UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Carrera de Medicina
Ctedra de Medicina Tropical
Dr. William Cevallos

Integrantes: Curso: H.E.G

Guerrero Santiago
Flores Santiago
Pantoja Mara Jos
Quinancela Danny
Quishpe Dayana
Snchez Diana

MDULO 1. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Caso Clnico: Fiebre en los Trpicos. Diagnstico Diferencial con Malaria Grave
por P. falciparum.
CASO CLNICO LEPTOSPIROSIS
CASE PRESENTATION. Fuente: BMJ Case Reports 2010;
doi:10.1136/bcr.04.2010.2947
Un ingeniero civil de 27 aos se present ante el mdico general con mialgia, dolor de
cabeza, fiebre y dolor de garganta. Se le administr oseltamivir para tratar el virus de
la influenza pandmica H1N1. Sus sntomas mejoraron durante un perodo de 2 das,
seguido por un aumento de la mialgia, particularmente de sus msculos lumbares y de
la pantorrilla, dificultad para respirar con hemoptisis, nuseas, vmitos y diarrea. En el
examen fsico se determin que estaba hipotenso, taquicrdico, taquipneico e
icterico. El examen posterior revel una auscultacin anormal del trax bilateral, un
cuadrante superior derecho y pequeas roturas de la mucosa en sus miembros
inferiores consistentes con la jardinera reciente.
Este paciente tena muchas caractersticas prognsticas pobres asociadas con la
enfermedad de Weil, incluyendo hemorragia pulmonar, disnea, radiografa de trax
anormal, oliguria, trombocitopenia, leucocitosis y ECG anormal. Trabaj como
ingeniero civil en las zonas rurales al suroeste del pas. Esto implic que l trabajara
en sitios de la construccin donde l llevaba guantes en sitio. La semana anterior a su
enfermedad pas en su jardn trasero haciendo un cobertizo. Haba un arroyo al fondo
del jardn. No participaba en deportes acuticos. No recordaba haber estado expuesto
a ninguna orina animal, pero su padre inform que haba puesto trampas para atrapar
a las ratas despus de verlas en el jardn. l tena un perro de animal domstico. El
perro tena dos vacunas "Vanguard 7" (que contena Leptospira canicola inactivada y L
icterohaemorrhagiae inactivada) como un cachorro y haba recibido impulsos anuales
desde entonces. La prueba de aglutinacin microscpica (MAT) en el suero de perros
fue negativa para los serotipos L a un corte de 1: 100.

INVESTIGACIONES

Los parmetros sanguneos mostraron bilirrubina de 117 mol / l (ref 2-20 mol / l),
con transaminasas relativamente conservadas, urea elevada de 30,2 mmol / l (ref 2,5-
7 mmol / l) y creatinina 410 mol / l (rango de referencia 50 -130 mol / l), elevacin de
creatina quinasa 21 U / l (40-180 U / l), anemia hemoglobina 8,5 g / dl (ref 14-17,4 g /
dl) y trombocitopenia plaquetas 74 109 / l (140-440 109 / l). La radiografa de trax
y el CT de torax sin contraste mostraron infiltrados difusos bilateralmente compatibles
con hemorragia pulmonar (figuras 1 y 2). El ECG mostr una inversin de onda T
difusa consistente con miocarditis (figura 3). Se consider la influenza A H1N1 y se
descart mediante el ensayo de PCR de transcriptasa inversa de origen porcino H1N1
de Roche en un hisopo de garganta. La inmunoglobina M de ELISA de Leptospira
(IgM) fue positiva a 1: 2560 (utilizando el antgeno detectado de L interrogens) y la
MAT, considerada estndar de oro, tambin fue positiva a 1: 320. El serogrupo
infectante se confirm como L icterohaemorrhagiae, el serogrupo causante de la
enfermedad de Weil. La leptospira IgM ELISA es un ensayo "in house" de la unidad de
referencia de Leptospira, Hereford, Reino Unido. En comparacin con MAT, tiene una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 93%. No hubo reactividad cruzada con
anticuerpos contra otros nueve antgenos.El paciente recibi un anlisis de suero de
anticuerpos totales de leptospira usando el ensayo de hemaglutinacin indirecta de
leptospirosis de Focus Diagnostics 2 semanas despus del resultado positivo inicial y
fue nuevamente positivo. Sin embargo, este espcimen no fue enviado a la unidad de
referencia para el 'titulo de aumento' por ELISA IgM y MAT, ya que se pensaba que el
diagnstico se realiz y el paciente haba respondido al tratamiento.

