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MANUAL DE AVALIAO

NUTRICIONAL E NECESSIDADE
ENERGTICA
DE CRIANAS E ADOLESCENTES
uma aplicao prtica

GARDNIA ABREU VIEIRA


FONTES ADRIANA LIMA
MELLO LILIAN RAMOS
SAMPAIO
SUMRIO

1 INTRODUO 9

2 OBJETIVOS 11

3 PERFIL EPIDEMIOLGICO 13

4 AVALIAO NUTRICIONAL 15
4.1 ANTROPOMETRIA 16
4.1.1 Indicadores Antropomtricos de Avaliao do Crescimento e da Massa
Corporea 17
4.1.2 Grficos de Avaliao do Crescimento e de Massa Corporal 19
4.1.3 Indicadores Antropomtricos de Composio e Distribuio de Gordura
Corporal 22
4.1.3.1 Circunferncias 22
4.1.3.2 Pregas Cutneas 24
4.2 EXAMES BIOQUMICOS 24
4.3 SINAIS E SINTOMAS CLNICOS NUTRICIONAIS 26

5 AVALIAO DO ESTGIO DE MATURAO SEXUAL 27

6 NECESSIDADES ENERGTICAS 31
6.1 DISTRIBUIO DE MACRONUTRIENTES 32

7 PROMOVENDO A EDUCAO NUTRICIONAL 35

8 ESTRATGIA GLOBAL SOBRE ALIMENTAO SAUDVEL,


ATIVIDADE FSICA E SADE 41

REFERNCIAS 43

ANEXO A 49
ANEXO B 67
1 INTRODUO

A sade produto de uma srie de fatores relacionados com a qualidade de vida, os


quais incluem um padro adequado de alimentao e nutrio, de habitao e sanea-
mento, de renda e de oportunidades de educao ao longo de toda a vida dos
indivduos e das comunidades. (BUSS, 1999)
O acompanhamento da situao nutricional das crianas de um pas constitui um
instrumento essencial para a aferio das condies de sade da populao infantil,
sendo uma forma objetiva de avaliar a evoluo das condies de vida da populao
em geral. (KRAUSE; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005) A avaliao nutricional
fundamental devido influncia decisiva que o estado nutricional exerce sobre os
riscos de morbimortalidade e sobre o crescimento e o desenvolvimento infantil.
(VITOLO, 2008)
O perfil epidemiolgico, realizado atravs de estudos sobre fatores comportamen- tais de
risco, representa um dos componentes mais importantes para o estabelecimento de
programas eficazes e efetivos de educao e comunicao em sade. A identificao
dos padres de comportamento e estilos de vida da populao em geral, ou de
segmentos especficos, e o significado que adquirem na vida social podem contribuir
para o desenho de estratgias mais eficazes no campo da promoo da sade. (KRAUSE;
MAHAN; ESCOTT-
-STUMP, 2005) O conhecimento sobre o contexto social e econmico, gerador de tais
comportamentos ou estilos de vida, certamente contribuir para a escolha de intervenes
mais eficazes e efetivas, no que tange promoo da sade de crianas e
adolescentes. (BUSS, 1999)
As alteraes biolgicas e fisiolgicas ocorridas no organismo da criana e do adoles- cente
demandam uma dieta balanceada para um adequado crescimento e desenvolvimento
orgnico. Cabe aos profissionais de sade, em especial aos nutricionistas, a
identificao do estado nutricional desse segmento para que haja uma interveno
apropriada com referncia qualidade e quantidade da alimentao.
2 OBJETIVOS
Fornecer subsdios para avaliao nutricional de crianas e adolescentes;
Disponibilizar mtodos para clculos das necessidades energticas de crianas e
adolescentes, de acordo com gnero e faixa etria;
Prover meios para a identificao de problemas relacionados alimentao;
Contribuir para a aprendizagem acadmica de estudantes de graduao em Nutrio, quanto
os aspectos nutricionais de crianas e adolescentes;

3 PERFIL EPIDEMIOLGICO
A epidemiologia, eixo da sade pblica, [...] tem um papel na produo de conhe-
cimentos para a tomada de decises, no que se refere formulao de polticas de
sade, organizao do sistema e s intervenes destinadas a dar soluo a problemas
especficos nos sistemas e servios de sade. (PAIM, 2003)
Atualmente, a prevalncia de sobrepeso e obesidade tem crescido em pases em
desenvolvimento, especialmente na Amrica Latina, sendo considerada pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) como uma epidemia global. (RIBEIRO; COLUGNATI; TADDEI,
2009) A obesidade est associada com o desenvolvimento de doenas crnicas, como
hipertenso arterial, doena cardaca e diabetes mellitus, cada vez mais precoces na
in- fncia e na adolescncia.
O excesso de peso tem sido reportado como a mais preocupante inadequao
nutricional. No entanto, apesar dos focos e esforos estarem voltados principalmente para a
identificao e o combate dessa condio e de seus possveis desfechos relacionados
sade, as deficincias crnicas de energia e protena, assim como carncias de
micronu- trientes, apresentam-se como um agravo a ser cuidadosamente tratado. (GOMES;
ANJOS; VASCONCELLOS, 2009)
Dessa forma, o conhecimento do perfil epidemiolgico da sade de crianas e
adolescentes, bem como seus determinantes, fundamental para optar por decises
que contemplem os problemas mais prevalentes relacionados alimentao, possibilitando
in- tervenes e contribuindo para o crescimento e o desenvolvimento adequado desses
grupos.
4 AVALIAO NUTRICIONAL
A influncia da nutrio na sade do indivduo pode ser analisada atravs da ava-
liao do estado nutricional (LACERDA et al., 2006), a qual tem como objetivo
identificar distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a
auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo ou coletividade.
Consiste na utilizao de mtodos e procedimentos diagnsticos (dados clnicos, dietticos,
bioqumi- cos, antropomtricos, entre outros) com a finalidade de avaliar/examinar as
manifestaes orgnicas decorrentes da influncia das relaes que ocorrem entre o
homem, o ambiente e o alimento, no interior de uma sociedade, identificando as
causas provveis visando estabelecer atitudes de interveno. (SIGULEM; DEVINCENZI;
LESSA, 2000; MELLO, 2002; GARCIA; VIEIRA; FERREIRA, 2004; GUEDES, 1993).
A importncia da avaliao nutricional reconhecida tanto na ateno primria, para
acompanhar o crescimento e a sade da criana e do adolescente, quanto na deteco
precoce de distrbios nutricionais, seja desnutrio ou obesidade. (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PEDIATRIA, 2009)
4
De acordo com Mello (2002), a avaliao do estado nutricional uma condio
fundamental no estudo da criana e do adolescente, sendo possvel verificar/averiguar/in-
vestigar se o crescimento est se afastando do padro adotado e esperado, seja por doena
e/ou condies sociais desfavorveis.
O mtodo de avaliao do estado nutricional est diretamente relacionado com o
objetivo da avaliao, qual seja: diagnosticar a magnitude dos problemas nutricionais, iden-
tificar e analisar os seus determinantes para o estabelecimento de medidas de interveno
adequadas. (VASCONCELOS, 1995)
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2009), a identificao do risco nutri-
cional e a garantia da monitorao contnua do crescimento fazem da avaliao
nutricional um instrumento essencial para que os profissionais da rea conheam as
condies de sade dos indivduos.
Dessa forma, a avaliao nutricional pode ser embasada por diferentes mtodos, sejam
eles diretos ou indiretos (Figura 1). Neste manual, uma nfase maior ser dada
avaliao antropomtrica, aos dados bioqumicos e aos sinais clnicos de crianas e
adolescentes.
Figura 1 Diagrama dos mtodos tradicionais de avaliao do estado nutricional
de coletividades.

Exames antropomtricos
Peso; altura; pregas cutneas; permetro
branquial, ceflico e torcico; peso ao
nascer; IMC; etc.

Metodos diretos Exames laboratoriais Hemograma, glicemia, perfil lipdico,


etc.

Exames clnicos
Sinais clnicos e sintomas

Inquritos de consumo
Mtodos de avaliao alimentar
nutricional de
coletividades
Ingesto/ gasto/ necessidades nutricionais;
inquritos dietticos, etc.

Estudos demogrficos

Mtodos indiretos Populao por sexo, faixa etria,


morbidade, etc.
Inquritos
scio-econmicos e
culturais

Salrio, renda familiar, ocupao,


escolaridades, etc.

Fonte: Vasconcelos (1995).

4.1 ANTROPOMETRIA

5
A antropometria tem como funo medir as variaes nas dimenses fsicas e na
composio global do corpo humano em diferentes idades e em distintos graus de
nutri- o. (JELLIFE, 1966 apud LOURENO; TAQUETTE; HASSELMANN, 2011) um
mtodo
muito tradicional e utilizado na avaliao do estado nutricional, tanto em indivduos
quanto em coletividades, haja vista suas vantagens, muito bem esclarecidas na
literatura, como: facilidade de aplicao, baixo custo e carter pouco invasivo, alm de ser
universal. (ARA- JO; CAMPOS, 2008) Entretanto, deve-se ponderar seu fator limitante
de no identificar, isoladamente, estados carenciais de micronutrientes.
importante salientar a necessidade de capacitao profissional e padronizao das
tcnicas, a fim de garantir a preciso e a acurcia deste mtodo. (LOURENO;
TAQUETTE; HASSELMANN, 2011)

6
Quadro 1 Medidas antropomtricas

Medidas Faixa etria Interpretao


o parmetro mais sensvel aos agravos
Para todas as
Peso nutricionais por ser o primeiro a modificar-
faixas etrias
se, apresentando maior velocidade de
De zero a dois mudana.
Reflete processo de desnutrio mais
Comprimento
anos de idade prolongada (crnica)
Para
Reflete processo de desnutrio mais
Altura maiores
prolongada (crnica)
de dois
anos de
Devido crescente prevalncia da obesidade
Circunferncia
infanto-juvenil, a CA pode ser utilizada
Abdominal
para avaliar a concentrao de gordura
(CA) abdominal.
A avaliao do crescimento a medida que melhor define a sade e o estado nu-
tricional de crianas, pois permite avaliar o potencial de desenvolvimento fsico
alcanado (BUNDRED; KITCHINER; BUCHAN, 2001; MINISTRIO DA SADE, 2002), j
que dis-
trbios na sade e na nutrio, independente de suas etiologias, invariavelmente
afetam o crescimento infantil. (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000)
Os parmetros antropomtricos usualmente utilizados para avaliar a condio
nutricional de crianas e adolescentes so o peso e a estatura (altura ou
comprimento). Essas so medidas consideradas de alta sensibilidade, particularmente
durante a idade pr-escolar, por refletirem variaes nas condies nutricionais e,
indiretamente, influncias do ambiente socioeconmico. (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA,
2000; MINISTRIO DA SADE, 2002) Alm dessas medidas, os permetros ceflico,
torcico, braquial e abdo- minal tambm podem ser utilizados na avaliao nutricional
de crianas e adolescentes. (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000)

4.1.1 Indicadores Antropomtricos de Avaliao do Crescimento e da


Massa Corporal
A partir da aferio do peso e da altura podem ser calculados os trs ndices antro-
pomtricos mais frequentemente empregados: Peso/idade, Estatura/idade e Peso/estatura,
alm do ndice de Massa Corporal/Idade.
Quadro 2 ndices antropomtricos por faixa etria

