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Resumen Abstract
OBJETIVO OBJECTIVE
Comparar los resultados del colgajo nasoseptal pediculado vs sep- 7RFRPSDUHWKHUHVXOWVRISHGLFOHQDVRVHSWDODWvs septal inverted in
tal invertido en operacin endoscpica transnasal para abordajes transnasal endoscopic surgery to extended approaches of skull base.
extendidos de la base del crneo.
PATIENTS AND METHODS
PACIENTES Y MTODOS )LIW\WZR SDWLHQWV ZLWK GLIIHUHQW GLVHDVHV RI WKH VNXOO EDVH ZHUH
Se evaluaron 52 pacientes con diferentes afecciones en la base del VWXGLHGWKH\ZHUHRSHUDWHGDW1DWLRQDO,QVWLWXWHRI1HXURORJ\DQG
crneo, quienes fueron operados en el Instituto Nacional de Neuro- 1HXURVXUJHU\RI0H[LFRE\HQGRQDVDOHQGRVFRSLFZD\SDWLHQWVKDG
loga y Neurociruga por va endoscpica endonasal; los pacientes FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, DSSO\LQJWKHWHFKQLTXHRISHGLFOHQDVRVHSWDODW7KHVHSDWLHQWVZHUH
misma que se repar aplicando la tcnica de colgajo nasoseptal FRPSDUHGZLWKDJURXSRISDWLHQWVZKRVHGDWDZHUHWDNHQIURP
pediculado. Estos pacientes se compararon con un grupo de 50 the historic record of patients submitted to surgery by endonasal
pacientes, cuyos datos fueron tomados del registro histrico de pa- HQGRVFRSLFZD\GXHWRDGLVHDVHRIWKHVNXOOEDVHSDWLHQWVDOVRKDG
cientes intervenidos por va endoscpica endonasal por afeccin en FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
la base del crneo; los pacientes experimentaron fstula de lquido ZLWKDWVIUHHRIIDWIDVFLDDQGPXVFOH
cefalorraqudeo de alto gasto, que fue reparada con colgajos libres
de grasa, fascia y msculo. RESULTS
2XWRIWKHJURXSRIVWXG\RISDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVR-
RESULTADOS VHSWDO DW GXH WR FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG
Del grupo de estudio de 52 pacientes manejados con colgajo naso- DIWHU DQ HQGRQDVDO HQGRVFRSLF VXUJHU\ RI VNXOO EDVH YH SDWLHQWV
septal pediculado por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto KDG SHUVLVWHQFH RI FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD DIWHU VXUJLFDO
gasto) posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base SURFHGXUH 2XW RI WKH FRQWURO JURXS RI SDWLHQWV PDQDJHG ZLWK
del crneo, cinco pacientes experimentaron persistencia de fstula de IUHHDWIDWIDVFLDDQGPXVFOHGXHWRFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGV-
lquido cefalorraqudeo despus del procedimiento quirrgico. Del tula (of high spend) after an endonasal endoscopic surgery of skull
grupo control de 50 pacientes manejados con colgajo libre (grasa, EDVHSDWLHQWVKDGSHUVLVWHQFHRIFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGVWXOD
fascia y msculo) por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto gasto) DIWHUVXUJLFDOSURFHGXUH7KHUHZDVSHUVLVWHQFHRIVWXODLQRI
posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base del cr- SDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVRVHSWDODWvs 38% of persistence
neo, 19 pacientes experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo RIVWXODWUHDWHGZLWKIUHHDW
despus del procedimiento quirrgico. Hubo persistencia de fstula
en 9.6% de los pacientes manejados con colgajo nasoseptal pedicu- CONCLUSIONS
lado versus 38% de persistencia de fstula en pacientes manejados 3HGLFOHQDVRVHSWDODWLVSDUWRIWKHVXUJLFDOSURFHGXUHRIOHVLRQV
con colgajo libre. of a great dorsal extension and that are considered communicate
YHQWULFXODUV\VWHPDQGVXUJLFDOVLWHZKLFKIDYRUVDVWXODRIDYHU\
CONCLUSIONES KLJKVSHQG,QWKLVVWXG\SHGLFOHQDVRVHSWDODWZDVVXSHULRUWKDQIUHH
El colgajo nasoseptal pediculado es parte del procedimiento qui- DWEHFDXVHWKHUHZDVOHVVHUSHUVLVWHQFHRIVWXODZLWKWKHSHGLFOH
rrgico de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de QDVRVHSWDODW
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema ven-
tricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula de muy alto
gasto. En este estudio result ser superior al colgajo libre pues hubo
menor persistencia de fstula con el colgajo nasoseptal pediculado.
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E4600;0A2=0H2>;
* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, Mxico, DF.
Correspondencia: Dr. Alfredo Vega Alarcn. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez. Av. Insurgentes
Sur 3877, colonia La Fama, CP 14269, Mxico, DF. Correo electrnico: vega.alarcon@mac.com
Recibido: abril, 2012. Aceptado: junio, 2012.
Este artculo debe citarse como: Vega-Alarcn A, Palma-Daz M, Barges-Coll J, Gmez-Amador JL, Alcocer-Barradas V. Colgajo nasoseptal
pediculado y colgajo septal invertido en operacin transnasal endoscpica para abordajes extendidos de la base del crneo. An Orl Mex
2012;57(3):154-162.
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en promedio.
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Figura 129LVLyQHQGRVFySLFDD\FRORFDFLyQGHVRQGD)ROH\GH)UHQFK
DFX\REDOyQVHOHLQVXDQP/GHVROXFLyQSDUDPDQWHQHUXQDSUHVLyQ
continua sobre el colgajo y permitir su adhesin, as como integracin y
cicatrizacin adecuadas.
