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SEMIOLOGA
Asignatura impartida por el profesor D.
Eladio Ramos Gonzlez-Serna.
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Curso 2007/8
NDICE:
SEMIOLOGA _______________________________________ - 1 -
TEMA 1: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD.
CONCEPTO DE SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA. _________ - 4 -
TEMA 2: LA HISTORIA CLNICA ___________________ - 13 -
TEMA 3: SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES: DOLOR,
FIEBRE, INFLAMACIN Y EDEMA ______________________ - 16 -
TEMA 4: EL EXAMEN FSICO: GENERALIDADES ____ - 32 -
TEMA 5: SNTOMAS Y SIGNOS: DOLOR TORCICO,
DISNEA, PALPITACIONES, CIANOSIS, SNCOPE __________ - 38 -
TEMA 6: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
CARDIOCIRCULATORIO. _______________________________ - 52 -
TEMA 7: SNTOMAS Y SIGNOS: TOS, EXPECTORACIN,
HEMOPTISIS. ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO. -
58 -
TEMA 8: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
RESPIRATORIO ________________________________________ - 62 -
TEMA 9: SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ALTERACIONES
DE LA SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA. __________ - 66 -
TEMA 10: EXPLORACIN BSICA DEL SISTEMA
HEMATOPOYTICO ____________________________________ - 71 -
TEMA 11: SNTOMAS Y SIGNOS DEL TRACTO
DIGESTIVO I: DOLOR, NAUSEAS Y VMITOS, PIROSIS Y
DISPEPSIA. ____________________________________________ - 75 -
TEMA 12: SNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO
DIGESTIVO ____________________________________________ - 80 -
TEMA 13: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
DIGESTIVO ____________________________________________ - 83 -
TEMA 14: SNTOMAS Y SIGNOS ARTICULARES Y
EXTRAARTICULARES __________________________________ - 89 -
TEMA 15: EXPLORACIN BSICA DEL APARATO
LOCOMOTOR __________________________________________ - 92 -
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CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida aparece como una expresin derivada del sentido positivo de
la salud, que no se limita a la ausencia de enfermedad y que se establece con un sentido
de racionalidad.
Calman define la calidad de vida como el grado en el que las esperanzas y las
ambiciones de una persona se corresponden y son satisfechas por la realidad. Ello
implica calidades de vida diferentes segn los individuos y los distintos momentos de la
vida.
LA ENFERMEDAD
La enfermedad deriva de la prdida de salud, que incide en la vida de una
persona interrumpiendo su autonoma y su capacidad de adaptacin.
Existen diferentes definiciones de enfermedad, una de ellas es la de Lan
Entralgo, en cuya definicin se considera el carcter aflictivo personal (antropolgico),
la alteracin de la forma de vivir, la lesin del cuerpo y el sufrimiento y las
posibilidades de evolucin bajo la forma de curacin, muerte o enfermedad residual.
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PATOLOGA
Se encarga del estudio de la enfermedad, considerando los mecanismos causales,
los mecanismos lesivos y la relacin con las alteraciones fisiopatolgicas y su expresin
sintomtica.
Se basa en el anlisis de estas ciencias que estn dentro de la patologa:
- Etiologa: estudio de las causas de las enfermedades. A veces se conoce
y otras no.
- Patogenia: estudio de los mecanismos que intervienen en el desarrollo
de los cuadros morbosos, tanto por accin como por reaccin. Qu hace la causa que al
final acaba en enfermedad. Depende de la causa y de la reaccin del organismo hacia
esa causa.
- Anatoma patolgica: estudia las alteraciones morfolgicas o
histoqumicas.
- Fisiopatologa: es el estudio de las alteraciones funcionales del
organismo. Qu mecanismos se alteran como consecuencia de la enfermedad.
- Semiologa o semitica: es el estudio de las seales de la enfermedad
(signos/sntomas).
- Patocronia: es la forma de evolucin de la enfermedad en el tiempo.
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ETIOLOGA
La Etiologa estudia las causas que producen la enfermedad.
La causa biolgica produce lesin y reaccin, y ambos mecanismos originan el
conjunto de alteraciones patolgicas.
La causa fsica, a diferencia de las anteriores, produce una alteracin que es
especfica y proporcional, precede al efecto y desaparece cuando la causa cesa, sin
existir fenmenos reactivos.
La reaccin debe considerarse como la forma particular de respuestas biolgicas
ante la agresin. La mayora de las causas no siempre son conocidas, pero producen una
reaccin que altera considerablemente la salude incluso origina lesiones residuales.
Tipos de causas:
1. Externas:
Fsicas (mecnicas, traumatismos, cinetosis, aceleracin,
gravedad, fro y calor, electricidad, radiaciones, vibraciones,
ruidos y presin atmosfrica).
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PATOGENIA
Estudia los mecanismos por los que las diferentes causas producen los cuadros
morbosos, es decir, los mecanismos por los que se enferma. En este proceso intervienen,
tanto el fenmeno de reaccin endgeno condicionado por la causa como por la
situacin del organismo (Ejemplo: las reacciones alrgicas; no es slo el alrgeno el que
nos provoca la enfermedad, sino la reaccin que nuestro organismo provoca ante dicho
alrgeno).
Los mecanismos de produccin de enfermedad varan considerablemente segn
las causas que inciden, el sistema afectado y el mecanismo de reaccin. Por ejemplo, en
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las alteraciones del sistema inmune, las lesiones son diferentes cuando el mecanismo se
debe a una inmunodeficiencia, un fenmeno de hipersensibilidad o un fenmeno de
autoinmunidad.
FISIOPATOLOGA
Estudia el funcionamiento anormal de rganos y sistemas. Nos aporta
informacin sobre el origen y significado de las manifestaciones de la enfermedad.
Condiciona el origen y el significado de la manifestacin de la enfermedad.
El estudio de la fisiopatologa debe partir del conocimiento de la alteracin
gentica de la clula, para comprender posteriormente las anomalas funcionales de los
distintos rganos, aparatos y sistemas.
ANATOMA PATOLGICA
Estudia el sustrato anatmico del proceso morboso.
Es posible que las causas morbosas sloo provoquen alateraciones funcionales y
no lesiones apreciables macro o microscpicamente, sin embargo su aplicacin depende
de las tcnicas usadas en el estudio.
PATOCRONIA
Estudia la evolucin de la enfermedad en el tiempo.
Es difcil trazar un modelo evolutivo en las distintas enfermedades, ya que
influyen las causas, la patogenia y las lesiones y sus consecuencias. Se pueden
considerar los siguientes tipos y fases evolutivas:
Tipos evolutivos:
1. Agudo: se caracteriza por un comienzo brusco y llamativo de
manifestaciones clnicas, criterios de localizacin, causas y mecanismos
fcilmente identificables.
2. Crnico: comienzo solapado con independencia de la gravedad; hay
escasas manifestaciones clnicas y no siempre se descubre la
localizacin.
Fases evolutivas: comprenden, segn Balcells, las siguientes fases evolutivas:
1. Incidencia de la causa: agente causal que toma contacto con el
organismo.
2. Perodo de incubacin: fase necesaria para iniciar las manifestaciones
clnicas.
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SEMIOLOGA
Es la ciencia que estudia las seales de la enfermedad mediante la interpretacin
de los signos y los sntomas.
Se distinguen 2 tipos de seales de enfermedad:
1. Subjetivas: son los sntomas; como ejemplo podemos citar el dolor,
mareo,... Se obtienen mediante anamnesis.
2. Objetivas: son los signos. Como ejemplo tenemos ictericia, cianosis,
fiebre,... Se recogen mediante los mtodos de exploracin directa
general, y la exploracin de cada aparato o sistema y las tcnicas
complementarias de exploracin.
DIAGNSTICO
Representa el acto clnico mediante el cual se interpreta el proceso,
reconociendo la enfermedad y al enfermo como persona que sufre.
Con los signos y los sntomas de enfermedad, se establece una hiptesis
integradora sobre la forma de enfermar e induce, desde estos datos, las caractersticas
fisiopatolgicas y patognicas del proceso.
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PRONSTICO
Es el conocimiento relacionado con la probable evolucin del enfermo. Se basa
en los signos clnicos, los datos recogidos en la exploracin y los datos proporcionados
por la situacin clnica del enfermo.
Actualmente el pronstico se establece mediante el estudio de los factores
pronsticos en cada enfermedad suele hacerse mediante mtodos estadsticos
multifactoriales, que requieren un nmero importante de casos.
Los factores pronsticos ayudan a conocer la historia natural de la enfermedad,
que no es ms que el curso de una enfermedad en subgrupos de pacientes definidos por
factores pronsticos, que permiten el conocimiento del proceso y su evolucin.
Los factores pronsticos dependen generalmente de:
Factores del husped.
Caractersticas de la enfermedad.
Interaccin husped/enfermedad.
Efecto del tratamiento.
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TRATAMIENTO
Los avances ms importantes de la ciencia moderna van orientados a prevenir y
curar las enfermedades y a promover la salud.
Los tratamientos en cuanto a su finalidad, pueden considerarse como:
1. Curativos: la finalidad de este tipo de tratamiento es que desaparezca
todo signo de la enfermedad; que el paciente retorne a su posicin social
y que la enfermedad no afecte negativamente a la vida del paciente.
Ejemplo: antibiticos para enfermedades infecciosas agudas.
2. Paliativos (cuidar): la finalidad de este tratamiento es el control de los
sntomas y el mayor bienestar del paciente y su familia en un proceso que
no tiene curacin.
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Objetivos e importancia
Anamnesis
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SNDROME FEBRIL
Concepto
Aumento de la temperatura (>37,8C) debido a un aumento del nivel regulador
del termostato hipotalmico. Es un signo de enfermedad.
Fisiopatologa
Los pirgenos exgenos (bacterias, virus, hongos, sustancias, etc) actan sobre
los macrfagos monolitos y determinan la produccin de pirgenos endgenos (IL1,
TNF, IF, IL6). stos actan sobre las neuronas termo sensibles del centro
termorregulador del hipotlamo anterior donde se estimula la produccin de PG. Las
PG aumentan el umbral trmico del centro termorregulador y ocasionan la produccin
de NA y AMPc que a su vez estimulan a las neuronas sensibles al fro y stas
aumentan su nivel de descarga aumentando la produccin y conservacin de calor
mediante contracciones musculares, vasoconstriccin perifrica, piloreccin, etc.
Cuando la temperatura de la sangre llega al nuevo nivel del centro regulador, se
estimulan las neuronas sensibles al calor y se ocasionan fenmenos inversos:
vasodilatacin cutnea, sudoracin, etc.
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Etiologa
La fiebre se puede originar debido a las siguientes causas:
Infecciones.
Tumores: linfomas, tumores de hgado, pncreas o pulmn.
Artritis por microcristales (gota, pseudogota).
Enfermedades inmunolgicas: lupus, artritis reumatoide, Reiter,
basculitas, reacciones a frmacos, reacciones transfusionales,
enfermedad del suero.
Obstruccin vascular: embolia pulmonar, tromboflebitis, IAM.
Enfermedades endocrinas: tirotoxicosis, feocromocitoma, insuficiencia
corticosuprarrenal.
Drogas o frmacos.
Otros: aplastamientos, sarcoidosis, etc.
De aqu podemos deducir, que aunque la mayora de los procesos febriles son
producidos por infecciones, fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que existen muchas
causas de fiebre que no corresponden a infecciones.
Las siguientes caractersticas: comienzo brusco, temperatura superior a 39C,
malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia,y leucocitos sobre 12000 o bajo 5000
por mm; son altamente sugerentes de origen infeccioso de una fiebre. Ninguna de
estas manifestaciones es exclusiva de infeccin, pero la coexistencia de dos o ms de
ellas apoya fuertemente el origen infeccioso d una fiebre.
