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Artculo original

Colgajo nasoseptal pediculado y colgajo septal


invertido en operacin transnasal endoscpica
para abordajes extendidos de la base del crneo
Alfredo Vega Alarcn,* Marit Palma Daz,* Juan Barges Coll,* Juan Luis Gmez Amador,* Vctor Alcocer Barradas*

Resumen Abstract
OBJETIVO OBJECTIVE
Comparar los resultados del colgajo nasoseptal pediculado vs sep- 7RFRPSDUHWKHUHVXOWVRISHGLFOHQDVRVHSWDODWvs septal inverted in
tal invertido en operacin endoscpica transnasal para abordajes transnasal endoscopic surgery to extended approaches of skull base.
extendidos de la base del crneo.
PATIENTS AND METHODS
PACIENTES Y MTODOS )LIW\WZR SDWLHQWV ZLWK GLIIHUHQW GLVHDVHV RI WKH VNXOO EDVH ZHUH
Se evaluaron 52 pacientes con diferentes afecciones en la base del VWXGLHGWKH\ZHUHRSHUDWHGDW1DWLRQDO,QVWLWXWHRI1HXURORJ\DQG
crneo, quienes fueron operados en el Instituto Nacional de Neuro- 1HXURVXUJHU\RI0H[LFRE\HQGRQDVDOHQGRVFRSLFZD\SDWLHQWVKDG
loga y Neurociruga por va endoscpica endonasal; los pacientes FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, DSSO\LQJWKHWHFKQLTXHRISHGLFOHQDVRVHSWDODW7KHVHSDWLHQWVZHUH
misma que se repar aplicando la tcnica de colgajo nasoseptal FRPSDUHGZLWKDJURXSRISDWLHQWVZKRVHGDWDZHUHWDNHQIURP
pediculado. Estos pacientes se compararon con un grupo de 50 the historic record of patients submitted to surgery by endonasal
pacientes, cuyos datos fueron tomados del registro histrico de pa- HQGRVFRSLFZD\GXHWRDGLVHDVHRIWKHVNXOOEDVHSDWLHQWVDOVRKDG
cientes intervenidos por va endoscpica endonasal por afeccin en FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
la base del crneo; los pacientes experimentaron fstula de lquido ZLWKDWVIUHHRIIDWIDVFLDDQGPXVFOH
cefalorraqudeo de alto gasto, que fue reparada con colgajos libres
de grasa, fascia y msculo. RESULTS
2XWRIWKHJURXSRIVWXG\RISDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVR-
RESULTADOS VHSWDO DW GXH WR FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG 
Del grupo de estudio de 52 pacientes manejados con colgajo naso- DIWHU DQ HQGRQDVDO HQGRVFRSLF VXUJHU\ RI VNXOO EDVH YH SDWLHQWV
septal pediculado por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto KDG SHUVLVWHQFH RI FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD DIWHU VXUJLFDO
gasto) posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base SURFHGXUH 2XW RI WKH FRQWURO JURXS RI  SDWLHQWV PDQDJHG ZLWK
del crneo, cinco pacientes experimentaron persistencia de fstula de IUHHDW IDWIDVFLDDQGPXVFOH GXHWRFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGV-
lquido cefalorraqudeo despus del procedimiento quirrgico. Del tula (of high spend) after an endonasal endoscopic surgery of skull
grupo control de 50 pacientes manejados con colgajo libre (grasa, EDVHSDWLHQWVKDGSHUVLVWHQFHRIFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGVWXOD
fascia y msculo) por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto gasto) DIWHUVXUJLFDOSURFHGXUH7KHUHZDVSHUVLVWHQFHRIVWXODLQRI
posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base del cr- SDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVRVHSWDODWvs 38% of persistence
neo, 19 pacientes experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo RIVWXODWUHDWHGZLWKIUHHDW
despus del procedimiento quirrgico. Hubo persistencia de fstula
en 9.6% de los pacientes manejados con colgajo nasoseptal pedicu- CONCLUSIONS
lado versus 38% de persistencia de fstula en pacientes manejados 3HGLFOHQDVRVHSWDODWLVSDUWRIWKHVXUJLFDOSURFHGXUHRIOHVLRQV
con colgajo libre. of a great dorsal extension and that are considered communicate
YHQWULFXODUV\VWHPDQGVXUJLFDOVLWHZKLFKIDYRUVDVWXODRIDYHU\
CONCLUSIONES KLJKVSHQG,QWKLVVWXG\SHGLFOHQDVRVHSWDODWZDVVXSHULRUWKDQIUHH
El colgajo nasoseptal pediculado es parte del procedimiento qui- DWEHFDXVHWKHUHZDVOHVVHUSHUVLVWHQFHRIVWXODZLWKWKHSHGLFOH
rrgico de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de QDVRVHSWDODW
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema ven-
tricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula de muy alto
gasto. En este estudio result ser superior al colgajo libre pues hubo
menor persistencia de fstula con el colgajo nasoseptal pediculado.