Figure 1 Chest x-ray showing extensive alveolar densities throughout mid and lower
zones bilaterally
Figure 2 CT thorax showing extensive bilateral alveolar haemorrhage.
Tareas:
1. Identifique y clasifique en este caso los argumentos que nos hacen sospechar
que este paciente tiene Leptospirosis.

ARGUMENTO DEBIL BUENO FUERTE MUY

FUERTE
Mialgia X
Dolor de garganta X
Cefalea X
Fiebre X
Disnea X
Nauseas X
Vomito X
Diarrea X
Ictericia X
Hipotensin X
Taquicardia X
Taquipnea X
Rx torax anormal:
infiltrado difuso X
bilateral
Hemorragia X
pulmonar
Tromobcitopenia X
EKG anormal:
inversin de la X
onda T
Miocarditis X
Hiperbilirrubinemi X
a
Funcin renal X
alterada
Anemia (Hb:8,5) X
Contacto con X
orina de animales

2. Escoja 1 o 2 argumentos fuertes o muy fuertes para hacer su panorama

diagnstico o su diagnstico diferencial.

Hemorragia pulmonar difusa

Trombocitopenia

3. Priorice sus diagnsticos diferenciales

Dengue-Dengue hemorrgico
Malaria grave
Leptospirosis
Influenza
Hepatitis viral
Fiebre amarrilla
Tifoidea
4. Identifique los argumentos fuertes y muy fuertes de las enfermedades graves
y/o tratables por ustedes escogidas, que ayudaran a diferenciar de un caso de
malaria.

ARGUMENTOS FUERTE MUY FUERTE

Leucopenia Hemorragia
Melena difusa
ICT-test: IgM Hemorragia de
Dengue complicado dengue encas
Ojos rojos Petequias
bilaterales
Trombocitopenia
Alteracin de la coma
conciencia Eco:
Convulsiones esplenomegalia
Esplenomegalia Frotis: P.
Hemoglobina > 8 falciparum
g/dl Gota grues: P.
Malaria grave Hemorragia difusa falci +++
Ictericia Test diagnostico
Petequias rpido:
Trombocitopenia falciparum
Rx trax: Lineas Test
de Kerley tarapeutico:
glucosa
Ojos rojos Eco
bilaterales esplenomegalia
Leptospirosis Trombocitopenia Esplenomegalia
Petequias Hemorragia
difusa