La confirmacin etiolgica de un cuadro febril debe darla la bacteriologa; pero
mientras sta entrega sus conclusiones -lo que puede demorar das- es necesario hacer
una presuncin etiolgica tomando en consideracin factores como la edad, sexo,
estacin del ao, zona geogrfica y, por cierto, las manifestaciones sugerentes de una
determinada etiologa. Esta presuncin etiolgica permitira en muchos casos iniciar el
tratamiento que se estime ms adecuado mientras se obtienen los resultados de la
investigacin bacteriolgica.
Clnica
La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termmetro, pero aun en
ausencia de este instrumento, se puede diagnosticar por los sntomas que acusa el
enfermo y los signos que puede descubrir el examen fsico. No obstante, palpando con
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el dorso de la mano la espalda o el pecho del individuo enfermo, gente con experiencia
sabe, con escaso margen de error, si est frente a un febricitante o no. Los signos y
sntomas que constituyen el sndrome febril son:
Sntomas: Sensacin de calor, escalofros, cefalea, malestar general,
decaimiento, sed, anorexia, polialgias (artralgias: dolores articulares; y
mialgias: musculares).
Signos: Facies febril, taquicardia, polipnea, disminucin de la presin
arterial, soplo sistlico de eyeccin, lengua saburral y sequedad de la
boca, piel caliente, cambios en el nivel de consciencia, orina escasa,
oscura y con albuminuria, convulsiones (en menores de 5 aos. No
indica lesin en el SNC), sudoracin.
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INFLAMACIN
La inflamacin es una forma inespecfica de reaccionar los tejidos ante las
agresiones, es decir, no es caracterstico de ningn proceso determinado, es una
reaccin que se produce sea cual sea su causa. Est a cargo de la unidad constituida
por los vasos y el tejido conjuntivo.
Causas de la inflamacin
Las principales causas que originan la inflamacin son las siguientes:
EDEMA
El edema es una acumulacin anormal de lquido intersticial o
componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a
expensas del plasma sanguneo que sale de los vasos hacia el espacio extracelular: de
ah que la composicin del plasma y lquido intersticial sean similares.
Causas
En condiciones normales, existe un equilibrio entre el plasma y el intersticio
que se lleva a cabo mediante el juego de presiones hidrosttica y coloido-osmtica
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INSPECCIN
Es el proceso de observacin. Comienza desde el momento que el
examinador mira por primera vez al paciente y dura toda la entrevista y la exploracin.
Cada detalle observado puede ser significativo: la forma de caminar y de pararse,
dificultad en sentarse o desvestirse, la posicin que adopta en la cama, los gestos o
tics, sus manos, la adecuacin de la vestimenta al tiempo. El color y la humedad de la
piel y los olores son importantes.
En cuanto al olor, no slo nos da informacin de si nos encontramos ante un
paciente ms o menos limpio, sino que determinadas enfermedades se caracterizan por
un olor determinado. Por ejemplo, los diabticos desprenden un olor afrutado; la
halitosis nos puede informar de problemas dentarios.
Las afirmaciones verbales y el lenguaje corporal tambin son de gran utilidad.
Por ejemplo, una paciente con parkinson no tiene expresin en la cara (cara de
jugador de naipes), y cuando anda lo hace a pasitos y sin mover los brazos.
La superficie a observar debe de ser amplia y bien iluminada.
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PALPACIN
Es el uso de las manos y dedos para tocar, para sentir temperatura, vibraciones,
tamao, forma, consistencia y sensibilidad de vsceras, edemas, pulsaciones, etc.
Hay determinadas zonas de las manos que nos sirven de mayor utilidad
dependiendo de lo que queramos palpar:
La superficie palmar y las yemas de los dedos tienen mayor
sensibilidad discriminatoria para determinar posicin, textura, tamao,
consistencia, tumoraciones, lquido o crepitaciones.
El borde cubital de la mano para las vibraciones.
La superficie dorsal de la mano para la temperatura.
La palpacin puede ser superficial (1 cm.) o profunda (4 cm.).
Se debe iniciar por zonas alejadas del dolor.
Debe cuidarse la temperatura de las manos y tener las uas cortadas.
PERCUSIN
Consiste en colocar el dedo medio de la mano no dominante y golpear sobre l
con el dedo medio de la otra mano en ngulo recto. Las vibraciones as producidas,
que son audibles y tambin palpables, varan segn la naturaleza de la estructura
percutida, pudiendo producir diversos ruidos:
Timpnico (cmara gstrica).
Hipersnico (pulmones enfisematosos), sonoro (pulmones sanos).
Submatidez y matidez (msculo y derrame pleural).
Tambin se puede percutir con el puo: puopercusin renal o heptica para
detectar hiperestesias.
AUSCULTACIN
El uso del estetoscopio para el estudio de cualquier estructura orgnica que
pueda generar sonidos, como el corazn, los pulmones, el sistema circulatorio que en
condiciones normales no tiene que emitir sonidos, pero si se da un estrechamiento de
las arterias se escuchan soplos; y el aparato digestivo.
Se requiere un ambiente silencioso y tranquilo y el conocimiento necesario
para saber distinguir entre sonidos normales y patolgicos.
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Percepcin: captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede
ser normal; puede ser errnea: percibe bien pero interpreta mal
(ilusin) o percibe algo inexistente (alucinacin, que puede ser visual,
auditiva o tctil).
Memoria: puede ser normal; puede ser deficitaria (amnesia). Esta
amnesia puede ser para hechos recientes (amnesia de fijacin o
antergrada), es tpica de los primeros estados del Alzheimer, donde
no recuerda lo que acaba de hacer, pero s lo de hace aos; o bien, para
hechos lejanos (amnesia de conservacin o retrgrada).
Inteligencia: involucra el uso equilibrado de todos los anteriores
adems de la comprensin y el juicio. Debe ser juzgada en relacin a la
edad del sujeto.
Constitucin y estado nutricional
La constitucin describe el aspecto morfolgico o complexin fsica del
individuo. El estado nutritivo actualmente se valora con parmetros como el ndice de
masa corporal: IMC = peso en Kg. / (talla en m):
Peso normal IMC < 25
Sobrepeso 25-30
Obesidad 30-35
Obesidad mrbida > 35
Tambin se pueden utilizar para valorar el estado nutricional otros parmetros
como los pliegues cutneos, que nos dan una idea de la grasa subcutnea, y el ndice
cintura-cadera.
La piel (no entra en examen)
La piel se consideraba el rgano ms grande del cuerpo humano, pero hoy da
se considera al endotelio, al cual se le considera rgano por la enorme capacidad de
funciones fisiolgicas que lo caracterizan.
La piel tiene funciones de defensa, mantenimiento de los lquidos corporales,
regulacin de la temperatura, percepcin sensorial, produccin de vitamina D,
excrecin de sustancias a travs del sudor, etc.
El examen de la piel se realiza por inspeccin y palpacin. Debe comenzarse
por la inspeccin de piel y mucosas, valorar el color y el grosor que vara en las
diferentes localizaciones. Las afecciones sistmicas (cncer, hepatopata,
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Tambin puede dar sncope. Este estrechamiento hace que no salga suficiente
sangre a la aorta, por lo que llega poca sangre a las coronarias.
Insuficiencia artica: en este caso, la vlvula no cierra correctamente y
se produce un reflujo de la sangre hacia atrs dando lugar tambin a dolor
torcico y cuando la sangre no tiene presin para pasar por las vlvulas
cardacas.
b. No isqumicas: no estn relacionadas con el aporte sanguneo:
Aneurisma disecante de la aorta: dilatacin localizada de la aorta, que
se caracteriza por la formacin de una diseccin longitudinal entre las capas
externas y media de la pared vascular. Se produce sobre todo en varones con
edad entre 40-60 aos y con antecedentes de hipertensin. La sangre que
penetra en el desgarro de la capa ntima del vaso produce separacin de los
elementos elsticos y fibromusculares debilitados de la capa media, lo que
condiciona la formacin de espacios qusticos rellenos de sustancia
fundamental. Esto da lugar a un intenso dolor retroesternal, de comienzo
sbito (a diferencia del IAM, que es progresivo), que puede irradiar al
abdomen o columna lumbar.
Pericarditis aguda: inflamacin de la membrana que recubre al corazn
que produce dolor. Aumenta con la tos y la inspiracin profunda. El ECG
puede no ser diagnstico. Hay roce pericrdico y la Eco es diagnstica. Al ser
el dolor en la zona precordial se puede confundir con infarto. La ms
frecuente es la pericarditis vrica.
Miocardiopatas: enfermedades del msculo cardiaco (miocardio), las
cuales producen dolor torcico.
Prolapso mitral: por degeneracin mixomatosa (tumor) de la vlvula y/o
cuerdas tendinosas (la vlvula mitral est entre la AI y el VI. Tiene dos valvas
que estn unidas por unos msculos tendinosos hasta el VI. De esta manera,
cuando el VI se contrae las valvas se cierran y no deja que la sangre vuelva a
la AI.). Cuando existe este prolapso, la vlvula se adentra un poco hacia la
aurcula. Suele suceder en chicas jvenes y se manifiesta por dolor torcico,
que puede variar de localizacin de un episodio a otro y puede ser de reposo.
Tiene auscultacin caracterstica. Se diagnostica con una ecocardiografa.
2. No cardiacas:
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DISNEA (sntoma)
Concepto
Respiracin dificultosa. Conciencia de necesidad de un mayor esfuerzo para
respirar. Es, por tanto, un sntoma, ya que el que siente la dificultad respiratoria es el
paciente. Se describe generalmente como sensacin de falta de aire o de ahogo, aunque
a veces tambin como cansancio, lo que puede inducir a errores de interpretacin.
Otros trminos que se pueden confundir con disnea son:
Hiperpnea: respiracin de profundidad aumentada en proporcin a los
requerimientos metablicos.
Hiperventilacin: respiracin en exceso a las necesidades metablicas
del paciente.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria:
Polipnea: respiracin rpida y superficial.
Causas
La disnea puede obedecer a causa cardiaca, respiratoria o por ansiedad que son
las ms comunes:
1. Cardiacas:
De esfuerzo: esta disnea de esfuerzo puede ser leve, moderada o intensa, segn
sea la intensidad del esfuerzo que la desencadena. Como esta disnea puede
aparecer en cualquier sujeto normal que hace un esfuerzo desproporcionado, el
sntoma adquiere significacin patolgica slo cuando aparece con esfuerzos que
antes no le ocasionaban disnea al mismo individuo. Se produce ante la
insuficiencia del VI. Esta incapacidad del VI para bombear la sangre oxigenada
hacia fuera (a la aorta) , produce que se vaya acumulando primero en la AI y
despus en el pulmn, que es de donde vena y provoca el aumento de la presin
en capilares pulmonares.
De reposo: se caracteriza por la falta de aire incluso sentado o acostado. Es
caracterstica la ortopnea, este tipo de disnea ocurre en etapas ms avanzadas de
insuficiencia cardiaca izquierda que aparece en el decbito y obliga al enfermo a
subir las almohadas o incorporarse (estar sentado) para obtener alivio y poder
respirar. Tambin aparece en el asma bronquial y en derrames pericrdicos. Otra
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PALPITACIONES (sntomas)
Concepto
Sensacin desagradable del latido del corazn o de la raz de los grandes vasos.
