Afrontando el dolor crnico

Beatriz Rodrguez Vega (1), ngela Palao Tarrero (1) y Eva Romn
Mazuecos (2)

1. Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid

2. Residente de Psiquiatra Hospital Universitario La Paz. Madrid

Introduccin

Desde una perspectiva biopsicosocial el dolor crnico se considera una

experiencia compleja que no se puede reducir a un fenmeno puramente
sensorial. Sin embargo, se da la contradiccin de que en el tratamiento
clnico de ciertas patologas como el dolor, siguen dominando modelos basados
en un dualismo mente-cuerpo. Desde la perspectiva biopsicosocial, los factores
determinantes del dolor comprenden factores biolgicos, psicolgicos y
sociales, pero adems desde esta perspectiva se anima al paciente a incluirse
activamente en su propio tratamiento promoviendo para l o ella un papel
proactivo. El paciente no es el recipiente pasivo de las tcnicas y la sabidura
mdica, sino que ocupa un papel de exploracin activa de sus propios
recursos, actitudes, tareas o habilidades que favorezcan su adaptacin a la
situacin de dolor crnico

Existe una relacin recproca entre queja somtica y emocin, o entre proceso
psicolgico o relacin interpersonal y dolor, de modo que el amplio impacto que
el dolor tiene sobre la vida del paciente y sus allegados, influye a su vez sobre
la percepcin del propio dolor.

En este texto nos proponemos revisar aquellos factores psicolgicos que en la

literatura cientfica y en nuestra propia experiencia de trabajo dentro de equipos
multidisciplinares de tratamiento, se asocian con ms frecuencia con una mejor
calidad de vida del paciente con dolor crnico y, en base a ello, proponer una
serie de recomendaciones teraputicas

Factores relacionados con la adaptacin al dolor

Estudios previos sealan que los factores psicolgicos especficos que

dificultan una respuesta adaptativa al dolor tienen que ver con la instauracin
de un patrn de hipervigilancia hacia el dolor(1,2), los pensamientos

1
catastrficos( 3,4) y las conductas evitativas(5,6). El trmino "catastrfico" se
define como una "sobrestimacin" de aspectos o consecuencias de una
experiencia negativa. Los pacientes con actitud catastrofista presentan una
intensidad de dolor mayor, se encuentran ms discapacitados y sienten ms
angustia. En algunos estudios, el catastrofsmo fue un potente predictor de
intensidad de dolor, incapacidad y angustia. (7) En otros estudios, la actitud de
Indefensin/desamparo fue el factor que contribuy ms a la discapacidad y al
nivel de dolor, por independientemente de otros factores tambin
contribuyentes como son el miedo y el afrontamiento pasivo al dolor (8)

Tambin se ha sealado que una actitud de aceptacin del dolor se relaciona

con una percepcin de menor intensidad del dolor, menos sntomas de
depresin y ansiedad y mejor ejecucin de las tareas de la vida diaria(9).
Variables como personalidad, edad y gnero no se han encontrado
significativas a la hora de explicar las diferentes respuestas de adaptacin al
dolor crnico (10-12).

El estilo de vida de las personas con dolor crnico instaura un bucle dolor-
depresin-dolor (13) en el que acaba resultando difcil identificar precipitantes y
agravantes. La conducta de evitacin por temor al dolor y la percepcin
exagerada o catastrofista del dolor juegan una parte activa del desarrollo del
dolor crnico (14) Las intervenciones actuaran sobre los componentes de este
crculo para paliar o evitar la retroalimentacin asociada.

Por ello, desde el punto de vista psicolgico los programas de tratamiento

empiezan con la evaluacin de algunos temas que se repiten y que requieren
atencin:

nimo depresivo. Las limitaciones que origina el dolor, el aislamiento de

los otros, el cuestionamiento de la autoestima, la interrelacin entre las
vas neurobiolgicas del control del dolor y las del afecto, son algunos de
los factores que explican por qu es tan frecuente la co-morbilidad entre
depresin y dolor y la necesidad de evaluar y tratar directamente el
nimo triste. El terapeuta estar atento a facilitar la expresin de
sentimientos, a buscar desencadenantes que cuestionen la autoestima,

2
a promover el auto-cuidado a facilitar que el paciente conecte emociones
con acontecimientos concretos. (15)

Efecto pragmtico del sntoma dolor: Valorar la funcin que el dolor

tienen en la dinmica de la persona y de su contexto. Se ha citado la
funcin del dolor como forma de afrontar emociones displacenteras o
como forma de expiacin de sentimientos de culpa o de promocin de la
atencin y el afecto de personas significativas (16).