5. Expliquen la fisiopatologa de los argumentos buenos, fuertes y muy fuertes

de este caso. Expliquen tambin en que consiste el Sndrome de Weil.
Mialgia: Esta se produce por las citosinas pro inflamatorias (IL-1)que son producidas
en nuestro organismo como mecanismo defensa a la infeccin bacteriana por la cual
est cursando. Las citosinas se producen para que el cuerpo eleve su temperatura y
de esta manera trate de eliminar el microorganismo patgeno existente. Pero estas
como efecto indeseado tienen que producen reacciones inflamatorias donde los
msculos son afectados. Las mialgias predominan en los msculos de la pantorrilla,
paravertebrales y abdominales.
Dolor de garganta: el dolor de garganta se explica por la mialgia generalizada que se
produce en los pacientes que sufren de leptospirosis. Adems del compromiso
pulmonar que esta enfermedad presenta que produce tos persistente y que puede
irritar de igual manera las vas areas produciendo este sntoma.
Nuseas y vomito: como otra de las consecuencias de la produccin de citosinas por
parte del sistema inmunitario, la fiebre elevada puede afectar al centro del vomito
(bulbo raqudeo) produciendo que el paciente tenga nauseas que pueden llegar al
vomito si el cuadro febril no cede. Adems del estmulo muscular que las citosinas
producen que puede provocar que este reflejo se produzca.
Diarrea: las citosinas que se producen estimulan tambin el musculo del tracto
digestivo bajo, haciendo que la peristalsis aumente y por consiguiente, se produzca
una alteracin en la absorcin de agua que producir entonces diarrea de tipo acuosa.
Ictericia: el hgado es un reservorio de la bacteria productora de leptospirosis y es
esta la razn por la que se produce ictericia. La caracterstica de esta ictericia es que
va a elevar predominantemente la bilirrubina directa y dar un color amarillento
anaranjado a la piel del paciente por lo que se le da el nombre de rubnica.
RX de trax, infiltrado difuso bilateral: existe un gran dao celular en el organismo
infectado por esta espiroqueta. Existen teoras que atribuyen este dao a factores
txicos propios de la bacteria y otras que mencionan que los factores inmunolgicos el
organismo son los responsables. Sea cual sea la causa de esta destruccin, uno de
los rganos afectados es el pulmn pudindose evidenciar infiltrado en ambos
pulmones que se traducen en secreciones mucosas o sangre.
Hemorragia pulmonar: como se explic anteriormente, entre mediadores de la
inflamacin producidos por los productos txicos de la bacteria contribuirn a la
destruccin del tejido de varias partes del cuerpo pero es caracterstica la destruccin
de parnquima pulmonar, haciendo que se produzcan microhemorragias que a la
postre provocaran una hemorragia pulmonar evidente en exmenes de imagen
torcica.
Trombocitopenia: ltimas investigaciones sugieren que este signo se produce
durante la fase inmunitaria de la enfermedad y es provocado por los inmunocomplejos
que se forman tras la lucha contra la infeccin bacteriana.
EKG anormal, inversin de la onda T: las ondas T invertidas en un
electrocardiograma sugieren que el corazn est sufriendo de isquemia. Ya que la
bacteria afecta a todos los msculos del cuerpo, el corazn no ser la excepcin y por
lo tanto, por los mediadores de la inflamacin producidos por el organismo ms los
productos txicos de la bacteria producen isquemia cardiaca.
Miocarditis: como se ha explicado en este apartado de fisiopatologa de los signos y
sntomas de esta infeccin, el musculo cardiaco como todos los msculos del
organismo son afectados por esta enfermedad y por esta razn el corazn tambin
sufre de la reaccin inflamatoria.
Hiperbilirrubinemia: la bilirrubina directa es la que se eleva en esta enfermedad
predominantemente por la infeccin directa al hgado y se produce por la falla de la
funcin heptica que si bien no es muy importante en la mayora de los pacientes, en
cerca de un 10% de ellos es evidente esta hiperbilirrubinemia.
Funcin renal alterada: otro de los rganos de asiento de la Leptospira es el rin y
en este pueden provocar entre algunos de sus efectos: nefritis intersticial focal,
necrosis tubular aguada. Esta lesin renal que a la prostre provocara un fallo en la
funcin renal se debe a los mecanismos de inmunidad y a las toxinas de la bacteria
que anteriormente se han descrito.
Hemoglobina menor 8,5: la afectacin heptica es uno de los signos ya descritos de
esta enfermedad infecciosa bacteriana y esta es la causa de la falta de produccin de
protenas, entre ellas la hemoglobina que se ve seriamente afectada. Adems de los
sangrados difusos que se producen en esta enfermedad que disminuyen los hemates
y por consiguiente la hemoglobina.
Contacto con orina de animales: la transmisin de la bacteria L. interrogans se realiza
por el contacto de orina de animales que se encuentren contaminados por esta o por
humanos. Vale mencionar que la transmisin al ser humano es incidental.
Sndrome de Weil: el sndrome de Weil o forma ictrica de la leptospirosis se produce
en un 5-10% de personas infectadas por la bacteria y es la que produce ms muertes
en dichos pacientes. Se caracteriza por un cuadro cinco mucho ms severo que el que
se describe en las infecciones que ms comnmente se presentan en los pacientes
infectados. Se le asocia adems a este cuadro clnico una disfuncin heptica y renal
disminuidas de forma grave ms la ictericia que es caracterstica. El fallo renal se
traduce a un aumento de los azoados y de la excrecin renal de sodio tambin
aumentada. En este sndrome tambin es ms comn encontrar un compromiso
cardiaco (miocarditis) y se traduce en arritmias y trastornos de la conduccin que
adems son apoyados por el desequilibrio electroltico.

