Capitulo14 PDF

14
IMUNODEFICINCIAS
CONGNITAS OU
PRIMRIAS
DENNIS ALEXANDER R. BURNS

MNICA DE ARAJO LVARES DA SILVA
592 CAPTULO 14 - IMUNODEFICINCIAS CONGNITAS OU PRIMRIAS
GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

CAPTULO 14 - IMUNODEFICINCIAS CONGNITAS OU PRIMRIAS 593
Captulo 14
IMUNODEFICINCIAS
CONGNITAS OU PRIMRIAS
DENNIS ALEXANDER R. BURNS
MNICA DEARAJO LVARES DA SILVA
IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS OU CONGNITAS
Anormalidades dos diversos setores do sistema imune resultam em

maior susceptibilidade a infeces e a doenas autoimunes.
Embora muito rara, a imunodeficincia deve ser suspeitada em qualquer
indivduo que apresente infeces de repetio.
Na infncia, a imaturidade do sistema imune aumenta naturalmente
o nmero de infeces e, associado a exposio excessiva a fatores agravantes
como creche, escola, poluentes, fumaa de cigarros, imunizaes incompletas,
estado nutricional insatisfatrio, alergias ou alteraes anatmicas, suscitam
respostas inadequadas s infeces, sendo freqentes as visitas aos
ambulatrios de pediatria por infeces recorrentes, severas ou no.
A imunodeficincia deve sempre ser suspeitada e investigada nestes
pacientes, porm os fatores agravantes citados anteriormente devem ser
levados em considerao, visto que a correo dos mesmos leva soluo do
quadro clnico. Muitos casos rotulados como infeces de repetio podem
tratar-se de patologias banais tratadas inadequadamente. O uso
indiscriminado de antibiticos tem feito surgir cepas cada vez mais resistentes
de micro-organismos que so responsveis pelo recorrncia das infeces
na infncia.
A Fundao Jeffrey Modell e a Cruz Vermelha dos Estados Unidos
elaboraram quadro com 10 sinais de suspeio para imunodeficincias
primrias:
1. Oito ou mais otites em um perodo de 12 meses
2. Duas ou mais sinusites severas em 12 meses
3. Uso prolongado de antibiticos com pouco ou nenhum efeito
4. Duas ou mais pneumonias em 12 meses
5. Ganho pndero-estatural inadequado
6. Infeces cutneas recorrentes ou abscessos de orgos internos
7. Candidase persistente ou recorrente aps idade de 1 ano
8. Necessidade de antibiticos intravenosos para combater infeces
comuns
9. Presena de infeces como meningite, osteomielite, celulite ou sepse.
10.Histria familiar de imunodeficincia primria
O encontro de um destes dados deve ser exaustivamente investigado

para imunodeficincia.
Este captulo aborda de forma prtica as imunodeficincias primrias

e os defeitos imunolgicos que acompanham algumas das sndromes
genticas no imunolgicas mais freqentes, descrevendo as caractersticas
clnicas das patologias mais freqentes.
IMUNODEFICINCIA PREDOMINANTEMENTE HUMORAL OU DE

LINFCITOS B
AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO CROMOSSOMO X (ALX)

DOENA DE BRUTON
Caracterstica bsica da doena:

Alteraes limitadas s clulas B deficincia severa de clula B e
de imunoglobulinas (sricas e de membrana) com infeces piognicas
recorrentes.
Defeito gentico:
Doena hereditria recessiva ligada ao X. Consiste em mutaes no
gene btk localizado no Xq22 do brao longo do cromossomo X, que codifica
uma protena tirosina-cinase especfica de clula B, a tirosina-cinase de
Bruton (Btk).
A Btk integrante da famlia das tirosina-cinase que fazem a
transduo de sinais em clula hematopoiticas, sendo, desta forma,
necessria para o crescimento e diferenciao das clulas pr-B.
A Btk expressa em altos nveis em todas as clulas da linhagem B,
incluindo as clulas pr-B e nos neutrfilos polimorfonucleares. No
encontrada nas clulas da linhagem T. Entretanto, na agamaglobulinemia
ligada ao X (ALX), somente as clulas B apresentam-se alteradas onde a
maturao da linhagem B interrompida no estgio pr-B na medula ssea.
Logo, as clulas pr-B so encontradas na medula ssea, porm as clulas B
com imunoglobulinas de superfcie no sangue ou tecidos linfides esto
ausentes ou em nveis muito baixos.
Quadro clnico:
Crianas do sexo masculino incio dos sintomas = aps 6 a 9 meses
de vida, quando se esgota a IgG materna transmitida por via transplacentria.
Quadro de infeces de repetio: infeces respiratrias e gastro-
intestinais so predominantes, porm podem ocorrer dermatites, meningites,
artrites ou septicemia.
So mais comuns as bactrias piognicas como S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus e Pseudomonas sp. Outras bactrias so a Salmonella e
Campylobacter.
Embora a resposta imune contra vrus esteja preservada, podem ocorrer
infeces por enterovrus (Echovrus, Coxsackievrus, e Poliovrus). Iniciam como
infeco do trato gastro-intestinal e disseminam, causando meningoencefalite
crnica, dermatomiosite ou hepatite. Pode ocorrer poliomielite ps-vacinal.
Giardia lamblia comum associar-se sndrome de m-absoro. Outras
manifestaes de ALX so a neutropenia, alopcia, enteropatia perdedora
de protena, m-absoro com deficincia de dissacaridases, amiloidose.
No exame fsico, marcante a hipoplasia ou ausncia dos tecidos
ricos em linfcitos B, como amgdalas, adenides, e ndulos linfticos.
Alteraes imunes:
Concentrao sricas de IgG menores que 100mg/dl ou praticamente
indetectveis. H raros casos de ALX com nveis de IgG de 200 a 300 mg/dl
IgA, IgM e IgE so muito reduzidos ou indetectveis.
No h formao de anticorpo aps estmulo antignico, o que pode
ser evidenciado por reaes sorolgicas para agentes de infeces prvias ou
ps-vacinais, como difteria, ttano, ou H. Influenzae.
Geralmente h hipoplasia de adenides, amgdalas e linfonodos
perifricos, onde no se observam centros germinativos, ndulos linfides
ou plasmcitos
Pode ocorrer neutropenia intermitente, geralmente durante episdios
de infeces agudas
O nmero de linfcitos B no sangue perifrico geralmente muito
baixo ou ausente (<1%) na ALX. Os linfcitos T so normais e os testes
cutneos de hipersensibilidade tardia geralmente so positivos.
A avaliao dos linfcitos B perifricos nos primeiros meses de vida
pode auxiliar na suspeita de ALX nesta faixa etria, em que a dosagem de
imunoglobulinas no tem valor diagnstico, devido s IgG maternas.
Tratamento:
Reposio de imunoglobulinas = IM ou IV.
Os preparados disponveis so ricos em IgG e com traos de IgA e IgM.
O uso de IGIV regularmente permite atingir nveis sricos normais de
IgG nos portadores de ALX, melhorando sua evoluo clnica, com menor
freqncia e severidade da infeco.
Dose mnima de 100-200mg/Kg/ms esta dose pode ser aumentada
em funo do controle das infeces at 400mg/Kg/semana.
Infeces bacterianas agudas podem ocorrer mesmo em uso IGIV nestes
casos usar antibioticoterapia de amplo espectro precocemente, por longo
perodo.
Vacinas de vrus vivos so contra-indicadas. As vacinas mortas so
ineficazes.
HIPOGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO X
COM DEFICINCIA DO HORMNIO DO CRESCIMENTO

Hipogamaglobulinemia associada baixa estatura por falta do hormnio
do crescimento (GH).
Defeito gentico:
Herana recessiva ligada ao X. A causa desconhecida. Estudos
mostram ser um defeito intrnseco dos linfcitos B e que se localiza na
regio do cromossomo X do gene da agamaglobulinemia ligada ao X (ALX)
clssica. Isto sugere que a hipogamaglobulinemia ligada ao X com deficincia

do GH resulta de uma variante allica da ALX clssica que compromete o
desenvolvimento do linfcito B e a produo do GH ou resulta de uma deleo
gnica contgua que inclua o gene da ALX e o gene envolvido na produo de
GH. O gene estrutural do GH localiza-se no brao longo do cromossomo 17,
porm existe um gene ligado ao X que controla a produo do GH.
Quadro clnico:
Quadro semelhante ao da ALX, porm de incio mais tardio (idade
escolar ou mais tarde). Os pacientes apresentam baixa estatura e puberdade
tardia.
Alteraes imunes:
Pan-hipogamaglobulinemia.
Ausncia de linfcitos B circulantes.
No respondem imunizao por antgenos proticos ou polissacardeos.
Funo de linfcitos T est preservada.
Retardo de idade ssea, e resposta deficiente do GH insulina, arginina
e L-dopa.
A somatomedina circulante tambm est diminuda.
Tratamento:
Reposio de imunoglobulinas (IGIV) e reposio de GH.
DEFICINCIA DE IMUNOGLOBULINAS COM AUMENTO DE IGM (SNDROME

DE HIPER IGM)

Infeces recorrentes associadas a baixos nveis de IgG, IgA e IgE
porm, com IgM normal ou elevada.
Defeito gentico:
Doena predominante no sexo masculino com modo mais comum de
transmisso ligado ao cromossomo X. Casos de mulheres com a doena
sugerem uma heterogeneidade gentica com heranas autossmicas
recessivas ou autossmicas dominantes. H relatos secundrios a rubola
congnita ou ao uso de drogas anti-epilticas.
Embora a caracterstica bsica da sndrome de IgM seja a deficincia
de anticorpos, observaes clnicas e laboratoriais sugerem que a
anormalidade da doena seja secundria a um defeito intrnseco dos linfcitos
T. O defeito parece estar no gene do ligante do CD40 o gp39 ou CD40L
localizado na banda q26 do cromossomo X.
O gp39 ou CD40L expresso nas clulas T e liga-se ao CD40 presente
nas clulas B. Esta interao de T e B transmite sinais de ativao para as
clulas B e induz diferenciao e proliferao das clulas B sendo portanto,
necessria para o switch de IgM para os demais isotipos de imunoglobulinas.
Desta forma, os pacientes sintetizam IgM normalmente, porm no sintetizam
IgG, IgA e IgE.
O CD40 tambm expresso pelos moncitos, clulas dendrticas
foliculares, clulas epiteliais basais, e clulas epiteliais tmicas. A interao
destas clulas com as clulas T deficientes em CD40L pode explicar outras
anormalidades imunolgicas observadas nesta sndrome, como neutropenia,
infeco por P.carinii, aumento da incidncia de doenas malignas, etc.
Quadro clnico:
Incio dos sintomas entre 6 meses e 2 anos de idade.
So freqentes as infeces respiratrias recorrentes como otite mdia
e pneumonia predominantemente por agentes bacterianos.
Pneumonias por P.carinii ocorrem em fase precoce da vida. Alteraes
gastrointestinais e malabsoro so freqentes. H relatos de infeces por
Giardia lamblia e Cryptosporidium.
frequente a hiperplasia linfide, incluindo o aumento de tonsilas,
linfonodos, bao e fgado por constante estmulo antignico dos linfcitos B.
Ocorrem trombocitopenia, anemia hemoltica, hipotireoidismo, artrites
e artralgias como manifestaes de auto-anticorpos.
Ocorre neutropenia persistente ou intermitente em aproximadamente
50% dos pacientes, manifestando-se por estomatite persistente e lceras
orais recorrentes.
Alteraes imunes:
O nmero de clulas B perifricas normal, expressando somente
IgM ou IgD, e raramente IgG, IgA e IgE.
Nveis de IgG, IgA, e IgE so muito baixos ou ausentes. Nveis de IgM
so normais ou elevados (at 1.000 mg/dl).
Anticorpos especficos tipo IgM esto presentes como isohemaglutininas,
anti-tifide O, etc.
Imunizao com antgenos dependentes de clulas T (como o
bacterifago X174) apresenta resposta anticorprica primria (IgM) normal
ou baixa e secundria (amplificao e memria) deprimida.
Hiperplasia linfide freqente com ausncia dos centros germinativos
e folculos.
Nmero de linfcitos T e subtipos e proliferao de linfcitos so
normais.
Ocorre neutropenia persistente ou cclica em 50% dos pacientes e
anemia em 25%.
Tratamento:
IGIV regular na dose de 300 a 500 mg/kg por ms ou em intervalo
menor.
Profilaxia para P. carinii com sulfametoxazol-trimetropin.
G-CSF para pacientes com neutropenia persistente.
Esterides para desordens auto-imunes como hiperplasia linfide e
artrite.
O prognstico sombrio com elevada morbidade e mortalidade.
Transplante de medula ssea geralmente no indicado.

