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EDITORAGUANABARAKOOGANLTDA.

Capa:EditorialSade
Produodigital:Geethik

Fichacatalogrfica
P881e
8.ed.

Porto,CelmoCeleno
Exameclnico/CelmoCelenoPorto,ArnaldoLemosPorto.8.ed.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan,2017.
il.

ISBN9788527731027

1.Clnicamdica.I.Porto,ArnaldoLemos.II.Ttulo.

1637057 CDD:616.075
CDU:61607

Colaboradores

AbrahoAfiuneNeto
Especialista em Cardiologia. Doutor em Cardiologia pela USP. Professor do Departamento de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina da UFG e do Curso de Medicina da UniEvanglica. Membro Titular da Academia Goiana de
Medicina.

AguinaldoFigueiredodeFreitasJr.
Especialista em Cardiologia. Doutor em Cardiologia pela USP. Professor do Departamento de Clnica Mdica da
FaculdadedeMedicinadaUFG.

AiarChaul
Especialista em Dermatologia. ExProfessor do Departamento de Medicina Tropical e Sade Pblica da UFG. Chefe do
ServiodeDermatologiadoHospitaldasClnicasdaUFG.

AlexandreRoberti
Especialista em Cirurgia de Cabea e Pescoo. Doutor em Cincias da Sade pela UFG. Professor do Departamento de
ClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.CoordenadordaDisciplinadePrticasIntegradorasIIdaFaculdadede
MedicinadaUFG.

AlexandreVieiraSantosMoraes
EspecialistaemGinecologiaeObstetrcia.DoutoremCinciasdaSadepelaEscoladeMedicinadaUNIFESP.Professor
doDepartamentodeGinecologiaeObstetrciadaFaculdadedeMedicinadaUFGedeGinecologiaeObstetrciadoCurso
deMedicinadaUniEvanglica.

AmricodeOliveiraSilverio
Especialista em Gastroenterologia. Mestre em Hepatologia pela Fundao Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre.
ProfessordoDepartamentodeClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFGedoCursodeMedicinadaPUCGois.

AntonioCarlosXimenes
Especialista em Reumatologia. Doutor em Reumatologia pela USP. Chefe do Departamento de Medicina Interna do
HospitalGeraldeGoinia.CoordenadordoCentroInternacionaldePesquisa.

ArnaldoLemosPorto
Especialista em Clnica Mdica e Cardiologia. Coordenador do Centro de Cardiologia do Hospital Santa Helena de
Goinia.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

CacildaPedrosadeOliveira
EspecialistaemClnicaMdicaeGastroenterologia.DoutoraemGastroenterologiapelaUSP.ProfessoradoDepartamento
deClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.

CliaMariaFerreiradaSilvaTeixeira
PsiclogaEspecialistaemPsicodramaTeraputicoeTerapiaFamiliarSistmica.MestreemEducaopelaUFG.Doutora
em Psicologia pela UnB. Coordenadora do Programa de Estudos e Preveno do Suicdio da Faculdade de Medicina da
UFG.

ClaudioHenriqueTeixeira
EspecialistaemClnicaMdicaeGeriatria.

CludioJacintoPereiraMartins
EspecialistaemClnicaMdica.ProfessordaFaculdadedeMedicinadaUNIUBEedaDisciplinadeSemiologiaClnica
daFaculdadedeMedicinadaUFTM.

DaniloRochaDias
MestreemReabiliaoOral.DoutoremCinciasdaSadepelaUFG.PsDoutorandodoProgramadePsGraduaoem
OdontologiadaUFG.

DelsonJosdaSilva
Especialista em Neurologia. Mestre e Doutor pelo Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica da UFG. Chefe da
Unidade de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da UFG. Membro Titular da Academia Brasileira de
Neurologia.

DeniseSisteroliDinizCarneiro
EspecialistaemNeurologia.MestreemMedicinaTropicalpelaUFG.DoutoraemCinciasdaSudepelaUFG.Professora
doDepartamentodeClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinaedoProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadeda
UFG.

DeniseViuniskidaNovaCruz
Especialista em Clnica Mdica. Doutora em Educao pela UNIVALI. Professora de Semiologia e Clnica Mdica do
CursodeMedicinadaUNIVALI.

DiegoAntnioArantes
MestreemOdontologia.ProfessorSubstitutodareadeDiagnsticoBucaldaFaculdadedeOdontologiadaUFG.

EduardoCamelodeCastro
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Professor de Ginecologia e Obstetrcia do Curso de Medicina e do Curso de
PsGraduaoemReproduoHumanadaPUCGois.

EdvaldodePaulaeSilva
Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular. Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
UFG.

ElisaFrancodeAssisCosta
Especialista em Clnica Mdica e Geriatria e Gerontologia. Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG.
ProfessoradoDepartamentodeClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.

rikaAparecidadaSilveira
MestreemEpidemiologiapelaUFPEL.DoutoraemSadePblicapelaUFMG.ProfessoradaFaculdadedeMedicinaedo
ProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadedaUFG.LderdoGrupodeEstudosemObesidadeGravedaUFG.

FbiaMariaOliveiraPinho
EspecialistaemNefrologia.DoutoraemNefrologiapelaUSP.ProfessoradoCursodeMedicinadaPUCGois.

FernandaRodriguesdaRochaChaul
EspecialistaemDermatologia.MdicadoServiodeDermatologiadoHospitaldasClnicasdaUFG.

FernandaTenrioLopesBarbosa
MestrandadoProgramadePsGraduaoemOdontologiadaUFG.

FredericoBarradeMoraes
Especialista em Ortopedia e Traumatologia. Mestre em Cincias da Sade pela UnB. Doutor em Cincias da Sade pela
UFG.ProfessordoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeMedicinadaUFG.

GabrielaCunhaFialhoCantarelliBastos
Especialista em Clnica Mdica e Geriatria. Especialista em Docncia do Ensino Superior. Professora do Curso de
MedicinadaPUCGois.LderdeGrupoBalint.

GilEduardoPerini
Especialista em Clnica Mdica e Cardiologia. ExProfessor do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de
MedicinadaUFG.MembrodoCorpoClnicodoHospitaldoCoraodeGoinia.

HeitorRosa
Especialista em Gastroenterologia. Doutor pela Faculdade de Medicina da UFG. Professor Emrito da Faculdade de
MedicinadaUFG.MembroEmritodaAcademiaGoianadeMedicina.

HelenaElisaPiazza
Especialista em Clnica Mdica. Mestre em Cincias Mdicas pela UFSC. Professora de Semiologia do Curso de
MedicinadaUNISUL.

HlioMoreira
EspecialistaemProctologia.DoutorpelaFaculdadedeMedicinadaUFG.ProfessorEmritodaFaculdadedeMedicinada
UFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

JooDamascenoPorto
EspecialistaemGastroenterologia.MestreemGastroenterologiapelaUFG.ProfessorEmritodaFaculdadedeMedicina
daUFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

JoffreMarcondesdeRezende
Especialista em Gastroenterologia. Professor Emrito da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia
GoianadeMedicina.

JosAbelAlcanforXimenes
Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva. Mestre em Medicina Tropical pela UFG. Professor do
DepartamentodeClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

JosReinaldodoAmaral
Especialista em Psiquiatria. Mestre em Psiquiatria pela UFRJ. Professor do Departamento de Sade Mental e Medicina
LegaldaFaculdadedeMedicinadaUFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

MarcoAntonioAlvesBrasil
Especialista em Psiquiatria. Doutor em Psiquiatria pela UFRJ. Professor Titular da Faculdade de Medicina da UFRJ.
PsiquiatradoCentroPsiquitricoPedroII.

MarcoHenriqueChaul
EspecialistaemDermatologia.MdicodoServiodeDermatologiadoHospitaldasClnicasdaUFG.

MariaAuxiliadoraCarmoMoreira
EspecialistaemPneumologia.MestreemPneumologiapelaEscolaPaulistadeMedicina.DoutoraemCinciasdaSade
pela UFG. Professora do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFG e do Programa de Ps
GraduaoemCinciasdaSadedaUFG.

MariadoRosrioFerrazRoberti
EspecialistaemHematologiaeHemoterapia.DoutoraemClnicaMdicapelaUSP.ProfessoradoDepartamentodeClnica
Mdica da Faculdade de Medicina da UFG. Coordenadora da Disciplina de Prticas Integradoras I da Faculdade de
MedicinadaUFG.HematologistadoHemocentrodeGoinia.

MariannedeOliveiraFalco
EspecialistaemNutrioParenteraleEnteral.MestreeDoutoraemCinciasdaSadepelaUFG.

MauricioSrgioBrasilLeite
Especialista em Anatomia Patolgica e Citologia. ExProfessor do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina
daUFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

NdiadoLagoCosta
MestreeDoutoraemCinciasdaSadepelaUFG.ProfessoradaFaculdadedeOdontologiadaUFG.

NilzioAntoniodaSilva
Especialista em Reumatologia. Doutor em Reumatologia pela USP. Professor do Departamento de Clnica Mdica da
FaculdadedeMedicinadaUFGedoProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadedaUFG.MembroHonorrioda
SociedadedeReumatologia.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

OsvaldoVilelaFilho
Especialista em Neurocirurgia. Neurocirurgio do Servio de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUFG.ProfessordoCursodeMedicinadaPUCGois.

PauloCsarBrandoVeigaJardim
EspecialistaemCardiologia.DoutoremCinciaspelaUSP.ProfessordoDepartamentodeClnicaMdicadaFaculdadede
MedicinadaUFGedoProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadedaUFG.MembroTitulardaAcademiaGoiana
deMedicina.

PauloHumbertoSiqueira
EspecialistaemOtorrinolaringologia.ProfessordoDepartamentodeCirurgiadaFaculdadedeMedicinadaUFG.

PauloSrgioSucasasdaCosta
Especialista em Pediatria. Mestre e Doutor em Pediatria pela USP. PsDoutorado pela UBC (Canad). Professor do
DepartamentodePediatriadaFaculdadedeMedicinadaUFGedoProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadeda
UFG.

PedroJorgeLeiteGayosodeSouza
EspecialistaemClnicaMdicaeTerapiaIntensiva.PreceptordaResidnciaMdicadoHospitaldeUrgnciadeGoinia.
MembrodoCorpoClnicodoHospitalNeurolgicodeGoinia.

RafaelOliveiraXimenes
EspecialistaemClnicaMdicaeGastroenterologia.PesquisadordoServiodeGastroenterologiaClnicadoHospitaldas
ClnicasdaUFG.

RejaneFariaRibeiroRotta
Mestre e Doutora em Diagnstico Bucal. Professora da Faculdade de Odontologia da UFG e do Programa de Ps
GraduaoemCinciasdaSadedaUFG.

RenatoSampaioTavares
Especialista em Clnica Mdica e Hematologia. Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professor do
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFG. Pesquisador do Servio de Hematologia Clnica do
HospitaldasClnicasdaUFG.

RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
Especialista em Cardiologia e Cardiopediatria. Mestre e Doutora em Educao pela UFG. Professora do Curso de
MedicinadaPUCGois.LderdeGrupoBalint.
RobertoLucianoCoimbra
EspecialistaemUrologia.MembrodoCorpoClnicodoHospitalSantaHelenadeGoinia.

RodrigoOliveiraXimenes
Especialista em Clnica Mdica e Gastroenterologia. Mestre em Cincias da Sade pela UFG. Mdico do Servio de
EndoscopiaDigestivadoHospitaldasClnicasdaUFG.

SalvadorRassi
Especialista em Radiologia. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Professor do Departamento de
ClnicaMdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.MembroTitulardaAcademiaBrasileiradeNeurologiaedaAcademia
GoianadeMedicina.

SebastioEuricodeMeloSouza
EspecialistaemNeurologia.NeurologistadoInstitutodeNeurologiadeGoinia.ExProfessordoDepartamentodeClnica
MdicadaFaculdadedeMedicinadaUFG.MembroTitulardaAcademiaBrasileiradeNeurologiaedaAcademiaGoiana
deMedicina.

SiulmaraCristinaGalera
EspecialistaemClnicaMdicaeGeriatria.MestreemMedicinapelaUFPR.DoutoraemCirurgiapelaUFC.Professora
doCursodeMedicinadaUNIFOR.

ThiagodeSouzaVeigaJardim
Especialista em Cardiologia. Mestre e Doutor em Cincias da Sade pela UFG. Professor do Departamento de Clnica
MdicadaFaculdadedeMedicinaedoProgramadePsGraduaoemCinciasdaSadedaUFG.

VardeliAlvesdeMoraes
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Doutor em Obstetrcia pela UNIFESP. Professor do Departamento de
GinecologiaeObstetrciadaFaculdadedeMedicinadaUFG.MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.

YosioNagato
EspecialistaemAngiologiaeCirurgiaVascular.MdicodoHospitalGeraldoInstitutoNacionaldeAssistnciaMdicae
PrevidnciaSocialdeGoinia.ExProfessordoDepartamentodeTcnicaOperatriadaFaculdadedeMedicinadaUFG.
MembroTitulardaAcademiaGoianadeMedicina.
Dedicatria

Ao reler, mais uma vez, o que escrevi nesta pgina h mais de trinta anos, quando veio luz a primeira edio do
ExameClnico, vejo que minha vida tem uma geografia e uma histria entrelaadas de maneira estreita nos lugares onde
vivievivo,eondeencontreiaspessoascomquemconvivieconvivo.Esteslugareseestaspessoasmepossibilitaramsero
quesouefazeroquefao.
Queroreverenciaramemriadaspessoasquejnoestomaisentrens,masquesempreterolugardedestaqueem
minhasrecordaes:meuspais,CalileLourdes,quemetrouxeramaestemundoetudofizeramparaqueeuestivessebem
preparado para bem viver as oportunidades que surgissem minha primeira esposa, Virginia, companheira dedicada em
todososmomentosdoslongosanosemquevivemosjuntos.
Uma palavra especial quero dirigir Indiara, que trouxe luz e calor primaveris para o outono de minha vida, no s
pelasuainesgotvelvitalidade,comopelasuarefinadainteligncia.
Mais uma vez, dedico este livro aos meus filhos, genro e nora Arnaldo, Liliana, Godiva, Roberto e Moema
responsveisporcolocaremminhavidaosmeusnetoseminhabisnetaBruna,Camila,Kalil,Artur,Frederico,Eduardo
eMariaFernandaquenofazemideiadadimensodomeuorgulhoporelesedequantasalegriasmeproporcionam.
Porfim,dedicoestelivroaosestudanteseprofessoresqueotransformaramemumcompanheiroparaoaprendizadodo
exameclnico,que,semdvida,abaseinsubstituvelparaamedicinadeexcelncia.

CelmoCelenoPorto
Prefcios

Oitavaedio

Medicinadeexcelncia
S possvel exercer medicina de excelncia se o exame clnico for excelente! A razo desta premissa simples:
somente quem examina bem um paciente aventa hipteses diagnsticas consistentes, escolhe os exames complementares
necessrioseosinterpretacorretamente.Almdisso,estabeleceasbasesdeumaboarelaomdicopaciente,colocaem
prticaosprincpiosbioticosetransformaemaesconcretasasqualidadeshumanas,indispensveisparaoexerccioda
medicinaedasdemaisprofissesdareadasade.
Ograndedesafiocontinuasendoconciliarosavanostecnolgicoscomomtodoclnico.precisosaberqueumno
substitui o outro em vez disso, ambos se completam para atingir a mxima eficincia na difcil tarefa de cuidar de
pacientes.
Aaprendizagemdomtodoclnicopodeseradquiridadediversasmaneiraseutilizandosediferentestcnicasdidticas
desde que haja condies adequadas para o ensino, podese chegar aos mesmos resultados. O essencial continua sendo o
contato direto com os pacientes, a nica maneira de se alcanar o verdadeiro aprendizado das profisses da sade. Para
isso,ummanualquesistematizeoexameclnicodospacientespodesermuitotilparaprofessoreseestudantes.
Ao preparar a 8a edio do Exame Clnico, procuramos atualizar os conhecimentos indispensveis sobre o mtodo
clnico,acrescentandoalgunsaspectossugeridosporestudanteseprofessoresqueutilizaramolivroemseuscursos.
AmpliamosereorganizamososRoteiros,agoradenominadosRoteirospedaggicos,paraqueoobjetivodeauxiliaro
estudante a sistematizar as vrias etapas do exame clnico fique mais claro. Vale ressaltar que todos os Roteiros esto
disponveisonline e podem ser baixados gratuitamente. O conjunto dos Roteiros pode ser usado como um caderno de
exerccios,oqueotransformaemumaexcelenteestratgiadidticaparaaaprendizagemdomtodoclnico.
Mais uma vez, desejo expressar minha gratido aos professores que participaram do Exame Clnico, tanto aos que
colaboramdesdea1aedioquantoaosqueiniciaramemediesposteriores,contribuindoparaosucessodaobraentreos
professoreseestudantesdoscursosdareadasade.
Um agradecimento especial equipe liderada por Juliana Affonso, que no poupa esforos para oferecer o mais alto
padroaoslivrosdareadasadedoGrupoGEN,tornandoaleiturafcileagradvel.

CelmoCelenoPorto
Goinia,janeirode2017

Stimaedio

Tornarsemdico
Aparticipaodoexameclniconoprocessodetornarsemdicodecisiva.Oencontrocomcadapacienteduranteo
aprendizadodomtodoclnicoonicocaminhoseguroparasever,compreendereaprenderaessnciadaMedicina,na
qual se renem, alm dos conhecimentos sobre os sinais e sintomas das doenas, os princpios ticos e os da relao
mdicopaciente.
Mas,afinal,oquesignificatornarsemdico?Ningumsetornamdiconomomentoemqueserecebeodiplomana
festa de formatura nem quando faz o seu registro no Conselho Regional de Medicina. A colao de grau apenas uma
solenidade que simboliza a concluso do curso. Portanto, no nessa cerimnia que, em um passe de mgica, se faz a
transformao de um estudante em mdico. A festa de formatura uma comemorao em que os familiares e amigos
compartilham a alegria do formando que conclui uma importante etapa da vida. No Conselho Regional de Medicina,
adquirese o direito legal de se exercer a profisso contudo, no em nenhum desses momentos que algum se torna
mdicodeverdade.
Tornarse mdico um processo longo e complexo, que talvez tenha incio quando se decide estudar Medicina ou,
algumasvezes,atantes,masquetemummarcomaisevidentequandodaaprovaonovestibular.
Os primeiros encontros com pacientes so cruciais apara a formao profissional, e isso tem ocorrido cada vez mais
precocemente.Alis,seriabomqueaprimeiraaulafosserealizadacomumpaciente,enocomumcadver.Semdvida,
osprimeiroscontatoscompacientessodecisivos.ahoradaverdade!Nestesencontros,oestudantepercebesetemou
novocaoparaestaprofisso.Emoutraspalavras,asreaesdiantedeumapessoadoente,fragilizada,emsofrimento,
esperanosaoudesiludida,soaprovadefogoparaodesejodesermdico.
Isso no significa que tudo se esclarea nos primeiros encontros com pacientes. Alis, nesse ponto, pode at mesmo
surgir a incmoda pergunta: isso mesmo que eu quero? No h respostas prontas para esse tipo de questionamento. O
processo de tornarse mdico lento e, por vezes, penoso. Alm disso, uma somatria de pensamentos, reflexes,
decises,aes,dvidaseperguntasalgumascomrespostas,outrasno.
Umacoisacerta:oprocessodetornarsemdicoexigeprofundasmodificaesnombitointerioreexterior,enem
sempre fcil aceitlas. Quem poder ajudar nessa transio? A famlia? Sim, o apoio dos familiares importante para
renovar energias que podem chegar exausto. Os colegas? Bons colegas estimulam o estudo e ajudam no crescimento
emocional. Os professores? Muitos faro isso, outros no. Alguns professores, inclusive, podem exercer influncia
negativaemrazodeelesprpriosnoteremalcanadosucessonoprocessodetornarsemdico.Conhecieconvivicom
mdicos e professores que nunca conquistaram a postura de verdadeiros mdicos adquiriram o direito legal de exercer a
profisso mdica e a docncia, mas em um patamar em que jamais puderam ajudar seus alunos a se tornarem bons
mdicos. No era competncia tcnica que lhes faltava ao contrrio, alguns deles eram exmios especialistas em
determinadasreas.Oqueestesnoconseguiramfoiimporalmacarreiramdica,incorporandoosvaloreseasatitudes
que caracterizam um verdadeiro mdico. Sabiam prescrever medicamentos e fazer intervenes, porm, no tinham, por
exemplo,oindispensvelrespeitopelospacientes.Nosabiamreconhecerafragilidadedelesouattiravamproveitodisso,
como se no estivessem tratando de seres humanos com alma, emoes, famlia, medos e necessidades. Pessoas que, na
nsia de curarse, elegeram esses mdicos para lhes dar conforto. Como professores com esta mentalidade poderiam
ajudar os estudantes sob sua responsabilidade a se tornarem mdicos na acepo mais nobre da palavra? Simplesmente,
impossvel.Seumdiareconhecer,entreseusprofessores,essetipodemdico,fujadele!
Por fim, no se deve esquecer, nem um minuto sequer, de que adquirir informaes, aprender manobras e dominar
tcnicasnosoaessuficientesparatornarsemdico.necessrioalgomais,aquiloquedefatofazadiferenaentre
umaprofissodareadesadeetodasasoutras:arelaoprofissionalpacientehonesta,dedicadarespeitosa.

Oquehdenovonastimaedio
ParacontinuaramereceraprefernciadosestudantesdeMedicinaedeoutroscursosdareadesadequeutilizamesta
obra como apoio para aprender a examinar pacientes, a stima edio de ExameClnico foi completa e minuciosamente
renovadaeaprimorada.Oprojetogrficoconferiuobraumaaparnciamodernaepromoveumodificaesquevisarama
tornlaagradveldesermanuseada.Todososdesenhos,semexceo,foramrefeitos.Quantoaocontedo,almdeterem
sido adicionados novos captulos, uma rigorosa atualizao de todos os outros foi realizada, sempre em busca do que
essencialparaumamedicinadeexcelncia.
Maisumavez,agradeoaosprofessoresquecolaboramdesdeaprimeiraedioeaosqueentraramparaogrupomais
recentemente, com a mesma dedicao e competncia. Agradeo tambm aos meus editores, Aluisio Affonso e Juliana
Affonso,eatodaaequipedaGuanabaraKoogan,responsvelporestaediotodiferentedasanteriores.

CelmoCelenoPorto
celeno@cardiol.br
Goinia,2012

Sextaedio

OExameClnico, manual que se destina a dar aos estudantes as Bases para a Prtica Mdica, sem as quais no
possvel uma medicina de excelncia, por mais mquinas de que se disponha, precisa estar sempre atualizado, no s no
que diz respeito semiotcnica, mas tambm em tudo que permita acompanhar a renovao que est ocorrendo nas
maneirasdeensinlo,principalmentetendoemcontaasmaisrecentesmetodologias,ativaseinterativas,sejaoPBLea
problematizaodecondiesclnicas,sejaautilizaodetcnicasdidticasqueestorenovandooensinotradicional,tais
como Laboratrio de Habilidades e outros recursos. Para o sucesso de qualquer uma dessas propostas pedaggicas
indispensvelummanualquecontenhaoessencialparaoensino/aprendizagemdomtodoclnico,organizadodemaneira
simpleseobjetivaequedeixaespaoparaaintroduodaspeculiaridadesdecadaumadelas.
Para isso, a 6a edio do ExameClnico passou por uma rigorosa anlise crtica, sem alterar a linha de pensamento
seguidadesdea1aedio,publicadahquase30anos,quandoafirmamosquenadapodeentrarnolugardoexameclnico,
quando se quer exercer uma medicina de excelncia, por ser ele insubstituvel em trs condies: 1) para formular
hipteses diagnsticas 2) para estabelecer uma boa relao mdicopaciente e 3) para a tomada de decises. Apoiado
nestas premissas possvel tirar o mximo proveito dos avanos cientficos em todas as reas do conhecimento humano
paraapliclosnatarefadecuidardepacientes.
Alm disso, no exame clnico, momento em que mdico e paciente esto juntos e comprometidos um com o outro,
quesepodeencontraroelodeligaoentreacincia(mdica)eaarte(mdica),oquepoderiasersintetizadonaexpresso
ArteClnica,queacapacidadedelevarparacadapacienteacinciamdica,metaforicamenterepresentadapelaseguinte
equao: AC = E [MBE + (MBV)2]. O componente principal a tica (E), pois ela que d o verdadeiro sentido a
qualqueratomdicoeatudoquesepossafazercomopaciente,sejaqualforaaoexecutada.AMedicinaBaseadaem
Evidncias (MBE) ocupa um lugar na equao porque, quando se lana mo de tcnicas estatsticas adequadas, podese
encontraroquehdemaistilnacrescenteavalanchedeinformaesenovidadesdiagnsticaseteraputicas.Contudo,
ocomponentemaisdestacadodaequao,porissoelevadoaoquadrado,aparecenaequaocomadenominaoMedicina
Baseada em Vivncias (MBV), entendida como fenmeno existencial, absolutamente pessoal, intransfervel, no
mensurvel, associado tanto racionalidade como s emoes, que inclui aspectos ticos, legais e socioculturais, cujo
aprendizadospossvelvivenciandocompacientesoprocessosadedoena,ouseja,umcomooutro(eutu).Tudoisso
est no mago de um exame clnico bemfeito, nica oportunidade para colocar em prtica qualidades como integridade,
respeitoecompaixopelopaciente.Maisdoqueisso:naquelemomentopassaparaoprimeiroplanoacondiohumanado
paciente,emsuassingularidadeeindividualidade.
Desejamos expressar nossa gratido a todos os que participaram da reviso desta 6a edio, permanecendo fiis ao
esprito do livro, nascido do contato direto com os alunos, que muito influram na sua forma final. Agradecemos
sensibilizados as manifestaes de aprovao de professores e estudantes de medicina e de outras profisses da rea de
sade,querepresentamomaiorestmuloparacuidarmosdestelivrocomomaiorcarinhoeateno.

CelmoCelenoPorto
Goinia,janeirode2008

Quintaedio

Arteclnicalevarparacadapacienteacinciamdica
A medicina nasceu associada a rituais mgicos e msticos que os povos mais primitivos usavam para cuidar de seus
doentes.
A observao emprica do que estava acontecendo com a pessoa doente a raiz mais profunda do exame clnico.
Todavia,omomentomaissignificativonaevoluodomtodoclnicofoirepresentadoporHipcrateseseusdiscpulosda
Escola de Ks, quando passaram a considerar as doenas como fenmenos naturais e sistematizaram o exame dos
pacientes.
Podese dizer que a nasceu a Arte Clnica, que, ao longo dos sculos, foi recebendo as mais diversas contribuies,
representadas por conhecimentos mais exatos sobre o corpo humano e as leses dos rgos, por novas manobras
semiticas, pela inveno de aparelhos e mquinas cada vez mais sofisticados. Ao mesmo tempo que os exames
complementaresforamsendoincludosnaprticamdica,ficouclaramentecomprovadoquenadapodesubstituiroexame
clnicoporsereleonicomtodoquenospermiteveropacienteemsuatotalidade.
Para sintetizar o momento em que se encontra a Arte Clnica, inspirado na tendncia atual de transformar todas as
atividadeshumanasemnmerosefrmulas,propusemosaseguinteequaoparaaArteClnica(AC).

AC=E[MBE+(MBV)2]
 O componente principal da equao a tica (E), pois ela que d o verdadeiro sentido ao ato mdico, partindo da
premissadequeamedicinaumaprofissoquedeveestaraserviodobemestarhumanoedacoletividade.
A Medicina Baseada em Evidncias (MBE), surgida na dcada de 90 como fruto da epidemiologia clnica, ocupa um
lugar na equao porque fornece informaes teis para estudar a evoluo da maior parte das doenas, a utilidade de
examescomplementaresedealgunstratamentos,masnoseucomponentemaisimportante.
Como elemento mais destacado, que decide inclusive o resultado final da equao, aparece o que denominamos
Medicina Baseada em Vivncias (MBV), resultante do convvio direto com pacientes e que inclui diversos componentes,
entre os quais destacamse qualidades humanas, bom senso, capacidade de comunicao e de fazer julgamentos do que
tilparacadapaciente(tirocnioprofissional)esensibilidadeparaverapessoaemsuaindividualidadeeemsuatotalidade.
Tendo em conta que este componente (MBV) o marcador de qualidade da Arte Clnica, vale dizer, da prtica mdica,
consideramosquedeveserelevadoaoquadrado.
Isto posto, como definir o papel do Exame Clnico? A nosso ver ele faz parte de todos os componentes da equao.
Seno vejamos: a tica um conjunto de princpios e normas que para serem aplicados precisam ser transformados em
Cdigos,LeiseResolues,quevoestarpresentesdesdeomomentoinicialdoExameClnico,ouseja,quandoestamos
fazendo a identificao de uma pessoa que temos diante de ns na condio de paciente, e permanece em todos os atos
executados pelo mdico, seja para fins diagnsticos ou teraputicos. Isto porque todo ato mdico tem um componente
tcnicoeimplicaotica.
AMedicinaBaseadaemEvidncias(MBE),apoiandoseemtcnicasestatsticas,formulapropostasesugerecondutas
(ConsensoseDiretrizes)apartirdedadosobtidosduranteoExameClnico.(Mesmoquandoasinformaesoriginamse
emexamescomplementares,oExameClnicocontinuasendopeafundamentaldotrabalhodomdico.)
OExameClnicoestnaessnciadaMedicinaBaseadaemVivncias(MBV)porqueseuncleodeluzrepresentado
pela relao do mdico com o seu paciente. S adquire vivncia clnica quem trabalha com os doentes e seus familiares,
reconhecendoqueacimadetudoeemprimeirolugarestacondiohumanadopaciente.Maisdoqueisto,significater
capacidadedetransformardadosestatsticos,fluxogramas,rvoresdedeciso,informaeseconhecimentosdediferentes
reasnoapenasdareabiolgica,mastambmdascinciassociaisehumanasemaesconcretaseespecficaspara
cadapaciente.
Por fim, o Exame Clnico permite reconhecer que as doenas podem ser semelhantes, mas os doentes nunca so
exatamenteiguais.
Desejamosdizerque,aoprepararmosa5aediodoExameClnico,continuamosfiisaosobjetivospropostosdesdeo
nascimento do livro, ou seja, fornecer aos estudantes de medicina, de maneira simples e objetiva, os elementos que
constituemasbasesparaaprticamdica.

CelmoCelenoPorto
Goinia,janeirode2004

Quartaedio

Cartaaosestudantesdemedicina
Prezadoestudante,
Emprimeirolugar,querolhedizerquevocestiniciandoumanovafasedesuavidaenoapenasumanovaetapado
CursoMdico.Agrandediferenaque,deagoraemdiante,talvezhojetardeouamanhdemanh,vocestarsentado
ao lado do leito de um paciente, fazendo a primeira ou uma das primeiras histrias clnicas de sua vida. Antes de mais
nada,volteseparaofundodesuamenteedeseucoraoevejasecapazderespondersseguintesperguntas:Vocest
nolugarcerto?estaaprofissoquerealmentedesejaexercer?Sevocnopuderrespondlasdeimediato,reflitaum
poucotalvezvocspoderfazlocomseguranamedidaqueforserelacionandocomosseuspacientes.
Agora, v luta, ou seja, v entrevistar um paciente! Um momento: no se esquea de verificar se voc est vestido
adequadamente,seseussapatosestolimpos,seseuscabelosestobempenteadosveja,enfim,sevocestdignamente
preparado para sentarse ao lado de um paciente. Preste muita ateno na linguagem que vai usar ela deve ser correta,
simples,clara,enenhumapalavraquesairdesuabocadevesercapazdetrazeransiedadeoucriardvidasnacabeadeseu
paciente. No sei se, neste momento, voc deve ter um leve sorriso ou se seu semblante deve permanecer srio. Isso vai
dependerdascondiesdeseupaciente.Dequalquermaneira,procuretransmitirserenidadeeseguranaemsuaspalavras,
gestoseatitudes.Seiquevocestinseguro,nervoso,indecisocomrelaosemiotcnica.Issonormal.Oimportante
saber,desdeoincio,colocaracimadetudoacondiohumanadopaciente.Issonoumaquestotcnica.Dependede
suamaneiradeveraspessoas.
Nada substitui o que se assimila no contato direto com o paciente. Leituras, palestras, computador, recursos
audiovisuais servem apenas para facilitar e compreender o que se passa junto ao paciente. Por isso, a prtica mdica
trabalhosaeexigeocultivodequalidadeshumanasquenoseconfundemcomhabilidadespsicomotorasoutcnicas.
As qualidades humanas fundamentais na relao mdico/paciente so: integridade, que a disposio para agir de
forma correta, seja o paciente quem for respeito, que significa a capacidade de aceitar a condio humana do paciente,
sabendo que ele se torna mais frgil e mais sensvel pela prpria doena e compaixo, representada por interesse
verdadeiropelosofrimentodopaciente.
Permitame,ento,sugerirlhealgumasposturasquepodemserdeutilidadeparaorestodesuavidacomomdico.
A primeira : assuma individualmente o exame clnico do paciente. voc e ele. Faa dele seu paciente. No divida
estesmomentoscomnenhumcolega.Deminhaparte,notenhodvidadequeoaprendizadodoexameclnicoexigequeo
trabalhosejafeitoindividualmente,talcomofaoemmeuconsultrio.Seiquefoiinteressanteeproveitosotrabalharem
dupla ou em grupo em outras etapas do curso nas salas de anatomia, nos laboratrios de bioqumica, nas salas de
patologia,mas,agora,temqueserapenasvoceseupaciente.Somenteassimhavercondiesparavoccompreendere
aprenderasexperinciaseasvivnciasqueconstituemoquedenominamosrelaomdicopaciente.bomquevoctenha
conscincia de que duas coisas esto ocorrendo ao mesmo tempo: o aprendizado semiotcnico e o da relao
mdico/paciente.Oprimeirofcildesistematizar,masnosuficienteparaaprticamdica.Tomarumadecisoclnica
noomesmoquedarumlaudodeumexamecomplementar.Apessoadopacientecomoumtodovaipesarmuitoneste
momento.
Aofazeroexameclnico,presteatenoemvoc,nopacienteeemalgummembrodafamliaqueestiverparticipando.
necessrio,tambm,quevocpercebadeimediatoqueaanamnesenoselimitaaumasriedeperguntasquevocvai
fazendo e que o paciente vai tentando responder. Quem pensa que anamnese isso nunca vai conseguir ser um clnico!
Muitos fenmenos esto acontecendo em sua mente e na do paciente. A obrigao sua de reconheclos, sabendo que
incluem,inevitavelmente,seumundoafetivoeodopaciente.Nopensequevocvaiconseguirficarabsolutamenteneutro,
distante,imperturbvel.Alis,seissoacontecer,convenientevocseperguntardenovo:Escolhiaprofissocertapara
mim?Mesmoquedesejeserassim,maiscedooumaistardedescobrirquevocnoumtcnicoconsertandoumrob.
(De acordo com as leis da robtica, no futuro os robs sero consertados por robs. Em contrapartida, os pacientes
continuarosendocuidadospelosmdicos.)
A segunda sugesto que lhe fao estabelecer cumplicidade com seu paciente. Isso quer dizer muita coisa, mas vou
resumir tudo em poucas palavras. Como voc ainda no sabe diagnosticar e no pode receitar qualquer medicamento ou
realizarqualquerprocedimento,nopensequesuapresenaeseutrabalhonadasignificamparaele.Tornesecmplicedo
pacienteparaqueelepossareceberosmelhorescuidadospossveis.Nopercaestaoportunidadeparaaprenderdesdelogo
quemaisimportantequediagnosticar,receitarouoperarcuidardopaciente.Eissovocpodefazeratmelhordoqueo
Residente ou o Professor que especialista na doena do seu paciente. Saiba desde agora o segredo dos mdicos de
sucesso:elescuidamdosseuspacientes!
Outra sugesto que haja continuidade em sua relao com o paciente. Isso significa que cada paciente que voc
entrevistardevereceberseuscuidadosquesejaumarpidavisitadiariamenteatquerecebaaltaouinfelizmente,isso
vai acontecer at seus momentos finais, se ele morrer. Alis, no posso deixar de lhe dizer algumas palavras sobre a
morte. Talvez, poucos queiram tocar neste assunto durante seu curso de medicina. A verdade que muitos de nossos
pacientes apresentam doenas incurveis, algumas fatais em curto prazo, e voc tem que se preparar para essa
eventualidade. A afirmativa de que cuidar dos pacientes o que h de mais importante na profisso mdica poder ser
comprovadacommuitanitidez(ecomalgumsofrimento)aoladodeumpacienteemfaseterminal.Oquevocdevefazer
emtaiscircunstncias?Issonopossoresumirempoucaspalavras.Descubravocmesmo.Mas,deumacoisaeusei:esta
ahoraemqueoladohumanodaMedicinaocupatodootempoeoespaoquesevaidedicaraopaciente.Aquiovalorda
semiotcnicazero.Ento,oquevaivaler?Seriaumapalavradeconforto?Umgestodeapoio?Ouapenasumapresena
silenciosa?
Falei de individualidade, cumplicidade e continuidade. Mas, no poderia esquecer de tocar em outra questo:
privacidade. Ou seja, voc e o paciente em uma sala tal como o mdico em seu consultrio. Sei que isso quase
impossvel nas condies atuais, pois os hospitais universitrios continuam apegados ao ultrapassado sistema de
alojamentoscoletivos.Mas,sevocdescobrirumasalavaziapertodaenfermariadeseupaciente,leveoparal,paracriar
privacidade, e a voc vai descobrir que a relao mdico/paciente atinge nveis mais profundos, tal como voc sempre
pensou que deveria ser. No sendo possvel fazer isso, procure criar um clima de privacidade mesmo que haja na
enfermariavriospacientes,outrosestudantes,enfermeirasemdicos.Mas,svezes,omelhorafazervoltaremoutra
hora!
No quero me alongar muito, pois sei de sua ansiedade para comear a fazer seu aprendizado clnico. Permitame
terminar,fazendolheumaproposta:vejacomseriedadeoladotcnicodoexameclnicoeoexecutecomomximoderigor
e eficincia, mas descubra nele tanto na anamnese quanto no exame fsico as oportunidades para desenvolver sua
capacidade de se relacionar com os pacientes. Vale dizer, saiba identificar desde o primeiro paciente os fenmenos da
relaomdico/paciente.Assimfazendo,vocpoderperceberosprimeiroselosdeligaoentreacincia(mdica)eaarte
(mdica).A,ento,vocverdescortinarsediantedesioladomaisbelodaMedicina.
Umapalavrasobreesta4aediodoExameClnico.Comovocver,continuamosnoesforodeencontrarasbasesda
prticamdicaatual,ouseja,oncleodeconhecimentosetcnicasquepermitemexaminarbemumpacienteecompreend
lo em sua totalidade, sempre em linguagem clara, simples e objetiva. O livro foi inteiramente revisto, muitas ilustraes
foram substitudas, mas a maior novidade a nfase no paciente idoso com quem voc conviver todo dia ao fazer sua
iniciaoclnica.
Umabraoevotosdeumabelacarreiramdica.

CelmoCelenoPorto
Goinia,janeirode2000

Terceiraedio

Olugardoexameclniconamedicinamoderna
Nosltimosanos,ograndeprogressodatecnologiatemprovocadovriasperguntas.Amaisinquietantedelas:ser
queamemriadeumcomputadorcarregadacomtodasasinformaescontidasnostratadosdemedicinaecinciasafins
noseriacapazdesubstituir,atcomvantagens,otrabalhoqueosmdicosfazemcomapoionoexameclnico?
Colocadanestestermos,aindagaojestabeleceumadisputaentreomtodoclnicoeatecnologiamdica,comose
houvesse antagonismo entre ambos. Por isso, antes de mais nada, preciso recusar este confronto. Ele falso. No h
conflito entre a medicina clnica e a tecnolgica. So coisas diferentes. Uma pode completar a outra, mas nenhuma pode
substituiraoutra.Cadaumatemseulugar,mas,ameuver,oexameclnicotemumpapelespecialemtrspontoscruciais
da prtica mdica: para formular hipteses diagnsticas, para estabelecer uma boa relao mdico/paciente e para a
tomadadedecises.
Omdicoquelevantahiptesesdiagnsticasconsistentesoqueescolhecommaisacertoosexamescomplementares.
Ele sabe o que rende mais para cada caso, otimizando a relao custo/benefcio, alm de interpretar melhor os valores
laboratoriais, as imagens e os grficos construdos pelos aparelhos. Quem faz bons exames clnicos agua cada vez mais
seuespritocrticoenoseesquecedequeoslaudosdeexamescomplementaressoapenasresultadosdeexameenunca
representam uma avaliao global do paciente. Na verdade, correlacionar com preciso os dados clnicos com os exames
complementares pode ser considerada a verso moderna do olho clnico, segredo do sucesso dos bons mdicos, cuja
essnciaacapacidadedevalorizardetalhessemperderavisodeconjunto.
Bastariaissoparagarantirumlugardedestaqueparaoexameclniconamedicinamodernaoudequalquertempo,
mas,nopresentemomento,precisamosnosempenharnarevalorizaodarelaomdico/paciente,porque,aomenosprezar
seuladohumano,amedicinaperdeuoqueelatemdemelhor.Nesteponto,oexameclnicoinsupervel.
A relao mdico/paciente nasce e se desenvolve durante o exame clnico, e sua qualidade depende do tempo e da
atenoquededicamosanamnese,trabalhoquenenhumaparelhoconseguerealizarcomamesmaeficinciaquenosda
entrevista. Alis, os pacientes tm notado que, quando se interpe entre eles e o mdico uma mquina, o mdico se
deslumbra com ela e se esquece deles. Transfere para a mquina os cuidados e o carinho que antes eram dedicados ao
doente.Semdvida,aqualidadedotrabalhodomdicodependedemuitosfatores,masarelaomdico/pacientecontinua
sendoumpontofundamental.
Deciso diagnstica no o resultado de um ou de alguns exames complementares, por mais sofisticados que sejam,
tampouco o simples somatrio dos grficos, imagens ou valores de substncias existentes no organismo. um processo
muitomaiscomplexoporqueutilizatodosesseselementosmasnoseresumeaeles.Numadecisodiagnstica,bemcomo
no planejamento teraputico, precisamos levar em conta outros fatores, nem sempre aparentes ou quantificveis,
relacionados ao paciente como um todo, principalmente se soubermos colocar acima de tudo sua condio de pessoa
humana. A, tambm, o exame clnico continua insupervel. Somente ele tem flexibilidade e abrangncia suficientes para
encontrar as chaves que individualizam personalizam, melhor dizendo cada diagnstico que fizermos. Adoenapode
ser a mesma, mas os doentes nunca so exatamente iguais. Sempre existem particularidades advindas das caractersticas
antropolgicas,tnicas,psicolgicas,culturais,scioeconmicaseatambientais.
O avano da tecnologia parece que obrigou o mdico a transferir para os aparelhos ou para os tcnicos que os
manuseiam o poder decisrio. A experincia est mostrando que isso no foi bom para a prtica mdica. necessrio,
portanto, recuperar o poder de deciso, e a nica maneira de conseguir isso recolocando o exame clnico como base de
nossotrabalho.
Porfim,mereceregistroomovimentoderevalorizaodomdicodefamlia,quevemcrescendonomundointeiro,por
serconsideradaamelhorestratgiaparaestenderpopulaointeiraumaboaassistnciamdicacommenorcustoesem
perdadequalidade.
Estasconsideraespermitemnosdizerqueograndedesafiodamedicinamodernaconciliaromtodoclnicocomos
avanostecnolgicos.Quemcompreenderestedesafiosaberosignificadodaexpressoquevematravessandoossculos
sem perder sua fora e sua atualidade: a medicina uma cincia e uma arte! Mais ainda, quem souber incorporar com
esprito crtico as maravilhas da tecnologia vai valorizar cada vez mais a parte mais simples e mais nobre de nossa
profissooexameclnicoeterencontradooelodeligaoentreacincia(mdica)eaarte(mdica).
Chegar3aediocomvriasreimpressesemespaodetemporelativamentecurtoamelhordemonstraodeque
estaobraatendeaosanseiosdosprofessoreseestudantesquedesejamrecolocaroexameclnicoemlugardedestaquena
medicinamoderna.

CelmoCelenoPorto
Goinia,janeirode1996

Segundaedio

Quantomaioroavanodatecnologiamdica,maisnecessriosetornaomtodoclnico.Paradoxo?No.Aexperincia
dosmdicoscomespritocrticodemonstraquequemtiramelhorproveitodosmtodoscomplementaressoaquelesque
maisdominamomtodoclnico.Escolherosexamesadequados,interpretloscorretamente,sabervalorizaroudesprezar
achadosdbiosouinesperadossodecisesquedependeminteiramentedeumamploconhecimentodopaciente,emseus
aspectosfsicos,psicolgicoseatculturais,spossvelpeloexameclnico.
Por outro lado, o mesmo progresso tecnolgico nos obriga a modernizar continuamente o mtodo clnico, revendo
conceitoseeliminandodetalhesquevoperdendoolugarnainvestigaodiagnstica.
Estasidiasserviramdebaseparaopreparodestemanualemsuaprimeiraedio.Continuaminteiramentevlidaspara
justificarasmodificaesintroduzidaseainclusodedoiscaptulosinditos,umsobreSinaiseSintomas,eoutrosobreo
ExamePsquico, escritos com o mesmo esprito que permeia todo o livro simplicidade e objetividade , em busca do
ncleodeconhecimentosquesirvadeapoioaosestudantesdemedicinaedereasafinsemsuainiciaoclnica.

CelmoCelenoPorto
Goinia,abrilde1992

Primeiraedio

Umtemaeoseumomento
UmdosaspectosmaisacabrunhadoresdavitoriosaMedicinadosculoXXofatodeelatersetornadotoespetacular
quanto cara e to cara que corra o risco de perder o seu mercado de consumo. A recente campanha desenvolvida nos
EstadosUnidospeloSenadorEdwardKennedydeixoumuitoclaroqueopovomaisricodomundonopodepagarocusto
daMedicinaquelheoferecida.Seosnorteamericanosnopodem,quempode?
bemsabidoqueosmdicosganhamhojemenosdoquenopassado.Masocustodaassistncianuncafoitoelevado.
Deonde,ento,adistoro?Aoquetudoindica,dedoiserrosfundamentais,dosquaisosmdicostmsidoimportantes
partcipes: o primeiro, o uso, na rotina, dos mesmos recursos tecnolgicos usados na pesquisa segundo, a ignorncia de
que os recursos da tecnologia so teis para esclarecer dvidas suscitadas pela anamnese e pelo exame fsico, mas
desastrososquandoempregadosparasubstituiraestesprocedimentosbsicos.
perfeitamente aceitvel que, para abrir uma nova estrada nos domnios do desconhecido, o homem se sirva de
complexoseonerososrecursostecnolgicos.Noentanto,umavezabertaaestrada,deesperarquesuautilizaosefaa
basederecursosbemmaissimples.
Osmdicosassimnotmentendido.Depoisdenosmunirmosdeimpressionanteparafernliaparapesquisarumtema,
dominadootema,insistimosemaplicar,narotina,aosnossospacientes,osconhecimentosadquiridosutilizandoomesmo
poderosoecaroequipamentoquenosserviuparaodesbravamentoinicial.
Embora no se possa negar investigao ricamente armada de um paciente um grau de preciso elevado, foroso
reconhecerquejamaispoderemosaplicarestetipoderotinapopulaoemgeral.Osautomveisquemaissevendemem
umpasnosonecessariamenteosmelhoresautomveisnelefabricados.Soaquelesque,emfacedaqualidade,maisse
aproximamdopoderaquisitivodopovoaquesooferecidos.
O retorno ao simples um imperativo em Medicina. Mas, para usar o simples sem perda aprecivel de eficincia,
precisocontarcombonsprofissionais.Saumbomnaveganteabssolalevaportoseguro.Obommdicoaqueleque
usa,narotina,processossimples,masenriquecidosemsuacapacidadedeinformarpelasolidezdeseusconhecimentos.Na
formao desses conhecimentos, a tecnologia pode e deve ser utilizada em sua maior dimenso. Entretanto, em sua
aplicao,atecnologiasfigurarnarazoinversadaexcelnciadoaprendizado.
A situao comparvel busca de objetos numa casa s escuras. Se a casa nos for desconhecida, pouco ou nada
conseguiremos, e os riscos sero altos. No entanto, se acendermos as luzes e estudarmos cuidadosamente onde esto as
portas, os corredores, os mveis e os objetos neles guardados, poderemos, sem luzes, encontrar o que quisermos. A
iluminao a tecnologia que usamos na formao do conhecimento. O sucesso da caminhada no escuro o emprego
eficientedoconhecimentoadquirido.
A nica forma de podermos oferecer um padro satisfatrio de assistncia mdica a todo o povo brasileiro, por um
preo compatvel com sua capacidade de comprla, o emprego bem orientado das tcnicas da anamnese e do exame
fsico, complementadas por recursos tecnolgicos to simples quanto possvel. Observaes bem documentadas tm
demonstradoque,quantomaishbilomdiconatomadadaanamneseenafeituradoexamefsico,menoronmerode
examescomplementaresdequeelenecessitaparachegaraodiagnsticocomummesmograudecerteza.
Infelizmente, a ateno dada anamnese e ao exame fsico perdeu muito terreno nas ltimas dcadas, tamanho o
fascnio que os recursos tecnolgicos puseram diante dos olhos dos mdicos. A legislao previdenciria, que rege o
trabalhodemaisde90%dapopulaomdicabrasileira,poucoreconhecimentod,emsuastabelasdevalores,aotempo
despendidoduranteaanamneseeoexamefsicodopaciente.Anfimaremuneraoatribudaaessasatividadesestimulao
mdicoatentarsubstitulasporinvestigaesinstrumentais.Oerroassimcometidotantomaisgravequantosesabeque
cerca de dois teros dos indivduos que procuram assistncia mdica no possuem patologia orgnica. So ansiosos,
angustiados,embuscadeesclarecimentoereafirmao.Anicamaneiradefazerodiagnsticocorretodessespacientese
de, eventualmente, libertlos dos problemas que os afligem atravs de uma boa anamnese e de um bom exame fsico.
Nocumprindoessasetapascomadequao,omdicotransformaempacientesorgnicostodososquebatemsuaporta.
Com isso o atendimento se torna caro e prejudicial. Caro pelo elevado custo dos exames inutilmente solicitados e pelo
absentesmo ao trabalho a que sua feitura obriga o paciente. Prejudicial porque o doente que sem patologia orgnica
tratadocomotaltendeaagravarsuaansiedade,podendo,algumtempoaps,virarealmenteapresentarapatologiaqueno
tinhamasquelhefoiinculcada.
OlivrodoProf.CelmoCelenoPortoedeseuscolaboradoresumacontribuiopositivaaumesforoqueseimpe:o
de recompor a hierarquia da anamnese e do exame fsico junto aos estudantes e aos profissionais da Medicina. Esta
necessidade, de cunho internacional, possui cores ainda mais dramticas em nossa terra. Sem essas duas etapas
fundamentais, as conquistas tecnolgicas, de que tanto nos orgulhamos, no conseguiro levarnos ao sucesso que
buscamos.Eoquetalvezmaisimportante:noconseguiremosofereceraonossopovoumaMedicinaaoalcancedesua
bolsa.EumaMedicinainacessvelaodoente,pormaisbrilhantequeseja,umaMedicinaintil.
ExameClnicopossuicomomritomaior,noentenderdesteanalista,asimplicidade,aobjetividadeeoriginalidadede
sua estruturao, que tm como respaldo a competncia dos homens que a conceberam. Dentro do momento mdico que
vivemos,olanamentodestaobraextremamenteoportuno.

MarioRigatto
 Apresentaodaprimeiraedio

Noprefciodestelivro,MarioRigattorecolocouaposiocorretadoexameclnicoemfacedosprogressoscientficos
e tecnolgicos, que dotaram a Medicina de recursos extraordinrios para o diagnstico. Disse bem que o retorno ao
simples um imperativo em Medicina. Sem menosprezar a significao desses recursos, o certo que, na maioria dos
casos, o diagnstico e, conseqentemente, a orientao teraputica podem advir de rigorosa e hbil colheita de dados,
seguida da realizao de alguns exames complementares simples e acessveis. E, mesmo quando necessrio o apelo aos
mtodosmaisdiferenciados,suaindicaosersempreprecedidadeexameclnicominucioso.
AmetamorfosedaMedicina,parausaraexpressodeJeanHamburger,notiroudoatomdico,comoreconheceuo
mestre francs, o seu carter humano, que continua a repousar no relacionamento mdico/paciente. Por isso, o ensino da
Semiologia, ou da Iniciao ao Exame Clnico, como se batiza em outros programas, conserva todo o prestgio e a
prioridade.
Representando, no curso mdico, a aproximao inicial do aluno com o doente, essa etapa do ensino onerada por
dificuldadesdeordemtcnicaepsicolgica.Daaimportnciadequeserevesteodesenvolvimentoparalelodeobjetivos
cognitivos, psicomotores e afetivos. Os conhecimentos so instrumentos essenciais para a compreenso de informaes
recolhidasdaentrevistaedosmtodossemiotcnicos,atravsdosquaisoalunodeveadquirirashabilidadesnecessrias.
Essesobjetivossehodecompletarpelaadoo,desdeoincio,deatitudesemocionaiseticasadequadasnotratocomos
doentes.
OprogramadeensinodaSemiologiadeveserdominantementeprtico,conhecendoonormaleprocurandoconfrontlo
comosachadospatolgicos.convenienteintegrarapreparaosemitica,incluindoastcnicaselementaresajustadas
indagaodeaparelhosesistemashabitualmenteestudadosnasclnicasespecializadas.Parecenosessencial,ainda,expor
osalunos,desdelogo,svariantesdasemiologiapeditrica.
AliteraturamdicabrasileiraricaemtextosdeClnicaPropedutica,bastandocitaratradioafortunadadolivrode
VieiraRomeiro,cujaprimeiraedioremontaa1919,apenltima,aindaemvidadoautor,a1964e,finalmente,altima,
refundidasobadireodeAffonsoBerardinelliTarantino,a1980.
Surge,agora,olivrodoProf.CelmoCelenoPortoecolaboradores,todosdocentesdaFaculdadedeMedicinadaUFG,
distinguindose por seu objetivo prtico e procurando salientar os elementos essenciais do mtodo clnico, como base
indispensvel para a atuao mdica. Foram, propositadamente, eliminadas referncias a mincias semiticas e a
procedimentosoutcnicasdemenorrelevncia,queperderamolugarnaprticamdicaatualedesviamaatenodoaluno
doqueessencial.Acreditaoautorprincipalquearecuperaodoprestgiodomtodoclnico,principalelementodotrip
formado pela clnica, radiologia e laboratrio, depende de sua simplificao. Por outro lado, observase o propsito de
estabelecerconotaesentreosdadosclnicoseasalteraesantomopatolgicas,valorizandoomtodoantomoclnico,
detradicionalsignificao.Nofaltou,ainda,aesquematizaodasprincipaissndromes,relativasacadaumdoscaptulos
daSemiticaespecializada.
Notaseoesforoparadarunidadeaotratamentodosvriostemas,oqueseobtevegraasexperinciadosautores,
treinadosnoensinodaSemiologianocursodaFaculdadeaquepertencem.,semdvida,umlivrotileoportuno,que
muitorecomendaacapacidadeedilignciadoeditoreseuscolaboradores.

ClementinoFragaFilho
RiodeJaneiro,abrilde1980
Sumrio

1 IniciaoaoExameClnico
CelmoCelenoPorto,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco,FbiaMariaOliveiraPinho,GabrielaCunha
FialhoCantarelliBastos,HelenaElisaPiazza,HeitorRosa
Introduo
Evoluodomtodoclnico
Evoluodosexamescomplementares
Oexameclnicoeainternet
Medicina|Arteecincia
Primeiroscontatosdoestudantedemedicinacomopaciente
Relaoestudantedemedicinapacientedopontodevistahumanoetico
Princpiosdoaprendizadodarelaomdicopaciente
Exameclnicoerelaomdicopaciente
Clerkship(aprendizadoaoladodoleito)
Diagnstico,teraputicaeprognstico

2 LaboratriodeHabilidadesClnicas
FbiaMariaOliveiraPinho,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco,CelmoCelenoPorto
Introduo
InfraestruturaparafuncionamentodoLaboratriodeHabilidades
ObjetivosdoLaboratriodeHabilidades
Treinamentodasemiotcnicadaanamnese
Treinamentodasemiotcnicadoexamefsico
Treinamentodeprocedimentosetcnicasespeciais
LaboratriodeHabilidadesdeComunicao
LaboratriodeHabilidadescomomtododeavaliao

3 MtodoClnico
FbiaMariaOliveiraPinho,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco,DeniseViuniskidaNovaCruz,Arnaldo
LemosPorto,CelmoCelenoPorto
Introduo
Posiesdopacienteedoexaminadorparaoexameclnico
Divisodasuperfciecorporalparaoexameclnico
Anamnese
Examefsico
Aaulaprticaeoencontroclnico

4 Anamnese
CelmoCelenoPorto,FbiaMariaOliveiraPinho,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
Aspectosgerais
 Semiotcnicadaanamnese
Anamneseempediatria
Anamneseempsiquiatria
Anamnesedoidoso
Consideraesfinais
Roteiropedaggicoparaanamnese

5 TcnicasBsicasdoExameFsico
FbiaMariaOliveiraPinho,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco,ArnaldoLemosPorto,CelmoCeleno
Porto
Introduo
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Olfatocomorecursodediagnstico
Ambienteadequadoparaoexamefsico
Instrumentoseaparelhosnecessriosparaoexamefsico

6 SinaiseSintomas
CelmoCelenoPorto,DelsonJosdaSilva,RejaneFariaRibeiroRotta,NdiadoLagoCosta,DiegoAntnio
Arantes,DaniloRochaDias,FernandaTenrioLopesBarbosa,DeniseSisteroliDiniz,GilEduardoPerini,
OsvaldoVilelaFilho,CludioJacintoPereiraMartins,RenatoSampaioTavares
Introduo
Ossintomascomolinguagemdosrgos
Adorcomosintomapadro
Sintomasgerais
Pele,tecidocelularsubcutneoefneros
Olhos
Ouvidos
Narizecavidadesparanasais
Faringe
Laringe
Traqueia,brnquios,pulmesepleuras
Diafragmaemediastino
Sistemacardiovascular
Sistemadigestivo
Regiobucomaxilofacial
Esfago
Estmago
Intestinodelgado
Clon,retoenus
Fgado,vesculaeviasbiliares
Pncreas
Rinseviasurinrias
rgosgenitaismasculinos
 rgosgenitaisfemininos
Mamas
Sistemahemolinfopotico
Ossos
Articulaes
Colunavertebral
Bursasetendes
Msculos
Sistemaendcrino
Hipotlamoehipfise
Tireoide
Paratireoides
Suprarrenais
Gnadas
Metabolismoecondiesnutricionais
Desnutrio
Sistemanervosocentral
Sistemanervosoperifrico
Roteiropedaggicoparaanlisedosintomador

7 ExamePsquicoeAvaliaodasCondiesEmocionais
MarcoAntonioAlvesBrasil,JosReinaldodoAmaral,CelmoCelenoPorto
Introduo
Sistematizaodoexamepsquico
Roteiropedaggicoparaoexamepsquicoeavaliaodascondiesemocionais

8 Mdicos,PacienteseFamlias
CelmoCelenoPorto,CliaMariaFerreiradaSilvaTeixeira
Introduo
Mdicos
Pacientes
Famlias

9 ExameClnicodoIdoso
ElisaFrancodeAssisCosta,SiulmaraCristinaGalera,CelmoCelenoPorto,ClaudioHenriqueTeixeira
Introduo
Anamnesedopacienteidoso
Modificaesdecorrentesdoenvelhecimento
Avaliaofuncionaldoidoso
Consideraesfinais
Roteiropedaggicoparaexameclnicodoidosoeavaliaogeritricaampla

10 ExameFsicoGeral
FbiaMariaOliveiraPinho,RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco,PauloSrgioSucasasdaCosta,rika
AparecidadaSilveira,MariannedeOliveiraFalco,DelsonJosdaSilva,ArnaldoLemosPorto,CelmoCeleno
Porto
 Introduo
Semiotcnica
Roteiropedaggicoparaoexamefsicogeral
Roteiropedaggicoparaavaliaonutricional

11 ExamedaPele,dasMucosasedosFneros
AiarChaul,FernandaRodriguesdaRochaChaul,MarcoHenriqueChaul
Pele
Mucosas
Fneros
Roteiropedaggicoparaexamefsicodapele

12 ExamedosLinfonodos
MariadoRosrioFerrazRoberti,RejaneFariaRibeiroRotta,NdiadoLagoCosta,DiegoAntnioArantes,
DaniloRochaDias,FernandaTenrioLopesBarbosa,CelmoCelenoPorto
Introduo
Examedoslinfonodos
Semiotcnica
Caractersticassemiolgicas
Examedobao
Adenomegaliaseesplenomegalia
Roteiropedaggicoparaexamedoslinfonodos

13 ExamedosPulsosRadial,PerifricoseVenoso
CelmoCelenoPorto,ArnaldoLemosPorto,AbrahoAfiuneNeto,AguinaldoFigueiredodeFreitasJr.,Edvaldode
PaulaeSilva,YosioNagato
Introduo
Pulsoradial
Pulsosperifricos
Sndromeisqumica
Pulsocapilar
Pulsovenoso,turgnciaouingurgitamentojugular
Roteiropedaggicoparaexamedospulsosradial,perifricosevenoso

14 ExamedaPressoArterial
ArnaldoLemosPorto,PauloCesarBrandoVeigaJardim,ThiagodeSouzaVeigaJardim
Introduo
Histrico
Fatoresdeterminantesdapressoarterial
Regulaodapressoarterial
Determinaodapressoarterial
Problemasmaiscomunsnamedidadapressoarterial
Pressodiferencial
Valoresnormaisdapressoarterialevariaesfisiolgicas
Hipertensoarterial
Hipotensoarterial
 Roteiropedaggicoparaavaliaodapressoarterial

15 ExamedeCabeaePescoo
CelmoCelenoPorto,AlexandreRoberti,RejaneFariaRibeiroRotta,NdiadoLagoCosta,DiegoAntnio
Arantes,DaniloRochaDias,FernandoTenrioLopesBarbosa,PauloHumbertoSiqueira
Cabea
Pescoo
Roteiropedaggicoparaexamedecabeaepescoo
Roteiropedaggicoparaexamedosolhos,dosouvidos,donarizedagarganta
Roteiropedaggicoparadiagnsticodiferencialdadornaregiobucomaxilofacial

16 ExamedoTrax
CelmoCelenoPorto,ArnaldoLemosPorto,MariaAuxiliadoraCarmoMoreira,AguinaldoFigueiredodeFreitas
Jr.,AbrahoAfiuneNeto,AlexandreVieiraSantosMoraes,EduardoCamelodeCastro,MauricioSrgioBrasil
Leite,SalvadorRassi
Introduo
Projeonaparedetorcicadospulmes,docorao,dofgado,dofundodoestmagoedobao
Pontosderefernciaanatmicos,linhaseregiestorcicas
Examedapele
Examedasmamas
Principaisafecesdasmamas
Examedospulmes
Sndromesbrnquicasepleuropulmonares
Examedocorao
Examedaaorta
Examedasartriascarotdeas
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasmamas
Roteiropedaggicoparaexamedocorao
Roteiropedaggicoparaexamedosbrnquios,dospulmesedaspleuras

17 ExamedoAbdome
CelmoCelenoPorto,AmericodeOliveiraSilverio,CacildaPedrosadeOliveira,HeitorRosa,HelioMoreira,Jos
AbelAlcanforXimenes,RafaelOliveiraXimenes,RodrigoOliveiraXimenes,JooDamascenoPorto,Mauricio
SrgioBrasilLeite
Introduo
Pontosderefernciaanatmicosdoabdome
Regiesdoabdome
Projeodosrgosnasparedestorcicaeabdominal
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Examedaregioanoperinealetoqueretal
Principaissndromesabdominais
Roteiropedaggicoparaexamedoabdome

18 ExamedosrgosGenitais
 RobertoLucianoCoimbra,AlexandreVieiraSantosMoraes,EduardoCamelodeCastro,VardeliAlvesdeMoraes
rgosgenitaismasculinos
rgosgenitaisfemininos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodosrgosgenitaismasculinos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodosrgosgenitaisfemininos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodaregioanoperineal

19 ExamedosOssos,daColunaVertebral,dasArticulaeseExtremidades
CelmoCelenoPorto,NilzioAntoniodaSilva,AntonioCarlosXimenes,FredericoBarradeMoraes
Anamnese
Semiotcnica
Ossos
Colunavertebral
Articulaes
Doenasmusculoesquelticasmaisfrequentes
Extremidades
Roteiropedaggicoparaexamefsicodacolunavertebral
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasarticulaesdosmembrossuperiores
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasarticulaesdosmembrosinferiores
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasextremidades

20 ExameNeurolgico
SebastioEuricodeMeloSouza
Introduo
Anamnese
Examefsico
Falaelinguagem
Avaliaodonveldeconscincia
MiniexamedoestadomentalMEEM(minimentalstate)
Principaissndromesneurolgicas
Roteiropedaggicoparaexameneurolgico
Roteiropedaggicoparaexamesdosnervosperifricos

21 SinaisVitais
CelmoCelenoPorto,PedroJorgeLeiteGayosodeSouza
Introduo
Ritmoefrequnciadopulso
Pressoarterial
Ritmoefrequnciarespiratrios
Temperaturacorporal
Oximetriadepulso
Nveldeconscincia
Roteiropedaggicoparaavaliaodossinaisvitais

Bibliografia
 Iniciao ao Exame Clnico

CelmoCelenoPorto
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
FbiaMariaOliveiraPinho
GabrielaCunhaFialhoCantarelliBastos
HelenaElisaPiazza
HeitorRosa

Introduo
Evoluodomtodoclnico
Evoluodosexamescomplementares
Oexameclnicoeainternet
Medicina|Arteecincia
Primeiroscontatosdoestudantedemedicinacomopaciente
Relaoestudantedemedicinapacientedopontodevistahumanoetico
Princpiosdoaprendizadodarelaomdicopaciente
Exameclnicoerelaomdicopaciente
Clerkship(aprendizadoaoladodoleito)
Diagnstico,teraputicaeprognstico
INTRODUO

A pedra angular da medicina ainda o exame clnico, e nunca ser demais ressaltar sua importncia. A experincia tem
mostradoqueosrecursostecnolgicosdisponveisssoaplicadosemsuaplenitudeecomomximoproveitoquandose
partedeumexameclnicobemfeito.
Estaprofissotemsuasrazesnamedicinahipocrtica,quedatademaisde2milanos,umavezquefoiporintermdio
deHipcratesqueaanamnesefoiestabelecidanaestruturadoexameclnico.

Hipcrates

Por mais paradoxal que possa parecer nesta poca de mquinas e aparelhos, devese conferir um destaque especial
anamnesenainiciaoclnicadoestudantedemedicina.
Os exames complementares, inclusive os executados pelos computadores eletrnicos, que, aos poucos, invadem o
campo da medicina, aumentam continuamente as possibilidades de se identificar com preciso e rapidez as modificaes
orgnicas provocadas por diferentes enfermidades em contrapartida, medida que esses recursos se desenvolvem e se
tornammaiscomplicados,passaaserexigidadomdicoumaseguraorientaoclnicaparaqueelesaibaescolherdemodo
adequadoosexamesmaisteisparacadacasoepossainterpretar,comespritocrtico,osrespectivosresultados.
Estaumadascaractersticasdamedicinaatualque,certamente,iracentuarsecomoprogressotcnicodaprofisso.
Houve uma poca em que os exames complementares disponveis eram to escassos que o mdico no desenvolvia sua
capacidade de escolha na verdade, no havia muito a escolher. Hoje, acontece o contrrio: os exames subsidirios
disposiosomuitos,ecrescemacadadia.Dessemodo,passouaseexigirdomdicoacapacidadedesaberescolhero
maisconveniente.
Umexemplorelativamenterecenteodabioqumicadosangue:dispunhaseapenasdepoucosexames,comodosagem
de ureia, glicose, bilirrubina e mais alguns testes, e chegouse a estabelecer como rotina a solicitao de bioqumica do
sangue,semnecessidadedeespecificarasdosagensquesedesejavam.Essemododeprocedertraduziaaslimitaesdo
laboratrio,que,porsuavez,simplificavaotrabalhodomdico.Emnossosdias,entretanto,mesmooslaboratriosmais
modestossocapazesderealizarcentenasdeexamesbioqumicos,cabendoaomdicodecidirsepelosquelheseromais
teise,parafazlo,seuapoiooexameclnico.

Boxe
Medicina moderna

Sem dvida, a medicina moderna apoia-se em um trip formado pelo exame clnico, pelo laboratrio e pelos mtodos de imagem; porm, o p principal
continua sendo o exame clnico. Talvez, possamos at dizer que o laboratrio e os mtodos de imagem so o apoio mais forte, mas aquele que confere o
equilbrio estrutura e, portanto, o principal o exame clnico.

EVOLUO DO MTODO CLNICO

Coube a Hipcrates (460 a 356 a.C.) sistematizar o mtodo clnico, conferindo anamnese e ao exame fsico este
basicamenteapoiadonainspeoenapalpaoumaestruturaoquepoucodiferedaqueseempregahoje.Emumaviso
retrospectivadaevoluodomtodoclnico,osacontecimentosquemerecemregistroserodescritosaseguir.
O primeiro deles a medida da temperatura corporal por meio do termmetroclnico, proposto por Santrio, entre
1561e1636,quepodeserconsideradoopontodepartidadautilizaodeaparelhossimplesquepermitemobterdadosde
grande valor diagnstico. No que se refere temperatura corporal, merece referncia tambm a construo de curvas
trmicas,talcomosefazatualmente,porLudwig,em1852.

Auenbrugger

Em 1761, Auenbrugger publicou o trabalho Inventum Novum, no qual sistematizou a percusso do trax,
correlacionando os dados fornecidos por este mtodo aos achados anatomopatolgicos, propiciando grande avano no
diagnstico das doenas pulmonares. A incorporao da percusso prtica mdica, contudo, ocorreu apenas aps a
publicaodolivroEssaisurlesMaladiesetLsionsduCoeuretdesGrosVaisseaux,porCorvisart,em1806.
Em 1761, foi publicado o livro de Morgagni (De Sedibus et Causis Morborum per Anatomem Indagatis Sobre os
Lugares e Causas das Doenas Investigadas Anatomicamente), que pode ser considerado a primeira sistematizao dos
conhecimentosanatomopatolgicosnosquaisosclnicosseapoiaramparadesenvolveromtodoclnicodemodoafazer
diagnsticoscomopacienteemvida,correlacionandooscomosachadosdenecropsia.

Morgagni

Em 1819, Laennec publicou sua obra De la Auscultation Mdiate, descrevendo o estetoscpio e as principais
manifestaes estetoacsticas das doenas do corao e dos pulmes. Pouco depois, em 1839, Skoda contribuiu
imensamenteparaoprogressodomtodoclnico,aocorrelacionarosdadosdeexamefsicodotrax,principalmenteosde
percussoedeausculta,comosachadosdenecropsia,notrabalhoAbhandlungberPerkussionundAuskultation.
 Skoda

Associando os conhecimentos anatomopatolgicos s tcnicas do exame fsico inspeo, palpao, percusso e

ausculta , o exame clnico atingiu sua plenitude, e, a partir da, o diagnstico das doenas impulsionou, de modo
grandioso,oprogressodamedicinacomreflexosaindanosdiasdehoje.
Emmeadosdosculo19(18511852),HelmholtzeRueteabriramumnovocaminhoaointroduzirnaprticamdicao
oftalmoscpio,queindispensvelaomdico,tantoquantootermmetro,oestetoscpioeoesfigmomanmetro.
Samuel von Basch, em 1880, RivaRocci, em 1896, e Korotkoff, em 1905, cada um com diferentes contribuies,
possibilitaram a construo de esfigmomanmetros sensveis e precisos e estabeleceram as bases para a determinao da
pressoarterial.
Nofimdosculo19enasprimeirasdcadasdo20,Freud,aopublicarolivroInterpretaodosSonhos,descortinouo
mundoinconsciente,possibilitandoacompreensodosaspectospsicodinmicosdarelaomdicopaciente.

Freud

PodesedizerqueashistriasclnicasregistradasporHipcrateseseusdiscpuloscriaramasbasesdoexameclnico,
aovalorizaremorelatoordenadodossintomas,dosantecedentespessoaisefamiliaresedascondiesdevidadopaciente.
Maisde2milanosdepois,Freuddumarelevantecontribuioaodesnudarasrazesdosrelatosfeitospelospacientes,
descobrindofenmenospsicolgicosdegrandeimportncianarelaomdicopacienteereforandoovalordaanamnese
na prtica mdica. A maior contribuio de Freud para os clnicos o conhecimento da transferncia e
contratransferncia como base da relao entre o mdico (terapeuta) e seu paciente, sendo inclusive fundamental na
adesodopacienteaotratamento.
 Balint

Ainda no sculo 20, Balint, mdico e psicanalista hngaro, ampliou a contribuio freudiana, descrevendo, pela
primeiravez,umateoriasobrearelaoentreomdicoeseupaciente.ApublicaodeseulivroOMdico,seuPacientee
a Doena, em 1957, um marco no desenvolvimento da medicina e do mtodo clnico. Balint enfatiza o processo de
adoecimento,aanamnesemenosdirigidaeaescutateraputica.

EVOLUO DOS EXAMES COMPLEMENTARES

Nosprimrdiosdestecampo,encontraseonomedeVirchow,cujaobrafundamentalCelularPathologie,publicadaem
1858,podeserconsideradaomarcoinicialdaaplicaodeexameslaboratoriaiscomopartefundamentaldodiagnstico.(O
exameusadoporVirchowfoioesfregaosanguneoparaoreconhecimentodasafeceshematolgicas.)

Virchow

Algunsanosaps,entre1880e1890,PasteureKochfizeramsuasprincipaisdescobertasnocampodabacteriologia,
criandoapossibilidadedeconhecereisolarosagentescausadoresdeinmerasenfermidades.Essasdescobertasmotivaram
o desenvolvimento do diagnstico etiolgico, cada vez mais importante na prtica mdica, pois foi com base nele que se
pdeintroduzirtratamentosespecficosatentoquaseinexistentes.
Tambm merece destaque Salkowski, que, entre 1874 e 1893, publicou o Manual de Qumica Fisiolgica que teve
grandeinfluncianaincorporaodeexameslaboratoriaisnaprticamdica.
 Roentgen

Em1895,RoentgendescobriuosraiosX,semdvidaamaisimportantedescobertaathojerealizadanoqueserefere
adiagnsticoporimagemdasenfermidades.
Logoaseguir,entre1902e1906,Einthovenconstruiuoprimeiroeletrocardigrafo.
Os estudos sobre a radioatividade realizados por Pierre e Marie Curie na virada do sculo criaram as bases para a
aplicaodosradioistoposnamedicinaosaparelhosquecaptamaradioatividadedoiodoradioativofixadopelatireoide
foramcolocadosemuso,pelaprimeiravez,em1940.
A eletroencefalografia humana, criada em 1924 por Hans Berger, representou um marco na propedutica armada das
afecesneurolgicas.
O gastroscpio semiflexvel de Wolf e Schindler, construdo em 1932, teve importante papel no desbravamento da
endoscopia profunda, mas foi a descoberta das fibras pticas que permitiu a Hirschowit, em 1958, a introduo da
fibroendoscopianaprticamdica,inciodeumaverdadeirarevoluonainvestigaodiagnsticaecomeodeumanova
erateraputicaqueevoluiuaindamaisquandofoiassociadatransmissoeformaoeletrnicadeimagens,constituindo
avideoendoscopia.
A construo da primeira unidade de processamento eletrnico por von Neuman, entre 1940 e 1950, inaugurou uma
nova poca no diagnstico das doenas, pois, com apoio nesta tecnologia, inmeros aparelhos comearam a ser
construdos,comgrandespossibilidadesdiagnsticas.
Aps 1950, o progresso tecnolgico acelerou e tornouse impessoal, no sendo mais possvel identificar os
descobridoresdevriastcnicas,taiscomoatermografia,aultrassonografia,axerografia,atomografiacomputadorizada
e a ressonncia magntica, desenvolvidas por equipes annimas no interior dos laboratrios de pesquisa das grandes
indstriaseletrnicas.
Em 1953, Crick e Watson, ao descreverem a estrutura em duplahlice do DNA, abriram um novo campo na
compreenso das doenas, dando origem medicina preditiva, cujas possibilidades iro influir decisivamente na prtica
mdica,reforandoaindamaisaimportnciadoexameclnico.

Boxe

O grande desao atual conciliar o mtodo clnico com os avanos tecnolgicos, retirando do primeiro os pormenores inteis e superados, sem querer
estabelecer confronto entre um e outro. A posio correta consiste em integrar os avanos cientcos e tecnolgicos com o mtodo clnico, que continua
sendo a base da prtica mdica. Desse modo, a medicina ganha ecincia e no perde seu lado humano.

Boxe
Flexibilidade do mtodo clnico

Uma das caractersticas fundamentais do mtodo clnico sua exibilidade, ou seja, possvel adapt-lo s mais diversas situaes que ocorrem na
assistncia sade sem que se perca sua capacidade bsica: identicar as doenas e conhecer os doentes.
 A proposta deste livro auxiliar no ensino/aprendizagem do mtodo clnico em sua totalidade. Isto porque somente aqueles que o dominam
completamente so capazes de fazer as adaptaes necessrias para atender as particularidades de todas as prosses da sade. Tanto pode ser a
minuciosa Avaliao Geritrica Ampla que exige longo tempo, como para o atendimento de um paciente nos servios de Emergncias e Urgncias, quando
somos obrigados a obter os dados em alguns minutos.
Seja como for no se pode esquecer que um atendimento de boa qualidade sempre depende de um bom exame clnico.

O EXAME CLNICO E A INTERNET

O exame clnico vem sofrendo modificaes desde sua sistematizao por Hipcrates h mais de 2.000 anos, sem perder
suascaractersticasessenciais.Nasltimasdcadassurgiuumfatonovo,ainternet,cujaspossibilidadeseconsequncias
sobreomtodoclnicoaindaestoemplenaevoluo.
Emprimeirolugar,necessriodestacarafacilidadedeseobtereminformaessobreasadeeasdoenas,tantopelos
mdicos como pelos pacientes. Antes, quase tudo que se conhecia sobre o processo sadedoena ficava em poder dos
profissionaisdasade.Apenasumapequenaparteeraacessvelpopulao,empublicaesoupeloprimeiroveculode
massaquesurgiuordio.Atelevisoampliouoacessoaosconhecimentos,porm,emambosospacienteseramapenas
receptoresdoquesedesejassefazerchegaraeles.Ainternetmodificouradicalmenteestasituao.Apossibilidadedese
obterem informaes sobre sintomas, doenas, exames, diagnstico, prognstico, medicamentos, cirurgias, ou seja, um
imensovolumededadosqueestaumcliquedetodososquepossuamumequipamentocapazdeintroduzilonomundo
virtual.
Nainternetospacientesefamiliaresencontraminformaessobrehospitais,laboratriosclnicos,clnicasdeimagem,
sociedadesmdicasetudoquedesejaremsabersobreomdico,incluindoondeseformou,queespecializaofezeatseu
currculoLattes...
Hoje, o grande informante sobre sade e doenas no o mdico ou o farmacutico, cujo papel no pode ser
menosprezado neste contexto. o Dr. Google que est sempre a postos, dia e noite, para responder s mais variadas
indagaes de qualquer pessoa. Contudo, a grande diferena : o Dr. Google s d informaes genricas, enquanto o
mdico faz o raciocnio clnico que permite a ele transformar informaes em deciso diagnstica, teraputica ou
prognstica,especficaparacadapaciente.OutromomentoemqueospacientesprocuramoDr.Googleapsaconsulta
para saber mais sobre o diagnstico e os medicamentos. Isto vai exigir que o mdico esteja seguro de tudo que fala ou
prescreve.
Tudoistovemdespertandonovassituaesquevorefletirseintensamentenocampodasade,podendosecitarcomo
exemplosopacienteexpert,ascomunidadesvirtuaiseasconsultasadistncia.
O paciente expert pode ser considerado um novo tipo de doente. Ao consultar inmeros sites, fazer indagaes e
trocarideiascomoutrosparticipantesdomundovirtual,eleadquireumvolumedeconhecimentosque,svezes,nemum
mdico especialista possui naquela rea. A, ento, fcil deduzir o que vai acontecer durante uma consulta. Alm de
responder s perguntas tradicionais da anamnese, ele far questionamentos sobre aspectos diagnsticos, realizao e
resultados de exames complementares, esquemas teraputicos, s possveis porque tem inmeros conhecimentos sobre o
motivoqueolevouaprocurarummdicoououtroprofissionaldesade.Orelacionamentocomestenovotipodepaciente
vaiserdiferente.Omdicoprecisaterseguranaemseusconhecimentos,mastambmnecessrioqueelereconheano
sermaisodonodosconhecimentoscientficossobreotemadaqueleencontroclnico.Senorespeitarosconhecimentos
dopacientearelaocomeleseenfraquece.Ocontrrioacontecersesoubertirarproveitoparaseestabelecerumaefetiva
parceria que trar inegveis resultados positivos. provvel que esta parceria v refletirse em muitos aspectos, entre os
quais a adeso ao tratamento, muita baixa nas doenas crnicas, por exigirem mudanas de hbitos e uso contnuo de
medicamentos.
As comunidades virtuais dos pacientes que renem principalmente pacientes com doenas crnicas, raras ou
estigmatizantes podem ser consideradas um importante fenmeno social da era da internet. So um sucedneo dos
tradicionais grupos de apoio, mas com outras caractersticas que facilitam sua organizao e atuao. No podem ser
menosprezadas, muito menos, ignoradas. Os profissionais de sade precisam conheclas para integrlas no sistema de
sade.Poderoterumpapelsignificativoemmuitasquestes,noapenasnadifusodeconhecimentos,mastambmsobre
aspectosticos,legais,administrativos,econmicosepolticos.
Outraquestodecrescenteinteressesoasconsultasadistnciaeasconsultasvirtuais,quandooencontroclnico
que , pela sua prpria natureza, essencialmente presencial, passa a ser feito por intermdio de aplicativos de mensagem
instantnea, tais como Whats App, Viber, Messenger e similares. Muitos pacientes se sentem vontade para enviar
mensagens aos mdicos por estes aplicativos por estarem habituados a se comunicarem com seus familiares, amigos,
colegas desta maneira. O tema de tamanha importncia que o Conselho Federal de Medicina (CFM) j se posicionou,
partindodapremissadequeconsultaspormdiassociaisnoconstituematomdicocompleto,oquenoquerdizerque
fica proibido este tipo de comunicao entre o mdico e o paciente. Por exemplo, aps um exame clnico presencial, a
critrio do mdico e a partir de acordo prvio com o paciente ou responsvel, perfeitamente aceitvel o envio de
resultadosdeexamescomplementaresoudenovasinformaespormeioeletrnico.
No so apenas as consultas que so possveis a distncia. Exames podero ser feitos pelo prprio paciente e
enviadoseletronicamenteaomdicoouparaquemelequiser!
Oimpactodosrecursostcnicosjexistentesedosqueestoporvirsobreoexercciodasprofissesdasadedeveser
analisado de vrias perspectivas, a comear pelo desafio que representa para os cursos de graduao. Contudo, nfase
especial merece a influncia sobre a relao mdicopaciente, que j foi essencialmente paternalista/autoritria, quando o
mdico assumia total controle em funo de monopolizar os conhecimentos sobre as doenas e os tratamentos. Ainda h
momentos para o comportamento paternalista, mas j no o nico nem o preponderante. O relacionamento com os
pacientescadavezmaisdeparceriaecompartilhamento,oquepermiteclassificlodecontratualista,noqualaspartes
reconhecemseusdireitosedeveres,possibilidadeselimitaes.
Dequemaneiratudoissovaiinterferirnoexameclnico?ComooDr.Googlevaiparticipar?Primeiro,opacientevai
chegarconsultacomumgrandenmerodeinformaes,muitasdasquaisnoentendeuquasenada.Istonoimpedeque
as utilize durante a anamnese do modo que puder ou quiser. A entrevista passa a ser dialogada, mais com perguntas do
paciente do que o relato dos sintomas. Segundo, aps a consulta, quando ele tiver um diagnstico e uma proposta
teraputicaouavaliaoprognstica,vaivoltaraoDr.Googleparaconferirtudoqueomdicofalou!
Comosepodever,inmerasquestesvmtonaquandoseabordaestetema,taiscomocompetncia,relaomdico
paciente,sigiloouconfidencialidade,responsabilidadeticaelegal.Portanto,nosepodedesconhecerasinterfacesentrea
interneteasprofissesdasadecomsuasinegveisinterferncias,positivasenegativas.Oessencialquesepreservem
osfundamentosdamedicinadeexcelncia,entreosquaissedestacaopapelinsubstituveldoexameclnico(bemfeito).
nelequesepodeincluircompetnciacientfica,princpiosticosequalidadeshumanas.
O lado mais negativo utilizar os recursos virtuais, principalmente as mdias sociais, para divulgar nomes e/ou
fotografias de pacientes e de atos mdicos (cirurgias, partos) e relatos clnicos, com o objetivo de autopromoo ou
simplesmentecomomanifestaoexibicionista.Sejaqualforomotivoistoconstituiinfraoticagraveepodedarorigem
aprocessonoConselhoRegionaldeMedicinaqueresultaemseverapunio.

Boxe

O Conselho Federal de Medicina editou uma Resoluo relacionada a estas questes, estabelecendo que vedado ao mdico consultar, diagnosticar ou
prescrever por qualquer meio de comunicao de massa ou a distncia, pois considera insubstituvel a consulta presencial. Mas isso no impede o mdico
de orientar por telefone ou outros meios os pacientes que j conhea ou estejam sob seus cuidados, desde que no quebre a condencialidade e o sigilo.

MEDICINA | ARTE E CINCIA

Quando se diz que a medicina uma cincia e uma arte, no uma afirmativa gratuita, uma frase de efeito ou um
pensamento saudosista tampouco representa um modo de reagir aos avanos tecnolgicos no campo da medicina. Alis,
quanto mais precisos e mais sensveis forem os aparelhos e as mquinas, melhor para todos, mdicos e pacientes, desde
quesesaibareconhecer,claramente,suaspossibilidadeselimitaes.
Nosltimosanos,apartirdorpidoprogressodainformtica,excelentesliespuderamserextradasdastentativasde
se desenvolverem sistemas lgicos com a finalidade de se fazerem diagnsticos clnicos. Pensouse que a memria do
computador carregada com todas as informaes contidas nos tratados de medicina e reas afins seria capaz de fazer
diagnsticos rpidos e perfeitos, melhores do que os dos mdicos. A realidade, entretanto, foi diferente, e o entusiasmo
inicialduroupouco.Somentetiveramxitorelativoasexperinciasrestritasinterpretaodegrficoseimagens,comoos
eletrocardiogramas, as cintigrafias e as imagens radiolgicas, constitudos por elementos facilmente transferveis para
algumtipodelinguagemdecomputador.
O mesmo no acontece com os dados clnicos, extremamente variveis e mutveis, por isso mesmo, inteiramente
adequados para os processos mentais, que nos levam a fazermos diagnsticos, uma vez que eles no se restringem a
raciocnios lgicos e racionais na verdade, sem que se perceba, pois, como tais processos se passam em nvel
inconsciente, utilizamos numerosos elementos aparentemente desprovidos de conexo com os fatos relatados ou
observados para tirar concluses, a incluindo dados psicolgicos, sociais, culturais ou de outra natureza. No h noo
exatadequantoinfluenciamemmuitasdenossasdecisesdiagnsticaseteraputicas.Issomostraporqueaaplicaodas
tcnicasestatsticasedacinciacomputacionalaosmtodosdedutivosouintuitivosqueconstituemaessnciadamedicina
clnicanofuncionouadequadamente.
Noestgioatualdedesenvolvimento,oscomputadores,noexcluindoosdotadosdeintelignciaartificial,sotimos
para armazenar dados, arquivar, correlacionar informaes, ou aplicaes semelhantes, mas continuam insuficientes para
avaliaodeumpacientenaprofundidadeeabrangnciadequesenecessitaparaumaboaprticamdica.
Quandolembramosqueamedicinaumconjuntodeconhecimentos,tcnicas,tradies,queseforamacumulandopor
maisde2milanos,queincluioserhumanoesuasrelaescomomeioambienteeocontextocultural(aspectomuitobem
definidoquandosedizqueningumnasce,ningumvive,ningumadoeceeningummorredamesmamaneiraemtodos
os lugares), fica fcil compreender as imensas limitaes da tecnologia em tentar fazer o que nossa mente consegue,
apoiandoseemelementoslgicosenolgicos,emnvelconscienteeinconsciente,ondeestoarmazenadososaberea
histriadahumanidade.
Eoquetemavercomtudoissooexameclnico?Ele,simplesmente,otraodeunio,oelodeligaoentreaartee
a cincia mdica ou melhor, no exame clnico que se pode fazer a fuso da cincia e da arte e isso se d de muitas
maneiras.
Analisandoofatodequepodemosarmazenarosconhecimentoscientficosquedevemserorganizadoseaplicadosde
maneira objetiva em conformidade com as rgidas regras que a cincia exige, absolutamente racionais e facilmente
codificveis, s temos a ganhar com a computao eletrnica de dados, uma vez que tudo se passa com inquestionvel
predomniodoobjetivosobreosubjetivo,talcomoaconteceemqualquerramodascincias.Amedicina,noentanto,no
se enquadra nesses limites, pois, por outro lado, temos os princpios ticos, a relao mdicopaciente, as inmeras
maneirasdesentir,sofrer,interpretaroquesesente,derelataroquesepassanontimodecadaum,nadoenaenasade.
Alm disso, h as nuances impressas pelo contexto cultural, pela interferncia do meio ambiente, pela participao dos
fenmenosinconscientes,muitosdelesmalaflorandonasperguntasdomdicoenasrespostasdopaciente.Ento,revela
seosubjetivocaminhando,ladoalado,comoobjetivoouatsuplantandooaintuiopassaavalertantoquantooumais
que os processos racionais e lgicos. Os limites precisos exigidos pela cincia (mdica) do lugar s fronteiras mal
definidasesrefernciasinstveis,necessariamentemutveis,quevoconstituirooutrocomponentedaprofissomdica,
quepodemoschamardearte(mdica).
No exame clnico, e somente nele, estes dois lados andam juntos, um penetrando no territrio do outro,
intercomunicandose,completandose,influenciandosemutuamente,entrelaandooladolgicoeracionalcomointuitivo
esubjetivo.
justamenteestacaractersticadomtodoclnicosuaflexibilidade,svezesconsideradasuapartemaisfrgilpelos
quepoucoconhecemdestemtodoquepermiteessafuso,fazendocomqueaarteeacinciamdicasseharmonizeme
secompletem.

Boxe
O outro lado da medicina

O que torna a medicina to diferente de tantas outras prosses este lado no cientco, no racional, que permite ver alm da clula lesionada e do
rgo doente. Neste ponto esto os obstculos que se antepem aos tcnicos que tentam transpor para a linguagem dos computadores o mundo da
medicina clnica.
O mtodo clnico penetra neste mundo complexo sem diculdades, porque concilia o lado racional, que trabalha com os conhecimentos cientcos,
com outros aspectos ainda pouco conhecidos da natureza humana, que se tornam mais complexos ainda quando h dor, sofrimento, risco de morte. No
entanto, pouco conhecer ou desconhecer no signica inexistir nem justica ignorar este outro lado. Ao contrrio, importante valoriz-lo porque nele
esto os mistrios que fazem parte do estar saudvel e do car doente.

Omtodoclnico,aouniraartecomacincia,ampliaapercepodomdicoparaconceberasadeeasdoenasem
uma viso multidimensional (ou, para usar o termo da moda, multifatorial), envolvendo aspectos fsicos, psicolgicos,
sociais, familiares, culturais, ambientais, histricos, geogrficos, todos interdependentes, influenciando uns aos outros,
para formar uma teia de correlaes, impossveis de serem aprisionadas nas frmulas matemticas das mquinas que, se
comparadascomamentehumana,soapenasaparentementemaravilhosas.
 O exame clnico, ao fazer essa fuso, rompe os limites da cincia cartesiana e positivista, aceitando a presena do
impondervel. Quem compreende isso sabe o significado da afirmativa de que a medicina arte e cincia. Se assim
pensarmos, poderemos incorporar todos os avanos tecnolgicos ao nosso trabalho, sem a iluso ou o receio de que o
computador smbolo atual das cincias substitua o mdico na parte mais simples e mais nobre de sua atividade: o
exameclnico.
Aconclusosimples:medicinadeexcelnciaspossvelseoexameclnicoforexcelente.

PRIMEIROS CONTATOS DO ESTUDANTE DE MEDICINA COM O PACIENTE

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Princpios bioticos

Desde o primeiro encontro com um paciente, o estudante precisa ter em mente e por em prtica um dos componentes fundamentais de todo ato
mdico que so os princpios bioticos:
Autonomia: o paciente tem direito de tomar decises em tudo que se refere sua sade e ao que a ela se relaciona
Benecncia: signica a obrigao de procurar fazer o bem, ou seja, necessrio colocar em primeiro lugar os benefcios
No malecncia: fundamental evitar danos ao paciente
Justia: atuar com absoluta iseno no que se refere distribuio de bens e benefcios que possam estar relacionados sade do paciente.

Asbasescientficasdamedicinadevemfazerpartedoensinomdicodoprimeiroaoltimoano,devendosersempre
enfatizadaaimportnciadeumaprticademedicinabaseadaemevidncias.Contudo,ooutroladodaprticamdica,que
rene intuio, bomsenso, reconhecimento das necessidades pessoais, culturais e sociais do paciente, adequada relao
mdicopaciente e formao humanstica, tambm deve ser parte integrante da formao do mdico, configurando a
medicina baseada na vivncia. Assim, o ensino ministrado durante os anos de graduao deve visar ao aprendizado no
apenas de conhecimentos, mas tambm de habilidades e atitudes que s se aprendem no contato direto com pacientes,
sempresubordinadosaosprincpiosticos.
Atosanos1990,ainiciaoclnicadoestudantedemedicinacorrespondiasuaentradanohospitaldeensino,pois
nosprimeirosanoseleatuavanoslaboratriosdecinciasbiolgicas,estudandoanatomia,fisiologia,bioqumica,gentica
e as demais disciplinas bsicas do curso. A entrada no hospital marcava, de maneira ntida, o trmino de uma etapa e o
comeodeoutra.Eraomomentoemqueoalunosediferenciava,assumindointegralmenteascaractersticasdeestudante
de medicina. A mudana era radical modificavase inclusive seu modo de trajar, j que o trabalho no hospital exige
indumentriaprpria.Aroupaeossapatosbrancosserviamdesmboloparamarcartoprofundasalteraes.
Noentanto,nosltimosanosasescolasmdicaspassaramporumprocessodereformacurricular,eumacaracterstica
importantehojeainseroprecocedoestudantedemedicinanacomunidadeenosserviosdesade,quandojpassaa
usar o jaleco branco e a entrar em contato com pacientes desde o incio do curso. Na comunidade, embora ainda no
aprendaespecificamenteomtodoclnico,oestudantejiniciasuarelaocomopaciente,comeandoadarseusprimeiros
passosnainiciaoclnica.Essainseroprecocenacomunidadefazcomquenohajaumadiferenatomarcanteentreo
ciclo anteriormente chamado de bsico e o ciclo profissional, mas, ao contrrio, desenvolve um progressivo cotidiano
mdico,quepermanecedurantetodoocursoefazcomqueoestudantepossatornarsemdicodamaneiramaisadequada.
Atualmente,oaprendizadodasemiologiaaconteceemvrioscenrios,enosomentenoshospitaisuniversitrios.Em
algumas escolas mdicas, para se ensinar a construo de uma histria clnica, os professores utilizam os pacientes de
enfermariasemoutras,jsepreferempacientesprovenientesdeambulatriosoupostosdesade.Aenfermariatalvezseja
umlocalprivilegiadoparaensinodetcnicasdeexamefsico,reconhecimentodepadresedemonstraodesituaesem
que o exame fsico alterado e continua sendo usada com esse objetivo. J a histria clnica construda a partir de
pacientes de ambulatrios ou postos de sade, que apresentam problemas menos complexos, possibilita que o raciocnio
hipotticodedutivopossaserpraticadopelosalunosdesdeoincio.
As escolas mdicas que adotam metodologias ativas, como o PBL (Problem Based Learning), utilizam, ainda, o
LaboratriodeHabilidades(LH)edeComunicaocomorecursosdidticosparaaaquisiodeconhecimentos,atitudese
habilidadesnecessriosparaoexamedeumpaciente(verCaptulo2,LaboratriodeHabilidadesClnicas).
 Boxe
Momento de denio

Ao fazer sua iniciao clnica, o estudante deve autoanalisar-se e situar-se em um dos comportamentos. Evidentemente, isso exige amadurecimento e fora
moral que uns tero mais que outros. O momento torna-se oportuno para um balano na vida estudantil de cada um, porquanto o trabalho em qualquer
local em que haja doentes exige, antes de mais nada, participao. O estudo nos livros e nas anotaes de aula tem alguma importncia, mas no se
compara com os trabalhos prticos. claro que, de incio, a participao do estudante bastante limitada, pois ele ainda no dispe de conhecimentos e
habilidades que lhe permitiro um envolvimento mais direto. Participao crescente e responsabilidade progressiva constituem a chave do aprendizado
clnico. Tarefas simples, como pesar o paciente todo dia, podem ser um dos passos iniciais para esta caminhada que vai atingir o clmax quando o estudante
se sentir inteiramente responsvel por um paciente. O comeo trabalhoso e inspido como em qualquer rea. A iniciao clnica exige o aprendizado de
aspectos elementares, mas essenciais para a vida toda. Aprender a fazer anamnese compara-se ao duro aprendizado das primeiras letras. Adquirir as
habilidades psicomotoras fundamentais inspeo, palpao, percusso e ausculta comparvel ao treinamento psicomotor pelo qual passam as
crianas que esto aprendendo a escrever. A mesma insegurana e falta de jeito demonstrada pela criana ao empunhar o lpis reconhecida no estudante
que ensaia seus primeiros golpes de percusso.

Equipe de sade
Aosecomearemasatividadesnacomunidade,nasUBAS/SUS(UnidadeBsicadeAtenoSadedoSistemanicode
Sude),eposteriormentenoshospitais,oprimeirofatoquedevesercompreendidoquealissepodetrabalharemequipe
comaparticipaodeoutrosprofissionais.Talvezsejaaoportunidadeparaseperceber,demaneiraconcreta,queomdico
por si s pouco ou nada pode fazer. A equipe de sade tem como peas fundamentais o mdico, o enfermeiro, o
nutricionista, o farmacutico, o biomdico, o psiclogo, o assistente social e o fisioterapeuta. Atualmente, outros
profissionais esto ampliando a equipe de sade, como, por exemplo, o fonoaudilogo, o dentista, o musicoterapeuta, o
arteterapeutaeoterapeutaocupacional.
Almdopessoaldeformaosuperiorjmencionado,asequipesdesadecontamcomosauxiliaresetcnicos,entre
elestcnicosemenfermagem,emlaboratrioeemradiologia.EmespecialnasequipesdeSadedaFamlia,oestudante
desenvolve uma grande parceria com o agente comunitrio de sade, que um membro importante da equipe
multiprofissional.
Almdisso,comaequipemultiprofissionalqueoestudanteaprender,paulatinamente,adesenvolverparceriascomo
conselhoqueintegraocontrolesocialdecadareadeabrangnciadoPSF(ProgramadeSadedaFamlia,hojechamado
de Estratgia da Sade da Famlia), com os Conselhos Tutelares (da criana e adolescente e do idoso) e com a Polcia
Comunitria.
Disso se depreende que o relacionamento do estudante se far com muitos profissionais, e o primeiro aprendizado
compreenderasfunesdecadaum,respeitandoasevalorizandoas,paraqueotrabalhodetodosseharmonizenabusca
de um objetivo comum, qual seja, a promoo e a recuperao da sade, a preveno das doenas e a reabilitao dos
pacientes.

Trabalho prtico
O momento culminante da iniciao clnica o trabalho com o paciente. possvel que, no comeo, haja algumas
dificuldades. O comportamento dos pacientes varivel perante os alunos iniciantes. Enquanto uns colaboram, aceitando
prazerosamente as frequentes solicitaes dos estudantes, outros assumem atitude um tanto reservada e alguns chegam a
expressar,aprincpio,francorepdio.
Antes de tudo, necessrio compreender a condio humana desses pacientes, muitos deles padecendo de afeces
graves,causadorasdesofrimentoepreocupaes,justificando,svezes,algumasatitudesemrelaoaosestudantes.

Boxe
Responsabilidade do estudante de medicina em um hospital de ensino (Rosa, 1970)

O bom conceito de uma escola depende da qualidade do aluno. Embora reconhecendo que a recproca tambm seja vlida, ou seja, o conceito e a
qualidade do mdico dependem da qualidade da escola, vemos que esta segunda alternativa secundria e de menor importncia
 Observe muito e pense sempre; uma atitude que distingue o bom do mau prossional e impede que se aja precipitadamente. Faa predominar o
bom-senso
Participe ativamente dos trabalhos da equipe
Discuta sempre que houver oportunidade e necessidade, em vez de permanecer com as dvidas
Faa da investigao e da experimentao aliados constantes da prtica clnica
Cada estudante ser o seu prprio censor: cumpra suas tarefas sem precisar ser monitorado
Lembre-se de que o paciente o melhor professor e o melhor livro. Respeite-o pela sua condio humana e por sua utilidade no progresso da
medicina. Ele deve ser o centro de nossa ateno
Todo trabalho exige seriedade
Seja honesto consigo, pois, assim, tambm o ser com tudo e todos
Seja criterioso.
No espere, contudo, elogios pela responsabilidade bem cumprida, pois o cumprimento de uma misso uma satisfao pessoal que exalta nosso amor-
prprio e eleva nosso conceito perante ns mesmos.

Pequenas dificuldades sempre aparecem: seja o paciente que finge estar dormindo ou que se esconde no banheiro
quandovchegarohorriodeatividadesdidticas,sejaaquelequeprestainformaesdsparesapsrepetidassolicitaes
pararelatarseuspadecimentos.
Tudo isso pode acontecer e h que se estar prevenido. Como nica sugesto, diramos: trate os pacientes de modo
humano,respeitesuaslimitaesesaibacompreendersuacondiodeenfermosprocuredaraelesalgoemtrocadoque
lhe esto dando, como um momento de ateno, uma palavra de conforto ou um gesto de carinho. Agindo desse modo,
todasasdificuldadesserosuperadas!

RELAO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE DO PONTO DE VISTA HUMANO E TICO

Nada melhor para iniciar este tpico do que relembrar algumas recomendaes contidas nos livros do maior mdico de
todos os tempos, que foi Hipcrates, escritas h mais de 2 mil anos, e que permanecem vivas e atuais como verdades
permanentes:
Quando um mdico entra em contato com um doente, convm estar atento ao modo como se comporta deve estar
bemvestido,terumafisionomiatranquila,dartodaaatenoaopaciente,noperderapacinciaeficarcalmodiante
dedificuldades.umpontoimportanteparaomdicoterumaaparnciaagradvel,porqueaquelequenocuidado
prprio corpo no est em condies de se preocupar com os outros. Deve, ainda, saber calarse no momento
oportuno e mostrarse gentil e tolerante no deve agir de modo impulsivo ou precipitado nunca deve estar de mau
humornemmostrarsedemasiadamentealegre.
Norelacionamentocomopaciente,portanto,importanteaaparnciadomdico.Ousodaroupabranca,sobaforma
de avental, sobre o uniforme branco ou sobre a roupa comum, contribui para uma boa aparncia e funciona como um
equipamentodeproteoindividual(EPI).Porisso,dentrodohospitaloudaUBAS/SUS,essencialqueoaventalbranco
faa parte do uniforme, como proteo contra infeces. O mesmo deve acontecer com os calados, que devem ser
fechados para proteo contra acidentes perfurocortantes. As vestes brancas tm ainda um simbolismo, demonstrando a
preocupaocomalimpezaeahigieneporpartedequemastraja.
Para adentrar o hospital, o estudante de medicina deve estar vestido de branco e ter uma aparncia agradvel, que
subentendeasseiocorporal,unhasaparadas,cabelospenteadose,quandocompridos,devidamentepresos,roupaslimpase
umaspectosaudvel.ArecenteNormaRegulamentadorano32(NR32),queentrouemvigorpelaportariano485,em11
de novembro de 2005, prev a proibio do uso de adornos pelos profissionais de sade em ambiente hospitalar. Para a
Comisso Tripartite Permanente Nacional, normatizadora da NR32, so considerados adornos alianas, anis, pulseiras,
relgiosdeusopessoal,colares,brincos,broches,piercingsexpostos,gravatasecrachspenduradoscomcordo.Almde
descaracterizaremsuafiguradefuturomdico,elessoelementosdetransmissodebactrias,podendocontribuirparaa
disseminao de infeces relacionadas assistncia sade (IRAS). O estudante deve ainda ser comedido em suas
atitudes,emsualinguagemeemseucomportamento.Asbrincadeiras,osditosjocosos,asdiscussesdeassuntosalheios
ao ensino e ao interesse dos enfermos devem ser deixados para outra oportunidade e outro local. O ambiente hospitalar
exigerespeitoediscrio.
 Aprofissomdicaexigeautodisciplinaoestudantedeveaprenderaseimpordesdecedo.Aoentraremcontatocom
ospacientesnasenfermariasounoambulatrio,melhordizendo,nosconsultrios,einiciarseuaprendizadoprticojuntoa
eles,oestudantedemedicinaencontrar,certamente,algumasdificuldadesquenecessitamsersuperadas.Muitasdelasso
previsveis e decorrem de tenses criadas pelo prprio curso mdico. No dizer do educador George Miller, a faculdade
uma fonte geradora de tenses, e cada estudante reage a essas tenses de acordo com a sua maturidade emocional.
importantequeelesaibaquemuitasdessasreaessonormaisecomunsmaioriadosseuscolegas.Algumasdelasso
expostasaseguir.
comumoestudantelogoverificarque,paranumerosasdoenas,noexistetratamentoeficaz,eomdiconadamais
podefazerqueproporcionaralvioaossintomaseacompanharaevoluodamolstia.Essefatocausaprofundadecepo
queles que, em suas fantasias de adolescentes, imaginam o mdico como um profissional quase onipotente, capaz de
influirdecisivamentesobreavidaeasade.Oestudantesentesefrustrado,comoalgumquefoiludibriadonaescolhade
sua carreira. necessrio maturidade para reagir a esse sentimento de frustrao, adaptarse realidade da profisso
mdica e saber que sempre h o que ser feito no contexto de Cuidados Paliativos. Vale ressaltar que os cuidados
paliativos devem ser iniciados to logo seja feito o diagnstico de doenas sem tratamento modificador de sua histria
natural.Oestudantepodersentirquetogratificantequantocurarasdoenasaliviarosofrimentodopacientefrenteaos
sintomasfsicos,emocionaiseespirituaisqueacompanhamsuaenfermidade.
Outracausafrequentedeansiedadeverificarovalorrelativodetodaafirmaoemmedicina.Nadaexistedeabsoluto
os mesmos sintomas podem decorrer de doenas diferentes a mesma doena pode produzir sintomas diversos cada
pacienteumuniversoparticularcomapenasalgumasemelhanacomoprximocadapacientereagedemaneiradiferente
aomesmotratamentoasverdadesemmedicinasorelativaseprovisrias.
Aoverificaradivergnciaexistentenaopiniodedoisprofessores,oalunoficadesorientadoe,emlugardeperceber
queessasituaonormalemmedicinaequeelemesmodeveprocurarpensaredecidirporsiprprio,reagedemaneira
diferente.Oestudanteimaturoreagecomhostilidadeescolaeaocorpodocente,desejando,nontimo,estarmatriculado
emoutrafaculdade,naqualosprofessoresfossemmaisbempreparadoselhedessemumaorientaomaissegura.esta
umareaonormaldapessoaemocionalmentedependente,quenecessitadeapoioequesesenteinsegura.
Vale lembrar que, nas faculdades que adotam metodologias ativas, esse fenmeno quase inexistente, pois os alunos
estudamporsieapenasseencontramcomosprofessoresparadiscutirsobreoqueestudaram.Opapeldoprofessorque
tudosabeedoestudanteque,comotbularasa(dolatim,folhaembranco,quesignificanadasaber),aceitasem
discussooquelheimpostopeloprofessorestcedendolugaraumprocessodialticodeensinoaprendizagemnoqualo
estudante ator de seu processo de aprendizagem, buscando em livros, em peridicos e em fontes confiveis da mdia
eletrnica o que h de mais atualizado sobre o tema a ser estudado, e o professor um moderador, um ativador e um
parceironesseprocessodeaquisioeconstruodoconhecimento.
Estasituao,entretanto,longedeserprejudicial,benfica,poisimportantetreinaroestudanteparaasincertezasda
medicina,ensinandolhe,desdecedo,adesenvolveroseujuzocrtico,oseudiscernimento,paraquenofique,nofuturo,
preso a esquemas e regras que passa a aceitar passivamente. Ademais, a medicina uma cincia com constantes
descobertasemodificaes,eoalunodevesercapazdebuscaroconhecimentoatualizadonoapenasduranteagraduao,
masportodososanosemquesemantiverativoprofissionalmente.
Outra fonte de ansiedade resulta da tomada de conscincia da extenso de conhecimentos que necessita adquirir no
reduzidotempodequedispe.Osprofessores,inadvertidamente,podemcontribuirparaagravarasituao.Cadadocente
umespecialistaemdeterminadosetor,eoalunoconvivecomvriosdelesaomesmotempo,verificando,desdecedo,ser
impossvel corresponder ao que cada professor espera dele. Sendo impossvel demonstrar um desempenho altamente
satisfatrioemtodasasdisciplinasquelhesoministradas,terminaporescolheraquelasparaasquaisfoimaisvivamente
motivado, desprezando as demais e racionalizando sua atitude com a interpretao de que assim o faz porque deseja
dedicarse a tal setor da medicina ou porque aquelas que desprezou so mal ensinadas. Criase, assim, o perigo da
especializaoprecoce,quedeveserevitadaatodocusto.
Outra frequente fonte de ansiedade decorre da impresso que alguns alunos tm de estarem os professores mais
interessados na observao dos fatos, na pesquisa clnica, do que no propsito de curar ou recuperar os enfermos.
louvvel a atitude de tais alunos em se preocuparem com a sorte dos enfermos, porm necessria uma introspeco
sincera para verificar se, na verdade, esto preocupados realmente com os pacientes ou se seu sentimento deriva de uma
necessidadecompulsivadeagradarparaobterreconhecimento.Seassimfor,talatitudetambmindciodeimaturidade.
importante considerar todo paciente, humanamente, como pessoa digna de todo respeito e considerao, e nada deve ser
feitosemoseuconsentimento.Issonoimpede,entretanto,queamedicinasejaexercidacomespritocientficoequetodo
doente possa contribuir para o aprimoramento dos nossos conhecimentos, o que, em ltima anlise, resulta em benefcio
dos prprios doentes. necessria uma atitude deliberada de observao criteriosa dos fatos para que se possam tirar
conclusesvlidas.Nosepodedissociaroensinodapesquisa,equandonohpesquisa,oensinotendeadeteriorarse.
Finalmente,outroimportantepontodeangstiadosalunosespecialmenteosqueestudamarelaomdicopaciente
de maneira curricular na graduao a convivncia com professores e preceptores que no reforam no ambiente da
prtica (enfermarias, ambulatrios) o que aprenderam sobre a boa relao mdico/estudantepaciente na teoria em
discussesreflexivasnasaladeaula.Aabordagemaopacienteapenasemseucontextobiolgico,deixandodeladoaviso
holsticadodoentenocontextosocialemqueseinsere,bemcomoatitudesrudes,manifestaesdesintomasdeburnout
oumesmoofatodenosepreocuparememolharopacientenosolhosemostrarseinteressadosnoqueeletemadizer,
fazemcomqueoestudantesesintairritadoedesmotivado.Nessecontexto,sabesequemuitospreceptoressomdicos
nopapeldeprofessores,enoprofessoresquetambmsomdicos,oqueosfazdespreparadosparaoensinodaboa
relaomdicopacientenosambientesdeprtica,focandoapenasnocontedoessencialbiologicistadaespecialidadepela
qualresponsvel.
Vencidastodasastensesquepossamsurgirnoambientehospitalarouemqualquerlocalemqueseprestaassistncia
sade,estaroestudanteemcondiesdeestabelecerumbomrelacionamentocomospacientesedesenvolverumaatitude
tilaoseuaprendizadoebenficaaospacientessobosseuscuidados.
Maisumavezasescolasmdicasdevanguardaqueoferecemumanovametodologiaacabampormodificartalestrutura
descrita.AooptarpormetodologiasproblematizadorasouespecificamentepeloPBL,deixamdeladoasespecialidadesdos
professores, dando nfase transdisciplinaridade, em que um tutor precisa moderar a discusso dos alunos sobre temas
quenoobrigatoriamentetmavercomsuaespecialidade.Umexemplodessasituaoofatodeumtutordesemiologia
moderaradiscussoproblematizadasobresemiologia,patologiaeradioimagem,sendo,porexemplo,umcardiologista.

PRINCPIOS DO APRENDIZADO DA RELAO MDICO-PACIENTE

Osfundamentosso:

Considerar acima de tudo a condio humana do paciente. No relacionamento estudantepaciente, a primeira

manifestao do estudante deve ser de empatia e de interesse pelo doente. O paciente deve ser tratado humanamente e
jamais como simples caso a ocupar um leito numerado deve ser chamado respeitosamente por seu nome prprio,
antecedido de Sr. ou Sra. quando se tratar de um adulto. O estudante deve lembrarse de que o paciente algum muito
importanteparaaprpriafamlia,quedependedeleouqueesperaporeleedesejavlorecuperado.Enquantooestudante
estemaprendizado,opacienteencontraseemseumomentodemaiorsofrimento,angstiaedor.Elevaiaohospitalem
buscadasadeperdidaeesperaencontrarcompreenso,ajudaerespeitoporpartedetodososqueoassistemparaalcanar
seuobjetivo.

Cuidadocomaspalavraseasatitudes.Noshospitaisuniversitrios,costumasediscutiroscasosclnicosbeirado
leitoounassalasdeconsultasdosambulatrios.Issoaindafazpartedadinmicadotrabalhodessasinstituiesemfuno
da necessidade de ministrar ensino prtico aos estudantes de medicina. Por menos que parea, os pacientes esto sempre
muitoatentosatudooquesefalasobreeles,principalmentenoscasosmaisgraves.Comentriosinadequados,expresses
que traduzam possveis diagnsticos de doenas malignas ou incurveis e prognsticos pessimistas podem ser fonte de
ansiedadeesofrimentopsquicoqueaumentamopadecimentodopaciente.necessriodesenvolverohbitodediscutiro
diagnsticodiferencial,ashiptesesdiagnsticaseoprognsticoemoutrolocal,longedospacientes.Poroutrolado,tendo
emcontaquenemsemprepossvelevitaressasdiscussesnapresenadopaciente,todocuidadodevesertomadocom
palavraseatitudescapazesdeatemorizlooudelevloaconheceragravidadedeseumalouanaturezaincurveldesua
enfermidade.
Palavrasquesoamcomoestigmas,taiscomocncer,AIDS,doenadeChagas,hansenase,incurvel,bitoeoutras
tantas,nodevemsermencionadasdemodoinconsequentenapresenadopaciente.Hmomentosemquesoinevitveis,
e,nessescasos,omdicotemdeescolheromomentomaisoportunoeamaneiramaisadequadaparadizlas,eassegurar
se de que o paciente j esteja ciente de seu diagnstico, e no ter a revelao feita de maneira inadvertida durante o
momentodadiscussobeiradoleito.

Todopacientedevemereceramesmaateno. frequente o estudante entusiasmarse com casos raros, difceis e

complicados,menosprezandoaquelesmaissimplescomosquaisestemcontatodiariamente.Todopacientedevemerecer
a mesma ateno, por mais banal que seja seu caso. Para ele, o seu problema o mais importante de todos e merece
considerao sria por parte do mdico. O paciente est sempre receoso de que tenha uma doena grave, e dever do
mdico tranquilizlo. Alm disso, muitos estudantes demonstram alegria ao se depararem com casos diferentes,
oportunidades de realizar procedimentos e achados interessantes/novos no que diz respeito sua formao. Entretanto,
necessrio ter sempre em mente o sofrimento causado pela molstia ao paciente, devendo o estudante impreterivelmente
conteroentusiasmoemtaissituaesdeaprendizagem.

Disposioparaouvir.Aoobterahistriaclnica,precisodemonstrardisposioparaouvir.Deixaropacientefalar
vontade,interrompendooomnimopossvel,apenasquandoestritamentenecessrio.importantequeopacienteexterne
tudo o que o preocupa ou aborrece, mesmo que, aparentemente, no tenha relao direta com a doena que se procura
diagnosticar. Nunca se deve interromper o paciente com observaes como estas: Isso no interessa,S responda ao
queeuperguntareoutrassemelhantes.
Duranteasentrevistas,oestudantedeveesforarseaomximoparainteressarserealmentepeloquelhedizopaciente,
procurando,depois,ordenarosdadosfornecidosefazerindagaescomplementaresqueforemnecessrias.

Sabercomodirigirseaospacientes. Ao dirigirse ao paciente, dever o estudante mostrarse educado no falar e no

agir. Em vez de ordenar, usar sempre por favor. Ao realizar o exame fsico, evitar ferir o pudor do paciente. Em
nenhuma hiptese, o paciente dever ser hostilizado ou obrigado a se submeter a exames ou procedimentos pelo simples
fatodeestaremumambientedeensinoouhospitalescola.
Oprocedimentomdico,diantedecertasatitudesagressivasdopaciente,deveserdecompreensoetolerncia.
H pacientes que esto sempre gratos ao mdico, por menos que este tenha feito em seu benefcio. H outros que
estarosemprerevoltadoseinsatisfeitos,pormaisquesefaaemseufavor.
Oestudantedevecolocarseemumaposioequnimeetrataramboscombondadeecompreenso.

Conhecer os limites em que pode atuar. Embora o estudante de medicina esteja legalmente impedido de executar
qualquer ato mdico, no hospital de ensino ele recebe a incumbncia de realizar, sob superviso docente, tarefas de
crescente complexidade, que culminam no perodo do internato, com desempenho de todas as atividades inerentes ao
exercciodaprofissomdica.
Assimcomoummenornorespondepelosseusatosperantealei,tambmoestudantedemedicinanoresponsvel
pelosatosmdicosquepratica.
Toda atividade que desempenha ele o faz por delegao de funo e sob a responsabilidade nica e exclusiva dos
docentes.medidaquedesenvolveseusconhecimentosesuashabilidades,igualmentesefamiliarizacomasquestesde
ticamdicaecomosdeveresdaprofisso.

Deveres fundamentais. O estudante deve, desde logo, aprender a cultivar dois preceitos considerados deveres
fundamentaisdomdico:guardarabsolutorespeitopelavidahumanaeexercerseumistercomdignidadeeconscincia.
O primeiro deles , do ponto de vista filosfico, a condio primeira da existncia da medicina como arte e como
cinciadecurar.
Nohcondioalgumanemsituaocapazdejustificaraquebradesseprincpio.Amissodomdicoadepreservar
avidaeasade,sendoindividualmenteresponsvelporqualquercondutaquepossacausardanointegridadeouvidade
umapessoa.
O mdico jamais deve contribuir direta ou indiretamente, por ao ou omisso, para abreviar a durao de uma vida
entregueaosseuscuidados.
O segundo preceito manda exercer a profisso com dignidade e conscincia. As palavras dignidade e conscincia
pressupemoreconhecimentoeaaceitaodepadresticosdecomportamento,taiscomodistinoentreobemeomal,
retido de carter, honestidade de propsitos, desejo de servir ao prximo e comunidade, busca incessante de
aperfeioamentotcnicoemoral.
Tudooquecontribuiparaenfraquecerocarteroudestruirapersonalidadetornaapessoaincompatvelcomoexerccio
damedicina,como,porexemplo,ousodedrogas,oalcoolismoetodososdesviospatolgicosdocomportamentohumano.

Aprimoramento contnuo. necessrio ainda o aprimoramento constante por meio do estudo continuado. O que se
aprendeduranteocursomdico,narealidade,muitopoucoemfacedaextensoedacontnuaevoluodamedicina.
Oobjetivoprincipaldasescolasmdicasdeveserodecriarnoestudanteohbitodoestudo,acuriosidadecientfica,o
esprito de observao, o desejo de aprender, dandolhe a base necessria para que possa desenvolver todas as suas
potencialidadesnofuturo.Estudardeveserumhbitodetodomdico,paraqueelenosevejaultrapassadoesemantenha
atualizado,eficienteetilcomunidadeeaoseutempo.

Compromissofundamental.Oestudantedeverecordarsedequedecidiudedicartodaasuavidasadedoprximo.A
menos que abandone a profisso, estar, para o resto de sua vida, a servio de seus semelhantes, qualquer que seja a
especialidadeouolocaldetrabalhoqueescolher.

Boxe
O exame clnico como base de uma medicina de excelncia

O estudante precisa aproveitar ao mximo a oportunidade de aprender a examinar um paciente, nica maneira de exercer uma medicina de excelncia. Os
adventos tecnolgicos muito auxiliam no diagnstico e tratamento de doenas, mas no so capazes de substituir o exame clnico bem-feito.

EXAME CLNICO E RELAO MDICO-PACIENTE

A relao mdicopaciente apresenta um componente cultural que no depende do que o mdico faz. uma herana do
podermgicodosfeiticeiros,xamsecurandeirosqueantecederamonascimentodaprofissomdica,masqueaindahoje
muito influencia na maneira como os pacientes veem os mdicos. No h por que menosprezar este fenmeno ligado
evoluodahumanidade.Existe,contudo,outrocomponentedarelaomdicopaciente,este,sim,estreitamenteligado
prpria ao do mdico, pois ele surge durante a anamnese e fruto da maneira como ela feita portanto, depende do
mdico.Porisso,necessriotomarconscinciadaimportnciadestemomento,porqueeledecisivo.Daarazodese
dizerqueoaprendizadodomtodoclnico,cujanicamaneiradeaprenderfazendooexameclnico,tambmaprincipal
oportunidadeparaestabelecerasbasesdoaprendizadodarelaomdicopacientequeserviroparaorestodavida.
Sem dvida, o essencial deste aprendizado est nas vivncias do prprio estudante, nascidas na realizao de
entrevistas,quandoeleassumeopapeldemdicodentrodeumasituaorealeverdadeira,comoapropiciadapeloexame
depacientesempostosdesade,serviosdeemergnciasouumhospital.OtreinamentoemLaboratriodeHabilidades
muito til, mas jamais a tecnologia educacional conseguir reproduzila em toda a sua amplitude ficar faltando seu
ingredienteprincipal,queresultantedainteraodeduaspessoasquesepemfrenteafrenteembuscadealgorelevante
paraambas.
Seoestudantetiveroportunidadeeissodependedecomooprofessororientaoensinodoexameclnicodeanalisar
osacontecimentosvivenciadosporele,duascoisasacontecemaomesmotempo:aprendeatcnicadefazeraanamnesee
reconhece os processos psicodinmicos nos quais ele e o paciente se envolvem, querendo ou no, proposital ou
inconscientemente.
inevitvelenecessrioqueoestudantedescubraseuladohumano,comsuaspossibilidadeselimitaes,certezase
inseguranas, at ento amortecido nos trabalhos feitos nos anfiteatros anatmicos, laboratrios das cadeiras bsicas e
laboratrios de simulao. Somente a partir do momento em que tem diante de si pessoas fragilizadas pela doena, pelo
receio da invalidez, pelo medo de morrer, que o estudante percebe que o trabalho do mdico no se resume apenas
tcnica,emboratenhaquedominlaomelhorpossvelparasercompetente,equehalgumacoisamais,diferentedetudo
oqueviuatento,queinterferecomseusvalores,crenas,atitudes,sentimentoseemoes,obrigandooarefletirsobrea
carreiramdica.
Nesta hora o papel do professor de semiologia atinge seu ponto mais nobre, se ele souber tirar proveito daquelas
situaesparamostraraosseusalunosqueaquelealgodiferentearelaomdicopacientequeestnascendo.
So as primeiras razes, ainda dbeis, de um processo que precisa ser cultivado a cada dia, em mltiplas situaes,
agradveisousofridas,parasepodercompreenderomaisrpidopossvelacomplexidadedassituaesqueoalunoest
vivendo.Algunsestudantes,talvezosmaissensveiseosmaismaduros,notamlogoqueparticipamdealgumacoisaque
ultrapassa os limites que eles previam existir no trabalho direto com pacientes. Muitos desenvolvem uma ansiedade que
lhestiraosono,despertaquestionamentos,provocadvidas.Tudoissoinevitvel,porqueaaprendizagemverdadeirado
mtodoclnicoindissociveldaaprendizagemdarelaomdicopaciente.
Os professores precisam estar atentos, preparados e disponveis para no desperdiar a oportunidade que os prprios
estudantesnosoferecemparaformarmosamenteeabrirocoraodosfuturosmdicos.
Estamos convencidos de que a recuperao do prestgio da profisso mdica, to reclamada, comea a, valorizando
desde cedo a relao estudantepaciente, no por meio de palavras e prelees, mas orientandoos nestes passos iniciais,
mostrando para eles que a relao mdicopaciente nada tem a ver com aparelhos e mquinas, no importa quo
sofisticadossejam.Queelacontinuadependendodapalavra,dosgestos,dasatitudes,doolhar,daexpressofisionmica,
da presena, da capacidade de ouvir, da compreenso, enfim, de um conjunto de elementos que s existem na condio
humanadomdico.
 A relao mdicopaciente uma relao interpessoal que tem princpios aplicveis a qualquer tipo de relao, mas a
condio de mdico e a doena a fazem particular e diferente de todas as outras. (No livro Cartas aos Estudantes de
Medicina,estasquestesforamabordadascommaisextensoeprofundidade.)

CLERKSHIP (APRENDIZADO AO LADO DO LEITO)

Adotamosessadesignaofaltadeumtermocorrespondentenalnguaportuguesa.
Clerkship, portanto, o trabalho do estudante junto ao leito e consiste, fundamentalmente, na participao direta nas
atividadesassistenciaisdispensadasaospacientesinternados.
Procurandoumasistematizaoprtica,conseguimosdestacarosseguinteselementos:

Cadaalunopodeficarresponsvelporumoumaispacientessobsupervisododocente
O estudante deve prestar assistncia diria ao paciente, inclusive aos sbados, domingos, feriados e dias santos. Aos
pacientes em estado grave, a assistncia deve ser prestada no apenas no horrio programado para aulas, mas a qualquer
horadodiaoudanoite.Oclerkshipdevereproduzirasituaorealdaatividademdica
Oatendimentoaopacientedeveserfeitocomoprimeiraobrigaodoestudantenoservioemqueestiverdesenvolvendo
taisatividades
Oestudantedevefazeroexameclnicocompleto,sejaqualforopacientequeestiveracompanhando
Osexamescomplementarespoderoserrequisitadospeloalunoentretanto,serobrigatrioovistodoprofessor
Atosmdicossimplesseroexecutadospeloestudante,desdequerecebaautorizaoparatal.Atosmdicossimplesso:
aplicarinjees,passarsondas,fazercurativoseoutros,acritriodoprofessorresponsvelpelopaciente.Amedicaodo
paciente da responsabilidade direta do docente, cabendo ao estudante acompanhla para compreendla. Quando um
planoteraputicojestiveremexecuo,oestudantepodereceberautorizaopara,acadadia,prescrevernapapeletaos
medicamentosemuso,massemautoridadeparamodificlosporsuaprpriainiciativa,anoseremsituaesdeurgncia
Atosmdicosmaisdiferenciados,taiscomopunescavitrias,dilises,biopsiaseintervenescirrgicasdaexclusiva
competnciadoresponsvelpelopacienteterooacompanhamentooumesmoaajudadoestudante.Suaparticipaonesses
atos obrigatria e, sempre que possvel, ter a condio de auxiliar, no devendo ser mero espectador. No caso de
operaesepartos,aparticipaodoestudanteserrestritaaonveldeatuaoparaoqualestivercapacitado
Todasasatividadesdesenvolvidaspelosestudantesnoclerkship (confeco de observaes clnicas, registro dirio da
evoluo, prescrio de medicamentos, realizao de atos mdicos simples) devem ser registradas por escrito e
devidamenteassinadas.Emnenhumacircunstncia,admiteseoanonimato.

DIAGNSTICO, TERAPUTICA E PROGNSTICO

A atividade mdica no se restringe ao binmio mdicopaciente nem fica completa com a feitura do diagnstico e a
instituiodeumateraputica.
Ao binmio mdicopaciente juntase um terceiro elemento, que veio tornar mais complexo o trabalho do mdico ao
exigiroquesedenominaavaliaoprognstica.
O terceiro elemento costuma ser representado por um ou mais membros da famlia, habitualmente aquele(s) que
apresenta(m)laosafetivosntimose/ouresponsabilidademaisdireta,ouseja,pai,me,filho,marido,esposa,irmo.Em
contrapartida, no raro que seja representado por pessoa ou instituio cujos interesses situamse no campo mdico
trabalhista,previdencirio,pericialoumdicolegalsoempresas,instituiesprevidenciriasouseguradorasouoprprio
poderjudicirio.
Acadadia,maisfrequenteaparticipaodesteterceiroelemento,sendoeleumdosfatosquevmcaracterizandoo
componentesocialdamedicina.Vejamosqualoobjetivoprimordialdecadaumdoscomponentesdestatradeemrelao
aostrselementosnuclearesdaatividademdica:odiagnstico,ateraputicaeoprognstico.
O paciente, salvo raras excees, no tem especial interesse no diagnstico nem no prognstico. Sua principal
preocupao a teraputica, que lhe restitua o bemestar perdido. O terceiro elemento coloca em primeiro lugar o
prognstico,desejandosaberseocasograveouno,sedeterminarinvalidezparcialoutotaleassuntosdestanatureza.
Qualseriaapreocupaofundamentaldomdico?odiagnstico!Poisslheserpossvelsatisfazeradequadamenteaos
dois outros membros da trade se conseguir reconhecer o problema do paciente vale dizer: se conseguir chegar a um
diagnsticocorreto.Junteseaissoanecessidadedeconhecerapessoacomoumtodo,almdeidentificarsuadoena(ver
Captulo8,Mdicos,PacienteseFamlias).
Diagnstico
Antesdetudo,misterrecordarosignificadodostermossintoma,sinal,sndromeeentidadeclnica.
Sintoma uma sensao subjetiva anormal sentida pelo paciente e no visualizada pelo examinador (p. ex., dor, m
digesto,tontura,nuseas).
Sinal um dado objetivo que pode ser notado pelo examinador mediante inspeo, palpao, percusso, ausculta ou
evidenciadopormeiossubsidirios(p.ex.,tosse,vmito,edema,cianose,presenadesanguenaurina).
Nem sempre possvel fazer distino absoluta entre sintoma e sinal, porque alguns, tais como dispneia, vertigens e
outros tantos, so sensaes subjetivas para o paciente, mas ao mesmo tempo podem ser constatados objetivamente pelo
examinador.Talvez,porisso,nolinguajarmdico,ostermossinalesintomasejamusadospraticamentecomosinnimos,
semseatenderdefiniojenunciada.
Sndrome o conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ser determinados por
diferentescausas.
Entidadeclnicasignificaumadoenacujahistriaestreconhecidanotodoouemparteecujascaractersticaslhedo
individualidadenosolgica.
Histria natural de uma doena um conjunto de elementos que se vo acumulando com a evoluo do processo
mrbido.Odiagnsticoquefazemosemumdadomomentorepresentaapenasumcortetransversalnahistrianaturalde
umaenfermidade.

Tipos de diagnstico
No existem fronteiras bem definidas entre os vrios tipos de diagnstico: anatmico, funcional, sindrmico, clnico e
etiolgico.Assim,frequentementeumdiagnsticosindrmicopoderser,tambm,anatmicooufuncional,ouosdoisao
mesmotempo.
Diagnstico anatmico o reconhecimento de uma alterao morfolgica (p. ex., hepatomegalia, megaesfago,
estenosemitraletc.).
Diagnsticofuncional a constatao de distrbio da funo de um rgo (p. ex., extrassistolia, insuficincia renal,
insuficinciacardacaetc.).
Sabendosequesndrome um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associadamente e podem ser ocasionados
por diferentes causas, entendese por diagnstico sindrmico o reconhecimento de uma sndrome (p. ex., insuficincia
cardacacongestiva,insuficinciarenalaguda,hipertensoportal,sndromedeCushingemuitasoutras).Noraroqueos
diagnsticossindrmicoefuncionalsejamamesmacoisa.

Boxe
Utilidade do diagnstico sindrmico

Do ponto de vista prtico, o diagnstico sindrmico de grande utilidade, pois permite ao mdico restringir suas indagaes na fase em que est
procurando identicar a doena dentro de uma faixa de possibilidades mais reduzida, dando mais objetividade na conduo do caso.

Diagnsticoclnico o reconhecimento de uma entidade nosolgica caracterizada por sua expresso mais importante.
Assim, quando se diz doena de Chagas, estamos nos referindo a uma entidade cujo elemento principal o fato de o
organismoestarparasitadopeloTrypanosomacruzi,semqueissoqueiradizerquehajacomprometimentodoesfago,do
clon ou do corao. Se adicionarmos a informao de que h megaesfago, estaremos fazendo tambm um diagnstico
anatmico, e se houver referncia insuficincia cardaca estaremos acrescentando um diagnstico sindrmico ou
funcional.
Chamasediagnsticoetiolgicooreconhecimentodoagentecausaldeumaalteraomrbida.Cadavez,tornasemais
relevante o diagnstico etiolgico. Houve poca em que o diagnstico etiolgico no era uma preocupao dos mdicos,
pois pouco ou nada influiria nas possibilidades teraputicas reconhecer ou no o agente causador de uma afeco. A
procura do diagnstico etiolgico uma das caractersticas da medicina moderna e mantm ntima relao com a
possibilidade sempre desejada de se instituir tratamento especfico. verdade que muitas doenas ainda tm etiologia
desconhecida, a mostrar que o caminho percorrido pela medicina est ainda em seu princpio. A busca constante da
etiologiadasdoenasumadasalavancasquemaistemfeitoavanaracinciamdica.
 Autilizaorotineiradaradiografiaedeoutrosmtodosdeimagemcomoauxiliarquaseobrigatriododiagnsticofez
nascer o diagnstico radiolgico, o ultrassonogrfico, o endoscpico, entre outros. Cada mtodo novo de exame que vai
sendointroduzidonaprticamdicaconduzanovasmaneirasdediagnstico,efalasehoje,correntemente,emdiagnstico
laboratorial,sorolgico,eletrocardiogrfico,endoscpicoeassimpordiante.
Dequalquermodo,deveseprocuraremtodopacienteaobtenodetodosostiposdediagnstico,poismuitomaisrico
deinformaesocasonoqualseconseguiramtodoseles.

Boxe
Fatores de risco

Ultimamente, est ganhando fora uma nova maneira de enfocar uma doena: o reconhecimento e a valorizao dos chamados fatores de risco, sobre os
quais podemos atuar modicando a histria natural de uma doena. Reconhecer fatores de risco faz parte do conceito de diagnstico, em seu mais amplo
sentido.

Boxe
Hiptese diagnstica

No decorrer do exame clnico que nasce(m) a(s) hiptese(s) diagnstica(s). Quanto mais consistente for(em), maior ser a probabilidade de bem cuidar do
paciente. A escolha correta de exame complementar depende da qualidade da(s) hiptese(s) diagnstica(s).

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Raciocnio diagnstico

A elaborao de um diagnstico um processo intelectual bastante complexo, realmente difcil de ser decomposto em suas vrias partes. No entanto,
tentaremos pr em evidncia seus componentes principais com a inteno de fornecer aos estudantes, em fase de iniciao clnica, alguns elementos que
lhes sejam teis no desenvolvimento do raciocnio clnico.
O componente bsico a capacidade de coletar os dados que alimentaro o raciocnio. Vale dizer, a capacidade de fazer a anamnese e de executar o
exame fsico do paciente, para o que se exige certo nmero de informaes e um conjunto de habilidades intelectuais e psicomotoras
O segundo componente que participa desse processo intelectual a sistematizao da coleta de dados. Esta sistematizao propicia a possibilidade
de fornecer mente os elementos que iro se articular entre si e com conhecimentos previamente adquiridos
A organizao mental dos dados obtidos a terceira parte do processo, que culminar na elaborao do diagnstico
A ltima etapa comea no momento em que se encontra uma concluso capaz de sintetizar todo o processo iniciado no primeiro contato com o
paciente.
Quase sempre uma ou mais hiptese diagnstica.

Boxe
Lembre-se

Depois da observao e do saber vem o julgamento, e este o fator mais importante em matria de diagnstico.
Todo diagnstico instantneo (queima-roupa) deve ser condenado. impressionante, mas perigoso.
Em matria de diagnstico, nunca se devem dar palpites. Uma vez dado ao hbito de seguir palpites, estar-se- perdido em matria de diagnstico.
Os erros de diagnstico podem originar-se de m observao, de ignorncia e de falta de julgamento. Os primeiros nunca so perdoveis.

Teraputica
Teraputicaoutratamentosotodasasmedidasusadascomaintenodebeneficiaropaciente.
 So inmeros os mtodos e os recursos disponveis que determinaram o surgimento de expresses como tratamento
cirrgico, tratamento sintomtico, tratamento clnico, tratamento paliativo, radioterapia, quimioterapia, fisioterapia,
teraputicaocupacionaloupraxiterapia,eassimpordiante.

Prognstico
Fazerprognsticotentarpreveroquevaiacontecernofuturodopacienteemfunodaenfermidadequeoacometeu.A
elaborao de prognstico depende fundamentalmente do conhecimento da histria natural de uma doena e da
possibilidadedemodificlaporqualquertipodeintervenoteraputica.
Classicamente,consideradoquantovidaequantovalidez.
O prognstico quanto vida classificado em bom, mau e incerto, estando implcito nas prprias palavras o
significado de cada uma. Usase, tambm, a expresso prognsticoreservado quando as possibilidades ainda no esto
bemdefinidas,havendoriscodedesenlacefatal.
Quanto validez, falase em capacidadenormaleincapacidadeparcialoutotal. necessrio ressaltar que cada vez
aumentamaisaexignciadecorretaavaliaodacapacidadedopacienteemvirtudedacrescentesolicitaoparasecolocar
otrabalhodopacienteentreosparmetrosquenopodemserperdidosdevistapelomdico.
Podeserfeitotambmemfunodotempoavir,falandose,ento,emprognsticoimediatoeprognsticotardio.
Estabelecer um prognstico tarefa difcil, mas da qual no se pode esquivar. S possvel fazlo a partir de
diagnsticoscorretosedetalhados.

Boxe
As cinco perguntas que o mdico deve fazer a si

A medicina tem muitas limitaes, e necessrio utiliz-la em toda sua plenitude. O que se pode dar ao paciente ainda pouco diante dos inumerveis
problemas sem soluo ou com solues pouco satisfatrias com que nos deparamos constantemente.
Estamos plenamente convencidos de que a essncia do trabalho do mdico encontra-se no ato de examinar os pacientes, e, por isso, ao trmino de cada
exame, cinco perguntas devem ocorrer ao examinador:
1. A histria clnica foi bem tomada?
2. O exame fsico foi feito corretamente?
3. Foram aventadas todas as possibilidades diagnsticas?
4. Os exames complementares foram adequadamente pedidos e interpretados com esprito crtico?
5. A relao mdico-paciente foi satisfatria?
Quando todas essas perguntas puderem ser respondidas armativamente, teremos justicados, de antemo, os inumerveis erros a que esto sujeitos
todos aqueles que tm inteligncia bastante para perceber a limitao dos seus prprios conhecimentos.

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Avaliao da qualidade de vida

A Organizao Mundial da Sade (OMS) deniu qualidade de vida (QV) como a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto de sua cultura e
dos sistemas de valores em que vive em relao a suas expectativas, seus padres e suas preocupaes.
A qualidade de vida do paciente deve ser um aspecto fundamental da prtica de todas as prosses de sade. Para avali-la h questionrios
genricos, os quais abrangem os aspectos fundamentais da vida de qualquer pessoa, e os especcos construdos em funo das particularidades dos
pacientes tais como idosos, vivendo com HIV/AIDS, em dilise, e inmeras outras condies.
Ao fazer o exame clnico, ato bsico de prtica mdica, deve-se incluir os elementos para avaliao da qualidade de vida dos pacientes.
 Laboratrio de Habilidades Clnicas

FbiaMariaOliveiraPinho
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
CelmoCelenoPorto

Introduo
InfraestruturaparafuncionamentodoLaboratriodeHabilidades
ObjetivosdoLaboratriodeHabilidades
Treinamentodasemiotcnicadaanamnese
Treinamentodasemiotcnicadoexamefsico
Treinamentodeprocedimentosetcnicasespeciais
LaboratriodeHabilidadesdeComunicao
LaboratriodeHabilidadescomomtododeavaliao
INTRODUO

O processo ensinoaprendizagem da semiologia realizado, atualmente, em vrios cenrios, e no somente nos hospitais
universitrios.Emmuitasescolasmdicas,paraensinaraelaboraodeumahistriaclnica,osprofessorescontamcom
pacientesdeenfermariasemoutras,jpreferemaquelesprovenientesdeambulatriosouunidadesbsicasdesade.
A enfermaria um local privilegiado para o ensinoaprendizagem de tcnicas de exame fsico, reconhecimento de
padres,demonstraodesituaesemqueoexamefsicoalterado,e,porissomesmo,continuasendousadacomesse
objetivo.
J a histria clnica construda a partir de pacientes de ambulatrios ou unidades bsicas de sade, que apresentam
problemas menos complexos, permite que o raciocnio hipotticodedutivo possa ser desenvolvido pelos alunos desde o
inciodocursomdico.
As escolas mdicas que adotam metodologias ativas, como PBL (Problem Based Learning), utilizam, ainda, o
LaboratriodeHabilidades(LH)comorecursodidticoparaodesenvolvimentodehabilidades,atitudeseconhecimentos
necessriosparaoexameclnico.
O primeiro LH foi instalado em 1975, na Faculdade de Medicina da Universidade de Limburg, em Maastricht, na
Holanda. Atividades acadmicas eram desenvolvidas em funo de um programa longitudinal para os diversos tipos de
habilidadesnecessriasprticamdica.NoBrasil,ocursodeMedicinadaUniversidadedeLondrinainstalou,em1998,o
primeiro LH do pas. Logo depois, outras escolas mdicas brasileiras, seguindo modernas tendncias pedaggicas
internacionais,comearamautilizaroLHcomouminstrumentodeapoiopedaggico.Essasescolasapresentamcurrculo
inovador, fundamentado no aprendizado baseado em problemas, teste de progresso, insero precoce do estudante em
atividadesdeatenosadeedesenvolvimentodeatitudesmdicas.

Boxe

A tendncia que cada escola mdica se mobilize para criar seus prprios Laboratrio de Habilidades. Alm da aquisio de diversos modelos e manequins,
necessria uma equipe dedicada e dotada de capacidade para desenvolver as mais variadas atividades prticas de integrao das disciplinas bsicas com
as clnicas.

INFRAESTRUTURA PARA FUNCIONAMENTO DO LABORATRIO DE HABILIDADES

ParacriarumLH,necessrioumespaofsicocompostodevriaspequenassalasquepossibilitetreinamentoscom,no
mximo, 10 estudantes, 1 professor e 1 monitor. O espao fsico destinado ao LH deve ser um importante aliado na
realizaodasdiversasatividadesquealiserodesenvolvidas.fundamentalequiplodemodoasimularambientespelos
quaisosestudantesseroexpostosduranteouapssuaformaoacadmica.
OLHdevecontersalasquesimulemcenriosdeenfermariaclnica,enfermariacirrgica,enfermariamaternoinfantil,
unidadedeterapiaintensiva,centrocirrgico,consultriosmdicos(salasespelho),saladecurativos,saladeemergncia,
postodeenfermagem,salasdetreinamentosemiolgico,salasdeaula,entreoutros.
O mobilirio para cada sala deve ser constitudo por macas, bancos, negatoscpios, quadros brancos e outros
acessrios,dependendodosobjetivosdecadaatividadeaserdesenvolvidanesteespao.
A aquisio de materiais, equipamentos e manequins para o LH depender da disponibilidade da instituio e dos
objetivos propostos para o laboratrio. Recomendase a aquisio de alguns modelos e manequins simuladores para
desenvolver e treinar as habilidades necessrias formao bsica do mdico. Manequins simuladores que permitem o
treinamentodeauscultacardaca,respiratriaeabdominal,tantonormaisquantopatolgicas,pulsoscentraiseperifricos,
presso arterial sistmica, reanimao cardiopulmonar, reao a medicamentos, entre outros, so necessrios, caso o
objetivo do LH esteja relacionado com a propedutica mdica. Modelos para treinamento de procedimentos como puno
venosasuperficialeprofunda,punoarterial,cateterismovesical,sondagemnasogstrica,examedefundodeolho,toque
vaginal,palpaodemamas,toqueobsttrico,toqueretaleprosttico,toracocentese,paracentese,punolombar,intubao
orotraqueal, puno venosa e intramuscular e reanimao cardiopulmonar tambm so primordiais para cumprir tal
objetivo. Do mesmo modo, so indispensveis diversos materiais, instrumentos e equipamentos, como os de proteo
individual(EPI),tubos,cateteres,sondas,agulhas,estetoscpios,esfigmomanmetros,rinoscpios,otoscpios,diapaso,
oftalmoscpios,especuloanalevaginal,lupas,lanternas,termmetros,balanas,macas,banquinhos,martelodereflexos,
entre outros, para treinar as mais variadas habilidades dentro do ambiente do laboratrio (ver Quadro5.1noCaptulo5,
TcnicasBsicasdoExameFsico).
Paraodesenvolvimentoetreinamentodehabilidadesdecomunicao,sernecessrioadquirirumsistemadeudioe
vdeocompossibilidadedereproduoetransmissodesomeimagem,emambienteacsticoadequado.Paratalobjetivo,
tambm recomendado contar com atores, profissionais ou estudantes de artes cnicas, para encenar situaes fictcias,
criadaspelosprofessoresdesemiologia,nointuitodeaprimorararelaomdicopacientefamiliarescomunidade.

Boxe

importante lembrar que as atividades desenvolvidas e treinadas no LH no podem substituir o paciente, mas to somente garantir o treinamento de
aes que possam ser sucessivamente repetidas para proporcionar ao aluno maior segurana e postura tica quando ele estiver diante de uma situao real.
nesse ambiente que os alunos treinam o dia a dia da prosso, desenvolvendo as esferas cognitivas (conhecimentos), psicomotoras (habilidades) e
afetivas (em suas mltiplas facetas), de maneira plena, antes de lidar com um paciente real.

primordial a formao de uma equipe de docentes afinada com a metodologia e capaz de criar roteiros de aulas e
cenas/situaes para o desenvolvimento e treinamento das habilidades necessrias a uma slida formao mdica outro
passo fundamental contar com funcionrios capacitados para o controle do acervo que deve ser mantido em local
arejadoeseguro,erealizaodemanutenoperidica.
Porfim,indispensvelaformaodeumaequipedemonitores,compostadeestudantesemnvelmaisavanado,para
auxiliarduranteasaulaseavaliaes.
QuantomaisamploecompletoforoLH,maiorsersuaparticipaonoprojetopedaggicodocursoemelhoressero
seusresultados.Atualmente,umLHintegradoeativopodeserutilizadonosomentenasemiologiamdica,masdesdeo
inciodocurso,nasatividadescomunitriasepreventivas,passandopelasatividadesambulatoriais,cirrgicasedeterapia
intensiva, pela concluso do curso mdico (internato) e, por fim, atingindo a psgraduao e a educao continuada,
direcionadasamdicosjformados.
Osdiversoscentrosuniversitriosdehabilidadesesimulao,espalhadospordiversospasesdomundo,divulgamque
o custobenefcio da criao de um LH mais que satisfatrio. Sabese que o treinamento em manequins e simuladores,
apsimplantaoplenadoLH,consideradoeconmico,jqueosequipamentossoidealizadosparasuportarumgrande
nmerodeatividadeseutilizaoporpartedosestudantes.

OBJETIVOS DO LABORATRIO DE HABILIDADES

NoLH,possvelfazerotreinamentodastcnicasdeconstruodeumahistriaclnicaedoexamefsicoantesdocontato
doestudantecomopaciente.
Inicialmente, o professor orienta como fazer a anamnese, e, em seguida, o aluno a desenvolve utilizandose de
pacientesatores que encenam a histria clnica fictcia. As histrias clnicas encenadas pelos atores so escritas sob a
forma de cenas teatrais pelos professores, com o intuito de alcanar os objetivos de aprendizagem propostos pela
disciplina no que se refere aos conhecimentos tericos, s habilidades de comunicao e s atitudes ticas e humanistas
(Figura2.1A).
Figura2.1LaboratriodeHabilidades.

J o exame fsico ensinado aos estudantes e repetidamente treinado, a partir de manequins e modelos que simulam
reaes humanas em diversas situaes clnicas, ou tambm pacientesatores como alternativa, quando no for possvel a
realizaodoexamenomanequim(Figura2.1B).

Boxe

Os manequins e os atores prossionais nunca iro substituir os pacientes, mas apenas antecedem o contato com eles, que, neste caso, ser realizado nas
instituies que prestam assistncia mdica.

Osobjetivosespecficosdestametodologiaso:

Desenvolveraposturaticanarelaomdicopaciente
Desenvolveracapacidadederealizarumaanamnesecompleta
Desenvolverahabilidadederealizarinspeo,palpao,percussoeausculta
Desenvolverahabilidadederealizaroexamefsicogeral
 Desenvolver a habilidade de realizar a semiotcnica dos exames especficos cardiovascular, respiratrio, abdominal,
dermatolgico,neurolgico,locomotor,endcrinoreprodutoregeniturinriomasculinoefeminino.

Boxe
Vantagens do Laboratrio de Habilidades

No LH, desenvolve-se uma srie de atividades que fortalecem o aprendizado e podem ser repetidas individualmente sob orientao de um professor.
Vantagens na utilizao deste laboratrio so:
Complexas situaes clnicas podem ser desenvolvidas e simuladas
Os procedimentos podem ser repetidos muitas vezes, o que seria inaceitvel para os pacientes
O erro pode ser corrigido de imediato, sem haver constrangimento por parte do estudante e do paciente
A dependncia da presena de pacientes no momento do treinamento excluda
Pode representar um fator de motivao importante tanto para adquirir conhecimentos como habilidades
Sendo um espao de treinamento e desenvolvimento de habilidades, oferece maior segurana ao estudante quando for examinar o paciente real.

TREINAMENTO DA SEMIOTCNICA DA ANAMNESE

Asemiotcnicadaanamneseensinadaemumambiente,dentrodoLH,quesimulaumconsultriomdico.Esseespao
compostodeumconsultriotiposalaespelho(Figura2.2)comcorredoreslateraisquecircundamestasala.
Durante a consulta mdica simulada, o alunomdico e o pacienteator ficam dentro do consultrio mdico, em um
ambientepseudoprivativo.Oprofessoreosalunosobservadores,sempreempequenosgrupos(8a10alunos),ficamnos
corredoreslateraisaoconsultrio,assistindoconsultadoincioaofim,pormsemseremvistospeloalunomdico
oupacienteator.
Ahistriaclnicaencenadapelopacienteatorsegueumscript criado pelos professores de semiologia mdica, focado
nosobjetivosaseremalcanadospelosestudantesduranteaelaboraodeumaanamnese.Ospacientesatorespodemser
atoresprofissionaisouestudantes/estagiriosdeartescnicas.
Enquantooalunomdicoconversacomopacienteatoredesenvolvesuaanamnese,todososoutrosalunosobservama
cenaetambmpreparamassuasprprias.Depoisqueoalunomdicoterminasuaanamnese,oprofessorpermitequeos
alunosobservadoresfaamperguntascomplementaresaopacienteator,que,porventura,notenhamsidoquestionadaspelo
alunomdicodurantesuaentrevista.Aotrminodaentrevistasimulada,todososacadmicosserenemcomoprofessor
paracomentaracertosefalhas,esclarecerdvidasediscutirsituaesrelacionadascomatitudessemiolgicaseticasque,
poracaso,tenhamsurgidoduranteaconsulta.
Figura2.2Consultriotiposalaespelho.

Umaalternativabastanteusualdeestabeleceressetreinamentoafilmagemdacenaemqueoalunomdicorealizaa
anamnesecomopacienteatoremvideotape. Tal cena poder ser assistida posteriormente pelos estudantes e o professor,
apontandoacertosefalhasocorridasduranteaconsultasimulada.

Boxe

de extrema importncia que o professor, em algumas ocasies, faa o papel do mdico na consulta simulada. A maioria dos estudantes tem a gura do
professor como exemplo e mentor, seguindo, assim, sua prtica e conduta.

TREINAMENTO DA SEMIOTCNICA DO EXAME FSICO

Asemiotcnicadoexamefsicoensinadaemumasalaampla,dentrodoLH,naqualoprofessordemonstraatcnicanos
manequins/modelos simuladores, nos pacientesatores ou nos prprios alunos e, em seguida, permite que os estudantes
repitamasmanobrasporvriasvezes,atdominarematcnica(Figura2.3).
Esseencontroentreprofessorealunos,empequenosgrupos,constituiummomentomuitorico,poishumaintegrao
entre conhecimento terico aprendido, prtica assistida e, posteriormente, treinada, bem como posturas eticamente
discutidas. Desse modo, os acadmicos que realizam a semiotcnica no LH tornamse mais bem preparados para o
momento de lidar diretamente com um paciente real nas unidades de assistncia sade, sejam ambulatoriais, sejam
hospitalares.
NoLH,podemserdesenvolvidasvriastcnicassemiolgicasnosmanequins/modelossimuladores,destacandoseas
seguintes:

Semiotcnicadastcnicasbsicasdoexamefsico:inspeo,palpao,percussoeausculta
Semiotcnicadoexamefsicogeral:temperatura,medidasantropomtricas,hidratao,mucosaseedema
Semiotcnica do sistema cardiovascular: aferio da presso arterial (Figura 2.4) e da frequncia cardaca, ausculta
cardacanormalepatolgica,pulsoscentraiseperifricos
Semiotcnica do sistema respiratrio: percusso, palpao e ausculta respiratria normal e patolgica, frequncia
respiratria
Semiotcnicadoabdome:palpao,percussoeauscultaabdominalnormalepatolgica
Semiotcnicadermatolgica:inspeodaslesesdapeleefneros(Figura2.5)
 Semiotcnica do sistema neurolgico: manobras e reflexos, exame oftalmoscpico (Figura 2.6), exame otoscpico
(Figura2.7)
Semiotcnicadosistemalocomotor:manobrasereflexos
Semiotcnica do sistema endcrinoreprodutorurinrio, masculino e feminino: palpao de mamas (Figura2.8),toque
vaginaleobsttrico(Figura2.9),toqueretalparaavaliaoprosttica(Figura2.10).

TREINAMENTO DE PROCEDIMENTOS E TCNICAS ESPECIAIS

NoLH,podemserdesenvolvidos,nosmanequins/modelossimuladores,vriosprocedimentosetcnicas,entreeles:

Intubaoorotraqueal(Figura2.11)
Reanimaocardiopulmonar(Figura2.12)
Punoarterial
Punovenosacentraleperifrica(Figura2.13)
Punolombar(Figura2.14)
Toracocentese
Paracentese
Sondagemvesical(Figura2.15)
Sondagemnasogstrica(Figura2.16)
Diluiodemedicamentos(Figura2.17)
Lavagemdasmos(Figura2.18)
Usodeequipamentosdeproteoindividual(Figura2.19).

No LH, os estudantes tambm tm a oportunidade de manusear adequadamente aparelhos mdicos que compem os
diversos tipos de ambientes hospitalares, como monitor cardaco, cardioversor, ventilador mecnico, oxmetro de pulso,
entreoutros.

Figura2.3Demonstrao,doprofessoraosalunos,dasemiotcnicadoexamefsiconomanequim.
Figura2.4Aferiodapressoarterialemmanequimsimulador.

Figura2.5Inspeodaslesesdapeleutilizandolupa.
Figura2.6Exameoftalmoscpicoemmodelo.

Figura2.7Exameotoscpicoemmodelo.
Figura2.8Examedemamasemmodelos.

Figura2.9Toquevaginaleobsttricoemmodelo.
Figura2.10Toqueretalparaavaliaoprostticaemmodelo.

Figura2.11Tcnicadeintubaoorotraqueal.

Figura2.12Reanimaocardiopulmonaremmanequimsimulador.
Figura2.13Tcnicadepunovenosaperifricaemmodelo.

Figura2.14Tcnicadepunolombaremmodelo.
Figura2.15Sondagemvesicalemmanequimsimulador.

Figura2.16Sondagemnasogstricaemmanequim.Alunosrealizandotestedelocalizaodasonda.
Figura2.17Alunaaprendendoatcnicadediluiodemedicamentos.

Figura2.18Lavagemdasmos.
Figura2.19Usodeequipamentosdeproteoindividual.

LABORATRIO DE HABILIDADES DE COMUNICAO

Comunicao efetiva e interao so hoje apontadas como competncias clnicas, essenciais para exerccio de uma boa
medicina.Acomunicaoumahabilidadeclnicafundamentalnaprticamdicaepodeserensinadaeaprendida.
Parasereficaz,aabordagembiopsicossocial,adotadaemdiversoscursosmdicos,necessitadeumfortecomponente
comunicacional nas diversas fases da relao mdicopaciente, especificamente, na consulta, nas atividades de educao
paraasadeenarelaocomosfamiliaresdopaciente.
Sabesequeasconsequnciasrelacionais,especialmentehabilidadescomunicacionais,empatiaeconstruodevnculo,
sofatoresqueinterferememumaadequadarelaomdicopacientefamiliar.
Adequadacomunicaoerelaomdicopacientetemimpactosignificativonocuidadoenoaumentonaqualidadeda
atenosade.Jafaltadehabilidadedecomunicaoestrelacionadaamprticaclnicaeerrosmdicos.
Desenvolver a habilidade de se comunicar com o paciente e seus familiares faz parte do trabalho de construo da
conscinciadaresponsabilidadesocialdotrabalhomdico,fundamentalparaqueeledesempenheseupapelcomdignidade.
Assim,algumasescolasmdicas,tmcriadooLaboratriodeHabilidadesdeComunicao.Estelaboratriotempor
objetivo proporcionar ao estudante conhecimento e treinamento nas habilidades de comunicao, necessrias para se
estabelecerumaboarelaomdicopacientefamiliarequipe,visandoaodesempenhoefetivoeeficientedaprticamdica.

Objetivos do Laboratrio de Habilidades de Comunicao

Sensibilizaroalunoquantoaosdiferentesaspectosdacomunicaoesuaimportncianaprofissomdica
Discutirsobreacomunicaoverbalenoverbal
Ajudaroalunoalidarcomsituaesconsideradasdifceis,sistematizandoobservaeseprocedimentosparaessefim
Desenvolvernoalunoacapacidadedecomunicarboasemsnotcias
Desenvolver competncias e habilidades de comunicao nas relaes interpessoais com o paciente, com sua famlia e
comaequipemultiprofissional
Refletirsobreocuidadocomopacientegravementeenfermosobcuidadosintensivose/ousobcuidadospaliativos
Refletirsobreaterminalidadedavida,amorteeomorrerediscutircomocomunicarsecompacientes,familiaresea
equipenessassituaesespeciais.

Naeducaomdica,consensoqueahabilidadedecomunicaodeveserdesenvolvidaaolongodetodaagraduao,
de maneira sistematizada, em diversos cenrios de ensino e, preferencialmente, em pequenos grupos, utilizando
metodologiasativas.
Diversas metodologias ativas, sempre em pequenos grupos de alunos, podem ser adotadas para se alcanarem os
objetivosdeumLaboratriodeHabilidadesdeComunicao.Soelas:

Discussodetextosecasos
Observaodoalunojuntoaopaciente(temporeal)
Filmagemdoalunocomopacienteediscusso
Medicinanarrativa(leituraeescrita)
Dramatizao(psicodrama)
Roleplaying
Discussodefilmese/oucenascurtas
Atividadesldicas
Autorreflexoeautoavaliao
Aprendizagembaseadaemproblemas
Oficinasdehabilidadesinterpessoais
GrupoBalint.

Ressaltase que a qualidade da comunicao na relao mdicopaciente favorece os ndices de satisfao do paciente
com a consulta, a adeso ao tratamento e, principalmente, a tomada de decises consideradas difceis, tanto para o
profissionalquantoparaopacienteeseusfamiliares.
AexperinciadocursodeMedicinadaPontifciaUniversidadeCatlicadeGois(PUCGois)comoLaboratriode
HabilidadesdeComunicao(Habcom)nointernatomdicotemsidoinovadoraegratificante(Figura2.20).Aequipede
professores, formada por profissionais de diversas reas do conhecimento, como medicina, psicologia, filosofia,
sociologia,teologiaegesto,tempromovidopossibilidadesdeensinoaprendizagembastantesatisfatriasnoprocessode
aprendizagemdashabilidadesdecomunicao.

LABORATRIO DE HABILIDADES COMO MTODO DE AVALIAO

Nocontextoeducacional,aavaliaoimplicaobterinformaes,pormeiodaaplicaodemtodosespecficos,quepodem
subsidiaratomadadedecisesqueinteressamtantoaoprocessodoaprendizadocomoaoestudante.Aavaliaopodeser
consideradaaindaumprocessodeaprendizagemformativa.
Em relao avaliao do estudante de medicina, podese adotar o conceito genrico de que esta um processo de
coleta de informaes, realizado por meio de atividades sistemticas e formais, que permite saber o que o estudante
conhece, sabe fazer e, efetivamente, faz de modo adequado, de maneira que se possa interferir no processo educacional,
corrigindo distores e reforando aspectos positivos. Evidentemente, essa interferncia deve repercutir sobre o sujeito
principaldoprocessoeducacional,oestudantedemedicina.Vivenciarumaavaliaoformativapodeforneceraoestudante
umaaprendizagemativadepontosaltamenterelevantesdofazermdico.
Nosltimosanos,oLHtambmtemsidoutilizadonoprocessodeavaliaonoscursosmdicos,principalmentenos2
anosfinaisdocursoointernato.
OOSCE(ObjectiveStructuredClinicalExaminationExameClnicoEstruturadoporEstaes)umatcnicavlidae
efetivaparaseavaliarashabilidadesmdicasemumcursodemedicinae,emgeral,realizadoemumLH.
No OSCE, os estudantes so avaliados em seus conhecimentos cientficos, competncias clnicas e/ou cirrgicas,
habilidades de comunicao e de desenvolvimento do fazer mdico e atitudes ticorelacionais, bem como de tomadas de
deciso,tpicosimportantesnaprticamdica.
Figura2.20AulanoLaboratriodeHabilidadesdeComunicao.

OOSCErealizadoemestaes(10a20estaes)emquecadaestudantepodeseravaliadoemdiversostpicos.Em
cada estao, os alunos examinados so solicitados a desempenhar tarefas clnicas distintas, como obter uma histria
clnica, realizar um exame fsico geral ou especfico, executar uma manobra ou um procedimento mdico, avaliar e
interpretarexameslaboratoriais,avaliarumaradiografiaouumtraadoeletrocardiogrfico,instruirumpacientesobreseu
diagnsticoe/outratamento,todoscomavaliaodeumaadequadarelaomdicopacienteeraciocnioclnico.
Durante a avaliao, os alunos permanecem em cada estao por um tempo predeterminado, onde realizam a tarefa
solicitadasobasupervisodeumprofessor,empregandouminstrumentoderegistro,tipochecklist(listadeverificaes)
(Figura2.21).Aofinaldotempoprevisto,quandoseemiteumsinalsonoroaudvelparatodos,osalunospassamparaa
estao seguinte, alterando a ocupao das vrias estaes. Nesse tipo de avaliao podem ser utilizados manequins ou
modelos simuladores, bem como atores profissionais, alunos voluntrios dos cursos de medicina e de artes cnicas ou
professores,paraopapeldepacienteator(Figura2.22).
Figura 2.21 Professor avaliando aluno em uma estao do OSCE (Exame Clnico Estruturado por Estaes), montada
commanequimsimulador.

Figura 2.22 Professor avaliando aluno em uma estao do OSCE (Exame Clnico Estruturado por Estaes), montada
compacienteator.

Essa avaliao tem sido utilizada amplamente no internato mdico, bem como em nvel de psgraduao, como, por
exemplo, nas provas de seleo de residncia mdica. Atualmente, h uma tendncia das escolas mdicas brasileiras em
adotaroOSCEnasavaliaesclnicasdurantetodoocurso,desdeo1oano,sobomodelodeminiOSCE.
UmavariaodoOSCEumsistemadenominadoVOSCE(OSCEvirtual),desenvolvidoporLokesuaequipe(2006).
um programa que utiliza personagens virtuais para ajudar na construo das habilidades de comunicao mdico
paciente.OambientepermitequeosestudantespossamentrevistarumapacientevirtualchamadaDiana(DigitalAnimated
Avatar),usandodiscursoegestos.Uminstrutor,tambmvirtual,forneceretornoimediatosobreodesempenhodoaluno.
 Mtodo Clnico

FbiaMariaOliveiraPinho
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
DeniseViuniskidaNovaCruz
ArnaldoLemosPorto
CelmoCelenoPorto

Introduo
Posiesdopacienteedoexaminadorparaoexameclnico
Divisodasuperfciecorporalparaoexameclnico
Anamnese
Examefsico
Aaulaprticaeoencontroclnico
INTRODUO

Houve,emdeterminadapoca,quemdissessequeomtodoclnicoacabavadesersuperadopelosrecursostecnolgicose,
para simbolizar esta afirmativa, um radiologista colocou sobre sua mesa, dentro de uma redoma, um estetoscpio e uma
antigavalva(nomearcaicodoespculovaginal),dizendoqueaquelesinstrumentosnopassavamdemerasantiguidades.
A evoluo da medicina, no entanto, mostrou que aquele mdico cometera um grosseiro erro de previso ao
superestimaropotencialdiagnsticodosraiosXedosaparelhosdeumamaneirageral.Osmbolodatecnologiamoderna
ocomputadoreletrnico,e,quandosevseuaproveitamentonaelaboraodaprpriaanamnese,concluimosqueomtodo
clnico, em vez de se tornar obsoleto, est cada vez mais vivo. Na verdade, mudamse apenas alguns procedimentos e
determinadasmaneirasparasuaaplicao,masoessencialpermanece,formandooarcabouoquecaracterizaaarteclnica,
cujabasecontinuasendooexamedopaciente.
Oexameclnicotempapelespecialemtrspontoscruciaisdaprticamdicaoudeoutraprofissonareadasade:

Estabelecerumaboarelaomdicopaciente
Formularhiptesesdiagnsticas(raciocnioclnico)
Tomardecises.

A iniciao ao exame clnico tem suas bases em alguns procedimentos que constituem o mtodo clnico (Figura3.1).
Soeles:

Entrevista
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Usodealgunsinstrumentoseaparelhossimples.

A aferio do peso e da altura um componente importante do mtodo clinico, pois indica o estado nutricional do
pacienteeconsequentementesuaevoluoaolongodadoena.Nosambienteshospitalareseambulatoriaisocorremcasos
de desnutrio ou risco nutricional, os quais, muitas vezes, no so avaliados. O quadro nutricional do paciente um
importanteaspectonaformulaodehiptesesdiagnsticasenatomadadecises,portantonopodeseresquecido.

Boxe
Observaes fundamentais

Adquirir as informaes essenciais e desenvolver as habilidades psicomotoras bsicas para utilizar o mtodo clnico devem constituir os objetivos
fundamentais quando se inicia o estudo da propedutica mdica, j que todo o restante depende disso.
No se espera que o estudante consiga dominar o mtodo clnico com total desenvoltura nesta fase de seu aprendizado; isso leva tempo, depende de
dedicao, esforo continuado e longo treinamento. Contudo, as bases do mtodo devem car rmemente assentadas: sem elas, o desenvolvimento do
aprendizado do exame do paciente torna-se mais difcil, mais lento e sempre ser incompleto, no havendo possibilidade de suprir sua falta por meio de
extensos conhecimentos obtidos de exames complementares de qualquer natureza.

POSIES DO PACIENTE E DO EXAMINADOR PARA O EXAME CLNICO

Paraexecutaroexamefsico,costumaseusarfundamentalmenteasseguintesposies:

Decbitodorsal(Figura3.2)
Decbitolateral(direitoeesquerdo)(Figuras3.3e3.4)
Decbitoventral(Figura3.5)
Posiosentada(noleito,emumabanquetaoucadeira)(Figura3.6)
Posioortosttica(Figura3.7).
 O examinador deve se posicionar de modos diferentes, ora de um lado, ora de outro, de p ou sentado, procurando
sempreumaposioconfortvelquelhepermitamximaeficinciaemseutrabalhoemnimoincmodoparaopaciente.A
recomendao para o examinador se posicionar direita do paciente clssica contudo, no quer dizer que ele deva
permanecersemprenestaposio.Oexaminadordeverdeslocarse,livremente,comolheforconveniente.

DIVISO DA SUPERFCIE CORPORAL PARA O EXAME CLNICO

Paraalocalizaodosachadossemiticosnasuperfciecorporal,utilizaseumanomenclaturapadronizadadeacordocoma
divisopropostapelaComissoInternacionaldeNomenclaturaAnatmicacontidanaNminaAnatmica.
O Quadro 3.1 e as Figuras 3.8, 3.9, 3.10, 3.11 e 3.12 mostram como a superfcie do corpo humano podem ser
divididas.

ANAMNESE

Entrevistaumatcnicadetrabalhocomumsatividadesprofissionaisqueexigemorelacionamentodiretodoprofissional
com sua clientela, como o caso do reprter, do assistente social, do psiclogo, do enfermeiro, do nutricionista, do
cirurgiodentistaedomdico.
Aentrevista,emsentidolato,podeserdefinidacomoumprocessosocialdeinteraodeduasoumaispessoasquese
desenvolve diante de uma situao que exige necessariamente um ambiente no qual as pessoas interajam. A situao
apresentaelementosdeorientaoparaaaodaspessoasenvolvidasnaentrevista,quaissejamosobjetosfsicos(olocal
detrabalho,osinstrumentos),osobjetosculturais(osconhecimentosprvios,osvalores,ascrenas)eosobjetossociais
(aspessoasenvolvidasnaentrevista).
A entrevista no exerccio das profisses da sade um processo social de interao profissionalpaciente (e/ou seu
acompanhante),diantedeumasituaoqueenvolveumoumaisproblemasdesade.
A iniciativa da consulta, regra geral, cabe ao paciente, que, ao sentirse convicto de que algo no est bem consigo,
decide procurar o profissional de sade (mdico, odontlogo, psiclogo, nutricionista) para confirmar ou no a sua
situao.Seainiciativacabeaopaciente,suaplenaexecuocabeaomdicoouaoutroprofissionaldesadeoumesmoa
equipemultidisciplinar,conformeocasorequerer.
Figura3.1Procedimentosbsicosdomtodoclnico.
Figura 3.2 Decbito dorsal: paciente em decbito dorsal, com os membros superiores repousados sobre a maca em
mnimaabduo.

Figura3.3Decbitolateraldireito:pacienteemdecbitolateraldireitocomomembrosuperioresquerdorepousadosobre
seucorpoeomembrosuperiordireitofletidoemabduo.

Figura 3.4 Decbito lateral esquerdo: paciente em decbito lateral esquerdo com o membro superior direito repousado
sobreseucorpoeomembrosuperioresquerdofletidoemabduo.

Figura 3.5 Decbito ventral: paciente em decbito ventral com os membros superiores sob o rosto, o qual se encontra
fletidoparaolado.
Figura3.6Sentado(noleito,emumabanquetaouemumacadeira):pacientesentadocomasmosrepousadassobreas
coxas.

Figura 3.7 Posio ortosttica: paciente de p, com os ps moderadamente afastados um do outro e os membros
superiorespendendonaturalmentejuntoaocorpo.
 Quadro 3.1
Diviso da superfcie corporal em regies.

I. Regies da cabea
1. Frontal; 2. Parietal; 3. Occipital; 4. Temporal; 5. Infratemporal

II. Regies da face

6. Nasal; 7. Oral; 8. Mentoniana; 9. Orbitria; 10. Infraorbitria; 11. Jugal (da bochecha); 12. Zigomtica; 13. Parotideomasseterina

III. Regies do pescoo

14. Anterior do pescoo; 15. Esternocleidomastidea; 16. Lateral do pescoo; 17. Posterior do pescoo

IV. Regies do peito

18. Infraclavicular; 19. Mamria; 20. Axilar; 21. Esternal

V. Regies do abdome
22. Hipocndrica; 23. Epigstrica; 24. Lateral (Flanco); 25. Umbilical; 26. Inguinal (Fossa ilaca); 27. Pubiana ou hipogstrica

VI. Regies do dorso

28. Vertebral; 29. Sacra; 30. Escapular; 31. Infraescapular; 32. Lombar; 33. Supraescapular; 34. Interescapulovertebral

VII. Regio perineal

35. Anal; 36. Urogenital

VIII. Regies do membro superior

37. Deltidea; 38. Anterior do brao; 39. Posterior do brao; 40. Anterior do cotovelo; 41. Posterior do cotovelo; 42. Anterior do antebrao; 43. Posterior
do antebrao; 44. Dorso da mo; 45. Palma da mo

IX. Regies do membro inferior

46. Gltea; 47. Anterior da coxa; 48. Posterior da coxa; 49. Anterior do joelho; 50. Posterior do joelho; 51. Posterior da perna; 52. Anterior da perna; 53.
Calcaneana; 54. Dorso do p; 55. Planta do p

O profissional de sade, ao conhecer os fatores capazes de interferir na entrevista, poder criar condies que
favoreamumaintegraomaiorentreeleeseupaciente,tornandopossvelumainteraotima.Issoseralcanadoseo
profissional de sade conseguir do paciente uma predisposio positiva para fornecer informaes durante toda a
entrevista.
O ambiente (consultrio, ambulatrio, enfermaria, quarto de hospital ou a prpria residncia do paciente) e o
instrumental utilizado pelo profissional de sade so os objetos fsicos que interferem na anamnese. Dessa maneira, um
ambiente adequado (silencioso, agradvel, limpo) e um instrumental apropriado (aparelhos que funcionem bem, por
exemplo)socondiesindispensveisparaumaboaentrevista.
Oempregodegravadoresnoconvenientenaentrevistaclnica,poispoderatuarcomoforteinibidorparaopaciente.
As anotaes de prprio punho do profissional de sade continuam sendo a melhor maneira de registrar as informaes
prestadaspelopaciente.Oregistrodigitalutilizadoatualmentecomoalternativaparalistarosdadosdaentrevistamdica
nestecaso,oprofissionaldesadeouoestudantedeveestaratentoparanodispensarmaisimportnciamquinaqueao
paciente. O aluno iniciante costuma se valer de um roteiro impresso para conduzir a anamnese a condio de iniciante
justificatalprocedimento(Figura3.13).
Figura3.8Divisodasuperfciecorporalemregies:cabeaeface(vistaanterior).

Figura3.9Divisodasuperfciecorporalemregies:cabeaepescoo(vistaposterior).
Figura 3.10 Diviso da superfcie corporal em regies: pescoo, trax, abdome, membros superiores e inferiores (vista
anterior).
Figura3.11Divisodasuperfciecorporalemregies:trax,abdome,dorso,membrossuperioreseinferiores(vistalateral).
Figura3.12Divisodasuperfciecorporalemregies:trax,dorso,membrossuperioreseinferiores(vistaposterior).

Valorizandooambienteeoinstrumental,criamsecondiesfavorveisparaainteraodoprofissionaldesadecomo
paciente.

Boxe

A melhor exemplicao da necessidade de ambiente adequado bem conhecida dos mdicos: so as chamadas consultas de corredor e as consultas em
eventos sociais, quando os clientes abordam o mdico ao passarem por ele pelos corredores dos hospitais ou o interrogam durante as festas s quais o
mdico comparece. Tais consultas so inevitavelmente incompletas e tirar concluses diagnsticas delas um ato de adivinhao. Desde logo os
estudantes devem aprender que o corredor do hospital e os sales de festa so ambientes inadequados para a entrevista mdica.
Figura3.13Elementosqueinterferemnaanamnese.

A cultura fornece aos membros de uma sociedade, alm do instrumental bsico de comunicao entre eles que a
lngua,ospadresdecomportamentosocialquedevemorientarsuasaes.
Omdicoeopaciente,regrageral,tmmaneirasdistintasdesentir,pensareagir:omdicoapoiasuasatitudes,como
profissional, em um quadro de referncia cientfico, enquanto o paciente apoia suas atitudes em um modelo explicativo
leigo.Autilizaodequadrosderefernciasdistintosparaorientarasaespodedificultarodesenrolardaentrevistaentre
omdicoeopacienteassim,deveomdicopreocuparsenosemconhecerecompreenderoselementosculturaisque
orientam a ao do paciente, como tambm fazer uma anlise de si prprio, no sentido de tornar conscientes os valores
bsicosqueorientamsuaao.
Omdicodevedaratenoespeciallinguagemutilizadaduranteaentrevista,poisoconjuntodesmbolos(termose
expresses) utilizado pela profisso mdica nem sempre compreendido pelo paciente, uma vez que seu quadro de
refernciapodeserdistinto.

Boxe

Muitos pacientes tm problema de compreenso e, no entanto, por inibio ou acanhamento, ngem estar entendendo perfeitamente o que lhes fora
perguntado ou explicado. O grau de incompreenso acompanha de perto as diferenas sociais entre o mdico e o paciente. Essas barreiras podem ser
superadas no momento em que o mdico entende e aceita a necessidade de levar em conta a cultura de seus pacientes.

O mdico deve conhecer, tambm, os padres normativos que a cultura criou para ele e para o seu paciente. A nossa
culturaestabelece,porexemplo,quetantoomdicoquantoopacientedevemseapresentarbemcompostosemtermosde
higiene e aparncia pessoal o paciente espera que o mdico se interesse por seu caso e que lhe d ateno, enquanto o
mdico espera que o paciente responda de modo adequado s suas perguntas. O conhecimento adequado do mdico, dos
padres normativos que regem a sua conduta e a do paciente, bem como o conhecimento das expectativas de
comportamento que o paciente tem do profissional mdico, ou seja, a conduta que o paciente espera que o mdico tenha,
soelementosteispararealizarumaboaentrevista.
A entrevista mdicopaciente desenvolvese, pois, em um ambiente especfico, seguindo padres normativos
preestabelecidospelacultura.
Omdiconodeveseesquecerdeque,almdosobjetosfsicoseculturais,existemosobjetossociais.Estesobjetos
sociais so o prprio mdico e o paciente assim, a reao do paciente frente ao do mdico, ou viceversa, um
estmulo a uma nova ao deste ltimo, e assim sucessivamente. Logo, existe uma interestimulao entre o mdico e o
paciente.Seomdicoapresentaumafisionomiatensaapsumarespostadopaciente,issoserumelementodeorientao
paraaaoposteriordopaciente,quepodersentirsepreocupadoepassararesponderconformeumanovaperspectiva.
O mdico, ao conhecer que os objetos sociais se interestimulam, deve ter o mximo cuidado em controlar e alterar o
comportamento do paciente por outro lado, deve desenvolver sua intuio no sentido de captar no paciente indcios
subliminares, como uma leve hesitao ao apresentar uma resposta ou um franzir de testa, que permitiro desenvolver
condiesquelevemaumainteraomaiseficazcomopaciente.

Boxe
Relato de um encontro clnico fora do padro

Ao se fazer a anamnese, o signicado de uma pergunta pode ser totalmente diferente para o mdico e para o paciente, como se pode observar a partir do
relato do encontro clnico descrito, a seguir, em cinco atos.
1o ato
Um paciente que morava nas margens de um auente do Rio Negro, ao se sentir adoentado, sem poder trabalhar, decide ir procura de um mdico em
Manaus. Levanta cedo, guarda no embornal a farofa que sua mulher preparou naquela madrugada, pega sua rede, uma camisa e uma cueca. Embarca em
sua canoa e rema durante vrias horas para chegar ao Rio Negro no nal daquela tarde, a tempo de pegar o barco que o levaria a Manaus. No se esqueceu
de levar seu radinho de pilha, nico elo de ligao dele com o mundo.

2o ato
Naquela mesma noite, o mdico que o atenderia no dia seguinte e que era professor da Faculdade de Medicina foi para seu escritrio, em sua casa, para
estudar e preparar uma aula, hbito que cultivara durante toda a sua vida. Consultou livros, visitou alguns sites da internet, ouviu um pouco de msica
clssica e foi dormir ao lado de sua mulher.

3o ato
O sol nascia sobre a Floresta Amaznica quando o ribeirinho saiu da rede aps uma noite maldormida, j que estava intranquilo e inseguro. Era a primeira
vez que deixava sua casa, sua mulher e seus lhos em busca de assistncia mdica. Na mesma hora, o mdico acordou, bem disposto, contente com a vida,
pois gostava de seu trabalho como mdico e como professor. Tinha grande interesse pelos pacientes e pelos seus alunos. Tomou um bom caf da manh,
 beijou sua mulher, pegou seu carro para deixar os lhos no colgio e ir para o hospital onde atenderia os pacientes no ambulatrio de clnica mdica. No
mesmo momento, o ribeirinho desembarcou no cais de Manaus; tomou um caf com leite no primeiro boteco que encontrou e pediu informaes a um
guarda sobre como chegar ao Hospital Universitrio.

4o ato
O mdico e o paciente chegaram quase juntos ao hospital. Era um dia tranquilo de atendimento, e a funcionria que o atendeu foi atenciosa e prestativa;
deu-lhe uma cha para que fosse examinado naquela manh mesmo na clnica geral.

5o ato
O mdico j havia tomado seu lugar na sala de consulta do ambulatrio. Naquele dia no havia estudantes; estavam em greve. O paciente permaneceu
sentado em um banco em frente sala cujo nmero correspondia sua senha. Ele era analfabeto, mas conhecia nmeros. Uma auxiliar abre a porta e
chama seu nome. Levanta-se e caminha um pouco assustado naquele ambiente totalmente estranho, tendo em seus pensamentos a lembrana de sua
mulher e de seus lhos. O mdico, demonstrando educao, pe-se de p para receber o paciente, com ar amistoso, convidando-o a sentar-se diante da
escrivaninha. Naquele momento tinha incio um encontro clnico com toda a sua complexidade, embora parecesse algo to simples: um paciente em
busca de assistncia mdica! fcil imaginar a distncia entre aquelas duas pessoas diferenas socioeconmicas, culturais, educacionais. Viviam em
mundos diferentes: os desejos, as expectativas, os sonhos, as possibilidades, as limitaes, tudo era diferente. Ao iniciar a entrevista, o mdico, que sempre
se interessou pela relao mdico-paciente, levou em conta tudo isso. Mas as vivncias e as expectativas eram diferentes como se pode perceber pelo
dilogo entre eles:
Mdico: Bom dia, seu Jos. (O mdico sabia o nome porque estava no pronturio.)
Paciente: Bom dia, Doutor. (O paciente no sabia o nome do mdico. Era apenas o doutor.)
Mdico: O que o senhor sente? (Era sua maneira de iniciar a anamnese.)
Paciente: O que eu sinto, Doutor, muita saudade da minha mulher e de meus meninos! Deixei eles ontem de madrugada. Minha mulher toma conta
direitinho deles. Eu sei, mas estou preocupado.
Mdico (Pensando: O paciente no entendeu o signicado de minha pergunta. Vou modic-la.): Seu Jos, o que o senhor tem?
Paciente: Ah! Doutor, no tenho quase nada. S tenho umas galinhas, um porquinho engordando no chiqueiro, uma rocinha de mandioca, pouca coisa,
Doutor.
Mdico (Pensando: Fiz a pergunta de maneira errada, outra vez!). No mundo interior do paciente naquele momento sentir e ter no estava
relacionado com sua doena. Decidiu, ento, mesmo contrariando o que ensinava a seus alunos, fazer uma pergunta mais direta: Seu Jos, qual sua
doena?
Paciente: Ah! Doutor, o senhor que sabe, o senhor mdico. O senhor sabe muita coisa, vim aqui pra o senhor me curar, para eu poder voltar logo
para minha casa.
Mdico (Ao perceber que precisava mudar a estratgia para encontrar um ponto de contato entre ele e o paciente.): Seu Jos, por favor, tire a camisa e
deite-se nesta mesa para que eu possa examin-lo.
A partir de ento, as expectativas do mdico e do paciente entraram em sintonia. Naquele momento, o encontro clnico teve incio de verdade porque o
mdico se deu conta de que teria de fazer uma adaptao das tcnicas da entrevista para aquele paciente que estava diante dele. Naquele caso, a melhor
tcnica foi fazer a histria durante a realizao do exame fsico. medida que examinava o paciente, fazia as perguntas que o permitiriam construir uma
histria clnica.
Esse relato foi descrito antes da abordagem da seo que ser vista adiante, Tcnicas da entrevista, para exemplicar a necessidade de conhecer no
apenas as bases e as tcnicas de uma entrevista clnica, mas, tambm, algo indispensvel: ter conscincia de que o mundo do paciente, incluindo tantos
aspectos que o mdico desconhece, pode ser to diferente do dele que s ser possvel levar adiante a elaborao da anamnese se ele souber usar a
principal qualidade do mtodo clnico, sua exibilidade. Portanto, ao estudar as tcnicas da entrevista, nunca se esquea: a melhor tcnica a que
permite estabelecer uma verdadeira comunicao com o paciente.

Tcnicas da entrevista
muitoimportantequeomtodoclnicosejacentradonopaciente.Issosignificaacompreensodoindivduoemseutodo
enosomenteaatenosobreaqueixaprincipalouahiptesediagnstica.Sobreoindivduoimportanteconsiderarsua
inserofamiliaresocial,suahistriadevidaecomooproblemadesadeatualestinterferindonoconvviofamiliare
social. Lembrese de considerar isso desde o primeiro momento em que a pessoa entra no consultrio, nunca se
esquecendodosaspectosdaanamnesedeacordocomomtodoclnicocentradonopaciente.
 Boxe
Abordagem da anamnese considerando o mtodo clnico centrado no paciente

Cumprimentar o paciente com aperto de mo e contato visual (olhar no rosto)

Apresentar-se ao paciente antes de tudo, caso no esteja em consultrio, ou seja, quando a entrevista for beira do leito
Chamar o paciente pelo nome ao longo de toda a consulta
Procurar deixar o paciente vontade para relatar os problemas e queixas principais. Fazer expresses faciais ou corporais de aprovao ou reprovao
poder inibi-lo
Perguntar sobre o motivo da consulta ou a causa da internao ao iniciar a anamnese
Fazer as perguntas transmitindo segurana, calma e interesse no que vai ouvir
Prestar realmente ateno no relato do paciente
Encorajar o paciente a relatar seus sentimentos relacionados ao problema que est enfrentando.

Essa abordagem auxilia a boa relao profissional da sade/paciente e melhora a adeso s prescries e orientaes,
bemcomonoestabelecimentodeumarelaodemaiorconfianaecredibilidade.Irauxiliaraindanodiagnsticoprecoce
deoutrosproblemasquepossamsurgir,nareduoderiscosecomplicaesrelacionadasdoenaatualeatnapreveno
deoutrosproblemas.
Comaabordagemcentradanapessoa,algumasdecisespodemsercompartilhadasentreprofissionalepaciente(e/ou
familiares)porisso,entenderapessoacomoumtodo,considerarossentimentos,asexpectativas,osreceioseasdvidas
to importante para a tomada de deciso e para o planejamento do manejo do problema de sade. Assim, a relao
profissionaldasade/pacienteirseaprofundarcadavezmais,beneficiandoambasaspartes.

Tipos de perguntas
Basicamente,podemserperguntasabertaseperguntasdiretas.Asperguntasabertassomaisteisnoinciodaentrevista,
pois permitem ao paciente contar sua histria espontaneamente. Por exemplo: Que tipo de problema o(a) senhor(a) est
tendo?,Quaiseramsuascondiesdesadeantesdesurgirestador?.
As perguntas abertas tambm so usadas para facilitar a narrativa do paciente, o que permite ao mdico uma
compreensobiopsicossocialdoprocessodeadoecimento.
Aps algumas perguntas abertas, o examinador deve direcionar a ateno do paciente com perguntas diretas, as quais
reduzemasinformaes,maspermitemobterdadosmaisespecficos.Porexemplo:Hquantotemposurgiuosintoma?,
Emqueregiosenteador?.
Usaseessetipodeperguntaparaopreenchimentodafichamdicaoudopronturio.Acompreensodanarrativaeo
direcionamento da anamnese por meio de perguntas objetivas possibilitam ao profissional mdico levantar pontos
importantesparaodirecionamentodoraciocnioclnico.

Tcnicas para entrevistar

O examinador precisa saber o momento de usar o silncio, a facilitao, o confronto, o apoio, a reafirmao e a
compreenso:

Silncio: h momentos da entrevista em que o examinador deve permanecer calado, mesmo que parea ter perdido o
controle da conversa. Para o paciente loquaz no uma boa tcnica, porque esse tipo de pessoa passa de um tema para
outrocommuitafacilidadeeaentrevistaperdeaobjetividade.
Oentrevistadordeveutilizarosilncioquandoopacienteseemociona.inadequadodizeraopacientequenochore
ou que se controle. Entregar ao paciente uma caixa de lenos de papel naquele momento uma atitude de apoio e
compreenso
Esclarecimento: o esclarecimento diferente da reflexo porque, nesse caso, o mdico pode definir de maneira mais
claraoqueopacienteestrelatando.Porexemplo:seopacienteserefereatonturas,omdicoporsaberqueessetermo
temvriossignificados,procuraesclareceraqualdelesopacienteserefere(vertigem?sensaodesagradvelnacabea?)
Facilitao:afacilitaoumatcnicadecomunicaoverbalounoverbalqueencorajaopacienteacontinuarfalando,
sem direcionlo para um tema. Expresses como Continue, Fale mais sobre isso, assim como gestos de balanar a
cabea,demonstraminteresseecompreensoepodemfacilitarorelatodopaciente
Confronto:oconfrontoindicaaopacientequeoexaminadordetectoualgumaspectoquemereceaprofundamento.Por
exemplo:O(a)senhor(a)pareceirritado(a),Osenhor(a)estzangado(a)?.
Oconfrontodeveserempregadocomcuidado,umavezqueseuusoexcessivopodeserinterpretadopelopacientecomo
grosseriaoufaltadecompreenso.
A interpretao um tipo de confrontao que se baseia em uma concluso tirada pelo examinador. Por exemplo:
Parecequeo(a)senhor(a)estamedrontado(a)
Apoio:afirmaesdoapoiopromovemsegurananopaciente.Dizer,porexemplo,Eucompreendonomomentoem
queopacientedemonstrardvidaouinseguranapodeencorajloaprosseguirnorelatooufornecermaisdetalhes.
Expresses tranquilizadoras podem ser necessrias em momentos de dificuldade, mas no se deve fazer afirmativas
prematurassobrediagnsticoouprognsticosparaaliviaraansiedadedopaciente
Reafirmao:areafirmaoumamaneiradetransmitiraopacienteumaindicaodequeentendeuoquefoiditopor
ele.Areafirmaoencorajaopaciente,quesemostraassustado,aborrecidooudesinteressado.ummododereforarum
dilogoquetransparecedistanciamento.Quandonaformadeinterrogao,podeparecerumconfronto.Dependendodotom
devoz,podeserentendidopelopacientecomoapenasainterpretaoqueomdicoestfazendodealgumainformao
Compreenso: por palavras, gestos ou atitudes (colocar a mo sobre o brao do paciente, por exemplo) o mdico
demonstracompreenderalgorelatadopelopaciente.

Boxe
Normas bsicas da entrevista

No se deve fazer anotaes extensas durante a entrevista. A ateno deve ser centralizada no que a pessoa est dizendo, nas expresses faciais e na
linguagem corporal
Pode-se usar um bloco de papel para anotar datas ou nomes importantes para o registro da anamnese
Digitar no computador durante a narrativa cria um distanciamento entre o prossional de sade e o paciente que empobrece o relato e interfere na
relao prossional de sade-paciente. melhor fazer a digitao dos dados obtidos aps o trmino da histria da doena atual que , sem dvida, o
componente principal da anamnese. Se a opo for digitar, o entrevistador deve usar uma estratgia em que o computador que em segundo plano.
O paciente, e no a mquina, deve car no foco de ateno do prossional de sade
Ao nal da entrevista, quando j tiver obtido uma clara impresso do motivo pelo qual o paciente procurou auxlio do prossional de sade, centrada
na histria da doena atual, alm de conhecer sucientemente a histria patolgica pregressa, principalmente doenas preexistentes, e ter uma
compreenso das condies socioeconmicas e culturais do paciente, o prossional de sade deve expor ao paciente o que considerou relevante,
terminando com as seguintes perguntas: Compreendi bem o problema do(a) senhor(a)?, Deseja acrescentar outras informaes?
No usar termos tcnicos durante a entrevista e, quando empreg-los, estar seguro de que o paciente tenha clara compreenso deles.

Medicina narrativa
Aanamnesetradicionalorganizatodasasinformaesclnicasqueseroconsideradasnoraciocniodepossveishipteses
diagnsticasenaelaboraodeumaabordagemdiagnsticaeteraputica.Estemodelodecorredopensamentolgicoque
temtrazidoenormesavanostcnicosnodiagnsticoenomanejodesituaescadavezmaiscomplexas.Entretanto,esta
tcnica de aprender e representar aquilo que o paciente relata durante a consulta para o mdico que ouve pode se no
houver um ouvido habilmente treinado afastar a anamnese daquilo que parece sombrio, onipresente ou incerto, to
prpriodassingularidadeshumanas.
AintroduoeosprefciosdasediesanterioresdestelivrojapontavamaequaodaMedicinaArte,teorizandoque
oensino(eaprtica)doexameclnico[...]oeloentreacincia(mdica)eaarte(mdica),oquepoderiasersintetizado
najconsagradaexpresso:AC=E[MBE+(MBV)2],ouseja,ArteClnicaoresultadodeumaequaoquemultiplica
ticasomadaMedicinaBaseadaemEvidnciascomoquadradodoquehdeMedicinaBaseadaemVivncias.Elevar
ao quadrado a narrativa singular do paciente para somarse s evidncias cientficas da medicina contempornea e assim
elevarasescolhasticasaumpatamardeArte.
 Dentro dessa imagem do pensamento, nasce a Medicina Narrativa termo proposto por Rita Charon (2006) que
pretende [re]aproximar o ensino e a prtica da clnica Literatura no sentido de ampliar a anamnese tradicional
proporcionando ao aluno em formao habilidades lingusticas e estticas advindas da leitura e do estudo de narrativas
literrias e da construo de narrativas clnicas que ofeream anamnese o alcance de meandros escondidos da
singularidadedecadapaciente.
Asnarrativasliterriaseacriaoconjuntadenarrativaspelospacienteseseusmdicostmumapotnciaimanentede
ampliar ou de estrelar as anamneses tradicionais (Nova Cruz, 2015). Ampliao esta que especialmente em paciente
portadores de doenas crnicas, casos complexos, pacientes em situaes de grande fragilidade, como nos cuidados
paliativos ou no atendimento no final da vida pode resgatar incertezas, temores, dvidas e anseios dos mdicos e das
pessoassobseuscuidados(pacienteseseusfamiliares),construindoumarelaoprxima,afetivaemaissatisfatria.
Naabordagemnarrativa,omdicoseapresenta,ecolocainicialmenteumanicaquesto,asaber:Mecontetudoaquilo
queeuprecisosabersobreosenhor,ousobreasenhora...Asreticnciasestoajustamenteparamostrarocarteraberto
da proposio. certo que o mdico habilidoso ainda ter que conduzir a entrevista de modo a completar lacunas,
caracterizar sintomas, esclarecer tempos, intervalos, intensidades, duraes. Mas estas particularidades tcnicas da
anamnese no devem impedir o aparecimento de informaes sensveis, profundas, difceis de serem verbalizadas que de
umaformamuitodiretaeobjetivatendemaserretidaspelopacienteenegligenciadaspelosmdicos.
Oencontroclnicodescritodeformanarrativaterumestiloprximodeumtextoliterrio.Nestegneronarrativo,as
informaes clnicas podem aparecer fragmentadas, porm formando um sentido profundo o tempo narrativo, em vez de
linear e cronolgico, traduz o carter intensivo do acometimentodoena, e o carter esttico da anamnese revela laos
afetivosesignificativosconstrudosentreomdicoeseupaciente.
O resultado prtico pressuposto pela Medicina Narrativa o de criao de uma autonomia compartilhada, ou seja,
mdico e paciente como personagens e autores de uma mesma narrativa conjunta e capazes de escolhas que refletem esta
relaoprximaeefetiva(verboxeRelatodeumencontroclnicoforadopadro.)
Em suma, a medicina narrativa, como tcnica de fazer a entrevista, demonstra a flexibilidade do mtodo clnico, cujo
ncleoaidentificaodadoenaeoconhecimentodopaciente.

EXAME FSICO

A inspeo, a palpao, a percusso, a ausculta e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples (termmetro,
esfigmomanmetro, otoscpio, oftalmoscpio e outros) so designados, conjuntamente, exame fsico, que, junto com a
anamnese,constituiomtodoclnico.

Boxe
Signicado psicolgico do exame fsico

Este componente afetivo mais ntido na anamnese sempre existe no exame fsico e precisa ser mais bem reconhecido pelo mdico, porque um dos
elementos fundamentais da relao mdico-paciente. Sem dvida, a base da relao mdico-paciente encontra-se na anamnese, pois por meio dela que
se estabelecem os laos afetivos entre o mdico e o paciente. Contudo, o componente psicolgico do exame fsico tambm muito importante, bastando
lembrar a expresso: Doutor, estou em suas mos!, que demonstra de maneira clara como os pacientes veem o mdico nos seus momentos mais difceis.
Nessa expresso esto sintetizados a parte tcnica e o signicado psicolgico. Ser examinado e entregar-se o signicado do que o paciente quer dizer.
Quando o mdico olha o paciente, ele est fazendo duas coisas: inspecionando seu corpo (parte tcnica), ao mesmo tempo que v a pessoa que se
sente doente (componente psicolgico), sendo capaz de reconhecer alteraes anatmicas quando inspeciona e modicaes emocionais quando v.
Quando o mdico palpa ou percute tambm ocorrem duas coisas diferentes: do ponto de vista de tcnica semiolgica, a palpao e a percusso permitem
detectar modicaes estruturais e funcionais, mas no se pode esquecer de que no mesmo momento o mdico est tocando o corpo do paciente com suas
mos; e tocar mais do que palpar. Quando o mdico ausculta percebe os rudos originados no corpo, porm, mais importante, escutar o que o paciente
tem a dizer.
Donde se conclui que no exame fsico necessrio saber inspecionar e ver, palpar e tocar, auscultar e escutar. Os dois componentes parte tcnica e
componente psicolgico reforam-se mutuamente, fazendo do exame clnico um inesgotvel manancial de conhecimentos sobre o paciente.

Uma anlise mais profunda desses fenmenos revela mecanismos psicodinmicos que escapam compreenso do
paciente e do prprio mdico, no que se refere ao componente psicolgico, porque intuitivo, subjetivo e inconsciente,
enquantoapartetcnica,porserracional,objetiva,analticaeconsciente,maisfcildeserplanejadaeexecutada.Saber
usar o componente psicolgico uma necessidade que se faz cada vez mais presente para que o mdico recupere a parte
maisnobredamedicinaeamaisrespeitadapelospacientes.

Boxe
Abordagem do exame fsico e demais aspectos da consulta considerando o mtodo clnico centrado no paciente

Ao realizar o exame fsico, explique o porqu dessa avaliao e, se encontrar alguma alterao, mencion-la ao paciente
Ao solicitar exames, explique ao paciente sua importncia para identicar e entender o problema de sade apresentado
Procure explicar ao paciente as etapas do diagnstico, bem como as prximas etapas, inclusive a importncia do retorno
muito importante vericar se o paciente realmente compreendeu tudo
Tenha tempo adequado para a realizao de um exame fsico cuidadoso
Demonstre ateno ao paciente durante todo o processo
Esclarea suas dvidas e procure usar linguagem que o paciente compreenda.

A AULA PRTICA E O ENCONTRO CLNICO

Todavezqueumprofissionaldasadetemdiantedesiumapessoasadiaoudoentequebuscaosseusservios,isso
representaumencontroclnico.Oaprendizadoprticodosestudantesdemedicinaedeoutrasprofissesdareadasade
deveserencaradocomoumencontroclnico,enoapenascomoumaaulaprtica,parteindispensveldasdisciplinas
clnicas.
Neste momento vrias coisas esto acontecendo: a entrevista que vai permitir a construo da histria clnica,
indispensvelparasefazeremhiptesesdiagnsticasconsistentes,apartirdasquaissefaroraciocnioclnicoquelevar
aumadecisoteraputicaarelaoentreoestudante(nopapeldemdico)eopacientee,acimadetudo,arelaoentre
duaspessoas,quando,ento,oqueprevalecesoasqualidadeshumanas.
Omodelobiomdico,porsertecnicistaemecanicista,sdvaloraoquepodesermedidoouvistoemimagens.Daa
dificuldadedosprofissionaisdasadeformadosnomodelobiomdicoemcompreenderemaimportnciaeacomplexidade
do encontro clnico. Isso acontece porque esto presentes fatores emocionais e socioculturais que vo influenciar
definitivamenteodiagnsticoeadecisoteraputica,aadesoaotratamento,osucessoouofracassodomdico.
Isso no quer dizer que se possa esquecer ou desvalorizar os aspectos tcnicos, que so indispensveis para se fazer
corretamente a entrevista, da mesma maneira que no se pode desconhecer ou desprezar os fatores emocionais e
socioculturais. Semiotcnica, ou seja, tcnicas para a entrevista e para o exame fsico, princpios bioticos e qualidades
humanas(autonomia,beneficncia,nomaleficncia,justiaesigilo)coexistemnoencontroclnico,fazendodeleoncleo
luminosodetodasasprofissesdareadasade.Cumpresalientar,poroutrolado,quespossvelcompreenderoexato
significado do encontro clnico convivendo com pacientes. Nada substitui o paciente: nem livros, programas de
computador, manequins, tampouco laboratrios de habilidades. Mais ainda, necessrio reproduzir o encontro clnico tal
comoaconteceno mundo real, cuja essncia a relao dual entre um profissional da sade e um paciente. O fato de os
estudantesseremaprendizesnoimpedeavivnciaplenadeumencontroclnicocomopaciente.
O essencial aprender a fazer o exame clnico ao mesmo tempo que se vo incorporando os princpios bioticos,
desenvolvendoacapacidadederelacionamentocomopacienteecultivandoasqualidadeshumanasessenciaisintegridade,
respeitoecompaixoparaoexercciodeumamedicinadeexcelncia.

Boxe
Ato mdico perfeito

O ato mdico perfeito apoia-se em trs componentes: competncia tcnica, princpios ticos e qualidades humanas. Somente quem sabe utilizar o mtodo
clnico capaz de integr-los de maneira plena e, assim fazendo, exercer uma medicina de excelncia.

Boxe
Princpios para o aprendizado do mtodo clnico

Dominar o mtodo clnico em toda a sua amplitude para identicar a doena e conhecer o paciente
Saber avaliar o paciente no apenas do ponto de vista biolgico (anatmico, siolgico, bioqumico, patolgico), mas consider-lo tambm em seus
aspectos emocionais e socioculturais. Em outras palavras: no car restrito leso ou disfuno de um rgo ou parte dele
Compreender que componentes emocionais so concernentes ao campo da subjetividade, tanto do paciente como do mdico, incluindo aspectos
afetivos e ticos, relacionados ao paciente e sua famlia, ao trabalho, s condies econmicas e legais, representao do paciente na sociedade
Reconhecer que os aspectos socioculturais dizem respeito ao paciente no como um indivduo isolado como visto no modelo biomdico, mas
inserido em contextos suprapessoais, dos quais participa tanto ativa como passivamente
Compreender desde o primeiro paciente que o encontro clnico o ncleo luminoso da prosso mdica, e exatamente durante o exame clnico que
tudo acontece!
 Anamnese

CelmoCelenoPorto
FbiaMariaOliveiraPinho
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco

Aspectosgerais
Semiotcnicadaanamnese
Anamneseempediatria
Anamneseempsiquiatria
Anamnesedoidoso
Consideraesfinais
Roteiropedaggicoparaanamnese
ASPECTOS GERAIS

Anamnese(an=trazerdenovoemnesis=memria)significatrazerdevoltamentetodososfatosrelacionadoscoma
doenaeapessoadoente.
De incio, devese ressaltar que a anamnese a parte mais importante da medicina: primeiro, porque o ncleo em
torno do qual se desenvolve a relao mdicopaciente, que, por sua vez, o principal pilar do trabalho do mdico
segundo, porque neste momento que os princpios ticos passam de conceitos abstratos para o mundo real do paciente,
consubstanciados em aes e atitudes terceiro, porque cada vez mais evidente que o progresso tecnolgico somente
bemutilizadoseoladohumanodamedicinapreservado.

Boxe

Conclui-se que cabe anamnese uma posio mpar, insubstituvel, na prtica mdica.

A anamnese, se bem feita, acompanhase de decises diagnsticas e teraputicas corretas se mal feita, em
contrapartida,desencadeiaumasriedeconsequnciasnegativas,asquaisnopodemsercompensadascomarealizaode
examescomplementares,pormaissofisticadosquesejam.
A iluso de que o progresso tecnolgico eliminaria a entrevista e transformaria a medicina em uma cincia quase
exata caiu por terra. J se pode afirmar que uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho mdico
justamenteareduodotempodedicadoanamnese.Atoaproveitamentoracionaldasavanadastcnicasdependecada
vezmaisdaentrevista.Arealizaodemuitosexamescomplementaresnoresolveoproblemapelocontrrio,agravaoao
aumentaroscustos,semcrescimentoparalelodaeficincia.Escolhero(s)exame(s)adequado(s),entretantosdisponveis,
frutodeumraciocniocrticoapoiadoquaseinteiramentenaanamnese.

Boxe
Possibilidades e objetivos da anamnese

Estabelecer condies para uma adequada relao mdico-paciente

Conhecer, por meio da identicao, os determinantes epidemiolgicos do paciente que inuenciam seu processo sade-doena
Fazer a histria clnica registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de sade do paciente
Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal
Registrar e desenvolver prticas de promoo da sade
Avaliar o estado de sade passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que inuenciam seu processo
sade-doena
Conhecer os hbitos de vida do paciente, bem como suas condies socioeconmicas e culturais.

Em essncia, a anamnese uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos a palavra falada. bvio que, em
situaesespeciais(pacientessurdosoupacientescomdificuldadesdesonorizao),dadosdaanamnesepodemserobtidos
por meio da Linguagem Brasileira de Sinais (LIBRAS), da palavra escrita ou mediante tradutor (acompanhante e/ou
cuidadorquecompreendaacomunicaodopaciente).
Em termos simples, poderseia pensar que fazer anamnese nada mais que conversar com o paciente contudo,
entreumacoisaeoutrahumadistnciaenorme,basicamenteporqueodilogoentreomdicoeopacientetemobjetivoe
finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituio dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados
comumasituaoanormaldavidadopaciente.
Aanamneseuminstrumentoparaaavaliaodesintomas,problemasdesadeepreocupaes,eregistraasmaneiras
comoapessoarespondeaessassituaes,abrindoespaoparaapromoodasade.
Aanamnesepodeserconduzidadasseguintesmaneiras:

Deixarqueopacienterelatelivreeespontaneamentesuasqueixassemnenhumainterfernciadomdico,queselimitaa
ouvilo. Essa tcnica recomendada e seguida por muitos clnicos. A medicina narrativa inteiramente baseada nesta
tcnica. O psicanalista apoiase integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em uma posio na qual no possa ser
vistopelopaciente,paraquesuapresenanoexeranenhumainflunciainibidoraoucoercitiva
Conduzir a entrevista de maneira mais objetiva, tcnica denominada anamnesedirigida, tendo em mente um esquema
bsico. O uso dessa tcnica exige rigor tcnico e cuidado na sua execuo, de modo a no se deixar levar por ideias
preconcebidas
Outra maneira seria o mdico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontnea suas queixas, para depois
conduziraentrevistademodomaisobjetivo.

Qualquerquesejaatcnicaempregada,osdadoscoletadosdevemserelaborados.Issosignificaqueumaboaanamnese
o que fica do relato feito pelo paciente depois de ter passado por uma anlise crtica com o intuito de estabelecer o
significado exato das expresses usadas e a coerncia das correlaes estabelecidas. H de se ter cuidado com as
interpretaesqueospacientesfazemdeseussintomasedostratamentos.
A histria clnica no , portanto, o simples registro de uma conversa. mais do que isso: o resultado de uma
conversaocomumobjetivoexplcito,conduzidapeloexaminadorecujocontedofoielaboradocriticamenteporele.
As primeiras tentativas so trabalhosas, longas e cansativas, e o resultado no passa de uma histria complicada,
incompletaeeivadadedescriesinteis,aomesmotempoquedeixadeterinformaesessenciais.
Por tudo isso, podese afirmar que a anamnese a parte mais difcil do mtodo clnico, mas tambm a mais
importante.Seuaprendizadolento,sconseguidodepoisdeserealizaremdezenasdeentrevistas.
Muito mais fcil aprender a manusear aparelhos, j que eles obedecem a esquemas rgidos, enquanto as pessoas
apresentamindividualidade,caractersticahumanaqueexigedomdicoflexibilidadenacondutaecapacidadedeadaptao.
Paraquesefaaumaentrevistadeboaqualidade,antesdetudoomdicodeveestarinteressadonoqueopacientetema
dizer.Aomesmotempo,necessriodemonstrarcompreensoedesejodesertilquelapessoa,comaqualassumeum
compromissotcitoquenotemsimilaremnenhumaoutrarelaointerhumana.Issooquesedenominaempatia.
Perguntase frequentemente quanto tempo devese dedicar anamnese. No se pode, bvio, estabelecer limites
rgidos. Os estudantes que esto fazendo sua iniciao clnica gastam horas para entrevistar um paciente, pois so
obrigadosaseguirroteiroslongos,preestabelecidosnecessrioquesejaassim,pois,nessafase,precisampercorrertodo
ocaminhoparaconheclo.
Nas doenas agudas ou de incio recente, em geral apresentando poucos sintomas, perfeitamente possvel conseguir
uma histria clnica de boa qualidade em 10 a 15 min, ao passo que nas doenas de longa durao, com sintomatologia
variada,nosegastaromenosdoque30a60minnaanamnese.
Em qualquer situao, aproveitase, tambm, o momento em que est sendo executado o exame fsico para novas
indagaes,muitasdelasdespertadaspelaobservaodopaciente.
Apressaodefeitodetcnicamaisgrosseiroquesepodecometerduranteaobtenodahistriatogrosseirocomo
sesequisesseobterem2minumareaobioqumicaqueexige2hparasecompletar.
O esprito preconcebido outro erro tcnico a ser evitado continuamente, porque pode ser uma tendncia natural do
examinador. Muitas vezes essa preconcepo inconsciente, originada de um especial interesse por determinada
enfermidade.
Afaltadeconhecimentosobreossintomasdadoenalimitademaneiraextraordinriaapossibilidadedeseobteruma
investigaoanamnsicacompleta.Quandonoseconheceumfenmeno,nosesabequemeiosemodosseromaisteis
paraquesejadetectadoeentendidoporisso,costumasedizerqueanamnesesperfeitasspodemserobtidaspormdicos
experientes. No entanto, histrias clnicas de boa qualidade so conseguidas pelos estudantes aps treinamento
supervisionado,nomuitolongo.
Aanamnese,namaioriadospacientes,ofatorisoladomaisimportanteparasechegaraumdiagnstico,masovalor
prticodahistriaclnicanoserestringeelaboraododiagnstico,quesersempreumametafundamentaldomdico.
Ateraputicasintomticaspodeserplanejadacomacertoeproveitoseforfundamentadanoconhecimentodetalhadodos
sintomas relatados. Cada indivduo personaliza de maneira prpria seus padecimentos. Todo paciente apresenta
particularidadesqueescapamaqualqueresquematizaorgida.Idiossincrasiasouintolernciasqueaanamnesetraztona
podem ser decisivas na escolha de um recurso teraputico. Assim, o antibiograma poder indicar que determinada
substnciamaisativacontradeterminadogerme,porm,seopacienterelatarintolernciaqueleantibitico,suaeficcia
farmacologicamentepreestabelecidaperderosignificado.
Hmuitasdoenascujosdiagnsticospodemserfeitosquaseexclusivamentepelahistria,como,porexemplo,angina
do peito, epilepsia, enxaqueca e neuralgia do trigmeo, isso sem se falar das afeces neurticas e psiquitricas, cujo
diagnsticoapoiaseintegralmentenosdadosdaanamnese.
 Boxe

Determinados pacientes tendem a tomar a conduo da anamnese, respondendo apenas s perguntas que lhes interessam, questionando o mdico,
levantando questes a todo momento ou interpretando eles mesmos os sintomas, ao mesmo tempo que emitem opinies sobre exames a serem efetuados.
Chegam a sugerir diagnsticos e tratamentos para seus prprios males. Muitas dessas pessoas so adeptas de leituras de divulgao cientca em revistas
ou em sites da internet. A primeira preocupao do mdico deve ser retomar a direo da entrevista de maneira habilidosa, preocupando-se em no
assumir nenhuma atitude hostil proveniente da momentnea perda de sua posio de lder daquele colquio. (Saiba mais sobre paciente expert no
Captulo 1, Iniciao ao Exame Clnico.)

Muitas vezes, alguns dados da anamnese ficam mais claros se voltarmos a eles durante o exame fsico do paciente.
Uma das principais caractersticas do mtodo clnico justamente sua flexibilidade. Contudo, na fase inicial do
aprendizado,melhorprocuraresgotartodasasquestesduranteaanamnese.

Boxe
Declogo para uma boa anamnese

no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa relao entre o mdico e o paciente. Perdida essa oportunidade,
sempre existir um hiato intransponvel entre um e outro; cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-lhe o seu. No use
termos como vov, vov, vozinho, vozinha para os idosos. Demonstre ateno ao que o paciente est falando. Procure identicar de pronto
alguma condio especial dor, sono, ansiedade, irritao, tristeza para que voc saiba a maneira mais conveniente de conduzir a entrevista
Conhecer e compreender as condies socioculturais do paciente representa uma ajuda inestimvel para reconhecer a doena e entender o paciente
Perspiccia e tato so qualidades indispensveis para a obteno de dados sobre doenas estigmatizantes ou distrbios que afetam a intimidade da
pessoa
Ter sempre o cuidado de no sugestionar o paciente com perguntas que surgem de ideias preconcebidas
Sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um exame fsico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira:
s se acha o que se procura e s se procura o que se conhece
A causa mais frequente de erro diagnstico uma histria clnica mal obtida
Obtidas as queixas, estas devem ser elaboradas mentalmente pelo mdico, de modo a encontrar o desenrolar lgico dos acontecimentos, que a
base do raciocnio clnico
Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omisses cometidas na anamnese
Somente a anamnese permite ao mdico uma viso de conjunto do paciente, indispensvel para a prtica de uma medicina humana
O tempo reservado para a anamnese distingue o mdico competente do incompetente, o qual tende a transferir para os aparelhos e para o
laboratrio a responsabilidade do diagnstico.

SEMIOTCNICA DA ANAMNESE

Aanamneseseiniciacomperguntasdotipo:Oqueo(a)senhor(a)estsentindo?,Qualoseuproblema?.
Isso parece fcil, mas, to logo o estudante comea seu aprendizado clnico, ele percebe que no bem assim. No
basta pedir ao paciente que relate sua histria e anotla. Muitos pacientes tm dificuldade para falar e precisam de
incentivooutroseistomaisfrequentetmmaisinteresseemnarrarascircunstnciaseosacontecimentosparalelos
doquerelatarseuspadecimentos.Alis,opacientenoobrigadoasabercomodeverelatarsuasqueixas.Omdicoque
precisasabercomoobtlas.
Omdicotemdeestarimbudodavontadedeajudaropacientearelatarseuspadecimentos.Paraconseguirtalintento,
o examinador pode utilizar diferentes tcnicas: silncio, facilitao, esclarecimento, confronto, apoio, reafirmao,
compreenso,conformedescritonoitemTcnicasdaentrevistanoCaptulo3,MtodoClnico.
Arespostadopacientequasesemprenoscolocadiantedeumsintomaportanto,antesdetudo,precisoquesetenha
entendido claramente o que ele quis expressar. A informao fornecida na linguagem comum, cabendo ao mdico
encontrar o termo cientfico correspondente, elaborando mentalmente um esquema bsico que permita uma correta
indagaodecadasintoma.
Elementos componentes da anamnese
A anamnese classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificao, queixa principal, histria da doena atual
(HDA), interrogatrio sintomatolgico (IS), antecedentes pessoais e familiares, hbitos de vida, condies
socioeconmicaseculturais(Quadro4.1).

Identicao
Aidentificaooperfilsociodemogrficodopacientequepermiteainterpretaodedadosindividuaiseoutrosaspectos
relacionadosaele.Apresentamltiplosinteressesoprimeirodelesdeiniciarorelacionamentocomopacientesabero
nomedeumapessoaindispensvelparaquesecomeceumprocessodecomunicaoemnvelafetivo.

Boxe

Para a confeco de chrios e arquivos, que nenhum mdico ou instituio pode dispensar, os dados da identicao so fundamentais.
Alm do interesse clnico, tambm dos pontos de vista pericial, sanitrio e mdico-trabalhista, esses dados so de relevncia para o mdico.

A data em que feita a anamnese sempre importante e, quando as condies clnicas modificamse com rapidez,
convmacrescentarahora.
Soobrigatriososelementosdescritosaseguir:

Nome:oprimeirodadodaidentificao.Registraseonomecompletodopaciente,semabreviaes.Nuncademais
criticarohbitodedesignaropacientepelonmerodoleitooupelodiagnstico.Pacientedoleito5ouaquelecasode
cirrosehepticadaEnfermaria7soexpressesquejamaisdevemserusadasparacaracterizarumapessoa
Idade: registrase em dias ou meses, no caso de crianas abaixo de 1 ano de idade e em anos, no caso de indivduos
acimade1anodevida.Cadagrupoetriotemsuaprpriadoena,ebastariaessaassertivaparatornarclaraaimportncia
da idade. A todo momento, o raciocnio diagnstico se apoia nesse dado, e quando se fala em doenas prprias da
infnciaestseconsagrandoosignificadodofatoridadenoprocessodeadoecimento.Valeressaltarque,nocontextoda
anamnese,arelaomdicopacienteapresentapeculiaridadesdeacordocomasdiferentesfaixasetrias
Sexo/gnero: registrase masculino ou feminino. No se falando nas diferenas fisiolgicas, sempre importantes do
pontodevistaclnico,henfermidadesquesocorrememdeterminadosexo.Exemploclssicoahemofilia,transmitida
pelasmulheres,masquesaparecenoshomens.bvioqueexistemdoenasespecficasparacadasexonoqueserefere
aosrgossexuais.Asdoenasendcrinasadquiremmuitasparticularidadesemfunodessefator.Aquestodegneros,
bastante estudada nos ltimos anos, aponta para um processo de adoecimento diferenciado no homem e na mulher, ainda
quandoadoenaamesma
Cor/etnia:emboranosejamcoisasexatamenteiguais,naprticaelasseconfundem.Emnossopas,ondeexisteuma
intensamisturadeetnias(Figura4.1),preferveloregistrodacordapeleusandoseaseguintenomenclatura:
Corbranca
Corparda
Corpreta
Etniaindgena
Etniaasitica.

Uma nova maneira de conhecer as caractersticas tnicas do povo brasileiro pelo exame do DNA de grupos
populacionais. Pena et al. (2000) demonstraram, pela anlise do DNA de 200 homens e mulheres de cor branca de
regieseorigenssociaisdiversas,queapenas39%tinhamlinhagemexclusivamenteeuropeia(corbranca),enquanto33%
apresentavamheranagenticaindgenae28%,africana(corpreta).
A influncia da etnia no processo do adoecimento conta com muitos exemplos o mais conhecido o da anemia
falciforme,umaalteraosanguneaespecficadosnegros,masque,emvirtudedamiscigenao,podeocorrerempessoas
deoutracor.Outroexemploahipertensoarterial,quemostracomportamentoevolutivodiferentenospacientesdecor
preta: alm de ser mais frequente nesse grupo, a hipertenso arterial apresenta maior gravidade, com leses renais mais
intensasemaiorincidnciadeacidentesvascularesenceflicos.Convmressaltarqueessesdadosestorelacionadoscom
os afrodescendentes no continente americano. Em contrapartida, pessoas de cor branca esto mais predispostas aos
cnceresdepele.
 Quadro 4.1
Elementos componentes da anamnese.

Identicao Perl sociodemogrco que possibilita a interpretao dos dados individuais do paciente e outros aspectos
relacionados a ele

Queixa principal (QP) o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento mdico

Histria de doena atual (HDA) Registro cronolgico e detalhado do problema atual do paciente

Interrogatrio sintomatolgico (IS) Avaliao dos sintomas de cada sistema corporal; permite complementar a HDA e avaliar prticas de promoo
sade

Antecedentes pessoais e familiares Avaliao do estado de sade passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais e familiares que
inuenciam seu processo sade-doena

Hbitos de vida (HV) Documentar hbitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar diria e usual, prtica de exerccios,
histria ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcolicas e utilizao de outras substncias e drogas
ilcitas

Condies socioeconmicas e Avaliar as condies de habitao do paciente, alm de vnculos afetivos familiares, condies nanceiras,
culturais atividades de lazer, liao religiosa e crenas espirituais, bem como a escolaridade

Figura4.1Populaobrasileiradeacordocomacordapele.Oscensosdemogrficosde1940,1950,1960,1980,1997e
2010mostramarelevnciadamiscigenaonoBrasil.Osdecorbranca,queem1940representavam64%dapopulao,
nocensode1997representavam54,4%enquantoisso,osdecorpardapassaramde21para39,9%,eosdecorpreta,de
15 para 5,2%. No censo de 2000, os dados pouco se alteraram (IBGE, 2000). J nos dados de 2008, IBGE, ocorreram
alteraes,queseconfirmaramnode2010.

Considerando o alto grau de miscigenao (Figura4.1) da populao brasileira, h necessidade de se ampliarem os

estudos da influncia tnica nas doenas prevalentes em nosso pas, inclusive nos indivduos de cor parda. O primeiro
passooregistrocorretodacordapelenosestudosepidemiolgicosenospronturiosmdicos.
Estado civil: registramse as opes: casado(a), solteiro(a), divorciado(a), vivo(a) e outros. Os outros podem ser:
separado(a) sem homologao do divrcio ou companheiro(a) pessoa que vive em unio estvel. No s os aspectos
sociais referentes ao estado civil podem ser teis ao examinador. Aspectos mdicotrabalhistas e periciais podem estar
envolvidos,eoconhecimentodoestadocivilpassaaserumdadovalioso
Profisso: a atividade exercida pelo paciente, de forma profissional, e habilitada por um rgo legal competente.
Exemplos:mdico,professor,engenheiro,eletricistaetc.
Ocupaoatual/Localdetrabalho:aocupaorefereseatividadeprodutivaaqueopacienteexerce,aotrabalhodo
dia a dia, suas atribuies. Exemplo: um profissional educador fsico, que exerce, atualmente, a ocupao de personal
traineroudepreparadorfsico.Nesteitemtambmpodeseregistrarcasosespeciais,emqueopacientenoestexercendo
suasatividadesprofissionais,devidoalicenatrabalhistaouaposentadoria.
Em certas ocasies, existe uma relao direta entre o local de trabalho do indivduo e a doena que lhe acometeu.
Enquadramsenessacategoriaaschamadasdoenasocupacionaiseosacidentesdetrabalho.Porexemplo,indivduosque
trabalhamempedreirasouminaspodemsofrerumadoenapulmonardeterminadapelapresenadesubstnciasinaladasao
exerceremsuaprofissochamasepneumoconiose,eumatpicadoenaocupacional.Oindivduoquesofreumafratura
aocairdeumandaimevtimadeumacidentedetrabalho.Emambososcasos,aoladodosaspectosclnicosecirrgicos,
surgemquestesdecarterpericialoumdicotrabalhista.
Em outras situaes, ainda que a ocupao no seja diretamente relacionada com a doena, o ambiente no qual o
trabalhoexecutadopoderenvolverfatoresqueagravamumaafecopreexistente.Assim,sooslocaisempoeiradosou
enfumaados que agravam os portadores de enfermidades broncopulmonares, como asma brnquica e doena pulmonar
obstrutivacrnica(DPOC)
Naturalidade:localondeopacientenasceu
Procedncia:esteitemgeralmenterefereseresidnciaanteriordopaciente.Porexemplo,aoatenderaumpacienteque
mora em Goinia (GO), mas que anteriormente residiu em Belm (PA), devese registrar esta ltima localidade como a
procedncia.
Em casos de pacientes em trnsito (viagens de turismo, de negcios), a procedncia confundese com a residncia,
dependendo do referencial. Por exemplo: no caso de um executivo que reside em So Paulo (SP) e faz uma viagem de
negcios para Recife (PE), caso seja atendido em um hospital em Recife, sua procedncia ser So Paulo. Caso procure
assistnciamdicalogodepoisdeseuretornoaSoPaulo(SP),suaprocednciaserRecife(PE).
OprincpiodeterritorializaodoSistemanicodeSade(SUS)trouxeumanovaconotaoparaoitemprocedncia.
Umavezqueosmunicpiosbrasileirossodivididosemterritrios,oregistrodaprocednciaterritorialimportantepara
questesfinanceirasdoSUS
Residncia:anotasearesidnciaatual(nesselocaldeveserincludooendereodopaciente).
As doenas infecciosas e parasitrias se distribuem pelo mundo em funo de vrios fatores, como climticos,
hidrogrficosedealtitude.Conhecerolocaldaresidnciaoprimeiropassonessarea.Almdisso,deveselembrarde
passagemqueapopulaotemmuitamobilidadeeosmovimentosmigratriosinfluemdemododecisivonaepidemiologia
demuitasdoenasinfecciosaseparasitrias.
naidentificaodopacientee,maisespecificamente,noregistrodesuaresidnciaqueessesdadosemergemparauso
clnico.
Citemos como exemplos a doena de Chagas, a esquistossomose, a malria e a hidatidose. O conhecimento da
distribuiogeogrficadessasendemiasumelementoimportantenodiagnstico
Nome da me: anotar o nome da me do paciente , hoje, uma regra bastante comum nos hospitais no sentido de
diferenciarospacienteshomnimos
Nomedoresponsvel,cuidadore/ouacompanhante:oregistrodonomedoresponsvel,cuidadore/ouacompanhante
de crianas, adolescentes, idosos, tutelados ou incapazes (p. ex., problemas de cognio) fazse necessrio para que se
firmearelaodecorresponsabilidadeticanoprocessodetratamentodopaciente
Religio:areligioqualopacientesefiliatemrelevncianoprocessosadedoena.Algunsdadosbastanteobjetivos,
comoaproibiohemotransfusoemtestemunhasdeJeoveonousodecarnespelosfiisdaIgrejaAdventista,tm
uma repercusso importante no planejamento teraputico. Outros dados mais subjetivos podem influenciar a relao
mdicopaciente, uma vez que o mdico usa em sua fala a pauta cientfica, que muitas vezes pode se contrapor pauta
religiosapelaqualopacientecompreendeomundoemquevive
Filiao a rgos/instituies previdencirias e planos de sade: ter conhecimento desse fato facilita o
encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internao. O
cuidado do mdico em no onerar o paciente, buscando alternativas dentro do seu plano de sade, fator de suma
importncianaadesoaotratamentoproposto.

Queixa principal
Nesteitem,registraseaqueixaprincipalouomotivoquelevouopacienteaprocuraromdico,repetindo,sepossvel,as
expressesporeleutilizadas.
 uma afirmao breve e espontnea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas prprias palavras da pessoa, que o
motivodaconsulta.Geralmente,umaanotaoentreaspasparaindicarquesetratadaspalavrasexatasdopaciente.
No aceitar, tanto quanto possvel, rtulos diagnsticos referidos guisa de queixa principal. Assim, se o paciente
disserqueseuproblemapressoaltaoumenopausa,procurarseesclarecerosintomaqueficousubentendidosob
umaoutradenominao.Nemsempreexisteumacorrespondnciaentreanomenclaturaleigaeosignificadoexatodotermo
cientficousadopelopaciente.Porisso,sempresesolicitaaeleatraduoemlinguagemcorriqueiradaquiloquesente.
Contudo,algumasvezesrazoveloregistrodeumdiagnsticocomoqueixaprincipal.

Boxe

um verdadeiro risco tomar ao p da letra os diagnsticos dos pacientes. Por comodidade, pressa ou ignorncia, o mdico pode ser induzido a aceitar,
dando-lhes ares cientcos, concluses diagnsticas feitas pelos pacientes ou seus familiares. As consequncias de tal procedimento podem ser muito
desagradveis. No so poucos os indivduos que perderam a oportunidade de submeter-se a um tratamento cirrgico com probabilidade de cura para
retirada de um cncer retal pelo fato de terem sugerido ao mdico e este ter aceito o diagnstico de hemorroidas. Que o paciente tenha essa suspeita aps
observar sangue junto com as fezes perfeitamente compreensvel e aceitvel. Imperdovel, sob qualquer pretexto, o mdico aceitar esse diagnstico
sem ter realizado um exame anorretal que possibilitaria o reconhecimento da neoplasia causadora daquele sangramento.

s vezes, uma pessoa pode enumerar vrios motivos para procurar assistncia mdica. O motivo mais importante
pode no ser o que a pessoa enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal, nesse caso, devese perguntar o que a
levouaprocuraratendimentomdicoouoquemaisaincomodanomomento.
Quando o paciente chega ao mdico encaminhado por outro colega ou instituio mdica, no item correspondente
queixaprincipalregistrasedemodoespecialomotivodaconsulta.Porexemplo:paraumjovemquetevevriossurtos
demolstiareumtica,comousemsequelascardacas,equevaisersubmetidoaumaamigalectomiaeencaminhadoao
clnico ou cardiologista para averiguao da existncia de atividade reumtica ou alterao cardiovascular que impea a
execuo da operao proposta, registrase, guisa de queixa principal: Avaliao properatria de amigdalectomia. O
pacientejtevevriossurtosdemolstiareumtica.

Boxe
Dicas para o estudante

Sugestes para obter a queixa principal:

Qual o motivo da consulta?
Por que o(a) senhor(a) me procurou?
O que o(a) senhor(a) est sentindo?
O que o(a) est incomodando?
Exemplos de queixa principal:
Dor de ouvido.
Dor no peito h 2 h.
Exame peridico para o trabalho.

Histria da doena atual

A histria da doena atual (HDA) um registro cronolgico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar
assistnciamdica,desdeoseuincioatadataatual.
AHDA,abreviaturajconsagradanolinguajarmdico,aparteprincipaldaanamneseecostumaserachavemestra
parachegaraodiagnstico.
Algumashistriassosimplesecurtas,constitudasdepoucossintomas,facilmentedispostosemordemcronolgicae
cujas relaes entre si aparecem sem dificuldade. Outras histrias so longas, complexas e compostas de inmeros
sintomascujasinterrelaesnosofceisdeseencontrar.
 Boxe
Normas fundamentais para se obter uma HDA

Permita ao paciente falar de sua doena

Determine o sintoma-guia
Descreva o sintoma-guia com suas caractersticas e analise-o minuciosamente
Use o sintoma-guia como o condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele em ordem cronolgica
Verique se a histria obtida tem comeo, meio e m
No induza respostas
Apure evoluo, exames e tratamentos realizados em relao doena atual
Leia a histria escrita por voc para o paciente para que ele possa conrmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa
esquecida.

Sintoma-guia
Designasecomosintomaguiaosintomaousinalquepermiterecomporahistriadadoenaatualcommaisfacilidadee
preciso por exemplo: a febre na malria, a dor epigstrica na lcera pptica, as convulses na epilepsia, o edema na
sndrome nefrtica, a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso no significa que haja sempre um nico e constante
sintomaguiaparacadaenfermidade.Oencontrodeumsintomaguiatilparatodomdico,masparaoinicianteadquire
especialutilidadesemgrandesconhecimentosmdicosesemexperincia,acabasendoanicamaneiraparaelereconstruir
ahistriadeumadoena.
Sintomaguianonecessariamenteomaisantigo,mastalatributodevesersemprelevadoemconta.Noobrigatrio
quesejaaprimeiraqueixarelatadapelopacienteporm,issotambmnopodesermenosprezado.Nem,tampouco,de
maneira sistemtica, o sintoma mais realado pelo paciente. Na verdade, no existe uma regra fixa para determinar o
sintomaguia.Entreasmuitasdificuldadesexistentesnarealizaodaanamnese,umadelasafixaodosintomaguia.S
aexperincia,associadaaoacmulodeconhecimentos,propiciacondiesideaisparasuperla.Comoorientaogeral,o
estudante deve escolher como sintomaguia a queixa de mais longa durao, o sintoma mais salientado pelo paciente ou
simplesmentecomearpelorelatodaqueixaprincipal.
O passo seguinte determinar a poca em que teve incio aquele sintoma. A pergunta padro pode ser: Quando o
senhor comeou a sentir isso?. Nem sempre o paciente consegue se lembrar de datas exatas, mas, dentro do razovel,
indispensvel estabelecer a poca provvel do incio do sintoma. Nas doenas de incio recente, os acontecimentos a elas
relacionados ainda esto vivos na memria e ser fcil recordlos, ordenandoos cronologicamente. Afeces de longa
durao e de comeo insidioso com mltiplas manifestaes causam maior dificuldade. Nesses casos mais complexos,
vlidoutilizarsedecertosartifcios,procurandorelacionaro(s)sintoma(s)comeventosquenoseesquecem(casamento,
gravidez,mudanas,acidentes).
Oterceiropassoconsisteeminvestigaramaneiracomoevoluiuosintoma.Muitasperguntasdevemserfeitas,ecada
sintoma tem suas caractersticas semiolgicas. Constrise uma histria clnica com base no modo como evoluem os
sintomas.
Concomitantemente com a anlise da evoluo do sintomaguia, o examinador estabelece as correlaes e as inter
relaescomoutrasqueixas.
A anlise do sintomaguia e dos outros sintomas termina com a obteno de informaes sobre como eles esto no
presentemomento.
Visto em conjunto esse esquema para a confeco da anamnese, verificase que a meta almejada obter uma histria
que tenha incio, meio e fim. Fica claro, tambm, que cada histria clnica bem feita tem um fio condutor. Apesar das
dificuldades iniciais, o estudante deve esforarse para fazer uma histria que tenha o sintomaguia como espinha dorsal,
enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensvel e lgico. Esta a base do
raciocnioclnico.
As primeiras histrias so sempre repletas de omisses porque faltam ao estudante conhecimentos sobre as doenas.
Esperaseapenasqueeleconsigadelinearaespinhadorsaldahistriaeque,comopassardotempo,tornesecapazde
conseguirareconstituioexatadeumahistria,pormaiscomplexaqueseja.
 NoCaptulo6,SinaiseSintomas,estodescritos,demaneiraobjetiva,ossinaisesintomaspelosquaisasdoenasse
manifestam.

Esquema para anlise de um sintoma

Oselementosquecompemoesquemaparaanlisedequalquersintoma(Quadro4.2)so:

Incio
Caractersticasdosintoma
Fatoresdemelhoraoupiora
Relaocomoutrasqueixas
Evoluo
Situaoatual.

Interrogatrio sintomatolgico
Essa parte da anamnese, denominada tambm anamnese especial ou reviso dos sistemas, constitui, na verdade, um
complementodahistriadadoenaatual.
Ointerrogatriosintomatolgico documenta a presena ou ausncia de sintomas comuns relacionados com cada um
dosprincipaissistemascorporais.
Deummodogeral,umaHDAbemfeitadeixapoucacoisaparaointerrogatriosintomatolgico(IS),que,entretanto,
elemento indispensvel no conjunto do exame clnico. Podese dizer mesmo que este s estar concludo quando um
interrogatriosintomatolgico,abrangendotodosossistemasdoorganismo,tiversidoadequadaecorretamenteexecutado.
A principal utilidade prtica do interrogatrio sintomatolgico reside no fato de permitir ao mdico levantar
possibilidadesereconhecerenfermidadesquenoguardamrelaocomoquadrosintomatolgicoregistradonaHDA.Por
exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnstico de lcera pptica e, no IS, houve referncia a edema dos
membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hiptese diagnstica que vai culminar, por exemplo, no
encontrodeumacirrose.
Em outras ocasies, no interrogatrio sintomatolgico que se origina a suspeita diagnstica mais importante. Essa
possibilidade pode ser ilustrada com o caso de um paciente que procurou o mdico concentrando a sua preocupao em
uma impotncia sexual. Ao ser feita a reviso dos sistemas, vieram tona os sintomas polidipsia, poliria e
emagrecimento, queixas s quais o paciente no havia dado a menor importncia. No entanto, a partir delas o mdico
levantouasuspeitadaenfermidadeprincipaldaquelepacienteodiabetesmelito.
Almdisso,comumopacientenorelatarumououtrosintomaduranteaelaboraodahistriadadoenaatual.Tais
omisses no querem dizer, necessariamente, que tudo foi informado. Simples esquecimento ou medo inconsciente de
determinados diagnsticos podem levar o paciente a no se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um
diagnstico.

Boxe
Importncia da promoo sade

Outra importante funo do interrogatrio sintomatolgico avaliar prticas de promoo sade. Enquanto se avalia o estado de sade passado e
presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover sade, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenas e evitar
riscos sade.

Quadro 4.2
Esquema para anlise de um sintoma.

Como avaliar o sintoma Exemplo: dor

Incio Deve ser caracterizado com relao poca de Mdico: Quando a dor surgiu?
aparecimento. Se foi de incio sbito ou gradativo, se teve Paciente: H 3 dias.
 fator desencadeante ou no Mdico: Como ela comeou?
Paciente: De repente, depois que peguei um saco de
cimento.

Caractersticas do sintoma
Denir localizao, durao, intensidade, frequncia, tipo,
ou seja, caractersticas prprias a depender do sintoma
Mdico: Onde di?
Paciente: A dor no peito, do lado direito, na frente.
Mdico: A dor irradia? Ela anda?
Paciente: A dor vai para as costas.
Mdico: Quanto tempo dura?
Paciente: O tempo todo, no para.
Mdico: Como essa dor?
Paciente: uma dor forte, em pontada.

Fatores de melhora ou Denir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, Mdico: O que melhora a dor?
piora por exemplo, fatores ambientais, posio, atividade fsica Paciente: Melhora quando eu deito do lado direito.
ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos Mdico: O que piora a dor?
Paciente: A dor piora quando fao esforo fsico e noite
quando esfria o tempo.

Relao com outras Registrar se existe alguma manifestao ou queixa que Mdico: Voc est tossindo?
queixas acompanhe o sintoma, geralmente relacionado com o Paciente: No.
segmento anatmico ou funcional acometido pelo sintoma Mdico: Voc tem falta de ar?
Paciente: Eu sinto um pouco de falta de ar sim.

Evoluo Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, Mdico: Essa dor se modicou nestes 3 dias?
relatando modicaes das caractersticas e inuncia de Paciente: Ontem eu tomei uma analgsico e a dor
tratamentos efetuados melhorou, mas s o efeito do remdio acabar que a dor
volta.

Situao atual Registrar como o sintoma est no momento da anamnese Mdico: Como est a dor agora?
tambm importante Paciente: Agora a dor est muito forte e est dicultando
minha respirao. Nada mais melhora. Preciso de ajuda.

A nica maneira de realizar uma boa anamnese especial, particularmente nessa fase de iniciao clnica, seguir um
esquemargido,constitudodeumconjuntodeperguntasquecorrespondamatodosossintomasindicativosdealteraes
dosvriosaparelhosdoorganismo.Maisainda:paratiraromximoproveitodasatividadesprticas,oestudanteregistrar
ossintomaspresenteseosnegadospelopaciente.
A simples citao de uma queixa tem algum valor porm, muito mais til o registro das suas caractersticas
semiolgicasfundamentais.

Boxe

Embora o IS seja a parte mais longa da anamnese e parea ao estudante algo cansativo cumpre ressaltar que:
A proposta de atender ao paciente de maneira holstica inclui o conhecimento de todos os sistemas corporais em seus sintomas e na dimenso da
promoo da sade
Pensando no paciente como um ser mutvel e em desenvolvimento, necessrio que se registre o estado atual de todo o seu organismo, para se ter
um parmetro no caso de futuras queixas e adoecimento.
 Por exemplo: se, na primeira consulta, o paciente no se queixou de nenhum sintoma referente ao sistema respiratrio e, ao retornar aps 2 meses,
relata tosse com escarros amarelados e dispneia, o mdico pode ter uma ideia clara do aparecimento de uma nova doena
Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlao com outro sistema, e h necessidade de tal conhecimento para adequar a
proposta teraputica. Um exemplo a hipertenso arterial, em que pode existir comprometimento dos sistemas cardiovascular, renal, nervoso e
endcrino.

Sistematizao do interrogatrio sintomatolgico

Nofcilsintetizarointerrogatriosintomatolgicoquandosetemcomopermanentepreocupaoumavisoglobaldo
paciente.Semdvida,amelhormaneiralevaremcontaossegmentosdocorpo,masossistemasdoorganismoabrangem
quase sempre mais de um segmento. A soluo conciliar as duas coisas, reunindo em cada segmento os rgos de
diferentes aparelhos, quando isso for possvel. Os sistemas que no se enquadram nesse esquema so investigados em
sequncia.
Noinciodoaprendizadoclnicosomuitasasdificuldades,desdeaincompreensodostermosusadospelospacientes
ataescassezdeconhecimentosclnicos,almdolongotemponecessrioparafazerointerrogatriosintomatolgico.Mas
umexerccioimprescindvelnoaprendizadodomtodoclnico.medidaqueseadquireexperincia,podesesimplificar
demodoaadaptloscircunstnciasemqueoexameclnicorealizado.Odomniodomtodoclnicoexigeumesforo
especial nessa fase porm, a chave do problema est no exame do maior nmero possvel de pacientes, seguindose a
sistematizaopropostaaseguir:

1. Sintomasgerais
2. Peleefneros
3. Cabeaepescoo
4. Trax
5. Abdome
6. Sistemageniturinrio
7. Sistemahemolinfopotico
8. Sistemaendcrino
9. Colunavertebral,ossos,articulaeseextremidades
10. Msculos
11. Artrias,veias,linfticosemicrocirculao
12. Sistemanervoso
13. Examepsquicoeavaliaodascondiesemocionais.

Boxe

O Captulo 6, Sinais e Sintomas, deve ser consultado frequentemente para conhecimentos adicionais sobre as manifestaes clnicas das doenas.

Sintomasgerais
Febre.Sensaodeaumentodatemperaturacorporalacompanhadaounodeoutrossintomasquandoentocaracterizase
asndromefebril(cefaleia,calafrios,sedeetc.).

Astenia.Sensaodefraqueza.

Alteraesdopeso. Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse,
outrosfatores).

Sudorese.Eliminaoabundantedesuor.Generalizadaoupredominantenasmoseps.

Calafrios.Sensaomomentneadefriocomereodepelosearrepiamentodapele.Relaocomfebre.

Cibras.Contraesinvoluntriasdeummsculoougrupomuscular.

Peleefneros
Alteraesdapele.Cor,textura,umidade,temperatura,sensibilidade,prurido,leses.

Alteraesdosfneros.Quedadecabelos,pelosfaciaisemmulheres,alteraesnasunhas.

Promoo da sade. Exposio solar (hora do dia, uso de protetor solar) cuidados com pele e cabelos
(bronzeamentoartificial,tinturas).

Cabeaepescoo

CRNIO,FACEEPESCOO

Dor. Localizar o mais corretamente possvel a sensao dolorosa. A partir da, indagase sobre as outras caractersticas
semiolgicasdador.

Alteraesdopescoo.Dor,tumoraes,alteraesdosmovimentos,pulsaesanormais.

OLHOS

Diminuio ou perda da viso. Uni ou bilateral, sbita ou gradual, relao com a intensidade da iluminao, viso
noturna,correo(parcialoutotal)comculosoulentesdecontato.

Dorocularecefaleia.Bemlocalizadapelopacienteoudelocalizaoimprecisanogloboocular.

Sensaodecorpoestranho.Sensaodesagradvelquasesempreacompanhadadedor.

Prurido.Sensaodecoceira.

Queimaoouardncia.Acompanhandoounoasensaodolorosa.

Lacrimejamento.Eliminaodelgrimas,independentementedochoro.

Sensaodeolhoseco.Sensaodesecura,comoseoolhonotivesselgrimas.

Xantopsia,iantopsiaecloropsia.Visoamarelada,violetaeverde,respectivamente.

Diplopia.Visodupla,constanteouintermitente.

Fotofobia.Hipersensibilidadeluz.

Nistagmo.Movimentosrepetitivosrtmicosdosolhos,tipodenistagmo.

Escotomas.Manchasoupontosescurosnocampovisual,descritoscomomanchas,moscasquevoamdiantedosolhosou
pontosluminosos.

Secreo.Lquidopurulentoquerecobreasestruturasexternasdoolho.

Vermelhido.Presenadecongestodevasosnaesclertica.

Alucinaesvisuais.Sensaodeluz,coresoureproduesdeobjetos.

Promoodasade.Usodeculosoulentesdecontato,ltimoexameoftlmico.
OUVIDOS

Dor.Localizadaouirradiadadeoutraregio.

Otorreia.Sadadelquidopeloouvido.

Otorragia.Perdadesanguepelocanalauditivo,relaocomtraumatismo.

Distrbiosdaacuidadeauditiva.Perdaparcialoutotaldaaudio,unioubilateralinciosbitoouprogressivo.

Zumbidos. Sensao subjetiva de diferentes tipos de rudos (campainha, grilos, apito, chiado, cachoeira, jato de vapor,
zunido).

Vertigemetontura.Sensaodeestargirandoemtornodosobjetos(vertigemsubjetiva)ouosobjetosgirandoemtorno
desi(vertigemobjetiva).

Promoodasade.Usodeaparelhosauditivosexposioarudosambientaisusodeequipamentosdeproteo
individual(EPI)limpezadopavilhoauditivo(cotonetes,outrosobjetos,pelomdico).

NARIZECAVIDADESPARANASAIS

Prurido.Poderesultardedoenalocalousistmica.

Dor.Localizadanonarizounaface.Verificartodasascaractersticassemiolgicasdador.

Espirros. Isolados ou em crises. Indagar em que condies ocorrem, procurando detectar locais ou substncias
relacionadoscomosespirros.

Obstruonasal.Rinorreiaaspectodocorrimento(aquoso,purulento,sanguinolento)cheiro.

Corrimentonasal.Aspectodocorrimento(aquoso,purulento,sanguinolento).

Epistaxe.Hemorragianasal.

Dispneia.Faltadear.

Diminuiodoolfato.Diminuio(hiposmia)ouabolio(anosmia).

Aumentodoolfato.Transitriooupermanente.

Alteraesdoolfato.Percepoanormaldecheiros.

Cacosmia.Consisteemsentirmaucheiro,semrazoparatal.

Parosmia.Perversodoolfato.

Alteraesdafonao.Vozanasalada(rinolalia).

CAVIDADEBUCALEANEXOS

Alteraesdoapetite.Polifagiaouhiperorexiainapetnciaouanorexiaperversodoapetite(geofagiaououtrostipos).

Sialose.Excessivaproduodesecreosalivar.

Halitose.Mauhlito.

Dor.Dordedente,nasglndulassalivares,nalngua(glossalgia),naarticulaotemporomandibular.Trismo.

Ulceraes/Sangramento.Causalocaloudoenadosistemahemopotico.

Promoodasade.Escovaodedenteselngua(vezes/dia)ltimoexameodontolgico.

FARINGE

Dordegarganta.Espontneaouprovocadapeladeglutio.Verificartodasascaractersticassemiolgicasdador.

Dispneia.Dificuldadepararespirarrelacionadacomafaringe.

Disfagia.Dificuldadededeglutirlocalizadanabucofaringe(disfagiaalta).

Tosse.Secaouprodutiva.

Halitose.Mauhlito.

Pigarro.Atoderasparagarganta.

Ronco.Podeestarassociadoapneiadosono.

LARINGE

Dor.Espontneaoudeglutio.Verificarasoutrascaractersticassemiolgicasdador.

Dispneia.Dificuldadepararespirar.
Alteraesdavoz.Disfoniaafoniavozlentaemontonavozfanhosaouanasalada.

Tosse.Secaouprodutivatosseroucatossebitonal.

Disfagia.Disfagiaalta.

Pigarro.Atoderasparagarganta.

Promoodasade.Cuidadoscomavoz(gargarejos,produtosutilizados).

TIREOIDEEPARATIREOIDES

Dor.Espontneaoudeglutio.Verificarasoutrascaractersticassemiolgicas.

Outrasalteraes.Ndulo,bcio,rouquido,dispneia,disfagia.

VASOSELINFONODOS

Dor.Localizaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Adenomegalias.Localizaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Pulsaeseturgnciajugular.

Trax

PAREDETORCICA

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas,emparticulararelaodadorcomosmovimentosdotrax.

Alteraesdaformadotrax.Alteraeslocalizadasnacaixatorcicacomoumtodo.

Dispneia.Relacionadacomdoroualteraesdaconfiguraodotrax.

MAMAS

Dor.Relaocomamenstruaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Ndulos.Localizaoeevoluomodificaesduranteociclomenstrual.

Secreomamilar.Unioubilateral,espontneaouprovocadaaspectodasecreo.

Promoodasade.Autoexamemamrioltimamamografia/USG(mulheres40anos).

TRAQUEIA,BRNQUIOS,PULMESEPLEURAS

Dor.Localizaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Tosse.Secaoucomexpectorao.Frequncia,intensidade,tonalidade,relaocomodecbito,perodoemquepredomina.

Expectorao. Volume, cor, odor, aspecto e consistncia. Tipos de expectorao: mucoide, serosa, purulenta,
mucopurulenta,hemoptoica.

Hemoptise.Eliminaodesanguepelaboca,atravsdaglote,provenientedosbrnquiosoupulmes.Obterosdadospara
diferenciarahemoptisedaepistaxeedahematmese.

Vmica.Eliminaosbita,atravsdaglote,dequantidadeabundantedepusoulquidodeaspectomucoideouseroso.

Dispneia.Relaocomesforooudecbitoinstalaosbitaougradativarelaocomtosseouchieiratipodedispneia.

Chieira. Rudo sibilante percebido pelo paciente durante a respirao relao com tosse e dispneia uni ou bilateral
horrioemquepredomina.

Cornagem.Rudograveprovocadopelapassagemdoarpelasviasrespiratriasaltasreduzidasdecalibre.

Estridor.Respiraoruidosa,algoparecidocomcornagem.
Tiragem.Aumentodaretraodosespaosintercostais.

DIAFRAGMAEMEDIASTINO

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas.

Soluo. Contraes espasmdicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um rudo
rouco.Isoladosouemcrises.

Dispneia.Dificuldaderespiratria.

Sintomas de compresso. Relacionados com o comprometimento do simptico, do nervo recorrente, do frnico, das
veiascavas,dasviasrespiratriasedoesfago.

Promoodasade.Exposioaalergnios(qual)ltimaradiografiadetrax.

CORAOEGRANDESVASOS

Dor. Localizao e outras caractersticas semiolgicas dor isqumica (angina do peito e infarto do miocrdio) dor da
pericarditedordeorigemarticadordeorigempsicognica.

Palpitaes. Percepo incmoda dos batimentos cardacos tipo de sensao, horrio de aparecimento, modo de
instalaoedesaparecimentorelaocomesforoououtrosfatoresdesencadeantes.

Dispneia.RelaocomesforoedecbitodispneiaparoxsticanoturnadispneiaperidicaoudeCheyneStokes.

Intolernciaaosesforos.Sensaodesagradvelaofazeresforofsico.

Tosse e expectorao. Tosse seca ou produtiva relao com esforo e decbito tipo de expectorao (serosa,
serossanguinolenta).

Chieira.Relaocomdispneiaetosse:horrioemquepredomina.

Hemoptise.Quantidadeecaractersticasdosangueeliminado.Obterdadosparadiferenciardaepistaxeedahematmese.

Desmaio e sncope. Perda sbita e transitria, parcial ou total, da conscincia situao em que ocorreu durao
manifestaesqueantecederamodesmaioequevieramdepois.

Alteraesdosono.Insniasonoinquieto.

Cianose. Colorao azulada da pele poca do aparecimento (desde o nascimento ou surgiu tempos depois) intensidade
relaocomchoroeesforo.

Edema.pocaemqueapareceucomoevoluiu,regioemquepredomina.

Astenia.Sensaodefraqueza.

Posiodeccoras.Opacienteficaagachado,apoiandoasndegasnoscalcanhares.

Promoodasade.Exposioafatoresestressantesltimocheckupcardiolgico.
ESFAGO

Disfagia.Dificuldadedeglutiodisfagiaalta(bucofarngea)disfagiabaixa(esofgica).

Odinofagia.Dorretroesternalduranteadeglutio.

Dor.Independentedadeglutio.

Pirose. Sensao de queimao retroesternal relao com a ingesto de alimentos ou medicamentos horrio em que
aparece.

Regurgitao.Voltacavidadebucaldealimentooudesecreescontidasnoesfagoounoestmago.

Eructao.Relaocomaingestodealimentosoucomalteraesemocionais.
Soluo.Horrioemqueapareceisoladoouemcrisedurao.

Hematmese.Vmitodesanguecaractersticasdosangueeliminadodiferenciardeepistaxeedehemoptise.

Sialose(sialorreiaouptialismo).Produoexcessivadesecreosalivar.

Abdome
O interrogatrio sobre os sintomas das doenas abdominais inclui vrios sistemas, mas, por comodidade, melhor nos
restringirmos aos rgos do sistema digestivo. Os outros rgos localizados no abdome devem ser analisados
separadamente,reunindoseosistemaurinriocomosrgosgenitais,osistemaendcrinoeohemolinfopotico.

PAREDEABDOMINAL

Dor.Localizaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Alteraesdaformaedovolume.Crescimentodoabdomehrniastumoraes.

ESTMAGO

Dor.Localizaonaregioepigstricaoutrascaractersticassemiolgicas.

Nuseasevmitos.Horrioemqueaparecemrelaocomaingestodealimentosaspectodosvmitos.

Dispepsia. Conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empanzinamento, sensao de distenso por
gases,nuseas,intolernciaadeterminadosalimentos.

Pirose.Sensaodequeimaoretroesternal.

INTESTINODELGADO

Diarreia.Duraovolumeconsistncia,aspectoecheirodasfezes.

Esteatorreia.Aumentodaquantidadedegordurasexcretadasnasfezes.

Dor.Localizao,contnuaouemclicas.

Distensoabdominal,flatulnciaedispepsia.Relaocomingestodealimentos.

Hemorragiadigestiva.Aspectoemborradecaf(melena)ousanguevivo(enterorragia).

CLON,RETOENUS

Dor.Localizaoabdominalouperianaloutrascaractersticassemiolgicastenesmo.

Diarreia.Diarreiabaixaagudaoucrnicadisenteria.

Obstipaointestinal.Duraoaspectodasfezes.

Sangramentoanal.Relaocomadefecao.

Prurido.Intensidadehorrioemquepredomina.

Distensoabdominal.Sensaodegasesnoabdome.

Nuseasevmitos.Aspectodovmitovmitosfecaloides.

FGADOEVIASBILIARES

Dor.Dorcontnuaouemclicalocalizaonohipocndriodireitooutrascaractersticassemiolgicas.

Ictercia.Intensidadeduraoeevoluocordaurinaedasfezesprurido.

PNCREAS

Dor.Localizao(epigstrica)edemaiscaractersticassemiolgicas.

Ictercia.Intensidadeduraoeevoluocordaurinaedasfezesprurido.
Diarreiaeesteatorreia.Caractersticasdasfezes.

Nuseasevmitos.Tipodevmito.

Promoodasade.Usodeanticidos,laxantesouchsdigestivos.

Sistemageniturinrio

RINSEVIASURINRIAS

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas.

Alteraesmiccionais.Incontinnciahesitaomodificaesdojatourinrioretenourinria.

