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CICLO: 6TO
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INTRODUCCIN
Captulo I
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Valoracin
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1. VALORACION
DATOS DE FILIACIN
Servicio : Psiquiatra
No de cama : 533
H.C. : 024923
DATOS GENERALES
Edad : 61 aos
Estado civil : conviviente
Sexo : femenino
Lugar de nacimiento : lima
Lugar de procedencia : lima
Domicilio : pueblo libre
Religin : catlica
Grado de instruccin : secundaria completa
Estado Civil : conviviente.
Peso : 49KGR
EXAMEN CEFALOCAUDAL:
CABEZA Y CUELLO:
Cabeza : Normo cfalo sin alteracin
Cabello : Blanco sucio
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Ojos : Simtrico limpio.
Fosas Nasales : Permeable
Odos : Conducto auditivos permeable.
Boca : Normal mucosa oral permeable sin diente
Cuello : Ganglio linftico no se palpa.
TRAX:
EXMENES AUXILIARES:
Hemoglobina: 10.2
Leucositos: 3.30
FUNCIONES VITALES:
PA: 100 /60 mmhg. T0: 36.5 FR: 20 resp FC: 78 X minuto
DIAGNOSTICO MEDICO
Esquizofrenia Paranoide F.20
Anorexia 16
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TRATAMIENTO
Dieta completa
Haloperidol x10 tabletas 1 maana 1 tarde 1 noche
Biperideno x 2 tableta 1 maana 1 tarde 1 noche
Clonazepan 0.5mgr 1 tableta en la noche.
Resperidona: 1 tableta al dia
EXAMEN MENTAL:
VALORACIN:
Apariencia General:
Postura : Encorvada
Contextura : Delgada
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CONDUCTA
Conacion
Poco
Actividad
LENGUAJE
Presentar dificultad para articular palabras
PENSAMIENTO
Repite frecuentemente la misma palabra
PERCEPCIN
Est escuchando voces en este momento que le dicen.
No me van amatar.
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2: SITUACION PROBLEMATICA
Paciente M.S.O.O adulto mayor de 61 aos de edad de sexo femenino Con
Diagnostico de Esquizofrenia Paranoide F.20, y anorexia 16 Hospitalizado en el
Hospital Victor Larco Herrera Pabellon 20 se observa a la paciente en
posicion sentada encorvada con vestimenta Inadecuada Para la estacin,
mirada orientada hacia el suelo, orientado Tiempo y Espacio, ojerosa, cabello
blanco y sucio, deprimida.
La paciente dice que esta gorda hace Ejercicios para bajar de peso y se mide
La cintura, durante el desarrollo de la entrevista, la paciente cambia de aptitud
Frente, a las preguntas que se le hace, presenta cierta dificultad para
pronunciar Las palabras. Paciente escucha voces que le dicen que debe
agarrar el cuchillo. Y debe matarse, se pone a llorar.
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2.1: TRATAMIENTO
Dieta completa
Haloperidol x10 tabletas 1 maana 1 tarde 1 noche
Biperideno x 2 tableta 1 maana 1 tarde 1 noche
Clonazepan 0.5mgr 1 tableta en la noche.
Resperidona: 1 tableta al dia
ORGANIZACIN DE DATOS
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TIPOS DE DATOS DOMINIOS
1. -DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 5
Paciente refiere escuchas voces Percepcin / cognicin
3. DATOS SUBJETIVOS
He pensado quitarme la vida DOMINIO:11
Nadie me bien a ver Seguridad y proteccin
TIPO DOMINIOS
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CAPITULO II
DIAGNOSTICO
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Datos subjetivos Alteraciones Alteraciones
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
Sensoperceptivas auditivas,
La percepcin es un proceso nervioso olfatorias,
superior que permite al organismo a traves gustativas.
Paciente refiere de los sonidos. Recibir elaborar e interpretar
- "Escucho voces que la informacin proveniente de su entono y
me dicen que debo de uno mismo. La percepcin obedece a
coger el cuchillo y los estmulos cerebrales a travs de los
matarme cincos sentidos: vista, olfato, tacto, gusto y
auditivo, en este ltimo sentido una
- "A veces mi comida alteracin provocada a causa de la
huele rico y a veces feo esquizofrenia ocasiona en la que padecen,
como si estuviera delirios como escuchar voces que llaman,
vinagre. que le ordenan algo o pueden tambin or
voces que le quieran hacer dao, pueden
sentir un gusto diferente de su comida,
incluso pueden llegar a pensar que su
Datos Objetivos
comida huele mal. Que huele a vinagre o
*se le observa que huele a caca, lo que provoca que no
tengan la necesidad de ingerir alimentos,
Enfadado, desencadenando as un posible factor de
desesperado. riesgo de equilibrio nutricional esto ocasiona
a que la persona entre en un cuadro de
desesperacin y alteracin de su estado de
humor, agraviando an ms la situacin de
su enfermedad.
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DOMINIO
ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA CAUSA
ALTERADO
DOMINIO
ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA CAUSA
ALTERADO
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ANSIEDAD
Dominio 9 ANSIEDAD Preocupacin
Afronta miento/ La ansiedad es una respuesta Cdigo: 00146 por los
Tolerancia al estrs. emocional o conjunto de cambios en la
Clase 2 respuestas que engloba aspectos Situacin
Respuestas de corporales o fisiolgicos econmica.
afrontamiento caracterizados por un alto grado de
activacin del sistema perifrico,
aspectos observables o motores
que suelen implicar
comportamientos poco ajustados y
escasamente adaptivos. La
preocupacin por cubrir las
necesidades bsicas de la persona
es un problema presente en la
sociedad y se incrementa con los
gastos ocasionados por la
enfermedad, esto puede ocasionar
cuadros de ansiedad y angustia.
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Lista de Diagnsticos de Enfermera.
1: Riesgo de suicidio: autolesin infligida r/c Delirios e/p Rostro triste, voz
Baja.
2
emocional como:
desesperacin, enfado,
porque siempre suelen estar
con ellos y no lo dejan,
ocasionando que se agrave
an ms la situacin.
DIAGNOSTICO N ORDEN FUNDAMENTO
3
esto se prioriza como tercer
Falta de conciencia de la
diagnstico, porque el profesional
enfermedad.
de enfermera tiene la misin de
Esquizofrenia e/p se le impartir conocimientos en
observa afligido. trminos fciles y directos.
CAPITULO II
DX: ENFERMERIA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUN
6. Se realiza una
que la informacin ha
aunque sea esta en
servido de algo.
Edicin: 10
Rev Cubana Enfermer v.15 n.1 Ciudad de la Habana ene.- abr. 1999
MANUAL DE ENFERMERIA:
Nanda: 2011-2013
ANEXOS: