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N.

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ANTONIO FRANCISCO PEREIRA BAPTISTA

SOBRE

JOELHO VALGO
(CONSIDERAES GERAIS) ' W?lw\^t
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Servio do P r t ^ p ' y

CARLOS L I M A ^

Tese de doutoramento apresentada


Faculdade de Medicina do P orto

NOVEMBRO OE 1924
JOELHO VALGO

FM
ANTONIO FRANCISCO PEREIRA BAPTISTA

SOBRE

JOELHO VftLGQ
(CONSIDERAES GERAIS)

Servio do Prof

CARLOS LIMA

Tese de doutoramento apresentada


Faculdade de Medicina do Porto

NOVEMBRO DE 1024
Faculdade de Medicina do P orto

DIRECTORDr. Jos Alfredo fUendes de (Tlagalhes


SECRETRIO Dr. Hernni Bastos fonteiro

CORPO DOCENTE
PROFESSORES ORDINRIOS

Dr. Joo Lopes cia Silva Martins Junior Higiene


Dr: Alberto Pereira Pinto de Aguiar . Patologia geral
Dr. Carlos Alberto de Lima . . Patologia cirrgica
Dr. Lus de Freitas Viegas . . . . Dermatologia e Sifili
grafia
Dr. Jos Alfredo Mendes de Magalhes Teraputica geral
Dr. Antonio Joaquim de Sousa Junior Anatomia patolgica
Dr. Tiago Augusto de Almeida . . . Clnica mdica
Dr. Joaquim Albeilo Pires de Lima. . Anatomia descritiva
Dr. lvaro Teixeira Bastos . . . . Clnica cirrgica
Dr. Antonio de Sousa Magalhes Lemos Psiquiatria
Dr. Manoel Loureno Oomes Medicina legal
Dr. Abel de Lima Salazar . . . . Histologia e Embriolo
gia
Dr. Antonio de Almeida Garrett. . Pediatria
Dr. Alfredo da Rocha Pereira . Patologia mdica
Dr. Carlos Faria Moreira Ramalho Bacteriologia e Doenas
infecciosas
Dr. H ernni Bastos Monteiro . Anatomia cirrgica
Dr. Manoel Antonio de Morais Frias . Clnica obsttrica
Vaga . * . . . Fisiologia geral e es
pecial
Vaga. Farmacologia
Vaga. Parasitologia e Doenas
parasitarias

PROFESSORES JUBILADOS

Dr. Pedro Augusto Dias


Dr. Augusto H enrique de Almeida Brando
A Faculdade no responde pelas doutrinas expendidas na
dissertao.

Art. 15.o, 2.0 do Regulamento Privativo da


Faculdade de Medicina do Porto, de 3 de
Janeiro de 1920.
saudosa me moria

de meu querido Pae

R m i n h a q u e r i a (Tle

F) m e u s i r m o s

e irms
A meus bons tios

D. Rugusta Baptista

Rntonio "Joaquim da Rosa Baptista

O que sou, a vs o devo ;

por isso r e c e b e i n'esta

momento a expresso sincera

do meu mais intenso afecto

e a homenagem sentida da

minha eterna gratido.


minha spo

Companheira das minhas

boas e ms horas que Deus

n o s d a f e l i c i d a d s q u e

ambicionamos. -
A' Famlia

RIBEIRO RLUE5

Com muita amisade e muita

gratido
Aos meus condiscpulos

Em especial aos colegas

do perodo transitria:

Dr. Antonio Correia Arajo


Dr. Antonio Petronilho
Dr. Jos Augusto dos Santos
Dr. Frazo Nazareth
Dr. Manoel Bento Peixoto
Dr. Manoel Faria Cardoso Arajo
Dr. Manoel Barbosa
Dr. Fausto Guedes de Oliveira
Dr. Jaime Rodrigues Braga
Dr. Fernando de Azeredo Antas
Dr. Antonio Rodrigues Cando
Dr. Mamede Rosna Guimarei

* todo*- um. abrace de despedida.


Ho colega e amigo

Dr. Fernando Archer

Como recordao de bons


tempos -

H. 2

-
R meu ilustre
Presidente de Tese

Ex.mo Snr. Prof. Dr. Carlos de Lima

Homenagem de gratido,
respeito e admirao do dis-
cpulo reconhecido, pelo seu
muito saber e pelas suas
excepcionais qualidades de
professor.
*r
DUAS PALAVRAS

O trabalho que apresento e que o Douto Jri vai


ter ensejo de julgar, nada vale.
E nada vale, j pelos modestos recursos de quem o
escreve, j pela maneira despretenciosa como tratado.
Chegado ao fim do curso, como a todos sucede,
pensei em defender a minha tese. Faltava o assunto,
que a grande dificuldade de todos os que como eu,
teem necessidade imediata de ganhar a vida e sobre
eles pesam enormes responsabilidades.
Pensei a princpio num assunto que era deveras
interessante para ser versado numa tese, mas tive de
abandon-lo porque me no servia, pois tinha de espe-
rar ainda mais um ou dois mses, para que ento o
pudesse tratar mais completamente.
Foi ento que, vendo passar-se os dias e tendo o
mais absoluto interesse em defender a tese nesta poca,
resolvi aproveitar um caso de Duplo joelho valgo que
apareceu na enfermaria 14, no ano lectivo de 19221923
(era eu ento aluno do IV ano), enfermaria do servio
24

do Prof. Carlos de Lima, para que com outros que se


encontram arquivados na mesma enfermaria e na enfer-
maria 2, me servissem de pretexto para fazer algumas
consideraes gerais sobre o assunto.
Quero deixar aqui bem expresso o meu grande re-
conhecimento por tudo quanto por mim fizeram os
distinctos clnicos Ex.mos Snrs. Drs. Souza Feiteira e
Guilherme Braga, assistente de Patologia Cirrgica,
aquele emprestando-me alguns livros da especialidade,
este cedenda-me gentilmente as fotogravums das ilus-
traes que acompanham este modestssimo trabalho.
SB R E

