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Cirurgia urolgica

1. Cistostomia
(Derivao vesical na qual se coloca um cateter no interior da
bexiga)

a. Indicacoes
- Reteno urinria secundria : Obstruo do colo vesical ou
Estenose de uretra

- Trauma vesical, Trauma uretral

- Ps uretroplastia (para manter a uretra livre de urina ou cateteres)

- Ps cistoplastia

* As principais complicaes relacionadas ao uso prolongado da


cistostomia devem-se ao surgimento de infeces do trato urinrio.
H presena de bacteriria em 24% aps 15 dias do procedimento e
aproximadamente 98% aps 30 dias.

b. Tipos (tecnicas)
- Cistostomia Cirrgica (aberta)

- Cistostomia Percutnea

Tcnica Operatria (Aberta Cirrgica)


1. Realiza-se inciso de 3-4 cm de dimetro (transversal ou
longitudinal), 2 cm acima da snfise pbica. feita a abertura
por planos (pele e tecido celular subcutneo) at a visualizao
da aponeurose.
2. Inciso transversa da aponeurose sobre o msculo reto
abdominal
3. Divulso atraumtica entre as fibras do msculo reto abdominal
e afastamento dos ventres musculares.
4. Descolamento da gordura perivesical e peritnio (manobra de
Guyon).
5. Passagem de dois fios simtricos de categute 2.0 cromado
esquerda e direita da linha mediana, em posio alta na parede
vesical anterior
6. Abertura da bexiga Traciona-se levemente os dois fios de categute e
procede-se a abertura da parede vesical (inciso de 1 cm ou o
suficiente para passagem do cateter)
7. Colocao do cateter Coloca-se duas pinas Allis nas bordas da
inciso vesical mantendo-se uma leve trao, introduzindo-se a
seguir o cateter (tipo e calibre desejados)
8. Sutura em bolsa feita uma sutura em bolsa com categute 2.0
cromado ao redor do cateter para evitar extravasamento de urina ao
redor do mesmo.
9. Fixao da bexiga
10. Exteriorizao do cateter Isto poder ser feito atravs da
prpria inciso ou por contra abertura. importante que o cateter
faa um trajeto mais retilneo possvel, entre a bexiga e a pele que
facilitar a troca do mesmo. Aps a exteriorizao o cateter deve ser
fixado a pele.
11. O fechamento da aponeurose do msculo reto anterior feito
com pontos separados (fio absorvvel)
12. Fechamento da pele com fio inabsorvvel monofilamentar.

c. Complicacoes
Infeco da ferida operatria.

Extravasamentos de urina no tecido perivesical e ou no subcutneo.

Perda de urina ao redor do cateter.

Obstruo do cateter e ou deslocamento do mesmo.

Infeco urinria.

Incrustaes calcreas ao redor do cateter.

2. Nefrectomia
a. Indicacoes
Carcinoma de clula renal,

Rim no-funcional (que pode causar hipertenso arterial sistmica)

Rim pequeno congnito (quando o rim est inchado, causando


presso nos nervos, podendo gerar dor nas costas).

- Doao Renal

Tcnica Operatria
1. O dador colocado em decbito lateral, com a flexo mxima
da mesa para aumentar a distncia entre a 12 costela e a
espinha ilaca
- A inciso que parece ser mais vantajosa a lombotomia pstero-
lateral estendendo-se desde a 12 costela. O benefcio, assenta
em:

* menor agresso muscular, eventrao, eviscerao,


parsias e leses abdominais.

Esta abordagem entre o rim e o psoas, facilita a anastomose dos


vasos renais, evitando leses por excessiva manipulao
(vasospasmo arterial, leses venosas, peritoneais, pancreticas).

2. Seco dos msculos mais profundos, que vai expor a fscia de


Gerota lateralmente, e o peritoneo mais medialmente (aderente
ao reto abdominal). Separa-se ento a fscia de Gerota do
peritoneo, a fscia seccionada para permitir o acesso ao
espao peri-renal.
3. A gordura peri-renal (exceto a prxima ao hilo) removida para
conferir maior mobilidade ao rim e facilitar o futuro acesso ao
hilo renal.
4. Isolar a veia renal
5. Isolamento o uretr, dissecando-o o mais distalmente possvel
(normalmente at ao cruzamento com a artria ilaca)
fundamental, nesta etapa, poupar a gordura peri-renal
que vai desde o plo inferior do rim ao uretr, pois esta
assegura a sua vascularizao, prevenindo isqumia e
evoluo para necrose.

b. Tipos
i. Vias de acesso
- Nefrectomia parcial

- Nefrectomia total

* Sendo elas: Abertas ou Laraposcpicas


ii. Extensao

c. Complicacoes

Nefrectomia Laparoscpica:

- Hemorragia, Infeco, Leso de rgos e tecidos, Vazamento de


urina, Hrnia.