SNDROME DE HIPER- IMUNOGLOBULINA D (SNDROME DE HIPER - IGD)

Doena muito rara caracterizada por aumento significativo de IgD,
freqentes reaes adversas s imunizaes e ataques recorrentes
caractersticos.
Defeito gentico:
No conhecido. Em metade dos casos h relatos de histria familiar
positiva.
A IgD parece exercer um papel na memria imunolgica e na regulao
imune, talvez associado produo de certas linfocinas.
Quadro clnico:
Caracterstica maior da doena so ataques recorrentes de febre,
dor abdominal, diarria, vmito, linfadenopatia, esplenomegalia, artralgia,
artrite e mculo-ppulas eritematosas.
O incio dos sintomas usualmente no 1 ano de vida, e ocorre a cada
4-8 semanas com durao de 3 a 7 dias.
Alteraes imunes:
Os nveis de IgD so significativamente elevados, com nveis de 145 a
5300 U/ml (normal 100 U/ml).
Os nveis de IgA apresentam-se tambm elevados na maior parte dos
pacientes com sndrome de Hiper IgD. As imunoglobulinas IgG e IgM
encontram-se aumentados em 1/3 dos pacientes.
O nmero de linfcitos B circulantes normal com produo de
anticorpos aps imunizao normal ou elevada.
A imunidade celular normal.
Na medula ssea so encontradas elevadas percentagens de linfcitos
contendo IgD citoplasmtico proporcional aos nveis sricos de IgD.
Ocorrem aumento de VHS e neutrofilia.
Tratamento:
No h tratamento eficaz.
Proporcionam melhora na severidade e freqncia dos ataques:
colchicina, corticosterides, ciclosporina e IGIV.
IMUNODEFICINCIA COMUM VARIVEL (HIPOGAMAGLOBULINEMIA

ADQUIRIDA)

Refere-se a um grupo heterogneo de pacientes com infeces
bacterianas recorrentes, hipogamaglobulina, resposta anticorprica alterada,
nmero de linfcitos B normais e imunidade celular normal. Entretanto
alguns pacientes apresentam anormalidades na funo das clulas T. So
pacientes que no foram classificados em outras sndromes de
imunodeficincia bem definidas, logo, trata-se de um diagnstico de excluso.
Defeito gentico:
Evidncias sugerem uma predisposio gentica, por sua histria
familiar positiva, mas parece no tratar-se de nico defeito molecular.
Diferentes estudos de linfcitos B e T de pacientes com
Imunodeficincia Comum Varivel revelaram diversas anormalidades. Embora
pacientes com Imunodeficincia Comum Varivel apresentem nmero de
linfcitos B maduros normais, eles so incapazes de diferenciar-se em
plasmcitos secretores de imunoglobulinas.
Uma vez que a diferenciao dos linfcitos B fortemente influenciada
pelos linfcitos T por interao direta ou por secreo de linfocinas, a
Imunodeficincia Comum Varivel pode ser por um defeito intrnseco dos
linfcitos B, um defeito dos linfcitos T ou um defeito de clulas acessrias.
Quadro clnico:
Incio dos sintomas em qualquer idade, sendo mais freqente aps a
puberdade.
Na Imunodeficincia Comum Varivel predominam as infeces
sinopulmonares recorrentes podendo ocorrer complicao como bronquiectasia.
So mais comuns: infeces por H. influenzae, S. pneumoniae e
Stafilococos
Ocorrem infeces prolongadas e persistentes por Mycoplasma
pneumoniae, e infeces recorrentes por herpes simples e herpes zoster.
freqente a sndrome de malabsoro crnica, muitas vezes associada
Giardia lamblia.
Outra alterao descrita no TGI de pacientes com Imunodeficincia
Comum Varivel a hiperplasia medular linfide.
usual a associao da Imunodeficincia Comum Varivel com doenas
auto-imunes e tumores malignos.
Alteraes imunes:
Imunoglobulinas sricas esto sempre diminudas porm em nveis
maiores que ALX. Os nveis de IgG so menores que 300mg/dl. IgA e IgM so
baixas ou indetectveis.
Os ttulos de isohemaglutininas e anticorpos especficos so baixos ou
ausentes.
Os linfcitos B perifricos esto em nmero normais ou moderadamente
deprimidos, ao contrrio do que ocorre na ALX. Porm em at 30% dos
pacientes com Imunodeficincia Comum Varivel h uma diminuio na
taxa de CD4/CD8, por um aumento significativo de CD8+.
Embora muitos pacientes apresentem imunidade de clula T intacta,
um nmero significativo (at 50%) demonstram resultados de teste de funo
de clula T abaixo do normal ou raramente muito baixos.
Um subgrupo de pacientes apresenta reduo na produo de
interleucinas como IL2, IL4, e IL5 e baixa expresso de marcadores de ativao
das clulas T como CD40L.
A atividade da clula NK normal.
A bipsia de tecidos linfides mostra ausncia de plasmcitos. Apesar

da hiperplasia linfide na Imunodeficincia Comum Varivel, evidencia-se

ausncia de clula nas reas dependentes de clulas B.
Tratamento:
O tratamento da Imunodeficincia Comum Varivel similar ao da
ALX. A imunoglobulina endovenosa de uso regular permite uma vida quase
normal nos pacientes que no apresentam alterao da imunidade celular.
A dose padro de imunoglobulina intravenosa (IGIV) 400mg/Kg/ms, podendo
haver resposta com doses menores ou haver necessidade de doses maiores
(em doena pulmonar crnica).
Pacientes com infeces crnicas devem ser tratados com antibiticos
de amplo espectro por longo perodo, indicando-se o rodzio de antibitico a
cada 2 semanas.
Em caso de complicaes so necessrios tratamentos especficos da
bronquiectasia crnica (terapia fsica e drenagem postural); sndrome de
malabsoro, e giardase (metronidazol). Em pacientes com doenas auto-
imunes deve-se ter cautela no uso de drogas esterides ou imunossopressoras.
Esterides por curto prazo so bem tolerados.
A esplenectomia pode ser necessria em casos de hiperesplenismo.
Nestes casos h indicao de antibitico - profilaxia pelos riscos
aumentados de septicemia.
Pacientes com diminuio da produo de IL2 podem ser beneficiados
com preparados experimentais de IL2 conjugada com polietilenoglicol (PEG).
O uso profiltico de IGIV e antibitico tem melhorado o prognstico dos
pacientes com Imunodeficincia Comum Varivel. A maior complicao a
doena pulmonar crnica, que pode desenvolver-se mesmo com o uso de
IGIV. As principais causas de morte so doena pulmonar crnica, hepatite
viral, seqela de gastroenterite crnica e doenas malignas. A mdia de
vida dos pacientes do sexo feminino de 55 anos e do sexo masculino de
29 anos.
DEFICINCIA SELETIVA DE IgM

Baixos nveis sricos de IgM, e outras classes de imunoglobulinas
normais. Imunidade celular freqentemente normal. Os pacientes
apresentam infeces bacterianas de repetio ou so assintomticos.
Defeito gentico:
Desconhecido.
H relatos familiares da doena (pai - filho). Ocorre em ambos os
sexos.
Alguns estudos sugerem um aumento da atividade de clulas T
supressoras especficas para IgM no sangue perifrico.
Quadro clnico:
Doena rara, acomete 0,03 a 1% da populao. Pode ser assintomtica
ou manifestar-se com infeces sinopulmonares severas recorrentes,
infeces do trato urinrio, molusco contagioso disseminado, eczema crnico,
dermatite atpica, esteatorria, anemia hemoltica auto-imune e lupus
eritematoso sistmico.
Alteraes imunes:
IgM 20mg/dl ou ausente, por definio. IgG e IgA so normais.
Linfcito B carreando IgM so normais em nmero.
Imunidade celular normal na maioria dos casos, porm pode estar
comprometida.
Alguns pacientes apresentam resposta anticorprica normal aps
imunizao especfica, com as outras classes de imunoglobulinas, porm
outros no respondem adequadamente.
Tratamento:
Pacientes com sintomas significativos podem beneficiar-se de IGIV e
uso de profilaxia com antibiticos.
DEFICINCIA SELETIVA DE IgA

