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Actuacin de

enfermera en
urgencias y
emergencias

Sistemas de
informacin.Aspectos tico-
legales. Catstrofes

ESCUELA INTERNACIONAL DE CIENCIAS


DE LA SALUD Consejo General de Enfermera
TRIAJE EN ACCIDENTE CON
VCTIMAS MULTIPLES
Concepto:

Se define la situacin como accidente de mltiples vctimas a aquella en la que los sistemas de emergencia
mdica locales son desbordados y se ven incapaces de controlar la situacin en los primeros quince minutos.

En los pases occidentales industrializados tales situaciones se deben a accidentes relacionados con el
transporte colectivo (por ferrocarril, transporte areo, o accidentes de trfico), a siniestros en edificios pblicos
(incendios, atentados terroristas por bomba o con sustancias txicas, derrumbamientos de tribunas o disturbios en
estadios, etc.), a accidentes durante la fabricacin, el almacenamiento o el transporte de mercancas peligrosas, etc.

La diferenciacin entre accidente con mltiples vctimas y catstrofes, la va a dar el nmero de heridos o
pacientes y el lugar donde se produzca el incidente (o lo que es lo mismo, la disponibilidad de dispositivos para
tratamiento in situ, traslado hacia centros asistenciales adecuados, y centros asistenciales adecuados suficientes),
dado que segn el sitio, en algunos lugares ser una catstrofe una colisin de vehculos con tres heridos graves que
requieren soporte vital avanzado al trauma, si slo disponemos de una ambulancia medicalizada y una convencional,
y sin embargo, en lugares con alta concentracin de medios y personal adiestrado como Madrid, un atentado con 10
12 heridos graves solo colapsara los servicios de emergencia extra hospitalaria durante escasos minutos, por lo
que solo sera un accidente con mltiples vctimas.

Ante situaciones de mltiples vctimas, es obligada la distribucin de los recursos (aparatos, utensilios y
herramientas) para su uso en la emergencia, as como la de las ambulancias y otros vehculos.
Dichos recursos deben mantenerse en un lugar de espera, ya que en la mayora de casos la zona del impacto
puede absorber solamente una cierta cantidad de unidades antes de que se congestione en tal grado que se produzca
el colapso del sistema de transporte, produciendo retrasos inaceptables (como ocurri en Pars en el incendio del
centro Pompidou en el que se produjo tal colapso por las ambulancias que acudieron masivamente al siniestro, que
hubo pacientes con necesidad de traslado que no pudieron trasladarse inmediatamente, puesto que las primeras
ambulancias que acudieron al lugar, dado que no se efectu una noria adecuada de transporte, no pudieron salir, ya
que estaban bloqueadas por las ltimas en llegar). Por lo tanto, en el mismo momento en que se reconozca que la
situacin lo demanda, se dispondr una zona de estacionamiento-almacn-espera, que debe ser, adems, el lugar
adonde sean dirigidos los vehculos de los medios de comunicacin social (prensa, televisin, etc.) y otras
instituciones. Solamente se trasladar a la zona de impacto el equipo especializado que sea preciso utilizar.

El estacionamiento almacenaje adecuado permite lo siguiente: Evita una congestin excesiva de aparatos y
vehculos en la zona de impacto. Permite al jefe de operaciones disponer de tiempo para valorar las condiciones y
las necesidades, previamente a la asignacin de recursos, evitando tambin la tendencia a la toma de decisiones
individuales, que podran producir conflictos sin rdenes previas.

Permite al jefe de operaciones disponer de tiempo para valorar las condiciones y las necesidades, previamente
a la asignacin de recursos, evitando tambin la tendencia a la toma de decisiones individuales, que podran producir
conflictos sin rdenes previas.
Responsabilidades en la zona de estacionamiento-almacenaje:

-Asegurarse de que todos los aparatos y vehculos estn dispuestos y aparcados de forma adecuada y
ordenada.
-Mantener un registro de las unidades y recursos disponibles en la zona de almacenamiento-estacionamiento
y un inventario de todo el equipo especializado y de los suministros mdicos que pueden ser solicitados en la zona de
impacto.

-Mantener el enlace tanto con el jefe de operaciones en la zona de impacto, como con el centro de coordinacin,
para disponer el flujo de material y vehculos necesarios.

-Situarse en una zona que sea visible y accesible tanto a las unidades que entran como a las que salen (p. ej.,
disponiendo que la unidad en la que est situado permanezca con las luces encendidas, mientras que el resto de
unidades que abandonan la zona lo hacen con las luces rotativas y de emergencia apagadas).