Generalmente en regin precordial, otras veces en cuello o en odo. La mayora de las
veces se trata de un trastorno benigno aunque recidive (se repite). Cuando aparecen en
el curso de una cardiopata, ensombrecen el pronstico. Llegando a producir dolor
anginoso por la reduccin del flujo sanguneo coronario. Su anlisis semiolgico
permite generalmente su diagnstico, pero a veces es necesario el ECG e incluso el
ECG-Holter (registro de ECG durante 24 horas).
Clasificacin
1. De esfuerzo:
Fisiolgicas: esfuerzos, emociones.
Sobrecargas de volumen: insuficiencia artica, mitral, ductus persistente
(comunicacin entre la aorta y la pulmonar que tras el nacimiento suele estar
cerrada), CIA (comunicacin interauricular), CIV (comunicacin
interventricular).
Estados circulatorios hiperquinticos: (sobrerrevolucionado). Tirotoxicosis
(aumento excesivo de las hormonas tiroideas) o embarazo.
2. De reposo:
Aisladas: extrasstoles aislados. Pueden ser ocasionales o frecuentes.
Contracciones prematuras que se siguen de una pausa compensadora. No suelen
tener importancia.
En serie: crisis de minutos a varias horas:
o Regulares: parecidas a las aisladas pero ms seguidas:
a. Taquicardia paroxstica: sucesin ms o menos prolongada de
extrasstoles, generalmente benignas, de comienzo sbito y con sensacin
de ahogo y angustia. A veces son desencadenadas por emociones,
nerviosismo, tabaco, alcohol o caf.
b. Neurosis de ansiedad
c. Estados hiperquinticos
d. Otros: drogas, alcohol, feocromocitoma (libera catecolamina a la sangre
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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CIANOSIS (signo)
Concepto
Coloracin azulada de la piel y mucosas debida a un aumento anormal de la Hb
reducida (no oxigenada) en sangre capilar. Por este motivo tambin es por lo que se
ven las venas de un color azulado, ya que la sangre no est oxigenada.
Como el tinte azulado es dado por la sangre de los capilares y vnulas en los
plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde los tegumentos sean ms
delgados y vascularizados (labios, alas de la nariz, pabelln auricular, lechos
ungueales) o mucosas (lengua y conjuntiva palpebral).
Para saber que la sangre oscurecida es la causante de la cianosis se comprueba
desplazando la sangre por compresin digital de la piel, lo que produce
blanqueamiento o desaparicin de la cianosis mientras dura la compresin (al
presionar se exprime el capilar).
Para que ocurra debe perturbarse gravemente la oxigenacin de la sangre a
nivel pulmonar, o bien, retardarse mucho la corriente sangunea a nivel perifrico (la
sangre pasa tan lenta por un tejido u rgano que al retrasarse el paso se pierde O2 al
haber demasiado intercambio gaseoso).
Tipos
Podemos distinguir dos tipos de cianosis:
1. Cianosis central: se caracteriza por ser generalizada, caliente, y acompaarse
de acropaquia (dedos en palillo de tambor: 1 falange ms aumentada y las uas
curvadas) y poliglobulia (aumento de los glbulos rojos). Se produce por dficit de
oxigenacin, por lo que desaparece con la administracin de oxgeno. Este tipo de
cianosis puede ser producida por:
a. Una marcada instauracin de la sangre arterial:
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SNCOPE (signo)
Concepto
Se conoce comnmente con el nombre de lipotimia. Prdida de conocimiento,
sbita, completa y transitoria, con recuperacin en pocos minutos, que se debe a la
brusca disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Con el fin de mantener el flujo sanguneo lo ms constante posible hacia el
cerebro, los vasos sanguneos cerebrales se contraen o se dilatan cada vez que aumenta
o disminuye la presin arterial sistmica para mantener la perfusin del cerebro (de
pronto el cerebro no recibe la sangre necesaria). Esta regulacin automtica trabaja
bien si las variaciones tensionales no exceden de ciertos lmites; pero si por alguna
causa la presin arterial disminuye ms all de estos lmites, el flujo cerebral cae, pese
a mxima dilatacin de los vasos cerebrales, lo que da lugar a prdida de
conocimiento.
Para que se produzca el sncope, el flujo cerebral debe caer por debajo de un
valor crtico que se ha estimado en menos de 30 ml/100 gr de cerebro por minuto, lo
que puede ocurrir cuando la PAM (presin arterial media) cae por debajo de 30 mmHg
o cuando se producen en periodos de asistolia mayores de 5 segundos de duracin.
Tipos
Sncope vasovagal (lipotimia): desmayo comn o lipotimia. Por predominio del
parasimptico: con disminucin de la frecuencia cardaca, etc, cuando hace calor,
disgustos, etc. Es el ms frecuente.
Sncope postural: se produce al incorporarse despus de haber estado tendido
mucho tiempo o tras haber permanecido de pie inmvil mucho tiempo. Hay personas
que tienen afectado el Sistema Vegetativo (como los diabticos) y al levantarse rpido
no dan tiempo a que se compense.
Sncope cardiognico: la cada del flujo sanguneo cerebral se debe a una
alteracin cardiaca primaria. Esta es la que va a producir la brusca cada del dbito
cardiaco. Se puede distinguir dos tipos:
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Diagnstico diferencial
Al diagnosticar el sncope, hay que tener en cuenta otros cuadros que lo
simulan:
Accidentes vasculares cerebrales (AVC): ya sean trombosis, embolias,
hemorragias intracraneales, sndrome vrtebro-basilar o ataques isqumicos
transitorios, pueden todos ellos presentar prdida de conocimiento y prestarse
a confusin. Todas ellas dan signos focales de disfuncin cerebral que
permite diferenciarlas del sncope.
Epilepsia: en su forma clsica, ocasiona tambin prdida de
conocimiento pero, a diferencia del sncope, va precedido de aura, comienza
en forma totalmente imprevista, ocasionando cadas que resultan
frecuentemente contusiones, heridas o quemaduras, seguida de convulsiones
por varios minutos, mordedura de la lengua, expulsin de espuma por la boca
e incontinencia de esfnteres, seguida de sueo profundo y un estado
confesional de lenta recuperacin.
Histeria: el individuo histrico puede tambin simular sncope; pero
aqu la cada al suelo tiene habitualmente ribetes dramticos y ocurre siempre
en presencia de alguna persona a la que se quiere impresionar. La crisis se
prolonga ms de lo habitual de un sncope, mientras el enfermo mantiene los
prpados porfiadamente cerrados cuando se les trata de abrir. No hay palidez
ni alteraciones del pulso y las crisis terminan a menudo en llanto.
Hipoglucemia: puede llevar tambin a la inconsciencia e incluso al
coma; pero a diferencia del sncope, lo hace siempre de forma paulatina,
precedida de sensacin de hambre, sudoracin, confusin y alteraciones
conductuales. Este cuadro cede espectacularmente con la administracin de
glucosa, especialmente por va intravenosa. Generalmente estn recibiendo
insulina o hipoglucemiantes orales.
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- Percusin:
La percusin del corazn es habitualmente omitida por ser poco confiable y tener bajo
rendimiento, ya que no da mucha informacin. Adems generalmente se dispone de un
estudio radiolgico de trax que es mucho ms exacto.
Cuando se percute una cavidad de aire, se recibe un sonido sonoro. Mientras
que si percutimos encima del corazn, se produce un cambio de sonoridad a matidez,
ya que estamos percutiendo en una cavidad rellena de lquido. Por lo que el cambio de
sonoridad a matidez marca el borde cardiaco, de esta manera podemos comprobar el
tamao del corazn.
La matidez aparece en el lado izquierdo cerca del punto mximo impulso de la punta.
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- Ruidos cardiacos:
Hay cuatro ruidos cardiacos bsicos:
R1: Cierre de vlvulas mitral y tricspide. 1 ruido. Coincide con el pulso.
Sstole: es el espacio que hay entre el 1 y 2 ruido.
R2: Cierre de las vlvulas artica y pulmonar. 2 ruido. Puede desdoblarse
fisiolgicamente.
R3: Corresponde a la fase pasiva o llenado rpido ventricular. Aparecen en la
protodistole. Ritmo de galope protodiastlico.
R4: Corresponde a la segunda fase del llenado ventricular. Aparece en la
presstole. Ritmo de galope presistlico. Se puede confundir con un
desdoblamiento de R1. Ms frecuente en ancianos y en los casos de prdida
de distensibilidad ventricular.
Los ruidos principales son el 1 y el 2, los dems no son muy frecuentes.
Si se escucha alguna alteracin en algunos de los ruidos, es porque hay problemas en
las vlvulas, es decir, hay una alteracin valvular.
En caso de taquicardia, podemos saber cual es el primer ruido con el pulso. El ruido
que se sincroniza con el pulso es el primero.
- Otros ruidos cardiacos (patolgicos):
- Chasquidos de apertura en la estenosis mitral.
- Clic de eyeccin en las estenosis pulmonares articas.
- Roce pericrdico: en pericarditis. Sonido de frotacin que ocupa la sstole y la
distole. No tiene que ver con las vlvulas. Roce de las dos membranas del pericardio.
Se escuchan ms cuando el paciente est sentado y echado un poco hacia delante.
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1) Pulsos arteriales:
- Palpacin:
Se palpan mejor sobre las arterias que estn cerca de la superficie y sobre
superficie seas: cartida, braquial, radial, femoral, popltea, peda y tibial posterior.
Debe valorarse:
- Frecuencia
- Ritmo: si es irregular indica cardiopata o alteracin en el sistema de
conduccin.
- Forma del pulso. Se hace con un sensor de presin que se coloca sobre la
arteria.
- Simetra en los miembros: para ver si hay diferencia de pulsos en los
miembros.
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- Auscultacin:
Se debe realizar para buscar un soplo, que indica generalmente un cierto grado
de obstruccin (puede estar estenosada por placa de aderoma). En cartidas,
temporales, iliacas, aorta, renales y femorales.
- Venas perifricas
Hay que valorar enrojecimiento, engrosamiento o hiperestesias a lo largo de
una vena superficial, lo cual nos va a indicar la aparicin de una tromboflebitis de una
vena superficial. En el caso de una vena ms profunda es ms difcil valorarlo.
En las venas hay vlvulas contribuyendo al retorno venoso de la sangre. A
veces las vlvulas no funcionan bien, por lo que se produce un ensanchamiento de las
venas, las llamadas varices, que son causa de una predisposicin gentica y de
permanecer de pie sin moverte en periodos largos de tiempo que dificultan el retorno
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- ECG
Es el registro de la actividad elctrica (impulso nervioso) del corazn.
Las clulas del organismo estn polarizadas, algunas de las cuales se pueden
despolarizar, por lo que se les llaman excitables. Las clulas excitables del organismo
son las nerviosas, las cuales transmiten el impulso nervioso cuando se excitan; y las
musculares. Una clula muscular excitada, se contrae y genera un potencial positivo
respecto del medio, por lo que existe una diferencia de potencial respecto a una clula
no excitada.
Las clulas musculares del corazn se contraen de una forma determinada a lo
largo de todo el corazn. Esta forma de contraerse hace que haya una diferencia de
potencial entre las que estn contradas y las que no lo estn. Cuando la aurcula est
polarizada (relajada) y el ventrculo est despolarizado (contraido), quiere decir que
hay diferente potencial y se produce una corriente elctrica que cambia su intensidad y
de direccin segn el ciclo cardaco.Por todo esto la corriente elctrica se puede
registrar en papel mediante el ECG: se coloca distintos electrodos para medir la
corriente en distintos planos. Esta corriente elctrica est formada por las siguientes
ondas:
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- RADIOGRAFA DE TRAX
- ECOCARDIOGRAFA:
- OTROS MTODOS:
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c) Causas:
4.- Otras: alergias, IECAs (frmacos para tratar la HTA, son inhibidores de las
enzimas de conversin de la angiotensina, son los terminados en dril, son muy
seguros pero el efecto secundario ms frecuente es la tos.), irritacin subfrnica (del
diafragma).
d) Tipos:
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EXPECTORACIN (esputo)
a) Concepto:
Representa el contenido del rbol respiratorio expulsado por medio de la tos.
