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LIVRO DO ALUNO - URGNCIA E EMERGNCIA

Programa de Formao de Profissionais de


Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Programa de
Formao de Profissionais
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
no Estado de So Paulo

LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA

So Paulo
2010

1
Governador do Estado Diretor Executivo
Alberto Goldman Geraldo Biasoto Junior

Secretrio da Sade Diretora Tcnica de Polticas Sociais


Luiz Roberto Barradas Barata Leda Zorayde de Oliveira

Secretrio Adjunto da Sade Analista administrativa


Nilson Ferraz Paschoa Angelina Alves de Oliveira

Chefe de Gabinete da Sade Coordenao Tcnica-Pedaggica


Reinaldo Noboru Sato Julia Ikeda Fortes, Solange Cezrio Gomes
Ribeiro Cruz, Solange de Carvalho Oliveira,
Coordenador da Coordenadoria de Tomoko Matsui
Recursos Humanos da Sade
Paulo Henrique DAngelo Seixas Coordenao de Execuo e Monitoramento
Andrea Terumi Okida Shimura, Emilia Emi
Secretrio da Gesto Pblica Kawamoto, Gabriela Ferreira Granja, Glauciane
Marcos Antonio Monteiro de Oliveira, Maria Ceclia Ribeiro, Marcela Ribeiro
Secretrio de Desenvolvimento Rodella Soares, Teresa Christine Pereira Morais
Luciano Santos Tavares de Almeida Coordenao de Planejamento e Informao
Secretrio da Educao Paula Regina Di Francesco Picciafuoco,
Paulo Renato Costa Souza Teresa Mazza, Vania de Carvalho Ferreira

Diretora Superintendente do Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos


Centro Paula Souza Andrea Costa, Carlos Alberto Bricoli,
Laura Lagan Carlos Augusto Bim, Denise Dolcemasculo,
Moacir Prado, Rosana Tiemi Saito, Rosete Pereira
Rodrigues, Srgio Flix, Waldir Salvadore

Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa

Colaboradores
Edna Barbosa da Silva, Elisabete Kudzielicz,
Lucia Tobase, Maisa Ferreira dos Santos,
Pedro Dimitrov, Valeska de Andrade Stempliuk

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Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA

So Paulo
2010

3
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.

Primeira edio - Ano 2010

Normalizao bibliogrfica: Ruth Aparecida de Oliveira e Norma Batista Norcia.


Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Paula Hercy Cardoso Craveiro.
Ilustraes: Juhmco Hanada. Projeto grfico e fotografias: Nino Dastre.

Esta obra foi produzida sob a coordenao da equipe tcnica-pedaggica do TecSade/Fundap.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Centro de Documentao da FUNDAP, SP, Brasil)

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do


aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda
Fortes ... [et al.]. So Paulo : FUNDAP, 2010.
---p. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea
da Sade no Estado de So Paulo)

ISBN 978-85-7285-127-5

1. Enfermagem - Estudo. 2. Reciclagem profissional Sade. 3. Trabalhadores


em sade. I. Fortes, Julia Ikeda (coord.). II. Oliveira, Solange de Carvalho (coord.)
III. Cruz, Solange Cezrio Gomes Ribeiro (coord.). IV. Matsui, Tomoko (coord.)
V. Fundao do Desenvolvimento Administrativo - FUNDAP.

CDD 610.7307
331.76161073
331.761614

Fundao do Desenvolvimento Administrativo


Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500

4
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Es-
cola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento
de Dor do Hospital Srio-Libans.
Edna Barbosa da Silva Enfermeira. Especialista em Pronto-Socorro pelas Faculdades
Metropolitanas Unidas (FMU). Docente do curso de graduao em Enfermagem e ps-graduao
em Enfermagem em Emergncia e Urgncia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita
Albert Einstein (Fehiae). Enfermeira da Unidade de Suporte Avanado (USA) do Grupo de Res-
gate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria do Estado da Sade/SP.
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfer-
magem da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de
rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Fe-
deral de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Univer-
sidade de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade
da Regio Metropolitana de So Paulo.
Jos Gilberto Prates Enfermeiro. Especialista em Sade Mental e Enfermagem Psiqui-
trica. Coordenador do Servio de Educao Permanente da Diviso de Enfermagem do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Lucia Tobase Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Univer-
sidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Samu/SP.
Magda Bandouk Enfermeira. Especialista em Administrao de Sade e Segurana do
Trabalho. Especialista em Educao Profissional Tcnica na rea da Sade. Docente do Centro
de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade - Instituto do Corao - F.E.J.Zerbini -
HCFMUSP - Cefacs.
Maisa Ferreira dos Santos Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Instrutora do curso BLS e PHTLS. Enfer-
meira do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria de Estado da Sa-
de/SP. Enfermeira da Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade da PMSP.
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP). Secretario executivo do Observatrio de Sade da Regio Me-
tropolitana de So Paulo.
Rosana Ruiz Bichuete - Enfermeira. Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgico pela
Faculdade da Zona Leste (FZL). Especialista em Licenciatura pela UniAraras. Docente convidada
do Cefacs. Assistente tcnica Nvel I responsvel pela Subcomisso de Infeco Hospitalar e Ge-
rncia de Risco do H.A. Cotox - HCFMUSP.
Valeska de Andrade Stempliuk - Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade
de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar
HQ/WDC.
5
Agradecimentos
Amanda Tavares Faustino - Graduanda em Enfermagem pela Universidade Anhembi
Morumbi. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional
de Enfermagem (Cape), do Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Ariadne da Silva Fonseca - Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp). Assessora do Laboratrio de Simulao do Centro de Aprimora-
mento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Claudio Alves Porto - Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Foi chefe
do Departamento de Fiscalizao do Coren-SP e o atual presidente do Conselho Regional de
Enfermagem de So Paulo (CorenSP) - perodo 2008-2011.
Cristina Emiko Igui Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquitrica pela Faculdade de
Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Diretora da Diviso de Enfermagem do Insti-
tuto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Maria de Ftima da Silva - Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitrio -
UniItalo. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de
Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Rita de Cssia Janicas - Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do laboratrio do Centro de Apri-
moramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).

6
Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a me-
lhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Nesta perspectiva
de cuidado com a qualidade inevitvel relacionarmos a enfermagem, pois ela se constitui em
cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade.
No intuito de enfrentar este desafio, o Governo do Estado de So Paulo criou mediante a publi-
cao do Decreto Estadual n 53.848, de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais
de Nvel Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo TecSade, com os seguintes
objetivos:
ampliar a escolaridade da populao e da formao de profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho, e
melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico
de Sade no Estado.
Objetivando a implementao dessa nova poltica e uma permanente formao de profissionais
capazes de suprir agilmente as necessidades de fora de trabalho para o SUS, foi imprescindvel
o envolvimento de vrios setores comprometidos nesse propsito.
Com essa dimenso estratgica, o Programa TecSade vem sendo implementado pela Funda-
o do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP em parceria com a Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo e com o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza CEETEPS
e os cursos, em suas diferentes etapas, executados pelos Centros Formadores Cefors da Rede
de Escolas Tcnicas do SUS Retsus e suplementarmente, por instituies pblicas e privadas
credenciadas e contratadas.
A primeira etapa do Programa TecSade, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem - M-
dulo de Habilitao, j em desenvolvimento, destinada a habilitar os auxiliares de enfermagem
como tcnicos de enfermagem.
Atualmente, o Programa TecSade inicia uma nova fase, com a oferta de cursos de especializa-
o profissional destinados aos tcnicos de enfermagem, de forma a aprimorar seu desempenho
profissional e superar as barreiras tcnico-cientficas, socioculturais e polticas que as limitam na
rotina cotidiana do trabalho.
A especializao em urgncia e emergncia foi o tema escolhido, levando-se em conta, entre ou-
tros aspectos relevantes, o elevado nmero de instituies que prestam atendimento de urgncia
e emergncia no Estado de So Paulo, que em dezembro de 2008, representavam 2.042 estabe-
lecimentos. Outra questo considerada foi o crescimento da violncia no Brasil e o consequente
incremento no atendimento representado pelas causas externas e seu impacto na morbimortali-
dade da populao.

7
Investir na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade dos cui-
dados de urgncia e emergncia dos servios de sade, salvando vidas, reduzindo danos, melho-
rando o prognstico e a reabilitao dos pacientes.
Alm disso, os avanos tecnolgicos vm demandando transformaes nos processos de traba-
lho, exigindo perfis profissionais com novas habilidades, dotados de maior nvel educacional e
de formao tcnica, preparados para se ajustarem rapidamente a essas novas exigncias e tecno-
logias mais complexas.
Perante esse cenrio, visualiza-se a necessidade e premncia de formao de tcnicos de enferma-
gem especialistas em urgncia e emergncia.
Como parte da poltica de formao do TecSade, para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especial-
mente elaborado para atender ao aluno-trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso
recurso de apoio ao seu processo formativo.
O Livro do Aluno do Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem
em Urgncia e Emergncia tem o propsito de contribuir para a formao e aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do
conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do con-
texto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material se torne um instrumento de apoio importante para a sua
formao profissional, de mudanas no seu processo de trabalho e, consequentemente, melhoria
da qualidade da assistncia de sade comunidade.

Luiz Roberto Barradas Barata

8
Sumrio

Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 6
Apresentao ....................................................................................................................... 7
Caro aluno........................................................................................................................... 13

rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade.. 17

A ateno s urgncias e emergncias no SUS................................................................... 18


1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS .................................................................... 18
2. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias...................................................................... 25
Bibliografia.......................................................................................................................... 33

rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias..... 39

Atendimento em urgncia e emergncia........................................................................... 41


3. Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia ................................... 41
4. Atuao da enfermagem no atendimento inicial em urgncia e emergncia
Parada cardiorrespiratria (PCR)................................................................................ 46
5. Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia
e emergncia................................................................................................................... 64
Bibliografia.......................................................................................................................... 68

Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia .......................................... 70


6. Cuidando do cliente com agravos respiratrios em urgncia e emergncia .................. 70
7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia . .......... 81
8. Cuidando do cliente com agravos neurolgicos em urgncia e emergncia ....................... 97
9. Manejo da dor em urgncia e emergncia .................................................................. 105
10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia ........................ 114

9
11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia . ............. 127
12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda............................................................... 135
13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais........................................ 145
Bibliografia........................................................................................................................ 156

Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e emergncia.................................. 162


14. O atendimento vtima de trauma ............................................................................ 162
15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas ...................................... 173
16. Prestando atendimento ao cliente em choque........................................................... 196
17. Prestando atendimento a vtima de afogamento....................................................... 201
18. Prestando atendimento vtima com queimadura..................................................... 203
19. Atuando em eventos com mltiplas vtimas............................................................... 208
20. A morte, o morrer e a enfermagem ........................................................................... 213
21. Doao de rgos e tecidos para transplante ............................................................ 219
Bibliografia........................................................................................................................ 230

Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia...................................... 235


22. Cuidando do cliente com agravos cirrgicos em urgncia e emergncia . ................. 235
Bibliografia........................................................................................................................ 245

Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas.................................................. 246


23. Atuando nas urgncias e emergncias obsttricas..................................................... 246
Bibliografia........................................................................................................................ 260

Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade mental ............................ 261


24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia...................... 261
Bibliografia........................................................................................................................ 270

10
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos
Princpios de Segurana do Paciente.................................................................................... 273

Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................... 274


25. Promovendo a segurana do paciente........................................................................ 274
26. Prevenindo risco de leso ao cliente no processo de cuidar....................................... 275
27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade........................................... 279
Bibliografia........................................................................................................................ 297

Prevenindo riscos no trabalho em sade........................................................................ 299


28. Prevenindo riscos no trabalho em sade ................................................................... 299
29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente................................................. 303
Bibliografia ....................................................................................................................... 307

11
12
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participa-
o representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Es-
tado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno s urgncias, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est orga-
nizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar na
rea de urgncias e emergncias.
Veja no quadro abaixo o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do
curso:

rea I rea II rea III


Conhecendo o Sistema de Prestando assistncia de Fundamentando a assistncia de
Ateno s Urgncias e enfermagem ao cliente no enfermagem em urgncia e emergncia
Emergncias do Sistema nico Sistema de Ateno s Urgncias nos princpios de segurana do paciente
de Sade e Emergncias
Terico- Estgio Terico- Estgio Terico- Estgio supervisionado
prtico supervisionado * prtico supervisionado** prtico**
40 10 150 110 30 -
50 260 30
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica***
Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado na rede de ateno s urgncias do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prtico das reas II e III que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade
de cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso


do tcnico de enfermagem especialista em urgncia e emergncia. Essas competncias foram ela-
boradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem realizado pela Associao Brasileira
de Enfermagem e Ministrio da Sade em 2003. As aes foram analisadas e contextualizadas aos
servios de sade que prestam atendimento de urgncia e emergncia mediante a participao
de enfermeiros especialistas que atuam na rea, sendo validadas nos segmentos do servio, for-
mao e exerccio profissional.
13
Desta forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Conhecendo o sistema de ateno s urgncias e emergncias do Sistema nico de Sa-
de, rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente no sistema de ateno s urgncias e
emergncias e rea III - Fundamentando a assistncia de enfermagem em urgncia e emergncia
nos princpios de segurana do paciente.
Cada rea de ensino composta por subreas com textos tcnico-cientficos e orientaes que iro
ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias
so requisitos necessrios para sua atuao junto equipe de sade no enfrentamento de situa-
es de urgncia e emergncia, de forma segura, seja no atendimento pr-hospitalar, hospitalar
e ps-hospitalar.
No incio de cada subrea voc encontrar uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos
propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvi-
mento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham
a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-
se um valioso recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.


Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos.
Sugerimos que voc utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento
de atividades como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto, incentivar
a pesquisa, a reflexo e a pr-atividade, na medida em que traz em discusso questes da
prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:

Exerccios, INFORMAO REFLEXO, INTEGRAO DAS


PESQUISA COMPLEMENTAR ANLISE REAS I, II E III

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio de


novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel na medida em que os conhecimentos e as
experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os pressu-
postos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos.
com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos es-
pecialmente produzidos para vocs, alunos do curso de especializao na rea de urgncia e
emergncia.

14
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno
s Urgncias e Emergncias do
Sistema nico de Sade

15
16
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e
Emergncias do Sistema nico de Sade
A rea I - Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de
Sade tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidencian-
do a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade
no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredaremos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse
sistema. medida que for avanando em seus estudos, voc se deparar com a instituio, em
2003, da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias, direcionando a organizao
da rede de ateno em urgncia e emergncia em todo territrio brasileiro.

Pretende-se, com esse estudo, que voc possa desenvolver as competncias para atuar no sistema de
ateno s urgncias e emergncias do SUS, reconhecendo, sobretudo, sua relevncia enquanto poltica
pblica voltada para o atendimento de sade da populao. Nesse contexto, alm das habilidades
scio-afetivas que norteiam a interao com o cliente e a equipe, a tica e humanizao necessrias
participao do tcnico de enfermagem no processo de trabalho em urgncia e emergncia, ressalta-se
a habilidade em agir com prontido e criatividade perante situaes adversas.

Constituem conhecimentos tcnico-cientficos necessrios para o alcance da competncia e das


habilidades:
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias;
Sistema nico de Sade no Estado de So Paulo;
acolhimento com classificao de risco;
Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias;
Processo de trabalho em urgncia e emergncia.

17
A ateno s urgncias e emergncias no SUS

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS


A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de:
universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade, independentemente
de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais;
equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a
quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades;
integralidade atender a pessoa como um todo com a realizao de aes de ateno sade na
sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva e,
participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil
organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das
Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias);
completou, em 2008, 20 anos de existncia.

Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade passou a ser direito
de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de doenas e outros agravos e acesso
universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade, que
devem ser garantidos por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas.

A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local,


municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica,
ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar), se deu
com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamen-
tado em 19 de setembro de 1990 atravs da lei n 8.080.
Esta lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como um
sistema dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno
Constituio
Federal de 1988 sade do povo brasileiro.

Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de


Sade (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais - incluin-
do os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan,
Adolfo Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue);
servios de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia
Instituto Adolfo Lutz, Ambiental; alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou
So Paulo, SP
conveniados pelo Poder Pblico.

18
A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria,
Vigilncia em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre
o assunto, com orientao do professor.

Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses, regu-
lamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 Caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na Caixa), e
Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas as categorias
de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de previdncia
por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), cujo finan-
ciamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo federal. Esta
forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-Lei
n 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de Previ-
dncia Social (INPS). Aps 11 anos, a lei n 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o Sistema
Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdicohospitalar, que continuou sendo apenas
aos que contribuiam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Minis-
trio da Sade, em 1990 e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a lei n 8.689, ocorre a extino do
Inamps e a totalidade de suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade,
porm, sem a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira
da sade que se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secre-
tarias de Sade Estaduais e Municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam atividades de
promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao, campanha de com-
bate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as pessoas indiscrimina-
damente e realizava assistncia mdico-hospitalar aos indigentes, pobres e desempregados que
no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou hospitais e casas de
sade com fins lucrativos).
O restante da populao, que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
nesta poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, na maioria eram donas de
casa ou trabalhavam dentro do lar), recorriam as prticas populares de cuidados com a sade
(chs, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras
modalidades conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou recorriam s Santas
Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que as cuidava e abrigava at a morte.

19
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at hoje, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser
suprido pelo Estado Brasileiro de forma gratuita.
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-los.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, de-
pois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos
trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simp-
sio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.

No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Confern-
cia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986. Foi a primeira vez que a populao
participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de 4 mil
delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplada na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (lei n
8.080, de 19 de setembro de 1990) e lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS
uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou
populao na gesto de suas aes e servios.

Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no


final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a
aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas,
apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros
setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma
sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental, e penetre na construo de estratgias
que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores
da sociedade (ABRAHO, 2006).

20
Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio
Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel no endereo
eletrnico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>

O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade


Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas
alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, entre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida,
quais suas necessidades de sade, entre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade,
servios de apoio ao diagnstico e a terapia etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes realizadas, procedimentos realizados).

Porm, estes critrios no garantiam a integrao de aes entre os municpios em planejamento


mais integrado.
A partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais
Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e as CIT: Comisso
competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu tambm integrada por
representantes dos gestores
a constituio dos fruns de deciso do SUS, como as Comisses de
municipais (Conselho Nacional de
Intergestores Bipartites (CIB) e Tripartites (CIT) e os instrumentos Secretrios Municipais de Sade
para a fiscalizao da movimentao dos recursos repassados aos Conasems), estaduais (Conselho
Fundos Municipais e Estaduais de Sade, definio dos oramen- Nacional de Secretrios de Sade
Conass) e federal (Ministrio da
tos municipais e elaborao dos Planos de Sade e dos Relatrios Sade). CIB: Comisso integrada
de Gesto e da Programao Pactuada e Integrada de Sade. Neste por representantes dos gestores
processo, foram editadas a NOB-SUS n 01/91, NOB-SUS n 01/93 municipais (Colegiado de
e NOB-SUS n 01/96. Secretrios Municipais de Sade
Cosems) e estadual (Secretaria
Estadual de Sade).
Voc poder ter acesso s Normas
Operacionais Bsicas consultando
a pasta de legislao do SUS no
site www.saude.gov.br

21
Este processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a
gesto do SUS.
Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em
constante superao de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com
alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na ateno sade que
no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Sade dos municpios, o Minis-
trio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.
Selo do
Pacto pela Sade
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de re-
formas institucionais pactuado entre municpios, estados e a Unio para realizar a
gesto do Sistema nico de Sade. Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS,
por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e
estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o Governo Federal.

O Pacto pela Sade est composto pelas seguintes dimenses:


Pacto pela Vida
Pacto em Defesa do SUS
Pacto de Gesto

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:

ateno sade do idoso;


controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.

A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias
para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.

22
O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, Estados e Unio
no que diz respeito a:
descentralizao,
regionalizao,
inanciamento e planejamento do SUS,
programao pactuada e integrada (PPI),
regulao da ateno e assistncia sade,
participao e controle social e,
gesto do trabalho em Sade (BRASIL, 2006, 2010).

O financiamento do SUS, que realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser
dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade da As-
sistncia Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do
SUS e Investimentos em Sade.

O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabili-


dade pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistn-
cia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade que, por sua vez, agrupam os 645 municpios. Alguns
municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada um, uma
regio de sade.
A regionalizao importante porque permite congregar os Verifique em seu local de
profissionais e gestores para a definio das redes de ateno trabalho como ocorre o
sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a fluxo de referncia/contra-referncia.
Analise com seu grupo de trabalho a
rede de Sade Mental, entre outras, podendo fazer a referncia eficincia e eficcia desse sistema nas
e contra-referncia dos pacientes. diversas instncias de ateno sade,
sob orientao do professor.

23
Semelhantemente, o atendimento das urgncias e emergncias tambm
coordenado por uma unidade de Regulao, responsvel pela organizao
do atendimento pr-hospitalar e pelos fluxos de acesso dos pacientes a se-
Unidade Mvel do Samu/192 rem atendidos nos pronto-socorros ou nos hospitais.
na cidade de So Paulo

Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS)


e Regio de Sade, So Paulo, 2009.

Macrorregio DRS Regio de Sade Nmero de municpios Populao 2009


Araatuba 3 40 724.570
Barretos 2 19 420.179
Noroeste So Jos do Rio Preto 7 101 1.480.128
3 12 160 2.624.877
Araraquara 4 24 913.983
Franca 3 22 659.302
Nordeste Ribeiro Preto 3 26 1.284.318
So Joo da Boa Vista 3 20 791.581
4 13 92 3.649.184
Baixada Santista 1 9 1.668.428
Grande So Paulo 7 39 19.777.084
Sul/Sudeste Registro 1 15 282.550
Sorocaba 3 48 2.232.198
Taubat 4 39 2.259.019
5 16 150 26.219.279
Centro Oeste Bauru 5 68 1.675.938
Marlia 5 62 1.096.347
Presidente Prudente 5 45 731.836
3 15 175 3.504.121
Centro Leste Campinas 4 42 3.971.102
Piracicaba 4 26 1.415.526
2 8 68 5.386.628
Estado de 17 64 645 41.384.089
So Paulo
Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.

24
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fonte: SES/SP.

2. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias


Historicamente, o pronto atendimento era realizado pelos municpios. Em 2003, quando foi insti-
tuda a poltica de ateno s urgncias em nvel nacional, diversos municpios j tinham servio
de urgncia e emergncia estruturado. Por exemplo, no Estado de So Paulo, no perodo de 1983
a 1988, foi implantada a Comisso de Recursos Assistenciais de Pronto-Socorros (Craps), visando
constituir um sistema inter-hospitalar para integrar o atendimento mdico na Regio Metropo-
litana de So Paulo (RMSP). Em 1992, com apoio do Ministrio da Sade e participao da Se-
cretaria de Estado da Sade e de todos os municpios da RMSP, foi criado um grupo de trabalho
com a finalidade de elaborar uma proposta de regionalizao e hierarquizao do atendimento
mdico de urgncia. Em julho de 1992 foi criado o Programa Integrado de Atendimento Mdico
de Urgncia (Pamu), fundamentado no Acordo Bsico Interinstitucional celebrado entre as trs
esferas de Governo Federal, Estadual e Municpios da Regio Metropolitana (Manual do Pro-
grama Integrado de Atendimento Mdico de Urgncia, 1993).
25
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foi instituda por meio da Portaria n 1.863/GM, em 29
de setembro de 2003, que rege a implantao dos servios de atendimento mvel de urgncias nos
municpios brasileiros e da Portaria n 2.972/GM, de 9 de dezembro de 2008, que orienta a continui-
dade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade.

Pode-se afirmar que os atendimentos das urgncias e emergncias tm como base quatro estrat-
gias que devem estar interligadas, como engrenagens de uma motor, que so:

Poltica Nacional de Ateno s Urgncias organizao de redes assistenciais,


Estratgias promocionais humanizao no atendimento dos pacientes,
Organizao Central de qualificao e educao permanente dos
de redes regulamentao
assistenciais mdica de urgncias profissionais de sade que trabalham na rea e
Humanizao
Qualificao e implantao e operao de central de regulao
educao permanente
mdica de urgncias.

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM


n 1.451, de 10 de maro de 1995, urgncia significa a ocorrncia im- Considerando
a definio
prevista de agravo sade, com ou sem risco potencial de vida, cujo
apresentada pelo Conselho
portador necessita de assistncia mdica imediata. Define ainda, a Federal de Medicina, d
emergncia como sendo constatao mdica de condies de agravo exemplos que ilustrem
sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento in- situaes de urgncia e de
emergncia que so
tenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Note-se que frequentes em seu local de
esses conceitos esto relacionados ao fator tempo como determinante trabalho. Pea orientao
do prognstico vital. do professor.

Entretanto, esses termos podem ter outra interpretao, como impre-


visto ou interrupo de ordem do curso da vida para pacientes e familiares, perturbao de sua
organizao para as instituies, e outras ainda, como

(...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que
passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo
sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma viro-
se respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas
emergncias (MINISTRIO DA SADE, 2006).

Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dvidas. Pensando nisso, a Coordenao
Geral de Urgncia e Emergncia, do Ministrio da Sade, props a utilizao do termo urgncia
para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciao da
terminologia urgncia e emergncia.
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias faz parte do SUS e sua organizao orientada pelas
portarias do Ministrio da Sade e legislao do SUS.

26
Observa-se que, apesar dos inegveis avanos do SUS em mais de duas dcadas de existncia, a
ateno s urgncias destaca-se pela insuficiente efetivao das diretrizes relativas descentra-
lizao, regionalizao e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz marcas de atendi-
mento ainda ineficaz populao e tenso constante aos trabalhadores e gestores desses servios,
diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo e assegurar os direitos de
cidadania.
Dados epidemiolgicos sobre causas de morbimortalidade em nosso pas indicam uma acelera-
da progresso de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de bitos no gnero
masculino e a terceira no total.
Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemiolgicos
apontam as causas externas/violncia como o maior responsvel Causas externas:
conceito empregado
pelos altos ndices de morbidade e mortalidade em adultos jo- pela rea da sade para se referir a
vens, sendo considerado um problema de sade pblica. Na d- mortalidade por homicdios e
cada de 1990, mais de um milho de pessoas morreram vtimas suicdios, agresses fsicas e
de violncia e acidentes: cerca de 400 mil por homicdios, 310 mil psicolgicas, acidentes de trnsito,
transporte, quedas, afogamento e
em acidentes de trnsito e 65 mil por suicdios; o restante dis- outros. As informaes so
tribudo entre outras causas de acidentes, com destaque para os provenientes das declaraes de
afogamentos, que podem ocultar atos suicidas. bito do banco de dados do Sistema
de Informao de Mortalidade (SIM).
Veja que o enfrentamento das causas de urgncias requer aes Violncia: pode ser mapeada
de promoo intersetorial de sade, envolvendo conselhos de como um fenmeno humano,
sade, gestores de sade, trabalhadores da sade, prestadores social e histrico que se traduz
em atos realizados, individual ou
de servios, usurios, conselhos de classe, educao, promoo institucionalmente, por pessoas,
social, segurana social, transportes e outros. famlias, grupos, classes e naes,
visando agredir o outro, fsica,
psicolgica e at espiritualmente.

As longas filas em portas de servios de urgncia e emergncia, entretanto, no indicam que to-
dos que ali esto tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas

as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum, a no ser a hora da chegada.


A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na
fila, ocorrendo, s vezes, at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado
(MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 24).

uma situao que retrata a persistncia do modelo assistencial da sade pblica conhecida
como preventivas e programticas, sem a devida ateno s pessoas com quadros agudos de
baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, serem resolvidos na unidade bsica ou
pela equipe de sade da famlia.
As pessoas acabam se dirigindo aos servios de urgncia, mantendo um ciclo vicioso, com trata-
mento predominantemente sintomtico, principalmente de doenas crnicas com alto potencial
de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento.

27
Outro fator que influencia a demanda em servios de urgncia o comprometimento de servios de m-
dia complexidade, cuja consequncia a rede funcionando com escassos recursos de apoio diagnstico e
teraputico, dificultando a resoluo de problemas de sade de maior complexidade ou gravidade.
Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotao dos servios de
emergncia e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significa-
tivamente a qualidade da assistncia prestada. Nesse cenrio, observamos que os profissionais,
na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus pro-
cessos de trabalho e interferir para mud-los.
Alm da ampliao da rede assistencial, necessrio reordenar a ateno em sade de maneira
que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. O desen-
volvimento de aes de promoo da sade e preveno de agravos reflete-se na diminuio da
demanda do atendimento de pacientes graves nos servios
de emergncia e na reduo dos ndices de internao hos-
Pesquise sobre portarias do pitalar. Essa reordenao essencial, caso contrrio, pactu-
Ministrio da Sade aremos com a distoro na realidade, deparando-nos com a
relacionadas ateno s urgncias e
construa uma linha do tempo, identificando
permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes
os principais fatos que contriburam para a nveis de ateno.
estruturao e funcionamento da rede de
ateno s urgncias e emergncias. Elabore
Para melhor compreenso da organizao do sistema de
em grupo, sob a orientao do professor. ateno s urgncias em nosso pas e, particularmente, em
Voc pode encontrar os dados no site: nosso Estado, entendemos que importante fazer um res-
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
gate histrico, revendo as principais portarias que nortea-
area.cfm?id_area=456. Veja a relao das
principais portarias no final do texto. ram a sua implementao, sem perder de vista a dimenso
histrica da construo do SUS.

Organizao de redes assistenciais


A implantao de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento, alm de permitir uma
melhor organizao da assistncia, articular os servios, definir fluxos e referncias resolutivas,
elemento indispensvel para que se promova a universalidade do acesso, a equidade na alocao
de recursos e a integralidade na ateno prestada.
Assim, torna-se indispensvel envolver todos os nveis de complexidade e estruturar uma rede
de assistncia onde os diferentes servios possam se reconhecer como parte de um todo, se re-
ferenciando para receber cliente com agravos de alta complexidade, e se contra-referenciando
para encaminhar este cliente no momento de sua alta hospitalar para reabilitao e assistncia
domiciliar.

28
So componentes da rede de assistncia s urgncias:
Pr-hospitalar fixo: Unidades Bsicas de Sade (UBSs);
Estratgia de Sade da Famlia (ESF); ambulatrios
especializados, Unidade de Pronto Atendimento (UPA); servios
de apoio, diagnstico e tratamento.
Pr-hospitalar mvel: Rede Samu 192, Sistema Resgate e
ambulncias da iniciativa privada, entre outros.
Rede hospitalar: Mdia e alta complexidade.
Ps-hospitalar: Reabilitao e servio de ateno domiciliar.

Estes diferentes nveis de ateno devem relacionar-se de forma complementar com mecanismos
organizados e regulados pelo sistema de referncia e contra-referncia, sendo de fundamental
importncia que cada servio se reconhea como parte integrante da rede de ateno, acolhendo e
atendendo adequadamente a demanda que lhe acorre e se responsabilizando pelo encaminhamento
quando no dispuser de recursos necessrios a tal atendimento. Assim, a articulao do Estado,
municpios e regies de sade deve permitir uma resposta equnime s necessidades de sade da
populao.

Faa uma pesquisa sobre a organizao do atendimento s urgncias em sua regio,


considerando o atendimento pr-hospitalar, hospitalar e ps-hospitalar. Pea auxlio do
professor.

Como j vimos, viabilizar a distribuio de assistncia sade de


forma hierarquizada, regionalizada e descentralizada requer a im- Em grupo, discuta os
plementao de pactuaes regionais, municipais e estaduais, esta- principais agravos
que so atendidos no servio de
belecer protocolos de atendimento e implementar sistema de regu-
urgncia e emergncia no qual
lao mdica de urgncias para operacionalizar aes previamente voc trabalha, relacionando-os
estabelecidas. O monitoramento do sistema de integrao pactuado aos fatores determinantes e
uma ferramenta gerencial fundamental para garantir a acessibilidade condicionantes e propondo aes
intersetoriais para sua preveno.
e resolutibilidade dos problemas ali encontrados. Pea auxlio do professor.

29
Regulao mdica de urgncias
A regulao mdica de urgncias, operacionalizada pelas centrais de regulao mdica de urgn-
cia, uma forma de garantir o acesso equnime aos servios de urgncia e emergncia.
estabelecida a partir do critrio de gravidade , buscando oferecer ao paciente o recurso mais
adequado sua necessidade. As grades de referncia, mostrando as unidades, tipos e horrios
dos procedimentos ofertados e a especialidade de cada servio, possibilitam o cruzamento entre
as necessidades dos pacientes que so atendidos pelo Samu - 192 e a oferta da ateno necessria
no momento. As centrais Samu - 192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, dispo-
nibiliza o acesso s urgncias mdicas em nvel nacional, por meio de discagem telefnica pblica
e gratuita do nmero 192.

Humanizao no atendimento dos pacientes


A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi concebida para toda a rede SUS, visando, sobre-
tudo, a qualidade do atendimento.

Aspectos relevantes da humanizao:


valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade - usurios,
trabalhadores e gestores;
fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos;
aumento do grau de corresponsabilidade na produo de sade e de sujeitos;
estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto;
identificao das necessidades sociais de sade;
mudana nos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho, tendo como foco as necessidades
dos cidados e a produo de sade; ecompromisso com a ambincia, melhoria das condies de
trabalho e de atendimento (MINISTRIO DA SADE, 2004).

Nos servios pr-hospitalares e hospitalares de urgncia, as diretrizes para a implantao da


PNH apontam para a organizao do atendimento com acolhimento e classificao de risco, aces-
so referenciado aos demais nveis de assistncia e implementao de protocolos clnicos para
eliminar intervenes desnecessrias, respeitando a individualidade do sujeito.

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora


ou profissional especfico para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento
de saberes, angstias e invenes; quem acolhe toma para si a responsabilidade de abri-
gar e agasalhar outrem em suas demandas, com a resolutividade necessria para o caso
em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ao de
incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e
momentos do servio de sade. (MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 17)

30
A classificao de risco um processo que permite identificar os pacientes que necessitam de
tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento
(MINISTRIO DA SADE, 2006).
um meio de ordenar o enorme fluxo de pessoas que buscam atendimento em servios de ur-
gncia, tendo como critrio os diferentes graus de necessidade ou sofrimento originados pelos
agravos agudos.

A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor
outra ordem de atendimento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos
importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco eleva-
do; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o
tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliao contnua
do processo; dar melhores condies de trabalho para os profissionais pela discusso da
ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios
e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e
externas de atendimento. (MINISTRIO DA SADE, 2009).

Sua implantao requer iniciativas quanto adequao da estrutura fsica e logstica, estabeleci-
mento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco, qualificao das equipes,
entre outras.

Qualificao e educao permanente dos profissionais de sade


No servio de ateno s urgncias, como em qualquer outra rea de sade, atuam profissionais
com diversas formaes, experincias e tempo de exerccio na rea.
Especificamente em relao a recursos humanos, alguns fatores repercutem negativamente no tra-
balho, como a informalidade na contratao e a organizao vertical do trabalho, habilitao ina-
dequada para atuao em urgncias, despreparo profissional, baixo investimento na qualificao e
educao permanente, a no implementao do plano de cargos, carreiras e salrios do SUS.
Em relao formao e qualificao de profissionais, a Portaria n 1.864/GM/2003 aponta a
necessidade de

promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da


sade para o adequado atendimento s urgncias e emergncias, em todos os nveis de aten-
o do sistema, bem como estimular a adequao curricular nas instituies formadoras.

31
Portarias do MS/GM que orientam a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias

Portaria MS/GM n 737, de 16 de maio de 2001 - Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade


por Acidentes e Violncias.

Portaria n 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 - Institui o Regulamento Tcnico dos Sistemas


Estaduais de Urgncia e Emergncia.

Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro 2003 - Institui a Poltica Nacional de Ateno s


Urgncias.

Portaria n 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003 - Institui a Rede Nacional Samu 192.

Portaria GM n 2.072, de 30 de outubro 2003 - Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s


Urgncias.

Portaria GM n 1.828, de 2 de setembro de 2004 - Institui incentivo financeiro para adequao da


rea fsica das Centrais de Regulao Mdica de Urgncia em Estados, municpios e regies de todo o
territrio nacional.

Portaria GM n 2.420, de 9 de novembro de 2004 - Constitui Grupo Tcnico (GT), visando avaliar
e recomendar estratgias de interveno do Sistema nico de Sade (SUS), para abordagem dos
episdios de morte sbita.

Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 - Divulga o Pacto pela Vida e vem trabalhando a
regionalizao de servios e sistemas de sade como um dos pilares para a efetivao das diretrizes do
SUS de universalidade, integralidade e equidade - Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto
de Gesto do SUS.

Portaria GM/MS n. 687, 30 de maro de 2006 - Poltica Nacional de Promoo da Sade contribui
com aes efetivas para a preveno de acidentes e violncias, atuando sobre os fatores de risco e de
proteo, promovendo ambientes e entornos saudveis, traz estratgias que buscam atuar sobre os
condicionantes e determinantes das violncias, cujo objetivo maior reduzir a morbimortalidade por
acidentes e violncias no Sistema nico de Sade (SUS), promover sade e a cultura da paz.

Portaria n 3.125/GM, de 7 de dezembro de 2006 - Institui o Programa de Qualificao da Ateno


Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade (Programa QualiSUS), investindo na estruturao
e qualificao de pronto-socorros, em hospitais parceiros na configurao de Redes Regionais.

Portaria n 2.922/GM, de 2 de dezembro de 2008 - Constitui redes de ateno integral s urgncias,


criando as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) com salas de estabilizao.

32
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35
36
rea II

Prestando Assistncia de
Enfermagem ao Cliente na Ateno
s Urgncias e Emergncias

37
38
rea II

Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente


na Ateno s Urgncias e Emergncias
A rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente na ateno s urgncias e emergncias
apresentam contedos que iro auxili-lo no desenvolvimento de competncias necessrias ao
tcnico de enfermagem, especialista nesta rea de atendimento de sade.
Estes contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado
de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua
dimenso tica e scio-afetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos
cuidados com sua segurana e a do paciente.
Esses conhecimentos e habilidades processados em sala de aula, laboratrios e nos servios onde
se desenvolvem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias neces-
srias para a atuao no sistema de ateno s urgncias do SUS.
Em seus estudos, voc observar que os assuntos tratados nesta rea esto articulados com os
tratados na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao en-
quanto fora de trabalho do sistema de ateno s urgncias do SUS e o desenvolvimento de
aes baseadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
Descrita no referencial curricular, a competncia geral do tcnico especialista nesta rea prestar
assistncia de enfermagem de mdia complexidade ao cliente no sistema de ateno s urgncias
e emergncias, interagindo com a equipe multiprofissional em sade, em todo o ciclo vital, nos
agravos clnicos, cirrgicos e traumticos, seguindo os preceitos ticos e humansticos da profis-
so, sob a orientao e superviso do enfermeiro.

Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea preparar e organizar o ambiente para o
atendimento de urgncia e emergncia

preparar e organizar o ambiente para o atendimento de urgncia e emergncia;


reconhecer situaes de urgncia e emergncia, aplicando suporte bsico e/ou avanado de vida,
utilizando medidas de preveno aos riscos ocupacionais;
prestar cuidados de enfermagem ao cliente submetido terapia intravenosa, aplicando medidas
de segurana;
prestar cuidados de enfermagem ao cliente em situao de dor na urgncia e emergncia;

39
prestar cuidados de enfermagem de urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional
em sade, a clientes com agravos clnicos, em todo o ciclo vital, aplicando medidas de preveno
de riscos ocupacionais e de segurana; prestar cuidados de enfermagem a vtimas de mordeduras
de animais, adotando medidas de preveno aos riscos ocupacionais e ambientais;
realizar aplicao, acondicionamento, conservao e orientaes relativas aos imunobiolgicos
especficos para o atendimento de urgncias e emergncias, considerando os protocolos tcnicos e
os princpios de segurana do paciente;
prestar cuidados de enfermagem em urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional
em sade, a clientes em situaes de emergncias obsttricas;
identificar situaes de urgncia e emergncia em sade mental e prestar cuidados especficos;
prestar cuidados especficos relativos a transporte e remoo de pacientes em situaes de urgncia
e emergncia;
preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e emergncia,
garantindo segurana, conforto e privacidade.
prestar cuidados ao cliente em situao de eventos com mltiplas vtimas, desastres e catstrofes;
preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e
emergncia, garantindo segurana, conforto e privacidade.

Para facilitar a sua compreenso, os contedos tcnico-cientficos foram organizados em subreas.


Na subrea Atendimento em Urgncia e Emergncia so abordados assuntos relacionados estrutura
e organizao para o atendimento, avaliao primaria e secundria aplicadas a pacientes com agra-
vos clnicos em todo ciclo vital e transporte e remoo de clientes em urgncia e emergncia.
Dando continuidade, na subrea Reconhecendo os Agravos Clnicos em Urgncia e Emergncia, voc
encontrar contedos que fundamentam a sua prtica no atendimento a clientes com agravos
clnicos em todo o ciclo vital, destacando-se manejo da dor em urgncia e emergncia, cuidados
a clientes com agravos respiratrios, cardiovasculares, neurolgicos, renais, metablicos, com
intoxicao aguda e agresses causadas por animais.
Em Reconhecendo os Agravos Traumticos em Urgncia e Emergncia so tratados temas relacionados
a atendimento vtima de trauma, incluindo avaliao primria e secundria, trauma cranioen-
ceflico, raquimedular, trax, abdome, pelve e extremidades. Outros temas fazem parte do reper-
trio, como choque, afogamento, queimaduras, eventos com mltiplas vtimas, a morte, o morrer
e a enfermagem e doao de rgos e tecidos para transplante.
A subrea Reconhecendo os Agravos Cirrgicos em Urgncia e Emergncia aborda o atendimento s
pessoas com os principais agravos cirrgicos que necessitam de cuidados especializados e em
tempo hbil a fim de evitar a piora do quadro.
Outros temas importantes voc encontrar nas subreas Reconhecendo as Emergncias Obsttricas e
Reconhecendo Situaes de Urgncia e Emergncia em Sade Mental.

40
Atendimento em urgncia e emergncia

3. Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia


Quando uma pessoa sofre agravo agudo sade, deve ser acolhido em servio do SUS mais pr-
ximo de sua ocorrncia, seja numa Unidade de Sade da Famlia, pronto atendimento ou pronto-
socorro. Caso haja necessidade de tratamento de maior complexidade, as centrais de regulao
tm a responsabilidade de identificar, dentre os recursos disponveis no territrio de abrangn-
cia, aquele que possa dar melhor resposta demanda e redirecionar o atendimento.
Compete, portanto, ao Poder Pblico, ordenar o atendimento s urgncias e emergncias, pos-
sibilitando acolhimento, ateno qualificada e resolutiva para pacientes com qualquer nvel de
gravidade. Os componentes pr-hospitalar fixo e mvel, hospitalar e ps-hospitalar que vimos na
rea I fazem parte da estrutura de ateno s urgncias.

Componente pr-hospitalar fixo


A Portaria GM/MS n 2.048 estabelece o acolhimento de clientes com quadros agudos em unida-
des de sade de baixa complexidade, como os estabelecimentos da ateno primria, denomina-
dos pr-hospitalar fixo.
Na estrutura fsica do componente pr-hospitalar fixo, como a unidade bsica de sade, Unidade
Sade da Famlia, ambulatrio de especialidades e servio de apoio diagnstico, os casos de ur-
gncia devem ser acolhidos em ambiente previamente estabelecido e organizado.
necessrio que todos os membros da equipe tcnica e administrativa, especialmente a equipe
de enfermagem, conheam a sala para o atendimento de urgncia. atribuio da equipe de en-
fermagem organizar os materiais mdico-hospitalares como laringoscpio com lminas adulto e
infantil, cnula endotraqueal, material para realizao de puno venosa, sondas de aspirao e
outros. Manter disponveis medicamentos utilizados em caso de parada cardiorrespiratria (PCR)
e insuficincia respiratria, materiais e equipamentos para oxigenoterapia, aspirao traqueal
ventilao, desfibrilador externo automtico (DEA) e outros devero estar disponibilizados. Os
recursos organizados permitem o atendimento e estabilizao do cliente at que seja transferido,
de forma adequada para uma unidade de maior complexidade.
Os profissionais mdicos, enfermeiros tcnicos e auxiliares de enfermagem que atuam no pr-
hospitalar fixo so capacitados para estabilizar e encaminhar adequadamente o cliente. A criao
de protocolos e rotinas e a sua aplicao auxiliam no tratamento, melhorando os resultados e
contribuindo para melhor organizao do trabalho e salvando vidas.
Servios de mdia complexidade ou intermediria podem funcionar at 24 horas, so estrutura-
dos para acolher pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados, e funcionam noite e
finais de semana, diminuindo a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade.

41
Em alguns Estados do Brasil encontramos as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); no Estado
de So Paulo temos o pronto atendimento (PA) e, na cidade de So Paulo, a Assistncia Mdica
Ambulatorial (AMA). Estes recursos foram implantados com base nos dados epidemiolgicos
de cada regio. A equipe mdica composta de clnico geral e pediatra, podendo ser ampliado
com ortopedistas e cirurgies, equipe de enfermagem, equipe de apoio diagnstico (laboratrio e
radiologia) e profissionais da rea administrativa.
So disponibilizados medicamentos, leitos de observao de 6 a 24 horas em algumas unidades
e ambulncia para o transporte. A estrutura fsica e organizao de fluxos devem funcionar de
forma integrada, agilizando o desenvolvimento do trabalho. So necessrios, para estes estabe-
lecimentos, recursos como monitor cardaco com desfibrilador e marca-passo externo, bomba de
infuso, respirador, entre outros. Medicamentos como antibiticos injetveis, drogas vasoativas e
psicotrpicos fazem parte dos recursos pela condio clnica dos clientes acolhidos.
A retaguarda hospitalar deve ser assegurada por meio de pactuaes prvias entre gestores para
garantir o acesso a hospitais de alta complexidade.

Componente pr-hospitalar mvel


O componente pr-hospitalar mvel foi estruturado e organizado para prestao de servios de
sade pessoa que necessita de socorro em locais como domiclios, vias pblicas, estabelecimen-
tos comerciais, entre outros.
Ao pedir ajuda por meio da central de regulao 192 (Samu) ou
193 (Corpo de Bombeiro), o socorrista, parentes da vtima ou a Primeiros socorros:
prpria vtima recebe orientaes do mdico regulador que deci- atendimento
prestado, inclusive por leigos, para
de pelo envio de ambulncia de suporte bsico ou avanado com manter a vida e evitar o
equipe habilitada em atendimento a situaes de urgncia, caso agravamento das condies at o
avalie que seja necessrio disponibilizar esse recurso. O mdico recebimento da assistncia
especializada.
regulador autoriza o transporte do cliente diante do problema de
Atendimento pr-hospitalar:
sade relatado pela equipe local de atendimento pr-hospitalar
atendimento prestado por
(APH), por meio de comunicao por telefone ou rdio. Em se profissionais da rea da sade,
tratando de situaes no caracterizadas como risco iminente de treinados e capacitados para prover
vida, cabe ao mdico regulador dar orientaes sobre outras me- os cuidados iniciais ao cliente, de
forma organizada e sistematizada,
didas a serem efetuadas pelo solicitante. seguido de transporte at servio
As equipes de sade do APH so compostas por mdico, enfermei- de sade que proporcionar o
tratamento definitivo.
ro, tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, que recebem habilitao
Resgate: consiste na retirada
especfica para esta atividade. necessrio que conheam suas atri- do indivduo de um local, por
buies, normas e rotinas operacionais, bem como desenvolvam vezes de difcil acesso, de onde o
seu trabalho baseado em protocolos de atendimento. A educao mesmo no possa sair sozinho em
segurana. Pode ser necessrio o
permanente desses profissionais primordial para assegurar a
uso de materiais e equipamentos
qualidade na prestao da assistncia. Outros profissionais como especiais para efetuar a retirada,
telefonista, rdio-operador, condutor de ambulncia ou de veculos alm de treinamento especfico
aquticos e areos fazem parte da equipe de APH. para realizar esses procedimentos.

42
As equipes so capacitadas para tripular veculos terrestre, aqutico ou areo que se destine ao
transporte de enfermos, atendendo a classificao da Portaria n 2.048/GM. No APH, os encami-
nhamentos para os servios hospitalares so designados pelo sistema regulador. Esses profissio-
nais so habilitados por meio de cursos de resgate e emergncias mdicas (REM), participando
de capacitaes peridicas para o bom desempenho de sua funo.

Equipes Suporte Bsico de Vida (SBV) Suporte Avanado Vida (SAV)


Auxiliar ou tcnico de enfermagem Enfermeiro
Profissionais Condutor de veculo Mdico
Condutor de veculo
Bombeiro militar*

Atendimento de baixa complexidade,


Atendimento de urgncia e emergncia de alta
no realizando procedimentos
Atribuio complexidade, realizando procedimentos no
invasivos, em casos de vtimas de
invasivos e invasivos, em casos de vtimas graves.
menor gravidade.

* facultado ao bombeiro realizar o atendimento pr-hospitalar conforme protocolo institucional.

Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais
com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a
prestar, no caso, suporte bsico de vida (SBV) ou suporte avanado de vida (SAV). Os veculos de
SAV so equipados com materiais mdico-hospitar, equipamentos e medicamentos, permitindo
a estabilizao do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da rea de segurana,
como policiais rodovirios e bombeiros identificam situaes de risco e realizam manobras de
salvamento, resgate e, quando necessrio, o suporte bsico de vida (SBV).

Para a segurana dos profissionais e do paciente, necessrio


Pesquise sobre os mtodos
de limpeza concorrente e que todos os princpios de biossegurana sejam aplicados.
terminal de rea fsica, equipamentos e importante promover a limpeza terminal ou concorrente do
ambulncias. Pea auxlio ao professor. interior da ambulncia e a desinfeco adequada de mate-
riais e equipamentos.

43
Atendimento hospitalar
As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e
ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em estado crtico ou potencialmente crtico.
O atendimento hospitalar definido por grau de complexidade - tipo I, II e III.

Toda infraestrutura referente a recursos materiais, equipa-


mentos e medicamentos deve estar de acordo com as nor- Hospital tipo I
mas e compatvel com servio de emergncia. especializados: contam com
recursos tecnolgicos e humanos
As reas fsicas so estruturadas conforme a complexidade adequados para atendimento de urgncia
do hospital, considerando-se os tipos I, II e III. Assim, hospi- de natureza clnica e cirrgica, nas reas de
pediatria ou traumato-ortopedia ou
tais que recebem clientes de maior complexidade oferecem
cardiologia.
recursos humanos, materiais e tecnolgicos compatveis com
Hospital tipo II - hospitais gerais: dispem
a necessidade de cada caso. A estrutura fsica adequada de unidade de emergncia, recursos
normatizada pela Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC), tecnolgicos e humanos adequados para
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). A o atendimento geral de urgncia clnica e
cirrgica.
Portaria RDC n 307, de 14 de novembro de 2002, estabele-
Hospital tipo III - hospital geral: contam
ce normas tcnicas para elaborao de projetos da estrutu- com recursos tecnolgicos e humanos
ra fsica, arquitetnica, smbolos grficos, desenho tcnico e adequados para atendimento de
toda organizao fsica para estabelecimentos assistenciais urgncias clnicas, cirrgicas e traumticas.
Desempenham aes de capacitao,
de sade.
aprimoramento e atualizao para todos
os profissionais envolvidos no atendimento
de urgncia, conhecido como hospitais
De acordo com a Anvisa, h a necessidade de rea fsica am- universitrios ou de ensino.
pla, com nmero mnimo e suficiente de salas e quartos ou
boxes com divisrias para acomodar os clientes com confor-
to e privacidade. As dependncias so projetadas conforme as normas estabelecidas pela legis-
lao, considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa rea deve ter revestimento
lavvel, em cor clara e com cantos arredondados, como tambm dispor de boa iluminao e
ventilao; as consideraes de segurana e conforto incluem um ambiente tranquilo, com a mi-
nimizao de rudos e agentes estressantes.
A unidade de emergncia caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas que circulam nessa rea,
em razo da rotatividade dos pacientes que procuram o servio devido gravidade das condi-
es em que se encontram, motivadas por trauma, afeces no traumticas, alteraes de com-
portamento, entre outras.
A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diversidade de profissionais
que atuam nessa unidade, com equipe multidisciplinar composta por profissionais de enferma-
gem, assistente social, fisioterapeuta, mdicos de diferentes especialidades, entre outros, bem
como a avanada tecnologia presente com equipamentos de alta preciso.
Essa complexidade exige a capacitao permanente dos profissionais que nela atuam.

44
Na estrutura organizacional do servio, contamos com o responsvel tcnico (RT) de cada cate-
goria profissional, que ser o responsvel em promover as capacitaes em parceria com servio
de educao hospitalar.
Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno de outros agravos, funda-
mental a destreza, a capacidade de observao, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do
pensamento crtico orientador na tomada de deciso.
Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fa-
diga, falta de ateno e desrespeito s normas de biossegurana, e predispe o profissional aos
riscos de acidentes e doenas ocupacionais.

Quando trabalhamos em servios de urgncia e emergncia, estamos inevitavelmente expostos


a riscos que podem comprometer a nossa sade. Essa uma questo importante e que merece
toda nossa ateno. Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos
zelar pela prpria sade, utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais.
Por isso, convidamos voc a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto Prevenindo
Riscos Ocupacionais no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala de aula, sob a
mediao do professor, sobre como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica profissional.

O processo de trabalho na unidade de emergncia requer slida fundamentao cientfica e


prontido no cumprimento imediato das atribuies por parte de cada profissional da equipe
de atendimento. Ressaltamos, porm, que as situaes imprevistas com as quais se deparam os
profissionais nesses servios requerem ateno no apenas no aspecto tcnico-cientfico. A equipe
multidisciplinar precisa estar preparada emocionalmente para a vivncia de situaes limtrofes
que impactam os servios de urgncia em relao ao binmio vida e morte. O equilbrio em lidar
com essas situaes tem repercusso na vida do paciente e de seus familiares, que se sentiro
apoiados e mais seguros em relao ao atendimento que recebem da equipe.

Rotinas organizacionais, operacionais e tcnicas devem ser


A avaliao da qualidade do de conhecimento de toda a equipe de trabalho da emergn-
servio de sade pode ser cia, para que haja melhor desempenho operacional e alcan-
realizada por meio de diferentes estratgias
delineadas pelos rgos competentes,
ce da qualidade na assistncia do cliente em situao de
como os processos de acreditao, urgncia.
certificao, alm das inspees de servios
de sade realizada pela Vigilncia Sanitria.
A qualidade da assistncia prestada por profissionais que
Pesquise sobre as finalidades e atribuies atuam nos servios de urgncia est diretamente relaciona-
de organizaes como Organizao da capacitao tcnica da equipe de emergncia e orga-
Nacional de Acreditao (ONA) e Joint nizao do servio dentro da instituio. Protocolos insti-
Commission on Accreditation of Healthcare
tucionais devem ser implementados e atualizados a cada
Organizations (JCAHO).
quatro anos e sempre que necessrio.

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Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade apontado como um componente
importante das metas internacionais de segurana do paciente. Para o seu alcance, necessria
uma ao conjunta envolvendo os servios, a administrao e a equipe de sade. Todo
tcnico de enfermagem que presta cuidados ao paciente tem responsabilidades em relao
preveno e controle de infeco relacionada assistncia a sade (Iras). Assim sendo, antes de
prosseguirmos com a assistncia ao paciente em ateno s urgncias, propomos que realize os
estudos dos temas dispostos na rea III Fundamentando a Assistncia Segura ao Paciente.
Comece pelo tema 2 Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia a Sade e conhea a
epidemiologia, a vigilncia epidemiolgica e as medidas de preveno da Iras.

4. Atuao da enfermagem no atendimento inicial em urgncia e


emergncia Parada cardiorrespiratria (PCR)
Diariamente, muitas pessoas so atendidas em servios de ateno s urgncias. So homens,
mulheres, crianas, jovens e idosos com os mais variados problemas de sade e nveis de gra-
vidade. Nesse cenrio, necessrio que voc esteja capacitado para agir com segurana tcnica,
tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgncia. Alm do conhe-
cimento, a ateno um aspecto fundamental para quem trabalha nos servios dessa natureza,
pois uma situao de emergncia pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre
uma emergncia sangrante que nos impacta porque visvel mais grave do que o caso de uma
pessoa com angina pectoris que, quieta, aguarda pelo atendimento.

Essa e muitas outras situaes tm o fator tempo como determinante no prognstico do cliente;
quanto mais rpido e qualificado o atendimento, maiores sero as chances de sobrevida e de se
prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento no significa, em hiptese
nenhuma, negligenciar os princpios de segurana do paciente e de si prprio.

Procure o conceito de segurana do paciente na rea III, texto 1 - Promovendo a segurana


do paciente. Faa a leitura do texto e atente para a formao da Aliana Mundial para a
Segurana do Paciente, cujas diretrizes orientam o programa de segurana do paciente da
Organizao Mundial da Saude (OMS). Reflita sobre o assunto e relacione-o com a qualidade
da assistncia sade, particularmente na ateno s urgncias.

A organizao do atendimento por meio de protocolos especficos facilita o trabalho da equipe


assistencial. Esses protocolos so tambm denominados algoritmos.

46
Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente es-
to de acordo com as Diretrizes da American Heart Associa- Foi publicada, em

outubro de 2010,
tion (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010,
Destaques das Diretrizes da
que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS), American Heart Association (AHA)
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte 2010 enfatizando as principais
Avanado de Vida em Pediatria (PALS). A ateno vtima de alteraes para a Ressuscitao
Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento
trauma delineada nas orientaes do Advanced Trauma Life Cardiovascular de Emergncia (ACE).
Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Acompanhe em seu local de trabalho
Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma a atualizao dos protocolos frente
do Colgio Americano de Cirurgies. edio das diretrizes da AHA.

Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas,
sob ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso
nos parece bvio, no? Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia
nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que
direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para
a pessoa que est sendo atendida. O mtodo nos auxilia a organizar as etapas do atendimento,
evitando desperdcio de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Dire-
trizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos A-
B-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area,
respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos).

Parada cardiorrespiratria (PCR)


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), nas ltimas dcadas, as doenas cardiovascu-
lares (DCV) tem sido a primeira causa de morte no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que
250 mil pessoas morrem por ano em decorrncia das doenas coronarianas antes de chegar ao
hospital.
No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovascu-
Em lares (LADEIRA, 2009). As doenas do aparelho circulatrio representam a
pediatria principal causa de bito (32%) no pas e as doenas isqumicas do corao
a maioria das paradas so responsveis por 80% dos episdios de morte sbita. Frente a essa situ-
cardiorrespiratrias
(PCRs) asfixica e no ao, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria GM/MS n 2.420, em 9 de
PCR primria sbita. novembro de 2004, constituindo um grupo tcnico (GT) com a finalidade
de avaliar e recomendar estratgias de interveno do SUS para aborda-
gem da morte sbita.
Dentre todas as situaes que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergncia su-
pera a prioridade do atendimento da PCR. Esta definida como a cessao abrupta das funes
cardacas, respiratrias e cerebrais. comprovada pela ausncia de pulso central (carotdeo ou
femoral), de movimentos respiratrios (apneia) ou respirao agnica (gasping), inconscincia
que ocorre de oito a 12 segundos aps a PCR e midrase completa em menos de trs minutos.

47
Diante deste desafio, importante que voc, como integrante da equipe de urgncia e emergn-
cia, atue de forma sistematizada, com rapidez e eficincia.
Para desenvolver aes efetivas e rpidas, a AHA estabeleceu protocolos, incluindo o tra-
tamento das arritmias malignas que, se no identificadas e tratadas precocemente, podero
evoluir para a parada cardaca. As arritmias cardacas so distr-
bios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico
no corao. Identific-las e trat-las de forma adequada prio- Estude sobre FV,
ridade do atendimento de emergncia, pois arritmias como a fi- TV, AESP e
brilao ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso, assistolia em Cuidando do
Cliente com agravos
atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia so letais e podem cardiovasculares em urgncia
levar morte sbita. e emergncia.

As taquiarritmias que provocam instabilidade hemodinmica devem ser tratadas de forma ime-
diata, na FV e TV, com choque eltrico denominado desfibrilao, exceto assistolia e AESP.
necessrio muito cuidado na identificao inicial destes ritmos, pois 10% so identificados ini-
cialmente como assistolia por meio de monitorao cardaca. Muitas vezes, o ritmo verdadeiro
a fibrilao ventricular fina.
Para evitar falhas nesse sentido, utilize sempre o protocolo da linha reta: observe se os cabos esto
conectados no monitor cardaco de forma correta; verifique se o ganho do monitor cardaco est
aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII.
Entre as causas mais comuns de PCR, alm das arritmias, encontramos infarto agudo do miocr-
dio, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos.

No quadro esquerda esto descritos os possveis


fatores que predispem PCR.
Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores
relacionados, 6H e 6T.

A parada cardaca sbita (PCS) acontece de forma inespe-


rada, nos mais variados locais como feiras-livres, super- Pesquise sobre a reanimao
cardiopulmonar (RCP) e
mercados, estaes de metr, aeroportos, clnicas mdicas, utilizao do desfibrilador externo
consultrios odontolgicos e, inclusive, nos hospitais. automtico (DEA), proposto pela American
Heart Association (AHA) 2010 para ser
aplicado pela populao leiga. Realize a
pesquisa sob orientao do professor.

48
A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia,
evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando
em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente
hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desco-
nhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que
poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento pr-hospitalar (APH).
Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardaca
sbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de emergncia/urgncia
(ligue 192 ou 193);
2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas;
3. Rpida desfibrilao;
4. Suporte avanado de vida eficaz;
5. Cuidados ps-RCP integrados.

1 2 3 4 5
Cadeia de sobrevivncia de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas
acometidas pela parada cardaca.
Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer inconscincia ou respirao
inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SME), fazendo ligao telefnica
para 192 ou 193. Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependen-
do do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente. O SBV
o segundo elo da cadeia de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com
a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a
realizao da desfibrilao, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuida-
dos da equipe de SAV do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Finalmente, os cui-
dados ps-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais
objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o
cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipoter-
mia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva.
Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no
mtodo mnemnico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao
cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediata-
mente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva
a melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso.
49
H trs fases que caracterizam a PCR:
Fase Eltrica: perodo que se estende do momento da parada cardaca at os cinco minutos sub-
sequentes. A desfibrilao imediata o tratamento ideal quando possvel.
Fase Circulatria ou Hemodinmica: dura de cinco a aproximadamente 15 minutos ps-pa-
rada cardaca. Nesta fase, a RCP muito importante para manuteno da presso de perfuso
coronariana e cerebral por meio de compresses torcicas externas fortes e rpidas, numa
frequncia de, no mnimo, 100 por minuto. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem
a perfuso coronariana e cerebral. Caso voc encontre situao de PCR nessa fase, importante prio-
rizar a RCP com 30 compresses torcicas externas para duas ventilaes por cerca de 2 minutos.
As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral.
Estudos baseados em evidncias mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase,
o cliente tem menor chance de sobreviver.
Fase Metablica: estende-se de 10 a 15 minutos aps a PCR. Nesta fase, a eficcia da desfibrilao
imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo
da hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24 horas, que promoveria
possivelmente a melhora no fornecimento de oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at 6 horas
aps a PCR, com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida do cliente.
Recomendaes
Componente Adultos Crianas Bebs
No responsivo (para todas as idades)
Sem respirao (ou com
Reconhecimento respirao anormal (isto , Sem respirao ou apenas com gasping
apenas com gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (apenas para profissionais de sade)
Sequncia da RCP C-A-B
Frequncia de compresso No mnimo, 100 minutos
No mnimo, 2 pol (5cm) No mnimo, 1/2 do dimetro AP - No mnimo, 1/3 do dimetro AP -
Profundidade da compresso
cerca de 2 pol (5cm) cerca de 1 1/2 pol (5cm)
Permitir retorno total entre as compresses
Retorno da parede torcica
Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos
Minimizar interrupes nas compresses.
Interrupes nas compresses
Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos
Inclio da cabea - elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma:
Vias areas
anteriorizao da mandbula
Relao compresso-ventilao
30:2 (um socorrista)
(at a colocao da via area 30:2 (um ou dois socorristas)
15:2 (dois socorristas profissionais de sade)
avanada)
Ventilaes: quando socorrista
no treinado ou treinado e no Apenas compresses
proficiente
Ventilaes com via area Uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min). Assincronas com
avanada (prof. de sade) compresses torcicas. Cerca de um segundo por ventilao. Elevao visvel do trax.
Desfibrilao Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes
nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com
compresses imediatamente aps cada choque
Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade.
*Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfxica. American Heart Association, 2010.

50
Sistematizando a assistncia em PCR
Suporte bsico de vida para profissionais de sade
O principal objetivo instituir as condies mnimas necessrias para recuperar ou manter a oxige-
nao e a perfuso cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realizao de procedimentos para
a RCP. Com as alteraes das Diretrizes da AHA em 2010, a sequncia A-B-C, passa a ser C-A-B.

C Circulao - Adulto
Voc dever suspeitar de PCR se o paciente no responder ou apresentar respirao anormal
(gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at 10 segundos; caso no sinta o pulso inicie
manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (des-
fibrilador externo automtico), se disponvel.
Manter a frequncia de 30 compresses para duas ventilaes; com um ou dois profissionais
atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos
ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes.
As compresses sero realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha ma-
milar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira. As compresses
devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos, a uma
amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mos para Posicionamento correto dos braos para O trax deve retornar para a prxima compresso
realizao da compresso torcica no adulto. compresses torcicas no adulto. torcica, permitindo o esvaziamento das cmaras
cardacas.

Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser con-
tnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratria
seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador
externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre o
cliente inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize 2 mi-
nutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA.
Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantm a RCP. Uma vez
instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA.

51
Para melhor desempenho das aes de SBV faa uma reviso de todas as etapas e treine suas
habilidades em RCP com manequins adulto, criana e beb com um e dois profissionais.
Agende previamente a atividade com o professor.

C- Circulao Beb e criana


Em beb ou criana que no responde e no apresenta respirao (ou apenas com gas-
ping), verifique o pulso (braquial em beb e carotdeo ou femoral em criana) em at
10 segundos; caso no o sinta ou estiver inseguro em relao a
isso inicie as compresses torcicas. Caso o profissional de sa-
Faa
de no detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. uma
Menos nfase colocada verificao do pulso, pois dados adicionais reviso sobre os
sugerem que os profissionais de sade no podem determinar com parmetros normais
da frequncia cardaca
rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso (AHA, 2010). A e respiratria em beb,
responsividade em beb avaliada tocando-se o membro inferior. criana e adulto.
Na realizao de RCP com um profissional iniciar com 30 compres-
ses e em seguida duas ventilaes; com dois profissionais, realizar
15 compresses e em seguida duas ventilaes. Manter essa proporo at a colocao da
via area avanada.
Compresses torcicas eficazes exigem a aplicao de fora capazes de comprimir o trax
no mnimo um tero da dimenso anteroposterior do trax, que corresponde, cerca de 4 cm
na maioria dos bebs e 5 cm na maioria das crianas.

Verificao de pulso braquial no beb Reanimao de beb com dois profissionais

C- Circulao - Idoso
As calcificaes de cartilagens costo-condrais podem provocar fraturas de costelas durante a
realizao da RCP.

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C- Circulao - Gestante
Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente.
Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais eficaz,
melhorando a situao da me e do feto. Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o
feto tambm estar.

A Vias areas (VA) - Adulto


Iniciam-se as manobras de abertura das vias areas. Se no houver suspeita de trauma cervical,
realizada por meio da inclinao da cabea e levantamento do queixo. Em caso de suspeita de
trauma, utilizar a tcnica de elevao do ngulo da man-
dbula. Observe se h evidncias de rudos como roncos
e estridores. Verifique se h sangue na boca, dentes que-
brados, dentaduras soltas, presena de contedo gstrico
ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema,
necessrio corrigi-lo.
Lembre-se que a principal causa de obstruo das vias a-
reas em pessoa inconsciente a queda da lngua. Utilize
uma cnula orofarngea, se necessrio, para manter a per-
meabilidade das vias areas.
Manobra de inclinao da cabea
e elevao do mento (AHA).

A - Vias Areas (VA) - Beb e Criana


A cabea da criana, por possuir regio occipital proeminente, acaba favorecendo a flexo
do pescoo, provocando obstruo de VA em posio supina. A utilizao de coxins fa-
cilitar a abertura das vias areas, com a manobra de inclinao da cabea e elevao da
mandbula. Diferenas anatmicas devem ser consideradas para realizao da reanimao:
as vias areas so menores em dimetro e mais curtas em relao s do adulto; a lngua
maior em relao orofaringe; epiglote longa, flexvel e estreita em direo oposta ao eixo
da traqueia; laringe est em posio ceflica se comparada ao adulto (glote em C3 em bebs
e C5 e C6 em adultos); cordas vocais tm fixao anterior; em menores de 10 anos, a parte
mais estreita das vias areas est abaixo das cordas vocais; e a laringe tem forma de funil.

Beb com flexo no pescoo. Beb com pesoo na posio neutra.

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B Boa ventilao - Adulto
O procedimento ver, ouvir, sentir se h respirao foi removido das etapas do algoritmo de
SBV (AHA, 2010). Aps a primeira srie de compresses torcicas iniciais, a via area aberta
e so aplicadas duas ventilaes. Lembre-se que a utilizao da bolsa-valva-mscara sempre a
melhor indicao; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias
areas, relembrando princpios bsicos.
As ventilaes com via area avanada por profissionais de sade podem ser feitas na proporo
uma a cada seis a oito segundos (oito a 10 ventilaes/min). importante que se verifique a ele-
vao do trax.

Fixao da mscara facial em C Fixao da mscara facial em E

B - Boa ventilao Beb e Criana


Com a srie de compresses torcicas iniciais, o procedimento ver, ouvir e sentir se h
respirao foi excludo da sequncia de RCP.
As ventilaes com via area avanada em beb e criana seguem as mesmas orientaes
preconizadas para o adulto, ou seja, cada ventilao oferecida por cerca de 1 segundo,
verificando-se a elevao do trax.

D- Desfibrilao Adultos
O uso de corrente eltrica aplicada externamente para tratar a fibrilao ventricular foi descrito
primeiramente em 1956. Desde ento, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos car-
dacos fatais apresentou grande progresso.
O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e
pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reco-
nhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder. A desfibrilao a aplicao de uma
corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo
anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).

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Ao ser aplicada, a corrente eltrica causa uma assis-
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP tolia momentnea, propiciando que o marca-passo
recomendam estabelecer programas natural do corao reassuma as atividades. Quando
de uso dos DEAs em locais pblicos, onde exista
grande probabilidade de PCR como, por exemplo: houver a repolarizao das clulas, o marca-passo
aeroportos, instituies esportivas, entre outros. dever assumir o comando do corao. Logo aps a
Com a finalidade de maximizar a eficcia desses desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de
programas, enfatiza-se a parceria com Servios
30 compresses para duas ventilaes por um pero-
Mdicos de Urgncia para treinamentos e
organizao de um fluxo de atendimento. Tambm do de aproximadamente dois minutos de RCP; assim,
enfatiza-se o uso dos DEAs no intra-hospitalar. voc ajudar o corao a organizar seu ritmo.

Para desfibrilao, utilizamos dois tipos de energia: a monofsica e a


bifsica. Verifique em
seu local de
Pelo uso de energia monofsica, o fluxo de corrente passa pelo corao trabalho que tipo de energia
em uma nica direo, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, utilizado no desfibrilador
sendo recomendada a utilizao de 360 joules. Na bifsica, o fluxo de manual que fica acoplado
ao monitor cardaco.
energia aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direo por
Tambm verifique se h o
um milissegundos e, ento, passa atravs do corao uma segunda vez mdulo DEA e o seu
no sentido oposto, sendo recomendada a utilizao de 120 a 200 joules. funcionamento.

O DEA um aparelho computadorizado, que


fixado por ps adesivas no trax desnudo do paciente sem pulso. Ele
fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que
ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a
anlise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imedia-
tamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compresses e duas
ventilaes.
Para utilizar o DEA, observar se h pelos no
trax; havendo, realizar tricotomia e limpar Segundo
as Diretrizes
os pelos; secar o trax se estiver molhado.
AHA 2010, qualquer
Em cliente portador de marca-passo ou car- uma das trs posies
dioversor-desfibrilador implantado (CDI), alternativas da p
Ps autoadesivas devem ser (anteroposterior,
colocadas sobre o peito do cliente. as ps autoadesivas devem ser colocadas
infraescapular anteros-
distantes do dispositivo implantado, porm querda e infraescapular
a preocupao com o posicionamento pre- anterodireita) podem ser
ciso das ps em relao a um dispositivo mdico implantado no deve consideradas segundo as
retardar a tentativa de desfibrilao. caractersticas de cada
paciente.
Em clientes que utilizam adesivo de medicao, remov-lo e limpar o local.
O DEA no deve ser utilizado na presena de gua, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e
outros, retirar o cliente da gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro
clnico, deve ser mantido em posio de recuperao. As ps autoadesivas no devem ser retiradas
at que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Aps o uso devem ser descartadas.

55
D- Desfibrilao - Beb e criana
Segundo as novas Diretrizes AHA 2010, recomendado para beb e criana o uso de des-
fibrilador manual ou um DEA equipado com atenuador de carga peditrico. Se no houver
disponibilidade de nenhum dos dois, utiliza-se um DEA sem atenuador de carga peditri-
co. A aplicao de um choque de carga alta prefervel a nenhum choque (AHA, 2010).

Cdigo azul: normatizao utilizada em diversos centros mdicos do mundo para atendimento
em PCR em unidades no-crticas, como unidade de internao, ambulatrios e banco de
sangue. Tem o objetivo de sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR,
agilizar ao mximo o acesso ao suporte bsico e avanado de vida. Aes sincronizadas so
desenvolvidas por equipes treinadas, envolvendo diferentes equipes e servios do hospital.

Suporte Avanado de Vida (SAV)


Consiste na utilizao de dispositivos invasivos para as vias areas, insero de cateter venoso e
utilizao de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos tcnicos e materiais sejam muito
maiores, o SBV fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento s diretrizes da AHA
2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privi-
legiar a importncia da RCP de alta qualidade, isto , compresses fortes e rpidas, minimizar as
interrupes nas compresses e evitar ventilar excessivante o paciente.

