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Juan C. Salazar P y colbs.

SEMIOLOGA MDICA
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59 . BASES FISIOLGICAS DE LA
ENDOCRINOLOGA

el principio que nos gui, fue producir un libro que pusiera de relieve la
importancia clnica de la fisiologa , pero con la autoridad de un rigor
cientfico adecuado esta materia es todava uno de los pilares de
la prctica inteligente de la medicina clnica y no es menos importante
de lo que era hace 50 aos.
JHON B. WEST
BASES FISIOPATOLGICAS DE LA PRCTICA MDICA, 1996

I. GENERALIDADES

La endocrinologa es una rama de la medicina, que estudia la funcin


normal y anormal de las glndulas de secrecin interna y los efectos
metablicos de sus hormonas. Es necesario puntualizar conceptos referentes
a diversos trminos que encontramos en la literatura mdica.

HORMONA:

Segn Starling y Bayllis (1906), las hormonas son sustancias qumicas


liberadas a la circulacin por un grupo de clulas que afectan uno o ms
grupos celulares diferentes.

Huxley (1935) las define como molculas cuyo fin esencial es la


transferencia de informacin desde un grupo de clulas a otro para cubrir las
necesidades del organismo en su totalidad.

Jordan Kohler (1991), las refiere como productos de secrecin interna de


1 o ms organismos, que generalmente son vertidas a la sangre para ejercer
efectos locales o sistmicos y en otros rganos de secrecin, para conservar
la homeostasis.
Son sintetizadas, transportadas intracelularmente, almacenadas, liberadas y
actan en receptores especficos, con seales biolgicas de amplificacin y
que determinan acciones biolgicas.

NEUROTRANSMISOR.

Los neurotransmisores son sustancias qumicas simples, relacionadas con


los aminocidos liberadas en las sinapsis neuronales, donde son
metabolizadas por un sistema enzimtico, despus de enviar su seal o
mensaje. El estmulo qumico va ha generar una orden de tipo elctrico.
Existen aminas con propiedades hormonales y de neurotransmisores , por
ejemplo la adrenalina.

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ENDORFINA (Opioides Endgenos).

La morfina fue aislada del opio en 1850, siendo Terenius, Pert y Snyder,
en 1973, quienes describen los receptores morfnicos en el cerebro y en el
intestino. Hughes en 1975, aisla la leucina y metionina encefalina. Li y colbs,
en 1976 , descubren la -endorfina , aislada de hipfisis. Las endorfinas son
sustancias opioides endgenas que actan en forma similar al opio ,morfina,
herona ; las que estn relacionadas con la inhibicin al dolor en animales
sanos. Existen en el sistema nervisos central , hipfisis, suprarrenales,
intestino, pulmn, testculos , corazn , linfocitos.

Goldestein en 1981, describe las dinorfinas , poliptidos endgenos potentes.


Sus sustancias qumicas precursoras son el proopiomelanocortina ( POMC ),
la proencefalina , la prodinorfina.

Usa receptores denominados mu( ), sigma( ),Kappa ( ), psilon( )


Siendo sus principales funciones :

1. Produce analgesia, que es bloqueada con la naloxona. Controla el dolor


y se encuentra asociadas a sndromes dolorosos crnicos.
2. Tiene importante funcin en la respuesta al estrs , la memoria y en el
aprendizaje.
3. Su deplesin tiene que ver con los estados depresivos.
4. Se correlaciona con los procesos de gratificacin y refuerzo positivo;
relacionados con la adiccin.
5. Interviene el la respuesta emocional o afectiva , asociandose a modos
primarios de comportamiento como la agresin , violencia, huda , etc y en
el comportamiento ezquizofrnico.
6. Produce la modulacin cognitiva y se relaciona con la inteligencia .
7. Intervienen en el control del movimiento voluntario e involuntario, a travs
de circuitos nigro-estriato-ngricos. Existen indicios de influencia en el
Sndrome de Guiles de la Tourette. , Corea de Hungtinton , catalepsia y
catatona.
8. Intervienen en el equilibrio de agua y respuesta emocional a la sed. Est
implicada en la patogenia de la diabetes inspida.
9. Control de ingesta alimenticia y se las relaciona con los transtornos del
apetito.
10.Interviene en los mecanismos de regulacin endocrina, a travs de los
factoes liberadores y hormonas trficas; siendo asociadas a transtornos
hipotlamico hipofisarios y sus sndromes neuroendocrinos.
11.En coordinacin en el sistema neurovegetativo, asociado a shock,
disautonomas , control de presin arerial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura.

FACTORES DE CRECIMIENTO.