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Palabras clave: Key words:

colgajo nasoseptal pediculado, colgajo SHGLFOHQDVRVHSWDODWLQYHUWHGVHSWDO


septal invertido, operacin endoscpica DWHQGRQDVDOHQGRVFRSLFVXUJHU\
endonasal de la base del crneo. of skull base.

Introduccin Como resultado, actualmente se manejan por va endosc-


La base del crneo constituye un lmite entre los campos pica muchas de las lesiones que antes se resecaban mediante
de la Neurociruga y la Otorrinolaringologa. La ciruga de abordajes craneofaciales tradicionales.
esta regin ha sido un reto para ambas disciplinas. Como En cualquier reconstruccin de la base del crneo debe
resultado, se han desarrollado colaboraciones productivas crearse una barrera entre la cavidad craneal y el conducto
con una gran variedad de abordajes transcraneales y trans- nasosinusal para evitar la fuga posoperatoria de lquido
faciales. Sin embargo, estos abordajes abiertos tienen una cefalorraqudeo, para disminuir el riesgo de que pasen bac-
tasa de complicacin de 18 a 60%; generalmente incluyen terias (que podran causar una meningitis) y para evitar la
UHWUDFFLyQFHUHEUDOVLJQLFDWLYDPDQLSXODFLyQQHXURYDVFXODU exposicin de estructuras neurovasculares.
y afectacin cosmtica. Las fstulas de lquido cefalorraqudeo, pequeas y de bajo
En respuesta, se han diseado otro tipo de abordajes que gasto, pueden reconstruirse de manera endoscpica mediante
implican la cooperacin entre neurocirujanos y otorrinola- una gran variedad de tcnicas, en las que se usan colgajos
ringlogos, lo que ha dado por resultado el desarrollo de la libres; la tasa de xito que se logra es mayor de 95%.
operacin endoscpica endonasal de la base del crneo. Sin embargo, cuando se aplican estas tcnicas en defectos
El trmino mnimamente invasivo quiz no sea el ms grandes que implican alto gasto como los que resultan de
afortunado; es probable que el trmino acceso mnimo sea ms un abordaje extendido a la base del crneo, la tasa de xito
DFHUWDGR\DTXHHOREMHWLYRQDOHVORJUDUXQDUHVHFFLyQOR GLVPLQX\HHQIRUPDVLJQLFDWLYD$SHVDUGHODVP~OWLSOHV
PiVHFD]PHQWHSRVLEOHFRPRVHKDFHHQXQDERUGDMHDELHUWR PRGLFDFLRQHVTXHVHKDQLPSODQWDGRSDUDRSWLPL]DUHVWDV
En los abordajes endoscpicos endonasales a la base del tcnicas, el resultado contina siendo poco satisfactorio. Esta
crneo se aprovechan los corredores transnasales, transesfe- situacin ha dado lugar a la necesidad de desarrollar colgajos
noidales, transetmoidales y transmaxilares. Se usar cada uno pediculados vascularizados, que promueven una cicatrizacin
de ellos o una combinacin de los mismos, lo cual depender rpida y completa.
de la localizacin anatmica de la afeccin por tratar (Cuadro De los diferentes colgajos vascularizados, los que ofrecen
\)LJXUD  mayor ventaja son los colgajos pediculados, ya que stos
Las indicaciones para los abordajes endoscpicos endo- ORJUDQHPSOD]DUVHHQVXSHUFLHVLUUHJXODUHV\VRQPiVIiFL-
nasales extendidos son cada vez mayores, pues aumentan a les de mover hacia los sitios de defecto que los colgajos de
la par de los avances tecnolgicos; los cirujanos adquieren avance o rotacin.
mayor experiencia y un mejor entendimiento de la anatoma En la actualidad el colgajo pediculado ms utilizado es
endoscpica en cuanto van desarrollando dichos abordajes. el nasoseptal (descrito por Gustavo Hadad y Luis Bassagas-

* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, Mxico, DF.