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E4600;0A2=0H2>;
Discusin WHQFLDGHItVWXOD/DXWLOL]DFLyQGHXQDVRQGD)ROH\
La fstula de lquido cefalorraqudeo en el posoperatorio FRQJORERLQVXDGRGXUDQWHORVFLQFRGtDVVLJXLHQWHV
es una complicacin temida por el riesgo concomitante de DODRSHUDFLyQIDYRUHFHTXHODSUHVLyQQRPRGLTXH
neuroinfeccin. el contacto que existe entre el colgajo y los bordes
La operacin endoscpica endonasal de la base del crneo del defecto, y esto a su vez permite una adecuada
conlleva el riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo por cicatrizacin e integracin.
la erosin que ocasionan las lesiones en la base del crneo 3. Temamos, al iniciar el trabajo con los colgajos
y, adems, por la manipulacin quirrgica para acceder a nasoseptales pediculados, que al dejar denudado el
las mismas. En la gran mayora de los casos se ponen en cartlago de la lmina cuadrangular septal sta pudiera
comunicacin el sistema ventricular (tercer ventrculo) y el sufrir isquemia y manifestar necrosis, con las subse-
sitio de exposicin quirrgica, lo cual ocasiona una fstula cuentes perforacin septal y deformidad cosmtica en
de alto gasto y gran presin. la nariz en forma de silla de montar. Sin embargo, en
En nuestra institucin hemos utilizado diferentes alterna- el seguimiento posoperatorio de estos pacientes slo
tivas para manejar las fstulas posoperatorias asociadas con uno experiment perforacin septal y deformidad en
la operacin endoscpica endonasal de la base del crneo, forma de silla de montar. Sin embargo, este paciente
sin lograr un resultado que se acerque al 10% informado en tena previamente dos operaciones transnasales (abor-
la bibliografa. dajes transeptoesfenoidales) y una perforacin septal
En la actualidad utilizamos de manera regular el colgajo de casi 2 cm de dimetro. La perforacin no fue un
nasoseptal pediculado. No lo aplicamos en forma rutinaria impedimento para poder aplicar el colgajo nasoseptal
porque en la gran mayora de los pacientes en los que se pediculado. Sin embargo, la perforacin se hizo ms
practica una operacin endoscpica endonasal de la base del grande despus de la operacin, lo cual ocasion un
crneo no se advierte una fstula de lquido cefalorraqudeo cambio cosmtico en el dorso nasal, razn por la
o, bien, porque la fstula es pequea y de bajo gasto, cuya que el paciente fue manejado quirrgicamente, con
reparacin, hecha de manera adecuada, se hace nicamente colocacin de injerto en el dorso nasal y con resul-
con materiales heterlogos, como matrices de colgeno y tado satisfactorio. De los 51 pacientes restantes, en
DGKHVLYRV WLVXODUHV GH EULQD (O FROJDMR QDVRVHSWDO SHGL- cuatro se realizaron previamente procedimientos tran-
culado se planea como parte del procedimiento quirrgico septoesfenoidales y en ninguno de ellos se observ
de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de perforacin septal o cambios cosmticos en el dorso
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema nasal. De los 47 pacientes sin tratamiento quirrgico
ventricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula transnasal, ninguno sufri perforacin septal o cam-
de muy alto gasto. bios cosmticos en el dorso nasal.
Los resultados que obtuvimos con este tipo de tcnica 4. En los primeros casos (18 pacientes) manejados con
se acercan a los que en la bibliografa mdica mundial han colgajo nasoseptal pediculado observamos una evo-
publicado los centros de vanguardia en operacin endoscpica lucin posoperatoria con formacin de abundantes
endonasal de la base del crneo. costras en la fosa donadora del colgajo, por lo que
Puntualizamos varias consideraciones particulares: fue necesario aplicar lavados nasales con soluciones
1. La adaptacin de la tcnica de colgajo nasoseptal salinas y realizar revisiones peridicas en Consulta
pediculado conlleva una curva de aprendizaje para Externa para limpieza. El promedio de tiempo de
la realizacin de la misma y para la aplicacin del persistencia de costras en estos pacientes fue de casi
colgajo en la zona del defecto. En los casos en los cuatro meses posoperatorios. Para solventar esta
que hubo una fstula posoperatoria observamos que situacin y bajo consejo directo del Dr. Ricardo Ca-
en la reintervencin el colgajo no cubra totalmente rrau, en todos los casos de colgajo ahora utilizamos
el defecto quirrgico. En el momento en que fue un colgajo septal invertido, tomado de la porcin
reposicionado se tuvo precaucin de que cubriera correspondiente a la mucosa que cubre la lmina
efectivamente el defecto; con esto se logr un control perpendicular del etmoides contralateral. Gracias a
adecuado de la fstula, lo que favoreci la integracin que en la tcnica quirrgica se remueve la lmina
y la cicatrizacin. perpendicular del etmoides, la mucosa se preserva y
2. En fstulas de alto gasto la presin intracraneal y la se rota hacia la fosa donadora del colgajo para cubrir
GH VDOLGD GH OtTXLGR GLFXOWDQ OD FLFDWUL]DFLyQ GHO la lmina cuadrangular septal, y luego se sutura en el
colgajo nasoseptal pediculado y favorecen la persis- VLWLRGRQGHVHUHDOL]yODLQFLVLyQGHKHPLWUDQV[LyQ
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