JOELHO VALGO
CONSIDERAES GERAIS

(Seruio o Prof. C Lima)

CAPTULO I

Designa-se sob o nome de joelho, valgo (perna


em. X, perna de padeiro) uma deformao do
membro inferior, caracterisada por um desvio do
joelho para dentro, de modo que o eixo do mem-
bro passando pela cabea do fmur, em logar de
cair, como no estado normal, entre os condilos
femurais, passa mais ou menos para fora deles.
Normalmente, o eixo do fmur e o da tbia,
no se prolongam na mesma linha recta; o condilo
interno do fmur, desce mais baixo que o externo,
enquanto que o plateau tibial constitue um plano
horisontal; resulta daqui, que o fmur est incli-
nado de cima para baixo e de fora para dentro,
26

sobre a tbia, de maneira a formar um ngulo de


vrtice dirigido para dentro e de abertura externa.
Normalmente, este ngulo vai ia entre 170 e 177.

Etiologia,

O joelho valgo, pode ser sintomtico de leses


muito diversas: traumatismos, inflamaes da ar-
ticulao ou das extremidades sseas visinhas,
paralisia ou contractura dos msculos, etc.
Mas h duas variedades de joelho valgo, que
so mais importantes e que se observam em dois
perodos da vida: durante a infncia e na adoles-
cncia.
H entre o joelho valgo da primeira infncia
e o da adolescncia, um certo nmero de cara-
cteres diferenciais.
Estudemos sob o ponto de vista etiolgico
uma e outra deformao.
a) A causa do joelho valgo na infncia o
raquitismo. Aquele acompanhado dos sintomas
gerais do raquitismo, e associa-se frequentemente
a deformaes complexas dos membros inferiores,
O joelho valgo raqutico, aparece num e noutro
sexo e desenvolve-se qusi sempre na primeira
infncia. Uma estatstica de Kirmisson, mostra
que, raro no primeiro ano, encontra-se sobretudo
de um a trs anos. A sua apario coincide pois
com o momento em que a criana comea a
andar, e este facto, muito provavelmente a causa
ocasional mais importante.
27

A estatstica mostra alm disso, que o joelho


valgo, se torna raro depois dos quatro anos; isto
deixa pensar que esta deformao tem uma grande
tendncia a desaparecer expontneamente, como
todas as curvaturas raquticas da primeira infncia.
b) O joelho valgo dos adolescentes, aparece
sobretudo no sexo masculino e tem o seu mximo
de frequncia entre os 13 e os 17 anos.
Certas profisses que obrigam a estar de p
durante muito tempo, teem sobre o desenvolvi-
mento do joelho valgo, uma influncia de tal
modo manifesta, que houve quem quizesse fazer
desta afeco uma doena profissional.
E' assim que na Alemanha, se lhe deu o nome
de Bcherbein (perna de padeiro).
Mas embora se reconhea a influncia indis-
cutvel dessas profisses, a verdade que Bouland)
Tillaud, Mikulicz, observaram casos de joelho
valgo que se desenvolveram em indivduos que
tinham profisses sentadas.

Anatomia patolgica

Sob o ponto de vista anatomo-patolgico,


convm separar ainda o joelho valgo raqutico do
da adolescncia, porque as condies nas quais
se desenvolve a leso, so muito diferentes nos
dois casos.
Na primeira infncia, como as epfises so
em grande parte cartilaginosas, no desempenham
28

um papel aprecivel na produo da leso, que


parece ser devida exclusivamente incurvao
das difises pelo raquitismo.
Na adolescncia, como as difises j esto
ossificadas, as leses limitam-se qusi totalmente
articulao e s partes imediatamente visinhas.

Joelho valgo raqutico

As deformaes que o produzem, localisam-se


no fmur ou na tbia, s vezes nestes dois ossos.
a) No fmur, encontra se geralmente uma
curva de concavidade dirigida para dentro, que
ocupa, o quarto inferior da difise e tem por
efeito desviar para fora a extremidade inferior do
osso. Outras vezes no ha curvatura, mas um
alongamento anormal do bordo interno do fmur,
que modifica da mesma maneira a orientao da
epfise, empurrando para baixo o seu lado interno.
Mas estas deformaes, no so manifestaes
primitivas do raquitismo; so uma compensao
da curvatura de convexidade antero-externa da
parte mdia do fmur que existe na maior parte
dos casos de raquitismo.
O condilo interno est mais baixo que o ex-
terno, e faz salincia. A parte da regio justa
epifisaria que est situada imediatamente acima
do condilo interno, est alargada no sentido trans-
versal e achatada de diante para traz, de sorte que
o bordo interno do fmur figura uma espcie de
29

crista vertical, bastante pronunciada, s vezes, para


se poder palpar sob os tegumentos. O fmur
encontra-se, alm disso, torcido sobre o seu eixo,
de modo que a sua face anterior olha para fora e
o seu bordo interno tende a tornar-se anterior.
b) A tbia, segundo Mac-Ewen, participa
num tero dos casos na produo do joelho valgo
raqutico.
A deformao que geralmente se encontra,
uma curvatura de'convexidade interna que est
situada na unio do tero superior com o tero
mdio.
A tbia larga, achatada de diante para traz
Muitas vezes encontra-se ao longo do seu bordo
interno, na unio do tero superior com o tero
mdio, uma ou duas salincias sseas, chamadas
espinhas de Mac-Ewen, que segundo muitos au-
ctores, correspondem insero inferior do liga-
mento lateral interno.
Ao mesmo tempo que existe a curvatura de
convexidade interna, s vezes, h tambm outra
de convexidade anterior, situada na unio dos
teros mdio e inferior, com achatamento trans-
versal do osso.