Problemas da semana
1. Paciente masculino de 75 anos de idade com antecedente de hiperplasia
prosttica benigna vem ao pronto-socorro com queixa de dificuldade para urinar
ha cerca de 24 horas. Ao exame fisico, paciente apresentando-se com fortes dores
abdominais em andar inferior de abdome, sudoreico, palido com massa palpavel
em hipogastrio com macicez a percussao. Apos varias tentativas para sondagem
vesical, paciente apresentou uretrorragia, sem melhora do abaulamento em
hipogastrio.
Qual o provavel diagnostico deste abaulamento em hipogastrio? Qual a
conduta?
Descreva como faria o procedimento.

2. Paciente masculino, 30 anos com historia de ferimento de arma branca


em dorso a direita. Ao exame fisico, observa-se ferimento extenso e profundo. O
paciente
referiu que sua urina ficou avermelhada apos o trauma.
Qual a melhor conduta neste caso? Voce exploraria este ferimento em
dorso? Por que? A hematuria muda o prognostico de uma provavel lesao renal?
Qual o tipo de fio e agulha que voce usaria para realizar uma rafia de
parenquima
renal?

Cirurgia vascular (disseco venosa/anastomose vascular/amputao)


Disseco venosa
1. Definicao
Obteno de um acesso venoso realizado atravs de pequena
cirurgia. Neste mtodo h exposio e visualizao direta da veia
relacionada com consequente flebotomia e introduo de um cateter
em sua luz.

2. Indicacoes
- Necessidade de reposio volmica/Coleta de sangue/Adm de
frmacos/Manuteno de uma via de acesso venoso, diante da
incapacidade de obteno de um acesso por puno
(perifrico/Central/Intrasseo)

- Pacientes com distrbios de coagulao que necessitem de um


acesso venoso rpido.

- Previso de hidratao parenteral prolongada

- Dificuldades inerentes ao local de acesso (pacientes com


deformidades anatmicas, celulites, grandes queimados...)

3. Vias utilizadas
- V. Basilica: Muito utilizada

- V. Safena Magna

*Proximal(trigono femoral): Pouco utilizada em adultos, mais


utilizada em crianas aps descartada as possibilidades de uso de
outras vias.

*Distal(junto ao malolo medial da tbia): Muito utilizada, via


preferencial adotada pelo ATLS e em pediatria.

- V. Ceflica

- V. Braquial

- V. Facial, V. jugulares, V. intercostais direita, V. epigstrica (opo


considervel em crianas)

4. Tecnica operatoria
a. Disseccao da veia baslica

b. Disseccao da veia safena magna junto ao maleolo medial da tbia

5. Complicacoes
COMPLICAES
- Flebite(irritao do endotlio pelo cateter ou por solues)

- Obstruo da via (vasoespasmo, dobra do cateter, cogulos)

- Celulite

- Hematoma

- Trombose venosa/Tromboembolismo/Embolia gasosa

- Perfurao da parede posterior da veia

Anastomose vascular
Deve ser feita sem tenso, procurando-se incluir na sutura todas as
camadas do vaso evitando irregularidades na camada ntima.

1. Suturas vasculares
a. Fios
- monofilamentares, inabsorvvel, atraumticos Polipropileno
ou Nylon (2.0 a 8.0)

b. Tipos de suturas
Contnua ou com pontos separados (simples ou em U)

Sendo contnua, pode-se utilizar 1 ou 2 fios..

1 fio = finalizar a anastomose no ngulo

2 fios = finalizando-a em pontos equidistantes dos ngulos opostos

2. Tipos de anastomose
a. Anastomose termino-terminal
Com ou sem biselamento dos cotos

INDICAES:

- Anastomose simples aps leso sem perda de substncia vascular

- Interposio de um segmento de veia, artria ou de material


prottico para substituir uma poro lesada do vaso

TCNICA CIRRGICA DA APROXIMAO DOS COTOS/COTO-PRTESE

2 pontos colocados na parede posterior juntos ou equidistantes


colocados em cada ngulo

3 pontos equidistantes (tringulo de Carrel)

4 pontos equidistantes (quadrangulao de Frouin)


TCNICA CIRRGICA DA SUTURA DOS COTOS/COTO-PRTESE

- Sutura da parede anterior com posterior rotao em 180graus e


sutura da parede posterior em posio anterior

- Sutura da face posterior por dentro da luz do vaso completando-se a


anastomose pela sutura da face anterior externamente: quando no
se tem um segmento extenso de vaso dissecado, dependendo da
localizao e quando no se consegue rodar as pinas 180 graus para
anteriorizao da parede posterior

b. Anastomose termino-lateral
INDICAES

- a mais usada na cirurgia vascular reconstrutora

- Anastomose de prtese artria, veia artria, veia com veia e


artria com artria

TCNICA CIRRGICA

- Apresentam uma angulao que varia entre 30 e 75 graus

- O comprimento da inciso longitudinal no vaso receptor deve ter


duas vezes o dimetro do caso doador/enxerto

- Vaso doador/enxerto deve ser seccionado em bisel no grau de


angulao desejada (mdia de 45 graus) em uma extenso que
coincida com a abertura do vaso receptor