Sistema de creencias acerca del dolor. Y el significado que este pueda

tener en la vida del paciente y su contexto de relaciones significativas.
Factor que afecta directamente a la forma de afrontamiento del dolor.

Situaciones traumticas previas. Se ha citado con frecuencia en la

literatura la asociacin entre trastornos somatoformos (hipocondra,
trastorno dismrfofbico corporal, dolor crnico, somatizacin,
conversin) y una historia previa de trauma y sntomas disociativos.
Experiencias intensamente estresantes pueden tender a ser expulsadas
fuera de la conciencia y codificadas en una forma de memoria
denominada implcita o no verbal. De esta forma aunque la experiencia
no es recordada de forma explcita o narrativa (17), es el cuerpo el que
soporta la carga de una experiencia emocional que no ha sido
adecuadamente descargada, o procesada emocionalmente o integrada
en una narrativa vital. (18).

Cualidad del dolor. Preguntar por la forma, la intensidad, el movimiento

del dolor, las similitudes con otras sensaciones, los significados que
tiene para el paciente el comportamiento de su dolor

Conciencia somtica: Promover el aumento de la conciencia somtica. Y

de su interrelacin con las emociones. El trabajo con el cuerpo es un
buen nivel de trabajo con las emociones. (19)

Relacin que el paciente mantiene con su dolor: Promover la aceptacin

activa. Animar al paciente y a la familia a formar parte activa del
programa de tratamiento. Desde la aceptacin de la situacin de dolor y
desde el abandono de actitudes basadas en la rabia y/o la indefensin,
terapeuta y paciente se comprometen en un relacin activa de

3
 exploracin de diferentes intervenciones que promuevan una mejor
calidad de vida. (20)

Recomendaciones teraputicas

No hay un mtodo simple o nico que funcione para todo el mundo. Puede ser
til ofrecer al paciente una serie de tcnicas para explorar cuales pueden
resultar ms efectivas en su caso concreto.

Dar informacin acerca de los mecanismos psicofisiolgicos del dolor y

los tipos de dolor, huyendo de interpretaciones dualistas que planteen la
dicotoma de dolor psicolgico versus dolor fsico. La sensacin dolorosa
es una. Conseguiremos una mayor implicacin del paciente aportando
informacin sobre cmo se procesa el dolor y las formas para poder
cerrar las compuertas del dolor con intervenciones que van desde la
toma de medicaciones a los ejercicios de relajacin o de meditacin. En
definitiva, aportar informacin para ayudar al paciente a entender el
interjuego entre cogniciones, emociones y dolor. (21)

Promover la aceptacin activa. Animar al paciente y a la familia a formar

parte activa del programa de tratamiento. Se trata de asumir una
responsabilidad con el dolor (que no la culpa) (22) . Desde la aceptacin
de la situacin de dolor y desde el abandono de actitudes basadas en la
rabia y/o la indefensin, terapeuta y paciente se comprometen en un
relacin activa de exploracin de tcnicas que promuevan una mejor
calidad de vida. (23).

Trabajar con la conexin mente cuerpo, promoviendo la conciencia

somtica. No es posible aliviar un dolor crnico sin establecer una
conexin mente-cuerpo. Aunque esto parece obvio, tambin es cierto
que muchos pacientes intentan evitar focalizarse en su cuerpo. De
acuerdo con Phillips (24) la conciencia corporal es uno de los mtodos
ms tiles para manejar el dolor crnico. Todas las sensaciones incluido
el dolor estn gobernadas por esa conexin mente-cuerpo. Focalizar en
el cuerpo implica establecer una forma positiva de relacionarse con l y
encontrar un lugar seguro dentro del cuerpo que evoque sentimientos
positivos y de seguridad. Todos los abordajes tipo relajacin, hipnosis,

