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ARTIGO DE REVISO

ACTA MDICA PORTUGUESA 1994; 7:319-327

AGOLOGIA DOS TRAUMATIS OS


CRNIO-ENCEFLICOS
Noes Gerais
ORLANDO MARTINS
Servio de Imagiologia. Hospital de So Francisco Xavier. Lisboa.

RESUMO

O autor faz uma reviso concisa dos aspectos imagiolgicos da fase aguda dos traumatis
mos crnio-enceflicos. Refere a importncia relativa das diversas tcnicas de exame, discutindo
o interesse actual da radiografia do crnio e realando o papel da tomografia computorizada (TC).
Descreve os aspectos mais importantes das leses traumticas avaliadas por TC.

SUMMARY

Imagiology ofacute head trauma

The author makes a concise review of the imagiology of acute head trauma. The relative value
of the various imaging tecnhiques and the present importance of skull radiography are discussed;
thc role of computed tomography (CT) is emphasized. The most important aspects of traumatic
lesions, as evaluated by CT, are presented.

INTRODUO crnio (RX do crnio), a tomografia computorizada (TC),


a ressonncia magntica (RM) e a angiografia.
Os traumatismos do crnio constituram sempre situaes A angiografia, outrora importante no diagnstico de
geradoras de alguma ansiedade nos elementos das equipas hematomas intracranianos, foi hoje relegada para ltimo
de urgncia, dada a frequncia e gravidade das implicaes lugar na hierarquia de exames, estando praticamente con
clnica e mdico-legais que aquelas situaes podem acar finada ao estudo das complicaes vasculares dos trauma
retar. Apesar de, na actualidade, as indicaes para o es tismos penetrantes.
tudo imagiolgico destes doentes estarem razoavelmente A TC ea RM so os mtodos por excelncia de estudo
bem estabelecidas, continua-se a efectuar exames deforma do SNC, permitindo visualizar directamente e de forma
sistemtica para salvaguardar complicaes eventuais, no invasiva as estruturas e as alteraes intracranianas.
conferindo-se importncia secundria aos dados clni
cos, os nicos que deveriam, de facto, pesar na deciso de A incluso actual do RX do crnio no armamengarium
realizar ou no exames complementares e de que tipo. imagiolgico dos traumatizados cranianos muito dis
A tomografia computorizada veio revolucionar o estudo cutvel. A deteco de uma fractura linear da calote tem
da patologia crnio-enceflica e constitui hoje um ele pouca relevncia dado que o que se pretende saber se o
mento de grande segurana na avaliao dos traumati traumatismo teve repercusses intracranianas.
zados cranianos. Possui tambm, no entanto, indicaes Inmeros estudos, quer retrospectivos quer prospecti
especficas que, pelas razes acima apontadas, tendem vos, tm demonstrado a fraca correlao existente entre
a ser subvalorizadas pelos clnicos e, por outro lado, no a presena de fractura da calote e ocorrncia de leso
parece ter resolvido o problema da realizao rotineira da intracraniana. Em grandes sries no foi detectada leso
radiografia do crnio, prtica que hoje em dia no justi intracraniana nos doentes com traumatismo minor (assin
ficvel. tomticos ou apenas com cefaleias, tonturas, hematoma
ou lacerao do couro cabeludo), independentemente de
MTODOS DE ESTUDO E INDICAES ter havido ou no fractura da calote. Em doentes consi
derados de alto risco para leso intracraniana (alterao
Os mtodos de imagem actualmente disponveis para do nvel de conscincia, sinais neurolgicos focais, leso
estudo dos traumatizados cranianos so a radiografia do penetrante ou evidncia clnica de fractura afundada) a