Joelho valgo dos adolescentes

As leses que do origem ao joelho valgo dos


adolescentes, encontram-se qusi sempre no fmur.
A tbia que a causa de cerca de um tero dos
30

casos de joelho valgo raqutico, desempenha aqui


um pape! muito reduzido.
Normalmente, a cabea do fmur, o centro da
articulao do joelho, o meio da articulao tbio-
trsica, esto situados na mesma linha vertical. O
desvio do joelho para dentro desta linha vertical,
faz-se em graus diversos.
A perna pode estar desviada, a ponto de fazer
qusi um ngulo recto com a coxa.
A interlinha articular no joelho valgo, j no
transversa! como no estado normal; obliqua
para baixo e para dentro.
A difise femural no tem o volume normal,
um pouco delgada.
A deformao do fmur, consiste principal-
mente como o mostrou Mikulicz, numa curvatura
de convexidade interna, situada imediatamente
acima da cartilagem de conjugao. Esta au-
mentada em altura na sua parte interna, segundo
as numerosas observaes de Mikulicz. Sob a
influncia desta dupla causa, o condilo interno
abaixa-se, a epfise coloca-se obliquamente em
relao difise, donde o joelho valgo.
Mac-Ewen encontrou a curvatura de Mikulicz
120 vezes em 160 exames que fez; acrescenta que
s vezes, pode encontrar-se no uma curvatura,
mas um alongamento anormal do bordo interno
do osso.
Mikulicz nega que a epfise femural, intervenha
na produo da deformao.
Mac-Ewen, Chiari, Lannelongue, Guniot, etc..
31

constataram um alongamento do condilo interno.


Segundo Hoffa a radiografia confirmou esta no-
o. Noutros casos haveria um encurtamento do
condilo externo (Tripier, Jaboulay).
Albert, mostrou ainda outras deformaes da
epfise inferior do fmur; em cortes transversais
v-se que ela alargada para dentro, mas reduzida
nas suas dimenses antero-posteriores. Em cortes
antero-posteriores, nota-se um exagero da curva-
tura do condilo interno.
Qual o papel que a tbia tem na produo
do joelho valgo?
Segundo Mac-Ewen, num tero dos casos ela
no est deformada. Noutros casos, a epfise tibial
superior e a difise tibial, formam um ngulo de
abertura externa, enquanto que a parte inferior da
difise forma outro ngulo de abertura interna. A
tbia apresenta tambm como o fmur uma torso
sobre o seu eixo; dirigida no mesmo sentido
isto , de maneira a levar o malolo interno para
diante.
A arquitectura do fmur e da tbia sofre mo-
dificaes importantes no joelho valgo. Para fora,
h um espessamento do tecido esponjoso, cujas
trabculas so qusi o dobro das do lado interno;
da mesma maneira a camada de tecido compacto,
espessa-se para fora, a ponto de tornar-se qusi
quatro vezes mais espessa que do lado interno-
E' evidente que o osso se adaptou s condies
estticas anormais em que se encontra, conden-
sando-se do jado submetido s presses mais
32

fortes, enquanto que do lado oposto tende pelo


contrrio a atrofiar-se.
A cartilagem de conjugao, sob o ponto de
vista histolgico, tanto no fmur como na tbia,
apresenta alteraes: proliferao exagerada e ir-
regular das clulas cartilagineas, perturbao da
ossificao, etc.
As outras partes da articulao, apresentam
tambm alteraes: a cartilagem de revestimento
est espessada sobre o condilo externo e adelga-
ada sobre o interno.
A rtula desloca-se qusi sempre para fora
arrastada pelo tendo do quadricipite.
A capsula articular est aumentada e rela-
xada, a ponto de permitir movimentos exagera-
dos, principalmente no sentido da rotao,
CAPTULO II

PATOGENIA

A patogenia do joelho valgo raqutico, a


de todas as deformaes raquticas dos membros
inferiores.
O mesmb no acontece para o joelho valgo
dos adolescentes, cuja natureza se tem prestado a
numerosas discusses-
Com os conhecimentos anatomo-patolgicos
hoje conhecidos do joelho valgo, no se pode crer
nas opinies clssicas que faziam depender aquela
afeco duma leso das partes moles.
Assim Malgaigne (1862) e outros admitiam
um relaxamento do ligamento lateral interno e
dos ligamentos crusados, seguido mais tarde duma
retraco do ligamento lateral externo.
Duchenne, pensava que o joelho valgo, era
produzido pela aco preponderante do bicipite
femural sobre os msculos da pata de ganso. Mas
estes msculos so inervados pelo mesmo nervo.
Invocou-se tambm a contractura do tensor
PI, a
34

do fascia lata e o encurtamento do msculo po-


pliteo.
Dubrueil, admitia uma espcie de enfraqueci-
mento de todo o sistema muscular da perna, de
tal modo que sob o peso do corpo, o ngulo
fmuro-tibial tendia a diminuir. O peso do corpo
sentir-se-hia sobretudo sobre o condilo externo; o
condilo interno no ficando submetido a esta
presso, hipertrofiava-se bem como a parte interna
da difise.
E' certo que as alteraes primitivas, causado-
ras do joelho yalgo, esto no sistema sseo, mas
quando se trata de definir essas alteraes, come-
am as dificuldades.
Sob este ponto de vista, os auctores esto
divididos em dois grupos; uns 'pensam que a al-
terao primitiva intra-articular e consiste no
alongamento do condilo interno, ou no encurta-
mento do condilo externo.
Albert, considerava o achatamento mecnico
do condilo externo como o primeiro fenmeno
do joelho valgo, sendo a curvatura da extremidade
inferior da difise, secundria e devida atraco
exercida sobre ela pelo ligamento lateral interno.
Marchand, Terrillon, Mikulicz, pelo contrrio
admitem que o joelho valgo devido a leses
cxtra-articulares, isto , ao encurvamento de con-
vexidade interna do tero inferior do fmur, ao
alongamento do seu bordo interno.
E' certo que pelas observaes clinicas e ra-
diogrficas, as leses do tero inferior do fmur
35