Son sustancias mitgenas que estimulan la sntesis y crecimiento del DNA


en tipos celulares efectores. Existen varios factores de crecimiento , como el
factor insulinoide de crecimiento o somatomedinas : el factor IGF-I que
disminuye en el hipopitituarismo y aumenta en la acromegalia , y IGF-II ;
factor de crecimieto epidrmico ( EGF ) ; el factor de crecimiento
transformador o tumoral ( TGF y ) que va ha estimular la multiplicacin

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celular en los tumores ; interleucinas ( IL ), el factor de crecimiento


fibroblstico ( FGF ), y el factor de crecimiento neuronal ( NGF ).
Su mecanismo de accin es similar al de las hormonas. Se postula
hipoteticamente que las mencionadas sustancias son controladas por genes,
que determinaran el tiempo de la vigencia de su funcin adecuada sobre las
estructuras u rganos blanco. Por ejemplo el NGF una vez que deja de ser
modulado geneticamente permite la aparicin de enfermedades degenerativas
como la Enfermedad de Alzheimer , Enfermedad de Prkinson , miastenia
gravis, etc. De igual modo se teoriza que en las enfermedades neoplsicas , el
oncogen es inhibidor del TGF , y al dejar de ser reprimido por este oncogen ,
se produce la multiplicacin incontrolabe de las clulas tumorales.

PROSTAGLANDINAS.

DEFINICIN : Son sustancias qumicas , cuyo esqueleto es de 21 carbonos ,


que se encuentran en casi todas las clulas ,excepto en los glbulos rojos , y
que se forman a partir de los cidos grasos esenciales de la dieta.

SNTESIS: se sintetizan a partir de los fosfolpidos de membrana, y por accin


de la lipasa se forma el cido araquidnico y consecuentemente su cascada
bioqumica que va ha dar origen a prostaglandinas estables, tromboxanos,
porstaciclinas y leucotrienos.

Fig. 59.1 . Sntesis de las prostaglandinas.

METABOLISMO : se metabolizan en los pulmones


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FUNCIONES:

1. En el sistema reproductor etimula la lutelisis, aumenta la LH y la PGF 2


puede desencadenar aborto y precipitar el parto.

2. A nivel del sistema cardiovascular y renal, produce hipotensin arterial ,


aumenta la amplitud del QRS , aumenta la excrecin de Na . Clnicamente el
uso de cido acetil saliclico AS, indometacina, etc., empeoran los cuadros
clnicos de la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal crnica y
la hipertensin arterial .

3. En el sistema inmunitario :
-La PGE y PGF median el proceso de la inflamacin de la artritis
reumatoide , psoriasis, quemaduras, uvetis. El efecto beneficioso de los
AINES, es porque inhiben la sntesis de prostaglandinas G.
-Las prostaglandinas PGE y PGE2 disminuyen la respuesta inmune por
inhibicin de la actividad de clulas B y T.
-La PGE1 y PGE2 bloquean produccin de histamina en las reacciones de
hipersensibilidad rpida.
-Bloquea la estimulacin de receptores -adrenrgicos en la reaccin de
hipersensibilidad tarda.

4. Sistema Hematopoytico:
- La PGE2 estimula la agregacin plaquetaria.
- La PGE1 inhibe la agregacin plaquetaria.

5. Sistema gastrointestinal:
- Estimulan la motilidad gstrica y protegen la mucosa gstrica.
- Las prostaglandinas E, A y F2 producen diarrea acuosa , similar a la
producida por la toxina del clera. En el cncer medular de tiroides , hay
un exceso de PG , que produce diarrea acuosa.

6. Sistema Metablico:
- Las prostaglandinas E1, E2 bloquean la liberacin de insulina.
- La prostaglandina E1 es antilipoltico.
- La prostaglandina E2 interviene en la liberacin de hormonas trficas de la
hipfisis como la HC, PRL, LH, FSH, ACTH, TSH.
- La prostaglandinas E1 y E2 aumentan las hormonas tiroideas T3 y T4.

7. Sistema Nervioso:
- Actan como neurotransmisor y mejoran el flujo sanguneo cerebral.
- Las prostaglandinas E1 y E2: bloquean la liberacin de noradrenalina.
- Las prostaglandinas E2 e I2 producen miosis, aumento de la presin
intraocular.

TROMBOXANOS Y Pg I2

Hamberg , en 1975, encuentr los leucotrienos en las plaquetas. Las


prostaglandinas PGG 2 y PGH 2, en las plaquetas producen TXA2, que es un
potente vasoconstrictor y agregante plaquetario . A este nivel acta el cido
acetil saliclico inhibiendo la formacin de tromboxano A2, que evita la
trombosis cerebral , trombosis coronaria, trombosis vascular perifrica.