Correspondencia: Dr. Alfredo Vega Alarcn. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez. Av. Insurgentes
Sur 3877, colonia La Fama, CP 14269, Mxico, DF. Correo electrnico: vega.alarcon@mac.com
Recibido: abril, 2012. Aceptado: junio, 2012.

Este artculo debe citarse como: Vega-Alarcn A, Palma-Daz M, Barges-Coll J, Gmez-Amador JL, Alcocer-Barradas V. Colgajo nasoseptal
pediculado y colgajo septal invertido en operacin transnasal endoscpica para abordajes extendidos de la base del crneo. An Orl Mex
2012;57(3):154-162.

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Cuadro 1. Corredores endoscpicos de la base del crneo, abor-


dajes y objetivos

Corredor Abordaje Objetivo

Transnasal Transcribiforme Surco olfatorio


Transclival 2/3 inferiores del clivus
Transodontoideo Unin odontoideo cr-
vico-medular
Transesfenoidal Transelar Silla turca
Transtubercular Cisterna supraselar
Transclival 1/3 superior del clivus
Transcavernoso Seno cavernoso medial
Transetmoidal Transfvea etmoidal )RVDDQWHULRU
Transorbital pice orbitario Figura 2. Diferentes extensiones que pueden lograrse con el colgajo naso-
Transesfenoidal Seno cavernoso septal pediculado, segn el tamao del defecto por cubrir.

Transmaxilar Transpterigoidal )RVDSWHULJRSDODWLQD


Transpterigoidal )RVDLQIUDWHPSRUDO
Transpterigoidal &DYXPGH0HFNHO
Transpterigoidal pice petroso
Transpterigoidal Seno esfenoidal lateral
Transpterigoidal Seno cavernoso lateral

Figura 3. Colgajo nasoseptal colocado en un defecto a nivel selar.

El inconveniente del colgajo nasoseptal pediculado estriba


en que no puede utilizarse en pacientes con mltiples ope-
raciones transnasales previas, cuyos tejidos cicatriciales no
permiten una adecuada diseccin de los tejidos de la mucosa
septal y, por ende, la reseccin del colgajo. Sin embargo,
en estos casos, con la intencin de lograr un control seguro
de las fstulas de lquido cefalorraqudeo, pueden utilizarse
Figura 1. Relacin anatmica de los abordajes endoscpicos endonasales
extendidos. colgajos pediculados de pericrneo o fascia del msculo
WHPSRUDO )LJXUD 
teguy, Rosario, Argentina), en el que para el aporte vascular
del pedculo se utilizan arterias septales dependientes de la Planteamiento del problema
HVIHQRSDODWLQD )LJXUDV\  La operacin endoscpica endonasal de la base del crneo
Con el colgajo nasoseptal pediculado se logra una exce- inici en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
lente adhesin y cicatrizacin, como ha podido demostrarse en el ao 2004. En la actualidad se lleva una casustica de
en diferentes estudios posoperatorios, en los que se ha alrededor de 400 casos y contando.
comprobado el cierre de fstulas de lquido cefalorraqudeo. Uno de los principales retos han sido las complicaciones
En estudios ulteriores, en los que se utiliz metodologa de asociadas con fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto
imagen por resonancia magntica, se demostr la adecuada gasto, dado que en muchas instancias las lesiones tienen una
integracin del colgajo a los tejidos perifricos de la zona extensin muy amplia, que llega a abarcar hasta la cisterna
del defecto. del tercer ventrculo; al ser resecada la lesin deja un corredor

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enormemente la reintervencin por recidiva tumoral en


dichos pacientes. En segunda instancia, hubo dos casos de
extrusin de malla, la cual qued alojada en la regin del tico
de la cavidad nasal, lo que favoreci la aparicin de costras
y secreciones asociadas con cuerpo extrao. Por ello, fue
necesario remover las mallas en el quirfano para evitar un
proceso infeccioso local. Por ltimo, en un anlisis estads-
tico esta tcnica no demostr ser mejor que la de materiales
homlogos combinados con materiales heterlogos, utilizada
anteriormente.
En el proceso de manejo de fstulas se pugn por la uti-
lizacin de colgajos libres subdrmicos, aduciendo mayor
facilidad de integracin y cicatrizacin a las logradas con
grasa, msculo y fascia. Nuestro grupo de trabajo invit al
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva para que
manejara los casos de fstula de lquido cefalorraqudeo con
colgajos libres, pero no se logr una reduccin estadstica-
PHQWHVLJQLFDWLYDFXDQGRVHFRPSDUyHVWDWpFQLFDFRQODGH
los otros colgajos libres (grasa, msculo y fascia).
En el ao 2005 se public la tcnica de colgajo nasoseptal
Figura 4. Planeacin de colgajo temporal, con aporte vascular de arterias pediculado (reportada por Gustavo Hadad y Luis Bassa-
WHPSRUDOHVVXSHUFLDOHV gasteguy, Rosario, Argentina), misma que recibi una gran
difusin por el grupo de Pittsburgh, conformado por Ricardo
que comunica al tercer ventrculo con la cavidad nasal. Los Carrau, Amin Kassam, Carl Snyderman y Paul Gardner.
riesgos de neuroinfeccin en estos casos son muy elevados; En el presente escrito se muestran los resultados de la
en nuestra relacin de pacientes la tasa de neuroinfeccin, aplicacin del colgajo nasoseptal pediculado para manejar, en
asociada con los pacientes con fstula de lquido cefalorra- operaciones endoscpicas endonasales de la base del crneo,
qudeo, es de 6 a 10%. las fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, expe-
Para el manejo de las fstulas se us en un inicio una riencia del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
combinacin de materiales homlogos (grasa, msculo y 'HSDUWDPHQWRGH1HXUR2WRORJtD>'UD0DULWp3DOPD'tD]
fascia, colectados de la cavidad abdominal o de los miembros \'U$OIUHGR9HJD$ODUFyQ@\6XEGLUHFFLyQGH1HXURFLUXJtD
plvicos), aunada a materiales heterlogos (adhesivos tisula- >'U-XDQ/XLV*yPH]$PDGRU'U-XDQ%DUJHV&ROO\'U
res, matrices de colgeno). No se logr un control adecuado 9tFWRU$OFRFHU%DUUDGDV@ 
de las fstulas porque la presin intracraneal desplazaba los
materiales, y esto favoreca la persistencia de la fstula. Hiptesis
Posteriormente se public un artculo de la Universidad El colgajo nasoseptal pediculado es ms efectivo en el control
de California, en el que proponan la utilizacin de micro- de fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, asociadas
placas de titanio con el propsito de evitar que la presin con operacin endoscpica endonasal de la base del crneo,
intracraneal desplazara los materiales utilizados. Dadas las que los colgajos libres tradicionales (grasa, fascia y msculo).
FDSDFLGDGHVHFRQyPLFDVGHQXHVWUDLQVWLWXFLyQ\ODGLFXOWDG
para la adquisicin de microplacas de titanio, aplicamos el Pacientes y mtodos
mismo principio con diferente material: mallas de polipro- Se evaluaron 52 pacientes con diferentes afecciones en la base
pileno, que son comnmente utilizadas en intervenciones GHOFUiQHR DGHQRPDVKLSRVDULRVFUDQHRIDULQJLRPDVFRUGR-
quirrgicas para plastia de defectos de la pared abdominal. PDVVFKZDQQRPDV TXLHQHVIXHURQRSHUDGRVHQHO,QVWLWXWR
Los resultados parecan inicialmente alentadores en relacin Nacional de Neurologa y Neurociruga por va endoscpica
con el problema de las fstulas de lquido cefalorraqudeo; endonasal; los pacientes experimentaron fstula de lquido
sin embargo, surgieron tres inconvenientes que propiciaron cefalorraqudeo de alto gasto, misma que se repar aplicando
el abandono de esta aplicacin. la tcnica de colgajo nasoseptal pediculado.
En primera instancia, la malla lograba adhesin, ci- Estos pacientes se compararon con un grupo de 50 pa-
FDWUL]DFLyQ \ EURVLV PX\ LPSRUWDQWHV OR TXH GLFXOWDED cientes, cuyos datos fueron tomados del registro histrico