existem muitas vezes e parecem ter o primeiro


logar na patogenia da afeco. Se se admite um
joelho valgo d'origem pifisaria, isto muito ex-
cepcional.
Seja na epfise seja na difise, qual a causa
desta deformao ssea?
Hueter, Wolkmann, Oilier, Tripier, considera-
ram-na como sendo a consequncia duma pertur-
bao osteognica d'origem mecnica.
A parte externa do osso, submetida a uma
presso exagerada, seria retardada no seu cresci-
mento, donde a falta de altura no condilo externo
e o alongamento do condilo interno.
Jaboulay, diz que o joelho valgo a conse-
quncia duma perturbao esttica do membro
inferior, resultante duma deformao suprajacente:
do colo femural, da bacia ou do rachis, ou sub-
jacente.
A maior parte dos auctores, considera o joelho
valgo, como a consequncia do peso do corpo
sobre ossos normalmente amolecidos.
A aco mecnica do peso do corpo cuja im-
portncia est bem demonstrada pelo papel da
posio de p na etiologia da afeco, no indis-
pensvel pois que se viram joeihos valgos aparecer
em indivduos de profisses sentadas.
E' pois ao amolecimento do esqueleto que
cabe o primeiro logar.
A maleabilidade fisiolgica dos ossos em via
de crescimento, no uma explicao suficiente
na maior parte dos casos, preciso saber se o
30

estado do esqueleto no joelho valgO uma conse-


quncia do raquitismo ou duma outra causa.
Mikulicz demonstrou duma maneira incontes-
tvel a existncia de leses raquticas na cartila-
gem de conjugao.
E' pois certo, que uma parte dos joelhos
valgos dos adolescentes so de natureza raqutica.
Mikulicz, Kirmisson, admitem que o joelho
valgo dos adolescentes sempre de origem ra-
qutica.
Hoffa e outros negam esta generalisao.
Sabe-se que alm do raquitismo h outras afe-
ces que so capazes de amolecer o esqueleto a
ponto de criar deformaes, como a tuberculose,
a osteomielite, etc.
CAPTULO III

- M P fltto
Sintomatologia. O joelho valgo, umas
vezes unilateral, outras vezes bilateral. Quando
bilateral, geralmente, mais pronunciado num
dos lados.
O sintoma que em primeiro logar impressiona
o observador, quando o doente est de p, o
desvio do joelho para dentro e o ngulo que a
perna forma com a coxa, com o vrtice corres
pondendo interlinha articular do joelho, e de
abertura externa.
Este ngulo mede um geral de 150 a 160.
Raras vezes desce mais baixo, a 145. ' .
H vrias maneiras de medir este ngulo e
pelo seu valor ajuizarmos do grau do desvio.
Pode medirse directamente com o auxlio dum
gonimetro, mas geralmente contentamonos de
apreciar a deformao, medindo a distncia que
separa os dois malolos internos, quando os joe
lhos se tocam.
38

Aprecia-se tambm o desvio, estendendo uma


fita ou um fio, do grande trocanter ao malolo
externo e medindo a distncia que separa este fio
da parte mais reentrante do ngulo. Mede-se
assim o que se chama a flecha.
A deformao do joelho valgo no existe
seno com o membro em extenso.
Se fizermos flectir a perna sobre a coxa, a
deformao desaparece.
Kirmisson explica este facto da seguinte forma:
em virtude da deformao do fmur, o eixo trans-
versal da articulao obliquo ao mesmo tempo
em relao 00 fmur e tbia. Se esta obliquidade
igual para os dois ossos, o movimento de char-
neira que eles executam durante a flexo deve
conduzi-los um sobre o outro.
Ouniot diz que o desvio se corrige durante
a flexo, porque nesta posio, as cavidades gle-
noidas da tbia, se vem pr em relao com a
face posterior dos condilos femurais que ficou
normal.
Examinando o doente de p e parado, nota-s
examinando-o pela face anterior alm do ngulo
j citado, a salincia do condilo interno, o afasta-
mento dos malolos internos e o p em varo para
compensar o desvio da tbia.
Examinando agora o doente ainda de p, mas
pela face posterior, nota-se o abaixamento da
prega nadegueira e uma curvatura escoliotica do
lado so, se o caso unilateral.
Segundo Kirmisson, h sempre no joelho valgo
39

um relaxamento dos ligamentos, e portanto um


exagero dos movimentos de lateralidade mais acu-
sados com o membro em extenso completa.
Se a afeco unilateral, h encurtamento do
membro. Resulta da um abaixamento da bacia do
lado correspondente e por consequncia uma in-
clinao lateral da coluna lombar e uma escoliose
secundria cuja convexidade est virada para o
lado do membro doente.
Para diminuir a deformao e o afastamento
inter-malolar, os doentes teem o hbito de colo-
car o joelho doente adiante do so.
Se o desvio duplo, o doente andando,
obrigado a colocar alternadamente os joelhos
adiante um do outro.
Uma outra consequncia do joelho valgo a
flexo dos membros, que se produz durante a
marcha, quando o desvio muito acentuado.

Diagnstico. Consiste em distinguir o ver-


dadeiro joelho valgo de outras deformaes seme-
lhantes, que no so seno a expresso sintomtica
de outra afeco.
A paralisia infantil pode ocasionar joelho
valgo; mas os antecedentes pessoais e o estado do
sistema muscular permitiro fazer o diagnstico.
Se a deformao devida a uma osteornielite
da epfise inferior do fmur ou superior da tbia,
ho-de encontrar-se traos de supurao.
Se uma artrite seca a causa do desvio, as
dores, os estalidos articulares, permitiro a destrina.
40

Se se trata dum traumatismo, os antecedentes


e o estudo das deformaes sseas permitiro o
diagnstico. * ;:
M :