Recebido para publicao: 8 de Novembro dc 1993 319


ORLANDO MART1NS

realizao de TC mandatria. Nos doentes considerados QUADRO 3


de risco intermedirio (cefaleias progressivas, vmitos, RM - Desvantagens
convulses, etilismo, idade inferior a 2 anos) a probabili - menos disponvel
dade de leso intracraniana suficientemente grande para - lenta e mais susceptvel de artefactos de movimento

justificar tambm a indicao liberal de TC, devendo, no - dificuldade de monitorizao dos doentes

entanto, cada caso ser considerado individualmente e - equipamento de suporte de vida especialmente adaptado

levada em linha de contaadisponibilidadeefectivadeum - contra-indicada na presena de pacemakers e corpos


aparelho de TC. Neste contexto, a deteco, no RX do estranhos ferro-magnticos
- no permite estudo do osso
crnio, de um trao de fractura cruzando um sulco vascular
- pouco sensvel para hemorragia aguda
importante (por exemplo, a artria menngea mdia) re
foraria a necessidade de proceder a TC, mas a inexis
tncia de fractura no permite excluir leso intracraniana
e a avaliao clnica continuada tem mais valor que QUADRO 4
qualquer achado radiogrfico. TC - Desvantagens
O problema da deteco de fractura da calote com afun - pouco sensvel paralesesno hemorrgicas da substncia
damento e de fractura da base clnico e ambos os casos branca
devem ser estudados por TC. - artefactos da fossa posterior

Em resumo, se o doente sofreu traumatismo minor no -v


h lugar a investigao imagiolgica, devendo apenas ser
aconselhado a permanecer sob vigilncia nas prximas QUADRO 5
horas. Nos traumatismos graves, incluindo leses pene
trantes e evidncia de fractura afundada, a TC obri RM - Vantagens
- superior na deteco de leses no hemorrgicas da
gatria e a radiografia do crnio tambm no tem qualquer
interesse. Nos casos intermedirios geralmente im substncia branca e de hemorragia subaguda
- mais sensvel para coleces extra-axiais pequenas
possvel excluir leso intracraniana, pelo que o recurso ou subagudas
TC deve ser liberal; se esta no estiver imediatamente - melhor na avaliao do tronco e fossa posterior
disponvel a nfase deve ser posta na avaliao clnica
continuada e no na execuo de RX do crnio, o qual,
se for normal, no altera a atitude mdica; necessrio perfeita. As fracturas da base do crnio devem ser estuda
sublinhar que, excepo do hematoma epidural, virtual das por TC.
mente todos os outros tipos de leso intracraniana, in A radiografia do crnio pode ter interesse para a avaliao
cluindo o hematoma subdural, podem ocorrer sem impacto global do nmero e da localizao espacial de corpos
directo sobre o crnio e, portanto, sem evidncia de frac
- estranhos e para o planeamento de uma abordagem neuro
tura; se detectar um trao de fractura cruzando um sulco cirrgica mas, em ambos os casos, est indicado o estudo
vascular, hbito considerar este facto como indicao por TC e o topograma desse estudo serve os mesmos
para TC, reforando a necessidade de proceder a este propsitos, dispensando o recurso radiografia.
exame, mas, como referimos antes, a correlao deste Podemos dizer, pois, que as indicaes da TC nos trau
achado com presena de leso intracraniana muito im matismos crnio-enceflicos so, essencialmente, as cons
tantes no Quadro 1.
Comparando as caractersticas da TC e da RM fcil
QUADRO 1 perceber por que razo a TC deve ser considerada a
tcnica de l.~ linha no estudo da fase aguda dos trauma
TC Indicaes
- tismos cranianos (Quadros 2-5). O facto de permitir a
- alterao da conscincia avaliao rpida, quer dos tecidos moles quer do osso, e
- cefaleias progressivas em qualquer tipo de doente, torna-a, na verdade, o exame
- vmitos
de escolha nestas situaes. A RM tem um interesse espe
- convulses
cial nas fases subag uda e crnica se persiste sintomatolo
- sinais neurolgicos focais

- fractura da base ou deprimida


gia neurolgica no explicada pela tomodensitometria.
- traumatismo penetrante
REVISO DA PATOLOGIA TRAUMTICA
(- fractura do crnio)

Hematoma Epidural (HED)


QUADRO 2 Corresponde a uma coleco hemtica entre a dura
mater e a tbua interna.
TC - Vantagens O HED pouco frequente nos velhos, em que o reves
- grande disponibilidade