-Comunicar su localizacin al jefe de operaciones y al centro de coordinacin, para que todas las unidades
implicadas se dirijan adecuadamente a su zona de accin.

-Coordinarse con el personal de seguridad (polica, fuerzas armadas, etc.) para bloquear las calles, cruces y
otros puntos de acceso que es necesario preservar para el correcto desarrollo de las operaciones.
-Mantener el enlace tanto con el jefe de operaciones en la zona de impacto, como con el centro de coordinacin,
para disponer el flujo de material y vehculos necesarios.

-Situarse en una zona que sea visible y accesible tanto a las unidades que entran como a las que salen (por
ej., disponiendo que la unidad en la que est situado permanezca con las luces encendidas, mientras que el resto de
unidades que abandonan la zona lo hacen con las luces rotativas y de emergencia apagadas).

-Comunicar su localizacin al jefe de operaciones y al centro de coordinacin, para que todas las unidades
implicadas se dirijan adecuadamente a su zona de accin.

-Mantener el enlace tanto con el jefe de operaciones en la zona de impacto, como con el centro de coordinacin,
para disponer el flujo de material y vehculos necesarios.

-Situarse en una zona que sea visible y accesible tanto a las unidades que entran como a las que salen (p. ej.,
disponiendo que la unidad en la que est situado permanezca con las luces encendidas, mientras que el resto de
unidades que abandonan la zona lo hacen con las luces rotativas y de emergencia apagadas).

-Comunicar su localizacin al jefe de operaciones y al centro de coordinacin, para que todas las unidades
implicadas se dirijan adecuadamente a su zona de accin
Cuando la magnitud del evento haga que los stocks habituales de suministros mdicos y equipo se agoten,
debe establecerse un sector de apoyo. Este sector es responsable de reunir y suministrar el equipo y suministros
mdicos necesarios para cumplir las previsiones de utilizacin.

El sector de apoyo, dentro de la estructura Organizativa de mando, debe estar directamente por debajo de la
del jefe de operaciones, ya que es el responsable de satisfacer las necesidades de todos los sectores en la zona. Su
localizacin fsica debera ser prxima al sector de tratamiento, ya que este sector tiene la mayor demanda de los
servicios de apoyo.

Funciones del sector de apoyo:

-Determinar las necesidades de suministros y equipo mdico de otros sectores y coordinar la obtencin de
suministros adicionales no disponibles.

-Informar al jefe de operaciones de las necesidades de recursos adicionales y del desarrollo de los
acontecimientos.

-Distribuir los suministros y equipos segn las necesidades y coordinarse con otros sectores.
Sectores Calientes o Crticos:

-Esta zona comprendera el rea de impacto, que dependiendo de si est estable o inestable puede ser
solamente donde se ejecuten las primeras medidas de soporte vital para poder ser trasladados los pacientes al sector
de tratamiento, limtrofe, o en ocasiones, incluso ser solamente la zona en la que se recogern los pacientes con las
medidas mnimas de alineamiento e inmovilizacin (collarines, camillas de cuchara, etc.) para ser trasladadas al sector
de tratamiento, o por el contrario, si es una zona controlada ser no solo la zona de impacto sino tambin la zona de
clasificacin, en la que se efectuar el triage as como una primera actuacin de tratamiento dirigida a la intervencin
en medidas mnimas que garanticen la vida, para ser trasladados los heridos a la zona de tratamiento.

Zona de impacto.

-Cuando se produce un incidente del tipo que sea se espera un porcentaje aproximado del 20% de pacientes
crticos, otro 20% de pacientes graves y un 60% de pacientes menos graves y leves. A esa zona de impacto deben
llegar los primeros equipos sanitarios que se encargarn de un primer triage, pero sobre todo de su evacuacin hacia
una zona menos comprometida en el caso de que la zona sea inestable. En ese caso debera organizarse la primera
Noria, que aqu sera de rescate hacia un sitio libre de peligro que podra coincidir con el sector de clasificacin o bien
un sitio cercano al punto natural de reunin al que han accedido los pacientes que han podido evacuarse por sus
propios medios (posiblemente el que termine siendo el sector verde).
Sector de clasificacin.

-En esta zona de clasificacin, socorro, asistencia o simplemente sanitaria, debera hacerse un segundo triage
a partir del cual cada paciente debera ser enviado a una zona de tratamiento para cada grupo de pacientes en el
caso de que los medios sean suficientes (Noria de recogida), o bien se instalara all el Puesto Mdico Avanzado
(PMA) tratndose solo a los pacientes prioritarios obvindose por el momento a los dems, si los recursos son
insuficientes; En el caso de que las vctimas puedan considerarse un grupo, deben permanecer juntas hasta que las
necesidades crticas del grupo hayan sido completadas.