Prognstico.Difere conforme se consi


dera o joelho valgo da primeira infncia e o da
adolescncia. Nas crianas abaixo de cinco anos,
o joelho valgo tem tendncia para a cura expon
tnea; um tratamento higinico conveniente, auxi
liado de meios ortopdicos, basta a maior parte
das vezes para a cura.
Pelo contrrio o joelho valgo dos adolescentes,
j tem um prognstico mais sombrio, porque tem
tendncia a persistir e a aumentar.
Operado, muitas vezes, se se no faz a hiper*
correco reproduzse.
CAPTULO IV
, f , . . .-

"TRATAMENTO

; As condies do tratamento do joelho valgo


so muito diferentes, segundo se trata de crianas;
ou de adolescentes e adultos. Por isso estudemos
o tratamento em cada um destes casos. i

Joelho valgo das criana

O joelho valgo das crianas, que se deserta


volve sob a influencia do raquitismo, uma afeco
susceptive! de curar expontneamente nos primei*
ros anos da vida.
A possibilidade duma cura expontnea da
afeco, deve impr-se como uma regra, para no
instituir no inicio um tratamento operatrio.
Se se trata de uma criana de um a trs anos,
no qual a leso principiou h pouco tempo, ne-
cessrio tratar o estido geral, fazer massagem,

42

dar banhos salinos, recomendar uma boa higiene,


mandar a criana para a beira-mar, e proibir a
marcha.
Mas se a criana tiver mais um pouco de
idade, ou se a deformao fr muito acentuada e
no ceder ao tratamento geral* preciso associar
a este tratamento, a aplicao de aparelhos de
reduo.
H vrios aparelhos para este fim; a tala de
Kirmisson, qu se compe de duas pelotas ligei-
ramente concavas, para se amoldar sobre a forma
do membro, das quais uma deve ser aplicada
sobre a coxa, a outra sobre a perna. Estas duas
pelotas, teem na sua face externa uma bainha de
couro* destinada a receberas extremidades duma
haste de madeira que serve para fazer a reduo.
Esta tala colocada na face externa do membro
e fixa por meio de ligaduras que se enrolam
volfa do joelho,
Hoffa, aconselhou p uso de botas ortopdicas,
baseando-se em que o joelho valgo se acompanha
s vezes de p varo de compensao, com o fim
de corrigir aquele desvio do joelho. Manda trazer
as doentes botas, cuja sola mais elevada na
sua parte interna, e a ponta ligeiramente encur-,
vada para dentro. ;,
fOufros aparelhos (tala de Tuppert, tala de
Thomas, eft) reduzem o ngulo fmuro-tibial,
comprimindo seu vrtice contra uma tala colo-
cada na face externa do membro.
, . Em caso de joelho valgo bilateral, empregam-se

s,
43

outros.aparelhos que como p coxim de |ieine, se


interpem entre os dois joelhos, enquanto laos
elsticos aproximam os dois ps.
Alm destes aparelhos ortopdicos construdos
pelos fabricantes, h os aparelhos feitosd gesso
pelo prprio cirurgio na ocasio de o,s aplicar.
Forgue, Ombrdanne e outros cirurgies, fa-
zem a reduo aplicando trs ou quatro aparelhos
gessados sucessivos, mudados de quinze em quinze
dias, tendo o cuidado de cada aparelho, fixar uma
atitude de correco superior precedente.
Praticamente o joelho valgo constitudo por
dois elementos: o desvio do,joelho e o do p, que
torcido em varo. Deve fazer-se a correco si-
multnea destes dois desvios.
Eis como procede Ombrdanne: aplica ura
grande aparelho gessado, desde a raiz do membro
at ao p, sendo este englobado pelo aparelho.
Enquanto este vai secando, coloca tanto quanto
possvel o joelho em varo, sem flectir o membro,
e o p em valgo.
> Tal a primeira correco simultnea dos
dois desvios.
Depois, nas sesses ulteriores, procede suces-
sivamente s manobras seguintes: 1.Ao fim de
quinze dias, corta a meio da perna o aparelho, e
tira somente a parte inferior. Exagera a correco
j obtida na atitude do p, e fixa esta nova posi-
o com outro aparelho gessado, que vem jun-
tar-se parte restante. 2.Ao fim de outros
quinze dias, torna a cortar o aparelho na parte
mti^ peina, e desta vez tira parte superior.
Aumenta a correco do joelho, e fixa esta nova
atitude, por meio de outro aparelho que se,vem
juntar ao que ficou na perna e p, e assim em
vrias sesses sucessivas. *
. s,te modo de tratamento deve ser lento e pro
lpngado durante bastante tempo.
Os aparelhos gessados sucessivos, actuam
Cmo moldes preparados para guiar o crescimento
assegurado pela cartilagem de conjugao. Os
aparelhos empregados em cada sesso, devem ser
conservados trs ou quatro mses, para que as
correces obtidas sejam durveis.
Quando os meios de correco precedente
mente descritos, falham, ese ento obrigado a
recorrer s intervenes operatrias.

Joelho valgo dos adolescentes e adultos

, * . * - . ' " . ' * ' ' - - . . . - ' " '

O joelho valgo dos adolescentes uma afeco


de marcha habitualmente Lenta; h todavia casos
em que ela volue rapidamente, i
Logo que a afeco descoberta, preciso
fazer logo o tratamento. E' necessrio proibir a
posio de p durante muito tempo, a marcha,
e se o desvio muito acentuado e provoca drs
violentas, prescrever o repouso no leito.
Se o repouso no basta para entravar a evo
luo da doena, e se estamos em presena de
4S

