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Anamnese + Exame Fsico em Neonatologia

domingo, 25 de dezembro de 2016 21:26

Introduo:

Neonatologia = rea da pediatria que visa


assistncia ao recm-nascido (RN) na sala de parto
at o final do perodo neonatal (do 1 ao 28 dia de
vida).

Sobrevida est cada vez maior em RNs


prematuros extremos e idades gestacionais cada
vez menores gera vrios problemas de difcil
resoluo (sequelas em RN).

25% dos bitos infantis se concentram na 1


semana de vida mostra que o perodo neonatal
muito vunervel.

O cuidado neonatal evoluiu muito no ltimo


sculo.

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Histria da Neonatologia:

A especialidade de Neonatologia se desenvolveu


apenas a partir de 1960 e a primeira certificao
ocorreu apenas em 1975.
1950 cuidado neonatal foi transferido dos
obstetras para os pediatras.
A partir de 1944, com a introduo da Penicilina,
houve uma reduo expressiva na mortalidade
neonatal.
Desenvolvimento em pesquisa e equipamentos
aumentaram a sobrevida de RN prematuros ou de
risco (incubadoras, surfactante, CPAP - presso
positiva contnua das vias areas -, NO). Ainda
temos muito o desenvolver para melhor assistir
aos RN e melhorar a qualidade de vida deles.

Definies importantes:

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Baixo peso = LBW
Muito baixo peso = VLBW
Extremo baixo peso = ELBW

IMPORTANTE: Prematuridade e baixo peso NO


so sinnimos, mas ambos podem coexistir em um
mesmo RN.

Mortalidade materna: nmero de mortes


maternas (durante a gestao e dentro de 42 dias
ps-parto) por 100.000 nascidos vivos.
Natimorto: varia de acordo com o pas. Fetos
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Natimorto: varia de acordo com o pas. Fetos
nascidos com mais de 500g e que no tm
evidncia de vida depois de nascidos. (para efeitos
estatsticos internacionais se utiliza o peso de
1000g)
Coeficiente de natalidade: nmero de
nascimentos X 1000 habitantes pela populao
da rea.
Coeficiente de mortalidade perinatal: natimortos
mais mortes neonatais precoces (at 6 dias
completos de vida - 168 h) por 1000 nascidos vivos
e mortos.
Coeficiente de mortalidade neonatal: nmero de
bitos de crianas com menos de 27 dias
completos por 1000 nascidos vivos.
Coeficiente de mortalidade ps-neonatal:
nmero de bitos de 28 dias at 1 ano por 1000
nascidos vivos.
Mortalidade infantil: bitos no primeiro ano de
vida por 1000 nascidos vivos.
Aborto: a expulso ou extrao de um embrio ou
feto pesando < 500g ou 20-22 semanas de
gestao, independente ou no da presena de
sinais vitais. ( se no h dados do peso ou IG,
verifica-se o comprimento <16cm)

Diviso da infncia em "perodos" de acordo


com a faixa etria:

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Semiologia Neonatal:

Algumas perguntas importantes:


- Histria materna
- Condies da gestao, pr-natal
- Doenas prvias maternas
- Fatores de risco neonatais
- Condies do Parto
- Idade Gestacional

Anamnese:

PASSOS DA ANAMNESE PEDITRICA:

1. Identificao:
Nome:
Nome do acompanhante:
Nome da me e pai, profisso e idade:
Sexo:
Idade:
Peso:
Etnia:
Data do nascimento:

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Data do nascimento:
Hora do nascimento:
Local de Nascimento:
Local de Residncia atual e anterior:

7. Histria da me e da gestao:

Gesta __ para __ aborto(s) __ (provocado ou espontneo)


Gestaes anteriores: Anomalias ocorridas no perodo
neonatal de filhos anteriores.
Pr-natal (se fez, incio, nmero de consultas, exames
realizados):
Intercorrncias (hemorragia, DMG, DHEG, anemia,
infeco urinria, doena exantemtica, diabetes,
hipertenso...)
Patologia da gestao:
Grupo sanguneo e fator Rh (me e pai):
Estado de sade da me:
Sorologias (VDRL, Toxoplasmose IgG e IgM, hepatite B,
Hepatite C, anti-HIV1, CMV IgG e IgM):
Medicaes utilizadas (drogas, doses e datas):
Uso de drogas/etilismo/tabagismo:
Alimentao:
Higiene:
Atividade fsica:

8. Histria do parto e neonatal:

Tipo (vaginal, frceps ou cesreo), local e durao do


parto:
Indicaes do tipo de parto:
Ruptura de membrana: espontnea ou artificial; tempo.
Apresentao (ceflico, plvico, artificial; tempo):
Anestesia (Loco-regional, raque ou peridural):
Intercorrncias no parto:
Patologia R.N. (asfixia, reanimao, exsanguneo,
infeco, distrbio metablico, fototerapia, transfuses):
Intercorrncias na maternidade (ex: ictercia, alterao
respiratria...):
Apgar: 1 min; 5 min e 10 min.
Reanimao: No (Avas); Inalatrio; VPP/mscara;
VPP/EOT; drogas; MCE
Lquido amnitico: claro sem grumos; claro com
grumos; tinto de mecnio; meconial espesso; odor ftido;
purulento; sanguinolento; ignorado; normoidrmnio;
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purulento; sanguinolento; ignorado; normoidrmnio;
oligoidrmnio; polidrmnio.
Cordo umbilical, artrias, veias e placenta:
Circular de cordo (sim ou no):
TBR e uso de medicaes:
Dia da ltima menstruao (DUM):
Idade gestacional (a termo, pr-termo ou ps-termo):
Alojamento conjunto: sim ou no
Leite materno < 6 horas: sim ou no
Peso, estatura e permetro ceflico ao nascer:
Tempo de alta:
Eliminao do mecnio:
Complemento e aleitamento materno na 1 hora:
Triagens neonatais:

Nota: Teste de APGAR: Em ingls, a palavra APGAR


constitui tambm um acrnimo referente aos parmetros
orgnicos considerados, em que as letras correspondem,
respectivamente a: A - Activity (tnus muscular); P -
Pulse (frequncia cardaca); G - Grimace (prontido
reflexa); A - Appearance (colorao da pele); R -
Respiration (respirao). Ele o mtodo que melhor
avalia as condies de vitalidade do recm-nascido, sua
adaptao vida extrauterina e determina se ele precisa
ou no de assistncia mdica imediata.

2. Queixa Principal:

3. Histria da Doena Atual: (Incio com datas, evoluo


em ordem cronolgica, quantificao dos
sinais/sintomas, fatores de piora ou melhora, sintomas
associados, teraputica realizada - nome dos
medicamentos, dose, tempo de uso e resposta - sade
anterior e queixas anteriores parecidas, exames
realizados, contato do paciente com pessoas doentes,
repercusso da doena sobre as atividades dirias,
apetite, humor, sono, peso e a disposio da
criana/adolescente)
Nota: Na HDA deve saber: O que pesquisar; como
comeou e como evoluiu.

4. Anamnese Dirigida:
Ganho ponderal de peso:
Curva trmica (febre):

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Curva trmica (febre):
Atividade/humor:
Sono/sede/apetite:
COONG (cabea, orelhas, olhos, nariz e garganta):
Sistema respiratrio:
Sistema cardiovascular:
Sistema gastrointestinal (Vmitos,
diarreia ou constipao intestinal, aspecto das fezes):
Sistema geniturinrio (aspecto da urina):
Sistema locomotor:
Sistema nervoso (Cefaleia/Convulses):

5. Histria Patolgica Pregressa:

Doenas exantemticas comuns na infncia:


Outras infeces:
Doenas crnicas:
Reaes alrgicas:
Acidentes/intoxicaes:
Convulses:
Internaes:
Cirurgias:
Transfuses sanguneas:
Medicaes:
Outros:

6. Histria imunolgica: (checar sempre o carto


vacinal da criana)

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9. Histria alimentar:

Aleitamento materno (exclusivo, misto, desmame):


Aleitamento artificial (frmula, diluio, uso de
farinha...):
Alimentao complementar (ferro, vitaminas):
Introduo de outros alimentos (frutas, papas...):
Alimentao atual (horrios, alimentos e quantidade):

10. Histria do crescimento e desenvolvimento:

Ganho pondero-estatural nos primeiros 2 anos de vida:


Marco do desenvolvimento:
Sorriso social:
Sustentou a cabea:
Sentou:
Engatinhou:
Andou:
Controle esfincteriano:
Visual, auditivo e odontolgico:
Linguagem:
Alterao de comportamento:
Creche/escola:
Atividade fsica e de lazer:
Tempo de tela (TV, celular, computador etc - mdia de
2h/dia):
Distrbios do sono:
Acompanhamento oftalmolgico, auditivo e odontolgico:

11. Histria familiar:

(Idade, doenas congnitas ou adquiridas...)