Est constituido fundamentalmente por secreciones inflamatorias de la mucosa
bronquial, exudados o trasudados (lquido) de origen alveolar o, ms raras vez, por
contenidos de abscesos o quistes abiertos a los bronquios.
b) Caractersticas:
1.- Cantidad: vara segn sea el proceso que la origina. En general es escasa al
principio, pero pude llegar a ser intensa (broncorrea)
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HEMOPTISIS
a) Concepto:
Eliminacin por la tos de sangre pura proveniente del tracto respiratorio (no es
vmito). La sangre eliminada en estas ocasiones, es de color rojo escarlata, lquida y
espumosa por haberse batido con aire en las vas respiratorias antes de salir.
Puede originarse en cualquier punto del rbol respiratorio, pero
preferentemente en los bronquios principales y en el parnquima pulmonar.
La cantidad total eliminada es en general discreta, lo que explica que
habitualmente no amenice ni de lugar a melena (en caso de ser deglutida).
b) Causas:
Las causas ms importantes son:
1) Pulmonares:
- TBC pulmonar
- Bronquiectasias
- Cncer broncognico
La frecuencia relativa de estas causas variar segn el grupo de edad que se
considere.
2) Cardiovasculares:
- Estenosis mitral
- Infartos pulmonares
Complicaciones:
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Hipertensin
Insuficiencia cardiaca derecha.
Arritmias.
Hipercapnia; niveles excesivos de CO2.
Privacin del sueo.
Accidente cerebrovascular.
Enfermedad cardaca
Factores de riesgos:
Obesidad
Cuello corto
Roncar
- Taquipnea:
Aumento de la frecuencia respiratoria. Superior a 20/min (lo normal es de 14 a 18).
Se puede producir por procesos febriles agudos, hipertiroidismo, embolismo
pulmonar, anemia, ejercicio, acceso a grandes alturas, etc.
- Bradipnea:
Disminucin de la frecuencia respiratoria. Inferior a 12/min. Se debe principalmente
a una alteracin neurolgica o electroltica.
- Respiracin de Cheyne-Stokes o respiracin peridica:
Caracterizada por periodos de apnea (detencin transitoria de la respiracin) que
alternan regularmente con respiraciones que van aumentando paulatinamente de
amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar nuevamente en apnea y as
sucesivamente. Se produce principalmente por traumatismos o hemorragias cerebrales,
hipoxemia crnica, insuficiencia cardiaca congestiva. Este tipo de respiracin puede
observarse en forma fisiolgica durante el sueo en lactantes y ancianos.
- Respiracin de Kussmaul o respiracin acidtica:
Se caracteriza por una respiracin profunda y regular. En acidosis metablica por
DM (diabetes mellitas) mal compensada o insuficiencia renal crnica. El individuo
est intentando eliminar carbnico (cido) y respira profundamente.
- Respiracin de Biot:
Se caracteriza por un ritmo respiratorio irregular con periodos de apnea. Lesiones
cerebrales y de la mdula con elevacin de la presin endocraneana.
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INSPECCIN
- Forma y simetra del trax:
Las formas siguientes pueden condicionar problemas en la respiracin. As
tenemos:
- Trax en tonel: muy dilatada. Se debe al compromiso respiratorio (asma
crnica, enfisema, fibrosis qustica)
- Trax en carena: profusin esternal prominente (en pico).
- Trax en embudo (pectum excavatum): indentacin del esternn inferior( se
mete hacia dentro).
- Respiracin:
- Frecuencia: taquipnea (>20/min) vs bradipnea (<12/min); ritmo y expansin
del
trax.
- Movimientos de la pared torcica: simtricos. La asimetra puede asociarse a
expansin desigual y compromiso respiratorio debido a un pulmn colapsado o
a
la limitacin de la expansin por aire extrapleural, lquido o tumoracin.
- Presencia de tirajes, estridores.
- Estudio de las uas, labios, cianosis, ventanas nasales (se mueven cuando hay
problemas respiratorios), etc.
PALPACIN
Deben palparse los msculos torcicos y el esqueleto por la existencia de
pulsaciones, hiperestesias, prominencias, depresiones, movimientos
extraos, etc.
Presencia de aire subcutneo: crepitaciones (enfisema subcutneo).
Roce pleural: vibracin rechinante, ruda, palpable, en inspiracin.
Valorar las vibraciones vocales: ausencia por exceso de aire (enfisema),
engrosamiento o derrame de pleura, edema pulmonar. Aumento por
lquidos o tumoracin en el parnquima.
PERCUSIN
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AUSCULTACIN
La auscultacin pulmonar es muy importante. El paciente debe respirar de forma
profunda y por la boca. Se deben comparar las reas bilateralmente de arriba abajo.
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B) Radiologa de trax
Rx simple en posteroanterior (PA) y lateral (L). los bronquios normalmente no se
ven, si se ven es porque hay condensacin de tejido pulmonar.
C) Toracocentesis
Se debe realizar para obtener fluidos plurales en aquellos casos en los que se
desconozca su causa. Tambin para mejorar los sntomas en los pacientes con
efusiones plurales. Debe realizarse su composicin bioqumica: glucosa, protenas,
amilasa, LDH, (la relacin con la cantidad relativa en suero da idea de si el proceso
es exudativo o trasudativo); presencia de leucocitos. Se debe realizar cultivo y
tincin.
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E) Otras pruebas
Biopsia pleural Gammagrafa
pulmonar
Biopsia pulmonar Puncin
transtraqueal
Angiografa Toracotoma
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b) Formas de anemia:
Las anemias se producen por:
1. Por prdida de sangre (anemia hemorrgica):
Su presentacin clnica vara enormemente dependiendo del
mecanismo y de la intensidad de la prdida de sangre, desde la hemorragia
aguda fulminante con shock hipovolmico, a la prdida oculta de sangre que
origina una anemia ferropnica.
Est claro que no es lo mismo el caso de que alguien tenga una lcera
de estmago (se pierde pequea cantidad de sangre), a un accidentado con
herida abierta.
Dependiendo de la intensidad del proceso el paciente presentar
debilidad, fatiga (cansancio), mareos, estupor o coma, y se presentar plido,
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2) Sndrome policitmico:
a) Concepto:
Aumento de la produccin de todos los elementos mieloides pero
dominando la elevada concentracin de Hb, esto puede ser producido por:
Alteracin de la mdula sea.
Disminucin de la concentracin de eritropoyetina en
plasma y orina. Al haber aumento de g.r. se inhibe para
que no se produzca ms.
Ser secundaria a hipoxia o a enfermedades neoplsicas
(las clulas cancergenas producen sustancia biolgica,
como si fuera por ejemplo insulina o incluso sustancias
que parecen eritropoyetina, lo cual estimula la
produccin de g.r.
b) Clnica:
La manifestacin clnica est relacionada con el incremento del
volumen sanguneo y de la viscosidad de la sangre:
Disminucin del riego cerebral con cefaleas, mareos, vrtigo, acfenos,
alteraciones visuales (escotomas, visin doble o borrosa), tinnitus,
sncope, etc.
Frecuentes sntomas perifricos de insuficiencia arterial y venosa,
frecuentes episodios trombticos o hemorrgicos, en general
aumentados por la arteriosclerosis acelerada que se da en la
enfermedad.
Hemorragias frecuentes, generalmente nasales, ulcerosas, o equimosis.
Aumento del gasto cardiaco.
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SEMIOLOGA DE LA COAGULACIN
Alteraciones los trombocitos
Prpuras:
a) Concepto:
Lesiones hemorrgicas del revestimiento cutneo-mucoso que generalmente
aparecen de forma espontnea, desapareciendo en das o semanas despus de pasar
por todas las etapas del metabolismo local de la bilirrubina (rojo, verde, amarillo).
Segn su forma y tamao se distinguen las petequias (puntiformes), las vbices
(lineales), la equimosis (extendidas en superficie) o los hematomas (localizadas en
forma tumoral, acumulacin de sangre).
Se suelen acompaar de sangrado en mucosas: epistaxis, gingivorragias,
hematuria, melena, metrorragias, etc.
b) Origen:
1) Vasculares: la causa est en los vasos sanguneos.
No suele existir alteraciones plaquetarias. Dentro de este grupo se
distinguen las siguientes:
Por reacciones inmunolgicas: P. De Schnlein-Henoch es la ms
frecuente. Es una vasculitis por hipersensibilidad autolimitada que afecgta
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PIEL Y MUCOSA
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Pruebas complementarias
Estudio de la serie roja
SANGRE PERIFRICA:
a. Hemograma:
N de hemates.
N de hemoglobina. Se mide en g/dl.
Hematocrito.
Desciende en las anemias y en los estados de hemodilucin. Aumenta en las
poliglobulias y en la hemoconcentracin.
Volumen corpuscular medio: clasifica las anemias en:
Macrocticas: > 97 fl.
Normocticas: 83-97 fl.
Microcticas: < 83 fl.
Anisocitosis: cuando hay diferentes tamaos.
Hemoglobina corpuscular media:
Contenido de Hb promedio de cada hemate. Si es bajo: hipocrmicos.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media:
Concentracin de Hb de cada hemate.
RDW: grado de dispersin del tamao de los eritrocitos: a ms dispersin mayor
diversidad de tamao.
b. Frotis:
Aporta informacin sobrre la forma de los hemates:
Micro-, macro- o macrocticos, as como poiquilocitosis (diferentes formas:
inespecficas)
Esferocitosis, ovalocitos o eliptocitos (proceso hereditario).
Hemates en diana en las talasemias y otras hemoglobinopatas.
Drepanocitos (g.r. en forma de luna) o clulas falciformes en la anemia falcimorme
por Hb S.
MDULA ESPINAL
Puncin de la mdula, aspirar y biopsia.
Se observa normalmente clulas y grasa en igual proporcin, lo malo es cuando no
hay la misma proporcin.
Las clulas son en su mayora precursores de la serie granuloctica y de la serie
eritroide en diferentes estados de maduracin.
El recuento se denomina mielograma.
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PRUEBAS ESPECFICAS
Hierro: 50-150 g/dl
Vitamina B12: 200-900 pg/ml.
Acido flico: 6-20 ng/ml.
Hb anormales.
Test de Coombs. Prueba de compatibilidad sangunea.
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A. Abdomen:
Inflamacin del peritoneo parietal:
Afectacin del peritoneo.
Dolor continuo y localizado sobre el rea inflamada.
La intensidad depende del tipo y cantidad de sustancia que irrite el peritoneo,
por ejemplo: sangre, heces (apendicitis perforada), lceras gstricas o
duodenales, etc.
Aumenta con la presin o cambios en la tensin del peritoneo.
El paciente permanece quieto, en actitud antilgica o anntlgica.
Espasmo reflejo de la musculatura abdominal localizada en el segmento que
est dolorido.
Depende de la localizacin del proceso inflamatorio, de la velocidad de
aparicin y de la integridad del S.N. (un individuo con neuropata diabtica
puede no sentir el dolor por tener alteradas las neuronas).
Obstruccin de vscera hueca:
Clsicamente descrito como intermitente o clico.
El paciente se mueve continuamente.