Crianas de 0 a 5 Crianas de 5 a 10 Adolescente


Faixa Etria
anos incompletos anos incompletos s (10 a 19
anos)
Peso para idade

ndice Peso para estatura


Antropomtric IMC para idade IMC para idade IMC para
o idade
Estatura para idade Estatura para idade Estatura para
idade
Fonte: Adaptado da Sociedade Brasileira de Pediatria (2009).
Peso/Idade (P/I) Expressa a massa corporal em relao idade cronolgica, refletindo
a situao global, isto , no diferenciando o comprometimento nutricional atual (ou agudo)
dos pregressos (ou crnicos). Assim, deve-se realizar a complementao dessa avaliao com
outro ndice antropomtrico. (MINISTRIO DA SADE, 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2009) A utilizao do indicador P/I preconizada pelo Ministrio da Sade
do Brasil para avaliao do estado nutricional, contemplado na Caderneta de Sade da
Criana.
Estatura/Idade (E/I) Expressa o crescimento linear da criana alcanado para uma
idade especfica. Esse ndice o que melhor aponta o efeito cumulativo de situaes
adversas sobre o crescimento da criana e do adolescente (valores abaixo do esperado
indicam dficit de longa durao), sendo considerado o indicador mais sensvel para
aferir a qualidade de vida de uma populao.
Este indicador est presente na Caderneta de Sade da Criana e tambm na
Caderneta de Sade dos Adolescentes.
Peso/Estatura (P/A) Expressa a harmonia entre as dimenses de massa corporal e
estatura, ou seja, a adequao do processo de crescimento. sensvel para identificar
tanto o emagrecimento, quanto o excesso de peso da criana, porm necessita de
medidas complementares para o diagnstico de sobrepeso/obesidade, uma vez que
no diferencia massa magra e gorda e muito menos a distribuio de gordura corporal.
Quando apresenta valores abaixo da normalidade, reflete comprometimento mais recente.
ndice de Massa Corporal/Idade (IMC/I) Expressa a relao entre o peso da crian-
a/adolescente e o quadrado da estatura. Utilizado principalmente para identificar
dficit nutricional e o excesso de peso entre crianas e adolescentes, tem a vantagem
de ser um ndice empregado em outras fases da vida. Este indicador recomendado
internacional- mente no diagnstico individual e coletivo dos distrbios nutricionais, j
que incorpora a informao da idade do indivduo e foi validado como indicador de
gordura corporal total nos percentis superioresEntretanto, no capaz de fornecer a
composio corporal, sendo, portanto, recomendado que seja asso- ciado a outros
indicadores, como o somatrio das pegas cutneas triciptal e subescapular e a rea
muscular do brao. Para expressar os indicadores antropomtricos (P/I, A/I e P/A),
podemos utilizar trs parmetros: o Z-escore, o percentil e o percentual do valor da
mediana (Quadros 3 e 4). (LACERDA et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2009) O Percentil
refere-se posio do indivduo numa dada distribuio de referncia. recomendado
pelo Ministrio da Sade para uso em servios de sade. (LACERDA et al., 2006) J o Z-
escore, em termos prticos, significa o nmero de desvios-padro relativos ao afastamento
da mediana de referncia. (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000)

4.1.2 Grficos de Avaliao do Crescimento e de Massa Corporal


As curvas de crescimento permitem uma avaliao seriada do peso e da estatura
atravs do tempo. A utilizao das curvas de crescimento, em pelo menos trs mensuraes
sucessivas de peso e estatura, com intervalos compatveis com sua velocidade de
cresci- mento em funo da idade, permite aferir se a criana est em risco nutricional.
(SIGULEM, DEVINCENZI; LESSA 2000) As curvas mais utilizadas so as preconizadas pela
Organizao Mundial de Sade (2006 e 2007), que so adotadas pelo Ministrio da
Sade. (Anexo A)
AVALIAO ANTROPOMTRICA DE CRIANAS (0 a 10 anos incompletos)
Quadro 3 Avaliao antropomtrica de crianas de 0 a 10 anos incompletos, segundo ndices antropomtricos
20
ndices Antropomtricos

Valores crticos Crianas de 0 A 5 Anos Incompletos Crianas de 5 a 10 Anos Incompletos

P/I P/E E/I Imc/I E/I Imc/I

Peso Estatura
Magrez Magrez Estatura muito
<Percentil 0,1 <Escore z- muito muito baixa Magreza acentuada
a a baixa para a
3 baixo para a
acentu acentu idade
para idade
>Percentil 0,1 >Escore z- Baixo Baixa Baixa estatura
Magrez Magrez Magreza
e 3 e < peso estatura para a idade
a a
<percentil 3 escore z-2 para a para a
>Percentil 3 e >Escore z-
<percentil 15 2 e <
escore z-1 Eutrofi Eutrofi Eutrofia
>Percentil 15 e >Escore z- Peso a a
< percentil 85 1 e < adequado
escore z+1 para a idade Estatura
>Percentil 85 e >Escore Risco Risco Estatura
adequada Sobrepeso
< percentil 97 z+1 e de de adequada para a
para a
< escore sobrepe sobrepe idade2
idade2
>Percentil 97 e >Escore
Sobrepes Sobrepes Obesidade
< percentil z+2 e
Peso o o
99,9 < escore
elevado
>Percentil >Escore para a Obesidad Obesidad Obesidade grave
99,9 z+3 idade1 e e

Fonte: Adaptado de Organizacin Mundial de La Salud. (2006).


1
Uma criana classificada na faixa de peso elevado para idade pode ter problemas de crescimento, mas esse no o ndice antropomtrico mais recomendado para a avaliao
de excesso de peso entre crianas. Essa situao deve ser avaliada pela interpretao dos ndices de peso para estatura ou IMC para idade.
2
Uma criana classificada na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z +3) muito alta, mas isso raramente representa um problema. Contudo, alguns
casos correspondem a disfunes endcrinas e a tumores. Se houver essa suspeita, a criana deve ser encaminhada para atendimento especializado.
Nota: A Organizao Mundial da Sade apresenta referncias de peso para estatura apenas para menores de 5 anos pelo padro de crescimento de 2006. A partir dessa idade,
deve-se utilizar o ndice de massa corporal para idade na avaliao da proporo entre peso e estatura da criana.
AVALIAO ANTROPOMTRICA DE ADOLESCENTES
(10 anos a 19 anos incompletos)
Quadro 4 Avaliao antropomtrica de adolescentes (10 a 19 anos incompletos)
segundo ndices antropomtricos

ndices Antropomtricos

Valores Crticos Crianas De 0 A 5 Anos Incompletos

IMC/I E/I

Muito baixa
<Percentil 0,1 <Escore z-3 Magreza acentuada1
estatura para a
idade
>Percentil 0,1 >Escore z-3 e Baixa estatura
Magreza
e <escore z-2 para a idade
<percentil 3
>Percentil 3 e >Escore z-2 e
<percentil 15 <escore z-1
Eutrofia
>Percentil 15 e >Escore z-1 e
<percentil 85 <escore z+1
Estatura
>Percentil 85 e >Escore z+1
Sobrepeso adequada para a
<percentil 97 e
<escore z+2 idade2
>Percentil 97 e >Escore z+2
Obesidade
<percentil e
99,9 <escore z+3
>Percentil >Escore z+3 Obesidade grave
99,9
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, (2009).
1
Um adolescente classificado na faixa de IMC para idade abaixo do percentil 0,1 (escore z -3) muito magro. Em
popula- es saudveis, encontra-se nessa situao 1 em 1.000 adolescentes. Contudo, alguns casos correspondem a
distrbios alimentares. Se houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado para atendimento especializado.
2
Um adolescente classificado na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z+3) muito alto, mas
isso raramente representa um problema. Contudo, alguns casos correspondem a disfunes endcrinas e a tumores. Se
houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado para atendimento especializado.

4.1.3 Indicadores Antropomtricos de Composio e Distribuio de


Gordura Corporal
A infncia e a adolescncia so marcadas por perodos de desenvolvimento e cresci- mento
caracterizados por grandes mudanas na composio corporal dos indivduos. Desse ponto
de vista, levando em considerao a estreita relao do estado nutricional e a sade
dos indivduos, de suma importncia sua avaliao nesse perodo da vida.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009)
Existem atualmente diferentes mtodos de avaliao da composio corporal e da
distribuio de gordura corporal. Baseados em diferentes modelos corporais, esses mtodos
permitem caracterizar no s a composio corporal de forma global, como tambm de
forma especfica, cabendo ao profissional de sade, especialmente ao nutricionista,
optar pelo melhor mtodo.
Para a avaliao da composio e da distribuio da gordura corporal so utilizados
mtodos de medio, tais como: circunferncias (braquial e abdominal) e pregas cutneas
(subescapular e tricipital). Vale ressaltar que para a avaliao individual mais interessante
realizar aferies sequenciais, haja vista que muitos pontos de cortes no se aplicam
populao brasileira e/ou no esto muito bem definidos, assim como prefervel
1
0
associar os ndices antropomtricos a outros mtodos para auxiliar no diagnstico
nutricional. (LOU- RENO; TAQUETTE; HASSELMANN, 2011) Sero apresentadas, a
seguir, as indicaes, limitaes e interpretao para cada grupo (crianas e
adolescentes).

.1.3.1 Circunferncias
No fornecem medidas especficas de composio corporal, mas so teis para
quantificar diferenas entre os indivduos de uma populao, identificando aqueles
com maior risco de desnutrio ou obesidade. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2009)
Circunferncia Abdominal (CA) Essa medida mais utilizada entre os adultos
como ferramenta para avaliao do risco cardiovascular. No entanto, devido
crescente prevalncia da obesidade infanto-juvenil, a CA pode ser utilizada para avaliar
a concentra- o de gordura abdominal. Porm, devido escassez de estudos
associados variao do crescimento fsico em cada faixa etria, no h um ponto de
corte especfico para crian- as e adolescentes, sendo frequentemente utilizados os
valores propostos por Freedman e colaboradores (1999) (Anexo B, tabela 1).
Entretanto, acredita-se que crianas com percentual de gordura superior a 33% e CA
superior a 71 cm so mais predispostas a risco cardiovascular. Com menos de 20% de
gordura e menos de 61 cm de CA, o risco mnimo. (ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O
ESTUDO DA OBESIDADE E DA SNDROME
METABLICA, 2009) Portanto, sugere-se que se valorize muito mais a evoluo da
medida do que a utilizao de um ponto de corte especfico.
Circunferncia do Brao (CB) Representa a soma das reas constitudas pelos
tecidos sseo, muscular e gorduroso, desse membro. uma medida complementar,
mas pode ser usada isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o
estado nutricional da criana, caso outro mtodo no possa ser utilizado (como quando
no possvel pesar o paciente, por ele estar acamado ou quando o peso est
superestimado). Como referncia classificao da CB, utilizada a tabela
5 por percentil
proposta por Frisancho (1990) (Anexo B, tabela 2). Valores inferiores ao percentil 5 (P )
so indicadores de risco de doenas e de distrbios associados desnutrio; valores
superiores ao percentil
95 (P ) representam
9
risco de doenas relacionadas ao excesso de peso (Quadro 5).
Circunferncia muscular do brao (CMB) Medida derivada da circunferncia do
brao e da prega cutnea tricipital (PCT). A CMB considerada um bom indicador da
reserva do tecido muscular, apesar de no corrigir a rea ssea. Para classificao da
CMB utilizada a tabela proposta por Frisancho (1990) (Anexo B, tabela 3). Valores
inferiores ao P indicam risco de doenas e distrbios associados desnutrio; valores
5
superiores ao P , diferentemente do que ocorre com outras medidas, no indicam
9
excesso de gordura corporal, uma vez que trata da medida indireta de massa muscular
(Quadro 5).

