Você está na página 1de 10

Analisa kasus

Permasalahan pada pasien ini adalah Pneumocystis pneumonia, TB paru, Gizi buruk, Anemia penyakit kronis, HIV Stadium 3. Pneumocystis jirovecii pneumonia merupakan penyakit infeksi paru yang biasanya menyerang pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang menurun. Pneumocystis jirovecii pneumonia disebabkan oleh suatu organisme yang disebut Pneumocystis jirovecii. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian pada penderita immunocompromised seperti pada penderita human immunodeficiency virus / acquired immunodeficiency syndrom (HIV- AIDS), pasien yang sedang menjalani kemoterapi, pasien yang mendapatkan terapi kortikosteroid jangka lama, pasien dengan malnutrisi protein dan pasien dengan penyakit keganasan hematologi. 1,2 Gejala klinis Pneumocystis pneumonia meliputi demam yang tidak terlalu tinggi, batuk yang non produktif dan sesak napas yang terjadi secara subakut 2 minggu atau lebih. Gambaran penyakitnya akan berbeda pada pasien AIDS dan pasien tanpa sindroma AIDS. Pada pasien bukan AIDS onsetnya tidak jelas dengan masa inkubasi sampai 2 bulan. Batuk nonproduktif merupakan gejala yang tipikal dan dapat berlanjut hingga kapasitas ventilasinya menurun. Pada pemeriksaan fisik biasanya terdapat ronki yang difus. Pada pasien dengan AIDS, masa inkubasinya lebih lama, rata-rata sekitar 40 hari tetapi dapat sampai setahun dengan berat badan menurun, malaise, diare, batuk nonproduktif, dispnea progresif dan demam ringan. Pada pemeriksaan dada, ronki dapat ada atau tidak ada. Laporan-laporan menunjukkan bahwa sebanyak 28% dari pasien terindikasi Pneumocystis jiroveciifoto toraksnya normal serta kelainan fisik di dadanya tidak ada atau tidak jelas. Klinisi diharapkan waspada akan kemungkinan infeksi pneumocystis bila ditemukan bintik seperti kapas di fundus mata, terutama bila tidak ada diabetes atau hipertensi. 3 Tabel 1. Derajat Tingkat Keparahan Pneumocystis Pneumonia. 3

Derajat Kriteria klinis
Derajat
Kriteria klinis

Ringan

Sesak napas saat beraktivitas ringan, batuk, berkeringat.
PaO2 > 80 mmHg, SaO2 > 96%

Gambaran foto toraks dapat normal atau terdapat infiltrat di perihiler yang minimal. Sedang Sesak napas saat

Gambaran foto toraks dapat normal atau terdapat infiltrat di perihiler yang minimal.

Sedang

Sesak napas saat beraktivitas sedang, demam dengan atau tanpa berkeringat. PaO2 60-80 mmHg, SaO2 91-96% Gambaran foto toraks terdapat infiltrat interstitial bersifat difus.

Berat

Sesak napas saat beristirahat, demam dan batuk yang persisten. PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 91% Gambaran foto toraks terdapat infiltrat yang ekstensif dengan atau tanpa infiltrat alveolar.

Pengobatan pada kondisi kasus sedang hingga berat dapat diberikan kortikosteroid bersamaan dengan antibiotik yaitu prednison oral 2 x 40 mg dalam 5 hari pertama, 1 x 40 mg dalam 5 hari berikutnya dan dilanjutkan 20 mg/hari hingga terapi selesai. Metilprednisolon intravena dapat diberikan dengan dosis awal 4 x 100 mg bila tidak dapat diberikan terapi prednison oral. Bila diberikan terapi kortikosteroid paling lambat 72 jam pertama sebelum terjadi perburukan. 3 Pada pasien ini, ditemukan beberapa gejala dari Pneumocystis pneumonia yaitu demam yang tidak terlalu, sesak nafas, batuk non produktif, berat badan yang menurun, malaise. Pada pemeriksaan fisik thorak didapatkan ronki basah halus. Dan mendapat pengobatan saat dirawat yaitu kortikosteroid dexamethasone 2 mg IV. Terapi ini sesuai.

