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Med Clin (Barc). 2011;136(11):481483
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Editorial
Hiperuricemia y alteracion del metabolismo de la glucosa: implicaciones
de una relacion compleja
Hyperuricemia and impaired glucose metabolism: implications of a complex relationship
Mauro Boronat
Seccion de Endocrinologa y Nutricion, Hospital Universitario Insular, Departamento de Ciencias Medicas y Quirurgicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria,
Las Palmas de Gran Canaria, Espana
N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO
Historia del artculo:
Recibido el 14 de noviembre de 2010
Aceptado el 16 de noviembre de 2010
On-line el 22 de febrero de 2011
El acido urico es el producto nal del metabolismo humano de
las purinas. Sus concentraciones sanguneas resultan del balance
entre su tasa de excrecion por la orina y la degradacion catabolica
de las bases nitrogenadas que lo generan.
Si bien la gota y la litiasis renal son las principales enfermedades
causadas por la hiperuricemia, la abundante informacion acumu-
lada desde principios del siglo pasado hasta la actualidad1,2 ha
demostrado que el incremento en las concentraciones sericas de
acido urico se asocia con las distintas anormalidades que denen la
entidad que se ha convenido en denominar sndrome metabolico
(obesidad abdominal, elevacion de la presion arterial, hipergluce-
mia y dislipidemia aterogena).
Tradicionalmente se ha considerado que la agregacion de la
hiperuricemia con el sndrome metabolico se explica por la
bien demostrada correlacion entre la concentracion de acido
urico y la resistencia a la insulina3. Segun esta idea, la
hiperinsulinemia asociada a la resistencia a la insulina sera
la causa de la hiperuricemia, ya que la insulina promueve
la reabsorcion de acido urico en el tubulo renal y reduce su
eliminacion urinaria.
En estudios prospectivos mas recientes, sin embargo, se ha
observado que los individuos con hiperuricemia presentan un
incremento del riesgo de presentar hipertension arterial, sndrome
metabolico y diabetes mellitus de nueva aparicion46. Esto sugiere
que, lejos de ser una mera secuela de la resistencia a la insulina, la
hiperuricemia podra jugar un papel en su patogenia o, alterna-
tivamente, en la de los distintos trastornos agregados a ella. A este
respecto, la investigacion experimental ha demostrado que los
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valores elevados de acido urico provocan disfuncion endotelial,
inhibiendo la liberacion de oxido ntrico y promoviendo la
proliferacion de celulas del musculo liso vascular, favorecen la
produccion de mediadores inamatorios y contribuyen a la
generacion de radicales libres y al aumento del estres oxidativo
en la pared vascular7.
Todos estos datos dan sustento a la hipotesis de que la
hiperuricemia podra actuar como un agente etiopatogenico de la
enfermedad cardiovascular. Desde una perspectiva epidemiolo-
gica, y aunque los resultados de algunas investigaciones han sido
discrepantes8, un buen numero de estudios prospectivos y
metaanalisis indican que la hiperuricemia constituye un factor
independientemente asociado al desarrollo de cardiopata isque-
mica, ictus, enfermedad arterial periferica y muerte de causa
cardiovascular9. Sin embargo, queda por dilucidar si esta
asociacion es causal, o si el acido urico es tan solo un marcador
de riesgo. Por el momento no hay datos que demuestren que el
tratamiento de la hiperuricemia, ya sea en individuos asintoma-
ticos o en pacientes con gota, reduzca el riesgo de sufrir eventos
cardiovasculares.
En este numero de Medicina Clnica, Garca-Escobar et al10
aportan informacion adicional sobre la relacion existente entre el
acido urico y los diferentes estadios de la alteracion del
metabolismo de la glucosa, uno de los componentes principales
del sndrome metabolico. En la primera parte de su estudio
analizan la correlacion entre las concentraciones de acido urico y la
glucemia basal en una cohorte de base poblacional reclutada para
estimar la prevalencia de diabetes mellitus en Pizarra (Malaga). Sus
resultados conrman los hallazgos observados en otras poblacio-
nes11,12 y demuestran que existe una correlacion positiva entre
acido urico y glucosa basal hasta que esta alcanza una concen-
tracion proxima a 180 mg/dl. Por encima de estos valores la
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relacion entre ambas variables se invierte, y los valores de acido
urico tienden a descender segun se incrementa la glucemia.