Alteraesdovolumeedoritmourinrio.Oligriaanriapoliriadisrianoctriaurgnciapolaciria.

Alteraesdacordaurina.Urinaturvahematriahemoglobinriamioglobinriaporfirinria.

Alteraesdocheirodaurina.Maucheiro.

Dor.Dorlombarenoflancoedemaiscaractersticassemiolgicasdorvesicalestrangriadorperineal.

Edema.Localizaointensidadedurao.

Febre.Calafriosassociados.

RGOSGENITAISMASCULINOS

Lesespenianas.lceras,vesculas(herpes,sfilis,cancromole).

Ndulosnostestculos.Tumor,varicocele.

Distrbiosmiccionais.VerRinseviasurinrias.

Dor.Testicularperineallombossacracaractersticassemiolgicas.

Priapismo.Ereopersistente,dolorosa,semdesejosexual.

Hemospermia.Presenadesanguenoesperma.

Corrimentouretral.Aspectodasecreo.

Disfunes sexuais. Disfuno ertil ejaculao precoce ausncia de ejaculao, anorgasmia, diminuio da libido,
sndromespordeficinciadehormniostesticulares(sndromedeKlinefelter,puberdadeatrasada).

Promoodasade.AutoexametesticularltimoexameprostticoouPSAusodepreservativos.

RGOSGENITAISFEMININOS

Ciclomenstrual.Datadaprimeiramenstruaoduraodosciclossubsequentes.

Distrbios menstruais. Polimenorreia oligomenorreia amenorreia hipermenorreia hipomenorreia menorragia

dismenorreia.

Tensoprmenstrual.Clicasoutrossintomas.

Hemorragias.Relaocomociclomenstrual.

Corrimento.Quantidadeaspectorelaocomasdiferentesfasesdociclomenstrual.

Prurido.Localizadonavulva.

Disfunessexuais.Dispareuniafrigidezdiminuiodalibidoanorgasmia.

Menopausaeclimatrio.Idadeemqueocorreuamenopausafogachosouondasdecalorinsnia.

Alteraesendcrinas.AmenorreiasndromedeTurner.

 Promoodasade. ltimo exame ginecolgico ltimo Papanicolaou uso de preservativos terapia de reposio
hormonal.

Sistemahemolinfopotico
Astenia.Instalaolentaouprogressiva.

Hemorragias.Petquiasequimoseshematomasgengivorragiahematriahemorragiadigestiva.

Adenomegalias.Localizadasougeneralizadassinaisflogsticosfistulizao.

Febre.Tipodacurvatrmica.

Esplenomegaliaehepatomegalia.pocadoaparecimentoevoluo.

Dor.Bucofaringetraxabdomearticulaesossos.

Ictercia.Cordasfezesedaurina.

Manifestaescutneas.Petquiasequimosespalidezpruridoeritemasppulasherpes.

Sintomasosteoarticulares.

Sintomascardiorrespiratrios.

Sintomasgastrintestinais.

Sintomasgeniturinrios.

Sintomasneurolgicos.

Sistemaendcrino
O interrogatrio dos sintomas relacionados com as glndulas endcrinas abrange o organismo como um todo, desde os
sintomas gerais at o psquico, mas h interesse em caracterizar um grupo de manifestaes clnicas diretamente
relacionadascomcadaglndulaparadesenvolveracapacidadedereconhecimento,peloclnicogeral,dessasenfermidades.

HIPOTLAMOEHIPFISE

Alteraesdodesenvolvimentofsico.Nanismo,gigantismo,acromegalia.

Alteraesdodesenvolvimentosexual.Puberdadeprecocepuberdadeatrasada.

Outrasalteraes.Galactorreiasndromespoliricasalteraesvisuais.

TIREOIDE

Alteraeslocais.Dorndulobciorouquidodispneiadisfagia.

Manifestaes de hiperfuno. Hipersensibilidade ao calor aumento da sudorese perda de peso taquicardia tremor
irritabilidadeinsniaasteniadiarreiaexoftalmia.

Manifestaes de hipofuno. Hipersensibilidade ao frio diminuio da sudorese aumento do peso obstipao

intestinalcansaofacialapatiasonolnciaalteraesmenstruaisginecomastiaunhasquebradiaspelesecarouquido
macroglossiabradicardia.

PARATIREOIDES

Manifestaesdehiperfuno.Emagrecimentoasteniaparestesiascibrasdornosossosenasarticulaesarritmias
cardacasalteraessseasraquitismoosteomalaciatetania.

Manifestaesdehipofuno.Tetaniaconvulsesquedadecabelosunhasfrgeisequebradiasdenteshipoplsicos
catarata.

SUPRARRENAIS
Manifestaesporhiperproduodeglicocorticoides.Aumentodepesofciesdeluacheiaacmulodegordurana
face, regio cervical e dorso fraqueza muscular poliria polidipsia irregularidade menstrual infertilidade hipertenso
arterial.

Manifestaes por diminuio de glicocorticoides. Anorexia nuseas e vmitos astenia hipotenso arterial
hiperpigmentaodapeleedasmucosas.

Aumentodeproduodemineralocorticoides.Hipertensoarterialasteniacibrasparestesias.

Aumentodaproduodeesteroidessexuais.Pseudopuberdadeprecocehirsutismovirilismo.

Aumentodeproduodecatecolaminas.Crisesdehipertensoarterial,cefaleia,palpitaes,sudorese.

GNADAS

Alteraeslocaiseemoutrasregiescorporaisindicativasdeanormalidadesdafunoendcrina.

Colunavertebral,ossos,articulaeseextremidades
Neste item, alm do sistema locomotor, sero analisados rgos pertencentes a outros sistemas pela sua localizao nas
extremidades.

COLUNAVERTEBRAL

Dor.Localizaocervical,dorsal,lombossacrarelaocomosmovimentosdemaiscaractersticassemiolgicas.

Rigidezpsrepouso.Tempodeduraoapsiniciarasatividades.

OSSOS

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas.

Deformidadessseas.Caroosarqueamentodoossorosrioraqutico.

ARTICULAES

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas.

Rigidezpsrepouso.Pelamanh.

Sinaisinflamatrios.Edema,calor,ruboredor.

Crepitaoarticular.Localizao.

Manifestaessistmicas.Febreasteniaanorexiaperdadepeso.

BURSASETENDES

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicas.

Limitaodemovimento.Localizaograudelimitao.

MSCULOS

Fraquezamuscular.Segmentargeneralizadaevoluonodecorrerdodia.

Dificuldadeparaandarouparasubirescadas.

Atrofiamuscular.Localizao.

Dor.Localizaoedemaiscaractersticassemiolgicascibras.

Cibras.Doracompanhadadecontraomuscular.

Espasmosmusculares.Miotoniattano.

Artrias,veias,linfticosemicrocirculao
ARTRIAS

Dor.Claudicaointermitentedorderepouso.

Alteraesdacordapele.Palidez,cianose,rubor,fenmenodeRaynaud.

Alteraesdatemperaturadapele.Frialdadelocalizada.

Alteraestrficas.Atrofiadapele,diminuiodotecidosubcutneo,quedadepelos,alteraesungueais,calosidades,
ulceraes,edema,sufuseshemorrgicas,bolhasegangrena.

Edema.Localizaoduraoeevoluo.

VEIAS

Dor.Tipodedorfatoresqueaagravamoualiviam.

Edema.Localizao.Duraoeevoluo.

Alteraestrficas.Hiperpigmentao,celulite,eczema,lceras,dermatofibrose.

LINFTICOS

Dor.Localizaonotrajetodocoletorlinfticoe/ounareadolinfonodocorrespondente.

Edema. Instalao insidiosa. Leses secundrias ao edema de longa durao (hiperqueratose, leses verrucosas,
elefantase).

MICROCIRCULAO

Alteraes da colorao e da temperatura da pele. Acrocianose livedo reticular fenmeno de Raynaud

eritromegaliapalidez.

Alteraesdasensibilidade.Sensaodededomorto,hiperestesia,dormnciaseformigamentos.

Promoodasade.Cuidadoscomaposturahbitodelevantarpesomovimentosrepetitivosusodesaltosmuito
altosprticadeginsticalaboral.

Sistemanervoso
Distrbiosdaconscincia.Obnubilaoestadodecoma.

Dordecabeaenaface.Localizaoeoutrascaractersticassemiolgicas.

Tonturaevertigem.Sensaoderotao(vertigem)sensaodeiminentedesmaiosensaodedesequilbriosensao
desagradvelnacabea.

Convulses. Localizadas ou generalizadas, tnicas ou clnicas manifestaes ocorridas antes (prdromos) e depois das
convulses.

Ausncias.Brevesperodosdeperdadaconscincia.

Automatismos.Tipos.

Amnsia. Perda da memria, transitria ou permanente relao com traumatismo craniano e com ingesto de bebidas
alcolicas.

Distrbiosvisuais.Ambliopiaamaurosehemianopsiadiplopia.

Distrbiosauditivos.Hipocusiaacusiazumbidos.

Distrbiosdamarcha.Disbasia.

Distrbiosdamotricidadevoluntriaedasensibilidade.Paresias,paralisias,parestesias,anestesias.

Distrbiosesfincterianos.Bexiganeurognicaincontinnciafecal.
Distrbios do sono. Insnia sonolncia sonilquio pesadelos terror noturno sonambulismo briquismo movimentos
rtmicosdacabeaenuresenoturna.

Distrbios das funes cerebrais superiores. Disfonia disartria dislalia disritmolalia dislexia disgrafia afasia
distrbios das gnosias distrbios das praxias (ver tambm Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das Condies
Emocionais).

Promoodasade.Usodeandadores,bengalasoucadeiraderodasfisioterapia.

Exame psquico e avaliao das condies emocionais (ver Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das
CondiesEmocionais)

Conscincia.Alteraesquantitativas(normal,obnubilao,perdaparcialoutotaldaconscincia)equalitativas.

Ateno.Nveldeatenoeoutrasalteraes.

Orientao. Orientao autopsquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela ), orientao no tempo e no espao.
Duplaorientao,despersonalizao,duplapersonalidade,perdadosentimentodeexistncia.

Pensamento. Pensamento normal ou pensamento fantstico, pensamento manaco, pensamento inibido, pensamento
esquizofrnico, desagregao do pensamento, bloqueio do pensamento, ambivalncia, perseverao, pensamentos
subtrados,sonorizaodopensamento,pensamentoincoerente,pensamentoprolixo,pensamentooligofrnico,pensamento
demencial,ideiasdelirantes,fobias,obsesses,compulses.

Memria.Capacidadederecordar.Alteraesdamemriadefixaoedeevocao.Memriarecenteeremota.Alteraes
qualitativasdamemria.

Inteligncia. Capacidade de adaptar o pensamento s necessidades do momento presente ou de adquirir novos

conhecimentos.Dficitintelectual.

Sensopercepo.Capacidadedeumapessoaapreenderasimpressessensoriais.Iluses.Alucinaes.

Vontade.Disposioparaagirapartirdeumaescolhaoudecisoperdadavontadenegativismoatosimpulsivos.

Psicomotricidade.Expressoobjetivadavidapsquicanosgestosemovimentosalteraesdapsicomotricidadeestupor.

Afetividade. Compreende um conjunto de vivncias, incluindo sentimentos complexos humor ou estado de nimo
exaltaoedepressodohumor.

Comportamento. Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. Idosos podem apresentar

comportamentossugestivosdequadrosdemenciais.

Outros.Questionartambmsobrealucinaesvisuaiseauditivas,atoscompulsivos,pensamentosobsessivosrecorrentes,
exacerbao da ansiedade, sensao de angstia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados
(claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hbito de roer as unhas), tricofagia (hbito de comer
cabelos),tiquesevmitosinduzidos.

Boxe
Dicas para o estudante

Antes de iniciar o interrogatrio sistematolgico (IS), explique ao paciente que voc ir fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais
(reviso da cabea aos ps), mesmo no tendo relao com o sistema que o motivou a procur-lo. Assim, voc ter preparado o paciente para a
srie de perguntas que compe o IS
Inicie a avaliao de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. Exemplos: Como esto seus olhos e viso?, Como anda sua digesto? ou
Seu intestino funciona regularmente?. A resposta permitir que voc, se necessrio, passe para perguntas mais especcas, e, assim, detalhe a
queixa
No induza respostas com perguntas que armam ou neguem o sintoma, como por exemplo: O senhor est com falta de ar, no ? ou O senhor
no est com falta de ar, no mesmo? Nesse caso, o correto apenas questionar: O senhor sente falta de ar?
Antecedentes pessoais e familiares
Ainvestigaodosantecedentesnopodeseresquematizadarigidamente.possveletil,entretanto,umasistematizao
quesirvacomoroteiroediretrizdetrabalho.

Antecedentes pessoais
Considerase avaliao do estado de sade passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que
influenciamseuprocessosadedoena.
Nos indivduos de baixa idade, a anlise dos antecedentes pessoais costuma ser feita com mais facilidade do que em
outrasfaixasetrias.
s vezes, uma hiptese diagnstica leva o examinador a uma indagao mais minuciosa de algum aspecto da vida
pregressa. Por exemplo: ao encontrarse uma cardiopatia congnita, investigase a possvel ocorrncia de rubola na me
durante o primeiro trimestre da gravidez. O interesse dessa indagao por saberse que essa virose costuma causar
defeitoscongnitosemelevadaproporodoscasos.
Ospassosaseremseguidosabrangemosantecedentesfisiolgicoseantecedentespatolgicos.

Antecedentespessoaisfisiolgicos
A avaliao dos antecedentes pessoais fisiolgicos inclui os seguintes itens: gestao e nascimento, desenvolvimento
psicomotoreneuraledesenvolvimentosexual.

GESTAOENASCIMENTO
Investigar:

Comodecorreuagravidez
Usodemedicamentosouradiaessofridaspelagenitora
Virosescontradasduranteagestao
Condiesdeparto(normal,frceps,cesariana)
Estadodacrianaaonascer
Ordemdonascimento(seprimognito,segundofilhoetc.)
Nmerodeirmos.

DESENVOLVIMENTOPSICOMOTORENEURAL
Investigar:

Dentio:informaessobreaprimeiraeasegundadenties,registrandoseapocaemqueapareceuoprimeirodente
Engatinhareandar:anotarasidadesemqueessasatividadestiveramincio
Fala:quandocomeouapronunciarasprimeiraspalavras
Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento
comparativamentecomosirmos
Controledosesfncteres
Aproveitamentoescolar.

DESENVOLVIMENTOSEXUAL
Investigar:

Puberdade:estabelecerpocadeseuincio
Menarca:estabeleceridadeda1amenstruao
Sexarca:estabeleceridadeda1arelaosexual
Menopausa(ltimamenstruao):estabelecerpocadoseuaparecimento
Orientaosexual:atualmente,usamsesiglascomoHSMHSHHSMHMSHMSMMSHM,emque:Hhomem
MmulhereSfazsexocom.

Antecedentespessoaispatolgicos
Aavaliaodosantecedentespessoaispatolgicoscompreendeosseguintesitens:
Doenassofridaspelopaciente:comeandosepelasmaiscomunsnainfncia(sarampo,varicela,coqueluche,caxumba,
molstia reumtica, amigdalites) e passando s da vida adulta (pneumonia, hepatite, malria, pleurite, tuberculose,
hipertenso arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litase renal, gota, entre outras). Pode ser que o paciente no saiba
informar o diagnstico, mas consiga se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importncia para ele, como
icterciaefebreprolongada
Alergia: quando se depara com um caso de doena alrgica, essa investigao passa a ter relevncia especial, mas,
independente disso, possvel e til tomar conhecimento da existncia de alergia a alimentos, medicamentos ou outras
substncias.Seopacientejsofreudeafecesdefundoalrgico(eczema,urticria,asma),essefatomereceregistro
Cirurgias: anotamse as intervenes cirrgicas ou outros tipos de interveno referindose os motivos que a
determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnstico que a justificou e o nome do
hospitalondefoirealizada
Traumatismo:necessrioindagarsobreoacidenteemsiesobreasconsequnciasdeste.Emmedicinatrabalhista,este
itemmuitoimportanteporcausadasimplicaespericiaisdecorrentesdosacidentesdetrabalho.
A correlao entre um padecimento atual e um traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita
consistncia. Nesses casos, a investigao anamnsica necessita ser detalhada para que o examinador tire uma concluso
prpriaarespeitodaexistnciaounodacorrelaosugerida
Transfusessanguneas:anotarnmerodetransfuses,quandoocorreu,ondeeporqu
Histria obsttrica: anotar nmero de gestaes (G) nmero de partos (P) nmero de abortos (A) nmero de
prematurosenmerodecesarianas(C)(GPAC)
Paternidade:pacientedosexomasculino,questionarnmerodefilhos
Imunizaes:anotarasvacinas(qualpocadaaplicao/doses)
Medicamentosemuso:anotar:qual,posologia,motivo,quemprescreveu.

Boxe
Dicas para o estudante

Investigue se o paciente tomou as vacinas recomendadas pelo Ministrio da Sade de acordo com a faixa etria:
Crianas: BCG; difteria; ttano; coqueluche; hepatite B; poliomielite; meningite por inuenza B; meningoccica C; penumoccica 10; sarampo;
rubola; varicela; caxumba; rotavrus (diametas); febre amarela (a cada 10 anos)
Adolescentes: difteria; ttano; hepatite B; sarampo; caxumba; rubola; febre amarela (a cada 10 anos)
Adultos e idosos: difteria; ttano; sarampo; caxumba, rubola; febre amarela (a cada 10 anos). Para 60 anos ou mais: inuenza ou gripe;
pneumonia por pneumococo.

Fonte:PortaldoMinistriodaSade(www.portal.saude.gov.br).

Antecedentes familiares
Osantecedentescomeamcomamenoaoestadodesade(quandovivos)dospaiseirmosdopaciente.Seforcasado,
incluiseocnjugee,setiverfilhos,estessoreferidos.Noseesquecerdosavs,tioseprimospaternosematernosdo
paciente.Setiveralgumdoentenafamlia,esclareceranaturezadaenfermidade.
Emcasodefalecimento,indagaracausadobitoeaidadeemqueocorreu.
Perguntase sistematicamente sobre a existncia de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertenso arterial, cncer,
doenas alrgicas, doena arterial coronariana (infarto agudo do miocrdio, angina de peito), acidente vascular cerebral,
dislipidemias,lcerapptica,colelitaseevarizes,quesoasdoenascomcarterfamiliarmaiscomuns.
Quando o paciente portador de uma doena de carter hereditrio (hemofilia, anemia falciforme, rins policsticos,
erros metablicos), tornase imprescindvel um levantamento genealgico mais rigoroso e, nesse caso, recorrese s
tcnicasdeinvestigaogentica.

Boxe
Dicas para o estudante
 No item Desenvolvimento psicomotor e neural, em Antecedentes pessoais siolgicos, temos que saber a idade em que determinadas atividades
tiveram incio para vericar se foram de aparecimento precoce, tardio ou normal. Por exemplo, a partir dos 6 meses de idade, surge o primeiro dente;
a partir dos 6 meses tambm a criana comea a engatinhar e com 1 ano de idade ela anda. A fala desenvolve-se entre 1 e 3 anos de idade, e o
controle dos esfncteres acontece entre 2 e 4 anos de idade
Perguntas sobre a sexualidade devem ser feitas aps j se ter conversado bastante com o paciente assim ele ca mais descontrado e o estudante
no se sente to constrangido
Deve-se comear perguntando sobre o desenvolvimento psicossexual quando parou de mamar, se foi amamentado ao seio ou no, quando foi
ensinado a usar o peniquinho. Em seguida, pode-se perguntar como foi sua adolescncia e, de forma tranquila, pergunta-se com que idade teve sua
primeira relao sexual
Aps a informao da sexarca, o estudante, ainda de maneira tranquila, pode perguntar se o paciente mora com familiares ou sozinho, acrescentando
a seguinte indagao: O senhor mora sozinho? Mora com algum companheiro ou companheira? de modo a deixar o paciente livre para
demonstrar sua orientao sexual
Em seguida, pode-se questionar se o paciente pratica sexo seguro ou no (se usa preservativo, se tem outros parceiros etc.)
Lembre-se sempre que o que perguntado de maneira adequada, sem demonstrar preconceito, respondido tambm com tranquilidade
Mostre-se sempre tranquilo, sem sinais de discriminao, seja qual for a informao do paciente.

Hbitos de vida
A medicina est se tornando cada vez mais uma cincia social, e o interesse do mdico vai ultrapassando as fronteiras
biolgicasparaatingirosaspectossociaisrelacionadoscomodoenteecomadoena.
Esteitem,muitoamploeheterogneo,documentahbitoseestilodevidadopacienteeestdesdobradonosseguintes
tpicos:

Alimentao
Ocupaesanteriores
Atividadesfsicas
Hbitos.

Alimentao
Noexamefsico,seroestudadososparmetrosparaavaliaroestadodenutriodopacientetodavia,osprimeirosdados
aseremobtidossooshbitosalimentaresdodoente.
Tomase como referncia o que seria a alimentao adequada para aquela pessoa em funo da idade, do sexo e do
trabalhodesempenhado.
Induzseopacienteadiscriminarsuaalimentaohabitual,especificando,tantoquantopossvel,otipoeaquantidade
dosalimentosingeridosoquesechamaanamnesealimentar.
Devemosquestionarprincipalmentesobreoconsumodealimentosbasedecarboidratos,protenas,gorduras,fibras,
bemcomodeguaeoutroslquidos.
Assimprocedendo,oexaminadorpoderfazerumaavaliaoquantitativaequalitativa,ambascominteressemdico.
Temos observado que o estudante encontra dificuldade em anotar os dados obtidos. Com a finalidade de facilitar seu
trabalho,sugerimosasseguintesexpresses,nasquaisseriamsintetizadasasconclusesmaisfrequentes:

Alimentaoquantitativaequalitativamenteadequada
Reduzidaingestadefibras
Insuficienteconsumodeprotenas,comalimentaobasedecarboidratos
Consumodecaloriasacimadasnecessidades
Alimentaocomaltoteordegorduras
Reduzidaingestadeverdurasefrutas
Insuficienteconsumodeprotenassemaumentocompensadordaingestodecarboidratos
Baixaingestodelquidos
Reduzidaingestadecarboidratos
Reduzidoconsumodegorduras
Alimentaopuramentevegetariana
Alimentaolcteaexclusiva.

Ocupaes anteriores
Devemosquestionareobterinformaestantodaocupaoatualquantodasocupaesanterioresexercidaspelopaciente.
Desse modo, verse que os portadores de asma brnquica tero sua doena agravada se trabalharem em ambiente
enfumaadoouempoeirado,ousetiveremdemanipularinseticidas,pelosdeanimais,penasdeaves,plumasdealgodoou
del,livrosvelhoseoutrosmateriaisreconhecidamentecapazesdeagircomoantgenosouirritantesdasviasrespiratrias.
Osdadosrelacionadoscomesteitemcostumamserchamadoshistriaocupacional,evoltamosachamaraatenopara
acrescenteimportnciamdicaesocialdamedicinadotrabalho.

Atividades fsicas
Tornasecadadiamaisclaraarelaoentrealgumasenfermidadeseotipodevidalevadopelapessoanoqueconcerne
execuo de exerccios fsicos. Por exemplo: a comum ocorrncia de leses degenerativas da coluna vertebral nos
trabalhadoresbraaiseamaiorincidnciadeinfartodomiocrdioentreaspessoassedentrias.
Taisatividadesdizemrespeitoaotrabalhoeprticadeesportese,paracaracterizlas,hqueindagarsobreambos.
Devemosquestionarqualtipodeexercciofsicorealiza(p.ex.,natao,futebol,caminhadasetc.)frequncia(p.ex.,
diariamente,3vezes/semanaetc.)durao(p.ex.,por30min,por1h)etempoquepratica(p.ex.,h1ano,h3meses).
Umaclassificaoprticaaquesesegue:

Pessoassedentrias
Pessoasqueexercematividadesfsicasmoderadas
Pessoasqueexercematividadesfsicasintensaseconstantes
Pessoasqueexercematividadesfsicasocasionais.

Hbitos
Alguns hbitos so ocultados pelos pacientes e at pelos prprios familiares. A investigao deste item exige habilidade,
discrio e perspiccia. Uma afirmativa ou uma negativa sem explicaes por parte do paciente no significa
necessariamente a verdade! Devese investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcolicas, anabolizantes,
anfetaminasedrogasilcitas.
Usodetabaco
O uso de tabaco, socialmente aprovado, no costuma ser negado pelos doentes, exceto quando tenha sido proibido de
fumar. Os efeitos nocivos do tabaco so indiscutveis: cncer de pulmo e de bexiga, afeces broncopulmonares (asma,
bronquite, enfisema e bronquiectasias), afeces cardiovasculares (insuficincia coronariana, hipertenso arterial,
tromboembolia), disfunes sexuais masculinas, baixo peso fetal (me fumante), intoxicao do recmnascido em
aleitamentomaterno(nutrizfumante),entreoutras.
Diantedisso,nenhumaanamneseestcompletasenoseinvestigaressehbito,registrandosetipo(cigarro,cachimbo,
charutoecigarrodepalha),quantidade,frequncia,duraodovcioabstinncia(sejtentouparardefumar).
Usodebebidasalcolicas
A ingesto de bebidas alcolicas tambm socialmente aceita, mas muitas vezes omitida ou minimizada por parte dos
doentes.Queolcooltemefeitosdeletriosgravessobreofgado,crebro,nervos,pncreasecoraonomaissediscute
fato comprovado. O prprio alcoolismo, em si, uma doena de fundo psicossocial, deve ser colocado entre as
enfermidadesimportantesemaisdifundidasatualmente.
Nodeixardeperguntarsobreotipodebebida(cerveja,vinho,licor,vodca,usque,cachaa,gin,outras)eaquantidade
habitualmenteingerida,frequncia,duraodovcioabstinncia(sejtentouparardebeber).

Boxe

Nos ltimos anos, tem sido amplamente praticado o chamado binge drinking ou heavy drinking (beber exageradamente), principalmente entre jovens. O
binge drinking denido como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcolicas em uma nica ocasio por homens ou quatro ou mais doses de
bebidas alcolicas em uma nica ocasio por mulheres, pelo menos uma vez nas ltimas 2 semanas. Esse tipo de padro de consumo de lcool expe o
 bebedor a situaes de risco, tais como danos sade fsica, sexo desprotegido, gravidez indesejada, overdose de drogas ilcitas, quedas, violncia,
acidentes de trnsito, comportamento antissocial e diculdades escolares, tanto em jovens como na populao geral.

Parafacilitaraavaliaodohbitodeusarbebidasalcolicas,podeselanarmodaseguinteesquematizao:

Pessoasabstmias,ouseja,nousamdefinitivamentenenhumtipodebebidaalcolica
Usoocasional,emquantidadesmoderadas
Usoocasional,emgrandequantidade,chegandoaestadodeembriaguez
Usofrequenteemquantidademoderada
Usodirioempequenaquantidade
Usodirioemquantidadeparadeterminarembriaguez
Usodirioemquantidadeexagerada,chegandoopacienteaavanadoestadodeembriaguez.

Essagraduaoserveinclusiveparaavaliarograudedependnciadopacienteaousodelcool.
Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alcolicas, vem sendo bastante difundido o questionrio
CAGE(siglaemingls),compostodequatropontosasereminvestigados:necessidadedediminuir(Cutdown)oconsumo
de bebidas alcolicas sentirse incomodado (Annoyed) por crticas bebida sensao de culpa (Guilty) ao beber
necessidade de beber no incio da manh para abrir os olhos (Eyeopener), ou seja, para sentirse em condies de
trabalhar.

Boxe
Questionrio CAGE

Voc j sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou de parar de beber?

Voc j se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber?
Voc j se sentiu culpado em relao a beber?
Alguma vez j bebeu logo ao acordar pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Duas respostas positivas identicam 75% dos dependentes de lcool com uma especicidade de 95%.

Usodeanabolizanteseanfetaminas
O uso de anabolizantes por jovens frequentadores de academias de ginstica tornouse hoje uma preocupao, pois tais
substnciaslevamdependnciaeestocorrelacionadasadoenascardacas,renais,hepticas,endcrinaseneurolgicas.
A utilizao de anfetaminas, de maneira indiscriminada, leva dependncia qumica e, comparadamente, traz prejuzos
sade. Alguns sedativos (barbitricos, morfina, benzodiazepnicos) tambm causam dependncia qumica e devem ser
sempreinvestigados.
Usodedrogasilcitas
As drogas ilcitas incluem: maconha, cocana, herona, ecstasy, LSD, crack, oxi, ch de cogumelo, inalantes (cola de
sapateiro, lanaperfume). O uso dessas substncias ocorre em escala crescente em todos os grupos socioeconmicos,
principalmente entre os adolescentes. O hbito de frequentar festas rave pode estar associado ao uso abusivo de drogas
ilcitas. No deixar de questionar sobre tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequncia, durao do vcio e
abstinncia.
A investigao clnica de um paciente que usa drogas ilcitas no fcil. H necessidade de tato e perspiccia, e o
mdicodeveintegrarinformaesprovenientesdetodasasfontesdisponveis,principalmentedefamiliares.

Condies socioeconmicas e culturais

As condies socioeconmicas e culturais avaliam a situao financeira, vnculos afetivos familiares, filiao religiosa e
crenasespirituaisdopaciente,bemcomocondiesdemoradiaegraudeescolaridade.
Esteitemestdesdobradoem:

Habitao
Condiessocioeconmicas
Condiesculturais
Vidaconjugalerelacionamentofamiliar.

Habitao
Importnciaconsiderveltemahabitao.Nazonarural,pelasuaprecariedade,ascasascomportamsecomoabrigosideais
para numerosos reservatrios e transmissores de doenas infecciosas e parasitrias. Como exemplo, poderseia citar a
doenadeChagas.Ostriatomneos(barbeiros)encontramnacafuaoucasadepauapiqueseuhbitatideal,oquefaz
dessaparasitoseimportanteendemiadevriasregiesbrasileiras.
Na zona urbana, a diversidade de habitao um fator importante. Por outro lado, as favelas e as reas de invaso
propiciam o surgimento de doenas infectoparasitrias devido ausncia de saneamento bsico, proximidade de rios
poludos, ineficcia na coleta de lixo e confinamento de vrias pessoas em pequenos cmodos habitacionais. Por outro
lado,casasouapartamentosdealtoluxopodemmanter,porexemplo,emsuaspiscinasejardins,criadourosdomosquito
Adesaegypti, dificultando o controle da dengue. A habitao no pode ser vista como fato isolado, porquanto ela est
inseridaemummeioecolgicodoqualfazparte.
Nesteitem,importantequestionarsobreascondiesdemoradia:semoraemcasaouapartamentoseacasafeita
dealvenariaounoqualaquantidadedecmodossecontacomsaneamentobsico(guatratadaerededeesgoto),com
coletaregulardelixoseabrigaanimaisdomsticos,entreoutros.
Apoluiodoar,apoluiosonoraevisual,osdesmatamentoseasqueimadas,asalteraesclimticas,asinundaes,
ostemporaiseosterremotos,todossofatoresrelevantesnaanlisedoitemhabitao,podendopropiciarosurgimentode
vriasdoenas.

Condies socioeconmicas
Osprimeiroselementosestocontidosnaprpriaidentificaodopacienteoutrossocoletadosnodecorrerdaanamnese.
Se houver necessidade de mais informaes, indagarse sobre rendimento mensal, situao profissional, se h
dependnciaeconmicadeparentesouinstituio.
A socializao da medicina um fato que anda de par com esses aspectos socioeconmicos. No s em relao ao
pacienteemsuacondioindividual,mastambmquandoseenfocaamedicinadentrodeumaperspectivasocial.
Todomdicoprecisaconheceraspossibilidadeseconmicasdeseupaciente,principalmentesuacapacidadefinanceira
para comprar medicamentos. obrigao do mdico compatibilizar sua prescrio aos rendimentos do paciente. A maior
partedasdoenascrnicas(hipertensoarterial,insuficinciacoronria,dislipidemias,diabetes)exigeusocontnuodeum
ou mais medicamentos. No Brasil, atualmente, h distribuio gratuita de medicamentos para doentes crnicos e cabe ao
mdico conhecer a lista desses remdios para prescrevlos quando for necessrio. Uma das mais frequentes causas de
abandonodotratamentoaincapacidadedeadquirirremdiosoualimentosespeciais.

Condies culturais
importantedestacarqueascondiesculturaisnoserestringemaograudeescolaridade,masabrangemareligiosidade,
astradies,ascrenas,osmitos,amedicinapopular,oscomportamentosehbitosalimentares.Taiscondiesculturais
devem ser respeitadas em seu contexto. Quanto escolaridade, importante saber se o paciente analfabeto ou
alfabetizado. Vale ressaltar se o paciente completou o ensino fundamental, o ensino mdio ou se tem nvel superior
(graduaoepsgraduao).Taisinformaessofundamentaisnacompreensodoprocessosadedoena.Partirdealgo
simples,comograudeescolaridade(alfabetizadoouno),amaneiramaisprticadeabordaresseaspectodaanamnese.
Todavia,oconjuntodedadosvistoseouvidosquepermitirumaavaliaomaisabrangente.

Vida conjugal e relacionamento familiar

Investigaseorelacionamentoentrepaisefilhos,entreirmoseentrecnjuges.
Emvriasocasiestemossalientadoasdificuldadesdaanamnese.Chegamosaotpicoemqueessadificuldadeatinge
o seu mximo. Inevitavelmente, o estudante encontrar dificuldade para andar nesse terreno, pois os pacientes veem nele
umaprendiz,adotando,emconsequncia,maiorreservaarespeitodesuavidantimaedesuasrelaesfamiliares.H
quereconheceresseobstculo,maspreparandosedesdej,intelectualepsicologicamente,para,empocaoportunaenos
momentos exatos, levar a anamnese at os mais recnditos e bem guardados escaninhos da vida pessoal e familiar do
paciente. Tal preparo s conseguido quando se associa o amadurecimento da personalidade a uma slida formao
cientfica.

ANAMNESE EM PEDIATRIA

Aparticularidademaismarcanteresidenofatodeaobtenodeinformaesserfeitaporintermdiodameoudeoutro
familiar.svezes,oinformanteabab,umvizinhoououtrapessoaqueconvivecomacriana.
Os pais ou os avs, principalmente gostam de interpretar as manifestaes infantis em vez de relatlas
objetivamente.comum,porexemplo,quandoorecmnascidocomeaachorarmaisdoqueohabitual,ameouaav
deduzirqueobebestcomdordeouvido,issocombaseemindciosmuitoinsegurosoupormerasuposio.
Outra caracterstica da anamnese peditrica que esta tem de ser totalmente dirigida, no havendo possibilidade de
deixaracrianarelatarespontaneamentesuasqueixas.
Duranteaentrevista,oexaminadordeveterocuidadodeobservarocomportamentodame,procurandocompreendere
surpreenderseustraospsicolgicos.Orelacionamentocomameparteintegrantedoexameclnicodacriana.

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA

A anamnese dos pacientes com distrbios mentais apresenta muitas particularidades que precisam ser conhecidas pelos
mdicos, mesmo os que no se dedicam a esse ramo da medicina (ver Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das
CondiesEmocionais).

ANAMNESE DO IDOSO

VerCaptulo9,ExameClnicodoIdoso.

CONSIDERAES FINAIS

s vezes, os estudantes questionam o detalhamento excessivo, como costumam dizer da anamnese como exposto
nestelivro,argumentandoquenoassimquesefaznavidaprtica.Naverdade,oqueestamospropondoumesquema
paraoaprendizadodomtodoclnico.Paraisso,necessrioseromaisabrangentepossvel,demodoaincluirquasetudo
dequeseprecisanasinmerasmaneirasemquefeitooexercciodaprofissomdica,semprepensando,claro,queo
trabalhodomdicodeveteramaisaltaqualidade.anicamaneiradeaprenderosfundamentosdomtodoclnicoque
seraprincipalbaseparaoexercciodaprofissomdicaemseumaisaltonvel.
Atransposioouadaptaodesteesquemaparapronturiosefichasclnicasprecisalevaremcontaasdiferentes
condies em que se d o exerccio profissional. Em hospitais universitrios, por exemplo, os pronturios costumam ser
muito detalhados, constituindo verdadeiros cadernos. Isso justificvel porque, durante o curso de medicina e na ps
graduao, necessrio aproveitar ao mximo a oportunidade de obter dos pacientes um conjunto de dados que vo
permitir uma viso ampla e profunda das enfermidades. Nestes casos, os pronturios se assemelham ao esquema de
anamneseaquiproposto.Demododiferente,pormotivosbvios,nospostosdesadeasfichasclnicassomaissimples,
contendoapenasosdadosessenciaisdoexamedopaciente.Entreumextremoeoutro,encontraseumagrandevariedade
de modelos de fichas e pronturios, muitos deles buscando uma maneira adequada para o uso dos dados clnicos em
computador. Em clnicas especializadas, determinados aspectos so extremamente detalhados, enquanto os protocolos de
pesquisaclnicasoespecificamentepreparadosparaesclarecerquestesqueestosendoinvestigadas.

Boxe

Por isso, para se adquirir uma slida base do mtodo clnico, indispensvel a realizao de histrias clnicas com a maior abrangncia possvel, no
importando o tempo e o esforo que sejam despendidos. O domnio do mtodo clnico depende deste primeiro momento. As adaptaes que vo ser feitas
mais tarde, ampliando ou sintetizando um ou outro aspecto da anamnese, no iro prejudicar a correta aplicao do mtodo clnico.
Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Nome:

Idade: Sexo/gnero: Feminino ( ) Masculino ( )Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indgena ( ) Asitica ( )

Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Vivo(a) ( ) Outros ( )

Prosso:Ocupao atual/Local de trabalho:

NaturalidadeProcedncia:

Residncia:

Nome da me:

Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (em caso de criana, adolescente, idoso ou incapaz):

Religio:Plano de sade:

Queixa principal (motivo principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel, as expresses por ele utilizadas):

Histria da doena atual (Permita ao paciente falar de sua doena. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas caractersticas e analise-
o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um o condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em ordem cronolgica.
Verique se a histria obtida tem comeo, meio e m. No induza respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados).

Interrogatrio sintomatolgico
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alterao peso (kg/tempo); edema; anasarca.

Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; alteraes na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuio tecido
subcutneo; alteraes de sensibilidade; dormncia, leses cutneas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alteraes das unhas.

Promoo da sade: exposio solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.

Cabea: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose;
olho seco.

Promoo da sade: uso de culos ou lentes de contato; ltimo exame de vista.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Promoo da sade: uso de aparelhos auditivos; exposio rudos ambientais; uso de equipamentos de proteo individual (EPI); limpeza dos ouvidos
(cotonetes, outros objetos, pelo mdico).

Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe; alterao do olfato; dor facial.

Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes; boca seca; uso de prteses dentrias; dor na
articulao temporomandibular (ATM).

Promoo da sade: escovao (dentes e lngua) quantas vezes/dia; ltimo exame odontolgico.

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alteraes na voz.

Promoo de sade: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.

Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papilar (especicar qual mama).

Promoo da sade: autoexame mamrio; ltima ultrassonograa/mamograa (mulheres com idade > 40 anos).

Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispneia; chieira; cianose.

Promoo da sade: exposio a alergnios (qual); ltima radiograa de trax.

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia em decbito; ortopneia; dispneia paroxstica noturna; edema;
sncope; lipotmia; cianose progressiva; sudorese fria.

Promoo da sade: exposio a fatores estressantes; ltimo check-up cardiolgico.

Sistema digestrio: alteraes do apetite (hiporexia; anorexia; perverso; compulso alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitaes;
eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese; nuseas; vmitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipao
intestinal); esteatorreia; distenso abdominal; atulncia; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.

Promoo da sade: uso de anticidos; uso de laxantes; uso de chs digestivos.

Sistema urinrio: dor lombar; disria; estrangria; anria; oligria; poliria; polaciria; nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria;
reteno urinria; hematria; colria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.

Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia; corrimento uretral; mose; disfunes sexuais.

Promoo da sade: autoexame testicular; ltimo exame prosttico ou PSA; uso de preservativos.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos; quantidade de uxo menstrual; data da ltima menstruao);
dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor em baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo e insnia); corrimento vaginal; prurido vaginal;
disfunes sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepo.

Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico; terapia de reposio hormonal; ltimo exame de Papanicolaou; uso de preservativos.

Sistema hemolinfopotico: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endcrino: alteraes no desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alteraes no desenvolvimento sexual (puberdade
precoce ou atrasada); tolerncia a calor e frio; relao entre apetite e peso; nervosismo; tremores; alteraes pele e fneros; ginecomastia;
hirsutismo.

Sistema osteoarticular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitao
de movimentos; sinais inamatrios; atroa muscular; espasmos musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia.

Promoo de sade: cuidados com a postura, hbito de levantar peso, como pega utenslios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos
(trabalho), uso de saltos muito altos; prtica de ginstica laboral.

Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses; ausncia; distrbio de memria; distrbios de
aprendizagem; alteraes da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenao de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

Promoo de sade: uso de andadores, cadeira de rodas, sioterapia.

Exame psquico e condies emocionais: (ver Roteiro pedaggico para o exame psquico e avaliao das condies emocionais no Captulo 7)

Antecedentes pessoais

Fisiolgicos
Gestao e nascimento: gestao (normal/complicaes), condies do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesreo/gemelar/uso de frceps);
ordem de nascimento; quantidade de irmos.

Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentio; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfncteres; desenvolvimento fsico;
aproveitamento escolar):

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientao sexual (HSM, HSH,
HSMH, MSH, MSM, MSMH).

Patolgicos

Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

Traumas/acidentes:

Doenas graves e/ou crnicas (HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras):

Cirurgias:Transfuses sanguneas (no/quando/onde/motivo):

Histria obsttrica:

Gesta:Para:Aborto:(espontneo ou provocado) Prematuro:Cesrea:

Paternidade:lhos

Imunizaes (qual vacina/quando/doses):

Alergias:

Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

Antecedentes familiares

Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e lhos):

Hbitos de vida

Alimentao:

Ocupao atual e ocupaes anteriores:

Viagens recentes (onde, perodo de estadia):

Atividades fsicas dirias e regulares:

Atividade sexual (no de parceiros/hbitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):

Manuteno do peso:

Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de outras drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de outras substncias:

Condies socioeconmicas e culturais (condies de moradia; saneamento bsico e coleta de lixo):

Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao):

Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, lhos, outros familiares e amigos):

Condies econmicas (rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria):

 Tcnicas Bsicas do Exame Fsico

FbiaMariaOliveiraPinho
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
ArnaldoLemosPorto
CelmoCelenoPorto

Introduo
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Olfatocomorecursodediagnstico
Ambienteadequadoparaoexamefsico
Instrumentoseaparelhosnecessriosparaoexamefsico
INTRODUO

Ao exame fsico, a maioria dos pacientes sentese ansiosa por se sentir exposta, apreensiva por receio de sentir dor e
amedrontadaemrelaoaoqueomdicopossaencontrar.
Osestudantes,porsuavez,sentemseinseguroseapreensivosnoinciodoaprendizadoclnico,umavezquetmreceio
deprovocardesconfortonopaciente.
Para superar esses aspectos, o estudante deve se preparar tcnica e psicologicamente. Uma boa semiotcnica exige o
estudoprviodecomoaplicarcorretamenteainspeo,apalpao,apercussoeaausculta.Dopontodevistapsicolgico,
nada melhor do que estar imbudo do papel de mdico, cujo principal objetivo ajudar o paciente. Mesmo sabendo da
condiodeestudante,opacientepodesentirsebemquandopercebequeestsendoexaminadocomseriedadeeateno.
Sergentileterdelicadezaconstituemcomponentesfundamentaisdoexamefsico,principalmentedospacientesquesofrem
dorouapresentamsintomasdesagradveis.
Oestudantedevepermanecercalmo,organizadoecompetente.Duranteoexamefsicomenosaofazeraausculta,
podese continuar a fazer indagaes ao paciente, de preferncia relacionadas com os dados obtidos naquele momento,
perguntando, por exemplo, se a palpao est provocando ou piorando a dor. Outras vezes, neste momento que novas
perguntaspodemsernecessriasparacompletarinformaesobtidasduranteaanamnese.Mantenhaopacienteinformado
doquepretendefazer.Quandonecessriaaparticipaoativadeleporexemplo,aumentaraprofundidadedarespirao
aopalparofgado,faaasolicitaoemlinguagemacessvelaopaciente.naturalqueoexamefsicodoestudanteseja
sempremaisdemoradoqueodeummdicoexperiente.
Para obter os dados do exame fsico, preciso utilizar os sentidos viso, olfato, tato e audio. As habilidades
necessriasaoexamefsicoso:

Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta.

Para executlas, fundamental treinar a repetio e a prtica supervisionada em manequins, em pessoas saudveis
(atoreseprprioscolegas)eempacientes.(VerCaptulo2,LaboratriodeHabilidadesClnicas.)
AsprecauespararealizaodoexamefsicosoapresentadasnaFigura5.1.

INSPEO

a explorao feita a partir do sentido da viso. Investigamse a superfcie corporal e as partes mais acessveis das
cavidades em contato com o exterior. A inspeo comea no momento em que se entra em contato com o paciente
realizandoseumainspeogeral.
Ainspeodirecionadapodeserpanormicaoulocalizadapodeserefetuadaaolhonuoucomauxliodeumalupa
(Figura5.2).
Figura5.1Precauesaorealizaroexamefsico.

Raramente se emprega a inspeo panormica com viso do corpo inteiro entretanto, para o reconhecimento das
dismorfiasoudosdistrbiosdodesenvolvimentofsico,convenienteabranger,emumavisodeconjunto,todoocorpo.
Mais empregada a inspeo de segmentos corporais, e, a partir da, devese fixar a ateno em reas restritas. As
lesescutneastornamsemaisevidentesquandoampliadasporumalupaquetenhacapacidadededuplicarouquadruplicar
seutamanho.
Figura5.2Inspeocomauxliodeumalupa.

Semiotcnica
A inspeo exige boa iluminao, exposio adequada da regio a ser inspecionada e uso ocasional de determinados
instrumentos (lupa, lanterna, otoscpio, oftalmoscpio e outros) para melhorar o campo de viso e ter em mente as
caractersticasnormaisdareaaserexaminada,comoapresentadoaseguir:

Ailuminaomaisadequadaaluznaturalincidindoobliquamente.Todavia,cadavezmaisdependemosdeiluminao
artificial. Para uma boa inspeo, a luz deve ser branca e de intensidade suficiente. Ambientes de penumbra no so
adequadosparaquesevejamalteraeslevesdacoloraodapeleedasmucosasporexemplo,cianoseeicterciadegrau
moderado s so reconhecidas quando se dispe de boa iluminao. Para a inspeo das cavidades, usase um foco
luminoso,quepodeserumalanternacomum
Ainspeodeveserrealizadaporpartes,desnudandosesomentearegioaserexaminada,semprerespeitandoopudor
do paciente. Assim, quando se vai examinar o trax, o abdome permanece recoberto, e viceversa. O desnudamento das
partesgenitaiscausasempreconstrangimentododoente.Naverdade,anicarecomendaoaserfeitaqueoexaminador
proceda de tal modo que seus menores gestos traduzam respeito pela pessoa que tem diante de si. Se, em determinadas
ocasies,encontrarobstinadarecusaporpartedopaciente,oestudantedeveinterromperseuexameesolicitaraoprofessor
oauxlionecessrio.Oestudanteiniciaseuaprendizado,sejaemunidadesbsicasdesadeouemhospitaisuniversitrios,
emcontatocomospacientesatendidospeloSistemanicodeSade(SUS),emsuamaioriadebaixopodereconmicoe
pouca escolaridade. Essa particularidade deve realar na mente do aluno a necessidade de respeito e recato, pois essas
pessoashumildeseindefesascostumamsofrercaladaseresignadaspormedodelevantaravozparaumprotestoouuma
negativa
Oconhecimentodascaractersticasdasuperfciecorporal,assimcomodaanatomiatopogrfica,permitiraoestudante
reconhecereventuaisanormalidadesduranteainspeo.Poressemotivo,ecomafinalidadedeeducaraviso,serdada
nfaseaoestudodasleseselementaresdapele
Hduasmaneirasfundamentaisdesefazerainspeo:
Olhando frente a frente a regio a ser examinada: a isso se designa inspeo frontal, que o modo padro desse
procedimento
Observando a regio tangencialmente: essa a maneira correta para pesquisar movimentos mnimos na superfcie
corporal,taiscomopulsaesouondulaesepequenosabaulamentosoudepresses
A posio do examinador e do paciente depende das condies clnicas do paciente e do segmento corporal a ser
inspecionado. De modo geral, o paciente sentase beira do leito ou da mesa de exame, a menos que essa posio seja
contraindicadaouimpossibilitada.Oexaminadordeveficardepdiantedopaciente,movimentandosedeumladoparao
outro,deacordocomanecessidade.Nopacienteacamado,aposiodopacienteeasequnciadoexamefsicoprecisam
seradaptadasdeacordocomascircunstncias.Paraexaminarascostaseauscultarospulmes,deveseinclinaropaciente
oraparaumladooraparaoutro
A inspeo comea durante a anamnese, desde o primeiro momento em que se encontra com o paciente, e continua
durantetodooexameclnico.

Boxe

Para nalizar, vale a pena relembrar a mxima que diz: Cometem-se mais erros por no olhar do que por no saber.

Boxe
Dicas para o estudante

Mantenha a sala de exame com temperatura agradvel

Mantenha a privacidade na hora do exame, evitando interrupes
Adquira o hbito de prestar ateno s expresses faciais do paciente, ou mesmo de perguntar se est tudo bem, enquanto prossegue no exame
fsico, pois fontes de dor e preocupaes podem ser reveladas
Sempre utilize um avental ou lenol para cobrir o paciente
Durante o exame, mantenha o paciente informado de cada passo para deix-lo tranquilo.

PALPAO

Apalpaofrequentementeconfirmapontosobservadosduranteainspeo.
Apalpaorecolhedadospormeiodotatoedapresso.Otatoforneceimpressessobreapartemaissuperficial,ea
presso,sobreasmaisprofundas.
Pela palpao percebemse modificaes de textura, temperatura, umidade, espessura, consistncia, sensibilidade,
volume,dureza,almdapercepodefrmito,elasticidade,reconhecimentodeflutuao,crepitaes,vibrao,pulsaoe
verificaodapresenadeedemaeinmerosoutrosfenmenosqueseroestudadosnodecorrerdocurso.
Por convenincia didtica, relacionamos juntamente com os vrios tipos de palpao outros procedimentos
vitropresso,puntipressoefricocomalgodoquefogemumpoucodoqueseentendeporpalpaonosentidoestrito.

Semiotcnica
A tcnica da palpao deve ser sistematizada, com a abordagem tranquila e gentil. O paciente fica tenso ao ser tocado
bruscamente, dificultando o exame. Explique cada etapa do exame ao paciente e a maneira como ele pode cooperar.
Recomendase que o examinador aquea as mos, friccionando uma contra a outra antes de iniciar qualquer palpao. A
posio do examinador e do paciente depende das condies clnicas do paciente e do segmento corporal a ser palpado.
Geralmente,opacienteficaemdecbitodorsal,eoexaminadordep,direitadopaciente.
Esseprocedimentoapresentamuitasvariantes,quepodemsersistematizadasdaseguintemaneira:

Palpaocomamoespalmada,emqueseusatodaapalmadeumaoudeambasasmos(Figuras5.3e5.4)
Palpaocomumadasmossuperpondoseoutra(Figura5.5)
Palpaocomamoespalmada,emqueseusamapenasaspolpasdigitaiseaparteventraldosdedos(Figura5.6)
Palpaocomabordadamo
Palpaousandoseopolegareoindicador,emqueseformaumapina(Figura5.7)
Palpao com o dorso dos dedos ou das mos. Esse procedimento especfico para avaliao da temperatura (Figura
5.8)
Digitopresso,realizadacomapolpadopolegaroudoindicador.Consistenacompressodeumareacomdiferentes
objetivos:pesquisaraexistnciadedor,avaliaracirculaocutnea,detectarapresenadeedema(Figura5.9)
 Puntipresso, que consiste em comprimir com um objeto pontiagudo um ponto do corpo. usada para avaliar a
sensibilidadedolorosaeparaanalisartelangiectasiastipoaranhavascular(Figura5.10)
Vitropresso, realizada com o auxlio de uma lmina de vidro que comprimida contra a pele, analisandose a rea
atravs da prpria lmina. Sua principal aplicao na distino entre eritema de prpura (no caso de eritema, a
vitropressoprovocaoapagamentodavermelhidoe,nodeprpura,permaneceamancha)(Figura5.11)
Frico com algodo, em que, com uma mecha de algodo, roase levemente um segmento cutneo, procurando ver
comoopacienteosente(Figura5.12).utilizadaparaavaliarsensibilidadecutnea
Pesquisadeflutuao,emqueseaplicaodedoindicadordamoesquerdasobreumladodatumefao,enquantooda
outra mo, colocado no lado oposto, exerce sucessivas compresses perpendicularmente superfcie cutnea. Havendo
lquido,apressodeterminaumleverechaododedodamoesquerda,aoquesedenominaflutuao
Outrotipodepalpaobimanualcombinadaaquesefaz,porexemplo,noexamedasglndulassalivares(Figura5.13),
quando o dedo indicador da mo direita introduzido na boca, enquanto as polpas digitais dos outros dedos exceto o
polegardaoutramofazemapalpaoexternanareadeprojeodaglndulaoutroexemplodepalpaobimanualo
toqueginecolgicocombinadocomapalpaodaregiosuprapbica.

Figura5.3Palpaocomamoespalmada,usandosetodaapalmadeumadasmos.
Figura5.4Palpaocomamoespalmada,usandoseambasasmos.

Figura5.5Palpaocomumadasmossuperpondoseoutra.
Figura5.6Palpaocomamoespalmada,usandoseapenasaspolpasdigitaiseaparteventraldosdedos.

Figura5.7Palpaousandoseopolegareoindicador,formandoumapina.
Figura5.8Palpaocomodorsodosdedos.

Figura5.9Digitopressorealizadacomapolpadopolegaroudoindicador.

Figura5.10Puntipressousandoseumestiletenoperfuranteenocortante.
Figura5.11Vitropressorealizadacomumalminadevidro.

Figura5.12Fricocomalgodo.
Figura5.13Exemplodepalpaobimanual(palpaodasglndulassalivares).

Figura5.14Percussodireta.Apontadosdedosgolpeiadiretamentearegioquesequerpercutir.

Figura 5.15 Percusso digitodigital. Na mo que vai golpear, todos os dedos, exceto o mdio, ficam estendidos sem
nenhumesforo.Odedomdiodamoesquerdaplexmetroonicoatocarnaregioaserpercutida.
Figura5.16Percussodigitodigital.Podeseusaroutraformadeposicionarosdedosdamoquegolpeia.Odedopolegar
e o indicador ficam semiestendidos, o mnimo e o anular fletidos com as extremidades quase tocando a palma da mo,
enquantoodedomdioplexorprocuraadotaraformadeummartelo.

Boxe
Dicas para o estudante

A ansiedade, to comum no estudante em sua fase de iniciao clnica, torna as mos frias e sudorentas, e necessrio ter o cuidado de enxug-las
antes de comear o exame
Cumpre alertar, especialmente s alunas, que as unhas, alm de bem cuidadas, devem estar curtas. A marca de unhas na pele aps a palpao uma
falta imperdovel
Deve-se identicar as regies dolorosas e deix-las para serem palpadas por ltimo
Para palpar o abdome, deve-se posicionar o paciente em decbito dorsal, com a cabea em um travesseiro, os membros inferiores estendidos ou
joelhos etidos e os membros superiores ao lado do corpo ou cruzados frente do trax, para evitar tenso da musculatura abdominal
Ainda ao palpar o abdome, devem-se utilizar mtodos para distrair a ateno do paciente: em voz baixa e tranquila, deve-se solicitar que ele realize
inspiraes profundas para relaxamento muscular, ou simplesmente manter um dilogo com ele
Deve-se treinar o tato utilizando pequenos sacos de superfcies diversas (l, linhagem, plstico, seda etc.) com contedos tambm diferenciados
(sementes, algodo etc.). A utilizao desses sacos, palpando-os de olhos fechados, aprimora o tato.

PERCUSSO

A percusso baseiase no seguinte princpio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originamse vibraes que tm
caractersticasprpriasquantointensidade,aotimbreetonalidade,dependendodaestruturaanatmicapercutida.
Aosefazerapercusso,observasenososomobtido,mastambmaresistnciaoferecidapelaregiogolpeada.

Semiotcnica
Atcnicadapercussosofreuumasriedevariaesnodecorrerdostemposhoje,usasebasicamenteapercussodireta
eapercussodigitodigital,e,emsituaesespeciais,apunhopercusso,apercussocomabordadamoeapercusso
tipopiparote.
Apercussodireta realizada golpeandose diretamente, com as pontas dos dedos, a regioalvo (Figura5.14).Para
tal, os dedos permanecem fletidos na tentativa de imitar a forma de martelo, e os movimentos de golpear so feitos pela
articulaodopunho.Ogolpesecoerpido,nosedescuidandodelevantarsemretardoamoquepercute.Essatcnica
utilizadanapercussodotraxdolactenteedasregiessinusaisdoadulto.
 Apercussodigitodigitalexecutadagolpeandosecomabordaunguealdodedomdiooudoindicadordamodireita
asuperfciedorsaldasegundafalangedodedomdiooudoindicadordaoutramo.
Aodedoquegolpeiadesignaseplexor,eoquerecebeogolpeoplexmetro.
Amoquepercutepodeadotarduasposies,ouseja:

Todososdedos,excetoodedomdio,queprocuraimitaraformadeummartelo,ficamestendidossemnenhumesforo
(Figura5.15)
O polegar e o indicador ficam semiestendidos, o mnimo e o anular so fletidos de tal modo que suas extremidades
quasealcancemapalmadamo,enquantoodedomdioprocuraadotaraformademartelo(Figura5.16).
Amovimentaodamosefarapenascomamovimentaodopunho.Ocotovelopermanecefixo,fletidoemngulo
de90comobraoemsemiabduo(Figura5.17).
Odedoplexmetromdioouindicadordamoesquerdaonicoatocararegioqueestsendoexaminada.Os
outroseapalmadamoficamsuspensosrentessuperfcie.Casosepouseamo,todasasvibraessoamortecidas,eo
somtornaseabafado.
Ogolpedeveserdadocomabordaungueal,enocomapolpadodedo,quecairemleveobliquidade,evitandoquea
unhaatinjaodorsododedoplexmetro.
Figura5.17Percussodigitodigital.Asequnciadeimagensmostraqueamovimentaodamoquepercutefazsecom
ousoexclusivodaarticulaodopunhoocotovelopermanecefixo.

Logo s primeiras tentativas de percusso ser observado que este procedimento impossvel de ser executado com
unhaslongas.
A intensidade do golpe varivel, suave quando se trata de trax de crianas, ou com certa fora no caso de pessoas
adultascomparedestorcicasespessas.Somentecomotreino,oestudanteaprenderadosaraintensidadedogolpe.
aconselhvel a execuo de dois golpes seguidos, secos e rpidos, tendose o cuidado de levantar o plexor
imediatamenteapsosegundogolpe.Retardarnasuaretiradaprovocaabafamentodasvibraes.
Asequnciadedoisgolpesfacilitaaaquisiodoritmoquepermitirumasucessodegolpesdeintensidadeuniforme
quandosemudadeumareaparaoutra.
Emrgossimtricos,convenienteapercussocomparadadeumeoutrolado.
Asposiesdopacienteedomdicovariamdeacordocomaregioaserpercutida.Dequalquermaneira,necessrio
adotarumaposiocorretaeconfortvel.
O som que se pode obter pela percusso varia de pessoa para pessoa. No incio, o estudante tem dificuldade em
conseguirqualquerespciedesom.Algunstmmaisfacilidadeeempoucassemanasobtmumsomsatisfatriooutros
demoram mais tempo. Aqueles que tm dedos grossos e curtos obtm som mais ntido e de tonalidade mais alta. Com
maioroumenordificuldade,todoestudanteaprendeapercutir.Osegredootreinamentorepetidoatqueosmovimentos
envolvidosnesseprocedimentosejamautomatizados.
Paratreinar,sugerimosaseguinteestratgia:

Automatizar o movimento da mo que percute. Partese de uma posio correta: examinador em posio ortosttica,
ombrosrelaxados,braosemsemiabduo,prximosaotrax,cotovelofletidoformandongulode90.Passase,ento,a
executarmovimentosdeflexoeextensodamoemvelocidadeprogressiva.Esteexercciovisaimpediracriaodedois
vcioscomuns:apercussocomopulsorgidoeamovimentaodaarticulaodocotovelo.Naverdade,oqueseprocura
comesteexerccioamoleceraarticulaodopunho
Automatizar a direo do golpe. Inicialmente marcase um ponto na mesa ou em um objeto comum (um livro, por
exemplo) e procurase percutir o alvo sem olhar para ele. Em seguida, fazse o mesmo exerccio com a percusso
digitodigital
Automatizaraforaeoritmodosgolpesatseobteromelhorsomcomomnimodefora.Oritmopodeserconstante,
masaforadogolpevariaconformeaestruturapercutida.Asestruturasmaciasesubmaciasexigemumgolpemaisforte
para se produzir algum som, enquanto as que contm ar ressoam com pancadas mais leves. Ao se treinar o ritmo da
percusso,deveseterocuidadodenodeixaroplexorrepousandosobreoplexmetroapsosegundogolpe,conformej
salientamosanteriormente
A obteno dos trs tipos fundamentais de sons deve ser treinada previamente antes de se passar percusso do
paciente,usandoseosseguintesartifcios:
Som macio: obtido percutindose a cabeceira da cama, o tampo de uma mesa, uma parede ou um bloco de
madeira
Sompulmonar:emitidoaosepercutirumcolchodemola,umacaixacontendopedaosdeisoporoumesmoum
livrogrossocolocadosobreamesa
Somtimpnico:oqueseconseguepercutindoumacaixavaziaouumpequenotambor
A ltima etapa do treinamento a percusso do corpo humano. Independentemente de se aprofundar na semiologia
digestiva e respiratria, devemse percutir reas do trax normal para obteno do som pulmonar a rea de projeo do
fgado,parasetersommacioesobreoabdome,paraconseguirsomtimpnico.
Emsituaesespeciais,podemseutilizarasseguintestcnicasdepercusso:

Punhopercusso: mantendose a mo fechada, golpeiase com a borda cubital a regio em estudo e averiguase se a
manobradespertasensaodolorosa(Figura5.18)
Percusso com a borda da mo: os dedos ficam estendidos e unidos, golpeandose a regio desejada com a borda
ulnar,procurandoobservarseamanobraprovocaalgumasensaodolorosa(Figura5.19)
Percusso por piparote: com uma das mos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra,
espalmadanaregiocontralateral,procuracaptarondaslquidaschocandosecontraaparedeabdominal.Apercussopor
piparoteusadanapesquisadeascite(Figura5.20).

As tcnicas punhopercusso e percusso com a borda da mo so usadas no exame fsico dos rins. Os golpes so
dados na rea de projeo deste rgo (regies lombares), e o surgimento de dor sugestivo de leses inflamatrias das
viasurinriasaltas(pielonefrite).

Boxe
Dicas para o estudante

Treine a tcnica da percusso utilizando a superfcie de um livro

Treine a exo e a extenso da mo mantendo o antebrao imvel por meio do seguinte exerccio: coloque o antebrao descansando sobre a mesa,
deixando a mo pendente, etindo-a e estendendo-a repetidamente
Na percusso digitodigital pode-se usar como plexor o dedo mdio ou indicador da mo direita, bem como plexmetro o dedo mdio ou indicador da
outra mo. A escolha depende da habilidade do estudante
A percusso pode ser uma tcnica difcil para os iniciantes, mas, como em todas as novas habilidades, a perfeio depende de muito treinamento;
portanto, dedique-se, pratique e no desista!

Tipos de sons obtidos percusso

Ossonsobtidospercussopoderiamserclassificadosquantointensidade,aotimbreetonalidade,astrsqualidades
fundamentaisvibraessonoras.
Entretanto,parafinsprticosmaisobjetivoclassificlosdaseguintemaneira:

Sommacio:oqueseobtmaopercutirregiesdesprovidasdear(nacoxa,nonveldofgado,docoraoedobao)
Som submacio: constitui uma variao do som macio. A presena de ar em quantidade restrita lhe concede
caractersticaspeculiares
Figura5.18Punhopercussocommofechada.
Figura5.19Percussocomabordadamo.

Figura 5.20 Percusso por piparote. Para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de
suamonomeiodoabdomeafimdeimpediratransmissodoimpulsopelotecidosubcutneo.

Somtimpnico: o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espao de Traube (fundo do estmago) ou
qualquerreaquecontenhaar,recobertaporumamembranaflexvel
Som claro pulmonar: o que se obtm quando se golpeia o trax normal. Depende da presena de ar dentro dos
alvolosedemaisestruturaspulmonares.

AUSCULTA

Ainclusodaauscultacomestetoscpionoexameclnico,naprimeirametadedosculo19,foiumdosmaioresavanos
damedicina,desdeHipcrates.
Laennecconstruiuoaparelhoprottipo,dandolheonomedeestetoscpio,dalnguagrega(sthetos=peitoeskopeo=
examinar)(verCaptulo1,IniciaoaoExameClnico).
Em1855,Camman,nosEUA,idealizouoestetoscpiobiauricularflexvel,fatoresponsvelpeladivulgaouniversal
desseinstrumento.
Aauscultaconsisteemouvirossonsproduzidospelocorpo.Emsuamaioria,osrudoscorporaissomuitosuavese
devemsercanalizadosatravsdeumestetoscpioparaseremavaliados.

Estetoscpio
H vrios tipos de estetoscpio: estetoscpio clssico, master, digital, com amplificador, eletrnico e peditrico (Figura
5.21).
Os principais componentes de um estetoscpio clssico so: olivas auriculares, armao metlica, tubos de borracha,
receptores(Figura5.22).
Existem estetoscpios que fornecem excelente sensibilidade acstica, por meio de um sistema de amplificao e de
filtragemderudosexternos,inclusivecomsistemadeauscultadeduplafrequnciaquepermite,comnicodiafragma,o
monitoramento dos sons de alta e baixa frequncias, sem a necessidade de rotao, bastando apenas modificar a presso
exercidacomosdedossobreoauscultador(Figura5.21B).
Os estetoscpios digitais oferecem amplificaes de sons at 18 vezes maiores que os estetoscpios tradicionais. A
acsticasuperiorcombinadaaumprocessadordigitaldesinais,possibilitandogravao,armazenamentoereproduode
sons.Ossonsgravadospodemsertransferidosparaumcomputadorparaseremarmazenadoseposteriormenteanalisados.
Contudo, os estetoscpios digitais atuais necessitam de aperfeioamento nas tcnicas de transferncias de sons. Tais
caractersticasdesseestetoscpiopermitemsuautilizaonotreinamentodashabilidadesdeausculta(Figura5.21C).
Existem ainda estetoscpios prprios para pessoas com deficincia auditiva, capazes de enviar os sons a fones de
ouvidoquesocolocadossobreaparelhosauditivosintracanaisouretroauriculares(Figura5.21D).
J os estetoscpios eletrnicos, tambm fornecem excelente sensibilidade acstica e um sistema de purificao de
amplificaoedefiltragemidealparaouvirtodosossonscorporais,comreduoderudosambientesemat75%(Figura
5.21E).
Osmodelosdeestetoscpiosideaisparapediatriaeneonatologiaapresentamreceptorescomtamanhosreduzidospara
perfeita adaptao em crianas e recmnascidos, possibilitando a ausculta dos sons de baixa e alta frequncia (Figura
5.21F).
Outrotipodeestetoscpioutilizadooobsttrico,monoauriculareconstitudoporumacampnulareceptoradegrande
dimetro, prprio para a ausculta fetal que se consegue em rea mais dispersa do que os fenmenos estetoacsticos
audveisnotrax.
Figura5.21Tiposdeestetoscpio:clssico(A)master(B)digital(C)comamplificador(D)eletrnico(E)peditrico(F).
Semiotcnica
Paraumaboaausculta,deveseobedecersseguintesnormas:

Ambiente de ausculta: ambiente silencioso condio indispensvel para permitir uma boa ausculta. Os rudos
cardacos e broncopulmonares so de pequena intensidade e, para ouvilos, necessrio completo silncio. Conversas,
barulhos produzidos por veculos ou outras mquinas impossibilitam a realizao de uma boa ausculta. Quando um
estudanteestauscultando,orestantedogrupodeveguardarabsolutosilncio
Posiodopacienteedoexaminador:omdicoeopacientedevemcolocarsecomodamentenomomentodaausculta.
A posio habitual do paciente para a ausculta do corao o decbito dorsal com a cabea apoiada ou no em um
travesseiro.Opacientesentadocomotraxligeiramenteinclinadoparaafrenteouemdecbitolateralesquerdosooutras
posies para se auscultar melhor sons cardacos especficos. Nas trs posies, o examinador fica em p, direita do
paciente.
Para se auscultarem os rudos respiratrios, o paciente mantmse sentado, um pouco inclinado para a frente. O
examinadorposicionasedireitadopaciente,duranteaauscultaanterior,eesquerda,duranteaauscultaposterior.
Aposiomaisfrequentedopacienteparaaauscultadoabdomeodecbitodorsal,comoexaminadoremp,direita
dele
Instruo do paciente de maneira adequada: as solicitaes feitas ao paciente devem ser claras. Assim, quando se
desejaqueelealtereseumododerespiraraumentaraamplitude,inspirarprofundamente,expirardemodoforado,parar
a respirao , isso deve ser feito em linguagem compreensvel. Quando se quer, por exemplo, uma expirao forada, a
melhormaneiradeobtlasolicitaraopacientequeesvazieopeito,soprandotodooarqueforpossvel
Escolhacorretadoreceptor:refereseaotipoetamanhodoreceptor.Demaneirageral,deveserusadooreceptorde
diafragmademaiordimetro,comoqualefetuadatodaaausculta.Contudo,valesalientaralgumasparticularidadesque
tm valor prtico entre elas, o fato de o receptor de diafragma ser mais apropriado para ouvir rudos de alta frequncia,
enquantoacampnulacaptamelhorosrudosdebaixafrequncia
Aplicaocorretadoreceptor: o receptor, seja do tipo de diafragma ou de campnula, deve ficar levemente apoiado
sobre a pele, procurandose, ao mesmo tempo, obter uma perfeita coaptao de suas bordas na rea que est sendo
auscultada.Aaplicaocorretadoreceptorimpedeacaptaoderudosambientaisqueinterferemnapercepodossons.
Almdisso,acompressointensadacampnulasobreapeleatransformaemumreceptordediafragmaaprpriapeledo
pacientedistendidafortementepelasrebordasdoreceptorfazopapeldemembrana,anulandosuavantagemnaausculta
derudosdebaixafrequncia.
Figura5.22Componentesdoestetoscpio.

Boxe
Dicas para o estudante

Deve-se manter a sala de exames com temperatura agradvel. Se o paciente tremer, as contraes musculares involuntrias podero abafar outros
sons
As olivas do estetoscpio devem car bem ajustadas. Ajuste a tenso e experimente olivas de plstico e de borracha para escolher quais as mais
confortveis
Deve-se manter o diafragma rmemente posicionado contra a pele do paciente, o suciente para deixar uma discreta impresso depois de retirado
Nunca se deve auscultar sobre as roupas do paciente. Em situaes especiais, pode-se colocar o estetoscpio sob a roupa para auscultar, porm com
cuidado para que o tecido no seja friccionado contra o estetoscpio
A pilicao do trax pode gerar sons de estertorao na que simulam rudos respiratrios anormais. Para minimizar esse problema, umedea os
pelos (chumao de algodo com gua) antes de auscultar a regio
Ausculta uma habilidade de difcil domnio. Inicialmente, preciso reconhecer os sons normais, para s depois passar a perceber os sons anormais e
os sons extras (desdobramento de bulhas, cliques, B3 e B4, estalidos de abertura de valvas)
necessrio saber que, em algumas regies do corpo, mais de um som ser auscultado, o que pode causar confuso; como exemplo, podemos citar a
ausculta do trax em que se vericam rudos respiratrios e cardacos simultaneamente. preciso treinar a audio para se ouvir seletivamente,
auscultando-se apenas um som por vez. Para tanto, recomenda-se a utilizao de manequins em laboratrio de habilidades ou o treinamento por
meio da apreciao musical de orquestra e bandas, buscando identicar os diferentes sons dos instrumentos.

OLFATO COMO RECURSO DE DIAGNSTICO

Oolfatonotemamesmaimportnciadainspeo,palpao,percussoeauscultaentretanto,algumasvezes,apercepo
deumdeterminadoodorpodefornecerumindciodiagnstico.
Normalmente,mesmopessoassaudveiserazoavelmentelimpasexalamumodorlevementedesagradvel.
Em determinadas doenas, no entanto, odores diferentes so eliminados em decorrncia da secreo de certas
substncias por exemplo, o hlito da pessoa que ingeriu bebida alcolica caracterstico os pacientes com cetoacidose
diabtica eliminam um odor que lembra o de acetona no coma heptico, o hlito tem odor ftido e nos pacientes com
uremia,hhlitocomcheirodeurina.
A halitose um odor desagradvel que pode ser atribudo a diferentes causas (m higiene bucal, cries dentrias,
prteses mal adaptadas, afeces periodontais, infeces de vias respiratrias, alteraes metablicas e algumas afeces
doaparelhodigestivo).
Umdosodoresmaisobservados,sobretudoempessoasdebaixopadrosocioeconmico,decorrentedaausnciade
cuidados higinicos. Tratase do prprio odor desprendido da superfcie corporal e que impregna as roupas e o prprio
corpodopaciente.

AMBIENTE ADEQUADO PARA O EXAME FSICO

A sala de exames deve ser tranquila, confortvel, bem iluminada, com privacidade e temperatura agradvel. Se possvel,
eviterudosquepossamcausardistrao,comomquinascombarulhoscontnuos,msicasouconversasdepessoasque
atrapalhemprincipalmenteaauscultadosrudoscorporais.
Sonecessriosmesadeexameoumaca,lenoldescartvel,lenolouaventalparacobriropacienteemesabeirado
leitoparacolocarosinstrumentoseaparelhosqueseroutilizadosduranteoexame.

INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSRIOS PARA O EXAME FSICO

Umavezobtidaeanotadaaanamnese,segueseoexamefsico.Paraserealizaroexamefsico,necessriaumasriede
instrumentoseaparelhossimples,osquaissodescritoseapresentadosnoQuadro5.1.
Valedestacarqueessesinstrumentoseaparelhosutilizadosnoexamefsicocostumamserusadosemmuitospacientes
etransformamseemveculosdetransmissodeinfeces.
Limpar o estetoscpio, a fita mtrica e o termmetro com chumao de algodo com lcool entre o exame de um
pacienteeoutroumamedidadecontroleeficaz.
Osinstrumentosparaendoscopiasimples,excetoosdescartveis,tmdeseradequadamenteesterilizados.
Almdalimpezadosinstrumentos,paraevitartransmissodemicrorganismosentrepacientesouentreopacienteeo
examinador,imprescindvelalavagemdasmos,comocitadoanteriormente.

Boxe
Aspectos psicolgicos do exame fsico

No se pode esquecer, durante o exame clnico, do signicado psicolgico do exame fsico. Para o paciente, as tcnicas que usamos para identicar
alteraes anatmicas ou funcionais contm outro componente, este muitas vezes esquecido pelo mdico. Desse modo, na inspeo est includo o ato de
olhar; na palpao e na percusso, o de tocar, e, na ausculta, o de escutar. Se estivermos conscientes do signicado psicolgico das tcnicas semiticas,
iremos vericar que isso refora a relao mdico-paciente pela proximidade que se estabelece com o doente. necessrio, portanto, compreender que
inspecionar e olhar so indissociveis, enquanto palpar e tocar so procedimentos que se complementam. A sntese desse duplo signicado do exame fsico
mais bem compreendida se nos lembrarmos do que os pacientes querem expressar quando nos dizem: Doutor, estou em suas mos! Essa expresso tem
duplo sentido: o paciente espera que de nossas mos saia uma prescrio ou um ato cirrgico capaz de livr-lo de um padecimento, assim como est nos
entregando sua vida, permitindo-nos decidir o que melhor para ele.

Quadro 5.1
Instrumentos e aparelhos necessrios para o exame fsico.
Estetoscpio Esgmomanmetro Lanterna de bolso Abaixador de Fita mtrica Termmetro
Instrumento utilizado Aparelho utilizado Serve para iluminar as lngua Serve para medir Instrumento
para se auscultar sons para aferir a presso cavidades no Utilizado para melhor dimetros corporais utilizado para medir
cardacos, arterial. Pode ser alcanadas pela luz visualizao da ceflico, torcico, a temperatura
respiratrios e base de mercrio, natural e para cavidade oral. So abdominal ou corporal. Pode ser
abdominais. aneroides ou pesquisar reexos descartveis e podem qualquer alterao de mercrio ou

eletrnicos/digitais. fotomotores. ser de madeira ou mensurvel, como eletrnico/digital.

plstico. tamanho de fgado Pode-se determinar
e bao. a temperatura oral,
axilar, retal ou da
membrana
timpnica (muito
til em crianas).

Lupa Martelo de reexos Agulha descartvel Diapaso Rinoscpio

uma lente biconvexa Pequeno martelo de e algodo Instrumento Instrumento que
com capacidade de borracha utilizado Servem para vibratrio, de ao, permite a
aumento de 4 a 8 para testar reexos pesquisar utilizado no exame do visualizao do
vezes o normal. Muito tendinosos. sensibilidade ttil e ouvido e do sistema interior da cavidade
utilizada nos exames dolorosa. nervoso. nasal.
Balana
dermatolgicos.
antropomtrica
com haste
milimetrada
Serve para

Oftalmoscpio Anuscpio Espculo vaginal determinar peso

Otoscpio
Avalia, atravs da Instrumento em Instrumento que corporal e altura do
Visualiza o canal
pupila, o fundo de forma de espculo, mantm as paredes paciente. Pode ser
auditivo eotmpano.
olho. metlico ou vaginais afastadas, mecnica ou

descartvel (acrlico), facilitando a eletrnica.

utilizado para visualizao do colo

visualizar o nus e a do tero para o
poro distal do reto. exame ginecolgico.
Pode ser metlico ou
descartvel (acrlico).
 Sinais e Sintomas

CelmoCelenoPorto
DelsonJosdaSilva
RejaneFariaRibeiroRotta
NdiadoLagoCosta
DiegoAntnioArantes
DaniloRochaDias
FernandaTenrioLopesBarbosa
DeniseSisteroliDiniz
GilEduardoPerini
OsvaldoVilelaFilho
CludioJacintoPereiraMartins
RenatoSampaioTavares

Introduo
Ossintomascomolinguagemdosrgos
Adorcomosintomapadro
Sintomasgerais
Pele,tecidocelularsubcutneoefneros
Olhos
Ouvidos
Narizecavidadesparanasais
Faringe
Laringe
Traqueia,brnquios,pulmesepleuras
Diafragmaemediastino
Sistemacardiovascular
Sistemadigestivo
Regiobucomaxilofacial
Esfago
Estmago
Intestinodelgado
Clon,retoenus
Fgado,vesculaeviasbiliares
Pncreas
Rinseviasurinrias
rgosgenitaismasculinos
rgosgenitaisfemininos
Mamas
 Sistemahemolinfopotico
Ossos
Articulaes
Colunavertebral
Bursasetendes
Msculos
Sistemaendcrino
Hipotlamoehipfise
Tireoide
Paratireoides
Suprarrenais
Gnadas
Metabolismoecondiesnutricionais
Desnutrio
Sistemanervosocentral
Sistemanervosoperifrico
Roteiropedaggicoparaanlisedosintomador
INTRODUO

Boxe

Considerando que o mesmo sintoma pode ser a linguagem de vrios rgos, sugerimos ao estudante que, ao estudar um determinado sintoma, busque
informaes sobre ele nos vrios itens em que abordado; exemplo: a dispneia descrita no estudo da faringe, da laringe, da traqueia, dos brnquios, dos
pulmes, das pleuras, do corao, do diafragma e do mediastino. Assim, ter uma viso abrangente do sintoma e suas causas.

Asdoenasmanifestamseporsinaisesintomasqueopacienterelataouqueomdicodescobreaofazeroexameclnico.
Tradicionalmente,otermosintoma designaria as sensaes subjetivas anormais sentidas pelo paciente e no visualizadas
pelomdico(p.ex.,dor,mdigesto,nuseas),enquantosinaisseriamasmanifestaesobjetivas,reconhecveispormeio
de inspeo, palpao, percusso, ausculta ou meios subsidirios (p. ex., edema, cianose, tosse, presena de sangue na
urina).Contudo,nemsemprepossvelumargidadistinoentresintomaesinal,porquealgumasmanifestaes,como
dispneia,tosse,vmitos,entreoutras,sosensaessubjetivasparaopaciente,maspodemserconstatadasobjetivamente
pelo mdico. Talvez por isso, e pela lei do menor esforo, no linguajar mdico cada vez mais os termos sinalesintoma
sejamusadospraticamentecomosinnimos.
Denominase sinal patognomnico ou sintoma tpico aquela manifestao que indica, com alta probabilidade, a
existnciadeumadeterminadalesooudoena.necessriocautelaparausaressasexpresses,pois,demaneirageral,a
certezadiagnsticasomenteobtidapelaassociaodesintomasesinais,enopelapresenadeumdelesisoladamente.
Poroutrolado,deveseestarprevenidoparaaocorrnciafrequentedesintomasatpicos,ouseja,manifestaesqueno
preenchemascaractersticassemiolgicasconsideradasprpriasouespecficasdeumaentidadeclnicaexemplo,ador
daanginadopeitonoapresentaascaractersticassemiolgicasclssicasem30%dospacientes,mas,sabendoseanalis
la,podemseencontrarumaoumaiscaractersticaclnicaquevaipermitiraomdicolevantarapossibilidadedeisquemia
miocrdica.

Boxe
Os sinais, os sintomas e o raciocnio diagnstico

O raciocnio diagnstico um processo complexo que comea no primeiro contato com o paciente. Conhecer as caractersticas dos sintomas relatados a
base do raciocnio. Esse processo no fruto apenas da obteno de informaes que nos levariam a uma concluso inevitvel; um verdadeiro quebra-
cabea, cujas peas so criadas no decorrer do prprio jogo. claro que necessrio ter armazenadas na mente as regras e as peas-chave para decifrar o
enigma representado pelo diagnstico. Quando se dispe das informaes bsicas sobre os sintomas, seus mecanismos e suas causas, medida que se
progride na entrevista do paciente, o mdico cria hipteses e possibilidades, a partir das quais suas indagaes tornam-se mais objetivas; ou seja, medida
que o quebra-cabea montado, as perguntas que o mdico faz ao paciente tornam-se cada vez mais adequadas para reforar ou afastar uma determinada
possibilidade. Por isso, quando se tm na memria as principais caractersticas dos sintomas e suas principais causas, a anamnese ca mais objetiva e
interessante. Este captulo tem como proposta a sistematizao dos conhecimentos essenciais sobre os sinais e sintomas.

NoQuadro6.1encontraseoesquemabsicoparaanlisedequalquersintoma.

Quadro 6.1
Esquema para anlise de um sintoma.

Incio

Marcar a poca em que o sintoma surgiu fundamental. Se ele ocorrer episodicamente, considera-se o incio do primeiro episdio como
referncia principal, denindo a seguir a durao dos outros

O modo como o sintoma se apresentou (sbito ou gradativo) e os fatores ou situaes que o desencadearam ou o acompanharam em seu incio
devem ser bem esclarecidos
 Principais caractersticas semiolgicas

Durao (denir a durao do sintoma um dado fundamental, o que se far sem diculdade desde que se conhea a poca em que ele teve
incio)

Localizao

Qualidade

Intensidade (leve, moderado, intenso)

Relaes com as funes do rgo ou sistema, direta ou indiretamente relacionados com o sintoma

Evoluo

Analisar a evoluo ao longo do tempo e as modicaes ocorridas, incluindo a inuncia de tratamentos efetuados

Relao de dois ou mais sintomas entre si

Procurar denir as relaes entre os principais sintomas, identicando sempre que possvel o sintoma-guia

Identicao dos fatores que agravam ou aliviam

Esclarecimento das caractersticas do sintoma no momento do exame

Boxe
Sinais e sintomas com base em evidncias estatsticas

Como subproduto do movimento que deu origem Medicina Baseada em Evidncias (MBE), surgiram propostas para se aplicarem tcnicas estatsticas para
avaliao dos sinais e sintomas relatados pelos pacientes; entre estas destaca-se o manual Evidence-Based Physical Diagnosis, de Steven McGee, publicado
em 2007.
O valor das tcnicas estatsticas, essncia da MBE, inquestionvel na avaliao da eccia de medicamentos e outros modos de tratamento, bem
como na denio do valor diagnstico de novos equipamentos e testes laboratoriais.
A proposta bsica de McGee foi analisar a sensibilidade e a especicidade de dados obtidos no exame fsico, assim como o poder discriminatrio dos
sinais e sintomas para aventar hipteses diagnsticas, mas tambm para avaliar outros parmetros, tais como risco de vida e tempo de internao.
Contudo, as tcnicas estatsticas disponveis no so inteiramente adequadas para isso, em virtude da variabilidade das manifestaes clnicas e do grande
nmero de combinaes possveis. Na maior parte dos pacientes, o raciocnio diagnstico exige que a interpretao dos sinais e sintomas seja feita no
contexto de cada paciente. Apenas em situaes especiais possvel interpretar isoladamente um determinado sinal ou sintoma: so os chamados sinais ou
sintomas patognomnicos.
Quando se raciocina a partir de dois ou mais sintomas, a sensibilidade e a especicidade de cada um deles dependem do contexto clnico, no qual
sempre existem inmeras variveis. Basta, por exemplo, mudar a idade do paciente para modicar radicalmente o signicado diagnstico de um sintoma
ou sinal. Tomemos como modelo a febre. Considerada de maneira isolada, seu poder discriminatrio muito baixo, pois um sem-nmero de doenas
infecciosas ou de outras naturezas podem se acompanhar de febre. Portanto, tanto a sensibilidade como a especicidade so muito baixas. Se
acrescentarmos outro sinal ou sintoma, o poder discriminatrio da febre se modica completamente. Se o sintoma for tosse, por exemplo, a possibilidade
de uma infeco pulmonar evidente; se a febre for de longa durao, o raciocnio diagnstico nos encaminha para tuberculose pulmonar; se for de curta
durao, a possibilidade de pneumonia bacteriana passa para primeiro lugar; se a febre estiver associada a linfadenopatia muda inteiramente o raciocnio
diagnstico, e assim por diante.
 A sensibilidade, a especicidade e o poder discriminatrio de sinais e sintomas no precisam ser quanticados para serem bem utilizados no
raciocnio diagnstico. A sensibilidade clnica que nos leva hierarquizao das manifestaes clnicas no complexo processo mental que o raciocnio
diagnstico.

OS SINTOMAS COMO LINGUAGEM DOS RGOS

Ossintomaspodemserconsideradosalinguagemdosrgos.Emcertascondiesumalinguagemdiretaemoutras,
simblica. Linguagem direta quando o sintoma expressa uma modificao localizada naquele rgo (dor cardaca na
isquemia miocrdica dispneia na congesto pulmonar diarreia nas enterocolites), e linguagem simblica quando a
expressosomticadetranstornosemocionais(disfagiahistricatossedeorigememocionaldorprecordialnadepresso
dispneiasuspirosanaansiedade).Contudo,oorganismonosecomportatoesquematicamente,vistoqueoserhumano
constitudoporduaspartesindivisveisamenteeocorpo,inteiramenteimbricadas.Menteecorpo,fsicoepsquico,
soabsolutamentesolidriosumnoexistesemooutro.Apesardeoraumficarmaisemevidnciaqueooutro,ambos,
nasadeenadoena,estosemprepresentes.Porisso,necessrioreconhecerqueestasubdivisoemlinguagemdiretae
linguagemsimblicaserveapenascomoumrecursodidticoquefacilitasuacompreenso.
Quando um sintoma surge, o paciente, assim como o mdico, no tem condies de reconhecer prontamente se ele
expressa uma alterao do rgo (linguagem direta) ou se ele expressa uma alterao emocional projetada naquele rgo
(linguagem simblica). necessrio analisar todos os dados clnicos, e no raramente dados obtidos de exames
complementares.

Boxe
Dor precordial

Tanto a dor cardaca de origem isqumica como a dor precordial de origem emocional so absolutamente reais e verdadeiras, diferindo apenas na sua
origem. Uma a consequncia da estimulao das terminaes nervosas por substncias qumicas produzidas pela hipoxia, enquanto a outra produzida
por substncias qumicas originadas no sistema lmbico durante uma frustrao, uma perda ou qualquer condio que agrida o sistema emocional do
paciente. No primeiro caso, no corao anatmico que se origina a dor; no segundo, a dor sentida no corao simblico, que est projetado na nossa
mente.

Admitindoseaunicidadementecorpo,nodifcilcompreenderqueemtodosintomahumcomponentefsicoeum
psquico. O componente fsico est restrito aos aspectos anatmicos do rgo, enquanto o componente psquico est
intimamente relacionado com os aspectos socioculturais em que se insere cada pessoa. Heranas raciais, influncias
religiosas,organizaosocial,aspectoseconmicosseinterpenetramnamentehumanaeatingemossistemasquecaptam
assensaesqueseoriginamnosrgos,dandoaossintomassignificadosdiferentesquandoocontextooutro.
O inverso tambm verdadeiro, ou seja, os rgos podem ser a expresso de manifestaes originadas no sistema
lmbico,poisaliquesefazaconexoentreosrgoseomeioambiente.
Porisso,aosefazeraanlisedeumsintoma,omdicoprecisaterrefernciasanatmicas,fisiolgicas,psicolgicase
socioculturais, estas para poder valorizar as expresses usadas e a maneira de o paciente sentir o que se passa em seu
organismo.

A DOR COMO SINTOMA PADRO

Adoramanifestaoclnicamaisfrequenteepodesertomadacomosintomapadro.
uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a uma leso tissular potencial ou real ou mesmo a
nenhuma leso, embora ainda assim descrita com termos sugestivos de que dano tecidual houvesse de fato ocorrido
(definio da IASP International Association for the Study of Pain). essencialmente uma manifestao subjetiva,
variando sua apreciao de um indivduo para outro e at em um mesmo indivduo, quando submetido a estmulos
idnticos,pormemcircunstnciasdistintas.

Anatomia funcional da dor

Transduo
omecanismodeativaodosnociceptores,fenmenoquesedpelatransformaodeumestmulonxicomecnico,
trmicoouqumicoempotencialdeao(Figura6.1).
Os nociceptores so terminaes nervosas livres de fibras mielnicas finas (Adelta ou III), sensveis aos estmulos
mecnicos e/ou trmicos nxicos, ou amielnicas (C ou IV), sensveis queles estmulos e aos qumicos (nociceptores C
polimodais).
Os estmulos mecnicos e trmicos nxicos, alm de excitarem os nociceptores a eles sensveis, promovem dano
tecidual e vascular local, causando liberao ou formao de uma srie de substncias, tais como os ons hidrognio e
potssio, serotonina, histamina, cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substncia P, as quais, por sua vez, atuam nos
nociceptoresaelassensveisfenmenodenominadotransduopormeiodetrsmecanismosdistintos:ativaodireta
(potssio,hidrognio,cininas,serotoninaehistamina),sensibilizao(cininas,prostaglandinasesubstnciaP)eproduo
deextravasamentodoplasma(substnciaPecininas).

Figura6.1Viasnociceptivas.(1)Viasnervosasdetransmissodoimpulsodoloroso.TER=tratoespinorreticularTPET=
trato paleoespinotalmico TNET = trato neoespinotalmico SRPB = substncia reticular pontobulbar SRM = substncia
reticular mesenceflica NI = ncleos inespecficos NVPL = ncleo ventroposterolateral NVPM = ncleo
ventroposteromedial.(2)Clulastransmissoras.

Cumpre assinalar que a estimulao isolada de fibras Adelta cutneas, no ser humano, produz dor em pontada a de
fibrasCcutneas,doremqueimaoeadefibrasAdeltaeCmusculares,dolorimento(achingpain)oucibra.
Admitindose que a dor seja um sinal de alarme, compreendese que o estmulo adequado para provocar dor em um
tecido aquele que em geral seja capaz de lesionlo. Assim, os nociceptores musculares so mais sensveis ao
estiramentoecontraoisqumicaosarticulares,aosprocessosinflamatrioseaosmovimentosextremososviscerais,
distenso, trao, isquemia, ao processo inflamatrio e contrao espasmdica os das cpsulas das vsceras
macias,distensoosmiocrdicos,isquemiaeostegumentares,aumavariedadedeestmulosmecnicos,trmicose
qumicosnxicos,masnodistensoetrao.
Observase, tambm, uma extrema variabilidade na sensibilidade dos diferentes tecidos e rgos aos estmulos
dolorosos,oquerefleteadistintaconcentraoedistribuiodeterminaesnociceptivasneles.Osparnquimascerebral,
heptico,esplnicoepulmonar,porexemplo,sopraticamenteindolores.Emcontrapartida,otegumentoeorevestimento
fibroso do sistema nervoso (meninges), dos ossos (peristeo), da cavidade abdominal (peritnio parietal) e da cavidade
torcica(pleuraparietal)soextremamentesensveis.
Mais recentemente foram identificadas estruturas denominadas nociceptores silenciosos, presentes nas terminaes
perifricas das fibras C de nervos articulares, cutneos e viscerais, mas no dos msculos. Em condies normais, tais
receptoresencontramsedesativados(silenciosos),insensveisaosestmulosmecnicos.Quandosensibilizados,porm,
como na vigncia de um processo inflamatrio ou de estmulos qumicos ou trmicos, eles se tornam ativos e altamente
responsivosaosestmulosmecnicos,mesmoquelesincuos.

Transmisso
o conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso, originado ao nvel dos nociceptores, seja
conduzidoparaestruturasdosistemanervosocentralrelacionadasaoreconhecimentodador(Figura6.1).
As fibras nociceptivas (Adelta e C), oriundas da periferia, constituem os prolongamentos perifricos dos neurnios
pseudounipolares situados nos gnglios espinais e de alguns nervos cranianos (trigmeo, principalmente, facial,
glossofarngeo e vago). Aquelas provenientes de estruturas somticas cursam por nervos sensoriais ou mistos e
apresentam uma distribuio dermatomrica. J as provenientes das vsceras cursam por nervos autnomos simpticos
(cardacos mdio e inferior, esplncnico maior, menor e mdio, esplncnicos lombares etc.) e parassimpticos (vago,
glossofarngeoeesplncnicosplvicosS2,S3eS4).
O nervo vago responsvel pela inervao dolorosa do parnquima pulmonar (muito discreta) e dos dois teros
superioresdoesfago.Oparassimpticoplvicoresponsvelpelainervaodoclondescendente,sigmoide,retoeboa
partedabexigaeuretraproximal.Osnervossimpticos,porsuavez,soresponsveispelainervaodolorosadocorao,
damaiorpartedotratogastrintestinal(teroinferiordoesfago,estmago,delgado,clonascendenteetransverso,fgado,
vias biliares e pncreas) e de grande parte do trato geniturinrio, sendo que a bexiga e a uretra proximal tm inervao
parassimpticaesimptica.
Os impulsos que seguem pelos nervos simpticos passam pelo tronco simptico e ganham os nervos espinais pelos
ramoscomunicantesbrancos.Osaferentesnociceptivoscardacosadentramamedulaespinalentreo1oeo5osegmentos
torcicos,osdotratodigestivo,entreo5osegmentotorcicoeo2olombar,eosdotratogeniturinrio,entreo10otorcico
e o 2o lombar. Os impulsos que trafegam pelo parassimptico plvico atingem a medula entre o 2o e o 4o segmentos
sacrais,viarespectivosnervosespinais.
Os prolongamentos centrais dos neurnios pseudounipolares adentram a medula espinal (ou o tronco cerebral),
sobretudopelaraizdorsal(poroventrolateral),mastambmpelaraizventral,naqualsebifurcamemramosascendentee
descendente, constituindo o trato dorsolateral ou de Lissauer. Tais ramos fazem sinapse com neurnios situados em
variadaslminasdeRexeddocornodorsalasfibrasCcutneasterminamprincipalmentenaslminasIeII,asfibrasA
deltacutneas,bemcomoosaferentesmusculares(AdeltaeC),naslminasIeVeosaferentesviscerais(CeAdelta),
naslminasI,II,VeX.
Vrios so os neurotransmissores presentes nesses aferentes, destacandose o glutamato, aparentemente responsvel
pela excitao rpida dos neurnios medulares, e a substncia P, envolvida na excitao lenta destes. Outras substncias,
tais como a somatostatina, o polipeptdio intestinal vasoativo e o polipeptdio relacionado com o gene da calcitonina,
parecem atuar, no pela ativao ou inibio direta dos neurnios medulares, mas, sim, pela modulao da transmisso
sinptica.
Dos neurnios do corno dorsal originamse as vias nociceptivas, que podem ser divididas em dois grupos principais
(Figura6.1):

Vias do grupo lateral: filogeneticamente mais recentes, quase totalmente cruzadas e representadas pelos tratos
neoespinotalmico(espinotalmicolateral),neotrigeminotalmico,espinocervicotalmicoesistemapssinpticodacoluna
dorsal, terminam, predominantemente, nos ncleos talmicos ventrocaudal (ventral [VPL] + ventral posteromedial
[VPM]),submdio,poromedialdotlamoposterior(POm)eporoposteriordoncleoventromedial(VMpo),deonde
partem as radiaes talmicas para o crtex somestsico (fibras provenientes de VPL e VPM), orbitofrontal (fibras
oriundas de POm) e insular (fibras procedentes de VMpo). Por serem essas vias e estruturas somatotopicamente
organizadas,estoelasenvolvidasnoaspectosensorialdiscriminativodador
Vias do grupo medial: filogeneticamente mais antigas, parcialmente cruzadas, terminam direta (tratos
paleoespinotalmico e paleotrigeminotalmico) ou indiretamente (tratos espinorreticular e espinomesenceflico e sistema
ascendente multissinptico proprioespinal) nos ncleos mediais (dorsomedial) e intralaminares (centromediano,
parafascicular e central lateral) do tlamo medial, aps sinapse na formao reticular do tronco cerebral e na substncia
cinzenta periaquedutal, de onde partem as vias reticulotalmicas (emitem colaterais para o sistema lmbico e para a
substncia cinzenta periventricular). Do tlamo medial partem radiaes difusas para todo o crtex cerebral. As vias do
grupo medial no so somatotopicamente organizadas e esto relacionadas com o aspecto afetivomotivacional da dor
(Figura6.1).

Independentemente de sua origem (somtica ou visceral), as fibras nociceptivas trafegam no sistema nervoso central
pelasmesmasvias.Valeressaltarqueosaferentesnociceptivosvisceraisplvicosparecemcursarporumaviaprpriana
profundidade do funculo posterior, prximo linha mediana (a maior parte das vias nociceptivas cursa pelo quadrante
anterolateral da medula espinal) e que, de modo geral, as vias viscerais so com certa frequncia bilaterais, e no
unilaterais,comoassomticas.Talfato,associadoextremaramificaodosnervosviscerais(ummesmonervoparticipa
dainervaodediversasvsceras),aorelativamentepequenonmerodeaferentesviscerais(compreendemapenas10%das
fibrasdaraizdorsal),aoproporcionalmenteelevadonmerodefibrasC(conduolenta)nosnervosviscerais(1fibraA
para10fibrasCnaraizdorsal,talproporode1para2)echegadadosaferentesdeumamesmavsceraemmltiplos
segmentosmedulares,justificaabaixaprecisodadorvisceraltantoemtermosdelocalizaocomodequalificao.

Modulao
Alm de vias e centros responsveis pela transmisso da dor, h centros e vias responsveis por sua supresso.
Curiosamente,asviasmodulatriassoativadaspelasprpriasviasnociceptivas.
Oprimeirosistemamodulatriodescrito,denominadoTeoriadoPortooudasComportas,foipropostoporMelzack
e Wall (Figura 6.2). Como se sabe, as fibras amielnicas (C) e mielnicas finas (Adelta) conduzem a sensibilidade
termoalgsica, enquanto as fibras mielnicas grossas (Aalfa e Abeta) conduzem os demais tipos de sensibilidade (tato,
presso,posio,vibrao).
Segundo essa teoria, a ativao das fibras mielnicas grossas excitaria interneurnios inibitrios da substncia
gelatinosadeRolando(lminaII)paraosaferentesnociceptivos,impedindoapassagemdosimpulsosdolorososouseja,
haveria fechamento da comporta, ao passo que a ativao das fibras amielnicas e mielnicas finas inibiria tais
interneurnios inibitrios, permitindo a passagem dos impulsos nociceptivos (abertura da comporta). Esse mecanismo
explicaporqueumalevefricooumassageamentodeumareadolorosaproporcionaalviodador.
Outro sistema modulatrio est esquematizado na Figura 6.3. A estimulao eltrica da substncia cinzenta
periventricular/periaquedutal (PVG, periventriculargray PAG, periaqueductalgray) produz acentuada analgesia, a qual
acompanhaseporaumentodaconcentraodosopioidesendgenosnoliquorerevertidapelaadministraodenaloxona
(antagonistaopioide).Demonstrouse,posteriormente,queanalgesiasimilarpodiaserobtidapelaestimulaoeltricado
bulbo rostroventral BRV (ncleos da rafe magno, magnocelular e reticular paragigantocelular lateral) e do tegmento
pontinodorsolateralTPDL(locusceruleusesubceruleus)oupelamicroinjeodemorfinaemqualquerdessasregies
(PVGPAG,BRVeTPDL).EssaanalgesiapodiaserrevertidaporlesodoBRV,secobilateraldofunculodorsolateral
damedulaespinaleadministraointrarraquidianadeantagonistasserotoninrgicosenoradrenrgicos.Postulouse,ento,
que a estimulao eltrica da substncia cinzenta periventricular (PVG) e periaquedutal (PAG) excitaria o bulbo
rostroventral (BRV) e o tegmento pontino dorsolateral (TPDL), de onde partem vias descendentes inibitrias para os
neurniosnociceptivosdocornodorsal.Taisviascursambilateralmentepelosfunculosdorsolateraisdamedulaespinale
utilizam como neurotransmissor, respectivamente, a serotonina (via rafeespinal, proveniente do BRV) e a norepinefrina
(viareticuloespinal,oriundadoTPDL).
A estimulao eltrica de outras estruturas pode tambm proporcionar alvio da dor. Tal o caso da estimulao do
funculo posterior da medula espinal, lemnisco medial, tlamo ventrocaudal, cpsula interna, crtex somestsico e crtex
motor. Todas essas estruturas esto, pois, de alguma forma, envolvidas na modulao da dor. Vilela Filho, em 1996,
propsaexistnciadocircuitomodulatrioprosencfalomesenceflico,quejustificariaaanalgesiaobtidapelaestimulao
dessasreasdosistemanervoso(Figura6.4).
Figura6.2TeoriadoPortooudasComportasdeMelzackeWall.SG=interneurniodasubstnciagelatinosa(lminaII)
NET=neurniodeprojeoespinotalmico(cluladeorigemdotratoneoespinotalmico).

Figura 6.3 Centros modulatrios da dor. PVG = substncia cinzenta periventricular PAG = substncia cinzenta
periaquedutalBRV=bulborostroventralTPDL=tegmentopontinodorsolateralCD=cornodorsalNE=norepinefrina5
HT=5hidroxitriptamina(serotonina)=excitao =inibio.
Figura6.4Circuitomodulatrioprosencfalomesenceflico.VC=ncleoventrocaudaldotlamoSP=substnciaP?=
neurotransmissordesconhecidoF.R.=formaoreticular=excitao =inibio.

Podese concluir que a dor pode ser provocada tanto pela ativao das vias nociceptivas como pela leso das vias
modulatrias(supressoras),oqueatornasemelhanteaoutrasfunesenvolvidasnamanutenodahomeostase,comoa
pressoarterialeatemperatura.

Boxe
Opioides endgenos

A estimulao eltrica da PVG-PAG promove profunda analgesia. A aplicao de nmas doses de morna nessas regies reproduz a analgesia obtida pela
estimulao. Em ambos os casos, a analgesia pode ser revertida pela administrao parenteral de naloxona (antagonista opioide). Como a aplicao
segmentar de morna no espao subaracnideo, epidural ou mesmo diretamente na medula espinal tambm proporciona acentuada analgesia, concluiu-
se que a ao sistmica da morna deve-se sua atuao tanto no tronco cerebral como na medula espinal.
Uma vez mapeadas as reas de atuao da morna no sistema nervoso central, seus receptores foram prontamente identicados, tendo-se
distinguido os seguintes tipos principais: mu, delta e kappa. Seguindo a descoberta dos receptores opioides, passou-se a investigar quais substncias
endgenas se ligariam a eles. A primeira substncia identicada foi a encefalina, um pentapeptdio; posteriormente, foram isoladas a betaendorna, a
dinorna e a nociceptina. Essas substncias, denominadas opioides endgenos, tm em comum a sequncia inicial de aminocidos (tirosina-glicina-
glicina-fenilalanina e metionina ou leucina) e a atividade analgsica (betaendorna > encefalina > dinorna > nociceptiva).
A betaendorna sintetizada a partir da pr-opiomelanocortina, atua nos receptores mu e est presente em clulas do hipotlamo basal (seus
axnios projetam-se para o sistema lmbico, PAG e locus ceruleus) e do ncleo do trato solitrio.
A encefalina pode ser de dois tipos: metionina-encefalina e leucina-encefalina. sintetizada a partir da pr-encefalina A e encontra-se distribuda
principalmente pelo hipotlamo, PAG, bulbo rostroventral e corno dorsal da medula espinal; atua preferencialmente nos receptores delta, mas tambm nos
mu.
A dinorna, o mais fraco dos opioides endgenos, derivada da pr-dinorna ou pr-encefalina B, atua nos receptores kappa e tem distribuio
similar da encefalina.
A nociceptina um peptdio que possui um receptor amplamente expresso no sistema nervoso central, particularmente no crtex cerebral e em
ncleos noradrenrgicos e serotoninrgicos, com importante participao na memria e na ansiedade.
O conhecimento dos opioides endgenos importante para compresso dos fenmenos dolorosos e abre possibilidades para descobertas de
substncias que controlam ou eliminam a dor.

Aspectos afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo da dor

Atomomentoabordamosadorcomoumtipodesensao,ouseja,seuaspectosensorialdiscriminativo.esseaspecto
que nos permite identificar algumas das mais importantes caractersticas da experincia dolorosa, quais sejam, sua
localizao, durao, intensidade (parcialmente) e qualidade (parcialmente). Isso s possvel graas ao alto nvel de
organizao somatotpica das vias (vias do sistema lateral) e estruturas (ncleos VPL e VPM do tlamo e crtex
somestsico)envolvidasnessadimensodador.
Ador,contudo,noapenasumasensao.Arespostafinalaumestmulolgicocompreendetambmumasriede
reaes reflexas, emocionais e comportamentais e depende do aprendizado e da memorizao de experincias prvias, do
graudeatenooudedistrao,doestadoemocionaledoprocessamentoeintegraodasdiversasinformaessensoriais
ecognitivas.Tratasedosaspectosafetivomotivacionalecognitivoavaliativodador.

Aspecto afetivo-motivacional
Asviasnociceptivasdogrupomedialnososomatotopicamenteorganizadase,poressemotivo,parecemnocontribuir
para o aspecto sensorialdiscriminativo da dor. Em contrapartida, esto relacionadas por meio de suas conexes com a
formaoreticulardotroncocerebral,hipotlamo,ncleosmediaiseintralaminaresdotlamoesistemalmbico,estruturas
reconhecidamente comprometidas com a regulao das emoes e do comportamento, incluindo as dimenses afetiva
(experinciadesagradvel,ruim,amedrontadora)emotivacional(aomotivadapelador,comoareaoderetiradaoude
fuga)dador.
 Diversas so as evidncias que apoiam esses aspectos da dor. Assim, em um experimento realizado em gatos
acordados, aos quais se ensinou desligar o estmulo eltrico nxico, aplicado em um nervo perifrico, quando ele se
tornava mximo, pdese observar que a atividade eltrica do ncleo gigantocelular (localizado na formao reticular
bulbar)aumentavacomoincrementodaintensidadedoestmuloaplicadoeatingiaomximoquandooanimalexecutavaa
manobra aversiva (desligava o estmulo). A estimulao eltrica direta desse ncleo (ou da formao reticular
mesenceflica) provocava a mesma resposta obtida com a estimulao eltrica nxica do nervo perifrico: a anulao do
estmulo.Alesodoncleogigantocelularedaformaoreticularmesenceflica,emcontrapartida,reduziamarcadamente
arespostadessesanimaisaosestmuloslgicos.
O sistema lmbico e o hipotlamo (doravante tambm considerado como parte integrante do sistema lmbico) so
constantemente bombardeados por estmulos internos e externos, parte deles conduzidos pelas vias do grupo medial. Os
crtices temporal e parietal, responsveis pela integrao das informaes sensoriais, visuais e auditivas, apresentam
ntima conexo com a amgdala e o hipocampo, importantes componentes do sistema lmbico. A rea prfrontal,
considerada por muitos a mais importante rea associativa cortical, apresenta conexes diretas com o hipotlamo, ncleo
dorsomedialdotlamo(tlamomedial),girodocnguloeformaoreticularmesenceflicaebulbar.Asinformaesque
alcanam o sistema lmbico so adequadamente avaliadas e, quando significativas, as emoes e os comportamentos so
exteriorizadosnomomentoapropriado.
Aestimulaoeltricadosistemalmbicopodeprovocarumasriedereaesemocionaisecomportamentais,algumas
delasclaramenterelacionadascomador.Aestimulaoeltricadohipotlamoposteromedial,porexemplo,consideradoo
centro simptico do sistema nervoso autnomo, provoca elevao da presso arterial, da frequncia cardaca e midrase
bilateralnoanimalacordado,taisrespostasassociamsereaodefuga,quepodesertambmobtidacomaestimulao
daamgdala(reaoderaivatambmcomum),hipocampoefrnix.Aativaodocngulopodeinduziransiedadeeada
reaseptal,sensaodeprazereconforto.
Muito interessantes so as respostas obtidas com a leso de diversas dessas estruturas, todas elas direta ou
indiretamente conectadas com as vias nociceptivas do grupo medial. A leso do giro do cngulo (cingulotomia), do
hipotlamoposteromedial(hipotalamotomiaposteromedial),dosncleostalmicosmediaiseintralaminares(talamotomia
medial/intralaminar) e da via reticulotalmica (tratotomia mesenceflica medial) e a desconexo da rea prfrontal
(lobotomia ou leucotomia prfrontal) promove marcada reduo do componente afetivomotivacional da dor, sem
interferir no seu componente sensorialdiscriminativo, ou seja, o paciente continua perfeitamente capaz de perceber os
estmuloslgicos,maselesperdemaquelaconotaodesagradveledesprazerosa.
Os ncleos intralaminares do tlamo, relevantes terminaes das vias do grupo medial, emitem suas eferncias,
sobretudoparaosncleosdabase(striatum=putame+caudado),queprovavelmenteestorelacionadoscomaresposta
motorasomticadesencadeadapeloestmulodoloroso,como,porexemplo,deixarcairumaxcaradecafquente,parano
queimaramo(ocrtexmotoreaviacorticoespinalestotambmenvolvidoscomessaresposta).Ohipotlamo,porsua
vez, o responsvel pelas respostas motoras autonmicas (viscerais) frente aos estmulos dolorosos, tais como
hipertenso arterial, taquicardia, sudorese, palidez e midrase. Tais respostas so mediadas pela formao reticular do
troncocerebral,viareticuloespinalecornolateraldamedulatoracolombar(T1L2).

Aspecto cognitivo-avaliativo
Asprimeirasexperinciasdolorosasdoserhumanocompreendemapenasseusaspectossensorialdiscriminativoeafetivo
motivacional.Aomorderodedo,porexemplo,obebsentedoreamanifesta,emocionalmente,pelochoro.Comopassar
dosanos,adorpassaaserrelacionadacomcertaspolaridadescomoprazer/castigoebom/mau.Asinflunciasculturaise
religiosastomamvultonosimbolismodador:paraalguns,amanifestaopblicadadordeveserrefreada,comosinalde
fora para outros, sua manifestao deve ser encorajada, como modo de angariar simpatia e solidariedade. Todas essas
informaeseexperinciasdolorosasvosendoarmazenadasnombitodamemria.Daavaliaoedojulgamentodesses
dadosdependeroqueoindivduoconsiderarcomodor.
Tudoissospossvelgraassviaseestruturasresponsveispeladimensocognitivoavaliativadador.
O impulso doloroso chega ao crtex somestsico atravs das vias nociceptivas de conduo rpida do grupo lateral,
onde a informao processada. Essa informao, juntamente com outras de natureza ttil, proprioceptiva, auditiva e
visual, tambm j processadas, so integradas nas reas corticais associativas, sobretudo no neocrtex temporal. Os
componentes da memria so ento ativados procura de uma experincia prvia similar. Por fim, entra em ao o
julgamento da experincia sensorial, quando ela definida como dolorosa ou no (nesse processo a rea prfrontal de
grande relevncia) em caso afirmativo, dependendo de sua intensidade e do risco que a situao representa para o
organismo,umaestratgiaderespostajpadronizadaescolhidaouumanovaestratgiadefinida.
A intensidade da dor depende de uma srie de fatores: intensidade do estmulo lgico, grau de ateno (a ateno
acentuaador)oudedistrao(diminuiaintensidade),estadoemocional(omedo,aapreensoeaansiedadeintensificama
dor)easpectosculturaisereligiosos,entreoutros.Assim,omesmoestmulodolorosopodeserconsideradointensopor
um indivduo e leve por outro ou ainda pelo mesmo indivduo, quando submetido ao mesmo estmulo em circunstncias
distintas.
Tambminteressanteopapeldocondicionamentonador.Pavlovdemonstrouque,quandoochoqueeaqueimadura
eram usados como estmulos condicionantes para a alimentao em ces, esses animais, com o tempo, passavam a
responder a esses estmulos sem qualquer manifestao de dor, embora continuassem a reagir adequadamente a outros
estmulosdolorosos.
Finalmente, devese ressaltar a poderosa influncia que o sistema cognitivoavaliativo exerce sobre os sistemas
sensorialdiscriminativoeafetivomotivacionaldador.
Dadasasextensasconexesdoslobostemporal(comaamgdalaeohipocampo)efrontal(comohipotlamo,tlamo
medial/intralaminar e cngulo) com o sistema lmbico, o sistema cognitivo encontrase em situao ideal para interferir
(contribuir ou modificar) nas respostas do sistema afetivomotivacional. Por outro lado, as eferncias frontais para a
formao reticular bulbar e mesenceflica (a se situam importantes centros modulatrios da dor, como o bulbo
rostroventraleaPAG)easefernciasdocrtexsomestsicoparaocornodorsal(influnciainibitriasobreosneurnios
nociceptivos atravs da via corticoespinal ou piramidal) e certas estruturas subcorticais, de onde se originam as vias
extrapiramidais destinadas medula espinal, influenciam significativamente na transmisso nociceptiva no corno dorsal,
afetando, desse modo, o sistema sensorialdiscriminativo da dor. Por todos esses motivos, o sistema cognitivo
consideradoocentrodecontroledoprocessamentodoloroso.

Classicao siopatolgica da dor

Adorpodeserclassificadaemnociceptiva,neuroptica,mistaepsicognica.

Dor nociceptiva
Devese ativao dos nociceptores e transmisso dos impulsos a gerados pelas vias nociceptivas at as regies do
sistema nervoso central, em que tais impulsos so interpretados. So exemplos de dor nociceptiva a dor secundria a
agresses externas (picada de inseto, fratura de um osso, corte da pele), a dor visceral (clica nefrtica, apendicite), a
neuralgiadotrigmeo,adordaartriteedainvasoneoplsicadosossos(Quadro6.2).

Dor neuroptica
Tambmdenominadadorporlesoneural,dorpordesaferentao(privaodeumneurniodesuasaferncias)oudor
central(quandosecundriaslesesdosistemanervosocentral).Decorredeleso,dequalquertipo,infligidaaosistema
nervoso perifrico ou central. Sua etiologia variada, incluindo afeces traumticas, inflamatrias, vasculares,
infecciosas,neoplsicas,degenerativas,desmielinizanteseiatrognicas.
Os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no esto claros, mas a leso do trato neoespinotalmico (ou
neotrigeminotalmico,paraadorfacial)parecesercondiosinequanonparaoseusurgimento.Outrofatobemdefinido
que esse tipo de dor originado dentro do prprio sistema nervoso, independendo de qualquer estmulo externo ou
interno (componente constante). A seco do trato neoespinotalmico, to eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava a
dor neuroptica (componente constante). Embora vrias hipteses tenham sido propostas na tentativa de explicla, este
ltimofatosugerequeomecanismomaisprovavelmenteenvolvidoemsuagneseodadesaferentao.
Quando um neurnio privado de suas aferncias (desaferentao), diversas alteraes ocorrem, quais sejam:
degenerao dos terminais prsinpticos, reinervao do stio desaferentado por axnios vizinhos (brotamento ou
sprouting), substituio de sinapses inibitrias por outras excitatrias, ativao de sinapses anteriormente inativas e
aumento da eficcia de sinapses antes pouco eficazes. A ocorrncia dessas alteraes acaba por tornar as clulas
desaferentadas hipersensveis (clulas explosivas ou bursting cells). A hiperatividade espontnea dessas clulas,
integrantes que so das vias nociceptivas, seria o substrato fisiopatolgico para a dor constante (descrita como em
queimaoouformigamento)daqualsequeixamessespacientes.
 Quadro 6.2
Nociceptores e principais estmulos.

Nociceptores Estmulos

Tegumentares (pele) Estmulos mecnicos, trmicos e qumicos

Musculares Estiramento, contrao isqumica

Articulares Processo inamatrio, movimentos extremos

Vsceras Processo inamatrio

Esfago Distenso e contrao

Estmago Trao, distenso, contrao

Intestino delgado Distenso e contrao

Intestino grosso Contrao espasmdica

Bexiga Contrao e distenso

Pncreas Isquemia, processo inamatrio

Rins e vias urinrias Isquemia, distenso e contrao

Fgado (cpsula) Distenso

Pncreas Processo inamatrio

Bao (cpsula) Distenso

Miocrdio Isquemia

Outrahiptesequeocomponenteconstantedadorneuropticasedevehiperatividadedasviasreticulotalmicase
dotlamomedial.Aestimulaoeltricadessasestruturas,empacientescomdorneuroptica,mimetizaadorreferidapelo
paciente. Nos pacientes sem esse tipo de dor, a estimulao eltrica das vias reticulotalmicas e do tlamo medial no
produz nenhum efeito. Vilela Filho (1996, 1997) props que a hiperatividade do tlamo medial/via reticulotalmica se
deveriahipoatividadedocircuitomodulatrioprosencfalomesenceflico,secundriolesodasviasneoespinotalmica
eespinotalmicaanterior,ativadoreshabituaisdessecircuito.
O incio da dor pode coincidir com a atuao do fator causal, porm, mais comumente, ocorre aps dias, semanas,
meses ou mesmo anos. A remoo do fator causal em geral no possvel, por no estar mais atuante ou por ser
impossvelinterrompersuaatuao.
Amaioriadospacientesapresentadficitsensorialclinicamentedetectvel.Adistribuiodadortendeasobreporse,
pelomenosparcialmente,daperdasensorial.
A dor neuroptica apresentase com pelo menos um dos seguintes elementos constante, intermitente (ambos so
espontneos)eevocado:
Dorconstante:estpresenteempraticamente100%doscasos,sendoemgeraldescritacomoqueimaooudormncia
ou formigamento. Tratase de disestesia (sensao anormal desagradvel), normalmente nunca antes experimentada pelo
paciente.
O componente constante da dor neuroptica, ao contrrio da dor nociceptiva, tende a ser agravado pela interrupo
cirrgicadasviasdador,poistaisprocedimentosacentuamadesaferentao
Dor intermitente: decorre da ativao das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por efapse
(impulsosmotoresdescendentescruzamparaasviasnociceptivasnostiodelesodosistemanervoso).Asecocirrgica
completadavianeoespinotalmica(ouneotrigeminotalmica,nadorfacial)aboleessamodalidadededor
Dorevocada: devese aos rearranjos sinpticos decorrentes da desaferentao. A reinervao de clulas nociceptivas
desaferentadas por aferentes tteis, por exemplo, faria com que a estimulao ttil, ao ativar neurnios nociceptivos,
produzisseumasensaodolorosa,desagradvel(alodinia).Asubstituiodesinapsesinibitriasporoutrasexcitatrias,
o aumento da eficcia de sinapses antes pouco efetivas e a ativao de sinapses anteriormente inativas, por outro lado,
poderiam tornar tais clulas hiperresponsivas aos estmulos dolorosos, manifestandose clinicamente sob a forma de
hiperpatia.Comoadorevocadadependedaestimulaodosreceptoresedotrfegodosimpulsospelasviasnociceptivas,
elapodesertambmaliviadapelasecocirrgicadavianeoespinotalmica(ouneotrigeminotalmica,nadorfacial).

So exemplos de dor neuroptica: a dor das polineuropatias (a polineuropatia diabtica, na qual h acometimento
predominantedefibrasmielnicasfinaseamielnicas,eaalcolica[comprometeindistintamentequalquertipodefibra]),a
neuralgiapsherptica(acometepreferencialmentefibrasmielnicasgrossasdoramooftlmicodonervotrigmeooudos
nervos intercostais, manifestandose, em geral, como uma mononeuropatia dolorosa), a dor do membro fantasma, a dor
poravulsodoplexobraquial,adorpstraumaraquimedulareadorpsacidentevascularcerebral(dortalmica).

Dor mista
aquelaquedecorredosdoismecanismosanteriores.Ocorre,porexemplo,emcertoscasosdedorporneoplasiamaligna,
quandoadorsedevetantoaoexcessivoestmulodosnociceptoresquantodestruiodasfibrasnociceptivas.

Boxe
Dor psicognica

No tem substrato orgnico conhecido e est relacionada a fatores emocionais. A dor tende a ser difusa, generalizada, imprecisa; s vezes, pode ser
localizada, e, nesses casos, a topograa da dor tende a corresponder da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que ele julga doente. Assim, se
ele imagina ter um infarto do miocrdio, a rea dolorida corresponde do mamilo esquerdo, e no regio retroesternal ou face medial do brao
esquerdo. Se a doena imaginada clculo na vescula, a rea da dor a do hipocndrio direito, e no o ombro ou a rea escapular direita. Isso se deve ao
paciente desconhecer a dor referida em sua imagem corporal. Tanto que, se ele erroneamente pensar estar o fgado localizado no hipocndrio esquerdo,
ao imaginar-se com uma doena do fgado, relatar dor no hipocndrio esquerdo, e no no direito.
A dor psicognica muda de localizao sem qualquer razo aparente. Quando irradiada, no segue o trajeto de qualquer nervo. A intensidade da dor
varivel, sendo agravada pelas condies emocionais do paciente, o que, em geral, contestado por ele. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante,
lancinante, incapacitante. A descrio da dor costuma ser expressa de maneira dramtica (como uma faca introduzida no corpo, como tendo a pele
arrancada). No infrequentemente possvel estabelecer-se a concomitncia de um evento negativo relevante na vida do paciente e o incio da dor. Sinais
e sintomas de depresso e ansiedade so frequentemente identicveis.
Estes pacientes so fortemente xados em sua dor, trazendo consulta uma longa lista de medicamentos j usados e de centros de tratamento e
especialistas j procurados. Utilizao inadequada e abusiva de medicamentos comumente observada. Se questionados, podem referir inmeras cirurgias
prvias de indicao duvidosa, sugerindo uma hiper-reatividade a desconfortos relativamente leves. Ao exame fsico, em geral sem quaisquer achados
relevantes, tendem a literalmente pular ao mero toque da regio dolorosa, por vezes simulando dcit sensorial de distribuio histrica (no segue
qualquer padro dermatomrico) e fraqueza muscular. Os exames complementares so normais. As avaliaes psiquitrica e psicolgica acabam por
identicar depresso, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno somatiforme.

Tipos de dor
Ostiposdedorsoosseguintes:
Dorsomticasuperficial:amodalidadededornociceptivadecorrentedaestimulaodenociceptoresdotegumento.
Tende a ser bem localizada e apresentar qualidade bem distinta (picada, pontada, sensao de rasgar, queimor), na
dependnciadoestmuloaplicado.Suaintensidadevarivele,decertamaneira,proporcionalintensidadedoestmulo.
Decorreemgeraldetraumatismo,queimaduraeprocessoinflamatrio
Dor somtica profunda: a modalidade de dor nociceptiva consequente ativao de nociceptores dos msculos,
fscias, tendes, ligamentos e articulaes. Suas principais causas so: estiramento muscular, contrao muscular
isqumica (exerccio exaustivo prolongado), contuso, ruptura tendinosa e ligamentar, sndrome miofascial, artrite e
artrose. Tratase de uma dor mais difusa que a somtica superficial, de localizao imprecisa, sendo em geral descrita
comodolorimento(achingpain),dorsurda,dorprofundae,nocasodacontraomuscularisqumica,comocibra.Sua
intensidade proporcional do estmulo causal, embora em geral seja de intensidade leve a moderada. s vezes, pode
manifestarsecomodorreferida
Dorvisceral:adornociceptivadecorrentedaestimulaodosnociceptoresviscerais.Tratasedeumadorprofunda,
tendo caractersticas similares s da dor somtica profunda, ou seja, difusa, de difcil localizao e descrita como um
dolorimento ou como uma dor surda, vaga, contnua, profunda, tendendo a acentuarse com a solicitao funcional do
rgoacometido.Taiscaractersticassedevemspeculiaridadesdainervaonociceptivavisceral.
Demodogeral,adorvisceralpodeserrelacionadacomasseguintescondies:comprometimentodaprpriavscera
(dor visceral verdadeira), comprometimento secundrio do peritnio ou da pleura parietal (dor somtica profunda),
irritaododiafragmaoudonervofrnicoereflexoviscerocutneo(dorreferida).
A dor visceral verdadeira, embora em geral apresente as caractersticas mencionadas anteriormente, tende a se
localizar em local prximo ao rgo que a origina. A dor cardaca, por exemplo, tem localizao retroesternal ou
precordial a dor pleural, na parede do hemitrax correspondente a dor esofgica retroesternal ou epigstrica a dor
gastroduodenal localizase no epigstrio e no hipocndrio direito a dor ileojejunal e dos clons, embora difusa,
predominantemente periumbilical a dor do sigmoide e do reto plvica e perineal a dor heptica e biliar localizase no
hipocndrio direito e epigstrio a dor esplnica, no hipocndrio esquerdo a dor pancretica, no epigstrio, hipocndrio
esquerdo e meio do dorso a dor renal, nos flancos a dor ureteral, nos flancos com irradiao para o baixo ventre e
genitlia a dor vesical e uretral proximal plvica e no baixo ventre a dor uterina, no baixo ventre, plvica, perineal e
lombarbaixaadorovricaplvica,perineal,lombarbaixaenasfossasilacas.
Podese dizer ainda que determinadas modalidades de dor so mais especficas para determinado tipo de vscera.
Assim,adordasvscerasmaciaseadosprocessosnoobstrutivosdasvscerasocassodescritascomodolorida,surda
a dor dos processos obstrutivos das vsceras ocas do tipo clica a dor por comprometimento da pleura parietal (dor
somticaprofundaenovisceral)empontadaoufincadaadorporisquemiamiocrdicaconstrictivaouemapertoea
dorporaumentodasecreodocidoclordrico(lceraduodenal),dotipoemqueimaoouardor.
Dor referida pode ser definida como sensao dolorosa superficial, distante da estrutura profunda (visceral ou
somtica) cuja estimulao nxica responsvel pela dor. Obedece distribuio metamrica (Figuras 6.5 e 6.6). A
explicao mais aceita para esse fenmeno a convergncia de impulsos dolorosos viscerais e somticos superficiais e
profundos para neurnios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinal (sobretudo na lmina V).
Tendo o tegumento um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante do que o das estruturas profundas
somticas e viscerais, a representao talmica e cortical dessas estruturas muito menor do que a tegumentar. Por
conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo crebro como
oriundosdotegumento,eopacientealocalizariaador.
So exemplos de dor referida: dor na face medial do brao (dermtomo de T1) nos pacientes com infarto agudo do
miocrdio,dorepigstricaouperiumbilical(dermtomosdeT6T10)naapendicite,dornoombro(dermtomodeC4)nos
indivduoscomdoenadiafragmticaouirritaodonervofrnico.
O apndice parece no ser sede de dor visceral verdadeira. Na apendicite, a dor inicialmente localizase na regio
epigstrica ou periumbilical (dor referida) e, posteriormente, por irritao do peritnio parietal suprajacente, passa a ser
sentidanafossailacadireita(dorsomticaprofunda).
Airritaododiafragmaoudonervofrniconoincomumnasdoenasdergostorcicosedoandarsuperiordo
abdome.Nessaeventualidade,opacienteapresentadorreferidanoombro(dermtomodeC4),istoporqueonervofrnico,
responsvelpelainervaododiafragma,originasepredominantementedoquartosegmentomedularcervical.Afecesda
vesculabiliar(colecistite,colelitase),porm,quenotmqualquerrelaocomodiafragma,podemtambmcursarcom
dorreferidanoombro.Nessecasoadorexplicadapelaparticipaodonervofrniconainervaonociceptivadavescula
biliar
 Dor irradiada: a dor sentida a distncia de sua origem, porm obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz
nervosa ou nervo cuja estimulao nxica responsvel pela dor. Um exemplo clssico a ciatalgia, provocada pela
compressodeumaraiznervosaporumahrniadediscolombar(Figura6.7)
Dordeorigemcentral:alteraesemdeterminadasregiesenceflicas,taiscomoreasomestsicaprimria,tlamoou
troncocerebral,podeminduzirapercepodesensaesdesagradveis,dentreelasadoremdiferentesregiescorporais.
Estetipodedorcomumapsacidentesvascularesenceflicos.

Figura6.5Dorreferida.A.Dorreferidadeafeccestorcicaseabdominais.B.Oestmulodolorosoprocedentedeuma
vscera conduzido pelo neurnio aferente visceral (1), penetra na medula juntamente com o neurnio aferente somtico
(2), que o responsvel pela sensibilidade superficial daquele metmero. Seja qual for a origem do estmulo pele ou
vscera , ser conduzido aos centros superiores atravs do feixe espinotalmico (3). O estmulo doloroso vindo de uma
vscerapercebidopelocrebrocomosetivessesurgidonareacutneadometmerocorrespondente.

Caractersticas da dor nociceptiva

Todosostiposdedoratagoraestudadossomodalidadesdadornociceptiva.Adornociceptivacomeasimultaneamente
aoinciodaatividadedofatorcausal,oqualpodeseremgeralidentificado.Suaremoofrequentementeculminacomo
alvio da dor. Nenhum dficit sensorial identificado nesses pacientes, e a distribuio da dor corresponde das fibras
nociceptivas estimuladas. Quanto menor o nmero de segmentos medulares envolvidos na inervao de uma estrutura,
mais localizada a dor (dor somtica superficial). Em contrapartida, quanto maior o nmero de segmentos medulares,
maisdifusaador(dorvisceralesomticaprofunda).
Adornociceptivapodeserespontneaouevocada:

Dorespontnea:podeserexpressacomasmaisvariadasdesignaespontada,facada,agulhada,aguda,sensaode
rasgar,latejante,surda,contnua,profunda,vaga,dolorimento.Todasessasdenominaessugeremlesotissular
Dor evocada: pode ser desencadeada por algumas manobras, tais como: manobra de Lasgue na ciatalgia (dor
provocada pelo estiramento da raiz nervosa, obtida pela elevao do membro inferior afetado, estando o indivduo em
decbitodorsal)lavarorostoeescovarosdentes,nospacientescomneuralgiadotrigmeo.Adorevocadareproduzador
sentidapelopaciente.

Figura6.6Mapadermatomrico.

Caractersticas semiolgicas da dor

Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado, levandose em considerao as caractersticas semiolgicas da dor:
localizao, irradiao, qualidade ou carter, intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores
desencadeantesouagravantes,fatoresatenuantesemanifestaesconcomitantes.
Localizao
Referese regio em que o paciente sente a dor. Descries como dor na vescula carecem de valor semitico, pois
dependem da imagem corporal que o paciente tem, a qual pode ser completamente equivocada. Devese solicitar ao
pacientequeapontecomumdedoareaemquesenteador,reaessaquedeveseranotadautilizandoseanomenclatura
das regies da superfcie corporal (ver Captulo3,MtodoClnico). Isso pode ser feito em uma folha de papel com o
mapacorporal,quedeveseranexadafolhadeanamnese.
Caso o paciente refira dor em mais de uma localizao, importante que todas as localizaes sejam devidamente
registradasnomapacorporal,devendoserestudadassemiologicamenteemseparado,amenosquesetratededorirradiada
ou de dor referida, que devem ser avaliadas no contexto da dor original. Diferentes dores, sem relao entre si, podem
indicar doena nica (exemplo: dor em mltiplas articulaes, como nas afeces reumticas), processos patolgicos
independentesoudorpsicognica.
Tambmrelevanteaavaliaodasensibilidadenareadedistribuiodadoreadjacncias.Apresenadehipoestesia
evocativadedorneuroptica,sobretudosehouverumcomponentedescritocomoemqueimaoouformigamento.Por
vezes, porm, a sensibilidade parece estar aumentada. Tal aumento pode indicar hiperestesia (hipersensibilidade aos
estmulos tteis) e hiperalgesia (hipersensibilidade aos estmulos lgicos), que ocorrem em uma rea sem
comprometimento da inervao sensorial, ou alodinia e hiperpatia. Alodinia e hiperpatia ocorrem em uma rea de
hipoestesiaesoexcelentesindicadoresdadorneuroptica.Seuencontroparticularmentetilnaquelescasosemqueo
dficitsensorialsubclnico,quandoodiagnsticodedorneuropticamaisdifcildeserfirmado.Naturalmentequeuma
histriaadequadaconcernenteetiologiadador(lesodosistemanervoso)facilitaodiagnstico.
Peloexpostoseconcluiquealocalizaodadordeextremaimportnciaparaadeterminaodesuaetiologia.Valea
penalembrarqueadorsomticasuperficialtendeasermaislocalizada,enquantoadorsomticaprofundaeadorvisceral,
bemcomoadorneuroptica,tendemasermaisdifusas(Quadro6.3).

Irradiao
Adorpodeserlocalizada,ouseja,semirradiao,irradiada(segueotrajetodeumaraiznervosaounervoconhecido)ou
referida:

Dorirradiada:podesurgiremdecorrnciadocomprometimentodepraticamentequalquerraiznervosa,podendosero
territriodeirradiaopreditopeloexamedomapadermatomrico(Figura6.6).
O reconhecimento da localizao inicial da dor e de sua irradiao pode indicar a estrutura nervosa comprometida.
Assim:
RadiculopatiadeS1(lombociatalgia):dorlombarcomirradiaoparaandegaefaceposteriordacoxaeperna,at
aregiodocalcanhar
Radiculopatia de L5 (lombociatalgia): dor lombar com irradiao para a ndega e face posterolateral da coxa e
perna,ataregiomaleolarlateral(Figura6.7)
Radiculopatia de L4 (lombociatalgia): dor lombar com irradiao para a virilha, face anterior da coxa e borda
anteriordacanela(tambmfacemedialdaperna),ataregiomaleolarmedial(Figura6.7)
RadiculopatiadeL1:dordorsalnatransiotoracolombar,comirradiaoanterioreinferiorparaavirilha
RadiculopatiadeT4:dordorsalcomirradiaoanterior,passandopelaescpula,paraareamamilar
RadiculopatiadeC6(cervicobraquialgia):dorcervicalcomirradiaoparaafacelateraldobraoeantebrao
Neuralgia occipital (radiculopatia de C2 e/ou C3): dor na transio occipitocervical, com irradiao superior,
anteriorelateral,podendoatingirvrtex,globosoculares,ouvidose,svezes,ataface
Dorreferida:noomesmoquedorirradiada.Ascausaseafisiopatologiasodiferentes(Figura6.5).Exemplos:
Apndice:dornaregioepigstrica
Vescula,fgado:dornaescpulaenoombro
Ureter:dornavirilhaegenitliaexterna
Corao:dornafacemedialdobrao.

Quadro 6.3
Localizao mais frequente da dor visceral verdadeira.
Vsceras Localizao

Corao Retroesternal e precordial

Pleura Parede do hemitrax correspondente

Esfago Retroesternal e regio epigstrica

Estmago e duodeno Regio epigstrica e hipocndrio direito

leo, jejuno e clons Periumbilical e difusa no abdome

Sigmoide e reto Regio plvica e perneo

Fgado e vias biliares Hipocndrio direito e regio epigstrica

Bao Hipocndrio esquerdo

Pncreas Regio epigstrica, hipocndrio esquerdo e dorso

Rins Flancos

Ureter Flancos e genitlia

Bexiga e uretra Regio plvica e regio hipogstrica

tero Regio hipogstrica, regio plvica, perneo e regio lombar

Ovrios Regio plvica, perneo, fossas ilacas e regio lombar

Boxe
Irradiao da dor e processos patolgicos anteriores

Processos patolgicos anteriores ou concomitantes, afetando estruturas inervadas por segmentos medulares adjacentes, aumentam a tendncia para que a
dor seja sentida em uma rea servida por ambos os segmentos medulares, resultando em localizao atpica da dor. Assim, a dor da insucincia
coronariana (angina do peito e infarto do miocrdio) pode irradiar-se para o epigstrio, em pacientes portadores de lcera duodenal, e para o membro
superior direito, em indivduos com fratura recente desta regio.
Figura6.7Dorirradiada.DorirradiadaempacientecomhrniadiscalentreL4eL5(lombociatalgia)comprimindoaraizde
L5.Adorirradiadaparaandega,faceposterolateraldacoxaeposterolateraldaperna.

Qualidade ou carter
Parasedefiniraqualidadeoucarterdador,opacientesolicitadoadescrevercomoasuadorsepareceouquetipode
sensao e emoo ela lhe traz. Vrios termos so utilizados para descrever a qualidade da dor. Tal variabilidade pode
indicar diferentes processos fisiopatolgicos subjacentes ou apenas caractersticas socioculturais. No raro o paciente
experimentarextremadificuldadeemqualificarsuador.Nessaeventualidade,deveseoferecerlheumarelaodetermos
descritoresmaiscomumenteusadosepedirlhequeescolhaaqueleouaquelesquemelhorcaracterizamsuador.
Oprimeiropassodefinirseadorevocadae/ouespontnea(constanteouintermitente):

Dorevocada:aquelaquesocorremediantealgumaprovocao.Soexemplosaalodiniaeahiperpatia,presentesna
dorneuroptica,eahiperalgesiaprimriaesecundria,presentesnadornociceptiva
Alodinia: sensao desagradvel, dolorosa, provocada pela estimulao ttil, sobretudo se repetitiva, de uma rea
comlimiardeexcitabilidadeaumentado(reaparcialmentedesaferentada,hipoestsica).Muitasvezesospacientes
relatamqueomerocontatodaroupaoudolenolextremamentedoloroso
Hiperpatia: sensao desagradvel, mais dolorosa que o usual, provocada pela estimulao nxica, sobretudo se
repetitiva,deumareacomlimiardeexcitabilidadeaumentado(reaparcialmentedesaferentada,hipoestsica)
Hiperalgesia: resposta exagerada aos estmulos aplicados em uma regio que se apresenta com limiar de
excitabilidade reduzido, podendo manifestarse sob a forma de dor a estmulos incuos ou de dor intensa a
estmuloslevesoumoderadamentenxicos.Doistiposdehiperalgesiatmsidodescritos:
Hiperalgesiaprimria:aqueocorreemumarealesionadaesedevesensibilizaolocaldosnociceptores
Hiperalgesia secundria: aquela que ocorre ao redor da rea lesionada e parece ser secundria
sensibilizaodosneurniosdocornodorsaldecorrentedaestimulaorepetitivaeprolongadadasfibrasC
Dorespontnea:podeserconstanteouintermitente
Dorconstante: aquela que ocorre continuamente, podendo sua intensidade variar, mas sem nunca desaparecer
completamente. O indivduo dorme e acorda com a dor. Na dor neuroptica, a dor constante mais comumente
descrita como em queimao ou dormncia, formigamento (disestesia). Na dor nociceptiva, diversos termos so
utilizadosparaqualificla(verTiposdedor,nestecaptulo)
Dorintermitente: aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequncia e durao bastante variveis. , em
geral,descritacomodoremchoque,aguda,pontada,facada,fisgada.Deveserdiferenciadadasexacerbaesdador
 constante.

Boxe
Relao entre a qualidade da dor e a causa

A qualidade da dor ajuda a denir o processo patolgico subjacente. Assim: dor latejante ou pulstil ocorre na enxaqueca, abscesso e odontalgia; dor em
choque, na neuralgia do trigmeo, na lombociatalgia, na cervicobraquialgia e na dor neuroptica (componente intermitente); dor em clica ou em
torcedura, na clica nefrtica, biliar, intestinal ou menstrual; dor em queimao, se visceral, na lcera pptica e esofagite de reuxo e, se supercial, na dor
neuroptica (componente constante); dor constritiva ou em aperto, na angina de peito e infarto do miocrdio; dor em pontada, nos processos pleurais; dor
surda, nas doenas de vsceras macias; dor doda ou dolorimento, nas doenas musculares, como a lombalgia, e das vsceras macias; e dor em cibra,
em afeces medulares, musculares e metablicas.

Boxe
Tipos especiais de dor

Dor fantasma. Alguns indivduos, aps terem parte de seu corpo amputada, tm a sensao de que ela ainda est integrada a seu corpo (sensao
fantasma) e que pode ser fonte de profunda dor. A dor fantasma ocorre mais comumente aps amputao de um membro, embora possa tambm
ocorrer aps a enucleao do globo ocular, remoo da mama (mastectomia) ou amputao do pnis. um tipo de dor neuroptica, sendo a seco
dos nervos mistos e sensoriais, no ato da amputao, sua causa. No raro que tais pacientes apresentem tambm a chamada dor do coto, a qual
parece decorrer da hiperexcitabilidade do neuroma formado na extremidade proximal do nervo seccionado. A dor do coto de amputao e a dor
fantasma so de diclimo tratamento, sendo, atualmente, rebeldes a qualquer tipo de abordagem farmacolgica ou cirrgica disponveis
Sndrome complexa de dor regional (SCDR). caracterizada pela presena de dor associada a alteraes vasomotoras, sudomotoras e trcas. A
dor tende a ser excruciante e conta com trs componentes: dor constante em queimao ou disestsica, dor intermitente fugaz em choque,
provocada por praticamente qualquer movimento, e dor evocada, caracterizada por alodinia e hiperpatia. A dor to intensa que o paciente assume
uma postura de constante defesa do segmento corporal afetado.
A unha torna-se grande, porque o paciente, em razo da dor, incapaz de cort-la. A pele torna-se na, lisa e brilhante. A temperatura cutnea
geralmente aumenta, embora possa diminuir. H, em geral, aumento local da sudorese (hiperidrose) e variao da colorao da extremidade acometida
(plida, hiperemiada ou arroxeada). As articulaes tornam-se rgidas e osteoporose se desenvolve. A sndrome complexa de dor regional pode ser
classicada em dois tipos: SCDR-I, quando no h leso demonstrvel de nervo perifrico, e SCDR-II, quando h leso nervosa.
O substrato siopatolgico subjacente parece ser a hiperatividade do sistema nervoso autnomo simptico.
Tal sndrome recebeu, outrora, vrias designaes, incluindo distroa simptica reexa (hoje denominada SCDR-I), causalgia (atualmente designada
SCDR-II), dor mantida pelo simptico e atroa de Sudeck, entre outras.

Intensidade
umcomponenteextremamenterelevantedador,alis,odemaiorimportnciaparaopaciente.Resultadainterpretao
globaldosseusaspectossensoriais,emocionaiseculturais.
As escalas com expresses verbais como ausncia de dor,dorleve, dor moderada, dor intensa e dor insuportvel
(piordorpossvel)sosimples,prticasedeamplouso,masapresentamadesvantagemdeseremmuitosubjetivasede
conterempoucasopes,oquepodecomprometersuasensibilidadecomoinstrumentodeavaliaoduranteaevoluoda
doena(Figura6.8A).
Figura6.8Escalasparaavaliaraintensidadededor.Escaladescritivasimplesdeintensidadedador(A),escalaanalgica
de0a10deintensidadedador(B),escalafacialdeintensidadedador(C).

Atualmente,preferese,paraoadulto,autilizaodeumaescalaanalgicavisualparaavaliaraintensidadedador,a
qual consiste em uma linha reta com um comprimento de 10 centmetros, tendo em seus extremos inferior e superior as
designaessemdorouausnciadedorepiordorpossvel.Opacientesolicitadoaindicaraintensidadedesuadorao
longo dessa linha. O resultado descrito pelo examinador como intensidade x em uma escala de zero a dez (Figura
6.8B).
Paraascrianas,idososeadultosdebaixonvelcultural,paraosquaisacompreensodaescalaanalgicavisualpode
ser difcil, podemse utilizar as escalas de representao grfica no numrica, como a de expresses faciais de
intensidadedador(Figura6.8C).
Se o paciente tem dificuldade em definir pior dor possvel ou imaginvel, sugerimos que ele a compare com a dor
maisintensaporelejexperimentada.Adordoparto,adaclicanefrticaeadeumalceraperfurada(nomomentoda
perfurao)sobonsexemplosparaessefim.
A determinao do grau (leve, moderado ou intenso) de interferncia da dor com relao ao sono, trabalho,
relacionamento conjugal e familiar e atividades sexuais, sociais e recreativas fornece pistas indiretas, porm, de certa
maneira,objetivas,daintensidadedador.
A Organizao Mundial da Sade props uma escala de intensidade em trs degraus, correspondendo a dor leve,
moderadaeintensa,paraauxiliarnaescolhadoanalgsicomaisadequado.

Durao
Inicialmente,determinasecomamximaprecisopossveladatadeinciodador.Emsetratandodeumadorcontnua,a
durao da dor o tempo transcorrido entre seu incio e o momento da anamnese. No caso de uma dor cclica, interessa
registraradataeaduraodecadaepisdiodoloroso.Seadorintermitenteeocorrevriasvezesaodia,suficienteque
se registre a data de seu incio, a durao mdia dos episdios dolorosos, o nmero mdio de crises por dia e o nmero
mdiodediaspormsemqueadorseapresenta.
Dependendodesuadurao,adorpodeserclassificadaemagudaecrnica:
 Dor aguda: uma importantssima modalidade sensorial, desempenhando, entre outros papis, o de alerta,
comunicando ao crebro que algo est errado. Acompanhase de manifestaes neurovegetativas e desaparece com a
remoodofatorcausaleresoluodoprocessopatolgico
Dorcrnica:aquepersisteporumperodosuperiorquelenecessrioparaacuradeumprocessomrbido(emgeral
4a6semanas)ouaquelaassociadaaafecescrnicas(cncer,artritereumatoide,alteraesdegenerativasdacoluna)ou,
ainda,aquedecorredelesodosistemanervoso.Adorcrnicasempapelfisiolgicooudealertapassaaserumestado
mrbidoporsis.Suaavaliao,portanto,nopodeficarrestritascaractersticassemiolgicasdador,devendoincluira
avaliao do paciente como um todo. a maior causa de afastamento do trabalho, ocasionando um enorme nus para o
pas.

Evoluo
Estacaractersticasemiolgicarevelaatrajetriadador,desdeoseuincioatomomentodaanamnesee,apartirda,ao
longodoacompanhamentodopaciente.
Iniciamos sua investigao pelo modo de instalao da dor: se sbito ou insidioso. Dor sbita, em clica, no
hipocndrio direito, por exemplo, sugestiva de colelitase, ao passo que uma dor de incio insidioso, surda, na mesma
localizao,traduzmaisprovavelmentecolecistiteouhepatopatia.
tambmrelevantedefiniraconcomitnciadaatuaodofatorcausaleoinciodador.Adorneuropticapodeiniciar
se semanas, meses ou mesmo anos aps a atuao do fator causal em mais da metade dos casos. J o incio da dor
nociceptivasempresimultneoaodaatuaodofatorcausal.
Durantesuaevoluo,adorpodesofrerasmaisvariadasmodificaes.Pacientescomenxaquecaoucefaleiatensional,
emrazodousoabusivoeinadequadodeanalgsicos,podemevoluirparaumdiferentetipodecefaleia,designadocefaleia
crnica, cujo tratamento muito mais difcil. Indivduos com sndrome complexa de dor regional tipo II (causalgia)
provocada por leso traumtica do nervo mediano direito, por exemplo, que inicialmente apresentam dor restrita ao
territriodesaferentado,podem,aolongodosmeseseanos,apresentartambmdornotroncoeemoutrasextremidades.
O no reconhecimento da forma inicial de apresentao da dor (caso o paciente s seja visto tardiamente) torna o
diagnsticoextremamentedifcil.
Nos pacientes com dor neuroptica, os seus componentes (dor constante, intermitente e evocada) frequentemente
surgem em pocas diferentes. Assim, um paciente que tinha apenas dor constante, em queimao, bem controlada
farmacologicamente,podevoltaraapresentardor,nopelaperdadocontroledadorconstante(emboraissotambmpossa
ocorrer),maspeloaparecimentodedorintermitenteouevocada.
A dor nociceptiva pode tambm mudar suas caractersticas. Tal o caso do paciente portador de lcera pptica, com
dorepigstricaemqueimao,que,subitamente,passaaapresentarumadoraguda,intensa,naregioepigstrica,aqual,
horasaps,espalhaseparatodooabdome,caracterizandooquadrotpicodeumalceraperfurada,enquantoadifusoda
dorpeloabdomeindicativadaperitonitequmicadecorrentedoextravasamentodosucodigestivoeconsequenteirritao
peritoneal.Outroexemploodeumapaciente,comhistriaprviadedoenabiliar,comdorcrnicasurdanohipocndrio
direito, que passa, subitamente, a apresentar dor intensa, em barra, no andar superior do abdome, associada a vmitos
repetitivos,oudeumpaciente,comhistriadeetilismocrnico,quepassaaapresentardorsbitacomoaanteriormente
descritaemambososcasos,odiagnsticomaisprovvelodepancreatiteaguda(doenabiliareetilismosoascausas
maisfrequentesdepancreatiteagudanossexosfemininoemasculino,respectivamente).
A intensidade da dor pode tambm variar em sua evoluo. Reduo progressiva de sua intensidade, sem qualquer
alterao na teraputica, pode sugerir que o quadro doloroso est entrando em remisso, como acontece frequentemente
comadoragudaeemdeterminadoscasosdedorcrnica.Intensidadeinalteradaouprogressivaacentuaoaolongodos
meses,adespeitodeteraputicaadequada,poroutrolado,podesugerirqueadortenhasetornadocrnica.
A dor crnica, em sua evoluo, pode tambm mostrar ritmicidade (surtos em relao s ocorrncias em um mesmo
dia)eperiodicidade(surtosperidicosaolongodosmeseseanos).Adordalcerappticaduodenal,porexemplo,pode
adquirirumritmoprprioaolongododia:dicomepassadi(aingestodealimentotamponaocidoclordrico).
Acefaleiaemsalvas,poroutrolado,apresentaumaperiodicidadequelhepeculiar:crisescomduraode15a180min,
variandode1criseacada2diasat8crisespordia,porperodosde6a12semanas,apsoqueentraemremissopor
cercade12meses.
Alm de todas essas alteraes evolutivas, a dor pode mudar seu padro em funo do tratamento institudo. Tal o
caso do paciente com dor nociceptiva em um membro inferior ocasionada pela invaso ssea por cncer submetido a
cordotomia anterolateral (seco do trato neoespinotalmico na medula espinal) para alvio da dor embora a dor inicial
possa ser totalmente eliminada, meses aps pode surgir um novo tipo de dor (dor neuroptica), decorrente da
desaferentaoprovocadapelacirurgia.
Comosepodenotar,amudanadascaractersticasclnicasdeumadorpodeindicarapenasumaalteraoevolutiva(p.
ex., ampliao da rea da dor na causalgia), complicao da mesma enfermidade (p. ex., perfurao da lcera) ou uma
afecodistinta(p.ex.,pancreatiteagudanapacientecomdoenabiliarprvia).

Relao com funes orgnicas

Arelaodadorcomasfunesorgnicasavaliadaconsiderandose,emprimeirolugar,alocalizaodadoreosrgos
e estruturas situados na mesma regio. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisase sua relao com os
movimentosdacolunavertebral(flexo,extenso,rotaoeinclinao)sefortorcica,comarespirao,movimentosdo
trax,tosse,espirroeesforosfsicossetiverlocalizaoretroesternal,comadeglutio,posioeesforosfsicosse
for periumbilical ou epigstrica, com a ingesto de alimentos se no hipocndrio direito, com a ingesto de alimentos
gordurosos se no baixo ventre, com a mico, evacuao, ovulao e menstruao se articular ou muscular, com a
movimentao daquela articulao ou msculo se nos membros inferiores, com a deambulao, e assim por diante
(Quadro6.4).
Como regra geral, podese dizer que a dor exacerbada pela solicitao funcional da estrutura em que se origina.
Assim, a dor da insuficincia arterial mesentrica (dor surda periumbilical) intensificada pela alimentao, ao provocar
aumento do peristaltismo intestinal. A dor da colecistite (dor surda no hipocndrio direito) exacerbada por substncias
que estimulam a liberao de colecistoquinina (produz contrao da vescula e relaxamento do esfncter de Oddi,
permitindo que a bile, to importante para a digesto dos lipdios, seja lanada no tubo digestivo) pela mucosa intestinal
(alimentos gordurosos). A dor em uma articulao ou msculo acentuada pela movimentao daquela articulao ou
contrao do msculo. A dor retroesternal acentuada pela deglutio, pelo decbito dorsal horizontal ou pela flexo do
tronco (essas duas posturas favorecem o refluxo de suco gstrico para o esfago em indivduos com esfncter crdico
hipoativo, como na hrnia hiatal) sugestiva de esofagite de refluxo, ao passo que a dor retroesternal acentuada pelo
esforofsicomaisindicativadedoenaarterialcoronariana(oexercciodeterminaumaumentodotrabalhodomiocrdio
e,quandoseusuprimentoarterialestcomprometido,ocorreisquemia,advindoador).

Quadro 6.4
Relao da dor com funes orgnicas.

Localizao Funes orgnicas

Pescoo, dorso e regio lombar Movimentos da coluna vertebral (exo, extenso, rotao, inclinao)

Trax Movimentos do trax, movimentos respiratrios, tosse, espirro, realizao

de esforo fsico

Retroesternal Deglutio, posio do trax, esforo fsico

Regio epigstrica ou periumbilical Ingesto de alimentos

Hipocndrio direito Ingesto de alimentos gordurosos

Baixo ventre (regio hipogstrica e fossas ilacas) Evacuao, mico, menstruao, ovulao

Articulaes e msculos Movimentao da articulao ou msculos

Membros inferiores Deambulao

Fatores desencadeantes ou agravantes
Soaquelesfatoresquedesencadeiamador,emsuaausncia,ouqueaagravam,seestiverpresente.Asfunesorgnicas
estoentreeles.Muitosoutrosfatores,porm,podemserdeterminados.Devemosprocurlosativamente,pois,almde
nos ajudarem a esclarecer a enfermidade subjacente, seu afastamento constitui parte importante da teraputica a ser
instituda. So exemplos: os alimentos cidos e picantes, bebidas alcolicas e antiinflamatrios hormonais ou no
hormonais, na esofagite, gastrite e lcera pptica alimentos gordurosos, na doena biliar chocolate, queijos, bebida
alcolica(sobretudoovinho),barulho,luminosidadeexcessiva,esforofsicoemenstruao,emumsignificativonmero
de enxaquecosos decbito dorsal prolongado, tosse e espirro (todos esses fatores determinam elevao da presso
intracraniana),nacefaleiaporhipertensointracraniana(tumorcerebral,hematomaintracraniano)flexodanuca(estiraa
meningeinflamada),nameningiteehemorragiasubaracnideaqualquermovimentoqueestirearaiznervosa(elevaodo
membroinferiorestendido,flexodotronco)ouqueaumenteapressointrarraquidiana(tosse,espirro),nahrniadistal
lombossacralavarorosto,escovarosdentes,conversar,mastigaroudeglutir(essasatividadesestimulamasterminaes
nervosas trigeminais), no paciente com neuralgia do trigmeo qualquer fator que determine aumento da presso intra
abdominal,nasdoenasdevscerasabdominaisdeambulao,naestenosedocanallombarenainsuficinciaarterialdos
membros inferiores esforo fsico, na coronariopatia, dores musculares, articulares e da coluna estresse, barulho,
vibraes,mudanasclimticas,guafriaeatividadefsica(nessecaso,adoracentuasealgumtempoenoimediatamente
apsaatividadefsica),nadorneuropticaemooeestresse,emqualquertipodedor.

Fatores atenuantes
Soaquelesquealiviamador.Entreelesencontramsealgumasfunesorgnicas,posturasouatitudesqueresguardema
estrutura ou rgo em que se origina a dor (atitudes antlgicas), distrao, ambientes apropriados, medicamentos
(analgsicos opioides e no opioides, antiinflamatrios hormonais e no hormonais, relaxantes musculares,
antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolpticos, anestsicos locais), fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestsicos e
procedimentoscirrgicos.Nocasodosmedicamentos,devemseanotarosseusnomes,asdoseseporquantotempoforam
usados.
A distrao tende a produzir algum alvio de qualquer dor. Os enxaquecosos procuram locais escuros e sem barulho
para alvio. A enxaqueca tambm comumente aliviada pelo sono. A ingesto de alimentos adequada para as dores
provocadaspeladiminuiodopH(esofagite,gastriteelcerapptica).Adordoaparelhodigestivotendeaintensificarse
com a atividade peristltica por isso, ela minorada com o jejum ou com o esvaziamento do estmago (vmito). O
repouso melhora a dor muscular, articular e da isquemia miocrdica. A distenso das vsceras abdominais macias
(distenso da cpsula heptica, esplnica e renal, da serosa pancretica e bacinete renal) ou ocas causa de dor, a qual
acentuadapeloaumentodapressointraabdominal.Assim,ospacientestendemaassumirposturasquereduzamapresso
sobreorgolesionadoequediminuamapressointraabdominal:nacolecistite,fleteotroncoesustentaohipocndrio
direito com a mo na nefropatia, o paciente fixa o tronco e inclinase para o lado oposto quele afetado na dor
pancretica, o doente sentase ou deitase com as coxas e pernas fletidas, de modo a encostar os joelhos no peito. Os
pacientes com causalgia (SCDRII), dada a pronunciada alodinia, assumem uma postura de extremo zelo para com o
segmento afetado: tornamse praticamente reclusos, na tentativa de evitar qualquer estmulo sensorial, causa de dor
excruciante mantm o membro comprometido imvel, s com muita dificuldade permitindo o seu exame. Na
lombociatalgia, para evitar o estiramento da raiz nervosa (causa de dor), o doente mantm o membro comprometido em
atitudeantlgicadesemiflexoaodeambular,mantmessaatitudeeinclinaotroncoparaafrente,configurandooatode
saudar(marchasaudatria).
A dor nociceptiva costuma ser responsiva aos antiinflamatrios, analgsicos opioides e no opioides, acupuntura,
fisioterapia, bloqueios anestsicos proximais regio dolorosa, interrupo cirrgica da via neoespinotalmica (ou
neotrigeminotalmica, na dor facial) e a determinados procedimentos ditos modulatrios, como a estimulao eltrica
crnicadePVGPAG(substnciacinzentaperiventriculareperiaquedutal)eadministraointrarraquidianadeopioides.
Tantoocomponenteintermitentecomooevocadodadorneuropticarespondemsmesmasestratgiasadotadasparaa
dor nociceptiva. A dor intermitente, adicionalmente, responde aos anticonvulsivantes e, aparentemente, aos anestsicos
locais(mexiletina).
Ocomponenteconstantedadorneuroptica,excetuandoseosbloqueiosanestsicosproximais,costumaserresistente
sdemaisteraputicasmencionadas,podendo,inclusive,seragravadopelainterrupocirrgicadavianeoespinotalmica
ou neotrigeminotalmica. , por outro lado, responsivo aos antidepressivos tricclicos, neurolpticos (quando associados
aos antidepressivos), anestsicos locais (em alguns casos, como na polineuropatia diabtica), destruio cirrgica das
vias reticulotalmicas (tratotomia mesenceflica medial e talamotomia medial) e a uma srie de procedimentos
modulatrios, como a estimulao crnica da medula espinal, lemnisco medial, tlamo (VPL e VPM), cpsula interna e
crtexmotor.

Manifestaes concomitantes
A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanharse de manifestaes neurovegetativas, que se
devem estimulao do sistema nervoso autnomo pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia,
hipertensoarterial,malestar,nuseasevmitos.Taiscaractersticasnotmqualquervalorparaodiagnsticoetiolgico
dador.Poroutrolado,vriasoutrasmanifestaesclnicasassociadasdorerelacionadascomaenfermidadedebaseso
degrandevaliaparaodiagnstico,aindamaisquandooutrosdadoscomosexo,idade,doenasprviasehbitosdevida
so considerados. Assim, a cefaleia em salvas mais frequente em homens e associada a lacrimejamento, rinorreia ou
obstruo nasal, hiperemia conjuntival, sudorese na face e ptose palpebral parcial a enxaqueca com aura precedida por
escotomas, e acompanhada por disacusia (intolerncia ao barulho), fotofobia (intolerncia luminosidade excessiva),
nuseas e vmitos mais frequente em mulheres a cefaleia da hipertenso intracraniana acentuase com o decbito e
acompanhase de vmitos em jato, nuseas e diplopia a clica nefrtica associase a disria, polaciria e hematria a
odinofagiaacompanhasededisfagiadortorcicaemadulto,dosexomasculino,tabagista,seassociadaaesforo,sugere
insuficincia coronria e, se acompanhada de tosse e hemoptise, cncer pulmonar. Tomando como base esses exemplos,
podese averiguar a importncia da determinao das manifestaes concomitantes, as quais devem ser bem definidas
duranteaanamnese.

Boxe
Dor e envelhecimento

Com o envelhecimento, o limiar de dor aumenta e, consequentemente, os pacientes idosos podem apresentar problemas graves sem que a dor seja um
sinal de alarme. Um exemplo clssico a grande frequncia de infarto do miocrdio e doenas abdominais agudas sem dor.
Poderamos supor que eles se queixam muito mais de dor do que os pacientes mais jovens, sendo, inclusive, rotulados de poliqueixosos e
hipocondracos, porque o envelhecimento est relacionado com a presena de mltiplas afeces crnicas que se manifestam principalmente por dor, tais
como insucincia coronria, osteoartrose, osteoporose com fraturas, artrite reumatoide, hrnia hiatal e outras.
Cumpre assinalar que muitos idosos deixam de relatar as dores que esto sentindo por consider-las como consequncia inevitvel do envelhecimento
e, portanto, devem ser suportadas sem queixas. Por outro lado, portadores de demncia podem no relatar suas dores em razo de diculdades de
expresso. Nesses casos, podem apresentar-se mais confusos e agitados (ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

SINTOMAS GERAIS

Sochamadossintomasgerais,porquepodemsurgirnasmaisdiversasafecesdequalquerdosaparelhosourgosdo
corpohumano.
Os principais so a febre, a astenia ou fraqueza, a fadiga, as alteraes do peso (aumento e perda de peso ou
emagrecimento),asudorese,ascibras,oscalafrioseoprurido(coceira).

Febre
O aumento da temperatura corporal, acima de 37C, medida na axila, pode passar despercebido pelo paciente quando a
elevaogradualenoatingenveisaltos,ouapresentarmltiplasmanifestaes,nadependnciademuitosfatores,tais
como a idade, as condies gerais, o modo de iniciar, alm de outros. Por isso, o mdico deve estar atento no s para
indagar do paciente se ele percebeu uma anormal sensao de calor, que a expresso direta da febre, mas tambm para
valorizar outros dados que costumam acompanhla, destacandose astenia, inapetncia, nuseas e vmitos, palpitaes,
calafrios,sudoreseecefaleia.Emcrianas,oaparecimentodeconvulsespodeseraprincipalmanifestaodafebre.

Boxe
Hipertermia
 Hipertermia no sinnimo de febre. uma sndrome provocada por exposio excessiva ao calor com desidratao, perda de eletrlitos e falncia dos
mecanismos termorreguladores corporais, cujas principais causas so: exposio direta e prolongada aos raios solares, permanncia em ambiente muito
quente e decincia dos mecanismos de dissipao do calor corporal.

A febre de incio sbito, frequente nas pneumonias, na erisipela, na malria e nas infeces urinrias, quase sempre
vemprecedidaouacompanhadadecalafriosqueobrigamopacienteaseagasalharintensamente,mesmoquandofazcalor.
Outrasvezesoquepredominasoostremores,eopacienteficabatendoqueixo(verCalafrios,nestecaptulo).
Quando o trmino da febre rpido, chama a ateno a sudorese abundante. Devese valorizar, tambm, o relato de
suoresnoturnos,mesmoqueopacientenoosrelacionecomaumentodatemperatura,porquemuitasvezessoindicativos
de febre de intensidade leve a moderada que aparece no perodo noturno. Devese lembrar sempre nesses casos da
tuberculoseedoslinfomas.
Seopacientetomaainiciativadecolocarotermmetro,oquedeveserestimuladopelomdicoquandosesuspeitade
febre no confirmada durante o exame clnico, importante aproveitar essas informaes, para se ter uma ideia da
intensidadeedohorrioemqueafebresurge.
O modo de evoluo facilmente conhecido pela observao do quadro trmico, mas, mesmo no se dispondo de
quadrotrmico,possvelavaliaraevoluodoquadrofebrilpeladescriodasmanifestaesindicativasdefebre.

Boxe
Raciocnio diagnstico

No raciocnio diagnstico, alm das caractersticas semiolgicas da febre (modo de iniciar, durao, evoluo, intensidade, modo de terminar), fundamental
a anlise dos sinais e sintomas localizadores da causa do aumento da temperatura (p. ex., dor de garganta nas amigdalites, dor pleurtica e expectorao
hemoptoica nas pneumonias, dor e vermelhido da pele na erisipela, disria e polaciria na cistite e assim por diante). Contudo, em alguns pacientes no
h sintomatologia indicativa da origem da febre. Nas febres de curta durao, a causa mais frequente so as infeces causadas por vrus (viroses),
podendo-se aguardar alguns dias, na expectativa de surgir alguma manifestao que permita localizar sua origem. Quando a febre se prolonga,
ultrapassando 1 semana condio clnica denominada febre prolongada , necessrio pensar em um grupo de doenas mais importantes que em seu
incio s apresentam esta manifestao. Entre estas, destacam-se a tuberculose, a endocardite infecciosa, os linfomas, a malria, a pielonefrite, a febre
tifoide, a doena de Chagas aguda e as colagenoses.

Febredeorigemobscura uma expresso usada, s vezes com o mesmo sentido de febre de origem indeterminada,
quandoopacienteapresentatemperaturacorporalsuperiora37,8Cemvriasocasies,porumperodode,pelomenos,3
semanas, sem definio diagnstica aps 3 dias de investigao hospitalar ou ambulatorial. Inmeras so as causas,
incluindo doenas de origem infecciosa, de origem neoplsica ou hematolgica, doenas de diferentes naturezas,
medicamentoseprovocadapeloprpriopaciente(febrefactcia).Ainvestigaodiagnsticadependedeumexameclnico
completoedeumconjuntodeexamescomplementaresescolhidoscombaseemhiptesesdiagnsticasconsistentes.
AscausasdefebresoapresentadasnoQuadro6.5.

Boxe
Febre e infeco

Os pacientes costumam relacionar a febre somente com processos infecciosos, automedicando-se, muito frequentemente, com antibiticos. Este hbito
deve ser combatido porque s acarreta prejuzos, no s pelos gastos inteis, mas principalmente pela perda da ecincia destes medicamentos usados em
doses e tempo inadequados, pelo mascaramento do quadro clnico e pelo aparecimento de manifestaes secundrias. Febre no sempre um indicativo
de infeco.

Astenia
Significaumasensaodecansaooufraqueza,quasesempreacompanhadademalestarindefinidoquesmelhoracomo
repouso.Juntocomasensaodefraquezaocorrecansaoaorealizarasatividadeshabituais.Porisso,emboraasteniae
fadiga no tenham o mesmo significado, na linguagem leiga frequentemente so reunidas sob a designao de fraqueza,
desnimooucanseira.

Boxe
Astenia, cansao, fadiga

Quando o paciente fala em cansao ou canseira, pode estar se referindo a trs coisas diferentes: astenia, fadiga e dispneia. Cabe ao examinador, com
perguntas claras e objetivas, esclarecer o que o paciente quer dizer. De maneira simplicada pode-se dizer que astenia sensao de fraqueza ou falta de
foras; fadiga signica cansao aps mnimos esforos ou mesmo em repouso, e dispneia corresponde diculdade para respirar ou falta de ar.

Quadro 6.5
Causas de febre.

Doenas que causam aumento da produo de calor, sendo exemplo deste grupo o hipertireoidismo

Doenas que provocam diculdade ou bloqueio da perda de calor, como se observa na ausncia congnita de glndulas sudorparas, na ictiose, na
desidratao grave e em alguns casos de insucincia cardaca congestiva

Quando h leso de tecidos que resulta em produo de substncias pirognicas, aqui incluindo no s as doenas infecciosas e parasitrias, mas
tambm as neoplasias malignas, trombose venosa, necroses e hemorragias (infarto do miocrdio, hemorragia cerebral), doenas
hemolinfopoticas (linfomas e leucoses), doenas imunolgicas (colagenoses, doena do soro)

Doenas que determinam estimulao do centro regulador da temperatura corporal no hipotlamo, sendo exemplos as neoplasias e as
hemorragias do sistema nervoso central

Por ao de medicamentos mediante mecanismos no bem conhecidos

De origem psicognica, acompanhando em geral estado de ansiedade

VerTemperaturacorporalnoCaptulo10,ExameFsicoGeral.

comum menosprezarse essa queixa, pela falta de elementos objetivos em que se possa apoiar o raciocnio. Mas
preciso saber que os pacientes do a ela, com muita razo, grande importncia, pois, alm de ser uma sensao
desagradvel,aasteniaimpedeoudificultaaexecuodasatividadeshabituais,principalmenteotrabalho.
A astenia pode apresentar diferentes graus, chegando, nos casos extremos, a obrigar o paciente a ficar deitado, sem
disposio para fazer qualquer coisa. Outras vezes ele continua exercendo suas tarefas, mas o faz com dificuldade e
desagrado.
Inmerassoascausasdeasteniaentreelas,amaistpica,emboranosejamuitofrequente,amiasteniagravis,que
secaracterizaporexcessivatendnciafadigamuscularqueseinstalaemsegmentosdocorpoequeseriaresultantedeum
bloqueio progressivo da juno mioneural. Sua causa desconhecida, mas muitas vezes coexiste com tumor do timo e
presenadeautoanticorposantimsculo.
Asdoenasinfecciosaseparasitrias,talvezemfunodafebrequeasacompanha,estoentreascausasmaiscomuns
deasteniaefadiga.Nafaseinicialdasviroses,essamanifestaopodepredominarnoquadroclnico,admitindosecomo
causadissoainvasodasmassasmuscularesporgrandequantidadedevrus.
As neoplasias, principalmente em fase mais avanada, evidenciada pela perda de peso e comprometimento do estado
geral,causamgrandeasteniaefadiga.
Nafasefinaldasndromedeimunodeficinciaadquirida(AIDS),aasteniatoacentuadaqueopacientenoconsegue
deixaroleito.
 Aperdadelquidoedeeletrlitos,principalmentesdioepotssio,porvmitos,diarreia,sudoreseprofusaediurese
intensa uma importante causa de astenia. A reidratao e a reposio de eletrlitos determinam uma reverso rpida da
fraqueza.
A hipoglicemia tambm deve ser sempre lembrada, pois a normalizao dos nveis glicmicos provoca imediata
recuperaodospacientes.
Doenas crnicas prolongadas, como artrite reumatoide, insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica
com insuficincia respiratria, insuficincia renal, insuficincia suprarrenal, hipotireoidismo e insuficincia heptica
reduzem progressivamente as foras do paciente a tal ponto que a astenia pode tornarse uma das manifestaes mais
desconfortveisdoquadroclnico.
Ahipotensoarterialacompanhasedefraqueza,quepraticamentedesaparecequandoopacientesedeita.
Outracausafrequentedeasteniaautilizaodemedicamentosansiolticosehipnticosporperodosprolongados.
Porfim,deveserlembradaumacondio,antigamentechamadapsicastenia,naqualsejuntamfraquezainexplicadae
alteraodoestadodenimo,configurandootranstornodepressivo.

Boxe

A astenia e a fadiga, principalmente quando se tornam crnicas, precisam ser corretamente investigadas e compreendidas pelo mdico, pois comprometem
seriamente a qualidade de vida do paciente.

Fadiga
uma sensao de cansao ou falta de energia ao realizar pequenos esforos ou mesmo em repouso. um sintoma
importante de insuficincia cardaca, estando relacionada com a diminuio do dbito cardaco e aproveitamento
inadequado de O2 pela musculatura esqueltica. Ela relatada pelos pacientes com anemia e doenas crnicas
(hipertireoidismo,hipotireoidismo,insuficinciasuprarrenal,doenapulmonarobstrutivacrnica,hepatopatiacrnica.
Nosepodeesquecer,tambm,dequeaansiedadeeadepressosoascausasmaiscomunsdefadiga.Porisso,deve
seprocurarsemprediferenciarafadigaorgnicadafadigapsicognica.Falamafavordafadigapsicognicaofatodeela
surgir mais em casa do que no trabalho, sendo pior pela manh do que no final do dia, exatamente o contrrio do que
acontece na maioria dos pacientes com fadiga orgnica, que se sentem pior no final do dia, ao terminar uma jornada de
trabalho.
A fadiga uma queixa extremamente comum no idoso e, tal como nos pacientes jovens, pode ser um sintoma de
doenaorgnicaoupsquica.Adepressoumadascausasmaiscomunsdefadiganessafaixaetriaepodesersuanica
manifestao. No raro que a fadiga seja considerada algo normal nesses pacientes. Essa concepo errnea pode
provocarsriosprejuzos,pois,pornoteremsuaqueixavalorizada,deixamderecebertratamentoadequado,emmuitas
ocasies.

Boxe
Sndrome de fadiga crnica

uma condio clnica caracterizada por fadiga intensa, associada a mltiplos sintomas (mal-estar prolongado aps esforo, mialgias, artralgias, cefaleia,
transtornos do sono, comprometimento da memria, febre em alguns pacientes), de incio bem denido, com durao de, pelo menos, 6 meses e que
reduz e/ou prejudica as atividades habituais do paciente.

Alteraes do peso
A maior parte das pessoas tem oportunidade de se pesar vez por outra e sabem informar as variaes que possam ter
ocorrido.Investigaroaumentoouadiminuiodopesofazparteobrigatriadaavaliaoclnica.(VerAvaliaodoestado
nutricionalnoCaptulo10,ExameFsicoGeral.)

Aumento de peso
Oaumentogradativodepesoquasesempretraduzingestoexageradadecalorias,mesmoqueopacienteinsistaemdizer
que come pouco. Por isso, pode ser necessria uma avaliao minuciosa dos hbitos alimentares, detalhandose o
nmeroderefeies,tiposequantidadedealimentos,ehbitodecomerentreasrefeies.

Boxe
Aumento rpido do peso

O aumento de peso de rpida instalao na maioria das vezes corresponde reteno hdrica, seja por doena renal ou cardaca, seja por alterao
hormonal (perodo menstrual), seja pelo uso de medicamentos que retm sdio (corticoides, anti-inamatrios, antagonistas do clcio). Um paciente pode
reter at 5 de lquido no espao intersticial antes do aparecimento de edema.

Sobrepesoeobesidadesignificamqueopacienteestacimadopesonormalmximoesoconsequnciadeacmulode
gorduraemdiferentespartesdocorpo(verPesonoCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Perda de peso
Seopacienterelataperdadepeso,importanteterumaideiadequantosquilosperdeueemquantotempoissoocorreu.
Todas as condies diretamente relacionadas com a alimentao precisam ser esclarecidas, incluindo falta ou privao de
alimentos,perdadoapetite,dificuldadedemastigaoedeglutio,vmitos,diarreia.
As causas de emagrecimento so inmeras. Com frequncia, tratase apenas de manifestao secundria dentro do
quadro clnico. Algumas vezes, contudo, a principal manifestao clnica a partir da qual o mdico vai desenvolver o
raciocniodiagnstico(Quadro6.6).
Perdaponderalinvoluntriamanifestaoclnicacomumequasesempresinaldedoena,psiquitricaouclnica.
Perda de peso associada ingesto alimentar relativamente elevada sugere diabetes, hipertireoidismo ou sndrome de
mabsoro.
A existncia de outros sintomas pode configurar sndromes cujo diagnstico no apresenta dificuldade. Por exemplo,
seopacienterelataperdadepeso,polidipsia,poliriaepolifagia(asndromedoscincoP)vemlogomenteahiptese
de diabetes. Outro exemplo: emagrecimento em paciente com exoftalmia desperta de imediato a suspeita de
hipertireoidismo.
Emagrecimento acentuado faz parte somente da fase avanada das neoplasias malignas. Isso quer dizer que nas fases
iniciaisdestegrupodedoenascostumanohaverperdadepesoouestaserdepequenamonta.
Todas as doenas infecciosas e parasitrias crnicas causam perda de peso, mas em nosso meio necessrio estar
sempreatentoparaatuberculose,principalmenteatuberculosepulmonar.

Quadro 6.6
Principais causas de perda de peso.

Privao ou falta de alimentos

Disfagia

Diarreia crnica

Sndrome de m absoro

Cirrose

Hipertireoidismo

Insucincia suprarrenal
 Diabetes

Insucincia renal crnica

Insucincia cardaca de longa durao

Neoplasias malignas

Tuberculose

Sndrome de imunodecincia adquirida (AIDS)

Transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa)

Transtorno depressivo

Inapetncia provocada por medicamentos

Muitasoutrasafecesseacompanhamdeperdadepeso,destacandoseasndromedemabsoro,cirroseheptica,
megaesfago,insuficinciasuprarrenalcrnica,endocarditeinfecciosa,parasitosesintestinais,insuficinciarenalcrnicae
insuficinciacardacadelongadurao.
Atualmente, adquiriu especial interesse a sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS), pois em boa parte desses
pacientesaperdadepesomanifestaoprecoce,progressivaeintensa.
Merecerefernciaoemagrecimentonotranstornodeansiedadeoudepressivo,naanorexianervosaebulimianervosae
nas toxicomanias, destacandose o uso de bebidas alcolicas e cocana. Pacientes jovens que perdem peso sem causa
aparentedevemserinvestigadosnessesentido.
O ser humano ganha peso dos 25 at aproximadamente os 60 anos em seguida, o peso tende a reduzirse em
consequncia da perda de massa ssea e muscular (osteoporose e sarcopenia). Portanto, nos indivduos muito idosos, a
perdadepesodevesermaisvalorizadaquandoocorreemcurtointervalodetempo.

Boxe
Perda de peso e envelhecimento

O envelhecimento caracterizado por alteraes da constituio corporal com diminuio da massa ssea, atroa da musculatura esqueltica, reduo da
gua intracelular, alm de aumento e redistribuio da gordura corporal. Contudo, no se pode esquecer que o idoso pode perder peso em consequncia
das mesmas doenas que acometem os jovens e os adultos (tuberculose, AIDS, neoplasias malignas, hipertireoidismo, diabetes, doenas gastrintestinais).
Trata-se de um sintoma importante, fazendo parte dos critrios para o diagnstico da depresso, problema muito comum nessa faixa etria (Quadro 6.6).

Sudorese
Sudoreseoudiaforesecorrespondeeliminaoabundantedesuor.fisiolgicaduranteesforofsicoouemdiasmuito
quentes.Representaumarespostadosistemanervosoautnomoaoestressefsicooupsicognico.necessrioinvestigar
as relaes entre a sudorese e outros dados para ser clinicamente valorizada. Exemplos: sudorese costuma ocorrer aps
rpida diminuio de uma febre, seja espontaneamente como no acesso malrico, seja com o uso de medicamento
antipirtico sudorese acompanhando dor retroesternal chama a ateno para a possibilidade de infarto do miocrdio
clicasintensas(renal,intestinal)acompanhamsedesudoreseeoutrasmanifestaesautonmicas.Nocolapsoperifrico,
opacientepodeficarrecobertodesuorfrio.
Na insuficincia cardaca, a sudorese pode ser evidncia da estimulao adrenrgica que ocorre como mecanismo
compensatrio. Na obesidade, pode ocorrer intensa sudorese e, com as ondas de calor (fogacho), a sudorese
manifestaoclnicafrequenteemmulheresnamenopausa.

Boxe
Transtorno de ansiedade

A ansiedade acompanha-se de sudorese localizada principalmente nas axilas, mos e ps. Mos frias e sudorentas, caracterstica fcil de se reconhecer ao
exame clnico, indicam ansiedade momentnea por causa do prprio exame ou podem fazer parte de um conjunto de manifestaes neurovegetativas que
acompanham o transtorno de ansiedade.

Sudoresenoturnaumaqueixaquedevesersemprevalorizada,poisalgumasinfeces(HIV,tuberculose,endocardite,
mononucleose infecciosa, osteomielite) ou neoplasias (leucemia, linfomas, tumores da prstata, renal, testicular, da
suprarrenal) podem evoluir inicialmente somente com esta manifestao clnica. Porm, climatrio, diabetes,
hipertireoidismo, vasculites, alm do uso de drogas ilcitas ou bebidas alcolicas, medicamentos, ansiedade, podem se
manifestarporsudoresenoturna.

Cibras
So contraes involuntrias e dolorosas de um msculo ou grupo muscular. So frequentes durante exerccios fsicos
intensos,empessoassemcondicionamentoadequado.
Podem ocorrer em vrias condies clnicas nas quais haja hipocalcemia (hipoparatireoidismo) ou hipopotassemia
(sndromedamabsoro,insuficinciarenalcrnica,insuficinciasuprarrenal,usodediurticosqueespoliamK).Outras
causasdecibrassoneuropatiasperifricas,diabetes,doenadeParkinson,gravidez,quimioterapia.

Boxe
Cibras em pessoas idosas

Em pessoas idosas no incomum a queixa de cibras noturnas nas pernas, aparentemente sem uma causa bem denida. Nesses casos, importante
avaliar com cuidado a possibilidade de baixa ingesto de alimentos que contm potssio ou uso de diurticos.

Um tipo especial so as cibras profissionais, denominadas de acordo com a profisso do paciente pianistas,
escritores,digitadoresrelacionadascomaexecuodemovimentosmuscularesrepetidos.

Calafrios
Referese sensao passageira de frio com ereo dos pelos e arrepiamento da pele. Pode se acompanhar de tremores
generalizados.Ospacientescostumamreferirseaessesintomacomoarrepiosdefrio.
Namaiorpartedoscasos,oscalafriossurgemnasfebresdeinciosbito,masnemsempreospacientesrelacionamum
ao outro. Exemplos comuns so os calafrios do acesso malrico e das infeces das vias biliares e vias urinrias altas
(pielonefrites).Oscalafriostraduzemainvasodosangueporbactriasoutoxinas.
Outracausadecalafriosoosqueacompanhamasreaespirognicasporsorosetransfusesdesangue.(VerFebre,
nestecaptulo.)
Em determinadas condies, como no climatrio, os calafrios so manifestaes de transtorno neurovegetativo sem
relao com febre. Nessas condies, ocorrem sob a forma de fogachos ou ondas de calor e podem se acompanhar de
sudorese.(VerSudorese,nestecaptulo.)

Prurido
umasensaodesagradvelnapele,emcertasmucosasenosolhos,queprovocaodesejodecoardaadenominao
leigadecoceira.
A sensao originase em terminaes nervosas livres na epiderme ou na camada epitelial correspondente das
membranasmucosastransicionais(vulva,uretra,nus,ouvidosenarinas).
 A estimulao das terminaes nervosas feita por mecanismos qumicos ou mecnicos, estando envolvidos vrios
mediadores:histamina,neuropeptdios,tripsina,peptdiosopioides,prostaglandinas,fatorativadordeplaquetas.

Boxe

Tem valor prtico analisar o prurido tendo por base a presena ou no de manifestaes cutneas. Prurido no acompanhado de erupo cutnea deve
levar pesquisa de causas sistmicas (distrbios hepatobiliares, endcrinos, hematopoticos, neoplasias malignas, insucincia renal crnica, reao
medicamentosa).

Suas caractersticas semiolgicas compreendem localizao, durao, intensidade, horrio em que surge ou se
intensifica,fatoresquedesencadeiamouagravam,fatoresquealiviamemanifestaesconcomitantes.
Quantolocalizao,devesediferenciaropruridolocalizadodopruridogeneralizado.
Pruridolocalizadoestrelacionadocomdoenasdapele(pitirasersea,herpeszster,pediculosedocourocabeludo
oupbica,dermatiteherpetiforme,urticria,dermatosemedicamentosa,micosessuperficiais).
Nopruridogeneralizado,apeleestaparentementenormal,emboraoatodecoar,porsis,vprovocandoalteraes
cutneascaractersticas,denominadassinaisdecoadura.
Entre as causas de prurido generalizado destacamse o prurido senil, frequente nas estaes secas do ano, quando
baixa a umidade do ar, relacionado com alteraes circulatrias e da pele (pele seca), ictercia obstrutiva causada pela
impregnaocutneadepigmentosbiliares,pruridogravdico,pruridodiabtico,linfomaseleucemias,insuficinciarenal,
policitemia,deficinciadeferro.
Pruridonasal,frequentementeacompanhadodeespirros,indicacontatocomalergniorespiratrio.
O aparecimento de prurido noite, que chega a acordar o paciente, tem tanta importncia clnica que serve como
refernciaparadiferenciarospruridosobrigatriosdospruridosfacultativos.
So causas de prurido obrigatrio a pediculose, a escabiose, as picadas de inseto, dermatite de contato, urticria,
neurodermatite, prurigo, prurido gravdico, doenas hepatobiliares, insuficincia renal, algumas neoplasias malignas,
dermatiteherpetiforme,lquenplano.
Prurido facultativo observado na psorase, dermatite seborreica, pitirase, piodermites, micoses superficiais, e em
algunscasosdediabetes.

Boxe
Prurido anal e prurido vulvar

Em crianas, a causa mais comum de prurido anal a infestao por oxiros. Em adultos, alm desta causa, destacam-se os microtraumatismos causados
pelo uso de papel higinico, a acidez fecal, a m higiene e as hemorroidas externas. Em alguns pacientes no se consegue detectar uma doena local.
Acredita-se que possa haver um prurido anal de causa psicognica. Mas, antes de rotul-lo assim, mais prudente investigar as possveis causas localizadas
no prprio nus.
O prurido vulvar uma queixa frequente. Tal como no prurido anal, deve-se buscar primeiro uma causa na prpria vulva, antes de consider-lo
funcional ou psicognico. Qualquer corrimento vaginal pode provocar prurido, independente de sua etiologia. Infeces por Candida so frequentes em
pacientes diabticas, mas nem sempre se constata a presena de fungos em mulheres diabticas com prurido vulvar. Prurido aps a menopausa pode ser
atribudo decincia de estrognios.

Outroslocaisdepruridoquemerecemrefernciasoocanalauditivoexterno,sedefrequentedeeczema,osolhoseas
narinas.
Emidosos,opruridopodeserdecorrentedoressecamentodapele(verCaptulo9,ExameClnicodoIdoso).

Alteraes emocionais e psquicas

(VerCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondiesEmocionais.)
As principais manifestaes emocionais e psquicas so ansiedade, depresso, obsesses e compulses, iluses,
alucinaes, delrio, agitao psicomotora, manias e hipomanias, fobias, perda de memria, desorientao, mania de
perseguio,confusomental.
Ansiedade. Sensao desagradvel acompanhada de inquietude mental e manifestaes somticas, tais como boca seca,
tensomuscular,palpitaes,apertonopeito,respiraoinsatisfatriacomsuspirosfrequentes(dispneiasuspirosa),mos
frias e midas, dificuldade para adormecer, sensao de desmaio, inquietao fsica (tamborilar os dedos, esfregar as
mos, balanar as pernas). Pode ser transitria, relacionada com algum acontecimento real ou imaginrio que provoque
tenso mental, mas pode tornarse crnica, caracterizando o transtorno de ansiedade generalizada, que tem critrios bem
definidos para o diagnstico. Um certo grau de ansiedade faz parte da natureza humana, por isso no h uma ntida
divisriaentreansiedadenormalepatolgica.

Boxe

A sndrome do pnico caracteriza-se por ansiedade aguda e intensa, acompanhada de fenmenos neurovegetativos intensos.

Depresso.Alteraodoestadodehumorcomperdadointeressepelasatividadescotidianas(apatia)edoprazercomas
coisas da vida (anedonia), reduo do interesse sexual, fadiga inexplicvel, inapetncia, obstipao intestinal, palidez
facial, alteraes do sono (despertar precoce ou insnia) e dores generalizadas. Pode ser transitria, desencadeada por
algum acontecimento desagradvel, ou fazer parte do transtorno bipolar ou depressivo, situao grave que interfere
profundamentenavida,chegandoaoriscodesuicdio.

Boxe

Tristeza, por si s, no sinnimo de transtorno depressivo, embora seja um componente importante dos transtornos do humor.

Obsessesecompulses.Sopensamentos,sentimentosouimagensrecorrentesepersistentes,experimentadoscomo
intrusos ou imprprios, ou comportamentos repetitivos ou ritualsticos que a pessoa sentese impelida a realizar, mesmo
sabendo que no so razoveis ou sem finalidade. Podem fazer parte do transtorno obsessivocompulsivo (TOC) e
precisamserreconhecidascorretamenteparainstituiodetratamentoadequado.

Iluses. So percepes deformadas de situaes normais. Podem estar relacionadas a estado de exausto e tenso
emocional.Deumamaneirageral,notmsignificadopatolgico.

Alucinaes.Percepocomosefosserealdesituaesouobjetosqueexistemapenasnamentedaquelapessoa.Podem
ser tteis, olfatrias, auditivas (ouvir vozes), gustativas, cenestsicas. As alucinaes so importantes componentes de
quadrosdemenciais,emespecialesquizofrenia,transtornoobsessivo,demnciasenil,doenadeAlzheimer,maspodemser
desencadeadas por febre intensa, estresse, epilepsia (aura epilptica), uso de drogas ilcitas (cocana, alucingenos,
anfetaminas,herona,absinto)ealgunsmedicamentos.

Delrio. Ideao e pensamentos dissociados da realidade, referidos com grande convico, no passvel de mudana por
argumentaolgica,podendoterincioporinfernciaincorretadefatosreais.Tiposdedelrio:persecutrios,deruna,de
grandeza,decime.Causas:transtornospsicticos(esquizofrenia)ealgumascondiesclnicas,taiscomohipoglicemia,
desidratao, infeces, anoxia cerebral por diminuio do dbito cardaco ou hipoventilao alveolar, uso de bebidas
alcolicasedrogasilcitas,faseterminaldedoenasprolongadas,medicamentos.

Delirium. Tambm denominado estado confusional agudo, caracterizase por modificaes transitrias do nvel de
conscincia e do comportamento, com desorganizao do pensamento, distrbio da concentrao e da ateno,
desencadeadoporfatoresorgnicos,ambientaisoumedicamentos.Maiscomumemidosos.
Delirium tremens uma sndrome em que os delrios so acompanhados de tremores generalizados. Ocorre na
abstinnciadelcooledeoutrassubstnciaspsicoativas.

Agitaopsicomotora.Alteraodaideaocaracterizadaporaumentodaatividadepsquica,acompanhadadeatividade
motora e verbal inadequada e descoordenada da realidade, podendo chegar a agressividade. Tem inmeras causas,
destacandose quadros demenciais, isquemia cerebral, transtorno histrico, ansiedade extrema, ingesto de bebidas
alcolicaseusodedrogasilcitas.

Mania e hipomania. Alterao psquica caracterizada por humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com
estadodeeuforia,aumentodalibido,menornecessidadedesono.Fazpartedotranstornobipolar(fasemanaca),maspode
serprovocadapelousodeesteroides,anabolizantes,antidepressivosiniboresseletivosderecaptaodeserotonina,usode
cocanaeanfetaminas.

Fobias. Tremor ou averso exagerada a situaes, objetos, animais, lugares. Inclui diferentes tipos: fobias simples,
agorafobia,fobiasocial.

Perdadememria.Dificuldadederecordarnomes,acontecimentos,lugares.Podeserleve,deinstalaogradativa,sem
interferir de maneira significativa na vida da pessoa, como acontece com os idosos, ou de instalao rpida, com
agravamento extremo, como ocorre na doena de Alzheimer que torna a pessoa inteiramente dependente de cuidados
especiais. A ingesto de grande quantidade de bebida alcolica pode se acompanhar de perda da memria relativa aos
acontecimentosdaquelemomento(amnsiaalcolica).

Mania de perseguio. Condio caracterizada pela sensao de desconfiana exagerada de estar sendo observado ou
perseguidoporalgumoupormecanismosdenaturezaestranha.

Desorientao.Perdadacapacidadedapessoadesaberquemela(orientaoautopsquica)oudeselocalizarnotempo
e no espao. Diferentes graus de perda da orientao podem surgir na esquizofrenia e na depresso grave. Pode ser
manifestaoprecocedadoenadeAlzheimer.

Confusomental.Estadoemqueapessoanoconsegueseconcentraremrelaoasiprpriaeaomeioqueacerca.Os
pensamentos ficam confusos, h dificuldade de se expressar e de tomar decises. O paciente pode falar de maneira
desconexaeagirdemaneiradescontrolada,podendoatingiragitaopsicomotora.Aintensidadevarivel,indodelevea
intensa. Pode ocorrer em inmeras condies clnicas: concusso cerebral, tumor cerebral, AVE, febre elevada,
hipoglicemia, desidratao, hipoxemia, estado de choque, ingesto de bebidas alcolicas, uso de drogas ilcitas,
medicamentos. Em pessoas idosas pode ser manifestao inicial ou predominante de vrias doenas (infeco urinria,
infartodomiocrdio,desidratao).

Demncia.Transtornodeficitriocrnicodaatividadepsquica,principalmentedasfunescognitivas,primariamentedo
juzo,damemriaedaorientao.

Boxe
Miniexame do estado mental

No um exame psiquitrico ou neurolgico, mas bastante utilizado nos servios de emergncia para uma avaliao rpida da memria, linguagem,
orientao temporoespacial e funo visuoespacial. (Ver Miniexame do estado mental no Captulo 20, Exame Neurolgico.)

PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTNEO E FNEROS

Os principais sinais e sintomas da pele, do tecido celular subcutneo e dos fneros so dor, prurido, febre, palidez,
vermelhido, cianose, albinismo, alteraes da umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade,
sensibilidade,comatenoespecialparaidentificaodeleseselementaresesecundrias(manchas,ppulas,tubrculos,
ndulos,nodosidades,vegetaes,vesculas,bolhas,pstulas,abscessos,hematomas,queratose,liquenificao,esclerose,
edema,atrofia,eroso,ulcerao,fissuras,crostaseescaras).

Boxe
Manifestaes cutneas das doenas sistmicas

As leses da pele, da mucosa e dos fneros tanto expressam doenas localizadas do sistema tegumentar como manifestaes de inmeras doenas
sistmicas (infecciosas, metablicas, endcrinas, imunolgicas) exigindo sempre um exame clnico completo. (Ver Captulo 11, Exame da Pele, das Mucosas
e dos Fneros.)

OLHOS
Os principais sinais e sintomas das afeces oculares so a sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor
ocular e cefaleia, prurido, lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantopsia e cloropsia,
alucinaes visuais, vermelhido, diminuio ou perda da viso, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo
(Figuras6.9e6.10).

Figura6.9Aparelholacrimal.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)
Figura6.10Anatomiainternadoolho.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Ametropias ou vcios de refrao

Sodistrbiospticosquenodeixamqueosraiosdeluzparalelosentremexatamentenaretina.
Os principais vcios de refrao so a hipermetropia (a imagem de um objeto distante focada atrs da retina e fica
sem nitidez), astigmatismo (a refrao desigual nos diferentes meridianos do globo ocular e a imagem fica borrada), a
presbiopia (perda da elasticidade da cpsula do cristalino dificulta a viso para perto), miopia (a imagem de um objeto
distantefocadanafrentedaretina,tornandoadelimitesimprecisos).

Sensao de corpo estranho

umasensaodesagradvel,quasesempreacompanhadadedor,cujascausassoapresenadecorpoestranhonacrnea,
na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, clios virados para dentro roando a crnea, inflamao corneana
superficial,abrasocorneanaeconjuntivite.

Queimao ou ardncia
umasensaodedesconfortoquelevaopacientealavarosolhosrepetidasvezesparaaliviaroincmodo.Ascausasde
queimao ou ardncia so erro de refrao no corrigido, conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposio a fumaa,
poeira,produtosqumicosesndromedeSjgren.

Dor ocular
Quandoadorseoriginanaplpebraouemestruturasprximas,dotiposuperficialeopacientecapazdeapontarcomo
dedooseulocalexato.Podesercausadaporinflamaodaplpebra,dacrioadenite,celuliteorbitria,abscesso,periostite,
conjuntiviteaguda,esclerite,episclerite,corpoestranhocorneano,uveteanterior(iriteeiridociclite)esinusite.
No glaucoma, o paciente relata uma dor ocular, no exatamente localizada, podendo irradiar para a regio frontal.
umadorvisceral.

Cefaleia
Acefaleiadeorigemoculargeralmentesentidanaregiofrontalemanifestasenofimdodia,principalmenteapsalgum
trabalhoemqueavisodepertofoimuitosolicitada.Suaprincipalcausasoosvciosderefraonocorrigidos.Pode
surgir,tambm,nosprocessosinflamatriosdosolhoseanexosenoglaucomacrnicosimples.

Prurido
Prurido nos olhos quase sempre sinal de alergia ou de blefarite seborreica, mas pode tambm ser causado por vcio de
refraonocorrigido.(VerPrurido,nestecaptulo.)

Lacrimejamento ou epfora
Traduz excesso de secreo de lgrima ou distrbio do mecanismo de drenagem. As principais causas so inflamao da
conjuntivaoucrnea,obstruodavialacrimalexcretora,aumentodasecreoporemoes,hipertireoidismo,dorocular,
presenadecorpoestranhonacrneaeglaucomacongnito.

Sensao de olho seco

Asensaodenoterlgrimasnosolhosequeagravadapelocontatocomovento.OcorrenasndromedeSjgren,na
conjuntivitecrnica,naexposiodaconjuntivapormauposicionamentodaplpebraequandohdificuldadedesefechar
aplpebraadequadamente(paralisiafacial).

Xantopsia, iantopsia e cloropsia

Xantopsiasignificavisoamareladaqueocorreemalgumasintoxicaesmedicamentosas(fenacetina,digitlicos,salicilato
de sdio, cido pcrico) e, s vezes, na ictercia muito intensa. Iantopsia (viso violeta) e cloropsia (viso verde) so
menosfrequenteseocorremtambmnaintoxicaomedicamentosa(digitlicos,barbitrico).

Alucinaes visuais
importanteesclarecerseasensaovisualreproduzumobjetoouselimitapercepodeluzoucores.Namaioriadas
vezes se devem a afeces orgnicas (geralmente doena do lobo occipital). Em pessoas cegas pode ocorrer um tipo de
alucinao visual de difcil explicao. Uma caracterstica importante que o paciente tem conscincia de que se trata de
alucinao.Emalgumasocasiestraduzemtranstornomental(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondies
Emocionais)svezes,socausadasporintoxicaoexgena(pio,mescalina,alucingenossintticos[ecstasy],cocana,
bebidasalcolicas[deliriumtremens]).

Vermelhido (olho vermelho)

um sintoma muito comum. Causas: conjuntivite, uvete, blefarite, episclerite e esclerite, hemorragia subconjuntival,
ptergio, ceratites infecciosas, glaucoma. Tosse intensa ou vmitos acompanhados de grande esforo podem provocar
hemorragiaconjuntival.

Boxe

Vermelhido ocular acompanhada de dor indica glaucoma agudo, condio que necessita de atendimento urgente, pelo risco de perda irreversvel da viso.

Diminuio ou perda da viso

Ospacientesdescrevemadiminuiodaacuidadevisualdevriasmaneiras.Fatoresemocionaispodeminduziraexageros,
levando o paciente a relatar perda da viso quando, na realidade, h apenas diminuio. O contrrio tambm pode
acontecer, ou seja, o paciente no percebe um grave defeito visual, relatandoo como simples embaamento. Por isso,
queixasdediminuioouperdadevisodevemsempreseravaliadaspormtodosobjetivospelooftalmologista.Ascausas
deperdadevisosoapresentadasnoQuadro6.7.
importanteesclarecerhquantotempoopacientevemnotandoalteraonasuaacuidadevisualseadiminuiofoi
progressivaousbita,senohaviaumabaixadeacuidadehmaistempoousesagorafoipercebida.
Aperdaparcial(ambliopia)outotal(amaurose)davisoocorreemumouemambososolhos,podendosersbitaou
gradual.
A hemeralopia caracterizase por baixa acuidade visual quando a intensidade luminosa diminui. Ocorre nas
degeneraesdaretina,nahipovitaminoseAenamiopiaemgrauelevado.
Oserrosderefraosoasprincipaiscausasdeborramentogradualdaviso.
Adificuldadedeenxergarobjetosprximossugerehipermetropia(hiperopia)oupresbiopia,enquantoadificuldadede
verobjetosdistantesindicamiopia.

Boxe
Perda da viso e dor

A existncia ou no de dor junto com a perda da viso tem signicado clnico. A sbita perda da viso sem qualquer sensao dolorosa faz pensar em
ocluso vascular retiniana e descolamento da retina. Perda sbita da viso acompanhada de dor observada no glaucoma agudo. No glaucoma crnico a
diminuio da viso gradual e no se acompanha de dor (Quadro 6.7).

Diplopia/percepo da viso dupla

Quando o paciente desenvolve um desvio ocular, o olho desviado no mantm a fixao no objeto de interesse na fvea
(rea da retina responsvel pela viso central). importante conhecer o momento do aparecimento da diplopia, se
constante ou intermitente, se ocorre em determinadas posies do olhar ou a determinadas distncias, se os dois objetos
vistossohorizontaisouverticais.
A diplopia pode ser mono ou binocular. As causas de diplopia monocular so cristalino subluxado (p. ex., lente
ectpicanasndromedeMarfan),cataratanuclear(ocristalinotemdoispontosfocais),colobomadaris,descolamentoda
retina.
Ascausasdediplopiabinocularsoparalisiadeumoumaismsculosextraoculares,restriomecnica,centralizao
imprpriadosculos.

Fotofobia
Fotofobiaouhipersensibilidadeluzacompanhasededesconfortoocularedevese,comumente,ainflamaocorneana,
afacia (ausncia de cristalino), irite, glaucoma agudo, uvete e albinismo ocular. Alguns medicamentos podem produzir
aumentodasensibilidadeluz,como,porexemplo,acloroquinaeaacetazolamida.

Quadro 6.7
Causas de perda da viso.

Perda sbita de viso unilateral

Obstruo da veia central da retina, embolia na artria central da retina, hemorragia vtrea ou retiniana, neurite ptica, papilite ou neurite retrobulbar,
descolamento da retina, comprometendo a mcula, amaurose urmica, ambliopia txica (diminuio da viso por efeito txico do lcool, quinina ou
chumbo), endoftalmite emblica, trombose da artria cartida interna e leses traumticas do nervo ptico (fratura do canal ptico).

Perda sbita de viso bilateral

Neurite ptica, amaurose urmica, ambliopia txica, traumatismo craniano, enxaqueca oftlmica e neurose histrica (transtorno de converso).

Perda gradual e unilateral da viso

Vcios de refrao, afeces corneanas (queratites, distroas, reaes alrgicas, edema, queratocone), afeces da vea (inamaes, doenas
hemorrgicas, tumores), glaucoma (geralmente do tipo crnico), afeces do vtreo (qualquer opacicao, hemorragia), afeces da retina (leses
vasculares, degenerao tapetorretiniana, ambliopia txica, retinite, tumores, descolamento da retina), leses do nervo ptico (processos inamatrios,
tumores, papiledema, atroa ptica).

Perda gradual de viso bilateral

Ocorre em quase todas as condies relacionadas no item anterior.

Nistagmo
Movimentosinvoluntrios,repetitivosertmicosdosolhos.
Pode ser caracterizado pela frequncia (rpido ou lento), pela amplitude (amplo ou estreito), pela direo (horizontal,
vertical, rotacional) e pelo tipo de movimento (pendular, jerk). No nistagmo pendular, o movimento do olho em cada
direoigual.Nojerk,humcomponentelentoemumadireoeumrpidonaoutra.
O nistagmo provocado por impulsos motores irregulares para os msculos extraoculares. Pode ser causado por
distrbiosoculares(estrabismo,catarata,coriorretinite)oupordisfunescerebrais.Geralmenteacompanhadodegrande
diminuiodaacuidadevisual.
Nistagmopodeestarassociadovertigemposturalparoxsticabenigna.

Escotoma
umareadecegueiraparcialoutotal,dentrodeumcampovisualnormalourelativamentenormal.Nesseponto,aviso
diminuiapreciavelmenteemrelaopartequeocircunda.
 Os escotomas podem ser uni ou bilaterais e devem ser investigados quanto posio, forma, ao tamanho,
intensidade,uniformidade,aoincioeevoluo.
Quanto posio, os escotomas classificamse em centrais (quando correspondem ao ponto de fixao), perifricos
(quandosituadosdistantedopontodefixao)eparacentrais(quandosituadosprximoaopontodefixao).
Com relao forma, podem ser circulares (traduzem uma leso focal na retina e na coroide), ovais (indicam uma
leso do feixe papilomacular, sendo caractersticos da neurite retrobulbar), arciformes (so caractersticos do glaucoma
crnico simples), cuneiformes (ocorrem nas afeces coroideanas justapapilares ou, ainda, na atrofia ptica), anulares (o
central indica leso macular, o paracentral corresponde ao glaucoma crnico simples e o perifrico, degenerao
pigmentardaretina),pericecais(emtodasasalteraesquerodeiameincluemapapilaglaucomacrnicosimples,edema
depapila,neuriteptica)ehemianpticos(lesoquiasmtica).
Otamanhoapresentapoucaimportncia,emboratenhaalgumarelaocomagravidadedaleso.Omesmoescotoma
podevariardetamanhodeumdiaparaoutro,dependendodaprogressodadoenaqueoproduz.
Comrelaointensidade,variadecegueiraabsolutaaummnimodetectveldeperdadaacuidadevisual.
Oincioeaevoluopodemserdegrandeimportnciaclnica,havendomarcadasdiferenasentreasvriasdoenas.
Assim,oinciodosescotomasnaambliopiapelotabacogradualeaevoluomuitolenta,enquantooescotomacentral,
na esclerose mltipla, surge em poucas horas. Antecedendo os episdios de enxaqueca, so frequentes escotomas
cintilantes.

Secreo
A presena de secreo no deve ser confundida com o lacrimejamento, pois tem aspecto purulento. Recobre a parte em
queseinseremoscliosouoprpriogloboocular.Asecreoindicaprocessoinflamatriodasestruturasexternasdoolho
(blefarite,conjuntivites).

OUVIDOS

Os principais sinais e sintomas das doenas do ouvido so: dor, otorreia ou secreo auditiva, otorragia, prurido,
distrbiosdaaudio(disacusias),zumbidosetonturaevertigem(Figura6.11).

Dor
Adordeouvidoouotalgiapodetervriascausas.svezes,umadorreferida,queseoriginadistantedoouvidooutras
vezescausadaporleseslocais.Entreasprimeiras,estoaotalgiaatribudacriedentria,sinusite,amigdalitee
faringiteaguda.Airradiaodadorfavorecidapelograndenmerodeanastomosesnervosasdaregio.Maisimportante,
porm,soasotalgiasdecorrentesdelesesdaspartesexternaemdiadoouvido,destacandoseasotiteseofurnculodo
meatoacstico.Namastoidite,adordelocalizaomenosprecisaeexacerbaseaosefazerpressosobreomastoide.

Otorreia ou secreo auditiva

Referesesadadelquidopeloouvido,quepodeserclarocomogua,seroso,mucoso,purulentoousanguinolento.
Assecreesclarassoconstitudaspelolquidocefalorraquidianoqueprovmdefraturasdabasedocrnio.svezes,
vemmisturadocomsangue.
Assanguinolentassedevemapliposdaspartesexternaoumdiadoouvido,otiteagudaviral,tumoresbenignosou
malignosetraumatismos.
Asserosas,mucosasoupurulentastmorigememafecesdopavilhoauditivo(eczema,otiteexterna,furnculo),na
otitemdiaagudaoucrnicaenamastoiditecrnica.

Otorragia
Aperdadesanguepelocanalauditivodecorredetraumatismodomeatoacsticoexternonoatodecoarcompalitosou
cotonetes, da ruptura da membrana do tmpano por tapa violento no nvel do meato auditivo ou de fraturas da base do
crnio,quepodemestendersecaixadotmpanoeparedesseasuperiordomeatoacsticoexterno.

Prurido
Pode ser causado por eczema no canal auditivo, mas pode, tambm, ocorrer em doenas sistmicas como diabetes,
linfomasouhepatitecrnica.

Distrbios da audio (disacusias)

Disacusia significa perda da capacidade auditiva, que pode ser moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total
(anacusiaoucofose).
A disacusia pode ser de transmisso, causada por leses no aparelho transmissor da onda sonora, partes externa e
mdiadoouvido(unidadetmpanoossicular)elquidoslabirnticosneurossensorialoudepercepo,quandoalesose
localizanorgodeCortie/ounervoacstico,estruturasreceptorasdasondassonoras.

Figura6.11Aparelhoauditivo.

Podeserqueopacientesintaimpossibilidadedeidentificarolugaremqueseproduzumrudo(paracusiadelugar).H
casos em que o paciente se queixa de ressonncia da prpria voz no ouvido (autofonia) e ainda outros em que
determinadosrudossopercebidoscomsensaodolorosa(algiacusia).

Boxe
Surdez e envelhecimento

A surdez um importante problema entre os idosos, estimando-se que 50% dos pacientes com 80 anos ou mais tm audio diminuda. A causa mais
comum a presbiacusia, quando a perda da audio para sons agudos maior. Outras causas so representadas por infeces, cerume e doenas
neurolgicas. Quando evolui para graus muito avanados, pode tornar-se extremamente incapacitante, contribuindo para o isolamento, maior risco de
quedas, depresso e decincias cognitivas do paciente.

Causas importantes de distrbios auditivos so medicamentos (antiinflamatrios no hormonais, aminoglicosdios,

cidoacetilsaliclico,quinino,furosemida).
Zumbidos
Zumbidos, tinido ou acfenos so sensaes auditivas subjetivas, ou seja, percepo de rudos sem que haja estmulo
sonoro.AtribuemseirritaodeclulassensoriaisdorgodeCorti,naorelhainterna.Manifestamsecomorudosde
jatodevapor,guacorrente,campainha,cachoeira,apito,chiado,tinido.
As causas podem ser ticas e no ticas. Entre as primeiras (ticas), encontramse o tampo de cerume, corpo
estranho, otite externa, inflamaes agudas ou crnicas do orelha mdia, esclerose do tmpano, otosclerose, obstruo
tubria, afeces do orelha interna, doena de Mnire, medicamentos (quinino, salicilatos, estreptomicina, canamicina,
garamicina, neomicina), otosclerose coclear, trauma sonoro, presbiacusia (surdez da idade avanada). O neuroma do
acstico, quando ainda limitado dentro do meato acstico interno, pode exteriorizarse clinicamente apenas por um
zumbidopersistente,antesquesurjamahipoacusianeurossensorialeostranstornosdoequilbrio.
Podemsercausasdezumbidosnoticosahipertensoarterial,climatrio,estasesanguneanoencfalo(insuficincia
cardacacongestiva),hipertireoidismo.
ZumbidosacompanhadosdeperdaauditivaevertigemsugeremdoenadeMnire.
Nosidosos,oszumbidossocomunsefrequentementenoseencontraumaexplicaoparaseuaparecimento.

Tontura e vertigem
Tontura, tambm relatada como tontice ou zonzeira, manifestao que deve ser diferenciada de vertigem, podendo ser
descrita como sensao de vazio na cabea ou de desequilbrio ou iminente desmaio. A tontura , em geral, resultado de
reduotransitrianofluxosanguneocerebral.
Vertigemconsistenasensaodeseestargirandoemtornodosobjetos(vertigemsubjetiva)ouosobjetosgirandoem
torno de si (vertigem objetiva). uma sensao angustiante, geralmente acompanhada de perda do equilbrio, por vezes
comqueda,sudorese,nuseas,vmitosezumbidos.
Vertigemdeposioaquelaquessurgeemdeterminadasposiesdacabea.
Avertigem(sensaoderotao)sempredenaturezalabirntica.Osmenoresmovimentosdacabea,aoacarretarem
deslocamento da endolinfa, so capazes de despertar repetidas crises vertiginosas. A intensidade e a durao do estado
vertiginoso dependem do fator etiolgico desencadeante. Em geral, a vertigem surge subitamente, mas tambm pode
instalarseinsidiosamente.Ascrisespodemapresentarseemcarterintermitente,comperodosdeacalmiamaisoumenos
longos,assimcomosobformasubentrante,quasecontnua.Soacompanhadasdeperturbaesdoequilbrioetranstornos
damarcha.

Boxe

Vertigem postural paroxstica benigna (VPPB) uma condio clnica em que ocorre vertigem com ou sem nistagmo, estritamente dependentes da postura
do paciente.

A doena de Mnire constituda por crises vertiginosas acompanhadas de zumbidos e diminuio da audio de
duraovarivel(dealgunsminutosadias).Duranteouapsosepisdiosvertiginosos,nuseasevmitospodemocupar
lugar de destaque no quadro clnico. A etiologia bsica permanece obscura, mas sabese que o processo situase no
labirinto,comsuperproduooudiminuiodareabsorodaendolinfa.
Acausamaiscomumsoaslabirintitesqueacompanhamalgumasviroses.Nessescasos,nohsurdezeoszumbidos
so raros ou inexistentes. Outras causas de vertigem so intoxicao alcolica e uso de alguns medicamentos, como
aminoglicosdios.
Nasafecescentrais,ostranstornosdoequilbriosomaisfrequentesemaisacentuados,almdepoderemsurgirsem
relaocomascrisesvertiginosas.

Boxe
Tontura e vertigem

Nem sempre a queixa de tontura corresponde vertigem; o paciente pode estar se referindo a sncope, convulso ou outro problema. Pode ser causada por
condies neurolgicas, cardiovasculares e metablicas, como a descompensao diabtica. No entanto, h uma tendncia de atribu-la a uma labirintite e
 iniciar a medicao sem antes fazer uma investigao criteriosa. Isso pode ser muito deletrio no s porque se deixa de diagnosticar e tratar problemas
graves como tambm porque muitos medicamentos usados para labirintite podem provocar importantes efeitos adversos nos idosos, tais como
instabilidade postural e quedas, depresso e parkinsonismo. (Ver Tonturas e vertigem no item Sistema nervoso central, neste captulo.)

NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS

Osprincipaissinaisesintomasdasafecesdonarizecavidadesparanasaissodor,espirroouesternutao,alteraes
do olfato, obstruo nasal, rinorreia ou corrimento nasal, epistaxe ou sangramento nasal, dispneia e alteraes da
fonao(Figura6.12).

Dor
Adorestpresenteprincipalmentenosprocessosinflamatriosagudosdascavidadessinusais(sinusites)enasneoplasias
nasossinusais.Localizasenaface,nareacorrespondenteleso,podendoirradiarparaosouvidos.

Figura 6.12 Parede externa da fossa nasal. 1. seio frontal 2. ducto nasolacrimal 3 e 4. hiato semilunar: drenagem de
clulas etmoidais anteriores e seio maxilar 5. meato superior: drenagem de clulas etmoidais posteriores 6. seio
esfenoidal.

Espirro ou esternutao
Ascrisesdeespirroouesternutaopodemsurgirnafaseinicialdarinitecatarralagudadoresfriadocomumeexprimem
comprometimentodamucosanasal.

Boxe
Espirros e alergia respiratria

Crises de espirro so, no entanto, caractersticas das rinopatias alrgicas. Em geral, acompanham-se de prurido nasal, que pode estender-se mucosa das
conjuntivas. A presena de prurido junto com espirros constitui forte indcio de alergia respiratria.
 Condicionamentos psicolgicos so capazes de determinar espirros. o caso, por exemplo, de determinados
indivduos que, ao verem uma gravura que mostra uma planta ou animal aos quais so alrgicos, apresentam crises de
espirrocomoseestivessemdiantedaprpriaplantaouanimal.
Algumasvezes,espirrospodemocorrerquandoumaluzforteincidenosolhos.

Alteraes do olfato
Asalteraesdoolfatoincluemdiminuioouabolio,aumento,cacosmiaeparosmia.

Diminuioouaboliodoolfato.Adiminuio(hiposmia)ouaabolio(anosmia)doolfatopodemdecorrerdecausas
no interior das narinas que impedem a chegada das partculas odorferas zona olfatria na abbada das fossas nasais
(plipos, edema da rinite alrgica crnica, hipertrofia dos cornetos). A atrofia da mucosa pituitria (ozena), leses das
terminaes nervosas olfatrias (neurite gripal), processos intracranianos que atingem o bulbo olfatrio (tumores,
abscessos, traumatismos) ou atuam indiretamente sobre o mesmo por aumentar a tenso intracraniana (meningites e
tumores)tambmprovocamdiminuioouaboliodoolfato.

Aumento do olfato. O aumento do olfato (hiperosmia) pode surgir na gravidez, no hipertireoidismo e em pacientes
neurticos.Podesertambmdecorrentedelesesnapontadolobotemporal.
Porvezes,ahiperosmiae,tambm,aparosmiapodemsurgircomoauraepilptica(i.e.,precedemascrises)oucomo
equivalentedacriseconvulsiva.

Cacosmia.Consisteemsentirmaucheiro,distinguindoseduasvariedades:subjetivaeobjetiva.Nasubjetiva,somenteo
indivduo percebe o mau cheiro, como acontece na sinusite purulenta crnica na objetiva, tanto o indivduo como as
pessoasquedeleseaproximampercebem.
Acacosmiaobjetivapodeseratribudaasfilisnasalcomsequestros,tumores,corpoestranho.
Nariniteatrficaozenosa,acacosmiaemgeralsobjetiva,devidoatrofiadasterminaesdonervoolfatrioou
fadigadonervoemconsequnciadaestimulaocontnuapelosodoresftidosqueseformamnessetipoderinite.

Parosmia.Consistenainterpretaoerrneadeumasensaoolfatria.aperversodoolfato.Surgeempacientescom
afeconeurolgica.Podeocorrertambmcomoauranaepilepsia.

Obstruo nasal
Est presente em quase todas as enfermidades das fossas nasais rinites, alergia respiratria, plipos, vegetaes
adenoides, neoplasia, hipertrofia de cornetos, imperfurao coanal congnita , causando o que se pode chamar de
insuficinciarespiratrianasal,aqualpodesertambmdeorigemfuncional(transtornosvasomotores).
Naobstruounilateral,considerardesviodoseptonasal,corpoestranhoetumor.

Boxe

A obstruo nasal crnica determina respirao bucal de suplncia e consequente distrbios de reexos pulmonares, com prejuzo da expanso torcica e
da prpria ventilao pulmonar.

Rinorreia ou corrimento nasal

Inclui diferentes tipos de secreo: serosa ou seromucosa, purulenta ou mucopurulenta, sanguinolenta ou at com
fragmentosdefalsasmembranas,comoseobservanadifterianasal.
Quandoopacienteinformaquetemumcorrimentopurulentoporumanicanarina,devesepensarnasupuraodeum
seioacessrio(sinusite)ounapresenadeumcorpoestranho.
Em alguns casos, a secreo tornase muito ftida (sfilis nasal, leishmaniose, neoplasias malignas, corpo estranho,
ozena).
A secreo serosa pode vir da prpria mucosa (hidrorreia nasal) ou ser atribuda passagem do lquido
cefalorraquidianopelalminacrivadadoetmoide(hidrorreiaceflica),emconsequnciadetraumatismoporacidentecom
lesofacialoucirrgico.
 A causa mais comum de corrimento nasal so as rinites virais ou alrgicas. Nesses casos, a secreo abundante e
aquosaeseacompanhadeespirros.
Comfrequncia,arinorreiaseacompanhadeobstruonasal.

Epistaxe ou sangramento nasal

Epistaxe ou sangramento ou hemorragia nasal constitui, sem dvida, a mais frequente das hemorragias. Originase, com
maior frequncia, de uma estrutura de intensa vascularizao, localizada no septo anterior, conhecida como plexo de
Kiesselbach.
Em geral, a epistaxe de pequena intensidade, originase na poro mais anterior da fossa nasal e cede
espontaneamente. Por vezes, no entanto, notadamente aps os 45 anos, pode apresentar grande intensidade, com o
sangramentolocalizadonaparteposteriordasfossasnasais,necessitandodeatendimentodeurgncia,pois,namaioriadas
vezes,nocedeespontaneamente.
Aquantidadetotaldesangueeliminadovarivel.Hpequenasepistaxes,emqueseperdemcercade50a100mde
sangue grandes epistaxes, com perda de 250 a 400 m de sangue graves epistaxes, que podem durar muito e causar a
perdademaisdemeiolitrodesangue.Estasduasltimasmodalidadesdeepistaxesomuitomaiscomunsempacientes
idososcomhipertensoarterial.
As causas de epistaxe podem ser locais ou gerais, sendo mais comuns o ressecamento da mucosa nasal e o
traumatismonoatodelimparonariz(Quadro6.8).
Epistaxeunilateralsugerecausamecnica(traumatismointernoouexterno,corpoestranho)ouanormalidadeestrutural
local (rinite alrgica, ressecamento da mucosa nasal, plipos nasais, telangiectasias, neoplasias). Epistaxe bilateral ou
posteriorsugereetiologiaclnica(distrbiohemorrgico,distrbiodacoagulao,hipertensoarterialgrave).

Causaslocais.Ostraumatismos,comoquedas,fraturasdosossosdonariz,contusodonariz,fraturadabasedocrnio,
oucirrgicos(intervenessobreascavidadesnasossinusais),causamfrequenteshemorragiasnasais.Emalgunscasos,o
agenteatuadiretamentenamucosa.oqueacontecequandoseintroduzemcorposestranhosouseassoaviolentamenteo
nariz.
Emcrianasumacausafrequentedeepistaxeohbitodeenfiarodedononariz.
Outras causas de epistaxe so as rinites agudas, a sinusite crnica, as ulceraes tuberculosas ou sifilticas, a miase
nasal, os rinlitos, alguns tumores benignos como o plipo sangrante do septo, o fibroma da nasofaringe (encontrado
quaseexclusivamentenosadolescentesdosexomasculino)eostumoresmalignosdonariz,dascavidadesparanasaiseda
nasofaringe.

Quadro 6.8
Principais causas de epistaxe.

Traumatismo nasal ou facial

Rinites

Adenoides

Plipos e tumores

Hipertenso arterial

Cirrose heptica

Doenas hemorrgicas

Epistaxe espontnea
 Ousodecocanaumfatoretiolgicoimportante(lesodamucosanasal).

Causas gerais. A epistaxe pode ocorrer nos estados febris, nas afeces hemorrgicas (leucemias, anemia aplsica,
distrbiosdacoagulao),nadoenareumtica,nagripe,nafebretifoide,nanefriteaguda,nacongestopassivaproduzida
porobstruodaveiacavasuperior,nosacessosdetossedacoqueluche.
Areduodapressoatmosfricafacilitaahemorragia,comoseobservanasubidaaaltasmontanhasenosaviadores
que voam em grande altura em cabines no pressurizadas. Outra condio ambiental que facilita as epistaxes a baixa
umidadedoar,observadaemalgumasregiesdopas.
Na hipertenso arterial e nas nefrites crnicas a hemorragia nasal muito frequente. Alis, a epistaxe pode ser o
sintomaquepeadescobertodeterminadoscasosdehipertensoarterialatentoignorados.
As epistaxes no so raras na cirrose do fgado, hemofilia, leucemia, estados purpricos, telangiectasia hemorrgica
hereditria,doenadevonWillebrand(epistaxe,gengivorragiaehemorragiasgenitais)eanemiaperniciosa.

Dispneia
Todasascausasdeobstruonasalbilateralpodemacarretardispneia.
A imperfurao coanal congnita, quando bilateral, pode acarretar grave dispneia no recmnascido, com cianose,
asfixiaeatamortedacriana.

Boxe
Sndrome de apneia obstrutiva do sono

Esta condio caracteriza-se por episdios repetitivos de paradas de respirao durante o sono com durao de 10 s ou mais, em geral associados a roncos e
reduo da saturao de oxignio com reduo do sono e sonolncia durante o dia.
Em consequncia de hipertroa de vegetaes adenoides, a criana apresenta respirao bucal ruidosa (roncos), s vezes interrompida por perodos de
silncio, os quais signicam a apneia. O mecanismo da apneia decorreria de hipoventilao alveolar, hipoxia e hipercapnia. Durante o perodo diurno, estas
crianas apresentam sonolncia e adinamia. A sndrome da apneia do sono pode ocorrer tambm em pessoas adultas, geralmente obesas, sem relao com
a presena de vegetaes adenoides, mas com outras alteraes rinofarngeas.

Alteraes da fonao
Asfossasnasaisatuam,juntamentecomascavidadessinusais,comocaixaderessonnciaduranteafonao,demodoque
determinadasafecesnasobucofarngeaspodemalteraraemissovocal,dandoorigemvozanasaladaourinolalia,cuja
intensidade estaria na dependncia do fator etiolgico: vu palatino curto ou paraltico, vegetaes adenoides
hipertrofiadas,amplasdestruiesdoseptonasal,obstruonasalagudaoucrnica,fendapalatina.

FARINGE

Os principais sintomas das afeces farngeas so dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, halitose, surdez e ronco
(Figura6.13).

Dor de garganta
Pode ser espontnea, mas piora deglutio (odinofagia) e est presente em quase todas as enfermidades da faringe,
inflamatrias ou neoplsicas. Com frequncia, a odinofagia provoca dor reflexa nos ouvidos. Pode ocorrer tambm na
neuralgiadoglossofarngeo,associadadorperiauricular.

Dispneia
sintomapoucocomumnasdoenasdafaringe,maspodeserobservadanahipertrofiaexageradadasamgdalaspalatinas,
que pode chegar ao ponto de desencadear, da mesma maneira que a hipertrofia acentuada das vegetaes adenoides, a
sndromedeapneiaobstrutivadosono.
 Cistos da face farngea da epiglote e neoplasias malignas avanadas da orofaringe, principalmente da hipofaringe,
tambmpodemdesencadearquadrodispneico.

Disfagia
a dificuldade de deglutir, decorrente de processos inflamatrios, neoplsicos ou paralticos do vu palatino e dos
msculosconstritoresdafaringe.delocalizaoalta(disfagiaalta)epodesurgiremestadosemocionais.(VerDisfagia
noitemEsfago.)

Tosse
Ahipertrofiaamigdalianapodesercausadetossecrnica.Assecreesoriundasdasamgdalaseaspiradasduranteosono
podemacarretarlaringites,traquetes,laringotraquetesetraqueobronquitesdescendentes,causandoacessosdetosse.
Tossepodeserdevidoarefluxogastresofgico.
Uma causa comum o hbito de fumar, que determina irritao crnica da faringe, mas, nesses casos, no se deve
esquecerdapossibilidadedecncer.

Figura6.13Cavidadeoral.Dorsodalnguaedopalato.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Halitose
Determinadasamgdalas,emrazodaformaanatmicaespecial,podemtransformarseemdepsitodedetritosalimentares
e produtos de descamao do prprio epitlio amigdaliano, dando origem s massas caseosas, que so pequenas
formaesesbranquiadasoubrancoamareladas.Essasmassas,devidoaprocessoputrefativo,tornamseexcessivamente
ftidase,quandoseacumulamemgrandequantidadeeemcarterpermanente,constituemcausademauhlito(verExame
dacavidadebucalnoCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo).

Surdez
Asurdezpodeserumsintomadasafecesdafaringe.Aperdadaaudiocaracterizadacomosurdezdeconduoesuas
causasso:adenoideshipertrofiadaseneoplasias.Arazodasurdezaobstruodatubaauditiva.

Ronco
O ronco uma queixa muito comum. A condio mais grave o ronco associado apneia do sono. Durante esses
episdios, o paciente tornase agitado, apresenta dificuldade respiratria e parece lutar para respirar. comum que
pacientescomapneiadosonoapresentemvriosepisdiosacadanoite.

LARINGE

Osprincipaissinaisesintomasdasdoenasdalaringesodor,dispneia,alteraesdavoz(disfonias),tosse,disfagiae
pigarro(Figura6.14).

Dor
A dor surge nas laringites, agudas ou crnicas, em carter espontneo ou deglutio (odinofagia). Por vezes, tornase
lancinante,comoocorrenaartritecricoaritenideaenatuberculoselarngea.

Dispneia
sintoma relativamente frequente nas laringopatias, incluindo a laringite diftrica ou crupe, laringite estridulosa,
laringomalacia, membrana congnita entre as cordas vocais, paralisia dos msculos dilatadores da glote, papilomatose
infantil,cncer,abscessolarngeo,corpoestranhoetraumatismoslaringotraqueais.

Alteraes da voz (disfonias)

As alteraes da voz apresentamse em graus variveis de intensidade, desde discreta rouquido at ausncia de voz ou
afonia. Podemse observar disfonias nas laringites agudas ou crnicas, na blastomicose, na tuberculose, nos plipos e
tumores endolarngeos, nas paralisias das cordas vocais, no refluxo gastresofgico, no mau uso da voz, comum em
determinadasprofisses(professores,oradores,leiloeiros),enacrianaquegritaemexcesso.
Figura6.14Corteesquemticodalaringe.

Ousodetuboendotraqueal,duranteanestesiageral,podeseguirsederouquidoporlesotraumticadecordavocal.
Entre as causas de disfonia que se situam fora da laringe, por compresso do recorrente esquerdo, esto os tumores
localizadosnomediastinomdioinferior,eentreelasincluemseasneoplasiasmalignas,asadenomegaliaseoaneurisma
doarcoartico.
Asalteraesdavoztambmpodemserobservadasporocasiodapuberdade(mudavocal),nohipotireoidismo(avoz
tornaselenta,montona),nosportadoresdefendapalatina(avozsemostrafanhosa).
Distrbios endcrinos da menopausa, insuficincia hormonal masculina ou feminina e acromegalia podem alterar o
timbreeaintensidadedavoz.

Tosse
Acausamaisfrequentesoaslaringites.
Tosseroucaquasesempreindicacomprometimentodascordasvocais.
Aregiointeraritenidea,cujamucosaasededepredileodelesestuberculosas,constituiopontomaisvulnervel
nodespertaroreflexodatosse.

Disfagia
comum em processos neoplsicos da laringe, principalmente os do vestbulo larngeo, na rea limitante com a
hipofaringe.Aslaringitesagudaseaartritecricoaritenideadesencadeiamdistrbiosdadeglutio,porvezesdolorosos.

Pigarro
Decorredehipersecreodemuco,queseacumulaeaderenaparedeposteriordafaringe(faringitegranularcrnica),no
vestbulo larngeo e nas cordas vocais, comum nos tabagistas crnicos, que obriga o paciente a raspar ruidosamente a
garganta,principalmentepelamanh,afimdedesprenderomucopegajosoeclarearavoz.

TRAQUEIA, BRNQUIOS, PULMES E PLEURAS

Os principais sinais e sintomas das afeces do aparelho respiratrio so dor torcica, tosse, expectorao, vmica,
hemoptise,dispneia,chieiraousibilncia,cornagem,estridoretiragem(Figura6.15).

Dor torcica
Ascausasdedortorcicapodemestarnaprpriaparededotrax,natraqueia,nosbrnquios,naspleuras,nospulmes,
no corao, no pericrdio, nos vasos, no mediastino, no esfago, no diafragma e em rgos abdominais (estmago e
duodeno,vesculaeviasbiliares,fgado,pncreasebao)(Quadro6.9).
Figura6.15Segmentosbroncopulmonares.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

As causas de dor na parede torcica quase sempre so fceis de serem reconhecidas desde que o paciente seja
corretamente examinado. Uma de suas principais caractersticas que o paciente pode localizar com preciso a rea
comprometida. fundamental que se faa a inspeo e a palpao do local indicado e de todo o trax com o paciente
despido.
Nas laringotraquetes e nas traqueobronquites agudas o paciente localiza a dor na rea de projeo da laringe e da
traqueia,colocandoamoespalmadasobreoesterno.
Naspleurites,adorcostumaseraguda,intensaeempontada(dorpleurtica).Opacientealocalizacomprecisoe
facilidade.Areaemqueadorsentidabemdelimitada,podendoopacientecobrilacomapolpadeumdedo,oufazer
meno de agarrla sob as costelas com os dedos semifletidos. A dor aumenta com a tosse, manifestao comum nas
pleurites, e movimentos inspiratrios profundos, o que faz o paciente reprimilos, o mesmo acontecendo com os
movimentosdotrax.Algumasvezesodecbitosobreoladodadortrazalgumalvio.
Emmuitoscasos,quandoadordesapareceadispneiapiora.Istosedeveaosurgimentodederramepleural.
Na pleurite diafragmtica perifrica, a dor sentida na rea dos nervos intercostais mais prximos, enquanto na
pleuritediafragmticacentralelaselocalizanoterritrioinervadopelofrnico(pontosfrnicos),incluindooombro.Na
pleuritediafragmticaopacientepodenoconseguirdefinircomprecisoolocaldador,setorcicaouabdominal.No
raroqueseapresentecomumquadrodefalsoabdomeagudo,principalmenteemcrianas.
 Quadro 6.9
Causas de dor torcica.

Estrutura ou rgo Afeco

Parede torcica Processos inamatrios superciais, leses traumticas, distenso muscular, neoplasias sseas,
espondiloartrose cervical e torcica, hrnia de disco, compresses radiculares, neuralgia herptica,
dorsalgia

Traqueia, brnquios, pulmes e pleuras Traquetes e bronquites, neoplasias, pneumonias, embolia pulmonar, infarto pulmonar, cncer do pulmo,
pleurites, pneumotrax espontneo, traumatismos torcicos

Corao e pericrdio Angina do peito, infarto do miocrdio, prolapso da valva mitral, miocardiopatias, arritmias, pericardites,
sndrome ps-cardiotomia, estenose artica

Vasos Aneurisma da aorta torcica, disseco artica aguda, hipertenso pulmonar

Esfago Reuxo gastresofgico, esofagite de reuxo, espasmo do esfago, hrnia hiatal, cncer do esfago

Mediastino Tumores do mediastino, mediastinites, pneumomediastino

rgos abdominais lcera pptica, cncer do estmago, clica biliar, colecistite, hepatomegalia congestiva, pancreatite,
neoplasias do pncreas, esplenomegalia

Causas psicognicas Tenso nervosa, transtorno de ansiedade e/ou depressivo, sndrome do pnico

Boxe
Causas de dor torcica com risco vida

Como se pode ver no Quadro 6.9, h cerca de 50 causas de dor torcica; a maioria no representa risco vida. No entanto, h 5 condies clnicas que so
potencialmente fatais e precisam ser reconhecidas prontamente para se instituir tratamento urgente; so elas: infarto agudo do miocrdio, disseco
artica aguda, pneumotrax hipertensivo, embolia pulmonar e ruptura esofgica.
O diagnstico diferencial apoia-se na anlise da dor e das manifestaes clnicas associadas, porm a comprovao diagnstica depende de exame(s)
complementar(es) indicado(s) a partir de hipteses diagnsticas consistentes, as quais, por sua vez, dependem de um exame clnico bem feito.

A dor no pneumotrax espontneo sbita, aguda e intensa. Os pacientes costumam comparla a uma punhalada.
Acompanhasededispneia,demaioroumenorintensidade,dependendodapressonacavidadepleural.Nohfebreea
dorsurpreendeopacienteemplenasade,naimensamaioriadasvezes.
Tendo em vista que as pneumonias (bacterianas) iniciamse na poro perifrica dos lobos, onde o parnquima
pulmonarestemestreitocontatocomapleuraparietal,ascaractersticasdadorsoasmesmasdaspleurites.Sempreque
existir comprometimento subpleural o folheto visceral responde com uma reao inflamatria, que em um estgio mais
avanado o faz aderir ao folheto parietal, onde a dor se origina. Quando o foco pneumnico for apical, mediastinal ou
diafragmtico, so as vias nervosas aferentes que conduzem o estmulo at os centros cerebrais e por isso os pacientes
relatam uma sensao dolorosa profunda no bem localizada, bem diferente da anterior. Nas pneumonias a dor vem
acompanhadadefebreetosseprodutiva,quepodeserhemoptoica.
A sensao dolorosa nas pneumonites intersticiais bem diferente. O paciente queixase de dor difusa, como um
desconforto,quasesempredelocalizaoretroesternal,queseexacerbacomatosse,queseca.Aorigemdedor,nesses
casos,nointerstciopulmonar.
 O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmtico provoca uma sensao dolorosa muito parecida com a das
pleuritesedaspneumonias.Aconcomitnciadedoenaembolignica(trombosevenosaprofunda,tromboseintracavitria)
contribuidecisivamenteparaodiagnsticodoinfartopulmonar.
A dor mediastnica, que surge principalmente nos tumores malignos da regio, do tipo profunda, sem localizao
precisa(masvariandocomasededaneoplasia),surdaemaldefinida.

Tosse
Consiste em uma inspirao rpida e profunda, seguida de fechamento da glote e contrao dos msculos expiratrios,
principalmenteodiafragma,terminandocomumaexpiraoforada,apsaberturasbitadaglote.Altimapartedatosse
aexpiraoforadaconstituiummecanismodedefesadegrandeimportnciaparaasviasrespiratrias.
Atosseresultadaestimulaodosreceptoresdamucosadasviasrespiratrias,podendotambmserdeorigemcentral
(tosse psicognica). Os estmulos podem ser de natureza inflamatria (hiperemia, edema, secrees e ulceraes),
mecnica(poeira,corpoestranho,aumentoediminuiodapressopleural,comoocorrenosderramesenasatelectasias),
qumica(gasesirritantes)etrmica(friooucalorexcessivo).
As vias aferentes mediadas pelo vago partem das zonas tussgenas indo at o bulbo. As vias eferentes dirigemse do
bulbo glote e aos msculos expiratrios e so formadas pelo nervo larngeo inferior (recorrente), responsvel pelo
fechamento da glote, pelo nervo frnico e pelos nervos que inervam os msculos respiratrios, principalmente o
diafragma.
A tosse um mecanismo de alerta ou de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos irritantes ou procuram
eliminar secrees anormais, sempre com o objetivo de se manterem permeveis. Contudo, ela pode tornarse nociva ao
sistema respiratrio, em virtude de excessivo aumento da presso na rvore brnquica, que culmina na distenso dos
septosalveolares.
AscausasdatossesoapresentadasnoQuadro6.10.
Raramentepodeprovocarfraturadearcoscostais,hrniasinguinaisedesconfortonospacientesrecmoperados.
Suaavaliaosemiolgicaincluiasseguintescaractersticas:frequncia, intensidade, tonalidade, presena ou no de
expectorao, relao com o decbito, perodo em que predomina. Destacase, entre essas caractersticas, a presena ou
no da expectorao, configurando dois tipos bsicos: tosse seca e tosse produtiva (ver Tosse e expectorao no item
Sistemacardiovascular,nestecaptulo).

Tipos de tosse
Distinguemseosseguintestipos:

Tosse seca ou improdutiva: pode ter origem em reas fora da rvore brnquica, como o canal auditivo externo, a
faringe,osseiosparanasais,opalatomole,apleuraparietaleomediastino
Tosseprodutiva:aqueseacompanhadeexpectorao
Tosserouca:comumnostabagistas,indicativadelaringitecrnica.Ocorretambmnalaringiteaguda
Tossemetlica:spera(tossedecachorro),indicaedemadalaringeedostecidoscircundantes
Tossebitonal:deveseparesiaouparalisiadeumadascordasvocais,quepodetraduzircompressodonervolarngeo
inferior(recorrente),situadoesquerdadomediastinomdioinferior
Tossequintosa:caracterizaseporsurgiremacessos,maisfrequentesdemadrugada,comintervaloscurtosdeacalmia,
acompanhada de vmitos e sensao de asfixia. sugestiva de coqueluche, mas pode ocorrer em outras infeces
respiratrias
Tossesncope:aquelaque,apscriseintensadetosse,resultanaperdadeconscincia
Tossecrnica:aquepersistemaisdoque3meses.

Apresenadecorpoestranhonasviasrespiratriasprovocatosseseca,quasecontnua.Masemumafasemaistardia
tornaseprodutiva,emvirtudedainstalaodeprocessoinfecciososecundrio.

Quadro 6.10
Causas de tosse.
 Origem do estmulo Causas

Vias respiratrias superiores Adenoides, sinusites, amigdalites, faringites, laringite, gotejamento ps-nasal, partculas irritantes
suspensas no ar, produtos qumicos e gases

Traqueia, brnquios e pulmes Tabagismo, traquete, ps-intubao traqueal, bronquites, bronquiectasia, asma brnquica, abscesso
pulmonar, pneumonias, doena pulmonar intersticial, cncer do pulmo, embolia pulmonar, infarto
pulmonar, congesto pulmonar, pneumoconiose, corpos estranhos

Pleuras Pleurites, neoplasias

Esfago Reuxo gastresofgico, esofagite, megaesfago

Corao Insucincia ventricular esquerda, edema pulmonar agudo, asma cardaca, estenose mitral

Mediastino Neoplasia do mediastino, aneurisma da aorta

Ouvidos Irritao do canal auditivo externo

Tenso nervosa Tosse psicognica

Medicamentos Inibidores da enzima de converso da angiotensina

Tosseseca,rebelde,quenocedemedicaocomumpodeserumequivalentedaasmaecomotaldevesertratada.
O tabagismo a causa mais comum de tosse crnica, sendo mais acentuada pela manh, quando costuma ser
acompanhadadeexpectorao.
Humatendnciadostabagistasdeconsiderlacomoumamanifestaonormal.umainterpretaoequivocadae
devesersemprevalorizada,poiscostumaseraprimeiramanifestaodecncerpulmonar.
Nos enfisematosos a tosse seca ou com expectorao escassa, enquanto nos bronquticos produtiva. O asmtico
tossemuitonafasesecretria,mascompoucaeliminaodesecreo,oquepodelevaraumacrisedispneica.
Pode ser um sinal precoce de doena pulmonar intersticial que se observa na alveolite alrgica, sarcoidose, fibrose
idioptica,condiesemquesempreincomodativo.
Na embolia pulmonar, a tosse costuma ser improdutiva, mas ocorrendo infarto surge expectorao hemoptoica. Na
insuficinciaventricularesquerdaenaestenosemitralatosseseca,maisintensanoite,podendosurgiraosesforos.No
edemapulmonaragudoacompanhasedesecreoespumosa,decoloraorsea.
Tosseseca,noturna,umsinalimportantedeinsuficinciaventricularesquerda,principalmenteempacientesidosos.
Aps intubao traqueal, traqueostomia e nos indivduos portadores de hrnia hiatal, megaesfago ou acometidos de
acidentevascularcerebral,podeocorrertosseprodutivaemconsequnciadeaspiraoderesduosgstricos.

Boxe
Causas dos principais tipos de tosse

As caractersticas da tosse ou outros sintomas que a ela estejam associados podem conduzir o raciocnio diagnstico de maneira objetiva para se descobrir a
causa:
Tosse seca, frequente. Virose respiratria, pneumopatia intersticial, alergia, ansiedade, uso de medicamento inibidor da enzima de converso da
angiotensina
Tosse crnica, produtiva. Bronquiectasias, tuberculose, bronquite crnica
Tosse matinal com expectorao escassa. Tabagismo
 Tosse noturna. Gotejamento nasal, reuxo gastresofgico, insucincia cardaca
Tosse com sibilo. Broncospasmo, asma, alergia, insucincia cardaca
Tosse com estridor. Obstruo traqueal
Tosse associada a ingesto de gua ou alimentos. Leso do esfago superior
Tosse seca com dor em pontada em um hemitrax. Pleurite, pneumonia
Tosse com expectorao hemoptoica. Pneumonia, tuberculose, cncer broncopulmonar, infarto pulmonar, bronquiectasia
Tosse quintosa. Coqueluche e outras infeces respiratrias
Tosse rouca. Laringite crnica, plipos de cordas vocais

Asinusitecrnicaoutracausadetosse,causadapelasecreo,queescorreparaafaringe(gotejamentopsnasal).
Orefluxogastresofgicoasegundacausamaisfrequentedetossecrnicaimprodutivanosnotabagistas.
Antes do aparecimento dos frmacos antituberculose era frequente a laringite especfica. Hoje, predominam as
laringites causadas pelo Paracoccidioidesbrasiliensis, fungo responsvel pela blastomicose sulamericana. Alis, no
rarochegarseaodiagnsticodessamicosepartindosedeumatosserouca.
H pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o pigarro, quando em situaes que implicam certa tenso
emocional,comoreuniesefalarempblico.
Uma causa de tosse seca que se tornou comum nos ltimos anos a produzida pelos medicamentos inibidores da
enzimadeconversodaangiotensina(IECA).
Atossetambmpodeserpsicognica.improdutiva,equandosechamaatenoparaofatoatosseaumenta.um
diagnsticodeexclusoespodeserfeitoapsrigorosaavaliaodopaciente.

Expectorao
Namaioriadasvezes,aexpectoraoconsequnciadatosse,e,quandoissoocorre,falaseemtosseprodutiva.
Noseesquecerdequeasmulhereseascrianastmocostumededeglutiraexpectorao.Mesmoquehajaproduo
decatarro,nohexpectorao.
tilexaminaroescarrodospacientes,poisimportantesdadosparaodiagnsticopodemseraencontrados.
As caractersticas semiolgicas da expectorao compreendem o volume, a cor, o odor, a transparncia e a
consistnciadomaterialeliminado.
Emcondiesnormaisasclulascaliciformeseasglndulasmucparasdamucosaproduzemaproximadamente100m
demuconas24h,trazidosatagargantapelamovimentaociliaredepoisdeglutidos,inconscientemente,comasaliva.
Convmlembrarqueumdosefeitosdotabacoasupressodosmovimentosciliares,permitindooacmulodesecreo
durante o dia, mas que atinge volume suficiente para provocar tosse, principalmente pela manh, acompanhada de
expectorao(toaletebrnquicadostabagistas).
Ascaractersticasdaexpectoraodependemdesuacomposio:aserosacontmgua,eletrlitos,protenasepobre
emclulasamucoide (translcida ou esbranquiada), alm de muita gua, contm protenas, como a mucina, substncia
pegajosa,incluindomucoprotenas,eletrlitos,sendobaixoonmerodeclulasapurulenta(amareladaouesverdeada)
ricaempicitosetemcelularidadealtaahemoptoica,almdesseselementos,contmsangue.
Noedemapulmonaragudo,aexpectoraotemaspectoseroso,coloraorseaericaemespuma.
Aexpectoraodoasmticomucoide,comaltaviscosidade,lembrandoaclaradeovo,sendodifcildesereliminada
e aderindo facilmente s paredes do recipiente que a contm. Nesses casos, s vezes, encontramse pequenas formaes
slidas,brancasearredondadas,justificandoaexpressoescarroperolado.
Nasfasesiniciaisdabronquiteaexpectoraomucoide,mascomopassardotempotornasemucopurulenta.
O enfisematoso, particularmente o tipo magro, quase no expectora, em oposio ao gordo, que o faz quase
constantemente.
Na bronquite crnica, a expectorao pode ser predominantemente mucosa, passando para mucopurulenta ou
francamente purulenta, com a progresso do processo infeccioso. Essa mudana denuncia, na maioria das vezes, a
participaodegermescomooPneumococcuseoHaemophilus.
Osbronquticoscrnicoseosportadoresdebronquiectasias,principalmentenasreagudizaes,eliminampelamanh
grandequantidadedesecreo,acumuladaduranteanoite,aoquesedenominatoaletebrnquica.
 Aexpectoraodessespacientes,aoseranalisadaemumrecipiente,dispeseemquatrocamadasapsalgumashoras,
assim constitudas: uma camada espumosa (a mais superficial) uma camada mucosa contendo formaes purulentas
semisslidasnovamenteumazonademucoe,nofundodofrasco,umacamadapurulentabrancaouesverdeada.
Apresenadeexpectoraocontribuidecisivamenteparadiferenciaraslesesalveolares(pneumoniasbacterianas)das
intersticiais(pneumoniasvirais).Noinciodaspneumoniasbacterianasnoexisteexpectoraooueladiscreta,masaps
algumas horas ou dias surge uma secreo abundante, amareloesverdeada, pegajosa e densa. Nessa fase pode ocorrer
escarro hemoptoico vermelhovivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos gramnegativos (Klebsiella,Aerobacter,
Pseudomonas), a expectorao adquire um aspecto de geleia de chocolate. Quando esto presentes anaerbios
(bacteroides),ohlitoftidoeoescarroptridochamamaatenodomdico,emboraissocostumeocorrertardiamente.
Intensafetidezdaexpectoraotpicadoabscessopulmonar.
Na tuberculose pulmonar, a expectorao, na maioria das vezes, contm sangue desde o incio da doena. Pode ser
francamentepurulenta,inodora,aderindosparedesdorecipienteondeopacienteescarra.
Almdatuberculose,expectoraohemoptoicaobservadanoinfartopulmonar,bronquiectasias,abscessopulmonar,
neoplasias,edemapulmonaragudoenosdistrbioshemorrgicos.
No gotejamento psnasal (sinusite crnica, rinite alrgica) a tosse mais intensa noite e quase sempre a
expectoraomucopurulenta.
Convm lembrar que o escarro colhido para exame deve ser enviado rapidamente ao laboratrio, pois s assim os
resultadosterosignificadodiagnstico.

Vmica
Consistenaeliminaomaisoumenosbrusca,atravsdaglote,deumaquantidadeabundantedepusoulquidodeaspecto
mucoideouseroso.
Avmicatemgrandesemelhanacomexpectorao,poiseliminadaportosse.Essadenominaosedeveaofatode
parecerumvmito.Ocorrequandoumacavidadedrenadabruscamenteparaumbrnquio.
Suas causas mais frequentes so o abscesso pulmonar, o empiema, as bronquiectasias, as mediastinites supuradas, o
abscessosubfrnicoeaslesescavitariasdatuberculose.

Hemoptise
a eliminao, com a tosse, de sangue proveniente de uma fonte abaixo das cordas vocais, ou seja, da traqueia, dos
brnquiosoudospulmes.
Ashemoptisespodemserdevidasahemorragiasbrnquicasoualveolaresediferentescausas(Quadro6.11).
Naorigembrnquica,seumecanismoporrupturadevasospreviamentesos,comoocorrenocarcinomabrnquico,
oudevasosanormais,dilatados,neoformados,comosucedenasbronquiectasiasenatuberculose.
Nas hemorragias de origem alveolar a causa a ruptura de capilares ou transudao de sangue, mesmo sem haver
soluodecontinuidadenoendotlioparaointeriordosalvolos.

Quadro 6.11
Causas de hemoptise.

Tuberculose

Bronquites

Bronquiectasias

Pneumonias

Micoses pulmonares
 Abscesso pulmonar

Cncer do pulmo

Traumatismo torcico

Embolia pulmonar

Infarto pulmonar

Fstula arteriovenosa

Doenas hemorrgicas

Estenose mitral

Insucincia ventricular esquerda

Leucemias

Corpo estranho

Medicamentos (anticoagulantes)

Boxe

Para melhor entender a origem das hemoptises convm lembrar que h no pulmo duas circulaes: a sistmica, que por fazer parte do sistema artico
de alta presso e corresponde s artrias brnquicas, e a pulmonar, formada pelos ramos da artria pulmonar, que apresenta presso bem menor.
H ocasies em que possvel suspeitar de qual circulao provm o sangue se estivermos atentos para as seguintes caractersticas: as hemoptises
originadas nas artrias brnquicas so em geral volumosas, o sangue pode ser recente ou no, saturado, com ou sem catarro. o que ocorre nas
bronquiectasias, nas cavernas tuberculosas, na estenose mitral e nas fstulas arteriovenosas. Quando o sangue provm de ramos da artria pulmonar, seu
volume costuma ser menor. o que ocorre nas pneumonias, nas broncopneumonias, nos abscessos e no infarto pulmonar.

Apesar de a tuberculose no ser mais a principal causa de hemoptise, continua sendo a doena mais temida pelos
pacienteseseusfamiliares.
As grandes hemoptises dos jovens no passado foram substitudas, hoje, pelas pequenas e repetidas hemoptises do
carcinomabrnquiconoshomensdemeiaidadeenosidosos,principalmentetabagistas.
Atualmente, a causa mais frequente so as bronquiectasias, mas a tuberculose ainda responsvel por muitos casos,
juntamentecomaaspergiloseoportunistaqueseinstalanascavernassaneadas(fungusball).
Nainfncia,ascausasmaisfrequentesdehemoptiseoudeexpectoraohemoptoicasoaspneumoniasbacterianase
os corpos estranhos. Nos jovens, a tuberculose e a estenose mitral. Em nosso meio, a blastomicose causa comum de
hemoptise,sobretudopelasuapossvelassociaocomatuberculose.Ashemoptisesdevidasaoadenomabrnquicoeao
tumor carcinoide so, em geral, de determinado volume, sendo o primeiro mais comum na mulher. Os bronquticos
raramente apresentam hemoptise, embora com frequncia tenham estrias de sangue no escarro. Hemoptise em paciente
submetidoaintervenocirrgicarecentefazpensarememboliapulmonar.
Aexpressoexpectoraohemoptoicatraduzapresenadesanguejuntamentecomsecreomucosaoumucopurulenta.

Boxe
Diagnstico diferencial entre epistaxe, hemoptise, estomatorragia e hematmese
 Deve-se iniciar o diagnstico diferencial partindo das vias respiratrias superiores. Hemorragias nasais (epistaxe) podem confundir-se com hemoptise,
embora seja fcil diferenci-las pela rinoscopia anterior. Em ambos os casos, antes de ser eliminado, o sangue ao descer pela laringe provoca tosse,
sensao de asxia, o que pode confundir o mdico.
As estomatorragias so facilmente identicadas pelo exame da cavidade bucal.
A hematmese que mais facilmente se confunde com a hemoptise. Na hematmese, o sangue eliminado pode ser vermelho-vivo ou ter o aspecto de
borra de caf, contendo ou no restos alimentares, de odor cido, e no arejado. Quase sempre precedida de nuseas e vmitos. Na histria pregressa
desses pacientes, na maioria das vezes h referncia a lcera pptica, esofagite, varizes esofgicas ou melena. Quando as hematmeses so de grande
volume, de sangue no digerido, o diagnstico diferencial torna-se difcil, mesmo porque, muitas vezes, a presena de sangue na faringe, seja procedente
da rvore respiratria ou do tubo digestivo, provoca tosse e o reexo do vmito.

Dispneia
Referesedificuldadepararespirar,podendoopacienteterounoconscinciadissoemgeral,fazrefernciaafaltade
aroucansao.
As causas so mltiplas, incluindo afeces das vias respiratrias, pleuras, pulmes, corao, mediastino, caixa
torcica(Quadro6.12).
necessrio caracterizar a dispneia em relao s condies em que surge. Assim, dispneia aos grandes esforos
aquelaquesurgeapsesforosacimadoshabituais.Dispneiaaosmdiosesforosaquedecorredasatividadeshabituais,
antes realizadas sem dificuldade. Dispneia aos pequenos esforos a que surge durante as atividades rotineiras da vida.
Dispneiaderepousoadificuldaderespiratriamesmoduranteorepouso.Ortopneiaadispneiaqueimpedeopaciente
de ficar deitado e o obriga a assentarse ou a ficar de p para obter algum alvio. Dispneia paroxstica noturna a que
surge noite, depois que o paciente j dormiu algumas horas. Trepopneia a dispneia que aparece em decbito lateral,
como acontece nos pacientes com derrame pleural, que preferem deitar sobre o lado doente para liberar o lado so.
Platipneiaumtiporarodedispneiaquesecaracterizaporsurgirnaposiosentada,aliviandosepelodecbito.Aparece
pspneumectomia,nahipovolemiaenacirroseheptica(verDispneianoitemSistemacardiovascular,nestecaptulo).
Do ponto de vista do aparelho respiratrio, as causas de dispneia podem ser divididas em atmosfricas,obstrutivas,
parenquimatosas, toracopulmonares, diafragmticas e pleurais. Alm das causas relacionadas com o aparelho
respiratrio,convenientereferirsesafecescardacas,neurolgicasedispneiadeorigempsicognica.