unia deformao constituda, devrse-h4 recorrer


ao tratamento cirrgico.
Como a causa essencial do ioelho valgo
uma deformao ssea, se se quizer actuar eficaz-
mente, preciso dirigir a aco sobre o prprio
esqueleto; esta aco pode exercer-se progressi-
vamente, reduzindo gradualmente a curvatura vi-
ciosa do membro por meio de aparelhos, ou
bruscamente, por uma operao.
Para a reduo por meio de aparemos, ero-
pregam-se botas especiais que pem o p em
supinao e a parte anterior do p em aduo.
Resulta desta atitude do p, uma solicitao cons-
tante a aproxim-lo da linha mdia e a fazer desa-
parecer a abduo da perna.
Usa-se tambm a tala de Thomas, que s
compe de uma forte tala externa que, fixa em
baixo bota do doente, apoia-se em cima sobre
o trocanter por meio duma placa adaptada
forma da bacia. Uma outra tala posterior, desti-
nada a impedir a flexo do joelho: fixa-se por
duas colheres fazendo mola, que correspondem
uma prega nadegueira, a outra parte mediada
perna, e se vem ligar para fora tala externa.
A traco que deve trazer o joelho para fora,
faz-se por meio de uma larga facha de flanela.
Mas a estes tratamentos ortopdicos, vo sendo
preferidos os tratamentos cirrgicos.
Entre os mtodos cirrgicos, temos a reduo
forada, a osteoclasia e a osteotomia.
A reduo forada imaginada por Delore,
46

geralmente reservada ao joelho valgo infantil. No


adolescente no se pratica, com o receio de pro-
duzir uma lacerao do ligamento lateral externo.
A osteoclasia, tem por fim fracturar o fmur
ao nivel da regio justa-epifisaria. H aparelhos
chamados osteeclastes, que permitem loealisar a
fractura no ponto que se escolheu. E' um processo
hoje pouco usado, pelo menos entre ns.
A interveno cirrgica que hoje geralmente se
pratica, a osteotomia transversal supra-condi-
liana de Mac-Ewen, porque ela convm maior
parte dos casos. -.-,
Eis a sua tcnica: o doente colocado sobre a
mesa da operao, submetido anestesia geral.
Depois dos ltimos cuidados antisepticos da
regio operatria, o membro todo cercado de
compressas esterilisadas.
O membro colocado em abduo forada, re-
pousa pelo seu lado externo sobre um coxim de
areia, que se amolda sobre as partes moles com as
quaes se encontra em contacto.
Comea-se por executar na pele, o traado da
inciso ; esta que deve ter trs centmetros, dirir
gida verticalmente, e corresponde pela sua parte
media, ao ponto de crusamento de duas linhas:
uma horisontal, traada a um dedo travesso acima
da parte superior do condilo femural; a outra
vertical, que passa a um dedo travesso adiante do
tubrculo de insero do terceiro adutor.
Traam-se estas linhas sobre a pele com um
47

liquido corante aseptic : tintura de iodo otf per-


manganato de potassa.
No ponto de crusamento d'estas duas linhas,
faz-se uma inciso vertical que atravessa d'um
golpe, pele, tecido celular subcutneo, aponevrose)
msculos ; cortam-se todas as partes moles, a toda
a extenso da inciso cutanea.
Deixa-se o bisturi na ferida; segurando-o com
a mo esquerda, deslisa-se sobre a sua lamina,
ostetomo n. 1, isto , o mais espesso dos trs
ostetomos da srie Mac-Ewen. O bordo da lar
mina do ostetomo, tem uma graduao em cent-
metros, que permite tomar nota da profundidade
qual o instrumento penetrou. Este, introdu-
zido at ao osso, sobre o qual fortemente
apoiado. Retira-se o bisturi e faz-se dar ao oste-
tomo uma volta de 90, de modo que o seu bordo
cortante, fique transversalmente, perpendicular ao
eixo do fmur. Depois com um martelo prprio,
bate-se no cabo do instrumento, de modo a fa-
z-Io penetrar lenta e progressivamente, Toma-se
nota da penetrao, peia graduao.
Quando j penetrou cerca de dois centmetros,
deixa-se de bater e desprende-se o ostetomo ;
mas antes de o retirar, deslisa-se o ostetomo n.
2, que se faz penetrar mais profundamente no
sulco deixado pelo precedente. Repete-se a mesma.-
operao para o ostetomo n.c 3. Quando; este
chegou a uma profundidade de cerca de quatro
centimetros, pra-se. ^ {
48

, Desprendesse o ostetomo desta posio


aplicase sobre a lmina anterior do fmur.
Procedese do mesmo modo que para a l
mina posterior, tendo o cuidado de dirigir o
ostetomo um pouco de trs para diante, para
evitar o cavado poplteo. :
O operador auxiliado pelo seu ajudante; aca
bam de fracturar o fmur, podendose assim fazer
a correco. i
Em logar de passar pela srie dos trs oste
tomos, pode empregarse um s.
Terminada a operao, procedese em seguida
ao pensoJ H K i%'? : -]i':\
A inciso cutnea pode ser suturada com um
ponto de catgut; nos casos em que esta operao
der logar a um corrimento sanguneo abundante,
convm no suturar, ^evitando assim a possibi*
lidade de se formar um hematoma susceptivel de
se infectar e de comprometer a cura.
Gobrese a inciso cutnea com compressas
esterilisadas e dum pouco de algodo, tendo o
cuidado de no fazerum penso muito volumoso,
para n|o' prejudicar a ba aplicao do aparelho
membro colocado em ba posio, coberto
na sua totalidade por uma ligeira camada de
algodo mantida por uma facha de tela e envol
vido num aparelho gessado circular, . x
No servio da i.a Clnica Cirrgica, envolve se
o membro numa dupla bainha de malha, consti
tuida pelas pernas dum par de meias compridas a
que se cortam os ps. Tem a vantagem de se
4Q

fazer o revestimento muito mais igual, sem rugas


nem depresses, as quais por vezes comprimem
dolorosamente as partes moles sob o aparelho de
gesso.
O aparelho deixado no logar durante 40 a
45 dias se se trata de um indivduo de 14 a 15
anos; durante 50 a 60 dias se o indivduo tem
mais idade.
Ao fim d'est tempo, tira-se o aparelho. Favo-
rece-se o regresso das funes do membro, pefa
massagem, pela electrisao dos mscuios e a
mobilisao prudente do joelho.
Mandase estar o doente ainda algum tempo
na cama, e s quando o membro retomou alguma
fora, que se deixa levantar e andar.