Ausncia isolada ou nvel muito baixo (<5mg/dl) de IgA srica ou
secretora, caracterizada por grande nmero de pacientes assintomticos,
ou infeces de repetio ou associao a outras enfermidades. a
imunodeficincia de maior prevalncia variando de 1:223 a 1:1000 em
diferentes pases. Variaes da doena:
deficincia parcial de IgA: pacientes com nveis de IgA baixos para a
idade (2 desvios padro da mdia) porm, maiores de 5mg/dl.
deficincia transitria de IgA: alguns casos apresentam recuperao
espontnea dos nveis normais de IgA, sendo esta mais freqente em
crianas menores que 5 anos portadoras de deficincia parcial de IgA.
Talvez se deva a um retardo no amadurecimento do sistema IgA.
deficincia de IgA adquirida: o uso de drogas como penicilamina,
sulfasalazina, difenilhidantona, ciclosporina, ouro, valproato de sdio
e captopril podem ocasionar uma deficincia de IgA reversvel aps a
suspenso do medicamento. Tambm pode causar deficincia de IgA a
rubola congnita e a infeco pelo Epstein-Barr vrus.
Defeito gentico:
O defeito gentico bsico desconhecido. H muitos casos espordicos.
Porm, h casos familiares de transmisso autossmica recessiva,
multifatorial ou autossmica dominante com expresso varivel ou incompleta.
mais comum em crianas filhas de mes com deficincia de IgA que de
pais com deficincia de IgA.
Existe uma associao entre deficincia de IgA e Imunodeficincia
Comum Varivel em diferentes geraes de uma mesma famlia, sugerindo
uma relao gentica entre doenas. O achado recente de alelos raros e de
delees de genes do MHC da classe III em ambos os distrbios sugere que
os genes de suscetibilidade para estes dois defeitos podem residir na regio
do MHC classe III do cromossomo 6.
A deficincia de IgA ocorre em crianas com anormalidades

cromossmicas como aquelas envolvendo o cromossomo 18, sndrome de
Turner, sndrome de Klinefelter, distrofia do 20-nail, deficincia de a1-anti-
tripina e outras. Porm, pacientes que no apresentam deficincia fsica ou
mental no apresentam anormalidade cromossmica.
H relatos de associao entre determinados tipos de HLA e a
deficincia de IgA, como HLA-B8, HLA-A1, HLA-DR3 e outros.
Estudos de culturas de linfcitos em deficientes de IgA demonstraram
que os plasmcitos sintetizam IgA, porm no a secretam. Alguns indivduos
possuem clula T supressoras que seletivamente inibem a produo de IgA
por linfcitos normais.
Quadro clnico:
Grande parte dos portadores de deficincia de IgA assintomtica,
porm, em muitos casos h associao com diversas patologias.
1. Infeco sinopulmonares recorrentes: quadro mais freqente na

deficincia de IgA. Podem ser bacterianas ou virais. H relatos de
pneumonia recorrente, doena pulmonar obstrutiva crnica, bronquite
crnica, bronquiectasia e hemossiderose pulmonar. A deficincia de IgA
e IgG2 combinadas aumenta o risco de infeces respiratrias crnicas e
severas.
2. Alergia: pacientes com deficincia de IgA freqentemente possuem IgE

elevada. Isto pode ser explicado pelo fato de a ausncia de IgA srica
significar uma reduo da quantidade de anticorpos competindo com
antgenos capazes de fazer ligao com a IgE. Adicionalmente, a ausncia
de IgA nas secrees aumenta a absoro de protenas alergnicas,
aumentando a sntese de IgE. As alergias mais comuns na deficincia de
IgA so conjuntivite, rinite, urticria, eczema atpico, alergia alimentar
e asma (forma mais refratria de asma provavelmente por infeces
secundrias agravando a inflamao).
Alguns pacientes com deficincia de IgA podem desenvolver altos ttulos
de anticorpos contra IgA, manifestando reaes severas (reaes
anafilticas) quando expostos molcula de IgA (ex.: transfuso de sangue;
IGIV). O desenvolvimento destes anticorpos anti-IgA no bem
compreendido. Talvez sejam auto-anticorpos, ou sejam estimulados pelo
leite materno ou transferncia passiva de IgA materna ou sejam reaes
cruzadas com imunoglobulinas bovinas presente no leite de vaca.
3. Doenas do TGI: pacientes com deficincia de IgA apresentam uma maior

freqncia de doenas gastrointestinais, como giardase, doena celaca,
colite ulcerativa, enterite regional, anemia perniciosa, hiperplasia nodular
intestinal, sndrome de m absoro e outras
4. Doenas auto-imunes: apresentam a maior freqncia de associao com

a deficincia de IgA. As mais comuns so artrite reumatide juvenil e do
adulto e o lpus eritematoso sistmico. freqente a presena de auto-
anticorpos em pacientes com deficincia de IgA, mesmo na ausncia de
doenas auto-imunes. Portadores de elevados ttulos de anticorpos contra
o leite de vaca so mais propensos a desenvolver outros auto-anticorpos.
5. Doena maligna: diferentes tipos de cncer podem associar-se deficincia

de IgA, como carcinomas (principalmente o adenocarcinoma de estmago)
e linfomas (geralmente originrios de clulas B). Outros tipos so hepatoma
primrio, cncer ovariano, linfossarcoma, melanoma, linfoadenopatia
imunoblstica e timoma.
Alteraes imunes:
Nveis de IgA srica menor que 5mg/dl, com IgM, IgG, IgD e IgE normais
ou elevados. Subclasses de IgG (especialmente IgG2) podem ser baixos. Na
maioria dos casos a IgA secretora est ausente e o componente secretor
est normal.
Resposta anticorprica aps imunizao normal.
Presena de auto-anticorpos, nem sempre associados a doena auto-
imune.
Altos nveis de anticorpos sricos contra protenas do leite de vaca, e
contra protenas do soro de vaca, cabra e ovelhas.
Nmero de linfcitos B circulantes (incluindo linfcitos B com IgA)
normal ou raramente reduzido. Entretanto h uma deficincia no
amadurecimento destes linfcitos em plasmcitos secretores de IgA.
O nmero de linfcitos T supressores pode estar aumentado.
A imunidade celular normal.
Tratamento:
No h tratamento especfico.
Colostro humano rico em IgA indicado para desordens
gastrointestinais.
Antibioticoterapia e profilaxia so indicados para as infeces de
repetio.
IGIV no est indicada de rotina por conter nveis muito baixos de
IgA. pela IgA administrada por via IV no atingir as secrees; pelos riscos
de reao anafiltica.
Transfuses sangneas, se necessrias, devem ser com sangue de
doadores de deficincia de IgA; eritrcitos submetidos a lavagens ou eritrcitos
autlogos estocados previamente.
DEFICINCIA SELETIVA DE SUBCLASSES DE IgG

Doena caracterizada por baixos nveis (2 desvios padro abaixo da
mdia geomtrica da idade) de uma ou mais subclasses de IgG, incluindo
pacientes com IgG baixa com IgM e IgA normais e que tm resposta
anticorprica deprimida.

Isto : para crianas > 2 anos IgG1 < 250mg/dl

IgG2 < 50mg/dl
IgG3 < 25mg/dl
IgG4 pode ser indetectvel em crianas
normais, se for utilizado um mtodo
pouco sensvel
Defeito gentico:
Os anticorpos IgG podem ser subdivididos em 4 subclasses definidas
pelas molculas das cadeias pesadas da regio constante da imunoglobulina,
as quais apresentam diferenas funcionais e biolgicas. Estas so as IgG1
(70%), IgG2 (20%), IgG3 (7%) e IgG4 (3%). As subclasses de IgG desenvolvem-
se independentemente, com IgG1 e IgG3 precedendo no aparecimento em
relao IgG2 e IgG4. O defeito bsico da deficincia de subclasses IgG
desconhecido. A deleo dos genes da regio constante da cadeia pesada
das imunoglobulinas foi demonstrada em pacientes assintomticos. Porm,
diferentes estudos mostram que pacientes sintomticos com deficincias de
subclasses de imunoglobulinas no apresentam tais delees gnicas, alm
de a maioria dos pacientes no apresentarem ausncia total de uma subclasse
de imunoglobulina. H casos familiares de deficincia de IgG3.
Quadro clnico:
Os pacientes apresentam infeces respiratrias recorrentes como
sinusites, otites e rinites. Nas crianas h predomnio do sexo masculino e
de deficincia de IgG2 e no adulto h predomnio do sexo feminino e de
deficincia de IgG3. O agente mais freqente so a S. pneumoniae, H.
influenzae, e S. aureus.
A deficincia de subclasses de IgG pode associar-se a doenas auto-
imunes ou a outras imunodeficincias.
Deficincia de IgG1: geralmente associa-se a outras deficincias de

subclasses e a baixos nveis de IgG srica. Os pacientes podem ser classificados
em imunodeficincia comum varivel. Ocorrem infeces piognicas
persistentes e doena pulmonar progressiva.
Deficincia de IgG2: freqentemente associa-se a deficincia de IgG4 e IgA.

caracterizada por uma inabilidade em responder aos antgenos
polissacardeos
(S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides). Apresenta resposta normal a
Ag proticos.
Deficincia de IgG3: os anticorpos das subclasses IgG1 e IgG3 so eficientes

neutralizadores de vrus. Na deficincia de IgG3 so freqentes infeces
recorrentes que levam doena pulmonar crnica. Pode associar-se a
deficincia de IgG1 ou de outras subclasses de IgG.
Deficincia de IgG4: de difcil diagnstico pois grande nmero de crianas

normais apresentam nveis de IgG4 indetectveis pelos mtodos
convencionais (imunodifuso radial). Somente dosagens por tcnicas mais
sensveis (RIE, ELISA) podem dar o diagnstico de certeza de deficincia
seletiva de IgG4 (<0,05mg/ml). Os pacientes podem apresentar infeces
respiratrias recorrentes severas evoluindo para bronquiectasia. Pode
associar-se a deficincia de IgG2 e IgA.
Tratamento:
Antibioticoterapia adequada para tratamento das infeces.
Profilaxia antibitica proporciona melhora significativa dos pacientes.
Vacinas de polissacardeos conjugada a protenas.
IGIV para os casos clnicos significativos e resposta insuficiente aos
antibiticos.
DEFICINCIAS DE CADEIAS KAPPA E LAMBDA

Pacientes com infeces respiratrias recorrentes e diarria.
H relatos de 2 pacientes que desenvolveram anemia perniciosa.
Diminuio dos nveis sricos de imunoglobulinas de cadeia leve tipo
kappa ou tipo lambda.
Defeito gentico:
As cadeias leves das imunoglobulinas podem subdividir-se tipos kappa
ou lambda de acordo com seus determinantes antignicos. No ser humano
normal, a proporo destas de 2:1 (kappa x lambda). Na doena, ocorre a
deficincia da formao de uma das 2 cadeias.
H estudos mostrando 2 pontos diferentes de mutao, uma em cada
alelo, resultando na substituio de um simples aminocido em cada molcula
da cadeia leve kappa.
So necessrios mais estudos.
DEFICINCIA DE ANTICORPOS COM

IMUNOGLOBULINAS NORMAIS OU ELEVADAS

Infeces piognicas recorrentes com nveis de anticorpos e imunidade
celular normais, porm no se formam anticorpos especficos contra um ou
mais agentes infecciosos.
Defeito gentico:
Desconhecido Todos os casos relatados so espordicos sem
caracterstica familiar.