Obstruccin del intestino delgado: periumbilical y mal localizado.
Obstruccin del colon: infraumbilical (debajo del ombligo) con radiacin
lumbar.
Distensin sbita del rbol biliar: produce un dolor ms continuo que clico.
Su localizacin ms frecuente es cuadrante superior derecho con radiacin a
la regin posterior derecha del trax o a escpula derecha.
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Curso 2007/8
El dolor ulceroso
Dolor abdominal crnico, generalmente referido al epigastrio que se caracteriza por su
periodicidad y ritmicidad. Se debe a una lcera gstrica o duodenal.
Periodicidad: aparece en determinadas pocas o periodos, entre los que se encuentra
asintomtico.
Ritmicidad: se presenta a determinadas horas del da en relacin con el estado de
llenado o vaciado gstrico.
Se alivia con la ingestin de alimentos, al bajar el nivel del cido clorhdrico.
Su carcter es variable: desde dolor definido a malestar vago o sensacin intensa de
hambre.
Su intensidad suele ser moderada salvo en complicaciones de la lcera.
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Nuseas y vmitos
Conceptos
Nusea es la sensacin desagradable de repulsin ppor los alimentos y deseo inminente
de vomitar.
Vmito es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, generalmente
precedido de nuseas y acompaado de arcadas (contracciones espasmdicas de los
msculos espiratorios con espasmos del diafragma y contraccin de los msculos
abdominales).
Se diferencia de la regurgitacin en que sta es la devolucin espontnea de una
pequea cantidad del contenido gstrico sin nauseas ni arcadas, es tpico en los nios
despus de la toma de leche por inmadurez del tubo digestivo.
Si hay masticacin y redeglucin se llama rumiacin.
Causas
Digestivas:
Afecciones digestivas agudas: clico biliar, colecistitis agudas, pancreatitis
agudas, gastritis y gastroenteritis agudas de cualquier etiologa, alergias
alimentarias, etc.
Prdromos (es decir, signos y sntomas antes de un cuadro patolgico) de la
hepatitis viral, obstruccin intestinal, peritonitis, etc.
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Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Extradigestivas:
Mdicas:
o enfermedades pulmonares agudas (neumona) o crnicas (TBC).
o Cardiovasculares (IAM, Insuf. Cardaca congestiva).
o Pielonefritis aguda
o Embarazo
o Tos intensa
o Enfermedades cerebroespinales que cursan con aumento de la
presin intracraneal: vmito en escopetazo (sin nausea, no es una
regurgitacin, es vmito con violencia).
Medicamentosas:
o Cualquier medicamento por accin local sobre la mucosa gstrica
(por ejemplo la aspirina) o por accin central (digital: al tomar
ms digital de la cuenta el 1 signo claro es el vmito).
Psicolgicas y psiquitricas:
o Cualquier emocin intensa, neurosis de ansiedad.
Pirosis
Tambin llamado ardores o ardenta pero estas definiciones nunca poner en examen.
Sensacin de quemazn localizada subesternalmente o en el epigastrio superior, con
irradiacin al cuello y ocasionalmente a brazos.
La forma ocasional es comn en personas normales, pero cuando es frecuente o severa
suele ser manifestacin de disfuncin esofgica: actividad motora anormal o distensin,
sensibilidad de la mucosa esofgica al contenido cido o biliar (RGE: lo ms frecuente)
o esofagitis.
Si la pirosis es crnica y cambia la mucosa del esfago se puede producir cncer de
esfago.
Dispepsia
Tambin llamado empachado, no poner en examen.
Conjunto de sntomas inespecficos que se relacionan con la ingestin de alimentos y
que se atribuyen a perturbacin de la digestin.
Los sntomas suelen ser: distensin abdominal, eructacin, meteorismo, acidez, pirosis,
as como mal gusto de boca, saciedad precoz, repugnancia por los alimentos y
regurgitacin.
Puede ser:
o ocasional: sin importancia
o reciente o crnica: debe hacer investigar un problema mdico.
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Causas
Digestivas:
Trastornos funcionales digestivos
Litiasis biliar
Estreimiento crnico
Laxantes
Hernia de hiato
lcera
Cncer gstrico: es muy cruel. Cando se diagnostica n tiene cura
normalmente. Y frecuentemente se empieza con dispepsia.
Extradigestivas:
Infeccin urinaria
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal crnica
TBC
Embarazo
Drogas: aspirina, antibiticos, AINEs.
Alcohol
Tabaco
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Etiopatologa
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Estreimiento
Concepto
Menos de una deposicin por semana o dificultad para defecar.
Etiopatologa
Prisas, inactivad, dieta probre en residuos, trastornos de motilidad, neurologa (DM,
lesin medular), esclrordermia, frmacos, hipotiroidismo, enfermedad de cusking,
hipopotasemia, hipocalcemia, causas mecnicas (fisuras anales o hemorroides), dolor
ano-rectal.
Consecuencias
Dolor abdominal, distensin (del intestino), impacto fecal ( un bolo de heces al final que
se pone duro y no sale),divertculos, hemorroides.
Hemorragia digestiva
Hematemesis: expulsin de sangre (vmitos) roja o alterada de origen digestivo,
proximal al ligamento de treitz.
Melenas: expulsin de sangre por recto consecuencia de hemorragia proximal al
ligamento de treitz o desde el colon ascendente. Pseudomelenas: heces oscuras por
medicamentos (ejemplo el hierro) o dieta (remolacha).
Hematoquecia: sangre roja por ano, distal al ligamento de tritz o hemorragia cuantiosa
mayor de 1000 ml.
Divertculos.
Tumores.
Hemorroides.
Fstulas.
Consecuencias
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Ictericia
Concepto
Pigmentacin amarilla de la piel por un aumento de la bilirrubina srica. Aumentada a
2,5- 3 mg/dl. Se observa mejor en la escalera ocular ( color amarillo de los ojos).
La piel tambin se puede ver amarilla.
La bilirrubina puede ser conjugada o directa, cuando pasa por hgado. O no conjugada o
indirecta, antes del hgado.
Causas
Homlisis, sepsis, ayuno prolongado, frmacos, hepatitis, enfermedad de gilbert
(aumento de la bilirrubina no conjugada por un defecto gentico), cirrosis (el hgado se
vuelve ms duro, tiene ms tejido de colgeno), litiasis biliar, colangitis, cncer de
pncreas, etc.
Ascitis
Concepto
Acumulacin de lquido en cavidad peritoneal, que puede ser de escasa cuanta o de
varios litros (hasta 15).
Etiologa
Cirrosis, neoplasias, TBC, insuficiencia cardaca derecha, pancreatitis, hipoalbuminemia
(por falta de protenas que mantenga el lquido dentro y se sale produciendo un aumento
de la barriga, como ocurre en los nios desnutridos)
Consecuencias
Distensin abdominal y molestias. Anorexia, nauseas, saciedad, pirosis, dolor en
flancos, dificultad respiratoria, edemas en zonas declives (pene y escroto).
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Encas:
Hemorragias en prpura trombopnica y leucemias
agudas.
Enfermedad periodontal (piorrea): infeccin del
aparato que aguanta el diente y se cae el diente.
Lengua:
Movilidad: alterada en hemiplejia y lesiones del
nervio hipogloso.
Color; humedad: (hidratacin); papilas: atrofia en
dficit de B12 (depapilada) y anemia ferropnica.
Mucosa bucal:
Aftas. lceras (puede indicar enfermedad de
Crohn), etc.
Paladar, fauces, amgdalas y faringe: movilidad,
etc.
Abdomen:
Distensin: Se puede deber a grasa, lquido, gases, heces o feto.
Localizada: puede ser simtrica y centrada alrededor del ombligo
(obstruccin del intestino delgado) o asimtrica (esplenomegalia,
hepatomegalia, etc) por aumento de tamao de una vscera.
Presencia de hernias. (Umbilicales).
Movimientos abdominales. Disminucin de los movimientos
respiratorios en peritonismo. Pulsaciones visibles (normales en
delgados) en aneurisma de la aorta. Peristaltismo visible (que se ve
moverse el intestino): obstruccin pilrica (lcera o cncer),
obstruccin del intestino delgado distal.
Piel y superficie:
o estras: blancas (por distensin, frecuente en embarazadas) o
rosadas: gravidez, ascitis, etc.
o Purpricas (de color rojo): Cushing.
o Venas superficiales: 1: alrededor del ombligo (cabeza de
medusa): HT portal, 2: en pared abdominal y pared del trax en
obstruccin cava inferior.
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Palpacin
Muy importante al principio superficial y luego profunda, porque puede ser dolorosa.
Valorar dolor y defensa muscular.
Hgado:
Tamao y borde: se describe la hepatomegalia como el n de cm o
traveses de dedo por debajo del reborde costal derecho.
Superficie y consistencia:
o Liso, blando e hipersensible en la insuficiencia cardiaca.
o Firme y regular en la cirrosis
o Duro, irregular e indoloro en el cncer.
Vescula biliar: La normal no se palpa. Si est distendida: tumoracin
lobular y firme, con bordes ntidos por fuera del reborde del recto
abdominal. Se desplaza con la respiracin. Generalmente es indolora
salvo en la colecistitis aguda.
Percusin
Hgado:
Se pueden precisar los bordes superior e inferior del lbulo
derecho.
Se inicia en el 4 espacio intercostal y se va descendiendo.
El borde superior est en el 5 espacio intercostal: matidez que se
mantiene hasta el borde costal derecho.
La matidez disminuye en enfisema grave, neumotrax derecho o
cuando hay gas o aire en cavidad peritoneal (dolor abdominal
intenso por perforacin de vscera).
La matidez aumenta por debajo en la hepatomegalia.
Auscultacin.
Es un medio til para percibir los ruidos intestinales. Si son normales,
aumentados o disminuidos. Los ruidos intestinales no son rtmicos, son ruidos caticos
(en cuanto a su aparicin).
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
1. RX:
- Simple: til para el diagnstico de peritonitis por perforacin de
lcera: gas debajo del diafragma. El color del gas es negro en las
Rx.
- Con contraste de bario (oral o en enema): Para el estudio de la
disfagia, neoplasias o estenosis en tramo superior del tracto
digestivo.
- Estudio de lcera pptica: crter lleno de bario. Imgenes de
defecto de bario en carcinomas (el tumor no se tinta).
2. Endoscopia: Muy til para valorar la mucosa gstrica en gastritis.
Posibilidad de hacer biopsias para el diagnstico de lesiones neoplsicas.
Localizacin de puntos sangrantes: cauterizacin. Tambin en lesiones
de duodeno: lceras, etc.
3. Ecografa: Muy til para el estudio de hgado y vas biliares: cirrosis,
litiasis, metstasis, quistes, abscesos, etc.
4. TAC y RNM: dem, aunque son ms agresivos (radiaciones ionizantes).
5. CPRE (Colangiopancreatografa retrograda endoscpica): Con
duodenoscopio se pasa una cnula hasta el coldoco y se inyecta un
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1. Transaminasas:
(GOT, SGOT o AST y GPT, SGPT o ALT)< 35 U/L.
Generalmente aumentan por dao hepatocelular.
ALT (GPT) es ms especfica del hgado, la AST est en otros
tejidos.
Aumentada en casi todas las alteraciones del hgado que produzcan
necrosis heptica: hepatitis, lesiones por txicos, cirrosis,
metstasis.
Su aumento no se relaciona con la severidad.
2. Fosfatasa alcalina:
Proviene del hgado y tambin del hueso, intestino y placenta.
Si no hay enfermedad sea o embarazo, su aumento refleja
alteraciones del tracto biliar: colestasis. Tambin en infiltraciones o
metstasis del hgado.