Quadro 6.12
Causas de dispneia.

Deformidade torcica

Leses traumticas da parede do trax

Obstruo das vias respiratrias superiores

Laringites

Edema angioneurtico

Bronquites e bronquiolites

Asma brnquica

Ensema pulmonar

Pneumonias
 Pneumoconiose

Micose pulmonar

Fibrose pulmonar

Neoplasias broncopulmonares

Embolia e infarto pulmonar

Atelectasia

Pneumotrax

Derrame pleural

Tumores do mediastino

Estenose mitral

Insucincia ventricular esquerda

Anemia

Obesidade

Transtorno de ansiedade

Sndrome do pnico

Causas atmosfricas. Atmosfera pobre em oxignio ou com presso parcial diminuda, como ocorre nas grandes
altitudes, provoca dispneia mesmo a pequenos esforos. De incio, o organismo compensa a rarefao do ar com
taquipneia,massetalsituaoperdura,surgeasensaodefaltadear.
Os pacientes com insuficincia respiratria crnica, mas compensada, ao mudarem de altitude, quase sempre se
queixamdedispneia,aofazeremqualqueresforofsico.

Causas obstrutivas. As vias respiratrias, da faringe aos bronquolos, podem sofrer reduo de calibre, causando
dispneia. As obstrues larngeas, comumente parietais, so ocasionadas por difteria, laringite estridulosa, edema
angioneurtico,estenoseportuberculose,blastomicoseouneoplasia.
As obstrues da traqueia so decorrentes de corpo estranho ou de compresso extrnseca, por bcio, neoplasia,
aneurismadaaortaouadenomegaliamediastnica.
Asobstruesbronquiolaressurgemnaasmaenasbronquiolites.

Causasparenquimatosas.Todasasafecesquereduzemareadehematosedemodointenso,taiscomocondensaes
e rarefaes parenquimatosas (pneumonia, fibrose, enfisema), determinam dispneia. Quando o processo se instala
lentamente,adificuldaderespiratriacostumasermenor,poisoorganismodispedetempoparaseadaptar.

Causastoracopulmonares.Asalteraescapazesdemodificaradinmicatoracopulmonar,reduzindosuaelasticidadee
suamovimentao,ouprovocandoassimetriaentreoshemitrax,podemprovocardispneia.Nessascondiesseincluem
as fraturas dos arcos costais, a cifoescoliose e alteraes musculares, tais como miosites, pleurodinias ou mialgias
intensas.

Causasdiafragmticas.Sendoodiafragmaomaisimportantemsculorespiratrio,contribuindocommaisde50%da
ventilaopulmonar,todaafecoqueinterfiracomseusmovimentospodeocasionardispneia.Asprincipaissoparalisia,
hrniaseelevaesunioubilateraisprovocadasporascite,hepatoesplenomegaliaougravidez.

Causas pleurais. A pleura parietal dotada de inervao sensorial, e sua irritao (pleurite seca) provoca dor que
aumentacomainspirao.Paraevitla,opacientelimitaaomximoasincursesrespiratrias,bemcomodeitarsobreo
ladoqueoincomoda.Essesdoismecanismosjuntosexplicamadispneiadessespacientes.Josgrandesderrames,embora
no se acompanhem de dor, reduzem a expanso pulmonar, causando tambm dispneia, principalmente se forem de
formao rpida. O extravasamento de ar para o espao pleural (pneumotrax espontneo) com colapso parcial ou total
provocadispneiaintensadeinciosbito.

Causas cardacas. Decorrem de falncia do ventrculo esquerdo ou de estenose de valva mitral, tendo como
denominadorcomumacongestopassivadospulmes(verDispneianoitemSistemaCardiovascular,nestecaptulo).

Causasneurolgicas.Qualquercondioqueseacompanhardehipertensointracraniana,alterandooritmorespiratrio,
podecausardispneia.UmexemplodessetipodedispneiaarespiraodeCheyneStokes(Figura6.19).

Causas psicognicas. A dispneia psicognica est relacionada com transtornos emocionais e faz parte do quadro do
transtorno de ansiedade e da sndrome de hiperventilao. Na sndrome do pnico o paciente pode apresentar intensa
dificuldaderespiratria.
A dispneia psicognica intensa acompanhase de modificaes decorrentes da alcalose respiratria provocada pela
hiperventilao,especialmenteespasmosmusculareseparestesias,podendoprovocaraperdadaconscincia.

Chieira ou sibilncia
Chieira,chiadeira,chiadoousibilnciacomoopacienteserefereaumrudoqueelepodeperceber,predominantemente
na fase expiratria da respirao, quase sempre acompanhado de dispneia. O rudo tem timbre elevado e tom musical,
podendosercomparadoaomiadodegato.
A chieira resulta da reduo do calibre da rvore brnquica, devida a espasmo (broncospasmo) ou edema da parede.
Dependendodeseugrau,podeseroprennciodacriseasmtica,ouaprincipalmanifestaodacrise.

Boxe

Na infncia pode surgir durante um simples resfriado, em episdios isolados, sem maior signicado. No adulto, contudo, costuma ser a primeira
manifestao de uma asma de origem infecciosa, que vai perpetuar-se mediante repetidas crises de broncospasmo.

Quando a sibilncia for localizada ou unilateral e persistente, pode indicar a presena de tumor ou corpo estranho
ocluindoumbrnquio.
Almdaasmaedabronquite,achieirapodeserobservadanosinfiltradoseosinoflicos,natuberculosebrnquica,nas
neoplasias brnquicas malignas e benignas. Determinados frmacos colinrgicos, betabloqueadores e inalantes qumicos,
assimcomovegetaisepelosdeanimais,podemprovocarchieira.
A insuficincia ventricular esquerda acompanhada de broncospasmo a condio extrapulmonar que mais provoca
chieira. Recebe a denominao de asma cardaca porque se assemelha asma brnquica, mas est relacionada com a
congesto passiva dos pulmes, causada por insuficincia ventricular esquerda (ver Dispneia no item Sistema
cardiovascular,nestecaptulo).
Crianas portadoras de cardiopatias congnitas acianognicas com shunts esquerdadireita podem apresentar chieira
mesmosemsinaisclnicosdeinsuficinciacardaca.

Cornagem
Consistenadificuldadeinspiratriaporreduodocalibredasviasrespiratriassuperiores,naalturadalaringe,equese
manifestaporumrudo(estridor)bastantealto.
Chamaaatenoofatodeopacientedeslocaracabeaparatrs,emextensoforada,parafacilitaraentradadoar.
 Ascausasmaiscomunssoalaringite,adifteria,oedemadagloteeoscorposestranhos.

Estridor
umtipoderespiraoruidosa,parecidocomacornagem.caractersticanalaringiteestridulosadosrecmnascidose
traduzacentuadadificuldadenapassagemdoarnasviasrespiratriassuperiores.

Tiragem
Corresponde ao aumento da retrao que os espaos intercostais apresentam em consequncia das variaes da presso
entreosfolhetospleuraisduranteasfasesdarespirao.maisvisvelnosindivduosmagrosenascrianas.Dificilmente
observadanosobesos.
Na inspirao a presso intrapleural negativa em relao presso atmosfrica, fato que a causa de uma discreta
retraodosespaosintercostais.
Nasoclusesbrnquicas,aimpossibilidadedoardepenetrarnarvorerespiratriaaumentaanegatividadeintrapleural
nainspirao,ocasionandoumadepressoanormaldosespaosintercostais,fatoaquesechamatiragem.
Alocalizaodatiragemdependedonveledolocaldaobstruo.
Na asma brnquica observada em todo o trax porque o espasmo da musculatura brnquica generalizado. Nas
ocluses por corpo estranho ou neoplasia localizada ao nvel da laringe ou acima da bifurcao da traqueia, a tiragem
tambmobservadaemtodososespaosintercostais.
Se o obstculo estiver em um brnquio principal, o fenmeno pode ser visto no hemitrax correspondente. Quanto
maisperifricaforaocluso,maisrestritaserareaondeatiragemestarpresente.
De qualquer maneira, durante a inspeo do trax necessrio prestar ateno na movimentao dos espaos
intercostais, pois este dado pode ser bastante til ao raciocnio diagnstico. Por exemplo, em uma criana dispneica, a
presena de tiragem em um hemitrax altamente sugestiva de corpo estranho encravado no brnquio principal do lado
correspondente.

DIAFRAGMA E MEDIASTINO

Asmanifestaesclnicasdasdoenasdodiafragmaedomediastinosoindissociveisdasdospulmes,doesfagoedos
grandesvasos,maspossvelreconheceralgunssintomasquemaisfazempensaremacometimentodestasestruturas.
Destacamse,nocasododiafragma,ador,osoluoeadispneia.
Com relao ao mediastino, as manifestaes mais importantes incluem comprometimento do simptico, do nervo
recorrente,donervofrnico,compressodasveiascavas,comprometimentodasviasrespiratriasedoesfago.

Dor. A dor da pleurite diafragmtica pode localizarse em duas regies, em funo da dupla inervao do diafragma. Na
readeprojeodahemicpulaafetada,ocupandoumafaixanaparteinferiordotraxeregioabdominalmaisprxima,a
qual corresponde inervao da sua poro perifrica, dada por ramos sensoriais dos nervos intercostais de T7T12. A
outralocalizao,noombroenopescoodoladoafetado,correspondedistribuioperifricadeC3,C4eC5,ondese
originaonervofrnico,responsvelpelainervaodapartecentraldodiafragma(Figura6.16).
Na colecistite e no abscesso subfrnico o mesmo pode ocorrer, pois em ambas as condies o processo inflamatrio
podecomprometerodiafragma.
Nos grandes derrames pleurais e no dolicomegaesfago, em virtude da presso que o esfago alongado e dilatado
exercesobreodiafragma,podehaverumadorsurda,sentidadifusamentenabasedotrax,svezesreferidaparaoombro,
quandohestimulaodasterminaesnervosasdapartecentraldodiafragma.

Soluo.Osoluoousingultooresultadodacontraoespasmdicadeumaoudeambasashemicpulasdiafragmticas
concomitantecomofechamentodaglote.Acompanhasedeumrudocausadopelavibraodascordasvocaiscomaglote
fechada.
As causas de soluo diretamente relacionadas com o diafragma so as hrnias diafragmticas, mas muitas outras
afeces podem provocar soluo, incluindo doenas que comprometem a pleura e o mediastino, refluxo gastresofgico,
hrniahiatal,gastrite,cncergstrico,uremia,megaesfago,acidosemetablica,meningoencefalites,neoplasiascerebrais
enopsoperatriodecirurgiaabdominal.
 Umacausarelativamentecomumaingestodebebidasalcolicas,admitindosequenessescasoshajaumaalterao
damucosaaonveldajunoesofagogstricaeumaaocentralcomestimulaodosncleosrelacionadoscomocontrole
dofuncionamentodiafragmtico.

Dispneia.Umavezqueodiafragmaresponsvelpormaisde50%dacapacidadedeexpansodospulmes,compreende
seporqueasafecesquecomprometemsuamobilidadegrandeshrniaseeventraes,derramespleuraisvolumosos,
grandesascites,paralisiadonervofrnicoprovocamdispneia.

Comprometimento do simptico. O comprometimento do simptico cervicotorcico manifestase por uma sndrome

constitudapormiose,enoftalmiaereduodafendapalpebral,denominadasndromedeClaudeBernardHorner.

Figura6.16Distribuiotopogrficapreferencialdasneoplasiasdomediastino.

Acausamaisfrequentesoostumoresdospicespulmonares.

Comprometimentodonervorecorrente.Ocomprometimentodonervorecorrenteestrelacionadocomsuatrajetria,
que,esquerda,formaumaalasobacrossaartica.Quandoonervocomprimidoporaneurismaarticooutumordo
mediastino,surgevozbitonal,rouquidoouafonia.

Comprometimentodonervofrnico.Ocomprometimentodonervofrnico,quasesempreporcompressocausadapor
massatumoral,traduzseporsoluoeparalisiadahemicpuladiafragmtica.

Compressodasveiascavas.Asveiascavassofacilmentecomprimidasporquesuasparedessodelgadaseapresso
dosanguerelativamentebaixa.
Na compresso da veia cava superior surge turgncia nas jugulares com ausncia de pulsao e sinais de estase
circulatriaenceflica,expressaporzumbidos,cefaleia,tonturas,sonolnciaetorpor.
Quandohcompressodaveiacavainferiorocorreascite,hepatomegaliaeedemadosmembrosinferiores.
Em ambas as condies, pode chamar a ateno do mdico a circulao colateral, com caractersticas particulares em
cadaumadascondies(verCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Comprometimento das vias respiratrias. O comprometimento da traqueia ou dos brnquios por compresso ou
invaso,nocasodetumoresmalignos,traduzsepordispneia,tossee,quandooobstculoselocalizaacimadabifurcao
datraqueiaounosbrnquiosprincipais,produzretraodosespaosintercostaisedasfossassupraclavicularesdurantea
inspirao,fenmenodenominadotiragem.

Comprometimentodoesfago.Aprincipalmanifestaoclnicadocomprometimentodoesfagoadisfagia.
 As causas de compresso do esfago, bem como da traqueia, dos brnquios e das veias so as massas mediastinais,
destacandose o bcio intratorcico, o adenoma paratireideo, os aneurismas da aorta e de seus primeiros ramos, os
timomas,osteratomas,asadenomegaliasneoplsicas,oscistosbrnquicos,ostumoresdetecidonervoso(neurinomas)e
ashrniasdiafragmticas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

As manifestaes clnicas das doenas cardiovasculares dependem, em primeiro lugar, do segmento comprometido por
isso,necessrioestudarseparadamenteossintomasdasafecesdocorao,dasartrias,dasveias,doslinfticoseda
microcirculao(Figura6.17).

Corao
As doenas do corao manifestamse por variados sinais e sintomas, alguns originados do prprio corao, outros em
diferentesrgosnosquaisrepercutemasalteraesdomaufuncionamentocardaco.Osprincipaissodor,palpitaes,
dispneia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao, chieira, hemoptise e expectorao hemoptoica, desmaio
(sncopeelipotimia),alteraesdosono,cianose,edema,asteniaoufraquezaeposiodeccoras(squatting).
Figura6.17Sistemacardiovascular.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Dor
Dorprecordialouretroesternalpodeterorigemnocoraoounapleura,noesfago,naaorta,nomediastino,noestmago
e na prpria parede torcica. Por isso, muito importante no raciocnio diagnstico distinguir a dor decorrente de
alteraesdocoraoedosgrandesvasosdaoriginadaemoutrosrgos(Quadro6.9).
A dor relacionada ao corao e aorta compreende a dor da isquemia miocrdica, a dor pericrdica, a dor de origem
articaeadordeorigempsicognica.

Dor da isquemia miocrdica

A dor de origem isqumica decorrente da hipoxia celular. Toda vez que h desequilbrio entre a oferta e o consumo de
oxignio, ocorre estimulao das terminaes nervosas da adventcia das artrias e do prprio miocrdio por substncias
qumicasliberadasduranteacontrao.
A causa mais comum de isquemia miocrdica a aterosclerose coronria (doena arterial coronariana) e suas
complicaes, principalmente espasmo e trombose, assumindo caractersticas clnicas especiais na angina do peito e no
infartodomiocrdiooutracausaimportanteaestenoseartica.
Alocalizaotpicadadorisqumicamiocrdicaaretroesternal,podendosituarseesquerdaou,maisraramente,
direita da linha esternal. Ora restringese a uma pequena rea, ora ocupa toda a regio precordial. Em alguns pacientes a
localizaoatpica(regioepigstrica,dorsodotrax,supraesternal,mandbula,punhos).Parabemavalila,omdico
devevalersedasoutrascaractersticassemiolgicas.

Boxe

A dor no nvel do mamilo quase nunca de origem cardaca, podendo ser psicognica (somatizao de ansiedade e/ou depresso) ou causada por
distenso do estmago ou do ngulo esplnico do clon. Algumas vezes pode estar relacionada com extrassistolia.
Dor nas articulaes condroesternais acompanhada de sinais ogsticos e que se acentua palpao caracteriza a osteocondrite (sndrome de Tietze).

Airradiaodadorapresentaestreitarelaocomsuaintensidade.Quantomaisintensa,maioraprobabilidadedese
irradiar. A dor isqumica pode ter diversas irradiaes: para os pavilhes auriculares, maxilar inferior, nuca, regio
cervical, membros superiores, ombros, regio epigstrica e regio interescapulovertebral. Contudo, a irradiao mais
tpicaparaafaceinternadobraoesquerdo.
Ocarterouaqualidadedadordaisquemiamiocrdicaquasesempreconstritivo,dandoaopacienteasensaode
que alguma coisa aperta ou comprime a regio retroesternal. Essa caracterstica define a dor anginosa. Basta essa
qualidadeparalevantarasuspeitadeisquemiamiocrdica.Algunspacientesrelatamumasensaodeapertonagarganta,
comoseestivessemsendoestrangulados.Alis,talsensaopodeserpercebidanasreasdeirradiaodador,como,por
exemplo, impresso de aperto, como o de um bracelete muito justo no brao. Mais raramente, a dor isqumica pode
adquirir o carter de queimao, ardncia, formigamento, facada ou desconforto. Nesses casos, tambm se fala em dor
atpica,cujaanliseprecisasermaisrigorosaparanoseincorreremerro.
Aduraodadorimportanteparasuaavaliaoclnica:naanginadopeitoestveladortemduraocurta,emgeral
de2a3min,raramenteultrapassando10min,eestreitamenterelacionadacomesforofsico.Issoporquesuaorigem
apenas hipoxia miocrdica, sem alterao necrobitica na angina instvel a dor mais prolongada, chegando a durar 20
min,poisnessasndromejhalteraescelulares,noestandorelacionadacomesforofsico.Noinfartodomiocrdio,
emfunodosurgimentodealteraesnecrticas,adorduramaisde20min,podendoperdurarvriashoras.Contudo,a
durao da dor no elemento semitico suficiente para se fazer o diagnstico diferencial entre angina instvel e infarto
agudodomiocrdio.
Aintensidadedadorvariadeacordocommuitosfatores,entreelesograudecomprometimentomiocrdico,podendo
serclassificadaemleve,moderadaeintensa.Lembrarsedequeasensibilidadedopacienteteminflunciapreponderante.
Nagraduaodador,podeseusarocritrioaseguir:

Dorleve: quando o paciente a sente, mas no se fixa nela, relatandoa como uma sensao de peso ou desconforto,
relativamentebemtolerada
Dormoderada:quandoopacientesesentebastanteincomodado,agravandosemaisaindacomosexercciosfsicos
Dorintensa: aquela que inflige grande sofrimento, obrigandoo a ficar o mais quieto possvel, uma vez que a dor
pioraapartirdequaisquermovimentosoupequenosesforos.Nessescasos,acompanhasedesudorese,palidez,angstia
esensaodemorteiminente.

Adordaanginadopeitotpicaocorrenamaioriadoscasosapsesforofsico,maspodeserdesencadeadaportodas
as condies que aumentam o trabalho cardaco, tais como emoes, taquicardia, frio, refeio copiosa. No infarto do
miocrdio,contudo,adorpodeterincioquandoopacienteestemrepouso.
Oalviodadorpelainterrupodoesforoumadascaractersticasfundamentaisdeanginadopeitoclssica(angina
estvel).Oefeitodevasodilatadorescoronriosprecisasercorretamenteanalisado,sendoimportanteavaliarotempogasto
paradesaparecimentodadorpelousodenitratoporviasublingual,poisnaanginadopeitoadordesaparece3ou4min
aps se levar mais tempo (5 ou 10 min), provavelmente no se trata de angina estvel, podendo ser a forma instvel da
angina.Adordoinfartopersisteoumelhoramuitopoucocomosnitratos.
A dor , sem dvida, o sintoma que mais levanta a suspeita de isquemia miocrdica. necessrio valorizar todas as
caractersticassemiolgicas,asquais,muitasvezes,noseapresentamjuntas.Nosepodeesquecerdequeumterodos
pacientesapresentadoratpica,mas,nessescasos,quasesempreestpresentealgumamanifestaoclnicaquelevantaa
suspeita de angina ou de infarto do miocrdio, tais como a irradiao da dor, relao com esforo fsico, sudorese.
Precordialgia intensa, acompanhada de nuseas, vmitos e sudorese, sugere infarto agudo do miocrdio. Dor precordial
durantecrisedepalpitaespodedecorrerdetaquiarritmia,queprovocaisquemiamiocrdicarelativa.
Pacientescommiocardiopatiadilatadapodemqueixarsededorprecordialdedifcilexplicao.

Boxe
Diagnstico diferencial da dor retroesternal e precordial causada por isquemia miocrdica

Dor torcica que surge com as mudanas de decbito ou movimentos do pescoo e do trax origina-se na coluna cervical ou dorsal (ver Coluna
vertebral, neste captulo)
Dor que se agrava com a tosse provocada por pericardite, pleurite ou compresso de uma raiz nervosa
Dor retroesternal que ocorre aps vmitos intensos causada por lacerao da mucosa da juno esofagogstrica
Dor retroesternal durante a deglutio causada por espasmo esofgico ou esofagite (ver Esfago, neste captulo).

Dor pericrdica
Adordainflamaodopericrdiolocalizasenaregioretroesternaleseirradiaparaopescooeascostas.Podeserdo
tipoconstritiva,peso,opresso,queimaoetergrandeintensidadecostumasercontnua,durandovriashoras
noserelacionacomosexercciosagravasecomarespirao,comodecbitodorsal,comosmovimentosnacama,com
adeglutioecomamovimentaodotronco.Opacientepodeteralvioaoinclinarotraxparaafrenteouquandoadotaa
posiogenupeitoral.
Omecanismoprovveldadordapericarditeoatritoentreosfolhetosdopericrdiocomestimulaodasterminaes
nervosasouumagrandeerpidadistensodosacopericrdicoporlquido.
provvelqueairritaodasestruturasvizinhaspleuramediastinal,porexemplotambmparticipedomecanismo
dadordapericardite.

Dor de origem artica

Os aneurismas da aorta de crescimento lento geralmente no provocam dor, mas a disseco artica aguda determina
quadro doloroso importante, com incio sbito, grande intensidade, tipo lancinante, localizao retroesternal ou face
anteriordotrax,comirradiaoparaopescoo,regiointerescapulareombros.Duranteacrisedolorosaopacientefica
inquieto deitase, levantase, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o trax contra a cama ou a parede,
tentandoobteralvio.
a separao brusca das camadas da parede arterial, particularmente da adventcia, com sbita distenso das
terminaesnervosasasituadas,queestimulaintensamenteasfibrasdoplexoartico,determinandodorintensa.
Oprincipaldiagnsticodiferencialcomoinfartoagudodomiocrdio.
Dor de origem psicognica
A dor de origem psicognica ocorre em indivduos com ansiedade e/ou depresso, podendo fazer parte da sndrome de
astenianeurocirculatria (neurose cardaca) ou do transtorno do pnico. A dor limitase regio mamilar, no nvel do
ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentuase quando o paciente tem contrariedades ou
emoesdesagradveis.Noestrelacionadacomexercciosepodeseracompanhadadehiperestesiadoprecrdio.Alm
dador,opacientesequeixadepalpitaes,dispneiasuspirosa,dormncias,astenia,instabilidadeemocionaledepresso.A
dorpodedesaparecercomexercciofsico,analgsicos,ansiolticos,antidepressivoseplacebos.
Ospacientesportadoresdeanginadopeitoouquejtiveraminfartodomiocrdiopreocupamsetantocomocorao,
que se alteram emocionalmente por causa de qualquer tipo de dor torcica. Em alguns, tornase difcil diferenciar a dor
precordial isqumica da dor psicognica. Explicase este fato pelo significado simblico do corao na cultura ocidental,
consideradoasededoamor,dasemoesedaprpriavida.

Boxe
Dor precordial e signicado simblico do corao

O conhecimento de leso cardaca ou o simples medo de doena do corao pode desencadear profundas alteraes na mente de qualquer um de ns, pois,
mais do que o comprometimento anatmico do rgo central da circulao, o que nossa mente passa a alimentar o receio, mais em nvel inconsciente, em
que tem grande importncia o signicado simblico de nossos rgos, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O mdico que sabe levar em
conta estes aspectos psicolgicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer a medicina com melhor qualidade.

Palpitaes
Podem ser definidas como a percepo incmoda dos batimentos cardacos. Os pacientes as relatam com vrias
denominaes:taquicardia,palpitaes,batecum,falhas,disparos,arrancos,paradas,tremornocorao.
Devem ser analisadas quanto a frequncia, ritmo, horrio de surgimento, modo de instalao e trmino, fatores
desencadeantesesintomasassociadossuasprincipaiscausasestosumariadasnoQuadro6.13.
Quanto frequncia de aparecimento, podem ser ocasionais, episdicas ou paroxsticas, e permanentes. Ocasionais
sugerem extrassstoles as episdicas ou paroxsticas caracterizamse por terem incio e fim bem definidos, como nas
crisesdetaquicardiaenafibrilaoatrialparoxstica.Sochamadaspermanentesquandoopacientenorelataperodosde
ausnciadesintomas,comonafibrilaoatrialcrnicaenaextrassistoliafrequente.
Quantoaoritmo,aspalpitaespodemserdeorigemaleatriaousempreligadasaalgumevento,comoalimentao,
decbito ou uso de medicamentos no que diz respeito ao horrio, devese observar se guardam alguma relao com o
ritmocircadiano.
As palpitaes podem ter incio e fim sbitos ou, apesar do incio repentino, podem desaparecer gradualmente, de
maneiraquaseimperceptvel.

Quadro 6.13
Causas de palpitaes (cardacas e no cardacas).

Cardacas

Arritmias

Insucincia cardaca

Miocardites

Miocardiopatias

No cardacas
 Hipertenso arterial

Hipertireoidismo

Anemia

Esforo fsico

Emoes

Sndrome do pnico

Txicas (medicamentos, caf, refrigerantes tipo cola, cocana, tabaco)

Fatoresdesencadeantescomoousodecaf,ch,refrigerantestipocola,tabaco,bebidasalcolicas,medicamentose
drogasilcitas,exercciosfsicoseemoesdevemsempreserpesquisados.
As palpitaes podem acompanharse de outros sintomas como sudorese fria, tontura, dor precordial, dispneia e
desmaio(sncope).
Cumpresalientarqueapercepoincmodadosbatimentoscardacos(palpitaes)nemsempresignificaalteraodo
ritmo cardaco (arritmia). Pacientes com hipertireoidismo relatam palpitao, mas o ritmo cardaco destes pacientes
regular,emboraafrequnciasejaalta.Emcontrapartida,pacientescomextrassistoliaventricularmuitofrequenteoucom
fibrilao atrial crnica, nos quais praticamente inexistem perodos com ritmo normal, raramente se queixam de
palpitaes.
Emrelaoimportnciaclnicadosintomapalpitao,interessasaber:

Seaspalpitaessorelacionadascomesforofsico
Setraduzemalteraodoritmocardaco
Seumsintomarelacionadocomalteraesemocionais.

Palpitaes aos esforos fsicos surgem durante o exerccio e desaparecem com o repouso. necessrio distinguir
entretaquicardiafisiolgicadoexerccioeoutrascausasdepalpitao,quandoasensaodemalestareoaparecimentoe
intensidade da taquicardia parecem desproporcionais ao esforo realizado. (Os pacientes dizem: A qualquer esforo que
fao,ocoraoparecequerersairpelaboca.)Caracterizartambmseaspalpitaesaparecemaosgrandes,mdiosouaos
pequenosesforos.Nospacientescomdoenacardacapodemteromesmosignificadoqueadispneiadeesforo.

Boxe
Relato da palpitao

A maneira pela qual o paciente relata a palpitao pode permitir ao mdico presumir o tipo de arritmia cardaca. Sensao de falhas, arrancos ou tremor
indica quase sempre a ocorrncia de extrassstoles. Disparo do corao signica extrassstoles em salva ou paroxismos de taquicardia de curta durao.
Palpitaes de incio e m sbitos, bem caracterizados, sugerem taquicardia paroxstica ou episdios de brilao atrial.

Palpitaes constituem queixa frequente dos pacientes com problemas emocionais. A somatizao de transtornos
emocionais que terminam por envolver o aparelho circulatrio deve sempre ser lembrada, considerandose o significado
simblicodocorao.
Pacientes sugestionveis podem assumir queixas de parentes ou conhecidos, cardiopatas ou falecidos por doena
cardaca.Aspalpitaessorelatadasfrequentementepelospacientescomansiedadeedepresso.
Queixadepalpitao,coraobatendoforte,coraoacelerado,foiincludacomoumdoscritriosdiagnsticos
dotranstornodopnico.
 O exame fsico pode detectar alteraes do ritmo e da frequncia cardaca coincidente com as queixas do paciente. O
eletrocardiograma standard de 12 derivaes til nas arritmias muito frequentes j nas palpitaes ocasionais ou
paroxsticas,oeletrocardiogramade24h(Holter)omtodomaisadequadoparacorretaavaliaodopaciente.
Otesteergomtricoouasimplesobservaodopacienteapsesforofsico(comosubirescadas,porexemplo)pode
ajudaradiagnosticarpalpitaoinduzidapeloesforo.
Deveseconsiderarapalpitaocomosintomadeorigememocionalsomenteapsseremexcludasascausasorgnicas.

Dispneia
Na linguagem dos pacientes, a dispneia de origem cardaca recebe a designao de cansao, canseira, falta de ar,
flegocurto,fadigaourespiraodifcil.Nosedeveesquecerdequeprecisodiferenciladaasteniaedafadiga,
poisalgumasexpressesusadaspelospacientespodemcausarconfuso.

Boxe

A dispneia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e signica a sensao consciente e desagradvel do ato de respirar. Apresenta-se
sob duas formas uma subjetiva, que a diculdade respiratria sentida pelo paciente, e a outra objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou pela
acelerao dos movimentos respiratrios e pela participao ativa da musculatura acessria da respirao (msculos do pescoo na inspirao e msculos
abdominais na expirao).

A dispneia no cardiopata indica congesto pulmonar decorrente da insuficincia ventricular esquerda, apresentando
caractersticas prprias quanto durao, evoluo, relao com esforo e posio adotada pelo paciente, que
permitem reconhecer os seguintes tipos: dispneia de esforo, dispneia de decbito, dispneia paroxstica e dispneia
peridicaoudeCheyneStokes(Figuras6.18e6.19).
Adispneiaaosesforosotipomaiscomumnainsuficinciaventricularesquerda.
Aanlisedarelaocomesforosdevelevaremconta,emprimeirolugar,asatividadeshabitualmenteexercidaspelo
paciente.Issoporque,paraumtrabalhadorbraal,exercciopesadoalgodiferentedoqueentendidoporumapessoade
vidasedentria.Paraumlactente,umgrandeesforoseriaaamamentao.
De conformidade com o tipo de exerccio, classificada em dispneia aos grandes, mdios e pequenos esforos. A
diferena fundamental entre a dispneia de esforo de uma pessoa normal e a de um cardiopata est no grau de atividade
fsica necessria para produzir a dificuldade respiratria. Assim, quando um cardiopata relata dispneia aos grandes
esforos, isso significa que passou a ter dificuldade respiratria ao executar uma atividade anteriormente feita sem
qualquerdesconfortoporexemplo,escadasqueeramgalgadassemproblemaspassamaprovocarfaltadear,noconsegue
andardepressa,subirumarampa,executartrabalhoscostumeirosoupraticarumesporteparaoqualestavatreinado.
Figura6.18Mecanismosdossinaisesintomasrespiratriosnainsuficinciacardaca.(AdaptadadeRushmer.)
Figura6.19Representaoesquemticadosvriostiposdedispneia.

A dispneia aos mdios esforos a que surge durante a realizao de exerccios fsicos de intensidade mediana, tais
comoandaremlocalplanoapassonormalousubiralgunsdegraus,mesmodevagar.
Adispneiaaospequenosesforosaqueocorreaofazerexercciosleves,comotomarbanho,trocarderoupa,mudar
de posio na cama. s vezes, a dispneia provocada por atividades que exigem mnimos esforos, como o ato de falar
maisaltooumaisdepressa.
A dispneia de esforo da insuficincia ventricular esquerda caracterizase por ser de rpida progresso, passando dos
grandesaospequenosesforosemcurtoperododetempo(emdiasousemanas).Estemododeevoluoadiferenciada
dispneiadasenfermidadespulmonareseanemias,condiesemqueafaltadearagravaselentamente(emmesesouanos)
oupermaneceestacionriaporlongotempo.
Adispneiadedecbito a que surge quando o paciente se pe na posio deitada. Para alivila, o paciente eleva a
cabea e o trax, usando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente ou inconscientemente, a posio
semissentadaparadormiremfasemaisavanada,quandoadispneiasetornamuitointensa,opacienteforadoasentar
se na beira do leito, com as pernas para fora, quase sempre fletindo a cabea para a frente e segurando com as mos as
bordasdocolchoparaajudarotrabalhodamusculaturaacessriadarespiraooquesechamaortopneia.Explicase
a dispneia de decbito pelo aumento da congesto pulmonar em virtude do maior afluxo de sangue proveniente dos
membrosinferioresedareaesplncnica.Estetipodedispneiaseoriginatologoopacientesedeita,particularidadeque
permitediferenciladadispneiaparoxstica.
 Adispneiaparoxsticaocorrecommaisfrequncianoite,justificando,porisso,aclssicadenominaodedispneia
paroxsticanoturna. Sua caracterstica principal consiste no fato de o paciente poder dormir algumas horas, aps o que
acordacomintensafaltadear,acompanhadadesufocao,tossesecaeopressotorcica,queoobrigaasentarsenabeira
da cama ou levantarse e encaminharse at uma janela aberta para respirar. Durante a crise dispneica pode haver
broncospasmo,responsvelpeloaparecimentodechieiracujacausaacongestodamucosabrnquica.Nessascondies
recebeadenominaodeasmacardaca(Figura6.18).
Nas crises mais graves, alm da intensa dispneia, surge tosse com expectorao espumosa, branca ou rsea, cianose,
respirao ruidosa pela presena de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o edema agudo do
pulmo,acondiomaisgravedacongestopulmonar,quepeemriscoavidadopaciente(Figura6.18).
Os pacientes que apresentam falncia ventricular esquerda aguda, consequncia de crise hipertensiva ou de infarto do
miocrdio,ouquetmumaobstruodaviadeentradadoventrculoesquerdoestenosemitralsoosmaispropensosa
desenvolveremoquadrodeedemaagudodopulmo.
Issoocorreemconsequnciadoaumentodapressodotrioesquerdo,transmitidasveiaspulmonares,talcomoem
um sistema de vasos comunicantes, que redunda em rpido aumento da presso no leito capilar dos pulmes. Aps
determinado nvel pressrico pode haver transudao de lquido para dentro dos alvolos. Se isso ocorre abruptamente,
desencadeiaoquadrodeedemaagudodopulmo.
A dispneia peridica ou de CheyneStokes caracterizase por perodos de apneia, seguidos de movimentos
respiratrios,aprincpiosuperficiais,masquesevotornandocadavezmaisprofundosatchegaraummximo,apso
qual vo diminuindo paulatinamente de amplitude at uma nova fase de apneia e assim sucessivamente. As pausas de
apneiatmumaduraovarivelde10a30s,podendoatingirat60s.Nessescasos,opacientepodeentraremestadode
torpor,tornarsesonolentoouinconsciente,easpupilassecontrarem(miose),podendosurgircianoseaotrminodafase
deapneia.Aoterminarafaseapneica,opacienterecuperaseparcialmente(Figura6.19).
Adispneiaperidicasurgenosnosportadoresdeenfermidadescardiovasculares,emespecialahipertensoarteriale
a cardiopatia isqumica, mas, tambm, em pacientes com afeces do tronco cerebroespinal, hipertenso intracraniana,
hemorragiacerebral,uremia,intoxicaoporbarbitricosouopiceos.
Lactenteseidosospodemapresentar,duranteosono,estetipoderespirao,massematingiraintensidadeapresentada
pelospacientescomcardiopatiaouencefalopatia.Nessascondies,noimplicadoena.
Omecanismodarespiraoperidicaoseguinte:duranteafasedeapneiaocorreumagradativadiminuiodatenso
de O2 e um aumento da tenso de CO2. A tenso elevada de CO2 estimula o centro respiratrio, de maneira sbita e
enrgica, produzindo a hiperpneia, a qual, por sua vez, determina queda progressiva no nvel de CO2 e aumento da
oxigenao arterial, at chegar a um nvel insuficiente para estimular o centro respiratrio, o qual deixa de gerar os
estmulos responsveis pelos movimentos respiratrios. Isso dura determinado perodo de tempo at que se alterem
novamenteosnveisdeCO2nosangueeassimsucessivamente.
Emtodosostiposdedispneiadecorrentedeinsuficinciaventricularesquerdahelevaodapressonoleitovascular
pulmonar, secundria ao aumento de presso no trio esquerdo. a presso elevada nos capilares pulmonares o fator
responsvel pela transudao de lquido para o espao intersticial, resultando na congesto pulmonar. A congesto
pulmonar,portanto,acausabsicadadispneiadoscardiopatas(Figura6.18).
Considerando que os pulmes se situam em uma cavidade circunscrita por paredes osteomusculares com capacidade
limitada de expanso, fcil compreender que o aumento de lquido nos pulmes determina reduo do seu contedo
areo,dacapacidadepulmonartotaledacapacidadevital.
Almdisso,acongestopulmonarprovocarigidezdoparnquimapulmonarcomdiminuiodesuaexpansibilidade,o
queconstituioutroimportantefatornafisiopatologiadadispneiacardaca.
Cumpreressaltar,ainda,queoedemaintersticialeacongestopulmonarcrnicavoestimularaproliferaodotecido
conjuntivo,diminuindoaexpansibilidadepulmonar.Adiminuiodaexpansibilidadepulmonar,porsuavez,exigemaior
esfororespiratriocomreduodareservaventilatria,tantoaexpiratriacomoainspiratria.
H que notar, finalmente, que o edema intersticial e a fibrose difusa decorrente da congesto crnica dificultam
progressivamenteadifusodosgasesnonveldamembranaalveolocapilar.
dispneia dos cardacos costuma estar associada a taquipneia, em consequncia da diminuio da expansibilidade
pulmonar e da exacerbao do reflexo de HeringBreuer, em virtude de impulsos aferentes vagais originados no
parnquimapulmonarcongesto.
A todos estes fatores, somase, ainda, o trabalho exagerado da musculatura respiratria com maior consumo de
oxignio.
Intolerncia aos esforos
Adispneiaeaintolernciaaosesforosocorremjuntascomgrandefrequncia,masnososintomasexatamenteiguais.
Seus mecanismos fisiopatolgicos apresentam algumas diferenas significativas. A dispneia depende basicamente da
congesto pulmonar, enquanto a intolerncia aos esforos se relaciona diretamente com a disfuno miocrdica e, em
particular,comadisfunosistlicadoventrculoesquerdo.

Tosse e expectorao
Atosseumsintomafrequentenainsuficinciaventricularesquerda,constituindoummecanismodevalornamanuteno
dapermeabilidadedarvoretraqueobrnquicaquandohaumentodesecrees.Caracterizaseporserseca,maisintensa
noite,podendosermuitoincmoda,impedindoopacientededormir.Podeestarrelacionadacomosesforosfsicos,como
adispneiaeapalpitao.
Suacausatambmacongestopulmonarporisso,elaquasesempreestassociadadispneia(Figura6.18).
Quandoexisteexpectorao,elaescassa,dotiposeroso,depoucaconsistncia,contmarericaemalbumina,oque
lheconfereaspectoespumoso.
No edema pulmonar agudo, o lquido que inunda os alvolos no formado unicamente por plasma, pois contm
hemciasa,ento,aexpectoraoadquireaspectorseooufrancamentehemoptoico(Figura6.18).
A congesto pulmonar facilita a instalao de infeco bacteriana, e, quando isso ocorre, a expectorao tornase
mucopurulenta, de cor amarelada ou esverdeada, a indicar a instalao de bronquite ou broncopneumonia, complicando a
congestopulmonar.
A expectorao sanguinolenta nos pacientes cardacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: passagem de
eritrcitos de vasos pulmonares congestos para os alvolos, como ocorre no edema pulmonar agudo ruptura de vasos
endobrnquicosdilatados,quefazemconexoentreacirculaovenosabrnquicaeapulmonar,comoacontecenaestenose
mitralenecrosehemorrgicadoparnquimanoscasosdeinfartopulmonar.
Nos aneurismas da aorta, na pericardite e quando h grande dilatao do trio esquerdo, podem ocorrer acessos de
tosseporcompressobrnquica,irritaodovagooudonervorecorrente(verDiafragmaemediastino,nestecaptulo).

Chieira
Chieira,chiadoousibilnciasignificaoaparecimentodeumrudosibilantejuntocomarespirao,quasesempredifcil.
Estechiadotraduzapassagemdear,emaltavelocidade,atravsdebronquolosestreitados.
Osibiloumsommusical,contnuo,prolongado,predominantementeexpiratrio,masquepodeaparecertambmna
inspirao.Ossibilossomaisfrequentesnaasmabrnquicaenabronquitecrnica.Contudo,podemserauscultadosna
dispneiaparoxsticanoturnaenaasmacardaca,quandoacongestopulmonarseacompanhadebroncospasmoeedemada
mucosabronquiolar(Figura6.18).Tambmsocomunsnoslactentesportadoresdecardiopatiascongnitasacianognicas
comhiperfluxopulmonar.

Boxe
Asma brnquica e asma cardaca

O aparecimento de chieira e sibilos nos obriga a distinguir entre asma brnquica e asma cardaca, para o que se conta com os seguintes dados: a asma
cardaca costuma surgir na posio deitada e melhora quando o paciente se senta ou ca de p; acompanha-se de taquicardia, ritmo de galope e estertores
nos nas bases pulmonares; na asma brnquica a dispneia no aliviada pela mudana de posio, os sibilos so disseminados e predominam sobre os
estertores. Caso persistam dvidas, a radiograa simples do trax e a ultrassonograa pulmonar so recursos de grande valor, pois permitem evidenciar a
congesto pulmonar, que o substrato anatomopatolgico principal da asma cardaca, enquanto na asma brnquica o que se encontra hiperinsuao
pulmonar.

Hemoptise e expectorao hemoptoica

Hemoptiseaeliminaodesanguepuroprocedentedatraqueia,brnquiosoupulmes.
Osangueeliminadopelatosseevermelhovivoearejado.
Expectoraohemoptoicasignificaapresenadesanguejuntocomsecreo(serosa,mucosaoumucopurulenta).
 A hemoptise deve ser diferenciada das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), das gengivas (estomatorragia) e
do trato gastrintestinal (hematmese). A hematmese pode ser em forma de sangue vivo, como ocorre nas varizes
esofgicas,lcerapptica,lesesagudasdamucosagastroduodenaleneoplasias,oucomosanguecoagulado,digerido,
quedecorescura,podendoteraspectodeborradecaf.
A hemoptise e a expectorao hemoptoica podem ocorrer nas doenas broncopulmonares e cardacas, mas suas
caractersticassemiolgicaspermitemesclarecersuaorigem.Assim,quandoahemoptiseacompanhadadeexpectorao
espumosa e rsea, a causa edema pulmonar agudo por insuficincia ventricular esquerda (Figura 6.18) expectorao
hemoptoica cor de tijolo indica pneumonia pneumoccica raias de sangue recobrindo grumos de muco ocorrem nas
bronquites e nas hemorragias dos tumores endobronquiais sangue escuro, misturado com expectorao mucosa, com o
aspecto de geleia de framboesa, observase no infarto pulmonar e na pneumonia necrosante hemoptise volumosa com
sangue vivo, brilhante, rutilante, indica ruptura dos vasos brnquicos, devendose pensar em estenose mitral,
bronquiectasias,tuberculosepulmonarecarcinomabrnquico.

Desmaio (sncope e lipotimia)

Desmaioaperdasbitaetransitriadaconscincia(sncope)decorrentedeperfusocerebralinadequada.Nemsempre,
contudo,odesmaioocorreemsuaformacompleta,podendoserparcialaperdadaconscincia(prsncopeoulipotimia).
Pode ser de origem psicognica (impactos emocionais, medo intenso) ou por reduo aguda mas transitria do
fluxosanguneocerebral.
Quasesempreoquadroevoluirapidamenteparaarecuperaodaconscincia,pois,senohouvermelhoradaperfuso
cerebral,sobreviramorteemcurtoperododetempo.
AscausasdedesmaioestosintetizadasnoQuadro6.14.
A investigao diagnstica de um paciente que teve desmaio compreende a anlise do episdio em si tempo de
durao,ocorrnciaounodeconvulso,incontinnciafecalouurinria,mordeduradalngua,sudoreseepalidez,bem
comodossintomasqueprecedemodesmaioeasmanifestaessurgidasapsarecuperaodaconscincia.necessrio
tambm investigar as condies gerais do paciente, o tempo decorrido desde a ltima alimentao, o grau de tenso
emocional, a posio do indivduo no momento da crise, a execuo de esforo fsico ou mudana sbita na posio do
corpo,atemperaturaambiente,doenasrecentesouprvias.
Entre as manifestaes que podem preceder o desmaio destacamse as palpitaes, a dor anginosa, auras, paresias,
parestesias,incoordenao,vertigemoumovimentosinvoluntrios.
Namaioriadasvezesoepisdiosincopalseiniciacomasensaodefraqueza,tontura,sudorese,palidezoutrasvezes
ocorresubitamentesemmanifestaesprodrmicas.
Na sncope a presso arterial baixa de modo rpido e intenso, a frequncia cardaca diminui e a respirao tornase
superficialeirregular.
Noperodopssincopal,costumahaverconfusomental,cefaleia,tonturas,malestar,masopacientepoderecuperara
conscinciasemsentirpraticamentenada.

Quadro 6.14
Causas de desmaio.

Causas cardacas (diminuio do uxo sanguneo cerebral)

Arritmias

Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular)

Taquiarritmias (taquicardia paroxstica e brilao atrial paroxstica)

Diminuio do dbito cardaco

Insucincia cardaca aguda (infarto do miocrdio)

 Obstruo do uxo sanguneo pulmonar

Tetralogia de Fallot

Estenose artica

Miocardiopatia hipertrca

Embolia pulmonar

Hipertenso pulmonar primria

Sndrome de Eisenmenger

Diminuio mecnica do retorno venoso

Mixoma atrial

Trombose de prtese valvar cardaca

Diminuio do volume sanguneo

Causas extracardacas

Hipotenso postural

Metablicas

Hipoglicemia

Alcalose respiratria por hiperventilao

Neurognicas

Sndrome do seio carotdeo

Sncope ps-mico

Sncope ps-tosse

Neuralgia glossofarngea

Obstruo extracardaca do uxo de sangue

Trombose carotdea

Compresso torcica
 Tamponamento cardaco

Manobra de Valsalva

Sncope psicognica ou vagal (desmaio comum)

Desmaio histrico devido ao transtorno de converso

Causas cardacas
Asalteraesnaorigemounaconduodoestmulopodemcausarsncopequandohbradicardiacomfrequnciainferior
a40bpmoutaquicardiacomfrequnciaacimade180bpm.Batimentosectpicos(extrassstolesemsalva)tambmpodem
acompanharsedeperdaparcialdaconscincia.
Umdadoclnicoquemerecerealceorelatodepalpitaesimediatamenteantesdodesmaio.

Boxe
Sndrome de Stokes-Adams

A sncope da bradicardia pode adquirir as caractersticas da sndrome de Stokes-Adams, na qual se observa perda da conscincia, acompanhada de
convulses ou no. A sndrome de Stokes-Adams mais frequente nos portadores de cardiopatia chagsica crnica e no infarto agudo do miocrdio com
bloqueio atrioventricular total.
A sndrome costuma iniciar com tonturas e escurecimento visual, sobrevindo logo a seguir perda da conscincia, com convulses ou no, eliminao
involuntria de fezes e urina, podendo haver parada cardiorrespiratria. A funo circulatria se recupera em pouco tempo, mas, caso contrrio, a morte
ocorre em seguida.
A sequncia cronolgica dos eventos na sndrome de Stokes-Adams costuma ser assim: 2 a 5 s aps a ocorrncia da arritmia surge o escurecimento
visual com tontura; 10 a 15 s aps ocorre a perda da conscincia. Se a parada cardaca durar mais de 1 min, ocorre parada respiratria, sobrevindo a morte
em 1 a 3 min aps o incio do quadro.

As taquiarritmias (fibrilao atrial e taquicardia paroxstica), ao diminuir o fluxo cerebral, causam isquemia cerebral
manifestadaportonturas,lipotimia,paralisiasfocaisetransitriaseconfusomental.
Excepcionalmente,ainsuficinciacardacacapazdereduzirofluxosanguneocerebralapontodeproduzirsintomas
cerebrais. Isto pode ocorrer na insuficincia ventricular esquerda aguda aps infarto agudo do miocrdio e nos casos de
insuficinciacardacagrave.Aperdadaconscinciapodeserresultadotambmdaobstruosbitadeumorifciovalvar
pormixomadetrioesquerdo,trombosedeumaprtesevalvar,emboliapulmonarouhipertensopulmonarmuitointensa.
Nacrisehipertensivagraveenahipotensoposturalpodeocorrerdesmaio,especialmentequandoaelevaoouaqueda
dosnveistensionaissefazbruscamente.
Anoxia cerebral pode ser observada mesmo quando o fluxo cerebral normal, bastando que a saturao de O2 no
sanguesejabaixa.oqueocorre,porexemplo,natetralogiadeFallot,cardiopatiacongnitanaqualareduodofluxo
pulmonar, a mistura do sangue entre os ventrculos e a entrada de sangue venoso na aorta dextroposta reduzem
intensamenteocontedodeoxignionosanguequevaiparaosrgos.Aanoxiadesencadeadaporexercciosporhaver
aumentodadesoxigenaoperifrica.
Na estenose artica a perda da conscincia decorrente de um baixo dbito cardaco e desvio do sangue para os
msculosesquelticos.Nessescasosasncopefrequentementeestrelacionadacomexercciofsico.

Causas extracardacas
Incluem a sncope psicognica, a hipotenso postural, a sndrome do seio carotdeo, a sncope pstosse e psmico, a
alcaloserespiratriaporhiperventilaoeahipoglicemia.
Asncopepsicognica ou vagal o tipo mais comum de desmaio (desmaiocomum), podendo ser desencadeada por
impactoemocional,visodesangue,dorintensa,lugarfechado,ambientequente.Umadesuasprincipaiscaractersticas
arpidarecuperaoaosecolocaropacientedeitado.Emgeral,durapoucossegundoseraramenteprolongaseporalguns
minutosnessescasos,nohriscodevida.
Aperdadaconscinciapodeocorrerabruptamenteouserprecedidadesensaodemalestargeral,fraqueza,tontura,
palidez,sudorese,bocejos,desconfortoabdominalounuseas.Opulsopodetornarserpidoeapressoarterialelevada,
baixandogradativamente,semchegaranveisabaixodonormal.
Admitese que o mecanismo bsico da sncope psicognica seja o desvio brusco do sangue para os msculos, em
consequncia de rpida queda da resistncia perifrica por vasodilatao. Do ponto de vista neurovegetativo, h inibio
generalizadadotnussimptico,comaumentorelativodaatividadevagal,daadesignaodesncopevasovagal.
A hipotenso postural e a sncope por disfuno neurocardiognica caracterizamse por rpida reduo da presso
arterialquandoopacienteselevantadoleitoeadotaaposiodep.Podeocorreremindivduosnormaisquepermanecem
depdurantemuitotempo,emumaposiofixa(desmaiodesoldadosecolegiaisemdiasdesolenidades).Ahipotenso
pode ser observada aps exerccios fsicos exaustivos, inanio, enfermidades prolongadas, desequilbrio hidreletroltico
com perda de gua e depleo de sdio e potssio e volumosas varizes nos membros inferiores. Atualmente, uma causa
frequente de hipotenso postural o uso de medicamentos antihipertensivos, principalmente os diurticos e os
bloqueadores simpticos e vasodilatadores. Por isso, todo paciente em tratamento de hipertenso arterial deve ter sua
pressomedidanaposiodeitadaedep(verCaptulo14,ExamedePressoArterial.)
Humtipoespecialdehipotensoposturalcujacaractersticatercartercrnicoerecidivante,podendoserprimria
(idioptica) ou associada a vrias doenas, incluindo insuficincia suprarrenal, diabetes, sndrome de m absoro,
insuficincia cardaca grave, pericardite constritiva e estenose artica. O quadro clnico constitudo por uma trade:
anidrose,disfunoertilehipotensoortosttica.maisfrequenteemhomensde40a70anosdeidade.
A falta de suor (anidrose) pode ser parcial (em partes do corpo) ou total (no corpo todo). Nictria e incontinncia
urinria acompanham a impotncia sexual. Este tipo de hipotenso postural devido a um transtorno da inervao
simptica.
Asndromedoseiocarotdeocaracterizaseporquedadapressoarterialeacentuadabradicardiaapsestimulaodo
seiocarotdeo.Clinicamente,opacienteapresentatonturas,escurecimentovisual,cefaleiaedesmaio.maisfrequente
empacientesidosos.
Asncopepstosseocorreempacientescomdoenapulmonarobstrutivacrnica(DPOC).Suacausaseriaoaumento
da presso intratorcica com reduo do retorno venoso e do dbito cardaco. Elevao da presso do liquor com
diminuiodaperfusocerebralconsideradaoutrofator.
Nasncopepsmico, a vasodilatao pode provocar hipotenso sbita e colapso durante ou depois de urinar, logo
aps o paciente levantarse de decbito prolongado. Tem sido observado que este tipo de sncope ocorre com mais
frequnciaapsexageradaingestodebebidaalcolica.
A hipoglicemia pode causar desmaio em diabticos que receberam dose de insulina ou hipoglicemiante acima das
necessidades, em portadores de tumores de clulas insulares (insulinoma), de cirrose heptica, hepatocarcinoma e da
doenadeAddison.
Ahipoglicemiafuncionalporjejumprolongadoraramentecausaperdadeconscincia,manifestandoseporpalpitaes,
sudoresefria,tonturas,confusomentalecomportamentoanormal.Quandoointervaloentreasrefeiesmuitolongo,
mesmoosindivduossaudveispodemapresentarfraquezaetremores,porhipoglicemia.
Hiperventilaocomalcaloserespiratriaocorreprincipalmenteemmulheresjovens,tensaseansiosas.Ossintomas
so dormncia nas extremidades e em torno da boca, confuso mental e, s vezes, tetania. O mecanismo da sncope por
hiperventilao a reduo do fluxo sanguneo cerebral por aumento do fluxo sanguneo perifrico, no territrio
esplncnicoemuscular,emrazodeumavasodilatao,resultandoemhipotenso.
O desmaio histrico um tipo de transtorno de converso que expressa por linguagem corporal uma situao
inaceitvelparaapessoa.Emgeral,hquedaaosolo,acompanhadademovimentosbizarros,pormsemferimentos,oque
odiferenciadascrisesconvulsivasepilpticas.

Alteraes do sono
Ainsniaumsintomafrequenteempacientescominsuficinciaventricularesquerda,chegandoaconstituirumindicador
decongestopulmonarempacientesquenofazemesforofsicoe,portanto,nosequeixamdedispneia(principalmente
idosos).NospacientescomdispneiadeCheyneStokes,podehaverdificuldadeparadormirjustamenteporqueestetipode
dispneiapredominaouseacentuanoperodonoturno.
 A causa da insnia a estase sangunea enceflica, com edema cerebral e hipertenso do lquido cefalorraquidiano,
almdeanoxiadosneurnioscerebrais,relacionadacomadiminuiododbitocardaco.
Sonoinquietoepesadelostambmpodemserobservadosnainsuficinciaventricularesquerda.

Cianose
Cianosesignificacoloraoazuladadapeleedasmucosas,emrazodoaumentodahemoglobinareduzida(desoxigenada)
no sangue capilar, ultrapassando 5 g por 100 m . A quantidade normal de hemoglobina reduzida de 2,6 g. bvio,
portanto, que os pacientes intensamente anmicos nunca apresentam cianose, porque no haveria hemoglobina reduzida
suficienteparaisso.Emcontrapartida,empacientescompolicitemiapodeocorrercianosecomhipoxemialeve.
Em idosos, cianose perifrica pode surgir mesmo com diminuio leve do dbito cardaco ou da presso arterial
sistmica.
Ograueatonalidadedacoloraocianticapodemservariveis.Emalgunspacientes,somenteasmucosastornamse
levemente azuladas, sem mudana na cor da pele em outros, a cor dos tegumentos pode ser azulclara ou arroxeada. Na
cianosegraveapelearroxeadaeasmucosas,quasenegras.
Oexamedopacientedeveserfeitodeprefernciasobluznaturalousobfocoluminosoforte,observandoseoslbios,
apontadonariz,aregiomalar(bochechas),oslbulosdasorelhas,alngua,opalato,asextremidadesdasmosedos
ps.Luzartificialfracaimpedeoreconhecimentodecianoseleve.
Ainspeodeveserfeitanoslugaresemqueapelemaisfinaeemreasricasdecapilaressanguneos.Noscasosde
cianoseintensa,todootegumentocutneoadquiretonalidadeazuladaoumesmoarroxeada.Quandodiscreta,restringese
adeterminadasregies.
A pigmentao e a espessura da pele modificam o aspecto da cianose, podendo mascarla completamente. A
impregnaodapeleporbilirrubina(ictercia)tambmdificultaoreconhecimentodacianose.
Devese esclarecer se a cianose surgiu no nascimento, como na tetralogia de Fallot, ou aps anos de evoluo da
cardiopatia,eseelaapareceoupioraapsesforofsico.
Importasabersesetratadecianosegeneralizadaousegmentarporqueoraciocnioclnicocompletamentediferente
emumasituaoeoutra.
Acianosegeneralizadaquandopresentenocorpotodoelocalizadaousegmentarquandoserestringeadeterminados
segmentoscorporais,ouseja,apenasosegmentoceflico,umdosmembrossuperioresouumdosmembrosinferiores.
Os pacientes cianticos podem apresentar outros sintomas decorrentes da anoxia tissular, tais como irritabilidade,
sonolncia,torpor,crisesconvulsivas,anginadopeito,hipocratismodigital,nanismoouinfantilismo.
Quantointensidade,acianoseclassificadaemleve,moderadaegrave.
No exame do paciente ciantico, determinadas caractersticas semiolgicas so importantes para o raciocnio
diagnstico,destacandoseasqueseseguem:

Nahistriaclnicarelevanteaduraodacianose.Seelaexistirdesdeonascimento,levanosapensarquesejadevida
aumadoenacardacacongnita
Existnciaounodehipocratismodigital,ouseja,deformidadedosdedosquesetornamglobosos,lembrandoaforma
debaquetadetamborcomunhasconvexasemtodosossentidos,comovidroderelgio.

Acombinaodecianosecombaqueteamentofrequenteempacientescomalgunstiposdecardiopatiacongnitaenas
doenas pulmonares (fibrose pulmonar, bronquiectasia, enfisema pulmonar, cncer broncognico, fstula arteriovenosa
pulmonar).
Quantofisiopatologia,hquatrotiposdecianose:central,perifrica,mistaeporalteraesdahemoglobina.
Acianosedotipocentralamaisfrequente,podendoocorrernasseguintescondies:

DiminuiodatensodeO2noarinspirado,comoocorrenasgrandesaltitudes
Distrbiodaventilaopulmonar,incluindoobstruodasviasrespiratriasporneoplasiaoucorpoestranho,aumento
daresistncianasviasrespiratrias,comoocorrenabronquitecrnicagrave,noenfisemapulmonaravanadoenaasma
brnquicaparalisiadosmsculosrespiratrios(frmacosbloqueadoresneuromusculares,miasteniagravis,poliomielite)
depresso do centro respiratrio (atribuda a medicamentos depressores centrais) respirao superficial para evitar dor
(pleurites)atelectasiapulmonar(hidrotrax,pneumotrax)
Distrbio da difuso, por aumento da espessura da membrana alveolocapilar, infeces como se observa nas
broncopneumoniasebronquites,fibrosepulmonarecongestopulmonar
 Distrbios na perfuso em consequncia de cardiopatia congnita, grave insuficincia ventricular direita, embolia
pulmonaroudestruiodarvorevascularpulmonar
Curtocircuitooushunt de sangue da direita para a esquerda, como se observa na tetralogia de Fallot, tronco comum,
sndrome de Eisenmenger, transposio dos grandes vasos, atresia tricspide, comunicao interatrial e interventricular
comhipertensopulmonar,fstulasvascularespulmonares.

Acianosedotipoperifricoocorreemconsequnciadaperdaexageradadeoxigniononveldaredecapilarporestase
venosa ou diminuio, funcional ou orgnica, do calibre dos vasos da microcirculao. Este tipo de cianose ocorre em
reasdistais,principalmentenosmembrosinferiores,esempreseacompanhadepelefria.
Acausamaiscomumdecianoseperifricaavasoconstriogeneralizadadevidaexposioaoarouguafria.
Podeacontecer,tambm,nainsuficinciacardacacongestivagrave(aestasevenosaperifricaretardaacirculaonos
capilares que se encontram dilatados), no colapso perifrico com diminuio do volumeminuto, ou pode depender de
obstculo na circulao de retorno, como ocorre na flebite ou na flebotrombose. Se o obstculo estiver no mediastino
(compressomediastnica),havercianosenorosto,pescoo,braosepartesuperiordotrax.
A cianose por distrbios vasomotores ocorre na doena de Raynaud e na acrocianose (ver Microcirculao, neste
captulo).
Acianosedotipomistoassimchamadaporqueseassociamosmecanismosdacianosedotipocentralcomosdotipo
perifricoexemplotpicoacianosedainsuficinciacardacacongestivagrave,naqual,almdacongestopulmonarque
impede uma oxigenao adequada do sangue, h estase venosa perifrica com grande perda de oxigenao (mecanismo
perifrico).
Adiferenciaoentrecianosedotipocentraledotipoperifricopodeapresentardificuldade.Aaplicaodebolsade
guaquenteeaelevaodomembrocianticopodemfazerdesapareceracianoseperifrica.Acianosecentraldiminuiou
desaparececomainalaodeO2.
Acianoseporalteraodahemoglobinadeveseamodificaesqumicasqueimpedemafixaodooxignioporeste
pigmento.Assim,ametemoglobinaousulfemoglobinadificultaaoxigenaoporqueestesderivadosdahemoglobinano
so facilmente dissociveis, pela perda de sua afinidade pelo oxignio. Produzem uma colorao azulacinzentada. A
metemoglobinaproduzcianosequandoatingenosangue20%dahemoglobinatotal.Estaalteraosurgepelainalaoou
ingestodesubstnciastxicasquecontenhamnitritos,fenacetina,sulfanilamida,anilinas.

Boxe
Cianose e oximetria de pulso

A oximetria de pulso, que est se tornando de uso rotineiro, mais sensvel do que a observao de cianose para detectar insaturao de O2. Da sua
importncia para monitorar pacientes com doenas que podem se acompanhar de insaturao de O2 arterial.

Edema
Asexpressesinchaoeinchumesoasmaisusadaspelospacientespararelatarestesintoma.Convmrelembrarque
tais expresses so usadas tambm com significado de crescimento ou distenso do abdome (inchao na boca do
estmago,porexemplo).
Oedemaresultantedeaumentodolquidointersticial,provenientedoplasmasanguneo.Emborapossahaveredema
intracelular,dopontodevistasemiolgico,aexpressoserefereaoextracelularouintersticial.

Boxe

Cumpre salientar que o peso corporal pode aumentar at 10% do total, sem que apaream sinais evidentes de edema. Alis, aumento brusco do peso
corporal permite suspeitar de reteno lquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectvel.

No edema cardaco, o acmulo de lquido no se restringe ao tecido subcutneo, podendo acumularse, tambm, nas
cavidades serosas, seja no abdome (ascite), no trax (hidrotrax), no pericrdio (hidropericrdio) e na bolsa escrotal
(hidrocele).
 A pele da regio edemaciada tornase lisa e brilhante quando o edema recente mas, se for de longa durao, ela
adquire o aspecto de casca de laranja, consequncia de seu espessamento, com retraes puntiformes, correspondentes
aosfolculospilosos.
Localizase primeiramente nos membros inferiores, pela ao da gravidade, iniciandose em torno dos malolos.
medida que progride, atinge as pernas e as coxas. Quando alcana a raiz dos membros inferiores, devese pensar na
possibilidadedeoutradoenaassociada,como,porexemplo,varizesoutrombosevenosaemumadaspernas.
Porinflunciadagravidade,oedemacardacoaumentacomodecorrerdodia,atingindomximaintensidadetarde
daadenominaodeedemavespertino,diminuindooudesaparecendocomorepousonoturno.
Com o agravamento da disfuno cardaca o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto, quando recebe a
denominaoanasarca.
Nospacientesquepermanecemacamadosouemlactentes,oedemalocalizasepredominantementenasregiessacral,
gltea,perinealeparedeabdominal.
Quando o edema de origem cardaca, encontramse os outros sinais de insuficincia ventricular direita, ou seja,
ingurgitamentodasjugulares,hepatomegaliaerefluxohepatojugularissoimportantenodiagnsticodiferencial.
Nos casos em que h leso da valva tricspide e na pericardite constritiva, a ascite predomina sobre o edema das
extremidades.
A fisiopatologia do edema cardaco, como dos outros edemas, apresenta ainda aspectos no esclarecidos, embora se
saiba que os mecanismos principais envolvem o equilbrio que regula o intercmbio de lquido, em nvel capilar, entre o
compartimentointravasculareointersticial.
Comosesabe,cincosoosfatoresfundamentaisqueregulamesteequilbrio:oprimeiroapressohidrosttica,que
tende a expulsar gua e eletrlitos para fora do lmen capilar o segundo a pressoonctica das protenas circulantes,
queseopepressohidrostticaequedeterminaaretenodelquidosnointeriordolmenvascularconstituioterceiro
fator a permeabilidade capilar, a qual se comporta como membrana semipermevel, ou seja, permevel gua e aos
eletrlitoseimpermevelsprotenasofluxolinfticoeaosmolaridadeintraeextravasculartambmparticipamdesse
equilbrio(verEdemanoCaptulo10,ExameFsicoGeral.)
Na extremidade arterial do capilar, a presso hidrosttica maior que a presso onctica, de modo que o lquido
intravascular passa para o espao intersticial em contrapartida, na extremidade venosa do capilar, sendo a presso
hidrostticamenorqueapressoonctica,ocorrereabsorodelquidointersticialparaointravascular.
Estedelicadobalanodeforasfazcomquehajapermanentecirculaodelquidodotecidointersticialemtornodos
capilares,desdeaextremidadearterialataextremidadevenosa.
Nainsuficinciacardacadireita,aelevaodapressohidrostticanoscapilaresvenososconstituiumdosfatoresque
aumentamapassagemdeguaparaointerstcio,noqualvaiacumularse.
Outro fator seria o aumento de produo de aldosterona, hormnio que regula a reteno de sdio e a eliminao de
potssio. O aumento de presso venosa nos rins e a diminuio da volemia, consequncia da fuga de lquido do
compartimento intravascular para o intersticial, constituem os estmulos para o aumento da secreo de aldosterona. Na
regulaodessesfenmenosparticipamosreceptoresdevolume,disseminadosportodaarvorearterialparadefendero
organismoexatamentecontraadiminuiodovolumesanguneo.Aaldosteronaprovocaretenoativadesdiopelosrins.
O sdio aumenta a presso osmtica intravascular qual so sensveis os osmorreceptores hipotalmicos, que, por sua
vez, provocam a produo de hormnio antidiurtico, responsvel pela reteno de gua pelos rins para restabelecer o
volumesanguneocirculante.
Desse modo, ao lado da elevao da presso hidrosttica, tem papel importante na formao do edema cardaco a
reteno de sdio. Na verdade, o edema da insuficincia cardaca um mecanismo de defesa de que o organismo dispe
paragarantirumaadequadaperfusodostecidos.Asalteraesdinmicasquedoincioformaodoedema,medida
quearetenodelquidoaumenta,desencadeiamoutrasmodificaesdoequilbriohidreletrolticoqueculminamemum
crculoviciosoquetendeaaumentarcadavezmaisoedema.
necessrio diferenciar o edema de origem cardaca do postural, da obesidade, da insuficincia venosa, do renal, do
medicamentosoedahipoproteinemia.

Boxe
Insucincia ventricular direita

O edema de origem cardaca faz parte da trade indicativa de insucincia ventricular direita: edema, hepatomegalia dolorosa e ingurgitamento jugular.
Astenia ou fraqueza
Estpresentenamaioriadospacientescominsuficinciacardacaeinfartodomiocrdio.
Na insuficincia cardaca, a astenia se deve principalmente diminuio do dbito cardaco, responsvel pela m
oxigenaodosmsculosesquelticos.
J nos pacientes que estiveram em anasarca e apresentaram diurese abundante pela administrao de diurtico, a
reduodovolumesanguneopodecausarhipotensoposturalegrandeastenia.Almdisso,adepleodesdioepotssio
tambmdeterminaastenia.Nahipopotassemia,almdaasteniaoutrosintomaimportantesoascibras.
A astenia dos cardiopatas que permanecem longo tempo acamados pode estar relacionada tambm com a atrofia
muscular devida prpria insuficincia cardaca ou por falta de exerccio fsico. Por fim, a inapetncia causada por
medicamentosprovocadiminuiodeingestodealimentos,oquemuitocontribuiparaaasteniadoscardacos.

Posio de ccoras (squatting)

Essa posio observada nos pacientes com cardiopatia congnita ciantica com fluxo sanguneo pulmonar diminudo
(estenoseeatresiapulmonar,atresiatricspideetetralogiadeFallot).
Tais pacientes assumem com frequncia e de modo instintivo a posio de ccoras, apoiando as ndegas nos
calcanhares, porque descobrem que esta posio alivia a dispneia. Muitas vezes, as mes no percebem que os filhos
gostamdeficarnessaposioe,somentequandoalertadaspelomdico,passamanotla.
Sem dvida, a posio de ccoras alivia os sintomas do paciente ciantico porque melhora a saturao arterial de
oxignio,massuaexplicaofisiopatolgicaexataaindapermaneceobscura.
A explicao mais aceita a de que, nessa posio, h elevao da presso arterial sistmica por compresso das
artrias femorais e ilacas alm disso, ocorreria uma reduo do leito arterial, com aumento da presso na aorta e no
ventrculo esquerdo, diminuindo o curtocircuito da direita para a esquerda. Haveria, tambm, certa congesto sangunea
venosa nos membros inferiores em consequncia da compresso das veias ilacas, determinando uma reduo do retorno
venoso.Adiminuiodoretornovenoso,porsuavez,teriacomoconsequnciaamobilizaodeumaquantidademenorde
sangueinsaturadodamusculaturadosmembrosinferiores.

Artrias
Osprincipaissintomasdasafecesarteriaissodor,modificaesdacoredatemperaturadapele,alteraestrficase
edema.

Dor
A dor das doenas arteriais pode manifestarse como formigamento, queimao, constrio, aperto, cibras, sensao de
pesooufadiga.
Adormaiscaractersticadeenfermidadearterialisqumicacrnicaaclaudicaointermitente,aqualsurgedurantea
realizao de um exerccio (caminhar ou correr, por exemplo) e intensificase a tal ponto que obriga o paciente a
interromper o que est fazendo. Com a interrupo do exerccio a dor desaparece rapidamente, permitindolhe retomar a
atividade por perodo mais ou menos igual ao anterior, aps o que a dor reaparece, fazendoo parar outra vez, e assim
sucessivamente(Figura6.20).
De incio, a claudicao intermitente s surge quando o paciente faz longas caminhadas mas, com a progresso da
doena,adistnciaqueeleconseguecaminharvaidiminuindo,e,depoisdealgumtempo,noconsegueandarsemdornem
dentrodecasa.
Adorisqumicacausadapeloacmulodecatablitoscidos(cidolctico)eprodutosdadegradaodostecidosque
estimulamasterminaesnervosas.
Este sintoma to importante que sua anlise correta permite avaliar o grau de comprometimento da artria e a
evoluodadoena.
Quando a isquemia se agrava, ocorre outro tipo de dor que no depende da realizao de exerccio, sendo inclusive
maisintensaquandoopacientesedeitadareceberonomededorderepouso.
 necessrio, entretanto, reconhecer, antes de tudo, se a dor , de fato, de origem isqumica, ou se provocada por
insuficinciavenosaouseumadorneuroptica.
Apioradadornaposiodeitadadecorrnciadadiminuiodofluxodesangueparaosmembrosinferiores,que
um pouco maior na posio de p, em virtude da ao da gravidade. Por isso, o paciente com este tipo de dor prefere
dormir com o membro comprometido pendente, na tentativa de obter algum alvio em contrapartida, em geral a dor no
desaparece porque esta posio acaba provocando edema do membro afetado (edema postural), agravando ainda mais a
isquemia. A ento o paciente sentase, coloca o p sobre a cama e passa a afagar com delicadeza a rea comprometida,
cuidandoparaquenada,almdasuamo,atoque,poisatoroardolenolintensificaador,tornandoaintolervel.
Adorderepousoumsintomadeextremagravidade,poistraduzisquemiaintensacomriscodegangrena,possvelde
ocorrersimplesdiminuiodatemperaturaambiente.

Modicaes da cor da pele

Acordapeledependedofluxosanguneo,dograudesaturaodahemoglobinaedaquantidadedemelanina.
Noquesereferesdoenasdasartrias,asalteraesdapelecompreendempalidez,cianose,eritrocianose,ruboreo
fenmenodeRaynaud.
Apalidezaparecequandohdiminuioacentuadadofluxosanguneonoleitocutneo,sejaporocluso(emboliaou
trombose)ouporespasmo.
Surgecianosequandoofluxodesanguenoleitocapilarsetornamuitolento,provocandooconsumodequasetodoo
oxignio,comconsequenteaumentodaconcentraodahemoglobinareduzida.
A eritrocianose, colorao vermelhoarroxeada observada nas extremidades dos membros com isquemia intensa,
aparece no estgio de prgangrena. Ela atribuda dilatao de capilares arteriais e venosos, ltima tentativa do
organismoparasuprirasnecessidadesdeoxigniodostecidos.
Oruborocorreprincipalmentenasdoenasvascularesfuncionaisesedevedilataoarteriolarecapilar.

Boxe
Fenmeno de Raynaud

O fenmeno de Raynaud uma alterao mais complexa, que ocorre nas extremidades, principalmente as superiores, caracterizada por palidez, cianose e
rubor de aparecimento sequencial. Nem sempre, contudo, ocorrem as trs fases. Podem-se observar palidez e cianose, por exemplo, ou cianose e rubor, sem
palidez.
Esse fenmeno costuma ser desencadeado pelo frio e por alteraes emocionais. observado em diversas arteriopatias, nas doenas do tecido
conjuntivo e do sistema nervoso, em afeces hematolgicas, na compresso neurovascular cervicobraquial, em traumatismos neurovasculares e em
intoxicaes exgenas por metais pesados e por derivados do ergot, usados para tratamento da enxaqueca.
Sua siopatologia a seguinte: na primeira fase h um vasospasmo com diminuio do uxo sanguneo para a rede capilar da extremidade, que se
traduz pela palidez da pele. Na segunda fase, desaparece o espasmo das arterolas e dos capilares arteriais e surge espasmo dos capilares venosos e
vnulas, determinando estase sangunea, que provoca maior extrao de oxignio com aumento da hemoglobina reduzida, responsvel pela cianose. Na
terceira fase, desaparece o vasospasmo e ocorre vasodilatao, sendo o leito capilar inundado por sangue arterializado, que torna a pele ruborizada.
O livedo reticular uma alterao da colorao da pele caracterizada por uma cianose em forma de placas, circundando reas de palidez. Nas formas
mais intensas a pele adquire o aspecto de mrmore, donde veio a denominao de cutis marmorata.

OlivedoreticulareofenmenodeRaynaudsofremgrandeinflunciadatemperaturaambiente,aumentandocomofrio
ediminuindocomocalor.

Figura6.20Claudicaointermitente.Apscaminharalgunsmetros,opacientecomeaasentirdornapanturrilha,aqual
se intensifica at obriglo a parar. Aps algum tempo em repouso, a dor desaparece, voltando o paciente a caminhar
aproximadamenteamesmadistncia,quando,ento,adorreaparece.
Modicaes da temperatura da pele
Atemperaturadapeledepende,basicamente,damagnitudedofluxosanguneo.
Nasdoenasarteriaisobstrutivas,areduodoaportedesangueprovocafrialdadedapele.
Noscasosagudos,ainterrupoabruptadofluxosanguneodeterminatontidaalteraodatemperaturadapelequea
topografia da frialdade serve para se avaliar o nvel da obstruo, o grau do vasospasmo e a magnitude da circulao
colateralpreexistente(Figura6.21).
Nas obstrues crnicas, em virtude da instalao gradativa da ocluso, existe tempo para a formao de uma
circulaocolateralquevaisuprirparcialmenteasnecessidadesmetablicasdostecidos,havendo,ento,menorquedada
temperaturadapele.
A frialdade da pele tornase mais evidente quando cai a temperatura ambiente, pois o frio, poderoso agente
vasoconstritor,vaiatuarnacirculaocolateral,reduzindoa.

Alteraes trcas
Asalteraestrficascompreendematrofiadapele,diminuiodotecidosubcutneo,quedadepelos,alteraesungueais
(atrofia, unhas quebradias ou hiperqueratsicas), calosidades, leses ulceradas de difcil cicatrizao, edema, sufuses
hemorrgicas,bolhasegangrena.
A maior parte das alteraes trficas ocorre nas arteriopatias crnicas. Nas ocluses agudas costumam surgir apenas
bolhas,edemaegangrena.
A pele atrfica tornase brilhante e lisa, rompendose com pequenos traumatismos. Tal alterao comum nas
extremidades e nos cotos de amputao. A atrofia da pele costuma estar associada diminuio do tecido subcutneo,
quedadepeloseaalteraesungueais.
Ascalosidades aparecem nos pontos de apoio, geralmente na cabea do primeiro e quinto metatarsianos, nas polpas
dospododctilosenoscalcanhares.Somuitodolorosasepodemulcerarse.
As lceras podem ser minsculas ou extensas, dependendo do grau de comprometimento arterial. Localizamse de
preferncia nas bordas dos ps, polpas digitais, regies periungueais, calcanhar e regies maleolares. Surgem
espontaneamenteouapstraumatismos,compresso,longapermanncianoleitoouenfaixamentocomataduraougesso.
Somuitodolorosas.Ofundocontmmaterialnecrticoesodedifcilcicatrizao.Umadascaractersticasdaslceras
isqumicasseremmaisdolorosasnodecbitohorizontaldoquecomosmembrospendentes,emvirtudedaausnciada
aodagravidadesobreacirculaoarterialnaquelaposio.Porestemesmomotivo,adormaisintensanoite.
Nosdiabticosenoshansenianos,asulceraeslocalizamsedepreferncianaspolpasdigitaisenasreasdepresso
da planta dos ps. Tm contornos ntidos, bordas circulares e hiperqueratsicas. Em geral so indolores. Podem conter
secreopurulenta.Estetipodelcerarecebeonomedemalperfuranteplantar.
Na hipertenso arterial de longa durao e na anemia falciforme podese encontrar uma ulcerao que se localiza
preferencialmentenafacelateraldaperna,emseuteroinferior.superficial,temcontornoregular,fundonecrticoe
muitodolorosa.provocadaporobstruodearterolasdapele(arterioloescleroseemicroembolias).
Aslesesbolhosas que aparecem nas ocluses arteriais agudas traduzem grave comprometimento da circulao. As
bolhas tm vrios tamanhos e surgem em reas cianticas. Assemelhamse s produzidas por queimadura e indicam
avanadograudeisquemia.

Boxe

Gangrena a morte de tecidos em consequncia de isquemia intensa, aguda ou crnica. Pode ser desencadeada por pequenos traumatismos, compresso,
infeco, micose interdigital ou surgir espontaneamente. Ela se apresenta sob duas formas gangrena mida e gangrena seca.
A gangrena mida apresenta limites imprecisos, dolorosa, acompanha-se de edema e de sinais inamatrios. Surge no diabetes, na tromboangiite
obliterante, na trombose venosa profunda e em determinadas infeces graves da pele e do tecido subcutneo. Acompanha-se de secreo
serossanguinolenta ou purulenta de intenso mau cheiro. A pele necrosada ca escura (preta) e tem consistncia elstica palpao, deslizando facilmente
sobre os planos profundos.
A gangrena mida, associada infeco e toxemia, pode ser fatal; uma condio que deve ser tratada em carter de emergncia.
A gangrena seca assim denominada pelo fato de os tecidos comprometidos sofrerem desidratao, tornando-se secos, duros, com aspecto
mumicado. A pele torna-se escura e rmemente aderida aos planos profundos. Observa-se ntida delimitao entre a parte sadia e a comprometida. Com
a evoluo do processo surge um sulco denominado sulco de delimitao, no qual se origina uma secreo de odor ftido.
 Durante sua instalao, a gangrena seca apresenta dor; contudo, com o evoluir do processo, torna-se indolor.
Este tipo de gangrena ocorre principalmente na arteriosclerose obliterante perifrica, podendo ser vista tambm na evoluo tardia das ocluses
arteriais agudas.
A gangrena mida e a gangrena seca so devidas isquemia, ou seja, dependem da decincia do suprimento de oxignio para os tecidos, enquanto a
gangrena gasosa causada por bactrias anaerbicas, do gnero Clostridium, produtoras de exotoxinas histotxicas. O tecido necrtico apresenta
crepitao caracterstica, pela produo de gs, e odor ftido.

Figura6.21Relaoentreolocaldeoclusodaartriaeonveldefrialdadedapele.Asreasazulclarasrepresentamas
regiesquepodemounoesfriar,variandosuaextensodeacordocomaintensidadedovasospasmoe/oudacirculao
colateralpreexistente.(AdaptadadeWolosker.)

Edema
Oedemaqueseobservanasdoenasarteriaisisqumicasdecorredevriosfatores,taiscomoaumentodapermeabilidade
capilar em razo da isquemia tendncia dos pacientes a manterem os ps pendentes para aliviar a dor, o que dificulta o
retornovenosoprocessoinflamatrionasartriase,svezes,presenadetrombosevenosaassociada.

Veias
Os principais sintomas das doenas venosas so dor, edema, alteraes trficas (hiperpigmentao, eczema, lceras e
dermatofibrose),hemorragiasehiperidrose.

Dor
A queixa mais comum dos pacientes que tm varizes dos membros inferiores uma dor de intensidade leve a moderada
referida como peso nas pernas, queimao, ardncia, cansao, cibras, dolorimento, fincada ou ferroada. Dor intensa,
associadaaedemaecianose,levantaasuspeitadetrombosevenosaprofunda.
Omecanismoprovveldadordaestasevenosaadilataodaparededasveias.
Suas caractersticas dependem das condies psquicas do paciente, da profisso, das atividades fsicas, do tipo de
varizes,dohorriododiaedograudeinsuficinciavenosa.
Nasmicrovarizesadorcostumaseremqueimaoouardnciaoutrasvezesadquireasensaodepesoecansao.As
microvarizespodemserassintomticas,massomuitovalorizadaspeloaspectoesttico.
As varizes mdias e as calibrosas provocam sensao de peso, cansao, formigamento e queimao nos ps. A dor
tantomaisintensaquantomaiorainsuficinciavenosa.Permanecerdepagravaopadecimentodopaciente.Nasmulheres
adorcostumasermaisfrequentenoperodoprmenstrualeduranteamenstruao.
A dor da insuficincia venosa mais intensa no perodo vespertino, ao final de uma jornada de trabalho, ou aps
longosperodosnaposiodep.Quandoainsuficinciamuitograve,adorpodeestarpresentedesdeomomentoem
que o paciente se levanta da cama. Nesses casos, a sensao de intumescimento das veias e peso nas pernas e nos ps
diminuiquandoelecomeaaandar.

Boxe

Ao contrrio da dor da insucincia arterial, a da insucincia venosa melhora com a deambulao e pode tornar-se mais intensa com a interrupo da
marcha. Tambm, diferentemente da dor isqumica, ela melhora com o repouso no leito com os ps elevados. Contudo, nem sempre assim, pois alguns
doentes, paradoxalmente, relatam piora, com sensao de queimao, quando se deitam. Nesses casos, o paciente no consegue car quieto, procurando
colocar as pernas nas partes mais frias da cama (sndrome das pernas inquietas).

frequentetambmorelatodedorsobaformadecibrasnoturnas.
Nasflebitessuperficiaisocorredornotrajetovenosocomprometido.

Edema
O edema da insuficincia venosa crnica costuma surgir no perodo vespertino e desaparece com o repouso, sendo mais
intensonaspessoasquepermanecemmuitotemposentadasecomospspendentes.Talfatotornasebemevidenteaofinal
deviagenslongas.
O edema mole e depressvel, localizandose de preferncia nas regies perimaleolares, mas pode alcanar o tero
proximal das pernas na insuficincia venosa mais grave. Na sndrome pstrombtica, quando o edema tornase
permanente,haumentoglobaldovolumedop,dapernaeatdacoxa,semqueaparentemestaredemaciados.
Podeserunioubilateral,predominandonoladoemqueoretornodosangueestivermaisprejudicado,diferentemente
doedemadainsuficinciacardaca,dahipoproteinemiaedasnefropatias,queapresentaintensidadeigualnasduaspernas.
Seu mecanismo de formao o aumento da presso hidrosttica no interior das veias, das vnulas e dos capilares
venosos,fenmenoqueocasionaasadadelquidoparaoespaointersticial.
medidaqueoedemasetornacrnico,acumulamsesubstnciasproteicasnointerstciodotecidocelularsubcutneo.
Tais substncias desencadeiam repetidas reaes inflamatrias da pele e do tecido subcutneo, vermelhido da pele,
aumentodatemperaturaedornaregiocorrespondente.Talquadrodenominadocelulitesubagudaoucrnica.

Alteraes trcas
Asprincipaisalteraestrficasdasvenopatiassohiperpigmentao,eczema,lcerasedermatofibrose.
Na insuficincia venosa de longa durao podem surgir manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes,
situadas no tero inferior da perna, predominantemente na regio perimaleolar interna. Em alguns casos, a
hiperpigmentaoatingetodaacircunfernciadaperna.
Ahiperpigmentaodevidaaoacmulodehemossiderinanacamadabasaldaderme,aqualprovmdashemciasque
migramparaointerstcioealisofagocitadaspelosmacrfagos.
Oeczemavaricosooudermatitedeestasepodeapresentarsesobaformaagudaoucrnica.Noscasoscrnicos,so
frequentesasreagudizaes.
Na forma aguda observamse pequenas vesculas que secretam um lquido seroso, que pode ser abundante.
Acompanhase de prurido, mais intenso no perodo vespertino e noturno, admitindose que sua causa seja a liberao de
histaminadasclulasdestrudaspelaanoxiasecundriainsuficinciavenosa.
Alcera uma complicao frequente da insuficincia venosa grave, devida a varizes ou trombose venosa profunda
(sndromepstrombtica).Taisulceraespodemsurgiremconsequnciademnimostraumatismos,comooatodecoar
emreascorrespondentesflebitesuperficialounoslocaisderupturadevarizes.
A localizao principal dessas lceras na regio maleolar interna, mas podem surgir em outras reas. Em casos
avanados atingem toda a circunferncia do tero inferior da perna. (As lceras situadas acima do tero mdio da perna
geralmentetmoutraetiologiaquenoainsuficinciavenosacrnica.)
Aslcerassorasas,tmbordasntidas,apresentandoumasecreoserosaouseropurulenta.Somenosdolorosasdo
quealceraisqumica.Adormaiorquandoapernaestpendente,melhorandocomsuaelevao,exatamenteocontrrio
doqueocorrecomalceraisqumica.
Nos pacientes com insuficincia venosa crnica os repetidos surtos de celulite e a cicatrizao de ulceraes acabam
determinando uma fibrose acentuada do tecido subcutneo e da pele (dermatofibrose), com diminuio da espessura da
perna, que adquire o aspecto de gargalo de garrafa. A fibrose leva ancilose da articulao tibiotrsica, prejudicando
maisaindaoretornovenoso,porinterferirnomecanismodabombavenosaperifrica.

Hemorragias e hiperidrose
As varizes, principalmente as drmicas, rompemse com relativa frequncia, espontaneamente ou aps traumatismo,
causandohemorragiasdegrauvarivel,svezesabundantes.
Nainsuficinciavenosacrnicagravedelongaduraocomumoaparecimentodesudoreseprofusaouhiperidroseno
terodistaldaspernas.

Linfticos
Os principais sintomas das afeces dos linfticos so dor e edema que podem ser localizados em diferentes regies
(Figura6.22).

Figura6.22Sistemalinfticosuperficial(verde)eprofundo(vermelho).(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,
6aed.,2006.)

Dor
A dor surge somente na linfangite aguda e nas adenomegalias de crescimento rpido que acompanham os processos
inflamatrios. Localizase no trajeto do coletor linftico ou na rea em que se situa o linfonodo comprometido.
necessrioestaratentoparanoconfundiraslinfangitescomasflebites(inflamaodaveia).

Edema
O edema linftico ou linfedema pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores linfticos como
consequnciadeprocessoneoplsico,inflamatrio(linfangite)ouparasitrio(filariose).
O bloqueio ganglionar ocorre com frequncia nas metstases neoplsicas, acompanhandose de edema unilateral, de
evoluorpida,atingindotodoomembro.Aprincpio,oedemamole,masvaisetornandocadavezmaisdurocomo
passar dos dias. frio e no regride significativamente com o repouso, mesmo quando o paciente eleva o membro
comprometido.
Oedemaresultantedocomprometimentodecoletoreslinfticosdeinstalaoinsidiosa,iniciandosepelaextremidade
do membro afetado, ascendendo levemente com o passar dos meses ou dos anos. duro, no depressvel, frio, leva
deformidadedomembroenodiminuisubstancialmentecomorepouso,mesmocomaelevaodomembro.Oedemade
longa durao geralmente produz hiperqueratose da pele e leses verrucosas que caracterizam o quadro denominado
elefantase.
H vrios tipos de linfedema, conforme se v no Quadro6.15, dependendo da etiologia, do tempo de evoluo e das
complicaes.

Quadro 6.15
Classicao do linfedema.

Primrio (congnito, precoce ou tardio)

Secundrio

Por alteraes dos vasos linfticos

Erisipela

Estase venosa crnica

Traumatismo

Filariose

Ps-cirurgia

Cirurgia de varizes

Safenectomia para revascularizao miocrdica

Disseco inguinal para circulao extracorprea

Por alteraes dos linfonodos

Neoplasias

Fibrose ps-radioterapia
 Esvaziamento ganglionar cirrgico

Tuberculose

Medicamentos

Microcirculao
As manifestaes clnicas indicativas de distrbios no nvel da microcirculao so alteraes da colorao e da
temperaturadapele,alteraesdasensibilidadeeedema.

Alteraes da colorao e da temperatura da pele

As alteraes da colorao e da temperatura da pele palidez, cianose, acrocianose, fenmeno de Raynaud e livedo
reticularforamvistasaoanalisarmosossintomasdasdoenasarteriais.

Alteraes da sensibilidade
Tais alteraes so representadas por diminuio da sensibilidade (p. ex., sensao de dedo dormente), aumento da
sensibilidade ou hiperestesia e fenmenos parestsicos (dormncia e formigamentos). So comuns nos distrbios da
microcirculao,masprecisamserdiferenciadasdasafecesdosnervosperifricos.Alis,emalgumascondiestantoo
sistemavascularcomoosistemanervosopodemestarenvolvidosconcomitantemente.oqueseobserva,porexemplo,na
tromboangiite obliterante, na qual o processo inflamatrio que comea nas artrias de pequeno calibre vai avanando e
acabaenglobandoasveiaseonervosatlite.

Edema
O acmulo de lquido intersticial depende de fatores gerais (hipoproteinemia, reteno de sdio) e de alteraes locais,
destacandoseoaumentodapermeabilidadecapilareaobstruodelinfticos.

SISTEMA DIGESTIVO

Amelhoranlisedossinaisesintomasdasdoenasdosistemadigestivoafeitaparacadargoseparadamente,mesmo
sabendo que se incorrer em repeties. Alis, tais repeties, como j frisamos anteriormente, so necessrias para se
aprenderaanalisaromesmosintomatendocomopontoderefernciargosdiferentes.
Abordaremos,antes,asalteraesdoapetite.Muitoemboraestesintomasedevaamltiplascausas,muitasdasquais
norelacionadascomosistemadigestivo,usualinclulonaanamnesedestesistema.

Alteraes do apetite
Apetiteodesejodealimentarseecorrespondeaumestadoafetivoinstintivo,reforadoporvivnciasanteriores.
Devesedistinguirfomedeapetite,porque,emboraintimamenterelacionados,notmomesmosignificado.Afome
correspondeaumasensaodesagradvel,resultantedecontraesgstricas(fomegstrica),associadaaumestadogeral
defraqueza(fomecelular).
Emalgumasdoenas,comoodiabeteseohipertireoidismo,oapetitecostumaestaraumentado.Dizse,nessecaso,que
existepolifagia,hiperorexiaebulimia.Emoutrasenfermidadesoapetiteestdiminudo(inapetnciaouanorexia),como
nosestadosinfecciosos,nostranstornosdepressivos,nasneoplasiasmalignaseemconsequnciadousodemedicamentos
(digitlicos,diurticos,anorexgenos).
Podese observar tambm perverso do apetite nesse caso, o paciente demonstra desejo de ingerir substncias no
alimentciasouquenoesthabituadoausar.Aperversodoapetitequeocorrenagravidezrecebeadenominaodepica
emalacia.
Nospacientesanemiados,cominfestaoporancilostomdeos,comumodesejodecomerterra(geofagia).
 Boxe
Bulimia nervosa e anorexia nervosa

um transtorno alimentar que consiste em episdios repetidos de ingesto exagerada de alimentos que se acompanha de sentimento de perda do controle
alimentar, podendo haver mecanismos compensatrios, tais como vmito autoinduzidos, jejuns e exerccios intensos, uso de laxantes ou diurticos.
A anorexia nervosa tambm um transtorno alimentar que se caracteriza por uma perturbao profunda da percepo da imagem corporal, com
busca incessante de se tornar magro(a), resultando em acentuada perda de peso, que pode chegar inanio.

REGIO BUCOMAXILOFACIAL

Aregiobucomaxilofacialrepresentadaporumconjuntodeestruturasanatmicaslocalizadas,nasuamaioria,naregio
suprahiidea que inclui: maxila, mandbula, cavidade bucal, complexo dentoalveolar, articulao temporomandibular
(ATM),msculosdamastigao,cavidadesparanasaiseglndulassalivares(Figuras6.23e6.24).
Os principais sinais e sintomas das doenas que acometem essa regio so: dor, limitao da abertura bucal,
disfunodaATM,halitose,xerostomia,sangramentogengival(Figura6.25).
Os pacientes tambm podem relatar a existncia de ulceraes, ndulos, vesculas e bolhas, manchas e placas.(Ver
ExamedaregiobucomaxilofacialnoCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.)

Dor
Umadasdoresmaiscomunsnacavidadebucaladordedente(odontalgia),aqualsemanifestadeformabemlocalizada
oupodeseconfundircomdoresprovenientesdeoutrasestruturas,comomucosabucal,ossoeestruturasadjacentescomo
asglndulassalivares,articulaotemporomandibular,msculosdamastigao,seiomaxilar(Quadro6.16).
Ascausasmaiscomunsdeodontalgiaestorelacionadasacriedentria,alteraespulparesedostecidosdesuporte
dosdentesoperiodonto.
A perda do esmalte do dente, provocada por crie dentria, abraso, eroso ou traumatismo, expe a dentina, que
muito sensvel a frio, calor, cidos e doces. A depender da extenso de dentina exposta, a dor pode ser aguda, bem
localizada, de curta durao, que desaparece quando se retira o estmulo. Quando h grande perda de esmalte dentrio, o
estmulo constante desencadeia um processo inflamatrio da polpa, chamado pulpite. Nesses casos, a dor aguda e
latejante,aprincpiolocalizada,mascomoevoluirdoprocessoirradiaparaasregiesprximasaodentecomprometido,
podendoatdificultaraindicaodolocalexatodador.Suaintensidadeaumentacomsubstnciasfrias,quentes,docese
cidasepersisteapsaremoodasmesmasexacerbasequandoopacientesedeitaemvirtudedoaumentodacirculao
intrapulpar.
Figura 6.23 Glndulas salivares maiores da cavidade bucal. (Adaptada de WolfHeidegger Atlas de Anatomia, 6a ed.,
2006.)

Figura6.24Cavidadebucalesuasprincipaisestruturas.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)
Figura 6.25 Principais sinais e sintomas da regio bucomaxilofacial. Este fluxograma tambm sugere uma sequncia
sistemticaparaarealizaodoexamefsicodaregiobucomaxilofacial.(VerCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.)

Quadro 6.16
Dor na regio bucomaxilofacial e seu diagnstico diferencial.

Localizao Por que se confundem? Como diferenciar

Dente + periodonto As respostas clnicas ao estmulo ou percusso nos dentes
so semelhantes nos casos de pulpite e abscessos
periodontais/periapicais
Testes de sensibilidade dentria indicaro a vitalidade do
dente.
Palpao da gengiva pode revelar secreo purulenta nos
abscessos periodontais

Imagens radiogrcas podem mostrar a existncia de

leses de crie ou alteraes sseas na regio periodontal

Dente + msculos + seios Apesar de as odontalgias serem na maioria das vezes bem Testes de sensibilidade, percusso e exames radiogrcos
maxilares localizadas, dores musculares crnicas podem gerar dor devem ser realizados para descartar origem dentria da
secundria nos dentes. Assim, infeces sinusais podem se dor
 acompanhar de dor nos dentes, cujos pices radiculares
estejam prximos do assoalho dos seios maxilares
Cabea (cefaleias) + DTM com envolvimento muscular pode ser referida como
msculos + ATM cefaleia, pois os msculos temporais se originam na fossa
(disfuno temporal. Dores musculares na regio cervical tambm
temporomandibular podem se referir para a cabea (principalmente regies
DTM) + seios paranasais ps-auricular, parietal e temporal)
Sinusite dos seios paranasais tambm podem se
manifestar como dor na regio temporal e na regio
frontal
Ouvido + ATM + msculos Dor na regio de ATM pode ser relatada como dor de
ouvido, ou vice-versa
Da mesma forma, dores musculares podem ser relatadas
como dores articulares
Partida + ATM + O aumento de volume na regio lateral da face pode ter
dentes/periodonto + origem em processos infecciosos. Abscessos originados em
msculos dentes ou no periodonto podem se disseminar nos espaos
intramusculares causando tumefao e limitao de
abertura bucal
A dor na regio de partida pode se assemelhar a dor
articular, e o fato de as estruturas estarem prximas pode
gerar dvidas no diagnstico diferencial
Nervos (neuralgias) + Apesar de as dores neuropticas comumente apresentarem
mucosites + msculos + caractersticas bem especcas (dor paroxstica em choque,
dentes de curta durao e resposta exacerbada a estmulos), elas
podem se apresentar com caractersticas semelhantes a
mucosite (ardncia, formigamento, queimao),
odontalgia (pulstil, aguda, constante) ou a mialgia
(difusa, e resposta exarcebada a estmulo funcional)
Histria de gripe recente, dor que se agrava ao abaixar a
cabea e palpao do seio maxilar ou transiluminao
podem sugerir a existncia de sinusite dos seios maxilares.
Palpao muscular pode indicar a origem muscular da dor
Uma histria clnica detalhada, denindo localizao,
qualidade da dor, intensidade, durao, frequncia, fatores
agravantes e atenuantes, pode contribuir para o
diagnstico diferencial
Palpao dos msculos pode revelar a origem muscular da
dor
Exames de imagem podem evidenciar a existncia de
sinusite nos seios paranasais, ou alteraes intracranianas
A histria clnica, a palpao e os testes funcionais ajudam
a diferenciar entre dor por disfuno temporomandibular
(DTM) e otalgia. Porm, na maioria dos casos, as DTMs se
manifestam como associao de dores musculares e
articulares, o que requer exame especializado para
diagnstico e tratamento
A histria clnica pode contribuir para a identicao da
estrutura acometida
necessrio fazer exame completo das estruturas
intraorais (dentes/periodonto) e extraorais (msculos,
articulao e glndula partida)
Dores de origem glandular geralmente so acompanhadas
por dor a estmulo salivar, e diminuio do uxo salivar
A histria clnica e exames completos extraorais e
intraorais so fundamentais
Testes funcionais e palpao ajudam a identicar dores
musculares
Testes a estmulos ajudam a identicar a regio/estrutura e
o tipo de resposta dolorosa
Testes anestsicos contribuem para o diagnstico
diferencial
 Em relao aos tecidos de suporte do dente (osso alveolar, ligamento periodontal), as dores mais comuns esto
relacionadasaoabscessoagudoperiapicaleperiodontal,alveoliteeosteomielite.
Os abscessos so processos inflamatrios, caracterizados pela formao de pus. Afetam as pores periapical e
periodontaldodente,surgindodoraguda,intensa,pulstil,contnuanoinciolocalizada,masgeralmenteevoluiparador
referida a distncia. Outros sinais relacionados so tumefao e extrema sensibilidade percusso dentria
(vertical/horizontal)epalpaodostecidosmoles.Ocaloraplicadosobreareaaumentaadorpelaexpansodegases.
Algumasvezesofriopodedaralviotemporrio.
A alveolite a complicao mais comum aps uma extrao dentria difcil e traumtica. conhecida como alvolo
seco,masbasicamenteumaosteomielitefocalnaqualocogulosanguneosedesintegrououfoideslocado,resultando
emodordesagradveledorintensa,massemsupurao.
A dor de dente pode ainda ser secundria, tendo sua origem primria em afeces dos seios paranasais (sinusite),
musculaturadamastigaoouATM.Estefato,associadoadeficinciasnoprocessodediagnstico,temlevadoainmeros
tratamentosendodnticoseextraesdentriasdesnecessrios,comoagravantedanoremissodador.

Boxe
Osteomielite

A osteomielite um processo inamatrio agudo ou crnico nos espaos medulares ou nas superfcies corticais do osso, no caso especco do complexo
maxilomandibular, o qual se estende alm do stio inicial (geralmente uma infeco bacteriana). Na grande maioria dos casos uma complicao de
infeco dentria (abscesso agudo), que se dissemina pelos espaos medulares do osso, provocando necrose. Fratura dentria e traumatismo da maxila e da
mandbula tambm podem causar osteomielite. Os principais sintomas so: dor intensa, febre, linfadenopatia regional, mobilidade e sensibilidade
dolorosa dos dentes envolvidos, presena de fragmentos sseos com esfoliao espontnea (sequestros). A parestesia ou anestesia do lbio inferior pode
ocorrer quando o osso comprometido a mandbula e o canal mandibular est envolvido, onde passa o nervo alveolar inferior. A osteomielite aguda no
tratada devidamente pode evoluir para a crnica, a qual pode surgir sem um episdio agudo prvio. Neste caso, tumefao, dor, fstula, secreo purulenta
e sequesto sseo so os principais sintomas. Dentre vrios fatores que podem predispor osteomielite dessa regio incluem-se doenas crnicas sistmicas,
imunocomprometimento, doenas associadas com diminuio de vascularizao do osso (displasias) e uso de bisfosfonados.

A dor na lngua (glossalgia ou glossodina), na maioria das vezes, descrita pelo paciente como uma sensao de
queimadura,talcomoaconteceaosetomarcafquente.Acausamaiscomumsoasglossites,processoinflamatrioque
pode ter causas locais ou sistmicas por isso, a avaliao semiolgica no pode ficar restrita cavidade bucal. Sem
dvida, as caractersticas da prpria lngua, facilmente examinada pela inspeo, trazem contribuio relevante. A causa
maisfrequentedeardnciaouqueimaonalnguahigienebucalinadequada,oquepropiciaacmuloderestosepiteliais,
bactrias e fungos, resultando em aspecto de placa branca e densa em toda a lngua (saburra lingual). As reaes de
hipersenbilidadeaomaterialutilizadoparaconfecodeprteses,pastasdentais,enxaguatriosbucaistambmdevemser
investigadas.Variaesanatmicasdalnguacomoasfissuras(lnguafissurada)ereasmigratriasdeatrofiadoepitlio
(lngua geogrfica) podem favorecer os sintomas de ardncia e queimao. necessrio considerar tambm as doenas
carenciais, especialmente deficincia da vitamina C, do complexo B e de niacina (pelagra), cirrose heptica, leucoses,
colagenosas, manifestaes paraneoplsicas, intoxicaes exgenas (mercrio, bismuto, chumbo), uso de medicamentos
(difenilhidantona, penicilina), leses locais incluindo estomatite aftosa (aftas), estomatite herptica, neoplasias.
Traumatismosprovocadosporprtesedentriadefeituosatambmpodemprovocardornalngua.

Boxe
Sndrome de ardncia bucal

Alguns pacientes com distrbios emocionais relatam sensao de dor na lngua sem nenhuma evidncia objetiva de inamao como, por exemplo, na
sndrome da ardncia bucal (SAB).
A SAB deve ser considerada no diagnstico das queixas de queimao e ardncia bucal. Neste caso, as queixas geralmente so de ocorrncia contnua
durante o dia, sem interferir no sono, que persistem por pelo menos 4 meses, especialmente na lngua, em que no se observam alteraes na mucosa e
nenhuma causa local ou sistmica identicada. A SAB pode estar associada a xerostomia, parestesia e disgeusia. Sua possvel gnese multifatorial pode
ter a participao de constituintes salivares, distrbios hormonais, alteraes nervosas perifricas e centrais e fatores psicognicos como ansiedade e
depresso.
Limitao da abertura da boca (trismo)
Consiste na dificuldade ou impossibilidade temporria ou permanente de abertura da boca, que pode ter causa intra ou
extraarticular (ATM). Alguns exemplos de limitao da abertura de boca so: desarranjo interno ou luxao da ATM,
fratura da cabea da mandbula, sinovite traumtica, artrite inflamatria e osteoartrite, anquilose, traumas ou fraturas de
ossos da face, edema pscirrgico, aps o bloqueio nervoso para tratamento dentrio, hematomas, infeces agudas dos
tecidos orais (abscessos dentoalveolares), parotidite aguda, ttano, neoplasias malignas na regio da articulao
temporomandibularecontraesespasmdicasdosmsculosdamastigao.

Disfuno temporomandibular (DTM)

um termo genrico para designar um conjunto de sintomas dos msculos da mastigao (masseter, temporal,
pterigideos lateral e medial, digstrico) e ATMs, de etiologia multifatorial. O sintoma mais frequente a dor, que pode
estar associada a restrio do movimento mandibular (limitao da abertura bucal) e rudos articulares. A dor pode estar
relacionada a sobrecarga exercida durante a funo da ATM: hbito como de apertamento e ranger dos dentes (bruxismo
cntricoeexcntrico)alteraesnasrelaesentremaxilaemandbuladevidoaperdadentriamocluso(encaixedos
dentes).Outrascausas:subluxao,alteraesdegenerativas(osteoartrose)ouinflamatrias(artritereumatoide).Adorse
localizanareadaarticulao,pioracomosmovimentosmastigatriosepodeirradiarouserreferidanoouvido,nacabea
e na regio cervical. As dores musculares esto associadas a processos inflamatrios e podem apresentar pontos
gatilhos, que, ao serem acionados, alm de desencadear dor local, esta pode manifestarse a distncia em outros
msculoseestruturas(p.ex.,dente,ouvido).

Halitose (mau hlito)

a expresso usada para definir um odor bucal desagradvel, geralmente percebido pelos circunstantes e, menos
frequentemente,peloprpriopaciente.
Emcondiesnormais,ohlitohumanonotemodor,sendo,nojovem,geralmentedoceeagradvelnoentanto,com
oaumentodaidadetornasemaisintenso,mashabitualmentenodesagradvel.
A queixa de halitose requer exame cuidadoso, no s da cavidade bucal, mas tambm dos sistemas respiratrio e
digestivo,dapeleedasmucosas.Ahalitosepodesertambmdeorigemmetablicaoupsicognica.
As leses locais representam cerca de 90% das causas da halitose, que podem ocorrer devido a uma higiene bucal
inadequada (resduos alimentares, impactao alimentar, placa bacteriana, depsitos de clculo dentrio), permitindo a
fermentao ou putrefao de substncias orgnicas saburra lingual, lngua pilosa higiene deficiente em aparelhos
protticos doenas gengivais e periodontais (p. ex., gengivite ulcerativa necrosante aguda) leses abertas de cries
dentriaslesesdetecidomolecomulceraes,hemorragiaounecrose,reassubmetidascirurgiaouextraodentria.
As causas gerais ou no bucais so: respiratrias (rinite crnica, gotejamento psnasal, plipos, adenoidite crnica,
corpo estranho, amigdalite, ozena, sinusite, laringite, bronquite, bronquiectasia, abscesso do pulmo e cncer) uso de
bebidasalcolicashbitodefumaroumascartabacoingestofrequentedealimentosebebidasfortementearomatizadas
(alho,cebola)digestivas(divertculofaringoesofgico,inflamaocrnicadointestino,alteraesfuncionais,dispepsias,
obstruointestinal,insuficinciaheptica)metablicas(diabetes,uremia)psicognicas(ansiedade,principalmente)por
jejumprolongado.

Xerostomia
Axerostomia,tambmconhecidacomobocaseca,podeounoestarrelacionadafaltadesaliva,ouseja,nemsempreeste
sintomaindicaumarealfaltaoudiminuionaproduodesaliva.Ascausasmaisfrequentessofatoresquedesidratama
bocaeressecamamucosabucaledentreestesfatoresincluemse:respiraobucaleoronco,desidratao,usoexcessivo
dafala,geralmenterelacionadaprofisso.Outrascausas:doenasdasglndulassalivares,comoasndromedeSjgren,
diabetesmelito,radiaodacabeaepescoo,quimioterapiaeusodealgunsmedicamentos.

ESFAGO
Osprincipaissintomasdasdoenasdoesfagosodisfagia, odinofagia, pirose, dor esofgica, regurgitao, eructao,
soluo,sialoseehematmese(Figura6.26).

Disfagia
Definesedisfagiacomodificuldadedeglutio.Adisfagiaqueocorrenasduasprimeirasfasesdadeglutiochamada
deorofarngeaoualta,eadaterceirafasedadeglutio,dedisfagiaesofgicaoubaixa(Quadro6.17).
Adisfagiaorofarngeapodeserfacilmentereconhecida:oalimentopermanecenotodoouempartenacavidadebucal
apsatentativadedeglutio,podendohaveraspiraoparaarvoretraqueobrnquica,seguidadetosse,ouregurgitao
nasal.
Na disfagia esofgica o paciente tem a sensao de parada do bolo alimentar no esfago, embora no possa localizar
precisamenteonveldaobstruo.Podeserdevidatantoaumaobstruodenaturezaorgnica,comoaalteraesmotoras.
Demodogeral,adisfagiaquesemanifestasomenteparaslidossugestivadeobstculomecnico,enquantoaqueocorre
tantocomalimentosslidoscomolquidosindicaalteraodamotilidadeesofgica.

Figura6.26Esfago.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Quadro 6.17
Causas de disfagia.
Disfagia orofarngea ou alta

Causas mecnicas

Processos inamatrios da boca e da faringe

Compresses extrnsecas (bcio, adenomegalias, hiperostose vertebral)

Divertculo de Zenker ou faringoesofgico

Anel esofgico superior

Miopatias

Distroa muscular

Dermatomiosite, polimiosite

Hipertireoidismo

Mixedema

Miastenia gravis

Doenas do sistema nervoso central (transtornos que afetam os msculos farngeos)

Acidente vascular cerebral

Parkinsonismo

Esclerose mltipla

Tumores cerebrais

Doena do neurnio motor

Poliomielite bulbar

Doenas degenerativas

Distrbio funcional

Incoordenao faringoesofgica

Relaxamento incompleto do esfncter superior do esfago

Disfagia psicognica
 Globo histrico

Transtorno de ansiedade

Disfagia esofgica ou baixa

Mecnicas

Neoplasias

Estenoses

Compresses extrnsecas

Anel esofgico inferior (anel de Schatzki)

Corpo estranho

Motoras

Reuxo gastresofgico

Esofagopatia chagsica (megaesfago)

Acalasia idioptica

Espasmo difuso do esfago

Doenas do tecido conjuntivo

Esclerose sistmica progressiva

Lpus eritematoso disseminado

Distroa muscular

Neuropatia do sistema nervoso autnomo

Diabetes

Alcoolismo

Sndrome de pseudo-ocluso intestinal

Doenas do sistema nervoso central

Paralisia pseudobulbar
 Esclerose lateral amiotrca

Parkinsonismo

Outras causas

Amiloidose primria

Esofagites

Estenose custica

Presbiesfago

importanteconsideraraevoluodadisfagia.Nasobstruesdenaturezaorgnicaadisfagiaintermitente,comose
observanasmembranaseanis,eprogressivanasneoplasiasenaestenosepptica.Nasdesordensmotorasdoesfago,a
disfagiaintermitente.Nomegaesfago,lentamenteprogressiva.
Quandoadisfagiatemumalongaduraodeanoscompoucocomprometimentodoestadogeraldopaciente,trata
se,certamente,dedoenabenignaquando,aocontrrio,ahistriaclnicaregistrainciorecente,comacentuadaperdade
peso,ahiptesediagnsticaqueseimpeadeneoplasiamaligna,sobretudoseopacientetivermaisde40anosdeidade.
Outros sintomas associados disfagia tambm contribuem para o diagnstico. A pirose praticamente constante na
esofagite pptica no refluxo gastresofgico frequentemente associado a hrnia hiatal, enquanto a dor retroesternal
acompanhacomfrequnciaostranstornosmotores,especialmenteoespasmodifuso.
A disfagia no deve ser confundida com a pseudodisfagia e com o chamado globus hystericus (globo histrico). A
pseudodisfagiaasensaodedesconfortoquealgumaspessoasexperimentamcomadescidadoboloalimentaraoingerir
alimentos mal fragmentados ou quando comem apressadamente. Globus hystericus a sensao de corpo estranho
localizado ao nvel da frcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e de baixo para cima, desaparecendo
completamente durante a alimentao, para reaparecer em seguida. Como o prprio nome indica, considerado
manifestaodeorigempsicognica.Estudosmanomtricossugeremhavernessescasosumaumentodotnusdoesfncter
superiordoesfago.

Odinofagia
Corresponde dor que surge com a ingesto de alimentos. Pode ocorrer como sintoma isolado, porm comumente est
associada disfagia. Localizase atrs do esterno, ora mais alta, ora mais baixa, sendo relatada como urente, em
punhalada,constritivaouespasmdica.Adorurenterepresentaumgraumaisintensodapiroseefrequentenaesofagite
pptica, sendo exacerbada pela ingesto de alimentos cidos ou condimentados. Na esofagite aguda produzida por
substnciascusticas,comoohidrxidodesdio(sodacustica),adeglutioextremamentedolorosa.
Constituisintomapredominantenacandidasedoesfago,naesofagiteactnica,naesofagiteherpticaenasulceraes
agudasproduzidaspormedicamentosque,poralgumarazo,permanecemportempoprolongadoemcontatocomamucosa
esofgica. Dentre os medicamentos capazes de causar tais ulceraes da mucosa esofgica, destacamse o cloreto de
potssio, o brometo de emeprnio (Cetiprin), os antiinflamatrios e alguns antibiticos, como a doxiciclina, as
tetraciclinaseaclindamicina.
Nos distrbios motores esofgicos, a odinofagia se deve a contraes musculares de maior intensidade no esfago
distaloualesesassociadasdamucosa.

Pirose
Comumenterelatadapelopacientecomoazia,queimorouqueimao,apiroseumsintomaconsideradoaltamente
sugestivo de refluxo gastresofgico. Na maioria das vezes de localizao retroesternal, percebida no nvel do apndice
xifoide, podendo propagarse para a regio epigstrica, para ambos os lados do trax ou, mais comumente, em direo
ascendente, at o nvel do manbrio esternal. Ocorre, quase sempre, aps as refeies, podendo ser desencadeada por
alimentos,taiscomofrituras,bebidasalcolicas,caf,frutasctricas,chocolate,alimentosfermentados,oupelaposiode
decbito.Acompanhase,svezes,deregurgitaodepequenasquantidadesdelquidodesaborazedoouamargo.
Pirose constante sugere insuficincia do mecanismo impediente do refluxo, cujas causas mais comuns so a hrnia
hiatal e a hipotonia do esfncter inferior do esfago outras causas so hipersecreo e estase gstrica, operaes prvias
sobrearegiodocrdia,comoacardiomiotomiaparatratamentodomegaesfago,ealteraesmotorasacompanhadasde
hipoperistaltismo,comoocorrenaesclerosesistmicaprogressiva.

Dor esofgica
A dor espontnea, que se distingue da odinofagia por no depender do ato de deglutir, mas que pode com ela coexistir,
pode ser causada por mudana do pH intraluminal decorrente de refluxo gastresofgico, atividade motora anormal e
processosinflamatriosouneoplsicosdaparedeesofgica.
O carter da dor varia em funo da doena de base. Na esofagite pptica comum a dor urente, que representa, na
verdade, uma acentuao da pirose. Nos distrbios motores do esfago, especialmente no espasmo difuso e nas formas
hipercinticasdaesofagopatiachagsicaedaacalasiaidioptica,referidacomodoremclica,constritivaoudilacerante.
No cncer do esfago, a dor, quando presente, surda, contnua, indicando quase sempre extenso da neoplasia s
estruturas mediastinais. Na ruptura espontnea do esfago (sndrome de Boerhaave), assim como nas perfuraes ou
rupturasacidentais,adordegrandeintensidadeeseacompanhadesintomasgeraisquedenunciamagravidadedoquadro
clnico.
Uma causa relativamente comum de dor esofgica representada pelo chamado esfagoquebranozes, denominao
dadaaoesfagocomcontraesperistlticasdegrandeamplitudeelongadurao.

Boxe
Dor esofgica e dor cardaca

A dor esofgica pode confundir-se com a dor da isquemia miocrdica. Nem sempre fcil o diagnstico diferencial, uma vez que ambas podem causar
sensao de opresso retroesternal e irradiar para o pescoo, os ombros e membros superiores. Ateno: os vasodilatadores empregados no tratamento da
dor anginosa podem aliviar certos tipos de dor esofgica. O exame clnico fornece dados importantes, e quando h referncia a outros sintomas esofgicos
ou cardacos, torna-se mais fcil a distino. Outros dados que podem auxiliar no diagnstico diferencial so: a dor anginosa que se manifesta aps
exerccio e atenua com o repouso, enquanto a dor esofgica ocorre comumente com o paciente deitado, em repouso, melhorando quando se pe de p e
caminha alguns passos. Mas na angina instvel a dor no depende de esforo fsico para surgir; o uso de anticidos pode produzir alvio da dor esofgica,
mas no da dor cardaca. A comprovao da origem da dor quase sempre depende de exames complementares.

Regurgitao
Entendeseporregurgitaooretornodoalimentooudesecreescontidasnoesfagoouestmagocavidadebucal,sem
antecedentesdenuseasnemaparticipaodosmsculosabdominais.
A regurgitao de pequena quantidade de lquido, pela manh, chamada de pituta. As causas de regurgitao
esofgicapodemsermecnicasoumotoras.
As causas mecnicas mais comuns so: estenoses, neoplasias, divertculo faringoesofgico (divertculo de Zenker) e
obstruodolmenesofgicoporalimento(geralmentecarne).
Os distrbios motores mais frequentes so o megaesfago chagsico, a acalasia idioptica e, mais raramente, o
espasmodifusodoesfago.
A regurgitao de contedo gstrico refludo para o esfago comum na hrnia hiatal por deslizamento e na doena
pptica ulcerosa. Os seguintes fatores favorecem a regurgitao do contedo gstrico: hipotonia do esfncter inferior do
esfago,aumentodapressointragstricaouintraabdominaleasmudanasposturais,comoainclinaodotroncoparaa
frente,odecbitodorsaleodecbitolateraldireito.
A regurgitao ocorre quase sempre aps as refeies. No megaesfago encontramse dois tipos de regurgitao: a
ativa,dinmicaouortosttica,quesurgeduranteouimediatamenteapsasrefeies,decorrentedaincoordenaomotora
doesfago,eapassiva,dedecbitoouclinosttica,quesemanifestatardiamente,comopacientedeitado,quasesempre
noite.
 Boxe

Regurgitao noturna representa um grande risco, pela possibilidade de aspirao do material regurgitado para a rvore respiratria, causando repetidos
surtos de broncopneumonia.

Umtipoespecialderegurgitaoorepresentadopeloquesedenominamericismo,oqualconsistenavolta,boca,de
pequenas quantidades de alimento que, na maioria das vezes, novamente deglutido pelo paciente, maneira dos
ruminantes.Notemoutrosignificadoanoseroembaraoquepodecausaraopaciente.

Eructao
A eructao no constitui sintoma prprio das doenas do esfago e ocorre, na maioria das vezes, em consequncia da
ingestodemaiorquantidadedearduranteasrefeies,ouemsituaesdeansiedade.
Adeglutiodegrandequantidadedearconstituiaaerofagia,comumempacientesansiosos.
No megaesfago, entretanto, a eructao pode ser considerada um sintoma esofgico. O paciente deglute
propositalmente maior quantidade de ar durante as refeies com a finalidade de auxiliar a passagem do alimento para o
estmago o ar deglutido acumulase na parte superior do esfago, impelindo o alimento para baixo, maneira de um
mbolodepressoemseguida,expelidopelaeructao.

Soluo
Osoluotambmnoconstituisintomaespecficodasdoenasdoesfago,nemdoaparelhodigestivo.
O soluo, que causado por contraes espasmdicas do diafragma, pode ser devido a numerosas causas, tais como
doenas do sistema nervoso central, irritao do nervo frnico ou do diafragma, estimulao reflexa e doenas que
comprometem o mediastino, pleura e rgos intraabdominais. Contudo, pode ser considerado como parte da
sintomatologia esofgica em duas condies: na hrnia hiatal e no megaesfago. Na hrnia hiatal pode manifestarse
episodicamente ou tornarse persistente e intratvel pelas medidas clnicas habituais. No megaesfago e na acalasia o
soluorelativamentefrequenteduranteasrefeies.(VerDiafragmaemediastino,nestecaptulo).

Sialose
A sialose, tambm denominada sialorreia ou ptialismo, caracterizase pela produo excessiva de secreo salivar, sendo
observadanasesofagopatiasobstrutivasdemodogerale,emparticular,nomegaesfagochagsico.
A hipersalivao nesses casos se deve ao chamado reflexo esfagosalivar de Roger, segundo o qual as glndulas
salivares so estimuladas reflexamente a partir de receptores situados na parede esofgica. No megaesfago chagsico
parecem atuar outros fatores diretamente relacionados com a doena de Chagas, uma vez que a hipersalivao persiste
mesmoapsaremoocirrgicadoesfago.
Asialosetambmencontradacomfrequncianospacienteshipersecretorescomdoenappticaulcerosa.

Hematmese
A hematmese ou vmito com sangue caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela em que a sede do
sangramentoselocalizadesdeabocaatongulodeTreitz(nguloformadonajunoentreoduodenoeojejuno).
A causa mais comum de sangramento de origem esofgica so as varizes do esfago. A hematmese por ruptura das
varizes,namaioriadasvezes,volumosaecontmsangueaindanoalteradoporaodosucogstrico.Ahematmesede
menorvolume,deorigemesofgica,podeocorrernocncerdoesfago,naslcerasesofgicaseemoutrascondiesmais
raras(Quadro6.18).
Convm relembrar que a primeira tarefa do mdico diferenciar a hematmese da hemoptise. Na maioria dos casos,
isso no difcil quando se coletam corretamente os dados clnicos (ver Traqueia, brnquios, pulmes e pleuras,neste
captulo).

Quadro 6.18
Causas de hematmese.
 Varizes esofgicas

Hrnia hiatal

Cncer esofgico

lcera pptica

Leses agudas da mucosa gastroduodenal (LAMGD)

Cncer gstrico

Doenas hemorrgicas

Medicamentos (cido acetilsaliclico, corticoides, anti-inamatrios)

ESTMAGO

Osprincipaissintomasdasdoenasdoestmagosodor,dispepsia,nuseasevmitosepirose(Figura6.27).

Dor
Osintomamaisfrequentedasdoenasdoestmagoadorepigstrica.
Adorvisceraldoestmagoedobulboduodenalpercebidanalinhamediana,abaixodoapndicexifoide.Ocorrenos
pacientescomlcerapptica,gastriteagudaecncergstrico.
NosQuadros6.19e6.20estosumarizadosalgunsaspectosdadorabdominaledadorqueseoriginanosrgosdo
sistemadigestivo.Consulteambossimultaneamente,poisalocalizaodadorelementochaveparadefinirsuacausa.

Boxe
Dor abdominal aguda e crnica

fundamental para o raciocnio diagnstico esclarecer se a dor abdominal aguda ou crnica, e identicar a localizao e a irradiao e as manifestaes
clnicas associadas, tendo em conta a projeo dos rgos na parede abdominal (Quadros 6.19 e 6.20 e Figura 17.2).

Doenasinflamatriasouneoplsicasqueafetamafaceserosadoestmagodeterminamdorcontnuaeintensanaparte
altadoabdome,principalmenteepigstrica.Quandoumalesogstricaseestendeaestruturasretroperitoneais,comuma
dorserpercebidanaregiodorsaldotronco.
Adescrioclssicadoquadroclnicodalcerapptica,particularmentedalceraduodenal,ressaltaaimportnciade
certas caractersticas semiolgicas da dor epigstrica, destacandose as variaes rtmicas da dor a que se atribua valor
diagnstico.
Defato,oalviodadorimediatamenteapsingestodealimentosrelatadopormuitospacientescomlcerapptica,
particularmentelceraduodenal.Assim,dorquesurgeouseintensificanosperodospsprandiaistardiosecessatotalou
parcialmentenosperodospsprandiaisprecocesseriaaltamentesugestivadalceraduodenal.Contudo,estudosclnicos
rigorosos, realizados aps o advento da endoscopia por meio da qual a separao entre portadores de lcera pptica e
pacientescomdorepigstricacomestmagoeduodenonormaissefazcomexatidomuitomaiordoquepelaradiografia
revelamquearitmicidadedadornonemmuitosensvelnemespecficacomoindicadordelcera,oquediminuiuseu
valordiagnstico.Masquandoestpresente,juntocomoutrosdadosclnicos,continuasendotilnaanlisedascausasde
dorepigstrica.
Figura6.27Divisoanatmicadoestmago.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Quadro 6.19
Causas de dor abdominal.

rgo ou estrutura Afeco

Parede abdominal Hrnias, eventrao, leses traumticas, herpes-zster

Corao Infarto do miocrdio

Esfago Esofagite de reuxo, hrnia hiatal

Pulmes e pleuras Pneumonias, pleurites

Estmago e duodeno lcera pptica, gastrites, cncer do estmago, sndrome dispptica

Pncreas Pancreatites, neoplasias do pncreas

Vescula e vias biliares Colelitase, colecistite, cncer

Fgado Congesto passiva, hepatite, cncer do fgado, abscesso heptico

Intestino delgado Enterites, parasitoses intestinais, obstruo intestinal

Intestino grosso e apndice Colites, cncer do clon, megaclon, diverticulite, apendicite

Peritnio Peritonite
Bao Esplenomegalia

Vasos Trombose mesentrica

Rins e vias urinrias Litase, rins policsticos, cistite

Ovrio, anexos e tero Clica menstrual, clica uterina, anexites

Aorta e artrias Aneurisma, trombose arterial

Dor psicognica Transtorno de ansiedade e/ou depresso

Quadro 6.20
Localizao da dor originada no sistema digestivo.

Localizao da dor rgo afetado Principais doenas

Retroesternal Esfago Esofagite

Ombro direito Vescula biliar Colecistite

Escpula direita Vias biliares Clica biliar (colelitase)

Epigstrica Estmago lcera pptica

Duodeno lcera pptica
Vescula biliar Colecistite
Vias biliares Colangite
Fgado Hepatite/congesto passiva
Pancreatite
Pncreas

Dorso Pncreas Pancreatite

Hipocndrio direito Fgado Hepatite

Vescula biliar Colecistite

Hipocndrio esquerdo Bao Esplenomegalia

Umbilical Intestino delgado Clica intestinal

Apndice Apendicite

Hipogstrio Clon Colite ulcerativa

Flancos Clon Colite ulcerativa

Diverticulose/diverticulite

Fossa ilaca direita Clon Colite

 Apndice Apendicite

Fossa ilaca esquerda Clon Colite

Divertculo de Meckel Diverticulite

Sacro Reto Proctite

Abscesso perirretal

Um contingente expressivo de pacientes cuja nica ou principal queixa a dor epigstrica, bem localizada, apresenta
estmagonormalendoscopiaeausnciadeevidnciaobjetivadequalquerdoenaorgnica.Supesequenessescasosa
dor resulte de anormalidades funcionais do estmago. Elementos de ordem clnica revelam que isto ocorre junto com
transtornosemocionais,reforandoapossibilidadededordeorigempsicognicanessescasos.

Boxe

A dor do infarto agudo do miocrdio tem localizao epigstrica em 25% dos pacientes. Para diferenci-la da dor de origem gstrica so importantes as
outras caractersticas semiolgicas e as manifestaes clnicas associadas.

Dispepsia
Dispepsiaadesignaoempregadaparaumconjuntodesintomasrelacionadoscomapartealtadoabdome.Emboracada
um desses sintomas possa manifestarse isoladamente, frequentemente eles ocorrem juntos, o que torna o emprego do
termodispepsiamaisapropriadoparadenotaroconjuntodoquequalquerumdossintomasemparticular.

Boxe
Sndrome dispptica

A sndrome dispptica, portanto, compe-se de dor ou desconforto epigstrico, seu elemento bsico, acompanhado de empanzinamento, sensao de
distenso do abdome por gases, pirose, saciedade precoce, nuseas com vmitos ocasionais, intolerncia a alimentos gordurosos e eructaes.

Conformeoquadroclnico,classificaseadispepsiaemtrstipos:

Dispepsiatiporefluxo:oprincipalsintomaodesconfortooupiroseretroesternal
Dispepsiatipolcera:osintomapredominanteadorepigstrica
Dispepsiatipodismotilidade:nelaprevaleceasensaodeplenitudegstrica.

A patognese deste complexo sintomtico obscura. A dispepsia ocorre, frequentemente, associada s manifestaes
dedoenasdigestivasnogstricas(hepatopatias,pancreatopatias,doenasdasviasbiliares)eadoenaslocalizadasfora
dotubodigestivo(cardiopatias,insuficinciarenal).
A dispepsia pode ser a expresso clnica de qualquer doena orgnica do estmago contudo, um contingente
expressivo constitudo por indivduos nos quais a mais exaustiva investigao no revela afeco orgnica de qualquer
natureza.Qualificaseadispepsia,nessescasos,deessencialoufuncional,sendoquasesempreexpressodesomatizao,
nonveldoestmago,detranstornosemocionais(dispepsiapsicognica).

Boxe
Sinais de alerta

Incio acima dos 50 anos

Vmitos persistentes
Ictercia
 Perda de peso.

Nuseas e vmitos
Manifestaes comuns de doenas do estmago e do duodeno so as nuseas e os vmitos. Frequentemente, so apenas
manifestaes associadas dor: portadores de lcera gstrica ou duodenal e gastrites podem apresentar vmitos
simultaneamente com a crise dolorosa, sem que isso denote obstruo pilrica. Nesse caso, o vmito consiste em suco
gstrico puro ou contendo pequena quantidade de bile alimentos, quando presentes, so os recentemente ingeridos. Em
contrapartida,vmitoscontendograndequantidadedealimentosingeridosvriashorasantessofortementeindicativosde
estasegstrica,enquantoapresenadegrandequantidadedebilenovmitosugereobstruointestinalalta.
Vmitos com sangue (hematmese) denotam leses a montante do ngulo de Treitz. As causas mais comuns de
hematmesesoalcerapptica,asvarizesesofgicas,aslaceraesdatransioesofagogstricapeloesforodovmito
(sndromedeMalloryWeiss),aslesesagudasdamucosagastroduodenal(LAMGD)eocarcinomadoestmago(Quadro
6.21).

Pirose
Piroseasensaodequeimaoretroesternal.aexpressodainflamaoouirritaodamucosaesofgicacausadapelo
refluxogastresofgico,quepodeocorrerindependentementedequalquerdoenagstrica,masfrequentementeseassociaa
doenappticaeatodacondioquedetermineestasegstrica.

Quadro 6.21
Causas de vmitos.

Sndrome dispptica

Gastrites

lcera pptica

Cncer gstrico

Obstruo pilrica

Hepatite

Clica biliar

Obstruo intestinal

Peritonite

Labirintopatia

Enxaqueca

Hipertenso intracraniana

Gravidez
 Intoxicao alcolica

Vmitos de origem psicognica

Medicamentos

INTESTINO DELGADO

Osprincipaissintomasdasafecesdointestinodelgadosodiarreia,esteatorreia,dor,distensoabdominal,flatulncia
edispepsia,hemorragiadigestiva,almdealgunssintomasrelacionadoscomoutrossistemas(Figura6.28).

Diarreia
A diarreia, o sintoma mais comum nas doenas do intestino delgado, definida como a diminuio da consistncia das
fezesedaquantidadedeevacuaes(maisdetrspordia).
Podeserdecorrentedevriosmecanismos:

Aumento da presso osmtica do contedo intraluminal (diarreia osmtica): ocorre quando h acmulo de
substnciasnoabsorvveisnolmendointestinodelgado,queretardamaabsorodeguaeeletrlitosoupromovema
passagemdelquidoparaolmenintestinal.Constituemexemplosadiarreiasecundriaingestodelaxativossalinosno
absorvveis,comoohidrxidodemagnsio,e,emparticular,adiarreiaprovocadapordefeitodadigestooudaabsoro
denutrientes,comosevnoscasosdemabsoro
Aumentodasecreodeguaeeletrlitospelamucosaintestinal(diarreiasecretora):consequnciadoestmulo
para a sntese de AMP cclico intracelular, do que resulta secreo ativa de gua e eletrlitos pela mucosa do delgado.
Citamsecomoexemplosadiarreiaprovocadaporenterotoxinasbacterianasepordeterminadosmedicamentos(teofilina,
prostaglandinas)
Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarreia exsudativa): observado quando o acometimento da
mucosaporalteraesinflamatrias,neoplsicasouisqumicasresultaempassagemanormaldelquidosparaolmendo
intestino delgado. So exemplos a diarreia da doena de Crohn, das enterites bacterianas ou parasitrias e dos linfomas
difusosdodelgado
Alteraes da motilidade do intestino delgado (diarreia motora): decorre de modificaes do trnsito nesse
segmento do intestino. Em algumas condies, como no hipertireoidismo ou na diarreia funcional psicognica, as
alteraes da motilidade aceleram o trnsito pelo delgado. Em outras, a diminuio da motilidade resulta em estase do
contedointraluminal,comoocorrenaesclerosesistmicaprogressiva.Nessasituao,podehaverproliferaoanormalde
bactrias no intestino delgado que causam desconjugao dos sais biliares. Consequentemente, h prejuzo digesto de
gorduras,instalandoseummecanismomistonagnesedadiarreia.
Figura6.28Intestinodelgado.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Informaes adequadas sobre as caractersticas clnicas da diarreia so essenciais para o raciocnio diagnstico.
necessrio certificarse, em primeiro lugar, da prpria existncia da diarreia. A presena de fezes lquidas, em grande
volume,eumnmeroaumentadodeevacuaestornamfciloreconhecimentodadiarreia.Emalgunscasos,entretanto,o
aumentodoteordelquidoprovocamudanasmenosevidentesnaconsistnciaenovolumedasfezes.Poroutrolado,h
condiescomaumentodonmerodiriodasdejees,comoemcasosdehipertireoidismooudeansiedade,semquehaja
aumentodoteorlquidodasfezes.
A durao do processo diarreico de grande ajuda no raciocnio clnico. As diarreias agudas, de poucos dias de
durao(at4semanas),so,emgeral,devidasaprocessosdenaturezadiferentedosdadiarreiacrnica(Quadro6.22).
Dados quanto ao volume, consistncia e aspecto das fezes, bem como a frequncia das evacuaes, so teis para se
caracterizar o acometimento exclusivo ou predominante do intestino delgado. Nesse caso, as dejees costumam ser
volumosas e amolecidas, quando no francamente lquidas ou semilquidas. O volume aumentado das fezes pode ser
aparente em cada evacuao ou quando se procura determinar o volume emitido em 24 h. O nmero de evacuaes est
aumentado,masdificilmentealcanaagrandefrequnciaobservadanasafecesinflamatriasdasporesmaisdistaisdo
intestinogrosso.Socomunsasalteraesdoaspectodasfezes,quepodemapresentarsemaisclaras,brilhantes,levese
espumosas. As evacuaes podem ser acompanhadas da eliminao de grande quantidade de gases, o que confere um
carter explosivo s dejees. O cheiro das fezes pode ser muito desagradvel, chegando a ter carter ptrido. As
evacuaespodemserprecedidasdeclicasabdominaisdelocalizaoperiumbilical,oudedordifusa,predominandono
hemiabdomedireito.Raramente,heliminaodesanguevivoouocorrnciadeurgnciaretaloutenesmointenso.

Quadro 6.22
Causas de diarreia.

Diarreia aguda

Infeces virais, bacterianas e parasitrias

Intoxicao alimentar

Retocolite ulcerativa

Medicamentos

Laxativos

Diarreia de origem psicognica

Diarreia crnica

Clon irritvel

Cncer do clon

Parasitoses intestinais

Doena inamatria do intestino (doena de Crohn)

Retocolite ulcerativa

Sndrome de m absoro

Uso abusivo de laxativos

Diabetes

Hipertireoidismo

Intolerncia lactose

Sndrome de Zollinger-Ellison

Medicamentos
 Socomunsosrestosalimentares,nasdejees,sendoimportantediferenciarsesorestosdealimentosnormalmente
nodigerveis,comoosquecontmfibrasvegetais(fragmentosdeverduras,peledetomate,cascadefeijo),ouseso
restosdealimentosnormalmentedigerveis,comoosquecontmamidoouprotenaanimal(fragmentosdebatata,gros
de arroz, pedaos de carne ou ovo). A presena de restos no digerveis inespecfica e nada mais indica do que a
liquefaodasfezes.Emcontrapartida,oreconhecimentoderestosdealimentosnormalmentedigerveisevidnciaforte
afavordapresenadedefeitosnadigesto.

Boxe

Um elemento que apresenta grande especicidade, como indicador de distrbio da digesto ou da absoro dos nutrientes, a presena de gorduras,
denidora da esteatorreia, conforme se ver adiante.

Dejees de grande volume, grande teor lquido aparente, frequncia moderadamente aumentada, ocasionalmente
contendorestosdealimentosnormalmentedigerveisouapresenainequvocadegordura,caracterizamoquesedenomina
diarreiaalta,indicativadecomprometimentoexclusivooupredominantedointestinodelgado.
Taiscaractersticascontrapemseaoquesedenominadiarreiabaixa,queindicaocomprometimentodasporesmais
distaisdointestinogrosso.Nessecaso,adiarreiaapresentasecommaiornmerodeevacuaes,nasquaisheliminao
de pequena quantidade de fezes, muito frequentemente contendo muco, pus ou sangue, acompanhadas de puxo, urgncia
retaletenesmo.
Estesdoispadresdediarreianosomutuamenteexcludentes.Istoporque,emalgunscasosdedoenasdointestino
delgado,apassagemparaointestinogrossodesubstnciasquenoforamabsorvidas,comocidosgraxoslivresousais
biliares, promove alteraes da mucosa dos clons, gerando condies para a instalao de uma diarreia baixa. Alm
disso,noincomumaocorrnciadealteraesinflamatriasacometendosimultaneamenteamucosadointestinodelgado
e dos clons, como se observa na doena de Crohn. Por outro lado, quando o processo patolgico incide exclusiva ou
predominantementenasporesmaisdistaisdointestinodelgado,adiarreiaresultantepodetercaractersticasclnicastais
quenoseenquadre,perfeitamente,emnenhumdestesdoispadres.

Boxe
Cinco perguntas-chave para a anlise da diarreia

Diante de um paciente com diarreia, procurar responder a 5 perguntas:

1. Trata-se de diarreia aguda ou crnica? (Considera-se crnica quando ultrapassa 4 semanas de durao)
2. H dados que permitam caracterizar diarreia alta ou diarreia baixa?
3. possvel caracterizar esteatorreia?
4. A diarreia de causa infecciosa ou no infecciosa?
5. H outras manifestaes clnicas indicativas de uma condio clnica especca? (Exemplos: retocolite ulcerativa, AIDS, sndrome de m absoro,
cirurgia gstrica ou intestinal.)

VerSndromediarreicaesndromedisentricanoCaptulo17,ExamedoAbdome.

Esteatorreia
definidacomooaumentodaquantidadedegordurasexcretadasnasfezes,asquaissetornamvolumosas,amareladasou
acinzentadas,ftidase,algumasvezes,espumosas.
Emcondiesnormais,eliminamsenasfezescercade5%doaportediriototaldegorduras.Oaumentodaingesto
de lipdios no acarreta elevao da gordura fecal, graas enorme capacidade do organismo de promover a digesto e a
absoro dos nutrientes, em geral, e das gorduras, em particular. Assim sendo, a esteatorreia constitui uma das
manifestaesclnicasmaisespecficasnosentidodeindicarapresenadedefeitonosprocessosdedigestoeabsoro.
Dopontodevistaetiopatognico,aesteatorreiapodeserdecorrentedevriosmecanismos,queimplicammabsoro
exclusiva do componente lipdico da dieta ou m absoro global de todos os macronutrientes: hidratos de carbono,
protenasegorduras(Quadro6.23).
 Aesteatorreiapodesercompletamenteinaparente,oquemaisprovveldeacontecernoscasosemqueoaumentoda
excreo de gorduras seja de pouca monta. Na grande maioria das vezes, a esteatorreia associase diarreia e, muito
frequentemente,estatemascaractersticasdediarreiaalta,observandose,ento,evacuaesmuitovolumosasenmero
de dejees moderadamente aumentado, s vezes com eliminao de alimentos normalmente digerveis. , tambm,
comumaconcomitnciademanifestaesindicativasdoaumentodocontedogasosodointestinogrosso,provenienteda
digestobacterianadesubstratosnoabsorvidos,comoclicasperiumbilicais,distensoabdominaleflatulncia.

Quadro 6.23
Mecanismos etiopatognicos de esteatorreia.

Liplise alterada

Insucincia pancretica (pancreatite crnica)

Decincia de mistura da lipase com o quimo (gastrectomia, vagotomia)

pH imprprio (sndrome de Zollinger-Ellison)

Solubilizao intraluminal alterada

Insucincia hepatocelular (cirrose heptica)

Obstruo biliar (colestase intra ou extra-heptica)

Desconjugao de sais biliares (proliferao bacteriana)

Decincia absoluta de sais biliares (doena ou resseco)

Absoro intestinal alterada

Leso da mucosa intestinal (doena celaca)

Resseces intestinais extensas

Abetalipoproteinemia

Transporte alterado

Doena dos linfticos intestinais (linfangiectasia intestinal primria ou secundria, doenas sistmicas e afeces torcicas)

Mecanismos mistos ou de natureza desconhecida

Ao de medicamentos (neomicina, colchicina)

Infeces e parasitoses intestinais (estrongiloidase)

Neuropatia visceral (diabetes)

Hipogamaglobulinemia
 Diarreiaassociadaesteatorreia,tendocomomecanismoetiopatognicooaumentodapressoosmticaintraluminal,
costumacessaroudiminuircomumperododejejumcompleto.
O aumento do teor fecal de gorduras pode induzir modificaes nas fezes mesmo na ausncia de diarreia franca. As
dejees passam a ser volumosas, brilhantes e lustrosas, com tendncia a clareamento das fezes, as quais, no raro,
apresentamse flutuando na gua do vaso sanitrio. Esta modificao de peso relativo das fezes no diretamente
relacionada com o aumento do teor de gorduras, mas sim com o aumento do contedo gasoso das dejees, que
frequentemente acompanha a esteatorreia. Deve ser lembrado que fezes normais, contendo grandes quantidades de gases,
flutuam na gua. Outras caractersticas, como viscosidade aumentada ou formao de bolhas (fezes pegajosas e
espumosas),podemserrelatadaspelospacientes.comum,tambm,refernciaamodificaodocheirodasfezes,que
podepassarasermuitodesagradvel,francamenteptrido,oulembrarocheirodemanteigaranosa.Oaumentodoteor
gasosodasfezespodegerarevacuaesexplosivasassociadasesteatorreia.Nadependnciadonveldeexcreofecal
degorduras,apresenadeesteatorreiapodeserreconhecidapelaemissodeumasubstnciaoleosa,esbranquiada,quese
misturaouseadicionasfezes,oupelaformao,naguadovasosanitrio,degotasouplacasdegordura.Emcasosde
aumento muito acentuado da perda intestinal de lipdios, pode haver relato de evacuaes contendo exclusivamente
gorduras.
VerSndromedemabsoronoCaptulo17,ExamedoAbdome.

Dor
A dor abdominal um sintoma comum nas doenas do intestino delgado. Junto com a diarreia ou outro sintoma, pode
comporumquadroclnicocujaanlisedirigeoraciocniodiagnsticoparaodelgado(Quadro6.19).

Mecanismos da dor originada no intestino delgado

Adorabdominaloriginadanointestinodelgadopodedecorrerdosseguintesmecanismos:

Distenso das paredes do intestino delgado: ocorre estimulao das terminaes nervosas, em consequncia do
acmulodocontedointraluminal,quandohmabsorodenutrientesousecreoouexsudaoanormalparaolmen
intestinal. Este mecanismo pode tambm ocorrer se houver aumento anormal do contedo, como nos casos de
esvaziamento gstrico anormalmente rpido em consequncia de gastrectomia ou cirurgia baritrica ou ento quando h
acmulodocontedoamontantedeumsegmentointestinalobstrudo
Aumento da tenso muscular das paredes do intestino: ocorre excitao das terminaes nervosas intraparietais
decorrente de contraes vigorosas ou espasmdicas da musculatura do delgado. Este mecanismo pode ocorrer nos
distrbiosfuncionaisporaolocaldeagentestxicos,qumicos,biolgicosoumetablicos,naintoxicaoporchumbo,
na porfiria, ou na cetoacidose diabtica. Contraes intensas da musculatura do jejuno ou leo ocorrem na obstruo
mecnicaecomofenmenoreflexo,quandohinflamaodamucosaintestinal
Alteraes inflamatrias ou congestivas do intestino delgado: liberam mediadores qumicos, como as cininas e as
prostaglandinas,quandohinflamaooucongestodamucosaoudetodaaparededodelgado
Isquemia intestinal: resulta, tambm, na liberao de mediadores qumicos, os quais, juntamente com outros
metablitos,comoocidolctico,ocasionamestimulaodasterminaesnervosasintraparietais
Alteraesinflamatriasdoperitnio:terminaesnervosassensoriaisestopresentesnosfolhetosvisceraleparietal
do peritnio e so sensveis ao dos mediadores qumicos da inflamao. A extenso de processos inflamatrios do
intestino delgado para regies localizadas do peritnio visceral pode ocorrer na doena de Crohn, nas doenas
infectoparasitrias e nas neoplasias. Por outro lado, instalase peritonite generalizada quando h perfurao de um
segmentodointestino,comosepodeobservaremqualquerdoenainflamatriaounadiverticulitedeMeckel.

importantecaracterizarbemalocalizaodador,oquepodeserfeitonosinquirindoopaciente,massolicitando
lhequemostre,comsuaprpriamo,olocaleaextensodareaquedieosstiosdeirradiaodador.Quandoador
temorigemexclusivanointestino,semquehajacomprometimentoperitoneal,asualocalizao,emgeral,imprecisa,no
centro do abdome, prximo da linha mdia. Se o processo patolgico situarse no jejuno ou no leo proximal,
possivelmenteadorserlocalizadanaregioperiumbilical.Seoprocessointeressarossegmentosmaisdistaisdoleo,a
dorpodeserlocalizadaumpoucoabaixodacicatrizumbilical,nalinhamdia.Seaorigemdadorfornoleoterminal,ela
serprovavelmentepercebidanoquadranteinferiordireitodoabdome.
 Quandoadordecorredeperitoniterestrita,sualocalizaovaicorresponderdasededoprocessopatolgico.Muito
frequentemente,asdoenasdointestinodelgadopodemcursarcomperitonitefocal,comosevnadoenadeCrohn,que
afetapreferencialmenteoleoterminal.Dessemodo,asededadoratribudaaocomprometimentodoperitnioperivisceral
,tambm,noquadranteinferiordireitodoabdome.Quandohperitonitegeneralizada,adorpodesersentidadifusamente
emtodooabdome.
Airradiaodadordependedomecanismoetiopatognicoedasuaintensidade.Quandoelacausadapordistensodas
paredesdointestinoouporcontraesvigorosasdasuamusculatura,airradiaoparaodorsosomenteocorrequandoo
estmulo muito intenso. Por outro lado, quando h peritonite restrita, produzindo dor localizada no quadrante inferior
direitodoabdome,podehaverirradiaoparaabasedacoxa,independentedasuaintensidade.
importanteverificarsehouveounovariaesdolocaldadornaevoluodoquadroclnico.Assim,seoquadrose
iniciacomdorabdominal,restritaregioperiumbilical,masqueapsalgumashorassedeslocaparaafossailacadireita,
devesepensaremcomprometimentoperitonealperivisceraldeumprocessooriginriodasparedesdointestino,umailete
aguda,porexemplo.Casohaja,algumashorasmaistarde,extensodadorparaoquadranteinferioresquerdodoabdome,
devesepensarnageneralizaodainflamaoperitoneal.
Influem na intensidade da dor o estado fsico e emocional do paciente, a presena de outros sintomas e o efeito de
medicamentos usados. Uma dor intensa acompanhase de manifestaes autonmicas, como nuseas, vmitos, sudorese,
palidezcutneaeinquietude.
Na avaliao da dor abdominal, necessrio obter dados sobre sua qualidade ou carter. A dor visceral originada de
distensooudacontraodasparedesmuscularesdointestinocostumaserdescritacomodistensooutoro.Quando
halteraesinflamatrias,congestivasouisqumicas,possvelqueseapliquemasdesignaescontraooupeso.
Sensaes semelhantes a queimao ou pontada podem ser referidas para designar a participao do peritnio
perivisceralnoprocessoinflamatrio.

Boxe
Clica intestinal

A dor com caractersticas de clica apresenta incio relativamente abrupto, com agravamento rpido e progressivo da sua intensidade que, ao atingir o seu
acme, frequentemente se associa a manifestaes autonmicas. Em seguida, a dor diminui gradualmente at que se torne pouco intensa ou desaparea
completamente. O reconhecimento da clica permite atribuir a dor distenso das paredes do intestino ou contrao de sua musculatura.

Contribuemtambm,paraoreconhecimentodascausasdadorabdominalassociadasdoenasdointestinodelgado,as
modificaesdosintomaemfunodemudanasdeposiodopacienteoudesuamovimentao.Quandoadorgerada
exclusiva ou predominantemente no intestino, sem que haja comprometimento do peritnio, h tendncia do paciente em
movimentarseativamente,aprocurarposiesquelhetragamalgumalvio,fletindootroncooucomprimindooabdome
com as mos. Mas quando a dor provm de inflamao do peritnio, o paciente prefere ficar imvel e quieto, pois
movimentosdeflexodotroncooucompressodoabdomecostumamagravarasensaodolorosa,omesmoacontecendo
com a tosse ou movimentao brusca do corpo para sentarse ou mudar de posio. Nos casos em que h irritao
peritoneal localizada na fossa ilaca direita, pode haver piora da dor com a extenso completa do membro inferior do
mesmo lado, o que faz com que o paciente adote uma posio de semiflexo da coxa sobre o abdome, mesmo ao
deambular.
Outrosdadosdeinteresseincluemainflunciadaalimentaoeapresenadeoutrasmanifestaesdigestivas,como
vmito, distenso abdominal, meteorismo e modificaes na eliminao de gases e fezes. Quando a dor produzida por
processo envolvendo o tubo digestivo, a eliminao de gases e fezes pode desencadear a dor ou agravla, o que nem
sempreocorrequandoadoradvmdeinflamaoperitonealoudeafecoforadotubodigestivo.Osvmitospodemfazer
partedasmanifestaesautonmicasreflexasqueacompanhamqualquertipodedorabdominalintensa.Entretanto,quando
surgemapsvriosminutosdopicodeintensidadedeumaclicaintestinalcomeliminaodematerialmuitovolumosoou
decorescuraeodorfecaloide,quasecertotratarsedeobstruointestinal.Nesses casos, h frequentemente distenso
abdominal e reduo acentuada ou mesmo parada da eliminao de gases e fezes. Do mesmo modo, clicas intestinais
acompanhadas de meteorismo intenso, seguidas de eliminao abundante de gases e fezes com melhora importante ou
completa do quadro doloroso, sugerem obstruo mecnica parcial e transitria. Nesses casos, particularmente nos de
evoluocrnica,podemospacientesrelatarespontaneamenteapercepodaformaodecaroosmveisnoabdome,
quepodemcorresponderaoperistaltismoexacerbado.
 Por fim, a presena de outras manifestaes concomitantes com a dor abdominal, como febre, hemorragia digestiva,
anemia,desidratao,alteraesurinriasoumenstruais,vaicontribuirparaodiagnsticodacausadadorabdominal.

Boxe
Dor perineal

A localizao da dor perineal indica uma causa retal, anal, escrotal ou prosttica no homem; na mulher, alm das doenas anorretais, a dor perineal pode
estar relacionada a doenas vulvares e vaginais.
Um tipo especial de dor perineal a denominada proctalgia fugaz, relacionada a contraes espasmdicas do msculo puborretal ou de outros
elementos musculares do assoalho plvico.

Distenso abdominal, atulncia e dispepsia

Em grande nmero de doenas do intestino delgado, em especial naquelas em que ocorre m absoro, pode surgir um
conjunto de sintomas indicativos de aumento do contedo gasoso do tubo digestivo. Nesses casos, observase distenso
abdominalassociadaflatulncia.
A principal queixa destes pacientes uma sensao de repleo abdominal, muitas vezes referida como excesso de
gases. Alm da sensao desconfortvel de repleo, pode ser relatado aumento do volume e da tenso das paredes do
abdome. O paciente percebe as vibraes provocadas pela movimentao do contedo intraluminal, podendo tambm
escutar os rudos correspondentes, s vezes to exacerbados que pessoas que convivem com o paciente os percebem.
Concomitantemente,aumentaaeliminaodegases,evidenciadapelomaiornmerodeflatosepelaquantidademaiorde
gasesemitidos.
Dor contnua, de pequena intensidade, difusa por todo o abdome, indica a distenso das paredes do abdome. Mas, o
queseobserva,maiscomumente,soclicasperiumbilicais,coincidentescomapercepodosrudosabdominaise,no
raro,precedendoaeliminaodegasesoufezes,fatoquealiviainstantaneamenteoquadrodoloroso.

Boxe

Sintomas disppticos constituem manifestao comum das afeces do intestino delgado. So sensaes desagradveis, que incluem pirose, eructaes,
desconforto no epigstrio, saciedade precoce, plenitude ou empachamento ps-prandial e nuseas, acompanhadas ou no de vmitos.
Estes sintomas so decorrentes do aumento do contedo de lquido do intestino delgado, de m absoro, decincia de propulso e excesso de gases
produzidos pela fermentao bacteriana de acares no absorvidos. Mas preciso lembrar que manifestaes disppticas podem ocorrer em doenas de
esfago, estmago, duodeno, pncreas, fgado, vescula biliar, intestino grosso, bem como em condies clnicas sem substrato orgnico bem denido.

Deve ser esclarecido se a distenso abdominal, a flatulncia e outras manifestaes associadas apresentamse
isoladamente ou junto com diarreia e, em particular, com esteatorreia. Se tal acontece, devese pensar em processo
patolgicoquecomprometaaabsorodosnutrientes.Poroutrolado,aconcomitnciadestesmesmossintomascomdor
abdominal intensa, contnua, com exacerbaes peridicas, pode indicar uma obstruo mecnica de algum segmento do
tubodigestivo.Nessecaso,temvalordiagnsticoaobservaodosperodosemquehdiminuiooumesmoparadada
eliminaodegasesefezes.
Quando a flatulncia e a distenso abdominal ocorrem isoladamente, necessrio investigar se h algum alimento ou
grupo de alimentos que possam ter relao com o quadro. Em particular, por ser de ocorrncia muito frequente a
intolerncia lactose, necessrio inquirir detalhadamente sobre a ingesto de leite e seus derivados. relativamente
comum que os prprios pacientes com deficincia de lactase no percebam a associao da ingesto do leite com seus
sintomas. O feijo, outro alimento comum em nossa alimentao e que contm determinados acares complexos no
digerveis,passveisdefermentaopelasbactriasdoclon,podeserresponsvelporsintomasdedistensoabdominale
flatulncia.

Hemorragia digestiva
A hemorragia digestiva definida pela passagem de sangue do continente intravascular para o lmen do tubo
gastrintestinal,sendoeliminadopelovmito(hematmese)oupordefecao(enterorragiaemelena)(Quadro6.24).
As manifestaes clnicas decorrentes de hemorragia no nvel do intestino delgado vo depender de vrios fatores,
entreosquaissedestacamalocalizaodosangramentoesuamagnitude,determinadapelovolume,velocidadeedurao
dosangramento.
a referncia a melena o que mais sugere hemorragia no nvel do intestino delgado, uma vez que h tempo para
digestodosangueextravasadoentreongulodeTreitzeavlvulaileocecal.Asfezestornamseenegrecidas,maspodem
guardarumalevetonalidadeavermelhada.
Muitofrequentemente,osangramentonointestinodelgadoprovocaaumentodoteorlquidodasfezes,dasercomuma
associaodemelenacomamolecimentodasfezeseaumentodonmerodeevacuaesoucomdiarreiaexuberante.Junto
com a mudana de cor e da consistncia, costuma haver modificao do aspecto das fezes, que ficam mais viscosas e
aderentes.Porisso,comumospacientessereferiremeliminaodeumagraxapreta,colapretaouborradecaf.
Quasesempreamelenaapresentaoutracaractersticapeculiar,queoodorptrido.
A hemorragia no intestino delgado pode expressarse tambm por enterorragia, ou seja, eliminao de sangue vivo
pelonus.Istopodeocorreremfunodeumaoumaisdasseguintescondies:localdesangramentoprximovlvula
ileocecal,perdasangunearpidaeintensaeexistnciadefatoresqueaceleramavelocidadedotrnsitointestinal.Mesmo
quando o sangramento manifestase por enterorragia, provvel que aparea melena ou o aspecto do sangue eliminado
sugiraalgumgraudedigesto.

Quadro 6.24
Causas de hemorragia digestiva originada no intestino delgado.

Afeces de natureza inamatria

Doena de Crohn

Tuberculose intestinal

Paracoccidioidomicose

Estrongiloidase

Enteropatia actnica

Tumores e condies associadas

Plipos

Tumores benignos (adenoma, leiomioma, lipoma)

Tumores malignos (linfomas, adenocarcinoma, carcinoide)

Afeces de natureza vascular

Hemangiomas

Angiodisplasias

Telangiectasia hemorrgica
 Fstulas

Ocluses arteriais agudas

Vasculites

Anomalias congnitas no vasculares

Divertculo de Meckel

Diverticulose intestinal

Doenas sistmicas

Prpuras

Leucemias

Uremia

Sndrome de m absoro (decincia de vitamina K)

Ao de medicamentos

Ao local (lcool, salicilatos, sais de potssio)

Ao sistmica (corticoides, anticoncepcionais, anticoagulantes)

Muito mais rara a possibilidade de a hemorragia do intestino delgado resultar em hematmese. Isto pode ocorrer
quando o local do sangramento prximo ao ngulo de Treitz e quando a hemorragia for macia. A associao com
melena, nesses casos, praticamente obrigatria e tambm provvel que o aspecto do sangue eliminado pelo vmito
sugiracertograudedigesto.
Algunssintomasdashemorragiasdigestivasestorelacionadoscomasrepercusseshemodinmicasdosangramento.
Assim, quando o sangramento intenso e rpido, observamse manifestaes indicativas de colapso circulatrio. O
paciente pode estar bem em repouso, mas quando fica de p ou faz algum exerccio fsico apresenta tonturas,
escurecimento visual, sensao de vertigem e palpitaes. Quando a hemorragia pouco intensa e de baixa velocidade,
insidiosa ao longo do tempo, possvel que seja completamente inaparente do ponto de vista clnico, no havendo nem
mudana das caractersticas das fezes. Os sintomas podero ser apenas os de uma anemia de instalao lenta, s vezes
detectvelsomenteexploraolaboratorial.
Uma manifestao comum das hemorragias originadas em pontos prximos vlvula ileocecal a febre, resultante,
provavelmente, de absoro de substncias pirognicas produzidas pela digesto do sangue extravasado para o lmen do
tubodigestivo.
A origem no intestino delgado de uma hemorragia sugerida quando coexistem sintomas prprios das doenas
intestinais.Adiarreiaeadorabdominalsoosmaiscomuns.Maisfrequentemente,cursamcomsangramentoadoenade
Crohn,oslinfomas,atuberculoseeaestrongiloidase.Nascondiesemquehmabsoro,almdadiarreia,podehaver
esteatorreia,eosangramentocostumaseracompanhadoporhemorragiaemoutrosrgos,comoepistaxe,gengivorragia,
petquias,equimosesesangramentovaginal.
VerHemorragiadigestivanoCaptulo17,ExamedoAbdome.
Outros sintomas
As afeces do intestino delgado repercutem fortemente no organismo como um todo, destacandose perda de peso,
anemia,edema,manifestaescarenciaisedeinsuficinciaendcrina.
Aperdadepeso(emagrecimento)decorredealimentaodeficiente,mabsoroouaumentodoconsumometablico.
Areduodaingestodealimentospodeserdevidainapetnciaouexclusoprogressivadealimentosqueagravam
ossintomasdopaciente.Noentanto,amabsoroquecostumaseroprincipalmecanismodeemagrecimento.
Aanemiapodedecorrerdadeficinciadeferro,vitaminaB12oufolatos,desnutrioproteica,hemorragiadigestivaou
depressotxicadaeritropoese.Emalgunscasos,aanemiapodeseranicamanifestaoclnicaassociadamabsoro.
O edema quase sempre a expresso clnica da reduo da presso coloidosmtica do plasma acarretada pela
diminuiodonveldaalbumina,aqual,porsuavez,podeserconsequentereduodaingestoproteicaoualteraoda
absorodenutrientes.
Asmanifestaescarenciais so mltiplas, sendo ocasionadas por ingesto alimentar insuficiente ou perturbao da
absoro.Destacamse,entreasmanifestaescarenciais,axeroftalmia,acegueiranoturnaeahiperqueratosecutneapor
deficincia de vitamina A o raquitismo e a deficincia do crescimento por carncia de vitamina D as prpuras e os
sangramentosnotubodigestivoporhipovitaminoseKasqueilites,aglossite,apelagraeasparestesiaspordeficinciado
complexoBleseseczematoidesnasextremidadesporfaltadecidosgraxosessenciais.
Asprincipais manifestaes de insuficincia endcrina so as alteraes menstruais, disfuno sexual, insuficincia
suprarrenal, hipotireoidismo e hipopituitarismo. Os mecanismos envolvidos no so bem conhecidos, mas ingesto
deficienteealteraesnaabsorosofatoresimportantes.Maisrecentemente,temsidovalorizadaaatividadeendcrina
dosistemadigestivo,seguramenteimplicadanocomprometimentodifusodointestinodelgado.

CLON, RETO E NUS

Os principais sintomas das doenas do clon, reto e nus so dor, diarreia, obstipao ou constipao intestinal,
sangramento anal (enterorragia), prurido anal, distenso abdominal, nuseas e vmitos e anemia e emagrecimento
(Figura6.29).
Figura6.29Intestindogrosso.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Dor
Adorosintomamaiscomumnasdoenasdoclon,retoenus.

Boxe
Localizao da dor: perineal e abdominal

A dor perineal mais fcil de ser avaliada porque esta regio pode ser investigada diretamente pela inspeo e pela palpao, ou por meio de instrumentos
simples. Alm disso, na maioria das vezes a dor origina-se em leses ali situadas, destacando-se a trombose hemorroidria, os abscessos e as ssuras. As
manobras propeduticas realizadas durante o exame agravam ou despertam dor, facilitando sua anlise semiolgica.
Um tipo especial de sensao dolorosa perineal o tenesmo, cuja caracterstica principal a dor ser acompanhada de desejo imperioso de defecar. O
paciente sente uma dor intensa, espasmdica, e tem a impresso de que a defecao ser abundante, mas elimina apenas pequena quantidade de fezes ou
muco. O tenesmo ocorre nas afeces do reto, especialmente nos processos inamatrios agudos, e na sndrome disentrica.
A dor abdominal apresenta maior diculdade de interpretao em vista do grande nmero de vsceras e rgos a situados, com os quais o intestino
grosso mantm estreitas relaes anatmicas. Por ser mais difcil, sua avaliao depende de anamnese cuidadosa, esprito crtico e um conhecimento maior
das afeces que podem provoc-la. Um bom exemplo dessa diculdade a ocorrncia de dor abdominal reexa, em crianas com pneumonia. Por isso, a
anlise clnica tem que ser abrangente, no podendo restringir-se ao abdome o exame de um paciente que se queixa de dor a localizada (Quadros 6.19 e
6.20 e Figura 17.2).
A dor abdominal originada no intestino grosso pode ser aguda, de instalao sbita e com pouco tempo de durao; ou crnica, persistindo dias,
semanas ou meses. Nesses casos, costuma ter perodos de acalmia.

Causas da dor
Amelhorrefernciaparaoraciocniodiagnsticoalocalizaodador,emvirtudedaprojeonaparedeabdominaldas
vsceras.Assim:

Dor no quadrante superior direito

So poucas as causas colnicas de dor nessa regio, devido localizao profunda da vscera em relao parede
abdominal.Quandopresente,devesepensaremimpactaofecalaltaeobstipaointestinalgrave.Nessaeventualidade,a
doradquirecaractersticasdeclica.

Dor no quadrante inferior direito

Nessatopografia,emrazodaproximidadedoclon(cecoeinciodoclonascendente)comaparedeabdominal,oquadro
dolorosomaisfacilmenteavaliado.
Vrias afeces do clon podem causar dor nessa regio, destacandose a apendicite, o cncer do ceco, processos
inflamatrios (doena de Crohn, tuberculose intestinal), invaginao, subocluso ou ocluso por leses benignas ou
malignas.

Dor no quadrante superior esquerdo

Como causa de dor nessa rea, incluemse a diverticulite, a impactao fecal alta e a obstipao intestinal crnica. A
corretainterpretaodadortornasedifcilpelapresenadeinmerosrgosnessaregio(estmago,pncreas,bao,rim)
quetambmpodemprovocla.

Dor no quadrante inferior esquerdo

Sendooclonsigmoidenormalmentepalpvel,possvel,comcertasegurana,definirpormanobraspalpatriasaorigem
do quadro doloroso. A afeco que mais comumente provoca dor nessa regio a doena diverticular do clon. Os
divertculos podem inflamarse, dando origem a diverticulite ou abscesso, s vezes com perfurao em peritnio livre e
consequente peritonite. Nesses casos, inicialmente a dor bem localizada, mas, com a evoluo do processo, tornase
difusa. Alm da doena diverticular, so causas de dor nessa regio a obstipao crnica, processos inflamatrios ou
irritaodamucosaintestinalseguidadeespasmos,comonoclonirritveleneoplasias.

Dor abdominal difusa

Emboraopacienteinforme,algumasvezes,queadorteveincioemdeterminadaregio,oquecaracterizaestetipodedor
que, com o passar do tempo, ela se difunde por todo o abdome. Exemplo tpico a dor da peritonite sua localizao
inicial depende da leso que originou o comprometimento do peritnio. Assim, quando ocorre perfurao do sigmoide,
comocomplicaodeumadiverticulite,adoriniciasenoquadranteinferioresquerdo,masalgumashorasaps,medida
que o quadro se agrava, tornase difusa. Mesmo quando a dor no mais intensa na sua localizao inicial, manobras
palpatrias adequadas permitem definir com alguma preciso e isso fundamental no raciocnio diagnstico o rgo
emqueteveinciooprocessoinflamatrio.Emconsequnciadaperitonite,almdasensaodolorosa,aparedeabdominal
tornaseendurecida,condiodenominadaabdomeemtbua.
Vrias afeces podem provocar dor abdominal difusa, destacandose a colite, a obstipao intestinal e a impactao
fecal.

Diarreia
A diarreia caracterizase pelo aumento do nmero de dejees e diminuio da consistncia das fezes (ver Intestino
delgado,nestecaptulo).

Boxe

Disenteria uma sndrome na qual, alm da diarreia, observam-se clicas intensas e fezes mucossanguinolentas. Alm disso, ao nal de cada evacuao
ocorre tenesmo. A sndrome disentrica pode ser de origem amebiana ou bacilar.

Algumas vezes, tornase difcil diferenciar uma diarreia causada por afeco do intestino delgado (diarreiaalta) de
uma originada no clon (diarreiabaixa). importante analisar a evoluo do quadro diarreico no decorrer de um dia.
Existe,inclusive,umaforismaque,emboranotenhavalorabsoluto,servecomofontedereferncianaavaliaodeuma
diarreia. Costumase dizer que o clon dorme noite isso significa que, em um paciente que apresenta uma diarreia
contnua,diaenoite,deveseconsiderarquesuaorigempossivelmentenocolnicaouexclusivamentecolnica.
Adiarreiabaixacompreendedoisgrupos:diarreiaagudaediarreiacrnica(Quadro6.22).
Dentreascausasdediarreiaaguda,sobressaem:aretocoliteulcerativainespecfica,naqualquasesempreasfezesso
amolecidas e vm misturadas com sangue, eventualmente com muco e pus as colites amebianas as colites e retites
actnicasadoenadeCrohndoretoedoclon.Ocncerdointestinogrosso,principalmentequandolocalizadonoclon
direito,provocadiarreiaemalgumafasedesuaevoluoe,portanto,nodeveseresquecidonodiagnsticodiferencial.
Praticamente todas estas afeces podem causar diarreia crnica. Algumas vezes por no responderem teraputica
institudanafaseaguda,outrasvezespelaprpriaevoluodadoena.Existem,noentanto,algumasenfermidadesquetm
como caracterstica clnica principal uma diarreia crnica desde o incio. Entre elas destacase o clon irritvel, que
apresentanoseucursoalternnciadediarreiaeobstipao.

Boxe
Mudana do ritmo intestinal

Tal condio, quando presente, sempre leva a pensar em cncer do intestino grosso. Assim, um paciente que tinha um ritmo intestinal normal e passa a
apresentar alternncia de obstipao e diarreia obriga o mdico a programar uma investigao adequada.

preciso lembrar que tumores localizados no lado direito do clon evoluem geralmente com diarreia, quase sempre
crnica.

Obstipao ou constipao intestinal

Oritmointestinalvariadeumindivduoparaoutro.Considerasenormaldesdetrsevacuaespordiaatumaevacuao
acada2dias,ouseja,podemsernormaisintervalosde8a48hentreumaexoneraointestinaleaseguinte,desdequeas
fezesnosejamlquidasnemressecadas.
Quandoasfezesficamretidaspormaisde48h,dizsequehobstipaoouconstipaointestinal,fatodesignadona
linguagem leiga como priso de ventre ou intestino preso. Para se caracterizar a obstipao intestinal importante
sabertambmaconsistnciadasfezes,quepodemserapenasumpoucomaisduras,ressecadasouemcbalos(fezesem
pequenasbolas,comoasdoscaprinos).
Aadequadaprogressodasfezesnointestinodependedemuitosfatores,destacandoseacomposiodobolofecal,em
especial da quantidade de fibras na alimentao, a regulao neurovegetativa, merecendo referncia a integridade dos
plexosintramurais,aaodehormniossecretadosnoprprioaparelhodigestivoouforadele(principalmentedatireoide)
edevriassubstncias(serotonina,prostaglandinas).Tmimportantepapelnoritmointestinalascondiespsicolgicas
dopaciente,poisosarcosreflexosqueparticipamdaevacuaointestinalmantmconexescomodiencfaloeocrtex.
Amultiplicidadedefatoresfisiopatolgicosqueparticipamdagnesedaobstipaopermitereconhecersetegruposde
causas(Quadro6.25):

Relacionadascomaalimentaoinadequada(dietapobreemfibras)
Mecnicas: quando h leses que ocluem o lmen ou impedem a contrao das paredes intestinais (malformaes,
oclusotumoral,processosinflamatrios)
Neurognicas: h comprometimento das estruturas nervosas (aganglionose ou doena de Hirschsprung, megaclon
chagsico,paraplegia,esclerosemltipla)
Metablicohormonais:hipotireoidismo,uremia,hiperparatireoidismo,porfiria
Medicamentosas:anticidos,anticolinrgicos,opiceos
Relacionadas com a inibio reiterada do reflexo da evacuao (no atender ao chamado do intestino) e por
hipossensibilidadesenil
Psicognicas:alteraesemocionais,muitasvezesligadasatraumasnainfncia,depresso.

Quadro 6.25
Causas de obstipao intestinal.

Alimentao deciente em bras

Hbitos inadequados de defecao

Impactao fecal

Doena de Hirschsprung

Megaclon chagsico

Hipotireoidismo

Hiperparatireoidismo

Diabetes

Insucincia renal crnica

Clon irritvel

Leses obstrutivas do clon

 Cncer do clon

Doena de Parkinson

Leses da medula espinal

Senilidade

Medicamentos (bloqueadores dos canais de clcio, antidepressivos tricclicos, suplementos de ferro, anticidos, anticolinrgicos, opiceos)

Transtorno depressivo

Sangramento anal (enterorragia)

umsintomaquelevaopacienteaprocuraromdicosemprecomapreenso.Contudo,namaioriadasvezesprovocado
por hemorroidas, doena benigna e de fcil soluo teraputica. Isso no significa que, mesmo diante de evidncias de
hemorroidas,omdicotenhaodireitodedarseporsatisfeitoeencerrarainvestigaosumariamente.Assimprocedendo,
corre o risco de deixar sem diagnstico uma leso localizada a montante do canal anal (cncer do reto e do clon, por
exemplo)quetambmpodeestarsangrando(Quadro6.26).
Outracausacomumdehemorragiaadoenadiverticulardifusadosclons,naqualsempresedevepensarquandose
tratadeindivduosacimadaquartadcadadavidaqueapresentamepisdiosdesangramentoanal.
Os plipos tambm sangram com facilidade, sendo uma causa comum de hemorragia digestiva em crianas e jovens.
No adulto justificase certa preocupao pela possibilidade de estas leses se malignizarem, dando origem aos
adenocarcinomas.
Processosinflamatrios,comoasretiteseascolitesactnicas,tambmpodemsangrarporlesesdamucosa.
Todosangramentoanalnosobrigaapensartambmnapossibilidadedeumahemorragiadepartesmaisaltasdotubo
digestivo(estmagoeintestinodelgado).Nessescasos,osangueraramentevermelhovivo,mas,sim,escuro,emborra
de caf (melena), ou apresenta aspecto de ter sofrido certo grau de digesto. Contudo, havendo distrbios da atividade
motoradotubodigestivo(atividademaisrpida),osanguepodeserrapidamenteeliminadosobaformadeenterorragia.

Prurido anal
manifestaoclnicaqueocorreemdiferentescondiesepodetornarsemuitoincmoda.Suascausasprincipaissom
higiene, enterobase (principal causa em crianas), doenas anorretais cutneas (fissuras, eczemas, dermatite seborreica,
psorase,dermatitedecontato)edoenassistmicas,emespecialodiabeteseashepatopatiascrnicas.
Em determinados pacientes no se consegue identificar uma causa orgnica, considerandose nesses casos possveis
causaspsicognicas.

Distenso abdominal
Caracterizaseporaumentodevolumedoventreepodetraduzirvriascondies,taiscomoascite,meteorismo,fecaloma,
neoplasias.

Quadro 6.26
Causas de enterorragia.

Hemorroidas

Fissura anal
 Cncer do clon

Plipos

Diverticulose

Retocolite ulcerativa

Colite amebiana ou bacilar

Proctite

Comrelaoaointestinogrosso,adistensoabdominaldependededificuldadedotrnsitonosclons,ouseja,algum
obstculoqueimpeaaprogressodegasesefezes.
Umacausaimportantededistensoagudaovlvulodosigmoide(torodoclonsigmoidesobreseuprprioeixo),
umacomplicaogravedomegaclonchagsico.Nessaafecocomumaformaodefecalomaresultantedaestagnao
fecal no clon sigmoide ectasiado. Por vezes o fecaloma se amolda s paredes do reto, obliterando por completo o seu
lmeneproduzindoumquadrodeoclusointestinalbaixacomgrandedistensoabdominal(impactaofecal).
Outra causa o cncer do intestino, que pode ocluir o lmen do rgo, ocasionando acmulo de fezes e gases a
montantedaneoplasia.Devemsercitadastambmaestenosedoclonedoreto,bridaspscirurgiaabdominaledilatao
agudadoclon,presentealgumasvezesnomegaclontxico,umadascomplicaesdaretocoliteulcerativa.
Pacientes com megaclon chagsico apresentam com certa frequncia um quadro de distenso abdominal provocada
pela incoordenao da atividade motora do clon, que impede a progresso do contedo intestinal. No exame desses
pacientes visualizase o relevo das alas colnicas geralmente do clon sigmoide na parede abdominal, indicando as
contraesvigorosasdessesegmentodointestino.

Nuseas e vmitos
Asnuseaseosvmitosnosofrequentesnasafecesdointestinogrosso.Contudo,nospacientescomclonirritvel,
taismanifestaessocomunsduranteascrisesdolorosas.
Na ocluso intestinal, os vmitos surgem medida que o quadro clnico evolui. Aps determinado tempo, tornamse
fecaloides.

Anemia e emagrecimento
Soaslesesneoplsicasdoclondireitoasquecostumamevoluircomanemiaissoporquenoclondireitohtambm
reabsorodeferro.Aslesesalocalizadasalteramafisiologiadamucosaintestinal,ocasionandodficitdesseelemento.
Os pacientes com megaclon chagsico apresentam tambm, com frequncia, alteraes no esfago (megaesfago
chagsico)quepodemcausardificuldadeparadeglutir,causandoemagrecimentoeatcaquexia.
A doena diverticular difusa dos clons pode causar grandes hemorragias que levam anemia aguda, porm o mais
comum a perda crnica de pequenas quantidades de sangue, imperceptveis a olho nu, mas que tambm ocasionam
anemia.
Em alguns pacientes com doena hemorroidria, repetidas perdas de sangue provocam anemia de certa intensidade,
responsvelporpartedossintomasqueospacientesrelatam.

FGADO, VESCULA E VIAS BILIARES

Os principais sintomas do fgado, da vescula e das vias biliares so dor,ictercia e nuseas e vmitos(Figuras6.30 e
6.31).

Dor
Adororiginrianofgado,navesculaenasviasbiliareslocalizasenoquadrantesuperiordireitodoabdomeeapresenta
diferentescaractersticas,conformeaafecoqueaprovoca(Quadros6.19e6.20).

Figura6.30Representaoesquemticadafaceanteriordofgado.

Figura6.31Vesculaeviasbiliaresextrahepticas.

Oparnquimahepticonotemsensibilidade,masacpsuladeGlisson,quandodistendidarapidamente,ocasionador
contnuanohipocndriodireito,semirradiao,quepioracomapalpaoecomarealizaodeesforofsico.Suacausa
mais comum a congesto passiva do fgado, uma das principais manifestaes da insuficincia ventricular direita,
constituindooquesedenominahepatomegaliadolorosa.Essetipodedorpodeocorrertambmnahepatiteagudavirale
nahepatitealcolica,quandohouverrpidocrescimentodofgado.
Adordoabscessohepticopodesermuitointensaelocalizasenareadeprojeodoabscesso,aqualsetornamuito
sensvel,dificultandosobremodoapalpaodavscera.
Adororiginadanasviasbiliaresapresentasededuasmaneiras:

Clicabiliar:inciosbito,grandeintensidade,localizaonohipocndriodireitoeduraodevriashorasemgeral,
opacienteficainquieto,nauseado,podendoapresentarvmitos.Acausamaisfrequenteacolelitase.Oaparecimentode
icterciaapsepisdiodeclicabiliarsugereamigraodoclculoparaocoldoco
Colecistiteaguda:adorcontnua,localizadanohipocndriodireito,podendoirradiarseparaongulodaescpulaou
para o ombro direito, via nervo frnico, quando h comprometimento do diafragma. Acompanhase de hiperestesia e
contratura muscular. A palpao da regio ao fazer uma inspirao profunda desperta dor. o que se chama sinal de
Murphy.

Boxe
 O diagnstico diferencial da dor originada no fgado e nas vias biliares inclui vrias afeces, destacando-se a pancreatite aguda, a lcera pptica perfurada,
a clica nefrtica, a pleurite e, mais raramente, a isquemia miocrdica.

Ictercia
Ictercia consiste em uma colorao amarelada da pele e das mucosas, devida impregnao dos tecidos por pigmentos
biliares,quandoosnveisdebilirrubinasomaioresque2mg/d(normal<1mg/d).
Ictercialevesvisvelcomboailuminao,deprefernciacomluznatural.
Ainvestigaodestesintomaincluitempodedurao,intensidadeeevoluodoquadroictricosefoideinstalao
sbitaougradativa,sevemaumentandoprogressivamenteouseesthavendoflutuaodaintensidade.Paraoraciocnio
diagnstico,interessasabertambmacordaurina,dasfezeseapresenaounodeprurido.
Mecanismos:oaumentodepigmentosbiliaresnoplasmaresponsvelpelaicterciapodeserpordestruioexcessiva
de hemcias (ictercia hemoltica), por leso dos hepatcitos ou condutos biliares intrahepticos (ictercia de origem
heptica)ouporobstruodasviasbiliaresextrahepticas(icterciaobstrutiva).

Boxe
Outras causas de colorao amarela da pele e da esclertica

Em algumas pessoas saudveis a pele apresenta uma tonalidade amarelada, mas nesses casos a esclertica no aparece pigmentada. Alguns alimentos
(cenoura e mamo) e determinados frmacos, em especial os antimalricos, contm substncias que podem conferir uma colorao amarelada pele, mas
nesses casos a esclertica tambm mantm sua cor normal.
Em contrapartida, em afrodescendentes, pode-se perceber uma tonalidade amarelada na parte exposta da esclertica, dada pelo acmulo na
conjuntiva de uma pequena camada gordurosa; mas, como ele no atinge toda a superfcie anterior do olho, basta um exame mais detalhado dos olhos
para descartar a possibilidade de ictercia.

Noscasosdeicterciaobstrutivaapresenadepruridoeadescoloraodasfezeschamamaatenodopacienteetm
valornoraciocniodiagnstico.
As causas mais frequentes de ictercia so: hepatite infecciosa, hepatopatia alcolica, hepatopatia por medicamentos,
cirrose heptica, leptospirose, malria, septicemias, anemias hemolticas, cirrose biliar, coledocolitase, neoplasias do
pncreas, pancreatite crnica e neoplasias das vias biliares. Inmeros medicamentos podem produzir ictercia (Quadro
6.27).

Nuseas e vmitos
As nuseas frequentemente precedem os vmitos, mas algumas vezes ocorrem de forma isolada e o prprio paciente
provocaovmitonatentativadeobteralvio.
Osvmitossomanifestaesfrequentesdasdoenashepatobiliares,ocorrendonafaseinicialdahepatiteinfecciosa,
juntamente com anorexia, nas colecistites e na colelitase, muitas vezes relacionados com a ingesto de alimentos
gordurosos.

Quadro 6.27
Causas de ictercia.

Fgado

Hepatite infecciosa

Hepatite alcolica
 Cirrose heptica

Anomalias genticas

Hepatopatia por medicamentos (paracetamol, estrognios, eritromicina, nitrofurantona, rifampicina, AINEs, clorpromazina, valproato, clavulanato,
isoniazida)

Vias biliares

Litase do coldoco

Colangiolite

Cirrose biliar

Neoplasias da via biliar

Pncreas

Neoplasias do pncreas

Pancreatite crnica

Anemias hemolticas

Doenas infecciosas e parasitrias

Leptospirose

Malria

Septicemia

Nosepisdiosdeclicabiliar,nuseasevmitosocorremquaseinvariavelmente.

Boxe

No tem signicado especial a presena de bile no material vomitado, pois isso ocorre em quaisquer condies em que haja repetidos vmitos.

PNCREAS

Os principais sintomas das doenas pancreticas so dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarreia e esteatorreia e os que
constituemasndromedemabsoro.

Dor
Adorosintomamaisfrequentenosprocessosinflamatriosdaglndula(pancreatite).Geralmentedotipolancinante
nas formas agudas ou nas reagudizaes das pancreatites crnicas, mas sua intensidade varia com o tipo e a extenso da
leso.
 Sua localizao e irradiao dependem da regio pancretica acometida. Localizase na regio epigstrica, direita da
linha mediana, com irradiao para o dorso, quando a regio acometida a cabea do pncreas na regio epigstrica,
esquerdadalinhamediana,noacometimentodocorpoenohipocndrioesquerdo,comirradiaoparaodorso,quandoo
processoresponsvelpeladoratingeacauda(Quadros6.19e6.20).
A forma clssica, ou seja, dor em faixa ou em cinta, s observada em uma pequena porcentagem de casos, quando
todaaglndulacomprometida.

Nuseas e vmitos
Nuseas e vmitos esto presentes na maioria dos pacientes com processo inflamatrio do pncreas. Os vmitos
geralmentesodedifcilcontrole,podendolevar,rapidamente,aumdesequilbriohidreletroltico.

Ictercia
A ictercia um sintoma comum nas doenas pancreticas. Ela poder ser discreta e fugaz na pancreatite aguda,
principalmentenaformaedematosa,sendocausadapor:

Obstruodocoldocoterminal:causadoradaicterciaedaprpriapancreatite
Edemadotecidopancretico:comprimeocoldocointrapancretico,determinandoaicterciaoucontribuindoparao
aumentodaobstruo.

Diarreia e esteatorreia
Na vigncia de insuficincia pancretica a diarreia caracterizase por fezes volumosas, pastosas, brilhantes, de odor
ranoso,coloraoplida,deixandotraosoucamadaoleosasobreaguadovasosanitrio(verIntestinodelgado,neste
captulo).

Boxe
Sndrome de m absoro

Em consequncia de decincia das enzimas pancreticas, a digesto e a absoro de protenas, lipdios, vitaminas lipossolveis e oligoelementos esto
prejudicadas, o que acarreta edema tipo carencial, osteoporose e leses dermatolgicas do tipo pelagra.

RINS E VIAS URINRIAS

Os sintomas das doenas dos rins e das vias urinrias incluem alteraes miccionais (hesitao que corresponde a
demora ou atraso involuntrio para iniciar o ato de urinar , urgncia que a necessidade imperiosa de urinar ,
alteraes do jato urinrio, reteno urinria, incontinncia urinria), alteraesdovolumeedoritmourinrio(oligria,
anria, poliria, disria, polaciria, frequncia, noctria), alteraes da cor da urina (hematria, hemoglobinria,
mioglobinria,porfirinria,urinaturva),alteraesdocheirodaurina,dor,edemaefebreecalafrios(Figura6.32).

Alteraes miccionais
Emcondiesnormaiseemclimaameno,umapessoaadultaeliminade800a2.500mdeurinapordia.
Acapacidadedearmazenagemdabexigade400a600m.Assim,ocorrem2a4micespordia.Normalmenteo
pacientenoacordanoiteparaurinarouofazapenasumavez,desdequenoingiramuitolquidoantesdedeitar.
Aps uma mico normal permanece na bexiga uma pequena quantidade de urina, cerca de 3 a 4 m, chamada urina
residual.

Alteraes do jato urinrio

Umjatourinriofraco,lentoefinonorecmnascidoouemmeninossugestivodefimose,estenosedomeatouretralou
vlvuladauretraposterior.
 Hesitao, ou seja, demora para iniciar a mico, esforo para urinar e diminuio da fora e do calibre do jato
urinriosoasmanifestaesclnicasmaiscomunsdasuropatiasobstrutivasinfravesicais.

Figura6.32Rinseviasurinrias.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Boxe
Incontinncia urinria em pessoas idosas

A incontinncia urinria est includa, juntamente com a depresso, as demncias, os estados confusionais, as quedas e a sndrome dos maus-tratos, no
que se convencionou chamar de Os Gigantes da Geriatria. So problemas complexos, muito comuns nos idosos, extremamente incapacitantes e geralmente
de etiologia multifatorial. Sua avaliao demanda tempo e seu tratamento complexo. Alm disso, muitas vezes so considerados como um fenmeno
normal do envelhecimento, fato que retarda a introduo de medidas teraputicas.
Na avaliao de uma mulher idosa com incontinncia deve-se ter em mente a possibilidade de incontinncia de esforo por relaxamento excessivo da
musculatura do assoalho plvico e, no homem idoso, a incontinncia por transbordamento em consequncia de hipertroa prosttica.
No se pode esquecer das causas transitrias de incontinncia, mais comuns nos idosos em funo de terem reserva funcional vesical e uretral menor,
destacando-se as infeces, a uretrite atrca (decincia estrognica na mulher idosa), os estados confusionais, medicamentos, imobilidade e fecaloma
(ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

Reteno urinria
Referese incapacidade da bexiga de esvaziarse, parcial ou completamente. fundamental diferencila da anria,
condioemqueabexigaseencontravaziaporinterrupodofuncionamentorenal.
Na reteno urinria a bexiga distendida palpvel na regio suprapbica (globo vesical). A passagem de um cateter
seguidadedesaparecimentodoglobovesicalselaodiagnsticodereteno.Naanriaabexigaestvaziaeocateterismo
comprovaainexistnciadeurina.
A reteno urinria pode ser completa ou incompleta. Na forma completa o indivduo incapaz de eliminar sequer
quantidades mnimas de urina. Pode ser aguda ou crnica. A reteno completa aguda geralmente muito dolorosa. O
pacienteseapresentaansioso,plido,comsudorese,erelataumintensodesejodeurinarqueseacentuaacadacontrao
da bexiga. Ao exame fsico, encontrase massa suprapbica, arredondada, tensa, que origina som macio percusso,
contrastandocomorudotimpnicoemtornodela.Ressaltesequeapalpaodaregiohipogstricaacentuaavontadede
urinar.
Aretenourinriaincompleta,quasesemprecrnica,caracterizasepelapermanncianabexigadecertaquantidadede
urinadepoisdeterminadooatomiccional.Seaquantidadedeurinaformenordoqueacapacidadevesical,dizsequeh
uma reteno urinria incompleta sem reteno. Se, ao contrrio, a urina que permanece na bexiga, aps a mico, for
maiordoqueacapacidadevesical,surgeumquadroderetenourinriaincompletasemdistenso.

Boxe
Causas de reteno urinria

O diagnstico da reteno urinria feito, basicamente, pelo exame clnico, sendo importante tentar denir o tipo de reteno e seu agente causal. A faixa
etria do paciente um dado relevante no raciocnio diagnstico. Em crianas, por exemplo, a reteno pode ser ocasionada por clculo vesical impactado
no colo da bexiga ou na uretra, estenose da uretra ou do meato uretral externo, mose cerrada acompanhada de balanopostite, vlvula da uretra posterior
ou por disfuno neurovesical. J em adolescentes e adultos jovens, as causas mais comuns so inamao da glndula de Cowper de etiologia
blenorrgica, prostatite, abscesso prosttico, polirradiculoneurite, traumatismos uretrais ou da medula espinal. Nos indivduos mais idosos deve-se pensar
na possibilidade de crescimento prosttico, benigno ou maligno, esclerose mltipla, uso de medicamentos anticolinrgicos, anti-histamnicos,
tranquilizantes (ansiolticos), antidepressivos ou relaxantes da musculatura lisa.

Nabexiganeurognica a reteno urinria consequncia da incapacidade da musculatura vesical de contrairse com

foraadequada,sejaporhaverlesesdoneurniomotorsuperiorqueinterferemnoreflexodamico,sejaporlesesde
nervossacraisresponsveispelainervaodabexiga.

Incontinncia urinria
Quando h obstruo das vias urinrias inferiores, a bexiga no se esvazia adequadamente aps cada mico, surgindo a
necessidadedeurinarmaisvezesduranteodiaeanoite,ouseja,polaciriaenoctria.Alis,opacientesentequeainda
ficoualgumaurinanabexigaapsfindaramico,fatoquelhedasensaodeesvaziamentoincompletodamesma.
A incontinncia urinria s ocorre nos casos avanados, sob a forma de incontinncia, de urgncia ou incontinncia
paradoxal,oudetransbordamento,quesurgequandoapressointravesicalseigualaresistnciauretral,demodoquea
urina passa a gotejar continuamente. A urina que permanece na bexiga, aps a mico, como se fosse um lquido
estagnado, muito favorvel proliferao bacteriana. Instalada a infeco, surgem dor mico, urina turva e odor
desagradvel.
Naincontinnciaurinriaverdadeira,opacienteeliminaurinasemperceber,quasecontinuamente.Issoobservadonas
formascompletas,naepispadiaeemlesesraquimedulares.

Alteraes do volume e do ritmo urinrio

Oligria e anria
Uma dieta normal provoca a eliminao de pelo menos 800 m de urina, como meio de excreo da ureia e de outros
produtosresultantesdometabolismo.
Denominase oligria a excreo de um volume de urina inferior s necessidades para eliminao de catablitos.
Clinicamente,convencionousechamardeoligriaumadiureseinferiora400m/dia.
Aoligriageralmentedecorredereduodofluxosanguneorenal(insuficinciarenalaguda,insuficinciacardaca)ou
dadiminuiodacapacidadedefiltraodosglomrulos(glomerulonefrite,porexemplo).
Quandoadiureseinferiora100mem24h,dizsequehanria,queresultantedeoclusobilateraldasartrias
renais,obstruodeambososureteresounecrosecorticalbilateral.

Poliria
Correspondeaumvolumeurinrioacimade2.500m/dia.
 Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verificase um maior nmero de mices,
inclusivenoite.Amedidadovolumeurinriode24hpodesernecessriaparaconfirmaodapresenadepoliria,pois
oaumentodonmerodemices(polaciria)quasesemprenoslevaapensaremaumentodovolumeurinrio.
Existem dois mecanismos bsicos de poliria: por diureseosmtica, decorrente da excreo de maior quantidade de
solutos,queporsuavezdeterminamaiorexcreodegua,comonodiabetesdescompensado,ouentoporincapacidade
deconcentraourinria,comoseobservanodiabetesinspidoenahipopotassemia.
Na insuficincia renal crnica, quando o comprometimento renal ainda mais moderado, ocorre poliria pela
associaodosdoismecanismos:diureseosmtica,devidauremia,eincapacidadedeconcentrao.Htambmpoliria
quandoamedularenalestcomprometida,comoseobservanapielonefritecrnica.Ascausasdepoliriaestodescritas
noQuadro6.28.

Disria
Disriasignificamicoassociadasensaodedor,queimoroudesconforto.Ocorrenacistite,prostatiteouuretrite.
O termo disria, etimologicamente, significa qualquer alterao da mico, incluindo frequncia, hesitao,
gotejamento,urgncia,estrangriacontudo,prefervelrestringirsuaabrangncia,usandooapenascomosignificadode
doroudesconfortoaourinar.

Urgncia e polaciria
Urgncia corresponde necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da
bexiga.
Quando a necessidade de urinar ocorre repetidas vezes, com intervalo entre as mices inferior a 2 h e sem que haja
concomitanteaumentodovolumeurinrio(poliria),dizsequeopacienteestcompolaciria.
Estes sintomas so provocados por reduo da capacidade de armazenagem da bexiga, dor distenso vesical ou por
comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vrias causas, tais como infeco, clculo, obstruo, alteraes
neurolgicas.AscausasdepolaciriasoapresentadasnoQuadro6.29.
A ansiedade tambm pode manifestarse com polaciria, chegando a caracterizar uma condio denominada bexiga
irritvel,somatizaodetranstornosemocionaisnoaparelhourinrio.

Quadro 6.28
Causas de poliria.

Diabetes

Diabetes inspido

Insucincia renal crnica

Polidipsia nervosa

Medicamentos (diurticos)

Quadro 6.29
Causas de polaciria.

Cistite

Litase vesical
 Tumor vesical

Hiperplasia prosttica

Cncer de prstata

Compresso extrnseca da bexiga

Doenas neurolgicas

Tenso nervosa

Transtorno de ansiedade (bexiga irritvel)

Noctria ou nictria
Normalmente o indivduo no acorda noite para urinar ou o faz apenas uma vez, porque o ritmo de formao de urina
decrescefisiologicamentenoperodonoturno.
Denominase noctria quando o ritmo circadiano da diurese se altera, ocasionando a necessidade de se esvaziar a
bexigaduranteanoite.Comoexemplo,temosospacientescominsuficinciacardaca,renalouhepticaqueretmlquido
duranteodia,principalmentenosmembrosinferiores.Quandoelessedeitamnoite,olquidoretidonointerstcioretorna
circulao,resultandoemaumentodadiurese,commaiornmerodemicesnoperodonoturno.Ascausasdenoctria
soapresentadasnoQuadro6.30.
Noscasosdeinsnia,podeocorrernoctriacompequenovolumeurinrio.

Alteraes da cor da urina

Aurinanormaltransparente,tendoumatonalidadequevariadoamareloclaroaoamareloescuro,conformeestejadiluda
ou concentrada. Observase alterao da cor na hematria, na hemoglobinria, na mioglobinria, na porfirinria e na
chamadaurinaturva.
Determinadoscorantesepigmentostingemaurinadevermelhooudemarromavermelhado,tornandonecessriofazer
a diferenciao com a hematria, por meio do exame microscpico, que confirma a hematria pela identificao das
hemcias.
Alguns medicamentos modificam a cor da urina, emprestandolhe aspecto amarelado, azulado, alaranjado, na
dependnciadopigmentoexistentenofrmacoutilizado.

Hematria
Hematria significa presena de sangue na urina, podendo ser macro ou microscpica, ou seja, visvel a olho nu ou s
detectadaaoexamemicroscpico.Podeserpersistenteouintermitente.
OaspectodaurinadependedovolumedesangueedopHdaurina.Bastaumcentmetrocbicodesangueem1,5de
urinaparaconferirlhecoravermelhadaoumarrom,facilmenteidentificvelpelopaciente(hematriamacroscpica).
Pequena quantidade de sangue confere urina uma cor marromescura, se o pH for cido. Se a urina for alcalina, a
hemoglobinaconservasuacorvermelhovivapormaistempo.

Boxe

Os sintomas que acompanham a hematria so importantes para o diagnstico de sua causa. Exemplos: hematria acompanhada de febre, calafrios e
disria indica infeco urinria, enquanto a ocorrncia de clica renal sugere litase urinria.
 Podeseterumaideiadaorigemdosangramentoseopacientesouberinformaromomentoemquesurgeurinadecor
vermelha ou sanguinolenta (incio, meio ou final da mico), caracterizando trs tipos: hematria inicial, hematria
terminalehematriatotal.
Hematriainicialindicaorigemprostticaouuretral.Istoporqueosangueacumuladonauretralevadopeloprimeiro
jatodeurina.

Quadro 6.30
Causas de noctria.

Insucincia renal crnica

Insucincia cardaca

Insucincia heptica

Sndrome nefrtica

Hipertroa prosttica

Insnia

Ingesto de lquido noite

Diurticos

Hematria terminal, dolorosa, s vezes com sangue rutilante, encontrada na hiperplasia benigna da prstata, em
consequncia da ruptura de veias telangiectsicas do colo vesical ou da mucosa prosttica quando o paciente faz esforo
paraurinar.Nocncerdaprstataahematriararaesocorrequandooprocessoneoplsicoinvadeamucosadabexiga
ou da uretra. A hematria terminal tambm pode ter origem na bexiga, quando um processo neoplsico ou a mucosa
inflamada espremida pela contrao das fibras musculares do detrusor, na fase final da mico, ou quando clculos
vesicaislesionamamucosa,provocandosangramentodabexiganofimdoatomiccional.
Hematriatotalgeralmentedependedelesessituadasacimadocolodabexiga,noureterounorim,poisnecessrio
que haja tempo para que se misturem na bexiga o sangue e a urina. As principais causas de hematria total so a
glomerulonefrite aguda, a hipertenso arterial maligna, a necrose tubular aguda, rins policsticos, infarto renal,
leptospirose, malria, tuberculose renal, sndrome de coagulao vascular disseminada, neoplasias, clculos e uso de
anticoagulantes(Figura6.33eQuadro6.31).

Boxe
Pseudo-hematria

Alguns pigmentos presentes em medicamentos e alimentos podem conferir uma cor rsea ou vermelha urina, na ausncia de hemoglobina ou hemcias.
Alimentos: beterraba, frutas vermelhas, alimentos com corantes vermelhos
Medicamentos: rifampicina, clorzoxazona, piridina, fenotiazina, fenitona, doxorrubicina, daunomicina, laxativo com fenolftalena.
O exame do sedimento urinrio identica a hematria verdadeira.

Hemoglobinria, mioglobinria e porrinria

Hemoglobinriaapresenadehemoglobinalivrenaurina,condioqueacompanhaascrisesdehemliseintravascular
(malria,leptospirose,transfusodesangueincompatvel,icterciahemoltica).
Mioglobinriaresultadedestruiomuscularportraumatismosouqueimaduras.
Porfirinria consequncia da eliminao de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem colorao
vermelhovinhosadaurina,algumashorasdepoisdamico(verMetabolismoecondiesnutricionais,nestecaptulo).

Figura6.33Causasdehematria.

Boxe
Urina turva

Relato de urina turva signica apenas mudana da cor da urina, ocorre com frequncia e tem causas diversas.
Sendo a urina uma soluo supersaturada, algumas horas aps emitida e guardada em um recipiente ela pode apresentar precipitao de diversos
tipos de cristais (cristalria), sendo mais frequentes os de cido rico, oxalato de clcio e uratos amorfos quando a urina cida. Se ela for alcalina
precipitam o carbonato e o fosfato de clcio, turvando a urina. Este tipo de turvao no tem importncia clnica.
Em contrapartida, urina turva, formando depsito esbranquiado, de odor desagradvel, pode ser indicativa de infeco urinria (cistite, pielonefrite,
abscesso renal, perirrenal, uretral ou prosttico).
 Pacientes com ictercia podem relatar urina escura, cor de Coca-Cola.
Uma causa menos comum de urina turva a obstruo de linfticos. Nesse caso, a linfa drenada para as vias urinrias origina a quilria, cando a urina
de colorao esbranquiada, opalescente. Entre as causas de quilria encontram-se a lariose, a tuberculose e as neoplasias.

Alteraes do cheiro da urina

Ocheirosuigenerisdaurinadecorredaliberaodeamnia.
Um simples aumento da concentrao urinria pode determinar cheiro desagradvel. Vrios medicamentos podem
modificar o cheiro da urina, destacandose as vitaminas e os antibiticos. Porm, fetidez propriamente dita surge nos
processosinfecciosos,pelapresenadepusoupordegradaodesubstnciasorgnicas.

Quadro 6.31
Causas de hematria.

Litase urinria

Glomerulonefrite aguda

Pielite/pielonefrite

Tuberculose renal

Rins policsticos

Neoplasias benignas e malignas dos rins e vias urinrias

Cistite

Poliarterite nodosa

Leucemias

Traumatismo toracoabdominal

Prostatite

Doenas hemorrgicas

Medicamentos (anticoagulantes)

Dor
Adororiginadanosrinseviasurinriaspodeassumircaractersticasdiversas,destacandoseadorlombarenoflanco,a
clicarenalounefrtica,adorvesical,aestrangriaoutenesmovesicaleadorperineal.

Dor lombar e no anco

Oparnquimarenalinsensvel,masadistensodacpsuladorigemdorqueselocalizanaregiolombarenoflanco,
por ser sua inervao relacionada com a desta parte do tronco. descrita como profunda, de intensidade varivel, fixa e
persistente, que piora com a posio ortosttica e se agrava no fim do dia. Lembra muito a lombalgia e dela precisa ser
diferenciada(verColunavertebral,nestecaptulo).
Nasndromenefrtica,glomerulonefriteaguda,nefriteintersticialepielonefriteaguda,estetipodedorgeralmenteest
presente.
Aobstruourinriaagudadevidaaclculonapelverenalouaobstruoureteroplvicaquecausadilataotubulare
aumentodosrinsprovocatambmdorlombar,especialmentequandomaioringestodelquidoaumentaofluxourinrio.
Algunspacientesrelatamdorsemelhanteapsusodediurtico,principalmentefurosemida.
Rinspolicsticospodematingirgrandevolumesemcausardor,excetoquandoalgumcistoserompe.Contudo,alguns
pacientesrelatamdorsurdanaregiolombarounoflanco.
Nainflamaoperinefrticaocorreirritaodacpsularenalquecausadorintensaqueaumentacomamovimentao
issoseobservananefriteintersticialbacteriana,infartorenal,rupturadecistorenal,quandoocorrehemorragiaounecrose
tumoral,enoextravasamentodeurina.

Boxe
Dor nos rins

Cumpre ressaltar que toda dor lombar ou no anco, ou mesmo nas costas, costuma ser interpretada pelos pacientes como originria dos rins. No entanto,
com muita frequncia, ela de natureza extrarrenal, provocada por contratura da musculatura lombar, alteraes degenerativas das vrtebras
(espondiloartrose) ou comprometimento de disco intervertebral. Por isso, diante da queixa dor nos rins, deve-se estar atento para as doenas renais e
para as enfermidades da coluna vertebral e anexos.

Clica renal ou nefrtica

Aplicaseestadenominaodordecorrentedeobstruodotratourinrioalto,comsbitadilataodapelverenaloudo
ureter,queseacompanhadecontraesdamusculaturalisadestasestruturas.
No incio, pode haver apenas desconforto na regio lombar ou no flanco, irradiandose vagamente para o quadrante
inferiordoabdomedomesmolado.Rapidamenteessedesconfortoevoluiparadordegrandeintensidade,acompanhadade
malestar geral, inquietude, sudorese, nuseas e vmitos. O paciente movese no leito ou levantase procura de uma
posioquelhetragaalgumalvio.
A dor da clica renal em geral comea no ngulo costovertebral, irradiandose para a fossa ilaca e regio inguinal,
alcanandootestculoeopnisnohomemeograndelbiovaginalnamulher.Oepisdiodolorosopodedurarhorasou
dias, ocorrendo alvio espontneo se houver desobstruo do ureter pelo deslocamento do clculo ou cogulo. Mais
comumente a dor s aliviada aps medicao analgsica ou antiespasmdica. O desaparecimento sbito da dor,
ocasionadopelaresoluonaturaldaobstruo,importantenodiagnsticodiferencial.
Existem algumas variantes clnicas da clica renal, na dependncia da altura da obstruo. Assim, se a obstruo
estiver na juno ureteroplvica, a dor costuma situarse no flanco e irradiarse para o quadrante superior do abdome ou
mesmoparaaregioinguinalhomolateraljaobstruoureterovesicalacompanhasedesintomasdeirritaodotrgono
vesical,representadospordisria,urgnciaepolaciria,quefazempensaremcistite.Clculoobstruindoosegmentofinal
do ureter pode causar dor persistente no testculo e pnis, ou no grande lbio vaginal do mesmo lado, sem, entretanto,
evidenciarsintomasdeirritaovesical.

Dor vesical
A dor originada no corpo da bexiga geralmente se localiza na regio suprapbica. Quando ela decorre de irritao
envolvendo a regio do trgono e do colo vesical, irradiase para a uretra e o meato externo, podendo ser relatada como
umasensaodequeimor.

Estrangria ou tenesmo vesical

Uma inflamao vesical intensa pode provocar a emisso lenta e dolorosa de urina, chamada estrangria ou tenesmo
vesical,quedecorrentedeespasmodamusculaturadotrgonoecolovesical.
Dor perineal
Infecoagudadaprstatacausadorperinealintensa,sendoreferidanosacroounoreto.Podecausartambmestrangria.

Edema
O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patogenticos que lhe conferem caractersticas
semiolgicasprprias.
Na glomerulonefrite o edema generalizado, mais intenso na regio periorbitria pela manh, quando o paciente
acorda.Nofinaldodia,seopacienteestiverdeambulandonormalmente,predominanosmembrosinferiores.
Esteedemadecorredaretenodesaleguaemconsequnciadaslesesglomerulares.Nascrianas,oaparecimento
do edema costuma ser sbito, podendo acompanharse de manifestaes de insuficincia cardaca congestiva, ou seja,
jugularesingurgitadas,hepatomegaliadolorosa,dispneiaetosse,quandohcomprometimentomiocrdicoconcomitante.
Naglomerulonefritecrnicaaevoluoeaintensidadedoedemasomuitovariveis,observandose,contudo,quase
sempreoaparecimentodeedemaperiorbitrio,pelamanh.Opacienterelataqueacordacomosolhosempapuados.
O edema da sndrome nefrtica generalizado e mais intenso que o da glomerulonefrite, podendo chegar anasarca,
especialmenteemcrianas.Quandooestadogeraldopacientebomeeleconseguedeambular,comumobservarse,pela
manh, intenso edema facial. No fim do dia, so as pernas que esto edemaciadas. frequente a presena de ascite e
derrame pleural. A intensidade do edema pode variar de acordo com a ingesto de sal, pois na sndrome nefrtica o
mecanismo fisiopatolgico bsico a reduo da presso onctica por hipoalbuminemia, com reduo do volume
plasmticoepassagemdeguaparaoespaointersticial,masaretenodesdioeguaumfatorimportanterelacionado
comoaumentodaproduodealdosterona.
O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Depende tambm da
fasedadoena,dograudodistrbiofuncionaloudeeventuaisalteraesqueocasionamadescompensaoclnica.
Nainsuficinciarenalagudaoedemadecorregeralmentedehiperhidratao.
Napielonefriteoedemadepequenaintensidade,quasesemprerestritolocalizaofacialpelamanh.

Febre e calafrios
As infeces urinrias altas, que comprometem os clices, bacinetes e interstcio do parnquima renal, quase sempre se
acompanham de febre que pode ter incio sbito, precedido de calafrios. Infeces das vias urinrias inferiores tambm
podemprovocarfebre,masnessescasospredominamasalteraesmiccionais.

RGOS GENITAIS MASCULINOS

O fato de os rgos genitais masculinos terem uma dupla funo sexual e urinria possibilita o surgimento de
distrbiostantomiccionaisquantosexuais,isoladamente,oudemaneiraassociada.
Ossintomasrelacionadoscomafunourinriajforamdescritos(verRinseviasurinrias,nestecaptulo)(Figura
6.34).
Os sinais e sintomas no relacionados com a funo urinria so: dor,priapismo,hemospermia,corrimento uretral,
disfunes sexuais, infertilidade e manifestaes clnicas relacionadas com a atividade endcrina dos testculos. (Ver
Captulo18,ExamedosrgosGenitais.)

Dor
Adorsentidanosrgosgenitaispodeterorigemnoprpriolocalouemoutrosrgos(dorreferida).
Figura6.34rgosgenitaismasculinos.(AdaptadadeWolfHeiddegerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

A dor testicular ali originada e ocorre na orquite traumtica ou infecciosa. A dor referida ocorre na litase, nos
clculos localizados no tero superior da uretra. A dor sentida no testculo por ser comum a inervao destas duas
estruturas.Quandooclculoselocalizanoteroinferiordauretra,adorpercebidanabolsaescrotal.
Tumortesticularmalignopodeserindolorouprovocardordiscreta,apenascomsensaodepeso.Massehouveruma
hemorragia espontnea, a dor tornase intensa, chegando a causar confuso diagnstica com epididimite aguda ou com
torodocordoespermtico.
Naprostatiteagudapodehaverdornaregioperinealounaregiosacral.
Na epididimite aguda a dor costuma ser estritamente localizada. No entanto, na fase inicial ela pode ser sentida na
virilhaounoquadranteabdominalinferiordomesmolado.Ocasionalmente,adordeorigemepididimriapodeirradiarse
paraongulocostovertebraldomesmolado,simulandomigraodeumclculoureteral.

Priapismo
Corresponde ereo persistente, dolorosa e prolongada do pnis, sem desejo sexual. O pnis apresentase ereto,
aumentadodevolume,formandonguloagudocomasnfisepubiana.
O mecanismo responsvel essencialmente vascular, mas as causas so vrias neurognicas, qumicas,
medicamentosas, txicas, infecciosas, alrgicas, traumticas, hematolgicas (leucemia e anemia falciforme). Contudo, na
maioriadoscasosnoseconseguedeterminarofatoretiolgico.Nessecaso,opriapismoconsideradoidioptico.

Hemospermia
Significa a presena de sangue no esperma, podendo ter diferentes causas, entre as quais se encontram a tuberculose,
esquistossomose, carcinoma das vesculas seminais e da prstata, cirrose heptica com hipertenso portal, discrasias
sanguneas (prpura, leucemia), papiloma ou leso cstica do veromontano, inflamao da prstata e das vesculas
seminais,litaseprostticaehiperplasiabenignadaprstata.
Osangramentopodeserdiscreto,deixandoapenasmanchasavermelhadasnacueca,oumaisintenso,comapresena
desanguenoesperma.
A hemospermia pode ocorrer em pessoas com aparelho geniturinrio normal e no ter significado patolgico,
desaparecendoespontaneamente.
Corrimento uretral
Referesepresenadeumasecreoquesaipelomeatodauretra.Asprincipaiscausassouretriteeprostatite.
Corrimentopurulentointenso,amareladoouverdeamarelado,oprimeirosinaldeblenorragiasurge3a5diasaps
ocontgio.
Corrimentoesbranquiadoqueocorrespelamanh(gotamatinal)encontradonaprostatite,nauretritetraumtica
indivduosneurticosouhipocondracosqueesprememcomfrequnciaauretraembuscadesecreoenosprimeiros
dias ou semanas que se seguem ao tratamento das uretrites agudas, quando as glndulas de Littr esto hipersensveis e
secretamemexcessosubstnciasmucoides.
Corrimento uretral serossanguinolento sugere a possibilidade de estreitamento uretral, cncer da uretra ou corpo
estranhonauretra.

Disfunes sexuais
Asprincipaisdisfunessexuaissodisfunoertil(impotnciasexual),ejaculaoprecoce,ejaculaotardia,ausncia
deejaculao,dispaurenia,anorgasmiaediminuioouausnciadalibido.
O advento das modernas tcnicas propeduticas e o melhor conhecimento do mecanismo eretor despertaram novo
interesse pelos aspectos fisiolgicos da ereo peniana. Isso no quer dizer que se devam menosprezar os aspectos
psicolgicosdasexualidade.
AclassificaodostranstornossexuaismasculinosapresentadanoQuadro6.32.

Disfuno ertil (impotncia sexual)

A disfuno ertil ou impotncia sexual pode ser primria o paciente sempre foi impotente ou secundria, assim
chamadaquandoopacienteteve,antesdeficarimpotente,umperododeatividadesexualnormal.
Suascausaspodemserdeorigemorgnicaoupsicognica.
A investigao clnica de um paciente com disfuno ertil complexa, sendo indispensvel comear com um exame
clnico minucioso, durante o qual j podem ser descobertas condies capazes de ocasionar a disfuno, entre as quais
incluemse doenas endcrinas, geniturinrias, hematolgicas, neurolgicas, transtornos emocionais e uso de
medicamentos.

Ejaculao precoce
definidacomoaincapacidadedecontrolaroprocessodeejaculao,duranteapermannciadopnisnavagina,semque
tenhahavidotemposuficienteparasatisfazeraparceiraeaprpriapessoaemgeraldecausapsquica.

Ejaculao tardia
Ereonormalouprolongada,mashdemoranaejaculao.

Ausncia de ejaculao
Podeseratribudafalhanaemissodoespermaporobstruodoscanalculosejaculatriosporprocessosinflamatrios
ouapssimpactectomia,naneuropatiadiabticaeapslinfadenectomiaretroperitoneal.

Dispaurenia
caracterizadapordordurantearelaosexualcomsensaodelaceraoeperdadaereo.

Anorgasmia
a incapacidade de atingir o orgasmo durante o coito uma condio rara, predominantemente de origem psicognica,
mascominmerascausasorgnicasqueprecisamsersempreinvestigadas.

Diminuio ou ausncia da libido

Alibido,oudesejosexual,umaatividadepsquicacomplexaquesofreainflunciademltiplosfatoresqueenvolvema
fantasia,aimaginao,amemriaeestmulosoriginadosnosrgossensoriais.
Adiminuioouausnciadalibidopodesermotivadaporumprocessoorgnicoouporfatorespsicossociais.Inibio
da libido, com frequncia, acompanha os estados depressivos. As principais causas orgnicas da disfuno libdica so
expostasnoQuadro6.33.

Boxe
Infertilidade

Refere-se incapacidade do homem de engravidar uma mulher. Diz-se que um casal infrtil quando, aps 1 ano de relaes sexuais normais, no ocorre
gravidez. Cerca de 30% dos casos de infertilidade deve-se a um fator masculino. Entre os principais esto parotidite epidmica com comprometimento
testicular (orquite), varicoceles, exposio a raios X, cirurgias urolgicas.

Manifestaes clnicas relacionadas com a atividade endcrina dos testculos

VerSistemaendcrino,maisadiante.

Quadro 6.32
Tipos de disfuno sexual masculina.

Ejaculatria

Ejaculao precoce

Ejaculao tardia

Ejaculao retrgrada

Orgsmica

Anorgasmia

Libdica

Diminuio da libido

Ausncia da libido

Disfuno ertil (impotncia sexual)

Primria ou secundria

Psicognica ou orgnica

Dispareunia

Quadro 6.33
 Condies associadas a alteraes da libido no homem.

Alcoolismo

Insucincia suprarrenal crnica

Doena de Parkinson

Cirrose heptica

Hemocromatose

Hiperprolactinemia

Hipotireoidismo

Insucincia cardaca

Insucincia renal

Sndrome de Cushing

Tumores feminilizantes

Tumores hiposrios

Medicamentos: tranquilizantes (ansiolticos), estrognios, antiandrognios, anti-histamnicos, hipotensores

Causa psicognica (transtorno depressivo)

RGOS GENITAIS FEMININOS

Os principais sintomas das afeces dos rgos genitais femininos so hemorragias, alteraes menstruais, dor,
tumorao, corrimento, prurido, disfunes sexuais, alteraes endcrinas, menopausa e climatrio e infertilidade
(Figura6.35).(VerCaptulo18,ExamedosrgosGenitais.)

Hemorragias
Sangramento sem as caractersticas da menstruao normal, compreendendo as hemorragias uterinas orgnicas e as
funcionaisoudisfuncionais.
Ahemorragiauterinadecausaorgnicaocorreemumgrandenmerodeenfermidades,incluindoinflamaes,tumores
benignosemalignos,eemafecesnoginecolgicascomohepatopatiasecoagulopatias.
Nessescasosahemorragianoumsangramentocclico,inexistindo,portanto,ritmoouperiodicidade.chamadade
metrorragia.
conveniente ressaltar que as hemorragias de origem vaginal ou vulvar decorrentes de traumatismos, ulceraes ou
neoplasiaspodemconfundirsecomametrorragia.

Boxe
 importante a caracterizao semiolgica da hemorragia, bem como o tipo e o ritmo menstrual da paciente, lembrando que a associao de hemorragia
com outros distrbios menstruais pode ser decorrente de uma nica enfermidade.

A perda sangunea de pequena intensidade no perodo intermenstrual denuncia o fenmeno da ovulao ou o uso
incorretodeanticoncepcionalhormonal.
Ahemorragiauterinafuncionaloudisfuncionalumahemorragiaquenoseacompanhadetumor,doenainflamatria
ou gravidez. Geralmente causada por disfuno ovariana e ausncia de ovulao, estando sempre presentes
irregularidadesdociclomenstrual.

Alteraes menstruais
Menstruaoosangramentocclicoqueocorrecada21a35dias,durandode2a8dias,comumaperdasanguneade50
a200m.
O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, durao e sua intensidade.
Assim,temos:

Polimenorreia:quandoamenstruaoocorrecomintervalosmenoresque21dias
Oligomenorreia:quandoamenstruaoocorrecomintervalosmaioresque35dias
Amenorreia:faltademenstruaoporumperodomaiordoquetrsciclosprvios
Hipermenorreia:quandoamenstruaoduramaisde8dias
Hipomenorreia:quandoamenstruaoduramenosde2dias
Menorragia: quando h excessiva perda de sangue durante o perodo menstrual. s vezes confundese com
hipermenorreia
Dismenorreia:doracompanhandoamenstruao.

Boxe
Dismenorreia

O termo dismenorreia signica menstruao dolorosa. Dor na regio hipogstrica, tipo clica, durante a menstruao chama-se algomenorreia. Quando
esta se acompanha de lombalgia com irradiao para o baixo ventre e para as pernas, nuseas e cefaleia, constitui a sndrome da dismenorreia.
A dismenorreia pode ser primria ou secundria:
Dismenorreia primria: quando ocorre sem nenhuma causa orgnica e surge desde os primeiros ciclos menstruais
Dismenorreia secundria: quando relacionada com qualquer doena plvica orgnica, como endometriose, mioma submucoso, doena
inamatria ou com a presena de DIU.
Entre os mecanismos psicolgicos destacam-se as atitudes negativas em relao menstruao devidas a tabus que envolvem a sexualidade, ausncia
de conhecimento sobre a natureza feminina, benefcios ganhos com chantagem emocional por carncia afetiva, aumento do desejo heterossexual que
reaviva fatores edipianos, levando a sentimento de culpa, fracasso de engravidar e rejeio da feminilidade.
Teorias anatomosiolgicas responsabilizam o desequilbrio dos hormnios ovarianos (estrognio e progesterona) inuenciando processos
metablicos no endomtrio, como a sntese de prostaglandinas, substncias que, entre outras aes, estimulam a contrao da musculatura lisa.
A sintomatologia da sndrome dismenorreica pode ser leve, moderada ou grave.
Na forma leve os sintomas so bem tolerados e cedem com medicao analgsica, sem prejuzo das atividades habituais.
Na forma moderada a sintomatologia marcante, prendendo a paciente ao leito ou impossibilitando a execuo de suas obrigaes.
Na forma grave os sintomas no cedem com medicao analgsica, causando intenso sofrimento que incapacita a paciente periodicamente. Com o
passar do tempo, transtornos emocionais associam-se sndrome dismenorreica.

Tenso pr-menstrual (TPM)

Tensoprmenstrualadenominaodadaaumconjuntodesintomasquesurgenasegundametadedociclomenstruale
desaparece com a vinda da menstruao. Os principais so cefaleia, mastalgia, sensao de peso no baixo ventre e nas
pernas,irritao,nervosismoeinsnia.
Algumas mulheres admitem que esses sintomas so manifestaes normais da funo menstrual, mas, quando
alteramseushbitosdevida,adquiremimportnciaclnica.
Vrias teorias procuram explicar sua etiopatogenia, cujo mecanismo bsico a reteno de sdio e gua. Assim
teramos:

Hiperatividade do sistema reninaangiotensinaaldosterona, com reteno de sdio e gua nos tecidos. Os estrognios
aumentamaproduodereninaque,porsuavez,estimulaasecreodealdosterona,responsvelpelaretenodeguae
sdio. Estes efeitos seriam contrabalanados pela ao da progesterona, que natriurtica. Uma deficincia de
progesteronaexplicariaalgunsaspectosdasndromedetensoprmenstrual
Hipoglicemia,quecomumnasegundametadedociclo
Aumentodohormnioantidiurtico,quetambmestimulaaretenodegua
Hiperprolactinemia, que provoca desequilbrio na secreo de LH/FSH, redundando em um corpo lteo que produz
menorquantidadedeprogesterona
Aumentodaproduodevasopressina,aqual,juntamentecomaprolactina,produzretenodelquido
Deficincia de vitamina B6, que provavelmente atua no metabolismo estrognico e na produo de monoaminas
cerebrais.

Figura6.35Seofrontaldapelvefeminina.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Dor
A dor originada nos genitais femininos localizase nas regies plvica e lombossacra. Pode ser espontnea ou provocada
pelocoito,deambulao,ortostatismooupalpao.Podesercontnua,paroxsticaourelacionadacomociclomenstrual.

Boxe

Para o diagnstico diferencial importante ter em conta causas no ginecolgicas nos quadros dolorosos da pelve, regies lombossacra e perineal,
destacando-se as afeces dos rgos do sistema urinrio, digestivo e osteoarticular.
 As vias sensoriais do reto e da bexiga so as mesmas do tero e da vagina. Por isso, infeco e litase urinria, tumores e traumatismos anorretais
podem ser relatados como dor no ovrio. No esquecer, tambm, que apendicite e diverticulite manifestam-se s vezes com dor no baixo ventre, com a
mesma localizao das doenas dos ovrios e das trompas.

As principais causas da dor plvica so os processos inflamatrios, as distopias genitais, os tumores anexiais, a
prenhezectpicaeaendometriose.
Nosprocessosinflamatriosagudosadorbemlocalizada,aguda,contnua,espontnea,podendo,comaexpansodo
processo,alcanaroutrasregies.Dispareuniaaregra,tantonasafecesplvicascomonasdavulvaedavagina.
As distopias genitais s provocam dor em casos excepcionais. Nas pacientes com prolapso genital pode ocorrer dor
lombossacra por estiramento dos ligamentos cardinais e uterossacros. Determinadas retroverses fixas, sequela de
ginecopatiasanteriores,determinamdorplvicaelombar,descontnua,crnica,queseacentuacomoesforoeduranteo
coito.
Os tumores anexiais habitualmente no se acompanham de dor. No entanto, aderncias, compresses de rgos
vizinhos e a toro dos pedculos tumorais podem desencadear sintomatologia dolorosa, de localizao plvica, contnua,
espontneaouprovocada,podendoirradiarseparaoabdomesuperiore/oumembrosinferiores.Nostraumatismosquese
acompanhamdetorodopedculo,surgedorintensa,espontneaeaguda.

Boxe

A gravidez ectpica, enquanto estiver ntegra, determina dor plvica de intensidade leve a moderada, sem irradiao, surda, principalmente aps esforo.
Sua ruptura modica totalmente o quadro, ocorrendo, ento, dor intensa, espontnea, acompanhada de sinais de irritao peritoneal.

Naendometriose,quandoaslesessomnimasnohdor.Aextensodoprocessoprovocasintomatologiaclssica:
dorperidica(dismenorreia),paroxsticaeprogressiva.Alocalizaogeralmenteplvica,maspodesertambmlombar
ouperineal(retal),comagravamentoduranteaevacuao.

Tumorao
Quando uma paciente relata o aparecimento de uma tumorao, esta queixa merece especial ateno, devendose
esclarecerapocadeseuaparecimento,localizao,velocidadedecrescimento,bemcomoapresenadeoutrossintomas
quepossamserrelacionadoscomacompressodergosvizinhos.
Somltiplosostiposdetumoraesdosrgosgenitaisfemininos,incluindotumoresbenignosemalignos,cistose
processosinflamatrioscrnicoscomformaodeplastro.
Noseesquecerdeinvestigarsempreapossibilidadedegravidez.

Corrimento
Agenitliaexternadamulhernomenacme(perododavidacomatividademenstrual)mida,tendoavaginaumpHde4
a4,5(cido,portanto)devidoaodesdobramentodoglicogniodoepitliovaginalemcidolctico,sobaaodosbacilos
deDderlein,napresenadeestrognios.
Considerasecomocorrimentoquandohalteraodascaractersticasdasecreonormal,quetemoaspectodecatarro
fluidoouclaradeovo.Asecreoaumentasobaaoestrognica(picoovulatrioeteraputicahormonal).fisiolgicaa
secreodasglndulasvestibularesmaiores(Bartholin)duranteaexcitaosexual,responsvelpelalubrificaovaginal.
A avaliao semiolgica do corrimento compreende quantidade, aspecto, odor e perodo do ciclo menstrual em que
surge.
Um corrimento aquoso, abundante, parecido com a secreo vaginal normal, mas em grande quantidade (hidrorreia),
pode indicar varicocele plvica, retroverso uterina fixa ou uso de anticoncepcionais orais quando for amarelo, espesso,
ftidoeespumoso,acausacostumasertricmonase/ougonococoscorrimentobranco,emgrumos,comonatadeleiteou
coco ralado, indica a presena de fungos do gnero Candida corrimento com aspecto de gua de carne prprio dos
tumoresedasinflamaesmaisgraves.
Prurido, ardncia e odor ftido sempre acompanham o corrimento patolgico. Alm do exame direto, a fresco, da
secreo,abacterioscopiaeaculturaemmeiosapropriadospodemsernecessriasparaodiagnsticoetiolgico.
Prurido
Opruridocomosintomaisoladopoucofrequente.Pode,entretanto,sermuitointensoepenosoparaapaciente.Costuma
surgirnaslesesdistrficasdavulva(principalmenteempacientesidosas),nasvulvitesmicticasealrgicas.Oprurido
vulvarfrequentenodiabetes.Nosedeveesquecerqueocncerdavulvaestsempreassociadoaoprurido.

Disfunes sexuais
Oatosexual,oorgasmoealibidosoatividadesinstintivase,portanto,espontneas,masavidasexualenvolveaspectos
queultrapassamoslimitesbiolgicos,envolvendoaspectosculturaiseespirituais.
Sabendose que a mulher historicamente reprimida, tornase fcil compreender por que nela que repercutem com
maisevidnciaostabuseasdistoresrelacionadascomaatividadesexual.
Nos ltimos anos, contudo, a mentalidade feminina vem se modificando, permitindo s mulheres levarem ao mdico
suasdificuldadeseinsatisfaessexuais,entreasquaissobressaemadispareuniaeafrigidez.
No necessrio salientar que o questionamento deve ser hbil, delicado e mais cuidadoso do que o habitual, s
possvelquandoapoiadoemumarelaomdico/pacienteadequada.

Dispareunia
A dispareunia compreende os distrbios dolorosos durante o coito, que incluem o vaginismo e a contratura dolorosa da
musculatura vaginal, podendo impossibilitar inclusive a penetrao do pnis. Esta chamada dispareunia inicial ou
externa(dorporfora,comoreferemaspacientes).Outrotipodedispareuniaaterminalouinterna(dorpordentro,
nalinguagemleiga).Ambaspodemserrelativasouabsolutas,conformeimpossibilitemouapenasdificultemocoito.
Adispareuniapodeserorgnica,decorrentedelesesdocanalvaginal,ouasomatizaodeproblemasemocionais.O
vaginismodecorrentedeespasmoreflexodelesesdolorosasdelocalizaovulvarcomoulceraes,vulvitesmicticase
herpticas, estenose, malformaes, distrofias e cicatrizes dolorosas ou vaginais, como colpites intensas, atrofias e
cicatrizes.
A dispareunia terminal ou interna tem como causas principais as leses traumticas (coito abrupto, laceraes da
vagina), as afeces inflamatrias (colpites, parametrites) e leses trficas (atrofia vaginal). Pode ocorrer tambm sem
alteraesorgnicasempacientescomdificuldadesemocionais.

Frigidez
Frigidezaimpossibilidadedealcanaroorgasmoduranteocoito.Emsentidomaisamplo,aimpossibilidadedeatingir
oorgasmodurantequalquertipodeatividadesexual.
Pode ser primria ou secundria, obrigatria ou circunstancial. obrigatria quando h incapacidade absoluta para o
orgasmoecircunstancialquandoforseletivacomrefernciaaoparceiro.Afrigidezdequalquertipo,demodogeral,de
origem psicognica, e as raras excees so constitudas pelos casos nos quais a frigidez acompanha a dispareunia
orgnica,quandoador,emboranoimpeaocoito,impossibilitaoorgasmo.

Boxe

A queixa de diminuio da libido mais frequente entre as mulheres. Apesar de ser um sintoma comum durante o uso de ansiolticos e antidepressivos, a
causa mais frequente emocional.

Menopausa e climatrio
Climatrioafasetransicionalentreamenopausaeasenectude.Notemlimitesetriosprecisos,podendoocorrerdos35
a40aos55a60anos,comgrandesvariaesindividuais.
Altimamenstruaoamenopausa.Portanto,elaumcurtomomento,apenasmarcaoinciodoclimatrio.No
seufenmenomaisimportante,apenasomaisevidente.Amenopausanotem,porsi,importnciaalguma,senoaquela
queaprpriamulherlheatribui.
Sem dvida, a expresso menopausa mais divulgada do que climatrio, sendo usadas at como sinnimos, em
consequnciadafalsaimportnciaqueoleigoatribuiaodesaparecimentodasmenstruaes.
 O climatrio no to facilmente reconhecvel como a puberdade, que se exterioriza fsica e psicologicamente de
maneiramuitontidacontudo,possvelobservlonasmulheresentre40e60anos,quandocessaofluxomenstrualese
reduzafunoovariana,tendoincioaregressodoscaracteressexuaissecundrios.
Por analogia com a puberdade, pensavase que o desaparecimento da funo ovariana decorresse da falncia
hipotlamohipofisria, nas suas funes gonadotrficas. O que declina so os prprios ovrios, sendo esta a essncia
fisiolgica do climatrio. Hipotlamo e hipfise continuam funcionantes, com atividade at aumentada, em uma tentativa
decompensarafalnciaovariana.
Ao hipogonadismo hipogonadotrfico da infncia sucedese o normogonadismo normogonadotrfico da menarca. No
climatrio,voltaahaverhipogonadismo,masagoraohipogonadismoacompanhasedeaumentodasgonadotrofinas.
As modificaes dos caracteres sexuais secundrios no so acentuadas na menopausa ou imediatamente aps. Elas
aparecemgradativamente,confundindosecomasalteraesadvindasdoenvelhecimento.
Afalnciaovarianagradual,emborasejaerroneamenteidentificadacomaltimamenstruao.Alis,iniciaseanos
antese,comela,notermina,vindoacompletarseanosdepois.
Osciclosmenstruaistornamseirregulareseanovulatrios,havendo,tambm,diminuiodafertilidade.
Aotempodaltimaregra,hmuitosfolculosquecontinuamaproduodeestrognios,emboraemmenorquantidade
doquenamenacme.Maistarde,osfolculosdesaparecem,masoestromaaindacapazdeproduzirestrogniosouseus
precursores.Cumpresalientarqueassuprarrenaistambmelaboramestrognioseseusprecursores,osquaisseconvertem
emestrognios.Muitosanosapsamenopausa,estandoassuprarrenaisativas,estrogniossimilaresaosdaprpuberdade
soproduzidosemquantidadesnodesprezveis,masinsuficientesparamantertrofismosexualidnticoaodamenacme.
Asmanifestaesclnicasdoclimatriosomuitovariveis.Amaioriadasmulheres,inclusive,ultrapassaesteperodo
semnadasentir.
Ossintomasmaiscomunssoosfogachosouondasdecalor,localizadosprincipalmentenotraxenorosto,sudorese,
edemaqueseacentuanoperodomenstrual,quandoasregrasaindapersistem,ainsniaeasmanifestaespsicolgicas,
compredomniodaangstiaedequadrosdepressivos.
Aumentodepeso,diminuiodalibidoeressecamentovaginalsooutrasmanifestaesfrequentes.

Alteraes endcrinas
VerSistemaendcrino,maisadiante.

Boxe
Infertilidade

A infertilidade, por causa feminina, pode resultar da incapacidade de ovular ou por funo inadequada do corpo lteo.
Doena inamatria plvica (salpingo-ooforite gonoccica) pode ser causa de infertilidade por brose das tubas uterinas.
Outras causas de infertilidade so o hipotireoidismo e a insucincia hiposria (sndrome de Sheehan).

MAMAS

Osprincipaissinaisesintomasdasdoenasdasmamassodor,ndulosmamrios,secreopapilaroudescargapapilar
egalactorreia(Figura6.36).
Figura6.36Representaoesquemticadaestruturadaglndulamamria.

Dor
Os principais dados semiticos relativos dor nas mamas (mastalgia) so o carter cclico da sensao dolorosa e sua
relaocommovimentosdotraxoudosmembrossuperiores.
Quanto ao carter cclico, a dor pode surgir apenas na segunda fase do ciclo menstrual ou logo aps o trmino da
menstruao,adquirindointensidadecrescentemedidaqueseaproximaafaseprmenstrual.
Arelaodadorcommovimentosinspiratriosprofundos,elevaoeabduodomembrosuperior,indicaalteraes
dasestruturasmusculares,sseasoucartilaginosas,comasquaisamamaapresentaestreitasrelaesanatmicas.
importante observar alteraes do revestimento cutneo da mama dolorosa porque os processos inflamatrios
(mastites)acompanhamsedesinaisflogsticos(calorerubor)facilmentereconhecidosinspeo.

Ndulos mamrios
Mereceespecialatenoarefernciapelaprpriapacientedecaroooundulonamama.
As principais informaes a serem obtidas so: poca do aparecimento do ndulo ou ndulos, se uni ou bilateral,
velocidadedecrescimentoesehmodificaesduranteociclomenstrual.
Afeces benignas e malignas podem apresentarse como ndulos. Por isso, encontrar um ndulo na mama obriga a
uma avaliao diagnstica rigorosa. Quanto mais precoce o diagnstico, melhores sero os resultados teraputicos, tanto
nasafecesbenignascomomalignas.

Secreo mamilar ou descarga papilar

Nos casos de secreo papilar, devese apurar se espontnea, recorrente ou intermitente, uni ou bilateral, se est
relacionadacomociclomenstrual,sesurgiunavignciadegestao,abortooulactaorecente.
Alm disso, necessrio obter dados sobre traumatismos, cirurgias e uso de medicamentos (anovulatrios,
clorpromazina,fenotiazina,sulpirida,antidepressivos,antipsicticos,opioides),sementesdeervadoce,cocana.
Secreoserosaaparecenopapilomaintraductalouduranteousodeanticoncepcionaisorais.Secreopurulentaindica
processoinfecciosodamama.Secreosanguinolentaestassociadaapapilomaintraductalepodesercclica,aparecendo
duranteamenstruao.

Boxe
Ginecomastia

o desenvolvimento excessivo das mamas no homem, principalmente por proliferao ductal. Pode ocorrer em adolescentes com resoluo espontnea,
em pacientes obesos e ser secundria a distrbios hormonais ou por ao de medicamentos (hormnios, digitlicos, espironolactona, cimetidina,
cetoconazol, anti-hipertensivos, agentes citotxicos, antidepressivos, anfetamina) ou do uso de maconha.

Galactorreia
Chamasegalactorreiaaproduodeleiteforadoperodopuerperaloudelactao.Podeocorrernosexomasculino.
Faz parte da sndrome hiperprolactinmica, mas ocorre tambm durante o uso de alguns medicamentos (sulpirida,
neurolpticos,fenotiaznicos).

SISTEMA HEMOLINFOPOTICO

As doenas do sistema hemolinfopotico apresentam sintomatologia muito variada, com participao de todos os outros
sistemas do organismo, destacandose astenia ou fraqueza, hemorragias, febre, adenomegalias, esplenomegalia e
hepatomegalia,dor,ictercia,manifestaescutneas(palidez,prurido,lesesherpticas),sintomasosteoarticulares(dor,
edema,deformidades),cardiorrespiratrios(dispneia,palpitaes,tosse),gastrintestinais,geniturinrioseneurolgicos
(Figura6.37)(VerCaptulo12,ExamedosLinfonodos.)

Astenia ou fraqueza
Aasteniaoufraquezapodeserdeaparecimentosbitoouterinstalaolentaeprogressiva.
Astenia, cansao aos esforos, tonturas ou vertigens, juntamente com palidez da pele e das mucosas, sugerem um
estado de anemia. Ainda frequente a anemia por carncia de ferro na alimentao, associada ou no a infestao
parasitriaouperdacrnicadesangue.
Figura6.37Sistemalinftico.

Quando a astenia e a palidez esto associadas a perda progressiva de peso, devese suspeitar de uma hemopatia
maligna.Reforaestasuspeitaorelatodefebre.

Hemorragia
As hemorragias na pele e nas mucosas podem ser puntiformes (petquias), em placas (equimoses) ou formar colees
sanguneas nas articulaes (hemartrose) ou tecidos (hematomas). Podem ser espontneas ou surgir aps traumatismos,
mesmoleves.
Ashemorragiasqueaparecemnasdoenasdosanguedecorremdealteraesdospequenosvasos,dasplaquetasoudos
fatoresdacoagulaosangunea.
Quando as paredes das arterolas ou dos capilares esto alteradas, o sangue pode atravesslas, causando hemorragia
restritaregioperivascular.Suaexpressoclnicasoaspetquiasnapele,mucosasouemqualquerrgo.
Quandoasplaquetasestoemnmerodiminudo(plaquetopenia)oufuncionalmentealteradas(plaquetopatia),embora
numericamente normais, pode ocorrer hemorragia atravs das mucosas (gengivorragia, metrorragia, enterorragia,
hematria)oudapele.Nessecasoestaropresentespetquiasouhemorragiasmaisextensasquedoaotegumentocutneo
umacoloraoazularroxeada(equimose).
 Boxe
Prpura

D-se o nome de prpura s doenas em que h alterao do nmero ou da funo das plaquetas prpuras plaquetrias ou dos vasos prpuras
vasculares.

Grandes colees de sangue em cavidades, como a cavidade peritoneal e as articulaes, ou as que se localizam nos
espaos intersticiais de qualquer rgo (hematomas) aparecem nas coagulopatias. Na hemofilia so frequentes as
hemorragiasintraarticularesquepodemdeixargravessequelas.

Febre
Afebreocorrecomfrequncianashemopatias,nasquaisonmerodeleuccitosgranulcitosestreduzido.
As neutropenias agudas ou crnicas quase sempre surgem com uma sndrome febril, que pode ser decorrente de
infeces.Contudo,emhemopatiascomcriseshemolticasouhemorragias,comunsnoslinfomasenasleucemias,afebre
nemsempreestrelacionadacominfeces.Asprpriasclulasmalignasemproliferaosoresponsveispelaproduo
eliberaodesubstnciaspirognicas.
NolinfomadeHodgkin,comcertafrequnciaregistraseumacurvatrmicadenominadafebredePelEbstein.Trata
sedefebreelevada,constante,querespondemalaosantitrmicosepersistepor5a10dias,apsoqueatemperaturacaia
nveisnormaisdurantediasseguidos,voltandoaelevarsetemposdepois.
Emcasodefebrepersistenteesemaparenteinfecolocalizada,comousemsinaisdeanemiaouhemorragia,hque
sepensarsemprenapossibilidadedehemopatiamaligna.

Adenomegalias, esplenomegalia e hepatomegalia

O crescimento de linfonodos (adenomegalias), do bao (esplenomegalia) e do fgado (hepatomegalia) frequente nas
hemopatias malignas linfomatosas. Nas leucemias tambm ocorrem estas visceromegalias, cuja causa a proliferao de
clulas anmalas. Nas fases avanadas das leucemias encontrase infiltrao de praticamente todos os rgos (crebro,
corao, pulmes, bao, glndulas endcrinas, gnadas, glndulas de secreo externa, pele e msculos), com mltiplas
manifestaesclnicas.
Os crescimentos tumorais em casos de linfomas causam desconforto por si, mas podem, tambm, ser acompanhados
de sintomas de compresso, dependendo dos linfonodos mais comprometidos (ver Diafragma e mediastino, neste
captulo).

Dor
Adorpodeserlocalizadanaorofaringe,notrax,noabdomeounosmembros,sendosecundriapresenadeinfeces,
crescimentotumoralcomdistensodetecidosoucompressoderazesnervosas.Podeterlocalizaossea,articularou
muscular, nos pacientes com anemia crnica, especialmente naquelas de carter hemoltico (anemia falciforme). Dores
sseassofrequentestambmnomielomamltiplo.
Nos distrbios da coagulao observamse grandes hematomas que causam dor intensa, se a coleo de sangue
comprimirnervosoudistenderalgumacpsulaarticularouserosa.Asadenomegaliassecundriasinfiltraodeclulas
hemopoticas malignas no costumam acompanharse de dor, nem de fenmenos flogsticos. Sempre que houver dor e
calor,deveseorientaroraciocniodiagnsticonosentidodeumacausainfecciosaouinflamatria.

Ictercia
Aicterciaocorrenascrisesdehemlisequandohdestruiodeeritrcitos.
Nas anemias hemolticas constitucionais permanente, com perodos de recrudescimento, quando h, ento, aumento
da palidez e ictercia, pela elevao da bilirrubina indireta no sangue, alm de excreo aumentada do urobilinognio
urinrioefecal.
Aicterciapodeserdeorigemheptica,quandohouverlesoparenquimatosaporinfiltraodeclulasleucmicasou
linfomatosas,ousecundriaalesestxicasdoshepatcitosprovocadasporquimioterpicosutilizadosnotratamentodas
doenasproliferativas.

Manifestaes cutneas
Almdoaparecimentodepetquiaseequimoses,vriasoutrasalteraescutneaspodemserobservadas.
Palidezdapeleindicativadeanemia,relacionadacomdiminuiodamassaeritrocitriaedahemoglobinadosangue,
sejaporproduoinadequadadeeritrcitospelamedulassea,sejaporperdaoudestruioexcessivadestasclulasjem
circulao.
Comoexemplodaprimeiracondio,destacamseasanemiasaplsicas,nasquaisamedulasseatornaseincapazde
produzirhemciasemquantidadenormal.Nasleucemiasagudasoucrnicastambmhproduodeficientedeeritrcitos
em virtude da invaso da medula ssea por clulas leucmicas ou malignas. Outro exemplo de anemia por falta de
produoaanemiasecundriasintoxicaesporagentesqumicos(p.ex.,benzeno).
Na segunda condio, enquadramse as anemias pshemorragia, as anemias hemolticas e as doenas prprias dos
eritrcitos (eritropatias e hemoglobinopatias), nas quais, em geral, h grande fragilidade destas clulas por defeito
congnito.Tantonasanemiashemolticascomonaseritropatiasconstitucionais,maiorquantidadedeeritrcitosdestruda
nacirculao,liberandoahemoglobina,aqualmobilizadaetransformadaembilirrubina.Estepigmentoimpregnaapele
easmucosas,surgindo,ento,ictercia.
Outras manifestaes cutneas que podem ocorrer nas hemopatias so edema, eritemas, mculas, ppulas, bolhas e
pstulas.
Pode ocorrer impregnao do derma por pigmento bilirrubnico (ictercia), ferro (hemocromatose) ou infiltrao por
clulas malignas (leucmides), alm da formao de verdadeiros tumores subcutneos (infiltrao linfomatosa e das
reticuloendoteliosesmalignas).
A pele pode apresentar colorao avermelhada ou ciantica nas poliglobulias e na policitemia, alm de descamao
(micosefungoideesndromedeSzary).
Opruridocutneoobservadocommuitafrequncianoslinfomas,associadoounoaaumentodasudorese.
No linfoma de Hodgkin, o prurido mais frequente do que nos linfomas tipo no Hodgkin. Este sintoma pode ser
extremamente desagradvel, s melhorando aps o tratamento especfico do linfoma. Sua causa no est totalmente
esclarecida,parecendocoincidir,emdeterminadoscasos,comaumentodaimunoglobulinatipoIgEnosoro.
Outros tumores derivados da proliferao de linfcitos T tambm podem ocasionar prurido como sintoma inicial,
sendoamicosefungoideumexemplotpico.
As leucemias linfoides raramente determinam quadro pruriginoso. As leucemias basoflicas e as mastocitoses podem
apresentar um perodo inicial cuja nica queixa o prurido cutneo. Nos casos de hiperplasia das clulas granulocticas
basfilas e de mastcitos o prurido se deve liberao de histamina, presente nas granulaes citoplasmticas dessas
clulas.
Noslinfomasenasleucemiascrnicas,especialmenteaslinfocitrias,comoconsequnciadaimunodepresso,podem
ocorrerafecesviraistiposherpessimplesouherpeszster,queadquiremgrandegravidadecomrpidadisseminao.

Sintomas osteoarticulares
Sintomasosteoarticularessocomunsnasanemiascrnicasconstitucionais.

Boxe
Anemia falciforme e febre reumtica

A anemia falciforme caracteriza-se por dores sseas e articulares intensas. Como esta sintomatologia vem junto com febre e leucocitose e incide em
crianas de baixa idade, no raro que seja confundida com febre reumtica.

Ossintomasdolorosososteoarticularessedevempresenademicromboloseinfartoscausadospelaaglutinaode
hemcias falcizadas que surgem em decorrncia de isquemia e fluxo sanguneo lento nos pequenos vasos. Alm da dor,
podehaveredemadaarticulao.Comoaparecimentodosinfartoseasubstituiodetecidosseoportecidoconjuntivo,
podemadvirdeformidadessseas.
 A hiperplasia dos eritroblastos ou de clulas precursoras das hemcias, no interior dos ossos chatos do crnio e da
face,podelevaradeformidades, como as que se observam em crianas e adultos jovens portadores de talassemia, outra
formadeanemiacrnicanaqualhdefeitonasntesedehemoglobina.Ahiperplasiadasclulasformadorasdeeritrcitos
nameduladosossosocasionaadelgaamentodastbuassseasexternas.
NasleucemiaselinfomasnoHodgkin,aproliferaodeclulasmalignasnaregiosubperisteadosossosejuntos
articulaes acarreta, em determinados pacientes jovens ou em crianas, o aparecimento de dor ssea e articular,
simulando,svezes,umaafecoreumtica.
Hipodesenvolvimento estatural significativo nos portadores de anemias crnicas, em especial nas anemias
constitucionais(anemiashemolticasehemoglobinopatias),mastambm,emnossomeio,nasanemiascarenciaisgraves.

Sintomas cardiorrespiratrios
Os sintomas cardiorrespiratrios esto sempre relacionados com um grau maior de anemia. A anemia crnica determina
reduo da capacidade de realizar exerccios fsicos, dispneia e palpitaes. Na anemia aguda, decorrente de hemorragia
volumosa,hdiminuiodovolumedesanguecirculantecausandotonturaselipotimia,principalmentequandoopaciente
ficadep.
Nas anemias nutricionais por carncias mltiplas, especialmente de protenas, pode ocorrer edema dos membros
inferioreseatanasarca(verMetabolismoecondiesnutricionais,nestecaptulo).
Tosse,dificuldaderespiratriaedortorcicapodemsurgirnosportadoresdelinfomasnosquaishajamassastumorais
mediastinaisederramepleural.

Sintomas gastrintestinais
Perdadesangueatravsdamucosadotratogastrintestinal,desdeabocaatoreto,umsintomagastrintestinalfrequente
nasleucemiasagudasenasprpurasplaquetopnicas.Podeserobservadacomopequenossangramentosnoatodeescovar
os dentes, mas pode ser espontnea. Perda de sangue junto com as fezes em associao com clicas abdominais pode
ocorrercomousemplaquetopenia.
Fezes escuras so indicativas de hemorragia gastrintestinal alta ou excesso de urobilinognio fecal, como ocorre nas
anemiashemolticas.
Hematmese grave pode ocorrer nas esplenomegalias do tipo congestivo, como na esquistossomose hepatoesplnica.
Nesses casos, a causa a ruptura de varizes esofgicas, mas pode estar associada a uma plaquetopenia por
hiperesplenismo. Nas prpuras plaquetopnicas, leucemias ou anemia aplsica, vmitos com sangue podem ocorrer. O
sanguegeralmenteprovmdonariz,deglutidoe,porirritaodamucosagstrica,eliminadopelovmito.
Dores abdominais em clica ou contnuas podem estar presentes, quando h crescimento tumoral intraabdominal. O
bao aumentado de volume nas sndromes mieloproliferativas pode comprimir o estmago e ocasionar desconforto ps
prandial.
Naanemiafalciforme,quandoocorreinfartodobaoporaglutinaodashemcias,ocorredorespecialmenteseolocal
infartadoestiverjuntoaoperitniovisceral.
Na anemia hemoltica esferoctica constitucional costuma surgir, em indivduos mais velhos, litase biliar que pode
determinarcrisesdeclicaeicterciaobstrutivaseoclculoocluirocoldoco.

Sintomas geniturinrios
As hemorragias so manifestaes geniturinrias importantes: menorragia, metrorragia e hematria, quase sempre
causadasporplaquetopenia.
Em mulheres jovens que menstruam, estes sintomas podem ser muito graves, causando choque hipovolmico e at
mortesenoforinstitudareposioimediatadosangue.
Empacientescomanemiacrnicagravepodehaveramenorreia.
O relato de urina escura frequente nos episdios de hemlise das anemias hemolticas, cuja causa a excreo
aumentadadeurobilinognio.
Determinados pacientes referem urina escura (cor de ch mate ou CocaCola) pela manh, na primeira mico,
clinicamentechamadahemoglobinriaparoxsticanoturna.Outroseliminamurinaescuraapsperodoslongosnaposio
depouapsexposioaofrio.
 Sintomas de insuficincia renal (edema, oligria) podem estar presentes em casos de mieloma mltiplo, a doena
proliferativadasclulasplasmocitrias.

Sintomas neurolgicos
Ossintomasneurolgicosdependemdaplaquetopenia,quepodesurgirnasleucemias,prpuraseanemiaaplsica.
Infiltraodosistemanervosoporclulasleucmicasoulinfomatosasoucompressodamedulaespinalsosituaes
graves. As infiltraes caracterizamse por cefaleia e vmitos (hipertenso intracraniana), e a compresso medular por
diminuiodaforamuscularcomparesia,paralisiaoumesmotetraplegiadeinstalaolentaousubaguda.
Na leucemia mieloide aguda ocorrem, embora raramente, quadros de proliferao celular no fundo das cavidades
orbitrias,comlesodonervopticoeprotrusodosglobosoculares(cloroma),comdiminuioprogressivadaacuidade
visual.
Na policitemia vera o aumento da massa de eritrcitos e do volume sanguneo total leva a um quadro de
hiperviscosidadesanguneacomdificuldadedecirculaodosanguenonveldospequenosvasos.Dasurgemsintomasde
hipertenso arterial, cefaleia, vertigens, escotomas, perturbaes sensoriais e motoras nas extremidades e at alteraes
psquicas.

OSSOS

Osprincipaissinaisesintomasdasdoenassseassodoredeformidades,almdasmanifestaesgerais(Figura6.38).
(VerCaptulo19,ExamedosOssos,daColunaVertebral,dasArticulaeseExtremidades.)

Manifestaes gerais
Algumas doenas sseas apresentam sintomas gerais que podem chamar mais a ateno do mdico do que as
manifestaeslocais.Nafaseinicialdaosteomielite,porexemplo,oquadroclnicodominadoporfebrealta,anorexiae
malestar.
No escorbuto as leses sseas ocorrem aps um perodo de tempo em que predomina inapetncia, dificuldade de
ganharpeso,hemorragiasgengivaisedapele.

Dor
Adordasafecessseasoriginasenoperisteoounostecidoscircunjacentes,incluindoosligamentos,tendes,bursase
nervos.Oossopropriamentetempoucaounenhumasensibilidade.
As principais causas so as leses traumticas, neoplasias, osteomielite e os distrbios metablicos (raquitismo,
osteoporose,escorbuto).
Demodogeral,alocalizaodadorcorrespondereacomprometida,massehouvercomprometimentodeumnervoa
sensao dolorosa pode irradiar para a regio inervada por ele. Isso comum nas afeces da coluna vertebral
(lombociatalgia).
Figura 6.38 A e B. Vista de conjunto dos ossos e das articulaes. (Adaptada de WolfHeidegger Atlas de Anatomia
Humana,6aed.,2006.)

O carter e a intensidade da dor dependem da rapidez com que a leso se desenvolve. Os tumores benignos, por
crescerem lentamente, podem evoluir praticamente sem dor, enquanto os malignos e as infeces provocam dor
precocemente, s vezes de grande intensidade. Nos distrbios metablicos e na doena de Paget a dor pode estar
relacionadacomestiramentodoperisteo,sendomaisintensaaosecomprimiraregioafetada.
Adorcostumasermanifestaoprecocedeosteomielite.

Deformidades sseas
As deformidades sseas podem adquirir diferentes aspectos: as mais simples so constitudas por caroos ou
tumefaes localizadas as menores so detectadas mais pela palpao, enquanto as maiores deformam o segmento ou
reacorrespondenteeficamvisveis.Asprincipaiscausassoasneoplasias.
Um tipo especial de deformidade o arqueamento do osso, sendo exemplo tpico a tbia em sabre, que aparece no
raquitismo, na sfilis e na doena de Paget. O alargamento das extremidades anteriores das costelas nas crianas com
raquitismodeterminaumadeformidadequerecebeonomederosrioraqutico.