- rpida
timento dural adere fortemente ao osso. Como a aderncia
- permite monitorizao de doentes instveis
da dura mais forte ao nvel das suturas, o hematoma
- compatvel com ventiladores e outros aparelhos
apresenta-se confinado a estas e toma configurao bicon
- no contra-indicada na presena de corpos metlicos vexa. O facto de estar contido num espao limitado e de
- permite estudo do osso resultar, na maioria dos casos, de lacerao de um vaso
- muito sensvel para hemorragia aguda arterial, faz com que se desenvolva rapidamente grande
e fracturas deprimidas ________ presso intralesional com graves consequncias potenciais

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TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFLICOS

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Fig. 1 - HED frontal direito. Efeito de massa com hcrniao

subfalcial.

sobre as estruturas intracranianas. O diagnstico de HED Fig. 2 HSD agudo frontotemporal esquerdo. Marcada hemia
-

implica, em geral, drenagem urgente. o subfalcial.


No andar supratcntorial a localizao mais frequente
temporal (leso da artria menngea mdia). Quando ocorre
na fossa posterior resulta de leso dos seios venosos, de
veias emissrias ou de hemorragia directa dos espaos
diplicos. ::~ .~...
O hematoma apresenta-se geralmente homogneo, espon
taneamente hiperdenso, e acompanha-se de efeito de massa, 1 ~ .

em regra marcado (Fig. 1). Pode conter reas menos densas \ ~


.~:
representando sangue no coagulado, aspecto que pode
significar hemorragia em actividade, alterao da coagu
lao sangunea ou simplesmente fase evolutiva hipera
guda do desenvolvimento do hematoma.
As vezes, o HED homogeneamente isodenso com o
parnquima cerebral, sendo apenas reconhecvel pelo efeito
de massa que provoca. Nesta situao, til a adminis
trao IV de contraste iodado permitindo visualizar a dura
1~
/
desviada internamente, definindo perfeitamente o limite
interno da leso e confirmando o diagnstico.
Hematoma Subdural (HSD) Fig. 3 - HSD agudo parafalcial anterior e posterior esquerdo,

estendendo-se vertente esquerda da tenda do cerebelo. Hema


O espao subdural um espao virtual entre a dura toma pcricaloso. Higroma frontopolar e parafalcial direito.
mater e a aracnoideia acompanhando, portanto, a su
perfcie interna das estruturas durais de forma a envolver
de cada lado, de forma contnua, a convex idade cerebral, Os HSD resultam geralmente da lacerao de veias que
a face homolateral da foice do crebro e a tenda do cere atravessam o espao subdural desde a sua localizao
belo e, na fossa posterior, separadamente, a face inferior subaracnoideia at aos seios venosos; podem tambm
da tenda do cerebelo e o hemisfrio cerebeloso corres originar-se por laceraes de seios venosos ou de ramos
pondente. Nunca cruza, pois, a linha mdia ao contrrio do das artrias cerebrais superficiais que penetram na dura.
que pode suceder com o HED. Podem ocorrer por contragolpe e em traumatismos sem
O hematoma adopta a configurao do espao que o impacto directo, por desacelerao sbita.
Contm sendo tipicamente em crescente ao nvel da con A localizao mais frequente ao longo de uma
vexidade cerebral (Fig. 2). Hematomas com menos de 6 convexidade cerebral. No rara a ocorrncia de uma
horas de evoluo podem ser biconvexos semelhando um extensa coleco hemtica envolvendo toda a convexi
I-IED mas o contorno interno no costuma ser to ntido. Os dade e o espao subdural parafalcial, s vezes conti
HSD da fenda inter-hemisfrica (da foice do crebro) nuando-se com um hematoma da tenda do cerebelo e da
possuem uma margem interna rectilnea em contacto com face basal do hemisfrio cerebral.
a foice e um contorno externo convexo (Fig. 3). Estes A intensidade do efeito de massa depende do volume do
hematomas da foice so frequentes na criana batida. hematoma. Se h compresso das cavidades ventriculares

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ORLANDO MARTINS

Fig. 5 - HSD agudo bilateral. Compresso simtrica dos


ventrculos.

Fig. 4 - HSD agudo frontotemporal esquerdo. Herniao tempo


ral e subfalcial.

~1

t
1~

~ ~.~
~j

com herniao subfalcial.