- A anastomose inicia-se com a colocao de pontos em ambas


extremidades (simples ou em U)

- Procede-se aps a sutura simples ou contnua

c. Anastomose latero-lateral
INDICAES

- Anastomose porto-cava

- Fstulas arteriovenosas

TCNICA CIRRGICA

- Coloca-se os vasos justapostos (lado a lado)

- Promove-se uma abertura de igual extenso entre os vasos


- A anastomose inicia-se com a colocao de pontos em ambas
extremidades (simples ou em U)

- Sutura da face posterior por dentro da luz do vaso completando-se a


anastomose pela sutura da face anterior externamente

3. Substitutos vasculares
INDICAES = Com diferentes finalidades, frequentemente utilizados
para revascularizar um determinado segmento corpreo onde no foi
possvel faz-lo atravs da tcnica direta.

- GAP onde no se consegue aproximao dos cotos aps


remanescentes mesmo aps disseco dos mesmos

- Leses significativas da parede vascular onde a realizao da


arteriorrafia pode resultar em estenose da luz do vaso ou
acotovelamentos

b) CLASSIFICAO

BIOLGICOS

- Autgenos/Isgenos: Paciente o prprio doador (enxertos arteriais


= mamria, hipogstrica, femoral, ilaca externa; enxertos venosos =
safena, femoral, cordo umbilical)

- Homgenos/Xengenos: Doador e receptor so de espcies


diferentes (enxertos de pericrdio bovino)

SINTTICOS

- Txteis: Dacron, Teflon

- No txteis: PTFE (politetrafluoroetileno expandido)

COMPOSTOS

4. Anticoagulacao

1. Controle da coagulao no perodo intra-operatrio para evitar


trombose e obter-se um bom resultado cirrgico. Podemos
avaliar atravs de exame clnico ou laboratorial.
Em cirurgia vascular utiliza-se frequentemente a Heparina no
intra-operatrio, na dose de 100U/kg repetidos a cada hora e
meia em procedimentos longos.
Os exames mais utilizados para controle da heparinizao so:
TTPA, TT e TC

5. Complicacoes
- Flebite
- Hemorragia
- Infeco
- Necrose

Amputao

1. Definicao
a separao ou ablao do corpo de um rgo ou parte dele.
Pode ser traumtica ou teraputica. O que resta do membro
denominado = Coto de amputao.

2. Indicacoes
- Gangrena
- Tumores malignos intratveis
- Irrecuperabilidade anatomica por traumas complexos
- Defeitos congnitos ou adquiridos (gigantismo de dedo,
incapacidade de mov. de um dedo)

3. Classificacao quanto ao fechamento / tecnica dos retalhos


QUANDO AO FECHAMENTO
- Aberta: Cicatrizao por 2 inteno (membros infectados,
gangrenas, tecidos de natureza duvidosa)
- Semiaberta: Cicatrizao por 2 inteno, porm tenta-se
aproximar alguns tecidos visando diminuir a rea a ser coberta
pelo tecido de granulao
- Fechada: Cotos so confeccionados de maneira definitiva com
fechamento completo da pele

QUANTO TCNICA DOS RETALHOS


- Circular
- Circular infundibuliforme
- Inciso elptica
- Inciso em raquete
- Inciso em retalhos propriamente ditos (retalho nico, retalhos
duplos)

4. Caracteristicas desejaveis em um coto de amputao


- Boa vascularizao
- Indolor
- Boa mobilidade
- Forma harmnica
- Ser coberto com pele sadia
- Boa adaptabilidade s prteses
- Maior comprimento possvel
- Bom coxim msculo-adiposo

5. Principios tecnicos da amputacao / tratamento das partes envolvidas


sempre os mesmos independentemente dos nveis da
amputao e das diferentes partes dos membros.
a) TRATAMENTO DAS PARTES MOLES

O retalho tem que possuir comprimento total igual ao dimetro da


superfcie do defeito acrescido de 1 raio desta, visto que s o
dimetro no seria possvel devido a retrao tecidual existente.

b) TRATAMENTO DOS VASOS

As artrias devem ser ligadas em primeiro lugar, exceto nos casos de


amputao por tumor maligno, onde liganso-se primeiro as veias
diminui-se a possibilidade de disseminao sangunea

c) TRATAMENTO DOS NERVOS

Para evitar a regenerao indesejvel do coto neural, alguns cuidados


devem ser tomados. No existe um procedimento consensual. A
tcnica descrita pelo autor infiltrao prvia do nervo com 2-3ml de
Xilocana a 2%, seguida de ligadura com fio inabsorvvel 6-8cm do
nvel da amputao, e seco com bisturi.