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En el endotelio capilar, produce PGI2, que es un potente vasodilatador e


inhibidor de la agregacin plaquetaria.

LEUCOTRIENOS.

Samuelsson en 1983, comunica que los leucotrienos son va alternativa del


cido araquidnico. Son potentes componentes pro-inflamatorios, que
producen vasoconstriccin y aumento de la permeabilidad capilar , adems de
producir migracin leucocitaria, y broncoconstriccin.
Su aplicacin clnica se ve reflejada en el efecto beneficioso de los
antagonistas de los leucotrienos en el tratamiento del asma bronquial.

II .HORMONAS: ESTRUCTURA BIOQUIMICA.

A. AMINAS
- Ad, Nad. SNC, Mdula suprarrenal.
- T3, T4. Tiroides, Tejido perifrico.
- DA, 5-HT. SNC.

B. PEPTIDOS PEQUEOS
- ADH, Oxitosina. Neurohipfisis.
- MSH. Pars intermedia.
- TRH, GnRH. Hipotlamo, SNC.
- Somatostatina. (SRIF) Hipotlamo, SNC, Pncreas.
- Angiotensina. Sangre, Hgado.

C. PEPTIDOS:
- Is, Glucagn. Pncreas.
- ANF. Corazn, Pulmn.
- Lactgeno Placentario. Placenta.
- PRL, ACTH. Adenohipfisis.
- PTH. Paratohormona.
- Calcitonina. Clulas C Tiroides.
- Secretina, CCK. Aparato Gastrointestinal.

D. GLUCOPROTEINAS:

- FSH, LH, TSH Adenohipfisis.


- Gonadotrofina corinica Placenta.
- Propiomelanocortina Adenohipfisis, SNC.

E. ESTEROIDES:

- Estradiol, Estrona, Progesterona Ovarios, placenta.


- Testosterona. Testculos.
- Glucocorticoides, Aldosterona. Glndula suprarrenal.
- Colecalciferol ( Vit. D ) Hgado, riones.

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III. TRANSPORTE:

Circulan en pequeas cantidades en la sangre, de 10-11 a 10-8 M. La


forma libre , es la forma biolgicamente activa . En este estado se
encuentran todas las hormonas trficas de la adenohipfisis. Circulan en
forma combinada o unida con proteinas plasmticas , globulinas , que son
captadoras especficas. Ejemplo , las hormonas tiroideas , esteroides.

IV. MECANISMO DE ACCIN:

A. MECANISMO DE ACCIN DE HORMONAS QUE SE FIJAN A


RECEPTORES INTRACELULARES (esteroides, T3, T4).

Fig. 59.2. Despus de penetrar la hormona dentro de la clula , se combina con una protena y forman un
complejo hormona-receptor proteico , el cual penetra en el ncleo , pudiendo estimular o inhibir la sntesis de
ADN , ARNm y de protenas . La alteracin en la sntesis proteica es la respuesta de la clula del tejido u
rgano blanco.

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Fig. 59.3. La hormona reconoce al receptor proteico, y se forma el complejo hormona-receptor , el que a su
vez se une a la protena G o protena reguladora de guann-nucletido , disociando el GDP y la protena se
une al guanosn-tri-fosfato (GTP) y a Mg2+ , activndose la adenilciclasa , la cual convierte al ATP en AMPc .
Este AMPc se combina con sub-unidades de proteincinasas y se activan , catalizando la fosforilacin de otras
enzimas o protenas que producen efectos en la funcin celular. Ejemplo: hormona paratiroidea.

Fig.59.4. La hormona estimula el receptor de membrana , para facilitar la entrada de calcio a la clula . El calcio se va
ha unir a una protena reguladora , la calmodulina , la que activa enzimas proteincinasas , que van a ejercer efectos en
la funcin celular.
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V. MECANISMO DE REGULACION. El organismo hace una serie de


modificaciones internas y adaptaciones para mantener constante la
homeostasis.
1. Sistema de Retroalimentacin o Feed Back en "Asa Cerrada".

Fig.59.4. El rgano blanco es estimulaldo por una hormona Y , para producir una sustancia X , que puede ser una
hormona u otra sustancia qumica como el calcio . Los niveles de esta sustancia X van ha regular positiva o
negativamente a nivel del la glndula productora de hormona estimulante.