3. GGT (Gamma glutamil transpeptidasa):
Tambin aumentada en afecciones del tracto biliar.
Es poco especfica pues tambin se asocia a alteraciones renales,
pancreticas, cardiacas, DM y alcoholismo.
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4. Amilasa:
Sus niveles son ampliamente usados como indicadores de
pancreatitis aguda en cuadros de dolor abdominal agudo.
Niveles > 65 U/L son sospechosos de pancreatitis y > 130 U/L
son prcticamente diagnsticos.
Determinaciones de bilirrubina
Dos tipos:
- Directa, hidrosoluble o conjugada (< 0,25 mg/dl).
- Indirecta, liposoluble o no conjugada (< 1mg/dl).
Estudio de heces:
Cantidad,
Color: negras; rojas (sangre), plidas (ictericia obstructiva), diarrea, esteatorrea
(grasa en las heces).
olor (inodoras en clera o disentera bacilar).
presencia de sangre moco o pus.
Estudio qumico: sangre oculta, grasa (dficit de lipasas).
Estudio microscpico: parsitos, etc.
Manometra
Sirve para medir las presiones del tubo digestivo. Para ver si funcionan los esfnteres, es
decir, si presionan ms o menos de la cuenta.
Ph-metra
Holter (registro de 24 horas) de Ph en ERG (enfermedad por reflujo gstrico)
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Deformidades
Por una patologa de la osificacin.
El dolor seo ms frecuente es la osteoporosis.
En la exploracin de los huesos largos de las extremidades debe buscarse alteraciones
en la forma o perfil. Debe buscarse cualquier acortamiento. En la enfermedad de Paget
hay encurvamiento de los huesos largos, en especial de la tibia y el fmur, acompaada
de crecimiento seo y por lo general el aumento de la temperatura local.
En el raquitismo, dficit alimentario y de Ca, hay alteracin de la forma de los huesos
por crecimiento costocondral (rosario raqutico) y a crecimiento de las epfisis.
Los crecimientos localizados pueden originarse por infecciones, quistes o tumores.
Paget: se trata de una enfermedad del tejido seo, al que afecta de forma focal; se
caracteriza por una anomala de la remodelacin sea que es excesiva y anrquica. Es
notable la presencia de osteoblastos gigantes con un nmero de ncleos superior al
habitual y el aspecto de rompecabezas del tejido seo neoformado.
Fracturas
Prdida de la solucin de continuidad del hueso.
Generalmente hay antecedentes de traumatismo. En ocasiones puede ser espontnea
pero por una anomala en el hueso. Por ejemplo: osteoporosis, produce fractura sin
previo traumatismo.
Se pueden presentar en cualquier hueso pero son ms frecuentes en los huesos largos.
Las fracturas de costillas, crneo y vrtebras son casi siempre complicaciones de
enfermedades seas.
Pueden ser abiertas (se produce una herida hacia fuera) o cerradas.
Hay fracturas que se presentan sin traumatismos aparentes por una debilitacin del
hueso por una enfermedad, en especial metstasis de neoplasias malignas de hueso y en
osteoporosis (fracturas patolgicas). La osteoporosis produce fracturas de cadera y de
los cuerpos vertebrales. En el caso de los cuerpos vertebrales, se producen micro
fracturas que hace que estos cuerpos se vayan cayendo sobre s mismos. Por esto, esos
pacientes van perdiendo talla y tiene dificultad para le expansin de las costillas en la
respiracin.
Las fracturas traumticas se presentan casi invariablemente con dolor local, tumefaccin
y prdida de la funcin. Las fracturas patolgicas son relativamente asintomticas.
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Dolor
Las mialgias son otros sntomas aunque menos frecuente. Si son difusas sugieren
enfermedad inflamatoria muscular. Miotona (aumento del tono muscular) y dificultad
de la relajacin, tras ejercicio intenso o repetido.
Si el dolor muscular es generalizado, normalmente es debido a virasis.
Calambres musculares
Contracciones dolorosas involuntarias y no necesariamente desencadenadas por el
ejercicio. Suelen encontrarse en enfermedades metablicas o estados de deshidratacin.
La edad de inicio de la sintomatologa muscular debe valorarse con atencin.
Tambin es importante valorar la existencia o no de antecedentes hereditarios.
No existen en las miopatas txicas, metablicas o inflamatorias. Las distrofias
musculares suelen presentar un claro patrn hereditario que puede incluso sugerir el
diagnstico.
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Palpacin
Se debe explorar si hay hipersensibilidad, aumento de la temperatura y deformidades.
La hipersensibilidad se mide en 4 grados:
a) El paciente indica que la articulacin es dolorosa.
b) El paciente encoge la parte afectada.
c) El paciente encoge la parte afectada y la retira.
d) El paciente no permite que le toquen la articulacin. Le duele incluso con
el roce de las sbanas al dormir.
Debe determinarse si la hipersensibilidad proviene de la articulacin o de estructuras
vecinas como tendones (crepitacin de vainas tendinosas), etc.
Se debe explorar si hay una aumento de la masa por engrosamiento de los tejidos
sinoviales (artritis inflamatoria), derrame del espacio articular, etc.
Debe detectarse la presencia de crepitacin articular que se puede deber a osteoartritis.
AMPLITUD DE MOVIMIENTOS
El estudio del movimiento pasivo es en general ms informativo que el del movimiento
activo. Se realiza con un gonimetro (se puede medir en unas reglas para saber el
ngulo de movilidad y ver su evolucin. La limitacin puede deberse a dolor, espasmo
muscular, contractura, inflamacin o engrosamiento de las cpsulas articulares o de
estructuras periarticulares, derrame del espacio articular, crecimientos seos, anquilosis,
bloqueo mecnico (rotura de menisco) o por trastornos dolorosos sin relacin con la
articulacin.
OTROS SIGNOS
Ndulos subcutneos (un signo de la artritis reumatoide, son ndulos inflamados debajo
de la piel) reumatoides, lesiones vasculticas en pliegue ungueal, tofos gotosos (acmulo
de cido rico subcutneo en los individuos que tiene gota) en pabelln auricular o
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Curso 2007/8
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Enfermedades seas
Pruebas de laboratorio:
I. Bioqumica srica: los parmetros que se valoran son calcio, fsforo y
fosfatasa alcalina:
Ca normal: 8,5-10,5 mg/dl. Debe corregirse en relacin a la
cantidad de albmina por estar fijado a ella en gran parte.
P: entre 2,5-5 mg/dl.
FA: marcador de formacin sea. Slo en un 50% de origen seo,
la otra mitad es de origen heptico, por lo que su aumento debe
correlacionarse con otras sustancias de origen seo o heptico
(GGT) para determinar su posible procedencia.
II. Bioqumica urinaria: la calciuria es el parmetro ms valorado estima el
ndice de absorcin intestinal de calcio.
III. Estudios hormonales: el ms til es la determinacin de la 1,25-(OH)2-
D cuando se sospecha dficit de vitamina D.
Radiologa convencional
Desempea un papel central en el diagnstico de las osteopatas metablicas. Pone de
manifiesto deformidades, fracturas, lesiones con aumentos o disminuciones de la
densidad y anomalas en el patrn estructural.
Gammagrafa sea
Su inters fundamental est en el estudio de las enfermedades seas con lesiones
localizadas en las que existe un aumento de la actividad osteoblstica: Paget, metstasis
seas, fracturas, en especial las vertebrales, etc.
Densiometra
Determinacin indirecta de la resistencia sea a travs del estudio de la densidad del
hueso por absorciometra de rayos X. Para el estudio de la osteoporosis est
estandarizada en columna lumbar y cuello de fmur. Nos informa del grado de
osteoporosis.
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Biopsia sea
Debe realizarse en cresta ilaca. Permite estudios cualitativos (convencionales) y
cuantitativos (remodelado seo).
ENFERMEDADES ARTICULARES
Tcnicas de imagen
Radiografa:
En pacientes con poliartritis inflamatoria son tiles 3 placas sistemticas: ambas manos
y muecas, ambos pies y pelvis. En fracturas deben obtenerse radiografas en dos
planos. Su anlisis se realiza deslizando la punta de un lpiz a lo largo de la imagen de
la corteza del hueso y as poniendo de manifiesto cualquier prdida de continuidad.
Debe notarse tumefaccin de tejido blando y distensin de las articulaciones.
Tac
RMN:
Partes blandas.
Gammagrafa:
Artroscopia: se utiliza en la rodilla, una camarita para ver los meniscos y los ligamentos
cruzados.
Estudio de laboratorio
Vamos buscando manifestaciones inflamatorias.
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR.
Factor reumatoide: IgM que reacciona frente a IgG del organismo. Se considera positivo
a disoluciones de 1/80.
Anticuerpo antinuclear: casi siempre positivo en el LES, esclerosis sistmica progresiva
y sndrome de Sjgren (aparece en patologas autoinmune).
HLA: hay una poderosa relacin del antgeno tisular HLA-B27 (es un antgeno que se
encuentra en la membrana del leucocito) con la espondilitis anquilopoytica.
ASLO: un ttulo superior a 1/200 indica una infeccin reciente por el estreptococo
betahemoltico. Un resultado positivo no es diagnstico de fiebre reumtica, pero un
resultado negativo hace improbable este diagnstico.
cido rico: un valor normal constante en plasma excluye el diagnstico de gota sin
tratamiento.
Examen de lquido articular: es diagnstico en dos enfermedades, las artritis infecciosas
y las sinovitis por cristales: la microscopa con luz polarizada diferenciar si se trata de
gota (cristales de cido rico) o pseudogota (pirofosfato dihidratado de calcio). Tienen
tratamiento distinto.
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b) Dolor ureteral:
Se debe a la distensin aguda del sistema excretor renal: clices, pelvis renal
y, especialmente, urter, por obstruccin parcial o total de ste. Se le denomina
corrientemente clico renal, nefrtico o ureteral.
Se caracteriza por ser un dolor de comienzo insidioso, cuya intensidad va
aumentando progresivamente hasta hacerse muy intenso, incluso insoportable para
el enfermo, quien cambia constantemente de posicin en un vano intento de
aliviarlo (se caracteriza porque el enfermo no para de moverse, a diferencia del que
padece inflamacin del peritoneo que adopta una postura antlgica).
Espontneamente, o por la administracin de analgsicos, disminuye de intensidad,
pudiendo desaparecer o hacerse nuevamente muy fuerte.
Se localiza en la fosa lumbar hacia el ngulo costovertebral o flanco del lado
afectado y con irradiacin tpica, hacia el flanco, regin ilaca, hasta alcanzar la
regin inguinal interna o genital externa (testculo o labio mayor).
Se acompaa habitualmente de gran ansiedad, de los cambios de posicin ya
referidos, y de sntomas digestivos como nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Su duracin es muy variable, desde pocas horas a varios das.
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Curso 2007/8
EXPLORACIN FSICA
- Aspecto general:
Peso: nos da idea de la cantidad de lquido que puede retener.
Anemia: ver la palidez del rostro.
- Constantes vitales:
Tensin arterial:
Cifras superiores a 140/90 (cuando una de las dos est alterada) son
frecuentes en la mayor parte de las nefropatas crnicas, ya que el rin es uno de
los rganos principales para el control de la TA.
En las nefropatas tubulointersticiales crnicas hay prdida de agua y sodio
que ocasiona un cierto grado de deplecin hidrosalina y, por lo tanto, hipotensin
arterial.
Pulso:
La deplecin hidrosalina, hipertermia, anemia, insuficiencia cardiaca y
ciertos trastornos metablicos suelen acompaar a las enfermedades renales, y se
manifiestan con taquicardia. La hiperpotasemia puede ocasionar bradicardia.