ARTICULAES
Ossinaisesintomasmaiscomunsdasenfermidadesarticularessodor,rigidezpsrepouso,fraquezamuscular,sinais
inflamatrios(artrite),crepitaoarticular e algumas manifestaessistmicas, principalmente febre, astenia, perda de
peso e anorexia (Figura 6.39). (Ver Captulo 19, Exame dos Ossos, da Coluna Vertebral, das Articulaes e
Extremidades.)

Dor
Devemseinvestigartodasascaractersticassemiolgicasdeumadorarticular(artralgia),porqueessesintomaconstituia
queixaprincipalnamaioriadasenfermidadesdasarticulaesepelasuaanlisequasesemprepossvellevantarhipteses
diagnsticascorretas(Quadro6.34).
O estmulo doloroso, captado pelas terminaes nervosas das articulaes, conduzido medula, de onde alcana o
tlamo e o crtex cerebral. Atravs dos arcos reflexos vsceromotores, a dor articular pode determinar espasmo da
musculaturacircunvizinhaeatrofia.
Distrbios vasomotores perifricos podem acompanhar as alteraes articulares, salientandose a distrofia reflexo
simpticanasndromeombromo.
A dor articular pode ser aguda (gota, bursite, osteomielite), crnica (artrite reumatoide, osteoartrose), localizada ou
irradiada(cervicobraquialgia,lombociatalgia).
Porvezesjuntocomadoropacienterelataparestesias(formigamento)decorrentesdacompressoderazesnervosas
na coluna cervical ou lombar. A localizao das parestesias permite inclusive diagnosticar o nvel da compresso. Por
exemplo, na compresso do nervo mediano as parestesias so percebidas na mo, enquanto na compresso no nvel do
punho,queocorrenasndromedotneldocarpo,asparestesiassopercebidasnasmosededos.
Figura6.39Tiposdearticulaes.

Quadro 6.34
Causas de dor articular.

Osteoartrose

Artrite reumatoide
 Artrite gotosa

Febre reumtica

Bursites e tendinites

Entorses

Colagenoses

Tenso nervosa

O momento do dia em que a dor pior pode ser til no diagnstico. A tendinite piora durante as primeiras horas da
manh e melhora por volta da metade do dia. A osteoartrose piora com o decorrer do dia. A dor da artrite reumatoide
ocorrelogopelamanhepodecausardespertarprecoce.
A influncia dos movimentos sobre a dor bastante informativa. Assim, quando se faz abduo e rotao interna do
braoeadornoombroseagrava,aprimeirahiptesedebursiteoutendinitenonveldaarticulaoescapuloumeral.
Na febre reumtica a dor costuma ter carter migratrio, ou seja, pula de uma articulao para outra sem deixar
sequela.
Contratura da musculatura lombar, levando o paciente a se curvar para diante ou para um lado, observada nos
pacientescomhrniadiscallombar.
Dor urente, acompanhada de intumescimento da mo, uma queixa frequente nos pacientes com distrofia reflexo
simpticadasextremidades.
Na fibromialgia, ocorrem dor musculoesqueltica e pontos de hipersensibilidade em mltiplos locais, principalmente
nosmsculos.

Rigidez ps-repouso
Arigidezpsrepousotambmchamadaderigidezouenrijecimentomatinal.Dedosdurospelamanh,acompanhadosde
aumento de sua espessura (no consigo colocar meus anis pela manh, dizem alguns pacientes), em especial das
pequenas articulaes interfalangianas proximais, so queixas comuns e fazem parte dos critrios para o diagnstico da
artritereumatoide.

Fraqueza muscular
Afraquezamusculardeveserdiferenciadadafadiga.umsintomadiretamenterelacionadocomocomprometimentodos
msculos (miopatias), mas, nos pacientes com alterao articular de longa durao, os msculos vo atrofiando e a
fraquezatornaseumaqueixaimportante.

Boxe
Artralgia e artrite

Artralgia signica apenas a presena de dor articular.

Artrite signica processo inamatrio da articulao, cuja base anatomopatolgica uma sinovite (inamao da membrana sinovial) que se traduz
clinicamente por aumento de volume da articulao (edema), elevao da temperatura local (calor), dor e modicaes da colorao da pele circundante
(rubor).
Os processos inamatrios do aparelho locomotor (artrites) podem ser de causa traumtica, imunolgica, infecciosa, metablica e neoplsica.
Artrite associada a leses cutneas sugere lpus eritematoso sistmico, artrite psoritica, artrite gonoccica, reao medicamentosa, sndrome de
Reiter.
Crepitao ou estalido articular
Crepitao articular sinal caracterstico de comprometimento da cartilagem articular, sendo encontrada em todos os
processos em que haja degenerao daquele elemento, como nas artroses e nas artropatias neurognicas e quando h
luxaodoombro,lesodomeniscodojoelhoealteraesnaarticulaotemporomandibular.

Manifestaes sistmicas
As mais importantes so febre, astenia, anorexia e perda de peso. So frequentes nas mesenquimopatias difusas de
naturezainflamatriaenosprocessosneoplsicos.
As mesenquimopatias difusas de natureza inflamatria (colagenoses) compreendem a artrite reumatoide, a molstia
reumtica, o lpus eritematoso sistmico, a esclerose sistmica progressiva, a dermatopolimiosite e as angiites
necrosantes.
As doenas articulares degenerativas e metablicas raramente se acompanham de manifestaes sistmicas, pois so
doenaslocalizadasnasprpriasarticulaessemcomprometeroorganismocomoumtodo.

COLUNA VERTEBRAL

Os principais sinais e sintomas das afeces da coluna vertebral so dor e rigidez psrepouso (Figura 6.40). (Ver
Captulo19,ExamedosOssos,daColunaVertebral,dasArticulaeseExtremidades.)

Dor
Adorcostumaestarlocalizadaemumsegmentodacolunavertebral(cervical,dorsal,lombossacro)ousermaisampla.
Osprocessosdegenerativos(espondiloartrose)emetablicos(osteoporose)costumamacarretardordepequenaamdia
intensidade, enquanto nas afeces em que h compresso de raiz nervosa (hrnia discal e neoplasias) e nas doenas
infecciosaselacostumaserintensa.
Geralmente as dores agudas de curta durao indicam compresso, ao passo que as degenerativas ou inflamatrias
caracterizamsepordorcrnica.
Osegmentodacolunaemqueselocalizaadorpodesercaracterstico.Assim,nadoenareumatoidejuvenillocalizase
no segmento cervical, na espondilite anquilosante do jovem predomina na regio lombar. Nos processos degenerativos e
metablicosadortemdiferenteslocalizaes(cervical,dorsalelombossacra).
Figura6.40Colunavertebral.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Dor na coluna vertebral, principalmente nos segmentos cervical e lombossacro, que se irradia para os membros
superiores ou inferiores, sugere a possibilidade de comprometimento radicular, cuja etiologia pode ser degenerativa ou
compressiva(hrniadiscaloutumor).
Dorquemelhoracomosmovimentosepioranoitesurgenasafecesinflamatrias(espondiliteanquilosante).Dor
contnua, mesmo em repouso, que se agrava com os movimentos ocorre na hrnia discal. Na espondiloartrose e na
osteoporoseadormelhoracomorepouso,pioranoinciodosmovimentos,masmelhoracomodecorrerdeles.

Boxe
Dor referida

Uma dor pode ser percebida no nvel da coluna vertebral, sem ser nela originada. Exemplos importantes so a dor da pancreatite aguda, que pode ser
percebida na topograa da coluna toracolombar; a da lcera duodenal, na coluna torcica; a de origem renal, na coluna lombar; e das afeces
ginecolgicas, no nvel da coluna lombossacra.

Considerandoemconjuntoascaractersticasdadoretendocomorefernciasprincipaissualocalizaoeirradiao,
possvel reconhecer trs sndromes: cervicalgia, dorsalgia, lombalgia e lombociatalgia de diferentes causas (Quadro
6.35).
O raciocnio diagnstico apoiase fundamentalmente no exame clnico pela detalhada investigao das caractersticas
semiolgicas da dor, dandose especial ateno localizao, irradiao, sintomas acompanhantes e fatores que
desencadeiam ou agravam a dor. Tem grande importncia clnica o comportamento da dor durante a movimentao do
troncoedosmembros.

Cervicalgia
As manifestaes dolorosas originadas na coluna cervical, genericamente denominadas cervicalgias, compreendem vrias
sndromes:cefalalgia,cervicalgiasimples,sndromedecompressoderaizcervicalemielopatiaespondilticacervical.

Quadro 6.35
Causas de cervicalgia, dorsalgia, lombalgia ou lombociatalgia.

Posturas viciosas

Desvio da posio das vrtebras (cifose, escoliose)

Degenerao discal

Hrnia de disco

Artrose interaposria (espondiloartrose)

Artrite reumatoide

Espondilite anquilosante

Osteoporose

Tuberculose vertebral

Neoplasias

Espondillise e/ou espondilolistese

Causas psicognicas

Nacefalalgiadeorigemcervicaladortemcomolocalizaoprincipalaregiooccipitaloutemporal,podendoirradiar
separaasregiesfrontais.
A dor aguda, relatada como um choque ou fisgada que tem incio na regio occipital e se propaga para frente, s
vezes at a fronte ou o olho. Geralmente, unilateral, sendo desencadeada ou agravada pelos movimentos do pescoo e
pelo esforo, mas na maioria das vezes espontnea e evolui em salvas. Sua causa a compresso do nervo occipital
maior,sejanasuaemergncianacolunacervicalouquandoultrapassaafsciamaissuperficial.
Um dos dados clnicos mais importantes da cefalalgia de origem cervical sua ntida relao com a posio e a
movimentaodopescoo.
Emalgunspacientesadorcontnua,confundindosecomacefaleiatensional,acausamaiscomumdedornaregio
occipitalenanuca.Doresoccipitonucaispodemocorrertambmnosdefeitosderefraoocularenahipertensoarterial.
Doragudananucapodeserpartedasndromemenngea(meningiteouhemorragia),masnessescasoschamaaatenoa
rigidezdanuca.
Nacervicalgiasimples, a dor localizase na regio cervical e se acompanha de contratura muscular, podendo haver
torcicolo.Amovimentaodacolunacervicaltornasedifcilporcausadontidoagravamentodasensaodolorosa.
 A causa mais comum so as alteraes degenerativas da coluna (espondiloartrose), mas com frequncia no se
consegue definir com segurana alteraes das vrtebras e das estruturas circunjacentes. M postura, posies foradas,
tensoemocionalsocondiesestreitamenterelacionadascomacervicalgiasimples.
Asndromedecompressoderaizcervicalousndromederadiculopatiacervicalresultantedacompressodeuma
raiznervosanasuasadadocanalraquidianoporumdiscointervertebraldeslocado(hrniadiscal)emenosfrequentemente
porumtumor.
Aprincipalmanifestaoclnicaador,tipochoque,quesegueotrajetoradicular,piorandocomosmovimentosque
distendemaraiz,comoatosseouoespirro.Parestesiaspodemocorrerprincipalmentenapartedistaldaraiz.Alteraes
dosreflexos,dotnus,daforaoualteraestrficaspodemfaltarousertardias.
Dependendodaraizcomprometida,asradiculopatiascervicaispodemsersistematizadasdaseguintemaneira:

RaizC5(entreC4eC5):dornopescoo,nabordamedialdaescpula,ocasionalmentenoquadranteanterioresuperior
dotraxeombroenafacelateraldobrao,ocasionalmentesobreodeltoide.Dficitmotornosmsculossupraespinhoso,
deltoide,bceps.Reflexosdiminudosouausnciadoreflexodobceps
RaizC6(entreC5eC6):dornopescoo,ombro,nabordamedialdaescpula,ocasionalmentenoquadranteanteriore
superior do trax, na face lateral do brao e no dorso do antebrao. Parestesias na face lateral do antebrao, polegar e
indicador (algumas vezes ausente). Dficit motor no msculo bceps, raramente no extensor radial e ulnar do carpo.
Diminuioouausnciadosreflexosdobcepsebraquiorradial
RaizC7(entreC6eC7):dornamesmalocalizaodadordaraizC6.Parestesiasnoindicadorededomdio(algumas
vezesausente).Dficitmotornotrceps(moderadoaacentuado).Reduoouausnciadosreflexosdotrceps
RaizC8(entreC7eT1):dornopescoo,nabordamedialdaescpula,algumasvezesnoquadranteanterioresuperior
do trax, na face medial do antebrao. Parestesias no dedo anular e mnimo, ocasionalmente dedo mdio. Dficit motor
leveaacentuadoemtodososmsculosextensoresdopunhoededos,comexceodoextensorradialdocarpoemtodos
osflexoresdopunhoededos,comexceodoflexorradialdocarpoepalmarlongoeemtodososmsculosintrnsecos
damo.Reflexossemalteraes.

Amielopatiaespondilticacervical uma afeco relativamente frequente em pessoas acima de 50 anos, quando as

alteraes degenerativas da coluna cervical comeam a estreitar o canal raquidiano e os forames intervertebrais,
comprometendo,progressivamente,amedulaespinale/ouasrazescervicais.
Oquadroclnicocompesedepescoodoloroso,limitaodosmovimentos,cervicobraquialgiaediminuiodafora
dosmembrossuperiores.

Dorsalgia
A dorsalgia costuma acompanhar a cervicalgia ou a braquialgia quando as leses predominam nas ltimas vrtebras
cervicais (C5, C6 e C7). Alis, so frequentes estas associaes: cervicobraquialgia, dorsobraquialgia e
cervicodorsobraquialgia.
Em alguns pacientes a dor localizase predominantemente no dorso, especialmente na rea correspondente aos
metmerosC6,C7,C8,T1,nonveldosmsculostrapzioegrandedorsal.
Adoracompanhasedacontraturamuscularelimitaodosmovimentos.
As causas mais comuns so as alteraes da mecnica da coluna (desvios), alteraes degenerativas do disco
intervertebraleposturasdefeituosas.Atensonervosatambmpodecausardorsalgia.

Lombalgia e lombociatalgia
Duassndromespodemserreconhecidasalombalgiacomumoulumbagoealombociatalgiaoucitica.
Emambas,adortemlocalizaolombarousacrolombar,quasesemprebilateral,maspredominandoemumdoslados.
Nalombalgiacomumadornoapresentairradiaoimportante,enquantonalombociatalgiaelaseirradiaparaandega
efaceposteriordacoxa,podendoestenderseatop.
Aintensidadedadorvarivel,desdeumasensaodedesconfortoatumadorlancinante.Amovimentaodacoluna
agravaador.Quasesemprehdistrbiofuncional,impedindoopacientedetrabalhar,recostaroudeitar.Emalgunscasos,
hcompletobloqueiofuncional,ficandoopacienteemumaposiorgida,semcondiesdeexercerqualqueratividade.
Adorpodeseraguda,desencadeadaporumesforofsico(levantarumpeso,porexemplo)ousurgirgradativamente.
 comum a ocorrncia de rigidez matinal que melhora com a movimentao. Mudanas de posio, o ato de sentar,
deambulao,tosse,espirrosepequenosesforosprovocamdor.

Boxe

Observa-se limitao da mobilidade da coluna, dor palpao da regio lombar, podendo haver uma rea extremamente sensvel. A compresso da regio
lombar pode despertar dor pelo trajeto do nervo citico; a isso denomina-se sinal da campainha.

As lombalgias so ocasionadas por processos inflamatrios, degenerativos, por alteraes da mecnica da coluna
vertebral(posturasdefeituosas,escoliose),malformaesesobrecargadamusculaturalombar.
Admitese que a principal causa da lombalgia seja uma alterao do disco intervertebral, que se tornaria incapaz de
amortecer as cargas que lhe so transmitidas. Mas sabendose que a parte central do disco no apresenta inervao
sensorial, admitese que a dor s surge quando as alteraes discais atingem as lamelas superficiais e o ligamento
posterior,estruturasricamenteinervadas.Quandoocorreherniaododisco,araiznervosacomprimidaquedorigem
dor,aqualadquire,ento,ascaractersticasdeumasndromeradicular.
Noscasosdelombociatalgiaousndromecitica,devesepensaremprimeirolugaremhrniadediscointervertebral.
Aslombociatalgiasporhrniadiscalcompreendemasseguintesvariedades:

RaizL4(discoherniadoentreL3eL4):dornaregiolombar,faceposteriordacoxa,facemedialdaperna.Parestesia
na regio medial do joelho ou do p. Deficincia do movimento de inverso do p. Diminuio ou abolio do reflexo
patelar
RaizL5(discoherniadoentreL4eL5):dorlombar,nafaceposteriordacoxa,facelateraldapernaeregiomaleolar
externa.Parestesiasnodorsodopehlux.Dficitmotornaflexodop.Reflexosnormais
RaizS1 (disco herniado entre L5 e S1): dor lombar, na face posterior da coxa, face posterior da perna e calcanhar.
Parestesias na borda lateral do p e dois ltimos pododctilos. Dficit motor na flexo plantar do p. Diminuio ou
aboliodoreflexoaquileu.

Rigidez ps-repouso
Arigidezpsrepouso,geralmentematinal,costumaocorrertantonasdoenasinflamatriascomonasdegenerativas.H,
contudo,umadiferenaquemereceserdestacada.Arigidezdeorigeminflamatriamaispersistente,ouseja,opaciente
se levanta com dor e rigidez na coluna que persiste por tempo prolongado, enquanto nos processos degenerativos o
pacientepodelevantarsecomrigidez,masestapassageira,logodesaparecendo.

BURSAS E TENDES

Asbursassoestruturaslocalizadasprximosarticulaesquetmcomofunoprincipalpermitirodeslizamentodeum
tecidosobreooutro,entreosquaisdestacamseostendes.H,aproximadamente,78bursasemcadaladodocorpo.
Ossintomasprincipaisdasbursitessodorelimitaodosmovimentos.Namaioriadospacientes,acausadabursite
traumtica,masadoenareumatoide,agotaeasinfecesbacterianaspodemdesencadearoquadro.Amaisfrequentea
bursitesubacromial.
Outraslocalizaes:olcrano,trocanteriana,iliopectnea,isquitica,prpatelareanserina.

Dor e limitao dos movimentos

Alocalizaodadordependedabursaoudotendocomprometido.Adorpodeserdeinciosbito,degrandeintensidade,
praticamentesemirradiaoetemestreitarelaocomamovimentaoecompressodareaafetada.
A limitao dos movimentos tanto pode ser um mecanismo de aliviar ou impedir o aparecimento da dor, como
dependerdelesesinflamatriasoucalcificaodasestruturascomprometidas.

MSCULOS

As doenas musculares se apresentam mais frequentemente com o sintoma fraqueza muscular, assim relatada pelo
paciente, ou com outras queixas relacionadas com o dficit motor, incluindo dificuldade para andar, dificuldade para
engolir(verDisfagia),diplopia,quedasimotivadas(verFraquezamuscular). Mais raramente surgem atrofiamuscular,
doreespasmosmusculares(Figura6.41).

Fraqueza muscular
A fraqueza muscular consequncia direta do comprometimento muscular. Devese distinguila da astenia, da fadiga, da
simulao e da histeria. Na astenia a diminuio da fora global, mas algumas vezes atinge msculos inervados pelos
nervoscranianosopacientesedizmaiscansadodoquefracosurgenasdoenascrnicasoudebilitantes,sendocomum,
tambm,notranstornodepressivo.Porisso,quasesempreseacompanhadefaltadenimo,perdadavontadeedaalegria.
Notranstornodeconversoainstalaoquasesempreaguda,svezesrecidivante,desencadeadaporfatoremocional.
Nas distrofias musculares, a fraqueza, pelo fato de atingir grupos musculares, determina quadros clnicos mais ou
menosespecficos.Porisso,atopografiadafraquezamuscularumelementofundamentalnodiagnstico.Assim,quando
h comprometimento de msculos oculares com ptose, diplopia, estrabismo, paralisia de movimentos oculares e pupilas
normais, a miastenia a principal causa, principalmente se os sintomas so flutuantes mas deve ser diferenciada da
distrofia oculofarngea, a qual, juntamente com a miopatia mitocondrial, apresentase como uma oftalmoplegia externa
crnicaprogressiva.
Paresia facial bilateral com fcies pouco expressiva, dificuldade para assoviar, mostrar os dentes e fechar os olhos
ocorrenadistrofiafacioescapuloumeralenamiasteniagravis.
Dficit motor nas cinturas escapular e plvica causando dificuldade para elevar os braos (como para pentear os
cabelos), levantarse de uma cadeira ou do cho e subir escadas bastante sugestivo de distrofia das cinturas, mas pode
ocorrer tambm em qualquer miopatia e polimiosite. Quedas frequentes, imotivadas, podem sugerir debilidade dos
quadrceps.

Figura6.41Msculos:vistaanterior(A)evistaposterior(B).

Emcrianas,afraquezamuscularpromoveatrasonodesenvolvimentomotor,retardandosuacapacidadeparasustentar
se,levantarseouandar.
Fraqueza muscular associada hipotonia torna a criana miopata flcida e fraca, sendo comparada a uma boneca de
pano(floppybaby).

Diculdade para andar

Amarchapodemodificarse,tornarsedifcilouassumiraspectospeculiareseespecficos(verAlteraesdamarchano
itemSistemaNervosoCentral,nestecaptulo).

Atroa muscular
Com a evoluo das doenas musculares ocorre atrofia da musculatura, possibilitando confuso com as neuropatias
perifricas e afeces do neurnio motor perifrico. Na miopatia, a atrofia costuma ser discreta (a no ser nas formas
graves),proximal,comhipotonia.Apresenadefasciculaesorientaparaquadroneuroptico.

Boxe
Sarcopenia

Sndrome caracterizada por perda da massa muscular, associada principalmente ao envelhecimento, que diculta a realizao de tarefas cotidianas, como
levantar-se da cadeira sem ajuda, subir escada, carregar compras, abrir latas e garrafas. Aumenta o risco de quedas e fraturas.
um dos fatores mais importantes para a sndrome do idoso frgil (ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

Dor
Quase todas as miopatias so indolores, mas alguma sensao dolorosa pode ocorrer na polimiosite, na polimialgia
reumtica e em outras miosites. Dores musculares difusas costumam ocorrer em doenas infecciosas sistmicas e nas
neuropatias.Noincomumqueamialgiadifusasejamanifestaodeansiedadeeespecialmentededepresso.Miopatia
alcolicaaguda,txica,osteomalaciaemioglobinriaparoxsticasooutrosexemplosnosquaisadorpodefazerpartedo
quadroclnico.
Cibraspodemserimportantesnasdoenasdoneurniomotor,natetania,nadesidrataocomperdadepotssio,no
sendocomunsemdoenasmusculares,anosernaneuromiotonia.
Asndromedafibromialgiacaracterizadapordorcrnicacompontosdolorosostpicosemmltiploslocais.Almda
dor, surgem rigidez musculoesqueltica e fadiga (ver Captulo 19, Exame dos Ossos, da Coluna Vertebral, das
ArticulaeseExtremidades).
Dornaspernasumaqueixamuitofrequente.AsprincipaiscausassoapresentadasnoQuadro6.36.

Espasmos musculares
Espasmosmuscularesbrevesoucontraosustentada(contratura)sosintomasmaiscomunsnottanoenatetaniadoque
emdoenasmusculares.
Dificuldadenadescontraomuscularumfenmenoclnicoquecaracterizaamiotonia.

Quadro 6.36
Principais causas de dor nas pernas.

Dor musculoesqueltica. Pode ter origem nos msculos, tendes, articulaes e ossos. Bem localizada na regio em que se origina com
hipersensibilidade na rea correspondente leso. Piora com movimentao ativa ou passiva e com a compresso da regio em que tem origem.
Cibras so um tipo especial de dor de origem muscular

Causas: artrite, tendinite, osteomielite, neoplasias sseas, miosites, leses trumaticas (distenso, entorse, fraturas)

Dor isqumica. Diretamente relacionada com a isquemia de grupos musculares. Piora com o caminhar quando adquire a caracterstica de
claudicao intermitente e tambm na posio deitada (dor isqumica de repouso). Acompanha-se de frialdade e cianose. Em casos avanados
ocorrem alteraes trcas. Diminuio ou ausncia dos pulsos arteriais do(s) membro(s) afetado(s)

Causas: aterosclerose de artrias perifricas, tromboangiite obliterante, trombose arterial

 Dor da insucincia venosa. Sensao de peso, queimao ou dolorimento. Piora com a permanncia na posio de p por tempo prolongado.
Melhora na posio deitada com as pernas elevadas. Em alguns pacientes ocorrem cibras ou sndrome das pernas inquietas. Frequente a
presena de alteraes trcas

Causas: varizes, insucincia venosa, trombose venosa profunda, sndrome ps-trombtica

Dor neuroptica. Dor sem localizao precisa. Costuma haver sensao de formigamento, queimao

Causas: neuropatia perifrica, diabetes, hansenase, poliarterite nodosa, decincia de vitaminas B1, B6 e B12

Dor irradiada (ciatalgia). Originada por compresso de raiz nervosa. Irradia no trajeto do nervo citico (ndega, face posterior da coxa,
panturrilha e dorso do p). Piora com movimentao da coluna. A compresso da regio lombar pode desencadear dor pelo trajeto do nervo
citico (sinal da campainha)

Causas: hrnia de disco, espondiloartrose lombar, postura defeituosa.

SISTEMA ENDCRINO

Asmanifestaesdasdoenasendcrinasquasesempreafetamoorganismocomoumtodo,masmuitossinaisesintomas
dependemdaglndulacomprometida(Figura6.42).

HIPOTLAMO E HIPFISE

Os principais sinais e sintomas do hipotlamo e da hipfise so alteraes do crescimento e do desenvolvimento,

alteraesdoapetiteedopeso,galactorreia,polidipsiaepoliriaefaltadelactao.

Alteraes do crescimento e do desenvolvimento

As alteraes do crescimento compreendem o nanismo, o gigantismo e a acromegalia, enquanto as do desenvolvimento
compreendemapuberdadeprecoceverdadeira,apuberdadeatrasadaeoinfantilismogenital.
Asmedidasexatasdaestaturaedopeso,bemcomooregistrodacurvadecrescimento,constituempartesessenciaisna
avaliaoclnicadeumacrianaedeumadolescente(verCaptulo10,ExameFsicoGeral).
Otipodacurvadecrescimentopermitediferenciarosvriostiposdenanismo(verFiguras10.2e10.3).Seacausafor
congnita, h desde o nascimento um permanente desvio, para baixo, da curva de crescimento. As crianas com afeco
adquiridaseguemumacurvadecrescimentonormal,durantedeterminadotempo,esdepoiscomeamasedesviardela.
Quandosetratadealteraofuncionalacrianacresceaumavelocidadenormal,emboraaestaturafiqueabaixoouacima
damdia,constituindoumacurvadecrescimentoparalelacurvapadro.
Figura6.42Sistemaendcrino.

Boxe
Velocidade do crescimento

A velocidade do crescimento varia com a idade e com o sexo. Entre o nascimento e os 6 meses de idade, os meninos crescem em torno de 17 cm, e as
meninas, mais ou menos 16 cm; dos 6 aos 12 meses, as crianas de ambos os sexos crescem no mnimo 8 cm; entre 1 e 2 anos, crescem pelo menos 10 cm;
dos 2 aos 5 anos, a velocidade de crescimento cai para mais ou menos 6 cm; e dos 5 anos at o incio da puberdade, meninos e meninas crescem entre 5 e 7
cm por ano.

Demodogeral,podesedizerqueumacrianaquecrescemenosde4cmporanoapresenta,provavelmente,umacausa
orgnicaparaodficitdocrescimento.
Geralmenteospaisspercebemqueacrianatematrasonocrescimentoquandoelaatinge3oumaisanosdeidade.
A determinao das propores corporais fornece informaes adicionais importantes para avaliar as alteraes do
crescimentoedodesenvolvimento(Figura10.7).
Acomparaodaenvergaduracomaalturaeasdistnciaspubovrticeoucraniopbisepuboplantarsoasmaisteis
(Figura 10.7). Assim, evidenciase objetivamente que os pacientes de baixa estatura em consequncia de distrbios
primriosdosossosoucartilagens(acondroplasia,porexemplo)tmextremidadescurtascomumadistnciapubovrtice
maiorqueapuboplantar.
As crianas de baixa estatura causada por doenas no endcrinas, deficincia de hormnio do crescimento (GH),
hipotireoidismocongnito,retardoconstitucionaldocrescimento,baixaestaturacomocaractersticafamiliar,comretardo
intrauterinodocrescimentoeonanismopsicoafetivoapresentamnanismoharmnico,ouseja,tmosdiversossegmentos
corporaisbemproporcionados.

Boxe
Idade ssea
 A determinao do nvel de maturao episria ou idade ssea tambm indispensvel na investigao das crianas com crescimento anormal. Est
retardada em todos os pacientes com afeces endcrinas que determinam baixa estatura, no nanismo psicoafetivo, na baixa estatura constitucional e no
retardo intrauterino do crescimento.
No nanismo primrio ou familiar a idade ssea costuma ser normal. Entretanto, a maior utilidade da idade ssea no para o diagnstico da causa do
dcit de crescimento, mas para avaliao prognstica e teraputica. As crianas com baixa idade ssea, em relao sua idade cronolgica, tm melhor
resposta teraputica em relao s que apresentam idade ssea igual ou prxima da idade cronolgica.

As causas funcionais respondem pela maioria das crianas com dficit de crescimento e, se somadas ao grupo de
doenasnoendcrinas,sobrammenosde2%paraasendocrinopatiascomocausadenanismo.Naverdade,adeficincia
hipotalmica de GH/RH ou a deficincia hipofisria de GH (nanismo hipotlamohipofisrio) so causas infrequentes de
dficitdecrescimento.
A desnutrio, as carncias de vitaminas e as doenas que se acompanham de diarreia crnica constituem um grupo
importanteemuitocomumdebaixaestaturaemnossomeio(Quadro6.37).

Nanismo hipotlamo-hiposrio
A forma mais comum de deficincia de GH o hipopituitarismo idioptico. Grande parte das crianas com esta afeco
nascem em partos complicados (distcicos, plvicos) ou apresentam asfixia perinatal com ndice de Apgar baixo. A
deficincia de GH provavelmente secundria disfuno hipotalmica, pois podese comprovar que a maioria destas
crianassecretaohormniodocrescimentoemrespostaaofatorliberadordeGH(GH/RH).
Alguns meninos com hipopituitarismo idioptico e nanismo por dficit de GH apresentam micropnis, testculos
pequenos, escroto subdesenvolvido e criptorquidismo. Alm disso, o crescimento dos ossos da face retardado,
originando nariz e mandbula hipoplsicos. Podem apresentar fenda labial, dentes incisivos centrais defeituosos e voz de
tonalidade aguda. Observase tambm obesidade com acmulo de gordura nas regies mamrias, periumbilical e
suprapbica.

Quadro 6.37
Causas de baixa estatura.

Doenas endcrinas

Hipotireoidismo

Anormalidade do cromossomo X (sndrome de Turner)

Decincia de hormnio do crescimento (GH)

Nanismo psicoafetivo

Excesso de cortisol

Condies no endcrinas ou funcionais

Baixa estatura familiar ou gentica

Retardo constitucional do crescimento

Retardo intrauterino do crescimento

 Doenas crnicas no endcrinas

Cardiopatias

Pneumopatias

Doenas renais

Doenas do sistema digestivo com diarreia crnica

Hepatopatias

Neuropatias

Doenas sseas e articulares

Desnutrio e carncia de vitaminas

Verminoses

Hemopatias

A fcies infantil, a obesidade do tronco e a microgenitlia lembram a figura dos querubins, frequentes nas telas
renascentistascomtemasreligiosos.
Desdeaprimeirainfncia,adeficinciadeGHpodemanifestarseporcrisesdehipoglicemiamatutinaoudejejumpor
isso a combinao de hipoglicemia e microgenitlia em recmnascidos do sexo masculino desperta a suspeita de
deficinciadoGH.
DentreascausassecundriasdedeficinciadeGHestoostumoreshipofisrios,ocraniofaringioma,osgliomas,os
hamartomas,opinealoma,asreticuloendotelioses(doenadeHandSchllerChristian),otraumatismocranioenceflico,as
meningites (principalmente a tuberculosa), a radioterapia de neoplasias enceflicas ou cervicais e as disgenesias
hipofisrias.

Nanismo por hipotireoidismo

Onanismoporhipofunocongnitadaglndulatireoidesecaracterizapelafaltadedesenvolvimentodetodasaspartesdo
corpo, conservandose as propores da criana, na qual a cabea relativamente grande. Salientase que o ventre
volumoso,oslbioseasplpebrassogrossos,onarizchatoeapeleespessaeseca.Chamaaatenoobaixonvel
mentalouafrancaidiotia.

Boxe
Diagnstico precoce do hipotireoidismo

importante fazer o diagnstico de hipotireoidismo o mais precocemente possvel, pois a reposio hormonal desde o nascimento permite um
desenvolvimento praticamente normal da criana.

Gigantismo e acromegalia
A alta estatura pode depender de distrbios endcrinos com secreo excessiva de hormnio do crescimento, maturao
sexualanormaloudecondiesnoendcrinas(constitucional,gigantismocerebralesndromedeMarfan).
 Notipoconstitucional,almdeospaistambmseremaltos,avelocidadedecrescimentoeacurvadecrescimentoso
paralelasnormal,sebemqueumpoucoacima.
Ogigantismohipofisrioeaacromegaliasoprovocadosportumorhipofisriosecretordequantidadesexcessivasde
GH.Nospacientesjovensaestaturamaiselevadaqueadaidadecronolgica,avelocidadedecrescimentoestacelerada
eacurvadecrescimentoficaacimadopercentil97%.
Almdaestaturaelevada,observaseaumentodamandbula,dasmosedosps.
AlteraesdavisoedocampovisualpodemacompanharoexcessodeGH,poisosadenomascostumamestenderse
almdaselatrcica.
Como no adulto, as cartilagens de conjugao ou de crescimento dos ossos longos j se ossificaram, e o excesso de
hormniodocrescimentohipertrofiaosossosdasextremidades(moseps),amandbula,oossofrontaleasvrtebras.
Apeletornaseespessaecomporosdilatados.
A fcies acromeglica constituda por uma cabea anormalmente grande, com arcadas supraorbitrias e queixo
proeminentes.
O trax assume a forma de barril, os ossos das extremidades inferiores se encurvam, os dentes se afastam uns dos
outros,alnguasehipertrofia,onarizeasorelhasalargamse.
Opacienteapresentatambmsudoreseexcessivadeforteodor.
AsdosagensdeGHduranteotesteoraldetolernciaglicoseapresentamvaloresaltosquenocaemaps60a120
minapsaingestodeglicose.
NogigantismocerebralousndromedeSotosospacientesexibemdeficinciadecoordenaoeretardomental.
NogigantismocerebralenasndromedeMarfanosnveisdeGHsonormais.

Puberdade precoce
Apuberdadeprecocecaracterizasepeloaparecimentodoscaracteressexuaissecundrioseoutrasmodificaessomticas,
queocorremnormalmenteduranteapuberdade,emcrianascommenosde8anosnosexofemininoede9anosnosexo
masculino(Figuras10.22a10.25).
Nas meninas observase arredondamento das formas, desenvolvimento das mamas, aparecimento de pelos axilares e
pubianose,maisraramente,menstruao.
Emmeninoschamaaatenoontidodelineamentomuscular,oaumentodopnisedostestculos,almdosurgimento
depelospubianos,axilaresefaciais.
Oaumentodotamanhodostestculosumdadofundamentalparacaracterizarapuberdadeprecoceverdadeira,emque
hativaoprecocedoeixohipotlamohipfisegnadas.

Boxe
Pseudopuberdade precoce

Na pseudopuberdade precoce, causada pela secreo excessiva de esteroides sexuais pelas gnadas ou pelas suprarrenais, os testculos tm
desenvolvimento proporcional idade.

Asformasmaiscomunsdepuberdadeprecocesoaschamadasformasincompletas:

Telarcaprecoce:desenvolvimentoprecocedasmamasnasmeninas
Adrenarcaepubarcaprecoces:aparecimentoprecocedospelosaxilaresepubianos,respectivamente.

Puberdade atrasada
Quandoascaractersticassexuaissecundriasnosurgematos14anosnasmeninasou15anosnosmeninos,falaseem
puberdadeatrasada(Figuras10.22a10.25).
A forma mais comum desta sndrome a constitucional. Os pais ou parentes prximos do paciente, comumente,
tambmapresentaramomesmoquadro.
Adesnutrioeasdoenascrnicasdebilitantespodemcausaratrasopuberal.
 Como causas endcrinas temos as de origem central ou hipotlamohipofisrias, em que h deficincia na
produo/liberaodegonadorrelinahipotalmica(GH/RHouFSH/LH/RH)oudeficincianaproduo/liberaodeFSHe
LH e pela hipfise. Este grupo constitui o chamado hipogonadismohipogonadotrfico. Aqui, as dosagens de FSH/LH
plasmticosexibemvaloresbaixos,infantisouprpuberais.
AfalnciacongnitanaproduodeGH/RHoudeFSH/LHouaadquirida(tumorescerebrais)respondempelamaioria
doscasos.Convmlembrarquealgumassndromesgenticas,raras,acompanhamsedehipogonadismoeatrasopuberal:
sndrome de Kallmann (anosmia ou hiposmia com hipogonadismo) e sndrome de LawrenceMoonBiedl (obesidade,
polidactiliaehipogonadismo).
Em outro grupo de pacientes com atraso puberal com hipogonadismo no h alterao no hipotlamo ou na hipfise
massimnasgnadas,queestoausentes,somalformadasouforamdestrudas.Soexemplos,nasmeninas,asndrome
de Turner e outras disgenesias gonadais. Nos meninos, a sndrome de Klinefelter (ginecomastia, testculos hipotrficos,
azoospermiaesinaisdehipogonadismo).
AanorquiacongnitaeasndromedeNoonan(aspectofsicosimilarsndromedeTurnerdasmeninas)constituemos
quadrosmaiscomuns.
Nesses pacientes com hipogonadismo e alteraes nas glndulasalvo ou perifricas observamse, no plasma, altas
taxasdegonadotrofinasdaotermohipogonadismohipergonadotrfico.

Infantilismo genital
Infantilismo genital ou sexual caracterizase pela falta de desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias aps a
poca normal da puberdade. Faz parte do quadro de puberdade atrasada de causa constitucional ou decorrente de
hipogonadismo.

Alteraes do apetite e do peso

Asprincipaisalteraesdoapetiteedopesosoapolifagiacomobesidadeeaanorexianervosa.
Alteraescerebrais,congnitasouadquiridas(transtornospsicolgicos,neoplasias)podemativarouinibirosncleos
dafomeedasaciedade,situadosnohipotlamo,causandoganhodepesoporexcessodeapetite,comonassndromesde
LawrenceMoonBiedl ou de PraderWilli. O contrrio acontece na anorexia nervosa, em que h perda do apetite com
magrezaintensaealteraesmenstruais.
Aanorexianervosapodeserdeorigememocional,masmesmonessescasosobservamsemodificaeshormonais.

Galactorreia
A produo de leite fora do perodo puerperal ou de lactao faz parte das chamadas sndromes hiperprolactinmicas.
Galactorreiapodeocorrernosexomasculino,masmaiscomumnosexofeminino,comumenteassociadaamenorreia.
Perturbaes hipotlamohipofisrias (sndromes de ArgonzDel Castillo ou ChiariFrommel) ou o uso de
medicamentos (fenotiaznicos, sulpirida, neurolpticos) podem produzir hiperprolactinemia. Merecem destaque os
adenomashipofisriosprolactinosecretores.
A excessiva secreo de prolactina altera a produo harmoniosa de FSH/LH pelas clulas gonadotrficas e cria
resistncianosovriosaogonadotrfica,responsvelpelaamenorreia.

Polidipsia e poliria
Uma das manifestaes das afeces hipotalmicas o diabetes inspido, caracterizado pela incapacidade dos rins em
concentrar a urina, cuja causa a deficiente secreo do hormnio antidiurtico por leso dos ncleos suprapticos ou
paraventriculares.
Almdapoliriaintensa,ocorremsedeepolidipsia.

Boxe
Diagnstico diferencial
 O diabetes inspido hipotalmico deve ser diferenciado do diabetes inspido nefrognico, no qual se encontra incapacidade renal de concentrar a urina, apesar
de concentraes plasmticas normais de hormnio antidiurtico, e da polidipsia psicognica, na qual no h leso hipotalmica nem renal, sendo a
ingesto compulsiva de gua de causa psicolgica.

Falta de lactao
AsndromedeSheehanumanecroseadenohipofisriaqueocorreapsumpartohemorrgicoecaracterizaseporfalta
de lactao, amenorreia, adinamia, hipotenso postural e sinais de hipotireoidismo. uma forma relativamente frequente
depanhipopituitarismo.

TIREOIDE

As afeces tireoidianas podem manifestarse por sintomas locais (bcio, dor, dispneia, disfagia e rouquido) e por
sintomasesinaisdehiperouhipofuno.(VerCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.)

Bcio
Quando a glndula tireoide aumenta de volume, tornandose palpvel ou visvel, caracterizase a presena de bcio. Se o
aumentodaglndulaforglobal,uniforme,dseadenominaodebciodifuso.Apresenadenduloscaracterizaobcio
nodular (uni ou multinodular, conforme a presena de um ou mais ndulos). Nos bcios pequenos a glndula apenas
palpvel,tornandosevisvelsomentecomopescooemextenso.Emgraumaioraglndulavisvelcomacabeaem
posionormaledeglutio.Nosbciosmaisevidentesatireoidefacilmentevisvelepalpvel,sejanaformadifusae
nodular.
A maioria dos bcios desenvolvese por carncia de iodo na gua ou nos alimentos. Outras causas de bcio so as
tireoiditesouousodemedicamentos(p.ex.,amiodarona).

Dor
A dor de origem tireoidiana localizada na face anterior do pescoo, podendo dar a impresso de estar na garganta s
vezes se irradia para os arcos mandibulares ou para os ouvidos. Pode ser espontnea ou piorar com a palpao e a
deglutio.
Sua causa mais frequente a inflamao aguda ou subaguda da glndula (tireoidite), mas observada tambm na
necrosehemorrgicadeumndulopreexistenteounocncerdatireoide.

Dispneia, disfagia e rouquido

A dispneia, a disfagia e a rouquido so decorrentes da compresso da traqueia, esfago ou nervo larngeo por bcios
volumososoudecrescimentorpido(verDiafragmaemediastino,nestecaptulo).

Hipertireoidismo
Ohipertireoidismoumasndromecomplexacausadapornveiselevadosdehormniostireoidianosnosangue.
A intensidade dos sintomas depende no somente da doena causal, tamanho ou durao do bcio, mas tambm da
idadeeestadodesadeprviodopaciente.Umjovempodequeixarsepouco,apesardegravehipertireoidismo,enquanto
umapessoaidosapodeterumquadroclnicointensocomumhipertireoidismorelativamenteleve.
Trs entidades clnicas so responsveis pela maioria dos casos de hipertireoidismo: doena de BasedowGraves,
doenadePlummeroubciouninodulartxicoebciomultinodulartxico.

Doena de Basedow-Graves
A doena de BasedowGraves a forma mais comum. Acomete adultos jovens, preferencialmente mulheres. Tratase de
umadoenaautoimunecomproduodevriosanticorpos,compredomniodosdirigidoscontraosreceptoresdeTSHdos
tirecitos.
 Asndromecompostaporbciodifuso,alteraesoculares,exoftalmiaesintomasdependentesdosnveiscirculantes
elevadosdeT3eT4.
Geralmenteobcio,aexoftalmiaeossintomasdehipertireoidismodesenvolvemseemtempocurto1anooumenos.
Maisraramenteospacientesapresentammixedemaprtibialebaqueteamentodosdedos.
Podem constituir manifestaes importantes o nervosismo, as palpitaes, os tremores finos das extremidades e o
emagrecimentocompreservaodoapetite.
O paciente relata mudanas no aspecto dos olhos resultante da protruso dos globos oculares (exoftalmia), edema
periorbital,estrabismooudificuldadenamovimentaoocular,fotofobia,lacrimejamento,sensaodecorpoestranho,dor
retroorbitalediplopia.

Boxe
Exoftalmo maligno

Grave exoftalmia, com sinais inamatrios intensos e progressivos, e lagoftalmia, impedindo at o fechamento completo das plpebras, constituem o
chamado exoftalmo maligno.

Ataquicardiarelatadacomopalpitaesconstituiumaqueixafrequente.Episdiossbitosdetaquicardiacomintensa
irregularidadedosbatimentoscardacoslevantamasuspeitadefibrilaoatrial.
A pele apresentase fina, mida e quente. As unhas tornamse finas e podem descolar do leito ungueal, mais
comumenteno4oe5odedosdasmos.SoaschamadasunhasdePlummer.
Nosidosospodeocorrerumquadroclnicodiferente,constitudoporanorexia,perdadepeso,diarreiaeapatia.Nesses
casos,omdicodevevalorizarumataquicardiapersistenteeafraquezamuscular,principalmentenosmembrosinferiores,
quedificultasubirescadasoulevantardacadeira.
Perda da libido, menstruaes escassas com ciclos menstruais encurtados, amenorreia, infertilidade e abortos
espontneossofrequentementerelatados.

Doena de Plummer
A doena dePlummer ou bcio uninodular txico caracterizase pelo aparecimento de um ndulo nico de crescimento
lento,comcaractersticasdeumadenomaouneoplasiafolicularbenignadatireoide.Otecidonodularbemdiferenciadoe
secreta os hormnios tireoidianos de forma autnoma, produzindo supresso do hormnio tireotrfico (TSH). medida
queoTSHdiminui,afunodotecidotireoidianonormalvaisendosuprimida.
Em geral os pacientes referem sintomas discretos, predominantemente relacionados com o sistema cardiovascular,
principalmente palpitaes, frequentes ou ocasionais. Nervosismo, tremor fino das mos, pele quente e mida e
emagrecimentocompletamoquadro.
NoseobservaexoftalmianadoenadePlummer.

Bcio multinodular txico

No bcio multinodular txico, outra afeco responsvel por hipertireoidismo, a anamnese revela a presena de bcio
difusooundulosdurantemuitosanos,antesdasmanifestaesdehiperfuno.
Ossintomasdehipertireoidismosodiscretosepredominamnosistemacardiovascular,destacandoseaspalpitaes
comcaractersticasdefibrilaoatrialoutaquicardiaparoxstica.
Nobciomultinodulartxicotambmnohexoftalmia.

Hipotireoidismo
A deficincia de hormnios tireoidianos produz sinais e sintomas em vrios aparelhos, configurando uma sndrome
complexa.

Hipotireoidismo congnito
Ohipotireoidismocongnitorelativamenteraro,contudoprecisaserreconhecidologoapsonascimentoparaimpediro
retardamentofsicoemental,irreversvel,destascrianas,senoforemtratadasprecocemente.
Os recmnascidos com hipotireoidismo congnito exibem fontanelas amplas, tm choro rouco, ictercia prolongada
(hiperbilirrubinemiapormaisde7dias),bcio,macroglossia,micrognatismo,pelefriaedescamativa,abdomedistendido,
hrnia umbilical, hipotonia e hipomotilidade, dificuldade para sugar e demora na eliminao do mecnio. Contudo,
somentepartedascrianascomhipotireoidismocongnitoapresentatodosestessinaisnosprimeirosmesesdeidade.Por
isso,devesevalorizarapresenadequalquerumdeles.
Com graves consequncias para elas, a maioria das crianas s tem o hipotireoidismo diagnosticado bem mais tarde,
quandosetornamevidentesossinaisdehipodesenvolvimentosomtico(nanismo)eneuropsicomotor.

Hipotireoidismo do adulto
As manifestaes clnicas do hipotireoidismo so menos evidentes que as do hipertireoidismo. Mesmo uma deficincia
relativamentegravepodepassardespercebidapelomdiconoatentoparaestasndrome.
Ossintomasmaisfrequentessopalidezeedemafacial(plpebrasempapuadas),bcio,cicatrizdecirurgiatireoidiana
prvia, voz rouca e grossa, pele seca, fria e descamativa, sonolncia, hipersensibilidade ao frio, cibras musculares,
parestesiasnasextremidadesedificuldadedememria.
Afaceinfiltrada,plida,inexpressiva,sembrilhonoolhar,caracterizaafciesmixedematosa,quesapareceemcasos
avanados.(VerCaptulo10,ExameFsicoGeral.)

PARATIREOIDES

Os sintomas das doenas das paratireoides dependem do distrbio funcional, podendo haver hipo ou hiperfuno,sendo
que em ambas as condies ocorrem alteraes do metabolismo do clcio, do fsforo e das unidades metablicas dos
ossos,origemdetodasasmanifestaesclnicas.

Hipoparatireoidismo
Ohipoparatireoidismoumacomplicaorelativamentecomumdatireoidectomiatotalousubtotalpelaligaduradosvasos
paratireoidianosouretiradainadvertidadasglndulasparatireoides.
Ossintomasmaisimportantessodecorrentesdahipocalcemia,queprovocaaumentodaexcitabilidadeneuromuscular,
clinicamenteexpressaportetania.
Atetaniacaracterizaseporcontraturadasextremidadesespasmocarpopodal(modeparteiro)quepodeestender
seaosmembroseaotronco.
Quasesempreatetaniaprecedidadeparestesia,rigidezmuscularecibras.

Boxe
Sinal de Trousseau e sinal de Chvostek

A tetania surge espontaneamente, mas pode ser desencadeada por duas manobras clnicas:
Compresso da artria braquial pelo manguito do aparelho de presso, mantendo-o insuado por 3 a 10 min, 10 mm acima da presso diastlica do
paciente. Se houver hipocalcemia ocorre exo do punho e aduo do polegar com extenso dos outros dedos. o que se chama sinal de Trousseau
Percusso do nervo facial adiante do pavilho auricular. Quando h hipocalcemia observa-se contrao da musculatura da face e do lbio superior no
lado em que se fez a percusso. o sinal de Chvostek.

Atetanianoexclusivadohipoparatireoidismo,podendoocorreremoutrascondiesnasquaisonveldeclciono
sangue permanece normal, destacandose a alcalose provocada por hiperventilao respiratria e algumas doenas
infecciosas(ttano).
Opacientecomhipoparatireoidismopodetercrisesconvulsivas,quedadecabelo,unhasfrgeisequebradias,dentes
hipoplsicosecatarata.
Hiperparatireoidismo
Entreasmanifestaesdehiperfunodasparatireoidesdestacamseperdadepeso,fraturasespontneas,doresssease
articulares,arritmiascardacas,alteraesgastrintestinaiseurinrias,alteraespsquicaseneuromusculares.
Aperdadepesoconsequnciaprincipalmentedaanorexia.
Asalteraespsquicasmaiscomunssolabilidadeemocional,ansiedadeedepresso.Letargiaeatestadodecoma
ocorremnoscasosmaisgraves.
Entreasmanifestaesneuromuscularesdestacamseaastenia,parestesias,cibrasediminuiodaforamuscular.
Ador nos ossos e articulaes decorre de desmineralizao por ao do paratormnio e depsito intraarticular de
pirofosfatodeclcio.
Asarritmiascardacassorepresentadaspelasextrassstolesepelataquicardiaparoxstica.
Somltiplasasmanifestaesgastrintestinais,incluindoinapetncia,vmitos,dorabdominaleobstipao.
Poliria,nictria,nefrolitaseenefrocalcinosesoossintomasqueocorremnosistemaurinrio.

Boxe

As alteraes sseas podem ter lugar de destaque no hiperparatireoidismo, compreendendo encurvamento dos ossos longos, deformidade de vrtebras,
fraturas espontneas ou por traumatismos mnimos, leses osteolticas subperiosteais nas falanges distais dos dedos das mos e perda da lmina dura dos
dentes. (Ver Captulo 19, Exame dos Ossos, da Coluna Vertebral, das Articulaes e Extremidades.)

Nohiperparatireoidismosecundrio salientamse as alteraes sseas, representadas por raquitismo e osteomalacia.

Mas so frequentes as dores sseas, diminuio da fora muscular, tetania, deformidades sseas e dentes hipoplsicos.
Tais manifestaes so provocadas pela hipocalcemia decorrente da perda renal de clcio. As paratireoides tornamse
hiperfuncionantesemrespostadiminuiodosnveissanguneosdeclcio.

SUPRARRENAIS

Ossinaisesintomasdasdoenasdassuprarrenaisdecorremdareduoouaumentodeseushormnios.Maisraramente,
principalmenteemcrianas,neoplasiasvolumosaspodemacarretardorabdominaloucompressodergosvizinhos.
As suprarrenais so constitudas histolgica e funcionalmente por duas partes distintas: a cortical, em que so
produzidos os mineralocorticoides, os glicocorticoides e os esteroides sexuais e a medular, em que so secretadas as
catecolaminas.

Aumento da produo de glicocorticoides (sndrome de Cushing)

Estasndromeapresentaquatrogruposdecausas:

Adenomahipofisrio:capazdesecretarquantidadeexcessivadeACTH,quevaiproduzirhiperplasiadassuprarrenais,
levandohipercortisolemia:oCushinghipofisriooudoenadeCushing
Tumoresdalinhamdiadotronco(principalmentedospulmes):produzemhormnioACTHsmile,quetambm
provocahiperplasiadassuprarrenais,comumquadrodesndromedeCushing
Tumores benignos ou malignos das suprarrenais: capazes de produzir autonomamente grandes quantidades de
esteroides,constituindooCushingsuprarrenal
Usoprolongadodecorticoides:acausamaiscomum(Cushingiatrognico).

AprincipalcaractersticadasndromedeCushingaobesidadecentrpeta.Pornoseacumulargorduranosmembros
superioreseinferiores,ocorpodopacienteassumeumaspectocaracterstico:umgordodebraosepernasmagras.
O rosto tornase arredondado e pletrico, justificando a denominao de fcies de lua cheia h acmulo de tecido
adiposonaregionucal,configurandoseumaespciedecupimougibadebfalooabdometornasevolumoso,svezes
dobrandosesobresimesmo,erecobertoporestriasvinhosasnasporeslaterais.
Nas crianas o aspecto corporal o mesmo, mas como o excesso de cortisol inibe a produo de GH, observase
tambmatrasonocrescimento.
Ahipotrofiadamusculaturadosmembrosinferiorescausafraquezamuscular,responsvelpeladificuldadeparasubir
degraus.
 Hipertensoarterialdetectadanamaioriadospacientes.
Acnenorostoenodorso,hirsutismo(Quadro6.38),distrbiosmenstruaisouamenorreia,equimoses,facilidadepara
sangramentoelabilidadeemocionaltambmsofrequentes.

Quadro 6.38
Causas de hirsutismo ou virilismo.

Doena de Cushing

Hiperplasia da suprarrenal

Neoplasias da suprarrenal

Doena policstica dos ovrios

Neoplasias do ovrio

Distrbios genticos

Hirsutismo idioptico

Medicamentos (minoxidil, fenitona, ciclosporina, danazol, testosterona)

A hipercortisolemia causa resistncia insulnica e intolerncia glicose com curva glicmica alterada na maioria dos
pacientes,masdiabetesfrancosocorreem25%doscasos.

Diminuio da produo de glicocorticoides

A reduo da secreo de glicocorticoides pode estar acompanhada ou no da dos mineralocorticoides, podendose
diferenciarclinicamenteumaformaagudaeumacrnica.

Insucincia suprarrenal aguda

Na insuficincia suprarrenal aguda (sndrome de WaterhouseFriderichsen) ocorrem hipotenso arterial grave, anorexia,
nuseas,vmitos,sufuseshemorrgicas,podendoocorrerobitoemcurtoespaodetempo.

Insucincia suprarrenal crnica (doena de Addison)

Na insuficincia suprarrenal crnica h reduo na secreo de glico e mineralocorticoides, responsvel pela astenia,
hipotensoarterialortosttica,tonturas,desmaio,inapetncia,nuseasevmitosmatinais.
Um elemento que chama a ateno para a possibilidade de insuficincia suprarrenal primria a hiperpigmentao
cutnea.Oprpriopacientenotaumprogressivoescurecimentodasuapele,principalmentenasdobras,dasgengivasedas
cicatrizes.EstapigmentaoexplicadapelamaiorproduodeACTHeprmelanocortinapelahipfisehiperplasiada.
Constituem as principais causas da insuficincia suprarrenal crnica a doena autoimune, a tuberculose e a
blastomicosesulamericana.
OsbaixosnveisdecortisolplasmticoeadosagemdeACTHconfirmamodiagnstico.
As doenas hipotlamohipofisrias com diminuio da produo de ACTH podem causar insuficincia suprarrenal
secundria. Nesse caso no ocorre hiperpigmentao cutaneomucosa e tanto o cortisol plasmtico quanto o ACTH
apresentamnveisbaixos.

Aumento da produo de mineralocorticoides

O principal mineralocorticoide a aldosterona. Nveis altos deste hormnio provocam hipertenso arterial e
hipopotassemia.
A hipopotassemia a causa da fraqueza muscular, adinamia, cibras e parestesias nas extremidades. Quando a
hipopotassemiaforacentuada,podeocorrerparalisiaflcida.

Aumento da produo de esteroides sexuais

A hiperfuno da suprarrenal pode acompanharse da elevao no s dos nveis sanguneos dos glico e
mineralocorticoides,mastambmdosesteroidessexuais(estrognioseandrognios).
O excesso de esteroides andrognicos em crianas desencadeia o quadro de pseudopuberdade precoce com
caractersticasisossexuaisnosexomasculino(desenvolvimentodopnis,depelospubianoseaxilares)eheterossexuaisno
sexofeminino(pelospubianoseaxilaresehipertrofiadoclitris).
Emambosossexos,ocorremaceleraodavelocidadedocrescimentoeavanonamaturaoesqueltica,quepodem
resultarnofechamentoprecocedascartilagensdeconjugaoepifisria,determinandobaixaestatura.
Namulheradulta,oexcessodeandrogniosprovocahirsutismoouvirilismo(Quadro6.38).

Boxe
Hirsutismo e virilismo

Hirsutismo: caracteriza-se pela presena de pelos com caractersticas masculinas, ou seja, escuros, grossos e crespos, em locais de implantao dos
pelos masculinos (face, tronco, pernas)
Virilismo: alm da acentuao do hirsutismo, surge recesso temporal dos cabelos (entradas), atroa das mamas, engrossamento da voz,
hipertroa muscular, amenorreia, acne e hipertroa do clitris.

Emhomensadultosoexcessodehormniosandrognicosnoprovocaalteraesevidentes.

Aumento da produo de catecolaminas

Em geral, as manifestaes decorrentes da hiperproduo de catecolaminas surgem em crises constitudas por cefaleia,
sudoreseexcessiva,palidez,palpitaesportaquicardiaehipertensoarterial.
Ascriseshipertensivasestodiretamenterelacionadascomasecreoaumentadadecatecolaminas,mas,comopassar
do tempo, vo sendo substitudas por uma elevao tensional permanente. Todavia, mesmo nesses pacientes continua
havendoaumentosparoxsticosdapressoarterialacompanhadosdasoutrasmanifestaescatecolamnicas.
A hiperproduo de catecolaminas causada por neoplasias das clulas cromafins da medula da suprarrenal o
feocromocitoma.

GNADAS

Dopontodevistaendcrinodevemsedistinguirasalteraesendcrinastesticulareseasovarianas.

Alteraes endcrinas testiculares

Do ponto de vista endcrino, as principais manifestaes clnicas so o hipogonadismo (sndrome de Klinefelter),
caracterizadopordesenvolvimentoincompletodoscaracteressexuaissecundrios,alteraodasproporescorporaiscom
membrosinferioresanormalmentelongos,ginecomastiabilateraleretardomental.
Outramanifestaodeproduoinsuficientedetestosteronaoatrasopuberal.

Alteraes endcrinas ovarianas

Asprincipaissndromesendcrinasdeorigemovarianatmcomosintomaprincipalaamenorreia,quepodeserprimria
ousecundria:
Amenorreiaprimria:aausnciademenarcaapsos16anos.Acausamaisfrequenteadisgenesiagondica,que
compreende a sndrome de Turner e suas variantes, que se expressam por infantilismo sexual, micrognatia, epicanto,
orelhas de implantao baixa, boca de peixe e ptose palpebral. O pescoo dito alado e o trax adquire o aspecto de
escudo.Odesenvolvimentopuberalestausenteouincompleto
Amenorreiasecundria: a ausncia de menstruao em pacientes que tiveram catamnios anteriormente. A causa
maisfrequenteasndromedeovriospolicsticos,queseacompanhadeproduoaumentadadeestrognios.Quandoh
tambmsecreoexcessivadeandrognios,aparecehirsutismoouvirilismo.

METABOLISMO E CONDIES NUTRICIONAIS

Ometabolismoumconjuntodeatividadesbioqumicasextremamentecomplexas,comparticipaodetodosossistemas
orgnicos,commltiplosmecanismosderegulao,oqueobrigaomdicoaterumavisoabrangenteparareconheceras
alteraesmetablicas.
Do ponto de vista semiolgico, mais prtico analisar os principais distrbios metablicos, destacandose diabetes,
sndromehipoglicmica,desnutrio,hipovitaminoses,errosinatosdometabolismoproteico(fenilcetonria,alcaptonria,
albinismo), gota, desidratao, porfirias, dislipidemias (aterosclerose, doena de Gaucher, doena de NiemannPick) e
hemocromatose.
VerAvaliaodoestadonutricionalnoCaptulo10,ExameFsicoGeral.

DESNUTRIO

Adesnutriodeveserconceituadacomoumconjuntodecarnciasdenaturezadiversa,compredomniodebaixaingesto
deprotenas,daadenominaodeficinciacalricoproteica.
As manifestaes clnicas dependem da gravidade da deficincia de nutrientes, da idade do paciente e da presena de
outrosfatores,diretaouindiretamenterelacionadoscomadesnutrio,comoocasodoetilismoemadultos.
Em maior ou menor grau, todos esses pacientes apresentam astenia, irritabilidade e diminuio da atividade mental,
quepodechegarapatia.
Chamaaatenoamagreza,comreduodamassamuscularedotecidocelularsubcutneo,enocasodecrianas,o
hipodesenvolvimentoestaturalquepoderedundaremnanismo.
Emalgunspacientes,apareceumedemageneralizadoquechegaamascararamagreza.
Lesescutneas,relacionadascomadeficinciadeprotenasoudevitaminas,sofrequentes,salientandosepeleseca
esembrilho,dermatitecomplacasescurasdisseminadas.
Os cabelos tornamse quebradios e sua colorao muda, tornandose at avermelhados, como se observa no
kwashiorkor.

Causasdedesnutrio.VerQuadro6.39.
VerAvaliaodoestadonutricionalnoCaptulo10,ExameFsicoGeral.

Boxe
Magreza e desnutrio

Magreza no sinnimo de desnutrio. Signica apenas que o indivduo tem um ndice de massa corporal menor que 19,0, no acompanhado de
alteraes indicativas de carncia de nutrientes, tais como anemia, decincia de ferro, baixos nveis proteicos, hipovitaminoses.

Quadro 6.39
Causas de desnutrio.

Falta de alimentos (situao de misria)

Inapetncia provocada por doenas crnicas

 Etilismo

Diarreia crnica

Sndrome de m absoro

Diabetes

Cirrose heptica

Insucincia cardaca

Hipertireoidismo

Neoplasias malignas em fase avanada

Dieta de emagrecimento no balanceada

Anorexia nervosa e bulimia

Sndrome de desidratao
A desidratao uma sndrome com mltiplas causas, salientandose vmitos, diarreia, sudorese, poliria e ingesto de
guaemquantidadeinferiorqueoorganismonecessita(principalmenteemidosos).
Ossinaisesintomasdependemdaintensidadedaperdadeguaeeletrlitos,incluindosedeintensa,astenia,alteraes
docomportamento,apatiaeatcrisesconvulsivasnascondiesmaisgraves(verCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Hipovitaminoses
As carncias vitamnicas produzem sinais e sintomas que permitem identificar o elemento predominantemente em falta,
devendose,contudo,estaratentoparaofatodequeraramentehcarnciaisoladadeumanicavitamina.
Encontramse manifestaes clnicas em todos os sistemas, mas predominam na pele, boca, olhos, sistema
hemopotico,sistemalocomotoresistemanervosoperifrico,conformesevnoQuadro6.40.

Diabetes
Odiabetesmelitoumasndromebasicamentedevidadeficinciaabsolutaourelativadeinsulina,principalresponsvel
pelometabolismodoscarboidratos.
Admitese que tal distrbio seja de origem gentica, mas desencadeado, agravado ou agudizado por diversos fatores,
taiscomovirosenainfncia,obesidade,vidasedentria,estresseemocionaloufsico.
Classificase o diabetes em tipo 1, tipo 2 e secundrio. Distinguemse destes o diabetes gestacional e a tolerncia
diminudaglicose.
O diabetes pode permanecer assintomtico, manifestarse por sintomas isolados (prurido vulvar, por exemplo) ou
constituir uma sndrome com poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso (para facilitar a memorizao, poderia ser
chamadasndromedos5P).
Merecem referncia outras manifestaes que podem predominar no quadro clnico: alteraes da acuidade visual,
surtos de diarreia, disfuno ertil, queilite angular, necrobiose diabtica, leses isqumicas ou trficas dos membros
inferioresepolineuropatias,estudadasemvriosoutrospontosdestecaptulo.

Sndrome hipoglicmica
Sensaodefraqueza,tremor,sudoreseprofusa,sensaodenosaberondeseencontra,transtornosdocomportamento,
perdadaconscinciaeatconvulses,dependendodamaneiracomoseinstalouoquadro,suaduraoegravidade.
Umdadoclnicotilnoreconhecimentodasndromehipoglicmicaarpidarecuperaodopacientepelaingestode
acar,doceouaplicaointravenosadeglicose.

Causasdehipoglicemia.VerQuadro6.41.

Dislipidemias
As alteraes do metabolismo dos lipdios tm como caracterstica principal o aumento dos vrios componentes deste
grupodesubstncias,principalmentedocolesteroledostriglicerdios.
As manifestaes mais especficas das dislipidemias xantomas e xantelasmas so depsitos subcutneos de
substnciaslipdicasnoscotovelos,tornozelos,mos,tendodocalcneoeplpebras.
Relacionadascomasdislipidemiasestoaaterosclerose,adoenadeGauchereadoenadeNiemannPick.
A aterosclerose, cuja leso essencial o espessamento da ntima das artrias, tem como elemento primordial a
deposiodecolesterol,sendoquevriosoutrosfatoresparticipamdesuapatognese.
NasdoenasdeGaucheredeNiemannPick,asalteraesdometabolismolipdicoafetamosistemareticuloendotelial
comlesesemdiferentesrgos,principalmentepele,sistemanervosocentral,fgadoebao(hepatoesplenomegalia).

Gota
umadoenadecarterhereditrio,decorrentedealteraodometabolismodaspurinas,quesecaracterizapelodepsito
decidoricoemvriasestruturas,principalmentearticulares.
Oquadroclnicotemcomomanifestaoprincipalaocorrnciadeartriteagudaqueselocalizanamaioriadoscasosna
primeiraarticulaometatarsofalangiana(podagra).
A deposio de uratos pode fazerse em outras articulaes, inclusive das mos, e em locais que no as articulaes,
como,porexemplo,nolobodaorelha(tofos).

Boxe
Pseudogota

Processo inamatrio agudo causado pela deposio de cristais de pirofosfato de clcio na cartilagem hialina e na brocartilagem das grandes articulaes.

Hemocromatose
Ahemocromatoseumaalteraodometabolismodoferro,quepodeserprimrioousecundrio.
No tipo primrio h uma anomalia gentica que produz aumento da absoro com deposio de hemossiderina nos
tecidos(fgado,pncreas,corao,hipfiseesuprarrenal).

Quadro 6.40
Sinais e sintomas das carncias vitamnicas (hipovitaminoses).

Vitamina Sinais e sintomas de hipovitaminose

Vitamina A Cegueira noturna (sintoma mais precoce), xeroftalmia, placas superciais na conjuntiva bulbar exposta (manchas
de Bitot), alteraes degenerativas da retina; ulcerao e necrose da crnea (pode levar a perfurao e cegueira,
particularmente em crianas e jovens). Pele spera e seca, hiperqueratose. Atraso do crescimento, inapetncia,
anemia, tendncia a infeces respiratrias em crianas

Vitamina B1 Fadiga, irritabilidade, transtornos do sono, inapetncia, desconforto abdominal e constipao intestinal. Alteraes
neurolgicas (parestesias nos dedos dos ps, queimao nos ps (que piora noite), cibras nas panturrilhas,
 diculdade em se levantar da posio de ccoras), alteraes neuropsiquitricas (confuso mental, afonia,
confabulao, nistagmo, oftalmoplegia total), cardiovasculares (taquicardia, sudorese, pele quente [inicialmente],
insucincia cardaca (dispneia, edema generalizado). Beribri infantil (insucincia cardaca, afonia e ausncia
dos reexos tendinosos profundos) ocorre em lactentes amamentados por mes com decincia de tiamina

Vitamina B2 Estomatite angular, queilose, glossite, prurido e ardor nos olhos; fotofobia, neovascularizao da crnea,
ambliopia, dermatite seborreica, dermatite anogenital, ardor nos ps, anemia normocrmica e normoctica.
Durante a gravidez, a decincia resulta em anormalidades esquelticas do feto (encurtamento dos ossos e
crescimento deformado)

No h relatos de toxicidade com suplementao de riboavina, embora a urina possa tornar-se amarelada

Vitamina B3 Pelagra (dermatose em reas corporais expostas luz solar, diarreia ou disfuno gastrintestinal; glossite,
estomatite, vaginite e transtornos mentais iniciados por diminuio da memria, fadiga, insnia e apatia)

Vitamina B5 Irritabilidade, anorexia, dormncia e formigamento nas mos e nos ps; ardor nos ps, insnia, constipao
intestinal, vmitos, nuseas, taquicardia aos esforos, cefaleia, astenia, hipotenso postural, fraqueza dos msculos
extensores dos dedos

Vitamina B6 Leses seborreicas na regio nasolabial, erupo cutnea papular na face, glossite, hipertroa das papilas
gustativas, queilose, neuropatia perifrica, linfopenia, convulses em lactentes, anemia normoblstica em adultos,
irritabilidade, depresso, ansiedade, cefaleia, insnia, confuso mental, maior risco de aterosclerose pelo aumento
do colesterol total e do LDL-colesterol e reduo do HDL-colesterol

Vitamina B7 Anorexia, depresso, nuseas, vmitos, glossite, mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia, hipercolesterolemia,
palidez, alopecia, unhas quebradias, dermatite seborreica

Vitamina B9 Anemia megaloblstica, leucopenia, malformaes fetais (meningomielocele e anencefalia)

Vitamina B12 Glossite com sensao de queimao; perda de peso, anorexia, constipao intestinal intermitente, diarreia, dor
abdominal. Alteraes neurolgicas (perda de sensibilidade vibratria das extremidades inferiores, perda do
sentido de posio e ataxia; reexos hiperativos e sinal de Babinski) e psiquitricas (irritabilidade, depresso leve
ou transtornos paranoides); constipao intestinal, palpitao, hipotenso postural. Anemia

Vitamina C Alteraes gengivais e dentrias (edema, friabilidade, sangramento, infeces secundrias e queda de dentes);
petquias, equimoses e hemorragias em vrias regies e rgos; anemia normoctica e normocrmica; eritema e
queratinizao folicular; cicatrizao deciente ou reabertura de feridas recentemente cicatrizadas; astenia,
cefaleia, dores sseas, transtornos emocionais (depresso, transtornos somatoformes)

Vitamina D Em lactentes, sono inquieto; mineralizao reduzida nas suturas cranianas, com atraso no fechamento da
fontanela; rosrio raqutico; atraso psicomotor, genu varum e cifoescoliose (as alteraes radiolgicas precedem os
sinais clnicos). Nos adultos, h desmineralizao da coluna vertebral, pelve e extremidades inferiores
(osteomalacia), podendo levar a encurtamento das vrtebras e achatamento dos ossos da pelve, fraqueza muscular

Vitamina E Arreexia, distrbios da marcha, decincia na propriocepo e da sensao vibratria, paresia do olhar; hemlise,
creatinria e deposio de ceroide no msculo; dores musculares, anemia hemoltica em prematuros, esteatose
heptica
 Vitamina K Hemorragia, por decincia de protrombina, nas gengivas, nariz, mucosa gastrintestinal e feridas cirrgicas,
hematria, epistaxes

Quadro 6.41
Causas de hipoglicemia.

Orgnicas

Hiperinsulinismo (adenoma ou carcinoma das clulas beta do pncreas)

Nesidioblastose (proliferao de clulas insulinossecretoras fora das ilhotas de Langerhans)

Doena de von Gierke

Galactosemia

Funcionais

Fase inicial do diabetes

Jejum prolongado

Trabalho muscular intenso com alimentao insuciente

Iatrognica

Uso de insulina ou hipoglicemiante em doses inadequadas

Oquadroclnicoconstitudoporpigmentaodapele,cianoseediabetes.
Ahemocromatosesecundriaconsequenteexcessivaintroduodeferronoorganismoporviaparenteral,pormeio
derepetidastransfusesdesangueouteraputicaprolongadacomsaisdeferro.

Porrias
As porfirias so enfermidades decorrentes de erro do metabolismo das porfirinas que resultam em superproduo e
acmulo destas substncias na pele, causando fotossensibilidade, expressa pelo surgimento de bolhas e vesculas nas
regies expostas luz, necrose e destruio de tecidos que culminam em mutilaes nas mos e na face. Esta forma
congnitaesedenominadoenadeGunter.
Um tipo especial de porfiria a heptica, na qual o local de superproduo de porfirinas o fgado manifestase
clinicamenteporcrisesdedorabdominalelesesdosistemanervosoperifrico,comdor,parestesiaseparalisias.

Erros inatos do metabolismo proteico

Entreasafecescausadasporerroinatodometabolismo,conceituadocomoausnciacongnitadeviasmetablicasque
normalmentedeviamexistir,destacamseafenilcetonria,aalcaptonriaeoalbinismo.

Fenilcetonria. Ocorre acmulo de fenilalanina no plasma e no liquor, por impossibilidade de hidrolisao da tironina,
produtodesuametabolizao.
Asprincipaismanifestaesclnicassodermatite,convulseseretardomental.
Alcaptonria. Acumulase no organismo o cido homogentsico, produto do metabolismo da tirosina que no pode ser
metabolizadoeexcretadopelaurina.
Pigmentao escura da pele, das cartilagens e tendes so as principais manifestaes clnicas. A colorao cinza
castanhavisvelnasesclerticas,nasorelhasenonarizportransparnciadapele.

Albinismo.Odefeitoestnasntesedemelanina,causandohipopigmentaodoscabelos,dapele,queadquirecorleitosa,
edaris,quesetornatranslcida.
Observamse,tambm,fotofobiaenistagmo.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Osprincipaissinaisesintomasdasafecesdosistemanervosocentralsotranstornosdaconscincia,dordecabeae
naface,tonturaevertigem,convulseseoutrosmovimentosinvoluntrios,ausncias,automatismos,amnsia,distrbios
visuais,alteraesauditivas,manifestaesdigestivas,alteraesdasensibilidade,damotilidadevoluntriaedamarcha,
distrbiosesfincterianos,transtornosdosono,alteraesdasfunescerebraissuperioreseavaliaodoestadomental
(Figura6.43).
VerCaptulo20,ExameNeurolgico.

Transtornos da conscincia
Apercepoconscientedomundoexterioredesimesmocaracterizaoestadodeviglia,queresultantedaatividadede
diversas reas cerebrais coordenadas pelo sistema reticulotalmico (ver Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das
CondiesEmocionais).
Entreoestadodevigliaouplenaconscinciaeoestadodecomaprofundonoqualopacienteperdecompletamentea
capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda, possvel distinguir diversas
fasesintermediriasemumagraduaocujoprincipalelementoindicativoonveldaconscincia.

Estado de coma
Por haver dificuldade, em algumas ocasies, para se estabelecer o limite entre o estado normal e o comprometimento da
conscincia, muito usada a designao obnubilado quando o paciente apresenta apenas transtornos de ideao e certa
confuso mental. Mas, independente desta dificuldade, devese lanar mo de quatro parmetros sempre que se observar
qualquer grau de alterao do nvel de conscincia: perceptividade,reatividade,deglutio e reflexos. (Ver Captulo 20,
ExameNeurolgico.)
Figura6.43Sistemanervosocentral.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomia,6aed.,2006.)

Perceptividade. Significa a capacidade para responder a perguntas simples, por exemplo, Como vai?, ou informar
coisascorriqueiras,comoonomedeseusfamiliares,seuendereo,ouatenderaordensdotipoSentesenacama,Tirea
camisa.

Reatividade.acapacidadedereagiraestmulosinespecficos,comodesviarosolhoseacabeaparaumpontoondese
faa um barulho, enquanto o mdico apenas observa, sem interferir. Mas a reatividade pode ser avaliada, tambm, em
relaodor.Aquihnecessidadedeexecutaralgumamanobraapropriada.Costumaseesfregaroesternodopacienteou
comprimiraunhadeumdedodamooudopcomaajudadeumobjetorombo.
Areaodopacientesefazporreclamaoverbaloupelamovimentaocorporal,apropriadaouno.

Deglutio. Ao se oferecer um copo dgua, ficase atento ao comportamento do paciente, analisandose o modo como
procuraocopocomsuasmos,comoolevabocaesedegluteaguanormalmente.

Reflexos. Durante o exame fsico, fazse a pesquisa de alguns reflexos tendinosos (patelar, por exemplo), plantares,
cutneosabdominaisepupilar.(VerCaptulo20,ExameNeurolgico.)

Classificaodoestadodecoma.Oestadodecomapodesertradicionalmenteclassificadodaseguintemaneira:

Comaleve,vgilougrauI:aquelenoqualocomprometimentodaconscincialeve,opacientepermanecendocapaz
deatendersordensdotipoabrirefecharosolhos,levantarosbraoseresponderaperguntaspessoais.Reagebeme
demodoapropriadoestimulaodolorosa.Adeglutioeosreflexossonormais
ComadegraumdioougrauII:aperdadaconscinciaquasetotal,estandoaperceptividadedopacientebastante
reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita com
dificuldade.Continuampreservadososreflexostendinosos,cutneosepupilar
Coma profundo, crus ou grau III: a perda da conscincia completa, o paciente no responde s solicitaes
externas por mais intensas que sejam, ou seja, sua perceptividade igual a zero. No deglute gua e nenhum estmulo
doloroso desperta reao. Alm disso, observase arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da
musculaturaeincontinnciaesfincteriana
Comadepass ou grau IV: alm dos dados presentes no coma de grau III, no coma depass h comprometimento
inclusivedasfunesvitaisvaledizer,hparadarespiratria,sendoaventilaopulmonarmantidacustaderespiradores
artificiais.quasesempreumestadoirreversvel,eoEEGrevelasilncioeltricocerebral.Oreconhecimentodestetipo
de coma adquiriu interesse aps o incremento de transplantes de rgos retirados de indivduos acidentados. Sua
conceituao tem acompanhado as discusses ticas e mdicolegais sobre os conceitos de morte clnica e morte
cerebral.

Aindadopontodevistasemiolgico,deveserinvestigadaamaneiracomoseinstalouoestadocomatoso,oqualpode
ter incio sbito e instalao abrupta, ou ter incio lento e instalao gradativa, levando horas ou dias para se definir
inteiramente.
AsprincipaiscausasdecomaestosumarizadasnoQuadro6.42.

Escala de Glasgow. Com o intuito de simplificar e quantificar os transtornos da conscincia em pacientes com
traumatismocranioenceflico,surgiuumaescalaquevemsubstituindoasclassificaesdecoma.
A escala de Glasgow baseiase em trs parmetros, facilmente compreendidos e aplicveis beira do leito, inclusive
pelo pessoal auxiliar, constitudos pela abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbal, cada um deles
compreendendovriasalternativasquevodesdearespostanormal,prpriadepacientessemtranstornosdaconscincia,
atausnciacompletaderesposta,indicativadassituaesmaisgraves.
ConformesevnoQuadro6.43,asalternativasdecadaparmetrorecebemumvalorquantitativo,quevaide1a4,1a
5ou1a6.
Para se examinar a abertura dos olhos, observase, inicialmente, se o paciente mantm os olhos abertos
espontaneamente(4pontos),seabreosolhosquandosolicitadoverbalmente(3pontos)ousofazapsestmulodoloroso
(2pontos)quandonohresposta,computase1ponto.
Arespostamotoracorrespondeexecuodemovimentosporcomandoverbal(6pontos)ouestmulolgico(de5a2
pontos,conformeotipoderesposta).Semresposta,apenas1ponto.
Resposta verbal significa a capacidade e a qualidade da resposta verbal que o paciente apresenta ao ser inquirido.
Respostaorientada(5pontos),desorientadaouconfusa(4pontos),seusapalavrasimprpriasouinadequadas(3pontos),
seemitesonsincompreensveis(2pontos)quandonohresposta,1ponto.
Terminadaaavaliao,obtmseumescorequevaide15a3pontos.Osextremosdaescala,ouseja,valoresprximos
de 15 ou 3 pontos, caracterizam a normalidade ou o coma grave. Entre os dois extremos encontramse vrios graus que
representam a transio entre o estado de conscincia normal e o grau mximo de seu comprometimento. Em termos
prticos,abaixode8ou7pontoscorrespondeaestadodecoma.

Causas (Quadro 6.42). Realizandose um adequado exame clnico, a identificao da causa pode ser fcil. Mas, em
algunspacientes,podemsernecessriosexamescomplementaresdeurgncia(laboratoriais,examesdeneuroimagem).

Quadro 6.42
Causas de coma.

Traumatismo cranioenceflico

Acidente vascular enceflico (isqumico e hemorrgico)

Tumores cerebrais

Infeces do sistema nervoso central (encefalites, meningites e abscessos)

Epilepsia (crises convulsivas e ps-convulsivas)

Diabetes
 Insucincia heptica

Insucincia renal

Intoxicaes exgenas (lcool, inseticidas, barbitricos, psicotrpicos, sedativos, opioides, drogas ilcitas)

Malria

Septicemia

Quadro 6.43
Escala de Glasgow.

Abertura dos olhos

Espontnea 4

Ao comando verbal 3

dor 2

Sem resposta 1

Resposta motora

Ao comando verbal 6

dor

Localiza o estmulo 5

Flexo normal do membro estimulado 4

Flexo anormal 3

Extenso 2

Sem resposta 1

Resposta verbal

Orientada 5

Desorientada ou confusa 4

Inapropriada 3
 Incompreensvel 2

Sem resposta 1

Quadro 6.44
Causas de dor de cabea e na face.

Febre de qualquer causa

Enxaqueca

Hipertenso intracraniana

Transtornos visuais

Glaucoma agudo

Sinusites

Neuralgia do trigmeo

Arterite temporal

Hematoma subdural crnico

Ps-traumatismo cranioenceflico

Ps-convulses

Meningite

Hemorragia subaracnidea

Tumor cerebral

Espondiloartrose cervical

Medicamentos (vasodilatadores, quimioterpicos)

Tenso nervosa

Transtorno de ansiedade

VerDor,noitemRegiobucomaxilofacial.

Dor de cabea
A dor de cabea ou cefaleia uma das queixas mais frequentes na prtica mdica e tem inmeras causas (Quadro6.44).
Parabemanalisla,necessrioreconhecerseusprincipaistipos.

Enxaqueca. A enxaqueca geralmente hemicraniana (frontotemporal), de intensidade crescente, em muitos pacientes

precedidaporalteraesvisuaistransitrias(escotomascintilantes,hemianopsias,escurecimentovisual)ouporparestesias
fugazes (dormncia em uma das mos, por exemplo). Quase sempre existem sintomas acompanhantes, com destaque
especialparanuseasevmitos,fotofobia,hiperacusiaeirritabilidade.
Outracaractersticaimportantedacefaleiaseucarterpulstil,latejante,acompanhandoosbatimentoscardacos.
Opacienteobtmalgumamelhoraquandoserecolheaumquartoescuroesilencioso.Aenxaquecatpicasemanifesta
porcrisesqueduramdealgumashorasat1a2dias,intercaladasporperodosdeacalmiadeduraovarivel.

Boxe
Classicao da enxaqueca (Sociedade Internacional de Cefaleia)

Enxaqueca sem aura

Enxaqueca com aura (visuais, sensitivas, motoras)
Enxaqueca oftalmolgica (paresia de um ou mais dos nervos oculomotores)
Enxaqueca retiniana (escotomas ou amaurose transitria)
Sndrome peridica da infncia (sistemas recorrentes considerados como equivalentes aos da enxaqueca)

Cefaleiatipotensooutensional.Estetipodecefaleiacostumaserdescritapelospacientescomoumadorconstritiva,
emaperto,svezescomoumpesonoaltodacabea.Geralmentehumfundodolorosoconstante,deintensidadelevea
moderada,compiorasocasionais.Outralocalizaocomumnosmsculosdanuca,apartirdeondesedifundeparatoda
a cabea. Indica contrao prolongada da musculatura, em consequncia de m postura, alteraes da coluna cervical ou
tensopsquica.

Cefaleia em salvas. Dor de grande intensidade, unilateral frontoorbitria, descrita como vinda detrs do olho.
Distrbiosautnomosnoladodadoracompanhamacrise(lacrimejamento,obstruonasal,rinorreia,sudoresenafronte,
ptose palpebral). Dura de 15 a 180 min, com frequncia de um ataque a cada 2 dias. Dado importante: a inalao de O2
cortaacrise.

Hemicrania paroxstica. Dor semelhante cefaleia em salvas, mas as crises so mais curtas e mais frequentes. As
manifestaesautonmicassosemelhantes.Alviorpidocomindometacina.

Cefaleiapstraumtica.Instalaseapstraumatismocranioenceflico.

Boxe
Dor de cabea e enxaqueca

Enxaqueca no sinnimo de dor de cabea. Enxaqueca uma doena neurolgica caracterizada por um conjunto de sintomas, dentre os quais destaca-se
a cefaleia.

Cefaleia da hipertenso intracraniana. O aumento da presso no interior da caixa craniana ocasiona uma cefaleia
pulstil que toma a cabea toda e perdura dias ou meses, cada vez mais intensa. Com o passar do tempo, tornase
resistenteaosanalgsicos.Quasesempre,exacerbasepelamanh,quandopassaaseacompanhardevmitos.
Ossintomasassociadosmaiscomunssonuseasevmitos.Osvmitospodemserabruptos,semnuseas,sendoa
substncia vomitada projetada a distncia o que se denomina vmito em jato ou vmito cerebral. Diplopia,
diminuio da acuidade visual, convulses e alteraes psquicas que variam desde apatia e indiferena at excitao e
agressividadesooutrasmanifestaesconcomitantes.

Cefaleia associada a distrbios oculares e sinusites. A cefaleia pode ser provocada por erros de refrao
(hipermetropiaeastigmatismo),glaucomaagudo(predominanoolhoeaoseuredor),inflamaodosseiosparanasais.
Outrostiposdecefaleia.Cervicognica,associadaaexerccioouatividadesexual,porusocrnicodeanalgsicos.

Dor na face
Podem ocorrer vrios tipos de dorfacial, variando a localizao, a intensidade, o carter e a irradiao de conformidade
com a etiologia, que compreende afeces odontolgicas, sinusais, oftalmolgicas, distrbios da articulao
temporomandibular,alteraesdoseptonasal(verRegiobucomaxilofacial,nestecaptulo).
Uma dor facial muito caracterstica, embora pouco frequente, a neuralgia do trigmeo, que se caracteriza por ser
extremamente intensa, em agulhada (descrita como choque ou fasca), no territrio de um dos trs ramos perifricos
doVnervocraniano.estritamenteunilateral,podendoserdesencadeadaporestimulaodeumadeterminadarea(zona
gatilho), sendo a comissura labial o ponto mais comum, fato que obriga o paciente a no sorrir, conversar ou mastigar,
comointuitodenomoveroslbios.Aneuralgiadotrigmeomaisfrequenteempessoasidosas.

Tonturas e vertigem
Tontura ou tonteira, tambm relatada com as denominaes tontice, zonzeira, cabea vazia, uma queixa bastante
frequente,observadaemquasetodasasfaixasetriasequeapresentainmerascausas(Quadro6.45).
Apartirdascaractersticassemiolgicas,distinguemsevriostiposdetontura:

Tonturacomsensaodeiminentedesmaio.Nessacondioopacientesetornaplido,comescurecimentovisuale
transpiraoprofusa.Estessintomasregridemrapidamentequandoopacienteassumeaposiodeitada.Quandoacausa
de origem cardaca, as manifestaes surgem de modo sbito e tm curta durao. Se os sintomas tiverem instalao
gradualeforempersistentes,devesepensaremhipoglicemiaouquedadofluxosanguneocerebral.Namaioriadasvezes
elaoriundadareduodofluxosanguneocerebralporarritmiacardacaouquedaabruptadapressoarterial,quandoo
pacienteselevantabruscamente(hipotensopostural).

Tonturacomsensaodedesequilbrio. Este tipo de tontura s ocorre quando o paciente anda, e regride quando se
sentaousedeita.

Tontura com sensao desagradvel na cabea. um tipo de difcil caracterizao por ser mal definida e
imprecisamentedescritapelospacientes.Nessascircunstncias,devesepensaremhipertensoarterial,hipotensoarterial,
hiperventilao,arritmiacardacacombaixodbito,depressoouansiedade.

Vertigem(tonturacomsensaoderotao).Opacientetemasensaodegiraremtornodoambienteouviceversa.
Comfrequnciaavertigemseinstalaabruptamente,acompanhadadenuseas,vmitos,desequilbrio,palidezesudorese.
Seopacienteestiverdepparadoouandandopodedesabarnosolo.Asensaovertiginosaindependedaposioem
queseencontreopaciente,maspioracomamudanadeposio.Podesersuficientementeincmodaapontodeobriglo
apermanecerimvelnoleito.
A vertigem decorre predominantemente de leso ou disfuno das vias vestibulares, em especial de sua poro
perifrica(canaissemicirculareseramovestibulardoVIIInervocraniano),constituindoasndromevestibularperifrica.
Suascausasprincipaissoinfeces,intoxicaes,tumoreseedemadolabirinto.
Umtipoespecialavertigemposturalparoxsticabenigna(verOuvidos,nestecaptulo).

Convulses
Asconvulsessomovimentosmuscularessbitoseincoordenados,involuntrioseparoxsticos,queocorremdemaneira
generalizadaouapenasemsegmentosdocorpo.SuasprincipaiscausasestosumarizadasnoQuadro6.46.
Asconvulsespodemserparciais(parciaissimpleseparciaiscomplexas)ougeneralizadas.
Hdoistiposfundamentaisdeconvulses:tnicaseclnicas,almdeumtipoquesomaascaractersticasdeambas
asconvulsestnicoclnicas.

Quadro 6.45
Causas de tontura e vertigem.

Labirintopatias
 Vertigem postural paroxstica benigna (VPPB)

Doena de Mnire

Hipoglicemia

Intoxicao alcolica

Hipertenso arterial

Hipotenso arterial

Hiperventilao

Arritmia cardaca

Tenso nervosa

Quadro 6.46
Causas de convulses.

Distrbios de excitabilidade (epilepsia)

Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, fenilcetonria)

Leses cerebrais expansivas (neoplasias, hemorragia intracraniana)

Edema cerebral (eclmpsia, encefalopatia hipertensiva)

Hipoxia cerebral (acidente vascular cerebral, intoxicao por monxido de carbono, sndrome de Stokes-Adams)

Infeces cerebrais (encefalite, meningite, malria, AIDS, raiva, ttano, neurocisticercose, toxoplasmose)

Intoxicaes exgenas (bebidas alcolicas, cocana, estricnina, chumbo, anfetaminas)

Febre (convulses febris de criana)

Asconvulsestnicascaracterizamseporseremsustentadaseimobilizaremasarticulaes.
As convulses clnicas so rtmicas, alternandose contraes e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos
rpido.
As convulses surgem em muitas condies clnicas, mas todas tm um denominador comum: descargas bioeltricas
originadasemalgumareacerebralseguidasdeestimulaomotora.
Oexemploclssicosoasvriasformasdeepilepsia.Aparecemtambmnottano,criseshipoglicmicas,intoxicaes
exgenasepordrogas(lcool,estricnina,inseticidas,cocana),tumorescerebrais,neurocisticercose,meningites,sndrome
deStokesAdamsouduranteepisdiosfebrisemcrianas.

Boxe
 Crises tnico-clnicas generalizadas

O quadro mais tpico se constitui de perda abrupta da conscincia com queda ao solo, seguindo-se uma fase de enrijecimento global (fase tnica), seguida
por contraes musculares sucessivas, generalizadas e intensas (fase clnica). Ao cabo de 2 a 5 min a crise cessa, entrando o paciente em relaxamento total
e sono profundo, do qual dicilmente despertado. Acorda aps algum tempo sem ter noo do que aconteceu, confuso e atordoado. Essa descrio
corresponde s crises convulsivas generalizadas do tipo grande mal.

Hinmerasvariantes,sendoqueumadasmaiscomunstemincionoabrupto,oquepermiteaopacientepercebera
instalaodacrise,queseconstituidecefaleia,precedidadedesconfortoretroesternal,dorabdominal,parestesias,desvio
foradodacabeaeolhosparaumlado.Outravariaosoascrisesnocompletas,nasquaispodefaltarumadasfases
descritas ou mesmo ficar restrita a um segmento ou a um dos hemicorpos. Durante o episdio convulsivo observamse
geralmentecianose,sialorreia,incontinnciadeesfncteres,mordeduradalnguaeferimentosdiversos.
Alm das convulses, o paciente pode apresentar vrios outros movimentos involuntrios (tremores,coreia,atetose,
hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterixe, tiques, tetania e fasciculaes),estudadosnoCaptulo10,Exame Fsico
Geral.
Pseudoconvulsespodemsermanifestaesdetranstornodeconverso.Nessescasos,osmovimentospodemserum
significadosimblicopessoale,comfrequncia,noseguemumpadroneuroanatmicodefinido.Opacientenocostuma
seferir.

Ausncias
As ausncias correspondem a breves perodos de perda da conscincia (5 a 30 s) que podem passar despercebidos ao
prpriopacienteeaosfamiliares.Ocorremquaseexclusivamenteemcrianas,sendodescritascomoseopacienteestivesse
parado como uma esttua. s vezes, se diz que a criana fica distrada ou encantada. Durante este curto perodo, a
criananemchegaacair,apenasinterrompebrevementesuasatividades.Podeapresentarumlevetremordeplpebras.A
recuperaodaconscinciarpidaeacrianaprossegueaatividadeprviacomosenadahouvesseocorrido.Corresponde
aoquadroclnicodaepilepsiadotipopequenomal.

Automatismos
Os automatismos caracterizamse por fenmenos complexos em que h perda da conscincia, durante a qual o paciente
executaatosdemodoordenadooudesordenado.Noprimeirocasooscircunstantesnadapercebemdeanormal.Estesatos
soosmaisvariados,indodesdepequenosgestosatumaatividadecomplexa,comodirigirveculos.Taisautomatismos
representamatividadeepilpticadolobotemporal.

Amnsia
Amnsia significa perda da memria, podendo ser permanente, como nos idosos, mas tambm transitria, em crises,
confundindose,svezes,comalgunstiposdeperdadaconscincia.Bastantetpicaaamnsiapstraumtica,quandoo
paciente permanece por algum tempo sem se lembrar de alguns fatos (amnsia parcial), ou mesmo de toda a sua vida
pregressa (amnsia total) aps traumatismo cranioenceflico. Ressaltese que no h perda global das funes cerebrais,
masapenasperdaseletivadeumadestasfunesamemria(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondies
Emocionais).

Distrbios visuais
A reduo da acuidade visual denominase ambliopia, e a perda total da viso, amaurose. Ambas podem ser uni ou
bilaterais, definitivas ou transitrias, sbitas ou graduais, acompanhadas de dor ou no. Dependem de leses da retina
(ocluso da artria central, insuficincia carotdea, coriorretinite macular), da papila ou do nervo ptico (papilite, neurite
retrobulbar, tumor, hipertenso intracraniana). Podem tambm ser provocadas por descolamento da retina, hemorragia e
glaucoma.Deveserlembradoqueaperdadavisopodeestarpresenteempacientescomtranstornodeconverso.
Hemianopsia corresponde a um defeito campimtrico, no qual o paciente perde a viso da metade do campo visual,
podendoserhomnimaouheternima.Nahemianopsiaheternimaexistelesodoquiasmaptico(tumornaregioselar,
aracnoidite), enquanto na homnima a leso situase na via ptica retroquiasmtica (distrbios vasculares, infeces,
tumores,doenasdesmielinizantes).
Na diplopia, ou viso dupla, a pessoa v em dobro as imagens, o que leva a fechar um dos olhos na tentativa de
corrigirodefeito.Ocorrenoscasosdeestrabismoconvergenteedivergente,unioubilateral,indicandoparesiaouparalisia
deumoumaismsculosligadosaosmovimentosdosolhos(verOlhos,nestecaptulo).

Alteraes auditivas
Hipoacusiaeanacusiaexpressamadiminuioeaperdatotaldaaudio.Podemserunioubilaterais.
Na hipoacusia discreta, o paciente muitas vezes no se d conta da deficincia eventualmente, ao telefone, observa
dificuldadedeaudioemumdosouvidos.
Conforme a sede da leso, as deficincias auditivas so denominadas de conduo, quando localizadas nas partes
externaemdiadoouvido,eneurossensoriais,quandohcomprometimentodaccleaedemaispartesdonervoauditivo.
Ascausasdehipoe/ouanacusiaestorelacionadascomasvriaspartesdoaparelhoauditivo:cerume,corpoestranhoe
atresia do ouvido externo otite, otosclerose e colesteatoma na orelha mdia defeitos neurossensoriais (congnitos,
presbiacusia,tumordongulopontocerebelar,sndromedeMnire,traumatismo,labirintite,medicamentos)referentes
orelhainterna.
O zumbido ou tinido (tinnitus), uni ou bilateral, constante ou no, deve ser entendido como um processo de
estimulaoanormaldoramococleardoVIIInervocraniano,decorrentedemltiplascausas,taiscomoalteraovascular,
infeces,intoxicaoalcolicaoumedicamentosaetumor(verOuvidos,nestecaptulo).

Manifestaes digestivas
As nuseas ou enjoo correspondem a uma sensao de malestar, tanto na regio epigstrica quanto farngea. Quando
intensas, acompanhamse de palidez cutnea, bradicardia, sudorese, repulsa ingesto de alimento e quase sempre
precedem os vmitos. Ambas as manifestaes so frequentes na enxaqueca e podem ser encontradas em doenas do
sistema nervoso central, agudas ou crnicas, que aumentam a presso intracraniana (meningite, neoplasias, hemorragia,
traumatismo cranioenceflico). Ressaltese, contudo, que nas encefalopatias o vmito no precedido de nuseas. o
chamadovmitocentraloucerebral,outambm,impropriamente,vmitoemjato.
A disfagia de causa neurolgica aparece nas afeces em que h alteraes dos nervos cranianos bulbares, que se
acompanham de paralisia da lngua (XII) e do palato farngeo (IX e X). Ao ingerir alimentos lquidos, h tendncia de
refluxopelonarizoudepenetraonarvoretraqueobrnquica.Adificuldadeseexacerbaquandoaneuropatiaforbilateral
(verEsfago,nestecaptulo).

Alteraes da sensibilidade
Asalteraessubjetivasdasensibilidadesorepresentadaspelador,parestesiaseanestesias.
Parestesiassosensaesanormais,nodolorosas,descritaspelopacientecomoformigamentoedormncia.
Ocorrem em vrias afeces do sistema nervoso perifrico (polineuropatia, tabes) ou central. No acidente vascular
cerebral, antes da paralisia, o paciente pode apresentar dormncia na rea correspondente. Na esclerose mltipla so
comunsparestesiasmigratriasdecurtadurao.
Anestesiaaaboliodasensibilidadeemtodososseusmodos.Hipoanestesiaadiminuio.Analgesiaaperdada
sensibilidadedolorosa.
Nem sempre a perda da sensibilidade completa ou total, abrangendo todos os modos da sensibilidade. Pode ser
parcialoudissociada.Porexemplo,nasiringomieliaestoabolidasasensibilidadetrmicaeadolorosa,compreservao
dasensibilidadettileprofunda.
Hiperestesia o exagero da sensibilidade. Estmulos leves provocam sensao dolorosa intensa. A hiperestesia
observadanasneuralgiasenasneuropatias(verSensibilidadenoCaptulo20,ExameNeurolgico).

Alteraes da motilidade voluntria

Denominaseparalisia a perda da motilidade voluntria por interrupo funcional ou orgnica em qualquer ponto da via
motora,desdeocrtexcerebralatomsculo.
 Quando a motilidade no est completamente abolida, mas apenas diminuda, denominase paresia ou paralisia
incompleta.
A paralisia pode limitarse a um s membro ou a um determinado grupo muscular, constituindo a monoplegia.
Designase,tambm,alocalizaoemqueamotilidadeestcomprometida:facial,braquial,cruraleassimpordiante.
Hemiplegiaaparalisiadeumladodocorpo,falandose,ento,emhemiplegiadireitaehemiplegiaesquerda.
Diplegiaaparalisiadepartessemelhantesdeambososladosdocorpo.
Paraplegiasignificaparalisiadosmembrosinferiores,etetraplegia,dosmembrossuperioreseinferiores.
Quando a paralisia se acompanha de hipotonia muscular, denominase paralisia flcida. Ao contrrio, quando h
hipertoniatratasedeparalisiaespstica.
Tendo em considerao a sede da leso causadora da perda da motilidade, dividemse as paralisias em central e
perifrica.

Boxe
Diagnstico diferencial

A diferenciao de uma paralisia histrica de uma paralisia orgnica depende de uma avaliao clnica minuciosa, incluindo o exame neurolgico completo.
Alguns dados, porm, devem ser realados. De modo geral, a paralisia histrica se instala de repente aps grande contrariedade, conitos emocionais ou
outras condies que agridem o mundo afetivo do paciente. Na paralisia histrica no se observa a xidez das paralisias orgnicas, ou seja, modicam-se
em funo de fatores circunstanciais representados pelo prprio exame do paciente e pelos acontecimentos ao seu redor. Quando o mdico concentra sua
ateno sobre ele ou se executam alguns movimentos passivos, a paralisia se torna mais ntida. O contrrio acontece quando o paciente se distrai.
Na paralisia histrica pode haver relato de episdios semelhantes que desapareceram subitamente, o que no acontece com as paralisias orgnicas
que, quando regridem, isto se faz progressivamente.
Ao exame fsico no h alteraes dos reexos neurolgicos (ver Motricidade voluntria no Captulo 20, Exame Neurolgico).

Alteraes da marcha
As modificaes da marcha podem depender de alteraes no revestimento cutneo dos ps (calosidades, queratoses,
alteraestrficas),dedistrbiosdosistemavascular(aclaudicaointermitentetraduzisquemiadeumaextremidadeea
dor se acompanha de claudicao antes de o paciente interromper a marcha), de alteraes do aparelho locomotor (aqui
incluindo artroses, artrodeses, encurtamento de uma perna), do sistema nervoso perifrico (polineuropatia), de alteraes
medularesederazesnervosas(tabes,hrniadedisco)edosistemanervosocentral(verMarchaouequilbriodinmico
noCaptulo20,ExameNeurolgico).

Distrbios esncterianos
Odistrbioesfincterianodemaisinteressenasdoenasdosistemanervosoodoesfnctervesical,cujaalteraoconstitui
abexiganeurognica.

Boxe
Bexiga neurognica

A mico ocorre quando a parede da vscera se distende e estimula as razes parassimpticas aferentes, as quais, por sua vez, acionam o centro reexgeno
S2-S3-S4, que envia impulsos para a contrao do detrusor, por meio das bras eferentes. Trata-se, portanto, de um reexo automtico, de nvel medular.
Acrescente-se que a pessoa toma conhecimento desses fenmenos siolgicos em razo das informaes que chegam ao crtex por meio das vias
sensoriais originadas na bexiga.
As causas mais frequentes de bexiga neurognica so: aps cirurgia que envolve as razes sensorial e motora, tumor medular, traumatismo
raquimedular com leses do centro sacral, infeces, tumor e angioma, com o comprometimento das vias suprassegmentares (ascendente e descendente),
acima do centro reexgeno, em nvel medular.

Transtornos do sono
O sono pode ser definido como um estado complexo caracterizado pela suspenso parcial da percepo dos fatos
ambientaisedamotricidadevoluntria.umprocessocerebralativoeestadopeculiardeconscincia,emquehperdada
conscinciaedasensibilidade,porserfuncionaleperidico,isto,espontaneamentereversvelerecorrente.

Boxe
Ritmo circadiano

Intimamente ligada ao sono est a viglia. A sucesso de ambos constitui o ciclo viglia-sono, que no homem obedece a um padro de 24 h, conhecido por
ritmo circadiano. Est siologicamente estruturado nos sistemas ativador e sincronizador do tronco enceflico, com a participao de neurotransmissores e
moduladores (serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina, peptdios e hormnios).

Por ser uma funo orgnica de grande complexidade, podemse observar profundas variaes no ciclo vigliasono.
Em geral, o perodo de sono dura 6 a 8 h por dia, mas mesmo em indivduos normais o sono pode ser mais curto
(hiperativos,idosos)oumaisprolongado(hipoativos,sedentrios,recmnascidosecrianasdebaixaidade).
Entre os transtornos do sono destacamse a insnia, o ronco, a sonolncia, o sonilquio, os pesadelos, o terror
noturno,osonambulismo,obriquismo,osmovimentosrtmicosdacabeaeaenuresenoturna.

Insnia
Ainsniadefinidacomodificuldadeparadormir.
Pode ser inicial, intermediria ou terminal, significando, respectivamente, dificuldade para adormecer, ocorrncia de
vriosdespertaresedespertarprecoce.
Ascausasmaisimportantesdainsniasoasmodificaesdoritmocircadiano(trabalhoemregimedeplanto,longas
viagenscomfusoshorriosdiferentes,vigliaprolongadavoluntria),mioclonianoturna(osabalosmuscularesperturbam
o sono), febre (supresso do sono REM), dor (intensificao do sistema ativador), insuficincia cardaca e doena
pulmonar obstrutiva crnica (ativao por anoxia da substncia reticular), transtorno de ansiedade e obsessivo, psicose
manacodepressiva, esquizofrenia (anormalidades do sistema adrenrgico central regulador do sono), distrbios
respiratrios, sndrome da apneia obstrutiva do sono, sndrome das pernas inquietas, dor crnica, medicamentos
(anfetamina,algunsneurolpticos,betabloqueadores,fluoxetina,bupropiona,venlafaxina,levotiroxina)ealcoolismo.
H um tipo de insnia em que no se consegue definir a causa principal. Nesses casos, pode predominar um fator
constitucional,ouseja,tendnciaparadormirmenos,masistoquasesempreestariaassociadoatranstornospsicolgicos.

Ronco
Respirao ruidosa com sons grosseiros ou desagradveis que ocorre durante o sono. Associao entre ronco e apneia
obstrutivadosono.

Sonolncia ou hipersonia
osonoexcessivoouprolongado,acompanhadodeirresistveltendnciaparadormir.
A sonolncia pode ser o resultado de inmeras condies clnicas, tais como tumor do hipotlamo posterior e/ou do
diencfalo,traumatismocranioenceflicoquecomprometaodiencfalo,mixedema,sndromedeKleineLevin(hipersonia
peridica e alimentao excessiva), sndrome de Pickwick (hipoxemia e hipercapnia por hipoventilao, em paciente
obeso), estados depressivos, uso de sedativos e hipnticos, ingesto de bebidas alcolicas, narcolepsia (hipersonia e
anormalidadesdosonoREM,incluindocataplexia,paralisiadosonoealucinaeshipnaggicas).

Sonilquio
Duranteotranscursodosonoapessoapodeemitirsonsoumesmoformarfrasessemsentido.
Osonilquiocorreemqualqueridadeousexo,sendomaiscomumemprescolares.
O significado da fala est em relao direta com o estgio do sono: no estgio NREM, bem mais frequente, o
contedo relacionase com fatos reais, cotidianos, enquanto no estgio REM os fatos esto ligados mais afetividade.
Ressalteseque,aoacordar,apessoadesconheceporcompletooocorrido.
Pesadelos
Pesadelos so sonhos aflitivos, acompanhados de ansiedade, grande malestar e agitao. Em geral o indivduo mantm
vivaamemriadocontedodosonhoaoacordar,sendocapazderelatlopormenorizadamente.
Ocorreemqualqueridade,comalgumpredomnionaprimeiradcada.MaiscomumnoestgiodesonoREM,durante
o qual se observa acelerao cardiorrespiratria, logo reversvel aps terminado o sonho ou poucos minutos depois do
despertar.
Opesadelocostumaserconsideradonormal,pormmaisfrequenteempacientesinseguros,ansiosos,deprimidosou
agressivos e na abstinncia abrupta de algumas substncias (anfetaminas, cocana, barbitricos, lcool). Pode ser
provocadoporalgunsmedicamentos(p.ex.,propranolol).

Terror noturno
um transtorno que ocorre no tero inicial da noite, em pleno sono tranquilo. O paciente pese sentado ou de p e
movimentase descontroladamente. Associase a grunhidos, choro ou gritos, olhos arregalados como se estivesse em
pnico, grande ansiedade, taquicardia, taquipneia e sudorese. Embora aparentemente acordada, a pessoa no reconhece o
ambientenemapresenadeoutros,respondesemmuitonexoepraticamentetudoseapagadamemriaapsocompleto
despertar.Cadacrisepodedurarde30sa20mineterminaabruptamente,voltandoopacienteadormirdeformanormal.
Dentreosfatoresdesencadeantesdoterrornoturnoincluemseoestadodetensoemocional,osestadosfebriseouso
de alguns medicamentos (betabloqueadores, antidepressivos), mas na maioria das vezes espontneo e sem uma causa
evidente.

Sonambulismo
uma condio na qual a pessoa caminha enquanto dorme. Este fenmeno costuma ocorrer, semelhana do terror
noturno, no primeiro tero da noite, quando o paciente, de modo mais ou menos sbito, levantase da cama e pese a
caminhar pela casa, podendo tambm fazlo pela rua. H verdadeira liberao motora, com movimentos grosseiros e
automticos, podendo acontecer de o indivduo vestirse, comer, pentearse, abrir os cmodos da casa, aproximarse de
janelasousacadas,comriscodequeda.
Durante a crise de sonambulismo, a pessoa pode emitir sons incompreensveis, no responde s perguntas ou o faz
com dificuldade. Os estmulos para acordla podem ser infrutferos, mas quando despertada, de nada se recorda ou sua
memriafragmentriaemrelaocrise.Oretornoaosononormalcostumaocorrerantesdodespertarcompletoouaps
estadodevigliaparcial.maiscomumqueapessoavolteadormirsemoacordarpleno.
Osonambulismoatingeambosossexos,emqualqueridade,predominandonafaixados5aos10anos,sendofrequente
oregistrodecasossemelhantesnafamlia.
Aindanoestobemesclarecidasascausasdesonambulismo.Hvriosestudosquemostramqueestetranstornopode
surgir pela ao isolada ou conjugada de diversos fatores: psicolgicos, psicticos, imaturidade cerebral, ingesto de
neurolpticosehipnticos.Todavia,hfortetendnciaemaceitarosonambulismocomodecorrentedeumaperturbaodo
despertar ou do despertar incompleto, tal como acontece com o terror noturno. Estando nos estgios profundos do sono
normal,opacientesofreriarpidamudanadosonoparaosestgiosmaissuperficiais,ocorrendo,nestemomento,oincio
da crise. Com base nessa teoria, o sonambulismo decorreria de uma perturbao da conscincia com destacada liberao
motora.

Boxe
Alteraes do sono em idosos

As alteraes do sono so queixas frequentes dos idosos e no raro so causa de iatrogenia, pois mesmo sem avaliao adequada esses pacientes so
tratados com hipnticos, os quais podem causar desde alteraes leves da memria at estados confusionais. Inmeras pesquisas tm demonstrado que o
uso desses medicamentos um dos principais fatores que contribuem para quedas nesse grupo de pacientes.
A necessidade de sono varivel e, ao contrrio do que se pensa, no diminui com a idade. O que acontece que o padro do sono torna-se um pouco
desorganizado, o perodo noturno sofre um encurtamento enquanto os perodos de sonolncia diurna aumentam.
Ao lado dessas alteraes siolgicas existem problemas sociais e orgnicos levando a maior prevalncia de insnia na velhice. A ansiedade e a
depresso so causas importantes de insnia. No se devem esquecer as situaes que levam ao despertar noturno, como dispneia, nictria, dor,
 hipoglicemia, j que as doenas que causam esses sintomas tambm so mais frequentes entre os idosos (ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

Briquismo
Tambmchamadobruxismo,consistenoatoderangerosdentes,observadotantoemvigliaquantonosono,empessoas
de ambos os sexos, de qualquer idade, com predomnio entre crianas e adolescentes. Apresenta uma incidncia familiar
significativa.
No se conhece a causa, mas observase a convergncia de fatores que participam do seu aparecimento, tais como
estadodeansiedadecrnicoeanormalidadesdentrias(mocluso,prtesesimperfeitas).

Movimentos rtmicos da cabea

Esta condio, classicamente denominada jactatio capitis nocturnus, consiste em movimentos rtmicos da cabea no
sentido lateral ou anteroposterior na transio entre sono e viglia. Os movimentos podem ser leves ou acentuados, s
vezesviolentos.Ocorreemambosossexos,preferencialmenteapartirdos7mesesdeidade,desaparecendoapsaidade
de2ou3anos.Reconheceseumcomponentefamiliar.
Vriascausastmsidopropostasparaexplicarofenmeno,sendoaceitasasquesebaseiamemtranstornosdaesfera
psicolgica(tensoemocional,transtornoneurticoeexpressoinconscientedeprazer).

Enurese noturna
Correspondeemissoinvoluntriadeurinaduranteosono.Ataidadede3anostalfatonotemimportnciaclnicae
consideradonormal.Acimadestaidadechamaaatenodospaiseprecisaserinvestigado.
A enurese pode ser idioptica ou sintomtica. Nesta, existem leses orgnicas (neurolgicas, urogenitais ou
endcrinas) subjacentes. A forma idioptica se subdivide em primria, na qual no ocorreu ainda o controle vesical, e
secundria,quandoseperdeutalcontrole.
Aenuresepredominanosexomasculinoeapresentaumcomponentefamiliar,emboranogeneticamentedeterminado.
Admitese atualmente que um mecanismo misto esteja envolvido na gnese do distrbio: de um lado, fatores
individuaisfisiolgicosegenticosdeoutro,fatoresemocionaisdesencadeandoemantendoaanormalidade.

Alteraes das funes cerebrais superiores

Dentreasfunescerebraissuperioresimpeseoconhecimentodosdistrbiosdacomunicao(linguagem,fala,escritae
leitura), das gnosias, das praxias e dos transtornos psquicos (transtorno bipolar, depressivo, de ansiedade, depressivo,
fbico,dopnico,conversivos).

Distrbios da comunicao (linguagem e fala)

Reconhecesenalinguagemumcontedosimbliconoqualopensamentoencontraseelaborado.Estecontedopodeno
serexteriorizado,mas,quandoocorre,eleofazhabitualmentepormeiodapalavrae/oudaescrita.Alinguagem,porm,
pode exteriorizarse por intermdio de sinais ou smbolos: gestos, mmica, olhar, dana, alfabeto dos cegos. A
manifestao do contedo simblico vaise fazendo medida que o sistema nervoso se modifica no processo natural de
amadurecimento.Apartirdedeterminadomomento,iniciaseapalavrafaladae,maistarde,aescrita.
Osprincipaisdistrbiosdelinguagemefalasoapresentadosaseguir.

Disfonia.Consistenaalteraodotimbredavoz,quesetornaroucaoubitonal.Dependedadisfunodascordasvocais
poralteraeslocaisoulesodonervorecorrenteesquerdo(verLaringe,nestecaptulo).

Disartria. Caracterizase por alterao da articulao da palavra falada, decorrente de leses centrais e/ou perifricas.
Dentre as primeiras, sobressaem a paralisia pseudobulbar (misto de nasalada e explosiva), o parkinsonismo (arrastada,
lenta) e a sndrome cerebelar (escandida, explosiva). A disartria por problemas perifricos decorre de leso dos nervos
cranianosVII,IX,XeXII(vozfanhosa).

Dislalia. a perturbao da articulao da palavra falada sem que as causas estejam localizadas no sistema nervoso.
Existemtiposdiversosdedislalia.Afisiolgicaobservasenacrianaat4anosdeidadeeconsistenatrocaousupresso
deslabasouletras(papatoporsapato,potoporporto)aqueseacompanhaderetardopsicomotor,queseprolonga,
emgeral,atos10anosdeidadeasecundriaalesesdopalato,lngua,dentes,lbiosemandbula.

Disritmolalia.Consistenaperturbaodoritmodafala,destacandoseataquilalia,naqualseobservaaalteraodoritmo
dafala,quesetornaimprecisa,eagagueira,emquehperturbaodoritmodafala.Considerasegagueirafisiolgicaou
evolutivaatos3anosdeidade.Aqueseprolongapelaidadeadultanofisiolgica.

Dislexia.Condiodenaturezagenticaqueconsistenadificuldadedeaprenderaleituraconvencionalmenteensinada.A
alterao reflete desorganizao temporoespacial e a dificuldade se mostra mais na composio das palavras do que na
identificaodasletrasisoladas.Ograumximodestacondiodenominasealexia.

Disgrafia.Comoindicaoprpriotermo,aescritatornaseirregular,fragmentada,aponto,muitasvezes,deficarilegvel.
Existemadisgrafiaespacialoudeevoluo,naqualnoseobservamtranstornosneurolgicos,eadisgrafiasecundriaa
problemasorgnicos,comooparkinsonismo(micrografia)eaafecocerebelar(macrografia).

Afasia.Otermoafasianocorresponderigorosamenteaoqueocorrenalinguagem.Melhorseriaadenominaodisfasia,
masaforadousotornadifcilrestringirovocbuloafasiaapenasaoscasosdeperdatotaldalinguagem.
A anlise da linguagem deve envolver os transtornos da expresso verbal (fala e/ou escrita), em que se observa
desintegraodosmecanismosquepropiciamapalavrafaladae/ouescritadarecepoverbal(auditivae/ouvisual),nos
quais so evidentes a dificuldade de compreenso das ideiassmbolos e da atividade gestual, tambm denominada
linguagemcorporal,excluindose,todavia,ostranstornosmentais.Asmaisimportantesformasclnicasdeafasiaso:

Afasiamotoraouverbal:classicamentedenominadaafasiadeBroca,caracterizadapordificuldadeparaexpressarse
pelafalaoupelaescrita.Habitualmenteassociaseahemiparesiaouhemiplegiadireita,porlesodooprculofrontalerea
motoraadjacentedohemisfrioesquerdo
Afasia receptiva ou sensorial: denominada afasia de Wernicke, na qual o paciente apresenta de leve a extrema
dificuldadeparaacompreensodafalaedaescrita,desacompanhadadeoutrodficitmotor,porcomprometimentodogiro
superioreposteriordolobotemporalesquerdo.Nessaformaclnica,opacientepodeapresentar:
Parafasia:condioemqueosvocbulosoufrasessoerroneamentecolocados
Perseverao:repetiodeummesmovocbulo
Jargonofasia:falacomsintaxeaparentementenormal,masocontedonofazsentido(p.ex.,oamigoondepassei
asfrias)
Afasiaglobal:decorrentedelesodasduasregiesanteriormentemencionadas,constituiaformamaisimportantede
afasia, em virtude de sua gravidade. A compreenso e a expresso da linguagem ficam muito reduzidas. A pessoa
apresentahemiparesiaouhemiplegiadireita
Afasiadeconduo: constituise na repetio de vocbulos (parafasia). Embora consiga ler normalmente, o paciente
encontra dificuldade para a escrita. Admitese que a leso esteja situada no feixe de fibras que liga os dois centros da
linguagem:asensorialeamotora
Afasiaamnstica:admitesequeestaformadecorradelesodepequenareanajunodoslobosparietal,temporale
occipital esquerdos. O paciente apresenta incapacidade de reconhecer o significado dos vocbulos e de nomear
corretamenteobjetos,conservando,contudo,oconhecimentodesuafinalidade.Assim,oindivduosabeparaquesepresta
opente,porexemplo,masnoconseguelembrarnemfalarapalavrapente
Afasiatranscortical:tratasedealteraodalinguagemmuitosemelhantedotipomotor,emqueopacienteapresenta
compreenso e repetio razoveis, dificuldade para a leitura e escrita e leve incapacidade para designar o nome dos
objetos.AlesosituasenohemisfriodominanteprximoaocentrodalinguagemdeexpressooureadeBroca.

Alteraes das gnosias

Gnosiasignificareconhecimento,funoespecficadocrtexcerebral.suaperdadseonomedeagnosia,cujasformas
maisimportantessoincapacidadedereconhecimentodesons(agnosiaauditiva),davisodeobjetos(cegueiracorticalou
psquica),deobjetoscolocadosnamoseosolhosestiveremfechados(estereoagnosia),doprpriocorpoemrelaoao
espao(somatoagnosia),dafisionomiaalheia(prosopoagnosia)oudesuaprpria(autoprosopoagnosia).
Aslesescausadorasdostranstornosgnsticoslocalizamseemreasdiversas,maspredominamnocrtexdoslobos
parietal, temporal e occipital. Tais leses costumam ocorrer nos acidentes vasculares cerebrais, traumatismos
cranioenceflicosetumores.
Alteraes das praxias
Praxia significa atividade gestual consciente e intencional, e a dificuldade ou incapacidade de coordenar movimentos
voluntriosdenominaseapraxia,subentendidaainexistnciadeparalisias,ataxiasouhipercinesias.
Asformasclnicasmaisfrequentessoapresentadasaseguir.

Apraxiaconstrutiva. Corresponde perda dos gestos normalmente organizados, tais como desenhar, modelar ou copiar
modelos.

Apraxia ideomotora. Reflete a dificuldade ou a incapacidade para a execuo de gestos simples, permanecendo
inalteradasaatividadeautomticaeaideiadoatoaserrealizado.Assim,ordenandoseaopacientequesegureasuaorelha
ou bata trs vezes sobre a mesa, ele, apesar do entendimento, no consegue realizar os atos determinados ou os faz com
dificuldade.

Apraxiaideatria. Consiste em que diferentes gestos simples, realizados isoladamente, ao serem reunidos em um ato
mais complexo perdem ou reduzem a sua sequncia lgica e harmoniosa. D ao paciente, por exemplo, um copo
emborcadoemumabandejacomumagarrafadgua.Eleterdificuldadeouincapacidadeparaexecutardemaneiralgica
todososatos,ouseja,virarocopo,despejaragua,levarocopobocaebeberagua.

Apraxiadevestir.Caracterizasepeladificuldadeouincapacidadeparaexecutarosatoshabituaisdedespirseouvestir
se.
O paciente apresenta dificuldade para abotoar as roupas, vestir a manga da camisa, dar o n na gravata, ou colocaa
antesdacamisa.Nessescasos,asleseslocalizamsenaregioretrorrolndicadireita.

Apraxiadamarcha.Causadapelalesofrontaldeambososhemisfrios,queprovocaoaparecimentodedificuldadeda
marcha,emespecialoseuincio.

Apraxia bucolinguofacial. Consiste na alterao dos gestos da mmica facial, da boca e da lngua, permanecendo
inalterado o automatismo. Decorre de leses frontais e do hemisfrio esquerdo. O paciente no consegue realizar
adequadamente atos simples, como mostrar a lngua ou os dentes, colocar a lngua em diversas posies, reproduzir a
mmicadesorrir,choraroubeijar.
Demodogeral,admitesequeatopografiadaslesesnasapraxiassituasenoslobosfrontaleparietaldohemisfrio
dominante, mas outras regies, tais como o corpo caloso, lobos temporais do mesmo lado ou do lado no dominante,
tambmpodemproduziralgunstiposdeapraxia.

Movimentos involuntrios
Osmovimentosinvoluntriosabrangem:

Coreia:movimentosinvoluntriosrpidos,breves,entrecortadosquepodemacometerosmembros,otroncoeaface
Distonia: contraes musculares mantidas que levam a posturas anormais e movimentos repetitivos, quase sempre
acompanhadosdedor(Figura6.44)
Mioclonias:movimentosinvoluntriosbreveserpidosdegruposmusculares.Podemserdeorigemcentral,espinale
perifrica(verMovimentosinvoluntriosnoCaptulo10,ExameFsicoGeral)
Tremor:somovimentosritmados,alternados,entremsculosagonistaseantagonistas
Fasciculaes: so movimentos involuntrios de feixes de fibras musculares visveis sob a pele. S deslocam o
segmentocorrespondenteseocorrememmsculosdosquirodctilos
Mioquinias: movimentos musculares involuntrios, mais lentos, mais grosseiros e mais duradouros que as
fasciculaes.Provocamondulaesdegruposmusculares,visveissobapele
Pseudoatetose:movimentosincoordenados,lentosedegrandeamplitude,principalmentenasextremidades(mos,ps)
eface.Sosemelhantesatetose.Apseudoatetoserelacionadalesodocorpoestriado.
Figura6.44Distonia.

Avaliao do estado mental

A avaliao das funes psquicas faz parte do exame neurolgico (ver Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das
CondiesEmocionais).
TrataseaquideumaadaptaodoMiniMentalStateExamination(MMSE),universalmenteadotado,porserfcilde
seaplicar.
Consiste em fazer uma avaliao superficial da orientao, memria e linguagem. O teste fornece respostas
quantitativas,tilparaavaliaesevolutivas(Quadro6.47):

Orientao:sofeitasperguntassimples,cadaumavalendo1ponto,sobreoano,aestaoclimtica,oms,odiada
semana,paraorientaonotempo.Sobreopas,oestado,acidade,ohospitaleoleito,paraorientaoespacial
Memria:oexaminadordizonomedetrsobjetoseopacientedeverepetilos.Outraprova,apartirde100,diminuir
7gradativamente(1007=93937=86867=79etc.),porcincovezes.Aofinaldestaprova,pedeseaopaciente
paralembrarsedonomedostrsobjetosquegravou
Linguagem:mostramseaopacientedoisobjetosparaeledizeronome(canetaerelgio,porexemplo).Pedesepara
elerepetirumafrase(trezentosetrintaetrs333amaisusada,porqueservetambmparaseobservarapronncia).
Paraaprovadostrscomandos,pedeseaopacienteparatomarumafolhadepapel,dobrlaemtrsecoloclaemlocal
determinado.Emumpapelescritofecheosolhos,opacientetemquelerestafrasesemfalar,edepoisexecutaraordem.
Aseguirdeveescreverumafrasequalquer.Porfim,devecopiarumdesenhosimples(flor,casa,rvore).

Quadro 6.47
Avaliao do estado mental (Mini Mental State Examination).

Funes psquicas a serem examinadas Valores mximos Paciente Comentrios

Orientao Ano, estao, ms, dia do 5

ms e da semana
 Pas, estado, cidade, 5
hospital, no do leito

Memria Repetir nomes de 3 objetos 3

Diminuir 7 5

Repetir os 3 objetos acima 3

Linguagem Nomear caneta e relgio 2

Repetir um conjunto de 1
palavras (333)

Prova dos 3 comandos 3

Ler e executar Feche os 1

olhos

Escrever uma frase 2

Funo visuoespacial Copiar um desenho

Total (Normal: 27 a 30)

Normalmente qualquer pessoa tem um escore final de 27 a 30 pontos. Abaixo de 23 considerado anormal. Para os
analfabetosdevemsedispensarasprovasqueexigemsaberlereescrever.
sempreconveniente,duranteoexameneurolgico,observarascondiespsquicasdopacienteeanotlasnofinal
doroteirodoexameneurolgico(normal,inquieto,aptico,deprimido,exaltado,agressivo,instvel).
Orientao direita/esquerda e a dominncia manual (destro, canhoto, ambidestro) so dados que podem interessar na
avaliaoneurolgicafinal.

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

O sistema nervoso perifrico (SNP) constitudo por todos os componentes nervosos que se localizam fora do sistema
nervosocentraledosnervoscranianos,exceodosegundo(nervoptico),incluindotambmoscomponentessimptico
e parassimptico do sistema nervoso autnomo (SNA), as razes nervosas, os nervos espinais, os nervos perifricos
mistos, motores e sensoriais e dos fusos musculares, das glndulas e vasos sanguneos e os receptores de estmulos
perifricos,nasporesdistaisdasfibrasnervosassensoriais.
Qualquer doena que comprometa algum componente do sistema nervoso perifrico recebe a denominao de
neuropatiaperifrica.
Soinmerasascausasdeneuropatiaperifrica,incluindoaodeagentesfsicos(radiaoionizante,choqueeltrico,
resfriamento,vibraes),alteraesgenticas,doenasinfecciosas(herpes,hansenase,difteria),colagenoses(poliarterite
nodosa, artrite reumatoide, lpus eritematoso disseminado), doenas sistmicas (diabetes, alcoolismo, amiloidose,
porfiria), deficincia nutricional (hipovitaminoses principalmente de vitamina B12), doenas imunolgicas (sndrome de
GuillainBarr) e medicamentos (nitrofurantona, vincristina, isoniazida, hidralazina, dissulfiram, dapsona, amitriptilina)
pode estar associada a ingesto de metais pesados (arsnio, chumbo, tlio, mercrio), neoplasias malignas (sndrome
paraneoplsica),eainsuficinciarenal.
Asmanifestaesclnicasdasneuropatiasperifricassodor,alteraesdasensibilidade,movimentosinvoluntriose
ataxiasensorial.
Dor
A dor neuroptica decorre de leso do sistema nervoso perifrico ou central. A maioria dos pacientes apresenta dficit
sensorialclinicamentedetectvel.Alocalizaodadortendeasobreporareadeperdasensorial.
Adorpodeadquirirdiferentescaractersticassemiolgicas,incluindo:

Alodinia:sensaodolorosadesencadeadaporestmulostteis(aotoqueousroupas)outrmicos(friosouquentes)
Hiperalgesia:sensaodolorosamaisintensadoquearespostanormalaumestmulodoloroso
Causalgia:dorcontnuacomcaractersticasdequeimaduraquepioraaosestmulostteis,mesmoleves.Acompanhase
dedistrbiosvasomotoresnomesmoterritriodador
Cibras:sensaodolorosaqueacompanhacontraesmuscularesinvoluntrias,circunscritaaummsculoougrupo
muscularsinrgico.

Alteraes da sensibilidade
Asalteraesdasensibilidadecompreendem:

Anestesiaouhipoestesia:ausnciaoudiminuiodasensibilidadedolorosa
Hiperestesia:exagerodasensibilidade
Parestesias:sensaodeformigamento,dormnciaoupicadassemestmulosdesencadeantes
Disestesias:alteraesdaqualidadedapercepo.

Boxe
Ataxia sensorial

Refere-se incapacidade de coordenar movimentos voluntrios e que no est relacionada com decincia motora. Manifesta-se quando o paciente ca de
p ou se pe a andar. A ataxia sensorial, relacionada com neuropatias perifricas, dependente da leso de bras nervosas grossas que conduzem impulsos
das sensibilidades discriminativas (vibratria, cintico-postural e discriminatria entre dois pontos). Diferencia-se da ataxia cerebelar pela ntida
acentuao quando o paciente fecha os olhos.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Caractersticas semiolgicas da dor

Localizao:

Irradiao:

Qualidade:

Intensidade:
Durao:

Evoluo:

Relao com funes orgnicas:

Fatores desencadeantes ou agravantes:

Fatores atenuantes:

Manifestaes concomitantes:

Tipos de dor

Dor somtica supercial ( ) Dor somtica profunda ( ) Dor visceral ( )

Dor neuroptica ( ) Dor psicognica ( )

 Exame Psquico e Avaliao das Condies
Emocionais

MarcoAntonioAlvesBrasil
JosReinaldodoAmaral
CelmoCelenoPorto

Introduo
Sistematizaodoexamepsquico
Roteiropedaggicoparaoexamepsquicoeavaliaodascondiesemocionais
INTRODUO

Oexamepsquicoeaavaliaodascondiesemocionaisdopacientesoetapasfundamentaisdoexameclnico.
Significativaparceladospacientesqueprocuramatenomdicaapresentatosomenteproblemasemocionais,muitos
deles somatizados nos mais diversos rgos sob a condio de dor ou outras manifestaes clnicas. A incapacidade de
fazer uma avaliao clnica adequada quase sempre leva o mdico a solicitar diversos exames complementares que se
mostraminteisalmdedispendiosos,algunsapresentamcertoriscoe,piorainda,redundamemtratamentosinadequados
eatcirurgiasmalsucedidas.

Boxe

Quando no consegue identicar uma leso orgnica, cria-se no mdico uma frustrao, justamente porque ele no est preparado para investigar,
compreender e tratar os transtornos psquicos e emocionais.

precisoressaltar,tambm,quemesmonospacientescomlesesorgnicascomumoaparecimentoconcomitantede
manifestaes de fundo psicognico. O desconhecimento deste lado da medicina uma das deficincias mais visveis na
formaodomdico.Talvezissoaconteaporque,naeradasmquinasedosaparelhos,osmdicosalmejemsersempre
objetivos. O interesse pelos problemas dos pacientes tornase diretamente proporcional possibilidade de se
fotografar, dosar ou radiografar as queixas por eles relatadas. Se isso no for possvel, o mdico no sabe o que
fazer, rotula o paciente de neurtico ou diz a ele que no tem nada ou que os seus exames esto normais depois
disso, d sua tarefa por terminada. claro que tal conduta muito prejudicial ao paciente e uma das causas da perda de
prestgiodomdicoedamedicina.
preciso ficar claro que o exame psquico e a avaliao das condies emocionais como aqui propomos no so um
examepsiquitrico, da mesma maneira que medir a presso arterial no um exame cardiolgico. Por que ser que o
mdico, ao fazer o exame clnico, sentese comprometido com a medida da presso, mas deixa de lado, como se no
tivesseimportncia,oexamepsquico?apenasumtabuasersuperado?Incorporaroexamepsquicoeaavaliaodas
condiesemocionaisdopacienteaoexameclnicoumanecessidadeinadivel.
No saber se um paciente est deprimido ou vivendo uma tristeza normal, compreensvel diante das limitaes e dos
sofrimentosimpostosporumadoenaqualquer,podesertogravequantoconfundiranginadopeitocomdispepsia,por
exemplo.Deixasederealizarosexamesnecessrioseateraputicainstitudaintileineficaz,obviamente.Almdisso,
opacientepassaacorrerriscodemorteporfalhadeumaorientaocorretaeissoumerromdico:pornegligncia,se
elenosoubeavaliaropsiquismodopaciente,ouporimpercia,senofoibemmanejadoterapeuticamente.
Tologocomeaaanamnese,omdicoanalisaonveldeateno,acapacidadededialogar,derecordarfatos,defazer
indagaes,ocomportamento,comoopacientesedeita(seestiveracamado)ousesenta,comosemovimenta,osgestos,a
maneiradelevantarse,deandar,prestaatenonaexpressofacial,especialmenteoolhareostraosfisionmicos.
Uma das maneiras de incluir na prtica mdica o exame psquico sistematizandoo de maneira simples e objetiva,
comosefaznoexamefsicogeral(verTranstornosdaconscinciaeAvaliaodoestadomentalnoCaptulo6,Sinaise
Sintomas,eCaptulo20,ExameNeurolgico).

SISTEMATIZAO DO EXAME PSQUICO

Aavaliaodoestadomentaledascondiespsicolgicasdeveserfeitapelainvestigaodosseguintesitens:

Impressogeral
Conscincia
Ateno
Orientao
Sensopercepo
Memria
Inteligncia
Pensamento
Afetividade,humorecondiesemocionais
Vontade
Psicomotricidade.

Impresso geral
Observase o paciente desde o primeiro momento, atento para as seguintes questes: Como se apresenta? Faz o contato
inicial com desembarao ou de maneira tmida, amedrontada, desconfiada, relutante, hostil ou arrogante? Mostrase
indiferente ao ambiente? Sentase espontaneamente ou espera que seja convidado a fazlo? Como se senta? Jogase na
cadeira, de maneira confortvel, ou sentase de maneira tensa (na ponta da cadeira)? Permanece sentado na mesma
posio ou se movimenta constantemente? Com o decorrer da entrevista, sua atitude e postura sofrem modificaes?
Tranquilizase? Permanece inquieto? Como so suas vestes? Encontramse limpas e em alinho? Como est seu asseio
corporal? Apresenta barba por fazer? Est penteado? Usa maquiagem? Mostrase silencioso ou falante? Qual o ritmo, a
intensidadeeotomdesuavoz?Falaespontaneamenteousrespondesperguntas?Comoresponde?Monossilabicamente,
lentamente, de maneira clara, confusa, prolixa? Quais as caractersticas de sua expresso fisionmica? Expressa tristeza,
alegria, indiferena, medo, ansiedade, desconfiana? Apresenta rigidez facial (face de cera)? Toma a iniciativa de
cumprimentar o mdico ou aguarda que ele o faa? Como seu aperto de mo (firme, vacilante, oferece as pontas dos
dedos)?Apresentasudoresepalmar?Mostrmulas?Mosfriasouquentes?Olhaomdicofrontalmenteoudesoslaio?
Adotaatitudesedutora,irnica,desrespeitosa,hostiloucooperativa?
Se o mdico estiver atento a todas essas questes, ele ser capaz de fazer uma avaliao das condies psquicas e
emocionais,bemcomoobterumaimpressogeral,formulandoalgumaspossibilidadesbsicas.
Umadaspossibilidadesquetudolhepareanormal,apenasumaououtraparticularidadequepodemerecerregistro.
Outrapossibilidadelevantarasuspeitadequealgodiferenteestsepassandocomopaciente.Algumasvezes,aalterao
psquicaouemocionalficalogoevidenteemoutrasocasies,apenasumasuspeitapodeserlevantadaanecessitardemais
aprofundamentoqueoprpriomdicopodefazer,apoiandoseemoutrosparmetrosanalisadosaseguir.

Conscincia
Chamaseconscincia o conhecimento que temos de ns mesmos e do mundo externo. O ciclo vigliasono encerra as
variaes normais, fisiolgicas, da conscincia. Assim, dentro desse ciclo, temos os diferentes nveis ou graus de
conscincia. O nvel de conscincia referese ao estado de alerta e de conscincia do indivduo em relao ao meio
ambiente. Nos extremos, apresentamse os estados de: sono profundo, sem sonho e acordado pleno. Como nveis
intermedirios,apresentamse:sonocomsonho(quandoexistecontatocomomundointerior)esonolnciadodespertare
doadormecer.

Boxe

O signicado clnico da palavra inconscincia a ausncia de conscincia, o que diferente do termo inconsciente no sentido freudiano.

Para se fazer a explorao do nvel de conscincia, recorrese observao de determinados aspectos objetivos, mais
oumenosevidentesemcadacaso,quesoosseguintes:expressofisionmicasonolenta,comtendnciaafecharosolhos
desinteresse frente ao mundo externo dificuldade de manter a ateno diminuio da capacidade de concentrao
desorientao incoerncia das ideias incapacidade de memorizar (memria de fixao) incapacidade de raciocinar
pensamentolento.Aestesdadosobjetivossomamseossubjetivos,ouseja,opacientequeixasedecabeaoca,deestar
tontoedeverascoisasdemaneiraconfusa.
Verificar se o paciente est obnubilado ou torporoso. Obnubilao corresponde a um estado de apatia, estando o
pacientecompensamentolentoeobscurotorporumacondioemqueopacienteapresentasonolnciapatolgicacom
prejuzoimportantedaconscincia,masdaqualopacientepodeserdespertado.

Boxe
Estados crepusculares e confuso mental

Estados crepusculares constituem um modo de alterao da conscincia na qual a atividade mental permanece enfocada em um objeto ou grupo de
objetos, e tudo o mais ca esmaecido e sem relevo. O paciente atua como um autmato, com olhar vago, respondendo de maneira semicoerente e, em
 geral, com esquecimento quase total do que realizou nesse perodo. Pode surgir e desaparecer abruptamente, tendo durao varivel (horas ou semanas).
Confuso mental ocorre nos quadros de delirium, quando, alm da diminuio do nvel de conscincia, h alucinaes e iluses, provocando um estado
parecido com o sonho, em que se misturam percepes reais com ideias fantsticas, podendo ser acompanhada de grande ansiedade, desorientao
temporoespacial, agitao psicomotora, com utuao ao longo do dia, em geral com piora ao anoitecer.

VerRoteiropedaggicoparaavaliaodoexamepsquicoeavaliaodascondiesemocionais.

Ateno
acapacidadedeconcentraraatividadepsquica,durantedeterminadoperodo,emumatarefaouatividade.
Costumasecompararaconscincialuzqueincidesobreumpalco.Suaintensidadeonveldeconscincia,earea
iluminada,ocampodaconscincia.
Atenoseria,ento,acapacidadedeapessoadirigireconcentrarofocodeluzsobreumdeterminadopontodopalco.
O paciente pode estar to voltado para sua vida interior que atende com dificuldade (ou no atende) aos estmulos
exteriores pode estar desviando sua ateno de um ponto para outro, sem conseguir fixarse em nenhum ou pode ainda
concentrarse em determinado ponto, mas por apenas poucos minutos. Em todos esses casos, dizemos que h uma
diminuiodaateno.
Nos estados manacos, tudo desperta a ateno do paciente, mas sua capacidade de concentrao encontrase bastante
diminuda. No caso do paciente deprimido, ocorre o contrrio: apresentase distante (os estmulos externos no lhe
despertamaateno),tovoltadoqueestparasuasideiasdepressivas.
A avaliao da ateno feita basicamente pelo comportamento do paciente durante a entrevista, observando se ele
consegueconcentrarsenasperguntasquelhesofeitasouseelesedistraicomfacilidadediantedosestmulosambientais.
Omdicopoderecorreratestessimples,como,porexemplo,solicitaraopacientequedigaosmesesdoanoeosdias
dasemanaemordeminversa,masasperguntashabituaisdaanamnesepermitemavaliaronveldeatenodopaciente.

Boxe
Transtorno de dcit de ateno e hiperatividade

Alterao do desenvolvimento caracterizada por um nvel de desateno imprprio para a idade, com ou sem hiperatividade e impulsividade, por um
perodo mnimo de 6 meses. Tem incio na infncia e a maioria destas crianas apresenta alguns sintomas na vida adulta.

Orientao
a capacidade de uma pessoa saber quem ela (orientao autopsquica) e de localizarse no tempo e no espao
(orientaotemporoespacial).
Na explorao da orientao, o comportamento e as informaes que o paciente fornece ao longo da entrevista
costumam ser suficientes, sem necessidade de um questionamento direto. Havendo dvidas, solicitase ao paciente que
informe, por exemplo, de onde veio e como chegou ao local do exame. Perguntas diretas, como O senhor sabe onde
est?, Que lugar este aqui?, Que dia hoje?, devem ser evitadas, podem ser impertinentes ou fornecer uma ideia
errneasobreaorientaodopaciente.
Geralmente,acapacidadedeorientaotemporalaprimeiraasercomprometida.Noentanto,suaavaliaodeveser
feita com cuidado, pois, mesmo em situaes normais, podese esquecer o dia do ms e da semana em que se encontra,
simplesmentepornoseestaratentoaisso.
Situaosemelhante,masjemnvelpatolgico,ocorrecompacientesgeralmentedeprimidos,que,porapatia,podem
nosaberodia,omsou,mesmo,oanoemqueesto,ouparaondeforamlevados.
Quandohdesorientaoespacial,geralmente,almdenosaberemquelocalseencontra,opacientedesconhecepor
queestalie,paralelamentedesorientaoespacial,podetomarpessoasdesconhecidasporconhecidas,ou,aocontrrio,
desconhecerfamiliareseamigosprximos.svezes,elepodepercebersuadesorientaoetentarjustificla(comonos
casosiniciaisdedemnciaenasndromedeamnsiaalcolica),masgeralmentesuasargumentaessofrgeis.
A orientao psquica, em geral, a ltima a ser comprometida. O paciente no consegue informar seus dados
pessoais, e, nem mesmo, seu nome. Isso pode ocorrer de maneira transitria (traumatismo cranioenceflico, estado
crepuscular epilptico e em quadros funcionais transtorno de converso, estados agudos de ansiedade e choques
emocionaisgraves).
Empacientesesquizofrnicos,podeocorrerofenmenodaduplaorientaoaomesmotempoqueopacientefornece
corretamente seus dados de identidade, afirma, por exemplo, que presidente da Repblica embora saiba o nome do
hospitalnoqualseencontrae,nele,seorientesemdificuldades,podeafirmarqueaquelelugarnoumhospital,massim
seupalciopresidencial.
Denominase despersonalizao quando o paciente, ainda que sabendo quem ele , sentese estranho, mudado,
diferente.Noconsegueexplicarporqueissoestacontecendo.Passaaolharsenoespelhodemododiferente,tocandono
seurosto,comoseestivesseprocurandoreconhecersuaprpriaimagem.
Esse estado de estranheza pode ser projetado no mundo externo, constituindo o chamado sentimento de
desrealizao.Opacientevlugaresconhecidoscomoestranhos.Ascoisaseaspessoasparecemlhemudadas,diferentes.
Haimpressodedistanciamento:Andopelasruasevejoaspessoasdistantes,comoseeuestivessevendoumfilmeou
sonhando.
Osentimentodeestranhezadoeupodeevoluirparaumacompletaperdadeidentidade.Opacientejnomaisele,
outra pessoa. Quando essa perda parcial, fazendo com que o paciente reconhea como prpria apenas parte de sua
personalidade, ocorre o fenmeno do desdobramento da personalidade. O paciente vivencia, concomitantemente, duas
pessoas, duas personalidades, a sua e uma estranha. Fenmeno diverso a chamada personalidadealternante,emqueo
paciente pode apresentar outra personalidade, durante estados crepusculares epilpticos ou histricos. No h aqui
superposio de personalidade, mas duas personalidades que se alternam. O desdobramento da personalidade e a
personalidadealternantesofenmenosbastanteraros.
Perdadosentimentodeexistnciapodeocorrerquandoopacienteachaqueaspartesdoseucorponoexistemno
tenhomaisestmago,retirarammeucrebro,estoucompletamentevazio,podendochegarataumsentimentode
inexistncia completa eu estou morto, o que parece ser o meu corpo ar. Esses sintomas ocorrem, particularmente,
noscasosgravesdepsicoseesquizofrnica.
Perdadocontroledaatividadedoeuedolimiteentreoeueomundoexternoquandoopacientetemaimpresso,
vividacomangstia,denocontrolarassuasfunespsquicas.Issoexpressodediferentesmodos:seuspensamentos,
suafala,seusmovimentossofeitos,controladosouinfluenciadosporpessoasouaparelhos.Ospacientesacreditamque
lhesroubaramopensamento,introduzindolhesideiasquenososuas.Podehaveraimpressodepensaraltotudoo
que se pensa ouvido pelos outros. Isso faz com que um paciente possa ficar calado diante de uma pergunta do
examinador,para,logodepois,dizer:Vocjsabedetudo,porquemepergunta?

Boxe

As noes de eu psquico e eu fsico esto indissoluvelmente unidas. Quando h alterao patolgica de um deles, o outro afetado em maior ou menor
grau. No entanto, em alguns transtornos o que primordialmente afetado o eu psquico (como na maioria dos exemplos at agora citados), enquanto,
em outros, a representao mental do prprio corpo essa representao denominada imagem corporal.
A imagem corporal pode estar comprometida em vrias doenas neurolgicas e psiquitricas. Um paciente pode perceber em seu corpo partes que
na realidade no existem. o caso do chamado membro-fantasma pacientes que perderam um membro (ou parte dele) porque foi amputado continuam
a senti-lo.
As alteraes da imagem corporal vo desde sua valorizao exageradamente positiva (falsa ideia de beleza, vigor fsico) ou negativa (impresso irreal
de obesidade, magreza, pnis pequeno), de pacientes neurticos, at as distores grosseiras de pacientes psicticos delirantes.

Algosemelhanteosignificadosimblicoquenossosrgosadquirememnossamenteemfunodenossascrenase
caractersticas culturais. O significado simblico do corao, por exemplo, est relacionado com o amor, a paixo, os
sentimentoseasemoes.Esteumdadoimportanteparacompreendermosasomatizaodedistrbiosemocionais.o
que acontece, por exemplo, quando uma pessoa sofre uma decepo amorosa. Ao lado das manifestaes de tristeza ou
mesmo de depresso, podem aparecer sintomas de sofrimento do corao simblico, manifestado como precordialgia e
palpitaes.

Sensopercepo
 a capacidade de uma pessoa apreender as impresses sensoriais, conferindolhes um significado. Essa apreenso
dependedotipodoestmulo,dahigidezdosrgossensoriaisedaintegridadedosistemanervosocentral,sendotambm
influenciadaporvriasfunespsquicas,comoavontade,aafetividadeeainteligncia.
Osprincipaistranstornosdasensoperceposoasiluseseasalucinaes.
Iluses so percepes deformadas. Ocorrem comumente em situaes normais (p. ex., uma pessoa, a partir de um
som, tem a impresso de ter sido chamada ou ver, momentaneamente, uma pessoa conhecida na figura de um
desconhecido).
Osestadosdeexaustopodempropiciariluses.Situaocomumailusodeumapessoaamedrontadaqueconfunde,
principalmentenoite,umtroncodemadeiracomumapessoaouanimal.Soilusessemsignificadopatolgico.
Nos estados de tenso emocional podem surgir as chamadas iluses catatmicas, nas quais o objeto percebido
deformadoporinflunciadasemoes.Porexemplo,umapessoacommedopodever,nasombradeumgalhodervore
sobreajanela,obraodeumladro.
Asilusespodemestaraumentadasemfrequnciaeintensidade.Noentanto,elastmpoucovalordiagnstico.
Alucinaes so percepes sem objeto, ou seja, ouvir vozes que ningum em volta est ouvindo, ver objetos ou
figurasquenoestopresentes,eassimpordiante,emrelaoatodasasfunessensoperceptivas.
Alucinaes auditivas podem consistir em ouvir apenas rudos (alucinaes elementares) ou podem ser complexas
(ouvir palavras, frases ou dilogos). Geralmente ocorrem em pacientes esquizofrnicos, mas podem tambm ocorrer nos
transtornosbipolaresdohumor,nassndromesorgnicasenotranstornodeconverso.
Pacientes podem relatar que esto escutando o seu prprio pensamento (eco do pensamento) vozes que comentam o
seu comportamento (p. ex., um paciente, intensamente angustiado, reclama que tem uma voz que diz tudo que ele est
fazendo:Sesaiodecasa,avozdizsaiudecasasevouaobanheiro,entrounobanheiro.Aalucinaopodeacontecer
sob a forma de dilogos, com referncias ao paciente na terceira pessoa (p. ex., O que vamos fazer com ele?). Esses
tiposdealucinaesestoincludosnoschamadossintomasdeprimeiraordemnodiagnsticodaesquizofrenia.
Alucinaesvisuais so mais caractersticas de transtornos orgnicos, ocorrendo especialmente nos quadros agudos.
Elas podem coexistir com alucinaes auditivas e ter carter aterrorizante, como no deliriumtremens (alcoolismo grave,
sndromedeabstinncia)enaintoxicaoporcocana.Elasnosoespecficasdaesquizofrenia,podendoocorrernoluto
normal(avisodoparentemorto),napsicosedepressiva(verasiprpriodentrodeumcaixo)eemepisdiospsicticos
reativos.
Asalucinaeshipnaggicassoexperinciasvisuaisquepodemocorrernasfasesdetransioentreavigliaeosono
(especialmentenafasedoadormecer).Emborapossamocorrerempessoasnormais(enxergarumvultodentrodoquarto),
essasexperincias,quandorepetidas,podemestarligadasatranstornosdosono.
Outras circunstncias que podem provocar alucinaes visuais incluem a privao sensorial (p. ex., depois de uma
operaodecatarataouempessoascomperdatotaldeviso),odeliriumeoutrosdistrbiosorgnicos,quadrosnosquais
oqueseencontrasoiluses,ligadassfantasiasdopacientedemodobastanteevidente.
Essas alteraes visuais devem ser distinguidas de um tipo especial de iluso em que os objetos podem parecer
maioresemaisprximos(macropsia)oumenoresedistantes(micropsia),quepodemocorrernodeslocamentodaretina,
transtornosdaacomodaovisual,lesestemporaisposteriores,aurasepilpticaseintoxicaesporalucingenos.
Outro tipo de alucinao visual observado, ainda que raramente, a chamada autoscopia o paciente visualiza sua
prpriaimagemprojetadanoespao.Podeocorrernotranstornodeconverso,nadepressoenaesquizofrenia.
Alucinaes olfatrias e gustativas podem ocorrer em quadros orgnicos (p. ex., gostos e cheiros estranhos como
aurasepilpticas)oucomopartedeumquadrodelirante(p.ex.,opacientepercebegostosecheirosruins,denunciadores
dequeseusinimigosenvenenaramosalimentoseaatmosfera).
Alucinaes tteis podem ser vividas como insetos que caminham pela pele, sendo caractersticas da intoxicao
cocanica,psicoseanfetamnicaedodeliriumtremens(alcoolismo).
Asalucinaestteisdevemserdistinguidasdahiperestesia(extremasensibilidadettil)edahipoestesia(diminuio
dotato),quepodemocorrernasdoenasneurolgicasenotranstornodeconverso.
Alucinaesextracampinas so alucinaes em que o paciente percebe um objeto fora do seu campo perceptivo (p.
ex.,umpacienteesquizofrnicoafirmavaqueestavavendoafiguradodiabonasalaaoladodeondeseencontrava).

Memria
Memriaacapacidadederecordar,ouseja,dereviverestadosdeconscinciaanteriores,dereconhecloscomotaisede
localizlosnotempoenoespao.
 Boxe

A anamnese, como mostra a prpria origem da palavra, signica trazer de volta mente os fatos relacionados com a doena e com a pessoa doente.

A memria dividida em: memriadefixao capacidade de registrar e fixar fatos e informaes e memriade
evocao, que a capacidade de retornar conscincia o que foi apreendido e conservado. Utilizase tambm a diviso
segundootempodeduraodalembranamemriarecente(parafatosrecentes,ocorridoshminutos,diasousemanas)
eremota(parafatosocorridoshmesesouanos).
Ostranstornosquantitativosdamemriacompreendemhipermnsiaeamnsia.
Hipermnsiaoaumentodamemriaquetempoucovalorsemiolgico,podendo,eventualmente,ocorreremestados
crepusculares epilpticos, na mania e em outros estados de exaltao emocional (condies que pem em risco a vida da
pessoa, como desastres, psoperatrio de grandes cirurgias, doenas sbitas), nos quais geralmente as representaes
afluememgrandesquantidades,perdendo,noentanto,emclarezaepreciso.
Denominaseamnsiadefixaoaincapacidadederecordarfatosrecentes.Opacientepodeesqueceroquefezminutos
antes,fazendocomquenosaibaondeseencontra,oqueacaboudefazer,levandooaumadesorientaotemporoespacial.
Amnsiadeevocaoaincapacidadederecordarfatosvivenciadoshmesesou,sobretudo,anos.
Geralmente, a memria para os fatos recentes comprometida em primeiro lugar, permanecendo preservadas as
lembranasmaisremotas.Pacientesnafaseinicialdoprocessodemencialpodemapresentarapenasamnsiadefixao.
A amnsia lacunar caracterizase pelo esquecimento do ocorrido em determinado perodo de tempo, com boa
capacidade de evocao para os acontecimentos anteriores e posteriores a esse perodo pode ser de origem orgnica
(traumatismocranioenceflico)oupsicognica(transtornodeconverso).
As alteraes qualitativas da memria incluem o fenmeno do j visto, em que o paciente, diante de um fato novo
(cena, filme, msica), tem a clara impresso de tlo vivido anteriormente, ocorrendo em estados de ansiedade, crises
epilpticas, embora possa ocorrer tambm em situaes normais e a confabulao, em que o paciente toma como
recordaoverdadeirasonhosoufantasias.
Durante toda a entrevista, o mdico deve estar atento rapidez, preciso e orientao cronolgica das informaes
fornecidaspelopaciente.Oretornoatpicosjtratadosanteriormentepermiteavaliaramemriadefixao(pacientescom
amnsiadefixao,semperceber,repetemoquedisseramnoinciodaentrevista).
A todo o momento, o mdico depende da memria do paciente, no s para confiar no relato de seus padecimentos,
mastambmparaavaliarsuacapacidadedereterasinformaesquepassaparaelecomrelaoadietas,medicamentose
vrios outros aspectos de interesse recproco. Detectando alteraes da memria, o mdico se adapta situao,
simplificandosuasrecomendaes,ouescrevendotudooqueacharquenopodeseresquecido.

Boxe
Memria da pessoa idosa

A diminuio da memria queixa muito frequente entre as pessoas idosas. Quase sempre atribuda ao processo de envelhecimento. No h dvida de que
pode ocorrer uma diminuio da memria para fatos recentes, mas nunca de intensidade suciente para perturbar as atividades do paciente e sua relao
com os familiares. Quando isso ocorre, a queixa precisa ser valorizada e bem avaliada. As causas vo desde problemas potencialmente reversveis, como o
hipotireoidismo e decincia de algumas vitaminas, at doenas neurodegenerativas, como a doena de Alzheimer, que costuma levar o paciente a
extrema dependncia.

Inteligncia
acapacidadedeadaptaropensamentosnecessidadesdomomentopresenteoudeadquirirnovosconhecimentos.Essa
capacidadepressupetrstipos:intelignciaabstratacapacidadedecompreenderelidarcomideiasabstratasesmbolos
intelignciamecnicacapacidadedecompreender,inventaremanipularaparelhoseintelignciasocialcapacidadede
atuaradequadamentenasrelaeshumanasesituaessociais.
Aintelignciadopacientepodeseravaliada,sumariamente,pelamaneiracomoelerespondesperguntasdomdico,
porseusconhecimentosgerais,seuvocabulrio(nmerodepalavrasedequemaneiraasemprega),sempredeacordocom
suaidade,nveldeescolaridadeecondiessocioculturais.
 Observando um dficit intelectual, procuramse dados, no sentido de esclarecer se tal deficincia sempre existiu
(oligofrenia) ou se surgiu na fase adulta (demncia). O nvel de escolaridade atingida pelo paciente, sua performance
profissionalesocialanterioresajudamaesclareceressaquesto.

Pensamento
Opensamento um conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, de integrar os
estmulosinternoseexternos,deanalisar,abstrair,sintetizar,bemcomocriar.
No funcionamento do pensamento, outras funes psquicas esto envolvidas conscincia, orientao, ateno,
memria,intelignciaepercepo,equalqueralteraoemumadelasacarretaconsequnciasaofuncionamentoglobaldo
pensamento.
Os transtornos do pensamento so observados por meio da linguagem, que no nada mais do que uma expresso
simblica do pensamento destinada comunicao. Evidentemente, nada tm a ver com alteraes do pensamento as
perturbaes da linguagem resultantes de leso cerebral (afasias, agrafias, alexias e suas variantes), as dificuldades de
articulaodafala(disartrias),asafoniasedisfonias,resultantesdeproblemasdalaringe.
O pensamento que predomina em uma pessoa normal o pensamentorealista, caracterizado por partir de diretrizes
bsicasoutendnciasdeterminantesqueservemdeguiaparaideias,associadasentresiporvnculosdesignificadono
tempoenoespao.

Boxe

So inmeras as alteraes do pensamento, a maioria surgindo nos quadros psicticos. necessrio que todo mdico tenha a capacidade de reconhecer tais
alteraes ao fazer o exame clnico, mas a investigao detalhada desses transtornos s ser possvel com conhecimentos especializados.

Ao pensamento realista contrapese o pensamentofantstico, modo de pensar que no segue a lgica e a realidade,
podendo ser comparado arte de construir castelos no ar. O pensamento fantstico encontrase presente especialmente
em crianas e adolescentes, e, durante toda a vida, nos tmidos e inseguros, embora tambm ocorra, em menor grau, em
qualquer pessoa. Quando essa fantasia ocupa grande parte da vida de um indivduo e o leva a aceitla como realidade
(comoumatorquevivecomorealidadeoseupapel),caracterizaseumtranstornopsicopatolgico.
Opensamentoacelerado ou manaco um pensamento com um ritmo muito acelerado, que muda com frequncia a
diretrizbsica,semaparentemotivoparafazlo.
Opensamentoinibidooudepressivoapresentacaractersticasopostasaopensamentoacelerado,ouseja,alentecimento,
faltadematerialassociativo,adesopertinazaummesmotemaideativoedificuldadededesviaraatenoparaestmulos
exteriores.Opacienteutilizapoucaspalavrasefalageralmentedemaneiramuitolenta.
Adesagregaodopensamentoconsistenaassociaodeideiassemvnculosdesentidoentresi,oquedaaparncia
de um pensamento ilgico ou pouco lgico. Um modo ligeiro de desagregao o pensamento paralgico, em que o
pacientedizumasriedefrases,aparentementerelacionadas,masquenadadizem.
Oconcretismoreificanteumamodalidadeparticulardopensamentoemqueasexpressesabstrataspermanecem,mas
so utilizadas de maneira concreta. Um paciente esquizofrnico, ao falar da beleza de uma moa, diz: ela linda, uma
deusa,vivenciandoestaltimapalavrademaneiraconcreta,umarealdivindade.
Nainterceptaooubloqueiodopensamento,humainterruposbitadocursodopensamento.svezes,opaciente
no retorna ao tema anterior, passando a falar de assunto completamente diferente, configurando o sintoma denominado
descarrilamento.
Ambivalncia a coexistncia de dois pensamentos contraditrios e inclusive antagnicos. Alm da ambivalncia
ideativa,haafetivaeavolitiva(doissentimentosedoisdesejosemumstempo).
A perseverao ou iterao de ideias caracterizase pela repetio frequente das mesmas ideias ou palavras. Nos
estadosesquizofrnicosdeagitaocatatnica,arepetiodasmesmaspalavrasoufrasesincessante.
Pensamentos subtrados caracterizamse pela vivncia de influncia externa sobre o pensamento, como ocorre
igualmenteemrelaoaosatos,sentimentosevontade.Estetranstornodepensamentoconsideradoaltamentesugestivo
deesquizofrenia.
Na sonorizao do pensamento, o paciente relata que todas as suas ideias tm um eco que chega aos demais.
Fenmenos afins so a difuso e o roubo do pensamento. O que caracteriza esses transtornos que a comunicao dos
pensamentosprprios,diretamenteoumediantealgumartifcio,chegaaoconhecimentodosdemais.
O pensamento incoerente no se distingue do pensamento esquizofrnico desagregado. A associao de ideias
desprovidas de lgica e sentido caracterstica de ambos. Quando isso ocorre com a conscincia diminuda torpor
(lentido psquica, sonolncia, falta de capacidade para concentrarse e orientarse) ou confusa delirium(presenade
alucinaeseiluses),denominasepensamentoincoerente,reservandoseotermodesagregaoparaquandohlucidez
deconscincia.
O pensamento prolixo caracterizase unicamente pelo exagero de dados desnecessrios e acessrios. Isto se deve
incapacidadedesintetizar,ouseja,dedistinguiroessencialdoacessrio.Essemododepensamentofrequenteentreos
deficientesmentaisleves,nosquadrosiniciaisdedemnciaenaepilepsia.
O pensamento oligofrnico caracterizase pela pobreza de vocabulrio. estritamente limitado s situaes mais
imediatas e concretas. As atividades de generalizao, abstrao, sntese e diferenciao conceitual entre o real e o
imaginrio,entrecausaeefeito,entreaspartes,estorealmenteausentesnopensamentooligofrnico.
Opensamentodemencial decorre da deteriorao intelectual. O pensamento vago e inadequado. Isso se reflete na
insuficiente compreenso dos conceitos, juzos e raciocnios que ficaram ou ainda esto preservados. Os pacientes com
demnciaincorrem,frequentemente,emerrosgrosseirosaotentaraplicarsuasideiasaumasituaoouraciocnio.

Boxe
Ideias delirantes

As perturbaes do contedo do pensamento compreendem as ideias delirantes, sendo de utilidade diagnstica a separao entre ideias delirantes primrias
e ideias delirantes secundrias.
Ideia delirante primria toda ideia ou juzo patologicamente falso, com as seguintes caractersticas: (a) convico extraordinria, sendo o paciente
tomado de uma certeza subjetiva incomparvel; (b) impossibilidade de dados da realidade e do raciocnio lgico moverem aquela certeza; (c)
impossibilidade do contedo.
As ideias delirantes primrias no so passveis de serem seguidas psicologicamente, do ponto de vista fenomenolgico, ou seja, so
incompreensveis. No so ideias compartilhadas por outras pessoas do mesmo meio cultural, diferenciando-se assim da superstio.
O delrio pode surgir a partir de uma sbita intuio (cognio ou intuio delirante). Por exemplo, um paciente, de sbito, sente-se detentor de
poderes especiais e que Jesus Cristo. uma convico irresistvel que o domina completamente. Pode aparecer a partir de uma determinada percepo
(percepo delirante), que passa a ter um sentido completamente novo. O paciente confere um signicado singular, aparentemente absurdo, a uma frase
que ouviu, a um movimento de uma pessoa (mmica, gesto, maneira de cumprimentar), a uma notcia de jornal.
O paciente pode construir a partir de um delrio toda uma histria ou trama delirante. Diz-se ento que o delrio sistematizado. O paciente passa a
fazer interpretaes de fatos, comentrios, gestos, de acordo com seu delrio so as interpretaes delirantes. Por exemplo, um paciente diz-se vtima de
um compl, que uma quadrilha internacional de tracantes de drogas quer extermin-lo, usando os mais diversos mtodos. Quando o mdico oferece-lhe
um copo dgua, o paciente passa a inclu-lo entre seus perseguidores, achando que ele quer envenen-lo.
Ideia delirante secundria aquela que tem as caractersticas de ideia falsa patolgica, irredutvel argumentao lgica, mas secundria a algum
acontecimento da vida do paciente ou a algum outro sintoma. Ao lado do carter de ser derivada, ela compreensvel psicologicamente. Fala-se que uma
ideia ou grupo de ideias compreensvel psicologicamente quando o observador, uma vez diante da histria do paciente, compreende o que ocorre com
ele, suas ideias tm uma lgica ligada a vivncias atuais e anteriores e a sua aparente absurdidade deve-se ao fato de partir de premissas falsas, mas que,
se fossem corretas, as ideias seriam pertinentes. Por exemplo, um paciente deprimido com ideias de autorreprovao, sentimento de culpa intenso, acredita
que poder ser preso a qualquer momento, pois a polcia est sua procura, por ter cometido uma irregularidade em uma transao comercial feita h 20
anos. A autorrecriminao por essa irregularidade adquiriu uma dimenso delirante e atual, por meio do medo da perseguio policial.

Fobia
um medo irracional e persistente, advindo de algum estmulo fbico especfico, com as consequentes manobras para
evitlo.Medodebaratas,ratoseoutrosinsetosumasituaobastantecomum,semsignificadoclnicocontudo,quando
taismedosimpedemumfuncionamentosocialnormalpassamaconstituirumafobia.Umincontvelnmerodeobjetose
situaes podem funcionar como estmulo fbico lugares altos, abertos, fechados, elevadores, tneis, troves, gua,
sangue,sujeira,cadver,escuro,doena,medodeserenterradovivo,serenvenenado,deanimais,principalmenteces.
O paciente fbico pode ficar imobilizado por seu medo, mas poder venclo quando acompanhado por uma pessoa
confivel(denominadocompanheirofbico).Asfobiaspodemestarassociadasaataquedepnico(sensaocrescentede
medoeperdadeautocontrole).Essesataquessoimprevisveis,podendoocorrernosmaisvariadoslocais,fazendocom
queopacientetenhamedodesairdecasa.

Obsesses e compulses
Obsesses so pensamentos, sentimentos ou impulsos desagradveis, irresistveis, que no podem ser eliminados da
conscincia por meio da vontade e do raciocnio lgico. O paciente tem conscincia de que os pensamentos so seus,
embora apaream contra sua vontade. Geralmente, ele se sente compelido a realizar atos ritualizados ou estereotipados,
denominados compulses, com o objetivo de diminuir o desconforto provocado pelas ideias obsessivas. As compulses
adquirem frequentemente a forma de dvida imotivada sobre algo que pode ser importante, como, por exemplo, se
fechou a porta da frente, o gs etc. aps confirmar o fechamento, minutos depois, tomado da mesma dvida,
obrigandooanovaconfirmao.Istofeitoinmerasvezes,apesardaindignaoeexasperaodopaciente.

Afetividade, humor e condies emocionais

O ser humano uma unidade constituda por dois componentes que se completam o fsico e o psquico , e isso no
podeseresquecidoduranteoexameclnico,atomdicofundamentalsobreoqualseapoiatudooqueomdicofaz.
O sistema nervoso central tem como funo mais nobre a criao dos processos psquicos, no plano consciente e no
inconsciente,almdeseroresponsvelpelacoordenaoentreosdiversosrgosdocorpoeaintegraoentreapessoae
omeioambiente.
A afetividade, um dos processos psquicos essenciais, abrange o humor ou estado de nimo, os sentimentos, as
emoeseaspaixesconstitui,naverdade,aessnciadavidahumana,poisregulaaqualidadeeaquantidadedeenergia
psquicaqueentraemjogoemqualqueratoquepraticamos,comprofundosreflexosemtodooorganismo.
Dos constituintes da afetividade, os mais elementares so as emoes que se manifestam no comportamento, na
postura,naexpressofacialenamaneiradefalar,aomesmotempoquedeterminamreaesneurofisiolgicasimportantes
nonveldasglndulas,vscerasemsculos.
Por isso, indispensvel a qualquer mdico saber avaliar as condies emocionais do paciente. s vezes, basta
entabularumaconversaamenasobreassuntostriviaisparasevencerumainibioinicial,criando,emseguida,umclima
favorvel para a entrevista ou os procedimentos diagnsticos outras vezes, ao constatar transtornos emocionais com
repercusso no organismo inteiro, o mdico saber valorizlos, no s para definir sua maneira de agir, como tambm
parainterpretarosdadosqueencontrarnopaciente.
Todos os componentes da esfera afetiva esto sempre presentes em ns e so decisivos na caracterizao de nossa
personalidade, mas um trao ou outro costuma aparecer como caracterstica predominante outras vezes, permanece em
estadodelatncia,manifestandoseapenasdiantedesituaesouacontecimentosestressantes,incluindoasdoenasde
umamaneirageralealgunsprocedimentosdiagnsticos.Atoexameclnicopoderepresentarumacontecimentorelevante
queatingeoladoemocionalemmaioroumenorgrau,emfunodefatorespessoaisouculturais.
As principais alteraes da afetividade so a ansiedade,adepresso, a euforia, a indiferena, a labilidadeafetiva, a
incongrunciaafetivaeaincontinnciaafetiva.
Asexpressesangstiaeansiedadeorasousadascomosinnimos,oraadquiremsignificadosdiversos.Angstia
mais referida na linguagem leiga para traduzir uma sensao psquica desagradvel, quase sempre acompanhada de
opresso precordial, enquanto o termo ansiedade mais corrente na linguagem cientfica e inclui um conjunto de
manifestaes psquicas e somticas uma verdadeira sndrome com caractersticas especiais. A tendncia atual,
entretanto,considerlascomosinnimos,sendoaangstiaaexpressosubjetivadaansiedade.
Admitese que certa dose de ansiedade ou angstia angstia existencial, como se costuma dizer faz parte da
naturezahumanaeseriaatindispensvelplenitudeexistencial.Permanece,noentanto,adificuldadedeseestabelecera
linhadivisriaentreonormaleopatolgico,entreansiedadenormaleansiedadepatolgica.
Aansiedadepodeserconsideradaumasensaoprximaaomedo,masqueseaplicaaumperigovago,noconcreto,
inespecfico.Emgraumoderado,fazpartedavivncianormaldetodosnsporm,quandopassaainterferirnobemestar
dapessoa,pelasuamaioroumenorduraoouintensidade,perturbaasfunesdoorganismo,expressandosepormeio
de alteraes neurovegetativas, como sensao de aperto no peito ou dificuldade respiratria, opresso precordial,
palpitaes, boca seca, sudorese, mos frias e sudorentas, podendo, inclusive, adquirir a forma de alguns transtornos,
comoasndromedopnico.
 A depresso constitui o outro transtorno bsico da afetividade e caracterizase essencialmente por uma tristeza
profundaesemmotivoaparente,aqualseacompanhadeinibiooulentidodosprocessospsquicos.Asmanifestaes
somticas da depresso compreendem pobreza de movimentos, mmica apagada, conversa lenta e, s vezes, sussurrada.
Podemocorrer,tambm,inapetncia,obstipaointestinal,despertarprecoce,astenia,palidezdafaceerespiraolenta.
Podesecaracterizarotranstornodepressivocomoadoenadasperdas(perdadaalegria,perdadointeresse,perdado
sono, perda do apetite, perda da ateno, perda at da vontade de viver), no necessitando que estejam todas juntas ao
mesmotempo.
Denominasehumorouestadodenimoatonalidadeafetivabsica,ouseja,oestadoafetivopredominante.Considera
se humor normal o observado em pessoas que no exibem variaes afetivas persistentes e polarizadas. Nos estados
patolgicos,ohumorpodeestaralteradoemduasdireesopostasemumpoloestoatristeza,aansiedade,otdioea
inibionooutro,aalegria,oentusiasmoeaexaltao.
Em condies normais, ficamos entre os dois polos, dependendo dos acontecimentos de nossa vida, mas os estados
patolgicosprecisamserreconhecidospelomdicoduranteoexameclnico,oquedeindiscutvelimportncianaprtica
mdica.
Naexaltaodohumoreuforia,opacienteencontraseexcessivamentealegre,otimista,comprofundasensaode
bemestar,masestaalegriaimotivadaesemrazo.Paradoxalmente,esteestadopodeseracompanhadodeepisdiosde
irritabilidade, chegando, em seus paroxismos, a momentos de fria. Ocorre tipicamente na fase manaca do transtorno
bipolar do humor, mas pode ocorrer em outros transtornos mentais (demncia, reaes medicamentosas, uso de drogas
psicoativas). Um tipo especial de euforia o denominado moria, em que o paciente apresenta uma expresso de alegria
estpida,ripormotivospueris,absurdos.Talalteraocostumaindicarlesesdolobofrontal.
Humordepressivocaracterizaseportristeza,desnimoepessimismo,enquantonohumoransiosoopacientetomado
porumtemorsemsaberaqu,queolevaaumestadodetenso.
Indiferena ou ausncia de resposta afetiva ocorre em pacientes deprimidos, que podem chegar ao completo
desinteressepelomundoexternotudolhesindiferente,nadaosmobilizaemocionalmente.
Situaes diversas, mas que tambm podem levar indiferena afetiva, ocorrem na demncia e em casos graves de
esquizofrenia, em que h um esvaziamento afetivo progressivo, levando inclusive perda das ligaes afetivas mais
slidas. A indiferena afetiva pode aparecer no transtorno de converso, sendo denominada, pelos franceses, com certa
dose de ironia, como la belle indiffrence. O paciente mostrase indiferente, por exemplo, diante da paralisia de suas
pernas.
Labilidadeemocionalsignificarpidasmudanasdeumestadoafetivoparaoutro.Ocorrenotranstornodeconverso,
nosestadosmistosdostranstornosbipolaresdohumor(emqueopacientealternagargalhadascomchoro)enasdoenas
agudas, nas quais o humor pode mudar da ansiedade para o terror ou pnico. A labilidade afetiva ou instabilidade
emocionalcomumempacientesquesofreramumadoenaquepsemriscoavida(infartoagudodomiocrdio,acidente
vascularcerebral,traumatismocranioenceflico).Podeaparecer,tambm,empessoasidosassemmotivoaparente.
Incongruncia afetiva ocorre quando h uma resposta emocional inadequada a um relato ou situao (o paciente ri
enquanto relata a cena trgica de um desastre). Pode levantar a suspeita de esquizofrenia. Deve ser diferenciada do
chamadorisonervoso,quepodeocorrerempessoassemcomprometimentopsicolgicoemsituaesdegrandetenso
emocional.
Incontinncia afetiva apresentase quando o paciente ri ou chora por longos perodos, sem controle, diante de um
pequeno, ou nenhum, estmulo. Sugere leses orgnicas, como a demncia multiinfarto, decorrente de repetidos
episdiosisqumicos,ouesclerosemltipla.
A procura de uma sintonizao efetiva por parte do mdico fundamental compreenso do estado do paciente.
Consideraseincompreendidoouathostilizadoseforperguntadocomosesente,quandoelesabequesuafisionomiajo
demonstra. Sendo assim, o mdico deve mostrar que j percebeu o distrbio sobre o qual deseja obter informao. Por
exemplo:Hquantotemposentesetriste?,Porqueesttriste(ouirritado,alegre,preocupado,desconfiado)?,Aque
atribuiasuatristeza(ouirritao,entusiasmo)?Ostermosdepressoeansiedadedevemserevitados.Seopaciente
osutiliza,deveseprocurarsaberoqueeleestquerendodizer(jquepodeempregloscomsignificadosdiversos).

Vontade
Vontadeadisposioqueumapessoatemparaaao,apartirdeumaescolhaoudecisosua.
O paciente deprimido relata, comumente, uma perda da vontade. Nada lhe interessa sentese, s vezes, incapaz de
realizarasmaissimplestarefas(tomarbanho,trocarderoupa).Pormaisquesejaestimulado,permanecesemdisposio
para qualquer ao. Em pacientes esquizofrnicos, a vontade pode estar comprometida em nvel da iniciativa
(pragmatismo). Embora possam realizar tarefas, quando ordenadas e supervisionadas, no conseguem por iniciativa
prpriacomelasousustentlaspormuitotempo.
Negativismoumtermoquedenominaassituaesemqueopacientenoatendeaoquelhepedido.Estaoposio
pode ser de maneira ativa, quando tende a fazer o contrrio daquilo que lhe pedido por exemplo, solicitado a abrir a
boca, cerra os lbios ou de forma passiva, quando simplesmente abstmse de colaborar. Pode ocorrer em diversos
transtornos,comoesquizofrenia,depresso,mania,sndromescerebraisorgnicas,neuroseesimulao.
Pacientes esquizofrnicos podem ainda apresentar outros transtornos da vontade, bastante sugestivos da doena, que
so:automatismoaocomando o paciente obedece instantaneamente ao que lhe ordenado, como um autmato, sem o
controledesuavontadeecolaliarepeteporimitaotodasaspalavrasquelhesodirigidas(p.ex.,sperguntasvoc
est melhor?, j almoou?, responde voc est melhor?, j almoou?). Esta imitao pode tambm ocorrer em
relaoagestosecopraxia.
Aumento da vontade ocorre, sobretudo, na fase manaca do transtorno bipolar do humor, quando o paciente
experimenta uma grande disposio para realizao de tarefas, mas as concretiza de maneira desordenada e sem
persistncia.
Atosimpulsivossoaquelesquenopassampelavontadedopacienteou,emquepeseasuainterveno,noconsegue
controllos. Podem ser impulsos aparentemente imotivados, sbitos, como os impulsos auto e heteroagressivos de
pacientesesquizofrnicosouemestadoconfusional,oupodemserimpulsossistematizados,comoosatoscompulsivosdo
transtorno obsessivocompulsivo. O paciente sentese pressionado pelas suas ideias obsessivas a realizar inmeras vezes
um mesmo ato, de modo estereotipado por exemplo, lavar as mos, confirmar se as luzes esto apagadas e o gs
desligado. Outros atos impulsivos sistematizados so a necessidade incontrolvel de realizar pequenos furtos
(cleptomania),participardejogosdeazarouusarbebidasalcolicasoudrogasilcitas.

Psicomotricidade
A vida psquica do paciente tem a expresso objetiva no conjunto de seus gestos e movimentos, a que se denomina
psicomotricidade.
O aumento da psicomotricidade pode ocorrer em situaes normais, como a atividade frentica de uma pessoa
dinmica,passandopelainquietaodoansioso,atasgravessituaesdospacientespsicticos.
A diminuio da psicomotricidade oferece, por sua vez, um quadro exatamente oposto ao contrrio de uma mmica
rica, alternante, h uma expresso pobre, parada. A imobilidade contrasta com a mudana constante de posies do
pacienteinquietooucomatempestadedemovimentosdoagitado.Umgrauextremodediminuiodapsicomotricidadeo
estupor,emque,almdeinibiocompletadapsicomotricidade,humadiminuiodarespostaaosestmulosdolorosos.
Nesses casos a expresso facial tem grande valor semiolgico: sonolncia e torpor no paciente orgnico, tristeza no
pacientedeprimidoealheamentonoesquizofrnico.
Oexaminadorpodenotaremalgumassituaesqueosgestosdopacientenolhedizemnada,ouseja,carecemde
contedo afetivo, que no tm as caractersticas de uma expresso normal, tendo um carter afetado e antinatural. Pode
ocorrernaesquizofrenia,notranstornodeconversoenostranstornosdepersonalidade.Quandoaessaafetaodegestos
eposturassomamsemovimentosabsurdosereiterados,falamosdeestereotipias.Searepetiodeumaexpressofacial
(fecharosolhos,torcerabocaparaumlado),denominasemmicaestereotipada.Naausnciadecausaneurolgica(tiques
faciais),estereotipiaspodemsugeriresquizofrenia.

Boxe
Exame psquico do paciente idoso

O processo de envelhecimento inui na funo mental dos idosos, em funo da diminuio do nmero de clulas do crtex cerebral e de alteraes
histolgicas e bioqumicas dos neurnios, de comprometimento da viso e de outros fatores, tais como morte de entes queridos, aposentadoria, perda de
renda e diminuio da capacidade fsica.
Muitos idosos reclamam de perda da memria, com diculdade para recordar nome de pessoas ou objetos, e manifestam receio de estar sofrendo da
doena de Alzheimer, que apresenta essa alterao entre seus principais sintomas.
Para se interpretarem os dados do exame psquico de um idoso, necessrio fazer a diferenciao entre as mudanas relacionadas com a idade e as
manifestaes de distrbios mentais especcos, principalmente demncia.
 As pessoas idosas podem apresentar confuso mental como parte do quadro clnico de diferentes enfermidades, tais como infeces (pneumonia,
infeco urinria), infarto agudo do miocrdio, insucincia cardaca (ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Impresso geral. Aspecto geral, fcies, expresso sionmica, apresentao, cuidados pessoais (roupas, adornos), porte, colaborao, desconana,
hostilidade, diculdade de contato

Conscincia. Alerta, atento, lcido, obnubilado, torpor, confuso mental, estado crepuscular, dissociao, transe, estado hipntico, estado comatoso
(ver no Roteiro pedaggico para exame neurolgico Miniexame do estado mental no Captulo 20, Exame Neurolgico.)

Ateno. Atento, capacidade de concentrao, desatento, indiferente

Orientao. Orientado (nome, idade, sexo, prosso, estado civil), tempo e espao, despersonalizao, perda de identidade, desdobramento da
personalidade, imagem corporal

Sensopercepo. Estabilidade, iluses, manias, alucinaes (auditivas, visuais, olfatrias, gustativas, tteis, hipnaggicas), pseudoalucinaes,
autoscopia, delirium

Memria. Fatos recentes e antigos, amnsia (de xao, de evocao), episdica, operacional, fenmeno do j visto, confabulao, rememoraes
delirantes, hipermnsia

Psicomotricidade. Gesticulao, mmica, hiperatividade, agitao, inquietude, discinesias, estereotipias, maneirismos, movimentos repetitivos,
tiques, estupor


Vontade. Perda da vontade (hipo e abulia), negativismo, atos impulsivos, atos compulsivos, pragmatismo, ecolalia, ecopraxia, automatismo ao
comando

Linguagem. Afasia, mutismo, gaguejante, solilquios, ecolalia, coprolalia

Pensamento. Alentecimento, acelerao, desagregao, desorganizao, ambivalncia, roubo de pensamento, descarrilhamento, perseverao,
logorreia, ideias delirantes, fobias, obsesses, lacnico, persecutrio, depreciativo

Inteligncia. Nvel de compreenso, capacidade de abstrao, desconexo do pensamento

Afetividade e humor. Irritvel, triste, depresso, euforia, disforia, ansiedade, labilidade afetiva, dissociao afetiva, indiferena, labilidade emocional,
incongruncia afetiva, incontinncia afetiva, ambivalncia (amor/dio)

 Mdicos, Pacientes e Famlias

CelmoCelenoPorto
CliaMariaFerreiradaSilvaTeixeira

Introduo
Mdicos
Pacientes
Famlias
INTRODUO

Os componentes essenciais do encontro clnico so o mdico e o paciente, mas no se pode desconhecer que algum
membrodafamliasempreestpresente,introduzindonestarelaodualnovoseimportanteselementos(VerCaptulo1,
IniciaoaoExameClnico).

MDICOS

Adinmicadoencontroclnicodependedopadrodecomportamentodosquedeleparticipam.Omdicosecolocanesta
relaodeacordocomsuadisponibilidadeinterna,frutodequestesconscienteseinconscientes,mecanismosdedefesae,
maisdoquetudoisso,dostraosdominantesdesuapersonalidade.
Ospadresdecomportamentomaiscomunsso:paternalista,autoritrio,agressivo,inseguro,frustrado,tecnicista,
otimista,pessimista,rotulador,almdeoutroquepodeserdenominadosemvocao.

Padropaternalista.Omdicoassumeaposiodepai,adotaatitudesprotetoras,trataopacientecomocriana,comose
notivessecondiesdeparticipardasdecisesrelacionadascomotratamento,receptivoaorelatodeacontecimentosda
vidapessoaldopaciente,masdconselhosouordenscomosesomenteelesoubesseoqueocertoeoerrado.
Este tipo de comportamento, ainda que justificvel em vrias situaes, principalmente quando o paciente se mostra
muito inseguro, pode conflitar com o princpio da autonomia. necessrio saber identificar os momentos em que possa
serbenfico.

Padroautoritrio.Omdicosempreprocuraimporsuasdecises,noaceitanemanalisarcomopacienteasprescries
quefazparaele.Senteseofendidoporqualquertipodequestionamentofeitopelopacienteouseusfamiliares.Acreditaser
o dono da verdade! Considera que o paciente deve ser submisso, obediente e humilde. O autoritarismo cria relaes
frgeisepoucodurveis,principalmentenasdoenasdelongaduraoqueexigemumapermanentetrocadeopiniesentre
mdicoepaciente.Ocomportamentoautoritriofrequentementeseassociaaopaternalista.

Padro agressivo. Por temperamento ou como consequncia de condies profissionais inadequadas excesso de
trabalho,baixaremunerao,porexemplo,omdicotransformaopacienteembodeexpiatrio.Aagressividadepode
ser aberta, por meio de palavras ou atitudes ofensivas, ou disfarada, por meio de mau atendimento, frieza no
relacionamento, atos como no olhar no rosto do paciente, tom de voz grosseiro. Algumas maneiras simblicas de
agressividade incluem a prescrio de medicamentos injetveis no lugar dos medicamentos por via oral, quando no h
umarazocientficaparaisso,prescriesderegimesalimentaresdesnecessriosouatproibiesdeatividadessexuais,
semquehajanenhumajustificativaparaisso.Estepadrodecomportamentojamaissejustifica.

Padroinseguro. A insegurana, tal como a agressividade, pode ser um trao da personalidade ou ter origem em uma
formaoprofissionaldeficiente.Conhecimentosinsuficientes,incapacidadedefazerumexameclnicoadequado,dvidas
na interpretao de exames complementares e na prescrio teraputica, desenvolvem no mdico mecanismos de defesa
para disfarar sua insegurana. O paciente acaba percebendo isso e perde a confiana no profissional, que pode tornarse
hostil,criandopssimascondiesparaorelacionamentoentreambos.

Padro tecnicista. Em geral, o mdico tecnicista apenas se interessa pela doena, deixando a condio humana do
pacienteemsegundoplanoouatdescartandoa.
D excessivo valor s mquinas de fazer diagnsticos ou tratamentos. Adota o mesmo comportamento de um
mecnicoqueconsertaoutrocapeasdeumamquinaenotemomnimointeressepeloseudono.Nodvalorrelao
mdicopaciente por no conseguir ver o doente como pessoa. Costuma ser um mdico sem vocao para a profisso ou
frustradopornoestarfazendooquedesejavaemsuavida.
Parasesentirrealizadonaprofissomaisconvenienteatuaremumareadamedicinaemquenopreciseterrelao
diretacompacientes.

Padrootimista. No v dificuldade em nada, tudo lhe parece simples e sem gravidade, no sabe ou no consegue
reconhecer os casos de prognstico ruim. Faltalhe precauo, no tem noo do imprevisto, antev sempre sucesso em
suasaesecostumafazerpromessasvsemsituaesdedificuldades.
Sentesecomoherie,quandoalgonodcerto,procuratransferirparaoutrosouparafatoresimponderveisaculpa
pelanoconcretizaodesuasexpectativas.
Padropessimista. Tende a ver maior gravidade nas doenas do que a real, expressa desnimo e desesperana mesmo
antesdeconhecerodiagnsticoedeixadetomardecisesdiagnsticasouteraputicasporque,deantemo,emseuntimo,
noacreditanapossibilidadedebonsresultados.
Opessimistaagravaaangstiadopacienteepodelevloaopnico.Tranquilizarealimentaraesperanadopaciente
no significa que se deve falsear a verdade e esconder a realidade entre o otimismo inconsequente e o pessimismo
descabidoquedeveseenquadrarocomportamentodomdico.
Ospacientescomdoenasdeprognsticoreservadosofremmuitocomomdicopessimista.

Padrorotulador.Omdicocomestepadrodecomportamentotemsempreprontoumrtulodiagnsticoqueagradeo
paciente. D impresso de competncia e segurana, mas, na verdade, o que o rotulador procura recobrir suas
deficinciaselimitaes.Ortuloquasesempreumengodo,umatapeao,umamaneiradeenganarospacientesmais
crdulos.

Padrofrustrado. A frustrao pode comear durante o curso de medicina, quando o estudante percebe que h uma
enorme distncia entre as fantasias juvenis que podem ter influenciado a escolha da carreira e a realidade. Comea a
reconheceraslimitaesdamedicinaeverificaquesuaspossibilidadessomenoresqueassonhadasporele.Outrafonte
maissriadefrustraoamqualidadedocurso.
Perder um ente querido por limitaes da medicina ou, pior ainda, por mau atendimento pode se transformar em
profundadecepocujarepercussonomundoemocionaldoestudanteoudomdicopodesersignificativa.
Aimpossibilidadedeatingirumideal,longamenteacalentado,outracausadefrustraoeatderevolta,quandoum
mdiconoconsegueumtrabalhodignoourecebebaixossalriosparaexercertarefasexaustivas,como,porexemplo,dar
inmerosplantesparasobreviver.
Um estudante de medicina ou um mdico frustrado quase sempre vai ficando cada vez mais pessimista e chega a
tornarseagressivocomospacientes.Noentanto,suaprincipalcaractersticaafriezanarelaocomopaciente.Mostra
seindiferenteaorelatodesintomasquetrazemprofundosofrimentoparaopaciente.Dissociatotalmenteseueupessoal
do eu profissional. Examina mal os pacientes, passa a trabalhar com m vontade e pressa, no tem interesse pelos
resultadosdotratamentoqueinstitui,perdeoentusiasmopeloestudo,noseimportadeficardesatualizado,distanciando
secadavezmaisdosprogressoscientficos.

Padro sem vocao. A falta de vocao gera graves consequncias principalmente quando o mdico se dedica a
atividadesclnicasqueexigemdisposioespiritualeemocionalparaumaboarelaocomospacientes.
O mdico sem vocao alis, isso j perceptvel desde o curso de medicina desenvolve mecanismos para se
distanciar do paciente. Algumas vezes, esses mecanismos ficam camuflados sob atitudes racionalizadas que podem ser
enganadorasoutrasvezes,omdicohostilizaabertaouveladamenteospacientes.
Permanecernocursoounoexercciodaprofissomdicaprofundamentenocivoparaoestudanteouparaomdicoe
paraospacientes.Aatitudemaissensataparaaquelesquenotmvocaoparaamedicinadedicarseaoutraprofisso.

PACIENTES

Ao adoecer, o indivduo quase sempre enfrenta novas situaes, acentuando alguns traos de sua personalidade: os
pessimistaspassamaverosfatossemprepeloladopiorosinsegurostornamsecompletamentedependenteseficamsem
iniciativaosagressivosperdemocontroledeseusimpulsosreprimidos.
A gama de comportamentos extremamente vasta, e somente as vivncias conferem ao mdico a capacidade de
reconhecercadaumdeles.
Resumiremos, a seguir, os tipos de paciente que at certo ponto correspondem a padres de comportamento mais
comunsealgumasorientaesquepodemserteisparaserelacionarcomcadaumdeles.
Os dados obtidos no exame psquico, analisado no Captulo 7, Exame Psquico e Avaliao das Condies
Emocionais,sofundamentaisparareconheclos.

Pacienteansioso. Os transtornos da ansiedade apresentam vrios modos de manifestao clnica, incluindo ansiedade
generalizada,sndromedopnico,agorafobia,transtornodoestresseagudo,transtornoobsessivocompulsivoetranstorno
doestressepstraumtico.
Quasetodaenfermidadeouomedodeestardoenteprovocacertograudeansiedade,e,emmuitasocasies,aprpria
ansiedadequelevaoindivduoaomdico.
 A ansiedade contagiosa e envolvente, passando facilmente para os familiares, provocando, por meio de um
mecanismodecrculovicioso,maioransiedadenopaciente.

Boxe

O reconhecimento da ansiedade se faz pelas manifestaes psquicas e somticas que a acompanham: inquietude, voz embargada, mos frias e sudorentas,
taquicardia e boca seca. Alguns pacientes esfregam as mos sem interrupo, enquanto outros as apresentam trmulas. Bocejos repetidos ou fumar um
cigarro atrs do outro tambm indicam o desejo inconsciente de o paciente reforar suas defesas psicolgicas.

Reconhecidaaansiedade,oestudantedeveprepararsepsicologicamenteparaenfrentarasituao.Emprimeirolugar,
h que demonstrar segurana e tranquilidade, conduzindo a entrevista sem precipitar a indagao dos fatos que possam
intensificaraindamaisaansiedadedopaciente.
prefervelgastaralgunsminutosconversandosobrefatosaparentementedesprovidosdevalor,demodoadartempo
paracertorelaxamentodatenso.
Em contrapartida, no so corretas nem surtem efeito as tentativas de acalmar o paciente, exortandoo a ficar
tranquilo e dizendo, de antemo, quando ainda no h uma deciso diagnstica, que ele no tem nada ou que sua doena
nograve.
Oestudantedeveestarprevenidodequeaprpriaansiedadepoderserresponsvelportodasasqueixasrelatadaspelo
paciente.Essacondio,designadatranstornodeansiedade,muitocomumnaprticamdica.
Outrasvezes,asmanifestaesansiosasseexpressamemalgumrgoe,a,ento,passamapredominarossintomas
relativos a ele (p. ex., palpitaes, dispneia suspirosa e precordialgia podem caracterizar a somatizao do transtorno de
ansiedadeoudepressivonocorao).
Mesmo que a ansiedade seja o nico ou o principal problema, sempre ser necessrio reconhecla, porquanto o
comportamentodomdicomuitoinfluenciadoporestasituao.

Boxe
Reconhecendo a ansiedade (Bird)

Certa vez, tive ocasio de estar junto ao leito de uma paciente que estava sendo preparada para uma operao muito arriscada. Os mdicos que a
rodeavam foram amveis, gentis e sinceros, procurando tranquiliz-la; armavam que nada sentiria e que despertaria, completamente bem, em sua cama.
Percebi que ela estava to ansiosa que no podia ouvir e entender absolutamente nada do que lhe estava sendo explicado com todo interesse por aqueles
mdicos, os quais tambm notaram sua ansiedade, o que os levou a lhe reassegurarem que nada havia a temer. Neste momento, entrou o cirurgio, um
homem atarefado e um tanto seco. Pensei: Oh! Deus, que acontecer agora?. Contudo, o mdico ignorou todos ns e foi direto paciente. Apresentou-se,
apertou-lhe a mo e disse: Voc parece estar terrivelmente assustada. A mulher prorrompeu em lgrimas e se agarrou a ele, que a enlaou em um
afetuoso abrao. Por alguns instantes, esteve parado ali em completo silncio, mas a eloquncia do silncio nunca foi mais claramente to evidenciada.
Havia dito mais do que era necessrio dizer e depois de um minuto retirou-se, sorrindo e dizendo-lhe que a veria na manh seguinte para oper-la. Ento, e
somente ento, pde a paciente relaxar e comear a escutar e a compreender as explicaes dos outros mdicos.

O ato do cirurgio tem valor cientfico, e no foi uma simples amabilidade. Conscientemente ou no, comportouse
comosesoubessequeaquelapaciente,tomadadetamanhaansiedade,nadapodiaverououvirequeamelhormaneirade
serelacionarcomelaerareconhecendosuaansiedadeepermitindoqueaexpressassedamaneiraquepudessenocaso,foi
pelochoro.
Por outro lado, no se pode negligenciar a ansiedade dos prprios mdicos ou, o que mais evidente ainda, dos
estudantesdemedicinaquandoestoiniciandooaprendizadoclnico.Aprincipalcausaainsegurana,associadamuitas
vezes ao receio de estar importunando o paciente. Esses sentimentos so normais e so superados medida que o
estudante aprende os fundamentos da relao mdicopaciente. Se a ansiedade, em vez de diminuir, aumentar, ser
necessriofazerumaavaliaomaisprofundadasituao.

Paciente deprimido. O paciente deprimido aparenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu
redor, tem forte tendncia a se isolar e, durante a entrevista, pode ter dificuldade em descrever seus padecimentos,
ignorandoourespondendopelametadesnossasperguntas.
 comum que se ponha cabisbaixo, tenha os olhos sem brilho e exprima tristeza, no sendo raro que caia em pranto
duranteoexame.Relatachorofcileimotivado,despertarprecoce,inapetncia,reduodacapacidadedetrabalho/perdada
vontadedeviver.Entristecimentoeperdagradativadoprazeremgeralsosintomasessenciaisparaodiagnstico.
De maneira geral, a primeira tarefa do examinador conquistar sua ateno e sua confiana. S se consegue isso
demonstrando sincero interesse pela sua pessoa. Moderada dose de otimismo pode transparecer na linguagem e no
comportamentodomdico.
A anamnese, nesses casos, pode ser difcil em razo da dificuldade do paciente em manifestar claramente seus
sentimentos, ou por estar francamente desesperanado. Ouvir e perguntar no ritmo do paciente um meio de conseguir
uma boa relao e uma futura adeso ao tratamento. Dar ateno ao familiar acompanhante e pedir sua colaborao
complementaasinformaesnecessriasparaumaboasintoniaentreomdico,opacienteeafamlia.
A depresso uma das patologias psiquitricas mais conhecidas e faladas entre os leigos, levando vrias pessoas a
identificarem seus sintomas como depressivos, sem que isso tenha comprovao mdica. Socialmente, comum que as
pessoasdigamquepassaramasemanaouodiadeprimidas,aopassoqueoquesentiameraapenasumagrandetristezaou
aborrecimentoporalgumacausasocialoufamiliar.Assim,importantequeomdicoestejaatentoparaossintomasque
se apresentam no paciente internado no hospital geral ou no ambulatrio, para diferencilos dos quadros depressivos
verdadeiros.
Adepressounipolar hoje reconhecida como uma doena biolgica, resultante de uma predisposio gentica, de
aspectosconstitucionaisdapessoaedoambienteemqueelaestinserida.
Assim,umepisdiodepressivopodeacontecersemmotivoaparente,apsumasituaotraumticaouatsecundrioa
uma doena fsica. Da mesma maneira pode apresentarse inicialmente com sintomas somticos que no so
correlacionadoscomsintomasdepressivoseevoluirparaumquadromaisgrave,comideiassuicidasedesesperana.
Adepressobipolartemcaractersticassemelhantesunipolar,mascursaemcicloscomestadoseufricos,chamados
demanacos,equesopartedotranstornobipolardohumor.
Ambas as formas de depresso so graves e exigem medidas urgentes e enrgicas, pois, alm de causarem intenso
sofrimento pessoal e aos familiares, podem incapacitar o paciente de modo acentuado para o desempenho das suas
atividades,podemlevloaosuicdio.

Pacientequechora.Noraroqueopacientecaiaemprantoduranteaentrevistamdicaoutrasvezes,percebesequeo
paciente est prestes a chorar. Ambas as situaes provocam malestar no mdico, mais ainda no estudante de medicina.
Em primeiro lugar, devese deixar claro que no h nada demais no paciente chorar quase sempre ele est precisando
aliviarumatensoquevemcrescendojuntocomsuadoena.Oprimeiroaserfeitodeixlochorarsemindagaoesem
consolocompalavrasvaziasouexortaesinteis.Ospacientesquasesempresesentemconstrangidosquandoacabamde
chorar, mas confessam estar aliviados, fazendo com que a entrevista seja retomada at com mais facilidade. As lgrimas
podem representar o incio de uma relao mdicopaciente em nvel mais profundo e, portanto, de melhor qualidade.
Pequenosgestosumlevetoquenamodopaciente,palavrasdecompreensooumesmoumsilnciorespeitosopodem
ajudar o paciente a sair daquela situao, que no deve prolongarse demasiadamente. s vezes, o paciente pode desejar
interromperaanamnese,eoestudantedeverespeitarsuavontade,voltandoalgumtempodepois,nomesmodiaounodia
seguinte.

Pacientequedemonstramedo.Aquelequetemmedoexageradodetudo.Seusreceiossorelacionadoscomaprpria
doenaoucomexamesaosquaissersubmetido.
Uma palavra de esclarecimento pode ser suficiente para vencer esses temores, e, nos momentos precisos, h que
mostrarfirmezaeenergiaparaqueopacientesuperesuapusilanimidade.

Paciente verborreico. Aquele que fala muito, com irresistvel tendncia para descries minuciosas e cheias de
interpretaespessoaisarespeitodefatosrelacionadoscomasuadoenaecomepisdiosdesuavida.
Estetipodepacienteprecisaserreconduzido,atodomomento,aorelatodeseussintomas,poismostraforteinclinao
paradivagaeselongosrodeios.Impacinciaporpartedoexaminadorsservirparainibilo.Consegueseumaatitude
correta juntando compreenso e firmeza, que iro conter o paciente dentro de certos limites, sem, no entanto, provocar
inibies.

Paciente hostil. A hostilidade pode ser percebida primeira vista, aps as primeiras palavras, ou pode ser velada,
traduzidaemrespostasreticenteseinsinuaesmaldisfaradas.
comumpercebermosqueaagressividadedisfaraouumadefesacontraaansiedade.
 Muitas situaes podem determinar esse comportamento. Doenas incurveis ou estigmatizantes costumam induzir,
gradativamente, uma atitude de hostilidade contra o mdico ou contra a medicina de maneira geral. Operaes
malsucedidas, complicaes teraputicas ou decises errneas de outros mdicos podem provocar um comportamento
hostil que o paciente no capaz de esconder diante de qualquer mdico na verdade, ele perde a crena na medicina.
Determinadas condies, como o etilismo crnico e o uso de drogas ilcitas, por si mesmas capazes de despertar
sentimento de autocensura, reforadas por atitudes recriminatrias dos familiares, determinam tambm o surgimento de
hostilidade. Paciente inevitavelmente hostil aquele cuja consulta foi determinada sua revelia, por insistncia dos
familiares.Otrabalhoapressado,oexamefeitospressas,apoucaatenodispensadaaopaciente,tudoissovailevandoo
asentirsedesprezado.Da,surgeumahostilidadeque,svezes,especfica,masquepodesetornargenricacontratodos
osmdicos.
Os estudantes, por sua vez, podem ser alvo de uma hostilidade por parte dos pacientes dos hospitais de ensino, pelo
fatodeseremmuitosolicitadosenemsempresesentiremdispostosaatendertaissolicitaes.
Soinmerasasfontesdehostilidade,eoexaminadortemobrigaodereconheclasparaassumirumaatitudecorreta
diantedessespacientes.
A pior conduta consiste em adotar uma posio agressiva, revidando com palavras ou atitudes a hostilidade do
paciente.Serenidadeeautoconfianasoasqualidadesbsicasdoexaminador.

Paciente agitado. A agitao pode ser leve, traduzida apenas pelo fato de o paciente no conseguir ficar deitado ou
sentado, ou intensa, quando, ento, tornase inquieto, reclamando em voz alta, no aceitando que seja examinado ou
medicado,podendochegaragressividade.

Boxe
Agitao psicomotora

A agitao psicomotora tem diferentes causas, incluindo ansiedade, ingesto de bebidas alcolicas, uso de drogas ilcitas, insucincia heptica, quadros
psicticos.

Na agitao leve, a maneira como o mdico se comporta pode ser suficiente para acalmar o paciente nos casos mais
graves,opacienteficainacessvelenopossveldominlo,sendonecessriolanarmodeprocessosdeconteno.A
melhor alternativa, desde que no haja contraindicao, sedar o paciente com um tranquilizante, por via oral, ou, se
necessrio,injetvel.

Paciente eufrico. O paciente eufrico fala e movimentase exageradamente. Sentese muito forte e sadio e faz
referncias s suas qualidades. Seu pensamento rpido, e ele muda de assunto inesperadamente, podendo haver
dificuldade de ser compreendido. O mdico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas logo desvia seu interesse para
outraquestoecontinuafalando.
Aeuforiapodeaparecerapsingestodebebidaalcolicaouusodedrogaestimulante(anfetaminaoucocanaouainda
durante a fase manaca do transtorno bipolar do humor). H um tipo de exaltao do humor que aparece em quadros
psicticos.

Pacientecomdficitdeintelignciaoucomretardomental.fcilreconheceressetipodepaciente,eprecisofaz
loparaqueseadoteumraciocniomaissimpleselinguagemadequada,nonveldacompreensododoente.Docontrrio,
ele ir se retrair ou dar respostas simplesmente despropositadas, pelo simples fato de no estar compreendendo a
conversa.Prefereretrairseadeixartranspareceraincapacidadedenosentender.
Perguntassimplesediretas,usandoapenaspalavrascorriqueiras,ordensprecisasecurtas,bemcomomuitapacincia
sooscomponentesparaseconseguirumbomrelacionamentocomessetipodepaciente.

Pacientehipocondraco.oquetemohbitodeestarsemprequeixandosedealgumadoenaeatgostaderelatarseus
padecimentos.Sopessoasmuitosugestionveis,eprecisocuidadonamaneiradefalarcomelas,pois,apartirdeuma
explicaomalcompreendida,desenvolvemnovasfantasiasquevojuntarsesqueelasprpriasengendraram.
O hipocondraco sempre tem alguns diagnsticos a oferecer guisa de queixas. O estudante deve estar prevenido, e,
quandoopacientedisser,porexemplo,quesofredehemorroidas,podeserqueseuproblemasejaapenasconstipao
intestinal,masque,emsuaimaginao,foitransformadoemumdiagnsticotaxativo.
 Contradizlonoajudaemnada.Ridicularizlostrardificuldadesnoestabelecimentodeumaboarelaomdico
paciente. Ouvilo com pacincia e compreenso e atitudes firmes bem fundamentadas so as qualidades necessrias no
relacionamentocomopacientehipocondraco.

Pacientesurdo. A comunicao entre o mdico e um paciente que no escuta depende do interesse do primeiro e da
intelignciadosegundo.
Quase sempre alguma pessoa da famlia faz o papel de intrprete, e, nesse caso, a entrevista assume caractersticas
idnticassqueexigemaparticipaodeumaterceirapessoaquepodeserumintrpretequedomineaLnguaBrasileira
deSinais(Libras).
Em tais situaes, bvio, a anamnese ter de ser resumida aos dados essenciais, e suas possibilidades de ajuda no
diagnstico tero sido irremediavelmente restringidas contudo, as poucas informaes que se conseguem podero ser
cruciaisparaacorretaorientaodiagnstica.
A capacidade de ser mdico pode ser avaliada exatamente nestas condies em que se torna mais difcil a relao
mdicopaciente.

Pacientepsictico.Reconheceropacientepsicticooucomtranstornomentalcostumaserdifcilparaoestudanteouat
mesmoparaomdicopoucoexperientenestarea.
Asprincipaisalteraesmentaissoaconfusomental,asalucinaes,osdelrios,adesagregaodopensamento,a
depresso,aexcitaopatolgicadohumoreasalteraesdojuzocrticoquelevamalteraodocomportamento.
No paciente psictico, ao exame clnico, conseguese, geralmente com o auxlio da famlia, delimitar o incio da
doena,quemarcadopelainterrupodosentidodacontinuidadeexistencial.apessoaquetinhaumavidanormale,a
partirdeumdeterminadomomento,passaaapresentarumadasalteraesanteriormentereferidas.Opsicticoviveemum
mundoincompreensveldopontodevistafenomenolgico.

Pacienteemestadograve.Opacienteemestadogravenoquerserperturbadoporningum,eoexamenodeixade
serumincmodoparaele.
necessrio ser objetivo e s fazer o que for estritamente necessrio para coletar os dados que permitiro o
diagnstico.
Asperguntastmdeserdiretaseobjetivas,poisacapacidadedecolaborarestreduzida,etodasasmanobrasdevem
serfeitascomapreocupaodenoaumentarosofrimentodopaciente.

Pacienteterminalousempossibilidadeteraputica.Conceituaressetipodepacienteumatarefadifcil.Emsenso
estrito, paciente terminal ou sem possibilidade teraputica, como tem sido a denominao preferida, atualmente, o que
sofredeumadoenaincurvelemfaseavanadaeparaoqualnohrecursosmdicoscapazesdealteraroprognsticode
morte a curto prazo. Os exemplos mais frequentes so as neoplasias malignas avanadas, as cardiopatias graves, as
nefropatiascominsuficinciarenalavanada,asndromedaimunodeficinciaadquirida(AIDS).

Boxe

No se deve confundir o conceito de paciente em estado grave com paciente terminal. Por mais graves que sejam as condies de um paciente, quando h
possibilidade de reverso do quadro clnico, as reaes psicolgicas do paciente e os mecanismos psicodinmicos da relao mdico-paciente so diferentes
dos que ocorrem quando no h esperana de recuperao.

A relao mdicopaciente nos casos terminais costuma ser difcil e causar perturbao emocional para o mdico.
Muitosmdicostmgrandedificuldadedeserelacionarcomessespacientes.
Contribuio relevante nesta rea foi dada por KblerRoss (1987). Aps conviver com centenas de pacientes
terminais,elapdedistinguircincofasespelasquaispassamestaspessoas,aoteremconscinciadequecaminhamparaa
morte.Alis,cumpreressaltarqueosconhecimentosobtidosporestapsiquiatrasovlidosparaqualquerpaciente.Oque
acontecenopacienteterminalapenasumaamplificaodosfenmenospsicolgicosquefazempartedosentirsedoente.
A primeira fase a de negao. O paciente usa todos os meios para desconhecer o que est acontecendo com ele.
comum que se expresse assim: No, no possvel que isto esteja acontecendo comigo! Quase sempre a famlia e o
prprio mdico reforam esta negao a famlia escondendo todas as informaes que lhe so fornecidas e o mdico
dando ao paciente uma ideia falsamente otimista de seu estado de sade. A fase de negao mais evidente nas pessoas
queestovivendoummomentodegrandesresponsabilidades,prestgioepoder.Noadiantaomdicoenfrentaranegao
do paciente com exortaes ou levantando falsas esperanas. mais conveniente calarse e deixlo vivenciar sua
frustrao,sfalandooessencialerespondendosquestesdemaneirasinceraeserena.
A segunda fase a de raiva. A pessoa, que at ento negava sua realidade, comea a aceitla como concreta, mas
passa a agredir os familiares e os profissionais que lhe prestam assistncia. Alguns se revoltam contra Deus, expressam
desencanto,proferemblasfmias.Nestafase,arelaomdicopacienteapresentasuasmaioresdificuldades,umavezque
o paciente quase sempre mostra decepo com a medicina, e o mdico pode ser o alvo de suas palavras de desespero e
raiva.Nestesmomentos,fundamentalosentimentodecompaixo,acompanhadodecompreensoetolerncia.
Aterceirafaseadebarganhaounegociao.Depoisdenegareprotestar,opacientedescobrequeanegaoearaiva
denadaadiantamepassaaprocurarumasoluoparaoseuproblema.Promessasdemudanadevida,reconciliaocom
pessoasdafamliaebuscaaDeussoosmeiosencontradospelodoentenestafasedenegociao,naqualomdicopode
terpapelmuitoativo,apoiandoeconversandoabertamentecomopaciente.
A quarta fase a de depresso. Nesta fase, o paciente questiona toda sua vida, seus valores, suas aspiraes, seus
desejos, suas ambies, seus sonhos. O paciente costuma manifestar vontade de ficar s e em silncio. Deixa de ter
interessepelosassuntoscorriqueirosecotidianosnegcios,problemasfamiliares,aosquaisdavagrandeimportncia.
A revolta e a raiva cedem lugar a um sentimento de grande perda. Muito influem na depresso as alteraes fsicas,
representadasporemagrecimentoacentuado,quedadecabelos,cirurgiasmutiladoras.Nessafase,opapeldomdicopode
serdecisivoparaopacientevencersuasangstiasealiviarsuadecepo.Nuncanecessriofalarpalavrasduras,masa
verdadeprecisaimperarnarelaodomdicocomopacienteeafamlia.Medidaspaliativasquealiviemosofrimentoe
melhoremaqualidadedevidacontribuemparaopacientesuperarestafase.
Aquintafaseadeaceitao.Perceberarealidadenodesistirdalutaousentirsederrotado.aplenaconscincia
de um fato a morte prxima como parte de seu ciclo vital. Muito influem para a entrada nesta fase os valores, as
crenaseasideiasdaquelapessoaaolongodesuavida,antesdeadoecer.Aquelesquetiveramformaoreligiosaouum
desenvolvimentoespiritualmaisavanadosomaiscapazesdeaceitaramortedoqueaspessoasqueseapoiamapenasem
objetivosmateriaisparaviver.

Boxe

lgico que, na prtica, os fatos no se passam de maneira to esquemtica. O processo muito complexo e a descrio didtica proposta por Kbler-Ross
(1987) vlida por ter referncias facilmente compreensveis dentro da complexidade desses fenmenos. Nem sempre as fases se sucedem na ordem
referida. s vezes, o paciente, em vez de avanar na busca da aceitao, regride s fases de negao ou de raiva. De qualquer modo, necessrio reconhec-
las, porque o mdico deve procurar adotar as atitudes mais adequadas para cada uma delas.

Osestudantesqueiniciamsuaformaoclnicasedeparamcomfrequnciacompacientesterminais,poissocomuns
estescasosnasenfermariasdoshospitaisuniversitrios.Semdvida,ummomentomuitodifcilparaeles.Sovivncias
sofridasequedeixammarcasprofundas.Ali,aprendemquereconheceraslimitaesdamedicinatoimportantequanto
saberusaraspossibilidadesqueelanosdparaocontroleoucuradasdoenas.Naquelesmomentos,arefernciamaistil
queoestudantepodeternossacondiohumana,tudomaissetornasecundrio.

Crianas e adolescentes
Ocomportamentodascrianasvariaconformeaidade,eoexaminadordeveadaptarseparaconseguirestabelecerumaboa
relaocomopequenopaciente.
Comumente, as crianas tm medo do mdico e dos aparelhos. Este receio lgico porque a criana teme o
desconhecido.
Talvezaqualidademaisimportanteparalidarcomelassejaabondade,traduzidanaateno,nomanuseiodelicadoeno
respeito pela sua natural insegurana. Conquistar a confiana e a simpatia de uma criana doente mais do que um ato
profissional:umatodeamorcujosignificadoserfacilmentepercebidopeloestudantesensvel.
O adolescente apresenta muitas particularidades. Sua luta pela conquista da prpria identidade inclui necessariamente
conflitoscomomundoadulto,representadoporsuafamlia.Omdicovistopeloadolescentecomopartedessemundo,
s vezes como um representante da prpria famlia. Alguns mdicos se equivocam ao acharem que, para um bom
relacionamento com adolescentes, devem comportarse como um deles essa postura tem efeito negativo. O estudante de
medicina,muitasvezesaindaadolescente,ficaemposioinversacomospacientesadultos,maselenopodeseesquecer
dequeestexercendoopapeldemdicojuntoaopaciente,sejaqualforsuaidade.
Idosos
Oenvelhecimentoumprocessoinexorvel,oqualsnoservivenciadoporaquelesquemorreremjovens.
Oprocessodeenvelhecimentocomplexoeocomportamentoquecadaindivduovaiapresentarnavelhicedepender
dasalteraesbiolgicasinerentesaesseprocesso,masprincipalmentedesuapersonalidade,suasvivnciasecondies
sociaiseculturais.
Osidososestosujeitossmesmasalteraesdecomportamentoqueosmaisjovens.Airritabilidade,opessimismo,a
sensao de menosvalia, as inmeras queixas orgnicas, a falta de interesse por suas atividades normais no devem ser
considerados comportamentos normais dos velhos. Na verdade, podem ser sintomas de doenas psquicas, como a
depresso,quetambmocorremnessafaixaetria.
Oqueseobserva,noentanto,queacivilizaoocidentaltendeaconsideraroenvelhecimentocomoumsinnimode
perdas e limitaes. Isso se deve valorizao excessiva da capacidade de produo e de consumo. Como os velhos so
considerados pouco produtivos e, consequentemente, pouco consumistas, eles perdem sua importncia social. Muitos
idososassimilamessepreconceitoeconsideramseincapazeselimitados.Isso,aocontrriodoquesepensa,noostorna
poliqueixosos,masfazcomqueelesaceitemtersintomasesofreremsilncio,dificultandoodiagnsticodesuasdoenas.
Antes de cuidar de um idoso, o mdico deve estar ciente de tudo isso mais ainda, precisa aprender a ver a velhice
comomaisumaetapadavida,pelaqualtodosnsdeveremosegostaramosdepassar(verCaptulo9,ExameClnicodo
Idoso).

FAMLIAS

Aparticipaodasfamliasemtudooqueserefereaopacienteumdireitoinquestionveleprecisaserlevadoemconta
pelomdicoepelosdemaisprofissionaisdasade.

Boxe

A famlia coadjuvante em tempo integral, cabendo-lhe transformar em aes concretas as prescries e as recomendaes dadas pelo mdico.
obrigao do medico explicar corretamente o diagnstico e sua repercusso no contexto familiar.

Comrelaodecisoteraputica,praticamentesemprehenvolvimentofamiliar.Cumpresalientarqueafamliatem
interesse especial em tudo o que se refere ao prognstico. Momento difcil na prtica mdica a comunicao de um
diagnstico de doena incurvel ou de um prognstico reservado mais delicado ainda informar aos familiares um
fracassoteraputicoou,piorqueisso,odesenlacedopaciente.umaprendizadodoloroso,pormindispensvel,poisno
sepodeexcluirafamlia,ouummembrodela,emtudoquedizrespeitoaopaciente.
O mdico a figura de maior destaque no cenrio em que um paciente em estado grave ou em fase terminal ocupa a
posiocentral.Noapenasemsuacondiodeumprofissionalcomdomniodoladocientficodasdoenascabema
elecompreendereatuaremtudoquepossaterinfluncianarecuperaoebemestardopaciente.

Boxe

Nunca demais repetir que o paciente no uma simples mquina que apresenta uma pea danicada. Mais do que isso: alm de sua individualidade,
ele est inserido no seio de uma famlia. A compreenso destes aspectos humanos um dos principais componentes da medicina de excelncia.

Norestadvidadequeumaredefamiliaresocialestvelesensvelprotegeapessoacontradoenas.Aocontrrio,a
presenadedoenaemumapessoacomprometeaqualidadedesuainteraonafamliaenaredesocialmaisprxima.So
interrelaes complexas e com mltiplas facetas, nem sempre devidamente valorizadas pelos mdicos. Valendose dos
conhecimentos sobre a repercusso das doenas fsicas e mentais sobre a famlia, o mdico tem o dever de reconhecer a
dimensorelacionalentreopaciente,suafamliaeocontextonoqualvive.
Umaspectoaserressaltadoqueospacientes,hospitalizadosouno,querecebemapoiodeseusfamiliaresedeseus
amigos, que no se isolam, beneficiamse desses contatos, o que atenua as reaes emocionais desencadeadas pelas
doenas. Pacientes que sofreram infarto do miocrdio, por exemplo, e que contam com o acompanhamento de seus
familiares, tendem a se recuperar mais rapidamente que aqueles que so mantidos isolados, distantes da famlia. O
afastamento de uma criana doente de sua famlia tem graves consequncias na evoluo da doena. A presena da me
podefazergrandediferenanarecuperaodeumacriana.
Na ausncia de familiares, como mecanismo de defesa, no incomum o paciente hospitalizado desenvolver laos
afetivoscomoutrospacientesinternados,comfragilidadefsicaouemocional.Umexemploqueilustratalaspectoocaso
deJoana,57anos,internadanaenfermariadeumHospitalUniversitrio,queassimseexpressou:
Sabe,eunomesintomuitosaqui.Minhafamlianovemmevisitarporqueresideemoutracidade,mas,quando
eu olho de um lado e de outro e encontro pessoas para conversar, a me sinto bem. como se elas fossem minha
famlia.
O mdico precisa reconhecer que sempre h uma relao entre a enfermidade e o estado emocional do paciente. A
existncia de uma doena grave ou debilitante produz impacto no s sobre a pessoa doente, mas tambm sobre sua
famlia,amigosecolegasdetrabalho.
No raro ocorrer um distanciamento por parte da famlia e dos amigos de uma pessoa doente, tendo em vista as
dificuldades que se instalam no processo de internao. Visitar um parente ou amigo em estado grave, ou em estado
terminal,acompanhasededoresofrimentopsquico.Daseremfrequentesascondutasdeevitao.Fatoquesevisitaos
doentescadavezmenos.Asnotciassobreelepassamaserobtidas,muitasvezes,apenaspormeiodoboletimmdicoou
dealgumparente.
importante que os profissionais que trabalham com pacientes graves ou terminais e convivem com suas famlias
tenham uma compreenso sobre um tipo de luto, denominado luto antecipatrio, de modo que possam ajudlos neste
momentodifcil.Oprocessodolutocomeaantesdamorteeenvolvevriosaspectosinerentesvivnciadoluto.
Afamlia,porserogrupomaisprximodoindivduo,vivemuitasvezesolutoantecipatrio.Olutoocorreantesde
aconteceraperdareal,masapresentaasmesmascaractersticasemanifestaesdoprocessodelutonormal.
Pessoas com doenas terminais influem na natureza dos sentimentos vividos por seus familiares neste perodo.
frequenteocorrerambivalnciadesentimentosdosfamiliaresquetransferidaaopacientequeaindavive.Sentimentosde
culpa e reaes de negao podem ser observados nos familiares. Tambm podem surgir comportamentos de esquiva em
permanecer ao lado do paciente, impedindo, assim, que os membros da famlia entrem em contato com sinais de
agravamentodoquadroclnicodopaciente.
Um perodo muito longo de luto antecipatrio pode desencadear muitas dificuldades: a famlia pode regredir
emocionalmente muito cedo, antes mesmo de a pessoa falecer, o que pode estabelecer uma relao inadequada. Eis um
exemplo:
A me de Renato estava morrendo de uma doena degenerativa progressiva. Ele, bem como as outras pessoas da
famlia,anteciparamasuamorte.Todossedespedirameorganizaramospreparativos.Contudo,amecontinuava
viva, embora muito mal. O filho conversou com o mdico que acompanhava o caso, mostrandose confuso e com
uma grande dvida: sairia de frias, como era de costume acontecer todos os anos, naquela poca? Sentiase
angustiadopornopodercontinuarafazerplanosenquantoelaestivesseviva.Renatosesentiaculpadoeindignoao
pensarque,seelamorresse,tudoestariaresolvido.
Este um dos modos de luto antecipatrio que ocorre quando um familiar sentese exigido a dar inteira ateno,
cuidandodeumapessoaque,acadadia,piorafisicamenteeseencontraausentepsicologicamente.Aocontrrio,hcasos
emqueosmembrosdafamliaseaproximammaisdapessoaqueestmorrendo.Elesficammuitoprximosnointuitode
resolversentimentosdeculpaeperdae,nessescasos,podemquererlidardemaneiraintensaeexcessivacomopaciente,
exigindo mais ateno e presena da equipe mdica ou buscando tratamentos no tradicionais, o que pode se tornar um
problemanosparaopaciente,mas,tambm,paraaequipemdica.
Outroaspectoimportanterefereseaoconhecimentodequeoperodoqueprecedeamortepodeserutilizadodemodo
positivo, significando uma singular oportunidade para os familiares enlutados expressarem e comunicarem coisas que
devemserditasantesdeapessoamorrer.Omdicopodeajudlosaaproveitarosmomentosqueantecedemamortede
umfamiliar.
Aspessoasqueestomorrendopodemsentirolutoantecipatrio,emboraissoaconteademaneiraumpoucodiferente
daspessoasdesuafamlia.Estasestoperdendoapenasumapessoaquerida.Apessoaqueestmorrendogeralmentetem
muitas ligaes na vida neste sentido, estar perdendo muitas pessoas significativas de uma s vez. A antecipao da
perdaqueopacientevivenciaofazrecuardiantedotratamento,levandooanocooperar.Umadasmaneirasdefazerisso
voltarseurostoparaaparede,recusandoseasecomunicar.
 OutroaspectoimportantequeauxilianacompreensodolutofamiliarrefereseatrsreascitadasporWorden(1998).
Aprimeiradizrespeitoposiofuncionalouopapelqueapessoadoenteocupanafamlia.Aproximidadedamortevai
criarmudanasnoequilbriofuncionaldafamlia.Asegundarearefereseintegraoemocionaldafamlia.Membros
de uma famlia bem integrada conseguem ajudar uns aos outros a lidar com a proximidade da morte, possibilitando a
expresso livre de sentimentos diante da perda, evitando que se instalem, posteriormente, comportamentos vivenciados
como sintomas, fsicos ou emocionais, consequncia da no elaborao do luto. A terceira rea diz respeito maneira
como as famlias facilitam ou dificultam a expresso emocional. Falar e chorar so comportamentos esperados e que,
facilitadosnasuamanifestao,poderoevitaroestabelecimentodeumlutoproblemtico.
Existemmanifestaesdelutoqueevoluemdemaneiracomplicada.importantequeomdicoosconhea,como,por
exemplo, reaes de luto mascaradas. Isso acontece quando uma pessoa no expressa seus sentimentos abertamente, por
noseencontrarsuficientementecapazdemanifestaradordiantedaperda.
Ao mdico importa saber que uma pessoa da famlia pode apresentar sintomas similares queles que a pessoa que
faleceu apresentava ou outro tipo de queixa psicossomtica por exemplo, a dor frequentemente pode significar um luto
reprimido.Entreasoutrasmanifestaesquepodemsermascaradasporsintomaspsiquitricos,estadepresso.
Uma famlia que perdeu um ente querido por suicdio pode apresentar em seus membros sobreviventes reaes
distintas, em diferentes momentos. A culpa um sentimento comum entre os familiares enlutados por uma vtima de
suicdio.Paisqueperderamumfilhonessacondioqueremassumiraresponsabilidadepeloatoocorrido,evoluindopara
condutas inexplicveis. Em decorrncia da intensidade da culpa podem sentir a necessidade de serem punidos ou de se
autoagredirem.Umadoenafsicaoumentalpodesurgircomomododeefetivartaldesejo.
O sentimento de culpa pode ter variadas consequncias, podendo desencadear na famlia diferentes comportamentos,
comosuperproteo,afastamento,aparecimentodedoenasemoutrosmembros,entregaprecocedapessoamorte.
muitodifcilparaaequipedesadecompreenderareaodeafastamentodosfamiliaresnaiminnciadamortede
um membro da famlia. Por outro lado, a pessoa gravemente enferma pode no se sentir mais com direito vida, j que
sua famlia encontrase sofrendo. Dessa maneira, poder responder debilmente aos estmulos, mostrandose aptica,
chegandoarecusaramedicaoeaalimentao.
Emsituaesdemaiorgravidade,afamlia,compoucosrecursosinternos,lanamodemecanismosdedefesaparase
proteger do aniquilamento. Como exemplo, temos a reao de negao da famlia frente ao diagnstico de uma doena
grave e a possibilidade da morte. Os profissionais de sade devem compreender e aceitar essa reao. Contudo, reaes
extremas como descontrole, angstia ou reaes irreais e manacas de otimismo exigem interveno da equipe, pois tais
comportamentosdificultamocontatodafamliacomarealidade.
SegundoKblerRoss(1987),afamlia,aoreceberanotciadeumdiagnsticodedoenagraveouincurvel,talcomo
opaciente,podepassarpelosestgiosdenegao,raiva,barganhaounegociao,depressoeaceitao.
Cuidar de um paciente, em sua integridade, implica ateno aos seus familiares. Ante o impacto causado pela
enfermidadedeumdeseusmembros,afamliadeveserreconhecidacomocapazdefornecerdadosimportantesequipe
mdica.
Ignorarossentimentosdafamliaounoreconheceranecessidadedecuidadosqueogrupofamiliardemandaconstitui
umagrandefalha.Manterafamliadistantedasinformaesedosprofissionaisquecuidamdopacientesomentecontribui
paraoaumentodaansiedadeedoestresse.Oenvolvimentodosfamiliaresnotratamentotornasefatorrelevantemedida
que podem ajudar o paciente na travessia de sua doena, atenuando a carga emocional, o medo e a insegurana que o
invademeasincertezasdiantedafragilidadedeviver.Quandoainteraomdicopacientefamliaplena,nascemlaose
forasessenciaisparaqueoscomponentesdessatradeexeramdamelhormaneirapossvelopapeldecadaum.
 Exame Clnicodo Idoso

ElisaFrancodeAssisCosta
SiulmaraCristinaGalera
CelmoCelenoPorto
ClaudioHenriqueTeixeira

Introduo
Anamnesedopacienteidoso
Modificaesdecorrentesdoenvelhecimento
Avaliaofuncionaldoidoso
Consideraesfinais
Roteiropedaggicoparaexameclnicodoidosoeavaliaogeritricaampla
INTRODUO

AOrganizaoMundialdaSade(OMS),combaseemfatoressocioeconmicos,consideraidosotodoindivduocom65
anos ou mais porm, nos pases com expectativa mdia de vida ao nascer mais baixa do que a de pases desenvolvidos,
podese reduzir o limite para 60 anos. No Brasil, em outubro de 2003 foi institudo o Estatuto do Idoso, destinado a
regularosdireitosasseguradosspessoascomidadeigualousuperiora60anos(Leino10.741/2003).
Dopontodevistabiolgico,conceituaseoenvelhecimentocomoumfenmenocaracterizadopelaperdaprogressivada
reservafuncional,quetornaoindivduomaispropensoaterdoenaseaumentaachancedebito.

Boxe

Costuma-se dividir os idosos em grupos conforme a faixa etria; no Brasil, os limites so:
Idosos jovens: 60 a 69 anos
Idosos velhos: 70 a 79 anos
Muito idosos: 80 anos ou mais.

Convm ressaltar que o grupo dos muito idosos o que mais cresce proporcionalmente no pas e tambm o grupo
que engloba os indivduos mais frgeis e portadores de incapacidade funcional. De acordo com os dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a populao brasileira total cresceu, em 10 anos (19972007), 21,6%, ao
passoqueapopulaocom60anosoumaiscresceu47,8%eaquelacom80anosoumais,65%.Aprevisodequeesse
grupodemuitoidososcresa,at2050,odobrodapopulaode60a79anos.

Boxe

Muito mais importante a classicao do envelhecimento em trs tipos:

Bem-sucedido: quando predominam as modicaes siolgicas do envelhecimento (senescncia), sem perdas funcionais signicativas
Malsucedido: quando predominam as alteraes provocadas por doenas (senilidade) associadas a perdas funcionais signicativas
Envelhecimento usual: situa-se entre os dois polos, com doenas interagindo com as perdas funcionais.

Ascondutaseosprocedimentosaseremexecutadosdependemdessaclassificaoedoexameclnicoglobaldoidoso,
osquaisvoditarasintervenesdiagnsticaseteraputicas.
O exame clnico o nico mtodo que possibilita uma avaliao global do paciente idoso. Sua estrutura geral e as
tcnicas bsicas so as mesmas usadas para qualquer paciente, mas necessrio levar em conta as modificaes
anatmicasefuncionaisqueacompanhamoprocessodeenvelhecimentoafimdeserealizarumexameclnicoadequadoe
interpretarcorretamenteosdadosobtidos.
No atendimento de um idoso (seja no consultrio, no hospital, no prontosocorro, no asilo ou no domiclio),
frequenteapresenadeumoumaisacompanhantes,eomdicodeveestarpreparadoparaouvilos,levaremcontaassuas
informaes,e,seforocaso,discutircomelesoprognsticoeasdecisesdiagnsticasouteraputicas,pormsemalijar
oidosodessarelao,pormaisfrgileincapacitadoqueeleseja.
A presena de muitos acompanhantes certamente diminuir o tempo de que o mdico dispe para conversar com o
paciente, mas, nos casos de pacientes com deficincia cognitiva ou sensorial, eles podem ser fontes valiosas de
informaeseestmuloadesoaoplanoteraputico.Entretanto,emalgunscasos,oacompanhantepodequerertomaro
lugar do paciente durante a entrevista, respondendo por ele todas as perguntas. Cabe ao mdico, ento, intervir para
garantir os direitos do paciente no que se refere ao relato de seus padecimentos e sua privacidade e autonomia. Nas
consultaspodemosterfamiliares,cuidadoreseoutrostiposdeacompanhantes.
Os cuidadores so as pessoas que assistem o idoso em suas atividades da vida diria e podem ser especialmente
contratadosparaessafinalidade,sendoentochamadosdecuidadoresformais.
No raro ocorrem divergncias entre os acompanhantes durante a consulta, podendo o mdico ter de contornlas e
buscaroconsenso.Porfim,convmressaltarqueapresenadequalqueracompanhantedeveserautorizadapelopaciente
quandoforcapazdetomaressadecisoouporseuresponsvellegalquandonofor.
 Boxe
Como o mdico pode atuar para melhorar a relao com o paciente e o cuidador

Estabelecer uma boa relao sem preconceitos e esteretipos

No infantilizar o idoso
Estar sempre ciente de que os valores com os quais os idosos foram educados so muito diferentes dos atuais
Avaliar todos os aspectos da capacidade funcional do paciente
Conversar sobre expectativas e medos do paciente e do cuidador
Dar ateno s informaes de cuidadores e familiares, mas, de modo algum, alijar o paciente idoso, mesmo aquele com problemas de comunicao
Estar disponvel
Estar preparado para mltiplas queixas, muitas vezes inespeccas
Ficar atento e contornar barreiras que dicultem a obteno de uma boa histria clnica, com os dcits cognitivo e afetivo
Simplicar a abordagem e os regimes teraputicos
Orientar e educar sobre a doena
Valer-se da equipe multiprossional
Recomendar a diviso de tarefas entre familiares e cuidadores
Recomendar grupos de apoio.

Boxe
Tipos de cuidadores e acompanhantes dos idosos consulta

Cuidadores formais:
Totalmente leigos
Com curso de cuidador
Auxiliares e tcnicos de enfermagem
Outros possveis acompanhantes:
Empregados (muito comumente o motorista ou a empregada domstica)
Amigos e/ou vizinhos
Outros prossionais de sade que assistem o idoso (sioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional)
Intrpretes (p. ex., no caso de estrangeiros)
Assistentes sociais
Funcionrios de instituies de longa permanncia (asilos)
Advogados
Familiares que podem ser os cuidadores, s acompanhantes ou mesmo os responsveis legais pelo paciente:
Cnjuge, lhos, noras ou genros, netos, irmos
Outros.

ANAMNESE DO PACIENTE IDOSO

Aanamnese,esempreser,abaseparasecuidardeumpaciente.Nocasodosidosos,nodiferente.
A relao mdicopaciente surge durante o exame clnico. Se este for bem conduzido, a relao cresce e se fortalece
casocontrrio,opacientevaisedesligandodomdicoaindaduranteoexameclnico.Almdisso,oprincipalfatorquefaz
o paciente seguir as recomendaes fazer exerccios fsicos, modificar hbitos alimentares e as prescries a boa
relao mdicopaciente. Quando se consegue despertar confiana no paciente, iniciase o que se chama de aliana
teraputica,indispensvelparaprestarocuidadoadequadoaospacientesidosos.
Asparticularidadesmaiscomunsdaanamnesedopacienteidososo:

Opacienteinformapoucosobresuadoena,sejaporqueaaceitacomoinevitvel,sejaporconsiderarseussintomasuma
consequncianaturaldoprocessodeenvelhecimento
Opacienteficaintimidadopelapressamanifestadapelomdico
Opacienteescondeossintomasounegaadoenapornoquererfazerexamesouserinternado,ouatporreceiodeter
gastos
O processo de envelhecimento pode alterar as manifestaes clnicas de muitas doenas, por exemplo: diminuio do
limiardadornoscasosdeinfartodomiocrdio,abdomeagudoefraturassea
Emindivduosmuitoidososoufrgeis,vriasdoenaspodemmanifestarsedemaneiraatpica,inclusiveemcondies
agudasquedemandematendimentodeurgncia.Ostiposmaiscomunsdeapresentaesatpicassoodelirium(confuso
mental aguda), as quedas e a perda funcional. As doenas que mais se manifestam de maneira atpica so as infeces
(pneumonias, infeces urinrias), os efeitos adversos de medicamentos (principalmente psicotrpicos) e as doenas
cardiovasculares(insuficinciacardaca,infartoagudodomiocrdio)
Mltiplasdoenasoquefrequenteemidososinteragementresi,tornandomaiscomplexaaelaboraodahistria
clnica,mascarandosintomasedificultandooraciocniodiagnstico.Terconhecimentodasdoenaspreexistentesfacilitaa
compreensodasmanifestaesclnicas,quepodemseratpicasquandoocorremcomplicaesounovasafeces
Nunca deixar de tomar conhecimento dos medicamentos em uso pelo paciente, inclusive os usados por conta prpria
(automedicao muito comum em idosos). Tanto podem interferir nas manifestaes clnicas como ser responsveis
principais pelos sintomas relatados pelo paciente. Faa um inventrio rigoroso e, se possvel, verifique pessoalmente as
embalagensdosmedicamentos,anotandoasdoseseoshorriosemquesousados.

Boxe
Inventrio medicamentoso

Essa vericao chamada de teste da sacola de remdios (Figura 9.1). No raro vericarmos o uso de um tranquilizante pela manh, causando
sonolncia ao longo do dia, ou de um diurtico noite, responsvel pela insnia do paciente, j que ele precisa levantar-se vrias vezes para ir ao
banheiro. Mas ainda: no infrequente o uso de medicamentos com nomes diferentes, mas com o mesmo frmaco.

Aanamnesedeveserrealizadapesquisandotodosossistemasorgnicoscomonoadultojovem.Enfatizamse,porm,
osseguintesaspectos:

Deficinciadememriaimediata,recenteeremota
Deficinciaauditiva
Deficinciavisual
Transtornos do comportamento, como agressividade, irritabilidade, desinibio, atitude sexual ou social inapropriada,
deambulaocompulsiva,apatia,isolamento
Alteraesdamarchaenecessidadedeusodedispositivosauxiliarescomobengalaeandador
Alteraesdamobilidade,flexibilidadeeforamuscularemmembrosetronco
Tontura,vertigemesncope
Episdiosdequedas,avaliandoonmeroeassituaesfacilitadorasoudesencadeadoras
Traumatismos
Alteraesdonveldeconscincia
Figura9.1Testedasacoladeremdios.

Afecesdacavidadeoral,estadodeconservaodosdentes,alteraesdegengivasemucosas,presenaeadaptaode
prteses,ferimentos,tumores,lceras,doredificuldadeaomastigar
Distrbiosalimentares
Necessidadededietasespeciais
Perdaouganhodepeso
Modificaes no padro do sono: sonolncia diurna insnia inicial, intermediria ou final agitao noturna terror
noturnoperambulaonoturnaapneiadosonopernasirrequietassononorestaurador
Fadigacrnica
Disfunessexuais
Incontinnciaurinria
Incontinnciafecal
Sintomasdepressivos
Sintomasdeansiedade
lcerasdepresso(escaras).

MODIFICAES DECORRENTES DO ENVELHECIMENTO

A pele tornase flcida, formando pregas nos braos, nas coxas e no abdome. Na nuca pode ficar mais evidente o
quadriculado normal da pele, alterao denominada ctis romboidal. Em virtude da reduo do nmero das glndulas
sudorparasesebceas,apeletornaserugosaeseca.
comum o aparecimento de manchas hipercrmicas, planas e lisas, principalmente na face e no dorso das mos
(melanosesenil).
Ospelosdocorpodiminuem,oscabelosembranquecem,podendosurgircalvcie.
Asunhaspassamacrescermaislentamentedoquenosjovensetornamseespessasecurvas,demodoqueasunhas
dospspodemadquirirformatoirregularetamanhoexcepcional(onicogrifose).
Os ossos, as articulaes e os msculos sofrem modificaes importantes, incluindo perda de tecido sseo
(osteoporose), desgaste dos ossos maxilares e da mandbula, ancilose das articulaes costocondrais, fazendo com que a
caixatorcicapercasuaelasticidadeemobilidade.Ascurvaturasdacolunavertebralacentuamseemvirtudedadiminuio
da espessura dos discos intervertebrais. Ocorrem, tambm, perdas dos arcos dos ps. Essas alteraes resultam em
diminuiodaestatura.
As alteraes esquelticas podem acentuar a curvatura dorsal da coluna torcica e produzir cifose, com consequente
aumentonodimetroanteroposteriordotrax,podendoatingiroquesechamatraxemtonel,mascompoucarepercusso
sobreafunorespiratria.Ospulmesperdemacapacidadederetraoelsticaosmsculosatrofiam,comsubstituio
dasfibrasmuscularesporfibrascolgenas,enquantoosligamentosperdempartedesuaforadetenso.
Os pavilhes auriculares aumentam com a idade pelo crescimento de cartilagens e acmulo de gordura. A acuidade
auditivavaisereduzindo,predominandoparasonsagudos(presbiacusia).
Observamse, com frequncia, hiperpigmentao, edema das plpebras inferiores e queda das superiores (ptose
palpebral).
Oprocessodeenvelhecimentoafetaostecidosoculareseemtornodosolhos.Ogloboocularpodeafundarumpouco
narbita.Aplpebrainferiorpodeafastarseousofrerumaeverso,resultandonoquesechamaectrpio.Hdiminuio
dasecreolacrimalcomressecamentoocular.
Nosistemacardiovascular,tambmocorremmodificaesqueprecisamseridentificadasnoexamefsico,destacando
se endurecimento e tortuosidade de veias e artrias, alteraes que no podem ser confundidas com aterosclerose. Em
virtudedoaumentododimetroanteroposteriordotrax,ficamaisdifcildetectaroictuscordis.
O envelhecimento espessa a base das cspides articas, a expensas de aumento do tecido fibroso, seguindose de
calcificao, originando vibraes audveis (sopro sistlico). No incio, no h prejuzo do fluxo sanguneo, mas, com a
evoluodoprocesso,podesurgirumaestenosearticaverdadeiracomobstruoaofluxodesangue.
Asalteraesbucaissocomuns,principalmentequandonoforamcultivadoshbitosadequadosdehigiene.Aperda
dedentesquaseinevitvelnestescasos.Adoenaperiodontalfrequente,sendoaprincipalcausadehalitosenosidosos.
Asglndulassubmandibularesficammaisfceisdepalpar.
Pode haver reabsoro ssea e alteraes degenerativas da articulao temporomandibular (ATM), facilitando o
deslocamentodamandbula.

Boxe
Manifestaes atpicas das doenas nos idosos

Fatores predisponentes Formas mais comuns Doenas que comumente podem

manifestar-se de modo atpico

Idade avanada Piora do estado mental (delirium) Pneumonias

Diminuio da reserva funcional Quedas Infeces urinrias

Incapacidade de manter a Imobilidade e alteraes inexplicveis de Efeitos adversos de medicamentos

homeostase capacidade funcional (principalmente psicotrpicos)

Meningite
 Percepes equivocadas sobre o Incio ou intensicao de incontinncia Tuberculose
envelhecimento urinria e/ou fecal
Infarto agudo do miocrdio
Sndrome do idoso frgil Astenia
Insucincia cardaca
Presena de mltiplas doenas Perda de peso ou diculdade em aument-
crnicas (multimorbidade) lo Tromboembolismo pulmonar

Incapacidade funcional prvia Dores generalizadas e mal denidas Hematoma subdural crnico

Decincia cognitiva Presso arterial instvel Acidente vascular enceflico

Polifarmcia (uso de 4 ou mais Taquicardia e taquipneia Hipotireoidismo

medicamentos)
Febre ausente ou de valor inferior Hipertireoidismo
gravidade do processo infeccioso
Depresso

medidaqueseenvelhece,atireoidesofreatrofia,comsubstituiodotecidoglandularportecidofibrosoegordura.
Osrgosgenitaisfemininossofremmodificaesmaisacentuadasdoqueosmasculinos.Afunoovarianacomeaa
diminuirduranteaquintadcadadevidadamulher,eosciclosmenstruaiscessamentre45e50anosdeidade.
Asmamastornamseflcidasependentes,eotecidoglandularsubstitudoportecidofibroso,mudandosuatextura.
Oslbioseoclitrisficammenores.Avaginadiminuiemcomprimentoelargura,suamucosaatrofiaetornasefinae
ressecada.Osligamentosquesustentamoteroafrouxamse,favorecendoaptosedorgo.
No homem, observase diminuio dos testculos que pendem em uma regio mais baixa da bolsa escrotal , das
vesculas seminais e das dimenses do pnis, que perde sua elasticidade. O volume prosttico aumenta na maioria dos
idosos,massuasglndulasatrofiamse.
Osistemanervososofrealteraesprogressivascomaidade.svezes,difcildistinguirasalteraesdecorrentesdo
envelhecimento normal daquelas associadas s doenas mais comuns nesta fase da vida. Os reflexos podem diminuir de
intensidade,eotremorcomum.

Boxe
Critrios de gravidade de uma doena

importante ressaltar que os critrios de gravidade de uma doena no diferem entre adultos jovens e idosos. Os valores indicativos de gravidade na
avaliao das frequncias cardaca (< 50 bpm ou > 120 bpm) e respiratria (< 10 irpm ou > 29 irpm), da presso arterial (sistlica < 90 mmHg) e da
saturao de oxignio (< 93% no ar ambiente e na ausncia de DPOC), assim como da escala de Glasgow (< 12 pontos) para avaliao da conscincia, so
iguais nos idosos. Entretanto, essencial que o mdico, ao atender o idoso com um problema agudo ou subagudo, tenha em mente que o principal fator
determinante do prognstico a sua capacidade funcional prvia; por isso, a avaliao funcional parte importante do exame clnico do idoso, inclusive na
urgncia.

Boxe
Exame fsico do idoso

O exame fsico deve ser realizado de maneira sistematizada e completa, abrangendo todos os segmentos do corpo, como no adulto jovem. Os seguintes
aspectos devem ser enfatizados:
Avaliao da postura
 Tipo de marcha
Equilbrio
Modo de realizar transferncia de um lugar para outro
Hidratao
Condio da pele e das mucosas
ndice de massa corprea
Medida da presso arterial e frequncia cardaca nas posies de decbito e ortosttica
Avaliao da fora muscular em graus, mobilidade e exibilidade dos membros e do tronco
Palpao dos pulsos nos membros
Palpao e ausculta de pulsos no pescoo e no trajeto da aorta abdominal
Ausculta das cartidas
Palpao suprapbica cuidadosa
Toque retal
Avaliao criteriosa de mos e ps deformidades, mobilidade, ferimentos, trosmo muscular, sinais de inamao e isquemia, tremores
Avaliao dos nervos cranianos, reexos, sinais piramidais e extrapiramidais.

AVALIAO FUNCIONAL DO IDOSO

importante ressaltar que no se pode separar a avaliaofuncionaldoidoso de uma cuidadosa avaliao clnica. Tudo
comea pela anamnese, sendo que muitas vezes um cuidador ou familiar deve ser solicitado a fornecer informaes ou
completarasdopaciente.
fundamentaloreconhecimentodequeexisteumaenormeheterogeneidadeentreosidosos,semseesquecerdequea
idade cronolgica no guarda relao com o prognstico do paciente. Na verdade, os principais determinantes de melhor
evoluonahistrianaturaldasdoenasdosidosossooseuestadofuncionaleocontextosocialemquevivem.
Muitosgerontespadecemdedoenascrnicasqueresultamemgrausvariveisdeincapacidade.Semdvida,onmero
de idosos com algum grau de incapacidade aumenta em razo da idade, e cerca de 50% daqueles com mais de 80 anos
apresentamlimitaesemsuasatividadesdirias.Contudo,algunsindivduos,mesmoemidademuitoavanada,mantm
sevigorososemtodososaspectosdesuavida,oquechamadodeenvelhecimentobemsucedido.
Osobjetivosdaavaliaofuncionalso:

Melhoraraprecisodiagnstica
Determinarograueaextensodaincapacidade(motora,mentalecognitiva)
Servirdeguiaparaaescolhademedidasquevisamrestaurarepreservarasade(farmacoterapia,fisioterapia,terapia
ocupacional,psicoterapia)
Identificarfatoresquepredispemiatrogeniaeestabelecermedidasparasuapreveno
Estabelecercritriosparaaindicaodeinternaoeinstitucionalizao.

Parmetros da avaliao funcional do idoso

Naavaliaofuncionaldoidoso,osseguintesparmetrosdevemseravaliados:

Foramuscular
Funocognitiva
Condiesemocionais
Disponibilidadeeadequaodesuportefamiliaresocial
Condiesambientais
Capacidadeparaexecutarasatividadesdavidadiria
Capacidadeparaexecutarasatividadesinstrumentaisdavidadiria.

Fora muscular
Antes de iniciar a avaliao funcional, devese quantificar a fora muscular, que pode ser a causa de alteraes do
equilbrio,mobilidadeedificuldadeparaexecuodeatividadesdavidadiria:

Grau0:nenhummovimentodomsculo
Grau1:esboodecontraomuscular
Grau2:movimentocompleto,masnovenceaforadagravidade
Grau3:movimentocompletoquevenceaforadagravidade
Grau4:movimentoquevencecertaresistnciaimpostapeloexaminador
Grau5:foranormal.

Equilbrio e mobilidade. Podemse avaliar a mobilidade e o equilbrio do paciente por meio de um exame bastante
simples conhecido como Teste do levantar e andar (Getupandgotest)(Figura9.2), indispensvel naqueles que sofrem
quedascomfrequncia.Durantearealizaodoteste,observaseabasedopaciente,sehinstabilidadepostural,otipode
marchaeotempodeexecuodoteste.Idososnormaislevantamsedacadeira,caminham3metrosevoltamem10s.Um
testecom30soumaisdeduraoestrelacionadocomincapacidademoderadaealtoriscodequedas.
Podese executar a prova de Romberg antes de o paciente caminhar (ver Equilbrioesttico no Captulo 20, Exame
Neurolgico) e solicitar a ele que, de olhos abertos, sustente o peso de seu corpo primeiro nos calcanhares e, depois, na
pontadosps.Avaliamse,assim,oequilbrioeamobilidadedopaciente.

Funo cognitiva
Asdoenasquecausamlimitaesdafunocognitivaconstituemumdosmaioresproblemasdospacientesidosos,pois
resultamemperdadaautonomiaegrandesobrecargaparaosfamiliaresecuidadores.
H vrios testes para a avaliao da funo mental dos idosos, com o objetivo de detectar alteraes precoces e
determinaraextensodaslimitaesemfunodoplanejamentoteraputico.Algunstestessoextremamentecomplexose
demorados, cabendo a profissionais especializados apliclos servem para esclarecer os casos duvidosos e determinar
melhor o grau e a extenso da deficincia. No entanto, h testes simples e rpidos que duram 5 a 10 min e podem ser
aplicadosnoconsultriomdico.OmaisutilizadooMiniexamedoestadomental(verCaptulo20,ExameNeurolgico).
A pontuao mxima 30, sendo normal acima de 26 pontos. Valores abaixo de 24 indicam comprometimento
cognitivo(demncia)evaloresentre24e26soconsideradoslimtrofes.
importantelembrarqueosresultadossoinfluenciadospelaescolaridadedopaciente.Sonecessriospelomenos8
anos de escolaridade para que o teste tenha valor, pois um idoso com menos de 8 anos de escolaridade pode obter uma
pontuaobaixaapenaspornoterconhecimentossuficientesenoporqueestejacomdeterioraodafunomental.Isso
umfatorlimitantenonossomeio,noqualoanalfabetismoeabaixaescolaridadesomuitoprevalentes.Nessescasos,
sugereseoQuestionrioresumidodoestadomental(Quadro9.1).
Paracadarespostaerradacontase1ponto.Omximoso10pontos,eaavaliaoaseguinte:

02:estadomentalintacto
34:danointelectualleve
57:danointelectualmoderado
810:danointelectualgrave.

Quadro 9.1
Questionrio resumido do estado mental (Pfeier, 1974).

Certo Errado

1. Que dia hoje? (dia/ms/ano)

2. Qual o dia da semana?

3. Qual o nome deste lugar?

 4. Qual o nmero do seu telefone? (Se no tiver telefone, qual o seu endereo?)

5. Quantos anos voc tem?

6. Qual a sua data de nascimento?

7. Quem o atual presidente do seu pas?

8. Quem foi o presidente antes dele?

9. Como o nome de solteira de sua me?

10. Subtraia 3 de 20 e continue subtraindo at o nmero nal.

Porsetratardeumtestemuitosimples,oscasosindicativosdedanointelectualdevemsersubmetidosaumaavaliao
maisaprofundada.importantelembrarque,mesmoemtestesimplescomoesse,hinflunciasdaescolaridade.

Condies emocionais
Osdistrbiosdohumor,aangstia,aansiedadeeolutopodemcontribuirparaadiminuiodacapacidadefuncional.Para
isso, so necessrias uma boa relao mdicopaciente e a disponibilidade do mdico para observar as reaes do seu
paciente(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondiesEmocionais).
Adepressomereceatenoespecial,porserumproblemamuitoprevalenteentreosidosose,namaioriadasvezes,
manifestarsedemaneiraatpica,oquedificultaodiagnstico.Oidosodeprimidocostumaapresentarmaisalteraesde
memria,fadigacrnica,perdadointeressepelasatividadeshabituais,irritabilidade,afastamentosocialesomatizaodo
que as queixas clssicas de depresso representadas por tristeza, choro fcil, pessimismo, desesperana e desejo suicida.
Porisso,importantepesquisardepressoemtodosospacientesidosos,eumdosinstrumentosmaisutilizadosaEscala
dedepressogeritricadeYessavage(Quadro9.2).

Figura9.2Testedolevantareandar.

Aavaliaofeitadaseguintemaneira:
Verificasearespostadecadapergunta
Ospontosdasduascolunassosomados
Comparasecomaseguinteescaladevalores:
At5:normal
7oumais:depresso
11oumais:depressograve.

Disponibilidade e adequao de suporte familiar e social

Afaltadesuporteedeadequaodoidosovidafamiliaresocialumdosfatoresquecontribuemnegativamenteparaas
suas condies de sade e seu estado funcional. Cabe ao mdico avaliar esses parmetros por meio de perguntas
direcionadastantoaopacientecomoaosfamiliares.importanteindagar:

Opacientesentesesatisfeitoepodecontarcomfamiliaresparaajudloaresolverseusproblemas?
Opacienteparticipadavidafamiliareofereceseuapoioquandoosoutrosmembrostmproblemas?
Hconflitosentreasgeraesquecompemafamlia?
Asopiniesemitidaspelopacientesoacatadaserespeitadaspelosmembrosdoncleofamiliar?
Opacienteaceitaerespeitaasopiniesdosdemaismembrosdafamlia?
Opacienteparticipadavidacomunitriaedasociedadeemquevive?
Opacientetemamigosepodecontarcomelesnosmomentosdifceis?
Opacienteapoiaosseusamigosquandoelestmproblemas?

Um grave problema relacionase aos maustratos infligidos por familiares ou outras pessoas da sua convivncia.
Tratase de uma questo complexa, que contribui para o agravamento das condies clnicas do paciente, e, em muitos
pases, inclusive no Brasil, pode configurar crime. O mdico tem a obrigao de reconhecer os tipos de maustratos
(Quadro9.3),quaissituaessugeremqueopacienteestsendovtimadessasndrome(Quadro9.4)eosfatoresderisco
(Quadro9.5).