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (

Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB pada anak terjadi pada anak usia 0-14 tahun. Di Negara- negara berkembang jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun adalah 40-50 % dari jumlah seluruh populasi umum dan terdapat sekitar 500.000 anak didunia menderita TB setiap tahun. Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut: 4

  • 1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.

  • 2. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.

Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.

  • 3. Batuk lama ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.

  • 4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to thrive).

  • 5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.

  • 6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan pengobatan baku

diare. TB paru merupakan salah satu IO yang paling sering terjadi pada pasien dengan HIV-AIDS. Rekomendasi untuk diagnosis TB anak adalah:

riwayat kontak dengan pasien TB dewasa;

gejala dan tanda sugestif TB (khas: Tb tulang belakang, Gibbus);

uji tuberkulin, positif apabila pada anak risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV

dan gizi buruk) diameter indurasi > 5mm. Atau pada anak lainnya (baik dengan vaksin BCG atau tidak) diameter indurasi > 10 mm; konfirmasi bakteriologi bila memungkinkan;

pemeriksaan berkaitan dengan suspek TB paru dan ekstraparu.

Skor TB pada pasien:

Kontak TB laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) = 2 Uji tuberkulin positif = 3 BB/keadaan gizi gizi buruk = 2 Demam yang tidak diketahui sebabnya > 2 minggu = 1 Batuk kronik > 3 minggu = 1 Pembesaran kel. Limfe > 1cm, jumlah > 1, nyeri (-) = 1 Pembengkakan tulang/sendi panggul tidak ada = 0 Foto rontgen thoraks gambaran sugestif TB = 0 Total skor TB pada pasien adalah 10, yang berarti diagnosis TB tegak. Pedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang terinfeksi HIV (selain TB milier, meningitis TB, dan TB tulang) harus diberikan 4 macam obat, yaitu RHZE selama 2 bulan pertama, lalu dilanjutkan RH sampai dengan minimal 9 bulan. Dalam hal ini, pemberian OAT pada pasien sudah tepat karena pasien baru mulai mengonsumsi OAT bulan pertama, yaitu

INH 100 mg, Rifampisin 150 mg, Pirazinamid 500 mg, Etambutol 500 mg, sementara pasien juga mengonsumsi ARV. ARV yang digunakan pada pasien ini adalah FDC (zidovudin dan lamivudin) dan nevirapine. 4 Idealnya, saat menggunakan rifampisin (karena pasien sudah memulai menggunakan rifampisin terlebih dahulu), diusulkan regimen ARV-nya tidak mengandung nevirapin. Karena menurut penelitian, yaitu risiko penurunan ARV ke tingkat tidak optimal ketika digunakan bersama dengan rifampisin (interaksi obat). Untuk hal ini, efavirenz atau abacavir dapat dipakai sebagai pengganti, karena keduanya tidak mengalami interaksi dengan rifampisin. Bila ARV sudah dimulai dengan nevirapine sebelum OAT dimulai, sebaiknya nevirapine diganti efavirenz atau abacavir waktu dimulai pemberian OAT. Namun saat ini di Indonesia tidak ada pilihan lain, jika ada beberapa keadaan dimana penggunaan nevirapine sudah terlanjur diberikan bersamaan dengan rifampisin, sebaiknya tetap melanjutkan dengan pengobatan yang sama, misalnya pada perempuan hamil. 1, 2 Pada pasien ini, ARV yang diberikan tetap nevirapin. Berdasarkan penelitian, meskipun ada kecenderungan tingkat yang lebih tinggi dari kegagalan pengobatan bulan ke-6 pada kelompok dengan pengobatan nevirapine, perbedaan ini tidak bermakna. Selain itu, efavirenz hanya bisa digunakan pada usia > 3 tahun atau BB > 10 kg; dan abacavir lebih mahal dan tidak memiliki bentuk generik. Dosis abacavir 8 mg/kgBB/dosis, 2x sehari. 5 Pemberian kotrimoksazol dimaksudkan untuk mencegah infeksi umum yang terjadi pada bayi yang terpajan HIV dan anak imunokompromais dengan tingkat mortalitas tinggi. Syarat pemberian pada anak usia 1-5 tahun adalah stadium WHO 2-4 tanpa melihat persentase CD4 atau stadium WHO berapapun dengan CD4 < 25 %. Secara universal, profilaksis untuk semua anak yang lahir dari ibu HIV positif sampai umur 5 tahun. Pada pasien sudah diberikan kotrimoksazol dengan dosis 5 mg/kgBB. 5 Gizi buruk merupakan salah satu spektrum dari kelainan yang disebut malnutrisi energi protein (MEP). MEP merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi pada anak dibawah 5 tahun serta ibu hamil dan menyusui. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmus- kwashiorkor, walaupun demikian dalam penatalaksanaannya sama. Pada pasien ini tipe gizi buruk yang marasmus, dengan gejala klinis penampilan wajah seperti orangtua, terlihat sangat kurus, perubahan mental, cengeng, kulit kering, dingin dan mengendor, keriput, lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang, otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas, kadang-kadang terdapat bradikardi, tekanan darah rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya. 6