Temperatura:
Procesos inflamatorios o infecciosos frecuentemente asociados a las
nefropatas suelen manifestarse como hipertermia.
- Piel y anejos:
- Signo del pliegue en pacientes deshidratados.
- En insuficiencia renal crnica: piel seca, escamosa y plida. Puede haber
equimosis, prpura o hematomas y lesiones de rascado.
- Escarcha urmica (cuando la urea no se puede eliminar por la orina, se
elimina por el sudor, produce un depsito de cristales como polvo blanco): depsito
cutneo de cristales de urea.
- En el sndrome nefrtico y en la insuficiencia renal crnica las uas suelen
ser opacas y de color blanco (leuconiquia).
- En la insuficiencia renal crnica evolucionada pueden aparecer ndulos
subcutneos y lceras en partes distales por calcificaciones causadas por un
hiperparatiroidismo (exceso de hormonas partidas) renal secundario
(calcifilaxis).
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Curso 2007/8
Peso y talla:
En situaciones de retencin hidrosalina (sndrome nefrtico, sndrome
nefrtico e insuficiencia renal aguda o crnica), el sobrepeso indica el grado de
acumulacin de lquido.
En nios y adolescentes con tubulopatas o insuficiencia renal crnica suele
haber retraso en el crecimiento.
- Abdomen:
Palpacin: se puede palpar en casos de hidronefrosis (aumento del tamao
del rin), enfermedad poliqustica, tumores o infiltraciones. La enfermedad
poliqustica es hereditaria y la ms frecuente, el rin est aumentado de volumen.
Auscultacin: posible presencia de soplos indicando estenosis de arteria
renal.
Puopercusin lumbar: indolora en el sujeto sano.
- Sistema nervioso:
Contracciones espordicas de las extremidades y calambres musculares por
la uremia o las alteraciones electrolticas. Sndrome de piernas inquietas por
nefropata urmica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Curso 2007/8
- Pruebas de laboratorio:
Estudio de la orina:
- Color.
- Transparencia.
- Olor.
- Volumen.
- Densidad
- PH.- Suele estar entre 5 y 6,5.
- Protenas: normal hasta 150 mg/da. El aumento puede ser debido a causas
glomerulares o tubulares.
- Azcares: en condiciones normales no hay glucosa. La glucosuria indica
que hay una hiperglucemia.
- Cuerpos cetnicos: su existencia es patolgica e indica movilizacin y
consumo excesivo de grasas como: ayuno prolongado, vmito importante o
acidosis diabtica.
- Sedimento:
Sangre: normal de 3-5 hemates por campo. Una hematuria (micro o
macroscpica) siempre es patolgica (se puede tener en
mujeres que tienen la regla y no existe patologa): aumento de la
permeabilidad de la membrana, lesin vascular, trastornos
hemorrgicos.
Leucocitos: normal hasta 5 leucocitos/campo. La leucocituria siempre
es patolgica (glomrulonefritis, pelonefritis, o cistitis).
Clulas: epiteliales son patolgicas (en glomerulonefritis), uroteliales
(normales).
Cilindros: se forman por la precipitacin de protenas en la luz del
tbulo.
Cristales: urato, oxalato, fosfato clcico.
Bacterias: cuando existe infeccin.
Iones (Na, K, Cl, etc). Su estudio es importante para valorar la
funcin renal.
Aclaramiento de creatinina: (es la cantidad de sustancia que quita en
1 minuto). (Volumen plasmtico que a su paso por el rin queda
libre de una sustancia en un tiempo determinado). Sinnimo de
filtracin glomerular y por lo tanto, proporciona una informacin
bastante aproximada de la capacidad del rin para mantener los
lquidos corporales dentro de unos lmites. Los valores normales
estn entre 70 y 130 ml/min para mujeres, y de 75 a 140 ml/min para
hombres.
Tasa de filtrado glomerular: es la cantidad de lquido que filtra el
glomrulo en un determinado tiempo. Se puede valorar por 2 frmulas: creatinina
plasmtica y edad, sexo, raza y peso.
- Tcnicas de imagen:
- RX simple de abdomen:
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Curso 2007/8
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Curso 2007/8
Composicin
Los solutos ms importantes desde el punto de vista osmtico son los iones.
Espacio extracelular: catin Na+ y aniones Cl- y CO3H- (bicarbonato).
Espacio intracelular: catin K+ y aniones protenas y fosfatos orgnicos.
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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Causas:
Raro con una funcin renal normal.
Excepcionalmente en casos de potomana (beber agua de forma compulsiva, se d en
pacientes psiquitricos). Ms frecuente en SIADH (Sndrome de secrecin inadecuada
de las hormonas antidiurticas) donde se retiene lquido y se produce una
hiperhidratacin.
Fisiopatologa:
Al principio se produce la dilucin del espacio extracelular. Posteriormente se produce
la entrada de agua en el interior de la clula. Cuando esto ocurre es cuando aparecen las
manifestaciones clnicas.
Clnica:
Intoxicacin acuosa: anorexia, nuseas, vmitos, debilidad
muscular y calambres.
Manifestaciones neurolgicas (cuando afecta al espacio
intracelular): cefaleas, disminucin del nivel de conciencia, coma.
Analtica:
Debido a la gran cantidad de agua, todos los solutos van a estar muy disueltos.
Se caracteriza por: Hiponatremia (Na muy disuelto) e hipoosmolaridad plasmtica.
Causas:
Impedimento de la ingesta de agua: falta de disponibilidad, enfermedad que imposibilita
la sensacin de sed o su satisfaccin (coma, alteraciones primarias del centro de la sed -
ancianos-, etc).
Aumentan las prdidas de agua: disminucin de la ADH (diabetes inspida, donde
orinan mucho por que no tiene la hormona antidiurtica que le diga que no tiene que
orinar), aumento de las prdidas insensibles (hiperventilacin, hipertermia).
Fisiopatologa:
Al principio repercute sobre el espacio extracelular: donde disminuye el volumen y
aumenta la concentracin de solutos. Por este motivo, se produce la salida de agua de la
clula, del espacio intracelular.
Clnica:
Por la salida del agua, disminuye el espacio intracelular.
Alteraciones neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
Si funciona el centro de la sed: polidipsia (beben mucho).
Mucosas secas, no sudoracin, signo del pliegue (signos de deshidratacin).
Hipotensin y sncope por disminucin del agua en el espacio intravascular.
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Analtica:
Se produce un efecto contrario a la hiperhidratacin. En este caso, debido a la
disminucin de agua, hay un aumento de la concentracin de solutos: Hipernatremia e
hiperosmolaridad plasmtica.
Alteraciones inicas:
Causas:
Insuficiencia renal y enfermedades que causan disminucin del volumen circulante y un
aumento de la retencin de agua y Na+. (Insuficiencia cardiaca, cirrosis y sndrome
nefrtico).
Fisiopatologa:
Expansin del volumen extracelular:
Intersticial: edema.
Intravascular: sobrecarga circulatoria: insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn.
b. Balance negativo:
Causas:
Prdida de lquidos corporales: poliuria, sudoracin, diarrea, diurticos, neuropatas
intersticiales, dficit de aldosterona.
Fisiopatologa:
Disminuye el volumen extracelular. Slo si es muy intenso afecta al volumen
intracelular.
Clnica:
Al disminuir el Na+, disminuye el agua, por lo que la sintomatologa es similar a la de la
deshidratacin.
Piel seca, signo del pliegue, hipotensin y sncope.
Sequedad de mucosas.
Si afecta al espacio intracelular: manifestaciones neurolgicas.
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II. POTASIO
a. Hiperpotasemia (>5 mEq/L)
Causas:
Balance positivo:
Disminucin de la eliminacin:
Insuficiencia renal.
Hipoaldosteronismo (Addison), antialdosternicos (espironolactona, IECAs: inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina).
Frmacos: otros diurticos ahorradores de K+ (Triamtirene, Amiloride).
(Espironolactona, Triamtirene y Amiloride: ahorradores de K+, retienen potasio en el
rin).
Redistribucin:
Acidosis metablica.
Hiperglucemia.
Lisis celular (hemlisis, rabdomiolisis: ruptura del msculo estriado),
Clnica:
Debilidad muscular o parlisis.
Arritmias cardiacas. (La inyeccin letal de la pena de muerte es cloruro de potasio).
b. Hipopotasemia
Causas:
Balance negativo:
Aumento de las prdidas:
Digestivas: diarrea, laxantes, vmitos, etc.
Renales: diurticos, poliuria, acidosis y alcalosis metablicas, hiperaldosteronismo,
tubulopatas.
Falta de aporte: ayuno prolongado (no son muy frecuentes).
Redistribucin:
Insulina: puede producir una redistribucin del potasio.
Alcalosis metablica.
Clnica:
Debilidad muscular, parestesias, calambres y tetania.
Arritmias cardiacas.
Rabdomiolisis (rotura de clulas musculares).
Disfuncin renal.
Disminucin de la secrecin de insulina.
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Clnica:
I. Clsica: estas manifestaciones se dan sobre todo en la D tipo1:
Polifagia (comen mucho): las clulas del organismo viven de la glucosa. Estos
pacientes, tienen grandes cantidades de glucosa, pero carecen de insulina que es la
encargada de que introducir la glucosa en la clula, por lo que estas clulas estn
hambrientas y el organismo tiene necesidad de comer para saciarlas.
Poliuria: el rin elimina mucha agua con el fin de eliminar la glucosa.
Polidipsia: beben mucho porque estn perdiendo mucha agua.
Prdida de peso (en DM 1)
II. Complicaciones agudas:
Cetoacidosis diabtica: normalmente las clulas, al consumir los hidratos obtienen como
producto final CO2 y agua. Pero en estos pacientes, como sus clulas carecen de
hidratos, se alimentan de sus grasas, dando lugar como producto final cuerpos
cetnicos, por lo que se produce un acumulo de cuerpos cetnicos por liplisis (rotura
de lpidos).
Coma hiperosmolar: debido a la disminucin de lquidos en estos pacientes.
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Hipoglucemia
Causas:
De ayuno:
Hiperinsulinismo endgeno (insulinomas: tumor que produce sustancias que funcionan
como la insulina).
Cncer (gran consumo de azcar, sustancias Insulina-like).
Falta de hormonas contrainsulares (GH, corticoides).
Hepatitis fulminante (no se sintetiza G):
Al introducir glucosa en nuestro organismo, la almacenamos en unos depsitos que
estn en el hgado en forma de glucgeno. Por lo que se coge de estos depsitos, donde
el glucgeno se parte y sale a la sangre. En la hepatitis fulminante, donde el hgado est
completamente afectado no se produce la glucgenolisis. No obstante, hay que decir que
este problema es de escasa importancia en esta enfermedad debido a la gravedad de la
misma.
Sepsis.
Caquexia (desnutricin absoluta).
Ejercicio intenso y prolongado.
Reactivas (tras las comidas):
Gastrectomizados y fases iniciales de DM 2.
En estos pacientes, a los que se les ha quitado parte del estmago, cuando comen, el
estmago no es capaz de controlar la cantidad de alimentos que va pasando, por lo que
se segrega mucha insulina y se produce hipoglucemia.
Exgenas.
Exceso de insulina o sulfonilureas. Alcohol: puede producir hipoglucemia.
Clnica:
Discreta (40-55 mg/dl): Sntomas de neuroglucopenia (dificultad para la concentracin,
incoordinacin, cefaleas, etc). Disminuye la glucosa en el SNC, es decir, no llega
glucosa al cerebro.