4
imaginacin guiada o ms recientemente mindfulness, comparten el
objetivo de regular la alerta psicofisiolgica y de promover un equilibrio
adecuado entre el esfuerzo orientado a conseguir un objetivo y el
dejarlo ir. Trabajar con la conciencia somtica con cualquiera de estas
tcnicas, supone construir un espacio que sea un refugio donde buscar
alivio para el dolor, reduciendo la ansiedad anticipatorio y el sufrimiento a
travs de promover una actitud de aceptacin (activa) ante el dolor y
evitar la resistencia. Ya que dolor ms resistencia igual a sufrimiento
(Todo lo que resiste, persiste) (25)

Animar a realizar ejercicio fsico. El ejercicio fsico implica una sensacin

de dominio sobre nuestro propio cuerpo y una percepcin mas integral
de nosotros mismos. Segn algunos estudios, aumenta la autoestima y
podra tener efectos favorables sobre sntomas depresivos moderados,
ansiedad generalizada y dolor. Existen estudios que han encontrado que
el ejercicio fsico es efectivo tanto en la reduccin de dolores
clsicamente considerados orgnicos (como el dolor lumbar crnico)
como en los considerados psicosomticos (como la fibromialgia. Hay
evidencias slidas de que el entrenamiento supervisado con ejercicios
aerbicos tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad fsica y los
sntomas en Fibromialgia.(26)

El mecanismo por el que consigue su efecto podra basarse en la

potenciacin de la flexibilidad y estabilidad del sistema
musculoesqueltico, en el aumento de la temperatura observable
durante y despus del ejercicio que reduce la tensin muscular o en la
liberacin de opioides endgenos. (27)

Trabajar con las familias El dolor crnico implica un impacto significativo

para todos los miembros de la familia. Aunque el dolor es una
experiencia subjetiva, sin duda es tambin una experiencia relacional.
(28)

La aparicin de la sintomatologa dolorosa y los efectos de esta sobre la

vida y la dinmica familiar, pueden facilitar o constreir las posibilidades
teraputicas. Con la enfermedad los miembros de la familia, no solo el
paciente, se enfrentan a la necesidad de cambios compartidos, para

5
 adaptarse al estrs que supone la enfermedad. Se produce una
evolucin en la identidad colaborativa de la familia que se negocia a
partir de procesos de adaptacin mutua. El desarrollo de este proceso
con flexibilidad facilitar la adaptacin familiar y, por tanto, la funcin de
apoyo que la familia juega en el proceso. El mdico o terapeuta en su
papel de facilitador puede ayudar a establecer un nuevo equilibrio
emocional y favorecer una reestructuracin familiar que no impida la
evolucin individual de cada uno de los miembros.

Es importante que la familia tenga la oportunidad de conocer los

objetivos del programa de tratamiento y participar de forma activa en l,
para facilitar el xito del tratamiento a largo plazo.

Con este objetivo se han incorporado intervenciones familiares en los

programas de dolor crnico. En estas sesiones el terapeuta acta de
facilitador de la comunicacin y nima a los componentes de la familia a
realizar preguntas sobre el programa de tratamiento, a discutir sobre las
expectativas de la terapia y a expresar sus sentimientos. Es importante
que en estas sesiones la familia se involucre en un papel de
acompaamiento activo, es decir, como colaboradora del paciente en el
alivio de su dolor y en las metas de la terapia. Se recomienda programar
este tipo de intervencin al principio y al final de la terapia.

Establecer un plan teraputico con objetivos y reevaluar su eficacia

Planificar las diferentes intervenciones teniendo en cuenta la cualidad
nica del dolor de ese paciente en concreto al que estamos atendiendo
ahora. Esto significa adaptar la intervencin a las caractersticas
personales, familiares o relacionales y a la cualidad del dolor de cada
persona en particular.

Para poder llevar a cabo estas diferentes intervenciones, el contexto sanitario

tambin ha de reestructurarse de modo que evite la frustracin, la ansiedad y el
rol de pasividad e incapacidad, promoviendo el trabajo multidisciplinar y una
comprensin holstica del dolor donde el propio paciente sea animado a
desempear un rol activo en su tratamiento.

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Referencias Bibliogrficas

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7
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