_7)
1 \\
-.
/

Fig. 6a HSD frontal direito isodenso. Marcado efeito de massa


-

Fig. 6b -
jL~~
Mesmo caso aps administrao IV de contraste
iodado. Definio da superfcie cortical (limite interno do he
a evacuao cirrgica quase sempre mandatria e ur matoma).
gente. E frequente o efeito de massa marcado com her
fiao subfalcial e temporal transtentorial (Fig. 4), a pri costume dividir os HSD em agudos, subagudos e crni
meiravisualizada pelo desvio contralateral da linha mdia, cos conforme so hiper, iso ou hipodensos relativamente
a segunda diagnosticada pelo apagamento das cisternas ao parnquima. A correlao da densidade com a idade
perimesenceflicas, pela bscula do tronco e pela dilatao da leso no , porm, perfeita. OS HSD agudos so
do ventrculo contralateral, no comprimido. geralmente hiperdensos e homogneos, podendo, tal como
O HSD pode ser bilateral, caso em que h uma compres nos HED, conter reas de menor densidade em relao
so simtrica das cavidades ventriculares sem desvio da com sangue ainda no coagulado. As vezes, observam-se
linha mdia (Fig. 5). fenmenos de sedimentao semelhantes aos que podem

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TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFLICOS

acontecer na recidiva hemorrgica em HSD crnico, for


mando-se uma coleco com nvel, hiperdensa na poro
dependente e com sobrenadante hipodenso (Fig. 7).
As coagulopatias e as anemias intensas podem ser res
ponsveis por HSD agudos isodensos. Neste caso impor
tante o reconhecimento de sinais de efeito de massa: com
presso ventricular, desvio da linha mdia, desvio interno
da interface substncia branca/substncia cinzenta, apa
gamento dos sulcos. A apreciao do desvio interno dos
vasos corticais aps administrao de contraste IV tambm

Fig. 8 - Recidiva hemorrgica em 1-ISD crnico. Membrana

vascular interna.

Fig. 7- HSD de densidade mista.

pode ajudar ao diagnstico (Fig. 6) especialmente se o


hematoma bilateral e, portanto, mais difcil de reco \ ~ L
nhecer pela assimetria de estruturas.
O HSD crnico tem mais de trs semanas de evoluo
sendo mais frequente nos velhos aps traumatismo ligeiro,
muitas vezes esquecido. O efeito de massa frequente Fig. 9 - Higroma bifrontotemporal. HSD agudo da vertente

mente menor dada a coexistncia habitual de atrofia paren direita da tenda do ccrebclo.
quimatosa com alargamento dos espaos subaracnoideus.
E tpica a formao de uma membrana limitando inter
namente o hematoma, a qual altamente vascular, cap
tando fortemente o produto de contraste, mas que em
alguns casos pode ser reconhecida mesmo sem injeco de
contraste iodado (Fig. 8). Esta membrana calcifica com
frequncia podendo, inclusivamente, ser visualizada em
radiogramas convencionais do crnio.
Higroma
Os higromas so coleces subdurais de lquor que se
formam imediatamente aps o trauma provavelmente
-

por lacerao da aracnoideia ou, mais frequentemente,


-
~: ~ ~ 1
entre 2 e 14 dias depois, especialmente durante a resoluo
de um edema cerebral difuso. A localizao mais habitual .~ ~ ~~-~ )~_
~
1
r,

frontal. Geralmente no se acompanham de efeito de



massa e resolvem espontaneamente (Fig. 9).
4 Hemorragia Subaracnoideia (HSA)
-
1,.
A HSA extremamente frequente acompanhando
outras leses intracranianas mas tambm pode ocorrer de
forma isolada. E habitual detect-la atravs de hiperden -F

sidade anormal, local ou mais ou menos generalizada, dos


sulcos cerebrais corticais, mas pode ser mais extensa, nos Fig. 10 HSA das cisternas basais e tenda do cerebelo.
-