Pada pasien ini didiagnosa gizi buruk tipe marasmus berdasarkan gejala yang mendukung yaitu : penampilan wajah terlihat seperti orangtua, rambut kering, mudah rontok, kulit kering, keriput, turgor kulit berkurang, abdomen cekung, tekanan darah lebih rendah. Dari hasil antopometri di dapatkan BB: 21 kg TB: 135 cm LILA : 12 cm status gizi BB/TB:

67%.

Pada pasien ini, terapi gizi buruk yang telah diberikan F75 100 cc setiap jam selama 10 jam dan pada hari ke 3 diberikan F100 3 x 300 cc. Tatalaksana gizi buruk terdiri dari 3 fase (stabilisasi, transisi, rehabilitasi) dengan 10 langkah tindakan seperti tabel dibawah ini : 6-

8

Pada pasien ini didiagnosa gizi buruk tipe marasmus berdasarkan gejala yang mendukung yaitu : penampilan wajah

Medikamentosa terapi gizi buruk : 6-8

  • 1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Rehidrasi secara oral dengan resomal, secara parental hanya pada dehidrasi

berat atau syok.

  • 2. Atasi/cegah hipoglikemi

  • 3. Atasi/gangguan elektrolit

  • 4. Atasi/cegah hipotermi

  • 5. Antibiotika:

Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5 hari.

Bila infeksi nyata : ampisilin IV selama 2 hari, dilanjutkan dengan oral sampai 7 hari, ditambah dengan gentamisin IM selama 7 hari.

Bila anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan kloramfenikol

selama 5 hari.

  • 6. Atasi penyakit penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman

  • 7. Vitamin A (dosis sesuai usia, yaitu <6 bulan : 50.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, >1 tahun : 200.000 SI) pada awal perawatan dan hari ke 15 atau sebelum pulang.

  • 8. Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg, selanjutnya 1 mg

per hari. Vitamin C BB< 5 kg : 50 mg/hari (1 tablet), BB> 5 kg : 100 mg/hari (2 tablet). Vitamin B komplex 1 tablet/hari. 6-8 Suportif :

Oral (enteral )

 

Stabilisasi (F75)

Transisi (F75-F100)

Rehabilitasi (F100)

Energi

80-100 kkal/kgbb/hr

100-150 kkal/kgbb/hr

150-220 kkal/kgbb/hr

Protein

1-1.5 g/kgbb/hr

2-3 g/kgbb/hr

4-6 g/kgbb/hr

Cairan

100-130 ml/kgbb/hr Bila edema berat : 100

Bebas sesuai kebutuhan energi.