CMB (cm) = CB (x PCT /


10)

rea Muscular do Brao (AMB) /rea Muscular do Brao corrigida (AMBc)


Medida tambm derivada da CB e da PCT, contudo avalia a massa muscular corrigindo

1
1
a massa ssea, refletindo, mais
FEMININO
adequadamente, a verdadeira magnitude AMBc (cm) = [CB (x PCT/10)] 6,5
das mudanas do tecido muscular do que 4 x
a CMB. A rea Muscular do Brao recomendada para indivduos at 18 anos e
AMBc/idade para aqueles a partir de 19 anos, com a utilizao de frmulas especficas
para cada sexo:

Com base nos valores de referncia estabelecidos por Frisancho (1990) (Anexo B,
tabela 4) e classificao conforme quadro 5.

.1.3.2 Pregas Cutneas


As pregas cutneas so utilizadas para aferir a adiposidade, baseando-se no princpio de
que a prega mede as duas camadas de pele juntamente com a gordura subcutnea de
um ponto especfico. Aproximadamente metade do contedo da gordura corporal localiza-se
nos depsitos adiposos subcutneos. (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000)
As medidas mais utilizadas em crianas e adolescentes so a prega cutnea tricipital (PCT)
e a subescapular (PCSE). Essas medidas possuem referncia em tabela por percentil isolada
ou na soma das duas pregas (Anexo B, tabela 5). Os valores de referncias so
apresentados no quadro 5, sendo que os valores P e P devem ser acompanhados, pois
5-15 85-
so faixas de risco para desnutrio e obesidade, respectivamente.

Quadro 5 Guia para interpretao da CB/AMB/ AMBc/ AGB/ PCT + PCSE (crianas
e adolescentes)

Percentil Tecido Adiposo Tecido Muscular

< 5 Depleo/Baixa reserva Hipotrofia/baixa reserva

5|-15 Abaixo da mdia/risco de dficit Abaixo da mdia/risco de dficit

15|-85 Mdia/Adequado Adequado

85|-90 Excesso Acima da mdia/Adequado

90 Obesidade Acima da mdia/Adequado

Fonte: Adaptado de Lee e Nieman (1993) citados por Frisancho (1990).

4.2 EXAMES BIOQUMICOS


AMB(cm) = [CB ( x PCT / AMBc (cm) = [CB ( x PCT/10)] 10 MASCULINO
10 )] 4 x
4x
Na avaliao do estado nutricional, os parmetros bioqumicos so utilizados como
complementos dos dados de histria referentes aos exames fsico, clnico e antropomtrico.
(VANNUCCHI; DE UNAMUNO; MARCHICNI, 1996) Os exames bioqumicos podem auxi-
liar na avaliao de risco, no diagnstico e no acompanhamento nutricional de crianas
1
2
e adolescentes, pois permitem identificar e monitorar morbidades associadas ao excesso de
peso, tais como a dislipidemia e alteraes no metabolismo dos glicdicos. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009) Alm disso, os exames bioqumicos contribuem para
o diagnstico de deficincia de micronutrientes, antes mesmo que os sinais e sintomas
clnicos da deficincia possam ser observados (Quadro 6).

importante ressaltar que a interpretao dos resultados dos exames laboratoriais deve
sempre levar em conta a condio clnica da criana e/ou adolescente, a condio

nutricional prvia, a presena de resposta inflamatria e equilbrio hdrico (Anexo B, tabelas


6 a 10).

Quadro 6 Alguns exames utilizados na avaliao do estado nutricional

Exame bioqumico Significado


Hematcrito Expressa o volume de
eritrcitos em porcentagem
Hemoglobina Valor abaixo dos valores de
referncia para faixa etria e sexo
indica anemia.
Volume Representa o volume das
corpuscular hemcias.
mdio (VCM) Valores abaixo do valor de
referncia indicam microcitose, e
valores superiores indicam
Hemoglobina Indica a quantidade de hemoglobina
corpuscular mdia do eritrcito. Valores abaixo do valor
Hemogra (HCM) de referncia indicam hipocromia, e
ma acima indicam hipercromia.1
Concentrao Representa a relao entre a
hemoglobnic saturao de hemoglobina e o
a corpuscular volume da clula. um ndice
mdia importante para o acompanhamento
(CHCM) da teraputica com ferro.
Amplitude de uma medida eletrnica do volume
distribuio dos de eritrcitos. Seu aumento expressa
eritrcitos (RDW) anisocitose.2 Ajuda a diferenciar
anemias.
Contagem de Determina a atividade medular,
reticulcitos serve como orientao diagnstica
nas hemorragias crnicas e na
suspeita de anemia hemoltica.
Albumina Apresenta como funo manter a
presso coloidosmtica do plasma e
carrear pequenas molculas.
Transferrina Transportar ferro do plasma
Princi
pais Pr-albumina Transportar hormnios da
prote tireide, mas geralmente
nas saturada com a protena
carreadora do retinol e com a

1
3
Protena Transportar a vitamina A na forma
sric
transportadora de de retinol. Est ligada em
as
retinol quantidade equimolar pr-
albumina.
Fonte: (OLIVEIRA, 2003; CUPPARI, 2005).
1
Indica hemcias com maior teor de hemoglobina
2
Significa a diferena entre o tamanho das hemcias em um esfregao sanguneo, que ser mais intensa, quanto mais
intenso for o esgotamento da medula ssea ou do grau da anemia.

4.3 SINAIS E SINTOMAS CLNICOS NUTRICIONAIS


A avaliao dos sinais e sintomas clnicos permite identificar as manifestaes que
podem estar relacionadas com uma possvel alimentao inadequada, resultando em
alteraes no tecido orgnico, na pele, nas mucosas, no cabelo, nos olhos, entre
outros. (VANNUCCHI; DE UNAMUNO; MARCHICNI, 1996)
A identificao dos sinais clnicos de alterao do estado nutricional de grande
importncia para a prtica clnica. Entretanto, quando a carncia ainda se encontra na
fase inicial, torna-se difcil sua interpretao. Dessa forma, os sinais clnicos de
deficincias nutricionais devem ser confirmados com exames laboratoriais e com dados
alimentares (Anexo B, tabela 11).

1
4
5 AVALIAO DO ESTGIO DE MATURAO SEXUAL
O Ministrio da Sade, em consonncia com a Organizao Mundial da Sade,
circunscreve a adolescncia segunda dcada da vida (10 a 19 anos). A adolescncia
um perodo fundamental do desenvolvimento humano e deve ser considerada a
partir de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e jurdicos. (MINISTRIO DA SADE,
2005) Na adolescncia, o componente biolgico, ou seja, a puberdade caracteriza-se pelas
transformaes anatmicas e fisiolgicas, que incluem o crescimento, o desenvolvimento e
a maturao sexual. Os eventos da puberdade incluem o desenvolvimento dos caracteres
sexuais primrios e secundrios, as modificaes na composio corporal (decorrentes
das aes hormonais), as alteraes metablicas e a acelerao do crescimento
estatural (crescimento sseo). Esta fase, tambm chamada de estiro puberal dura
cerca de 3 a 4 anos e representa ganho de aproximadamente 50% do peso e 20-25%
da estatura.
(SAITO, 1993; MINISTRIO DA SADE, 2005)
A alimentao e a nutrio adequadas so requisitos essenciais para o crescimento e
desenvolvimento de crianas e adolescentes, sendo que a condio nutricional na adoles-
cncia depende do preenchimento, adequado ou inadequado, das necessidades nutricionais
na infncia. (MINISTRIO DA SADE, 2005) Assim, a ingesto insuficiente de nutrientes
pode retardar o incio do desenvolvimento puberal, atravs da inibio da secreo dos
hormnios gonadais, o que pode comprometer o ganho estatural. (VITOLO, 2008) Portanto,
acompanhar o crescimento e o desenvolvimento do adolescente importante para que
se possa orientar a conduta nutricional destinada a esse grupo.
A maturao ssea e a maturao sexual refletem melhor a idade biolgica do
adolescente do que a maturao cronolgica. (COSTA; SOUZA, 2002) A maturao
sexu- al, ou seja, a sequncia dos caracteres sexuais secundrios foi sistematizada por
Tanner (1962) que considerou o desenvolvimento mamrio do sexo feminino, o
desenvolvimento da genitlia externa do sexo masculino e o desenvolvimento dos
pelos pubianos em ambos os sexos (Anexo B, figura 1)
As variveis de desenvolvimento mamrio do sexo feminino e de genitlia externa
masculina foram classificadas em cinco estgios desde a situao pr-puberal (estgio
1) at a adulta (estgio 5). O desenvolvimento da pilosidade pubiana foi classificado
em seis estgios para ambos os sexos. (COSTA; SOUZA, 2002; MINISTRIO DA SADE,
2005) (Quadro 7).
Quadro 7 Caractersticas do adolescente do sexo feminino e o estgio de
maturao sexual de Tanner (1962)

Estgio Pelos Mamas Genitlia


Maturaci Pubianos (Feminino) (Masculino)
onal (Ambos Os
P1: Ausentes M1: Sem G1: Caractersticas
Estgio
modificao da infantis sem
1
fase infantil. alterao.
P2: M2: Brotos G2: Aumento do
Aparecimento mamrios: pnis ou aumento
de pelos longos elevao da inicial do volume
e finos, arola e papilas testicular.
Estgio levemente formando uma
2
pigmentados, lisos pequena
ou pouco salincia.
encaracolados,
principalmente na
P3: Maior M3: Maior G3: Crescimento
quantidade de pelos, aumento da peniano em
agora mais grossos, mama e da comprimento,
Estgio
escuros e arola, mas sem maior crescimento
3
encaracolados, separao dos dos testculos e do
espalhando-se contornos. escroto.
esparsamente pela
P4: Pelos do tipo M4: Maior G4: Crescimento
adulto, cobrindo aumento da peniano,
mais densamente a mama e da principalmente no
Estgio
regio pbica, mas arola sendo dimetro.
4
ainda sem atingir a que h
face interna das separao dos
coxas. contornos.
P5: Pilosidade M5: Mamas G5:
pubiana igual do com aspecto Desenvolvimento
adulto, invadindo a adulto; o completo da
Estgio genitlia.
parte interna das contorno
5
coxas. areolar
incorporado
novamente ao
P6: Extenso dos
Estgio pelos para cima da
6 regio pbica.

Fonte: Tanner (1962).

Para identificao do grau de maturao sexual necessrio que os adolescentes


sejam informados de que se trata da avaliao do estgio de maturao sexual e que
este influencia no diagnstico nutricional, sendo necessria a colaborao dos mesmos. Em
segui- da, solicitado que o adolescente identifique em que estgio maturacional ele se
encontra, conforme o desenvolvimento puberal estabelecido por Tanner (1962) (Anexo
B, figura 1).
Assim, toda avaliao nutricional de adolescentes deve ser realizada em associao com o
estgio puberal, uma vez que o estadiamento da puberdade se torna uma medida
importante para a caracterizao do grau de maturao do adolescente. Isso facilita a
compreenso e o manejo de problemas clnicos mais comuns neste grupo etrio,
sendo, portanto, indispensvel na interpretao dos indicadores antropomtricos e
tambm na prescrio do plano alimentar de acordo com a fase da pubescncia. Sendo
assim, conforme o quadro 8, os indicadores das fases da pubescncia, de acordo com
estgio de maturao sexual, para o sexo feminino e masculino so:

Quadro 8 Fases da pubescncia, segundo sexo

Sexo Estgio de maturao Fases da pubescncia


sexual
G3 incio do estiro Pubescncia

Masculino G4 PVC* Pubescncia

G5 timbre de voz Ps-pubescncia

M2 incio do estiro Pubescncia

Feminino M3 PVC Pubescncia

M4 menarca Ps-pubescncia

Fonte: Adaptado de Vitolo (2008).