56
Observe a figura a seguir que apresenta o novo algoritmo de SAV Circular.

Algoritmo de SAV Circular Qualidade da RCP


Comprima com fora [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)]
e aguarde o retorno total do trax.
Grite por ajuda Minimize interrupes nas compresses.
Acione o servio de emergncia Evite ventilao excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada dois
minutos.
Inicie a RCP Se sem via area avanada, relao compresso x
Fornea oxignio ventilao de 30:2.Capnografia quantitativa com forma
Aplique o monitor/desfibrilador de onda.
Se PETCO < 10mm Hg, tente melhorar a qualidade da
RCP.
Presso intra-arterial.
Retorno da circulao Se a presso na fase de relaxamento (diastlica) <
espontnea (RCE)
2 minutos 20mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP.
Verifique Parada / paragem,
o ritmo cuidado ps PCR Retorno da circulao espontnea (RCE)
Se choque Pulso e presso arterial.
FV/TV Aumento abrupto prolongado no PETCO (normalmente,
Terapia medicamentosa 40mm Hg).
Acesso EV/IO Variabilidade espontnea na presso arterial como
Epinefrina a cada 3 a 5 minutos monitorizao infra-arterial.
Amiodarona para FV/TV refratria
Considere via area avanada Energia e choque
Capnografia quantitativa Bifsica: recomendaes do fabricante (120 a 300J), se
com forma de onda desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda carga
e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser
Trate causas consideradas cargas mais altas.
reversveis
Monofsica: 360J.

Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1mm a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de
300mg / Segunda dose: 150mg.

Via area avanada


Via area avanada supragltica ou intubao
endotraqueal.
Capnografia com forma de onda para confirmar e
monitorar o posicionamento do tubo ET.
8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses
torcicas contnuas.

Causas reversveis
Hipovolemia > Tenso do trax por pnemotrax
Hipxia > Temponamento cardaco.
Hidrognio (acidose) > Toxinas.
Hipo-/hipercalemia > Trombose pulmonar.
Hipotermia > Trombose coronria.

57
C Circulao - Adulto
Prosseguir com as compresses torcicas de alta qualidade numa frequncia mnima de 100 por
minuto aguardando o retorno total do trax. importante alternar as pessoas que fazem as com-
presses a cada 2 minutos. Manter a relao 30:2 se no houver via area avanada.
Realizar acesso venoso perifrico, preferencialmente na fossa antecubital para administrao de
medicamentos e reposio volmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, adminis-
trar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisiolgico. Esta ao, jun-
tamente com a elevao do membro superior que foi puncionado, permitir que o medicamento
chegue mais rpido ao nvel central.
Caso no seja possvel um acesso venoso, providenciar material
Realize uma pesquisa para a realizao de puno intra-ssea por profissional mdico
sobre os ou enfermeiro habilitado.
medicamentos que podem ser
administrados por via endotraqueal Quando no for possvel administrar medicamentos por via endove-
no atendimento a PCR. nosa, utilizar a via endotraqueal.
Ao instalar o monitor cardaco, caso no seu servio o cabo seja de
trs derivaes, voc pode memorizar o correto posicionamento do mesmo com o mtodo mne-
mnico: fumaa (preto) sobre fogo (vermelho) e branco direita. O ritmo cardaco pode ser verificado
pelo monitor, cujo registro da atividade do corao se inicia quando voc posiciona as ps no t-
rax do cliente. Ser possvel visualizar o ritmo que provocou a PCR pelo visor do monitor. Fique
atento e providencie um tubo de gel condutor para melhor utilizao das ps.
Caso na leitura do ritmo cardaco seja observada assistolia, certifique que:
os cabos esto todos conectados,
houve aumento do ganho no monitor cardaco,
foram checadas duas derivaes.
Aps estas observaes, confirma-se o quadro de assistolia.

C- Circulao - Beb e criana


Manter RCP quando o pulso for inferior a 60 batimen-
tos por minuto ou quando observar sinais de perfuso
inadequada. Manter frequncia de 100 compresses por
minuto com interrupes, no excedendo 10 segundos
(suporte avanado).

A - Via area avanada Adultos


Compresso torcica em lactente por um profissional.
Manter via area avanada supragltica ou entubao
endotraqueal. O mdico utilizar a tcnica de entubao
endotraqueal com objetivo de aliviar possvel obstruo,
iniciar ventilao mecnica e oxigenoterapia e melhorar

58
a insuficincia respiratria. Observe posicionamento da cabea da pessoa; poder ser necess-
ria a utilizao de coxins para o perfeito alinhamento das vias areas, especialmente em idosos.
Faa uma pr-oxigenao com a bolsa-valva-mscara com reservatrio
de oxignio a 100% antes do incio da manobra de entubao, que no
Que outras deve durar mais que 30 segundos. Assim, voc contribuir para corre-
tcnicas e
recursos, alm da o da hipxia. Repetir a oxigenao a cada tentativa de entubao.
entubao, podem ser Conforme as novas Diretrizes AHA 2010, indicado a capnografia por
utilizados para abordagem
de via area definitiva? onda, que realiza a verificao do gs carbnico (CO2) exalado, avalian-
do o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.

A- Via area avanada - Beb e criana


Obstruo e edema causam reduo do dimetro das vias areas, aumentando a dificulda-
de respiratria. O mdico pode ter dificuldade para controlar a posio da lngua durante a
laringoscopia para entubao; as lminas de laringoscpio reto so mais teis, pois a larin-
ge alta e torna o ngulo entre a base da lngua e a abertura da glote agudo. A lmina reta
cria um plano visual direto da boca at a glote.

B Boa ventilao - Adulto


Mantendo o detector de CO2 expirado, providenciar a fixao adequada da cnula. Instalar ox-
metro de pulso para avaliao da saturao de oxignio. Quando o cliente recebe uma via area
definitiva, a frequncia ventilatria ajustada para uma ventilao a cada 5-6 segundos. Evitar a
hiperventilao, pois o aumento da presso intratorcica contribuir para piora do quadro clnico
do cliente.

Veja que no atendimento PCR so utilizados vrios materiais e equipamentos para


reanimar o paciente. Embora a situao requeira rapidez na execuo dos procedimentos,
os cuidados relacionados ao seu manuseio no devem ser negligenciados. Aps seu uso,
habitualmente o tcnico de enfermagem quem d os encaminhamentos para que os
materiais sejam processados. Conhea mais sobre a classificao dos artigos mdicos
hospitalares e as medidas relativas esterilizao e desinfeco explicitadas na rea III no
texto 1 - Promovendo a segurana do paciente.

B- Boa ventilao Beb e criana


Ao utilizar a bolsa-valva-mscara, observe o tamanho adequado da mscara facial. A mes-
ma deve proporcionar uma adequada fixao face do beb ou criana, permitindo a eleva-
o do trax. Mantenha sempre uma conexo com fonte de oxignio. Na via area avana-
da, a ventilao deve seguir a frequncia de um a cada 6-8 segundos (8-10 por minuto).

59
D - Diagnstico diferencial
A equipe dever identificar e tratar as possveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T:

6H Tratamento 6T Tratamento
Hipovolemia Volume Tamponamento cardaco Puno
Tromboembolismo
Hipxia Oxignio RCP/tromblise
pulmonar
Hidrognio Bicarbonato Na+ Trombose coronariana RCP/perfuso
Hipotermia Aquecimento Trax hipertensivo Puno
Hipo/hipercalemia K+/bicarbonato Txico Antagonista
Hipoglicemia Glicose Trauma Tratar

Medicaes para tratamento da PCR - Dose de ataque

Medicao Apresentao Dose Inicial EV Dose Mxima


Epinefrina Ampolas de 1ml 1mg de 3/3 a 5/5 minutos Indeterminada
Vasopressina 20 unidades/ml 40 unidades 40 a 80 unidades
Amiodarona Ampola de 150mg 5 mg/kg de peso (300mg e mais 7,5mg/kg de peso
150mg se necessrio)
Lidocana 1% (1ml = 10mg) ou 1 a 1,5mg de peso 3 mg/kg de peso
2% (1ml = 20mg)
Bicarbonato de sdio 8,4% 1ml = mEq 1mEq/kg de peso Indeterminada
Sulfato de magnsio 10% (10ml = 1g ) 1 a 2g 0,5 a 1g/hora
20% (20ml = 2g)
50% (10ml= 5g)

Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da FMUSP, 2007

Antiarrtmico usados na FV/TV sem pulso aps reverso

Medicao Dose de Manuteno


Amiodarona 1mg/minuto por 6 horas; aps, 0,5 mg/ml por mais 18 horas.
Lidocana 2-4mg/min
Sulfato de magnsio 1-2g/hora

Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da FMUSP, 2007

60
Prevenir erros de medicao faz parte das metas internacionais de segurana do paciente.
Os erros podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa. apropriada a discusso
sobre o assunto em sala de aula com a mediao do professor.

Cuidados ps-reanimao
Como tcnico de enfermagem, lembre que os cuidados ps-reanimao tm por objetivo assegu-
rar a melhor recuperao do cliente. Seu estado exige monitoramento contnuo, com avaliao
sendo realizada segundo o mtodo C-A-B, at que seja efetivada sua transferncia do servio de
urgncia para a UTI. Na fase de ps-reanimao, destacam-se os cuidados relacionados : vias a-
reas e ventilao; monitorizao cardaca; verificao de oximetria de pulso; verificao de acesso
venoso; controle de infuso de volume, drogas vasoativas e antiarrtmicas; controle de glicemia;
sonda nasogstrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorizao e registro
de parmetros hemodinmicos.

As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente,


Pesquise sobre os estruturado para receber a vtima ps-PCR, de modo a assegurar
efeitos da
aporte cardiopulmonar e neurolgico, hipotermia teraputica e in-
hipotermia teraputica nos
cuidados ps-PCR. Pea auxlio tervenes percutneas.
ao professor.
Aps a estabilizao do paciente, o enfermeiro providenciar a transfe-
rncia para UTI ou hemodinmica de forma adequada e segura. Duran-
te o transporte, necessria a reavaliao constante para a manuteno
O reconhecimento de vias areas prvias, da ventilao mecnica e de infuso de drogas
precoce de eventos
neurolgicos com a realizao de vasoativas e antiarrtmicas. A oximetria deve ser monitorada para
eletroencefalograma pode evitar problemas hemodinmicos, ofertar oxignio mantendo a
colaborar nos resultados saturao de oxignio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da
funcionais ps-PCR. Fique atento
importncia de ter disponvel a maleta de emergncia com medica-
aos episdios de convulses.
mentos e insumos, bolsa-valva-mscara, entre outros.

Obstruo das vias areas por corpo estranho (Ovace)


A obstruo de vias areas por corpo estranho bastante comum em nosso cotidiano, podendo
ocorrer durante o almoo, brincadeiras entre crianas, churrasco entre amigos, dentre outros.
O reconhecimento precoce fator determinante para o tratamento e evoluo satisfatria
do quadro.
Podemos encontrar obstruo leve da via area quando o cliente tem troca gasosa, est conscien-
te, consegue tossir e apresentar chiados no peito quando respira. Nesse caso, encorajar a pessoa a
tossir para expelir o corpo estranho, acompanhando sua evoluo. Caso a obstruo da via area
se torne grave, a troca gasosa pode estar insuficiente ou ausente. A pessoa pode no conseguir

61
tossir, rudos respiratrios podem ser percebidos ou estar ausente, a
pele fica ciantica e no consegue falar nem respirar. Nesse momento,
a pessoa leva as mos ao pescoo, agarrando-o com o polegar e os
dedos, olhos arregalados, apresentando claro sinal de asfixia. neces-
srio acionar imediatamente o servio de emergncia.
Nessa situao, indica-se a Manobra de Heimlich. Para isso, voc deve
posicionar-se atrs do cliente, envolvendo-o com os braos, fechando
uma das mos, que colocada com o lado do polegar contra o abdome
na linha mdia entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. O punho
Sinal universal do engasgo. fechado deve ser agarrado pela outra mo. Em seguida, aplicar golpes
rpidos para dentro e para cima at que o corpo estranho seja expelido
ou a pessoa tornar-se inconsciente. Esta manobra provoca uma tosse artificial, tentando expelir o
corpo estranho. Caso a pessoa fique inconsciente, inicie o protocolo de SBV.
Em Ovace, importante a retirada do corpo estranho, que somente deve ser removido se for visu-
alizado. Tentar visualiz-lo na regio posterior da faringe aps realizar a primeira ventilao. A
varredura digital s cegas no deve ser realizada.
Para pessoas obesas, aplique compresses torcicas em vez de abdominais, caso no consiga
envolv-la com os braos.

Ovace em Crianas
A Manobra de Heimlich pode ser aplicada em crianas, porm, observe
que a estatura da criana menor que a do adulto. Para que a manobra
seja realizada com eficincia, voc deve ficar ajoelhado atrs da criana, de
modo que fique aproximadamente com sua estatura para a execuo da
manobra.
Cuidado, pois as compresses abdominais em crianas podem causar
leses internas pela proximidade dos rgos.

Ovace no beb
Para realizar a desobstruo de vias areas em bebs responsivos,
Manobra de Heimlich em criana.

sentar-se ou ajoelhar-se com beb


em seu colo, segurando-o de barriga para baixo e com a cabea
levemente mais baixa que o trax, apoiada em seu antebrao.
Apie a cabea e a mandbula do beb com sua mo, com
cuidado para no comprimir os tecidos moles do pescoo.
Apie seu antebrao sobre sua coxa ou colo para dar suporte
ao beb. Com a regio hipotnar de sua mo, aplicar cinco
golpes nas costas entre as escpulas do beb; cada golpe deve
ter a intensidade suficiente para deslocar o corpo estranho.
Manobra de desobstruo de via area em beb.

62
Aps aplicar os cinco golpes nas costas, posicione a outra mo nas costas do beb e apie a regio
posterior de sua cabea com a palma de sua mo. O beb ficar adequadamente posicionado entre
seus dois antebraos, com a palma de uma mo dando suporte
face e mandbula, enquanto a palma da outra mo apoia
a parte posterior da cabea. Girar o beb enquanto apoia sua
cabea e pescoo. Segure-o de costas. Repouse seu antebrao
sobre sua coxa e mantenha a cabea do beb mais baixa que
o tronco. Aplique cinco compresses torcicas rpidas abaixo
da linha dos mamilos, no mesmo local onde se realiza a RCP.
Aplique as compresses torcicas com uma frequncia de
uma por segundo, com a intensidade suficiente para deslocar
Manobra de desobstruo de via area em beb. o corpo estranho.

Alterne a sequncia de cinco golpes nas costas e cinco compresses torcicas at que o objeto seja
removido. Se o beb tornar-se inconsciente, parar de aplicar os golpes nas costas, colocando-o em
uma superfcie rgida e plana. Abra a via area e inspecione se o corpo estranho se encontra na
regio posterior da faringe, pois s deve ser removido quando visualizado. A varredura digital
s cegas no deve ser realizada.
Realize cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes, observando durante a ventilao se
visualiza o corpo estranho. Aps aproximadamente 2 minutos de RCP, acione o servio de emer-
gncia. O lactente no deve ser abandonado para solicitar ajuda. Mant-lo sempre ao seu lado.

Organizao do atendimento
Para alcanar resultado eficaz e eficiente, o trabalho de uma equipe de profissionais, dentro ou
fora de uma sala de emergncia, essencial para assegurar a boa qualidade do atendimento.
A equipe deve se comportar como um verdadeiro time, com todos buscando alcanar o mesmo
objetivo, que salvar vidas.
Para isso, define-se um coordenador para todas as aes e uma escala previamente elaborada
com a diviso clara de tarefas. Para a organizao do atendimento em PCR, a AHA prope cinco
membros para atendimento, com as seguintes funes:
1. mdico, que assume o papel de lder da equipe;
2. enfermeiro, que divide as tarefas e lidera a dinmica da equipe, realiza RCP e monitora
o cliente;
3. enfermeiro, que se posiciona entre a cabeceira e o tronco do cliente, faz monitoramento
pelas ps do desfibrilador e administra o choque quando recomendado pelo lder
mdico, colabora na assistncia ventilatria;
4. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se coloca prximo regio abdominal do
cliente, sendo responsvel pelo acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, aplicao
de medicamentos segundo o protocolo de administrao de drogas;
5. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se posiciona ao lado do carro de emergncia
e o responsvel pelo preparo de medicao e controle de horrio de todas as drogas
administradas.

63
Lembramos um aspecto importante do atendimento, seja na emergncia ou em situao rotineira,
que o descarte de resduos slidos. Os servios de sade produzem resduos potencialmente
infectantes e perfurocortantes, que trazem impacto significativo sade e ao ambiente. Pesquise
quais so as orientaes da instituio em que trabalha sobre o descarte de resduos, se possui
programa de gerenciamento e reflita sobre sua participao nessa ao. Na rea III, leia o texto
Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos biolgicos e radioativos e cuidados
com o ambiente e conhea mais sobre os riscos na manipulao, descarte e armazenamento de
resduos.

Documentao
O registro de informaes sobre histria clnica do cliente/paciente, alergias e outras informaes
devem ser obtida com familiares. Anote sucintamente, cheque todas as drogas ministradas, anexe
exames realizados e mantenha o cliente/paciente coberto. Passe o caso para a equipe de enfer-
magem, que dar continuidade ao cuidado. Mantenha a tica e respeite a privacidade do cliente/
paciente e familiares.

Melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia uma iniciativa importante


para a segurana do paciente em servios de sade. Considere sua experincia profissional para
debater sobre as falhas de comunicao que ocorre com maior frequncia em servios de ateno s
urgncias. Reflita em sala de aula sobre as medidas de como evit-las, com a mediao do professor.

5. Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em


urgncia e emergncia
O transporte e remoo de clientes em ateno s urgncias e emergncias se destaca por sua es-
pecificidade tcnica e administrativa, merecendo ateno especial. Originria do latim, a palavra
transportar significa conduzir ou levar de um lugar para outro. uma ao de rotina nos servios
de sade e notadamente em urgncia e emergncia, como do local do acidente para hospital, do
hospital para outro hospital ou dentro do hospital, quando encaminhamos o paciente do pronto-
socorro para outro servio, como, por exemplo, para a tomografia ou centro cirrgico.
Tem como princpio no causar dano adicional, fundamento
para todas as aes envolvidas no transporte de clientes em ur- Para mais
gncia e emergncia. esclarecimentos sobre
as especificaes de ambulncia,
O transporte pode ocorrer por vrios meios, sendo comum o pesquise a Norma da ABNT-NBR n
14.561, de julho de 2000. Pea auxlio
uso de ambulncia, que um veculo terrestre, areo ou aqua-
ao professor.
virio, destinado exclusivamente ao transporte de enfermos.
64
As especificaes do veculo terrestre so orientadas por normas tcnicas da Associao Brasileira
de Normas Tcnicas (ABNT).

A Portaria n 2.048/GM, de 20 de novembro de 2002, classifica as ambu-


Reflita sobre lncias em tipos A, B, C, D, E, e F, e normatiza sua utilizao por grau
a atuao do de gravidade. A avaliao pelo critrio do ABCDE classifica o cliente/
tcnico de enfermagem na
realizao do transporte e
paciente pelo quadro clnico crtico ou no crtico, sendo este considera-
remoo de pacientes, do critrio absoluto para escolha do transporte adequado.
considerando os aspectos
ticos e legais da profisso. Todo e qualquer deslocamento deve sempre ocorrer com autorizao
mdica, pois este o responsvel em caracterizar o tipo de transporte
mais adequado para o paciente.

Vejamos a seguir os tipos de ambulncia utilizados na remoo de pacientes (Portaria n 2.048/


GM/2002):
Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal
de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.

Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar


de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com
risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno
mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino.

Tipo C Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-hospitalares de


pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos
de salvamento (terrestre aqutico e alturas).

Tipo D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e trans-


porte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-
hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipa-
mentos mdicos necessrios para esta funo.

TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: de asa fixa ou rotativa, utilizada para trans-
porte inter-hospitalar de pacientes; e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dota-
da de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).

TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado


ao transporte por via martima ou fluvial, com equipamentos mdicos necessrios ao aten-
dimento de pacientes conforme sua gravidade.

Alm da ambulncia, a Portaria n 2.048/GM/2002 destaca o uso de:


Veculos de interveno rpida, tambm denominados de veculos leves, rpidos ou de
ligao mdica, destinados ao transporte de equipe mdica com equipamentos que possibi-
litam realizar suporte avanado de vida em ambulncias do tipo A, B, C e F.

65
Veculos habituais adaptados para realizar o transporte em posio sentada de pacientes
de baixo risco. Esses veculos no devem ser caracterizados como sendo do tipo lotao
(como nibus, peruas, entre outros.). Enfatiza-se que este tipo de transporte s deve ser
realizado com consentimento mdico.

Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, necessrio que se faa uma prvia ava-
liao clnica para que se definam os riscos de vida existente. Parmetros como quadro clnico
instvel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificao e equipamentos inade-
quados so considerados fatores desfavorveis transferncia, pois indicam riscos potenciais
vida do paciente.
importante que em um servio de transporte de urgncia, a equipe multiprofissional de sade
esteja capacitada para o atendimento aos pacientes crticos. A elaborao de protocolos de trans-
ferncia com envolvimento multidisciplinar, com participao de mdicos, enfermeiros, gern-
cia administrativa, regulao hospitalar, farmcia, servio social, servios de apoio diagnostico,
gasoterapia e outros, necessria e oportuna, bem como a de registros padronizados. A trans-
ferncia do cliente/paciente dever ter regras previamente estabelecidas e pactuadas com todos
os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar qualidade e segurana ao cliente/paciente
crtico que necessite de transporte.
Lembre-se que o tempo fator essencial para segurana do cliente/paciente. Em toda transfe-
rncia h a responsabilidade da instituio e do profissional que est envolvido no transporte,
cabendo inclusive aes legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas.
Tecnicamente, entendemos que importante considerarmos alguns aspectos relacionados rea-
lizao do transporte de pacientes como:

avaliao do cliente/paciente pelo critrio do ABCDE;


tratamento e estabilizao das leses com risco eminente vida;
autorizao mdica por escrito;
solicitao do recurso adequado para transporte;
registro das condies clnicas do cliente/paciente antes, durante e depois do
transporte;
certificar-se de que o local que receber o cliente/paciente est ciente de sua chegada
ajuda a evitar transtornos;
fazer um planejamento cuidadoso;
documentao e pronturio completo;
verificar materiais mdico-hospitalares, medicamentos e equipamentos;
preencher ficha e tempo estimado de transferncia;
tratamento da dor;
conhecer protocolo de transferncia institucional;
segurana do cliente/paciente e equipe.

66
Alm das providncias rotineiras, importante verificar quais so os cuidados que o paciente ne-
cessita para ser removido, seja no ambiente pr-hospitalar, intra-hospitalar ou inter-hospitalar.
Emergncias pr-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas,
cujo objetivo transportar a equipe para realizar o socorro. So utilizadas em grandes centros
urbanos, quando o acesso por meio de ambulncia esteja prejudicado pelo intenso trfego de
veculos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no aten-
dimento s vitimas em vias pblicas ou em domiclio.

O transporte areo requer qualificao especfica de fisiologia de voo


Para uma para composio da equipe juntamente com o profissional mdico e
remoo enfermeiro. Conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade in-
eficiente e eficaz, a
comunicao verbal e escrita tegrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves essen-
fundamental para cial para qualquer profissional que desenvolva suas atividades na rea
proporcionar segurana ao de emergncia.
cliente. Pense sobre a
responsabilidade da equipe
de enfermagem nesse
processo, a fim de assegurar
uma comunicao efetiva.

67
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lificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade - Programa QualiSUS,
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69
Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia

6. Cuidando do cliente com agravos respiratrios em urgncia e


emergncia
Para fundamentar sua atuao junto a clientes com agravos respiratrios em servios de ateno
s urgncias e emergncias, abordaremos as causas, os fatores de risco, a fisiopatologia e o trata-
mento, estabelecendo-se a correlao com os cuidados de enfermagem.
Dentre os agravos respiratrios destacam-se a insuficincia respiratria, a asma, a embolia pul-
monar e edema agudo de pulmo.
Sabemos que a incidncia de problemas respiratrios maior nos meses de inverno, principalmen-
te em crianas e idosos. Segundo pesquisa coordenada pelo professor Saldiva, do Departamento
de Poluio Atmosfrica da FMUSP, nessa estao do ano a procura por pronto-socorros infantis
aumenta cerca de 25% no municpio de So Paulo. Aponta ainda que nesse mesmo perodo a taxa
de mortalidade de idosos acima de 65 anos aumenta em torno
de 12%. Segundo o pesquisador, esses nmeros indicam os cha-
Pesquise dados de
morbimortalidade mados efeitos agudos da poluio, considerada um dos fatores
relacionados aos agravos respiratrios de risco para a maior incidncia de problemas respiratrios.
de sua regio e relacione-os aos
Em ateno s urgncias, a insuficincia respiratria (IR) destaca-
fatores de risco, como idade, estado
se como um dos agravos que requer ateno especial devido a
nutricional, doenas associadas, clima,
entre outros. sua gravidade. Est relacionada incapacidade do sistema res-
piratrio em manter as trocas gasosas em nveis adequados, re-
sultando na deficincia de captao e transporte de oxignio (O2) e/ou na dificuldade relacionada
eliminao de gs carbnico (CO2).Pode ser classificada em aguda e crnica. Esta classificao
eminentemente clnica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais
clnicos, acompanhados por alteraes evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros
mtodos diagnsticos.
Em condies fisiolgicas e repouso, o lado direito do corao envia para a circulao pulmonar
cerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose, com capta-
o de oxignio pela corrente sangunea e eliminao de CO2 para os alvolos. Para que estes 5
litros de sangue regressem para o lado esquerdo do corao como sangue arterial, necessrio
que no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvolos cerca de 4 litros de ar.

Para entender a base


Em caso de diminuio da ventilao alveolar surge a hipoxemia.
fisiopatolgica da Esse fato pode ocorrer quando um grupo de alvolos est par-
insuficincia respiratria, devemos cialmente ocupado por lquido ou quando a via area est par-
considerar a relao entre a cialmente obstruda. Com o agravamento do quadro, a ventilao
disponibilidade e a necessidade
ventilatria. de uma rea considervel do pulmo poder entrar em colapso,
(continua na pgina seguinte) originando um verdadeiro curto-circuito ou shunt e reteno
de CO2, caracterizando a hipercapnia.

70
Para avaliar as condies de ventilao pulmonar do paciente
(Continuao) utiliza-se o exame de gasometria, cuja variao da medida dos
gases e outros parmetros podem ser analisados no sangue arte-
Disponibilidade ventilatria a
ventilao mxima espontnea rial ou venoso. A gasometria arterial mais utilizada e os valores
susceptvel de ser mantida sem normais so:
ocasionar fadiga dos msculos
respiratrios. tambm conhecida Parmetros................ Valores de normalidade
por ventilao mxima sustentvel pH............................... 7,35 a 7,45
(VMS).
Necessidade ventilatria a
PaO2. .......................... 80 - 90 mmHg
ventilao-minuto espontnea. PaCO2. ....................... 35 - 45 mmHg
Quando mantida, resulta em PaCO2
estvel. Em condies normais, a
Bicarbonato............... 22 - 26 mEq/L
disponibilidade excede largamente a Excesso de base........ -2 a +2 mEq/L
necessidade ventilatria.
Saturao de 02......... 96 - 97%

muito importante que, ao receber o resultado da gasometria arterial, o tcnico de enfermagem


comunique imediatamente o enfermeiro e o mdico, pois este exame relevante para a reavalia-
o da teraputica.
As manifestaes clnicas da IR dependem necessariamente dos efeitos da hipoxemia, da hiper-
capnia e da ao sinrgica sobre os tecidos nobres do organismo. O sistema nervoso o mais
vulnervel a estes mecanismos fisiopatognicos, seguido pelo rim, corao e fgado, justificando
assim o predomnio dos sintomas neurolgicos na insuficincia respiratria.

Podemos observar os efeitos da hipoxemia sob dois aspectos:


1) Ao indireta no sistema nervoso vegetativo, por meio da produo de catecolaminas,
originando:
alterao do padro respiratrio: taquipneia e polipneia;
alterao da frequncia cardaca: taquicardia, com aumento da velocidade de circulao
e do dbito cardaco, devido a ao sobre os centros vegetativos cardiocirculatrios;
hipertenso pulmonar: pode condicionar sobrecarga do corao direito por
vasoconstrio da artria pulmonar e dos seus ramos;
poliglobulia: por estimulao da medula ssea.

2) Ao direta, depressora nos tecidos e rgos, como:


cianose: devido ao aumento da carboxihemoglobina no sangue;
insuficincia cardaca: ocasionando o cor pulmonale como resultado da sobrecarga
cardaca direita e das leses induzidas pela hipxia no miocrdio;
confuso, convulses e coma: resultantes da irritao e depresso dos neurnios;
uremia, anria e insuficincia renal: por ao direta da hipoxemia sobre as estruturas
nobres do rim.

71
A hipercapnia moderada determina duas aes simultneas e contrapostas sobre o sistema ner-
voso central e cardiovascular:
a elevao do PaCO2 exerce um estmulo sobre a medula suprarrenal aumentando a
secreo de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrio, hipertenso e taquicardia;
para a ao de vasoconstrio das catecolaminas necessria a presena de terminaes
do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no crebro.
Portanto, sobre a circulao cerebral, produz vasodilatao e cefaleia.

O efeito estimulante da hipercapnia origina agitao


Com o aumento da hipoxemia e a e agressividade. Ao deprimir o centro respiratrio,
hipercapnia, a sintomatologia inicial, que
traduz a resposta compensadora ou adaptativa, d determina a oligopneia e apneia, ao mesmo tempo
lugar a sintomas que exprimem os efeitos diretos da em que atua sobre o neurnio, deprimindo-o e acar-
falta de oxignio e da sobrecarga de anidrido retando sonolncia, confuso, coma e vasodilatao
carbnico sobre os rgos. Os pacientes ficam
paraltica.
obnubilados, passam por estado de agitao e de
agressividade. Nesta fase so, por vezes, confundidos O organismo tenta eliminar CO2 com uma respira-
com alcoolistas ou psicopatas em situao aguda, e
o profunda e rpida, mas este tipo de respirao
podem sofrer, imprudentemente, teraputica
sedativa, agravando ainda mais a situao. pode ser intil, se os pulmes no funcionam com
normalidade.

Em geral, a hipercapnia no ocorre durante a prtica de exerccios fsicos, apesar do aumento


da ventilao-minuto. No estudo em grupo, analise os fatores relacionados a esta condio.
Pea auxlio ao professor.

Grande parte das doenas que afetam a respirao ou os pulmes pode causar insuficincia res-
piratria. Veja no quadro abaixo as principais causas.

Motivo subjacente Causa relacionada

Obstruo da via area Obstruo por corpo estranho, broncoaspirao, asma, bronquiolite,
bronquite crnica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cstica.

Dificuldade respiratria Apneia do sono, obesidade, intoxicao por substncias txicas ou


medicamentos.

Debilidade da musculatura Leso da medula espinhal, miastenia, distrofia muscular, poliomielite,


respiratria/acessria esclerose lateral amiotrfica, sndrome de Guillain-Barr.

Alterao do tecido pulmonar Reao a frmacos, tumores, queimaduras, radiao, fibrose pulmonar,
doena pulmonar de origem ocupacional.

Alterao da caixa torcica Ferida aberta no trax (trauma penetrante).

72
Se a insuficincia respiratria se desenvolver lentamente, a presso nos vasos sanguneos dos
pulmes aumenta, provocando a hipertenso pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasiona
danos aos vasos sanguneos, dificultando a transferncia de O2 para o sangue e sobrecarregando
o corao, provocando insuficincia cardaca.

Os recm-nascidos e bebs apresentam vulnerabilidade significativa para infeces virais ou bacterianas


devido imaturidade do sistema imunolgico. Essas infeces podem evoluir para infeco generalizada,
contribuindo para o desenvolvimento da IR.
Muitos bebs com insuficincia respiratria hipxica tm a doena com pulmes irregulares,
apresentando reas no pulmo com um bom fluxo de ar e zonas onde h pouco ou nenhum fluxo. Nas
reas com bom fluxo de ar, a troca de gases se realiza facilmente. Porm, nas zonas onde no h fluxo
de ar ou este muito pobre, a hematose no adequada e o sangue passa pelos pulmes sem absorver
o oxignio e sem eliminar o dixido de carbono. O xido ntrico um gs administrado aos pulmes,
causando um aumento no fluxo local do sangue nas reas do pulmo onde o fluxo de ar melhor,
favorecendo o processo fisiolgico na hematose.

O diagnstico da IR baseia-se na anamnese, investigando a histria pregressa de bronquite, asma,


enfisema ou outra doena pulmonar como aquelas desencadeadas por inalaes de substncias
qumicas ou relacionadas exposio ocupacional. Associar tambm quadros relacionados a pul-
mo policstico, mucoviscidose ou infeco respiratria aguda grave.
O exame fsico realizado pela equipe mdica inclui a palpao, ausculta, inspeo com o intuito
de identificar possveis leses torcicas, abaulamento, afundamento, entre outros.
A condio clnica do cliente e a anlise dos antecedentes familiares tm relevncia para a inves-
tigao diagnstica, como a obesidade acentuada, o diabetes e doenas cardacas.

A avaliao do resultado da gasometria arterial, ao revelar


a presena de hipoxemia isolada ou em combinao com Dentre os diversos exames
hipercapnia, com ou sem acidemia, confirmar o diagnsti- diagnsticos, a prova de funo
pulmonar um dos mtodos
co. Os mtodos de diagnstico por imagem tambm contri- frequentemente utilizado para avaliao da
buem na identificao e diferenciao por outras causas. capacidade respiratria.

O exame objetivo refora a suspeita de IR, particularmente se o indivduo apresentar dificuldade


respiratria com taquicardia e polipneia; sudorese e congesto facial; cianose; sinais ausculta-
trios de obstruo brnquica; crepitaes tpicas de fibrose pulmonar; dedos em baqueta de
tambor; elevao sbita de tenso arterial (reteno brusca de anidrido carbnico); obnubilao,
agitao psicomotora, pr-coma e coma.

Assim sendo, inicialmente, a oxigenoterapia em alto fluxo Relembre os conceitos sobre os


diversos padres respiratrios
necessria na maioria dos casos, exceto nos cuidados ao como eupneia, bradipneia, taquipneia,
cliente portador de patologia respiratria crnica. Nesses ortopneia e polipneia e associe com as
casos, quando recebe oxignio em demasia, a respirao patologias respiratrias que voc j conhece.
Em seguida, faa uma anlise das mltiplas
tende a se tornar mais lenta.
experincias profissionais com os colegas.

73
A causa subjacente tambm deve ser tratada; antibiticos so utilizados para combater a in-
feco e outros medicamentos, como broncodilatadores, so amplamente indicados. Quando
o tecido pulmonar est gravemente afetado, os corticosterides podem ser administrados com
cautela para diminuir o processo inflamatrio. O uso sistmico destes frmacos pode causar
vrias complicaes, incluindo reduo da fora muscular. Apresentam melhor resultado nas
pessoas que sofrem de doenas que provocam inflamao pulmonar ou das vias areas, como
asma e reaes alrgicas.
Conforme a gravidade, alguns indivduos necessitam de suporte ventilatrio. importante
manter o equilbrio do pH sanguneo, ajustando a frequncia respiratria ou utilizando medi-
camentos para correo da acidemia. So indicados tambm os medicamentos para tranquilizar
o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxignio do organismo, facilitando a ventila-
o pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de lquido no organismo imprescindvel
para otimizar a funo pulmonar e cardaca. Nesse sentido, o balano hidroeletroltico deve ser
realizado com muita cautela e ateno.

O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicaes na sade do cliente.


Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importncia de realizar
o balano hidroeletroltico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos clculos e as
consequncias decorrentes das inadequaes durante o procedimento.

Asma
Trata-se de uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias
areas, manifestando-se por obstruo ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou pelo tra-
tamento, com episdios recorrentes de sibilos, dispneia e tosse, particularmente noite e pela
manh, ao acordar.

A asma pode ser controlada na maioria dos pacientes, evitando


Pesquise sobre a os atendimentos em emergncias e as hospitalizaes. Se a asma
incidncia da asma em no for bem controlada, ela pode tornar-se crnica com prejuzo
seu municpio e relacione os fatores
permanente ao fluxo areo, levar limitao fsica e social signi-
que causam a descompensao do
indivduo portador desse agravo. ficativa e at causar a morte, em casos mais graves.
Geralmente, a crise asmtica desencadeada por infeces vi-
rais, fatores alergnicos e mudana climtica.

O termo espirometria A identificao da asma pode ser baseada em condies clnicas


oriundo do latim spirare e provas funcionais, como a espirometria, indicando obstruo
+ metrum = medida da respirao
(ventilao). um teste ou prova de
ao fluxo areo. A presena de sibilos, tosse persistente, particu-
funo ventilatria capaz de medir larmente noite ou ao acordar, falta de ar, desconforto respi-
volume, capacidade, fluxo pulmonar, ratrio aps atividade fsica, reao ou dificuldade respiratria
entre outros. (continua) aps exposio a alrgenos (mofo, poeira domstica, pelos de
74
animais, fumaa de cigarros e perfumes ou odores fortes), alm
(continuao)
de alteraes emocionais, direcionam o raciocnio clnico e sus-
Nesse procedimento, o paciente
incentivado a promover uma
peita da doena.
inspirao profunda e, ao expirar, os O tratamento consiste na administrao de brondilatadores por
diversos parmetros so avaliados.
O teste possibilita classificar os
via inalatria, que pode ser repetida a cada 20 minutos para al-
distrbios ventilatrios (restritivos, vio do broncoespasmo. A medicao recomendada o fenoterol
obstrutivos ou mistos) e quantificar e seus principais efeitos colaterais so tremores, taquicardia, an-
os resultados encontrados, conforme siedade, palpitaes e possvel hipocalemia. Na impossibilidade
a gravidade do distrbio (leve,
moderado ou severo). A indicao de utilizar a via inalatria, recomenda-se a administrao via pa-
do exame estende-se tambm para renteral (mais utilizada em pacientes em estado crtico).
a rea de sade ocupacional, na
avaliao dos trabalhadores expostos A administrao de corticides para a diminuio do processo
aos riscos ambientais como poeiras, inflamatrio pode auxiliar na reduo das internaes e, conse-
nvoas e aerossis. quentemente, em menor custo para os servios de sade.

Evidncias em estudo com a administrao de sulfato de mag-


Conhea mais sobre as nsio para pacientes portadores de asma demonstram que a
possibilidades de
hipermagnesemia aumenta a possibilidade de relaxamento da
tratamento em http://www.incor.usp.
br/sites/webincor/videos/asma- musculatura lisa dos brnquios.
dpoc/index.html.
Em crianas, alm das medicaes j descritas, a administrao de
adrenalina inalatria utilizada para casos de broncoespasmo.

A avaliao contnua deve incluir a ausculta pulmonar feita pela equipe mdica ou enfermeiro,
que identifica a presena ou ausncia de obstruo do fluxo de ar. Observe a capacidade que
o paciente tem de se comunicar devido alterao do padro respiratrio; a necessidade do
paciente quanto a postura corporal que assume para facilitar a respirao; o uso de muscula-
tura acessria e o estado mental, que varia desde normal at confuso e sonolento conforme a
gravidade da doena.

Embolia pulmonar
Entre os agravos respiratrios que apresentam elevados ndices de morbidade destaca-se a embo-
lia pulmonar, que acomete principalmente os idosos.
Geralmente, um mbolo constitudo por um cogulo sanguneo, mas pode tambm existir m-
bolos gordurosos, de lquido amnitico, da medula ssea, um fragmento de tumor ou uma bolha
de ar que se desloca do ponto de origem e atinge a corrente sangunea at obstruir um vaso san-
guneo. A embolia pulmonar consiste na obstruo repentina de uma artria pulmonar causada
por um mbolo.
De modo geral, as artrias no obstrudas podem enviar sangue suficiente at a zona afeta-
da do pulmo para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstruo de grandes
75
vasos sanguneos ou doena pulmonar preexistente, o volume de sangue fornecido para
evitar a morte do tecido pode ser insuficiente, o que pode ocorrer em 10% das pessoas com
embolia pulmonar. a situao conhecida como infarto pulmonar.
O tipo mais frequente de mbolo um trombo que se forma numa veia da perna ou da plvis. Os
cogulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou quando no circula comple-
tamente. Podem se desprender quando a pessoa comea a mover-se ou em presena de trombose
venosa profunda (TVP). menos frequente a formao de cogulos em veias dos braos ou no
lado direito do corao. No entanto, com a liberao do cogulo na corrente sangunea, habitual
que se desloque para os pulmes.
Em caso de fratura ssea, pode formar-se um mbolo a partir da gordura que sai da medula ssea
e cai na corrente sangunea. A obstruo destes vasos pode ocasionar a sndrome de angstia res-
piratria do adulto. J os mbolos de lquido amnitico durante o parto so mais raros e alojam-se
nos pequenos vasos como as arterolas e os capilares do pulmo.
possvel que os pequenos mbolos no causem sintomas, mas a maioria provoca dispneia.
Pessoas portadoras de agravos respiratrios adotam a posio semi-sentada para melhorar o
padro respiratrio. O decbito elevado normalmente aquele que trar mais conforto ao pa-
ciente devido ao quadro de dispneia. Este pode ser o nico sintoma, especialmente quando no
se produz o infarto e a oxigenoterapia recomendada como
medida inicial no tratamento. De acordo com a condio clni-
Reveja as modalidades ca do paciente, ofertar O2 por meio de cateter nasal, mscara
de administrao de
de nebulizao, mscara de Venturi ou ainda por ventilao
oxigenoterapia e discuta com seus
colegas os cuidados de enfermagem mecnica invasiva ou no invasiva (CPAP ou BIPAP). Para as
correlatos. Pea auxlio ao professor. crianas, acrescenta-se o uso de capuz, mscara reinalante e
tenda de oxignio.

Nuseas, desmaios ou convulses podem estar presentes, resultantes da diminuio brusca da


capacidade do corao em fornecer sangue oxigenado suficiente ao crebro e a outros rgos,
alm de um ritmo cardaco irregular. A monitorio cardaca permite a observao de possveis
arritmias e a interveno imediata quanto ao quadro apresentado.
A tosse, expectorao com raias de sangue, dor torcica aguda ao respirar e febre podem estar
presentes. Atentar para a presena de secreo e da necessidade de aspirao. O monitora-
mento por oximetria de pulso facilita a compreenso da capacidade pulmonar em aproveitar a
oferta de oxignio.
Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os
sintomas de infarto pulmonar se produzem em horas. Com frequncia, os sintomas do infarto
duram vrios dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.
Na embolia pulmonar, alm da taquipneia, a ansiedade e a agitao podem ser acentuadas, assim
como a dor torcica aguda, principalmente em inspirao profunda, caracterizando a dor torcica
pleurtica. A puno de acesso venoso para administrao de medicamentos, bem como para a
coleta de exames laboratoriais, indicada.

76
Na impossibilidade de puno venosa, perifrica ou central, a infuso de fluidos e drogas pode ser
favorecida por via intrassea, obtida pelo enfermeiro ou mdico, conforme o protocolo institucional.
Os analgsicos e anticoagulantes, como a heparina, podem ser utilizados para evitar o aumento
de volume dos cogulos sanguneos existentes e para prevenir a formao de novos cogulos. A
heparina, administrada por via endovenosa, promove um efeito rpido. A manuteno do efeito
anticoagulante obtida por meio da administrao de varfarina por via oral para o uso prolonga-
do. Os frmacos trombolticos so substncias que dissolvem o cogulo como a estreptoquinase, a
uroquinase ou o ativador do plasminognio tecidual. Podem ser eficazes, exceto nas situaes de
ps-operatrio imediato, em grvidas, pessoas que usam anticoagulantes e naquelas propensas
a hemorragias excessivas.
Nas pessoas com episdios recorrentes de pequenos mbolos pulmonares, os sintomas como
dispneia crnica, edema de tornozelos ou das pernas e debilidade tendem a desenvolver-se de
forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Pode recorrer-se cirurgia, como a em-
bolectomia pulmonar para extrao do mbolo da artria pulmonar.

Exerccios ativos e passivos para as pernas, mobilidade e loco-


moo precoce, inclusive aos indivduos em perodo ps-opera- Durante a assistncia e
em aes educativas em
trio, especialmente os idosos, diminuem o risco de formao
sade, enfatize sobre a necessidade
de cogulos. de medidas de preveno. Diversos
recursos podem ser utilizados para
A ocorrncia de cianose sugere ocluso de um ou mais dos gran- impedir a formao de cogulos nas
des vasos pulmonares e pode culminar com a morte sbita. veias de pessoas com risco de embolia
pulmonar. Recomenda-se o uso de
Com frequncia, h necessidade de certos procedimentos para meias elsticas ou meias de
confirmar o diagnstico, como a radiografia do trax, que pode compresso, concebidas para ativar a
revelar alteraes ligeiras nas estruturas dos vasos sanguneos circulao do sangue, reduzir a
formao de cogulos na perna e, por
aps a embolia e evidenciar alguns sinais de enfarte pulmonar.
conseguinte, diminuir a frequncia de
Pode ainda ser normal e nem sempre auxiliar na confirmao da embolia pulmonar.
embolia pulmonar.

O eletrocardiograma pode mostrar alteraes, mas estas so transitrias e simplesmente apoiam a


possibilidade de uma embolia pulmonar.
A cintilografia ou um exame de perfuso pode ser realizado. Administra-se, por via endovenosa,
uma substncia radioativa que vai para os pulmes, onde se observa o fornecimento de sangue
pulmonar, favorecendo a avaliao da perfuso.
A arteriografia pulmonar um mtodo preciso para diagnosticar uma embolia pulmonar.
Consiste em injetar na artria uma substncia de contraste, que levada at as artrias do
pulmo, evidenciando a embolia pulmonar na radiografia como uma obstruo arterial.
Outros exames complementares como tomografia e ressonncia magntica contribuem para
averiguar a origem e/ou presena do mbolo.

77
O prognstico de pacientes com embolia pulmonar depende do tamanho do mbolo, do
tamanho e do nmero das artrias pulmonares obstrudas e do estado de sade do cliente.
O risco de embolia maior em pessoas com perturbaes cardacas ou pulmonares graves.
A embolia pulmonar grave causa a morte no prazo de uma ou duas horas.
Aproximadamente 50% das pessoas com embolia pulmonar no tratada podem ter recidivas
no futuro. Cerca de metade destas podem ser letais. O tratamento com frmacos, como
anticoagulantes, pode reduzir a frequncia das recidivas, de um em cada 20 casos.

Edema agudo de pulmo


O edema agudo de pulmo (EAP) um quadro clnico originado por outros agravos, que requer
ao imediata da equipe multiprofissional em virtude de instabilidade hemodinmica, podendo
levar ao bito.
O EAP pode ser desencadeado por patologias cardiognicas, como insuficincia cardaca, princi-
palmente a insuficincia cardaca esquerda, coronariopatias, valvopatias, arritmias e crise hiper-
tensiva; ou no cardiognicas como a hipoxemia, afeces respiratrias em que haja diminuio
da complacncia pulmonar e alteraes da relao ventilao perfuso.
Caracterizam-se por acmulo de lquidos, que extravasam dos capilares para o espao intersticial
e alveolar quando h saturao da drenagem linftica, resultando em prejuzo para hematose.
Nos casos de etiologia cardiognica, ocorre pelo aumento do fluxo nos capilares, elevando a pres-
so venosa central e do capilar pulmonar sem alterao de per-
meabilidade vascular. Nos casos de etiologia no cardiognica,
A permeabilidade ocorre pelo aumento da permeabilidade vascular.
vascular nos casos no
O diagnstico eminentemente clnico, por meio do exame
cardiognicos pode ser alterada devido
presena de toxinas, uso inadequado
fsico e da histria pregressa do paciente. A radiografia de t-
de aporte de oxignio em pacientes
portadores de doenas respiratriasrax e o eletrocardiograma podem elucidar a avaliao, eviden-
pr-existentes, entre outras. ciando alteraes do parnquima pulmonar caracterstico de
edema alveolar e da atividade eltrica do corao que aponta
para as sndromes coronarianas ou, ainda, para as arritmias, respectivamente. O ecocardiograma
auxilia na diferenciao das possveis causas de EAP cardiognico e do no cardiognico.
O resultado da gasometria arterial demonstra hipoxemia e hipocapnia, cursando para grave hi-
poxemia e hipercapnia quando o quadro clnico evolui.
Reconhecer as manifestaes clnicas que o paciente apresenta como dispneia, ortopneia, cianose
de extremidades, sudorese, agitao, ansiedade e tosse com expectorao de aspecto rseo favo-
rece as intervenes rpidas para melhor prognstico.
importante que voc se antecipe prestao dos cuidados, posicionando o paciente em dec-
bito elevado, preferencialmente com as pernas pendentes, para diminuir o trabalho respiratrio
e o retorno venoso.

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Assegure a permeabilidade das vias areas realizando a aspirao de secrees e instalando ca-
teter ou mscara de oxignio ou, ainda, auxiliando a equipe multiprofissional a ofertar oxignio
por meio de outra modalidade.
Em pacientes que apresentam o quadro de descompensao
cardaca evidenciados com o EAP, o suporte ventilatrio no
A oxigenoterapia para
paciente em EAP pode ser invasivo com presso positiva por meio de mscara de CPAP
por meio de cateter de O2, mscara de ou Bipap apresenta beneficio na melhora da dispnia e redu-
Venturi e ainda por meio de suporte o da necessidade de intubao orotraqueal e o uso de ven-
ventilatrio no invasivo com presso
positiva (CPAP ou Bipap) e ventilao
tilador mecnico.
Monitorize o paciente e instale oximetria de pulso para facilitar
mecnica invasiva (ventilador mecnico).
a visualizao dos nveis de saturao e lembre-se que, na vi-
gncia de m perfuso perifrica, a eficcia pode ficar prejudicada. Puncione o acesso venoso para
coleta de exames laboratoriais tais como dosagem de eletrlitos, funo renal, marcadores carda-
cos, hemograma e administrao de medicamentos. Oriente o paciente em casos de internao.

De imediato, diurticos de ala, nitratos e analgsicos potentes propiciam a melhora do quadro


respiratrio pela diminuio da congesto pulmonar causando vasodilatao e minimizando a
ansiedade do paciente.
Reveja a ao desses medicamentos e os respectivos cuidados de enfermagem.

Oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administrao de oxig-
nio superior encontrada na atmosfera com objetivo de minimizar O oxignio um gs
o dficit de oxignio que o organismo est necessitando. O trata- inodoro, inspido e
transparente. Para sua utilizao,
mento com diferentes dispositivos est vinculado ao grau de seve- necessrio o uso de fluxometro
ridade da incapacidade respiratria que o paciente apresenta. Tem ou de um regulador de presso
como papel principal prevenir ou aliviar a hipoxemia na vigncia para ser liberado.
de m perfuso tissular.
A cnula nasal um dispositivo de polietileno ou silicone com duas pequenas cnulas, que me-
dem em torno de 1,5 cm, introduzidas nas narinas e que permitem fluxo de oxignio regulvel
que no ultrapasse de 6 l/min. Ele ofertado ao paciente na forma seca at 2 l/min e umidificado
para valores superiores em virtude do risco de epistaxe. Resulta em 23% a 30% de frao O2 para
o paciente.
Encontramos tambm a mscara facial aberta, que utilizada para a administrao de oxignio
de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do paciente, mas no possui sistema de vedao.
Pode ofertar at 40% de concentrao de oxignio dependendo da velocidade do fluxo que pode
variar de 10 a 15 l/m.

79
A mscara de Venturi uma mscara facial fenestrada que possui sistema de alto fluxo. O oxig-
nio passa por um orifcio, sob presso, permitindo a aspirao do ar ambiente para o interior da
mscara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxignio.
considerado um mtodo eficaz por permitir o controle da quantidade exata de O2 por meio de
adaptadores coloridos e removveis, atingindo at 50% de concentrao de oxignio.

Pesquise outras formas de oxigenoterapia, tais como tenda de oxignio, mscara reinalantes,
bem como aquelas administradas especficas em crianas.

Ventilao mecnica no invasiva


O suporte ventilatrio no invasivo feito por meio de
mscaras, que mantm presso positiva contnua (con-
tinuous positive airway pressure - CPAP) ou de dois nveis
que mantm a presso contnua na inspirao e expirao
(bilevel positive airway pressure - Bipap). Asseguram a ma-
nuteno das trocas gasosas com diminuio do trabalho
respiratrio melhorando o padro respiratrio.
A mscara de CPAP pode ter como complicaes a bron-
coaspirao em crianas, devido o aumento da salivao,
devendo ser instalada com pelo menos uma hora de jejum. Uso correto da mscara de CPAP.
J nos adultos, a principal queixa, alm da intolerncia,
de nuseas, podendo ser seguidas de vmitos.
Para mscara de Bipap, importante a administrao de sedao, sem que haja prejuzo do pa-
dro respiratrio, para que o paciente tolere melhor a utilizao do suporte respiratrio.

Ventilao mecnica invasiva


A ventilao mecnica invasiva a assistncia ventilat-
ria por meio de respirador mecnico.
As principais indicaes so a diminuio do consumo
de oxignio exigido pelo msculo cardaco na vigncia de
cardiopatia, bloqueio neuromuscular para a realizao de
procedimentos invasivos e diminuio da hipoxemia ou
hipercapnia para pacientes que apresentam insuficincia
respiratria. Pode ser utilizado para preveno de atelec-
tasias e da fadiga respiratria.
Ventilador mecnico.
Vrios so os tipos de respirador mecnico no mercado,
porm, necessrio que a escolha, bem como os parme-
tros, esteja de acordo com a necessidade do paciente.
80
A ventilao mecnica fornece o gs ao pulmo por meio de presso positiva a uma determinada
frequncia e essa a quantidade de ar pode ser limitada pelo tempo, pela presso e pelo volume.
importante que os parmetros do ventilador sejam ajustados levando-se em considerao o
resultado da gasometria, que indica valores de oxignio e gs carbnico; radiografia de trax e
patologia de base. Entre eles esto o pico de presso inspiratria; relao entre a inspirao e ex-
pirao; a modalidade respiratria, que varia de acordo com o nvel de dependncia do paciente;
frequncia respiratria; presso expiratria positiva final (Peep), responsvel pela manuteno
da distenso alveolar no final da expirao; e a frao inspiratria de oxignio (FiO2).

Os cuidados de enfermagem incluem a vigilncia constante, alarmes


ligados ininterruptamente, o auxlio na fixao do tubo traqueal, a Pesquise sobre as
avaliao da perfuso perifrica para verificar a eficcia da perfuso principais
tecidual, a instalao da oximetria de pulso, a observao da expansi- complicaes, como leso
traqueal, entubao seletiva,
bilidade torcica em sincronia com o ventilador mecnico e a avalia-
obstruo mecnica,
o da necessidade de analgesia e sedao. atelectasia, barotrauma,
laringotra-queomalcia e os
Mudana de decbito para evitar atelectasia e otimizao da expan- respectivos cuidados de
sibilidade torcica, e higiene oral para diminuio da proliferao enfermagem para evit-las.
bacteriana tambm so cuidados importantes a serem prestados pela Amplie a discusso para classe
equipe de enfermagem. No se esquea de estabelecer a comunica- e apresente ao professor.
o efetiva com todos os pacientes que esto em ventilao mecnica,
incluindo aqueles que se apresentam sedados.

A incidncia de pneumonia relacionada assistncia sade maior em paciente com


ventilao mecnica. Relacione o que voc estudou aqui com o contedo tratado na rea
III - Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas
assistncia sade Infeco do trato respiratrio (pneumonia).

7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgncia e


emergncia
Temos a convico de que, para muitos de vocs, o assunto desta unidade desperta interesse es-
pecial, pois, de certa forma, o corao o responsvel por manter a nossa vida.
Para aproveitar melhor seus estudos sobre o assunto, essencial que voc faa antes uma revi-
so de anatomia e fisiologia do corao, considerando sua estrutura e atividade mecnica como
bomba, vascularizao do msculo cardaco, atividade eltrica e sistema de conduo. Conhecer
os mecanismos que regem o funcionamento desse rgo , no mnimo, fascinante e lhe propor-
cionar a compreenso de casos que voc porventura tenha acompanhado.

81
Arritmias cardacas
As arritmias so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no cora-
o, podendo representar risco iminente de morte quando associada a agravos como insuficincia
cardaca congestiva (ICC), tromboembolismo e choque cardiognico.

Podem ser espontneas, denominadas primrias, ou secundrias quando vinculadas a outras


patologias de base como infarto agudo do miocrdio. A incidncia de arritmias maior em adul-
tos, relacionadas ou no a outras patologias. Em crianas, a grande maioria das arritmias tem
caracterstica secundria a patologias de base, ps-operatrios de cirurgia cardaca, distrbios
metablicos, hipoxemia e choque.

A eletrofisiologia cardaca envolve todo o processo de ativao el-


importante que trica do corao, destacando-se os potenciais de ao cardiacos, a
voc compreenda conduo de ao desses potenciais ao longo dos tecidos condutores
o funcionamento especializados, a excitabilidade e os perodos refratrios, os efeitos
eletrofisiolgico adequado do
corao para dar suporte na moduladores do sistema autonomo sobre a frequncia cardaca e ve-
identificao das alteraes do locidade de conduo sobre a excitabilidade.
ritmo cardaco por meio do
monitor cardaco ou de um Para que o corao funcione como bomba necessrio que os ven-
eletrocardiograma. Desta trculos sejam eletricamente ativados. No msculo cardaco, a ativa-
forma, poder agir o eltrica o potencial de ao do corao, que normalmente se
corretamente e atuar na
preveno de sequelas
origina no n sinoatrial (SA), tambm denominado de n sinusal,
orgnicas importantes. localizado no trio direito. A seguir, conduzido ao miocrdio em
uma sequncia, pois os trios devem ser ativados contrao antes
dos ventrculos, a partir do pice em direo base para a eficiente
ejeo do sangue.

O corao consiste em dois tipos de clulas musculares, que so as contrteis, que compem a
maioria das clulas dos trios e ventrculos levando contrao, gerando fora e presso no cora-
o; e as condutoras, que compreendem os tecidos do n sinoatrial, as vias internodais dos trios,
o n atrioventricular (AV), o feixe de His e o sistema de Purkinje, que tm por objetivo propagar
rapidamente o potencial de ao por todo o miocrdio.

O impulso eltrico, que normalmente se inicia no n sinusal e se pro-


O aumento na paga pelas vias internodais, atinge os trios direito e esquerdo e, si-
velocidade da multaneamente, o n atrioventricular, com velocidade de ao dimi-
conduo eltrica do n AV nuda. A conduo lenta assegura que os ventrculos tenham tempo
pode levar a complicaes
cardiovasculares, suficiente para se encherem de sangue antes de sua ativao e con-
comprometendo o dbito trao. A partir do n AV, o potencial de ao avana pelo sistema de
cardaco. conduo ventricular, que se inicia no feixe de His, ramos esquerdos
(RE) e direito (RD) dos feixes menores do sistema de Purkinje. A con-
duo pelo sistema His-Purkinje muito rpida e distribui o poten-
cial de ao aos ventrculos, permitindo a contrao e ejeo eficiente do sangue caracterizando o
ato mecnico da bomba cardaca.

82
O n sinusal, marca-passo dominante do corao, varia com fre-
quncia entre 60 e 100 impulsos por minuto em pessoas adultas. Lembre-se que a
Em situaes anmalas, um ou mais impulsos eltricos podem frequncia cardaca
varia de acordo com a idade. Faa
se originar com propagao dos impulsos simultaneamente, e o uma reviso dos valores considerados
marca-passo que possuir a maior frequncia cardaca conside- dentro da normalidade para RN,
rado dominante. Caso haja uma falha no marca-passo sinusal, criana, adolescente, adulto e idoso.
Apresente ao professor.
outro secundrio poder iniciar o impulso eltrico com frequn-
cia varivel de acordo com seu ponto inicial.

Repouso Contrao O eletrocardiograma (ECG) um registro da ativao eltrica do corao.


Para que a corrente eltrica faa todo o percurso intracardaco, cargas
positivas e negativas esto contidas dentro das clulas especializadas do
despolarizao

corao. Quando em repouso, o lado de fora da clula positivo e o de


dentro negativo, processo este denominado estado balanceado ou pola-
rizado. Ao ocorrer o estmulo destas clulas, sua polaridade invertida,
ou seja, positiva dentro e negativa fora, ocorrendo assim a despolari-
zao, que reflete o fluxo de uma corrente eltrica para todas as clulas
ao longo das vias de conduo, retornando posteriormente ao seu estado original em repouso,
estado este denominado de repolarizao.
As propriedades das clulas miocrdicas, que permitem estes eventos levando contrao do
msculo cardaco, so a automaticidade ou capacidade de iniciar um impulso eltrico, a excita-
bilidade ou capacidade em responder a um impulso, condutividade ou capacidade de transmitir
um impulso e, contratilidade ou capacidade de responder a ao de bomba cardaca. Essas pro-
priedades determinam a atividade eltrica do corao.

P T

Q S

O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a estimulao do msculo e o
perodo de recuperao so transmitidos para a superfcie do corpo, onde podem ser captados
por meio dos eletrodos fixados na pele. Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e ne-
gativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor cardaco, visor ou osciloscpio ou no
eletrocardiograma registradas em fita corrente de papel especial milimetrado.

83
importante que voc saiba que o ECG um galvanmetro que mede pequenas intensidades
de corrente eltrica a partir de dois eletrodos dispostos no corpo, registrando a atividade eltrica
cardaca em um grfico. As ondas originrias dessa atividade eltrica so designadas pelas letras
P-Q-R-S-T.
Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias direes,
as ondas podem ser captadas em diferentes planos do rgo. H trs derivaes dos membros
denominadas bipolares I-II-II, trs derivaes dos membros tipo unipolares, que so AVR-AVL-
AVF, e seis derivaes ventriculares do tipo unipolares, que so V1-V2-V3-V4-V5-V6 captadas ao
longo da parede torcica. A cada uma destas derivaes atribuda uma funo, como voc pode
ver ao lado:
Traado do que representa a contrao cardaca Onda P eltrica
Complexo QRS Onda T
Onda P: atividade que percorre os trios;
R Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o
incio da despolarizao atrial at o incio da
T
P despolarizao ventricular;
Complexo Ventricular QRS: despolarizao dos
QS
ventrculos;
Onda Q: despolarizao septal;
OndaPP Complexo QRS Onda
Onda TT
Onda Complexo QRS Onda R: despolarizao ventricular;
Ativao dos Ativao dos Onda de
Onda S: despolarizao
trios daventrculos
regio basal posterior
recuperao

do ventrculo E;
Onda T: repolarizao dos ventrculos;
Segmento S-T: perodo de inatividade eltrica
depois de o miocrdio estar despolarizado;
Ativao
Ativao
trios
dos Ativao dos
Ativao dos
ventrculos
Ondadede
Onda
recuperao
Intervalo Q-T: tempo necessrio para
dos trios ventrculos Recuperao
despolarizao e repolarizao dos ventrculos.

importante que voc fique atento instalao correta dos eletrodos e cabos do ECG, conforme
quadro abaixo, para um diagnstico correto e o atendimento eficaz.
Localizao das derivaes precordiais (unipolares):
V1: 4 espao intercostal direito do esterno
V2: 4 espao intercostal esquerdo do esterno
V3: a meia distncia entre V2 e V4
V4: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V5: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V6: linha axilar mdia no mesmo nvel de V4

Agora que voc compreendeu o funcionamento eletrofisiolgico do corao e sua representao grfica,
vamos explorar as alteraes que podem ser registradas no eletrocardiograma ou pela monitorao
cardaca, que se identificadas precocemente, auxiliam a melhorar a sobrevida do paciente.

84
As manifestaes da frequncia cardaca muito alta ou muito baixa com distrbio de ritmo so deno-
minadas de taquiarritmias e bradiarritmias, respectivamente, podendo ocasionar alterao de nvel
de conscincia, sncope, palpitaes, parada cardiorrespiratria e, em casos extremos, morte sbita.
Observe que, nesse caso, a arritmia est sendo classificada com base na frequncia cardaca e verifica-
da em batimento por minuto (bpm).

Outra forma conhecida de classificao por sua localiza-


As extrassstoles (ES) atriais e
o, podendo aparecer nos trios ou nos ventrculos. Quan-
ventriculares podem
do os focos ectpicos, tambm chamados de extrassstoles representar distrbio eltrico isolado na
(batimentos extras), esto localizados nos trios, temos as formao de impulsos ou refletir
arritmias supraventriculares ou atriais, e quando os focos hiperexcitabilidade miocrdica devido
estimulao adrenrgica excessiva (drogas
se localizam nos ventrculos, as arritmias so denominadas estimulantes), distrbio eletroltico
ventriculares. (hipopotassemia), intoxicao
medicamentosa (digital), metabolismo
Para que voc possa colaborar na identificao precoce des- aumentado (hipertireoidismo), ou ainda ser
sas arritmias, descreveremos abaixo os sinais, sintomas e a expresso de doena cardaca (dilatao de
cmaras ou cicatrizes miocrdicas),
caracterizao eletrocardiogrfica da atividade eltrica do
alteraes isqumicas ou disfuno
corao, descrita pela morfologia e pelos intervalos entre as ventricular. Disponvel em <http://www.
ondas originrias da atividade eltrica do corao. sobrac.org/editor/assets/diretrizes/
arritmias%20-%202002.pdf>. Acesso em: 30
jun. 2010.

Taquicardias ou taquiarritmias
As taquicardias ou taquiarritmias so aquelas que aceleram o msculo cardaco com frequncia
cardaca superior a 100 bpm. As manifestaes mais graves esto associadas ao baixo dbito
como sudorese, palidez, hipotenso e perfuso inadequada, e a sintomas relacionados insufici-
ncia cardaca ou coronariana como dispneia e angina.

Na presena desses fatores, as arritmias so denominadas instveis.

importante que voc observe atentamente o traado que est monitor cardaco, associando aos
sinais e sintomas, agilizando assim o atendimento urgncia.

As principais arritmias so taquicardia sinusal, arritmia sinusal e ritmos atriais no sinusal.

As taquicardias sinusais esto relacionadas ao aumento do tnus adrenrgico como nos casos de
isquemias, insuficincia respiratria, hipertireoidismo, hipotenso arterial, efeitos de drogas como
broncodilatadores, drogas ilcitas, febre, hipovolemia e outras. Considerada como sinal clnico e
no como arritmia, no apresentada sintomatologia especfica, devendo ser avaliada a condio
clnica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o tratamento direcionado a etiologia de base.

Na arritmia sinusal, encontramos morfologia da onda P, constante com intervalo P-P varivel.
importante destacar que essa arritmia sinaliza a gravidade de outras que podero ser desenca-
deadas.

85
Dentre os ritmos atriais no sinusais, destacaremos a taquicardia supraventricular paroxstica, o
flutter atrial e a fibrilao atrial (FA).

Registro do ECG; D2

A taquicardia atrial ou taquicardia supraventricular apresenta complexo QRS morfologicamen-


te normal, com frequncia cardaca elevada, entre 140 a 180 bpm, exceto em crianas, nas quais a
frequncia pode ultrapassar a 200 bpm. Em servios de emergncia, a equipe mdica pode optar
pela manobra vagal a fim de reverter o quadro ou utiliza-se da cardioverso qumica.

Taquicardia atrial

Manobra vagal consiste na estimulao manual do nervo vago atravs da massagem do seio
carotdeo. O seio carotdeo uma estrutura da artria cartida, abaixo da mandbula onde se
localizam receptores do sistema nervoso parassimptico.A sua estimulao pode reduzir a
frequncia cardaca, desta forma colaborando na reverso das arritmias atriais.

No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de onda F em D2,
D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequncia cardaca elevada. A ineficcia de
contrao dos trios pode possibilitar a formao de trombos intracavitrios que, a partir do ven-
trculo esquerdo, resultam em vasculopatia arterial perifrica ou cerebral. O risco de embolizao
nas primeiras 48 horas do desencadevamento do flutter pequeno, devendo ser tratado com
anticoagulantes e medicamentos que diminuam a frequncia cardaca. O tratamento preferen-
cialmente realizado pela cardioverso eltrica com baixa carga de energia, porque esse tipo de
arritmia raramente responde a tratamento medicamentoso.

Flutter atrial

86
A fibrilao atrial (FA) caracteriza-se por ondas P morfologicamente variadas, irregulares (ca-
racterizadas como ondas R em V1), atividade eltrica atrial irregular, complexo QRS geralmente
normais e intervalos R-R variveis. a arritmia mais frequente em servios de emergncia e ne-
cessita de reverso qumica por meio de terapia medicamentosa antiarrtmica ou de cardioverso
eltrica com valores de carga energtica elevados. Propicia a formao de trombos intracavitrios
pela inadequao de contrao atrial, devendo ser iniciada a terapia de anticoagulao.

Fibrilao atrial

Bradicardia ou bradiarritmia
Possuem frequncias cardacas menores do que 100 bpm.
Incluem bradicardia sinusal e bloqueio trio ventricular (AV) As arritmias podem trazer
de 1, 2 e 3 grau. O bloqueio AV de 3 grau, denominado desordens orgnicas
irreversveis. Em um atendimento na
bloqueio trio ventricular total, o mais grave de todos,
urgncia e emergncia, fique atento
porque nenhum dos impulsos atriais estimula o ndulo AV. queda sbita da frequncia cardaca
comum o paciente apresentar sncope, desmaio ou insufici- associada diminuio da presso
ncia cardaca sbita. arterial, sudorese e o desmaio.

Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta frequncia menor do que 60 bpm no adulto e me-
nor de 80 bpm em crianas. As causas esto relacionadas ao aumento do tnus. Exemplos: drogas,
isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento fsico, entre outros.
O bloqueio AV de 3 grau Bloqueio trio ventricular total (BAVT) caracteriza-se pela no passagem
de estmulos atriais aos ventrculos. A onda P no tem relao fixa com o complexo QRS. A fre-
quncia atrial maior que a ventricular e o intervalo P-P normal.

Bloqueio atrioventricular total

87
Ritmos ventriculares
Os ritmos ventriculares so considerados importantes por levarem a maior nmero de casos de
morte sbita. Por esse motivo, importante a sua atuao como tcnico na identificao desses
ritmos ventriculares.
A fibrilao ventricular (FV) desencadeada por mltiplos focos ventriculares ectpicos, levando a
uma contrao catica dos ventrculos. Cada foco ectpico dispara em diferente frequncia, com-
prometendo a musculatura ventricular e interrompendo, de forma abrupta, o dbito cardaco.
A identificao facilitada tanto no eletrocardiograma como no monitor cardaco, porque no h
padro caracterstico de traado devido irregularidade que apresenta. Trata-se de uma emer-
gncia pela perda da funo cardiovascular, podendo ser consequncia do uso de drogas, de
situaes de trauma, patologias cardiovasculares como sndromes isqumicas, entre outras.

Fibrilao ventricular

A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma contnua, intermitente ou sustentada, sendo
este ltimo o mais grave. A frequncia oscila entre 150 a 250 batimentos por minuto, com com-
plexo QRS alargado e de morfologia bizarra, e pode ou no afetar a atividade atrial uma vez que
est dissociada da atividade ventricular.

Taquicardia ventricular

Denominamos de Torsades de Pointes a TV sustentada, de caracterstica polimrfica, o que jus-


tifica ter, analisando as derivaes eletrocardiogrficas, polaridades diferentes nos complexos
QRS separados por batimentos, de maneira intermediria, com durao maior que 30 minutos,
independente da morfologia eltrica.

Torsades de Pointes

88
No flutter ventricular, o ritmo intermedirio entre a taquicardia ventricular e fibrilao ven-
tricular de evoluo rpida e comprometedora da manuteno da vida do paciente. Necessita
de reverso rpida, evitando-se a deteriorao do sistema cardiovascular, seguido por fibrilao
ventricular e PCR. A frequncia cardaca oscila de 250 a 350 bpm.

Flutter ventricular

Suspeita-se de arritmia quando ocorre alterao da frequncia e ritmo cardaco, considerando os


limites de normalidade para o adulto e criana, podendo estar associados ou no a sintomatolo-
gia de doenas pr-existentes do sistema cardiovascular ou outras causas.
Na histria clnica h sempre relato de palpitao, tontura e sncope.

Os exames fsicos, por meio da anlise da pulsao, ausculta card-


Pesquise sobre os aca, batimentos visualizados em jugular, bem como outros achados
mtodos utilizados clnicos e sintomas, so fundamentais para o diagnstico das bra-
para diagnstico das arritmias.
Pea auxlio ao professor.
diarritmias e taquiarritmias.

As arritmias podem necessitar de tratamento com base em situaes


emergenciais, eletivas ou ainda quando diagnosticada ao exame fsico, estando ou no vinculados
a queixas sintomatolgicas.
A desfibrilao necessria em casos de situaes emergenciais com evoluo drstica e risco de
deteriorizao ou ainda parada cardiorrespiratria.

Reveja a utilizao do desfibrilador (DEA) no texto Atuao da Enfermagem no Atendimento


Inicial em Urgncia e Emergncia.

Para a realizao da cardioverso eltrica, prepare o cliente explicando o procedimento, a neces-


sidade da monitorao e da sedao. Puncionar o acesso venoso e mant-lo permevel mesmo
aps sedao. Sendo realizado de modo eletivo, importante que o paciente esteja em jejum de
pelo menos 6 a 8 horas.
Confirmar se o paciente se encontra sedado antes da aplicao do choque, garantindo que o pro-
cedimento seja feito sem causar injrias.

89
Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o aparelho est funcionando corretamente e o
modo sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado s ps do cardioversor para
evitar queimaduras. A fim de evitar acidentes, importante
que todos os membros da equipe de atendimento afastem-
se do leito do paciente.
Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincro-
nizado do aparelho para ser realizada a desfibrilao.
A instalao do marca-passo provisrio transcutneo (MP-
TC) feita por meio da aplicao de dois eletrodos autoade-
sivos na pele do trax do paciente, que estimulam a contra-
Cardioversor eltrico
o involuntria do msculo cardaco por pulsos eltricos.
considerada como medida de emergncia alternativa at a deciso da modalidade teraputica.
Para sua aplicao, necessrio que o paciente seja sedado em virtude da dor e do desconforto
ocasionados pelos disparos dos estmulos.
Outra modalidade de marca-passo o transvenoso (MP-
TV), que exige a insero de um eletrodo atravs de acesso
central at que atinja a parede ventricular direita. Para esse
procedimento, prudente que o paciente seja transferido
para o servio de hemodinmica.
Mantenha sempre material de atendimento emergencial
pronto para uso, entre eles o carro de emergncia, laringos-
cpio, cnulas de entubao adequadas idade do cliente
e medicamentos.
Aparelho de marca-passo

Nas crianas, mesmo quando as manifestaes clnicas da arritmia no so to significativas, a


evoluo para insuficincia cardaca rpida e progressiva, o que acaba por agravar ainda mais o
estado clnico.
O tratamento o mesmo realizado para o adulto, diferenciando dosagem medicamentosa, quantidade
de joules na cardioverso e desfibrilao, tendo como referncia o peso da criana.
Em casos de arritmia supraventricular paroxstica, um dos mtodos utilizado a cardioverso com
bolsa de gelo na regio facial, ou coloca-se a face da criana em uma bacia com gelo por 20 segundos,
estimulando com este mtodo uma reentrada eltrica normal atravs da alterao respiratria devido
mudana trmica.

Para cardioverso qumica, as drogas usadas em situao de urgncia so: adenosina, verapanil,
procainamida, amiodarona, lidocana, diltiazem, digoxina, metroprolol, esmolol, disopiramida,
propafenona, adrenalina e bicarbonato de sdio em casos de acidose para melhor eficcia das
drogas antiarrtmicas.

