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EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Dolor abdominal en urgencias

El dolor abdominal es uno de los La enfermedad abdominal es un motivo de consulta fre-

motivos ms frecuentes de demanda de cuente en los servicios de urgencias hospitalarias y am-
asistencia a los servicios de urgencias. bulatorias. La etiologa del dolor abdominal es mltiple
Este sntoma puede ser la manifestacin y variada, y bajo este sntoma pueden subyacer enfer-
medades de distinto grado de malignidad.
de muchas entidades de distinta En el presente artculo se pretende llevar a cabo una re-
gravedad y tratamiento. Por ello, es muy visin de los procesos abdominales que con mayor asi-
importante que los profesionales que duidad se detectan en los servicios de urgencias.
trabajan en los servicios de urgencias
hospitalarias y extrahospitalarias se
familiaricen con los distintos cuadros Gastritis aguda
que pueden esconderse tras este Es un proceso inflamatorio agudo que afecta a las pare-
sntoma y sepan cul es el tratamiento des del estmago, en especial a la mucosa. En ocasio-
ms adecuado a seguir en cada caso. nes, se asocia con la afeccin de otros tramos del tubo
digestivo, es decir, lo que se engloba bajo el concepto
de gastroenteritis.
Para llegar al diagnstico es importante hacer un estu-
M.I. Ostbal Artigas
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. dio detallado sobre las causas que pueden desencade-
Hospital de la Lnea de la Concepcin. Cdiz. narla: factores alimentarios, como la susceptibilidad a
las especias, el caf, el t; sobredosis o hipersensibili-
dad a determinados frmacos, como el cido acetilsali-
clico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
los citostticos; infecciones alimentarias; cetoacidosis
diabtica; alteraciones renales que produzcan uremia;
ingestin de agentes casticos y lceras de estrs se-
cundarias a quemaduras (lceras de Curling), lesiones
del sistema nervioso central (lceras de Cushing) y po-
litraumatismos.
Las manifestaciones clnicas de la gastritis aguda con-
sisten en dolor una hora despus de las comidas; es ca-
racterstico que los vmitos mejoren la sintomatologa,
que cursa, adems, con anorexia y eructos frecuentes.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, y el diag-
nstico diferencial se establece con otros procesos ab-
dominales, como la pancreatitis aguda (para lo que se
valorarn amilasemia y amilasuria alipasas), y el infarto
agudo de miocardio. El tratamiento depende de la in-
tensidad de la gastritis. En los casos leves estn indica-
dos: suspensin del factor determinante; dieta inicial-
mente con lquidos y luego blanda, y tratamiento con
alcalinos y metoclopramida para tratar los vmitos.
En los casos graves, con vmitos importantes, puede
ser necesario el ingreso del paciente en el hospital, don-
de se le administrar: sueroterapia con el fin de atajar

11 Med Integral 2002;40(9):379-85 379

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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias
las alteraciones hidroelectrolticas; dieta absoluta; son-
da nasogstrica, y antagonistas H2. Los casos en que la
gastritis tenga como causa un agente txico o bacteria-
no tienen tratamiento especfico.
Brote ulceroso gastrointestinal
Con la manifestacin de brote ulceroso acuden muchos
pacientes al hospital reclamando asistencia sanitaria por
dolor epigstrico. La historia clnica suele orientar el
diagnstico, al relatar episodios dolorosos con ritmo es-
tacional que mejoran con la ingestin y los alcalinos. El
dolor suele localizarse en la parte media del epigastrio,
y en la lcera gstrica es posprandial con una duracin
de 30 min a 2 h; en el caso de la lcera duodenal el
dolor aparece tardamente y mejora con la ingesta si-
guiente.
El dolor que aparece de forma sbita localizado en el
epigastrio y generalizado despus al resto del abdomen
en un paciente con historia ulcerosa debe alertar sobre
la posibilidad de perforacin. Si se irradia al dorso hay
que tener presente la posibilidad de penetracin en el
pncreas.
El diagnstico diferencial debe establecerse con la
pancreatitis, para lo que se llevarn a cabo determina-
ciones de amilasemia y amilasuria, y con la perfora-
cin; que se debe excluir cuando se detecta irritacin
peritoneal. Se practicarn radiografas de trax y abdo-
men en bipedestacin buscando la existencia de neu-
moperitoneo.
El tratamiento consiste en la administracin de alcali-
nos: una y tres horas despus de la comida, antes de
dormir y siempre que haya dolor.