*PVC: Pico da velocidade de crescimento
6 NECESSIDADES ENERGTICAS
A taxa metablica basal (TMB) de um indivduo determinada principalmente pelo
tamanho corpreo, composio corprea, sexo, idade e nvel de atividade fsica. O
gasto energtico para o crescimento inclui a energia despendida para o funcionamento do
tecido e a energia gasta para sintetizar novos tecidos. (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 1998) Para estimar as necessidades energticas, considera-se o Gasto
Energtico Basal (GEB) e Total (GET). O GEB ou TMB a energia necessria para a
manuteno dos pro- cessos corporais vitais respirao, metabolismo celular,
circulao, atividade glandular e conservao da temperatura corprea. J o GET
refere-se ao adicional energtico das atividades dirias ao GEB. (VITOLO, 2008)
Existem diferentes mtodos para estimar as necessidades energticas de crianas e
adolescentes, sendo possvel encontrar valores bem diferentes, dependendo do mtodo
utilizado. Dessa forma, necessrio que o profissional conhea essas diferenas e
saiba definir sua conduta de acordo com cada caso, alm de fazer opo pelo mtodo
que melhor atenda s peculiaridades de cada indivduo (ANEXO B, tabelas 12 a 22).
Na infncia, importante a ingesto de energia na alimentao, pois ela larga-
mente utilizada no processo de crescimento. Por isso, a quantidade de energia por
quilo de peso corporal de que uma criana precisa maior do que aquela necessria a
um adulto. Em situaes de crianas internadas, imobilizadas ao leito e sem os
adicionais energticos relacionados leso, a melhor opo seria determinar o
consumo energtico com o GEB, pois a criana praticamente est em Metabolismo
Basal. relevante destacar que crianas de baixo peso ou retardo de crescimento
precisam de mais energia e protena para seu crescimento e desenvolvimento. (KRAUSE;
MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005; VITOLO, 2008) Para os adolescentes, o clculo das
necessidades energticas um processo comple-
xo, uma vez que o pico mximo de ingesto energtica coincide com o pico da
velocidade mxima de crescimento, sendo observado um real aumento do apetite.
(VITOLO, 2008) Alm disso, as necessidades nutricionais so influenciadas pelos
eventos normais da pu- berdade e pelo estgio de maturao sexual.
No existem frmulas para clculo das necessidades energticas que considerem os
diferentes estgios puberais propostos por Tanner (1962). Na fase pubertria, o peso e
a altura so considerados determinantes indiretos j que, medida que os estgios se
sucedem, essas medidas aumentam. Para buscar atender s demandas energticas
com base no crescimento dos indivduos nessa fase da vida, algumas frmulas para o
clculo das necessidades energticas so propostas com base na energia por centmetro de
altura, j que o aumento da estatura intenso, refletindo melhor o perodo de crescimento.
(HEALD; GONG, 1999; NRC, 1989) Dessa forma, para o referido clculo desse grupo
etrio deve-se escolher o mtodo que melhor se adapte s caractersticas do
adolescente que est sendo avaliado. (HEALD; GONG, 1999; VITOLO, 2008)
Outro aspecto importante na estimativa das necessidades energticas e nutricionais de
crianas e adolescentes a questo da interveno nutricional em casos de sobrepeso
e obesidade. De acordo com as Diretrizes de Obesidade no Diagnstico e Tratamento
da Criana e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo
(SO- CIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO, 2005), os estudos
so

31
muito inconclusivos devido a questes metodolgicas, entretanto, as recomendaes atuais
esto baseadas no controle do ganho ponderal e das co-morbidades eventualmente encon-
tradas. Assim, o tratamento diettico deve contemplar a adequao da ingesto
calrica e o suprimento das necessidades nutricionais, alm do aumento do gasto
energtico, mo- dificao comportamental e envolvimento familiar no processo de
mudana. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO, 2005)
Na adolescncia, a interveno em casos de distrbios nutricionais no perodo que
antecede o estiro de crescimento no deve ser restritiva e radical, visto que esta
uma fase que requer um crescimento e desenvolvimento saudvel, em especial durante o
pico de velocidade de crescimento. Assim, deve-se acompanhar o peso e sua adequao
conforme o avano da puberdade. Aps a maturao sexual possvel a realizao de
uma conduta um pouco mais restritiva, mas que atenda suas necessidades
nutricionais. (LOURENO; TAQUETTE; HASSELMANN, 2011). As estimativas energticas
para a manuteno do peso de crianas e adolescentes com sobrepeso e obesidade
esto no ANEXO B, tabelas 12 a 22. importante destacar que a maioria dos
adolescentes que apresenta uma dieta variada mantm o balano energtico e obtm os
nutrientes indispensveis ao crescimento
e ao desenvolvimento esperados.
Portanto, cabe ao nutricionista estabelecer objetivos bem definidos com base nas
especificidades da criana e do adolescente em atendimento nutricional a fim de
atender s demandas nutricionais individualizadas, na perspectiva da preservao da
sade e preveno de doenas por excesso ou carncia nutricional.

6.1 DISTRIBUIO DE MACRONUTRIENTES


O Valor Energtico Total (VET) da dieta deve ser distribudo entre carboidratos, lip- dios
e protenas, conforme informaes da Tabela 1. Os valores recomendados de protena da
dieta de crianas e adolescentes podem tambm ser expressos em g/kg peso/dia ou
gramas/dia (Tabelas 2 e 3). Convm ressaltar que pequenas quantidades de
carboidratos (mnimo de 5g/kg/dia) e de lipdios (0,5 a 1,0g/kg peso/dia) so
necessrias para evitar o desenvolvimento de cetose e hipoglicemia e prevenir a
deficincia de cido linolico. (VITOLO, 2008) Em termos percentuais recomenda-se a
utilizao do intervalo aceitvel de distribuio de macronutrientes, conforme preconizado
pela Dietary Reference Intakes do Institute of Medicine (2002).

32
Tabela 1 Intervalo Aceitvel de Distribuio de Macronutrientes (AMDR)
Intervalo (% de energia)
Macronutrientes Crian Crian
Adultos
as 1-3 as
anos 4-18
Gorduras 30 25 20 35
40 35
-6 cido graxo
5 10 5 10 5 10
poliinsaturado (cido
linolico)1
-3 cido graxo
0,6 1,2 0,6 0,6 1,2
poliinsaturado (cido
1,2
-linolnico)1
Carboidrato2 45 45 45 65
65 65
Protena 5 20 10 10 35
30
Fonte: Institute of Medicine (2002).

Tabela 2 Recomendao de protena (g/kg peso/dia) para crianas de 2 a 10 anos


Recomendao de protena (g/kg peso/dia)
Idade (anos)
Leite artificial Protena corrigida*
23 1,13 1,6
34 1,09 1,5
45 1,06 1,5
56 1,02 1,4
67 1,01 1,4
78 1,01 1,4
89 1,01 1,4
9 10 0,99 1,4

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985


*Corrigida pelo fator para a digestibilidade de 80% e cmputo de aminocido de 90%
1
Aproximadamente 10% do total pode ser de cidos graxos de cadeia longa, -3 ou -6.
2
Uma ingesto mxima de 25% de energia de acar adicionado sugerida. Este nvel de ingesto mxima foi
calculado para garantir a ingesto suficiente de micronutrientes essenciais que no esto presentes nesses alimentos
e bebidas que contm acar adicionado.

2
0
1
Leite ou ovos.
2
Protena com digestibilidade verdadeira de 80% a 85% e qualidade aminoacdica de 90% em relao ao leite ou ovo.

7 PROMOVENDO A EDUCAO NUTRICIONAL


A alimentao fornece os substratos para o crescimento e a manuteno das funes
fisiolgicas, contribuindo para a coordenao e o desenvolvimento motor, cognitivo e social.
Est diretamente relacionada com a insero social do indivduo, iniciada na relao afetiva
me-filho. Os hbitos alimentares que adquirimos na infncia tendem a se solidificar na
vida adulta, por isso importante estimular a formao de hbitos saudveis
precocemente. Vale ressaltar a importncia da associao destes hbitos prtica de
atividade fsica, regular e orientada, por um profissional da rea, uma vez que crianas
e adolescentes fisicamente ativos tendem a se tornar adultos tambm ativos. Isto dever
contribuir para a reduo da prevalncia de sedentarismo, gerando menos impactos para a
sade pblica e promovendo uma melhor qualidade de vida. A educao nutricional
uma das estratgias da educao em sade para enfrentar os mltiplos problemas que

2
1
afetam a populao brasileira. No quadro 9 esto descritas algumas doenas
prevalentes na infncia e adolescncia. Por ser uma prtica social que sofre a
influncia de diversas formas de saber, como o conhecimento cientfico, o senso
comum e as religies, a alimentao ultrapassa o mero ato biolgico. Sendo assim, a
edu- cao nutricional no deve ser abordada apenas pela perspectiva disciplinar. Alm da
incorporao de noes bsicas de nutrio no currculo escolar, a partir da educao
nutricional, indispensvel a articulao entre professores, comunidade escolar e
familiares, a fim de favorecer a introduo, manuteno e reconhecimento de prticas
alimentares saudveis e a preveno de doenas. A importncia dos meios de
comunicao na promoo de prticas alimentares saudveis deve tambm ser
priorizada, conforme descrito na Poltica Nacional de Alimen- tao e Nutrio (PNAN),
enquanto ao educativa [...] seja estimulando a produo de campanhas educativas,
seja controlando as informaes como tambm o marketing referentes
alimentao e aos alimentos.
A metodologia pedaggica, na insero da educao nutricional para crianas e
adolescentes, deve apresentar as seguintes caractersticas:
1. Ser dialogal, priorizando um domnio consensual de comportamentos que se orientem
mutuamente em uma coordenao de aes, e no apenas uma transmisso de
conhecimentos;
2. Ter significado para o paciente, o que pode ser alcanado atravs do trabalho com
exemplos da realidade de cada localidade;
3. Ser problematizadora, levando reflexo de causas, mecanismos e solues das
questes nutricionais, gerando uma viso crtica capaz de transformar o contexto
vivenciado;
4. Ser ldica, sempre que for oportuno, visando motivar e mediar a compreenso do real;
5. Proporcionar ao sujeito possibilidades de construir o seu conhecimento (mtodo
construtivista);
6. Contribuir para a construo da cidadania, para a valorizao do senso crtico e do
esprito empreendedor. (BIZZO; LEDER, 2005)
Considerando estes aspectos na promoo da sade no mbito escolar indispen-
svel a reflexo e a troca de experincia de profissionais da rea para a formulao
e/ou elaborao de novos planos e/ou metodologias que viabilizem atividades integradas
entre Educao e Sade, cujo foco principal esteja na alimentao e nutrio, para que
seja ga- rantida a execuo de aes estratgicas que viabilizem a prtica da educao
nutricional no ambiente escolar.