90
Pesquise a ao das drogas antiarrtmicas, efeitos colaterais e os respectivos cuidados de
enfermagem. Reveja as vias de administrao e os conceitos de bolus e infuso contnua.

Crise Hipertensiva
A hipertenso arterial sistmica (HAS) constitui um dos grandes problemas de sade pblica no
Brasil e no mundo. Representa um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
das doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40%
das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana
e, em combinao com diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal (MS. Caderno de
Ateno Bsica n 15, 2006).

Neste contexto, importante que, como tcnico de enfermagem que atua nos servios de urgncia
e emergncia, compreenda os mecanismos fisiopatolgicos da crise hipertensiva, colaborando com a
equipe de sade na assistncia, diagnstico, tratamento e orientao ao hipertenso, assegurando-lhe o
controle adequado da presso arterial.

A crise hipertensiva pode surgir em qualquer idade e representa o desencadeamento da hiperten-


so de causas variadas. Pode ser dividida em urgncia hipertensiva e emergncia hipertensiva.
A urgncia hipertensiva uma situao em que ocorre aumento da presso arterial, atingindo
valores na presso arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg e sistlica (PAS) > 180 mmHg, sem le-
so aguda a rgos-alvo, que so olhos, corao, rim e crebro. Os nveis pressricos podem ser
reduzidos em at 24 horas.
Ao contrrio, a emergncia hipertensiva uma situao que requer reduo rpida da PA, no pe-
rodo mximo de uma hora. Representa risco imediato vida devido a leses de rgo alvo com
complicaes do tipo encefalopatia, infarto, angina instvel, edema agudo de pulmo, acidente
vascular enceflico isqumico (Avei), acidente vascular enceflico hemorrgico (Aveh), dissec-
o de aorta e eclmpsia. Geralmente, a PAD maior que 130 mmHg e sintomas clnicos esto
presentes, o que indica a necessidade de internao hospitalar, se possvel em UTI, com incio
imediato de drogas anti-hipertensivas por via endovenosa. Faz-se necessrio ressaltar que o nvel
absoluto da PA no deve ser o parmetro mais importante de diagnstico, mas sim a presena de
leses de rgo-alvo e as condies clnicas associadas.

Nas emergncias hipertensivas, ocorre injria vascular em


A funo do sistema
virtude da falha no sistema autorregulatrio que, median- autorregulatrio manter a
te nveis tensionais elevados, provoca a vasoconstrio. perfuso tecidual em nveis relativamente
constantes, prevenindo assim que aumentos
pressricos atinjam as menores artrias.

91
Essa falha propicia o aparecimento de leses na parede vascular, iniciando-se pelo endotlio vas-
cular, e permitindo que o material fibrinide penetre na parede vascular levando ao estreitamen-
to ou obliterao do lmen vascular.

O quadro clnico, principalmente nas emergncias hipertensivas, geralmente est associado a


nveis tensionais elevados, presentes em pacientes portadores de hipertenso maligna de difcil
controle e portadores de hipertenso renovascular, caracterizada pelo estreitamento de uma ou
mais artrias renais.

O diagnstico fundamentado, documentando o aumento da presso arterial, com sinais e sinto-


mas relevantes que indicam ou no comprometimento de rgo alvo.

A avaliao clnica minuciosa com busca de alteraes dos sistemas neurolgico, cardiovascular,
pulmonares e vasculares imprescindvel. Exames de imagem tais como eletrocardiograma, ra-
diografia de trax, fundoscopia (exame de fundo de olho) e exames laboratoriais (ureia, creatini-
na e demais eletrlitos, urina I) colaboram na investigao diagnstica.

Vrias so as condies clnicas que podem desencadear a crise hipertensiva. Nas emergncias
hipertensivas, destacam-se edema agudo de pulmo, uremia de qualquer causa, hemorragia ce-
rebral, epilepsia, encefalites, ansiedade com hiperventilao, ingesto excessiva de drogas, dis-
seco de aorta, infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), feocro-
mocitoma, eclmpsia e algumas colagenoses.

Para as urgncias hipertensivas, destacam-se a hipertenso maligna, suspenso abrupta do trata-


mento com anti-hipertensivos, cirurgias com HAS grave no perodo pr, trans e ps-operatrio
de cirurgias gerais, e ps-transplante renal.

O princpio para o tratamento da crise hipertensiva difere quanto urgncia e emergncia. O princi-
pal objetivo o controle da presso, evitando-se leses orgnicas agudas com sequelas irreversveis.

Nas urgncias hipertensivas so utilizadas drogas por via oral, de ao moderada, com intuito de
reduzir a presso arterial de forma gradual. Como orientao na alta, feito o ajuste de dose da
medicao ou para pacientes que no utilizam medicaes, iniciar esquema medicamentoso com
drogas de ao curta administradas por via oral em horrios ao longo do dia. O paciente deve ser
orientado a aferir a presso arterial uma vez ao dia at o ajuste da dose.

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Drogas para tratamento por via oral da urgncia hipertensiva
Ao
Drogas Classe Dose Efeitos adversos
Incio Durao
Nifedipina Antagonista de 10 a 20mg VO 5-15 minutos 3-5h Reduo abrupta
clcio da presso arterial,
hipotenso
Captopril Inibidores da 6,25 a 25mg VO 15-30 6-8h Hiperpotassemia,
Enzima de (repetir em 1 hora minutos hipotenso, insuficincia
Converso da se necessrio) renal
Agiotensiva -
IECA
Clonidina Simpaticoltico 0,2 at 0,8mg 30-60 6-8h Hipotenso postural, boca
de ao central (dose mxima) VO minutos seca, sonolncia
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.

Nas emergncias, o paciente deve ser monitorizado clnica e laboratorialmente, levando em con-
siderao o nvel pressrico apresentado e o risco da reduo abrupta do mesmo com reduo do
fluxo sanguneo, induzindo a possibilidade de IAM ou AVE.
So utilizadas drogas por via endovenosa com o intuito de diminuir a presso arterial em aproxima-
damente 25% em uma hora. A regularizao a nveis normais deve ser atingida entre 2 a 6 horas.

Drogas para uso endovenoso por ordem de rapidez e ao, no tratamento das emergncias
hipertensivas
Ao
Drogas Dosagens Efeitos adversos
Incio Durao
Nitroprussiato de 0,25 a 10mcg-kg-min Imediata 1-2 minutos Nuseas, vmitos, contraes
Sdio EV musculares, intoxicao por
cianeto e hipotenso grave
Nitroglicerina 5 a 100mcg-min EV 2-5 min 3-5 minutos Cefaleia, vmitos, taquifilaxia
Diazxido 50 a 100mcg bolus EV 2-4 min Nusea, hipotenso,
15 a 30mcg/min EV taquicardia, precordialgia
infuso contnua
Hidralazina 10 a 20mg EV 10-20 min 3-12 horas Taquicardia, cefaleia, vmito,
10 a 50mg IM 20-30 min dor anginosa
Enalaprilato 1,25mg a 5mg EV 15 min Acentuada queda de PA,
6-6h aumento da renina
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.

93
Veja no quadro abaixo as drogas preferenciais que so empregadas em situaes especficas para
o tratamento da crise hipertensiva.

Situao Preferncia Razo (evitar)


Encefalopatia Nitroprussiato de sdio, Alfametildopa (sedao), Diazxido (diminui
trimetafan fluxo cerebral)
Hipertenso maligna, Nitroprussiato de sdio, Alfametildopa (sedao), Hidralazina
acidente vascular enceflico trimetafan, enalapril (aumenta fluxo cerebral), Diazxido (diminui
fluxo cerebral)
Edema agudo de pulmo Nitroglicerina, enalaprilato, Beta bloqueadores (diminui dbito cardaco)
nitroprussiato de sdio
Insuficincia coronariana Nitroprussiato de sdio Hidralazina (consumo de oxignio)
Disseco de aorta Nitroprussiato de sdio, Hidralazina (consumo de oxignio,
trimetafan taquicardia)
Adaptado de: MACIEL, B. C.; MARIN NETO, J. A. Manual de Condutas clnicas cardiolgicas. So Paulo: Segmento Farma, 2005, v.1.

fundamental sabermos definir e identificar o que urgncia ou emergncia hipertensiva com


base nos parmetros pr-estabelecidos de presso arterial.
A prtica de aferio de presso arterial frequente, mas nem sempre o procedimento realiza-
do com tcnica adequada e com o paciente em posio correta, dificultando ou prejudicando o
diagnstico deste evento de risco.

Para o diagnstico correto, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se
aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este
procedimento. Como tcnico de enfermagem, procure atualizar-se para a realizao deste
procedimento. Recomendamos a leitura do captulo II Medida da Presso Arterial no
Caderno de Ateno Bsica, n.15, 2006, do Ministrio da Sade. Disponvel em:
<http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_hipertensao.pdf>.
Exercite a verificao da presso arterial de maneira precisa com seus colegas de sala.
Pea auxlio ao professor.

Sndrome coronariana aguda - SCAs


Consideradas como principal causa de morte no Brasil, as doenas circulatrias acarretam nus
significativo para o sistema pblico de sade do Pas em virtude da incapacidade para a vida
produtiva gerada nos indivduos precocemente.
So fatores de risco para doenas cardiovasculares: a histria familiar, idade (homens 45 anos e
mulheres 55 anos), tabagismo, hipercolesterolemia, hipertenso arterial sistmica, diabete meli-
to, obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, dieta pobre em frutas e legumes, estresse (MS,
Caderno de Ateno Bsica n 14, 2006).
94
Portanto, a magnitude do risco para as sndromes coronarianas est vinculada principalmente ao
estilo de vida do indivduo. Mudanas de hbitos que incorporem a alimentao saudvel, prtica
de atividade fsica e o controle de patologias pr-existentes, como o diabetes e a hipertenso arte-
rial sistmica, devem ser estimuladas e acompanhadas pelos profissionais da rea da sade para
promover a adeso e sensibilizao da populao. Essas orientaes fazem parte do programa do
Ministrio da Sade como estratgias para minimizar os riscos das doenas cardiovasculares.
So consideradas sndromes coronarianas agudas a angina instvel (AI) e o infarto agudo do
miocrdio (IAM), com ou sem supradesnivelamento do seguimento ST.
Possuem como principais caractersticas:

Angina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio


Subocluso de uma artria ou ramo de coronria Ocluso de uma artria ou ramo de coronria

Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor
equivalente equivalente
Intensidade da dor: varivel, em torno de 10 a 20 Intensidade da dor varivel, contnua ou intermitente
minutos com durao maior de 10 minutos, acompanhada de
sintomatologia mais agressiva a debilidade orgnica e
ainda difcil regredir com analgesia

Pesquise sobre a incidncia de sndromes coronarianas agudas em seu municpio.


Pea auxlio ao professor.

A dor tpica descrita como sendo uma dor do tipo opresso e tem
incio na regio retroesternal, podendo se irradiar para membro su- Para melhor
perior esquerdo e regio cervical, atingindo a regio mandibular. Em compreenso
sobre a dor, estude o texto
situaes como essa, tome medidas rpidas de acordo com o protocolo O Manejo da Dor em
institucional. Urgncia e Emergncia.

Indivduos da raa negra, portadores de diabetes melito, mulheres e idosos podem apresentar o
evento isqumico sem sintomatologia tpica, ou seja, sem desconforto precordial.
Alm da queixa dolorosa em opresso, as sndromes coronarianas vm acompanhadas de al-
terao do estado mental, perfuso perifrica diminuda, estertores, hipotenso arterial, estase
jugular, nuseas, palpitaes, sudorese e algumas vezes de sncope, que pode estar associada a
arritmias complexas, sinalizando dano significativo ao miocrdio.

95
A origem da sndrome coronariana se deve a processos fisiopatolgicos como a formao de
placa ateromatosa seguida de agregao de plaquetas e desenvolvimento de trombos que podem
causar uma subocluso ou ocluso total do lmen da artria coronria ou de um de seus ramos. O
mecanismo pode ser dinmico, quando ocorre vasoespasmo, ou mecnico, quando h uma obs-
truo progressiva do vaso em consequncia de seu prprio estreitamento, com ou sem espasmo
ou formao de trombo.

A ocluso coronariana por tempo prolongado interrompe o


recomendado pelas fornecimento de oxignio e nutrientes para o msculo cardaco
diretrizes AHA p/ RCP e acarretando em rea de necrose miocrdica. Essa situao ca-
ACE/2010 a realizao de ECG com 12
eletrodos no atendimento pr- racteriza o infarto agudo com elevao do segmento ST.
hospitalar, com transmisso de O diagnstico diferencial feito por meio da histria clnica e
interpretao mdica podendo facilitar
a triagem para hospital especfico. antecedentes pessoais, enfocando o incio da dor.

De acordo com o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology, os critrios para
definio de IAM so morte de clulas miocrdicas, elevao srica de marcadores cardacos, evi-
dncias de alteraes no segmento ST com perda da atividade eltrica e perfuso tecidual ausente
com possveis alteraes de mobilidade das paredes do msculo cardaco.
Em situaes emergenciais, o diagnstico baseia-se na histria clnica, nas alteraes eletrocardio-
grficas e dos valores de referncia dos marcadores de necrose miocrdica.

Marcadores de Necrose Miocrdica


Troponina - marcador no encontrado normalmente em indivduos sadios, mas verificado na
presena de necrose. uma enzima de alta especificidade e sensibilidade.
CK-MB massa - utilizada quando os servios de emergncia no oferecerem a dosagem
de troponina. menos especfica, feita de forma seriada a cada seis horas, para confirmao
diagnstica.

O tratamento medicamentoso inicial consiste na administrao de


vasodilatadores coronarianos, antiagregante plaquetrio e antico- Faa uma reviso
agulante. Outras drogas podem ser introduzidas ou vinculadas a dos principais
sua histria pregressa. grupos farmacolgicos utilizados
na emergncia, acrescentando os
A atuao da equipe de enfermagem frente SCA deve estar em- nitratos, trombolticos,
basada no conhecimento teraputico de urgncia, com o objetivo analgsicos potentes e outros
de minimizar possvei seqelas do sistema cardiovascular e demais coadjuvantes como diurticos,
anti-hipertensivos, antiarrtmicos,
sistemas orgnicos. Para isso importante desenvolver atitudes r- entre outros. Pea ajuda ao
pidas e precisas como monitorao do cliente, oxigenoterapia, ins- professor.
talao de acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, realizao
do eletrocardiograma, administrao de medicamentos em tempo hbil e, por fim, o preparo do
paciente para intervenes hemodinmicas e/ou cirrgicas.
96
importante tratar complicaes agudas e com risco de vida da SCA como: FV, TV sem pulso,
taquicardias instveis, bradiarritmias (AHA, 2010).

Pesquise as possveis intervenes realizadas no servio de hemodinmica. Reveja os cuidados


de enfermagem no cateterismo cardaco (antes, durante e aps o procedimento). Inclua em seus
estudos as possveis complicaes desse procedimento (pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa,
infeces e trombose). Apresente ao professor. Amplie a discusso para a classe.

8. Cuidando do cliente com agravos neurolgicos em urgncia e


emergncia
Nessa unidade, voc ter a oportunidade de rever e ampliar seu conhecimento sobre acidente vas-
cular enceflico (AVE), inserido em nossos estudos por se tratar de agravo neurolgico que apre-
senta maior incidncia em servios de urgncia e emergncia. Para que possamos atender de forma
segura uma pessoa com AVE em situao de urgncia e emergncia, fundamental conhecer os
sinais e sintomas do agravo, tratamento, aes e responsabilidades da equipe assistencial. Outro
agravo, abordado em seguida, a crise convulsiva, uma manifestao relativamente comum em
nosso meio, porm, que necessita de atendimento rpido no momento que esta ocorre. Alm de evi-
tar danos maiores pessoa, ressalta-se a importncia de seu encaminhamento ao servio de sade
para investigao e/ou tratamento, considerando que vrias so as causas de convulso.

Acidente Vascular Enceflico (AVE)


As doenas do aparelho circulatrio tornaram-se, dentre as patologias no transmissveis, aque-
las que apresentam maior ndice de morbimortalidade. Dados analisados no Estado de So Paulo
em 2007, demonstram que, do total de bitos, aproximadamente 36% foram em consequncia de
patologias do aparelho circulatrio, observando-se discreta predominncia do sexo masculino
(53%). Segundo Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade-SP), esse ndice de mor-
talidade inclui doenas hipertensivas, doenas isqumicas cardaca, doenas cerebrovasculares,
doenas do aparelho circulatrio e demais patologias cardacas.

Os acidentes vasculares enceflicos acarretam nus econmico para os


sistemas de sade, pois resultam em altos nveis de invalidez precoce. Reveja a
Dficits neurolgicos, com frequncia, tornam a pessoa dependente de anatomia e
um cuidador, geralmente um membro da famlia. A relao entre o grau fisiologia do sistema
nervoso para melhor
de severidade do agravo e o tempo em que se estende a doena indica compreenso do assunto.
a necessidade de desenvolvimento de estratgias de proteo e cuidado
ao familiar doente.

97
Iniciaremos explicando a denominao dada a essa patologia. Por que Acidente Vascular En-
ceflico (AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal sbito com evoluo rpida que acomete
um ou vrios vasos sanguneos responsveis pela irrigao do encfalo, ocasionando alteraes
histopatolgicas e resultando em dficits neurolgicos. Esse aco-
metimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem
Os fatores de risco
como o fluxo sanguneo e distrbios de coagulao, podendo ori-
para as doenas
cerebrovasculares (DCV) so ginar duas situaes: o AVE isqumico, que corresponde de 80%
idade avanada, cardiopatias, a 85% dos casos, e o AVE hemorrgico, que acomete em torno de
hipertenso arterial, diabetes, 10% a 15% da populao. Ambos causam sequelas distintas e de
distrbios da coagulao, doenas
hematolgicas, tabagismo, uso
extenso varivel, conforme a regio afetada.
abusivo de lcool e outras drogas O AVE isqumico caracterizado por uma rea de infarto cerebral
ilcitas.
devido interrupo do fluxo sanguneo, que acarreta em dano
Para que voc compreenda a
prioridade do atendimento, estrutural irreversvel. Conjuntamente, ocorre uma regio de ins-
importante uma reviso da tabilidade, denominada zona de penumbra, cujas sequelas depen-
fisiopatologia do AVE isqumico dero da magnitude do dano e de sua repercusso futura. Na fase
e hemorrgico. Associe essas
aguda da isquemia, essa regio tem sua irrigao diminuda, mas
alteraes aos sinais e sintomas.
suficiente para manter a viabilidade celular temporariamente.

Para a delimitao da rea afetada pelo infarto cerebral, bem como sua extenso, devem ser considera-
das a oxigenao, o equilbrio metablico, o fluxo sanguneo e a circulao colateral do local afetado.
A principal causa do AVE isqumico o tromboembolismo arterial em decorrncia de embolias
cardacas ou ainda de grandes vasos, que incluem as artrias aorta, cartida e vertebrais. Situa-
es de ocluso de pequenos vasos, vasculites, disseco vascular e ainda discrasias sanguneas,
enxaqueca, cardiopatias congnitas tambm so considerados fatores etiolgicos.

O ataque isqumico transitrio (AIT), considerado tambm como dficit neurolgico, pode ser
definido como injria isqumica reversvel e transitria com desaparecimento total dos sinais e
sintomas em menos de 24 horas. Porm, estudos atuais demonstraram, por meio de tomografia
computadorizada, que uma porcentagem de pacientes (15% a 20%), e ainda uma porcentagem
maior de pacientes submetidos ressonncia magntica, apresentaram achados compatveis
com infarto cerebral. H propostas atuais de redefinio desses eventos para a confirmao
de um AVE considerado isqumico.

Quando falamos do AVE hemorrgico, necessrio distinguir o local da ocorrncia da hemor-


ragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnide (HSA) so distintas
devido s alteraes clnicas evidenciadas, etiologia e abordagem teraputica a ser utilizada. Na
HIP, a principal causa a hipertenso arterial que, ao longo de sua evoluo, desencadeia altera-
es patolgicas crnicas na parede de pequenas artrias levando formao de microaneuris-
mas (aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de aneurismas, malfor-
maes arteriovenosas, vasculites e discrasias sanguneas.

98
Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de
prognstico sombrio, levando morte em mais de 50% das ocorrncias.
As seguintes manifestaes neurolgicas podem estar presentes: alteraes do nvel de conscin-
cia, dficit motor e sensitivo, alteraes de coordenao de viso, da linguagem, fala e memria.
Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose
palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vmitos podem estar presentes.
A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rpido possvel para evidenciar o tipo
de acometimento. Em casos de indefinio ou piora das condies clnicas do paciente, deve ser
repetida em um prazo de 24 a 48 horas. O Doppler de cartidas, a angiografia cerebral e a resso-
nncia magntica podem colaborar para elucidao do caso. Exames laboratoriais como hemo-
grama, dosagem de sdio e potssio, ureia e creatinina srica, glicemia, coagulograma, somados
radiografia do trax e ao eletrocardiograma complementam a investigao diagnstica. Por
vezes, a puno liqurica pode ser realizada quando h suspeita de hemorragia subaracnide no
diagnosticada na tomografia de crnio.

No atendimento pr-hospitalar (APH), a rpida avaliao, seguida de agilidade no transporte para o


hospital, tambm colaboram para um melhor prognstico. Proceda avaliao primria e secundria,
providencie a monitorao para avaliar os parmetros vitais, a oximetria e administre a oxigenoterapia,
se indicado. Em geral, podemos identificar uma elevao anormal da PA, importante na fase aguda por
favorecer o aumento do fluxo sanguneo em reas de isquemia cerebral. uma forma compensatria
pela qual o organismo pode se beneficiar. Mas, ateno, esse aumento da presso arterial no deve ter
ndices muito elevados, pois pode causar uma nova isquemia ou sangramento. Em alguns casos,
necessria a administrao de medicao anti-hipertensiva por via parenteral para controle dos nveis
pressricos, e essa monitorizao mais especfica favorecida no ambiente hospitalar.

Ao proceder a venopuno, assegure-se de que a infuso de fluidos


seja controlada, evitando sobrecargas volmicas desnecessrias. Pesquise sobre
Verificar a glicemia capilar importante, pois, em geral, a maio- quais os principais
ria dos pacientes acometidos pelo AVE idoso e pode apresentar sinais de alerta a serem
informados populao sobre o
outras comorbidades. necessrio que a equipe do APH realize AVE e como providenciar socorro
a avaliao neurolgica, utilizando a escala de coma de Glasgow, apropriado. Elabore um folder
escala de Cincinnati ou outras, conforme o protocolo institudo no informativo com a mediao de
seu professor. Apresente aos seus
servio. Fique atento, pois, dentre as alteraes neurolgicas que
colegas de classe.
acompanham esse agravo, o paciente pode apresentar convulses.

99
Em virtude da gravidade, os aspectos preventivos e de deteco precoce devem ser divulgados, pois
quanto maior o nmero de pessoas orientadas e capazes de iniciar as aes imediatas de socorro,
maior a chance de sobrevida e qualidade de vida da populao acometida. Por isso, importante
que a comunidade seja instruda quanto possibilidade de um indivduo apresentar AVE e como
providenciar socorro apropriado. No Brasil, a populao pode solicitar o atendimento gratuito do
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), pelo nmero 192.

Algumas condies como intoxicao, encefalopatia hipertensiva, TCE no identificado e


distrbio metablico tm manifestaes semelhantes e podem ser confundidas com o AVE.

Para facilitar o reconhecimento, utiliza-se as escalas padronizadas como as escalas de Cincinnati


(Cincinnati Prehospital Stroke Scale) e de LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen).

Escala Pr-hospitalar de AVC Cincinnati (American Stroke Association)


Ao Normal Anormal

Queda facial Pedir ao paciente para sorrir Ambos os lados Desvio de rima labial
movem-se igualmente

Debilidade dos braos Manter os olhos fechados, Ambos os braos Um brao perde a fora,
com braos estendidos por so sustentados no sustentado e
10 segundos igualmente abaixa
Fala anormal Prestar ateno na fala e O paciente fala e Palavras
articulao das palavras articula corretamente incompreensveis,
as palavras incorretas ou
incapacidade para falar

A presena de uma ou mais alteraes indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala no
h pontuao em valores numricos. Antes da aplicao, certifique-se de que o paciente no apre-
sentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliao do estado atual.
A outra possibilidade, na avaliao pr-hospitalar do AVE, identificar o nvel de alterao neu-
rolgica com a incluso de outros procedimentos, como a aferio da glicemia capilar e informa-
es mais detalhadas, por meio do LAPSS. um pouco mais detalhada e inclui a glicemia capilar
como parmetro a ser avaliado.

100
Veja o quadro.
ltimo momento livre de sinais e sintomas: Data: __ _/___/___ Hora: ___:___
Critrios de seleo
Idade > 45 Sim No Desconhecido
Ausncia de histria prvia de crises e epilepsia
Sim No Desconhecido
Deambulava antes do evento
Sim No Desconhecido
Se um dos itens acima tiver como resposta desconhecido ou sim, continuar a arguio.
Glicemia capilar entre 60 e 400mg/dl
Sim No
Exame fsico
Face (sorriso e careteamento)
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Aperto de mo
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Braos estendidos
Direita Normal Queda lenta Queda rpida
Esquerda Normal Queda lenta Queda rpida
Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral?
Sim No
Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critrios para AVE.
Adaptado de: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005.

No momento em que esse paciente chega ao pronto-socorro, o tcnico de enfermagem inicia os


cuidados, auxiliando nas medidas preconizadas pelos protocolos institucionais. Quando necessrio,
auxilia a equipe mdica na manuteno da permeabilidade das vias areas por meio de introduo de
cnula orotraqueal, mscara larngea ou outro dispositivo para obteno de uma via area adequada,
possibilitando a instalao de suporte ventilatrio.
A monitorao da oximetria de pulso proporciona o acompanhamento da evoluo da saturao de
oxignio e eventual necessidade de suplementao de O2.

Segundo o protocolo do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), as me-
tas de tempo para que pacientes sejam beneficiados com a terapia tromboltica de at trs horas,
a partir da primeira manifestao clnica. Deve ser utilizada aps avaliao criteriosa das condi-
es clnicas do paciente, conjuntamente aos mtodos diagnsticos laboratoriais ou de imagem.

101
H evidncia de real melhora da zona de penumbra aps a tromblise com a administrao do
ativador plasminognico tecidual humano recombinante (rt-PA), propiciando o restabelecimento
da circulao que envolve a rea de necrose.
Os processos cerebrais inflamatrio, traumtico, neoplsico parasitrio e vascular podem alterar
o equilbrio do sangue, lquor e massa enceflica levando hipertenso intracraniana. Medidas
para conteno da presso intracraniana (PIC), como diminuio
do edema cerebral, preveno de convulso e sedao para dimi-
Reveja os nuio da atividade cerebral podem ser iniciadas no servio de
medicamentos
anti-hipertensivos utilizados por
emergncia aps confirmao diagnstica.
via parenteral, os possveis efeitos Puncione um acesso venoso calibroso para a administrao de me-
colaterais e os respectivos
cuidados de enfermagem. Faa dicamentos tais como trombolticos, anticonvulsivantes, anticoa-
uma pesquisa dos principais gulantes, entre outros, que colaboram na preveno dos agravos
medicamentos trombolticos, como edema, hemorragia e convulso.
indicaes em afeces
neurolgicas, efeitos colaterais e Esteja atento variao do nvel de conscincia, a alteraes de
os respectivos cuidados de motricidade, sensibilidade e a modificaes pupilares que podem
enfermagem.
significar uma piora do quadro neurolgico. A passagem de sonda
gstrica e de sonda vesical de demora facilita o controle de dbitos
e do balano hdrico.
A deciso quanto ao tratamento clnico ou cirrgico depender do tipo de AVE e da evoluo do
paciente, cabendo equipe de enfermagem prepar-lo para unidade especializada.

Propomos um estudo de caso para sintetizar nosso estudo sobre AVE:

Na residncia, o familiar identifica alteraes no comportamento do idoso e solicita o


atendimento do servio pr-hospitalar mvel. A equipe chega ao local, inicia o atendimento e
orientada pela central de regulao mdica para o transporte ao hospital.
Motivo do acionamento: provvel AVE.
Situao: FFM, masculino, 68 anos.
Antecedentes: diabtico e hipertenso h 18 anos. Usa medicamentos anti-hipertensivos e
hipoglicemiante VO. H 2 horas apresentou dficit motor no brao esquerdo, queixa-se de
cefaleia, referindo um episdio de vmito.
Ao exame fsico: ansioso, hemipartico E, dislalia, referindo diplopia. Parmetros vitais:
FR= 28, FC=100, PA=180x110mmHg, Glasgow=14 (AO 4 , MRV 4 , MRM 6) Cincinnati
positivo, LAPSS positivo, pupilas anisocricas D>E, D sem fotorreao, reflexo culo-motor
alterado, reflexo crneo-palpebral ausente.

Planeje, organize e comente sobre as aes, desde o atendimento pr-hospitalar, no pronto


socorro, at o encaminhamento para a unidade de internao.

102
Relacione o assunto tratado com o texto Doao de rgos e Tecidos para Transplante
para aprimorar seus conhecimentos. Faa uma anlise dos conceitos de morte e doao de
rgos. Amplie a discusso para a classe, sob a mediao do professor, e aproveite para discutir
alguns artigos do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (sugesto: Seo I, Das
relaes com a pessoa, famlia e coletividade) que permeiam essa reflexo.

Crise convulsiva
Clnica bastante frequente, que se manifesta tanto em patologias neurolgicas como acidente
vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico e encefalite a convulso.
Pode ocorrer como evento isolado em decorrncia de doenas
sistmicas tais como distrbios hidroeletrolticos, insuficincia Alm das crises
renal, insuficincia heptica, septicemia, estado hiperglicmico, convulsivas, importante
destacar outra condio neurolgica
entre outros. de maior gravidade. O status
Considerada uma condio multifatorial, a crise convulsiva pode epileticus, ou estado de mal
convulsivo, pode ser definido como
ser definida como uma desordem na transmisso dos impulsos atividade convulsiva contnua de
eltricos cerebrais, que se manifesta por espasmos involuntrios durao superior a cinco minutos ou
dos grupos musculares com ou sem perda da conscincia, sendo ainda a ocorrncia de duas ou mais
convulses entre as quais no h
limitada em relao ao tempo.
completa recuperao da conscincia.

Devido alterao paroxstica da atividade cerebral, que se inicia em um grupo de neurnios


ou ainda se espalha por uma rea generalizada, as convulses se caracterizam por movimentos
musculares involuntrios e sbitos, de forma generalizada ou acometendo um segmento do cor-
po. Podem ser classificadas em tnicas, quando caracterizadas por sustentao e imobilizao
das articulaes; clnicas, quando se apresentam de forma ritmada, com perodos de contrao
e relaxamento; ou ainda tnico-clnicas, que se caracterizam pelas duas formas descritas, com
perda da conscincia e do controle esfincteriano.
A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise convul-
siva descreve vrias experincias e comportamentos e no o
mesmo que convulso, embora utilizados como sinnimos. Se-
As convulses febris
gundo Arajo (2006), esse termo usado para designar um epi- acontecem em crianas
sdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir com idade que variam de trs meses a
uma crise convulsiva. Dois teros dos indivduos que apresen- cinco anos. Essas crianas apresentam
uma probabilidade maior de
tam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro desenvolver epilepsia com o decorrer
grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). da idade. Como terapia
medicamentosa, indicada a
Para indivduos com epilepsia (cerca de 20%), a convulso pode administrao de fenobarbital em
ser precedida por auras com sensao de que a crise vai se ma- substituio ao diazepam, pois este
nifestar, experincias diferenciadas de sensaes de odores ou pode provocar hemorragia cerebral
em recm-nascidos.
sabores. Alguns ainda podem referir alteraes visuais.

103
O perodo de durao de uma crise convulsiva de aproximadamente de 2 a 5 minutos, podendo
sobrevir a cefaleia, confuso mental, dores musculares e fadiga.
A investigao diagnstica fundamentada na histria pregressa e atual do paciente, comple-
mentando com exame de tomografia computadorizada e eletroencefalograma. H necessidade
de exames laboratoriais para pesquisa de possveis alteraes bioqumicas e metablicas para
auxiliar no diagnstico.
O tratamento baseado na manifestao clnica, com intuito de minimizar as contraes muscu-
lares por meio da administrao de medicamentos miorrelaxante por via endovenosa. Por vezes,
necessria a infuso contnua ou intermitente de medicamento anticonvulsivante para preven-
o de novos episdios.
No estado ps-convulsivo podem ocorrer injrias como broncoaspirao, coma, hipxia, acidose
metablica, entre outras.

A atuao do tcnico de enfermagem frente convulso se inicia com a segurana do paciente, afastando
os objetos e condies que representem risco, orientando s pessoas que se mantenham afastadas, pois a
curiosidade provoca uma aglomerao de pessoas e pode dificultar o atendimento inicial. fundamental
que voc promova a proteo do paciente a fim de reduzir danos em virtude dos espasmos musculares,
uma vez que a conteno fsica dos movimentos no recomendada.
Certifique-se de que esse indivduo no sofreu uma queda, pois essa condio modifica a sua ao
na abordagem em situao de trauma, visando, ento, preservar a integridade da coluna cervical.
Durante a crise convulsiva, coloque algo macio sob a cabea do paciente, se encontrado deitado no
cho, apoiando-a cuidadosamente a fim de evitar traumas. Se possvel, remova ou afrouxe a roupa
apertada, observe se h adornos no pescoo que possam dificultar a respirao.
Avaliar o padro respiratrio e condies hemodinmicas, permanecendo atento durante o episdio
convulsivo, inclusive em relao ao tipo de contrao (tnica, clnica ou ambas), horrio de incio e
trmino do episdio, frequncia (um ou mais), liberao de esfncter vesical e/ou intestinal. Durante
a convulso, administrar a oxignio e droga miorrelaxante. A via de administrao preferencial a
endovenosa. Na impossibilidade ou insucesso da venopuno, a opo por via intrassea, procedimento
de atribuio do enfermeiro.
Aps a cessao das contraes, reavaliar a permeabilidade das vias areas e eventual necessidade de
aspirao de secrees, administrao de outras medicaes, controle da glicemia capilar e realizar a
higiene proporcionando o conforto. Em presena de prtese dentria, remova assim que possvel.
Em pacientes idosos, importante considerar que a histria clnica, bem como a ocorrncia do fato
descrita por familiares ou outrem que presenciaram a convulso, seja considerada em virtude da
avaliao do evento. A hiptese da queda pela fragilidade ssea ou vice-versa podem acarretar em
danos neurolgicos tendo como manifestao a convulso. A ateno deve estar voltada para preveno
e antecipao do evento por meio de medidas simples como iluminao adequada, diferenciao visvel
entre degraus, instalao de corrimo para apoio, conservao dos pisos, retirada de tapetes ou fixao
dos mesmos, entre outros.

104
A convulso ainda vista por muitos leigos, e at por profissionais da rea da sade, com precon-
ceito que carrega consigo a desinformao e falta de conhecimento. Culturalmente, essa patologia
encarada como algo transmissvel e, portanto, passvel de contaminao principalmente com a
baba. Somente com educao da populao que esse paradigma pode ser mudado. Um cuidado
humanizado prestado por voc garante ao paciente uma assistncia livre de constrangimento.

O risco de quedas um dos indicadores de qualidade da assistncia de enfermagem. Debata em


sala de aula, com a mediao do professor, quais so as medidas utilizadas em seus locais de
trabalho para prevenir queda de paciente e o que feito quando o acidente ocorre. O que voc
acrescentaria para diminuir o ndice de quedas?
Alm da queda, os pacientes neurolgicos podem apresentar lcera de presso devido
imobilidade e longa permanncia no leito. A flebite pode surgir devido ao uso de medicamentos
irritantes em veia perifrica.
Procure na rea III. Fundamentando assistncia segura ao paciente, e faa a leitura do texto
Prevenindo o Risco de Leso ao Cliente no Processo de Cuidar.

9. Manejo da dor em urgncia e emergncia


O que nos leva a desenvolver esse tema acreditar que no sentir dor um direito do paciente
e que essa manifestao necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos profissionais de
sade, de tal forma que o doente possa se sentir o mais confortvel possvel mesmo em situaes
adversas. Podemos dizer, apesar de causar certo constrangimento, que ignorar a dor e no trat-
la se configura em um ato iatrognico.

Para o adequado cuidado de enfermagem ao paciente com dor fundamental o conhecimento


de sua fisiopatologia, sua classificao e as diversas possibilidades de tratamento. Antes disso,
porm, voc precisa saber como os conceitos de dor foram se formando histrica, social e cultu-
ralmente e fazer uma reflexo sobre seus prprios conceitos de dor.

Nas sociedades antigas, a dor era vista como invaso do corpo por maus
espritos, sendo uma punio dos deuses. Na Grcia antiga, os filsofos E para
diziam ser a dor uma paixo do esprito, uma emoo sentida no corao. voc, o
Para o catolicismo e protestantismo, a dor tambm era vontade divina, que dor?
considerada como evento do destino, associada ideia de vingana. A dor Voc considera a dor
uma emoo ou uma
foi considerada como sendo uma questo do esprito ou da alma durante sensao?
mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos cientfi-
cos sobre o assunto. Foi no sculo XVII que os fisiologistas comearam a
estudar a dor e passaram a conceitu-la como uma sensao. Devemos lembrar que sensao o
processo pelo qual um estmulo externo ou interno provoca uma reao especfica, produzindo
uma percepo.

105
O conceito de dor como sensao perdurou at o sculo XX, quan-
do muitas dvidas relacionadas neurologia, fisiologia e fisio- Cognitivo relativo
patologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicolgicos ou ao conhecimento,
algo que envolve ateno,
reativos da dor voltaram a ser considerados. Em 1965, Melzack e percepo, memria.
Wall propuseram ser a dor uma sensao e uma emoo compos- Cognio podemos dizer que
ta por fatores fsicos, emocionais e cognitivos. a forma como o crebro percebe,
aprende, recorda e pensa sobre
Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente o biopsicos- toda informao captada atravs
social, que considera a dor como um fenmeno multidimensional dos cinco sentidos.
que inclui aspectos biolgicos, cognitivos e socioculturais.

Baseado neste modelo, a Associao Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, props
que a dor seja definida com sendo uma experincia sensorial e emocional desagradvel associa-
da leses teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais leses. A dor sempre sub-
jetiva e cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias anteriores.

Muitos de ns, ainda hoje, cuidamos de nossos pacientes baseados


no modelo biomdico tradicional, que reconhece a presena de dor Quando o paciente
somente quando identifica uma leso visvel. A ausncia ou limitao refere dor, voc
valoriza essa queixa? Voc consegue
do tema dor nos currculos das escolas de formao em sade leva
perceber todos os aspectos
os profissionais a manej-la utilizando conceitos incompletos, ultra- envolvidos nessa manifestao?
passados, s vezes errneos, adquiridos durante a educao familiar
e educao bsica, mantendo crenas inadequadas sobre dor e os mtodos de controle e colaborando
para a incompleta responsabilizao dos profissionais na conduo do tratamento.
No perodo ps-operatrio, por exemplo, a dor pode ser tratada pelos profissionais como evento
de menor importncia. Muitos acham normal sentir dor aps uma cirurgia, medicando o paciente
somente em situao de dor intensa.
Em oncologia, algumas barreiras parecem manter a dor e o sofrimento desses doentes, entre elas,
o desconhecimento dos princpios do manejo da dor no cncer e da escada analgsica da Organi-
zao Mundial da Sade (OMS), a aceitao da dor como fato que acompanha essa doena, a difi-
culdade em acreditar na queixa de dor do doente e o sentimento de impotncia diante da dor.
A dor uma das razes mais comuns de busca por cuidados
Voc, como tcnico de mdicos e se constitui em um problema socioeconmico de re-
enfermagem, j viveu levncia. H necessidade de aes de preveno e intervenes
situaes como essas?
Senhor Valter, eu j dei a
teraputicas nas questes de dor.
medicao prescrita. No posso Para poder atuar adequadamente perante a dor necessrio co-
fazer mais nada pelo senhor. No nhecer sua fisiopatologia. Vamos discutir conceitos que podem
minha culpa. Fale com o seu mdico
para deixar mais remdio prescrito. inicialmente parecer de difcil compreenso, mas que so funda-
O senhor fez uma cirurgia, no mentais para o entendimento desse processo. Entre o estmulo
queria que doesse? causado pela leso tecidual e a experincia de dor, ocorrem fen-
Dona Maria, para a senhora se
menos eltricos e qumicos bastante complexos que compreendem
recuperar precisa caminhar, mesmo
que sinta dor. os processos de transduo ou gerao, transmisso, percepo e
modulao que descreveremos a seguir.
106
Transduo a converso da informao qumica do ambiente ce-
Pesquise como se lular em impulsos eltricos que se movem em direo medula
d uma resposta espinhal. Essa fase iniciada quando o dano tecidual provoca-
inflamatria e qual sua importncia
na reparao tecidual. do por estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos e a resposta
inflamatria que o acompanha, resultam na liberao de vrios
mediadores qumicos, por exemplo: prostaglandinas, bradici-
ninas, serotonina, histamina e substncia P. Estes mediadores,
Nocicepo o conjunto
denominados substncias algiognicas, estimulam receptores das percepes de dor
especializados da dor (nociceptores) localizados em camadas que somos capazes de distinguir.
superficiais da pele, msculos, peristeo, superfcies articu- Nociceptor a fibra nervosa que
lares, paredes arteriais, vsceras e polpa dentria, e geram transmite dor. Sistema nociceptor
o sistema envolvido na transmisso
potencial de ao e despolarizam a membrana neuronal. O e percepo da dor.
impulso eltrico conduzido pelas fibras nervosas medula
espinhal.

Resposta Neurovegetativa
Transmisso a conduo do estmulo doloroso da periferia s - qualquer ser que
diversas estruturas do sistema nervoso central. A informao enfrenta uma agresso apresenta
gerada nos tecidos alcana o crebro aps passar pela medu- uma alterao neurovegetativa
(autonmica); haumento da
la espinhal e tronco cerebral. Diversos neurotransmissores es- frequncia cardaca e respiratria,as
to envolvidos nessa transmisso. O estmulo doloroso evoca pupilas se dilatam, a funo digestiva
respostas neurovegetativas e comportamentais, que visam se inibe, h ereo dos pelos, entre
adaptao a dor, pois a dor representa ameaa integridade outros. Pesquise sobre a importncia
da resposta neurovegetativa na
do indivduo. preservao da espcie.

Percepo quando a sensao dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tlamo ao atingir
o crtex cerebral, se torna consciente e ento percebemos onde di, como di, de onde ela vem,
quanto di, o que fazer. A interpretao desse estmulo nos faz ter respostas fsicas, emocionais
e sociais denominadas comportamento doloroso. Comporta-
mento doloroso pode ser chorar, solicitar analgsico, gemer, fi-
Voc observa pacientes
car imvel, contrair a musculatura, massagear a rea dolorosa,
com esse comporta-
entre outros. Esse comportamento tem a inteno de comuni- mento no seu ambiente de trabalho?
car a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensao de Qual a sua atitude?
desconforto.

Nem todas as pessoas expostas ao mesmo estmulo experimentam a mesma intensidade de


dor. A sensao que dolorosa para um pode ser apenas incmoda para outro. Este fato est
relacionado liberao de substncias endgenas como as endorfinas.

107
A modulao da dor o processo pelo qual a transmisso do es-
Pesquise e discuta timulo de dor facilitada ou inibida. Este processo envolve subs-
em grupos a ao tncias bioqumicas endgenas como serotonina e noradrenali-
da serotonina, noradrenalina,
endorfinas e encefalinas. na, assim como as endorfinas e encefalinas. Outro mecanismo
de modulao que ocorre na medula espinhal a estimulao
Sistematize e apresente aos colegas.
de fibras que transmitem sensaes no dolorosas, bloqueando
ou diminuindo a transmisso dos impulsos dolorosos. Veja o exem-
plo: aps um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos
na boca ou na gua fria. Esta ao estimulou as fibras no dolorosas A Teoria da
Comporta ou do
no mesmo campo receptor que a fibra sensvel a dor foi recentemente
Porto, proposta por Melzack
ativada. Essa a teoria da comporta, ou do porto, em que ao se esti- & Wall (1965), explica porque
mular fibras que transmitem sensaes no dolorosas (fibras grossas), aes no farmacolgicas
h o bloqueio ou diminuio da transmisso dos impulsos dolorosos atuam na dor.
(fibras finas) atravs de um porto inibitrio na medula espinhal.
A dor pode ser classificada em aguda e crnica se considerarmos o tempo de durao. Esta di-
ferenciao muito importante para a definio do tratamento. Tambm vamos abordar a dor
relacionada ao cncer, que tanto aguda quanto crnica.

A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso; est relacionada a
afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias. Possui carter transitrio e sua durao relaciona-
se cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est relacionada a dano tecidual e como defesa h
respostas neurovegetativas associadas.

A dor aguda relacionada ao ps-operatrio de intensidade e com-


O modelo de plexidade variveis dependendo do procedimento que a originou.
dor aguda o leve e de tratamento mais fcil nas cirurgias ambulatoriais e apre-
mais compreendido pelos
senta maior intensidade nas cirurgias do abdome superior, trax,
profissionais, pois a relao
leso tecidual e dor so claras lombotomias, cirurgias ortopdicas e plvicas, necessitando de trata-
e a intensidade e durao da mento e intervenes mais complexas.
dor est diretamente
relacionada quantidade
Outro aspecto importante da dor aguda ps-operatria a di-
de tecido lesado. minuio da expansibilidade pulmonar pelo aumento do t-
nus muscular e menor expansibilidade da caixa torcica, maior
dificuldade para a ventilao profunda e eliminao de secrees do
trato respiratrio, podendo levar atelectasias e infeces respirat-
Identifique as
dores agudas rias, o que pode aumentar a morbidade e mortalidade neste perodo.
que encontra trabalhando No sistema digestrio, pode causar lentificao da atividade intesti-
como tcnico de enfermagem nal e do esvaziamento gstrico, que predispe ocorrncia de leo
e quais aes teraputicas
paraltico, nuseas e vmitos. No sistema msculo-esqueltico, pode
so adotadas.
levar reduo da movimentao e da deambulao precoce, o que
favorece o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e
naqueles submetidos a cirurgias extensas. Alm disso, a dor interrompe o sono, resultando em
maior desgaste fsico, fadiga e menor motivao para cooperar.
108
Dor crnica a dor constante ou intermitente, que persiste alm do tempo previsto para a cura de uma
leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos e no pode ser atribuda a uma leso ou
causa especfica. Arbitrariamente, costuma-se atribuir um perodo de seis meses para diferenciar entre
dor aguda e crnica.
A dor crnica no tem mais a funo biolgica de alerta; geralmente no h respostas neurovegetativas
associadas. Em geral, de difcil tratamento, as respostas emocionais associadas ao quadro so ansiedade
e depresso e frequentemente resulta em incapacidade.
As incapacidades podem variar desde a reduo de atividades fsicas e relaes interpessoais at a
impossibilidade de desenvolver aes da vida diria como vestir-se, alimentar-se e realizar a prpria
higiene.

A presena constante ou intermitente e a durao prolongada da dor crnica, em geral, so


muito perturbadoras para quem a sente, associando-se a baixa auto-estima, distores cogniti-
vas, apreciao desesperanada da vida, reaes familiares conflituosas, prejuzo no trabalho e
no lazer.

A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si - metstases sseas, compres-
so nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos teraputicos
e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reten-
o urinria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite,
neurite), radioterapia (dermatopatia actnica, mucosite, neuropatia Pimenta (1999),
actnica), supresso de drogas (opiides, corticosterides) ou resultar em estudo
realizado em doentes com dor
de exames complementares (punes para realizao de mielogramas, oncolgica, observou relatos
coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido cefalor- de dor mais intensa em
raquidiano, drenagem de colees lquidas) e aquelas relacionadas a doentes com crenas de que
outras causas. A dor menos frequente nas fases iniciais da doena; a dor do cncer no pode ser
controlada e que remdios
observada em 20% a 50% dos doentes no momento do diagnstico, so perigosos, entre outras.
chegando a 70% a 90% nos doentes com doena avanada. .

A equipe de enfermagem frente ao doente com dor


Para que a dor seja tratada adequadamente, necessrio que esta seja primeiramente identifica-
da. Vrios relatos na literatura mostram que a dor subidentificada e subtratada e indicam que
de 45% a 75% dos pacientes hospitalizados tm dor de moderada a intensa. Consideram que essa
situao possa decorrer de profissionais despreparados no conhecimento da fisiopatologia e tra-
tamento da dor e tambm devido ausncia de polticas institucionais que estabeleam padres
e critrios adequados a sua avaliao e controle.
A Sociedade Americana de Dor e a Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade
Pblica, em 1992, criaram a expresso dor o quinto sinal vital numa tentativa de elevar a
conscincia dos profissionais de sade para a avaliao da dor, considerando que se esta for

109
avaliada com o mesmo zelo e responsabilidade que os quatro
sinais vitais tm melhor chance de ser tratada corretamente. Em 2001 a Comisso
Em verdade, as estratgias visam sensibilizar a equipe de sade de Credenciamento e
Classificao das Organizaes de
para o fato de que o controle da dor nossa responsabilidade e Cuidadores de Sade (Joint
um direito do doente. Commission on Acreditation of
Healthcare Organization), a mais
A estratgia utilizada pela Joint Commission divulgou a prtica conhecida comisso internacional de
da avaliao sistematizada da dor em todos os pacientes e trans- acreditao de hospitais, definiu que
formou o controle da dor num indicador de qualidade da assis- a instituio de sade, para a
acreditao, tenha uma poltica de
tncia prestada. gerenciamento de dor.

No Brasil, o Ministrio da Sade criou, no ano de 2002, um programa


Pesquise nacional de assistncia ao doente com dor e determinou a necessida-
instituies de de profissionais de enfermagem na equipe multiprofissional dos
que implantaram uma
poltica de gerenciamento ambulatrios de dor.
de dor e como isso Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador de
acontece dentro do
servio. qualidade da assistncia prestada. Para alcanar esta nova proposta, es-
Qual o papel do tcnico sencial que a equipe de enfermagem estabelea seu papel, abandonando
nas aes desenvolvidas? a atitude de um convvio cotidiano e passivo com a dor do outro e de-
Sistematize o que senvolva aes que permitam tornar a dor visvel nas instituies, possi-
pesquisou e apresente aos bilitando seu alvio adequado.
seus colegas de classe.
Como forma de alcanar essa proposta, a equipe de enfermagem pode
avaliar a presena de dor, administrar analgsicos prescritos, aplicar tcnicas no farmacolgi-
cas, verificar o alvio obtido e a ocorrncia de efeitos colaterais. Ainda como forma de cuidado,
realiza aes educativas com pacientes e familiares preparando-os de modo apropriado para o
autocuidado.

A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor refora que a avaliao da dor e o registro
sistemtico e peridico de sua intensidade so fundamentais para que se acompanhe a evoluo
dos pacientes e se realize os ajustes necessrios para o tratamento; que a incluso da avaliao
da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso s intervenes para
o controle da dor da mesma forma que se d o tratamento imediato das alteraes dos sinais vitais.
Disponvel em: www.dor.org.br/5sinalvital.asp. Acesso em: 11 mai. 2009.

As avaliaes devem ser sequenciais, determinadas pela instabilidade do quadro lgico, durao
dos analgsicos prescritos e a realizao de procedimentos dolorosos e invasivos, como punes,
fisioterapia, curativos etc. Esses instrumentos podem ser de autorrelato, de observao do com-
portamento e de medidas das respostas biolgicas dor. Devem ser ajustados idade do paciente
e sua capacidade de compreenso e verbalizao.

110
Os instrumentos ajudam o doente a comunicar sua dor e orientar o tratamento, facilitam a comuni-
cao entre a equipe, contribuem para aproximar o profissional do paciente, alm de no permitir
que o julgamento do profissional sobre dor dependa apenas de sua experincia e habilidade.

Os doentes conscientes e comunicativos podem mensurar a intensidade da sua dor por meio da escala
numrica de 0 a 10. Nesta escala, deve ser perguntado ao paciente quanto a intensidade de sua dor,
explicando que 0 significa sem dor e 10 significa a pior dor possvel.
Para os doentes que no conseguem compreender a escala numrica, podem ser utilizada escalas de
representao grfica no numrica (de faces proposta por WongBacker, entre outros), a escala de
descritores verbais ou a escala visual analgica. Nessa escala, o doente indica com um trao na linha de
10 cm onde se encontra a sua dor; o profissional deve medir esta distncia e considerar em centmetros
o tamanho da dor do doente.
Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes cognitivas
importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso, voc observar
a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de membros superiores,
postura de proteo, ou seja, resistncia movimentao durante cuidados; esses sinais podem ser claros
indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como taquicardia, hipertenso, taquipneia,
desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administrao ou aumento da dose
de analgsicos.

Os protocolos de avaliao devem conter tambm informaes sobre a localizao, qualidades,


isto , com que a dor se parece, por exemplo, pontada, fisgada, queimao, clica; sobre as poss-
veis repercusses da dor sobre a funo dos sistemas respiratrio, cardiocirculatrio, gastrointes-
tinal, locomotor e psquico; e tambm sobre a efetividade do tratamento. Os doentes devem ser
avaliados em repouso, durante a movimentao no leito, respirao profunda e tosse.

Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor:
Tipo de Escala Representao Idade
Escala Visual Analgica (EVA) 0 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possvel
Escala Numrica Visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possvel
Escala descritiva Verbal Nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); dor A partir de 7 anos
moderada (4 a 6); dor intensa (7 a 10)
Escala de Faces A partir de 3 anos
(Wong-Backer)

Escalas unidimensionais de dor

111
Para o tratamento da dor desejvel intervenes mltiplas, de forma a interferir simultaneamente
na gerao do estmulo, nos processos de transmisso e de interpretao, assim como no sistema
modulador da dor. Mas necessitamos tambm de polticas institucionais e de profissionais que pos-
suam compromisso, responsabilidade, empatia e considerao com o sofrimento do outro.

A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao tratamento. O mdico res-


ponsvel pela prescrio de frmacos e o esquema medicamentoso adequado deve conter medi-
camentos em horrio fixo e em esquema, se necessrio.

O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analge-
sia, alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez,
o esquema, se necessrio, importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do qua-
dro. Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total
ou parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das
prximas medicaes. Repasse estas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o
ajuste das doses dos analgsicos.

Durante a realizao de um procedimento diagnstico ou teraputico, necessrio prever um


possvel evento doloroso para que se possam programar medidas visando minimizar ou prevenir
a ocorrncia de dor.

Segundo Pimenta (1999), a palavra-chave no controle da dor a vigilncia, papel que deve ser
desempenhado com primor pela equipe de enfermagem, profissionais da vigilncia, pois so
eles que mais acompanham o paciente durante o seu processo de doena.

O tratamento farmacolgico da dor deve ser multimodal, ou


O controle da dor no seja, baseado na associao de vrios grupos farmacolgicos.
ps-operatrio e na dor do Este tratamento baseia-se na escada analgsica proposta, em
cncer pode envolver o uso de
1984, pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para tra-
tecnologia sofisticada como cateteres
peridurais e sistemas para a analgesia
tamento de pacientes com dor do cncer, mas, atualmente,
controlada pelo paciente (ACP). A aps algumas revises, utilizada para tratamento de todos
Analgesia Controlada pelo Paciente os tipos de dor.
(ACP) um sistema que respeita a
individualidade do paciente, permite Este guia prope a utilizao de analgsicos no opiides
uma participao mais ativa no para dores de intensidade leve; para dor moderada, a asso-
tratamento, estimula a autonomia que, ciao de analgsicos no opiides a opiides fracos; e para
para muitos pacientes, extremamente as dores de forte intensidade, a manuteno dos agentes no
confortante e so equipados com vrios
opiides associados a opiides fortes. Em todos os degraus
recursos de segurana. Pesquise mais
podem ser associados medicamentos adjuvantes e tcnicas
sobre esse tema quanto indicao,
ao, cuidados e complicaes.
no farmacolgicas para melhor controle da dor.

112
Analgsicos no opiides contm um conjunto de drogas
Pesquise, em grupos de largamente utilizadas que incluem os antiinflamatrios
trabalho, a ao farmacolgica, no esteroidais (AINEs), o paracetemol e a dipirona.
cuidados e efeitos colaterais dos analgsicos
no opiides, dos opiides fracos e fortes. Os opiceos, opiides ou morfnicos compreendem um
Apresente os resultados em sala de aula. Esse
grupo de frmacos naturais e sintticos com estrutura
momento importante, pois conhecer os
frmacos disponveis contribui para a ao qumica e efeitos semelhantes aos dos alcalides do pio,
adequada do tcnico de enfermagem. cuja ao analgsica, euforizante e ansioltica conhecida
h sculos.

Os analgsicos adjuvantes, no so classificados farmacologicamente como analgsicos, mas so


usados isolados ou em combinao com opiides para alvio da dor. Esto includos neste grupo
os ansiolticos, antidepressivos, neurolpticos e anticonvulsivantes.
Tendo como base a teoria do controle do porto que vimos anteriormente, a enfermagem pode
utilizar-se de diversas estratgias no farmacolgicas de alvio de dor, incluindo a frico da
pele e o uso de frio e calor. As vantagens em utiliz-las que so de baixo custo, fcil aplicao
e muitas delas podem ser ensinadas aos doentes e seus cuidadores estimulando o autocuidado.
Mtodos como o uso do calor e frio superficiais, as massagens de conforto e os alongamentos
suaves aliviam a dor, pois ativam o sistema modulador de dor. O calor e a massagem diminuem
a isquemia por melhorar a irrigao local, a aplicao de frio diminui o edema e eleva o limiar
dor e todos resultam em relaxamento muscular.

Cabe lembrar que toda vez que h dor ocorre contrao muscular reflexa. A massagem de con-
forto, geralmente aplicada no dorso, traz sensao de relaxamento e bem-estar. Essas tcnicas
atuam como adjuvante ao tratamento farmacolgico, mas no deve substitu-lo. Devem atender
s necessidades dos pacientes e muitas vezes no eliminam a dor, mas contribuem para amenizar
o sofrimento. Veja como podemos utilizar esses mtodos.

Mtodo Uso frequente Contraindicao Modo de usar Precaues

Calor Dor na regio dorsal Infeco, sangramentos, 20 a 30 Checar a


superficial e lombar, espasmos insuficincia minutos entre temperatura, colocar
e contraturas vascular, alterao da 40C e 45C, 3 a uma toalha de
musculares, rigidez sensibilidade, alterao 4 vezes ao dia proteo, observar
articular, inflamao do nvel de conscincia, alteraes na pele,
superficial localizada neoplasia (no aplicar no exceder o
em cima do tumor) tempo de exposio
recomendado

Frio Dores msculo- Doena vascular 10 a 15 minutos Colocar toalha de


superficial esquelticas e perifrica, insuficincia em torno de proteo, observar
tegumentares, arterial, fenmeno de 15C, 2 a 3 alteraes na pele,
contuses, tores, Raynauds, alterao da vezes ao dia no exceder o
ferimentos sensibilidade e do nvel tempo de exposio
de conscincia recomendado

113
O isolamento social, comumente presente nos pacientes com dor
crnica, pode piorar o sofrimento e exacerbar reaes emocionais Exerccios e
como ansiedade, depresso, autocompaixo e desesperana. Pode- atividade fsica
mos propor atividades sociais e orient-lo sobre acompanhamento so muito importantes para o
controle da dor, pois diminuem
psicolgico.
a contratura muscular, melhora
Procuramos nesse texto trazer conhecimentos atuais sobre dor. o humor, a qualidade de vida e
Sabemos, porm, que para aquisio desses conhecimentos ne- a funo intelectual.

cessrio que voc reflita a respeito de seus prprios conceitos


e crenas sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de
crena difcil. A crena um entendimento inconsciente, construdo a partir de asso-
ciaes no verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por
mtodos exclusivamente racionais, como a experincia e a observao.
Enquanto a aquisio da menor verdade cientfica exige enorme labor, a posse de uma certeza ba-
seada no crer no exige nenhum trabalho. A aquisio de conhecimento condio necessria
para a modificao de crena, mas no condio suficiente.

10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia


Ao realizar o curso tcnico de enfermagem, voc estudou a anatomia e fisiologia do aparelho
geniturinrio, assim como algumas patologias a ele relacionadas. Em ateno urgncia e emer-
gncia, trataremos de agravos renais que necessitam de interveno imediata, seja pela iminncia
da dor ou por possveis complicaes agudas e crnicas. Nesse contexto, destacam-se a litase
urinria e insuficincia renal.
Com intuito de facilitar o aprendizado, os assuntos esto organizados de forma sequencial, des-
tacando-se a fisiopatologia, os fatores de risco, as principais manifestaes clnicas, a abordagem
teraputica e os cuidados de enfermagem. Sugerimos que recorra aos livros para revisar a anato-
mia e fisiologia do sistema geniturinrio, pois facilitar seu entendimento sobre os agravos renais
que sero tratados.

Litase Renal
Estima-se que a incidncia da clica renal atinja de 1% a 10% da populao mundial ao longo da
vida, com cerca de, pelo menos, uma recidiva em 30% dos casos.
A experincia vivida no pronto-socorro por um indivduo apresentando clica renal bastante
delicada devido dor intensa, muitas vezes referida como uma sensao intolervel que se mani-
festa de maneira inespecfica, atingindo o flanco com irradiao para o dorso, regio suprapbica
e genital. Essa dor, proveniente do trato urinrio superior, consequncia de obstruo aguda em
qualquer poro do ureter, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato urinrio.
114
Devido a essa obstruo, a drenagem ureteral fica comprometi-
da e provoca a elevao da presso plvica com possibilidade de
Clculos Renais dilatao do ureter e dor aguda.
A dor pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, irritaes ve-
Clculos renais sicais e hematria ou presena microscpica de sangue.
nos clices maior
e menor do rimDiversos so os fatores de risco para a nefrolitase ou urolitase.
Dentre eles, destacam-se a predisposio gentica, fatores epi-
Clculo renal
dentro do ureter
demiolgicos como clima quente, maior consumo de protena
animal e sal, e sedentarismo. A maior incidncia no sexo mas-
culino e, principalmente, em pes-
soas que se encontram entre 30 e 40 anos de idade. Alguns fatores
contribuem para o aparecimento da litase renal como as alteraes A litase urinria na
anatmicas do trato urinrio, patologias endcrinas que interferem criana est
frequentemente associada a
no metabolismo do clcio, infeces urinrias, modificaes do pH distrbios metablicos,
urinrio, alguns frmacos por meio de seus metablitos ou altera- anomalias do trato geniturinrio
es metablicas. ou infeco urinria.

Voc pode se perguntar como esses clculos se formam. A princpio, so como gros de areia de
depsitos minerais que se acumulam at a formao do clculo propriamente dito. Cerca de 75%
a 80% de todos os clculos renais so formados de oxalato de clcio.
Como urgncia urolgica, requer interveno de toda a equipe multidisciplinar. A conduta ser
direcionada aps a avaliao clnica e diagnstica, com prioridade para a minimizao da dor.

So cuidados de enfermagem indispensveis o acesso venoso Incentivamos voc a fazer


de bom calibre para administrao de analgsicos potentes, uma reviso dos grupos
farmacolgicos citados, atentando para
antiinflamatrios, antiespasmdicos e o acompanhamento da
os cuidados de enfermagem no preparo e
evoluo da dor. Na vigncia de quadros lgicos, os diurticos administrao desses medicamentos.
no so recomendados e, eventualmente, quando o paciente Relembre os possveis erros de
apresenta nuseas e vmitos, h necessidade do uso de medicao que pode ocorrer em cada
antiemticos. A hidratao auxilia na eliminao do clculo, etapa da terapia medicamentosa e os
mas preciso certificar-se da conduta, pois h casos em que meios de preveni-los. responsabilidade
da enfermagem proporcionar assistncia
indicada restrio hdrica devido a agravos pr-existentes como
segura ao paciente.
insuficincia cardaca ou funo renal comprometida.

Os resultados de exames laboratoriais de sangue e urina podem indicar a necessidade de associar


outras condutas mdicas como, por exemplo, a antibioticoterapia, caso constate infeco urinria.
importante que o profissional de enfermagem esteja atento s mudanas teraputicas que vo
ocorrendo durante a permanncia do paciente no servio de urgncia, cuidando para que ele

115
receba o tratamento sem perda desnecessria de tempo. A realizao de exames de imagem, ra-
diografia e ultrassonografia contribuem para diagnstico.
A persistncia das crises lgicas pode levar internao, porm, havendo melhora, h possibili-
dade de o paciente dar continuidade ao tratamento em ambulatrio. Essas condutas dependem
da condio clnica do paciente, da localizao e do tamanho do clculo. Considera-se tambm
o conforto do paciente e o tempo de sua recuperao. As possibilidades teraputicas incluem a
sada de maneira espontnea do clculo com acompanhamento mdico bem como medidas in-
tervencionistas.
Entre os procedimentos utilizados para eliminao de clculos renais, ureterais ou ainda localiza-
dos na bexiga, citamos a litotripsia extracorprea por ondas de choque (leco).

Os Clculos Renais

Pedras simples Pedras menores


so muitos grandes saem do organismo
para sarem pela urina

Ondas de ultrassom
quebram as pedras

A leco, realizada em servio especializado, com ou sem anestesia, tem como finalidade a fragmen-
tao do clculo por meio da aplicao externa de ondas de choque, facilitando a eliminao pela
urina dos fragmentos arenosos.
H restries quanto utilizao desse procedimento em grvidas por se desconhecer os efeitos de-
letrios ao feto e a possibilidade de ocasionar descolamento prematuro da placenta. Pacientes com
quadro de coagulopatias ou de infeco urinria com repercusso hemodinmica tambm esto
impedidos de realizar esse procedimento.
Os clculos maiores que 2 cm podem ser removidos por meio de procedimentos percutneos, por
via endoscpica ou laparoscpica.

Nefrolitotripsia Ureterolitotripsia
transnefroscpica transureteroscpica

116
Pesquise os tratamentos disponveis para tratamento de clculo urinrio, entre eles a
ureteroscopia, cirurgias convencionais, nefrolitotripsia percutnea, litotripsia extracorprea e
ureterolitotomia laparoscpia que podero ser indicados de acordo com a condio do paciente
e critrio mdico. Apresente ao professor.

No resta dvida que todo o contedo que apresentamos importante para o cuidado do pacien-
te que apresenta litase urinria, mas devemos ressaltar o aspecto da dor. Essa dor, que se mani-
festa de forma aguda e de grande intensidade, pode causar, alm dos efeitos deletrios relaciona-
dos s atividades dirias, alteraes de parmetros vitais como hipertenso arterial, taquicardia e
aumento da frequncia respiratria.
O tcnico de enfermagem, por ter maior contato com os pacientes que aguardam atendimento,
identifica esse quadro de dor to caracterstico. Voc pode agilizar o atendimento de maneira que
o paciente possa receber o medicamento o mais rpido possvel para aliviar sua dor. Conside-
rando que uma das principais funes dos rins eliminar substncias txicas do organismo pela
urina, a litase renal pode comprometer esse funcionamento e causar complicaes como a insu-
ficincia renal, a necessidade de dilise e at mesmo de transplante renal, modificando o ritmo e
a qualidade de vida desse paciente.
Como tcnico de enfermagem, voc tem um papel fundamental nas aes educativas em sade,
promovendo a reeducao de hbitos alimentares que evitem a formao de novos clculos.

Insuficincia Renal Aguda


No seu trabalho, voc j deve ter se deparado com pacientes que apresentam insuficincia renal
aguda ou crnica.
A maioria desses agravos poderia ser evitada com medidas
de preveno e controle das dislipidemias, da hipertenso importante que voc saiba
que a oligria nem sempre a
arterial, do diabetes e de outras patologias previsveis. Essas primeira manifestao do quadro clnico,
patologias, quando no tratadas adequadamente, podem podendo surgir em estgio mais avanado.
provocar a perda da funo renal levando insuficincia Aproveite e reveja as terminologias
renal. Esta se caracteriza por reduo da filtrao glomeru- referentes ao sistema urinrio como
poliria, polaciria, anria, disria,
lar (RFG), levando diminuio da diurese e reteno de mioglobinria, hematria e tenesmo vesical.
ureia e creatinina.
As funes renais incluem, alm do equilbrio de gua e eletrlitos e da eliminao de toxinas, a
liberao de eritropoetina, que estimula a medula ssea na produo de glbulos vermelhos, a
manuteno de ossos sadios com o equilbrio de fsforo e clcio e ajuda no controle da presso
arterial por meio da liberao de hormnios.
A insuficincia renal pode se manifestar de forma aguda, situao mais comum nos servios de
urgncia/emergncia, em pacientes em situaes crticas internados em UTI por patologias va-
riadas bem, como na forma crnica, quando h perda total e irreversvel da funo renal, que se
manifesta lenta e progressivamente.
117
Em se tratando de urgncia e emergncia, vamos discutir aqui os
Em condies aspectos relacionados insuficincia renal aguda. Esta se caracte-
normais, o dbitoriza pela reduo abrupta da filtrao glomerular (RFG), variando
urinrio total em 24 horas varia de
de horas a dias, com reteno de escrias nitrogenadas resultantes
720 a 2.400 ml e est condicionado
a vrios fatores como o clima, ado metabolismo. Corresponde a 5% das internaes hospitalares
atividade fsica e a ingesto dee em torno de 30% das admisses nas unidades de terapia inten-
lquidos (FORTES, 2009).
siva, com alto ndice de mortalidade em virtude das injrias as-
sociadas a causas renais e no renais. A mortalidade se mantm
constante nas ltimas dcadas mesmo com o avano tecnolgico.
Como causas, destacam-se o acrscimo da populao idosa, as comorbidades e a utilizao de
medicamentos cada vez mais potentes que provocam nefrotoxicidade tais como imunossupres-
sores, antiinflamatrios no esterides e antimicrobianos.
De acordo com a etiologia, a insuficincia renal aguda (IRA) classificada em pr-renal, renal e
ps-renal.

A IRA pr-renal caracterizada quando h hipoperfuso renal de causas


variadas, normalmente relacionadas hipovolemia e corresponde a 50%- A IRA
60% dos casos. A IRA renal implica no acometimento dos nfrons, seja pr-renal
em vasos, glomrulos ou tbulos renais, comprometendo suas funes e considerada a mais
frequente em crianas,
sendo responsvel por aproximadamente 35% dos casos. Na IRA ps-re- tendo como causas o
nal, h uma obstruo aguda em qualquer localizao do sistema coletor, baixo dbito cardaco em
ureter ou bexiga em 5% dos casos, causando aumento da presso nas vias virtude de cirurgia
urinria que acarreta na diminuio da RFG. Atinge indivduos de todas cardaca e hipxia
perinatal prolongada.
as faixas etrias e pode evoluir para a insuficincia renal crnica.

Veja principais causas da insuficincia renal aguda:

Pr-renais

Reduo do volume intravascular Reduo do dbito cardaco Reduo do volume arterial


ou do fluxo renal
Hemorragias: traumticas, cirrgicas Infarto do miocrdio, arritmias, ICC, septicemia, peritonites,
valvopatias, miocardiopatias, pancreatites, desnutrio,
Perdas gastrointestinais: vmitos, diarreia
tamponamento cardaco medicamentos, sndrome
Perdas renais: diurese osmtica, nefrtica
insuficincia adrenal
Perdas insensveis: hipertermia,
queimaduras, idosos

118
Renais
Necrose tubular aguda Nefrites intersticiais Doenas vasculares Glomerulopatias
Medicamentos Infeces, medicamentos, Glomerulonefrites, GNDA, endocardites, LES
(aminoglicosdeos, doenas autoimunes, prpura citopnica
imunossupressores, linfoma, leucemia idioptica, poliatrite
quimioterpicos), nodosa, aneurismas
rabdomilise, hemlise

Ps-renais
Ureterais e plvicas Bexiga Uretra
Cogulos, litase, infeces, Cogulos, litase, carcinoma de Estreitamentos e cicatrizes
hiperplasia prosttica, tumores bexiga, bexiga neurognica e
ginecolgicos neoplasia de prstata

A histria clnica do paciente pode dar indcios importantes para saber a causa da IRA como
doenas crnicas, antecedentes familiares de doenas renais, uso recente ou contnuo de me-
dicamentos tais como antiinflamatrios, antibiticos, anestsicos, contrastes, diurticos tambm
podem alterar a funo renal.
importante que se descarte a possibilidade de obstrues renais como tumores, litase, uropatia
obstrutiva principalmente em idosos do sexo masculino e intoxicaes acidentais ou intencionais
por substncias qumicas.
A conduta teraputica direcionada de acordo com o histrico, exame fsico e dos resultados de
exames laboratoriais e de imagem.
Intervenes rpidas com a finalidade de evitar complicaes e consequncias irreversveis so
aplicadas desde o momento que o paciente procura o servio de pronto-socorro.

Por meio dos conhecimentos adquiridos, voc pode dinamizar o atendimento a esse paciente. Controles
dos parmetros da presso arterial e da presso venosa central evidenciam a necessidade da reposio
volmica. A puno de acesso venoso calibroso facilita a expanso de fluidos, como nos casos de
queimaduras, hemorragias, vmitos e diarreia.
Muitas vezes, a reposio de volume por meio de solues cristalides, coloidais ou hemocomponentes
restabelecem a funo renal. Esteja atento velocidade de infuso desses volumes para que no ocorra
sobrecarga cardaca.
A monitorao cardaca evidencia a possibilidade de arritmias cardacas sugestivas de alteraes
bioqumicas como a hipocalemia ou hipercalemia, considerada como principal causa de morte em
pacientes com IRA.

119
Todavia, em casos onde a hipervolemia est presente como resultado
da excreo inadequada de sdio e gua ou h comprometimento Reveja o texto
dos glomrulos, a conduta ser oposta. H a possibilidade da restri- que aborda os
desequilbrios hidroeletrolticos
o volmica. importante que voc observe alteraes da frequncia e associe as possveis
respiratria pela possibilidade da congesto pulmonar e consequente intervenes de enfermagem
aparecimento de edema agudo de pulmo (EAP), podendo levar a nos distrbios de eletrlitos.
insuficincia respiratria aguda.

Em casos de EAP, a ao emergencial administrar, conforme conduta mdica, diurticos em bo-


lus ou em infuso contnua para melhorar o quadro pulmonar. A associao de anti-hipertensivo
se faz na presena de hipertenso.
Dentre as intervenes possveis, e de acordo com o resultado da gasometria, existe a possibili-
dade de oxigenoterapia por meio de dispositivos externos como cateter ou mscara ou por ven-
tilao mecnica invasiva e no invasiva. Nesses casos, fique atento ao preparo do material de
entubao orotraqueal.
A instalao de cateter vesical de demora (SVD) permite o controle do dbito urinrio e a realiza-
o do balano hdrico.

Um paciente com cateter vesical de demora corre risco de adquirir infeco do trato urinrio (ITU).
Leia na unidade III, o texto Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia Sade.

necessrio coletar e estar atento aos resultados dos exames laboratoriais. O intuito avaliar pos-
sveis alteraes de ureia e creatinina, sdio e potssio, entre outros, e intervir para a estabilizao
do quadro clnico.
Outro cuidado de enfermagem a avaliao do nvel de conscincia,
pois pode haver manifestaes como estado de confuso mental, so- A sndrome
nolncia, convulses e at coma, conhecida como sndrome urmica. urmica pode ser
entendida pelo aumento de
fundamental orientar o paciente quanto aos ajustes de dose de me- ureia e de seus metablitos no
dicamentos que porventura faa uso, ou daqueles que sero introdu- sangue ou em consequncia de
zidos, uma vez que os rins no esto realizando suas funes adequa- produtos nitrogenados.
damente.
A repercusso desse agravo pode necessitar de mtodos mais inva-
sivos como a dilise peritoneal ou hemodilise para a retirada das Complemente
escrias e lquidos. Nesses casos, h a necessidade de internao ou seus estudos
transferncia para unidade especializada para a realizao do pro- revendo as terapias renais
cedimento e prosseguimento ao tratamento. Aps alta hospitalar, substitutivas e os cuidados de
enfermagem atribudos a
imprescindvel que esses pacientes realizem acompanhamento am- pacientes em dilise peritoneal
bulatorial at normalizao da funo renal ou, dependendo da gra- e hemodilise.
vidade da disfuno renal, pode evoluir para IRC.

120
A preveno e a identificao precoce da IRA favorecem o prognstico e minimizam os gastos
devido ao alto custo do tratamento. Atingem pessoas portadoras de doenas cardiovasculares e
hepticas, diabetes, idosos e indivduos que fazem uso indiscriminado de medicamentos reco-
nhecidamente como nefrotxicos. O atendimento IRA ultrapassa os limites do pronto-socorro,
sendo necessrias internaes e envolvimento de vrios setores de alta complexidade.

Desequilbrio Hidroeletroltico
Aprofundar seus conhecimentos sobre desequilbrio hidroeletroltico lhe possibilitar identificar
os cuidados de enfermagem preconizados ao paciente nessas condies, estabelecendo correlao
entre o cuidado, sinais, sintomas e tratamento.
Muitos pacientes que do entrada na unidade de atendimento de urgncia podem ter o equilbrio
hidroeletroltico comprometido em funo de diferentes agravos sade.
Certas condies em que ocorre reteno excessiva de lquidos, como na insuficincia cardaca ou
renal, ou que levam a perdas exageradas, como em casos de diarreia e vmitos persistentes, pode
haver desequilbrio hidroeletroltico. A ao fundamental de enfermagem ao cliente, no caso, ser
o controle da volemia e dos eletrlitos.
Entendemos que para o profissional de enfermagem prestar cuidados
com segurana necessrio que saiba relacionar a sintomatologia, o Os lquidos
tratamento e os cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, pre- corporais facilitam
ciso conhecer primeiramente a estrutura e os fenmenos fisiolgicos o transporte de nutrientes,
hormnios, protenas e outras
relacionados ao equilbrio hidroeletroltico que ocorrem no organis- molculas no espao
mo. uma condio associada distribuio de gua e eletrlitos intracelular, regulam a
no nosso corpo e depende de alimentao saudvel, bem como do temperatura corporal, mantm
o meio favorvel para o
adequado funcionamento dos rgos.
metabolismo celular e auxiliam
Voc se recorda que a gua o principal constituinte do nosso organismo, na remoo dos produtos da
degradao metablica celular.
sendo 2/3 distribuda no espao intracelular e 1/3 no extracelular, represen-
Contribuem tambm para a
tando 60% do peso corpreo de uma pessoa adulta? Nos recm-nascidos, a lubrificao das articulaes
guarepresentaentre70%e75%dopeso,enosbebs,aproximadamente65%. musculoesquelticas e para a
medida que envelhecemos, a quantidade de lquidos se torna propor- formao do bolo fecal.
cionalmente menor.
Para o organismo sadio, a concentrao de eletrlitos e a distribuio da gua requerem proces-
sos contnuos, que mantm o equilbrio entre os meios intra e extracelulares. Essa dinmica
realizada por meio de processos que envolvem gasto energtico (transporte ativo) ou sem gasto
energtico (transporte passivo). Dessa forma, o organismo capaz de manter um balano zera-
do entre a ingesto e a eliminao de gua.

121
O lquido contido no espao intracelular, isto , dentro da clula, denomina-se lquido intracelu-
lar (LIC), sendo fundamental no metabolismo das clulas. O espao extracelular, ou seja, fora da
clula, est dividido em intersticial e intravascular, que corresponde volemia do indivduo (em
torno de 5 litros). H uma relao dinmica entre os lquidos existentes nos diversos espaos, de
maneira que, quando ocorre o desequilbrio, todos so afetados.
O principal mecanismo para essa manuteno feito por meio de regulao hormonal e mecanis-
mo da sede. O hormnio hipofisrio antidiurtico (ADH) atua nos rins aumentando a reabsoro
de gua e, consequentemente, diminui o volume urinrio, tornando a urina mais concentrada.
A aldosterona, hormnio liberado pela suprarenal, aumenta a reabsoro de sdio nos tbulos
renais e sua liberao estimulada quando ocorre a diminuio da volemia, queda da presso
arterial ou diminuio do nvel srico de sdio.
Os eletrlitos so ons carregados de forma positiva ou negativa
Homeostase:
que, distribudos de maneira desigual, fazem parte da conduo equilbrio
da eletricidade atravs das membranas celulares, mantm a osmo- Eletrlito: um elemento ou
laridade dos compartimentos dos lquidos corporais e auxiliam na composto que, quando associado
ou dissolvido em gua ou em
regulao do equilbrio cido-bsico. Os eletrlitos de maior rele-
outro solvente, dissocia-se em
vncia e que interferem na homeostase so potssio, clcio, sdio, ons, sendo capaz de conduzir uma
magnsio e fsforo. corrente eltrica.

As quantidades de gua e eletrlitos variam de acordo com as


Reveja os conceitos de necessidades do organismo e caractersticas individuais. Os l-
osmose, difuso e
quidos fazem a permuta entre um espao e outro em virtude
filtrao e d exemplos de situaes
onde esses fenmenos ocorrem no das presses hidrosttica e osmtica responsvel pela troca en-
organismo. Conclua sua atividade tre o LIC e LEC, e das presses hidrosttica e coloidosmtica
pesquisando os conceitos de presso entre o plasma e o interstcio.
hidrosttica e coloidosmtica.
Pelo fato de as membranas celulares possurem a propriedade
de permeabilidade seletiva, a gua passa livremente entre os compartimentos intra e extracelular
em virtude do gradiente osmtico e o volume entre eles se mantm inalterado por possurem
quantidade de partculas semelhante, ou seja, possuem a mesma osmolaridade.
A privao, o aumento ou a diminuio de gua e/ou eletrlitos pode acarretar em desequilbrios
importantes detectados em diferentes agravos.
A hipervolemia uma condio em que ocorre o excessivo ganho de lquidos pela disfuno dos
mecanismos homeostticos evidenciados na insuficincia cardaca, renal ou heptica. As princi-
pais manifestaes clnicas so edema, ingurgitamento jugular e taquicardia. Normalmente h
aumento da presso arterial, da presso de pulso e da presso venosa central.
O tratamento direcionado patologia de base e para a condio que desencadeou o agravo. As
condutas incluem a restrio de volume e sdio, como tambm o uso de diurticos. A realizao
de hemodilise ou dilise peritoneal pode ser imperativa.

122
A hipovolemia a diminuio do volume sanguneo que ocorre na vigncia de vmitos, diarreia,
aspirao gastrintestinal, ingesto diminuda de lquidos, utilizao de diurticos de maneira
exagerada ou iatrognica, transpirao excessiva, hemorragias e em grandes queimaduras. A
hipovolemia pode causar o choque hipovolmico.

Quando h perdas em propores iguais de gua e soluto, denomina-se isotnica; quando a per-
da de solutos for maior do que a de gua, denomina-se hipotnica. Para perdas em que a gua for
maior do que a de solutos, hipertnica.

Desidratao
Segundo estudiosos da comunidade mdica internacional, principalmente aqueles que fazem parte
da rea peditrica, necessrio adjetivar a palavra desidratao para enfatizar o mecanismo fisio-
patolgico que desencadeou o processo. Associa-se ou no a per-
da de sdio. Dessa forma, a desidratao pode ser classificada em
O sdio um
hipertnica ou hipernatrmica quando ocorre a perda exclusiva de
eletrlito que se
gua; isotnica ou isonatrmica, quando h perda de sdio e gua concentra no espao extracelular e
de forma proporcional; e hiponatrmica, quando ocorre a perda de responsvel pela estabilidade do
sdio sem reposio de gua. volume sanguneo. Pesquise sobre
os valores normais de sdio e
Os sinais de desidratao comeam a surgir quando a ingesto de potssio no ser humano.
lquido no for suficiente, mesmo aps a tentativa de correo do
organismo. Podemos distingui-la em leve, com perda de 3% do peso corpreo; moderada, cerca
de 5% a 8%; e grave, quando a perda atingir em torno de 10% do peso corpreo.

A desidratao ocorre quando h perdas exageradas de fluidos


corpreos como lquidos gastrointestinais, em casos de diarreia e O mecanismo
vmitos; perdas urinrias, em casos de doena de Addison, dia- da sede
betes ou uso abusivo de diurticos; e perdas por meio da pele em desencadeado pela carncia de
gua e consequentemente pelo
casos de queimaduras e sudorese profusa. aumento da presso osmtica do
espao extracelular e do plasma.
As principais manifestaes clnicas so a sede, pele e mucosas se-
cas, perda de peso, turgor cutneo no elstico, taquicardia, hipo-
tenso, taquipneia, letargia e oligria. Em casos mais severos, obnubilao, febre e morte. Aps
o diagnstico da causa bsica que est ocasionando o desequilbrio, o incio do tratamento se faz
com reposio volmica. Nos casos de hiponatremia associada correo do eletrlito, deve ser
feita de maneira criteriosa para que no ocorra uma iatrogenia.

Como integrante da equipe assistencial, o tcnico de enfermagem acompanha o paciente, prestando


cuidados durante toda a fase de diagnstico e tratamento, realizando diversas aes como obteno
do acesso venoso perifrico, coleta de sangue para anlise clnica, administrao e controle da infuso
venosa, observao do estado geral do paciente, cuidados que visam assegurar o conforto e o bem-estar,
dentre outros.

123
A hiponatremia pode estar associada ao aumento de lquido no espao extravascular em que o
paciente apresenta quadros de edema de membros inferiores e/ou anasarca e ascite, percebidos e
associados a patologias como insuficincia cardaca, heptica e renal. O mecanismo dessas ocor-
rncias a perda de volume para o espao extravascular diluindo a concentrao de sdio.

Outra causa da hiponatremia o uso de medicamentos como diurticos do grupo tiazdicos, opi-
ides, grupos de antidepressivos, benzodiazepnicos, entre outros. Nos casos em que h perda de
gua, denomina-se hiponatremia hipotnica.

Para efeitos diagnsticos, necessria uma abordagem mais ampla, pesquisando patologias me-
tablicas como hiperglicemia, alteraes do funcionamento da suprarenal ou tireide ou, ainda,
distrbios psiquitricos. Destacam-se como manifestaes clnicas da hiponatremia a fadiga, v-
mitos, desidratao, hipotenso, sonolncia e confuso mental, podendo evoluir para o coma.

importante salientar que, para auxiliar no diagnstico, exames laboratoriais tais como eletrlitos
sricos, sdio urinrio e glicemia so fundamentais. A pesquisa por causas secundrias exigem
outros exames como protenas e lipdeos sricos, dosagem de hormnios TSH e cortisol. Exames
de imagem tambm podem ser significativos, alm da anamnese em relao aos antecedentes
pessoais.

O tratamento varia de acordo com a origem do distrbio. Basicamente, feita a reposio do s-


dio de forma criteriosa ou ainda a reposio de volume para quadros edematosos. fundamental
que haja ao imediata para que a hiponatremia no interfira no sistema nervoso central provo-
cando a desmielinizao dos neurnios e causando diversos agravos.

Na hipernatremia, o valor do sdio srico > que 145 mEq/L. A principal causa est relacionada
hiperosmolaridade, que provoca a desidratao das clulas. Normalmente causada pela perda
de gua, ingesto inadequada de gua ou ganho de sdio de forma iatrognica.

Constitui maior risco para bebs, pacientes acamados e em coma. Pode ser pelo uso de medica-
mentos como diurticos de ala, perdas gastrointestinais, nos vmitos e diarreia, perda atravs da
pele como nos casos de queimaduras, e outras patologias como o diabetes insipidus.

As principais manifestaes clnicas so agitao taquicardia, febre baixa, dispneia, hipertenso


arterial, rubor cutneo, mucosas secas, oligria, espasmos musculares, fraqueza, inquietao, le-
targia e confuso mental.

A coleta de exames laboratoriais, alm do sdio srico e urinrio, inclui a glicemia, clcio e po-
tssio, importante para detectar alguma patologia preexistente como diabetes ou diabetes insi-
pidus. Exame de imagem, como tomografia, auxilia na deteco de tumores cerebrais, AVE ou
traumas.

A descoberta da causa bsica geralmente direciona o tratamento. A correo da hipernatremia


feita por meio da administrao de volume. importante participao do tcnico de enfermagem
no monitoramento da infuso venosa, pois, dependendo da velocidade em que administrada,
h possibilidade de ocasionar edema cerebral.

124
Alteraes do potssio, acima ou abaixo da normalidade, po-
dem levar o indivduo a morte pela alterao da excitabilidade O potssio o principal
e condutividade miocrdica. Alterao acima do valor normal eletrlito presente no
espao intracelular, responsvel pela
denominada de hiperpotassemia ou hipercalemia, enquan- excitabilidade de nervos e pela
to valor abaixo do normal denominado hipopotassemia ou contrao muscular, incluindo o
hipocalemia. miocrdio. Reduz a excreo de clcio
pelos rins, evitando a formao de
A hipocalemia um distrbio frequentemente detectado em clculos renais e a osteoporose.
pronto-socorro. Tem inmeras causas, como a perda pelo trato
gastrointestinal por meio de vmitos e diarreia; perdas renais pelo uso de diurticos no pou-
padores de potssio; ingesto inadequada por uma nutrio deficitria, como nos casos de alco-
olismo; distrbios hormonais, como na Sndrome de Cushing; e distrbios cido-bsicos, como
ocorre na alcalose metablica por determinados medicamentos como a anfotericina B, altas doses
de penicilina e insulina, entre outras.
As principais manifestaes clnicas so irritabilidade, distrbios gastrointestinais como leo pa-
raltico, fraqueza e/ou fadiga, dificuldade respiratria, paralisia flcida e rabdomilise. impor-
tante que voc atente para a manifestao mais relevante que a possibilidade de arritmias e de
PCR, uma vez que o miocrdio extremamente sensvel a alteraes do potssio.
Alm da dosagem srica do potssio, o ECG de fundamental importncia para iniciar o trata-
mento adequado atravs da reposio de potssio. A descoberta da causa bsica sempre permeia
a conduta a ser adotada.

A hipercalemia definida como au-


Na hipercalemia, mento de potssio srico > 5 mEq/L. Antiinflamatrios no
h uma troca de Existem vrias causas que levam ao esterides so
potssio do compartimento medicamentos que tm propriedades
intracelular para o extracelular
quadro de hiperpotassemia, tais
analgsicas, antiinflamatria e
por ons de hidrognio como uso de antiinflamatrios no antipirtica. Utilizados tambm por
ocasionando a acidose esterides, inibidores da ECA, beta- inibirem a agregao plaquetria.
metablica. bloqueadores, entre outros. Considerados sintomticos e
inespecficos, no alteram o curso
Outras causas esto relacionadas insuficincia renal aguda ou natural da patologia.
crnica, como rabdomilise, lise tumoral, patologias glandula- Inibidores da ECA so considerados
res como sndrome de Addison, hemlise, entre outras. anti-hipertensivos por antagonizar
os efeitos da angiotensina II, potente
vasoconstritor que, liberando a
As manifestaes clnicas mais comuns so clicas abdominais; aldosterona, faz aumentar a reteno
diarreias; hipotenso; fraqueza muscular, principalmente em de sdio e do volume urinrio,
membros inferiores; acidose metablica; e alteraes de ativi- causando o aumento da presso
dade eltrica miocrdica com potencial possibilidade de levar o arterial.

paciente a bito. Betabloqueadores so medicamentos


utilizados tanto em casos de
O diagnstico feito por meio da dosagem plasmtica de pots- hipertenso arterial como em
alguns tipos de arritmias. Agem nos
sio e analise do ECG.
receptores beta adrenrgicos.

125
O tratamento baseia-se em diminuir o potssio plasmtico, que pode ser feito pela administrao
de diurticos de ala, uso de soluo polarizante (insulina e glicose) para auxiliar na entrada de
potssio novamente para dentro da clula, uso de sorcal e gluconato de clcio. Quando o paciente
apresenta acidose metablica, a correo pode ser feita por meio da administrao de bicarbonato
de sdio.
O uso de sorcal pode provocar constipao e, portanto, deve ser administrado por via oral prefe-
rencialmente diludo com laxativo (Manitol).

Os cuidados de enfermagem nos distrbios hidroeletrolticos visam restabelecer as condies clnicas


do paciente, mantendo perfuso tecidual adequada e prevenindo o agravamento do quadro. De acordo
com a idade do paciente, histria pregressa e seu metabolismo basal, haver a necessidade de reposio
hdrica e eletroltica.
Na admisso do paciente em sala de emergncia, premente a monitorao da atividade cardaca
devido s possveis arritmias que se manifestam na presena de alteraes de potssio. Parestesias e
cimbras ou outras alteraes neuromusculares podem advir de sua diminuio.
O controle peridico de sinais vitais, incluindo a presso venosa central (PVC), importante para
avaliao de hipovolemia e possveis agravos como o choque. necessrio que a reposio de potssio,
quando prescrita, seja realizada diluda e preferencialmente em bomba de infuso.
Estar atento a sonolncia, letargia, confuso mental e/ou outros transtornos neurolgicos so cuidados
que visam detectar alteraes na concentrao de sdio.
Ao realizar a coleta de sangue e urina para acompanhamento dos nveis sricos de K e Na, importante
agilizar o encaminhamento ao laboratrio.
Providenciar acesso venoso calibroso para reposio hdrica e eletroltica.
Outros cuidados incluem a observao sistemtica da perfuso perifrica, colorao e turgor de
pele e mucosas, instalao de oximetria de pulso e controle de peso se houver edema. Em relao
administrao de medicamentos como diurticos, estar atento ao volume de diurese e balano hdrico.
Distrbios gastrointestinais podem ocorrer nas alteraes de volume e de eletrlitos. fundamental
assistir o paciente em casos de nuseas e vmitos e observar o funcionamento intestinal, pois, na
presena de hipocalemia a motilidade pode estar diminuda, enquanto na hipercalemia pode haver
episdios de diarreia. Lembre-se de manter o paciente em condies adequadas de higiene e conforto,
assegurando sua privacidade.
No se esquea de anotar todas as intercorrncias em pronturio de forma clara e objetiva, garantindo
assim a comunicao entre a equipe multidisciplinar. As anotaes de enfermagem, registradas no
pronturio do paciente, alm de ser um instrumento legal, implica na continuidade da assistncia
prestada por conter informaes pertinentes do processo do cuidar. Fornecem dados para que o
enfermeiro possa estabelecer o plano de cuidados aps avaliao dos cuidados prestados e da resposta
do paciente em consonncia com os resultados esperados.

126
11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e
emergncia

Complicaes agudas do diabetes mellitus


Considerada problema de sade pblica, a diabetes est associada ao estilo de vida atual, em
que o sedentarismo, a obesidade e a m alimentao contribuem para o aumento significativo
de novos casos da doena. Em 2006, o Ministrio da Sade es-
timava para 2010 a existncia de 10 milhes de brasileiros com
Reveja os tipos de
diabetes. diabetes (tipo 1, tipo 2,
insipidus e gestacional) e fatores
uma doena metablica que atinge indivduos de todas as ida-
predisponentes. Discuta em grupos as
des e se caracteriza pela ausncia ou produo inadequada de medidas profilticas para minimizar a
insulina ou, ainda, pela destruio das clulas beta pancreticas sua incidncia e suas complicaes.
produtoras desse hormnio. Pea orientao ao professor.

Dentre as situaes consideradas emergncias metablicas do


A CAD considerada diabetes destacam-se a cetoacidose diabtica (CAD), o estado
potencialmente letal hiperosmolar hiperglicmico (EHH) e a hipoglicemia severa,
com ndices de 5% a 15%. Atinge em
que pode levar ao coma hipoglicmico.
torno de 20% a 30% das crianas e
adolescentes e aproximadamente 15% Os fatores que desencadeiam os estados hiperglicmicos so,
dos pacientes acima de 50 anos
entre outros, o uso inadequado de insulina ou hipoglicemiante
(MINISTRIO DA SADE, 2006).
Conhecendo esses dados, voc pode oral, presena de infeces, agravos abdominais como pancre-
avaliar a importncia do atendimento atite, trauma, gestao, diminuio de atividade fsica e exces-
a esses pacientes. so de alimentos no permitidos. A hiperglicemia uma mani-
festao importante, tanto na cetoacidose diabtica quanto no
estado hiperosmolar hiperglicmico.

A CAD caracterizada por alteraes bioqumicas que incluem A cetoacidose diabtica


bem menos frequente
hiperglicemia (> 450 mg/dl), cetonemia e acidemia, atingindo em portadores do diabetes tipo 2, pois
principalmente os pacientes com diabetes tipo I. esses indivduos possuem uma reserva
de insulina. Quando ocorre, est
Para melhor compreenso da cetoacidose diabtica, importante associada a outros agravos como
que voc conhea alguns aspectos relacionados fisiopatologia. infarto agudo do miocrdio, infeces
graves e acidente vascular enceflico.
Para manuteno de nosso corpo necessitamos de energia, e a
insulina tem papel preponderante nesse processo. Ela o hor-
mnio responsvel pela sntese e armazenamento de carboidratos, protenas e cidos nucleicos,
capaz de gerar energia para o metabolismo muscular, clulas adiposas e hepticas, entre outras
funes. Quando a insulina est em pequena quantidade no organismo, a utilizao da glicose
reduzida e a hiperglicemia se instala, levando o paciente a apresentar poliria, cuja intensidade
poder causar desidratao.

127
A reduo da insulina tambm aumenta a produo de cidos graxos na tentativa do organismo
em gerar energia. Com esse aumento, o paciente se apresenta em estado de fadiga, hipotenso,
taquicardia, alm de vmitos e dor abdominal causada pela liberao das prostaglandinas. As
prostaglandinas so ativadas pelos adipcitos em consequncia da liplise, por meio dos horm-
nios contra reguladores entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio do
crescimento (HG).
Esses cidos so metabolizados pelo fgado, transformando-se em corpos cetnicos, o que carac-
teriza o hlito cetnico no paciente em CAD. A quantidade de cidos formados torna o pH san-
guneo mais baixo, acarretando a acidose metablica, cujo quadro de taquipneia e hiperventila-
o, resultando na respirao de Kusmaull. Com a ocorrncia da hiperventilao e a taquipneia,
o paciente passa a acumular gs carbnico (CO2), o que provoca viso turva e alteraes do nvel
de conscincia, podendo chegar at ao coma.

Veja esse mecanismo representado no esquema abaixo:

Ao dos
hormnios contra
Deficincia reguladores Liplise - liberao
de insulina de corpos cetnicos

Aumento da
produo de glicose Acidose metablica
heptica

Diminuio da
utilizao da glicose

Hiperglicemia e Diurese osmtica


glicosria Desidratao

Hipovolemia Distrbios eletrolticos Coma

O quadro de cetoacidose diabtica, como mostramos acima, pode desencadear complicaes


como choque, distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal, sndrome de angstia respiratria
do adulto e edema cerebral em crianas.
Outra situao de emergncia metablica do diabetes o estado hiperosmolar hiperglicmico que,
diferente da cetoacidose, acomete principalmente pacientes portadores de diabetes tipo 2. Nesse
tipo de diabetes, o organismo do paciente acometido possui reserva de insulina, que consegue
suprir a ao dos hormnios contra reguladores evitando o aparecimento de corpos cetnicos.
Caracteriza-se tambm pela hiperglicemia (acima de 600 mg/dl), diurese osmtica, desidratao,
ausncia de cetoacidose e alteraes do nvel de conscincia que podem levar ao coma.

128
O objetivo principal do tratamento para ambas descompen-
saes (CAD e EHH) a correo dos desequilbrios que O prognstico do CAD e do
EHH depende das condies
atingem o paciente. Ao atend-lo no servio de urgncia,
clnicas e presena de comorbidades, com
importante que voc esteja atento s suas manifestaes piora sensvel em idosos, gestantes e
e inicie as aes pertinentes para agilizar o diagnstico e pacientes com doenas crnicas. O EHH
tratamento. aponta maior ndice de mortalidade.

Vimos que a instabilidade hemodinmica uma caracterstica desses quadros, de forma que
importante mant-lo em monitorao cardaca e, por meio de oxmetro de pulso, controlar as condies
de oxigenao do sangue. Como o paciente pode evoluir para o coma, necessrio observar alteraes
do nvel de conscincia.

Para a correo da hiperglicemia, administra-se insulina diluda em soro fisiolgico e infundida


por via parenteral. recomendado o uso de bomba de infuso, que permite o controle mais seguro.
Outro aspecto importante a identificao do fator precipitante da situao de hiperglicemia.

A desidratao corrigida com a hidratao endovenosa em fase rpida. importante verificar


o turgor da pele e manter sob controle a administrao de fluidos e o balano hdrico. Para esse
controle indicado a passagem de sonda nasogstrica e sonda vesical de demora.

Esse paciente pode apresentar perda excessiva de potssio pela diurese, sendo necessria a dosa-
gem srica e a devida correo.

A gasometria arterial indica acidose e, se o nvel do pH for muito baixo ( 7), pode ser corrigido
com administrao de bicarbonato de sdio.

Nos pacientes que apresentam EHH poder ser iniciado antibioticoterapia profiltica ou terapu-
tica quando houver uma infeco instalada.

Para a continuidade do atendimento a esses pacientes necessrio identificar e tratar o fator


precipitante.

Outra situao considerada emergncia metablica do


diabetes a hipoglicemia severa. O ndice de glicose san- A educao e o
autoconhecimento so
gunea com valores em torno ou inferior a 60 a 70mg/dl
essenciais para se evitar complicaes agudas
caracteriza a hipoglicemia. Ela ocorre quando o paciente da diabete. Amplie seus estudos e discuta
utiliza hipoglicemiantes de forma inadequada, pratica com os colegas quais aes devem ser
atividade fsica em excesso, usa e abusa de bebidas alco- desenvolvidas para preparar o paciente para
o autocuidado. Pea auxlio ao professor.
licas ou tem perodos prolongados de jejum.

Quando o paciente desconhece os sinais e sintomas da hipoglicemia, sua condio pode se agra-
var, levando-o a procurar um servio de emergncia. Geralmente acompanhada de tontura,
cefaleia, confuso mental, convulso e coma associada a manifestaes advindas do sistema ner-
voso simptico como sudorese, taquicardia e tremores.
129
A equipe de enfermagem deve ficar atenta, pois a demora no atendimento pode causar hipoglice-
mia severa no paciente. Nveis de glicemia inferior a 55mg/dl podem causar taquicardia, tremo-
res, palpitaes, sudorese e parestesias. Quando inferior a 50mg/dl, o paciente passa a apresentar
manifestaes neurolgicas como sonolncia, ataxia, dificuldade de concentrao, alteraes de
comportamento e convulso, podendo levar ao coma.

A confirmao da hipoglicemia ocorre com a melhora dos sintomas aps a administrao de


glicose por via endovenosa. A glicemia deve ser monitorada at que atinja nveis aceitveis. Para
pacientes com alterao heptica, desnutridos ou com histria de alcoolismo, administrado tia-
mina, com intuito de prevenir encefalopatia heptica.

A histria clnica do paciente e as manifestaes clnicas contribuem para o diagnstico, alm de


exames como glicemia, funo renal e heptica e do hemograma para descartar ou confirmar a pos-
sibilidade de infeces respiratrias, urinrias ou ainda alteraes e/ou agravos cardiovasculares.

Para pacientes no diabticos que procuram o servio de emergncia com hipoglicemia, neces-
srio realizar a busca diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagens.

As principais causas
A hipoglicemia em recm-nascidos (RN) um distrbio bastante para o desenvolvimento
comum. O mecanismo se d pela interrupo do aporte de glicose no da hipoglicemia no RN pode estar
instante da ligadura do cordo umbilical, ocasionando diminuio relacionada diabetes materna, uso
acentuada dos nveis de glicose srica. de medicamentos durante o parto,
retardo no crescimento intra-uterino,
Normalmente, h uma adaptao do organismo por meio da eritroblastose fetal, hiperplasia das
glicogenlise, que supre as necessidades do recm-nascido. ilhotas de Langerhans, tumores,
entre outras.

A falha no mecanismo heptico (gliconeognese) ou na liberao de substncias capazes de gerar


energia por meio da quebra de gorduras leva o RN a desenvolver a hipoglicemia.
No caso de prematuros, o crebro consome grande quantidade de glicose e, ao mesmo tempo,
no pode utilizar o tecido adiposo, que escasso, para obter energia. Dessa forma, o risco de mor-
te grande se medidas no forem adotadas de imediato.

130
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ser definido como a
manifestao de hiperglicemia ou intolerncia a glicose diagnos- O DMG uma das
ticada pela primeira vez no curso da gravidez. de intensidade complicaes mais
variada e geralmente se resolve no perodo ps-parto, mas retorna comuns da gestao e atinge at
15% das mulheres, podendo
anos depois em grande parte dos casos. interferir no desenvolvimento do
feto. Os casos de malformaes
Devido correlao com os nveis de insulina e eritropoetina no
congnitas aumentam at trs
lquido amnitico, uma das manifestaes mais frequentes em vezes enquanto a ocorrncia de
gestantes diabticas a macrossomia fetal. O controle metablico partos pr-termo em torno de dez
durante a gestao a forma de preveno, contribuindo para o vezes.
melhor prognstico do recm-nascido.
As complicaes metablicas atendidas em um servio de emergncia so as mesmas que no es-
tado no-gravdico: cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Em virtude dos sinais e sintomas serem
menos perceptveis pelas gestantes, a hipoglicemia pode evoluir de maneira severa levando ao
quadro de confuso mental, convulses e at mesmo coma.
O tratamento, da mesma forma, visa o controle e normalizao glicmica por meio da adminis-
trao de insulina, mantendo constante monitorizao fetal.

Desequilbrio cido Bsico


A compreenso do metabolismo normal do nosso corpo funda- Metabolismo o
mental para o entendimento do desequilbrio cido bsico. Para conjunto de aes e
que a funo celular ocorra de forma adequada, necessrio que reaes que ocorrem no
organismo transformando matria
o organismo mantenha o equilbrio de eletrlitos, gua e concen-
em vrios tipos de energia
trao de ons de hidrognio, fundamentais para a regulao dos (eltrica, trmica, mecnica e
lquidos corpreos. O equilbrio de bases e cidos presentes no or- qumica). A energia qumica a
ganismo so mantidos por reaes qumicas que permitem a en- nica fonte que o organismo
emprega para manuteno e
trada e sada dos ons de hidrognio pela membrana celular. Essa preservao celular.
regulao preserva as funes de rgos e sistemas.
Na medida em que h alteraes da concentrao de ons de hidrognio, a membrana celular
modifica sua permeabilidade, alterando todo metabolismo orgnico.
Normalmente, o metabolismo celular libera cidos e bases na corrente sangunea e esses se ligam
por meio de reaes qumicas mantendo o pH sanguneo.
O principal cido o cido carbnico que, devido sua instabilida-
de, se transforma em dixido de carbono e gua, que so eliminados Tampo - qualquer
pelos pulmes e pela urina, respectivamente. A principal base o substncia composta
de cidos e bases que pode se
bicarbonato, obtido por meio da reao qumica entre o dixido de ligar aos ons hidrognio e capaz
carbono e a gua. Para que essas reaes se mantenham em equil- de neutralizar o pH antes que esse
brio, ou seja, a manuteno do pH neutro, necessrio que o orga- apresente variaes significativas.
nismo disponha de mecanismos denominados sistemas tampes.

131
As alteraes de pH podem causar aumento da resistncia vascular pul-
monar e reduo da resistncia vascular sistmica; alteraes no sistema O pH a
nervoso central, na atividade eltrica e contratilidade do miocrdio; e difi- unidade de
medida da concentrao
culdade de ligao hemoglobina/oxignio e alteraes das reaes qumi- de ons H, que indica o
cas do organismo devido a agentes qumicos endgenos ou exgenos. grau de acidez,
alcalinidade ou
O valor normal do pH do sangue arterial de 7,357,45. O sistema tampo neutralidade de uma
que mantm o pH sanguneo ideal o cido carbnico versus bicarbonato, substncia.
resultando em gua, que ser eliminada pelo rim e o CO2 eliminado pelos
pulmes. Observe a reao qumica:

H+ + HCO3 - H2CO3 H2O + CO2

O mecanismo respiratrio, de ao rpida, responsvel pela eliminao de cido carbnico, en-


quanto o mecanismo renal, de ao lenta, tanto elimina ons hidrognio como retm bicarbonato.
As variaes de pH ocasionam a acidose ou alcalose, que podem ser metablicas ou respiratrias.
Valores muito abaixo ou muito acima so incompatveis com a vida.

Acidose metablica 7,357,45 pH normal Alcalose metablica


e/ou respiratria e/ou respiratria

A acidose respiratria ocorre devido reduo da eliminao do dixido de carbono pelos pul-
mes, o que acarreta na reteno do CO2 no sangue. Esse CO2 aumenta a quantidade de cido
carbnico no sangue, reduzindo o pH. Acidose respiratria
Quando aumenta a eliminao de CO2 ocorre a reduo de ons hidrognio e de cido carbnico
no sangue, aumentando o pH. Alcalose respiratria
A acidose metablica ocorre pelo aumento de cidos do organismo tais como o cido ltico e os
corpos cetnicos, bem como os ons de hidrognio. Esse aumento de cidos provoca uma dimi-
nuio do pH. Acidose metablica
A alcalose metablica caracterizada pelo aumento de bases no sangue (bicarbonato), ao contr-
rio dos cidos que esto reduzidos. Alcalose metablica

132
Causas dos desequilbrios
Acidose respiratria Acidose metablica Alcalose respiratria Alcalose metablica
Distrofias musculares, Ingesta aumentada de Distrbios Vmitos com eliminao
miastenia substncias cidas gastrointestinais de cido clordrico
Medicamentosa Perdas excessivas de Ansiedade, quadros de Administrao de excesso
(benzodiazepnicos, bases por distrbios transtornos psiquitricos de base
anestsicos) gastrointestinais
Obstrues de vias Diabetes descompensada Situaes de hipoxemia e Uso inadequado de
areas, asma, DPOC, hiperventilao diurticos
pneumonia
TCE, leso medular PCR Medicamentosa
(salicilatos, hormnios)
Intoxicao, afogamento Ingesto de lcool e/ou
metanol

a anlise da gasometria arterial que identifica esses desequilbrios, alm de se levar em consi-
derao a patologia de base desse paciente. Na gasometria, verificamos o pH, as presses parciais
de oxignio e dixido de carbono, quantidade de bicarbonato e saturao de oxignio, conforme
podemos verificar:

Parmetros Valores de normalidade


pH 7,35 a 7,45
PaO2 80 - 90mmHg
PaCO2 35 - 45mmHg
Bicarbonato 22 - 26mEq/L
Excesso de base (BE) -2 a +2mEq/L
Saturao de O2 96-97%

Pesquise quais so os cuidados recomendados para a coleta, armazenamento e transporte do


sangue para o exame de gasometria arterial. Apresente ao professor.

Exames complementares laboratoriais como eletrlitos, glicemia, funo renal e pesquisa de cor-
pos cetnicos auxiliam no diagnstico, bem como os exames de imagem, radiografia, ultrassono-
grafia ou tomografia computadorizada.
O tratamento baseia-se na correo dos desequilbrios levando-se em considerao o fator desen-
cadeante. Podem variar de acordo com as patologias e/ou comorbidades.

133
Na acidose metablica, a abordagem teraputica a principal etapa do tratamento. Em distrbios
de cetoacidose diabtica, a correo da acidemia se restabelece na medida em que se corrige a
cetose (excesso de corpos cetnicos).
Atualmente, h uma grande discusso quanto ao uso do bi- Faa reviso sobre o uso
carbonato de sdio. Caso seja necessria, utilizada soluo de bicarbonato de sdio
de bicarbonato de sdio a 8,4%, aps clculo da dosagem, que endovenoso, incluindo a indicao,
feita a partir do peso do paciente e resultados de exame de ao, clculos farmacolgicos, efeitos
colaterais e cuidados de enfermagem.
gasometria arterial.

Na alcalose metablica, o tratamento baseia-se no uso moderado de diurticos. A tendncia que


haja um mecanismo compensatrio do prprio organismo para sua correo. Quando o paciente
estiver entubado e com ventilao mecnica, pode-se utilizar a hipoventilao, induzindo uma
acidose respiratria com intuito de restabelecer o equilbrio.
Em relao aos desequilbrios respiratrios, a correo do dixido de carbono (CO2) feita por
meio da ventilao mecnica. Na acidose respiratria h uma reteno do CO2, devendo aumen-
tar a frequncia respiratria para eliminao do gs. J na alcalose respiratria ocorre a liberao
exacerbada de CO2, devendo-se diminuir a frequncia respiratria para a reteno do gs.

Os cuidados de enfermagem iniciam-se com a admisso do paciente na sala de emergncia. A monitorao


dos parmetros vitais implica na observncia de possveis arritmias, alterao da frequncia cardaca
e da presso arterial. A avaliao da frequncia respiratria fundamental para que intervenes de
enfermagem sejam realizadas com agilidade e eficcia. Materiais que permitam a oferta de oxignio
devem estar dispostos de modo a facilitar seu manuseio, incluindo o acesso ventilao mecnica.
A possibilidade de infuso venosa e administrao medicamentosa exigem do profissional de enfermagem
a puno de veia calibrosa. Exames laboratoriais necessitam de urgncia em relao coleta, bem como a
exigncia dos resultados para que se possa assistir o paciente de imediato. O acompanhamento de exames
por imagens tambm de atribuio da equipe de enfermagem, que deve considerar a gravidade do quadro
e a necessidade que esse seja acompanhado juntamente com um membro da equipe mdica. A ateno
aos familiares e a preservao da privacidade do paciente faz das aes de enfermagem um trabalho
humanizado baseado nos princpios da tica.

Exercite o que voc aprendeu. Aproveite e consulte o texto de emergncias psiquitricas e


coma para rever alguns conceitos: Vtima de 25 anos, levada ao pronto-socorro por familiares.
Apresentava-se desacordada, no respondendo a ordens verbais, com Glasgow 7. Segundo
informaes, tratav a-se de uma mulher em acompanhamento psiquitrico por tentativa de
suicdio h dois meses. A famlia referiu tambm que fora encontrado, ao lado da vtima, caixa
vazia de benzodiazepnico. Ao exame fsico, respirao bastante superficial com hipoventilao.
O resultado da gasometria indicava os seguintes valores: pH = 7,22; PaCO2 = 65; BIC
= 20; BE = -2,5. Discuta em grupos o quadro apresentado e as possveis intervenes de
enfermagem. Pea ajuda ao professor e amplie a discusso para toda a sala de aula.

134
12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda
Em seu trabalho, voc deve ter se deparado muitas vezes com situaes relacionadas intoxica-
o aguda. Para melhor entendimento dos fenmenos a ela relacionados, voc encontrar nes-
ta unidade a fundamentao terica para a sua prtica, destacando-se as causas, manifestaes
clnicas, tratamento e os cuidados de enfermagem, proporcionando-lhe maior segurana para o
incio imediato do atendimento ao se deparar com essas situaes.

Embora determinadas substncias sejam consideradas incuas,


quando em excesso, podem tornar-se txicas. Assim, a dosagem O termo txico
e o tempo de exposio ao agente tambm so fatores determi- originado da palavra
nantes na gravidade da intoxicao. grega toxikon e significa veneno. O
agente txico qualquer substncia
que produz efeito nocivo no
Muitas substncias podem ser txicas de forma indireta. Por
organismo, provocando uma
exemplo, quando o paracetamol administrado em altas doses intoxicao, com a manifestao dos
ou associado ao lcool torna-se hepatotxico. Conforme as di- efeitos nocivos por meio de sinais e
ferenas individuais, a diversidade de enzimas hepticas e das sintomas, decorrentes da interao
entre o agente e o organismo.
reaes entre as substncias qumicas originam compostos dife-
rentes, nas reaes frente exposio ao mesmo agente.

Existem mais de 12 milhes de produtos qumicos conhecidos.


Entretanto, menos de trs mil causam a maioria das intoxica- Domissanitrios so
es. As fontes dos agentes txicos incluem drogas, domissa- substncias ou
preparaes destinadas desinfeco,
nitrios, plantas, produtos agrcolas, substncias alimentcias e
higienizao ou desinfestao
produtos qumicos industriais. Em razo da grande diversidade domiciliares, de ambientes coletivos
desses agentes, a avaliao cuidadosa em cada situao, identi- e/ou pblicos, de uso comum, e no
ficando corretamente o agente, fundamental para a eficcia do tratamento de gua. Disponvel em:
<http://www.fiocruz.br/incqs/cgi/
tratamento. cgilua.exe/sys/start.htm?sid=23>.
Acesso em: 08 mar. 2010.

Essas mltiplas situaes tm caractersticas diversas. A into-


xicao pode ser decorrente de um acidente, de uma tentativa Tramita no Congresso
deliberada contra a vida de outros ou contra a prpria vida. Por Nacional o Projeto de Lei
n 4.841-A/94, que visa adoo da
isso, a populao acometida muito variada. Embalagem Especial de Proteo
Criana, confeccionada de modo que
As crianas, especialmente menores de trs anos de idade, so
seja significativamente difcil para a
particularmente vulnerveis intoxicao acidental. Entre os criana, menor de cinco anos de
principais agentes txicos que acometem as crianas nessa fai- idade, abrir a embalagem, limitando o
xa etria destacam-se os medicamentos, os domissanitrios e os acesso ao contedo. Disponvel em:
<http:// www.fiocruz.br/sinitox/
produtos qumicos industriais. medicamentos.htm>. Acesso em: 10
mar. 2010.

135
Algumas peculiaridades nos idosos, como aspectos
cognitivos, capacidade visual e o nmero de medi- Idosos na faixa de 65 a 69 anos
camentos que fazem uso, podem provocar srias apresentam grande consumo de vrios
tipos de medicamentos, em mdia 13 tipos/ano. Na
confuses no atendimento. faixa entre 80 a 84 anos podem alcanar 18 tipos/
ano. Para cada medicamento utilizado pelo idoso,
Os pacientes hospitalizados tambm esto expostos
existe um aumento de cerca de 65% de chance de
aos riscos de intoxicao devido aos erros de me- internao por complicaes medicamentosas.
dicao, relacionados omisso, administrao de Em geral, inmeras medicaes so prescritas por
medicamento no prescrito, erros na dosagem, pre- diferentes profissionais, aumentando o risco de
paro, via de administrao, prescrio, distribuio associaes medicamentosas prejudiciais.
ou dispensao da medicao. Considerando os atendimentos em seu ambiente
de trabalho, existe a preocupao dos profissionais
Outro grupo afetado pelas intoxicaes so os tra- no sentido de formular esquemas de administrao
balhadores, em diferentes reas, devido exposio integrados, mais adequados para o paciente?

aos produtos qumicos, ocasionando acidentes de O que voc pode fazer para contribuir na melhoria
dessa realidade?
trabalho e doenas ocupacionais.

Faa um levantamento em sua regio ou local de trabalho e verifique os tipos de acidentes,


incluindo os agravos ocupacionais mais frequentes, relacionados intoxicao. Promova um
debate em sala de aula, analisando os diferentes agentes causadores, a populao afetada e
as medidas propostas para preveno, reduo ou eliminao dos riscos de intoxicao.

Devido diversidade das causas da intoxicao, as formas de exposio ao agente txico tambm
so distintas, seja por ingesto, contato (pele, mucosa), inalao e injeo (via parenteral, inocula-
o em picada por animais peonhentos). E diante de causas to diversas e as inmeras situaes
vivenciadas nas unidades de urgncia e emergncia, quando podemos suspeitar de intoxicao?
Em geral, as intoxicaes agudas se manifestam
rapidamente, produzem sintomas alarmantes em Algumas situaes podem ser
poucos segundos, enquanto outras se manifestam constrangedoras para pacientes e
aps horas ou dias. Alguns produtos txicos causam familiares, motivando a distoro ou omisso de
informaes importantes, como nos casos de
poucos sintomas evidentes at que tenha ocorrido
tentativas de homicdio, suicdio, abortamento, maus
uma leso permanente da funo de rgos vitais, tratos e/ou negligncia, uso de drogas ilcitas e
como fgado ou rins. Essas manifestaes insidiosas intoxicao por ingesto excessiva de lcool.
dependem de alguns fatores e variam conforme o Como voc percebe o comportamento e a atitude dos
profissionais que atendem s pessoas nessas
agente txico, a quantidade, o tempo de exposio circunstncias? A postura e tica profissional
ao agente e as caractersticas individuais de cada expressam uma ateno humanizada?
pessoa. Alguns produtos txicos no so muito po-
tentes e exigem exposio prolongada ou repetida para causar problemas. Outros produtos so
to potentes que basta uma pequena quantidade para causar uma intoxicao grave.
Da a importncia da competncia profissional para atender em casos de intoxicaes. Lembre-se:
no menospreze nenhuma informao. Porm, em algumas situaes, essas informaes impor-

136
tantes no podem ser obtidas, pela incapacidade de informao ou pelo desconhecimento sobre
o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocnio clnico fundamental, ao associar as manifestaes
apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os cuidados imedia-
tos mais adequados, em cada caso.
No quadro de intoxicao, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensao de boca
seca, viso borrada e dor. Fique atento s alteraes sbitas e aparentemente inexplicveis quanto
ao nvel de conscincia ou estado mental, aos sinais vitais, convulses, arritmias cardacas, distr-
bios metablicos e hidroeletrolticos.
Em geral, logo ao incio das manifestaes, as pessoas mais prximas, familiares, vizinhos, cole-
gas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o servio de atendi-
mento pr-hospitalar mvel.

No local, a equipe multiprofissional inicia o atendimento, determinando


a segurana da cena. A avaliao primria efetuada considerando se
a vtima est respirando, apresenta batimentos cardacos, pois, se for
necessrio, as manobras de RCP sero iniciadas prontamente.
Para continuar o atendimento importante que a equipe proceda a avaliao
secundria, realizando a entrevista e o exame fsico minucioso. Observe o nvel
de conscincia, presena de palidez, temperatura, rubor, sudorese, cianose, Fasciculaes
ictercia, hlitos e odores, resposta a estmulos, alterao das pupilas, tnus so contraes visveis,
muscular, tremores, fasciculaes, preservao dos reflexos e movimentos, rpidas e espontneas das
posies anormais e traumatismos. fibras musculares.

Investigue sempre a cronologia dos sinais e sintomas, perguntando sobre o momento em que a vtima
foi encontrada e h quanto tempo iniciou o primeiro contato com o agente txico para estimar o tempo
de exposio. Dependendo do tempo, as manifestaes podem se intensificar, aumentando a gravidade
da situao, determinando as diferenciaes nas condutas para o tratamento imediato.
Procure obter os dados relativos aos agentes txicos suspeitos, olhe ao redor e veja se encontra sinais
de produtos ou resduos da substncia.

137
importante que voc seja um bom observador. Conforme
A importncia da observao e a histria relatada, pea aos familiares para trazer frascos,
raciocnio ao estabelecer as
rtulos, embalagens e cartelas vazias do provvel agente
diferenciaes entre os quadros clnicos
fundamental para orientar a conduta do causador. Veja se possvel calcular, por exemplo,
profissional. Lembre-se de que algumas quantos comprimidos podem ter sido ingeridos.
patologias apresentam sintomatologia
semelhante a um quadro de intoxicao, Tenha sempre em mente que dados relacionados ao tipo
como AVE, transtornos psiquitricos, de substncia, a via de introduo do agente txico e
delirium tremens, sepse, meningite, magnitude da exposio, bem como os antecedentes
encefalite, hepatite, distrbios metablicos
e eletrolticos, e uremia. clnicos e psiquitricos e atividade profissional so
determinantes para a deciso rpida da melhor conduta,
em cada caso.
No pronto-socorro, proceda a avaliao primria, direcionando os cuidados conforme as alteraes
apresentadas pelo cliente. Se necessrio, monitorize, administre oxigenoterapia, realize a venopuno,
a coleta de sangue para anlise laboratorial e inicie a infuso de fluidos. Geralmente, a administrao
de fluidos por via EV mantm o nvel de hidratao e colabora na manuteno da funo renal,
assegurando dbito urinrio adequado. A essas solues, podem ser adicionadas bases ou cidos fracos
para facilitar a excreo do produto txico pela urina.
Substncias qumicas, como os quelantes, se ligam a
Pesquise sobre os principais
agentes quelantes e suas determinados produtos txicos, sobretudo metais pesados
indicaes. Pea auxlio ao como o chumbo, mercrio, alumnio; podem ser
professor. administrados por diferentes vias para ajudar a neutralizar
e a elimin-los.

A dilise pode ser necessria para a remoo de produtos txicos que no so imediatamente
neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto txico desconhecido, a identificao
por meio de exames laboratoriais, como exame de urina,
de sangue e do contedo gstrico pode colaborar na an-
lise para identificao do agente. O mtodo diagnstico
varivel, por meio de
Como o tratamento realizado de forma mais adequada gasometria arterial, anlise de enzimas,
quando o produto txico conhecido, oua atentamente avaliao das funes heptica e renal,
dosagem de eletrlitos, coagulograma,
as informaes sobre a ocorrncia, verifique as embala- glicemia, urina I e pesquisa de oxalato,
gens e amostras trazidas com o cliente. anlise do lquido cefalorraquidiano,
exames por imagem como radiografia,
tomografia, ressonncia magntica e ECG.
Para a anlise toxicolgica, cromatografia,
espectrofotometria, espectroscopia,
imunoensaio e imunofluorescncia podem
ser utilizados.

138
No servio de sade, a equipe multiprofissional utiliza di-
Quando existe um antdotoversas tcnicas na assistncia para minimizar os danos cau-
especfico, este deve sersados. O suporte ventilatrio pode ser necessrio na parada
imediatamente administrado, como por
respiratria aps uma dose excessiva de morfina, herona ou
exemplo, considerar a droga naloxona em
intoxicao por morfina ou herona. barbitricos. Para reduzir o edema cerebral aps intoxicao
causada por sedativos, monxido de carbono ou chumbo, as
drogas administradas incluem os corticosterides e o manitol. Em consequncia de insuficincia
renal, pode ser necessrio o uso de terapias de substituio renal.
A intoxicao frequentemente exige tratamentos adicionais, dependendo da via de introduo do
agente no organismo, dos sintomas e da substncia.

Quando resultante de ingesto, pode ocorrer intoxicao ali-


mentar ou gastrintestinal resultante de uma reao ao alimento Algumas intoxicaes
ou gua contaminados durante o preparo, manipulao ou ar- merecem especial
mazenamento dos alimentos. Entretanto, podem ser adquiridos ateno, como nos casos de
intoxicao por bactrias do tipo
j contaminados ou com data de validade vencida. Os agentes salmonela. O cozimento completo
contaminantes mais comuns so as bactrias, especialmente a da carne contaminada destri
salmonela, os vrus, os parasitas (vermes) e as toxinas. totalmente as bactrias nocivas. Se
preparada em baixa temperatura, o
A intoxicao alimentar geralmente conduz a um desconforto calor no atinge o centro e as
gastrintestinal acompanhado de nuseas, dores abdominais, bactrias podem sobreviver,
tornando o alimento inadequado
vmitos e diarreia. Como a intoxicao gastrintestinal melhora para o consumo. A intoxicao por
quando o contaminante ou a toxina so eliminados do organis- salmonelas tambm pode ser
mo, nem sempre possvel determinar a causa exata dos sinto- provocada pelo ovo cru.
mas. Quando persistem por mais de 48 horas, pode ser necess-
rio um exame de fezes.
Informaes de outras pessoas que ingeriram os mesmos alimentos e sobre a relao entre a refei-
o e o comeo dos sintomas podem ajudar a diagnosticar o problema.
Quando os sintomas iniciam em menos de uma hora, sugere que uma toxina est envolvida. Vrias
horas ou mais sugere uma infeco bacteriana. Mais que 12 horas, sugere uma infeco viral.
O tratamento inicial prioriza a hidratao. Muito cuidado em relao s gestantes, crianas e ido-
sos pelo risco de desidratao e comprometimento da gestao. A dieta leve pode ser incentivada
conforme a tolerncia. Podem ser administrados antibiticos para algumas causas infecciosas de
intoxicao gastrintestinal.

O ambiente se constitui em aspecto importante na preveno de infeco. A rea da urgncia e


emergncia classificada como rea crtica pelo risco aumentado de transmisso de infeco se
considerar a realizao de procedimentos invasivos e grande quantidade de matria orgnica
manipulada. Por isso, o cuidado com o ambiente deve ser redobrado. Conhea os procedimentos
de limpeza de ambiente de sua instituio de trabalho e, em especial, aqueles referentes
manipulao de matria orgnica, situao rotineira em pronto-socorro.

139
Alm das salmonelas, os clostrdios e os estafilococos tambm so causadores da intoxicao
alimentar preocupantes.
Agente Clostrdio Estafilococo
Doena Botulismo Gastroenterocolite Aguda (Geca)
Origem Bactrias presentes no ar, na poeira e no cho, Presente na superfcie da pele, em torno
disseminadas pelas moscas. Em temperatura do nariz, em certas infeces cutneas,
abaixo de 20C, ou acima de 60C, se mantm como cortes, espinhas e furnculos. Os
inativas. A toxina produzida pela bactria o alimentos devem ser cozidos a 60C por
elemento agressor. meia hora. A intoxicao alimentar
causada pela toxina da bactria.
Sintomas Incio entre 12 e 24 horas aps a ingesto do Incio entre 1 a 4 horas aps a ingesto do
alimento contaminado. Dor abdominal, diarreia, alimento contaminado. So acentuados:
indisposio. tonturas, nuseas, vmitos abundantes,
com ou sem diarreia.
Evoluo Acarreta srios comprometimentos neurolgicos. Pode ser grave em crianas e idosos.

A ingesto de plantas venenosas tambm uma emergncia pode ser fatal se no tratada prontamente.
As plantas consideradas venenosas mais comuns so:
Comigo ningum pode. As folhas provocam queimaduras que atingem o esfago, causando a morte
devido ao traumatismo decorrente da intoxicao. Provoca dor e ardor intensos nos lbios, no nariz e
na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival.
Mandioca brava. Provoca palidez, cianose, midrase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos
cantos da boca.
Mamona. Ocorrncia de nuseas, vmitos e diarreia, cerca de uma hora aps a ingesto. Pode desen-
cadear reaes como prostrao, sonolncia e convulses.

Merece especial ateno a ingesto de substncias qumicas como cidos e lcalis. frequente
nos acidentes domsticos, por exemplo, quando as crianas ingerem soda custica ou produtos
acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos tambm so alvos
desses acidentes e, por vezes, so intencionais.

Ao prestar o primeiro atendimento, no provoque o vmito. Pode ser realizada a aspirao do


contedo ou lavagem gstrica associada ao carvo ativado (CA). Ponderar o uso do cateterismo
gstrico em presena de varizes esofgicas e leses ao longo do trajeto digestrio, provocadas pela
substncia ingerida. Entretanto, tm sido amplamente discutidos os reais benefcios da lavagem
e os srios prejuzos advindos do uso do CA. Durante a lavagem gstrica com o CA, o indivduo
pode apresentar vmitos e, na ocorrncia de aspirao brnquica, h um srio risco de provocar
pneumonia. Alm disso, os grnulos podem se impregnar na mucosa gastrintestinal, ocasionando a
constipao intestinal e, em casos mais graves, a obstruo intestinal.

140
Por meio da criao da Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica
(Renaciat), as diretrizes para qualificao dos centros de informao e assistncia
toxicolgica foram estabelecidas pelas unidades especializadas, visando fornecer informao
e orientao sobre o diagnstico, prognstico, tratamento e preveno das intoxicaes e
envenenamentos. Os centros mais conhecidos so:
CAT Centro de Assistncia Toxicolgica e Centro de Atendimento Toxicolgico
CCE Centro de Controle de Envenenamentos
CCI Centro de Controle de Intoxicaes
Ceatox Centro de Assistncia Toxicolgica
Ciat Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica
Ciave Centro de Informaes Anti-Veneno
CIT Centro de Informaes Toxicolgicas
CITF Centro de Informaes Txico-Farmacolgicas
Saiba mais em: http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/centros.htm

No ambiente de trabalho os acidentes tambm podem acontecer. Se a intoxicao for decorrente


de inalao, o mecanismo de leso varia conforme os tipos de
gases, irritantes e asfixiantes. Remova a pessoa do local rapi-
Os gases irritantes causam
damente e, se possvel, leve-a para uma rea bem ventilada leso na mucosa por
ou ao ar livre. Administre oxignio vtima, conforme o caso, reaes de desnaturao ou oxidao.
verifique qual o agente txico e se h antdoto nessa situao. Podem causar broncoespasmo,
traqueobronquite qumica e at mesmo
A pele e os olhos, caso tenham sido expostos, so lavados edema pulmonar. O local de ao dos
abundantemente com gua corrente, tomando precaues gases irritantes depende da solubilidade
em gua. Os gases mais solveis, como a
para no contaminar reas ntegras. Ao proceder lavagem amnia e o dixido de enxofre,
ocular, posicione a vtima de tal forma que, ao iniciar a irriga- geralmente provocam reaes nas vias
o do olho afetado, a gua possa escorrer sem contaminar o areas superiores, provocando sensao
olho no afetado. dolorosa na boca, nariz, faringe ou
mesmo nos olhos. Os gases pouco
solveis so responsveis pelas leses
mais distais nas vias areas. Por serem
Reveja as normas regulamentadoras relacionadas pouco irritantes para as vias areas
segurana no ambiente de trabalho, ao uso de EPC e superiores so menos sintomticos e
podem culminar em exposio maior,
EPI. Dedique especial ateno s disposies da NR 32.
aumentando a extenso da leso
Em casos de derramamento de produtos qumicos, parenquimatosa. Os gases asfixiantes
importante que todas as vestimentas contaminadas, ocasionam a diminuio da frao de
incluindo os calados e as meias, sejam imediatamente oxignio do ar inspirado por mecanismos
que impedem a captao e distribuio
removidas. de oxignio como, por exemplo, o dixido
Para complementar seus estudos sobre sua segurana, de carbono, que diminui a frao de
leia mais sobre o assunto na rea III, no texto oxignio do ambiente, e o monxido de
Reconhecendo Risco de Acidentes com Produtos carbono, cuja ligao com a hemoglobina
diminui a oferta de oxignio aos tecidos
Qumicos e Radioativos e Cuidados com o Ambiente. (SOUZA, 2004).

141
Outra condio frequente nos servios de emergncia so os atendimentos decorrentes de intoxi-
cao por medicamentos, drogas e lcool. Nessas situaes, importante avaliar trs aspectos:
Usurio: tipo de personalidade, motivao para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito,
sentimento e sensaes vigentes.
Cena: avalie se o local seguro, acolhedor ou ameaador, tranquilo ou agitado, o que est ocor-
rendo em volta, cronologia dos eventos.
Substncia utilizada: tipo de droga, quantidade, frequncia e intervalo no uso, via de adminis-
trao (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associao de outras substncias.

Ao iniciar os primeiros atendimentos, promova um ambien-


te acolhedor, explicando os efeitos ocorridos. Verifique os pa- Lembre-se de que pupilas
rmetros vitais e estabilidade hemodinmica, observando o anisocricas no so
causadas por drogas; relacione com
padro respiratrio e eventual necessidade de suporte venti-
provvel leso cerebral. O abuso de
latrio. Fique atento aos indicativos neurolgicos como nvel drogas desencadeia sintomas variados,
de conscincia, coordenao, expresso verbal e anormalidade em intensidade e gravidade desde
dos olhos. Observe se os olhos esto com movimentao anor- pnico e reaes de ansiedade,
hiperventilao, reaes alrgicas,
mal e/ou opacos e avalie as pupilas. convulses, inconscincia, choque
Consequentemente, as suas aes no cuidado variam segundo anafiltico, arritmias e PCR.
o estado da vtima.

Assegure um acesso venoso, a infuso de fluidos e medicamentos especficos e antdotos, con-


forme cada caso. Nesse sentido, o objetivo principal impedir a absoro do agente, antagonizar
aes ou efeitos da droga, aumentar a eliminao do agente e prevenir sequelas. O resultado da
glicemia capilar importante na avaliao do quadro, bem como o suporte nutricional. Ao pro-
porcionar a assistncia integral ao paciente, estenda-a tambm famlia, quando presente.
Como pudemos perceber, os quadros so muito variveis, pois as diferentes substncias existen-
tes desencadeiam diversas sndromes txicas.
Vamos conhecer um pouco sobre elas? Lembre-se de que o aprofundamento sobre os assuntos
demandam estudo e dedicao, mas resultam em um diferencial significativo na qualidade da
assistncia prestada, refletindo a credibilidade do servio de sade favorecida pela sua compe-
tncia profissional.
Veja a figura com os quadros sinpticos, com as causas, fisiopatologia, sintomas, efeitos e riscos
do abuso, efeitos da abstinncia e tratamento que auxiliaro na compreenso sobre as principais
sndromes txicas. Para o melhor entendimento das sndromes colinrgicas e anticolinrgicas,
retome a fisiologia do sistema nervoso autnomo.

142
Sndrome Colinrgica

Causa Carbamatos (chumbinho), organofosforados, rivastigmina, pilocarpina, cogumelos de


ao muscarnica.

Fisiopatologia Inibio da acetilcolinesterase Acetilcolina excitabilidade dos neurnios


ganglionares do sistema nervoso simptico e parassimptico, nas fibras parassimpticas
ps-ganglionares (glndulas excrinas, corao, musculatura lisa), nas junes
neuromusculares (musculatura esqueltica) e no sistema nervoso central (SNC).

Sintomas Nuseas, vmitos, diarreia; secreo brnquica, salivao, sudorese; miose ou midrase;
bradicardia ou taquicardia; hipertenso ou hipotenso; confuso mental, sonolncia,
torpor ou coma; fasciculaes (membros) e tremores (olho, boca); convulso/
hiperglicemia; fraqueza muscular progressiva; depresso respiratria.

Tratamento Uso de antagonistas, tais como a ATROPINA (em presena de organofosforado, associar
PRALIDOXIMA).

Entretanto, h que se ter cuidado, pois o tratamento na sndrome colinrgica pode exigir altas
doses de atropina e culminar com uma sndrome anticolinrgica.

Sndrome Anticolinrgica
Causas Atropina; anti-histamnicos (prometazina, fenergan); antiparkinsonianos (biperideno,
akineton); antiespasmdicos (escopolamina, buscopan); plantas (beladona, saia
branca, lrio); cogumelos (Amanita muscaria); miorrelaxantes (orfenadrina, dorflex);
antidepressivos cclicos (amitriptilina, tryptanol).

Sintomas Agitao e confuso mental, alucinaes; rubor facial, midrase fixa; pele quente, mucosas
secas; reteno urinria, hipertenso (ou hipotenso); arritmias cardacas (TV); abalos
mioclnicos, convulses e coma.

Tratamento Benzodiazepnicos.

Embora legalmente prescritas, os abusos de algumas medicaes provocam intoxicaes com


certa frequncia. As sndromes depressoras so caracterizadas pelo rebaixamento e hipoativida-
de, presente nas sndromes sedativo-hipntica e opiide, decorrentes da ingesto de depressores
como os barbitricos e tranquilizantes.
Alm das medicaes, a ingesto excessiva de lcool, entre outras substncias, tambm causam
um efeito depressor no SNC.

143
Sedativo Hipntica Opioide
Causas Benzodiazepnicos: diazepam, clonazepam, Fentanil, meperidina, morfina,
bromazepam, midazolam. Barbitricos: fenobarbital, tramadol, codena, loperamida;
primidona; lcool etlico, cola (inalantes). Herona.

Fisiopatologia Depresso do SNC

Efeitos do abuso Euforia, depresso, sonolncia, falta de coordenao motora, andar cambaleante, torpor,
coma, depresso respiratria, miose, hipotenso, bradicardia, hipotermia, convulses.
Riscos do abuso Perda de peso, irritabilidade, confuso, tremores, respirao superficial, pele fria, mida e
escamosa, pupilas dilatadas, pulso descompassado, impotncia, esterilidade, coma.
Efeitos da Ansiedade, insnia, tremores, convulses, delirium tremens, delrio, alucinaes, parada
abstinncia cardaca e respiratria, dores abdominais e musculares.
Tratamento Flumazenil (Lanexat R ). Barbitricos: carvo ativado, Naloxona (NarcanR)
alcalinizao urinria. lcool: associar Tiamina.

Ao contrrio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaes de agitao e hipera-
tividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma variedade
de substncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansao, geralmente fazendo
o indivduo sentir-se alto. Veja as caractersticas na sndrome simpatoltica e sndrome adrenr-
gica, na descrio a seguir:

Sndromes Simpatoltica Adrenrgica


Causas Agonistas dos receptores Alfa-2 Inibidores do apetite (anfetaminas), cocana,
adrenrgicos: imidazolinas crack, hormnios tireoidianos.
(vasoconstrictor); clonidina, Fenoterol, salbutamol, terbutalina.
metildopa (anti-hipertensivo). Efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina.

Fisiopatologia Bloqueio dos receptores Alfa-1. Bloqueio dos receptores Beta.


Efeitos do abuso Agitao, agressividade, sudorese, boca seca, dilatao de pupilas, alucinaes, viso
embaraada, descontrole verbal e fadiga, palidez, bradicardia, PA seguida de PA,
bradipneia a apneia, glicemia seguida de glicemia, convulso.
Riscos do abuso Respirao superficial, depresso, agitao psicomotora, tremores, convulses,
paranoia, alucinaes, perda de peso, parada cardaca.
Efeitos da abstinncia Apatia, sono prolongado, irritabilidade, depresso, delrio, desorientao,
alucinaes, agressividade, tendncias suicidas, surto psictico.
Tratamento Fenotiaznicos (amplictil). Neurolpticos (risperidona). Antagonistas beta-
adrenrgicos: propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol. Cuidado com
BAV e assistolia.

Em algumas situaes de emergncias psiquitricas, os medicamentos so utilizados para reali-


zar a conteno qumica. necessria a precauo no uso das drogas, pois podem desencadear a
sndrome extrapiramidal.

144
Sndrome Extrapiramidal
Causas Haloperidol, clorpromazina, risperidona; metoclopramida: se possvel, administre por via IM;
bromoprida; metronidazol.

Sintomas Crises oculgiras e oftalmoplegia (olhar estranho); espasmos faciais (lbios, lngua,
mandbula); rigidez de nuca, hipertonia de membros; tremores em extremidades,
movimentos involuntrios; incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia); salivao,
sonolncia, opisttono, torpor e coma.

Tratamento Biperideno (AkinetonR) .

A ateno ao cliente no se restringe ao atendimento de emergncia. Pode ser til orientar o clien-
te e familiares sobre a importncia do encaminhamento aos centros especializados de tratamen-
tos, para aconselhamento sobre a dependncia de drogas e as possibilidades de recuperao.

13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais


Historicamente, o convvio do homem com animais uma prtica que remonta h muito tempo,
configurando um vnculo que repercute sobre a sade das pessoas e dos animais. Ao incorporar
diferentes espcies animais ao ambiente construdo pelo ser humano, em reas urbanas ou rurais,
sempre relevante considerar a importncia da promoo e preveno da sade da comunidade
e do bem-estar animal, de maneira que essa relao no comprometa o equilbrio ecolgico e o
meio ambiente.
Para a sade pblica, principalmente na rea urbana, justifica-se a necessidade do controle das
zoonoses ou doenas produzidas por animais, considerando-se que o co o principal animal
envolvido em cerca de 85% dos acidentes.

Por isso, o Ministrio da Sade criou, em


1973, o Programa de Profilaxia da Raiva, Lembre-se de que o comportamento de uma
doena transmissvel acompanhado segundo o
com nfase na captura de ces errantes, perfil epidemiolgico. Quando corretamente traado,
na observao de animais agressores e na mediante informaes enviadas ao Centro de Vigilncia
anlise da sorologia desses animais para Epidemiolgica, retratam a realidade de forma fidedigna.
controlar a disseminao do vrus da raiva. Baseados nesse perfil, as medidas de profilaxia, tratamento e
combate ao agravo so estabelecidas e comunicadas por meio
E, dentre as diversas zoonoses existentes, das polticas pblicas de sade.
veremos, a seguir, a abordagem sobre a rai- Essa construo poltica depende de nossa observao e ao
va devido alta relevncia na sade pbli- sobre os agravos, refletindo a dimenso da nossa participao
e responsabilidade na sade da populao.
ca no Brasil.

A raiva considerada uma doena de notificao compulsria, por isso, os profissionais de sade
precisam ficar atentos tanto prestao dos cuidados ao acidentado quanto ao encaminhamento correto
dos trmites de notificao do agravo.

145
Anualmente, no Estado de So Paulo, so aten-
Referncias na literatura identificaram, no didas cerca de 130 mil pessoas envolvidas em
ano 2000, cerca de 20 servios intitulados acidentes com animais. So encaminhadas para
Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) e 41 canis
municipais em funcionamento no Estado. As normas tratamento antirrbico cerca de 70 mil pessoas.
desses ambientes fsicos so preconizadas pelo Ministrio
da Sade. Constituindo o grupo de risco dos indivduos
Um CCZ representa a estrutura bsica para desenvolver mais propensos a sofrerem agresses por ani-
as aes de controle de populaes animais, como mais temos crianas, idosos e determinados
apreenso de ces errantes, coleta e envio de material profissionais como carteiros, coletores de lixo,
para laboratrio de diagnstico de raiva e de outras
zoonoses, observao clnica de ces e gatos promotores
pessoas que manejam animais, profissionais res-
de agravos em pessoas. Oferecem populao um ponsveis pela leitura de consumo eltrico, gs
posto fixo para vacinao contra a raiva canina e felina, e gua.
registram ces e concedem licenas a proprietrios.
Recolhem animais descartados, doentes, agressivos, A vacinao anual dos animais considerada
elaboram e implementam programas de Educao em
um meio eficiente no controle da raiva canina
Sade, dirigidos Vigilncia Ambiental, ao controle e
proteo de animais. e felina. A adeso da populao s campanhas
Como podemos verificar, so inmeras as atribuies de vacinao contra raiva animal tem manti-
desse servio, denotando a competncia dos profissionais do o municpio de So Paulo livre da raiva em
envolvidos e a importncia no mbito da sade pblica. humanos desde 1982 e, desde 1984, em ces e
Leia e pesquise mais sobre o assunto em: <http://www.
prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_
gatos, uma demonstrao bem-sucedida da
em_saude/controle_de_zoonoses>. mobilizao conjunta do Poder Pblico e a da
Conhea o Projeto de Lei n 117, de 2008, que dispe sociedade civil organizada.
sobre a regulamentao da eliminao da vida de ces e
gatos e proibio da eutansia animal. Nesses acidentes por mordedura de animais, as
partes do corpo mais agredidas, em geral, so os
membros inferiores e os superiores, seguidos da
cabea e o tronco. Entretanto, pode haver mais
de uma regio corporal atingida.

Atualize os seus conhecimentos por meio


Alm dos traumas fsicos como ferimentos, in-
de uma pesquisa sobre zoonoses e animais feces, mutilaes e ttano, podem advir trau-
sinantrpicos mais comuns em sua regio. Visite o(s) mas psquicos e outros riscos decorrentes de
servio(s) responsveis nessa rea e verifique as agresses por animais, inclusive bitos. Por isso,
informaes mais recentes, bem como os dados
epidemiolgicos dos quadros mais frequentes. Elabore
torna-se imprescindvel o controle dessa zoono-
uma sntese das aes de preveno, tratamento e se a partir de um conjunto de medidas que visa
combate aos agravos identificados. diminuio desses ataques.
No estudo em grupo, organize a sequncia das aes
de maior viabilidade e planejem-se para coloc-las em
Outros animais capazes de transmitir doenas e
prtica, inclusive em seu ambiente de trabalho. A ao causar agravos so os animais chamados sinan-
de cada profissional pode culminar com a transformao trpicos, entre eles: rato, pombo, morcego, bara-
da realidade, seja na esfera familiar, profissional, da ta e outros. importante que voc conhea um
comunidade e da sociedade. Pesquise e leia mais sobre
o assunto em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/
pouco mais sobre esses animais para que possa
secretarias/upload/Sinantropicos_1253737170.pdf>. prevenir a transmisso de doenas e evitar agra-
vos sade da populao.

146
Entretanto, mesmo tomando uma srie de precaues, aciden-
Conhecer o tes podem acontecer. E como proceder em caso de mordeduras
comportamento do por animais? Os cuidados recomendados so distintos, confor-
animal essencial para evitar
acidentes, pois so vrias as causas de me o tipo de leso causada.
agressividade canina: dominncia,
A leso causada por animais pode ser classificada em leve ou
brincadeiras, dor, medo, cuidados com
a prole, posse de objetos, predao, grave, segundo a profundidade, extenso e nmero de feri-
treinamento para fins de segurana, mentos.
defesa de pessoas ou de propriedades.
A imprudncia ou desconhecimento
Leve - caracterizada pelo acometimento em membros e tronco,
no trato com animais, associados exceto extremidades, decorrente de lambedura ou arranhadura
manuteno inadequada e convvio superficial.
com animais silvestres, podem
favorecer a ocorrncia das agresses. Grave - decorrente de lambedura em mucosas (o vrus pode atra-
Considerando essas questes, que vessar a barreira da mucosa); ferimento ou lambedura de leso em
medidas voc adotaria para diminuir
cabea, mos e ps (maior concentrao de terminaes nervosas);
o risco de agresses por animais
domsticos? ferimentos mltiplos e/ou extensos; ferimento profundo (pode difi-
cultar a limpeza local).