Sector de tratamiento.

-Aqu va a tratarse a los pacientes que lleguen a l antes de ser trasladados a su centro de tratamiento definitivo.
En ste sector se trataran los problemas del paciente inmediatos que no se hayan tratado anteriormente, se efectuar
la valoracin secundaria y se decidir su traslado en un medio adecuado siempre a un centro til, y se trasladar con
los siguientes criterios: los ms graves al centro til ms cercano y los menos graves o leves a centros ms alejados;
siempre teniendo en cuenta los medios disponibles y el conjunto del grupo.
-El triage es un proceso continuo, que se inicia por los primeros testigos de la catstrofe o las personas que
llegan primero y debe ser vigilado y reevaluado estrechamente a lo largo de todo el proceso de salvamento y rescate,
tratamiento y evacuacin. La situacin del paciente vara habitualmente y adems cada jefe de sector es responsable
de realizar este trabajo en su propio sector.

-Ello implicara que todo el personal presente en el sector de salvamento y rescate debera tener una
preparacin e instruccin sanitarias suficientes en atencin mdica de emergencia para la toma de decisiones de
triage y etiquetamiento. En el caso de que no se dieran estas circunstancias, debera definirse un sector de triage
cuya responsabilidad correra a cargo de una persona experimentada designada al efecto.

-El triage puede definirse como la clasificacin de dos o ms vctimas, basada en la gravedad de sus lesiones
o problemas mdicos para identificar la prioridad asistencial en funcin de los recursos disponibles.

-Segn el NECEMS (New England Council for Emergency Medical Services), se han identificado los siguientes
factores para un sistema alternativo de triage, en cualquier caso en que el nmero de vctimas impida el proceso
habitual de atencin mdica:
1. Declaracin de situacin de mltiples vctimas. Se debe declarar esta situacin en aquellas circunstancias en que
se prevea que los servicios ordinarios de asistencia a la emergencia mdica, no son capaces de controlar la situacin
en un plazo de 15 minutos.

2. Consideracin de las vctimas como un grupo. En cualquier situacin declarada de mltiples vctimas, el grupo
entero debe considerarse como nico. Cualquier anlisis conceptual considerar la asistencia prestada al conjunto de
las vctimas y las necesidades de cada persona incluidas en el contexto de las necesidades del grupo en su totalidad.
Esta es una diferencia fundamental con la medicina de emergencia, en la que la atencin mdica es individualizada.
Tal situacin indicara por ejemplo, la denegacin de realizacin de RCP en los primeros minutos de las operaciones
o hasta que las necesidades crticas del grupo en su conjunto se hayan satisfecho y ello se debe a la considerable
demanda de personal para realizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar en vctimas que presentan una
posibilidad de supervivencia mnima.

3. Inicio de las medidas de soporte vital. Deben identificarse rpidamente aquellas situaciones que exijan una
actuacin inmediata para salvar la vida. Las vctimas inconscientes, con compromiso de la va area, con hemorragias
externas copiosas, etc., deben recibir atencin inmediata.

4. Asistencia mdica proporcional. Si dentro del grupo de asistencia sanitaria, existiese personal con diferentes
grados de cualificacin y competencia, deberan distribuirse en funcin de las patologas existentes, reservando
aquellos con niveles ms avanzados de preparacin para los pacientes ms crticos.
5. Niveles y normas de asistencia. En lo posible, debe actuarse mediante protocolos de actuacin previamente
establecidos, sencillos y teniendo en cuenta las prioridades decrecientes de salvar la vida, la funcin y la esttica. De
nuevo, debe tenerse en cuenta el principio de que la atencin al grupo es prioritaria sobre la atencin individualizada.

6. Traslado de pacientes en ambulancias. Una vez estabilizados lo mejor posible, los pacientes deben ser
trasladados desde la zona de tratamiento a las zonas de cuidado definitivo, por lo que es precisa una determinacin
de prioridades en la evacuacin, que vendr determinada por el tipo y disponibilidad de medios de evacuacin,
debiendo indicarse a qu centros asistenciales deben ir dirigidas las vctimas y como deben ser los grupos
asistenciales que realizarn el traslado.

Estructura del triage.

-El trmino triage proviene del francs, ya que fue durante las Guerras Napolenicas cuando los cirujanos
franceses se vieron en la obligacin de clasificar a los heridos con el objetivo de tratar eficazmente al mayor nmero
de ellos.