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ORLANDO MARTINS

traumatismos graves, preenchendo as cistemas basais el ragias petequiais a verdadeiras coleces hemticas intra
/ou as valas slvicas (Fig. 10). parenquimatosas (Fig. 12). Tal como j foi referido, estas
Os espaos subaracnoideus devem retomar a sua densi leses podem aparecer no decurso da evoluo de contu
dade normal de lquor decorridos cerca de 8 a 10 dias, se ses inicialmente edematosas, sendo tambm normal sofre
no houver recidiva hemorrgica. Pode surgir hidrocefalia rem agravamento durante a 1.~ semana.
por interferncia com a circulao e reabsoro do lquor. Leso Axonal Difusa (LAD)
Hemorragia intraventricular (HIV) A leso axonal corresponde a uma disrupo da
Tal como a HSA, a HIV acompanha geralmente outras continuidade neuronal resultante de foras de acelerao
leses (Fig. 11) embora, raramente, possa ser a nica angular actuatjdo sobre estruturas com diferente inrcia de
manifestao intracraniana de leso traumtica. Tambm movimento. E um tipo de leso muito frequente nos
como a primeira, pode interferir na circulao do lquor acidentes de viao. Na verdade, as leses tm distribuio
com desenvolvimento de hidrocefalia. multifocal e no difusa, como a designao corrente pode
Contuso Parenquimatosa Hematomas parenquima
-
fazer crer. So tpicas as localizaes na interface subs
tosos tncia branca/substncia cinzenta, no corpo caloso, na
As contuses do parnquima so leses traumticas com issura anterior, nos ncleos da base e no tronco cere
extremamente frequentes. Podem ocorrer por golpe ou bral.
cont.ragolpe e a sua localizao mais habitual, nas regies A LAD a causa mais frequente de dissociao entre a
frontotemporais, resulta do choque da massa enceflica clnica e as alteraes term densitomlxicas. De facto,
a TC frequentemente nor ai apesar dc o estado clnico
do doente ser, muitas vezes, crtico. A RM permite visua
lizar facilmente as leses especialmente nas sequncias
ponderadas em T2 em que aparecem como reas hi
perintensaS.

7/ ~

Fig. 12 Contuses hemorrgicas bifrontobasais.


-

Fig. 11 Densidades hemticas em ambos os ventrculos laterais,


-

formando nvel no como occipital esquerdo. Contuso edema


tosa frontal direita com efeito de massa e compresso ventricular.

contra as salincias e arestas do pavimento das fossas


anterior e mdia da base do crnio. Nas crianas, em que
a superfcie interna do crnio bastante mais lisa, as
contuses do parnquima so menos frequentes.
As contuses podem ser edematosas ou hemorrgicas,
sendo frequente a transformao hemorrgica das primei
ras, horas ou dias aps o traumatismo. Na verdade, as con
tuses so leses com caractersticas evolutivas pronun
ciadas: podem no ser evidentes inicialmente, surgindo e
depois como reas hipodensas corticais ou da juno
cortico-subcortical, de contornos de incio pouco definidos,
com maior ou menor efeito de massa conforme o edema E! ~F:V
associado, sendo habitual o seu agravamento nos sete TILT
dias subsequentes, com aumento do edema ou apareci
mento de componente hemorrgico (Fig. 11).
As contuses hemorrgicas so hiperdensas, com edema Fig. 13-Leses hipodensas da interface SB/SC do centro semi-
oval de ambos os hemisfrios cerebrais: provvel LAD.
perilesional, e o seu aspecto varia desde simples hemor

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TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFLICOS

Fig. 14 Hematoma do tronco cerebral: provvel LAD.


