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Pncreas e bao

A. Cirurgia do pancreas
a) Introducao conceito definicao breve historico
b) Nocoes de anatomia e fisiologia
c) Vias de acesso
d) Tecnicas cirurgicas
i) Anastomose cisto-gastrica
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
ii) Anastomose cisto-jejunal
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
Iii) Resseccoes de pseudocisto
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
iv) Anastomose pancreato-jejunal
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
v) Gastroduodenopancreatectomia cefalica
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
vi) Enucleacao de nodulos
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
vii) Pancreatectomia esquerda esplenopancreatectomia
(1) Indicacoes
(2) Tecnica
(3) Complicacoes
B. Esplenectomia
a) Introducao conceito definicao historico
b) Nocoes de anatomia e fisiologia
c) Indicacoes de esplenectomia
d) Preparo pre-operatorio
e) Vias de acesso
f) Tecnica cirurgica
i) Esplenectomia total
ii) Cirurgia conservadora
(1) Esplenectomia parcial
(2) Suturas
(a) Esplenorafia
(i) Sutura simples
(ii) Sutura apoiada em eplipon vascularizado
(iii) Sutura em massa com cauterizacao
(b) Sutura em massa com cauterizacao do trajeto

(3) Tamponamento
(a) Tela ou hemostatico
(b) Envolvimento do baco com epiplon e fixacao
(c) Compressao temporaria

(4) Autotransplante
g) Complicacoes
h) Mortalidade

Problemas da semana
1. Paciente masculino, 50 anos com antecedentes de internacao ha 4
meses por quadro de pancreatite aguda grave por hipertrigliceridemia.
Permaneceu 30 dias em uti com ventilacao mecanica, traqueostomia,
nutricao parenteral total e sepse. Foi
tratado clinicamente e apos 60 dias de internacao recebeu alta hospitalar.
Hoje esta
assintomatico e traz este exame de TC de abdome. Discuta as opcoes
terapeuticas
para este paciente.

2. Um homem, negro de 72 anos procura a UBSF da Faceres com quadro


de ictericia,
coluria e acolia fecal iniciada ha 1 semana. Relata quadro de dor
abdominal oepigastrio e lombar, inapetencia e perda ponderal de 20 kg
em 6 eses.Antecedentes de tabagismo. Ao EF observa-se: emagrecido,
icterico, abdome escavado, indolor a palpacao e achado de vesicula
palpavel e indolor no hipocndrio d. Pergunta-se:
a. Qual o achado semiologico durante o exame fisico?
b. Quais as 4 principais hipoteses diagnostica para este caso?
c. Proposta a cirurgia, quais as opcoes terapeuticas?
d. Qual manobra cirurgica (ja apresentada na ultima aula de
seminarios) que
devera ser feita, obrigatoriamente, na tentativa de ressecabilidade?
3. Paciente vitima de colisao auto x auto em autopista, trazido ao hospital
de referencia pelo grau de helicoptero. A avaliacao primaria observa-se:
i. Vias aereas pervias com prancha longa e colar cervical;
ii. Murmurios vesiculares presentes bilateralmente, saturando 98%
com
mascara de oxigenio;
iii. PA = 90 x 40 mmhg, FC = 142bpm, tempo de enchimento capilar
maior que 4 segundos;
iv. Escala de coma de Glasgow = 15, pupilas isofotoreagentes;
v. Ausencia de sangramentos externos com escoriacoes em
hipocndrio esquerdo e dor a palpacao abdominal difusa e
descompressao brusca dolorosa positiva difusamente;
Apos reanimacao na sala de emergencia, foi indicada a laparotomia
exploratoria. Logo a sua abertura, observou-se grande quantidade de
sangue na cavidade. Pergunta-se:
a. Que tipo de incisao foi realizada?
b. Quais as medidas iniciais ao abrir a cavidade?
c. O achado de uma lesao esplenica, o(a) faria tomar quais medidas
terapeuticas?
d. Que cuidados fundamentais sao necessarios no pos-operatorio
em virtude do tratamento proposto?
Roteiro 3 Pncreas e Bao
1)Cirurgia do Pncreas
Importncia: pancreatite agudas e crnicas; leses traumticas; neoplasias
csticas e solidas, benignas e malignas.
Anatomia: processo uncinado dividido em: cabea, corpo e cauda. Artrias:
heptica gastroduodenal pancreatoduodenal.
Funes pancreticas: produz as secrees pancreticas/ enzimtica, e funo
endcrina.
Vias de acesso:
- Laparotomia: inciso mediana (xifoumbilical ou xifopubica) e bicostal
transversal;
- Laparoscopia e endoscpica.
Tcnica cirrgica
1) Anastomose Cisto-gstrica
Indicadas em pseudocistos no infectados, aps coalescencia entre a
parede do cisto e a parede gstrica.
Tcnica: realiza-se gastrostomia da parede anterior do estmago com
puno e aspirao do contedo;
- Abertura da parede posterior do estomago para anastomose desta
parede com o cisto;
- Envia-se o contedo da aspirao e parte da parede para analise
histopatolgica;
- Fecha-se a gastrostomia e depois a cavidade.