-Podra definirse como aquel acto mdico-quirrgico, mediante el cual se lleva a cabo una seleccin y
distribucin de las vctimas en grupos, asignndoles un orden de prioridad en funcin de sus necesidades vitales y de
los recursos disponibles, con objeto de conseguir la mayor eficacia en su empleo, en beneficio del conjunto de los
afectados. Solo es eficaz si es relativamente rpido y fiable, y permite desembocar en acciones sanitarias que incluyan
el control del mayor nmero de heridos.
:

-El triage determina el orden de prioridades en el empleo de los medios disponibles y su traslado en base a:

1.- Gravedad del lesionado.

2.- Potencial supervivencia, segn posibilidad de control mdico, recursos y distancia al lugar de tratamiento
definitivo.
Los pacientes se clasificaran o etiquetaran, con tarjetas, pinzas, cintas de colores o etiquetas preparadas para
la ocasin, dividindose en cuatro colores:

Rojo: Prioridad absoluta. Son los graves recuperables.

Amarillo: Segunda Prioridad. Son los graves estables.

Verde: Prioridad diferida. Heridos estables que incluso podran andar. Negro: Muertos y

moribundos.

Negro: Muertos y moribundos.

Esta clasificacin puede y debe ser dinmica, ya que los pacientes pueden pasar de una a otra categora segn
el tratamiento, su evolucin o segn vayan aumentando los medios disponibles. A continuacin las describiremos ms
detenidamente.
-El color rojo corresponde a un paciente grave, crtico, pero RECUPERABLE, y si contamos con los medios
necesarios es el de primera eleccin para su atencin. (Shock, PCR presenciada, inconsciencia, quemados con mas
del 25% de superficie corporal afectada, etc.)

-El color amarillo correspondera a un paciente grave pero estable. Son de segunda prioridad, y en teora podran
esperar algunas horas sin tratamiento (hemorragias sin shock hipovolmico, heridas en cavidades, TCE, etc.)

-El color verde sera para el paciente lesionado de forma leve, que podra ser trasladado aunque no necesariamente
en una ambulancia medicalizada. Se tratara de una tercera prioridad. (heridas musculares, fracturas sin cuadros de
shock acompaantes, contusiones en general, etc.)

-El color negro es para el paciente fallecido o agnico.


La primera ayuda que llegue a la zona del incidente debe indicar a las vctimas que se trasladen a una zona
cercana, fuera de peligro y previamente sealizada (rbol, poste, bandern, etc.), sin forzar a nadie.

A los que puedan desplazarse sin ayuda se les asignar cdigo VERDE.

Posterior e inmediatamente se proceder a la clasificacin de las vctimas que no han podido desplazarse,
no empleando mas tiempo del necesario. Esta clasificacin se har teniendo en cuenta: la respiracin (B), la
circulacin (C) y el estado mental de las vctimas (N).

(B)- RESPIRACIN. Si no respira espontneamente o tras abrir la va area Negro o Gris


Si respira espontneamente o tras abrir va area (tener presente la maniobra frente-mentn) ROJO
Si el equipo que acude en primer lugar est suficientemente cualificado determinar frecuencia respiratoria y si
sta es > de 30 ROJO y si <de 30 PASAR A (C)

(C)-CIRCULACIN. Si el equipo no est cualificado comprobaramos signos indirectos de


circulacin, como movimientos (dedos, lengua, etc.)
Si por el contrario, el equipo est cualificado valorar pulso carotdeo durante no menos de 5 segundos y: si es
dbil y/o irregularROJO
si es fuertePASAR A (N)
si no hay pulsoNEGRO O GRIS
Si existiese hemorragia deberemos taponar el punto de salida, bien por el propio enfermo o con algn lesionado de
cdigo verde si fuese posible (nunca por el propio evaluador)
(N)-ESTADO NEUROLGICO Se valorar la obediencia a rdenes sencillas y concretas como por ejemplo:
mueve tal miembro o tal otro, abre y cierra los ojos, aprieta las manos, etc.
Si obedeceAMARILLO.
No obedeceROJO.

-En situaciones ptimas de poder hacer un segundo triage, se reevaluar a los lesionados, dedicando mas tiempo y
ayudndonos de un mnimo aparataje (tensimetro, pulsioxmetro, etc.)