IMUNODEFICINCIA COM TIMOMA (SNDROME DE GOOD)

Doena de adultos com diagnstico entre 40 e 70 anos. Manifesta-se
por infeces sinopulmonares recorrentes, e hipogamaglobulinemia adquirida,
que antecede ou sucede o diagnstico de tumor tmico. O timoma
predominantemente do tipo espinocelular e benigno, e raramente maligno.
A imunodeficincia associada com timoma acomete os linfcitos B e T.
Defeito gentico:
Desconhecido.
IMUNODEFICINCIA DE LINFCITOS T OU COMBINADAS
Este grupo de patologias se caracteriza por apresentarem defeitos em

linfcitos B e T.
As manifestaes clnicas so precoces com infeces severas e
potencialmente letais, graves defeitos de imunidade celular, deficincia de
anticorpos, linfopenia, particularmente de linfcitos T.
Os portadores apresentam geralmente deficincia de crescimento,
infeces oportunistas persistentes (Candida, P. carinii, Citomegalovirus).
SNDROME DE DIGEORGE
Hipoplasia Tmica ou Imunodeficincia Celular com Hipoparatireoidismo

Malformao congnita caracterizada por tetania hipocalcmica, doena
cardaca congnita, fcies atpico e aumento de infeces. H uma aplasia
ou hipoplasia tmica e reduo quantitativa e funcional dos linfcitos T.
Defeito gentico:
Ocorre em ambos os sexos. A maioria dos casos espordica, mas a
doena pode ser hereditria. Identificam-se delees cromossmicas sub-
microscpicas em 22q11 em grande nmero dos casos.
A doena resulta da dismorfognese da 3 e 4 bolsas farngeas durante
o incio da embriognese (6 a 8 semanas de vida fetal) com conseqente
hipoplasia tmica e das glndulas para-tireides. Embora a maior nfase
seja para a 3 e 4 bolsas, podem ocorrer defeitos da 1 6 bolsas farngeas.
As estruturas que se formam na mesma poca tambm so afetadas,
ocasionando anomalias dos grandes vasos (arco direito da aorta), cardiopatia
congnita (CIA e CIV), alteraes de face, atresia esofgica etc.
Quadro clnico:
A sndrome completa consiste em:
Fcies anormal, com baixa implantao das orelhas,
hipertelorismo, micrognatia, inclinao anti-monglica dos olhos,
orelhas chanfradas e filtro curto do lbio superior;
Hipoparatireoidismo;
Doena cardaca congnita;
Imunodeficincia celular.
A sndrome pode manifestar-se de forma parcial, caracterizada pela

ausncia de anormalidade imunolgica e corresponde a 75% dos casos.
O diagnstico da doena freqentemente ocorre no perodo neonatal,
pelo fcies atpico, tetania neonatal conseqente ao hipoparatireoidismo e/
ou insuficincia cardaca devida s normalidade cardacas ou de arco artico.
Nos pacientes com anormalidades imunolgicas predominam as
infeces por fungos (Candida), vrus e P. carinii, bem como a doena do enxerto
x hospedeiro em conseqncia de transfuses com sangue no irradiado.
Outras anormalidades que podem ocorrer so atresia de esfago, nus
imperfurado, anormalidades urinrias (hidronefrose), etc. So crianas
susceptveis a morte sbita.
Ocorrem hipocalcemia, fsforo elevado e nveis de paratormnio muito
baixos ou ausentes.
Alteraes imunes:
O Rx de trax revela ausncia de imagem tmica. Tambm podem ser
evidenciadas anormalidades conotruncais, aumento da vascularizao
pulmonar e cardiomegalia.
O nmero de linfcitos baixo, mas pode estar normal ou elevado. As
clulas T esto muito diminudas em nmero. A resposta dos linfcitos
estimulao com mitgenos (fitohemaglutinina e clulas alognicas)
deprimida. Os testes de hipersensibilidade tardia so de pouco valor nos
primeiros meses de vida.
Os nveis de imunoglobulinas so normais, mas respostas
anticorpricas especficas esto diminuidas. O nmero de clulas B est
elevado. A atividade das clulas NK normal.
Tratamento:
A imunodeficincia pode ser corrigida atravs de transplante de timo
fetal (feto com mnimo de 14 semanas de vida), injeo de fatores tmicos ou
atravs de transplante de medula ssea.
Alm do tratamento dos quadros infecciosos, est indicada a profilaxia
para P. carinii.
A hipocalcemia deve ser corrigida com clcio, vitamina D e dieta pobre
em fsforo. Muitas vezes necessrio usar o paratormnio.
O tratamento da insuficincia cardaca deve ser imediato e agressivo.
Em casos de transfuso de sangue deve-se fazer a irradiao com 3000R
para prevenir a reao enxerto-versus-hospedeiro.
Evitar vacinas com vrus ou bactrias vivas.
CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA (CMC)

Imunodeficincia celular caracterizada por infeces recorrentes ou
persistentes na pele, unhas ou membranas mucosas por Candida sp. Pode

associar-se a diferentes endocrinopatias. Testes de hipersensibilidade tardia
para Candida so negativos.
Defeito Gentico:
Ocorre em ambos os sexos. uma herana autossmica recessiva. O
gene defeituoso parece estar localizado no cromossomo 22. A doena resulta
de defeitos na funo dos linfcitos T. Porm, estudos mostram que nem
todos os pacientes apresentam o mesmo defeito gentico, e que defeitos em
qualquer dos pontos da imunidade mediada por clulas T podem predispor
candidase mucocutnea crnica (CMC).
A associao da CMC a endocrinopatias sugere um defeito auto-imune
bsico.
Quadro Clnico:
Infeces recorrentes ou persistentes por Candida sp, que no sejam
conseqentes ao uso de antibiticos ou outras imunodeficincias definidas.
A maioria dos casos por C. albicans. As infeces ocorrem na pele, mucosas
ou unhas. rara a ocorrncia de candidase sistmica.
A apresentao inicial da doena pode ser por infeces crnicas por
Candida ou por uma endocrinopatia idioptica
Existem 6 sndromes clnicas de CMC:
Candidase oral crnica;
CMC e poliendocrinopatias;
Candidase localizada crnica;
Candidase difusa crnica;
Candidase crnica com timoma;
Candidase crnica com ceratite intersticial.
Pacientes com CMC so suscetveis a outras infeces (virais e
bacterianas) ou desordens de outros rgos, como vitiligo, alopcia, displasia
do esmalte dentrio, desordens gastrointestinais, desordens hematolgicas,
miopatias e cncer.
Alteraes imunes:
Os testes cutneos de hipersensibilidade retardada e a proliferao
de linfcitos in vitro Candida so fracos ou negativos, apesar da infeco
crnica por Candida. Os testes contra outros antgenos (diferentes da Candida)
podem ser positivos.
O nmero total de linfcitos normal. Os linfcitos perifricos
respondem normalmente PHA e clulas alognicas e outros antgenos,
exceto ao da Candida.
Em alguns pacientes a nica alterao imunolgica encontrada a
anergia ao antgeno da Candida em resposta ao teste de hipersensibilidade
tardia.
Outros pacientes apresentam ausncia de produo de MIF e de
ativao de linfcitos pelos antgenos da Candida. Inibidores plasmticos da
imunidade celular tambm podem ocorrer.
A imunidade das clulas B normal.
Ocasionalmente pode ocorrer deficincia seletiva de IgA ou aumento
de imunoglobulinas.
Exames endocrinolgicos esto alterados de acordo com a patologia
associada.
Tratamento:
No existe um tratamento padronizado para a CMC devido variedade
de manifestaes clnicas.
Uso de medicaes anti-fngicas comum a todas as formas clnicas
da doena. Muitas vezes o tratamento tpico no suficiente, sendo
necessrio o uso sistmico de anti-fngico, seja via oral ou intra-venoso.
Transplante de medula ssea de um doador histocompatvel tem sido
realizado com sucesso, porm o prognstico reservado.
Pode ocorrer morte por outras doenas associadas, como Doena de
Addison.
Pacientes com incio precoce da doena raramente ultrapassam a 3
dcada de vida. Aqueles com formas leves da doena tm vida normal.
H estudos incipientes em relao ao uso de fator de transferncia
ou transplante de timo fetal.
IMUNODEFICINCIA COMBINADA SEVERA (ICS)
Os indivduos apresentam infeces severas e potencialmente letais,

havendo diarrias persistentes, pneumonias, otites, septicemias, infeces
cutneas e deficincia de crescimento. So caractersticas bsicas destas
patologias a hipoplasia tmica, graves defeitos de imunidade celular,
deficincia de anticorpos, linfopenia, particularmente de linfcitos T. O bito
sobrevm precocemente, em geral antes do primeiro ano de vida.
O seu principal diagnstico diferencial a infeco pelo HIV (AIDS).
ICS ligada ao X Causada por mutao na cadeia ? do receptor de

IL-2 (IL-2R), a qual faz tambm parte dos receptores para IL-4, IL-7,
IL-9 e IL-15. Apresenta-se com nmero normal de clulas B. Os
linfcitos T circulantes esto profundamente reduzidos.
Imunoglobulinas diminudas. O gene defeituoso foi mapeado no
cromossomo Xq13.
ICS autossmica recessiva Causada por deficincia na maturao

de clulas B e T. O nmero de clulas B circulantes diminudo
enquanto o de clulas T acentuadamente reduzido. As
imunoglobulinas esto diminudas.
SNDROME DO LINFCITO N
(Deficincia de MHC I, MHC II ou ambos)

Caractersticas:
Deficincia de MHC classe I apresenta HLA-A, HLA-B, HLA-C, ?2-
microglobulinas reduzidas em linfcitos.
Deficincia de MHC classe II apresenta reduo de HLA-DR, HLA-DP
e HLA-DQ.
Herana gentica:
Autossmica recessiva.
Quadro clnico:
Incio antes dos 8 meses.
Infeces severas e recorrentes por bactrias, fungos e protozorios.
Deficincia de crescimento.
Diarria crnica e m-absoro.
Linfonodos hipertrofiados.
Patognese:
Imunoglobulinas sricas normais ou diminudas.
Imunidade celular diminuda.
Inabilidade no reconhecimento de antgenos estranhos e conseqente
falha em iniciar a resposta inflamatria e a educao de linfcitos B.
Diagnstico:
Clulas B diminudas.
CD4 diminudas.
Pan-hipogamaglobulinemia.
Sensibilidade tardia diminuda.
Reduo de HLA-A, B, C e ?2-microglobulina IGIV ou HLA-DR, HLA-
DP, HLA-DQ.
Tratamento:
Antibioticoterapia profiltica para P. Carinii.
Transplante medular.
SNDROME DE NEZELOF
Caractersticas:
Hipoplasia tmica com depleo de timcitos.
Ausncia de corpsculos de Hassal.
Distrbio funcional de linfcitos T e B.
Gamaglobulinas em nveis sricos normais.
Anticorpos com funes diminudas ou ausentes.
Linfopenia com relao CD4/CD8 normal.
Neutropenia e eosinofilia.

Quadro clnico:
Infeces recorrentes ou crnicas por fungos, vrus, protozorios ou
bactrias.
Atraso do crescimento.
Diarria crnica.
Candidase oral ou cutnea.
Hepatoesplenomegalia.
Linfonodos hipoplsicos.
Diagnstico diferencial com AIDS.
Herana gentica:
AR.
Diagnstico:
Linfopenia com grande deficincia de CD3, relao CD4/CD8 normal.
Anergia cutnea tardia negativos.
Soroconverso deficiente s imunizaes.
DEFICINCIA DE ADENOSINA-DEAMINASE (ADA)
Caractersticas:
Representa 50% das imunodeficncias combinadas severas
autossmicas recessivas.
O esqueleto afetado, havendo alargamento em forma de taa e
espessamento das junes costocondrais.
Infeces severas, recorrentes e ameaadoras vida.
Linfopenia.
Defeitos genticos:
Mutaes e delees no gene codificador de ADA, localizado no
cromossomo 20q13-ter.
Herana autossmica recessiva.
Defeitos imunolgicos:
Na ausncia de ADA, ocorre acmulo de deoxiadenosina e adenosina,
metablitos txicos do metabolismo das purinas (dATP) e da via metilao (S-
adenosil homocistena). Estes so txicos para os linfcitos, dificultando a
proliferao, o que resulta em defeitos de funo de clulas B e T.
Quadro clnico:
Varivel, ocorre imunodeficincia combinada severa quando em
vigncia de perda total das funes dos linfcitos B e T.
Tratamento:
Transplante de medula ssea de doadores familiares compatveis.