Condies ambientais
A residncia do paciente deve ser visitada, ou pelo menos algumas informaes de como ele vive devem ser obtidas.
Ambientesinadequadoscontribuemparadiminuiodacapacidadefuncionaldoidoso.necessrioavaliarapossibilidade
deintroduzirmodificaesquepodemtornaracasamaisconvenienteslimitaesdopaciente,procurandogarantirpara
eleomximodeautonomiapossvel.Comoexemplo,podeselembrarofatodequeumpacientecomcomprometimento
motor pode no usar o vaso sanitrio por no conseguir sentarse e levantarse (a simples elevao do assento resolve o
problema)ouodequeumpacientecaicomfrequnciaesetornacadavezmaisdependenteporqueasescadaseopisode
suaresidnciasoinadequados(bastaeliminaressesproblemasparamelhoraroseuestadofuncional).

Quadro 9.2
Escala de depresso geritrica de Yessavage.

Sim No

1. Em geral, voc est satisfeito com sua vida? 0 1

2. Voc abandonou vrias de suas atividades ou interesses? 1 0

3. Voc sente que sua vida est vazia? 1 0

4. Voc se sente aborrecido(a) com frequncia? 1 0

5. Voc est de bom humor durante a maior parte do tempo? 0 1

6. Voc teme que algo de ruim acontea com voc? 1 0

7. Voc se sente feliz durante a maior parte do tempo? 0 1

8. Voc se sente desamparado(a) com frequncia? 1 0

9. Voc prefere car em casa a sair e fazer coisas novas? 1 0

10. Voc acha que apresenta mais problemas com a memria do que antes? 1 0

11. Atualmente, voc acha maravilhoso estar vivo(a)? 0 1

12. Voc se considera intil da forma em que se encontra agora? 1 0

13. Voc se sente cheio de energia? 0 1

14. Voc considera a situao em que se encontra sem esperana? 1 0

15. Voc considera que a maioria das pessoas est melhor do que voc? 1 0

Quadro 9.3
Tipos de maus-tratos.

Abuso fsico
Tapas, belisces, contuses, queimaduras, conteno fsica

Abuso psquico
Insultos, humilhaes, tratamento infantilizado e amedrontador

Abuso material
Apropriao indevida de proventos, de dinheiro, bens e propriedades

Abuso sexual
Contato sexual de qualquer tipo, sem consentimento

Negligncia
No fornecer os cuidados de que a pessoa necessita

Quadro 9.4
Situaes que sugerem maus-tratos.

Leses fsicas (contuses, laceraes, hematomas, feridas cortantes, queimaduras, fraturas inexplicveis)

Descuido com a higiene

Desidratao e desnutrio difceis de serem explicadas

Explicaes vagas de ambas as partes

 Diferenas entre a histria contada pelo paciente e a contada pelo familiar ou cuidador

Demora entre o aparecimento dos sintomas ou da leso e a solicitao de atendimento mdico

Visitas frequentes ao mdico em razo da piora de uma doena crnica apesar de tratamento correto

Quadro 9.5
Fatores de risco para maus-tratos em idosos.

Do idoso
Doena e diminuio da capacidade funcional (fragilidade), alterao cognitiva, transtorno de comportamento, incontinncia, transtorno do sono

Do cuidador
Toxidependncia, alcoolismo, transtorno mental, dependncia material em relao vtima, ignorncia e incapacidade, sobrecarga

Do ambiente
Carncia de recursos, isolamento social, ambiente violento

Capacidade para executar as atividades da vida diria

Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para cuidar de si prpria. A incapacidade de executar essas
tarefasimplicaaltograudedependncia(Quadro9.6).

Quadro 9.6
Atividades da vida diria.

Cuidados
Comer, tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro

Mobilidade
Deambulao com ou sem ajuda, transferncia da cama para a cadeira, mobilidade na cama

Continncia urinria, fecal

UtilizamseescalasparaavaliarasAVDemboraexistaminmeras,nenhumacompleta.AescaladeBartheldefcil
aplicao e permite uma ampla graduao, entre mxima dependncia (0 ponto) e mxima independncia (100 pontos).
Pacientescompontuaoabaixode70necessitamdesuperviso(Quadro9.7).

Capacidade para executar as atividades instrumentais da vida diria

Compreendemahabilidadedoidosoparaadministraroambienteemquevive,incluindoprocurareprepararcomida,lavar
asroupas,cuidardacasa,movimentarseforadecasaparafazercompras,iraomdicoecompareceraoscompromissos
sociais.

Quadro 9.7
Escala de Barthel.
Pontuao Atividade

Alimentao

10 pontos Independente Ser capaz de usar qualquer talher; comer em tempo razovel.

0 pontos Ajuda Necessitar de ajuda para cortar, passar manteiga etc.

0 ponto Dependente

Banho

5 pontos Independente Ser capaz de lavar-se por completo sem ajuda; entrar e sair da banheira.

0 ponto Dependente

Vesturio

10 pontos Independente Vestir-se, despir-se e arrumar a roupa sem ajuda; amarrar os sapatos.

5 pontos Ajuda Necessitar de ajuda, mas realizar pelo menos metade das tarefas em tempo razovel.

0 ponto Dependente

Higiene pessoal

5 pontos Independente Ser capaz de lavar o rosto e as mos, escovar os dentes, barbear-se e usar a tomada sem problemas.

0 ponto Dependente

Evacuaes

10 pontos Continente No apresentar episdios de incontinncia. Ser capaz de colocar, sozinho, enemas e supositrios.

5 pontos Incontinente ocasional Apresentar episdios ocasionais de incontinncia ou necessitar de ajuda para a aplicao de
enemas ou supositrios.

Mico

10 pontos Continente No apresentar episdios de incontinncia. Tomar suas prprias providncias quando faz uso de sondas ou de
outro dispositivo.

5 pontos Incontinente ocasional Apresentar episdios de incontinncia ou necessitar de ajuda para o uso de sonda ou outro
dispositivo.

0 ponto Incontinente

Uso do vaso sanitrio

 10 pontos Independente Ser capaz de usar o vaso ou o urinol; sentar-se e levantar-se sem ajuda, mesmo usando barras de apoio;
limpar-se e vestir-se sem ajuda.

5 pontos Ajuda Necessitar de ajuda para manter o equilbrio, limpar-se e vestir-se.

0 ponto Dependente

Passagem cadeira-cama

15 pontos Independente No necessitar de ajuda. Ser capaz de fazer tudo sozinho, se utiliza cadeira de rodas.

10 pontos Ajuda mnima Necessitar de pequena ajuda ou superviso.

5 pontos Grande ajuda Ser capaz de sentar-se, mas necessitar de ajuda total para a mudana para a cama.

0 ponto Dependente

Deambulao

15 pontos Independente Ser capaz de caminhar pelo menos 50 metros, mesmo com bengalas, muletas, prtese ou andador.

10 pontos Ajuda Ser capaz de caminhar pelo menos 50 metros, mas necessitar de ajuda ou superviso.

5 pontos Independente em cadeiras de rodas Ser capaz de movimentar-se na sua cadeira de rodas por pelo menos 50 metros.

0 ponto Dependente

Escadas

10 pontos Independente Ser capaz de subir ou descer escadas sem ajuda ou superviso, mesmo com muletas ou bengalas.

5 pontos Ajuda Necessitar de ajuda fsica ou de superviso.

0 ponto Dependente

Total de pontos

Marcar com um se o paciente independente, necessita de ajuda ou dependente e somar os pontos.

Atividades para as quais totalmente dependente:

NaavaliaodasAIVD,importanteainformaodefamiliaresecuidadores,pois,almdedeterminarseopaciente
ounocapazdeexecutartaistarefas,precisoestabelecerograudesupervisoouajudadequeelenecessitaquandofor
incapazdeexecutlassozinho(Quadro9.8).
Sugerimos utilizar para esta avaliao a escala de Lawton, por ser de fcil aplicabilidade, variando de 8 pontos (total
incapacidadeparaAIVD)at24pontos(totalindependnciaparaAIVD)(Quadro9.9).

Quadro 9.8
Atividades instrumentais da vida diria.
 Dentro de casa
Preparar a comida, fazer o exerccio domstico, lavar e cuidar do vesturio, executar trabalhos manuais, manusear a medicao, usar o telefone

Fora de casa
Manusear dinheiro, fazer comprar (alimentos, roupas), usar os meios de transporte, deslocar-se (ir ao mdico, compromissos sociais e religiosos)

Objetivo principal da avaliao funcional do idoso

O principal objetivo da avaliao funcional do idoso (Figura 9.3) identificar as limitaes e incapacidades que ele
apresenta, quantificlas e, com isso, identificar os idosos de alto risco para se estabelecerem medidas preventivas,
teraputicasereabilitadoras.
A diminuio da reserva funcional do processo de envelhecimento torna o idoso mais vulnervel s agresses
entretanto, alguns idosos so muito mais vulnerveis que outros e sujeitos a desfechos desfavorveis como quedas,
declniofuncional(diminuiodacapacidadeparaexecutarasatividadesdavidadiria),iatrogenias,alteraesdafuno
mental,hospitalizaesemorte.Convmteremmentequeascondiesqueaumentamavulnerabilidadedeidosospodem
se sobrepor. importante que o mdico identifique esses idosos vulnerveis e atue em conjunto com a equipe
multiprofissionalparaminimizarseusriscos(Figura9.4).

CONSIDERAES FINAIS

Ao realizar o exame clnico de uma pessoa, quase sempre conseguimos identificar mais de uma doena, alm de
aventarmos a possibilidade de vrias outras. Isto porque o surgimento de mltiplas enfermidades faz parte do
envelhecimento. Todas podem ter importncia para se cuidar bem de uma pessoa idosa, mas, do ponto de vista prtico,
devesefazertrsperguntas:(1)oquemaisoincomoda?(2)oqueestinterferindoemsuacapacidadefuncional?(3)o
quepeemriscosuavida?
Este um bom ponto de partida para a escolha dos exames complementares, quase sempre necessrios, e para a
definiodapropostateraputica.
As trs perguntas no so excludentes pelo contrrio, elas se completam. Ao respondlas, o mdico ter elementos
paraplanejarsuasaes,nosendoomisso,nemexagerando,aosolicitarexamesouprescrevermedicamentos,ouseja,vai
encontraropontodeequilbrionadifciltarefadecuidardepessoasidosas.
A implantao da Caderneta de Sade do Idoso na Ateno Primria poder ser um instrumento de grande utilidade
parabemcuidardestaspessoas.

Quadro 9.9
Escala de Lawton.

Pontuao de cada
Atividade item Pontos do paciente

Preparo das refeies

Ser capaz de organizar e preparar as refeies sem ajuda ou superviso 3

Necessitar de ajuda ou superviso para organizar e/ou preparar as refeies 2

Ser completamente incapaz de organizar e/ou preparar refeies 1

Tarefas domsticas

Ser capaz de realizar sozinho todo o trabalho domstico, mesmo os mais pesados (esfregar o cho, limpar 3
banheiros)

Ser capaz de realizar apenas o trabalho domstico leve (lavar loua, fazer a cama) 2

Ser incapaz de realizar qualquer trabalho domstico 1

Lavar a roupa

Ser capaz de lavar toda a sua roupa sem ajuda ou superviso 3

Ser capaz de lavar apenas peas pequenas 2

Ser incapaz de lavar qualquer pea de roupa 1

Manuseio da medicao

Ser capaz de tomar toda e qualquer medicao na hora e nas doses corretas sem superviso 3

Necessitar de lembretes e de superviso para tomar a medicao nos horrios e nas doses corretas 2

Ser incapaz de tomar a medicao 1

Capacidade para usar o telefone

Ser capaz de utilizar o telefone por iniciativa prpria 3

Ser capaz de responder as ligaes, porm, com ajuda ou aparelho especial para discar 2

Ser completamente incapaz para o uso do telefone 1

Manuseio de dinheiro

Ser capaz de administrar seus assuntos econmicos, pagar contas, manusear dinheiro, preencher cheques 3

Ser capaz de administrar seus assuntos econmicos, porm, necessitar de ajuda para lidar com cheques e 2
pagamentos de contas

Ser incapaz de lidar com dinheiro 1

Compras

Ser capaz de realizar todas as compras necessrias sem ajuda ou superviso 3

Necessitar de superviso para fazer compras 2

Ser completamente incapaz de fazer compras, mesmo com superviso 1

Uso de meio de transporte

 Ser capaz de dirigir carros ou viajar sozinho de nibus, trem, metr e txi 3

Necessitar de ajuda e/ou superviso quando viajar de nibus, trem, metr e txi 2

Ser incapaz de utilizar qualquer meio de transporte 1

Total de pontos

Atividades para as quais totalmente dependente:

Figura9.3Avaliaofuncionaldoidoso.(AdaptadadeRubensteineRubenstein,1998.)
Figura9.4Identificaodoidosovulnervel.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente

Nome:Idade:Sexo:Religio:

Escolaridade:Situao conjugal:Ocupao:Renda:

Local residncia:Companhia residncia:Cuidador/tipo:

Dados antropomtricos

Peso:kgAltura: mIMC: kg/m2

Circunferncia abdominal:cmCircunferncia da panturrilha:cm

Circunferncia do brao:cmAltura do joelho:cm

Dobra cutnea subescapular:cm

Sinais vitais

Frequncia cardaca:bpmFrequncia respiratria:ipm

Temperatura:CPA deitado:mmHgSentado:mmHgDe p:mmHg

Pulsos perifricos:

Mobilidade

Acamado: ( ) Sim ( ) No

Cadeira de roda: ( ) Sim ( ) No

Faz transferncia: ( ) Sim ( ) No

Instrumento auxiliar de marcha: ( ) Sim ( ) No Qual?

Postura:

Marcha:

Exame fsico geral

Estado geral:

Hidratao:

Pele e mucosas:

lceras por presso: ( ) Sim ( ) No Estdio:Sinais de infeco: ( ) Sim ( ) No

Cabea e pescoo

Fcies:

Orofaringe:

Dentes:

Otoscopia:

Pescoo e cartidas:

Exame do trax
Ectoscopia:

Ausculta pulmonar:

Ausculta cardaca:

Exame do abdome

Ectoscopia:

Palpao:

Ausculta:

Toque retal:

Exames dos membros

Ectoscopia:

Tremores: ( ) Sim ( ) No Descrever:

Edema: ( ) Sim ( ) No Localizao:Intensidade:

Rigidez: ( ) Sim ( ) No Localizao:Intensidade:

Mobilidade articular:

Deformidades:

Exame neurolgico

Conscincia:

Orientao:

Pares cranianos:

Reexos (cutaneoabdominais, patelares, aquileus e cutaneoplantares):

Sensibilidade:

Motricidade e tnus muscular:

Observaes:

Avaliao geritrica ampla

1. Estado funcional Escores do paciente Interpretao

1.1 Equilbrio e mobilidade Risco baixo de quedas

Risco aumentado de quedas

Teste do levantar e andar (GUG) 1. Normal

2. Anormalidade leve

3. Anormalidade mdia

4. Anormalidade moderada

5. Anormalidade grave

1.2 Atividades Bsicas de Vida Diria Independente

Dependente

Escala de Barthel para avaliao funcional < 20 Dependncia total

20 a 35 Dependncia grave

40 a 55 Dependncia moderada

60 a 95 Dependncia leve

= 100 Independente
Atividades instrumentais de vida diria Independente

Dependente

Questionrio de Pfeer para atividades funcionais < 6 pontos Normal

6 pontos Comprometido

2. Cognio Normal

Dcit

Miniexame do estado mental Pontuao normal para escolaridade

Pontuao alterada para escolaridade

Fluncia verbal (categoria semntica) Pontuao normal para escolaridade

Pontuao dimunida para escolaridade

3. Humor Normal

Alterado

Escala de depresso geritrica de Yesavage (verso 15 5 pontos Normal

itens)

7 pontos Depresso

11 pontos Depresso moderada a

grave

4. Estado nutricional Ausncia de risco nutricional

Presena de risco nutricional

Miniavaliao nutricional de Guigz < 17 pontos Desnutrido

17 a 23,5 pontos Risco de desnutrio

24 pontos Nutrido

5. Suporte social: Apgar da famlia e dos amigos < 3 pontos Acentuada disfuno

4-6 pontos Moderada disfuno

> 6 pontos Leve disfuno

6. Outras avaliaes

7. Outras informaes Nmero de quedas no ltimo Atividade fsica:

ano:

rtese: Prtese:

8. Observaes

 Exame Fsico Geral

FbiaMariaOliveiraPinho
RitaFrancisGonzalezyRodriguesBranco
PauloSrgioSucasasdaCosta
rikaAparecidadaSilveira
MariannedeOliveiraFalco
DelsonJosdaSilva
ArnaldoLemosPorto
CelmoCelenoPorto

Introduo
Semiotcnica
Roteiropedaggicoparaexamefsicogeral
Roteiropedaggicoparaavaliaonutricional
INTRODUO

Terminadaaanamnese,iniciaseoexamefsicocontudooexaminadordevecontinuarsuasindagaes,complementando
pontosnomuitobemesclarecidosduranteaanamnese.Ocontrriotambmocorre,ouseja,comeaseoexamefsicoto
logoseencontracomopaciente,observandoocuidadosamente.Emoutraspalavras:nopodehaverumargidaseparao
entreaanamneseeoexamefsico.
Oexamefsicopodeserdivididoemduasetapas:aprimeiraconstituioquesecostumadesignarexamefsicogeral,
somatoscopiaouectoscopia,pormeiodoqualsoobtidosdadosgerais,independentementedosvriossistemasorgnicos
ousegmentoscorporais,oquepossibilitaumavisodopacientecomoumtodoasegundaetapacorrespondeaoexamedos
diferentessistemasousegmentoscorporais,commetodologiaprpria,aqualserestudadaemcaptulossubsequentes.

Boxe

Preliminares para um adequado exame fsico: local adequado, iluminao correta e posio do paciente. Alm disso, a parte a ser examinada deve estar
descoberta, sempre se respeitando o pudor do paciente (ver Captulo 5, Tcnicas Bsicas do Exame Fsico).

SEMIOTCNICA

Opacientedeveserexaminadonasposiesdedecbito,sentada,depeandando.
Paraconfortodopacienteamelhorsequncia:primeiro,deveseexaminlosentadonabeiradoleitooudamesade
exame,amenosqueelesejaincapazdepermanecernessaposio.Oexaminadordeveficardep,emfrenteaopaciente,
deslocandoseparaosdoislados,conformenecessrio.Todavia,podeseiniciaroexamecomopacientedeitado,casoessa
posiosejamaisconfortvelparaele.
Algumasetapasdoexamefsicoexigemqueopacientefiqueemoutrasposies,inclusivedepouandando.

Boxe
O exame fsico geral inclui:

Avaliao do estado geral

Avaliao do nvel de conscincia
Fala e linguagem
Avaliao do estado de hidratao
Altura e outras medidas antropomtricas
Avaliao do estado nutricional
Desenvolvimento fsico
Fcies
Atitude e decbito preferido no leito
Mucosas
Pele, fneros (ver Captulo 11, Exame da Pele, das Mucosas e dos Fneros)
Tecido celular subcutneo e panculo adiposo (ver Captulo 11, Exame da Pele, das Mucosas e dos Fneros)
Musculatura
Movimentos involuntrios
Ensema subcutneo
Exame dos linfonodos (ver Captulo 12, Exame dos Linfonodos)
Veias superciais (ver Captulo 13, Exame dos Pulsos Radial, Perifricos e Venoso)
Circulao colateral
Edema
 Temperatura corporal
Postura ou atitude na posio de p
Biotipo ou tipo morfolgico
Marcha.

Avaliao do estado geral

uma avaliao subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a
experinciadecadaum.
Paradescreveraimpressoobtida,usaseaseguintenomenclatura:

Estadogeralbom
Estadogeralregular
Estadogeralruim.

A avaliao do estado geral tem utilidade prtica, principalmente para se compreender at que ponto a doena
comprometeuoorganismo,vistocomoumtodo.
Serve ainda de alerta para o mdico nos casos com escassos sinais ou sintomas indicativos de uma determinada
enfermidade,obrigandooaaprofundarsuainvestigaodiagnsticanabuscadeumaafecoquejustifiqueadeteriorao
doestadogeral.
Situao inversa tambm pode ocorrer, ou seja, a manuteno de um estado geral bom, na presena de uma doena
sabidamentegrave.Issoindicaumaboacapacidadedereaodoorganismoquetem,inclusive,valorprognstico.

Avaliao do nvel de conscincia

Aavaliaodonveldeconscinciaedoestadomentalimplicadoisaspectosdamesmaquesto:aavaliaoneurolgicae
apsiquitrica.
Apercepoconscientedomundoexterioredesimesmocaracterizaoestadodeviglia,queresultantedaatividade
dediversasreascerebraiscoordenadaspelosistemareticularativadorascendente.
Entre o estado de viglia ou plena conscincia e o estado comatoso, no qual o paciente perde completamente a
capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda, possvel distinguir diversas
fases intermedirias em uma graduao cujo principal indicador o nvel de conscincia. Quando a conscincia
comprometidademodopoucointenso,masseuestadodealertamoderadamentecomprometido,chamaseobnubilao.
Nasonolncia, o paciente facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir. A
confusomentalconfiguraseporperdadeateno,opensamentonoclaro,asrespostassolentasenohpercepo
normaldopontodevistatemporoespacial,podendosurgiralucinaes,ilusoeagitao.Seaalteraodeconscinciafor
mais pronunciada, mas o paciente ainda for despertado por estmulos mais fortes, tiver movimentos espontneos e no
abrir os olhos, caracterizase o torpor ou estupor. Se no h despertar com estimulao forte, e o paciente est sem
movimentosespontneos,caracterizaseoestadodecoma.
Atualmente,usaseaescaladecomadeGlasgow(EG)paraseavaliaralteraesdonveldeconscincia.Talavaliao
consiste na anlise de trs parmetros: abertura ocular, reao motora e resposta verbal, obtidos por vrios estmulos,
desde a atividade espontnea e estmulos verbais at estmulos dolorosos (Quadro 10.1). (Ver Captulo 20, Exame
Neurolgico.)

Quadro 10.1
Escala de coma de Glasgow.

Parmetro Resposta observada Escore

Abertura ocular Abertura espontnea 4

Estmulos verbais 3
 Estmulos dolorosos 2
Ausente 1

Melhor resposta verbal Orientado 5

Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons ininteligveis 2
Ausente 1

Melhor resposta Obedece a comandos verbais 6

Localiza estmulos 5
Retirada inespecca 4
Padro exor 3
Padro extensor 2
Ausente 1

Pontuao de 3 a 15. Interpretao: 3 coma profundo (vegetativo) 4 coma profundo 7 coma intermedirio 11
comasuperficial15normalidade.

Fala e linguagem
Durante a entrevista, o examinador deve prestar ateno linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada
(fala).
A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o rgo fonador (laringe), os msculos da
fonaoeaelaboraocerebral(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondiesEmocionais).
Asalteraesdafalaclassificamsedaseguintemaneira:

Disfonia ou afonia: uma alterao do timbre da voz causada por algum problema no rgo fonador. A voz pode
tornarserouca,fanhosaoubitonal
Dislalia: o termo que se usa para designar alteraes menores da fala, comuns em crianas, como a troca de letras
(tasa por casa). Uma forma especial a disritmolalia, que compreende distrbios no ritmo da fala, tais como a
gagueiraeataquilalia
Disartria:decorredealteraesnosmsculosdafonao,incoordenaocerebral(vozarrastada,escandida),hipertonia
noparkinsonismo(vozbaixa,montonaelenta)ouperdadocontrolepiramidal(paralisiapseudobulbar)
Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao e depende de uma
perturbaonaelaboraocorticaldafala.Hdiversosgrausdedisfasia,desdealteraesmnimasatperdatotaldafala.
A disfasia pode ser de recepo ou sensorial (o paciente no entende o que se diz a ele), ou de expresso ou motora (o
pacienteentende,masnoconsegueseexpressar),ouaindadotipomisto,que,alis,omaisfrequente.Adisfasiatraduz
lesodohemisfriodominante:oesquerdonodestro,eviceversa,masnochegaatervalorlocalizatriomuitopreciso
Outrosdistrbios:deveseteremmenteaindaoutrosdistrbios,como,porexemplo,oretardododesenvolvimentoda
falanacriana,quepodeindicaralgumaanormalidadeneurolgica.Citese,porfim,adisgrafia(perdadacapacidadede
escrever)eadislexia(perdadacapacidadedeler).

Avaliao do estado de hidratao

Oestadodehidrataodopacienteavaliadotendoseemcontaosseguintesparmetros:

Alteraoabruptadopeso
Alteraesdapelequantoumidade,elasticidadeeaoturgor
Alteraesdasmucosasquantoumidade
Alteraesoculares
Estadogeral
Fontanelas(nocasodecrianas).
 Um paciente estar normalmente hidratado quando a oferta de lquidos e eletrlitos estiver de acordo com as
necessidades do organismo e quando no houver perdas extras (diarreia, vmitos, febre, taquipneia, sudorese excessiva)
semreposioadequada.

Boxe
Estado de hidratao normal

Em pessoas de cor branca, a pele rsea com boa elasticidade e com leve grau de umidade, as mucosas so midas, no h alteraes oculares nem perda
abrupta de peso.
No caso de crianas, as fontanelas so planas e normotensas, e o peso mantm curva ascendente, a criana se apresenta alegre e comunicativa, bem
como sorri facilmente.

Desidratao,comooprprionomeindica,adiminuiodeguaeeletrlitostotaisdoorganismo,caracterizandose
pelosseguinteselementos:

Sede
Diminuioabruptadopeso
Peleseca,comelasticidadeeturgordiminudos
Mucosassecas
Olhosafundados(enoftalmia)ehipotnicos
Estadogeralcomprometido
Excitaopsquicaouabatimento
Oligria
Fontanelasdeprimidasnocasodecrianas.

Todasasalteraesenumeradasvariamdeacordocomograudedesidratao(Figura10.1).
Adesidrataopodeserclassificadasegundodoisaspectos:aintensidadeeaosmolaridade.
Aclassificaodeacordocomaintensidadebaseiasenaperdadepeso:

Leveoude1ograu:perdadepesodeat5%
Moderadaoude2ograu:perdadepesode5a10%
Graveoude3ograu:perdadepesoacimade10%.

Paraseclassificaradesidrataoquantoosmolaridade,caractersticatilparareposiodeguaeeletrlitos,tomase
comoelementoguiaonvelsanguneodesdio.Assim(Quadro10.2):

Isotnica:quandoosdioestnoslimitesnormais(130a150mEq/)
Hipotnica:quandoosdioestbaixo(<130mEq/)
Hipertnica:quandoosdioestacimadoslimitesnormais(>150mEq/).
Figura10.1Sinaisesintomasdadesidratao.

Boxe
Sndrome de desidratao: oferta deciente ou perda excessiva

A falta de oferta importante em recm-nascidos cujas mes no so devidamente orientadas e para os idosos que geralmente no ingerem gua em
quantidade suciente.
O excesso de perdas quase sempre se relaciona com diarreia, vmitos e febre.
Em crianas assume importncia especial a diarreia, cujas causas podem ser agrupadas da seguinte maneira:
Diarreia de causa neuropsicomotora (incluindo reexo gastroclico exaltado e diarreia por transtorno emocional)
Diarreia por infeco enteral (vrus, colibacilos, shigelas e salmonelas) e parenteral (otite mdia)
Diarreia por enteroparasitoses (amebase, giardase e estrongiloidase)
Diarreia por perturbaes primrias da digesto e/ou absoro (intolerncia a dissacardios, monossacardios e glten).

Quadro 10.2
Sinais e sintomas da desidratao isotnica, hipotnica e hipertnica.

Hipertnica (perda de gua Hipotnica (perda de gua

Isotnica (perda de gua proporcionalmente maior que a de proporcionalmente menor que a
Parmetros proporcionalmente igual de sal) sal) de sal)

Pele Plida Plida Acinzentada

Normal ou elevada Elevada Baixa
Cor Diminudo Regular Muito diminudo
Temperatura Seca Engrossada Viscosa
Turgor
Umidade e textura

Mucosas Secas Muito secas Viscosas

Fontanelas Deprimidas Deprimidas Deprimidas

 Globo ocular Afundado Afundado Afundado

Psiquismo Apatia Agitao, hiperirritabilidade Coma

Sede Intensa Muito intensa Discreta ou ausente

Pulso Rpido Ligeiramente alterado Acelerado

Presso arterial Baixa Normal Muito baixa

Avaliao antropomtrica
Existem vrias medidas antropomtricas de utilidade prtica, incluindo altura ou estatura, peso, circunferncias, dobras
cutneasendicescomoondicedemassacorporal(IMC).

Altura/estatura
A altura ou estatura expressa o crescimento linear. Existem diferentes formas para determinar a altura ou mtodos para
estimlaempacientesemcondiesespeciais.
Quandoopacientecapazdeficaremposioortosttica,aalturaaferidaembalanacomestadimetrooucomfita
mtricainextensvelcomprecisode0,1cm,afixadaemsuperfcielisa,verticalesemrodap.Paraumamedidaprecisa
importantequecincopontosanatmicosestejamprximosparedeouaoestadimetro:calcanhares,panturrilha,glteos,
escpulaseombros.Osjoelhosdevemestaresticados,ospsjuntoseosbraosestendidosaolongodocorpo.Acabea
deveestarerguida,formandoumngulode90comosolo,eosolhosmirandoumplanohorizontalfrente.Emseguida,
oestadimetrobaixadoatqueencostenacabea,compressosuficienteparacomprimirocabelo.(Ocabelonopode
estarpresoportiarasououtrosadornos,poispodemcomprometeraacurciadamedida.)
Em crianas at 2 anos de idade, recomendase medir a altura (comprimento) com ela deitada, utilizando uma rgua
antropomtricaquepossuiumabasefixanozeroeumcursor.Apsessafaixaetria,medeseaaltura(estatura)dacriana
emp,comparadoseaalturaobtidacomtabelaspeditricasparaaidadeesexo(Figuras10.2a10.5).
Nosprimeirosanosdevidamuitoimportanteverificarseacrianaestatingindoopadrodecrescimentoesperado
paraidadeesexo.Devesemarcaropontonacurvadecrescimentoqueexistenacadernetadesadedacriana,queest
disponvelnosite do Ministrio da Sade e tambm nas unidades de sade do SUS e nas maternidades (Quadros10.3e
10.4).
Figura10.2Curvadecrescimento(comprimento/estaturaporidade)parameninosde0a5anoscombaseemescoresz
(WHO).
Figura10.3Curvadecrescimento(comprimento/estaturaporidade)parameninasde0a5anoscombaseemescoresz
(WHO).

Figura10.4Curvadecrescimento(estaturaporidade)parameninosde5a19anoscombaseemescoresz(WHO).
Figura10.5Curvadecrescimento(estaturaporidade)parameninasde5a19anoscombaseemescoresz(WHO).

Quadro 10.3
Classicao do estado nutricional de crianas menores de cinco anos para cada ndice antropomtrico.

ndices antropomtricos para menores de 5 anos

Valores crticos Peso-para-idade Peso-para-estatura IMC-para-idade Estatura-para-idade

< Percentil 0,1 < Escore-z 3 Muito baixo peso para Magreza acentuada Magreza acentuada Muito baixa estatura
a idade para a idade

Percentil 0,1 e < Escore-z 3 e < Baixo peso para a Magreza Magreza Baixa estatura para a
Percentil 3 Escore-z 2 idade idade

Percentil 3 e < Escore-z 2 e Peso adequado para a Eutroa Eutroa Estatura adequada
Percentil 15 Escore-z 1 idade para a idade

Percentil 15 e Escore-z 1 e Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso

Percentil 85 Escore-z +1

> Percentil 85 e < Escore-z +1 e

Percentil 97 Escore-z +2

> Percentil 97 e > Escore-z +2 e Peso elevado para a Sobrepeso Sobrepeso

 Percentil 99,9 Escore-z +3 idade

> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade Obesidade

AdaptadodeOMS,2006.

Quadro 10.4
Classicao do estado nutricional de crianas de 5 a 10 anos para cada ndice antropomtrico.

ndices antropomtricos para crianas de 5 a 10 anos

Valores crticos Peso-para-idade IMC-para-idade Estatura-para-idade

< Percentil 0,1 < Escore-z 3 Muito baixo peso para a Magreza acentuada Muito baixa estatura para
idade a idade

Percentil 0,1 e < Escore-z 3 e < Escore-z Baixo peso para a idade Magreza Baixa estatura para a
Percentil 3 2 idade

Percentil 3 e < Percentil Escore-z 2 e < Escore-z Peso adequado para a Eutroa Estatura adequada para a
15 1 idade idade

> Percentil 15 e < Escore-z 1 e < Escore-z

Percentil 85 +1

Percentil 85 e > Escore-z +1 e Escore- Sobrepeso

Percentil 97 z +2

> Percentil 97 e > Escore-z +2 e Escore- Peso elevado para a idade Obesidade
Percentil 99,9 z +3

> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave

AdaptadodeOMS,2006.

Em adultos, no sendo possvel aferir a altura, podese perguntar se ele sabe a medida, pois alguns estudos j
mostraram a validade da altura referida. Em homens, a preciso maior, principalmente se a medida tiver sido feita na
pocaemquesealistounoexrcito.

Boxe
Medida da altura do idoso

No idoso, observa-se diminuio na altura com o passar dos anos devido ao encurtamento da coluna vertebral, em virtude da reduo dos corpos vertebrais
e dos discos intervertebrais. Alm disso, h aumento da curvatura e/ou osteoporose. Dessa forma, para o idoso mais adequado fazer a medida da altura,
uma vez que a referida ser quase sempre maior que a atual.

Halgumasequaesparaestimaraalturaapartirdemedidasdesegmentoscorporais,taiscomoalturadojoelho,da
envergaduraousemienvergadura.

Alturadojoelho.Aestimativadaestaturapormeiodaalturadojoelhoaformamaisutilizada,poisnosealteracomo
aumento da idade. O paciente deve estar sentado, com os ps no cho. Contudo, nas situaes em que no haja
possibilidade de sentlo, ele deve ser disposto no leito em posio supina com a perna colocada perpendicularmente ao
colcho.Amedidarealizadatomandocomorefernciaopontosseoexterno,logoabaixodartula(cabeadatbia),at
asuperfciedochooucolcho.Preferencialmenteamedidadeveserrealizadanaparteinternadaperna(Figura10.6).
Apsamensuraodaalturadojoelho,podeseestimaraalturadopacienteusandoasfrmulasnoQuadro10.5,que
contemplamdiferentesfaixasetrias,sexoeetnias.Cumpresalientarqueessasfrmulasnoforamdesenvolvidasparaa
populao brasileira, mas algumas pesquisas com amostras de idosos ou grupos de pacientes realizadas no Brasil
encontraramboacorrelaoentreaalturarealeaestimadapelasfrmulasdeChumlea.

Figura10.6Tcnicademensuraodaalturadojoelho.

Quadro 10.5
Equaes para estimativa da altura pela altura do joelho e idade.

Populao Sexo masculino Sexo feminino

Crianas 64,19 (0,04 id) + (2,02 AJ) 84,88 (0,24 id) + (1,83 AJ)

Adultos brancos (18 a 60 anos) 71,85 + (1,88 AJ) 70,25 + (1,87 AJ) (0,06 id)

Adultos negros (18 a 60 anos) 73,42 + (1,79 AJ) 68,10 + (1,86 AJ) (0,06 id)

Idosos brancos 78,31 + (1,94 AJ) (0,14 idade) 82,21 + (1,85 AJ) (0,21 idade)

id:idadeemanosAJ:alturadojoelhoemcentmetros.Fonte:Chumleaetal.,1985.

Envergaduraesemienvergaduradobrao. Outra alternativa para estimar a altura pela medida da envergadura ou

semienvergaduradobrao.Paraisso,opacientenopodeestarcomvestimentasquedificultematotalextensodobrao
(Figura 10.7). Com o paciente de frente para o avaliador, em posio ereta, recostado na parede, tronco reto, ombros
nivelados,braosabertosemabduode90,medeseasemienvergaduracomumafitamtricainextensvelparalelamente
clavcula,verificandoadistnciaentreopontomdiodoesternoeafalangedistaldoterceiroquirodctilo.Amedidada
semienvergaduravezesdoiscorrespondeestaturareal,obtidadeacordocomafrmuladeRabito.

Boxe
Frmula de Rabito

Recomenda-se o uso dessa frmula para estimar a altura em adultos e idosos hospitalizados, usando a medida da semienvergadura:

Altura (cm) = 63,525 (3,237 sexo*) (0,06904 idade) + (1,293 SE)

 *Fator de multiplicao de acordo com o sexo: 1 para o sexo masculino e 2 para o sexo feminino. SE = semienvergadura.

Paraaenvergadura,medesetodaaextensodeumapontaaoutradafalangedistal.Amedidadaenvergadurasimilar
alturareal(Figura10.7).

Figura10.7Medidasantropomtricas.PV=distnciapubovrticePP=distnciapuboplantarEE=envergadura.

Altura recumbente
Emboraaalturarecumbentepossasuperestimaraalturareal(aproximadamente3cmnosexomasculinoe4cmnosexo
feminino), essa uma opo para pacientes acamados em virtude de politrauma ou outras condies que inviabilizem a
medidadaalturadojoelhoe/oudasemienvergaduraoudaenvergadura.

Semiotcnica. Com o paciente em posio supina, o leito em posio horizontal completa, a cabea em posio reta,
realizamseasmedidaspeloladodireitodocorpopormeiodamarcaonolenolnaalturadotopodacabeaedabasedo
p (pode ser utilizado um tringulo). Em seguida, medese o comprimento entre as duas marcas com fita mtrica
inextensvel(Figura10.8).

Peso
Opesocorporalasomadetodososcomponentesdacomposiocorporal:guaetecidosadiposo,muscularesseo.Sua
avaliao til para determinar e monitorar o estado nutricional, utilizado como marcador indireto da massa proteica e
reservadeenergia.

Pesoatual.Utilizaseumabalanamecnicatipoplataformaoudigital.Antesdaaferio,necessriosemprecalibrara
balana. O paciente deve ser pesado descalo, com a menor quantidade de roupa possvel, posicionado no centro da
balana,comosbraosaolongodocorpo.Aleituradopesorealizadacomoavaliadorfrentedabalanaeesquerda
dopaciente.

Boxe
Determinao do peso de paciente acamado
 Em paciente incapacitado de se colocar em posio ortosttica ou de deambular, o peso pode ser aferido em cama-balana ou em balana para pesagem
em leito, que no muito usada pelo alto custo. importante ressaltar que no momento da pesagem, algumas variveis podem interferir, como: colcho
casca de ovo ou pneumtico, coxim, lenis, cobertores, excesso de travesseiros, hastes para soro e medicamentos, bomba de infuso, bolsa para coleta de
urina, entre outras. Se possvel, a m de evitar um peso superestimado, considerar apenas o peso da cama contendo um colcho comum, um travesseiro,
um lenol e uma fronha.

Figura10.8Tcnicademensuraodaalturarecumbente.

Para recmnascidos, utilizase a balana peditrica. A criana deve estar sem fraudas e outras vestimentas, pois
pequenosgramaspodemresultaremalteraosignificativanaclassificaodopeso.Umacrianaquenasceatermodeve
ter peso superior a 2,5 kg. Se estiver abaixo desse valor considerada de baixo peso e deve receber os cuidados
especficosparaganharpeso.

Boxe
Perda de peso siolgica

Aps o nascimento pode ocorrer perda siolgica de 3 a 5% do peso corporal e algumas mes podem se assustar ao levar a criana consulta de 1 semana.
muito importante que se explique isso para os pais dos recm-nascidos, pois esta perda siolgica pode provocar ansiedade e at levar ao abandono do
aleitamento materno, uma vez que a me pode pensar que a perda de peso decorreu da amamentao. Essa crena deve ser desfeita e o estmulo ao
aleitamento materno, sempre reforado. Aps 7 a 10 dias, a criana recupera o peso.

Emrelaocriana,valeomesmojmencionadosobreousodacadernetadesadeeusodascurvasdepesopara
acompanhar o ganho de peso at os 10 anos de idade (Figuras10.9 a 10.12). Devese sempre explicar para os pais ou
responsveiscomoestacurvadepesoparaaidadedacrianaemrelaoslinhascoloridas:

Alinhaverdesignificaamdia
Seacrianaestiverentrealinhavermelhaeapretaabaixodamdia,estcombaixopeso
Seestiverentrealinhavermelhaeapretaacimadamdia,estcomsobrepeso
Quantomaispertoosdadosestiveremdalinhavermelha,necessriotomarasdevidasprovidncias,investigandoas
condiesfamiliaresesociais,oaleitamento,aalimentaoeossinaisesintomasdeproblemasdesade.

Peso usual/habitual. Utilizado como referncia na avaliao das mudanas recentes de peso e em casos de
impossibilidadedemediropesoatual.Geralmenteopesoquesemantmpormaiorperododetempo.

Peso ideal/desejvel/terico. o peso definido de acordo com alguns parmetros, tais como idade, bitipo, sexo e
altura.Devidoavariaesindividuaisnoadulto,opesoidealpodevariar10%paraabaixoouparacimadopesoterico.A
utilizao do peso ideal no clculo calrico do suporte nutricional para pacientes gravemente desnutridos deve ser
individualizada,poispodemsersuperalimentados,originandocomplicaesrespiratrias,metablicasehepticas.Alm
disso,obesospodemsersubalimentados.Noscasosextremosdedesnutrioaconselhvelautilizaodopesoidealou
atualestimado,enquantonosobesosmrbidos,opesoidealdeveteroseuvalorajustado(Quadros10.6a10.9).
OpesoidealpodesercalculadoapartirdoIMC,pelaseguintefrmula:

Pesoideal=altura2IMCmdio
IMCideal:homens:22kg/m2mulheres:21kg/m2.

Pesoajustado. estimado a partir do peso atual (PA) e do ideal (PI). bastante utilizado para realizar prescries de
dietasempacientesambulatoriaisouparasuportenutricionalempacienteshospitalizados.
Pesoajustadoparaobesidade:

Pesoajustado=(PAPI)0,25+PI

Pesoajustadoparadesnutrio:

Pesoajustado=(PIPA)0,25+PA

Pesocorrigido.Deveserutilizadoparapacientesamputados(Quadro10.10).

Pesoestimado.opesoobtidoapartirdefrmulasoutabelas.utilizadoquandoinexisteapossibilidadedeobteno
do peso atual ou quando no se pode pesar o indivduo. A frmula mais aplicada a que utiliza a altura do joelho e a
circunfernciadobrao(Quadro10.11).
Acircunfernciadobraoaferidanopontomdioentreoacrmioeoolcrano,comobraoestendidolateralmente
aotronco.Paraencontraropontomdio,ocotovelodeveestarfletidoem90.

Pesoseco.Opesocorporalsecoopesodescontadodeedemaeascite.Ovaloraserdescontadodependedolocalegrau
doedema.Aclassificaodoedemaeaestimativadecorreodepesodeedema/asciteestomostradasnosQuadros10.12
a10.14.

ndice de massa corporal

Ondicedemassacorporal(IMC)amplamenteutilizadocomoindicadordoestadonutricional,porserobtidodeforma
rpidaedefcilinterpretao(Quadros10.15e10.16).expressopelafrmula:IMC=pesoatual(kg)/altura2(m).
CumpresalientarqueoIMCnodistinguemassagordurosademassamagraassim,umpacientemusculosopodeser
classificado com excesso de peso. Devese ainda estar atento ao bitipo do paciente. Um IMC entre 17 e 19 no
necessariamenteindicativodedesnutrio,poisoutrosaspectosdevemserconsideradosnoexamefsicoenaanamnese,
comoohistricodeevoluodopeso.
OIMCtambmutilizadoparacrianaseadolescentes,conformeFiguras10.13a10.16.Paraadolescentesapartirde
15 anos necessrio avaliar o estgio de maturao sexual e se o mesmo j passou pela fase do estiro, ou seja, rpido
crescimentoemestatura(verDesenvolvimentofsico,nestecaptulo).

Circunferncia da cintura
A circunferncia da cintura (CC) utilizada para o diagnstico de obesidade abdominal e reflete o contedo de gordura
visceral,ouseja,aquelaaderidaaosrgosinternos,comointestinosefgado.Essagorduraapresentagrandeassociao
com a gordura corporal total, sendo o tipo de obesidade mais comumente associada sndrome metablica e s doenas
cardiovasculares.

Semiotcnica.AmedidadaCCdeterminadacomumafitamtricainextensvel,emcentmetros,posicionadanoponto
entrealtimacostelaeacristailaca,semfazerpresso,emplanohorizontal.IndivduoscomCCmuitoaumentadatm
maiorriscocardiovascularesoclassificadoscomoapresentandoobesidadeabdominal(OA)(Quadro10.17).
Figura10.9Curvasdecrescimento(pesoporidade)parameninosde0a5anoscombaseemescoresz(WHO).

Figura10.10Curvasdecrescimento(pesoporidade)parameninasde0a5anoscombaseemescoresz(WHO).
Figura10.11Curvasdecrescimento(pesoporidade)parameninosde5a10anoscombaseemescoresz(WHO).
Figura10.12Curvasdecrescimento(pesoporidade)parameninasde5a10anoscombaseemescoresz(WHO).

Quadro 10.6
Altura e peso em relao idade (at 20 anos).

Altura (cm) Peso (kg)

Masc. Fem. Masc. Fem.

Idade Mn. Mx. Mn. Mx. Mn. Mx. Mn. Mx.

Recm-nascido 49 53,5 48 53 2,812 3,900 2,900 3,900

6 meses 64,5 69,5 63,5 66,5 6,900 8,800 6,450 8,200

1 ano 72 77,5 71 76 8,500 10,800 8,000 10,150

1 78 84 77 82,5 9,900 12,400 9,300 11,700

2 83 89 82 86 11,000 13,650 9,380 12,900

2 87,5 93,5 86 92 11,800 14,650 11,200 13,900

3 91,5 98 90 96,5 13,000 16,000 12,000 15,000

3 95 102 93,5 100,5 13,800 17,000 12,900 16,000

4 98,5 105,5 97,5 104 14,400 17,800 12,800 17,000

4 102,5 109 100,5 107,5 15,300 18,800 14,700 18,100

5 104,5 112,5 103,5 111 15,900 19,700 15,300 18,900

5 107,5 115,5 106,5 114 16,900 21,000 16,300 20,200

6 110,5 118 109,5 117 17,800 22,000 17,000 21,000

6 113 121 112,5 120 18,600 23,000 17,800 22,100

7 116 124 115 123 19,500 24,100 19,100 23,700

7 118,5 126,5 117,5 125,5 20,400 25,100 20,000 24,900

8 120,5 129,5 120 128,5 21,400 26,500 21,000 26,100

8 123 132 122,5 131 22,300 27,800 22,000 27,500

9 125,5 134,5 125 133,5 23,400 29,200 23,100 28,900

9 128 137 127 136,5 24,600 30,800 24,300 30,500

10 130,5 139,5 130 139 25,900 32,500 25,500 32,200

10 133 142 133 142 27,200 34,200 26,900 34,000

11 135,5 145 135,5 145,5 28,500 36,000 28,900 36,800

11 138,5 147,5 138,5 148,5 30,000 37,700 30,300 38,800

12 140 150 142 151,5 31,500 39,500 32,000 41,000

12 142 152,5 144 154 33,000 41,400 33,800 43,400

13 144,5 154,5 146,5 156,5 34,400 43,400 35,700 45,900

13 147 157 146,5 159,5 36,000 45,500 37,900 46,600

14 149 159,5 150,5 161,5 36,800 46,700 40,500 51,500

14 151 162 152 163 38,500 49,000 41,900 52,900

15 153 164 153,5 164 40,500 51,500 43,400 54,300

15 155 166 154,5 165 41,500 52,700 44,900 55,700

16 157 168 155 166 43,500 55,300 44,900 55,700

16 158,5 170 156 166,5 44,500 56,700 46,500 57,100

17 160,5 171,5 156,5 167 47,000 59,700 47,000 57,400

17 162 173 157 167,5 48,400 61,300 48,100 58,500

18 163,5 174,5 157,5 168 49,800 63,000 49,000 59,000

18 165 176 158 170 51,400 64,600 50,000 60,000

19 166 177 158,5 173 63,100 66,000 58,000 62,000

19 166,5 180 159 175 66,100 67,300 54,000 68,000

20 167 190 160 180 66,500 80,000 55,000 75,000

Quadro 10.7
Altura e envergadura em relao idade e ao sexo.

Idade Altura (cm) Envergadura (cm)

 Masc. Fem. Masc. Fem.

Mn. Mx. Mn. Mx. Mn. Mx. Mn. Mx.

Recm-nascido 49 53,5 48 53 46 51 46 50,5

6 meses 64,5 69,5 63,5 68,5 61,5 67,5 60,5 65,5

1 ano 72 77,5 71 76 69 74,5 67,5 73

1 78 84 77 82,5 75 81,5 73,5 79

2 83 89 82 88 80 86 78,5 84,5

2 87,5 93,5 86 92 83,5 90 82,5 88,5

3 91,5 98 90 96,5 88,5 95,5 86 92,5

3 95 102 93,5 100,5 92,5 99,5 89,5 96,5

4 98,5 105,5 97,5 104 95 102,5 93 100,5

4 102,5 109 100,5 107,5 99 106 97 104,5

5 104,5 112,5 103,5 111 101 109 99,5 107

5 107,5 115,5 106,5 114 105 113 103,5 111,5

6 110,5 118 109,5 117 107,5 116 106 114

6 113 121 112,5 120 110 119 109 117

7 116 124 115 123 113 121,5 112,5 121

7 116,5 126,5 117,5 125,5 115,5 124,5 115,5 124

8 120,5 129,5 120 128,5 119 128 118 126,5

8 123 132 122,5 131 122 131 120,5 130

9 125,5 134,5 125 133,5 124,5 134,5 123,5 132,5

9 128 137 127 136,5 128 137,5 126 135,5

10 130,5 139,5 130 139 130,5 140,5 129 138,5

10 133 142 133 142 133,5 143,5 131,5 141,5

11 135,5 145 135,5 145,5 136 146,5 135,5 145,5

11 138,5 147,5 138,5 148,5 138,5 149,5 137,5 146,5

12 140 150 142 151,5 141,5 152,5 140,5 151,5

12 142 152,5 144 154 144,5 155,5 143 154

13 144,5 154,5 146,5 156,5 147,5 158,5 146,5 157

13 147 157 148,5 159,5 150 161,5 149 160

14 149 159,5 150,5 161,5 151,5 163 150 161,5

14 151 162 152 163 154 166 153 164

15 153 164 153,5 164 156,5 169 154 166

15 155 166 154,5 165 158 170,5 155,5 167,5

16 157 168 155 166 161 173 155,5 168

16 158,5 170 156 166,5 162 175 156 169

17 160,5 171,5 156,5 167 165 178 157 169,5

17 162 173 167 167,5 166,5 179,5 158,5 170,5

18 163,5 174,5 168 168 169 180,5 159 171

18 165 176 168,5 168,5 169 182,5 160 171,5

19 166 177 169 169 170,5 184 161 172

19 166,5 178 169,5 169,5 172 185,5 161,5 172,5

20 167 179 170 170 173 185,5 162 173

Quadro 10.8
Peso ideal para homens acima de 20 anos em relao idade e altura.

Altura (cm) 155 160 165 170 175 180 185 190 195

Idade
(anos) Peso (kg)

20 53,9 56,7 59,9 63,5 67,1 70,8 75,3 79,8 84,4

21 54,4 57,1 60,8 69,9 67,6 71,2 75,7 80,3 84,8

22 54,9 57,6 61,2 64,4 68,1 71,7 76,2 80,7 85,3

23 55,4 58,1 61,7 64,9 68,5 72,1 76,6 81,6 86,2

24 55,8 58,5 62,1 65,3 68,9 72,6 77,6 82,5 87,1

25 56,2 58,5 62,1 65,7 69,4 73,5 78,5 83,5 87,9

26 56,7 58,9 62,6 66,2 69,8 73,9 78,9 84,4 88,9

27 57,1 59,4 62,6 66,2 69,8 73,9 79,4 84,8 89,4

28 57,6 59,9 63,1 66,7 70,3 74,4 79,8 85,3 89,8

29 58,1 60,3 63,5 67,1 70,8 74,8 80,3 85,7 90,3

30 58,1 60,3 63,5 67,1 70,7 75,3 80,7 86,2 91,2

31 58,5 60,8 63,9 67,6 71,2 75,7 81,2 86,6 91,6

32 58,5 60,8 63,9 67,6 71,7 76,2 81,6 87,1 92,1

33 58,5 60,8 63,9 67,6 72,1 76,7 82,1 87,5 92,5

34 58,9 61,2 64,4 68,0 72,6 77,1 82,5 88,0 93,4

35 58,9 61,2 64,4 68,0 72,6 77,1 82,5 88,4 93,9

36 59,4 61,7 64,8 68,5 73,0 77,6 83,0 88,9 94,3

37 59,4 61,7 65,3 68,9 73,5 78,0 83,5 89,4 94,8

38 59,9 62,1 65,3 68,9 73,5 78,5 83,9 89,8 95,3

39 59,9 62,1 65,3 68,9 73,5 78,5 83,9 90,3 95,7

40 60,3 62,6 65,8 69,4 73,9 78,9 84,4 90,7 96,2

41 60,3 62,6 65,8 69,4 73,9 78,9 84,4 90,7 96,6

42 60,8 63,1 66,2 69,8 74,4 79,4 84,8 91,2 97,2

43 60,8 63,1 66,2 69,8 74,4 79,4 84,8 91,2 97,2

44 61,2 63,5 66,7 70,3 74,8 79,8 85,3 91,6 97,5

 45 61,2 63,5 66,7 70,3 74,8 79,8 85,3 91,6 97,5

46 61,7 63,9 67,1 70,8 75,3 80,3 85,7 92,1 97,9

47 61,7 63,9 67,1 70,8 75,3 80,3 86,2 92,5 98,4

48 61,7 63,9 67,1 70,8 75,3 80,3 86,2 92,5 98,4

49 61,7 63,9 67,1 70,8 75,3 80,3 86,2 92,5 98,4

50 61,7 63,9 67,1 70,8 75,3 80,3 86,2 92,5 98,4

51 62,1 64,4 67,6 71,2 75,7 80,7 86,6 92,9 98,9

52 62,1 64,4 67,6 71,2 75,7 80,7 86,6 92,9 98,9

53 62,1 64,4 67,6 71,2 75,7 80,7 86,6 92,9 98,9

54 62,1 64,4 67,6 71,7 76,2 80,7 86,6 92,9 99,3

55 62,1 64,4 67,6 71,7 76,2 80,7 86,6 92,9 99,3

Boxe
Circunferncia da cintura e circunferncia abdominal

muito importante no confundir a medida da circunferncia da cintura (CC) com a medida da circunferncia abdominal (CA), que mensurada ao nvel da
maior extenso abdominal, a qual no possui pontos de corte de classicao como a CC (Quadro 10.17), no podendo, portanto, ser utilizada para
diagnstico de obesidade abdominal. No entanto, a CA pode ser utilizada para acompanhamento da reduo de medidas da circunferncia abdominal em
um mesmo paciente.

Circunferncia da panturrilha
A circunferncia da panturrilha (CP) uma medida importante para acompanhar o estado nutricional de pacientes
hospitalizados, principalmente os acamados, pois permite avaliar a depleo da massa muscular. utilizada tambm no
rastreamentodesarcopeniaemidosos,porseramedidamaissensveledefcilaplicaoparaavaliarmassamuscular.
tiltambmparaindicardepleodemassamuscularemprocessodedesnutrio.
AcadernetadesadedoidosoincorporouamedidadaCPentreasavaliaesantropomtricas,baseandosenoestudo
dePagottoeSilveira(2013).
PontosdecortedeCPparaidososbrasileiros:

Menorque35cm,deveserealizaracompanhamentoderotina
De31a34cm,exigevigilncianutricionalaoidoso(ateno)
Menorque31cmcaracterizadepleodemassamuscular(sarcopenia)(necessriainterveno).

Quadro 10.9
Peso ideal para mulheres acima de 20 anos em relao idade e altura.

Altura (cm) 155 160 165 170 175 180 185

Idade (anos) Peso (kg)

20 48,9 50,8 52,6 55,3 58,1 61,7 64,9

21 49,4 51,3 53,1 55,8 58,5 62,1 65,3

22 49,4 51,3 53,1 55,8 58,5 62,1 65,8

23 49,9 51,7 53,5 56,2 58,9 62,6 66,2

24 50,3 52,2 53,9 56,2 58,9 62,8 66,2

25 50,3 52,2 53,9 56,2 59,4 63,1 66,7

26 50,8 52,6 54,4 56,7 59,4 63,1 66,7

27 50,8 52,6 54,4 56,7 59,9 63,5 67,1

28 51,3 53,1 54,8 57,1 60,3 63,9 67,6

29 51,3 53,1 54,8 57,1 60,3 63,9 67,6

30 51,7 53,5 55,3 57,6 60,8 64,4 68,1

31 52,2 53,9 55,8 58,1 61,2 64,9 68,5

32 52,2 53,9 55,8 58,1 61,7 65,3 68,9

33 52,6 54,4 56,2 58,5 62,1 65,8 68,4

34 53,1 54,9 56,7 58,9 62,6 66,2 69,8

35 53,1 54,9 56,7 58,9 62,6 66,2 69,8

36 53,5 55,3 57,1 59,4 63,1 66,7 70,3

37 53,5 55,3 57,1 59,9 63,5 67,1 70,8

38 53,9 55,8 57,6 60,3 63,9 67,6 71,2

39 54,4 56,2 58,1 60,8 64,4 68,1 71,1

40 54,9 56,7 58,5 61,2 64,4 68,1 71,7

41 55,3 57,1 58,9 61,7 64,9 68,5 72,1

42 55,3 57,1 58,9 61,7 64,9 68,5 72,1

43 55,8 57,6 59,4 62,1 65,3 68,9 72,6

44 56,2 58,1 59,9 62,6 65,8 69,4 73,1

45 56,2 58,1 59,9 62,6 65,8 69,4 73,1

46 56,6 58,5 60,3 63,1 66,2 69,8 73,5

47 56,6 58,5 60,3 63,1 66,2 70,3 73,9

48 57,1 58,9 60,8 63,5 66,7 70,7 74,4

49 57,1 58,9 60,8 63,5 66,7 70,8 74,8

50 57,6 59,4 61,2 63,9 67,1 70,8 74,8

51 57,6 59,4 61,2 63,9 67,1 71,2 75,3

52 57,6 59,4 61,2 63,9 67,1 71,2 75,3

53 57,6 59,4 61,2 63,9 67,7 71,2 75,3

54 57,6 59,4 61,2 63,9 67,1 71,7 75,7

55 57,6 59,4 61,2 63,9 67,1 71,7 75,7

Quadro 10.10
Percentuais de peso das partes do corpo para clculos aps amputao.

Membro amputado Proporo de peso (%)

Tronco sem membros 50,0

Mo 0,7

Antebrao com mo 2,3

Antebrao sem mo 1,6

Parte superior do brao 2,7

Brao inteiro 5,0

P 1,5

Perna abaixo do joelho com p 5,9

Coxa 10,1
 Perna inteira 16,0

Fonte:Osterkamp,1995.

Semiotcnica.AmedidadaCPdeveserfeitacomoindivduosentado,comospsaproximadamentea20cmdocorpo,
joelhoemngulode90,sendoconsideradaamedidamaislargadapanturrilhadapernaesquerda(Figura10.17).

Permetro ceflico
Opermetroceflico(PC)outraimportantemedidaantropomtrica,realizadalogoapsonascimento,eimportantepara
acompanhamentodacrianaat2anosdeidade.Emcrianascomalgumdficit,devesermedidoatos5anosdeidade.
um dado importante para o diagnstico de algumas condies clnicas (microcefalia e macrocefalia) e no pode faltar no
exame fsico da criana. Para diagnstico da microcefalia, o valor do PC deve ser inferior a 33 cm na criana a termo
(Figura10.18).

Quadro 10.11
Equaes para estimativa de peso corporal pela altura do joelho.

Raa Idade Sexo masculino Sexo feminino

Branca 19 a 59 (AJ 1,19) + (CB 3,21) 86,82 (AJ 1,01) + (CB 2,81) 66,04

60 a 80 (AJ 1,10) + (CB 3,07) 75,81 (AJ 1,09) + (CB 2,68) 65,51

Negra 19 a 59 (AJ 1,09) + (CB 3,14) 83,72 (AJ 1,24) + (CB 2,97) 82,48

60 a 80 (AJ 0,44) + (CB + 2,86) 39,21 (AJ 1,50) + (CB 2,58) 84,22

AJ:alturadojoelhoCB:circunfernciadobraoambasemcentmetros(cm).Fonte:Chumlea,1988.

Quadro 10.12
Classicao de edema para avaliar o peso seco.

Edema + Depresso leve (2 mm)

Contorno normal
Associado com volume de lquido intersticial > 30%

Edema ++ Depresso mais profunda (4 mm)

Contorno quase normal
Prolonga mais que edema +1

Edema +++ Depresso profunda (6 mm)

Permanece vrios segundos aps a presso
Edema de pele bvio pela inspeo geral

Edema ++++ Depresso profunda (8 mm)

Permanece por tempo prolongado aps a presso
Inchao evidente
Presena de sinal de cacifo

AdaptadodeHeywardeStolarczyk,2000.
 Quadro 10.13
Estimativa de peso em pacientes edemaciados.

Edema Localizao Excesso de peso hdrico (kg)

+ Tornozelo 1

++ Joelho 3a4

+++ Base da coxa 5a6

++++ Anasarca 10 a 12

Fonte:Materese,1997.

Quadro 10.14
Estimativa de peso em pacientes com ascite.

Edema Peso da ascite (kg) Edema perifrico (kg)

Leve 2,2 1,0

Moderado 6,0 5,0

Grave 14,0 10,0

Fonte:James,1989.

Quadro 10.15
Classicao do ndice de massa corporal para adultos.

IMC Estado nutricional

< 16,00 Magreza grau III

16,00 a 16,99 Magreza grau II

17,00 a 18,49 Magreza grau I

18,50 a 24,99 Eutrco (normal)

25,00 a 29,99 Sobrepeso

30,0 Obesidade

Fonte:WHO,1995.

Quadro 10.16
Classicao do ndice de massa corporal para idosos.
 IMC Estado nutricional

< 22 Baixo peso

22 a 27 Eutrco

> 27 Excesso de peso

Fonte:Lipschitz,1994.

Semiotcnica. A medida do PC realizada com fita inextensvel, observando os pontos anatmicos das bordas
supraorbitrias (arco das sobrancelhas) e a proeminncia occipital em seu ponto mais saliente, na parte posterior (Figura
10.19).

Boxe
Permetro ceflico no primeiro ano de vida para crianas nascidas a termo

0 a 3 meses: 2 cm por ms
3 a 6 meses: 1 cm por ms
6 a 9 meses: 0,5 cm por ms
9 a 12 meses: 0,5 cm por ms.

Avaliao do estado nutricional

Naavaliaodoestadonutricional,necessrioobterinformaescorretas,afimdeseidentificardistrbiose/ouagravos
ligadosalimentaoedoenadebase.
Aavaliaonutricionalumprocessodinmico,feitopormeiodecomparaesentreosdadosobtidosnopacienteeos
padresdereferncia,sendoimportanteareavaliaoperidicadoestadonutricionalnocursodadoena.VerMetabolismo
econdiesnutricionaisnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Sobrepeso e obesidade

Boxe

Sobrepeso e obesidade so denidos como o acmulo excessivo de gordura corporal, condio que acarreta prejuzos sade global, alm de favorecer o
surgimento de enfermidades como dislipidemias, doenas cardiovasculares, diabetes tipo 2 e hipertenso arterial.

A Organizao Mundial da Sade considera a obesidade um dos maiores problemas de sade pblica no mundo. No
Brasil,em2014,segundodadosdoMinistriodaSade,52,5%dosadultosapresentavamexcessodepesoe17,9%eram
obesos.
O excesso de peso tem carter multifatorial, com interaes entre gentica, meio ambiente e comportamento. Dentre
esses fatores, destacamse aumento da ingesto de alimentos, com elevado aporte energtico, e reduo da prtica de
atividade fsica, com baixo gasto energtico. Esse desequilbrio no balano energtico leva obesidade, pois ocorre uma
grande oferta de energia e um baixo gasto, resultando em energia no utilizada, que depositada na forma de gordura
corporal nos adipcitos. Alm destes fatores, importante considerar na gnese da obesidade fatores ambientais
desfavorveis,neuroendcrinos,emocionaise/oupsiquitricos.
Figura 10.13 Curvas de IMC (ndice de massa corporal por idade) para meninos de 0 a 5 anos com base em escoresz
(WHO).
Figura 10.14 Curvas de IMC (ndice de massa corporal por idade) para meninas de 0 a 5 anos com base em escoresz
(WHO).

Figura10.15 Curvas de IMC (ndice de massa corporal por idade) para meninos de 5 a 19 anos com base em escoresz
(WHO).
Figura10.16 Curvas de IMC (ndice de massa corporal por idade) para meninas de 5 a 19 anos com base em escoresz
(WHO).

Quadro 10.17
Classicao da circunferncia da cintura (cc).

Sexo Normal Aumentada Muito aumentada

Masculino < 94 cm 94 a 102 cm 102 cm

Feminino < 80 cm 80 a 88 cm 88 cm

Fonte:WHO,1998.

Paraavaliaodesobrepesoeobesidade,oIMCumindicadorprtico,debaixocustoecomboavalidadediagnstica
(Quadro10.18).
Cumpre ressaltar, contudo, que atletas que possuem elevado percentual de massa muscular podem ser considerados
comsobrepesoouobesos,oqueseriaumfalsopositivo(Figura10.20).Paraindivduoscomesseperfil,omaisadequado
seriarealizarumaanlisedecomposiocorporalporbioimpednciatetrapolaroudensitometriacorporaltotal.Contudo,
essesexamesrequeremaparelhosespecficos,nofazendopartedoexamefsicopadro.Comoalternativaaessesmtodos
complexos, podese utilizar protocolos com a utilizao do adipmetro para mensurar a gordura subcutnea em diversos
pontos anatmicos, tais como: bceps, trceps, suprailaca, subescapular, coxa. Com esses dados e utilizando tabelas,
possvel estimar o percentual de gordura corporal. Esses protocolos so mais comumente aplicados por nutricionistas e
profissionaisdeeducaofsica.
Figura10.17Tcnicademedidadacircunfernciadapanturrilha.

Figura10.18Posicionamentocorretoparaamedidadopermetroceflicodobeb.
 Boxe
Obesidade central e obesidade perifrica

A obesidade abdominal est associada a: dislipidemia, diabetes tipo 2, resistncia insulnica, hipertenso arterial, infarto agudo do miocrdio. Este tipo de
obesidade est associado a maior risco de mortalidade.
De maneira representativa, a obesidade abdominal ou central, tambm denominada obesidade androide, congura forma de ma ao corpo, na qual
a gordura se concentra mais na regio do trax e abdome, sendo mais comum em homens. A deposio de gordura visceral.
Na obesidade perifrica ou ginecoide, mais frequente em mulheres, o acmulo de gordura predomina nos quadris e nas coxas. O corpo lembra o
formato de uma pera. A deposio de gordura predominante a subcutnea (Figura 10.21).

Desnutrio
AAmericanDieteticsAssociation(ADA)eaAmericanSocietyofParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)recomendam
umconjuntodeparmetrosparaidentificaradesnutrioemadultosnaprticaclnica,fazendosenecessriaapresenade
doisoumaisdosseguinteselementos:

Ingestoinsuficientedeenergia
Perdadepeso
Perdadegordurasubcutnea
Perdademassamuscular
Acmulodelquidolocalizadoougeneralizado,que,emalgumasocasies,podemascararaperdadepeso
Capacidadefuncionaldiminuda,medidapelaforadoapertodemo,comusodedinammetro.

A ingesto insuficiente de alimentos pode estar relacionada a: inanio, reas de insegurana alimentar, pobreza,
anorexia, dependncia do idoso, como incapacidade de sair de casa para comprar alimentos e/ou de cozinhar, condio
patolgica, como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) avanada, qualquer acometimento inflamatrio da boca ou
esfago.
Figura 10.19 Curvas de crescimento (permetro ceflico por idade) em crianas de 0 a 2 anos com base em escoresz
(WHO). A linha verde significa os valores mdios do PC, onde se espera encontrar os valores das medidas da criana ao
longodotempo.Valoresnalinhavermelhainferiorindicammicrocefaliaenalinhavermelhasuperior,macrocefalia.

Quadro 10.18
Classicao de sobrepeso e obesidade em adultos pelo IMC.

IMC Estado nutricional

25,00 a 29,99 Sobrepeso

30,00 a 34,99 Obesidade grau I

35,00 a 39,99 Obesidade grau II ou obeso grave

40 a 49,9 Obesidade grau III ou obesidade mrbida

50 Superobesidade

Fonte:Renquist,1998.
Aavaliaoverificadapelaperdadepesoponderal,aqualserefereporcentagemdeperdadepesotendocomobase
opesousual(PU).Seugrauestimado,conformeoQuadro10.19.Paraisso,deveseobteroPUouopesomximodo
pacienteh6meseseseupesoatual(PA).
Hinstrumentosquefacilitamodiagnsticodedesnutrioemadultoseidosos.Aavaliaosubjetivaglobal(Detsky
etal.),utilizadaparaadultos,ummtodosimplesdeavaliaonutricional,queconstadeumquestionriosobreahistria
clnica,oexamefsicoeacapacidadefuncionaldopaciente,sendomaisutilizadanoambientehospitalar.Classificaseo
estado nutricional do paciente em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrio e gravemente
desnutrido(verRoteiropedaggicoparaavaliaonutricional.)
A Miniavaliao Nutricional, validada para a populao idosa brasileira, um instrumento multidimensional de
avaliao nutricional que permite o diagnstico da desnutrio e do risco de desnutrio nesta faixa etria, de modo a
permitir interveno nutricional multidisciplinar precoce quando necessrio (http://www.mna
elderly.com/forms/mna_guide_portuguese.pdf).
Figura10.20ComparaodoIMCemindivduoscomdiferentesperfisdecomposiocorporal.

Figura 10.21 Relao cinturaquadril. Obesidade tipo androide (forma de ma) e tipo ginecoide (forma de pera). C =
cinturaQ=quadril.(Porto,2001.)

Quadro 10.19
Classicao do percentual de perda de peso conforme tempo.

Tempo Perda signicativa (%) Perda grave (%)

 1 semana 1a5 >2

1 ms 5 >5

3 meses 7,5 > 7,5

6 meses 10 > 10

Fonte:Blackburnetal.,1977.
Aperdadegordurasubcutneaeamassamagradevemseravaliadas,sendoimportanteaobservao,duranteoexame
fsico,detodososparmetrosexpostosnoQuadro10.20.
A avaliao da presena de edema deve ser criteriosa em pacientes com distrbios venosos, linfticos, insuficincia
cardaca, hepatopatias, sndrome nefrtica. Alm dessas condies clnicas, o decbito do paciente pode influenciar a
avaliao.Empacientesqueficammuitotempoemposioeretaousentada,deveseinvestigarapresenadeedemanos
membros inferiores, comeando pelo tornozelo, enquanto nos que permanecem acamados o local a ser examinado a
regiolombossacra.
Capacidadefuncionaldiminudaestassociadadesnutriograveereduodasatividadesdavidadiria.Podeser
avaliada por dinammetro, pela fora do aperto de mo ou, ainda, podese solicitar que o paciente segure uma folha de
papeleatracione.Pacientescomdficitfuncionaldeixamafolhaescorregarporentreosdedosfacilmente.
OutrossinaisclnicosdedesnutrioehipovitaminosesestodescritosnoQuadro10.21(verMetabolismoecondies
nutricionaisnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Boxe
Desnutrio e morbimortalidade

A desnutrio aumenta a morbimortalidade de pacientes institucionalizados, incluindo risco de infeces, lceras por presso e complicaes ps-
cirrgicas. As hipovitaminoses tambm so frequentes e muitas vezes passam despercebidas nestes pacientes. Assim, identicar precocemente desnutrio
e hipovitaminoses promove ganhos na sade e na qualidade de vida dos pacientes, bem como reduo de custos nos sistema de sade.

Quadro 10.20
Avaliao do estado nutricional segundo gordura subcutnea e massa muscular.

Estado nutricional

Desnutrio
rea corporal Dicas Desnutrio grave leve/moderada Bem nutrido

Gordura subcutnea

Abaixo do olhos Crculos escuros, Depsito de gordura visvel

depresso, pele solta e
cida, olhos fundos

Face Observar bochechas Perda da bola gordurosa de Depresso leve Bola gordurosa de Bichat
bilateralmente Bichat preservada

Regio do trceps e bceps Cuidado para no prender Pouco espao de gordura Tecido adiposo abundante
o msculo ao pinar o entre os dedos ou os dedos
 local, movimentar a pele praticamente se tocam
entre os dedos

Abdome Observar regio Umbigo em forma de Umbigo em forma de No h alterao

supraumbilical chapu chapu, pouco evidente

Massa muscular

Tmporas Observar de frente, olhar Depresso Depresso leve Msculo bem denido
os dois lados Sinal da asa quebrada
quando em associao
perda da bola gordurosa
de Bichat

Clavcula Observar se o osso est Osso protuberante Osso levemente Osso no proeminente
proeminente proeminente

Ombros O paciente deve posicionar Ombro em forma quadrada Acrmio levemente Formato arredondado na
os braos ao lado do corpo: (formando ngulo reto), protuberante curva da juno do ombro
procurar por ossos ossos proeminentes com o pescoo e do ombro
proeminentes com o brao

Escpula Procurar por ossos Ossos proeminentes, Depresso leve ou ossos Ossos no proeminentes,
proeminentes; o paciente visveis, depresso entre a levemente proeminentes sem depresso
deve estar com o brao escpula, as costelas, o signicativa
esticado para a frente e a ombro e a coluna vertebral
mo encostada em uma
superfcie slida

Msculo paravertebral Observar reduo de Arcos costais proeminentes Depresso leve ou arcos Arcos costais so
sustentao do tronco e e presena de cifose costais levemente proeminentes
exposio de arcos costais proeminentes

Abdome Observar abdome Abdome escavado Pode no apresentar Abdome sem alteraes
bilateralmente alteraes

Msculo intersseo Observar no dorso da mo rea entre o dedo Depresso leve Msculo proeminente
o msculo entre o polegar indicador e o polegar
e o indicador quando esses achatada ou com
dedos esto unidos e/ou depresso
separados

Quadrceps Pinar e sentir o volume do Parte interna da coxa com Depresso leve Sem depresso
msculo depresso

Msculo da panturrilha Com o paciente em posio Panturrilha solta Panturrilha levemente Musculatura aderida
supina, erguer sua perna solta ossatura
Fonte:Kamimuraetal.,2006.
Adesnutrioinfantilnopodesernegligenciada,poisaindahmuitascrianasemsituaoderiscoalimentar,eno
deve ser avaliada apenas pela determinao do peso. Devem ser includas medidas antropomtricas, dados clnicos e
exames laboratoriais. Pode ser leve, moderada ou grave. Em qualquer grau aumenta o risco de infeces de diversas
naturezas,comelevadondicedemortalidade.
Okwashiorkoreomarasmosoformasclnicasespeciais,relacionadasabaixaingestodeprotenas.

Avaliao do consumo de alimentos

VerAlteraesdopesonoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Desenvolvimento fsico
Uma determinao exata requer um estudo antropomtrico rigoroso. Contudo, na prtica, suficiente uma avaliao
simplificada, levandose em conta a idade e o sexo. Para isso, tomamse como elementos bsicos a altura e a estrutura
somtica.
Emprimeirolugar,comparaseaalturaencontradacomasmedidasconstantesdastabelasdevaloresnormais.
Paraavaliaodaestruturasomtica,nosedispedetabelas.feitapelainspeoglobal,acrescidadeinformaesa
respeitododesenvolvimentoosteomuscular.
Osachadospodemserenquadradosnasseguintesalternativas:

Desenvolvimentonormal
Hiperdesenvolvimento
Hipodesenvolvimento
Hbitogrcil
Infantilismo.

Hbitogrcilcorrespondeconstituiocorporalfrgiledelgada,caracterizadaporossaturafina,musculaturapouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais. uma condio constitucional, sem
significadopatolgico.

Quadro 10.21
Sinais fsicos indicativos ou sugestivos de desnutrio.

Doena possvel ou decincia de

rea corporal Aparncia normal Sinais associados com desnutrio nutriente

Cabelo Firme, brilhante, difcil de arrancar Perda do brilho natural; seco e feio Kwashiorkor e, menos comum, marasmo
Fino e esparso
Seroso e quebradio; no
Despigmentado
Sinal da bandeira
Fcil de arrancar (sem dor)

Face Cor da pele uniforme; lisa; rsea; Seborreia nasolabial (pele estraticada em Riboavina
aparncia saudvel; sem edema volta das narinas)
Face edemaciada (face em lua cheia) Ferro
Palidez Kwashiorkor

Olhos Brilhantes; claros; sem feridas nos Conjuntiva plida Anemia (ferro)
epicantos; membranas midas e Membranas vermelhas
 rseas; sem vasos proeminentes ou
acmulo de tecido esclertico
Manchas de Bitot
Xerose conjuntival (secura) Vitamina A
Xerose crnea (secura)
Queratomalacia (crnea adelgaada) Riboavina, piridoxina
Vermelhido e ssuras nos epicantos
Arco crneo (anel branco ao redor do olho) Hiperlipidemia
Xantelasma (pequenas bolsas amareladas
ao redor dos olhos)

Lbios Lisos sem edemas ou rachaduras Estomatite angular (leses rseas ou Riboavina
brancas nos cantos da boca
Escaras no ngulo
Queilose (avermelhamento ou edema dos
lbios e boca)

Lngua Aparncia vermelha profunda; no Lngua escarlate e inamada cido nicotnico

edemaciada ou lisa Lngua magenta (prpura) Riboavina
Lngua edematosa Niacina
Papila liforme (atroa e hipertroa) cido flico
Vitamina B12

Dentes Sem cavidades; sem dor; Esmalte manchado Flor

brilhantes Cries (cavidades) Acar em excesso
Dentes faltando

Gengivas Saudveis; vermelhas; no Esponjosas, sangrando Vitamina C

sangrantes e sem edema Gengiva vazante

Pele Sem erupes; edema ou manchas Xerose (secura)

Hiperqueratose folicular (pele em papel de Vitamina A
areia) Vitamina C
Petquias (pequenas hemorragias na pele) cido nicotnico
Dermatose pelagra (pigmentao
edematosa avermelhada nas reas de Vitamina K
exposio ao sol) Kwashiorkor
Equimoses em excesso Riboavina
Dermatose cosmtica descamativa Hiperlipidemia
Dermatoses vulvar e escrotal
Xantomas (depsitos de gordura sob a pele
e ao redor das articulaes)

Unhas Firmes; rseas Collonquia (forma de colher) Ferro

Quebradias; rugosas

Fonte:Vannucchi,UnamunoeMarchini,1996.

Infantilismoreferesepersistnciaanormaldascaractersticasinfantisnaidadeadulta.
Hiperdesenvolvimentopraticamentesinnimodegigantismo.
 Hipodesenvolvimentoconfundesecomnanismo.Todavia,nosocondiesabsolutamenteiguais,havendoentreume
outrodiferenasdegrauequalidade.
O reconhecimento do nanismo e do gigantismo tem na altura um elemento fundamental. No se pode esquecer,
contudo, de que os limites mximos e mnimos aceitos como normais variam conforme a etnia e em funo de muitos
outrosfatores,entreosquaissedestacamascondiesnutricionais.

Boxe
Altura normal

No Brasil, aceitam-se os seguintes limites mximos de altura para indivduos adultos normais: 1,90 m para o sexo masculino e 1,80 m para o feminino.
Como altura mnima normal para ambos os sexos, 1,50 m. Para crianas, ver Figuras 10.2 a 10.5.

O desenvolvimento na sua fase embrionria e fetal parece ser primariamente regulado por fatores nutricionais e
hereditrios.Entretanto,algunshormniostmaonadiferenciaodedeterminadostecidos.Comrelaoaocrescimento
linear in utero, a insulina talvez funcione como hormnio de crescimento, haja vista a criana de me diabtica. O
hormnio tireoidiano necessrio para a manuteno normal do crebro e dos ossos fetais, enquanto os andrognios
determinamadiferenciaosexualmasculina.
Apsonascimento,odesenvolvimentofsicoresultadoprocessodecrescimentoedematuraomusculoesqueltica.
Eventos patolgicos que, porventura, acometam o indivduo nessas etapas podem levar a deficincias no seu
desenvolvimento global. Esse fato nitidamente observado nos portadores de doenas crnicas, carncias nutricionais
graves,comotambmnasdeficinciashormonais.
O crescimento das diferentes dimenses do corpo (estatura, segmento superior e segmento inferior) depende do
crescimentodoesqueleto,oqualdeterminaocrescimentototaleasproporescorporais.Asdoenassseascongnitase
adquiridasrompemoequilbriodessasdimenses.
No que se refere aos aspectos do desenvolvimento sexual de carter eminentemente funcional, duas etapas so
marcantes. Na primeira, que corresponde fase embrionria e fetal, ocorre diferenciao das gnadas, formao da
genitlia interna e externa. Alteraes em nvel cromossmico, por deficincia de hormnios hipotalmicos ou
hipofisrios,defeitodesntese,usodemedicamentos,drogaseneoplasiasprodutorasdehormnios,podemseracausade
genitliaambgua,comvirilizaooufeminilizao,levandoaquadrosdepseudohermafroditismomasculinooufeminino.
Asegundaetapaocorrenapuberdade,porocasiodoaparecimentodoscaracteressexuaissecundrios.Nosadolescentes
do sexo masculino, comum o aparecimento de ginecomastia puberal. No sexo feminino, anormalidades do ciclo
menstrual,comhiperproduodeandrognioseaparecimentodehirsutismo,podemterincionestafase.
Osdistrbiosoriginadosnaetapaembrionriaefetaltornamsemaisevidentesporocasiodapuberdade.
Duranteaadolescncia,utilizamseoscritriosdeTannerparaavaliaodamaturidadesexual(Figuras10.22a10.25).
Outrosaspectosdodesenvolvimentonopodemserconsideradosisoladamente,comopsicomotor,intelectual,afetivoe
social.Oprpriodesenvolvimentofsicoencontrasesobestreitadependnciadefatoresemocionaisesociais.Provadisso
a sndrome de privao materna, interferindo no crescimento da criana, fato observado em orfanatos e instituies
similares.Domesmomodo,distrbiosnodesenvolvimentofsicoesexualpodemacarretarsriasconsequnciasnaesfera
emocional,comoseobservanosadolescentescomginecomastia,nasmoascomhirsutismoeempacientescomnanismo.
Outro aspecto relevante o da proporcionalidade entre os diversos segmentos do corpo. Pacientes portadores de
gigantismo,hipogonadismohipergonadotrfico(eunuco),apresentamenvergaduramaiorqueaaltura.

Boxe
Distrbios do desenvolvimento fsico e sexual

Gigantismo acromeglico: decorre de hiperfuno do lbulo anterior da hipse. Alm da estatura elevada, a cabea maior, as arcadas
supraorbitrias, os malares e o mento so proeminentes. Nariz aumentado de tamanho, pele grossa, mos e ps enormes completam o quadro.
Gigantismo infantil: caracteriza-se por apresentar extremidades inferiores muito longas, lembrando o aspecto dos eunucos. Dependem de
hiperfuno da hipse anterior que tenha comeado antes da soldadura das epses. Persistindo o hiperfuncionamento da hipse depois da unio
episria, instala-se a acromegalia.
 Nanismo acondroplsico: chama a ateno a ntida desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos membros. A
cabea e o tronco tm dimenses aproximadas s do adulto normal, enquanto as pernas so curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida,
e os rgos genitais so normais.
Cretinismo: o nanismo por hipofuno congnita da glndula tireoide caracteriza-se pela falta de desenvolvimento de todos os segmentos do
corpo cabea, tronco e membros. Conservam-se as propores da criana, na qual a cabea relativamente grande. Salienta-se o ventre volumoso,
os lbios e as plpebras so grossos, o nariz chato, e a pele grossa e seca. Os cretinos so sempre de baixo nvel mental e chegam, com frequncia,
idiotia.
Nanismo hiposrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. A falta do crescimento geral, mas acaba por ter os
membros desproporcionalmente longos em relao ao resto do corpo, ou seja, a envergadura maior que a altura. Os rgos genitais so
hipodesenvolvidos. Estes indivduos adquirem precocemente aspecto senil, a que se denomina progeria.
Nanismo do raquitismo: depende fundamentalmente de mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos longos, destacando-se a
escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. Observam-se ainda trax cariniforme, rosrio raqutico e outras anormalidades.

Figura10.22CritriosdeTannerparaavaliaodamaturidadesexual.Desenvolvimentomamriofeminino.

Fcies
o conjunto de dados exibidos na face do paciente. a resultante dos traos anatmicos mais a expresso fisionmica.
No apenas os elementos estticos, mas, e principalmente, a expresso do olhar, os movimentos das asas do nariz e a
posiodaboca.
Figura10.23CritriosdeTannerparaavaliaodamaturidadesexual.Desenvolvimentopuberalfeminino.
Figura10.24CritriosdeTannerparaavaliaodamaturidadesexual.Desenvolvimentogenitalmasculino.

Certasdoenasimprimemnafacetraoscaractersticos,e,algumasvezes,odiagnsticonascedasimplesobservao
dorostodopaciente(Figura10.26).
Osprincipaistiposdefciesso:

Fciesnormalouatpica:comportamuitasvariaes,facilmentereconhecidasportodos,masprecisoensinaroolho
aver,conformedisseWilliamOsler.Mesmoquandonohtraosanatmicosouexpressofisionmicaparacaracterizar
um dos tipos de fcies descrito a seguir, importante identificar, no rosto do paciente, sinais indicativos de tristeza,
ansiedade,medo,indiferena,apreenso(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodasCondiesEmocionais)
Fcieshipocrtica:olhosfundos,paradoseinexpressivoschamamlogoaatenodoexaminador.Onarizafilase,eos
lbios se tornam adelgaados. Batimentos das asas do nariz tambm costumam ser observados. Quase sempre o rosto
est coberto de suor. Palidez cutnea e uma discreta cianose labial completam a fcies hipocrtica. Esse tipo de fcies
indica doena grave e quase nunca falta nos estados agnicos das afeces que evoluem de modo mais ou menos lento
(Figura10.27)
Fciesrenal:oelementocaractersticodessetipodefciesoedemaquepredominaaoredordosolhos.Completao
quadroapalidezcutnea.observadanasdoenasdosrins,particularmentenasndromenefrticaenasglomerulonefrites
Fciesleonina:asalteraesqueacompemsoproduzidaspelaslesesdomaldeHansen.Apele,almdeespessa,
sededegrandenmerodelepromasdetamanhosvariadoseconfluentes,emmaiornmeronafronte.Ossuperclioscaem,
o nariz se espessa e se alarga. Os lbios tornamse mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam
pelo aparecimento de ndulos. A barba escasseia ou desaparece. Essas alteraes em conjunto conferem ao rosto do
pacienteumaspectodecaradeleo,origemdesuadenominao

Figura10.25CritriosdeTannerparaavaliaodamaturidadesexual.Desenvolvimentopuberalmasculino.
Figura 10.26 Duas fotografias de uma mesma pessoa mostrando como certas doenas imprimem na face traos
caractersticosdegrandevalianodiagnstico.EmA,sovisveisoselementosquecaracterizamafciesmixedematosa,
aopassoqueemBapacientejapresentafciesnormalapstratamentoadequado.

Fciesadenoidiana:oselementosfundamentaissoonarizpequenoeafiladoeabocasempreentreaberta.Aparecenos
indivduosportadoresdehipertrofiadasadenoides,asquaisdificultamarespiraopelonarizaoobstruremosorifcios
posterioresdasfossasnasais
Fciesparkinsoniana,creaouemmscara:caracterizaseporserinexpressiva,comrigidezfacial(Figura10.28).A
fciesparkinsonianaobservadanasndromeounadoenadeParkinson
Fcies basedowiana: seu trao mais caracterstico reside nos olhos, que so salientes (exoftalmia) e brilhantes,
destacandose sobremaneira no rosto magro. A expresso fisionmica indica vivacidade. Contudo, s vezes, tem um
aspecto de espanto e ansiedade. Outro elemento que salienta as caractersticas da fcies basedowiana a presena de um
bcio.Indicahipertireoidismo(Figura10.29)
Fcies mixedematosa: constituda por um rosto arredondado, nariz e lbios grossos, pele seca, espessada e com
acentuaodeseussulcos.Asplpebrastornamseinfiltradaseenrugadas.Ossupercliossoescassoseoscabelossecos
e sem brilho. Alm dessas caractersticas morfolgicas, destacase uma expresso fisionmica indicativa de desnimo,
apatiaeestupidez(Figura10.26).Essetipodefciesaparecenohipotireoidismooumixedema
Fciesacromeglica:caracterizadapelasalinciadasarcadassupraorbitrias,proeminnciadasmasdorostoemaior
desenvolvimentodomaxilarinferior,almdoaumentodotamanhodonariz,lbioseorelhas.Nesseconjuntodeestruturas
hipertrofiadas,osolhosparecempequenos(Figura10.30)
Fcies cushingoide ou de lua cheia: como a prpria denominao revela, chama a ateno de imediato o
arredondamento do rosto, com atenuao dos traos faciais (Figura 10.31). Secundariamente, deve ser assinalado o
aparecimento de acne. Este tipo de fcies observado nos casos de sndrome de Cushing por hiperfuno do crtex
suprarrenal.Podeocorrertambmnospacientesquefazemusoprolongadodecorticoides
Fciesmongoloide: est na fenda palpebral seu elemento caracterstico: uma prega cutnea (epicanto) que torna os
olhos oblquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, notase um rosto
redondo,bocaquasesempreentreabertaeumaexpressofisionmicadepoucaintelignciaoumesmodecompletaidiotia.
observadanomongolismooutrissomiadopar21ousndromedeDown,quetraduodeumdefeitogentico(Figura
10.32)
Figura10.27Fcieshipocrtica.

Figura10.28Fciesparkinsoniana.
Figura10.29Fciesbasedowiana.

Figura10.30Fciesacromeglica.
Figura10.31Fciescushingoideoudeluacheia.A.Porhiperfunodocrtexsuprarrenal.B.Iatrognica(tratamentocom
corticoide),observandose,almdaformaemluacheia,oruborfacial.

Fciesdedepresso:ascaractersticasdessetipodefciesestonainexpressividadedorosto.Opacienteapresentase
cabisbaixo,osolhoscompoucobrilhoefixosemumpontodistante.Muitasvezesoolharpermanecevoltadoparaocho.
O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. O conjunto fisionmico denota indiferena, tristeza e
sofrimentoemocional.Essetipodefciesobservadonasndromededepresso
Fciespseudobulbar:temcomoprincipalcaractersticasbitascrisesdechoroouriso,involuntrias,masconscientes,
que levam o paciente a tentar contlas, dando um aspecto espasmdico fcies. Aparece geralmente na paralisia
pseudobulbar
Fciesdaparalisiafacialperifrica:bastantecomum.Chamaaatenoaassimetriadaface,comimpossibilidadede
fecharasplpebras,repuxamentodabocaparaoladosoeapagamentodosulconasolabial
FciesmiastnicaoudeHutchinson:caracterizadaporptosepalpebralbilateralqueobrigaopacienteafranziratesta
elevantaracabea.Ocorrenamiasteniagraviseemoutrasmiopatiasquecomprometemosmsculosdaplpebrasuperior
(Figura10.33)
Fcies do deficiente mental: muito caracterstica, mas de difcil descrio. Os traos faciais so apagados e
grosseiros a boca constantemente entreaberta, s vezes com salivao. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes,
acentuam essas caractersticas morfolgicas. Todavia, o elemento fundamental desse tipo de fcies est na expresso
fisionmica. O olhar desprovido de objetividade, e os olhos se movimentam sem se fixarem em nada, traduzindo um
constante alheamento ao meio ambiente. comum que tais pacientes tenham sempre nos lbios um meio sorriso sem
motivaoequeseacentuaemrespostaaqualquersolicitao.Acompanhatudoissoumavozgravepercebidaporumfalar
demeiaspalavras,svezessubstitudoporumsimplesronronar

Figura10.32Fciesmongoloide.
Figura10.33Fciesmiastnica.

Fciesetlica:chamamaatenoosolhosavermelhadosecertaruborizaodaface.Ohlitoetlico,avozpastosaeum
sorrisomeioindefinidocompletamafciesetlica
Fcies esclerodrmica: denominada tambm fcies de mmia, justamente porque sua caracterstica fundamental a
quase completa imobilidade facial. Isso se deve s alteraes da pele, que se torna apergaminhada, endurecida e aderente
aos planos profundos, com repuxamento dos lbios, afinamento do nariz e imobilizao das plpebras. A fisionomia
inexpressiva,parada,imutvel,justificandoacomparaocommmia.

Atitude e decbito preferido no leito

Para facilitar a compreenso, conveniente analisar conjuntamente atitude e decbito preferido, definindose atitude
comoaposioadotadapelopacientenoleitoouforadele,porcomodidade,hbitooucomoobjetivodeconseguiralvio
paraalgumpadecimento.
Algumas posies so conscientemente procuradas pelo paciente (voluntrias), enquanto outras independem de sua
vontadeousoresultantesdeestmuloscerebrais(involuntrias).
Stmvalordiagnsticoasatitudesinvoluntriasouasqueproporcionamalvioparaalgumsintoma.Seissonofor
observado,podesedizerqueopacientenotemumaatitudeespecficaouqueelaindiferente.
Aclassificaomaisobjetivaaqueseparaasatitudesemvoluntriaseinvoluntrias.

Atitudes voluntrias
Asatitudesvoluntriassoasqueopacienteadotaporsuavontadeecompreendemaortopneica,agenupeitoral,aposio
deccoras,aparkinsonianaeosdiferentesdecbitos.

Atitude ortopneica (ortopneia). O paciente adota essa posio para aliviar a falta de ar decorrente de insuficincia
cardaca, asma brnquica e ascite volumosa. Ele permanece sentado beira do leito com os ps no cho ou em uma
banqueta,easmosapoiadasnocolchoparamelhorarumpoucoarespirao,quesefazcomdificuldade.

Boxe

Nos pacientes em estado grave, costuma-se ver uma posio ortopneica diferente, quando, ento, o paciente permanece deitado com os ps estendidos ao
longo da cama, mas recosta-se com a ajuda de dois ou mais travesseiros, na tentativa de colocar o trax o mais ereto possvel.
Atitudegenupeitoral(oudeprecemaometana). O paciente posicionase de joelhos com o tronco fletido sobre as
coxas,enquantoafaceanteriordotrax(peito)peseemcontatocomosolooucolcho.Orostodescansasobreasmos,
que tambm ficam apoiadas no solo ou colcho. Essa posio facilita o enchimento do corao nos casos de derrame
pericrdico(Figura10.34).

Atitude de ccoras (squatting). Esta posio observada em crianas com cardiopatia congnita ciantica. Os
pacientes descobrem, instintivamente, que ela proporciona algum alvio da hipoxia generalizada, que acompanha essas
cardiopatias,emdecorrnciadadiminuiodoretornovenosoparaocorao(Figura10.35).

Atitudeparkinsoniana.OpacientecomdoenadeParkinson,aoseprdep,apresentasemiflexodacabea,troncoe
membrosinferiorese,aocaminhar,pareceestarcorrendoatrsdoseuprprioeixodegravidade.

Atitudeemdecbito.Apalavradecbitosignificaposiodequemestdeitado.Decbitopreferido,portanto,indica
comoopacienteprefereficarnoleito,desdequeofaaconscientemente,sejaporhbito,sejaparaobteralviodealgum
padecimento.Ostiposdedecbitoso:

Decbitolateral(direitoeesquerdo):umaposioquecostumaseradotadaquandohdordeorigempleurtica.Por
meiodela,opacientereduzamovimentaodosfolhetospleuraisdoladosobreoqualrepousa.Elesedeitasobreolado
dador
Decbitodorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, observado nos processosinflamatrios
pelviperitoneais
Decbitoventral:comumnosportadoresdeclicaintestinal. O paciente deitase de bruos e, s vezes, coloca um
travesseirodebaixodoventre.

Boxe
Lombalgia

Decbitos com variados graus de exo da coluna so observados nas lombalgias (posio antlgica).

Figura10.34Atitudegenupeitoral.
Figura10.35Atitudedeccoras.

Atitudes involuntrias
As atitudes involuntrias independem da vontade do paciente e incluem a atitude passiva, o orttono, o opisttono, o
emprosttono,opleurosttonoeaposioemgatilhoetorcicoloemopnduladaparalisiaradial.

Atitudepassiva. Quando o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem que haja contratura muscular.
observadanospacientesinconscientesoucomatosos.

Orttono(orthos=retotonus=tenso).Atitudeemquetodootroncoeosmembrosestorgidos,semsecurvarem
paradiante,paratrsouparaumdoslados.

Opisttono(opisthen = para trs tonus = tenso). Atitude decorrente de contratura da musculatura lombar, sendo
observadanoscasosdettanoemeningite.Ocorpopassaaseapoiarnacabeaenoscalcanhares,emborcandosecomo
umarco.

Emprosttono (emprosthen = para diante tonus = tenso). Observada no ttano, na meningite e na raiva, o
contrriodoopisttono,ouseja,ocorpodopacienteformaumaconcavidadevoltadaparadiante.

Pleurosttono(pleurothen=deladotonus=tenso). de observao rara no ttano, na meningite e na raiva.O

corposecurvalateralmente.

Posioemgatilho.Encontradanairritaomenngea,maiscomumemcrianasecaracterizasepelahiperextensoda
cabea,flexodaspernassobreascoxaseencurvamentodotroncocomconcavidadeparadiante.

Torcicolo e mo pndula da paralisia radial. So atitudes involuntrias relacionadas a determinados segmentos do

corpo(Figura10.36).

Exame das mucosas

Asmucosasfacilmenteexaminveisaolhonuesemauxliodequalqueraparelhosoasmucosasconjuntivais(olhos)eas
mucosaslabiobucal,lingualegengival.(VerCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosasedosFneros.)
 Omtododeexameainspeo,coadjuvadopormanobrassingelasqueexponhamasmucosasvisodoexaminador.
Assim,nocasodasmucosasorais,solicitaseaopacientequeabraabocaeponhaalnguaparafora.
indispensvelumaboailuminao,deprefernciacomluznatural,complementadacomoempregodeumapequena
lanterna.
Osseguintesparmetrosdevemseranalisados:

Colorao
Umidade
Presenadeleses.

Colorao
A colorao normal rseoavermelhada, decorrente da rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura habitual
mucosasnormocoradas(verMucosasnoCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosasedosFneros).
Asalteraesdacoloraosoapresentadasaseguir.

Descoramento das mucosas. a diminuio ou a perda da cor rseoavermelhada. Designase este achado mucosas
descoradas ou palidez das mucosas. Procurase fazer tambm uma avaliao quantitativa usandose a escala de uma a
quatrocruzes(+,++,+++e++++).

Boxe

Mucosas descoradas (+) signicam leve diminuio da cor normal, enquanto mucosas descoradas (+ + + +) indicam desaparecimento da colorao rsea.
As mucosas tornam-se, ento, brancas como uma folha de papel. As situaes intermedirias (+ + e + + +) vo sendo reconhecidas pela experincia.

O encontro de mucosas descoradas um achado semiolgico de grande valor prtico, pois indica a existncia de
anemia.

Boxe
Anemia

Anemia uma sndrome de grande importncia prtica. H muitos tipos de anemia, e cada uma pode ser determinada por vrias causas. O denominador
comum a diminuio das hemcias e da hemoglobina no sangue circulante, responsvel pelo descoramento das mucosas. Alm de mucosas descoradas,
fazem parte desta sndrome os seguintes sintomas e sinais: palidez da pele, fatigabilidade, astenia, palpitaes. Em funo do tipo de anemia, outros sinais e
sintomas vo se associando. Assim, nas anemias hemolticas observa-se ictercia, nas anemias megaloblsticas aparecem alteraes nervosas localizadas
nos membros inferiores, e assim por diante.
Desde j, o estudante deve aprender os passos a serem dados quando se depara com um paciente portador de anemia. Os achados semiolgicos no
so sucientes para reconhecer o tipo de anemia. O hemograma indispensvel em todos os pacientes e, quando necessrio, so feitos outros exames, tais
como testes de resistncia das hemcias, teste de falcizao, chegando at ao mielograma em alguns casos especiais.

Mucosashipercoradas. Significam acentuao da colorao normal, podendo haver inclusive mudana de tonalidade,
quepassaaservermelhoarroxeada.Mucosashipercoradastraduzemaumentodashemciasnaquelarea,comoocorrenas
inflamaes(conjuntivites,glossites,gengivites)enaspolicitemias.
Figura10.36Mopnduladaparalisiaradial.

Boxe
Poliglobulia

Poliglobulia pode ser observada em diversas condies: poliglobulia secundria a algumas doenas respiratrias, poliglobulia compensadora das grandes
altitudes, policitemia vera de causa desconhecida, considerada o processo neoplsico da srie eritrocitria.

Cianose. Consiste na colorao azulada das mucosas cujo significado o mesmo da cianose cutnea analisada
posteriormente.

Ictercia.Asmucosastornamseamarelasouamareloesverdeadasdamesmamaneiraquenapele,resultadeimpregnao
pelopigmentobilirrubnicoaumentadonosangue.
Os locais mais adequados para detectar ictercia so a mucosa conjuntival, a esclertica e o freio da lngua. As
ictercias mais leves s so perceptveis nessas regies. Nas pessoas negras, a esclertica costuma apresentar uma
coloraoamarelada,quenodeveserconfundidacomictercia.

Umidade
Emcondiesnormaissomidas,especialmentealingualeabucal,traduzindobomestadodehidratao.Podemoster:
umidadenormaloumucosassecas.
Asmucosassecas perdem o brilho, os lbios e a lngua ficam pardacentos, e todas essas mucosas adquirem aspecto
ressequido.

Musculatura
Paraainvestigaosemiolgicadamusculatura,utilizamseainspeoeapalpao(Figura10.37).
Todos os grupos musculares devem ser examinados. Existem doenas que comprometem a musculatura de modo
generalizado,masalgumasacometemapenasgruposmuscularesoumsculosisolados.
Paraainspeonoseexigetcnicaespecialbastaolharatentamenteasuperfciecorporalcomopacienteemrepouso,
observandoorelevodasmassasmuscularesmaisvolumosas.
 Apalpaofeitacomaspolpasdigitaiscolocadasemformadepina,comopolegaremoponnciaaosdemaisdedos
damo.

Figura10.37 Palpao de musculatura abdominal usando o polegar e o indicador, formando uma pina para verificao
detnusmuscular.

De incio, palpase o msculo ou o grupo muscular em estado de repouso e, em seguida, solicitase ao paciente que
faa uma leve contrao do segmento que est em exame para se investigar o msculo em estado de contrao (Figura
10.38).
Assimprocedendo,conseguemseinformaesquanto:

Troficidade:correspondemassadoprpriomsculo
Tonicidade:oestadodesemicontraoprpriadomsculonormal.

Boxe
Classicao da musculatura

Quanto trocidade:
Musculatura normal
Musculatura hipertrca: aumento da massa muscular
Musculatura hipotrca: diminuio da massa muscular.
Quanto tonicidade:
Tnus normal
Hipertonicidade, espasticidade, musculatura espstica ou rigidez: nota-se um estado de contrao ou semicontrao do msculo, mesmo em
repouso, evidenciado pelo relevo muscular e aumento da consistncia palpao
Hipotonicidade ou acidez: signica que o tnus est diminudo ou ausente, com perda do contorno da massa muscular e diminuio da
consistncia.

As alteraes encontradas devem ser descritas topograficamente. Exemplos de alteraes da musculatura: nas
hemiplegias, encontrase espasticidade da musculatura correspondente nas leses extrapiramidais, tpico o aumento da
tonicidade sem alteraes da troficidade os atletas e os trabalhadores braais desenvolvem os grupos musculares mais
diretamenterelacionadoscomseutrabalho,quesetornamhipertrficososidososeospacientesacamadosdurantelongo
tempoficamcomamusculaturahipotrfica(sarcopenia)eflcida.
Nascrianasenasmulheres,hnormalmentecertograudehipotonia.
Figura10.38Msculos.A.Vistaanterior.B.Vistaposterior.

Em idosos importante o reconhecimento de avaliao da massa muscular. (Ver Msculos no Captulo 6, Sinais e
Sintomas.)

Boxe
Rigidez muscular

expressa pela resistncia aumentada movimentao passiva e que afeta a musculatura estriada.
Na rigidez parkinsoniana, o exagero dos reexos tnicos de postura determina o aparecimento do sinal da roda dentada.

Movimentos involuntrios
Enquanto o paciente estiver na presena do mdico, este estar atento para surpreender movimentos anormais ou
involuntrios(verCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Algunsmovimentosinvoluntriossoconstantes,aopassoqueoutrosocorremperiodicamenteouemcrises.
Osprincipaisso:

Tremores
Movimentoscoreicos(coreia)
Movimentosatetsicos(atetose)
Pseudoatetose
Hemibalismo
Mioclonias
Mioquinias
Asterix(flapping)
Tiques
Convulses
Tetania
Fasciculaes
Bradicinesia
Discinesiasorofaciais
Distonias.

Tremores
So movimentos alternantes, mais ou menos rpidos e regulares, de pequena ou mdia amplitude, que afetam
principalmenteaspartesdistaisdosmembros.
Utilizamseduasmanobrasparaapesquisadostremores:

Solicitaseaopacientequeestendaasmoscomaspalmasvoltadasparabaixoecomosdedosseparados.Essamanobra
podesercompletadacolocandoseumafolhadepapelsobreodorsodeumadasmos.Issoprovocarumaampliaodos
movimentos(Figura10.39)
Ordenasequeopacienteleveumcopo,comumadasmos,damesaboca.Podesersubstitudopelaexecuodeum
movimento, qual seja tocar o prprio nariz com a ponta do indicador. Essa manobra indispensvel para caracterizar os
tremoresderepousoeosdeao.

Boxe
Classicao dos tremores

Tremor de repouso: surge durante o repouso e desaparece com os movimentos e o sono; um tremor oscilatrio, em regra mais evidente nas
mos, simulando o gesto de enrolar cigarro. Ocorre no parkinsonismo. Pode ser pesquisado com o paciente sentado ou deitado.
Tremor de atitude ou postural: surge quando o membro colocado em uma determinada posio, no sendo muito evidente no repouso ou no
movimento. Ocorre no pr-coma heptico, quando designado apping ou asterix, e na doena de Wilson. Contudo, o tremor de atitude mais
frequente o tremor familiar, que regular, no muito grosseiro, acentuado pelas emoes e, como sua prpria designao indica, acomete vrios
membros de uma famlia.
Tremor discintico ou intencional: o que surge ou se agrava quando um movimento executado. Aparece nas doenas cerebelares.
Tremor vibratrio: no e rpido como se fosse uma vibrao. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo e na neurosslis, mas a grande
maioria de origem emocional.

Movimentos coreicos (coreia)

So movimentos involuntrios, amplos, desordenados, de ocorrncia inesperada e arrtmicos, multiformes e sem
finalidade.Localizamsenaface,nosmembrossuperioreseinferiores.
Quandomuitofrequentes,sosurpreendidossemdificuldadepeloexaminador,masemalgumasocasiessoraros,eo
prpriopacienteprocuraescondlosoudisfarlos.
Figura10.39Manobrasparapesquisadetremores.

Paramelhorobservlos,solicitaseaopacientequesedeiteomaisrelaxadopossvelouquefiquesentadobeirado
leitocomaspernaspendentes.Devemserdiferenciasdetiques.

Boxe
Sndrome coreica

Os movimentos coreicos so as manifestaes principais da sndrome coreica.

Coreia de Sydenham: tambm denominada coreia infantil ou dana de So Guido, tem etiologia infecciosa e relaciona-se estreitamente com a
molstia reumtica.
Coreia de Huntington: um distrbio neurolgico hereditrio raro que se caracteriza por movimentos corporais anormais e incoordenao,
tambm afetando habilidades mentais e aspectos de personalidade.

Movimentos atetsicos (atetose)

So movimentos involuntrios que ocorrem nas extremidades e apresentam caractersticas muito prprias: so lentos e
estereotipados, lembrando movimentos reptiformes ou os movimentos dos tentculos do polvo. Podem ser uni ou
bilaterais(Figura10.40).
Determinam a atetose as leses dos ncleos da base. Frequentemente ocorrem como sequela de impregnao cerebral
porhiperbilirrubinemiadorecmnascido(kernicterus).

Pseudoatetose
Movimentosincoordenados,lentosedegrandeamplitude,nasmos,nosps,naface.Sorelacionadoslesodocorpo
estriado.

Hemibalismo
So movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rpidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. So
extremamenterarosedecorremdelesesextrapiramidais.

Mioclonias
So movimentos involuntrios breves, rtmicos ou arrtmicos, localizados ou difusos, que acometem um msculo ou um
grupo muscular. Geralmente so relatados como abalos, choques, sacudidas e trancos. Podem ser de origem
central,espinaleperifrica.
Devemseadescargasdeneurniossubcorticaisepodemocorreremdiversassituaespatolgicas.

Mioquinias
Socontraesfibrilaresdetipoondulatrioquesurgememmsculosntegros,principalmentenoorbiculardasplpebras,
quadrcepsegmeos(tremornacarne).
No apresentam significado patolgico, surgindo em pessoas normais, talvez com maior frequncia nos pacientes
neurticoseempessoasfatigadas.

Asterix ( apping)
Somovimentosrpidos,deamplitudevarivel,queocorremnossegmentosdistaiseapresentamcertasemelhanacomo
baterdeasasdasaves.
Figura10.40Movimentosatetsicos.

Paramelhornotaroflapping,deveserealizaraseguintemanobra:opacienteestendeosbraosesuperestendeasmos
demodoaformarumngulodequase90comoantebrao.Amanobracompletadapelomdico,que,comsuasmos,
foraparatrsasmosdopaciente.
Estetipodemovimentoinvoluntriofrequentenainsuficinciaheptica,maspodeserencontradotambmnocoma
urmico.
Tiques
So movimentos involuntrios que aparecem em determinado grupo muscular, repetindose sucessivamente. So
dominveispelavontade.Podemserfuncionaisouorgnicos.

Boxe
Classicao dos tiques

Tiques motores:
Simples: envolvem grupos musculares isolados, resultando em piscamentos, abertura da boca, balanceio da cabea e pescoo para os lados e
para trs, elevao dos ombros ou fechamento dos punhos
Complexos: caracterizam-se por padres elaborados de movimento (contraes faciais bizarras, desvios oculares, dar pequenos pulos durante a
marcha, tocar ou cheirar objetos, gesticulao obscena). A sndrome de Tourette um transtorno neuropsiquitrico caracterizado por tiques
complexos (pelo menos um tique vocal)
Tiques vocais:
Simples: incluem-se ato de limpar a garganta, grunhidos, estalos com lbios ou lngua
Complexos: abrangem palavras ou fragmentos de palavras, frases curtas, elementos musicais, repetio da ltima palavra ouvida do
interlocutor ou repetio da ltima palavra emitida pelo prprio paciente.

Convulses
Asconvulsessomovimentosmuscularessbitoseincoordenados,involuntrioseparoxsticos,queocorremdemaneira
generalizadaouapenasemsegmentosdocorpo.

Boxe
Classicao das convulses

Tnicas: caracterizam-se por serem mantidas por longo tempo e imobilizarem as articulaes
Clnicas: so rtmicas, alternando-se contraes e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rpido
Tnico-clnicas: esse tipo soma as caractersticas de ambas.

As convulses surgem em muitas condies clnicas, mas todas tm um denominador comum: descargas bioeltricas
originadasemalgumareacerebralcomimediataestimulaomotora.
O exemplo clssico so as vrias formas de epilepsia (grande mal, pequeno mal, psicomotora, Bravaisjacksoniana).
Aparecem tambm no ttano, estados hipoglicmicos, intoxicaes exgenas (lcool, estricnina, inseticidas), tumores
cerebrais,meningites,sndromedeAdamsStokesouduranteepisdiosfebrisemcrianas.

Tetania
uma forma particular de movimentos involuntrios e caracterizase por crises exclusivamente tnicas quase sempre
localizadasnasmoseps,porissodenominadosespasmoscarpopodais.
A tetania pode ocorrer independentemente de qualquer manobra porm, s vezes, necessrio usar um artifcio para
desencadela,oquefeitocomacompressodobraocomomanguitodoesfigmomanmetro.Acompressoadequada
corresponde a um nvel pressrico intermedirio entre a presso mxima e a mnima, ou seja, se a presso arterial do
pacientede140/90mmHg,insuflaseomanguitoat110mmHgdurante10min,aofimdosquaispoderaparecerum
movimento involuntrio naquela extremidade, o qual nada mais do que um espasmo carpal. chamado mo de
parteiro,eofenmenoemsuatotalidaderecebeadesignaodesinaldeTrousseau(Figura10.41).
Figura10.41Tetaniadesencadeadapelacompressodaartriabraquial(sinaldeTrousseau).

Atetaniaocorrenashipocalcemias(p.ex.,hipoparatireoidismo)enaalcaloserespiratriaporhiperventilao.

Fasciculaes
Socontraesbreves,arrtmicaselimitadasaumfeixemuscular.Nodevemserconfundidascomasmioquinias.

Discinesias
Soalteraesdosmovimentosvoluntriosquepodemadquiriraformacoreiforme,atetoideoumovimentosrtmicosem
determinadasregiescorporaisquediminuemcomosmovimentosvoluntriosdaparteafetada.
Asdiscinesiastardiasrelacionamseaousocrnicodeantipsicticos.
Bradicinesia referese lentido de movimentos apresentada pelos pacientes com doena de Parkinson, que pode ser
detectadadediferentesmaneiras.

Discinesias orofaciais
Somovimentosrtmicos,repetitivosebizarros,quecomprometem,principalmente,aface,aboca,amandbulaealngua,
sendoexpressossobaformadecaretas,franzirdoslbios,protrusodalngua,aberturaefechamentodabocaedesvios
da mandbula. Ocorrem em psicoses de longa evoluo, uso prolongado de fenotiazinas e em pessoas idosas, em geral
desdentadas.

Distonias
So contraes musculares mantidas que levam a posturas anormais e movimentos repetitivos, quase sempre
acompanhadosdedor(Figura10.42).
Figura10.42Distoniacervical(torcicoloespasmdico).

Ensema subcutneo
Apresenadebolhasdeardebaixodapelerecebeadenominaodeenfisemasubcutneo.
A tcnica para reconheclo a palpao, deslizandose a mo sobre a regio suspeita. A presena de bolhas de ar
proporcionaraoexaminadorumasensaodecrepitaomuitocaracterstica.
Oarpodeserprocedentedotrax,emdecorrnciadeumpneumotrax,outerorigememprocessolocalporaode
bactriasprodutorasdegsissooqueocorrenasgangrenasgasosas.

Circulao colateral
Circulao colateral, do ponto de vista semiolgico, significa a presena de circuito venoso anormal visvel ao exame da
pele.
Em pessoas de cor branca e de pele clara e delgada (crianas, velhos, pacientes emagrecidos), podese ver com certa
facilidadeumaredevenosadesenhadanotroncoounosmembros.Issonocirculaocolateraltratase,simplesmente,
doquesepodedesignardesenhovenoso(Figuras10.43a10.46).
Distinguir desenho venoso de circulao colateral fcil na maioria das vezes: a rede visvel est na topografia
normal,simtrica,nointensa,easveiasnososinuosas.
Circulao colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravs dos troncos venosos principais (cava
inferior,cavasuperior,troncovenosobraquiceflico,ilacasprimitivas,veiacava).Porcausadesseobstculo,osanguese
desvia para as colaterais previamente existentes, tornandose um caminho vicariante capaz de contornar o local ocludo,
parcialoutotalmente.
Acirculaocolateraldeveseranalisadasobosseguintesaspectos:

Localizao
Direodofluxosanguneo
Presenadefrmitoe/ousopro.

Localizao. Trax, abdome, raiz dos membros superiores, segmento ceflico estas so as regies em que se pode
encontrarcirculaocolateralequeseroanalisadascommaisdetalhesquandosedescreveremosprincipaistipos.
Figura10.43Veiassuperficiaisdacabeaedopescoo.

Figura10.44Veiassuperficiaisdoabdomeedotrax.
Figura10.45Veiassuperficiaisdosmembrossuperiores.
Figura10.46Veiassuperficiaisdosmembrosinferiores.

Direo do fluxo sanguneo. determinada com a seguinte tcnica: comprimese com as polpas digitais dos dois
indicadores, colocados rentes um ao outro, um segmento da veia a ser analisada em seguida, os dedos vo se afastando
lentamente,mantidaconstanteapresso,demodoadeslocaracolunasanguneadaquelesegmentovenoso(Figura10.47).
Quandoosindicadoresestoseparadoscercade5a10cm,soimobilizadoseseasseguraserealmenteaqueletrecho
daveiaestexangue.Seestiver,executaseaoutrapartedamanobra,queconsisteemretirarumdosdedos,permanecendo
comprimidaapenasumaextremidade.Feitoisso,procuraseobservaroreenchimentodaquelesegmentovenoso.Seocorrer
o enchimento imediato da veia, significa que o sangue est fluindo no sentido do dedo que permanece fazendo a
compresso. Permanecendo colapsado o segmento venoso, repetese a manobra, agora descomprimindose a outra
extremidadeeverificandosehouveenchimentodovaso.Amanobradeveserrepetida2ou3vezesparanohaverdvida,
e,aoterminla,oexaminadortercondiesdesaberemquesentidocorreosangue.Estefenmenoseregistrausandose
asseguintesexpresses:

Fluxovenosoabdometrax
Fluxovenosoombrotrax
Fluxovenosopelveabdome.

Presena de frmito e/ou sopro. A presena de frmito, perceptvel pelo tato, ou sopro, perceptvel pela ausculta,
necessitaserpesquisada.Anicacondioemquesecostumaperceberfrmitoe/ousoproquandohrecanalizaoda
veiaumbilical(sndromedeCruveillierBaumgarten).

Boxe
Tipos fundamentais de circulao colateral

Tipo braquiceflica: caracteriza-se pelo aparecimento de veias superciais ingurgitadas em ambos os lados da parte superior da face anterior do
trax, com o sangue uindo de fora para dentro, na direo das veias mamrias, toracoaxilares e jugulares anteriores. Esse tipo de circulao
colateral pode apresentar variaes, na dependncia do tronco venoso comprometido. Assim, se o obstculo estiver no tronco braquiceflico direito
em decorrncia de adenomegalia ou aneurisma do joelho anterior da crossa da aorta, haver estase na veia jugular externa direita, que permanece
no pulstil. Se o obstculo estiver no tronco braquiceflico esquerdo em consequncia de adenomegalia ou aneurisma da convexidade da crossa da
aorta, surgiro os seguintes sinais: jugular esquerda trgida e no pulstil e empastamento da fossa supraclavicular esquerda
Tipo cava superior: a rede venosa colateral vai se distribuir na metade superior da face anterior do trax; s vezes, tambm na parte posterior, nos
braos e no pescoo. A direo do uxo sanguneo toracoabdominal, indicando que o sangue procura alcanar a veia cava inferior atravs das veias
xifoidianas e torcicas laterais superciais (Figuras 10.48 a 10.50). Alm da rede de veias, costumam surgir os seguintes sinais: estase jugular
bilateral no pulstil, cianose e edema localizado na poro superior do tronco, pescoo e face. Esse tipo de circulao colateral se instala quando h
um obstculo na veia cava superior, seja compresso extrnseca por neoplasias ou outras alteraes mediastinais, principalmente do mediastino
superior
Tipo porta: o obstculo pode estar situado nas veias supra-hepticas (sndrome de Budd-Chiari), no fgado (cirrose heptica) ou na veia porta
(pileebite) (Figura 10.51). A rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do tronco, principalmente nas regies periumbilical, epigstrica e
face anterior do trax. A direo do uxo sanguneo ser de baixo para cima, do abdome para o trax, procura da veia cava superior atravs das
veias xifoidianas e torcicas laterais. Quando a circulao colateral se torna mais intensa, podem-se ver vasos nos ancos e fossas ilacas. Neste caso,
a direo da corrente sangunea de cima para baixo, do abdome para os membros inferiores, procura da veia cava inferior. Outras vezes, a rede
venosa colateral se concentra na regio umbilical, de onde se irradia como os raios de uma roda, ou, melhor comparando, como as pernas de aranha
que se destacam de um corpo central o umbigo , recebendo o nome de circulao colateral tipo cabea de Medusa
Tipo cava inferior: o obstculo situa-se na veia cava inferior, e a circulao colateral vai se localizar na parte inferior do abdome, regio umbilical,
ancos e face anterior do trax. O sangue uir no sentido abdome-trax procura da veia cava superior (Figura 10.52). A causa mais frequente
desse tipo de circulao colateral compresso extrnseca por neoplasias intra-abdominais.

Edema
o excesso de lquido acumulado no espao intersticial ou no interior das prprias clulas (edema intracelular). Pode
ocorrer em qualquer stio do organismo, mas, do ponto de vista semiolgico, interessanos apenas o edema cutneo, ou
seja,ainfiltraodelquidonoespaointersticialdostecidosqueconstituemapeleeotecidocelularsubcutneo.
Ascoleeslquidasnascavidadesserosassofenmenosfisiopatologicamenteafinsaoedemaecomumquesejam
vistas associadas no mesmo paciente contudo, os derrames cavitrios (hidrotrax, ascite, hidropericrdio e hidrartrose)
seroestudadosnasemiologiadosdiferentesaparelhos.
Figura10.47Manobraparadeterminaradireodofluxosanguneo.No1otempoaplicamsesobreumsegmentodeveia
as polpas digitais dos indicadores justapostos. No 2o tempo, os dedos se afastam um do outro enquanto comprimem o
vaso, que vai se tornando exangue. O 3o tempo consiste na retirada da compresso: em a retirouse a mo direita, e o
vasopermaneceuvazioemb foi retirada a mo esquerda e a, ento, ocorreu o reenchimento da veia. Podese concluir
queosangueestfluindodaesquerdaparaadireita.

Figura10.48Circulaocolateraltipocavasuperior.
 Ainvestigaosemiolgicadoedematemincionaanamnese,quandoseindagasobretempodedurao,localizaoe
evoluo.
Noexamefsicocompletaseaanlise,investigandoseosseguintesparmetros:

Localizaoedistribuio
Intensidade
Consistncia
Elasticidade
Temperaturadapelecircunjacente
Sensibilidadedapelecircunjacente
Outrasalteraesdapeleadjacente

Figura10.49Circulaocolateraltipocavasuperior.
Figura10.50Circulaocolateraltipocavasuperior.

Figura10.51Circulaocolateraltipoporta.
Figura10.52Circulaolateraltipocavainferior.

Localizaoedistribuio.Aprimeiragrandedistinoaserfeitaseoedemalocalizadoougeneralizado(Figuras
10.53a10.56).
Oedemalocalizadorestringeseaumsegmentodocorpo,sejaaumdosmembrosinferiores,sejaaumdosmembros
superiores,sejaaqualquerreacorporal.
Excluda essa possibilidade, consideramos o edema como generalizado mesmo que aparentemente se restrinja a uma
partedoorganismo.
nos membros inferiores que mais frequentemente se constata a existncia de edema todavia, duas outras regies
devemsersistematicamenteinvestigadas:face(especialmenteregiespalpebrais)eregioprsacra,estaparticularmente
nospacientesacamados,recmnatoselactentes.

Intensidade.Paradeterminaraintensidadedoedema,empregaseaseguintetcnica:comapolpadigitaldopolegaroudo
indicador,fazseumacompresso,firmeesustentada,deencontroaumaestruturargidasubjacentereaemexame,seja
atbia,osacroouosossosdaface.
Havendoedema,aoserretiradoodedovseumadepresso,nolocalcomprimido,chamadadefvea.Estabelecesea
intensidade do edema referindose profundidade da fvea graduada em cruzes (+, + +, + + + e + + + +). Com a
experincia,vaisendoadquiridacapacidadedeestabelecerograudoedema.
Duasoutrasmaneiraspodemserusadasparaavaliaramagnitudedaretenohdrica:

Pesandose o paciente diariamente, pela manh ou noite. Variaes muito acentuadas do peso traduzem reteno ou
eliminaodegua.Todopacientequeapresentaedemadeveserpesadodiariamente
Medindose o permetro da regio edemaciada, como se pode fazer no caso do edema de membros inferiores, e
comparandoseumladocomooutroemdiassucessivos.
Figura10.53Edemageneralizadoouanasarca(sndromenefrtica).

Figura10.54Edemafacialmuitoacentuadonasregiesperiorbitrias.
Figura10.55Edemalocalizadoemumadasregiesorbitrias(casoagudodedoenadeChagascomsinaldeRomaa).

Figura 10.56 Edema dos membros inferiores. Em uma das pernas podem ser vistas as depresses provocadas por
digitopresso.
Consistncia. A mesma manobra adotada para avaliar a intensidade serve tambm para investigar a consistncia do
edema,aqualpodeserdefinidacomoograuderesistnciaencontradoaosecomprimiraregioedemaciada.

Boxe
Classicao

Edema mole: facilmente depressvel. Observado em diferentes condies, signica apenas que a reteno hdrica de durao no muito longa, e
o tecido celular subcutneo est inltrado de gua
Edema duro: nesse tipo de edema, depara-se com maior resistncia para obter a formao da fvea. Traduz a existncia de proliferao
broblstica que ocorre nos edemas de longa durao ou que se acompanharam de repetidos surtos inamatrios. O mais tpico o que se observa
na elefantase, uma sndrome caracterizada por hiperplasia cutnea regional em decorrncia de obstruo da circulao linftica, com represamento
de linfa (linfedema) e proliferao broblstica intensa. Acomete comumente os membros inferiores. As principais causas so lariose e erisipela.

Elasticidade.Aoseavaliaraintensidadeeaconsistncia,verificase,tambm,aelasticidade.Estaindicadanospela
sensaopercebidapelodedoquecomprime,masprincipalmenteobservandoseavoltadapeleposioprimitivaquando
seterminaacompresso.
Doistipossoencontrados:

Edemaelstico: a pele retorna imediatamente sua situao normal, ou seja, a fvea perdura pouqussimo tempo. O
edemaelsticotpicodosedemasinflamatrios
Edemainelstico:aquelecujapelecomprimidademoraavoltarposioprimitiva,ouseja,adepressopersistepor
certotempo.

Temperaturadapelecircunjacente. Usase o dorso dos dedos ou as costas das mos, comparandose com a pele da
vizinhanaedaregiohomloga.
Htrspossibilidades:

Peledetemperaturanormal:frequentementeatemperaturanaregioedemaciadanosealtera,oquedesprovidode
qualquersignificadoespecial
Pelequente:significaedemainflamatrio
Pelefria:traduzcomprometimentodairrigaosanguneadaquelarea.

Sensibilidade da pele circunjacente. Para apreciao da sensibilidade, aproveitase uma vez mais a manobra
inicialmentedescrita:digitopressodareaqueestsendoinvestigada.
Dolorosooedemacujapressodespertador,eindolor,quandotalnoocorre.Edemadolorosooinflamatrio.

Outrasalteraesdapeleadjacente. A primeira a ser investigada consiste na mudana de colorao. Podese notar

palidez, cianose ou vermelhido. A palidez atinge maior intensidade nos edemas que se acompanham de transtorno da
irrigaosangunea.Acianoseindicativadeperturbaovenosalocalizada,maspodeserpartedeumacianosecentralou
mista.Vermelhidoindicaprocessoinflamatrio.
Devese observar, ainda, a textura e a espessura da pele: pele lisa e brilhante acompanha o edema recente e intenso
pele espessa vista nos pacientes com edema de longa durao pele enrugada aparece quando o edema est sendo
eliminado.

Fisiopatologia e causas
A formao do edema depende de vrios fatores, incluindo alterao da presso hidrosttica, da presso onctica das
protenas, do fluxo linftico, da permeabilidade capilar e do balano hidrossalino, em especial reteno de sdio.
Dependendodacausa,predominaumoumaisdestesfatoresnoaparecimentodeedema.

Boxe
Causas de edema
 Sndrome nefrtica
Sndrome nefrtica
Pielonefrite
Insucincia cardaca
Cirrose heptica
Hepatite crnica
Desnutrio proteica
Fenmenos angioneurticos (edema alrgico)
Gravidez
Toxemia gravdica
Obesidade
Edema pr-menstrual
Climatrio
Medicamentos (corticosteroides, anti-inamatrios, antagonistas do clcio, estrognios, esteroides anabolizantes, interleucina 2, pramipexol,
docetaxel).

Qualquer que seja a causa do edema, h sempre participao de dois ou mais mecanismos, quase sempre com
predomniodeumououtro.Noentanto,aretenodesdioeguaconstituifatorimportanteemtodoedemageneralizado.
Englobase sob a designao de edema renal o que se observa na sndrome nefrtica, na sndrome nefrtica e na
pielonefrite.
Embora se diferencie nos seus mecanismos fisiopatolgicos, o edema renal, seja qual for a causa, apresenta
caractersticas semiolgicas comuns. um edema generalizado, predominantemente facial, acumulandose de modo
particularnasregiessubpalpebrais.Talfatotornasemaisevidentenoperodomatutino,eospacientescostumamdizer
queamanhecemcomosolhosinchadosouempapuados.
Nasndromenefrtica,oedemaintenso(+++a++++)eseacompanhafrequentementedederramescavitrios.J
na sndrome nefrtica e na pielonefrite, discreto ou moderado (+ a + +). Alm disso, o edema renal mole, inelstico,
indolor,eapeleadjacentemantmtemperaturanormaloudiscretamentereduzida.
Na formao do edema da sndrome nefrtica, alm da reteno de sdio e gua por desequilbrio glomerulotubular,
outrofatorquesedestacaoaumentodapermeabilidadecapilar.
De outra parte, os grandes edemas da sndrome nefrtica encontram no hiperaldosteronismo secundrio e na
hipoproteinemiasuaprincipalexplicaofisiopatolgica.
O edema constitui um dos sinaiscardiais da insuficincia cardaca congestiva e se caracteriza por ser generalizado,
predominando nos membros inferiores. Dizse que vespertino por ser mais observado no perodo da tarde aps o
paciente manterse de p por vrias horas. Tanto assim, que nos pacientes acamados a reteno hdrica se acumula na
regioprsacra.Oedemacardacovariadeintensidade(+a++++),mole,inelstico,indolor,eapeleadjacentepode
apresentarselisaebrilhante.
Decorre, sobretudo, do aumento da presso hidrosttica associado reteno de sdio e gua. provvel que haja,
tambm, aumento da permeabilidade capilar em consequncia da ao do fator natriurtico atrial. Em uma primeira fase
esse distrbio hidrossalino se deve estase renal e diminuio do dbito cardaco. Posteriormente, passa a ter
importnciaumaumentosecundriodaproduodealdosterona.
Oaumentodapressohidrosttica,porsuavez,refleteoaumentodapressovenosa,queodenominadorcomumde
todosossinaisdeinsuficinciaventriculardireita.
Nacirroseheptica,oedemageneralizado,masquasesemprediscreto(+a++).Predominanosmembrosinferiores,
sendohabitualaocorrnciadeasciteconcomitante.mole,inelsticoeindolor.
Alm da hipoproteinemia consequente ao transtorno no metabolismo proteico, admitese que participe de modo
relevante da sua formao um hiperaldosteronismo secundrio, responsvel pela reteno de sdio e gua, e a
hipoalbuminemia.
Oedemadadesnutrioproteica,tambmchamadoedemacarencialoudiscrsico,generalizado,predominandonos
membrosinferiores.mole,inelstico,indolorenocostumaserdegrandeintensidade(+a++).
 Considerase fator primordial na sua produo a diminuio da presso osmtica das protenas plasmticas,
decorrnciadaingestoreduzidadessassubstncias.Porisso,designadotambmedemadafomecrnica.
O edema alrgico acompanha os fenmenos angioneurticos, e o fator principal na sua formao o aumento da
permeabilidadecapilar.Dareaoantgenoanticorposurgemdiferentessubstncias,entreasquaisahistaminaeascininas
que, agindo no nvel do capilar, alteram sua permeabilidade. Tal alterao permite a passagem de gua para o interstcio
entreasclulas.
Esse tipo de edema pode ser generalizado, mas costuma restringirse a determinadas reas, principalmente a face.
Instalasedemodosbitoerpido,eapele,poressemotivo,tornaselisaebrilhante,podendotambmapresentarsecom
temperaturaaumentadaecoloraoavermelhada.Tratasedeumedemamoleeelstico.
Acausaprincipaldoedemamedicamentosoaretenodesdio.Predominanosmembrosinferiores,mas,quando
maisintenso,podeserfacial.
Na gravidez normal, no raro aparecer um discreto edema, principalmente nos membros inferiores. Todavia, nas
toxemias gravdicas o edema quase sempre intenso, e sua explicao fisiopatolgica reside nas alteraes renais
nefropatiagravdicacombinadascomasmodificaeshormonaisadvindasdaprpriagravidez.
Por fim, cumpre lembrar o edemaprmenstrual, que surge na semana que antecede a menstruao, e o edema que
acompanhaasalteraesqueadvmnoclimatrio.

Edema localizado
Antes de analisar as caractersticas semiolgicas e os mecanismos de formao dos edemas localizados, necessrio
relacionarsuasprincipaiscausas:

Varizes
Flebitesetrombosevenosa
Processosinflamatrios
Afecesdoslinfticos
Postura.

Oedemaobservadonosportadoresdevarizesedemavaricosolocalizasenosmembrosinferiores,preponderando
emumaououtraperna:acentuasecomalongapermanncianaposiodepnomuitointenso(+a++)aprincpio
deconsistnciamole,porm,noscasosmuitoantigos,tornasecadavezmaisduroinelstico,e,comopassardotempo,
a pele vai alterando sua colorao, at adquirir tonalidade castanha ou mais escura. Pode tornarse espessa e de textura
grosseira.
O edema da trombose venosa mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar plida. Em certos casos, adquire
tonalidadeciantica.Classicamenteessascondiessochamadasflegmasiaalbadolenseflegmasiaalbacerulea.
O mecanismo bsico na formao do edema varicoso e da trombose venosa encontrase no aumento da presso
hidrosttica,sejaporinsuficinciadasvalvasdasveias,sejaporoclusodoprpriovaso.
Oedemadaflebiteempartedecorredocomponenteinflamatrioqueaumentaapermeabilidadecapilaretambmdas
alteraesjassinaladasnocasodevarizesedetrombosesvenosas.
Como os demais edemas inflamatrios, caracterizase por ser localizado, de intensidade leve a mediana (+ a + +),
elstico,doloroso,comapeleadjacenteseapresentandolisa,brilhante,vermelhaequente.
Oedemaposturaloqueocorrenosmembrosinferioresdaspessoasquepermanecemporlongotemponaposiode
p ou que ficam com as pernas pendentes por vrias horas, como acontece em viagens longas. Decorre de aumento da
presso hidrosttica. localizado, discreto (+ a + +), mole, indolor e desaparece rapidamente na posio deitada. A
obesidadepredispeformaodoedemapostural.

Boxe
Linfedema e mixedema

Linfedema: a designao que se d ao edema originado nas afeces dos vasos linfticos. Depende da obstruo dos canais linfticos (ps-
erisipela, lariose) e caracteriza-se semiologicamente por ser localizado, duro, inelstico, indolor, e com francas alteraes da textura e da espessura
da pele, que se torna grossa e spera. Nos casos avanados, congura o quadro chamado de elefantase (Figura 10.57).
 Mixedema: uma forma particular de edema observado na hipofuno tireoidiana. No se trata de uma reteno hdrica conforme ocorre nos
edemas de maneira geral. No mixedema, h deposio de substncia mucopolissacardica (glicoprotenas) no espao intersticial e, secundariamente,
reteno de gua. um edema pouco depressvel, inelstico, no muito intenso, e a pele apresenta as alteraes prprias da hipofuno tireoidiana.

Figura10.57Linfedemadelongaduraocomhiperpigmentaoealteraodatexturaeespessuradapele,configurando
oquesechamadeelefantase.

Temperatura corporal
Atemperaturadointeriordocorpopermanecequaseconstante,comumavariaodenomximo0,6C,mesmoquandose
ficaexpostoaextremosdefriooudecalor,graasaoaparelhotermorregulador.Atemperaturadaparteexternadocorpo,
aocontrrio,estsujeitasvariaesdascondiesambientais.
Pequenasvariaesnatemperaturanormalsoobservadas,depessoaapessoa,eemumamesmapessoa,emdiferentes
regiesdocorpo.
Osvalorestrmicosestoaumentadosemcertascondies,taiscomorefeiescopiosas,exercciosfsicosintensos,
gravidezouovulao.Namulhersadia,aovulaoexerceumefeitotocaractersticosobreatemperaturacorporalque
possvel determinar a poca da ovulao durante os ciclos menstruais. A temperatura baixa 24 a 36 h antes do incio da
menstruao e continua nesse nvel durante o perodo menstrual. Coincidindo com a ovulao, a temperatura se eleva,
mantendose at 1 ou 2 dias antes da menstruao seguinte. Como a diferena entre esses nveis trmicos raramente
ultrapassa1C,atemperaturadevesermedidaemcondiesbasais,ouseja,pelamanh,antesdeselevantarederealizar
qualqueratividade.

Locais de vericao da temperatura e valores normais

A temperatura corporal verificada por intermdio do termmetro clnico, que no Brasil graduado em graus Celsius
(C). Os termmetros clnicos registram temperaturas entre 35C e 42C. Os termmetros eletrnicos tm como limites
32Ce43C.
 Atemperaturacorporalpodeapresentarvariaesnadependnciadolocalemquesejaprocedidasuamensurao.Pode
ser:axilar,oral,retal,timpnico,arterialpulmonar,esofgico,nasofaringianoevesical.
No Brasil, o local habitual o oco axilar. Para utilizao correta desse mtodo necessria a higiene da axila e do
termmetro,evitandoseapresenadeumidadenolocal.
Amensuraodatemperaturanacavidadeoral,bastantecomumemoutrospases,feitapelacolocaodotermmetro
naregiosublingual.Paraisso,sonecessriostermmetrosindividuais.
A temperatura retal feita pela aplicao do termmetro na ampola retal. Nesse caso, alm do uso de termmetros
individuais,humadiferenanomodelodetermmetro,vistoqueseubulboredondo.
Amembranatimpnicaolocaldeeleioparamensuraodatemperaturacentralcontudo,notemgrandeaplicao
naprticaclnica.
importanteconhecerasdiferenasfisiolgicasexistentesentreostrslocaisocoaxilar,bocaereto,porque,em
determinadas situaes patolgicas (abdome agudo, afeces plvicas inflamatrias), devem ser medidas as temperaturas
axilareretal,tendovalorclnicoumadiferenamaiorque0,5C,assim:

Temperaturaaxilar:35,5a37C,commdiade36a36,5C
Temperaturabucal:36a37,4C
Temperaturaretal:36a37,5C,ouseja,0,5Cmaiorqueaaxilar.

Febre
Significatemperaturacorporalacimadafaixadanormalidade.
Pode ser causada por transtornos no prprio crebro ou por substncias txicas que influenciam os centros
termorreguladores.
Muitasprotenasouseusprodutosdehidrlise,almdeoutrassubstnciastxicas,comotoxinasbacterianas,podem
provocar elevao do ponto de ajuste do termostato hipotalmico. As substncias que causam esse efeito so chamadas
pirognios.
Os pirognios so secretados por bactrias ou liberados dos tecidos em degenerao. Quando o ponto de ajuste do
termostatohipotalmicoelevadoaumnvelmaisaltoqueonormal,todososmecanismosderegulaodatemperatura
corporal so postos em ao, inclusive os mecanismos de conservao e de aumento da produo de calor. Poucas horas
depoisdeotermostatotersidoajustadoaumnvelmaisalto,atemperaturacorporalseaproximadessenvel.
A regulao da temperatura corporal requer um equilbrio entre produo e perda de calor, cabendo ao hipotlamo
regular o nvel em que a temperatura deve ser mantida. Na febre, este ponto est elevado. A produo de calor no
inibida,masadissipaodocalorestampliadapelofluxosanguneoaumentadoatravsdapeleepelasudorese.
A febre pode ser resultado de infeces, leses teciduais, processos inflamatrios e neoplasias malignas, alm de
outrascondies.
Hevidnciasdequeendotoxinasbacterianas(lipopolissacardiosprovenientesdaparedecelular)estimulamasntesee
aliberaodeumpirognioendgenoaoagirsobreosneutrfilos.
Uma vez liberado dentro da circulao geral, o pirognio alcana o sistema nervoso central e estimula a liberao de
prostaglandinas no crebro, em particular na rea prptica hipotalmica. Este ltimo estgio sensvel a substncias
comoocidoacetilsaliclico.(VerFebrenoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Boxe
Signicado biolgico da febre

A febre benca ao paciente? Pode-se dizer que, em algumas infeces, a hipertermia parece ser nitidamente benca. o caso da neurosslis, das
infeces gonoccicas e da brucelose crnica. Algumas outras doenas, tais como a artrite reumatoide e a uvete, s vezes melhoram aps piretoterapia.
No obstante, na imensa maioria das doenas infecciosas no h razo para se acreditar que a hiperpirexia acelere a fagocitose, a formao de anticorpos
ou quaisquer outros mecanismos de defesa. Assim sendo, a febre mais um sinal de alerta do que um mecanismo de defesa.
Alm disso, a febre apresenta alguns aspectos nocivos; desse modo, a maior velocidade de todos os processos metablicos acentua a perda de peso, e a
espoliao do nitrognio aumenta o trabalho e a frequncia do corao. A sudorese agrava a perda de lquidos e eletrlitos. Pode haver mal-estar
consequente cefaleia, fotofobia, indisposio geral ou uma desagradvel sensao de calor. Os calafrios e os suores profusos das febres spticas so
particularmente penosos para o paciente.
Sintomas subjetivos da febre
Varia muito entre as pessoas a percepo do estado febril. Muitos pacientes so capazes de avaliar com preciso as
elevaestrmicasdeseuorganismo,enquantooutros,comtemperaturaselevadas,nadasentem.Quandoatemperaturase
elevasubitamente,opacientepodemesmosentirfrioou,maisfrequentemente,calafrios.Porvezes,elenosedcontade
queestfebrilporqueoutrossintomasdominamoquadroclnico.

Boxe
Sndrome febril

A febre no apenas um sinal, constituindo, na verdade, parte de uma sndrome (sndrome febril) na qual, alm de elevao da temperatura, ocorrem
vrios outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relao direta com a magnitude da hipertermia, destacando-se a astenia,
inapetncia, cefaleia, taquicardia, taquipneia, taquisgmia, oligria, dor no corpo, calafrios, sudorese, nuseas, vmitos, delrio, confuso mental e at
convulses, principalmente em recm-nascidos e crianas.

Caractersticas semiolgicas da febre

Devemseranalisadasasseguintescaractersticassemiolgicasdafebre:

Incio
Intensidade
Durao
Mododeevoluo
Trmino.

Incio. Pode ser sbito ou gradual. No primeiro caso, instalase de um momento para outro a elevao da temperatura.
Nessecaso,acompanhasequasesempredossinaisesintomasquecompemasndromefebril.frequenteasensaode
calafriosnosprimeirosmomentosdahipertermia.
Afebrepodeinstalarsedemaneiragradualeopacientenemperceberseuincio.Emalgumasocasies,predominaum
ououtrosintomadasndromefebril,prevalecendoacefaleia,asudoreseeainapetncia.
Conhecer o modo de incio da febre tem utilidade prtica. Em algumas afeces, a instalao sbita, enquanto, em
outras,gradual,levandodiasousemanasparacaracterizarseoquadrofebril.

Intensidade.Aplicaseaseguinteclassificao,tomandoporrefernciaonveldatemperaturaaxilar:

Febreleveoufebrcula:at37,5C
Febremoderada:de37,6a38,5C
Febrealtaouelevada:acimade38,6C.

Aintensidadedafebredependedacausaedacapacidadedereaodoorganismo.Pacientesemmauestadogeral,os
indivduosemchoqueeaspessoasidosaspodemnoapresentarfebreouterapenasumafebrculaquandoacometidosde
processosinfecciosos.

Durao.Aduraodafebreumacaractersticadegranderelevncia,influindoinclusivenacondutadomdico,que
diferente nos casos cuja febre se instalou h poucos dias em relao a outros que vm apresentando febre por tempo
prolongado.
Por isso, temse procurado estabelecer um conceito de febreprolongada, mas no existe consenso quanto ao tempo
mnimo de durao para que se aplique esta designao em geral, ela usada quando a febre permanece por mais de 1
semana,tenhaounocartercontnuo.
Esseconceitoprticoeconveniente,poispossvelfazerseumalistarelativamentecurtadasprincipaisdoenasque
causam febre prolongada, destacandose: tuberculose, septicemia, malria, endocardite infecciosa, febre tifoide,
colagenoses,linfomas,pielonefrite,bruceloseeesquistossomose.

Mododeevoluo.Arigor,ssepodersaberomododeevoluodafebrepormeiodaanlisedeumquadrotrmico,
masasimplesinformaoobtidadaanamnesepodeservirdebaseparaseconheceressacaracterstica.
 Oregistrodatemperaturaemumatabela,divididanomnimoemdias,subdivididosem4ou6horrios,compeoque
sechamagrfico ou quadrotrmico, elemento indispensvel para se estabelecer com rigor o tipo de evoluo da febre.
Unindoseporumalinhaosvaloresdetemperatura,ficainscritaacurvatrmicadopaciente(Figura10.58).
Aanotaocostumaserfeita1ou2vezes/dia,mas,emcertoscasos,registraseatemperaturade4em4oude6em6
h.
Omaiscomumamensuraodetemperaturapelamanhetarde.
Classicamentedescrevemseosseguintestiposevolutivosdefebre:

Febrecontnua: aquela que permanece sempre acima do normal com variaes de at 1C e sem grandes oscilaes
porexemplo,febretifoide,endocarditeinfecciosaepneumonia(Figura10.59)
Febre irregular ou sptica: registramse picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou perodos de
apirexia. No h qualquer carter cclico nestas variaes. Mostramse totalmente imprevisveis e so bem evidenciadas
quando se faz a tomada da temperatura vrias vezes ao dia um exemplo tpico a septicemia. Aparece tambm nos
abscessospulmonares,noempiemavesicular,natuberculoseenafaseinicialdamalria(Figura10.60)

Figura10.58Grficoouquadrotrmiconormal.

Figura 10.59 Febre contnua. A temperatura permanece acima do normal, com variaes de at 1C, mas sem grandes
oscilaes.
 Febre remitente: h hipertermia diria, com variaes de mais de 1C e sem perodos de apirexia. Ocorre na
septicemia,pneumonia,tuberculose(Figura10.61)
Febreintermitente:nessetipo,ahipertermiaciclicamenteinterrompidaporumperododetemperaturanormalisto
,registrasefebrepelamanh,masestanoaparecetardeouento,em1diaocorrefebre,nooutro,no.Porvezes,o
perodo de apirexia dura 2 dias. A primeira se denomina cotidiana, a segunda ter e a ltima quart. O exemplo mais
comumamalria.Aparecetambmnasinfecesurinrias,noslinfomasenassepticemias(Figura10.62)
Febre recorrente ou ondulante: caracterizase por perodo de temperatura normal que dura dias ou semanas at que
sejaminterrompidosporperodosdetemperaturaelevada.Duranteafasedefebrenohgrandesoscilaesporexemplo:
brucelose,doenadeHodgkineoutroslinfomas.

Trmino.clssicoconceituarotrminodafebreem:

Crise: quando a febre desaparece subitamente. Neste caso costumam ocorrer sudorese profusa e prostrao. Exemplo
tpicooacessomalrico
Lise:significaqueahipertermiavaidesaparecendogradualmente,comatemperaturadiminuindodiaadia,atatingir
nveisnormais.Observadoeminmerasdoenas,maisbemreconhecidopelaanlisedacurvatrmica.

Boxe
Febre e antibiticos

Deve ser ressaltado que no so somente as doenas infecciosas as causadoras de elevao trmica. Todavia, no trabalho cotidiano do mdico, nos germes
e nos parasitos que se encontram as causas mais frequentes de febre. Com grave prejuzo para os pacientes, assiste-se com frequncia a um erro elementar,
qual seja o uso de antibiticos, indiscriminadamente, em todo paciente febril, sem a preocupao de estabelecer o agente responsvel pelo processo
infeccioso. Os antibiticos so uma das maiores conquistas da cincia mdica. No saber us-los corretamente constitui erro imperdovel do mdico com
muitas consequncias prticas, incluindo o desenvolvimento de cepas resistentes.

Figura10.60 Febre irregular ou sptica. Registramse picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou perodos
deapirexia.
Figura10.61Febreremitente.Hipertermiadiriacomvariaesdemaisde1C,semperodosdeapirexia.

Figura 10.62 Febre intermitente. A hipertermia interrompida por um perodo de temperatura normal. Neste caso
configuraseotipoter,ouseja,em1diaocorrefebreenooutrono.

Causas de febre
Asdoenascausadorasdefebrepodemserdivididasemtrsgrupos:

Poraumentodaproduodecalor,comoocorrenohipertireoidismo(atividadeaumentadadaglndulatireoide)
Porbloqueionaperdadecalor,comoacontecenainsuficinciacardacacongestiva,naausnciacongnitadasglndulas
sudorparas(produtorasdesuor)eemcertasdoenasdapele(p.ex.,ictiose)
Porlesodostecidos,gruponoqualseincluiamaioriadasdoenasfebris,ouseja:
Todasasinfecesporbactrias,riqutsias,vruseoutrosmicrorganismos
Lesesmecnicas,comonosprocessoscirrgicosenosesmagamentos
Neoplasiasmalignas
Doenashemolinfopoticas
Afecesvasculares,incluindoinfartodomiocrdio,hemorragiaoutrombosecerebraletrombosevenosa
Distrbios dos mecanismos imunitrios ou doenas imunolgicas: colagenoses, doena do soro e febre resultante
daaodemedicamentos
Doenasdosistemanervosocentral.
Doenasdosistemanervoso.Quasesemprehfebreapslesocerebral,eonveldatemperaturapodeteralgumvalor
na avaliao prognstica. Nos casos mais graves, quase sempre a febre elevada, podendo haver rpida ascenso da
temperaturaantesdobito.
Oacidentevascularcerebralacompanhadodefebremoderada,de37,5Ca38,5C.Nasgrandeshemorragiaspode
surgirtemperaturamuitoelevada.
Nahipertermianeurognica,atemperaturapodeelevarseapsintervenescirrgicasnaregiodafossahipofisriae
no3oventrculo.Ahipertermiapodesergrave.
Alesodamedula acompanhase de grave distrbio da regulao da temperatura. Leses da medula cervical inferior
produzem temperatura corporal muito baixa, enquanto as pessoas com leso da parte alta da medula cervical apresentam
com frequncia febre elevada. A causa dessa perturbao da temperatura , talvez, a interrupo de feixes aferentes e
eferentesdohipotlamo.

Neoplasiasmalignas.Asneoplasiasmalignasquasesemprecausamfebre.
Nocarcinomabroncognico,afebrepodeseroresultadodeinfecoassociadaporm,muitocomumente,oprprio
tumorpareceseroresponsvel.
Hipernefromaecarcinomaprimitivooumetastticodofgadocomfrequnciadeterminamfebreprolongada.
Acreditase que a causa da febre seja a liberao de substncias pelas clulas neoplsicas ou produtos do tecido
destrudopelotumor.Contudo,hpoucacorrelaoentreograudefebreeaextensodanecrosetecidual.Naverdade,a
infecosecundriaaprincipalcausadafebrenasdoenasmalignas.Afebrenoapresentaaspectocaracterstico,embora
afebrebaixaourecidivantesejamaiscomumemneoplasiasnoassociadasinfeco.
Noslinfomas,afebrequaseconstante,sendofrequentementeoprimeirosintoma.
Aleucemiaagudageralmenteumaenfermidadefebril,mesmoquandonohinfeco.

Anemias hemolticas e prpura. Algumas anemias hemolticas so associadas febre, especialmente as de causa
imunolgica,eascrisesdehemlisenaanemiafalciforme.
Tambm as doenas hemorrgicas (prpura trombocitopnica, hemofilia e escorbuto) provocam febre se houver
hemorragianostecidos.

Doenas infecciosas e parasitrias. A febre est quase sempre presente nas infeces virais, bacterianas e por
protozoriosenosprocessosinflamatriosdefundoimunoalrgico(artritereumatoide,lpuseritematoso).
Namaiorpartedasdoenasinfecciosaseparasitrias,afebrelogoseacompanhadesinaisesintomasindicativosdo
rgoafetado,facilitandooreconhecimentodaenfermidade.Exemplos:febreedordegargantanasamigdalitesfebre,dor
pleurticaetossecomexpectoraohemoptoicanaspneumonias febre, nuseas e ictercia na hepatiteinfecciosafebree
lesescutneasnaerisipelafebre,dorabdominalecontraturadaparedenoabdomeagudo.
Contudo, o paciente com febre pode ser visto pelo mdico antes do aparecimento de sintomatologia especfica da
enfermidade.Nessescasos,dadosepidemiolgicospodemcolocaromdicodesobreaviso.
H um grupo de doenas infecciosas que tm como uma de suas caractersticas o aparecimento de febre prolongada,
nemsempreacompanhadadesintomatologiaindicativadaenfermidaderesponsvelporela.
Nestegrupodestacamseasseguintesafeces:

Tuberculose:atuberculosecapazdeprovocarquadrosfebrisdesorientadores,comfrequnciasurpreendente,apesar
de que uma simples radiografia de trax costuma ser suficiente para elucidar sua forma mais comum a tuberculose
pulmonar.Nasoutraslocalizaes,principalmenteaintestinaleageniturinria,podehavermaiordificuldadediagnstica
Endocardite infecciosa: na forma subaguda clssica da doena, quase sempre est presente um sopro cardaco
contudo,aausnciadeumsopronoeliminaapossibilidadedeestaremcausaestadoena.Odiagnsticotornasedifcil
quandosetratadepessoasidosas,porquantoemtaiscasospodesedeixardedaradevidaimportnciapresenadeum
soprocardaco
Brucelose:essainfecodeveserlevadaemconsideraosemprequesetratedefazendeiros,veterinriosoupessoas
quetrabalhamemmatadouros.Existeumaconcepoerrneadequeabrucelosesempreseacompanhadeartrite.Elade
fato determina com frequncia artralgias e mialgias, porm muito raro que haja um processo inflamatrio com rubor e
intumescimentoarticular
Salmonelose: a febre tifoide apresenta grandes variaes clnicas, podendo determinar uma febre que dura semanas
praticamentesemoutrossintomas
 Infecespiognicas: certas localizaes inflamatrias podem ser relativamente assintomticas, estando enquadrados
nestegrupoaosteomielitevertebraledosossospelvianos,certosabscessos,ascolangiteseasbronquiectasiasinfectadas
Amebase: geralmente a colite amebiana provoca sintomas que indicam tratarse de uma doena do clon. Em
contrapartida,ocomprometimentohepticopodenooferecerumquadroclnicocaractersticoeafebreprolongadapode
sersuaprincipalmanifestao
Esquistossomose: as pessoas que vivem em regies endmicas podem apresentar febre prolongada decorrente dessa
parasitose.Adiarreia,ahepatoesplenomegaliaeaanemiasosugestivas
Malria:amalriaumacausafrequentedefebreemvriasregiesdopas.Antesdeadquirirocarterintermitente,a
febrecontnuaouirregular,podendocausaralgumadificuldadediagnstica
Doena de Chagas aguda: febre de durao prolongada um dos principais sintomas da fase aguda da doena de
Chagas.

Outras causas de febre

Podem apresentar quadro febril as colagenoses (lpus eritematoso disseminado, artrite reumatoide, periarterite nodosa,
molstiareumtica),ascriseshemolticasqueocorrememalgunstiposdeanemia,atromboflebite,aarteritetemporal,a
sarcoidose,almdousodealgunsmedicamentos,inclusiveantibiticos.

Boxe
Hipotermia

Consiste na diminuio da temperatura corporal abaixo de 35,5C na regio axilar ou de 36C no reto.
Pode ser induzida articialmente quando se vai submeter o paciente a determinados tipos de cirurgia ou pode ser consequente a congelamento
acidental, choque, sncope, doenas consuntivas, hemorragias graves e sbitas, coma diabtico e nos estgios terminais de muitas doenas.

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Controle da temperatura e envelhecimento

Os pacientes idosos apresentam alteraes no sistema de regulao da temperatura corporal responsveis no s pela ausncia de febre, quando
acometidos por doenas infecciosas, como tambm os predispem a um maior risco de apresentar hipotermia ou hipertermia em situaes de frio ou calor
extremos.
A siopatologia do descontrole de temperatura no idoso pode ser assim sumarizada:
Hipotermia:
Sensao de frio diminuda
Capacidade de perceber as alteraes da temperatura diminuda
Resposta autonmica vasoconstritora ao frio anormal
Resposta de calafrios diminuda
Termognese diminuda
Hipertermia:
Limiar central de temperatura elevado
Sudorese diminuda ou ausente
Capacidade de percepo do calor diminuda
Resposta vasodilatadora ao calor diminuda
Reserva cardiovascular diminuda.
Quanto febre, importante lembrar que podem apresentar infeces sem resposta febril, sendo a ausncia desta um sinal de mau prognstico.
Podem apresentar, com mais frequncia, confuso mental, delrios e alucinaes quando tm elevao da temperatura.
Postura ou atitude na posio de p
Deveseobservaraatitudeouposiodopacientenoapenasnoleito,mastambmquandoelesepedep.
Umaposturadefeituosapodeserconsequnciademaucostumeoudeafecodacolunavertebral.
Entreasqueixasmaiscomunsnaprticamdicaestoadorsalgiaealombalgia,que,emmuitoscasos,advmdem
postura.

Boxe
Classicao

A postura pode ser classicada da seguinte maneira (Figura 10.63)

Boa postura:
Cabea ereta ou ligeiramente inclinada para diante
Peito erguido, fazendo adiantar ao mximo essa parte do corpo
Abdome inferior achatado ou levemente retrado
Curvas posteriores nos limites normais
Postura sofrvel:
Cabea levemente inclinada para diante
Peito achatado
Abdome algo protruso, passando a ser a parte mais saliente do corpo
Curvas posteriores exageradas
M postura:
Cabea acentuadamente inclinada para diante
Peito deprimido
Abdome saliente e relaxado
Curvas posteriores extremamente exageradas.

Essas posturas guardam certa relao com o bitipo da pessoa. Assim, os longilneos frequentemente renem as
caractersticasdempostura.
Figura10.63Posturaouatitudenaposiodepdepessoajovem.A.Boapostura.B.Posturasofrvel.C.Mpostura.

Uma atitude muito tpica pode ser vista nos parkinsonianos e determinada pela rigidez muscular generalizada. O
pacientepermanececomotroncoligeiramentefletidoparaafrente,osmembrossuperioresigualmentefletidos,enquanto
asmoseosdedossemovemcontinuamente,tomadosdeumtremorlentoedeamplitudesempreigual.
Outrasatitudesdasndromecerebelar,dasndromedeLittle,dashemiplegiasserovistasnoCaptulo20,Exame
Neurolgico.

Cifose, lordose e escoliose

Asafecesdacolunacostumamacompanharsedealteraesdaposio,cabendorefernciasa:

Cifose: uma alterao da forma da coluna dorsal com concavidade anterior, vulgarmente designada corcunda. A
causa mais comum o vcio de postura. Pode ser consequncia de tuberculose da coluna (mal de Pott), osteomielite,
neoplasias,ouserdeorigemcongnita
Lordose (cervical ou lombar): o encurvamento da coluna vertebral, formando concavidade para trs. Decorre de
alteraesdevrtebrasoudediscosintervertebrais,podendosercitadacomoexemploaespondilitereumatoide
Escoliose: o desvio lateral da coluna em qualquer segmento vertebral, sendo mais frequente na coluna lombar ou
lombodorsal.Podeserdeorigemcongnitaousecundriaaalteraesnasvrtebrasoudosmsculosparavertebrais.

frequenteacombinaodedesviolateralcomencurvamentoposteriorquesedenominacifoescoliose.(VerCaptulo
19,ExamedosOssos,daColunaVertebral,dasArticulaeseExtremidades.)

Boxe
Postura e envelhecimento
 Est claro que um idoso nunca igual ao outro, pois existe uma grande variabilidade no processo de envelhecimento. Contudo, algumas alteraes na
postura podem ser consideradas tpicas da velhice, mas variam a poca e a velocidade em que essas alteraes vo ocorrer e at que ponto elas sero
inuenciadas pelas doenas, tratamentos e sequelas apresentadas pelos pacientes.
Com o avanar da idade, a cabea desloca-se para a frente e ocorre uma diminuio da lordose lombar normal (Figura 10.64). (Ver Captulo 9, Exame
Clnico do Idoso.)

Instabilidade postural
O equilbrio postural a capacidade do ser humano de manterse ereto e executar movimentos do corpo sem apresentar
oscilaesouquedas.
AinstabilidadeposturalmanifestaoimportantedadoenadeParkinsonepodeseravaliadapeloPulltestouteste
deretropulso(Figura10.65).

Bitipo ou tipo morfolgico

Obitipo,tambmdenominadotipomorfolgico,oconjuntodecaractersticasmorfolgicasapresentadaspeloindivduo.
No confundir bitipo com altura. Conquanto haja certa correlao entre a altura e o tipo constitucional, so conceitos
diferentes.

Figura10.64Posturaemarchadoidoso(esquerda)emcomparaocomadojovem.
Figura10.65Pulltestoutestederetropulso.Oexaminadorseposicionaportrsdopacienteepuxaosombrosdeleem
suadireo.Casoopacientedmaisdedoispassosouapresenteperdadosreflexosposturais,oresultadodotesteser
consideradopositivo.

Boxe
Classicao

Brevilneo: frequentemente comparado gura de Sancho Pana, apresenta as seguintes caractersticas (Figura 10.66A):
Pescoo curto e grosso
Trax alargado e volumoso
Membros curtos em relao ao tronco
ngulo de Charpy (costal) maior que 90
Musculatura desenvolvida e panculo adiposo espesso
endncia para baixa estatura
Mediolneo: o tipo intermedirio e caracteriza-se pelos seguintes elementos (Figura 10.66B):
Equilbrio entre os membros e o tronco
Desenvolvimento harmnico da musculatura e do panculo adiposo
ngulo de Charpy (costal) em torno de 90
Longilneo: classicamente comparado a D. Quixote, apresenta como caractersticas os seguintes elementos (Figura 10.66C):
Pescoo longo e delgado
Trax alado e chato
Membros alongados com franco predomnio sobre o tronco
ngulo de Charpy (costal) menor que 90
Musculatura delgada e panculo adiposo pouco desenvolvido
Tendncia para estatura elevada.

A determinao do bitipo encontra sua principal utilidade para a correta interpretao das variaes anatmicas que
acompanhamcadatipomorfolgico,poishumarelaoentreaformaexteriordocorpoeaposiodasvsceras.Assim,
aformadocoraoealocalizaodoictuscordisserodiferentesnostrstipos.Aformadoestmago,porsuavez,est
estreitamenterelacionadacomamorfologiaexternadoindivduo,conformemostraaFigura10.67.
Figura10.66Tiposmorfolgicos.A.Brevilneo.B.Mediolneo.C.Longilneo.

Figura10.67Osesquemasmostramasvariaesdeformaeposiodasvscerasemrelaoaostiposmorfolgicos.A.
Brevilneo.B.Mediolneo.C.Longilneo.

Marcha
Omododeandardopacientepoderserdegrandeutilidadediagnstica,especialmentenasafecesneurolgicas.
Deveseranalisadasolicitandoseaopacientequecaminhecertadistncia(acimade5m),descalo,deprefernciacom
calo,comolhosabertosefechados,indoevoltandosobaobservaodoexaminador.
 A marcha normal pode sofrer variaes em relao a particularidades individuais (cada pessoa tem seu jeito
caractersticodeandar),ouemrazodetranstornosdoaparelholocomotor.

Boxe
Marcha e envelhecimento

Com o envelhecimento, a marcha tambm pode alterar-se, mesmo na ausncia de qualquer doena. A marcha senil caracteriza-se por aumento da exo
dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem tambm o balano dos braos, o levantamento dos ps e o comprimento dos passos, podendo adquirir as
caractersticas da marcha de pequenos passos ou marcha senil, indicativa de envelhecimento cerebral (Figura 10.64).
Essas alteraes so consideradas consequncia siolgica do envelhecimento; porm, no esto presentes em todos os idosos. Alguns indivduos
podem atingir idades muito avanadas sem apresentar essas alteraes. Em outros, podem ocorrer precocemente.
importante lembrar que o envelhecimento caracteriza-se por diminuio da reserva funcional, o que predispe o idoso a inmeras afeces;
portanto, a marcha do idoso pode estar alterada pela presena de doenas neurolgicas e/ou osteomusculares. Antes de rotular a marcha do paciente como
marcha senil, preciso afastar todas as doenas que podem alter-la. (Ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso.)

Marchas anormais
Marcha helicpode, ceifante ou hemiplgica. Ao andar, o paciente mantm o membro superior fletido em 90 no
cotoveloeemaduo,eamofechadaemlevepronao.Omembroinferiordomesmoladoespstico,eojoelhono
flexiona.Apernasearrastapelocho,descrevendoumsemicrculoquandoopacientetrocaopasso.

Marchaanserina.Paracaminhar,opacienteacentuaalordoselombareinclinaotroncoparaadireitaouparaaesquerda,
lembrandooandardeumpato.

Marchaparkinsoniana.Opacienteandacomoumbloco,enrijecido,semmovimentodosbraos.

Marchaclaudicante.Aocaminhar,opacientemancaparaumdoslados.
Outros tipos de marcha anormal sero detalhados no Captulo 20, Exame Neurolgico. Detalhes sobre o exame da
marchanopacienteidosopodemservistosnoCaptulo9,ExameClnicodoIdoso.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Estado geral (BEG, REG, MEG):

Fcies (atpica/tpica qual):

Nvel de conscincia:

Estado de hidratao (hidratado/desidratado):

Mucosas (coradas/hipocoradas/hipercoradas):
Respirao (eupneico/dispneico):

Atitude (ativa/passiva):

Postura (boa/sofrvel/m):

Movimentos involuntrios (ausentes/presentes tipo):

Biotipo (brevilneo, mediolneo ou longilneo):

Peso: kg

Altura: cm

IMC (ndice de massa corporal):

CC (circunferncia da cintura): cm

CA (circunferncia abdominal): cm

Temperatura axilar: C

Panculo adiposo (normal/aumentado/diminudo):

Musculatura (tnus e trosmo):

Desenvolvimento fsico (normal/nanismo/gigantismo):

Pele (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, sensibilidade, leses):

Fneros (unhas, cabelos, clios, superclios, pelos do corpo):

Estado nutricional (nutrido/desnutrido):

Veias superciais (ausentes/presentes varizes e simetria):

Circulao colateral (ausente/presente tipo):

Edema (local, intensidade, elasticidade, temperatura, sensibilidade, consistncia):

Fala e linguagem:

Marcha:

Observaes:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Histria
Peso

Peso habitual: kg

Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) Sim( ) No

Quantidade perdida:kg

Percentual de perda de peso em relao ao peso habitual: %

Alterao nas ltimas suas semanas: ( )Aumento( ) Sem alterao( ) Diminuio

Ingesto alimentar em relao ao habitual: ( ) Sem alteraes ( )Com alteraes

Se houve alteraes, h quanto tempo:dia(s)

Se houve, para que tipo de dieta:

( ) Slida subtima( ) Lquida completa ( )Lquidos hipercalricos( ) Inanio

Sintomas gastrintestinais presentes h mais de 15 dias

( ) Nenhum( ) Nuseas( ) Vmitos( ) Diarreia( ) Anorexia

Capacidade funcional

( ) Sem alteraes da capacidade funcional

( ) Com alteraes da capacidade funcional (disfuno)

Se disfuno, h quanto tempo:dia(s)

Que tipo: ( ) Trabalho subtimo( ) Em tratamento ambulatorial ( )Acamado

Doena principal e sua correlao com necessidades nutricionais

Diagnstico:

Demanda metablica (estresse): ( ) Baixo( ) Moderado( ) Elevado

Exame fsico

(para cada item d um valor: 0 = normal, 1 = perda leve, 2 = perda moderada, 3 = perda importante)

( ) Perda de gordura subcutnea (trceps e trax)

( ) Perda muscular (quadrceps e deltoides)

( ) Edema de tornozelo

( ) Edema sacral

( ) Ascite

Avaliao subjetiva

( ) Nutrido

( ) Moderadamente desnutrido

( ) Gravemente desnutrido

Observaes

 Exame da Pele, das Mucosas e dos Fneros

AiarChaul
FernandaRodriguesdaRochaChaul
MarcoHenriqueChaul

Pele
Mucosas
Fneros
Roteiropedaggicoparaexamefsicodapele
PELE

Apele,omaiorrgodocorpo,umdosmelhoresindicadoresdesadegeral.Almdisso,aaprendizagemdoexameda
peleamaneiramaiseficientedetreinaravisoaidentificaralteraesquevoalimentaroraciocniodiagnstico.
Apeleoutegumentocutneoconstitudaportrscamadas(Figura11.1):

Epidermeoucamadaexterna
Dermeoucrion
Tecidocelularsubcutneo.

A pele exerce importantes funes (revestimento, regulao da temperatura corporal, contato com o meio ambiente,
isolamentodocorpo,reservaalimentar)ereflete,demaneiraacentuada,muitasdasmodificaessofridaspeloorganismo.

Epidermeoucamadaexterna.Aepidermeoucamadaexterna consiste na camada fina e mais externa da pele, sendo

constituda por clulas epiteliais escamosas dispostas em camadas e que esto em contnuo processo de renovao. No
temvascularizao,esuasatividadesmetablicasdependemdadifusodelquidosenutrientes.Asterminaesnervosase
oscorpsculossensoriaissituamsenacamadabasal.
Acamadabasalacamadamaisprofundadaepiderme.Suasclulassoentremeadaspormelancitosqueproduzem
melanina,substnciaqueconferecorpele.

Dermeoucrion.Adermeoucrion inclui tecido conjuntivo rico em vasos sanguneos, linfticos, nervos, receptores
sensoriais, fibras elsticas, glndulas sebceas, glndulas sudorparas, elementos celulares e corpsculos de Merkel,
Pacini,MeissnereKrause.
Denominaseplexovenososubpapilararededecapilaresvenososlocalizadalogoabaixodacamadapapilar.

Tecidocelularsubcutneo.Tecidocelularsubcutneooupanculoadiposoou,ainda,tecidoareolarumconjuntode
elementossituadosentreadermeeasestruturasmaisprofundas,taiscomoafsciaprofundaeotecidomuscular.
No tecido celular subcutneo alojamse os folculos pilosos, parte das glndulas sudorparas e sebceas, vasos
sanguneoseabundantesclulasadiposas.Otecidosubcutneo,comexceodaregiopalmar,daplantaredosdedos,
relativamentefrouxo,permitindoqueapelesejamovimentada,pinadaelevantada.

Semiotcnica
Pelasuaacessibilidadeaosdoismtodosmaissimplesdoexamefsicoainspeoeapalpao,podeservir,doponto
devistasemiolgico,comomodeloparaoaprendizadodessesmtodos.
Ascondiesbsicasparaoexamedapeleso:

Iluminaoadequada,preferencialmentealuznatural
Desnudamentoouexposioadequadadaspartesaseremexaminadas
Conhecimentoprviodosprocedimentossemiotcnicos.VerCaptulo3,MtodoClnico.
Figura11.1Corteesquemticodapele.

Serosistematicamenteinvestigadososseguinteselementos:

Colorao
Continuidadeouintegridade
Umidade
Textura
Espessura
Temperatura
Elasticidadeemobilidade
Turgor
Sensibilidade
Leseselementares.

Colorao
Relembrar que a cor da pele, como um todo, foi anotada na identificao do paciente. Esse dado influi de modo
considervelnaapreciaodasmodificaesdacolorao.
Nos indivduos de cor branca e nos pardoclaros observase uma colorao levemente rosada que o aspecto normal
emcondiesdehigidez.Esterseoclarodadopelosanguequecirculanaredecapilarcutneaepodesofrervariaes
fisiolgicas, aumentando ou diminuindo de intensidade, tal como se observa ao se expor ao frio, permanecer ao sol ou
apsemoes.Situaespatolgicas,comoocolapsoperifrico,tambmalteramacoloraodapelenestacondio,ela
perdeseuaspectorseo.
 Naspessoasdepeleescura,maisdifcilavaliarasalteraesdecolorao.

Boxe
Avaliao clnica do uxo sanguneo na pele

Pressionar a polpa do polegar de encontro ao esterno durante alguns segundos, com o objetivo de expulsar o sangue que ui naquela rea
Retirar o dedo rapidamente e observar o local que esteve comprimido.
Em condies normais, o tempo necessrio para que seja recuperada a cor rsea, indicadora do retorno do uxo sanguneo, menos de um segundo.
Em caso de choque, a volta colorao normal nitidamente mais lenta.

Alteraes da colorao da pele

As principais alteraes da colorao da pele so: palidez, vermelhido ou eritrose, cianose, ictercia, albinismo,
bronzeamentodapele,dermatografismoefenmenodeRaynaud.

Palidez. Significa atenuao ou desaparecimento da cor rsea da pele. Iluminao adequada, de preferncia com luz
natural,indispensvelparaumaavaliaocorreta.
A palidez deve ser pesquisada em toda a extenso da superfcie cutnea, inclusive nas regies palmoplantares. Nas
pessoasdecorpardaoupretasseconsegueidentificarpalideznaspalmasdasmosenasplantasdosps.
Tiposdepalidez:

Palidezgeneralizada:observadaemtodaapele,traduzindodiminuiodashemciascirculantesnasmicrocirculaes
cutneaesubcutnea.Podedecorrerdedoismecanismos:
Vasoconstrio generalizada em consequncia de estmulos neurognicos ou hormonais, como se v nas grandes
emoes ou nos sustos, nas crises dolorosas excruciantes, nos estados nauseosos intensos, nas crises do
feocromocitoma,nochoqueenosestadoslipotimossincopais
Reduo real das hemcias, vale dizer de hemoglobina, que , em ltima instncia, a responsvel pela colorao
rosadadapele.Ocorrenasanemias,deummodogeral
Palidez localizada ou segmentar: constatada em reas restritas dos segmentos corporais, sendo a isquemia a causa
principal. Assim, a obstruo de uma artria femoral acompanhase de palidez do membro inferior respectivo, bastando
compararumladocomooutro.Alis,essarecomendaodeveserbemfixada:sempresecomparamregieshomlogas
parareconhecerdiferenassegmentaresdecolorao(verSndromeisqumicanoCaptulo13,ExamedosPulsosRadial,
PerifricoseVenoso.)

Vermelhidooueritrose.Significaexagerodacoloraorseadapeleeindicaaumentodaquantidadedesanguenarede
vascularcutnea,sejadecorrentedeumavasodilataooudoaumentodesangue.
Podesergeneralizadaoulocalizada:

Vermelhidogeneralizada: observada nos pacientes febris, nos indivduos que ficaram expostos ao sol, nos estados
policitmicos e em algumas afeces que comprometem a pele em sua totalidade (escarlatina, eritrodermia, pnfigo
foliceo)
Vermelhido localizada ou segmentar: pode ter carter fugaz quando depende de um fenmeno vasomotor
(ruborizaodorostoporemoo,fogachodoclimatrio),ouserduradoura.

Enquadramse aqui o eritema palmar, de fundo constitucional ou acompanhante das hepatopatias crnicas
(especialmente a cirrose), e a acrocianose, que uma afeco caracterizada por frialdade persistente e cianose em
extremidades.AacrocianosenodeveserconfundidacomofenmenodeRaynaud,delesediferenciandoporsuanatureza
constante.

Boxe

Vermelhido acompanha os processos inamatrios, sendo um dos quatro sinais cardinais que caracterizam um processo inamatrio, ou seja: dor, calor,
rubor (vermelhido) e tumor (signicando existncia de um intumescimento da rea).
Cianose. Significa cor azulada da pele e das mucosas. Manifestase quando a hemoglobina reduzida alcana no sangue
valoressuperioresa5mg/100m.
Acianosedeveserpesquisadanorosto,especialmenteaoredordoslbios,napontadonariz,noslobosdasorelhase
nas extremidades das mos e dos ps (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o
tegumentocutneoadquiretonalidadeazuladaoumesmoarroxeada.
Quantolocalizao,acianosediferenciaseem:

Cianosegeneralizada:acianosevistanapeletoda,emborapredomineemalgumasregies
Cianose localizada ou segmentar: apenas segmentos corporais adquirem colorao anormal. Significa sempre
obstruo de uma veia que drena uma regio, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser atribuda a diversos
mecanismos,comoseveradiante.

importantesaberseacianosegeneralizadaousegmentarporqueoraciocnioclnicocompletamentediferenteem
umaououtrasituao.
Quantointensidade,acianoseclassificadaemtrsgraus:leve,moderada,intensa.
No h parmetros que nos permitam estabelecer uma orientao esquemtica para caracterizar os vrios graus de
cianose. Somente a experincia dar ao examinador capacidade para dizer com segurana em qual grau uma cianose se
enquadra.
Caracterizadaumacianosegeneralizadaoulocalizada,procurasedefinirotipodecianoseemquesto.Hquatrotipos
fundamentais:

Cianose central: nesses casos, h insaturao arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxignio nos
capilares.Ocorreprincipalmentenasseguintessituaes:
Diminuiodatensodooxignionoarinspirado,cujoexemploacianoseobservadanasgrandesaltitudes
Hipoventilaopulmonarnaqualoaratmosfriconochegaemquantidadesuficienteparaquesefaaahematose,
por obstruo das vias respiratrias, diminuio da expansibilidade toracopulmonar, aumento exagerado da
frequncia respiratria ou por diminuio da superfcie respiratria (atelectasia, pneumotrax) (ver Captulo 21,
SinaisVitais)
Curtocircuito (shunt) venoarterial, como se observa em algumas cardiopatias congnitas (tetralogia de Fallot e
outras)(Figura11.2)
Cianoseperifrica:apareceemconsequnciadeperdaexageradadeoxigniononveldaredecapilar.Issopodeocorrer
porestasevenosaoudiminuiofuncionalouorgnicadocalibredosvasosdamicrocirculao
Cianose mista: assim chamada, quando se associam mecanismos responsveis por cianose central e por cianose
perifrica. Exemplo tpico a cianose da insuficincia cardaca congestiva grave, na qual se encontram congesto
pulmonar,impedindoadequadaoxigenaodosangue,eestasevenosaperifrica,comperdaexageradadeoxignio
Cianoseporalteraodahemoglobina:alteraesbioqumicasdahemoglobinapodemimpedirafixaodooxignio
por este pigmento. O nvel de insaturao elevase at atingir valores capazes de ocasionar cianose. o que ocorre nas
metemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ao medicamentosa (sulfas, nitritos, antimalricos) ou por
intoxicaesexgenas.

Boxe
Esquema prtico para diferenciar os tipos de cianose

A cianose segmentar sempre perifrica

A cianose universal pode ser perifrica, por alterao da hemoglobina ou por alterao pulmonar ou cardaca
A oxigenoterapia ecaz na cianose central e no inui na perifrica; melhora tambem a cianose do tipo mista
Cianose perifrica diminui ou desaparece quando a rea aquecida
Cianose das unhas e calor nas mos sugerem que a cianose central.

Ictercia.Consistenacoloraoamareladadapele,mucosasvisveiseesclerticaeresultantedeacmulodebilirrubina
no sangue. A ictercia deve ser distinguida de outras condies em que a pele, mas no as mucosas, pode adquirir
colorao amarelada: uso de determinadas substncias que impregnam a pele (p. ex., quinacrina), uso excessivo de
alimentosricosemcarotenos(cenoura,mamo,tomate).

Figura 11.2 Cianose tipo central em criana com cardiopatia congnita (tetralogia de Fallot). A. Face. B. Extremidades
inferiores,vendosetambmhipocratismoeunhasemvidroderelgio.

Acoloraoictricapodeirdesdeamareloclaroatamareloesverdeado.
As principais causas so: hepatite infecciosa, hepatopatia alcolica, hepatopatia por medicamentos, leptospirose,
malria, septicemias, leses obstrutivas das vias biliares extrahepticas (litase biliar, cncer da cabea do pncreas) e
algumasdoenasqueseacompanhamdehemlise(icterciashemolticas).

Albinismo. a colorao brancoleitosa da pele em decorrncia de uma sntese defeituosa da melanina. Pode afetar os
olhos,apeleeospelos(albinismooculocutneo)ouapenasosolhos(albinismoocular).

Bronzeamentodapele. S possvel de ser visto em pessoas de cor branca. Na maior parte das vezes artificial, por
ao dos raios solares na presena de substncias qumicas bronzeadoras. Pele bronzeada naturalmente pode ser vista na
doenadeAddisonenahemocromatosepordistrbiosendcrinosquealteramometabolismodamelanina.
Dermatografismo.Tambmchamadourticriafictcia. Se a pele levemente atritada com a unha ou um objeto (lpis,
estilete,abaixadordelngua),apareceumalinhavermelhaligeiramenteelevadaquepermaneceporquatroacincominutos.
Tratasedeumareaovasomotora.

Boxe
Fenmeno de Raynaud

uma alterao cutnea que depende das pequenas artrias e arterolas das extremidades e que resulta em modicaes da colorao. Inicialmente
observa-se palidez; em seguida, a extremidade torna-se ciantica, e o episdio costuma terminar com vermelhido da rea. Trata-se de fenmeno
vasomotor que pode ser deagrado por muitas causas (costela cervical, tromboangiite obliterante, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia, policitemia,
intoxicao medicamentosa, em particular derivados do ergot utilizados para tratamento de enxaqueca).

Continuidade ou integridade
A perda de continuidade ou integridade da pele ocorre na eroso ou exulcerao, na ulcerao, na fissura ou rgade (ver
Leseselementares,nestecaptulo).

Umidade
Aapreciaodaumidadecomeainspeo,masomtodoadequadoapalpaocomaspolpasdigitaisecomapalmada
mo.Pormeiodasensaottil,podeseavaliaraumidadedapelecomrazovelpreciso.
Encontraseumadasseguintespossibilidades:

Umidade normal: normalmente a pele apresenta certo grau de umidade que pode ser percebido ao se examinarem
indivduoshgidos
Pele seca: a pele seca confere ao tato uma sensao especial. encontrada em pessoas idosas, em algumas
dermatopatias crnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, na avitaminose A, na intoxicao pela atropina, na
insuficinciarenalcrnicaenadesidratao(verAvaliaodoestadodehidrataonoCaptulo10,ExameFsicoGeral)
Umidadeaumentadaoupelesudorenta:podeserobservadaemalgunsindivduosnormaisoupodeestarassociadaa
febre, ansiedade, hiperidrose primria, hipertireoidismo e doenas neoplsicas. Em mulheres na menopausa, a umidade
excessivadapele(sudorese)costumaestarassociadasondasdecalor.

Textura
Texturasignificatramaoudisposiodoselementosqueconstituemumtecido.
Atexturadapeleavaliadadeslizandoseaspolpasdigitaissobreasuperfciecutnea,sendopossvelconstataruma
dasseguintesalternativas:

Texturanormal:despertaumasensaoprpriaqueaprticavaiproporcionando,eencontradaemcondiesnormais
Pelelisaoufina:observadanaspessoasidosas,nohipertireoidismoeemreasrecentementeedemaciadas
Pele spera: observada nos indivduos expostos s intempries e que trabalham em atividades rudes, tais como
lavradores,pescadores,garisefoguistas,eemalgumasafecescomomixedemaedermatopatiascrnicas
Peleenrugada:quesenotanaspessoasidosas,apsemagrecimentorpido,ouquandoseeliminaoedema.

Espessura
Paraseavaliaraespessuradapelefazseopinamentodeumadobracutneausandoseopolegareoindicador.Hdese
ter o cuidado de no englobar o tecido celular subcutneo. Em outras palavras: pinamse apenas a epiderme e a derme
(Figura11.1).
Essamanobradeveserfeitaemvriasediferentesregies,taiscomoantebrao,traxeabdome.
Podemseencontrar:

Peledeespessuranormal:aobservadaemindivduoshgidosseureconhecimentodependedeaprendizadoprtico,
sendoinevitvelumcomponentesubjetivo
Peleatrfica: acompanhase de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial. observada nos idosos,
nosprematuroseemalgumasdermatoses
Pelehipertrficaouespessa:vistanosindivduosquetrabalhamexpostosaosol.Aesclerodermiaumacolagenose
quetemnoespessamentodotegumentocutneoumadesuascaractersticasclnicasmaisfceisdeobservar.

Temperatura
Antes de tudo, devese chamar ateno para no se confundir temperatura corporal com temperatura da pele. So coisas
diferentes,emboracomcertafrequnciaestejamintimamenterelacionadas.
Paraavaliaodatemperaturadapeleusaseapalpaocomafacedorsaldasmosoudosdedos,comparandosecom
oladohomlogocadasegmentoexaminado.
A temperatura da pele varia entre amplos limites, conforme mostra a Figura11.3. Nas extremidades essas variaes
so mais acentuadas. muito influenciada pela temperatura do meio ambiente, emoo, ingesto de alimentos, sono e
outrosfatores.

Boxe

Diferenas de temperatura em regies homlogas adquirem signicado semiolgico especial, pois discrepncias de at 2C podem ser detectadas pela
palpao e indicam distrbios da irrigao sangunea (a rea isqumica mais fria).

Podemosencontrar:

Temperaturanormal
Temperaturaaumentada
Temperaturadiminuda.

Oaumentodatemperaturadapelepodeseruniversalougeneralizado,ea,ento,tratasedaexteriorizaocutneado
aumentodatemperaturacorporal(febre).
Aquinosinteressamaisoaumentodatemperaturaemreasrestritasousegmentoscorporais.Acausaprincipalsoos
processosinflamatrios.Apresenadecaloreruborsuficienteparaoreconhecimentodeumprocessoinflamatrio.A
dor pode ocorrer apenas quando provocada, e nos processos inflamatrios mais profundos praticamente no h
intumescimentodareacircunjacente.
Figura11.3Temperaturacutneanormal.

Boxe
Dor, calor e rubor (exemplo de raciocnio diagnstico)

Queixa comum na prtica dor nas juntas. Toda vez que se vai desenvolver um raciocnio diagnstico a partir desta queixa, tm-se em vista duas
alternativas: existindo apenas dor, ou seja, apenas artralgia, o signicado clnico da queixa menor; porm, constatada a existncia de dor, calor, rubor
(com ou sem aumento da articulao), estaremos diante de uma artrite com signicado clnico muito mais importante, a partir do qual se desenvolver o
raciocnio que leva ao diagnstico (ver boxe Artralgia versus artrite no Captulo 19, Exame dos Ossos, da Coluna Vertebral, das Articulaes e Extremidades).

A diminuio da temperatura da pele pode ser generalizada, e sua interpretao j foi feita quando se tratou da
hipotermiacorporal.
A hipotermia localizada ou segmentar traduz quase sempre reduo do fluxo sanguneo para uma determinada rea.
Issodecorre,muitasvezes,deoclusoarterial.Quasesempreafrialdadeseacompanhadepalidez,eosdoissinaisjuntos
sereforamesevalorizam.

Boxe
 Um tipo especial de frialdade nas extremidades observado nos pacientes portadores de ansiedade. Caracteriza-se por ser bilateral (ambas as mos), com
participao concomitante das extremidades inferiores. Nesta situao, costuma haver sudorese abundante nas mos e nos ps, que muito incomoda o
paciente, o que ocorre tambm na hiperidrose primria.

Oregistroexatodatemperaturadapelefeitopelatermometriacutnea,quenotemaplicaoclnicarotineira.

Elasticidade e mobilidade
Asduascaractersticasdescritasaseguirdevemseranalisadaseinterpretadassimultaneamente.
Elasticidade a propriedade de o tegumento cutneo se estender quando tracionado mobilidade referese sua
capacidadedesemovimentarsobreosplanosprofundossubjacentes.
Paraavaliaraelasticidade,pinaseumapregacutneacomopolegareoindicador,fazendo,emseguida,certatrao,
ao fim da qual se solta a pele. Para a pesquisa da mobilidade, empregase a seguinte manobra: pousase firmemente a
palmadamosobreasuperfciequesequerexaminaremovimentaseamoparatodososlados,fazendoadeslizarsobre
asestruturassubjacentes(ossos,articulaes,tendes,glndulamamriaetc.).
Dopontodevistadaelasticidade,podeseter:

Elasticidadenormal:observadanapeledeindivduoshgidos
Elasticidadeaumentadaouhiperelasticidade:lembraascaractersticasdaborracha.Aoseefetuarumalevetrao,a
pelesedistendeduasatrsvezesmaisqueapelenormal.TemcomoexemplomaisdemonstrativoasndromedeEhlers
Danlos,naqualestpresenteumdistrbiodotecidoelsticocutneo
Elasticidadediminudaouhipoelasticidade:reconhecidapelofatodeapele,aosertracionada,voltarvagarosamente
posioprimitiva, ou seja, a prega cutnea, feita para executar a manobra, vaise desfazendo lentamente, enquanto nas
pessoascomelasticidadenormalapregasedesfazprontamente.

Adiminuiodaelasticidadeobservadanaspessoasidosas,nospacientesdesnutridos,noabdomedasmultparase,
principalmente,nadesidratao.
Quantomobilidade,podeseverificar:

Mobilidadenormal:apelenormalapresentacertamobilidadeemrelaosestruturasmaisprofundascomasquaisse
relaciona
Mobilidade diminuda ou ausente: a mobilidade est diminuda quando no se consegue deslizar a pele sobre as
estruturas vizinhas. Isso ocorre em reasede de processo cicatricial, na esclerodermia, na elefantase e nas infiltraes
neoplsicasprximaspele,cujoexemplotpicosoasneoplasiasmalignasdaglndulamamria
Mobilidadeaumentada:observadanapeledaspessoasidosasenasndromedeEhlersDanlos.

Turgor
Avaliaseoturgor,pinandocomopolegareoindicadorumapregadepelequeenglobatecidocelularsubcutneo(Figura
11.1).
Oturgordiferenciaseem:

Turgornormal:quandooexaminadorobtmumasensaodepelesuculentaemque,aosersolta,observaapregase
desfazerrapidamente.Indicacontedonormaldegua,ouseja,apeleesthidratada
Turgor diminudo: sensao de pele murcha e uma prega que se desfaz lentamente. Turgor diminudo indica
desidratao.

Sensibilidade
Podemseranalisadososseguintestiposdesensibilidade:

Sensibilidadedolorosa:essetipodesensibilidadefoiabordadonoCaptulo6,SinaiseSintomas, no item sobre dor,

devendoseracrescentadososseguintestpicos:
Hipoalgesiaouanalgesia:podeserpercebidapelopacientequenotaausnciadedoraocontatocomalgoaquecido
ouaoseferir.Semiologicamente,pesquisadatocandoseapelecomapontadeumaagulha.Exemploimportante
 aperdadasensibilidadedolorosanahansenase
Hiperestesia:asensaocontrria,ouseja,atostoquesmaislevesesuavesdespertamntidador.Talfenmeno
aparecenoabdomeagudo,nasndromeisqumicadasextremidadesinferiores,emneuropatiasperifricas
Sensibilidadettil: tem como receptores os corpsculos de Meissner, os de Merkel e as terminaes nervosas dos
folculospilosos.Parapesquisla,usaseafricolevecomumamechadealgodo.
Anestesiaouhipoestesiarefereseperdaoudiminuiodasensibilidadettil
Sensibilidadetrmica: os receptores especficos so os bulbos terminais de Krause, para as temperaturas frias, e os
corpsculos de Ruffini, para as quentes. Pesquisase a sensibilidade trmica com dois tubos de ensaio, um com gua
quenteeoutrocomguafria(Figura11.4).

Leses elementares
Denominamse leses elementares as modificaes do tegumento cutneo determinadas por processos inflamatrios,
degenerativos,circulatrios,neoplsicos,distrbiosdometabolismooupordefeitodeformao.
Sendo externas, portanto, muito acessveis aos mtodos mais simples do exame clnico, seu estudo um excelente
meioparaoestudanteexercitarsuacapacidadedeobservao.
Para avaliao de leses elementares, empregamse a inspeo e a palpao. O uso de uma lupa capaz de ampliar a
superfciedapeleeasprpriaslesesvantajoso.
Asleseselementaresclassificamseem:

Alteraesdecor
Elevaesedematosas
Formaesslidas
Coleeslquidas
Alteraesdaespessura
Perdaereparaesteciduais.

Alteraes de cor (mancha ou mcula)

Amanchaoumculacorrespondeaumareacircunscritadecoloraodiferentedapelequeacircunda,nomesmoplano
dotegumentoesemalteraesnasuperfcie.Aprpriadefiniomostraqueocorretoreconhecimentodeumamculano
sefazapenaspelainspeo.pelapalpaodeslizandoseaspolpasdigitaisdosdedosindicador,mdioeanularsobrea
reaalteradaesuavizinhanaquemelhorsepodeconstatarqualquerelevaodapeleeeventuaisalteraesdasuperfcie
(Figura11.5).

Figura11.4Pesquisadesensibilidadetrmica,usandoseumtubodeensaiocomguaquenteeoutrocomguafria.
Figura11.5Corteesquemticodemcula,mostrandoderramepigmentarnadermesuperficialemdia.

Asmanchasoumculasdividemseem:

Manchaspigmentares:quandodecorremdealteraesdopigmentomelnico.Subdividemseemtrstipos:
Hipocrmicas e/ou acrmicas: resultam da diminuio e/ou ausncia de melanina. Podem ser observadas no
vitiligo,pitirasealba,hansenasealgumasvezessocongnitas,comononevoacrmicoenoalbinismo(Figura
11.6)
Hipercrmicas: dependem do aumento de pigmento melnico. Exemplos: pelagra, melasma ou cloasma, manchas
hipercrmicas dos processos de cicatrizao, manchas hipercrmicas da estase venosa crnica dos membros
inferiores,nevospigmentados,melanosesenil(Figuras11.7e11.8)
Pigmentao externa: substncias aplicadas topicamente que produzem manchas do cinza ao preto. Exemplos:
alcatres,antralina,nitratodeprata,permanganatodepotssio.
Manchasvasculares:decorremdedistrbiosdamicrocirculaodapele.Sodiferenciadasdasmanchashemorrgicas
por desaparecerem aps compresso (digitopresso, quando se comprime a regio com a polpa digital vitropresso,
quando a compresso feita com uma lmina de vidro transparente e puntipresso, quando se emprega um objeto
pontiagudo)(Figura11.11).Asmanchasvascularessubdividemseem:
Figura11.6Mancha:acrmica(vitiligo)(A)hipocrmica(pitirasealba)(B).
Figura11.7Manchahipercrmica(eritemafixomedicamentoso).

Figura11.8Manchahipercrmicaextensa(pitiraseversicolor).

Telangiectasias:sodilataesdosvasosterminais,ouseja,arterolas,vnulasecapilares.
As telangiectasias venocapilares so comuns nas pernas e nas coxas das pessoas do sexo feminino e se
denominamvarculasoumicrovarizes.Podemservistas,tambm,notraxdepessoasidosas(Figura11.9).
Outrotipodetelangiectasiasoaschamadasaranhasvasculares,quetmestenomeporquesuaformalembraa
desses aracndeos (um corpo central do qual emergem vrias pernas em diferentes direes). Localizamse no
tronco, e para fazlas desaparecer basta fazer uma puntipresso exatamente sobre seu ponto mais central.
Desaparecemporqueestamanobraocluiaarterolacentral,alimentadoradosvasosectasiados.Houtrostiposde
telangiectasias,taiscomoosnevosvascularesdeorigemcongnita
Mancha eritematosa ou hipermica: decorre de vasodilatao, tem cor rsea ou vermelhoviva e desaparece
digitopressoouvitropresso.umadasleseselementaresmaisencontradasnaprtica(Figura11.10).
Podem ser simples, ou seja, sem outra alterao da pele ou, ao contrrio, acompanharse de outras leses:
ppula,vescula,bolha.Costumamserdevariadostamanhosorasoesparsas,oraconfluentes,ouseja,fundemse
 porestaremmuitoprximasumasdasoutras.Surgemnasdoenasexantemticas(sarampo,varicela,rubola),na
escarlatina,nasfilis,namolstiareumtica,nassepticemias,nasalergiascutneaseemmuitasoutrasafeces.
Manchashemorrgicas: so tambm chamadas sufuses hemorrgicas e, como j foi assinalado, no desaparecem
pelacompresso,oqueasdiferenciadasmanchaseritematosas.Nodesaparecemporsetratardesangueextravasado.De
acordocomaformaeotamanho,subdividemseemtrstipos(Figura11.11):
Petquias:quandosopuntiformes(Figura11.12A),ecomat1cmdedimetro
Vbices:quandotomamaformalinear.Essetermotambmempregadoparalesoatrficalinear
Equimoses:quandosoemplacas(Figura11.12B),maioresque1cmdedimetro.

Figura11.9Telangiectasia(pelesenil).
Figura11.10Manchaseritematosas(eritemapolimorfo).

A colorao das manchas hemorrgicas vai do vermelhoarroxeado ao amarelo, dependendo do tempo de evoluo,
dado muito usado em medicina legal para se avaliar o tempo decorrido entre o aparecimento da leso e o momento do
exame.
Nasgrandesemdiasequimoses,asmudanasdecoloraosefazemnosseguintesperodos:
At48hsoavermelhadas
De48a96htornamsearroxeadas
Do5oao6odiaficamazuladas
Do6oao8odiapassamaseramareladas
Apso9odiaapelevoltacoloraonormal.
Nas pequenas equimoses o tempo de durao menor. Devese ressaltar que as grandes e mdias equimoses so
visveismesmonaspessoascomapelemaispigmentada.
As manchas hemorrgicas so causadas por traumatismos, alteraes capilares e discrasias sanguneas. Nas duas
ltimascondiesrecebemadesignaodeprpura.
Se o extravasamento sanguneo for suficiente para produzir elevao da pele, designado hematoma. Equimose e
hematomaseassociamfrequentemente
Deposiopigmentar:podeserpordeposiodehemossiderina,bilirrubina(ictercia),pigmentocarotnico(ingesto
exageradademamo,cenoura),corposestranhos(tatuagem)epigmentosmetlicos(prata,bismuto).
Figura11.11Manchashemorrgicas:petquias(A)vbices(B)equimoses(C).

Figura 11.12 Manchas hemorrgicas: petquias em membros inferiores (A) equimose e exulcerao da pele (prpura
senil)(B).
Figura11.13Lesourticada(urticria).

Boxe
Tatuagens

As tatuagens so marcas indelveis criadas na pele pela introduo de pigmentos, geralmente, formando desenhos, guras, nomes, datas ou frases. As
tatuagens, em principio, sempre foram consideradas como manifestao cultural, presentes desde longa data, nos mais diversos agrupamentos
populacionais, sendo a pele utilizada para expressar sentimentos, posies polticas, religiosas ou, simplesmente, para acompanhar um modismo. No
entanto, podem constituir problema clnico, pela possibilidade de transmisso de hepatite e AIDS, ou dermatolgico, quando h o desejo de remov-las.
Podem, tambm, dar origem a conitos familiares e sociais, quando agridem valores morais. De qualquer maneira, no podem ser ignoradas ao se fazer o
exame da pele.

Elevaes edematosas
Soelevaescausadasporedemanadermeouhipoderme.
Aquiseenquadraalesourticadaoutipourticria,quecorrespondeaformaesslidas,uniformes,deformavarivel
(arredondadas, ovalares, irregulares), frequentemente eritematosas e quase sempre pruriginosas, resultando de um edema
drmicocircunscrito.
Aafecomaisfrequentementeresponsvelporestetipodelesoaprpriaurticria(Figura11.13).

Formaes slidas
Asformaesslidasabrangemppulas,tubrculos,ndulos,nodosidadeegomaevegetaes.

Ppulas.Soelevaesslidasdapele,depequenotamanho(at1,0cmdedimetro),superficiais,bemdelimitadas,com
bordasfacilmentepercebidasquandosedeslizaumapolpadigitalsobrealeso.Podemserpuntiformes,umpoucomaiores
ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante ou de cor rsea, castanha ou
arroxeada. Inmeras dermatoses se evidenciam por leses papulares exemplos: picada de inseto, leishmaniose,
blastomicose,verruga,erupesmedicamentosas,acne,hansenase(Figuras11.14e11.15).

Tubrculos.Soelevaesslidas,circunscritas,dedimetromaiorque1,0cm,situadasnaderme.Aconsistnciapode
ser mole ou firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada (Figura
11.16) geralmente evoluem formando cicatriz. So observadas na sfilis, tuberculose, hansenase, esporotricose,
sarcoidoseetumores.

Ndulos,nodosidadeegoma.Soformaesslidaslocalizadasnahipoderme,maisperceptveispelapalpaodoque
pela inspeo (Figura 11.17). Quando de pequeno tamanho gro de ervilha, por exemplo so os ndulos. Se mais
volumosas, so as nodosidades. Gomas so nodosidades que tendem ao amolecimento e ulcerao com eliminao de
substncia semisslida. Os limites dessas leses em geral so imprecisos, e a consistncia pode ser firme, elstica ou
mole. Ora esto isoladas, ora agrupadas ou mesmo coalescentes. Podem ser dolorosas ou no. A pele circundante estar
normal,eritematosaouarroxeada.
So muitas as dermatoses que se traduzem por ndulo ou nodosidade exemplos: furnculo, eritema nodoso,
hansenase, cistos, epiteliomas, sfilis, bouba, cisticercose. As gomas aparecem na sfilis, na tuberculose e nas micoses
profundas.

Vegetaes. So leses slidas, salientes, lobulares, filiformes ou em couveflor, de consistncia mole e agrupadas em
maioroumenorquantidade.
Muitas dermatoses se evidenciam por vegetaes: verrugas, bouba, sfilis, leishmaniose, blastomicose, condiloma
acuminado,tuberculose,granulomavenreo,neoplasias(Figura11.18)edermatitesmedicamentosas.
Quandoacamadacrneamaisespessa,alesoapresentaconsistnciaendurecidaerecebeonomedeverrucosidade
exemplos:verrugasvulgares,cromomicose.
Figura11.14A.Ppulaseritematosas.B.Ppulaverrucosa.C.Ppulaemcorteesquemticomostrandoinfiltradocelular
naderme.
Figura11.15Ppulasagrupadas(esclerosetuberosa).

Colees lquidas
Ascoleeslquidasincluemvescula,bolha,pstula,abscessoehematoma.

Vescula. uma elevao circunscrita da pele que contm lquido em seu interior (Figura 11.19). Seu dimetro no
ultrapassa1,0cm.Diferenafundamentalentreppulaevescula:aprimeiraumalesoslida,easegundaconstituda
porumacoleolquida.svezes,parasedirimirdvidapuncionasealeso.Oencontrodesubstncialquidacaracteriza
a existncia de vescula. observada na varicela, no herpeszster, nas queimaduras, no eczema e nas tinhas (micoses
superficiais).

Bolha. Tambm uma elevao da pele contendo uma substncia lquida em seu interior. Diferenciase da vescula pelo
tamanho. A bolha tem dimetro maior que 1,0 cm. encontrada nas queimaduras, no pnfigo foliceo, em algumas
piodermiteseemalergiasmedicamentosas(Figura11.19).
Asbolhaspodemtercontedoclaro,turvoamarelado(bolhapurulenta)ouvermelhoescuro(bolhahemorrgica).

Pstula.umavesculadecontedopurulento.Surgenavaricela,noherpeszster,nasqueimaduras,naspiodermites,na
acnepustulosa(Figura11.19).
Abscessos.Socoleespurulentas,maisoumenosproeminentesecircunscritas,deproporesvariveis,flutuantes,de
localizao dermohipodrmica ou subcutnea. Quando acompanhados de sinais inflamatrios so chamados abscessos
quentes.Aausnciadesinaisflogsticoscaracterizaosabscessosfrios.Exemplos:furunculose,hidradenite,blastomicose,
abscessotuberculoso(Figura11.20).

Figura11.16A.Tubrculo(fibroma).B.Tubrculoemcorteesquemticomostrandoproliferaocelularnaderme.
Figura11.17Teleangiectasias.A.Nduloeritematosoemregionasal.B.Nduloemcorteesquemtico,mostrandoleso
slidaemdermeprofunda.
Figura11.18Vegetaes.A.Carcinomaespinocelularavanado.B.Cromomicose.
Figura 11.19 Vesculas, bolhas e pstulas. Alergia medicamentosa (A). Penfigoide bolhoso (B). Dermatite herpetiforme
(C).Corteesquemticode:vesculamostrandocoleolquidaintraepidrmica(D),bolhamostrandocoleolquidaentre
epidermeeaderme(E),epstulamostrandocoleodelquidopurulentoemepiderme(F).
Figura11.20Abscesso(furnculo).

Hematomas. So formaes circunscritas, de tamanhos variados, decorrentes de derrame de sangue na pele ou tecidos
subjacentes.

Alteraes da espessura
Asalteraesdaespessuraabrangemqueratose,espessamentoouinfiltrao,liquenificao,esclerose,edemaeatrofias.

Queratose.modificaocircunscritaoudifusadaespessuradapele,quesetornamaisconsistente,duraeinelstica,em
consequnciadeespessamentodacamadacrnea.
O exemplo mais comum o calo. Quando se localiza nas palmas das mos e nas plantas dos ps chamase,
respectivamente,queratosepalmareplantar.
Principais afeces que se acompanham dessa leso: queratose senil, queratodermia palmoplantar, ictiose (Figura
11.21).

Espessamentoouinfiltrao.Traduzseporaumentodaconsistnciaedaespessuradapelequesemantmdepressvel,
menor evidncia dos sulcos da pele, limites imprecisos. O exemplo mais sugestivo a hansenase virchowiana (Figura
11.22).

Liquenificao. Consiste no espessamento da pele com acentuao das estrias, resultando em um quadriculado em rede
como se a pele estivesse sendo vista atravs de uma lupa. A pele circundante tornase, em geral, de cor castanhoescura
(Figura11.23).encontradanoseczemasliquenificadosouemqualquerreasujeitaacoadurasconstantes.
Figura11.21Queratose(queratodermiapalmar).

Figura11.22Lesoinfiltrada(hansenase).
Figura11.23Liquenificao.A.Lquensimpleseespessamentodapelenojoelho.B.Corteesquemticodeliquenificao
mostrandoespessamentodascamadasdapele.

Esclerose.Evidenciaseporaumentodaconsistnciadapele,quesetornamaisfirme,aderenteaosplanosprofundose
difcildeserpregueadaentreosdedos.Exemplotpicoaesclerodermia.

Edema.Consisteemacmulodelquidonoespaointersticial.Apeletornaselisaebrilhante(Figura11.24).Oedema
deveseranalisadoconformeoroteiroparaoexamedapele,dasmucosasedosfneros.

Atrofias.Soadelgaamentosdapele,aqualtornasefina,lisa,translcidaepregueada.
Podem ser fisiolgicas, como na atrofia senil, ou determinadas por agentes mecnicos ou fsicos (estrias atrficas,
radiodermite)(Figura11.25).
Asestrias so linhas de atrofia de cor acinzentada ou rseoavermelhada. Aparecem em qualquer parte do corpo na
qualapeletenhasidomecanicamenteforada.Soobservadasnoabdomedemulheresgrvidaseempessoascujaparede
abdominalestevedistendida(ascite,obesidade).
Figura11.24Edemaeeritemanospsenaperna(erisipela).

Figura11.25Atrofiadapele,vendosetambmumalesoeritematocrostosadecorrentedabiopsiadapele.

Perdas e reparaes teciduais

So leses oriundas da eliminao ou destruio patolgicas e de reparaes dos tecidos cutneos. Abrangem: escama,
erosoouexulcerao,lceraouulcerao,fissuraourgade,crosta,escaraecicatriz.

Escamas.Solminasepidrmicassecasquetendemadesprendersedasuperfciecutnea.Seapresentaremoaspectode
farelosodenominadasfurfurceas,e,quandoemtiras,laminaresoufoliceas(Figura11.26).
Muitas afeces se acompanham de descamao, podendo citarse como exemplo a caspa, a pitirase versicolor, a
psoraseeaqueimaduradapeleporraiossolares.
Eroso ou exulcerao. o simples desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme
(Figura11.27).Podesertraumtica,quandorecebeonomedeescoriao,ounotraumtica.Nestecaso,sosecundrias
rupturadevesculas,bolhasepstulas.Aoregenerarsenodeixamcicatrizes.

lceraouulcerao.aperdadelimitadadasestruturasqueconstituemapeleequechegaaatingiraderme.Talfatoa
diferenciadaescoriao.Outradiferenaentreessasduaslesesqueaulceraodeixacicatriz.Exemplos:lceracrnica,
lesesmalignasdapele,leishmaniose(Figura11.28).

Fissurasourgades.Soperdasdesubstncialinear,superficialouprofunda,enodeterminadapelainterveninciade
qualquerinstrumentocortante.Comprometemaepidermeeadermeesituamsemaisfrequentementenofundodedobras
cutneasouaoredordeorifciosnaturais(Figura11.29).

Crosta.umaformaoprovenientedoressecamentodesecreoserosa,sangunea,purulentaoumistaquerecobreuma
rea cutnea previamente lesada. Algumas vezes de remoo fcil e em outras est firmemente aderida aos tecidos
subjacentes. Encontramse crostas na fase final dos processos de cicatrizao, impetigo, pnfigo foliceo e nos eczemas
(Figura11.30).

Escara.Escaraumaporodetecidocutneonecrosado,resultantedepressoisoladaoucombinadacomfricoe/ou
cisalhamento. A rea mortificada tornase insensvel, de cor escura e est separada do tecido sadio por um sulco. O
tamanho muito varivel, desde o da cabea de alfinete at placas enormes. Ocorre principalmente em idosos e
imobilizados(Figura11.31).

Cicatriz.areposiodetecidodestrudopelaproliferaodotecidofibrosocircunjacente.Ostamanhoseasformasdas
cicatrizessoosmaisvariados.Podemserrseoclaras,avermelhadas,ouadquirirumapigmentaomaisescuradoquea
peleaoseuredor.Podemserdeprimidasouexuberantes.Asexuberantessorepresentadaspelacicatrizhipertrficaepelo
queloide(Figura11.32).
Resultamdetraumatismosoudequalquerlesocutneaqueevoluaparaacura.
Queloideumaformaofibrosaricaemcolgenosaliente,deconsistnciafirme,rseoavermelhada,bordasntidas,
frequentemente com ramificaes curtas (Figura 11.33). Pode ser espontneo ou, o que mais frequente, secundrio a
qualqueragressopele(intervenocirrgica,queimaduraeferimentos).
Figura11.26Escamas.A.Alergiaamedicamento(emfaseregressiva).B.Eritrodermia.C.Corteesquemticodeescama
mostrandodesprendimentodelminascorticais.
Figura11.27A.Exulcerao.B.Corteesquemticodeexulceraomostrandoperdatecidualdaepiderme.

Boxe
Pele senil

Na pele do paciente idoso, observa-se diminuio da elasticidade, do turgor, da espessura, das glndulas sudorparas e sebceas, decorrente de alteraes
do prprio envelhecimento e da ao ambiental, principalmente dos raios ultravioleta, que provocam zonas de hipo e hiperpigmentao e de
hiperqueratinizao. So frequentes, tambm, telangiectasias, equimoses e melanoses.

Boxe
Leses elementares associadas

frequente a associao de leses elementares. comum o aparecimento de mancha eritematosa com vescula, ppula ou bolha designadas,
respectivamente, leso eritematovesicular, eritematopapular e eritematobolhosa. o caso da varicela, cuja leso inicial uma mancha eritematosa, mas no
seu centro logo eclode uma vescula. Na acne vulgar, popularmente designada espinhas, muito frequente na adolescncia, as leses so
eritematopapulares ou eritematopustulosas; s vezes formam-se ndulos e cistos.

Fotossensibilidade e fotodermatoses
As radiaes solares que nos alcanam situamse na faixa de 290 a 700 nm espectro fotobiolgico , uma vez que a
ionosfera (camada de oznio) impede a chegada da radiao ultravioleta de comprimento de onda inferior a 290 nm. O
espectrofotobiolgicoessencialvida,sendoresponsvelpelamelanognese,percepovisual,sntesedavitaminaD3,
fotossnteseeoutrasreaesfotoqumicasdeinteressebiolgico.
O resultado da interao luzpele so as chamadas reaes de fotossensibilidade, cujas primeiras alteraes so o
eritema e a pigmentao imediata, embora no esteja ainda perfeitamente definida a resposta que seria considerada
fisiolgica ou normal. O eritema ocorre 4 a 8 h aps a exposio solar e tem seu pico em 12 a 14 h, desaparecendo
gradativamente. Tais fenmenos se devem ao das prostaglandinas, liberao de histamina e de substncias
eritrognicas.
Figura 11.28 Ulceraes. A. Leishmaniose tegumentar americana. B. Neoplasia ulcerada em asa nasal. C. Corte
esquemticodeulceraomostrandoperdatecidualatingindoaderme.
Figura 11.29 Fissura e queratose. A. Queratodermia plantar em caso de psorase. B. Corte esquemtico de fissura
mostrandoperdalinearnaepidermeedermesuperficial.

A capacidade de desenvolver eritema no guarda relao apenas com a dose de radiao, mas, tambm, com a
pigmentaomelnicadapele,havendodoistipos:

Pigmentaointrnseca:geneticamentedeterminada,imutvel,quedcorpele
Pigmentao facultativa: decorrente da ao dos raios solares ou ultravioleta artificialmente produzidos e dos
hormnios,conhecidapelonomedebronzeamento.Distinguemseduascategorias:
Bronzeamentoimediato:decorrentedamelanizao,ouseja,daoxidaodamelaninapreviamenteexistente
Bronzeamentotardio:iniciase2a3diasapsairradiaoedecorrentedamelanognese,perdurandosemanasa
meses.

Alm do eritema e da pigmentao, a pele reage s radiaes solares, tornandose mais espessa. Nos dois primeiros
diascustadeedemaintereintracelularmas,apartirdoterceirodia,hhiperplasiadascamadasdaepiderme,excetoa
basal.Acadaexposio,ocorremaiorespessamento,eoretornonormalidadepodedemoraralgunsmeses.
Classificaodafotossensibilidadeedermatosesfotoinduzidas(Fitzpatrick,1997):

Formasagudas
Queimadurasolar
Fototoxicidade
Farmacognica
Induzidaporvegetais(fitofotodermatite)
Figura 11.30 A. Crostas (pnfigo foliceo). B. Crosta melicrica (carcinoma de Bowen). C. Corte esquemtico de crosta
mostrandoexsudatonaepiderme.

Figura11.31Escara.
Figura11.32A.Cicatrizatrfica.B.Corteesquemticodecicatrizmostrandoproliferaodetecidofibroso.

Fotoalergia
Farmacognica
Urticriasolar
Idiopticaoudecausadesconhecida
Erupopolimorfaluz
Prurigoactnico
Formascrnicas
Dermatoheliose(fotoenvelhecimento)
Dermatiteactnicacrnica
Lentigosolar
Queratosesolar
Cncerdepele
Carcinomabasocelular
Carcinomaespinocelular
Melanoma
Formasagudase/oucrnicas
 Porfiriacutneatardia
Protoporfiriaeritropotica
Xerodermapigmentoso
Pelagra.

Figura11.33Queloide:psherpeszster(A)pstrauma(BeC).

Formas agudas
Queimadura solar
A queimadura solar (leso solar aguda) uma resposta inflamatria aguda e transitria da pele, que se desenvolve aps
exposioradiaoultravioleta,provenientedaluzsolaroudefontesartificiais.Diferedasqueimadurasemgeralporno
atingirestruturasprofundas(queimadurade3ograu).
Na queimadura solar de 1o grau, h apenas eritema e edema das reas expostas, com desconforto relativo o prurido
pode ser intenso mesmo nas queimaduras solares leves dor e hiperestesia surgem nas queimaduras graves. Algumas
pessoastmcefaleiaemalestar,mesmodepoisdeexposiescurtas.
Na queimadura solar de 2o grau, o edema to intenso que ocorre formao de bolhas, as quais, ao se romperem,
eliminam grande quantidade de eletrlitos e protenas. Uma queimadura solar exagerada pode ocorrer em pessoas que
esto em uso de medicamentos fototxicos: sulfonamidas (clorotiazida, furosemida), tetraciclinas (doxiciclina),
fenotiazinas,cidonalidxico,amiodarona,naproxeno.Olpuseritematososistmicopodecausarumeritemasemelhante
queimadura solar. Dependendo da extenso e/ou intensidade do processo, ocorrem sintomas gerais: febre, nuseas,
calafrios,taquicardia,delirium, prostrao, podendo evoluir para choque. Nos climas quentes, a exposio exagerada ao
sol pode levar hiperidrose, com grande perda de gua e eletrlitos, com grave repercusso no equilbrio trmico e
hidreletroltico.
Queimaduras solares com formao de bolhas na juventude representam um comprovado fator de risco para o
desenvolvimento do melanoma cutneo nos anos subsequentes. Com o tempo, as queimaduras solares repetidas causam
dermatohelioseoufotoenvelhecimento(Figura11.34).

Fototoxicidade
As reaes fototxicas caracterizamse por uma hipersensibilidade cutnea radiao no ionizante, sem participao
imunolgica, ou seja, apenas algumas pessoas reagem de maneira anmala, e independe do tipo de pele, mas, sim, de
alteraesmolecularesinduzidasporsubstnciasqumicasemconjuntocomftons.provvelquehajaumfatorgentico
quefaacomqueasubstnciaqumicaalteresuareatividade.

Figura 11.34 Fotodermatose, vendose leses eritematocrostosas com descamao nas reas expostas ao sol (face,
pescooebraos).

Essasreaessurgemaoprimeirocontatodoindivduocomumasubstnciafotossensibilizante,existentesemvrios
produtos de uso cotidiano, tais como medicamentos (farmacognica), plantas (fitofotodermatite), inseticidas, cosmticos,
roupas,conservantesdealimentos.
 O quadro clnico das reaes fototxicas caracterizase por prurido, sensao de queimadura e eritema imediato em
torno de 2 a 6 h, o eritema j bastante acentuado e acompanhase de edema 12 a 24 h aps podem surgir vesculas e
bolhas nos dias subsequentes, h regresso dessas leses com tendncia instalao de hiperpigmentao residual,
persistente.Aslesesestorestritassreasirradiadas.Estetipoimediatodefototoxicidadeocorre,commaisfrequncia,
apsaingestodesulfa,tetraciclina,griseofulvina,hipoglicemiantes,fenotiazina,sulfonilureia.
Afototoxicidaderetardada,ouseja,aquelaemqueoinciodasmanifestaesocorre6a12hapsexposioaosraios
solares, atingindo seu mximo aps 48 h, est relacionada, geralmente, com as substncias chamadas furocumarinas,
existentesemdeterminadasplantas,ecomperfumesquecontmleoessencialdebergamota,dondeaexpressodermatite
berloque,queseapresentaemformadegotaouemdisposiolinear.
Outrotipodefototoxicidadeafitofotomelanosequepodesurgiremindivduosqueesprememfrutasctricas(limo,
laranja) e se expem ao sol aparecem leses errticas (antebraos, coxas, tronco) de morfologia bizarra, na maioria das
vezespuntiformesoucomprometendoreasmaiores.

Fotoalergia
Asmanifestaesclnicasdafotoalergiaestosubordinadasamecanismosbiolgicosemquearadiaoluminosaexerce
papeldesencadeantedoprocesso.Areatividadedapele,decarterimunoalrgico,relacionadaaantgenosformadospela
interaodaluzcomsubstnciasqumicasouprotenasteciduais.Algumassubstnciaspodemagircomofototxicase/ou
fotoalrgicas.Qualquersubstnciafototxicapodetornarsefotoalrgica,pormoinversonoverdadeiro.
Basicamente, ocorre um quadro de eczema, com eritema, edema, vesiculao e mesmo exsudao, ou seja, um
fotoeczemadecontato.Manifestase24a48hapsexposiosolar.Osagentesqumicosprodutoresdefotoalergiapodem
atuar por via tpica contatantes exgenos (sulfas, antihistamnicos, protetores solares tipo benzofenonas, substncias
antimicticas, inseticidas) ou por via sistmica contatantes endgenos (sulfas, clorpromazina, griseofulvina,
anticonceptivos). A reao no depende da quantidade da substncia qumica desencadeadora, bastando quantidades
mnimas.
Aurticriasolarumaformararadeurticria.Desenvolvese30a60minapsexposiosolar.Nohevidnciade
qualquer mecanismo metablico, imunolgico ou de toxicidade. Entretanto, a urticria solar pode ser secundria,
relacionada porfiria e ao lpus eritematoso. Caracterizase pelo desenvolvimento de vesculas, s vezes ppulas (tpica
urticria),podendoacompanharsedeprurido,malestarecefaleia.

Idioptica ou de causa desconhecida

A erupo polimorfa luz uma afeco relacionada com exposio luz solar e que acomete mais frequentemente
mulheres jovens. Manifestase preferencialmente no vero ou durante as primeiras exposies ao sol. As manifestaes
clnicas surgem 1 a 4 dias aps a exposio. O prurido, que constante, pode ser o primeiro sintoma. Posteriormente,
surgeerupoeritematopapulosadetamanhovarivel,svezesvesculas,e,maistarde,liquenificao.Geralmentearegio
mentoniana,aplpebrasuperioreolbiosuperiorsopoupados.
Oprurigoactnico,tambmchamadoprurigoestivaloudeveroouprurigodeHutchinson,consideradoumaforma
de erupo polimorfa luz. Ocorrem ppulas e leses papulovesiculosas, rseas ou eritematosas, duras, com superfcie
achatada.Localizase,sobretudo,nodorsodasmos,antebraosepernas,porm,emmuitoscasos,aslesessurgemem
reasnoexpostas,comoasndegas.Nafacepodemaparecerleses,tipoescoriaes,eppulasligeiramenteamareladas.
maisfrequentenaprimeiradcadadevida.

Formas crnicas

Dermato-heliose (fotoenvelhecimento)
Corresponde a um conjunto de alteraes cutneas resultante da ao crnica de radiaes no ionizantes de efeitos
cumulativosemfunodedcadasdeexposio.Seuaparecimentotantomaisfrequentequantomaisclaraforapele.O
quadro mais comum o da elastose solar, na qual a pele se apresenta espessada, atrfica, coricea (aspecto de couro),
amarelada,apergaminhada,comasuperfciesulcada.Aelastosepodeestaracompanhadadecistosecomedesgigantesnas
regies periorbitrias (elastose cstica e comednica) ou aparece solitria na nuca (ctis romboidal da nuca). Outras
manifestaes podem ser identificadas isoladamente ou combinadas em um mesmo indivduo, compondo a senescncia
cutnea.
Dermatite actnica crnica
uma condio clnica observada, tambm, em idosos. Caracterizase por leses eritematosas e infiltradas, estritamente
limitadas s superfcies expostas luz, mas que poupam as dobras da pele protegidas da luz. O prurido persistente e
podelevarliquenificao.

Lentigo solar
Manifestase como mcula escura, irregularmente pigmentada, como gota de tinta. Pode ocorrer na regio superior do
dorso.umalesobenigna.

Queratose solar
Tambmdenominadaqueratoseactnicaousenil,caracterizaseporapresentarlesesqueratsicas,rugosas,comescamas
amarelas ou acastanhadas, finas, aderentes, secas, podendo apresentar discreto eritema. Ocorre no dorso das mos, face,
antebraos,pescooecolo,orelhaexterna,courocabeludo,emindivduoscalvos,ouseja,nasreasexpostas.Aqueratose
solarconsideradalesoprcancergena.

Cncer de pele
Carcinomabasocelular.aneoplasiamalignacutneamaisfrequenteemgeral,agressivaapenaslocalmente.Ocorre
geralmente aps os 40 anos de idade, em pessoas de pele clara, em reas fotoexpostas cronicamente, o que sugere a
importnciadainteraodedosecumulativaderadiaosolarepredisposioindividual.Podeterdiversosaspectosum
dosmaiscomunsodeppulaounduloliso,translcido,brilhante(aspectoperlceo),comtelangiectasiasnasuperfcie.
Osndulospodemulcerar,originandoasformasnduloulcerativas.Havariedadesuperficialoupagetoide,cujaleso
uma placa pouco infiltrada, eritematosa, descamativa e crostosa, por vezes com bordas finas, levemente elevadas, sendo
comumnotroncodehomens.Ocarcinomabasocelularvegetanteumalesoverrucosa,porvezesulcerada.

Carcinomaespinocelular.Ocupaosegundolugaremfrequnciaentreasneoplasiasmalignasdapele.maisagressivo
queobasocelular,tantolocalmente,quantonacapacidadedemetastatizar.Ocorrenapeledepessoasclaras,cronicamente
expostas luz solar, atestando a existncia de predisposio individual associada ao da luz solar na gnese desta
neoplasia.
caracterstica a leso hiperqueratsica, em placa ou nodular, crescente, com escamas aderentes, eritema varivel e,
algumas vezes, acastanhadas. Existem as variedades vegetante e verrucosa, esta ltima vinculada infeco pelo HPV
(papilomavrushumano).

Melanoma.consideradaamaisgraveneoplasiamalignadapele.Emboravriosfatoresetiolgicossejamrelacionados
comomelanoma(gentico,hormonal,ocupacional,traumamecnico),aradiaoultravioleta,emlongasexposies,seria
ofatormaisimportantenoseudesencadeamento.

Outros tipos de leses

Por ria cutnea tardia

Caracterizase por leses vesiculares, eroses e fragilidade cutnea, simetricamente distribudas no dorso das mos.
Geralmenteacompanhadadehipertricoseaolongodaregiofrontalenasorelhas.

Protopor ria eritropotica

Fazpartedeumgrupodedoenascomalteraesdometabolismodasporfirinaseseusprecursores,cujoquadrocutneo
desencadeado e agravado pela luz solar. O quadro clnico representado por eritema, vesculas e bolhas tensas com
escoriaesecicatrizesvarioliformesnasreasexpostas.

Xeroderma pigmentoso
uma leso em que a sensibilidade extrema aos raios ultravioleta resultante de um defeito hereditrio recessivo de
enzimasenvolvidasnoreparodoDNA.Namaioriadospacientessurgeentre1e4anosdeidade,ocorrendoinicialmente
formaodeeritemaeedemamnimaexposioluzsolar.
Pelagra
Est relacionada com deficincia proteica, lipdica, de cido nicotnico e de oligoelementos. A luz solar o fator
desencadeantedaslesescutneasnasreasexpostas.Emgeral,ocorreumaerupoeritematoescamosa,emcujaperiferia
surge tonalidade acastanhada. A erupo geralmente acomete a rea em torno da base do pescoo, na regio do decote,
recebendoadenominaodecolardeCasal.Asreasextensorasdosantebraos,pernasedorsodospspodemtambm
serafetadas.

MUCOSAS

Asmucosasfacilmenteexaminveisaolhonuesemauxliodequalqueraparelhoso:

Conjuntivasoculares
Mucosaslabiobucal,lingualegengival.

Omtododeexameainspeo,coadjuvadopormanobrassingelasqueexponhamasmucosasvisodoexaminador.
Assim, no caso das mucosas bucais solicitase ao paciente que abra a boca e ponha a lngua para fora (ver Exameda
cavidadebucalnoCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo).
indispensvelumaboailuminao,deprefernciacomluznaturalcomplementadacomoempregodeumapequena
lanterna.
Osseguintesparmetrosdevemseranalisados:

Colorao
Umidade
Existnciadeleses.

Colorao
A colorao normal rseoavermelhada, decorrente da rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura habitual
mucosasnormocoradas.
Asalteraesdacoloraosodescoramentodasmucosas,mucosashipercoradas,cianose,icterciaeleucoplasia.

Descoramento das mucosas

Consiste na diminuio ou perda da cor rseoavermelhada. Designase esse achado mucosasdescoradasoupalidezdas
mucosas.Procurasefazertambmumaavaliaoquantitativa,usandoseaescalade1a4cruzes(+,++,+++e+++
+).
Mucosas descoradas (+) significam uma leve diminuio da cor normal, enquanto mucosas descoradas (+ + + +)
indicam o desaparecimento da colorao rsea. As mucosas tornamse, ento, brancas como uma folha de papel. As
situaesintermedirias(++e+++)vosendoreconhecidasmedidaqueseganhaexperincia.

Boxe
Exame das mucosas das vsceras ocas

Para o exame das mucosas das vsceras ocas, so usados aparelhos apropriados (rinoscpio, laringoscpio, broncoscpio, esofagoscpio, gastroscpio,
colonoscpio, retossigmoidoscpio, anuscpio, uretroscpio, cistoscpio).
A designao genrica endoscopia, que um mtodo de exame que vem adquirindo progressiva importncia aps a descoberta da bra ptica, a
qual possibilitou a construo de aparelhos exveis, os broendoscpios e os videoendoscpios.

O encontro de mucosas descoradas um achado semiolgico de grande valor prtico, pois indica a existncia de
anemia.
Anemiaumasndromedegrandeimportnciaprtica.Hmuitostiposdeanemia,ecadaumapodeserdeterminada
porvriascausas.Odenominadorcomumadiminuiodashemciasedahemoglobinanosanguecirculante,alteraes
responsveis pelo descoramento das mucosas. Alm de mucosas descoradas, fazem parte dessa sndrome os seguintes
sintomas e sinais: palidez da pele, fatigabilidade, astenia, palpitaes. Em funo do tipo de anemia, outros sinais e
sintomasvoseassociando.Assim,nasanemiashemolticasobservaseictercianasanemiasmegaloblsticasaparecem
distrbiosnervososlocalizadosnosmembrosinferiores.
Osachadossemiolgicosnososuficientesparareconhecerotipodeanemia.Ohemogramaindispensvelemtodos
os casos e quando necessrio so feitos outros exames, tais como testes de resistncia das hemcias, teste de falcizao,
eletroforesedahemoglobina,chegandoatomielogramaemalgunscasosespeciais.

Mucosas hipercoradas
Consiste na acentuao da colorao normal, podendo haver inclusive mudana de tonalidade, que passa a ser vermelho
arroxeada. Mucosas hipercoradas traduzem aumento das hemcias naquela rea, como ocorre nas inflamaes
(conjuntivites,glossites,gengivites)enaspoliglobulias.
Poliglobulia pode ser observada nas seguintes condies: secundrias a algumas doenas respiratrias, compensadora
dasgrandesaltitudesoupolicitemiaveradecausadesconhecida.

Cianose
Coloraoazuladadasmucosascujosignificadoomesmodacianosecutneaanalisadaanteriormente.

Ictercia
As mucosas tornamse amarelas ou amareloesverdeadas da mesma maneira que na pele, resulta de impregnao pelo
pigmentobilirrubnicoaumentadonosangue.
As regies mais adequadas para se detectar ictercia so a mucosa conjuntival e o freio da lngua. As ictercias mais
leves s so perceptveis nesses locais. Nas pessoas de pele pigmentada, a esclertica costuma apresentar uma colorao
amarelada,causadapordeposiodegordura,quenodeveserconfundidacomictercia.

Leucoplasia
So reas esbranquiadas, s vezes salientes, nas mucosas, por espessamento do epitlio (queratose, paraqueratose,
hiperplasia,neoplasia),diminuiodavascularizaoe/oufibroesclerosedalminaprpria.

Umidade
Emcondiesnormaissomidas,especialmentealingualeabucal,traduzindobomestadodehidratao.
Podemoster:

Umidadenormal:asmucosasapresentamdiscretobrilhoindicativodetecidoshidratados
Mucosassecas:asmucosasperdemobrilho,oslbiosealnguaficampardacentos,adquirindoaspectoressequido.Na
maioriadasvezes,indicamdesidratao(verAvaliaodoestadodehidrataonoCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Existncia de leses
VerExamedoslbios,ExamedacavidadebucaleMucosajugalnoCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.

FNEROS

Osfneroscompreendemcabelo,peloseunhas.

Cabelo
Ocabelodeveseranalisadoquantosseguintescaractersticas:

Tipodeimplantao
Distribuio
Quantidade
Colorao
Outrascaractersticas(brilho,espessura,consistncia).

Tipo de implantao
O tipo de implantao varia de acordo com o sexo. Na mulher, tm uma implantao mais baixa e formam uma linha de
implantao caracterstica, enquanto nos homens mais alta e existem as entradas laterais. Diversos distrbios
endcrinos acompanhados de hipogonadismo no homem determinam implantao feminoide dos cabelos. Alteraes
endcrinasnamulhercomhiperproduodesubstnciasandrognicasinvertemotipodeimplantaodoscabelos.

Distribuio
A distribuio uniforme e, quando aparecem reas desprovidas de pelos, so denominadas alopecia, cujas causas so
mltiplas.
Uma alterao comum a calvcie, que pode ser parcial ou total as calvcies parciais assumem diferentes formas e
podemserdevriosgraus.

Quantidade
Aquantidadevariadeumindivduoparaoutro,e,comoavanardaidade,oscabelosvosetornandomaisescassos.Do
pontodevistasemiolgico,aconstataodequedadecabelosumdadodeinteresse.

Colorao
A colorao varia com a etnia e em funo de caractersticas geneticamente transmitidas. As cores bsicas so: cabelos
pretos, castanhos, louros e ruivos. As modificaes da colorao podem ser artificiais ou consequentes a enfermidades.
Umaalteraointeressanteaqueseobservanosmeninoscomdesnutrioproteicagrave,nosquaisoscabelossetornam
ruivos.

Outras caractersticas (brilho, espessura, consistncia)

Muitasvezes,oscabelospodemperderobrilhoeficarquebradiosesecos.Essasalteraesocorremnomixedema,nos
estadoscarenciaiseemvriasoutrasafeces.

Pelos
Estocontidosnosfolculospilossebceos,que,porsuavez,resultamdeinvaginaodaepiderme.
At a puberdade os pelos so finos, escassos e de cor castanhoclara ou mesmo amarelados. Com a instalao da
puberdade,poraodoshormniossexuais,ospelosvoadquirirascaractersticaseadistribuiodoadulto,prpriasde
cadasexo,havendograndesvariaesraciaiseindividuais.
Nohomemaparecembarba,pelosnostroncos,eospelospubianostomamaformadelosango.
Namulhernoaparecembarba,nempelosnotroncoospelospubianosseimplantamnaformadetringulodevrtice
voltadoparabaixo.
Quanto a espessura, consistncia, brilho e comprimento, da mesma maneira que os cabelos, podem tornarse secos,
quebradios e sem brilho, pelos mesmos motivos assinalados (ver DesenvolvimentofsiconoCaptulo10,ExameFsico
Geral).
Asalteraesdedistribuioedequantidadecostumamocorrerassociadamenteeobedecemaosmesmosmecanismos.
Oprincipalachadoclnicoahipertricoseeohirsutismo:

Hipertricose: consiste no aumento exagerado de pelos terminais, sexuais e bissexuais ou no sexuais, em relao ao
indivduo.Podesercongnitaouadquirida,difusaoulocalizada
Hirsutismo: o aumento exagerado de pelos sexuais masculinos, na mulher. Pode ser constitucional, idioptico e
andrognico.
 No hirsutismo provocado por nveis elevados de testosterona, observamse implantao tipo masculina e calvcie
temporal.
Aindaquantodistribuiohquesereferiraotempodeaparecimentodapilosidadeadulta,quepodeserprecoceou
comatraso.
Todasessasalteraes(hirsutismo,atrasoouprecocidadenoaparecimentodepelos)costumamestarrelacionadascom
distrbiosendcrinos,sejadasuprarrenal,dostestculos,doovrio,dahipfiseoumetablicos.
Avirilizao o hirsutismo associado ao aprofundamento da voz e aumento do clitris. O aumento da produo de
andrognios pelas suprarrenais ou ovrios pode ser responsvel por estes fenmenos. Os tumores do ovrio esto
geralmenteassociadosamenorreia,comhirsutismoevirilizao.
No se esquecer de que os pelos finos e em pequena quantidade no lbio superior, nas regies genianas, rea
intermamria e periareolar, linha mdia abdominal e nos membros superiores e inferiores podem ocorrer em mulheres
saudveis.
Refernciaparteprecisaserfeitaquedadospelos,especialmenteosaxilareseospubianos.Talinformaoaparece
naanamneseedevesercomprovadaaoexamefsico.Ascondiesmaisfrequentementecausadorasdaquedadepelosso:
desnutrio,hepatopatiascrnicas,mixedema,colagenoses,quimioterapiaecertasdermatoses.

Unhas
Formadas de clulas queratinizadas que se originam na matriz, so constitudas de epiderme com as suas diversas
camadas,excetoagranular.
Asseguintescaractersticasdevemseranalisadas:

Formaouconfigurao
Tipodeimplantao
Espessura
Superfcie
Consistncia
Brilho
Colorao.

A unha normal implantase formando um ngulo menor que 160, apresenta apenas uma curvatura lateral ntida, a
superfcielisa,brilhante,temcorrseoavermelhada,aespessuraeaconsistnciasofirmes.Nohipocratismodigital,o
ngulodeimplantaodecercade180(Figura11.35).Asunhasdospstmconfiguraovariada.
Quantocolorao,podemapresentarseplidas(anmicas),ouadquirirumatonalidadeazulada,ouseja,ciantica.
A superfcie pode tornarse irregular, a espessura aumentar ou diminuir, o brilho pode desaparecer, e a consistncia
estardiminuda.
Aocorrnciademanchasbrancascomumempessoassadiasesochamadasleuconquias.
As unhas podem apresentarse parcialmente descoladas do leito, denotando oniclise. So as unhas de Plummer,
observadasnohipertireoidismo.
Unhas distrficas so espessadas, rugosas e de forma irregular. Frequentes em pessoas que trabalham descalas,
sujeitasarepetidostraumatismos,emportadoresdeisquemiacrnicadosmembrosinferioresoudeonicomicose(Figura
11.36).
Alteraes da forma podem ser notadas em estados carenciais, onicomicoses (Figura 11.36), nefropatias crnicas,
hepatopatiascrnicas,psoraseeempessoasquelidamcomsubstnciascusticas(pedreiros,lavadeiras).
Coilonquia ou unha em colher um estado distrfico no qual a placa ungueal tornase fina e desenvolvese uma
depresso.Taisalteraesocorremnaanemiaferroprivagraveesoprovocadasporirritanteslocais.
Figura 11.35 ngulo de implantao da unha. Conquanto haja pequenas diferenas entre os dedos vistas em A, B e C,
todossonormais,estandoongulodeimplantaoemtornode160.Nohipocratismodigital,emDeE,onguloest
emtornode180.
Figura11.36A.Onicliseemunhadasmos.B.Onicodistrofia.

Observar tambm as regies que rodeiam as unhas, pois processos inflamatrios de origem mictica a se assestam
com frequncia. So as paronquias, muito comuns nas pessoas que tm as mos em constante contato com gua
(lavadeiras,cozinheiras).
Porfim,deveseobservarsehsinaisindicativosdohbitoderoerunhas(onicofagia),queindicativodeansiedade.
OstiposespeciaisdealteraesdasunhassoapresentadosnoQuadro11.1.

Quadro 11.1
Tipos especiais de alteraes das unhas.

Unhas em vidro de relgio A implantao da unha forma uma angulao maior que 160, e a unha torna-se convexa
em todos os sentidos, lembrando o vidro de relgio (Figura 11.35). Pode ser observada em
pessoas hgidas da raa negra. Faz parte do hipocratismo digital.
Causas: cardiopatias congnitas, bronquiectasia
Linhas de Beau So sulcos transversais lnula.
Causas: doenas renais e hepticas

Faixas de Mee Faixas transversais brancas.

Causas: doena sistmica aguda e intoxicao por arsnico

Unhas de Plummer Unhas parcialmente descoladas do leito ungueal.

Causa: hipertireoidismo

Unhas de Lindsay A poro proximal da unha esbranquiada e a distal, avermelhada ou rsea.

Causa: insucincia renal crnica com uremia

Unhas de Terry Faixa esbranquiada a 1 a 2 mm da borda distal da unha.

Causa: hipoalbuminemia

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Pele

Colorao:

Continuidade:

Umidade:

Textura:

Espessura:

Temperatura:

Elasticidade:

Mobilidade:

Turgor:

Sensibilidade:
Leses elementares:

Mucosas

Colorao:

Umidade:

Leses:

Cabelos

Tipo de implantao:

Distribuio:

Quantidade:

Colorao:

Outras caractersticas:

Pelos

Distribuio:

Caractersticas:

Unhas

Forma ou congurao:

Tipo de implantao:

Espessura:

Superfcie:

Consistncia:

Brilho:

Colorao:

Tipos especiais:
 Exame dos Linfonodos

MariadoRosrioFerrazRoberti
RejaneFariaRibeiroRotta
NdiadoLagoCosta
DiegoAntnioArantes
DaniloRochaDias
FernandaTenrioLopesBarbosa
CelmoCelenoPorto

Introduo
Examedoslinfonodos
Semiotcnica
Caractersticassemiolgicas
Examedobao
Adenomegaliaseesplenomegalia
Roteiropedaggicoparaexamedoslinfonodos
INTRODUO

O sistema linftico iniciase no espao intersticial, em formaes lacunares, drenando parte do produto oriundo da
atividade celular para estruturas vasculares, denominadas capilares linfticos, que se anastomosam, tornandose
progressivamente mais calibrosos, at se constiturem em vasos linfticos aferentes do linfonodo (Figura 12.1). Esse
sistemaconsisteemductoscoletoresdalinfa,linfonodos,bao,timo,amgdalaspalatinas,adenoideseplacasdePeyer.O
sistemalinfticotransportaumlquidoclaro,denominadolinfa,quecontmasclulasimunes,oslinfcitos,que,porsua
vez,nosprotegemcontraantgenosestranhosaonossoorganismo.
Oslinfonodosrecebemalinfatrazidapelosductoscoletoresdasvriasregiesdoorganismo.Alinfaalcanaosistema
circulatriopelostroncoslinfticoseductotorcico.
Os linfonodos organizamse em grupos superficiais e profundos: os superficiais esto localizados no tecido celular
subcutneoosprofundossituamseabaixodafsciadosmsculosedentrodasvriascavidadesdocorpo.
Asmanifestaesclnicasdasdoenasqueacometemosistemalinfticoestorelacionadascomoorganismocomoum
todo(verSistemahemolinfopoticonoCaptulo6,SinaiseSintomas).

Figura12.1Linfonodo.

EXAME DOS LINFONODOS

Oexamefsicogeralincluiainvestigaosistemticadoslinfonodossuperficiais.Aavaliaodoslinfonodosprofundos
spossvelcomexamesdeimagem.
NaFigura12.2,observaseadistribuiodoslinfonodossuperficiaiseprofundos.

Grupo ganglionar da cabea e do pescoo: os linfonodos da cabea e do pescoo so aproximadamente 300 e

correspondema30%dototaldoslinfonodosdocorpohumano.Dividemsesegundosualocalizaotopogrfica.Naregio
cervical,oslinfonodossoclassificadosemseisnveis,dentrodostringulosanatmicosdopescoo.Naregiodabase
docrnioenafaceestolocalizadasasseguintescadeiasganglionares:occipital,prauricular,retroauricular,parotdeae
faciais/bucais (Figura 12.3). O Quadro 12.1 apresenta a descrio da localizao dos grupos de linfonodos, as
estruturas/regiesparaasquaisdrenamcadagrupoeasprincipaisdelinfadenopatiasdecadagrupo.
Grupoganglionardosmembrossuperiores(Figura12.4):
Linfonodosaxilares
Linfonodosepitrocleanos
Grupoganglionardosmembrosinferiores(Figura12.5):
Linfonodosdasvirilhas
Linfonodospoplteos
Grupoganglionardotrax
Grupoganglionardoabdome.
 Oconhecimentodadrenagemlinfticadascadeiasganglionaresdacabeaedopescoodesumaimportncia,quando
avaliamosmassasoutumoraescervicais,assimcomodosoutrossegmentoscorporais.

SEMIOTCNICA

O exame dos linfonodos se faz por meio da inspeo e da palpao, um mtodo completando o outro. A inspeo deve
seguir a regra de ser feita sempre com boa iluminao, abrangendo homogeneamente a regio examinada, que deve estar
despida.Oladocontralateraldevesersemprecomparado.
A palpao realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos mdio, indicador e polegar no caso da
extremidade cervical, ajustase a cabea em uma posio que relaxe os msculos do pescoo, inclinando levemente a
cabeaparaoladoquesedesejaexaminar.
Oslinfonodoscervicaissomaisfacilmentepalpveiscomoexaminadorposicionadoatrsdopaciente(Figura12.6).
Oslinfonodosdacadeiajugularsomaisbemexaminadosapreendendoseomsculoesternocleidomastideoentreo
polegareosdedosindicadoremdiodeumadasmos(Figura12.6C).
Complementase o exame utilizando as polpas digitais da mo direita para a palpao dos linfonodos do nvel I,
conformemostraaFigura12.6A e B. Para o exame dos grupos ganglionares do nvel V, com a mo esquerda segurase
delicadamente a cabea do paciente, em ligeira rotao, utilizandose as polpas digitais da mo direita executandose
movimentoscirculares,delicadamente,naregiocorrespondenteaoslinfonodos,comoapresentadonaFigura12.6D.
A palpao dos linfonodos das cadeias bucal, parotdea, prauricular, retroauricular e occipital deve ser feita por
compressobidigital,utilizandoapolpadosdedosindicadoremdio,executandosemovimentosgiratrios(Figura12.6E
eF).

Boxe
Diagnstico diferencial entre adenomegalias e outras estruturas da cabea e do pescoo

Ao se fazer o exame dos linfonodos da cabea e do pescoo, necessrio estar atento s outras estruturas desta regio, em especial as glndulas salivares
partidas e submandibulares, cuja forma e localizao podem causar alguma confuso. importante diferenciar a tcnica de palpao dos linfonodos das
cadeias ganglionares cervicais, da utilizada na palpao dos msculos dessa regio. Para a palpao das cadeias ganglionares, deve-se trazer os tecidos
moles contra uma estrutura mais rgida (cadeia cervical supercial: apoia-se o polegar no msculo esternocleidomastideo e com os quatro dedos
movimentam-se os tecidos moles contra o msculo; cadeia submandibular e submentual: com os quatro dedos movimentam-se os tecidos da regio contra
a base da mandbula).
Diferente da palpao dos linfonodos, a palpao muscular deve ser feita em garra ao longo do msculo e bidigital na origem.
Figura12.2Sistemalinfticosuperficial(verde) e profundo (vermelho). (Adaptada de WolfHeidgger Atlas de Anatomia
Humana,6aed.,2006.)
Figura12.3Nveisanatmicosdoslinfonodosdacabeaedopescoo.(AdaptadadeWolfHeidggerAtlasdeAnatomia
Humana,6aed.,2006.)

Figura 12.4 Linfonodos axilares, infraclaviculares, supraclaviculares e mamrios internos. (Adaptada de WolfHeidgger
AtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Quadro 12.1
Localizao dos grupos de linfonodos, reas de drenagem e as principais causas que levam s linfadenopatias de cada grupo.

Grupo ganglionar da cabea e pescoo rea de drenagem (mais comum) Causas

Nvel I Cavidade oral (dentes, gengiva, palato, lngua, Infeces virais do trato respiratrio alto,
Situa-se entre mandbula, msculos digstricos e
osso hioide. Trgono submentual (IIA); trgono
submandibular (IIB). Inclui linfonodos submentuais
e submandibulares
Nvel II
Corresponde ao tero superior, situando-se entre o
estilo-hioide e a bifurcao da artria cartida (esta
ltima corresponde projeo do osso hioide).
Inclui: linfonodos jugulares altos
(jugulocarotdeos), jugulodigstricos e linfonodos
posteriores prximos ao XI par craniano
Nvel III
Localiza-se abaixo da bifurcao (clinicamente
corresponde projeo do hioide), separado
inferiormente no ponto onde o msculo omo-
hiideo cruza a veia jugular interna (externamente
visualizado como a borda inferior da cartilagem
cricoide). Contm os linfonodos jugulares mdios
Nvel IV
Compreende os linfonodos jugulares inferiores, os
escalenos e os supraclaviculares, que esto abaixo
do tero inferior do msculo
esternocleidomastideo at a clavcula
Nvel V
Linfonodos ao longo do nervo acessrio, contidos
no trgono cervical posterior
Nvel VI
Situam-se entre as duas cartidas, com o osso
hioide superiormente e a frcula inferiormente.
Inclui os linfonodos paratraqueais e pr-traqueais,
peritireoidianos e pr-cricoides
Occipitais
Esto dispostos na superfcie dos processos
occipitais externos
Pr-auriculares e parotdeos
Situam-se anteriormente orelha e em associao
com as artrias temporal supercial e facial
soalho bucal), lbios, glndula submandibular,
glndula sublingual, seios paranasais, face
Couro cabeludo, pele, nasofaringe, faringe,
partida, laringe supragltica
Tireoide, laringe, gengiva maxilar, poro posterior
do palato, raiz e borda lateral da lngua, soalho
bucal, glndulas submandibulares e sublinguais,
regio anterior do pescoo, esfago, mamas,
pulmo e tireoide
Couro cabeludo, parte superior do trax,
nasofaringe e faringe, esfago, tireoide, pulmo,
mamas
Trato gastrintestinal, trato geniturinrio, pulmo,
laringe e tireoide
Drenam a parte posterior do couro cabeludo e
pescoo
Drenam poro superior da face, regio temporal,
glndulas partidas, parte posterior das bochechas
e parte do couro cabeludo
infeces bacterianas, infeces por
micobactrias, toxoplasmose,
citomegalovirose, rubola, infecces
dentrias e periodontais, mononucleose.
Neoplasias da cabea e do pescoo,
leucemias e linfomas
Infeces no couro cabeludo, infeces por
micobactrias.
Neoplasias da pele, linfomas, carcinoma
escamoso da cabea e do pescoo
Infeces virais do trato respiratrio alto,
infeces dentrias, toxoplasmose,
citomegalovirose, rubola, monocucleose.
Neoplasias da cabea e do pescoo,
leucemias e linfomas
Infeces no couro cabeludo, infeces da
pele.
Neoplasias da pele, linfomas, carcinoma
escamoso da cabea e do pescoo
Neoplasias intra-abdominais, torcicas,
doenas da laringe, da tireoide, infeces
fngicas e micobacterioses
Infeces do couro cabeludo, rubola,
linfomas
Infeces da orelha externa e ATM;
infeces das glndulas partidas.
Carcinoma escamoso do lbio, linfomas
transversa, na superfcie e profundamente nas
glndulas partidas (intra e extraglandular). Das
glndulas salivares maiores, a partida a nica a
apresentar linfonodos intraglandulares

Retroauriculares (mastideos) Drenam a metade posterolateral do couro Infeces

Posteriormente orelha, prximo xao do cabeludo
msculo esternocleidomastideo

Bucais Drenam a zona intermediria da face (entre maxila Infeces

Linfonodos localizados na superfcie do msculo e mandbula, acompanhando a artria e a veia
bucinador, prximo comissura labial e asa do facial)
nariz

Linfonodos infraclaviculares Mamas e parte superior do brao Linfoma no Hodgkin

Neoplasias da mama

Linfonodos axilares Mama, brao e parede torcica Infeces da pele, doena da arranhadura
do gato, tularemia, esporotricose,
sarcoidose, slis, brucelose, leishmaniose,
hansenase.
Neoplasias da mama e da pele, linfomas,
leucemias, sarcoma de Kaposi

Linfonodos epitrocleanos Forame ulnar e mo Infeces da pele, hansenase, linfoma,

neoplasias da pele

Linfonodos inguinais Genitlia, perneo, nus, rgos genitais internos e Infeces cutneas, doenas sexualmente
membros inferiores transmissveis, adenopatia reacional
benigna.
Linfoma, neoplasia do pnis, da vulva e do
nus, neoplasia de tecidos moles, sarcoma
de Kaposi

Linfomas poplteos Pernas e ps Infeces

Figura12.5Linfonodosinguinais(crurais).(AdaptadadeWolfHeidggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)
Figura 12.6 Palpao dos linfonodos cervicofaciais: nvel I (A e B). Nvel III (C), nvel V (D), bucal, prauriculares e
parotdeos.(E),retroauriculareseoccipital(F).

Para a palpao dos linfonodos axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve se colocar frente do
paciente.Comopacientesentadooudep,oexaminadorseguragentilmenteomembrosuperiordoladoaserexaminado,
ligeiramente fletido, com a mo heterloga. A fossa axilar ser examinada com a mo heterloga, em posio de garra.
Devese executar deslizamento suave com a pele contra o gradil costal da regio axilar e infraaxilar, na regio anterior,
medialeposteriordafossaaxilar(Figura12.7A).
Apalpaodoslinfonodosretropeitoraisrealizadacomoexaminadoremfrenteaopaciente,e,comamoempina,
procedesecompressoeaodeslizamentoemtodaafaceposterioracessveldomsculograndepeitoral(Figura12.7B).
Figura12.7Palpaodoslinfonodos:axilares(A),retropeitorais(B)eepitrocleanos(C).

Figura12.8Palpaodoslinfonodosinguinaisoucrurais.

Figura12.9Palpaodoslinfonodospoplteos.
Figura12.10Linfonodoscervicaishipertrofiadoscomfistulizaoempacientecomblastomicosesulamericana.

Apalpaodoslinfonodosepitrocleanossefazemcontinuaopalpaodoslinfonodosaxilareseretropeitorais.Para
isso, mantmse o membro superior do paciente em flexo, segurando o antebrao com a mo heterloga. Com a mo
contrria,emposiodepina,procedesecompressoeaodeslizamentodagoteiraepitrocleana.Geralmente,apenas
umlinfonodopalpvelnestelocal(Figura12.7C).
O paciente deve estar deitado, com a regio a ser examinada despida (Figura12.8), sendo a palpao dos linfonodos
inguinaisoucruraisfeitacomosdedosdoexaminadoremextenso,deslizandosuavemente,emmovimentoscircularesou
lineares.
A palpao dos linfonodos poplteos realizada com o paciente em decbito ventral, com a perna semifletida. O
examinador mantm os dedos estendidos ou em garra. Cumpre ressaltar que os linfonodos desta regio raramente so
palpveis(Figura12.9).
Completase a investigao examinando o trajeto dos linfticos. Havendo linfangite, surgem na pele finas estrias
vermelhas.
Oslinfonodosprofundosraramentesopalpveis,excetoquandohipertrofiados,formandoblocosganglionares.Podem
seravaliadospelosexamesdeimagem(Figura12.10).

CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS

Em condies normais, os linfonodos so individualizados, mveis, indolores, e tm consistncia borrachosa. As

caractersticasdescritasaseguirdevemseranalisadas.

Localizao:necessriosabersenoapenasalocalizaocomrefernciaaosgrupamentosganglionares,masnaprpria
cadeiaganglionarquaislinfonodosestocomprometidos,poisoreconhecimentodolinfonodoalteradopermiteaomdico
deduzirasreasdrenadasourgosafetados(Figura12.11)
Tamanho ou volume: descrevese esta caracterstica estimando o seu dimetro em centmetros. Normalmente, os
linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de dimetro. Linfonodos palpveis podem ser normais em adultos. Nestes casos so
bemindividualizados,mveiseindolores
Figura 12.11 Localizao e drenagem dos linfonodos cervicais (A) e axilares (B). (Adaptada de WolfHeidgger Atlas de
AnatomiaHumana,6aed.,2006.)Localizaoedrenagemdoslinfonodosinguinais(C)epoplteos(D).(AdaptadadeWolf
HeidggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Coalescncia: a juno de dois ou mais linfonodos, formando massa de limites imprecisos. A coalescncia
determinada por processo inflamatrio ou neoplsico da cpsula dos linfonodos acometidos, que os une firmemente,
indicandocertaduraonaevoluodadoena
Consistncia: o linfonodo pode estar endurecido ou amolecido, com flutuao ou no. A primeira prpria dos
processos neoplsicos ou inflamatrios com fibrose. Quando mole e/ou com flutuao, indica, em geral, processo
inflamatrioe/ouinfecciosocomformaopurulenta
Mobilidade: com palpao deslizante ou, se possvel, fixandoo entre o polegar e o indicador, procurase deslocar o
linfonodo, o qual pode ser mvel ou estar aderido aos planos profundos. Esses caracteres indicam comprometimento
capsularcomasestruturasadjacentes
Sensibilidade:olinfonodopodeestardolorosoouno.Geralmente,asadenopatiasinfecciosasbacterianasagudasso
dolorosas,podendoacompanharsedeoutrascaractersticasinflamatrias.Sopoucodolorososnosprocessosinfecciosos
crnicos e, em geral, indolores nas infeces virais e nos processos parasitrios. Os linfonodos metastticos, alm de
consistnciaptrea,soindolores.Oslinfonodosleucmicosoulinfomatosossoindoloresoulevementedoloridos
Alteraodapele:observarapresenadesinaisflogsticos(edema,calor,ruboredor),edefistulizao,descrevendo
seotipodesecreoquefluipelafstula.