FU
,.* CA
P TULO V 3*Hi
ii ;; : r . , ; . . . .. ir ' :' ,;.*

OBSERVAES

Observao!

O interesse que apresenta esta !.* observao,


devido ao grau acentuado dos desvios dos joelhos e ao
brilhante resultado colhido das intervenes a que a
doente foi submetida.

'Doente A . F. O., solteira, domstica, de vinte e


tm anos, natural de Andres, Vila Real, TrsosMon
tes, entrou para a enfermaria 14, a 25 de Outubro
d e 1922. ; ' '.'; ' fUai

Estado actual Apresenta esta doente um duplo


joelho valgo, dum grau muito acentuado, com uma
grande exuberncia dos condilos internos dos fmures.
Tem uma luxao das rtulas para a face externa dos
joelhos, estando a superfcie articular da direita, bas
tante rugosa. Quer os movimentos activos quer os
passivos das pernas sobre as coxas e destas sobre a
bacia, so completos e no despertam dr. Flectindo a
perna sobre a coxa, o desvio de cada joelho, reduzse
v
completamente. > ? ' ;
52

Para compensar o desvio dos joelhos, a doente


apresenta um leve grau de duplo p varo.
Os msculos dos membros inferiores esto atro-
fiados, e o trax, cabea e membros superiores, esto
bem conformados.

Medidas - Distncia inteimalolar (tomada com a


doente em decbito dorsal e os condilos internos em
contacto) OVM.
Flecha do membro inferior esquerdo, 0,12.
Flecha do membro inferior direito, 0,>115.
Permetros das coxas a 0,m17 da base da r-
tula, 0.M44.
Permetros das pernas a 0*10 do vrtice da r-
tula, 0,n28,
Altura da doente: 1,275.
Peso da doente: 40 quilos.
H A Radiografia (fig. n.o 1).
,, Fotografia (fig. n. 2). *mb0

Histria da doenaTendo a doente dez anos de


idade e sem sentir a menor dr nem a menor fraqueza
nem mal estar, comeou a notar que as pernas princi-
piaram a desviar-se um pouco para fora, principiando,
desde ento a sentir dificuldade sempre crescente nos
movimentos da marcha.
Decorrido algum;tempo, comeou a sentir dores
noa joelhos, a principio leves, e que foramaumentando;
.-medida que a deformao se acentuava, sendo na
ocasio da sua entrada para o Hospital, quasi insupor-
tveis, quando caminhava durante bastante tempo.

Antecedentes pessoais At idade de dez anos


no teve doena alguma, :- < , y,
i Em Novembro de 1921, teve uma gripe. Sofre de
cefalaegias frequentes. Apresenta sinais ntidos de histe-
53

ria (bola histrica, emotividade acentuada). Teve a sua


primeira menstruao aos quatorze anos, e desde entSo
o fluxo apareceu sempre em perodos regulares.

Antecedentes hereditriosA me faleceu em 1920;


desconhecendo a doente a causa da morte.
O pai ainda vivo e saudvel.
Tem duas irms saudveis e um irmo que sofre
do estmago.
Toda a famlia constituda por indivduos robus-
tos e de estatura regular.

Diagnstico O diagnstico o de duplo joelho


valgo, o qual se fez pelo simples exame objectivo.

Tratamento Em 23 de Novembro de 1922, foi


efectuada pelo Prof. C. Lima a osteotomia supra-condi-
liana de Mac-Ewen no membro inferior esquerdo,
qual assisti.
Aps a operao, foi o membro imobilisado num
aparelho de gesso. Como o grau do desvio era muito
acentuado e havia tendncia a refazer-se, foram incor-
poradas no aparelho gessado, duas talas de madeira de
0,m035 de largura por 0,m005 de espessura, uma ao
longo da face interna e a outra ao longo da face ex-
terna do membro inferior operado.
Em 4 de Dezembro de 1Q22, foi efectuada no
membro direito a mesma operao que sobre o es-
querdo.
Apesar do grau do valgo no ser to acentuado
como squerda, foi mais difcil a contenso. Foi ne-
cessrio incorporar no aparelho alm de duas talas la-
terais, uma posterior.
Em 20 de Fevereiro de 1923, foram tirados s
aparelhos, tendo a doente as suas fracturas conso-
lidadas. /!
54

Em 24 de Fevereiro, sentou:se a doente na befrk


do leito, tendo uma certa dificuldade em flectir as pernas
sobre as coxas.
Em 12 de Maro, comeou a andar, sendo ento
fotografada (fig. n.Q 3) e radiografada (fig. n. 4).

Resultado A distncia intermalolar que era


quando a doente entrou para o Hospital, de 0,m46, ficou
reduzida a 0,m12.
Em altura aumentou 0,lll075.
Saiu do H ospital em 30 de Maro de 1923, curada;

Observao II

DoenteA. P., solteiro, lavrador, de dezasseis


anos, natural de Amarante, entrou para a enfermaria 2,
a 14 de Junho de 1924.

Estado actual Apresenta este doente um duplo


joelho valgo, que no era to acentuado como o da
doente anterior.
Contrariamente a esta, no apresenta luxao das
rtulas.
O desvio reduzse completamente, flectindo as
pernas sobre as coxas, em ambos os membros infe
riores.
No apresenta p varo compensador, contraria
mente primeira, doente.
v
MedidasDistancia intermalolar, medida com o
doente em decbito dorsal e os conditos internos em
contacto, 0,m295.
Flecha do membro inferior esquerdo, 0,^08.
Flecha do membro inferior direito, 0,m10.
Altura do doente: l,m30. !
--
55

Histria da doena H aproximadamente ano e


meio, o doente comeou a sentir dores ao nivei dos
joelhos, a princpio leves mas que se foram acentuando
gradualmente.
: Passado algum tempo comeou a notar que as
pernas principiavam a desviarse para fora, desvio este
que se acentuou mais direita. ,
A marcha especialmente demorada, tornavase im
possvel pelas dores intensas que provocava. .
Sendo criado de lavoura, carregava diariamente
cabea grandes pesos.