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de pacientes intervenidos por va endoscpica endonasal por


afeccin en la base del crneo; los pacientes experimentaron
fstula de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, que fue re-
parada con colgajos libres de grasa, fascia y msculo. Este
grupo se seleccion aleatoriamente del total de pacientes
que cursaron con fstula, que se repar con colgajos libres.
La distribucin de afecciones de la base del crneo de los
52 pacientes, manejados con colgajo nasoseptal para corregir
ODItVWXODGHDOWRJDVWRIXHODVLJXLHQWHDGHQRPDVKLSRVD-
rios, siete craneofaringiomas, cinco cordomas de clivus, tres
meningiomas y una neoplasia maligna. De esta distribucin,
34 pacientes eran de sexo femenino, con una media de edad
de 39 aos. El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de
un ao en promedio.
La distribucin de afecciones de la base del crneo del
JUXSRGHSDFLHQWHVFRQWUROIXHDGHQRPDVKLSRVDULRVGRV
craneofaringiomas, un cordoma de clivus y un meningioma.
De esta distribucin, 27 pacientes eran de sexo femenino y
23 eran de sexo masculino, con una media de edad de 41 Figura 5. Visin con endoscopio de 0 de la regin coanal derecha, en la
aos. El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de un ao TXHVHLGHQWLFDQODVDUWHULDVVHSWDOHVSURYHQLHQWHVGHODHVIHQRSDODWLQD

en promedio.

Metodologa para el colgajo


nasoseptal pediculado
Para la aplicacin del colgajo nasoseptal pediculado, se utili-
zaron endoscopios de 0 y 30, cauterio monopolar con punta
larga de tungsteno, tijeras rectas de endoscopia, adhesivo
WLVXODUGHEULQD\PDWULFHVGHFROiJHQR
El colgajo se colect en forma unilateral; se inici con
el endoscopio de 0 y el cauterio monopolar con punta larga
de tungsteno y se hizo una incisin ventral para delimitar el
SHGtFXORDQLYHOGHODFRDQDHLGHQWLFDUODVUDPDVDUWHULDOHV
septales provenientes de la esfenopalatina. La incisin ventral
puede realizarse en sentido rostral, a nivel de la unin de
la lmina perpendicular del etmoides con el piso de la fosa
nasal, o puede extenderse lateralmente hasta la mucosa del
piso de la fosa nasal, lo que depender del ancho que desee
darse al colgajo en cada caso. Figura 6. Extensin del colgajo nasoseptal (pedculo) e incisiones ventral,
La incisin ventral se realiz hasta la apertura piriforme, GRUVDO\GHKHPLWUDQV[LyQ
donde bajo visin directa (la iluminacin se provey con
una lmpara frontal) se hizo una incisin de hemitrans-
[LyQ FRQ HO PLVPR FDXWHULR PRQRSRODU \ VH XQLHURQ ODV procedi a la reseccin de la afeccin de la base del crneo.
dos incisiones. Posteriormente, con el endoscopio de 30 y 8QDYH]QDOL]DGDODH[pUHVLVGHODOHVLyQHOVLWLRGHOGHIHFWR
las tijeras rectas de endoscopia se continu, desde el borde fue cubierto con una matriz de colgeno (DuraGen), y pos-
GRUVDOGHODLQFLVLyQGHKHPLWUDQV[LyQHOFRUWHGRUVDOKDVWD teriormente el colgajo fue adosado para cubrir totalmente el
OD]RQDGHOSHGtFXORSUHVHUYDQGRODVEUDVROIDWRULDVHQHO GHIHFWR6HDSOLFyXQDGKHVLYRWLVXODUGHEULQD 7LVVXFRO/
techo nasal y llegando hasta la regin dorsal del pedculo Beriplast), mismo que despus se cubri con materiales
)LJXUDVD  hemostticos (SURGICEL y Gelfoam) para crear una
El colgajo, que se colect como primera parte del proce- LQWHUIDVH<QDOPHQWHVHLQWURGXMRXQDVRQGD)ROH\GH
dimiento quirrgico, se aloj en la coana; posteriormente se )UHQFKDODFXDOVHOHLQVXyHOEDOyQFRQP/GHVROX-

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Figura 7. Esquema que demuestra la extensin que puede lograrse con el


colgajo nasoseptal. Se muestra 1 cm por respetar en el techo nasal para
SUHVHUYDUODVEUDVROIDWRULDV

Figura 9. Esquema que muestra el colgajo, con incisin ventral en el piso


nasal y con aprovechamiento de la mucosa.