EXAME DO BAO

Obaoumrgocommltiplasfunes,tendopapelativonahemopoeseevigilnciaimune(VerPalpaodobaono
Captulo17,ExamedoAbdome).

ADENOMEGALIAS E ESPLENOMEGALIA

O encontro de linfonodos hipertrofiados adenomegalia merece sempre uma investigao criteriosa, pois podem
aparecer em doenas banais e em doenas graves, e s o exame minucioso dos linfonodos e do paciente como um todo
possibilitardistinguirumapossibilidadedaoutra,levandosesempreemcontaaidadedopaciente.

Boxe

O tecido linftico apresenta uma hipertroa na infncia, sendo normal encontrarmos linfonodos cervicais e submandibulares palpveis, de pequeno
tamanho, em crianas.
Em adultos, encontra-se com frequncia algum linfonodo palpvel em regio inguinal, axilar, cervical ou submandibular, de pequeno tamanho,
secundrios a processos inamatrios e/ou infeces pregressas, sem signicado patolgico.
 O primeiro passo consiste em analisar as caractersticas semiolgicas dos linfonodos alterados, das quais podem ser
feitas dedues importantes para o diagnstico. Por exemplo, sinais flogsticos na pele circunjacente associados
sensibilidade aumentada em relao a um linfonodo aumentado e aderido aos planos superficiais indicam processo
inflamatrio (adenites). A constatao de fstula sugere a possibilidade de micose ou tuberculose (ver Figura 12.10).
Linfonodos muito volumosos levantam a suspeita de linfomas ou leucoses. Linfonodos duros e fixos sugerem neoplasia
maligna,assimcomolinfonodoscoalescentes.
O segundo passo determinar se o comprometimento dos linfonodos localizado, ou seja, apenas um ou mais
linfonodos de um grupo apresentam sinais de anormalidades, ou se generalizado (nesse caso, trs ou mais grupos de
linfonodos so palpveis). Nessas situaes, devese considerar infeces graves, doenas autoimunes, neoplasias e
doenaslinfoproliferativas(Quadro12.1).
Emboraumadascaractersticasdasdoenassistmicassejaocomprometimentogeneralizadodoslinfonodos,preciso
teremmenteque,nasfasesmaisprecoces,costumaseconstataroinfartamentodeumlinfonodoapenasoudeumgrupo
ganglionar.

Boxe
Esplenomegalia associada a adenomegalias

As principais causas de esplenomegalia associada a adenomegalias so: doenas infecciosas (infeces bacterianas e virais, malria, calazar, doena de
Chagas aguda), doenas linfoproliferativas (linfomas, leucemias, sndrome mielodisplsica), doenas de depsito (doenas de Gaucher, doena de
NiemannPick), medicamentos (rifampicina, hidroxiureia).

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico. Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada clula correspondente a sequncia da
observao, separando-as com /.

Identicao do paciente:

Linfonodos da cabea e do pescoo Direito Esquerdo

Nvel: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais ogsticos:
Fstula:

Linfonodos axilares Direito Esquerdo

Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais ogsticos:

Fstula:

Linfonodos epitrocleares Direito Esquerdo

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais ogsticos:

Fstula:

Linfonodos inguinais Direito Esquerdo

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:
Sinais ogsticos:

Fstula:

Linfonodos poplteos Direito Esquerdo

Tamanho:

Consistncia:

Coalescncia:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Sinais ogsticos:

Fstula:
 Exame dos Pulsos Radial, Perifricos e Venoso

CelmoCelenoPorto
ArnaldoLemosPorto
AbrahoAfiuneNeto
AguinaldoFigueiredodeFreitasJr.
EdvaldodePaulaeSilva
YosioNagato

Introduo
Pulsoradial
Pulsosperifricos
Sndromeisqumica
Pulsocapilar
Pulsovenoso,turgnciaouingurgitamentojugular
Roteiropedaggicoparaexamedospulsosradial,perifricosevenoso
INTRODUO

O aparelho circulatrio e o prprio funcionamento do corao podem ser avaliados pela anlise das pulsaes arteriais,
venosasecapilares.Paraissonecessrioexaminarsistematicamenteosseguintespulsos:

Pulsoradial
Pulsosperifricos
Pulsocapilar
Pulsovenoso.

PULSO RADIAL

A tomada do pulso radial um ato simples, porm rico de significao. Alm de propiciar ao mdico informaes
semiticas,simbolizaarelaomdicopaciente,constituindocomfrequnciaoprimeirocontatodiretoentreestes.

Semiotcnica
Habitualmente,aartriaradialsituaeentreaapfiseestiloidedordioeotendodosflexores.Parapalpla,empregam
seaspolpasdosdedosindicadoremdio,variandoaforadecompressoatobterseimpulsomximo.Opolegarfixase
delicadamentenodorsodopunhodopaciente.Oexaminadorusaamodireitaparaexaminaropulsoesquerdodopaciente
eviceversa.Almdisso,amodopacientedeverepousarnoleitoounamesadeexameemcompletasupinao.

Boxe
Caractersticas semiolgicas do pulso radial

Estado da parede arterial

Frequncia
Ritmo
Amplitude ou magnitude
Tenso ou dureza
Tipos de onda
Comparao com o lado homlogo.

Estado da parede arterial

Emcondiesnormais,percebeseumaparedelisa,semtortuosidadesequesedeprimefacilmente.Quandosenotauma
parede vascular endurecida, irregular e tortuosa, s vezes comparada a traqueia de passarinho, sinal de uma
vasculopatia que se denomina genericamente de arteriosclerose. No caso da artria radial, a afeco que a torna dura e
tortuosaamediosclerosedeMnckeberg,quenodeveserconfundidacomaaterosclerose.Soduaspatologiasdistintas,
sem qualquer relao entre uma e outra, cumprindo ressaltar que mediosclerose na radial no indica aterosclerose em
outrasartrias(coronriasecerebrais,porexemplo).
A mediosclerose de Mnckeberg uma esclerose da camada mdia das artrias de mdio calibre, principalmente
braquiais, radiais, ulnares, femorais, tibiais, uterinas e dos rgos genitais que pode culminar em calcificao. Era uma
afeco considerada sem importncia clnica por no se acompanhar de reduo da luz do vaso. Contudo, tem sido
consideradacomoresponsvelpeloregistrodepseudohipertensoarterialempessoasidosas.Porisso,quandoseobserva
umaartriaradialendurecida,devesevalorizaresteachadoparainterpretarcorretamenteosvaloresdapressoarterial(ver
Captulo14,ExamedaPressoArterial).

Boxe
Manobra de Osler e pseudo-hipertenso arterial
 Esta manobra baseia-se na palpao da artria radial aps insuao do manguito acima da presso sistlica. Diz-se que a manobra de Osler positiva
quando a artria permanece palpvel, mas sem pulsaes. Frequentemente, esta manobra positiva em idosos. Classicamente, considerada uma
indicao de pseudo-hipertenso arterial; no entanto, a sensibilidade e a especicidade desta manobra so baixas.

Frequncia
necessriocontarsempreonmerodepulsaesduranteumminutointeiro,comparandoseestesvalorescomonmero
de batimentos cardacos. A frequncia do pulso varia com a idade e com diversas outras condies fisiolgicas. Em
pessoas adultas, considerase normal a frequncia de 60 a 100 bpm, em repouso. Acima de 100 pulsaes designase
taquisfigmiaou,comomaisusadonalinguagemcomum,taquicardia.Emvriascondiesfisiolgicas,comoexerccio,
emoo e gravidez, ocorre taquicardia, a qual pode ser observada tambm em estados febris, hipertireoidismo,
insuficincia cardaca, taquicardia paroxstica, miocardite, colapso perifrico e hipovolemia bradisfigmia ou bradicardia
significamenosde60pulsaesporminuto.Norarotalachadoempessoassaudveis,especialmenteatletas,contudoa
bradicardia costuma indicar anormalidade cardaca ou extracardaca. Entre as causas extracardacas esto algumas
enfermidadesinfecciosas(febretifoideeviroses),hipertensointracranianaeictercia.Ascausasprincipaisdebradicardia
so as afeces cardacas com leses do sistema excitocondutor, seja por comprometimento do n sinoatrial (bradicardia
sinusal),sejaportranstornonaconduodoestmulo(bloqueioatrioventricular).

Boxe
Dcit de pulso

Signica que o nmero de batimentos cardacos maior que o nmero das pulsaes na artria radial. Decorre do fato de algumas contraes ventriculares
serem inecazes, ou seja, no impulsionarem sangue para a aorta e, ipso facto, no determinarem onda de pulso. A extrassistolia ventricular e a brilao
atrial constituem as principais causas de dcit de pulso.

Ritmo
dado pela sequncia das pulsaes. Se elas ocorrem a intervalos iguais, dizse que o ritmo regular.Seosintervalos
sovariveisoramaislongosoramaiscurtos,tratasederitmoirregular(Figura13.1AC).
Airregularidadedopulsoindicaalteraodoritmocardacoarritmia,quepodeserfisiolgicaoupatolgica.
Asprincipaisarritmiasso:arritmiasinusal,extrassistolia,fibrilaoatrialebloqueiocardaco.

Arritmiasinusal. Consiste na alternncia de pulsaes, ora mais rpidas ora mais lentas, variaes essas quase sempre
relacionadascomarespirao.Nainspirao,aspulsaessucedemsemaisrapidamente,enquanto,naexpirao,ocorreo
contrrio. A arritmia sinusal comum e mais intensa em crianas e adolescentes, sendo, portanto, um fenmeno
fisiolgiconamaioriadoscasos.
Figura 13.1 Ritmo do pulso: ritmo regular (A), taquicardia (B), bradicardia (C), extrassstole traduzida apenas pela pausa
compensadora (D), extrassstole com percepo de uma onda prematura (E), fibrilao atrial (F), bigeminismo
extrassistlico(G).

Deveseavariaesdainflunciavagalsobreonsinusal,queestestreitamenterelacionadacomarespirao.
Pode ser encontrada tambm em algumas situaes patolgicas, como na hipertenso intracraniana e na cardiopatia
isqumica.
Aauscultacardacacuidadosapermitereconhecercorretamenteaarritmiasinusal.

Extrassistolia.aarritmiamaiscomum,enoindica,obrigatoriamente,apresenadelesocardaca.Oquesenotano
pulsoradialsofalhasnasequnciadaspulsaesemoutraspalavras,nosoascontraesextrasquemaischamama
ateno do examinador na verdade, o que se percebe so as pausas compensadoras que se seguem s contraes
prematuras (Figura 13.1D). As extrassstoles propriamente costumam ser imperceptveis no pulso porque, se ocorrem
antesdeocoraoestarcheiodesangue,noseacompanham,obviamente,deumaondanopulso.Todavia,svezes,pode
se perceber uma pulsao prematura, quase sempre de pequena amplitude, que corresponde contrao extrassistlica
(Figura13.1E).
Do ponto de vista semiolgico, as extrassstoles podem ser classificadas, tendo em conta suas relaes com a
sequnciadaspulsaes,daseguintemaneira:seocorremvezporoutra,entrepulsaesnormais,soditasextrassstoles
isoladas se aparecem alternadamente a cada pulsao, denominase pulso bigeminado ou bigeminismo extrassistlico
(Figura 13.1G) quando ocorre uma extrassstole aps duas pulsaes normais, falase em pulso trigeminado ou
trigeminismoextrassistlico.
Hinteresse,tambm,emdeterminaronmerodeextrassstolesporminuto,poisestedadonosforneceumaideiada
frequnciacomqueaparecemascontraesprematuras.Quantomaisfrequentes,maiorosignificadoclnico.

Fibrilao atrial. Nesta arritmia, chama a ateno do examinador a completa e constante irregularidade do pulso. Os
intervalos entre as pulsaes variam de uma para a outra, e a amplitude das ondas modificase a todo momento. Esta
arritmianodeveserconfundidacomaarritmiasinusaloucomextrassstolesfrequentes.Navignciadefibrilaoatrial,
costumaseobservardficitdepulso,principalmentequandoafrequnciacardacaalta(Figura13.1F).

Bloqueiocardaco.Obloqueioatrioventricularquedeterminairregularidadedopulsoodesegundograu.Issoporque,
nobloqueioatrioventriculardeprimeirograu,hapenasretardonaconduodoestmulosemquehajaperdadenenhum
valedizerquenoseobservamfalhasnopulso.Nobloqueiodeterceirograuoubloqueioatrioventricularcompleto,todos
os estmulos sinusais so bloqueados, resultando um pulso lento, porm regular. J no bloqueio de segundo grau tipo
Wenckebach, alguns estmulos originados no n atrial no alcanam os ventrculos, o que determina falhas na sequncia
daspulsaes,semelhantesspausascompensadorasdasextrassstoles.

Amplitude ou magnitude
Esta caracterstica avaliada pela sensao captada em cada pulsao e est diretamente relacionada com o grau de
enchimentodaartriaduranteasstoleeseuesvaziamentoduranteadistole.
 Quanto amplitude, classificase o pulso em amplo, mediano e pequeno. Bom exemplo de pulso amplo o da
insuficincia artica. Na estenose artica, observase o contrrio, ou seja, o pulso pequeno. Na hipotenso arterial, a
amplitudedopulsotambmpequena,podendoserquaseimperceptvel.

Tenso ou dureza
Avaliaseatensooudurezadopulsopelacompressoprogressivadaartria.Seapressonecessriaparainterromperas
pulsaesforpequena,caracterizaseopulsomole.Aocontrrio,seainterrupodaondasanguneaexigirfortepresso,
tratasedepulsoduro.Denominaseasituaointermediriapulsodetensomediana.
A dureza do pulso depende da presso diastlica e no deve ser confundida com endurecimento da parede arterial.
Pulsoduroindicahipertensoarterialocontrrio,hipotensoarterial.

Tipos de onda
Comalgumtreinoconseguesereconhecerosprincipaistiposdeondapulstil(Figura13.2):

Ondadepulsonormal:suascaractersticasseroaprendidaspeloexamedepacientessaudveis(Figura13.2A)
Pulso clere ou em martelo dgua: sua caracterstica fundamental que aparece e some com rapidez, lembrando a
sensaottilprovocadapelomartelodgua.(Omartelodguaumaparelhodefsicaqueconsisteemumtubodevidro
comgua,queocupametadedeseuespaoedoqualseretirouoarquandoseinverteotubo,aguacaicomoumcorpo
slido,provocandoumgolpebreveesecoquepodeserpercebidopelamoqueseguraotubo.).
Este pulso decorre do aumento da presso diferencial e, por isso, observado na insuficincia artica, nas fstulas
arteriovenosas,nasanemiasgravesenohipertireoidismo.
Paramelhorpercepodopulsoclere(Figura13.2B),adotaseumatcnicaespecial:obraodopacientelevantado
acima de sua cabea, tendo sua mo segura pela mo esquerda do examinador, enquanto a face anterior do punho do
pacienteenvolvidapelamodireitadomdico.Opolegarfechaapina,apoiandosenodorsodopunho.Nessatcnica,a
percepodopulsonosefazcomaspolpasdigitais,mas,sim,comtodaafaceventraldosdedoseapartepalmardamo
Pulsopequenoouparvus:atensodopulsoapresentasediminuda,eopulsoparecefracoepequeno,ocontrriodo
pulso clere. A ascenso da onda de pulso lenta, e o pico prolongado. observado na estenose artica grave, na
insuficinciacardacaenahipovolemia(Figura13.2C)
Pulso filiforme: um tipo de pulso ao mesmo tempo de pequena amplitude e mole. Indica quase sempre colapso
circulatrioperifrico.Noconfundircompulsoparvus
Pulso alternante: percebese de modo sucessivo uma onda ampla seguida de outra mais fraca (Figura 13.2D). A
compresso da artria deve ser calculada para a percepo da onda mais dbil. O pulso alternante constitui sinal de
insuficinciaventricularesquerda,enodeveserconfundidocomopulsobigeminado.
mais bem detectado durante a medida da presso arterial, usandose a seguinte tcnica: ao desinsuflar o manguito,
ficase atento intensidade dos primeiros rudos que surgem (fase I da escala de Korotkoff), pois o pulso alternante se
expressa neste momento pela alternncia de um rudo mais forte e um mais fraco. Se deixarmos o manguito insuflado
nestenvel,omesmofenmenopercebidonopulsoradial,ouseja,possvelsentirumaondadepulsomaisfracaaps
umamaisforte,comintervalosiguaisentreelas,oquediferenciaopulsoalternantedopulsobigeminado
Pulsoparadoxal:descritoem1873porKussmaul,aoobservaracentuadareduoinspiratriadaamplitudedopulsona
pericardite constritiva e no tamponamento cardaco. Pode ocorrer, tambm, no derrame pericrdico volumoso e no
enfisemapulmonar.
Foi subsequentemente estabelecido que o declnio inspiratrio no paradoxal, mas, sim, um exagero da reduo
normal da presso sistlica durante a inspirao, em virtude da reduo do retorno venoso com diminuio do dbito
cardaco,queserefleteperifericamenteporumapulsaomaisfraca.Demodosimilaraopulsoalternante,pormeioda
medida da presso arterial pelo mtodo auscultatrio que possvel detectar com mais facilidade e preciso o pulso
paradoxal.Assim,oencontrodeumadiminuiode10mmHgnapressosistlicaduranteainspiraoprofundasugere
pulsoparadoxal
Vriosoutrostiposdepulsosodescritos(porm,comoadventodosmodernosrecursospropeduticos,praticamente
perderamovalorclnico):
Dicrtico:quandosepercebeumaduplaondaemcadapulsao(Figura13.2E)
Anacrtico:caracterizaseporumapequenaondainscritanoramoascendentedaondapulstil
 Bisferiens(Figura13.2F):nele,percebemseduasondulaesnopicedaondadepulso,sendoobservadonadupla
lesoartica.

Figura13.2Tiposdeondadepulso:ondadepulsonormal(A),pulsoclereouemmartelodgua(B),pulsopequenoou
parvus(C),pulsoalternante(D),pulsodicrtico(E),pulsobisferiens(F).

Comparao com o lado homlogo

Averiguase a igualdade ou a desigualdade dos pulsos radiais palpandose simultaneamente as duas artrias radiais.
Procurase, desse modo, comparar a amplitude das pulsaes. A desigualdade dos pulsos aparece nas afeces da crossa
articaoudosvasosquedelaemergemquandososededeconstriesouocluses,congnitasouadquiridas.

PULSOS PERIFRICOS

Oexamedosoutrospulsosperifricostemporfinalidadeanalisarcomparativamenteartriashomlogasnoqueserefere
presenaouausnciadepulsoeamplitudedaondapulstil,almdaavaliaodoestadodaparedevascular.
Osseguintespulsosdevemserexaminados(Figura13.3): carotdeo, temporal superficial, subclvio, axilar, braquial,
cubital,radial,articoabdominal,ilaco,femoral,poplteo,tibialanterior,pediosooudorsaldopetibialposterior.

Semiotcnica
Paraexaminarasartriascarotdeas, o mdico fica de frente para o paciente, que deve estar de p ou sentado. O pulso
carotdeodireitosentidopelapolpadopolegaresquerdoqueafastaabordaanteriordoesternocleidomastideoaomesmo
tempoemqueprocuraaspulsaesperceptveisumpoucomaisprofundamente(Figura13.4).Aspolpasdosdedosmdio
eindicadorfixamsesobreasvrtebrascervicaismaisinferiores.Paraoladoesquerdo,usaseamodireita.
No confundir as pulsaes carotdeas com o pulso venoso, lanando mo dos elementos semiticos que permitem a
diferenciaoentreessesdoistiposdepulsao(verPulsovenoso,turgnciaouingurgitamentojugular,nestecaptuloe
Captulo15,ExamedeCabeaePescoo.)
Asartriastemporaissofacilmentelocalizveisnaregiofrontal,logoacimadaarcadasupraorbitria,edevemser
palpadascomaspolpasdosdedosindicadoremdio.
Aartriasubclvia palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexo da cabea para o lado a ser examinado. O
mdico posicionase frente, ao lado ou atrs do paciente e procura sentir a subclvia com os dedos indicador, mdio e
anular,nafossasupraclavicular,profundamenteeposteriorclavcula(Figura13.5A).
Figura13.3Representaoesquemticadoslocaisnosquaissedevefazerapalpaodasartriasperifricas.
Figura13.4Tcnicadepalpaodopulsocarotdeo.

A palpao do pulso axilar obtida afundandose a mo no oco axilar. Para palpar a artria axilar direita, o
examinadorempregaamoesquerdaaaxilaresquerdaexaminadacomamodireita.
Asartriascubitaissopalpadascomopacientesentadoouemdecbitodorsal.Omdicoposicionasenafrenteou
aoladodopaciente,conformeeleestejasentadooudeitado.Comamohomolateral,seguraamodopaciente,fazendo
leve flexo nela, e, com os dedos indicador, mdio e anular da mo contralateral, procura sentir as pulsaes da artria,
situadaentreosmsculosflexorsuperficialdosdedoseoflexorulnardocarpo,utilizandoopolegarcomopontodeapoio
nodorsodopunho(Figura13.5C).
Paraoexamedasartriasbraquiais,oexaminadordeveficardepdoladoqueestiversendopalpado,mantendoseo
paciente em decbito dorsal ou sentado. Assim se procede para o exame de artria braquial direita: com a mo direita, o
examinadorsustentaamodireitadopacienteaomesmotempoemqueobraolevantadoemantidoemleveflexo.A
moesquerdadoexaminadorabarcaapartemdiadobraoimediatamenteabaixodomsculodeltoide.Opolegarfunciona
comopontodefixao,enquantoaspontasdosdedosmdioeindicadorseinsinuamporbaixodobcepsatencontrarema
artriabraquial.Paraoexamedaartriabraquialesquerda,bastafazeranecessriaadaptao(Figura13.5B).
Aposiodopacienteparasepalparaaortaabdominalodecbitodorsal,fazendoseleveflexodascoxassobrea
bacia. O mdico situase direita do paciente e, com sua mo direita, procura a aorta no espao compreendido entre o
apndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionandoa contra a coluna vertebral. A mo esquerda deve apoiarse sobre a
direita para ajudar na compresso. A palpao da aorta abdominal difcil nos pacientes obesos e musculosos (Figura
13.6).
Figura13.5Tcnicadepalpaodosprincipaispulsosdomembrosuperior:subclvio(A),braquial(B),cubital(C).

Figura13.6Tcnicadepalpaodopulsoarticoabdominal.

Asartriasilacasexternasecomunspodemserpalpadascomopacienteemdecbitodorsalcomascoxaslevemente
fletidassobreabacia.Omdicoposicionasedoladoaserexaminadoe,comosdedosindicador,mdioeanulardamo
domesmolado,comprimeaparedeabdominalaolongodalinhaquevaidacicatrizumbilicalpartemdiadoligamento
inguinal.Amoopostapodeapoiarsesobreaoutra,auxiliandoacompresso.Essespulsoscostumamserdifceisdeser
palpadosnosindivduosobesosemusculosos.
Asartriasfemoraissopalpadasnasregiesinguinais,logoabaixodoligamentoinguinalouligamentodePoupart.O
pacientedevepermaneceremdecbitodorsal,eoexaminador,sentadooudep,aoseulado.Usamseaspolpasdosdedos
indicador,mdioeanular.Amoquepalparepousanaraizdacoxa(Figura13.7A).
As pulsaes das artrias poplteas costumam ser mais difceis de serem detectadas do que os demais pulsos
perifricos, pois so mais profundas e produzem uma sensao mais difusa palpao. Na primeira tcnica, o paciente
posicionaseemdecbitodorsalcomojoelholigeiramentefletidocomapernarelaxada,posicionamseaspolpasdigitais
dasduasmosnalinhamdiaportrsdojoelhoerealizaseumacompressoprofundaparadentrodafossapopltea.Na
segundatcnica,opacienteadotaaposiodedecbitoventralcomapernasemifletidaparaapalpaodapoplteadireita.
Oexaminadorposicionasedoladodireito,segurandocomamoesquerdaapernadopaciente.Enquantoopolegardesua
modireitaseaprofundanoocopoplteoparaapalpaodaartria,apinafechadapelosoutrosdedosquesefixamna
face anterior da coxa (Figura13.7B e C). Encurvamse os dedos por trs e ligeiramente abaixo do malolo medial do
tornozelo.
Asartriastibiaisanterioressopalpadasnoterodistaldaperna,entreosmsculosextensornohluxeextensorao
longodosdedos.Opacientedeveestaremdecbitodorsalcomleveflexodojoelho.Omdicoposicionasedoladodo
membro em exame, firmando o p do paciente, em dorsiflexo, com uma das mos. Com os dedos indicador, mdio e
anulardamocontralateral,procurasentiraspulsaesdaartria.
As artrias pediosas so palpadas da seguinte maneira: para a pediosa direita, o examinador usa a mo esquerda,
fixando o polegar na planta do p, enquanto as polpas dos dedos indicador, mdio e anular procuram no dorso do p e
artriaalisituada.Paraoexamedoladoesquerdo,fazseaadaptaoconveniente(Figura13.7D).

Figura 13.7 Tcnica de palpao dos principais pulsos do membro inferior: femoral (A), poplteo primeira tcnica (B),
poplteosegundatcnica(C),pedioso(D),tibialposterior(E).

Asartrias tibiais posteriores localizamse imediatamente atrs do malolo interno. Aqui tambm as pulsaes so
percebidaspelaspolpasdigitaisdoindicador,mdioeanular(Figura13.7E).

Manobras especiais
ManobradeAllen.Temporobjetivodetectaroclusodaartriaulnaroudaradial,sendorealizadaemquatrotempos:

1otempo:pacientesentadocomosmembrossuperioresestendidossuafrente,mantendoaspalmasvoltadasparacima
2otempo:omdicopalpaaartriaradialcomopolegar
3otempo:enquantocomprimeaartriaradial,omdicosolicitaaopacientefecharamocomfora,demodoaesvazi
ladesangue,oqueprovocapalidezdesuamo
4otempo:mantendoseaartriaradialcomprimida,solicitaseaopacientequeabraamo.Emcondiesnormais,h
uma rpida volta da colorao da mo e dos dedos. Havendo ocluso da artria ulnar, o retorno da colorao mais
demoradoenouniforme,formandoplacas.

Para o diagnstico de ocluso da artria radial, usase a mesma manobra, de modo que, no 3oe4o tempos, a artria
comprimidaaulnar.

ManobradeAdson.utilizadaparaodiagnsticodecompressodaartriasubclviaedoplexobraquialpelomsculo
escaleno anterior, pela costela cervical, pelo processo transverso longo da 7a vrtebra cervical ou pelas bridas fibrticas,
sendorealizadaemdoistempos:

1otempo: paciente permanece sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos, aps o que o mdico
palpaopulsoradialeauscultaaregiosupraclavicular
2otempo:solicitaseaopacientequefaaumainspiraoprofundaaomesmotempoemquegiraacabeaeestendea
colunacervicalparaoladoqueestsendoexaminado.Sehouvercompressodaartriasubclvia,opulsoradialdiminui
ou desaparece, e surge um sopro na regio supraclavicular (o sopro desaparece se a manobra provocar ocluso total da
artriasubclvia).Podeseobservartambmpalideznaregiopalmar.

Manobracostoclavicular.utilizadaparadetectarcompressodaartriasubclvianonveldesuapassagempeloespao
costoclavicular,sendorealizadaemdoistempos:

1otempo:pacientesentadocomasmosapoiadassobreosjoelhos,omdicopalpaaartriaradialeauscultaaregio
supraouinfraclavicularnajunodoteromdiocomoteroexternodaclavcula
2otempo:solicitaseaopacientequefaaumainspiraoprofundaaomesmotempoemquejogaosombrosparatrs
como na posio de sentido (exagerada) dos militares. Se houver compresso da artria subclvia, o pulso radial
desapareceoudiminui,esurgeumsopronaregioinfraousupraclavicular.

Manobradehiperabduo. Esta manobra serve para detectar compresso da artria subclvia pelo tendo do msculo
pequenopeitoral.realizadaemdoistempos:

1otempo: o paciente se mantm sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos. Neste momento, o
mdicopalpaopulsoradialdoladodoexame
2otempo:aomesmotempoemqueomdicopalpaopulsoradial,opacientefazumahiperabduodobrao,colocando
a mo acima da cabea. Se houver compresso, o pulso diminui ou desaparece, e, ausculta da regio axilar, podese
perceberumsopro.

Manobra da isquemia provocada para avaliao do fluxo arterial nos membros inferiores. Esta manobra
realizadaemtrstempos:

1otempo:comopacienteemdecbitodorsal,omdicoobservaacoloraodasregiesplantares
2otempo: solicitase ao paciente que eleve os membros inferiores at um ngulo de 90, mantendoos nesta posio
durante1mincomaajudadasmosdomdicocolocadasnafaceposteriordascoxasemseguida,observaseacolorao
das regies plantares. Em condies normais, no h alterao da colorao ou, se houver, ser discreta. Havendo
isquemia, aparece palidez da regio plantar do membro comprometido. Nos casos duvidosos, solicitase ao paciente
executarextensoeflexodospsdurante3min,emumafrequnciade30movimentosporminuto.Sehouverisquemia,
apalidezplantartornasemaisntida
3otempo: os membros voltam posio inicial e observase o tempo necessrio para o retorno da colorao normal.
Empessoasnormais,issoocorreem5a12s,senohouverisquemia.Alis,quandohisquemia,aregioplantaradquire
umtomvermelhoarroxeado,fenmenoquesedenominahiperemiareativa.

Boxe
Dados semiolgicos mais importantes da palpao das artrias perifricas

A comparao da amplitude de dois pulsos homlogos o principal parmetro a ser avaliado no exame dos pulsos perifricos porque nos permite
avaliar o uxo sanguneo naquele segmento. Diminuio da amplitude ou ausncia do pulso, comparativamente com o pulso homlogo, signica
quase sempre ocluso parcial ou total de uma artria (atualmente, dispe-se de aparelhos simples e sensveis para fazer a mensurao do uxo
sanguneo, mas a avaliao clnica beira do leito continua til no raciocnio diagnstico.)
A presena de frmito correspondente ttil do sopro indica semiocluso da artria ou fstula arteriovenosa
Paredes endurecidas e tortuosas so indicativas de arteriosclerose, que nestes casos corresponde mediosclerose de Mnckeberg.

SNDROME ISQUMICA

Quando a quantidade de sangue que chega a uma rea menor do que a necessria para adequada nutrio dos tecidos,
instalaseumconjuntodesinaisesintomasdenominadosndromeisqumica,quepodeseragudaoucrnica(verArtrias
noCaptulo6,SinaiseSintomas).

Sndrome isqumica aguda

Asndromeisqumicaagudasurgeemconsequnciadainterrupobruscadesangueparaumsegmentodoorganismo.
A etiologia varivel, destacandose a embolia, a trombose, os traumatismos, a disseco artica (aneurisma
dissecante)ealigadurainadvertidadeumaartria.

Sndrome isqumica aguda dos membros

O quadro clnico da isquemia aguda dos membros caracterizado por dor, alterao da cor e da temperatura da pele,
contraturamuscular,bolhaseausnciadepulsosperifricosdistalmenteoclusoarterial.
Adorpodeserdeinstalaosbitaouinsidiosa,ecomumenteprecedidadasensaodeformigamentoedormncia.
Com a evoluo do processo isqumico, instalase uma dor constritiva de forte intensidade que se acompanha de
incapacidadefuncional.
Quando a dor muito intensa, o paciente pode apresentar sudorese profusa e choque neurognico. A dor de menor
intensidade ou ausente quando a ocluso ocorre em leito arterial previamente comprometido, com circulao colateral
presente.
Apeleadquire,deincio,umapalidezintensa.Apalidezsurgevrioscentmetrosabaixodonveldaocluso.Como
evoluir do processo isqumico, se no ocorrer irrigao por intermdio de colaterais, a pele vai tornandose ciantica,
difusamente, ou em placas. A cianose indicativa de isquemia acentuada, sem grandes possibilidades de recuperao,
podendoocorrernecrose(Figura13.8).
A diminuio da temperatura da pele um sinal caracterstico da reduo do fluxo arterial. Em geral, tal como a
palidez, a frialdade instalase alguns centmetros abaixo do nvel da ocluso e sua intensidade maior nas partes mais
distaisdomembro.
Quando a isquemia acentuada, os msculos sofrem uma contratura intensa, chamada contratura isqumica de
Volkmann,almdeficaremmuitodolorosospalpaoemobilizao.
Asbolhasouflictenassurgemnaisquemiagraveemgeral,nasreascianticas.
Os pulsos perifricos desaparecem distalmente ocluso. Proximalmente o pulso pode estar diminudo, em razo do
espasmoarterial.Apalpaodospulsosdeveserfeitaatentamente,pois,svezes,temseasensaodepalparumpulso,
quandonaverdadeoqueseestpercebendoatransmissodaondadeumpulsoproximal.

Figura 13.8 Obstruo arterial, radiologicamente evidenciada em um paciente que apresentou sinais e sintomas de
insuficinciaarterialagudadeumdosmembrosinferioresqueculminoucomnecrosededoisdedosdop.

Sndrome isqumica crnica

Asndromeisqumicacrnicadeaparecimentoinsidioso,pordiminuioprogressivadairrigaosangunea,oquepode
sermaisbemevidenciadopelamanobradeisquemiaprovocada.
 ocasionada pela diminuio da luz de uma artria, fato que pode ocorrer em inmeras afeces, destacandose a
aterosclerose,asarterites,asfstulasarteriovenosas,acompressoextrnsecaporcostelacervicaleportumores.

Sndrome isqumica crnica dos membros

Nasndromeisqumicacrnicadosmembrosinferiores,asintomatologiadependedograudecomprometimentodaartria,
dalocalizaodalesoedograudedesenvolvimentodacirculaocolateral.
Nasoclusesdaaortaterminal,opacienterelatadortipoclaudicao,localizadanasndegasenascoxas,impotncia
sexual e hipotrofia dos msculos das coxas e das pernas. Quando a ocluso se propaga distalmente, comprometendo a
circulao colateral, o paciente pode apresentar queda de pelos, lceras periungueais, onicogrifose, gangrena de
pododctilosedoremrepouso.
Aslesesarteriaismaisdistaispodemprovocarclaudicaodapernaouapenasdop(verFigura6.20noCaptulo6,
SinaiseSintomas.)
Na isquemia grave, ocorre dor em repouso, e, em geral, a extremidade adquire uma colorao vermelhociantica.
frequenteoaparecimentodereasnecrticas,bastandoparaissoumpequenotraumatismoouadiminuiodatemperatura
ambiental.Odiagnsticodeestenoseouoclusosuspeitadoclinicamentepeladiminuiooudesaparecimentodospulsos
daregioafetada.

PULSO CAPILAR

Pulsocapilaroruborintermitenteesincrnicocomopulsoradialqueseobservaemdeterminadasregiesdapeleoudas
mucosas.

Semiotcnica
Fazseumalevecompressosobreabordadeumaunhaatverumazonapulstilquemarcaatransiodacorrseaparaa
plida.Observandocomboailuminaoeatentamente,podeseverificarntidapulsaonoscasosdeaumentodapresso
diferencial, como ocorre na insuficincia artica, na fstula arteriovenosa, no hipertireoidismo e na anemia intensa. Em
condiesnormais,azonapulstilmuitodiscreta,svezesimperceptvel.

PULSO VENOSO, TURGNCIA OU INGURGITAMENTO JUGULAR

Aoseexaminaropescoo,deveseavaliaroestadodeturgnciaouingurgitamentodasjugularesexternaseapresenade
frmitoousopronosvasosdopescoo.
Emcondiesnormais,asjugularestornamsetrgidasapenasquandoopacienteseencontraemdecbitonaposio
semissentada e, principalmente, na de p ou sentada, as veias jugulares ficam colabadas, restando visvel apenas o pulso
venoso(Figuras13.9Ae13.10).
Se as veias jugulares permanecem trgidas quando o paciente adota a posio semissentada (formando um ngulo de
45entreodorsoeoleito)ousentada,caracterizaseoquesedenominaturgnciaouingurgitamentojugular.Esteachado
traduzhipertensovenosanosistemadaveiacavasuperioremanifestasequandohcompressodestaveia,insuficincia
ventriculardireitaepericarditeconstritiva(Figura13.9DF).
Figura 13.9 Montagem fotogrfica para mostrar como interpretar a turgncia das jugulares. Em A a C, est configurado
um caso normal, ou seja, sem hipertenso venosa, podendose ver que, na posio deitada, a jugular est trgida na
posiosemissentadaapenasnaraizdopescooaindasevumpequenosegmentodestevasoenaposiosentada,a
veiaficatotalmentecolabada.AsequnciaDaFmostraoingurgitamentojugularnasposiessemissentadaesentada,
ajugularcontinuatrgida,oqueindicaaumentodapressovenosa.

Pulsovenososopulsaesobservadasnabasedopescoo,dependentesdasmodificaesdevolumequeocorremnas
veias jugulares internas. O pulso venoso reflete a dinmica do corao direito, e as vrias ondas que o constituem
expressamasmodificaespressricasdotriodireitoduranteociclocardaco.
Opulsovenosonodeveserconfundidocomaspulsaescarotdeas(verCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.)

Boxe
Pulso venoso e pulsaes carotdeas

Pulso venoso
Pulsaes suaves, ondulantes, mais visveis do que palpveis
As pulsaes so mais ntidas na posio deitada, desaparecendo ou diminuindo na posio sentada
As pulsaes desaparecem pela compresso leve da veia, logo acima da extremidade esternal da clavcula
Pulsaes carotdeas
Onda mais vigorosa, com um nico componente, nitidamente palpvel
A intensidade das pulsaes no se altera com modicaes da posio do paciente
As pulsaes no so eliminadas por essa compresso.

Semiotcnica
Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado em uma posio que propicie mximas pulsaes
venosas.Quandoapressovenosafornormal,opacientedeveficaremposioquasehorizontalemrelaocama,mas
sehouverhipertensovenosa,eledeveestarrecostadonoleito,emumngulodecercade45.Consegueseestaposio
pelolevantamentodacabeceiradacamaouusandodoistravesseirosparasustentaodacabeadopaciente.
Cadaladodopescooinspecionadocomacabealigeiramentevoltadaparaoladooposto.
 As pulsaes so procuradas na parte mais inferior do pescoo s vezes, so mais bem percebidas entre as duas
inseresdoesternocleidomastideo.
Como passo preliminar, cumpre distinguir as pulsaes venosas das pulsaes arteriais, lanando mo de dados
obtidosnainspeoenapalpao.
O pulso venoso constitudo de trs ondas (A, C e V) e duas deflexes (X e Y), podendose reconhecer suas
principaisalteraesmedianteatentainspeo(Figura13.10).

Boxe
Pulso carotdeo

Os frmitos e os sopros observados no pescoo podem ter origem nas cartidas, nas jugulares e na tireoide ou podem ser irradiados do precrdio. Para
interpret-los, duas caractersticas semiolgicas so indispensveis: a topograa e a situao no ciclo cardaco (sistlico, diastlico ou contnuo). Os mais
comuns so o frmito e o sopro sistlico, causados pelo estreitamento da cartida ou irradiados de uma estenose artica, e os tireoidianos. Os dois sopros
contnuos mais importantes so o rumor venoso e os provocados pelas fstulas arteriovenosas. (Ver Captulo 15, Exame de Cabea e Pescoo.)

Figura13.10Pulsovenosoouflebograma.A.Flebogramanormal,vendoseasondasA,C e V e as deflexes X e Y.
inspeo do pescoo, observamse uma onda diastlica positiva e uma onda sistlica negativa. B. Onda A gigante,
encontradanaestenosetricspide,naatresiatricspidenaestenosepulmonarequandohhipertensopulmonargrave.C.
Onda V proeminente sinal de insuficincia tricspide com fibrilao atrial. D. Pulso venoso positivo, por ausncia de
deflexo X, aparece na fibrilao atrial. E. Depleo Y profunda, caracterizandose, inspeo do pescoo, pelo sbito
colapso diastlico do pulso venoso que ocorre quando a presso venosa muito elevada, observada na pericardite
constritivaenoderramepericrdico.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Pulso radial

Estado da parede arterial:

Frequncia:

Ritmo:

Amplitude:

Tenso:

Tipo de onda:

Comparao com o lado homlogo:

(Amplitude)

Pulsos perifricos Direita Esquerda

Artrias temporais

Artrias subclvias

Artrias braquiais

Artrias cubitais

Artria abdominal

Artrias femorais

Artrias poplteas

Artrias pediosas

Artrias tibiais posterior

Pulso capilar

Pulso venoso Direito Esquerdo

Ingurgitamento jugular
Frmito

Sopro

Observaes:

 Exame da Presso Arterial

ArnaldoLemosPorto
PauloCesarBrandoVeigaJardim
ThiagodeSouzaVeigaJardim

Introduo
Histrico
Fatoresdeterminantesdapressoarterial
Regulaodapressoarterial
Determinaodapressoarterial
Problemasmaiscomunsnamedidadapressoarterial
Pressodiferencial
Valoresnormaisdapressoarterialevariaesfisiolgicas
Hipertensoarterial
Hipotensoarterial
Roteiropedaggicoparaavaliaodapressoarterial
INTRODUO

Presso arterial a fora exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. Sofre variaes contnuas, dependendo da
posiodapessoa,dasatividadesedassituaesemqueseencontra.
Tem por finalidade promover uma boa perfuso dos tecidos e, com isso, possibilitar as trocas metablicas. Est
relacionadacomotrabalhodocoraoetraduzosistemadepressovigentenarvorevasculararterial.
A presso ou tenso arterial um parmetro fisiolgico indispensvel na investigao diagnstica, e o registro dos
nveispressricosparteobrigatriadoexameclnico.
Devesermedidaemtodasasidades.Apesardasdificuldadestcnicas,deveserrealizadamesmoemrecmnascidose
crianasmenores.
Cumpre enfatizar, desde logo, a necessidade de se realizar a aferio da presso de modo adequado e de se
interpretaremcorretamenteosdadosfornecidospeloaparelhodepresso.Malutilizados,podemcausardanosemalefcios
emvezdecontriburemparaobomatendimentodospacientes.

HISTRICO

Apesar de o interesse pela pulsao dos vasos ser muito antigo, remontando a mais de 300 a.C., a aferio da presso
arterialsfoiconseguidaem1733,emMiddlessex,naInglaterra,peloreverendoinglsStephenHales(16771761).Hales
mediu a presso de uma gua, inserindo uma cnula conectada a um tubo de vidro na artria crural, observando que o
sangue elevouse a 2,5 m no tubo. Comprovou, tambm, as variaes provocadas pela movimentao do animal e pela
sadadosangue.
O mtodo utilizado foi a medida direta, intraarterial da presso, que at hoje o padroouro neste procedimento,
apesardosinconvenientesparaexecutlo.
DoexperimentodeHalesatosdiasatuais,jsepassarammaisde250anos.Foramutilizadosmanmetroscomgua,
sangue e, posteriormente, de mercrio, restritos inicialmente a laboratrios de pesquisa antes de passarem para a prtica
clnica.
Em1828,JeanLonardMariePoiseuilledesenvolveuoprimeiroesfigmomanmetrodemercrioutilizandoumtubo
emU.Em1847,KarlLudwigconstruiuemseulaboratrioumquimgrafocapazderegistrarcontinuamenteapresso
por meio de uma cnula intraarterial, obtendo, pela primeira vez, um grfico das ondas de pulso. Posteriormente, em
1881, Basch e Rabinowitz adaptaram um balo inflvel a um manguito com gua, e, em dezembro de 1896, RivaRocci
apresentou seu modelo de esfigmomanmetro, que se assemelha ao equipamento que usamos atualmente. Nesta poca,
utilizavasesomenteomtodopalpatrio,quepermitedeterminarapenasapressosistlica.

Korotkoff

Em1904,omdicorussoNicolaiS.Korotkoffintroduziuomtodoauscultatrioparaamedidadapressoarterial.Ele
teve a ideia de colocar o estetoscpio na fossa antecubital, abaixo do manguito do esfigmomanmetro, com o que pde
perceberoaparecimentodesonsmedidaquedesinsuflavaomanguito.Reconheceuasvriasfasesquelevamseunome.
Apartirda,tornousepossveladeterminaodaspressessistlicaediastlica.

FATORES DETERMINANTES DA PRESSO ARTERIAL

Apressoarterial(PA)determinadademaneirasimplistapelarelao:

PA=DCRPT

Emque:DC=dbitocardacoRPT=resistnciaperifrica.
Cadaumdessesfatoressofreinflunciadevriosoutros.Almdodbitocardacoedaresistnciaperifrica,apresso
arterialdependedaelasticidadedaparededosgrandesvasos,daviscosidadesanguneaedavolemia.

Dbito cardaco
O dbito cardaco (DC) a resultante do volume sistlico (VS) multiplicado pela frequncia cardaca (FC), expresso na
seguintefrmula:

DC=VSFC.

Noserhumano,emrepousoeemcondiesnormais,odbitocardacoalcanaaproximadamentecincoaseislitrospor
minuto.
Asvariaesdodbitocardacosomuitograndes.Duranteoexercciomuscular,porexemplo,podechegara30por
minuto. Relacionase diretamente com a capacidade contrtil do miocrdio e com o retorno venoso, influindo de modo
aprecivel na presso sistlica. Isso explica por que o exerccio fsico e as emoes fazem subir predominantemente a
pressosistlica.
Emcontrapartida,nasafecesemqueexistecomprometimentodomiocrdiocomreduodesuacapacidadecontrtil,
verificasereduodosnveispressricos,particularmentedapressosistlica,emdecorrnciadadiminuiodovolume
sistlico.

Resistncia perifrica
representadapelavasocontratilidadedaredearteriolar,sendoesteofatormaisimportantenamanutenoeregulaoda
presso diastlica. Tal fato decorre de as arterolas terem abundantes fibras musculares em sua camada mdia,
proporcionalmentemuitomaisdesenvolvidasdoquenasoutrasartrias.Osesfncteresprcapilarestambmcontribuem
nagnesedaresistnciaperifrica.
A resistncia perifrica depende, em parte, da ao do sistema nervoso simptico, por meio dos receptores alfa
(vasoconstritores) e beta (vasodilatadores). Tambm importante a influncia humoral sobre a resistncia perifrica,
representadapelaangiotensinaepelascatecolaminas,queinterferemnavasoconstrio,epelasprostaglandinasecininas,
queagemnavasodilatao.

Elasticidade da parede dos grandes vasos

Grandedistensibilidadeumadascaractersticasdosgrandesvasos,principalmenteaaorta,emcujasparedespredominam
amplamente as fibras elsticas. Essa propriedade fundamental para contrabalanar as consequncias do funcionamento
descontnuodocorao.Emcadasstoleosangueimpulsionadoparaaaortademaneiraintermitente,acompanhandose
de uma aprecivel energia cintica que, em parte, absorvida pela parede deste vaso. Tal energia promove o retorno da
aorta sua posio basal, fazendo a corrente sangunea progredir de modo contnuo e no intermitente, como o
funcionamentodocorao.
Deste mecanismo participam a aorta e os grandes vasos que dela emergem. A elasticidade das grandes artrias influi
decisivamente na presso sistlica. Diminuio da elasticidade da aorta, como ocorre nas pessoas idosas, resulta em
aumentodapressosistlicasemelevaoconcomitantedadiastlica.

Volemia
Ovolumedesanguecontidonosistemaarterialinterferedemaneiradiretaesignificativanosnveisdaspressessistlica
ediastlica.
Aosereduziravolemia,comoocorrenadesidrataoenashemorragias,observasereduodapressoarterial,que
podechegaranveisextremamentebaixos.Naglomerulonefriteaguda,porexemplo,observaseooposto.Nestacondio,
almdasecreoderenina,ocorreumahipervolemiaquetambmparticipadagnesedahipertensoarterial.

Viscosidade sangunea
A influncia deste fator relativamente pequena, embora participe tanto da determinao da presso sistlica quanto da
diastlica. Contudo, nas anemias graves, a diminuio da viscosidade sangunea pode ser o fator responsvel por nveis
pressricosbaixos.Aocontrrio,naspolicitemias,oaumentodaviscosidadedosanguepodeacompanharsedeelevao
dapressoarterial.

REGULAO DA PRESSO ARTERIAL

A multiplicidade de fatores que influenciam a presso arterial cria a necessidade de existirem mecanismos reguladores
capazes de integrar e harmonizar a atuao dos vrios elementos que agem por via neurognica ou humoral. Deles
participam o crtex cerebral, o hipotlamo, os centros vasomotores, o sistema nervoso autnomo por meio de seus
componentessimpticoeparassimptico,assuprarrenais,osrins,osbarorreceptoresealgumasviasnervosasespeciais,
comoonervodeCyoneodeHering.
O sistema humoral, a cargo dos rins e das suprarrenais, mediado por vrias substncias renina, aldosterona,
angiotensina,prostaglandinas,vasopressina,desoxicorticosteronaeglicocorticoides.
Os mecanismos nervosos e humorais influenciam todos os fatores que determinam a presso arterial, mas sobre a
reatividadevascularquesefazsentirdemaneiraacentuadaestaaoreguladora.
Vale ressaltar que os fatores determinantes e os mecanismos reguladores da presso arterial influenciamse
reciprocamente, interagindo uns sobre os outros, todos atuando com o objetivo de conferir aos tecidos uma adequada
perfusodesangue.
Compreenderacomplexidadedestaregulao,conhecendooselementosfundamentaisquedelaparticipam,desuma
importncia,nosparaodiagnsticodasalteraesdapressoarterial,comotambmparamanuseardemodocorretoos
vriosrecursosdiagnsticoseteraputicosdisponveis.

Boxe
Recomendaes para aferir a presso arterial

Estas recomendaes baseiam-se nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, publicadas em 2010.
De incio, deve ser claramente admitido que as presses arteriais no podem ser determinadas com absoluta preciso por meio de
esgmomanmetros. O registro direto das presses por meio de manmetros intra-arteriais tem mostrado que, mesmo durante a respirao normal ou
ligeira arritmia sinusal, as presses sistlica e diastlica sofrem oscilao de vrios mmHg e que essas diferenas so grandemente intensicadas quando se
respira profundamente ou durante a ocorrncia de arritmias. Alm disso, o nvel da presso sistlica por ausculta da artria braquial , em mdia, 3 a 4
mmHg mais baixo que a obtida por medida intra-arterial.
Em suma, na mensurao clnica da presso arterial, razovel admitir um erro de mais ou menos 8 mmHg para as presses sistlica e diastlica.
importante assinalar, por m, que as decincias prprias deste mtodo no devem ser aumentadas por erros adicionais ligados ao aparelho ou tcnica
do examinador.
Diversos so os mtodos existentes para determinar a presso, sendo o mtodo indireto, apesar de falho, o de mais fcil execuo. A maioria das
informaes sobre morbimortalidade cardiovascular tambm denida a partir deste mtodo, apesar dos problemas que podem advir de uma aferio
sem preciso.
Rigor e cuidados na medida da presso arterial so fundamentais, pois podem signicar excluso ou conrmao do diagnstico de hipertenso
arterial. Um paciente erroneamente rotulado de hipertenso ser induzido a seguir um tratamento desnecessrio, enquanto pacientes hipertensos no
diagnosticados podem estar sendo excludos dos benefcios do tratamento.

Equipamentos para aferir a presso arterial

Esgmomanmetro
O aparelho de presso ou esfigmomanmetro formado por um manguito, constitudo por uma tira de tecido com
mecanismocapazdefixlonobraoounacoxaequecontmumacmaradeborracha,aqualsecomunicacomumapera
ligadaaumdispositivovalvulareaomanmetro(Figura14.1).Omanguitodeveserdetamanhoadequadoaodimetrodo
brao do paciente. Caso seja mais estreito, o valor da presso arterial registrado ser equivocadamente mais alto. A
circunferncia do brao do paciente, e no simplesmente sua idade, determinar a largura do manguito, o qual deve ser
20%maislargoqueodimetrodobrao(Quadro14.1).
Merecemdestaqueasseguintesparticularidades:

Manguitodetamanhoadequado:2/3docomprimentodobrao(80%docomprimentoe40%dacircunferncia)
Padro:12a14cmdelargura23cmdecomprimento
Manguitoparacoxa:14a20cmdelargura35a40cmdecomprimento
Pacientesobesos: aferir com manguito especfico, ou, com o padro, aferir no antebrao (apenas a presso sistlica
pelomtodopalpatrio),utilizandoapalpaodaartriaradial.

Figura14.1Componentesdoesfigmomanmentro.

Manmetro
So utilizados habitualmente trs tipos de sistema para registro da presso arterial: coluna de mercrio, aneroide e
eletrnico(Quadro14.2).
Omanmetro de coluna de mercrio representa o padroouro para o registro indireto da presso, sendo os demais
mtodosaferidosapartirdele.Oprincipalcuidadocomestetipodemanmetroevitaraperdademercrio.Aquantidade
de mercrio no reservatrio deve ser suficiente para que o menisco esteja exatamente no marco zero. A coluna do
manmetro deve estar na vertical para uma leitura correta. O tubo no qual fica o mercrio deve ser mantido limpo para
evitaroxidao.
Otipoaneroidedevesercalibradosemestralmenteoumaisfrequentemente,casonecessrio.Acalibraodoaneroide
feitacomoauxliodeumesfigmomanmetrotipocolunademercrio,pelaadaptaodeumtuboemY,queconectaos
doisaparelhos(Figura14.2).
Figura 14.2 Mtodo recomendado para verificao da calibrao de manmetro aneroide utilizando conexo em Y e um
manmetrodemercrio.

O manmetro eletrnico ou semiautomtico fornece as medidas em um marcador digital. Utilizase mtodo

auscultatrioouoscilomtrico.Seugrandeinconvenienteaperdafrequentedacalibraoeadificuldadeparaserecuperar
apreciso.Porisso,casosejamutilizados,devemserfrequentementeaferidos.Suavantagemafastaroerrodemedida
introduzidopeloobservador.

Quadro 14.1
Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos.

Bolsa de borracha (cm)

Denominao do manguito Circunferncia do brao (cm) Largura Comprimento

Recm-nascido 10 4 8

Criana 11 a 15 6 12

Infantil 16 a 22 9 18

Adulto pequeno 20 a 26 10 17

Adulto 27 a 34 12 23

Adulto grande 35 a 45 16 32

Quadro 14.2
Tipos de aparelho para vericao da presso arterial.

Tipo de manmetro Vantagens Desvantagens

 Coluna de mercrio Grande preciso Tamanho grande
No requer calibrao posterior Peas de vidro frgeis
Fcil manuteno Deve ser mantido em posio vertical durante o uso

Aneroide Fcil transporte Requer frequente calibrao

Eletrnico Fcil manuseio Reparos na fbrica

Elimina o erro do observador Diculdades em manter calibrao

Monitoramento ambulatorial da presso arterial (MAPA)

Esteequipamentopermitemedidasdapressoarterialnas24h,comopacienteemsuasatividadeshabituais.Possibilitaa
avaliao da presso no perodo noturno, estabelece relao de sintomas com as atividades do paciente e os nveis
pressricos. Tem boa correlao com os valores da presso intraarterial. Os dados existentes com relao utilidade
clnica do monitoramento mostram maior correlao dos nveis tensionais com leso de rgosalvo. Atualmente, ainda
utilizamoscomoparmetrosderefernciaosvaloresobtidosnamedidacasualdapresso.
O uso do MAPA est especialmente indicado em situaes especiais, incluindo hipertenso do avental branco,
hipertensolimtrofeoulbil,hipertensoresistente,hipotensoortosttica,avaliaoteraputicaeempesquisas.
SoconsideradasanormaisasmdiasdePAde24h>12575mmHg,viglia>13085mmHgesono>11070
mmHg.

Automedida da presso arterial (AMPA)

feita com medidas da presso arterial no domiclio e/ou trabalho pelo prprio paciente ou por um familiar. Podem ser
utilizados,nessecaso,aparelhosaneroidesousemiautomticoscalibrados.Podeserbastantetilnaconfirmaoounode
hipertensoarterial,paraafastarhipertensodoaventalbrancoenocontroledetratamento.Osaparelhossemiautomticos
de brao, com capacidade de armazenar dados em sua memria, so os dispositivos mais recomendados, pela sua
facilidade de manejo e confiabilidade. Valores superiores a 130 85 mmHg, pela AMPA, devem ser considerados
alterados.

Monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)

o registro da presso arterial durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, pelo prprio paciente ou por outra pessoa
capacitada.DiferedaAMPAporseguirumapadronizaodehorriosparaasmedidas.Podeserrealizadaobtendosetrs
medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamentos, e trs noite, antes do jantar, durante 5 dias, ou
aindaduasmedidasemcadasessodurante7dias.
Apesar de no haver um consenso na literatura em relao a critrios de normalidade, so consideradas anormais
medidasdePA>13085mmHg.

Mtodos para aferir a presso arterial

Osseguintesmtodossoutilizados:diretoeindireto.

Mtododireto. Fornece a presso direta ou intraarterial. Por ser um procedimento invasivo e exigir equipamento mais
sofisticado,reservadoparapesquisa.

Mtodoindireto.Rotineiramente,utilizaseatcnicaauscultatriacomestetoscpio.Apesarderelativamenteimpreciso,
todos os dados clnicos atuais e os estudos populacionais que relacionam mortalidade ou morbidade pela hipertenso
arterial foram obtidos por este mtodo. Quando se utiliza a tcnica palpatria, registrase apenas a presso sistlica.
Cumpreressaltarqueapressodiastlicaobtidapelomtodoindiretomenordoqueadiastlicaintraarterial.

Tcnica
Paciente
 Repousomnimode3min
Localtranquiloe,preferencialmente,semrudosquepossaminterferirnaausculta
Posio do paciente: podem ser utilizadas as posies sentada, deitada ou em p. Em qualquer posio, devese
manteraartriabraquialaonveldocorao(4oespaointercostal),tomandoseocuidadodedeixaropacienteem
posioconfortvel,comobraoligeiramenteflexionado,apoiadosobreumasuperfciefirme,estandoapalmada
movoltadaparacima.Deveseanotaraposiodopacienteemquefoiefetuadaamedidadapresso.Porocasio
daprimeiraavaliaoeemalgunscasos(idosos,controledeteraputica,suspeitadehipotensopostural),devese
efetuar a medida nas vrias posies e nos quatro membros, sendo sempre precedida de palpao dos pulsos
perifricos.Ressaltase,nocasodegestantes,preferirodecbitolateralesquerdoouodecbitodorsal
Aparelho
Calibrado
Manmetroemplanoperpendicularaoplanovisual
Observador
Pessoatreinada
Posioconfortvel,evitandosebaixaracabea(acongestodosvasosdoouvidopodeprejudicaraausculta)
Colocaododiafragmadoestetoscpioexatamentesobreaartriabraquial
Procedimento
Localizaraspulsaesdaartriabraquial
Colocaromanguito2cmacimadafossacubital
Palparopulsoradial(podetambmserfeitonaartriabraquial)
Inflaromanguitoatodesaparecimentodopulsoradialemseguida,desinsuflaromanguitolentamente.Quando
reapareceropulso,serobtidoovalordapressosistlica
Colocaroestetoscpiosobreaartriabraquialeinsuflaromanguitocercade30mmHgacimadovalorencontrado
paraapressosistlicapelomtodopalpatrio
Soltaroar,demaneiracontnua,razode2a3mmHg/segundo,atocompletoesvaziamentodacmara
Casoosrudosestejamsendopercebidoscomdificuldade,aumentaronguloentreobraoeotrax,retificandoa
artria,poisissopodefacilitaraauscultadossons.

Fases de Korotko
medida que se desinsufla o manguito, volta a ocorrer a passagem do sangue pela artria antes colabada, surgindo os
rudoschamadossonsdeKorotkoff,classificadosemcincofases(Figura14.3):

FaseI (surgimento de sons): o primeiro som claro como uma pancada. O peso da onda sistlica maior do que a
pressodomanguitoeosanguenaartria.Aclarezadobatimentodependedafora,velocidadeequantidadedesangue.
O pulso arterial no se manifesta inicialmente, pois a quantidade de sangue na poro distal do manguito ainda
insuficiente
FaseII (batimentos com sopro): com a dilatao da artria pressionada, a contracorrente reverbera e cria sopros na
parededosvasossanguneos
Fase III (sopro desaparece): os batimentos passam a ser mais audveis e mais acentuados. A artria que sofreu
constriocontinuaasedilatarcomareduodapressodomanguito
Fase IV (abafamento dos sons): os batimentos repentinamente tornamse menos acentuados. H, portanto, um
abafamentodossons
Fase V (desaparecimento de sons): restabelecese o calibre normal da artria e o sangue no mais provoca rudos
perceptveisauscultadaartriaradial
Hiatoauscultatrio:odesaparecimentodossons,durantealtimapartedafaseIenafaseII.Ohiatopodecobrir
uma faixa de 30 a 40 mmHg, podendo, desse modo, ser causa de se subestimar o nvel da presso sistlica ou
superestimar o nvel da presso diastlica. O modo de evitlo realizar sempre o mtodo palpatrio antes do
auscultatrio.Cumpreressaltarqueissoconstituifontecomumdeerronamedidadapressoarterial,principalmenteem
idosos(Figura14.3).

DETERMINAO DA PRESSO ARTERIAL

Pressoarterialsistlica:aparecimentodoprimeirorudo(faseI)
Pressoarterialdiastlica:desaparecimentodossons(faseV).

Noscasosemqueosrudospersistirematototalesvaziamentodacmara,deveseconsiderarapressodiastlicana
faseIVdeKorotkoffabafamentodossonseregistrartrsvalores.Exemplo:150700mmHg.

Figura14.3EsquemamostrandoaescaladeKorotkoffnormal(A)equandoocorreohiatoauscultatrio(B), representado
pelaausnciadafaseII,quesubstitudaporumintervalosilencioso.

Boxe
Presso arterial mdia

Os valores de presso arterial mdia so obtidos por medida direta da presso por intermdio de cateteres intra-arteriais. So utilizados em procedimentos
invasivos (cirurgias de grande porte e/ou exames, como no cateterismo cardaco) para o monitoramento contnuo da presso. Reete tambm a perfuso
tecidual, e seu valor corresponde mdia entre a presso sistlica e a diastlica.

Vericao da presso arterial em crianas

Osseguintescuidadossonecessrios:
Manguitoadequadoaocomprimentoelarguradobrao(Quadro14.1)
Atcnicaamesmaparaadulto,tendoseocuidadodeprocurardiminuirosmovimentosdacrianaduranteamedida
dapresso,desviandosuaatenoparaoutrascoisas
Evitaraferirapressoquandoacrianaestiverchorando,poisissopodeelevarsuapressoemat50mmHg
Em crianas muito pequenas, o mtodo palpatrio frequentemente utilizado para determinao da presso sistlica,
mesmosabendosequepoderepresentarumvalor5a10mmHgabaixodonvelobtidopelomtodoauscultatrio
Emrazodadificuldadedeouvirosrudosemcrianas,muitasvezesapressodiastlicadeterminadapelafaseIVde
Korotkoff.

Vericao da presso arterial em idosos

necessriolevaremcontaasseguintesparticularidades:

Emrazodafrequnciadehipotensoposturalnessafaixaetria,recomendadoquesempresefaaamedidaemduas
posiesdiferentes(sentadaoudeitadaedep)
A palpao de pulsaes na artria radial mesmo com o manguito insuflado a ponto de ocluir a braquial indica
endurecimentodaartria(sinaldeOsler)
Esclerose, calcificao e endurecimento da artria braquial podem levar ao aparecimento de pseudohipertenso,
condioemqueosvaloresreaisdapressoarterialsomenoresqueoobtidopeloesfigmomanmetro.

Vericao da presso arterial em gestantes

Cumpreobservarque:

Apartirdoterceirotrimestre,aposiodamulherpodeafetarapressoarterial.Asaferiesdevemserfeitascoma
mulheremdecbitolateralesquerdo,comobraononveldocorao
Frequentemente,possvelouvirossonsatonvelzeronessescasos,fazseoregistrodosvaloresobtidosnasfases
IVeV.

Boxe
Presso arterial central

A presso arterial central pode ser determinada por mtodo direto (invasivo), utilizando cateteres intra-arteriais, e indireto (no invasivo) utilizando
mtodos que registram as ondas de presso a partir das artrias distantes da aorta (cartida, braquial e radial) por meio de tonometria de aplanao.
A medida da presso arterial no faz parte da avaliao clnica, ainda estando restrita pesquisa cardiovascular.

PROBLEMAS MAIS COMUNS NA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

Os problemas podem ser relacionados com o observador, o equipamento, o paciente e com alguns fatores que podem
provocarvariaesdapressoarterial.
Observador
Faltadeacuidadevisualeauditiva
Repetio das medidas sem intervalo entre as mesmas. necessrio desinsuflar o manguito completamente,
aguardar1a3minesentorepetiramedida,mesmoemcasodedvidaquantoaosvalores
Aferiodapressoarterialporcimadaroupadopaciente,condioqueproduzumaduplacmarapneumtica.
Nosedeveapenasarregaaramangadovestidooucamisa,poispodemproduzirpressoadicionalsobreobrao
NosaberdeterminarapressosistlicapelomtodopalpatrioenoreconhecerafaseI
Preconceitos do observador: subestimar ou superestimar os valores da presso, predileo pelos valores 5 ou 0,
comtendnciaaanotarvalorescomo12095165105
Colocaoinadequadadomanguito(frouxo,dobrasnotecido)
Equipamento
Nocalibrado
 Deficincianosistemadecirculaodear(vlvulasdefeituosasouvazamentos)
Colocaoinadequadadoestetoscpio(sobomanguito)
Inadequaodomanguitocircunfernciadobrao
Paciente
Posiodesconfortvel
Obesidade
Dordequalquertipo
Atividadefsica
Estresse
Consumodecigarro,cafoubebidaalcolicanaltimahoraantesdaaferiodapressoarterial
Bexigacheia
Fatoresdevariaodapressoarterial
Apressoarterialaferidapelomdicofrequentementemaiselevadadoquequandoaferidaporoutroprofissional
desade
ndices pressricos aferidos no final de uma consulta habitualmente so inferiores aos do incio da mesma
consultaporisso,deveserepetiramedidaemvriosmomentosduranteaconsulta(comeo,meioefim)
Elevaotransitriadapressoapsasrefeiesemdecorrnciadaelevaododbitocardacoedavasodilatao
esplncnica
Reduofisiolgicadapressoarterialduranteoperododesono(20a40mmHgnasistlicae10a15mmHgna
diastlica)
Elevaodapressoarterialnasprimeirashorasdamanh(aoacordar)
Naposiodeitada,osnveispressricossosempremaiselevados,poisnohestmuloparaosbarorreceptores
Na posio em p, h uma discreta reduo da presso sistlica, em razo do estmulo dos pressorreceptores
carotdeoseumaligeiraelevaonapressodiastlica,devidoaoaumentodaresistnciaperifrica.

Boxe
Pulso alternante e pulso paradoxal

Durante a vericao da presso arterial, pode-se reconhecer o pulso alternante e o pulso paradoxal, ambos mais evidentes quando estamos atentos
intensidade dos rudos na fase I da escala de Korotko (ver Captulo 13, Exame dos Pulsos Radial, Perifricos e Venoso).

PRESSO DIFERENCIAL

Pressodiferencialadiferenaentreaspressessistlicaediastlica.Comonosepodemestabelecercifrasexataspara
apressodiferencial,asfrmulaspropostasparacalcularseusvaloresnormaisnoentraramnarotina.
Namaioriadasvezes,osvaloresdapressodiferencialestoentre30e60mmHg.
Duranteosono,humpequenodecrscimodapressodiferencial,mashalgunsestadosmrbidosemqueestefato
tornase mais evidente: doenas que determinam hipotenso arterial aguda, estenose artica, derrame pericrdico,
pericarditeconstritivaeinsuficinciacardacagrave.Falase,ento,empressoconvergente.
A situao contrria, ou seja, o aumento da presso diferencial, encontrase nas sndromes hipercinticas
(hipertireoidismo, fstula arteriovenosa, insuficincia artica) e na fibrose senil dos grandes vasos. A isso se denomina
pressodivergente.

VALORES NORMAIS DA PRESSO ARTERIAL E VARIAES FISIOLGICAS

Apressoarterialumavarivelfisiolgicacontnua.Aexemplodafrequnciarespiratriaedatemperaturacorprea,a
presso arterial sofre variaes constantes, dependendo de estmulos externos (exerccio fsico, uso de tabaco, rudo,
estresse)einternos(vigliaousono,dor,postura,respirao,digesto)semprenosentidodemanterapressoarterialem
valoresadequadosparaumaboaperfusotissular.Porasevqueosvaloresdapressoarterialdeumindivduonoso
fixos,havendovariaesaolongodosminutos,dashoras,dosdiasoudosanos.Noperodode24h,acompanhaoritmo
circadianotalcomooutrasfunesorgnicas.
 Devemospensarnoemumvalordapresso,masemumacurvapressrica.Assimfazendoteremosvalorestomais
prximosdorealquantomaioronmerodemedidasqueobtivermos.
Mesmo que se adotem vrias mensuraes da presso para separar indivduos considerados hipertensos de
normotensos,aindaexisteoriscodeumadefinioinadequada.ExemplodissooestudofeitonaAustrlia,noqual37%
dos pacientes classificados como hipertensos aps duas visitas iniciais tiveram, no perodo do acompanhamento, valores
depressoinferioresaosconsideradoscomodehipertenso(AustralianTrial,1982).
Os nveis da presso arterial (sistlica ou diastlica) na populao obedecem a uma distribuio gaussiana, sendo a
definiodenormalidadeabsolutamentearbitrria.
Ao longo dos anos foram sendo modificadas as cifras consideradas normais (Quadro 14.3), e o que se busca na
definio destes valores correlacionlo de alguma forma com risco cardiovascular (VII Joint, 2003 VI Diretrizes
Brasileiras,2010)(Quadro14.4).
Demaneiraprtica,paraindivduosadultos,aceitamseatualmentecomovaloresnormaisascifrasdePA<14090
mmHg.Aspessoascomvaloresiguaisousuperioresaestessoconsideradascomohipertensas.

Quadro 14.3
Valores sugeridos ao longo do tempo para denir hipertenso arterial.

Ponto de corte (mmHg) Autor Data

140/80 Ayman 1934

120/80 Robinson & Brucer 1939

180/100 Burgess 1948

180/110 Evans 1956

160/95 OMS 1959, 1962, 1978

160/100 OMS 1986

140/90 OMS 1993

105 diastlica I JOINT 1977

160/90 II JOINT 1980

160/90 I e II CBHA 1990 e 1994

140/90 III CBHA e IV DBHA 1998 e 2002

140/90 III IV, V, VI, VII JOINT 1984, 1988, 1992, 1997 e 2003

140/90 OMS 1999

Quadro 14.4
Classicao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos) (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial,
2010).
 Classicao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)

tima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limtrofe* 130 a 139 85 a 89

Hipertenso estgio 1 140 a 159 90 a 99

Hipertenso estgio 2 160 a 179 100 a 109

Hipertenso estgio 3 180 110

Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classicao da presso arterial.

*Pressonormalaltaouprhipertensosotermosqueseequivalemnaliteratura.

Na verdade, a definio de hipertenso arterial, que consequentemente arbitrria, leva em considerao valores a
partirdosquaisosriscosdetratamentosomenoresqueosriscosdeumacondutaexpectante,ouseja,arelaocusto
benefciofavorvelaalgumaformadeinterveno.
Ao longo do tempo, medida que nossos conhecimentos aumentam, tanto do ponto de vista epidemiolgico como
teraputico, os valores considerados normais ou elevados podem sofrer novas modificaes no sentido de se adotarem
medidasquebeneficiemdemaneiramaisefetivaaspessoasdiretamenteinteressadas.

Boxe

As pessoas leigas acham que existe um valor xo para a presso arterial, sendo 12/8 as cifras mais aceitas e referidas por elas. Isso, entretanto, no
corresponde realidade.

Asprincipaisvariveisso:

Idade: no recmnascido, em crianas e nos adolescentes os nveis tensionais so inferiores aos encontrados nos
adultos,devendoseadotartabelasapropriadas(Quadro14.5)
Sexo:Namulherascifrastensionaissoumpoucomaisbaixasdoquenohomem,mas,parafinsprticos,adotamse
osmesmosvaloresparaambosossexos
Etnia:existemdiferenasquandosecomparamgrupostnicosmuitodistintos.Porcerto,aoladodofatorracial,muitos
outros agrupados sob a designao de fator ambiental (condies culturais e alimentao, por exemplo) podem ser os
responsveisporestasdiferenas.Comoregra,nosgrupostnicosmaisprimitivosencontramsecifrasmaisbaixasdoque
naspopulaesditascivilizadas.Osensaiosteraputicoscomdiferentesmedicamentoshipotensorestmmostradoqueo
fator racial tem participao na fisiopatologia da hipertenso arterial, principalmente em relao raa negra. Mas na
prticadiria,entretanto,estesfatosaindanosolevadosemconsiderao
Sono:duranteosonohumaquedadeaproximadamente10a12%nosnveisdaspressessistlicaediastlica
Emoes:duranteasemoes,haumentodaspressessistlicaediastlicamasmaisntidaaelevaodapresso
sistlica. Por esse motivo, no se devem valorizar pequenos aumentos tensionais encontrados no primeiro exame de um
paciente,pois,nestasituao,habitualqueeleestejatomadodecertaemoo.Ahipertensodoaventalbrancopodeter
relaocomestefator
Exerccio muscular: um exerccio intenso provoca significativa elevao da presso arterial. Isso se deve tanto ao
aumento do dbito cardaco, com repercusso sobre a presso sistlica, quanto da resistncia perifrica, que por sua vez
elevaadiastlica.Existemcurvasnormaisdeelevaodapressoarterialduranteoexercciofsico,jbemestabelecidas
nostestesergomtricos.Respostahipertensivaouhipotensivaaosesforostemsignificadoclnico
Alimentao:apsasrefeies,discretoaumentodapressoarterialpodeserobservado.Contudo,essasvariaesno
tmsignificadoprtico.

HIPERTENSO ARTERIAL

Quandoosnveistensionaisultrapassamosvaloresconsideradosnormais,falaseemhipertensoarterial.

Quadro 14.5
Classicao da hipertenso de crianas por grupo etrio.

Percentil (mmHg)

Idade da criana Limtrofe (borderline) 90 a 94 Hipertenso signicativa 95 a 99 Hipertenso grave > 99

Recm-nascidos
7 dias PAS 96 a 105 PAS 106
8 a 30 dias PAS 104 a 109 PAS 110

Crianas com menos de 2 anos PAS 104 a 111 PAS 112 a 117 PAS 118
PAD 70 a 73 PAD 74 a 81 PAS 82

Crianas de 3 a 5 anos PAS 108 a 115 PAS 116 a 123 PAS 123
PAD 70 a 75 PAD 76 a 86 PAS 184

Crianas de 6 a 9 anos PAS 114 a 121 PAS 122 a 129 PAS 130
PAD 74 a 77 PAD 78 a 85 PAS 86

Crianas de 10 a 12 anos PAS 122 a 125 PAS 126 a 133 PAS 134
PAD 78 a 81 PAD 82 a 89 PAS 90

Crianas de 13 a 15 anos PAS 130 a 135 PAS 136 a 143 PAS 144
PAD 80 a 85 PAD 86 a 91 PAS 92

Adolescentes de 16 a 18 anos PAS 136 a 141 PAS 142 a 149 PAS 150
PAD 84 a 91 PAD 92 a 97 PAS 98

AdaptadodoReportoftheSecondTaskForceonBloodControlinChildren,1987.

Boxe

Antes de mais nada necessrio prevenir-se contra a pressa em se estabelecer o diagnstico de hipertenso. So necessrios cuidados nas tcnicas de
medidas da presso e a repetio destas medidas em ocasies diferentes para conrmao diagnstica. Tanto os pacientes quanto os mdicos so afoitos
em estabelecer o diagnstico de presso alta e isto pode prejudicar o paciente, que muitas vezes recebe prescrio de medicamentos desnecessariamente.

consenso que qualquer valor da presso arbitrrio e todas as classificaes so inadequadas. Contudo, h
necessidadedesistematizaoedefiniodecritriosoperacionaisparasepararindivduossosdosdoentes.
So igualmente importantes os valores da presso sistlica e os da presso diastlica. Nos idosos, os valores da
sistlicasoatmaisimportantesnoquedizrespeitomorbimortalidade.
 Consideramosatualmenteportadoresdehipertensoarterialosindivduosmaioresde18anoscomPAmaiorouigual
a14090mmHg(Quadro14.4).
Na classificao de hipertenso arterial, so considerados tanto os valores de presso sistlica quanto da presso
diastlica e h coincidncia dos valores propostos pelas diversas agncias reguladoras (VI Diretrizes Brasileiras de
HipertensoArterial,VIIJointeOMS).
Toda vez que se registrarem nveis tensionais altos, o mdico tem obrigao de procurar esclarecer as causas desta
anormalidade,tendosempreemmentequeahipertensoarterialnadamaisdoqueumasndromequepodeterdiversas
causas.
Aprincipalcausadehipertensoarterialsistlicaisoladaafibrosesenildaaortapatologiaincludanadesignao
genricadearteriosclerose,maspodeserencontradatambmnainsuficinciaartica,nobloqueioatrioventriculartotal,
nohipertireoidismoenafstulaarteriovenosa.

Boxe
Hipertenso como fator de risco cardiovascular

Informaes trazidas por grandes estudos populacionais comprovaram a importncia dos chamados fatores de risco, os quais aumentam de maneira
signicativa o risco do aparecimento de alguma doena cardiocirculatria.
Podem ser classicados da seguinte maneira:
Fatores no modicveis: hereditariedade, idade, sexo
Fatores modicveis: hipertenso arterial, tabagismo, colesterol srico elevado, hipertroa ventricular esquerda, diabetes, sedentarismo, estresse,
brinognio srico, obesidade, homocistena, ingesto de bebidas alcolicas.
Cumpre salientar que a associao de fatores de risco multiplica a probabilidade de aparecimento de doena cardiovascular em progresso quase
geomtrica.
O conhecimento desses fatos trouxe resultados prticos do ponto de vista de sade pblica. A mudana de comportamento da populao gerou ntidas
alteraes nas taxas de morbimortalidade. Nos EUA, por exemplo, entre 1972 e 1990 houve uma reduo signicativa na mortalidade por doenas
cardiovasculares (50% de queda para doena coronariana e 57% para acidentes vasculares cerebrais), com um decrscimo de apenas 10% na mortalidade
no relacionada com doenas cardiovasculares (V Joint, 1993).
As mudanas de estilo de vida (interrupo do tabagismo e diminuio do consumo de gordura saturada, aumento de atividade fsica e hbitos
alimentares mais saudveis) contriburam com 50% do declnio. A outra parcela se deveu a outros fatores, como o tratamento da hipertenso, utilizao
rotineira das unidades coronarianas e melhora do tratamento clnico e cirrgico dos pacientes com eventos cardiovasculares.
Em outros pases (Europa Oriental), onde no houve modicaes favorveis nos hbitos de vida, a morbimortalidade cardiovascular continua
inalterada.
Vale lembrar que a hipertenso arterial aparece isoladamente em apenas 30% dos casos, ou seja, na maioria das vezes est associada a outros fatores
de risco, como dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes e, eventualmente, a prpria doena arterial coronria.
O novo paradigma da abordagem ao paciente hipertenso consider-lo como portador de uma sndrome cujos valores numricos da presso
representam apenas uma parte do problema a ser enfrentado pelo mdico.
Conhecer o paciente como um todo, sujeito aos diversos fatores de risco para as doenas cardiocirculatrias, fornece ao prossional de sade
instrumentos para atuar de maneira global, orientando e intervindo para a adoo de hbitos de vida saudveis. Da mesma maneira, a teraputica
farmacolgica, quando necessria, ser orientada para o uso de medicamentos mais adequados a cada tipo de paciente, evitando-se os frmacos que
possam ser inconvenientes em relao a fatores de risco coexistentes.
Tratar hipertenso arterial , portanto, intervir nos fatores de risco cardiovasculares.
Todo esforo individual e coletivo deve ser feito buscando maior interao entre os prossionais de sade e os pacientes, oferecendo a estes o maior
nmero possvel de informaes e intervindo energicamente para a adoo de um estilo de vida saudvel. Este tipo de comportamento ser o ponto de
partida para melhor adeso a teraputica, qualquer que seja ela, e assim estaremos caminhando para a obteno de resultados cada vez melhores no
controle deste grupo de enfermidades e atingindo nosso objetivo maior, que a reduo de morbimortalidade por causas cardiovasculares.

Classicao da hipertenso arterial

A hipertenso arterial sistlica e/ou diastlica, ou simplesmente hipertenso arterial, uma sndrome que, do ponto de
vistaetiolgico,podeserclassificadadaseguintemaneira:

Hipertensoarterialessencialouprimria:assimchamadaquandonoseconseguecaracterizarsuaetiologia,sendo
dependente de diversos fatores, tais como trao hereditrio, ingesto excessiva de sal, obesidade, estresse e alcoolismo.
Correspondea95%doscasosdehipertensoarterial
Hipertensoarterialsecundria:representacercade5%doscasosdehipertensoarterialepodeestarrelacionadacom
diferentesafeces:
Renais:glomerulonefritedifusaaguda,glomerulonefritecrnica,pielonefrite,uropatiaobstrutiva,rinspolicsticos,
doenasrenovasculares(trombose,aterosclerose,hiperplasiadacamadamdia),amiloidoserenal,colagenoses
Endcrinas: sndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, sndrome carcinoide, hiperplasia adrenal
congnita,aldosteronismoprimrio
Vasculares:coarctaodaaorta
DistrbiosdoSNC:apneiadosono,hipertensointracraniana,porfiriaaguda,disautonomiafamiliar,sndromede
GuillainBarr
Toxemiagravdica(preclmpsiaeeclmpsia)
Medicamentos: anticoncepcionais hormonais, antiinflamatrios esteroides e no esteroides, descongestionantes
nasais,anorexgenos,antidepressivostricclicos,ciclosporina,tacrolimo,eritropoetina,hormniodocrescimento
Outras causas: bebidas alcolicas, sndrome de abstinncia alcolica ou outras drogas ilcitas (principalmente
anfetaminas e cocana), queimaduras, hipoglicemia, crise de falcizao de hemcias, intoxicao pelo chumbo,
intoxicaoportlio,ingestodegrandequantidadedealcauz,neoplasiadoovrio,dotestculoedocrebro.
importanteressaltarqueoprognsticodahipertensoarterialdependenoapenasdosnveistensionais,mastambm
daevoluoedapresenaounodedanoemrgoalvo.

HIPOTENSO ARTERIAL

No existem nveis de presso arterial mnimos considerados normais. Comumente nos deparamos com indivduos com
valoresdepressoarterialabaixodoscomumenteencontrados,semqueestefatorepresentemaiorriscocardiovascularou
deoutraspatologias.Naverdade,essesindivduosestomenossujeitosadoenascardiovasculares.Umgrandeequvoco
atribuiranveisdepressoarterialabaixodosusuaisacausadossintomasdiversosreferidospelospacientes,situaoesta
altamenteangustianteeestigmatizanteparaospacienteseprofissionaisdasade.

Boxe
Hipotenso arterial com signicado clnico

A hipotenso arterial s caracteriza um problema clnico quando indica diminuio do dbito cardaco, da volemia e/ou da resistncia perifrica. Essas
alteraes ocorrem em vrias circunstncias, como insucincia cardaca, sndrome de baixo dbito, tamponamento cardaco, desidratao, hemorragias,
septicemias. Nestas condies o paciente apresenta-se com nveis pressricos baixos acompanhados de diminuio da amplitude (pulso liforme) ou
desaparecimento dos pulsos perifricos, taquicardia e sinais de m perfuso tecidual.

Outra situao em que ocorre hipotenso arterial e que representa um problema mdico importante, principalmente
entre os idosos, o que se chama hipotenso ortosttica ou hipotenso postural (ver Captulo 9, Exame Clnico do
Idoso).
Aoassumirmosaposiosupina,oorganismoutilizavriosmecanismosparamanterosnveispressricosegarantira
perfuso cerebral. A reduo do retorno venoso serve de estmulo para que os barorreceptores, localizados nas artrias
cartidasearcoartico,desencadeiemaumentodaatividadesimpticaereduodaparassimptica,ocasionandoconstrio
arteriolarevenosaeaumentodotnusmuscularedafrequnciacardaca.Outrosimportantesmecanismossoaativao
do sistema reninaangiotensinaaldosterona e a liberao de vasopressina, prostaglandinas, bradicininas, histamina e
peptdio natriurtico atrial. Falha nesses mecanismos leva a uma queda da presso arterial e pode ter como consequncia
hipoperfusocerebral,quepodemanifestarsecomtonturas,sncope,quedaseacidentevascularcerebral.
O envelhecimento altera os mecanismos de controle da homeostase e pode predispor os indivduos hipotenso
postural.
 Osfatoresquepredispemhipotensoposturalemidososso:

Diminuiodasensibilidadedosbarorreceptores
Diminuiodacapacidaderenaldeconservarsal
Baixosnveisdereninaealdosterona
Aumentodopeptdionatriurticoatrial
Diminuiodarespostadeelevaodafrequnciacardacacomquedadapressoarterial
Diminuiodoenchimentoventricular.

Hipotenso postural diagnosticada quando ocorre uma queda de 20 mmHg ou mais na presso sistlica e/ou 10
mmHgoumaisnadiastlicaaopassarsedaposiodeitadaparaaposiodep.
Para detectla, preciso obedecer seguinte tcnica: determinar a presso arterial do paciente em decbito dorsal,
depois de 5 min de repouso em seguida, com o paciente sentado e aps ficar de p, com intervalo de 1 e 3 min (se a
suspeitadehipotensoposturalforgrande,podesefazerumanovamedidadepoisqueopacientederalgunspassos).
importantetomaropulsoecontarafrequnciadurantetodasasetapasdapesquisadehipotensopostural,poiseste
pode ser um dado muito importante no diagnstico etiolgico. Em indivduos normais, ela se eleva de 6 a 12 bpm na
posioereta.Afaltadeelevaodafrequnciadepulso,napresenadequedadepressoarterial,indicafalhadosistema
nervoso autnomo. O acentuado aumento na frequncia de pulso (maior que 20 bpm), na posio supina, sugere
hipovolemia.
Asprincipaiscausasdehipotensoortostticaso:

Comuns
Anemia
Perdadesangue
Repousoprolongado
Desidratao,desnutrio
Hipopotassemia
Medicamentos (diurticos, antidepressivos tricclicos, benzodiazepnicos, narcticos, relaxantes musculares,
neurolpticos)
Neurolgicas
AVE
DoenadeParkinson
Tumorcerebral
Doenasquecausamdisautonomia
Neuropatiaperifrica
Simpatectomia
Cardiovasculares
Estenoseartica
Cardiomiopatiahipertrfica
Insuficinciacardaca
Infartoagudodomiocrdio
Veiasvaricosasvolumosas
Endcrinas
Insuficinciasuprarrenal
Diabetesinspido
Hipoaldosteronismo
Incomuns
Destruiodosbarorreceptoresporradiaooucirurgia
Atrofiamultissistmica(sndromedeShyDrager)
Associadaatumores(carcinoides).

Quandooclimaestmuitoquente,aumentaaprobabilidadedeocorrerhipotensopostural,principalmentenosidosos,
poisocorremaiorrepresamentodesanguenosistemavenosodosmembrosinferiores.
Boxe
Hipotenso ps-prandial

A hipotenso ps-prandial uma importante causa de hipotenso entre os idosos, mesmo sadios. Assim como a hipotenso ortosttica, denida quando
ocorre queda de 20 mmHg ou mais na presso sistlica, s que at 2 h aps o incio de uma refeio. Tambm pode causar hipoperfuso cerebral e sncope.
Seu mecanismo ainda no bem explicado; porm, a hiptese mais aceita uma grande vasodilatao com represamento de sangue na rea esplncnica
durante a refeio, ocasionando reduo da resistncia perifrica e do retorno venoso.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Nome:Idade:Sexo:

Observao:

Tipo de esgmomanmetro:

Avaliao de rotina (obrigatrio em todo paciente)

Paciente sentado ou deitado

PAS:PAD:

Paciente de p

PAS:PAD:

Pesquisa de hipotenso ortosttica

Paciente deitado (no mnimo 5 minutos)

PAS:PAD:

FC:bpm

Paciente de p (aps 1 a 3 minutos)

PAS:PAD:
FC:bpm

Automedida da presso arterial (AMPA)

Tipo de esgmomanmetro:

PAS:PAD:

Monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)

Pela manh (3 medidas) (1a) PAS:PAD:(Horrio::)

(2a) PAS:PAD:(Horrio::)

(3a) PAS:PAD:(Horrio::)

noite (3 medidas) (1a) PAS:PAD:(Horrio::)

(2a) PAS:PAD:(Horrio::)

(3a) PAS:PAD:(Horrio::)

Monitoramento ambulatorial da presso arterial (MAPA) (necessita equipamento especial)

Observaes:

 Exame de Cabea e Pescoo

CelmoCelenoPorto
AlexandreRoberti
RejaneFariaRibeiroRotta
NdiadoLagoCosta
DiegoAntnioArantes
DaniloRochaDias
FernandaTenrioLopesBarbosa
PauloHumbertoSiqueira

Cabea
Pescoo
Roteiropedaggicoparaexamedecabeaepescoo
Roteiropedaggicoparaexamedosolhos,dosouvidos,donarizedagarganta
Roteiropedaggicoparadiagnsticodiferencialdadornaregiobucomaxilofacial
CABEA

Oexamedacabeacompreendeaobservaode:

Tamanhoeformadocrnio
Posioemovimentos
Superfcieecourocabeludo
Examegeraldaface
Examedosolhosesuperclios
Examedonariz
Examedaregiobucomaxilofacial
Exameotorrinolaringolgico.

Tamanho e forma do crnio

Na criana, necessrio determinar o permetro craniano, parmetro do desenvolvimento do segmento ceflico.
Normalmente, no recmnascido a cabea predomina sobre o tronco e, medida que a criana se desenvolve, esta
proporoseinverte(verAvaliaoantropomtricanoCaptulo10,ExameGeral.)
NopacienteidosocomdoenadePaget,otamanhodocrniopodeaumentar.
Quantoaotamanho,asvariaesmaisfrequentesso:

Macrocefalia: crnio anormalmente grande, cuja causa mais frequente a hidrocefalia (Figura 15.1). Outras causas
maisrarassoacromegaliaeraquitismo
Microcefalia: crnio anormalmente pequeno em todos os dimetros. Pode ser congnita, hereditria, de causa
desconhecidaouserdecorrentedeumadoenacerebral(p.ex.,toxoplasmosecongnita,encefaliteviral).

Quantoforma,hvriasalteraes,decorrentesdofechamentoprecoce(cranioestenose)deumaouvriassuturas:

Acrocefalia ou crnio em torre (turricefalia/hipsocefalia): a cabea alongada para cima, pontuda, lembrando uma
torre.aformamaisfrequentedecranioestenose.Podemostrarseisoladaouassociadaaoutrasanomaliasesquelticas
Escafocefalia:levantamentodapartemedianadocrnio,conferindoumaspectodecascodenavioinvertido
Dolicocefalia:aumentododimetroanteroposterior,quesetornamuitomaiorqueotransverso

Figura15.1Macrocefalia(hidrocefalia).

Braquicefalia:correspondeaoaumentododimetrotransverso
 Plagiocefalia: a deformidade que confere ao crnio um aspecto assimtrico, saliente anteriormente de um lado e,
posteriormente,dooutro.Podeserrelacionadaposiodedormir.

Posio e movimentos
Odesviodeposiomaisfrequenteotorcicolo(inclinaolateraldacabea),eosmovimentosanmalosmaiscomuns
so os tiques, que so contraes repetidas, mais ou menos involuntrias, de um determinado grupo de msculos
associados. Algumas vezes, so de magnitude muito limitada, como o simples piscar de olhos outras vezes, so
complexos, multiformes e bizarros. Alm destes, devem ser assinalados os movimentos coreicos, os tremores e os
movimentos sincrnicos da cabea com as pulsaes na insuficincia artica (sinal de Musset) (ver Movimentos
involuntriosnoCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Superfcie e couro cabeludo

Ainspeoeapalpaodocrniopossibilitamaidentificaodesalincias(tumores,tumefaes,bossasehematomas),
depresses(afundamentos)epontosdolorosos.
A fontanela anterior, quando patente, fornece informaes teis no exame fsico de crianas: se hipertensa e saliente,
indica aumento da presso intracraniana (meningite, hidrocefalia) se hipotensa e deprimida, traduz desidratao (ver
AvaliaodoestadodehidrataonoCaptulo10,ExameFsicoGeral).
Deve ser analisada a consistncia ou rigidez da tbua ssea. Na osteomalacia, no raquitismo e na sfilis, possvel
conseguirse um leve afundamento pela simples compresso digital, que deve ser efetuada atrs e acima do pavilho
auricular.
OexamedoscabelosedapelefoivistonoCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosasedosFneros.

Exame geral da face

Analisamseasimetria,aexpressofisionmicaoummicafacial,apeleeospelos.
A perda da simetria instalase em quaisquer tumefaes ou depresses unilaterais (abscesso dentrio, tumores,
anomaliascongnitas)(Figuras15.2e15.8).Outracausadeassimetriaaparalisiafacial(Figura15.3).Nestacondio,
perdesecompletaouparcialmenteamotilidadevoluntriaedammicadeumdoslados.Aosemovimentaroladosadio
(franziratesta,fecharosolhos,abriraboca),acentuaseaassimetria.
Ocrescimentodaspartidasporprocessoinflamatrio(p.ex.,caxumba)ouhipertrofiadasglndulassalivares(como
ocorreempacientescommegaesfago)modificacaracteristicamenteaconfiguraofacial(Figura15.4).
svezes,emdeterminadasdoenasorgnicas,afciesrevestesedetraosparticulares,tornandosetpica,conforme
mostradonoCaptulo10,ExameFsicoGeral.
Aexpressofisionmicafazpartedafcies,aqualpodedenunciaroestadodehumordoindivduo,indicandotristeza,
desnimo,esperana,desespero,diooualegria.
ApeleeospelossoexaminadosseguindoseoroteiropropostonoCaptulo10,ExameFsicoGeral.
Figura15.2Assimetriafacialdeorigemcongnita.

Figura15.3Assimetriafacialporparalisiafacialesquerda.
Figura15.4 Modificao da configurao facial do paciente. A. Hipertrofia das partidas em paciente com megaesfago.
B.Neoplasialocalizadanapartidadireita.

Exame dos olhos e superclios

Ossuperclios,bastantevariveisdeumindivduoparaoutro,podemsofrerqueda(madarose),comoocorrenomixedema,
hansenase,esclerodermia,quimioterapia,senilidadeenadesnutrioacentuada.
Os olhos so de extraordinrio valor semiolgico, devendo receber a devida ateno com um exame metdico e
detalhado.
(VerOlhosnoCaptulo6,SinaiseSintomas).

Plpebras
Devese verificar se h edema, retrao palpebral, epicanto, ectrpio, entrpio, equimose, xantelasma (placas amareladas
emaltorelevo)(Figura15.5)ououtrasalteraes.Umachadoimportanteaquedadaplpebra(ptosepalpebralFigura
15.5), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par (paralisia do msculo da plpebra superior), na sndrome de
ClaudeBernardHorner(paralisiadosimpticocervical)enamiasteniagravis.Onofechamentodosolhosporparalisia
domsculoorbiculardasplpebras(lagoftalmo,sinaldeBell)aparecenaparalisiafacialperifrica.

Boxe

Inchao dos olhos pela manh pode ser o sinal mais precoce de edema generalizado.

Fenda palpebral
Com variaes normais de acordo com as raas pode estar normal, aumentada (exoftalmia), diminuda ou ausente (ptose
palpebral),ousubstitudaporumapregacutnea(mongolismo).

Globos oculares
Nogloboocular,podeseencontrarasseguintesalteraes:

Exoftalmia:aprotrusodogloboocular,unilateral(tumoresoculareseretrooculares)oubilateral(hipertireoidismo)
Figura15.5A.Xantelasma(seta).B.Ptosepalpebralesquerda.Observartambmoedemafacial.

Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da rbita com diminuio da fenda palpebral. Ocorre na sndrome de
ClaudeBernardHorner(geralmenteunilateral)enadesidratao(geralmentebilateral)
Desvios:soobservadosnosestrabismos.divergentequandoogloboocularsedesvialateralmente(paralisiadoreto
medial,paralisiadoIIInervo)ouconvergentecomdesviomedialporparalisiadoretolateral(VIpar)
Movimentosinvoluntrios:omaisfrequenteonistagmo,constitudoporabalosdoglobooculareoscilaesrpidas
e curtas de ambos os olhos. O nistagmo pode ser nos sentidos horizontal, rotatrio ou vertical, sendo mais perceptvel
quandoopacienteolhaparaosladoseparalonge.Apresentaasseguintesformas:
Congnito:geralmentetemcausaocular
Adquirido:decorrededoenasdolabirinto,cerebelo,troncoenceflicooudeintoxicaoalcolica.

Conjuntivas
Normalmentesorseas,observandosearedevascular,levementedesenhada.Tornamseplidasnasanemias,amareladas
naictercia(vertambmcoloraodasmucosas)ehiperemiadasnasconjuntivites.Apresenadesecreestambmdeve
serinvestigada.
A vermelhido ocular uma condio muito comum, e apresenta diferentes causas: traumatismo, infeco, alergia e
aumentodapressointraocular(glaucoma).Crisesdetosseoudevmitospodemocasionarhemorragiaconjuntival.
Ascausasdehiperemiaconjuntivalso:

Conjuntivite:dilataodifusadosvasos,quetendeasermximanaperiferiadoolho
Infecodacrnea,iriteagudaeglaucomaagudo:caracterizamsepeloaparecimentodevasosradiaisemtornodo
limbo(congestociliar)
Hemorragia subconjuntival: rea vermelha homognea nitidamente demarcada, que, aps alguns dias, se torna
amareladae,emseguida,desaparece.

Esclertica, crnea e cristalino

Devesebuscaralteraesdacor(esclerticasamareladasnaictercia,arcosenil,aneldeKayserFleischernadegenerao
hepatolenticular)edasoutrascaractersticasdessasestruturas.

Boxe

No se deve confundir ictercia com a colorao amarelada que aparece na esclertica de pessoas de cor negra. Esta se deve presena de gordura
subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuda, quase sempre em manchas ou placas.

Ascataratasquetornamopacoocristalinoaparecemaolhonucomoreasesbranquiadasnointeriordaspupilas.
Optergioumespessamentotriangulardaconjuntivabulbarquecrescenasuperfcieexternadacrnea.
Pupilas
Quantospupilas,deveseobservar:

Forma:normalmentearredondadasoulevementeovaladas
Localizao:centrais
Tamanho:variveldeacordocomaclaridadedoambiente.Denominamsemidraseapupiladilatadaemioseapupila
contrada. Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual. Cumpre salientar que, em 5% dos indivduos normais, o
tamanhodaspupilasnoexatamenteigual(Figura15.6)
Reflexos: estudamse os reflexosfotomotor (contrao pupilar luz), consensual (contrao pupilar de um lado pela
estimulao luminosa no outro olho) e de acomodaoconvergncia (contrao das pupilas e convergncia dos globos
ocularesmedidaqueseaproximadonarizumfocoluminoso)(verCaptulo20,ExameNeurolgico).

Figura15.6Anisocoria.

Movimentao ocular
testadasolicitandoseaopacientemovimentarosolhosparaoslados,paracimaeparabaixo.Naparalisiasupranuclear
progressiva(PSP),opacientetemdificuldadenamovimentaoocular,notadamentenosentidovertical.
(VerCaptulo10,ExameNeurolgico.)

Exame do nariz
inspeoexterna,possvelevidenciaremsedeformidadesnopatolgicasealteraesindicativasdelesesdediversas
etiologias, como, por exemplo, no rinofima, em que h espessamento da pele, que se torna brilhante e avermelhada, e
desenvolvimentodasglndulassebceas(Figura15.7A).
Ahipertrofiadonarizcomoumtodoobservadanaacromegaliaenomixedema.
Figura 15.7 A. Modificao da forma do nariz em paciente com rinofima. B. Modificao da forma do nariz. Observase
ulceraocomperdadapeledaasanasalesquerdaepontadonarizacompanhadadeperdadacartilagemdoseptonasal.
Eritemamalar.

Narizemselaumadeformaoquasesemprecongnitadeterminadaporsfiliscontradaintratero.
Podem ser observadas tambm leses destrutivas de etiologia neoplsica ou inflamatria. Em nosso meio ainda so
comunsablastomicoseeahansenase(Figura15.7B).
Devemsercitadas,ainda,arubicundez(narizvermelho),queseobservanoalcoolismoeemoutrasafeces(rinofima,
acnerosceaelpuseritematoso).
 Como foi mencionado ao se descrever a fcies hipocrtica, podese constatar em algumas doenas graves, nas
pneumoniaseemoutrasafecesagudasoquesecostumachamarbatimentosdasasasdonariz.(VerFciesnoCaptulo
10,ExameFsicoGeral.)
Porfim,deveseobservarseexistecorrimentooufluxonasal,anotandosesuascaractersticas.
Devesetestarapermeabilidadedecadanarina.Paraisso,ocluiseumanarinacomprimindosesuavementesuaparede
lateral e pedese ao paciente para inspirar. A seguir, fazse uma palpao sobre os seios paranasais frontal e maxilar. A
presenadedorlevantaasuspeitadesinusite.
VerNarizecavidadesnasaisnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Exame da regio bucomaxilofacial

A regio bucomaxilofacial compreende: maxila, mandbula, cavidade bucal, complexo dentoalveolar, articulao
temporomandibular(ATM),msculosdamastigao,cavidadesparanasaiseglndulassalivares.
Linhasimaginriasquepassamhorizontalmentenolimiteentretestaecabelo,nassobrancelhas,nabasedonarizeno
queixodelimitamostrsterosdaface(superior,mdioeinferior),quegeralmentesoproporcionais.
As estruturas que compem a regio bucomaxilofacial localizamse nos teros mdio e inferior da face e seu exame
fsicodeveserdivididoemextraeintrabucal.
O exame extrabucal, alm dos princpios j abordados nos Captulos 10, Exame Fsico Geral, e 12, Exame dos
Linfonodos,bemcomonoexamegeraldaface,nestecaptulo,requerumaavaliaodaformaesimetriadasestruturasda
regiobucomaxilofacial(Figura15.8), visto que podem estar relacionadas s alteraes do desenvolvimento, m ocluso
dentria,alteraes/lesesmusculoesquelticas,articulares(ATM),dosseiosdafaceedasglndulassalivares.
A palpao da musculatura da mastigao tornase importante especialmente quando h queixa de dor ou desconforto
na regio, para diagnstico diferencial da dor proveniente de outras estruturas na mesma topografia. Para a maioria dos
msculos (masseter, pterigideo medial, temporal), a palpao deve ser bidigital, em diferentes pontos na sua origem,
extensoeinserodecadaumdeles.
ApalpaodaATMtambmpodecontribuirparaodiagnsticodasdoresassociadasscapsulites,tendinites(palpao
nasuaporolateral)eretrodiscites(palpaoposterior).Apalpaolateraldeveserbidigitaloudigital,1cmfrentedo
trguseapalpaoposteriorcomapolpadodedomnimoposicionadanointeriordaentradadocondutoauditivo.Ambas
devemserrealizadasnasposiesdebocafechadaeaberta(Figura15.9).Duranteomovimentodamandibula,apalpao
podepropiciarapercepottildeassimetriasdomovimentodacabeadamandbula,estalidosecrepitaesarticulares,
quepodemestarassociadasaalteraesintraarticulares.
Figura15.8Simetriafacial,comnfasenaregiobucomaxilofacial.A.Lbiosemrepouso:osuperiordevetocaroinferior
ouformarumespaoquenoultrapasse3mm.Afaltadeselamentolabialpodeestarassociadaamoclusesdentrias
erespiraobucal.B.Aosorrir:osincisivosdevemaparecercompletamente.C.Emvistadeperfildeumrostoharmnico,
a linha imaginria que passa entre os pontos 1 e 3 (regies mais anteriores da fronte e queixo), apresenta o ponto 2
projetado4a5mmasuafrente.Alteraesdessasrelaespodemestarassociadasadeficinciadedesenvolvimentode
maxilae/oumandbula,muitasvezesassociadasadismorfias(p.ex.,sndromedePierreRobin).

As regies correspondentes s glndulas partidas e submandibulares devem ser avaliadas quanto a simetria e
coloraodapele,alteraesquepodemestarassociadasasialoadenitesagudasoucrnicas,e/ouneoplasias.

Semiotcnica
Paraoexameintrabucal devese utilizar a olfao, a inspeo, a palpao e a percusso. O conhecimento detalhado dos
aspectosnormaisfundamentalparaadetecoprecocedealteraonaboca.
Asequnciasugerida(Figura15.9):

Semimucosalabialsuperioreinferior
Mucosalabialsuperioreinferior
Mucosajugal(bochecha)direitaeesquerda
Palatoduro
Palatomole
Orofaringe
Dorsodalngua
Lateraldalngua
Ventredalngua
Assoalhodaboca
Rebordaalveolar(dentesegengivas)
Funo das glndulas salivares (ordenha das glndulas partida e submandibular que deve sempre ser realizada
quando a anamnese revela queixas associadas e/ou exame fsico evidencia alteraes da quantidade e/ou qualidade da
saliva).

Leses mais frequentes

Ulceraes
Aslcerasaftosassocomunsemdiferentesstiosdamucosabucale,muitasvezes,notmumacausadefinida.Apesar
denohaverumnicoagenteetiolgico,adestruiodamucosaparecerepresentarumareaoimunolgicamediadapelas
clulas T (linfcitos), especialmente quando so recorrentes e nos casos em que no se observa relao com trauma.
Dentreaspossveiscausasincluemsealergiaspredisposiogenticadeficinciasnutricionais,distrbioshematolgicos,
influnciashormonais,agentesinfecciosos,traumaeestresse.
Podemapresentarsecomo:ulceraoaftosamenor,maioreherpetiforme.
Em muitos casos, identificamse causas benignas, tais como corpos estranhos que podem originar um processo
inflamatrio,svezescomformaodelesesgranulomatosas.Outrasvezes,afaltadehigienelocalfontedeinfeces
recorrentes, favorecendo a formao de trajetos fistulosos e abscessos locais que precisam ser debridados ou drenados
cirurgicamente.Algunsmicrorganismos,comoosdaparacoccidioidomicose,histoplasmoseeleishmaniose,podemlevar
formaodelceras,muitosemelhantesslesesmalignas.
Em alguns casos, existem doenas sistmicas ou metablicas subjacentes que precisam ser diagnosticadas (diabetes
melito,comprometimentodosistemaimune)quepodemcontribuirparaaformaodelcerasnacavidadeoral.

Boxe
Ateno

As lceras que no cicatrizam em um perodo de 4 a 6 semanas devem ser investigadas no sentido de excluir a possibilidade de uma neoplasia maligna.
 Asneoplasiasmaiscomunsdaregiobucomaxilofacial,quecomumentesemanifestamcomolcera,soocarcinoma
epidermoideeocarcinomabasocelular.Abiopsiafundamentalparaodiagnstico.

Ndulos
Oscrescimentosteciduaisbenignosmaisfrequentesdacavidadebucalequeseapresentamcomondulosso:processos
proliferativos no neoplsicos (hiperplasia fibrosa inflamatria, leso perifrica de clulas gigantes e granuloma
piognico), neoplasias benignas (fibroma, osteoma, adenoma pleomrfico, papiloma escamoso e lipoma) e condies do
desenvolvimento tais como o toro sseo palatino e mandibular. Tratase de leses bem delimitadas que geralmente
apresentamsuperfcielisaepodemounoapresentarsinaisdeinflamao.

Vesculas e bolhas
Somanifestaescomunsdedoenasdenaturezainfecciosa,traumticaeautoimune.
Figura15.9Semiotcnicaesequnciadoexameintrabucal.

Aslesesdoherpes,porexemplo,ocorremprincipalmentenaregioperioralesemanifestamcomovesculasebolhas
dolorosas.
 Doenas autoimunes como lquen plano e penfigoide tambm podem se manifestar como bolhas na boca, as quais
rompemsefacilmente,formandoulceraesacompanhadasdedorintensa.
Trauma na regio das glndulas salivares, maiores e menores, podem provocar rompimento do ducto glandular e
propiciar a formao de bolhas, contendo saliva em seu interior, como nos casos de mucocele e rnula (no assoalho da
boca).

Manchas e placas
Manchasnaregiobucomaxilofacialpodemserresultantesdefatoresendgenosouexgenos.
Manchas vermelhas ou eritematosas geralmente so devidas a condies vasculares (malformaes), traumticas
(durante alimentao e escovao dentria), infecciosas (candidase) e distrbios potencialmente malignos (eritroplasia e
queiliteactnica).
Aproduoexcessivademelanina,focaloudifusa,podefavoreceraformaodemanchasdecoloraoacastanhadae
enegrecida, tais como mculas e eflides. Importante ressaltar que neoplasias malignas agressivas como o melanoma
podem se manifestar como manchas escuras na mucosa bucal. O sarcoma de Kaposi, uma das manifestaes da AIDS,
podeapresentarsecomomanchaescuranaboca,especialmentenopalato.
As manchas brancas ou leucoplsicas geralmente podem ser resultantes de condies do desenvolvimento, tais como
leucoedema,quandonamucosajugal(bochecha).Agentesagressores,comootraumaeousodecigarro,podemestimular
produolocaldequeratinacomaformaodemanchasouplacasleucoplsicas,taiscomohiperqueratoseseleucoplasia.

Boxe
Leucoplasia bucal

A leucoplasia bucal denida pela Organizao Mundial da Sade como uma placa branca que no pode ser caracterizada patologicamente como qualquer
outra doena. Seu diagnstico no depende das caractersticas clnicas, mas sim da excluso de outras afeces que se apresentam como placas brancas na
boca. Como, por exemplo, lquen plano (geralmente de aspecto estriado), mordiscatio (descamao da mucosa pelo hbito de morder a bochecha),
queratose friccional, estomatite nicotnica (no palato), leucoedema e nevo branco esponjoso. Todas estas alteraes devem ser descartadas antes que o
diagnstico de leucoplasia seja rmado. A leucoplasia bucal considerada uma leso potencialmente maligna.

Exame dos lbios

Os lbios (superior e inferior) devem ser inspecionados e palpados para se averiguar colorao, forma, textura e
flexibilidade,assimcomopresenadeleses.Suacor,larguraeformatovariamdeacordocomaetniaeascaractersticas
genticasherdadas.Pessoasnegrastendematerlbiosmaisgrossoselargosdoqueasbrancas.
Oslbiosapresentamumasemimucosaeumamucosalabial.Asemimucosatambmconhecidacomovermelhodo
lbio,sendoapartedabocaexpostadiretamenteaomeioexterno.Amucosalabialapartedamucosabucalquereveste
internamenteoslbiossuperioreinferior.
Asemimucosalabial normal apresentase simtrica, de colorao geralmente rosada, lisa, hidratada, sendo comum a
presenadesulcosdelicados,quepodemsetornaracentuadoscomoaumentodaidadeoucomafaltadosdentes(Figura
15.10).
Nocomumoaumentodevolumeeaexistnciadendulosoumanchasbrancasouescuras.Quantocor,investigar
sehpalidezoucianose,ambasfacilmenteperceptveis.MltiplaspigmentaesmelnicasocorremnasndromedePeutz
Jeghers.

Boxe
Herpes simples labial

A infeco mais comum dos lbios o herpes simples, que costuma apresentar-se como uma vescula ou um grupo de vesculas. Pode ocorrer em pessoas
hgidas; contudo, mais frequente em associao com estados febris, condies acompanhadas de baixa de imunidade, como na gripe, exposio excessiva
ao sol, pneumonia.
 A presena de uma linha fibrtica esbranquiada, com perda de flexibilidade, pode ser um sinal precoce da queilite
actnica(Figura15.10),quegeralmentesemanifestanolbioinferiorcomoreasulceradas,sendoconsideradaumaleso
potencialmentemaligna.
A anomalia congnita mais frequente a fenda labial com aspecto e localizao variados (Figura 15.10). Outras
alteraesdedesenvolvimento,asmalformaesvascularesevaricosidades,podemserobservadasinspeodoslbios
(Figura15.10).
Devese pesquisar, ainda, a presena de edema, sendo comuns edema alrgico, herpes labial, leses ulceradas
(blastomicose,leishmaniose,lesoluticaprimria),leucoplasiaseneoplasias(Figura15.10).

Boxe
Queilite angular

A leso inamatria das comissuras labiais, denominada queilite angular, vulgarmente designada boqueira, pode ser devida a vrias causas (perda da
dimenso vertical pela perda dentria, decincia nutricional, candidase) (Figura 15.10).

Asdescamaeserachaduraslabiaissocomunsnaspessoasquerespirampelabocaenosidosos,bemcomonaquelas
queseexpemexcessivamenteaosol.
Amucosalabial normal apresentase mida, brilhante, de colorao rsea mais intensa que a semimucosa. Embora
lisa, irregularidades granulares so comuns e correspondem presena das glndulas salivares menores. A presena de
pequenos vasos sanguneos tambm frequente (Figura 15.11). importante a distenso do lbio para observao da
mucosaataregiodetransioparaamucosaquerevestearebordaalveolarofundodevestbulo,ondelesespodem
seinstalar.Inseresmuscularessoencontradasnalinhamdiadoslbiossuperioreinferior,queseestendemdamucosa
labial/fundodevestbuloatagengivadaregioanteriordamaxilaemandbula,respectivamente,ecorrespondemaofreio
labial.
Umexcessodetecidomucosolabial,comformaodeumapregavisvelnoselamentolabialenosorriso,conhecido
comolbioduplo,podeocasionaralteraesfuncionaise/ouestticas.Podesercongnitoouadquirido.

Figura 15.10 A. Lbio aspecto normal. B. Fissura ou fenda labial. C. Queilite actnica. D. Carcinoma espinocelular. E.
Malformaovascular.

Aafecomaisencontradanoexamedamucosalabialaestomatite,designaoqueabrangeamaioriadosprocessos
inflamatrios,sendomaisfrequentesnessaregioaestomatiteaftosaeaherpetiforme(Figura15.11).
Exame da cavidade bucal
Acavidadebucalouoral,propriamentedita,limitadaanteriormentepeloslbioseinferiormentepeloassoalhodaboca,
no qual repousa a lngua, enquanto as regies jugais representam os limites laterais. Os pilares anteriores e a vula
formamolimiteposterior.
A cavidade bucal apresenta um conjunto de estruturas banhados pela saliva, desempenhando importantes funes
referentes mastigao dos alimentos e fonao, tendo flora microbiana prpria de grande potencial defensivo (Figura
15.12).

Semiotcnica
Condioessencialparaoexamedabocaumaboailuminao,quepodeseraprprialuzsolar,quandoentosecolocao
pacientenasproximidadesdeumajanela,ouumafonteluminosaartificial,representadaporumalanternaouporumfoco
luminosofixo.
Comomeioauxiliar,empregamseesptulasdemadeiraparaafastarostecidoseabaixaralngua.
Seopacienteestiverusandoprtesedentriaremovvel,eladeveserretiradaantesdoexame.
Oexamedabocabaseiasenainspeoenapalpao,masoolfatoeapercussotmpapelimportante.
Em circunstncias especiais exame de crianas que no colaboram, pessoas inconscientes ou portadoras de
necessidades,podeselanarmodeumdispositivoabridordeboca.
A mucosa que reveste a cavidade bucal apresenta caractersticas clnicas variadas a depender do stio anatmico e de
seus aspectos histolgicos, compreendendo: mucosa mastigatria (regies que sofrem o atrito da mastigao,
queratinizada, est firmemente aderida s estruturas adjacentes e em geral de aspecto mais rseo plido, p. ex., gengiva,
palatoduro,dorsodalngua)mucosaderevestimento(noqueratinizada,maisfrouxademodoapermitirmobilidade,por
exemplo,mucosajugaloudabochecha,mucosaalveolarnofundodevestbulo,assoalhodaboca)mucosaespecializada,
emborafuncionalmentesejaumamucosamastigatria,contmpapilasebotesgustativosqueexercemfunesespeciais
(p.ex.,lngua).

Mucosa jugal
Em condies normais, a mucosa jugal ou da bochecha tem uma colorao rseoavermelhada mais homognea que a da
lngua(Figura15.13).
Principaisestruturas:

Carnculaondedesembocaoductodaglndulapartida:localizadanaalturadosegundomolarsuperior
Linhaalba:associadaaonveldeoclusodosdentes,representandoreadeatrio
Grnulos de Fordyce: glndulas sebceas, ectpicas que se apresentam como mltiplas ppulas amareladas ou
esbranquiadas,asquais,quandoemgrandenmero,podemserconfundidascomplacasleucoplsicas
Pigmentaesmelnicas.

Assimcomonamucosalabialaafecomaisencontradanestaregioaestomatiteaftosaouafta(Figura15.11).
Figura15.11Mucosalabial.AeB.Aspectonormal.C.Estomatiteaftosa.D.Estomatiteherptica.

Em crianas constitui achado frequente a estomatite por candidase, popularmente chamada sapinho. Caracterizase
pela presena de placas brancas, mltiplas e ligeiramente elevadas, semelhantes a leite coalhado, que aparecem
repentinamente em toda a cavidade bucal. Um dado importante para o diagnstico o fato de essas placas poderem ser
desprendidasfacilmentedasuperfciedostecidos,deixandoumasuperfcievermelhaedolorida.
Existemoutrostiposdeestomatite,taiscomoatuberculosa,asifilticaeaherptica.
Placasbrancasnoraspveis,quenoapresentamassociaocomnenhumaoutracausacaracterizamleucoplasias,que
tambmpodemseridentificadasemoutrosstiosdamucosabucal,especialmentenalngua,asquaisdevemseravaliadas
comatenoespecial,complementandosecomavaliaohistopatolgica,especialmentenabocadefumantese/ouetilistas,
porseremlesespotencialmentemalignas.Outralesobrancaquemereceatenoolquenplano,umadoenaautoimune
(Figura15.13).
Pigmentaes escurecidas podem representar manifestaes fisiolgicas como a melanose racial (Figura 15.13). Na
doenadeAddisonobservamsepigmentaoescuradamucosa.
As manchas de Koplik minsculas manchas esbranquiadas circundadas por uma arola vermelha e situadas quase
sempre na bochecha em frente aos molares aparecem no sarampo e eclodem antes das leses cutneas. Em outras
doenasexantemticasrubola,varicela,tambmencontramselesesnamucosabucal.
Fissuras nas comissuras labiais (queilite) so observadas em pacientes com dentaduras inadequadas, favorecendo a
presena de umidade pela saliva e proliferao de fungos (candidase) e bactrias. Deficincia do complexo B,
principalmente de riboflavina, outra causa importante de queilite. Em pacientes imunodeprimidos, a queilose angular
pode ser complicada por candidase. A queilite (Figura 15.10) e a queilose podem ser identificadas no exame da
semimucosalabial.
lceras da mucosa jugal associadas a eritema grave e sufuso hemorrgica fazem parte da sndrome de Stevens
Johnson,emgeraldecausamedicamentosa,principalmentesulfaseantibiticos.

Palato duro
Paraainspeodopalatoduro,conhecidocomocudaboca,opacientedeveinclinarsuacabeaparatrseabriraboca,
iluminao adequada em toda a sua extenso. Em condies normais apresentase com colorao rosaplido,
esbranquiada,comumatexturafirme(Figura15.14).
Principaisestruturas:

Pregaspalatinastransversaisregioanterior
Papilaincisivaregioanterior
Rafedopalatolinhamediana
Fossetaspalatinasnolimitecompalatomole
Toro palatino exostose (crescimento sseo benigno) na regio central do palato, recoberto por mucosa normal,
assintomtico(Figura15.14).

As leses mais frequentes incluem ulceraes traumticas (trauma qumico, mecnico e trmico), candidase (Figura
15.14), estomatite nicotnica, neoplasias de glndulas salivares menores (aumento de volume com ou sem ulcerao),
fendaspalatinas,sarcomadeKaposi.Manchasenegrecidaspodemsercausadaspelomercriopresenteemfragmentosde
restauraes de amlgama presentes na mucosa, mas o diagnstico diferencial deve ser feito com um dos tumores mais
agressivosdacavidadebucalomelanoma.
Figura 15.12 Cavidade bucal e estruturas anatmicas adjacentes. A. Cavidade oral, orofaringe, ventre lingual e assoalho
daboca.B.Dorsodalnguaeorofaringe.C.Topografiadasglndulassalivares.D.Msculosdamastigaoearticulao
temporomandibular.
Figura15.13Mucosajugal.A.Aspectonormal.B.GrnulosdeFordyce.C.Manchamelnica.D.Lquenplano.

Figura15.14PalatosduroemoleA.Aspectonormal.B.Toropalatino.C.Candidase.

Palato mole
O palato mole, vu palatino ou palato muscular, parte mvel posterior do palato, apresenta colorao rsea mais intensa
queopalatoduro(Figura15.14).Osmsculosdopalatomoledesempenhampapelimportantenadeglutio(tensordovu
palatino, palatoglosso e elevador do vu palatino) na respirao (palatofarngeo) e na fonao (msculo da vula), que
moveavulaparaobstruiraentradadealimentosnacavidadenasal,auxiliandonafonao(Figura15.14).
Mudanas na colorao frequentemente refletem hbitos do indivduo (p. ex., cor amarelada pela alta ingesta de
alimentoscomcarotenovermelhoescura,associadaatabagismo).
As leses aftosas, especialmente as aftas maiores, so extremamente dolorosas, podendo levar desidratao
(especialmentequandoemcrianas),peladificuldadededeglutiratgua.

Lngua

Semiotcnica
Examinasealnguasolicitandoqueopacienteabraabocaaomximoeutilizandosedeumagazeparasegurarapontada
lngua, observando: dorso tracionandoa para fora da cavidade bucal bordas laterais tracionandoa para cada um dos
lados,atquesejapossvelvisualizarseuteromaisposteriorfaceinferior(ventre)solicitandoqueopacienteelevea
pontadalngua,tentandotocaropalato,masmantendoabocaaberta.
Analisamseosseguintesparmetros:posio,tamanho,cor,umidade,superfcie,textura,movimentoseexistnciade
leses.
Em condies normais, a lngua situase medianamente, apresentando quase sempre pequena e inconstante
movimentao, que pode ser suprimida voluntariamente pelo paciente. Tem uma colorao rseoavermelhada, levemente
mida, superfcie discretamente rugosa no dorso e margem lateral, lisa e brilhante na sua face inferior. Sulcos ou
depressescostumamserobservadasmesmoempessoashgidas.
Asestruturasanatmicasincluem(Figura15.12):

Dorso
Papilasfiliformes(teroanteriorpicedalngua)
Papilasfungiformes(teromdioeposterior)
PapilascircunvaladasformandooVlingual(teroposterior)
Tonsilalingual(basedalngua)
Bordalateral
Papilasfolhadas
Faceinferior(ventre)
Veias
Frnulodalngua.

Em indivduos idosos, as veias da face inferior da lngua tornamse mais espessas e tortuosas. Essas varicosidades
geralmentenosangram.
Asalteraesmaisfrequentementeencontradasnalnguasodescritasaseguir(Figura15.15).

Lnguasaburrosa.Caracterizasepeloacmulodeumasubstnciabrancoacinzentadaouamareladanasuasuperfcie.Os
pacientes costumam descrevla como lngua suja. Na concepo popular, a saburra traduz doena do estmago e do
fgado,masissonoverdade.Asaburralingualoacmuloderestosepiteliais,corantes,bactriasefungosdevido
mhigiene,especialmenteaodespertar,sendomaisintensaquandoassociadacomreduodofluxosalivar.Emtabagistas,
asaburrapodeapresentarumacoracastanhadapeloacmulodenicotina.

Lnguaseca.Indicaalteraodofluxosalivare/oudesidratao,aparecendoemtodasascondiesemquehalteraes
significativas do fluxo salivar, especialmente da produzida pela glndula partida (mais fluida, serosa), nos casos de
desidratao, seja por vmitos, diarreia ou outro mecanismo. Outras causas de secura da lngua incluem respirao pela
boca e efeitos colaterais de medicamentos (atropina e derivados, antidepressivos, inibidores da enzima conversora de
angiotensinaIECA).Quandohfebre,asecuradalnguatornasemaisacentuada.Aansiedadetambmacompanhasede
bocaseca.Coexistnciadesaburracomum.

Lngualisa.inspeonotaseumasuperfcielisadodorsolingualemvezdasuarugosidadecaracterstica.Aatrofiadas
papilasfungiformesefiliformesumadasprincipaiscausasdessaalterao,bemcomoanemiaedesnutrioproteica.Em
quadros bem acentuados uma designao frequente a de lngua careca, o que bem expressa o intenso alisamento da
superfcielingual.Aassociaodelngualisacomqueiliteindicativadeestadocarencial.(VerMetabolismoecondies
nutricionaisnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Figura15.15Lngua.A,BeC.Aspectonormaldodorsoedasbordaslateraisdalngua.D.Lnguageogrfica.E.Lngua
lisa.F.Lnguafissurada.G.Leucoplasia.H.Malformaovascular.I.Lnguasaburrosa.

Lnguapilosa. Os pelos correspondem s papilas filiformes alongadas e a cor varia de amarelada a preta. A causa
frequentemente desconhecida, mas podem ocorrer durante o uso de antibiticos, infeces (especialmente por bactrias
cromognicas)eemtabagistas.

Lngua geogrfica. Esta designao justificase quando se percebem reas avermelhadas irregulares, nitidamente
delimitadas por bordas esbranquiadas e circinadas, lembrando um mapa geogrfico, as quais mudam de localizao
periodicamente.Emgeral,asreasvermelhascorrespondemaatrofiaepitelialquerefletemaisoconjuntivo,contrastando
limites esbranquiados que sugerem ser, equivocadamente, a parte comprometida. Da mesma maneira que a lngua
saburrosa, esta alterao costuma gerar preocupao em muitos pacientes, mas desprovida de significado clnico.
Estresseemocionalpodeserfatordesencadeanteoudeexacerbao.

Lnguafissurada.Caracterizasepelapresenadesulcosirregulares,podendoestarassociadadeficinciadevitaminas
docomplexoB.Essacondiofavoreceoacmulodesaburra,ardnciaequeimao,principalmenterelacionadaaingesto
dealimentoscidosoucondimentados.
Lngua crenada. Apresenta suas margens marcadas pelo contorno dos dentes, caracterizando presso exercida pelos
limitesdentrios.Podeestarassociadaalnguadegrandesdimensesemcavidadebucalpequenaouaohbitodesuco
dalngua.

Macroglossia. Significa aumento global da lngua. Hipotireoidismo, acromegalia e amiloidose so as causas mais
frequentes.

Lnguatrmula. comum a observao de tremor lingual. Pode aparecer em indivduos normais, porm esse achado
develevantarapossibilidadedehipertireoidismo,alcoolismoeparkinsonismo.

Desviodalnguadalinhamediana.Paratornarbemevidenteodesviodelngua,solicitaseaopacientequeacoloque
paraforadabocaomximopossvel.Podeserobservadanahemiplegiaenaslesesdonervohipoglosso.

Glossite.Inflamaogeneralizadadalnguaquesecaracterizabasicamentepelavermelhido.Quasesempreopacientese
queixadedorespontneaoudesencadeadaporalimentosquentes.

Boxe
Leses da lngua

A candidase atrca uma das leses mais frequentes. A presena de reas avermelhadas no dorso requer diagnstico diferencial com a lngua geogrca.
A candidase a infeco oral mais comum em pessoas com sndrome da imunodecincia adquirida (AIDS).
lceras aftosas dolorosas recorrentes na lngua e mucosa oral podem estar associadas sndrome de Behet.
Leucoplasias, ou seja, placas esbranquiadas, lisas, duras e localizadas em geral no dorso da lngua so consideradas leses potencialmente malignas,
capazes de se transformarem em carcinoma espinocelular.
Aftas so leses ulceradas com 0,2 a 1 cm de dimetro cobertas por exsudato esbranquiado e circunscritas por arola vermelha. Cicatrizes,
frequentemente, esto associadas mordeduras; placas mucosas de cor cinzento-prola podem surgir na superfcie da lngua nos casos de slis
secundria. Dentre as leses vasculares as malformaes vasculares, o linfangioma e o hemangioma so as mais frequentes (Figura 15.15).

Assoalho bucal

Semiotcnica
O assoalho bucal examinado por inspeo, seguida por palpao bimanual. O paciente deve ser solicitado a levantar a
lngua, para permitir exame visual direto dos tecidos na regio da linha mdia do assoalho (Figura15.9). Um espelho
intrabucalouesptulademadeiradevemserutilizadosparaexaminarasreasprximasarebordaalveolardamandbula.
Ostecidosdevemapresentarsehidratados,ricosemvascularizao.
Asseguintesestruturassoidentificadas(Figura15.16):

Carncula sublingual: pequena salincia arredondada na base do frnulo lingual, onde desembocam os ductos das
glndulassalivaressubmandibulares,direitaeesquerda(ductodeWharton)
Pregassublinguais:duaselevaesoblquas,queemergemlateralmenteaofreiolingual,bilateralmentescarnculas,
queseestendemposteriormentenoassoalho,envolvendooductodaglndulasublingual
Frnulolingual:inseromuscularqueseestendedasuperfcieventralanteriordalnguaaoassoalhodaboca.

Boxe
Leses do assoalho bucal

As principais leses dessa regio incluem as traumticas (lceras), de glndulas salivares (mucoceles/rnulas, siallitos, neoplasias) (Figura 15.16).

Em caso de paciente edntulo inferior, com reabsoro extensa da reborda alveolar, as glndulas sublinguais podem
elevarsenoassoalhobucaleseremconfundidascomneoplasias(Figura15.16).
Reborda alveolar
Tratase da poro ssea da maxila e mandbula que contm os dentes e seus tecidos de suporte (alvolo, ligamento
periodontal,gengivainserida).Aperdaprecocedosdenteslevaareabsorodarebordaedificuldadeparareabilitaocom
prteses.

Semiotcnica
Sua avaliao deve ser feita pela inspeo visual, direta e indireta, bem como pela palpao, incluindo as superfcies
vestibular e lingual. Quando edntulo, analisar seu volume e regularidade, dados importantes para planejamento das
reabilitaesdentriascomprteses/implantes.
A avaliao dos dentes consiste em seus aspectos morfolgicos, nmero e integridade, bem como seus tecidos de
suporte.

Figura 15.16 Assoalho bucal. A. Aspecto normal (paciente portador de aparelho de conteno dentria, aps tratamento
ortodntico).B.Rnula.

O toro mandibular a alterao ssea mais frequente, a dentria a crie e a dos tecidos de suporte, a doena
periodontal.
Amelanoseumachadofrequentenasgengivas(Figura15.17).

Gengivas

Semiotcnica
Paraoexamedasgengivas,utilizamseainspeoeapalpao.Devesecontarcomboailuminaoeesptulademadeira
paraafastaramucosajugal,oslbiosealngua,comoqueseconsegueumaboaexposiodassuperfciesvestibulare
lingual/palatina.
As gengivas compemse de tecido fibroso denso, recoberto por mucosa, intimamente aderente ao peristeo dos
processos alveolares, circundando o colo dos dentes, onde dobramse para dentro dos alvolos e se continuam com o
peristeo.
Devemosanalisarcor,consistncia,forma,desenvolvimentoepresenadeleses.
Asgengivasnormaistmcoloraorseoavermelhada,sofirmesenoapresentamlesesdequalquernatureza.
Palidez significa perda da colorao normal e pode ser de diferentes graus. A cor esbranquiada acentuada pode ser
sinaldeanemia.
Cianose,ouseja,presenadecorazuladaouarroxeada,traduzaumentodahemoglobinareduzidanosangue.
Na ictercia, as gengivas tornamse amareladas. O local mais adequado para se evidenciar a colorao ictrica nas
proximidadesdofreiolingual,bemvisvelquandosesolicitaaopacienteparatocarocudabocacomapontadalngua.
Hipertrofiadasgengivassignificacrescimentoexageradodestestecidos.Quandohipertrficasadquiremaspectorugoso
epassamacobrirpartedosdentes,podendosangrarcomfacilidade.Ashipertrofiasgengivais,especialmenteaquelasque
se estendem sobre vrios dentes, podem ser observadas nas leucemias e aps uso prolongado de alguns medicamentos
comoahidantona(Figura15.15).
Figura15.17Reborboalveolar(dentesegengiva).AeB.Aspectonormal.C.Doenaperiodontal.D.Toromandibular.E.
Melanoseracial.F.Criedentria.

Boxe
Gengivite

Na gengivite, as gengivas tornam-se avermelhadas, esponjosas e facilmente sangrveis. Podem ter causas locais gengivite simples, por placa bacteriana
ou estarem associadas a doenas sistmicas, como pelagra, escorbuto, leucoses e linfomas.

Nasgengivaspodemserencontradasasseguintesleses:manchashemorrgicas,ulceraes,aftas,atrofiasquefazem
as gengivas se retrarem, deixando exposta parte das razes dentrias, pigmentao (orla saturnina ou linha plmbea,
pigmentaoemformadepontosescurosqueacompanhaalinhadagengivaeindicaintoxicaopelochumbo),abscessos
alveolares indicativos de infeco da polpa dentria, tumores formados dos diferentes tecidos periodontais, tais como
eplides(Figura15.17),tumordeclulasgigantes,fibromas,carcinomaespinocelular,linfomasesarcomas.
A doena periodontal (periodontite) deve ser considerada parte. Nesta afeco, h comprometimento inflamatrio
extenso no apenas das gengivas que circundam os dentes (Figura15.17), como tambm do osso de suporte que sofre
reabsoresdediferentesgraus,formandoaschamadasbolsasperiodontais.Asgengivasficamvermelhas,intumescidas,
perdemaformaetendemasangrarcomfacilidade.Podehaversupuraoemtornodosdentes,evidenciadapelasadade
uma substncia purulenta entre a borda gengival e o dente, ao se exercer uma presso junto sua base, caracterizando a
destruiodotecidosseoalveolardasustentaododente.

Dentes
Devese observar o nmero e o estado dos dentes, incluindose o reconhecimento de prteses dentrias porventura
existentes.
Nocasodecrianasprocuraseaveriguarseaerupodosdentesestocorrendodentrodeumacronologianormal.

Boxe
Alteraes dos dentes

Dentes cariados: as leses de crie so muito frequentes e se caracterizam pela desmineralizao do esmalte, em decorrncia da presena de
bactrias aderidas na sua superfcie, as quais produzem cido como resultado do metabolismo de carboidratos, e que tm preferncia por ambientes
com baixo pH. As leses de crie se apresentam, inicialmente, na superfcie do esmalte, como manchas brancas foscas, que progridem para manchas
acastanhadas e depois cavidades marrons/negras (Figura 15.17)
Leses no cariosas: grupo de leses em esmalte no relacionadas crie, que podem ser divididas em atrio, abraso, abfrao e eroso. Esse
grupo de leses aumenta a sensibilidade dos dentes pela exposio da dentina.
Atrio o desgaste na superfcie mastigatria (oclusal) provocado pelo atrito com o dente antagonista (como ocorre pelo hbito de ranger
os dentes, ou bruxismo) ou com objetos (como canetas, grampos de cabelo, cachimbo)
Abraso o desgaste excessivo provocado por substncia abrasiva normalmente associada escovao, sendo mais comum na superfcie
externa (vestibular) e mais severa em regies com dentina exposta
Abfraes so leses em forma de cunha, prximas gengiva, resultantes de microfraturas do esmalte nesta regio, como consequncia de
sobrecarga oclusal
Eroso o desgaste do esmalte relacionado presena excessiva de cidos da alimentao ou devido ao reuxo gstrico. Quando a eroso
decorrente de reuxo gstrico, mais evidente na superfcie interna (lingual ou palatal) dos dentes, principalmente os superiores, e
denominada perimlise
Alteraes do desenvolvimento: so vrias as alteraes que podem ocorrer no perodo do desenvolvimento da dentio decdua e da
permanente, podendo ser causadas por fatores locais/ambientais, sistmicos ou genticos e incluem alteraes de nmero (anodontia,
supranumerrios), tamanho (macro e microdontia), forma (geminao, fuso, razes acessrias etc.) e estrutura (uorose, amelognese imperfeita,
dentinognese imperfeita).
Hipoplasia do esmalte: traduz-se por estrias horizontais (defeitos) na dentio permanente e, quando presente em vrios dentes,
decorrente de alterao metablica, sendo o raquitismo a mais frequente. A forma localizada pode estar relacionada com infeo periapical do
dente decduo precedente
Dentes de Hutchinson: caracterizam-se por terem incisivos laterais superiores, principalmente com perda dos ngulos, adquirindo a forma
de chave de fenda, e os molares com as faces oclusais em forma de amoras. So observados na slis congnita.

Alm dessas condies, o desalinhamento da arcada dentria pode ser observado, o que pode estar associado no
apenasaomauposicionamentoduranteerupodosmesmos,mastambmsdeficinciassseasdamaxilaemandbula.
Esseaspectopodegerarmoclusodentria,quandoosdentessuperioreseinferioresnosearticulamadequadamente.

Glndulas salivares
Asglndulassalivaresdividemseemmenoresemaiores.Asmenoresestoespalhadasemtodamucosabucal.Asmaiores
compreendemasglndulaspartidas,submandibularesesublinguais(Figura15.18).
Emcondiesnormais,asglndulassalivaresnosovisveis.Nosprocessosinflamatriosenaobstruodosductos
salivaresestasapresentamseintumescidasedoloridas,especialmenteduranteestmulomastigatrioouvisual.
Aestimulaomanualdessasglndulas,conhecidacomoordenha,permiteumaavaliaoqualitativaequantitativada
saliva,observandoosseuspontosdedrenagem(carnculaslingualeparotdeas).Adrenagemdesalivacompresenade
grumosmucoidesouareduoouausnciadegotatranslcidadesalivapoderevelardoenasobstrutivas(siallitos)e/ou
infecciosas(sialoadenites).
Neoplasiasbenignasemalignasdasglndulassalivarestmcomportamentobiolgicosemelhantecrescimentolentoe
insidioso, razo pela qual a suspeita deve ser avaliada com critrio. Dos tumores benignos de glndulas salivares, o
adenoma pleomrfico o mais comum, sendo a glndula partida a de maior prevalncia. Dos malignos, o carcinoma
mucoepidermoideestentreosmaisprevalentes,especialmentenasglndulasmenores.

Msculos da mastigao
Os msculos da mastigao possibilitam levantar e abaixar a mandbula, bem como realizar movimentos de lateralidade,
protrusoeretruso.Compreendem:masseter,temporal,pterigideosmedialelateraledigstrico.Oexamefsicofeito
conjuntamentecomodaarticulaotemporomandibular.
Doresdeorigemmuscularnessaregiopodemserconfundidascomdoresodontognicas.

Figura15.18Glndulassalivares.A.Fluxosalivarnormaldoductodaglndulapartidaquedesembocanamucosajugal.
B.Adenomapleomrficoempalato.C.Adenomapleomrficoemglndulapartida.

Articulao temporomandibular (ATM)

a articulao entre a mandbula e a base do crnio. Altamente especializada, difere das outras articulaes porque suas
superfcies no so recobertas por cartilagem hialina, mas por um tecido fibroso avascular com clulas cartilaginosas. O
disco intraarticular fica entre a mandbula e o osso temporal. Deve ser examinado pela inspeo, palpao e ausculta da
regiocorrespondente,emrepousoedurantesuamovimentao.Avaliamseograudeaberturadaboca,desviosesinaisde
tumefao,dorerudos.
Desposicionamentosdodiscoarticularpodemlevarainstabilidade,rudos,limitaesdaaberturabucal(limitaoda
funo),assimetriasdosmovimentosmandibularesedor.
Apresenadedorpalpaolateraldaarticulaosugerepresenadecapsuliteetendinitedorpalpaoposteriorda
ATM(viacanalauditivoexterno)podesercompatvelcomretrodiscite.

Exame otorrinolaringolgico
O arsenal de instrumentos para o exame otorrinolaringolgico especializado grande e, s vezes, muito sofisticado.
Contudo,paraoexameclnicogeralbastaterumalanterna,umaesptulaeootoscpio.
Oexamedosouvidos,donariz,dagargantaedalaringefeitomedianteinspeoepalpao.
Devese ter a ateno voltada para a existncia ou no de ulceraes, abaulamentos, ndulos, variao de cor e
modificaesmorfolgicas.degrandeimportnciaaobservaodaposturaedafciesdopaciente.
 Verificamse as caractersticas dos abaulamentos, ndulos e modificaes morfolgicas. Se houver alterao de
temperaturadapeleoupulsaoanmala,taisfatosdevemserdevidamenteinvestigados.
Opavilhoauricularpodesersededealteraescongnitas(anomaliasdeformaedeimplantao)ouadquiridasentre
estas destacamse as alteraes de cor, pois justamente nos lbulos das orelhas que se podem constatar graus leves de
cianose.
Tofossopequenosnduloslocalizadospredominantementenacartilagemdohlixeindicamdistrbiodometabolismo
purnico,cujoexemploprincipalagota.
Podem ser observadas tambm leses inflamatrias e neoplsicas, sendo comum a ocorrncia de eczema e leses
micticasdocondutoauditivoexterno.
Havendosecreo,necessrioidentificarsuascaractersticas.
(VerOuvidos,Narizecavidadesparanasais,FaringeeLaringenoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Orofaringoscopia
Para realizar a orofaringoscopia, devese ter uma boa iluminao feita com lanterna e abaixadores de lngua de metal ou
descartveis (madeira ou plstico). Inicialmente, visualizamse os lbios, os dentes, as gengivas, a face interna das
bochechas,alngua,oassoalhodabocaeosstiosdasglndulassalivares(verExamedaregiobucomaxilofacial).Em
seguida,fazseadepressodalnguanosseusdoisterosanterioresparaevitaroreflexonauseoso.Visualizamse,ento,
ospilaresamigdalianos,opalatomole,alojadaamgdalapalatinaeseucontedo,abasedalnguaeaparedeposteriorda
faringe.Oexaminadordeveficaratentoscaractersticasdasmucosas,normalmenterosadas,brilhantesemidas(Figura
15.19).

Figura 15.19 Orofaringe. 1. Vu palatino, com sua rafe (1) 2. vula 3. pilar anterior 4. pilar posterior 5. amgdala
palatina 6. parede posterior da faringe 7. Lngua. (Adaptada de WolfHeidegger Atlas de Anatomia Humana, 6a ed.,
2006.)

Rinoscopia
feitautilizandoseoespculonasal,atravsdoqualvisualizamseovestbulonasal,oseptoeoscornetos.Parafacilitar
o exame, o paciente deve manter a cabea inclinada para trs. O examinador coloca sua mo esquerda sobre o topo da
cabeaecomopolegaresquerdoelevaapontadonariz.Comumaboafontedeluz,tornasefcilexaminarasestruturas
intranasais.Umespculonasalfacilitaaindamaisainspeodaparteinternadonariz.Amucosanormalmida,rosadae
desuperfcielisa.
Otoscopia
oexamedocondutoauditivo,realizadocomootoscpio,observandoseoestadodapelequeoreveste,dospelosdasua
poro inicial, a presena ou no de detritos ceruminosos ou descamao. No fundo do conduto encontrase a membrana
timpnica com leve concavidade, de cor perolada e brilhante, fixa ao cabo do martelo. A membrana timpnica deve ser
avaliadacomrelaoasuaintegridade,aspecto,cor,formaecontorno.Seamembranaestiverperfurada,devemseanalisar
caractersticasdalesoeestruturasdaorelhamdia(Figura15.20).

Laringoscopia
Atualmente,estapartedoexamerealizadacomequipamentodefibrapticargidaouflexvelequipadocomumafontede
luzfria.Analisaseinicialmenteabasedalnguacomsuaamgdalalingualepapilas.Emseguidaacartilagemepigltica,a
hipofaringeeointeriordalaringe,noqualsedestacamaspregasvocais,avaliandosesuamorfologiaemobilidade.

Figura 15.20 A. Membrana timpnica ntegra, semitransparente e posicionada obliquamente na extremidade medial do
conduto auditivo. B. Perfurao do tmpano, vendose o processo longo da bigorna, o martelo, o estribo e a janela
redonda.

Boxe
Outros exames

Incluem-se, entre estes, otoscopia com microscpio, laringoscopia com bra ptica ou com microscpio (Figura 15.21), videoendoscopia, audiometria,
impedanciometria, eletronistagmograa e audiometria de tronco enceflico.
Doenas mais comuns
As doenas mais frequentes dos ouvidos, do nariz e da garganta so as amigdalites, as rinites, as sinusites, as otites, a
presenadecerume,aslaringites,ocncerdalaringeeoscorposestranhos.

Amigdalite aguda. A amigdalite aguda uma infeco das amgdalas palatinas, causada na maioria das vezes pelo
estreptococo betahemoltico. Outros germes, incluindo vrus, podem ser o agente responsvel. A difteria um tipo de
amigdaliteagudaquedemandadiagnsticorpidoparaadequadotratamento(Figura15.22).

Rinitecatarralaguda.Arinitecatarralagudaumainfecoqueacometeasfossasnasaisecaracterizaseporcongesto
dasmucosaseacmulodesecrees.causadaporvrus,pneumococos,hemfilos,estafilococos,estreptococos,almde
outrospatgenos.

Sinusiteaguda. A sinusite um prolongamento da infeco nasal aguda s cavidades anexas (seios da face) provocada
porvrusoubactrias.

Otitemdiaaguda.Consisteeminfecodaorelhamdia,geralmentesecundriaaumainfecodasviasrespiratrias
superioresecomosmesmosagentesetiolgicos.umadoenamuitofrequente,queacometeprincipalmentecrianas.

Rolha ceruminosa ou epitelial. A rolha ceruminosa ou epitelial consiste no acmulo de cerume ou de descamao
epidrmicabloqueandoparcialoutotalmenteocondutoauditivoexterno.

Laringite. um processo inflamatrio da laringe, cujos sintomas mais frequentes so tosse com secreo catarral ou
purulentaerouquido.

Figura15.21Laringoscopiadiretacomfibraptica(laringenormalcomaspregasvocaisemdiferentesposies).
Figura 15.22 Representao esquemtica da amigdalite aguda. A. Amigdalite eritematopultcea, observandose as
amgdalasrecobertaspordepsitospuntiformesouempequenasplacasquenoinvademospilareseavula.B.Angina
diftrica,observandoseoaspectoemmembranadosdepsitosesbranquiadosquealcanamospilareseavula.C.Na
angina pseudomembranosa, as falsas membranas recobrem as amgdalas e os pilares. Nesses casos, necessrio usar
todososrecursosparadiagnsticodiferencialcomadifteria.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,
6aed.,2006.)

Cncer da laringe. A neoplasia maligna da laringe pode acometer todas as estruturas da laringe, mais comumente as
pregas vocais, tendo como sintoma inicial a rouquido. Esta condio muito mais frequente em tabagistas. O cncer,
quandorestritopregavocaletratadoprecocemente,apresentaumndicedecuraprximode100%(Figuras15.23,15.24
e15.25).

Corposestranhos. Os corpos estranhos podem localizarse no ouvido externo e, mesmo, na orelha mdia, nas fossas
nasais,nafaringe,nalaringe,narvorebrnquicaenoesfago(Figura15.26).

Outras doenas. Com relativa frequncia, pode ocorrer comprometimento do rgo do equilbrio e audio,
acompanhadodetonturas,nuseasevmitos.

PESCOO

Opescoonormaltemformatoquasecilndrico,decontornoregular,notandoseemsuafaceanteriorduaslevessalincias,
obliquamente dirigidas para cima, que correspondem aos msculos esternocleidomastideos e uma proeminncia central
quecorrespondecartilagemtireoide(pomodeAdo).
Oesternocleidomastideoseparaotringuloanteriordotringuloposteriordopescoo.
Apresenta grande mobilidade (ativa e passiva) que lhe permite executar movimentos de flexo, extenso, rotao e
lateralidade.
Dentro dos limites normais, apresenta variaes de forma e volume em relao com o biotipo. Nos brevilneos, o
pescoocurtoegrossoe,noslongilneos,alongadoefino.
AdiferenamaisnotvelemrelaoaosexoamaiorproeminnciadopomodeAdonoshomens.
Aestruturadopescoocomplexae,dopontodevistasemiolgico,destacamseapele,atireoide,amusculatura,os
vasos(jugularesecartidas),oslinfonodoseacolunacervical.

Figura15.23A.Plipo.B.Ndulos.
Figura15.24Papilomadelaringe.

Figura15.25Carcinomadapregavocaldireita.
Figura 15.26 A. Corpo estranho (pequena prola branca de colar) no ouvido direito de uma criana. B. Corpo estranho
(grosdeareia)naparteprofundadomeatoauditivodireito.

Semiotcnica
Fazseoexamedopescoopormeiodeinspeo,palpaoeausculta.
Ainspeopermiteobterdadosreferentesa:

Pele
Formaevolume
Posio
Mobilidade
Turgnciaouingurgitamentodasjugulares
Batimentosarteriaisevenosos.

Pele
No exame da pele, devese chamar a ateno para a possibilidade de sinais flogsticos (edema, calor, rubor e dor) e
fistulizaonasreasquerecobremoslinfonodosenalinhamdia(fstuladoductotireoglosso).Oencontrodessessinais
revestese de grande importncia diagnstica. Devese observar a presena de cicatriz revelando traumas ou doenas
anteriores.

Forma e volume
As alteraes da forma e do volume decorrem de aumentos da tireoide, dos linfonodos, das partidas e da presena de
tumoraes,benignasoumalignas.
Quandosedevemaaumentodatireoide(bcio),localizamseanteriormente(verExamedatireoide,nestecaptulo).Os
bciossomaisbemanalisadospelapalpaodaglndula.
As hipertrofias dos linfonodos provocam salincia lateralmente nas reas em que estes se situam (ver Captulo 12,
ExamedosLinfonodos.)
Aspartidas,quandocrescidas,fazemproeminncianapartelateralalta,atingindoapartelateraldaface(Figura15.4).
As tumoraes benignas ou malignas no tm posio especfica e deformam de modo irregular o pescoo. Na linha
mdia podemos encontrar cisto do ducto tireoglosso e cisto dermoide. Nas laterais do pescoo, acompanhando a borda
anteriordomsculoesternocleidomastideo,localizamseoscistosbranquiaisenostringulosposterioresgeralmenteos
higromascsticos,linfangiomasecostelacervical.

Posio
A posio normal mediana, seguindo o eixo da coluna, e a alterao mais caracterstica o torcicolo. As afeces da
colunacervical(fraturas,luxaes,espondiloartrose)acompanhamsededesviodopescoo,quasesemprelateralmente.

Mobilidade
A mobilidade compreende movimentao ativa e passiva. Solicitase ao paciente para realizar movimentos de flexo,
extenso,rotaoelateralidade,anotandoseaexistnciadecontratura,resistnciaedor.Arigidezdanucaconstituisinal
importante de irritao menngea (ver Captulo 19, Exame dos Ossos, da Coluna Vetebral, das Articulaes e
Extremidades).

Turgncia ou ingurgitamento das jugulares

A turgncia das jugulares, como analisado no Captulo13,Exame dos Pulsos Radial, Perifricos e Venoso, tem grande
importnciaprticanodiagnsticodahipertensovenosa,umdossinaisdeinsuficinciaventriculardireita.

Boxe
Sinal de Kussmaul

Aumento da amplitude das pulsaes das jugulares durante a inspirao Pode ser observado em insucincia ventricular direita, estenose tricspide,
pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva e obstruo da veia cava superior.

Batimentos arteriais e venosos

OsbatimentosvisveispodemserdeterminadospelopulsocarotdeooupelopulsovenosoeforamanalisadosnoCaptulo
13,ExamedosPulsosRadial,PerifricoseVenoso.

Boxe
Reuxo hepatojugular

Consiste no aumento da turgncia (> 4 cm) das veias jugulares quando se faz compresso sobre o fgado durante 10 s, estando o paciente em decbito
dorsal com elevao da cabea. um indicador de insucincia ventricular direita, mas pode estar presente na insucincia tricspide e na pericardite
constritiva.
Exame da tireoide

Semiotcnica
Usamseduasmanobrasparaapalpaodatireoide:

Abordagemposterior:pacientesentadoeoexaminadordepatrsdele.Asmoseosdedosrodeiamopescoocom
ospolegaresfixosnanuca,easpontasdosindicadoresemdiosquaseasetocaremnalinhamediana(Figura15.27A).O
lobo direito palpado pelos dedos mdio e indicador da mo direita para o lobo esquerdo, usamos os dedos mdio e
indicadordamoesquerda(Figura15.27BeC)
Abordagemanterior:pacientesentadooudepeoexaminadortambmsentadooudep,postadosuafrente.Soos
dedos indicadores e mdios que palpam a glndula enquanto os polegares apoiamse sobre o trax do paciente (Figura
15.27D).Olobodireitopalpadopelosdedosmdioeindicadordamoesquerdaeoloboesquerdopalpadopelosdedos
mdioeindicadordamodireita(Figura15.27E).

Seja qual for a manobra empregada, sempre se solicita ao paciente que faa algumas degluties enquanto se palpa
firmemente a glndula. A tireoide elevase durante o ato de deglutir. A flexo do pescoo ou uma rotao discreta do
pescooparaumladoouparaooutroprovocarelaxamentodomsculoesternocleidomastideo,facilitandoapalpaoda
tireoide.
Comatcnicacorretapodemserobtidosdadosreferentesa:

Volume:normalouaumentado,difusoousegmentar.Qualqueraumentodesignadobcio
Consistncia:normal,firme,endurecidaouptrea
Mobilidade:normalouimvel(aderidaaosplanossuperficiaiseprofundos)
Superfcie:lisa,nodularouirregular
Temperaturadapele:normalouquente
Frmitoesopro:presente(s)ouausente(s)
Sensibilidade:dolorosaouindolor.

Boxe

Em pessoas normais a tireoide pode ser palpvel ou impalpvel. Quando palpvel, lisa, elstica (consistncia de tecido muscular), mvel, indolor, sendo a
temperatura da pele normal e ausncia de frmito.

Asalteraespossveisdeseremencontradasindicamaexistnciadebcio,processoinflamatrioeneoplasias.
Seatireoideestiveraumentada,devesefazerauscultadaregiocorrespondente.

Boxe
Bcio

A alterao mais comum da tireoide o bcio, que pode ser difuso ou nodular. Tendo em vista a funo da glndula, os bcios so classicados em txicos
(com hipertireoidismo) e no txicos (sem hipertireoidismo). Bcio no txico o puberal e o endmico, por decincia de ingesto de iodo. No bcio difuso
(ou hipertroa difusa), a glndula est aumentada em sua totalidade, incluindo o istmo e os lobos laterais, no sendo vericados ndulos isolados
palpveis. As causas incluem doena de Graves (bcio txico), tireoidite de Hashimoto e bcio endmico por decincia de iodo.
Bcio nodular pode ser nico, que pode corresponder a um cisto, tumor benigno ou maligno, ou multinodular, no qual observam-se dois ou mais
ndulos. Este tipo de bcio pode ser neoplsico ou no neoplsico (hipertroa). Para uma diferenciao segura, necessria investigao complementar
(ultrassonograa e puno-biopsia).

O exame fsico da tireoide no permite caracterizar o hiperfuncionamento da glndula. Isso conseguido com outros
dadosdoexameclnico(Quadro15.1)epormeiodeexamescomplementaresapropriados.
Apresenadefrmitoesoproindicaumfluxosanguneoaumentadoebastantesugestivadebciotxico.
Tireoidites
Hquatrotiposdeinflamaodatireoide:

Tireoiditeaguda:umprocessoinflamatriodecorrentedeinvasobacterianadaglndula
Tireoiditesubaguda:podesercausadaporvrusouporagressoautoimune
Tireoidite de Hashimoto: uma doena autoimune, decorrente da agresso do tecido tireoidiano por anticorpos. Na
faseinicial,podedeterminarhiperfunotireoidiana,frequentementeevoluindoparahipotireoidismo
TireoiditedeRiedel:muitoraraesuafisiopatologiadesconhecida.

Figura15.27 Tcnica de palpao da tireoide. A. Abordagem posterior. B. Abordagem posterior com a palpao do lobo
tireoidiano direito. C. Abordagem posterior com a palpao do lobo tireoidiano esquerdo. D. Abordagem anterior. E.
Abordagemanteriorcompalpaodolobotireoidianodireito.

Quadro 15.1
Hipertireodismo versus hipotireoidismo.

Hipertireoidismo Hipotireoidismo

Nervosismo Cansao

Emagrecimento Letargia

Sudorese excessiva Aumento de peso

Intolerncia ao calor Intolerncia ao frio

Palpitaes Constipao intestinal

Diarreia Bradicardia
 Taquicardia Reduo da presso sistlica e aumento da presso diastlica

Fibrilao atrial Bulhas cardacas abafadas

Hipertenso sistlica Pele seca, spera e fria

Pele quente, lisa e mida Sonolncia

Tremor Sndrome do tnel do carpo

Exoftalmia (doena de Basedow) Neuropatia perifrica

Fcies basedowiana Edema periorbitrio

Fcies mixedematosa

Cncer da tireoide
Ocarcinomatireoidianoapresentaevoluolenta.Namaioriadoscasossoslidosultrassonografia.Oexamecitolgico
quedefineodiagnstico.
(VerTireoideeParatireoidesnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Exame dos vasos do pescoo

A inspeo do pescoo permite identificar turgncia ou ingurgitamento e pulsaes venosas e arteriais (ver Captulo13,
ExamedosPulsosRadial,PerifricoseVenoso).
palpaodopescoo,podesedetectarfrmitonotrajetodasartriascartidas,quasesempreindicativodeestenose
davalvaarticaoudaprpriacartida.
Fazseaauscultadopescoopousandoseoreceptordoestetoscpionareacorrespondentetireoideenotrajetodos
vasoscervicais(jugularesecartidas).
Emcondiesnormais,noseouvemsopros,excetoochamadorumorvenoso,relativamentecomumemcrianas.
Um sopro ouvido no pescoo pode ter origem ali mesmo ou representar irradiao de um sopro nascido em leses
cardacasouemvasosdabase.
Determina o aparecimento de sopro leses estenticas das artrias cartidas ou das artrias vertebrais, estados
hipercinticos, aumento do fluxo arterial na tireoide nos casos de hiperfuno dessa glndula (bcio txico) e
turbilhonamentodosanguenasjugulares(soproourumorvenoso),quepodemocorrerempessoasnormais(especialmente
em crianas e aps exerccio) ou em condies patolgicas (anemia, estados hipercinticos). (Ver Turgncia ou
ingurgitamentojugularepulsovenosonoCaptulo13,ExamedosPulsosRadial,PerifricoseVenoso.)

Exame das artrias cartidas

A artria cartida comum direita originase do tronco arterial braquioceflico, enquanto a artria cartida esquerda nasce
diretamentedacrossadaaortaambassesubdividememcartidainternaecartidaexterna,asquais,juntamentecomas
artriasvertebrais,soresponsveispelavascularizaodopescooedacabea.
As pulsaes das cartidas (pulso carotdeo) devem ser diferenciadas das pulsaes venosas visveis (pulso venoso)
nasfaceslateraisdopescoo.(VerCaptulo13,ExamesdosPulsosRadial,PerifricoseVenoso.)
Sopros intensos acompanhamse de frmito. (Ver Pulso venoso, turgncia ou ingurgitamentonoCaptulo13, Exame
dosPulsosRadial,PerifricoseVenoso.)
Alteraes clnicas das cartidas s surgem em leses avanadas. Nas fases iniciais somente so evidenciadas pelos
examesdeimagem,principalmenteodplexscan(Figura15.28).
Na bifurcao das artrias cartidas comuns, localizamse os corpos ou glomos carotdeos, sensveis s alteraes
qumicas do sangue, os quais mantm estreita relao com os seios carotdeos, onde se localizam barorreceptores que
participamdaregulaodapressoarterial.

Boxe

O espessamento da ntima das artrias cartidas, decorrente de processo aterosclertico, pode causar obstruo parcial ou total do uxo sanguneo, cuja
consequncia pode ser disfasia ou afasia, paralisia facial ou ptose palpebral, amaurose fugaz, vertigem, convulso, hemiparesia ou hemiplegia.

Exame dos linfonodos

VerCaptulo12,ExamedosLinfonodos.

Figura15.28Dplexscandecartida,quemostraplacamoleprovocandofluxoturbulentoindicativodeestenosecrtica.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Exame da cabea

Tamanho:

Forma do crnio:

Posio:
Movimentos:

Superfcie:

Couro cabeludo:

Exame geral da face

Simetria facial:

Plpebras:

Fenda palpebral:

Globos oculares:

Conjuntivas:

Pupilas:

Glndulas salivares:

Exame dos lbios:

Exame da cavidade bucal

Mucosa oral:

Lngua:

Gengivas:

Palatos duro e mole:

Dentes:

Exame do pescoo:

Exame da tireoide

Volume:

Consistncia:

Mobilidade:

Superfcie:
Temperatura da pele:

Frmito/sopro:

Sensibilidade:

Exame dos linfonodos (ver Roteiro pedaggico para exame dos linfonodos no Captulo 12)

Exame das artrias cartidas:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Exame dos olhos (inspeo e palpao)

Plpebras:

Fenda palpebral:

Globos oculares:

Conjuntivas:
Esclertica:

Crnea:

Cristalino:

Pupilas:

Movimentao ocular:

Reexo fotomotor:

Fundo de olho:

Exame dos ouvidos (inspeo e palpao)

Sinais ogsticos:

Forma e posio:

Dor:

Linfonodos:

Otoscopia:

Meato:

Membrana do tmpano:

Linfonodos:

Exame do nariz (inspeo e palpao)

Forma:

Leses:

Crepitaes:

Dor:

Rinoscopia:

Fossas nasais:

Linfonodos:

Exame da garganta
Amgdalas:

Linfonodos:

Observaes:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

1. Exame extraoral

a. Dores de origem muscular

Palpao do msculo temporal:

Palpao do msculo pterigideo medial:

Palpao do msculo pterigideo lateral:

Palpao do msculo supra-hiideo:

b. Dores de origem articular

Movimentos mandibulares:

Palpao da cpsula articular:

Palpao das estruturas retroarticulares:

c. Dores de origem glandular

Inspeo de tumefao (glndulas salivares menores):

Ordenha da partida:

d. Dores de origem nos seios maxilares

Exames de imagem:

e. Dores de origem neuroptica

Testes de estmulo, testes anestsicos:

2. Exame intraoral

a. Dores de origem mucosa

Inspeo/palpao dos lbios, mucosa jugal, palato, reborbo alveolar, gengiva marginal, assoalho de boca, lngua e mucosa da orofaringe

b. Dores de origem dentria

Exposio dentinria (por crie, fratura, eroso, atrio, abraso):

 Pulpite (inamao da polpa):

Abscesso periapical:

Testes de estmulo:

c. Dores de origem periodontal

Periodontite:

Abscesso periodontal:

Testes de estmulo, inspeo visual:

d. Dores de origem neuroptica

Testes de estmulo, testes anestsicos:

3. Exames de imagem (quando necessrios)

Observaes:

 Exame do Trax

CelmoCelenoPorto
ArnaldoLemosPorto
MariaAuxiliadoraCarmoMoreira
AguinaldoFigueiredodeFreitasJr.
AbrahoAfiuneNeto
AlexandreVieiraSantosMoraes
EduardoCamelodeCastro
MauricioSrgioBrasilLeite
SalvadorRassi

Introduo
Projeonaparedetorcicadospulmes,docorao,dofgado,dofundodoestmagoedobao
Pontosderefernciaanatmicos,linhaseregiestorcicas
Examedapele
Examedasmamas
Principaisafecesdasmamas
Examedospulmes
Sndromesbrnquicasepleuropulmonares
Examedocorao
Examedaaorta
Examedasartriascarotdeas
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasmamas
Roteiropedaggicoparaexamedocorao
Roteiropedaggicoparaexamedosbrnquios,dospulmesedaspleuras
INTRODUO

O exame fsico do trax compreende a avaliao das mamas, dos pulmes, do corao e do mediastino, bem como das
estruturas componentes da caixa torcica pele, tecido celular subcutneo, linfonodos, panculo adiposo, musculatura,
sistemavascularsuperficial,ossosecartilagens.
Antes do estudo propedutico, conveniente se estabelecerem os pontos de referncia anatmicos, as linhas e as
regiestorcicas,assimcomoaprojeonaparededotraxdospulmes,docorao,dofgado,dofundodoestmagoe
do bao. Esses conhecimentos so indispensveis para se fazerem, de maneira correta e padronizada, as manobras
semiolgicas prprias deste segmento do corpo e para a descrio dos sinais clnicos a evidenciados. (Ver Captulo 6,
SinaiseSintomas.)

PROJEO NA PAREDE TORCICA DOS PULMES, DO CORAO, DO FGADO, DO FUNDO DO

ESTMAGO E DO BAO

O conhecimento da projeo superficial dos rgos intratorcicos e abdominais constitui requisito indispensvel para o
examefiscodotrax.

Pulmes
Para se reconhecer a projeo dos pulmes na superficie do trax tomase como primeira referncia uma linha que
acompanha a 4a costela (Figura 16.1), a qual corresponde cissura horizontal, situada entre o lobo superior e o lobo
mdio.Prolongandoseestalinhaparaafacelateraldotrax,eladeixadecorresponder4acostela,passando5acostela,
noseucruzamentocomalinhaaxilarmdia.Apartirdessaregio,abordainferiordolobosuperiordelimitadaporoutra
linha que se dirige para cima e para trs, acompanhando a borda interna da escpula (estando o paciente com a mo no
ombrooposto),ealcanandoaapfiseespinhosada4avrtebratorcica.Essalinhacorrespondecissuraoblqua.Todaa
reaacimadessalinhacorrespondeprojeodolobosuperiordireito.Paradelimitarareadeprojeodolobomdio,
basta traar uma linha que se inicie na interseo da linha axilar mdia com a 5a costela e se dirija, obliquamente, para
baixoeparadiante,ataextremidadeanteriorda6acostela.Olimiteinferiordoloboinferiordeveserdemarcadonasduas
fases da respirao: na expirao representado por uma linha horizontal que se origina com a respectiva vrtebra,
enquanto,nainspirao,estelimitesedeslocanonveldaarticulaoda11acostelaparaa12acostela.Nafacelateraldo
trax, essas linhas cruzam o 8o e o 9o espaos intercostais, na altura da linha axilar mdia, para terminarem, quase
conjuntamente,noplastrocartilaginosoqueconstituiarebordacostal(verObservaesprticas).
Figura16.1AaD.Projeodoslimitesdoslobospulmonaresedascissurasnaparedetorcica.

Boxe
Projeo dos folhetos pleurais e dos lobos pulmonares na parede torcica

Para mentalizar a posio dos folhetos pleurais de modo tridimensional, suponha o seguinte: a cissura horizontal representa a projeo torcica de
uma pelcula a pleura , que atravessa transversalmente o hemitrax direito, enquanto a grande cissura representa a projeo de outra pelcula
que atravessa obliquamente este hemitrax. esquerda, existe somente a cissura oblqua, cuja posio corresponde da grande cissura do lado
direito
Na face anterior do trax, portanto, direita e esquerda, projetam-se predominantemente os lobos superiores dos pulmes; direita, abaixo da 4a
costela, situa-se o lobo mdio do pulmo direito
No dorso, so os lobos inferiores que ocupam a maior parte da regio, cabendo aos lobos superiores uma rea restrita, que corresponde aos pices
pulmonares.
 A delimitao do lobo superior esquerdo difere um pouco do seu homlogo direito, uma vez que o pulmo esquerdo
tem apenas dois lobos. Assim, no dorso, a linha divisria entre o lobo superior e o inferior cissura oblqua segue o
mesmo trajeto da do lado direito. Contudo, a partir da linha axilar mdia (esquerda), em vez de tornarse horizontal,
prossegue obliquamente em um trajeto que corresponde linha delimitante da borda inferior do lobo mdio do pulmo
direito.Oslimitesinferioresdoloboinferioresquerdosotraadosdamesmamaneiraqueosdooutrolado.

Corao
A rea de projeo do corao tem uma forma mais ou menos oval, cujos limites podem ser delineados da seguinte
maneira: no nvel da juno da 3a costela com o esterno, iniciase uma linha que se estende para baixo e para fora, em
forma de arco de convexidade externa, em direo ao entrecruzamento do 4o ou 5o espao intercostal com a linha
hemiclavicular esquerda. Nesta altura, recurvase para dentro, em direo base do apndice xifoide. Do lado direito a
projeodocoraocorrespondebordaesternaldireita.

Fgado
Emborasejaumavsceraintraabdominal,quasetodaasuaprojeosuperficialfazsenaparedetorcica.Olimitesuperior
correspondeaumalinhahorizontalqueacompanhao5oouo6oespaointercostalatalinhaaxilaranterior,dependendo
dobiotipodapessoaapartirdesseponto,segueumtrajetohorizontalemdireointerseoda6aou7acostelacoma
linhaaxilarmdia.

Fundo do estmago
A rea de projeo do fundo do estmago, designada espao semilunar de Traube, delimitada inferiormente por uma
linhamaisoumenosretaqueacompanhaarebordacostalesquerdae,superiormente,porumalinhacurvadeconvexidade
voltadaparabaixoequeseiniciana5aou6acartilagemcostaleseprolongaatocruzamentodalinhaaxilaranteriorcom
a9aoua10acostelaesquerda.

Bao
A projeo do bao ocorre na face lateral do hemitrax esquerdo. Seu limite superior corresponde a uma linha curva, de
concavidade superior, cujo pice situase no cruzamento da linha axilar mdia com a 9aou10a costela, de acordo com o
biotipo.

PONTOS DE REFERNCIA ANATMICOS, LINHAS E REGIES TORCICAS

Os principais pontos de referncia anatmicos so: as costelas os espaos intercostais o ngulo de Louis, que
correspondelinhatransversaltraadanonveldajunodomanbriocomocorpodoesternoequeseapresentacomo
uma leve elevao facilmente reconhecvel pelo tato a 4a vrtebra torcica, que se encontra na mesma altura do ngulo
esternomanubrialoungulodeLouisa7avrtebracervical,tambmdenominadaproeminenteasclavculasaarticulao
xifoesternal a incisura supraesternal e o ngulo de Charpy ou infraesternal, representado pela abertura das ltimas
cartilagenscostaisnopontoemqueseinseremnoesterno.
Anumeraodascostelasedosespaosintercostaisfeitadecimaparabaixo.A1acostelanoacessvelpalpao
porestarsituadaatrsdasclavculas.Paraoreconhecimentoda2acostela,tomasecomopontoderefernciaongulode
Louis. Aps identificlo, o examinador desliza os dedos mdio e indicador abertos, no sentido de dentro para fora, de
modo a deixar entre eles a extremidade anterior do 2o arco costal. A partir de ento, tornase fcil identificar as demais
costelaseosrespectivosespaosintercostais.

Linhas torcicas
Como mostra a Figura 16.2, a primeira linha torcica traada verticalmente pelo centro do esterno. Recebe a
denominaodelinhamedioesternal as linhas prximas s bordas deste osso denominamse linhasesternaisasquese
originam no meio das clavculas chamamse linhas hemiclaviculares. Na parede lateral, so traadas trs linhas: linha
axilaranterior,cujarefernciasoaspregasaxilaresanterioreslinhaaxilarposterior,quepassapelaspregasposteriores
daaxila,elinhaaxilarmdia,quedesceaigualdistnciadasoutrasduaslinhaslaterais.Naparedeposterior,encontramse
alinhamedioespinalouespondileia, que liga as apfises espinhosas das vrtebras, e as linhasescapulares, que passam
pelonguloinferiordasomoplatas.Paratraarestaslinhasopacientedeveficarcomosbraospendentesjuntoaotrax.

Regies torcicas
Otraxdivididonasseguintesregies(Figura16.3):

Regio supraclavicular: a rea delimitada pela borda superior da clavcula, pelo prolongamento cervical da linha
esternalepelabordasuperiordotrapzio
Regioclavicular:correspondereadeprojeosuperficialdaclavcula
Regioinfraclavicular:compreendeareadelimitadapelabordainferiordaclavcula,pelabordaanteriordodeltoide,
porumalinhahorizontaltraadaapartirda3aarticulaocondroesternalepelabordadoesterno

Figura16.2Linhastorcicas:faceanterior(A),faceposterior(B),facelateral(C).

Regiomamria:seulimitesuperiorcorrespondeaolimiteinferiordaregioinfraclavicular.Oslimiteslateraissoas
linhas axilares anteriores e a linha esternal. O limite inferior demarcado por uma linha horizontal que parte da 6a
articulaocondroesternal
Regioinframamria: circunscrita pela linha horizontal que passa pela 6a articulao condroesternal, pela reborda
costalepelalinhaaxilaranterior
Regiosupraesternal:olimitesuperiorsoosprimeirosanisdatraqueiaoinferior,afrculaesternaleoslaterais,as
bordasinternasdosmsculosesternocleidomastideos
Regio esternal superior: o limite superior a frcula esternal o inferior, uma linha transversa que passa pela 3a
articulaocondroesternaleoslateraissoaslinhasesternais
Regio esternal inferior: compreendida entre a linha transversal que passa pela 3a articulao condroesternal e o
apndicexifoide
Regioaxilar: limitada pelo cncavo axilar, pelas linhas axilares anterior e posterior e pelo prolongamento da linha
horizontalquepassapela6aarticulaocondroesternal
Regio infraaxilar: compreende desde o limite inferior da regio axilar at a reborda costal, tendo como limites
lateraisaslinhasaxilaresanterioreposterior
Regiosupraescapular: esta regio apresenta forma triangular cujo limite superior a borda superior do trapzio o
inferior,abordasuperiordaomoplataeseuprolongamentoatacolunavertebralolimiteinternoalinhamedioespinal
Regiosupraespinhosa:correspondefossasupraespinhosa
Regioinfraespinhosa:correspondefossainfraespinhosa
Regioinfraescapular: seu limite superior uma linha horizontal traada pela ponta inferior da escpula at a linha
medioespinal,aqualfazolimiteinterno.Olimiteinferioroprpriolimiteinferiordotrax.Lateralmente,vaiatalinha
axilarposterior
Regiointerescapulovertebral:reacompreendidaentreabordainternadaescpulaealinhamedioespinal.

EXAME DA PELE

VerCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosasedosFneros.
EXAME DAS MAMAS

Podese dividir a mama em quatro regies ou quadrantes, e para isso traase pelo mamilo uma linha vertical e uma
horizontal.Estadivisofacilitaadescrioeoregistrodosdadossemiticos(Figura16.4A).Asmamasdamulheradulta
normalapresentamgrandesvariaesquantoatamanho,formaesimetria.Sovariaesconstitucionaisouqueaparecem
ao longo da vida. Podem aparecer em crianas do sexo feminino na sndrome de puberdade precoce. A superfcie das
mamaslisa,sendovisvelaredevenosasuperficial.Omamilosituasenocentrodaarola.Ambossopigmentados.Na
arolaencontramsepequenaselevaesquesoostubrculosdeMontgomery.Asmamassoconstitudas,almdapelee
dotecidocelularsubcutneoquearecobrem,dacpsulasuperficialdafscia,cinosmamriosondeoleiteproduzido,
ductos, dctulos, seio e stio do ducto, glndulas areolares, tecidos conjuntivo e adiposo. A cpsula profunda da fscia
separa o espao retromamrio dos msculos peitorais. A maior parte da drenagem linftica (75%) fazse para os
linfonodos axilares. O restante, para os linfonodos infraclaviculares, supraclaviculares e paraesternais (ver Captulo12,
Exame dos Linfonodos). A mama masculina normal rudimentar, com arola e mamilo de menores propores. Na
adolescncia, costuma haver um transitrio desenvolvimento dessas glndulas. A existncia de mamas no homem
denominaseginecomastia.

Figura 16.3 Regies torcicas. A. Face anterior: (1) regio supraclavicular (2) regio clavicular (3) regio infraclavicular
(4) regio mamria (5) regio inframamria (6) regio supraesternal (7) regio esternal superior (8) regio esternal
inferior. B. Face posterior: (1) regio supraescapular (2) regio supraespinhosa (3) regio infraespinhosa (4) regio
interescapulovertebral(5)regioinfraescapular.C.Facelateral:(1)regioaxilar(2)regioinfraaxilar.
Figura 16.4 A. Diviso da mama direita em quadrantes: QSE = quadrante superior externo QSI = quadrante superior
internoQIE=quadranteinferiorexternoQII=quadranteinferiorinterno.B.Representaoesquemticadaestruturada
glndulamamria.

VerMamasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Semiotcnica
Oexamecomeacomapacientesentadaeconcludocomeladeitada.Inicialmente,apacientedeveestarsentadanamesa
de exame, com braos rentes ao trax, vestida apenas com um avental aberto na frente e recebendo luz em incidncia
oblqua.Usamseainspeoeapalpao,ummtodocompletandoooutro.Ainspeopodeserestticaoudinmica.A
estticatemporobjetivoanalisarasimetria,otrofismo,asdimenseseaformadasmamas,daspapilasedasarolasese
h alteraes da superfcie representadas por depresses, abaulamentos, retraes da superfcie mamria ou da papila. O
examinadordevemovimentarsediantedapaciente,buscandoincidnciasvariveisdailuminaoafimdepercebermelhor
eventuaisalteraes.
A inspeo dinmica realizada por meio de duas manobras: levantamento dos braos para aumentar a tenso dos
ligamentos suspensores e contrao dos msculos peitorais. Essas manobras revelam ou acentuam retraes,
abaulamentos, tumores, alteraes papilares e areolares. Tais alteraes ocorrem, em geral, nos tumores malignos
avanadosdamama,sendomenosfrequentesnosbenignos.Apalpaodeveseriniciadapelamamasupostamentenormal.
Cada mama deve ser palpada com a mo oposta, devendo o examinador pousar a outra mo sobre o ombro oposto da
paciente,ouseja,comamodireitapalpaseamamaesquerdaecomaesquerdapalpaseadireita.
Iniciaseapalpaodeformaglobal,tomandoseamamaalturadapapilacomamoespalmada,procurandoconter
toda a glndula na palma da mo. palpao global da mama possvel evidenciar tumores de maior dimetro. Em
seguida,executaseapalpaoporquadrantes.Oexame,ento,feitocomafacepalmardosdedosjuntos,quepercorrem
quadrante por quadrante. Concluda esta etapa, passase palpao digital, realizando a manobra de Bloodgood,
habitualmentechamadamanobradetocarpianosobreamama.Essasmanobraspodemserfeitasporquadrante,comofoi
assinalado, ou tambm de maneira radiada, isto , partindo da papila mamria no sentido das regies perifricas. Por
meio delas, o examinador pode perceber tumores de menor dimetro. Pode tambm analisar com mais preciso as
caractersticas das mamas (superfcie, consistncia) e se h ou no dor, relacionada com a prpria palpao. Tais
procedimentos,sebemexecutados,podemrevelartumoresdeat3mmdedimetro,desdequeasmamasnosejammuito
volumosas. Terminada a palpao de um lado, executamse as mesmas manobras do outro lado, ainda com a paciente
sentada.
Emseguidapalpamseosgruposdelinfonodos,dosquaisaredelinfticadasmamastributria.Paraisso,tomaseo
brao da paciente com a mo homloga do examinador mo direita do examinador/brao direito da paciente , que
mantidoemposiohorizontaleapoiadosobreobraodoexaminador,demodoadeixarlivreoacessoaoocoaxilar.
Palpase a axila com a mo oposta, aprofundandoa tanto quanto possvel procura de linfonodos eventualmente
aumentados.Procedesedamesmamaneiranooutrolado.Emseguida,examinamseasregiesinfraclaviculares,asfossas
supraclaviculareseasregieslateraisdopescoo.(VerCaptulo12,ExamedosLinfonodos.)
Terminadooexamecomapacientesentada,passasepalpaodasmamascomeladeitada.Apacientedeveadotaro
decbitodorsalcomasmoscruzadasatrsdanuca,estandoasmamasdescobertas.Oexaminadorposicionaseatrsda
sua cabea, palpando cada mama com a mo homloga ao lado que examina. Devido ao achatamento da mama sobre o
gradil costal, nesta posio evidenciamse melhor os tumores pequenos ou de localizao mais profunda. Completase o
examecomaexpressodaspapilasmamrias,quedeveserrealizadacomosdedoseporquadrante,procurandolocalizar
pelo tato o ducto do qual se obteve secreo. O aspecto da secreo varia de citrino claro ao francamente sanguinolento.
Esfregaos feitos com este material podem fornecer informaes preciosas para o diagnstico de diversas enfermidades
(Figura16.5).
As secrees esverdeadas e sanguinolentas costumam indicar doena dos ductos mamrios, tais como papilomas ou
carcinomasintraductais.Demodoresumido,podeseesquematizaroexamedasmamascomodescritoaseguir.

Pele. Observase a colorao e se h ou no retraes ou edema. O aspecto de casca de laranja e a retrao da pele so
sinais importantes para o diagnstico das neoplasias malignas. Os processos inflamatrios (mastite) denunciamse na
superfciedorgopormeiodosclssicossinaisflogsticos(calor,rubor,edemaedor).Naregiodosmamilosdevemse
procurareroses,crostasedescamao.

Tamanho,formaesimetria.Soanalisadoscomparandoseumamamacomaoutra.

Protuberncias. Protuberncias localizadas tm valor clnico. Quando se encontram massas (visveis e/ou palpveis)
necessrio anotar localizao, usandose como referncia a diviso em quadrantes, tamanho, forma, contorno,
consistncia,mobilidadeesensibilidade.

Posiodosmamilos.analisadapelacomparaodeumladocomooutro,cumprindolembrarqueretraomamilar
podeserobservadaemmulheresnormais(Figura16.6).

Secreo. A secreo, espontnea ou provocada pela expresso da glndula mamria, merece investigao minuciosa,
anotandose as caractersticas da substncia encontrada. Secreo lctea sem relao com gestao e lactao prvias
denominada galactorreia no puerperal. As principais causas so hormonais e farmacolgicas. Secreo no lctea
unilateralsugeredoenamamrialocal,quepodeserbenignaoumaligna.

Sensibilidade.Quantosensibilidade,devesedefiniremprimeirolugarseadorespontneaousesaparecequando
sefazapalpaodorgo.Osprocessosinflamatrioscostumamsermuitodolorosos.

Contexturaeconsistncia. So caractersticas que variam com idade, nmero de gestaes e fase do ciclo menstrual.
Emcondiesnormais,aconsistnciafirmeepodemserreconhecidososlbulosglandulares.

Alteraes do parnquima mamrio. Entre as alteraes do parnquima mamrio que podem ser identificadas
palpaodestacamseasreasdecondensaoeosndulos.

reasdecondensao.Caracterizamseporapresentaremconsistnciamaisfirmeemrelaoaoparnquimamamrio
circunjacente.Umadasprincipaiscausassoasdisplasiasmamrias.
Figura 16.5 Palpao das mamas. A. Palpao com a mo espalmada. B. Expresso areolar unidigital. C. Expanso
areolarbidigital.D.Palpaodaaxiladireita.Apacienteficasentadadefrenteparaoexaminador,queusasuamodireita
paralevantarobraodireitodapaciente.Comamoesquerdaespalmada,fazsepalpaodeslizantedoocoaxilarenas
proximidades. Para a axila esquerda, o brao esquerdo levantado com a mo esquerda e palpase a axila com a mo
direita.

Boxe
Anomalias congnitas

Das anomalias congnitas as mais comuns so pequenas diferenas na forma e no tamanho das mamas e a existncia de mamilos extranumerrios que se
localizam na regio que se estende da mama axila.

Boxe
Ndulos mamrios

O encontro de ndulo(s) na mama obriga o mdico a estabelecer suas caractersticas semiolgicas, que so importantes para o raciocnio, mesmo quando
se lana mo de exames complementares sosticados. Compreendem os limites (os ndulos bem delimitados so, em geral, benignos, enquanto nas
neoplasias malignas os limites so imprecisos e irregulares); a consistncia (as neoplasias malignas costumam ser duras, e as benignas, apenas rmes ou
elsticas); a mobilidade (ampla mobilidade constitui caracterstica das neoplasias benignas); o dimetro (tem importncia para orientar o estadiamento de
uma neoplasia); e a xao nas estruturas circunjacentes (a xao aos planos profundos uma das caractersticas clnicas das neoplasias malignas).
Os 3 tipos mais comuns de ndulos mamrios so os cistos macroscpicos, o broadenoma e o cncer de mama.

PRINCIPAIS AFECES DAS MAMAS

Asprincipaisafecesdasmamassoamastiteaguda,asdisplasias,osfibroadenomas,ocncereaginecomastia.

Mastiteaguda. a inflamao da mama lactante (puerperal) e resulta de falhas na higiene da papila para o aleitamento
ou,oquemaisfrequente,daentradadegermespatognicos,geralmentegrampositivos,atravsdefissurasnaspapilas.
Oquadroclnicocaracterizadoporsinaisinflamatrioslocalizadosouemtodaamama,podendoevoluirparaaformao
de abscesso quando no tratada adequadamente. Fora do puerprio os processos inflamatrios so raros e, quando
ocorrem,impeseinvestigaosemiolgicadetalhadavisandoafastarocncer.

Displasias. Este termo, que substitui a antiga denominao mastites crnicas, compreende uma variada gama de
alteraes estruturais do parnquima mamrio (cisto simples e papilar, adenose, proliferao dos ductos e cinos, ectasia
ductal, fibroesclerose e outras leses proliferativas no neoplsicas). displsica a mama cujo parnquima doloroso,
cclica ou constantemente, e/ou cujo relevo, palpao, no macio, uniforme e elstico ao contrrio, passa a ser
irregular, grosseiro, simulando micro ou macrondulos ou microespculas, endurecido e tenso, agrupadas sob a
denominao de condies fibrocsticas, que devem ser diferenciadas das neoplasias com dados clnicos e de imagem,
complementados com a biopsia. uma afeco muito comum, traduzindo resposta anormal da glndula mamria aos
vrios estmulos hormonais aos quais est submetida (esteroides e no esteroides). As alteraes displsicas podem ser
unilaterais e localizadas ou bilaterais e difusas. Quando localizadas devem ser sistematicamente biopsiadas, pois, muitas
vezes,soindistinguveisdocarcinomaincipiente,nicoestgioemqueotratamentoapresentaelevadaspossibilidadesde
cura.

Neoplasias.Osfibroadenomas so tumores benignos, slidos, de limites precisos, superfcie lisa, consistncia firme e
elstica,independentesdoparnquimaenoaderentespele.Apresentamnitidamenteacaractersticadebenignidadeque
escorregarcomfacilidadeentreosdedosquepalpam.Costumamterdesenvolvimentolento,soindoloreseseuvolume
pequeno (no mximo 2 ou 3 cm). H outro tipo de fibroadenoma denominado fibroadenoma gigante que apresenta
desenvolvimento rpido, alcanando volume que deforma a mama (Figura 16.7). Este tipo tem tendncia a recidivar,
comportandose malignamente do ponto de vista local, porm no d metstase. O cncer da mama um dos mais
frequentestumoresmalignosesecaracterizapelapresenadonduloouzonaendurecidadelimitespoucontidos,indolor,
superfcie spera, pouco mvel (porque est incorporado ao parnquima da glndula mamria), e nos estgios mais
avanados tornase fixo pele, podendo at ulcerla. Nos estgios iniciais tumores at 1/2 cm indistinguvel das
afeces benignas j citadas, o que torna obrigatria especial ateno s pacientes que apresentam ndulos ou zonas
endurecidasnamama.

Boxe

Todo ndulo mamrio deve ser considerado suspeito at que se prove o contrrio, realizando-se, sempre, uma detalhada investigao diagnstica por
mtodos complementares adequados.

Ginecomastia.ocrescimentoexcessivodasmamasnohomem,podendoserunioubilateral,espontneaouadquirida
pelousodeestrognios.Aginecomastiapodeaparecernainsuficinciaheptica,nasndromedeKlinefelter,nasneoplasias
da suprarrenal e dos testculos e no uso prolongado de maconha na adolescncia. Em alguns pacientes no se consegue
determinaracausa.
Figura 16.6 Retrao mamilar que pode ser indicativa de carcinoma da mama, mas pode ser observada em mamas
normais.

Figura16.7Tumordamama(fibroadenomagigante).

EXAME DOS PULMES

Odesenvolvimentodomtodoclnicosefez,emgrandeparte,custadoexamefsicodotrax.Nodispondodeoutros
recursos diagnsticos, os mdicos dos sculos 18 e 19, dentre os quais merecem destaque Auenbrugger, Corvisart,
Laennec, Skoda, Litten e Mller, esmiuaram detalhadamente todos os sinais que podiam ser reconhecidos por meio da
inspeo,dapalpao,dapercussoedaausculta,estabelecendoascorrelaesentreosdadossemiolgicoseaanatomia
patolgica,reconhecendosinaisesndromesclnicas,firmando,enfim,osfundamentoseaspossibilidadesdiagnsticasdo
mtodoclnico.(VerCaptulo1,IniciaoaoExameClnico.)
O advento dos raios X e de outros exames de imagem provocou radicais transformaes na maneira de os mdicos
exercerem a profisso. Muitos procedimentos foram abandonados e vrias manobras semiolgicas, esquecidas.
Simplificouseomtodoclnico,eliminandosevriosprocedimentosdaprticamdica,taiscomoasucussohipocrtica,
ofenmenodeLitten,osinaldecordel,osinaldamoeda,adeterminaodoistmodeKrnig,almdeoutros.Noentanto,
oexameclniconoperdeuseulugarnaprticadeumamedicinadeexcelncia.

Boxe
Limitaes e possibilidades do exame fsico do trax

No se pode omitir um comentrio sobre as limitaes do exame fsico do trax, principalmente quando se tem em mente o diagnstico precoce. Desse
modo, no se deve esquecer de que a inexistncia de achados anormais ao exame fsico no nos autoriza a concluir pela inexistncia de leses pulmonares
e das mamas. Deve-se ressaltar, contudo, que a palpao das mamas e a ausculta dos pulmes pode fornecer informaes que esto alm da capacidade
exploradora dos exames de imagem. fundamental conhecer as possibilidades e limitaes de ambos os mtodos, pois um completa o outro.

Semiotcnica
Oexamedospulmescompreendeainspeo,apalpao,apercussoeaausculta.
O paciente deve sentarse em uma banqueta, na mesa de exame ou no prprio leito. O examinador fica de p,
movimentandose ao seu redor. Se o paciente no puder ficar sentado, o exame feito na posio deitada. Em tal
eventualidade,seroobtidasmenosinformaes.

Inspeo
De incio, avaliase o estado da pele e das estruturas superficiais da parede torcica, aplicando os conhecimentos
adquiridosnoestudodasemiologiageralenoexamedapele(Figura16.8).(VerCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosas
edosFneros.)
Divideseainspeodotraxemestticaedinmica.
A inspeo esttica compreende a forma do trax e a presena ou no de abaulamentos e depresses, enquanto, na
inspeo dinmica, analisamse o tiporespiratrio, o ritmo e a frequncia da respirao, a amplitude dos movimentos
respiratrios,apresenaounodetiragemeaexpansibilidadedospulmes.

Figura16.8Lesesfaciaisetorcicasemumameninaportadoradepelagra.Aslesestorcicasadotamaformadecolar,
marcandoasreasexpostasaosol.

Forma do trax
Mesmo em pessoas livres de qualquer patologia, a forma do trax apresenta variaes em relao idade, ao sexo e ao
biotipo. No adulto em geral, o dimetro lateral maior que o anteroposterior. As formas anormais mais frequentes so
apresentadasaseguir.

Boxe
Formas do trax e exames de imagem

A identicao das formas anormais do trax fundamental para interpretar corretamente as imagens obtidas pela radiograa, ultrassonograa e
ressonncia magntica.

Traxchato
Sua caracterstica fundamental o reduzido dimetro anteroposterior. Alm do achatamento, neste tipo de trax as
escpulas sobressaem claramente no relevo torcico. O trax chato mais comum nos longilneos e no tem significado
patolgico, no havendo, tambm, fundamento no preconceito de que essas pessoas seriam mais propensas a contrair
tuberculosepulmonar.

Traxemtonelouembarril
Nestetipodeconfigurao,opostaanterior,chamaaatenoamagnitudedodimetroanteroposteriorque,praticamente,
igualaseaotransversal.Noconjunto,lembraaformadostonisoubarricasdaseoriginasuadesignao.Acausamais
comumoenfisemapulmonarnoentanto,podesurgirempessoasidosaslivresdequalquerdoenapulmonar.

Traxinfundibuliforme(pectusexcavatum)
Caracterizase pela presena de uma depresso mais ou menos acentuada no nvel do tero inferior do esterno. Pode ser
congnitoouadquirido.Oraquitismoconstituiacausamaisimportantedetraxinfundibuliforme.
Quandomuitoacentuadopodeproduzirdistrbiopulmonarrestritivo.
Seureconhecimentoindispensveltambmparaacorretainterpretaodealteraesdareaedasilhuetacardacaem
examesdeimagem,quepodemsersimplesconsequnciadodeslocamentodocoraopeladeformidadedaparedetorcica.

Traxcariniforme(pectuscarinatum)
ocontrriodoprecedente,ouseja,notase,nonveldoesterno,umasalinciaemformadepeitodepombooudequilha
denavio.Podesercongnitoouadquirido.Oraquitismoinfantiltambmaprincipalcausadestetipodetrax,oqualno
comprometeaventilaopulmonar.

Traxemsinooupiriforme
A poro inferior tornase alargada como a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior. Surge nas grandes
hepatoesplenomegaliasenaascitevolumosa.

Traxciftico
decorrentedoencurvamentoposteriordacolunatorcica,sejapordefeitodeposturaouporlesodevrtebrastorcicas
(tuberculose,osteomielite,neoplasiasouanomaliascongnitas).

Traxescolitico
O trax tornase assimtrico em consequncia do desvio lateral do segmento torcico da coluna vertebral. A causa mais
comumanomaliacongnita(Figura16.9).

Traxcifoescolitico
Decorredacombinaodeumaalteraociftica,comdesviolateraldacolunavertebral(escoliose).Podesercongnitoou
secundriosmesmasenfermidadesreferidasnoitemanterior.Acifoescoliosepodeproduzirrestriogravedaexpanso
torcica,causandoinsuficinciarespiratria(Figuras16.9e16.10).

Boxe
Trax instvel traumtico

Quando so fraturadas vrias costelas, observam-se movimentos torcicos paradoxais, ou seja, na inspirao a rea correspondente desloca-se para dentro;
na expirao, para fora, provocando deformao do trax.

Abaulamentos e depresses
Osabaulamentoseasdepressespodemlocalizarseemqualquerregiodotraxeindicamalgumalesoqueaumentouou
reduziu uma das estruturas da parede ou de rgos intratorcicos. Assim, nos casos de aneurisma da aorta, um
abaulamento arredondado e pulstil pode ser visto na parte anterossuperior do trax. Tumor do timo ou do mediastino
superiortambmdeterminaabaulamentonestaregio.Osderramespleuraisprovocamabaulamentonabasedohemitrax
correspondente. As hipertrofias do ventrculo direito, principalmente em crianas, ocasionam abaulamento do precrdio.
Atelectasiaoulesesfibrticasdeumpulmooudeumlobopulmonarcausamretraodohemitraxcorrespondente.
Por fim, cumpre lembrar que as malformaes e as consolidaes de fraturas de costelas exteriorizamse com
abaulamentosoudepressesdareaemqueselocalizam.

Boxe
Sulcos de Harrison e rosrio raqutico

So deformaes das costelas determinadas pelo raquitismo. As prprias denominaes sulcos e rosrios indicam o aspecto dessas anormalidades.
Tipo respiratrio
Paraoreconhecimentodotiporespiratrio,observaseatentamenteamovimentaodotraxedoabdome,comoobjetivo
dereconheceremqueregiesosmovimentossomaisamplos.

Figura16.9Traxescoliticodeorigemcongnita.

Figura 16.10 A e B. Trax cifoescolitico com ntida proeminncia das ltimas vrtebras torcicas em um paciente com
sequeladetuberculosevertebral(maldePott).
 Emcondiesnormais,observamsedoistiposderespirao:costalsuperioretoracoabdominal.
Arespiraocostalsuperior,observadaprincipalmentenosexofeminino,deveseaopredomniodaaodosmsculos
escalenoeesternocleidomastideo,osquaisdeslocamapartesuperiordotraxparacimaeparaafrente.
Na respirao toracoabdominal, predominante no sexo masculino, a musculatura diafragmtica apresenta grande
importncia.Estetipoderespiraocomumemcrianasdeambosossexos.Naposiodeitada,emambosossexos,a
respirao predominantemente diafragmtica, prevalecendo a movimentao da metade inferior do trax e da parte
superiordoabdome.

Boxe
Fadiga e paralisia diafragmtica

A observao do tipo respiratrio tem importncia no diagnstico da fadiga e da paralisia diafragmtica, condies em que a parede abdominal tende a se
retrair na inspirao, ao contrrio do que ocorre na respirao diafragmtica natural. Nessas situaes pode haver tambm alternncia da respirao
torcica e abdominal, e os msculos da caixa torcica passam a ser recrutados em razo da fraqueza do diafragma ou do aumento anormal do trabalho
respiratrio por alguma doena que diculta a respirao. (Ver Diafragma e mediastino no Captulo 6, Sinais e Sintomas).

Ritmo respiratrio
Antesdetudo,cumprealertaroexaminadorparanoconfundirtiporespiratriocomritmodarespirao.
Paraaanlisedoritmodarespirao,necessrioobservardurante,nomnimo,doisminutosasequncia,aformaea
amplitude das incurses respiratrias. Em condies normais, o ritmo da respirao determinado pela sucesso regular
demovimentosrespiratrios,deprofundidademaisoumenosigual.Recebeadesignaoderitmorespiratrionormal.
Alteraes na sequncia, na forma ou na amplitude dos movimentos respiratrios ocasionam os ritmos respiratrios
anormais,descritosaseguir(Figura16.11):

Respirao dispneica: na linguagem mdica costumamos nos referir simplesmente a dispneia (Figura 16.11A).
Caracterizasepelasucessoregulardemovimentosrespiratriosamplosequasesempredesconfortveisparaopaciente.
Emalgunscasos,opacientenotemasensaosubjetivadedificuldadepararespirar,maselapodeserreconhecidapelo
mdico.
Surgenainsuficinciacardaca,enfisemapulmonar,bronquite,pneumonias,atelectasia,pneumotrax,derramepleural
eanemiasgraves(verCaptulo6,SinaiseSintomas)
Platipneia: a dificuldade para respirar em posio ereta, que se alivia na posio deitada ou seja, o contrrio da
dispneiadedecbito.Podeocorrerapspneumectomia
Ortopneia:adificuldadepararespirarmesmonaposiodeitada
Trepopneia:acondionaqualopacientesesentemaisconfortvelpararespiraremdecbitolateral.Podeocorrerna
insuficinciacardacacongestivaenoderramepleural
Respirao de CheyneStokes: tambm chamada dispneia peridica, uma vez que o paciente apresenta, de modo
cclico,incursesrespiratriasquevosetornandocadavezmaisprofundasatatingiremumaamplitudemximaneste
momento, os movimentos comeam a diminuir gradativamente, podendo ocorrer apneia se isso acontece, o paciente
permanecesemrespiraralgunssegundos,aofimdosquaisrepeteseamesmasequnciae,assim,sucessivamente(Figura
16.11B).
Emcondiespatolgicas,surgenainsuficinciacardacagrave,nosacidentesvascularescerebrais,nostraumatismos
cranioenceflicos,nasintoxicaespormorfinaoubarbitricos.
ExplicasearespiraodeCheyneStokespelasvariaesdatensodeO2eCO2nosangue,associadasaumaanormal
sensibilidade do centro bulbar que comanda a respirao. O excesso de CO2, durante o perodo de apneia, atua sobre o
centro respiratrio, o qual passa a emitir estmulos que aumentam a amplitude dos movimentos respiratrios. Como
consequncia desses amplos movimentos, h maior perda de CO2, cuja concentrao sangunea decai. Quando isso
acontece, o centro respiratrio deixa de ser estimulado de modo suficiente e, em consequncia, h diminuio da
profundidadedarespirao.ArepetiosucessivadetaisfenmenosresultanarespiraodeCheyneStokes.
Figura16.11AaE.Representaoesquemticaderitmosrespiratriosetiposdedispneia.

As incurses respiratrias profundas costumam ser mencionadas na anamnese como falta de ar no entanto,
determinadospacientesdenadasequeixam.Oexaminadoratento,contudo,podeperceberamaneiraanormalderespirarao
fazeroexamedetrax
Respirao de Biot: caracterizase fundamentalmente pela ocorrncia de perodos de apneia que interrompem a
sequnciadasincursesrespiratrias.Htambmntidasvariaesnaamplitudedosmovimentostorcicos,observandose
uma verdadeira arritmia respiratria (Figura 16.11C). A respirao de Biot comum na meningite, em processos
expansivos(neoplasias)ehematomaextradural,traduzindosemprelesonocentrorespiratrio,noestadocomatosoenas
afecesemquehgravecomprometimentodoencfalo.Indicasempremauprognstico.

Boxe

A respirao peridica pode ser observada em recm-nascidos saudveis. Nestes casos, indica apenas falta de maturao do centro respiratrio.

Respirao de Kussmaul: a principal caracterstica deste ritmo respiratrio so as amplas e rpidas inspiraes
interrompidasporcurtosperodosdeapneiaapsasquaisocorremexpiraesprofundaseruidosas,que,porsuavez,so
sucedidasporpequenaspausasdeapneia(Figura16.11D).ArespiraodeKussmaullembraarespiraodeumpeixefora
dgua.
observadaemcasosdecetoacidosediabtica,insuficinciarenalcomuremiaeoutrasacidoses
Respiraosuspirosa:aquelanaqual,vezporoutra,interrompendoasequnciaregulardasincursesrespiratrias,
surge uma inspirao mais profunda seguida de uma expirao mais demorada (Figura 16.11E). Em outras palavras,
suspirospassamainterromperoritmorespiratrionormal.

Boxe
Dispneia suspirosa

Indivduos saudveis apresentam suspiros profundos, relacionados quase sempre com tenso emocional. Contudo, se estes ocorrem com muita
frequncia, instala-se uma verdadeira arritmia respiratria a respirao suspirosa traduzida na linguagem leiga como falta de ar, fome de ar ou
respirao insatisfatria. A respirao suspirosa pode fazer parte do quadro do transtorno de ansiedade.

Amplitude da respirao
Ao observar os movimentos respiratrios podese reconhecer aumento ou reduo da amplitude, falandose, ento, em
respiraoprofundaerespiraosuperficial,respectivamente.
Em condies normais, a amplitude da respirao sofre variaes. Assim, durante o sono tranquilo tornase mais
superficial,enquantoosesforoseasemoesfazemnamaisprofunda.
Emregra,aoseinstalaremosritmosanormaisderespiraodispneica,deCheyneStokes,deBiot,deKussmaul,
osmovimentosrespiratrioscostumamtornarsemaisamplosemalgumasocasies,entretanto,issonoocorre.

Frequncia respiratria
A frequncia respiratria varia entre amplos limites, principalmente em funo da idade, aceitandose como normais os
valoresapresentadosnoQuadro16.1.
Taquipneiasignificafrequnciarespiratriaacimadosvaloresnormais,podendoseracompanhadaounodedispneia,
enquantobradipneia o termo que expressa frequncia inferior aos valores normais. A taquipneia surge em condies
fisiolgicas (esforo fsico, emoes) e em condies patolgicas (febre, leses pleuropulmonares as mais variadas).
Bradipneia fisiolgica revelase durante o sono e em atletas, pode ser provocada por leses cerebrais com hipertenso
intracranianaeintoxicaoexgena(barbitricoseopiceos,porexemplo)comdepressodocentrorespiratrio.
Apneiasignificaparadarespiratriaeeupneia,frequncianormalsemdificuldaderespiratria.

Quadro 16.1
Valores normais da frequncia respiratria.

Idade Frequncia respiratria

Recm-nascidos 40 a 45 irpm

Lactentes 25 a 35 irpm
 Pr-escolares 20 a 35 irpm

Escolares 18 a 35 irpm

Adultos 16 a 20 irpm

irpm:incursesrespiratriasporminuto.

Tiragem
Nas regies axilares e infraaxilares, os espaos intercostais apresentam ligeira depresso durante a inspirao. um
fenmeno fisiolgico, mais visvel em pessoas magras e explicvel pelo efeito da presso atmosfrica sobre os espaos
intercostais no momento em que a negatividade intratorcica se acentua e os msculos intercostais ainda esto
descontrados.
Quandohobstculoemumaviarespiratria,dificultandoouimpedindoapenetraodoar,apartecorrespondentedo
pulmonoseexpande.Apressoatmosfrica,aoatuarsobreareacorrespondentedaparedetorcica,provocaumaleve
depressodosespaosintercostaisestefenmenodenominasetiragem.
Podeserlocalizadaemumarearestritaouserunilateral,visvelemtodoumhemitrax,oubilateral,tudoemfuno
daalturadaobstruo.
Tiragem em um hemitrax indica ocluso de um brnquio principal direito ou esquerdo por exsudato espesso
(tampomucoso),neoplasiaoucorpoestranho.
bilateralquandooobstculoestacimadabifurcaotraqueal,comoocorrenaanginadiftrica(crupe),nalaringite
estridulosa, por corpo estranho ou quando h compresso extrnseca da traqueia por tumores mediastinais. Nos
estreitamentos generalizados dos pequenos brnquios, fato que se observa na asma brnquica e no enfisema pulmonar,
surgemtambmretraesinspiratriasbilaterais.

Expansibilidade dos pulmes

A expansibilidade dos pulmes pode ser avaliada pela inspeo, mas ser mais bem analisada pelo mtodo palpatrio,
estudadoaseguir.

Inspeo do pescoo
importanteobservarsearespiraoauxiliadapelaaodosmsculosacessrios,sinalprecocedeobstruodasvias
respiratrias. Os msculos acessrios auxiliam na ventilao porque elevam a clavcula e a parede torcica anterior,
aumentando a presso intratorcica negativa e o volume pulmonar. inspeo, este fato evidenciado pela retrao das
fossassupraclavicularesedosespaosintercostais.
Autilizaodessesmsculosdurantearespiraoumdossinaismaisprecocesdaobstruodasviasrespiratrias.
Para isso, devese observar os msculos trapzios e esternocleidomastideos no pescoo. Ao se contrarem, elevam a
clavculaeaparedetorcicaanterior,oqueevidenciadoporretraodasfossassupraclavicularesemsculosintercostais.

Palpao
Duranteapalpao,investigamsetrsparmetros:estruturadaparedetorcica,expansibilidadeoumobilidadeefrmito
toracovocal.

Estrutura da parede torcica

A parede torcica inclui a pele, o tecido celular subcutneo, os msculos, as cartilagens e os ossos. O estudo semitico
desseselementossegueasnormasindicadasnoscaptuloscorrespondentes.

Expansibilidade ou mobilidade
Avaliamseseparadamenteaexpansibilidadedospiceseadasbases,utilizandomanobrassemiolgicasespecficas.
Paraavaliaraexpansibilidadedospices,oexaminadorseposicionaatrsdopaciente,pousandoambasasmossobre
asregiesquecorrespondemaospicespulmonares,detalmodoqueospolegaressetoquemlevemente,emnguloquase
reto,nonveldavrtebraproeminente.Osdemaisdedosdoexaminador,justapostosesemifletidos,exercemlevepresso
sobre o trax. Solicitase, ento, ao paciente que respire mais fundo, e, enquanto isso, o examinador observa a
movimentaodesuasmos.Nodifcilreconhecerdiminuioouausnciadamobilidade,deumoudeambosospices
pulmonares.Issoocorrenaspneumonias,nopneumotraxenaspleurites.
Na avaliao da expansibilidade das bases, o examinador continua posicionado atrs do paciente, de p ou sentado.
Seus polegares devem estar prximos ou mesmo juntos na altura das apfises espinhosas da 9aou10avrtebratorcica,
enquanto a palma da mo e a face ventral dos dedos, estendidos e justapostos, devem abarcar o mximo da rea
correspondentesbasespulmonares.convenientequeosdedosestejambemaderidosparedetorcicadetalmodoquea
movimentao dessa regio leve consigo a mo do examinador. Analisase a mobilidade das bases pulmonares durante a
respiraotranquilaetambmapsalgumasincursesrespiratriasprofundas.Aamplitudedamovimentaodasmosdo
examinadorindicaograudeexpansibilidadedoslobosinferioresdospulmes.
Adiminuiodaexpansibilidadepodeser:

Unilateral: localizao apical traduz processo infeccioso ou cicatricial do pice pulmonar basal ocorre no derrame
pleural,nashepatomegaliasenasesplenomegaliasdifusanopneumotrax,nohidrotrax,naatelectasia,napleurodiniae
notraumatismotorcico
Bilateral: localizado nos pices indica processo infeccioso ou cicatricial basal, gravidez, ascite, obesidade grave e
derramepleuralbilateraldifusa,enfisemapulmonar,esclerodermiaesenilidade.

Frmito toracovocal
As vibraes percebidas na parede torcica pela mo do examinador quando o paciente emite algum som denominamse
frmitotoracovocal.

Semiotcnica
O examinador pousa a mo sobre as regies do trax, ao mesmo tempo que o paciente pronuncia, seguidamente, as
palavras trinta e trs. medida que ele fala, o examinador desloca sua mo de modo a percorrer toda a extenso da
paredetorcica(faceanterior,faceslateraisefaceposterior),completandooexamecomoestudocomparadodasregies
homlogas.
O elemento semitico de interesse a intensidade do frmito toracovocal que pode sofrer variaes, dependendo de
muitosfatoresextrapulmonares:maisfraconasmulheresporcausadotimbredevoz,naspessoascomparedetorcica
espessaporexistirhipertrofiamuscularouaumentodopanculoadiposoenasquetmvozdbil.
Almdisso,emcondiesnormais,aintensidadedasvibraesnoexatamenteigualnasdiferentespartesdotrax.
Porexemplo,maiornitideznotadanopicedireitoenaregiointerescapulovertebraldireita,issoporquenestasreasas
vibraestmmaisfacilidadedechegarsuperfciedotraxemrazodomenorcomprimentodobrnquiodireito.

Boxe
Alteraes do frmito toracovocal

Aumento do frmito traduz consolidao de uma rea pulmonar, como acontece nas pneumonias e no infarto do pulmo; em contrapartida, diminuio ou
desaparecimento se relaciona com alguma anormalidade que impede, parcial ou totalmente, a transmisso das ondas sonoras originadas na laringe, como
ocorre no derrame pleural, no espessamento da pleura, na atelectasia por ocluso brnquica, no pneumotrax e no ensema pulmonar.

Percusso
Paraapercussodasfacesanteriorelaterais,opacientepodeestarsentadooudeitado.Japercussodafaceposterior
possvelapenasquandoopacienteestsentado.
Quandosepercutemasfaceslaterais,opacientedevecolocarsuasmosnacabea.
Atualmente s se usa a percusso digitodigital, e, ao executla, o examinador deve ficar atento ao rudo provocado
pelo golpe, sem esquecer de avaliar a resistncia oferecida ao dedo plexmetro. H ntida relao entre macicez e maior
resistncia, bem como entre hipersonoridade ou timpanismo e menor resistncia. As duas informaes sonora e ttil
completamse,umasesomandooutra.(VerCaptulo5,TcnicasBsicasdoExameFsico.)
A percusso do trax deve obedecer a um roteiro preestabelecido. Convm inicila pela face anterior, indo de cima
para baixo e golpeando, ora de um lado, ora de outro, em pontos simtricos. Passase em seguida s regies laterais.
Concluiseoexamecomapercussodafaceposterior.
Vale ressaltar que a fora do golpe precisa ser a mesma quando se percutem regies simtricas. No entanto, para a
percussodereasnohomlogasnecessrioaplicargolpesdediferentesintensidades.
Otraxdosindivduosmagrosressoamaisqueodaspessoasmusculosasouobesaseissonosobrigaavariarafora
dogolpedeumapessoaparaoutra,calibrandoo,semprecomapreocupaodedespertarumsomntidocomamenor
forapossvel.Querdizer,nointeressanteprovocarsonsmuitointensossporqueaparedetorcicadelgada,nemse
podeficarsatisfeitocomsonsindefinidosseaparedetorcicaforespessa.
Osseguintesfatosmerecemserrealados,algunsparareavivarconhecimentosanteriormenteestudados(Figura16.12):
Na rea de projeo do corao, do fgado e do bao obtmse, percusso, som macio ou submacio,
procedendosedaseguintemaneira:
Determinase a macicez heptica percutindo o hemitrax direito, de cima para baixo, seguindo o trajeto da linha
hemiclavicular, sempre com o paciente em decbito dorsal. Na parte mais alta percebese sonoridade pulmonar,
mas,naalturado4oespaointercostal,notasemodificaodosom,quepassaasubmacio.Apartirdo5oou6o
espao,dependendodobiotipo,osomtornasefrancamentemacio,issoporquenestaregionohmaispulmo
interpostoentreofgadoeaparedetorcica
Percebese a macicez cardaca percutindo a face anterior do trax, de cima para baixo, primeiro junto borda
esternal esquerda e, em seguida, percorrendo linhas paralelas borda esternal, distantes uma da outra mais ou
menos dois centmetros, at atingir a linha hemiclavicular esquerda. Conseguese, inclusive, delinear a rea de
projeodocorao.Entretanto,issonoapresentavalorprticonaavaliaodovolumecardacoquefeitapela
radiografiadotrax
Comopacienteemdecbitolateraldireitoecomamoesquerdanacabea,asubmacicezesplnicademarcada
pela percusso da face lateral esquerda do trax, de cima para baixo, seguindo as trs linhas da regio axilar. O
limitesuperiordasubmacicezesplnicaencontrase,habitualmente,nonveldo11oespaointercostal
NareadeprojeodefundodoestmagoespaodeTraube,obtmsesomtimpnico,semelhanteaoobtido
quando se percute um tambor: para a delimitao desse espao, percutese a face anterior do hemitrax esquerdo,
seguindolinhasparalelasquevodabordaesternalatalinhaaxilaranterior,maisoumenoscomoseprocedeuaoestudar
seamacicezcardaca
Nas demais regies, encontrase sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar, tambm denominado som claro
atimpnico: cumpre assinalar, entretanto, que a nota de percusso no igual em todo o trax. Desse modo, na face
anteriorenasfaceslateraisasonoridademaisintensadoquenafaceposteriornopicedireito,osomumpoucomais
clarodoquenoesquerdonasbases,menosintensodoquenorestantedotrax.

Alteraes na percusso do trax

Excetuadasasreasdeprojeodofgado,corao,baoefundodoestmago,norestodotraxencontrasesonoridade
pulmonarousomclaropulmonar(Figura16.12).
As modificaes possveis de serem encontradas so: hipersonoridade pulmonar, submacicez, macicez e som
timpnico.

Hipersonoridadepulmonar
Significa que a nota de percusso est mais clara e mais intensa. No confundila com som timpnico. Hipersonoridade
indicaaumentodearnosalvolospulmonares,sendooenfisemapulmonaracausamaiscomum.

Boxe
Ressonncia skdica

Hipersonoridade que pode ser percebida nas reas situadas ao redor de uma condensao ou acima de um derrame pleural. Este fenmeno denominado
ressonncia skdica, em homenagem a Skoda, mdico austraco que o descreveu em meados do sculo 19.

Submacicezemacicez
So denominaes que traduzem diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou
inexistncia de ar no interior dos alvolos. Acompanhando a nota percutria de macicez, percebese tambm aumento da
resistnciaoferecidapelaparedetorcicaaodedoplexmetro.
Ascausasmaiscomunsdesubmacicezemacicezsoosderramesouespessamentospleurais,acondensaopulmonar
(pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias). Deve ser lembrado que essas afeces s se tornam
diagnosticveispercussoquandosodegrandeextenso.

Somtimpnico
Indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax) ou em uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa,
porexemplo).Hqueressaltarquesomenteasgrandescavernas,situadassuperficialmente,podemserreconhecidaspela
percusso. Quando so pequenas ou localizadas na intimidade de massa pulmonar, s os exames radiolgico e
ultrassonogrfico podem evidencilas. Para familiarizarse com as caractersticas do som timpnico, basta percutir
repetidasvezesoespaodeTraube,quecorrespondeprojeodofundodoestmagonaparteinferiordafaceanteriordo
hemitraxesquerdo.

Figura16.12Tiposdesonsobtidosnapercussodotraxedoabdomenormais.VCS:veiacavasuperiorAo:aortaAP:
artriapulmonarAD:triodireitoVD:ventrculodireito.

Ausculta
A ausculta constitui o mtodo semitico por excelncia da explorao clnica do trax, tanto para o exame dos pulmes
como do corao. Por meio dela obtmse grandes subsdios para o diagnstico, mas seu aprendizado exige prtica
intensiva em pessoas normais e em manequins que disponham de gravao dos sons pulmonares e cardacos. Cumpre
ressaltar a necessidade de seguir os princpios corretos da ausculta. Erro grosseiro e inaceitvel realizar a ausculta do
traxporcimadaroupa.comosequisesseobterradiografiadotraxdeumpacientevestidocomaventaldechumbo.

Boxe
Ausculta do trax versus eletrocardiograma + ecocardiograma + exames radiolgicos

Apresentado desta maneira, isso leva ao entendimento equivocado de que a ausculta dos pulmes e do corao, os exames radiolgicos, o
eletrocardiograma e o ecocardiograma so recursos diagnsticos conitantes e/ou excludentes. Ao contrrio, eles se completam, uma vez que cada um
apresenta caractersticas que os outros no tm. A melhor maneira de tirar deles o mximo proveito tomar como base o exame clnico, principalmente a
anamnese e a ausculta do trax, mesmo quando esta nada revela. Podemos prever o dia em que os mdicos tero todos esses recursos ao lado da mesa de
exame ou beira do leito do paciente, utilizando aquele que for mais adequado para o momento, tal como aconteceu com o eletrocardigrafo para a
anlise de arritmias, medida que foi se tornando de fcil aquisio e manuseio simples.

Semiotcnica e sons pleuropulmonares

Para se realizar a ausculta do trax, o paciente deve estar, preferencialmente, sentado, com o trax total ou parcialmente
descoberto. No se deve, em hiptese alguma, colocar o receptor do estetoscpio sobre qualquer tipo de roupa. Alm
disso, importante solicitar ao paciente que respire um pouco mais profundamente com os lbios entreabertos. Se for
necessrio, o examinador ensinalhe a maneira adequada de respirar para se fazer a ausculta. Quando o paciente est
impossibilitado de se sentar, fazse o exame nos decbitos dorsal e lateral. O receptor mais adequado o de diafragma,
usandose os de menor dimetro no exame de crianas. Os tipos de sons pleuropulmonares so apresentados no Quadro
16.2eFigura16.12.

Sonsnormais
Somtraquealerespiraobrnquica.Nosomtraqueal,bemcomonosoutrossonspulmonares,reconhecemsedois
componentesoinspiratrioeoexpiratrio,cujascaractersticasestetoacsticassoespecficasparacadasom(Quadro
16.3).
Osomtraqueal,audvelnaregiodeprojeodatraqueia,nopescooenaregioesternal,originasenapassagemdo
aratravsdafendaglticaenaprpriatraqueia.

Quadro 16.2
Sons pleuropulmonares.

Sons normais
Som traqueal
Respirao brnquica
Respirao broncovesicular
Murmrio vesicular

Sons anormais
Descontnuos: estertores nos e grossos
Contnuos: roncos, sibilos e estridor
De origem pleural: atrito pleural

Sons vocais
Broncofonia
Egofonia
Pectorilquia fnica e afnica

Diferenciamsecomfacilidadeseusdoiscomponentes,sendooinspiratrioconstitudodeumrudosoproso,maisou
menosrude,apsoqualhumcurtointervalosilenciosoqueseparaosdoiscomponentes,eoexpiratrio,umpoucomais
forteemaisprolongado(Figura16.13C).
Arespiraobrnquicacorrespondeaosomtraquealaudvelnazonadeprojeodebrnquiosdemaiorcalibre,naface
anteriordotrax,nasproximidadesdoesterno.
A respirao brnquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente
expiratriomenosintenso.
Nasreasquecorrespondemaumacondensaopulmonar,atelectasiaounasregiesprximasdecavernaspulmonares
superficiaisouveserespiraobrnquicanolugardomurmriovesicular.

Murmrio vesicular. Os rudos respiratrios ouvidos na maior parte do trax so produzidos pela turbulncia do ar
circulante ao chocarse contra as salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes,
taiscomobronquolosparaosalvoloseviceversa.Recebeadenominaodemurmriovesicular(Figura16.13A).
O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relao ao componente expiratrio
que,porsuavez,maisfraco,deduraomaiscurtaedetommaisbaixo.Nosepercebe,diferentementedoqueocorre
narespiraotraqueal,umintervalosilenciosoentreasduasfasesdarespirao.Quandosecomparaomurmriovesicular
comarespiraobrnquicaverificasequeomurmriovesicularmaisfracoesuave.
 Auscultase o murmrio vesicular em quase todo o trax, com exceo apenas das regies esternal superior,
interescapulovertebral direita e no nvel da 3a e 4a vrtebras dorsais. Nestas reas, ouvese a respirao broncovesicular
(Figura16.13B).
Cumpre salientar que o murmrio vesicular no tem intensidade homognea em todo o trax mais forte na parte
anterossuperior,nasaxilasenasregiesinfraescapulares.Almdisso,sofrevariaesemsuaintensidadenadependncia
daespessuradaparedetorcica,sendomaisdbilnaspessoasmusculosasouobesas.

Boxe

Modicaes do murmrio vesicular: diminuio ou o aumento de sua intensidade e prolongamento do componente expiratrio.

Quadro 16.3
Principais caractersticas dos sons respiratrios normais (Figura 16.13).

Intensidade

Som Local da ausculta Inspirao Expirao

Som traqueal reas de projeo da traqueia +++ ++++

Respirao brnquica reas de projeo dos brnquios principais +++ +++

Respirao broncovesicular Regio esternal superior interescapulovertebral ++ ++

direita

Murmrio vesicular Periferia dos pulmes +++ ++

Murmriovesicularmaisintensoocorrequandoopacienterespiraamplamenteecomabocaaberta,apsesforo,em
crianas e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afeces pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o
murmriovesiculartornasemaisintensonoladonoafetado.
A diminuio do murmrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se ressaltam: presena de ar
(pneumotrax),lquido(hidrotrax)outecidoslido(espessamentopleural)nacavidadepleuralenfisemapulmonar,dor
torcicadequalqueretiologiaqueimpeaoudiminuaamovimentaodotrax,obstruodasviasrespiratriassuperiores
(espasmoouedemadeglote,obstruodatraqueia),oclusoparcialoutotaldebrnquiosoubronquolos.
Constituiimportantealteraodomurmriovesicularoprolongamentodafaseexpiratriaque,emcondiesnormais,
maiscurtaemaissuavequeafaseinspiratria.Oprolongamentodaexpiraosurgenaasmabrnquica,noenfisemae
na bronquite com broncospasmo e traduz de modo objetivo a dificuldade de sada do ar. A respirao tornase sibilante,
descritapelospacientescomochieira.

Respiraobroncovesicular. Neste tipo de respirao, somamse as caractersticas da respirao brnquica com as do

murmriovesicular.Destemodo,aintensidadeeaduraodainspiraoedaexpiraotmigualmagnitude,ambasum
pouco mais fortes que no murmrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respirao brnquica. Nas crianas, em
razo do menor tamanho do trax, a respirao broncovesicular audvel em regies mais perifricas. Em condies
normais,arespiraobroncovesicularauscultadanaregioesternalsuperior,nainterescapulovertebraldireitaenonvel
da terceira e da quarta vrtebra dorsal. Sua presena em outras regies indica condensao pulmonar, atelectasia por
compresso ou presena de caverna ou seja, nas mesmas condies em que se observa a respirao brnquica. Para que
surjaestetipoderespirao,necessrioquehajanarealesionadaalvolosmaisoumenosnormais,capazesdeoriginar
rudodotipovesicular.

Sonsanormais
Sonsourudosanormaisdescontnuos. Os sons anormais descontnuos so representados pelos estertores(Quadro
16.4), que podem ser audveis na inspirao ou na expirao, superpondose aos sons respiratrios normais. Podem ser
finosougrossos.
Osestertoresfinosocorremnofinaldainspirao,tmfrequnciaaltaouseja,soagudoseduraocurtanose
modificamcomatosseesotradicionalmentecomparadosaorudoproduzidopeloatritodeumpunhadodecabelosjunto
ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro, desses usados em aparelho de presso. So
ouvidosprincipalmentenaszonaspulmonaresinfluenciadaspelaforadagravidade(basespulmonares).
Os estertores grossos tm frequncia menor e durao maior que os finos. Sofrem ntida alterao com a tosse e
podemserouvidosemtodasasregiesdotrax.Diferentementedosestertoresfinos,quesocorremdomeioparaofinal
dainspirao,osestertoresgrossossoaudveisnoinciodainspiraoedurantetodaaexpirao.
Os estertores finos so produzidos pela abertura sequencial de vias respiratrias anteriormente fechadas em razo da
pressoexercidapelapresenadelquidoouexsudatonoparnquimapulmonarouporalteraonotecidodesuportedas
paredes brnquicas. O primeiro mecanismo explicaria a presena de estertores finos na pneumonia e na congesto
pulmonardainsuficinciaventricularesquerda,enquantoosegundoseriaobservadonasdoenasintersticiaispulmonares.
Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e no fechamento de vias respiratrias que contm secreo
viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brnquicas. So comuns nas
bronquitesenasbronquiectasias.

Figura16.13Representaoesquemticadosrudosrespiratriosnormais.A.Nomurmriovesicular,ainspiraomais
longadoqueaexpiraoenohintervaloentreessasduasfasesdarespirao.B.Arespiraobroncovesicularuma
combinao destes dois tipos de rudos, tendo as fases inspiratria e expiratria a mesma durao, sem intervalo entre
uma e outra, sendo a fase expiratria mais rude. C. O som traqueal tem um componente expiratrio mais rude e mais
longodoqueoinspiratrio,havendoentreosdoiscomponentesumntidointervalo.

Quadro 16.4
Principais caractersticas dos estertores.

Efeito da posio do reas em que

Tipos Fase do ciclo respiratrio Efeito da tosse paciente predominam

Estertores nos Final da inspirao No se alteram Modicam-se ou so Bases pulmonares

abolidos

Estertores grossos Incio da inspirao e toda Alteram-se No se modicam Todas as reas do trax
a expirao

Sonsourudosanormaiscontnuos.Ossonsanormaiscontnuossorepresentadospelosroncos,sibiloseestridor.
Roncosesibilos.Osroncossoconstitudosporsonsgraves,portanto,debaixafrequncia,eossibilosporsonsagudos
dealtafrequncia.
Os roncos originamse nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h estreitamento desses
ductos,sejaporespasmoouedemadaparedeoupresenadesecreoaderidaaela,comoocorrenaasmabrnquica,nas
bronquites,nasbronquiectasiasenasobstrueslocalizadas.
Ocorrem tanto na inspirao quanto na expirao, na qual predominam. So fugazes, mutveis, surgindo e
desaparecendoemcurtoperododetempo.
Os sibilos tambm se originam de vibraes das paredes bronquiolares e de seu contedo gasoso, ocorrendo na
inspirao e na expirao. So mltiplos e disseminados por todo o trax quando provocados por enfermidades que
comprometemarvorebrnquicatoda,comoacontecenaasmaenabronquite.
Quandoossibilossolocalizadosemumadeterminadaregio,indicamapresenadeumaobstruoporneoplasiaou
corpoestranho.

Estridor. um rudo basicamente inspiratrio produzido pela obstruo da laringe ou da traqueia, fato que pode ser
provocadopordifteria,laringiteaguda,cncerdalaringeeestenosedatraqueia.
Quando a respirao calma e pouco profunda, a intensidade do estridor pequena, mas, na respirao forada, o
aumentodofluxodearprovocasignificativaintensificaodestesom.

Somanormaldeorigempleural

Atritopleural. Em condies normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro durante os
movimentos respiratrios sem produzir qualquer rudo. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a
produzir um rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com frequncia comparado ao ranger de couro
atritado.Esserudodenominadoatritopleural.
Representa um som de durao maior e frequncia baixa, de tom grave, o que torna fcil, portanto, distinguilo dos
estertores.
Para aprender a reconheclo, o examinador pode imitlo, colocando uma das mos no prprio ouvido e atritandoa
comaoutramo,comfortepresso.
A sede mais comum do atrito pleural so as regies axilares inferiores, em que os pulmes realizam movimentao
maisampla.Oaumentodapressodoreceptordoestetoscpiosobreaparedetorcicapodetornlomaisintenso.
Suacausaprincipalapleuriteseca.Ainstalaodederramepleuraldeterminaseudesaparecimento.

Ausculta da voz
Paracompletaroexamefsicodospulmes,auscultaseavozfaladaeavozcochichada.Paraisso,opacientevaifalando
trintaetrs,enquantooexaminadorpercorreotraxcomoreceptordoestetoscpio,comparandoregieshomlogas,tal
comonoexamedofrmitotoracovocal.
Ossonsproduzidospelavozeouvidosnaparedetorcicaconstituemoquesechamaressonnciavocal.
Em condies normais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonncia vocal constituise de sons
incompreensveis, isto , no se distinguem as slabas que formam as palavras trinta e trs. Isso porque o parnquima
pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando est consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a
transmissofacilitadaeaspalavrasficamntidas.
Aressonnciavocalmaisintensanopicedopulmodireito,nasregiesinterescapulovertebraiseesternalsuperior,
ouseja,exatamentenasmesmasreasemqueseauscultarespiraobroncovesicular.Aexplicaotambmamesma.
Ademais, a ressonncia vocal costuma ser mais forte em homens do que em mulheres e crianas, em decorrncia do
timbredavoz.
Toda vez que ocorre condensao pulmonar inflamatria, neoplsica ou pericavitria , sucede aumento da
ressonnciavocaloubroncofonia.
Aocontrrio,naatelectasia,noespessamentopleuralenosderrames,hdiminuiodaressonnciavocal.

Boxe
Ausculta da voz
 Ressonncia vocal normal Presente em todo o trax, exceto nas reas de projeo do corao e do fgado

Mais intensa nas regies interescapulovertebrais e esternal superior

Mais forte em homens do que em mulheres e crianas

Ressonncia vocal diminuda Espessamento pleural

Derrame pleural

Atelectasia por ocluso brnquica

Pneumotrax

Ensema pulmonar

Ressonncia vocal aumentada (broncofonia, Pneumonia

pectoriloquia fnica e afnica)
Infarto pulmonar

Neoplasia pulmonar

Egofonia Parte superior dos derrames pleurais e reas de condesao (pneumonia, infarto
pulmonar) ou cavidades (caverna pulmonar, bronquiectasia, abscesso pulmonar)

Devese observar que o aumento e a diminuio da ressonncia vocal coincidem com as mesmas modificaes do
frmitotoracovocal.Ofenmenoomesmo,isto,facilitaodachegadadasvibraesparedetorcicapercebidaspelo
tato(frmitotoracovocal)oupeloouvido(ressonnciavocal).
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chamase pectoriloquia fnica. Quando o mesmo acontece com a voz
cochichada,denominasepectoriloquiaafnicaouvozsussurrada,aqualrepresentaaexpressomaisclaradafacilitao
datransmissodasondassonoras.
Egofoniaumtipoespecialdebroncofonia,quandoestaadquirequalidadenasaladaemetlica,comparadaaobalidode
cabra.Surgenapartesuperiordosderramespleurais.Podeserobservada,tambm,nacondensaopulmonar.

SNDROMES BRNQUICAS E PLEUROPULMONARES

As sndromes pleuropulmonares compreendem as sndromes brnquicas, as sndromes pulmonares e as sndromes

pleurais. Alm dessas, ocorrendo em qualquer uma ou independentemente delas, pode surgir a sndrome de insuficincia
respiratria.
VerTraqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Sndromes brnquicas
As sndromes brnquicas decorrem de obstruo (asma brnquica), dilatao e/ou infeco dos brnquios (bronquites,
bronquiectasiasebroncopneumonias)(Quadro16.5).

Asma brnquica
umaafecoinflamatriacrnicacaracterizadaporhiperreatividadedasviasrespiratriasinferiores,comlimitaodo
fluxorespiratrio,observandoseestreitamentodifusodoscondutosrespiratriosdepequenocalibre,emconsequnciade
edemadamucosa,constriodamusculaturalisa(broncospasmo)ehipersecreodasclulasbrnquicas.
 Tais alteraes manifestamse clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratria, acompanhada de
sensaodeconstrioouapertonotrax,dortorcicadifusa,chieiraetosse,que,noincio,seca,mas,comoprogredir
da crise, tornase produtiva, surgindo ento uma expectorao mucoide, espessa, aderente, difcil de ser eliminada. (Ver
Traqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Aoexamefsicodotrax,evidenciamse:

Inspeo:dispneia,utilizaodemsculosacessrios,traxemposiodeinspiraoprofundaetiragem
Palpao:frmitotoracovocalnormaloudiminudo
Percusso:normalouhipersonoridade
Ausculta:diminuiodomurmriovesicularcomexpiraoprolongada,sibilosemambososcampospulmonares.

Apsacriseasmticahdesaparecimentogradualdossinaisesintomas,podendopersistirporalgumtempoestertores
finosesibilosesparsospelotrax.

Boxe
Mal asmtico

Quando a crise se alonga e torna-se refratria s medidas teraputicas usuais, persistindo por dias seguidos, chama-se mal asmtico.

Bronquites
A bronquite aguda geralmente causada por vrus, micoplasma, clamdia ou bactrias que comprometem as vias
respiratrias desde a faringe, manifestandose por sintomas gerais (febre, cefaleia, malestar), desconforto retroesternal,
rouquido,tosseseca,seguidaapsalgunsdiasdeexpectoraomucosaquesetransformaemmucopurulenta,sehouver
infecobacterianasecundria.
No se observa nada de anormal inspeo, palpao e percusso. O principal achado, ausculta, so estertores
grossosemambosospulmes.Podemseouvir,tambm,roncosesibilosesparsos,inconstantes.
Abronquitecrnicaumacondiocaracterizadabasicamenteporexcessivasecreodemuconarvorebrnquica,e
diretamenterelacionadacomaasmabrnquica(bronquiteasmtica)edoenapulmonarobstrutivacrnica(DPOC).
Amanifestaoclnicaprincipaltossecomexpectoraomucopurulentaquepersistepormeses,alternandoperodos
de melhora e piora, dependendo da existncia de infeces, poluio atmosfrica e tabagismo. (Ver Traqueia,brnquios,
pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Aoexamefsicodotrax,oprincipalachadosoestertoresgrossosdisseminadosemambososhemitrax.Roncose
sibilossofrequentes.

Bronquiectasias
Bronquiectasiasignificadilataodosbrnquiosemconsequnciadedestruiodecomponentesdaparededestesductose
dostecidosdesustentao.

Quadro 16.5
Sndromes brnquicas.

Sndromes Palpao (frmito

brnquicas Inspeo toracovocal) Percusso Ausculta Causas

Obstruo Tiragem inspiratria Normal ou diminudo Hipersonoridade Murmrio vesicular Asma brnquica
diminudo
Sibilos

Infeco Expansibilidade Varivel Varivel Estertores grossos Bronquite aguda e

 normal ou diminuda disseminados crnica

Dilatao Normal ou Normal ou Normal Estertores grossos Bronquiectasias

expansibilidade aumentado localizados
diminuda

Asbronquiectasiaspodemsercongnitas,masamaiorpartedoscasossedeveasequelasdeprocessosinfecciososque
comprometem os brnquios (coqueluche, sarampo, broncopneumonia, tuberculose, pneumonia aspirativa, inalao de
substnciasqumicas,fibrosecstica,discinesiaciliar,aspergilose,artritereumatoide).
As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares, ou, mais raramente, vrios lobos em ambos os
pulmes.
Alm de sintomas gerais febre, suores noturnos, emagrecimento, astenia, hipocratismo digital , a manifestao
clnica mais comum uma tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta abundante, principalmente pela manh.
Hemoptisessofrequentes.(VerTraqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Os dados obtidos ao exame fsico do trax so variveis, dependendo da localizao e da extenso das reas
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observase reduo da expansibilidade e submacicez nas bases.
ausculta, encontramse estertores grossos na rea correspondente s bronquiectasias. Roncos e sibilos podem ser
percebidos na mesma regio (Figura16.14). Bronquiectasias localizadas podem se infectar simulando quadro clnico de
broncopneumonia.

Broncopneumonias
Broncopneumonia significa leses brnquicas com comprometimento alveolar pelo processo inflamatrio (Figura16.15),
nosecaracterizandoreasdecondensaocomonaspneumonias.Aoexamefsicodotrax,encontramseestertoresfinos
nasreascorrespondentesaosfocosdebroncopneumonia.Sehouverbronquiteassociadasurgemossintomaseossinais
docomprometimentodifusodosbrnquios.

Sndromes pulmonares
Assndromespulmonarescompreendem:consolidao,atelectasia,hiperaeraoecongestopassivadospulmes.Alm
dessas,podeserincludaentreassndromespulmonaresaescavaooucavernapulmonar(Quadro16.6).
Asprincipaiscausasdeconsolidaopulmonarsoaspneumonias,oinfartopulmonareatuberculose.Ascausasde
atelectasiasoasneoplasiasecorposestranhos.
Asndromedehiperaeraorepresentadapeloenfisemapulmonar(doenapulmonarobstrutivacrnica[DPOC]).

Sndrome de consolidao pulmonar

Asprincipaismanifestaesclnicassoadispneiaeatosse,quepodesersecaouprodutiva.Quandohexpectorao,
comumapresenadesanguemisturadocommucooupus(expectoraohemoptoica).Natuberculose,ashemoptisesso
frequentes.Almdasensaodedesconfortoretroesternal,quandohcomprometimentodapleura,surgedorlocalizadaem
um dos hemitrax com as caractersticas de dor pleurtica. (Ver Traqueia, brnquios, pulmes e pleuras no Captulo 6,
SinaiseSintomas.)
A condensao do parnquima pulmonar caracterizase pela ocupao dos espaos alveolares por clulas e exsudato
(Figura16.16)eseexpressaaoexamefsicodotraxcomosseguintesdados:

Inspeo:expansibilidadediminuda
Palpao:expansibilidadediminudaefrmitotoracovocalaumentado
Percusso:submacicezoumacicez
Ausculta:respiraobrnquicasubstituindoomurmriovesicular,broncofoniaouegofonia,pectoriloquiaeestertores
finos.

Atelectasia
Temcomoelementoprincipalodesaparecimentodeardosalvolossemqueoespaoalveolarsejaocupadoporclulasou
exsudato. Pode ser provocada por obstruo das vias respiratrias ou por compresso dos pulmes (cardiomegalia,
derramepleural,neoplasias,pneumotrax,hemotrax).
As causas mais comuns so as neoplasias e a presena de muco ou corpo estranho que ocluem a luz de algum
brnquio. Se a ocluso situase em um brnquio principal, ocorre atelectasia do pulmo inteiro se estiver em brnquios
lobaresousegmentar,aatelectasiaficarestritaaumloboouumsegmentopulmonar(Figura16.17).

Figura 16.14 Bronquiectasia. A. Radiografia de trax observandose infiltrado heterogneo peribrnquico em ambos os
pulmes, predominando na base direita, na qual se observam imagens tubulares de contornos irregulares. B. Corte de
tomografia computadorizada observandose espessamento das paredes brnquicas com formao de estruturas tubulares
deparedesirregulares,nossegmentosdilatados.

Figura16.15Broncopneumonia.A.Focosdebroncopneumoniaemambosospulmes,conformemostraaradiografiado
trax. B. O corte de um dos lobos evidencia leses irregularmente distribudas. C. microscopia, observase
comprometimento bronquioalveolar pelo processo inflamatrio. Ao exame fsico, foram encontrados estertores finos em
vriasregiestorcicascorrespondentessreasdebroncopneumonia.

Quadro 16.6
Sndromes pulmonares.

Palpao (frmito
Sndrome Inspeo toracovocal) Percusso Ausculta Causas

Consolidao Expansibilidade Aumentado Macicez ou Estertores nos Pneumonia

diminuda submacicez Broncofonia Infarto pulmonar
 Pectoriloquia Tuberculose

Atelectasia Retrao dos espaos Diminudo ou abolido Macicez ou Murmrio vesicular Neoplasia brnquica
intercostais submacicez abolido Corpo estranho
Tiragem Respirao intrabrnquico
broncovesicular

Hiperaerao Expansibilidade Diminudo Hipersonoridade Murmrio vesicular Ensema pulmonar

diminuda diminudo

Congesto passiva Expansibilidade Normal Sonoridade normal Estertores nos nas Insucincia
dos pulmes normal ou submacicez bases pulmonares ventricular esquerda

Figura16.16AaD. Pneumonia lobar, podendose verificar a condensao do lobo mdio do pulmo direito, evidenciada
nas radiografias em PA e perfil. Ao exame macroscpico da pea verificase a hepatizao deste lobo, enquanto a
microfotografiamostraopreenchimentodosalvolosporclulasinflamatrias(polimorfonuclearesneutrfilos)efibrina.Os
espaosclaroscorrespondemaocontedoseroso.Observase,tambm,edemaintersticial.

Quantomaiorareacomprometida,maisintensasseroasmanifestaesclnicas,representadaspordispneia,sensao
dedesconfortoetosseseca.
Aoexamefsico,obtmseosseguintesdadosnareacorrespondenteatelectasia:

Inspeo:retraodohemitraxetiragem
Palpao:expansibilidadediminudaefrmitotoracovocaldiminudoouabolido
Percusso:submacicezoumacicez
Ausculta:respiraobroncovesiculareressonnciavocaldiminuda.

Ensema pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica)

Ahiperaeraoqueseobservanoenfisemapulmonarresultadealteraesanatmicascaracterizadaspeloaumentoanormal
dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhadas de modificaes estruturais das paredes alveolares que
limitamofluxoareonosalvolos(Figura16.18AeB).
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatmicas, dependendo da sede e da extenso do
comprometimentodoscinosedoslbulos.
A manifestao clnica mais importante a dispneia que se agrava lentamente. No incio ocorre apenas aos grandes
esforos,mas,nasfasesavanadas,apareceatemrepouso.(VerTraqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,
SinaiseSintomas.) Na fase final surgem as manifestaes de insuficincia respiratria nas iniciais, ao exame fsico do
traxobservamseapenasreduodomurmriovesiculareexpiraoprolongada.Comaevoluodaenfermidade,vrias
outrasalteraesvosurgindo,ouseja:

Inspeo:expansibilidadediminudaetraxemtonelnoscasosavanados
Palpao:expansibilidadediminuda,frmitotoracovocaldiminudo
Percusso:sonoridadepulmonarnormalnoincioehipersonoridademedidaqueaenfermidadeseagrava
Ausculta:murmriovesiculardiminudo,faseexpiratriaprolongadaeressonnciavocaldiminuda.

Convm lembrar que a bronquite crnica e o enfisema pulmonar so condies que coexistem frequentemente no
mesmopaciente,porqueambos,emborafisiopatologicamentediferentes,tmumfatoretiopatognicoemcomumqueo
tabagismo.Almdisso,costumamseragrupadossobadenominaodedoenapulmonarobstrutivacrnica(DPOC)para
realarascaractersticasprincipaisdessasenfermidades,representadaspelacronicidadeepelaobstruodofluxoareo.

Figura 16.17 A. Atelectasia do lobo superior do pulmo esquerdo em consequncia de obstruo brnquica por uma
neoplasia. No exame fsico, foram encontrados os seguintes dados: expansibilidade ausente no pice esquerdo, frmito
toracovocal abolido, macicez, ausncia de murmrio vesicular e diminuio da ressonncia vocal nas regies de projeo
dolobosuperioresquerdo.B.Atelectasiadopulmodireitoemconsequnciadeobstruodobrnquioprincipalporcorpo
estranho.Observamsedesviodomediastinoparaoladodalesoehipertransparnciadopulmooposto.Oexamefsico
evidencia, no hemitrax direito, os seguintes dados: tiragem, expansibilidade diminuda, macicez e murmrio vesicular
abolido.

Congesto passiva dos pulmes

Aprincipalcausadacongestopassivadospulmesainsuficinciaventricularesquerda(verInsuficinciacardacamais
adiante, neste captulo). Outras causas so: leso da valva mitral, glomerulonefrite, sndrome nefrtica e aumento da
pressointracraniana.
Olquidoacumulasenointerstcio,causandodispneiadeesforo,dispneiadedecbitoedispneiaparoxsticanoturna,
almdetossesecae,svezes,chieira.(VerTraqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Aoexamefsicodotrax,observamseosseguintesdados:

Inspeo:expansibilidadenormal
Palpao:expansibilidadeefrmitotoracovocalnormais
Percusso:submaciceznasbasespulmonares
Ausculta:estertoresfinosnasbasesdospulmes(principalachado),prolongamentodocomponenteexpiratrioquando
hbroncospasmoeressonnciavocalnormal.
Figura 16.18 Enfisema pulmonar consequente a tabagismo. A e B. Nas radiografias, observamse aumento do dimetro
anteroposterior do trax, hipertransparncia, alargamento dos espaos intercostais e rebaixamento com retificao das
hemicpulas diafragmticas. C. Corte de tomografia de trax observandose reas hipertransparentes, coalescentes com
desorganizao e acentuada diminuio da trama vascular pulmonar, formando bolhas de enfisema. D. No exame
macroscpico,observasepulmocomaspectoesponjoso,aopassoquenocortehistolgicoeramevidentesdilataodos
bronquoloserupturadeseptosalveolares.Noexamefsicodotraxforamencontradososseguintesdadosquepermitiram
o diagnstico de enfisema pulmonar: trax em tonel, expansibilidade diminuda, frmito toracovocal normal,
hipersonoridade,murmriovesiculareressonnciavocaldiminudos.

Escavao ou caverna pulmonar

As cavernas pulmonares so consequncia de eliminao de parnquima em uma rea que tenha sofrido necrobiose. Isso
podeocorrernosabscessos,nasneoplasiasenasmicoses,masacausaprincipalaindaatuberculose(Figura16.19).
Asmanifestaesclnicassomuitovariveis,predominandotossesecaevmica.(VerTraqueia,brnquios,pulmes
epleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Paraserdetectadaaoexamefsico,necessrioqueacavernaestejasituadaprximaperiferiadopulmoequetenha
dimetromnimodemaisoumenos4cm.
Osdadosobtidosaoexamefsiconareacorrespondentecavernaso:

Inspeo:expansibilidadediminudanaregioafetada
Palpao:expansibilidadediminudaefrmitotoracovocalaumentado
Percusso:sonoridadenormalousomtimpnico
Ausculta: respirao broncovesicular ou brnquica no lugar do murmrio vesicular, ressonncia vocal aumentada ou
pectoriloquia.
Figura 16.19 A. Observase no lobo superior do pulmo direito uma caverna com dimetro de 5 cm (seta) que foi
suspeitadaclinicamentepelapresenadeaumentodofrmitotoracovocalerespiraocavernosanaregioinfraclavicular.
Emambososcasosaetiologiaeratuberculosa.B.Lesocavitrianolobosuperiordireito(seta),facilmentediagnosticada
pelaauscultapulmonar.

Sndromes pleurais
Assndromespleuraiscompreendemapleurite,oderramepleuraleopneumotrax(Quadro16.7).

Pleurite
A pleurite, ou seja, a inflamao dos folhetos pleurais, pode ocorrer em vrias condies clnicas, destacandose a
tuberculose,aspneumonias,amolstiareumticaeoutrascolagenoses,asviroseseasneoplasiasdapleuraepulmo.
Podeseragudaoucrnica,comousemderrame(pleuriteseca).
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma a dor localizada em um dos hemitrax, com as caractersticas de dor
pleurtica.Almdedor,podemocorrertosse,dispneia,febreeoutrossintomasrelacionadoscomacausadapleurite.(Ver
Traqueia,brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Aoexamefsicodotrax,observamsenoladocomprometido:

Inspeo:expansibilidadediminuda
Palpao:expansibilidadeefrmitotoracovocaldiminudos
Percusso:sonoridadenormalousubmacicez
Ausculta:atritopleural,queoprincipaldadosemiolgico.

Napleuritecrnica,comespessamentodosfolhetospleurais(paquipleuriz),adornotoacentuadacomonapleurite
aguda,podendotercartersurdoouinexistir.Adispneiaaosgrandesesforosumamanifestaoimportante.
Aoexamefsicodotrax,observamsenoladocomprometido:

Inspeo:retraotorcicaeexpansibilidadediminuda
Palpao:expansibilidadeefrmitotoracovocaldiminudos
Percusso:submacicezoumacicez

Quadro 16.7
 Sndromes pleurais.

Palpao (frmito
Sndromes pleurais Inspeo toracovocal) Percusso Ausculta Causas

Pleurite seca Aguda Expansibilidade Diminudo Submacicez Atrito pleural Pleurite aguda
diminuda discreta
Retrao torcica

Crnica Expansibilidade Diminudo Macicez ou Murmrio Espessamento da

diminuda submacicez vesicular pleura
diminudo

Derrame pleural Expansibilidade Diminudo Macicez Abolio do Derrame lquido

diminuda Ressonncia murmrio
skdica acima do vesicular
derrame Egofonia na parte
superior

Pneumotrax Abaulamento dos Diminudo Hipersonoridade Murmrio Presena de ar no

espaos ou som timpnico vesicular espao pleural
intercostais diminudo

Ausculta:murmriovesiculardiminudoeressonnciavocaldiminuda.

Comosev,asndromepleuralcrnicasemelhantesndromepulmonaratelectsica do ponto de vista do exame

fsicodotrax.Contudo,comosdadosdoexameclnico,complementadospelaradiografiasimplesdotrax,podemser
seguramentediferenciadas.

Derrame pleural
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, insuficincia renal, sndrome
nefrtica e na insuficincia cardaca, pode haver dor sem as caractersticas de dor pleurtica, tosse seca e dispneia cuja
intensidade depende do volume do lquido acumulado (Figura 16.20). (Ver Traqueia, brnquios, pulmes e pleuras no
Captulo6,SinaiseSintomas.)
Noexamefsicodotrax,observamsenoladododerrame:

Inspeo:expansibilidadediminuda
Palpao:expansibilidadediminudaefrmitotoracovocalabolido
Percusso:macicez,ressonnciaskdicaacimadoderrame
Ausculta:murmriovesicularabolidoeegofonianapartemaisaltadoderrame.

Pneumotrax
No pneumotrax, o que se acumula no espao pleural ar, que penetra atravs de leso traumtica, ruptura de bolha
subpleural,ouemdeterminadasafecespulmonares(tuberculose,pneumoconiose,neoplasias)quepememcomunicao
umductocomoespaopleural(Figura16.21).
Ainstalaodeummecanismovalvularcompressopositivaprovocagrandedesviodomediastino.
As principais manifestaes clnicas so a dor no hemitrax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade da
dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotrax. (Ver Traqueia,
brnquios,pulmesepleurasnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Aoexamefsicodotrax,observamsenoladocomprometido:
Inspeo:normalouabaulamentodosespaosintercostaisquandoaquantidadedeargrande
Palpao:expansibilidadeefrmitotoracovocaldiminudos
Percusso:hipersonoridadeousomtimpnico,sendoesteodadoquemaischamaaateno
Ausculta:murmriovesiculardiminudoeressonnciavocaldiminuda.

Insucincia respiratria
umasndromecomplexademltiplascausas,naqualhalgumtipodealteraoqueimpossibilitaumaadequadatrocade
gases,ouseja,absorodeoxignioeeliminaodegscarbnico(Quadro16.8).
O processo respiratrio compreende trs mecanismos: ventilao, que o movimento de entrada e sada do ar e sua
distribuio na rvore brnquica at os alvolos difuso, que a passagem de O2 e CO2 atravs da membrana
alveolocapilareperfuso,queapassagemdesanguepeloscapilaresalveolaresparaquesefaamastrocasgasosascom
oarqueestnosalvolos.
As provas de funo pulmonar permitem avaliar cada um desses mecanismos, desdobrandoos em diferentes
parmetros cada vez mais teis na prtica diria. Alis, as fases mais precoces da insuficincia respiratria s so
detectadasporessasprovas.

Figura 16.20 Derrame pleural no hemitrax esquerdo. Ao exame fsico, encontraramse abaulamento e diminuio da
expansibilidade na base pulmonar esquerda, abolio do frmito toracovocal, macicez, ausncia do murmrio vesicular e
ressonnciavocaldiminudanoteroinferiordohemitraxesquerdo(facesanterior,lateraleposterior).
Figura16.21Pneumotraxesquerdacomntidodesviodomediastinoparaoladoopostoemumcasodepneumotrax
hipertensivo. Ao exame fsico, observouse neste hemitrax ausncia de expansibilidade no pice e na base pulmonar,
ausnciadofrmitotoracovocal,somtimpnico,murmriovesicularabolidoeressonnciavocaldiminuda.

Quadro 16.8
Principais causas de insucincia respiratria.

Localizao da causa Doena ou causa Principais mecanismos

Cerebral Superdose de sedativos ou anestsicos Depresso do centro respiratrio com reduo da

Acidente vascular cerebral ventilao pulmonar
Traumatismo cranioenceflico

Medular e sistema neuromuscular Miastenia gravis Reduo da expanso dos pulmes com
Poliomielite diminuio da ventilao pulmonar
Sndrome de Guillain-Barr
Traumatismo medular

Parede costal Fratura de costela Reduo de expanso dos pulmes com reduo da
Cifoescoliose ventilao pulmonar

Vias respiratrias superiores Corpo estranho Diculdade para penetrao do ar nos brnquios
Espasmo da laringe
Estenose traqueal

Vias respiratrias inferiores e pulmes Bronquites Diminuio da ventilao ou da expanso dos

Asma brnquica pulmes ou alterao da permeabilidade da
Ensema pulmonar membrana alveolocapilar
 Pneumonias graves
Pneumoconioses
SARA

Circulao pulmonar Embolia pulmonar Desproporo entre ventilao e perfuso

Corao Insucincia ventricular esquerda Diminuio da expanso dos pulmes e da

permeabilidade alveolocapilar

Ainsuficinciarespiratriapodedependerdealteraesemquaisquerdessescomponentes,desdequesejamsuperados
osmecanismosdequedispeoorganismoparamanteraintegridadedafunorespiratria.

Boxe
Doena pulmonar

Insucincia respiratria no sinnimo de doena pulmonar, uma vez que pode haver perturbao das trocas de gases mesmo com integridade dos
pulmes. Contudo, so as enfermidades das vias respiratrias e do parnquima pulmonar as principais causas de insucincia respiratria (Quadro 16.8).

A insuficincia respiratria pode ser classificada em dois grandes grupos: insuficincia respiratria ventilatria e
insuficinciarespiratriahipoxmicaouinsuficinciaalveolocapilar.
A insuficincia respiratria ventilatria pode depender de funcionamento inadequado dos centros nervosos e do
aparelhomuscular,deobstruodasviasrespiratriasedaimpossibilidadedeoparnquimapulmonarsedistender.
A insuficincia respiratria hipoxmica ou alveolocapilar pode ser decorrente da proporo inadequada entre
ventilaoeperfusooureduodapermeabilidadedasestruturasnasquaisocorremastrocasdegases.
Sejaqualforomecanismodainsuficinciarespiratria,suasconsequnciassofacilmentereconhecveisnosangue,e
a partir delas que o raciocnio clnico ocorre mais objetivamente: hipoxemia(PaO2 menor ou igual a 60 mmHg, SatO2
menorouiguala90%)ehipercapnia(PaCO2maiorouiguala50mmHg).
Tanto a hipoxemia como a hipercapnia podem depender de alteraes ao nvel da ventilao e da difuso, sendo
frequenteaassociaodefatoresedemecanismos,mas,dopontodevistaclnico,podeseraciocinarcomduassituaes
bsicas:hipoxemiacomhipercapniaehipoxemiasemhipercapnia.
As manifestaes clnicas que permitem pensar nessas alteraes da concentrao de O2 e CO2 no sangue esto
resumidasnoQuadro16.8,massomenteasdosagensgasomtricaspermitemavaliaocorretadopaciente.

Boxe
Hipoxemia e hipercapnia

Os sinais e sintomas de hipoxemia lembram o paciente com intoxicao alcolica. Nas fases iniciais ele apresenta confuso mental, inquietao,
agressividade, incoordenao muscular, taquicardia e aumento da presso arterial; nas fases avanadas, surgem bradicardia e cianose.
A hipercapnia apresenta sintomas que lembram um paciente sob anestesia geral, ou seja, sonolncia, desorientao, cefaleia, sudorese, rubor e
hiperemia das mucosas, taquicardia e hipertenso arterial. Devem ser lembrados, tambm, ingurgitamento das veias da retina e edema papilar, os quais
so observados no exame do fundo do olho.