-

Este tipo de leso pode ser suspeitado na TC se se


detectarem reas hipodensas multifocais, nas localizaes
referidas, traduzindo o edema associado s leses (Fig.
13). Se as estruturas vasculares esto igualmente lcsiona
das aparecem focos de hemorragia, muitas vezes pete
quiais. Podem tambm formar-se verdadeiros hematomas Fig. 15 Hemorragia mesenceflica anterior.
-
(Fzg.14).
E apropriado falar, nesta epgrafe, da hemorragia cerebral. O seu desenvolvimento mais rpido que o
mesenceflica anterior que, apesar dc no acompanhar verdadeiro ECD e o coeficiente de atenuao do parnquima
necessariamente a LAD, apresenta uma patogenia seme normal ou ligeiramente aumentado.
lhante. Resulta da lacerao dos pequenos vasos mesencef Fractura do Crnio
licos anteriores pela traco a que so submetidos por um As fracturas com afundamento associam-se, com fre
deslocamento crnio-caudal sbito do crebro, em trauma quncia, a contuso do parnquima subjacente. A TC per
tismos com impacto frontal ou occipital. A hemorragia mite definir o grau de afundamento, detectar a presena de
mediana e sagital (Fig. 15), parecendo preencher a cis esqurolas sseas e avaliar as repercusses intracranianas
terna interpeduncular, mas a sua localizao demasiado do traumatismo.
profunda, a persistncia em exames subsequentes e a A TC tambm o mtodo ideal para estudar as fracturas
ausncia eventual de HSA em outras localizaes ajudam da base. Devem utilizar-se cortes finos e algoritmo de
a fazer o diagnstico diferencial. Ao contrrio das leses reconstruo espacial (targer de osso) e recorrer eventual-
hemorrgicas associadas LAD, que tm uma localizao mente a cortes coronais, se o estado clnico do doente
diferente, Lipicamente na parte dorsolateral do mesencfalo, o permitir. Estas fracturas podem complicar-se de fstula
e cujo prognstico grave, estas hemorragias mesencefli de LCR, leso dos pares cranianos, lacerao vascular e
cas anteriores tm um prognstico muito mais favorvel. disrupo da cadeia ossicular do ouvido mdio.
Edema Cerebral Difuso As fracturas do rochedo so extremamente importantes.
E uma alterao frequente nos traumatizados graves. As mais frequentes so longitudinais ao respectivo eixo
Corresponde a um aumento do contedo hdrico tecidular, e so a causa principal de luxao ossicular, sendo menos
intra ou extracelular. Desenvolve-se em horas ou dias, frequentemente responsveis por leso do nervo facial;
podendo sofrer agravamento na primeira semana. ocorrem nos traumatismos da regio Lemporoparietal. Nas
H uma diminuio generalizada da densidade paren fracturas transversais, mais raras, resultantes de trauma
quimatosa, afectando mais a substncia branca mas, nos tismo frontal ou occipital, predomina a leso neurolgica,
casos graves, afectando tambm a substncia cinzenta sobretudo do facial. A fractura do tegmen a causa mais
com diminuio da diferenciao entre ambas. O ECD frequente de otorraquia e podem ser necessrios cortes
conduz ao apagamento dos sulcos corticais e das cistemas coronais finos para a demonstrar.
(Fig. 16). O grau de obliterao das cisternas basais tem Os traos de fractura que incluem o canal carotidiano ou
significado prognstico. H, concomitantemente, uma o buraco lcero posterior podem acompanhar-se de leso
diminuio do volume, ou mesmo colapso total, das cavi vascular ou dos IX, X e XI pares cranianos.
dades ventriculares; essa alterao volumtrica pode ser A presena de pneumocefalia num traumatismo fechado
difcil de reconhecer nos edemas discretos e s valorizada alerta para a existncia de uma fractura comunicando com
retrospectivamente aps re-expanso ventricular. A reso um espao areo, do temporal ou dos seios perinasais, que
luo do edema acompanha-se frequentemente do desen podem constituir um ponto de fstula de lquor. A opaci
volvimento de higromas, geralmente bifrontoparietais. ficao desses espaos, com lquor ou sangue, constitui
Nas crianas frequente uma forma de edema difuso uma pista para a localizao da fractura. Os dados clnicos
resultante do aumento de volume de sangue intravascular, (otorrcia, otorrquia, rinorrquia) devem, obviamente, orien
secundrio a uma anomalia da auto-regulao da perfuso tar o estudo.

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ORLANDO MARTINS

Traumatismo Penetrante (TP)


O tipo de TP que mais interessa considerar, pela sua
maior frequncia e gravidade, o devido a projctil de
arma de fogo. Estes traumatismos caracterizam-se pela
existncia de mltiplas leses, pela ocorrncia frequente
de leso vascular e pela possibilidade de infeco se
cundaria resultante quer do prprio projctil quer de esqufro

QUADRO 6
TP - Factores de Prognstico
- leso bi-hemisfrica

- fragmentao significativa do projctil (a.v.)

- extenso volume de leso cerebral (a.v.)