Figura 8. Esquema que muestra el colgajo, con incisin ventral en la unin


del vmer con la lmina perpendicular del etmoides.
Figura 10. Visin endoscpica a 0 del colgajo nasoseptal, que es colocado
en posicin para cubrir el defecto de la base del crneo.

cin, con el propsito de mantener en posicin el colgajo y 6HLGHQWLFyHOVLWLRGHOGHIHFWRGHODEDVHGHOFUiQHRVH


evitar que la presin intracraneal permita fuga de lquido y aplic la matriz de colgeno (DuraGen), se cubri el defecto
posteriormente extruya el colgajo. con el colgajo de grasa, fascia y msculo y se aplicaron los
La sonda se mantuvo en posicin cinco das despus de DGKHVLYRVWLVXODUHVGHEULQD 7LVVXFRO/Beriplast).
ODRSHUDFLyQ )LJXUDVD 
Resultados
Metodologa para el colgajo libre de grasa, Del grupo de estudio de 52 pacientes manejados con colgajo
fascia y msculo nasoseptal pediculado por fstula de lquido cefalorraqudeo
Se realiz asepsia de la regin abdominal o de la cara lateral (de alto gasto) posterior a la operacin endoscpica endo-
del muslo, adems de incisin de 10 cm a nivel drmico, nasal de la base del crneo, cinco pacientes experimentaron
diseccin roma de planos y coleccin de grasa subdrmica, persistencia de fstula de lquido cefalorraqudeo despus del
as como de msculo abdominal o de fascia lata. procedimiento quirrgico.

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del grupo control cursaron con la misma neuroinfeccin.


Todos los pacientes con neuroinfeccin ameritaron manejo
hospitalario para controlar la complicacin y cerrar poste-
riormente la fstula.
Los cinco pacientes del grupo de estudio con persistencia
de fstula fueron reintervenidos quirrgicamente para recolo-
carles el colgajo; en todos ellos se logr el control de la fstula.
Los 19 pacientes del grupo control con persistencia de
fstula fueron reintervenidos quirrgicamente para aplicarles
nuevamente el colgajo libre de grasa, fascia y msculo; en
17 de ellos se logr el control de la fstula y dos pacientes
requirieron otro procedimiento quirrgico adicional.
Todos los pacientes con persistencia de fstula, en ambos
grupos, fueron manejados con diurticos inhibidores de la
anhidrasa carbnica, con controles gasomtricos (para evaluar
Figura 11. Visin endoscpica a 0. Una vez adosado el colgajo, se aplica ad- la relacin cido-base), con complementos de potasio (para
hesivo tisular, mismo que despus es cubierto con SURGICEL o Gelfoam . evitar la hipocalemia) y con sonda de drenaje subaracnoideo
3HUL[).
Centros de gran experiencia en operacin endoscpica
endonasal han reportado en la bibliografa 10% de persisten-
cia de fstula de lquido cefalorraqudeo posoperatoria. En
nuestro grupo de estudio manejado con colgajo nasoseptal
pediculado observamos un resultado similar. Mientras que
en el grupo manejado con colgajos libres, cuyos datos fueron
tomados del registro histrico de pacientes, observamos un
porcentaje cercano a 40% y mayor ndice de complicaciones
QHXUROyJLFDVLQIHFFLRVDVFRPRPHQLQJLWLV )LJXUD 

Figura 129LVLyQHQGRVFySLFDD\FRORFDFLyQGHVRQGD)ROH\GH)UHQFK
DFX\REDOyQVHOHLQVXDQP/GHVROXFLyQSDUDPDQWHQHUXQDSUHVLyQ
continua sobre el colgajo y permitir su adhesin, as como integracin y
cicatrizacin adecuadas.