Ainsuficinciarespiratriapodeseraguda,crnicaereagudizada.
A insuficincia respiratria aguda (IRA) geralmente se deve a traumatismos cranioenceflicos, depresso
medicamentosadoscentrosrespiratriosouadoenapulmonardeevoluorpida,comoasvriascondiesdenominadas
genericamente de sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA). A SARA um tipo de insuficincia respiratria
que se caracteriza por ser progressiva, cuja causa principal um edema pulmonar intersticial. Evolui com cianose
importante, progressiva diminuio da complacncia pulmonar. frequente acompanharse de insuficincia de outros
rgos,principalmenterinsefgado.
 Alteraes no transporte de oxignio para os tecidos podem ocasionar insuficincia respiratria aguda e hipoxia
tecidual. Tais alteraes ocorrem, por exemplo, no choque circulatrio, na intoxicao pelo monxido de carbono e pela
aodesubstnciasqueprovocamformaodemetahemoglobina.
A insuficincia respiratria crnica aparece nas afeces brnquicas, parenquimatosas ou intersticiais, aps longa
evoluo. Quando as condies ventilatrias ou as trocas de gases pioram subitamente nesses pacientes crnicos, dizse
que a insuficincia respiratria agudizou. Os fatores agravantes costumam ser infeces broncopulmonares, traumatismo
torcico, descompensao cardaca, embolia pulmonar, intervenes cirrgicas e depresso medicamentosa dos centros
respiratrios.

EXAME DO CORAO

O conhecimento das projees superficiais do corao e dos vasos da base, bem como da disposio das cmaras e das
funesvalvularesduranteociclocardaco,muitoimportantenoexameclnicodopaciente(Figura16.22).
O corao, principal estrutura do mediastino mdio, dividido em duas metades direita e esquerda por um septo
longitudinal,orientadoobliquamente.Cadametadeconsisteemduascmaras:ostrios,querecebemsanguedasveias,e
osventrculos,queimpulsionamosangueparaointeriordasartriasaortaepulmonar.
Abasedocorao(segundoespaointercostaldireitoeesquerdo,prximoaoesterno)formadapelostrios,quese
situamatrseacimadosventrculos.Otrioesquerdoaestruturamaisposteriordocorao,localizandoseesquerdae
atrs do trio direito, e, por isso, no pode ser diretamente examinado. Contudo, seu pequeno apndice atrial pode
constituirumsegmentodabordacardacaesquerda,entreaartriapulmonareoventrculoesquerdo.Otriodireitositua
se direita e um pouco mais anteriormente em relao ao esquerdo. Constitui a borda direita do corao, mas
habitualmentenopodeseridentificadoaoexamefsico.
Na poro superior do corao, situamse os vasos da base. A artria pulmonar bifurcase rapidamente em ramos
direito e esquerdo, ao passo que a aorta encurvase para cima a partir do ventrculo esquerdo, at a altura do ngulo
esternomanubrial,ondeformaumarcovoltadoparatrseparaaesquerda,denominadoarcoartico.direita,aveiacava
superiordesembocanotriodireito.
Oventrculodireito ocupa a maior parte da superfcie anterior do corao, estreitase no sentido ceflico e unese
artria pulmonar na altura do esterno ou base do corao. Este dado justifica o abaulamento da face anterior do trax,
principalmenteemcrianas,emdecorrnciadocrescimentoanormaldoventrculodireito.
O ventrculo esquerdo situase atrs e esquerda do ventrculo direito, constituindo a margem lateral esquerda do
corao.Suaextremidadeinferior,maisestreita,denominadapicecardacoouictuscordis.Oictuscorrespondeponta
doventrculoesquerdoquemantmcontatodiretocomogradilcostal,nonveldoquintoespaointercostalesquerdoeda
linhahemiclavicular,namaioriadaspessoas.Suaextensovariaemtornode1a3cmdedimetro,eessasinformaes,
como se estudar adiante, so de grande utilidade no raciocnio diagnstico, no que se refere dilatao ou hipertrofia
dessacavidade.
VerSistemacardiovascularnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Semiotcnica
Oexamefsicodocoraoincluiainspeo,apalpaoeaausculta.

Boxe
Percusso versus radiograa ou ecocardiograa

Em tempos passados, fazia-se a percusso da rea precordial com o intuito de detectar alteraes do volume cardaco. O uso rotineiro da radiograa e da
ecocardiograa mostrou a impreciso dos resultados obtidos, exceto quando se tratava de grandes cardiomegalias. Chegou-se concluso de que a
percusso poderia ser eliminado da explorao semiolgica do corao sem qualquer prejuzo na avaliao do paciente.

A posio fundamental do paciente o decbito dorsal o mdico deve ficar sentado ou de p, do seu lado direito.
Outras posies (sentado, decbito lateral e de p com o trax inclinado para a frente) podem ser necessrias em
determinadasocasies,comoserdescritoadiante.
Figura 16.22 Projeo do corao e vasos da base na parede torcica, vista de frente (A) e em corte transversal (B),
podendoseobservarqueoventrculodireitoocupaamaiorpartedafaceanteriordocorao,enquantoapontadocorao
formada pelo ventrculo esquerdo. VCS: veia cava superior AD: trio direito VD: ventrculo direito VE: ventrculo
esquerdoAo:aortaAP:artriapulmonar.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Inspeo e palpao
Realizamseainspeoeapalpaosimultaneamenteporqueosachadossemiticostornamsemaissignificativosquando
analisados em conjunto. Os seguintes parmetros devem ser sistematicamente investigados: pesquisa de abaulamentos,
anlisedo ictus cordis ou choque da ponta, anlise de batimentos ou movimentos visveis e/ou palpveis, palpao de
bulhasepesquisadefrmitocardiovascular.
Para tornar mais fcil o reconhecimento de abaulamento, a observao da regio precordial deve ser feita em duas
incidncias:tangencial,comoexaminadordepdoladodireitodopaciente,efrontal,oexaminadorficandojuntoaosps
do paciente, que permanece deitado. Abaulamento dessa regio pode indicar a presena de aneurisma da aorta,
cardiomegalia,derramepericrdicoealteraesdaprpriacaixatorcica.

Boxe
Dilatao do ventrculo direito

Nas crianas, cuja parede mais exvel, a dilatao cardaca, principalmente do ventrculo direito, deforma com facilidade o precrdio. As cardiopatias
congnitas e as leses valvares reumticas so as causas mais frequentes de abaulamento precordial. a dilatao do ventrculo direito que determina o
abaulamento, pois esta cmara constitui a maior parte da face anterrior do corao e se encontra em relao direta com a parede do trax (Figura 16.22).

Pormenor importante diferenciar os abaulamentos por alterao da estrutura osteomuscular dos causados pela
dilatao do ventrculo direito. O elemento que os distingue a presena de impulses do precrdio, que aparecem nos
casosdeaumentocardaco(Figura16.23).
O ictus cordis ou choque da ponta estudado pela inspeo e palpao, investigandose localizao, extenso,
intensidade,mobilidade,ritmoefrequncia.

Boxe
Signicado psicolgico de tocar o corpo do paciente

Assim como a palpao do precrdio til para o diagnstico das leses cardacas, no se pode desconhecer ou menosprezar o signicado psicolgico de
tocar o corpo do paciente em um momento no qual ele precisa de ajuda do mdico. Para o mdico pode nada signicar, mas para o paciente um gesto
pleno de signicado. bom reetir sobre isso durante a palpao do precrdio!
 Alocalizaodoictuscordisvariadeacordocomobiotipodopaciente.Nosmediolneos,situasenocruzamentoda
linha hemiclavicular esquerda com o 4o ou 5o espao intercostal nos brevilneos, deslocase uns 2 cm para fora e para
cima, situandose no 4o espao intercostal nos longilneos, costuma estar no 5o espao, 1 ou 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
Nosportadoresdeenfisemapulmonarouquandohobesidade,musculaturamuitodesenvolvidaougrandesmamas,o
ictuscordiscostumaserinvisveleimpalpvel,mas,mesmoempessoassaudveis,podeserqueoictuscordisnoseja
visvel.Nospacientesidosos,oaumentodedimetroanteroposteriordotrax,propiciandoainterposiopulmonarentreo
coraoeaparedetorcica,tornaoictuscordisinvisvelepraticamenteimpalpvel,anoserquehajaumahipertrofiado
ventrculoesquerdo.
Odeslocamentodoictuscordisindicadilataoe/ouhipertrofiadoventrculoesquerdo,comopodeocorrernaestenose
artica, insuficincia artica, insuficincia mitral, hipertenso arterial, miocardiopatias e em algumas cardiopatias
congnitas.
Quando o paciente tem escoliose, depresso do esterno (trax infundibuliforme), derrame pleural ou elevao do
diafragma(ascite,obesidade),odeslocamentodoictuscordisnoindicahipertrofiae/oudilataodoventrculoesquerdo.
Cumpreassinalarqueahipertrofiadoventrculodireitopoucoounadarepercutesobreoictuscordis,poisestacmara
noparticipadapontadocorao(Figuras16.22e16.24).
Avaliase a extenso do ictus cordis procurando determinar quantas polpas digitais so necessrias para cobrilo,
calculandose, em seguida, a quantos centmetros isso corresponde. Em condies normais, corresponde a uma ou duas
polpasdigitais,ouseja,2a3cmdedimetro.Noscasosdehipertrofiaventricular,sonecessriastrspolpasoumais.
Quandohgrandedilataoe/ouhipertrofia,oictuscordischegaaabarcartodaapalmadamo.
Aintensidadedoictuscordisavaliadamaispelapalpaodoquepelainspeo.Parafazlacorretamente,repousase
apalmadamosobrearegiodosbatimentos.
Tentelocalizaroictuscordiscomopacienteemdecbitodorsal,palpandoaregiousandoassuperfciespalmaresde
vrios dedos. Caso no consiga, pea ao paciente para que, em decbito lateral esquerdo, expire completamente e
mantenhasesemrespirarporalgunssegundos(Figura16.25).Empacientesdosexofeminino,podesernecessrioafastar
amamaesquerdaparacimaouparaolado.

Figura16.23AeB.Tcnicaparaalocalizaodoictuscordis,comopacienteemdecbitolateralesquerdo.
Figura 16.24 Ictus cordis nas hipertrofias e dilataes ventriculares. A. Em condies normais, o ictus cordis situase no
cruzamento da linha hemiclavicular com o 4o ou 5o espao intercostal esquerdo. B. Na hipertrofia ventricular direita
observaselevantamentoemmassadaregioprecordial,maisntidonasproximidadesdoesterno,quenocorrespondeao
ictuscordis.C. Na hipertrofia ventricular esquerda sem dilatao da cmara, o deslocamento do ictus cordis mnimo ou
noexiste,maselesetornamaisforte.D.Nahipertrofiaventricularesquerdaassociadadilataodestacavidadeoictus
cordisestdesviadoparabaixoeparafora,almdesermaisamplo.

Mesmo em pessoas saudveis, sua intensidade varia dentro de determinados limites, sendo mais forte em pessoas
magras ou aps exerccio e emoes, assim como em todas as situaes que provocam aumento da atividade cardaca
(hipertireoidismo,porexemplo).nahipertrofiaventricularesquerda,noentanto,queseconstatamoschoquesdeponta
maisvigorosos.Quandoahipertrofiaventricularesquerdaconsequnciadainsuficinciaartica,observaseictuscordis
extensoedegrandeintensidade.
Em 30% das pessoas saudveis, no se consegue detectar ictus cordis nas posies sentada e em decbito dorsal.
Nestes casos colocase o paciente em decbito lateral esquerdo, lembrandose que esta posio desloca para fora o ictus
cordis.
Demaneirasimplificadapodesedizerqueashipertrofiasventricularesimpulsionamaspolpasdigitaiscommaisvigor
do que as dilataes. Contudo, cumpre lembrar que na maioria das cardiopatias a hipertrofia e a dilatao esto
combinadas.
Determinaseamobilidadedoictuscordisdaseguintemaneira:primeiro,marcaseolocaldochoquecomopaciente
emdecbitodorsal.Emseguida,opacienteadotaosdoisdecbitoslaterais(direitoeesquerdo),eoexaminadormarcao
local do ictus nessas posies. Em condies normais, o choque da ponta deslocase 1 a 2 cm com as mudanas de
posiosehouversnfisepericrdica,isto,seosfolhetosdopericrdioestiveremaderidosentresiecomasestruturas
adjacentes,oictusnosedesloca.Estedadodepoucaimportnciaprtica.
Oritmoeafrequnciadocoraosomaisbemanalisadospelaauscultacontudo,duranteainspeoeapalpao,o
examinadorconsegueelementosteisparaodiagnstico.Demodoespecial,mereceserressaltadoqueoritmodegalope
podeserreconhecidocomfacilidadepelapalpaodoprecrdio.
Alm do ictus cordis, podem ser encontrados no precrdio e reas adjacentes outros movimentos visveis e/ou
palpveis, ou seja, retrao sistlica, levantamento em massa do precrdio, choques valvares palpveis, pulsao
epigstricaepulsaosupraesternal.
Aretraosistlicaapicalserevelaemcasosdehipertrofiadireita.Duranteasstole,emvezdeumimpulso,oquese
percebeumaretraodaponta,enquantoasregiesesternaleparaesternalesquerdasoprojetadasparadiante(impulso
paraesternalesquerdo),constituindoomovimentoembscula,quesugeregrandeventrculodireito.
Olevantamento em massa do precrdio ocorre tambm na hipertrofia do ventrculo direito e percebido como um
impulsosistlicoquemovimentaumarearelativamentegrandedaparedetorcicanasproximidadesdoesterno.(Aborda
esternalesquerdaeo3o,4oe5oespaosintercostaisconstituemoquesedenominaregioventriculardireita.)
Quandoasbulhascardacastornamsehiperfonticas,podemsersentidaspelamocomoumchoquedecurtadurao.
Este fenmeno denominase choque valvar palpvel. O mesmo ocorre com os cliquesdemaiorintensidade,quetambm
chegamaserpalpveis.
Pulsaes epigstricas so observadas e palpadas em muitas pessoas, e nada mais so do que a transmisso das
pulsaesdaaortaparedeabdominal.Todavia,podemdenunciarhipertrofiaventriculardireitanessecaso,aspulsaes
so mais intensas no nvel da regio subxifoide, na qual se consegue, inclusive, sentir as contraes do ventrculo
hipertrofiado.Paraisso,apalmadamodoexaminadordevepressionarapartesuperiordaregioepigstricaparacima.
Outracausadepulsaoepigstricaopulsoheptico,quepodeserdecorrentedeestenosetricspidenestecaso,a
pulsaoprsistlicaoudeinsuficinciatricspidepulsaosistlica.
Pulsaosupraesternalounafrculaesternal pode ser observada em pessoas saudveis e depende das pulsaes da
crossa da aorta. Quando muito intensas, levantam a suspeita de hipertenso arterial, aneurisma da aorta ou sndrome
hipercintica(insuficinciaartica,hipertireoidismo).
Figura 16.25 A a C. Insuficincia artica de etiologia reumtica, com dilatao e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Ao
exame fsico, observouse um ictus cordis, visvel e palpvel, no 7o espao intercostal esquerdo, 3 cm para fora da linha
hemiclavicular, intenso e difuso. Era audvel um sopro diastlico, aspirativo, localizado no 3o espao intercostal, junto
borda esternal esquerda, com irradiao para o endopex e rea mitral. D. Corte transversal do corao de um paciente
portador de estenose artica, notandose grande espessamento das paredes do ventrculo esquerdo, sem dilatao da
cmaraventricular,cujatraduosemiolgicafoiumictuscordisintenso,cobertopelapolpadedoisdedos,localizadono5o
espaointercostalesquerdonalinhahemiclavicular.

Frmitocardiovascular a designao aplicada sensao ttil determinada por vibraes produzidas no corao ou
nosvasos.habitualcomparloaoquesesentequandosepalpaopescoodeumgatoqueronronadaadenominaode
frmitocatrio.
Ao se encontrar um frmito, trs caractersticas precisam ser investigadas: localizao, usandose como referncia as
reas de ausculta situao no ciclo cardaco, diferenciandose ento pela coincidncia ou no com o pulso carotdeo, os
frmitossistlico,diastlicoesistodiastlicoeintensidade,avaliadaemcruzes(+a++++).Osfrmitoscorrespondem
aossopros,esuapresenadegrandeimportnciaparaoraciocnioclnico,comosevermaisadiante.

Boxe
Reconhecimento das hipertroas e dilataes ventriculares

A hipertroa e a dilatao das cmaras ventriculares so reconhecveis por meio da inspeo e da palpao do precrdio e reas circunjacentes.
 Quando o ventrculo direito que est dilatado, pode-se observar abaulamento da regio precordial, levantamento em massa dessa regio, mais
ntido nas proximidades do esterno, retrao sistlica no nvel da ponta e pulsaes epigstricas.
A hipertroa ventricular esquerda provoca deslocamento do ictus cordis quando se associa dilatao desta cmara, o qual pode situar-se no 6o, no 7o
ou no 8o espao intercostal, chegando algumas vezes a alcanar a linha axilar anterior. Alm disso, torna-se vigoroso e difuso, necessitando-se de trs
polpas digitais ou mais para recobri-lo. Exemplo tpico de hipertroa associada dilatao a insucincia artica. Quando no h dilatao da cmara
ventricular, como ocorre na estenose artica, o ictus cordis no difuso, pode ser recoberto por duas polpas digitais, no sofre mudana ou experimenta
pequeno deslocamento para baixo e para a esquerda, raramente ultrapassando o 6o espao intercostal, adquirindo como caracterstica fundamental o
aumento na intensidade que indica a contrao mais vigorosa da parede ventricular hipertroada (Figuras 16.24 e 16.25).

Ausculta
Paraseauscultarcorretamenteocorao,devemserobedecidasnormasquanto:

Ambientedeausculta
Posiodopacienteedoexaminador
Instruoadequadadopaciente
Escolhacorretadoreceptor
Aplicaocorretadoreceptor
Relaodosbatimentoscardacoscomarespirao.

Boxe
Treinamento em manequins

O treinamento da ausculta em manequins que dispem de dispositivos com gravao dos sons cardacos facilita o aprendizado da ausculta do corao,
antes de examinar pacientes. Ver Captulo 2, Laboratrio de Habilidades Clnicas e Captulo 5, Tcnicas Bsicas do Exame Fsico.

Ambiente de ausculta
Ambiente silencioso condio indispensvel para se realizar uma boa ausculta. Os rudos cardacos so de pequena
intensidade e, para ouvilos, necessrio completo silncio. Conversas, barulhos produzidos por veculos ou outras
mquinasimpossibilitamarealizaodeumaauscultadeboaqualidade.

Posio do paciente e do examinador

Omdicoeopacientedevemseposicionarcomodamentenomomentodaausculta,queserefetuadacomopacientenas
posiesdeitada,sentadaeemdecbitolateralesquerdo.svezes,usaseoutraposio,naqualopacientesepedep,
inclinadoparaafrenteoudebruadosobreamesadeexameouoprprioleito.
Aposiohabitualodecbitodorsalcomacabeaapoiadaemumpequenotravesseiro,comotraxcompletamente
descoberto.Omdicoposicionasedoladodireito,depousentado,conformeaalturadacamaoudamesadeexame.
Outra posio o paciente sentado na beira do leito ou em uma cadeira com o trax ligeiramente inclinado para a
frente. O examinador pese de p do lado direito do doente. Esta ltima posio mais propcia para a ausculta dos
fenmenosestetoacsticosoriginadosnabasedocorao.
Umaterceiraposioaquelaemqueopacientepermanecedeitadoemdecbitolateralesquerdocomamoesquerda
sob a cabea. Desse modo evitase que o brao fique acolado ao trax, impedindo livre acesso ao precrdio. O mdico
continua de p do lado direito. Esta posio mais adequada para se auscultarem os fenmenos da rea mitral. Assim,
algumasvezesa3abulhamaisaudvelemdecbitolateralesquerdo.Dignadenota,tambm,amelhoraudibilidadedo
ruflardiastlicodaestenosemitralnestaposio.
Quando h hipofonese das bulhas e quando se quer exacerbar os sons originados na base do corao, solicitase ao
paciente que assuma a posio de p, debruandose sobre a mesa de exame. Assim posicionado, obtmse maior
aproximao do corao com a parede torcica, tornando as bulhas e outros sons nele originados mais audveis (Figura
16.26).
Instruo adequada do paciente
As instrues solicitadas ao paciente devem ser claras. Assim, quando se deseja que ele altere seu modo de respirar
aumente a amplitude, inspire profundamente, expire de modo forado, pare a respirao , isso deve ser feito em
linguagem compreensvel. Quando se quer, por exemplo, uma expirao forada, a melhor maneira de obtla dizer ao
pacientequeesvazieopeito,soprandotodooarpossvel.

Figura16.26Posiodopacienteparaauscultadocorao.A.Decbitodorsal.B.Sentado.C.Decbitolateralesquerdo
comamoesquerdanacabea,usadaparatornarmaisaudveloruflardiastlicodaestenosemitral.D.Pacientedep,
comotraxfletido,paraauscultadosoprodainsuficinciaarticaouquandoasbulhasestohipofonticas.

Escolha correta do receptor

Referese a tipo e tamanho do receptor. De maneira geral, devese efetuar toda a ausculta utilizando o receptor de
diafragmademenordimetro.Contudo,deveselembrardealgumasparticularidadesqueapresentamvalorprticodentre
elas, vale ressaltar que o receptor de diafragma mais apropriado para se ouvirem rudos de alta frequncia, enquanto a
campnulacaptamelhorosrudosdebaixafrequncia(3ae4abulhas,ruflardaestenosemitral).
VerAuscultanoCaptulo5,TcnicasBsicasdoExameFsico.

Aplicao correta do receptor

O receptor, seja do tipo de diafragma ou de campnula, deve ficar levemente apoiado sobre a pele, procurandose, ao
mesmo tempo, obter uma perfeita coaptao de suas bordas na rea que est sendo auscultada. Nunca se deve realizar
auscultaatravsdequalquertipoderoupa.Acorretaaplicaodoreceptorimpediracaptaoderudosambientaisque
iro interferir na percepo dos sons. Ademais, a compresso intensa da campnula sobre a pele transformaa em um
receptor de diafragma a prpria pele do paciente distendida fortemente pelas rebordas do receptor faz o papel de
membrana,anulandosuavantagemnaauscultaderudosdebaixafrequncia(Figura16.27).
Porfim,deveserenfatizadoqueoreceptorcolocadodiretamentesobreapele,enuncasobrearoupadopaciente.
Figura 16.27 O esquema mostra a maneira correta de pousar o receptor do estetoscpio em A e os dois erros
frequentemente cometidos: em B, o receptor est mal adaptado e, em C, foi comprimido com demasiada fora contra a
pele.

Relao dos batimentos cardacos com a respirao

O examinador deve prestar ateno influncia da respirao sobre a intensidade dos rudos cardacos. A maioria dos
soprosousonsoriginadosnocoraodireitoaumentaduranteainspirao,emvirtudedoaumentodoretornodesangue
nestafasedarespirao.VerboxeManobradeRiveroCarvallo,maisadiante.

Focos ou reas de ausculta

Recordese,deincio,queosclssicosfocosdeauscultanocorrespondemslocalizaesanatmicasdasvalvasquelhes
emprestamosnomes.ComomostraaFigura16.28,aprojeodasvalvasedosanisorovalvaresseconcentranaregio
doteroinferiordoesterno,enquantoosfocosoureasdeauscultaselocalizamnasseguintesregies:

Ofocooureamitral(FM)sesituano4oou5oespaointercostalesquerdodalinhahemiclavicularecorrespondeao
ictuscordisoupontadocorao
Ofocooureapulmonar(FP)localizaseno2oespaointercostalesquerdojuntoaoesterno
Ofocooureaartica(FAo)localizaseno2oespaointercostaldireitojuntoaoesterno
Ofocooureaarticaacessrialocalizaseno3oespaointercostalesquerdo,juntoaoesterno
Ofocooureatricspide(FT)correspondebasedoapndicexifoide,ligeiramenteparaaesquerda.

Outrasreasdeauscultanoprecrdioeadjacnciasso:

Bordaesternalesquerda(BEE),quecorrespondeaoespaosituadoentreareapulmonareareatricspide
Bordaesternaldireita(BED),quecompreendearegioentreareaarticaeo5oespaointercostaldireito,justaesternal
Endopexoumesocrdioareasituadaentreofocotricspideeofocomitral
Regiesinfraesupraclavicularesdireitaeesquerda
Regieslateraisdopescoo
Regiesinterescapulovertebrais.

A determinao de focos ou reas no significa que o receptor do estetoscpio deva ser colocado apenas naqueles
locais.Todooprecrdioeasregiescircunjacentesprecisamserauscultados,eosfocosnadamaissodoquepontosde
referncia.

Ciclo cardaco
Sseconseguecompreenderosfenmenosestetoacsticosquandosetembomconhecimentodoseventosqueconstituem
ociclocardaco.
Otrabalhomecnicodocoraoutilizaduasvariveis:volumedesangueepresso.Acontraodasfibrasmiocrdicas
determinaumaelevaodapressointracavitria.Seurelaxamento,demodoinverso,induzumareduopressrica.
 Em certo momento do ciclo cardaco ocorre um repouso eltrico e mecnico do corao. Vamos partir da para
reconstituirasequnciadefatosqueointegram,tomandocomoexemplooladoesquerdodocorao(Figura16.29).
Neste momento, fim da distole (corao no 8 da Figura 16.29), os folhetos da valva mitral esto semiabertos
entretanto, pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles. Isso se deve pequena diferena pressrica entre o
trioeoventrculoesquerdo.Estafasedenominaseenchimentoventricularlento.
Onsinusalemiteumnovoestmuloqueexcitaostrios,cujamusculaturasecontraiemseguida.Comoconsequncia
dacontrao,hreduodovolumeinternodotrioesquerdoeelevaoconcomitantedonvelpressricodessacavidade,
queresultanaimpulsodosangueparaoventrculoesquerdo.Hqueressaltarosseguintespontos:

AelevaodapressoatrialcorrespondeondaAdacurvaatrial(atriograma)
Asvalvasatrioventricularesseafastamamplamenteparapermitiroafluxodesangueparaoventrculoaps,mantmse
semicerradas(coraono7daFigura16.29)

Figura16.28Localizaodosfocosderefernciaparaaauscultacardaca,notandosequenocoincidemcomaprojeo
superficialdasvalvasdocorao.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Aelevaodapressoatrialseguidadeaumentodapressoventricular,quedenominadapressodiastlicafinaldo
ventrculo(Pd2ouPdf)
Aparticipaodacontraoatrialnoenchimentoventricularsituaseemtornode20a30%dovolumesanguneototal.

Oestmuloeltricopassapelajunoatrioventricular,distribuisepelofeixedeHisepelarededePurkinje,excitandoa
musculaturaventricular.Devidamentedespolarizada,essamusculaturasecontraieelevaapressoventricularatatingire
ultrapassaronvelpressricointraatrial,que,porsuavez,estardecrescendo.Nestemomentoocorreofechamentodos
folhetos da valva mitral (corao no 1 da Figura 16.29) este fenmeno constitui o principal componente da 1a bulha
cardaca.
A presso ventricular elevada impulsiona a face ventricular da valva mitral para cima, provocando um transitrio
aumento da presso no interior do trio esquerdo, que se traduz graficamente pela onda C do atriograma. Em seguida,
prossegue o relaxamento muscular do trio, que se acompanha, obviamente, de reduo da presso no interior dessa
cavidade.EstemomentocorrespondeaocolapsoXdacurvaatrial.
A crescente tenso da parede ventricular produz elevao da presso intraventricular. O ventrculo acaba por se
constituir em uma cavidade fechada, pois as valvas mitral e artica estaro momentnea e concomitantemente cerradas.
Estafasechamadadeperododecontraoisovolumtrica(coraono1daFigura16.29).
Quandoapressointraventricularsuperaapressointraartica,abremseasvalvassigmoidesarticas,iniciandosea
ejeoventricular(coraono2daFigura16.29).
Aejeoventricularsedivideem3fases:rpida,lentaeprotodistoledeWiggers.
Nestafasedociclocardacodevemserrealadososseguinteseventos:
 A ampla comunicao entre ventrculo esquerdo e aorta gera um gradiente de presso em torno de 5 mmHg, nvel
suficienteparamanteraejeosangunea
Aconstituioelsticadaaortaprpriapararecebersanguesobgrandeimpactopressrico
A velocidade de ejeo ventricular maior que a sada de sangue do sistema capilar para as vnulas. Da resulta
dilataodaraizdaaortaqueseacompanhadeestimulaodospressorreceptoreslocalizadosnasparedesdestevaso.Por
aodoscentrosbulbares,aosquaischegaramosestmuloscaptadospelosbarorreceptores,instalaseumavasodilatao
perifrica,que,porsuavez,facilitaasadadeumvolumedesangueigualaoqueafluiaorta
Areduodapressointraventricularparanvelinferioraodaaortapropiciaofechamentodassigmoidesarticas,que
seconstituinoprimeirocomponenteda2abulhacardaca(coraono3daFigura16.29).

Nestemomentoterminaafasesistlicadociclocardaco.
O perodo de relaxamento isovolumtrico tem incio com a 2a bulha e se acompanha de decrscimo da presso
intraventricular.
Durante a distole ventricular, o afluxo de sangue para o trio esquerdo procedente dos pulmes, associado
recuperaodotnusdomiocrdioatrial,resultanaelevaopassivadapressointraatrial.Estefenmenocorrespondeao
ramoascendentedaondaVdacurvaatrial(coraono4daFigura16.29).
Aocorrnciadereduodapressointraventricularaomesmotempoemquehelevaodapressoatrialfavorecea
aberturadavalvamitral(picomximodaondaV),iniciandooesvaziamentodotrioesquerdo.umfenmenopassivo,o
que no impede de haver um enchimento rpido desta cavidade, com chegada de aprecivel volume de sangue,
aproximadamente 75% do volume diastlico de sangue do ventrculo. Este momento corresponde ao colapso Ydacurva
atrial,eestafasedadistoledenominadaenchimentoventricularrpidoseguidodoenchimentoventricularlento(corao
no5eno6daFigura16.29).
Merecemdestaqueosseguintesfatos:

Durante o enchimento ventricular o relaxamento dessa cavidade continua a se processar at que o tnus do miocrdio
volteaonormalepasseaoferecerresistnciaanovoaportesanguneo
A sada de grande volume sanguneo do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo determina um declnio da presso
atrialresponsvelpelocolapsoYdacurvaatrial
Amaisbaixapressointraventricularduranteadistolechamadapressodiastlicainicial(Pd1ouPdi).

Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rpido, colocamse em
posio semiaberta no fim dessa fase, em razo da pequena diferena de presso entre o trio e o ventrculo esquerdos.
Este pequeno gradiente de presso reduz de modo significativo o afluxo sanguneo. a fase de enchimentoventricular
reduzido (corao no 6 da Figura16.29). A fase diastlica termina com o perodo de contrao atrial (corao no 7 da
Figura16.29).
Neste momento, o corao volta a se manter, momentaneamente, em repouso eltrico e mecnico, at que um novo
estmulogeradopelonsinusalreinicieasequnciadefenmenosqueconstituemociclocardaco.Osperodosdasfases
sistlicaediastlicaemrelaoaociclocardacosomostradosnoQuadro16.9.

Boxe
Observaes prticas para compreender melhor o ciclo cardaco

Os nveis de presso no lado direito do corao so mais baixos do que no lado esquerdo. A explicao de tal diferena o fato de a resistncia
pulmonar ser inferior resistncia do sistema arterial perifrico
A valva mitral se fecha antes da tricspide, isso porque no lado esquerdo so mais abundantes as ramicaes do sistema His-Purkinje. Isso propicia
a chegada mais precoce do estmulo eltrico musculatura. Assim, a sstole do ventrculo esquerdo se inicia ligeiramente antes da do ventrculo
direito
Apesar de o ventrculo direito iniciar sua contrao mais tarde que o esquerdo, seu esvaziamento comea antes que o do ventrculo esquerdo. Assim
ocorre porque a presso ventricular direita ultrapassa a presso intrapulmonar mais rapidamente do que o faz o ventrculo esquerdo em relao
presso intra-artica
No entanto, o ventrculo esquerdo completa sua ejeo antes do ventrculo direito. Isso porque o nvel pressrico intra-artico, sendo mais alto que o
intrapulmonar, faz com que haja uma inverso do gradiente de presso mais precoce no lado esquerdo do corao
 Assim, a 2a bulha ser formada por dois componentes normalmente audveis artico e pulmonar , ocorrendo primeiro o componente artico
A inspirao aumenta a negatividade da presso torcica e acentua a presso abdominal, determinando maior auxo de sangue ao ventrculo
direito. Tal fato retarda a sstole do ventrculo direito, separando os componentes artico e pulmonar da 2a bulha (desdobramento siolgico)
Inversamente, a expirao aumenta a presso positiva pulmonar, promovendo maior chegada de sangue ao ventrculo esquerdo, retardando sua
sstole. Agora os dois componentes tendem a se aproximar mais.

Quadro 16.9
Fases sistlica e diastlica em relao ao ciclo cardaco.

Sstole (fase sistlica)

Perodo de contrao isovolumtrica:
Ejeo ventricular rpida
Ejeo ventricular lenta
Protodistole de Wiggers

Distole (fase diastlica)

Perodo de relaxamento isovolumtrico:
Enchimento ventricular rpido
Enchimento ventricular reduzido
Perodo de contrao atrial

Bulhas cardacas

Primeira bulha (B1)

Oprincipalelementonaformaoda1abulhacardacaofechamentodasvalvasmitraletricspide,ocomponentemitral
(M)antecedendootricspide(T)pelasrazesobservadasaoseestudarociclocardaco(Figuras16.30e16.31).
As vibraes de origem vascular e muscular no so audveis, mas so registrveis no fonocardiograma, em que
aparecem como pequenas vibraes que correspondem contrao dos ventrculos e ao fluxo inicial de sangue para o
interiordosgrandesvasos.
A1abulhacoincidecomoictuscordisecomopulsocarotdeo.detimbremaisgrave,eseutempodeduraoum
poucomaiorqueoda2abulha.PararepresentlausamosaexpressoonomatopaicaTUM.

Boxe
Ateno

No se pode reconhecer a 1a bulha cardaca pela onda de pulso radial.

Emcondiesnormaisa1abulhaapresentamaiorintensidadenofocomitral,noqualcostumasermaisfortequea2a
bulha.
Em 50% das pessoas saudveis percebemse separadamente os componentes mitral e tricspide, fenmeno no
relacionadocomarespiraoesemsignificadopatolgico(Figura16.31).
Figura 16.29 Correlao das presses do corao esquerdo com as bulhas cardacas, com o eletrocardiograma e com o
fechamentoeaaberturadasvalvasarticaemitral.
Figura16.30Curvasdepressesnosdoisladosdocorao,mostrando:(a)acontraodotriodireitocomeaumpouco
antesdacontraoatrialesquerda(b)acontraodoventrculoesquerdocomeaeterminaantesdadoventrculodireito,
resultandodaqueocomponentemitral(M)da1abulhaprecedeocomponentetricspide(T),eocomponenteartico(A)
da2abulhaprecedeopulmonar(P)(verFigura16.31).

Figura 16.31 Esquema das bulhas cardacas. A. 1a bulha nica. B. 1a bulha desdobrada. M: componente mitral da 1a
bulha,T:componentetricspideda1abulha,A:componentearticoda2abulha,P:componentepulmonarda2abulha.

Segunda bulha (B2)

A segunda bulha (B2) constituda por quatro grupos de vibraes, mas somente so audveis as originadas pelo
fechamentodasvalvasarticaepulmonar.
Ouvese o componente artico em toda a regio precordial, enquanto o rudo originado na pulmonar auscultado em
umarealimitadaquecorrespondeaofocopulmonarebordaesternalesquerda.Porisso,nofocoarticoenapontado
coraoasegundabulhanicapelosimplesfatodeseauscultarapenasocomponentearticonestesfocos
Normalmente,ocomponenteartico(A)precedeopulmonar(P)(Figura16.31).
 Duranteaexpirao,ambasasvalvassefechamsincronicamente,originandoumnicorudo.Nainspirao,quandoa
sstole do ventrculo direito se prolonga ligeiramente, em funo do maior afluxo sanguneo a este lado do corao, o
componentepulmonarseretardaportemposuficienteparaseperceberemdemodontidoosdoiscomponentes.Estefato
sechamadesdobramentoinspiratriooufisiolgicodasegundabulha(Figuras16.32e16.47).
A2abulhaouvidadepoisdopequenosilncioseutimbremaisagudo,soademaneiramaisseca,detalmodoquea
designamospelaexpressoT.
Quandoabulhaestdesdobrada,seurudocorrespondeexpressoTL.
Ograudedesdobramentovariadeindivduoparaindivduo,eobservadoempraticamentetodasascrianas.
Emcondiesnormais,asegundabulhamaisintensanosfocosdabase(articoepulmonar).Explicasetalfatopela
maiorproximidadedasestruturasemqueseoriginamessessons.
Nas crianas, a segunda bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observase o
contrrio.
Paraoreconhecimentoda2abulha,deveseestaratentoparaofatodeelaocorrerdepoisdopequenosilncio,serde
timbremaisagudoeressoardemaneiramaisseca.Essascaractersticaspermitiramcomparlaaosomproduzidoquando
sepronunciaaexpressoT.

Terceira bulha (B3)

A3abulhaumrudoprotodiastlicodebaixafrequncia,queseoriginadasvibraesdaparedeventricularsubitamente
distendidapelacorrentesanguneaquepenetranacavidadeduranteoenchimentoventricularrpido.
A3abulhanormalobservadahabitualmenteemcrianaseadolescentes,raramenteemadultos.maisaudvelnarea
mitral,emdecbitolateralesquerdooreceptormaisapropriadoodecampnula,istoporque,estabulhaumrudode
baixafrequncia.
PodeserimitadapronunciandosedemodorpidoaexpressoTU.

Quarta bulha (B4)

A4a bulha um rudo dbil, que ocorre no fim da distole ou prsstole, e, por isso, mais difcil de ser percebida. Em
condiesnormais,podeserouvidaemcrianaseadultosjovens.
A4a bulha originase pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo, mobilizado pela contrao atrial, ao encontrar a
massasanguneaexistentenointeriordosventrculos,nofinaldadistole.

Figura16.32Desdobramentofisiolgicoda2abulhanareapulmonar(FP).Emexpiraoabulhanica(A),enquanto,
nainspirao,elasedesdobra(B)(verFigura16.47).

Boxe
Observaes prticas para a ausculta do corao

Esteja bem seguro dos mecanismos de formao das bulhas cardacas normais, para t-los vivos na mente no momento de auscult-las
Inicialmente, s se preocupe com a 1a e a 2a bulhas, pois a chave da ausculta do corao o reconhecimento desses rudos
A 1a bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotdeo. Lembre-se de que seu timbre mais grave e sua durao um pouco maior do que a 2a
bulha. Pode ser imitada pronunciando-se a expresso TUM
 A 2a bulha surge depois do pequeno silncio, seu timbre mais agudo e sua durao menor do que a 1a bulha. Procure imitar seu som, pronunciando
a expresso T
O pequeno silncio de durao menor que o grande silncio (distole), mas, quando a frequncia cardaca est acima de 120 bpm, so
praticamente de mesma durao
O reconhecimento das bulhas cardacas facilitado se estiver na mente uma sequncia onomatopaica construda da seguinte maneira: TUM-T
TUM-TTUM-TTUM-T
O desdobramento siolgico da 2a bulha pode ser imitado da seguinte maneira: TUM-TTUM-TTUM-TLTUM-TLTUM-TTUM-T
Todo o precrdio deve ser auscultado, e os chamados focos de ausculta valem apenas como pontos de referncia para facilitar a compreenso e maior
facilidade de registro. Havendo qualquer rudo anormal, mesmo que no esteja contido nos imprecisos limites da regio precordial, deve ser
analisado cuidadosamente
Quando houver sopros e outros rudos, de incio, exclua-os mentalmente e concentre a ateno nas bulhas
A ausculta deve ser feita obedecendo-se s recomendaes fundamentais referidas (ambiente silencioso, ausculta nas trs posies e uso sistemtico
dos receptores de campnula e com diafragma).

Posies do paciente e manobras

Para se efetuar a ausculta do corao, o paciente deve estar em decbito dorsal, com o trax descoberto, e respirando
tranquilamente.Oexaminadorpermanecesentadooudep,aoseuladodireito.
Essassoascondiesbsicasederotinanoentanto,algumassituaesexigemaadoodeoutrasposies,almdo
decbito dorsal, que so a posio sentada, a posio de p com o trax inclinado para a frente e o decbito lateral
esquerdo. So usados tambm alguns artifcios, tais como manobras respiratrias (inspirao ou expirao foradas),
exerccio fsico, para tornar mais ntidos alguns dados de ausculta. Nos momentos oportunos, as referncias a esses
procedimentosserofeitas.

Boxe
Momentos da sstole e da distole

Quando se faz a ausculta do corao e notam-se outros sons que no sejam as bulhas, cumpre localiz-los exatamente na revoluo cardaca. Para isso,
dividem-se a sstole e a distole nas seguintes partes:
Protossstole: tero inicial da sstole
Mesossstole: tero mdio da sstole
Telessstole: tero nal da sstole
Protodistole: tero inicial da distole
Mesodistole: tero mdio da distole
Teledistole: tero nal da distole
A teledistole costuma ser designada tambm de pr-sstole. Holossstole e holodistole compreendem o perodo todo da sstole e da distole,
respectivamente.

Boxe
Sistematizao da ausculta do corao

A ausculta do corao deve obedecer seguinte sistematizao:

Reconhecer tanto o ritmo como a frequncia cardaca tomando como referncia a 1a e a 2a bulha
Se houver arritmia, procurar identic-la
Se existir uma 3a bulha, procurar reconhecer o ritmo de galope
Analisar as caractersticas das bulhas cardacas
 Identicar cliques, estalidos, sopros e atrito pericrdico
Relacionar os achados da ausculta com leses cardacas.

Ritmo e frequncia do corao

Reconhecidas a 1a e a 2a bulha cardaca, o objetivo seguinte do examinador a determinao do ritmo cardaco e do
nmerodebatimentosporminuto.
Havendoapenasduasbulhas,caracterizaseoritmobinrio.Sehouveruma3abulhafalase,ento,emritmotrplice.
Determinase a frequncia cardaca contandose o nmero de batimentos durante um minuto inteiro. Em seguida,
comparaseacifraobtidacomosvaloresdopulsoradialparaapesquisadedficitdepulso(verCaptulo13,Examedos
PulsosRadial,PerifricoseVenoso).
Empessoasadultasconsiderasenormalumafrequnciade60a100bpm,emrepouso.
Asalteraesdoritmocardacopodemserreconhecidascomosdadosdaausculta,acrescidasdasinformaesobtidas
naanamneseenoexamedopulsoradial,masaconfirmaofeitapeloeletrocardiograma.

Arritmias cardacas
No estudo do pulso e da ausculta cardaca foram feitas referncias a perturbaes do ritmo do corao, procurandose
realaroselementospropeduticosquepermitemseureconhecimento.
Para melhor compreenso das arritmias, fazse necessrio recordar alguns aspectos do sistema de formao e de
conduodoestmulo(sistemaexcitocondutor),formadoporfibrasmuscularesespecializadas(Figura16.33).
Normalmente, o estmulo se origina no n sinusal (tambm denominado sinoatrial ou de KeithFlack), progride em
direo ao sistema atrioventricular por meio dos feixes internodais (anterior, mdio e posterior) e em direo ao trio
esquerdopelofeixedeBachmann(ramodabifurcaodofeixeinternodalanterior),atingeonatrioventricular(tambm
denominado de AschoffTawara), no qual sofre um atraso em sua transmisso, necessrio para que a contrao atrial se
complete antes da ventricular. Rapidamente, percorre o feixe de His, seus ramos (direito e esquerdo) e suas subdivises
para,finalmente,alcanararededePurkinje.
Atualmente, regio do n atrioventricular e de suas adjacncias atriais e hisianas dse o nome de juno
atrioventricular por apresentarem caractersticas eletrofisiolgicas comuns, compreendendo trs zonas: proximal
(atrionodal),intermediria(nodalpropriamentedita)edistal(nhissiana).
Trs tipos especiais de clulas so encontrados no sistema: clulas P, clulas de transio e clulas de Purkinje. As
clulas P (P de pacemaker) so encontradas nos ns sinoatrial e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do
feixe de His, e a elas atribuda a funo de marcapasso. As clulas de transio, assim chamadas por apresentarem
morfologia que as aproxima tanto das clulas P como das fibras musculares contrteis, so clulas condutoras, sendo
observadas nos ns sinoatrial e atrioventricular, nos quais so mais numerosas que as clulas P. As clulas de Purkinje
estopresentesnosnssinoatrialeatrioventricular,nosfeixesinternodaisenofeixedeHiseemseusramosconstituem
opontodeunioentreasclulasdetransioeorestantedamusculatura,proporcionandoarpidaconduodoestmulo.
Figura16.33AeB.Aatividadeeltricadependedosistemaexcitocondutor,comosnssinusaleatrioventricular,feixede
His,ramosdireitoeesquerdocomsuassubdiviseserededePurkinje,masnecessriolevaremcontaasinflunciasdo
sistemanervososimpticoeparassimptico.

Talconstituiopermiteaosistemaexcitocondutoraformaodoestmulo,suaconduoeaexcitaodesuasclulas,
culminandooprocessocomaexcitaodasfibrasmusculareseaconsequentecontraomiocrdica.
Essas propriedades do corao so chamadas de cronotropismo (automaticidade), batmotropismo (excitabilidade),
dromotropismo(condutibilidade)einotropismo(contratilidade).Astrsprimeirasestorelacionadascomasperturbaes
doritmo.
Automaticidade a propriedade que tm as fibras de gerar estmulos espontaneamente, ou seja, sem necessidade de
inervao extrnseca. Essa propriedade dada pelas clulas P, cujo automatismo tanto maior quanto mais altas se
situarem no sistema por essa razo, embora existam clulas P em outros pontos do mesmo, o estmulo normalmente se
origina no n sinusal. As clulas P de estaes mais baixas so mantidas em regime de supresso, pois, em sua
passagem,oestmulonascidosuperiormenteasexcitaantesqueoriginemumimpulso.Ocorrendolesoemqualquerparte
dosistema,assumeocomandodaestimulogneseaestaosituadaimediatamenteabaixo,comfrequnciadeimpulsos
gradativamente menor. Em condies normais, formamse de 60 a 100 estmulos por minuto no n sinusal, 40 a 50 na
junoatrioventricularemenosde40naporoHisPurkinje.
Condutibilidadeapropriedadedasfibrasdeconduziretransmitirclulaadjacenteumestmulorecebido.
Excitabilidade a propriedade que apresentam as fibras de iniciar um potencial de ao em resposta a um estmulo
adequado.
A automaticidade (cronotropismo) e a excitabilidade (batmotropismo) so englobadas sob a denominao de
automatismo, e a condutibilidade (dromotropismo) chamada de conduo, respondendo, tais propriedades, pela
manutenodoritmonormal.
Quandoocorreperturbaonaformaoe/ounaconduodoestmulo,alteraseoritmonormal,consubstanciandose
asarritmiaspordistrbiosdoautomatismo,daconduoemistas.
As arritmias podem ter causa extracardaca (emoo, tabagismo, febre, hipertireoidismo, consumo de bebidas
alcolicasededrogasilcitas,distrbioseletrolticos)emedicamentosa(digitlicos,anestsicos,substnciasqueatuamno
sistema nervoso vegetativo e os prprios antiarrtmicos com seus possveis efeitos prarrtmicos) podem, ainda, ser
decorrentes de leso cardaca (miocardites, miocardiopatias, isquemia miocrdica, infarto do miocrdio, leses
orovalvares).

Manifestaes clnicas
Noquadroclnicodasarritmias,deveseconsiderarasmanifestaessubjetivaseobjetivasinerentessmesmaseasque
decorremdeeventuaisdistrbioshemodinmicosporelascausados.
Como exemplo de manifestao subjetiva, podese citar a palpitao, tradutora de taquicardia, fibrilao atrial ou
extrassistolia,edemanifestaoobjetiva,odesdobramentodebulhas,sugestivodebloqueioderamo.

Boxe
Classicao das arritmias

Por perturbao na formao dos estmulos

Sinusais
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Parada sinusal
Extrassinusais
Ritmos juncionais
Extrassistolia: supraventricular e ventricular
Taquicardia paroxstica: supraventricular e ventricular
Por perturbao na conduo dos estmulos
Bloqueio atrioventricular
1o grau
2o grau
tipo Mobitz I (Wenckebach)
tipo Mobitz II
tipo 2:1
grau avanado (3:1, 4:1 etc.)
3o grau (total)
Bloqueio de ramo
Direito
Esquerdo
Sndrome de Wol-Parkinson-White
Por perturbao na formao e na conduo dos estmulos
Dissociao atrioventricular
Flutter atrial
Fibrilao atrial
Flutter ventricular
Fibrilao ventricular
Torsade de pointes.
Figura16.34Fisiopatologiadasarritmiastaquicardizantes.

Figura16.35Fisiopatologiadasarritmiasbradicardizantes.

nas taquiarritmias extrassinusais e nas bradiarritmias que podem ocorrer os mais importantes distrbios
hemodinmicos,emfunodadiminuiododbitocardaco.
O dbito cardaco (DC) o resultado da multiplicao do volume sistlico pela frequncia cardaca (DC = volume
sistlico frequncia cardaca), cumprindo lembrar que nem sempre a bradicardia o diminui e a taquicardia o aumenta.
Nas bradicardias abaixo de 40 bpm a manuteno do DC pode fazerse pelo aumento do volume sistlico, em virtude de
um maior enchimento diastlico decorrente da maior durao da distole. Por outro lado, nas taquicardias acima de 160,
emvirtudedoencurtamentodadistole,hdiminuiodoenchimentodiastlicoe,consequentemente,dovolumesistlico
e do DC. Quando a frequncia cardaca est abaixo de 40 ou acima de 160 bpm, rompemse os mecanismos de
compensao para manuteno do DC, com reduo do fluxo sanguneo para os diferentes rgos, podendo ocorrer
isquemia,aqualseagravaquandoaarritmiaocorreempacientequejapresentalesoobstrutivanasartrias.
A fisiopatologia das arritmias taquicardizantes e bradicardizantes e as possveis manifestaes clnicas destas esto
esquematizadasnasFiguras16.34e16.35.

Boxe
 As principais manifestaes das arritmias so as palpitaes e o desmaio, podendo ocorrer tambm opresso precordial e dispneia. (Ver Sistema
cardiovascular no Captulo 6, Sinais e Sintomas.)

A intensidade da sintomatologia diretamente relacionada com a frequncia cardaca, ao tempo de durao da

taquiarritmia,aoestadodomiocrdioepermeabilidadearterial.
Nasbradiarritmias,asndromedainsuficinciacirculatriacerebral(sndromedeStokesAdams)podedecorrertanto
dareduododbitocardaco,porrupturadomecanismodecompensao,comoportaquiarritmiaensejadapeladistole
alongada,bemcomoporparadaventricular.

Taquicardia sinusal
Caracterizaseporaumentodonmerodebatimentoscardacos.Afrequnciasuperiora100porminuto,podendochegar
at 150 em adultos e 180 em crianas (Figura16.36). Devese exacerbao do tnus simptico e/ou reduo do tnus
vagal. Pode ocorrer em condies fisiolgicas (esforo, emoo) e patolgicas (febre, hipertireoidismo, anemia,
insuficincia cardaca, insuficincia circulatria perifrica, uso de anfetaminas, cocana e bebidas alcolicas), como
mecanismo de compensao para o aumento do dbito cardaco. Na taquicardia sinusal o ritmo cardaco ligeiramente
varivel, a intensidade da1a bulha no se modifica e as manobras de estimulao vagal so positivas, ou seja, causam
reduo do nmero de batimentos (Quadro16.10). O encurtamento do ciclo cardaco, principalmente a expensas da fase
diastlica,podedificultaroreconhecimentoda1ae2abulhas.

Figura16.36Taquicardiasinusal,observandoseumafrequnciacardacade115ciclosporminuto.

Bradicardia sinusal
Consistenareduodonmerodebatimentoscardacos.Afrequnciainferiora60porminuto,situandose,geralmente,
emtornode40a60(Figura16.37).Deveseexacerbaodotnusvagale/oureduodotnussimptico.Podeocorrer
em condies fisiolgicas (sono, treinamento fsico intenso, vagotonia), patolgicas (hipotireoidismo, hipertenso
intracraniana)eporaodefrmacos(digitlicos,reserpina,bloqueadoresbetaadrenrgicos,amiodarona)(Quadro16.11).
Na bradicardia sinusal a frequncia cardaca aumenta com o exerccio e diminui com as manobras de estimulao vagal.
Ocorrealongamentodociclocardacoaexpensasdafasediastlica.

Arritmia sinusal
Caracterizase pela variao na frequncia cardaca, geralmente relacionada com a respirao: na fase inspiratria h
aumento do nmero de batimentos cardacos e, na expiratria, diminuio (Figura 16.38). A frequncia normal ou
diminuda(bradiarritmiasinusal).Deveseavariaesdotnusvagalsobreonsinusal,estreitamenterelacionadascoma
respirao. observada em condies fisiolgicas (crianas e adolescentes) e patolgicas (hipertenso intracraniana,
cardiopatiaaterosclertica).Desaparece,geralmente,apsexerccioenaapneia.
Figura 16.37 Em A, o traado mostra bradicardia sinusal com frequncia de 37 ciclos por minuto. Em B, traado do
mesmopaciente,comfrequncianormal68cpmfoiregistradoapspequenoesforofsico.

Parada sinusal
Consistenasbitaausnciadosbatimentoscardacospordepressodoautomatismodonsinusal.Otempodefalnciado
nsinusalemformarestmulosvarivel,porissoamaioroumenorduraodaparadasinusal.Emgeral,patolgica
(cardiopatia chagsica crnica, cardiopatia aterosclertica), mas, s vezes, pode ser causada por exagerada atividade do
tnusvagal.Umapausa,demaioroumenordurao,apsumcomplexoPQRSTquevinhaseinscrevendoritmicamente,
constituiaexpresssoeletrocardiogrficadessaarritmia(Figura16.39).

Ritmo juncional
Nessa arritmia o centro de formao de estmulos situase na juno atrioventricular, seja por depresso do automatismo
do n sinusal, seja por bloqueio de estmulos nele originados. Nessas circunstncias, dada a propriedade de
automaticidade,ajunoatrioventricularassumeocomandodosistema,emitindoestmulosemumafrequnciaemtorno
de40a50porminuto,impedindoassimaparadacardaca.Ostriossoativadosporviaretrgradaeosventrculospelas
vias normais (Figura 16.40). Atividade vagal exagerada, miocardite, processos isqumicos e doses excessivas de
digitlicos e de quinidina so alguns dos fatores etiolgicos dessa arritmia. Basicamente, ao exame clnico, encontrase
apenasbradicardia.

Quadro 16.10
Diagnstico diferencial das taquiarritmias.

Manobras de excitao
a
Tipo de arritmia Ritmo cardaco Frequncia (bpm) Intensidade da 1 bulha vagal

Taquicardia sinusal Ligeiramente varivel At 150 (adultos) Invarivel Positivas

At 180 (crianas)

Taquicardia paroxstica Invarivel 150 a 250 Invarivel Positivas, s vezes

supraventricular

Taquicardia paroxstica Ligeiramente varivel 150 a 250 Varivel Negativas

ventricular

Fibrilao atrial Muito varivel 150 a 250 Varivel Positivas (transitrias)

 Flutter atrial Invarivel 130 a 180 Invarivel Positivas (transitrias)

Quadro 16.11
Diagnstico diferencial das bradiarritmias.

Efeito da
respirao e do
exerccio sobre a
frequncia Manobras de
a
Tipo de arritmia 4 bulha Onda A gigante Rudo de canho ventricular excitao vagal

Bradicardia sinusal Ausente Ausente Ausente Presente Positivas

Bloqueio atrioventricular (2o grau) Presente Ausente Ausente Presente s vezes Positivas

Bloqueio atrioventricular total Presente Presente Presente Ausente Negativas

Figura16.38Arritmiasinusal.Notaseavarivelduraodosintervalosentreoscicloscardacos.

Figura16.39Paradasinusalcomduraode3,92s.

Extrassistolia
Extrassstoles, como o nome indica, so sstoles extras, isto , a mais do normal. Resultam de estmulos nascidos em
focos ectpicos, por mecanismos variados. So prematuras, vale dizer, ocorrem em um momento anterior ao da sstole
normal, habitualmente sendo seguidas de uma pausa, dita compensadora quando no existe a pausa compensadora, as
extrassstoles so chamadas de interpoladas. Conforme a origem do estmulo, so classificadas em supraventriculares e
ventricularesnassupraventricularesoestmulooriginasenostriosounajunoatrioventricular(extrassstolesatriaise
juncionais, respectivamente) e, nas ventriculares, em qualquer dos ventrculos (Figura 16.41A). Podem apresentarse
isoladas ou agrupadas quando agrupadas constituem o que se chama de bigeminismo (ocorrncia de uma extrassstole
aps cada sstole normal) (Figura 16.41B e C), trigeminismo (uma extrassstole aps duas sstoles normais ou duas
extrassstoles aps cada sstole normal) ou em salva (conjunto de trs extrassstoles sucessivas) (Figura 16.41C).
Dependendodamorfologiaqueapresentamemumaderivaodoeletrocardiograma,sochamadasdemonomrficas(com
amesmamorfologia)oupolimrficas(quandoapresentamdiferentesmorfologias).
Podem decorrer de causas extracardacas, cardacas ou medicamentosas. nfase especial deve ser conferida
cardiopatiachagsicacrnica,scardiomiopatiasprimriasecardiopatiaaterosclerticacomofatoresetiolgicos.
 Subjetivamente, podem causar palpitao ou desconforto precordial, sendo notvel, s vezes, o fato de alguns
pacientes, com grande nmero de extrassstoles, no se referirem a esse sintoma. Quando muito frequentes, podem
prejudicaroenchimentodiastlico,ocasionandoosurgimentodemanifestaesdebaixodbitocardaco.Asextrassstoles
muito precoces, ao contrrio das demais, apresentam apenas a primeira bulha e no se acompanham de onda de pulso,
sendo chamadas de ineficazes isso ocorre porque a valva artica no se abre, em virtude do pequeno enchimento
ventricular. Embora alguns dados de exame fsico possam sugerir a origem supraventricular ou ventricular das
extrassstoles,deveseassinalarqueoeletrocardiogramaconstituimtodomparparaadiferenciao(Figura16.41).

Figura 16.40 Exemplo de ritmo juncional transitrio. Traado obtido na derivao D2, observandose ondas P negativas
nosdoisprimeiroscomplexosjosdoisseguintescorrespondemaoritmosinusal.

Taquicardia paroxstica
Ao surgir um foco ectpico ativo, de localizao supraventricular ou ventricular, emitindo estmulos em uma frequncia
entre150e250porminuto,ocoraopassaaserporelecomandado,consubstanciandoseoquesechamadetaquicardia
paroxstica(supraventricularouventricular,conformealocalizaodofoco)(Figura16.42).Ascrisestmincioetrmino
sbitos, podendo durar desde alguns segundos at horas e, inclusive, dias, variando muito em frequncia geralmente, o
perododetempoentreumacriseeoutracontadoemsemanas,meseseatanos.
Curtos episdios de taquicardia ficaram consagrados com a denominao de taquicardia paroxstica ventricular no
sustentada.
Emrelaoetiologia,oquefoirelatadoparaaextrassistoliadeveserestendidotaquicardiaparoxstica.
Quantosintomatologia,almdapalpitao(svezes,ausente),podemsurgirmanifestaesdebaixodbitocardacoe
de restrio diastlica quanto maiores a frequncia cardaca e o tempo de durao da arritmia, pior o estado prvio do
corao e menor a perviedade arterial, mais intensas sero as manifestaes clnicas (Quadro 16.3). Em geral, na
taquicardia paroxstica ventricular, a sintomatologia mais acentuada do que na supraventricular, isso em virtude do
assincronismoventriculare,tambm,porqueaventricularcomumenteseoriginaemmiocrdiolesionado.Diureseprofusa,
comrelativafrequncia,observadaduranteouaotrminodeumacrise,principalmentenasdeorigemsupraventricular.

Figura 16.41 A. Exemplo de extrassistolia supraventricular. Aps o 1o complexo ventricular normal, observase um
complexo prematuro, morfologicamente idntico aos de origem sinusal. B. Exemplo de extrassistolia ventricular
bigeminada. C. Extrassstoles ventriculares em salva e bigeminadas. Aps o 1o complexo ventricular normal sucedemse
trs complexos extrassistlicos. Na sequncia do traado, observamse os complexos normais que so interrompidos por
extrassstolesbigeminadas.

Embora alguns elementos de propedutica possam sugerir a diferenciao entre uma taquicardia paroxstica
supraventriculareumaventricular(Quadro16.10),noeletrocardiogramaquesebaseiaareferidadiferenciao,devendo
se assinalar que, s vezes, para tanto, como ocorre na taquicardia paroxstica supraventricular com conduo aberrante,
tornase necessria a realizao de derivao esofgica. Nesse caso dizse, ento, que se trata de uma taquicardia
paroxsticacomcomplexoQRSalargado.
Torsadedepointesumaarritmiaventricularentreataquicardiaparoxsticaventriculareafibrilaoventricular,cujo
diagnsticoexclusivamenteeletrocardiogrfico.

Bloqueios atrioventriculares
Caracterizamse pela dificuldade ou impossibilidade da conduo do estmulo originado no n sinusal em atingir os
ventrculos, dificuldade essa que se processa no nvel do sistema de conduo atrioventricular, constitudo pela juno
atrioventricularepelosistemaHisPurkinje.
Osbloqueiosatrioventricularessoclassificadosemquatrotipos(1ograu,2ograu,degrauavanadoe3ograuoutotal)
(Figura16.43).
No bloqueio atrioventricular de 1o grau, todos os estmulos alcanam os ventrculos, mas sofrem um atraso na
velocidade de conduo no nvel do sistema atrioventricular. A frequncia cardaca normal, a primeira bulha
hipofonticaeoeletrocardiogramamostraespaoPRprolongado(Figura16.43A).
Nobloqueioatrioventricularde2ograu,nemtodososestmulosalcanamosventrculosalgunsficambloqueadosno
nvel da juno atrioventricular ou do sistema HisPurkinje. Reconhecemse trs tipos de bloqueio atrioventricular de 2o
grau:otipoWenckebachouMobitzI,oMobitzIIeo2:1(Figura16.43B).
NobloqueiotipoMobitzIIouWenckebachocorreatrasocadavezmaiornaconduodoestmuloemalgumpontodo
sistemaatrioventricularatqueumdelesnoconseguevenclo,ficandobloqueado.ausculta,percebemseumapausae
hipofoneseprogressivadaprimeirabulha.Eletrocardiograficamente,observaseaumentoprogressivodaduraodoespao
PRatqueumaondaPnosejaseguidadecomplexoQRS(Figura16.43C).
OespaoPRapsaondaPbloqueadadevesermenorqueoltimoPRantesdobloqueio.NobloqueiotipoMobitzII,
o impedimento intermitente da conduo at os ventrculos ocorre sem o atraso progressivo descrito anteriormente, de
maneiraqueosespaosPRantesedepoisdobatimentobloqueadosoiguais.Aqui,apausaobservadaauscultanose
acompanhadehipofoneseprogressivada1abulha.
Nobloqueio2:1umadecadaduasondasPbloqueada,podendosetratardeumavariantedotipoII,comotambmdo
tipoI,apesardeosespaosPRseremconstantes.AmudananaconduoAV(p.ex.,de2:1para3:2),possibilitandoa
anlisedepelomenos2espaosPRconsecutivosantesdaondaPbloqueada,permiteodiagnsticodiferencial.Nestetipo
debloqueiooprincipaldadoestetoacsticoabradicardia(Figura16.43D).
No bloqueio de grau avanado, duas ou mais ondas P consecutivas so bloqueadas (conduo 3:1, 4:1 etc.).
Acompanhasedebradicardia,podendoseouvira4abulha(Figura16.43E).
Nobloqueioatrioventricularde3ograuoutotal,nenhumestmulosinusalultrapassaosistemaatrioventricular(Figura
16.43F, G e H). Existem, ento, dois centros de estimulognese: um representado pelo n sinusal, que ativa os trios, e
outro,nonatrioventricularouporesmaisbaixasdosistemaafrequnciadeestmulosgeradospeloprimeironormal,
ao passo que a do segundo menor e ser tanto menor quanto mais inferiormente situado estiver o local de origem do
estimulo.Bradicardia,sstoleemeco,rudodecanho,ondasAgigantesnopulsovenosoeelevaodapressoarterial
sistlicaconstituemosprincipaisdadosdoexamefsico(Quadro16.11).
Figura 16.42 Exemplos de taquicardia paroxstica supraventricular com frequncia de 214 ciclos por minuto. Em A, os
complexos QRS tm durao normal. Em B, os complexos ventriculares so alargados e apresentam morfologia de
bloqueioderamo.

Doena de Chagas, doena arterial coronariana, cardiomiopatias, miocardites e digitlicos em excesso so as causas
maiscomunsdebloqueioatrioventricular.Obloqueioatrioventricularde1ograu,svezes,observadoemindivduossem
cardiopatia.Obloqueioatrioventricularde3ograupodesercongnito,apresentandoseisoladamenteouassociadoauma
lesoestruturaldocorao.
 Obloqueioatrioventricularde1ograunocausasintomaalgum,poisnoalteraafrequnciacardaca.Jode2oeode
3o graus, dependendo da intensidade da bradicardia, podem motivar o surgimento de manifestaes de baixo dbito
cardaco(Figura16.35).

Bloqueios de ramo
Caracterizamse pela ocorrncia de retardo ou impossibilidade de conduo do estmulo no nvel dos ramos, direito ou
esquerdo, do feixe de His. Quando ocorre apenas retardo, o bloqueio chamado de incompleto, e, quando h
impossibilidade de passagem do estmulo, de completo. Neste ltimo caso, a ativao ventricular garantida pelo outro
ramo.
AdoenadeChagas,ascardiomiopatiaseadoenaarterialcoronarianasoasprincipaiscausasdebloqueioderamo.
A percepo, ausculta de desdobramento de uma bulha cardaca, permite a suspeita de bloqueio de ramo, mas a
confirmaododiagnsticodependesempredoeletrocardiograma.
Osbloqueiosderamonoprovocamsintomas,jquenoalteramafrequnciacardaca.

Boxe
Sndrome de Wol-Parkinson-White

um distrbio sem traduo clnica prpria, cujo reconhecimento feito mediante o traado eletrocardiogrco.
Esta sndrome conhecida tambm como de pr-excitao, admitindo-se como explicao para ela a conduo paralela do estmulo atravs das
conexes atrioventriculares anmalas, como o feixe de Kent.
Acompanha-se frequentemente de crises de taquicardia paroxstica supraventricular.

Dissociao atrioventricular
Caracterizasepelaexistnciadedoiscentrosdeestimulognese:umaativarostrios,eoutro,osventrculos.Oprimeiro
, geralmente, representado pelo n sinusal, e o segundo, na maioria das vezes, localizase na juno atrioventricular.
Caracterstica importante deste ltimo que emite estmulos em uma frequncia maior ou igual do n sinusal (Figura
16.44).
Noexiste,portanto,bloqueioatrioventricularnosentidoexatodaexpresso.Quandomuito,podesefalarembloqueio
fisiolgico,desdequeosestmulosoriginadosnonsinusalnoultrapassemajunoatrioventricularporencontrlaem
perodo refratrio. Quando o estmulo consegue ultrapassar a juno, esta arritmia chamada dissociao com
interferncia.
Dentreascausas,destacamseaintoxicaodigitlicaeasmiocardites.

Fibrilao atrial
Na fibrilao atrial a atividade de n sinusal substituda por estmulos originados na musculatura atrial, em uma
frequnciade400a600porminuto(Figura16.45A).Noexistecontraoatrial,massomentemovimentosirregularesdas
fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular. Estabelecese uma barreira protetora no nvel da juno
atrioventricular, de tal maneira que apenas uma parte dos estmulos chega aos ventrculos de forma irregular. No fosse
assim,afibrilaoatrialseriaincompatvelcomavida.
Figura16.43Tiposdebloqueioatrioventricular.A.Bloqueioatrioventricularde1ograu,observandosesimplesalargamento
dointervaloPR.B.Bloqueioatrioventricularde2ograutipoMobitzI.ObservasealargamentoprogressivodointervaloPR
atocorrerimpossibilidadedetransmissodoestmulodostriosparaosventrculosequecorrespondeaumaondaPno
seguida de QRS. C. Exemplo de bloqueio atrioventricular de 2o grau tipo Mobitz II. Ao contrrio do traado anterior, os
intervalos PR so constantes e a pausa observada ausculta no precedida de hipofonese progressiva da 1a bulha. D.
Bloqueioatrioventricularde2ograutipo2:1.ParacadacomplexoventricularhduasondasP,umaseguidadeQRS,outra
no.E. Bloqueio atrioventricular de grau avanado. Observar que, aps duas ondas P no seguidas de QRS, inscrevese
umaterceiraondaPqueseacompanhadecomplexoventricular,caracterizandootipo3:1.F. Bloqueio atrioventricular de
3ograuoutotalcomQRStiposupraventricular,observandosecompletaindependnciaentreasondasPeoscomplexos
QRS. G. Bloqueio atrioventricular de 3o grau ou total com QRS tipo ventricular (bloqueio de ramo direito). H. Bloqueio
atrioventricular de 3o grau ou total com QRS tipo ventricular (bloqueio de ramo esquerdo). Traado obtido em V6. A
bradicardiasinusal,obloqueioatrioventricularde2ograutipo2:1,obloqueioatrioventriculardegrauavanadoeobloqueio
atrioventricular total constituem o grupo das bradiarritmias, que tm como denominador comum uma frequncia cardaca
baixa.

Figura16.44EmA,dissociaoatrioventricular,observandoseasondasPdissociadasdoscomplexosQRS.Entretanto,a
frequncia atrial no maior que a ventricular, como no bloqueio atrioventricular de 3o grau. Em B, traado do mesmo
pacientemostrandoritmosinusalnormal.

As causas mais comuns de fibrilao atrial so a estenose mitral, cardiopatia chagsica crnica, a doena arterial
coronarianaeohipertireoidismo.
O ritmo cardaco muito irregular, a frequncia situase em torno de 150 a 250 bpm e a intensidade da 1a bulha
varivel.svezes,afrequnciadopulsoradialmenorqueadocorao(dficitdepulso)emvirtudedaineficciadeum
determinadonmerodesstolesventriculares,consequentefaltadeadequadoenchimentoventricular.
A fibrilao atrial, principalmente quando h estenose mitral, causa frequente de trombose intraatrial, podendo
determinar,portanto,fenmenostromboemblicos.
As manifestaes clnicas dependem, essencialmente, da frequncia ventricular e correspondem s da sndrome de
baixodbito(Figura16.34).

Flutter atrial
semelhana do que acontece na fibrilao atrial, a atividade do n sinusal substituda por estmulos originados na
musculaturaatrial,squecomfrequnciamenoreregular(300a400porminuto)(Figura16.45B).Existesstoleatrial,
aocontrriodoqueocorrenafibrilaoatrial,pormelanodesempenhapapelsignificativonoenchimentoventricular.
Nonveldajunoatrioventricular,estabeleceseumabarreiraprotetora,regular,detalmodoquechegaaosventrculos
apenas parte dos estmulos, tambm regularmente, na proporo de uma contrao ventricular para dois, trs ou mais
estmulosatriais.
Quantoetiologiaesmanifestaesclnicas,soasmesmasreferidasparaafibrilaoatrial.
Oritmocardacogeralmenteregulareafrequnciadependedograudebloqueiononveldajunoatrioventricular
(Quadro16.10).

Fibrilao e utter ventriculares

Nessas arritmias o centro de estimulognese situase no nvel ventricular. As arritmias apresentam frequncia muito
elevada,sogravssimaselevamopacientemorteempoucosminutos.
A fibrilao corresponde a uma parada cardaca, uma vez que ocorrem apenas movimentos incoordenados dos
ventrculos,bastanteirregularesetotalmenteineficazes(Figura16.46A).
Noflutter,aocontrriodafibrilao,existemcontraesventriculares,pormdepequenaintensidade,completamente
ineficazes(Figura16.46B).
Isquemiamiocrdicaedanomiocrdicogravesoasprincipaiscausasdeflutteredefibrilaodosventrculos.
Figura 16.45 A. Fibrilao atrial. Notase que as ondas P foram substitudas por ondas f e que h ntida variao das
distncias entre os complexos ventriculares, caracterizando uma completa irregularidade do ritmo cardaco que pode ser
reconhecida ao exame clnico. B. Flutter atrial. Observamse ondas F em substituio s ondas P. A irregularidade da
frequnciadeQRSdeveseaobloqueioatrioventricularde2ograuvarivel.

Figura 16.46 A. Fibrilao ventricular. Observamse complexos ventriculares alargados e de morfologia varivel que se
sucedem em uma frequncia de 300 ciclos por minuto. B. Flutter ventricular em paciente que apresentava bloqueio
atrioventricularde3ograu.

Odiagnsticoeletrocardiogrfico,masaausnciadebulhascardacasindicativadessasarritmias.

Boxe
Reconhecimento clnico de uma arritmia

Uma arritmia caracterizada de modo seguro pela eletrocardiograa. No entanto, o exame fsico permite o reconhecimento e a diferenciao dos principais
tipos de perturbao do ritmo cardaco. Para isso, deve-se analis-lo cuidadosamente, bem como a frequncia, a intensidade da 1a bulha, o efeito das
 manobras de excitao vagal, a onda A do pulso jugular e o efeito do exerccio e da respirao sobre a frequncia cardaca. Nos Quadros 16.10 e 16.11
esto resumidos os diferentes dados que permitem o reconhecimento das taqui e bradiarritmias.

Ritmos trplices
Aadiodeum3orudo,quenosejaestalido,soproouatritopericrdico,sduasbulhasdoritmobinriotransformao
emritmotrpliceouritmodetrstempos.
Este3orudoocorrenadistole,sendofundamentalsitulocorretamentenociclocardacoparaaexatainterpretao
clnicadosritmostrplices.
Osritmostrplicesdividemseemprotodiastlicoseprsistlicos.
De grande importncia prtica a diferenciao entre os ritmos trplices protodiastlicos por 3abulhafisiolgicados
por3abulhapatolgica.Achaveparaadiferenciaoestnoexamedopacienteemsuatotalidade,pois,paraconsiderarse
patolgicauma3abulha,necessriaapresenadeoutrosdadosqueindiquemaexistnciadeumacardiopatia,taiscomo
insuficincia mitral, miocardite ou miocardiopatia ou shunts da esquerda para a direita (comunicao interventricular,
persistncia do canal arterial e comunicao interatrial). Na ausncia de uma dessas cardiopatias, a 3a bulha porventura
existentedeveserconsideradafisiolgica.
Dopontodevistaestetoacstico,oritmotrplicepor3abulhafisiolgicanuncaseassemelhaaogalopedecavalomais
pareceumdesdobramentolongoda2abulha.

Ritmo de galope
A denominao ritmo de galope, criada por Bouillaud h mais de um sculo, aplicvel ao ritmo trplice por 3abulha
patolgica.Originousedesuascaractersticassonoras,issoporqueossonsqueseouvemlembramorudodaspatasde
umcavalogalopando,oqualpodeserimitado,pronunciandosecadenciadamenteaexpressoptt,destamaneira:

PTTPTTPTT

Oritmodegalopemaisbemaudvelquandoseapoiaoreceptor,deprefernciaodecampnula,comsuavidadesobre
aparedetorcica.Podetornarseinaudvelquandosecomprimedemasiadooreceptor.Oritmodegalopemaisaudvelna
pontadocoraooujuntobordaesternal(reatricspide)quandoopacienteestemdecbitolateralesquerdo.svezes,
maispalpveldoqueaudvel.
Oritmodegalopeapresentagrandevalornaprticaporqueaexpressoclnicadeumadisfunomiocrdica,sendo
provocado pela sbita desacelerao do fluxo sanguneo que, ao penetrar nos ventrculos, imediatamente aps a fase de
enchimentorpido,encontraumaparedeventricularcomdistensibilidadereduzida.
Oritmodegalopecompreendetrstipos:ritmodegalopeventricular,ritmodegalopeatrialeritmodegalopedesoma.
Oritmodegalopeventricularoritmotrplicepor3abulhapatolgicaestquasesempreassociadoataquicardia,mas
emalgunspacientesafrequnciacardacapodepermanecerbaixa60a80bpmfazendocomquenosurjamosrudos
comparveisaogalopardecavalo,mesmoquehajauma3abulhapatolgica.Nessescasos,necessrioqueopacientefaa
algum exerccio capaz de acelerar o corao at mais ou menos 100 batimentos, com o que se torna evidente o ritmo de
galope.

Boxe
Taquicardia + B3 siolgica

Nos pacientes em que h uma 3a bulha siolgica e que apresentam taquicardia, pode haver diculdades para se excluir a possibilidade de ser ritmo de
galope. Isso acontece, por exemplo, em crianas com febre e nos pacientes portadores de uma cardiopatia que se acompanha de 3a bulha siolgica. Nesses
casos, o diagnstico diferencial depende da presena de outros dados, falando a favor de ritmo de galope a presena de outros sinais de insucincia
cardaca.

Oritmodegalopeatrialcorrespondetransformaodoritmotrpliceda4a bulha em ritmo de galope. Este tipo de

galope menos ntido do que o galope ventricular porque, quase sempre, nas cardiopatias que o produzem, a frequncia
cardacanotorpida.
 O ritmo de galope atrial pode ocorrer com ou sem descompensao cardaca por isso, seu significado clnico
diferente do ritmo de galope ventricular, sempre indicativo de sofrimento miocrdico. Contudo, seu encontro serve de
alertanoscasosdehipertensoarterialgraveeinsuficinciacoronriacrnica.
O ritmo de galope de soma a fuso dos ritmos de galope ventricular e atrial. mais bem reconhecido no
fonocardiograma.

Boxe
Observaes prticas sobre ritmos trplices

No se esquecer de que h vrios tipos de ritmo trplice, constituindo primeira obrigao diferenciar os ritmos trplices dos ritmos em que aparece
um 3o rudo no intervalo sistlico. A chave dessa diferenciao o reconhecimento da 1a e da 2a bulha
Os ritmos em que aparece um 3o rudo na sstole so fceis de serem identicados e nunca adquirem as caractersticas de ritmo de galope
Os ritmos trplices diastlicos podem originar-se de diferentes mecanismos, mas, do ponto de vista estetoacstico, o fato fundamental diferenciar o
ritmo de galope dos outros ritmos trplices que se caracterizam apenas pela ocorrncia de um terceiro rudo no perodo diastlico
Ritmo de galope signica que o terceiro rudo surgido conferiu aos sons cardacos caractersticas sonoras especiais que lembram o galopar de cavalo
Ritmo de galope indica sofrimento miocrdico ou insucincia cardaca, e, para chamar a ateno para seu signicado clnico, costuma-se dizer que
ele um pedido de socorro do corao feito diretamente no ouvido do mdico.

Alteraes da 1a bulha
O aprendizado das caractersticas estetoacsticas das bulhas normais s se consegue auscultando inmeros indivduos
normais, de idade e sexo diferentes, que tenham os mais variados tipos de trax (magros, obesos, musculosos), mas o
treinamentodaauscultaemmanequinsbastantetil.
Fixadasascaractersticasnormais,comsuasmltiplasnuances,serpossvelreconhecerasvariaesdaintensidade,
dotimbreedotom,osdesdobramentoseomascaramentodasbulhas.

Intensidade da 1a bulha
Avaliase a intensidade da 1a bulha nos focos mitral e tricspide, porque o fechamento dessas valvas o principal
componentenasuaformao(verCiclocardaco,nestecaptulo).
Fatores que influem na intensidade de B1:posio das valvas atrioventriculares no incio do seu fechamento, nveis
daspressesnascavidadescardacas,velocidadedesubidadapressointraventricular,condiesanatmicasdasvalvas
atrioventriculares, fora de contrao do miocrdio e condies relacionadas com a transmisso das vibraes at a
paredetorcicaeatravsdela.
Aposiodosfolhetosdasvalvasmitraletricspide,noinstantedacontraoventricular,constituiofatorprincipal
daintensidadeda1abulha.Quantomaisbaixosestiverem,maiorserotrajetoapercorreraosefecharememaisintensoo
rudoporelesoriginado.Issoestdiretamenterelacionadocomapressonotrioesquerdonomomentoemqueapresso
ventricularesquerdaasuperaeavalvasefecha.
Maneira direta e objetiva de analisar este fator relacionar a durao do espao PR no eletrocardiograma com a
intensidadeda1abulha:quandoointervaloPRcurto,acontraoventricularocorrecomasvalvassituadasbembaixas
na cavidade ventricular, e, como consequncia, ouvese uma 1a bulha intensa quando o espao PR se alonga, acontece o
contrrio,ouseja,acontraoventricularsefazcomasvalvasemposiosemifechada,ea1abulhaserentodepequena
intensidade.
Ascondiesquelevamdiminuiodoenchimentoventricular,taiscomotaquicardia,hipertireoidismoecontraes
prematuras(extrassstoles),acompanhamsedehiperfoneseda1abulhaemvirtudedeacontraoventricularseiniciarno
momentoemqueasvalvasestobaixas.

Boxe
Intensidade de B1 na brilao atrial
 Na brilao atrial, a intensidade da 1a bulha varia de uma sstole para outra; ora hiperfontica ora a intensidade mediana ora diminui. Isso se deve ao
varivel grau de enchimento dos ventrculos, decorrente, por sua vez, das diferenas na durao das sucessivas distoles. Se o corao se contrai quando
pequena quantidade de sangue penetra na cavidade, as valvas esto francamente abertas, situadas bem baixas, determinando ento uma 1a bulha de
grande intensidade. No batimento seguinte, se a sstole ocorre aps uma distole mais longa, na qual tenha havido maior auxo de sangue, com as valvas
j quase fechadas, a intensidade da 1a bulha ser menor do que a da precedente. Esses fatos se sucedem de modo completamente irregular, determinando
essa variao na sequncia e na intensidade das bulhas, que deram origem expresso delirium cordis para caracterizar esta arritmia.

Osnveisdaspressesnascavidadescardacasganhammaiorimportncianadeterminaodaintensidadedestabulha
nospacientescomlesesorovalvares.
Nocasodaestenosemitral,ascspidesseafastammaisamplamentee,aosefecharem,duranteacontraoventricular,
determinam um rudo mais intenso. Este fato se deve dificuldade de enchimento do ventrculo esquerdo por causa da
estenose valvar, provocando uma grande diferena pressrica entre o trio e o ventrculo esquerdo, ou seja, em razo da
presso intraventricular baixa, no ocorre a impulso para cima da face ventricular da valva mitral, como ocorre em
condiesnormais.
A velocidade de subida da presso intraventricular outro fator que merece destaque. Nos casos de miocardite,
miocardiopatia crnica, infarto do miocrdio e insuficincia cardaca, a ascenso da presso intraventricular ocorre mais
lentamente,e,porisso,aprimeirabulhacostumaserhipofontica.
Ascondiesanatmicasdasvalvasatrioventricularesexercemsignificativainfluncianaintensidadeda1abulha.
Quando a valva mitral est lesionada, com fibrose do aparelho orovalvar e fuso das comissuras, mas ainda com
folhetosvalvareslivres,almdoaumentodaintensidade,a1abulhapassaatertomagudoetimbremetlico.
Jnaestenosemitralcomintensacalcificaodavalvaestabulhapodediminuirdeintensidadeemconsequnciadeos
folhetospermanecerempraticamenteimobilizados,incapazes,portanto,deproduziremqualquerrudo.
Afora de contrao do miocrdio determina a velocidade com que ele se contrai. Aps exerccio e nos pacientes
portadores de febre, hipertireoidismo e estenose mitral, a hiperfonese da 1a bulha em parte se deve ao fechamento mais
rpido das valvas. Ao contrrio, nos casos de choque e disfuno miocrdica, sendo menor a fora de contrao do
miocrdio, o fechamento das valvas atrioventriculares pode ser mais vagaroso, e, em consequncia, a 1a bulha ser de
pequenaintensidade.
Os fatores que interferem na transmisso do rudo so de vrias naturezas. Nos indivduos de trax delgado,
principalmente nas crianas, a 1a bulha costuma ser mais intensa. O oposto acontece quando as massas musculares dos
peitoraissomuitodesenvolvidas,ouquandohmamasvolumosas,obesidade,enfisemapulmonarederramepericrdico
nestescasos,notasehipofoneseda1abulha.

Timbre e tom da 1a bulha

Naestenosemitral,asvalvassetornamrgidasemdecorrnciadafibrose,eorudoproduzidopeloseufechamento,alm
demaisintenso,passaatertomagudoetimbremetlico.

Desdobramento da 1a bulha
Emcercade50%dosindivduossaudveis,especialmenteemcrianasejovens,percebeseuma1abulhadesdobrada.Isso
sedeveaumdiscretoassincronismonacontraodosventrculos.
Seodesdobramentoformuitoamplo,justolevantarseasuspeitadebloqueioderamodireito,oqual,aoretardara
contraoventriculardireita,atrasaofechamentodatricspide.EmvezdoTUMTTUMTTUMT,ouveseuma
sequnciaderudosque,demodoonomatopaico,podemserassimrepresentados:TLUMTTLUMTTLUMT.

Mascaramento da 1a bulha
Este fenmeno pode ocorrer quando h um sopro sistlico de regurgitao que, como se ver, tem incio junto com a 1a
bulha,recobrindoaeseestendendoatofimdasstole.

Alteraes da 2a bulha
Seroestudadosaintensidade,otimbre,otomeodesdobramentoda2abulha.
Intensidade
A intensidade da 2a bulha deve ser analisada nas reas da base (artica e pulmonar), porque o principal componente na
formaodestabulhaofechamentodasvalvassigmoidesarticaepulmonar(verCicloCardaco,nestecaptulo).
Influem na intensidade desta bulha: posio das valvas no incio de seu fechamento, condies anatmicas valvares,
nveistensionaisnacirculaosistmicaenacirculaopulmonarecondiesrelacionadascomatransmissodorudo.
Aposiodasvalvasnoinciodoseufechamentoconstituiofatorprincipal.Quantomaioradistnciapercorridapor
elas,maisintensoorudo.
Quandodecresceodbitoventricular,asvalvassigmoidessemantmprximasumasdasoutrasnomomentoemque
se inicia seu fechamento, e o rudo resultante de menor intensidade. o que ocorre nas extrassstoles, na estenose
artica,naestenosepulmonarenasmiocardiopatias.
Emcontrapartida,nascondiesemquehaumentododbitopersistnciadocanalarterialecomunicaointeratrial
,podeocorrerhiperfoneseda2abulhanareapulmonar.
Quanto s condies anatmicas valvares, valvas fibrosadas ou calcificadas produzem rudo de pequena intensidade
pelo fato de se movimentarem muito pouco. Por isso, na estenose artica calcificada, o componente artico da 2abulha
tornasepraticamenteinaudvel.
O mesmo acontece nos defeitos congnitos em que h soldadura das valvas que as impea de se movimentarem
amplamente.
Relacionadas com as condies anatmicas das valvas, paredes vasculares e condies pressricas nos territrios da
aortaedapulmonar,estoasdiferenasdeintensidadeda2abulhanasreasarticaepulmonarnasvriasetapasdavida.
Nacriana,a2abulhamaisintensanareapulmonar,enquantonosindivduosadultoselatemmaiorintensidadenarea
artica.
Naadolescnciaenosadultosjovens,aintensidadenosfocosdabasemaisoumenosamesma.Naspessoasidosas,
a
a2 bulhatornasemaisfortenareaartica.
Quantoaosnveistensionaisdacirculaosistmicaoupulmonar, quando existe aumento da presso na aorta ou na
pulmonar,ascspidescorrespondentesfechamsecommaisfora,gerandohiperfoneseda2abulhanareacorrespondente.
Por esse motivo, na hipertenso arterial sistmica h hiperfonese da 2a bulha na rea artica, e na hipertenso pulmonar
ocorrefatosemelhantenareapulmonar.
Noquesereferescondiesrelacionadascomatransmissodorudo,nosindivduoscomtraxdelgado,a2abulha
maisintensa.Ocontrrioseobservanocasodeobesidade,massasmuscularesdesenvolvidaseenfisemapulmonar.Tais
condiesdificultamatransmissodorudo,eabulhatornasedemenorintensidade.

Alteraes do timbre e do tom

Aalteraomaiscomumdotimbreedotomda2abulhadependedoendurecimentodasvalvassemilunaresousigmoides,
e,quandoissoacontece,abulhapassaatercarterseco.Essaalteraodotimbrepodeacompanharqualquerhiperfonese
da2abulha,independentementedacausa.

Desdobramento da 2a bulha
Estudaseodesdobramentodasegundabulhanareapulmonarporquealiseouvemoscomponentesarticoepulmonar.
J estudamos o desdobramento fisiolgico, agora sero abordados os desdobramentos patolgicos, que incluem o
desdobramentoconstanteevarivel,odesdobramentofixoeodesdobramentoinvertidoouparadoxal(Figura16.47).
O desdobramento constante da 2a bulha pode ser de origem mecnica ou eltrica. Em vez do TUMTTUMT
TUMT,oqueseouvealgoquesepodeimitardizendo:TUMTLTUMTLTUMTL(Figura16.32).
ObloqueiodoramodireitodofeixedeHisprovocadesdobramentoconstanteda2abulha.Odistrbiodaconduofaz
com que o estmulo chegue atrasado ao lado direito em relao ao lado esquerdo, provocando um assincronismo
eletromecniconacontraodosventrculos.Emconsequncia,ofechamentodavalvapulmonarseretarda,fenmenoque
traduzido estetoacusticamente pelo desdobramento constante da 2a bulha. Se no h insuficincia valvar, notase
acentuaododesdobramentonainspiraoprofunda.
Poressemotivo,dizsequeodesdobramentoconstanteevarivel.
Quando existe aumento do fluxo de sangue para o ventrculo direito, como ocorre, por exemplo, na comunicao
interatrial, esta cmara despende mais tempo para se esvaziar. Como consequncia, os sigmoides pulmonares se fecham
aps os sigmoides articos e o componente pulmonar se atrasa. O carter fixo da distncia entre os dois componentes,
independentemente da fase da respirao, constitui caracterstica de valor clnico da, a designao de desdobramento
constanteefixo.

Figura16.47Desdobramentoda2abulhacardacanareapulmonar.

Outra causa mecnica de desdobramento a estenose pulmonar. Nessa valvopatia, a sstole ventricular direita se
prolongaemdecorrnciadadificuldadedeesvaziamentodestacmara,acarretandoatrasodocomponentepulmonar.
Odesdobramentoinvertidotambmdenominadoparadoxal,emcontraposioaodesdobramentofisiolgicopode
ser observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Aparece durante a expirao e se acentua na apneia
expiratria, enquanto o desdobramento fisiolgico ocorre na inspirao profunda. explicado da seguinte maneira: em
condiesnormais,ocomponentearticoprecedeopulmonarporqueoestmulodespolarizaoventrculoesquerdoalguns
centsimos de segundo antes de despolarizar o direito. No bloqueio do ramo esquerdo, o estmulo alcana o miocrdio
ventricularesquerdodepoisdejterhavidoaativaoventricular.Comoresultado,acontraodoventrculodireitoocorre
antes da do ventrculo esquerdo, e o componente artico da 2a bulha passa a situarse depois do componente pulmonar
portanto,oinversodasituaonormaldaadesignaodesdobramentoinvertido.
Emoutraspalavras,nainspiraoprofundaocorremaioraportedesangueaoventrculodireito,retardandosuasstole
edeterminandoofechamentodavalvapulmonarnomesmoinstantedofechamentodavalvaartica.Dessemodo,orudo
correspondente2a bulha nico. J na expirao forada, diminuindose o retorno venoso, o componente pulmonar se
adiantaea2abulhatornasedesdobrada,paradoxalmenteodesdobramentoinvertido.

Alteraes da 3a e da 4a bulha
Aoseestudaremosritmostrplices,vriasrefernciasforamfeitas3ae4abulhacardaca.
 Convmlembrarque,emcrianaseemadultosatemtornode40anos,a3abulhasurgecomfrequnciasemquesua
presenaindiquequalqueranormalidade.A4abulhatambmpodeserencontradaemcrianassaudveiseemadultoslivres
dequalqueracometimento,mormenteapsexerccio.
Em algumas cardiopatias insuficincia mitral, miocardiopatia ou miocardite, defeitos congnitos que apresentam
shunt da esquerda para a direita, ou seja, comunicao interatrial, comunicao interventricular e persistncia do canal
arterial , h alteraes hemodinmicas ou da prpria estrutura da parede ventricular que do origem a uma 3a bulha
patolgica.
A3a bulha patolgica surge em coraes dilatados e/ou com maior complacncia. Por isso, costumase dizer que ela
apareceemcoraesmaismoles.
A4abulhapatolgicasurgenoscoraeshipertrofiadosoucomirrigaodeficiente(hipertensoarterial,insuficincia
coronria,miocardiopatiahipertrfica),condiesemquehdiminuiodacomplacnciaventricular.Dasedizerquea4a
bulhapatolgicaaparecenoscoraesmaisduros.

Boxe
B3 e B4 siolgica e patolgica

No h diferenas estetoacsticas entre a 3a e a 4a bulha, siolgica ou patolgica. O reconhecimento da condio patolgica depende da presena de
outras alteraes indicativas de leso cardaca, tais como sopros, cardiomegalia, sinais de insucincia cardaca.

Cliques e estalidos
Acaractersticasemiolgicabsicadoscliqueseestalidossuasituaonociclocardaco.Tendoemvistaesteelemento,
podemserclassificadosemdiastlicosesistlicos(protossistlicosemesossistlicos).

Estalidos diastlicos
Osestalidosdiastlicospodemocorrernaestenosedasvalvasmitraletricspidee,maisraramente,nainsuficinciamitral
enacomunicaointeratrial.

Estalidodeaberturamitral.Aaberturadavalvamitralocorreapsoperododerelaxamentoisovolumtrico,noincio
dadistole,enodeterminaqualquerrudoseavalvaestivernormal.
Noentanto,naestenosemitral,emdecorrnciadasmodificaesanatmicasedealteraespressricas,aaberturada
valvamitralpassaaprovocarumrudoseco,agudoedecurtadurao.Costumaserintensoe,porestemotivo,tornase
palpveleaudvel.
Oestalidodeaberturamitralmaisbemaudvelquandoopacienteestemdecbitolateralesquerdo,nareamitrale
nabordaesternalesquerda,naalturado3oedo4oespaointercostal.Todavia,emmuitospacientesoestalidoaudvelem
todooprecrdio.

Boxe
Diagnstico diferencial entre estalido de abertura mitral e B3 ou desdobramento de B2

O desdobramento de B2 mais bem percebido na rea pulmonar, enquanto o estalido o no 3o e no 4o espao intercostal esquerdo, junto ao esterno,
e na rea mitral
O timbre do estalido mais agudo e mais seco do que o componente pulmonar da 2a bulha
O estalido mais tardio do que o componente pulmonar da 2a bulha e o intervalo que o separa da 2a bulha pode apresentar variaes com as
manobras respiratrias.
O estalido de abertura mitral diferencia-se tambm da 3a bulha pelos seguintes elementos:
A 3a bulha de tom baixo, enquanto o estalido agudo e metlico
A 3a bulha, mais bem audvel na ponta do corao, no auscultada com facilidade em outras regies do precrdio. O estalido audvel na ponta, na
borda esternal e na frcula esternal
 A 3a bulha est separada da segunda por um intervalo de tempo mais amplo do que o existente entre a 2a bulha e o estalido.

O estalido de abertura mitral o sinal mais indicativo de estenose mitral porm, para que aparea, necessrio que
haja alguma flexibilidade da valva. Quando existe intensa calcificao ou quando se instala hipertenso pulmonar muito
grave,oestalidodeaberturamitraldeixadeexistir.

Estalido de abertura tricspide. O estalido da tricspide mais bem audvel na borda esternal esquerda e
ocasionalmentenabordaesternaldireita.
Cumpre assinalar que, em quase todos os pacientes que apresentam estenose tricspide reumtica, h
concomitantemente estenose da valva mitral. Este fato torna difcil o reconhecimento do estalido tricspide, cujas
caractersticas estetoacsticas so as mesmas do estalido mitral. Conseguese fazer a diferenciao entre um e outro
levandoseemcontaoutrosdados,taiscomoosoproeotipodopulsovenoso.

Estalidos protossistlicos (pulmonar e artico)

Sotambmchamadosrudosdeejeoporindicaremsbitaejeodesanguenosvasosdabase.Suaorigemvasculare
soproduzidos,portanto,pelasvibraesdaparededovaso.
Tratasederudosdealtafrequncia,agudoseintensos,produzidosnaartriapulmonarenaaorta.
Oestalidoprotossistlicopulmonar mais audvel na rea pulmonar e na borda esternal esquerda. Diferenciase do
desdobramentoda1abulhapeloseutimbremaisagudo.Esterudopodeserencontradonaestenosepulmonarmoderada,
nadilataoidiopticadaartriapulmonar,nacomunicaointeratrialenahipertensopulmonargrave.
Oestalido protossistlico artico, mais audvel na regio que vai das adjacncias do 4o espao intercostal esquerdo
juntobordaesternalatamitral,podeserobservadonaslesesvalvaresarticas(estenoseeinsuficincia),coarctaoda
aorta, aneurisma da aorta, dilatao artica de etiologia aterosclertica ou hipertensiva, e em algumas cardiopatias
congnitascianticascomdesviodofluxosanguneoparaaaorta(tetralogiadeFallotgraveetruncusarteriosus).

Estalidos mesossistlicos e telessistlicos

Merece ser bem analisado um 3o rudo, que pode surgir entre a 1a e a 2a bulha, no intervalo sistlico, chamado clique
sistlico. Tratase de um rudo cuja origem pode ser uma brida pericrdica ou pleuropericrdica ou o prolapso da valva
mitral.
Suaidentificaoocorrepelassuascaractersticasestetoacsticas:umrudodealtafrequncia,seco,agudo,situado
nomeioounofimdasstole,cujaintensidadevarianitidamenteduranteosmovimentosrespiratriosecomasmudanas
de posio. audvel nas reas mitral ou tricspide. No se deve confundilo com o desdobramento da 1abulha,como
estalidoprotossistlicopulmonarouartico,nemcomoatritopericrdico.
Os estalidos mesossistlicos (cliques sistlicos) eram considerados quase sempre de origem extracardaca. O
reconhecimentodoprolapsodasvalvasatrioventriculares(mitraletricspide),pormeiodaecocardiografia,noscasosem
que se ouvia este rudo modificou sua interpretao fisiopatolgica e seu significado semiolgico. So indicativos de
prolapsodasvalvasmitraloutricspide,mesmonaausnciadesopros.

Sopros
Ossoprossoproduzidosporvibraesdecorrentesdealteraesdofluxosanguneoexplicadosdemaneiraesquemtica
naFigura16.48.
Emcondiesnormais,osanguefluisobaformadecorrentelaminar,comvelocidadeumpoucomaisrpidanaporo
central,talcomoasguasdeumriosemobstculosnoseuleito.Fatofundamentalquefluasemformarturbilhes,pois,
quandoissoacontece,ofluxodeixadeserlaminar,esurgemvibraesquedoorigemaosrudosdenominadossopros.
Os sopros aparecem na dependncia de alteraes do prprio sangue, da parede do vaso ou das cmaras cardacas,
principalmente dos aparelhos valvares. Os mecanismos formadores de sopro podem ser sistematizados da seguinte
maneira:

Aumento da velocidade da corrente sangunea: isso pode levar formao de turbulncia capaz de dar origem a
sopros.Este o mecanismo dos sopros que surgem aps exerccio fsico, na anemia, no hipertireoidismo e na sndrome
febril
 Diminuio da viscosidade sangunea: a viscosidade do sangue exerce efeito amortecedor sobre a turbulncia do
sangue. Os sopros que se auscultam nos portadores de anemia (sopros anmicos) decorrem, em parte, da diminuio da
viscosidadesanguneaqueacompanhaestaafeco
Passagemdosangueatravsdeumazonaestreitada:nestacondio,ofluxosanguneosofreradicaismodificaes,
deixando de ser laminar para se fazer em turbilhes. O turbilhonamento produz vibraes que correspondem aos sopros
(Figura16.48B).
A passagem de um grande volume de sangue atravs de um orifcio normal tambm pode ocasionar sopro. Nessa
circunstncia, a abertura normal relativamente estentica para o volume aumentado. Exemplo dessa condio o sopro
sistlicodeejeoqueseouvenofocopulmonarempacientescomcomunicaointeratrial.Essesoprooriginasedeuma
estenosepulmonarrelativa,emrazodohiperfluxodesangueporessavalva.
Artificialmente,possvelprovocarfatosemelhantecomprimindoseumaartria(femoralaonveldaregioinguinal,
por exemplo) com o estetoscpio. A partir dessa manobra, provocase o estreitamento do vaso, e no local ouvese um
rudosoproso.
Os defeitos valvares (estenose e insuficincia) e algumas anormalidades congnitas (comunicao interventricular,
persistnciadocanalarterial)representamzonasdeestreitamentoentreduascmarascardacasouentreumacmaraeum
vaso ou entre dois vasos. A anlise semiolgica dos sopros produzidos nestas condies constitui a base para o
diagnsticodestasafeces
Passagem do sangue por uma zona dilatada: a explicao a mesma descrita no item anterior. Por meio deste
mecanismo,explicamseossoprosdealgunsdefeitosvalvares,dosaneurismaseorumorvenoso(Figura16.48C)

Figura 16.48 Mecanismo de formao dos sopros cardiovasculares: fluxo sanguneo laminar (A), o qual, por no formar
turbilhes,nooriginasopro,estenose(B),dilatao(C)eobstculointraluminar(D).

Passagem do sangue por uma membrana de borda livre: quando isso acontece, originamse vibraes que se
traduzemtambmcomosopros(Figura16.48D).

Vale acentuar que, na maioria das alteraes cardiovasculares em que surgem sopros, h associao de dois ou mais
dosmecanismosexpostos.
Avelocidadedosangueumfatorquepodesomarseaqualquerdosoutros.atpossveltirarseproveitodestefato
nainvestigaodiagnstica:paraissodeterminaseaopacientequefaaumexerccioparaaumentarafrequnciacardaca.
Em crianas febris no raro o encontro de sopros por simples aumento da velocidade do sangue. Quando essas
crianas so portadoras de leses valvares ou defeitos congnitos, sopros preexistentes tornamse mais intensos, e a
corretaavaliaoclnicaspoderserefetuadaapsodesaparecimentodafebre.

Caractersticas semiolgicas dos sopros

Para se avaliar semiologicamente um sopro, necessrio investigar os seguintes parmetros: situaonociclocardaco,
localizao,irradiao,intensidade,timbreetom,modificaescomafasedarespirao,posiodopacienteeexerccio
fsico.

Situao no ciclo cardaco

O examinador precisa ter em mente a sucesso dos fenmenos que ocorrem durante o ciclo cardaco para compreender
hemodinamicamenteoqueseausculta.
Situloscorretamentenociclocardacoaprimeiraemaisimportanteetapadaanlisesemiolgicadeumsopro.No
podehaverquaisquerdvidasaesserespeito.Paraissoessencialoreconhecimentoda1aeda2abulha.Comoorientao
prtica,sugerimosaoexaminadorque,aofazeraauscultadocorao,palpeconcomitantementeopulsocarotdeo(enoo
pulsoradial)e,pormeiodele,determineoquesistlicoeoquediastlico.
Quantosituaonociclocardaco,ossoprospodemsersistlicos,diastlicosesistodiastlicosoucontnuos.

Soprossistlicos. Os sopros sistlicos so classificados em dois tipos: sopro sistlico de ejeo e sopro sistlico de
regurgitao(Figura16.49AeB).
Ossoprossistlicosdeejeosocausadosporestenosedavalvaarticaoupulmonareseoriginamduranteoperodo
deejeoventricular,particularidadetoimportantequedeuorigemsuadesignao.

Caractersticasdosoprodeejeo(Figura16.49A).Comeaalgunscentsimosdesegundoapsa1abulha,intervalo
que corresponde fase de contrao isovolumtrica. Como foi visto anteriormente, neste perodo, a presso
intraventricularseelevaeasvalvasatrioventriculares(mitraletricspide)sefecham,dandoorigem1abulha.Contudo,a
pressointravascular(aortaoupulmonar)aindaestmaiselevadadoqueapressonointeriordosventrculos,e,porisso,
as valvas sigmoides (articas e pulmonares) continuam fechadas sem que haja sada de sangue dos ventrculos. Em
consequnciadessefato,percebeseosoproapsa1abulha(B1).
Quandoapressoventricularultrapassaapressointraarticaeaintrapulmonar,osanguecomeaaserexpulsodos
ventrculos.Aprincpio,aejeolenta,passandoasermximanamesossstoleevoltandoasereduzirnatelessstole.
Poressemotivo,dopontodevistaestetoacstico,oqueseobservaumsoprocrescendodecrescendo.
Figura16.49Representaoesquemticanociclocardacodossoprossistlicos.A.Soprosistlicodeejeo,quecomea
apsa1abulha,temcartercrescendodecrescendoeterminaantesda2abulha.B.Soprosistlicoderegurgitao,que
audveldesdeoinciodasstole,recobrindoemascarandoa1abulha,temintensidademaisoumenosigualaolongodo
perodosistlicoeterminaimediatamenteantesda2abulhaou,svezes,superpeseaela.

Osoproterminaantesdasegundabulha(B2)porquenaltimafasedasstoleaspressesnointeriordosventrculos
praticamenteseigualamspressesnaaortaenapulmonar,nohavendoquasenenhumaejeodesanguenestemomento.
Estesoproaparecenaestenosearticaenaestenosepulmonar.

Caractersticas do sopro sistlico de regurgitao (Figura16.49B). Este tipo de sopro, audvel desde o incio da
sstole, surge junto com a primeira bulha, recobrindoa e mascarandoa. Ocupa todo o perodo sistlico (holossistlico)
comintensidademaisoumenosigualeterminaimediatamenteantesdasegundabulhaoupoderecobrila.
Esses sopros so causados pela regurgitao de sangue do ventrculo para o trio, quando h insuficincia mitral ou
tricspide,oudeumventrculoparaooutro,quandoexisteumacomunicaoentreeles.
Para se bem compreender o sopro de regurgitao, devese lembrar que, durante a fase de contrao isovolumtrica,
perodoemqueasvalvasatrioventriculares(mitraletricspide)estosefechando,apressonointeriordosventrculosj
est mais alta do que no trio, e, por esse motivo, o sangue regurgita para a cmara de menor presso desde o incio da
sstole. Durante todo o perodo sistlico, o sangue continua regurgitando e s deixa de fazlo ao terminar a contrao
ventricular.
Os sopros sistlicos audveis na base devem ser diferenciados do rumorvenoso (ver Rumor ou rudo venoso mais
adiante,nestecaptulo).

Soprosdiastlicos.Ossoprosdiastlicossurgemduranteadistolee,conformeomomentoemquenelasesituam,so
classificadosemprotodiastlicos,mesodiastlicosetelediastlicosouprsistlicos.Ocorrememdoisgruposdeafeces
estenoseatrioventriculareinsuficinciadasvalvasarticaepulmonarquetmcomportamentohemodinmicoquelhes
conferecaractersticassemiolgicasprprias.
O sopro diastlico das estenoses atrioventriculares (estenose mitral e estenose tricspide) ocupa a parte mdia da
distole, momento em que se d o enchimento rpido dos ventrculos algumas vezes se prolonga, podendo sofrer
determinadoreforonofimdadistoleouprsstole.Oreforoprsistlicodependedacontraoatrial.
Existeumntidointervaloentrea2abulhaeoinciodessessopros.Issoporque,nesteperodo,aspressesintraatriais
eintraventricularessoquaseiguaiseumapequenaquantidadedesanguepassapelosorifciosvalvares.Osoprocomea
comumestalidodeaberturaseavalvaforflexvel.
Outracaractersticaimportantesuaqualidade,ouseja,sosoprosdebaixafrequnciaetomgrave,oquelhesconfere
ocarterderuflar,expressomuitousadaparadesignlos.
Outro grupo de sopros diastlicos o que aparece quando as valvas sigmoides articas e pulmonares no se fecham
completamente,eapresentaasseguintescaractersticas:iniciaseimediatamenteapsa2abulha,porquenestemomentoj
importante o gradiente de presso entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventrculos pode ficar restrito
primeirapartedadistole(protodistole)ouocupartambmamesodistoleeateledistole.Sosoprosdealtafrequncia,
deintensidadedecrescente,tomagudo,qualidadesque,emconjunto,conferemaestessoproscarteraspirativo.
Soconsequnciadorefluxodesanguedeumdosvasosdabaseparaumdosventrculos.

Boxe

Quando se emprega o termo regurgitao de sangue convm fazer um alerta para no confundir com os sopros sistlicos de regurgitao. So
completamente diferentes, s vezes confundidos, exatamente em virtude de se usar a mesma expresso para descrever duas situaes diversas. Por isso,
prefervel dizer-se reuxo de sangue em vez de regurgitao de sangue.

Sopros sistodiastlicos ou contnuos. Os sopros contnuos so ouvidos durante toda a sstole e a distole, sem
interrupo, recobrindo e mascarando a 1a e a 2a bulha. No tomar como sopros contnuos aqueles que ocorrem
combinadamentenasstoleenadistolesemassumir,contudo,ocarterdesoproscontnuospropriamenteditos.
Apartesistlicadessessoproscostumasermaisintensaemaisrude.Sodesignadossoprosemmaquinariaporque
lembramorudodemquinaavaporemmovimento.
Surgem na persistncia do canal arterial, nas fstulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos aortopulmonares e no
rumorvenoso.

Localizao
Localizaseumsopronareaemquemaisbemaudvel,ecomopontosderefernciaempregamseasreasdeauscultae
asdemaisreasdoprecrdio.Cumpresalientar,entretanto,quealocalizaodeumsoproemumadasreasdeausculta
notemvalorabsoluto.Porexemplo,ofatodeesseauscultarumsopronareamitralnosignifica,obrigatoriamente,que
eleestejasendoformadonavalvamitral.

Irradiao
Depoisdeestabelecerseolocaldemaiorintensidadedosopro,deslocaseoreceptordoestetoscpioemvriasdirees
paradeterminarsuairradiao.
Dois fatores influenciam na irradiao de um sopro o mais importante a sua intensidade, vale dizer, quanto mais
intenso, maior a rea em que audvel. Alguns sopros de elevada intensidade propagamse por todo o trax ou para o
pescoo.Ooutrofatoradireodacorrentesangunea.Cumpreressaltarqueestefatorpodecondicionarirradiaoto
caractersticaquepassaaterexcepcionalinteressesemiolgico.Exemplos:osoprodaestenosearticaseirradiaparaos
vasosdopescooporqueosanguequefluipelavalvaarticasedirigenaqueladireo,enquantoodainsuficinciamitral
sepropagapredominantementeparaaaxilaporqueotrioesquerdosituaseacimaeatrsdoventrculoesquerdo.

Intensidade
No resta dvida de que a avaliao da intensidade de um sopro sofre influncia subjetiva. No entanto, este aspecto
negativodiminuimedidaqueoexaminadoradquireexperincia.Paraorientarse,necessriaaadoodecritriosque
ajudamnestefim.Omaisprticoosistemadecruzes(+,++,+++e++++),queseescalonadaseguintemaneira:

+correspondeaossoprosdbeis,saudveisquandoseauscultacomatenoeemambientesilencioso
++indicamsoprosdeintensidademoderada
+++traduzemsoprosintensos
+ + + + correspondem aos sopros muito intensos acompanhados de frmito, audveis mesmo quando se afasta o
estetoscpiodaparedetorcicaouquandoseinterpeentreestaeoreceptoramodoexaminador.

Comoexistemoutrasescalasemuso,convenientereferirseintensidadedaseguintemaneira:+/4,++/4,+++/4e
++++/4.Agindodessemodo,ficaclaroqueestsendousadaaescaladequatrograduaes.
A intensidade de um sopro depende de vrios fatores, alguns relacionados com a transmisso das vibraes,
sobressaindose a espessura da parede torcica e a presena de enfisema ou de derrame pericrdico, outros diretamente
ligadosaoprpriomecanismodeformaodosopro.Entreestes,destacamseavelocidadedofluxoeovolumedesangue
que passa pelo local em que ele se origina. A influncia da velocidade da corrente sangunea tornase clara quando se
comparaaintensidadedosoprodacomunicaointerventriculardepequenamagnitudecomasgrandescomunicaes.Se
pequena,ofluxodesangueapresentagrandevelocidade,gerandoumsoprointenso(+++a++++).Aocontrrio,nas
comunicaesamplasavelocidadedofluxomenoreosoproficadbiloumoderado(+a++).
Quandoovolumesanguneopequeno,osoproapresentafracaintensidade.Quandogrande,osoprotornasemais
intenso.
Aintensidadedosopronodevesertomadacomoparmetroabsolutoedecisivoparaaavaliaoclnicadeumaleso
vascular ou cardaca. Contudo, lcito admitirse que, quanto mais intenso, mais significativa costuma ser a anomalia
responsvelpelosopro.Almdisso,emgeral,aintensidadedeumsopronodiznadasobreagravidadedoestadoclnico
dopaciente.Porfim,nosedeveesquecerdequepodehavergravesdefeitosvalvarescomsoprosdepequenaintensidade,
eviceversa.

Timbre e tom
Essas duas caractersticas, com frequncia referidas sob a designao simplificada de qualidade ou carter do sopro,
estorelacionadascomavelocidadedofluxoecomotipodedefeitocausadordoturbilhonamentosanguneo.
Utilizamsevriasdenominaes,quasetodasprocurandocaracterizardemodocomparativoaqualidadedeumsopro.
Asmaiscomunsso:suave,rude,musical,aspirativo,emjatodevapor,granular,pianteeruflar.

Boxe
Signicado semiolgico do timbre e do tom de um sopro

O timbre e o tom tm signicado semiolgico por facilitarem a diferenciao de alguns sopros. Bons exemplos so as diferenas entre dois sopros
diastlicos: o da estenose mitral, de baixa frequncia, que, por lembrar o bater de asas de um pssaro, recebeu a denominao de ruar, e o sopro da
insucincia artica, que de alta frequncia, com intensidade que decresce to abruptamente que lembra o rudo obtido ao fazer-se aspirao com a
boca, justicando a designao de sopro aspirativo. O sopro da estenose artica, por sua vez, costuma ser chamado granular ou rude.

Adenominaomusicalaplicaseaumsoproquelembraosomproduzidoporinstrumentodesopro.

Modi caes do sopro com a fase da respirao, posio do paciente e exerccio fsico
Relaodosoprocomafasedarespirao.Existeestreitasolidariedadefuncionalentreospulmeseocorao.Tal
fatoserefletenasmodificaesdafrequnciaporaodosestmulosvagaisoriundosdospulmesedahemodinmicapor
alteraodapressonacavidadetorcicaduranteasincursesrespiratrias.
 O aproveitamento semiolgico das relaes entre estes dois rgos tem como melhor exemplo a manobra de Rivero
Carvallo,pormeiodaqualsediferenciaosoprodainsuficinciatricspidedodainsuficinciamitral.

Boxe
Manobra de Rivero-Carvallo

A manobra de Rivero-Carvallo assim executada: com o paciente em decbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscpio na rea tricspide, conferindo
especial ateno intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente que faa uma inspirao profunda, durante a qual o examinador procura
detectar qualquer modicao na intensidade do sopro. Se no houver alterao ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-
Carvallo negativa. Neste caso, o sopro audvel naquela rea no passa de propagao de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrrio, o sopro
aumenta de intensidade, correto concluir-se que se trata de um sopro originado no aparelho valvar tricspide.
Esses fenmenos ocorrem dessa maneira porque, na inspirao profunda, h um aumento da negatividade intratorcica, propiciando maior auxo de
sangue ao corao direito. Quando mais sangue alcanar o ventrculo direito, haver, ipso facto, maior reuxo de sangue para o trio durante a sstole. Do
ponto de vista estetoacstico, isso se exterioriza pela intensicao do sopro.
Esta manobra serve tambm para diferenciar o desdobramento siolgico do desdobramento patolgico da 2a bulha no foco pulmonar (P2) (Figura
16.47).

Outra influncia da respirao pode ser observada nas leses articas, cujos sopros tornamse mais audveis se o
pacientefizerumaexpiraoforada.

Relao do sopro com a posio do paciente. Os sopros da base do corao, particularmente o da insuficincia
artica,tornamsemaisntidosquandoopacienteestnaposiosentadacomotraxfletidoparaafrente.
Oruflardiastlicodaestenosemitraltornasemaisintensonodecbitolateralesquerdo.
Orumorvenosoaumentadeintensidadenaposiosentadaoudep,diminuindooudesaparecendoquandoopaciente
sedeita.

Relao do sopro com exerccio fsico. O exerccio fsico, ao aumentar a velocidade sangunea, determina quase
sempreintensificaodossopros.
Aproveitase semioticamente este fenmeno, solicitandose ao paciente, no qual haja suspeita de estenose mitral, que
faa algum exerccio. A partir dessa manobra, possvel tornar mais forte um ruflar que era de pequena intensidade
quandoopacienteestavaemrepouso.

Atrito pericrdico
Oatritopericrdicoumrudoprovocadopeloroardosfolhetospericrdicosquandoelesdeixamdeserlisoselevemente
umedecidos,oquelhespermitedeslizarumsobreooutrosemprovocarqualquervibrao.Suacausamaisfrequentea
pericarditefibrinosa.
A caracterizao semiolgica do atrito, necessria para diferencilo de sopros e estalidos, compreende os seguintes
elementos:

Situaonociclocardaco: O atrito pericrdico no coincide exatamente com nenhuma fase do ciclo cardaco e pode
serouvidotantonasstolequantonadistole.Nomantmrelaofixacomasbulhase,svezes,provocaasensaode
que seja independente dos rudos produzidos no corao. Habitualmente, contnuo, com reforo sistlico. Em algumas
ocasies,restringesesstole
Localizao:auscultaseoatritomaisfrequentementeentreapontadocoraoeabordaesternalesquerda
Irradiao:nosepropaga,isto,mesmoquandointenso,suareadeaudibilidadebastanterestrita
Intensidade:variamuitodeintensidade,easimplesmudanadeposiopodealterla.Aforadapressodoreceptor
doestetoscpiocontraaparedetorcicatambmdeterminamodificaes.Comalteraodafrequnciacardacaoumesmo
semqualquercausaaparente,suaintensidadepodemodificarsedeummomentoparaooutro
Timbre e tom: suas caractersticas de timbre e tom so extremamente variveis, e muitas comparaes tm sido
propostas. Entre elas, merece ser citada a comparao com o rudo obtido ao friccionarse ou atritarse um couro novo.
Algumasvezes,assumecartermusical,e,emoutrasocasies,assemelhaseaumsopro
Mutabilidade:talvezsejaumadasprincipaiscaractersticasdoatritopericrdico.Deumdiaparaooutro,oumesmono
intervalodealgumashoras,podeapresentardiferenasdequalidadeedeintensidade.Essefatonocostumaserobservado
nossopros.

Rudo da pericardite constritiva

Orudodapericarditeconstritivaoriginasenadistensodopericrdioenrijecido.Podeestarausentenoscasosemqueno
hajacomprometimentodopericrdiononveldaregioapicaleparedeinferiordoventrculoesquerdo.
O rudo da pericardite constritiva ocorre no perodo diastlico, no fim do enchimento ventricular rpido, um pouco
maisprecocequea3abulha,comaqualnoseconfundeemvirtudedesuascaractersticasestetoacsticastemtimbre
altoeumrudoseco.
Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral, com o qual se assemelha. O elemento que os diferencia a
localizao: o estalido da mitral audvel em todas as reas de ausculta, enquanto o rudo da pericardite constritiva fica
restritoreamitral,endopexereatricspide.

Rumor ou rudo venoso

Tratasedeumrudosistodiastlicooucontnuo,detomgrave,queseouvenopescooenaporosuperiordotrax.O
local de mxima intensidade acima da clavcula direita, na altura da insero do esternocleidomastideo. Mais bem
audvelnaposiosentada,chegaadesaparecernaposiodeitadaouquandoocorreumacompressononveldejugular
direitaou,ainda,aofazersearotaodopescoo.
Orumorvenososeoriginanoturbilhonamentodosanguenopontoemqueajugularinternaseencontracomotronco
braquiceflico.Notemsignificadoclnico.

Boxe
Rumor venoso e sopro contnuo da persistncia do canal arterial

Deve ser diferenciado especialmente do sopro resultante da persistncia do canal arterial. (Ver adiante, Persistncia do canal arterial.)

Ausculta do corao nos principais defeitos orovalvares adquiridos e nas anomalias congnitas
mais frequentes
Cumpre assinalar que no obrigatria em todas as cardiopatias congnitas ou adquiridas a presena de alteraes
estetoacsticas. Em outras palavras, no raro existirem leses cardacas com ausculta normal ou com alteraes
inexpressivas.Asituaoopostatambmnoincomum,ouseja,aexistnciademodificaesestetoacsticasnoindica
necessariamentequehajaenfermidadecardaca.

Estenose mitral
Comoconsequnciadeanomaliacongnita(valvabicspide),damolstiareumticaoudegeneraosenilcomcalcificao
dos folhetos valvares, o orifcio mitral pode ficar estreitado (Figura 16.50B). Nessas condies, durante a distole o
sanguetemdificuldadedefluirdotrioparaoventrculoesquerdo,advindoimportantesmodificaeshemodinmicasque
doorigemaosseguintesdadosestetoacsticos:

1a bulha que, alm de hiperfontica, costuma assumir qualidade metlica e seca em decorrncia do endurecimento dos
folhetosdavalva
Hiperfoneseda2abulhanareapulmonar,traduzindohipertensodapequenacirculao
Aaberturadavalvamitralestenticadeterminaumrudodetomagudonoinciodadistole,logoapsa2abulhao
estalidodeaberturadamitral
Sopromesodiastlicocomreforoprsistlicoaudvelapenasnareamitral.Estesoprodebaixafrequnciaesuas
caractersticas de timbre so to peculiares que ficou consagrada a designao simplificada de ruflar diastlico. mais
audvel com o receptor de campnula e com o paciente em decbito lateral esquerdo. O exerccio fsico o intensifica.
Ateno: em alguns pacientes, este sopro s audvel quando se lana mo das manobras assinaladas: exerccio fsico e
decbitolateralesquerdo.

Figura 16.50 Estenose mitral. A. Radiografia do trax em PA e perfil mostrando uma silhueta do tipo mitral com arco
abaulado,peladilataodaartriapulmonaredaauriculetaesquerda,ecrescimentoventriculardireito.Noperfil,chamaa
ateno a compresso do esfago pela dilatao do trio esquerdo (setas). B. Orifcio mitral estreitado esquerdo em
decorrnciademolstiareumtica.C.Ecocardiogramabidimensionaldemonstrandocomprometimentoreumticotpicoda
valva mitral (VM) com espessamento de ambas as cspides e reduo da abertura valvar (estenose). AE: trio esquerdo,
VE:ventrculoesquerdoAD:triodireitoVD:ventrculodireitoAO:aorta.

Insucincia mitral
Ainsuficinciamitralseinstalaquandoosfolhetosdestavalvanosefechamadequadamenteduranteasstoleventricular,
permitindorefluxodeumadeterminadaquantidadedesangueparaotrio.
A primeira bulha fica mascarada (recoberta) pelo sopro, e se houver aumento da presso no territrio pulmonar, a 2a
bulhatornasehiperfonticanofocopulmonar.
A insuficincia mitral pode ser consequncia de alterao da estrutura do aparelho valvar insuficincia mitral
orgnica,cujasetiologiasprincipaissoamolstiareumtica,oprolapsomitraleaendocarditeinfecciosa(Figura16.51)
oudependerdeumaalteraomiocrdicasemlesodasvalvas(cardiomiopatias,miocardites,infartodomiocrdio).Nessa
eventualidade,tratasedeinsuficinciamitralfuncional.
Oachadofundamentalnaauscultaosoprosistlicoderegurgitao,indicativodorefluxodesangue.Localizasena
reamitraleseirradianadireodaaxila.Suaintensidadeguardacertarelaocomamagnitudedorefluxoepodeirde+
a + + + +. As caractersticas do timbre e do tom so variveis algumas vezes, suave, outras, rude, podendo em alguns
pacientesadquirircartermusical.

Estenose artica
Empessoasjovensouadultas,acausamaiscomumdestedefeitovalvaramolstiareumtica,quepodeprovocarfuso
dossigmoidesarticospodesertambmporanomaliacongnita(valvabicspide).Empacientesidosos,aprincipalcausa
degenerao senil dos folhetos. Do ponto de vista hemodinmico, o fato essencial a dificuldade de esvaziamento do
ventrculoesquerdoe,dopontodevistaestetoacstico,oturbilhonamentodosangueaopassarpelavalvaestreitada.
Figura 16.51 A. Insuficincia mitral de etiologia reumtica reconhecida clinicamente pelo encontro na rea mitral de um
soprosistlicoderegurgitao,++++,moderadamenterude,queseirradiavaparaaaxila.Oictuscordissituavaseno6o
espaointercostalesquerdo,2cmparaforadalinhahemiclavicular,intensoedifuso,correspondendoatrspolpasdigitais,
indicando dilatao e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Neste caso, observamse tambm leses vegetantes (seta) no
nvel da valva mitral e na parede atrial (endocardite infecciosa). B. Ecocardiograma mostrando o fluxo de sangue de VE
paraAEduranteasstoleventricular.

ausculta,percebeseumsoprosistlicodeejeocommximaintensidadenareaartica.Estesoproirradiasepara
opescoo,acompanhandoadireodacorrentesangunea,evariadeintensidade(+a++++)emfunodaimportncia
doestreitamento.Quasesempre,suaqualidaderude,e,muitasvezes,passaatercaractersticadegranular.
Maisbemaudvelquandoopacienteestsentado.A2abulhanofocoarticocostumaestardiminuda.

Insucincia artica
Aincapacidadedefechamentodassigmoidesarticospodeserconsequnciademolstiareumtica,endocarditeinfecciosa,
lues(aortitelutica),degeneraoseniledissecoarticacomcomprometimentodoaparelhovalvar.Orefluxodesangue
paraoventrculoesquerdoduranteadistoleofenmenobsicodestavalvopatia.Suatraduoestetoacsticaumsopro
diastlico,audvellogoapsa2abulha,equeocupaaproto,amesooutodaadistole.Localizasenareaarticaouno
3oespaointercostal,juntobordaesternalesquerda,eseirradiaparabaixo,nadireodareatricspideou,svezes,at
areamitral.umsoprodealtafrequncia,deintensidadedecrescente,aspirativo.Suaintensidadevariade+a++++.
maisaudvelnaposiosentadaeduranteaapneiaexpiratria.A2abulhacostumaestaraumentadadeintensidade.

Insucincia tricspide
A insuficincia tricspide um defeito valvar quase sempre secundrio dilatao do anel orovalvar vale dizer, mais
comumainsuficinciafuncionaldoqueaorgnica.Quandoorgnica,acausacostumaseramolstiareumtica.
O refluxo do sangue do ventrculo direito para o trio provoca um sopro sistlico de regurgitao, localizado na rea
tricspideequeseirradiaemraioderoda,atingindoinclusiveareamitral.Podeseraudvelnareamitraledespertara
suspeitadeinsuficinciamitral.
Paradiferenciarainsuficinciamitraldainsuficinciatricspide,lanasemodamanobradeRiveroCarvallo,que
positivanainsuficinciatricspide.
Osoprodainsuficinciatricspidevariadeintensidade(+a++++)edequalidade.Suave,rude,emjatodevapor,
pianteoumusicalsoasdesignaesmaisusadasparadescrevlo,conformeotimbreeotom.

Estenose pulmonar
Na maioria dos casos, a estenose pulmonar de origem congnita, podendo surgir isoladamente ou como parte de
anomalias cardacas mais complexas, entre as quais a tetralogia de Fallot, que constituda por estenose pulmonar,
comunicaointerventricular,dextroposiodaaortaehipertrofiadoventrculodireito.
Naauscultadareapulmonarqueseobservamosdadosmaisexpressivos.Quantomaisgraveforaestenose,tanto
maishipofonticaedesdobradaserasegundabulha,comdiminuiodoseusegundocomponente.Odesdobramentomais
amplosedeveaoaumentodoperodoejetivodoventrculodireito.Umestalidoprotossistliconestareaindicadilatao
psestentica do tronco da artria pulmonar. O sopro sistlico, geralmente acompanhado de frmito, exibe aspecto
crescendodecrescendoeseiniciacomoestalidoprotossistlico.

Insucincia pulmonar
A causa mais comum de insuficincia pulmonar a dilatao do anel valvar por hipertenso na artria pulmonar de
qualquer etiologia ou quando h dilatao desta artria, idioptica ou consequente a doena difusa do tecido conjuntivo,
como na sndrome de Marfan. Menos frequentemente por leso das valvas pulmonares. O refluxo de sangue para o
ventrculo direito origina um sopro diastlico, audvel aps a 2a bulha, localizado na rea pulmonar e borda esternal
esquerdaatareatricspide.Nodeveserconfundidocomosoprodainsuficinciaartica,tambmaudvelnestaregio.

Comunicao interatrial
A comunicao interatrial um defeito congnito muito frequente. Do ponto de vista estetoacstico, caracterizase pela
presenadeumsoprosistlicodeejeonareapulmonar,compequenapropagaonosentidodoombroesquerdo.Quase
sempreumsoprosuave.Osoproqueseouvenacomunicaointeratrialnoprovocadopelapassagemdosanguepelo
orifcio de comunicao entre as cmaras. Originase de uma estenose pulmonar relativa, em razo do hiperfluxo de
sangue pela valva pulmonar. Contudo, o elemento semitico mais importante desse defeito no o sopro, isoladamente,
masquandoestassociadoaodesdobramentoconstanteefixoda2abulhanareapulmonar.

Comunicao interventricular
Apresenadeumorifcioentreosventrculosoutraanomaliacongnitabastantecomum.
Apassagemdosangueatravsdestacomunicaoanmalaoriginaumsoprosistlicoderegurgitaoqueselocaliza
predominantemente no endopex ou mesocrdio e se irradia dentro de uma faixa transversal que vai da rea mitral
tricspide.Suaintensidadevaria(+a++++)esuaqualidadequasesempreemjatodevapor.Almdosopro,encontra
sehiperfoneseda2abulhapulmonar,indicativadeaumentodapressonoterritriopulmonar.

Persistncia do canal arterial

Apersistnciadocanalarterialapsonascimentoconstituianomaliacongnitanomuitorara.Noscasostpicos,ouvese
um sopro contnuo, localizado na rea infraclavicular, com irradiao para as proximidades desta regio. O componente
sistlico costuma ser de intensidade maior e de qualidade rude, enquanto o diastlico mais fraco e menos rude.
clssico comparar este sopro ao rudo de maquinaria. A presena de uma 2a bulha pulmonar hiperfontica indica a
existnciadehipertensonocircuitopulmonar.

Boxe
Sopros inocentes

So sopros encontrados em pacientes, na maior parte das vezes crianas, sem qualquer alterao das estruturas do corao ou dos vasos da base. Da a
designao de sopros inocentes (denominao preferencial), sopros acidentais, sopros benignos e sopros no patolgicos.
So relativamente comuns, e a tarefa principal do examinador diferenci-los dos sopros patolgicos.
Suas caractersticas fundamentais so as seguintes: no se acompanham de frmito, nunca so diastlicos, quase sempre so suaves (+ a + +), na
maior parte das vezes so proto ou mesossistlicos (nunca so holossistlicos) e no se acompanham de alteraes das bulhas. Costumam ser ouvidos na
rea mitral e, mais frequentemente, na rea pulmonar e artica. Tm irradiao muito restrita e nunca se propagam ao dorso.
Contudo, as caractersticas semiolgicas no so sucientes para considerar como inocente ou no patolgico qualquer tipo de sopro cardaco.
Portanto, o diagnstico de sopro inocente s pode ser feito aps exame clnico completo e exames complementares adequados.

Insucincia cardaca
Sndromeclnicaquepodesemanifestardediferentesmaneiras,dependendodacavidadecardacacomprometidaedograu
dadisfunoventricular,sistlicaoudiastlica.
A disfuno diastlica est presente em aproximadamente 30% dos casos, acometendo mais mulheres e idosos. As
manifestaes clnicas so semelhantes, porm mais brandas, quando comparadas aos casos de disfuno ventricular
sistlica.
Diversas so as causas de miocardiopatias que levam insuficincia mecnica do corao dentre elas, causas
infecciosas como miocardiopatia viral e chagsica, isqumica (doena arterial coronariana), alcolica, valvopatias,
hipertensivaousecundriaasubstnciascardiotxicas,comoosquimioterpicos.
Independentemente do fator agressor inicial, a fisiopatologia a mesma. Ela envolve alteraes neurohormonais,
celulares e mecnicas, com hiperatividade do sistema nervoso simptico e do sistema reninaangiotensinaaldosterona e
liberao de substncias como interleucinas, fator de necrose tumoral alfa e outros. A manuteno do fator agressor e a
interveno teraputica inadequada proporcionam continuidade de todo o processo de alterao estrutural do miocrdio
ventricular,fenmenodenominadoremodelamentomiocrdico.
A sequncia de fenmenos que podem culminar na sndrome de insuficincia cardaca tem incio quando h uma
desproporo entre a carga hemodinmica e a capacidade miocrdica. Dentro de determinados limites o organismo lana
mo de mecanismos compensadores, entre os quais se destacam, inicialmente, o aumento da frequncia cardaca e a
hipertrofia das fibras miocrdicas, capazes de manter a perfuso celular em nveis adequados. Posteriormente, surgem
outros mecanismos, com destaque para ativao do sistema reninaangiotensinaaldosterona e hiperatividade adrenrgica.
Ultrapassadaacapacidadedecompensao,eclodeoquadrodeinsuficinciacardaca(Figura16.52).
De maneira geral, o corao tolera melhor a sobrecarga de volume do que a de presso. Assim, a sobrecarga do
ventrculo esquerdo produzida pela insuficincia artica pode permanecer vrios anos sem causar sintomas em
contrapartida, a sobrecarga provocada pela estenose artica determina sinais e sintomas de insuficincia cardaca com
maior precocidade. De outra parte, as sobrecargas que se instalam progressivamente so mais bem toleradas do que as
sobrecargas agudas. Por isso, a insuficincia mitral causada por leso reumtica pode perdurar muitos anos sem
desencadear insuficincia miocrdica, enquanto a insuficincia mitral produzida por ruptura de cordoalha tendinosa em
casosdeinfartoagudodomiocrdio,porexemplo,precipitaumarpidaeintensainsuficinciacardaca.
Ossinaisesintomasdeinsuficinciacardacacompreendemdoisgruposdiferentes:osatribuveisaoprpriocorao
tais como a taquicardia, o ritmo de galope, a alternncia cardaca, o pulso alternante, a intolerncia aos esforos, a
hiperfoneseda2abulhanofocopulmonar,soprossistlicos,acardiomegalia,asarritmiaseaconvergnciapressricae
os extracardacos originados nos leitos circulatrios congestos, em rgos hipoperfundidos e por hiperatividade
adrenrgica , que compreendem a dispneia, a tosse, a expectorao hemoptoica, os estertores pulmonares, a fadiga, a
cianose,ahepatomegalia,aoligria, a insnia, a irritabilidade, a anorexia, a astenia, o ingurgitamento jugular, o refluxo
hepatojugular, o edema e os derrames cavitrios (Figura 16.52). (Ver Sistema cardiovascular no Captulo 6, Sinais e
Sintomas.)

Boxe
Manifestaes extracardacas da insucincia cardaca

Cumpre ressaltar que as manifestaes extracardacas devem ser interpretadas no contexto clnico do paciente, pois no so, necessria e exclusivamente,
decorrncias da insucincia cardaca. Assim, a dispneia, manifestao principal da insucincia ventricular esquerda, aparece tambm nos distrbios
broncopulmonares, nas alteraes do sangue e de outros rgos. Contudo, quando ocorre em um paciente portador de cardiopatia que sobrecarrega ou
compromete o ventrculo esquerdo, passa a ter um signicado semiolgico especial a indicar uma provvel insucincia desse ventrculo.

Asmanifestaesclnicasdeinsuficinciacardacadependem,sobretudo,doventrculocomprometido,e,paramelhor
sistematizao do assunto, sero discutidos separadamente os sintomas e os sinais indicativos de insuficincia de cada
ventrculo, ou seja, insuficincia ventricular esquerda e insuficincia ventricular direita. Nas miocardiopatias, como, por
exemplo, na cardiopatia chagsica crnica (Figura 16.53), o quadro clnico costuma apresentar desde o incio sinais e
sintomasindicativosdeinsuficinciadeambososventrculos.
Figura16.52Esquemadoquadroclnicodainsuficinciacardaca.

Insu cincia ventricular esquerda

A sintomatologia da insuficincia ventricular esquerda originase fundamentalmente da congesto venocapilar pulmonar,
quedecorrente,porsuavez,daineficinciadomiocrdioventricularesquerdoparabombearosangue,ecompreendea
dispneia,atosse,aexpectoraohemoptoicaeosestertorespulmonares,almdossinais,originadosnoprpriocorao
ataquicardia,oritmodegalope,aalternnciacardacaeaconvergnciapressrica.
A dispneia, como a dor e a ansiedade, por ser subjetiva, tornase difcil de quantificar, o que no nos impede,
entretanto,degradulaemleve,moderadaeintensa.Frequentementeacompanhasedeaumentodafrequncia(taquipneia)
e da amplitude da respirao. Sua explicao fisiopatolgica permanece com alguns pontos obscuros. Tanto as alteraes
nos pulmes como as dos msculos respiratrios contribuem para seu aparecimento. O fenmeno fundamental a
congesto pulmonar, admitindose que o edema intersticial nas adjacncias dos capilares pulmonares seja capaz de
estimularreceptoresjustacapilaresdeondepartiriamosestmulosquealcanamoscentroslocalizadosnoencfaloeque
respondem com aumento da amplitude e da frequncia respiratria, acompanhados da sensao subjetiva de falta de ar.
Admitese que o aumento do trabalho da musculatura respiratria para a movimentao dos pulmes congestos, sem
correspondente aumento do fluxo sanguneo, em consequncia da diminuio do dbito cardaco, determina fadiga destes
msculos,oquecontribuiparaosurgimentodasensaodefaltadear.
Figura 16.53 Cardiopatia chagsica crnica. A. Radiografia de trax, aumento substancial da rea cardaca. B. Corao
aumentado de volume, globoso, ponta romba, formada por ambos os ventrculos. C. Paredes ventriculares delgadas e
cavidades dilatadas, com trombo mural na ponta (leso apical). D.Intensoinfiltrado,predominantementelinfocitrio,com
destruiodemiofibrilas.

Adispneiadainsuficinciaventricularesquerdapodeterasseguintesformas(verSistemacardiovascularnoCaptulo
6,SinaiseSintomas):

Dispneiadeesforo:adispneiaprovocadapelaexecuodeumtrabalhoouexercciofsicoqueopacientecostumava
realizarsemdificuldade.Emfunodaintensidadedoesforo,classificadaemdispneiaaosgrandes,mdiosepequenos
esforos.Costumaserprogressivaaolongodeumperodoquesecontaemsemanasoumeses
Dispneiadedecbito:caracterizaseporsurgirquandoopacientesecolocanaposiodeitada,obrigandooadormir
comdoisoumaistravesseiros.Emfasemaisavanada,opacienteforadoasentarsenabeiradoleito,comaspernas
para fora. A causa desta dispneia o aumento da congesto pulmonar pelo maior afluxo de sangue, proveniente dos
membros inferiores e do leito esplncnico, que se desloca para o trax quando este fica no mesmo nvel destas reas. A
reabsoro de edema, aparente ou subclnico, dos membros inferiores, que ocorre na posio deitada, tambm contribui
paraagravaracongestopulmonarnodecbito
Dispneiaparoxstica: ocorre com mais frequncia noite e, por isso, costuma ser chamada de dispneia paroxstica
noturna.Suafisiopatologiaidnticadadispneiadedecbito,apenasacrescidadeoutrofator,representadopelamenor
sensibilidade do centro respiratrio durante o sono. Esta menor sensibilidade permite maior acmulo de edema no
interstcio dos pulmes do que quando o paciente est acordado. Em determinado momento ele despertado de modo
sbitoecomdispneiaintensaqueoobrigaasentarsenabeiradacamaoulevantarse.Adispneiaparoxsticasurgeaps
algumashorasdesono,quasesempredemadrugada,havendosempreumespaodetempoparaquehajaredistribuiodo
sangueereabsorodoedema.AatividadeadrenrgicaaumentadanafaseREMdosonopodeserumfatorqueseassocia
aomecanismohemodinmico
DispneiaperidicaoudeCheyneStokes: neste tipo de dispneia o paciente apresenta, de modo cclico, movimentos
respiratrios que se tornam cada vez mais profundos at atingirem uma amplitude mxima, quando ento comeam a
diminuir gradativamente, podendo chegar apneia, que dura alguns segundos. Este tipo de dispneia aparece na
insuficinciacardacagraveedenunciaocomprometimentodoencfalo,sejapelasalteraesqueacompanhamafalncia
miocrdica,sejapelaconcomitnciadeoutradoena.

Atosseacompanhaadispneiaouasubstituiobedecendoaomesmomecanismofisiopatolgico.Quasesempresetrata
detossesecaquesobrevmapsesforoouquandoopacientesedeita.
A expectorao hemoptoica traduz acentuada congesto venocapilar, como ocorre no edema pulmonar agudo, ou a
instalaodeinfartopulmonar,decorrentedeembolia.
Osestertoresfinosnasbasespulmonaressoosmaisprecocessinaisdecongestopulmonar.svezes,principalmente
nos portadores de afeces crnicas dos brnquios, pode instalarse um broncospasmo, reconhecvel clinicamente pela
presenaderespiraosibilante(chieiranopeito)eprolongamentodaexpirao.Aissoseaplicaadenominaodeasma
cardaca.
Noedemapulmonaragudohedemaintersticialepassagemdelquidoparaointeriordosalvolos.
Comoconsequnciadadiminuiododbitocardacopodemsurgirsintomasdecorrentesdemoxigenaocerebralou
deoutrosrgos,taiscomoirritabilidade,insnia,confusomental,anorexia,fadigaeastenia.
AfadigaeaasteniaestorelacionadascomainadequadautilizaodoO2pelasmitocndriasdosmicitos.
Os sinais diretamente atribuveis ao corao so a taquicardia, o ritmo de galope, o pulso alternante, a convergncia
pressricaeaintolernciaaosesforos.
Ataquicardia um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais elementar de que o organismo
pode lanar mo para tentar manter o dbito cardaco em nveis adequados. Em muitos casos, encontrada mesmo em
repouso, porm mais caracterstico o aumento exagerado da frequncia aos esforos, relatado pelo paciente como
palpitaes,quedemoramaistempopararetornaraosvaloresiniciais.
Oritmodegalopepodesurgirprecocementeeapresentagrandevalordiagnstico.
Ofenmenodaalternnciaconsistenasucessodeumbatimentoforteedeumfraco.Admitesequesejadecorrente
davariaononmerodefibrasmiocrdicasquesecontraemobatimentofracocorrespondecontraodeapenasuma
partedasfibras.Aalternnciatraduzsesemioticamentepelopulsoalternante,perceptvelduranteoexamedopulsoradial
ouaplicandoseatcnicadescritaaoseestudarapressoarterial.
Aconvergnciapressrica resulta de dois mecanismos: diminuio da presso arterial sistlica em consequncia da
reduo da fora de contrao do ventrculo esquerdo e aumento da presso diastlica pela hiperatividade do sistema
simptico,quelevaaoaumentodaresistnciaperifrica.Cumpreassinalarquenoobrigatriaaocorrnciasimultnea
dos dois mecanismos, podendo ocorrer apenas uma das alteraes de presso sem que haja uma ntida convergncia dos
nveistensionais.
Aintolernciaaosesforoseadispneia,emboraocorramjuntascomgrandefrequncia,nososintomasexatamente
iguais.Adispneiaresultadacongestopulmonar,enquantoaintolernciaaosesforosrelacionasediretamentedisfuno
miocrdicae,emparticular,disfunosistlicadoventrculoesquerdo.

Insu cincia ventricular direita

Arepercussosubjetivadainsuficinciaventriculardireitamuitomenorqueadainsuficinciaventricularesquerdaese
restringesseguintesqueixas:cansaofcil(noconfundircomadispneiadainsuficinciaventricularesquerda),astenia,
dor no hipocndrio direito por distenso da cpsula de Glisson na hepatomegalia congestiva, anorexia, dor abdominal
difusaquandohascite,diarreiarelacionadacomaestasenotubointestinaleoligria.
Os sinais atribuveis ao prprio corao so a taquicardia e o ritmodegalope, tal como na insuficincia ventricular
esquerda.
Ossinaisquecaracterizamainsuficinciadireitatmcomodenominadorcomumahipertensovenosa,qualsejunta
a reteno de sdio e gua pelos rins, em decorrncia de um disbalano glomerulotubular para o qual contribui tanto a
insuficinciaventricularesquerda(diminuiododbito)quantoainsuficinciaventriculardireita(estasevenosa).
 Asintomatologiadainsuficinciaventriculardireitacompreendeoingurgitamentojugular,ahepatomegalia,orefluxo
hepatojugular,oedema,osderramescavitrios(hidrotrax,derramepericrdicoeascite)eacianose.
Oingurgitamentoouturgnciajugular deve ser pesquisado seguindo a tcnica descrita quando foi estudado o pulso
venoso,poissomenteaturgnciaquepersistenaposiosemissentadaesentadatraduzhipertensovenosa.
Oingurgitamentodasveiasjugulareseoaumentodaamplitudedopulsovenosoapscompressodofgado(refluxo
hepatojugular)refletemaincapacidadedoventrculodireitodeseadaptaraomaiorvolumesanguneoquelheoferecido
durante a manobra. Isso permite diferenciar uma hepatomegalia causada por insuficincia cardaca de outras causas que
provocamcrescimentodofgado.
Nahepatomegaliacongestivaofgadoapresentasuperfcielisa,bordafinaelisa,consistnciadiminudaouinalterada
edolorosopalpao.Agrandesensibilidadedofgadocongestopodeinclusivedificultarseuexame.
O edema da insuficincia ventricular direita localizase de incio nos membros inferiores, podendo posteriormente
generalizarsemaisacentuadonoperododatardetemconsistnciamoleinelsticoenodoloroso.Nospacientes
acamadospoderestringirseoupredominarnaregioprsacra.Emalgunscasos,chamaaatenooedemadagenitlia,de
modoparticularnabolsaescrotal.Aintensidadedoedemacardacopodeirdeumdiscretoedema,restritosextremidades
inferiores,ataanasarca.
Dois fatores participam da formao do edema cardaco o aumento da presso hidrosttica e a congesto das veias
renais,quecausaretenodesdioegua,paraaqualcontribuitambmumaumentodaproduodealdosterona.
Osderramescavitrios(hidrotrax,derramepericrdicoeascite)(Figura16.54)obedecem,basicamente,aosmesmos
mecanismos responsveis pelo edema. Convm assinalar, entretanto, que na formao dos derrames participam outros
fatores. No caso do derrame pleural, por exemplo, admitese a influncia de alterao na drenagem linftica do pulmo,
principalmentenohemitraxdireito.
Acianose, do tipo perifrico, resulta da lentido circulatria que leva a maior extrao de O2 no nvel da pele das
extremidadesoutrofatorimportanteoaumentodaatividadesimptica,provocandovenoconstrio.
Resta assinalar que na grande maioria dos casos encontramse sinais e sintomas de insuficincia de ambos os
ventrculos, falandose ento em insuficincia cardaca global. Contudo, no raro o surgimento de insuficincia
ventricularesquerdamuitoantesdafalnciadoventrculodireito.Poroutrolado,emdeterminadoscasospredominamos
sinais de insuficincia do ventrculo direito. O conhecimento dos aspectos clnicos e dos mecanismos fisiopatolgicos
envolvidospermiteoreconhecimentodessasvriaspossibilidades.

Boxe
Doena arterial coronariana

A causa das manifestaes clnicas a isquemia miocrdica que se expressa por dor, cujas caractersticas semiolgicas precisam ser bem identicadas (ver
Captulo 6, Sinais e Sintomas). O exame fsico do corao pode ser normal. Diminuio da intensidade de B1 e B2 (surgimento de uma 3a bulha). frequente
o aparecimento de arritmias. A presena de um rudo de atrito indicativo de pericardite reacional.

EXAME DA AORTA

Aporoascendenteeacrossadaaortasoacessveisaoexamefsico.Aprojeodaaortaascendentenaparedeanterior
do trax corresponde regio que vai da 3a articulao costoesternal esquerda 2a articulao costoesternal direita,
portanto,noterosuperiordoesterno.Apartemaisaltadacrossaartica,principalmentenosindivduosbrevilneosenas
pessoasidosas,aproximasedafrculaesternal.
Figura 16.54 Derrame pericrdico. Ao exame fsico do trax o ictus cordis no era visvel nem palpvel e as bulhas
cardacasencontravamsehipofonticas.

Semiotcnica
Oexamedaaortafeitoporinspeo,palpaoeausculta.
inspeo,procuraseevidenciarabaulamentospulsteisnoterosuperiordoesternoenafrcula,quesoindicativos
deaneurismaartico.
Nos pacientes idosos, nos quais a aorta j apresenta um processo de alongamento e dilatao em decorrncia de
alteraesdegenerativas(esclerosesenildaaorta),nospacientescomhipertensoarterial,aqualdeterminaumadilatao
da aorta (aortopatia hipertensiva) e nos casos de insuficincia das valvas articas, quando a contrao cardaca tornase
maisforteparaimpulsionarmaiorquantidadedesangue,possvelverepalparosbatimentosdaaortanafrculaesternal.
Aps exerccio fsico e emoes, pelo aumento da fora contrtil do corao, mesmo em pessoas saudveis, podem
tornarsevisveisepalpveis,nafrculaesternal,aspulsaesdaaorta.
ausculta possvel perceber sopros sistlicos decorrentes de aneurisma da aorta ascendente e da crossa artica.
Contudo,nosepodeesquecerdequeosoprodaestenosedasvalvasarticasirradiasenadireodacorrentesangunea
quepenetranaaorta,podendoalcanarosvasosdopescoo.
Cumpre salientar que os aneurismas da crossa da aorta podem manifestarse por rouquido (compresso do nervo
recorrente),dispneiaetosse(compressodobrnquio),disfagia(compressodoesfago),independentementedesinaisao
examefsico.

EXAME DAS ARTRIAS CAROTDEAS

VerCaptulo15,ExamedeCabeaePescoo.

Boxe
Exame do trax no idoso

inspeo do trax, so frequentes o aumento da cifose torcica e o alargamento do dimetro anteroposterior, situaes que podem ser consideradas
consequncias do envelhecimento normal, mas que se acentuam na presena de algumas doenas comuns nessa faixa etria (DPOC, osteoporose). Nas
mulheres, as mamas devem ser sempre examinadas, uma vez que o cncer de mama tambm muito comum em idosas.
Todo dado positivo pulmonar tem o mesmo signicado que em paciente jovem, pois o envelhecimento pulmonar, no mximo, pode ocasionar
diminuio do murmrio vesicular, mas nunca rudo adventcio.
 O aumento do dimetro anteroposterior do trax leva a uma interposio pulmonar entre o corao e a caixa torcica que pode inuenciar no exame
do trax. Assim, inspeo e palpao, os fennemos estetoacsticos podem ser menos evidentes, alm da diminuio do ictus cordis.
ausculta, as bulhas podem ser hipofonticas. A 4a bulha pode ocorrer sem signicado patolgico, como consequncia da reduo da complacncia
do ventrculo esquerdo que acompanha o processo de envelhecimento.
A dilatao e a perda da elasticidade da aorta ascendente e o espessamento dos folhetos da valva artica podem ser responsveis pelo surgimento de
estalido protossistlico e/ou de sopro ejetivo, tambm sem signicado patolgico. Quando h estenose artica, o sopro quase sempre se acompanha de
frmito, alteraes da presso arterial e dos pulsos.
O sopro sistlico regurgitativo tambm pode ocorrer sem signicado patolgico por espessamento e calcicao da valva mitral, sem que haja
signicativa alterao funcional desta. Cumpre assinalar, que os sopros diastlicos sempre indicam disfuno valvar (ver Captulo 9, Exame Clnico do Idoso).

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Mama Direita Esquerda

Pele:

Tamanho:

Forma:

Simetria:

Sensibilidade:

Contextura:

Consistncia:

Mamilos Direito Esquerdo

Posio:

Retrato mamilar:

Secreo:

Linfonodos Direito Esquerdo

Axilares:

Infraclaviculares:

Supraclaviculares:

Ndulos ( ) reas de condensao ( )

Localizao:

Tamanho:

Limites:

Consistncia:

Mobilidade:

Dimetro:

Relao com as estruturas circunjacentes:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Inspeo

Forma do trax:

Abaulamentos e depresses:

Tipo respiratrio:

Ritmo respiratrio:

Amplitude da respirao:

Frequncia respiratria:

Expansibilidade dos pulmes:

Palpao

Estrutura da parede torcica:

Expansibilidade:

Frmito toracovocal:

Percusso

Alteraes da percusso:

Ausculta

Sons normais:

Sons anormais:

Sons vocais (ausculta de voz):

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Precrdio e regies circunjacentes

Inspeo e palpao

Ictus cordis
Depresses:

Abaulamentos:

Frmito:

Outros dados:

Ausculta

Ritmo:

Frequncia:

Bulhas, sopros, estalidos, atrito:

FM:

FT:

FA:

FP:
 Exame do Abdome

CelmoCelenoPorto
AmericodeOliveiraSilverio
CacildaPedrosadeOliveira
HeitorRosa
HlioMoreira
JosAbelAlcanforXimenes
RafaelOliveiraXimenes
RodrigoOliveiraXimenes
JooDamascenoPorto
MauricioSrgioBrasilLeite

Introduo
Pontosderefernciaanatmicosdoabdome
Regiesdoabdome
Projeodosrgosnasparedestorcicaeabdominal
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Examedaregioanoperinealetoqueretal
Principaissndromesabdominais
Roteiropedaggicoparaexamedoabdome
INTRODUO

O reconhecimento dos pontos de referncia anatmicos, a diviso do abdome em regies clnicas e a projeo dos rgos desta
cavidadenaparedeabdominaletorcicasoessenciaisparaoestudodapropeduticaabdominal.
VerSistemadigestivonoCaptulo6,SinaiseSintomas.

PONTOS DE REFERNCIA ANATMICOS DO ABDOME

Os pontos de referncia anatmicos usuais so as rebordas costais, o ngulo de Charpy, a cicatriz umbilical, as cristas e as
espinhasilacasanteriores,oligamentoinguinaloudePouparteasnfisepubiana.
Na parede abdominal, destacamse as seguintes estruturas: pele, tecido celular subcutneo, processo xifoide, umbigo,
ligamentoinguinalemsculosretoabdominais.

REGIES DO ABDOME

O limite superior da cavidade abdominal corresponde a uma linha circular que passa pela juno xifoesternal e pela apfise
espinhosa da 7a vrtebra dorsal. Em decorrncia da forma em abbada do diafragma, a projeo externa do limite superior da
cavidadeabdominalsefaznaparedetorcica.
O limite inferior, ou seja, o limite entre a cavidade abdominal e a plvis, corresponde externamente a uma linha circular que
passapelaapfiseespinhosada4avrtebralombar,cristasilacas,espinhasilacasanteriores,ligamentosinguinais(ligamentosde
Poupart)esnfisepbica.Esseslimitesaplicamseaqualquerdasdivisesclnicasdoabdome.
O abdome pode ser dividido de vrios modos entretanto, as divises em quatro quadrantes ou em nove regies so as mais
utilizadas(Figuras17.1e17.2).
Paradividiloemquatroquadrantes,bastaimaginarumalinhaverticaleumahorizontalquesecruzemperpendicularmentena
cicatriz umbilical. As regies delineadas assim se denominam: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo,
quadranteinferiordireitoequadranteinferioresquerdo(Figura17.2,esquerda).
A diviso em nove regies feita da seguinte maneira: primeiro, traamse duas linhas horizontais: a linha bicostal que une
dois pontos nos quais as linhas hemiclaviculares (direita e esquerda) cruzam as rebordas costais correspondentes, e a linha bi
ilaca, que une as espinhas ilacas anterossuperiores. Em seguida, traamse duas linhas curvas que acompanham as rebordas
costais, a partir da base do apndice xifoide at as linhas axilares mdias, as quais so designadas linhas costais. Por fim,
demarcamse duas linhas ligeiramente oblquas, uma de cada lado do abdome, que ligam o ponto de cruzamento da linha
hemiclavicular com a reborda costal e o tubrculo do pbis. Por duas linhas oblquas unemse, por fim, as espinhas ilacas
anterossuperiorescomotubrculodopbis.
Dessemodo,comomostramasFiguras17.1e17.2,ficamdelimitadasasnoveregiesclnicasdoabdome,assimdesignadas:
hipocndriosdireitoeesquerdo,flancosdireitoeesquerdo,fossasilacasdireitaeesquerda,epigstrio,mesogstrioouregio
umbilicalehipogstrio.
Figura17.1Regiesabdominais:(1)hipocndriodireito(2)epigstrio(3)hipocndrioesquerdo(4)flancodireito(5)mesogstrio
ouregioumbilical(6)flancoesquerdo(7)fossailacadireita(8)hipogstrio(9)fossailacaesquerda.

Figura 17.2 Projeo das vsceras abdominais na parede abdominal, tomandose como referncia as duas maneiras de dividir o
abdome.

Almdessasregies,fazempartedalinguagemmdicaalgumasdenominaesmaisabrangentes,incluindo:andarsuperiore
andar inferior do abdome, que incluem as regies situadas acima e abaixo, respectivamente, da linha horizontal que passa pela
cicatrizumbilicalbaixoventre, que corresponde ao hipogstrio e suas imediaes hemiabdomeesquerdoehemiabdomedireito,
que so cada uma das metades do abdome quando se imagina uma linha vertical passando pelo umbigo na parte posterior,
encontramseasregieslombares.

PROJEO DOS RGOS NAS PAREDES TORCICA E ABDOMINAL

A projeo dos rgos nas paredes torcica e abdominal reconhecida na Figura 17.3. De incio, cumpre ressaltar que essas
projeessofremgrandesvariaesemfunodaidadeedobiotipo,almdoestadodenutrioedaprpriaposiodopaciente.
(VerBiotipooutipomorfolgiconoCaptulo10,ExameFsicoGeral.)
Aprojeonaparedeabdominaldosoutrosrgosintraabdominaisestmago,duodeno,vesculabiliar,pncreas,intestino
delgado,intestinogrossoerinsnoserrelatadaemrazodadificuldadedeseestabelecercomprecisoseuslimitesentretanto,
paracompreendla,suficienteobservaratentamenteasFiguras17.1,17.2e17.3.
O limite superior do fgado delimitado pela percusso. Para facilitar essa tarefa, observase o seguinte roteiro: de incio,
estando o paciente em decbito dorsal, percutese o hemitrax direito de cima para baixo, acompanhando a linha hemiclavicular
direitaatseobtersomsubmacio.Oencontrodesubmacicezmarcaapresenadolimitesuperiordofgado,que,emcondies
normais,localizaseno5oou6o espao intercostal direito. Obtido esse ponto de referncia, traase uma linha levemente curva,
conformemostraaFigura17.2,quevaicorresponderaolimitesuperiordofgado.Olimiteinferior,porsuavez,determinado
pelapalpao.Normalmente,empessoasadultas,abordainferiordofgadonodeveultrapassar1cmdarebordacostal,tomando
secomorefernciaalinhahemiclaviculardireita.Emcrianas,olimiteinferiordofgadopodeestarumpoucoabaixo,ouseja,2a
3cmdarebordacostal(verCaptulo16,ExamedoTrax.)
Cumpre assinalar, que na regio epigstrica, a borda inferior se afasta um pouco da reborda costal, distando 3 a 5 cm do
vrtice do ngulo de Charpy, alcanando a reborda costal esquerda. Essa particularidade no deve ser esquecida ao se fazer a
avaliaoclnicadotamanhodofgadoparanoseincidirnoerrodeconsiderartalachadocomoindicativodehepatomegalia.
Figura17.3Representaoesquemticadacavidadeabdominalnohomemcortesagital.

Boxe

A palpao abdominal pode tornar-se difcil em pessoas obesas, com panculo adiposo espesso, e nas que exercitam intensamente a musculatura da parede
abdominal, como os atletas.

Em condies normais o bao no percutvel, e a rea esplnica apresenta som timpnico (espao de Traube), no sendo
palpvelopoloinferiordobao(verCaptulo16,ExamedoTrax.)

INSPEO

Aspremissasbsicasparaainspeodoabdomesoiluminaoadequada,desnudamentodessareacorporaleconhecimentode
suascaractersticasnormais,especialmenteaprojeodosrgosnaparedeabdominal.
Apele,otecidocelularsubcutneo,amusculaturaeacirculaovenosaforamanalisadosnosCaptulos10e11(ExameFsico
GeraleExamedaPele,dasMucosasedosFneros).
Alm das leses elementares da pele e da circulao venosa colateral superficial, devese investigar a colorao da pele, a
presenadeestrias,manchashemorrgicaseadistribuiodospelos,bemcomoaeventualexistnciadesoluesdecontinuidade
daparede,representadaspeladistasedosmsculosretosanterioresdoabdomeepelashrnias(Figura17.4).
Adistasedosmsculosretosanteriorescaracterizadapelaseguintemanobra:estandoopacienteemdecbitodorsal,pede
seaeleparacontrairamusculaturaabdominal,sejaelevandoasduaspernasestendidas,sejalevantandodotravesseiroacabea,
semmoverotrax.
Esta mesma manobra serve tambm para se investigar a presena de hrnias da parede abdominal. As hrnias inguinais e
cruraistornamseevidentesquandoopacientesopracomforasuaprpriamo,posicionadanabocaparaimpediraeliminaodo
ar.
inspeo abdominal, os seguintes parmetros devem ser investigados: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical,
abaulamentosouretraeslocalizadas,veiassuperficiais,cicatrizesdaparedeabdominalemovimentos.
Figura17.4inspeodaparedeabdominal,observasedistasedosmsculosretosdoabdome(A)ehrniaumbilical(B).

Figura17.5Abdomeglobosoemconsequnciadeobesidade.
Figura17.6Abdomeglobosoemumacrianade4anosportadoradeleucemialinfoideaguda.Adeformaoabdominalsedevea
hepatomegaliademedianamagnitudeassociadaacentuadaesplenomegalia.

Forma e volume do abdome

A forma e o volume do abdome variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrio do paciente. Em decorrncia de
alteraes intraabdominais ou da prpria parede abdominal, os seguintes tipos de abdome podem ser encontrados: atpico ou
normal,globosoouprotuberante,emventredebatrquio,pendularoupttico,deaventaleescavado(escafoideoucncavo).

Abdome atpico ou normal

Compreende grandes variaes de acordo com cada indivduo. Suas principais caractersticas morfolgicas so a simetria e ser
levementeabaulado.

Abdome globoso ou protuberante

Estetipodeabdomeapresentaseglobalmenteaumentado,compredomniontidododimetroanteroposteriorsobreotranversal.
Podeserobservadonagravidezavanada,ascite,distensogasosa,obesidade(Figura17.5),pneumoperitnio,obstruointestinal,
grandestumorespolicsticosdoovrioehepatoesplenomegaliavolumosa(Figura17.6).

Abdome em ventre de batrquio

aquele em que, estando o paciente em decbito dorsal, observase franco predomnio do dimetro transversal sobre o
anteroposterior. Pode ser observado na ascite em fase de regresso e consequncia da presso exercida pelo lquido sobre as
paredeslateraisdoabdome.

Abdome pendular ou pttico

Empregamseessasdenominaesquando,estandoopacientedep,asvsceraspressionamaparteinferiordaparedeabdominal,
produzindonestelocalumaprotruso.Suacausamaiscomumaflacidezdoabdomenoperodopuerperal.Ocorre,tambm,em
pessoasemaciadascujaparedeabdominaltenhaperdidosuafirmeza.

Abdome em avental
encontrado em pessoas com obesidade de grau elevado, sendo consequncia do acmulo de tecido gorduroso na parede
abdominal(Figura17.7).Nestetipo,aparedeabdominalpendecomoumaventalsobreascoxasdopaciente,tornandosemais
evidentequandoopacienteestdep.
Figura17.7Abdomeemaventalemumapacienteobesa.Observamsetambmestriasnapele.

Abdome escavado (escafoide ou cncavo)

Sua caracterstica morfolgica est contida em sua denominao, ou seja, percebese nitidamente que a parede abdominal est
retrada. prprio das pessoas muito emagrecidas, geralmente portadoras de doenas consuntivas, principalmente neoplasias
malignasdosistemadigestivo(Figura17.8).

Cicatriz umbilical
Acicatrizumbilicalnormalmenteapresentaformaplanaoulevementeretrada.Oencontrodaprotrusodacicatrizumbilical,que
indica geralmente a existncia de uma hrnia ou o acmulo de lquido nesta regio, tem valor prtico. Na gravidez tambm
observase aplanamento ou mesmo protruso da cicatriz umbilical. Infeces do umbigo (onfalites), frequentes em crianas,
podemacompanharsedesecreoserosaouseropurulenta.

Boxe
Sinais de Cullen e de Gray-Turner

Sinal de Cullen. Equimose periumbilical, resultante de hemorragia retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda e na ruptura de gravidez ectpica.
Sinal de Gray-Turner. Equimose dos ancos. Pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrgica e indica grave comprometimento da vscera.

Abaulamentos ou retraes localizadas

Emcondiesnormais,oabdometemumaformaregularesimtrica,sendodeobservaocomumapenasumaleveproeminncia
nasuapartemdiaeinferior,quenoindicaanormalidade.
O abaulamento ou a retrao, em uma determinada regio, torna o abdome assimtrico e irregular, indicando alguma
anormalidadecujaidentificaodependedosdadosfornecidospelainspeo,quesesomamaosdapalpao(localizao,forma,
tamanho,mobilidadeepulsatilidade).Asprincipaiscausasso:hepatomegalia,esplenomegalia,terogrvido,tumoresdoovrioe
dotero,retenourinria,tumoresrenais(Figura17.9),tumorespancreticos,linfomas,aneurismadaaortaabdominal(raro)e
megaclon chagsico quando se apresenta com fecaloma volumoso. O dado semiolgico fundamental a localizao, da a
necessidadedeseteremmenteaprojeodasvscerasnaparedeabdominal.
Figura17.8Carcinomadoclonascendente(enemaopaco).

Veias superciais
O padro venoso da parede abdominal geralmente pouco perceptvel. Quando as veias tornamse visveis pode caracterizar
circulaocolateral(verCirculaocolateralnoCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Cicatrizes da parede abdominal

A localizao, a extenso e a forma de uma cicatriz na parede abdominal podem fornecer informaes teis sobre cirurgias
anteriores:

Flancodireito:colecistectomia
Flancoesquerdo:colectomia
Fossailacadireita:apendicectomia,herniorrafia
Fossailacaesquerda:herniorrafia
Hipogstrio:histerectomia
Linhamdia:laparotomia
Regiolombar:nefrectomia
Linhavertebral:laminectomia.

Movimentos
Trs tipos de movimentos podem ser encontrados no abdome: movimentos respiratrios, pulsaes e movimentos peristlticos
visveis.

Movimentos respiratrios
Emcondiesnormais,sobretudonosindivduosdosexomasculino,observamsemovimentosrespiratriosnoandarsuperiordo
abdome, caracterizando a respirao toracoabdominal. Esses movimentos costumam desaparecer nos processos inflamatrios do
peritnio que se acompanham de rigidez da parede abdominal. Nas afeces dolorosas do andar superior do abdome tambm se
inverteaformadarespirao,aqualpassaaserpuramentetorcica,comonosexofeminino,emcondiesnormais.
Figura17.9Massapalpvelnoflancodireitodeumacrianade7anosportadoradeneoplasiarenal(tumordeWilms).

Pulsaes
Podem ser observadas (e palpadas) no abdome de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsaes da aorta abdominal.
Quando h hipertrofia do ventrculo direito, podem surgir pulsaes na regio epigstrica. Os aneurismas da aorta abdominal
provocampulsaesnareacorrespondentedilatao.

Movimentos peristlticos visveis

So tambm designados ondas peristlticas, e seu encontro constitui um importante dado semiolgico. Contudo, cumpre
ressaltar que, em pessoas magras, s vezes, so vistas ondas peristlticas na ausncia de qualquer anormalidade (movimentos
rotatrios). Fazse a diferenciao entre peristaltismo normal e ondas peristlticas anormais correlacionandose o achado com o
quadroclnicodopaciente,como,porexemplo,nassndromesdeestenosepilricaedeoclusointestinal.
Ondasperistlticaspodemocorrerespontaneamenteouapsalgumamanobraprovocativa.Amaissimplesconsisteemaplicar
algunspiparotesnareasuspeita.
Movimentos peristlticos visveis indicam obstruo em algum segmento do tubo digestivo por isso, ao encontrlos o
examinadordeveanalisarasduascaractersticassemiolgicasqueorientamoraciocniodiagnstico:alocalizaoeadireodas
ondasperistlticas.Assim,quandohobstruopilrica,evidenciamseondasperistlticasqueselocalizamnaregioepigstricae
emsuasproximidadesquesedirigemdecimaparabaixoedaesquerdaparaadireita(Figura17.10).Nasobstruesdointestino
delgado,asondasperistlticasselocalizamnaregioumbilicaleimediaes,notmdireoconstantee,almdisso,podemser
observadasmaisdeumaondaaomesmotempo.
Na obstruo do intestino grosso as ondas peristlticas so mais bem observadas no clon transverso nos casos em que a
sededaobstruoselocalizanonguloesplnicoouabaixodele.Nestecaso,deslocamsedadireitaparaaesquerda.

PALPAO

Comonormabsica,efetuaseapalpaodoabdomecomopacienteemdecbitodorsal,usandoseatcnicadapalpaocoma
moespalmada.
Em determinadas condies o paciente deve assumir outras posies, assim como o examinador poder utilizar tcnicas
palpatriasdiferentes.
Apalpaoabdominaltemporobjetivo:

Avaliaroestadodaparedeabdominal
Explorarasensibilidadeabdominal,provocandoouexacerbandoumador,relatadaounopelopacienteduranteaanamnese
Reconhecerascondiesanatmicasdasvscerasabdominaisedetectaralteraesdesuaconsistncia.

Emcondiesnormais,noseconseguedistinguirpelapalpaotodososrgosintraabdominais.Naspessoasmagras,sea
paredeabdominalestiverbemrelaxada,possvelreconhecerofgado,osrins,aaortaabdominal,oceco,oclontransversoeo
sigmoide.
Emcontrapartida,oestmago,oduodeno,ointestinodelgado,opncreas,asviasbiliareseoperitnionosoreconhecveis
pela palpao, exceto em situaes especiais e transitrias, como, por exemplo, quando uma ala intestinal contm um volume
gasosoaprecivel.
A palpao sistemtica do abdome compreende quatro etapas que devem ser cumpridas, uma aps a outra: palpao
superficial,palpaoprofunda,palpaodofgado,palpaodobaoedeoutrosrgos,almdemanobrasespeciais.

Boxe
 Boxe
Palpao do abdome versus ultrassonogra
a abdominal

A palpao do abdome e a ultrassonogra
a abdominal so dois recursos diagnsticos cujas possibilidades e limitaes os tornam complementares um do outro e no
antagnicos. A utilizao simultnea desses mtodos aumentar grandemente nossa capacidade de identi
car as doenas intra-abdominais. Em breve, estaro
disponveis equipamentos de baixo custo e de fcil manuseio que
caro ao lado da mesa de exame, tal como aconteceu com o es
gmomanmetro, o oftalmoscpio,
o oxmetro, o eletrocardigrafo e outros aparelhos.

Figura 17.10 Ondas peristlticas visveis em um paciente portador de lcera duodenal com estenose psbulbar. As ondas
peristlticasiniciavamsenaregioepigstrica,dirigindoseparabaixoeparaadireita.Eramvisveisinclusivenaregioumbilical,
emrazodeacentuadadilataodoestmago.

Palpao supercial
Apalpaosuperficialcompreendeoestudodaparedeabdominaledasvscerasquepodemalcanaraparede.
Os dados referentes pele, ao tecido celular subcutneo e panculo adiposo foram estudados nos Captulos 10 e 11 (Exame
FsicoGeraleExamedaPele,dasMucosasedosFneros).
palpaosuperficialdoabdome,propriamentedita,investigamseasensibilidade,aresistnciadaparede,acontinuidadeda
paredeabdominal,aspulsaeseoreflexocutneoabdominal.
Quandoseencontraumavsceraoumassapalpvel,oprimeiroaserfeitolocalizla,tendoemcontaasregiesabdominais,
avaliandosuasensibilidadeparaquesepossamestudaradequadamentesuascaractersticassemiolgicaspelapalpaoprofunda.

Sensibilidade
Atcnicaparaavaliaodasensibilidadeconsisteempalpardeleveouapenasroaraparedeabdominalcomobjetopontiagudo.Se
esta manobra despertar dor porque existe hiperestesia cutnea. Outras vezes, a sensao dolorosa aparece quando se faz
determinada compresso da parede. Cumpre ressaltar que a dor sentida na parede abdominal pode originarse nos rgos
abdominais,ouemoutrasestruturastorcicas,retroperitoneaisoucolunavertebral(Figura17.11).
Alocalizaoeairradiaodadorsoascaractersticassemiolgicasfundamentaisparaoraciocnioclnico,havendoestreita
relaoentreolocaldadoreavsceraaliprojetada.Daaimportnciadeseconheceremoschamadospontosdolorosos.

Pontos dolorosos
H algumas reas na parede abdominal cuja compresso, ao despertar sensao dolorosa, costuma indicar comprometimento do
rgo ali projetado. Os principais pontos dolorosos so: pontos gstricos, ponto cstico ou biliar, ponto apendicular, ponto
esplnicoepontosureterais.
Ospontosgstricoscompreendemopontoxifoidianoeopontoepigstrico(Figura17.12).Opontoxifoidianolocalizaselogo
abaixodoapndicexifoide.Apresenadadornessareaobservadanaclicabiliarenasafecesdoesfago,doestmagoedo
duodenoqueincluemprincipalmenteasesofagites,aslceraseasneoplasias.Opontoepigstricocorrespondeaomeiodalinha
xifoumbilicaleparticularmentesensvelnosprocessosinflamatriosdoestmago(gastrite),nosprocessosulcerososetumorais.
Sensibilidadedolorosadospontosgstricosjustificaumaexploraoadequadatantodoesfagoedoestmagoquantododuodeno.
O ponto biliar ou ponto cstico situase no ngulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do msculo reto
abdominal.

Figura17.11Dorreferidadeafecestorcicaseabdominais.
Figura17.12Pontosdolorosos.

Boxe
Sinal de Murphy

Ao se comprimir este local, pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento, o diafragma far o fgado descer, o que faz com que a vescula biliar
alcance a extremidade do dedo que est comprimindo a rea. Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta uma dor inesperada que obriga o paciente a
interromper subitamente a inspirao; este fato denomina-se sinal de Murphy.

O ponto apendicular situase geralmente na extremidade dos dois teros da linha que une a espinha ilaca anterossuperior
direitaaoumbigo.Cumprelembrarquenascrianasocecolocalizaseumpoucomaisacima,enosadultosnecessriolevarem
contaobiotipo,pois,comojfoireferido,aprojeosuperficialdosrgosbastantevarivel.Opontoapendiculardenominase,
tambm,pontodeMcBurney.

Boxe
Sinal de Rovsing

Quando se suspeita de apendicite aguda este ponto deve ser comprimido, fazendo-se uma presso progressiva, lenta e contnua, procurando-se averiguar se isso
provoca sensao dolorosa.

Dando continuidade ao exame, descomprimese bruscamente a regio, com o que se determina um estiramento rpido do
peritnio,oqual,seestiverinflamado,despertarumadoragudaeintensa.

Boxe
Sinal de Blumberg

Dor que ocorre descompresso brusca da parede abdominal. Essa manobra descompresso rpida pode ser aplicada em qualquer regio da parede abdominal,
e seu signi
cado sempre o mesmo, ou seja, peritonite. Nos casos de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg observado em qualquer rea do abdome em que
for pesquisado.

O ponto esplnico localizase logo abaixo da reborda costal esquerda no incio do seu tero externo o infarto esplnico
provocadornesselocal.
Ospontosureteraissituamsenabordalateraldosmsculosretosabdominaisemduasalturas:nainterseocomumalinha
horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilaca anterossuperior. A palpao desses
pontos deve ser feita com as mos superpostas, comprimindose a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, mdio,
anularemnimo.Dornospontosureteraissurgenospacientescomclicarenaletraduzquasesempreamigraodeumclculo
renalpelosureteres.
Ao estudar os pontos dolorosos da parede abdominal, necessrio lembrarse da dor referida da colecistite (ombro direito),
dor pleurtica (flanco direito ou esquerdo), clica renal, apendicite (regio escrotal) e dor do infarto do miocrdio (epigstrio)
(Figura17.11).

Boxe

A dor abdominal em pacientes com apendicite aguda pode ser desencadeada ou exacerbada por algumas manobras.

Testedopsoas. Dor no quadrante inferior direito que ocorre ao se fazer exo ativa ou hiperextenso passiva do membro inferior direito.

Testedoobturador. Dor no quadrante inferior direito ao se fazer exo passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com rotao interna da coxa.

Boxe
Anlise da dor abdominal
 Para um bom raciocnio diagnstico, a anlise de uma dor abdominal baseia-se nos seguintes elementos: (a) obter completa descrio das caractersticas
semiolgicas da dor, com especial nfase na localizao e irradiao, lembrando-se sempre da possibilidade de dor referida; (b) pesquisar os pontos dolorosos; (c)
identi
car, palpao, alguma rea da parede abdominal com aumento da sensibilidade (ver Sinais de Murphy, de Rovsing, de Blumberg), e presena de contratura
muscular involuntria, localizada ou generalizada.

Resistncia da parede abdominal

Em condies normais, a resistncia da parede abdominal a de um msculo descontrado. Quando se encontra a musculatura
contrada,aprimeirapreocupaodoexaminadordiferenciaracontraturavoluntriadacontraturainvoluntria.
Fazse cessar uma contrao voluntria, desviandose a ateno do paciente por meio de alguns expedientes, tais como
conversarcomelesobreoutrosassuntos,solicitarlhequerespireprofundamenteoupedirlhequeflexioneaspernas.Quandotais
artifciosfalham,apalpaoabdominaltornaseprejudicada.

Boxe
Defesa da parede abdominal

A contratura muscular involuntria obedece a um reexo visceromotor, cujo estmulo se origina no peritnio inamado (peritonite). A defesa da parede abdominal
pode ser localizada ou generalizada (abdome em tbua). Quando localizada, mais bem reconhecida comparando-se as regies homlogas pela palpao
combinada.

Continuidade da parede abdominal

Deveseavaliaracontinuidadedaparedeabdominaldeslocandoseamoquepalpaportodaaparedee,aoencontrarumareade
menor resistncia, tentase insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local. Desse modo, possvel reconhecer distases e
hrnias.Completaseainvestigaorepetindoseasmanobrasdescritasaoseestudarainspeodoabdome.

Distase. A distase dos msculos retos consiste na separao desses msculos, quer abaixo ou acima da cicatriz umbilical,
sendo possvel insinuarse um ou mais dedos entre eles. Quando o paciente est de p e faz esforo, uma poro do intestino
penetra pela abertura. A distase dos msculos retos diferenciase de uma grande hrnia por no haver saco hernirio nem anel
palpvel(Figura17.4).

Hrnias. Hrnias so alteraes da parede abdominal caracterizadas basicamente por haver, em alguma parte, uma soluo de
continuidadeporondepenetramumaoumaisestruturasintraabdominais.Quasesempresetratadaprotrusodograndeepploo
ou de alas intestinais por meio de defeitos congnitos ou adquiridos da parede abdominal. inspeo, notase tumefao na
regiodahrnia,e,palpao,conseguesereconheceroorifcioouareadaparedeabdominal.Aosesuspeitardehrnia,deve
sepediraopacientequetussa,observandoseasregiesinguinal,umbilicalefemoral.Oaumentodapressointraabdominalpode
tornarmaisevidenteumahrnia.Ostiposmaiscomunsdehrniasoinguinal,femoraloucrural,escrotal,umbilical,ventrolateral
eincisional(Figura17.13).

Pulsaes
Aspulsaesdaparedeabdominalpodemservisveisepalpveis,ouapenaspalpveis,erepresentamatransmissoparedede
fenmenosvascularesintraabdominais.Dadossemiticosessenciaissoalocalizaoeascaractersticastteisdaspulsaes.As
pulsaesepigstricaspodemseratransmissodascontraesdoventrculodireitohipertrofiadooupulsaesdaaortaabdominal.
No primeiro caso, a sensao percebida lembra a do ictus cordis. Em pessoas magras, as pulsaes da aorta costumam ser
facilmentepercebidas.Paraseadmitirahiptesededilataoaneurismtica,almdoencontrodepulsaesnecessrioobservar
sehoutroselementos,comoaexistnciademassapalpvelouoreconhecimentodealteraodaformadovaso.
Figura17.13A.Hrniainguinoescrotal.B.Hrniafemoral.C.Hrniaumbilical.D.Hrniaincisional.

Cumpreassinalarque,empessoasidosas,aaortaabdominalcostumaserendurecidaetortuosa(verCaptulo9,ExameClnico
doIdoso).

Palpao profunda
Por meio da palpao profunda investigamse os rgos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas palpveis ou
tumoraes,cujascaractersticassemiolgicasserodefinidasadiante,nestecaptulo.
Merece ser ressaltado, mais uma vez, que em condies normais no se consegue distinguir o estmago, o duodeno, o
intestino delgado, as vias biliares e os clons ascendente e descendente, ao passo que o ceco, o transverso e o sigmoide so
facilmentepalpveis.Alteraesestruturaistornamaquelesrgosreconhecveispalpao,sejaporaumentodeseuvolumeou
poralteraodesuaconsistncia.
O encontro de rgos, massas palpveis ou tumoraes obriga o examinador a analisar as seguintes caractersticas:
localizao,forma,volume,sensibilidade,consistncia,mobilidadeepulsatilidade.
Alocalizao definida em relao s divises clnicas do abdome, usandose a diviso mais conveniente para cada caso
(Figura17.2).
A forma e o volume das massas palpveis variam dentro de amplos limites. Para fins prticos, recorrese a designaes
comparativas(tamanhodeazeitona,limo,laranjaeassimpordiante).
Asensibilidade referese dor, sintoma cuja intensidade depende da leso em si mesma e da personalidade do paciente. De
qualquer modo, indispensvel avaliar detidamente este sintoma, nunca o desvalorizando em julgamento apriorstico. Alm da
intensidadedador,fundamentalsuaexatalocalizao,bemcomoseucomportamentoduranteapalpao.
A consistncia avaliada pela sensao ttil despertada pela massa ou tumorao. Pode ser cstica, borrachosa, dura ou
ptrea.Asvariaesdeconsistnciadependemdaestruturadorgooumassaepodemsermuitoteisaoraciocniodiagnstico.
Assim,abexigacheiadeurina,oscistosdoovrio,avesculabiliardistendidaeosabscessoshepticostmconsistnciacstica.
Exemplodeconsistnciaborrachosaofgadogorduroso.Asneoplasias,demaneirageral,tmconsistnciaduraouptrea.
Quantomobilidade,interessasaberseelaocorreemfunodosmovimentosrespiratriosousedependeapenasdapalpao.
A mobilidade dependente dos movimentos respiratrios observada nas tumoraes do andar superior do abdome, desde que
sejam intraperitoneais. Em contrapartida, as retroperitoneais so fixas. Acrescentese ainda que as tumoraes intraperitoneais
tornamsefixasquandoseestabelecemadernciasentreelaseasestruturasvizinhas.
Grandemobilidadepalpaocostumaindicaraexistnciadepedculoquepossibilitamassaamplodeslocamento.
A anlise da pulsatilidade implica, inicialmente, diferenciar pulsaes prprias de pulsaes transmitidas. As tumoraes
superpostasaortaouaumdeseusgrandesramostornamsepulsteispelasimplestransmissodaspulsaesdestesvasos.
Asmassaspalpveis,quasesemprerepresentadasportumores,podemserconfundidascomrimpalpvel,principalmenteorim
direito. Embora situado retroperitonealmente, o rim direito deslocase com os movimentos respiratrios, e no raro que o
examinadorinexperienteoconsidereumatumorao.(VerQuadro17.5,Principaiscausasdemassasabdominaispalpveisem
relaolocalizao,maisadiante.)
Empessoasidosasnoraraapalpaodabexigadistendida,aindicarretenourinria.

Palpao do fgado, da vescula biliar, do ceco, do clon transverso, do sigmoide e dos rins
Apalpaodofgado,dobao,dointestinogrosso,dosrins,dabexigaedoteroconstituipartefundamentaldoexamefsicodo
abdome.Pormeiodesseprocedimentoobtmsemuitoselementosparaodiagnstico.

Palpao do fgado
Parasepalparofgado,opacientedeveestaraprincpioemdecbitodorsal,relaxandotantoquantopossvelaparedeabdominal.

Boxe
Relaxamento da parede abdominal

O relaxamento obtido mais pela maneira de se fazer o exame do que pela vontade do paciente. Se o examinador inicia a palpao de modo intempestivo e
grosseiro, o paciente instintivamente contrai os msculos do abdome, no mais elementar gesto de se proteger. Se, ao contrrio, o exame for efetuado com suavidade,
a consequncia natural ser o relaxamento da parede abdominal.

Quando,mesmopalpandoseoabdomecomboatcnica,noseobtmadequadorelaxamentodaparede,restaaoexaminador
utilizarosartifciosdescritosanteriormentecomoobjetivodedesfazercontraturasmuscularesvoluntrias.

Semiotcnica.Oprocedimentofundamentalparaoexamedofgadoconsisteempalparohipocndriodireito,oflancodireitoeo
epigstrio, partindo do umbigo at a reborda costal. Em seguida, executase a palpao junto reborda, coordenandoa com os
movimentos respiratrios da seguinte maneira: durante a expirao, a(s) mo(s) do examinador ajusta(m)se parede abdominal
semfazercompressoesemsemovimentarinspirao,amodoexaminador,aomesmotempoquecomprime,movimentada
paracima,buscandodetectarabordaheptica.
Algumas vezes, empregase um artifcio para aproximar o fgado da parede anterior do abdome, de modo a facilitar sua
palpao.Consisteemcolocaramoesquerdanonveldalojarenaldireita,forandoaparacima.
Em outra tcnica, posicionase o paciente em decbito semilateral esquerdo, enquanto o examinador se coloca ao seu lado
direito, voltado para os seus ps. A(s) mo(s) do examinador, cujos dedos formam uma leve garra, repousa(m) sobre o
hipocndrio direito. Em seguida, coordenase a palpao com os movimentos respiratrios do paciente. inspirao, quando o
rgosedeslocaparabaixo,procurasereconhecersuaborda.
Pormenor semiotcnico que muito facilita o exame da borda do fgado consiste em fazer a palpao com a face radial do
indicador ou com a face ventral dos dedos e polpas digitais do mnimo, mdio e anular. Em ambas as situaes, a mo do
examinador posicionase mais ou menos transversalmente, acompanhando o trajeto da reborda costal direita ento, tambm se
coordena a palpao com os movimentos respiratrios. Assim procedendo, tornase possvel investigar maior extenso da borda
hepticacommelhoravaliaodesuascaractersticas.
Asinformaesclnicassoobtidasdaanlisedabordaedasuperfciedofgado(Figura17.14).
Quanto borda, a primeira e principal caracterstica semiolgica sua distncia da reborda costal, a ser referida em
centmetrosou,comomaisusual,emdedostransversos.Habitualmente,essadistnciaavaliadatomandosecomorefernciao
prolongamentodalinhahemiclaviculardireita.Pormeiodessedado,possvelseterumaideiadovolumedofgado.
Mesmo no havendo um critrio seguro para graduar as hepatomegalias, falase em pequenas, mdias e grandes
hepatomegalias.Pequenashepatomegaliassoaquelasemqueofgadopoucoultrapassaatdoisdedostransversosareborda
costalnofinaldainspiraonashepatomegaliasmdias,ofgadodistadarebordacostalemtornodequatrodedostransversos
nasgrandeshepatomegalias,abordadavscerasituaseamaisdequatrodedosepodealcanaracicatrizumbilicalouoquadrante
inferiordireito.
 Completase a investigao da borda heptica analisandose a espessura (fina ou romba), a superfcie (lisa ou nodular), a
consistncia(diminuda,normalouaumentada)easensibilidade(indoloroudolorosa).

Figura17.14A.Fgadonormal.B.Fgadocirrtico,observandosesuperfcieirregular.

No que se refere superfcie do fgado, cumpre determinar se lisaounodular, anotandose as caractersticas dos ndulos
quantoaonmero,consistnciaduraoucsticaeasensibilidade.
Os ndulos so formaes arredondadas e endurecidas, podendo apresentarse isolados, esparsos ou difusos por toda a
superfcie heptica. Nas cirroses so difusos nas metstases, esparsos, e no cncer primitivo do fgado costuma ser nico
(solitrio).Quantoaodimetro,podemsermicrondulos(menoresde2cm)oumacrondulos(maioresde2cm).Oscistoseos
abscessossoformaesnodulares,noendurecidas,quecausamasensaodeflutuaopalpao.
A sensibilidade dolorosa do fgado provocada pelas condies patolgicas que estiram, aguda e rapidamente, a cpsula de
Glisson. So exemplos clssicos o aumento do fgado na insuficincia cardaca e o surgimento de metstases hepticas que
crescemrapidamente.Nashepatomegaliascrnicas(cirrose,esquistossomose)acpsulaadaptasemedidaqueorgoaumenta
devolume,nohavendodor,apenasumasensaodedesconforto.

Hepatomegalia
Consistenoaumentodovolumeheptico.Cumpreassinalarquetodahepatomegaliapalpvel,masnemtodofgadopalpvelest
aumentado de volume. Assim, em pessoas magras, o fgado pode ser palpado durante a inspirao profunda a um centmetro da
rebordacostal.Tambmnospacientesvisceroptticos,ofgadopalpvelmesmonaausnciadehepatomegalia.
Aanliseclnicadeumahepatomegaliaapoiasenosdadosobtidosinspeo,palpaoepercussodestergoconjuntamente
com os elementos fornecidos pela anamnese e pelo exame fsico do paciente como um todo, destacandose o exame das outras
estruturas abdominais (circulao colateral, ascite, vescula biliar palpvel, esplenomegalia e massas palpveis na cavidade
abdominal).
Ascausasmaisfrequentesdehepatomegaliasoainsuficinciacardacadireita,acolestaseextrahepticadeetiologiabenigna
oumaligna,acirrose,afibroseesquistossomtica,ahepatite,aesteatose,asneoplasiaseoslinfomas(Figura17.15).
 NoQuadro17.1 esto assinaladas as caractersticas semiolgicas da hepatomegalia nessas enfermidades, tendo em conta o
volume,asuperfcie,aconsistncia,asensibilidadeeabordadofgado.

Palpao da vescula biliar

A vescula biliar normalmente no identificada pela palpao, e somente se torna palpvel em condies patolgicas.
necessrio, portanto, que ocorra alterao na consistncia de suas paredes, como no cncer vesicular, ou que haja aumento de
tenso no seu interior por dificuldade de escoamento de seu contedo em consequncia de obstruo do ducto cstico ou do
coldoco.
Aobstruodoductocsticoquasesempredenaturezacalculosaouinflamatria,eavescula,queseencontraexcludada
rvorebiliar,distendeseporacmulodesuaprpriasecreoemquantidadeaumentada,constituindoavesculahidrpica.

Figura 17.15 Hepatomegalia. Em A, observase hepatomegalia congestiva em um paciente com insuficincia cardaca (o fgado
foipalpadoa8cmdarebordacostal,tinhaconsistnciaaumentada,superfcielisa,bordarombaeeradoloroso),enquantoemB,
observase um fgado cirrtico com pequeno aumento de volume, tendo sido palpado a 4 cm da reborda costal, evidenciandose
superfcieirregular,consistnciaaumentadaebordaromba.Noeradoloroso.

A obstruo do coldoco, por sua vez, pode ser calculosa ou tumoral. Raramente, entretanto, a obstruo coledociana por
clculocausadistensodavesculabiliarapontodetornlapalpvel,sobretudonaspessoasidosascomvesculajesclerosada.

Boxe
Regra de Courvoisier

A existncia de uma vescula biliar palpvel em paciente ictrico , portanto, sugestiva de neoplasia pancretica maligna, que, na maioria das vezes, localiza-se na
cabea do pncreas. Esta associao, classicamente denominada regra de Courvoisier, deve ser lembrada, dada a sua utilidade no raciocnio diagnstico.

Na colelitase e na colecistite crnica (Figura17.16), embora a vescula no seja palpvel, frequente o paciente acusar dor
quandosefazcompressosobarebordacostaldireita,duranteainspiraoprofundaosinaldeMurphy.

Palpao do bao
Procedesedamesmamaneiracomofoidescritoparaapalpaodofgado,sendoaregioexaminada,ento,oquadrantesuperior
esquerdo.
No se conseguindo palpar o bao empregandose as manobras anteriormente descritas, utilizase outro recurso que consiste
emfazerapalpaodestergocomopacientenaposiodeSchuster.Estaposioconsistenodecbitolateraldireito,estandoo
pacientecomapernadireitaestendidaeacoxaesquerdafletidasobreoabdomeemumngulode90ademais,oombroesquerdo
elevado,colocandoseobraocorrespondentesobreacabea.
Com o paciente nesta posio, fazse a palpao: de incio, o examinador posicionase diante do paciente, pousando com
algumapressosuamoesquerdasobreareadeprojeodobaocomosequisessedeslocloparabaixo.Enquantoisso,amo
direitaexecutaapalpao,coordenandoacomosmovimentosrespiratriosdopaciente,detalmodoque,duranteainspirao,o
examinadoravanasuamonorumodarebordacostal.
necessrioprevenirsecontraoenganorelativamentecomumdeconfundiraltimacostela,queflutuante,comobao.
A caracterstica semiolgica principal a distncia entre a reborda costal e a extremidade inferior do bao, medida em
centmetrosouemdedostransversos,tomandosecomorefernciaalinhahemiclavicularesquerda.Pormeiodessedado,tornase
possvel avaliar o volume desta vscera. Em geral, palpar este rgo significa que seu volume est aumentado, ou seja, h
esplenomegalia. Para que o bao se torne palpvel, necessrio que alcance o dobro de seu tamanho normal (este rgo mede
aproximadamente1383,5cmepesa180a200gramas,alocandosenalojaesplnica,recobertopelodiafragmaepelaparede
costalesquerda,entrea9aea11acostelasuaextremidadeinferiordista5cmdarebordacostal).

Quadro 17.1
Caractersticas semiolgicas do fgado nas principais sndromes e enfermidades que determinam hepatomegalia.

Superfcie

Volume Nodular Consistncia Sensibilidade Borda

Aumentado Diminudo Lisa Micro Macro Normal Aumentada Diminuda Indolor Dolorosa Fina Romba

Insu
cincia + + + + +
cardaca
congestiva

Colestase extra- + + + + +
heptica
benigna

Colestase extra- + + ou + + +
heptica +
maligna

Cirrose + ou + + ou + + +
+

Hepatite + + + + +

Esteatose + + + + +

Esquistossomose + + + +

Neoplasias + + + +

Linfomas + + + ou + +
+
Figura17.16A.Litasebiliarecolecistitecrnica.B.Ultrassonografiadavesculacomclculos.

Esplenomegalia
O aumento do bao varia bastante. Pequenas esplenomegalias se traduzem pela palpao do seu polo inferior logo abaixo da
reborda costal esquerda. Nas grandes esplenomegalias a extremidade inferior da vscera ultrapassa a cicatriz umbilical (Figura
17.6).
Normalmente,obaonopercutvel.Todobaoaumentadodetamanhopercutvel,masnemsemprepalpvel.Assim,
essencialrealizarseumapercussoadequadadoespaodeTraube,enoconfiarapenasnapalpao.

Boxe
Causas de esplenomegalia

Vasculares: hipertenso portal (de qualquer natureza)

Infecciosas e parasitrias: mononucleose infecciosa, hepatite por vrus, febre tifoide, malria, calazar, doena de Chagas (fase aguda), esquistossomose
Hematolgicas: anemias hemolticas, policitemia vera, leucemia mieloide crnica, leucemia linfoide crnica, leucemias agudas, tricoleucemia,
trombocitemia essencial, mielo
brose
Neoplsicas: linfoma de Hodgkin e no Hodgkin
Metablicas: reticuloendotelioses, doenas de depsito (doena de Gaucher, doena de Niemann-Pick)
Colagenoses: artrite reumatoide, lpus eritematoso disseminado
Outras: cistos, amiloidose.

Asgrandesesplenomegaliascausamabaulamentodoflancoesquerdo,podendoserreconhecidasinspeoespecialmentepor
suamobilidadeduranteosmovimentosrespiratrios.
Paraoreconhecimentodasesplenomegaliasmenoresutilizamsetcnicasespeciaisdepalpao.
Devesedistinguiraesplenomegaliadeoutrasmassaspalpveisdaregio,notadamentetumoresrenais,rimpolicsticoetumor
donguloesplnicodoclon.

Boxe
 Boxe
Hiperesplenismo

Qualquer que seja a etiologia da esplenomegalia, o bao aumentado pode levar a alteraes no hemograma caracterizadas por anemia, leucopenia e
trombocitopenia.
Esta ao do bao sobre as componentes do sangue perifrico constitui o hiperesplenismo, que pode ser seletivo, quando apenas um dos elementos
gurados do
sangue acometido, ou global, quando existe pancitopenia.
O hiperesplenismo con
rmado pelo mielograma, que evidencia hiperplasia celular e descarta afeces na medula ssea, e pela contagem de reticulcitos, que
ser elevada em grande parte dos casos.

As grandes esplenomegalias devemse forma hepatoesplnica da esquistossomose mansoni, cirrose heptica, calazar e
leucemiamieloidecrnica.
Nos casos que se acompanham de periesplenite, a palpao do bao desperta sensao dolorosa. Em grande parte destas
condies mrbidas, o aumento do bao est associado ao crescimento simultneo do fgado, constituindo as
hepatoesplenomegalias.

Palpao do ceco
Ocecopodeserreconhecidocomrelativafacilidadenafossailacadireita.Efetuasesuapalpaodeslizandoseamopalpadora
aolongodeumalinhaqueuneacicatrizumbilicalespinhailacaanterossuperior.
Ao alcanar a borda interna do ceco, percebese uma sbita elevao ato contnuo, as polpas digitais do examinador vo se
deslocando sobre a face anterior do ceco at alcanarem a espinha ilaca. Sem retirar a mo deste local, o examinador encurva
ligeiramente seus dedos e repete a manobra em direo oposta, procurando deslocar o ceco para dentro, com a finalidade de
investigaroseugraudemobilidade.Amanobradeveserrepetidamaisdeumavez.
Aodeslizaramosobreestavscera,produzemserudoshidroareosconhecidoscomoborborigmos.
Nosindivduosobesosouquetenhamparedesabdominaisespessas,oexamedifcilepoucoconclusivo.
Havendodificuldadenapalpaodestavscera,recorreseaumamanobraauxiliar,queconsisteempalparcomamodireita
enquantoamoesquerdaexercepressosobreoclonascendenteafimdeseobtermaiorrepleodoceco.
Osprocessosinflamatrioscrnicosdaregioileocecalouostumoresdocecopodemsersuspeitadospelamaiorsensibilidade
daregiooupelapresenademassapalpvelnestatopografia.

Palpao do clon transverso

Oclontransversopodeserreconhecidoduranteapalpaoabdominal,sobretudonosindivduosmagrosoucomparedeflcida.
Parasepalparoclontransverso,deslizaseumaou,depreferncia,ambasasmos,decimaparabaixoedebaixoparacimano
abdome. Sua localizao varivel, sendo percebido geralmente na regio mesogstrica como uma corda de direo transversal,
querolasobosdedosdoexaminador.

Palpao do sigmoide
A ala sigmoide o segmento do trato digestivo de mais fcil percepo ao exame palpatrio. Situase no quadrante inferior
esquerdoeassemelhaseaumacordadeconsistnciafirmeepoucomvel.
Nos casos de megassigmoide, a ala dilatada se alonga, deixa sua topografia normal e se desloca para a direita e para cima,
sendopalpvelemoutrasregiesdoabdome.Secontiverfezes,suaconsistnciavariadepastosaaptrea.

Palpao dos rins

Em indivduos magros, sobretudo em mulheres delgadas cuja parede abdominal esteja flcida, o polo inferior do rim direito
costumaserfacilmentepalpvel,enodeveserconfundidocomtumorabdominal.
Com o paciente em decbito dorsal, a palpao do rim feita de preferncia pelo mtodo bimanual, com uma das mos
aplicada transversalmente na regio lombar enquanto a outra se apoia longitudinalmente sobre a parede abdominal, altura do
flanco. A mo palpadora a homnima do lado que se palpa, de modo que o rim direito ser palpado com a mo direita do
examinadoreorimesquerdocomamoesquerda.
Opacientedeverespirartranquilaeprofundamente,e,acadainspirao,procurasesentirsobaspontasdosdedosadescida
dorim,cujopoloinferiorreconhecidoporsuasuperfcielisa,suaconsistnciafirmeeseucontornoarredondado.
 Amoesquerdaexercepressosuavenaregiolombardireita,comafinalidadedeprojetarorimparafrente,tornandoomais
acessvelpalpao.Aofinaldainspiraoeinciodaexpirao,intensificaseapressoexercidaporambasasmos,ocasioem
quesepercebeodeslocamentosbitodorimemdireoascendenteesseprocedimentodenominasecapturadorim.
Outramanobrautilizadaparaaidentificaodeumrimpalpveladochoquelomboabdominal:comaextremidadedosdedos
damoquecomprimearegiolombar,realizamse,nonveldongulocostovertebral,sucessivaserpidasimpulses,emdireo
mopalpadora,querecebeasensaodechoquedorimquandoesteimpelidoparafrente.
Apalpaobimanualpodetambmserrealizadacomopacienteemdecbitolateralsobreoladoopostoaoqueseirexaminar
ecomosmembrosinferioresemsemiflexo.Talcomofoidescritoparaodecbitodorsal,osmovimentosrespiratriosauxiliam
napalpaodorimnestaposio.
Nos casos de nefroptose, tumor renal, hidronefrose, malformaes congnitas ou ectopia renal, os rins podem ser palpveis
mesmosemousodastcnicasdescritas.

Boxe
Manobras especiais

Da palpao abdominal fazem parte determinadas tcnicas semiticas que so espec
cas para a anlise de algumas condies, entre as quais se destacam: palpao
bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal, manobra do rechao, manobra da descompresso sbita, pesquisa do vascolejo e do sinal de Gersuny.
A palpao bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal deve ser efetuada sempre que se suspeitar de maior resistncia em determinada rea da
parede do abdome. Procede-se da seguinte maneira: o examinador coloca ambas as mos longitudinal e paralelamente no sentido craniocaudal e, enquanto uma
das mos palpa a regio suspeita, a outra examina a regio homloga, com seguidos movimentos alternados, isto , quando uma das mos comprime a parede, a
outra no o faz. Desse modo, possvel comparar a resistncia oferecida pelas reas em exame. Con
rmando-se a presena de defesa localizada, justo levantar a
hiptese de uma afeco na prpria parede ou na cavidade abdominal (peritonite localizada).
A manobra do rechao assim executada: com a palma da mo comprime-se com certa
rmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas
digitais provoca-se um impulso rpido na parede, retornando-se os dedos posio inicial sem afrouxar a compresso da parede abdominal. H rechao quando,
imediatamente aps a impulso, percebe-se um choque na mo que provocou o impulso. Isso traduz a presena de rgo ou tumor slido (fgado, bao ou neoplasia)
utuando em um meio lquido, representado por ascite. Essa tcnica prpria para a palpao de abdome globoso em decorrncia de ascite de grande volume, pois,
nessas condies, a palpao profunda habitual torna-se impossvel em virtude da resistncia da parede distendida.
Para se realizar a manobra da descompresso sbita, comprime-se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome que, durante a palpao
geral, tenha se mostrado dolorido. Ao se fazer a compresso, a dor se exacerba, porm quase sempre o paciente a tolera desde que no ultrapasse determinado
limite.
Durante a execuo da manobra, o examinador indaga e observa as reaes do paciente em relao dor. Ao alcanar determinada compresso, cuja
intensidade depende da tolerncia do paciente, informa-se a ele que se vai retirar a mo abruptamente, cabendo-lhe dizer a alterao ocorrida quanto intensidade
da dor. necessrio observar atentamente a expresso facial do paciente. Diz-se que positiva se a dor apresentar ntida exacerbao no momento em que se faz a
descompresso. Constitui importante sinal de peritonite e classicamente chamado de sinal de Blumberg.
A pesquisa de vascolejo pode ser efetuada de duas maneiras: (1a) Prende-se o estmago com a mo direita, movimentando-o de um lado para o outro, ao
mesmo tempo que se procura ouvir rudos hidroareos nele originados. (2a) Repousa-se a mo sobre a regio epigstrica e executam-se rpidos movimentos
compressivos com a face ventral dos dedos e as polpas digitais, tendo-se o cuidado de no deslocar a palma da mo. Quando se ouvem rudos de lquidos
sacolejando, diz-se que h vascolejo. Esta segunda manobra costuma ser chamada de patinhao.
O sinal de vascolejo denuncia a presena de lquido no interior do estmago, e este achado no necessariamente anormal. Pode ser encontrado no estmago
de pessoas normais logo aps a ingesto de lquido. No entanto, o vascolejo permite levantar a suspeita de estase lquida em um estmago atnico ou quando h
estenose pilrica. Resta assinalar que o sinal de vascolejo desaparece quando o paciente vomita.
O sinal de Gersuny encontrado nos casos de fecaloma. Sua pesquisa consiste em palpar o tumor fecal na topogra
a da sigmoide. Quando positivo, ouve-se
ligeira crepitao, decorrente do ar interposto entre a parede intestinal e o fecaloma.

PERCUSSO

Napercussodoabdome,aposiofundamentaldopacienteodecbitodorsal.Contudo,comoseveraseguir,outrasposies
sonecessriasnapesquisadeascite.
Podeseobservarosseguintestiposdesonsnoabdome:timpanismo,hipertimpanismo,submacicezemacicez.
Osomtimpnico indica a presena de ar dentro de uma vscera oca. Em condies normais, percebido em quase todo o
abdome,pormmaisntidonareadeprojeodofundodoestmago(espaodeTraube).
Asvariaesdotimbredosomtimpniconasvriasregiesabdominaisdecorremdasdiferentesquantidadesdearcontidonos
segmentosdotratodigestivoquandoaumentaaquantidadedear,talcomoacontecenagastrectasia,nometeorismo,naobstruo
intestinal,novlvulo,nopneumoperitnio,falaseemhipertimpanismo.
Menorquantidadedearousuperposiodeumavsceramaciasobreumaalaintestinaloriginaosomsubmacio.Aausncia
de ar origina o som macio, como se observa nas reas de projeo do fgado, bao e tero gravdico. Ascite, tumores e cistos
contendolquidooriginamsommacio.
Apercussodoabdometemporobjetivoadeterminaodolimitesuperiordofgadoedareademacicezheptica,apesquisa
deasciteeaavaliaodasonoridadedoabdome.

Determinao do limite superior do fgado e da rea de macicez heptica

Percutese o hemitrax direito no nvel da linha hemiclavicular direita desde sua origem na clavcula at o 4o ou 5o espao
intercostalapartirda,desviaseparafora,demodoafugirdoplastroformadopelascartilagensdasltimascostelas.Lembrese
dequeimpossvelcontarosespaosintercostaissobreoplastro.
Deincio,obtmsesomclaropulmonaremseguida,emcondiesnormais,naalturado5oou6oespaointercostal,observa
sesomsubmacio.Estepontocorrespondeaolimitesuperiordofgado(verCaptulo16,ExamedoTrax.)
O limite superior do fgado estando abaixo do 5o ou 6o espao intercostal direito significa ptose heptica ou diminuio do
volumedofgado.
Continuandose a percusso para dentro, para baixo ou para fora, conseguese delimitar com facilidade a rea de macicez
heptica.Talprocedimentoimprescindvelemalgumassituaesprticas,destacandoseapunobiopsiaintercostaldofgadoe
acolangiografiatransparietoheptica.
O no encontro da macicez heptica ocorre nas seguintes eventualidades: acentuada atrofia heptica interposio de ala
intestinalentreofgadoeaparedecostalepneumoperitnio.Estaltimacondiotemcomocausafrequenteaperfuraodotubo
gastrintestinaledesignadasinaldeJobert,queconsistenodesaparecimentodamacicezheptica,dandolugaratimpanismo.Ao
exameradiolgicoobservaseumacamadadearinterpostaentreofgadoeodiafragma(Figura17.23).

Pesquisa de ascite
Apercussoomtodomaisseguroparaoreconhecimentodeascite.Parasistematizaresteprocedimento,necessriolevarem
conta a quantidade de lquido na cavidade abdominal. Assim sendo, estudaremos separadamente a semiotcnica para pesquisar
ascitedegrandevolume,ascitedemdiovolumeeascitedepequenovolume.

Pesquisa de ascite de grande volume

Almdoaspectoglobosodoabdome,consequnciadagrandequantidadedelquido(geralmentemaisde1.500m)edoaumento
da resistncia da parede abdominal, a cicatriz umbilical tornase plana ou protrusa (Figuras17.17 e 17.18), e o dado semitico
essencialobtidopormeiodapercussoporpiparote.Assimseprocede:opacienteadotaodecbitodorsaleeleprprioouum
auxiliar coloca a borda cubital da mo sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira presso de modo a impedir a
transmisso pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. O examinador colocase do lado direito do paciente e
repousaamoesquerdanoflancodooutrolado(Figura17.19).
Figura 17.17 Abdome globoso e hrnia umbilical em um paciente com ascite de grande volume. Observar o acentuado
emagrecimentoeodiscretoedemadosmembrosinferiores.Casodecirroseheptica.

Passaseentoagolpearcomoindicadorafacelateraldohemiabdomedireito.Sehouverlquidoemquantidadesuficientena
cavidadeperitoneal,amoesquerdacaptaroschoquesdasondaslquidasdesencadeadaspelospiparotes.

Figura 17.18 Na ascite de mdio volume, o abdome adquire configurao levemente globosa (A), enquanto a cicatriz umbilical
tornasequaseplana(B).
Figura17.19Percussoporpiparote.Paraaumentarasensibilidadedessamanobra,opacientedevecolocarabordadesuamo
nomeiodoabdomeafimdeimpediratransmissodoimpulsopelotecidosubcutneo.

Pesquisa de ascite de mdio volume

Quandoosinaldopiparotenegativo,tornasenecessrioutilizaroutratcnica,denominadapesquisademacicezmvel,quepode
ser assim esquematizada: a primeira etapa consiste em percutir todo o abdome com o paciente em decbito dorsal. Este
procedimento possibilita a determinao de macicez nos flancos e som timpnico na parte mdia do abdome, o que levanta a
suspeitadehaverumadeterminadaquantidadedelquidonacavidadeperitoneal.Posicionaseopacienteemdecbitolateraldireito
epercutesetodooabdomehavendoascite,encontrasetimpanismonoflancoesquerdoemaciceznoflancodireito.Emseguida,
o paciente adota o outro decbito lateral, percutindose de novo todo o abdome se, de fato, houver ascite, o resultado desta
percussoserocontrriodoobtidonaetapaanteriordamanobra,ouseja,havertimpanismonohemiabdomedireitoemacicez
no esquerdo (Figura 17.20). A explicao da macicez mvel a mobilizao do lquido existente na cavidade abdominal em
consequnciadamudanadeposio.Naposioortosttica,hsinaldopiparotenobaixoventre.

Boxe

Na pesquisa dos semicrculos de Skoda, percute-se o abdome a partir do epigstrio, radialmente em direo aos limites do abdome. Observa-se uma transio entre o
som timpnico para o submacio, e, posteriormente, para macio, no sentido craniocaudal. A juno dos pontos de transio forma semicrculos com concavidade
voltada para cima.

Pesquisa de ascite de pequeno volume

Considerase pequeno volume o acmulo na cavidade peritoneal de menos de 500 m de lquido. Nessas condies o
reconhecimento da ascite pode ser difcil e a tcnica semiolgica consiste em fazer a percusso por piparote na regio do baixo
ventreestandoopacientenaposiodepecomabexigavazia.Aultrassonografiaabdominalomtodoidealparaodiagnstico
deascitedepequenovolume.
Figura17.20Pesquisademacicezmvelnaascitedemdiovolume.A.Comopacienteemdecbitodorsal,olquidoacumulase
nas regies laterais do abdome e as alas intestinais aproximamse da parede anterior. B e C. Quando o paciente adota os
decbitoslaterais,olquidodeslocaseparaaregiomaisbaixa,determinandooaparecimentodesommacio,enquantonaparte
opostaobtmsesomtimpnicoaomudardedecbitoasreasdemacicezedetimpanismoseinvertem.

Avaliao da sonoridade do abdome

A sonoridade do abdome avaliada com o paciente em decbito dorsal, diferenciandose os dois tipos de sons: timpnico e
macio. Comparar reas homlogas ajuda no raciocnio diagnstico. Em condies normais, obtmse som macio ao se
percutirem as reas de projeo do fgado e do bao, enquanto as vsceras que contm alguma quantidade de gs estmago,
duodeno, intestino delgado e intestino grosso produzem som timpnico. A obteno de som timpnico no hipocndrio direito
indicapneumoperitnio(sinaldeJobert)ouinterposiodoclonentreaparedeabdominaleofgado.Macicezcircunscritaest
presenteemreasdeprojeodemassasdenaturezainflamatriaouneoplsica.Distensoabdominalporgasesseexpressapor
somtimpnicomaisntidoemtodooabdome.Asonoridadedoabdomeadquirecaractersticasespeciaisnaascite.

AUSCULTA

Aauscultadoabdomeforneceinformaesimportantesarespeitodamovimentaodegaseselquidosnotratointestinal,dados
quecontribuemnaavaliaoclnicadeumpacientecomsuspeitadeleoparalticooudeoclusointestinal.

Boxe

importante que se realize a ausculta do abdome antes de se realizar a percusso e a palpao, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma
hipoatividade dos rudos hidroareos.

Usase o estetoscpio clnico com o receptor de tambor ou de diafragma. Em condies normais, ocorrem mais ou menos a
cada 5 a 10 s rudos de timbre agudo, de localizao varivel e de aparecimento imprevisvel, decorrentes da movimentao dos
lquidos e gases contidos no trato gastrintestinal. Nos casos de diarreia e de ocluso intestinal, os rudos hidroareos tornamse
mais intensos em funo do aumento do peristaltismo e so denominados borborigmos. O contrrio ocorre no leo paraltico,
sndromecaracterizadapelodesaparecimentodoperistaltismointestinal.

Boxe
 Boxe

Quando se ouve silncio abdominal necessrio pensar em leo.

Alm dos rudos hidroareos, podem ser ouvidos no abdome sopros sistlicos ou sistodiastlicos (contnuos) indicativos de
estreitamentodolmendeumvaso(artriarenalouaortaabdominal)oudefstulaarteriovenosa.Soaudveistambm,apartirdo
quintomsdegestao,ossonsdocoraofetale,svezes,osoproplacentrio.Nestescasosnecessrioutilizaroestetoscpio
obsttrico.

EXAME DA REGIO ANOPERINEAL E TOQUE RETAL

Agrandemaioriadasafecesdaregioanal,doretoedosigmoidefacilmenteacessvelpropeduticadesarmada(inspeoe
palpao)eretossigmoidoscopia.
No nosso objetivo detalhar todas as etapas da propedutica proctolgica, mas simplesmente chamar a ateno para a
importnciadotoqueretalnodiagnsticodasenfermidadesanorretais,paraqueelesejaincorporadoaoexameclnicoderotina.
Nosejustificasuaomissoporser,svezes,consideradoconstrangedorparaopacientee,oquepior,porneglignciado
prprio mdico, acarretando, no raramente, consequncias desastrosas por retardar ou deixar de se fazer o diagnstico das
neoplasiasanorretais.
Abordaremosapenasainspeoanaleotoqueretal.
Antesdeiniciaroexame,deveseexplicaraopacientesuanaturezaesuaimportncia,paraqueeleoaceiteecolaborenasua
realizao.
Almdeumaboailuminao,necessrioqueopacienteestejaemposiesespecficas.

Boxe

O exame proctolgico completo inclui, alm de uma histria clnica benfeita e do exame geral, as seguintes etapas:
Inspeo anoperineal
Toque retal
Retossigmoidoscopia
Outros exames, como o parasitolgico de fezes, a pesquisa de sangue oculto nas fezes, o enema opaco e a colonoscopia.

Inspeo anal
Comopacienteemumadasposiesadequadasparaesteexame,asndegasdevemserafastadascomdelicadezapelospolegares
doexaminador.
O nus normalmente encontrase fechado, com pregas cutneas suaves dirigidas radialmente para o orifcio anal. A pele
perinealgeralmentemaispigmentada.
inspeo, podemse encontrar quaisquer das leses elementares da pele, descritas no Captulo 11, Exame da Pele, das
MucosasedosFneros.Asalteraesmaiscomunssoasanomaliascongnitas,osplicomasanais,asescoriaesdecorrentesdo
pruridoanal,ashemorroidas,asfissuras,oscondilomas,asfstulaseasneoplasias.
Naregiosacrococcgeapodemosencontraroscistosdermoides.
Devemos ainda solicitar ao paciente que faa fora para baixo no sentido de exteriorizar hemorroidas internas ocultas,
pliposeprolapsodemucosaretal.

Toque anorretal
Otoqueretalouanorretalfeitocomodedoindicadordamodireitausandoseluvaoudedeira.
Apslubrificarodedoadequadamente,emgeralcomvaselinaouxilocanagel,encostaseapolpadigitalsobreoorifcioanal
fazendoumalevecompressonosentidoderelaxarevenceraresistnciadoesfncterexternodonus,introduzindoodedocom
levemovimentoderotao.
Geralmente,consegueseexaminarat10centmetrosalmdabordaanal.
Otoqueanorretaldeveserrealizadoobedecendosesistematizaoapresentadaaseguir(canalanalereto).

Canal anal
Nocanalanal,avaliase:

Tnusdoesfncteranal(normotnico,hipotnicoouhipertnico)
Sensibilidade(dolorosoouindolor)
Elasticidade(normal,diminudaouinelstico)
Tumoraes(tromboshemorroidrios,papilashipertrficas,neoplasiasbenignasemalignas).

O toque anorretal doloroso na hipertonia do esfncter quase sempre indica fissura anal, processos inflamatrios e/ou leses
estenosantesdocanalanal(papilites,criptites,neoplasias),almdetrombosehemorroidriaeabscessos.
Oesfncterhipotnicoocorrenaspessoasidosas,nadoenahemorroidria,naressecodoesfncter.

Reto
Aampolaretalnormalmenteestvazia,temparedeslisas,depressveis,ligeiramentemveiseindolores.
A parede anterior do reto apresenta caractersticas especiais em cada sexo. No homem, palpamse a prstata, as vesculas
seminais quando acometidas por processo inflamatrio ou neoplsico , o fundo de saco retovesical e a vlvula de Houston
inferior.Namulher,palpamseaparederetovaginal,ocolouterino,ocorpodotero,ofundodesacodeDouglaseavlvulade
Houstoninferior.
O encontro de abaulamento do fundo de saco de Douglas, na mulher, ou do fundo retovesical, no homem, torna possvel o
diagnsticoprecocedaascitee,quandoseapresentamdolorosos,sugeremapresenadeabscesso,anexiteeapendicite,bemcomo
outrosprocessosinflamatriosdosrgoseestruturasplvicas.
Ao toque das faces laterais e posterior da parede retal, devemse procurar pontos dolorosos, abaulamentos e tumoraes, os
quaispodemdenunciaraocorrnciadeprocessosinflamatrios(abscessos,osteomielitedosacro),fraturadocccixecoccidinia
(dornocccix)porfibrositedesteossoeneoplasiasbenignasemalignasdestaregio.

Boxe

Cerca de 70% dos tumores malignos do reto so passveis de serem diagnosticados ao toque anorretal, apresentando-se na maioria das vezes como formaes
polipoides, vegetantes, in
ltrantes ou ulceradas com aumento da consistncia da parede retal.

Podemseaindareconhecerpelotoqueretalosfecalomas,frequentesnomegaclonchagsico.
Aps a retirada do dedo, ao finalizar o toque retal, convm examinar o material que costuma aderir a ele (pus, sangue ou
fezes),cujapresenapodeoferecersubsdioparaodiagnstico.

Boxe
Exame do abdome no idoso

importante sempre lembrar de palpar e auscultar o trajeto da aorta abdominal, pois dilataes aneurismticas e estenoses de seus ramos (renais, por exemplo) so
muito mais comuns em idades avanadas. A palpao da regio suprapbica tambm importante nos casos de diminuio do volume urinrio ou incontinncia, sob
pena de deixar passar uma bexiga distendida. O toque retal deve completar o exame, pois as doenas prostticas, os fecalomas e as neoplasias do reto so frequentes
nessa faixa etria. Os idosos podem estar com um fecaloma que se manifesta de maneira atpica, com diarreia paradoxal, incontinncia fecal e frequentemente
apenas com confuso mental.

PRINCIPAIS SNDROMES ABDOMINAIS

Sero abordadas as seguintes sndromes: ascite, hipertenso portal, sndromes diarreica e disentrica, hemorragia digestiva,
perfurao de vscera oca em peritnio livre, ocluso intestinal, peritonite aguda, leo paraltico, leo espstico, ictercia e
massasabdominais.
Oreconhecimentodeumadessassndromesconstituicomfrequnciaoencontrodocaminhoparasechegaraumdiagnstico
final correto. A solicitao e a interpretao dos exames complementares so feitas com mais eficincia quando o examinador
reconhece o quadro sindrmico fundamental do paciente. Alm disso, s vezes, basta o diagnstico sindrmico para se decidir
sobreasprimeirasmedidasteraputicas,independentementedeoutrasinformaesquepossamadvirdeexamescomplementares.
VerSistemadigestivonoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Ascite
Denominaseasciteoacmulodelquidonacavidadeabdominal.Vriasoutrascondies,taiscomocistoovariano,hidronefrosee
cistosrenais,podemsimularumaascite.

Boxe
Diferenciao entre ascite e cisto ovariano

A diferenciao se faz pelas caractersticas do cisto: contornos bem-delineados, forma arredondada, crescimento predominantemente no sentido anteroposterior,
deixando os ancos livres, ausncia de macicez mvel e timpanismo nos ancos com o paciente em decbito dorsal.

Ascausasmaisfrequentesdeasciteso:

Hepticas(cirrose)
Cardiocirculatrias(insuficinciacardacaetrombosevenosa)
Renais(sndromenefrtica)
Inflamatrias(tuberculose)
Neoplsicas(tumoresdofgado,doovrio,doestmagoecarcinomatose).

Os fatores que participam na formao de ascite variam de acordo com a enfermidade do paciente. Assim, na ascite da
insuficinciacardacapredominamdoisfatores:oaumentodapressohidrosttica,secundriahipertensovenosaedeterminada
pela insuficincia ventricular direita, e a reteno de sdio e gua, resultante, por sua vez, da insuficincia ventricular esquerda,
que leva a uma diminuio da filtrao glomerular. A ascite da insuficincia cardaca faz parte, portanto, de um quadro geral de
reteno hdrica, reconhecvel pela presena de edema dos membros inferiores, da regio prsacra, da face e de derrames em
outrascavidades,taiscomopleuralepericrdica,oquesedenominaanasarca.
Na sndrome nefrtica predomina a diminuio da presso osmtica do plasma, consequente hipoproteinemia, associada
reteno de sdio e gua. Neste caso, tambm, habitual o encontro de edema facial, quase sempre de grande intensidade, pr
sacroedosmembrosinferiores,escrotalnohomem,almdederrameemoutrascavidades.
Jnaascitedacirroseofatorpreponderanteahipertensoportalsinusoidal,quelevatransduodefluidosdossinusoides
para os linfticos hepticos e para a cavidade peritoneal. A hipertenso portal leva ainda a um aumento da produo de xido
ntriconoterritrioesplncnico,gerandovasodilatao.Comisto,humaquedadovolumecirculanteefetivoeconsequentemente
hiperativao de sistemas vasoconstritores, como o sistema nervoso simptico e o sistema reninaangiotensinaaldosterona. Este
ltimolevaaumaumentodaretenorenaldesdioegua,contribuindoparaumquadrodehipervolemiaedesenvolvimentoda
ascite.Aparticipaodahipoproteinemianodesenvolvimentodaascitenopacientecomcirrosepequena.Defato,independente
dos valores de albumina srica, raramente h aparecimento de ascite quando o gradiente de presso venosa heptica (que uma
medidadehipertensoportal)menorque12mmHg.
A ascite que acompanha os processos inflamatrios e neoplsicos no se acompanha de edema de outras regies, pois os
mecanismos responsveis pelo acmulo de lquido restringemse cavidade peritoneal, no havendo, portanto, a participao de
fatores sistmicos que incluem o aumento da presso hidrosttica, a diminuio da presso osmtica do plasma e a reteno de
sdioegua.
O diagnstico dessa sndrome depende fundamentalmente da magnitude da ascite. Nas ascites de grande volume, o abdome
podeapresentarsesobformaglobosaoudebatrquio,descritosnainspeodoabdome.Apeletornaselisa,brilhanteefina.No
abdome de batrquio surgem estrias na parede em consequncia da ruptura das fibras elsticas. Com frequncia observamse
protrusodacicatrizumbilical,hrniasinguinaiseescrotais(Figura17.17).
Naasciteporhipertensoportalchamaaatenoapresenadecirculaocolateral.(VerCirculaocolateralnoCaptulo10,
ExameFsicoGeral.)

Boxe
Exame do lquido asctico

Dados de grande valor para o diagnstico so obtidos com o exame do lquido asctico coletado por paracentese, a qual deve ser feita no quadrante inferior esquerdo,
no tero mdio da linha que une a crista ilaca ao umbigo.
Quanto ao aspecto, observado pelo prprio examinador que faz a paracentese, o lquido asctico pode ser do tipo transudato, que tem colorao lmpida,
amarelo-citrina, ou tipo exsudato. Quando h ictercia pronunciada, a cor tende a amarelo-escura. A presena de sangue (lquido asctico hemorrgico) confere-lhe
cor rsea ou francamente avermelhada e fortemente indicativa de neoplasia maligna; o aspecto turvo ou francamente purulento sugere a presena de peritonite
bacteriana secundria.
 Os elementos mais importantes no estudo do lquido asctico so: citometria e a dosagem de protenas totais, albumina e glicose.
A citometria utilizada no diagnstico da ascite infectada, em uma situao especial denominada peritonite bacteriana espontnea, que ocorre principalmente
na cirrose. Valores acima de 250 polimorfonucleares/mm3 con
rmam o diagnstico de peritonite bacteriana espontnea na ausncia de causas secundrias para este
aumento.
A dosagem da albumina no lquido asctico deve ser feita juntamente com a do soro, para se estabelecer o chamado gradiente de albumina. O gradiente de
albumina soro-ascite (GASA) corresponde diferena entre os nveis de albumina srica e a do lquido asctico (GASA = albumina srica albumina do lquido
asctico). Valores de gradiente maiores ou iguais a 1,1 g/d correspondem ascite por hipertenso portal; quanto maior o gradiente, mais seguro ser o diagnstico
de hipertenso portal. Embora tanto a cirrose (hipertenso portal sinusoidal) quanto a sndrome de Budd-Chiari e a insu
cincia cardaca (hipertenso portal ps-
heptica) levem formao de ascite com GASA 1,1 g/d, nas causas ps-hepticas a protena total do lquido costuma ser mais elevada (maior que 2,5 g/d), j
que o sinusoide encontra-se normal, com grandes fenestraes e ausncia de membrana basal, permitindo a passagem de grande quantidade de protenas. J na
cirrose, a endotelizao dos sinusoides e a diminuio das fenestraes impedem a passagem de protenas maiores, resultando em protena total do lquido asctico
baixa (menor que 2,5 g/d). Gradientes inferiores a 1,1 g/d sugerem a presena de neoplasias, carcinomatose, tuberculose, sndrome nefrtica e outras doenas no
relacionadas com a hipertenso portal.
O nvel de glicose no lquido asctico semelhante ao do soro. Na ascite tuberculosa e na secundria perfurao intestinal, os valores de glicose so baixos,
geralmente inferiores a 60 mg/d. Na perfurao intestinal, a dosagem de desidrogenase lctica no lquido asctico costuma ser elevada (acima de 480 UI/m).
Outros exames dependem da hiptese diagnstica, tais como amilase e triglicerdios, assim como a cultura. A amilase tambm apresenta o mesmo valor
encontrado no soro, porm, na ascite de origem pancretica, seus valores so bastante elevados. A cultura solicitada para identi
car a bactria, porm, seu valor
prtico secundrio, tendo em vista o tempo gasto para se ter o resultado; e o fato de apenas 30% dos pacientes com peritonite bacteriana espontnea
apresentarem cultura positiva; o tratamento clnico deve ser institudo antes do isolamento da bactria. Cultura positiva para mais de uma bactria sugere perfurao
intestinal. Os triglicerdios devem ser dosados quando se observa lquido asctico de aspecto leitoso (ascite quilosa).
A citologia onctica pode identi
car clulas neoplsicas, sugerindo carcinomatose peritoneal.

Hipertenso portal
Osistemavenosoportaltemafunoderecolherosanguedetodasasvscerasabdominais,exceodosrinsesuprarrenais,e
encaminhloaofgadoatravsdaveiaporta.Nointeriordofgadoaveiaportaseramificaatossinusoides,deondeosangue
passasveiascentrolobularese,destas,sveiassuprahepticas,quedesguamnaveiacavainferior.
Qualquer obstculo ao livre fluxo do sangue, por meio do sistema porta, produz elevao da presso venosa, acarretando a
sndromedehipertensoportal.
Deacordocomasededoobstculoaofluxosanguneonosistemaporta,classificaseahipertensoportalem:

Prheptica:trombosedaveiaporta
Intrahepticaprsinusoidal:esquistossomosemansnica,fibrosehepticacongnita,esclerosehepatoportal
Intrahepticasinusoidaloupssinusoidal:cirrosehepticadoenavenoclusivadofgado
Psheptica:insuficinciacardaca,sndromedeBuddChiari(obstruodasveiassuprahepticasoudaveiacavainferior),
pericarditeconstritiva.

Existem casos de hipertenso portal nos quais no se evidencia qualquer obstculo anatmico. Tais casos so denominados
hipertenso portal dinmica ou funcional. Pode ocorrer durante a gestao e em casos de esplenomegalia de grande monta,
provavelmentepeloaumentodofluxovenosoparaaveiaporta.
A hipertenso portal acarreta alteraes circulatrias hemodinmicas importantes. O sangue represado inverte o sentido do
fluxo sanguneo em veias tributrias do sistema porta, desenvolvendo circulao colateral, atravs da qual o sangue passa
diretamentedosistemaportaparaacirculaogeral,sematravessarofgado.
Asnovasviasdecomunicaoqueseestabelecemdistribuemseemdoisgrupos:

Viasdecomunicaocomaveiacavasuperior:
Circulaoprofunda:osanguedeixaosistemaportaatravsdaveiagstricadireitaedasveiasgstricascurtase,pormeio
de anastomoses, alcana as veias esofgicas, de onde passa para a veia zigos e da para a veia cava superior. Em
consequnciadoaumentodapressonoplexovenososubmucosoesofgico,desenvolvemseasvarizesesofgicas
Circulaosuperficial:osanguedeixaosistemaporta,dirigindoseparedeabdominalatravsdasveiasparaumbilicais,
deonde,pormeiodeanastomoses,alcanaasveiasepigstricassuperioreseasveiassuperficiaisdaparedeabdominal.Na
hipertensoportalprheptica,faltaestetipodecirculaocolateral(Figura17.21)
Viasdecomunicaocomaveiacavainferior:
Circulaoprofunda:aestasevenosanoterritriodaveiamesentricainferiorimpeleosangue,emcontracorrente,atravs
daveiaretalsuperioremdireosveiasretaismdiaseinferiores,deondepassaparaaveiailacainternaedestaparaa
cavainferior.Emconsequncia,osplexoshemorroidriostornamsemuitoevidentes,podendosangrar.
 Outros trajetos podem estabelecerse em direo veia cava inferior, atravs de anastomoses com as veias frnicas
inferiores,veiassuprarrenaiseveiasrenais
Circulaosuperficial:osanguedeixaosistemaportapelasveiasparaumbilicaise,pormeiodeanastomoses,alcanaas
veiasepigstricasinferioreseasveiassuperficiaisdaparedeabdominal(Figura17.22).

Figura17.21Circulaocolateraltipocavasuperior.

Asprincipaisconsequnciasdahipertensoportalso:

Varizes esofgicas e gstricas: tm grande importncia clnica pelas hemorragias que acarretam, especialmente as varizes
esofgicasedofundogstrico,colocandoemriscoavidadopacienteeagravandoainsuficinciahepticanoscasosdehepatopatia
crnica. As varizes predominam no tero ou na metade inferior do esfago, e seu diagnstico pode ser feito pelo exame
radiolgicoouendoscpico
Esplenomegalia:obaoaumentadevolumeemconsequnciadaestasevenosanoterritriodaveiaesplnica.Oaumentodo
bao,todavia,podedecorrerdaprpriadoenabsica,responsvelpelahipertensoportal,comonaesquistossomosemansnica.
Aesplenomegaliaconstituimanifestaoconstantedahipertensoportalprheptica,mas,podefaltarnobloqueiointraheptico
porcirroseeprincipalmentenascondiespshepticas(sndromedeBuddChiari)
Ascite:poucofrequentenahipertensoportalprheptica,sendocomumnoscasosdebloqueiointrahepticoporcirrose,em
virtudedosoutrosfatoresqueconcorremparaasuaformao
Circulaocolateralsuperficial:acirculaocolateralqueseobservanaparedeabdominalpodeterumadisposioradiadaa
partirdacicatrizumbilical,aspectoquedeuorigemdenominaocabeadeMedusa(Figura17.22).
Figura17.22Circulaocolateral.A.Tipoporta.B.Tipocavainferior.

Diantedeumcasodehipertensoportalimportanteodiagnsticotopogrficodasededobloqueio,bemcomoodiagnstico
etiolgicodadoenabsicacausadoradahipertensoportal,tendoemvistaqueotratamentovariaconformeacausa.

Sndrome diarreica e sndrome disentrica

Asndromediarreica caracterizase pelo aumento do nmero e do volume das evacuaes, com diminuio da consistncia das
fezes,quesetornampastosasouliquefeitas,podendoconterrestosalimentares.
Umindivduonormalelimina,pordia,emmdia,150a200gdefezescomcercade70%degua.Nadiarreiaaquantidadede
guapodechegara95%.
Asndromedisentricadistinguesedasndromediarreicapelapresenademuco,pusesanguenasfezes.Adisenteriaquase
sempreestassociadaaotenesmoetraduzlesoorgnicadoretooudoclondistal,sendomanifestaofrequentedeshigellose,
amebase,retocoliteulcerativa,proctiteebalantidase.
Apresenaderestosalimentaresdigerveisnasfezespossibilitadistinguiradiarreiaverdadeiradafalsadiarreia,encontrada
emafecesdoretoedoclondistal,denaturezainflamatria,neoplsicaoumesmofuncional.
Na falsa diarreia as fezes ficam retidas no clon distal e estimulam a secreo de mucosa, resultando fezes de consistncia
heterognea,compartesendurecidas(cbalos)eparteliquefeita.
Dopontodevistafisiopatolgico,adiarreiaproduzidaporumdosseguintesmecanismos:

Presenadesubstnciasosmoticamenteativasnolmenintestinal,asquaisnosoabsorvidas(diarreiaosmtica)
Hipersecreointestinal(diarreiasecretora)
Alteraodamotilidade(diarreiamotora)
Defeitodeabsoro(diarreiadisabsortiva).

Emvriasenfermidades,adiarreiaobedeceamaisdeumdestesmecanismos.

Classificao. Do ponto de vista clnico, as diarreias podem ser classificadas em agudas e crnicas, conforme sua durao em
altasebaixas,setmorigemnointestinodelgadoounoclon.
As diarreias agudas, em geral, tm incio sbito e durao limitada. Na maioria dos casos so causadas por infeces
intestinais,viraisoubacterianas,ouingestodetoxinasprformadas.
Osprincipaisvrusso:rotavrus,vrusNorwalk,vrusECHO,adenovrus,enterovruseHIV.
As infeces bacterianas mais comuns so as produzidas por estafilococos, bactrias dos gneros Shigella e Salmonella e
determinadascepasdeEscherichiacoli.
A diarreia decorrente de Staphylococcus aureus causada por uma toxina prformada nos alimentos contaminados,
manifestandose1a6hapsaingestodoalimento.
Outras bactrias capazes de provocar diarreia so: Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica,
Clostridiumdifficile,T.whippelii.
 As infeces por enterobactrias tm um perodo de incubao mais longo, geralmente 24 h, no caso de Shigella,e48h,no
casodeSalmonella,traduzindoseporumasndromedisentricaacompanhadadefebreemanifestaessistmicas.
AsclicasintestinaiseotenesmosomaisintensosnasinfecesporShigellas.
AscepasenteropatognicasdaEscherichiacolisocausasfrequentesdediarreiasagudasemcrianas,produzindocomumente
diarreiaaquosadotipohipersecretor.
Dentre os protozorios, so importantes, como causa de diarreia aguda, a Giardialamblia, o Strongyloides stercoralis, que
parasita o duodeno e o jejuno superior, o Cryptosporidium sp., o Balantidiumcoli, o Isosporabelli e a Entamoebahistolytica,
cujohbitatnaturaloclon.
Nemsempreasdiarreiasagudassodeorigeminfecciosaeparasitria.Podemsercausadasporexcessosalimentares,alergia
alimentar,medicamentosouestresseemocional.
Asdiarreiascrnicassecaracterizamporincioinsidiosoelongadurao,podendoserdecorrentesdasmaisdiversascausas.
Ascausasdediarreiacrnicasodediagnsticomaisdifcileexigeminvestigaoclnicamaisacurada.Principaiscausas:

Infecciosas e parasitrias: enterobactrias patognicas, protozorios, helmintos, tuberculose intestinal, blastomicose sul
americana
Doenas inflamatrias inespecficas: retocolite ulcerativa inespecfica, doena de Crohn, colite linfoctica, colite colgena,
coliteeosinoflica
Sndromedemabsoro:pordefeitodedigestooupordeficinciadeabsorocomo,porexemplo,nadoenacelaca
Colopatiasorgnicas:doenadiverticular,neoplasias
Colopatiasfuncionais:sndromedointestinoirritvel
Diarreiassecundrias:uremia,doenasinflamatriasplvicas.

Nodiagnsticodeumadiarreia,osexamesmaiscomumenterealizadossooparasitolgicodefezeseacoprocultura.
necessrioquesedistingam,nacoprocultura,asbactriaspatognicasdasinmerasoutrasquesosaprfitasehospedeiros
habituaisdointestino.NocasodaEscherichiacoli,adiferenciaoentrecepaspatognicasenopatognicasfeitapormeiode
sorotipagem que torna possvel identificar a cepa em estudo mediante os antgenos somticos O e capsular K. Seguemse,
como exames mais utilizados no diagnstico de uma diarreia, sobretudo nas diarreias crnicas, a retossigmoidoscopia, o enema
opaco,acolonoscopia,oestudodotrnsitointestinal,oexamecoprolgicofuncional,incluindoadosagemdagordurafecaleos
examescomunsdelaboratrio,comohemograma(eosinofilia),bioqumicadosangue,eletroforesedasprotenassricas,dosagem
de albumina e antiendomsio IgA (positivo na doena celaca). Tambm podem ser solicitados marcadores de doenas
inflamatriascomoaprotenaCreativaeacalprotectinafecal.
(VerDiarreianoCaptulo6,SinaiseSintomas.).

Sndrome de m absoro
A sndrome de m absoro compreende um conjunto de sinais e sintomas comuns a vrias condies e enfermidades que
interferemnaabsorodosnutrientes,comrepercussonoestadonutricionaldopaciente.
A m absoro poder ser global (de todos os alimentos) ou apenas de determinados nutrientes, com sintomas carenciais
especficos.
Nasndromeglobal,completa,asprincipaismanifestaesclnicassoaperdadepesoouatrasonodesenvolvimentofsico,
nocasodecrianas,alteraesnacorenatexturadapeleedoscabelos,palidez,glossite,queiliteangular,hemeralopia,fraquezae
atrofiamuscular,abdomedistendido,edemadosmembrosinferioresediarreiacomesteatorreia.Oorganismoacometidoemsua
totalidade pela desnutrio, compreendendo diferentes alteraes que podem ser detectadas ao exame dos diversos sistemas
orgnicos.
Asndromedemabsoropodesercausadapordefeitodedigesto(prentrica)epordefeitodeabsoro(entricaeps
entrica). H vrias classificaes com base na etiologia e fisiopatologia das condies e doenas que ocasionam m absoro
(Quadro17.2).
VerEsteatorreianoCaptulo6,SinaiseSintomas.

Boxe
Trade sintomtica da sndrome de m absoro

A combinao de perda de peso, anemia e diarreia crnica deve levantar a suspeita de m absoro.
 As fezes fornecem dados importantes para o diagnstico. inspeo, apresentamse com volume aumentado, consistncia
pastosa ou lquida, cor acinzentada ou amareloplida, ftidas, e com menor densidade do que a gua, podendo flutuar no vaso
sanitrioeexibirumapelculadegordurasobrenadante.
O exame microscpico das fezes com tcnicas especiais (coprologia funcional) evidencia a presena de resduos alimentares,
comoamido,fibrasmusculares,gotculasdegordura.
Adosagemdagordurafecalconstituioutroexameimportanteparaodiagnstico,mostrandoumaexcreode24hacimade7
g,queovalormximonormal.
Outras alteraes comumente encontradas nos exames complementares so anemia, hipoproteinemia, hipocalcemia e
hipopotassemia.

Quadro 17.2
Sndrome de m absoro.

Pr-entrica
Insu
cincia gstrica
Aquilia
Ps-gastrectomia
Insu
cincia pancretica
Mucoviscidose (
brose cstica do pncreas)
Hipoplasia pancretica
Pancreatite
Pancreatectomia
Insu
cincia biliar
Ictercia obstrutiva
Hepatopatia difusa
Fstulas biliares
Reduo dos sais biliares
De
cincia de sais biliares desconjugados e supercrescimento bacteriano
Sndrome pseudo-oclusiva
Ala cega
Diverticulose do delgado
Esclerose sistmica
Sndromes funcionais

Entrica
M absoro global com atro
a vilositria
Doena celaca (enteropatia por glten)
Intolerncia transitria ao glten
Espru tropical
Atro
a vilositria primria
Intolerncia a protenas alimentares
Sndrome de imunode
cincia adquirida
M absoro seletiva de nutrientes
M absoro de acares
M absoro de protenas
M absoro de gorduras
M absoro de vitaminas
M absoro de eletrlitos e ctions bivalentes
Cloridrorreia congnita
M absoro congnita de magnsio
M absoro congnita de cobre
 M absoro congnita de zinco
Insu
cincia da rea de absoro
Enterectomias com resseces extensas
Fstulas e curto-circuitos

Ps-entrica e mista
Colagenoses
Doena de Crohn
Linfomas
Linfadenites
Linfangiectasias
Ileojejunites
Sndrome de imunode
cincia adquirida

Hemorragia digestiva
Ashemorragiasdigestivasresultamdesangramentoparadentrodolmendotubodigestivo,podendoosanguesereliminadopela
bocahematmeseoupeloreto.Aperdadesanguepeloretorecebeasseguintesdenominaes,conformeoaspectoeovolume
daperdasangunea:melena,quandoosangueseapresentaalterado,conferindosfezescoloraoescura,lembrandoborradecaf
ou piche, alm de fetidez enterorragia, quando o sangue, em maior volume, mantm sua colorao vermelha, com ou sem
cogulosehematoquezia,quandosetratadesanguevermelhovivoempequenaquantidade,deorigemproctolgica,quasesempre
provenientedehemorroidas,fissuras,proctiteseplipos.
Dividemseashemorragiasdigestivasquantoaolocaldosangramentoemaltas(esfagosuperioraongulodeTreitz),mdias
(ngulodeTreitzaoleoterminal)ebaixas(leoterminalaocanalanal).
Somente as hemorragias altas causam hematmese acompanhada de melena. A enterorragia se deve na maioria das vezes
hemorragiabaixa.
Amelena,isoladamente,podeseronicosinaldeumahemorragiadigestivaaltaesignificaqueopacienteperdeu,deumas
vez,pelomenos150mdesangue.Quantidadesmenoresnochegamaescurecerasfezes,e,nestecaso,odiagnsticospodeser
feitopelapesquisadesangueocultonasfezes.
Perdas sanguneas de at 500 m raramente produzem sintomas e so bem toleradas, equivalendo a uma simples doao de
sangue.Acimade500mopacienteapresentaasmanifestaesclnicasdeanemiaaguda:palidez,taquicardia,hipotensoarterial,
sudorese,lipotimia.Acimade1.500mossintomassointensos,podendochegaraoestadodechoque(Quadro17.3).
As hemorragias digestivas so classificadas em quatro graus, conforme o volume da perda sangunea e a gravidade das
alteraescirculatrias:

Hemorragiainaparente:semalteraodascondieshemodinmicasedoquadrohematolgico
Hemorragia leve: presso sistlica acima de 100 mmHg, frequncia cardaca abaixo de 100 bpm e hemcias acima de
3.500.000/mm3
Hemorragiamoderada: presso sistlica entre 80 e 100 mmHg, frequncia cardaca entre 100 e 110 bpm e hemcias entre
2.500.000e3.500.000/mm3
Hemorragia macia: presso sistlica abaixo de 80 mmHg, frequncia cardaca acima de 110 bpm e hemcias abaixo de
2.500.000/mm3.

Quadro 17.3
Manifestaes clnicas de perda sangunea aguda.

Volume perdido Sinais e sintomas

At 500 m Nenhuma manifestao

Raramente sncope
Hipotenso ortosttica leve

De 500 a 1.500 m Taquicardia mesmo em repouso

 Queda da presso arterial
Hipotenso ortosttica acentuada
Pulso
liforme
Pele fria e mida
Dispneia
Polidipsia
Lipotimia ou sncope

Acima de 1.500 m Todos os sinais e sintomas referidos

Estado de choque

Ashemorragiaspodemserdeorigemarterial,venosaecapilar:hemorragiadeorigemarterialfrequentenalcerapptica,ea
de origem venosa, nas varizes esofgicas. A hemorragia capilar ocorre principalmente nas leses agudas da mucosa
gastroduodenal.
Soinmerasascausasdehemorragiasdigestivas.
No caso das hemorragias digestivas altas, 90% dos casos se devem a trs causas principais: lcera pptica (gstrica ou
duodenal),lesesagudasdamucosagastroduodenalevarizesesofgicas.
Incluemse sob a denominao genrica de leses agudas da mucosa gastroduodenal a gastrite aguda hemorrgica, gastrite
erosiva, sndrome de MalloryWeiss, lcera de estresse, lcera de Cushing, lcera de Curling, duodenite erosiva e duodenite
hemorrgica.
Outrascausasmenosfrequentesdehemorragiadigestivaaltasoocncergstrico,hrniahiataleesofagitederefluxo.
A hemorragia digestiva mdia pode ser causada por angiectasias, tumores de intestino delgado, doena de Crohn, fstula
aortoentrica.
Ascausasmaisfrequentesdehemorragiadigestivabaixaso:doenadiverticulardoclon,retocoliteulcerativainespecfica,
pliposintestinais,cncerdoretoedoclonehemorroidasinternas.
Para o diagnstico etiolgico e topogrfico da hemorragia digestiva alta utilizase atualmente, em primeiro lugar, a
esofagogastroduodenoscopiafeitanavignciaoulogoapsosangramento.
Ainvestigaoetiolgicadahemorragiamdiamuitasvezesdesafiadoradevidodificuldadedeacessoaointestinodelgado
pelosexamestradicionais.Osexamesmaisutilizadossoacpsulaendoscpicaeaenteroscopia.
Nahemorragiadigestivabaixautilizamsearetossigmoidoscopia,acolonoscopiaeoenemaopacoe,emcasosespeciais,tanto
dahemorragiaaltacomonamdiaebaixa,acintigrafiaeaarteriografiaseletiva.
Ashemorragiascausadaspordoenassistmicas,especialmentehemopatias,exigeminvestigaohematolgica.
(VerHemorragiadigestivaeSangramentoanal(enterorragia)noCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Perfurao de vscera oca em peritnio livre

Aperfuraodeumavsceraocapossibilitaqueseucontedoescapeparaointeriordacavidadeperitoneal,produzindoumquadro
deabdomeagudoeperitonite.
Aperfuraopodeserconsequenteaumtraumatismoabertooufechadodoabdomeouresultardedoenalocalizadanaprpria
vscera.
Ostraumatismosabertospenetrantes,produzidosporarmabrancaouarmadefogo,noraro,produzemmltiplasperfuraes
devscerasocas.
Ostraumatismosfechadosporcontusoabdominal,porsuavez,podemsercausaderupturadevscerasocas.
Nascontusesabdominais,ointestinodelgado,porsuasituaoanatmicamediana,frentedacolunavertebral,atingidoem
cercade60%doscasos.Asrupturasmaisfrequenteslocalizamsenojejunoproximalenoleodistal.
A perfurao traumtica de vscera oca pode ainda ser iatrognica, consequente a exames endoscpicos, biopsias,
polipectomias,dilataodeesfago.
As perfuraes espontneas de vscera oca ocorrem principalmente no estmago e duodeno, em casos de lcera pptica na
vesculabiliar,emconsequnciadecolecistitelitisicaenoclonsigmoide,noscasosdedoenadiverticularcomdiverticulite,e
deneoplasias,quandoocorreulcerao.
Qualquer que seja a causa da perfurao e independentemente de sua localizao, o que caracteriza particularmente esta
sndromesoadoreadefesaabdominal.
Quando a vscera contm gs, como no caso do estmago, o gs escapa para a cavidade peritoneal, produzindo
pneumoperitnio,quepodeserreconhecidoemumaradiografiadotrax,tantoemposioortostticacomoemdecbito(Figuras
17.23e17.24).

Figura17.23Radiografiasimplesdotraxnaqualsevapresenadearentreofgadoeodiafragma(pneumoperitnio),emum
casodeperfuraodelceragstrica.
Figura17.24Radiografiasimplesdoabdomedeumpacientecomoclusodoclondescendente,evidenciandosenvellquidoe
grandedistensodasalasintestinais.

Boxe
Sinal de Jobert

Timpanismo percusso do limite superior do fgado que corresponde a acmulo de gs abaixo do diafragma que ocorre na perfurao de vscera oca em peritnio
livre (Figura 17.23).

lcera pptica perfurada

Aperfuraodalcerapptica,tantogstricacomoduodenal,representaumacomplicaogravedessaafeco.
Oquadroclnico,namaioriadasvezes,bastantecaracterstico:opaciente,comantecedentessugestivosdedoenaulcerosa,
relataosurgimentosbitodedorempunhalada,excruciante,naregioepigstrica,queseirradiaparaosombroseseacentuaao
menor movimento, imobilizando o paciente em decbito dorsal ou com o tronco fletido. A respirao tornase superficial e
dolorosa.
Depois de algum tempo a dor se generaliza a todo o abdome ou se estende fossa ilaca direita, para onde escoam os sucos
digestivosextravasados.Raramenteocorremvmitos.
Aoexamefsico,encontraseoclssicoabdomeemtbua,assimchamadopelaintensacontraturadosmsculosabdominais,
sobretudonaregioepigstrica.
Quandoexistesuficientequantidadedegsnoabdome,desapareceamacicezhepticapercussodohipocndriodireito(sinal
deJobert).
OutrossinaismenosimportantessoareduodoespaodeTraubepercussodohipocndrioesquerdo,hiperestesiacutnea
naregioepigstricaerudosanormaisauscultaabdominal.
Odiagnsticodiferencialdeveserfeitoprincipalmentecomapendiciteaguda,clicabiliar,pancreatiteagudaeinfartoagudodo
miocrdio.
 Excepcionalmente,aperfuraoemperitniolivrepodeseraprimeiramanifestaodeumalcerapptica.

Perfurao da vescula biliar

Ocorre, na maioria das vezes, em consequncia de clculo encravado no canal cstico na vigncia de colecistite aguda ou, mais
raramente,peloesfacelodaparededavesculanacolecistitegangrenosa.
Abilederramadanacavidadeperitonealproduzumquadrogravedeperitonitequelevarapidamenteaochoque.
O sintoma principal consiste na exacerbao intensa da dor j existente e sua extenso a todo o abdome ou fossa ilaca
direita.Aestesintomaassociamsevmitos,sudorese,taquicardia.
Adefesaabdominalmaisintensanametadedireitadoabdome.
No existe pneumoperitnio e o diagnstico diferencial deve ser feito com lcera perfurada, apendicite aguda e pancreatite
aguda.

Perfurao do clon sigmoide

Aperfuraoespontneadoclonsigmoidepodeocorreremcasosdedoenadiverticular.
Oquadroclnicodeumaperitonitegrave,podendoounohaverpneumoperitnio.Adoreadefesaabdominalpredominam
noquadranteinferioresquerdodoabdome.

Impactao fecal
Defineseaimpactaofecalcomoaobstruo,parcialoutotal,doretooudoclonporumfecalomadegrandevolume.
Todas as doenas que provocam obstipao intestinal prolongada podem levar formao de um fecaloma, incluindo a
estenosepordoenasbenignasoumalignas,omegacloncongnitooufuncional,aslesesdamedulaespinale,principalmente,o
megaclonchagsico.
Noscasosdeobstruoparcialpodehavereliminaodegasesoudepequenasquantidadesdefezesamolecidasquetransitam
entreamassafecaleasparedesdointestino.
Naobstruototal,maisrara,oquadroassemelhaseaodaoclusointestinalagudadenaturezaorgnica.
Aimpactaofecalocorrequasesempreempacientescomhistriadeobstipaointestinaldelongadurao.Opacienterelata
piora do funcionamento intestinal, distenso abdominal e dor em clica, que pode predominar no baixo ventre (nos casos de
impactao retal) ou de acordo com a topografia do fecaloma (fora do reto o local mais comum o sigmoide). Pode relatar,
tambm, dor localizada no abdome, esquerda, nos casos de localizao sigmoidiana ou dor difusa, medida que o tempo
transcorre.
Comopassardashoras,hagravamentoprogressivodoquadrodolorosoedadistensoabdominal.
A impactao fecal constitui uma complicao relativamente frequente do megaclon chagsico e pode confundirse
clinicamentecomovlvulodosigmoide.
Emgeral,opacienteapresentasecomfciesdesofrimento,porm,lcido,edeambulanormalmente.
inspeo do abdome, observase ventre distendido homogeneamente e percusso, timpanismo difuso. Se a distenso for
muito pronunciada, pode ocorrer o desaparecimento da macicez heptica pela interposio de alas entre a parede abdominal e o
fgado.
palpao,observaseabdomeflcido,compoucaounenhumadorpalpaoprofunda,semdefesadeparede,demonstrando
que no h irritao peritoneal. Nos casos de fecaloma alto, podese, eventualmente, palplo na forma de massa intra
abdominal,podendoseperceberligeiracrepitao(sinaldeGersuny).
Umavezquearegiomaiscomumdeformaodefecalomaoreto,otoqueretaltornapossvel,namaioriadoscasos,fazer
seodiagnstico,clinicamente.
Nos casos de dvida ou de fecaloma alto, o exame radiolgico, primeiramente uma radiografia simples do abdome e, se
necessrio,oenemaopaco,emgeral,esclareceodiagnstico.Oaspectodasfezesacumuladasnointeriordaalacaracterstico:
assemelhaseamiolodepo,expressoconsagradapelosradiologistas.
Emrelaoimpactao,observamsesinaisradiolgicosdeoclusointestinal,comgrandedistensodealas,principalmente
dosigmoidenoscasosdeimpactaoretal.
Comoevoluirdoquadro,podeseterdistensodifusadetodasasalascolnicas,eventualmenteacometendoodelgado.