Logo aps a agresso que ocasiona leso leve, recomenda-se lavar cuidadosamente o ferimento
com gua e sabo em abundncia, eliminando todos os resduos, principalmente de saliva do
animal. O vrus da raiva est presente na saliva e a limpeza da leso, com aplicao de antis-
spticos, reduz a quantidade do patgeno no local afetado. Em seguida, procurar assistncia no
servio de sade para avaliao da leso e orientao do tratamento conforme o caso. Comunicar
a ocorrncia ao servio mdico veterinrio, municipal ou particular favorece a orientao, captura
e observao clnica do animal envolvido no acidente, por dez dias a partir da data do acidente,
quando possvel. Se o animal for desconhecido, fornecer o mximo de informaes para a sua
identificao e localizao. Na impossibilidade de acompanhar a evoluo do animal, pode ser
iniciado o esquema profiltico. importante orientar o paciente no sentido de no abandonar o
tratamento e manter o seguimento at a avaliao final.
Em caso de leses graves, dependendo da situao, a ativao do servio de atendimento pr-
hospitalar mvel pode ser necessria. A informao correta na descrio do acidente facilita a
triagem e deciso para o encaminhamento da unidade de suporte bsico ou da unidade de su-
porte avanado. Uma vez no local, essencial se certificar quanto segurana da cena para evitar
novas agresses. Aps a avaliao primria e secundria, proceder entrevista, coletando infor-
mes sobre os fatos, realizando uma anamnese rpida concomitantemente aos cuidados gerais e
especficos iniciados, considerando a localizao e a extenso da leso.
Ao receber a vtima no pronto-socorro, o acolhimento do indivduo e do acompanhante im-
portante. Averiguar as informaes sobre o acidente e os cuidados inicialmente prestados para a
continuidade da assistncia.

147
Zelar pela qualidade da comunicao entre as equipes assistenciais de urgncia e emergncia
essencial para evitar erros no atendimento ao paciente. Melhorar a efetividade da comunicao
uma das Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Pesquise sobre este assunto com o
auxlio do professor.

Conforme a situao clnica do paciente, o tcnico de enfermagem participa, como integrante da equipe,
das aes relativas a monitorizar o indivduo e certificar-se da estabilidade dos parmetros vitais e
oximetria; assegurar-se sobre a permeabilidade das vias areas, principalmente na vigncia de leses
de face, pescoo e ferimento aberto no trax; continuidade da oxigenoterapia, se necessrio; e conferir
a integridade dos dispositivos e infuso de fluidos, no acesso venoso.
Pode ser necessria a administrao de soros e vacina antirrbica, de antibiticos e drogas analgsicas;
auxiliar na exposio da rea afetada, removendo as coberturas existentes; proceder limpeza do
ferimento, aplicao tpica de antissptico (clorexidina, PVPI) e providenciar o material necessrio,
colaborando na realizao de procedimentos como suturas, pequenas cirurgias, conforme o tipo de
leso.
Aplicar as medidas disponveis para conteno da hemorragia externa por meio de curativo oclusivo
e, se possvel, compressivo. Conforme a extenso da rea afetada e o grau de comprometimento dos
tecidos dilacerados, pode ser necessrio o encaminhamento para tratamento cirrgico, com finalidade
reparadora. Nesse caso, os cuidados pr-operatrios so empregados at o encaminhamento da vtima
ao centro cirrgico.

Em caso de hospitalizao, as medidas adotadas


O soro antirrbico (SAR) obtido a
no controle de infeco hospitalar so suficientes partir do soro de equdeos
para prevenir a transmisso inter-humanos. Por hiperimunizados. A imunoglobulina antirrbica
isso, no indicado tratamento profiltico pr- humana (HRIG) produzida a partir do plasma de
doadores previamente imunizados. Entretanto, o alto
exposio, como rotina, para a equipe de sade custo da imunoglobulina restringe a indicao para
que atende os pacientes acometidos pela raiva. casos de reao e hipersensibilidade causada pelo
SAR, devido ao risco de anafilaxia.
Em relao profilaxia, o esquema para a imu-
Como a aplicao do SAR por via intramuscular (IM)
noproteo varivel, pois existem diversos no assegura nveis desejados de anticorpos em
imunobiolgicos disponveis. tempo ideal, a dosagem fracionada: com a maior
parte do soro realizada a infiltrao no local da
Em razo das consequncias quanto mortalidade leso e a menor parte administrada por via IM.
e custos decorrentes das medidas de controle, a rai- O esquema vacinal protocolado no servio de sade
va permanece como um grave problema de sade deve seguir as orientaes dos rgos oficiais,
norteados pelo Ministrio da Sade. O tipo de
pblica em inmeras regies do mundo, particular-
vacina, o nmero de doses e reforos e aplicao de
mente nas reas menos desenvolvidas. SAR e HRIG variam conforme cada caso, dependendo
do tipo de exposio, regio corporal da rea
agredida, titulao de anticorpos, entre outros.

148
Acidentes com animais peonhentos
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas de veneno que se comunicam com
rgos inoculadores, como dentes ocos, ferres e aguilhes que injetam o veneno de maneira
ativa, como ocorre com serpentes, aranhas, escorpies, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos e
arraias. Diferentemente, existem os animais venenosos.
Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inocu-
lador. Provocam envenenamento de maneira passiva, por contato (taturana), por compresso
(sapo) ou por ingesto (peixe baiacu).
Em razo do risco e gravidade, os acidentes causados por
A preocupao com o
animais peonhentos so mais preocupantes em relao aos envenenamento por picada de
acidentes causados por animais venenosos, pois so consi- cobra e a busca pelo tratamento muito
derados graves, principalmente quando acometem crian- antiga. Porm, foi no incio do sculo XX que,
no Brasil, o mdico Vital Brazil criou os soros
as e adultos maiores de 50 anos. O perfil epidemiolgico
especficos para nossas espcies venenosas,
desses acidentes se mantm inalterado ao longo dos anos. na ento Fazenda Butantan. A partir de 1901,
So mais frequentes em pessoas do sexo masculino, em tra- com a criao do Instituto Butantan e a
balhadores rurais, na faixa etria de 15 a 49 anos. Atingem produo de soro equino contra o veneno
das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou
principalmente os membros inferiores e a maioria desses a distribuir, junto com o soro, o Boletim de
acidentes atribuda s serpentes do gnero Bothrops. Acidente Ofdico. Com a notificao dos
bitos por acidente ofdico em cada
Dentre as espcies, a jararaca a que determina a maior municpio, traou o perfil das pessoas
parte dos acidentes, fato que se harmoniza com a abundn- acidentadas, a rea do corpo acometida e o
cia em que encontrada e com a distribuio geogrfica na tipo de serpente envolvida nesses acidentes.
Amrica do Sul.

Atualmente, o soro produzido no Brasil adquirido pelo Ministrio da Sade e fornecido gra-
tuitamente aos servios de sade em todo pas. No Estado de So Paulo, o Instituto Butantan foi
pioneiro na criao da vigilncia epidemiolgica desse tipo de agravo sade, ainda no segundo
semestre de 1981. Estas informaes motivaram a instituio do Programa Nacional de Ofidismo,
em junho de 1986.

As ocorrncias desses acidentes devem ser notificadas. Os aci-


Existem pelo menos dentes considerados de relevncia em sade pblica, devido ao
quatro sistemas de alto risco e frequncia de acontecimento, so associados s pica-
informao que tratam do registro
das por serpentes, aranhas e escorpies.
de acidentes por animais
peonhentos: o Sistema Nacional de Na ocorrncia do acidente, no h um tempo limite para tratar
Informaes Txico-Farmacolgicas
(Sinitox), o Sistema Nacional de
uma pessoa picada por animal peonhento. No entanto, a rapi-
Agravos de Notificao (Sinan), o dez e agilidade no atendimento um fator determinante para a
Sistema de Internao Hospitalar boa evoluo dos casos. Em acidentes ofdicos, verifica-se que de
(SIH-SUS) e o Sistema de Informao 6 a 12 horas aps a picada aumentam os riscos de complicaes,
de Mortalidade (SIM).
por isso, importante que a vtima seja levada ao servio de sa-
de para avaliao.

149
Alguns procedimentos imediatos so recomendados para evitar
complicaes. Ao chegar ao local para prestar os primeiros aten- O uso do torniquete
dimentos, certifique-se de que a rea est segura e no h riscos ou garroteamento no
local da picada so
para ocorrncia de novos acidentes. Dentre os cuidados, colocar contraindicados, pois pioram a
a vtima em lugar seguro, procurar acalm-la, explicando a im- condio do indivduo acidentado.
portncia de sua colaborao no sentido de diminuir a agitao e No fure, no corte, no queime,
no esprema nem faa suco no
movimentao excessiva. Orientar para que permanea deitada.
local da ferida. Essas medidas no
Lavar o local da picada, de preferncia com gua e sabo, quando contribuem na melhora e podem
possvel. A reduo de sujidade pode ser importante na preven- causar mais danos.
o de infeces mais graves e do ttano. Enquanto presta os pri-
meiros cuidados, procure saber sobre o horrio aproximado do
momento da picada, pois essa informao ser valiosa para acompanhar a evoluo da vtima,
inclusive para os profissionais que a receber posteriormente no servio de sade mais prximo, ao
qual dever ser encaminhado para receber o soro especfico.

Ao receber a vtima e acompanhante no servio de sade, importante que converse com os


mesmos, quando possvel. Enquanto presta os cuidados, lavando bem e examinando a rea da
picada, avaliando as alteraes locais e sistmicas, procure informaes que possam auxiliar, pois
as primeiras preocupaes associam-se tentativa de identificar o tipo de cobra responsvel pelo
acidente e avaliar a intensidade do envenenamento. A descrio detalhada do acidente contribui
na identificao da serpente. Entretanto, se aps pouco tempo da picada a vtima no apresentar
nenhum dos sintomas clnicos de envenenamento ofdico, poder ficar em observao, sem necessitar
do soro. O tempo decorrido entre o acidente e a intensidade dos sintomas tambm fundamental para
avaliar a gravidade do caso e a teraputica a ser aplicada. Se no tiver nenhuma informao sobre a
cobra, investigue sobre as caractersticas do local do acidente, se ocorreu em floresta, areia ou rochas
expostas, o que contribui para a possvel identificao do animal.

Quanto aos exames laboratoriais, os testes disponveis para diagnstico podem identificar os di-
versos tipos de venenos de cobra e a quantidade que foi injetada pelo animal. Porm, a aplicao
do exame deve ser ponderada, devido lentido na obteno dos resultados desses testes. Alm
disso, a dificuldade tcnica e o custo restringem a utilizao aos centros de referncia.
Em geral, os acidentes ofdicos ocorrem longe dos servios de sade de referncia. Ento, quando
os pacientes chegam aos postos de atendimento, preciso agir com rapidez conforme os recursos
disponveis, como soros e outros medicamentos.
Enquanto no houver um meio de diagnosticar o tipo de veneno nos servios e postos de sade
em todo o pas, importante que a vtima seja capaz de informar, pelo menos, o gnero de cobra
que a mordeu: jararaca, cascavel, surucucu ou coral. Levar o ofdio vivo ou morto at o servio
de sade pode ser indicado, desde que no resulte em novos acidentes.
Cada pas tem diferentes gneros de serpentes, que exigem diferentes tipos de soro. No Brasil,
seis tipos de soro esto disponveis.

150
O veneno das cobras, ou peonha, uma secreo txica das partidas as glndulas de veneno
esto em conexo com as presas inoculadoras. um lquido viscoso, branco ou amarelado, resul-
tante da mistura de substncias txicas e incuas.
A serpente tem mobilidade reduzida, o que dificulta alcanar a vtima/presa e se alimentar, por-
tanto, depende da funo paralisante da peonha neurotxica. A neurotoxina inibe a liberao de
acetilcolina pelos impulsos nervosos, bloqueia o receptor nicotnico da acetilcolina e o msculo
se mantm inerte, paralisado.
Para outras cobras, o veneno no serve somente para paralisar a caa, mas possui tambm ao
digestiva, atuando no desdobramento das substncias orgnicas por meio de enzimas digestivas
muito ativas. a ao proteoltica.
A ao coagulante e hemorrgica, ao mesmo tempo, bloqueia o fluxo sanguneo e dificulta a
oxigenao dos tecidos, por exemplo, no sistema renal. As enzimas txicas atuam sobre a fibrina
dificultando a coagulao. Vamos conhecer um pouco mais? Veja as descries no quadro.

Tipos de serpentes mais conhecidas, sintomatologia aps a picada e formas de tratamento.

Tipos de serpentes / Sintomatologia Tratamento

Bothrops: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca. O veneno tem ao Soro antibotrpico
proteoltica e interfere na coagulao. ( o mais utilizado).
Sintomatologia: dor e inchao no local da picada, com manchas arroxeadas e
sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina.
Risco de complicao: infeco e necrose na regio da picada e insuficincia renal.

Lachesis: surucucu. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e interfere Soro antilaqutico.


na coagulao.
Sintomatologia: dor e inchao, s vezes com manchas arroxeadas e Soro antibotrpico-laqutico
sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e contra venenos de jararaca
hematria. Pode apresentar vmitos, diarreia e hipotenso. e surucucu (so serpentes
comuns e difceis de distinguir
entre si).

Crotalus: cascavel. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e afeta a Soro anticrotlico.


coagulao sangunea.
Sintomatologia: o local da picada pode apresentar leso evidente, com marca
das presas. Pode ocorrer apenas uma sensao de formigamento; dificuldade
de manter os olhos abertos, com aspecto sonolento, viso turva ou dupla
so os manifestaes caractersticas, acompanhadas por dores musculares
generalizadas e colria.

Micrurus: coral verdadeira. O veneno tem ao neurotxica. Soro antielapdico.


Sintomatologia: no apresenta alterao importante no local da picada,
assemelham-se escoriao, pois as presas so menores. Pode desencadear
sensao de viso borrada ou dupla, plpebras cadas (ptose) e face com
expresso sonolenta, sensao de asfixia.

151
O tratamento institudo, como observamos no quadro an-
teriormente apresentado, varia conforme o animal respon- O soro antiofdico no
svel pela picada. Quanto mais intensos forem os sinais e estimula a produo de
anticorpos no organismo da vtima. Ele j
sintomas, maior ser a dose de soro administrada. contm anticorpos retirados do sangue de
cavalos hiperimunizados. Contm protenas
A dosagem varia e tende a ser crescente durante quatro a
estranhas e a pessoa submetida ao
seis horas, conforme os sinais de comprometimento e tem- tratamento pode desenvolver anticorpos
po para o incio do tratamento. contra o prprio soro. Os efeitos colaterais
vo desde urticria at insuficincia renal e
Aps a soroterapia especfica, recomendvel favorecer a choque anafiltico, que pode ser fatal. Por
hidratao parenteral a fim de evitar a insuficincia renal. isso, costuma ser realizado um teste
Observe atentamente as alteraes durante a infuso das alergnico antes da aplicao do soro
antiofdico, justificando a recomendao
solues, certificando-se da integridade do acesso venoso e para no ministrar soro em campo, aplicado
fixao dos dispositivos de infuso. Reaes de hipersensi- por leigos porque, s vezes, no possvel
bilidade podem surgir imediatamente na hora da adminis- dispor de quantidades adequadas nem
tratar um eventual choque anafiltico.
trao do soro ou at um dia aps a mesma.
Pesquisas recentes apontam a engenharia
O controle dessas reaes pode ser obtido com administra- gentica como rea promissora no
o de medicamentos simpatomimticos, como adrenalina desenvolvimento de vacinas, com menores
eventos adversos, dispensando a criao de
e anti-histamnicos. Eventualmente, pode ser necessria a serpentes e cavalos na produo.
aplicao de soro antitetnico profilaticamente, pois a cavi-
dade oral das serpentes considerada contaminada.

Na vigncia de complicaes como infeco, necrose ou in-


suficincia renal aguda j instalada, as medidas sero, res- O Ministrio da Sade adquire
pectivamente, antibioticoterapia, interveno cirrgica para todo o soro produzido no
Brasil, distribui aos estados que, por sua
remover os tecidos necrosados e aplicao de terapias de
vez, estabelecem para quais municpios ser
substituio renal. Em caso de acidentes causados por cobra destinado para o tratamento gratuito. A
coral ou cascavel, observe sinais de ao neurotxica do ve- relao dos hospitais que tem o soro est
neno, provocando paralisias. disponvel nas secretarias estaduais de
sade.
A maioria dos acidentes ofdicos no letal mesmo quando Em So Paulo, a relao dos pontos
no tratados. A soroterapia por via EV pode ser instituda estratgicos para o atendimento dos
mesmo muitas horas depois do acidente. Analgsicos, anti- acidentes por animais peonhentos est
disponvel no site: <http://www.cve.saude.
biticos e medicamentos sintomticos podem ser adminis- sp.gov.br/htm/imuni/posto_sorod1.htm>.
trados sob prescrio mdica.

Alm dos acidentes com cobras, acidentes com aranhas e escorpies tambm so frequentes. Voc
sabia que a aranha provoca acidentes quando comprimida? Por isso, comum o acidente ocorrer
enquanto o indivduo est dormindo, se vestindo ou colocando calados. O tronco, abdome, coxa
e brao so os locais mais comuns de picada pela aranha. J os escorpies tm hbitos noturnos e
saem do abrigo em busca de alimento. Os acidentes com escorpies so menos frequentes quan-
do as pessoas e comunidade tomam cuidados com o meio ambiente, principalmente evitando o
acmulo de lixo e entulho em reas da vizinhana.
Veja o quadro na pgina seguinte.

152
Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies e forma de cuidados e tratamento.

Aranhas Cuidados e tratamento

Marrom: O veneno tem ao proteoltica. Soro antiloxosclico e soro


antiaracndico.
Sintomatologia: a picada pouco dolorosa. Cerca de 12 horas aps,
pode surgir dor local, inchao, mal-estar geral, nuseas e febre. A leso
endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose de
difcil cicatrizao. Raramente podem provocar escurecimento da urina.

Armadeira: O veneno tem ao neurotxica. comum o acidente no Controle da dor: anestsico tipo
momento de calar o sapato ou a bota. lidocana e soro antiaracndico.
Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visveis no local
da picada. Raramente as crianas podem apresentar agitao, nuseas,
vmitos e diminuio da presso sangunea.

Viva negra: O veneno tem ao neurotxica. Controle da dor: analgsico


potente, anestsico tipo
Sintomatologia: dor local, agitao, contraes musculares, sudorese e lidocana e soro antilatrodctico.
alterao circulatria (na presso e nos batimentos cardacos).

Escorpies Cuidados e tratamento

Preto e amarelo: O veneno tem ao neurotxica. Recomendaes: aplicar


compressas mornas e
Sintomatologia: dor no local da picada, de incio imediato e intensidade administrar analgsicos para
varivel, com boa evoluo na maioria dos casos. Manifestaes graves alvio da dor at chegar a um
incluem nuseas e vmitos, salivao, sudorese intensa, tremores, servio de sade.
hipertenso, agitao e falta de ar.
Controle da dor: anestsico tipo
lidocana.
Avaliar a necessidade ou no de
soro: soro antiescorpinico e/ou
soro antiaracndico.

As aranhas caranguejeiras e as tarntulas, apesar de muito comuns, no causam envenenamento.


Com menor frequncia, podem ocorrer no mar acidentes com arraias, peixes-pedras e escorpies-
do-mar, que inoculam veneno do tipo cardiotxico. Ao afetar o sistema cardiovascular, produ-
zem palidez ou vermelhido no corpo, espasmos, arritmia cardaca e, eventualmente, parada
cardaca. A ferida provocada pelo ferro pode demorar meses at a completa cicatrizao.

153
Acidentes com animais venenosos
Conforme conceituamos inicialmente, os animais venenosos produzem o veneno, mas no inje-
tam a substncia por serem desprovidos do rgo inoculador.
Em geral, causam acidentes de menor gravidade, desencadeando uma reao leve ao veneno,
comum em picadas isoladas de formigas, abelhas, vespas e marimbondos, ocasionando sensao
de dor, seguida de inchao e vermelhido no local da picada ou queimadura, que pode durar
minutos ou horas. A aplicao de compressa fria ou gelo pode aliviar os sintomas.
Uma reao alrgica moderada pode durar alguns dias e resulta em dor mais forte e inchao que
atinge reas vizinhas. O uso de anti-histamnicos, analgsicos e corticides pode ser recomendado.
Uma reao alrgica mais intensa comea alguns minutos depois da picada e o efeito sistmico se
manifesta afetando o corpo inteiro. Os sintomas iniciais so nuseas, tonturas e fraqueza. Podem
ser seguidos de espasmos, diarreia, prurido ocular e nasal, tosse, sensao de calor, vmitos e
edema no rosto e, finalmente, no corpo. A ocorrncia de dispneia e disfagia, hipotenso e incons-
cincia no incomum e a maioria das mortes por esse motivo ocorre em cerca de 30 minutos.
A anafilaxia prevalente em indivduos hipersensveis, cerca de 1% da populao.
Nesses casos, necessrio encaminhar o acidentado ao servio de sade. O tratamento medica-
mentoso visa contornar a reao anafiltica por meio da adrenalina para aplicao imediata, anti-
histamnicos e medicamentos sintomticos.
Efeitos semelhantes podem ser provocados por insetos e aracndeos que provocam envenena-
mento passivo por contato. Os exemplos mais comuns no Brasil so as taturanas. As taturanas ou
lagartas que podem causar acidentes so formas larvais de mariposas, que possuem cerdas pon-
tiagudas contendo as glndulas do veneno. comum o acidente ocorrer quando a pessoa encosta
a mo nas rvores onde habitam as lagartas.
O acidente relativamente benigno na grande maioria dos casos.
A intoxicao ocorre pelo contato com as cerdas ou espculas da O Instituto
Butantan, por meio
lagarta. O veneno est nos espinhos e atua no sangue provocando de pesquisas, busca desenvolver
falta de coagulao. O contato leva a dor em queimao local, com medicamentos contra trombose,
inchao e vermelhido discretos. A dor e irritao inicial podem a partir do veneno de uma
espcie de taturana Lonomia. A
ser sucedidos por cefaleia e nuseas, hemorragia atravs da pele,
presena de substncia que agem
gengiva, hematria e sangramento nasal. Somente o gnero Lono- sobre cogulos fundamentam
mia pode causar envenenamento fatal, precedida de hemorragias e esses estudos promissores.
complicaes como insuficincia renal.
O desmatamento, condies climticas favorveis, diminuio dos predadores e adaptao deste
agente a espcies vegetais exticas ao meio favorecem o seu aparecimento na rea urbana, pois as
lagartas alimentam-se de folhas, principalmente de rvores e arbustos.
O mesmo ocorre com as caranguejeiras. Estas aranhas so peludas e de grandes dimenses, com
grandes ferres e so responsveis por picadas extremamente dolorosas, mas no venenosas.
O veneno dos pelos urticantes provoca forte irritao.

154
As anmonas, medusas, caravelas-portuguesas, a maioria das
guas-vivas e alguns corais e ourios-do-mar tambm provocam A aplicao da gua
irritaes e queimaduras srias. do mar (salgada) pode
proporcionar o alvio imediato da
O veneno que os sapos e algumas rs segregam atravs da pele dor provocada pelas queimaduras
por gua-viva. A gua pura tende a
cardiotxico e pode causar parada cardaca, depois de fortes
piorar o quadro lgico.
constries musculares, paralisia, salivao e dispneia. Podem ser
fatais para animais, incluindo ces domsticos, que os devoram.
O peixe baiacu tambm possui um forte veneno neurotxico, mil vezes mais potente que o cianu-
reto. Cerca de 60% das pessoas que ingerem o baiacu sem que a glndula que contm o veneno
tenha sido devidamente retirada morrem de falncia respiratria no perodo de 6 a 24 horas,
apresentando sintomas iniciais como fraqueza, tontura, formigamento em boca e lngua, nusea,
diarreia, suor, paralisia, convulses e asfixia.

Considerando o texto apresentado e com base em novas pesquisas, converse com seu grupo de
estudo e descrevam quais as medidas de preveno dos acidentes com animais propostas pelo
grupo. Apresente e compartilhe os resultados em sala de aula.

Em caso de dvida, ligue para o


Centro de Intoxicaes de sua regio.
Em So Paulo:
Ceatox/SP - 0800-148 110
CCI/SP - 0800-771 3733

155
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161
Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e
emergncia
Nessa subrea voc ter a oportunidade de ampliar os conhecimentos sobre atendimento vtima
de trauma em seus variados graus de complexidade, possibilitando-lhe conhecer a cinemtica do
trauma, a avaliao do paciente e os procedimentos envolvidos, bem como prestar os cuidados
de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia, no mbito de sua atuao, a paciente com
traumas de diversas naturezas e topografia.

14. O atendimento vtima de trauma


Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenas cardiovas-
culares e o cncer, o trauma atinge uma populao jovem e em fase produtiva, tendo como conse-
quncia o sofrimento humano e o prejuzo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da
assistncia mdica e reabilitao, custos administrativos, seguros, destruio de bens e proprie-
dades e, ainda, encargos trabalhistas.
Embora as estatsticas mostrem incidncia maior de trauma Propomos como
em grandes centros urbanos, essa situao vem atingindo tam- atividade que voc faa
bm municpios menores, principalmente aqueles prximos s um levantamento em seu municpio
grandes rodovias. Essa situao reflete diretamente nos servi- sobre morbimortalidade relacionada a
causas externas, identificando
os locais de sade, havendo a necessidade cada vez maior de natureza, faixa etria e sexo. Reflita
profissionais qualificados para esse tipo de atendimento. sobre as causas e as medidas que
possam contribuir para sua diminuio.
Antes de prosseguir, desafiamos voc a responder a seguinte Pea esclarecimentos ao professor.
questo: O que trauma e quais as suas causas?
O trauma um evento nocivo decorrente da liberao de uma das diferentes formas fsicas de
energia existente. A energia mecnica uma das causas mais comuns de leses, encontradas nas
colises de veculos automotores. Percebemos a presena da energia qumica quando uma crian-
a ingere soda custica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia trmica pode
ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustvel na churrasqueira, aumen-
tando a chama e queimando a face. As leses de pele so frequentes no vero, devido exposio
energia por irradiao. A transferncia de energia eltrica comum quando ocorre manipulao
com fiao eltrica, provocando diferentes padres de leses, como queimaduras (pele, nervos,
vasos sanguneos, msculos e ossos), ejeo no momento da passagem da corrente eltrica levan-
do diferentes traumas (cabea, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes,
seguida de parada cardiorrespiratria devido a liberao de potssio na circulao sangunea
decorrente da leso do msculo cardaco.
classificado de forma intencional quando h a inteno de ferir algum ou a si prprio, e no
intencional quando as leses so desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda,
afogamento, queimadura, coliso de veculos, entre outros. Essa subclassificao importante
para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populaes de risco com o ob-
jetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.
162
Conhecendo a Cinemtica do Trauma

A cinemtica ou biomecnica do trauma so princpios que envolvem a energia fsica presente


no momento do trauma. Em relao s cinco formas de energia apresentadas anteriormente,
cada uma delas desenvolve diferentes traumas. Para que as
equipes que prestam atendimento pr-hospitalar ou hospita-
Podemos encontrar com
lar possam dimensionar as possveis leses e a gravidade pro-
frequncia a ausncia de
vocadas pela transferncia de energia, algumas informaes ferimentos, escoriaes e fraturas em
referentes cinemtica so importantes como, por exemplo, mecanismos envolvendo grande
Caiu de que altura? O solo era de terra, grama ou concreto? quantidade de energia (o que no
significa que no h leses internas).
H quanto tempo? Desta forma, importante considerar, na Da, a importncia de se conhecer o
admisso do cliente na urgncia e emergncia, que a equipe mecanismo do trauma, realizar um
de sade, seja o tcnico de enfermagem, enfermeiro ou m- exame primrio minucioso, monitorar
dico, busque o mximo de informaes sobre o mecanismo os parmetros vitais e queixas do
cliente, mantendo-o em observao
do trauma. Todas as informaes referentes ao mecanismo do at que as leses com risco de morte
trauma so importantes, devendo ser associadas s alteraes e/ou sequelas possam ser descartadas.
identificadas na avaliao.
Atuando em servios de ateno s urgncias, voc verificar que a populao infantil apresenta
um maior nmero de leses e de maior gravidade. Isto se deve ao fato da criana apresentar me-
nor quantidade de massa corprea, tecido adiposo, tecido conectivo elstico e maior proximidade
dos rgos se comparado mesma transferncia de energia que incide sobre um cliente adulto.

Prestando Atendimento Pr-Hospitalar


O reconhecimento da necessidade de se prestar atendimento no local onde o trauma foi produ-
zido partiu do mdico Baro Dominick Jean Larrey, cirurgio-chefe militar de Napoleo, que
criou as ambulncias voadoras com equipes treinadas no atendimento mdico. Tinha o objeti-
vo de encaminhar rapidamente essas vtimas para o hospital, promovendo a assistncia durante
o transporte, por entender que assim elas teriam mais chances de sobreviver.
A partir de ento, outros profissionais aderiram ideia e passaram a ter uma abordagem siste-
matizada no atendimento pr-hospitalar (APH), reconhecendo que no bastava simplesmente
transport-las para um hospital; havia a necessidade de se corrigir as leses responsveis pela
mortalidade no trauma no menor espao de tempo possvel.

163
A atividade de APH apresenta algumas peculiaridades comparadas ao atendimento realizado no
hospital, sendo importante o seu conhecimento, como voc pode notar:
Segurana no local do atendimento: esse tem tem que ser assegurado para que o profissional
no se torne vtima. Tal fato geraria instabilidade emocional nos outros membros da equipe,
sem contar a necessidade de mais recursos para o atendimento. Muitas so as situaes de
insegurana para a equipe, como violncia contra os profissionais do APH, leses com material
perfurocortante contaminado, atropelamentos por falta de sinalizao, posicionamento incorreto
das viaturas e ausncia de uniformes refletivos, quedas, intoxicaes em incndios e/ou material
radioativo, contaminao ambiental, entre outros. A segurana no se restringe apenas aos
profissionais. O cliente deve ter a sua segurana garantida durante todo o atendimento, no
sendo admissvel que ele tenha suas condies agravadas em decorrncia do atendimento
prestado.
Condies climticas: quanto s condies climticas, o atendimento realizado independente
da exposio s adversidades climticas (chuva, sol e frio).
Luminosidade: a ausncia de luminosidade um fator que dificulta o atendimento e, muitas
vezes, podemos contar apenas com lanternas e a habilidade e destreza dos profissionais.
Local de difcil acesso: h situaes em que o APH s possvel aps manobras de salvamento
devido aos locais de difcil acesso.

Garantida a segurana da equipe, o atendimento iniciado


com a avaliao da vtima, buscando por leses que compro- O atendimento em local
metam sua vida e, posteriormente, a avaliao de situaes de difcil acesso
realizado por profissionais que
que possam comprometer algum membro.
possuem treinamento especfico para
Nos atendimentos de vtimas de trauma, a gravidade fre- atuar em ocorrncias de salvamento,
como veculo em ribanceira, vtima
quentemente est associada dificuldade respiratria e a presa nas ferragens, sob escombros,
perfuso inadequada devido aos sangramentos expressivos. salvamento em altura, entre outros.
Nestes casos, manter a via area desobstruda, oferecer oxig-
nio, fazer conteno de sangramentos externos e iniciar repo-
sio volmica so intervenes que contribuem para manter
a condio hemodinmica necessria sobrevivncia at a
chegada deste cliente em um centro de trauma.
Estabelecer comunicao
Todo atendimento, incluindo cinemtica, avaliaes, leses efetiva como estratgia
percebidas e tratamento institudo no APH deve ser repas- para reduzir riscos ou evitar danos ao
paciente faz parte das Metas
sado para os profissionais que admitem o cliente no hospital, Internacionais de Segurana do
devendo estes utilizar tais informaes para dar continui- Paciente. Veja mais sobre o assunto na
dade ao atendimento e tambm registrar as informaes no rea III, no texto Promovendo a
pronturio. segurana do paciente.

164
Atendimento Hospitalar do Cliente Traumatizado
De acordo com a Portaria n 2.048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta o aten-
dimento s urgncias e emergncias, os hospitais classificados para atendimento de alta comple-
xidade devem conter recursos necessrios para o atendimento das vtimas de trauma, no que se
referem rea fsica, recursos materiais para todo e qualquer tipo de
Voc se recorda
procedimento e, ainda, recursos humanos qualificado.
da estrutura e
organizao dos servios de
Dessa forma, seu conhecimento no se restringe apenas ao atendimen-
urgncia e emergncia que to e cuidado do cliente, mas tambm no domnio de todos os recursos
voc estudou no incio da necessrios para a realizao do atendimento.
rea II?

Avaliao da vtima de trauma


Vamos agora fundamentar os seus conhecimentos sobre a avaliao da vtima de trauma, contri-
buindo para que realize um atendimento correto e seguro.

Os bitos em decorrncia do trauma podem acontecer em trs momentos distintos. Na primeira


fase, as mortes acontecem nos primeiros minutos at uma hora aps o evento, devido a leses
muito graves e irreversveis. Na segunda fase, as mortes acontecem nas primeiras horas aps o
evento. Neste caso, o APH e o atendimento hospitalar de qualidade beneficiam essas vtimas. Na
terceira e ltima fase, as mortes acontecem em dias ou at semanas, em decorrncia da falncia
de mltiplos rgos e pelo desenvolvimento de quadros infecciosos.

A partir dessa realidade, entendemos que a diminuio da mortalidade e das sequelas provoca-
das pelo trauma depende do conhecimento da cinemtica, associado identificao das leses
por meio do exame primrio e o emprego de condutas assertivas.

Diretrizes foram criadas para direcionar o APH e o atendimento hospitalar de forma sistematiza-
da, onde as leses com maior risco de morte so percebidas na avaliao inicial e imediatamente
tratadas. O que diferencia a conduta desses dois servios so os recursos disponveis para confir-
mao do diagnstico e a realizao do tratamento definitivo. Determinados procedimentos no
so possveis nem no APH, tampouco em hospitais que no possuem recursos humanos, fsicos e
materiais para os procedimentos necessrios, conforme determinado pelas polticas de urgncias
do Sistema nico de Sade (SUS).

Atualmente, o atendimento das vtimas de trauma realizado baseado no protocolo internacio-


nal denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008), criado pelo American College of
Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefcio que trouxe para o prognstico do trauma-
tizado grave, consequentemente modificando as estatsticas de morbimortalidade. O protocolo
utilizado para as diferentes faixas etrias, respeitando as diferenas anatmicas, o peso e os
parmetros vitais.

165
O tratamento do cliente vtima de trauma realizado de acordo com as leses identificadas na
avaliao inicial, associado aos parmetros hemodinmicos e ao mecanismo do trauma, determi-
nando dessa forma a prioridade no atendimento.

Lembre-se de iniciar sempre pelo mtodo ABCDEs, identificando as leses crticas que impli-
quem em risco de morte ou sequela grave. Sendo assim, a avaliao dividida em primria e se-
cundria. Na avaliao primria sistematizada, as leses crticas so identificadas em uma ordem
decrescente, das mais crticas para as menos crticas, e imediatamente tratadas. Para isso, foram
estabelecidas cinco etapas denominadas ABCDE e so necessrios 30 segundos para sua realiza-
o, excedendo este tempo nos procedimentos de reanimao.

Antes de iniciar a avaliao secundria importante reavaliar cada etapa e a resposta do cliente
ao tratamento institudo. A avaliao secundria consiste no exame detalhado, associado a algu-
mas informaes relevantes sobre o cliente e que auxiliam na escolha do tratamento, conforme
descrito em detalhes no atendimento hospitalar.

A avaliao primria e secundria em crianas e idosos apresenta algumas peculiaridades. A


populao idosa apresenta como principal mecanismo de trauma as quedas. Esse fato est asso-
ciado ao processo de envelhecimento devido ao comprometimento sensorial (audio, memria
e viso), neurolgico (coordenao motora) e msculo esqueltico (fragilidade ssea), sendo que
aqueles que fazem uso de drogas e/ou lcool esto mais predispostos a esse mecanismo. Alguns
fatores relacionados estrutura corporal e ao desenvolvimento infantil, como a estatura, menor
quantidade de gordura, maior elasticidade do tecido conjuntivo, proximidade dos rgos e es-
truturas sseas em processo de calcificao, torna a criana mais susceptvel a leses de maior
gravidade. As quedas aparecem como o principal mecanismo de trauma em crianas, seguida
dos atropelamentos e ocorrncias envolvendo veculos automotores.

Veja na rea III as condies que podem favorecer o risco de queda em todo ciclo vital, no texto
Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar.

As causas que predispem a mortalidade nas crianas vtimas de trauma so a hipxia e hipovo-
lemia, como citado anteriormente no atendimento das outras faixas etrias. Entretanto, a resposta
fisiolgica da criana com instabilidade hemodinmica diferente se comparada a do adulto. Por
possurem uma reserva fisiolgica aumentada nas situaes de perdas volmicas, elas mantm
um volume circulante adequado, aumentando a resistncia vascular perifrica (RVP). Esse meca-
nismo percebido atravs do aumento do tempo de enchimento capilar, pele plida, diminuio
da temperatura nas extremidades e diminuio da intensidade dos pulsos perifricos. Nestes
casos, a hipotenso o melhor indicador para a confirmao do choque, porm, em crianas a
presso s comea a cair quando ocorre perda de 30% do volume circulante.
O atendimento da criana vtima de trauma obedece aos mesmos princpios usados para o
cliente adulto e idoso; o que difere so as especificidades anatmicas e fisiolgicas e a neces-
sidade de recursos humanos e materiais apropriados disponveis para garantir o atendimento

166
desta faixa etria. O atendimento segue as mesmas etapas
do ABCDEs, com foco nas peculiaridades da populao in- A fita Mtrica de Reanimao
fantil. A reanimao da criana realizada conforme o seu Peditrica de Broselow
utilizada quando no h informaes sobre
peso, porm, nas situaes de trauma essa informao nem o peso da criana. til para estimar o
sempre possvel. Sendo assim, importante que voc te- volume de lquidos a ser infundido na
nha na sala de emergncia a Fita Mtrica de Reanimao reanimao e tambm sobre a dose de
uma variedade de medicamentos.
Peditrica de Broselow.

Avaliao Primria
A Permeabilidade da Via Area e Proteo da Coluna Cervical
Em primeiro lugar, importante observar que a presena de sangue, restos alimentares, dentes,
ossos e a prpria queda da lngua nas vtimas inconscientes provocam obstruo, dificultando e/
ou impedindo a chegada do ar at os pulmes. Clientes com com-
prometimento do nvel de conscincia perdem o controle em man-
Utilizar sonda de
ponta rgida para ter a lngua em uma posio anatomicamente neutra, fazendo com
aspirar vias areas em todos os que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retira-
clientes com traumatismo de da manual do corpo estranho slido ou utilizao de pina maguil e
crnio com sinais sugestivos de
fratura de base de crnio. Veja
aspirao do contedo lquido com sonda de ponta rgida.
os sinais de trauma de crnio no
texto Prestando atendimento ao
A permeabilidade da via area uma
cliente com diferentes traumas Pesquise sobre os
- trauma cranioenceflico. das prioridades do atendimento nas v- materiais e
equipamentos utilizados para
timas inconscientes devido queda da
a instalao de via area
lngua. Manobras manuais so necessrias, como a elevao do mento definitiva, como a entubao
ou rao da mandbula para as vtimas de trauma e colocao da c- orotraqueal e a
nula orofarngea at que uma via area definitiva, atravs da intuba- cricotireoidostomia.
o orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.

Elevao do mentro no trauma Tcnica para determinar o tamanho da cnula


endotraqueal

167
Todos os clientes vtimas de trauma, com respirao espontnea, devem receber oxignio suple-
mentar por mscara de 10 a 12 litros/minutos e manter monitorizado a saturao com oxmetro
de pulso. Valores inferiores a 95% podem comprometer a oxigenao tecidual.

Controle da coluna cervical


A suspeita de leso medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver
uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente at a coloca-
o do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabea. Esses
dispositivos s devero ser retirados aps radiografia da coluna e
excluso da leso.
O colar cervical evita apenas o movimento de flexo do pescoo,
no impedindo os movimentos de lateralidade da cabea. um
dispositivo a ser escolhido com critrio, no sendo pequeno a pon-
to de comprimir os vasos localizados na regio cervical nem gran-
de a ponto de no cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado
e ainda dificultar a abertura da via area.
Uso correto do colar cervical

A - Permeabilidade de via area e controle da coluna cervical em criana


Algumas caractersticas anatmicas na criana, como a lngua relativamente grande, posi-
o anterior das vias areas e a flexo passiva da coluna cervical provocada pela despropor-
o do crnio e da face, favorecem a obstruo das vias areas.
Nos bebs, coloque um coxim sob a regio das escpulas, mantendo a coluna em posio
neutra. Nas crianas inconscientes, com o auxlio de um abaixador de lngua, usar a cnula
orofarngea (guedel) com a sua curvatura voltada para baixo. A utilizao de imobilizado-
res cervicais obrigatria at que seja afastado o risco de leso medular. A oferta de oxig-
nio realizada nesta etapa aps tratar todas as condies de risco para obstruo.

A - Permeabilidade de via area e controle da coluna cervical no idoso


Avalie a cavidade oral, retire os dentes soltos e prteses quebradas. Aquelas que estiverem
intactas devem permanecer, a fim de promover uma melhor vedao da mscara de O2 at
que a instalao de uma via area definitiva no cliente idoso seja possvel.
Algumas alteraes do envelhecimento dificultam a intubao orotraqueal (IOT) e aumentam
o risco de leso medular devido manipulao excessiva da coluna com osteoartrose, tais
como a microstomia (boca pequena), macroglossia (aumento da lngua) e artrite cervical.
Evite a permanncia desnecessria em pranchas rgidas, mantenha coxim sob a cabea e
regio das escpulas a fim de corrigir a cifose e observe se h outras reas sob presso.
Cuidado com as restries, pois as leses de pele e formao de lceras por presso so
desenvolvidas rapidamente na populao idosa.

168
B - Ventilao e respirao
A avaliao da ventilao e respirao identifica as leses que comprometem a troca de gases e
levam ao sofrimento respiratrio. O aumento da frequncia respiratria e uso da musculatura aces-
sria devem chamar-lhe ateno. Outros sinais de trauma torcico podem estar presentes e identifi-
cados na avaliao, como expansibilidade assimtrica, escoriaes, hematomas e ferimentos.

B - Ventilao e respirao na criana


Na criana traumatizada, os sinais iniciais de gravidade sero percebidos atravs do au-
mento da frequncia respiratria e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz,
uso da musculatura acessria, tiragem, movimento de balano da cabea, pele fria, plida
e da diminuio do nvel de conscincia. Esses sinais, se no corrigidos, evoluem para a
falncia ventilatria e, finalmente, para uma parada respiratria.
Ao atend-la, voc deve providenciar a ventilao com ambu enriquecido com O2 e prepa-
rar o material para a instalao de uma via area definitiva. A saturao arterial de oxignio
deve ser mantida em torno de 95%.

B - Ventilao e respirao no idoso


importante avaliar a respirao e a ventilao, levando em considerao as alteraes
anatmicas e fisiolgicas ocorridas com o envelhecimento, associ-las aos outros fatores
presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a respos-
ta do organismo do idoso nas situaes de trauma.
Alguns idosos dependem do estmulo hipxico para manter a ventilao, sendo deletrias
altas concentraes de O2. Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita
de leso cerebral traumtica (LCT), o tratamento com O2 obrigatrio.

C - Circulao e controle de hemorragias

Perdas expressivas de sangue so consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vtimas
de trauma. Se no identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de
choque devido perfuso inadequada dos tecidos. O bito pode
acontecer rapidamente ou tardiamente devido m perfuso de
A hipotenso um
rgos vitais, levando-o falncia. Alguns sinais so sugestivos parmetro fidedigno de
de sangramentos, sendo percebidos por voc durante a avalia- descompensao hemodinmica,
o, como pele plida, fria e mida, retorno venoso lentificado (> entretanto, quando ocorre a queda da
presso, o cliente j perdeu mais de
dois segundos) e taquicardia. O pulso perifrico ausente indica
30% de sua volemia, restando-nos
um estado mais avanado do choque. pouco tempo para revertermos este
quadro. Os valores exatos dos
Nos sangramentos visveis, a iniciativa de cont-los imediata,
parmetros vitais como PA, FC e FR
contudo, a perda j ocorrida deve ser quantificada e valorizada. podero ser realizados posteriormente
na avaliao secundria a fim de no
se perder tempo na ressuscitao.

169
Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas
devem ser adotadas rapidamente, como oxigenao adequada A resposta ao tratamento
com mscara de O2 de 10-12 litros/minuto, instalao de dois institudo consiste na
melhora do nvel de conscincia,
acessos venosos calibrosos, infuso de um a dois litros (adul- dbito urinrio, qualidade do pulso,
tos) e 20 ml/kg (crianas) de soluo cristalide (soro fisiolgico colorao e temperatura da pele. O
0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 39C. Aproveite para cole- tratamento definitivo aps a reposio
volmica depender de uma das trs
tar amostras de sangue para tipagem sangunea, provas cruza-
respostas apresentadas pelo cliente:
das e teste de gravidez em mulheres. a) resposta rpida, quando ocorre
Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haver a melhora dos parmetros vitais,
indicando que ele perdeu menos de
maior dificuldade de puno venosa devido vasoconstrio 20% do volume sanguneo;
perifrica. b) resposta transitria, quando
ele apresenta melhora dos
parmetros vitais, voltando a piorar
Pesquise sobre as solues utilizadas para reposio de hemodinamicamente, indicando perda
de 20% a 40% da volemia;
volume, suas indicaes e cuidados na administrao.
c) resposta mnima ou ausente,
quando no apresentam melhora na
fase de reanimao com reposio de
C Circulao com controle de hemorragia na criana um a dois litros de volume infundido.

Inicialmente, os sinais de instabilidade hemodinmica so


sutis. A monitorao da frequncia cardaca, da presso arterial sistlica (PAS) e do nvel de
conscincia, associada aos mtodos de investigao diagnstica, podero definir a necessi-
dade de interveno cirrgica.
A reanimao feita com suporte ventilatrio e circulat- A diurese um indicador
rio por meio da infuso de soluo cristalide aquecida a fidedigno de resposta
39 graus em uma infuso de 20 ml/kg, podendo ser repe- adequada ao tratamento e, para
monitor-la, voc deve inserir um
tida at trs vezes. Se no houver resposta, considerar a
cateter vesical de demora.
infuso de concentrado de glbulos. Em crianas, o dbito desejado de
1 a 2 ml/kg/hora.
C Circulao e controle de sangramentos no idoso
So decorrentes do processo de envelhecimento do sistema cardiocirculatrio a diminuio
do volume sanguneo, estenose das artrias coronarianas, diminuio da resposta taquicr-
dica, entre outras. Essas alteraes predispem ao aumento da presso arterial, entretanto,
nos quadros de perda volmica aps ter sofrido um trauma, os valores monitorados podem
chegar a uma condio normovolmica, tornando-se uma verdadeira armadilha no atendi-
mento do idoso traumatizado.
As fraturas de ossos longos e de bacia so comuns em decorrncia das quedas, levando
perdas sanguneas expressivas. importante que elas sejam identificadas precocemente
nos clientes que apresentam traumatismo crnio-enceflico (TCE), a fim de proteg-los da
leso secundria. A reanimao volmica com solues cristalides uma das prioridades
no atendimento das vtimas de trauma com instabilidade hemodinmica, porm, deve ser
feita com cautela no cliente idoso a fim de no provocar sobrecarga circulatria.
170
D Avaliao neurolgica
A alterao do nvel de conscincia na avaliao inicial da vtima de trauma, acompanhada ou
no de alteraes do dimetro e reatividade das pupilas, est associada ao sofrimento neurol-
gico, seja por hipxia ou leso primria do crebro em decorrncia da energia recebida. De qual-
quer maneira, so parmetros importantes que, se no corrigidos, acabam por responder pela
mortalidade e, com maior frequncia, pelas sequelas neurolgicas.

D Avaliao neurolgica na criana


Esta etapa segue as mesmas observaes do cliente adulto, com exceo da resposta verbal,
que modificada para crianas abaixo de quatro anos de idade.

D Estado neurolgico do idoso


Em decorrncia do processo de envelhecimento, o crebro atrofia, aumentando o espa-
o entre ele e os ossos do crnio. Nos mecanismos de trauma envolvendo acelerao/
desacelerao, o crebro se desloca com maior facilidade dentro desse compartimento,
provocando o rompimento de vasos e posterior sangramento.
O idoso permanecer assintomtico por dias e/ou semanas, at que o acmulo de sangue
seja suficiente para provocar sinais de compresso. Quadros de demncias, acompanha-
dos de confuso e alterao do comportamento, so comuns no paciente idoso, entretanto,
mecanismo de trauma recente ou com alguns dias, seguido de confuso mental, deve ser
sugestivo de leso intracraniana.

E Exposio e preveno da hipotermia


Algumas leses podem passar despercebidas se no investigadas. Nesta etapa, voc respons-
vel em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a
coluna e os membros. Exponha apenas a rea a ser examinada, permanecendo ao seu lado duran-
te esta etapa da avaliao. Tome cuidado, pois as leses de nervos, vasos e ligamentos podem se
agravar na retirada das vestes. Manter a comunicao com o cliente antes de despi-lo, indepen-
dente do nvel de conscincia presente no momento, muito importante. O biombo ser muito
til neste momento.
Algumas leses sero percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissi-
pada e alertando a equipe quanto necessidade de monitorar este cliente, at que todos os exa-
mes diagnsticos sejam feitos.
Voc deve mant-lo aquecido com manta trmica ou cobertores e tambm controlar a temperatu-
ra do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognstico do cliente vtima de
trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pr e hospi-
talar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnstico (LPD) e infuses venosas po-
dem ser realizados, utilizando-se solues aquecidas como mtodo de preveno da hipotermia.
Alguns procedimentos realizados na fase de avaliao primria e reanimao ajudam a prevenir
complicaes, tais como a sondagem gstrica, o cateterismo vesical e a monitorao no invasiva
da respirao.

171
E Exposio e preveno de hipotermia na criana
A retirada da roupa pode revelar a presena de equimoses, demonstrando a quantidade de
energia dissipada, aumentando o interesse pela investigao de leses graves. Na preven-
o da hipotermia na criana, utilizar estratgias que contemple o aquecimento do corpo e
da cabea.

E Exposio e proteo da hipotermia no idoso


O envelhecimento promove alteraes significativas nos mecanismos fisiolgicos de con-
trole e regulao da temperatura predispondo o idoso hipotermia, que pode piorar se
associada s perdas volmicas expressivas, ou ainda a leses cerebrais que comprometam
o funcionamento do hipotlamo.
Alguns danos como hematomas e leses incompatveis com o mecanismo de trauma po-
dem ser sugestivos de violncia. A desnutrio, desidratao severa e higiene deficiente
falam a favor de maus tratos por parte do familiar e/ou cuidador.

Procedimentos realizados na fase de avaliao primria e reanimao

Sondagem gstrica - uma medida utilizada para reduzir distenso abdominal e consequente
risco de aspirao. Quando h traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa
crivosa, este procedimento dever ser realizado por via oral. O contedo drenado deve ser
observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem,
sangue deglutido ou, ainda, sangramento gstrico.
Cateterismo vesical - este procedimento realizado com o objetivo de avaliar o tratamento
institudo nos quadros de choque hipovolmico, na presena de hematria (leso renal ou de
bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Est contraindicado
quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura plvica
(crepitao de bacia, deformidade e dor a palpao).
Monitorao no invasiva da frequncia respiratria - feita por meio da gasometria e/
ou oximetria de pulso, da presso arterial e da frequncia cardaca.

Reavaliao
Nem sempre a gravidade ser identificada na avaliao primria, pois algumas leses ainda esto
em desenvolvimento, no mostrando alteraes hemodinmicas significativas; por isso, necessrio
que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDEs, mantendo-o ainda devidamente
monitorizado.
Se for identificado qualquer problema, necessrio iniciar a sua correo antes de iniciar a avaliao
secundria.

172
Avaliao Secundria
A avaliao secundria consiste no exame fsico detalhado, da cabea aos ps, e as reavaliaes
dos sinais vitais aps a identificao e tratamento de todas as leses com risco de morte.
No APH, a avaliao secundria realizada durante o transporte para o hospital, se houver tem-
po e as condies do cliente permitir. A identificao de ferimentos, laceraes, hematomas, ede-
mas, crepitaes, sada de lquidos (sangue/lquor) por orifcios naturais, associado a alteraes
de parmetros vitais e alterao dos parmetros neurolgicos, contribui para a escolha do hospi-
tal adequado quele caso, conforme citado na rede de atendimento s urgncias.
Ainda na avaliao secundria, voc pode, atravs da sigla Ampla, obter junto ao familiar e/ou
socorristas informaes sobre o cliente relacionadas alergias, medicamentos em uso, passado
mdico, lquidos e alimentos ingeridos, e tambm o ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Aps a avaliao secundria e estabilizao hemodinmica, o cliente encaminhado para a re-
alizao de exames e procedimentos diagnsticos, como ser discutido em cada trauma. Se o
hospital no oferecer recursos necessrio para o diagnstico e tratamento definitivo do cliente
traumatizado, todos os esforos devero ser feitos para que a transferncia seja realizada o mais
rpido possvel, utilizando a regulao de vagas do SUS.

Na avaliao secundria do cliente idoso daremos nfase ao Ampla, em especial no que se


refere a medicamentos, devido alguns deles interferirem diretamente na resposta fisiolgica do
choque e retardar o diagnstico e tratamento do idoso. Incentivamos voc a pesquisar sobre os
medicamentos que interferem na resposta fisiolgica do cliente idoso nas situaes de choque.

15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas


Em atendimento a acidentes automobilsticos, voc muito provavelmente ter contato com pa-
cientes com leses traumticas. Essas leses podem ocorrer em diversas partes do corpo, sendo
de sua responsabilidade manter o conhecimento especfico atualizado, contribuindo para a so-
brevida deste paciente.

Trauma cranioenceflico
O trauma cranioenceflico (TCE) considerado a principal causa de morte em adultos jovens.
Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho
e as atividades sociais. Por isso, a sua atuao no atendimento aos clientes traumatizados e, em
especial, aqueles com leses cranianas, muito importante. Ao final desse estudo, pretende-se
que voc seja capaz de associar o mecanismo do trauma aos achados na avaliao e, com isso,
estabelecer as prioridades no atendimento, evitando o desenvolvimento de leses secundrias.
Apesar de responder por um alto ndice de mortalidade, nem todos os impactos no crnio resul-
taro em leso cerebral.

173
Para que voc possa compreender melhor os fenmenos fisiopatolgicos que envolvem o TCE,
vamos relembrar agora a anatomia e fisiologia que envolve o sistema nervoso central.
O crnio uma estrutura rgida que tem a funo de proteger o crebro. Este, por sua vez, se
divide em trs segmentos principais: crebro, cerebelo e tronco cerebral. O crebro constitudo
pelo hemisfrio esquerdo e direito, subdivididos em vrios lobos, sendo cada lobo responsvel
por uma das seguintes funes: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa ltima, respon-
svel pela inteligncia e memria. O cerebelo, responsvel pela coordenao do movimento, est
localizado na fossa posterior do crnio, atrs do tronco cerebral e abaixo do crebro. O tronco
cerebral contm a medula, rea que controla algumas funes vitais do organismo, como a res-
pirao e a frequncia cardaca.
Sob a estrutura ssea, encontramos trs membranas denominadas meninges, que recobrem o
crebro. A membrana externa aderida ao crnio chamada de dura-mter; abaixo dela encontra-
se a membrana aracnide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguneos, e a
pia-mter, ltima membrana que reveste diretamente o crebro. Para proteger essas estruturas,
temos o lquido cefalorraquidiano (LCR), substncia transparente rica em nutrientes, que circun-
da o crebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no
espao subaracnideo.
A presso encontrada dentro do crnio chamada de presso intracraniana (PIC) e reflete a rela-
o entre as estruturas como crebro, sangue e LCR e o volume do crnio.
A presso de perfuso cerebral (PPC) igual presso arterial
mdia (PAM) menos a presso venosa. Como a presso nos A PAM ou a presso
seios venosos difcil de ser medida, e ela corre paralela PIC, arterial invasiva (PAI)
um procedimento mdico feito por
considera-se a PPC igual diferena entre a PAM e a PIC, ou
meio da canulao de uma artria,
seja, PPC = PAM - PIC. (JUNIOR et al, 1998). tendo-se como primeira escolha a
Normalmente, a presso de perfuso cerebral (PPC) se mantm artria radial. Utiliza-se a tcnica de
puno ou disseco, levando em
contnua e permite o fluxo sanguneo cerebral (FSC) constan- considerao a garantia da irrigao
te, podendo haver alteraes importantes de menor ou maior sangunea do membro escolhido.
gravidade dependendo da energia envolvida no momento do
trauma.
Algumas leses provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema
do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da lacerao dos vasos. Em resposta a este
evento ocorre um mecanismo fisiolgico de proteo, provo-
cando a reduo do LCR e do sangue, com o objetivo de manter
a PPC em torno de 60 a 70mmHg. Leia o texto 11 sobre a
hipertenso intracraniana
Durante este perodo, o cliente apresenta-se assintomtico e a presente na rea II Cuidando do
PIC dentro dos parmetros normais. Quando esse mecanismo paciente crtico, do Curso Tcnico em
Enfermagem, disponvel em: <http://
compensatrio se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chama- tecsaude.sp.gov.br/default.asp?dir=inc/
mos de hipertenso intracraniana. materialdidatico.asp&esq=inc/menu_
int.asp>.
Para que seja feito o controle da PIC necessrio que o paciente Reveja suas dvidas com o professor.
seja encaminhado unidade de terapia intensiva (UTI).
174
Voc pode suspeitar do desenvolvimento de processos expansivos durante a avaliao inicial ou
nas reavaliaes realizadas pelos profissionais envolvidos no atendimento.

As leses decorrentes do TCE so divididas em leso focal e leso axional difusa (LAD). Nas le-
ses focais, encontramos o hematoma extradural, hematoma subdural agudo, subdural crnico,
contuso cerebral, afundamento de crnio e os ferimentos por armas brancas. Na LAD, identi-
ficamos o edema generalizado e a hemorragia menngea traumtica. A leso difusa refere-se ao
inchao do crebro e/ou reas de contuso com sangramentos.

A instalao de uma ou outra leso depende do tipo de acelerao, da intensidade, da direo do


movimento da cabea e do tempo de durao da acelerao. Na leso focal, a energia envolvida
menor, provocando um choque entre o crnio e o crebro, diferentemente do que ocorre na LAD,
onde o aumento de energia resulta na compresso, tenso ou cisalhamento. Com isso, h uma
lacerao dos axnios e degenerao da substncia branca. Neste caso, frequentemente o dano
cerebral irreversvel, no sendo possvel recuperao total da integridade funcional do tecido
agredido (PINTO & POETSCHER, 2007).

A classificao do TCE nos d a dimenso do agravo nos seguin-


As fraturas de crnio tes aspectos: mecanismo, gravidade e morfologia. Em relao ao
esto presentes em mecanismo, o trauma pode ser fechado ou penetrante. As leses
80% dos casos fatais. Apesar cerebrais envolvendo o crnio e suas estruturas internas so de-
desse ndice, as leses cerebrais
correntes de mecanismos fechados como acidentes automotores,
graves se desenvolvem
independente da presena de quedas e agresses. No mecanismo penetrante, os ferimentos so
fraturas (BRANDT et al, 2006). provocados por arma de fogo ou arma branca como objeto pontia-
gudo e lminas em geral.

Quanto morfologia, as leses podem ser extracranianas, com a presena de laceraes do couro
cabeludo, e intracranianas, quando h contuses, hemorragias ou leses cerebrais difusas.

A gravidade do TCE est diretamente relacionada ao tipo de leso que desenvolve, podendo ser
primria ou secundria. A leso primria produzida no momento do impacto, podendo provo-
car fraturas, laceraes das membranas, vasos e tecido cerebral. Neste caso, a energia envolvida, a
rapidez no atendimento pr-hospitalar, a identificao da leso e a habilidade do neurocirurgio
em corrigi-la determinam o prognstico desse cliente.

175
Em relao gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com
TCE. Escore abaixo de 8 so considerados grave, de 9 a 12 moderados, e de 13 a 15 leves.

Aspecto a ser avaliado Melhor resposta do paciente Pontuao


Espontnea 4
Abertura ocular Ao estmulo verbal 3
Ao estmulo doloroso 2
Nenhuma 1
Orientado 5
Confuso, desorientado 4
Resposta verbal Palavras desconexas 3
Sons ou gemidos 2
Nenhuma 1
Obedece a ordem simples 6
Localiza a dor 5
Resposta motora Flexo normal (retirada do membro) 4
Flexo anormal 3
Extenso 2
Nenhuma 1
Escala de Coma de Glasgow

A leso secundria se desenvolve a partir de processos contnuos de-


sencadeados aps a leso primria. Sua evoluo lenta e pode le- Faa uma
var horas, dias ou semanas em decorrncia de causas intracranianas reviso sobre
os conceitos de hipxia,
relacionadas aos sangramentos e edemas ou, ainda, extracranianas,
hipocapnia e hipercapnia.
instaladas a partir de estados de hipotenso, hipxia, hipoglicemia/ Pea auxlio ao professor.
hiperglicemia, anemia e hipocapnia/hipercapnia. Todas evitveis do
ponto de vista de tratamento e assistncia.
Vtimas de TCE frequentemente apresentam leso de partes moles da face que, por se tratar de
estruturas altamente vascularizadas, levam a um alto risco de obstruo de vias areas pela pre-
sena de hemorragia.
Os acidentes automobilsticos respondem pelo alto ndice das leses de face, seguida das leses
por agresso e ferimento por armas de fogo.

176
O atendimento inicial deste cliente prioriza as leses que ameaam a vida, e o tratamento especfi-
co da leso de face ser realizado aps a avaliao secundria. Entretanto, os melhores resultados
estticos, funcionais e psicolgicos esto associados ao tratamento precoce destas leses.
Portanto, no TCE, fique atento no passo a passo da avaliao primria e na avaliao secundria.
Vejamos a seguir.

Avaliao primria

A - Ao avaliar permeabilidade da via area, fique atento ao trauma de face. Frequentemente o


sangramento o principal problema devido ao risco de obstruo. A aspirao deve ser realizada
com cautela e a insero da cnula de guedel nos clientes inconscientes pode piorar a leso na
cavidade oral e aumentar o sangramento.

B Avaliar a respirao. O padro respiratrio pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os
nveis de oxigenao por meio da oximetria de pulso. A hipxia um dos componentes mais nocivos
ao crebro lesado e responsvel pela leso secundria. Pneumotrax hipertensivo e tamponamento
cardaco provocam instabilidade hemodinmica e a piora das leses cerebrais traumticas (LCT).

C Circulao e hemorragias. A instabilidade hemodinmica corrobora para pior prognstico


dos clientes com leses cerebrais. Hemorragias externas devem ser contidas e sinais sugestivos
de sangramentos internos confirmados e tratados em detrimento das leses cerebrais. A Presso
Arterial Sistlica (PAS) deve ser mantida acima de 90 mmHg para os clientes com LCT.

D - Estado neurolgico. Observe se h alteraes de comportamento (orientado, confuso, sonolento,


agitado ou irresponsivo), veja se as pupilas encontram-se desiguais e se reage luz. Nessa etapa da
avaliao, a ateno est voltada para as alteraes relacionadas leso cerebral. Contudo, paralisia
facial decorrente de leso do nervo facial pode estar ausente no incio da avaliao, tornando-se
evidente aps compresso ou manipulao da leso merecendo uma nova avaliao e abordagem
cirrgica.

E - Retire as vestes da vtima e observe presena de leses crticas ou deformidade de membros;


mltiplas fraturas costumam provocar perdas sanguneas significativas, gerando estados de
hipotenso, sendo extremamente deletrio para o crebro lesado. necessrio mant-lo aquecido.

Reavalie cada etapa. Trate imediatamente todas as leses com risco de morte.

177
Avaliao secundria
Palpe a cabea, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos,
crepitaes e afundamentos dos ossos da cabea. A presena de equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica
pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) so sinais clnicos su-
gestivos de fraturas de base de crnio. Esses sinais podem aparecer
Nas leses de
imediatamente aps a leso ou demorar alguns dias para se tornarem partes moles da
evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser cuidadosamente ava- face, a avaliao de
liado quanto sua origem, se provenientes de laceraes auriculares especialistas como cirurgio
plstico, otorrinolaringologista,
ou otorragias que esto diretamente rela- oftalmologista, neurocirurgio
cionadas com o TCE. Observe se o cliente e bucomaxilofacial
Perda da fora mantm motricidade preservada nos qua- necessria quando houver
motora no lado comprometimento das
tro membros, avalie fora motora (pea
contralateral do impacto pode estruturas envolvendo as
ocorrer devido compresso para ele apertar sua mo), fique atento s respectivas especialidades.
dos nervos motores que se queixas de dor, dormncia ou paralisias.
cruzam na medula.
Sinais de decorticao (flexo dos MMSS e rigidez e extenso dos
MMII) falam a favor da herniao das estruturas cerebrais ou, ainda,
descerebrao (os membros ficam estendidos), conotando uma situao de maior gravidade devido
isquemia cerebral causada pela compresso dos tecidos.

Reavalie o nvel de conscincia (repita as perguntas feitas no incio do atendimento, observe se


as respostas so as mesmas). Houve alterao no tamanho e reao das pupilas? Observe se esto
puntiformes (miticas) ou dilatadas (midriticas), se apresentam diferena de tamanho (anisoc-
rica) e se reagem luz. Leses cerebrais em expanso aps trauma provocam dilatao da pupila
do mesmo lado do impacto (lado ipsilateral).

As leses de tronco enceflico ou leses expansivas comprometem diretamente a frequncia car-


daca, presso arterial e o padro respiratrio, por isso necessrio manter esses parmetros
monitorados continuamente.

O Ampla outra etapa importante da avaliao secundria. Clientes com mecanismo de trauma
para TCE e que fazem uso de anticoagulante devem ser rigorosamente monitorados quanto aos
sinais de sangramentos intracranianos. Informao referente perda de conscincia aps o trau-
ma fala a favor de leso intracraniana, sendo um dado importante que merece, no mnimo, ser
investigado pelo neurocirurgio por meio de exames de imagem.

Ao admitir o cliente com LCT e realizar o atendimento baseado nas prioridades identificadas no
ABCDE, voc est prevenindo o desenvolvimento das leses secundrias, apesar do diagnstico
no estar confirmado para leses intracranianas.

As leses cerebrais so confirmadas com a realizao de exames de imagem como Raio-X de cr-
nio, que permite a visualizao apenas das estruturas sseas (fraturas). Para a identificao das
leses intracranianas necessrio a tomografia de crnio. Embora o mecanismo fale a favor deste

178
tipo de leso e o exame fsico e neurolgico mostre alteraes compatveis com LCT, o tratamento
definitivo depender da confirmao da leso por meio de exames de imagem.
Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE,
aps avaliao primria e secundria feitas pelo cirurgio geral, sero submetidos a exames diag-
nsticos e avaliao do neurocirurgio. Vtimas com TCE leve faro apenas a radiografia do crnio
para pesquisar fraturas. Na ausncia de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientao.
Se for identificada fratura, ele permanece em observao. A tomografia de crnio (TC) feita quan-
do o mecanismo de trauma fala a favor de TCE, associado s alteraes neurolgicas identificadas
na avaliao. O tratamento depender do resultado da TC. A craniotomia costuma ser indicada
para as leses focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco hemorrgico, limpeza
nos casos de fraturas expostas e afundamento de crnio, correo da dura-mter e cranioplastia.
Mediante confirmao das leses difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as leses secun-
drias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento ser feita na unidade de
terapia intensiva (UTI).

No atendimento inicial ao cliente com TCE, voc deve garantir os parmetros relacionados ventilao
e circulao, mantendo a permeabilidade da via area, ofertando oxignio por mscara e monitorando a
PA. A infuso de cristalide depender dos parmetros hemodinmicos, entretanto, um acesso venoso
perifrico calibroso necessrio para a necessidade de administrao de drogas vasoativas, sedao
contnua, anticonvulsivantes e de antitrmicos. Observe alteraes do comportamento, como confuso
mental, agitao ou sonolncia, que so sinais de piora do quadro neurolgico.

A craniotomia descompressiva uma segunda opo para hipertenso intracraniana (HIC) refratria.
Nas leses de face, o controle do sangramento feito atravs dos mtodos disponveis de conten-
o, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergncia, como: a compres-
so direta da leso, explorao da leso e o tamponamento anteroposterior. Para isso, importante
que voc providencie os materiais necessrios e auxilie na realizao. A reduo das fraturas, an-
giografia com embolizao do vaso e ligadura das artrias cartidas externas e temporais devem
ser realizadas no centro cirrgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.

179
Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) decorrente da ao da energia fsica sobre a coluna verte-
bral. As causas mais comuns so os acidentes automotores (48%), ferimentos penetrantes (15%),
quedas (21%), leses por esporte (14%) e outros (2%), (PHTLS, 2007).
Por conta de exposio s atividades mais violentas e de alto risco, este trauma atinge uma faixa
etria jovem (16 a 35 anos), provocando sequelas irreparveis na fase produtiva, alm do prejuzo
inestimvel aos servios de sade (PHTLS, 2007).
Em 2004, o SUS registrou 505 bitos e 15.700 internaes com diagnsticos de fraturas de coluna
(POETSHER, 2007).
A coluna espinhal formada por 33 vrtebras, posicionadas uma sobre as outras, permitindo a
formao do canal medular, por onde passa as fibras nervosas chamadas de medula. Traumas
envolvendo grande quantidade de energia podem provocar a fratura das vrtebras e lesionar
parcial ou completamente a medula, desenvolvendo dficit de acordo com o nvel (cervical, tor-
cico e lombar) comprometido.
Com o impacto, a coluna sofrer um ou mais dos seguintes meca-
nismos: compresso axial, flexo, extenso, rotao, flexo lateral Nas leses teciduais
e trao. A fisiopatologia do TRM dividida em primria e secun- com invaso
dria. Na leso primria, o comprometimento do tecido nervoso microbiana, o organismo ativa o
sistema de defesa, liberando
acontece imediatamente aps o trauma, caracterizado por contu- diversas substncias para
so, hemorragia, isquemia, leso vascular, seco ou at perda do promover a recuperao e a
tecido. A secundria desenvolvida a partir da leso primria, na cicatrizao do tecido, provocando
presena do mecanismo de resposta inflamatria e da hipoperfu- alteraes locais importantes
como edema, dilatao das
so nos estados de hipotenso arterial. clulas, aumento do fluxo
sanguneo e outros (GUYTON &
O atendimento das vtimas com mecanismo de trauma acontece de
HALL, 2006).
forma sistematizada no APH, imobilizando-as como se todas fos-
sem portadoras de TRM, utilizando prancha e o colar cervical.

No atendimento hospitalar, a coluna avaliada quanto presena


Traumatismos na de deformidade, queixa de dor ou referncia de dficits sensitivos e/
coluna espinhal, ou motores; se estiver normal, a prancha retirada, porm, o colar
com comprometimento
medular, costumam provocar a mantido at que as radiografias excluam o TRM.
perda temporria da funo
Entretanto, se houver trauma craniano associado, acompanhado do
motora e/ou sensitiva. Essa
condio denominada rebaixamento do nvel de conscincia ou suspeita de uso de lcool e/
choque medular. A avaliao ou drogas, a imobilizao mantida at que a suspeita de leso seja
neurologia deve ser repetida excluda por meio de exames de imagem.
no trmino desse processo
(POETSCHER & PINTO, 2007).

180
O atendimento visa identificar e tratar todas as condies de gravidade, conforme o ABCDE.
A - Avaliar permeabilidade da via area e controle da coluna cervical. Vtimas com rebaixamento do
nvel de conscincia com Glasgow = ou > 8 tem indicao de entubao traqueal com suplementao
de O2. Manter a coluna estabilizada com todos os dispositivos.
B Avalie a respirao. O trauma com comprometimento medular das primeiras vrtebras costumam
levar fadiga, insuficincia respiratria e parada respiratria. Manter oxigenao por mscara de 10-
12 litros/minuto, monitorao com oxmetro de pulso e observao rigorosa do cliente.
C Circulao e hemorragias. importante manter o cliente hemodinamicamente estvel. A hipotenso
um fator preditor para o agravamento da leso medular secundria. Se identificado hipotenso com
dficit neurolgico, porm, sem nenhuma fonte hemorrgica, podemos estar diante de um choque
neurognico. Neste caso, faz-se necessrio manter acesso calibroso para reposio de volume e,
principalmente, infuso de drogas vasoativas, garantindo uma presso arterial sistlica (PAS) entre
90-100 mmHg (PHTLS, 2007).
D - Estado neurolgico. Avaliar alterao de comportamento. O TRM pode estar acompanhado de
trauma craniano ou, ainda, o rebaixamento do nvel de conscincia pode mascarar sinais de dficits
neurolgicos na avaliao.
E - Retire a roupa. Observe a presena de ferimentos e/ou fraturas. Perdas sanguneas pioram a leso
medular. Mantenha-o aquecido.

Reavaliar
Nas suspeitas de leso medular alta, fique atento quanto aos sinais de insuficincia respiratria.

Avaliao Secundria
A inspeo da coluna espinhal deve ser feita com o cliente em decbito lateral, com a coluna estabilizada
em todos os seus segmentos. Ferimentos, deformidade, edema e hematomas devem ser observados.
Avaliao sensitiva e motora para determinar se h dficit instalado e em qual nvel.
A histria Ampla auxiliar no diagnstico do TRM em relao ao mecanismo do trauma envolvido.
Aps a avaliao e estabilizao, necessrio encaminhar o paciente para a unidade de diagnstico a
fim de realizar radiografias e tomografias.

O tcnico de enfermagem deve permanecer com ele at o trmino dos exames, auxiliando na mo-
vimentao e garantindo que esta seja realizada em bloco.

181
A monitorao dos parmetros hemodinmicos e respiratrios deve ser mantida para que as alte-
raes possam ser observadas e as medidas institudas. A hipotenso, bradicardia e a pele quente
e seca abaixo do nvel da leso indicam choque neurognico. Leses medulares altas costumam
levar a quadros de insuficincia respiratria, sendo importante a sua observao e auxlio na ins-
talao da via area definitiva. A perda do controle esfincteriano favorece a disfuno urinria
provocando reteno ou incontinncia, sendo importante a cateterizao vesical nesta etapa do
atendimento.

Trauma de Trax
Segundo pesquisa realizada nos Estados Unidos, o trauma torcico responsvel por 25% das
mortes de jovens nas trs primeiras dcadas de vida, sendo grande
parte decorrente de acidentes de trnsito e quedas, com desenvolvi-
mento de trax instvel. Esse quadro observado em 10% dos casos Pesquise os
ndices de
de trauma grave, com mortalidade de 10% a 15% (ZELENAK, 2002, morbimortalidade dos traumas
apud ADDOR, 2007). A mortalidade est frequentemente associada a torcicos em seu municpio.
outras leses graves, relacionadas quantidade de energia transmiti- Discuta com seus colegas de
da no momento do trauma, que podem levar ao trauma cranioence- sala. Pea auxlio ao professor.

flico, leses vasculares e outros. No entanto, a mortalidade aos que


sobrevivem do trauma inicial est relacionada pneumonia e sepse associada entubao e a
ventilao mecnica prolongada, que so necessrias nesses casos.