- trajectria transventricular

- hrnia subfalcial (>= 10 mm)

- leso dienccfalomesenceflica
Fig. 16 - ECD. Compresso simtrica das cavidades ventricu
lares. Apagamento dos sulcos e cisternas.

o
las sseas ou de fragmentos de cabelo ou couro cabeludo.
Pode ser necessrio recorrer angiografia para caracte
rizar completamente as leses vascularesocluso, pseu
doaneurismas, fstulas.
Na avaliao destes traumatismos importante locali
zar o projctil primrio e eventuais projcteis secundrios
resultantesda fragmentao do primeirooudoosso; deve
ser feita uma anlise do trajecto do projctil e uma avaliao
das leses presentes, nomeadamente coleces hemticas,
intra ou extra-axiais (Fig. 17). Os piojcteis de alta velocidade
(a.v.) conduzem a leses mais extensas, provocadas pelo
prprio projctil e pelos projcteis secundrios a que do
frequentemente origem.
No Quadro 6 indicam-se os factores que se associam
aos prognsticos mais desfavorveis neste tipo de trauma
Fig. 17 - Ferida por bala. Orifcio de entrada: temporal direito; tismo.
orifcio de sada: parietal esquerdo. Hematoma linear no trajecto
do projctil. Trajectria transventricular. HIV e HSA. HSD ESTUDO EVOLUTIVO
parafalcial bilateral. Pneumocefalia. Esqurolas sseas e frag
mentos de projctil na proximidade do orifcio de entrada. Nos traumatismos graves habitual a necessidade de
uma primeira reavaliao da leses 12 a 36 horas aps a
admisso hospitalar. A anlise dos aspectos evolutivos das
leses encontradas na fase aguda permite orientaras opes
teraputicas e estabelecer prognsticos. Pode ser necessria
a execuo de TCs dirias. J referimos que algumas leses
contuses e hematomas parenquimatosos, edema cere
bral podem sofrer um agravamento. Esto tambm
descritos HSD que se desenvolvem tardiamente. Hemato
mas extra-axiais no operados necessitam de controlo
apertado, que confirme a sua resoluo ou, pelo contrrio,
detecte sinais de expanso.
Para alm das leses directamente relacionadas com o
traumatismo, podem desenvolver-se leses secundrias,
decorrentes das primeiras, como a hidrocefalia e o enfarte.
A primeira vulgar aps HSA ou HIV e desenvolve-se
e s vezes muito rapidamente obrigando instalao de um
cateter de derivao. As leses dc enfarte podem dever-
-se ao espasmo arterial que acompanha a HSA ou, mais
frequentemente, compresso dos eixos vasculares por
edema ou hematomas exercendo marcado efeito de massa.
E habitual a compresso das artrias cerebrais anterior ou
Fig. 18 - HSD agudo temporal direito. Herniao temporal. posterior contra as estruturas rgidas da foice do crebro
Marcada hipodensidade do tronco cerebral por sofrimento is ou do bordo livre da tenda do cerebelo, respectivamente
qumico (Fig. 18).

326
TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFLICOS

Fig. 20- Leses sequelares. Cavidades porenceflicas bifrontais


e parieto-occipital esquerda comunicando com o sistema ven
tricular hidroceflico. Quisto leptomenngeo frontal esquerdo
por extruso da cavidade porenceflica sob tenso atravs de
craniotomia.

coleces extra-axiais pode levarao desenvolvimento de


HED, expanso de hematomas parenquimatosos ou a
contuses hemorrgicas.
O estudo completo dos traumatizados inclui, numa
Fig. 19b - Aspecto ps-operatrio imediato. Extensa pneu avaliao posterior, o diagnstico de eventuais sequelas
mocefalia subdural e subaracnoideia. HSA difusa. HIV. (Fig. 20), algumas passveis de teraputica. No est no
mbito deste trabalho, centrado na fase aguda dos trauma
So sinais da evoluo favorvel das leses a diminuio tismos, a descrio destas leses, pelo que apenas deixamos
do efeito de massa, a resoluo do edema, a reduo do mencionadas as mais frequentes (Quadro 7).
volume das coleces extra-axiais, a normalizao da
densidade dos espaos subaracnoidcus. Na avaliao dos BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA
hematomas parenquimatosos mais importante reconhe
cer a resoluo do efeito de massa que a diminuio da 1. BAKER SR, GAYLORD GM, LANTOS O, et al: Emergency
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