DEFICINCIA DE PURINA-NUCLEOSDEO-FOSFORILASE (PNP)
Caractersticas:
Anomalias neurolgicas.
Alguns apresentam anemia hemoltica.
Infeces recorrentes.
Defeitos genticos:
Mutaes do gene da PNP, localizado no cromossoma 14q13.1.
Deficincia acentuada de clulas T e sub-populaes.
Funo das clulas T variavelmente afetada.
Clulas NK aumentadas.
Quadro clnico:
Vaccnia generalizada, varicela fatal, linfossarcoma, doena enxerto x
hospedeiro mediada por clulas T, decorrente de transfuso de sangue ou
medula ssea no irradiadas.
Anormalidades neurolgicas como espasticidade e retardo mental.
Doenas autoimunes sendo a mais comum a anemia autoimune,
prpura. trombocitopnica idioptica e lpus eritematoso sistmico.
Linfopenia acentuada.
Tratamento:
Transplante de medula ssea.
ATAXIA TELANGIECTASIA
Caractersticas:
Anormalidades imunolgicas, neurolgicas, endocrinolgicas, cutneas
e hepticas.
So identificados 4 variantes genticas da patologia.
Defeitos genticos:
Os linfcitos so sensveis a radiao ionizante e mostram freqentes
quebras, inverses e translocaes envolvendo os stios dos genes para
receptores de clulas T (TCR) e para a cadeia pesada das imunoglobulinas,
sendo estas alteraes responsveis pelos anormalidades combinadas em
clulas B e T nesta sndrome.
Um gene defeituoso localiza-se no brao longo do cromossomo 11q22-
23. Outros defeitos verificados so fragilidades ou instabilidades envolvendo
os cromossomos 7 e 14.

Diminuio ou ausncia de IgA, IgE, IgG 2 e IgG 4.
Resposta a antgenos polissacrides e proticos diminuda.
Nmero e funo de linfcitos T diminudos.
Proliferao de linfcitos B e T diminuda.
Presena marcante de autoanticorpos.
Quadro clnico:
Ataxia cerebelar progressiva que se manifesta com comprometimento
postural, movimentos coreoatetides e nistagmo, se evidencia quando a
criana comea a andar. Pode haver retardo mental.
Telangiectasias oculares acometendo as escleras e tambm cutneas,
especialmente em lobos das orelhas.
Pode surgir diabetes, dficit de crescimento e distrbios do
desenvolvimento sexual.
Infeces sinopulmonares bacterianas crnicas levando a
bronquiectasias.
Hipoplasia tmica e em alguns casos, testicular.
Susceptibilidade aumentada a malignizaes.
Imunodeficincia celular e humoral varivel.
a-fetoprotena srica elevada.
bito na adolescncia ou incio da idade adulta.
Tratamento
Medidas gerais de suporte.
Tratamento dos processos infecciosos e/ou neoplsicos.
Correo dos distrbios endcrinos.
O transplante medular resolutivo para a imunodeficincia.
A deteriorao neurolgica irreversvel.
DISFUNES DE FAGCITOS
Entre os polimorfonucleares, os neutrfilos so os mais abundantes e

tem como funo principal a fagocitose e a destruio de microorganismos,
necessitando para isto da integridade de suas funes de aderncia,
migrao, fagocitose, secreo, oxidao e destruio intracelular de
patgenos.
As disfunes intrnsecas resultam de deficincias enzimticas no
processo de lise bacteriana, enquanto as extrnsecas resultam de reduo
ou supresso congnita ou adquirida do nmero de clulas fagocticas
circulantes, deficincia de opsonizao, ou deficincia na quimiotaxia.
Os portadores apresentam grande susceptibilidade a infeces
bacterianas e fngicas, como Pseudomonas, Serratia, Aspergillus e Candida,
combatendo no eficazmente no entanto as infeces por vrus.

SISTEMA POLIMORFONUCLEAR
DEFICINCIA NA QUANTIDADE DE NEUTRFILOS
Define-se como neutropenia como o nmero de neutrfilos circulantes

igual ou inferior a 500 clulas por mm 3. um distrbio relativamente
freqente e conduz a uma maior susceptibilidade infeces bacterianas e
fngicas. Pode ser congnita ou secundria infeces como parvoviroses,
drogas, toxinas, neoplasias, anticorpos antineutroflicos, doenas autoimunes.
Hipertenso na gravidez uma causa importante de neutropenia neonatal.
Os quadros mais comuns so infeces da pele, mucosas, pulmes, fgado e
septicemias por germes da flora endgena normal. A neutropenia no aumenta
a susceptibilidade vrus ou parasitas.
NEUTROPENIA CONGNITA (SNDROME DE KOSTMANN)
Os pacientes apresentam-se com quadro de neutropenia absoluta e

persistente. As clulas progenitoras destes pacientes apresentam capacidade
proliferativa normal porm ocorre falha na maturao do estgio de
promielcitos para mielcitos. Os pacientes respondem dramaticamente
administrao de fator de estimulao de colnias para granulcitos (GM-
CSF) com aumento do nmero de neutrfilos circulantes.
As infeces ocorrem logo aps os primeiros meses de vida, sendo as
pneumonias de repetio, otite mdia, gengivites e infeces urinrias as
mais comuns. Cerca de 30% das crianas sobrevivem mais de 5 anos de
idade.
Neutropenia cclica:
Neutropenia que ocorre a ciclos de 14 a 36 dias, mdia 21 dias, podendo
chegar a 200 clulas por mm3, com durao de 3 a 10 dias, alternando-se
com perodos de normalidade. O quadro pode ser acompanhado de flutuao
do nmero de outras clulas como eosinfilos, moncitos e plaquetas.
Distrbio familiar, com modo de transmisso gentica autossmica
dominante ou ainda ligada ao X, quando ocorre em associao sndrome
de hipergamaglobulinemia M.
O quadro clnico de febre, mal-estar geral, periodontite, aftas,
impetigo, faringites, adenopatias.
Os ciclos de neutropenia tendem a se espaar com a maturidade
ocasionando melhora clnica.
O tratamento com o GM-CSF diminui a durao dos ciclos e aumenta
a contagem de neutrfilos durante as crises.
DOENA DE DEPSITO DE GLICOGNIO TIPO 1b
Caracterizada pela deficincia de glicose-6-fosfatase, hepatomegalia,

hipoglicemia de jejum a acidose ltica, neutropenia, anormalidades funcionais
de neutrfilos como locomoo e quimiotaxia, infeces recorrentes como

pneumonias, estomatite e septicemia.
Estes defeitos celulares so devidos a distrbios metablicos do ciclo
hexose-monofosfato e da gliclise anaerbica.
DISTRBIOS DA MOVIMENTAO DE GRANULCITOS
As desordens de quimiotaxia podem ser primrias ou secundrias a

fatores inibitrios circulantes ou gerao defeituosa de fatores quimiotticos
como complemento.
DEFEITO DE ADESO DOS LEUCCITOS tipo 1 (LAD-1)
Desordem de transmisso autossmica recessiva caracterizada por

infeces bacterianas severas e recorrentes, com deficincia na formao
de pus e cicatrizao de ferimentos. definida como a expresso defeituosa
da molcula de adeso LFA-1 (CD11a), em linfcitos T e fagcitos, do receptor
de iC3b em fagcitos (CD11b)e do receptor C3dg de fagcitos tambm chamado
p150,95 (CD11c). Esta alterao provocada ela sntese anormal do fragmento
protico b (CD18), que faz parte das molculas iC3b, p150,95 e LFA-1.
Mutaes no gene responsvel pela frao b (CD18), localizado no
cromossomo 21, so a base gentica da LAD-1, levando a ausncia, quantidade
insuficiente ou ainda deficincias estruturais do CD18. Os genes para as
sub-unidades CD11a (CD11a, CD11b, CD11c), localizados no cromossomo 16
no apresentam anormalidades.
Atualmente consegue-se identificar 5 sub-tipos diferentes de LAD-1,
baseando-se nos nveis de RNA mensageiro de CD18, embora no hajam
diferenas clnicas entre eles.
A deficincia ou ausncia das molculas de adeso CD-11 e CD-18 na
superfcie de fagcitos resulta em adeso ineficiente destes clulas
endoteliais, epiteliais ou clulas-alvo, comprometendo assim a migrao de
neutrfilos para o tecido extravascular e a fagocitose de partculas estranhas.
O quadro clnico resultante da ausncia ou diminuio da expresso das
glicoprotenas de adeso ou seus ligantes varia de infeces severas e letais,
em pacientes com CD11/CD18 indetectvel em superfcies de leuccitos at
um quadro de infeces mais brandas naqueles com nveis baixos, entre 3 e
10% do normal.
As infeces que acometem a pele, mucosas e trato gastrointestinal
so necrticas, arrastadas e recorrentes, iniciam-se como ndulos que do
origem a lceras e celulite sem contudo formar pus. A cicatrizao lenta.
No perodo neonatal observa-se a queda muito tardia do coto umbilical, superior
a 21 dias. Gengivite e doena periodontal so freqentes, com destruio de
estruturas alveolares e dentes. Otite mdia recorrente, sinusite e pneumonia
so comuns. Abcessos e celulites podem originar peritonite e septicemia.
Apendicite, enterocolite necrotizante, lceras intestinais, traquete
bacteriana, esofagite por Candida so achados no raros.
Os patgenos que mais comumente acometem estes indivduos so o
S. aureus, enterobacterias, Pseudomonas sp e C. albicans.
Laboratorialmente, a maior caracterstica da LAD a presena de

neutrofilia intensa (>15.000/mm 3) durante um processo infeccioso, sem
contudo haver formao de pus. Isto se deve a diminuio de CD11/CD-18
que causar menor marginao e menor migrao dos neutrfilos at o stio
da infeco. Os testes de funo quimiottica, como a janela cutnea
apresentam defeitos severos. A anlise dos neutrfilos por citometria de
fluxo utilizando anticorpos monoclonais para CD11/CD18 sela o diagnstico
de LAD.
Antibioticoterapia precoce e apropriada, visando o espectro e a
resistncia bacteriana ainda a maior arma, embora hajam relatos de sucesso
com transplantes medulares.
DEFEITO DE ADESO DOS LEUCCITOS TIPO 2 (LAD-2)
Incapacidade de sintetizar fucose partir de GPD manose levando a