Ms intensa (<40 mg/dl): se activa el sistema nervioso autnomo y la mdula
suprarrenal: sudoracin, temblor, palpitaciones, palidez, visin borrosa, sensacin de
hambre. Son signos de alarma, los cuales no aparecen cuando existe una neuropata.
Grave: comportamiento irracional o agresivo, automatismos, confusin, convulsiones y
coma.
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Hipofuncin mineralocorticoide
o Hipoaldosteronismos
Hiperfuncin mineralocorticoide
o Hiperaldosteronismos
Mdula suprarrenal: se producen las catecolominas: adrenalina y
noradrenalina.
o Feocromocitoma:es un tumor. Signos y sntomas:
Aumento de la frecuencia cardaca.
Aumento de la T,A.
Aumento erepcin.
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Parlisis
Prdida de motilidad voluntaria de un msculo o de uno o varios grupos musculares
debida a la interrupcin de la va motora. ( no se puede mover nada el miembro o parte
afectada).
Tipos:
Monopleja: caracterizada por la prdida de fuerza total limitada a
una extremidad.
Hemipleja: prdida de fuerza total que afecta un hemicuerpo, es
decir, la hemicara, el brazo y la pierna.
Parapleja: prdida de fuerza total limitada a las extremidades
inferiores.
Cuadripleja: perdida de fuerza total que afecta las cuatro
extremidades.
Convulsiones
Contracciones violentas e involuntarias de la musculatura voluntaria de forma
generalizada. Puede ser tnica (slo contraccin: rigidez del msculo), clnica
(contraccin y relajacin) o ambas. La ms caracterstica es la debida a la epilepsia (en
el gran mal, tiene una fase tnica y otra clnica y por eso se llama tnica-clnica).
Fasciculaciones
Contracciones arrtmicas, breves y visibles a simple vista que se limitan a un haz
muscular y no producen desplazamientos articulares. Generalmente por alteraciones de
la neurona motora. Va piramidal: va motora, que tiene su origen en las neuronas del
lbulo temporal.
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Hiperreflexia
Exaltacin de los reflejos. Suele aparecer en alteraciones de la va motora como
consecuencia de un bloqueo en los circuitos inhibidores. (La va motora tiene una
neurona en el cerebro y otra en el asta pero tiene un sistema extrapiramidal)
Hiporreflexia
Disminucin de los reflejos.
Hipertona
Exageracin del tono muscular (en relajacin el msculo est duro). Puede ser
secundaria a alteracin extrapiramidal (parkinson) o piramidal (H. espstica, por
parlisis).
Hipotona
Disminucin del tono muscular. Por disminucin del impulso nervioso, alteraciones
musculares, etc.
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Tumor cerebral
II. No neurolgicas:
Intoxicaciones: alcohol, barbitricos, narcticos, CO.
Metablicas: diabticos, hipoglucmico, heptico, urmico.
Otras: hipertermia, hipotermia, shock anafilctico, infecciones
graves.
Afasia
Prdida de la capacidad de expresin o comprensin del lenguaje, por una lesin
cerebral se clasifican bsicamente en dos tipos:
I. De expresin:
Afasia de broca: trastorno de la expresin hablada y escrita del
lenguaje. No hay aleracin en la comprensin de las palabras. Por
lesin en la 3 circunvolucin frontal izquierda en general de
origen vascular, tumoral o traumtico.
II. De comprensin:
Afasia de Wernicke: puede hablar pero no entiende lo que le dicen
ni lo que l dice. Est constituida por dos componentes:
a) Incapacidad de comprensin de las palabras escritas o
habladas por lesin del rea receptiva.
b) Habla articulada fluida pero con gran cantidad de
neologismos (palabra inventada), parafasias. Por
lesiones vasculares o tumorales.
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Disartra
Alteracin de la articulacin de la palabra.
No hay alteracin en la comprensin del lenguaje hablado o escrito. Por lesiones de las
vas nerviosas que inervan los msculos encargados de la articulacin de la palabra.
La ms frecuente es la disartra espstica por lesin de los haces crtico-bulbares por
AVC, esclerosis mltiple, atrofia cerebral, etc.
Otra forma des la disartra atxica por lesin cerebelosa, en la que hay incoordinacin
de los msculos que ejecutan la articulacin del lenguale.
Apraxia
(Alteracin de los centros que se encargan de organizar desde el principio el
movimiento).
Incapacidad para efectuar un movimiento voluntario, a pesar de no existir dficit motor,
de sensibilidad o ataxia.
Prdida de destrezas motoras adquiridas, por alteraciones de las estructuras cerebrales
(centros superiores) relacionadas con el control conceptual del movimiento voluntario.
Tipos:
I. Ideomotora: se puede formular una idea sencilla sobre un acto simple
pero es incapaz de ejecutarlo (ensear la lengua, etc). S puede hacerlo de
forma involuntaria. (Fsicamente no est incapacitado pero el ordenador
central que le dice a los msculos y las neuronas que actan no lo hacen).
II. Ideatoria: imposibilidad de realizar tareas ms complejas (encender una
cerilla, peinarse, etc).
III. De construccin: incapacidad para contruir figuras o dibujar objetos
sencillos que requieren una integracin visual y espacial.
IV. Para vestirse.
V. De la marcha.
VI. De la mirada: no sigue un movimiento de forma voluntaria, aunque
involuntariamente s puede seguirlo.
Agnosia
(No se reconoce un estmulo).
Alteraciones del reconocimiento del significado de estmulos sensoriales, por lesiones
en reas de asociacin.
Las vas sensoriales son normales. Puede ser: tctil, visual o auditiva.
Tctil: a un individuo se le da en la mano por ejemplo un bolgrafo y lo reconoce pero
si se le tapa los ojos no es capaz de reconocerlo, por que la agnosia es tctil.
Visual: ve perfectamente pero no es capaz de reconocer lo que ve. En el ejemplo del
bolgrafo si se lo ensea no lo reconoce, pero si se le da en mano s.
Alteraciones de la coordinacin
Se da sobre todo por alteraciones a nivel cerebelar: sndrome cerebeloso:
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Ataxia
Incoordinacin de la actividad motora por un control inseguro en la dimensin y
precisin del movimiento. Puede deberse a un defecto en la informacin sensorial
propioceptiva (percepcin propia: me dice donde est mi articulacin) o laberntica o a
trastornos de la funcin del cerebelo y sus conexiones.
Alteraciones de la marcha
(Ataxia de la marcha): irregularidad, separacin de las piernas para ampliar la base de
sustentacin, inestabilidad, cambios de direccin, etc. (marcha de ebrio).
Sndrome vestibular
Se origina por alteraciones de la rama vestibular del VIII par craneal.
Puede ocasionar vrtigo, trastornos del equilibrio y de la marcha y nistagmus (es el
movimiento de los ojos de un lado a otro despus de dar vueltas sobre nuestro eje, hasta
llegar al mareo)
Vrtigo: percepcin anormal de movimientos del cuerpo en relacin al entorno o
viceversa. Con sensacin de giro. Se suele acompaar de sntomas vegetativos. Debe
tenerse en cuenta que el sndrome vertiginoso puede tener origen en otras reas que no
sean vestibular (alteraciones visuales, cerebrales, propioceptivas, troncoenceflicas,
etc.)
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Funcin motora
Se comprueba el tono muscular con movimientos pasivos de flexin-extensin (le
movemos nosotros).
Se observa la coordinacin, hipocinesia, movimientos involuntarios, etc.
Atrofias o hipertrofias, movimientos intrnsecos (fasciculaciones).
Fuerza muscular: vencer la resistencia del miembro flexionado o estirado.
Coordinacin: taln-rodilla, dedo-nariz (cierre ojos y lleve dedo a narz).
Sensibilidad
Tctil (algodn), dolorosa (algo punzante pero que no atraviese la piel), artrocintica (se
le dice al paciente que cierre los ojos y cogemos el dedo gordo del pie y se lo movemos
arriba-abajo, y despus de pararlo le preguntamos al paciente en qu posicin est el
dedo). Y vibratoria.
Reflejos
Bceps, trceps, rotuliano y aquleo. Clonus (patrn anormal de excitabilidad
neuromuscular). Reflejos cutneos abdominales y plantares.
Postura y marcha
Actitud general del paciente, bipedestacin (signo de Romberg), deambulacin y giros.
Marchas caractersticas
De segador en la hemiplejia.
Del Parkinson.
Taloneante en la ataxia de origen sensitivo.
De ebrio en la ataxia de origen cerebelo-vestibular,
de pato, con balanceo plvico y exageracin de la lordosis lumbar en las miopatas.
Estepaje (apoyar primero los dedos del pie al andar)-stepage.
Pie cado en las polineuropatas.
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Pares craneales
Campos visuales, fondo de ojo, agudeza visual. Tamao y reatividad de las pupilas.
Acomodacin y motilidad ocular.
Nistagmo.
Sensibilidad de la cara, msculos de la masticacin, reflejo corneal y mandibular.
Movimientos faciales, emocionales y voluntarios.
Funcin auditiva. Rinn (para explorar la va auditiva).
Motilidad del paladar, reflejo farngeo y posicin de la vula.
Inspeccin de la lengua.
Pruebas complementarias
Electroencefalograma
Registro sobre el cuero cabelludo de la actividad elctrica espontnea del cerebro.
Distintos ritmos de ondas:
Alfa: 8-13 ciclos /seg.
Beta: > 13 ciclos /seg.
Theta: 4-7 ciclos /seg.
Delta: < 4 ciclos /seg.
EEG normal de adulto relajado y despierto: alfa en regiones occipitales y parietales,
beta en regin frontal, theta en regin temporal.
Se realizan unos procedimientos (estmulos) par facilitar la deteccin de alteraciones:
hiperventilacin, estimulacin nerviosa y sueo.
Electromiografa
Detecta alteraciones en los msculos.
Registro de las variaciones del potencial elctrico detectado por un electrodo de aguja
insertado en un msculo esqueltico. Su principal utilidad es en el diagnstico de
miopatas (alteracin del msculo esqueltico), alteracin de la unin neuromuscular y
enfermedad de la neurona motora inferior.
Electroneurograma
Detecta alteracin de los nervios.
Observar la contraccin muscular producida por un estmulo elctrico aplicado a un
nervio. El tiempo que trascurre desde la estimulacin a la contraccin se llama tiempo
de latencia y depende de la velocidad de conduccin nerviosa.
til para el diagnstico de nomoneuropatas, compresiones de races o nervios (hernias
discales, etc) polineuropatas agudas o crnicas y neuropatas hereditarias.
Potenciales evocados
Registro de las variaciones de la actividad bioelctrica del SNC producidas por
estmulos repetidos visuales, auditivos o sensitivos perifricos.
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Angiografa cerebral
Se inyecta contraste.
Visualizacin del sistema vascular.
Para diagnstico de aneurismas y malformaciones arteriovasculares, estenosis arteriales,
vasos anormales o desplazados por tumores, etc.
TAC
Identifica fcilmente la densidad de la sangre extravasada en el parnquima cerebral o
espacios normalmente ocupados por el LCR, hidrocefalias, tumores, infartos cerebrales,
lesiones inflamatorias localizadas, malformaciones, atrofias cerebrales, etc.
RNM
De enorme utilidad para el reconocimiento de la anatoma normal.
Colecciones lquidas (edemas, quistes).
Mejor que el TAC en el diagnstico de esclerosis mltiple, infartos del tronco del
encfalo, microadenomas hipofisario, tumores de mdula, etc.
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Apuntes original del Profesor. Eladio Ramos Gonzlez-Serna
Texto modificado y completado por Rosario Castilla Gmez.
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