2
2
Quadro 9 Algumas doenas prevalentes na infncia e adolescncia

Doen Definio Sinais e Diagnstico Aes


a Sintomas
Concentrao Na criana h Hemoglobina Tratar verminose, se presente;
Anemia Ferropriva

de dficit de valores de normalidade Incentivar o consumo de alimentos ricos em ferro e


hemoglobina crescimento e (mg/dL): vitamina C (ajuda na absoro do ferro no heme);
srica reduzida de 2 meses: < 9,0 a Evitar alimentos que contm substncias que reduzem
devido desenvolvimento, 14,0 a absoro do ferro: ch, caf, mate, refrigerantes.
carncia de palidez cutneo- 6 a 12 anos: 11,5 a
ferro mucosa, desnimo, 15,5
glossite (inflamao da 12 a 18 anos:
lngua) e possvel M=13,0 a 16,0
efeito negativo no F= 12,0 a 16,0

Anemia hemoltica Obstruo de vasos O diagnstico Na sobrecarga de ferro necessrio:


Anemia Falciforme

hereditria, sanguneos, com laboratorial da A excluso dos alimentos mais ricos em ferro e o
caracterizada por um crises de dor, doena falciforme aumento da oferta dos ricos em folato;
tipo de hemoglobina enfartamento e necrose realizado pela Evitar a oferta de fgado, midos e frmulas enriquecidas
SS anormal (HbSS) em diversos rgos, deteco da Hb S com ferro. As carnes devem ser oferecidas, pois so
que provoca a como ossos e e da sua necessrias ao crescimento e ao desenvolvimento, porm,
distoro dos articulaes, bao, associao a evitar elevado consumo;
eritrcitos, fazendo- pulmes, rins e outras fraes no Evitar a oferta de alimentos ricos em vitamina C
os tomar a forma de outros. (ROCHA, 2004) exame de durante as refeies devido a sua ao facilitadora na
foice ou meia- eletroforese de absoro do ferro no heme;
lua. (ROCHA, 2004) hemoglobina.
Estimular o consumo de leite e preparaes lcteas, de
(MINISTRIO DA
ch mate ou ch preto s refeies, pois atuam de modo
SADE, 2006)
inverso vitamina C;

37
Doen Definio Sinais e Diagnstico Aes
38a Sintomas
Acmulo excessivo Acmulo excessivo Atravs da avaliao Estabelecer fracionamento adequado (6 refeies/dia) com
Obesidade

de gordura corporal de tecido adiposo, nutricional (IMC, horrios regulares;


que acarreta podendo haver pregas cutneas, Evitar excesso de acar, alimentos gordurosos e
prejuzos sade. concentrao circunferncia altamente processados;
(PINHEIRO; FREITAS; abdominal de abdominal, Aumentar a oferta de frutas e hortalias;
CORSO, 2004) gordura. semiologia,
Evitar a oferta de frituras e doces;
avaliao da
Estimular o aumento da atividade fsica
ingesto alimentar).

a deficincia Quando as Presena de poliria, Estabelecer fracionamento adequado (6 refeies/dia) com


Diabetes Mellitus Tipo 1

absoluta de concentraes polidipsia e perda de peso horrios regulares;


insulina resultante plasmticas de associada glicemia ao Reduzir a oferta de alimentos refinados frituras e
da destruio das glicose ultrapassam acaso a 200mg/ dL. alimentos gordurosos;
clulas beta o limiar renal de Glicemia ao acaso Aumentar a oferta de frutas, hortalias e alimentos integrais;
pancreticas. Ocorre reabsoro aquela realizada em
Estimular o aumento da atividade fsica;
quando h perda (180mg/dL) ocorre a qualquer horrio,
Outras fontes de carboidratos, que no a sacarose,
de 80 a 90% das glicosria, com o independente do tempo
devem ser preferidas na dieta, embora alimentos que
clulas beta e em Perda inexplicada de decorrido desde a ltima
contenham esse acar no tenham de ser
qualquer condio peso, polidipsia e refeio;
obrigatoriamente banidos da dieta. O consumo de
que aumente a poliria, fadiga e Glicemia 126mg/dL, sacarose deve ser feito como substituio, grama por
demanda de viso borrada. aps jejum de 08 horas; grama, de outros carboidratos e no apenas adicionado
insulina. Glicemia 2h aps ao plano alimentar.
sobrecarga oral de Iseno da sacarose em casos de descompensao
glicose 200mg/ dL. do diabetes, obesidade e hipertrigliceridemia
Na ausncia de sintomas
No caracterizar a sacarose como uma rotina na
agudos de hiperglicemia,
alimentao e ingeri-la com precauo, pois esse
o diagnstico deve ser
acar sempre implica correo prvia dos nveis
confirmado pela repetio do glicmicos com insulina rpida ou ultra-rpida de forma
teste em outro dia. (LOPES, adequada..
2006)
Fazer terapia com insulina. (LACERDA et al., 2006)
Doen Definio Sinais e Sintomas Diagnstico Aes
a
A deficincia clnica Cegueira noturna, Concentraes de retinol no Os alimentos considerados fontes de
da vitamina xeroftalmia (secura e sangue (recomendaes da vitamina A podem ter duas origens:
Hipovitaminose A

definida pela atrofia da conjuntiva, que OMS): Deficiente: < 0,35 Animal: fgado de qualquer animal,
presena de cegueira provoca opacidade da mol/L; leos de fgado de peixes, gema de
noturna, manchas de crnea), mancha de Bitot Baixo: 0,35 a 0,69 mol/L; ovo, leite e seus derivados, como
Bitot, xerose e/ou no quadrante temporal Aceitvel: 0,70 a 1,04 mol/L manteiga, queijos etc.;
ulceraes da conjuntiva, perda de Normal: 1,05 mol/L. Vegetal: folhas de cor verde-escuro,
corneanas e apetite, inibio do A hipovitaminose A frutas e verduras de cor amarela,
cicatrizes corneanas crescimento, caracterizada quando os razes de cor alaranjada etc.
relacionadas anormalidades valores de retinol so
xeroftalmia. esquelticas e reduo <0,70 mol/L. (PEREIRA et al.,
A Desnutrio uma Depleo de tecido Antropometria associada a Fornecer aporte calrico e
doena de natureza muscular e adiposo, exame clnico nutricional e proteico adequado;
Desnutrio

clnico-social desacelerao do exames bioqumicos: Hidratar;


e multifatorial, cujas crescimento, alterao Hemoglobina (Vide anemia Corrigir deficincia de
razes se encontram na do desenvolvimento Ferropriva), micronutrientes, principalmente
pobreza. Pode comear psicomotor, apatia no Glicemia de jejum <60mg/dL hipovitaminose A;
precocemente na vida Kwashiokor e Albumina srica: Corrigir distrbios hidroeletrolticos;
intrauterina (baixo irritabilidade no marasmo, Criana < 4,0 g/dL Tratar e prevenir hipoglicemia e
peso ao nascer). maior gravidade das Adolescente < 3,5 hipotermia.
Muitas vezes doenas, anemia, g/dL
favorecida pela ressecamento da pele e
privao alimentar ao cabelos, despigmentao
longo da vida e pela dos cabelos, desidratao.
ocorrncia (LACERDA et
de repetidos episdios al., 2006) A desnutrio
de doenas infecciosas grave acomete todos os
(diarreias e rgos da criana,
respiratrias), tornando-se crnica e
consequentes do levando a bito, caso
39
precrio conhecimento no seja tratada
das mes sobre os adequadamente.
cuidados com a criana
Doen Definio Sinais e Sintomas Diagnstico Aes
40a
Intolerncia alimentar Diarreia aguda devido ao aumento da O teste do hidrognio Isentar total ou
decorrente da carga osmtica pelo acmulo de expirado uma das parcialmente a lactose da
Intolerncia Lactose

deficincia da lactase lactose no intestino. (LACERDA; et tcnicas mais empregadas dieta;


na borda em escova da al., 2006) no diagnstico da m Utilizar leite de soja ou de
mucosa intestinal. absoro de lactose. arroz;
Na maioria dos A fermentao da lactose Queijos e iogurtes podem
casos, secundria no absorvida pela flora ser bem tolerados pelo
gastroenterite colnica resulta na reduzido teor de lactose.
infecciosa, doena produo de hidrognio.
celaca ou Parte desse gs ser
desnutrio moderada eliminado pelos pulmes,
a grave. (LACERDA et podendo ser detectado no
uma intolerncia A forma clssica inicia-se nos feita a triagem atravs Iseno dos alimentos que
permanente ao primeiros anos de vida, atravs de dos anticorpos: anti- contm glten (aveia,
Doena Celaca

glten, caracterizada quadro de diarreia crnica, vmito, reticulina, antigliadina e centeio, cevada, trigo e
pela atrofia total ou irritabilidade, falta de apetite, dficit de antiendomsio; malte), por toda a vida;
subtotal da mucosa crescimento, distenso abdominal, Para o diagnstico da Orientar a famlia para a
do intestino delgado diminuio do tecido celular subcutneo Doena Celaca leitura dos rtulos de
proximal e e atrofia da musculatura gltea. Aps imprescindvel produtos industrializados,
consequente m semanas ou meses da introduo a realizao da pois podem
absoro de de glten na dieta, as fezes tornam-se biopsia de intestino sofrer adio de fontes de
nutrientes, em ftidas, gordurosas e volumosas, e o delgado, sendo a glten, como alguns
indivduos abdomen distendido. As formas no- amostra obtida, achocolatados;
geneticamente clssicas apresentam-se mais preferentemente, da Hidratao adequada
susceptveis. tardiamente na infncia, caracterizando- juno duodeno-jejunal na presena de
(MEEWISSE, 1970; se por ausncia de manifestaes diarreia.
WALKER-SMITH, 1996) digestivas, embora, quando presentes,
ocupem um segundo plano; os pacientes
podem apresentar baixa estatura, anemia
por deficincia de ferro refratria
ferroterapia
8 ESTRATGIA GLOBAL SOBRE ALIMENTAO
SAUDVEL, ATIVIDADE FSICA E SADE

Estratgia global da Organizao Mundial de Sade sobre Alimentao Saudvel,


Atividade Fsica e Sade foi aprovada pela 57 Assembleia Mundial de Sade, em maio
de 2004, pelo reconhecimento da importncia das doenas crnico-degenerativas e do
seu crescimento mundial. A meta dessa estratgia proteger a sade, orientando a
criao de um ambiente favorvel adoo de medidas sustentveis em nvel individual,
comunitrio, nacional e mundial, que, em conjunto, promovam a reduo da
mortalidade e morbidade, atravs de quatro objetivos principais:
1. Reduzir os fatores de risco para enfermidades no transmissveis, associadas
alimentao desbalanceada e ao sedentarismo, mediante uma ao de sade pblica
essencial e medidas de promoo da sade e preveno da morbidade;
2. Promover a conscincia e o conhecimento gerais acerca da influncia do padro
alimentar e da atividade fsica na sade, assim como do potencial das interven- es de
preveno;
3. Fomentar o estabelecimento, o fortalecimento e a aplicao de polticas e planos de ao
mundiais, regionais, nacionais e comunitrios, com o objetivo de me- lhorar a
alimentao e aumentar a atividade fsica, de forma sustentvel, com a integrao de
todos os setores, inclusive a sociedade civil, o setor privado e os meios de comunicao;
4. Monitorar dados cientficos e fatores que influenciam a dieta e a atividade fsica; apoiar
pesquisas nas vrias reas pertinentes, inclusive na avaliao de inter- venes e no
fortalecimento de recursos humanos necessrios para promover e manter a sade.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004)
As recomendaes para uma boa alimentao de indivduos e populaes incluem,
dentre outras:
Buscar o equilbrio energtico para o controle de peso saudvel;
Equilibrar o consumo energtico e manter um peso saudvel;
Limitar o consumo de gorduras totais, substituir as gorduras saturadas por gorduras
insaturadas e eliminar as gorduras trans;
Aumentar o consumo de frutas e hortalias, assim como de legumes, cereais integrais,
nozes e similares;
Limitar a ingesto de acar simples;
Limitar o consumo de sal. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004)
Anexo A