Del grupo control de 50 pacientes manejados con colgajo


libre (grasa, fascia y msculo) por fstula de lquido cefalo-
rraqudeo (de alto gasto) posterior a la operacin endoscpica
endonasal de la base del crneo, 19 pacientes experimentaron
fstula de lquido cefalorraqudeo despus del procedimiento
quirrgico.
Expresado en porcentajes lo anterior, hubo persistencia
de fstula en 9.6% de los pacientes manejados con colgajo
nasoseptal pediculado versus 38% de persistencia de fstula
en pacientes manejados con colgajo libre. Figura 13. Imagen por resonancia magntica de un paciente con abordaje
En relacin con las complicaciones, un paciente del grupo a la regin selar y con aplicacin de colgajo nasoseptal (posoperatoria de
seis meses, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga). Se observa
de estudio padeci meningitis, asociada con el cuadro de fs- LQWHJUDFLyQDGHFXDGDGHOLQMHUWR\SHUVLVWHQFLDGHXMRVDQJXtQHRFRUUR-
tula de lquido cefalorraqudeo, mientras que seis pacientes borado por captacin de medio de contraste.

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Discusin WHQFLDGHItVWXOD/DXWLOL]DFLyQGHXQDVRQGD)ROH\
La fstula de lquido cefalorraqudeo en el posoperatorio FRQJORERLQVXDGRGXUDQWHORVFLQFRGtDVVLJXLHQWHV
es una complicacin temida por el riesgo concomitante de DODRSHUDFLyQIDYRUHFHTXHODSUHVLyQQRPRGLTXH
neuroinfeccin. el contacto que existe entre el colgajo y los bordes
La operacin endoscpica endonasal de la base del crneo del defecto, y esto a su vez permite una adecuada
conlleva el riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo por cicatrizacin e integracin.
la erosin que ocasionan las lesiones en la base del crneo 3. Temamos, al iniciar el trabajo con los colgajos
y, adems, por la manipulacin quirrgica para acceder a nasoseptales pediculados, que al dejar denudado el
las mismas. En la gran mayora de los casos se ponen en cartlago de la lmina cuadrangular septal sta pudiera
comunicacin el sistema ventricular (tercer ventrculo) y el sufrir isquemia y manifestar necrosis, con las subse-
sitio de exposicin quirrgica, lo cual ocasiona una fstula cuentes perforacin septal y deformidad cosmtica en
de alto gasto y gran presin. la nariz en forma de silla de montar. Sin embargo, en
En nuestra institucin hemos utilizado diferentes alterna- el seguimiento posoperatorio de estos pacientes slo
tivas para manejar las fstulas posoperatorias asociadas con uno experiment perforacin septal y deformidad en
la operacin endoscpica endonasal de la base del crneo, forma de silla de montar. Sin embargo, este paciente
sin lograr un resultado que se acerque al 10% informado en tena previamente dos operaciones transnasales (abor-
la bibliografa. dajes transeptoesfenoidales) y una perforacin septal
En la actualidad utilizamos de manera regular el colgajo de casi 2 cm de dimetro. La perforacin no fue un
nasoseptal pediculado. No lo aplicamos en forma rutinaria impedimento para poder aplicar el colgajo nasoseptal
porque en la gran mayora de los pacientes en los que se pediculado. Sin embargo, la perforacin se hizo ms
practica una operacin endoscpica endonasal de la base del grande despus de la operacin, lo cual ocasion un
crneo no se advierte una fstula de lquido cefalorraqudeo cambio cosmtico en el dorso nasal, razn por la
o, bien, porque la fstula es pequea y de bajo gasto, cuya que el paciente fue manejado quirrgicamente, con
reparacin, hecha de manera adecuada, se hace nicamente colocacin de injerto en el dorso nasal y con resul-
con materiales heterlogos, como matrices de colgeno y tado satisfactorio. De los 51 pacientes restantes, en
DGKHVLYRV WLVXODUHV GH EULQD (O FROJDMR QDVRVHSWDO SHGL- cuatro se realizaron previamente procedimientos tran-
culado se planea como parte del procedimiento quirrgico septoesfenoidales y en ninguno de ellos se observ
de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de perforacin septal o cambios cosmticos en el dorso
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema nasal. De los 47 pacientes sin tratamiento quirrgico
ventricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula transnasal, ninguno sufri perforacin septal o cam-
de muy alto gasto. bios cosmticos en el dorso nasal.
Los resultados que obtuvimos con este tipo de tcnica 4. En los primeros casos (18 pacientes) manejados con
se acercan a los que en la bibliografa mdica mundial han colgajo nasoseptal pediculado observamos una evo-
publicado los centros de vanguardia en operacin endoscpica lucin posoperatoria con formacin de abundantes
endonasal de la base del crneo. costras en la fosa donadora del colgajo, por lo que
Puntualizamos varias consideraciones particulares: fue necesario aplicar lavados nasales con soluciones
1. La adaptacin de la tcnica de colgajo nasoseptal salinas y realizar revisiones peridicas en Consulta
pediculado conlleva una curva de aprendizaje para Externa para limpieza. El promedio de tiempo de
la realizacin de la misma y para la aplicacin del persistencia de costras en estos pacientes fue de casi
colgajo en la zona del defecto. En los casos en los cuatro meses posoperatorios. Para solventar esta
que hubo una fstula posoperatoria observamos que situacin y bajo consejo directo del Dr. Ricardo Ca-
en la reintervencin el colgajo no cubra totalmente rrau, en todos los casos de colgajo ahora utilizamos
el defecto quirrgico. En el momento en que fue un colgajo septal invertido, tomado de la porcin
reposicionado se tuvo precaucin de que cubriera correspondiente a la mucosa que cubre la lmina
efectivamente el defecto; con esto se logr un control perpendicular del etmoides contralateral. Gracias a
adecuado de la fstula, lo que favoreci la integracin que en la tcnica quirrgica se remueve la lmina
y la cicatrizacin. perpendicular del etmoides, la mucosa se preserva y
2. En fstulas de alto gasto la presin intracraneal y la se rota hacia la fosa donadora del colgajo para cubrir
GH VDOLGD GH OtTXLGR GLFXOWDQ OD FLFDWUL]DFLyQ GHO la lmina cuadrangular septal, y luego se sutura en el
colgajo nasoseptal pediculado y favorecen la persis- VLWLRGRQGHVHUHDOL]yODLQFLVLyQGHKHPLWUDQV[LyQ