Si adems existen nuseas y vmitos se administrar
metoclopramida o cleboprida. En casos en que el dolor
no haya cedido con anticidos el tratamiento consistir
en reposo, sueroterapia, sonda nasogstrica, alcalinos
cada 3 h y ranitidina, 150 mg cada 12 h por va oral o
50 mg cada 6 h por va intravenosa.
En cuanto a las recomendaciones dietticas se aconseja
evitar los alimentos condimentados, el t, el caf y el
tabaco. Durante la fase aguda puede ser til la dieta l-
quida.
Perforacin gastroduodenal
Es la complicacin ms grave de la lcera gastroduode-
nal, ya que es motivo de peritonitis generalizada. La
perforacin es ms frecuente en las lceras duodenales
que en las gstricas, y ms del 75% de los pacientes tie-
ne antecedentes previos de lcera pptica.
El dolor de la perforacin es epigstrico, con inicio s-
bito de gran intensidad, irradiado al resto del abdomen;
por irritacin del nervio frnico los pacientes manifies-
tan dolor en el hombro.
380 Med Integral 2002;40(9):379-85
A veces se puede irradiar a la fosa ilaca derecha por
irritacin del contenido gstrico a travs del espacio pa-
rietoclico derecho, causando confusin con la apendi-
citis aguda perforada o sndrome de Rodolfo Valentino.
En la exploracin fsica pueden aparecer rigidez abdo-
minal y abolicin del peristaltismo.
El diagnstico se efectuar detectando la presencia de
neumoperitoneo y lquido libre en la cavidad abdomi-
nal mediante ecografa. El tratamiento es quirrgico.
Apendicitis aguda
Es una infeccin bacteriana inespecfica del apndice
vermiforme; normalmente la procedencia de los grme-
nes es la propia flora intestinal. Es la causa ms fre-
cuente de abdomen agudo quirrgico y afecta sobre
todo a grupos etarios comprendidos entre los 20 y los
30 aos, sobre todo a los varones. La inflamacin del
apndice tiene diferentes fases:
Fase catarral-flemonosa: el apndice est hipermico,
edematoso y hay exudado peritoneal.
Fase supurada: aparecen placas de fibrina y puede ha-
ber pus intraluminal. En el peritoneo aparece un exuda-
do peritoneal seropurulento.
Fase gangrenosa: hay placas de necrosis en el apndi-
ce, y el exudado peritoneal es purulento; con frecuencia
se asocia con perforacin.
Las manifestaciones clnicas de la apendicitis consisten
en: dolor abdominal clico leve y mal localizado en la
zona epigstrica o periumbilical que, en el transcurso
de 4 a 6 h desde su inicio, se desplaza a cuadrante infe-
rior derecho, se hace constante y ms intenso, y aumen-
ta de intensidad con los movimientos; suele acompa-
arse de nuseas y vmitos.
Analticamente existe leucocitosis con desviacin a la
izquierda, as como alteracin en los reactivos de fase
aguda, como la velocidad de sedimentacin glomerular
y la protena C reactiva. Segn la edad, la clnica puede
diferir de este modo:
En los nios la evolucin del proceso es muy rpida y
a menudo cursa con distensin abdominal y deposicio-
nes diarreicas.
En el anciano los sntomas son poco manifiestos y
con frecuencia se llega a un diagnstico tardo; en ellos
la morbimortalidad es muy elevada.
Segn la localizacin del apndice tambin pueden di-
ferir las manifestaciones clnicas:
En la apendicitis pelviana puede haber sntomas uri-
narios como polaquiuria y disuria, y sntomas rectales,
como tenesmo.
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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

En la apendicitis retrocecal los sntomas son muy so- drome diarreico crnico, y se requiere un estudio ms
lapados y el dolor se localiza por encima de la espina meticuloso.
ilaca superior y en la fosa lumbar. Puede aparecer he- Las etiologas de la gastroenteritis agudas pueden ser:
maturia.
1. Infecciosas:
La apendicitis tratada a tiempo se convierte, en la ma- Infecciosas inflamatorias por invasin de la mucosa,
yora de los casos, en una enfermedad banal y de fcil cuyos agentes ms frecuentes se exponen en la tabla 1.
solucin mediante ciruga; por ello son importantes la No inflamatorias o enterotxicas que a su vez se divi-
historia clnica y la exploracin abdominal. den en: cepas adheridas a la mucosa que produce una
En la exploracin se observa a un paciente quieto y en enterotoxina invasiva (tabla 2); e ingestin de enteroto-
ocasiones en posicin fetal antilgica. Puede haber xinas preformadas en los alimentos (tabla 3).