ausncia em neutrfilos, de receptores sialil-Lewis X (CD15s) para E-selectina
(CD62e). Este receptor responsvel pela rolagem de neutrfilos e moncitos
em endotlio ativado nos stios inflamatrios.
Os pacientes descritos na literatura apresentam um fentipo prprio
com tem retardo mental e cursam com infeces bacterianas recorrentes,
doena periodontal e neutrofilia. Manifestao de transmisso hereditria
autossmica recessiva. No se conhecendo ainda sua localizao
cromossomial.
SNDROME HIPER-IgE (SNDROME DE JOB)
A sndrome de Job uma entidade autossmica dominante com

penetrncia incompleta, ocorrendo em sucessivas geraes e atingindo ambos
os sexos.
Os portadores apresentam a face com um aspecto rude e alteraes
peculiares como alargamento e protuso nasal, proeminncia frontal e pavilho
auricular espesso. Os indivduos se parecem mais entre si do que com os
outros membros da famlia e suas feies se tornam mais marcantes com a
idade. A pele acometida por leses crnicas eczematosas com prurido
intenso, abcessos frios mltiplos, persistentes, com grande coleo de pus
sem haver calor local. Candidase mucocutnea acomete 50% dos portadores
atingindo boca, vagina, pele e unhas. Apresentam tambm otite mdia severa,
sinusite recorrente, mastoidite e episdios mltiplos de pneumonia S. aureus,
com pneumatoceles e empiema. Pode haver osteoporose levando a fraturas
recorrentes. A densidade ssea baixa em comparao a controles pareados
por idade, sendo demonstrado grande ativao de macrfagos incluindo
osteoclastos, com grande reabsoro ssea. descrita artrite poliarticular
acometendo punhos, metacarpo e falanges.
Os nveis sricos de IgE encontram-se entre 2.000 a 90.000, mdia
20.000UI/mL. Contrastando com portadores de dermatite atpica, os
indivduos com hiper-IgE raramente apresentam doenas alrgicas. Os nveis
de CD23 so elevados. Ocorre hipereosinofilia na maioria dos casos. Os
nveis de excreo urinria de histamina so normais.
Alguns pesquisadores relatam que a produo de IFN-g pelos linfcitos
T em portadores da sndrome de Job drasticamente reduzida, o que poderia
ser responsvel pela superproduo de IgE. A proliferao de linfcitos pela
estimulao com C. albicans e a resposta aos testes de hipersensibilidade
tardia so tambm prejudicadas. So verificadas disfunes quimiotticas.
O diagnstico precoce de infeces bacterianas e fngicas e a
antibioticoterapia agressiva so fundamentos bsicos para o tratamento da
sndrome de Job. Alguns pacientes se beneficiaro da profilaxia com
antibiticos orais visando a erradicao do S. aureus. A dermatite pode ter
exacerbaes severas e ser fonte de infeces, devendo ser tratada com
corticosteride tpico ou oral, antibiticos e antifngicos. A imunoglobulina
intravenosa reduz a frequncia de infeces severas e eficaz no tratamento
da dermatite, alm de se associar a uma reduo nos nveis de IgE. O uso de
ciclosporina A na dose de 3mg/kg/dia, por 6 meses proporcionou grande
melhora nas condies clnicas dos pacientes. Houve diminuio da IgE srica
e aumento da funo quimiottica de neutrfilos. Como medidas gerais, a
dermatite deve ser tratada com hidratantes e emolientes tpicos. O uso de
antihistamnicos diminui o prurido.
DOENA GRANULOMATOSA CRNICA (DGC)
A DGC uma imunodeficincia congnita rara causada pela inabilidade

dos fagcitos em produzir metablitos ativos de oxignio. Esta disfuno se
deve a um defeito na NADPH-oxidase, a enzima responsvel pela produo
de superxidos. A enzima ativada por estmulos diversos como bactrias
opsonizadas ou peptdios quimiotticos e estimula o transporte de eltrons
transmembrana, reduzindo o oxignio a nion superxido. Este, rapidamente
se converte em perxido de hidrognio e radicais hidroxila. A NADPH-oxidase
composta de vrias sub-unidades, duas das quais, gp91phox e p22phox,
formam o citocromo b-558 ligado membrana dos fagcitos, enquanto seus
trs componentes citoslicos, p47phox, p67phox e p40phox, tem que se
translocar at a membrana aps ativao. A DGC ligada ao X resulta de
defeito na protena de 91kd (Gp91phox) que codificada no cromossomo X.
Em alguns casos associa-se a deleo do brao curto de em Xp21. Na DGC
autossmica recessiva ocorrem defeitos ou mutaes nas protenas de 22 kd
(p22phox), 47kd (p47phox) ou 67kd (p67phox) que so codificadas em
cromossomos autossmicos. Defeitos nestes componentes so a causa da
DGC. Os modos de herana gentica da DGC so explicados pela diversidade
de locais onde podem ocorrer falhas.
Clinicamente a deficincia na produo de superxidos, radicais de
oxignio e perxido de hidrognio que ocorre na DGC promove falha na
destruio intracelular de micro-organismos e se manifesta precocemente,
resultando em infeces piognicas severas e recorrentes por bactrias
catalase-positivas como Staphylococcus, E. coli, Serratia marcescens, fungos como
Nocardia e Aspergillus, e outros organismos, com formao de granulomas
em linfonodos, fgado e pulmes. Formas mais leves da doena podem se
manifestar somente na adolescncia ou idade adulta.
Infeces cutneas como abcessos, furunculose recorrente, dermatite

eczematide e impetigo ocorrem precocemente. Linfadenopatias supurativas
recorrentes so comuns, necessitando drenagem cirrgica.
Hepatoesplenomegalia, que ocorre mais tardiamente decorre de abcessos
ou granulomas hepticos.
As pneumonias so recorrentes e tem curso arrastado, podendo haver
adenopatia peri-hilar, empiema e abcesso pulmonar. O achado de
consolidaes pulmonares aps resoluo de broncopneumonia so sugestivos
de DGC.
As manifestaes do aparelho digestivo incluem estomatite, gengivite,
diarria, colite granulomatosa, fstulas perianais e esteatorria.
A formao de granulomas pode resultar em obstrues mecnicas de
esfago, piloro, ureter, uretra e outros ductos.
H relatos de doenas colgeno-vasculares como lpus discide e
doena reumtica.
Pode-se encontrar focos de osteomielite. Manifestaes de mucosas
como conjuntivite, rinite e estomatite no so muito freqentes.
Os portadores tem estatura menor que seus familiares, o que pode
ser reflexo das infeces ou da m-absoro.
A cultura de material de locais infectados mostra crescimento de S.
aureus, Klebsiella, Aerobacter, E. coli, Shigella, Salmonella, Pseudomonas, Serratia
marscecens, C. albicans e Aspergillus.
Os testes de quimiotaxia, fagocitose e desgranulao so normais porm
a lise bacteriana no ocorre, devido falta de nions superxidos.
O teste de reduo do NBT (nitroblue-tetrazolium) indicativo de funo
fagocitria e triagem de oxidao intracelular. O superxido reduz o NBT
em formazan, de colorao azul - escuro. Assim, o encontro deste pigmento
revela positividade do teste. Em neutrfilos de indivduos com DGC, privado
de superxido, no se encontrar formazan, pois o NBT no reduzido,
permanecendo solvel e incolor. A maioria das mulheres portadoras de DGC
ligada ao X sadia, no sofrendo infeces recorrentes porque apenas parte
dos neutrfilos afetada enquanto os demais so capazes de reduzir o NBT.
A quimioluminescncia de neutrfilos tambm um indicador de
gerao de superxidos.
A reduo de ferrocitocromo c e a produo de perxido de hidrognio
so utilizados em laboratrios de pesquisa para medir a atividade da NADPH-
oxidase.
O hemograma mostra nmero e forma de neutrfilos normais,
apropriados durante infeces. A hemossedimentao elevada.
Imunoglobulinas encontram-se em nveis normais.
RX de trax revelam anomalias na maioria dos indivduos. Cintilografias
ou ecografias orientam o diagnstico de granulomas, abcessos ou obstrues.
A modificao de hbitos higinicos, a profilaxia com sulfametoxazol+
trimetoprim e outros antibiticos ou antifngicos, o diagnstico precoce e a
antibioticoterapia vigorosa so eficientes na profilaxia de infeces.
Os granulomas muitas vezes obstrutivos, respondem bem a
antibioticoterapia e corticosterides. Ocasionalmente recorre-se a
procedimentos cirrgicos.
A transfuso de leuccitos pode ser til nos episdios severos de
infeces.
O uso de interferon-g recombinante (rIFN-g) na dose de 50mg/m2,
sub-cutneo, 3 vezes por semana mostrou ter baixa toxicidade e eficcia
clnica significante, permanecendo os pacientes livres de infeces aps 12
meses. O transplante medular considerado resolutivo para a DGC.)
SNDROME DE SHWACHMAN
Doena de transmisso hereditria autossmica recessiva que cursa

com insuficincia excrina do pncreas, m-absoro intestinal, eczema,
deformidades sseas, retardo do crescimento, hipoplasia medular com
neutropenia, anemia e trombocitopenia e susceptibilidade a infeces
recorrentes. Verifica-se diminuio da quimiotaxia de neutrfilos e defeito
no metabolismo oxidativo. H reduo da positividade do NBT e da atividade
bactericida para S. aureus e C. albicans.
DIABETES MELLITUS
A quimiotaxia de neutrfilos diminuda nos portadores e em seus

familiares, sugerindo ser esta uma alterao primria no diabetes.
DOENAS METABLICAS DE DEPSITO:
A deficincia de quimiotaxia encontrada na manosidose e na doena

de Gaucher.
DEFICINCIA DE TUFTSINA:
Desordem familiar congnita autossmica dominante ou ps-

esplenectomia caracterizada por susceptibilidade a infeces e fagocitose
deficiente por granulcitos. A tuftisina um tetrapeptdeo derivado da cadeia
pesada das imunoglobulinas, que estimula a fagocitose por granulcitos e
moncitos.
O quadro clnico se caracteriza por bronquites e pneumonias
recorrentes, bronquiectasia, linfadenopatias, dermatite seborrica, sendo
comumente identificados Pneumococos, S. aureus e Candida. O diagnstico
dado pela demonstrao da deficincia da atividade da tuftisina.
DEFEITOS ENZIMTICOS
DEFICINCIA DE MIELOPEROXIDASE (MPO)