d) TRATAMENTO DO COTO SSEO

Na hora da serrao, proteger o coto com compressa. Isso impedir


que fragmentos sseos possam cair nos tecidos adjacentes
implantando-se e dando origem a proliferao ssea/osteomas

Os cotos devem ser aplainados para evitar espculas (dor, leses


etc)

Se houver sangramento medular significativo aplica-se a CERA DE


HORSLEY. Para impedir o crescimento indesejvel do coto sseo,
principalmente em crianas.
Tratamentos:

- mtodo subperiostal (descolamento e rebatimento do periteo sobre


o coto sseo)

- mtodo aperiostal amedular ou Bunge (retirada do crtex 1cm


acima do nvel da serrao e curetagem da medula ssea na mesma
extenso)

- mtodo msculo-periostal (descolamento e rebatimento dos


msculos e do peristeo sobre o coto sseo)

- mtodo tendiplstico (coberuta do coto sseo com tendes)

- mtodo periostal (seco do peristeo no mesmo nvel do osso)

6. Tecnica cirrgica
Salientar o uso de antibitico-profilaxia e preparo psicolgico no pr-
operatrio.

7. Complicacoes
- Infeco

- Hemorragia/Hematoma

- Contratura espasmtica de coto

- Sensao do membro fantasma

- Coto doloroso
Problemas da semana
1. Paciente do sexo feminino, 23 anos, chega a emergencia trazida pela equipe do
resgate, com a historia de ter perdido o controle da sua moto chocando-se contra
um poste, ha aproximadamente 20 minutos. Sua unica queixa e dor
abdominalintensa.
Avaliacao primaria do trauma
a. Vias aereas pervias; presenca de colar cervical
b. Murmurio vesicular presente e simetrico bilateralmente; ausencia de
rudos adventicios; FC = 16ipm; saturacao de o2 = 92% ao ar ambiente
c. FC = 148bpm; PA = 70x40mmhg; enchimento capilar maior que 2 segundos
d. Escala de coma de Glasgow = 15; pupilas isocoricas e fotoreagentes
e. Ausencia de sangramentos externos
Avaliacao secundaria do trauma
Abdome: plano; presenca de escoriacoes em regiao toracica e abdominal
(difusas); dor a palpacao abdominal difusa com descompressao brusca dolorosa.
Voce prontamente inicia a ressuscitacao de acordo com o protocolo do
ATLS,
ofertando oxigenio a paciente e solicitando a sua equipe de enfermagem para que
obtenham os acessos venosos. Apos algumas tentativas voce e comunicado sobre o
insucesso na obtencao.

Diante do caso, responda:


a. Quais outras opcoes de acesso vascular dispomos?
b. Apos obtencao do acesso vascular e inicio da reposicao volemica, o que
voce
faria?

2. Paciente do sexo masculino, 25 anos, chega a emergencia por meios proprios,


com a historia de ter desferido um soco contra uma porta de vidro ha
aproximadamente 10
minutos, apos estressar-se com uma partida de futebol. Refere que consequente a
esse apresentou um ferimento em seu punho direito com sangramento abundante e
dor, o que o fez enrolar uma toalha no local.
Exame fisico
FC = 90bpm; PA = 120x80mmhg; saturacao de o2 = 98%
Membro superior direito: presenca de ferimento em face flexora de punho,
transverso, medindo aproximadamente 4 cm; apresentando sangramento
arterial ativo e ausencia de pulso palpavel no trajeto da arteria radial.
Voce indica cirurgia.
Apos exploracao cirurgica do ferimento, nota-se a seccao completa da
arteria
radial, sem outras lesoes associadas.
Diante do caso, responda:
a. Qual o tratamento cirurgico proposto? Que fio utilizar?

b. Se apos a exploracao cirurgica inicial, notassemos, ao inves de seccao


completa da arteria, perda tecidual com gap que nao permitisse sua anastomose
primaria, quais recursos poderiamos utilizar?
c. Que cuidado fundamental e necessario no intra/pos-operatorio em
virtude do
tratamento proposto?

3. Paciente do sexo masculino, 40 anos, refere que ha 9 dias sofrera uma picada de
cobra no 2 pododactilo direito enquanto caminhava em seu sitio, descalco.
Procurou assistencia medica na ocasiao, tendo permanecido internado por dois
dias para Receber os cuidados necessarios. Relata que seu dedo ficou bem
edemaciado e progressivamente foi ficando escuro. Em consulta para avaliacao.

Exame fisico
a. Qual o diagnostico?
b. Qual o tratamento proposto?

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