Grfico 1 Curva peso por estatura (P/E) MENINOS, de 0 aos 2 anos (Percentil)

Fonte: World Health Organization


51 (2006).
Grfico 2 Curva peso por estatura (P/E) MENINOS, de 2 anos aos 5 anos (Percentil)
52
Grfico 3 Curva peso por idade (P/I) MENINOS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

53 Fonte: World Health Organization


(2006).
Grfico 4 Curva de peso por idade (P/I) MENINOS, de 5 aos 10 anos (Percentil)
54
Grfico 5 Curva de estatura por idade (E/I) MENINOS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

Fonte: World Health Organization


55 (2006).
Grfico 6 Curva de estatura por idade (E/I) MENINOS, 5 aos 19 anos (Percentil)
56
Grfico 7 Curva de IMC por idade (IMC/I) MENINOS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

57
Fonte: World Health Organization
(2006).
Grfico 8 Curva de IMC por idade (IMC/I) MENINOS, 5 aos 19 anos (Percentil)
58
Grfico 9 Curva de peso por estatura (P/E) MENINAS, de 0 aos 2 anos (Percentil)

59 Fonte: World Health Organization


(2006).
Grfico 10 Curva de peso por estatura (P/E) MENINAS, de 2 aos 5 anos (Percentil)
60
Grfico 11 Curva de peso por idade (P/I) MENINAS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

61
Grfico 12 Curva de peso por idade (P/I) MENINAS, de 5 aos 10 anos (Percentil)
62

Fonte: World Health Organization


(2006).
Grfico 11 Curva de estatura por idade (E/I) MENINAS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

63
Grfico 12 Curva de estatura por idade (E/I) MENINAS, 5 aos 19 anos (Percentil)
64

Fonte: World Health Organization


(2007).
Grfico 13 Curva de IMC por idade (IMC/I) MENINAS, de 0 aos 5 anos (Percentil)

65
Grfico 14 Curva de IMC por idade (IMC/I) MENINAS, 5 aos 19 anos (Percentil)
66
ANEXO B

Tabela 1 Distribuio em percentis da Circunferncia Abdominal (cm)

Brancos Negros

Masculino Feminino Masculino Feminino


Ida
de
Percentil Percentil Percentil Percentil
(an
os) 50 90 50 90 50 90 50 90

5 52 59 51 57 52 56 52 56

6 54 61 53 60 54 60 53 59

7 55 61 54 64 56 61 56 67

8 59 75 58 73 58 67 58 65

9 62 77 60 73 60 74 61 78

10 64 88 63 75 64 79 62 79

11 68 90 66 83 64 79 67 87

12 70 89 67 83 68 87 67 84

13 77 95 69 94 68 87 67 81

14 73 99 69 96 72 85 68 92

15 73 99 69 88 72 81 72 85

16 77 97 68 93 75 91 75 90

17 79 90 66 86 78 101 71 105

Fonte: Freedman e colaboradores (1999).

69
Tabela 2 Percentis da Circunferncia do Brao (cm), segundo idade e sexo

Masculino Feminino
Idade
(anos) P5 P50 P95 P5 P50 P95

1 1,9 14,2 16,0 18,2 13,6 15,7 17,8

2 2,9 14,3 16,3 18,6 14,2 16,1 18,5

3 3,9 15,0 16,8 19,0 14,4 16,6 19,0

4 4,9 15,1 17,1 19,3 14,8 17,0 19,5

5 5,9 15,5 17,5 20,5 15,2 17,5 21,0

6 6,9 15,8 18,0 22,8 15,7 17,8 22,0

7 7,9 16,1 18,7 22,9 16,4 18,6 23,3

8 8,9 16,5 19,2 24,0 16,7 19,5 25,1

9 9,9 17,5 20,1 26,0 17,6 20,6 26,7

10 18,1 21,1 27,9 17,8 21,2 27,3


10,9
11 18,5 22,1 29,4 18,8 22,2 30,0
11,9
12 19,3 23,1 30,3 19,2 23,7 30,2
12,9
13 20,0 24,5 30,8 20,1 24,3 32,7
13,9
14 21,6 25,7 32,3 21,2 25,1 32,9
14,9
15 22,5 27,2 32,7 21,6 25,2 32,2
15,9
16 24,1 28,3 34,7 22,3 26,1 33,5
16,9
17 24,3 28,6 34,7 22,0 26,6 35,4
17,9
18 26,0 30,7 37,2 22,4 26,8 35,2
24,9
Fonte: Frisancho e colaboradores (1990).
Tabela 3 Percentis da Circunferncia Muscular do Brao (cm), segundo idade e
sexo

Masculino Feminino
Idade
(anos) P5 P50 P95 P5 P50 P95

1 1,9 11,0 12,7 14,7 10,5 12,4 14,3

2 2,9 11,1 13,0 15,0 11,1 12,6 14,7

3 3,9 11,7 13,7 15,3 11,3 13,2 15,2

4 4,9 12,3 14,1 15,9 11,5 13,6 15,7

5 5,9 12,8 14,7 16,9 12,5 14,2 16,5

6 6,9 13,1 15,1 17,7 13,0 14,5 17,1

7 7,9 13,7 16,0 18,0 12,9 15,1 17,6

8 8,9 14,0 16,2 18,7 13,8 16,0 19,4

9 9,9 15,1 17,0 20,2 14,7 16,7 19,8

10 15,6 18,0 22,1 14,8 17,0 19,7


10,9
11 15,9 18,3 23,0 15,0 18,1 22,3
11,9
12 16,7 19,5 24,1 16,2 19,1 22,0
12,9
13 17,2 21,1 24,5 16,9 19,8 24,0
13,9
14 18,9 22,3 26,4 17,4 20,1 24,7
14,9
15 19,9 23,7 27,2 17,5 20,2 24,4
15,9
16 21,3 24,9 29,6 17,0 20,2 24,9
16,9
17 22,4 25,8 31,2 17,5 20,5 25,7
17,9
18 22,6 26,4 32,4 17,4 20,2 24,5
18,9
19 23,8 27,3 32,1 18,5 20,7 24,9
24,9
Fonte: Frisancho e colaboradores (1990).

71
Tabela 4 Percentis da rea Muscular do Brao (cm), segundo idade e sexo

Masculino Feminino
Idad
Percentis Percentis
es
(ano 5 10 2 50 75 90 9 5 1 2 5 7 90 95
s) 5 5 0 5 0 5
1 9,7 10, 1 13, 14, 16, 17 8, 9, 10 12 1 15, 16,
1,9 4 1, 0 6 3 ,2 9 7 ,8 ,3 3, 3 2
2 10, 10, 1 13, 15, 16, 18 10 10 11 13 1 16, 17,
2.9 1 9 2, 9 6 9 ,4 ,1 ,6 ,8 ,2 4, 4 3
3 11, 12, 1 15, 16, 18, 19 10 11 12 14 1 17, 18,
3.9 2 0 3, 0 4 3 ,5 ,8 ,4 ,6 ,3 5, 4 8
4 12, 12, 1 16, 17, 19, 20 11 12 13 15 1 18, 19,
4.9 0 9 4, 2 9 8 ,9 ,2 ,2 ,6 ,3 7, 6 8
5 13, 14, 1 17, 19, 21, 23 12 13 14 1 1 20, 22,
5.9 2 2 5, 6 5 7 ,2 ,4 ,2 ,8 6 8, 6 1
6 14, 15, 1 18, 21, 23, 25 13 14 15 17 1 22, 24,
6.9 4 3 6, 7 3 8 ,7 ,5 ,1 ,6 ,4 9, 0 2
7 15, 16, 1 20, 22, 25, 28 14 15 16 18 2 23, 25,
7.9 1 2 8, 6 6 2 ,6 ,4 ,2 ,7 ,9 1, 9 3
8 16, 17, 1 21, 24, 26, 29 15 16 18 20 2 26, 28,
8.9 3 8 9, 6 0 6 ,0 ,2 ,0 ,2 ,8 3, 5 0
9 18, 19, 2 23, 26, 30, 32 17 17 19 21 2 28, 31,
9.9 2 3 1, 5 7 4 ,9 ,0 ,9 ,8 ,9 5, 3 1
10 19, 20, 2 25, 29, 34, 37 17 18 20 23 2 31, 33,
10.9 6 7 3, 7 0 0 ,1 ,6 ,5 ,9 ,8 7, 0 1
11 21, 22, 2 27, 31, 36, 40 19 21 23 26 3 35, 39,
11.9 0 0 4, 7 6 1 ,3 ,5 ,0 ,2 ,4 0, 7 2
12 22, 24, 2 30, 35, 40, 44 20 21 25 29 3 37, 40,
12.9 6 1 6, 4 9 9 ,9 ,4 ,8 ,5 ,0 3, 8 5
13 24, 26, 3 35, 41, 48, 52 22 24 27 30 3 39, 43,
13.9 5 7 0, 7 3 1 ,5 ,8 ,5 ,1 ,8 5, 6 7
14 28, 31, 3 41, 47, 54, 57 24 26 29 32 3 42, 47,
14.9 3 3 6, 9 4 0 ,5 ,0 ,2 ,0 ,8 6, 3 5
15 31, 34, 4 46, 53, 57, 63 24 25 29 33 3 41, 45,
15.9 9 9 0, 3 1 7 ,0 ,4 ,8 ,2 ,0 7, 7 9
16 37, 40, 4 51, 57, 67, 73 25 26 30 33 3 43, 48,
16.9 0 9 5, 9 8 9 ,1 ,2 ,8 ,0 ,6 8, 7 3
17 39, 42, 4 53, 60, 67, 73 25 27 30 34 3 46, 50,
17.9 6 6 8, 4 4 9 ,1 ,9 ,5 ,7 ,3 9, 2 8
18 34, 37, 4 49, 57, 65, 72 25 27 30 34 3 46, 50,
24.9 2 3 2, 4 1 0 ,0 ,9 ,5 ,7 ,3 9, 2 8
Fonte: Frisancho e colaboradores (1990).
Tabela 5 Percentis Prega Cutnea Tricipital (PCT) + Subescapular (PCSE) (mm),
segundo idade e sexo

