CAPITULO 15 Cardiopatia Isquémica e Cirurgia Ndo-cardiaca Masomun Govzause * J, Panu Exammox* Pao. G. Banas neces ‘tem uma hemicolectomia diteita agendada para a retirada de um cancer no célon. Ahistéria pregressa indica um infarto do miocardio (IM) ha 5 meses e colocacdo de stent na artéria coronaria direita. O paciente também tem diabetes mellitus tipo 2. Os medicaments usados séo atenolol, ditiazem, glibenclamida, losartana e, ocasionalmente, nitroglicerina (NT) sublingual > \- Diagnéstico Cli ico e Diagnéstico Diferencial 1. Quais so os indicadores pré-operatérios de morbidade cardiaca perioperatéria (MCP)? 2.0 que ¢ a classificagdo de insuficiéncia cardiaca da New York Heart Association (NYHA)? 3. Qual é a escala de atividade especifica (EAE) da func&o cardiaca? Quais s4o os determinantes da demanda miocérdica de oxigEnio? Como eles so avaliados clinicamente? Que fatores determinam a oferta miocardica de oxigénio? Qual & o mecanismo de isquemia miocérdica perioperatéria? Qual é a incidéncia de reinfarto petioperatério na cirurgia néo-cardiaca? Considerando-se o infarto do miocatdio (IM), voc recomendaria o adiamento temporaria da cirurgia? Em caso afirmativa, por qué? 9. Que tratamento clinico perioperatério voc empregatia para reduzir a incidéncia de isquemia miocérdica? 10. 0 paciente correria maior risco de complicagées cardiacas graves perioperatérias se o eletrocardiograma (ECG) pré-operatério mostrasse bloqueio de ramo direito (BRD)/bloqueio de ramo esquerdo (BRE)? ‘11, Voe8 recomendaria o adiamento da colectomia eletiva se o paciente tivesse sido submetido a implantaco de stent metalico ndo-recoberto na artéria coronaria 3 semanas antes e estivesse usando acido acetisalicilico e clopidogrel (Plavix)? B. Avali G0 e Preparacao Pré-operatérias 1. Como voc8 avaliaria a condigéo cardiaca do paciente? Que exames laboratoriais vacé solicitaria? 2. Voc8 recomendaria outros exames cardiolégicos ou revascularizago coronariana antes da cirurgia? 3. Como vocs classificaria o risco cardiaco de acordo com o tipo de cirurgia? 4. Os pacientes com infarto com onda Q correm maior risco de reinfarto perioperatério do que no caso de infarto sem onda Q? 5. Qual é 0 papel do exercicio ou do teste com estresse farmacolégico nesse paciente? 6. Voc8 suspenderia algum medicamento antes da cirurgia? 7. Que pré-medicagdo vocé prescreveria para esse paciente? 8. E necessario incluir um ay-agonista na pré-medicagao? Mi Janejo Intra-operatério 3771. Quais so os indicadores intra-operatérios de morbidade cardiaca perioperatéria (MCP)? Como vacé monitoraria esse paciente na sala de cirurgia? Que derivagdes do ECG vocé monitoraria? Por que V,? ‘Vocé usaria um cateter na artéria pulmonar (CAP)? ‘Vocé usaria a ecocardiografia transesofagica (ETE) para monitorizagdo? Aanestesia regional é melhor do que a anestesia geral em pacientes com doenga cardiaca? Como vocé induziria a anestesia geral? ‘Vocé induziria a anestesia com etomidato? Por qué? Qual é a melhor escolha de agentes anestésicos para manutengo da anestesia? Por qué? 1 1 Que relaxants muscular voc8 escolheria? Por qué? - Voo8 nota uma nova depressao de 3 mm do segmento ST na derivagdo V,, Como voc8 a trataria? 12. Voc administraria nitroglicerina intravenosa profilética para evitar a isquemia do miocardio? 13. Qual é a importancia do controle rigoroso da freqaéncia cardiaca durante a operagao? 14, Quando vocé extubaria a traquéia? O que vocé poderia fazer para evitar a hipertensao e a taquicardia durante a extubacdo ¢ a recuperacdo? D. Manejo Pés-operatério 1. Quais so os indicadores pés-operatérios de morbidade cardiaca perioperatéria (MCP)? 2. Como voc controlaria a dor no pés-operatério? 3. Aanemia pés-operatdria esta associada a resultado cardiaco adverso? 4. Ahipotermia pés-operatéria esté associada a isquemia miocardica pés-operatéria? 