-Resear por ltimo que todas las acciones encaminadas al mejor y mas completo tratamiento de las victimas deber
hacerse desde una accin coordinada con mltiples personas y estamentos por lo que al mismo tiempo que se pone
en marcha el dispositivo asistencial prehospitalario , deber iniciarse el equivalente hospitalario, ya que resulta lgico
pensar que, todas las catstrofes terminaran siempre en los hospitales, lo que har necesario una logstica y
reordenacin de todas las estructuras del hospital u hospitales, clnicas, centros de salud.
Consideraciones generales.

TRIAGE, clasificacin de vctimas de acuerdo su gravedad y pronstico, en situaciones en las que hay
desequilibrio entre el nmero de vctimas y el de rescatadores.

Esta es una de las tarjetas de triage que nos ayudaran a la clasificacin y recogida de informacin de los
pacientes ante un incidente de mltiples vctimas (IMV). Estas tarjetas de triage, usan colores para identificar
las prioridades de cada paciente: el rojo para pacientes que tengan primera prioridad, las amarillas segunda
prioridad, las verdes tercera prioridad y las negras que indican un paciente fallecido sin prioridad. Cada tarjeta
debe contener en la medida de lo posible los siguientes datos dentro de la clasificacin que nos ayudan a la
identificacin:

Nombre y direccin del paciente.


Edad y sexo.
Sealar en un diagrama las zonas lesionadas.
Anotar la administracin de medicamentos, vas y hora.
Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.

Adems las tarjetas poseen un nmero en sus esquinas para mayor identificacin a lo largo de la
actuacin y clasificacin ante un Incidente de Mltiples Vctimas
Consideraciones generales
REA DE RESCATE
PRIMER TRIAGE

PUESTO MDICO AVANZADO


SEGUNDO TRIAGE

HOSPITAL
TERCER TRIAGE
Consideraciones generales
ROJO, prioridad inmediata para asistencia y
traslado. Muy graves, inestables HDMC,
estabilizacin inmediata.
AMARILLO, gravedad moderada, estables HMDC.
Demora en ser atendidos 1 hora.
VERDE, leves que pueden caminar. Demora en ser
atendidos 6 horas. Ambulatorio vs Hospital.
NEGRO, fallecidos o lesiones incompatibles con la
vida. Sin prioridad.
Lo ideal sera................
Un Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (CACH)
bajo la direccin de un coordinador mdico.
Puestos de delimitacin de la zona de impacto, lneas de
seguridad y divisin de reas segn actividades.
Coordinador de los operativos de salvamento con
experiencia en la distribucin de recursos y personal.
Comunicacin permanente con el Puesto de Mando
Unificado.
Lo ideal sera................
Responsable de triage en la zona de impacto.
Responsable de seguridad para determinar las vas
de acceso, los tiempos de permanencia, el nmero
de personal involucrado y el control de los actos
vandlicos.
Coordinador mdico con experiencia en manejo de
desastres, triage, manejo avanzado del trauma y
administracin de recursos.
MTODO RPIDO DE
CLASIFICACIN DE HERIDOS EN CATSTROFES

MTODO S.T.A.R.T.

MTODO SHORT

REFERENCIAS: Clasificacin de heridos en catstrofes, emergencias 1999;


11:132-140. Mtodo SHORT, emergencias 2005; 17:169-175.
MTODO RPIDO DE CLASIFICACIN
EN CATSTROFES (MRCC).
S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment)

Paso 1 S
Puede andar? NO

PASO 2

Existe ventilacin?
Paso 2 NO S
> 30 rpm < 30 rpm
Abrir va area

Existe ventilacin?

NO S

PASO 3
S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment)
Paso 3 Relleno capilar < 2 segundos
> 2 segundos < 120 lpm
> 120 lpm

(Control de la hemorragia) Paso 4

Paso 4 Estado mental


No sigue rdenes Sigue rdenes
sencillas sencillas
MTODO SHORT

SALE CAMINANDO
HABLA SIN DIFICULTAD
OBEDECE RDENES SENCILLAS
RESPIRA
Puntuacin de Glasgow
(3-15)

Espontnea 4
Estmulo verbal 3
Apertura ocular Slo al dolor 2
Sin respuesta 1
Orientada, apropiada 5
Confusa 4
Mejor respuesta verbal Inapropiada 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece rdenes 6
Localiza estmulos dolorosos 5
Retrae en respuesta al dolor 4
Mejor respuesta motora
Flexiona en respuesta al dolor 3
Extiende en respuesta al dolor 2
Sin respuesta 1
Trauma Score Revisado
0-12
Puntaje Glasgow TA (sist) F.Resp.

4 13 15 > 89 10 29

3 9 12 76 89 > 29

2 68 50 75 6 -9

1 45 1 49 1 -5

0 0-3 0 0
BIBLIOGRAFA.

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