Masculino Feminino
Ida
Percentis Percentis
des
(an 5 10 2 5 7 9 95 5 10 25 50 7 9 9
os) 5 0 5 0 5 0 5
1 1.9 11, 12, 14 16 19 22 24, 10 12, 13, 16, 1 23 25
0 0 ,0 ,5 ,0 ,0 0 ,5 0 5 5 9, ,0 ,0
2 2.9 10, 11, 13 15 18 21 24, 11 12, 14, 16, 1 23 25
0 0 ,0 ,5 ,0 ,5 0 ,0 0 0 0 9, ,5 ,5
3 3.9 10, 11, 13 14 17 20 23, 10 11, 13, 16, 1 21 25
5 0 ,0 ,5 ,5 ,5 0 ,5 5 5 0 8, ,5 ,0
4 4.9 9,5 10, 12 14 16 19 21, 10 11, 13, 15, 1 22 24
5 ,0 ,0 ,5 ,0 5 ,0 0 0 5 8, ,5 ,5
5 5.9 9,0 10, 11 13 16 19 22, 10 11, 12, 15, 1 24 28
0 ,0 ,0 ,0 ,0 0 ,0 0 5 0 8, ,0 ,5
6 6.9 8,0 9,0 10 13 15 20 28, 10 10, 12, 15, 1 23 28
,5 ,0 ,2 ,0 0 ,0 5 5 5 8, ,5 ,0
7 7.9 8,5 9,0 10 13 16 23 26, 10 11, 13, 16, 2 26 32
,5 ,0 ,0 ,0 6 ,0 0 5 0 0, ,0 ,5
8 8.9 8,5 9,0 11 13 17 24 30, 10 11, 13, 17, 2 31 41
,0 ,5 ,0 ,5 5 ,5 0 0 0 2, ,0 ,5
9 9.9 8,5 9,5 11 14 19 29 34, 11 12, 14, 19, 2 39 48
,0 ,0 ,0 ,0 0 ,0 0 5 0 5, ,0 ,9
10 9,0 10, 12 15 22 33 42, 12 12, 15, 20, 2 40 51
10.9 0 ,0 ,5 ,0 ,5 0 ,0 5 0 0 8, ,5 ,0
11 9,0 10, 12 16 25 40 53, 12 13, 16, 22, 3 42 55
11.9 0 ,5 ,5 ,0 ,0 5 ,0 5 0 0 0, ,0 ,0
12 9,0 10, 12 17 24 40 53, 13 14, 18, 23, 3 44 57
12.9 0 ,5 ,0 ,0 ,5 0 ,0 0 0 0 1, ,0 ,0
13 8,5 10, 12 15 21 37 48, 12 14, 18, 24, 3 47 56
13.9 5 ,5 ,0 ,0 ,0 0 ,5 0 5 5 5, ,5 ,5
14 9,0 10, 12 15 22 33 45, 14 16, 20, 26, 3 48 62
14.9 0 ,0 ,0 ,0 ,0 0 ,5 0 0 0 7, ,5 ,0
15 10, 10, 12 15 21 32 43, 15 17, 20, 26, 3 48 62
15.9 0 5 ,0 ,0 ,0 ,5 0 ,0 0 5 5 4, ,5 ,5
16 10, 11, 13 16 22 33 44, 17 20, 24, 30, 3 53 69
16.9 0 5 ,0 ,0 ,5 ,5 0 ,5 0 0 0 9, ,5 ,5
17 10, 11, 13 16 22 31 41, 16 18, 23, 31, 4 55 67
17.9 0 0 ,0 ,0 ,0 ,5 0 ,5 5 0 0 2, ,5 ,4
18 11, 12, 15 21 30 41 50, 16 19, 24, 32, 4 58 70
24.9 0 0 ,0 ,0 ,0 ,5 5 ,7 0 0 0 4, ,5 ,0
Fonte: Frisancho e colaboradores (1990).

7
3
Figura 1 Desenvolvimento puberal masculino critrios de Tanner

G1 9 1/2 - 14 1/2 - 13 1/2 anos P1


Pr-adolescncia (infantil) Fase pr-adolescncia (no h pelugem)

G2 10 - 13 1/2 anos P2 11 - 15 1/2 anos


Aumento da bolsa escrotal e dos testculos, Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
sem aumento do pnis pigmentados, na base do pnis

G3 10 1/2 - 15 anos P3 11 1/2 - 16 anos


Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis
em toda a sua extenso

G4 11 1/2 - 16 anos P4 12 - 16 1/2 anos


Aumento do dimetro do pnis e da glande, Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
crescimento dos testculos e escroto, cuja pele consideravelmente menor do que no
escurece adulto

P5 15 - 17 anos
G5 12 1/2 - 17 anos Tipo adulto, estendendo-se at a face interna
Tipo adulto das coxas. Eventualmente os pelos crescem
acima da regio pbica, configurando o estgio

Fonte: (TANNER, 1962).


Figura 2 Desenvolvimento puberal feminino critrios de Tanner

M1 P1
Elevao somente do mamilo (mamas infantis) Fase pr-adolescncia (no h pelugem)

P2 9 - 14 anos
M1
Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
Elevao somente do mamilo (mamas infantis)
pigmentados, ao longo dos grandes lbios

M3 10 - 14 anos P3 10 - 14 1/2 anos


Maior aumento da mama, sem separao dos Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis
contornos

M4 11 - 15 anos P4 11 - 15 anos
Projeo da arola e das papilas para formar Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
montculo secundrio por cima da mama consideravelmente menor do que no adulto

P5 12 - 16 1/2 anos
M5 13 - 18 anos
Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a
Fase adulta, com salincia somente nas papila
virilha. Eventualmente os pelos crescem acima
da regio pbica, configurando o estgio P6.

Fonte: (TANNER, 1962).


Tabela 6 Valores de referncia para avaliao da anemia e deficincia de ferro

Exame laboratorial Valor Descrio


es
Hemoglobina (mg/dL) < Indicativo de anemia
Anemia e deficincia de Ferro

11,0
Hematcrito (%) < 33 Indicativo de anemia

Indicativo de anemia
Volume corpuscular mdio (fL) < 75
microctica

ndice de saturao de transferrina < 12 Depleo de ferro


(%) funcional
Indicativo da presena de
Capacidade de ligao do ferro
< doena infecciosa e/ou
total (mcg/ dL)
200 inflamatria

Ferritina (ng/mL) < 12 Depleo dos estoques de


ferro
Receptor de transferrina (nmol/L) > 28 Depleo de ferro
funcional
Fonte: (SAMAUR, 2005 apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).

Tabela 7 Valores de referncia para avaliao da anemia e deficincia de ferro por


sexo e faixa etria

Concentrao
Hematcrito (<%)
de
hemoglobina
Criana (idade em
Anemia e deficincia de Ferro

anos) 1-<2+ 11,0 32,9


2-<5 11,1 33,0
5-<8 11,5 34,5
8-<12 11,9 35,4

Sexo masculino (idade


em anos) 12-<15 12,5 37,3
15-<18 13,3 39,7
>18 13,5 39,9

Sexo feminino no
gestante e no
lactante (idade em 11,8 35,7
anos) 12-<15 12,0 39,7
15-<18 12,0 35,7
>18
Fonte: (CENTER FOR DISEAES CONTROL, 1990 apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
Tabela 8 Valores de referncia para avaliao do perfil lipdico

Lipoprotenas (mg/dL) Desejveis Limtrofes Aumentado


s
Colesterol total <150 150 169 >170
Perfil lipdico*

LDL-c <100 100 129 >130

HDL-c >45

Triglicerdeos <100 100 129 >130

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005).


* Crianas (acima de 2 anos) e adolescentes.

Tabela 9 Valores de referncia para avaliao das protenas sricas

Exame Meia- Valores Consideraes


Vida
Pr-termo: 2,5-4,5 Resposta na fase aguda
Protenas sricas

g/dL (infeco, inflamao,


Termo: 2,5-5,0 g/dL trauma);
Albumina 18-20 1-3 meses: 3,0-4,2 Disfuno heptica,
dias
g/dL
renal, enteropatia
3-12 meses: 2,7-5,0
perdedora de protena;
g/dL
Alterada na hidratao.
Disfuno heptica,
Pr- 2-3 dias 20-50 mg/dL fibrose cstica,
albumina hipertireoidismo,
infeco e trauma.
Inflamao,
disfuno
Transferrina 8-9 dias 180-260 mg/dL
heptica;
Deficincia de
ferro; Alterada pela
Disfuno heptica,
Protena
deficincia de zinco e
transportado 12 horas 30-40ug/mL
vitamina A, infeco;
ra de retinol
Doena renal.

Fonte: (KOLETZKO, 2008 apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).


Tabela 10 Testes laboratoriais que podem ser utilizados para avaliao nutricional

Exame Valores Consideraes

Disfuno heptica e
Outros exames que contribuem para avaliao nutricional

Retinol >1,05umol/L
plasmtico deficincia de zinco

Zinco plasmtico >70 ug/Dl Hipoalbuminemia

<11 anos: 7-35


umol/L Influenciada pelo perfil
Vitamina E lipdico (realizar ajuste
>11 anos? 14-
srica de vitamina E:
42 umol/L
colesterol+triglicerdeos
Vitamina D (25- Vero: 15- ) Utilizao de
OH plasmtico) 80ug/dL medicamentos
Inverno: 14- anticonvulsivantes
Vitamina C
22,7-85,2 umol/L
plasmtica

Utilizao de fenitona,
Vitamina B12 147-616 pmol/L inibidores de bomba de
prtons, neomicina e na
deficincia de folato
Vitamina B6
(piridoxina no 14,6-72,8 nmol/L Utilizao de isoniazida
plasma)

Neonatos: 11-147
nmol/L
Lactentes: 34-125
Metotrexato, fenitona e
Folato srico nmol/L
sulfassalazina antagonizam a
2-16
utilizao do folato
anos: 11-
48nmol/L
>16 anos: 7-45
No reflete de forma direta os
Clcio total 8,0-10,5 mg/dL
estoques corporais e est na
hipoalbuminemia
Clcio ionizvel 1,20-1,37 mmol/L

Sofre queda importante na


sndrome de realimentao,
Fsforo 4,0-7,0 mg/dL
que pode acontecer em
crianas com desnutrio no
incio da terapia nutricional
Magnsio srico 1,8-2,5 mg/dL Na presena de
hipoalbuminemia
Fosfatase 250-950 U/L Marcador do metabolismo de
alcalina clcio
Fonte: (KOLETZKO, 2008 apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
Tabela 11 Manifestaes das Carncias Nutricionais

reas Sinais Clnicos Diagnstico/Defici


ncia
Perda de brilho natural: seco e feio

Fino e esparso Kwashiokor e,


Quebradio menos
Cabelo frequentemente,
Despigmentado marasmo.