Antecedentes pessoais Relata o doente que foi


sempre saudvel.

Antecedentes hereditrios Os pais ainda so vivos


e gosam perfeita sade. Tem seis irmos vivos e sau
dveis. Morreram quatro irms, desconhecendo a causa
da morte.

Tratamento Em 24 de Junho de 1924, foi efe


ctuada pelo Ex.mo Snr. Prof. Carlos de Lima ajudado
pelo seu assistente, a osteotomia supracondiliana de
MacEwen no membro inferior direito.
Aps a operao, foi o membro operado, imobiii
sado num aparelho de gesso.

Nota tsit doente foi operado somente do joelho


direito, do qual ficou curado, recusandose a fazer a
mesma interveno sobre o joelho esquerdo.
Por isso no foi possivel tomar conta da diminui
o da distncia intermaleolar e do aumento em altura,
como s notaria se se deixasse operar no membro
esquerdo.
56

Nota As observaes que vo seguir-se, tifo esto


to completas como as duas primeiras, porque no foi
possivel encontrar no arquivo de Patologia Cirrgica, mais
dados sobre cada caso.
Gto-os somente para se verificarem o bons resul-
tados que estes doentes colheram com a interveno
quer ortopdica quer cirrgica a que foram submetidos,
So todos doentes que estiveram na enfermaria 2, do
servio do Prf. Carlos de Lima.

Observao III

Doente G A., casado, carpinteiro, de vinte e seis


anos, natura! de Aveiro.
DiagnsticoJoelho valgo direito.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao29 de Dezembro de 1022,
ResultadoCurado.

Observao IV

Doente). P., solteiro, moo de lavoura, de dezas-


sete anos, natural de Celorico de Basto.
DiagnsticoJoelho valgo direito.
Processo operatrioReduo por meio de mano-
bras manuais, seguida da aplicao de aparelho de
gesso. ...
Datada operao5de Setembro de 1922.
ResultadoCurado.
57

, Observao V

Doente Y. F., solteiro, servial, de vinte e seis


anos, natural da Maia.
Diagnstico Joelho valgo direito.
Processo operando Oiteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao - 2 8 de Julho de 1921.
Resultado Curado.

Observao VI

Doente }. M, solteiro, carreteiro, de dezanove


anos, natural de Vila Real Trsz-os-Montes.
Diagnstico Joelho valgo direito.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 9 da Maio de 1921.
Resultado Curado.

Observao VI!

Doente A. M., solteiro, moo de lavoura, de dezas-


sete anos, natural do Marco de Canavezes.
Diagnstico Joelho valgo direito.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 8 de Janeiro de 1920,
Resultado Curado.
58

Observao VIU

DoenteA. G, solteiro, padeiro, de trinta e sete


anos, natural de Oliveira de Azemis.
Diagnstico Joelho valgo esquerdo.
Processo operatrio Osteotomia supra-condliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 20 de Julho de 1918.
Resultado Curado.

Observao IX

Doente A. F. C, solteiro, cortidor, de vinte e


dois anos, natural da Regoa.
Diagnstico Duplo joelho valgo.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao - 1 9 de Julho de 1917;
Resultado Curado.

Observao X

Doente - A. S., solteiro, servial, de dezoito anos,


natural de Penafiel.
Diagnstico Duplo joelho valgo.
Processo operatrio Dupla osteotomia supra-con-
diliana.
Data da operao14 de Abril de l9l,
Resultado Curado.
59

Observeo XI

DoenteK. C , solteiro, padeiro, de trinta e seis


anos, natural de Barcelos.
Diagnstico Joelho vago direito.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 13 de Janeiro de 19 l.
Resultado - Curado.

Observao XII

Doente A. S., solteiro, jornaleiro, de vinte e dois


anos, natural de Guimares.
DiagnsticoJoelho valgo direito.
Processo operatrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 22 de Dezembro de 1915.
Resultado Curado.

Observao XIII

Doente M. T., solteiro, moo de lavoura, de vinte


e dois anos, natural de Arouca.
Diagnstico Duplo joelho valgo.
Processo opemtrio Osteotomia supra-condiliana
de Mac-Ewen.
Data da operao 18 de Novembro de 1915.
Resultado Curado.
. 60 ,

Observao XrV^

Doente A, R., soH eiroy criado, de vinte arras, na


tural de Taboao.
Diagnstico. Joelho valgo esquerdo.
Processo operatrio Gsteotomia swpracondiliana
de MacEwen.
Datada operao 16 de Novembro de 1914.
Resultado - Curado.

Observao XV

Doente A. S. P., solteiro, criado, de dezasseis


anos, natural do Porto.
DiagnsticoJoelho vafgo direito.
Processo operatrio Gsteotomia supracondiiana
de MacEwen.
Data da operao 14 de Julho de 1Q14,
ResultadoCurado.

VISTO. PODE IMPRIMIRSE.


Carlos Lim a ? Carlos Lim a
F ne e kl ente ., . Directorinterino*
BIBLIOGRAFIA

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reil locomoteur pendant l'enfance et l'adolescence. Pa-
ris, 1902.

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1905.

F. Calot - L'Orthopdie indispensable aux Prati-


ciens. Paris, 1911.

PL Mauclaire Chirurgie gnrale et Chirurgie


Orthopdique dis Membres. Paris, 1913.

E. Forgue - Prcis de Pathologie externe. Paris,


1922.

F. Lejars Exploration Clinique et Diagnostic


Chirurgical. Paris 1923.

L. Ombrdanne Prcis Clinique et Opratoire de


Chirurgie Infantile. Paris, 1923.
Fig. 1
CI. do servio da rad. do H . G. de Santo Antonio.
Fig. 2 Fig. 3
CI. do servio de rad. do H. G . de Santo Antonio.
I

i
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Fig. 4
CI. do servio de rad. do H. G . de Santo Antonio.