elevacin de la temperatura que no suele superar los 2. No infecciosas: Las principales son: enfermedad in-
38,5 oC. flamatoria intestinal, valvulopatas, endocrinopatas (dia-
La palpacin abdominal es la medida diagnstica ms betes, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipopa-
importante y debe realizarse con la palma de la mano, ratiroidismo), ciruga digestiva (vagotoma, gastrecto-
con lo que se detectan hiperestesias en el cuadrante ma, reseccin intestinal), enteritis radigena, neoplasias
inferior derecho y dolor de forma especfica en el (adenoma velloso, carcinoma carcinoide), txicos (cafe-
punto de McBurney, que corresponde a la unin de na, alcohol, setas, arsnico, pesticidas organofosfora-
los dos tercios internos con el tercio externo de la l- dos), frmacos (antibiticos, laxantes, anticidos, AINE,
nea que une el ombligo con la espina ilaca anterosu- bloqueadores beta, inhibidores de la angiotensina, anti-
perior. A veces el dolor se desencadena con la palpa- conceptivos orales, etc.).
cin en la fosa ilaca izquierda: signo de Rovsing. El
dolor a la descompresin de la fosa ilaca derecha se Las intoxicaciones alimentarias debern ser considera-
denomina signo de Blumberg y es muy especfico. dos ante la ingestin de productos sospechosos; el pe-
Tambin puede observarse el dolor a la descompresin rodo de incubacin en caso de que el germen sea un
de la fosa ilaca izquierda y se denomina signo de
Jacobs.
Si se deja progresar la clnica el paciente termina en un TABLA 1
abdomen agudo con contractura muscular. Etiologas de la gastroenteritis aguda infecciosa
por invasin de la mucosa
El tacto rectal ser doloroso en la apendicitis plvi-
ca y de haber absceso o plastrn apendicular. Las Escherichia coli enteroinvasiva
pruebas complementarias suelen poner de manifies- Shiguella
Salmonella enteritidis
to leucocitosis con desviacin a la izquierda. Para Yersinia
descartar enfermedades concomitantes o realizar el Clostridium difficile
diagnstico diferencial se debe realizar sedimento de Vibrio para Haemophylus
orina. Entamoeba histolytica
Campylobacter
En la radiografa simple de abdomen puede encontrarse
con frecuencia un fecalito, el ciego distendido, una
masa o gas intraapendicular. La ecografa es importante TABLA 2
para establecer el diagnstico diferencial entre apendi- Gastroenteritis aguda por produccin de endotoxinas
citis retrocecal y otras entidades urolgicas. in vitro
El tratamiento es quirrgico, ya sea por ciruga abierta Escherichia coli enterotoxgena
o laparoscopia y consiste en la apendicectoma. Clostridium perfringers
En el caso de plastrn apendicular existen dos opcio- Clostridium difficile
nes: tratamiento antibitico y apendicectoma diferida a Shigella dysenteriae
Salmonella tyhimurium
los 4 o 6 meses o bien realizar apendicectoma de entra- Kebsiella
da. Los abscesos deben drenarse y es necesario admi- Bacilus aereus
nistrar antibiticos. Vibrio cholerae
Vibrio parahemophylicus
Citrobacter
Gastroenteritis aguda Aeromona
Enterobacter
Consiste en un desequilibrio brusco del hbito deposi- Rotavirus
cional con aumento de la frecuencia, la fluidez y el vo- Virus Norwalk
lumen de las deposiciones durante un perodo inferior a Giardia lamblia
Cryptosporidium
4 semanas, ya que pasado este tiempo se considera sn-

13 Med Integral 2002;40(9):379-85 381

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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias
TABLA 3
Grmenes que producen toxinas en los alimentos
Stafilococcus aureus (enterotoxinas A, B, C, D y E)
Bacillus cereus
Clostridium botulium
estafilococo que suele darse con los productos de re-
postera, sobre todo con la nata, es muy corto (aproxi-
madamente 4 h). En el caso de Salmonella la clnica
tarda ms tiempo en aparecer.
Para el diagnstico es importante llevar a cabo una de-
tallada historia clnica, que valorar enfermedades sub-
yacentes, frmacos, txicos, viajes, factores de riesgo
sexuales, etctera.
En la exploracin clnica es importante valorar los sig-
nos de deshidratacin (piel y mucosas secas, oliguria e
hipotensin). El estado general, el nivel de conciencia,
la prdida de peso, etc. Se realizar una exploracin cl-
nica en busca de signos de peritonitis.