Complicaes da anastomose Cisto-gstrica: hemorragia ps-


operatorio, e infeco da loja cstica.
2) Anastomose Cisto-jejunal
Indicadas em pseudocistos no infectados, principalmente
localizados no corpo e na cauda do pncreas. (geralmente o cisto j esta
distante do estomago)
Tcnica: Confeco de uma ala em Y- anastomose: jejuno-jejuno e
jejuno-cisto. Anastomose termino lateral nas duas anastomoses dessa tcnica
(em Y).

Complicaes da
anastomose
Cisto- jejunal:
hemorragia,
fistula da anastomose,
abscesso

subfrnico,diarria e esteatorria mais tardiamente devido a insuficincia


pancretica.
3) Anastomose Pancreato-jejunal
Indicada em estenose do ducto pancretico com dilatao ductal e
estase; pancreatite crnicas alcolicas, e estenose ductal de origem
traumtica.
Tcnica: realizar manobra de Kocher neste tipo de anastomose.
Complicaes da anastomose pancreato-jejunal: persistncia de dor
ps-operatrio, hemorragia, contaminao e conseqente abcesso
intraperitoneal.
4) Gastroduodenopancreatectomia ceflica ( GDP ou cirurgia de
whipple)
Indicado em carcinoma de papila/coldoco distal/ cabea de
pncreas. Ferimentos traumticos da segunda poro duodenal e cabea de
pncreas. Tumores insulares da cabea e pseudotumores de pancreatite
crnica (predomnio na localizao ceflica).
Tcnica: realizado 4 anastomoses (gstrica, jejunal, vesicular e
pancretica).
Nesta tcnica essencial a realizao da manobra de kocher.

Complicaes da GDP: hemorragia, deiscncia da anastomose resultando em


fistula.
5) Resseces de pseudocisto (ALTA MORTALIDADE)
Indicado em pseudocistos com etiologia traumtica; pseudocistos que
invadem a intimidade com o bao, pseudocisto associado a hemorragia de
grandes vasos e pseudocistos recorrentes (j drenados).
Tcnica: enucleados, extirpados atravs de pancreatectomia
(localizados no corpo e cauda do pncreas). Deve-se estabelecer a integridade
da via biliar e pancretica atravs de Raio-X.
Complicaes de resseco: recorrncia, hemorragia, fistulas e
sepse.
6) Enucleao de ndulos
Indicado em adenomas: insulares ou de ilhotas causadoras de
hipoglicemia.
Tcnica: Disseco romba.
Complicaes da enucleao: fistula pancretica, pancreatite
traumtica e hemorragias (raro).

7) Pancreatectomia Esquerda Esplenopancreatectomia.


Indicado em neoplasias insulares ou do parnquima excrino
(localizado no corpo e cauda do pncreas), Pancreatite crnica (localizado na
poro esquerda do rgo) e traumatismo pancretico.
Tcnica:

Complicaes da Pancreatectomia Esquerda: hemorragia, trombose


da veia esplnica, abertura inadvertida do ducto causando fistula pancretica
abscesso intracavitrio.
8) Esplenectomia : retirada cirrgica do bao (parcial ou total).
Funo do bao: regulao das caractersticas morfolgicas dos eritrcitos,
numero de plaquetas e a atividade imunolgica do organismo.
Indicado em: ruptura (traumtica, espontnea ou iatrognica),
tumores esplnicos, prpura trombocitopenica idioptica, anemia hemoltica
congnita, leucemia, etc.
Preparo pr-operatrio: cirurgia eletiva (vacina contra pneumococo 2
semanas antes da cirurgia em todos os pacientes, em menores de 10
anos/imunodeprimidos devem ser vacinados tambm contra meningococo,
hepatite B, haemophilus). Em urgncia: vacina realizada assim que possvel.
Vias de acesso:
- Laparotomia mediana (comum em trauma), obliqua subcostal
esquerda, transversa esquerda, paramediana esquerda; toracolaparatomia
esquerda.
- Laparoscopia.
Tcnica cirrgica:
* Esplenectomia total: abre-se a cavidade; procura-se o bao ou
outras anomalias; encontra-se a artria esplnica e realiza-se a ligadura
(prxima do tronco celaco com algodo 2:0); secciona os ligamentos
esplnicos; liga os vasos do fundo gstricos; disseca o hilo com identificao
da artria e veia esplnica, realizando a ligadura destas; seco e reviso da
hemostasia; drenar a cavidade quando for necessrio; fechar as camadas.
* Cirurgia conservadora (esplenectomia parcial, suturas,
tamponamento ou transplante).
Na esplenectomia parcial, necessrio conhecer bem a arquitetura vascular,
pois dever conter a hemorragia com hemostticos. Essa tcnica possibilita a
preservao do rgo.
Suturas: A esplenorrafia utilizada apenas em leses pequenas. Sutura
simples quando a leso for superficial/profunda com bordas regulares (fios
absorvveis). Sutura apoiada em epiplon vascularizado (omento serve de
sustentao ao fio devido a friabilidade do parnquima).
A ligadura da artria esplnica utilizada para conter a hemorragia macia,
pode ser temporria ou definitiva.
Tamponamento pode ser com : compresso temporria, tela ou hemosttico, e
com a fixao do epipln ao bao.
Autotransplante: tentativa de manter o estado imunolgico do doente (tcnica
questionvel)
Complicaes da esplenectomia: febre, trombose esplenoportal,
hemorragia intraperitoneal, abscesso subfrnico e sepse.
Aula 4 Pncreas e bao

Etiologias Frequentes:
Pancreatite:
CA de Pancreas Ictericia indolor, emagrecimento excessivo em pouco
tempo, evoluo rpida da doena.

Vias de acesso:
Laparotomia: inciso mediana (xifoumbilical ou xifopubica) e bicostal
transversal;Laparoscopia e endoscpica.

Pseudocisto pancretico

So causados principalmente por pancreatite crnica.


Paciente refere episdios de vmitos, no consegue comer, sensaoo de
mal- estar.
Tratamento dos pseudocistos
1) Anastomose Cisto-gstrica

Indicao:
Pseudocistos no infectados, no capsulados, aps coalescncia entre a parede do
cisto e a parede gstrica.
Tcnica:
Realiza-se gastrostomia da parede anterior do estmago com puno e aspirao
do contedo;
Abertura da parede posterior do estomago para anastomose desta parede com o
cisto;
Envia-se o contedo da aspirao e parte da parede para analise histopatolgica;
Fecha-se a gastrostomia e depois a cavidade.
Complicaes da anastomose Cisto-gstrica: hemorragia ps-operatorio, e infeco
da loja cstica.
2) Anastomose Cisto-jejunal

Indicadas em pseudocistos no infectados, principalmente localizados no


corpo e na cauda do pncreas. (geralmente o cisto j esta distante do estomago)

Tcnica: Confeco de uma ala em Y- anastomose: jejuno-jejuno e jejuno-


cisto. Anastomose termino lateral nas duas anastomoses dessa tcnica (em Y).

Complicaes da
anastomose Cisto-
jejunal: hemorragia, fistula
da anastomose,
abscesso subfrnico,diarria e esteatorria mais tardiamente devido a insuficincia
pancretica.

3) Anastomose Pancreato-jejunal
Indicada em estenose do ducto pancretico com dilatao ductal e estase;
pancreatite crnicas alcolicas, e estenose ductal de origem traumtica.

Tcnica: realizar manobra de Kocher neste tipo de anastomose.

Complicaes da anastomose pancreato-jejunal: persistncia de dor ps-operatrio,


hemorragia, contaminao e conseqente abcesso intraperitoneal.

4) Gastroduodenopancreatectomia ceflica ( GDP ou cirurgia de


whipple)

Indicado em carcinoma de papila/coldoco distal/ cabea de pncreas.


Ferimentos traumticos da segunda poro duodenal e cabea de pncreas. Tumores
insulares da cabea e pseudotumores de pancreatite crnica (predomnio na
localizao ceflica).

Tcnica: realizado 4 anastomoses (gstrica, jejunal, vesicular e


pancretica).
Bao