 

kkal/kgbb/hr

Pada pasien ini sudah di berikan F75 dan F 100, tetapi pemberian F100 dihentikan pada hari ke 5 karena pasien mengeluhkan apabila meminum susu F100 os selalu muntah, sehingga pada hari ke 5 di hentikan dan diganti dengan nasi tim 3 x 1. Anemia adalah serangkaian gejala yang diakibatkan oleh tingkat Hb yang rendah, orang dengan HIV lanjut sering mengalami anemia (dan sering trombositopenia) karena tubuhnya tidak lagi (karena berbagai alasan) memproduksi hormon yang dibutuhkan untuk merangsang produksi sel darah merah; atau dapat disebabkan karena efek ARV, terutama

Zidovudin. Namun efek ini biasanya timbul pada minggu ke-4 penggunaan. 9 Nilai Hb normal pada anak usia 5 – 10 tahun adalah sekitar 11 g/dL, sementara pada pasien didapatkan Hb 5,9 g/dL. Pada beberapa anemia, dilakukan tindakan transfusi darah dan pemberian zat besi. Dalam pedoman WHO disebutkan bahwa transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat dan transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang atau kurang. Indikasi tranfusi darah adalah: 10

anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume cairan;

anemia kronis;

gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen;

plasma loss, atau hipoalbuminemia; kehilangan sampai 30 % EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu dilanjutkan transfusi jika Hb < 8 g/dL. 10 Pada pasien ini dilakukan transfusi darah karena adanya indikasi, yaitu anemia kronis dan kadar Hb yang < 8 g/dL. Infeksi HIV adalah penyakit yang diakibatkan oleh virus HIV ( Human Immunodeficiency Virus). AIDS adalah penyakit yang menunjukan adanya sindrom defisiensi imun seluler sebagai akibat infeksi HIV. Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV sebagian berkembang masuk tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit tersebut menunjukkan gambaran penyakit yang kronis, sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang juga bertahap. 11,12 Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi akut, di mulailah infeksi HIV asimptomatik (tanpa gejala). Masa tanpa gejala ini umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar 2 tahun, dan ada pula yang perjalanannya lambat (non-pogresor). Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberculosis, infeksi jamur, herpes. 11,12 Salah satu akibat dari infeksi HIV adalah kerusakan pada sistem kekebalan tubuh. HIV membunuh CD4, dimana pada orang sehat jumlahnya berkisar antara 500-1500. Sementara pada orang yang terinfeksi HIV, akan terjadi penurunan jumlah CD4. Jika jumlahnya kurang, sistem tersebut akan menjadi lemah dalam hal perlawanan infeksi. 5 Pada pasien ini didapatkan jumlah CD4 20, maka akan terjadi infeksi oportunistik (IO) yang dapat dikatakan sebagai masa AIDS. Selain CD4 dapat dilakukan pemeriksaan yang lebih umum, yaitu total lymphocyte count atau TLC. Pada orang sehat TLC normal kurang lebih 2000. TLC 1000-1250 biasanya serupa dengan jumlah CD4 kurang lebih 200. 5,12

Case finding HIV ditentukan melalui prosedur diagnostik yang baik. Bayi dan anak yang harus dites HIV bila: 5 Anak sakit (jenis penyakit yang berhubungan dengan HIV seperti TB berat atau mendapat OAT berulang, malnutrisi, atau pneumonia berulang dan diare kronis atau berulang); bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV dan sudah mendapatkan perlakuan pencegahan penularan dari ibu ke anak;

untuk mengetahui status bayi/anak kandung dari ibu yang didiagnosis terinfeksi

HIV (pada umur berapa saja); untuk mengetahui status seorang anak setelah salah satu saudara kandungnya

didiagnosis HIV atau salah satu atau kedua orang tua meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tapi masih mungkin karena HIV; terpajan atau potensial terkena infeksi HIV melalui jarum suntik yang terkontaminasi,

menerima transfusi berulang dan sebab lain; anak yang mengalami kekerasan seksual.

Untuk melakukan tes HIV, yaitu uji serologi dan uji virologi, pada anak diperlukan ijin dari orang tua/wali yang memiliki hak hukum atas anak tersebut. Pada pasien, telah dilakukan prosedur diagnostik HIV. Pada pasien, sesuai kriteria WHO, didiagnosis sebagai HIV stadium 3, dengan kriteria:

Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak berespons secara adekuat terhadap terapi standar; diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari atau lebih);

demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (> 37.5° C intermiten atau konstan, > 1 bulan); kandidosis oral persisten, di luar saat (6-8 minggu kehidupan) oral hairy leukoplakia; periodontitis/ginggivitis ulseratif nekrotikans akut; TB kelenjar; TB paru; pneumonia bakterial berat dan berulang; pneumositis interstitial limfoid simptomatik;

penyakit paru berhubungan dengan HIV kronik, termasuk bronkiektasis;

anemia yang tidak dapat dijelaskan (< 8 g/dL), neutropenia (<500/mm3), dan trombositopenia (< 50000/mm3). Anak berusia > 5 tahun bila didiagnosis HIV, maka terindikasi untuk mendapat pengobatan ARV sesegera mungkin. Akan tetapi diprioritaskan syarat pemberian ARV pada anak-anak sebagai berikut. 5

 penyakit paru berhubungan dengan HIV kronik, termasuk bronkiektasis;  anemia yang tidak dapat dijelaskan (<

Paduan lini pertama yang direkomendasikan adalah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) dan 1 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI). Pada pasien ini, diberikan ARV zidovudin (NRTI) 50 mg, lamivudin (NRTI) 30 mg, dan nevirapine (NNRTI) 60 mg, dengan tatalaksana infeksi oportunistik yang didahulukan. Dosis zidovudin 180-240/m2/dosis, 2 kali sehari; lamivudin 4 mg/kgBB/dosis, 2 kali/hari; dan nevirapine 200 mg/m2/dosis, 2 kali sehari. Terdapat sediaan paket fixed dose kombinasi zidovudin 50 mg, lamivudin 30 mg, dan nevirapine 60 mg untuk anak. Efek samping zidovudin yang sering terjadi adalah efek samping inisial gastrointestinal, seperti mual, muntah pada minggu pertama. Yang lebih ditakutkan adalah anemia dan neutropenia yang berat dapat terjadi saat minggu ke-4. Oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan teratur dari pemeriksaan darah tepi. Efek samping lamivudin pada anak sampai sekarang masih dalam penelitian. Sementara efek samping nevirapine adalah insidens ruam dan hepatotoksisitas, serta interaksi dengan rifampisin. Pada pasien ini, digunakan kombinasi ketiga obat diatas. Sementara pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb pasien di bawah kadar normal, yaitu 5.9 g/dL. Zidovudin memang merupakan pilihan utama untuk lini pertama, namun bila Hb anak < 7.5 g/dL maka disarankan zidovudin diganti oleh NRTI lain, yaitu stavudin sebagai lini pertama, yang memiliki efek samping traktus GI dan anemia lebih sedikit dibanding zidovudin. Namun dengan adanya risiko efek samping penggunaan stavudin jangka panjang, yakni lipodistrofi dan neuropati perifer pada orang dewasa, maka dapat dipertimbangkan mengubah stavudin ke zidovudin bila Hb anak >

8 g/dL setelah pemakaian 6-12 bulan. Bila efek anemia berulang maka dapat kembali ke stavudin. 5 Pada pasien juga sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsi hati berkala, karena pasien mengonsumsi nevirapine sekaligus dengan OAT.