Peritonite aguda
Aperitoniteagudacausadapelapenetraoecolonizaodebactriaspatognicasnacavidadeabdominal,oquepodesedarpor:

Propagaodeumprocessoinflamatrioapartirdeumadeterminadavscera(apendicite,colecistiteediverticulite)
Rupturaouperfuraodeumavsceraoca(traumatismoabdominal,lcerappticaperfurada)
Lesodoperitnioparietal(feridaspenetrantesnoabdome)
Viahematognica(septicemia)
Associadaaascitesecundriaacirroseousndromenefrtica(peritonitebacterianaespontnea).

As bactrias mais comumente encontradas nas peritonites agudas so as normalmente existentes na flora intestinal,
principalmenteEscherichiacoli,almdeestafilococos,estreptococosegermesanaerbios.
Operitniovisceralrespondemaisrpidaeintensamenteinfecotornasecongestoedespolidoepassaaexsudarlquido
serofibrinoso.Operitnioparietalreagecommenorintensidadeemaistardiamenteagresso.
A peritonite aguda pode ser difusa, quando se estende a toda a cavidade abdominal, ou localizada, quando restrita a
determinada regio. A fibrina que se forma no peritnio inflamado promove a adeso de alas intestinais entre si ou com o
peritnioparietalaomesmotempo,ograndeepplootendeasefixarnaregioinflamada,circunscrevendoebloqueandoofoco
infeccioso.

Peritonite aguda difusa

A quantidade e o aspecto do lquido serofibrinoso secretado variam com a agressividade dos germes e o tempo de evoluo da
infeco.Descrevemseduasformasclnicasdeperitoniteagudadifusa:aperitoniteagudapurulentaeaperitoniteagudatxica.
Nesta ltima, existe grave comprometimento do estado geral do paciente em contraste com a pobreza dos sinais encontrados ao
examefsicodoabdome.
Asprincipaismanifestaesdaperitoniteagudadifusaso:

Dor: espontnea, mas exacerbada pela palpao, podendo ser mais intensa na regio correspondente vscera originariamente
inflamada,oudifusa
SinaldeBlumberg:consistenacompressolentaegradualdoabdomeduranteapalpaoretirandosebruscamenteamo,o
pacienteexperimentadoragudaeintensanolocaldoexame
Defesaabdominal: por um reflexo visceromotor, os msculos do mesmo metmero se contraem. A contratura muscular o
sinal mais precoce, seguro e constante de comprometimento peritoneal. A defesa abdominal localizada na fossa ilaca direita nas
apendicitesperfuradasclssica,assimcomooabdomeemtbuanaslcerasperfuradas
Distenso abdominal: por inibio motora, ocorre distenso das alas intestinais, podendo chegar ao leo paraltico. Nas
peritoniteslocalizadas,entretanto,podeocorrerdiarreia
Sinais gerais: a fcies do paciente com peritonite aguda difusa bastante caracterstica: palidez, nariz afilado, lbios
ressequidos, olhar ansioso, expresso de sofrimento. O pulso se acelera, quase sempre acima de 100 bpm. Uma frequncia
cardaca acima de 140 bpm. sinal de mau prognstico. A presso arterial tende a baixar e a tornarse convergente. Os casos
gravesevoluemparaochoquesptico.

Peritonite aguda localizada

Oprocessoinflamatriopodenoseestenderatodaacavidadeperitoneal,ficandorestritoadeterminadasregiesdoabdome,nas
quaisseformamcoleespurulentaslocalizadas.
Comoexemplo,podemoscitaroabscessoquesedesenvolvenafossailacadireitaemconsequnciadeapendicitesupuradao
abscessoperissigmoidiano,nadoenadiverticulardasigmoideapelviperitonite,comumnosprocessosinflamatriosdosrgos
plvicosdamulher,comosalpingite,anexite,abortoinfectado.
Especial meno deve ser feita aos abscessos subfrnicos, que so supuraes circunscritas ao andar supramesoclico do
abdome.Oabscessosubfrnicomaisfrequenteselocalizadireita,nalojahepatofrnica,entreafacesuperiordolobodireitodo
fgadoeacpuladiafragmtica.
Peritoniteagudalocalizadadesenvolvese,namaioriadasvezes,emconsequnciadeperfuraogastrintestinal,apendiciteou
comocomplicaodeintervenocirrgicaabdominal.Aperitonitelocalizadaproduzmenorcomprometimentodoestadogeraldo
paciente,porm,maiorriquezadesinaisaoexamefsico.Quasesemprehfebreeleucocitose.

Ocluso intestinal
Asndromedeoclusoouobstruointestinalcaracterizasepelainterrupodotrnsitointestinal,tantoparaslidoscomopara
lquidosegases.
Aoclusointestinalpodeacompanharseounodeestrangulamentodaala,ouseja,interferncianosuprimentosanguneoda
alaocluda.
Oestrangulamentoagravaenormementeoprognsticoeexigeintervenocirrgicaimediata.
 A ocluso pode instalarse abruptamente, como no vlvulo, ou progressivamente, como nas estenoses inflamatrias ou nas
neoplasiasmalignas.
Ossintomascardeaisdaoclusointestinalsodorabdominal,vmitoseparadadeeliminaodefezesegases.
A dor do tipo clica, intermitente, acompanhada de rudos hidroareos que podem ser percebidos pelo prprio paciente,
correspondendoscontraesperistlticasamontantedoobstculo.Ocarterintermitentedadorpodedesaparecerdepoisde24h,
aomesmotempoqueadistensoabdominalaumenta.
Os vmitos so mais precoces e abundantes nas obstrues altas, no nvel do jejuno, e tardios nas obstrues mais baixas.
Podem faltar, quando a obstruo se localiza no clon, em razo de a vlvula ileocecal permanecer continente. Inicialmente o
vmitobilioso,decoramarelaposteriormentesetornaescuroedeodorftido,quando,ento,chamadodevmitofecaloide.
A parada de emisso de fezes e gases pode no ocorrer logo de incio nas ocluses altas, e o paciente continua eliminando
fezesegasesqueseencontravamnoclon.
Ao exame fsico, observase, nos indivduos magros, o relevo de alas distendidas e, por vezes, o peristaltismo de luta a
percusso indica timpanismo localizado ou generalizado e, ausculta, ouvemse rudos hidroareos coincidindo com os
paroxismosdedor.Asalasdistendidastransmitemossonsdaspulsaesarteriaisdosgrandesvasoscomgrandenitidezecom
ressonnciapeculiar,oqueconstituiumsinaldeigualvalor.Adistensoabdominal,maiornasobstruesdoclon,aumentacom
aduraodaocluso.
Em presena de estrangulamento, o quadro clnico se agrava rapidamente o paciente mostrase toxmico, em estado de
choque,eapalpaoabdominalreveladefesaabdominalousinaisdeirritaoperitoneal.
Durante o exame fsico do abdome, cumpre pesquisar a existncia de hrnias da parede abdominal e a presena de cicatriz
operatria,oquesugereoclusoporbridasconsequentesaintervenescirrgicasprvias.

Boxe
leo

A palavra leo utilizada como sinnimo de ocluso intestinal, separando o leo adinmico ou paraltico do leo dinmico ou mecnico, conforme haja ou
no um obstculo de natureza orgnica (ver leo paraltico e leo espstico, a seguir).

A ocluso resultante de obstruo mecnica do lmen intestinal pode ser causada por: estenose, obliterao do lmen,
compressoextrnseca,brida,hrnia,vlvuloeintussuscepoouinvaginao.
As estenoses podem ser congnitas, como nas atresias e malformaes e pinamento da 4a poro duodenal, ou adquiridas,
resultantesdeumprocessoinflamatrio,neoplsico,vascularoutraumtico.
Aobliteraodolmenpodeserprovocadaporbolodescaris,clculobiliar,nocasodefstulascolecistoduodenais,corpo
estranhoeimpactaofecal.
Acompressoextrnseca,namaioriadasvezes,consequenteatumoresextraintestinaisdegrandevolume.
Asbridasouadernciasconstituemumadasmaisfrequentescausasdeoclusointestinal,sendoencontradasquasesempreem
pacientessubmetidosanteriomenteaalgumaintervenocirrgicaabdominal.
As hrnias, tanto externas como internas, respondem por um grande contingente de casos de obstruo intestinal,
especialmenteashrniasinguinais.
O vlvulo ou toro ocorre frequentemente no clon sigmoide mais raramente pode ser encontrado no ceco, no intestino
delgadoeatmesmonoestmago.
Omegaclonchagsicopredispeaovlvulodosigmoide.
Aintussuscepoouinvaginaomaisfrequenteaileocecoclica,naqualoleoterminalinvaginaseparadentrodocecoe
clonascendente.Suaocorrnciamaiscomumemcrianas.

leo paraltico
Denominase leo paraltico ou adinmico um quadro clnico semelhante ao da ocluso intestinal, com distenso abdominal,
vmitoseparadadaeliminaodefezesegases.causadoporinibiodamotilidadeintestinal.
Aocontrriodaoclusodecausamecnica,adornoleoparalticonotemocarterinicialdedoremclicaintermitente
umadorcontnua,deintensidadevarivel,nadependnciadoagenteetiolgico.
ausculta abdominal, no se ouvem os rudos hidroareos indicativos do peristaltismo de luta os rudos so escassos ou
ausentes,caracterizandoosilncioabdominal.
Ascausasdeleoparalticopodemserintraouextraabdominais.
 Ascausasintraabdominaismaisfrequentesdecorremdeirritaoperitonealdeorigemtraumtica,qumicaoubacteriana,bem
comodeanoxiaisqumicaoudesequilbriohidreletrolticocomhipopotassemia.
Apsintervenescirrgicasabdominais,ocorreinibiofisiolgicadamotilidadeintestinalporumperodode48a72hem
mdia aps esse prazo, reiniciamse os movimentos peristlticos. De incio, so irregulares e pouco eficazes, podendo provocar
doremclicaemseguida,readquiremcarterpropulsivo,comeliminaodegasesefezes.
Persistindo o silncio abdominal por mais de 72 h, devese pensar na existncia de leo paraltico, patolgico, que exige
acuradainvestigaoclnica.
Airritaoqumicadoperitniocapazdeinibiramotilidadeintestinalpodeserdecorrentedossucosdigestivos,comoosuco
gstriconaslcerasppticasperfuradas,dabile(coleperitnio)oudosangue(hemoperitnio).
Na pancreatite aguda frequente o leo paraltico segmentar, verificandose distenso localizada no jejuno proximal (ala
sentinela)enoclontransverso.
Uma infeco bacteriana que provoque peritonite localizada ou generalizada causa frequente de leo paraltico, sendo
responsvelpelomaiornmerodoscasosqueocorremcomocomplicaopsoperatriadecirurgiaabdominal.
Outramodalidadeimportantedeleoparalticoaproduzidaporanoxiadaparedeintestinal,deorigemvascular.Osexemplos
mais tpicos so a trombose mesentrica e o estrangulamento na toro ou compresso do meso, como ocorre no vlvulo e na
hrniaestrangulada.
A distenso exagerada de ala intestinal na ocluso mecnica pode levar reduo do suprimento sanguneo e consequente
anoxiadaparede,causandoinibiodoperistaltismo.
Dascausasextraperitoneaisdeleoparalticodestacamsehemorragiaeinfecoretroperitoneaiseclicanefrtica.
O leo paraltico de causa extraabdominal pode ser de origem txica, como na septicemia e na uremia, ou de origem
neurognica,comonaslesesdamedulaespinal,fraturasdasltimascostelasouirritaodosnervosesplncnicos.

leo espstico
Umaformaespecialdeoclusointestinalpodesurgiremconsequnciadeumespasmosegmentardointestinodelgadoouclon.
Essetipodeoclusodenominaseleoespstico.umtiporarodeobstruointestinal,depatogeniaaindamalconhecida,sendo
atribudaamltiplascausas,taiscomo:

Causaslocais:irritaoporparasitosintestinais,alimentos,hemorragia,ulcerao,distrbioscirculatrioslocalizados
Causasreflexas:lesesoutraumatismodoplexocelacooudoplexomesentricoinferior,comopodeocorrernascontuses
abdominaiseemdeterminadasintervenescirrgicasetumoresabdominais
Causasneurognicas:uremia,saturnismo,tumorescerebrais,viroses,histeria.

Sndrome ictrica
Aicterciaumasndromecaracterizadapeloaumentodabilirrubinanosoro(valoresacimade2mg/100m),quesemanifesta
pela colorao amarelada das conjuntivas, das mucosas, da pele e dos lquidos orgnicos. A impregnao das conjuntivas pela
bilirrubina confere cor amarelada s esclerticas (Figura 17.25). Outro local bastante til na pesquisa de ictercia o frnulo
lingual.Indivduosdecornegrapodemapresentaresclerticascomtomamarelado,confundindooexaminador.Oexamedabase
dalnguapode,assim,auxiliarnodiagnsticodeictercia(Figura17.25).
Toda ictercia verdadeira se exterioriza pela colorao amarelada das conjuntivas (dos olhos). Quando s a pele est
amarelada,permanecendonoimpregnadasasmucosas,aicterciadeveserquestionada.Nestecasoacoramareladapeledecorre
dapresenadegrandequantidadedecarotenonosanguecirculante.
Aimpregnaodostecidospelabilirrubinadependedaconcentraoedotipodopigmento.Abilirrubinaconjugada,porser
hidrossolvel,temmaiorafinidadepelostecidose,emconsequnciadestefato,aicterciamaisacentuadadoqueadeterminada
pelabilirrubinanoconjugada.
Deste modo, nas hiperbilirrubinemias no conjugadas, nas quais a frao indireta predomina sobre a direta, a ictercia
discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Alm disso, por ser insolvel, a bilirrubina indireta no filtrada pelos rins, no
havendo,portanto,colria.Nestescasos,abilirrubinalivreraramenteultrapassaataxade5mg/100m.
Na ictercia por aumento da frao conjugada, independentemente da causa, os nveis de bilirrubina podem ser bastante
elevados.Umacaractersticaimportanteconsistenopredomniodabilirrubinadiretasobreaindireta,apesardeestaltimatambm
estaraumentada.Apresenadecolriaconstanteetpica,issoporqueabilirrubinaconjugadafiltradapelosrins,podendoser
percebidaantesmesmodopacientenotarseictrico.
Todasasvezesquesesuspeitardeicterciaopacientedeveserexaminadoluznatural,poisgrausiniciaisdeicterciapassam
inteiramentedespercebidosquandooexamerealizadocomluzartificial.
Figura17.25Icterciaobservadanasesclerticas(A)enofrnulolingual(B).

Oexatoreconhecimentodasndromeictrica,assimcomoosdadosbsicosparaoraciocniodiagnstico,apoiasenadosagem
das bilirrubinas. Contudo, beira do leito j se pode obter um elemento de diferenciao que consiste na observao da cor da
espumadaurinaapresenadeespumaamareladaindicaaumentodasbilirrubinasconjugadas,quesofiltradaspelosrins.

Boxe
Classi
cao da ictercia

Por aumento da hiperbilirrubinemia no conjugada

Produo excessiva de bilirrubina
Em consequncia de hemlise
Por alterao da eritropoese
Defeito de transporte
Recm-nascidos
Ao de medicamentos
Defeito de captao
Ao de medicamentos
Recm-nascidos
Hepatites
Defeito de conjugao
Ictercia
siolgica do recm-nascido
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler-Najjar e de Lucey-Driscoll
Sndrome do leite materno
Por aumento da hiperbilirrubinemia conjugada
Intra-heptica
Hepatocelular com defeito congnito de excreo (Dubin-Johnson e Rotor) e adquirida (hepatites, cirrose, infeces)
Canalicular
Ao de medicamentos (esteroides, clorpromazina)
Cirrose biliar primria
Colangite esclerosante primria
Atresias
Colangiocarcinoma
Extra-heptica
Benigna (colecistite, coledocolitase e atresia de vias biliares)
Neoplasia maligna
 Intrnseca (tumor de papila, do coldoco e da vescula)
Extrnseca (tumor do pncreas).

A histria do paciente, com especial nfase nos antecedentes pessoais e familiares, constitui elemento decisivo no
esclarecimentodiagnstico.
Como exemplo, podem ser referidas as seguintes condies: as ictercias hemolticas podem acompanharse de anemia,
esplenomegalia, artralgias, lceras maleolares, alm da informao frequente de haver casos semelhantes na famlia na hepatite
viral,ressaltandosequenashepatitestiposBeCocontgiosefazpormeiodesangueesecreesoudematerialcontaminado
comovrus,ainformaodecontatocompessoasportadorasdessaenfermidadecostumaserdegrandevaliaemumpacienteque
apresentaicterciaeanorexia,semalteraodoestadogeral.
Alguns dados obtidos na anamnese ou ao exame fsico do paciente constituem peaschave no raciocnio diagnstico. A
indagaosobreousodemedicamentosobrigatriaemtodopacienteictrico,ealistademedicamentoscapazesdedeterminar
icterciamuitogrande,incluindoantibiticos,quimioterpicos,antimalricos,corticoides,imunossupressores,hormnios,alm
de outros (Quadro 17.4). A presena de esplenomegalia importante, uma vez que pode surgir em vrias afeces que se
acompanhamdeictercia(anemiashemolticas,hepatopatiasagudasecrnicas,neoplasias).Oaumentodofgadofrequentenas
hepatites, nas cirroses, nos carcinomas primitivos, nas metstases e nas obstrues extrahepticas. A ocorrncia de clicas no
hipocndrio direito e no epigstrio, acompanhadas de vmitos e febre, sugere litase vesicular ou coledociana. Uma vescula
palpvelcostumaindicarobstruoporclculo,tumorextrahepticoevesculahidrpica.

Boxe

Sinal ou lei de Courvoisier a presena de aumento indolor da vescula biliar em paciente com ictercia. Est associado a cncer da cabea do pncreas.

O arsenal de exames complementares laboratoriais e de imagem para diagnstico diferencial das ictercias vasto e
variado.Aescolhadosexamesaseremrealizadosdependedosdadosclnicos,devendoserressaltadamaisumavezanecessidade
deseobtereminformaesadequadas,tantonaentrevistaquantonoexamefsicodopaciente.Semessesdados,denadaadianta,
muitasvezes,umaextensacoleodelaudosdeexameslaboratoriais,radiolgicoseultrassonogrficos.
(VerIctercianoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Massas abdominais
Massapalpvelqualquerestruturadeconsistnciaslidaoulquidaquepossaserclaramentedistinguidadeaumentodofgado
(hepatomegalia),dobao(esplenomegalia)edotero.
Alm dos dados obtidos por meio da anamnese (poca do surgimento, durao, dor e outros sintomas acompanhantes),
consideraseindispensvelaanlisequantoatopografiaoulocalizao,dimenses,contorno,consistncia,mobilidade,presena
depulsaes,relaocomosrgosabdominaisecomaparedeabdominalecaractersticasdapele.Completamessesdadosa
percussoeaausculta.

Quadro 17.4
Medicamentos que podem causar ictercia.

cido valproico Fenitona

Alopurinol Halotano

Amiodarona Ibuprofeno

Amoxicilina-clavulanato Isoniazida

Anabolizantes Metotrexato

Anticoncepcionais orais Naproxeno

Azatioprina Nitrofurantona
 Ciclosporina Paracetamol

Clorpromazina Rifampicina

Diclofenaco Sulfonamidas

Diltiazm Tamoxifeno

Eritromicina Tetraciclinas

Estatinas

Na maior parte das vezes, as massas abdominais so reconhecidas durante a palpao do abdome. Contudo, em algumas
ocasies,soreferidaspeloprpriopacienteoususpeitadassimplesinspeodoabdome.
svezes,anaturezadamassa,ouseja,odiagnsticopropriamentedito,podeserreconhecidaaoexameclnico,isoladamente,
emespecialmediantecuidadosapalpaodoabdome,complementadapelotoqueginecolgicoeretal.Todavia,frequentehaver
necessidadedeselanarmodemtodoscomplementares.Cumpreressaltar,entretanto,que,inclusiveparaadequadainterpretao
dos dados fornecidos pelos exames subsidirios (ultrassonogrficos, radiolgicos, tomogrficos/ressonncia magntica ou
endoscpicos),oselementossemiticosobtidosaoexameclnicosodegrandevalia,norarodecisivos.
Aanlisedalocalizao das massas abdominais deve partir do conhecimento da topografia dos rgos contidos no abdome,
cujaprojeosuperficialfoiestudadanoinciodestecaptulo.Sempreseprocurarelacionaramassacomorgocorrespondente
quelaregio(Figura17.2).
Asdimensesdamassapodemtersignificadodiagnstico.
Umasuperfcielisaearredondada,reconhecvelaoseestudarocontornodamassa,fazpensaremdistensodevsceraocaou
aumentodifusodergoslido.Superfcienodularouirregularindicaquasesempreumaneoplasia.
A consistncia tambm fornece elementos para o diagnstico, podendose encontrar vrias situaes. Assim, infiltrao
neoplsicacostumaterconsistnciaduradistensodevsceraporlquidoouaracompanhasedesensaoelsticaosfecalomas
tmconsistnciapastosa,masnosdoaimpressottildemassademoldar,semelasticidade.
Ograudemobilidadeimportante.Algumasmassassofixas,outrasmovimentamsecomarespirao,terceiraspodemser
deslocadasfacilmentepelapalpao.
Pulsaes visveis e/ou palpveis necessitam ser criticamente avaliadas, no se devendo pensar apenas em aneurismas. Isso
porque massas tumorais podem transmitir as pulsaes de uma aorta normal. Em idosos, massa periumbilical ou na regio
superiordoabdome,compulsaesexpansveis,sugereaneurismadaaorta.Entretanto,difcildiferenciar,combaseapenasem
dadosclnicos,umaaortaabdominaldeumaneurisma.
A relao com os rgos abdominais e com a parede abdominal deve ser investigada de modo associado anlise da
localizao,valendoapenalembrarumaforismoantigoqueaindapermanecevlido:Umamassa,desdequenosejaumrgo,
umtumor.
As caractersticas da pele da parede abdominal correspondente massa podem ajudar no diagnstico. Assim, retraes
indicando aderncias e o aspecto de casca de laranja, invaso linftica e fibrose intersticial na pele sugerem neoplasia maligna.
Alm disso, necessrio definir claramente se a massa se situa na parede abdominal ou se intraabdominal. Para tal, uma das
manobraspalpatriasadequadasapanharentreasmosumagrandedobradaparedeabdominal.
A percusso serve principalmente para diferenciar as massas correspondentes a alas ou segmentos intestinais, que do nota
timpnica, das constitudas por tumores, vsceras ocas cheias de lquido, vsceras slidas crescidas ou formaes csticas.
Contudo, no se pode esquecer a possibilidade de se obter nota timpnica como resultado da interposio de uma ala intestinal
entreaparedeabdominaleamassapalpvel.
Paradiferenciarmassaintraabdominaldemassanaparedeabdominal,peaaopacienteparaenrijeceramusculaturaabdominal
elevandoacabeaeotraxcomosetentasselevantarse.Massanaparedeabdominalpermanecepalpvel,enquantomassaintra
abdominalofuscadapelacontraomuscular.
Tendoemcontaalocalizaodasmassasabdominais,principaldadosemiolgiconoraciocnioclnico,suasprincipaiscausas
estoapresentadasnoQuadro17.5.

Quadro 17.5
Principais causas de massas abdominais palpveis em relao localizao.
Localizao Causas

Flanco direito Neoplasias hepticas ou da vescula biliar, primitivas ou metastticas, cistos hepticos
Neoplasias do ngulo heptico do clon

Epigstrio Neoplasias do fgado, do estmago, do duodeno, do pncreas, do clon transverso, dos rins, das
suprarrenais, massas retroperitoneais
Adenomegalias volumosas da cadeia retroperitoneal
Cistos e pseudocistos pancreticos

Flanco esquerdo Neoplasias do estmago, do ngulo esplnico do clon, do rim esquerdo

Mesogstrio Neoplasias do estmago, do clon transverso, do intestino delgado e do peritnio

Fossa ilaca direita Neoplasias do clon ascendente, do ceco, do rim direito

Plastro apendicular
Neoplasias originadas nos rgos plvicos

Fossa ilaca esquerda Neoplasias do clon descendente, do sigmoide, do rim esquerdo

Neoplasias dos rgos plvicos
Fecaloma

Hipogstrio Distenso da bexiga

Neoplasias do tero, ou dos anexos, e do sigmoide

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as vrias
etapas do exame clnico.

Identi
cao do paciente

Inspeo

Pele:

Tecido celular subcutneo:

Musculatura:

Veias superciais: Normal ( ) Circulao colateral ( ) Tipo cava superior ( ) Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )

Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batrquio ( ) Pendular ( ) Em avental ( )

Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protrusa ( ) Secreo ( ) Sinal de Cullen ( )

Abaulamentos ( ) Localizao:

Retrao ( ) Localizao:

Cicatrizes ( ) Localizao:

Movimentos: Respiratrios ( ) Peristlticos ( ) Localizao:

Pulsaes ( ) Localizao:

Palpao super
cial

Parede abdominal:

Vsceras abdominais:

Sensibilidade

Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gstrico ( ) Cstico ou biliar ( )

Apendicular ( ) Esplnico ( ) Ureterais ( )

Resistncia da parede abdominal: Normal ( ) Contratura voluntria ( ) Contratura involuntria ( )

Continuidade da parede abdominal: Normal ( ) Distase ( )

Hrnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( ) Inguinal indireta ( ) Femoral ( )

Eventrao ( ) Localizao:

Pulsaes ( ) Localizao:

Palpao profunda

Vsceras abdominais:

Dor ( ) Localizao:

Manobras especiais

Palpao bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:

Manobra do rechao:

Manobra da descompresso sbita:

Sinal de Blumberg ( )

Pesquisa do vascolejo:

Sinal de Gersuny ( )
Sinal de piparote ( )

Palpao do fgado

Impalpvel ( ) Palpvel ( )

Hepatomegalia: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )

Borda heptica ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )

Superfcie: Lisa ( ) Irregular ( )

Consistncia: Normal ( ) Diminuda ( ) Aumentada ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )

Palpao da vescula biliar

Palpvel: Sim ( ) No ( ) Sinal de Murphy ( )

Palpao do bao

Impalpvel ( ) Palpvel ( )

Esplenomegalia

Magnitude: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )

Palpao do ceco

Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Palpao do sigmoide

Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Percusso

Timpanismo ( ) Localizao:

Hipertimpanismo ( ) Localizao:

Submacicez ( ) Localizao:

Macicez ( ) Localizao:

Pesquisa de ascite

Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )

Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( )

Sinal do piparote ( )

Pesquisa de macicez mvel:

Pesquisa dos semicrculos de Skoda ( )

Ausculta

Rudos hidroareos: Presentes ( ) Ausentes ( )

Sopros: Presentes ( ) Ausentes ( )

Massa abdominal

Presente ( ) Ausente ( )

Localizao:

Dimenso:

Contorno:

Consistncia:

Mobilidade:

Pulsaes:

Relao com rgos abdominais:

Relao com parede abdominal:

Pele da regio circunjacente:

Regio anoperineal

Inspeo anal:

Toque anorretal:

Canal anal

Tnus do esfncter:

Sensibilidade:

Elasticidade:

Tumoraes:
Reto
 Exame dos rgos Genitais

RobertoLucianoCoimbra
AlexandreVieiraSantosMoraes
EduardoCamelodeCastro
VardeliAlvesdeMoraes

rgosgenitaismasculinos
rgosgenitaisfemininos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodosrgosgenitaismasculinos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodosrgosgenitaisfemininos
Roteiropedaggicoparaexamefsicodaregioanoperineal
RGOS GENITAIS MASCULINOS

Oaparelhogenitalmasculinocompreendeopnis(constitudopeloprepcio,glande,freioecorpo),abolsaescrotal,que
alberga os testculos, os epiddimos e o cordo espermtico, a prstata e as vesculas seminais. A uretra uma estrutura
comumaosaparelhosurinrioegenital(Figura18.1)(verrgosgenitaismasculinosnoCaptulo6,SinaiseSintomas).

Semiotcnica
Fazseoexamedagenitliamasculinaemseguidaaodoabdome,incluindoasregiesinguinais,principalmenteemvirtude
deaselocalizaremoslinfonodosrelacionadosredelinfticaperinealeplvica.
O estudo semiolgico dos rgos genitais masculinos externos realizado pela inspeo e pela palpao. O paciente
podeficarnaposiodepoudeitada,eoexaminadordeveusarluvas.
Devese inspecionar o pnis e a bolsa escrotal, observando se o paciente circuncisado, o tamanho do pnis e do
escroto e se h leses. Se houver corrimento peniano, o examinador deve observar suas caractersticas: contnuo ou
intermitente,purulentoousanguinolento.
Oexamedosgenitaisinternos(prstataevesculasseminais)feitopelotoqueretal.

Boxe
Transiluminao da bolsa escrotal

Constitui recurso complementar simples e til a transiluminao da bolsa escrotal, cuja tcnica a seguinte: em uma sala escura, uma fonte luminosa
aplicada a cada lado da bolsa escrotal. Estruturas vasculares, tumores, sangue, hrnia e o testculo normal no so transiluminados. A transmisso da luz
como um brilho vermelho indica cavidade contendo lquido seroso, como ocorre na hidrocele e na espermatocele.
Em todos os pacientes com bolsa escrotal de tamanho aumentado, deve-se executar este exame. Na hidrocele e no cisto do cordo a transiluminao
positiva, enquanto, na hematocele, no tumor testicular e na hrnia inguinoescrotal, negativa. A ultrassonograa mostra em detalhes a presena de
lquido e a ausncia de contedo hernirio.

Em condies normais, podese observar sob o prepcio uma substncia caseosa esbranquiada, que se denomina
esmegma.
Parainterpretarosachadossemiolgicosnosepodeesquecerdequeestesrgosmodificamsefisiologicamenteem
funo da idade. Portanto, indispensvel correlacionar os dados clnicos com a faixa etria dos pacientes infncia,
perodoprpuberal,puberdade,faseadultaevelhice(verDesenvolvimentofsiconoCaptulo10,ExameFsicoGeral).

Afeces mais frequentes dos rgos genitais masculinos

Infantilismo.Caracterizasepelapresenadergosgenitaisinternoseexternosmenoresdoqueoesperadoemrelao
idade,ouseja,umadultocomgenitliainfantil.Decorregeralmentedehipopituitarismo,quandohfaltadoshormnios
responsveispelodesenvolvimentosexual.

Virilismo. o contrrio do infantilismo. O exame mostra uma criana com genitlia de adulto, podendo inclusive
apresentarejaculao.Ocorrenostumoresdassuprarrenais,dahipfiseedoassoalhodoterceiroventrculo,nosquaish
excessodeproduodeandrgenos.

Estados intersexuais. Nestes casos, a genitlia dbia, pois h rgos sexuais externos e internos rudimentares de
ambosossexos,oque,svezes,tornadifcildeterminarosexodoindivduo.prefervelfalaremestadosintersexuais
emvirtudedeexistiremvriassndromesqueincluemestacondio,taiscomoohermafroditismoverdadeiro,opseudo
hermafroditismomasculinoefeminino(sndromedotestculofeminilizanteesndromedeKlinefelter).

Fimose. uma anormalidade muito frequente, cuja caracterstica principal a impossibilidade de se retrair o prepcio
paratrsdaglandepelofatodeseroaneldeaberturadoprepciomenorqueela.Cumpreassinalarointeresseprticode
sefazeradiferenciaoentrefimoseeprepcioexuberante.
Prepcioexuberante. Nesta condio o anel amplo, permitindo a livre passagem da glande. O retorno do prepcio
posioanteriortambmsefazcomfacilidade.Oquechamaaatenodopacienteoudeseuspaisoexcessodeprepcio,
facilmenteconstatvelinspeo.

Figura18.1A.Representaoesquemticadosgosgenitaismasculinos.B.Cortesagitaldoaparelhogenitalmasculino.
(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Parafimose.Quandooanelfimticopermitecomdificuldadeaexteriorizaodaglande,podeformarumaconstriono
nveldosulcobalanoprepucial,dificultandoacirculaolinfticaderetornoquelevaaumintensoedemadaglandeedo
prepciosituadoanteriormente.Deixandoseevoluirespontaneamentepodechegarnecrosedestestecidos,masraramente
ocorregangrenadeles,poisoaneltambmnecrosaeliberaopnisdaconstrio.

Balanite e balanopostite. Inflamao da glande (balanite) e da glande e do prepcio (balanopostite) podem ter causas
variadas.Namaioriadospacientesestorelacionadascomcondieshiginicasprecrias.Diabetesumacondioclnica
predisponente. Caracterizase por hiperemia intensa, edema e ulceraes rasas, com secreo purulenta e odor ftido. Os
agentesetiolgicoshabituaissoestafilococoseestreptococos.

Hipospadia.umadeformidadecongnitanaqualauretraseabrenafaceventraldopnis,foradesuaposionormal,
porm,aolongodoseutrajeto(Figura18.2).Ashipospadiasclassificamse,deacordocomolocaldeaberturadauretra,
em:

Balnicas:nosulcobalanoprepucial
Penianas:nocorpodopnis
Penoescrotais:nongulopenoescrotal
Escrotais:nonveldoescroto
Perineais:noperneo.

Epispadia. uma anomalia congnita na qual a uretra se abre na face dorsal do pnis, separando os dois corpos
cavernosos.Geralmente,acompanhasedeincontinnciaurinria.

Extrofia da bexiga. uma deformidade congnita caracterizada pelo no fechamento da parede anterior do abdome,
havendo distase dos retos abdominais e da snfise pbica. Em decorrncia disso, a bexiga no se fecha, sua parede
posterior (face interna da bexiga) fica exposta e determina o aparecimento dessa deformidade. Em tais casos, a
incontinncia urinria em jato, podendose ver os meatos uretrais ejaculando urina, o vero montano e toda a uretra
posterior,queseencontraaberta.

Secreo peniana. A secreo peniana um fluxo contnuo ou intermitente de lquido da uretra. Pode ser serosa,
purulenta ou sanguinolenta. A secreo sanguinolenta est associada a uretrite, neoplasia e ulcerao. A purulenta indica
uretritegonoccicaouprostatitecrnica.
Uretrite.oprocessoinflamatriodauretra.Caracterizaseporsecreouretralpurulenta,abundantenoscasosagudos,e
discreta(gotamatutina)noscasoscrnicos.Aetiologiamaiscomumagonoccica.Nestescasos,asecreopurulenta,
de cor verdeamarelada, acompanhada de disria. Dentre as uretrites no gonoccicas destacamse as provocadas por
Chlamydia,Ureaplasmaurealyticumepapilomavrushumano.

Estenosedauretra.Consistenadiminuiodaluzdauretraepodeser:

Congnita:comestreitamentodomeatouretral
Adquirida: aps traumatismo ou infeco blenorrgica. A cicatrizao da leso uretral leva a uma diminuio de sua
luz.

O diagnstico feito pela palpao da uretra em cujo trajeto o examinador percebe um aro condutor endurecido que
correspondefibrosecicatricial.

Fstulauretrocutnea.Nosportadoresdeestenosedeuretranotratada,oesforoparaurinarlevaaoextravasamentode
urinaparaoespaoperiuretral,formandoumabscessoqueserompeparaomeioexterno.Poressetrajetopassaacorrer
urina,constituindoumafstulauretrocutnea,cujodiagnsticopodeserfeitopelainspeo.

EnduraoplsticadopnisoudoenadePeyronie.umafibroseidiopticadoscorposcavernososedoseptoque
os separa. Acompanhase de dor durante a ereo e encurvamento do pnis, impedindo, s vezes, o ato sexual.
diagnosticadapelapalpaodoscorposcavernosos,nosquaisoexaminadorsenteapresenadendulosfibrosos.

Boxe
Leses ulceradas e vegetantes do pnis

Cancro mole. So leses ulceradas rasas, secretantes, de bordas irregulares, s vezes mltiplas e dolorosas, causadas pelo bacilo de Ducrey.
Cancro duro ou cancro siltico. uma ulcerao nica, de bordas endurecidas, elevadas, simulando cratera de vulco, indolor ou pouco dolorosa,
tipicamente associada a adenomegalia inguinal indolor. causada pelo Treponema pallidum.
Cncer do pnis. Geralmente uma leso ulcerovegetante que tem o aspecto de couve-or com reas de necrose e infeco secundria, quase
sempre respeitando a uretra e destruindo a glande. O cheiro nauseante. Invariavelmente, apresenta-se em indivduos portadores de mose.
Verruga venrea ou condiloma acuminado. Resulta da infeco pelo papilomavrus humano (HPV). Apresentam-se como leses papilomatosas
ou verrucosas que se localizam na glande, principalmente no sulco balanoprepucial. Existem, entretanto, formas com aspecto inamatrio, com
predomnio de edema e eritema.
Herpes genital. formado por pequenas bolhas com tendncia a se agruparem. Ao evolurem, rompem-se, formando vrias lceras rasas com
tendncia a se conurem. de origem viral. Pode ser facilmente diagnosticado pela citopatologia com material raspado das bordas das leses.
Escabiose. As leses pelo Sarcoptes scabiei tm aspectos variveis. Mais frequentemente so pequenas ppulas cercadas por reas de eritema,
muito pruriginosas.
Figura18.2Tiposdehipospadia.A.Balnica.B.Peniana.C.Penoescrotal.D.Escrotal.E.Perineal.

Aumentodabolsaescrotal.Astumefaesdabolsaescrotalpodemestarrelacionadascomoaumentodotestculoou
do epiddimo, hrnia, varicocele, espermatocele ou hidrocele. O aumento testicular pode resultar de inflamao ou
neoplasia. Na maioria das vezes, o aumento unilateral. Quando a tumefao dolorosa a causa inflamao aguda do
epiddimooutestculo,torodocordoespermticoouhrniaestrangulada(verboxeEscrotoagudo).

Edemadabolsaescrotal.Nadamaisdoqueoacmulodelquidonointerstciodoescroto.Podeserobservadonas
sndromesedematosas(anasarca)enosquadrosalrgicos.

Elefantase.Quandoocorreedemacrnicodosrgosgenitais(pniseescroto),principalmentenoscasosdefilarioseou
apsesvaziamentosganglionaresextensosdasregiesinguinais,aretenodelquidoconstanteeestesrgosassumem
proporesenormes.Apelelembraadoselefantes,daonomeelefantase.

Orquite aguda. O testculo fica doloroso, hipersensvel palpao e edemaciado, e a bolsa escrotal pode ficar
avermelhadaumacausafrequentecomplicaodecaxumba(verboxeEscrotoagudo).

Epididimite. o processo inflamatrio do epiddimo e se caracteriza por aumento do volume deste rgo, calor local,
ruboredorintensa.Muitasvezes,falaseemorquiteouorquiepididimite.Cumprelembrarque,emgeral,orgoatingido
oepiddimo,eraramenteotestculocomprometido.Naepididimitetuberculosa,existeumaparticularidadeinteressante
ecaracterstica,queatendnciaformaodefstulaepiddimocutnea(verboxeEscrotoagudo).

Varicocele.Sovarizesdoplexopampiniformequeenvolveocordoespermtico.Somaiscomunsdoladoesquerdo,no
qualaveiaespermticatributriadarenalenotemvlvulas.Noladodireito,aveiaespermticadesguanacava.Toda
vezqueseconstatavaricoceledireita,deveseprocurarumtumorretroperitoneal.palpao,asensaopercebidaade
umsacocheiodevermes.

Hidrocele.oacmulodelquidonatnicavaginal,lquidoesteproduzidopelaprpriatnica(Figura18.3).palpao,
percebeseumatumoraocstica,quenoseconseguereduzirpormeiodemanobras.Oexamequepermitereconhecla
atransiluminao.Quandoseincideumfeixedeluznotumor,seforhidrocele,aluzatransiluminadizse,ento,quea
transiluminaopositiva.

Cisto do cordo. Neste caso o lquido produzido pelos folhetos do conduto peritoniovaginal septado pelos anis de
Ramoneck.Atransiluminaopositiva.Podeserchamadadehidroceledocordoespermtico.

Torodocordoespermtico.VerboxeEscrotoagudo.

Hematoceledoescroto.acoleodesanguenatnicavaginaldotestculo.Geralmente,acausaumtraumatismo.A
transiluminaonegativanestaafeco.

Neoplasiadotestculo. caracterizada pelo aumento indolor do testculo, que, palpao, apresentase extremamente
endurecido.Htambmaumentodavascularizaodoescroto.Atransiluminaonegativa.

Figura 18.3 A. Volumosa hidrocele. Nesses casos, a transiluminao positiva. B. Representao esquemtica de dois
tiposdehidrocele(encistadanocordoespermticoenatnicavaginaldotestculo).

Hrniainguinoescrotal. a descida do contedo intestinal atravs do canal inguinal at a bolsa escrotal, levando a um
aumento do volume deste rgo. A consistncia mole, a tumorao diminui no decbito dorsal e reduzida por
manobrasatransiluminaonegativa(verboxeEscrotoagudo).
Criptorquidia.aausncia,nabolsa,deumouambosostestculos,osquaisselocalizamemumpontoqualquerdoseu
trajetonormaldedescida(cavidadeabdominaloucanalinguinal)atabolsaescrotal.Nosedeveconfundircomectopia
testicular(Figura18.4).

Ectopiatesticular. O testculo no se encontra na bolsa e se aloja fora do seu trajeto normal de descida (perneo, coxa,
retropbico)(Figura18.4).

Boxe
Tumefao na regio inguinal

A causa mais comum de tumefao na regio inguinal uma hrnia. Adenopatia em consequncia de infeco da genitlia externa pode produzir
tumefao inguinal. As hrnias diminuem de tamanho quando o paciente se deita. As adenopatias no se modicam na posio deitada, so mais
dolorosas e podem acompanhar-se de sinais inamatrios.

Figura18.4Principaislocalizaesdasectopiastesticularesedascriptorquidias.(AdaptadadeWolfHeideggerAtlasde
AnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Boxe
Escroto agudo

Quadro clnico caracterizado por dor intensa de instalao sbita, acompanhada de edema, aumento de volume da bolsa escrotal e vermelhido da pele.
Podem ocorrer febre, sudorese, nuseas, vmito e inquietao.
Pode ser causado por: toro do cordo espermtico, toro dos apndices testiculares, orquiepididimites, hidrocele com rpido acmulo de lquido,
trauma escrotal, hrnia inguinoescrotal estrangulada.
A ultrassonograa fundamental para comprovao diagnstica.

Regio anoperineal
A regio anoperineal constituda pelo perneo e nus, sendo seu exame feito pela inspeo e palpao este ltimo
procedimentoincluiotoqueretal.
Aposiomaisadequadaagenupeitoral,podendoseradotadatambmaposiodeSims,queconsistenodecbito
lateralesquerdocomacoxadireitafletidaemngulode90.Oexamedaregioanoperinealexigeboailuminao,eouso
deluvasobrigatrio.
Notase,inspeo,queapeledaregioperianalmaispigmentadaqueaadjacentee,frequentemente,pregueadade
modoradiado.
 Pesquisamse, em primeiro lugar, espessamento e escoriaes que costumam acompanhar o prurido anal. As leses
maiscomunssohemorroidas(dilataodasveiashemorroidrias),fissuras,condilomas,prolapsoseneoplasias.
Em seguida, fazse a palpao digital do canal anal. Para isso necessrio lubrificar previamente o dedo enluvado,
investigandoseosseguinteselementos:tnusdoesfncterexterno,sensibilidade,presenadetumoresouirregularidades
que podem indicar hemorroidas, neoplasias, abscessos, condilomas e plipos. (Ver Toque retal em Roteiro pedaggico
paraexamefsicodaregioanoperinealnofinaldestecaptulo.)

Quadro 18.1
Caractersticas semiolgicas das principais afeces prostticas.

Parmetros semiolgicos Prstata normal Prostatite aguda Hiperplasia benigna Tumor maligno

Volume Tamanho de uma castanha Aumentado Aumentado Aumentado

Forma Triangular Globosa Globosa Disforme

Limites Ntidos Ntidos Ntidos Imprecisos

Superfcie Lisa Lisa Lisa Nodular

Consistncia Muscular Amolecida Elstica Dura ou ptrea

Sensibilidade Dolorosa Extremamente dolorosa Sensibilidade diminuda Dolorosa ao toque

Prstata e vesculas seminais

Oexamedestesrgosfeitopormeiodotoqueretal,oqualrevelaaprstatanafaceanteriordoreto.Logoacimadecada
umdoslados,situamseasvesculasseminais.Aotoqueretal,hqueobservarosseguintesparmetros,analisadoscomo
mostraoQuadro18.1.

RGOS GENITAIS FEMININOS

Osrgosgenitaisfemininosdividemseeminternoseexternos.Osexternossoformadospor:montedeVnus,perneo,
vulva,grandesepequenoslbios,clitris,glndulasdeBartholinedeSkene,meatouretraleintroitovulvarosinternos
so:vagina,tero,ovrios,tubasuterinaseligamentosdesuspensoesustentaodapelve(Figura18.5).
A pelve feminina tambm composta pela bacia ssea, formada pelos ossos do lio, pbis, squio, sacro e cccix, e
pelosgruposmusculareseligamentos,sendoosmaisimportantesodiafragmaplvicoeourogenital.(Verrgosgenitais
femininosnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Semiotcnica
Oexameginecolgicorepresenta,paramuitasmulheres,oprimeirocontatocomumprofissionaldasade,envolvealgum
graudeansiedadeenervosismo,sendonecessriaumarelaomdicopacientemaiscuidadosa.

Boxe

A abordagem da paciente inicia-se com a histria clnica. A investigao semitica deve ser realizada em um ambiente tranquilo e agradvel e conduzida
de maneira sensvel e imparcial; de preferncia, nesta fase da entrevista, a paciente deve estar sozinha. importante lembrar que as pacientes so
singulares em suas preocupaes e relaes com os prprios corpos, como tambm so oriundas de diversas situaes socioculturais. Desse modo, haver
mulheres que iro conversar abertamente sobre seus problemas pessoais, sexuais, entre outros, na primeira consulta, e as que necessitaro de vrias
consultas para adquirir conana no mdico.
 O exame ginecolgico objetiva a avaliao da pelve feminina mediante inspeo esttica e dinmica, toque vaginal
simplesoubimanualeexameespecular,almdotestedeSchilleredocidoactico.
O primeiro exame ginecolgico pode ser feito desde o nascimento, na avaliao das anomalias congnitas, como
genitliaambgua,hmenenusimperfurados,eemqualquerfasedavidadamulher.Nacriana,oexamerealizadopara
avaliar vulvovaginites, presena de corpos estranhos, sangramentos e violncia sexual. Na adolescncia, o exame
ginecolgico deve estar focado no incio da atividade sexual, mediante rastreamento e orientao sobre doenas
sexualmentetransmissveis,contracepoeprevenodocncer,almdeserumrecursovaliosonodiagnsticodiferencial
das alteraes menstruais. J na mulher adulta e em psmenopausa, o exame dos rgos genitais tem como alvo a
prevenoeodiagnsticodediferentesafeces.

Figura18.5A.Anatomiadavulvaeregioperineal.B.Cortesagitaldoaparelhogenitalfemininoedoreto.(Adaptadade
WolfHeideggerAtlasdeAnatomiaHumana,6aed.,2006.)

Oexamerealizadonaposioginecolgica,quandoapacienteestdeitadacomafacevoltadaparacima,comflexo
de 90 do quadril e do joelho, expondo o perneo, tambm conhecida como posiolitotmica ou talha. A elevao do
dorso de 30 a 45 proporciona mais conforto para a paciente. O examinador posicionase entre as pernas da paciente, de
prefernciasentadoemumaalturaquepermitaarealizaodosvriosprocedimentosdoexameginecolgico.

Boxe

realizado em ambiente ambulatorial, mas em alguns casos como crianas, incapazes ou decientes fsicos e em casos de ansiedade extrema, pode ser
feito em um centro cirrgico sob sedao.

Inspeo esttica
Ainspeoestticainiciasecomaavaliaodapilificao,principalmentedomontedeVnus,daregioperineal,daraiz
das coxas e da regio anorretal, procura de rarefao ou ausncia dos pelos, como ocorre nas pacientes em ps
menopausa ou com sndromes associadas insensibilidade aos andrognios, como a sndrome de Morris (pseudo
hermafrodita masculino ausncia de pelos pubianos), e tambm o contrrio, do aumento dos pelos, denominado
hirsutismo,quepodeserconstitucionalourepresentaraumentodeandrogniodecorrentededistrbiosdosovriosoudas
suprarrenais.Ospelossodescritoscomoadequadosparaetnia,idadeesexoouinadequados.
Na sequncia, realizase a avaliao da morfologia e do trofismo dos grandes e pequenos lbios, que podem estar
alteradosnadependnciadonveldeestrognioendgenoouexgenopresente.Nainfncia,osgrandeslbiosestomais
evidentesdoqueospequenos,emvirtudedanoestimulaoestrognica.Apsamenarca(primeiramenstruao)ecoma
puberdade,ocorreoaumentodaproduodehormniossexuais,propiciandoamaturaodagenitliafeminina,estimada
pela escala de Tanner (ver sobre desenvolvimento puberal feminino em Desenvolvimento fsico no Captulo 10, Exame
FsicoGeral).Napsmenopausa,osgrandeslbiosatrofiamsenovamente,dandoaimpressodequeospequenoslbios
somaiores.
 AsglndulasdeBartholin,responsveispelalubrificaovaginal,estolocalizadasentre4e8h.Asglndulasnoso
palpveisquandonormaisporm,quandoestoinflamadas,possvelquecresamformandoumatumoraonointroito
vulvar indicativa de bartholinite. Na avaliao do hmen, observamse integridade e morfologia. A membrana himenal
apresentaseemvriasconfiguraes,comoanular,fimbriada,cribriformeeimperfurada.
O perneo ou corpo perineal compreende o espao entre a frcula vaginal e o nus na sua avaliao, descrever a
presenaderupturasadvindasdepartos,lesesdapeleedeprocessosinfecciososouinflamatrios.

Inspeo dinmica
Na inspeo dinmica, solicitase paciente que realize movimentos que aumentem a presso abdominal, tornando
evidentesasdistopiasgenitais.AmanobradeValsalvabaseiasenoatodetossirousoprarnodorsodamo,paraavaliar
se ocorre procidncia do tero, abaulamento das paredes vaginais ou perda de urina. As distopias so reflexos do
enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho plvico. Quando ocorre a procidncia da parede vaginal anterior,
chamamosdecistocelee,quandodaparedeposterior,deretocele.

Boxe
Teste de Collins

Quando indicado, o teste de Collins, que a embrocao da vulva com o azul de toluidina, faz parte da inspeo dinmica. Neste exame, as leses coradas
em azul sero consideradas suspeitas, sendo necessria a realizao de biopsia. O cido actico tambm utilizado para investigar leses suspeitas na
vulva; neste caso, as leses cam coradas de branco, sendo chamadas de leses acetobrancas.

Exame especular
Para o exame especular utilizase um instrumento conhecido como espculo de Collins, articulado e disponvel em trs
tamanhos.Oespculodeveserintroduzidocomumaangulaode45parasedesviardomeatouretralposteriormente,
colocado de tal forma que as paredes anterior e posterior sejam deslocadas (Figura18.6). Iniciase com a inspeo das
paredesvaginais,observandoseutrofismo,querefleteaaodoestrogniosobreestetecido.Naspacientesnamenacme,
asparedesvaginaisencontramserugosasemidas,enapsmenopausa,lisasesecas.
Apresenadesecreesvaginaiseseuaspectotambmdevemserrelatados.Umasecreoclara,cristalinaelmpida
considerada fisiolgica. Representa a produo normal das glndulas da endocrvice e do vestbulo vulvar. Se secreo
anormalforidentificada,deveseravaliadaquantoavolume,cor,consistnciaeodor.
OpHdasecreonormalinferiora4,5umpHelevadopodeseratribudoainfeco(p.ex.,vaginosebacteriana)ou
substncias exgenas. Quando esta secreo apresentase com coloraes diferentes, como esverdeado, amarelado,
acinzentadoebranco,provavelmenteestpresentealgumpatgeno.
Deveseconferiratenoavaliaodosfundosdesacovaginais,principalmentesehouverabaulamentos,quepodem
indicarapresenadetumoraoplvica,oucoleointraabdominal,comosangueoupus.
Na avaliao do colo do tero importante relatar a localizao, a morfologia, o tamanho e o aspecto do orifcio do
colodotero.Essesdadosnosguiamparaarealizaodediagnsticosdiferenciais.Ocolodotero,porexemplo,pode
estardesviadoparaumdoslados,emrazodapresenadeumtumorovarianooumesmodeumgrandemiomaqueesteja
desviandoocorpodotero.Seutamanhoumrelatoimportante,principalmentenaobstetrcia,naqualocolopassapor
processos plsticos, durante um trabalho de parto, perdendo espessura e aumentando a dilatao do seu canal, para
possibilitarapassagemdofeto.
Ocolodoterotambmpodeseracometidopelocncer,umadaspatologiasmalignasginecolgicasmaisagressivasse
no diagnosticadas precocemente. Com o objetivo de prevenir essa doena, no momento do exame especular, fazse a
coletadematerialparaoexamedePapanicolaou,conhecidocomocitologiaoncoparasitria.Realizamsetambmostestes
docidoacticoedeSchiller(lugol).

Boxe
Exame de Papanicolaou, teste do cido actico e teste de Schiller
 O exame de Papanicolaou est indicado em todas as pacientes de 25 a 60 anos, ou que j tiverem iniciado a vida sexual antes desta faixa de idade, uma vez
por ano, e aps dois exames anuais normais consecutivos negativos, a cada 3 anos. Cuidados antes do exame: a paciente no deve utilizar ducha durante 48
h, deve evitar relaes sexuais nos 2 dias anteriores coleta, bem como no usar cremes vaginais nos 7 dias precedentes ao exame. O exame deve ser feito
com coleta dupla, por meio de esptula de Ayres e escova endocervical. O acondicionamento do material para citologia pode ser feito tanto em lminas
como em meio lquido.
O teste do cido actico realizado por meio do embrocamento do colo do tero com soluo de cido actico a 5%. A regio que corar considerada
acetorreagente e representa uma rea de intensa atividade nuclear com maior teor proteico.
O teste de Schiller realizado com o embrocamento do colo do tero com lugol 3 a 5%. O lugol cora o glicognio, tornando escuras as clulas normais
dos epitlios vaginal e cervical. As leses no coradas so consideradas Schiller positivo e lugol negativo.
As reas rastreadas que caram acetobrancas ou plidas aps o teste de Schiller sero as escolhidas para a realizao de biopsia. Lembrar que, quando
se encontra uma tumorao visvel no colo do tero, realiza-se direto a biopsia, sem a necessidade de exames de rastreamento.

Figura 18.6 Demonstrao do exame especular em manequim, com introduo do espculo a 45 e sua abertura aps
rotaocompleta.

Toque bimanual
No exame do toque vaginal, so avaliados a vagina, o colo do tero, os anexos e o fundo de saco posterior (saco de
Douglas). realizado mediante introduo dos dedos indicador e mdio da mo dominante. Devese lembrar de utilizar
lubrificantesnaluvaparafacilitaroexame.
Comamoabdominal,auxiliaseavarreduradosrgosplvicoscomprimindoaparedeabdominalcomointuitode
aproximlosdotoquevaginal(Figura18.7).
Na avaliao do colo e do corpo do tero, observar a posio (anteroversofletido, retroversofletido, medianizado ou
lateralizado),otamanho,aforma,asimetria,amobilidadeeaconsistncia.
Osanexossoverificadosquantoatamanho,mobilidadeedorquandoseencontraumatumorao,deveseacrescentar
localizao,consistnciaetextura.Osovriossopalpveisemmulheresnamenacme,magrasequeauxiliamnoexame.
Na psmenopausa, os ovrios so palpveis em apenas 30% das pacientes, sendo que estas requerem uma investigao
maisdetalhada,emboranamaioriadoscasoshajaumadoenabenigna.Astrompasnosopalpveisnoexamenormal,
maspodemserencontradas,quandoacometidasporprocessosinflamatriosouneoplsicos.Emgeral,oexamebimanual
temumasensibilidadeinferiora60%,nadetecodemassasanexiaisouparadistinguirmassasbenignasdemalignas.
 Boxe
Diferenciao de massas plvicas uterinas e anexiais

Para a diferenciao de massas plvicas uterinas e anexiais so utilizadas duas manobras:

Manobra de Weibel: consiste em observar a mobilidade do colo do tero ao se movimentar o tumor atravs do abdome. Se o colo se mover,
suspeita-se de patologia uterina
Manobra de Hega: nesta manobra mobiliza-se a tumorao aps a colocao de uma pina de Pozzi no colo, cuja movimentao permite suspeitar
da origem da massa plvica.

Toque retal
O toque retal utilizado em ginecologia para a avaliao dos paramtrios ou, quando no for possvel o exame vaginal,
comonoscasosdecrianasepacientesvirgens.Oexamedeveserrealizadonaposioginecolgica,paramelhorpalpao
dosparamtriosoudemassasplvicas.Asprincipaisindicaessotumoraesplvicasecncerdocolodotero.Nas
tumoraes plvicas, este exame auxilia na diferenciao da origem do tumor e, no cncer do colo, ele faz parte do
estadiamentodadoena.

Boxe

Alm do exame ginecolgico apurado e benfeito, o ginecologista dispe de vrios exames complementares, incluindo colposcopia, histeroscopia, ecograa,
tomograa, ressonncia, biopsias, culturas de secrees, entre outros. Deve-se lembrar, porm, que a indicao desses exames est diretamente vinculada
qualidade do exame clnico.

Afeces mais frequentes dos rgos genitais femininos

Incluemseaquiasafecesvulvares,vaginais,docolouterino,docorpodoteroeasanexiais.

Afeces vulvares
Leses ulceradas. O herpes genital uma doena sexualmente transmissvel causada por um vrus (herpesvrus
humano). Caracterizase pelo aparecimento de leses vesiculares que, em poucos dias, transformamse em pequenas
lceras,precedidasdeardncia,pruridoedor.
O diagnstico diferencial feito com outras leses ulceradas como sfilis primria, cancro mole, linfogranuloma
venreo,donovanoseeerosestraumticasinfectadas.

Cncerdevulva.Ocncerdevulvaatingemulheresentre65e75anosdeidade.Oprincipalsintomaopruridoque,em
geral,estpresentehmesesouanosantesdeapacienteprocuraromdico.Outrasqueixasso:tumorvulvar,dor,ardore
sangramento.Asdoenasbenignasemalignasdavulvaapresentamamesmasintomatologia.
Figura18.7Toquebimanualemmanequim.

Amaneiramaiseficazdediagnosticarasneoplasiasvulvaresmedianteinspeometiculosadaregiovulvarebiopsia
rotineiraemtodareasuspeita.Oexamedeveserfeito,depreferncia,comocolposcpio.

Uretritegonoccica. Transmitida sexualmente com perodo de incubao de 2 a 5 dias. O sintoma mais precoce uma
sensaodepruridonafossanavicularquevaiseestendendoparatodaauretra.Aps1a3diassurgedisria,seguidapor
corrimento,inicialmentemucoide,que,comotempo,vaisetornando,maisabundanteepurulento.Emalgumaspacientes,
podehaverfebreeoutrasmanifestaesdeinfecoaguda.

Uretrite no gonoccica (UNG). Na UNG, o corrimento geralmente mucoide e discreto, e a disria leve e
intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao em cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C.
trachomatis. Em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorreia. A transmisso
pelocontatosexual.

Afeces vaginais
Vulvovaginites(leucorreias). toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa da vulva, vagina e ectocrvice. Muitas
vezesassintomtica.

Vaginosebacteriana. Caracterizada por corrimento vaginal brancoacinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas
vezesbolhoso,comodorftido,maisacentuadoapsocoitoeduranteamenstruao.Dispareuniapoucofrequente.
Cercade50%dasmulherescomvaginosebacterianasoassintomticas.

Candidasevulvovaginal. Os sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado e

incluem: prurido vulvovaginal de intensidade varivel (principal sintoma) ardor ou dor mico corrimento branco,
grumoso,inodoroecomaspectocaseosohiperemia,edemavulvar,fissurasemaceraodavulvadispareuniafissurase
maceraodapeleevaginaecolorecobertosporplacasbrancasoubrancoacinzentadas,aderidasmucosa(Figura18.8).

Tricomonase. uma doena sexualmente transmissvel e manifestase clinicamente por: corrimento abundante,
amarelado ou amareloesverdeado, bolhoso prurido e/ou irritao vulvar dor plvica (ocasional) disria e polaciria
hiperemiadamucosaecomplacasavermelhadas(colpitedifusae/oufocal)(Figura18.8).

Bartholinite. O diagnstico de infeco da glndula de Bartholin geralmente clnico. O quadro tpico com massa
amolecida uni ou bilateral no tero inferior do introito vaginal, entre o vestbulo e o grande lbio. A flora geralmente
mista,masalgunspatgenosespecficos,comoogonococo,podemserencontrados.
 NosedeveconfundircomocistodeBartholin,quetambmmassacsticanamesmatopografia,masnoapresenta
sinaisinflamatrios.

Afeces do colo uterino

Infeco pelo papilomavrus humano (HPV). A maioria das infeces pelo HPV assintomtica ou inaparente. As
lesesexofticas(condilomasacuminados)podemsernicasoumltiplas,restritasoudifusasedetamanhovarivel.So
altamentecontagiosas.
Naformasubclnica,visvelapenascomtcnicasdemagnificao.

Boxe

O HPV tem relao comprovada com cncer de colo uterino.

Tumores.Naslesesinvasoras,aqueixamaisfrequenteosangramentoespontneoouprovocadoporatividadesexual.
Toda paciente com queixa de corrimento ou sangramento anormal deve ser avaliada por exame ginecolgico e biopsia de
qualquer leso visvel no colo, com ou sem o auxlio da colposcopia. A citologia de Papanicolaou representa importante
mtododepreveno.

Plipo cervical. Proeminncia hiperplsica focal da mucosa endocervical, incluindo epitlio e estroma, sssil ou
pediculada que se exterioriza pelo orifcio cervical externo. Entre os sintomas, podese observar hemorragia durante
atividadesexual,corrimentodeodorftidoesangramentoespontneo.

Cervicite.Cervicitemucopurulentaouendocerviciteainflamaodamucosaendocervical.Aetiologiaestrelacionada
comNeisseriagonorrhoeaeeChlamydiatrachomatis.
assintomticaem70a80%doscasos,masaportadorapoderapresentargravescomplicaessenofortratada.

Figura18.8Esquemademonstrativodoaspectoclnicodetricomonaseecandidasenocolodotero.

Podem ocorrer alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria. No exame, o colo
uterino pode tornarse edemaciado e sangrar facilmente ao toque da esptula. Pode ser verificada a presena de secreo
mucosaoupurulentanoorifcioexternodocolo.

Afeces do corpo do tero

Benignas
Incluemosmiomas,ospliposeaadenomiose.

Miomas.Cercade80%dosmiomassoassintomticos.Asmanifestaesclnicasdependemdalocalizaoedovolume
dotumor.
Sangramentomenstrualexcessivoosintomamaisfrequente,emgeralseguidodeaumentodasclicasmentruais.Os
miomasmaisassociadosaessesintomasoossubmucosos.
 A dor plvica o segundo sintoma mais frequente, ocorrendo por aumento excessivo do tero e consequente
compresso de estruturas vizinhas como bexiga e reto. O aumento do tero pode causar ainda aumento da frequncia
urinriacommenorvolumeoualteraesdasfezes.
Algumas pacientes relatam apenas aumento do volume abdominal, geralmente em miomas subserosos, que atingem
maioresvolumesecausamsintomasmaistardiamente.
Omiomararamenteacausanicadainfertilidade.
Odiagnsticofeito,emgeral,pelaanamneseepeloexameginecolgico,complementadoporexamesdeimagem.

Plipo endometrial. Neoformao da mucosa endometrial que se origina como hiperplasia focal da camada basal,
revestida de epitlio e contendo quantidade varivel de glndulas, estroma e vaso sanguneo (Figura 18.9). Podem ser
assintomticosouapresentarsintomascomoirregularidademenstrual,dismenorreiaeinfertilidade.

Adenomiose.Caracterizasepelapresenadeglndulaseestromaendometrialnointeriordomiomtrio,distando3mm
dacamadabasal.
A paciente pode ser assintomtica ou apresentar dor plvica crnica, dismenorreia, menorragia/metrorragia e
infertilidade.

Malignas
Incluemoliomiossarcomaeocncerdeendomtrio.

Figura18.9Plipolocalizadonaparedelateraldireitadotero.

Liomiossarcoma.Oliomiossarcomaumtumoruterinomalignoeraro.Oquadroclnicodestaneoplasiatemsemelhana
comodomiomauterino.
Na menacme, os principais sintomas so hipermenorragia e metrorragia que, por vezes, associamse a dor plvica
decorrente da compresso de estruturas vizinhas. Nos casos mais avanados, observase eliminao de material lquido
ftidoevariadosgrausdecaquexia.
Crescimento rpido do volume uterino na psmenopausa manifestao clnica que leva suspeita de
liomiossarcoma,principalmentesehouverhistriapregressademiomauterino.

Cncerdoendomtrio.Aprincipalmanifestaoclnicasangramentoporviavaginal.Ossangramentossogeralmente
intermitentesedepequenaamoderadaquantidade.
Namaioriadasvezes,asperdassanguneasocorremapsamenopausa,umavezque,emcercade80%doscasos,o
adenocarcinomasurgeapsacessaodasmenstruaes.
svezes,asmanifestaesclnicasnapsmenopausasodedescargasaquosasoucorrimentopurulento.Aspacientes
namenacmegeralmentesequeixamdesangramentosintermenstruais.
Nosestgiosavanados,cominvasodabexiga,doretooudergosdistantes,ossintomassoespecficos.
Endometriose
As queixas mais frequentes das portadoras de endometriose so dismenorreia, dor plvica crnica, infertilidade,
irregularidade menstrual e dispareunia. As alteraes urinrias e intestinais cclicas podem ocorrer, tais como dor a
evacuao,diarreia,disriaperimenstrual,polaciria,urgnciamiccionalehematria.
Noexamefsico,destacamseosnduloseadoremfundodesacoposterior,espessamentodoligamentouterossacro,
mobilizaouterinadolorosa,massasanexiaiseretroversouterinafixa.

Boxe
Dismenorreia primria

A principal manifestao da dismenorreia primria a clica menstrual. Em geral, a clica associada dismenorreia primria inicia-se na adolescncia (6 a
12 meses aps a menarca), e a dor comea cerca de duas horas aps o incio do sangramento menstrual. Localiza-se nas regies retropbica e sacral (por
vezes, pode irradiar-se para a face interna das coxas), atinge sua intensidade mxima nas primeiras horas e desaparece espontaneamente aps 24 a 48 h,
mas pode durar alguns dias.
Pacientes que sofrem de dismenorreia intensa podem apresentar outros sintomas, como nuseas, vmitos, clicas intestinais, aumento do
peristaltismo, desconforto respiratrio, cefaleia, vertigens e insnia.
O exame fsico deve ser realizado em todos os seus tempos, buscando uma causa orgnica que justique a dor. Completo exame do abdome
indispensvel. Nos casos de dismenorreia primria, o exame fsico normal, especialmente o ginecolgico.

Distopias genitais (prolapso genital)

Prolapso genital o desceno da parede vaginal anterior e/ou posterior, assim como do pice da vagina (tero ou cpula
vaginalapshisterectomia).
Amaioriadaspacientescomprolapsogenitalinicialassintomtica,easqueixasestodiretamenterelacionadascoma
evoluo da distopia. Aproximadamente 2% das pacientes no estgio 2 tm queixa importante de bola na vagina,
aumentandopara78%naspacientesemestgio3(Figura18.10).
Noincio,hsensaodepesoquesurgeouseacentuaduranteesforofsico.Ossintomascostumampiorarduranteo
dia e melhorar com o repouso. Com a piora do prolapso, pode surgir dor no hipogstrio, de intensidade varivel, com
irradiaoparaaregiolombar.
Quandooprolapsouterinodelongadurao,podesurgirlesoulceradanocolo,emgeraldeorigemtraumtica,que
facilmentesangraeseinfecta.
Sintomas urinrios como disria, polaciria, urgncia, incontinncia, reteno urinria, isolados ou associados
dependemdaidade,daduraoedograudoprolapso.Infecourinriaderepetiotambmrelatada.Quantomaioro
prolapso, menor a frequncia de perda urinria ao esforo, provavelmente pela angulao ou compresso uretral pelo
prolapsoacentuado.
Quanto aos sintomas intestinais, verificamse constipao intestinal crnica e dificuldade para a exonerao fecal na
vigncia de retocele acentuada, ruptura perineal ou enterocele. Podem coexistir graus variveis de incompetncia do
esfncter externo do nus, que se manifesta por incontinncia fecal ou de gases. As pacientes relatam ainda disfuno
sexual.
Nainspeodosgenitaisexternos,podemseobservarpelafendavulvarentreabertaasparedesvaginaise,emalguns
casos,ocolouterino.
No compartimento anterior, podese encontrar prolapso da uretra (uretrocele), da bexiga (cistocele) ou de ambos
(uretrocistocele). No compartimento mdio, podemse encontrar o prolapso uterino, da cpula vaginal (eritrocele) ou
enterocelee,nocompartimentoposterior,oprolapsodoreto(retocele).
Noscasosdeenterocele,podesedistinguir,pelapalpao,operistaltismointestinalnoscasosdeprolapsocompletoe
pelo desaparecimento das rugosidades da parede vaginal posterior principalmente no seu tero superior j nos casos
menos evidentes, podese utilizar o toque bimanual fazendo o toque retal e vaginal concomitantemente, confirmase a
presenadealasintestinais.
Figura18.10Prolapsodotero.

Doena in amatria plvica aguda

Adoenainflamatriaplvicaaguda(DIP)umasndromeclnicaatribudaascensodemicrorganismosdotratogenital
inferior, comprometendo desde o endomtrio (endometrite) at a cavidade peritoneal (pelviperitonite). So infeces
frequentementepolimicrobianas.OsagentesmaiscomunssoNeisseriagonorrhoeaeeChlamydiatrachomatis.
No exame fsico da paciente, pode ocorrer dor no abdome inferior, dor palpao dos anexos, dor mobilizao do
colouterino,febre,contedovaginalousecreoendocervicalanormalepresenademassaplvica.

Afeces anexiais

Gestao ectpica
Os sintomas mais frequentes nas pacientes com diagnstico de gestao ectpica so: dor abdominal em 95 a 100% dos
casos,seguidadeatrasomenstrualem75a95%esangramentovaginalem50a80%dospacientes.Aoexamefsico,alm
deseconfirmarosangramentovaginal,podesetocarmassaanexialdolorosaem30a50%eperceberdormobilizao
docolouterinoem50a75%dasmulheresacometidas(Figura18.11).
Outras patologias anexiais que podem causar dor plvica aguda so a ruptura ou toro de cisto de ovrio, o
sangramentodecorpolteoeadordomeiodociclomenstrual,entreoutras.

Cisto ovariano
Ostiposmaisencontradosdecistosdeovriosso:cistosfoliculares,cistodecorpolteo,cistodermoidesouteratomas,
endometriomasecistadenomasserosos.
Namaioriadasvezes,oscistosdeovrionocausamqualquersintoma,mas,quandopresentes,podemsurgir:dorna
regio inferior do abdome, dor durante a relao sexual, sensao de plenitude no abdome irregularidade menstrual e/ou
dorduranteamenstruao.Podeseperceber,aotoquevaginal,aumentodeumouambososovrios.

Boxe
Sndrome dos ovrios policsticos

Caracteriza-se por ovrios aumentados, com mltiplos cistos ovarianos bilaterais, alm de obesidade central. Pode ser encontrada em grande quantidade
de pacientes.
 A anovulao hiperandrognica a causa mais comum de infertilidade de causa endcrina e caracteriza-se por ciclos anovulatrios, irregulares e graus
variados de hiperandrogenismo.
Cisto do ovrio sem alteraes hormonais. Cerca de 20 a 30% das mulheres podem desenvolver cistos ovarianos sem alteraes hormonais,
sendo assintomticas.

Cncer de ovrio
Constituianeoplasiamaisletalemmulheres,principalmenteporsetratardocarcinomadediagnsticomaistardio.
Emseusestgiosiniciais,oscarcinomasovarianossoassintomticos,umavezquealevecompressodasestruturas
vizinhasnoocasionadoroumesmodesconforto.
medidaqueamassatumoralaumenta,aspacientespassamasentirsintomasvagosdedesconfortoabdominal,leve
dispepsia,quesoconfundidoscomdistrbiosgastrintestinais.
Os sinais e sintomas de maior importncia somente se manifestam nos estgios mais avanados, inclusive com
propagaoparaoutrostecidosplvicoseabdominais.Ossintomasmaisfrequentesnomomentododiagnsticoso:dor
abdominal, aumento do abdome atribudo a ascite ou crescimento tumoral, distrbios gastrintestinais, perda de peso,
sangramentosporviavaginalesintomasurinrios.
O toque combinado, seja vaginal ou retal, constituise no mtodo clnico mais importante para a deteco de tumor
ovariano.Asuspeitaclnicatornasemaiorquandootumorapresentaconsistnciacomcaractersticasdeporesslidase
outrascsticasequandoamassatemsuamobilidadeprejudicadaemrazodeadernciasaestruturasvizinhas.
Elementosquelevantamfortessuspeitasdocncerdoovriosooderrameperitoneal,observadopelapalpaoepela
percusso,eaassociaodeemagrecimentocomaumentodovolumeabdominal.

Figura18.11Variedadedelocalizaodasgestaesectpicas.Agravidezectpicatubriaamaiscomum.

Piossalpinge e hidrossalpinge
A piossalpinge, na qual uma ou ambas tubas uterinas se encontram cheias de pus, quase sempre est associada aos
sintomasdeinflamao.Ahidrossalpingeocorrecomumaterapiatardiaouincompleta,sendooresultadodofechamento
daextremidadefimbriadadatubauterina.Umatrompaobstrudapodesedistendercomlquido.Podeexistirsemsintomas
por anos. Como resultado de destruio da mucosa e ocluso tubria, a infertilidade uma sequela comum da salpingite
(Figura18.12).
Figura18.12Esquemailustrativodeumahidrossalpingedatrompadireita.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Pnis (inspeo e palpao)

Tamanho:

Prepcio:

Glande:

Sulco balanoprepucial:

Meato uretral externo:

reas de endurecimento:

Placas brosas:

Artria dorsal:
Anomalias congnitas:

Leses:

Bolsa escrotal (inspeo e palpao)

Forma:

Tamanho:

Pele:

Massas escrotais:

Sinais ogsticos:

Fstulas:

Leses:

Testculos, epiddimos e canais deferentes (inspeo e palpao)

Posio:

Consistncia:

Forma:

Contornos:

Tamanho:

Cordes espermticos:

Epiddimos:

Canais deferentes:

Transiluminao:

Prstata

Linfonodos inguinais (inspeo e palpao)

Tamanho:

Consistncia:
Mobilidade:

Sensibilidade:

Pele:
Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Inspeo

Vulva
Implantao dos pelos:

Fenda vulvar:

Grandes lbios:

Clitris:

stio uretral:

Hmen:

Introito vaginal:

Umidade:

Secrees:

Malformaes:

Leses:

Perneo

Integridade:

nus

Hemorroidas:

Pele perianal:

Toque vaginal (toque unidigital)

Expresso da uretra:

Glndulas vestibulares:

Paredes vaginais:

Colo do tero:

Toque bidigital

Colo do tero:

Fundos de saco vaginais:

Toque combinado
tero

Posio:

Tamanho:

Forma:

Consistncia:

Superfcie:

Mobilidade:

Sensibilidade:

Exame especular

Vagina:

Colo uterino:

Contedo vaginal:

Toque retal (ver Exame fsico da regio anoperineal)

Exame dos paramtrios:

Fundo de saco de Douglas:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Inspeo:

Pele:

Orifcio anal:

Escoriaes ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fstulas ( )

Neoplasias ( ) Plipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )

Toque retal (no homem)

Canal anal

Tnus do esfncter anal: Normotnico ( ) Hipotnico ( ) Hipertnico ( )

Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )

Elasticidade: Normal ( ) Inelstica ( ) Diminuda ( )

Tumorao:
Reto

Paredes

Prstata

Tamanho:

Consistncia:

Superfcie:

Contornos:

Sulco mediano:

Mobilidade:

Parede lateral esquerda:

Parede lateral direita:

Parede posterior:

Leses:

Vesculas seminais

Toque retal (na mulher)

Canal anal

Reto

Observaes:


 Exame dos Ossos, da Coluna Vertebral, das
Articulaes e Extremidades

CelmoCelenoPorto
NilzioAntoniodaSilva
AntonioCarlosXimenes
FredericoBarradeMoraes

Anamnese
Semiotcnica
Ossos
Colunavertebral
Articulaes
Doenasmusculoesquelticasmaisfrequentes
Extremidades
Roteiropedaggicoparaexamefsicodacolunavertebral
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasarticulaesdosmembrossuperiores
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasarticulaesdosmembrosinferiores
Roteiropedaggicoparaexamefsicodasextremidades
ANAMNESE

Naidentificaodopaciente,informaesteispodemserobtidas.Assimaconteceemrelaoidade,bastandolembrar
asfaixasetriasemque,commaisfrequncia,ocorremosvriostiposdedoenareumtica:afebrereumtica,dos5aos
15anosadoenareumatoide,dos20aos40anosolpuseritematososistmico,entre20e40anosagota,apsaquinta
dcada.
Quantoaosexo,sabesequeolpuseritematosodisseminado,adoenareumatoide,aesclerosesistmicaprogressiva,
osndulosdeHeberdeneaosteoporosesomaisfrequentesnosexofeminino,enquantoaespondiliteanquilosante,agota
e a poliarterite nodosa predominam no sexo masculino. No se deve esquecer, contudo, que algumas doenas reumticas
no apresentam preferncia quanto ao sexo, como o caso da molstia reumtica, das artroses em geral e da
lombociatalgia.Conheceraocupaodopacientepodesertilnoraciocniodiagnsticoassim,norara,naslavadeiras,
a sndrome do tnel do carpo nos digitadores, a tendinite do ombro nos tenistas, a epicondilite nas pessoas que se
mantm,porlongosperodos,sentadasoutrabalhamemmpostura,alombalgia.
Nahistriadadoenaatual,aduraodaqueixaarticulartemsignificadoclnico:menosde1msnafebrereumtica,
podendo durar anos na doena reumatoide o modo de incio (insidioso na doena reumatoide, abrupto na gota e na
bursite)apresenadesinaisesintomasinflamatrios(dor,calor,ruboreedema),nosprocessosreumticosematividade
crepitaoouestalidosnosprocessosdegenerativoseapenasartralgiasnamaioriadascolagenoses.Fundamentalmente,na
histriadadoenaatual,deveseexplorarmaisminuciosamenteosintomador,quepodeseraguda(gota,bursite),surda
(artrose),localizada(doenareumatoide)ecomirradiao para o trajeto do nervo comprometido (cervicobraquialgia ou
lombociatalgia).
Alm da dor, indagar sobre a presena ou no de rigidez psrepouso, acompanhante habitual dos reumatismos de
natureza inflamatria e degenerativa nos primeiros, persiste durante horas, enquanto, nos degenerativos (artroses), cede
rapidamente.
Aocorrnciademanifestaessistmicas(febre,anorexia,perdadepeso,fraqueza)tambmprecisaseresclarecidaao
se obter a histria do paciente, bem como os tratamentos realizados, a evoluo, o comprometimento extraarticular, os
antecedentespessoaisefamiliares,dosquaissoobtidasinformaesdegrandeutilidadenaelaboraododiagnstico.
VerArticulaesnoCaptulo6,SinaiseSintomas.

SEMIOTCNICA

Oexamefsicodasextremidadesearticulaesefetuadopelainspeo,palpaoemovimentao.Essesprocedimentos
sosempreusadosdemaneiraassociada,umacompletarooutro.Emalgumasocasies,utilizaseaausculta.
Nainvestigaodasextremidadesedasarticulaes,opacientepodeserexaminadodep,sentadooudeitado,sempre
sedescobrindodemodosuficientearegioaserexaminada.Quandosentado,suasmosdevemrepousarsobreascoxas
ousobreoleito,emestadoderelaxamento.
Para realizar a inspeo, alm de se posicionar o paciente de modo confortvel, indispensvel boa iluminao. O
examinadorsempredevecomparararticulaeshomlogas.Issolhepermitereconheceraumentodevolume,rubor,atrofia,
desalinhamentoarticular,deformidades,fstulas,tumores,mesmoquandodepequenamonta.
Pelasimplesinspeodapostura(comopacienteemposioortosttica),verificaseapresenadegenovaroougeno
valgo,pplanooucavo,escolioseecifose.Podeocorrer,noraramente,aconcomitnciadealgumasdessasalteraess
vezes associadas a varizes e hipodesenvolvimento muscular. A determinao do peso do paciente em relao idade e
altura o indicador mais objetivo de sobrecarga, indubitavelmente prejudicial coluna lombar e s articulaes
coxofemorais, dos joelhos, dos tornozelos e dos ps. Observase tambm a marcha, pois ela costuma modificarse nos
processosarticularesdacolunaoudosmembrosinferiores.
Por meio da palpao, podese verificar a causa do aumento do volume articular, a presena de pontos dolorosos no
nvel da interlinha articular e, em outras reas, ndulos, calcificaes, derrame intraarticular, aumento da temperatura
cutnealocal(paraisso,utilizaseodorsodamo,iniciandooexamedeumaregioprximaarticulao).Apresenade
calorsegurosinaldeinflamao.Aindapelapalpaopossvelcaracterizarcrepitaes(finasougrossas)quedenotam
comprometimento das superfcies articulares (cartilagem articular). O estudo da movimentao ser sistematizado mais
adiante.
Utilizandoseainspeoeapalpaodemodoconjugado,soestudadososseguinteselementos:peleeanexos,tecido
celularsubcutneo,musculatura,redevascular,sistemanervoso,estruturasosteoarticulares,formaetamanhodosvrios
segmentosepontosdolorosos.
O exame de pele e anexos fundamental, mormente nos casos em que haja suspeita de mesenquimopatia difusa de
natureza inflamatria (colagenose). Os principais achados so: na esclerodermia a pele dura, inelstica, com
desaparecimento do pregueamento normal das mos, antebraos, face e abdome leses eritematoescamosas atrficas,
principalmente na face, ou simplesmente eritematosas so sugestivas de lpus eritematoso sistmico eritema e edema
periorbitrioconfiguramohelitropodadermatomiositefenmenodeRaynaud(palidez,seguidaderuborecianose)pode
surgir na esclerodermia, no lpus e, mais raramente, na doena reumatoide eritema palmar pode ser observado na febre
reumtica.
Ndulos justarticulares tm grande importncia diagnstica. Desse modo, ndulos subcutneos na face posterior dos
cotovelos so frequentes na doena reumatoide podem ser nicos ou mltiplos e so indolores. Aparecem tambm na
febrereumticaenolpuseritematososistmico.Nduloseritematocianticos,hipersensveis,localizadosnafaceanterior
daspernas,ocorremnoeritemanodoso.Depsitosdeuratosconstituindoostofosdagotaricapodemservisualizadosno
pavilhodaorelha,nocotoveloenotendocalcneo.Calcificaesextensasdepartesmolescostumamserdetectadasna
esclerodermiaenadermatomiositesvezesformamfstulas.Quedadecabelo(alopecia)ocorreprincipalmentenolpus
eritematosodisseminadoenasndromedeSjgren.
Ainda em relao pele, merecem ser lembradas as dermatoses iatrognicas, provocadas por medicamentos
antirreumticos, como o eritema facial causado pelos corticoides e a erupo eritematopapulosa provocada pela
fenilbutazonaeporoutrosantiinflamatriosnoesteroidais(AINEs).
Distrbiosdasunhastambmpodemserverificados,taiscomoeritemaperiunguealnolpuseritematosodisseminado
enadetermatomiositeunhasquebradiaseemdedal,nolpuslesesungueaistpicas,naartritepsoritica.
Em relao musculatura, cumpre investigar o tnus e a troficidade, principalmente dos msculos prximos de
articulaes em que haja processos reumticos, de natureza inflamatria. A montante da articulao comprometida existe
sempre, em maior ou menor grau, alguma atrofia muscular. Vale ressaltar que essas alteraes musculares surgem com
maior frequncia nos msculos intersseos das mos e dos ps e no quadrceps. A atrofia do quadrceps decorre de
processoqueatingeosjoelhos(verCaptulos10e20,ExameFsicoGeraleExameNeurolgico).
Emvirtudedocartersistmicodemuitasenfermidadesreumticas,oexamedosvasosdegrandevalor.Asleses
vasculares podem ser responsveis por diferentes manifestaes clnicas. As vasculites primrias (p. ex., poliarterite
nodosa) ou secundrias (p. ex., lpus, artrite reumatoide, esclerodermia) provocam leses isqumicas em qualquer
territrio, manifestandose com o quadro de acidente vascular enceflico (AVE), abdome agudo, infarto do miocrdio,
neuropatiasperifricas,gangrenadeextremidades,livedoreticularis,ausnciadepulsos,prpuraefenmenodeRaynaud.
Asndromedosantifosfolipdiosmanifestaseportrombosevenosaouarterialemqualquerterritrio.
Hemiplegiaeafasianasangiitesdascolagenoses,quadrosdeneuropatiaperifricanolpus,poliarteritenodosa,doena
reumatoide,sndromedotneldocarpoeradiculitessoalgumasdasmanifestaesneurolgicasquepodemocorrernas
doenasdoaparelholocomotor.
Oaumentodovolumedoslinfonodosachadofrequentenolpus,naartritereumatoideinfantojuvenilenadoenade
Stillnoadulto.

OSSOS

Osossos,taiscomoapeleeotecidocelularsubcutneo,estopresentesemtodosossegmentoscorporais.Assimsendo,
o exame clnico da cabea e pescoo, do trax, do abdome e das extremidades sempre inclui a avaliao das estruturas
sseas. A presena de dor ou deformidade pode dirigir a ateno do examinador para esses componentes do sistema
locomotor(Figura19.1).
Noexamefsicoutilizamseainspeoeapalpao,complementadospeloestudodamobilidadedecadasegmento.
Amarchadopacientepodeestaralteradaquandohdeformidades,comovarismoouvalgismodosjoelhos,lesesdos
quadris,joelhos,tornozelosepsedacolunavertebral.
inspeopodesedetectaraumentooudeformidadedesegmentossseos,comooalargamentodacaixacranianana
doenadePaget,emalgumasneoplasiasouprocessosinfecciosos.
Figura 19.1 A e B. Vista de conjunto dos ossos e das articulaes. (Adaptada de WolfHeidegger Atlas de Anatomia
Humana,6aed.,2006.)

Apalpao,quedeveincluirostecidosadjacentes,complementaosdadosobtidosnainspeo.

Boxe
Aumento de volume ou deformidades

Caractersticas semiolgicas de aumento do volume: localizao, formato, tamanho, consistncia e relao com os tecidos moles.
Aumento de volume de consistncia dura, semelhante dos prprios ossos, ocorre em cistos sseos e neoplasias.

Apresenadesinaisinflamatriosnareacorrespondenteaoossoafetadosugereosteomielite.Aocorrnciadefstula
indicaprocessoinfecciosocrnico,comotuberculose,sfilisemicose.
Apresenadecrepitaosugestivadefratura,maspodesersinaldeosteoartrose.

Boxe

Um exame fsico normal no exclui a possibilidade de uma doena ssea. A osteoporose, por exemplo, assintomtica e o aparecimento de dor levanta a
possibilidade de fratura que pode ser espontnea ou provocada por pequenos traumas.

COLUNA VERTEBRAL
A postura humana normal depende da coluna vertebral ela sofre influncia hereditria e ocupacional e diferente nas
vriasfaixasetrias(Figura19.2).
As sndromes dolorosas (cervicalgia, dorsalgia e lombociatalgia) constituem um dos problemas mais frequentes da
prtica mdica podem ser relacionadas com alteraes posturais, desvios da coluna e diferentes afeces que
comprometemacolunavertebral(degeneraodiscal,hrniadedisco,artrose,artritereumatoide,espondiliteanquilosante,
osteoporose,estenosedocanalmedular,tuberculosevertebral,neoplasias,espondilolistese,fraturas),mas,tambm,podem
decorrer de afeces de estruturas extratorcicas ou abdominais, bem como de obesidade e tenso nervosa (ver Coluna
vertebralnoCaptulo6,SinaiseSintomas).

Figura19.2Segmentosecurvaturadacolunavertebral.

Comopacientedep,ereto,deveseobservaroperfildacolunavertebral.Sonormaisascurvascervical,torcicae
lombar. Alm dessa posio, devese solicitar ao paciente que se incline para frente, flexionando o tronco tanto quanto
possvel com os joelhos estendidos. Essa posio e essa manobra permitem reconhecer com facilidade a presena de
escoliose,querepresentadaporumencurvamentolateraldacolunavertebral,oudecifose,queumencurvamentocom
concavidadeanterior.Completaseoexamesolicitandoseaopacientequefaamovimentosdeflexo,extenso,rotaoe
lateralidade.
A escoliose mais frequente em crianas e adolescentes e predomina no sexo feminino. Pode ser assintomtica ou
causar alteraes importantes no eixo vertebral, na caixa torcica e em seu contedo a, ento, podem surgir os mais
variadossintomas.
Nacifoescoliosehduplaanormalidadequeassociacifoseeescoliose.Acompanhasedegravestranstornosposturaise
funcionais.
Ver Coluna vertebral e Msculos no Captulo 6, Sinais e Sintomas, e Musculatura no Captulo 10, Exame Fsico
Geral.

ARTICULAES

No exame das articulaes consideramos os seguintes itens: forma e volume, posio das estruturas, alteraes das
massasmusculares,presenadesinaisinflamatrios,modificaesdasestruturascircunjacentes,presenadecrepitao
e/ouestalidosemovimentao.
Com relao forma e ao volume, anotamse irregularidades do contorno e modificaes do tamanho das juntas.
conveniente medir a circunferncia da articulao com fita mtrica ou com o gonimetro, quando se trata de articulaes
pequenascomoasinterfalangianasproximaisedistais.
Oaumentodovolumedeumaarticulaopodeserdecorrentedevriascausas,comoedemadaspartesmoles,excesso
de lquido sinovial, espessamento da membrana sinovial, crescimento sseo (ostefitos, periostite, exostose) e depsitos
deuratosouclcio(Figura19.3).
Aposiodasestruturasquecompemaarticulaoumdadoimportanteaserestudado.Odesalinhamentoarticular
pode ser a causa de uma artropatia degenerativa, como acontece nos casos de geno valgo ou varo, ou decorrncia do
comprometimentoarticular,comoseobservanadoenareumatoide.
Asmassasmusculares, prximas das juntas, so avaliadas cuidadosamente. Pode haver atrofia dos intersseos das
mos e dos ps nos casos de doena reumatoide, atrofia do quadrceps na artrite ou nas leses meniscais e ligamentares
dos joelhos e assim por diante. correto dizer que a atrofia muscular acompanhante inseparvel dos processos
articularesnosquaishajabloqueioarticularportempoprolongado.
Sinais inflamatrios, como edema, calor, rubor e impotncia funcional, indicam a existncia de artrite, sendo este
achadomuitoimportantenodiagnsticodasafecesreumticas,pois,conformeassinaladoanteriormente,apresenade
artritetemmaisvalordiagnsticoqueasimplesartralgia.
Amodificaodasestruturascircunjacentesincluifstulas,tumoreseirregularidades.
Crepitao e/ou estalido indicam processos articulares degenerativos, nos quais haja comprometimento primrio da
cartilagemhialina(Figura19.4).Acrepitaopodeocorreremarticulaesnormaisequandoassociadaaoutrossinaise
sintomas,taiscomodorelimitaodemovimentos,maissignificativa.
Aavaliaodosmovimentosdasarticulaes permite a verificao do seu grau de impotncia funcional por isso,
fundamental conhecer os movimentos normais de cada articulao. Partindose desse conhecimento, fcil detectar e
avaliar a amplitude dos movimentos ou evidenciar movimentos anormais. A limitao da movimentao das articulaes
constituiimportantesinalparaodiagnsticodecomprometimentoarticular.

Boxe
Princpios para estudo dos movimentos articulares

A movimentao da articulao deve ser feita com a mxima delicadeza

Tanto os movimentos ativos como os passivos devem ser pesquisados
As reaes do paciente, em especial a demonstrao de dor, devem ser atentamente observadas
Sempre que possvel, deve-se medir a amplitude dos movimentos em graus, partindo-se de uma posio neutra, que seria o ponto zero
No sendo possvel medir em graus, pode-se falar em limitao total, quando a articulao est impossibilitada de fazer a mnima movimentao,
ou em limitao parcial, que pode ser mnima, moderada ou intensa (quase total).
Figura 19.3 Representao esquemtica dos tipos de articulao. 1. Cartilaginosa, sincondrose. 2. Sinovial simples. 3.
Sinovial,esferoidal.4.Cartilaginosa,snfise.

Articulao temporomandibular
Aberturaefechamentodaboca
Protrusoeretrocessodamandbula
Movimentosdelateralidade.

Coluna vertebral (Figuras 19.5 e 19.6)

Cervical(pescoo)(Figura19.5):
Flexo(omentodevetocarafrculaesternal.Aseparaoentreambosdevesermedidacomfitamtrica)
Extenso(omentodeveafastarsecercade18cmdafrculaesternal)
Rotaoesquerdaedireita(60)
Lateralidadeesquerdaedireita(30)
Torcica(Figura19.6):
Rotaodireitaeesquerda(75)
Flexoeextenso
Lateralidadeesquerdaedireita
Lombar(Figura19.6):
Flexo(mediradistnciapolpasdigitaischo)
Extenso(30)
Rotaoesquerdaedireita(90)
Lateralidadeesquerdaedireita(35).

Ombros (paciente de p) (Figura 19.7)

Abduo(120)
Flexoouelevaoanterior(180)
Figura 19.4 Osteoartrose do joelho. A radiografia evidencia pinamento da interlinha articular, esclerose do osso
subcondraleostefitosdoplattibialedartula.Amovimentaodessaarticulaoestavalimitadaeseacompanhavade
dorecrepitao.

Figura19.5Movimentosdacolunacervical(pescoo).

Extensooumovimentaoparatrs(60)
Rotaoexterna(90)
Rotaointernaposterior(90).

Observao:noexameclnicoderotinautilizamse,geralmente,aabduo,arotaoexternaearotaointerna.
Figura19.6Movimentosdacolunatorcicaelombar.
Figura19.7Movimentosdoombro.

Figura19.8Movimentosdocotovelo.

Figura19.9Movimentosdopunho.

Cotovelos (Figura 19.8)

Extenso(0ou180)
Flexo(50a130)
Pronao(90)
Supinao(90)
Pronossupinao(90a180paracadamovimento).

Punhos (Figura 19.9)

Flexopalmar(90)
Extensodorsaloudorsiflexo(70)
Desvioradialoumedialouaduo(20)
Desviocubitaloulateralouabduo(30).

Metacarpofalangianas e interfalangianas (proximais e distais) (Figuras 19.10 e 19.11)

Metacarpofalangianasflexo(90),extenso(30)
Interfalangianaproximalflexo(90)
Interfalangianadistalflexo(90)
Metacarpofalangianadopolegarflexo(90)
Interfalangianadopolegarflexo(90),extenso(35)
Abduodopolegar(110)
Oposiodopolegar(45).

Figura19.10Movimentosdasarticulaesmetacarpofalangianaseinterfalangianas.

Figura19.11Movimentosdopolegar.

Figura19.12Movimentosdoquadril.
Figura19.13Movimentosdojoelho.

Quadris (Figura 19.12)

Posioneutra(0a180)
Flexo(0a120)
Rotaointernaemextenso(90)
Rotaoexternaemextenso(90)
Rotaointernaemflexo(45)
Rotaoexternaemflexo(45)
Flexopermanente(160)
Abduo(45)
Aduo(30)
Hiperextensoemdecbitoventral(30).

Joelho (Figura 19.13)

Flexo(0a120)
Extenso(0a180).

Tornozelos (Figura 19.14)

Dorsiflexoouflexodorsal(0a45)
Flexoplantar(0a45)
Inverso(0a20)
Everso(0a40).

Metatarsofalangianas (Figura 19.14)

Flexo(0a45)
Extenso(0a45).

DOENAS MUSCULOESQUELTICAS MAIS FREQUENTES

Dor articular
As dores nas articulaes so queixas muito frequentes na prtica mdica. Tanto podem ser relacionadas a uma doena
sistmica(febrereumtica,artritereumatoide,espondiliteanquilosante,artrose,gota,lpuseritematosodisseminado)com
comprometimento de mltiplas articulaes e de vrios rgos, como podem traduzir leses ou disfunes de estruturas
que constituem uma determinada articulao. Contudo, no se pode esquecer que as poliartrites quase sempre iniciam
como uma monoartrite, ou seja, durante algum tempo a dor se localiza em uma nica articulao. Excluda essa
possibilidade,oraciocniodiagnsticoseconcentranaarticulaocomprometida,baseandosenosdadosdaanamneseeno
examefsicodaarticulaocomprometida.

Figura19.14Movimentosdotornozeloedasarticulaesmetatarsofalangianas.

As principais causas so: trauma direto sobre a articulao, microtraumatismos por movimentos repetitivos, postura
inadequada, presso mecnica extrnseca, sobrecarga sobre a articulao (obesidade, por exemplo), esforo excessivo,
alterao degenerativa, alteraes senis, calcificaes, microfraturas, estiramento e ruptura de ligamentos, leses de
cpsulas,tendeseligamentos,cistosetumores,luxaesesubluxaes,anomaliascongnitas.
Osdadoscolhidosnaanamnese,incluindooselementosdaidentificao,comespecialinteressepelaidade,profisso,
tipo de trabalho, so associados ao exame fsico detalhado da articulao comprometida, executando as manobras
especficas que permitem analisar as diferentes e complexas estruturas de cada articulao (p. ex., teste de Neer para o
examedoombro,testedeCozenemanobradePhalenparaavaliardornopunho,testedepernaestendidaparainvestigao
dadorlombar,almdeoutros).
Assim procedendo, possvel aventar hiptese(s) diagnstica(s) consistente(s) que vo permitir a escolha e a
interpretaocorretadosexamesdeimagem,cadavezmaisprecisosparaoreconhecimentodealteraesarticulares.
Noseesquecerdequeostesteslaboratoriaispodemseressenciaisnaavaliaodiagnsticadasdoenasreumticas.

Boxe
Artralgia versus artrite
 Artralgia signica apenas dor na articulao, enquanto artrite denuncia a presena de sinais ogsticos (dor, edema, calor e rubor) aos quais se soma quase
sempre a limitao dos movimentos.
No que se refere artrite, logo de incio, deve-se procurar denir qual estrutura articular est comprometida e dolorida. Trauma tambm provoca
hipersensibilidade da articulao. Rubor da pele sobre a articulao constitui o sinal menos frequente de inamao articular. O aumento da temperatura
mais bem evidenciado com o dorso dos dedos. Compare com a articulao homloga. O edema periarticular pode originar-se de inltrao da membrana
sinovial, excesso de lquido no espao articular ou de processo inamatrio das estruturas de tecido mole, como bursas, tendes e suas bainhas.
Artralgia e artrite so as manifestaes fundamentais das enfermidades articulares, sejam traumticas, infecciosas, autoimunes, metablicas ou
degenerativas. Da a necessidade de caracteriz-las com segurana, por meio da anamnese e do exame fsico, registrando-se as articulaes
comprometidas, a poca de instalao, a maneira de evoluir, a durao e a intensidade dos sinais e sintomas, a presena ou no de fatores desencadeantes,
se houve comprometimento isolado de uma articulao ou se foram comprometidas vrias articulaes, simultnea e sucessivamente.

Osteomalacia e raquitismo
Socondiescaracterizadasporexcessodematrizorgnicassea,secundriaamineralizaoanormalouinadequadados
ossosedascartilagens,ambasrelacionadascomdeficinciaoualteraodemetabolismodevitaminaD.
Oraquitismoocorreemcrianas(Figura19.15)eaosteomalacia,emadultos.
Causas:desnutriograve,sndromedemabsoro,insuficinciarenalcrnica,hipofosfatemia,hemodilisealongo
prazo,usoprolongadodemedicamentosanticonvulsivantes.
Assintomticanafaseinicial.medidaqueevoluisurgemdorssea,fraquezamuscular,perdadepeso,craniotabes,
rosriocondrocostal,arqueamentodaspernas,cifoescoliose,fraturascompequenostraumas.
Ao exame radiolgico a manifestao mais precoces adelgaamento do osso cortical. Na osteomalacia de longa
durao,observamseamolecimentosseo,suturascerebraisalargadas,fraturaspatolgicas.

Figura19.15Raquitismo.

Osteomielite
Processoinflamatrioedestrutivoemumossocausadoporbactria,micobactriaoufungo.Ofocoiniciallocalizasena
metfisedosossos,emvirtudedemaiorvascularizao.Cronificaodeprocessoinflamatrioocorrequandoseatrasao
tratamento na fase aguda, devido ao estabelecimento tardio de diagnstico. Na osteomielite crnica ocorre a formao de
grandequantidadedetecidonecrosadoesequestrosseo.
 O foco primrio pode estar em amgdalas, tecidos periodontais, pele, ouvido, pulmes, ferimentos contaminados,
feridascirrgicasefraturasexpostas.
OStaphylococcusaureusoagentemaiscomum.
Adoraprincipalqueixaenocedecomousodeanalgsicoscomuns.
Acomprovaodiagnsticafeitaporexamedeimagem.Nafaseagudaaradiografiamostraapenasreaoperiostal
e/ou aumento de partes moles. A tomografia computadorizada permite diagnstico mais precoce. Cintigrafia ssea
possibilitaodiagnsticoantesdeapareceremalteraesradiolgicas.
Odiagnsticoetiolgicofeitopelaculturadematerialcoletadonofocoinfecciosoe/ouhemocultura.

Osteoporose
Distrbiometablicoresultantedaperdadecontedomineraledeterioraodamicroarquiteturadoosso.Maisfrequente
empessoasidosas.

Boxe
Classicao

Primrio ou involutiva (tipo I ou ps-menopausa e tipo II ou senil)

Secundria: associada a vrias condies clnicas (anemia falciforme, artrite reumatoide, mieloma mltiplo, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo, decincia de vitamina D, hipogonadismo, sndrome de Cushing, acromegalia, hiperprolactinemia, diabetes melito, doena
inamatria intestinal, anorexia nervosa, cirurgia baritrica, gastrectomia, transplante de rgos), uso de medicamentos (corticoides, difenil-
hidantona, levotiroxina, ltio, metotrexato, quimioterpicos, imunossupressores, antirretrovirais), imobilizao prolongada, alcoolismo. Em alguns
pacientes, a causa desconhecida (idioptica).

Podepermanecerassintomticaatqueocorramfraturas,principalmentedocolodofmur,vrtebrasepunhos,colapso
deumoumaiscorposvertebrais.
A comprovao diagnstica de osteoporose depende principalmente da densitometria ssea. As fraturas so
evidenciadaspelosexamesdeimagem.

Neoplasias dos ossos

Podemserbenignasoumalignasecorrespondema1%dasneoplasiasemgeral.
Aslesescsticassogeralmentebenignas,enquantoaslesesduras,malignas.
Os tumores sseos malignos mais comuns so os sarcomas (steo, condro e fibrossarcoma). Podem permanecer
assintomticasporlongotempo.
Adordeincioinsidioso,progressiva,geralmentepersistente,nomelhoracomanalgsicos.Rpidocrescimentoou
hemorragia.
medidaqueaneoplasiaevoluisurgemassapalpvel,semalteraoimportantedefuno.
O diagnstico feito pelos exames de imagens, mas o tipo de neoplasia identificado por meio de exame
histopatolgico.

Febre reumtica ou doena reumtica

uma complicao tardia (no supurativa, de natureza autoimune) de uma infeco que atinja indivduos hipersensveis
aos estreptococos betahemolticos do grupo A de Lancefield. Possivelmente, as leses so determinadas por
imunocomplexoseporcitotoxicidade.
Asmanifestaesclnicascostumamsurgir,emmdia,15diasapsumaamigdalite.
Emgeral,estaenfermidadeacometepessoasjovens,nafaixados5aos15anos,independentedesexooucor.
A doena reumtica manifestase por um quadro de poliartrite migratria e simtrica e, em grande parte dos casos,
evidenciasecomprometimentodocorao(cardite).Algumasvezestemcomoexpressoclnicaasndromecoreica(coreia
deSydenham)emanifestaescutneas,principalmenteeritemamarginatumendulossubcutneos.
 Boxe

Seu substrato anatomopatolgico constitudo por um processo inamatrio do tecido conjuntivo, com exsudato e proliferao celular. No miocrdio, esto
os ndulos de Ascho, cuja presena caracteriza a atividade histolgica da doena. No endocrdio, ocorrem leses vegetantes sobre as cspides valvares,
compostas de trombos plaquetrios com brina supercial. As leses valvares podem regredir e o aparelho valvar permanecer ntegro. Em determinados
pacientes, entretanto, ocorrem brose, retrao e fuso de cordoalhas e folhetos valvares que redundam em estenose e/ou insucincia valvar, com
predomnio do comprometimento das valvas mitral e artica. As leses valvares so os principais responsveis pelos sopros cardacos quase constantes
nesta enfermidade.

Asarticulaesapresentamossinaisdeartrite,chamandoatenoseucartermigratrio,isto,aartritemigradeuma
articulao para outra, sem deixar sequelas, ao contrrio da artrite reumatoide, que provoca deformidades. Por isso,
costumasedizerqueafebrereumticalambeasarticulaesemordeocorao(Bouillaud).
A cardite exteriorizase por taquicardia, sopro de insuficincia mitral, aumento do volume cardaco, bloqueio
atrioventricular,atritopericrdicoe,noscasosmaisgraves,insuficinciacardaca.
A sndrome coreica caracterizase pelo aparecimento de movimentos involuntrios, amplos, desordenados, de
ocorrncia inesperada e arrtmicos, multiformes e sem finalidade, localizados na face e nos membros superiores e
inferiores.
Alm de sintomas gerais (anorexia, febre, emagrecimento e palidez), no raro o surgimento de leses cutneas,
representadas por ndulos no nvel do olcrano (ndulos de Meynet) e eritema marginatum, mais frequente na face
anteriordotraxenosbraos.
OscritriosdeJonessoteisparafacilitarodiagnsticodadoenareumtica(Quadro19.1).
Cumpre assinalar que h grande interesse prtico em se fazer o diagnstico da febre reumtica o mais precocemente
possvel,poisainstituiodeumateraputicaadequadapossibilita,emboapartedoscasos,curacompletadaenfermidade,
semdeixarsequelacardaca.

Quadro 19.1
Critrios de Jones para o diagnstico da febre reumtica (1992).

1. Sinais maiores. Cardite, poliartrite, coreia, eritema marginatum, ndulos subcutneos

2. Sinais menores. Doena reumtica ou cardite reumtica prvia, artralgia, febre, indicadores de fase aguda (velocidade de hemossedimentao
[VHS], protena C reativa [PCR]), intervalo PR prolongado no eletrocardiograma

3. Evidncia de infeco estreptoccica recente.

A presena de dois sinais maiores ou um sinal maior e dois menores torna o diagnstico de febre reumtica altamente provvel (como no h um marcador
especco de febre reumtica, os critrios de Jones so teis, mas, em alguns casos, o diagnstico pode ser difcil).

Doena reumatoide ou artrite reumatoide

uma afeco inflamatria crnica, de etiologia desconhecida, que acomete aproximadamente 1 a 3% da populao,
ocorrendo com mais frequncia em adultos jovens (dos 20 aos 40 anos) com ntido predomnio no sexo feminino (70%
doscasos).
Localizase fundamentalmente nas articulaes, nas quais ocorrem fenmenos inflamatrios, podendo, entretanto,
comprometeroutrosrgos,taiscomoospulmes,ocoraoeosnervos.
Consideraseestaenfermidadecomoumtranstornogeneralizadodotecidoconjuntivoeadmiteseemsuapatogeniaum
mecanismoautoimunehumoralecelular.

Boxe
 Alteraes patolgicas so observadas nas vrias estruturas articulares (membrana sinovial, cartilagem articular, cpsula e osso) e justarticulares sob a
forma de ndulos subcutneos, leses musculares, nervosas e tendinosas, bem como em vrios outros rgos.

Clinicamente,adoenareumatoidemanifestaseporumapoliartriteevolutiva,decartercrnico,nomigratria,com
deformao das articulaes comprometidas em consequncia da anquilose e por fuso das extremidades epifisrias, que
culmina com o desaparecimento da articulao. O comprometimento articular costuma ser bilateral e simtrico (Figuras
19.16, 19.17 e 19.18). Alm das manifestaes articulares, ocorrem rigidez psrepouso, atrofias musculares, ndulos
subcutneosesintomasgerais(febre,perdadepeso,anorexiaeasteniasoosmaiscomuns).
Odiagnsticofeitopelosdadosdaanamneseedoexamefsico,complementadospeloslaboratoriaiseradiolgicos,
devendo ser salientado que as alteraes desses exames variam de acordo com o perodo evolutivo da doena (Quadro
19.2).
A necessidade de diagnstico precoce levou reavaliao dos critrios diagnsticos em que o comprometimento
articular,ostestessorolgicos,asprovasdefaseagudaeaduraodesintomassocategorizadosdemodoapossibilitara
detecodepacientescompoliartriteinicialindiferenciada(CecineXimenes,2015).
umadoenaaltamenteincapacitanteemfunodasdeformidadesarticularesquetendemaseagravargradativamente.

Espondilite anquilosante
umadoenacrnicadeetiologiadesconhecidaqueacometejovenseadultos(dos15aos40anos)principalmentedosexo
masculino,deincioinsidioso,nomelhoracomorepousoedornoturna.
Caracterizase pelo comprometimento das articulaes sacroilacas que evoluem para a anquilose, artrite das
articulaes sinoviais da coluna vertebral e ossificao dos ligamentos vertebrais. s vezes, so comprometidas
articulaesperifricaseoutrosrgos.
A espondilite anquilosante faz parte de um grupo que inclui a artrite reativa, a artrite psorisica, a artropatia das
doenasinflamatriasintestinais,asespondiloartritesindiferenciadaseasartritescrnicasdainfncia,cujascaractersticas
so:acometimentodasarticulaessacroilacasedacolunavertebral,comprometimentoarticularperifrico,predominando
nasgrandesarticulaes,negatividadeparaapesquisadofatorreumatoide,ausnciadendulosreumatoidessubcutneos.
Asacroileteseriaafaseinicialeaespondiliteanquilosante,aformaavanadadadoena.
Entre as manifestaes clnicas destacamse a rigidez e a dor na coluna vertebral, localizadas a princpio nas
articulaessacroilacas,mascomtendnciaacomprometertodaacolunavertebral,levandoopacientechamadaposio
deesquiador.
Quandocomprometeasarticulaesperifricas,oquadroclnicoassemelhaseaodadoenareumatoide.

Figura19.16AaC.Alteraesdasarticulaesdasmosempacientesportadoresdedoenareumatoide,desdeomais
levegrau(dedosemfuso)atacentuadadeformidade.
Figura 19.17 A e B. Alterao da forma e do volume das articulaes dos joelhos em uma criana portadora de doena
reumatoide.

Figura19.18 Deformidades das mos na osteoartrite e na artrite reumatoide. A.Osteoartrite.NdulosdeHeberdenede

Bouchard. Tais ndulos so duros e indolores e traduzem o crescimento sseo excessivo. B. Na artrite reumatoide aguda
observase comprometimento das articulaes interfalangianas proximais que se apresentam espessadas e dolorosas. C.
Na artrite reumatoide crnica h tumefao e espessamento das articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas
proximais,comdesviodosdedosparaoladoulnar.

Podem surgir leses extraarticulares, entre as quais se incluem insuficincia artica, irite, iridociclite e fibrose
pulmonar.
O diagnstico feito pelos dados clnicos, confirmado pela radiografia das articulaes sacroilacas, bem como da
colunalombossacraedacervical.

Boxe

No raro acontecer sobreposio das doenas do grupo das espondiloartrites ao longo de seu perodo evolutivo, passando de uma forma clnica para
outra, pois h um dado clnico comum que lombalgia inamatria crnica.

Quadro 19.2
Critrios para o diagnstico da artrite reumatoide (American College of Rheumatology, 1987).

1. Rigidez matinal > 1 h de durao

2. Artrite em 3 ou mais articulaes

Artrite das articulaes das mos

 3.

4. Artrite simtrica (punhos, metacarpofalangianas, interfalangianas)

5. Ndulos subcutneos

6. Fator reumatoide positivo no soro

7. Alteraes radiogrcas (punhos e mos com eroses ou osteopenia periarticular).

Diagnstico de artrite reumatoide: 4 dos 7 critrios. Os de nmeros 1 a 4 precisam existir por, pelo menos, 6 semanas.

medida que a coluna se torna rgida, a dor diminui. A incapacitao do paciente advm da fixao dos corpos
vertebrais.

Osteoartrite ou osteoartrose
A osteoartrite ou osteoartrose ou, simplesmente, artrose uma doena articular degenerativa que acomete indivduos de
ambosossexos,naidademaduraemgeralapsaquintadcadadavida,notendoasuaincidnciarelaocomsexo
oucor.

Boxe

uma doena primitiva da cartilagem articular e do osso subcondral, ligamentos, cpsula e membrana sinovial, no ocorrendo fenmenos inamatrios
sistmicos nem comprometimento do estado geral.

Vriosfatoressomencionadosnapatogeniadaosteoartrose,destacandoseidade,obesidade,usorepetitivo,dieta,um
traogenticoealteraesdamecnicaarticular.
As articulaes mais comprometidas so as que suportam peso, coxofemoral, joelhos, tornozelos, ps, ombros,
seguindose as interfalangianas distais (ndulos de Heberden), as interfalangianas proximais (ndulos de Bouchard)
(Figuras 19.18, 19.19 e 19.20), as metatarsofalangianas do primeiro dedo dos ps, as primeiras articulaes
carpometacarpianase,eventualmente,asarticulaestemporomandibulares.

Figura19.19Osteoartrose.NdulosdeHeberden(interfalangianasdistais)edeBouchard(interfalangianasproximais).

Clinicamente, a osteoartrose manifestase por dor que varia de leve a muito intensa , a qual piora com os
movimentoseaolevantarpeso,rigidezarticularqueseagravapelorepouso,limitaodemovimentosecrepitao.
 Ndulos nas articulaes interfalangianas distais (ndulos de Heberden) e proximais (ndulos de Bouchard)
caracterizamasformashereditriasdaosteoartrose,maisfrequentesemmulheres.
O diagnstico baseiase nos dados clnicos, auxiliados pelos exames de imagem, os quais evidenciam diminuio do
espao articular (pinamento articular), proliferao ssea marginal (osteofitose) e esclerose do osso subcondral. Os
exameslaboratoriais(hematolgicos,bioqumicoseimunolgicos)mostramsenormais.

Espondiloartrose
Do ponto de vista anatomopatolgico, uma doena semelhante osteoartrose, mas que compromete as articulaes da
colunavertebral(Figura19.21).Acometepessoasdemaisde40anos,deambosossexos.
Ossegmentosdacolunavertebralmaiscomprometidossoocervicaleosacrolombar.
Os sintomas principais so dor, limitao de movimentos e crepitao. A dor assume caractersticas especiais de
acordo com a regio afetada. Na espondiloartrose cervical surgem cervicalgia, cefaleia, braquialgia e dorsalgia, sendo
frequente a combinao destes diferentes tipos de dor. Na espondiloartrose sacrolombar, alm da lombalgia, costuma
ocorrerdornaspernas,svezesassumindoascaractersticasclnicasdeciatalgia.
Observamsetambmparestesias(dormncia,formigamento),e,noscasosmaisavanados,podemsurgirsintomasde
compressoderaiznervosa.
O diagnstico baseiase nos dados clnicos, auxiliados pelos exames de imagem que evidenciam a presena de
ostefitos,reduodeespaosintervertebraisealteraesdasuperfciearticular.Osexameslaboratoriaissonormais.

Gota
umtranstornometablicocaracterizadoporhiperuricemiaecrisesrecidivantesdeartriteaguda.Comopassardosanos,
aartritetornasecrnicaesurgemostofos(Figura19.22),quesoacmulosdemonouratodesdionasarticulaes,nos
ossosenotecidosubcutneo.Adeposiodessasubstncianosrinslevainsuficinciarenal.
A gota pode ser primria, de carter gentico, quando os pacientes so primariamente hiperprodutores ou
hiperexcretores de cido rico, tendo como substrato uma anomalia metablica cujo mecanismo ntimo ainda
desconhecido,ousecundria, em que h superproduo de cido rico como decorrncia de uma enfermidade (leucemia,
policitemia,mielomamltiplo)quetranstornaometabolismodaspurinas.Entreascausasdegotasecundriaincluemse
tambm o uso de diferentes medicamentos (diurticos que so responsveis por 20% dos casos de gota secundria,
aminofilina,corticoides,diazepam,frmacoscitotxicos,tiazdicos,salicilatos,etambutol,metaqualona)eainsuficincia
renalcrnica.
Figura 19.20 A e B. Paciente portador de espondilite anquilosante com acentuada reduo dos movimentos da coluna
cervical, que impede o movimento de extenso do pescoo, e fixao da coluna torcica na posio ciftica. C e D. As
radiografiasmostramalteraesavanadasdacoluna(colunaembambu).

Agotaocorrecommaiorfrequncianosexomasculino,naproporode10homensparaumamulher,predominando
naquintadcadadavida.Emgeral,asmulheresssoacometidasdegotaapsamenopausa.
Figura19.21Espondiloartrosedacolunacervical.
Figura19.22A.Tofogotosonaorelha.B.Tofogotosonaarticulaometatarsofalangianadoprimeirodedo.

Ofatorhereditrionagotadecarterautossmicodominantee25%dosfamiliaresdospacientesgotososapresentam
hiperuricemia.
Clinicamente, manifestase por episdios de artrite aguda que ocorre, na maioria das vezes, de madrugada,
preferencialmentenaarticulaometatarsofalangianadoprimeirodedo(podagra).Podelocalizarsenosjoelhos(gonagra)
e,maisraramente,nospunhos(quiragra).Quandoacometeasmos,aarticulaomaisafetadaainterfalangianadodedo
mnimo.
Aps a primeira crise (na forma de monoartrite aguda), passam a surgir crises poliarticulares com intervalos
assintomticos cada vez mais curtos. Aps algum tempo, instalase uma artrite crnica com crises de agudizao.
Aparecem,ento,tofosemtecidosmoles,principalmentenospavilhesauriculares.
Odiagnsticodegotafeitopelascrisestpicasdeartriteaguda,comantecedentesfamiliaresdadoena,presenade
hiperuricemiaedecristaisdemonouratodesdionolquidosinovialetofos.
As radiografias podem mostrar leses de reabsoro osteocartilaginosa no nvel das articulaes comprometidas. So
denominadaslesesemsacabocado.

Reumatismos extra-articulares
Osreumatismosextraarticulares,tambmchamadosreumatismosdepartesmoles,constituemumgrupodeafecesnas
quais ocorre comprometimento dos elementos que constituem a unidade anatomofuncional do aparelho locomotor o
cinsion,compreendendoostendes,asbainhastendinosas,asbursas,osmsculos,asfsciaseosnervos.
Basicamente todas essas afeces caracterizamse pela presena de processo inflamatrio, podendo evoluir para a
formaodefibroseecalcificao.
Asprincipaiscausasso:traumatismosrepetidos,distrbiosmetablicos,doenasinfecciosasedoenasautoimunes.
Fazem parte deste grupo as tendinites, as tenossinovites, as bursites, as capsulites, as miosites, as paniculites, as
sndromesdotneldocarpoedotneldotarso,afasciteplantar,afibromialgiaeasndromemiofascial.
Traduzemseclinicamentepeloaparecimentodedornaregioafetada,comousemfenmenosflogsticos(calor,rubor
e edema) e quase sempre com limitao dos movimentos da articulao comprometida. s vezes, o quadro pode ser
desencadeadoportraumatismosrepetidos.
Astendiniteseastenossinovitesdefinemsecomoinflamaodostendes(oprocessoinflamatriogeralmenteocorre
nolocaldeinseronoosso)oudasbainhastendinosas.
Bursitessoinflamaesdasbursasoubolsassinoviais.
Ainflamaodacpsulaarticularedostecidosadjacentesdeterminaascapsulites.
Miositeainflamaodomsculo.
Paniculiteadenominaoqueseatribuisensibilidadedolorosadotecidoadiposo.
Fibromialgiaumasndromedolorosacrnica,referidaprincipalmentenosmsculos,ossosetendes.Namaioriados
pacientesadorvemacompanhadadefadigaedistrbiosdosono.
Ocorremaisfrequentementeemmulheresentre20e50anosdeidade.
Com grande frequncia esto presentes: rigidez muscular e articular pela manh, parestesias, precordialgia atpica,
cefaleiatensional,sndromedointestinoirritvel,alteraesdohumor,transtornosdepressivos.
Aoexamefsicoobservasesensibilidadeaumentadaemalgunslocaisdocorpo(Figura19.23).

Boxe
Critrios diagnsticos (American College of Rheumatology)

Dor crnica generalizada com mais de 3 meses de durao

Dor palpao em, pelo menos, 11 de 18 locais do corpo (pontos dolorosos, pontos-gatilho ou tender points) (Figura 19.23)
A presso exercida nos pontos-gatilho deve ser de cerca de 4 kg (corresponde presso necessria para que o leito ungueal do polegar que
esbranquiado)

Boxe
 Sndrome miofascial

Dor localizada ou regional associada presena de pontos-gatilho e contratura muscular. A compresso desses pontos provoca dor intensa no local e na
regio correspondente musculatura.

Figura 19.23 Dezoito locais sensveis testados no diagnstico da fibromialgia. 12. Occipital (D e E): inseres dos
msculos suboccipitais. 34. Cervical baixo (D e E): espao corespondente projeo dos processos transversos de C5 a
C7 (tero inferior dos msculos esternocleidomastideos). 56. Trapzios (D e E): ponto mdio da borda superior. 78.
Supraespinhosos(DeE):emsuaorigem,acimadaespinhadaescpula,prximabordamedial.910.Segundacostela
(DeE):segundajunocondrocostal.1112.Epicndiloslaterais(DeE):2cmdistaisaosepicndilos.1314.Glteos(De
E):quadrantesuperiorexternodasndegas.1516. Trocnteres maiores (D e E): posteriores s eminncias trocantricas.
1718.Joelhos(DeE):acimadalinhaarticularmedial.

Asndromemiofascialcaracterizasepordorlocalizadaouregionalassociadapresenadepontosgatilhoecontratura
muscular.Temsidoconsideradaumaformaclnicadafibromialgia.

Colagenoses
A denominao de doenas difusas do tecido conjuntivo, mesenquimopatias difusas de natureza inflamatria ou,
simplesmente, colagenoses compreende um grupo de afeces que tm como substrato histopatolgico comum a
modificaoprimriaegeneralizadadasubstnciafundamentaldotecidoconjuntivosobaformadachamadadegeneraoe
necrosefibrinoide.Encontrase,tambm,infiltraocelulardetipoeintensidadediferentesdeacordocomcadaumdos
processosincludosnogrupodascolagenoses.
Incluemse nas colagenoses a doena ou artritereumatoide, o lpus eritematoso disseminado, a esclerose sistmica
progressiva, as angiites necrosantes (poliarterite nodosa, angiites por hipersensibilidade a medicamentos, angiites
granulomatosas,angiitesalrgicas,arteritetemporal,polimialgiareumticaegranulomatosedeWegener),apolimiosite,a
dermatomiositeeadoenamistadotecidoconjuntivo.
Outrasenfermidadesestosendocompreendidaspoucoapouco,medidaquesedesenvolvemasinvestigaesneste
campo,sejapeloreconhecimentodapresenaedaimportnciadedeterminadosfatoressorolgicos,taiscomoosfatores
antinucleareseofatorreumatoide,sejapelaidentificaodascaractersticashistoqumicasdasubstnciafibrinoide.

Boxe

Aspecto caracterstico das colagenoses o fato de haver comprometimento de todos os derivados do mesnquima vasos, serosas, articulaes, msculos,
corao, rins, pulmes, tubo digestivo e do tecido cutneo, variando apenas a intensidade com que um ou outro territrio afetado. Dada a monotonia
reacional do tecido conjuntivo, pode-se compreender que causas diversas possam desencadear respostas iguais (degenerao e necrose brinoide,
proliferao celular, brose e calcicao) sem que este denominador comum conra unidade ao grupo das colagenoses.

O quadro humoral apresentase modificado, com alteraes do teor proteico do soro (disproteinemia), alm de vrias
outrasalteraes,salientandose:

Provasdeatividadeinflamatriapositivas(aumentodavelocidadedesedimentaodashemcias),presenadeprotena
C reativa, aumento das mucoprotenas sricas, aumento das fraes alfa2 e gama, anticorpos antinucleares, antiDNA e
vriosoutrosautoanticorpos
Reaesfalsopositivasparasfilis
Anormalidades relacionadas com a degenerao ou destruio muscular (aumento das transaminases, da CPK e das
aldolasessricas)
Diferentes imunoglobulinas que integram o fator reumatoide na doena reumatoide, os vrios fatores fixadores do
complemento que reagem com os constituintes do ncleo como o caso dos fatores antinucleares no lpus eritematoso
disseminado.

Por outro lado, os fenmenos imunolgicos, tipo reao antgenoanticorpo, embora evidentes em algumas entidades
clnicas e presuntivos em outras, no podem ser admitidos em todas as situaes. De qualquer modo, entretanto,
fenmenosdehipersensibilidadeimediata,citotxica,porimunocomplexosetardiaparecemestarpresentesnamaiorparte
dascolagenoses.
A polimiosite e a dermatomiosite apresentamse com grande frequncia (25% dos casos) em associao com alguns
tipos de neoplasia maligna, particularmente das mamas, do ovrio, dos pulmes, do tubo digestivo, alm da doena de
Hodgkin e do mieloma mltiplo. Todavia, no esto esclarecidas as relaes entre estas colagenoses e os processos
malignos.
Eventualmente,opapeldedeterminadosfrmacos(sulfas,hidralazina,fenilhidantoinatos,anticoncepcionais)eoutras
condies (radiao ultravioleta, por exemplo) parece real na produo de algumas mesenquimopatias, em especial no
lpus,discutindose,entretanto,seasituaoreproduzidaaprpriaentidadeouumasndromesimilar.

Lpus eritematoso disseminado

umadoenadifusadotecidoconjuntivodenaturezainflamatriaqueocorredeprefernciaemmulheresnafaixaetria
dos18aos40anos.
Tratasedeumaperturbaoprimariamenteimunolgica,podendoserconsideradaoprottipodascolagenoses.
Predisposio gentica demonstrada pela ocorrncia de fatores antinucleares em familiares de pacientes lpicos,
encontro de fatores precipitantes da enfermidade como os raios ultravioleta da luz solar, uso de determinados frmacos
como a procainamida, a hidralazina, a metildopa, a penicilinamina e os anticoncepcionais, e a demonstrao de fatores
autoimunesevidenciadospelapresenadeimunocomplexossolveiscitotxicosnamembranabasalglomerularemcasos
de nefrite lpica so os principais elementos considerados no mecanismo etiopatognico do lpus eritematoso
disseminado.
Constituem os principais achados patolgicos desta enfermidade a presena de corpsculos hematoxilnicos (massas
basfilas,derivadasdencleoscelularesnocorao,nobaoenosgnglioslinfticos),delesesembulbodecebola,
representadas por anis concntricos de colgeno dispostos ao redor das arterolas esplnicas, de leses no endocrdio
(endocardite de LibmanSacks), de leses em ala de arame nos rins e de depsitos fibrinoides na membrana sinovial
dasarticulaesperifricas.
Clinicamente, o lpus eritematoso disseminado caracterizase por polimorfismo sintomtico. Iniciase quase sempre
com febre, malestar, anorexia, emagrecimento e astenia, ao qual se associam artralgias, manifestaes cutneas (eritema
acompanhadoounodelesespapularesemformadeasadeborboletanodorsodonarizenasregiesmalares)(Figura
19.24),lesespurpricas,maisfrequentementedotipodepetquias,alopecia,lcerasdapernaevasculites.
GrandenmerodecasosapresentamanifestaescardiovascularessobaformadeendocarditedeLibmanSacks,atrito
pericrdico(pericardite)e,maisraramente,soprosindicativosdecomprometimentodasvalvascardacas.
O comprometimento renal muito frequente, ocorrendo desde uma glomerulonefrite focal, traduzida por hematria,
proteinriaecilindrria,atformasgravesdesndromenefrticaeinsuficinciarenal.
Hepatoesplenomegalia, corpsculos citoides com alteraes visuais, convulses, polineuropatia, derrame pleural e
anemiahemolticaconstituemoutrasmanifestaesdolpuseritematosodisseminado,atestandoocartersistmicodesta
enfermidade.
O diagnstico baseiase nos achados clnicos, auxiliados por dados laboratoriais que incluem anemia moderada,
leucopenia, trombocitopenia, aumento da velocidade de hemossedimentao, hipergamaglobulinemia, diminuio do
complemento, sorologia falsopositiva para lues, presena de clulas LE (que ocorre em 80% dos casos) e de fator
antinuclearemaltosttulos(1:200),demonstrvelemquase100%doscasos(Quadro19.3).

EXTREMIDADES

Almdoexamedasarticulaes,oexameclnicogeralincluiaavaliaodasextremidadessuperioreseinferiores,sendo
possvelreconhecerpelainspeoasanormalidadesmaisfrequentes.

Extremidades superiores
No ombro, as alteraes mais frequentes compreendem as luxaes, com referncia especial luxao recidivante, as
fraturas,asatrofiasmusculares,ostumoreseasafecesreumticas(veritemDorarticular).

Figura 19.24 A. Leses cutneas na face, assumindo a forma em vespertlio, ou em asa de borboleta, em um paciente
portadordelpuseritematosodisseminado.B.Abiopsiadapelemostrouinfiltradoinflamatrionadermeehiperqueratose
comrolhascrneasnonveldosfolculospilosos.
 Quadro 19.3
Critrios para o diagnstico do lpus eritematoso sistmico (LES).

1. Eritema malar

2. Eritema discoide

3. Fotossensibilidade

4. lceras orais/nasofarngeas

5. Artrite no erosiva em duas ou mais articulaes

6. Serosite (pleurite ou pericardite)

7. Alterao renal: proteinria maior que 0,5 g ou 3+ cilindros celulares no exame simples de urina

8. Alteraes neurolgicas: convulses e/ou psicose em um paciente que no esteja em uso de medicamentos ou alteraes metablicas

9. Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica com reticulocitose, linfopenia (menor que 1.500), leucopenia (menor que 4.000) em 2 ou mais
ocasies, trombocitopenia (menor que 100.000) na ausncia de drogas ou medicamentos

10. Distrbio imunolgico: clulas LE-positivas; anti-DNA nativo ou anti-SM ou teste sorolgico falso-positivo para slis

11. Anticorpo antinuclear (FAN) positivo.

Diagnstico de LES: 4 ou mais dos 11 critrios. Sinais de doena inamatria multissistmica com anticorpo antinuclear positivo devem sempre levantar a
probabilidade de lpus eritematoso sistmico.

Aseguirestodescritasascondiesclnicasquemaisfrequentementecomprometemasextremidades:

Braohemiplgico: as articulaes do cotovelo, do punho e da mo encontramse em flexo e em aduo. A causa

principalacidentevascularenceflico(AVE)
Mopendular:amo,emflexo,ficapendente.Acausaaparalisiaradial
Moacromeglica:caracterizasepelocrescimentoexageradodetodasassuasestruturas,relacionadohiperproduo
deGHeIGFIempessoasadultas
Modatetania: a tetania pode ser espontnea ou provocada por manobra, e se caracterizar por espasmo carpopodal
(modeparteiro).OsinaldeTrousseauindicativodehipoparatireoidismo
Moemgarra:inicialmenteocorreatrofiadosmsculos,qualseseguearetraodaaponeurosepalmarqueenvolve
as articulaes metacarpofalangianas com flexo das falanges dos trs ltimos dedos. Pode aparecer na hansenase, na
pelagraenadistrofiamuscularprogressiva
Mocomdedosemfuso:osdedostornamsefusiformesemconsequnciadesinoviteecapsulitedasinterfalangianas
proximais(artritereumatoide)
Contratura de Dupuytren: a alterao inicial na contratura de Dupuytren consiste em uma placa espessada sobre o
tendoflexordoanulare,svezes,dodedomnimo,nonveldapregapalmardistal.Apelenestaregioficaenrugadae
desenvolve um cordo fibrtico entre a palma da mo e os dedos. Gradualmente, vai surgindo contratura em flexo dos
dedos,maisacentuadadoanular
Contratura de Volkmann: consequncia de m irrigao dos tecidos. Pode ocorrer nas leses da articulao do
cotovelo. Algumas vezes, provocada por aparelhos de gesso mal colocados. Na contratura de Volkmann, observamse
fibroseeretraodosmsculoscomdeformidadesdopulsoedosdedosquesefixamemflexo
 Atrofia tenar e hipotenar: a atrofia dos msculos da eminncia tenar sugere distrbio do nervo mediano. A
compresso do nervo no nvel do punho constitui uma causa comum (sndrome do tnel do carpo). Atrofia hipotenar
sugeredistrbiodonervoulnar(sndromedotnelcubital)
Cistos sinoviais: so tumefaes csticas, arredondadas, em geral indolores, localizadas ao longo das bainhas
tendinosasoudascpsulasarticulares.Olocalmaisfrequenteodorsodopunho.Flexodopunhotornaocistosinovial
alocalizadomaisproeminente
Edemadamo:amoedemaciadatornasemaisvolumosa,comapeledistendida,podendoserunioubilateral
Mos quentes e midas: o aspecto quente e mido normal em crianas. Essa condio pode surgir no
hipertireoidismo,dadoclnicoquetemvalornodiagnsticodiferencialentreestaafecoeaansiedade,entidadesclnicas
quepossuemmuitossintomasemcomum,taiscomonervosismo,tremoreemagrecimento
Mosfriasesudorentas:consisteemcondiocomumempacientesansiosos
Hipocratismo digital ou dedos em baqueta de tambor: um sinal caracterizado pelo aumento (hipertrofia) das
falanges distais dos dedos e das unhas da mo que est associado a diversas doenas, em sua maioria cardacas e
pulmonares
Nodosidades: merecem ser considerados os ndulos de Heberden, constitudos por pequenos ndulos duros,
localizados nas articulaes interfalangianas distais dos dedos das mos, e que surgem na osteoartrose. Quando esses
ndulos se situam nas interfalangianas proximais, recebem a denominao de ndulosdeBouchard (ver Osteoartriteou
osteoartrose).OsndulosdeOslersominsculosndulosdolorosos,situadosnaspolpasdigitais,cujacausaprincipal
a endocardite infecciosa. Cabe ainda mencionar os ndulos reumticos, quer os de Meynet da febre reumtica, quer os
ndulos da artrite reumatoide, ambos situados nas faces extensoras dos tendes, no nvel das articulaes proximais.
Frequentementelocalizamsetambmaonveldoscotovelos(olcranos)(verFebrereumticaoudoenareumtica)
Alteraes da movimentao: antes de tudo, devese observar se h perda parcial ou total da capacidade de
movimentao.Movimentosanormaisincluem,almdeoutros,movimentoscoreicos,atetsicosetremores.Paraacentuar
os tremores, solicitase ao paciente que estenda os braos, sustentandoos durante algum tempo na posio horizontal.
Movimentoscarfolgicossomovimentoscomplexos,executadosdemaneiraincoerente,quereproduzemumagesticulao
incompreensvel algumas vezes, tm aparncia de coerentes, como, por exemplo, assumindo as caractersticas do ato de
juntareamarfanharascobertas.Aparecemnasdoenasgravesquandohacentuadocomprometimentocerebral
Outrasalteraes:polidactilia(presenadeseisoumaisdedos),focomelia,atrofiasmusculareselesestraumticas
sooutrasanormalidadesquetambmpodemserobservadasnasextremidadessuperiores.

Extremidades inferiores
Oencurtamentodeumdosmembrosinferioresresultadereduoincorretadeumafratura,luxaodoquadril,deparalisia
infantilouderaquitismo.
Na cintura plvica, podem ser encontradas fraturas dos ossos da bacia, coccigodinia (dor no cccix), bursite e
perturbaodamobilidadedascoxofemorais.
Nasvirilhas,sofrequentesosaumentosdevolumedosgnglioslinfticos(adenomegalias),hrnias,criptorquidiase
alteraesvasculares(aneurismasefstulasarteriovenosas).
Nosjoelhos,podemservistasalteraesquantoavolume,contornoemobilidadearticular.Asafecesmaiscomuns
soartrose,artrite,derramesintraarticulares,fraturaseanquilose.
O joelho varo (genu varum) caracterizase pelo arqueamento do fmur e das tbias com afastamento dos joelhos,
lembrandoaformadaletraO(Figura19.25).Estaalterao,naquasetotalidadedoscasos,deorigemcongnitamais
raramenteconsequnciaderaquitismo,acondroplasiaedoenadePaget.
Nojoelhovalgo(genuvalgum),osjoelhosseaproximamdemaneiraanormal,lembrandoaletraX(Figuras19.25e
19.26).Podesercongnitoouconsequnciaderaquitismo.
Figura19.25A.Joelhovalgo.B.Joelhovaro.

Figura 19.26 A a C. Criana portadora de vrias deformidades do trax e das extremidades: p plano, joelho valgo,
lordoseetraxcariniforme.

Outrasalteraescompreendemapolidactilia,opplano(Figura19.26),optortocongnitoeaslesesdapele.
Condiesclnicasmaisfrequentesdosmembrosinferiores:

Hipertrofiadaspanturrilhas:observadanasdistrofiasmusculares(tipoDuchenne)(Figura19.27).Comaevoluo
dadoena,almdafraquezamuscularprogressiva,osmsculosvoreduzindodevolume
Edema:podeserunioubilateral.umachadoimportante(verCaptulo10,ExameFsicoGeral)
Varizes: a dilatao das veias dos membros inferiores constitui entidade clnica frequente e de grande importncia
prtica(verCaptulo6,SinaiseSintomas)
Elefantase:nestacondio,umaouambasaspernasengrossamdetalmodoquelembramaspatasdeelefante,deonde
proveiodesignaoelefantase(Figura19.28).Umadasprincipaiscausasdeelefantaseafilariose.Repetidossurtosde
erisipela tambm acabam levando formao desta deformidade. A causa a leso dos vasos linfticos que vo sendo
obstrudos
lceracrnica: a lcera crnica dos membros inferiores encontrada em diferentes enfermidades veias varicosas,
doena reumatoide (por angiite necrosante), sfilis, anemia de clulas falciformes, isquemia crnica , e seu estudo
semiolgicoincluilocalizao,tamanho,caractersticasdabordaedasuperfcieulceradaeoaspectodapelecircunjacente.
Comesseselementos,tornasepossvelestabelecer,pormeioderaciocnioclnico,acausamaisprovvel
Tbiaemsabre:significaencurvamentoparadiantedabordaanteriordatbia,lembrandoaformadeumsabre.Quase
sempredecorredesfiliscongnita
Pplano:vulgarmentechamadodepchato.Seuelementocaractersticoaausnciadoarqueamentonormaldaplanta
do p. uma anomalia de origem congnita ou adquirida que provoca graves consequncias para o funcionamento dos
membrosinferiores(Figura19.29)
Pcavo: o contrrio do p plano. Sua caracterstica principal a acentuao da arcada longitudinal do p. Pode ser
congnitoouadquirido

Figura19.27Hipertrofiadaspanturrilhasobservadanasdistrofiasmusculares.
Figura19.28Elefantasedapernaesquerdaemumpacientequeapresentavafrequentessurtosdeerisipela.

Ptortocongnito:umaanomaliacongnitarelativamentecomumnaqualospsestovoltadosparadentro,fazendo
seoapoionafacelateral(Figura19.30)
Joanete (hallux valgus): constitudo por um desvio medial da cabea do primeiro metatarsiano. Esta alterao
determina uma tumefao da face interna do p. H tambm acentuada abduo do grande artelho que chega, s vezes, a
cavalgarosegundoartelho.Podesercongnito,masnagrandemaioriadoscasostraduzprocessodegenerativolocalizado
naquelaarticulao(artrose).Emalgunscasos,podeserprovocadoporcaladoinadequado
Malperfuranteplantar:significaaexistnciadeumaoumaisulceraescrnicasnaplantadosps(Figura19.31).
Ocorre em hansenase, diabetes melito, siringomielia, tabes dorsalis e insuficincia arterial crnica. Apesar de, muitas
vezes,seremprofundas,costumamserindolores.
O mal perfurante plantar faz parte do chamado pdiabtico, no qual se associam leses vasculares, neurolgicas e
infecessecundrias
Gangrenadosdedos:apeletornaseescura,aprincpioedemaciada,eemseguidamumificada.Indicaisquemiagrave
quepodesercausadaporaterosclerose,tromboangiiteobliteranteouemboliaarterial
Calosecalosidades:soproliferaesdacamadacrnea,instaladaemreasquesofrempressoanormal.Sapatosmal
adaptadossoacausamaiscomum.
O calo um espessamento doloroso da pele em forma de cone que resulta de compresso repetida sobre uma pele
normalmentefina.
Acalosidadeumaregiocomgrandeespessamentodapeleemreanaqualapelenormalmenteespessa,comoada
regioplantar.Costumaserindolor
Tumefaes localizadas: podem ser encontradas em qualquer regio dos membros inferiores e, do ponto de vista
semiolgico,cumpreinvestigaratopografia,otamanho,oaspectoeascaractersticasdapelecircunjacente.Podemserde
origemneoplsicaouinflamatria(Figura19.32)
Figura 19.29 A e B. P equino valgo com ausncia do arqueamento normal da planta do p (p plano) associado a
deformidadescongnitasdasextremidadessuperiores.

Raquitismo:umadoenaqueacometelactentesecrianasdebaixaidade,resultantedeinsuficinciadeclcio,fsforo
ou vitamina D, que se manifesta nos ossos, especialmente nas extremidades epifisrias. Alm das alteraes cranianas
(craniotabes e proeminncia das bossas frontal e parietal) e torcicas (rosrio raqutico e trax cariniforme ou
infundibuliforme),sofrequentesasalteraesdasextremidadesinferioresrepresentadaspeloengrossamentodosjoelhos
earqueamentodaspernas(Figura19.33)
Alteraesdamovimentao:sodedoistiposperdadacapacidadedemovimentao(paralisiaflcidaouespstica)
ouinciodemovimentosanormais(coreicos,atetsicos,mioclonaisetetania).(VerMovimentosinvoluntriosnoCaptulo
10,ExameFsicoGeral.)
Figura19.30Ptortocongnito.

Figura19.31Malperfuranteplantaremumpacienteportadordediabetesmelito.

Figura 19.32 A e B. Tumefao localizada na face anterior da articulao do tornozelo em razo do osteossarcoma
originadonaextremidadeinferiordatbia.
Figura19.33AeB.Alteraessseasearticularesnoraquitismo.

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identi cao do paciente:

Coluna vertebral

Curvaturas:

Coluna cervical

Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:

Lateralidade direita:

Lateralidade esquerda:

Coluna torcica

Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:

Lateralidade direita:

Lateralidade esquerda:

Coluna lombar
Flexo:

Extenso:

Rotao direita:

Rotao esquerda:

Lateralidade direita:

Lateralidade esquerda:

Observaes:

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identi cao do paciente:

Ombro Direito Esquerdo

Flexo:

Extenso:

Abduo:

Rotao em abduo:

Externa:

Interna:
Na posio neutra:

Elevao:

Cotovelo Direito Esquerdo

Flexo:

Extenso:

Supinao:

Pronao:

Punho Direito Esquerdo

Flexo:

Extenso:

Desvio radial:

Desvio cubital:

Articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas Direitas Esquerdas

Flexo:

Extenso:

Polegar Direito Esquerdo

Abduo:

Oposio:
Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identi cao do paciente:

Quadril Direito Esquerdo

Flexo:

Flexo permanente:

Hiperextenso:

Abduo:

Rotao em extenso:

Rotao em exo:

Joelho Direito Esquerdo

Flexo:

Extenso:

Tornozelos e articulaes metatarsofalangianas Direitos Esquerdos

Flexo dorsal:

Flexo plantar:

Everso:

Inverso:

Extenso:

Flexo:
Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identi cao do paciente:

Extremidades superiores ombros, braos, mos

Tamanho e forma:

Pele e tecido subcutneo:

Cor e temperatura:

Movimentos involuntrios:

Movimentos das articulaes (ver Exame das articulaes superiores):

Deformidades:

Extremidades inferiores cintura plvica, virilhas, pernas, joelhos, tornozelos, ps

Cor e temperatura:

Movimentos das articulaes (ver Exame das articulaes inferiores):

Veias:

Pele e tecido subcutneo:

Musculatura:

Observaes:

 Exame Neurolgico

SebastioEuricodeMeloSouza

Introduo
Anamnese
Examefsico
Falaelinguagem
Avaliaodonveldeconscincia
MiniexamedoestadomentalMEEM(minimentalstate)
Principaissndromesneurolgicas
Roteiropedaggicoparaexameneurolgico
Roteiropedaggicoparaexamesdosnervosperifricos
INTRODUO

Oexameneurolgicoexecutadoporfunessequencialmente(examesdetodososreflexos,dotnus,bemcomodafora)
demandanumerosasmudanasdeposio,quetornamoexameentedianteecansativo.Emcontrapartida,quandosefazo
exame neurolgico em trs etapas sucessivas (nas posies deitada, sentada e de p), ele se torna mais rpido e mais
lgico. Assim, pesquisamse todos os itens mais facilmente analisados com o paciente deitado depois, sentado (de
prefernciacomodorsoapoiadoemumaparede),executamsetodasasprovasprpriasparaestaposiofinalmente,com
opacientedep,analisamseoequilbrio,amarchaeapostura,parmetrosquedependemdiretamentedessaposio.
muito importante para o estudante que inicia o aprendizado do exame neurolgico revisar a estrutura anatmica do
sistema nervoso e seu modo de funcionamento bsico. A partir desses conhecimentos, poder localizar uma possvel
lesoesugerirhiptesesdiagnsticas.(VerSistemanervosocentralnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Boxe
Objetivo do exame neurolgico

Deve-se responder s seguintes perguntas:

Em que nvel est localizada a leso?
Supratentorial
Fossa posterior
Nvel medular
Nvel perifrico
Em mais de um nvel
Qual o tipo da leso?
Focal, no lado direito do sistema nervoso central (SNC)
Focal, no lado esquerdo do SNC
Focal, mas envolvendo estruturas da linha mdia e contguas do SNC
Difusa
Apresenta efeito de massa ou no?
Qual o carter ou tipo de evoluo da leso?
Agudo
Subagudo
Crnico
Progressivo ou no progressivo
Qual a origem da leso?
Vascular
Degenerativa
Inamatria/infecciosa
Neoplsica
Metablica
Traumtica
Congnita
Qual sistema est comprometido?
Vascular
Liqurico
Sensitivo
 Da conscincia
Motor
Visceral (autnomo)
Funes cognitivas
Coordenao e equilbrio.

ANAMNESE

Talcomoocorrenosdemaissistemasdoorganismo,nasdoenasneurolgicasaanamneserepresentameiocaminhoparao
diagnsticoe,svezes,porsissuficienteparasechegaraumaconcluso.
Dessemodo,noquesereferehistriadadoenaatual,cincoaspectosmerecemserrevistos:

Datadoinciodadoena:oobjetivoestabeleceraduraodadoena,serecente(horasoudias)oudelongadurao
(mesesouanos).Umadoenaagudacomoahemorragiacerebralnopodeteriniciadohlongotempo,enquantoemuma
doenadegenerativacomoaescleroselateralamiotrficaahistrianoselimitaaumperododehorasoudias
Mododeinstalaodadoena:paracaracterizaraimportnciadesteitem,bastaatentarparaofatodeque,quandoo
sistema nervoso comprometido de modo agudo, costumase afirmar que se a causa no foi traumatismo, foi distrbio
vascular.Aocontrrio,umaenfermidadedeinstalaolentalevantaasuspeitadeprocessodegenerativoouneoplsico
Evoluocronolgicadossintomas:interessasaberquandoecomoossintomassurgiramoudesapareceram,poisisso
refleteahistrianaturaldasdoenas.Algunsexemplosilustrambemestaafirmativa:
Tumorcerebral: os sintomas se sucedem gradativamente, de modo rpido ou no, na dependncia da regio e da
naturezadaneoplasia
Doenadegenerativadosistemanervoso:aevoluoseprocessademodoprogressivo,masmuitolento
Doenasvascularesenceflicas:asmanifestaessosbitase,apsumperododetempovarivel,desdequeno
hajapioragradativadoquadroclnico,ocorrerecuperaocompletaouincompleta
Esclerosemltipla(doenadesmielinizante):nestecaso,aevoluoqueconfereoselodiagnsticoouseja,aps
umsurtoagudo,verificaseregressoparcial(outotal)dossintomas.Depoisdeumperodovarivel,eclodenovo
surtocompioradoquadroclnicoecomrecuperaocadavezmaisincompleta,eassimsucessivamente
Epilepsiaeenxaqueca:asmanifestaessurgemdemodoparoxsticoentreascrises,opacientenadaapresentade
anormal
Exames e tratamentos realizados com os respectivos resultados: sempre til saber acerca deste item, sobretudo
quandosetratamdeepilepsia,cefaleiaedoenascerebrovasculares.importanteterconhecimentosobremedicamentosj
usados,almdesuaeficciaeseuspossveisefeitosadversosealergias
Estado atual do enfermo: apurase a situao em que se encontra o paciente no momento do exame, a fim de se
conhecerocicloevolutivoquevemapresentandoaenfermidade.

Nointerrogatriosintomatolgico,aexistnciadedeterminadosintomainduzoexaminadorapensarnassuascausas
maisprovveis.Apartirdessashipteses,elepoderaprofundarobjetivamentesuasindagaes(verCaptulo6,Sinaise
Sintomas):

Episdiosdeperdadaconscincia:sugeremepilepsia,sncope,lipotimia,sndromedeAdamsStoke
Cefaleia:enxaqueca,aneurismaintracraniano,tumorcerebral,hipertensointracraniana
Convulses:epilepsia,intoxicaesexgenasehipoglicemia
Ambliopia/amaurose:tumorcerebral,esclerosemltipla,neuriteptica
Diplopia:lesodenervosoculomotorescomconsequenteparalisiaouparesiademsculosextrnsecosdoolho
Hipoacusia/anacusia,zumbido:doenasdoouvido,tumordongulopontocerebelar
Vertigem:labirintopatia,acidentevascularcerebraldosistemavertebrobasilar,tumordongulopontocerebelar
Nuseas/vmitos:enxaqueca,labirintopatia,tumorcerebral,hipertensointracraniana
Disfagia/disfonia:lesesbulbaresoudosnervosresponsveispeladeglutioefonao
Disfasia:lesesdohemisfriocerebraldominantepordistrbiosvascularesouneoplsicos
Dor/parestesia:lesesdosistemanervosoperifrico(razes,plexosenervos)
Paralisia/paresia:lesesdasviasmotoras,centraisouperifricas
Distrbioesfincteriano:lesesmedulares.

Emrelaoaosantecedentespessoais,algunsfatosdevemseresmiuadoscommaioroumenornfase,dependendodo
queseapurounahistriadadoenaatual,sendopossvelesquematizaressasindagaesdaseguintemaneira:

Condies prnatais: anotase a ocorrncia de traumatismo, toxemia gravdica, infeces, uso de medicamentos e
ameaasdeabortamento
Condiesdonascimento: devese esclarecer se o parto foi normal e a termo (se cesreo, qual o motivo) se houve
demora no trabalho do parto se foi usado frceps se existiu circular de cordo se houve necessidade de manobra de
reanimao ou de uso de incubadora o peso e a estatura do recmnascido se ocorreu ictercia, cianose ou palidez se
chorououno,logoaonascer
Condiesdodesenvolvimentopsicomotor:apurasecomosedeuoaleitamentosesugouosseioseamamadeirade
modoeficienteemquepocafirmouacabea(normalatos4meses),sesentou(normalatos7meses),andouefalou
(normalatos16meses)
Vacinaes:cumprequestionarsobreocumprimentodocalendriodevacinao
Doenasmaternas: viroses, meningite, traumatismo cranioenceflico, tuberculose, doenas venreas, tripanosomase
alcoolismo carncia alimentar, intoxicaes acidentais ou profissionais, doenas iatrognicas, cirurgias, convulses,
diabetesmelito,hipertensoarterial,tenase.

Boxe
Observaes prticas

Ao se fazer o registro da anamnese, devem-se evitar palavras tcnicas, como hemiplegia, quando o paciente menciona paralisia de um lado do
corpo
Em cada perodo etrio h prevalncia de determinadas doenas: infeces na infncia, processos desmielinizantes no jovem e doenas vasculares e
neoplasias na pessoa idosa
H palavras ou armaes que no devem ser aceitas sem o devido esclarecimento. Assim, tontura e vista escura podem ter signicados diversos
mais til descrever a sensao percebida pelo paciente do que anotar a designao feita por ele ao sintoma
s vezes, os dados negativos tm valor igual ou superior aos dados positivos
necessrio obter informaes com os parentes ou amigos quando o paciente tiver reduzido nvel intelectual, distrbios mentais, crises epilpticas
ou quando se tratar de crianas.

Nosantecedentesfamiliares,deveseenfatizar,especialmente,asdoenasmusculareseheredodegenerativasdosistema
nervoso que tenham acometido pessoas da famlia. Indagase sobre consanguinidade dos pais, doenas contagiosas e
incompatibilidadesanguneamaternofetal.
Algumas doenas hereditrias podem ter manifestaes clnicas diferentes nos familiares por exemplo, sndrome
CADASIL(doinglscerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy)uma
doena vascular cerebral que provoca demncia em uns, distrbios psiquitricos, cefaleia ou acidentes vasculares
enceflicos(AVE)emoutros.
Emhbitosdevidaregistramsedadossobrealimentao,habitao,vcioseocupaodopaciente.

EXAME FSICO

Oexamedafcies,docrnio,dasvriasposturas,dosmovimentosinvoluntrios,dotegumentocutneoedamusculatura
foidescritonoCaptulo10,ExameFsicoGeralenoCaptulo11,ExamedaPele,dasMucosasedosFneros.Oexame
neurolgicocompreendeaindavriosoutrositensestudadosaseguir.

Pescoo e coluna cervical

Dopontodevistaneurolgico,incluemseosseguintesexames:
Cartidas:palpaoeauscultadeambasascartidas,separadamente,comparandoseaamplitudeeaveriguandoseh
frmitoe/ousopro.Oexamefeitocomsuavidadeaolongodabordainternadomsculoesternocleidomastideo,etem
porobjetivosurpreenderaexistnciadeestenoseouoclusodaartria,condiesquedeterminamdistrbiosisqumicos
cerebrais
Regiosupraclavicular:aauscultadestaregioapresentaamesmaimportnciaqueadascartidas,istoporqueneste
pontoqueaartriavertebraltemorigemnasubclvia
Movimentos da cabea: pedese ao paciente que execute movimentos de extenso, flexo, rotao e lateralizao da
cabea.Havendodificuldadeoulimitao,issodeveserassinalado,comarespectivagraduao(verCaptulo19,Exame
dos Ossos, da Coluna Vertebral, das Articulaes e Extremidades). Eventual dificuldade ou limitao pode estar
relacionadacomdoenasosteoarticulares,musculares,meningites,radiculopatiasehemorragiasubaracnidea
Rigidezdanuca:oexaminadorcolocaumadasmosnaregiooccipitaldopacienteemdecbitodorsale,suavemente,
tenta fletir a cabea dele (Figura20.1). Se o movimento for fcil e amplo, no h rigidez nucal, ou seja, a nuca livre.
Caso contrrio, falase em resistncia, defesa ou simplesmente rigidez da nuca. Esta ltima situao frequentemente
encontradanameningiteenahemorragiasubaracnidea
ProvadeBrudzinski:oexaminadorrepousaumadasmossobreotraxdopacienteemdecbitodorsalemembros
estendidose,comaoutra,colocadanaregiooccipital,executaumaflexoforadadacabea.Aprovapositivaquandoo
pacientefleteosmembrosinferiores,havendocasosnosquaisseobservamflexodosjoelhoseexpressofisionmicade
sensaodolorosa
Transiocraniovertebral:tratasedeumaregioqueoferecegrandeimportnciaemdeterminadassituaesclnicas.
Devese observar especialmente se existe o chamado pescoo curto, o qual pode denunciar deformidades sseas, como
reduo numrica das vrtebras cervicais, platibasia e impresso basilar, nitidamente visveis ao exame radiolgico. Esta
deformidade existe, com alguma frequncia, nos originrios da regio Nordeste do pas, mas, nesses casos, nem sempre
apresentasignificadopatolgico.

Coluna lombossacra
Avaliamseosseguintesparmetros:

Movimentos: solicitase ao paciente que execute movimentos de flexo, extenso, rotao e lateralizao da coluna, e
observase a eventual existncia de limitao na amplitude dos movimentos e em que grau (ver Captulo19,Examedos
Ossos,daColunaVertebral,dasArticulaeseExtremidades).Ascausassoasmesmascitadasparaacolunacervical
Provasdeestiramentoderaiznervosa:
Prova de Lasgue: com o paciente em decbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador faz a
elevaodeummembroinferiorestendido.Aprovapositivaquandoopacientereclamadedornafaceposterior
domembroexaminado,logonoinciodaprova(cercade30deelevao)
ProvadeKernig:consistenaextensodaperna,estandoacoxafletidaemnguloretosobreabaciaeapernasobre
a coxa. Considerase a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo citico e tenta
impedir o movimento. Outra manobra de Kernig elevar ambos os MMII ao mesmo tempo positiva se
desencadeardoreflexonosjoelhos(Figura20.2).Essasprovassoutilizadasparaodiagnsticodameningite,da
hemorragiasubaracnideaedaradiculopatiacitica.
Figura20.1AeB.Pesquisaderigidezdenuca.

Marcha ou equilbrio dinmico

Cadapessoatemummodoprpriodeandar,atoextremamentevarivel,individualizadopelassuascaractersticasfsicas,
mentaiseculturais.
Observandoseamaneirapelaqualopacienteselocomove,possvel,emalgumasafecesneurolgicas,suspeitarse
oufazerseodiagnsticosindrmico.
A todo e qualquer distrbio da marcha dse o nome de disbasia, a qual pode ser uni ou bilateral, e os tipos mais
representativossoosseguintes:
Marcha helicpode, ceifante ou hemiplgica: ao andar, o paciente mantm o membro superior fletido em 90 no
cotovelo e em aduo e a mo fechada em leve pronao. O membro inferior do mesmo lado espstico, e o joelho no
flexiona. Por essa razo, a perna tem de se arrastar pelo cho, descrevendo um semicrculo quando o paciente troca o
passo. Este modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ao, da o nome de marchaceifante. Ocorre nos
pacientesqueapresentamhemiplegia,cujacausamaiscomumacidentevascularcerebral
Figura20.2PesquisadosinaldeKernig.

Marchaanserinaoudepato:paracaminhar,opacienteacentuaalordoselombareinclinaotroncooraparaadireita
oraparaaesquerda,lembrandooandardeumpato.observadaemdoenasmuscularesetraduzumadiminuiodafora
dosmsculosplvicosedascoxas
Marchaparkinsoniana:odoenteandacomoumbloco,enrijecido,semomovimentoautomticodosbraos.Acabea
permaneceinclinadaparafrenteeospassossomidoserpidos,dandoaimpressodequeodoentecorreatrsdoseu
centrodegravidadeequeirsofrerumaquedaparafrente.Ocorrenasndromeparkinsoniana
Marchacerebelaroumarchadobrio:aocaminhar,odoenteziguezagueiacomoumapessoaembriagada.Estetipode
marchatraduzincoordenaodemovimentosemdecorrnciadelesesdocerebelo
Marchatabtica: para se locomover, o paciente mantm o olhar fixo no cho os membros inferiores so levantados
abruptaeexplosivamentee,aoseremrecolocadosnocho,oscalcanharestocamosolodemodointenso.Comosolhos
fechados,amarchapioraacentuadamenteousetornaimpossvel.Indicaperdadasensibilidadeproprioceptivaporlesodo
cordoposteriordamedula.Umexemploatabesdorsalis(neurolues)
Marchadepequenospassos:caracterizadaporpassosmuitocurtos,e,aocaminhar,opacientearrastaospscomose
estivessepatinando.Ocorrenaparalisiapseudobulbareemdoenasextrapiramidais.svezes,opacientenoconsegue
sairdolugar(freezing).Idosostambmpodemapresentarmarchadepequenospassos
Marchavestibular: o paciente com leso vestibular (labirinto) apresenta lateropulso quando anda como se fosse
empurradoparaoladoquandotentasemoveremlinhareta.Seopacientesolicitadoairdefrenteevoltardecostas,com
os olhos fechados, em um ambiente amplo, ele descrever uma figura semelhante a uma estrela, da ser denominada
tambmmarchaemestrela
Marchaescarvante:quandoodoentetemparalisiadomovimentodeflexodorsaldop,aotentarcaminhartocacoma
pontadoposoloetropea.Paraevitarisso,levantaacentuadamenteomembroinferior,lembrandoopassodeganso
dossoldadosprussianos
Marcha em tesoura ou espstica: os dois membros inferiores enrijecidos e espsticos permanecem semifletidos, os
pssearrastam,easpernassecruzamumanafrentedaoutraquandoopacientetentacaminhar.Omovimentodaspernas
lembraumatesouraemao.Estetipodemarchabastantefrequentenasformasespsticasdaparalisiacerebral
Marchaclaudicante:aocaminhar,opacientemancaparaumdoslados.Ocorrenainsuficinciaarterialperifricae
emlesesdoaparelholocomotor
Marchadoidoso:nosidososamarchapodeapresentarsealentecida,compassoscurtosediminuiodosmovimentos
associados de membros superiores. Alteraes no equilbrio, coordenao, sensibilidade e fora muscular aumentam os
riscosdequeda,podendolevaradiversascomplicaes.

Equilbrio esttico
Aps o estudo da marcha, solicitase ao paciente que continue na posio vertical, com os ps juntos, olhando para a
frente. Nesta postura, deve permanecer alguns segundos. Em seguida, ordenase a ele que feche as plpebras durante
algunssegundos.EsseprocedimentodenominaseprovadeRomberg.
No indivduo livre de qualquer acometimento, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilaes do corpo so notadas
(prova de Romberg negativa). Na vigncia de determinadas alteraes neurolgicas, ao cerrar as plpebras, o paciente
apresenta oscilaes do corpo, com desequilbrio e forte tendncia queda (prova de Romberg positiva). A tendncia
quedapodeser:

Paraqualquerladoeimediatamenteapsinterromperaviso,indicandolesodasviasdesensibilidadeproprioceptiva
consciente
Sempreparaomesmoladoapstranscorrerpequenoperododelatncia,traduzindolesodoaparelhovestibular.

A prova de Romberg positiva (Figura 20.3) nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degenerao combinada da
medulaenapolineuropatiaperifrica.
Emalgumasocasies,sobretudonaslesescerebelares,opacientenoconseguepermanecerdep(astasia)ouofaz
com dificuldade (distasia), alargando, ento, sua base de sustentao pelo afastamento dos ps para compensar a falta de
equilbrio.Taismanifestaesnosemodificamquandoseinterrompeocontrolevisual(provadeRombergnegativa).(Ver
InstabilidadeposturalnoCaptulo6,SinaiseSintomas.)
Figura20.3ProvadeRomberg.A.PosiodospsnamanobradeRomberg.B.ProvadeRombergsensibilizada(ump
nafrentedooutro).(Apacientejcomosolhosabertosaofinaldaprova.)

Motricidade voluntria
Os atos motores so de trs tipos: voluntrio,involuntrioereflexo. O primeiro, mais recentemente adquirido na escala
animal,emvirtudedeleiontogentica,atuasobreosdemaisnosentidodeinibio,controleemoderao.
O sistema motor voluntrio que comanda os movimentos dos vrios segmentos do corpo representado pelos
neurnioscentraisousuperioresquesesituamnocrtexfrontal,precisamentenogiroprcentral,cujosaxniosformama
viaoufascculocorticoespinal,tambmchamadopiramidal,terminandoemsinapsenosvriosnveisdotroncoenceflico
e medulares com os segundos neurnios motores estes so chamados perifricos ou inferiores e se localizam no ncleo
dosnervosdotroncocerebralenascolunasventraisdamedula.Seusaxnios,quealcanamaperiferia,formamasrazes
eosnervos,terminamnosmsculos.
OsneurniosmotoressuperioreinferioresuasviasestorepresentadosnaFigura20.4.
Amotricidadevoluntriaestudadapormeiodeduastcnicas,umaparaaanlisedamotricidadeespontneaeoutra
paraaavaliaodaforamuscular.

Motricidade espontnea
Solicitaseaopacientequeexecuteumasriedemovimentos,especialmentedosmembros,taiscomoabrirefecharamo,
estender e fletir o antebrao, abduzir e elevar o brao, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o p. Durante a execuo
dessesmovimentos,observaseseelessorealizadosemtodaasuaamplitude.Nosendo,cumpreavaliarograueasede
da limitao por exemplo, moderada limitao da amplitude do movimento de elevao do brao esquerdo, acentuada
reduodaamplitudedomovimentodeextensodopdireito,eassimpordiante.
Afastadas as condies locais extraneurolgicas (abscesso, anquilose, retrao tendinosa), as causas de reduo ou
aboliodomovimentovoluntriosorepresentadasporlesodosneurniosmotorese/oudesuasvias(sistemapiramidal,
colunasventraisdamedulaenervos).

Fora muscular
Opacienteprocurafazerosmesmosmovimentosreferidosnoexamedamotricidadeespontnea,sque,nestemomento,
comoposioaplicadapeloexaminador.EssasmanobrassomostradasnasFiguras20.5,20.6e20.7.Rotineiramente,no
havendo indcios de doena que justifiquem exame especfico de determinados segmentos, este o realizado de modo
global.
Noscasosdediscretaouduvidosadeficinciamotoradosmembrosrealizamseasdenominadasprovasdeficitrias,
representadaspelasprovasdeBarr,Mingazziniedosbraosestendidos(Figura20.7).
Figura20.4Representaoesquemticadaviamotoradescendente,desdesuaorigemnocrtexmotoratassinapsesde
seusaxnioscomosneurniosdacolunacinzentaanteriordamedula(feixecorticoespinal)ecomosncleosmotoresdos
nervos cranianos no tronco enceflico (feixe corticonuclear). No crtex podese observar tambm a representao
topogrfica dos movimentos do corpo, de acordo com sua importncia no homem, que constitui a clssica figura do
homnculodePenfieldeRasmussen.

Oresultadodoexamedaforapodeserregistradodeduasmaneiras:
Literalmente:emqueseanotaagraduaoeasede:
Foranormalnosquatromembros
Foradiscretamentediminudanaextensodoantebraodireito
Foramoderadamentediminudanaflexodapernaesquerda
Foramuitoreduzidanaextensodopdireito
Foraabolidanaflexodacoxaesquerda
Convencionalmente:deacordocomaMedicalResearchCouncilScale,anotandosetambmasede:
5:foranormal
4+:movimentosubmximocontraresistncia
4:movimentomoderadocontraresistncia
4:movimentodiscretocontraresistncia
3:movimentocontraagravidade,masnocontraresistncia
2:movimentoquandoagravidadeeliminada
1:contraomuscularsemdeslocamentoarticular
0:semcontraomuscular.

Aforamusculardevesergraduadadeacordocomaforamximaobtida,noimportandootempodemanuteno.
As denominaes tcnicas de paralisia total ou parcial, com as diversas localizaes, esto descritas no item sobre
paralisia.
Figura20.5AaF.Examedaforamusculardasmosedoantebrao.
Figura20.6AaE.Examedaforamusculardosmembrosinferiores.

Figura20.7A.Manobradosbraosestendidos.B.ManobradeMingazzini.

Com a senilidade, ocorrem, progressivamente, diminuio do trofismo e fora muscular difusamente, sendo mais
notvelnamusculaturaintrnsecadasmosedosps.
Tnus muscular
Otnuspodeserconsideradocomooestadodetensoconstanteaqueestosubmetidososmsculos,tantoemrepouso
(tnusdepostura),comoemmovimento(tnusdeao).
Oexamedotnusefetuadocomopacientedeitadoeemcompletorelaxamentomuscular,obedecendoseseguinte
tcnica:

Inspeo:verificasesehounoachatamentodasmassasmuscularesdeencontroaoplanodoleito.maisevidente
nascoxasesapresentavalorsignificativoquandohacentuadadiminuiodotnus
Palpaodasmassasmusculares:averiguaseograudeconsistnciamuscular,aqualsemostraaumentadanasleses
motorascentraisediminudanasperifricas
Movimentospassivos:imprimemsemovimentosnaturaisdeflexoeextensonosmembroseseobservam:
Passividade:sehresistncia(tnusaumentado)ouseapassividadeestaqumdonormal(tnusdiminudo)
Extensibilidade:seexisteounoexageronograudeextensibilidadedafibramuscular.Assim,naflexodaperna
sobreacoxa,sugeresediminuiodotnusquandoocalcanhartocaaregioglteademodofcil.Adiminuio
dotnus(hipotonia)ouoseuaumento(hipertonia)devemserregistradoscomasrespectivasgraduaoesede.

Exemplos de achados de exame: moderada hipotonia nos membros inferiores e acentuada hipertonia dos membros
direitos.

Hipotonia e hipertonia
Na hipotonia, observamse o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistncia muscular diminuda,
passividadeaumentada,extensibilidadeaumentadaeprovadebalanocomexageradasoscilaes.Ahipotoniaocorrenas
lesesdocerebelo,nocomaprofundo,naslesesdasviasdasensibilidadeproprioceptivaconsciente,daspontasanteriores
damedula,dosnervos,nacoreiaagudaeemalgumasencefalopatias(mongolismo).
Na hipertonia, observamse consistncia muscular e extensibilidade aumentadas, passividade diminuda e prova do
balanocomreduzidasoscilaes.
Ahipertoniaocorrenaslesesdasviasmotoraspiramidaleextrapiramidal.
Ahipertoniapiramidal,denominadaespasticidade,observadacomumentenahemiplegia,nadiplegiacerebralinfantil,
naescleroselateralamiotrficaenamielopatiacompressiva.Apresentapelomenosduascaractersticas:

eletiva,atingindoglobalmenteosmsculos,mascompredomniodosextensoresdosmembrosinferioreseflexores
dosmembrossuperiores.EssasalteraesdeterminamaclssicaposturadeWernickeMann(Figura20.8)
elstica,comretornoposioinicialdeumsegmentodocorpo(antebrao,porexemplo)noqualseinterrompeuo
movimentopassivodeextenso.
Figura20.8PosturadeWernickeMann,observadanafasedeespasticidadedahemiplegia.

A hipertonia extrapiramidal, denominada rigidez, ocorre no parkinsonismo, na degenerao hepatolenticular e em

outrasdoenasdosistemaextrapiramidal.Apresentaduascaractersticasbsicasqueadiferenciamdahipertoniapiramidal:

Noeletiva,porquantoacometeglobalmenteamusculaturaagonista,sinergistaeantagonista
plstica, com resistncia constante movimentao passiva, como se o segmento fosse de cera est geralmente
associadaaosinaldarodadentada,quesecaracterizaporinterrupessucessivasaomovimento,lembrandoosdentesde
umacremalheiraemao.

A hipertonia tambm pode ser transitria e/ou intermitente, como ocorre em determinadas condies clnicas
(descerebrao,sndromemenngea,ttano,tetaniaeintoxicaoestricnnica).(VerCaptulo6,SinaiseSintomas.)

Outras alteraes do tnus muscular

Miotonia o relaxamento alentecido aps contrao muscular. Pode ser demonstrada solicitando ao paciente que cerre o
punhoe,emseguida,abraamorapidamente.Sehouverofenmenomiotnico,amoseabrirlentamente.Podetambm
serelicitadaapspercussocommarteloneurolgiconocorpodomsculo.OcorrenadistrofiamiotnicadeSteinertena
miotoniacongnitadeThomsen.
Distonia a contrao simultnea da musculatura agonista e antagonista, o que pode ocasionar posturas anmalas
intermitentesoupersistentes.Aposturaadotada,emgeral,noextremodeextensoouflexo.Soexemplosotorcicolo
espasmdico,acibradoescrivoeadistoniamusculardeformante.
Naparatoniaougegenhalten,opacienteaparentementeseopetentativadoexaminadoremmovimentarseumembro.
Ocorreemlesesfrontaisbilaterais.
 Por fim, no se pode esquecer de que, em determinadas condies locais (retrao tendinosa), gerais (convalescena
prolongada)oufisiolgicas(contorcionismo),otnusmusculartambmcostumasofrermodificaes.
Crianas,mulhereseidososapresentamtnusdiminudo.

Coordenao
Na execuo dos movimentos, por mais simples que sejam, entram em jogo mecanismos reguladores de sua direo,
velocidadeemedidaadequadas,queostornameconmicos,precisoseharmnicos.
Nobasta,portanto,queexistaforasuficienteparaaexecuodomovimento,necessrioquehajacoordenaona
atividademotora.
Coordenaoadequadatraduzobomfuncionamentodepelomenosdoissetoresdosistemanervoso:ocerebelo(centro
coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro
coordenadorasmodificaesdeposiodosvriossegmentoscorporais.
Aperdadecoordenaodenominadaataxia,aqualpodeserdetrstipos:cerebelar,sensitivaemista.
Cumprereferirquenaslesesdasensibilidadeproprioceptivaopacienteutilizaavisoparafiscalizarosmovimentos
incoordenados.Cerradasasplpebras,acentuaseaataxia.Talfatonoocorrenaslesescerebelares.
Fazseoexamedacoordenaopormeiodenumerosasprovas,masbastamasqueseseguem.

Provaindicadornariz.Comomembrosuperiorestendidolateralmente,opacientesolicitadoatocarapontadonariz
comoindicador.Repeteseaprovaalgumasvezes,primeirocomosolhosabertos,depois,fechados.Opacientedeveestar
preferencialmentedepousentado(Figura20.9).

Prova calcanharjoelho. Na posio de decbito dorsal, o paciente solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do
membroaserexaminado(Figura20.9).Aprovadeveserrealizadavriasvezes,deinciocomosolhosabertos,depois,
fechados. Nos casos de discutvel alterao, sensibilizase a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista
tibial,apstocarojoelho.
Dizsequehdismetria(distrbionamedidadomovimento)quandoopacientenoconseguealcanarcomprecisoo
alvo,errandoparamaisouparamenos.
Figura20.9Examedacoordenaomotora.AeB.Provaindicadornariz.CeD.Provacalcanharjoelho.

Provadosmovimentosalternados. Determinase ao paciente que realize movimentos rpidos e alternados, tais como
abrirefecharamo,movimentodesupinaoepronao,extensoeflexodosps.
Denominase diadococinesia estes movimentos. A capacidade de realizlos chamada eudiadococinesia. Sua
dificuldadedesignadadisdiadococinesia,eaincapacidadederealizlosrecebeonomedeadiadococinesia.
Oregistrodasalteraesencontradasfeitoanotandoseasedeeograudeataxia.
Avelocidadeeacoordenaodosmovimentosdeclinamcomaidadeavanada.Dessemodo,atividadesdavidadiria
(vestirse,levantarsedeumacadeira,porexemplo)podemrequerer30a40%maistempoemidosos.

Reexos
De modo genrico, podese afirmar que toda ao corresponde uma reao. Assim o reflexo, ou seja, tratase de uma
resposta do organismo a um estmulo de qualquer natureza. A reao pode ser motora ou secretora, na dependncia da
modalidadedoestmuloedorgoestimulado.
Para nosso estudo, so interessantes os reflexos motores, cuja base anatomofuncional o arcoreflexo, representado
esquematicamentenaFigura20.10equeconstitudopelosseguinteselementos:

Viaaferente:receptorefibrassensitivasdonervo
Centroreflexgeno:substnciacinzentadosistemanervoso
Viaeferente:fibrasmotorasdonervo
rgoefetor:msculo.

Reexos exteroceptivos ou superciais

Nestesreflexosoestmulofeitonapeleounamucosapormeiodeumestileterombo.Algunsreflexosmucosossero
vistosquandoforemestudadososnervoscranianos.
Osreflexoscutneoshabitualmenteexaminadossoosdescritosaseguir.

Reflexo cutaneoplantar. Com o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador
estimula superficialmente a regio plantar, prxima borda lateral e no sentido posteroanterior, fazendo um leve
semicrculonapartemaisanterior(Figura20.11).
Arespostanormalrepresentadapelaflexodosdedos.Aaboliodestereflexoocorrequandohinterrupodoarco
reflexoe,algumasvezes,nafaseinicialdalesodaviapiramidal.Ainversodarespostanormal,ouseja,aextensodo
hlux (os demais podem ou no apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski, um dos mais
importantes elementos semiolgicos do sistema nervoso (Figura 20.12). Este sinal indica leso da via piramidal ou
corticoespinal.

Figura 20.10 Representao esquemtica do arco reflexo simples: via aferente (A) via eferente (B) centro reflexgeno
(C)rgoefetor(D).
Figura20.11AaC.Reflexocutaneoplantar:observarosentidodoestmulo.

Figura20.12SinaldeBabinski.

Reflexoscutaneoabdominais. Ainda com o paciente em decbito dorsal, mantendo a parede abdominal em completo
relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em trs nveis: superior, mdio e inferior.
Respostanormalacontraodosmsculosabdominais,quedeterminaumlevedeslocamentodacicatrizumbilicalparao
lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupo do arco reflexo, na leso da via piramidal e, s vezes,
mesmonaausnciadealteraesdosistemanervoso(obesidade,pessoasidosas,multparas).

Reexos profundos ou miotticos

Reconhecemseostiposfsicosouclnicoseostnicosouposturais.
Napesquisadosreflexosmiotticosfsicosouclnicos,oestmulofeitopelapercussocomomartelodereflexos
dotendodomsculoaserexaminado.
De rotina, so investigados os reflexos aquileu,patelar,flexordosdedos,supinador,pronador,bicipital e tricipital
(Figuras20.13e20.14).NoQuadro20.1,estosumarizadososelementossemiolgicosfundamentaisdessesreflexos.
Pela maneira especial como provocado, o clnusdopedartula alocado parte do quadro geral dos reflexos.
Estes reflexos consistem na contrao sucessiva, clnica, do trceps sural e dos quadrceps, respectivamente, quando se
provoca estiramento rpido e mantido do msculo interessado. observado na leso da via piramidal e sempre se
acompanhadeexaltaodosreflexosdaquelesmsculos.
Osreflexosmiotticosfsicospodemser:normais,abolidos,diminudos,vivosouexaltados.Suasalteraespodem
ser simtricas ou no. O registro dos resultados deve ser feito literalmente ou por meio de sinais convencionais, da
seguintemaneira:

Arreflexiaoureflexoabolido:0
Hiporreflexiaoureflexodiminudo:
Normorreflexiaoureflexonormal:+
Reflexovivo:++
Hiperreflexiaoureflexoexaltado:+++.

A arreflexia ou a hiporreflexia so encontradas comumente nas leses que interrompem o arco reflexo (poliomielite,
polineuropatia perifrica, miopatia), e a hiperreflexia nas leses da via piramidal (acidente vascular cerebral, tumor,
doena desmielinizante, traumatismo). Na hiperreflexia, o reflexo obtido em rea maior do que a que se consegue
habitualmente(aumentodareareflexgena),sendopolicintico(comumapercussoocorremvriascontraes),amploe
brusco.Oreflexovivoobtidocomfacilidadeaumentada,sendoamploebrusco,faltandoosoutroselementosdahiper
reflexia.possvel,todavia,obterserespostadiminudaouaumentada,mesmonaausnciadedoena.Aexperinciado
examinador,somadaaosoutrosdadossemiolgicos,quepermitiracorretainterpretaodosachados.
Nos pacientes com leso do cerebelo comum a resposta em pndulo do reflexo patelar (reflexo patelar pendular),
consequnciadahipotonia.
A assimetria nas respostas dos reflexos apresenta grande importncia porque reflete anormalidade neurolgica,
precisandoserbemanalisadaconjuntamentecomosoutroselementossemiticos.

Sensibilidade
Os estmulos que atuam sobre os rgos receptores da superfcie corporal ou na profundidade do corpo, sejam eles de
qualquer natureza, so conduzidos por sistemas especiais (vias aferentes ou aferncias sensitivas) at o sistema nervoso
central.Oestudosemiolgicodasensibilidadedizrespeitoaosreceptores,sviascondutoraseaoscentroslocalizadosno
encfalo.
Essasviassensitivasestoemestreitaecontnualigaocomasviasmotoras,configurandoemseuconjuntooarco
reflexoquerepresentaaunidadeanatomofuncionaldosistemanervoso.
Paramelhorcompreensodapropeduticadasensibilidadeedasalteraesemseusvriosnveis,vejaaFigura20.15,
naqualforamesquematizadososelementosanatmicos.
Demodogeral,asfibrasmaiscalibrosastransmitemassensaesrelacionadascomavibrao,comasmodificaes
posturais e com o tato discriminativo. As fibras mais finas esto encarregadas da transmisso das sensaes de frio, de
calor,dedoredetatogrosseiro.
Entre as inmeras classificaes da sensibilidade, a mais utilizada, em virtude de sua simplicidade clnica,
apresentadanaFigura20.16.
Asensibilidadesubjetivacompreendeasqueixassensitivasqueopacienterelataduranteaanamnese,ouseja,adore
asparestesias(dormncia,formigamento).
A sensibilidade objetiva, a rigor, no deixa de ser subjetiva, uma vez que depende da resposta do paciente aos
estmulospercebidos.ditaobjetivaapenasporque,nestecaso,estpresenteumestmuloaplicadopeloexaminador.
Asensibilidadeespecialcorrespondeaossensrioseserestudadanaseorelativaaosnervoscranianos.
Ainvestigaodasensibilidadedemanda,antesdetudo,muitapacincia,metodizaoeusodematerialadequado.
Por ser funo do mais alto significado em propedutica neurolgica, necessrio alertar o estudante para algumas
condies que induzem a erro e prejudicam o exame, como: baixo nvel cultural do paciente, transtornos psquicos,
alteraodaconscincia,cansao,impacinciadoexaminador,materialeambienteinadequados.
Figura20.13Examedosreflexosprofundos.A.Flexordosdedos.B.Pronador.C.Supinador.D.Tricipital.E.Bicipital.

Figura20.14Examedosreflexosprofundos.A.Patelar.B.Aquileu.

Quadro 20.1
Reexos miotticos fsicos ou clnicos.

Reexo Msculos Centro medular Sede do estmulo Resposta Nervo responsvel

Aquileu Trceps sural L5-S1 Tendo de Aquiles Flexo do p N. citico

Patelar Quadrceps L2-L4 Tendo rotuliano Extenso da perna N. citico

Flexor dos dedos Flexor dos dedos C7-C8-T1 Face palmar Flexo dos dedos da mo N. mediano
da mo

Supinador Supinadores C5-C6 Apse estiloide do rdio Flexo do antebrao e, s N. ulnar

ou um pouco acima, na vezes, ligeira pronao e
extenso dos tendes exo dos dedos

Pronador Pronadores C6-C7-C8-T1 Processo estiloide da ulna Pronao da mo e N. radial

antebrao

Bicipital Bceps C5-C6 Tendo distal do bceps Flexo do antebrao N.

musculocutneo

Tricipital Trceps C6-C7-C8 Tendo distal do trceps Extenso do antebrao N. radial

Figura 20.15 Representao esquemtica das aferncias sensitivas, exceto o segmento ceflico, mostrando: fibras que
transmitemasimpressesttilgrosseiraouprotopticaedepresso(A),fibrasparadoretemperatura(B)efibrasparaas
sensibilidadesvibratria,cinticoposturalettilepicrticaoudiscriminativa(C).

Poressarazo,parasefazeroexamedasensibilidadecomamximapreciso,asseguintesrecomendaesdevemser
obedecidas:

Oambientedeveseradequado(silenciosoecomtemperaturaagradvel)
Asroupasdopacientedevemsersumrias(havendonecessidade,deveserdespido)
Opacientedevemanterosolhosfechadosduranteoexameapsexplicaesadequadasdoqueseirfazer
Tanto quanto possvel, devese evitar sugesto quanto a sede e natureza do estmulo aplicado por exemplo, no
perguntaraopacienteseeleestsentindosertocadocomalgodonopdireitoquandoissoestiveracontecendo
Oexaminadordeveinquirir,aoaplicaroestmulo,seopacienteestsentindoalgumacoisa?Oqu?Emquepartedo
corpo?Emseguida,compararosestmulosemreashomlogasetambmemvrioslocaisdomesmosegmento
Otempodeexamenodevesermuitoprolongadoparanoprovocardesatenoeimpacincia

Figura20.16Classificaodasformasdesensibilidade.

Oseguintematerialdeveserutilizado:pedaodealgodoouumpincelpequenoemacio,estileteromboqueprovoque
dorsemferiropaciente,doistubosdeensaioouvidrinhos,umcomguageladaeoutrocomguaquente(acercade45),
ediapasode128vibraesporsegundo.

Semiotcnica
OestudodasensibilidadesuperficialedasensibilidadeprofundafeitodamaneiraapresentadanaFigura20.17.

Sensibilidadesuperficial. Para a sensibilidade ttil, utilizase um pedao de algodo ou um pequeno pincel macio, os
quaissoroadosdeleveemvriaspartesdocorpo.
Asensibilidadetrmicarequerdoistubosdeensaio,umcomguageladaeoutrocomguaquente,comquesetocam
pontosdiversosdocorpo,alternandoseostubos.
A sensibilidade dolorosa pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente. A agulha
hipodrmicainadequada,sobretudoemmosinbeis.

Sensibilidade profunda. A sensibilidade vibratria (palestesia) pesquisada com o diapaso de 128 vibraes por
segundo,colocadoemsalinciassseas.
A sensibilidade presso (barestesia) pesquisada mediante compresso digital ou manual em qualquer parte do
corpo,especialmentedemassasmusculares.
Acinticaposturalouartrocintica(batiestesia)exploradadeslocandosesuavementequalquersegmentodocorpoem
vrias direes (flexo, extenso). Em dado momento, fixase o segmento em uma determinada posio que dever ser
reconhecidapelopaciente.Parafacilitaroexame,elegemsealgumaspartesdocorpo,comoohlux,opolegar,opoua
mo.
A sensibilidade dolorosa profunda avaliada mediante compresso moderada de massas musculares e tendes.
Normalmente,issonodespertador.Ospacientescomtabesdorsalisnosentemdorquandosefazcompresso,mesmo
forte,dergoshabitualmentemuitodolorosos,comoocasodostestculos.
Estereognosia
Emseguidaaoexamedasensibilidade,avaliaseaestereognosia,quesignificacapacidadedesereconhecerumobjetocom
amosemoauxliodaviso.funottildiscriminativaouepicrticacomcomponenteproprioceptivo.Quandoseperde
estafuno,dizseastereognosiaouagnosiattil,indicativadelesodoloboparietalcontralateral.
Adiminuiodasensibilidadettilrecebeonomedehipoestesiasuaabolio,anestesiaeseuaumento,hiperestesia.
Essas alteraes dependem da leso das vias das vrias modalidades sensitivas. Quanto a dor, hipoalgesia,analgesia e
hiperalgesia,respectivamente.
O resultado do exame, se for normal, deve ser registrado literalmente, discriminandose cada tipo de sensibilidade
havendo alteraes, o registro ser feito em esquemas que mostram a distribuio sensitiva corporal ou, ento,
discriminativamente,comoexemplificadoaseguir:

Figura20.17Examedesensibilidade:ttil(A)dolorosa(B)vibratria(C)cinticopostural(D).

Diminuiodasensibilidadettil
Aboliodasensibilidadevibratria
Aumentodasensibilidadesuperficialdolorosa.

fundamentalacrescentaraosexemploscitadosograuealocalizaodasalteraes.

Nervos cranianos
Osnervoscranianosso12etmorigemnotroncoenceflicoousedirigemparaele,comexceodosdoisprimeiros
que,porsinal,notmcaractersticasmorfolgicasdenervo,esimdetecidocerebraledoramoexternodoXI,quese
originanamedulacervical.

Nervo olfatrio (I)

Asimpressesolfatriassorecolhidaspelosreceptoresdamucosapituitrianacavidadenasaleconduzidasaoscentros
corticaisdaolfaosituadosnoshipocampos,apsatravessaremosdoislobosfrontais.Oscentroscorticais,porsuavez,
intercomunicamsepelasfibrasassociativascomissurais.
Noexamedaolfao,empregamsesubstnciascomodoresconhecidos:caf,canela,cravo,tabaco,lcooletc.
Opaciente,deolhosfechados,devereconheceroaromaqueoexaminadorcolocadiantedecadanarina.
Afastadas as condies que impeam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia da mucosa), as alteraes
deficitrias(hiposmia e anosmia) ganham maior significado clnico porque dependem de distrbios neurolgicos, como
fraturadoandaranteriordabasedocrnioetumordagoteiraolfatria.
Deoutraparte,existemalteraesdaolfaoporlesescorticaisquecompreendemosseguintestipos:

Parosmia,queconsistenaperversodoolfato
Alucinaesolfatrias
Cacosmia,queumasensaoolfatriadesagradvelnaausnciadequalquersubstnciacapazdeoriginarodor.

Estas manifestaes, s vezes referidas durante a anamnese, devem ser levadas em considerao, pois podem
representarverdadeirascrisesepilpticas,porlesodoncushipocampal.Sochamadascrisesepilpticasuncinadas.

Nervo ptico (II)

As imagens so recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da viso no lobo occipital,
atravessandoonervo,oquiasmaeotratoptico,ocorpogeniculadolateraleasradiaespticas.
Onervopticoexaminadodaseguintemaneira:

Acuidadevisual: pedese ao paciente para dizer o que v na sala de exame (na parede, na mesa) ou para ler algo.
Examinasecadaolhoseparadamente.Havendodiminuiodaacuidade,falaseemambliopiaquandoabolida,constituia
amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite retrobulbar, tumores e hipertenso
intracraniana. No idoso, a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste de cores diminuem, em parte, em razo da
opacificaodocristalinoedohumorvtreo.Ocristalinotambmsetornamaisrgido,diminuindoasuaacomodao.Tais
fatoresprretinianos,almdealteraesnaprpriaretina,levampresbiopia
Campovisual: sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado sua frente. O examinador coloca
suas mos na periferia do seu campo visual e as move enquanto pergunta ao paciente se ele est vendo os movimentos.
Essacondutadeveserrealizadaemcadaolhoseparadamentee,depois,comosdoisolhosabertossimultaneamente.Esse
procedimentosedenominaavaliaodocampovisualoucampimetria.Asalteraescampimtricascausadasportumores,
infeces e desmielinizao so anotadas em relao ao campo visual, e no retina. Assim, hemianopsia homnima
direita significa perda da metade direita de ambos os campos visuais. Esta e outras alteraes podem ser mais bem
observadasnaFigura20.18
Fundoscopia:comooftalmoscpio,ofundodeolhotornaseperfeitamentevisvel.Oneurologistanopodeprescindir
desteexame,queconstituiverdadeirabiopsiaincruenta.Podemserreconhecidosotecidonervoso(retinaepapilaptica)e
os vasos (artrias, veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas anlogas na cavidade
craniana. Entre as alteraes que podem ser encontradas destacamse a palidez da papila, que significa atrofia do nervo
ptico, o edema uni ou bilateral da papila, que traduz hipertenso intracraniana, e as modificaes das arterolas que
surgemnahipertensoarterial(Figura20.19).
Figura20.18Representaoesquemticadasviaspticaseasconsequnciasdaslesesmaisfrequentes.

Nervo oculomotor (III), nervo troclear (IV) e nervo abducente (VI)

Estes trs nervos so examinados em conjunto, pois inervam os vrios msculos que tm por funo a motilidade dos
globosoculares.Taismsculoscompreendemoretomedial,oretosuperior,oretoinferior,ooblquoinferior(inervados
pelooculomotor),ooblquosuperior(inervadopelotroclear)eoretolateral(inervadopeloabducente).
OnervoIIIinervatambmamusculaturaelevadoradaplpebra.
Ainvestigaosemiolgicadestesnervospodesersistematizadacomodescritoaseguir.

Motilidadeextrnseca.Aposiodoglobooculardadapelofuncionamentoharmnicodosvriosmsculos.Havendo
predomniodeumdeles(porparesiaouparalisiadeseuantagonista),ocorreoquesechamaestrabismo(desviodoolhode
seueixonormal),quepodeserhorizontal(convergenteoudivergente)ouvertical(superiorouinferior),nadependnciade
odesvioseremumaounoutradireo.Napresenadeestrabismo,pelomenosnafaseinicial,opacientereclamadeviso
emduplicataoudiplopia(Figuras20.20e20.21).
Oexamesefazemcadaolhoseparadamente,e,depois,simultaneamente,daseguintemaneira:comacabeaimvel,o
paciente solicitado pelo examinador que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultneo,
acrescentaseaprovadaconvergnciaocular,quesefazaproximandogradativamenteumobjetodosolhosdopaciente.
AFigura20.22mostraoesquemadaparalisiadamusculaturaextrnsecadosolhos.
As causas mais frequentes de leses dos nervos oculomotores so os traumatismos, diabetes melito, aneurisma
intracraniano,hipertensointracranianaetumoresdaregioselar.
Figura20.19Examedofundodoolho.

Figura 20.20 Posio primria dos olhos e representao esquemtica da ao dos msculos oculares extrnsecos (RM:
retomedialRL:retolateralRS:retosuperiorRI:retoinferiorOI:oblquoinferiorOS:oblquosuperior).Paraaexecuo
dos movimentos horizontais, entram em ao os retos medial e lateral (movimentao primria) para os movimentos
verticais,inferioresousuperiores,acionamseosretossuperioreinferioreosoblquossuperioreinferior.

Motilidadeintrnseca.Oexamedapupilafeitoemseguidaaoestudodamotilidadeextrnsecadosglobosoculares.
Arisformadaporfibrasmusculareslisasecontmumacamadaexterna,radiada,inervadapelosimpticocervical,e
uma camada interna, circular, que recebe a inervao parassimptica. Esta tem origem no mesencfalo, no ncleo de
EdingerWestphal, e suas razes alcanam o olho por intermdio do III nervo, que constitui a sua via eferente. A via
aferentecorrespondesfibraspupilomotorasqueseoriginamnaretinaetransitamnaintimidadedonervoptico.
Ocorre uma restrio na amplitude dos movimentos oculares extrnsecos, especialmente em idades avanadas. Isso,
combinado com uma diminuio de acuidade visual e limitao da mobilidade cervical, pode fazer com que idosos
apresentemcapacidadereduzidaparavisualizarsinalizaesemlocaisaltosounocho.
A pupila normalmente circular, bem centrada e tem dimetro de 2 a 4 mm. Ressaltese que o dimetro pupilar o
resultadodofuncionamentoequilibradoentreosdoissistemasautnomossimpticoeparassimptico.
Airregularidadedocontornopupilarchamadadiscoriaquandoodimetroseachaaumentado,falaseemmidraseo
contrrio,mioseaigualdadededimetrodenominaseisocoriaeadesigualdade,anisocoria(Figura20.23).
 Dinamicamente,apupilaexaminadapormeiodeumfeixeluminoso(lanternadebolso)epelaconvergnciaocular.
Emambientedepoucaluminosidade,opacientedeveolharparaumpontomaisdistante.Oexaminadorincideofeixede
luzemumapupilaeobservaarespostanosdoislados.Chamasereflexofotomotordiretoacontraodapupilanaqualse
fez o estmulo, e de reflexofotomotorconsensual a contrao da pupila oposta. Em seguida, aproximase dos olhos um
objetoeaspupilassecontraironormalmenteoreflexodaacomodao(Figura20.24).
Os reflexos podem estar normais, diminudos ou abolidos. A abolio pode abranger todos os reflexos ou ser
dissociada.Assim,nalesounilateraldooculomotor,apupilaentraemmidrasehomolateral(predomniodosimptico)e
norespondeaestmuloalgumchamadamidraseparaltica.Apupilaopostapermanecenormal.Nalesobilateralda
viaaferente(fibraspupilomotorasqueestojuntascomonervoptico),osreflexosfotomotordiretoouconsensualesto
abolidos,enquantooreflexodeacomodaoestpreservado.Outroexemplorepresentadopelalesodaviaaferentedo
ladodireito:aplicandoseoestmulodireita,osreflexosdiretoeconsensualestaroabolidosseoestmuloforaplicado
esquerda,ambososreflexosestaronormaisoreflexodeacomodaoestpreservado.

Figura20.21AaD.Examedamotilidadeocular.
Figura 20.22 Representao esquemtica da paralisia isolada dos msculos extrnsecos do olho direito. A seta indica o
sentidodomovimentoocular,partindodaposioprimriadosolhos.

Existem duas alteraes pupilares, classicamente conhecidas, que so o sinal de ArgyllRobertson e a sndrome de
ClaudeBernardHorner.

Figura20.23Formadaspupilas.
Figura20.24Pesquisadoreflexofotomotor.

Osinal de ArgyllRobertson consiste basicamente em miose bilateral, abolio do reflexo fotomotor e presena do
reflexo de acomodao. Foi tido por muito tempo como patognomnico da sfilis nervosa. Na verdade, sabese,
atualmente,queelepodedependerdevriasoutrascausas.AlesoresponsvelpelosinaldeArgyllRobertsonsituasena
regioperiaquedutal,nomesencfalo.
AsndromedeClaudeBernardHornercaracterizadapormiose,enoftalmiaediminuiodafendapalpebral.Decorre
delesodosimpticocervical(traumatismo,tumordopicepulmonar,pscirurgiacervical).
Aspupilastornamseprogressivamentemenorescomaidadeesomenosreativasluzeacomodao,diminuindoa
quantidadedeluzquealcanaaretina.

Nervo trigmeo (V)

Otrigmeonervomisto,sendoconstitudopelasrazesmotoraesensitivas.

Raizmotora.representadapelonervomastigador,queinervaosmsculosdestinadosmastigao(temporal,masseter
epterigideos).
Avaliasealesounilateraldaraizmotorapelaobservaodosseguintesaspectos:

Atrofiadasregiestemporaisemasseterinas
Desviodamandbulaparaoladodalesocomaaberturadaboca
Debilidadedoladoparalisadoaotrincarosdentes
Dificuldadedomovimentodelateralizaodamandbula.

Razes sensitivas. Compreendem os nervos oftlmico, maxilar e mandibular, cuja distribuio na face se observa na
Figura20.25.
Asrazessensitivasresponsabilizamsepelasensibilidadegeraldametadeanteriordosegmentoceflico.
O exame dessas razes semelhante ao da sensibilidade superficial, estudada anteriormente (Figura20.26), cabendo
apenas acrescentar a pesquisa da sensibilidade corneana, feita com uma mecha de algodo que toca suavemente a regio
entreaesclerticaeacrnea.Opacientedeveestarcomosolhosviradosparaoladooposto,afimdeperceberomenos
possvelaprova.Respostanormalacontraodoorbiculardasplpebrasdaadenominaodereflexocorneopalpebral.
Asalteraesdotrigmeopodemserconsequnciadeherpeszster,traumatismoetumores.
Comprometida a raiz sensitiva, o paciente ir referir dor, limitada rea correspondente sua distribuio. Em tais
casos,utilizaseadesignaodeneuralgiadotrigmeooudetrigeminalgia.Cumprediferenciaratrigeminalgiasecundria
datrigeminalgiaessencialouidioptica.Entreascaractersticasqueasdiferenciamsobressaiseofatodequenaessencial
no se encontram alteraes objetivas deficitrias de sensibilidade da face, enquanto na secundria tais alteraes esto
presentes.

Figura20.25Representaoesquemticadadistribuiosensorialdonervotrigmeo.Ramosdooftlmico(I),maxilar(II)
emandibular(III).

Nervo facial (VII)

Dopontodevistasemiolgico,interessaapartemotoradonervofacial,quesedivideanatomoclinicamenteemdoisramos
temporofacialecervicofacial,osquaissedistribuemparaamusculaturadammicafacial.
Para se fazer o exame do nervo facial, solicitase ao paciente que enrugue a testa, franza os superclios, cerre as
plpebras,mostreosdentes,abraaboca,assobie,infleabocaecontraiaoplatismaoumsculocutilardopescoo(Figura
20.27).
Naparalisiaunilateral,observamselagoftalmia(oolhopermanecesempreaberto),ausnciadoatodepiscar,epfora
(lacrimejamento),desviodabocaparaoladonormalsobretudoquandosepedeaopacientequemostreosdentesouabra
amplamenteaboca,incapacidadeparacontrairoplatisma,paraassobiareparamanterabocainflada.
Aparalisiadafacesechamaprosopoplegiae,quandobilateral,sugeresediplegiafacial.
Cerca de 80% dessas paralisias so chamadas a frigore, e tm carter benigno. Admitese, atualmente, que as
paralisias a frigore sejam provocadas por infeces virais que se acompanham de reao edematosa do nervo. Outras
causas incluem o diabetes melito, os tumores, a otite mdia, os traumatismos, o herpeszster e a hansenase. Na
hansenase,aparalisiapodeserincompletadotiporamuscular,isto,apenasramosterminaissolesionados.
A distino entre a paralisia por leso do nervo facial (paralisia infranuclear ou perifrica) e a por leso da via
corticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou supranuclear) tem importncia prtica. No tipo perifrico, toda a
hemifacehomolateralacometida,enquanto,nacentral,somenteametadeinferiordafacecontralateralsemostraalterada.
Esteltimotipoocorrecomfrequncianosacidentesvascularesenostumorescerebrais.AFigura20.28ilustratiposde
paralisiadaface.
RestafazeralgumasconsideraessobreonervointermdioounervointermediriodeWrisberg,quetemcurtotrajeto
junto ao nervo facial. Por um de seus ramos principais (corda do tmpano), o nervo intermdio recolhe as impresses
gustativasdosdoisterosanterioresdalngua.
svezes,navignciadeparalisiafacialperifrica,possvelcaracterizaralgumaanormalidadedagustao,sejapor
informao do paciente, seja mediante exame deste sensrio. Para tal, empregamse solues saturadas com os sabores
doce, amargo, salgado e cido, as quais so colocadas na lngua para serem identificadas pelo paciente. No se deve
esquecerdeque,entreumaeoutraprova,abocadeveserlavadaconvenientemente.

Nervo vestibulococlear (VII)

Este nervo constitudo por duas razes: a coclear, incumbida da audio, e a vestibular, responsvel pelo equilbrio. O
nervoVIIIobjetodeinvestigaodaneurootologia,aquemcompeteseuexame,porrequereraparelhagemespecializada.
Noexameneurolgicoderotinafazseapenasumaexploraomaisoumenossimplificadadasduasrazesdestenervo.

Figura20.26Pesquisadasensibilidadettilnaface.A.Comalgodo.B.Compincel.

Figura20.27Examedosnervosfaciais.A.Fecharosolhos.B.Mostrarosdentes.

Raizcoclear.Araizcoclearavaliadapormeiodosseguintesdadosemanobras:

Diminuiogradativadaintensidadedavoznatural
Vozcochichada
Atritosuavedaspolpasdigitaisprximoaoouvido
Audiometria
ProvadeRinne,queconsisteemaplicarodiapasonaregiomastoide.Quandoopacientedeixadeouviravibrao,
colocase o aparelho prximo ao conduto auditivo. Em condies normais, o paciente acusa a percepo do som (Rinne
positivo). Transmisso ssea mais prolongada que a area (Rinne negativo) significa deficincia auditiva de conduo
nervosa
As alteraes auditivas so representadas por sintomas deficitrios (hipoacusia) ou de estimulao (zumbido,
hiperacusia e alucinaes). Afastadas as causas de diminuio ou abolio da acuidade por transmisso area
(tamponamento por cerume, otosclerose), as causas mais comuns de leso da raiz coclear so a rubola, o
neurinoma,afraturadorochedo,aintoxicaomedicamentosaeasndromedeMnire
 J os sintomas irritativos (zumbidos) podem estar ou no associados a dficit de audio, ou depender de focos
epilpticoscorticais(alucinaes)ou,ainda,acompanharaparalisiafacialperifrica(hiperacusia).

Figura 20.28 Paralisia facial. A. Paralisia facial perifrica unilateral esquerda. B. Bilateral por leso ramuscular
assimtrica, podendose observar o desvio da comissura e lagoftalmia. C e D. Paralisia da hemiface direita, restrita
metade inferior, componente da hemiplegia desse lado no h lagoftalmia, configurando a paralisia facial do tipo central
ousupranuclear.

Raizvestibular.Oacometimentodaraizvestibularreconhecvelpelaanamnesequandoasqueixasdopacienteincluem
vertigens,nuseas,vmitosedesequilbrio.Avertigemcorrespondeaumaincmodaeilusriasensaodedeslocamento
docorpooudosobjetos,geralmentenosentidogiratrio,semalteraodeconscincia.
A investigao da raiz vestibular compreende o reconhecimento de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio
postural,sinaldeRombergeprovascalricaerotatriavestibulares.
O nistagmo consiste em movimentos oculares ritmados, com dois componentes: um rpido e outro lento. Pode ser
espontneoouprovocado(olharextremo)ecompreendeostiposhorizontal,vertical,rotatrioemisto.
Quandohdesvioposturalduranteamarcha,observaselateropulsoparaoladodaleso.Estandoopacientedepou
sentadocomosolhosfechados,osmembrossuperioresestendidosparafrenteeelevadosemnguloretocomocorpo,os
braosdesviamseparaoladodolabirintolesionado,eocorpotendeapenderparaestemesmolado.
SinaldeRombergpositivo,comdesequilbriodocorpoparaoladolesionado.

Provas calrica e rotatria. Estas provas so realizadas em gabinete de neurootologia, pois requerem equipamento
especializado. Pelo estmulo dos labirintos com gua quente e fria (prova calrica) e uma cadeira giratria (prova
rotatria),possveldiagnosticarcomprometimentodestenervoedesuasvias.
Ascausasdelesesdaraizvestibularsoasmesmasqueatingemacoclear.Emalgumassituaesclnicas,ambosos
ramos so comprometidos simultaneamente, como no caso da clssica sndrome de Mnire, que consiste em crises de
zumbidos,vertigens,desequilbrio,nuseasevmitos,almdegradativahipoacusiaqueseagravaacadanovoepisdio.
 Em idosos, a presbiacusia produzida, principalmente, pela degenerao das clulas no rgo de Corti. A elevao
progressiva do limiar auditivo, especialmente para altas frequncias, produz um declnio na discriminao da fala, em
razodadificuldadedereconhecimentodemuitasconsoantes.

Nervo glossofarngeo (IX) e nervo vago (X)

Pelas estreitas ligaes quanto origem, ao trajeto e distribuio, estes nervos so examinados em conjunto. Algumas
funesestoimbricadasentresi,outras,porm,correspondemaumouaoutronervoespecificamente.Oexamedonervo
XincluioramointernodoXI,quemotor,temorigembulbareseuneemcurtotrajetoaonervovago.
A leso unilateral do glossofarngeo pode exteriorizarse por distrbios da gustao do tero posterior da lngua
(hipogeusia e ageusia), porm este exame no habitualmente realizado. Pode aparecer disfagia. Mais raramente ocorre
dor,emtudosemelhantetrigeminalgia,excetoquantosede,quenafossaamigdaliana.
NalesounilateraldosnervosIXeX,observamsedesviodovupalatinoparaoladonormal(nolesionado),quando
opacientepronunciaasvogaisaoue,desviodaparedeposteriordafaringeparaoladonormal(sinaldacortina)por
meio de cuidadosa estimulao, disfagia com regurgitao de lquidos pelo nariz e diminuio ou abolio do reflexo
velopalatino.
A leso isolada do X nervo e que envolve apenas o ramo larngeo determina disfonia. A poro autonmica (nervo
vago)noexaminadaderotina.
As causas mais frequentes de leso dos nervos IX e X, ou de seus ramos, so: neuropatia diftrica, tumor do
mediastino,escleroselateralamiotrfica,siringobulbiaetraumatismo.

Nervo acessrio (XI)

Essencialmente motor, interessa aqui o exame do ramo externo, de origem medular cervical, de trajeto ascendente,
penetrandonacavidadecranianapeloforameoccipitaledelasaindopeloforamejugular,juntamentecomosnervosIXeX.
Inervaosmsculosesternocleidomastideoseaporosuperiordotrapzio.
Alesodoacessriotemcomoconsequnciaatrofiadessesmsculos,deficincianaelevaodoombro(trapzio)ena
rotaodacabeaparaoladooposto(esternocleidomastideo)domsculocomprometido.

Nervo hipoglosso (XII)

umnervoexclusivamentemotor.Originasenobulboesedirigeparaosmsculosdalngua.
Investigaseohipoglossopelainspeodalnguaquedevesermovimentadaparatodososlados,nointeriordaboca
ou exteriorizada, forandoa de encontro bochecha e, por fim, palpandoa, para avaliao de sua consistncia (Figura
20.29).
Naslesesunilateraisdohipoglossoobservamseatrofiaefasciculaonametadecomprometida.Aoserexteriorizada,
apontadalnguasedesviaparaoladodalesosvezes,ocorredisartriaparaasconsoanteslinguais.
Nas leses bilaterais, as manifestaes compreendem atrofia, fasciculao, paralisia, acentuada disartria e dificuldade
paramastigaredeglutir(alnguaauxiliaessesatos).
AscausasdalesodohipoglossosopraticamenteasmesmasjassinaladasparaosnervosIX,XeXI.

Nervos perifricos
Pelomenosquatronervosdevemserexaminadosemseustrajetosperifricospelomtodopalpatrio:

Nervocubital,aonveldocotovelo,naepitrclea
Nervoradialnagoteiradetoronoteroinferiordafaceexternadobrao
Figura20.29Examedonervohipoglosso.A.Protrusodalngua.B.Movimentolateraldalngua.

Nervofibularnaparteposterioreinferiordacabeadafbula
Nervoauricularnafacelateraldaregiocervical.

Aimportnciaprticadesseexameresidenofatodequealgumasdoenas(hansenase,neuriteintersticialhipertrfica)
acometemseletivamenteosnervosperifricos,espessandoos.

FALA E LINGUAGEM

Esse assunto abordado nos itens correspondentes fala e linguagem dos Captulos 6 e 10 (Sinais e Sintomas e
ExameFsicoGeral).

AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA

AescaladeGlasgowdevefazerpartedoexameneurolgiconospacientescomalteraodonveldeconscincia(Quadro
20.2).
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL MEEM (MINIMENTAL STATE)

Aavaliaodoestadomentalumaimportantepartedoexameneurolgico,squeelafeitacomcaractersticasprprias,
procurandose analisar especificamente os elementos clnicos que mais se correlacionam com as enfermidades
neurolgicas.Nosetrata,portanto,deexamepsiquitrico,mas,sim,deumaavaliaomaisrestrita,queabrangeapenasa
orientaotemporoespacial,memria,linguagemefunovisuoespacial(verCaptulo7,ExamePsquicoeAvaliaodas
CondiesEmocionais).
OMEEMumaescalaquepermitegraduarademnciaeavalilaevolutivamentenasconsultassubsequentes(Quadro
20.3).Noumtesteneurolgico,paraavaliarasfunescorticaissuperioresnoentanto,podeservircomoumtestede
triagem.Assim,seopacientenoapresentarumbomdesempenhoemdeterminadoitemdoMEEM,emboraoescoretotal
esteja dentro da normalidade, devese investigar melhor, aprofundando o exame daquela funo com testes neurolgicos
especficosapresentadosaseguir.

Quadro 20.2
Escala de coma de Glasgow.

Abertura ocular ( ):

Espontnea (4)

Ao comando verbal (3)

dor (2)

No abre (1)

Melhor resposta verbal ( ):

Orientada (5)

Frases (4)

Palavras (3)

Sons (2)

No emite som (1)

Melhor resposta motora ( ):

Ordens verbais (6)

Localiza dor (5)

Reage a estmulo doloroso com exo (4)

Reage a estmulo doloroso com exo patolgica (3)

Reage a estmulo doloroso com extenso (2)

 No reage (1)

Total:de3a15.Sempreusaramelhorrespostaedomelhorlado.

Orientao.Perguntaseaopacienteoano,oms,odiadoms,dasemanaeahoraaproximada.Respostacertadecada
itemvale1ponto,perfazendoummximode5pontos.Emseguida,perguntaseonomedoestado,dacidade,nmerodo
andarousetor,endereo(comochegouaolocaldoexame)eonomedolocalondeseencontra,perfazendo,tambm,se
todasasrespostasforemcorretas,umtotalde5pontos.

Retenodedados. O mdico diz ao paciente o nome de trs objetos comuns (relgio, culos e livro, por exemplo),
paraqueelerepita,logoaps,valendo1pontoparacadaobjetolembrado,nototalde3pontos.

Atenoeclculo.Solicitaseaopacientediminuir7de100,porcincovezessubsequentes(1007=93937=
86 e assim por diante) cada resposta vale 1 ponto, no total de 5. Caso o paciente no compreenda o teste, pedese, de
modoalternativo,quesoletreapalavramundonaordeminversa(1pontoparacadaletranaordemcorreta).

Memria. Pedese ao paciente que repita o nome dos objetos nomeados no teste de reteno, valendo 1 ponto para cada
objetolembrado,podendoperfazer3pontosnomximo.

Linguagem.Alinguagemanalisadanasseguintesetapas:

Pedese ao paciente para dar os nomes de dois objetos apresentados a ele (caneta e relgio, por exemplo), valendo 1
pontoparacadarespostacorreta
Solicitaseaopacientequerepitaumafraseouumconjuntodepalavras(nemaqui,nemali,neml),valendo1pontose
repetircorretamente
Provadostrscomandos:pedeseaopacientequeobedeaaordem:Pegueopapelcomasuamodireita,dobreoao
meioecoloqueosobreamesa
Apresentaseaopacienteumpapelemqueestescritofecheosolhos,eeleterdelersparasieexecutaroqueest
escrito,valendo1ponto
Pedeseaopacientequeescrevaumafrasedesuaprpriainiciativa,valendo1ponto.

Funovisuoespacial. Solicitase ao paciente que copie um desenho (dois pentgonos que se interceptam), valendo 1
ponto.
Somandosetodosositens,podeseobterumtotalde30pontos.
Diversos fatores podem influenciar nos resultados do MEEM, tais como idade, nvel socioeconmico, escolaridade.
NoQuadro20.4,apresentamosdiferentesnveisdecorte,dependendodonveldeinstruodopaciente.

PRINCIPAIS SNDROMES NEUROLGICAS

As principais sndromes neurolgicas so a de hipertenso intracraniana, a do I neurnio motor ou piramidal, a do II

neurniomotor,ahemiplgica,acerebelar,aradiculocordonalposterior,adehemissecotransversalateraldamedula,a
menngeaeadecompressomedular.

Hipertenso intracraniana
Acaixacraniana,inextensvelemvirtudedesuaestruturassea,abriganoseuinterioroencfalo,asmeninges,osangue
dentrodasartrias,dasveiaseseiosvenososecapilareseoliquor.
A presso intracraniana avaliada de vrias maneiras. A mais simples pela puno lombar com o paciente em
decbitolateral.Apressonormalde10a20cmH2O.Namaioriadospacientesestemtornode15cmH2O.

Quadro 20.3
Avaliao do estado mental (MEEM).

Nome ____________________________ Idade ________ Mximo normal Pontos obtidos

>Escolaridade (em anos) ____________ pelo paciente
>Data ____/___/___
 Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5

Nome do pas, do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5

Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3

Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na 5
ordem inversa

Memria Repetir os nomes dos 3 objetos j referidos 3

Linguagem Nomear caneta e relgio 2

Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1

Prova dos 3 comandos 3

Ler e executar Feche os olhos 1

Escrever uma frase 1

Funo visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30

AdaptadodeFolstein,1975.
Entrecontedoecontinenteexisteperfeitoeconstanteequilbrio,quepodeserrompido,transitriaoudefinitivamente,
na dependncia de vrios fatores, destacandose os seguintes: aumento da massa cerebral, encefalopatia hipertensiva,
bloqueio do fluxo venoso, bloqueio na circulao do liquor, bloqueio na reabsoro do liquor, presena de sangue
extravasado,sejanaintimidadedoparnquimanervoso,sejanoespaosubaracnideoounosdemaisespaos.
As causas mais comuns de hipertenso intracraniana so: tumores (incluindo abscesso), meningite, hemorragia
(cerebral ou subaracnidea), traumatismo (com ou sem hematoma), edema cerebral, intoxicaes exgenas, trombose
venosa cerebral, hipertenso arterial maligna, estenose congnita do aqueduto silviano, neurocisticercose, uso de
medicamentos em crianas (tetraciclinas, vitamina A, cido nalidxico) e hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor
cerebral).

Quadro 20.4
Valores de corte do MEEM, de acordo com a escolaridade (em anos).
 Escolaridade Valor de corte mnimo considerado normal

Analfabetos 14

4 anos 18

4 a 7 anos 20

Ensino fundamental completo (8 anos) 21

Ensino mdio completo (11 anos) 23

Ensino superior completo 26

A sndrome de hipertenso intracraniana pode exteriorizarse de modo agudo ou lento, dependendo da etiologia. A
seguir esto relacionados e sucintamente descritos os sinais e sintomas da hipertenso intracraniana de instalao lenta e
gradual.

Cefaleia.Ocasional,moderadaelocalizadanafaseinicial,passandoaconstante,intensaeglobalcomoevolverdoquadro
clnico. um sintoma praticamente constante e decorre da compresso ou trao das estruturas intracranianas sensveis,
comoasleptomeninges,asartrias,asveiascalibrosaseosseiosvenosos.

Vmitos. Bastante frequentes, ocorrem habitualmente depois de transcorrido algum tempo da doena. Predominam pela
manh, quando o paciente passa da posio deitada para a sentada ou de p. No tm relao com a alimentao.
Costumam ser denominados de vmitos cerebrais ou, impropriamente, vmitos em jato. Distinguemse dos vmitos
de origem digestiva por no apresentarem um perodo nauseoso que os anteceda. Os vmitos cerebrais dependem de
irritaodoscentrosemticosbulbares.

Vertigens. No muito frequentes, surgem habitualmente pela movimentao abrupta da cabea. So mais comuns nas
neoplasiasdafossaposterior.

Edemadapapila.Frequente,masnoobrigatrio,emespecialnasfasesiniciais.Excepcionalmenteunilateral.Podeser
assimtrico s vezes, alcana grande intensidade, sem prejuzo para a acuidade visual, no seu incio. Contudo, sua
evoluopodepropiciarosurgimentodeatrofiadonervoptico,levandoamaurosedefinitiva.
A hipertenso intracraniana, ao impedir o fluxo normal do sangue nas veias retinianas, determina alm do edema da
papila uma srie de eventos reconhecidos fundoscopia, ou seja, desaparecimento do pulso venoso, turgncia venosa,
estasepapilar,focoshemorrgicoseatrofiapapilarpsedema.

Convulso. Pouco frequente, ocorre mais em crianas e quando a hipertenso evolui de modo rpido. Quase sempre
generalizada.Quandofocal,podesignificarqueoagentecausalsituasenareacerebralcorrespondente.

Paralisiadenervoscranianos.Naimensamaioriadoscasos,oVInervocomprometido.Podeserunioubilateral,e
as manifestaes que denunciam seu comprometimento so o estrabismo convergente e a diplopia. A paralisia do nervo
abducentenoindicaolocaldalesoeexplicadapeloseulongotrajetoesuadisposioanatmicanabasedocrnio(ou
comprimido de encontro s paredes sseas ou, ento, tracionado para baixo pela artria cerebelar anterior, que o
enlaa).

Distrbiospsquicos.Maiscomunsnasfasesavanadas,caracterizamseporirritabilidade,desinteresse,raciocniolento,
indiferena,confuso,desateno,faltadeiniciativaouseja,umconjuntodealteraesquetraduzemembotamentoglobal
dasfunesmentais.

Distrbios autonmicos. Na hipertenso intracraniana aguda observamse com frequncia bradicardia e hipertenso
arterial (reflexo de Cushing). A respirao pode mostrarse alterada, tanto na frequncia (taquipneia) quanto no ritmo
(respiraodeCheyneStokesoudeBiot),oucomperodosirregularesdeapneia.
Macrocrania. Ocorre apenas em crianas novas, antes de as suturas cranianas se consolidarem em definitivo. Um
elementosimplesdegrandesignificadoapresenadeabaulamentodafontanelaanterior,quandoaberta.

Sndrome do I neurnio motor ou sndrome piramidal

A sndrome piramidal um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da interrupo, anatmica ou funcional, da via
corticoespinal.Estaviatemorigemnasclulasdocrtexmotorprrolndicoeosseusaxniosterminamemsinapsecom
osneurniossituadosemncleosdosnervoscranianosnotroncoenceflicoenacolunaventraldamedula.
Asndromecompreendeosseguintessintomas:

Sintomasdeficitriosounegativos:
Perdaoudiminuiodamotricidade(paresiaouplegia),queatingeglobalmenteumoumaismembros,sobretudoa
musculaturaantigravitria
Diminuioouaboliodosreflexoscutneoabdominais,quepodeserdefinitivaoutransitria
Atrofia muscular, habitualmente moderada, atingindo globalmente o segmento paralisado. Cumpre ressaltar que a
atrofia s aparece aps decorrido muito tempo e consequncia do desuso da musculatura ou, segundo alguns,
causadaporummecanismotransinptico
Sintomasdeliberaooupositivos:
Sincinesias, que correspondem a movimentos associados anormais e se evidenciam nos membros deficitrios
quandoopacienteexecutadeterminadomovimento(p.ex.,amodoladohemiplgicosecontraiquandoopaciente
fechafortementeamodoladonormal)
SinaldeBabinski,queconstitudopelaextensodohluxaoestmulocutaneoplantar
Exagerodoreflexodeautomatismooudedefesa,representadopelatrpliceflexodomembroinferioraoestmulo
nociceptivo
Hiperreflexiaprofunda,svezespolicinesia(maisdeumarespostaaumnicoestmulo)e/ousinreflexia(resposta
aoestmulotambmdoladooposto)
Espasticidade.

Convm ressaltar que nas leses agudas da via piramidal comum a verificao de paralisia, hipotonia e arreflexia.
Apsumperodovarivel,quevaidediasousemanasaalgunspoucosmeses,aparalisiaregrideparcialmente,enquantoo
tnuseosreflexosprofundossetornamaumentados,ouseja,vosurgindosintomasdeliberao.
Ascausasmaisimportantesdasndromepiramidalsoosacidentesvascularescerebrais(Figura20.30),ostumores,as
doenasdesmielinizantes(esclerosemltipla),osprocessosdegenerativos(escleroselateralamiotrfica),ostraumatismos
easinfeces.
Figura20.30Cortesagitaldocrebroemumcasodeacidentevascularcerebralhemorrgicoqueresultouemhemiplegia
contralateral.

Sndrome do II neurnio motor

Nas leses do II neurnio motor (corpo celular ou axnio), os impulsos motores que partem do centro no chegam
periferia. Em consequncia, todos os atos motores (voluntrios, automticos e reflexos) so abolidos, ocorrendo os
seguintessintomasesinais:

Paresia ou paralisia: frequentemente segmentar, assimtrica, interessando o grupamento muscular inervado pelos
neurnioslesionados
Hipotonia:traduzseporaumentodapassividadeedaextensibilidademusculares
Arreflexia:podesersuperficialouprofunda
Fasciculaes:decorremdosprocessossimultneosdedegeneraoeregeneraonosmsculoscomprometidosde
evoluocrnica
Atrofiadamusculaturacomprometida:instalasemaisoumenosprecocemente.

As causas principais desta sndrome incluem poliomielite anterior aguda, esclerose lateral amiotrfica, amiotrofia
mielopticainfantil,siringomielia,polineuropatiaperifrica,radiculopatias,mononeuropatiaseneuropatiasmltiplas.

Sndrome hemiplgica
Esta sndrome aparece quando ocorre leso da via piramidal, em qualquer ponto do trajeto desde o crtex cerebral at a
medula,esetraduzpelaperdadamotricidadedeumametadedocorpo,comocortejosintomticoqueconstituiasndrome
doIneurniomotor,vistaanteriormente(Quadro20.5).
 Ascausasmaiscomunsdasndromehemiplgicasoosacidentesvascularescerebrais(Figura20.30),ostumores,os
traumatismos,asinfeceseasdoenasdesmielinizantes.

Sndrome cerebelar
A sndrome cerebelar constituda de alteraes da coordenao e do tnus muscular. Podemse identificar os sintomas
prpriosdalesodovermeedoshemisfrioscerebelares.Asalteraesdependentesdasleseshemisfricasserefletem
nos membros e so sempre do mesmo lado as decorrentes da leso do verme localizamse de modo predominante no
tronco.
Ossinaiseossintomasqueconstituemestasndromeso:

Alteraesdosmovimentosativos(ataxia):
Dismetria: constitui um distrbio na medida do movimento verificvel pelas provas indicadornariz e calcanhar
joelho
Disdiadococinesia ou adiadococinesia: corresponde dificuldade ou incapacidade de se realizar movimentos
rpidosealternados,comofazeralternadamentesupinaoepronaodamo
Tremor: chamado tremor intencional, cintico ou cerebelar. Ocorre quando o paciente executa um movimento e
refletesuadecomposio
Dissinergia ou assinergia: a dificuldade ou a incapacidade para efetuar um conjunto de movimentos que
representam determinado ato. Assim, na mudana da posio deitada para a sentada, o paciente eleva
demasiadamenteosmembrosinferiores,fazendocomqueesteatosejadifcilouimpossvel
Disartria:caracterizadapelafalalenta,montonaeexplosiva
Disgrafia:asletrastornamsemaiores(macrografia)emuitoirregulares
Distrbios dos movimentos oculares: representados pela lentido e descontinuidade dos movimentos, alm da
instabilidadenafixaodosolhos
Disbasia:dotipoebriosoouemziguezague,comampliaodabasedesustentao
Alteraesdotnus(hipotonia):
Diminuiodaconsistnciadasmassasmusculares
Aumentodapassividade
Reflexospatelaretricipitalpendulares.

convenienteressaltarque,noobstanteadificuldadeparamanteroequilbrio,osinaldeRombergnegativo,porque
asmanifestaesclnicasnosemodificamsignificativamentequandoseeliminaocontrolevisual.
Asprincipaiscausasdasndromecerebelarsoostumores(incluindoseoabscesso),infeces,distrbiosvasculares
(infarto, hemorragia), intoxicaes exgenas (lcool), uso de medicamentos (hidantoinato, piperazina), doena
desmielinizante(esclerosemltipla),doenasheredodegenerativas,traumatismoeatrofias(primriaeparaneoplsica).

Quadro 20.5
Sndrome hemiplgica.

Sinais e sintomas

Variedade anatmica Sede da leso Do lado da leso Do lado oposto

Cortical Crtex motor Hemiplegia incompleta desproporcionada

(de predomnio crural, braquial ou facial)

Capsular (a mais frequente) Cpsula interna Hemiplegia completa proporcionada

(faciobraquiocrural)

Alterna Mesencfalo Paralisia do III nervo craniano Hemiplegia

 Ponte Paralisia do VII e, s vezes, do VI Hemiplegia
nervo craniano

Bulbo Paralisia do XII nervo craniano Hemiplegia sem facial

Medular Medula cervical Hemiplegia

Sndrome radiculocordonal posterior

Estasndromecompreendeumconjuntodemanifestaesdecorrentesdelesodocordooufunculoposteriordamedula
edasrazesqueoconstituem,quesocondutorasdasensibilidadeproprioceptiva.
Ossinaisesintomasqueconstituemasndromeradiculocordonalposteriorso:

Disbasiadotipoataxotalonante
Aumentodabasedesustentao,paraamanutenodoequilbrio,quandonaposiovertical
ProvadeRombergpositiva
Ataxianasprovashabituais
Hipotoniabemevidente
Aboliodosreflexosprofundos
Abolio de todas as modalidades sensitivas que transitam pelas fibras calibrosas (vibratria, cinticopostural e ttil
epicrtica).

As causas mais importantes da sndrome radiculocordonal posterior so a sfilis nervosa (tabes), a doena de
Friedreich(ataxiaespinocerebelar)eadegeneraocombinadadamedula(mielosefunicular).

Sndrome de Brown-Squard ou hemisseco transversa lateral da medula

Emboranosemantenhamasrgidascaractersticasquefizerampartedadescriooriginaldestasndrome,aindahojeh
interesse prtico em conhecla por meio dos seus elementos clnicos essenciais, que podem ser assim esquematizados
(Figura20.31):

Doladodaleso:
Sndromepiramidal:destacaseaquiaparalisia
Sndromecordonalposterior:evidenciadapelaaboliodasensibilidadevibratriaecinticopostural
Figura 20.31 Sndrome de BrownSquard. No lado da leso (D) paralisia e perda da sensibilidade vibratria e cintico
posturalnoladooposto(E)perdadasensibilidadedolorosaetrmica.

Doladoopostodaleso:
Sndromesensitiva:caracterizadapelaaboliodasensibilidadedolorosaetrmica.

Cumpre observar que a altura da leso medular determina o nvel da anestesia e da participao de um ou dos dois
membrosparalisados.
As causas mais importantes dessa sndrome so os traumatismos, em especial por projtil de arma de fogo, as
neoplasiaseasinfeces.

Sndrome menngea
Asmeningeseasrazesnervosasporelasenvolvidaspodemseracometidasdeprocessoirritativo,causadoprincipalmente
porinfeco(meningite),ouhemorragia(menngeaousubaracnidea)queseexteriorizaporumasndromeclnicacomum.
Nahemorragiamenngeaoquadroinstalasesempredemodosbitoeinesperado,enquantonameningiteossintomas
costumamaparecerrapidamente,comonasmeningitespurulentas,oumaisgradativamente,comoocasodasmeningites
nopurulentas.
Suasprincipaiscaractersticassemiolgicaspodemseragrupadasemtrsoutrassndromes:hipertensointracraniana,
sndromeradicular(constitudadehiperestesia,fotofobia,raquialgia,posturaantlgica,habitualmenteemdecbitolateral
e com os membros inferiores semifletidos, rigidez da nuca, positividade das provas de Kernig, Brudzinski e Lasgue) e
sndrome infecciosa quando estiver presente a meningite , que inclui a febre, a prostrao, a astenia, a anorexia, a
taquicardia.

Sndrome de compresso medular

Esta sndrome caracterizada por uma srie de manifestaes medulares e radiculares que surgem de modo agudo ou
gradativo,nadependnciadecompressosbitaoulentaexercidaporprocessoexpansivointrarraquidianoouintramedular.
Constituemossinaisesintomasdestasndrome,emsuamodalidadelenta:

Distrbiosdasensibilidade:
Alteraessubjetivas:aprimeiraqueixadopacientecostumaserdordotiporadicular,irradiandoseemformade
cinta,equepioracommovimentossbitostoracoabdominais(tosse,espirro).Parestesias,traduzidaspelasensao
 de formigamento ou dormncia, de distribuio nos membros, frequentemente iniciadas nos ps, acompanham a
dor
Alteraesobjetivas:dependendodaextensodalesoedoperodoevolutivo,podemserencontradasdesdealeve
diminuio das vrias modalidades de sensibilidade at a sua perda total, cujos limites superiores denunciam
fielmenteonveldalesomedular
Distrbiosdamotricidade:aparesiainicialdegruposmuscularessubstitudaprogressivamenteatalcanarograu
deparalisiacompletadosmembros
Distrbiosdosreflexos:socomunsoreflexocutaneoplantarinvertido(sinaldeBabinski)eosprofundoshiperativos,
almdoexagerodoreflexodeautomatismoededefesa
Distrbiodotnus: paralelamente gradativa paresia, observase aumento do tnus nos membros atingidos, com o
carterdeespasticidade
Outrosdistrbios:deacordocomoperodoevolutivo,habitualanecessidadeimperiosaouurgnciadamicoea
incontinnciaretovesical,precedidaounoporreteno.Estesdistrbiosseacompanham,nohomem,deimpotnciapara
aereoeincapacidadedeejaculao.Nasfasesavanadassofrequentesasescarastrficasoudedecbito,cujosstios
preferenciaissoaregiosacra,ostornozeloseoscalcanhares.

No se deve esquecer de que a participao dos membros superiores e inferiores, ou, ento, exclusivamente dos
inferiores, depende de a leso situarse na medula cervical ou toracolombar, respectivamente, configurando, ao final, o
quadroclnicodatetraplegiaouparaplegiasensorimotora,comdistrbiosesfincterianosetrficos.

Neuropatias perifricas
Condies clnicas caracterizadas por comprometimento de um nervo isolado, de dois ou mais nervos em regies
diferentesouvriosnervossimultaneamenteedeformasimtrica.
Lesodefibrasnervosaspequenasresultaemalteraesdasensibilidadetrmicaedolorosa,enquantolesodefibras
mielinizadasdemaiorcalibreacompanhasededficitsproprioceptivosoumotores.
A localizao das manifestaes um dado semiolgico fundamental no raciocnio diagnstico. Exemplos:
comprometimentoaxialdasensibilidadenasneuropatiasdesmielinizantesenaspolineuropatiasavanadas(Figuras20.32e
20.33).

Boxe
Etiologia das neuropatias

Incluem alteraes genticas, agentes fsicos, isquemia, agentes infecciosos, intoxicao por metais pesados, alteraes imunolgicas, doenas sistmicas e
carenciais associadas a neoplasias malignas, medicamentos.
Figura20.32Comprometimentoaxialdasensibilidadenasneuropatiasdesmielinizantes.

Figura20.33Comprometimentoaxialnaspolineuropatiasavanadas.
Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Paciente deitado Direito Esquerdo

Motricidade

Mos-dedos: exo, extenso, abduo/aduo, aperto

Erguer pernas estendidas

Estender/etir ps e dedos

Mingazzini e Barr

Provas de habilidades

Tnus muscular

Inspeo

Palpao

Movimentos passivos

Trosmo muscular

Movimentos involuntrios

Sensibilidade

Ttil

Dolorosa

Trmica

Vibratria

Cintico-postural

Estereognosia

Prova calcanhar-joelho

Reexos cutaneoabdominais
Reexos cutaneoplantares

Sinais meningorraculares

Rigidez da nuca

Brudzinski

Kernig

Lasgue

Nervos cranianos

I Olfao

II Acuidade visual

Campos visuais

Fundo do olho

II, III Pupilas

III, IV, VI Movimentos oculares

V Sensibilidade na face e crnea

Musculatura da mastigao

VII Motricidade facial

VIII Audio

IX, X Vu do palato, deglutio

XI Flexo-rotao da cabea

Elevao de ombros

XII Lngua dentro e fora da cabea

Motricidade da lngua

Reexos

Bicipital
Tricipital

Supinador

Pronador

Flexor dos dedos

Patelar

Aquileu

Prova indicador-nariz

Diadocinesia

Braos estendidos/horizontal

Braos estendidos/vertical

Paciente de p Direito Esquerdo

Marcha de olhos abertos

Marcha de olhos fechados

Equilbrio de olhos abertos

Equilbrio de olhos fechados (Romberg)

Apoiar na ponta dos ps

Apoiar nos calcanhares

Movimentos involuntrios

Postura
Miniexame do Estado Mental (MEEM)

Nome ____________________________ Idade ________ Pontos

obtidospelo
Escolaridade (em anos) ____________ Data ____/___/___ Mximo normal paciente

Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5

Nome do pas, do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5

Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3

Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na 5
ordem inversa

Memria Repetir os nomes dos 3 objetos j referidos 3

 Linguagem Nomear caneta e relgio 2

Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1

Prova dos 3 comandos 3

Ler e executar Feche os olhos 1

Escrever uma frase 1

Funo visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30

AdaptadodeFolstein,1975.

Valores de corte do MEEM, de acordo com a escolaridade (em anos)

Escolaridade Valor de corte mnimo considerado normal

Analfabetos 14

4 anos 18

4 a 7 anos 20

Ensino fundamental completo (8 anos) 21

Ensino mdio completo (11 anos) 23

Ensino superior completo 26

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.


Extremidades superiores

Sensibilidade:

Fora muscular:

Reexos:

Extremidades inferiores

Sensibilidade:

Fora muscular:

Reexos:


__________
*VerRoteiropedaggicoparaexameneurolgico,nestecaptulo.
 Sinais Vitais

CelmoCelenoPorto
PedroJorgeLeiteGayosodeSouza

Introduo
Ritmoefrequnciadopulso
Pressoarterial
Ritmoefrequnciarespiratrios
Temperaturacorporal
Oximetriadepulso
Nveldeconscincia
Roteiropedaggicoparaavaliaodossinaisvitais
INTRODUO

Ossinaisvitaisexpressamofuncionamentoeasalteraesdosrgose/ousintomasmaisrelacionadoscomamanuteno
davida.
Classicamentesoconsideradoscomosinaisvitaisopulso,apressoarterial,oritmoeafrequnciarespiratriosea
temperaturacorporal.Contudo,paramelhoravaliaodopaciente,devemserincludosador,onveldeconscinciaea
oximetriadopulso.
Ascondiesemqueobrigatriaaavaliaodossinaisvitaisso:

Pacientesadmitidosemqualquerserviodesadecommanifestaesclnicasindicativasdecomprometimentodergo
vital,principalmenteememergnciaseurgncias
Antesedepoisdequalquerprocedimentoinvasivooucirrgico
Antesedepoisdeadministrarmedicamentosqueinterfiramnasfunescardaca,respiratriaecerebral
Semprequeascondiesclnicasdopacienteapresentarempiorainesperada
Semprequeopacientemanifestardesconfortoinexplicvel.

Boxe
A dor como sinal vital

A dor pode ser considerada um sinal vital to importante quanto os tradicionais.

Registrar se est presente ou ausente. Quando presente, avaliar a intensidade, classicando-a em leve, moderada e intensa.
Podem ser usadas as escalas propostas no Captulo 6, Sinais e Sintomas.

RITMO E FREQUNCIA DO PULSO

Emgeral,fazseaanlisedopulsoradial.Podese,porm,palparopulsocarotdeoou,maisraramente,opulsofemoral,
comomesmoobjetivo(verCaptulo13,ExamedosPulsosRadial,PerifricoseVenoso).
Entreascaractersticassemiolgicasdopulso(estadodaparedearterial,ritmo,frequncia,amplitude,tensoetiposde
onda),parasefazeraavaliaodossinaisvitaisprestaseespecialatenoaoritmoefrequncia.
Oritmoverificadopelasequnciadaspulsaesedistingueseem:

Pulsoregular:aspulsaesocorremcomintervalosiguais
Pulsoirregular:osintervalosentreaspulsaesorasomaislongosoramaiscurtos.Opulsoirregulartraduzarritmia
cardaca(arritmiasinusal,extrassistolia,bloqueiocardacoefibrilaoatrial).

Para avaliar a frequncia devese contar as pulsaes durante um minuto inteiro conveniente comparar com a
frequnciacardaca.Quandoonmerodepulsaesnopulsoformenorqueafrequnciacardaca,denominasedficitde
pulso,sinalquetemvalorclnico(fibrilaoatrialeextrassistolia).
Emadultosconsideradanormalumafrequnciade60a100bpmcontudo,noraroencontrarumafrequnciaentre
50e60pulsaesporminutoempessoassaudveis(p.ex.,atletas).
Asprincipaisalteraesdafrequnciaso:

Taquicardia:acimade100pulsaesporminuto
Causas: exerccio fsico, emoes, gravidez, estados febris, hipertireoidismo, fibrilao arterial, hipovolemia,
miocardites,colapsoperifrico,taquicardiaparoxstica
Bradicardia:menosde60pulsaesporminuto
Causas: bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, hipertenso intracraniana, ictercia, infeces virais,
treinamentofsicointenso.

A anlise conjunta dessas duas caractersticas semiolgicas ritmo e frequncia possibilita identificar a fibrilao
atrial,arritmiaemqueopulsorpidoeirregular.Sehouverdficitdepulso,apossibilidadedefibrilaomaior.
PRESSO ARTERIAL

Consistenaforaexercidapelosanguesobreasparedesdosvasos.Estrelacionadacomotrabalhodocorao,odbito
cardaco, a elasticidade da parede dos grandes vasos, a resistncia perifrica, a volemia e a viscosidade sangunea (ver
Captulo14,ExamedaPressoArterial).

Esgmomanmetro ou aparelho de presso

Ostiposdeaparelhodepressosoosseguintes:decolunademercrio,tipoaneroide,eletrnicoousemiautomtico.
Nassituaesdeemergnciae/ouurgncia,nonecessrioobedeceratodasasrecomendaesquesefazparamedir
apressoarterial,ouseja,repousomnimodetrsminutos,colocaodopacienteemdiferentesposiesnoentanto,no
sepodedeixardelocalizarcorretamenteaspulsaesdaartriabraquial,colocaromanguitoeoreceptordoestetoscpio
na posio correta (nunca debaixo do manguito), inflar o manguito at o desaparecimento do pulso radial, soltar o ar de
maneiracontnua.convenientemedirapressoarterialemambososbraose,seopacienteforhipertenso,nosmembros
inferiores.

Boxe
Medida da presso arterial em crianas e idosos

Para a vericao da presso arterial em crianas, h manguitos adequados ao comprimento e largura do brao. Em idosos, o endurecimento da artria
radial pode provocar valores elevados que no correspondem aos valores reais da presso arterial (ver Captulo 14, Exame da Presso Arterial).

Erros mais comuns na medida da presso arterial

Oserrosmaiscomunsaoseaferirapressoarterialso:

Colocaodomanguitoporcimadaroupadopaciente
Posioinadequadadomanguitoedoreceptordoestetoscpio
Inadequaodomanguitocircunfernciadobrao
Nocalibraodoesfigmomanmetro.

Valores normais da presso arterial

De maneira prtica, em indivduos adultos, aceitamse como valores normais mximos 140 90 mmHg e valores
mnimos, 80 50 mmHg. Em um mesmo paciente, variaes dentro dos valores mximos e mnimos tm significado
clnico.

Hipertenso arterial
Em medidas eventuais, nas emergncias e urgncias, consideramse portadores de hipertenso arterial os indivduos
maioresde18anoscomPAmaiorouiguala14090mmHg.
A hipertenso sistlica e/ou diastlica, ou simplesmente hipertenso arterial, uma sndrome que, do ponto de vista
etiolgico, classificada em primria (assim chamada quando no se consegue caracterizar sua etiologia) e secundria
(doenas renais, endcrinas e vasculares, distrbios do sistema nervoso central, toxemia gravdica, medicamentos,
consumodebebidasalcolicas,usodecocana).
O aumento apenas da presso sistlica tem significado clnico diferente. A principal causa a fibrose senil da aorta,
mas pode ser encontrada tambm na insuficincia artica, nas fstulas arteriovenosas, no bloqueio atrioventricular total e
nohipertireoidismo.

Hipotenso arterial e choque

Como os nveis da presso no so valores fixos, havendo frequentes variaes fisiolgicas, o reconhecimento de
hipotenso arterial deve levar em conta os nveis habituais do paciente. No h conceituao clara de hipotenso arterial.
Porm,mesmosematingirosvaloresmnimosreferidos,devesevalorizarreduodosnveisdapressoarterial,situao
quepodeocorreremvriascondiesclnicas,comohemorragias,desidratao,infartoagudodomiocrdio.

Boxe
Choque

Alm da reduo da presso arterial (PA menor que 80 50 mmHg ou 30 mmHg abaixo da presso basal do paciente), pode-se observar pele fria, plida e
sudoreica, cianose das extremidades, taquipneia, taquicardia, pulso liforme, oligria, torpor, apatia, confuso mental, medida que o quadro clnico se
agrava.
uma condio clnica importante que pe em risco a vida do paciente, em virtude de alterao na relao oferta-demanda de oxignio aos tecidos, a
qual resultar em isquemia tissular e, posteriormente, morte celular, se no houver manejo teraputico adequado. O reconhecimento do choque exige
medidas urgentes.
Tendo como base as causas, o choque pode classicar-se em:
Choque hipovolmico: hemorragias, diarreia, vmitos, queimaduras, cetoacidose diabtica, leo paraltico, pancreatite aguda, infarto agudo do
miocrdio, miocardite, arritmias, tamponamento cardaco, insolao (hot syndrome)
Choque sptico: infeces em qualquer regio, principalmente por gram-negativos, tratamento com imunossupressores, quimioterpicos,
pulsoterapia
Choque analtico: picada de insetos, medicamentos, alimentos
Choque neurognico: leses do SNC, trauma raquimedular, bloqueio anestsico.

Hipotenso postural ou hipotenso ortosttica

Outracondioemqueseobservareduodosnveispressricosahipotensoposturalouortosttica.
umasituaoclnicafrequente,principalmenteemidososeempacientesemusodemedicamentoshipotensores.O
quemaisdespertaasuspeitadestacondiooaparecimentodetonturaoulipotimiaquandoopacientepassadaposio
deitadaparaadep(verCaptulo9,ExameClnicodoIdoso).
Aosesuspeitardehipotensopostural,deveseprocederdaseguintemaneira:

Determinarapressoarterialdopacienteemdecbitodorsal,aps5minderepouso
Emseguida,determinarapressoarterialcomopacientesentadoenaposiodep(fazerduasmedidas:aps1mine
aps3min).

Em condies normais, a presso sistlica permanece inalterada ou sofre uma reduo de 5 a 10 mmHg, enquanto a
pressodiastlicaseeleva5a10mmHg.
O teste positivo quando ocorre reduo de 10 a 20 mmHg da presso sistlica na posio de p, sem aumento da
pressodiastlica.
As causas de hipotenso postural ou hipotenso ortosttica incluem repouso prolongado, anemia, perda de sangue,
desidratao, desnutrio, hipopotassemia, acidente vascular cerebral, doena de Parkinson, tumor cerebral, neuropatia
perifrica,estenoseartica,insuficinciacardaca,cardiomiopatiahipertrfica,infartoagudodomiocrdio,veiasvaricosas
grandes,insuficinciasuprarrenal,diabetesinspido,tumorcarcinoide.

RITMO E FREQUNCIA RESPIRATRIOS

Ritmo e frequncia respiratrios normais caracterizamse pela sucesso regular de movimentos respiratrios, com
amplitude de profundidade mais ou menos igual, em uma frequncia de 16 a 20 respiraes por minuto, em pessoas
adultas,situaodenominadaeupneia.(VerCaptulo16,ExamedoTrax.)
Asprincipaisalteraesderitmoefrequnciarespiratriosso:

Apneia:paradadarespirao
Dispneia:sucessodemovimentosrespiratriosamplosequasesempredesconfortveisparaopaciente
Ortopneia:dificuldadepararespirarnaposiodeitada,oqueobrigaopacienteaficarsentadoousemissentado
DispneiaperidicaourespiraodeCheyneStokes:incursesrespiratriasquevoficandocadavezmaisprofundas
at atingirem amplitude mxima, seguindose movimentos respiratrios de amplitude progressivamente menor, podendo
chegarapneia
Respirao de Kussmaul: amplas e rpidas inspiraes interrompidas por curtos perodos de apneia. Comparada
respiraodepeixeforadgua
RespiraodeBiot:movimentosrespiratriosdediferentesamplitudesecomintervalosvariveis
Taquipneia:emadultos,frequnciarespiratriaacimade20respiraesporminuto
Bradipneia:emadultos,frequnciarespiratriaabaixode16respiraesporminuto.

TEMPERATURA CORPORAL

Atemperaturadointeriordocorpopermanecequaseconstante,mesmoquandooindivduoficaexpostoaextremosdefrio
oudecalor.possvelverificarqueatemperaturasofrepequenasvariaesaolongododia,comvaloresmaisbaixospela
manhemaisaltosnofinaldodia.(VerCaptulo10,ExameFsicoGeral.)
Quandoseregistraatemperaturaaolongodealgunsdias,constriseumacurvatrmica.
A temperatura da parte externa do corpo, ao contrrio, est sujeita a variaes das condies ambientais (ver
TemperaturacorporalnoCaptulo10,ExameFsicoGeral).
Hdiferenteslocaisparasemediratemperaturacorporal:

Temperaturaaxilar:termmetrocolocadonoocoaxilar
Temperatura bucal: termmetro colocado sob a lngua, posicionandoo no canto do lbio. A verificao bucal
contraindicadaemcrianas,idosos,pacientesgraves,inconscientes,portadoresdedoenamental,portadoresdealteraes
orofarngeas,apsfumareapsingestodealimentosquentesougelados
Temperaturaretal:utilizaseumtermmetroespecial,demaiorcalibreebulboarredondado.utilizadaemsituaes
especiais.

Boxe
Valores normais da temperatura corporal

Os valores normais para a temperatura corporal so os seguintes:

Temperatura axilar: 35,5 a 37C, em mdia de 36 a 36,5C
Temperatura bucal: 36 a 37,4C
Temperatura retal: 36 a 37,5C (0,5C maior que a axilar).

Asalteraesdatemperaturacorporalso:

Hipotermia:valoresabaixodosnormais
Febre:valoresacimadosnormais
Hipertermia:valoresacimadosnormaiscompresenadefatoresambientais(insolao,vestimentasinadequadasparaa
temperaturaambiental,atividadefsicaextenuante).

Temperatura axilar
Osmodelosdetermmetroclnicomaisusadossoosdemercrioeosdigitais.
Otermmetrodigitaltemumvisordecristallquidonoqualselatemperaturaregistrada.Algunsmodelostmsinal
acsticoememriaquearmazenaaltimamedio.

Tcnica para medio da temperatura axilar

Desinfectarotermmetrodemercriocomalgodoembebidoemlcool
Observarseacolunademercrioestigualouinferiora35Cfazermanobrasparaabaixaracolunademercrioat
estenvel,senecessrio
Secararegioaxilardopaciente,senecessrio
Colocarobulbodotermmetroexatamentenoocoaxilar,posicionandoseubraosobreopeito
Manterotermmetroporaproximadamente5min,aproveitandoesseperodoparaobservarosoutrossinaisvitais
Retirarotermmetrosegurandopeloladoopostoaobulbo
Realizaraleituradatemperatura
Pormeiodemanobrasadequadas,abaixarnovamenteacolunademercrio
Ostermmetrosdigitaisdependemdebateria.Somaissensveis,bastandoapermannciade1minnaregioaxilar.

Febre
Corresponde temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Tendo em vista a intensidade, a febre pode ser
classificadacomo:

Febreleveoufebrcula:at37,5C
Febremoderada:37,6a38,5C
Febrealtaouelevada:acimade38,6C

A intensidade da febre depende da causa e da capacidade de reao do organismo. Pacientes em mau estado geral,
indivduosemestadodechoque,pessoasidosasediabticospodemnoapresentarfebreouterapenasfebreleve,quando
acometidosporprocessosinfecciosos.
O registro da temperatura em uma tabela, dividida no mnimo em dias, subdivididos em 4 ou 6 horrios, compe o
grficoouquadrotrmico,elementofundamentalparaseestabelecerotipodeevoluodafebre.
Unindose por uma linha os valores da temperatura fica inscrita a curvatrmica do paciente, que permite uma viso
evolutivadatemperatura.

Boxe
Tipo de febre

Febre contnua: a temperatura permanece sempre acima do normal com variaes de at 1C

Causas: pneumonia, endocardite infecciosa, erisipela, hepatite infecciosa, tuberculose, salmonelose, esquistossomose, lpus eritematoso
sistmico, tromboebite, arterite temporal, sarcoidose, leses cerebrais, viroses
Febre irregular ou sptica: registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou perodos de apirexia (ausncia de febre)
Causas: septicemia, abscesso pulmonar, empiema vesicular, tuberculose, fase inicial da malria, infeces urinrias, leses cerebrais,
neoplasias malignas (linfomas, nefroma, carcinoma broncognico e do fgado), osteomielite
Febre remitente: h hipertermia diria com variaes de mais de 1C, porm sem perodos de apirexia
Causas: septicemia, pneumonia, tuberculose, abscesso pulmonar, abscesso heptico
Febre intermitente: intercalam-se perodos de temperatura elevada com perodos de apirexia
Causas: malria, infeces urinrias, septicemia, linfomas
Febre recorrente ou ondulante: temperatura elevada durante alguns dias interrompida por perodo de apirexia que dura dias ou semanas
Causas: linfomas, brucelose.

Hipotermia
Reduodatemperaturaretalparamenosde35C.Atemperaturaaxilarnoaadequadaparasereconhecerhipotermia,
porm,abaixode35,5C,devesevalorizaroachado,principalmenteemidososcomprocessoinfeccioso.medidaquea
temperatura corporal diminui, todos os rgos so afetados, com reduo do fluxo sanguneo cerebral e dos processos
metablicos.Ocorremaisfrequentementeemcrianaseidosos.
Alm da baixa temperatura corporal, podemse observar calafrios, confuso mental, taquicardia, delrio, hipotenso
arterial,cianose,rigidezmuscular,torporecoma.
 As causas de hipotermia abrangem imerso em gua muito fria, desabrigados em pocas de inverno, distrbios da
termorregulaoehipertensoarterial.

OXIMETRIA DE PULSO

Talcomooesfigmomanmetroeotermmetro,ooxmetrodepulsoumaparelhosimplesquesetornouobrigatriona
avaliaodossinaisvitais.
umdispositivoeletrnicoquemedeindiretamenteaquantidadedeoxignionosanguedopaciente,ouseja,informa
sobreasaturaodeO2,dadotilnaavaliaodeumpacientegrave.
Podesercolocadonodedoounolobodaorelha,eoresultadoapareceempoucossegundosnaformadesaturaodo
oxignionosangue,juntamentecomafrequnciacardaca.Taxasnormaissodaordemde95a100%.
Entreascausasdeinsaturaoestoinsuficinciarespiratria,insuficinciacardacaehipotensoarterial.

NVEL DE CONSCINCIA

A avaliao do nvel de conscincia feita pela observao geral do paciente e suas reaes s solicitaes habituais,
incluindorespostasaperguntassimples.
Na avaliao dos sinais vitais, no se utilizam mtodos que demandem mais tempo, como a Escala de Glasgow e o
MiniexamedoEstadoMental(verAvaliaodonveldeconscincianoCaptulo20,ExameNeurolgico).
Demaneirasimplificada,podesereconhecerumadastrscondies:

Normal:opacienteestalerta,atentoaoqueaconteceaseuredor,respondesperguntasdemodocoerente,reageaos
estmulosdemaneiraapropriada
Conscinciaalterada: a alterao pode ser de grau leve ou intenso (torpor, indiferena ao ambiente, ou s responde
quandosolicitado,confusomental)
Inconsciente:notomaconhecimentodoqueaconteceaseuredor,norespondesperguntas,noreageaosestmulos,
mesmoosdolorosos.Correspondeaoestadodecoma(verTranstornosdaconscincianoCaptulo6,SinaiseSintomas).

As alteraes do nvel de conscincia podem ser atribudas a diversas causas: leses cerebrais (acidente vascular
cerebral), tumor cerebral, meningite, traumatismo cranioenceflico, distrbios metablicos (hipoglicemia, cetoacidose
diabtica,insuficinciarenal,intoxicaespormedicamentosousubstnciaspsicoativas).

Boxe
Uso de manequins para ensino/aprendizagem de sinais vitais

Manequins construdos com alta tecnologia e manipulados por um sosticado sistema de computao eletrnica esto cada vez mais disponveis e
possibilitam a aquisio das habilidades necessrias para avaliao dos sinais vitais.
Os manequins podem ser programados para apresentar diferentes alteraes dos sinais vitais, reproduzindo as mais variadas situaes clnicas.
A grande vantagem dos manequins a possibilidade de se repetirem os procedimentos incorretamente executados e/ou interpretados de modo
equivocado, o que favorece o aprendizado do raciocnio clnico ao lado do domnio das habilidades (ver Captulo 2, Laboratrio de Habilidades Clnicas).

Este roteiro est disponvel para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o ttulo Habilidades clnicas, encontram-se vdeos com as
vrias etapas do exame clnico.

Identicao do paciente:

Pulso radial

Ritmo:Frequncia:

Presso arterial

PA sistlica:PA diastlica:

Respirao

Ritmo:Frequncia:

Temperatura corporal

Axilar:Bucal:Retal:

Nivel de conscincia

Normal ( ) Alterada ( ) Inconsciente ( )

Dor

Ausente ( ) Presente ( )

Localizao:

Intensidade:

Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( )

Oximetria de pulso


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