A MPO a enzima mais abundante nos leuccitos. Reage com o

perxido de hidrognio para formar agentes oxidantes. So descritos pacientes
com depleo ou ausncia de mieloperoxidase em granulcitos acometendo
1em cada 4000 indivduos. Este defeito gera uma deficincia ou incapacidade
de lise intracelular de microorganismos, e o portador sofre quadros infecciosos
por C. albicans, pneumonias e acne recorrente. A apresentao clnica via de
regra no severa e freqentemente os pacientes so assintomticos. O
gene para a mieloperoxidase localiza-se no cromossomo 17q21.3-q23 e sua
transmisso autossmica recessivaA deficincia de mieloperoxidase
diagnosticada corando-se esfregao de sangue perifrico com 4-cloro-1-nafol
ou 3-amino-9-carbazol.
DEFICINCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO-DESIDROGENASE
A G6PD, cujo gene se localiza em Xq28 e tende a freqentes mutaes,

um componente necessrio cadeia hexose monofosfato. A deficincia de
G6PD em neutrfilos leva a menor produo de perxido de hidrognio
resultando em maior sensibilidade a organismos intracelulares catalase-
positivos. O quadro clnico se assemelha ao da Doena Granulomatosa Crnica
porm inicia-se mais tardiamente. O teste do NBT pode ser usado para o
diagnstico.
DEFICINCIA DE GLUTATION-REDUTASE
Enzima catalizadora da reao de NADPH, sua deficincia resulta em

anemia hemoltica. A cadeia de oxidao intracelular no sofre grande prejuzo
e o portador no apresenta susceptibilidade aumentada a infeces.
DEFICINCIA DE GLUTATION-SINTETASE
Distrbio muito raro onde o portador no consegue sintetizar o

glutation, potente antioxidante que elimina o perxido de hidrognio. Ocorrem
assim danos membrana celular que prejudicam a fagocitose.
H tendncia a anemia hemoltica, otites de repetio e alteraes
na lise intracelular de micro-organismos. Terapia com vitamina E e cido
ascrbico resulta em aumento da atividade bactericida do granulcito.
OUTRAS DESORDENS FAGOCTICAS
SNDROME DE CHDIAK- HIGASHI (SCH)
Desordem autossmica recessiva, precocemente fatal, caracterizada

por grnulos citoplasmticos gigantes em leuccitos e outras clulas
nucleadas, defeitos imunolgicos severos, albinismo culo-cutneo parcial,
disfuno neurolgica progressiva, ditese hemorrgica, anormalidades na
locomoo de granulcitos e moncitos, lise intra-celular de micro-organismo
deficiente por reduo de catepsina-G e elastase em neutrfilos e atividade
deficiente de clulas NK, as quais no respondem a estmulos de IFN-g.
A atividade bactericida deficiente: os grnulos gigantes
caractersticos da SCH permanecem intactos durante a fagocitose, embora
se incorporem ao vacolo citoplasmtico.
A movimentao celular anormal devido a desorganizao estrutural
nos microtbulos do citoesqueleto.
Observa-se com frequncia neutropenia perifrica ocasionada por
destruio intramedular de clulas jovens.
O gene CHS1 foi identificado no cromossomo 1q42-q44.
As infeces piognicas so severas e freqentes, acometendo pele,
trato respiratrio e mucosas, porm menos deletrias que na Doena
Granulomatosa Crnica. Cerca de 85% dos pacientes experimentam uma
fase descrita como acelerada, onde ocorre proliferao linfo-histioctica no
sistema reticulo-endotelial, intensificando a neutropenia. Caracteriza por
infeces bacterianas mais freqentes, febre, hepatoesplenomegalia, ictercia,
linfadenopatia, pancitopenia e infiltrado mononuclear difuso e pode levar ao
bito. H a tendncia em desenvolverem neoplasias malignas.
Precocemente o portador manifesta fotofobia e reflexo vermelho
aumentado, albinismo parcial, cabelos com colorao prateada, doena
periodontal. Apresentam ainda alteraes sangneas como aumento do tempo
de sangramento com contagem normal de plaquetas. Podem haver defeitos
neurolgicos motores e sensitivos, ataxia, miastenia e convulses.
Os testes de quimiotaxia so anormais e a lise de micro-organisamos
est diminuda. A expresso de iC3b diminuda. Defeitos de agregao
plaquetria esto presentes. O encontro dos grnulos citoplasmticos gigantes
patognomnico.
O tratamento destes indivduos tem como escopo a infeco, atentando-
se para o diagnstico precoce e antibioticoterapia agressiva. A profilaxia deve
ser considerada
O uso de metilprednisolona em altas doses isolado ou em combinao
com agentes citotxicos como a vincristina e a ciclofosfamida proporciona
melhora temporria do quadro durante a fase acelerada, embora o prognstico
seja bastante reservado. H tambm relatos de melhora clnica com a
combinao aciclovir 500mg/m2 e prednisona 2mg / kg / dia.
Altas doses de vitamina C tem sido utilizadas na tentativa de corrigir
defeitos dos microtbulos.
O transplante de medula tem prolongado a sobrevida destes indivduos
at 13 anos aps o procedimento.
SISTEMA MONONUCLEAR
MONOCITOSE
Os moncitos perfazem 1 a 9% dos leuccitos totais. As principais

causas de aumento do nmero de moncitos circulantes so as doenas
colgeno-vasculares, doenas inflamatrias intestinais e algumas infeces

como a tuberculose e a endocardite sub-aguda. Pode ainda ocorrer em
associao a infeces prolongadas ou em estados de neutropenia cclica.
DESORDENS DA MOTILIDADE MONCITO/MACRFAGO
SNDROME DE WISKOTT-ALDRICH
Defeito autossmico recessivo no brao curto do cromossomo X, em

Xp11.22-11.23 (protena com 501 aminocidos denominada Protena da
Sndrome de Wiskott-Aldrich WASP), que se apresenta com eczemas,
infeces recorrentes, trombocitopenia, diminuio das imunoglobulinas
especialmente IgM, falta de resposta a antgenos polissacrides, acentuada
diminuio das isohemoaglutininas. Vasculites e glomerulonefrites so
freqentes. O quadro clnico de instalao precoce cursando com
hemorragias profusas em locais de incises ou ferimentos, hematomas e
petquias. Infeces por encapsulados so severas e freqentes, resultando
em otites recorrentes, pneumonias, meningites e septicemias. O bito
precoce, sendo a sobrevida muito rara alm da adolescncia sendo as infeces
ou os sangramentos as maiores causas. Neoplasias fatais se associam a
12% das mortes.
A sndrome caracteriza-se pela ausncia do CD43 na superfcie de
clulas T, moncitos, plaquetas, neutrfilos e clulas B. Os portadores
apresentam quimiotaxia deficiente e reduo da citotoxicidade dependente
de anticorpos. O padro srico das imunoglobulinas consiste em baixos nveis
de IgM, normais ou ligeiramente baixos de IgG e elevao de IgA e IgE.
DEFICINCIA DE COMPLEMENTO
O sistema complemento formado por 31 protenas do plasma e da

membrana celular, entre os componentes clssicos (C1 a C9), fragmentos
clivados dos componentes clssicos e protenas reguladoras (C1-INH, C4 bp,
properdina, fatores B, D, H, I). O componente C1 formado por 3 elementos,
C1q, C1r e C1s. A ativao deste sistema complemento feita por anticorpos
IgG ou IgM, complexos antgeno/anticorpo, bactrias e vrus que se ligam a
C1q, e iniciam a sequncia de ativao dos componentes clssicos.
Desempenha papel importante na defesa do hospedeiro, exercendo atividade
ltica para bactrias e vrus encapsulados, promovendo opsonizao de
bactrias, vrus, fungos e partculas estranhas, gerando fragmentos
moduladores da resposta imune e removendo imunocomplexos.
A ativao das partculas proticas leva liberao de C3a e C5a,
fragmentos que agem como anafilatoxinas, opsoninas e quimioatratores de
neutrfilos e moncitos, alm da formao do conjunto C5b6789, chamado
Complexo de Ataque Membrana, responsvel pela lise celular.
A deficincia de qualquer um destes componentes associa-se a doenas
colgeno-vasculares e predisposio a infeces severas e fulminantes.
As deficincias de complemento parecem ser transmitidas de forma
autossmica recessiva e heterozigotos podem ser identificados pelo menor
nvel srico do componente. As deficincias genticas da via alternativa so
muito raras. A deficincia de properdina ligada ao X. O modo de transmisso
gentica do fator D desconhecido.
DEFICINCIA DE COMPONENTES DA VIA CLSSICA
DEFICINCIA DE C1q
A maioria dos pacientes apresentam lpus eritematoso sistmico,

sndrome lpus-smile, sem a tpica sorologia de LES ou glomerulonefrite
membrano-proliferativa. Alguns indivduos apresentam infeces severas ou
de repetio como meningite, septicemia recorrente, otite mdia recorrente,
piodermite, pneumonia, estomatite, monilase oral persistente.
Pode ocorrer em famlias, embora ainda no se conhea seu modo de
transmisso hereditria.
O complemento total (CH 50 ) que expressa a capacidade ltica do
complemento, muito baixo ou ausente.
DEFICINCIA DE C1r C1s
Quase todos os indivduos afetados apresentam lpus eritematoso

sitmico (LES), sndrome lpus-smile, sem a tpica sorologia de LES ou
glomerulonefrite membrano-proliferativa. Um grupo pequeno de pacientes
apresentam infeces severas ou recorrentes.
Os genes para C1r e C1s so contguos e localizam-se na poro
terminal do cromossomo 12. A deficincia de C1r e C1s so invariavelmente
associadas.
DEFICINCIA DE C4
Muitos dos pacientes apresentam LES ou LES-smile, em alguns casos

acompanhadas por severa glomerulonefrite. Foram detectados casos isolados
de prpura de Henoch-Schenlein. Glomerulonefrite e sndrome de Sjgren.
Infeces podem ocorrer ocasionalmente, superpostas ao LES.
Os genes responsveis por C4, C4a e C4b localizam-se no brao curto do
cromossomo 6 e esto alinhados aos genes do HLA-DR, C4b, C4a, Fator B,
C2 e HLA-B. Um desarranjo neste alinhamento pode se relacionar a
anormalidades do sistema imune.
Uma paciente de 15 anos com deficincia completa de C4 e LES-smile,
com nefrite, foi tratada com infuses mensais de imunoglobulina intravenosa
por 6 meses, com boa tolerabilidade e resoluo do rash e da hematria.
DEFICINCIA DE C2
a deficincia de complemento mais prevalente (1:10.000 a 1:28.000).