Pai:
Me:
Irmos:

Avaliar histria familiar de alergias, doenas infecciosas,


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Avaliar histria familiar de alergias, doenas infecciosas,
cardiovasculares, neoplasias e doenas mentais.
Exemplos: Hipertenso, diabetes, atopias (asma, rinite,
eczema), neoplasias, tuberculose, hansenase, DST,
hemopatias, uso de drogas, doena mental, epilepsia,
deficincia auditiva, alcoolismo, consanguinidade,
deficincia visual, tabagismo, outros.

12. Histria socioeconmica:

Famlia:

Me:
Idade -
Alfabetizada -
Escolaridade -
Trabalho remunerado (renda mensal) -
Horas fora de casa -
Ocupao -
Durante o trabalho materno o filho permanece em
(creche, com familiar, outros):

Pai:
Idade -
Alfabetizado -
Escolaridade -
Trabalho remunerado (renda mensal) -
Horas fora de casa -
Ocupao -

Irmos vivos (sexo e idade):

Irmos falecidos (sexo e idade):

Moradia:

Moradores (nmero e quem):


Condies de habitao: Presena de animais:
Mofo:
Fumo:
Saneamento bsico (gua e esgoto conectado rede fora
do municpio):

Exame Fsico Neonatal:


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Exame Fsico Neonatal:

Constitudo por:
1. Objetivo primrio: avaliar as condies de
vitalidade do RN determina a necessidade ou
no de iniciar procedimentos de reanimao.
2. Apgar
3. Exame geral do RN

Na sala de parto:
Primeiro deve-se identificar se o RN necessita de
reanimao ou no. Se no ele considerado de
baixo risco e deve-se seguir a seguinte conduta:

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Em suma:
- Calor irradiante
- Abrir vias areas (se necessrio)
- Secar
- Posicionar
- Verificar FC, respirao, cor

Se cianose persiste por mais de 90 s, apesar de


FC>100 ofertar O2 suplementar
Se necessria aspirao de Via area iniciar pela
boca e depois narinas.

Apgar:

Boletim Apgar = escore de avaliao da


vitalidade neonatal precoce que atribui uma
pontuao de 0 a 2 a cada um dos seguintes
parmetros:
Respirao
Frequncia cardaca
Tnus
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Tnus
Resposta reflexa
Cor

IMPORTANTE: o objetivo do boletim APGAR


identificar o RN deprimido que possivelmente
necessitou de manobras de reanimao,
entretanto, ele NO pode ser o fator que
determinar o incio das manobras de
reanimao, at porque sua primeira aferio
ocorre somente no primeiro minuto de vida.

Teoricamente, mas com grande nmero de falso-


positivos:
- Escore baixo indica presena de asfixia
neonatal.
- Escore alto (normal) indica a ausncia de
asfixia neonatal.

Forma de clculo:
Cada parmetro avaliado (respirao, frequncia
cardaca, cor, resposta a estmulos e tnus) recebe
uma pontuao que varia de 0, 1 e 2.
Pontuao mnima = 0
Pontuao mxima = 10
Na rotina APGAR calculado: no 1 e no 5 minuto
de vida.
Se APGAR 6 escore continua sendo calculado
com intervalos de 5 min at que se obtenha uma
nota 7.

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Exame fsico:

Exame fsico sumrio (importante para determinar


se far reanimao ou no) se boa vitalidade
fazer os cuidados na sala de parto de aquecimento,
manuteno das vias areas prvias e verificao
continuada da vitalidade clampeamento do
cordo umbilical RN apresentado me e
estimulao do aleitamento materno se possvel
depois RN deve ser levado para alogamento
conjunto para os primeiros cuidados Um exame
fsico minucioso deve ser realizado nas
primeiras 24 horas de vida.