6. Expliquen con un grfico la evolucin clnica y la relacin con los exmenes

de laboratorio.
7. Cul es la fisiopatologa de la fiebre y cul antipirtico debo usar y por qu?
La leptospira produce una endotoxina que estimula a los mediadores de la inflamacin
y reacciones inmunitarias, es decir a macrfagos y monocitos que fagocitan a las
bacterias y liberan citocinas entre ellas el factor de necrosis tumoral (FNT), interleucina
1 e interleucina 6, las cuales mediante la circulacin llegan al hipotlamo y activan en
las clulas endoteliales la produccin de prostaglandina E2, estas a su vez estimulan a
las clulas gliales, las cuales liberan AMP cclico que activa las terminaciones
neuronales en el centro termorregulador iniciando la fiebre (1).
Se debe usar paracetamol para aliviar la fiebre y el dolor porque este medicamento a
diferencia de los AINES no tiene un efecto de anticoagulacin por lo que es seguro
usarlo en este caso.
8. Expliquen cmo se debe administrar la Doxiciclina VO. Cules son sus
efectos indeseables?
La evidencia evala el uso de antibiticos y placebo, teniendo una mejora clnica ms
rpida, de 2 a 4 das menos con antibiticos que con placebo. (2) Esta tetraciclina
viene como solido oral de 100 mg y se la administra una hora antes o dos horas
despus de ingerir alimentos, 100 mg VO BID.
No se debe administrar conjuntamente con anticidos que contengan calcio,
amgnesio, aluminio o bicarbonato, tampoco con preparados que contengan hierro No
es necesario modificar la dosis en falla renal pero si en insuficiencia heptica. Las
tetraciclinas dificultan por su mecanismo bacteriosttico el de penicilinas.
Efectos Adversos
No se debe usar en embarazadas (categora D), lactancia y menores de 12 aos.
Pueden ser :
 Frecuentes: nausea , vomito , dolor epigstrico, gastritis, diarrea, colitis,
fotosensibilidad, erupciones cutneas, coloracin amarrilla o hipoplasia
dentaria. Interfiere en el crecimiento oseo y neuropatas
Poco frecuentes: Diarrea, molestias, dermatitis exfoliativa , leucocitosis,
linfocitos atpicos, granulaciones toxicas y purpura trombocitopenia,
hipertensin intracraneal y abondamiento de las fontanelas en lactantes
Raros: colitis pseudomembranosa, esofagitis, ulceras esofgicas, Sindrome de
Falconi(nausea , vomito, poliuria, polidipsea, proteinuria,acidosis, glucosuria,
aminoaciduria microscpica, pericarditis hepatotoxicidd, pancreatitis, Sindrome
de Steven-Johnson) (3)

9. Qu medidas de prevencin sugeriran ustedes a personas que realizan

viajes a zonas endmicas de Leptospirosis?
1. Evitar la inmersin en aguas estancadas contaminadas
2. En caso de acompaarse de nios procurar que estos jueguen en charcos o
barro
3. Evitar dirigirse a lugares como patios o terreno que tengan basura, escombros
o que puedan ser refugio de roedores
4. Usar calzado al caminar sobre tierra hmeda o botas altas en zonas de
inundacin o al atravesar aguas estancadas (1).
10. Recomendaran la quimioprofilaxis s o no y por qu?
La utilizacin de quimioprofilaxis es eficaz para prevenir la leptospirosis en personas
expuestas; est indicada en:
Grupos de personas que ingresen a zona endmica en forma temporal
(expuestos a inun- daciones, personal militar, practicantes de deporte de
aventura, brigadistas, cultivos y otros).
Personas que hayan sufrido un accidente de laboratorio u otra exposicin de
alto riesgo.

Dosis: Mayores de 12 aos y adultos, una dosis semanal de 200 mg de doxiciclina,

durante el periodo de exposicin (1).

Fuentes de Referencia

1. Mora DM. Enfermedades infecciosas: Leptospirosis. Argentina : Ministerio de

Salud Publica , Direccin de Epidemiologia; 2014.
2. Brett-Major D, Coldren R., Antibiotics for leptospirosis. Cochrane Database of
Systemic Review, 2012Issue 2, Art No: CD 008264
3. Comisin nacional de medicamentos basicos. Cuadro Nacional de
Medicamentos Bsicos y Registro Teraputico Nacional . (9na
ed.). Ecuador:; 2014