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Con esta medida se reduce la formacin de costras a  +DGDG*%DVVDJDVWHJX\/&DUUDX5/0DWD]D-&HW


menos de un mes, situacin que representa una gran al. A novel reconstructive technique after endoscopic
comodidad posoperatoria para el paciente. expanded endonasal approaches: vascular pedicle naso-
5. Gracias al avance en la curva de aprendizaje general VHSWDODS/DU\QJRVFRSH  
de abordajes endoscpicos endonasales de la base  .DQJ0'(VFRWW(7KRPDV$-&DUUDX5/HWDO7KH
del crneo, cada vez se realizan abordajes mucho MR imaging appearance of the vascular pedicle naso-
VHSWDODS$-15$P-1HXURUDGLRO  
ms grandes en lesiones de mayor tamao. Al ini-
786.
cio, en 2004, el abordaje se reservaba para lesiones
 )RUWHV)6&DUUDX5/6Q\GHUPDQ&+.DVVDP$HWDO
pequeas, no mayores de 2 cm en la regin selar. Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia
Hoy el abordaje se indica para lesiones de hasta 4 DSDQHZPHWKRGIRUVNXOOEDVHUHFRQVWUXFWLRQDIWHU
cm, ocurridas en diferentes porciones del piso de las endoscopic expanded endonasal approaches. Laryngos-
fosas anterior y media, a nivel clival, pterigoideo y cope 2007;117(6):970-976.
transpalatino. Esta situacin favorece defectos ms 6. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau
grandes de la base del crneo, pero demuestra que RL. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal
existe un control adecuado en la prevencin de fstula axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum.
de lquido cefalorraqudeo, con la utilizacin del 1HXURVXUJ)RFXV  (
colgajo nasoseptal pediculado. 7. Kassam A, Snyderman C, Mintz A, Gardner P, Carrau
R. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis.
3DUW,&ULVWDJDOOLWRWKHVHOODWXUFLFD1HXURVXUJ)RFXV
Bibliografa 2005;19(1):E3.
 6FKZDUW]7)UDVHU-%URZQ67DEDHH$HWDO(QGRV- 8. Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, Snyder-
FRSLF FUDQLDO EDVH VXUJHU\ FODVVLFDWLRQ RI RSHUDWLYH man CH, et al. Improving the design of the pedicled
approaches. Neurosurgery 2008;62:991-1005. QDVRVHSWDODSIRUVNXOOEDVHUHFRQVWUXFWLRQDUDGLRD-
 )RUWHV)6&DUUDX5/6Q\GHUPDQ&+3UHYHGHOOR'HW natomic study. Laryngoscope 2007;117(9):1560-1569.
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