Faa uma reviso sobre a preveno de pneumonias associadas ventilao mecnica na rea
III e reflita sobre o papel do tcnico de enfermagem na reduo da mortalidade do paciente com
via area definitiva e ventilao mecnica. Pea auxlio ao professor.

O trauma de trax classificado em fechado ou penetrante. Qualquer um dos rgos contidos na


cavidade torcica pode ser atingido ao receber a energia, dependendo de seu mecanismo, traje-
tria e magnitude.
Traumatismos torcicos podem evoluir com gravidade por comprometerem os processos fisiol-
gicos da respirao e da circulao. Apesar das leses torcicas interferirem no processo fisiolgi-
co da circulao e oxigenao de tecidos vitais, a identificao precoce e a instituio de medidas
consideradas simples modificam os resultados relacionados mortalidade. Dessa forma, o enten-
dimento dessas situaes auxiliar em suas aes na sala de emergncia.
Essas alteraes sero percebidas na avaliao primria mesmo que inicialmente os sintomas
sejam sutis. O principal objetivo da avaliao primria em cliente com trauma de trax manter
a capacidade ventilatria dos pulmes e prevenir a hipxia.

182
O oxignio (O2) uma substncia considerada fundamental para o funcionamento do organismo,
atuando como componente principal do metabolismo. A garantia de sua entrada (vias areas livres)
por meio da inspirao (expansibilidade profunda) o levar at os alvolos. A passagem do O2 para os
capilares sanguneos ocorre pelo processo de difuso, que consiste na troca pelo dixido de carbono
(CO2), substncia excretada pelo metabolismo e presente no sangue, aguardando para ser eliminada
atravs da expirao. Aderido hemoglobina, o O2 transportado para todos os rgos e tecidos atravs
da circulao sangunea.
A respirao, que consiste no processo de inspirao e expirao, acontece quando o centro respiratrio,
localizado no tronco cerebral, recebe estmulos enviados pelos quimiorreceptores informando sobre
o excesso de CO2 na circulao sangunea. Com isso, ocorre o aumento do trabalho de todos os
msculos respiratrios e, consequentemente, aumento da frequncia respiratria, com o intuito de
normalizar os nveis de gases na corrente sangunea e evitar a hipxia e a hipercapnia.

A diminuio de O2 (hipxia) e a quantidade excessiva de CO2 no san-


gue (hipercapnia) resultam no acmulo de cidos no sangue. Esse de- Leia o texto
sequilbrio metablico ocorre com frequncia nos traumas torcicos, Cuidando do
sendo importante a sua identificao e correo imediata. cliente com agravos
metablicos em urgncia
Com essa breve reviso, voc pode verificar a importncia de se manter e emergncia para
entender melhor as
a via area desobstruda, promover uma circulao adequada e funda-
consequncias da
mentalmente garantir tratamento das leses torcicas, prevenindo as disfuno respiratria.
leses cerebrais que dificultaro a mecnica ventilatria.

As leses torcicas podem apresentar-se isoladas ou associadas a outras leses dentro da cavi-
dade torcica e o seu diagnstico, como citamos, depender da avaliao primria e secundria,
incluindo histria ampla.
importante o seu acompanhamento no exame fsico completo do trax, que consiste na inspe-
o, ausculta, palpao e percusso, cujos achados contribuiro para os cuidados com as fraturas
de arcos costais, trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax aberto e hipertensivo e o tam-
ponamento cardaco.

Fratura de Trax
O conhecimento do mecanismo e energia envolvida, associado realizao do exame fsico do
cliente vtima de trauma, ajudar na identificao de fraturas na regio torcica.
As fraturas dos trs primeiros arcos costais, da escpula e do esterno so responsveis por 35% de
mortalidade dos traumas torcicos por estarem relacionadas a traumas de grande energia, desen-
volvendo leses potencialmente graves em outros seguimentos do corpo como cabea, pescoo,
coluna cervical e torcica, pulmes e grandes vasos.

183
As leses dos arcos costais intermedirios (4 ao 9) esto relacionadas com a maioria dos trauma-
tismos torcicos, responsveis pelas leses do parnquima pulmonar.
Algumas leses de fgado e bao ocorrem nos traumatismos traco-abdominais devido fratura
das ltimas costelas (10 a 12).
A histria, destacando-se a energia envolvida, presena de crepitao e referncia de dor percebida
pela palpao do trax, contribuem para o diagnstico. A radiografia de trax confirma a leso.

Sua atuao durante o tratamento aplicado muito importante, manten-


do a oxigenao por mscara de O2, monitorizao da saturao de O2 e a Reveja
avaliao seguida de tratamento da dor. Pode ocorrer a falncia respirat- quais so
os materiais necessrios
ria, portanto, fique atento quanto ao preparo de material para instalao
para entubao traqueal
de uma via area definitiva e ventilao positiva. e cricotireoidostomia.

Trax Instvel
Quando h fratura de dois ou mais arcos costais em dois ou mais stios distintos, ocorre o trax
instvel. Esta leso desenvolvida devido descontinuidade da parede torcica levando respi-
rao paradoxal, isto , o segmento torcico instvel move-se separadamente e em direo oposta
do outro seguimento do trax com ventilao ineficiente, gerando a hipxia.
A informao sobre a energia envolvida e a inspeo do trax visa investigar a expansibilidade e
o aumento da frequncia respiratria.
A palpao de crepitao ssea e referncia de dor sugerem a existncia de fraturas que ser con-
firmada com a radiografia de trax. Essas alteraes vo requerer a suplementao de oxignio e
analgesia.
Considerando a possibilidade de falncia respiratria se houver grandes segmentos fraturados,
necessrio deixar preparado material para via area definitiva e ventilao positiva.

Contuso Pulmonar
Os segmentos fraturados tambm podem provocar a contuso pulmonar, considerada poten-
cialmente letal. Nesta leso, os sinais de insuficincia respiratria podem se desenvolver pro-
gressivamente. O tecido pulmonar lacerado ou rompido por mecanismos contundentes ou pe-
netrantes, podendo ou no estar relacionado com fraturas de arcos costais. O sangramento e o
edema ocupam os espaos alveolares dificultando as trocas gasosas e alguns pacientes podem
apresentar hemoptise.

Na avaliao primria, os sinais de abrases torcicas, dispneia, dor, crepitao ssea, palpao,
murmrio diminudo e roncos identificados na ausculta pulmonar realizada pela equipe mdica
revelam a presena de contuso. Os sinais e sintomas apresentados dependero da gravidade
do trauma, sendo necessrio que voc reconhea o mecanismo de trauma e as foras envolvidas
como fator preditivo de gravidade das leses.

184
Avalie a frequncia respiratria e se a saturao de O2 est mantida no mnimo a 95%. O controle
da dor colaborar com a normalidade do padro respiratrio. Se houver grandes segmentos
fraturados, comprometendo o padro ventilatrio, considerar a possibilidade da via area de-
finitiva e ventilao com presso positiva. Se no houver comprometimento hemodinmico, a
infuso de lquidos deve ser feita com cautela a fim de no desencadear o edema e comprome-
ter a troca gasosa.

Pneumotrax
O pneumotrax pode ser classificado em simples, aberto e hipertensivo.
No pneumotrax simples, o desenvolvimento se d pela entrada de ar no espao pleural em con-
sequncia da fratura de arcos costais, provocando o rompimento da pleura visceral e a ocorrncia
do colabamento do pulmo.
Pode ser identificado pelo mecanismo do trauma e exame fsico com ins-
Faa uma
peo, ausculta pulmonar, palpao e percusso. Informaes de dor,
reviso
presena de tosse e dispneia, associada diminuio do murmrio ve- sobre o procedimento de
sicular sugerem esta leso, que ser confirmada com a radiografia de drenagem de trax, os
trax. Em caso de instabilidade respiratria considerar a drenagem de materiais necessrios e os
cuidados de enfermagem.
trax.

Nesta condio, a oferta de oxignio por mascara suplementar de 10-12 litros/minuto trar maior
conforto respiratrio ao cliente. A manuteno de um acesso venoso perifrico facilita a adminis-
trao de analgsicos e infuso de volumes e drogas em caso de instabilidade hemodinmica.
O pneumotrax aberto causado por um ferimento da parede torcica, propiciando a comunica-
o entre a cavidade pleural e a atmosfera. O ar atmosfrico ocupa a cavidade torcica igualando
a presso intratorcica com a presso atmosfrica, ocasionando o colabamento pulmonar. Se a
abertura no trax for de aproximadamente dois teros do dimetro da traqueia, nos esforos res-
piratrios, o ar passa preferencialmente pela leso por encontrar menor resistncia.

O diagnstico baseado na histria do trauma e presena de ferimento


Curativo de torcico com sada de ar e sinais de insuficincia respiratria com taquip-
trs pontos - neia, pulso rpido e fino.
trata-se de curativo estril
que cobre totalmente a Na identificao deste tipo de leso, importante iniciar suporte ventila-
leso, fixado em trs de trio e realizar curativo de trs pontos.
suas quatro extremidades,
produz efeito de vlvula A monitorao dos parmetros vitais e de saturao contribuem para a
unidirecional e permite a identificao de alteraes hemodinmicas decorrentes da insuficincia
sada de ar da cavidade
torcica, ao mesmo tempo
respiratria. Para a manuteno da volemia, instalar acesso venoso peri-
em que impede a entrada frico em veia de grosso calibre e infuso de soluo cristalide.
do ar atmosfrico na
cavidade. O tratamento definitivo para este tipo de leso a drenagem cirrgica
utilizando-se o dreno tubular. Se houver piora do padro ventilatrio,
a via area definitiva e ventilao com presso positiva estar indicada.

185
Para isso, importante que voc fique atento preciso desses procedimentos, disponibilizando
os materiais necessrios e auxiliando o mdico durante a execuo.
Esta leso no pode ser totalmente ocluda, por transformar um pneumotrax aberto em hipertensivo.
Avalie os parmetros respiratrios e de saturao de oxignio devido ao risco de evoluir para um
pneumotrax hipertensivo.
No pneumotrax hipertensivo ocorre o acmulo de ar no espao pleural, sem a possibilidade de
sada, e causa aumento da presso intratorcica, compresso de grandes vasos, corao, pulmes
e traqueia. Esta compresso relaciona-se falncia ventilatria e circulatria, tratando-se de uma
emergncia com risco iminente de morte para o cliente se no identificada e tratada.
A histria sobre o mecanismo do trauma e identificao dos sinais e sintomas faro parte da
avaliao primria. O cliente poder apresentar dor torcica, dispneia, desconforto respiratrio,
taquicardia, hipotenso, desvio de traqueia para o lado oposto leso, distenso das veias do
pescoo e ausncia do murmrio vesicular do lado acometido. A taquicardia e a taquipneia ficam
cada vez mais acentuadas na medida em que a presso intratorcica se eleva, culminando em
hipotenso e choque descompensado.
Fique preparado para a descompresso imediata com dispositivo vascular, seguido da drenagem
de trax. O suporte ventilatrio por mscara e a infuso de soluo cristalide aquecida deve ser
feita simultaneamente ao tratamento da leso. Trata-se de um paciente crtico, devendo o mesmo
permanecer sob observao e monitorado quanto aos parmetros ventilatrios e circulatrios.

Hemotrax
O sangue no espao pleural causado por leses da parede torcica, do parnquima pulmonar ou
dos grandes vasos o que chamamos de hemotrax. O acmulo de mais de 1.500 ml de sangue
considerado hemotrax macio.
O paciente pode apresentar sinais de instabilidade hemodinmica
como palidez, confuso mental, taquicardia, taquipneia e hipotenso. Macio - este
O murmrio vesicular est diminudo e a percusso mostra macicez. termo utilizado
quando nos referimos a um
Os cuidados de enfermagem consistem na administrao de oxignio rgo ou uma estrutura que
suplementar, instalao de acesso venoso para reposio volmica e compacta, espessa e no oca.
preparo do material para drenagem torcica com dreno tubular. Se o
volume drenado de imediato for maior que 1.500 ml, ou se mantiver em torno de 200 ml/hora
por 2 a 4 horas, demonstra perda sangunea contnua e reposies
insuficientes, podendo ser necessria uma toracotomia exploradora.
A autotransfuso
um procedimento A autotransfuso um recurso disponvel em alguns servios, po-
que permite a infuso do dendo ser realizada se houver indicao de transfuso sangunea.
sangue por um circuito
especial, a partir da drenagem
do hemotrax. Poucos servios
dispem desse material.

186
Tamponamento Cardaco
Essa leso se desenvolve a partir da presena de sangue entre o saco pericrdico e o corao, com-
prometendo o retorno venoso e entrada do sangue no corao e levando diminuio do dbito
cardaco e da presso arterial. O saco pericrdico composto por tecido fibroso inelstico no
suportando a presso exercida pela presena do sangue. Aproximadamente 50 ml so suficien-
tes para desenvolver o tamponamento cardaco, sendo comum nos ferimentos por arma branca.
Essa leso, se no identificada e tratada precocemente, pode precipitar um quadro de atividade
eltrica sem pulso (Aesp).
Devido dificuldade de diagnstico no atendimento pr-hospitalar (APH), clientes com mecanis-
mo de trauma importante, sinais de choque e com suspeita de tamponamento cardaco devem ser
transportados de imediato. O diagnstico feito mediante informao do mecanismo do trauma,
instabilidade hemodinmica apesar da reposio de volume e da identificao dos sinais clssi-
cos desta leso, que so: turgncia jugular (se no houver hipovolemia), hipotenso e abafamento
das bulhas cardacas.
Em algumas situaes pode haver melhora dos parmetros he-
A pericardiocentese
modinmicos aps a identificao da leso e realizao da peri- consiste na puno da
cardiocentese. Entretanto, se o cliente permanecer instvel mes- regio xifide com seringa adaptada
mo aps vrias aspiraes indicado toracotomia. torneirinha e conectada a um cateter
agulhado de 15 cm, de calibre 16 a
18, com objetivo de fazer a retirada
de sangue do saco pericrdico.
Trauma de Abdome
Os acidentes automobilsticos respondem pela maioria dos traumas fechado abdominais, lesio-
nando com maior frequncia os rgos macios (WISNER & HOYT, 2004).
A hemorragia a principal causa de choque na vtima de trauma abdominal, responsvel pela
mortalidade nas primeiras quatro horas aps esse evento (STEINMAN, 2007). Os primeiros sinais
de hemorragia podem manifestar-se rapidamente aps o trauma, sendo identificado durante a
avaliao primria, ou ocorrer gradativamente, passando despercebido para os profissionais que
o assistem.

187
Para ajud-lo na compreenso da importncia deste trauma, faremos uma breve reviso da anatomia
interna do abdome. Internamente, o abdome dividido em trs compartimentos distintos, sendo
cavidade peritoneal, cavidade retroperitoneal e cavidade plvica.
A cavidade peritoneal dividida em duas partes: superior e inferior. Na cavidade superior encontramos
o diafragma, fgado, bao, estmago e clon transverso. Na cavidade inferior encontramos o reto, parte
do intestino delgado, parte do clon ascendente e descendente, colo sigmide e, na mulher, os rgos
reprodutores.
A cavidade retroperitoneal est localizada no espao posterior ao envoltrio peritoneal, onde encontramos
a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pncreas, os rins, os ureteres e a
face posterior do clon ascendente e descendente.
A cavidade plvica, formada pelos ossos da pelve, contm o reto, a bexiga, os vasos ilacos e, na mulher,
os rgos reprodutores.

O trauma abdominal classificado em fechado e penetrante. No trauma fechado, a leso desen-


volvida pelo impacto direto. A energia envolvida provoca compresso dos rgos contra objetos
slidos, rompendo os rgos (rins, intestino delgado e grosso) de seu local de fixao ou ainda a
lacerao. Os mecanismos mais frequentes so as quedas, acidentes automobilsticos e agresses.
No trauma penetrante, a leso acontece devido ruptura da parede abdominal e lacerao dos te-
cidos e rgos. Os ferimentos por armas de fogo (FAF) so considerados de mdia e alta energia,
pois o projtil pode percorrer uma trajetria maior, lesionando mais tecidos. J nos ferimentos
por arma branca (FAB), considerados de baixa energia, a leso de entrada pode parecer pequena
externamente e extensa internamente.

Em relao ao mecanismo, vrios fatores vo determinar a gravidade das leses, como o tipo de
coliso e posio do cliente no veculo, extenso do dano no veculo, deformidade do volante,
dispositivos de segurana (cinto, air bags, criana contida em cadeirinha), altura da queda, tipo
de arma usada na agresso, quantidade de sangue no local e outros. A avaliao dirigida a fim
de identificar a leso antes mesmo de sua manifestao ou, ainda, tentar relacionar a histria com
os achados do exame fsico e dos parmetros vitais apresentados.

Durante a avaliao no APH, pode existir suspeita de trauma abdominal fechado se for identifi-
cada a presena de distenso, hematomas, escoriaes e dor a palpao. Se o cliente estiver hemo-
dinamicamente instvel, sem outras fontes hemorrgicas suspeitas, o trauma abdominal respon-
der por essas alteraes, entretanto, a sua confirmao s poder ser feita em um hospital. Nesta
etapa do atendimento, voc pode buscar junto aos familiares todas as informaes referentes ao
mecanismo do trauma, leses identificadas e procedimentos realizados. Esses dados auxiliaro
na investigao diagnstica quando associados s leses e parmetros vitais apresentados.

A conduta no atendimento segue as mesmas etapas dos ABCDEs. importante que o tcnico de
enfermagem participe do atendimento e auxilie na avaliao, instituindo medidas que beneficie
o cliente.

188
A A permeabilidade pode ficar comprometida se houver traumatismo craniano associado ou
rebaixamento do nvel de conscincia em decorrncia do choque. Manter colar cervical at que a
suspeita de leso cervical seja descartada pelo mdico.
B O aumento da frequncia respiratria um dos primeiros sinais do mecanismo compensatrio na
tentativa de melhorar a chegada de oxignio para os tecidos. Oferecer oxignio de 10-12 litros/minuto
por mscara com reservatrio.
C Pele fria e plida e pulso radial fino ou ausente fala a favor da ativao de mecanismos de
redistribuio de sangue para rgos nobres, confirmando a presena de hemorragias. Nesta fase
do atendimento, todos os sangramentos externos devem ser comprimidos na tentativa de reverter
evoluo do choque. A reanimao volmica desejvel, utilizando acesso venoso calibroso e infuso de
soluo aquecida. Aproveite para colher os exames laboratoriais.
D Alterao neurolgica como confuso, agitao ou apatia nos traumas de abdome sem TCE esto
diretamente relacionados hipoperfuso cerebral.
E A exposio auxilia na identificao de sinais do tipo: escoriaes, hematomas e equimoses em regio
anterior do abdome, nos flancos ou, ainda, na regio lombar. Nesta fase, mandatrio o aquecimento
do cliente com o objetivo de no contribuir para os distrbios de coagulao, uma vez que a instalao
do choque j um fator preditor para a coagulopatia.

Como a morbidade e mortalidade esto ligadas a hipoperfuso dos tecidos em decorrncia do


choque, a prioridade no atendimento fica restrita a favorecer uma boa oxigenao para os tecidos
garantir a perfuso dos rgos atravs da reposio volmica.
Na avaliao secundria realizado o exame do abdome pela equipe mdica em busca de leses
que possam colocar em risco a vida.
importante que o tcnico de enfermagem conhea o passo-a-passo deste exame a fim de cola-
borar com a equipe, posicionando adequadamente o paciente e expondo a rea afetada. O enten-
dimento dos sinais e sintomas nesta avaliao o levar a melhor compreenso do tratamento e
cuidados a serem institudos.
Na inspeo, busca-se pela presena de sinais que confirmem o trauma nesta regio, como disten-
so abdominal, escoriaes, evisceraes, ferimentos com objetos encravados, marcas de pneus,
hemorragias, hematomas e/ou equimoses. Sangue no meato uretral e equimose e hematoma no
perneo so sinais sugestivos de trauma de pelve.
A contrao, rigidez e espasmos da musculatura abdominal so considerados uma reao de
defesa ao ser feita a palpao. Esse exame no confivel nos clientes com alterao do nvel de
conscincia ou sob efeito de drogas ou lcool. A ausculta abdominal no APH fica prejudicada
pelo excesso de sons, confundindo o examinador. No hospital, ele pode auxiliar na suspeita da
leso abdominal. A percusso de sons timpnicos ou macios no suficiente para determinar a

189
presena de leso. No toque retal, identifica-se a presena de espculas sseas, posio da prstata
e tnus esfincteriano. O toque vaginal feito se houver leses completas de perneo, buscando
pela presena de ferimentos penetrantes ou fragmentos sseos decorrentes de fraturas plvicas.

Todas as informaes sobre o ambiente e energia envolvida levantados na histria Ampla devem
ser transmitidas para a equipe mdica do hospital. Esses dados, quando associados ao exame fsico
e parmetros vitais apresentados, auxiliaro na identificao da leso. Pode-se suspeitar de leses
internas, a partir do mecanismo do trauma e energia envolvida, da identificao de leses durante
a avaliao e da alterao dos parmetros hemodinmicos. Entretanto, o diagnstico s possvel a
partir da realizao de exames de imagem e confirmao ou no desse trauma.

Simultaneamente ao exame secundrio, algumas medidas au-


xiliares de suporte devem ser institudas como: sonda gstrica, A LPD considerada
sonda vesical e monitorao da PA, FC e da saturao de oxig- positiva quando o
nio. Na sala de emergncia realizada a ultrassonografia abdo- contedo aspirado revela-se
sanguinolento macroscopi-
minal chamada de focused assessment sonography in trauma (Fast) e camente, antes de iniciar a infuso
o lavado peritoneal diagnstico (LPD), ambos com o objetivo de na cavidade, ou anlise do
identificar a presena de lquido livre na cavidade. contedo da lavagem apresentar
mais de 100 mil hemcias por
A manifestao mais importante nas leses de rgos macios mililitro (WISNER & HOYT, 2004).
ou de vasos a hemorragia. No comprometimento de vsceras O Fast um ultrassom realizado
ocas, pode ocorrer a liberao de cidos, enzimas digestivas e na sala de emergncia beira do
leito, com o objetivo de avaliar
contedo fecal propiciando a prolifera- a presena de lquido no espao
o bacteriana, causando a peritonite e hepatorenal, periesplnico, plvico
Pesquise podendo levar a uma septicemia. Esse e pericrdico (STEINMAN et AL.
sobre os quadro responde pelo terceiro pico de 2006).
sinais e sintomas da
morte no trauma, reforando a necessi-
peritonite. Pea auxlio
ao professor. dade do diagnstico precoce atravs da avaliao primria, secundria e
da realizao dos mtodos diagnsticos.

190
Situaes Especiais no Trauma Abdominal
Objeto encravado
No atendimento de clientes com ferimento penetrante com objeto encravado, os cuidados devem
estar direcionados para a identificao e controle do sangramento e, tambm, em manter o objeto
fixado. Geralmente estes cuidados so realizados pelos profissionais do APH, que garantem tam-
bm a oxigenao e ventilao at achegada ao hospital. Na sala de emergncia, o atendimento
obedece aos mesmos princpios referidos anteriormente. Entretanto, a conduta cirrgica indis-
cutvel. Antes, porm, faz-se necessrio realizar os exames de imagem com objetivo de identificar
as estruturas comprometidas.

Eviscerao
Este ferimento deve ser mantido ocludo com compressas umedecidas at que as avaliaes, tra-
tamento das leses crticas e a realizao de exames diagnsticos sejam concludos. O cuidado de
enfermagem consiste em mant-lo monitorizado, observando sinais de instabilidade hemodin-
mica at que ele possa ser encaminhado ao centro cirrgico.

Trauma abdominal em gestantes


Devido s alteraes anatmicas e fisiolgicas decorrentes da gravi-
dez, a gestante vtima de trauma fica mais propensa a desenvolver O atendimento da
trauma abdominal, principalmente no terceiro trimestre da gestao gestante segue os
mesmos princpios para
em consequncia da protuberncia uterina.
qualquer outro cliente, porm,
vale lembrar que, quando
Os rgos abdominais ficam inalterados no impacto direto; o mesmo
reanimamos uma gestante,
no acontece com o tero e seu contedo (feto e placenta), ocorrendo estamos salvando duas vidas.
a ruptura uterina, descolamento da placenta e rotura prematura das
membranas, levando a perdas expressivas de sangue devido alta
vascularizao deste rgo e de seus anexos. Em contrapartida, o aumento fisiolgico do volume
sanguneo durante a gravidez permite sangramentos de at 35% da volemia, sem que a gestante
apresente sinais de choque (ROZYCKI, 2004).

Outro ponto importante a ser discutido no atendimento da gestante vtima de trauma diz respei-
to ao seu posicionamento na prancha ou na maca, uma vez que, deitada em decbito dorsal hori-
zontal, o peso do tero sobre a veia cava provoca compresso desse vaso, diminuindo o retorno
venoso para o corao. Com a diminuio do volume sanguneo e do dbito cardaco, ocorre a
hipotenso. Para evitar essa situao, importante que, no APH e na sala de emergncia, essa
cliente seja mantida em decbito lateral esquerdo, se no for possvel, o tero deve ser empurra-
do manualmente para o lado esquerdo.

191
Trauma msculo-esqueltico
As leses msculo-esquelticas respondem por 78% das leses apresentadas nas vtimas de trau-
ma, algumas de maior gravidade, colocando em risco a vida ou o membro (SAKAKI, 2007).
Uma pesquisa realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IOT-FMUSP) com indivduos de 18 a 59
anos, internados por fraturas h mais de 48 horas, constatou que a idade mdia desses indivdu-
os estava em torno de 31,7 anos, sendo 81% do sexo masculino. A alta incidncia de fratura em
jovens est relacionada ao grande nmero de acidentes automobilsticos, sendo responsvel por
58% dos casos e, desses, 81% envolvendo motociclistas (ITAMI, 2009).
As sequelas deixadas tm impacto fundamental na reabilitao e no retorno dos indivduos
sociedade, exigindo um tempo longo de tratamento, e ainda transtornos psicolgicos, sociais e
econmicos s vitimas e seus familiares, fundamentalmente pelo fato de que grande parte dos
atingidos so indivduos jovens e em idade produtiva, como descreve a pesquisa supracitada.
Estudaremos a seguir os tipos de leses encontradas no trauma esqueltico, bem como as priori-
dades de atendimento para esses pacientes.
No trauma msculo-esqueltico, as leses de extremidades raramente apresentam risco imediato vida.
Pode apresentar risco quando apresenta grande perda de sangue (hemorragia interna ou externa).
No APH, a avaliao primria realizada com o objetivo de identificar e tratar as alteraes
com risco vida atravs de procedimentos que melhorem as funes respiratrias e circulatrias,
incluindo a conteno de sangramentos das leses de extremidade e correo da instabilidade
(imobilizao de fraturas e luxaes).
Na unidade de emergncia, a avaliao primria deste cliente obedece s mesmas prioridades do
ABCDEs, entretanto, as leses msculo-esquelticas com sangramentos expressivos so tratadas
a partir da identificao da instabilidade hemodinmica.

Alm da avaliao primria e secundria, importante que o tcnico de enfermagem fique atento
aos seguintes cuidados de enfermagem: remoo de adornos e a exposio da rea afetada; verificar
sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao funcional ou de sensibilidade; e avaliar
a perfuso perifrica. Na presena de sangramento, realizar a compresso direta e restabelecer a
volemia, infundindo soluo salina aquecida em acesso venoso perifrico por veia calibrosa. Proceder
imobilizao do membro, quando indicada, na posio mais prxima possvel da anatmica. Para
prevenir danos circulatrios, importante fixar as talas no sentido distal para proximal, respeitando
o sentido do retorno venoso.

importante reavaliar constantemente as condies anteriores apresentadas para garantir as condi-


es hemodinmicas do cliente e se no houve prejuzo circulatrio ou nervoso do membro afetado.
Aps a avaliao do especialista, preparar o cliente para a realizao de exames diagnsticos.
Algumas leses, quando no identificadas e tratadas em tempo hbil, colocam em risco a vida e
outras comprometem a funo ou a viabilidade do membro.
192
Luxaes
A luxao a separao de dois ossos de uma articulao, causada pela ruptura dos ligamentos.
Considerada muito grave e extremamente dolorosa, pode comprometer a funo do membro.
A imobilizao precoce das luxaes pode prevenir complicaes graves e sequelas tardias. Cola-
bore na imobilizao providenciando o material. Realize a analgesia, se necessrio; no transporte,
aplique compressas de gelo e mantenha o paciente em posio confortvel. importante realizar
o registro de como foi encontrada a leso e as condies de perfuso perifrica antes e aps a
imobilizao.
O diagnstico de luxao quase sempre evidente devido deformidade, porm, pode passar
despercebido em articulaes como ombro, quadril e p. Aps a avaliao do especialista, ser
realizada radiografia para confirmao da leso e presena ou no de fraturas associadas.
O tratamento cirrgico da luxao contraindicado quando houver outras leses associadas,
com risco vida, exceto nos casos em que o tratamento possa ocorrer simultaneamente. As leses
associadas a trauma de crnio e/ou de trax requerem especial anlise de riscos versus benefcios
quanto ao momento da cirurgia, uma vez que leses que coloquem em risco a vida tm priorida-
de de tratamento.

Fraturas
Em seu dia-a-dia de trabalho, voc j deve ter se deparado com diversos casos de fratura. A que-
bra do osso, alm de causar a instabilidade e prejudicar a mobilidade, pode apresentar diferentes
complicaes, como veremos a seguir.
O osso fraturado pode lacerar ligamentos, tecidos e vasos, provocando sangramentos expressivos
externos, ou provocar hemorragias internas significativas. As duas fraturas associadas hemor-
ragia so as fraturas do fmur e da bacia. Isso se deve a trauma de alta energia, com mais de 75%
dos pacientes apresentando leses em mltiplos rgos.
O fmur um osso que propicia o maior suporte estrutural para os
membros inferiores e resistncia aos msculos da coxa. Quando o f- Pesquise os
efeitos do uso
mur fraturado na poro mdia da difise, a contrao muscular pro- da tala de trao e os
voca a lacerao do tecido muscular, consequentemente levando he- cuidados de enfermagem.
morragia. Havendo risco vida, est indicado o uso de tala de trao.
Na fratura de bacia, a hemorragia causada pela lacerao
Como a bacia um osso das mltiplas artrias e veias localizadas nessa regio. A ma-
forte e difcil de fraturar, os nipulao desse cliente deve ser feita com muito cuidado evi-
pacientes com fratura da bacia tando-se o aumento do sangramento.
apresentam, com frequncia, leses
associadas, incluindo TCE (51%), fraturas Outra complicao frequente e importante a infeco que
de ossos longos (48%), leses torcicas ocorre na presena de fraturas expostas. Por haver perda de
(20%), leso de uretra (homens) (15%),
trauma esplnico (10%) e trauma
soluo de continuidade e contato do osso com microorganis-
heptico (7%) (PHTLS, 2007). mos da microbiota da pele e daqueles presentes no meio am-
biente, predispe a osteomielite e dificulta a recuperao.

193
A embolia gordurosa provocada pela fratura de ossos longos, devido a deslocamentos de mbo-
los de gordura. Esses, livres na circulao, vo alojar-se no pulmo, tornando-se fatal na maioria
das vezes.
A conteno direta das leses abertas costuma interromper o sangramento, assim como a imo-
bilizao da fratura visa o realinhamento da extremidade lesada em uma posio mais prxima
da anatmica. Essa prtica previne o agravamento das leses de partes moles provocadas pelas
espculas sseas, diminui o sangramento e reduz a dor. O torniquete est indicado quando a con-
teno no for suficiente para controlar a hemorragia (ATLS, 2007).
No APH, a imobilizao com lenol, bandagem, ataduras ou talas feita sempre que h suspeita
da fraturas. Na unidade de emergncia, necessrio conhecer e associar a cinemtica ao exame
fsico e parmetros de instabilidade hemodinmica, iniciando a avaliao primria com a comple-
mentao de O2 por mscara e a reposio volmica.
A limpeza cirrgica e posterior fixao das fraturas expostas so iniciadas o mais rpido possvel,
juntamente com a antibioticoterapia precoce.

Sndrome Compartimental no Trauma Msculo-Esqueltico


Para que voc colabore no reconhecimento da sndrome compartimental, preciso entender a
sua fisiopatologia. O msculo est envolvido por um tecido de-
nominado fscia, permitindo uma determinada presso dentro
desse compartimento. Por ser um espao limitado, o aumento de Diante da confirmao
da sndrome
volume dentro deste compartimento pode elevar a presso inter- compartimental, o cirurgio realiza
na, provocando a diminuio do fluxo sanguneo e consequente- vrias incises no membro com o
mente isquemia, desencadeando a sndrome compartimental. objetivo de aliviar a presso dentro
do compartimento. Esse
As causas mais comuns so aparelhos gessados apertados, edema procedimento denominado
decorrente de leso de partes moles do membro, compresso ex- fasciotomia.
terna do membro em caso de acidentes e hemorragias volumosas.

Ao realizar a avaliao secundria, a equipe multiprofissional de sade suspeitar do desenvolvi-


mento dessa leso por relacionar o mecanismo do trauma com as alteraes percebidas no mem-
bro, como edema tenso na regio comprometida, assimetria dos compartimentos musculares, al-
terao da sensibilidade, dor ao estiramento passivo da musculatura comprometida e referncia
de dor insuportvel, que geralmente desproporcional leso.

importante que o tcnico de enfermagem fique atento s condies vasculares do membro afetado
avaliando perfuso perifrica e o pulso arterial.

Na sndrome compartimental, o tratamento imediato a liberao de qualquer dispositivo de


imobilizao que possa comprimir o membro e aliviar o compartimento lesado. O no restabe-
lecimento da perfuso do membro implica no dficit neurolgico, necrose muscular, contratura
isqumica, infeco, retardo na consolidao da fratura, amputao e morte do cliente.

194
Sndrome do Esmagamento (Rabdomilise Traumtica)
Esta sndrome muito comum em catstrofes como, por exemplo, terremotos, acidentes automo-
bilsticos de grande impacto em soterramentos e outros. Os traumas de extremidade com esmaga-
mento do tecido muscular podem levar a sndrome do esmagamento (rabdomilise traumtica).
Essa leso decorrente da presena de substncias armazenadas no interior da clula, tornando-
se nocivas em determinados rgos quando liberadas na corrente sangunea aps destruio do
msculo.

A mioglobina uma protena que, em quantidade elevada, provoca leso renal, levando in-
suficincia deste rgo. Os nveis elevados de potssio predispem a arritmia e posterior para-
da cardaca se no tratado em tempo hbil. A tromboplastina liberada em decorrncia da leso
muscular pode favorecer a coagulao intravascular disseminada (CIVD), tornando-se um fator
preditivo de mortalidade.

A reduo do fluxo urinrio e a sua colorao podem identificar a presena de mioglobinria.


muito importante que o tcnico de enfermagem observe o fluxo urinrio e sua colorao.

Na sndrome do esmagamento ou na rabdomilise, o cuidado de enfermagem garantir um


acesso venoso para a reposio volmica e tratamento dos distrbios hidroeletrolticos, reverso
da acidose e preveno da insuficincia renal (IR) e a CIVD.

O manitol utilizado para favorecer a diurese, tomando-se o cuidado para no causar hipovole-
mia. O bicarbonato de sdio alcaliniza a urina e diminui a precipitao intratubular de mioglo-
bina. necessrio manter o dbito urinrio com volume de 100 ml/h ou at que a mioglobinria
desaparea.

Amputao Traumtica
considerada uma leso de risco vida pela presena de hemorragia e a hipovolemia. Na amputa-
o traumtica ocorre a perda da extremidade, levando a sangramentos abundantes, onde a realiza-
o do torniquete pode beneficiar o paciente at o parecer e interveno precoce do cirurgio.

Algumas leses de extremidades com exposio ssea, isquemia prolongada (superior a 6 horas),
dficit neurolgico e leso muscular significativa tem indicao de amputao principalmente em
clientes hemodinamicamente instveis.

A possibilidade de reimplante considerada quando a amputao ocorre em dedos ou no seg-


mento distal de extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo, quando a leso est limpa, isolada
e regular. necessrio que o cliente seja transferido para um servio que possua equipe treinada
na execuo dos procedimentos de reimplante e, principalmente, que se encontre estvel do pon-
to de vista hemodinmico.

Os cuidados de enfermagem com o segmento amputado compreende a lavagem do segmento


com soluo isotnica (soluo de ringer lactato ou soro fisiolgico 0,9%) exaustivamente, envol-
v-lo em gaze ou compressa estril e transportar/manter em caixa de isopor contendo gelo.

195
necessrio limpar o ferimento com soluo cristalide e cobrir rapidamente com um curativo es-
tril. Se necessrio, utiliza-se tala para imobilizar a extremidade lesada. Os exames radiolgicos de
extremidades no podem retardar outras medidas mais urgentes nem a transferncia do cliente.

importante que a vacina antitetnica esteja regularizada, principalmente nos casos de


amputaes traumticas. Veja o calendrio de vacinao para diferentes faixas etrias
disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464>

16. Prestando atendimento ao cliente em choque


Voc sabia que muitos indivduos com at 40 anos de idade, atendidos em urgncia e emergncia,
evoluram com choque hipovolmico e morreram antes mesmo de seu reconhecimento? Em sua
grande maioria so vtimas de trauma com hemorragia interna,
que passou despercebida durante o atendimento.
Para melhor
Isso ocorre porque o choque uma condio clnica em que o siste- compreenso dos
fenmenos relacionados ao
ma cardiovascular fica impossibilitado de manter a perfuso teci-
choque, reveja o funcionamento
dual adequada, causando graves danos ao metabolismo celular. A do sistema cardiovascular e de
demora no seu reconhecimento e tratamento predispe a falncia suas estruturas.
de mltiplos rgos e a morte (VICENTE, 2008).

Dessa forma, para que suas aes colaborem na identificao precoce do choque na urgncia e
emergncia, importante a sua compreenso desse fenmeno, conhecendo a classificao, fisio-
patologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem.

O choque pode ter vrias classificaes. Segundo a etiologia, chamado de distributivo, obstruti-
vo, cardiognico e hipovolmico (MOUCHAWAR, 1993).

Choque distributivo
O choque distributivo ocorre devido alterao da tonicidade da parede do vaso, provocando
seu relaxamento. Com isso, o vaso fica maior que a quantidade de sangue circulante em seu in-
terior, levando hipotenso. Apresenta causas variadas, sendo considerado choque neurognico
quando ocorre a perda do controle vasomotor na presena de leso cerebral e/ou medular nos
traumas; choque anafiltico, deflagrado por reaes inflamatrias secundrias a reaes antge-
no-anticorpo (VICENTE, 2008); e choque sptico, quando h a liberao de toxinas na circulao
sangunea nos processos infecciosos.

196
Choque obstrutivo
Leia mais sobre
Em situaes de trauma, o tamponamento cardaco e o pneumo- tamponamento cardaco
trax hipertensivo predispem ao choque obstrutivo, pois ocor- e pneumotrax hipertensivo no
traumatismo de trax e compreenda
re uma obstruo mecnica levando queda do dbito carda- qual o motivo que predispe ao
co. caracterizado tambm nas situaes de tromboembolismo choque obstrutivo.
pulmonar e disseco de aorta.

Choque cardiognico
Reveja os conceitos de
O choque cardiognico caracterizado pela falncia do corao dbito cardaco e
como bomba cardaca pela diminuio da fora de contrao, presso venosa central presentes no
diminuio do dbito cardaco e o aumento da presso venosa guia curricular do aluno do Curso
Tcnico em Enfermagem Mdulo de
central (PVC), gerando a m perfuso tecidual. Infarto, arrit- Habilitao, no texto sobre
mias, embolia, tamponamento cardaco, contuso cardaca, ps- monitorao hemodinmica,
operatrio de cirurgia cardaca, entre outros, so complicaes disponvel em: <http://tecsaude.sp.
que podem levar ao choque cardiognico (FORTES, 2009). gov.br/default.asp?dir=inc/
materialdidatico.asp&esq=inc/
menu_int.asp>

Choque hipovolmico
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do choque hi-
povolmico no trauma, e pode acontecer internamente devido A separao de um tecido
ou de uma estrutura de
leses de rgos ou por avulso de tecidos, laceraes de vasos, seu local de origem denominada
mltiplas fraturas, fraturas expostas e fraturas fechadas de ossos avulso, no sendo considerado para a
longos. O choque no hemorrgico pode ocorrer por diarreia de separao total de membros.
difcil controle, poliria, queimaduras extensas e desidratao
(VICENTE, 2008, p. 438).
A identificao precoce do choque e a estabilizao hemodinmica so as condutas principais no
atendimento da vtima. A interveno acontece imediatamente a partir da visualizao da leso.
necessrio que o profissional de sade do servio de atendimento pr-hospitalar ou hospitalar
realize compresso da leso ou alinhe o membro em caso de fraturas, controlando o sangramento
e evitando a instalao do choque.
Quando o choque se instala, frequentemente ele est associado a sangramentos nos compartimen-
tos internos do corpo, como a cavidade torcica, que pode acumular at 3.000 ml de sangue na cavi-
dade plvica; peritnio e retroperitnio, que podem acumular quantidades ilimitadas de sangue.
A quantidade de sangue perdido determinar a gravidade do choque hemorrgico. A tabela a
seguir til para avaliar a condio hemodinmica, levando o cirurgio a estimar a perda san-
gunea baseada nos parmetros apresentados pelo cliente, instituindo o tratamento necessrio e
avaliando a resposta volmica.
197
Classificao do choque hipovolmico baseado na perda estimada de sangue

Quantidade Frequncia Frequncia Presso


de sangue perdido cardaca em bpm ventilatria arterial sistlica
(FC) (vpm) (mmHg)

Normal ou pouco
Classe I < 750 ml (15%) Normal Normal
aumentada

Classe II 7501.500 ml (15 a 30%) > 100 2030 Normal

Classe III 15002.000 ml (30% - 40%) > 120 3040 Diminuda

Classe IV > 2.000 ml (> 40%) > 140 > 35 Muito diminuda

(Adaptada de MARTINS et al, 2007)

No APH e atendimento hospitalar em situaes de trauma, importante que o tcnico de enfer-


magem colabore na identificao dos sinais de choque hipovolmico.
Esses sinais aparecem precocemente, chamando-nos a ateno se associarmos com a histria do
trauma e energia envolvida. Percebemos a alterao do nvel de conscincia, inicialmente com
ansiedade, seguida de confuso mental, tornando-se irresponsivo devido deteriorao da per-
fuso cerebral.
Na presena de hemorragias, os mecanismos compensatrios, a fim de garantir o suprimento de
sangue para os rgos nobres como corao, pulmo e crebro, ativam o sistema nervoso simp-
tico ocorrendo a descarga adrenrgica, que promove o aumento da frequncia cardaca (FC), da
frequncia respiratria (FR), vasoconstrio perifrica e renal, tornando a pele plida e fria.

Na descarga adrenrgica ocorre a liberao de catecolaminas


como a adrenalina e a noradrenalina, que promovem a vaso- Isquemia a diminuio
constrio arteriolar com o objetivo de melhorar a redistribui- de suprimento arterial a
o do volume de sangue e perfundir tecidos de rgos nobres um rgo ou regio a nveis
condicionantes de leso tecidual ainda
sensveis a isquemia. reversvel. (Dicionrio Aurlio).
Disponvel em: <http://www.
Essa situao, chamada de sensibilidade isquemia, maior no
dicionariodoaurelio.com/dicionario.
crebro, corao e nos pulmes, que suportam de 4 a 8 minu- php?P=Isquemia>.
tos de isquemia; a pele e o tecido muscular, de 6 a 8 horas; e
os rgos do aparelho digestrio, de 45 a 90 minutos. Se esse
processo no for revertido, ocorre a queda da presso arterial que, associada a outras alteraes
igualmente importantes, estimula a liberao do hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise e de
aldosterona pelas suprarrenais, aumentando a reteno de sdio e gua pelos rins. Dessa forma,
evita-se a perda de lquidos pelo organismo.

198
A hipoperfuso decorrente do mecanismo
compensatrio muda o metabolismo celu- No atendimento inicial deste paciente, todos os
lar de aerbio para anaerbio, provocan- esforos so voltados para identificar a leso
responsvel pelo choque, podendo haver necessidade de
do diminuio da energia necessria para tratamento cirrgico para controle da hemorragia. prioritrio
a atividade celular. A permeabilidade da restabelecer o quadro hemodinmico do cliente com a infuso
membrana celular fica alterada, favorecen- de solues isotnicas aquecidas e avaliar a resposta a este
tratamento, evidenciando:
do a entrada de sdio e gua na clula, le-
a) resposta rpida, quando ocorre a melhora dos parmetros
vando potssio e cido ltico para o sangue. vitais, indicando que ele perdeu menos de 20% do volume
A partir da, a acidose metablica se instala, sanguneo;
juntamente com o edema celular. A clula b) resposta transitria, quando ele apresenta melhora dos
comprometida se rompe e libera lisozima; parmetros vitais, voltando a piorar hemodinamicamente,
esta, por sua vez, induz a um processo de indicando perda de 20% a 40% da volemia;
autodigesto celular, causando a morte ce- c) resposta mnima ou ausente, quando no apresentam
melhora na fase de reanimao com reposio de um a dois
lular e, posteriormente, falncia de mlti- litros de soluo isotnica.
plos rgos levando o paciente a morte.

Alguns fatores podem confundir a identificao dos sinais de choque e, dessa forma, retardar o
tratamento, sendo necessria a sua ateno nos casos de extremo de idade, atletas, gestante, ante-
cedentes mdicos e quanto ao uso de medicamentos, como discutiremos abaixo.

A presena de hipotenso na criana indica perda de aproximadamente 30% do volume sanguneo.

O envelhecimento do organismo, em especial do aparelho circulatrio, predispe a hipertenso, porm,


na presena de hemorragia, ele pode mostrar-se normovolmico, confundindo o avaliador, que perder
tempo at perceber que se trata de hipotenso. Nessas condies, a taquicardia como resposta inicial
do mecanismo compensatrio pode estar ausente, devido ao uso de medicaes ou mesmo por uma
resposta inadequada do organismo. Os atletas, devido ao bom condicionamento fsico, podem perder
quantidade significativa de sangue e no apresentarem sinais do mecanismo compensatrio. A FC de
repouso fica em torno de 50 bpm.

O aumento de volemia na gestao favorece o aumento da presso arterial e da FC, fato que pode
ocultar a resposta fisiolgica ao choque; a gestante pode perder at 35% da volemia sem que os
sinais de choque fiquem evidentes.
Na presena de hemorragia e ativao do mecanismo compensatrio com o aumento da FC, doen-
tes coronarianos podem desenvolver angina diante do esforo do corao em manter a presso arte-
rial. Portadores de marca-passo, clientes hipertensos e em uso de betabloqueadores e inibidores dos
canais de clcio para controle da presso podem no fazer taquicardia em resposta ao mecanismo
compensatrio. O uso de antiinflamatrios no hormonais pode interferir na atividade plaquetria
e aumentar o sangramento.

199
Tratar a causa bsica do choque fundamental. Tem incio com a avaliao primria conforme os
ABCDEs. Mantenha preparado o material para procedimentos de descompresso torcica e peri-
crdica. Observe a colorao e temperatura da pele, qualidade do pulso (frequncia, amplitude e
ritmo) e perfuso capilar.
importante que o tcnico de enfermagem fique atento aos sangramentos, realizando a compres-
so nos ferimentos externos.
Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e efeitos colaterais das drogas.
O intuito diminuir a agitao e o consumo de oxignio.
A reposio volmica feita por meio da infuso de solues in-
travenosas como ringer lactato e soro fisiolgico 0,9%. Ao instalar No choque, a SVD,
os dois acessos venosos perifricos, necessrio atentar para o ca- alm de monitorar o
libre dos cateteres perifricos (14G ou 16G), sempre na regio an- dbito urinrio, tem como objetivo
identificar a presena de hematria
tecubital. O controle do dbito urinrio um parmetro essencial e descomprimir a bexiga para a
de resposta ao tratamento do choque, sendo importante que voc realizao de procedimentos
realize a sondagem vesical de demora (SVD) assim que possvel. cirrgicos, como o lavado peritoneal
diagnstico (LPD).

Auxiliar e/ou coletar exames laboratoriais, ficando atento aos resultados e possveis correes
dos distrbios metablicos e respiratrios. Esse desequilbrio pode responder pelo agravamento
do quadro e causar a morte do cliente.

O uso de cateter venoso representa risco potencial para infeco da corrente sangunea.
A insero de cateter venoso central (CVC) e sua manipulao, quando realizados
inadequadamente, entre outros fatores, podem ocasionar a infeco, significando nus ao
paciente e ao sistema de sade. Conhecer e aplicar as medidas preventivas na utilizao de
CVC faz parte das aes do tcnico de enfermagem.
Amplie seus conhecimentos sobre o tema, leia na rea III o texto 2 - Prevenindo a infeco
relacionada assistncia a sade e apie sua prtica nas orientaes da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Assim que possvel, realizar a monitorizao dos sinais vitais, observando e comunicando qual-
quer alterao desses parmetros. Na suspeita de leses msculo-esquelticas, necessrio man-
ter o membro imobilizado, a fim de diminuir o sangramento provocado pelas espculas sseas.
A observao do nvel de conscincia, aquecimento do paciente e cuidados especiais com drogas
inotrpicas e vasoativas so aes importantes.

200
A resoluo do problema pode ser feita por meio de abordagem cirrgica e, neste caso, pode
necessitar de tricotomia, devendo ser realizada se possvel prximo do horrio da cirurgia. Veri-
fique a possibilidade de manter o acompanhamento de um familiar, contribuindo para um trata-
mento mais acolhedor.
importante registrar o atendimento, incluindo a procedncia, mecanismo de trauma, leses apre-
sentadas, parmetros vitais iniciais, procedimentos, exames realizados e o tratamento institudo.

17. Prestando atendimento a vtima de afogamento


Aproximadamente 500 mil pessoas morrem no mundo vtimas de
afogamento. Nos Estados Unidos, essa a terceira causa de mor- Pesquise sobre a
te para todas as idades. No Brasil responde pela segunda causa incidncia, os
de morte nas idades entre 5 e 14 anos e a terceira causa de morte fatores de risco e os
determinantes socioeconmicos
externa, independente da faixa etria. Antecedentes patolgicos, para o afogamento, por faixa
traumas, idade, sexo, ingesto de lcool, condio socioeconmica etria, em seu municpio e/ou
e falta de superviso foram considerados os principais fatores de regio. Pea auxlio ao professor.
risco para esta ocorrncia.

Por alguns anos, vrias nomenclaturas foram usadas para se referir s pessoas que sofriam acidentes em
guas. A partir de 2002, por consenso das autoridades no assunto que estavam presentes no Congresso
Mundial de Afogamento em Amsterd, foi definido que afogamento o termo usado para todas as
vtimas de incidentes por submerso em meio lquido, que apresentam a sua respirao comprometida
por causa dessa condio, que foram resgatadas e reanimadas, interrompendo o processo de afogamento
(interrupo da respirao), mesmo que recebessem respirao por equipamentos ou aparelhos.

Quando os incidentes de submerso acontecem em praias, as vtimas frequentemente so resgatadas


por salva-vidas. Quando esse fato ocorre em rios, lagos e lagoas, sem a submerso, e os populares
acabam tirando-os da gua, outras complicaes podem surgir em decorrncia desse atendimento.

Vtimas de afogamento adquirem um comportamento de tentar sobreviver diante da ameaa


sofrida, que no caso afundar, silenciam tentando preservar a respirao, ao mesmo tempo
em que aumentam a atividade fsica dentro da gua com o objetivo de se manter e/ou chegar
superfcie da gua.
A inspirao reflexa involuntria provoca a primeira entrada de gua e, com isso, duas
respostas podem ocorrer, a tosse ou o laringoespasmo. Esse segundo resultar na hipxia
e, como consequncia, o centro respiratrio estimulado pelos nveis aumentados de CO2
permitir o relaxamento da laringe (recurso para permitir a entrada do oxignio) e, com isso,
entrar mais gua. A perda da conscincia acontece alguns segundos depois e, na sequncia,
vem a parada respiratria, parada cardaca e morte.

201
Se houver xito no salvamento realizado, seu contato com as vtimas de afogamento acontecer
no atendimento de emergncia, sendo importante que voc conhea as circunstncias do atendi-
mento: como foi feito, o que foi feito e por quem foi feito. Esses dados podem estar diretamente
relacionados com o prognstico desse cliente.
O resgate e salvamento nesses incidentes devem ser feitos por profissionais capacitados e com preparo
fsico adequado. Alguns cuidados so necessrios e garante a segurana dos salva-vidas e da vtima.
A retirada do indivduo da gua deve ser feita rapidamente,
obedecendo aos princpios de preveno das leses medulares Relembre seus
e incio imediato das manobras de suporte bsico de vida (C, conhecimentos sobre o
B, A). As vestes devem ser retiradas assim que possvel e o atendimento da vtima em parada
cardiorrespiratria, conforme as
aquecimento iniciado, evitando estado de hipotermia. diretrizes da AHA lendo Atuao da
Enfermagem no Atendimento Inicial
Neste caso, o transporte deve ser feito para o hospital mais
em Urgncia e Emergncia.
prximo, mantendo-o sob manobras de reanimao ou, se
estiver com respirao espontnea, em posio de recuperao, mantendo-o aquecido, com os
parmetros de presso arterial e saturao de oxignio monitorados. A aspirao das vias are-
as superiores pode ser necessria, com o objetivo de melhorar a perfuso dos tecidos. O atendi-
mento de emergncia realizado baseado na classificao estabelecida para afogamento.

Cadver Vtima ficou submersa mais que 1 hora, apresenta sinais de morte evidente.
Grau 6 - parada Recebeu manobras de ressuscitao realizada por salva-vidas ou leigos; as
cardiorrespiratria manobras so mantidas pela equipe de suporte avanado.
Realizado manobras de suporte bsico de vida pelos salva-vidas,
Grau 5 - parada respiratria com ventilao por mscara, ou respirao boca-a-boca quando este
atendimento feito por leigos.
O atendimento segue algoritmo de edema agudo de pulmo, introduzindo
Grau 4 - edema agudo de uma via area definitiva com sedao, tratando a hipxia com presso
pulmo com hipotenso positiva. A infuso rpida de soluo cristalide est indicada independente
arterial do tipo de gua do afogamento e, posteriormente, introduzida droga
vasoativa como ltimo recurso para a hipotenso.
Estas vtimas sobrevivem com ar ambiente, porm hipoxmicas, saturando
Grau 3 - edema agudo de a 90%, necessitando de oxignio (O2) por mscara 15 litros por minuto. Um
pulmo sem hipotenso nmero elevado desses casos pode apresentar piora desse quadro e precisar
do mesmo suporte das vtimas de Grau 4.
Grau 2 - ausculta com
93,2% necessitam de 5 litros/minuto de O2 por cnula nasal.
estertores pulmonar
Grau 1 - apresenta tosse
com ausculta pulmonar Esses casos no necessitam de suporte ventilatrio.
normal
Resgate Esses no apresentam qualquer sintoma, sendo liberados no local.

O tratamento hospitalar visa basicamente o suporte ventilatrio e o estabelecimento das condies


hemodinmicas. Atualmente, as condutas so tomadas com base na evoluo do quadro e dos parmetros
apresentados, tendo pouco valor se a submerso aconteceu em gua doce ou salgada (MARTINS et al., 2007).

202
Aps admisso, avaliao e tratamento das condies que impli-
quem em risco de vida, os cuidados de enfermagem so focados Radiografia do trax,
na manuteno e conforto deste cliente. Para isso, necessrio gasometria arterial,
hemograma e bioqumica so alguns
que voc monitore os parmetros vitais. Avalie junto com o dos exames realizados para auxiliar
enfermeiro sobre a necessidade de descompresses gstricas e na escolha da conduta em relao
vesicais, esta segunda extremamente importante para o moni- internao em leito de UTI ou
observao para vtima de
toramento do estado de choque. Instale e controle a infuso das
afogamento.
drogas vasoativas e mantenha-o aquecido.

As complicaes pulmonares so muito comuns. Esses clientes


tendem a ficar por muito tempo na unidade de terapia intensiva A leso cerebral
isqumica ocasionada
em ventilao com presso positiva. A leso isqumica cerebral pela falta de oxigenao adequada
anxica frequente nos casos em que as vtimas foram reani- no crebro, uma consequncia na
madas com xito, entretanto, elas permanecem em coma com demora da reanimao ou
reanimao inadequada.
prognstico extremamente reservado.

18. Prestando atendimento vtima com queimadura


Na sociedade atual, as leses decorrentes de queimaduras atin-
Pesquise sobre a gem todas as idades e constituem causa importante de morbida-
incidncia em seu de e mortalidade (ATLS, 2008).
municpio/Estado de agravos
decorrentes de queimadura, com As queimaduras so causadas por diferentes agentes etiolgi-
destaque para a relao com cos (trmicos, eltricos, radioativos, qumicos e biolgicos), nos
acidentes e violncia. Apresente aos
seus colegas de sala.
diferentes ambientes (domstico e profissional), acidentalmente
ou em situaes como suicdio e violncia.

Embora existam servios referenciados para o atendimento de


Conhea o que diz a queimados, a maioria dos clientes busca atendimento por meios
Portaria n 1.273/GM/ prprios, em pronto-socorros localizados nas proximidades da
MS, de 21 de novembro de 2000,
sobre as Redes Estaduais de residncia ou no local onde ocorreu a leso.
Assistncia a Queimados. Disponvel
no link: <http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/
GM-1273.htm>.

Pesquise sobre a Rede


de Referncia para
Assistncia a Queimados em seu
municpio/regio. Pea auxlio ao
professor.

203
Pense em como voc pode contribuir na qualidade do atendimento vtima de queimadura
aprimorando seus conhecimentos a respeito. Veja essa questo sob ponto de vista da linha do
cuidado e enfoque multidisciplinar, abrangendo a educao em sade com foco na preveno
desses acidentes, os cuidados imediatos e mediatos em diferentes causas e tipos de leses, os
cuidados de enfermagem, a abordagem psicossocial e a reabilitao.
Voc identificar em seu dia-a-dia de trabalho que a gravidade das leses est associada
diretamente com a extenso da superfcie queimada e com a profundidade, porm, fatores
como localizao da leso, idade do cliente, patologias prvias e leso inalatria tambm
influenciaro no prognstico.

necessrio classificar as queimaduras de acordo com


a profundidade do tecido lesado e a extenso corprea Para facilitar a compreenso
atingida. Acompanhe no quadro a classificao das quei- das alteraes na estrutura
anatmica decorrentes dos diferentes tipos
maduras de acordo com a profundidade e suas caracte-
de queimadura, faa uma reviso da
rsticas. anatomia e fisiologia do sistema tegumentar.

Classificao das queimaduras


Grau Profundidade Caractersticas

Primeiro Grau Leses apenas da epiderme Eritema e dor local

Segundo Grau Leses da epiderme e parte da derme Eritema, dor local e formao de bolhas

Terceiro Grau Leses da epiderme, derme, hipoderme, Leso seca e branca, com nacarada (com
msculos e tendes aspecto de couro)

Guia Curricular rea II Cuidando do paciente crtico (FORTES, 2009)

Quanto extenso, so classificados em leve ou pequeno queimado quando h o comprometi-


mento de at 10% da superfcie corporal; mdia ou mdio queimado, com leses em at 20% da
superfcie corporal; e grave ou grande queimado, quando as leses esto acima de 20% da super-
fcie corporal.
Quanto maior a extenso e a profundidade, mais graves sero as consequncias em decorrncia
da agresso do tecido. Desta forma, ser possvel estabelecer as medidas de tratamento e a repo-
sio volmica, visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolmico (ATLS, 2008).
Diversos mtodos podem ser aplicados para o clculo da extenso da rea queimada. A Tabela
de Lund-Browder utilizada nos servios especializados, por ser bastante precisa e aplicada em
adultos e crianas.

204
Outro mtodo utilizado em vtimas, onde as reas queimadas esto mais prximas, porm sem
muita preciso, a Regra dos Nove, elaborada por Wallace e Pulaski.

A A
1% 1%

2% 2% 2% 2%
13% 13%
Adulto

1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 9%


1% 2,5% 2,5%
Peditrico
1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
Dorso
B B B B Anterior 18%
18%
9% 9% Dorso
18%
C C C C Anterior
1%
18%

1%

1% 1%
18% 18%
rea Idade 0 1 5 10 15 Adulto 13,5% 13,5%
rea Idade 0 1 5 10 15 Adulto
A -- 0,5
A 0,5da
dacabea
cabea 9,5%9,5% 8,5%8,5%6,5% 6,5%
5,5% 5,5%
4,5% 4,5%
3,5% 3,5%

BB--0,5
0,5deda coxa
uma coxa 2,75%3,25%
2,75% 3,25%4% 4%4,25% 4,25%
4,5% 4,5%
4,25% 4,25%

C --0,5
C 0,5dede uma
uma pessoa2,5%2,5% 2,5%2,5%2,75%2,75%
perna 3% 3%
3,25% 3,25%
3,5% 3,5%

Tabela de Lund-Browder Regra dos Nove - Wallace e Pulaski

Alm de classificar de acordo com a profundidade e a extenso, necessrio considerar a resposta


inflamatria. No local da queimadura ocorre edema, diminuio do fluxo sanguneo e instalao
de processo infeccioso. Em nvel sistmico, o extravasamento de lquidos e protenas do com-
partimento intravascular compromete a perfuso de rgos nobres, justificando a mortalidade
dessas vtimas.
importante que a equipe multiprofissional de sade conhea como ocorreu e a causa da quei-
madura. A vtima pode sofrer leses associadas ao momento da fuga ou exploses, levando ao
trauma de rgos internos.
Para o atendimento da vtima de queimadura, necessrio seguir as etapas do ABCDEs, segundo o
Advanced Trauma Life Support Course (ATLS, 2008), identificando leses com risco de vida ou leses
incapacitantes, acrescentando a este atendimento a observao de algumas particularidades rela-
cionadas ao cliente queimado que podero auxiliar na escolha e/ou indicao do tratamento.

A - Via area
A presena de edema de laringe e das cordas vocais, expectorao carboncea, fuligem na oro-
faringe, chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais e rouquido so sinais de queimadu-
ras das vias areas, sendo importante a sua avaliao para possvel necessidade de via area
definitiva.

205
B Respirao
Escarotomia so incises
Na presena de leso circunferencial, a expansibilidade do t-
cirrgicas realizadas para
rax pode estar comprometida, necessitando da realizao de es- fazer a descompresso, possibilitando
carotomia. Vtimas de exploso, alm da queimadura, podem a expanso e perfuso dos tecidos
apresentar traumatismo torcico. Por esse motivo ela avaliada comprometidos. Este procedimento
indicado nas queimaduras
nos moldes do ATLS; s depois de descartadas leses que com- circunferenciais de membros ou do
prometam a vida, avaliar do ponto de vista da queimadura. Na tronco. O aspecto duro e inelstico da
intoxicao por monxido de carbono, o cliente pode apresentar pele com queimadura de terceiro
dor de cabea, nuseas e vmitos. Pelo fato do monxido de car- grau no trax restringe os
movimentos respiratrios e pode
bono apresentar afinidade pela hemoglobina, ele acarreta srios levar a insuficincia respiratria
danos metablicos. Portanto, necessrio que o oxignio seja (GOLDEMBERG & SILVA, 2007).
instalado com mscara de alto fluxo a 100% (ATLS, 2008).

C Circulao
Os parmetros hemodinmicos devem ser monitorados, devido Frmula de Parkland -
ao risco de choque hipovolmico, sendo importante tambm o considere uma mulher
de 60kg que sofreu queimadura de
controle do dbito urinrio atravs do cateterismo vesical.
terceiro grau, atingindo 30% da
A prioridade no atendimento consiste no estabelecimento de superfcie corprea. Clculo: 4 ml x kg
dois ace x % superfcie queimada = 7.200 ml
de soluo cristaloide que dever ser
infundida nas 24 horas. A metade
deste volume ser administrada em 8
D - Avaliao neurolgica horas e o restante nas 16 horas
seguintes.
A alterao do nvel de conscincia pode estar presente em vti-
mas de queimaduras com TCE associado, hipxia devido com-
prometimento da via area ou pelo quadro de choque.

E - Exposio e controle da hipotermia


O tratamento a ser institudo depender da avaliao das leses quanto extenso e profundi-
dade e presena de leses circunferncias de extremidades. Existe uma predisposio maior para
quadros de hipotermia, sendo necessrio o aquecimento do ambiente, pois no possvel a utili-
zao de mantas sobre o corpo.

F - Fludos
Em situaes de
A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de acesso venoso emergncia e urgncia,
indicada em razo da perda significativa de lquidos. muitas vezes no imaginamos o
quanto a analgesia pode ser um
Os procedimentos em cliente com leses por queimaduras so importante fator de reduo do
dolorosos, como o transporte, curativo e mobilizao para exa- estresse e das complicaes. Voc j
se deparou com alguma situao em
mes, sendo fundamental que o tcnico de enfermagem fique que este sinal no foi controlado?
atento ao tratamento e controle da dor.

206
Neste momento, importante estabelecer dilogo como apoio no enfrentamento da condio dolorosa e
tambm do comprometimento da autoimagem e autoestima.

Na leso de primeiro grau, a hidratao local pode contribuir com


Faa uma pesquisa a analgesia, alm da medicao via oral ou intramuscular. Cuida-
sobre os principais do com aplicao de compressas frias, pois estas podem causar
analgsicos e ansiolticos
hipotermia.
preconizados nos curativos de
A limpeza das leses realizada no atendimento inicial com so-
queimados, suas doses e efeitos.
Apresente ao professor.
luo fisiolgica e sabo, retirando todo tecido desvitalizado e
necrosado, mantendo-a ocluda com curativo estril. Nas leses
mais profundas, os curativos devem ser trocados diariamente a fim de evitar contaminao da
leso. Nas queimaduras superficiais, os curativos podem ser feitos a cada dois dias seguindo o
protocolo da instituio ou mediante prescrio mdica.
Quando o cliente apresentar uma leso de terceiro grau, necessrio estabiliz-lo e encaminh-lo
a um centro especializado no atendimento de queimados. Nestes casos, o cliente fica com arcos
de proteo no leito, evitando qualquer contato com a rea queimada. importante tambm o
posicionamento dos membros e da cabea a fim de evitar a formao de contraturas. A tempera-
tura do ambiente deve ficar em torno de 42C, devido impossibilidade de utilizar mantas para
prevenir a hipotermia.
Fique atento em providenciar ou orientar a profilaxia antitetnica com a vacina dT ou imunoglo-
bulina.

importante registrar todo o tratamento. Ao transferir o cliente para a unidade de queimados,


tenha muito cuidado na passagem das informaes. Lembre-se que a informao um
aspecto importante para a segurana do paciente.

Consideraes gerais sobre queimadura eltrica


A passagem da corrente eltrica atravs do corpo provoca leses teciduais profundas. A destrui-
o macia de tecido muscular libera potssio e mioglobina na corrente sangunea. O potssio,
em nveis elevados, predispe a arritmias, e a mioglobina, a insuficincia renal devido sua
toxicidade.
Nas queimaduras eltricas, preciso que o tcnico de enfermagem fique atento quanto aos pa-
rmetros vitais, priorizando a monitorao cardaca e acesso venoso calibroso para infuso de
volume que, neste caso, tem como objetivo estimular o rim a eliminar a mioglobina. Observe se o
paciente apresenta dbito urinrio acima de 100 ml/hora no adulto ou 1 ml/kg na criana.
Um cateter vesical de demora deve ser inserido para controle do dbito urinrio e para a identi-
ficao da mioglobinria, situao em que a urina apresenta cor de Coca-Cola (mioglobinria).

207
Consideraes nas queimaduras qumicas
O contato com determinadas substncias pode provocar queimaduras e a gravidade desta leso
est associada a quatro fatores relacionados substncia: natureza, concentrao, durao do
contato e mecanismo de ao. Essas informaes devem ser transmitidas pelos profissionais do
APH. Todos os cuidados devem ser tomados com o objetivo de proteger os profissionais do con-
tato com a substncia.

O atendimento inicial visa a remoo da substncia por meio da esco-


importante
vao da pele, seguida da lavagem da rea comprometida com grande que os
quantidade de gua. Quando ocorrer leso ocular, a lavagem com gua servios disponham de
destilada deve ser contnua. A aplicao de anestsico local oftlmico uma rea apropriada para
a descontaminao.
pode ser iniciada mediante prescrio mdica.

19. Atuando em eventos com mltiplas vtimas


Incidentes envolvendo mltiplas vtimas tm se tornado objeto de preocupao entre profissio-
nais de sade, servios de ateno s urgncias e defesa civil, sendo considerado um problema
de sade pblica.

Voc tem acompanhado, pelos meios de comunicao, tragdias sem precedentes que tm aba-
lado o mundo nesses ltimos anos, provocando milhares de mortos, feridos e desabrigados. De-
pendendo da magnitude da tragdia, o desequilbrio entre as necessidades e os recursos existen-
tes pode ser imenso. Veja essa questo sob o ponto de vista do setor sade. O elevado nmero de
vtimas envolvido em uma catstrofe representa sobrecarga ao sistema de sade, necessitando
de maior nmero de ambulncias, materiais e equipamentos, profissionais capacitados, alm da
organizao do espao fsico em pronto-socorros para o recebimento das vtimas.

Alm da sade, o atendimento em catstrofes requer o esforo conjunto de diversos setores or-
ganizados da sociedade e da prpria populao, sendo ilustrativa a situao ocorrida no Haiti e
no Chile, pases vtimas de terremoto, que contaram inclusive com auxlio de organizaes inter-
nacionais.

Em se tratando de evento com mltiplas vtimas, importante se ter


uma definio clara sobre as terminologias utilizadas para que possa- Lembre-se
mos evitar ao mximo os erros de comunicao e, consequentemente, o que a
processo de atendimento s vtimas do acidente. comunicao
fundamental para a
qualidade do atendimento
em sade e faz parte da
segurana do paciente.

208
Adotamos nessa publicao as definies contidas no ttulo Regulao mdica das urgncias/Minis-
trio da Sade, 2006:

Catstrofe um acontecimento sbito, de consequncias trgicas e calamitosas, uma


desgraa, uma calamidade. Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenme-
no ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.

Do ponto de vista mdico, catstrofe aquela situao em que as necessidades de cuida-


dos mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de
atendimento.

Desastre um acontecimento calamitoso que ocorre de sbito e ocasiona grande dano ou


prejuzo. Pela Organizao Mundial de Sade, o desastre um fenmeno de causa tecno-
lgica, de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.

Do ponto de vista mdico, desastre aquela situao em que as necessidades de cuida-


dos mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de
atendimento.

Os acidentes com mltiplas vtimas (AMV) so aqueles eventos sbitos, que produzem
um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos dispon-
veis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de atendimento adequado com
os recursos locais. Pode ser definido tambm como evento complexo que requer comando
e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob
condies caticas.

Ainda em relao ocorrncia de catstrofes em nosso pas, considera que


catstrofes causadas por enchentes, secas, incndios florestais e deslizamentos de terra
tm um problema de grande magnitude relativo a vtimas desabrigadas, fome e doenas
infectocontagiosas, nas quais os servios de atendimento pr-hospitalar mvel pouco tm
a contribuir, sendo sua atuao, porm, essencial em desastres e, mais frequentemente, em
acidentes com mltiplas vtimas. (MS, 2006)

O atendimento a mltiplas vtimas requer planejamento prvio, visando organizao de recursos


humanos e materiais a serem priorizadas na rede de servios pr-hospitalar e hospitalar. Como j
vimos, alm do segmento da sade, situaes como essa requer aes integradas com outros ser-
vios como a defesa civil e corpo de bombeiros, para melhor gerenciamento do problema.
Um aspecto importante a ser considerado no planejamento para AMV a capacitao dos profis-
sionais que atuam na rede de ateno s urgncias.
Para melhor capacitar as equipes de socorro, a simulao de atendimento em ambiente de desas-
tre tem sido uma forma dinmica de envolver toda equipe pr-hospitalar e hospitalar de atendi-
mento, incluindo tambm todos os servios de apoio.
209
Os simulados de eventos com mltiplas vtimas permitem a organizao de toda logstica necess-
ria para estruturar o atendimento e identificar possveis problemas. Contribui para avaliar e corri-
gir os problemas detectados e propor medidas de ajuste antes que uma situao real acontea.
As equipes de atendimento pr-hospitalar e hospitalar devem ter um plano de ao previamente
pactuado, de modo a permitir sua fcil mobilizao. Devem contar ainda com protocolos insti-
tucionais que propiciem aes sistematizadas, com fluxos de trabalho e atribuies devidamente
estabelecidas.

Atendimento pr-hospitalar
parte que presta os primeiros socorros no local do desastre, onde haver uma coordenao mdica
que organiza, juntamente com outros parceiros, um fluxo adequado para um rpido atendimento e
estabilizao da vtima e providencia, juntamente com corpo de bombeiros, um transporte rpido
e adequado para vtimas. importante que a pactuao com hospitais seja feita com antecedn-
cia. Assim, a coordenao de transporte saber para onde dever encaminhar s vtimas.
Lembre-se que se voc estiver fazendo parte da equipe de transporte nunca deve abandonar a
ambulncia, aguardando a chegada da vtima.
Os protocolos internacionais recomendam o mtodo START
(Simples Triagem e Rpido Tratamento) como forma de tria- Triagem - palavra de origem
gem para classificao das vtimas por critrio de gravidade, francesa que significa
classificar. Do ponto de vista mdico,
utilizado quatro cores: vermelho, amarelo, verde e cinza. significa classificar as vtimas por
Lembrar que a triagem um processo dinmico, sendo ne- gravidade de leso e atribuir prioridades
no atendimento. Em situao de desastres
cessria a reclassificao conforme o estado da vtima. ou catstrofes, o objetivo fazer o melhor
importante saber que durante o processo de triagem no h para o maior nmero de pessoas,
atendimento, as vtimas so classificadas por uma equipe permitindo a identificao de vtimas que
e, na sequncia, transportada por outra equipe que a leva- necessitam de cuidados imediatos. Assim,
a classificao por cores reconhecida
r para o posto mdico avanado (PMA) que atenda a sua internacionalmente, sendo utilizada como
necessidade. A triagem realizada estabelecendo-se as prio- linguagem universal no ambiente
ridades, considerando-se a respirao, perfuso e nvel de pr-hospitalar e hospitalar.
conscincia.

210
START - Simples Triagem e Rpido Tratamento

Classificao por cores:


Tem por objetivo o reconhecimento rpido da situao clnica da vtima, utilizando quatro cores:

Vermelho apresenta leses gra-


ves com risco de vida nas prxi-
mas duas horas, alta prioridade,
vtima em estado crtico.
Amarelo apresenta leses gra-
ves sem risco de vida nas prxi-
mas duas horas, mediata priori-
dade, vtima no crtica.
Verde apresenta leses leves,
vtima pode andar, menor priori-
dade.
Cinza vtima em estado crtico,
porm, no recupervel: bito.
Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres.
So Paulo: Equador, 2000.