En segundo lugar, los autores exploran la asociacion entre el
acido urico y la hemoglobina glucosilada (HbA1c), sirviendose
para ello de los resultados de los analisis bioqumicos en los que
se haban medido simultaneamente ambos analitos, a lo largo de
dos an os, en el laboratorio de un hospital de tercer nivel que cubre
una extensa area de salud. Hay que tener en cuenta que la unica
indicacion clnica de la medida de la HbA1c en el momento en que
se obtuvieron las muestras objeto del estudio era la evaluacion
del control glucemico en pacientes con diabetes mellitus ya
conocida. Por tanto, y en contra de lo que reza el ttulo del
artculo, los resultados de esta parte de la investigacion deberan
ser aplicables fundamentalmente a pacientes con diabetes, y no al
conjunto de la poblacion general. Por otro lado, el disen o de este
segundo subestudio conlleva una serie de limitaciones, funda-
mentalmente en lo que se reere a la posible existencia de
factores de confusion no controlados. Por ejemplo, es posible,
tratandose de un laboratorio que atiende numerosas solicitudes
procedentes de la atencion especializada, que muchas de las
determinaciones se realizaran a pacientes con diabetes mellitus
tipo 1, los cuales no suelen presentar sndrome metabolico ni
hiperuricemia, y en los que los valores de HbA1c podran ser, a
priori, mas altos, dada la mayor complejidad que implica el
manejo de esta patologa. Ademas, no se controlo el efecto de
otras condiciones presumiblemente prevalentes entre poblacion
que requiere atencion sanitaria, y que pueden inuir sobre los
valores sericos de acido urico, como la insuciencia renal, el
consumo de alcohol o el uso de ciertos farmacos, tales como los
diureticos o el alopurinol. Hechas estas salvedades, los hallazgos
acerca de la relacion entre HbA1c y acido urico son congruentes
con los datos del estudio Pizarra y, a grandes rasgos, reproducen
los resultados registrados en el Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Tambien en esta amplia muestra poblacional,
representativa de toda la nacion de EE. UU., la frecuencia de
hiperuricemia se incremento con valores de HbA1c moderada-
mente altos (6-6,9%), pero disminuyo cuando estos experimen-
taban ulteriores aumentos11.
En principio se dispone de informacion previa que permite
justicar, al menos parcialmente, estos hallazgos. Algunos estudios
realizados hace ya mas de una decada revelaron que los pacientes
con diabetes mal controlada presentan hipouricemia y elevada
excrecion urinaria de acido urico, fenomenos que son revertidos
por la mejora del control glucemico tras adecuado tratamiento con
insulina13. Cabra deducir por tanto que, mientras en estados
iniciales de alteracion del metabolismo de la glucosa la hiperu-
ricemia acompan ara al estado de resistencia a la insulina e
hiperinsulinismo, en la diabetes franca este fenomeno se vera
contrarrestado por el efecto uricosurico de la glucosuria. De hecho,
un reciente estudio epidemiologico ha sen alado que las personas
con diabetes tienen menor riesgo de incidencia de gota que la
poblacion general no diabetica12.
?
Que conclusiones pueden extraerse de todos estos hallazgos?
Por una parte, el clnico que se enfrente a un paciente con
diabetes mellitus mal controlada, con elevados ndices de HbA1c,
debe tener presente que las intervenciones terapeuticas dirigidas
a mejorar el control glucemico, al menos aquellas que promue-
van un incremento en los valores de insulina, podran conducir a
una elevacion de la uricemia. La variacion de las concentraciones
sericas de acido urico no ha sido objeto de atencion en los
grandes estudios destinados a evaluar el impacto del tratamiento
intensivo de la diabetes sobre las complicaciones cronicas de la
enfermedad. Algunos de estos ensayos han sen alado que el
tratamiento mas agresivo de la hiperglucemia puede incre-
mentar la mortalidad cardiovascular en pacientes con mas alto
riesgo14. Hasta el momento se desconocen las causas de este
fenomeno, pero sera plausible que el control de la diabetes
pueda ejercer efectos contraproducentes sobre algunos poten-
ciales factores de riesgo cardiovascular, uno de los cuales podra
ser el acido urico.
En el extremo opuesto, los pacientes con estados prediabeticos
(sndrome metabolico, elevacion de la glucemia de ayunas e
intolerancia a la glucosa) y diabetes mellitus de reciente
diagnostico se encuentran en riesgo de presentar hiperuricemia
y, consecuentemente, artritis gotosa. Las mas recientes recomen-
daciones de practica clnica de la American Diabetes Association
aceptan el uso de la HbA1c como criterio diagnostico de
prediabetes (HbA1c entre 5,7 y 6,4%) y diabetes mellitus tipo 2
(HbA1c  6,5%)15. Con el advenimiento de estas nuevas guas es
previsible que se extienda el uso de la medida de la HbA1c para
pacientes sin diabetes conocida, y en tal caso la HbA1c podra ser
tambien una herramienta adicional para detectar pacientes con
riesgo de sufrir hiperuricemia y gota. Dos trabajos recientes16,17
han sen alado que los individuos con diabetes de nueva aparicion
cuyos valores de HbA1c son iguales o mayores a 6,5% reunen mas
rasgos de sndrome metabolico (obesidad abdominal, bajos
valores de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
[colesterol HDL], riesgo cardiovascular) que aquellos otros que
cumplen criterios de diabetes basados en la glucemia, pero que
presentan valores de HbA1c inferiores a 6,5%. Ningun estudio, sin
embargo, ha evaluado, hasta ahora, si la hiperuricemia es tambien
mas comun cuando la diabetes debuta con cifras mas altas de
HbA1c.
En denitiva, la evidencia cientca disponible demuestra que
la relacion entre la hiperuricemia y la alteracion del metabolismo
de la glucosa es compleja, y puede invertirse, en funcion de la
gravedad de la hiperglucemia. La HbA1c, el mejor parametro para
evaluar el grado de hiperglucemia cronica en individuos con
diabetes, podra ser util para anticipar la situacion de los valores de
acido urico, pero la relacion entre ambas variables necesita
estudiarse con mas profundidad.
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