Otro aspecto que es necesario tener en cuenta es si el
cuadro de gastroenteritis cursa con manifestaciones ex-
traintestinales: as, por ejemplo, la asociacin de icteri-
cia y hepatosplenomegalia apunta a una infeccin por
Salmonella; la afeccin pulmonar har pensar en el vi-
rus Shigella; el sndrome de Reiter en Yersinia o en una
gonococia; la dermatitis herpetiforme, en un esprue; el
eritema nudoso, el pioderma gangrenoso y las aftas ora-
les, en enfermedad inflamatoria; el flush, en carcinoma
carcinoide, y la tiroiditis, la pericarditis y la glomerulo-
nefritis, en Yersinia.
En este tipo de pacientes es necesario solicitar analti-
cas para valorar hemoglobina, el recuento y la frmula
leucocitaria, as como ionograma, funcin renal y, en
casos graves, equilibrio acidobsico.
Se realizar una radiografa de abdomen en bipedesta-
cin. Asimismo son necesarios los hemocultivos, si hay
fiebre. El examen de las heces puede proporcionar da-
tos sobre las caractersticas del germen. Los criterios de
gravedad de las gastroenteritis se reflejan en la tabla 4.
El tratamiento consiste en reposicin del volumen me-
diante suero oral, para lo cual se diluye el sobre en un
litro de agua y se administra aproximadamente 1,5 l por
cada deposicin. Cada sobre contiene 20 g de glucosa,
1,5 g de ClK, 3,5 g de ClNa y 2,5 g de CO3HNa. En el
caso de deshidratacin grave o vmitos intensos se re-
currir a la sueroterapia con suero fisiolgico, 500 ml/
8 h, y suero glucosado al 5-10%, 500 ml/8 h, a los que
se aadirn 10 mEq de CIK.
No se administrarn antidiarreicos en caso de fiebre o
sospecha de germen enteroinvasivo, aunque se podr
utilizar en caso de necesidad salicilato de bismuto, dos
comprimidos/6 h o loperamida, 4 mg inicialmente y
luego 2 mg despus de cada deposicin, hasta un mxi-
mo de 16 mg al da.
382 Med Integral 2002;40(9):379-85
TABLA 4
Criterios de gravedad de la gastroenteritis
Casos leves
Jvenes
Ausencia de enfermedad de base
Menos de tres deposiciones al da
Deshidratacin leve
Buena tolerancia a lquidos por la boca
Casos graves
Edad avanzada
Enfermedad crnica grave subyacente
Mas de seis deposiciones al da
Fiebre alta
Intolerancia por la boca
Productos patolgicos en heces
Hipopotasemia grave
Deshidratacin grave con hipotensin
Shock sptico
En la mayora de las gastroenteritis no son necesarios
los antibiticos, sino que basta con hidratacin y dieta
absoluta. No obstante, en caso de necesidad y segn el
germen aislado estn indicados los siguientes: en caso
de Salmonella typhi se puede administrar ampicilina,
1 g i.v./6 h; ciprofloxacino, 500 mg/12 h v.o. u ofloxa-
cino 200 mg/12 h; otra alternativa es el cotrimoxazol
v.o./6 h. Sin se trata de una Shigella, ampicilina, cotri-
moxazol o quinolonas. Para Escherichia coli es reco-
mendable administrar cotrimoxazol, doxicilina o quino-
lonas. Para Campylobacter, eritromicina o quinolonas.
En caso de Yersinia, cotrimoxazol o doxicilina. En el
caso Vibrio cholerae, doxicilina o cotrimoxazol. Por
ltimo, en caso de Clostridium difficile, vancomicina,
1 g/12 h, o metronidazol, 500 mg/8 h.
El tratamiento emprico antibitico est indicado en
pacientes con evidencia de sepsis grave (fiebre eleva-
da, escalofros, hipotensin, deshidratacin), diarreas
inflamatorias, manifestaciones extraintestinales, curso
prolongado, enfermedad grave concomitante (enfer-
medad linfoproliferativa, sida, inmunodeficiencia con-
gnita, trasplante de rganos, tratamiento con citost-
ticos o corticoides y enfermedad cardiovascular).
Clico biliar
Se define como un dolor intenso en el epigastrio y el
hipocondrio derecho que con frecuencia irradia a la es-
palda. El clico biliar se debe a la contraccin espas-
moltica de la vescular biliar o del esfnter de Oddi, a
su vez producida por la obstruccin del conducto csti-
co o del coldoco.
Estos pacientes, cuando acuden a urgencias, suelen re-
ferir antecedentes personales de episodios parecidos.
En la exploracin destacan dolor en el epigastrio y el
lecho vesicular y el signo de Murphy (dolor en la des-
comprensin).
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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias
En estos enfermos se debe establecer el diagnstico di-
ferencial con la gastritis aguda, la colecistitis aguda o la
pancreatitis aguda. Las pruebas consisten en una radio-
grafa de abdomen simple, que en el 10% pondr en
evidencia la existencia de clculos en el rea vesicular;
una analtica con recuento y frmula leucocitaria y una
ecografa abdominal que confirmar la presencia de li-
tiasis.