1) Sexo, medidas antropomtricas (peso,


comprimento, permetro ceflico),
temperatura axilar.

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comprimento, permetro ceflico),
temperatura axilar.

2) Idade gestacional:
Para calcular a IG pode-se utilizar 3 mtodos:
a) Dia da ltima menstruao (DUM) - Regra de
Naegelle:

b) Ultrassonografia:

c) Capurro somtico:

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d) Ballard:

Ordem de fidedignidade para saber a idade


gestacional/da criana:
1. DUM de certeza
2. Ultrassom
3. Exame fsico somtico (Capurro e Ballard)

Correlao peso/IG (pelo mtodo capurro


somtico): AIG, PIG ou GIG.

3) Atitude: Extenso dos 4 membros; flexo dos


MMII; extenso dos MMSS; flexo dos 4
membros; outros.

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MMII; extenso dos MMSS; flexo dos 4
membros; outros.

4) Motilidade: Espontneo, normal, hiperativo,


deprimido, tremores, convulso, paralisias.

5) Pele:

a) Leses e sinais cutneos:


b) Cor (rosado, plido, pletrico, outros):
c) Cianose (ausente, generalizada, localizada)
d) Ictercia (ausente ou presente)

Caractersticas da pele: quanto mais


prematuro mais fina e lisa a pele. Consistncia
quase gelatinosa nos prematuros extremos
devido maior proporo de gua.
Cor vermelho-escura ou violcea durante o
choro: Normal em RN j que eles apresentam
certa instabilidade vasomotora e lentido
circulatria perifrica.
Moteamento da pele: outro exemplo de
instabilidade vasomotora, mas pode estar
associado doena grave ou ser fruto de uma
flutuao transitria da temperatura cutnea.
Cianose de extremidade: tambm normal
ocorrer, principalmente se houver exposio ao
frio.
Lanugem: Pelos finos, macios e imaturos
encontrados em prematuros (em lactentes esse
termo substitudo por pelos).
Nota: Tufo de pelos na coluna lombossacra =
sugestivo de espinha bfida oculta, fstula ou
tumor.

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Cor de Arlequim:

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Cor de Arlequim:

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6) Cabea e pescoo:
Observar se h cefalohematoma, bossa
serossangunea ou marca frcipe.

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7) Face:

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8) Aparelho cardiovascular:

- Frequncia cardaca (120 a 160 bpm)


- Ausculta (Hipofonese de bulhas -> derrame
pericrdico; hiperfonese -> pneumotrax ou
pneumomediastino).
- palpao dos pulsos axilares, braquiais,
femorais e pediosos).
- Presso arterial (MMSS e MMII)

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femorais e pediosos).
- Presso arterial (MMSS e MMII)

9) Aparelho Respiratrio:

Trax: conformao
Ausculta: presena de rudos adventcios (sim ou
no). Ausculta respiratria focos paraesternais e
paravertebrais. Percusso no deve ser
realizada.
Frequncia respiratria (normal 50 irpm).

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10) Abdome:

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11) Geniturinrio:
- Urinou
- Genitais (palpar testculos - completa descida
aps 35 semanas; na genitlia feminina
comum sada de lquido branco ou pequeno
sangramento aps 2 dia de vida)
- Condutos inguinais

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12) Osteoarticular:

- MMSS
- MMII
- Coluna
- Clavcula (quando h fratura ocorre crepitaes
palpao).
- Manobra de Ortolani (positiva, negativa ou
duvidosa)
- Paralisias braquiais:
1- Erb-Duchenne: C5 C6.Ombro em rotao
interna, o antebrao em supinao, cotovelo em
extenso e flexo do punho e dedos
2-Klumpke: C8 e T1, mantendo mo flcida.
3- Envolvendo todas as razes, deixando todo o
membro flcido.

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Barlow e Ortolani - Testes para luxao de quadril

13) Malformaes:
Presentes ou ausentes. Especificar.

14) Exame neurolgico:

Tnus, postura, resposta ao manuseio, tipo de


choro, capacidade de ser consolado.

Reflexos:

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Reflexo de suco

Moro Reflex

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15 Primitive Reflexes Galant

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