2. Sistemas mltiples de control (asas ultracortas, cortas y largas).

Fig.59.5. Factores corticales , donde se incluyen factores extrnsecos , estimulan la hipotlamo para secretar factoeres
liberadores , lo cuales actan a nivel de la hipfisis , que ha su vez sintetizan y liberan hormonas trficas , que son
estimulantes de la sntesis de hormonas u otras sustancias , en las glndulas blanco. Los niveles sanguneos de estas
hormonas van realizar mecanismos de retroalimentacin o feed backs positivos o negativos a nivel de hipfisis e
hipotlamo.
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3. Otros factores que debemos considerar en la sntesis y secrecin hormonal


es el ritmo circadiano que posee , es decir el aumento o disminucin en
determinadas horas del da, como ejemplo la ACTH . Por otro lado, excrecin
contnua o crisis, como sucede con las hormonas gonadotrficas , que tienen
una secrecin tnica continua y una secrecin tnica en determinada fase de
la secrecin menstrual. Adems la estimulacin extrnseca , como el dolor,
estrs, fiebre, hipoglucemia, etc. pueden influir en los niveles hormonales.

PRINCIPIO DE AUTONOMIA:

Se aplica a sndromes de hipersecresin hormonal, provocados por


tumores de las glndulas endocrinas, que no respetan las reglas de
regulacin hormonal. No se produce la retroalimentacin negativa por ser
autnomos en su secrecin.

Fig.59.6. En los casos de tumores de adenohipfisis , productores de hormona de crecimiento , la ingesta de


glucosa no produce la disminucin de la hormona de crecimiento , por que no obedece al mecanismo de
retroalimentacin negativo que si se produce en una adenohipfisis normal.

VI. CATABOLISMO
El catabolismo se produce en los tejidos perifricos, en la circulacin
sangunea, en el hgado ; por glucorono y sulforono conjugacin. En el rin
se produce por procesos oxidativos, como en el caso de la adrenalina, la que
en presencia de O2, se convierte en adrenodromos, que son incactivos. Se
debe tener en cuenta los casos de insuficiencia heptica donde el metabolismo
o degradacin hormonal se altera . Hay drogas como la difenilhidantoina, que
bloquean la eliminacin renal de cortisol .

VII. USO DE LAS HORMONAS

A. TERAPIA DE SUSTITUCION: el uso ms beneficioso y agradecido de las


hormonas , es usarlas para suplir deficiencias , siendo sus resultados clnicos
satisfactorios. Por ejemplo en la insuficiencia suprarrenal es de gran utilidad el
tratamiento con cortisol, prednisona,etc. En el hipotiroidismo la ingesta de
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hormonas tiroideas corrigen los sntomas y defectos dmetablicos.

B. PRUEBAS CLNICAS: el dosaje de las hormonas sirven como prueba


diagnstica para poner en evidencia la deficiencia o hipersecrecin de una
determinada hormona. Se procede en forma ordenada a la medicin de
hormonas de la glndula blanco , como de las hormonas trficas .

1. PRUEBA DE SELECCIN
Se realiza la medicin de hormona en sangre para determinar hipofuncin
o hiperfuncin. Por ejemplo si sospechamos que existe clnicamente un
hipotiroidismo o hipertiroidismo , se proceder a solicitar dosaje de T3 y T4.
En el caso de Sndrome de Cushing inicialmente solicitaremos dosaje de
cortisol en sangre.

2. PRUEBA PARA VER NIVEL DE DEFICIENCIA


El siguiente paso es conocer el nivel de la deficiencia hormonal , ya sea a
nivel la glndula blanco ( se denominar primaria ) , a nivel de la hipfisis
(secundaria ) o a nivel hipotalmico ( terciario ). Por ejemplo:

a. Hipofuncin: Hipotiroidismo
-La medicin de T3 y T4 resultaron estar disminuidas o menores a los
niveles normales.
-Inmediatamente se solicita medicin de TSH. Si la TSH se encuentra
aumentada se trata de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO. Si la TSH est
disminuida se trata de HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (H-H).
-En un tercer momento se podra realizar la prueba de estimulacin con
TSH:
Si T4 no se altera, se trata de un HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, ya que la
glndula tiroides enferma no va ha responder al estmulo trfico de la TSH.
Si T4 aumenta , se trata de HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO, ya que
existe respuesta positiva al suplir la deficiencia de TSH , la que va
estimular la glndula tiroides normal.

Fig.59.7. Mecanismos de regulacin en hipofuncin e hiperfuncin tiroidea

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b.Hiperfuncin:

- Medicin de la concentracin hormonal o Prueba de seleccin.


- Aplicar concepto de autonoma: incapacidad para suprimir la secrecin
hormonal.
Ejemplo: TUMOR HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE ACTH. Prueba de la
Dexametasona.