Carto de Triagem por cores


Para classificar a vtima, voc deve proceder com avaliao primria pelo ABCDE do trauma.
O carto de identificao deve ser colocado na vtima, retirando-se a parte inferior do carto. Se a
vtima for classificada como vermelha, deixe a tarja vermelha e retire a amarela e verde; caso seja
vtima amarela, retire a tarja verde e deixe a amarela e vermelha. Lembre-se que a vtima pode
apresentar mudanas no quadro clnico e dever ser reclassificada.
Outro mtodo de classificao CRAMP (Circulao,
Respirao, Abdome, Motricidade, Palavra). Para utili-
zao desse mtodo, ser necessrio conhecimento de
anatomia e fisiologia, portanto, ele ser utilizado por
profissionais de sade. As vtimas recebem notas que
variam de 0 a 2 para cada um dos cinco itens. Os valo-
res so somados e relacionados com a cor previamente
estabelecida em tabela. A classificao final resulta no
mesmo fluxo do mtodo START.
Embora seja um mtodo de avaliao mais comple-
to, as equipes de atendimento tm maior dificulda-
de para memorizar os parmetros pr-estabelecidos,
contribuindo para maior demora na triagem.

211
Critrios de pontuao dos achados no exame inicial

C R A M P

PONTOS Circulao Respirao/Trax Abdome Motor Palavra

2 Pulso 60-100; Respirao Normal; No Normal Normal


Enchimento Trax no comprometido; comprometido (obedece a
capilar normal Frequencia : 10 - 36 ordens)
PAS:> 10 - 36

1 Pulso > 100 ou Respirao anormal (dispna, Comprometido; Resposta Confuso ou


< 60; respirao abdominal, Traumatismo motora incoerente;
Enchimento obstruo de via area); Freq. fechado ou somente
decorticao
capilar lento; > 36 ou < 10. Trax instvel, contuso; ferida dor
PAS: 100 - 85 ferid penetrante de trax ou de penetrante em
pescoo ou axila Contuso abvdome ou
pelve
0 Sem pulso: No Respirao ausente ou Abdome aberto No h Ausncia de
h enchimento agnica ou rgido resposta palavras;
capilar; dor ferida
PAS: < 85 penetrante no
crnio;
descerebrao

Classificao das vtimas de acordo com os pontos

Pontos Carto Significado Prioridade de Evacuao

Branco Mortos Quinta

0-1 Preto Crticos No Recuperveis: Terceira:


leso muito grave com risco de vida nos possveis problemas legais
prximos 5 - 15 minutos

2-6 Vermelho Crticos Recuperveis: Primeira:


Leso grave com risco de vida nas prximas 2 Imediata
horas
7-8 Amarelo Pode aguardar: Segunda
Leso grave sem risco de vida nas prximas 24
horas
9-10 Verde Pode aguardar: Quarta
Leso leve ou sem leso
Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. So Paulo: Equador, 2000.

212
Atendimento hospitalar
Para que o atendimento com mltiplas vtimas seja efetivo e eficaz importante que toda estru-
tura hospitalar esteja envolvida. Um planejamento institucional deve fazer parte da rotina de
trabalho. A recepo de mltiplas vtimas no pronto-socorro deve ter um plano de ao simples,
claro e prtico, envolvendo toda logstica necessria.
O gestor hospitalar dever elaborar um plano de contingncia para AMV. Voc deve colaborar
com a enfermeira, priorizando a evacuao do pronto-socorro. Os doentes internados devero
continuar recebendo tratamento e a equipe mdica providenciar alta hospitalar aos que estive-
rem em condies.
Lembre-se que as vtimas estaro chegando de forma desordenada, necessitando de espao, ma-
terial e pessoal para socorro imediato. Toda infraestrutura do pronto-socorro deve ser reorgani-
zada com nfase na otimizao dos recursos. Lembre-se: sua rea fsica no poder ser alterada
naquele momento, porm a realocao de recursos e espaos propiciar melhor organizao do
trabalho da equipe e atendimento s vtimas.
Ao chegar ao pronto-socorro, as vtimas devero ser classificadas por cores segundo o mtodo
START e encaminhadas para a sala vermelha, amarela ou verde, onde recebero cuidados. Mui-
tas vtimas chegaro inconscientes. Sua identificao ser por meio de roupas ou objetos pessoais.
Elabore um registro detalhado descrevendo o que visualizar. Equipes suplementares sero con-
vocadas pela coordenao institucional para o atendimento a AMV. Esteja atento aos protocolos
institucionais e seja um colaborador para manuteno de um bom fluxo no trabalho.

20. A morte, o morrer e a enfermagem


Para os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes setores da assistncia sade, a
morte deve ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida,
observamos que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, consideran-
do-a um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre esta realida-
de, posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano, e
no adianta fazer de conta que a morte no existe.
Mas por que ser que este ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem
insuportvel? Ou, quando no, como um fracasso? No arriscaremos
manifestar uma resposta. A nossa inteno dialogar sobre nosso pa-
pel e nossa responsabilidade. Nesse sentido, necessrio desconstruir Assista ao
a ideia dos indivduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a filme A
Partida e, em grupo,
morte faz parte da vida. discuta os aspectos ticos
Ao longo de todo tempo, a morte representa um dos grandes temores que envolvem a
assistncia ao corpo de
da humanidade. Quando nos deparamos com essa situao, sofremos pessoas falecidas.
abalos, choques, fragmentao da estrutura familiar e social.

213
Norbert Elias, em sua obra A Solido dos Moribundos, faz um comentrio pertinente:

A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui


um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem que
morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria problemas
para os seres humanos. Os seres humanos sabem e, assim, a morte torna um problema
para eles.

Esta citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando nem como.
Este conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso, a morte do
outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da as-
sistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais
com pacientes terminais evidenciando que o humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:

Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso


de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto
de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo
bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns
mesmos.

O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhe-
cer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna.
Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena fase produ-
tiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida.
Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer


Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito
de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e comportamentos, Morte e morrer -
a psiquiatra Elisabeth Kbler-Rosse identificou cinco estgios no termo utilizado pela
psiquiatra Elisabeth Kbler-Ross
Processo de Morte e Morrer, como veremos a seguir. em sua obra Sobre a Morte e o
Quando a morte sbita, obvio que a pessoa no percebe os Morrer, de 1969, onde a autora
analisa os estgios que o ser
estgios do processo de morte e morrer, mas a famlia vivencia humano passa quando est em
essa situao, uma vez que o luto e a perda irreversvel sero sen- fase terminal, classificando-os em
tidos aps a morte. Entretanto, os pacientes que so acometidos cinco: negao, raiva, barganha,
depresso e aceitao.
por uma doena terminal passam pelos estgios que antecedem

214
a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente sero apresentados em
ordem sequencial para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para enten-
dermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia de enfermagem
mais adequada.

No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico :
No? Eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de pa-
cientes que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro as
mesmas afirmaes: No possvel! No acredito! Isso no verdade!

Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim
sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de de-
fesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou
assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: os outros morrem, eu no.
Essa condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade pre-
sente em seu inconsciente.

O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor
estratgia oferecer apoio e conforto com sua presena.

Compreender essa situao importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a
luta.

Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio.

Nesse estgio surge sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Emerge, ento, uma
pergunta: Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo! O familiar pode
vivenciar essa situao e indagar: Porque ele e no eu? No justo, uma boa pessoa, esposo
dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa me, um bom filho.

O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no pes-
soal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem; uma raiva da
situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve ser
interpretada como sendo pessoal.

Se no primeiro estgio o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,


no segundo, se revolta contra Deus e contra as pessoas, agora talvez ele tenha alguma chance de
estabelecer algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel.

O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e fa-
miliar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode
fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos
cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma. Se no fui bom como
deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar. Daqui para frente farei tudo de forma cor-
reta e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e a cura
acontecer.

215
Como a doena e a morte trazem um conceito de castigo, a barganha a melhor soluo para re-
solver o problema em questo. Intimamente, o paciente e/ou os familiares comeam um dilogo
objetivando reverter o quadro. Geralmente essa conversa com Deus.

Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha so-
mente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.

s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendi-
mento, neste estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.

Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.

A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.

Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
Nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o
paciente ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o
toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as Assista ao filme As
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a Invases Brbaras e, em
grupo, discuta os estgios do processo
depresso um instrumento de preparao para o ltimo est- de morte e morrer.
gio do processo de morte e morrer, a aceitao.

O paciente, neste estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e,
at mesmo, ser perdoado por ele mesmo.

Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos,
vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam
resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais.

As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respei-


to; h uma introspeco para seu mundo interior. Ortotansia - procura
respeitar o bem-estar da
Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cui- pessoa, proporcionar e garantir a
dados. Entender o que o paciente precisa e respeitar suas neces- dignidade no morrer.
sidades so de fundamental importncia nesse momento, para Mistansia - morte social e coletiva
que ele possa fazer a passagem em paz. nos pases em desenvolvimento.
Distansia - interveno mdica ftil
Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou para prolongar a vida de um paciente
outras formas de morrer, dentre elas, podemos citar a ortotan- que tenha um prognstico reservado.
Eutansia - abreviar a vida em razo
sia, a mistansia, a distansia e a eutansia.
de um sofrimento por uma doena
terminal.

216
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Frente a ela somos obri-
gados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal, podemos
verificar essa concepo quando o mesmo revela que:

impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental.

A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pes-


quisadores sobre a questo, quando convida o leitor a refletir sobre a tem- Para
tica da morte e sabiamente revela que: completar
o seu estudo, leia o
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no livro Histria da morte
a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceit-la no Ocidente, de
Philippe Aris
e a perceber que ela uma experincia to importante e valiosa
quanto qualquer outra.

O professor Franklin, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina da


Universidade de So Paulo, nos ensina:

A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais


criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens. Os seres tocados pelas
sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam
tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidade de sua perfectibilidade.

Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia nos curr-


Tanatologia vem do culos das faculdades de Enfermagem e dos cursos tcnicos facilita-
greto thanatos que
ria o trabalho desses profissionais que lidam
significa morte. o estudo dos
sinais, condies, causas e diariamente com a morte e que, infelizmente,
natureza da morte. Campo da no recebem nenhuma formao sobre o tema. Pesquisa
medicina legal voltado para o Todos ns sabemos que a morte um fen- Para se
estudo da morte e dos problemas aprofundar na temtica
mdico-legais a ela vinculados.
meno antigo na natureza e que esse fenme- da morte, leia o livro A
no constante e biologicamente necessrio. morte ntima, de Marie
de Hennezel.

217
As quatro abordagens que definem e determinam a morte so:

Perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais


Essa corrente define e determina a morte atravs da parada irreversvel das funes cardiorrespi-
ratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao, e medida que as clulas dos
tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por au-
sncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura
avermelhada de partes do corpo (livor mortis) e rigidez dos msculos (rigor mortis).
Para determinar se um indivduo est vivo ou morto necessrio observar a respirao, sentir o
pulso e ouvir os batimentos do corao. Esta abordagem utilizada para fazer o diagnstico de
morte da maior parte dos casos.

Perda irreversvel da alma do corpo


Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi es-
tabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela est
na respirao e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce
pouca influncia na prtica mdica atual no mundo cientfico.

Perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social


Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que
regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as
caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou perso-
nalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica na capacida-
de de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos.

Perda irreversvel da capacidade de integrao corporal


Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos
sinais fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do cor-
po em regular seu prprio funcionamento atravs de mecanismos homeostticos complexos. Em
outras palavras, uma pessoa com um encfalo morto, mas com as funes fisiolgicas mantidas
artificialmente por meio de mquinas, pode ser diagnosticada como morta.

Redefinindo o conceito de morte no mundo atual


Durante sculos, a parada cardiorrespiratria foi adotada como o nico critrio para definir a interrup-
o da vida e conceituar a morte. Com a inveno da ventilao mecnica, em 1952, por Bjorn Ibsen,
muitos pacientes com danos enceflicos irreversveis e coma persistente eram mantidos artificialmente.
O conceito de morte enceflica surgiu na Frana, em 1959, quando dois neurologistas parisienses
(Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversvel associado com a perda
irreversvel da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condio que eles denomina-
ram de coma depass (um estado alm do coma).

218
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores
xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez
mais precisos em relao ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard
Medical School examinou a definio de morte enceflica ad hoc uma expresso
e publicou o conceito que alcanou reconhecimento mun- latina que quer dizer com
este objetivo. Geralmente, significa uma
dial. Os quatro critrios de Harvard para morte enceflica
soluo designada para um problema ou
eram: (1) ausncia de responsividade cerebral; (2) ausncia tarefa especficos, que no pode ser
de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de aplicada em outros casos. Um processo ad
respirao espontnea; e (4) ausncia de reflexos tendinosos hoc consiste em um processo em que
nenhuma tcnica reconhecida
profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um ele- empregada e/ou cujas fases variam em
troencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande cada aplicao do processo.
valor confirmatrio, mas a realizao de um EEG no foi
considerada mandatria.
No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM) n 1.480, de 08 de agosto de 1997,
estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos.
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o
objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de supor-
tes teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte.

A morte sempre foi um assunto polmico para a humani-


dade desde os seus primrdios e continua sendo at hoje. O Essas consideraes podem
estudo e a compreenso desse tema so necessrios, pois diz ser traduzidas na
respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida composio musical de Milton Nascimento
e Fernando Brant, que concebe a vida
humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar seu co- como uma plataforma de Encontros e
nhecimento sobre a morte e o morrer estar embarcando em Despedidas. Convidamos voc a ouvir essa
uma viagem rumo descoberta de si mesmo. msica e refletir sobre ao assunto.

21 - Doao de rgos e tecidos para transplante


Voc, que atua em servio de urgncia e emergncia, sobretudo em grandes centros urbanos,
deve ter-se deparado inmeras vezes com situaes envolvendo pacientes em estado de extrema
gravidade, cuja vida est por um fio, como em muitos casos de traumatismo cranioenceflico
ou de pessoas que so acometidas por acidente vascular enceflico.
Voc deve ter observado que, nesse cenrio, pode ter surgido at a hiptese de morte enceflica e
de possibilidade do paciente ser considerado um potencial doador (PD), ou ter ainda participado
nos cuidados visando a sua manuteno at o transplante ser consumado.
Nesse estudo, voc ter a oportunidade de conhecer as legislaes, as etapas do processo de do-
ao de rgos e tecidos para transplante, bem como a participao da equipe mdica e de enfer-
magem na assistncia a ser prestada aos pacientes com diagnstico de morte enceflica.

219
O Brasil tem o maior programa pblico de transplante de r-
gos e tecidos do mundo. Alm dos procedimentos, o Sistema O que voc conhece
nico de Sade subsidia todos os medicamentos de todos os sobre o processo de
doao de rgos e tecidos para
pacientes, incluindo os imunossupressores que sero usados transplante e as leis que norteiam
por eles at o fim de suas vidas. essa prtica em nosso pas? Faa uma
breve discusso com seus colegas de
Dados do Ministrio da Sade indicam que no primeiro semes- classe e de trabalho.
tre de 2009 foram realizados 8.192 transplantes no pas, dos
quais 3.902 apenas no Estado de So Paulo.
Entretanto, se considerarmos a lista de espera para o transplante com doador falecido, observa-
mos que o nmero de pacientes que aguardam a oportunidade de realizar o procedimento ainda
muito alto, conforme voc pode constatar pelos dados do Estado de So Paulo, no quadro a
seguir:

rgo/Tecido Nmero de pacientes /


cadastro tcnico (ativo + semi-ativo)
Cadastro Tcnico
Rim 10.148 formado pelo conjunto
Fgado 1.683 dos pacientes ativos e semi-ativos.
Paciente ativo aquele que est
Rim / pncreas 409 cadastrado em lista de espera e
Pncreas isolado 74 pronto para ser submetido ao
Corao 92 transplante de rgo.
Paciente semi-ativo - aquele que se
Pulmo 81 encontra temporariamente fora da
Crnea 144 lista de espera de rgos para
Total 12.631 transplante.

Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Atualizado em 09 de dezembro de 2009.

Conhecendo a legislao bsica sobre doao de rgos e tecidos para transplante

A poltica nacional de transplantes de rgos e tecidos tem


como principal diretriz a gratuidade da doao, a beneficncia Princpio da beneficncia
- significa fazer ou
em relao aos receptores e a no maleficncia em se tratando promover o bem; prevenir o mal ou
de doadores vivos. dano; eliminar o mal ou dano. As
profisses de sade tm como
Em sintonia com os princpios que regem o Sistema nico de objetivo, racional e justificativa, a
Sade, a Poltica Nacional de Transplantes est fundamentada obrigao de promover o bem dos
na lei n 9.434/97 e Decreto n 2.268/97, que do as diretrizes pacientes, ultrapassando o simples
evitar danos.
para essa modalidade teraputica, bem como a doao presumi-
Princpio da no maleficncia -
da como forma de consentimento. A doao presumida vigorou significa no causar mal ou dano; no
por curto perodo de tempo, conforme veremos adiante. matar; no causar dor ou sofrimento;
no incapacitar; no ofender; no
privar os outros dos bens da vida.

220
A lei n 9.434, publicada em 4 de fevereiro de 1997, trata das questes legais relacionadas remo-
o de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, estabelece
os critrios para o transplante com doador vivo e determina as sanes penais e administrativas
pelo no cumprimento da mesma.
O Decreto n 2.268, publicado em 30 de junho de 1997, regulamenta a lei n 9.434 e cria o Sistema
Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
(CNCDOs) com implantao em todos os Estados do Brasil, descentralizando o processo de do-
ao e transplante.

A doao presumida no encontrou respaldo na sociedade bra-


Na doao presumida, o sileira e, por isso, no ano seguinte, foi publicada a Medida Pro-
cidado contrrio visria n 1.718, em 06 de outubro de 1998, que tornou obriga-
doao necessitava registrar a tria a consulta familiar para autorizao de doao de todos os
expresso No doador de rgos e
tecidos em algum documento de doadores presumidos.
identificao, como Registro Geral
Em 23 de maro de 2001 foi publicada a lei n 10.211, que estabe-
(RG) ou Carteira Nacional de
Habilitao (CNH). Logo, todo lece o consentimento informado como forma de manifestao
doao. A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pes-
brasileiro que no registrasse essa
soas falecidas para transplantes ou outra finalidade teraputica
negativa em vida era considerado um
potencial doador.
depender da autorizao do cnjuge ou parente, maior de ida-
de, obedecida linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo
grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes verificao
da morte.
Passado mais de uma dcada da regulamentao de doao de rgos e tecidos para transplante,
ainda falta entre os profissionais de sade conhecimento sobre o processo de doao, acarretando
perdas preciosas para aqueles cuja sobrevivncia depende de um rgo transplantado.

A lei brasileira clara e exige o consentimento da famlia para a Discuta com seu
retirada de rgos e tecidos para transplante, ou seja, a doao grupo o modelo
brasileiro de doao de rgos e
do tipo consentida e independente da vontade manifestada pelo
tecidos para transplante.
doador em vida.

No Estado de So Paulo, a captao de rgos e tecidos para transplante foi repassada em 1998,
pela CNCDO, para as Organizaes de Procura de rgos (OPOs).
As OPOs so entidades constitudas por um ou mais hospitais de
sua rea territorial, com atuao regionalizada, que trabalham na Pesquisa
deteco e demais procedimentos para viabilizao do potencial Pesquise onde esto
localizadas as OPOS em So Paulo?
doador de rgos e tecidos.

221
Conhecendo as etapas do processo de doao de rgos e tecidos para
transplante
A seguir, voc conhecer o processo de doao de rgos e tecidos para transplante. O conheci-
mento desse processo e a execuo adequada de suas etapas possibilitam a obteno de rgos e
tecidos com segurana e qualidade, a fim de serem disponibilizados para a realizao dos trans-
plantes. As OPOs participam de forma ativa desse processo, como voc poder verificar a medida
que for avanando em seus estudos.

Potencial doador - paciente com diagnstico de morte enceflica (ME), no qual tenham sido
descartadas contraindicaes clnicas que representam riscos aos receptores dos rgos.
Doador efetivo - o potencial doador, do qual se extraiu, ao menos, um rgo vascularizado com
finalidade teraputica de transplante.

Os doadores de rgos para transplante podem ser de dois tipos:


Doadores vivos - podem ser doadores relacionados consanguneos at o 4 grau e cnjuge, e doadores
no-relacionados, que s podero doar mediante autorizao judicial. Os rgos que podem ser doados
so os duplos (rins) ou parte de rgos (fgado e pulmes), desde que no haja comprometimento das
funes vitais e aptides fsicas ou mentais do doador.
Doadores falecidos - so aqueles com diagnstico confirmado de morte enceflica e que a famlia autorizou
a doao dos rgos e tecidos para transplante. Neste caso, pode ser retirado corao, pulmes, fgado,
pncreas, rins, intestino, crneas, pele, ossos, tendes, cartilagens, vlvulas cardaca, veias e artrias.

Identificao e notificao do potencial doador


A primeira etapa do processo de doao de rgos e tecidos para transplante consiste na identi-
ficao do paciente com suspeita de morte enceflica, etapa sem a qual as demais ficam inviabi-
lizadas. Para a identificao de pacientes com dano cerebral grave
utilizada a Escala de Coma de Glasgow (GCS), que um mtodo
confivel quando aplicado em paciente sem sedao e hemodinami- Veja mais
informaes
camente estvel. sobre a Escala de Coma de
Glasgow no texto sobre
Sendo assim, o paciente em coma irreversvel, aperceptivo, arreati- Trauma Cranioenceflico.
vo, de causa conhecida, com escore na Escala de Coma de Glasgow
igual a trs pontos, sem uso de drogas depressoras do sistema nervo central, apresenta requisitos
indicativos de morte enceflica. Antes de iniciar os exames de confirmao da ME, essencial que
o mdico informe e esclarea aos familiares do paciente sobre os procedimentos que sero realiza-
dos. Esse cuidado possibilita maior transparncia ao processo de doao e transplante.

222
Aspectos tcnicos da captao de tecidos para transplante

As facilidades na obteno dos tecidos esto relacionadas aos seguintes aspectos:


1. A famlia de todo paciente falecido deve ser imediatamente consultada sobre a possibilidade de doao
de tecidos.
2. Os tecidos podem ser retirados at seis horas aps a parada do corao, ou at 12 horas se o
corpo do doador foi mantido sob refrigerao a mais ou menos 2C.
3. No necessita de centro cirrgico para a extrao de crneas; os demais tecidos so captados,
obrigatoriamente, em sala cirrgica.
4. A retirada das crneas ou globos oculares um procedimento simples, rpido e no atrasa a
liberao do corpo do falecido para sepultamento.
5. A extrao dos tecidos no deforma a aparncia do doador.
6. O limite mnimo e mximo de idade para utilizao do tecido para fins cirrgicos e
teraputicos fica a critrio do responsvel tcnico do banco de tecidos. Para a captao de
crneas, sugere-se idade mnima de dois anos e idade mxima de 80 anos para os doadores.
7. A crnea pode ficar armazenada por sete a 14 dias aps a retirada e os demais tecidos por
meses ou anos.
A seleo dos doadores de tecidos deve atender aos critrios aceitos internacionalmente.

A identificao dos potenciais doadores se d por meio da notificao passiva (a equipe multipro-
fissional informa CNCDO a existncia do PD) e da busca ativa (o profissional da captao de
rgos identifica o PD atravs de visita s unidades de emergncia e terapia intensiva).
No Brasil, o nmero de doadores insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores
que necessitam de um transplante. Dentre as causas podemos citar o pequeno nmero de notifi-
caes de pacientes em morte enceflica s CNCDOs, pela recusa familiar doao ou pela falta
de condies clnicas dos possveis doadores.

Lei n 9.434, art. 13 - obrigatrio para todos os estabelecimentos de sade notificar s


CNCDOs - Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos da Unidade Federada
o diagnstico de morte enceflica em pacientes por eles atendidos. Uma vez identificado o
potencial doador, a notificao do mesmo para a CNCDO de natureza compulsria.

Cabe ressaltar que a confirmao da morte enceflica deve ser realizada em todos os pacientes
com sinais clnicos de ME, uma vez que tal diagnstico no tem apenas a finalidade de disponibi-
lizar rgos para transplante, mas, tambm, deve ser entendido como sendo parte da assistncia
prestada aos pacientes e seus familiares. direito da famlia ser esclarecida sobre o diagnstico e
conhecer a possibilidade de doao de rgos e tecidos para transplante.

223
Confirmao e documentao do diagnstico de morte enceflica
A morte enceflica compreende a parada completa e irreversvel de todas as funes neurolgi-
cas intracranianas, considerando-se tanto os hemisfrios cerebrais como o tronco enceflico. Essa
situao ocorre quando o dano enceflico to extenso que no h possibilidade para a recupera-
o funcional e estrutural do encfalo e o mesmo no pode manter a homeostase interna (funes
cardiovasculares, respiratrias, gastrointestinais e controle da temperatura corporal).
As doenas que, com maior frequncia, conduzem ao diagnstico de ME so o acidente vascular
enceflico (AVE) hemorrgico ou isqumico, o traumatismo cranioenceflico (TCE), tumor cere-
bral, encefalopatia aps hipxia e outras causas.
O diagnstico de ME confirmado por meio de exames clnicos e complementares, conforme
determina a lei n 9.434 e a Resoluo CFM n 1.480, de 1997. Mdicos de qualquer especialidade
podem realizar os exames neurolgicos de morte enceflica, sendo que pelo menos um desses
exames deve ser realizado, preferencialmente, por um neurologista ou neurocirurgio.
Aps a realizao dos exames clnicos e complementar de ME,
os mdicos devem documentar essa condio em impresso Procure o Termo de
prprio, que padronizado para todo o territrio nacional Declarao de Morte
Enceflica no site <http://www.
(Termo de Declarao de Morte Enceflica), conforme modelo
hc.unicamp.br/servicos/cco/
estabelecido pelo CFM. formularios/02_form.pdf>. Troque
ideias a respeito com seus colegas
de suma importncia enfatizar que a hora do bito que deve de classe e de trabalho.
constar na declarao de bito do paciente com diagnstico de
morte enceflica a hora da concluso do diagnstico. Alm dis-
so, os mdicos que realizam os exames comprobatrios de ME no podem pertencer s equipes
de transplante e captao de rgos. Concomitantemente confirmao da ME, as equipes m-
dica e de enfermagem iniciam a manuteno do PD com o objetivo de ofertar rgos e tecidos de
boa qualidade para transplante.

Manuteno do potencial doador


O maior nmero de potencial doador encontra-se nos pronto-socorros e Unidades de Terapia
Intensiva. Voc, que trabalha nesses setores, tem muito a contribuir para a finalidade do processo
de doao de rgos e tecidos, ao prestar cuidados de enfermagem de forma atenta e segura na
manuteno do potencial doador. Alm do respeito e da tica, esse tipo de cuidado um ato de
amor e de solidariedade para com o prximo.
A morte enceflica produz no potencial doador uma srie de alteraes como perda da respirao
espontnea, do equilbrio hormonal, do controle da temperatura, do balano hidroeletroltico,
hemodinmico e da presso arterial. Essas alteraes podem danificar irreversivelmente a funo
dos diferentes rgos, de forma que a manuteno do PD fundamental para impedir, diminuir
ou reverter esses distrbios.

224
Para manter essas funes o mais prximo do normal, necessrio o
registro e controle contnuo desses parmetros. Para contribuir
com seu
Nesse caso, uma srie de aes deve ser realizada para a manuteno aprendizado, faa um estudo
efetiva do potencial doador, objetivando evitar a parada cardaca e via- sobre as alteraes citadas que
podem provocar a instabilidade
bilizar a utilizao dos rgos para transplante. A assistncia prestada
do doador, registrando em seu
ao doador de rgos deve ser semelhante assistncia prestada ao pa- caderno de estudos. Pea ajuda
ciente em estado crtico, em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). ao professor, se necessrio.

Nessas condies, o paciente necessita ser submetido a vrios procedimentos, dentre eles: acesso
venoso central para infuso de drogas e lquidos, alm de mensurao da presso venosa central
(PVC); monitorao contnua da frequncia cardaca, oximetria de pulso e presso arterial no
invasiva; sondagem vesical de demora; sondagem gstrica; controle da temperatura; higiene cor-
poral; aspirao do tubo endotraqueal e das vias areas superiores.
Um aspecto importante a ser considerado nos cuidados ao doador de rgos e tecidos a hipo-
tenso arterial. Identificada pela presso arterial mdia (PAM) inferior a 60mmHg, o evento
mais frequente nos potenciais doadores e representa o maior desafio durante o cuidado a esses
pacientes. As medidas empregadas para a correo da hipotenso incluem: reposio de volu-
me intravenoso aquecido a 39C (com ringer lactato ou soluo isotnica de cloreto de sdio),
manuteno da diurese entre 0,5 a 3ml/kg/hora, presso venosa central (PVC) de 8 e 12 mmHg
(normovolemia), frequncia cardaca de 60 a 120 batimentos por minuto e hemoglobina maior
que 10g/dl.
A reposio volmica, no sendo suficiente para manter o padro hemodinmico adequado, faz-
se necessrio o uso de drogas vasoativas como dopamina ou noradrenalina. A administrao
deve ser realizada por acesso central em bomba de infuso contnua.
Os distrbios hidroeletrolticos tambm so comuns nos potenciais doadores e a normalizao
importante para evitar a ocorrncia de arritmias, que podem levar parada cardaca. As altera-
es com maior ocorrncia so a hipocalemia (91%), hipofosfatemia (66%), hipernatremia (59%),
hipercalemia (39%), hiponatremia (38%) e diabetes insipidus (9% a 87%). A correo desses distr-
bios deve ser iniciada imediatamente, pois, com frequncia, os doadores apresentam alteraes
como, por exemplo, a hipocalemia grave que, se no corrigida, pode desencadear arritmias e at
parada cardaca.

Em alteraes metablicas, como a hiperglicemia, necessrio o con-


trole de glicemia capilar de horrio e tratamento com insulina regu- Veja mais sobre
lar, de acordo com a prescrio mdica, para manter nveis glicmi- distrbios
cos entre 100 e 200 mg/dl. hidroeletrolticos e acidose
metablica nos textos
Outra alterao importante a acidose metablica, que pode produ- Cuidando do cliente com
zir uma srie de alteraes fisiolgicas nos doadores de rgos, como agravos renais em urgncia e
emergncia e Cuidando do
diminuio da contratilidade cardaca (especialmente com pH abaixo cliente com agravos
de 7,2), arritmias, reduo do fluxo de sangue para os rins e fgado, di- metablicos em urgncia e
minuio da resposta cardiovascular s catecolaminas; resistncia emergncia.

225
insulina, que pode levar hiperglicemia e pode causar ou piorar a poliria. O tratamento da aci-
dose metablica consiste na identificao e correo da causa e, se necessrio, na infuso de bicar-
bonato de sdio (NaHCO3). importante realizar a gasometria arterial e avaliar a ocorrncia de
acidose respiratria, cujo tratamento feito por meio de mudanas nos parmetros do ventilador,
como por exemplo, o aumento da frequncia respiratria.
Outro aspecto a ser considerado em doador de rgos e tecidos que, com a morte enceflica, o
controle hipotalmico de regulao da temperatura corporal perdido, provocando resfriamento
dos tecidos do corpo. O tratamento da hipotermia consiste em manter a temperatura do doador
acima dos 35C, utilizando-se cobertores, manta trmica e infuso de lquidos aquecidos. Na pr-
tica, frequentemente, observa-se o uso de focos de luz direcionados para a regio do trax e do
abdome do doador.
Em termos de cuidados, considerar ainda que a inadequada ven-
Veja como
tilao do doador pode causar dano significativo e levar perda manter uma
dos rgos. adequada oxigenao tecidual
em paciente com ventilao
Ressalta-se tambm a necessidade de investigao de infeco em mecnica revendo os
todos os doadores de rgos e tecidos. A infeco no doador no re- contedos da subrea
presenta uma contraindicao para a doao dos rgos, mas a te- Reconhecendo os agravos
clnicos em urgncia e
rapia com antibitico deve ser iniciada nos casos comprovados ou emergncia.
na suspeita de infeco. A durao da terapia depender do agente
infeccioso e a conduta deve ser tomada em conjunto com a equipe
de transplante e a Comisso de Infeco Hospitalar. recomenda-
do o uso de antibiticos de largo espectro para prevenir e/ou tratar Voc encontrar
mais informaes
as infeces.
sobre infeco hospitalar na
importante lembrar ainda que, devido ausncia de reflexo palpe- rea III.
bral, as plpebras do doador devem ser mantidas fechadas para evi-
tar o ressecamento da crnea por exposio luz. A melhor forma de manter as crneas viveis
para transplante colocando gazes umedecidas com soluo salina a 0,9% (soro fisiolgico) ou
usar finas tiras de esparadrapo para manter as plpebras cerradas.
Durante o processo de manuteno do potencial doador de rgos e tecidos para transplante, est
indicada a infuso intravenosa de soluo glicosada. A nutrio enteral deve ser iniciada ou con-
tinuada at o momento que o doador for encaminhado para o bloco cirrgico. A nutrio paren-
teral no est indicada, porm, quando j iniciada a infuso, ela no dever ser interrompida.

226
Voc j se deu conta de que, para a manuteno do potencial do-
ador, h necessidade de atuao de uma equipe multiprofissional Pesquise sobre
para o desenvolvimento de atividades especficas e complemen- os exames
laboratoriais de rotina do
tares? Por exemplo, a equipe de enfermagem realiza os controles doador de rgos e tecidos e
de UTI e auxilia a equipe mdica no momento da confirmao do registre em seu caderno de
diagnstico de morte enceflica; o mdico prescreve medicaes e estudos.
solicita exames; o servio social proporciona o acolhimento e su-
porte psicoemocional famlia do potencial doador.

IMPORTANTE: todos os pacientes com diagnstico de morte enceflica devem ser vistos como
potenciais doadores e devem ser notificados OPO, para que um profissional especializado
possa realizar avaliao.

Avaliao do potencial doador


O coordenador de transplante da OPO (mdico ou enfermeiro) avalia as condies do potencial
doador e a viabilidade dos rgos a serem extrados, com base na histria clnica, antecedentes
mdicos e exames laboratoriais.

Aps avaliao, a famlia convocada para entrevista, sendo comunicada a possibilidade da do-
ao dos rgos e tecidos para transplante.

Entrevista familiar para solicitao do consentimento da doao de rgos e


tecidos para transplante
A entrevista familiar definida como sendo uma reunio entre os familiares do potencial doador
e um ou mais profissionais da OPO ou da Comisso Intra-hospitalar de Doao de rgo e Teci-
dos para Transplante (CIHDOTT), a fim de informar e esclarecer sobre a possibilidade da doao
dos rgos e tecidos para transplante.

O aspecto, possivelmente mais importante no momento da entrevista, consiste em informar e


esclarecer os familiares do potencial doador sobre a possibilidade da doao dos rgos e tecidos
para transplante. Nesse momento, o coordenador intra-hospitalar de transplante (profissional da
OPO ou CIHDOTT) tem um papel-chave.

essencial que a famlia do potencial doador entenda que morte enceflica morte. Para isso,
alguns aspectos so de extrema importncia: o profissional precisar ser capacitado a realizar a
entrevista, ter clareza na linguagem, objetividade, transparncia e, acima de tudo, respeitar os
princpios ticos e legais.

Muitos fatores influenciam favoravelmente a doao, como, por exemplo, manter os familiares
sempre informados e esclarecidos sobre a evoluo do quadro do potencial doador; o bom rela-

227
cionamento entre a equipe multiprofissional e a famlia; a assistncia mdica oferecida ao pacien-
te durante a internao e, principalmente, o conhecimento prvio da vontade do falecido.

Vale lembrar que o papel dos profissionais que trabalham com doao de rgos e tecidos para
transplante no convencer a famlia doar; mas sim, informar e esclarecer sobre a possibilidade
da doao, alm de oferecer apoio e conforto diante da perda. O consentimento familiar a con-
cordncia da famlia com a doao de rgos e tecidos expressa em documento formal denomi-
nado Termo de Doao de rgos e Tecidos.

Quando a famlia autoriza a doao, feita a notificao do do-


ador CNCDO, para que a mesma possa realizar a seleo dos Assista ao filme Uma
receptores. Aps esse procedimento, o doador encaminhado Prova de Amor e, em
grupo, faa uma anlise reflexiva
ao centro cirrgico, onde acontece a extrao dos rgos e te-
sobre os princpios da biotica
cidos e, posteriormente, a liberao do corpo do falecido para principialista, que envolve a doao
sepultamento. de rgos e tecidos para transplante.

Informao sobre o doador de mltiplos rgos


A OPO informa a CNCDO quando o doador j tem toda sua avaliao completa e o mesmo
vivel, atravs de impresso prprio, contendo: histria clnica, resultado de exames, condies
hemodinmicas, medicaes em uso, bem como local e hora da extrao dos rgos e tecidos para
transplante.

Seleo dos receptores e identificao das equipes transplantadoras


A partir do cadastro de pacientes receptores em lista nica do Sistema Nacional de Transplantes,
a CNCDO emite uma lista de receptores compatveis com o doador. No caso de rins e pncreas,
feita a compatibilidade imunolgica ou histolgica.

A CNCDO informa a equipe transplantadora sobre a existncia do doador e qual paciente recep-
tor foi nomeado para receber aquele rgo. Cabe equipe decidir sobre a utilizao desse rgo,
uma vez que o mdico o conhecedor do estado atual e condies clnicas de seu paciente recep-
tor. No caso da no utilizao desse rgo, a CNCDO oferta o mesmo para o prximo receptor
em lista de espera.

Extrao dos rgos em centro cirrgico e liberao do corpo


o procedimento cirrgico onde so retirados os diferentes rgos e tecidos doados com o pro-
psito de beneficiar um ou mais receptores, independente de sua futura viabilidade.

A retirada de rgos e tecidos deve ser realizada em centro cirrgico bem equipado e com recur-
sos adequados.

228
de extrema importncia a participao do anestesiologista, de um circulante de sala habilidoso,
bem como a presena do coordenador de sala (profissional da OPO ou CIHDOTT) para que a
cirurgia transcorra sem prejuzos para as equipes de transplantes.

Deve-se ressaltar que, aps a retirada dos rgos e tecidos, o corpo do doador deve ser recompos-
to condignamente e entregue a famlia para sepultamento.

O profissional da OPO ou CIHDOTT acompa-


nha os familiares durante essa fase. Os profissio- Na cidade de So Paulo,
nais nos servios de Liberao Policial, Instituto particularmente, existe a lei n 11.479,
Mdico Legal (morte violenta) e Servio de Ve- de 13 de janeiro de 1994, que dispensa o pagamento
de taxas ao Servio Funerrio do Municpio de So
rificao de bito (bito de causa bem definida) Paulo para todos os doadores de rgos e tecidos.
fornecem todas as orientaes necessrias sobre Esse benefcio consta de uma urna do tipo clssica,
a liberao do corpo do falecido. remoo do corpo e transporte para sepultamento.

Concluindo:
tico e legal diagnosticar e notificar todos os casos de morte enceflica em hospitais pblicos,
filantrpicos e privados para as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, conforme
determina a lei n 9.434, de 1997. O desrespeito legislao fere os princpios bioticos da beneficncia,
no maleficncia, justia, equidade e autonomia. Alm de ser desumano para os receptores, potenciais
doadores e familiares desses pacientes. Sendo assim, o que caracteriza a doao de rgos e tecidos para
transplante no a tecnologia e o custo, mas a tica.

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234
Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia

22. Cuidando do cliente com agravos cirrgicos em urgncia e


emergncia
A procura pelos servios de urgncia e emergncia no se restringe apenas s emergncias
sangrantes como acontece com as vtimas de trauma, em decorrncia de acidentes automo-
tores, agresses, quedas e outras causas. Outros motivos
igualmente importantes fazem com que o cliente busque
Pesquise em seu municpio/
ajuda nestes servios, como os quadros agudos, necessitan- regio a incidncia de
do de interveno cirrgica. Muitas vezes, podem tornar- agravos cirrgicos em urgncia e
se uma verdadeira emergncia quando a procura acontece emergncia, como hemorragia digestiva,
tardiamente. A prioridade no atendimento desses clientes aneurisma de aorta abdominal, obstruo
intestinal, isquemia mesentrica aguda,
obedece aos mesmos critrios usados para qualquer outro sndrome compartimental abdominal e
problema, sendo fundamental que a equipe de sade atue apendicite aguda. Reflita sobre o assunto
de forma a garantir a estabilidade hemodinmica para a junto com seu grupo de estudos e com o
professor.
sua sobrevivncia.
Alm disso, necessrio que a equipe de enfermagem esteja preparada para atuar de maneira a
prevenir riscos cirrgicos, aos quais os pacientes esto sujeitos no processo do cuidado em urgn-
cia e emergncia.
Alguns agravos podem se desenvolver de forma silenciosa ou com poucos sintomas, levando o
cliente a procurar ajuda em situaes de extrema gravidade.
Discutiremos a seguir os agravos cirrgicos de diferentes
naturezas e topografias atendidos com maior frequncia nos A preveno de riscos
servios de urgncia e emergncia. cirrgicos faz parte de uma
das Metas Internacionais de Segurana do
Paciente. Para desenvolver a poltica de
segurana do paciente e sua prtica em
Abdome agudo hemorrgico todos os pases membros da ONU, a
Organizao Mundial de Sade (OMS)
criou, em 2004, a Aliana Mundial para
Hemorragia Digestiva Segurana do Paciente. Um dos programas
para segurana do paciente o Cirurgia
uma urgncia frequentemente atendida nos servios de Segura Salva Vidas (Safe Surgery Saves
urgncia e emergncia culminando com hospitalizao do Lives) (2007-2008). Este programa consiste
em um processo de verificao pr-
cliente. A hemorragia digestiva definida como a perda agu- operatria como um check-list para
da de sangue do aparelho digestrio, classificada de acordo cirurgia segura, identificando trs fases de
com sua localizao em hemorragia digestiva alta (HDA) e um procedimento cirrgico, sendo antes
hemorragia digestiva baixa (HDB), e quanto quantidade da cirurgia (sign in), antes da inciso na
pele (time out) e antes do paciente sair da
de sangue perdido, sendo denominada: sala cirrgica (sign out). (GOMES, 2009).
Leve: sangramento pequeno, manifestado por (continua)
presena de sangue oculto nas fezes.
235
Moderada: sangramento inferior a 1.500 ml em 24
horas, com pouca repercusso hemodinmica. (continuao)
Grave: perda sangunea superior a 1.500 ml, com O objetivo deste programa eliminar
repercusso hemodinmica importante. cirurgias do lado errado, paciente errado
e procedimento errado. Nessas fases, a
equipe multiprofissional, por exemplo,
A HDA muito comum e representa cerca de 90% das he- verifica se toda a documentao pr-
operatria (pronturio, exames) est
morragias digestivas, com mortalidade variando entre 8% e disponvel, se o local da cirurgia est
14% e ressangramento em 20% dos casos. As lceras ppti- marcado corretamente e orienta o cliente
cas, gastrite hemorrgica e varizes esofagianas so as princi- sobre esse processo (BORK, 2007).
pais causas, manifestando-se por hematmese e/ou melena. Em seu dia-a-dia de trabalho, voc aplica
o processo de verificao pr-operatria?
A perda sangunea pode ocorrer lentamente ou de forma
Quais os benefcios avaliados com esta
macia e brusca e, neste caso, pode levar ao choque hipo- ao?
volmico e at a morte. A endoscopia digestiva alta (EDA)
considerada o melhor mtodo para confirmao da presena
de sangramento ativo, estando indicada em todos os doen-
tes com HDA. utilizada tambm como recurso teraputico Pesquise sobre os recursos
teraputicos como a
para realizar a escleroterapia, termocoagulaco e ligadura escleroterapia e termocoagulaco, muito
do coto. utilizados no tratamento da HDA. Pea
auxlio ao professor.

No sangramento de varizes esofgicas, mesmo aps en-


doscopia, a passagem do balo esofgico est indicada
com intuito de comprimir o sangramento. Quando outros Faa uma reviso quanto
aos cuidados de
mtodos menos invasivos j foram tentados e no se obte- enfermagem ao cliente em uso de balo
ve controle desse sangramento, o tratamento cirrgico ser esofgico. Pea auxlio ao professor.
necessrio.
Lembre-se que no indicada a sondagem gstrica em pacientes portadores de varizes de esfa-
go pela possibilidade causar maior sangramento.
Na HDB, o sangramento manifesta-se por enterorragia, ou seja, presena de sangue vivo nas
fezes ou por sangue oculto nas fezes. As causas mais frequentes so: hemorridas, fissura anal,
traumatismo anorretal, doena inflamatria intestinal, doena diverticular, plipos intestinais e
tumores de clon e reto.
A identificao do foco hemorrgico feita por meio da retossigmoidoscopia, colonoscopia e
enema opaco; outros exames, como hemograma e coagulograma, podero dimensionar a per-
da volmica. O controle do sangramento feito pela equipe mdica, por meio da colonoscopia,
administrando-se drogas vasoconstritoras e solues esclerosantes ou, ainda, com a colocao de
clipes metlicos e ligaduras com elsticos.
A arteriografia outro mtodo utilizado para infundir drogas vasopressoras ou para fazer a em-
bolizao. Se o sangramento no for controlado apesar da colonoscopia e arteriografia, a cirurgia
pode ser o nico recurso para este cliente.

236
No atendimento ao cliente com hemorragia digestiva, os cuidados
de enfermagem so voltados para a estabilizao hemodinmica, Pesquise sobre os
ofertando oxignio por mscara de 10-12 litros/minuto, puncio- exames diagnsticos
mais utilizados para localizao do
nando dois acessos calibrosos com cateter 16G - 14G para reposi- foco hemorrgico, a
o volmica imediata com soluo isotnica aquecida a 39C e/ retossigmoidoscopia, colonoscopia
ou infuso de hemoderivados dependendo da perda sangunea. e o enema opaco. Relacione os
cuidados de enfermagem a serem
Est indicada a coleta de sangue para exames complementares, in- realizados antes e aps os exames.
cluindo hemograma completo, coagulograma, plaquetas, funo Pea auxlio ao professor.
renal, funo heptica, HIV, eletrlitos e tipagem.
Os parmetros hemodinmicos so rigorosamente controlados por meio de monitorao da pres-
so arterial (PA), frequncia cardaca (FC), oximetria de pulso e sondagem vesical de demora
para avaliao da resposta ao tratamento institudo.
A alterao do nvel de conscincia pode estar associada ao hipofluxo sanguneo cerebral devi-
do instabilidade hemodinmica. O controle do sangramento um parmetro importante para
quantificar a perda de sangue, sendo importante que voc registre e informe quando houver
sangramento excessivo.
Esteja atento quanto necessidade de entubao traqueal, acesso venoso central e passagem do
balo esofgico. Esses procedimentos so realizados pelo cirurgio e costumam ser indicados em
pacientes com instabilidade hemodinmica e risco iminente de morte.

237
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Para melhor
a dilatao da parede arterial, que ocorre por enfraquecimento compreenso desta
da camada mdia do vaso. A idade, sexo, tabagismo, hiperten- patologia, faa uma reviso sobre
a estrutura da artria aorta como
so, hiperlipidemia e histria familiar so consideradas fatores tambm a sua localizao. Tire as
de risco para esta doena. Nos ltimos dez anos, a mortalidade dvidas com o professor.
global dos portadores de AAA roto foi de 85%. (AUN, 2006)
A principal manifestao clinica a dor abdominal ou lombar,
que varia entre moderada e intensa, podendo irradiar para o A trombose da
aorta predispe
dorso, flanco, regio inguinal e regio da genitlia, assimetria
a obstruo do sangue para os
de pulsos perifricos ou pulsos perifricos no palpveis. A ins- membros inferiores, diminuindo
tabilidade hemodinmica pode se instalar no rompimento do ou bloqueando completamente
aneurisma provocando hipotenso, distenso abdominal, pali- o fluxo de sangue. Nestes casos,
a palpao revelar a diferena
dez e oligria. de pulsos de um membro se
Por se tratar de um cliente em extrema gravidade, esses sinais comparado ao outro.
devem ser monitorados por meio dos parmetros de PA, FC e
oximetria de pulso. A oferta de oxignio feita por mscara de Lembre-se
O2 de 10-12 litros/minuto. Proporcione a reposio volmica e de executar os
o controle do dbito urinrio como j vimos anteriormente. O procedimentos pr-operatrios
tratamento obrigatoriamente cirrgico, sendo importante que com segurana. Observe o
check-list para cirurgia segura e
voc o mantenha em jejum. Realize a tricotomia traco-abdo- o tempo adequado para realizar
minal e faa a reserva de sangue de acordo com as rotinas do a tricotomia.
hospital.

Abdome agudo obstrutivo (AAO)


Obstruo intestinal
a paralisia do trnsito do contedo intestinal por mecanismos diversos. A ausncia dos mo-
vimentos peristlticos impede a propulso do contedo intestinal, levando ausncia das eli-
minaes de gases e fezes. A obstruo intestinal dividida em trs grandes grupos: mecnica,
funcional e vascular.
Na obstruo mecnica, a presena de aderncias ou bridas, hrnias abdominais, estenoses cica-
triciais, tumores, corpos estranhos e bolo de scaris predispem a ocluso parcial ou total da luz
intestinal. Este tipo de obstruo subdividido em dois grupos: mecnica simples (sem compro-
metimento da irrigao sangunea) e estrangulada (quando h comprometimento da irrigao
sangunea).
Na obstruo funcional ocorre a perda da motilidade intestinal, cessando o peristaltismo. Essa
obstruo considerada o tipo mais frequente, e ocorre aps cirurgias abdominais, nos casos de
irritao peritoneal induzida por procedimentos como colonoscopia e medicamentos.

238
A isquemia intestinal em consequncia do comprometimento da irrigao sangunea arterial e ou
da drenagem venosa intestinal ocasiona a obstruo vascular.
A sintomatologia varia de acordo com a localizao da obstruo, a causa, tempo de evoluo,
grau de ocluso parcial ou total e a presena ou ausncia de estrangulamento. Na maioria dos
casos, a manifestao clinica caracterizada por dor tipo clica, nuseas e vmitos. Os sinais e
sintomas dependero da localizao, grau de obstruo, distenso abdominal e parada na elimi-
nao de gases e fezes, podendo no ser evidente na fase inicial.
Outras manifestaes no especficas podem estar presentes e representam as repercusses sist-
micas da obstruo, como febre, dispneia, desidratao e choque.
Colabore com o exame fsico do cliente; coloque-o em posio adequada. A inspeo detecta a
presena de cicatrizes, massas abdominais, hrnias e distenso. revelado o aumento do peris-
taltismo atravs da ausculta abdominal. Com a evoluo do quadro, torna-se progressivamente
diminudo e at ausente. A percusso timpnica e a palpao evidencia dor, tenso e rigidez
da parede abdominal. Os toques retal e vaginal, realizados pela equipe mdica, so necessrios
nos casos suspeitos de obstruo intestinal. Alteraes das estruturas ginecolgicas podem ser a
causa da obstruo intestinal.
Os exames laboratoriais so especificamente para quantificar a intensidade das repercusses sis-
tmicas. Hemograma, dosagem de eletrlitos e dosagem de enzimas, em geral, so solicitados.
O diagnstico feito atravs da EDA, colonoscopia e retossigmoidoscopia, que auxiliam na identi-
ficao, localizao e grau de obstruo. Outros exames so realizados, como a radiografia simples
de abdome, pois evidencia sinais caractersticos de acordo com o nvel da obstruo, como disten-
so de alas, alas cheias de lquidos e nveis hidroareos em diferentes alturas abdominais.
O enema opaco til na localizao e classificao do grau de obstruo. Os exames de ultras-
sonografia e tomografia abdominal podem trazer algumas contribuies na demonstrao das
seguintes alteraes, como o espessamento da parede abdominal e presena de lquido intralu-
minal, sugerindo um processo inflamatrio e fixao em U da ala distendida, o que demonstra
ausncia de motilidade pela presena de gs.
Na obstruo total, o tratamento cirrgico, com objetivo de evitar os riscos de isquemia e per-
furao da ala intestinal, sendo necessrio o preparo pr-operatrio de acordo com as rotinas de
cada servio. Entretanto, o cuidado pr-operatrio precedido de medidas iniciais que visam
manuteno das funes vitais e estabilizao clnica do cliente.
Clientes portadores de doenas do aparelho respiratrio, com distenso abdominal, podem apre-
sentar agravamento do quadro respiratrio. Nesses casos, a manuteno da permeabilidade das
vias areas, elevao do decbito e oxigenoterapia se fazem necessrios.
As condutas iniciais no atendimento desses clientes incluem jejum absoluto, correo da volemia
e de distrbios eletrolticos, monitorizao do cliente, descompresso abdominal por meio de
sondagem gstrica ou sondagem retal e o uso de antibiticos.

239
Em geral, o preparo do paciente a ser encaminhado ao centro cirrgico realizado pelo
tcnico de enfermagem, que tambm participa do perodo trans e ps-operatrio. Em
todo esse perodo, o paciente est sujeito a adquirir uma infeco do stio cirrgico e a
equipe de enfermagem tem papel preponderante em sua preveno. Na rea III, o texto
Prevenindo a infeco relacionada assistncia de enfermagem trata desse tema e discute as
responsabilidades da equipe de enfermagem na adoo de medidas de preveno.

Isquemia Mesentrica Aguda


A isquemia mesentrica aguda representa uma catstrofe abdominal associada alta mortalida-
de, apesar dos avanos no diagnstico e tratamento. A mortalidade pode chegar at 80% nas
obstrues arteriais (AUN et al, 2007).
O diagnstico precoce permite a instituio de medidas teraputicas agressivas que possam re-
duzir este ndice.
A isquemia mesentrica aguda ocorre por ocluso arterial de trom-
bo ou embolo proveniente da circulao, com maior frequncia Qual a relao entre
em cardiopatas e clientes com doena arterioesclertica. os fatores de risco
de isquemia mesentrica aguda e
So considerados fatores de risco: idade > 50 anos, doena card- a presena de trombos e mbolos?
aca vascular ou aterosclertica, arritmias cardacas, hipovolemia, Converse com seu grupo e o
infarto agudo do miocrdio recente, sepse e histria de embolia professor sobre o assunto.
prvia.
Uma vez instalada a isquemia mesentrica aguda, a atividade contrtil do intestino desaparece
(leo paraltico); aps algumas horas de evoluo, o intestino torna-se ciantico e edemaciado.
Ocorre o acmulo de lquido sanguinolento na cavidade peritoneal. Aps 6 a 12 horas, o intestino
torna-se enegrecido e necrosado (leso irreversvel).
A apresentao clnica da isquemia mesentrica aguda extremamente varivel, dependendo
basicamente do grau de ocluso vascular, da forma com que ela se instala e de sua natureza. Na
maior parte dos casos inespecfico nas fases iniciais; em geral, os clientes procuram servio m-
dico aps algumas horas de evoluo.
Usualmente queixam-se de dor abdominal intensa, de incio sbito, podendo ser localizada ou
difusa. Outras queixas incluem distenso abdominal, sangramento gastrointestinal, vmitos e
diarreia. medida que a necrose intestinal se desenvolve, surgem sinais de irritao peritoneal
como defesa, rigidez e dor descompresso brusca (DB positivo). Obstruo intestinal, dor lom-
bar, choque e distenso abdominal crescente so sinais que aparecem mais tardiamente.
Em resumo, o quadro clnico clssico da isquemia mesentrica aguda de dor abdominal sbita,
intensa, acompanhada de diarreia e vmitos. O quadro de embolia costuma ser mais dramtico
que de trombose, e frequentemente costuma ser insidioso, com evoluo mais lenta e sem sinais
caractersticos.
240
Isquemia mesentrica aguda uma doena de difcil diagnostico. As manifestaes clnicas so
pouco especficas e o exame fsico pobre em sinais nos quadros iniciais.
Os exames laboratoriais so inespecficos e insuficientes para estabelecer o diagnstico. A radio-
grafia simples abdominal sem alteraes no exclui a isquemia mesentrica aguda. Alguns sinais
so sugestivos, porm inespecficos e de aparecimento tardio, como o espessamento da parede
intestinal e pneumoperitnio. A ultrassonografia abdominal permite identificar leses como ede-
ma da mucosa intestinal, irregularidades da mucosa e dilatao. As ocluses vasculares podem
ser identificadas na tomografia computadorizada.
A indicao mdica para o tratamento da isquemia mesentrica
aguda a cirurgia, devendo ser realizada assim que estabelecido Pesquise sobre os
o diagnstico e aps a instituio das medidas iniciais de suporte cuidados de
s funes vitais, que incluem reposio volmica, descompresso enfermagem relacionados ao uso
abdominal (sondagem gstrica) e antibioticoterapia. O uso de an- de medicamentos anticoagulantes
e vasodilatadores.
ticoagulantes e vasodilatadores pode ser indicado de acordo com
a conduta mdica ou protocolo de cada servio.

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA)


Os rgos abdominais esto contidos nas diferentes cavidades, di-
vidindo este espao com outras substncias como sangue, lquido A importncia da
intersticial e a complacncia da parede abdominal, gerando uma mensurao da
presso intra-abdominal (PIA) para
presso intra-abdominal (PIA) menor que 5mmHg em circuns- o diagnstico precoce da SCA vem
tncias normais. Condies excepcionais como ps-operatrios sendo enfaticamente citada h
de laparotomias, choque e nos quadros de reposio volmica mais de uma dcada. A PIA pode
agressiva, a presso dentro desse compartimento pode chegar a ser medida atravs de cateter
vesical de Foley acoplado a um
20mmHg, instalando-se a hipertenso intra-abdominal (HIA). manmetro de gua (PRADO et al.
2005).
Saiba mais, lendo o artigo
A sndrome compartimental abdominal (SCA) definida como Presso Intra-abdominal em
a presso intra-abdominal sustentada ou repetida maior que Pacientes com Trauma Abdominal.
Disponvel em: <http://www.
12mmHg, gerando uma m perfuso para dentro desse comparti-
scielo.br/scielo.php?pid=S0100-
mento (JUNIOR, 2007). 69912005000200008&script=sci_
arttext#fig01>. Acesso em: 31 mar.
classificada em primria e secundria. Na primria, o aumento 2010.
da presso acontece em decorrncia de leses ou patologias nos
rgos da cavidade abdominal e da cavidade plvica. Na secundria, o aumento devido a pro-
blemas externos, como acontece nas situaes de sepse, queimaduras e choque, levando reposi-
o volmica macia, provocando edema intersticial dentro deste compartimento.
As medidas teraputicas devem ser tomadas com o objetivo de interromper este processo e res-
taurar a perfuso orgnica. Nas SCA secundrias, os procedimentos mdicos so medidas efeti-
vas, descompresso gstrica, sedao ou paralisao farmacolgica.

241
Nas SCA primria indicada a cirurgia de laparotomia descompressiva, optando-se em manter
o abdome aberto, monitorando a PIA. necessrio que a equipe de enfermagem monitore os
parmetros hemodinmicos dos clientes que apresentam o choque como consequncia e atue na
identificao de sinais e sintomas sugestivos da m perfuso visceral, tais como dor abdominal
intensa e a isquemia.

Abdome agudo inflamatrio


Apendicite Aguda
Apendicite a causa mais comum de abdome agudo cirrgico, definida como um processo in-
flamatrio do apndice cecal em decorrncia da obstruo do lmen apendicular por fecalitos
(pequenas pores de fezes). A presena de fecalitos aumenta a presso no interior do apndice
cecal, levando alteraes da vascularizao da mucosa, propiciando a invaso bacteriana. A
evoluo da doena ocorre de forma aguda e o tratamento eminentemente cirrgico, baseado
nas trs fases de evoluo da doena.
Na fase serosa, ocorre o edema e congesto do apndice. Na purulenta, h o predomnio de ex-
sudato purulento na mucosa. E na flegmonosa encontrado o exsudato purulento com reas de
necrose e hemorragia.
Se o cliente no for operado na fase inicial (serosa), o processo inflamatrio evolui para as etapas
subsequentes, com contaminao peritoneal inicialmente localizada e, se no tratada, leva a um
processo infeccioso generalizado e sepse.
A apresentao clnica da apendicite aguda varia de acordo com a faixa etria. Entretanto, os
sintomas de dor, nuseas e vmitos so comuns para todas as faixas etrias. A apendicite aguda
uma doena que tem um carter de evoluo progressivo: quanto maior o intervalo de tempo
entre o incio dos sintomas e o tratamento cirrgico, maior ser o ndice de complicaes como
peritonite para toda a regio plvica e posteriormente para toda a cavidade abdominal, evoluin-
do para infeco generalizada, podendo causar at a morte.
Com base nas queixas e nos achados do exame fsico e com auxlio da ultrassonografia abdominal
e tomografia computadorizada de abdome, o mdico ter a oportunidade de fazer o diagnstico
e logo iniciar o preparo para cirurgia.
A cirurgia feita na fase inicial da doena evita complicaes e colabora na recuperao do cliente
num curto perodo de tempo.
Todas as queixas referidas pelo cliente, ou sinais sugestivos de apendicite percebidos por voc
durante a admisso, podero contribuir para o diagnstico precoce, sendo importante que voc
registre e comunique ao enfermeiro.
importante observar o estado geral do cliente, questionar a intensidade e caractersticas da dor
abdominal, presena de nuseas e vmitos, curva trmica, distenso abdominal, ritmo e caracte-
rstica das evacuaes.

242
Mantenha um acesso venoso para administrao de antibiticos, analgsicos e soroterapia at
definio do diagnstico e o devido jejum. Controle os sinais vitais, mas especialmente a tempe-
ratura, pois a hipertermia um sinal de infeco.
Os cuidados pr-operatrios abarcam a coleta de amostra de sangue para exames, incluindo he-
mograma, tipagem sangunea e coagulograma, manuteno do jejum oral, tricotomia, sondagem
vesical de demora e sondagem gstrica de acordo com o protocolo de cada instituio.

Quadros isqumicos
Ocluso Arterial Aguda (MMII)
uma doena resultante da ocluso sbita de uma artria situada em qualquer regio do organis-
mo que consequentemente provoca isquemia no territrio distal por ela irrigado. Neste captulo
abordaremos apenas as ocluses arteriais das extremidades.
As causas mais frequentes de ocluso arterial aguda (OAA) so as embolias e as tromboses arteriais.
As embolias arteriais ocorrem por liberao de mbolos na circulao, que so formados a partir
do desprendimento de fragmentos de trombos situados nas vlvulas ou na parede das cavidades
cardacas. Podem tambm se formar a partir da prpria placa aterosclertica, de tumores, corpos
estranhos e bolhas de ar ou gordura. Os mbolos, quando atingem a circulao, obstruem artrias
de calibre menor que o tamanho do mbolo, geralmente no nvel das bifurcaes arteriais.
A causa mais comum de embolia arterial o infarto agudo do miocrdio, seguido das doenas
valvulares (estenose mitral), principalmente quando acompanhadas de arritmias cardacas (fibri-
lao atrial crnica).
As tromboses arteriais ocorrem em artrias doentes, onde a superfcie interna apresenta-se alte-
rada pela presena de placas ateromatosas (placas de gordura) irregulares. Essas placas crescem
progressivamente at obstruir a luz do vaso.
A gravidade do quadro clnico e a evoluo do cliente esto diretamente relacionadas ao local da
ocluso, tornando-se mais grave quando acomete artrias de grande calibre.
A dor o principal sintoma da OAA. Costuma ser intensa, mas
pode ser fraca ou at ausente nos casos em que a circulao colate- Como a enfermagem
ral est bem desenvolvida. pode colaborar na
melhora dos quadros dolorosos de
Palidez, cianose e esfriamento do membro so sinais caractersti- OAA? Discuta com seu grupo. Pea
cos dessa doena. O mdico, desta forma, pode determinar o local auxlio ao professor.
da obstruo. A palpao dos pulsos perifricos fundamental
para este diagnstico.
O Doppler ultrassom pode ser til no diagnstico quando combinado com uma avaliao clnica
cuidadosa. A angiografia mostra a localizao e o grau de obstruo arterial. Entretanto, a dife-
renciao entre embolia e trombose por meio deste exame difcil.

243
O tratamento inicial clnico, com administrao de anticoagulantes, vasodilatadores e analg-
sicos, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguneo da artria atingida, evitar a formao de
novos trombos e aliviar a dor. O anticoagulante utilizado a heparina e naftidrofuril e blufomedil
so os vasodilatadores mais usados. Qualquer tipo de analgsico pode ser utilizado, a escolha
depende da resposta individual do cliente e da intensidade da dor.
Nos casos de trombose arterial, a conduta cirrgica nem sempre indicada. Se a viabilidade do
membro estiver assegurada na fase aguda, opta-se para realizar a cirurgia na fase subaguda ou
crnica, permitindo que o organismo desenvolva uma boa circulao colateral.
Quando o diagnstico de embolia arterial, a conduta sempre cirrgica. A embolectomia uma
cirurgia extremamente simples, pouco traumtica e eficaz na recuperao completa do cliente.
O tratamento da dor prioridade na admisso deste cliente, seguido do aquecimento do membro
com algodo ortopdico e faixa crepe, sendo importante que voc mantenha um acesso venoso
salinizado para a administrao de analgsicos. O preparo cirrgico precedido ao encaminha-
mento ao centro cirrgico.

244
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245
Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas

23. Atuando nas urgncias e emergncias obsttricas


As emergncias obsttricas so relativamente frequentes na rede de ateno s urgncias. Voc,
como tcnico de enfermagem, deve estar preparado para prestar cuidados dessa natureza, de
acordo com os protocolos institucionais e a legislao de enfermagem. A capacitao de trabalha-
dores dos servios de ateno s urgncias, prevista na Portaria n 2.048/GM, de 5 de novembro
de 2002, prope ao tcnico de enfermagem o desenvolvimento das seguintes habilidades nessa
rea especfica:
reconhecer sinais de trabalho de parto normal, parto distcico e todas as complicaes obsttricas
na cena da ocorrncia;
descrever ao mdico regulador os sinais observados nas pacientes em atendimento;
estar habilitado para auxiliar no atendimento gestante em trabalho de parto normal;
estar habilitado para prestar o atendimento ao RN normal e prematuro; e
manejar os equipamentos necessrios para suporte ventilatrio ao RN.

Esperamos que, com os estudos dos contedos que compem essa unidade, voc tenha a oportu-
nidade de aprimorar sua competncia nessa rea, firmando compromisso efetivo com a prtica
de enfermagem segura e humanizada.

A atuao de enfermagem nas emergncias obsttricas


Este tipo de emergncia envolve situaes com muitas variveis, enfrentadas pela equipe mul-
tidisciplinar em relao patologia em si e ao aspecto biopsicossocial vivido pela gestante e os
familiares. A identificao precoce para minimizar os riscos de possveis complicaes, decorren-
tes tanto de uma gestao muito desejada como daquelas resultantes de abortamentos ilcitos,
um desafio constante. Prestar uma assistncia de qualidade vai muito alm de aspectos tcnicos,
fundamentais para salvar a vida da me e da criana.
essencial que os profissionais desenvolvam a percepo em relao ao que a gestante sente,
muitas vezes associado aos sentimentos de angstia, medo, tristeza, raiva, vergonha. Alm disso,
aspectos como questes culturais, econmicas e sociais envolvidas podem contribuir para o sofri-
mento familiar e, no raro, ao abandono.

246
Ento, o atendimento em emergncia exige da equipe mul-
tiprofissional preparo e conhecimento, visando identifi- Algumas modificaes
cao precoce dos agravos e resoluo imediata. Cientes de gravdicas so normais, como
aumento do dbito cardaco por volta da
que existem limitaes diversas, enfatizamos a importncia 10 semana (aumento de 1 a 1,5 litros na
da participao efetiva da equipe multidisciplinar no aten- volemia), hipotenso no 2 trimestre
dimento integral a essas pessoas. Muito mais que executar (reduo de 5 a 15mmHg na PA sistlica e
diastlica), taquicardia no 2 trimestre
aes tcnicas para salvar a vida de mes e filhos, possamos
(aumento de 15 a 20 bpm na frequncia
tambm ser competentes oferecendo uma ateno holstica. cardaca) e dispneia leve ao final da
gestao. Devido lentido do
Vamos conhecer um pouco sobre essas condies e as pri- esvaziamento gstrico, h maior risco de
meiras aes no atendimento emergencial, at que a paciente vmitos e broncoaspirao.
receba o atendimento especializado na unidade obsttrica. Outra modificao que pode ocorrer no
termo da gestao o aumento de cerca
Durante o atendimento inicial que, em geral, realizado por de 50% no volume circulante. Devido a
meio da Unidade Mvel de Urgncia, inicia-se a avaliao esse aumento da volemia, os sintomas de
primria, em que deve ser verificado o nvel de conscincia descompensao e choque hipovolmico
podem surgir aps perda de cerca de
e estabilidade hemodinmica da paciente. Assegurar-se de
30% a 35% de sangue. Considere esses
que, ao aplicar o A, B, C, as respostas obtidas sejam ade- aspectos na avaliao da gestante nas
quadas para, ento, prosseguir com a avaliao secundria. emergncias obsttricas.
Verificar os parmetros vitais, oximetria e possveis sinais
de choque. Ficar atento aos sinais iniciais de descompensa-
o, no esperando pelos sinais tardios para comear a se Reportar ao texto sobre
abordagem na avaliao
preocupar. primria e secundria.

Inicie a oxigenoterapia, se necessrio, mantendo a gestante em decbito lateral esquerdo, quando


possvel, a fim de evitar a compresso, pelo tero, da veia cava inferior e da artria aorta.
Enquanto providencia a monitorao cardaca e fetal, quando indicados, importante estabele-
cer dilogo com a cliente procurando saber sobre os antecedentes obsttricos como nmero de
gestaes, paridade, abortos (GPA), data e tipo do ltimo parto e se faz ou no acompanhamento
pr-natal. Em caso afirmativo, verificar o carto de acompanhamento pr-natal, atentando para o
tipo sanguneo, especificamente ao fator Rh e s informaes mais relevantes nesse momento do
atendimento. Todos esses dados auxiliam a equipe assistencial na conduo do caso.
importante ainda o acompanhamento da dinmica uterina conforme a idade gestacional, es-
tabelecendo a cronologia dos eventos, como o dia e horrio do incio dos sinais e sintomas, os
cuidados domiciliares promovidos e a evoluo.
Acesso venoso e administrao de fluidos e medicamentos orientados fazem parte dos cuidados
de enfermagem nessa etapa do atendimento. A coleta de material para exames pode ser necess-
ria no atendimento em ambiente hospitalar.
Esses so, em geral, os cuidados iniciais promovidos gestante em situao de emergncia. Se o
tratamento cirrgico for recomendado, aplicar os cuidados pr-operatrios, orientando a famlia
e providenciando o encaminhamento da cliente ao centro cirrgico/centro obsttrico, conforme
preconizado pela instituio.

247
Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestao, destacamos os de maior relevncia em ur-
gncia e emergncia, que incluem as sndromes hemorrgicas, hipertensivas e o trabalho de parto
propriamente dito.

Sndromes hemorrgicas na gestao


O sangramento vaginal um indicativo para suspeio de gravidade da evoluo gestacional.
Pode advir de causas variadas, entre os perodos da primeira e segunda metade da gestao. No
incio da gestao so comuns os sangramentos vaginais, que tem como causa a gravidez ect-
pica, a doena trofoblstica gestacional e o abortamento. Num perodo mais avanado, o sangra-
mento pode indicar descolamento prematuro de placenta ou placenta prvia.

Gravidez Ectpica (GE)


A gravidez ectpica (GE) aquela que ocorre fora do tero, mais comumente na tuba uterina.
Entretanto, pode acontecer a implantao cervical nos ovrios ou na cavidade abdominal.

Tuba uterina

Ovrio

Cavidade
Abdominal

Colo do
tero

Os fatores de risco predisponentes esto relacionados reproduo assistida, ineficcia do dis-


positivo intra-uterino (DIU), cirurgia prvia nas tubas uterinas, histrico de GE em gestaes
anteriores, casos de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Podemos suspeitar da ocorrncia de GE em caso de atraso na menstruao, dor abdominal e
sangramento por via vaginal. A mulher pode apresentar sinais de irritao do peritnio, rudos
hidroareos ausentes ou diminudos, abdome distendido e doloroso, decorrentes da implantao
e desenvolvimento do ovo fora do local de origem.
A confirmao da GE baseada na avaliao clnica, por meio de exame ginecolgico e ultras-
sonografia transvaginal, alm dosagens sricas de -HCG, progesterona, entre outros. Uma vez
confirmada, os tratamentos podem ser clnicos e cirrgicos.
As condutas clnicas podem ser expectante ou por meio de tratamento medicamentoso. A opo ex-
pectante indicada quando h condies de esperar a evoluo natural da GE. No tratamento me-
dicamentoso, a droga mais utilizada o Metotrexato, pois apresenta atividade antitrofoblstica.

248
Na conduta cirrgica pode ser indicada a resseco segmentar, quando h graves danos no local da
implantao da GE, como sangramento ps-salpingostomia e necrose local; salpingostomia por via
laparoscpica, na GE ntegra; e a salpingectomia, que permite a remoo completa do tecido trofo-
blstico, sendo realizada, entre outros, na presena de leso tubria e gravidez tubria rota.

Doena trofoblstica
A doena trofoblstica acomete o trofoblasto ou vilosidades placentrias. considerada uma for-
ma anormal de gravidez. Nessa condio, o sangramento vaginal o sintoma mais presente entre
o primeiro e segundo trimestre gestacional.
A doena trofoblstica pode desenvolver-se como mola hidatiforme (MH), resultante de um vu-
lo patolgico com proliferao da cobertura epitelial das vilosidades corinicas, resultando em
uma massa de cisto que se assemelha a um cacho de uvas. Segundo Andrade, esta uma compli-
cao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno.
Na suspeita de MH, confirmada pela ultrassonografia, realizado o esvaziamento da cavidade
uterina. Procedimentos cirrgicos e quimioterapia so recomendados em caso de manifestao
neoplsica. Por isso, o uso de drogas que provoquem contraes uterinas evitado, pois a in-
duo de contraes uterinas antes do esvaziamento da mola aumenta o risco de evoluo para
doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares.
Ainda que as situaes emergenciais no sejam to frequentes, esto presentes a pr-eclmpsia,
o hipertireoidismo, a crise tireotxica e a insuficincia respiratria aps esvaziamento molar, exi-
gindo muita ateno da equipe.

Abortamento
Existem vrias definies de abortamento. Segundo Cabar, Pereira e Zugaib (2008), abortamento
o trmino da gestao antes da 20 semana, contada a partir do primeiro dia da ltima menstru-
ao ou o nascimento de fetos com menos de 500g de peso.
Os abortamentos podem ser provocados ou induzidos (AI) e espontneos. Durante o processo, o
abortamento pode se apresentar como ameaa de aborto, aborto em curso e aborto inevitvel.
Quanto ao seu desfecho, o aborto pode ser completo ou in-
completo, e quanto presena ou no de infeco no proces- Aborto completo - quando
so de abortamento, pode ser denominado como aborto infe- todo contedo gestacional
tado ou no-infectado. Observe a presena de sangramento expelido do tero.
Aborto incompleto - quando h reteno
vaginal e dor abdominal em clica. de parte do contedo gestacional e
Vrias causas explicam a ocorrncia de abortamentos, distin- manuteno da abertura do orifcio
interno do colo do tero.
guindo-se em maternas e aquelas relacionadas ao concepto. Aborto retido - quando no h
Os fatores maternos esto relacionados s doenas metab- eliminao do concepto, anteriormente
licas. As causas de abortamentos espontneos, relacionadas morto.
ao embrio ou feto, esto relacionadas principalmente s al-
teraes cromossmicas deste, acrescido das malformaes.