So reconhecidos dois tipos de deficincia de C2. No tipo I ocorre a
ausncia do C2, por deleo gnica que inviabiliza sua sntese. No tipo II, o
C2 sintetizado normalmente porm secretado em baixssimos nveis (0,5
a 4% do normal).
Os pacientes so propensos a infeces severas, recorrentes ou
persistente, especialmente por pneumococos, meningococos, estafilococos,
enterococos ou H. influenzae.
As bases moleculares relacionadas tendncia a infeces ou doenas
colgeno-vasculares no so claras. Verificou-se em alguns indivduos sujeitos
a infeces, diminuio de Fator B, o que se correlacionou com funo de via
alternativa deficiente. A maior ocorrncia de doenas colgeno-vasculares
pode se dever : 1) persistncia de patgenos levando formao de
imunocomplexos. Alguns estudos mostram a ocorrncia de artrite crnica
induzida por Mycoplasma em camundongos. 2) a deficincia de um dos
componentes iniciais do complemento reduz a remoo de imunocomplexos
que se depositariam em colgeno ou endotlio.
DEFICINCIA DO FRAGMENTO C3,

COMUM S VIAS CLSSICA E ALTERNATIVA
O componente C3 crtico para a ativao da cascata de complementos,

por ser o fragmento comum e de convergncia tanto da via clssica como da
alternativa. A sua deficincia implica em prejuzos para a opsonizao da
maioria das bactrias piognicas levando a um quadro de infeces
recorrentes semelhante ao de uma deficincia de anticorpos. O dficit de
C3 implica ainda na menor gerao do fragmento C5, quimiottico para
neutrfilos e moncitos.
Os pacientes apresentam susceptibilidade a infeces recorrentes e
severas como pneumonia pneumoccica e meningite meningoccica. Alguns
podero exibir glomerulonefrite, LES ou vasculite.
Os nveis sricos de C3 variam de indetectveis a 3% do normal.
DEFICINCIA DE COMPONENTES DA VIA COMUM OU ALTERNATIVA
DEFICINCIA DE C5
A deficincia deste fragmento que tem importante atividade

quimiottica leva a uma falha na organizao da resposta inflamatria, sendo
plausvel a hiptese de que a diminuio da quimiotaxia seja relacionada
ocorrncia de infeces severas nestes indivduos.
Os pacientes apresentam meningite meningoccica, infeco
disseminada por gonococos e ocasionalmente infeces de pele e abcessos.
DEFICINCIA DE C6, C7, C8 OU C9

A deficincia de um destes fragmentos leva a alta incidncia de

infeces por neisserias e a ocorrncia de doenas colgeno-vasculares como
LES, glomerulonefrite, lpus discide, sndrome de Sjgren, artrite reumatide
e espondilite esclerosante.
Os fragmentos C6 e C7 so codificados no mesmo stio do cromossomo
5. Foram identificados 4 pacientes com deficincia simultnea de ambos os
fragmentos.
O C8 constitudo por 3 fragmentos que se agrupam em a-g e b,
controlados por genes diferentes.
A maioria dos casos de deficincia de C8 corresponde a indivduos
brancos com dficit de unidade b enquanto 10% foram de indivduos de
outras etnias, com deficincia da unidade a-g.
DEFICINCIA DE FATORES REGULADORES NO PLASMA, NA MEMBRANA

CELULAR OU NA SEROSA
DEFICINCIA DO FATOR D
Foram descritos pacientes com deficincia parcial de atividade do fator

D da via alternativa, que apresentavam sinusites recorrentes e bronquite.
Em pacientes com deficincia total de fator D foi descrito infeco gonoccica
disseminada e meningite meningoccica. Pode ocorrer em mais de um membro
da famlia.
DEFICINCIA DO FATOR I
A deficincia do fator I (inativador de C3b) leva a um excessivo consumo

de C3 variando seu nvel srico de indetectvel a 15% do normal. O fator B
tambm consumido e encontra-se em nveis baixos.
Os portadores desta deficincia apresentam infeces de pele,
pneumonia, septicemia e meningite severas e recorrentes como na
deficincia de C3.
A administrao de plasma promove aumento de C3 e conseqente
melhora na opsonizao, porm h risco de anafilaxia, pelo excesso de
formao de C3a.
DEFICINCIA DO FATOR H
Como o fator H participa da regulao da via alternativa desarmando a

ativao, sua deficincia se assemelha do fator I. Os nveis de C3 esto
diminudos, e o quadro clnico de infeces piognicas sistmicas, como
meningococos, podendo tambm ocorrer glomerulonefrite
membranoproliferativa em 50% dos casos.
DEFICINCIA DE PROPERDINA
A deficincia de properdina uma patologia ligada ao sexo. O seu

gene se localiza no brao curto do cromossomo X. Os portadores apresentam
infeces piognicas severas, como meningite meningoccica ou
meningococcemia. Laboratorialmente no se verificam alteraes nos
componentes do complemento porm a funo de opsonizao seriamente
prejudicada.
A vacinao contra meningococos induz proteo adequada verificando-
se destruio das bactrias no soro do paciente, indicando que a ativao da
via clssica pode superar a deficincia da via alternativa.
DEFICINCIA DE FATORES REGULADORES DA ATIVAO
ANGIOEDEMA HEREDITRIO
Quadro raro, autossmico dominante, com defeitos em um dos dois

genes presentes no cromossomo 11.
A ausncia ou diminuio do C1INH leva a uma atividade descontrolada
de C1s, ativando C4 e C2, com liberao de cininas e peptideos vasoativos.
Os portadores apresentam sintomas ao final da primeira infncia. O
quadro de edema recorrente de face e extremidades, com durao de 2 a
4 dias. Ocasionalmente atinge trato gastrointestinal ocasionando dor intensa,
nuseas, vmitos e diarria. Pode atingir aparelho respiratrio causando
obstruo. Em geral os ataques so desencadeados por traumatismos, estresse
emocional e menstruao.
O uso do andrognio danazol promove um aumento nos nveis sricos
de C1INH. O cido psilon-aminocaprico (EACA) tem sido utilizado como
preveno de ataques do angioedema.
Durante os ataques, h grande consumo de C2 e C4 com conseqente
e significante reduo do complemento hemoltico total (CH 50). O C4 se
mantm baixo mesmo nos intervalos entre os ataques. Os nveis de C1INH
so sempre baixos, embora possam estar falsamente normais em 15% dos
casos.
FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRNEO
A deficincia da protease inibidora de C5a e IL-8, ambos quimiotticos

para neutrfilos resulta em episdios recorrentes de febre, inflamao
dolorosa de articulaes e das cavidades pleurais e peritoneal.
DEFICINCIA DE RECEPTOR DE C3b (CR1)
O CR1 auxilia na eliminao de imunocomplexos ligados a C3b ou C4b

e sua deficincia pode facilitar a ocorrncia de danos tissulares e doenas
colgeno-vasculares. Pacientes com LES exibem menor nmero de CR1 em
eritrcitos.
HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA

Anemia hemoltica que ocorre quando o fator de acelerao de

decomposio (FAD), o CD-59 e o C8bp no so expressos em superfcie de
eritrcitos.
DIAGNSTICO DAS DEFICINCIAS DO COMPLEMENTO
Atividade hemoltica total do complemento (CH50) a sua normalidade

depende da capacidade de cada uma das 11 protenas componentes da via
clssica e do complexo de ataque s membranas. Nas deficincias de C1 a
C8, o seu valor est em torno de zero. Na deficincia de C9, o valor
aproximadamente metade do normal.
No angioedema hereditrio, a diminuio de C4 e C2 durante a crise
reduz consideravelmente o CH 50. O C4 pode manter-se diminudo mesmo
fora das crises. O inibidor de C1, (C1INH-esterase) est diminudo ou ausente,
podendo ser falso-positivo em 15% dos casos.
A reduo de C4 e C3 sugere a ativao da via clssica por
imunocomplexos. Nveis de C3 reduzidos e C4 normais sugerem ativao da
via alternativa.
Os pacientes com infeces piognicas recorrentes, segundo episdio
de septicemia, infeces por Neisserias, nefrites crnicas, doenas colgeno-
vasculares ou angioedema devem ter sua funo do complemento investigada.
TRATAMENTO DAS DEFICINCIAS DE COMPLEMENTO
Excetuando-se o angioedema hereditrio, as demais formas de

deficincias do complemento dispem apenas de medidas de apoio como
diagnstico precoce da deficincia e acompanhamento clnico especializado
que permita a introduo de antibioticoterapia vigorosa, abrangente e precoce,
tendo em vista o aspecto muitas vezes fulminante das infeces. Os contatos
mais prximos devem ser imunizados contra pneumococos, H influenzae e N.
meningitidis.
IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS ASSOCIADAS A SNDROMES

GENTICAS CLNICAS
As tabelas 14.1 a 14.14, identificam as principais sndromes e suas

caractersticas correlacionadas a imunodeficincia. Modificadas de Primary
Immunodeficiency Diseases - Report of a WHO Scientific Group Clin Exp
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14

DENNIS ALEXANDER R. BURNS

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS OU CONGNITAS

Anormalidades dos diversos setores do sistema imune resultam em

O encontro de um destes dados deve ser exaustivamente investigado

Este captulo aborda de forma prtica as imunodeficincias primrias

IMUNODEFICINCIA PREDOMINANTEMENTE HUMORAL OU DE

AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO CROMOSSOMO X (ALX)

Caracterstica bsica da doena:

Caracterstica bsica da doena:

clssica. Isto sugere que a hipogamaglobulinemia ligada ao X com deficincia

DEFICINCIA DE IMUNOGLOBULINAS COM AUMENTO DE IGM (SNDROME

Caracterstica bsica da doena:

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

SNDROME DE HIPER- IMUNOGLOBULINA D (SNDROME DE HIPER - IGD)

Caracterstica bsica da doena:

IMUNODEFICINCIA COMUM VARIVEL (HIPOGAMAGLOBULINEMIA

Caracterstica bsica da doena:

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

da hiperplasia linfide na Imunodeficincia Comum Varivel, evidencia-se

DEFICINCIA SELETIVA DE IgM

Caracterstica bsica da doena:

DEFICINCIA SELETIVA DE IgA

Caracterstica bsica da doena:

A deficincia de IgA ocorre em crianas com anormalidades

1. Infeco sinopulmonares recorrentes: quadro mais freqente na

2. Alergia: pacientes com deficincia de IgA freqentemente possuem IgE

3. Doenas do TGI: pacientes com deficincia de IgA apresentam uma maior

4. Doenas auto-imunes: apresentam a maior freqncia de associao com

5. Doena maligna: diferentes tipos de cncer podem associar-se deficincia

DEFICINCIA SELETIVA DE SUBCLASSES DE IgG

Caracterstica bsica da doena:

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

Isto : para crianas > 2 anos IgG1 < 250mg/dl

Deficincia de IgG1: geralmente associa-se a outras deficincias de

Deficincia de IgG2: freqentemente associa-se a deficincia de IgG4 e IgA.

Deficincia de IgG3: os anticorpos das subclasses IgG1 e IgG3 so eficientes

Deficincia de IgG4: de difcil diagnstico pois grande nmero de crianas

DEFICINCIAS DE CADEIAS KAPPA E LAMBDA

Caracterstica bsica da doena:

DEFICINCIA DE ANTICORPOS COM

Caracterstica bsica da doena:

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

IMUNODEFICINCIA COM TIMOMA (SNDROME DE GOOD)

Caracterstica bsica da doena:

IMUNODEFICINCIA DE LINFCITOS T OU COMBINADAS

Este grupo de patologias se caracteriza por apresentarem defeitos em

Caracterstica bsica da doena:

A sndrome pode manifestar-se de forma parcial, caracterizada pela

CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA (CMC)

Caracterstica bsica da doena:

persistentes na pele, unhas ou membranas mucosas por Candida sp. Pode

IMUNODEFICINCIA COMBINADA SEVERA (ICS)

Os indivduos apresentam infeces severas e potencialmente letais,

ICS ligada ao X Causada por mutao na cadeia ? do receptor de

ICS autossmica recessiva Causada por deficincia na maturao

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

DEFICINCIA DE ADENOSINA-DEAMINASE (ADA)

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS

DEFICINCIA DE PURINA-NUCLEOSDEO-FOSFORILASE (PNP)

GENTICA BASEADA EM EVIDNCIAS SNDROMES E HERANAS