Fig.59.8. Mecanismo de regulacin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal . Variaciones en sus estados


patolgicos como en los casos de tumor de hipfisis y tumor de la glndula suprarrenal.
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3. PRUEBAS DE SUPRESIN : se emplean para ayudar a tipificar en nivel de


deficiencia hormonal.
a. PRUEBA DE LA METIRAPONA

Fig.59.9. La metirapona es una sustancia que bloquea la secrecin de cortisol , por lo que esta cada
del cortisol produce una retroalimentacin positiva y consecuentemente aumento de ACTH. En el
caso de la insuficiencia suprarrenal secundaria , es decir por lesin en la hipfisis , la metirapona no
produce el aumento de ACTH.

b. PRUEBA DE LA ADMINISTRACIN EXGENA DE ACTH

Fig.59.10. Normalmente la administracin de ACTH produce un aumento de cortisol en sangre. Si la lesin se


encuentra en la glndula suprarrenal , el cortisol estar disminuido , produciendo retroalimentacin positiva y
consecuentemente aumento de la ACTH y la administracin de ACTH exgena no producir aumento del cortisol.
En cambio si la lesin de se encuentra en la hipfisis , el coritsol y el ACTH se encuentran disminuidos , se
producir una asa de retroalimentacin positiva , pero la hipfisis enferma , no podra producir ACTH y la
administracin de ACTH exgena producir aumento del cortisol , ya que la glndula suprarrenal es normal.

c. PRUEBA DE LA DEXAMENTASONA.
En condiciones normales la administacin de dexametasona produce una
retroalimentacin negativa a nivel de la hipfisis. En los casos de tumores
productores de ACTH , existen el coritsol y la ACTH elevadas , no xistiendo
retroalimentacin negativa , ya que el tumor se rige por el principio de
autonoma.

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Fig.59.11. Prueba de la dexametasona en el diagnstico de tumor de hipfisis, donde se esquematiza en


principio de autonoma.

d. PRUEBA DE LA INSULINA
Normalmente la administracin de insulina , produce hipoglicemia y esta
estimula la secrecin de ACTH , la cual a su vez va ha producir aumento de
cortisol. Cuando existe lesin de la hipfisis , la administracin de insulina
produce hipoglicemia pero no aumenta la ACTH , permaneciendo bajos los
niveles de cortisol , confirmndose la lesin a nivel de hipfisis.

Fig.59.12. Prueba de la Insulina

4. DIAGNSTICO DEL EMBARAZO. Las pruebas diagnsticas de embarazo


consisten en la medicin de gonadotrofinas.
- Prognosticn positivo a la 3 semana de gestacin. (GnTH > 1.500 UI)
- Dx. De Mola hidatiforme: 100,000 - 200,000 UI.
- Dx. De coriocarcinoma: > 1'000,000 UI.

5. Por sus efectos farmacolgicos pueden ser: beneficiosos como el uso de


corticoides en la enfermedad de Addinson , probablemente beneficiosos en el
shock , osteoporosis postmenopusica (estrgenos) y son beneficiosos como
como prueba teraputica.

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VIII. LEYES ENDOCRINOLOGICAS

1. Hipotrofismo: se da cuando la glndula blanco disminuye su funcin y


tamao producto de la falta de estimulacin de la hormona trfica o por el
mismo proceso de envejecimiento. Por ejemplo en la menopausia o
climaterio se produce una hipotrofia de ovarios.
2.Hipertrofismo: cuando la glndula blanco aumenta su tamao producto de
la estimulacin continua por parte de la hormona trfica, tal como se da en
el caso del hipotiroidismo asociado a bocio en lugares endmicos, donde la
TSH estar aumentada y estimular frecuentemente a la tiroides.
3.Hiposecrecin: cuando la secrecin glandular es escasa.
4.Hipersecrecin: cuando la secrecin glandular es excesiva.

Fig.59.13. Representacin de la hipotrofia, hipertrofia , hiposecrecin , hipersecrecin y menopausia.

5. Administracin de una hormona especfica inhibe la secrecin de la


correspondiente hormona trfica.
Ej. en la postmenopausia.
6. Las hormonas actan en determinados tejidos selectivamente.
7. La concentracin sangunea de una sustancia especfica es determinante de
la produccin hormonal. Ej. Los niveles de Ca son determinantes para la
secrecin de PTH.

Fig.59.14. Los niveles de calcio van ha producir una retroalimentaci[on positiva o negativa a nivel de la
paratohormona.

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BIBLIOGRAFA

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