5. Como vocs faria um diagnéstico de infarto do miocérdio petioperatério (IMP)? 6. Como vocs trataria o paciente com suspeita de infarto do miocérdio perioperatério (IMP)? A. Diagnéstico Clinico e Diagnéstico Diferencial A.A. Quais sdo os indicadores pré-operatorios de morbidade cardiaca perioperatoria (cp)? O infarto do miocérdio perioperatrio (IMP) é um dos mais importantes indicadores da mortalidade e morbidade associadas a cirurgia nio-cardiaca a curto e longo prazos. Portanto, a prevengéo do IMP esta associada a melhora do resultado pos-operatério. Ao longo dos tltimos 30 anos foram publicados diversos indices de risco € indicadores de morbidade cardiaca perioperatoria Em 1999, Lee et al. reavaliaram o indice de Risco Cardiaco de Goldman empregando seis indicadores de risco cardiaco independentes + Tipo de cirurgia de alto risco + Historia de cardiopatia isquémica Historia de insuficiéncia cardiaca congestiva (ICC) Historia de doenga vascular cerebral + Tratamento pré-operatério de diabetes mellitus cominsulina + Creatinina sérica pré-operatéria acima de 2,0 mg/dL, 378Eles concluiram que o indice de complicagies cardiacas graves (infarto do miocardio [IM], edema pulmorar, Aibrilagéo ventricular e parada cardiaca primsiria), com 0, 1, 2 € 3 ounmis indicadares foi de 0,5%, 1,3%, 4% € 9%, respectivamente De acordo coma atualizago de 2002 das diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) sobre avaliagéo cardiovascular perioperatéria (diretrizes ACC/AHA), os indicadores clinicos de morbidade cardiaca perioperatiria foram classificados em fatores maiores, intermediarios e menores, da seguinte forma Indicadores Maiores + Sindromes coronarianas instaveis + IMagudo (IM7 dias antes do exame) ou IM recente (>7 dias, mas <1 més) com evidéncias de risco isquémico importante de acordo com os sintormas clinicos ou exame rfio-invasivo. Note que foram evitados os intervalos tradiciomais de 3 ¢ 6 meses. + Angina instavel ou grave (classe III da Canadian Cardiovascular Society Classification: limitagio acentuada das atividades fisicas corriqueiras. Caminhar um ou dois quarteirdes emnivel plano e subir umlance de escada com passo norm, E classe IV" Incapacidade de realizar qualquer atividade fisica sem desconforto —a sindrome anginosa pode estar presente emrepouso) + Insuficiéncia cardiaca descompensada + Asvitwias significativas * Bloqueio atrioventricular de alto gau + Arritnias ventriculares sintomiticas na presenga de doenga cardiaca subjacente + Arritnias supraventriculares com frequéncia ventricular descontrolada + Doenga valvar grave Indicadores Intermediarios + Angina de peito leve (classe I da Canadian Cardiovascular Society Classification: Atividades fisicas corriqueiras, como caminhar e subir escadas, nfo causamangina; a angina ocorre durante 0 esforgo vigoroso, rapido ou prolongado no trabalho ouno lazer Classe II: Pequena limitagdo das atividades corriqueiras. Caminhar ou subir escadas rapidamente; subir ladeiras, caminhar ou subir escadas apés as refeigdes ouno frio ouno vento, ouainda sob estresse emociomal, ow apenas durante as poucas horas apds despertar. Caminhar mais de dois quarteirdes em nivel plano e subir mais de umlance de escada comm com passo normal ¢ em condi ces norms.) + IMprévio determinado pela histéria ou por ondas Q patolégicas + Insuficiéncia cardiaca compensada ou prévia + Diabetes mellitus (principalmente insulino-dependente) + Insuficiéncia renal Indicadores Menores + Tdade avangada + Eletrocardiograma (ECG) anormal (hipertrofia ventricular esquerda [HVE], bloqueio de ramo esquerdo [BRE], anormmlidades ST-T) + Ritmo diferente do sinusal (p. ex, fibrilacdo atrial) + Baiza capacidade fincional (p. ex, incapacidade de subir umlance de escadas carregando una sacola de compras) + Historia de acidente vascular cerebral 379