Fcil de arrancar (sem dor)


(Deficincia PTN e
Sinal de Bandeira Zinco)

Seborreia nasolabial (pele seca ao redor das Riboflavina


narinas)
Face Face edemaciada (lua cheia) Kwashiorkor

Palidez Ferro

Conjutiva plida
Anemia
Membranas vermelhas

Mancha de Bitot

Xerose conjuntival
Hipovitaminose A
Olhos Xerose de crnea

Queratomalcia

Vermelhido e fissura de epicantos Riboflavina; Piridoxina

Arco crneo (anel branco ao redor dos olhos)

Xantelasma (bolsas pequenas amareladas ao Hiperlipidemia


redor dos olhos)

Estomative angular (leses rseas ou brancas


nos cantos de boca)
Lbios Riboflavina (B2)
Escaras do ngulo

Queilose (avermelhamento ou edema dos


lbios)
Lngua escarlate e inflamada Niacina (B3)

Lngua magenta (prpura) Riboflavina (B2)


Lngua
Lngua edematosa Niacina

Papila filiforme, atrofia e hipertrofia Ac. Flico e Vit. B12

Esmalte manchado Flor

Dentes Cries
Acar em excesso
Dentes faltando

Gengivas Esponjosas: sangrando e vazantes Vitamina C

reas Sinais Clnicos Diagnstico/Defici


ncia
Aumento da tireide Iodo
Glndulas Aumento da paratireoide Inanio

Edema Kwashiorkor
Tecido
Gordura abaixo do normal Inanio; Marasmo
subcutne
o Gordura acima do normal Obesidade

Xerose
Vit. A
Hiperqueratose folicular (pele em papel de
areia)
Petquias (Pequenas hemorragias na pele) Vit. C

Dermatose, pelagra (pigmentao


Niacina
edematosa avermelhada nas reas
Pele de exposio ao sol)
Esquimoses em excesso Vit K

Dermatose cosmtica descamativa Kwashiokor

Dermatose vulcar e escrotal Riboflavina

Xantomas (depsito de gordura sob a pele e


Hiperlipidemia
ao redor das articulaes)

Coilonquias (forma de colher), quebradias e Ferro


Unhas rugosas.
Com manchas pequenas brancas Zinco

Desgaste muscular Inanio, marasmo

Alargamento epifisrio (aumento das


extremidades)
Bossa frontoparietal (edema de frente/ lateral
cabea) Vit. D
Persistncia da abertura da fontanela anterior
Sistem
a Perna em X ou torta
mscul
o- Hemorragias msculos-esquelticas Vit C
esquel Frouxido da panturrilha Tiamina
tico
Rosrio raqutico Vit. D e C

Fratura Clcio

Sistema
Cardiomegalia Tiamina
cardiovasc
ular
reas Sinais Clnicos Diagnstico/Defici
ncia
Confuso mental c. Nicotnico,
tiamina
Perda sensitiva

Siste Fraqueza motora Piridoxina, Vit. B12


ma
Perda do senso de posio
nerv
oso Perda da contrao do punho e tornozelo
Tiamina
Parestesia (formigamento mos e ps)

Fonte: (WAITZBERG, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).


CLCULO DAS NECESSIDADES ENERGTICAS PARA CRIANAS E ADOLESCENTES

Mtodo Prtico:

Tabela 12 Taxas calricas (em Kcal/Kg/dia) para crianas at 5 anos

Idade (meses) Kcal/Kg/dia

03 116

36 99

69 95

9 12 101

Idade (Anos)

12 105

23 100

35 95

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985, p.148; LACERDA et al., 2002).

Tabela 13 Taxas calricas (em Kcal/Kg/dia) para crianas at 10 anos

Kcal/Kg/dia
Idade (anos)
Masculino Feminino Mdia

57 90 85 88

7 10 78 67 72

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985, p.148; LACERDA et al., 2002).
Tabela 14 Taxas calricas (em Kcal/Kg/dia) para crianas at 10 anos, segundo
sexo

Idade (anos) Energia (Kcal/kg/dia)

Pr-escolar Masculino Feminino

12 104 108

23 104 102

34 99 95

45 95 92

56 92 88

Escolar

67 88 83

78 83 76

89 77 69

9 10 72 62

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985, p.103; LACERDA et al., 2002).

Tabela 15 Necessidade de energia para o sexo masculino (Custo energtico para


o crescimento 2 kcal/g de ganho de peso)

Atividade Fsica
Idade (anos) Leve Moderada Intensa
Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia

2 84

3 80

4 77

5 74

6 62 73 84

7 60 71 81

8 59 69 79

9 56 67 76

10 55 65 74

11 53 62 72

12 51 60 69

Atividade Fsica
Idade (anos) Leve Moderada Intensa
Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia
8
2
13 49 58 66

14 48 56 65

15 45 53 62

16 44 52 59

17 43 50 57

>18 TMB (1985) x fator ou nvel de atividade fsica (PAL)

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 21).

Tabela 16 Necessidade de energia para o sexo feminino (Custo energtico


para o crescimento 2 kcal/g de ganho de peso)

Atividade Fsica
Idade (anos) Leve Moderada Intensa
Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia

2 81

3 77

4 74

5 72

6 59 69 80

7 57 67 77

8 54 64 73

9 52 61 70

10 49 58 66

11 47 55 63

12 44 52 60

13 42 49 57

14 40 47 54

15 39 45 52

16 38 44 51

17 37 44 51

>18 TMB (1985) x fator ou nvel de atividade fsica (PAL)

Fontes: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 21).

8
3
O nvel de AF varia em decorrncia das: diferenas no estilo de vida, dos hbitos
geogrficos e de condies scio econmicos.
Classificao da AF para crianas e adolescentes Organizao Mundial da Sade e
FAO (2001).
Leve 15% < moderada Gastam vrias horas na escola ou em ocupaes seden-
trias, no praticam atividade fsica regular, usam automvel como transporte, e
gastam mais tempo em atividades de lazer que requerem pouco esforo fsico.
Moderada Atividades mais extenuantes que os exemplos dados para estilo de vida leve
(sedentrio), todavia ainda no se equiparam aos exemplos do estilo de vida intenso.
Intensa 15% > moderada Caminham longas distncias ou usam bicicleta como
transporte, realizam ocupaes que demandam energia, ou executam tarefas de elevado
desempenho que demandam energia por vrias horas por dia, e/ou praticam esportes
ou exerccios que requerem elevado nvel de esforo fsico por vrias horas, vrios dias
ou
semanas.
Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Choles-
terol, Protein, and Amino Acids do Institute of Medicine (2002):
NAS/FNB DRIs, 2002: (National Academy of Science/Food and Nutrition
Board Dietary Reference Intakes)
Estimated Energy Requirement (EER) = Total Energy Expenditure (TEE)
+ De- posio Energia (DE) EER = TEE + DE

EER (kcal/dia) = A B x idade (anos) + AF x (D x Peso(kg)+ E x Altura


(m)) + DE (kcal)

A: constante;
B: coeficiente da idade
AF: coeficiente de atividade fsica
D: coeficiente do peso
E: coeficiente da altura
DE: deposio de energia para a formao de novos tecidos ou produo de leite.

1. Para as crianas de 0 a 36 meses:

EER = TEE + Deposio de Energia

0 a 3 meses: (89 x P 100) + 175 (kcal para DE)


4 a 6 meses: (89 x P 100) + 56 (kcal para DE)
7 a 12 meses: (89 x P 100) + 22 (kcal para DE)
12 a 35 meses: (89 x P 100) + 20 (kcal para DE)
2. Para crianas de 3 a 8 anos de idade

EER = TEE + Deposio de Energia

Sexo Masculino
EER= 88,5 (61,9 x I) + AF x (26,7 x P + 903 x A) + 20 (DE)

Sexo Feminino
EER= 135,3 (30,8 x I) + AF x (10,0 x P + 934 x A) + 20 (DE)
(I: Idade em anos; A: Altura em metros)

3. Para crianas de 9 a 18 anos de idade


Sexo Masculino:

EER = TEE + Deposio de Energia

EER= 88,5 (61,9 x I) + AF x (26,7 x P + 903 x A) + 25 (DE)

Sexo Feminino:
EER=135,3 (30,8 x I) + AF x (10,0 x P + 934 x A) + 25 (DE)
(I: Idade em anos; A: Altura em metros)

Tabela 17 Coeficiente de Atividade Fsica (CAF) para crianas de 3 a 18


anos de idade

Sexo Masculino Sexo Feminino AF

AF= 1,0 se PAL for estimado AF= 1,0 se PAL for estimado
entre entre (sedentrio)
>1,0 e <1,4 >1,0 e <1,4
AF= 1,13 se PAL for estimado AF= 1,16 se PAL for estimado
entre entre (pouco ativo)
>1,4 e <1,6 >1,4 e <1,6
AF= 1,26 se PAL for estimado AF= 1,31 se PAL for estimado
entre entre (ativo)
>1,6 e <1,9 >1,6 e <1,9
AF= 1,42 se PAL for estimado AF= 1,56 se PAL for estimado
entre entre (muito ativo)
>1,9 e <2,5 >1,9 e <2,5
Fonte: (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002).
4. Gasto Energtico Basal (BEE) para crianas de 3 a 18 anos de idade com so- brepeso e
obesidade
Sexo Masculino:
BEE (kcal/dia) = 420 33,5 x I + 418 x A + 16,7 x Peso (kg)

Sexo Feminino:
BEE (kcal/dia) = 516 26,8 x I + 347 x A + 12,4 x Peso (kg)
(I: Idade em anos; A: Altura em metros)

5. TEE para manuteno do peso em crianas de 3 a 18 anos de idade com so- brepeso e
obesidade
Sexo Masculino:
EER = 114 (50,9 x I) + AF x (19,5 x Peso (kg) + 1161,4 x A)

Sexo Feminino:
EER = 389 (41,2 x I) + AF x (15,0 x Peso (kg) + 701,6 x A)
(I: Idade em anos; A: Altura em metros)

Tabela 18 Coeficiente de Atividade Fsica (CAF) para crianas de 3 a 18 anos de


idade com sobrepeso e obesidade

Sexo Masculino Sexo Feminino AF

AF= 1,0 se PAL for AF= 1,0 se PAL for


(sedentrio)
estimado entre >1,0 e estimado entre >1,0 e
<1,4 <1,4
AF= 1,12 se PAL for AF= 1,18 se PAL for
(pouco ativo)
estimado entre >1,4 e estimado entre >1,4 e
<1,6 <1,6
AF= 1,24 se PAL for AF= 1,35 se PAL for
(ativo)
estimado entre >1,6 e estimado entre >1,6 e
<1,9 <1,9
AF= 1,45 se PAL for AF= 1,60 se PAL for
(muito ativo)
estimado entre >1,9 e estimado entre >1,9 e
<2,5 <2,5
Fonte: (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002).
Tabela 19 Clculo das necessidades energticas para adolescentes, segundo o
National Research Council

Necessidades Energticas
Idade (anos)
Homens

07 10 2.000 kcal/dia 70 kcal/kg 5,2 kcal/cm

11 14 2.500 kcal/dia 55 kcal/kg 15,9 kcal/cm

15 18 3.000 kcal/dia 45 kcal/kg 17,0 kcal/cm

19 24 2.900 kcal/dia 40 kcal/kg 16,4 kcal/cm

Mulheres

07 10 2.000 kcal/dia 70 kcal/kg 15,2 kcal/cm

11 14 2.200 kcal/dia 47 kcal/kg 14,0 kcal/cm

15 18 2.200 kcal/dia 40 kcal/kg 13,5 kcal/cm

19 24 2.200 kcal/dia 38 kcal/kg 13,4 kcal/cm

Fonte: (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989)

Tabela 20 Clculo da taxa metablica basal (TMB)

Sexo Idade (Anos) TMB1

03 10 22,7 x P + 495

Masculino 10 18 17,5 x P + 651

18 30 15,3 x P + 679

03 10 22,5 x P + 499

Feminino 10 18 12,2 x P + 746

18 30 14,7 x P + 496

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985).

1
Multiplicar a TMB por 1,2 ou 1,3 no caso de criana sedentrias ou por 1,4 ou 1,5 no caso de crianas ativas.
Tabela 21 Fator atividade para o clculo das necessidades
energticas de adolescentes de 10 a 17 anos

Fator Atividade
Idade (Anos)
Masculino Feminino

10 1,76 1,65

11 1,73 1,63

12 1,69 1,60

13 1,67 1,58

14 1,65 1,57

15 1,62 1,54

16 1,60 1,53

17 1,60 1,52

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985).

Tabela 22 Fator atividade para o clculo das necessidades


energticas de adolescentes de 18 anos

Fator Atividade - 18 anos


Sexo
RA* RR** Leve Moderada Intensa

Masculino 1,27 1,40 1,55 1,80 2,10

Feminino 1,27 1,40 1,56 1,65 1,80

Fonte: (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; FAO, 1985).


*RA: Repouso absoluto
**RR: Repouso relativ