249
A presena de eliminao contnua de restos ovulares, sangramento vaginal, dor abdominal e di-
latao cervical direcionam o diagnstico, melhor definido aps ultrassonografia transabdominal
ou vaginal e exames laboratoriais.

As condutas e os cuidados nas diferentes fases do abortamento podem ser assim descritas:
Ameaa de abortamento: repouso no leito e uso de analgsicos e antiespasmdicos, e uso de
sedativos para diminuir a ansiedade.
Abortamento em curso: acelerao do esvaziamento uterino visando diminuio da perda
hemorrgica, da dor e da exposio uterina a agentes infecciosos. Quando a idade gestacional for
inferior a 12 semanas esto indicadas a aspirao a vcuo ou curetagem uterina
No caso da idade gestacional ser maior que 12 semanas podero ser feitos o uso de drogas
ocitcicas, objetivando a eliminao completa do feto e anexos, acrescida de curetagem uterina
quando necessrio.
Aborto retido (primeiro trimestre): h opo entre trs diferentes condutas: a primeira
expectante, aguardando resoluo espontnea do quadro; reavaliao da cliente em 15 dias,
exceto na presena de dor, sinais de infeco ou sangramento vaginal abundante, que requerem
avaliao imediata. Deve ser tomada uma conduta ativa, seja cirrgica ou medicamentosa, se o
quadro persistir e no houver resoluo espontnea aps o perodo citado.
A segunda conduta ativa medicamentosa, visando expulso completa dos produtos da
concepo. Em geral, realizada a aplicao de Misoprostol por via vaginal. No havendo
resoluo em 48 horas, a conduta cirrgica.
A terceira opo a conduta ativa cirrgica, em que feita aspirao a vcuo ou curetagem
uterina aps 48 horas do incio do tratamento medicamentoso, sem eliminao completa do
produto conceptual.
Abortamento infectado: dever ser realizado esvaziamento rpido da cavidade uterina
concomitante antibioticoterapia de largo espectro. A histerectomia total est indicada quando
for necessria para o completo controle do quadro infeccioso.

A infeco causa de srias complicaes em abortos, principalmente quando feitos na clandesti-


nidade, sem condies asspticas. O quadro infeccioso pode apresentar vrios nveis em relao
sua gravidade, que variam desde uma endometrite superficial at um quadro de sepse.
Febre, presena de secreo purulenta e ftida por via vaginal, dor abdominal, aumento uterino
com tonicidade deficiente e decomposio de restos ovulares, em geral, so os principais sinais e
sintomas do abortamento infectado.
Dependendo da intercorrncia apresentada, o tratamento pode ter uma abordagem clnica ou
cirrgica. Na abordagem clnica, as principais aes so reposio volmica, conforme a necessi-
dade e o controle da infeco, com uso de antibioticoterapia de largo espectro, pois na maior parte
dos casos h vrios tipos de bactrias envolvidas.

250
Na abordagem cirrgica so realizadas as correes cirrgicas pertinentes, como curetagem do
tero, se houver restos ovulares; reparos cirrgicos das laceraes, sendo que a laparotomia
exploradora indicada em presena de perfurao uterina para a realizao da reviso dos r-
gos afetados e devidos reparos. Nestes casos, quando houver infeco, em geral, est indicada
a histerectomia.
Na segunda metade da gestao, os sangramentos vaginais podem acontecer devido ao cncer
de colo uterino, trauma vaginal, ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta, placenta
prvia, plipo cervical e cervicite.
Dentre estas, vamos abordar o descolamento prematuro da placenta e a placenta prvia.

Descolamento prematuro da placenta (DPP)


uma intercorrncia de alta gravidade para o binmio me-filho, pois o descolamento predispe
a me hemorragia e o feto ao sofrimento pelo rpido comprometimento da troca de gases, j
que por meio da placenta que ocorre o fornecimento de secreo endcrina e troca seletiva de
substncias solveis transportadas pelo sangue, entre me e filho.
O DPP decorrente da separao completa ou parcial, abrupta e intempestiva da placenta, nor-
malmente inserida no corpo uterino, em gestao acima de 20 semanas e antes da expulso do
feto. Pode ser proveniente de situaes traumticas ou no. Dentre os traumas causadores esto os
oriundos da violncia fsica, de acidentes de trnsito, amniocentese, agresso externa e outros.
As causas no-traumticas abrangem as sndromes hipertensivas,
miomas, polihidrmnio, gemelaridade, multiparidade, tabagismo e Polihidrmnio -
uso de drogas ilcitas, especificamente cocana. poly: muitos;
hydor: gua; amnion: mnio.
Para identificar um possvel quadro de DPP, verificar se a gestante Muito lquido amnitico.
refere que no sente movimentao fetal, alm de relatar surgimen-
to abrupto de intensa dor abdominal, acompanhada de sangramento
vaginal.
Os sinais e sintomas mais frequentes so: ausncia dos movimentos fetais; presena de sangra-
mento vaginal e de dor abdominal aguda e sbita; hipertonia uterina na fase inicial, decorrente
do contato irritativo da fibra muscular do tero com o sangue advindo do descolamento e, no de-
correr do processo, hipotonia acompanhado de edema predispondo perda sangunea, decorren-
te do miomtrio infiltrado de sangue; surgimento de petquias, hematomas e equimoses devido
hemostasia comprometida, principalmente na presena de cogulo retroplacentrio, fibrinlise
e CIVD; aumento da PA e FC, com risco para choque hipovolmico.
O diagnstico complementado pela ultrassonografia e auxilia na excluso de outras hipteses
diagnsticas compatveis com sangramento vaginal durante a gestao.
As condutas teraputicas no DPP incluem esvaziamento uterino, visando preveno de coagu-
lopatia e de hemorragias de grande porte. O parto imediato e rpido, em geral, cesrea, indica-
do quando o feto estiver vivo e vivel. A conduta expectante de at seis horas para parto normal

251
na presena de feto morto ou invivel para a idade gestacional, com monitorao dos parmetros
clnicos maternos; aps este perodo est indicada a cesrea. O rompimento das membranas ovu-
lares imediato para acelerar ou promover o trabalho de parto, diminuir a embolia por lquido
amnitico, hemorragia e risco de coagulao intravascular disseminada. A delimitao da rea
do descolamento, objetivando sua conteno, necessria. A histerectomia s realizada quando
h atonia uterina no solucionada por outros mtodos.

Placenta Prvia (PP)


a insero total ou parcial da placenta, aps a 28 semana de gestao, na poro inferior do
tero. Pode ocorrer por dificuldades na nidao devido s condies desfavorveis para implan-
tao do ovo ou, ainda, por estar imaturo.
Outras condies que predispem a PP so os antecedentes de placenta prvia, repetidas cureta-
gens e presena de cicatrizes uterinas, idade materna avanada, tabagismo, multiparidade, ces-
rea anterior e gemelaridade.
O sangramento vaginal tem surgimento e trmino abruptos, recorrentes e com tendncia a piorar
durante a gestao. Concomitantemente, a gestante pode apresentar dor abdominal. necess-
ria a monitorizao e avaliao fetal por meio da cardiotocografia e perfil biofsico fetal, quando
houver sangramento vaginal profuso. A ultrassonografia obsttrica o exame complementar de
maior relevncia para a visualizao da posio placentria. Quanto me, preciso observar
atentamente o sangramento vaginal e atentar para instabilidade hemodinmica, a fim de identi-
ficar sinais de choque.

Placenta Prvia - Posicionamento Placenta prvia parcial Placenta prvia total

Feto Feto

Endomtrio Endomtrio
Placenta Placenta

Colo do tero Colo do tero

Cordo Umbilical Cordo Umbilical

O tratamento difere quanto idade gestacional. Abaixo de 37 semanas deve-se controlar o san-
gramento, sinais vitais maternos e vitalidade fetal, com a internao da gestante. Entre a 26 e 34
semanas, o amadurecimento pulmonar do feto pode ser acelerado por meio da corticoterapia. A
cesrea est indicada quando a hemorragia no controlvel ou a gestao no chegar a termo.
Fique atento aps a dequitao devido ao miotamponamento com eficcia reduzida.

252
Sndromes hipertensivas na gestao
So consideradas sndromes hipertensivas da gestao a doena hipertensiva especfica na gesta-
o (DHEG), hipertenso arterial crnica (HAC) e associao de DHEG com HAC.
Estas doenas so apontadas, em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como a prin-
cipal causa do bito materno. A alta letalidade e morbidade, tanto para a me como para o feto,
podem decorrer de sofrimento fetal, prematuridade, morte do feto ou do neonato.
considerada emergncia hipertensiva quando a presso
arterial diastlica atinge valor maior ou igual a 110mmHg e Pesquise, nas Diretrizes da
acompanhada de nuseas e/ou cefaleias intensas. neces- Sociedade Brasileira de
Hipertenso Arterial, o valor da presso
srio controle imediato devido ao risco de morte iminente
arterial sistlica e diastlica que deve ser
da me. utilizado como parmetro para a
identificao da hipertenso arterial.
O diagnstico diferencial estabelecido conforme o apareci-
mento da doena.
O agravamento das sndromes hipertensivas que necessi-
tam de atendimento de emergncia, com alto risco de morte considerado:
tanto para a me quanto para o feto, so a eclmpsia, a pr- AC - quando surge antes
eclmpsia grave e a encefalopatia hipertensiva. da gestao ou no incio da 20 semana
de gestao.
A pr-eclmpsia considerada a maior responsvel pelas DHEG - manifestaes aps a 20 semana
emergncias hipertensivas na gestao, sendo que no tem da gestao, com presena de proteinria
causa definida. Nela h, de modo amplo, aumento de subs- e/ou edema generalizado.
tncias vasoconstritoras, leso e maior permeabilidade dos
vasos. Como consequncia, ocorre aumento da resistncia vascular perifrica, presso arterial
elevada e edema generalizado.
A equipe de enfermagem deve estar atenta, alm dos sinais
descritos acima, ao dbito urinrio, presena de protein- HELLP um acrnimo
ria com taxa de filtrao glomerular diminuda e cido rico utilizado para descrever
aumentado no sangue. Os sinais de ruptura heptica causa- a condio em que uma paciente com
preclmpsia ou eclmpsia cursa, com
da pela sndrome de HELLP podem estar presentes. Pode hemlise (hemolysis), aumento das
ocorrer ainda hipertonia uterina, descolamento prematuro enzimas hepticas (elevated liver
de placenta, dificuldade para o crescimento fetal, sofrimento enzymes) e plaquetopenia (low platelets).
fetal e morte fetal intra-tero.
Na eclmpsia ocorre a convulso, sendo atualmente explica-
da como perodos alternados de isquemia e fluxo sanguneo
Recomenda-se que o sulfato
aumentado, presena de espasmos intermitentes e compro- de magnsio, em via
metimento na autorregulao da presso intracraniana. Ve- endovenosa, seja administrado
rifique as orientaes no protocolo institudo em seu local de lentamente devido ao risco de parada
trabalho quanto teraputica com o Sulfato de Magnsio. respiratria.

253
A encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por perda da autorregulao da presso intracraniana,
provocando sua elevao e gerando edema de papila, observado pelo exame de fundo de olho, au-
sncia dos espasmos intermitentes que esto presentes na eclmpsia e aumento da presso arterial,
principalmente o aumento da presso arterial diastlica em nveis iguais ou acima de 110mmHg.
primordial que haja o controle da presso arterial por meio de drogas hipotensoras, repouso e
dieta hipossdica, correo da plaquetopenia e preveno de crises convulsivas com medicao.
As condutas tambm podem levar ao parto, de acordo com condies especficas apresentadas
por cada sndrome hipertensiva.
Na identificao das emergncias hipertensivas, monitorize
os nveis pressricos rigorosamente para a deteco de ele- Recomenda-se aferir a
vao. Fique atento ao aparecimento de nuseas, queixa de presso arterial duas vezes,
com a gestante em repouso, sentada, a
cefaleia intensa, evoluo do edema generalizado e pre-
fim de evitar a compresso da veia cava
sena de espuma na urina, o que pode sugerir proteinria. inferior e da artria aorta, pelo tero,
Atentar tambm para monitorao fetal. alm do seguimento das recomendaes
atuais das diretrizes da Sociedade
Brasileira de Hipertenso Arterial.

Emergncias relacionadas ao parto


O trabalho de parto iminente uma situao que pode acontecer a qualquer momento e, por ve-
zes, pode necessitar da interveno da pessoa mais prxima a essa parturiente. O tipo de auxlio
a ser prestado, nesse momento, varivel, desde a solicitao do servio de atendimento pr-
hospitalar at a realizao do parto propriamente dito.
Ento, durante o atendimento em emergncia pode ser necessria a sua colaborao no trabalho
de parto normal, seja em ambiente domiciliar ou na prpria unidade de emergncia. Para tanto,
certificar-se previamente com a parturiente se h histria anteriores de partos cesrias. Em res-
posta positiva, o parto normal pode no ser indicado nesse momento e o transporte imediato
priorizado.
No trabalho de parto iminente, necessrio que a equipe assistencial esteja preparada para, ao re-
alizar o exame fsico da parturiente e identificar o adiantado
estgio do trabalho de parto, como o coroamento da cabea
da criana, colocar a cliente em posio ginecolgica ou em Revise as fases do parto e os
cuidados de enfermagem
posio de ccoras, na forma que for mais confortvel para a
em cada uma delas.
mulher e adequada para o profissional, na conduo do nas-
cimento do beb. Nesse estgio, o auxlio no trabalho de par-
to prioritrio em relao ao transporte imediato, cabendo
equipe assistencial a realizao dos cuidados como veremos O kit de parto, conforme
em seguida. protocolo institucional pode
ser constitudo um pacote contendo
Organizar o material necessrio, enquanto orienta futura campos estreis, aventais e demais
mame e ao familiar que acompanha o nascimento. Se dis- materiais a serem utilizados no
procedimento.
ponvel na ambulncia ou na unidade, utilize o kit de parto.

254
Providenciar acesso venoso, infuso de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitorao materno-
fetal quando possvel.
Promover a higiene perineal da parturiente com gua e sabo ou antisspticos disponveis. Em
seguida, trocar as luvas por outras estreis, se possvel, e posicionar os campos estreis embaixo
do quadril, sobre a regio suprapbica e coxas.
Durante o nascimento, necessrio proteger o perneo com as mos para evitar o desprendimen-
to brusco da cabea do RN, prevenindo laceraes perineais. Explicar sobre a importncia das
contraes, ainda que dolorosas, e da boa respirao, em benefcio do beb, nos intervalos entre
as contraes.
Observar que a cabea da criana faz um leve giro, naturalmente, e indicar a posio dos ombros
a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, necessrio segurar a cabea com as mos e
abaix-la cuidadosamente at o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabea
com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Aps a liberao dos ombros,
a sada do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do beb apoiado no brao do profissional.
Deitar a criana no mesmo nvel da me para evitar alteraes de fluxo sanguneo at que o cor-
do umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criana, pois a perda de calor pode provo-
car hipotermia no neonato, em razo da incapacidade de manter um gradiente trmico estvel.
Mant-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabea, pois essa gran-
de rea responsvel por perda de calor significativa. Caso o RN Conforme o
esteja respirando bem, com choro vigoroso, no necessrio pro- protocolo institudo,
mover nenhum procedimento invasivo, como aspirao de vias informaes sobre o Apgar podem
ser necessrias.
areas ou remoo manual de resduos em cavidade oral. Se apre-
Reveja os parmetros e valores
sentar sinais de cianose, h necessidade de oxigenoterapia. nessa avaliao do RN.
O clampeamento do cordo umbilical realizado aproximada-
mente a 15 cm do umbigo da criana, pinando-se o cordo. A
uma distncia de cerca de 3 cm do ponto pinado, clampeia-se
Quando possvel,
novamente, seccionando o cordo entre os dois pontos pinados aguardar pela
com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze dequitao ainda na residncia.
para evitar respingos acidentais de sangue do cordo. No se deve tracionar o cordo, na
tentativa de acelerar o processo.
importante que a me e familiares vejam a criana e que seja Aps a sada, verificar a rea
confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o trans- correspondente face materna da
porte da purpera pode ser providenciado antes da dequitao, placenta, conferindo a integridade
dos cotildones, pois fragmentos
dependendo das condies da me e criana. ou restos placentrios retidos
podem provocar atonia uterina
Se possvel, coloque as pulseiras de identificao na me e na crian- e hemorragia profusa, alm de
a. Na identificao do neonato, alm do nome da me, incluir o infeco no puerprio.
sexo do RN, a data do nascimento e o horrio. Acondicionar a placenta
cuidadosamente em saco plstico,
Ao chegar ao pronto-socorro, necessrio dirigir-se unidade devidamente identificado e
especfica para os cuidados obsttricos. encaminhar com a purpera.

255
Em casos de partos com fetos gemelares ou mltiplos, a sequncia de procedimentos a mesma
realizada no trabalho de parto com feto nico. Entretanto, no momento do trabalho de parto po-
dem acontecer algumas intercorrncias, como o sofrimento fetal e distcias.
O sofrimento do feto ocorre de forma aguda ou crnica, decorrente de distrbios na oxigenao,
caracterizados por hipercapnia, hipxia e acidose. O sofrimento fetal agudo aquele que ocorre
durante o parto. Sofrimento fetal crnico aquele que ocorre antes do parto.
O sofrimento fetal agudo pode ocorrer por vrias causas, como compresso do cordo umbilical,
alteraes transitrias na parte hemodinmica por deficincia na hidratao materna, anestesia
por bloqueio ou hipotenso; desordens na contratilidade uterina ou, ainda, me com distrbios
cardiopulmonares.
A hiptese de sofrimento fetal ocorre quando a frequncia cardaca fetal est acima de 160 bpm
ou abaixo de 110 bpm, com ritmo irregular ou com diminuio maior que 30 bpm aps as con-
traes, bem como nas alteraes patolgicas da frequncia cardaca fetal ou em apresentao
ceflica associada presena de mecnio.
O diagnstico de sofrimento durante o parto realizado mediante
a avaliao do estado clnico da gestante, gasometria fetal e car- A monitorao fetal
diotocografia. eletrnica
(cardiotocografia) fornece
As condies em que se encontram o feto e a me determinaro o subsdios para avaliao de vrios
tratamento mais adequado. As medidas de suporte que devero parmetros em relao ao estado
ser adotadas so a correo do volume intravascular, das desor- geral do feto no trabalho de parto.
dens na contratilidade e da hipxia materna, sempre observando nesse momento que
normalmente surgem os fatores
a manuteno de decbito lateral esquerdo da me. que provocam uma diminuio
As opes de condutas no sofrimento fetal variam conforme a ca- repentina do fornecimento de
oxignio ao feto.
racterstica do lquido amnitico e presena de mecnio. Na vign-
cia de mecnio espesso associado bradicardia ou taquicardia, a
gestante poder ser preparada para vias rpidas de parto, como parto cesrea, quando a dilatao
for insuficiente, ou parto frcipe, quando a dilatao for completa. Quando o lquido amnitico
apresentar-se claro ou houver mecnio fludo e a dilatao for insuficiente, deve-se identificar se
o padro suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padro terminal.
No caso de padro suspeito, em que um dos sinais a taquicardia ou bradicardia fetal, devem-
se promover medidas de suporte como oxigenar a me por meio de mscara de O2, expandir o
volume intravascular e realizar mudanas de decbito. Se os batimentos cardiofetais no melho-
rarem, a cesrea indicada. No padro terminal, a bradicardia ou taquicardia grave requer como
conduta a cesrea de emergncia.
imprescindvel a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situao. A equipe de enfer-
magem precisa conhecer e monitorar atentamente os parmetros descritos anteriormente para
prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuio da ansiedade mater-
na, alm da percepo em relao s alteraes do quadro de sofrimento fetal suspeito ou confir-
mado, com interveno imediata.
Ao nascimento, primordial que haja uma aspirao cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a fim
de evitar a aspirao de mecnio.

256
Distcias
Distcia significa parto anmalo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua dinmica,
mecanicamente embaraado ou tendo o agravante de intercorrncia imprevisvel. O termo tem
origem grega, dys: mal, e tokos: parto. (REZENDE, 2002)
Nessas situaes, durante o atendimento pr-hospitalar, o tcnico de enfermagem promover
aes relacionadas monitorao da me e da criana, apenas at a chegada unidade obsttrica
mais prxima, devido necessidade de profissionais especializados para realizar as intervenes
necessrias.
Dentre as apresentaes fetais, a mais comum a ceflica fletida, cor-
respondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita distcia Rever
durante o trabalho de parto e parto. anatomia e
mecanismo do parto
Entretanto, podem ocorrer alteraes na apresentao que dificultam a normal e os diversos tipos
evoluo do trabalho de parto, como distcia de ombro, apresentao de apresentao fetal.
plvica e cabea derradeira, alm do prolapso de cordo.
Vamos ver alguns aspectos de cada situao.

Distcia de ombro
A distcia de ombro ocorre quando, aps a sada do plo ceflico, o ombro anterior encrava
acima da snfise pbica. Manobras utilizadas normalmente para o trmino do parto no
funcionam, porque a cabea se encolhe entre a vulva e o perneo, logo aps o polo ceflico
ter se desprendido.
As distcias de ombro esto relacionadas ao feto com peso maior
que 4kg, me com idade avanada, ps-termo, diabetes, ocorrn- A ao deve
cia de gestao anterior com distcia de ombro e gravidez com ser rpida por
que quando o plo ceflico
excesso no ganho de peso. se desprende, h
As complicaes podem ser maternas e fetais. Dentre as maternas, compresso do cordo
umbilical e o pH do sangue
pode ocorrer leso de canal de parto, rotura do tero e atonia ute- fetal vai diminuindo
rina. E quanto s complicaes fetais, fratura de mero e clavcula, rapidamente. Quando o
leso do plexo braquial, anxia e morte fetal. feto entra em acidose, h
maior dificuldade para ser
O trabalho coordenado da equipe fundamental para evitar an- reanimado.
xia do feto, por meio de sistematizao de aes rpidas.

257
Durante estas manobras, o pescoo do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexo e
trao fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a me quanto para o filho.

A B C

Segmentos da distcia no parto plvico


Apresentao plvica quando h insinuao do plo plvico no estreito superior. Segun-
do Rezende, o parto em apresentao plvica tido como o parto das dificuldades crescen-
tes, porque na medida em que os segmentos do corpo fetal vo se desprendendo, maiores
so os problemas.
A classificao da apresentao plvica pode ser completa, onde o feto assume a atitude
fisiolgica, com as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome e as pernas fletidas e junto s
coxas; ou incompleta, sendo esta subdividida em trs modos distintos: modo de ps (pernas
e coxas em extenso completa), modo de joelhos (coxas estendidas e pernas fletidas sobre as
coxas) e modo de ndegas (pernas estiradas e todo membro inferior rebatido de encontro
parede anterior do trax).
A apresentao plvica traz consigo as dificuldades e o mau prognstico do parto. A mor-
talidade perinatal tambm maior nestas situaes. O parto em apresentao plvica se
decompe em trs partos: cintura plvica, cintura escapular e cabea derradeira.
A apresentao plvica pode ser causada por polihidrmnio, gemelaridade, placenta prvia,
vcio plvico, anomalias do cordo umbilical, malformao uterina, prematuridade e m for-
mao fetal.
O parto vaginal, na apresentao plvica, permitido em algumas condies, como ausn-
cia de cicatriz uterina e doena materna associada; peso fetal entre 2.500 e 3.500g, apresenta-
o plvica completa ou modo de ndegas, e outros, acrescido da assistncia de uma equipe
multiprofissional competente. Na ausncia destas condies, o parto cesrea indicado.

258
Prolapso ou precedncia de cordo
a descida do cordo umbilical frente ou lateralmente apresentao fetal, com sua exteriori-
zao na vagina ou vulva, logo aps a rotura espontnea das membranas ou amniotomia.
A bradicardia aps a contrao o sinal imediato que a compresso do cordo acarreta, causando
hipxia ao feto, acompanhada de vrias alteraes hemodinmicas. A ultrassonografia muitas
vezes necessria para confirmar a vida do feto.
A conduta de parto imediato na presena de feto vivo, vivel e ausncia de ms formaes
letais. O parto cesrea deve ser a opo imediata quando no h dilatao, na apresentao an-
mala e na presena de membranas ntegras.

A equipe deve agir de forma rpida e precisa. Posicione a parturiente nas posies genupeitoral ou de
Trendelemburg, pois a elevao do quadril evita o agravamento da compresso do cordo. Durante
o transporte da gestante ao centro obsttrico, o toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra, com
o objetivo da descompresso do cordo. A equipe de enfermagem deve estar perceptiva s reaes
maternas, como angstias e incertezas, pois pode haver desfechos com feto morto ou, ainda, vivo com
m formao.

Finalizando esta etapa de nosso estudo sobre urgncias e emergncias obsttricas, sabemos que
as elevadas taxas de mortalidade materna ainda representam um desafio sade pblica em
nosso pas. Ao garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, permitido s mulheres no
somente o exerccio dos direitos reprodutivos, mas de concretizao do desejo de ser me e da
prpria condio de cidadania.
Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao
parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar os danos maternos em muitas mulheres,
fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas, contribuindo para
garantir gestante uma assistncia mais tica, humana, afetiva e efetiva.

259
Bibliografia
ANDRADE, J. M. Mola hidatiforme e doena trofoblstica gestacional. Revista Brasileira de Gi-
necologia e Obstetrcia. Rio de Janeiro, v.31, n. 2, p. 94-101, fev. 2009. Disponvel em: <http://
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MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das
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REZENDE, J. Obstetrcia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

260
Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade
mental

24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e


emergncia
Apesar da crescente demanda em servios de ateno s urgncias de pessoas com problemas cl-
nicos agudos de natureza psquica e graus variveis de sofrimento psquico, ainda so poucos os
servios preparados para oferecer assistncia que correspondam s reais necessidades da pessoa.
Ainda so muito fortes os laos que nos prendem ao modelo que predominou por dcadas a fio,
em que a pessoa com transtorno mental era encarcerada em manicmio, esvaziado em direitos,
inclusive de manifestar-se sobre a conduo de sua prpria vida. Vemos ainda na sociedade, e
nos prprios servios de sade no especializado, a pessoa com transtorno mental ser tratada
com indiferena ou hostilidade e desaprovao. Esse cenrio mostra que atender pessoas em
situaes de crise, com transtorno mental ou em situao de urgncia e emergncia, requer inves-
timento na capacitao de profissionais que atuam nesses servios.

Para estabelecer uma relao com um individuo, necessrio consider-lo independente-


mente daquilo que pode ser o rtulo que o define. Relaciono-me com uma pessoa no pelo
nome que tem, mas por aquilo que . Assim, quando digo: este indivduo um esquizofr-
nico (com tudo quanto o termo implica, por razes culturais), relaciono-me com ele de um
modo particular, sabendo que a esquizofrenia uma doena contra a qual nada se pode fazer:
minha relao no ir alm daquilo que se espera diante da esquisofrenicidade do meu
interlocutor.

(...) O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procu-
remos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente (BASAGLIA, 1985,
p. 28).

Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clni-
ca em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento
grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessi-
tando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004).
Segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia
psiquitrica uma situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, hu-
mor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente,
famlia ou comunidade.

261
A lei n 10.216/2001 assegura os direitos e a proteo das
pessoas acometidas de transtorno mental, sem qualquer Com a reforma psiquitrica
forma de discriminao, preconizando o resgate da cidada- brasileira, instituda pela lei
n 10.216/2001, nova estrutura vem se
nia deste sujeito e sua reabilitao psicossocial, tendo como configurando em todo o pas para o
meta sua reinsero social. Reconhece as responsabilidades atendimento em sade mental,
do Estado para a assistncia aos portadores de transtornos incorporando os seguintes servios em
substituio aos hospitais de longa
mentais e transtornos associados ao consumo de lcool e
permanncia: Centros de Ateno
outras drogas. Psicossocial (Caps), Centros de Assistncia
Psicossocial, Centros de Convivncia,
Em 2004, a necessidade de Servios de Residenciais Teraputicas e
Pesquise em seus articulao entre a rede de Equipes de Sade Mental nos pronto-
municpios sobre ateno sade mental e as socorros do hospital clnicos e hospitais
servios de referncia para psiquitricos especializados.
equipes do Servio de Aten-
atendimento psiquitrico de
emergncia e o itinerrio dimento Mvel de Urgncia
teraputico. (Samu) levou o Ministrio
da Sade a realizar a primeira Oficina Nacional de Ateno s
Urgncias em Sade Mental (ocorrida em Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as pri-
meiras bases para o dilogo e a articulao entre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a
Poltica Nacional de Sade Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as aes de sade mental no
SUS. Apesar dessa iniciativa, que prope o matriciamento, a su-
perviso, a capacitao continuada, o atendimento compartilhado
Matriciamento
descrito como um de casos e apoio regulao, alm de estabelecer um protocolo
planejamento da organizao dos mnimo de ateno s urgncias psiquitricas, a realidade desses
servios com base numa estrutura servios ainda constitui um desafio para todos profissionais da
de tipo matricial, cruzando projetos
rea de sade.
e funes, e sobre uma gesto
participativa, na qual esto
envolvidos os diversos
profissionais.
Nesse procedimento, prev-
se a construo de momentos
relacionais nos quais se estabelece
troca de saberes entre profissionais
de diferentes servios envolvidos
no cuidado com a sade e usurio.
O objetivo do matriciamento
garantir que as equipes se vinculem
aos pacientes e se responsabilizem
pelas aes desencadeadas no
processo de assistncia, garantindo
a integralidade da ateno em todo
sistema de sade.

262
Para atender a demanda dessa natureza necessria
uma equipe multiprofissional qualificada, contando Medidas teraputicas - atitude que o
tambm com a participao de tcnicos de enferma- profissional deve desenvolver,
configurando uma postura emptica, aceitao da
gem preparados, com conhecimentos de clnica m- pessoa assistida, coerncia, disponibilidade para a
dica, de farmacologia, psicopatologia, tcnicas de co- escuta e envolvimento emocional.
municao teraputica e conteno fsica/mecnica. Empatia - colocar-se no lugar do outro no como
doente, mas como cidado, com direitos e
Alm disso, o autocontrole fundamental devido ao
deveres.
alto nvel de estresse que traz esse tipo de atendimento Comunicao teraputica - forma de
a toda a equipe. comunicao entre duas pessoas ou mais com a
finalidade da pessoa assistida entenda o que esta
importante que o tcnico de enfermagem zele pelo acontecendo ao seu redor, relacione-se e consiga
ambiente teraputico, que inclui as medidas teraputi- transformar aquela realidade.
cas e a comunicao teraputica, bem como ambiente Ambiente teraputico - recinto adequado onde a
pessoa assistida sinta-se acolhida e, durante a sua
livre de materiais que possam causar acidentes para o permanncia no local, acontea aprendizado
paciente e a equipe. A psicoeducao deve permear o bilateral (paciente, famlia x profissional).
ambiente.

Considerando o conceito de ambiente teraputico, como voc ambientaria uma sala em uma
unidade de emergncia psiquitrica no pronto-socorro de um hospital geral?

Cuidando de paciente com tentativa e ideao suicida


possvel que voc que trabalha em unidade de ateno s urgncias j tenha participado no
atendimento a pacientes com tentativa de suicdio.
A ideao ou tentativa de suicdio constitui uma das mais graves emergncias psiquitricas. Fre-
quentemente, a procura de atendimento de emergncia diante de uma tentativa de suicdio ocor-
re em servios gerais de sade, e no no especializado.
A ideao e a tentativa de suicdio, em geral, esto
associados a manifestaes de comportamento de- Substncia psicoativa - so drogas
correntes de transtorno bipolar do humor, depresso sintetizadas fora do organismo e,
(incluindo depresso ps-parto), uso de substncias quando consumida, trar alterao ao sistema
nervoso central. Delirium - quadro de confuso
psicoativa, transtorno orgnicos (delirium), alteraes mental por problemas orgnicos.
no contedo do pensamento, senso percepo e as de-
correntes da ansiedade aguda com intenso sofrimento,
sensao de desesperana e desamparo com sentimentos de ambivalncia entre a sobrevivncia
e a angustia insuportvel.
Dentre os transtornos citados, destacamos o transtorno depressivo como o mais relevante para
a ideao e tentativa de suicdio. A depresso um transtorno do humor e tem como caracters-
ticas bsicas o humor deprimido, afeto voltado para a tristeza, hipoatividade fsica e intelectual,
distrbio do sono e do apetite, apatia, desanimo, isolamento social, perda do interesse do prazer
e da vida como um todo.
263
Nos quadros depressivos com sintomas psicticos pode haver agitao psicomotora e o apareci-
mento de ansiedade generalizada. Esses pacientes buscam o atendimento no pronto-socorro, com
queixas clnicas inespecficas, como dores generalizadas, parestesias e distrbios gastrintestinais,
sem relatar, de forma espontnea, os sintomas depressivos. O paciente depressivo sofre muito
com seu estado e requer muita ateno por parte da equipe que o atende, principalmente devido
aos riscos inerentes aos comprometimentos clnicos e aos pensamentos de autoeliminao.
Os cuidados de enfermagem pessoa com tentativa ou ideao suicida deve levar em considerao
as caractersticas da pessoa e o quadro psquico que se encontra. Preconiza uma abordagem holsti-
ca, contemplando aspectos biolgicos, psicolgicos, ambiental, social e espiritual (MELLO, 2008).
Se a pessoa atendida na emergncia apresentar um alto grau de
inteno suicida e/ou seu comportamento demonstrar isso, en- Estudos mostram
to, o primeiro passo mant-lo vivo. A superviso e o controle que dois tero da
populao com transtorno
de pacientes potencialmente suicidas devem ser discutidos com a
depressivo apresentam ideao
equipe multiprofissional para que as condutas a serem tomadas suicida e 15% desse nmero se
sejam uniformes. matam.

Algumas medidas podem ser eficazes para prevenir o suicdio,


como manter-se vigilante e prximo ao paciente mesmo que apa- Ateno ao incio de
rentemente demonstre melhora do quadro, checar a ingesto de tratamento
medicamentos para que no os armazene para utiliz-los em ten- farmacolgico com antidepressivo.
Nos primeiros 15 dias, os
tativa de suicdio, valer-se de estratgias de comunicao terapu- medicamentos atuam mais na
tica para ajudar o paciente a verbalizar suas ideias e seus senti- parte motora, porm os
mentos, mantendo-se atento ao contedo expresso para avaliar o pensamentos de autoeliminao
persistem. H perigo de nova
potencial para o ato suicida.
tentativa de suicdio.
Cuidar de paciente com ideao ou tentativa de suicdio traz um
desgaste emocional muito grande para o profissional, de maneira que suas emoes e sentimen-
tos precisam tambm ser trabalhadas para que, aps uma tentativa ou consumao de suicdio,
o profissional no fique com sentimento de culpa, raiva e impotncia, e saiba lidar melhor com
estas situaes abrindo, assim, perspectivas para um melhor cuidado s pessoas que no veem
sentido na prpria vida. Esse tipo de comportamento far o diferencial para o profissional que
lida com atendimento de suicidas.

Simule junto a seus colegas de sala uma situao de atendimento a uma pessoa em um pronto-
socorro que apresente tentativa ou ideao suicida. Aps, discuta com seus colegas. Pea
auxlio ao professor.

264
Cuidando de paciente com transtorno psictico
A psicose um processo pelo qual a pessoa apresenta alucinaes, delrios e desorganizao do
pensamento, caracterizando a perda da realidade. Normalmente, a pessoa apresenta discurso
desconexo e incoerente, comportamento inadequado. Dentre as vrias doenas psiquitricas e
clnica que a pessoa pode apresentar, destacamos a esquizofrenia, o transtorno bipolar do humor,
a depresso refratria, a psicose por induo de drogas psicoativas e os quadros orgnicos.
A etiologia e a fisiologia ainda so desconhecidas; acredita-se que a predisposio biolgica e
fatores ambientais contribuem para o aparecimento tanto abrupto como insidioso da psicose.
O atendimento de emergncia normalmente causado pelo aparecimento de sinais e sintomas
abruptos dos transtornos psicticos, incluindo agitao psicomotora e agressividade. de suma
importncia que a equipe de atendimento tenha conhecimento dos sinais e sintomas da psicose e
saiba usar as ferramentas da abordagem teraputica para o atendimento desse grupo de pacientes.
O tratamento emergencial sempre medicamentoso e, dependendo da intensidade do quadro,
s vezes preciso conteno fsica para impedir tanto a auto como a heteroagresso. Nesse caso,
recomendvel seguir um protocolo de atendimento elaborado pela instituio prestadora da
assistncia.
Os esforos iniciais so no sentido de acalmar o paciente com uma abordagem firme e segura.
Com tom de voz calmo, dizer que o mesmo est num lugar seguro e que todos da equipe esto
procurando ajud-lo. Entretanto, importante que ele saiba sobre comportamentos no aceitos
no local de atendimento. No expressar ansiedade, irritabilidade ou medo da pessoa que est
sendo assistida, assim como evitar enfrentamentos e situaes de ser agredido, so atitudes que
auxiliam no tratamento.
Estando a situao controlada, orientar a pessoa, se possvel, e os familiares sobre seu estado e
encaminh-lo para continuidade ao atendimento no servio de origem.

Cuidando de Paciente com Agitao Psicomotora e Agressividade


Muitos pacientes chegam aos servios de emergncia agitados e/ou agressivos, porm nem todos
se tornaro violentos. importante que voc esteja atento,pois pacientes nessas condies exigem
observao constante.
O paciente violento, sem condies de abordagem verbal, neces-
sita de conteno fsica rpida at que a medicao faa efeito. Voc se recorda de
A conteno fsica utilizada a fim de evitar que o paciente co- quando foi a ltima
vez que voc cuidou de paciente
loque em risco sua integridade fsica ou de qualquer pessoa ao com esse comportamento? E qual
seu redor. tambm uma forma de tratamento, desde que seja foi sua atitude ao receb-lo em
utilizada como ltimo recurso teraputico, quando no se con- seu local de trabalho?
segue uma abordagem verbal e conteno qumica eficaz. So
indicadas em casos que envolvam agitao psicomotora inten-
sa, risco de auto e heteroagresso, paciente sedado ou resistente ao sono com risco de queda.

265
Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito pessoa, lembrando que a segurana do pa-
ciente que est em jogo. importante que voc explique o motivo pelo qual est sendo contido.
As contenes sero removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado.
Os episdios de agitao e/ou agressividade so, talvez, as situaes mais perturbadoras e destruti-
vas encontradas pelos profissionais num servio de emergncia. Em sua maioria, a pessoa trazida
pelo resgate e, neste caso, j foi exercido certo controle. Voc deve ter observado que quando o pa-
ciente trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem mais difcil.
Agitao psicomotora um quadro inespecfico onde a pessoa apresenta aumento da excitabili-
dade, inquietao motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de agressividade
fsica e verbal.
O comportamento violento ou ameaador que seja causado por problemas psiquitricos necessita
de uma equipe capacitada para atender a pessoa que se encontra nessas condies, sobretudo,
para evitar leses corporais a si prprio e aos demais envolvidos.

importante que durante os quadros de agitao psicomotora e agressividade o tcnico


de enfermagem esteja atento, colocando em ao os cuidados que visem a segurana e seu
restabelecimento, como acompanhamento direto, empregando tcnicas de comunicao teraputica,
administrao de medicamentos monitorando sua ingesto e efeitos colaterais, controle dos
sinais vitais devido alterao dos parmetros pelo uso de psicofrmacos, avaliao frequente
das contenes fsicas, cuidados com a alimentao, hidratao, higiene, preveno de lceras por
presso, comunicao de alteraes do estado do paciente ao enfermeiro ou ao mdico, registro dos
cuidados prestados e do comportamento manifestado pelo paciente.

Quando o medicamento for administrado por via parenteral,


necessrio que os sinais vitais sejam verificados com maior fre- Complemente seus
quncia, no mnimo a cada 30 minutos nas primeiras seis horas. estudos e saiba mais
Lembrar que os psicofrmacos podem causar sedao excessiva, sobre psicofrmacos, realizando
pesquisa sobre esse grupo de
andar cambaleante e hipotenso. medicamento.
As drogas neurolpticas/antipsicticas podem produzir outros
efeitos colaterais pronunciados como rigidez muscular, tremo-
res, incontinncia motora, particularmente nas pernas (acatisia).

Pesquise sobre a tcnica de conteno fsica e mecnica e os cuidados de enfermagem,


considerando os aspectos legais e ticos envolvidos nesse processo. Em grupo, faa uma
dramatizao em sala de aula. Pea auxlio do professor durante toda a etapa do trabalho.

266
Cuidando de paciente com intoxicao e abstinncia por lcool e outras drogas
psicoativas

Voc sabia que o abuso de lcool e outras drogas so considerados um problema de sade pbli-
ca mundial? As consequncias deste uso abusivo so poderosos e determinantes para o aumento
da mortalidade da populao jovem no mundo inteiro.
O atendimento de pacientes com intoxicao ou quadros de absti-
nncia por drogas psicoativas requer da equipe conhecimento espe- Drogas psicoativas -
cfico a respeito dos sinais e sintomas, do uso crnico, da dependn- so substncias
sintetizadas fora do organismo
cia e do abuso de determinadas substncias e dos diferentes nveis que, uma vez consumidas,
de interveno que sero estabelecidos no momento do atendimen- interfere no sistema nervoso
to. O acolhimento, tanto do paciente como da famlia, importante central.
e influencia nos resultados finais do atendimento emergencial e da Abuso de drogas - uso abusivo de
qualquer substncia psicoativa.
continuidade do tratamento fora do pronto-socorro.
Dependncia qumica - a
Para isso, a equipe de enfermagem e os demais profissionais envol- condio pela qual a pessoa no
consegue sentir prazer em nada,
vidos no atendimento devem esvaziar-se de preconceitos ao usu- se no tiver usando substncia
rio de drogas e sempre lembrar que dependncia de drogas, seja ela psicoativa.
licita ou ilcita, uma doena psquica e, se tratada, adequadamente
trar grandes resultados.
Como integrante da equipe, o tcnico de enfermagem presta cuidados que lhe compete como
profissional, nas aes de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o
tipo de droga que a pessoa usou ou est abstinente; atentar para sinais e sintomas de intoxicao
como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, alteraes no nvel de
saturao de oxignio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso
calibroso se houver necessidade de hidratao endovenosa. Em
A sonolncia um
situaes de agitao psicomotora, a abordagem teraputica e con- dado importante a
teno fsica podem se tornar necessrias. ser observado e, quando presente,
necessrio manter a pessoa
Em relao medicao, importante lembrar que a administra- monitorizada devido ao risco de
o de psicotrpico requer a verificao prvia dos sinais vitais, rebaixamento de nvel da
principalmente os benzodiazepnicos, devido aos riscos de parada conscincia.
cardiorrespiratria.
Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinncia como irritabilidade, inquietao,
agitao psicomotora, agressividade e crise convulsiva so esperados para quem parou de usar
drogas abruptamente.
Aps o perodo crtico, orientar o paciente e familiar sobre os ris-
cos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede de Assista ao filme 28
dias. Discuta com os
ateno sade mental. necessrio encaminhar o paciente para colegas de turma, refletindo sobre
prosseguir o tratamento, sempre com a consulta previamente os diversos aspectos que envolvem
agendada. a vida de uma pessoa que est em
dependncia qumica.

267
Cuidando do paciente com quadro de confuso mental

A confuso mental ou delirium um quadro de origem orgnica e suas causas so diversas, como
acidente vascular cerebral, infeces, neoplasias e traumas de origens variadas, intoxicaes ou
abstinncias de drogas psicoativas.
Voc pode ter observado que o comportamento varia de pessoa para pessoa, porm, todos tm
uma diminuio do nvel de conscincia, que afeta a capacidade de perceber com clareza o mun-
do exterior, tem desorientao em relao a si mesmo e ao ambiente externo, pode ter quadro
delirante, caracterizado por alucinaes, geralmente assustadoras, que tornam a pessoa agitada,
agressiva e com expresso apavorada. Alm disso, no consegue gravar orientaes recebidas
recentemente, porm, lembra-se de fatos passados muito tempo atrs.
Muitos pacientes so atendidos no pronto-socorro com quadros de confuso mental e so trata-
dos como quadros psiquitricos. Para que erros assim no aconteam, de suma importncia o
diagnstico diferencial. Uma equipe de enfermagem bem treinada ajudar elucidar o diagnstico
do paciente, com procedimentos simples como verificao de sinais vitais, verificao de taxa de
glicose (dextro) e um bom exame fsico.
Nos quadros de confuso mental, o paciente pode apresentar perodos de lucidez. Nesse momen-
to, importante acolher o mesmo e explicar o que esta acontecendo. Os sinais e sintomas tendem
a desaparecem com o tratamento clnico e psiquitrico.
O cuidado de enfermagem tem como objetivo identificar as causas do quadro e corrigi-las. Alm
disso, visa tambm oferecer e manter um ambiente teraputico no qual o paciente se sinta seguro
e orientado. Pacientes nesse estado esto com autonomia comprometida, de modo que necess-
rio prover cuidados bsicos como higienizao, alimentao, eliminaes fisiolgicas.
Disponha o ambiente com sinalizao, ter relgio e calendrio para promover a orientao tm-
poro-espacial. importante que um familiar permanea junto ao paciente para que lhe propor-
cione maior tranquilidade e que contribua na reorientao. Procure explicar ao paciente todos os
procedimentos a cada cuidado desenvolvido e repetir quantas vezes for necessrio devido ao seu
dficit de memria. Nas situaes de delrios, alucinaes, iluses, oferecer apoio.
Utilize tcnicas teraputicas de comunicao com perguntas diretas, frases curtas e, ao repetir
uma pergunta, faz-la com as mesmas palavras. Em caso de agitao psicomotora, necessrio
que a equipe avalie se h indicao de conteno fsica
No se esquea que a observao e o registro de dados em situaes que envolvem paciente com
confuso mental; de suma importncia para o processo de diagnstico e de tratamento.

268
Cuidando de paciente com transtornos de ansiedade

At certo ponto, a ansiedade normal e faz parte de nossas vidas. um fator de motivao e de
preparo para receber ou participar de um novo evento em nossa vida. J a ansiedade patolgica
interfere de modo negativo na vida da pessoa, causando perturba-
es nas atividades mais simples do dia-a-dia. importante lembrar
As causas mais comuns de ansiedade patolgica so aquelas re- que ansiedade um
lacionadas depresso, que frequentemente se apresenta com transtorno mental grave. Assim
sendo, no devemos rotular a
sintomas de ansiedade, resultante de crise pessoal, de desastre e pessoa com uso de jarges como
doenas fsicas. no est doente, DNV -
Os transtornos ansiosos mais relevantes nas emergncias so os distrbio neurovegetativo

ataques de pnico e transtornos de ansiedade generalizados. Os


ataques de pnico tm incio sbito, com ansiedade intensa, sensao de morte iminente, acom-
panhados por palpitaes, desconforto precordial, vertigem, parestesias, tremores, sudorese. So
medos patolgicos desproporcionais ao estmulo e pode focalizar-se sobre qualquer coisa que, de
algum modo, sugir morte, doena ou desastre. Os pacientes com transtorno de pnico geralmente
desenvolvem fobias, medo de ficar em locais onde o socorro no estaria disponvel. Transtornos de
ansiedade generalizados so preocupaes irreais e excessivas acerca de circunstncia de vida.

Voc, como integrante da equipe de enfermagem, pode contribuir


muito para amenizar a difcil situao em que o paciente se encontra Faa uma discusso
por meio de aes como o dilogo, explicando os sintomas que est em grupo sobre
apresentando para tranquiliz-lo, pois, frequentemente tem medo de algumas tcnicas simples de
relaxamento e exerccios
estar com doenas graves ou mesmo de morrer. Poder ainda estimular
respiratrios que podero ser
a realizao de exerccios respiratrios, usar tcnicas de relaxamento ou aplicados a uma pessoa em estado
ajud-lo a reconhecer situaes geradoras de ansiedade. Aps a melhora de ansiedade.
do quadro, necessrio encaminh-lo a um especialista.

Cuidando de paciente com transtorno ps-traumtico

Sobreviventes de acidentes, bem como vtimas de agresso, estupro, assaltos, ferimentos por
arma branca e de fogo, podem desenvolver sintomas psicolgicos angustiantes e desgastantes.
Ocasionalmente, estes sintomas podem levar ao desenvolvimento
de problemas psiquitricos mais srios.
Para refletir sobre
No servio de emergncia, a assistncia de enfermagem tem o ob- o estresse assista
jetivo de amenizar a situao traumtica atuando no tratamento ao filme A ltima Sada. Faa
uma avaliao das situaes
de ferimentos, se presente, promovendo um ambiente acolhedor e vivenciadas e proponha solues
oferecendo apoio ao paciente e aos familiares. Assim que possvel, assertivas. Pea ajuda ao
encaminh-lo para o servio especializado. professor.

269
Bibliografia
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tion 2010 para RCP e ACE. So Paulo, 2010. Disponvel em: < http://www.anestesiasegura.
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TEIXEIRA, M. B. et al. Manual de enfermagem psiquitrica. So Paulo: Atheneu, 1997.

270
rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Urgncia e
Emergncia nos Princpios de
Segurana do Paciente

271
272
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana
do Paciente
Essa rea de ensino foi organizada com o propsito de promover a articulao entre os conheci-
mentos sobre a segurana do paciente e do trabalhador de sade e a sua prtica profissional. En-
tendemos que so conhecimentos que fundamentam as nossas aes para uma assistncia segura
de enfermagem, qualquer que seja o campo de atuao em sade.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas
de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insu-
ficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em espe-
cial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Ao realizar os estudos sobre a assistncia de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia
organizadas na rea II, voc precisou fundamentar muitas aes em conhecimentos contidos na
rea III. A propsito, a separao dos contedos por reas teve apenas carter didtico, pois en-
tendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante
de uma situao. Partindo do pressuposto de que os fundamentos tcnico-cientficos especficos
para atender as urgncias so tratados na rea II e considerando-se o carter interdisciplinar da
segurana do paciente abordado na rea III, propomos a articulao entre ambos por meio de
chamadas inseridas no corpo dos textos, integrando e complementando os conhecimentos nos
momentos oportunos.
Desse modo, ao realizar os estudos dessa rea de conhecimento, voc estar desenvolvendo com-
petncia para prestar assistncia de enfermagem fundamentada nos princpios de segurana do
paciente, na preveno de riscos ocupacionais e ao cuidado com o meio ambiente, em situaes
de urgncia e emergncia.

Para que isso acontea, necessrio que desenvolva as seguintes habilidades:


Aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade em situaes de
urgncia e emergncia;
Identificar os riscos ocupacionais em urgncia e emergncia;
Identificar os riscos de leso ao cliente durante o processo do cuidar em urgncia e emergncia; e
Identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o ambiente.

273
So conhecimentos relacionados s habilidades:
Epidemiologia das Infeces Hospitalares.
Higienizao das mos. Precaues padro e precaues adicionais.
Preveno e controle de infeco do trato urinrio, respiratrio, da ferida cirrgica e traumtica,
do acesso vascular e da corrente sangunea.
Limpeza, desinfeco e descontaminao do ambiente de sade.
Processamento de artigos hospitalares.
Riscos relacionados ao trabalho em urgncia e emergncia.
Imunizao do trabalhador.
Acidente com perfurocortante e exposio desprotegida a fluidos corpreos.
Riscos de queda, risco de flebite.
Ateno ao cliente com necessidades especiais e mobilidade reduzida.
Gerenciamento de resduos.
Gerenciamento e cuidados com os produtos qumicos e radioativos.

Fundamentando a assistncia segura ao paciente


25. Promovendo a segurana do paciente
primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode lhe causar estranheza, pois pare-
ce um assunto to bvio a ponto de no merecer sua ateno. Entretanto, a segurana do paciente
uma preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida
como componente importante da qualidade em sade.
Segundo a OMS, segurana do paciente a reduo do risco de um dano
desnecessrio associado com o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mni-
mo aceitvel se refere a uma noo coletiva dada pelo conhecimento dispo-
nvel, fontes de informao disponveis a contexto social econmico e social,
no qual o cuidado realizado contra o risco de no se tratar ou de realizar
outro tratamento (WHO, 2009), ou seja, este risco relativo, mas precisa ser
medido e sempre diminudo.
Registro de dados sobre danos associados assistncia sade ainda muito escasso em nosso
meio. Entretanto, sabemos que no so to raro incidentes como a administrao de medicao
em via, dose, horrio ou paciente errado, queda, leses cutneas por falta de cuidados, cirurgia
em parte errada do corpo, entre outros. Segundo Carvalho, as dificuldades para relatos de erros
prejudicam sua avaliao, no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que
fatores como medo de punies, demisso, sentimento de culpa e as preocupaes com a gravi-
dade do erro, so as causas mais frequentes de subnotificao do erro.
Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo n 5.518, que
solicitava aos Estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita
ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas
de sade para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade.
274
Dois anos depois se conformou uma rede internacional - Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente - para ajudar desenvolver a poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os
pases membros da ONU. A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente identificou dez reas
de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente,
estabelecendo-se metas para nortear os servios de sade nessa questo.

Entendemos que a adoo de medidas que visam prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura da
segurana dentro das organizaes de sade.

As metas internacionais de segurana do paciente so:


1. identificar os pacientes corretamente;
2. melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais
da assistncia;
Pesquise sobre as
3. melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia; metas internacionais
4. assegurar cirurgias com local de interveno correto, de segurana do paciente e faa
procedimento correto e paciente correto; uma reflexo sobre o compromisso
e a responsabilidade do tcnico de
5. reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; enfermagem frente a essa questo.
6. reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes de quedas. Pea auxlio ao professor.

Faa uma lista sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionado segurana
do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Procure solues viveis e apresente-as ao
professor a fim de verificar a pertinncia.

26. Prevenindo risco de leso ao cliente no processo de cuidar


No causar leso ao paciente durante o cuidado uma preocupao constante do profissional
de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar necessrio que se
reconheam quais so os riscos aos quais o paciente est exposto, por meio da avaliao de risco.
So chamados eventos adversos em sade as injrias no intencionais decorrentes da ateno
sade no relacionada evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses nos pacientes
acometidos, prolongamento do tempo de internao e/ou morte. (SILVA, 2009).
O risco expressa uma probabilidade de possveis danos que podem ser entendidos como leses
s pessoas, danos aos equipamentos, s instalaes, ao meio ambiente, perda de material em pro-
cesso, ou reduo da capacidade de produo (FIOCRUZ, 2010).

275
A avaliao de risco de queda, de flebite e de lcera de presso, sua preveno e medidas cor-
retivas para evitar que estes eventos ocorram repetidas vezes so indicadores de qualidade da
assistncia de enfermagem. Para todos estes eventos, a avaliao do risco do paciente a qualquer
destes eventos a principal forma de preveno.
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem, a infiltrao, obs-
truo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por
presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%), foram apontados como sendo
os mais frequentes em pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos hospitalizados
(SANTOS, 2009). Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem e bastante
comuns so os erros de medicao e de identificao do paciente.
O potencial de risco para erros de medicao na urgncia e emergncia est associado grande
quantidade de medicamentos administrados por vias diversas, entre elas a endovenosa, exigindo
que o profissional esteja atento ao clculo preciso e ao preparo de drogas vasoativas.
Erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou trata-
mento. Uma srie de condies facilita estes erros, como o paciente estar sedado ou ter debilida-
des sensoriais, mudana de quarto, leito ou lugar dentro do hospital, entre outros. Um sistema de
identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir este evento adverso. A maioria
dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve se verificada antes de realizar cada
procedimento. Desta forma, necessrio que o profissional esteja seguro de que para aquele pa-
ciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique que ele est recebendo todo o cuidado
que de fato deve receber.

Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo.

Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios de
sade a queda de paciente. Na sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao de
risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, este
evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante
passo na preveno de novas quedas.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar, podemos destacar o uso de
medicamentos que podem alterar o equilbrio ou estado de alerta do paciente, pacientes com
problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato, piso ou superfcie escorregadia, altu-
ra da cama, uso de grades rebaixadas e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em servios de urgncia e emergncia, devemos estar
atentos aos pacientes que utilizaram lcool ou drogas, uma vez que interferem no equilbrio.
Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos podem ser avalia-
dos por um exame fsico simples, necessrio que aps a queda o paciente seja avaliado, segundo

276
as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em traumatismos srios para
o paciente, sendo importante a sua notificao.
Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas
tarefas que apresentam maior risco.
Outra possibilidade de leso importante a ser estudada para a sua
atuao como tcnico especialista em urgncia e emergncia o So encontrados na
risco de flebite. A flebite pode ser definida como inflamao ou literatura vrios
infeco das veias perifricas caracterizada por eritema, dor, en- fatores de riscos para flebite, dos
quais se destacam os de stio de
durecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia. insero, em que os membros
causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso inferiores tm maior chance de
perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas. flebite que membros superiores, e
no antebrao, maior risco que na
Trataremos aqui somente de eventos adversos relacionados s veias mo. As inseres feitas em
perifricas, pois as infeces relacionadas ao uso de cateteres centrais situaes de urgncia e
emergncia tambm apresentam
voc ver adiante em Infeco da Corrente Sangunea. Separamos os maior chance de infeco, assim
eventos adversos do acesso venoso central e perifrico porque tanto como o tempo de cateterizao >
os fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo que 36 horas.
do tipo de acesso vascular que o paciente possui.
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes submetidos puno perifrica prolongada (> 48
horas) apresentaro algum grau de flebite (WEBSTER et al., 2008).

ATENO! O primeiro sinal que aparece a dor no local da puno.

Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, importan-


te avaliar o local de insero do cateter, palpando sobre o curativo Faa uma reviso
ou inspecionando visualmente se o curativo for transparente. Se na sobre os sinais e
palpao voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo sintomas de flebite.
e realizar a inspeo visual. Recomenda-se remover o cateter peri- Pea auxlio ao professor.
frico se houver sinais de flebite, infeco ou, ainda, se o cateter no
estiver funcionando bem.

Qualquer episdio de flebite deve ser anotado em seu pronturio, incluindo o local de puno e
os sinais que o paciente apresentou. A anotao ajudar na avaliao quanto ao risco do paciente
ter outras flebites e tambm eventualmente na necessidade de outra forma de acesso venoso.
Em continuidade aos nossos estudos, destacamos que a lcera de presso considerada um indica-
dor de qualidade da assistncia de enfermagem em pacientes com mobilidade reduzida. Cerca de
75% das pessoas que tm lcera de presso tm mais de 65 anos, mas jovens com problemas neuro-
lgicos tambm podem ser afetados. A prevalncia da lcera de presso varia muito com o tipo de
servio. Em hospitais de pacientes agudos, esta taxa est entre 4,7% e 32%, j nos servios de sade
de longa permanncia, a prevalncia varia de 8,5% a 22% (BLUESTEIN; JAVAHERI, 2008).

277
Observe que a causa da lcera de presso, como o prprio nome diz, uma presso exagerada sobre um
ponto do corpo, geralmente proeminncias sseas. Esta presso pode ser feita por um curto perodo de
tempo com grande fora (ex. restrio do paciente na cama, posicionamento cirrgico ou por longos
perodos com pequena fora [prprio peso do paciente sobre uma parte do corpo], que causam isquemia
e leso nos tecidos).

As regies do corpo mais afetadas por este tipo de leso so sacro, malolo, calcneo e trocnte-
res. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade, desnutrio,
comorbidades e idade. Entre as causas extrnsecas, citamos, em paciente acamado, a presso exer-
cida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas; frico da
pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia, suor ou
drenagem.
Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto pro-
babilidade de vir a desenvolver uma lcera de presso. H vrias escalas para medir este tipo de
risco e a mais conhecida a escala de Braden. Alm da avaliao de risco, importante o reposi-
cionamento frequente do paciente, no elevando a cama mais de 30, e o uso de equipamento e
acessrios que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados que, sistematizados,
possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam reduzir os ndices de lcera
de presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so
obtidos e que permitir os estudos necessrios para a resoluo do problema.

Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente, qual sua atitude, como
tcnico de enfermagem, em situaes de risco na urgncia e emergncia?

278
27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade
Como voc pode notar, o tema que estudaremos tem ntima relao com quase todas as ativi-
dades que voc realiza na prestao de cuidados de enfermagem ao paciente, seja no hospital,
unidade bsica de sade, ambulatrio, clnica especializada, entre outros.
Propomos com esse estudo que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hos-
pitalares e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos pelo
paciente, voc possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e segurana, se-
gundo preceitos ticos.
Para o alcance desse propsito, preciso que se tenha alguns conhecimentos prvios que voc
adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como noes de microbiologia, tcnicas b-
sicas de enfermagem, enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva. Dessa maneira, medida
que formos avanando em nosso programa, iremos direcion-lo para realizar reviso de alguns
contedos necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, que voc poder realizar
sozinho ou em grupo, sob a coordenao do professor.

Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia a sade


J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas
internacionais de segurana do paciente.
No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para
o controle de infeco hospitalar ganha impulso na dcada de 1980.
Voc pode observar
nesse perodo que surgem os primeiros atos normativos, como no hospital em que
a Portaria MS n 196/83, com recomendaes aos hospitais para trabalha se o programa definido
criao de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), pelo CCIH executado pela equipe
e investimento em programas de capacitao de profissionais de do Servio de Controle de Infeco
Hospitalar (SCIH). Visite o servio
sade, de acordo com as diretrizes do Ministrio de Sade. de seu local de trabalho e procure
Atualmente, a vigilncia e o controle das infeces hospitalares conhecer as aes que a equipe
desenvolve para prevenir e
(IH) so regulamentados pela Portaria n 2.616, de 12 de maio de controlar a infeco hospitalar.
1998. Alm da obrigatoriedade da manuteno pelos hospitais do Reflita sobre como essas aes se
pas, de programa de controle de infeces hospitalares (PCIH) e inter-relacionam com as suas
prticas no processo de cuidar.
de CCIH, estabelece as competncias e as diretrizes para seu efeti-
vo controle nos servios de sade.
A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia a sade?
Vamos comear pelo nome. Antigamente utilizvamos o termo infeco hospitalar, depois com o
desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos dispo-
nveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada assistncia
a sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente. Muitas definies podem ser uti-
lizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando a definio descrita na Portaria

279
n 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela adquirida aps a admisso do
paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada
com a internao ou procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar
Infeco comunitria
presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver
(IC) aquela
presente na admisso, deve estar temporalmente associada com constatada ou em incubao no
hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra ins- ato de admisso do paciente,
tituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar desde que no relacionada com
internao anterior no mesmo
da infeco comunitria. hospital.

As Iras so divididas por topografias, ou seja, por stio onde ocorrem e geralmente esto rela-
cionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses
de controle de infeco hospitalar so infeco de corrente sangunea, infeco do trato urinrio,
pneumonia e infeco do sitio cirrgico.
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do corpo do paciente.

Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre o conceito de
infeco e cadeia do processo infeccioso, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso,
reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do
professor se necessrio.

Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre tem que estar presente uma fonte de infeco que
pode ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado, uma via de transmis-
so e um hospedeiro susceptvel.

Aos fatores relacionados ao meio chamamos fatores extrn-


Junto ao seu secos, como, por exemplo as mos contaminadas de um pro-
grupo de trabalho, faa uma fissional de sade. E aos fatores relacionados s condies
lista de fatores extrnsecos que favorecem a
infeco hospitalar no servio de urgncia e de sade do paciente chamamos fatores intrnsecos, que
emergncia e, em seguida, discuta sobre incluem todas as condies de susceptibilidade do pacien-
como o tcnico de enfermagem pode te como estado nutricional, idade, doenas degenerativas
contribuir na sua preveno. Apresente ao
professor para conferir os resultados.
e crnicas, alteraes metablicas. Nesse aspecto, as aes
visando diminuir os riscos de transmisso de infeco so
bastante limitadas.

A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de
sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.

280
As Iras, em geral, so causadas por microorganismos e os
mais importantes no ambiente hospitalar so as bactrias, A escabiose ou sarna uma
seguidos pelos vrus e fungos, alguns aracndeos e, por dermatose causada pela espcie
Sarcoptes scabiei, da classe dos aracndeos.
fim, os protozorios. Ao infestar a pele, provoca reao
inflamatria, vesculas e prurido intenso.

Faa uma reviso sobre vrus, bactrias, fungos e protozorios, destacando suas caractersticas,
a relao com o homem e o meio ambiente, e o controle dos microorganismos na rea de sade.

As bactrias mais comuns so os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a


que grupo as bactrias pertencem bastante importante, pois o primeiro indicativo para o tra-
tamento com antimicrobianos. Dentro do hospital, os cocos gram-positivos mais comuns so os
Staphilococus aureus, os Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus. Entre as bactrias gram-
negativas destacam-se as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella e Echerichia coli.
Os vrus podem ser classificados de vrias maneiras e uma delas est relacionada forma de
transmisso. Assim, temos os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B
e C e o vrus do HIV; os vrus transmitidos pelas secrees respiratrias, como o vrus da gripe
sazonal; o vrus influenza A pandmico H1N1; o vrus da varicela e os transmitidos por contato
oral-fecal ou ingesto que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo ro-
tavrus e vrus da hepatite A. J entre os fungos, os mais importantes so as Candidas albicans e as
Candidas no albicans e os fungos filamentosos como aspergillus. A presena de parasitas da classe
dos aracndeos pode causar surpresa, entretanto, a escabiose ou sarna um problema importan-
te em estabelecimentos de sade de longa permanncia. Os protozorios s esto relacionados
infeco hospitalar quando h quebra grosseira de tcnica assptica ou iatrogenia como, por
exemplo, uso de hemoderivados sem a qualidade exigida.
Alm dos patgenos, importante que o tcnico de enfermagem conhea as formas de transmis-
so das Iras, pois a responsabilidade por sua preveno e controle de toda a equipe que atende
o paciente.

Lembre que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos
dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar. As infeces de transmisso por/
pelo ar podem ser divididas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distncia ou gotcula,
ou seja, aproximadamente 1 metro da fonte de infeco (paciente ou profissional de sade doen-
te) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distncia, em que as partculas infecciosas se
mantm no ar mesmo longe da fonte de infeco.
Alm destas formas de contagio, h tambm a transmisso via sangue e fluidos corpreos con-
taminados; este tipo de transmisso deve ser considerada a principal preocupao dentro do
ambiente hospitalar.

281
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie os
riscos daquele cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as medidas de preveno e
controle de infeco.

Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto relacio-


nados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente.
Relacionado ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias dos
microorganismos, que os fazem ser capazes de infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente
ou profissional de sade. Os fatores de virulncia trazem uma vantagem ao microorganismo.
Os fatores de virulncia podem ter uma grande habilidade de adeso ou colonizao ou, ainda, a
produo de uma toxina ou resistncia, por exemplo, a resistncia aos antimicrobianos. Quanto
mais virulento for o microorganismo, maior a chance dele causar uma doena no hospedeiro.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir a infeces, em geral a pele, as mucosas e o
sistema imunolgico so responsveis por esta defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena
de base, idade, tabagismo, ser imunocomprometido, fazer uso de alguns medicamentos e ser
diabtico pode afetar esta resposta, ficando o paciente susceptvel infeco ou colonizao por
microorganismos. E a colonizao por microorganismos sempre precede uma infeco.

O cuidado que prestamos ao paciente traz consigo alguns riscos, principalmente o uso de dispositivos
invasivos, que torna o paciente mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares
abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea do paciente, tornando-o susceptvel
infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical de demora tm um risco aumentado
de infeco do trato urinrio, em ventilao mecnica de ter pneumonia, assim como aqueles que
foram submetidos cirurgia. Todos expostos infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do
organismo. Portanto, apesar destes procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do
paciente, podem causar muitos danos a ele.

Por isto, as medidas que visam evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um
paciente usando qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras
que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.

282
Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia a Sade.
A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporciona o conhecimen-
to, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos
fatores determinantes e condicionantes de sade in-
O Estado de So Paulo, desde 2004,
dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar possui um sistema de informao
e adotar as medidas de preveno e controle das do- para este fim. Portanto, podemos acessar os
enas ou agravos (FORTES, 2009). um processo que dados estaduais no site do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica do Estado de So Paulo. <ftp://ftp.
envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_
eventos a serem pesquisados; coleta de dados; proces- vih0408.pdf>.
samento, anlise e interpretao dos dados coletados;
e divulgao dos dados.

A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite co-


nhecer o perfil epidemiolgico desse agravo na insti- No Brasil, o controle de IH
tuio e nas diferentes unidades como pediatria, clni- coordenado em mbito federal pela
Anvisa e, no Estado de So Paulo, pela Diviso de
ca cirrgica, UTI, entre outros. Alm disso, possvel Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia
identificar surtos e fornecer informaes como princi- Epidemiolgica (CVE).
pais topografias, agentes etiolgicos, aumento ou di-
minuio dos ndices de infeco, dentre outros.

As Iras so um problema mundial. Os indicadores de


A todo o momento, mais de 1,4 infeco hospitalar so geralmente relacionados aos
milhes de pessoas em todo o mundo procedimentos invasivos, principal fator de risco para
sofrem de infeces adquiridas em hospitais.
Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e se contrair uma Iras. Alm das infeces relacionadas
10% dos pacientes admitidos em Unidades de aos procedimentos invasivos, outro problema impor-
Terapia Intensiva adquirem uma infeco. A tante so os surtos de IH, que afetam muitos hospitais
proporo de pacientes afetados pode passar de
e comunidades.
25% nos pases em desenvolvimento. Em ambientes
de alto risco, tais como Unidades de Terapia As IH so caras ao sistema de sade e estima-se que o
Intensiva, mais de um tero dos pacientes podem
ser afetados. Nos Estados Unidos, as infeces
custo de um paciente que adquire infeco hospitalar
relacionadas assistncia sade so diretamente 2,5 vezes maior do que de um paciente que no tem IH
responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a (WHO, 2008). O tipo mais frequente de infeco hospi-
cada ano, e, na Inglaterra, por 5 mil. No Mxico, talar infeco do trato urinrio (ITU) (36%), seguido de
estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces
relacionadas assistncia sade a cada ano, infeco de stio cirrgico (ICS) (20%), infeco de cor-
provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm rente sangunea (ICS) (15%) e a pneumonia (11%). Entre-
de provocar sofrimento fsico e emocional aos tanto, importante saber que alguns tipos de infeco,
pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas
como ICS e a pneumonia, associada ao ventilador mec-
assistncia sade tm alto custo para o sistema
de sade (1 bilho por ano na Inglaterra, US$ 4,5 e nico tm impacto mais grave que outros em termos de
1,5 bilho por ano nos Estados Unidos e Mxico, mortalidade e extracustos (WHO, 2009).
respectivamente), que poderia ser investido de
outra forma em medidas preventivas ou em outras
prioridades (Organizao Pan-Americana da Sade,
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2008).

283
As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital,
Estado ou pas coleta os dados de uma forma e tm definies dife- O termo densidade
rentes, o que impossibilita a comparao. Para que os dados sejam de incidncia
permite avaliar a intensidade de
comparveis, necessrio que se utilize a mesma definio do que exposio de um paciente a um
cada tipo de Iras. determinado fator de risco, no
caso, ventiladores mecnicos,
Como j falamos muitas vezes, os indicadores de Iras mais impor-
cateteres centrais e sondas
tantes esto relacionados aos procedimentos invasivos pelo risco vesicais de demora e a
que estes apresentam e so: densidade de incidncia de pneumonia consequente aquisio de
associada ventilao, densidade de incidncia de infeco urinria infeces mais comuns
associadas a estes fatores de
associada sonda vesical de demora, densidade de incidncia infec- risco (CVE, 2006).
o sangunea associada a cateter central e para pacientes cirrgicos
taxas de infeco em cirurgias limpas.
O nmero de infeces hospitalares depende da metodologia de busca das mesmas, assim, os
servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epi-
demiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que aqueles
que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se que consiga identificar 70% mais de casos de Iras do
que a vigilncia passiva.
Assim, para se comparar os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los,
necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia epidemiolgica
destas infeces.

284
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc viu que reduzir os riscos de infeco relacionados assis-
tncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pode verificar ainda
que a equipe assistencial, ao mesmo tempo em que o principal elemento da cadeia de transmis-
so de infeco, atribui-se a ela o papel preponderante na sua preveno e controle.
Lembre que como tcnico de enfermagem, destacamos a importncia de seu compromisso com a
segurana do paciente, zelando para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de acordo
com os princpios bsicos de preveno e controle de infeces.
Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espao para reflexo sobre as prticas profissionais
que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo reavaliarmos, as nossas aes como possibili-
dades para um cuidar mais humano, responsvel e tico. Entendemos que o tcnico de enferma-
gem que tem incorporado os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualida-
de de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos
hospitalares e ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de
infeco durante o tratamento do paciente, atento a todos os aspectos, por mais simples que lhe
paream, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar esta prtica to sim-
ples, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao de patgenos
entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes, pode ser evitado pelo uso correto destas medidas.

A higiene das mos a medida isolada mais eficiente 1. Faa reviso por meio de
para evitar a transmisso das Iras. Esta medida foi, por pesquisa sobre a higiene das mos,
este motivo, considerada importante o bastante para destacando como e quando realizar essa prtica.
Procure distinguir as situaes em que so
ser o primeiro desafio global na segurana do paciente indicadas o uso de gua e sabo, preparao
da OMS. A higiene das mos a base da chamada alcolica e antissptico. Troque ideias com os
precauo padro. colegas de classe, formando pequenos grupos,
sob a orientao do professor. Relacione o que
A higiene das mos pode ser realizada com gua e voc vivencia em seu local de trabalho com a
sabo ou com gel alcolico (conhecido comercialmente pesquisa realizada.
como lcool gel). 2. Realize a higiene das mos com gua e
sabo. Pea para um colega acompanhar e
A substituio do uso da gua e sabo para o lcool gel avaliar o processo, pois no incomum realiz-
tem como principal vantagem a disponibilidade e, por la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc
pode enriquecer seus estudos consultando
consequncia, adeso dos profissionais de sade a esta o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/
prtica. higienizacao_maos/apresentacao.htm>.

285
Veja na ilustrao os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos.
Ao realizar a higiene das mos, nestes momentos o profissional de sade estar contribuindo
para reduzir o risco de o paciente vir a ter uma infeco hospitalar.
Como vimos, a higiene das mos a base da precauo padro. Voc se lembra o que precauo
padro?
So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
visando evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no n-
tegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos de
secrees e excrees, exceto suor. As principais medidas de precauo padro so higienizar as