El tratamiento consiste en la administracin de calman-
tes y espasmolticos como dipirona magnsica, a dosis
de 2 g diluidos en 100 ml de suero fisiolgico a pasar
en 15 min. Si el dolor no cede se realizar ecografa ab-
dominal y se ingresar al paciente. En caso de que el
dolor ceda, el paciente puede ser derivado a su domici-
lio con dipirona magnsica, 1 comprimido/6 u 8 h, die-
ta sin grasa, estudio y seguimiento.
Colecistitis aguda
Se define como la inflamacin aguda de la vescula bi-
liar, generalmente debido a la obstruccin de la salida
de bilis hacia el conducto cstico por un clculo; menos
frecuente es la existencia de infeccin sin presencia de
clculo.
La colecistitis aguda se debe casi siempre a la obstruc-
cin del conducto cstico; la localizacin de un clculo
en esta zona y el consiguiente cierre de la cavidad ve-
sicular producen distensin de la va vesicular por la
persistencia de la secreccin biliar, que aqu almacena-
da produce una reaccin qumica inflamatoria; poste-
riormente la retencin biliar en la vescula es un caldo
de cultivo ideal para la infeccin. A partir del tercer
da de evolucin la bilis est infectada. La clnica con-
siste en dolor persistente en hipocondrio derecho acom-
paado de vmitos.
Para llegar al diagnstico es necesario realizar una bue-
na historia clnica, una detallada exploracin abdomi-
nal, analtica y, quiz la prueba que ms datos aporte, la
ecografa abdominal. En la tabla 5 se reflejan los ha-
llazgos ecogrficos en caso de colecistitis.
El tratamiento puede ser quirrgico o mdico; no obs-
tante debe elegirse el momento de la intervencin se-
gn la reaccin inflamatoria local. La colecistectoma
es el tratamiento de eleccin y mientras se prepara al
TABLA 5
Criterios ecogrficos para el diagnstico ecogrfico
de colecistitis aguda
Distensin transversal anteroposterior de la vescula igual
o mayor a 5 cm
Edema de pared vesicular
Colelitiasis
Halo sonolucente de pared vesicular
Masa ecognica heterognica intravesicular sin
sombra acstica
15
paciente en el servicio de urgencias, se proceder a res-
tablecer el equilibrio hidroelectroltico, tratamiento del
dolor con dipirona y profilaxis antibitica, antes de
conducir al paciente al quirfano, con 1 g de cefonicid,
y uno de cefoxitina o tazobactam-piperacilina.
Colangitis
Se produce por la obstruccin biliar y la dilatacin de
las vas biliares intra y extrahepticas a causa de la pre-
sencia de clculos en el coldoco. La bilis retenida por
dicha obstruccin se infecta, lo que se denomina colan-
gitis aguda.
Las manifestaciones clnicas de la colangitis son dolor
clico en el cuadrante superior derecho, que se irradia al
hombro derecho, e ictericia intermitente que se acompa-
a de acolia y coluria.
El diagnstico de certeza se apoya en la ecografa que
detecta la dilatacin de la va biliar intra o extrahepti-
ca, un clculo o tumor en el coldoco, la existencia o
no de colecistitis aguda y el hallazgo en ocasiones de
un pncreas aumentado de tamao.
Ante un enfermo con colangitis hay dos formas de ac-
tuar: tratamiento quirrgico y endoscpico con colan-
giopantografa retrgrada.
Siempre es necesario un tratamiento antibitico, de pre-
ferencia: cefoxitina 1 g i.v./6 h; tazobactam-piperacilina
i.v./8 h; imipenem, 1 g i.v./6 h, y meropenem, 1 g i.v./8 h.
Pancreatitis aguda
Se define por dolor abdominal agudo, acompaado de en-
zimas pancreticas elevadas en sangre, orina o en ambas.
Las etiologas son diversas. En un 50% se deben a causa
biliar y el 36% de los casos tiene una etiologa alcohlica.
Otras etiologas menos frecuentes se reflejan en la tabla 6.
La clnica consiste en dolor intenso de inicio sbito, lo-
calizado en el epigastrio e irradiado al hipocondrio de-
recho, izquierdo o ambos (es decir dolor en cinturn),
que suele acompaarse de vmitos. El peristaltismo
TABLA 6
Etiologa de la pancreatitis aguda
Clculos biliares
Alcohol
Hipercalcemia
Hiperlipemia
Pncreas divisum
Posquirrgica
Posterior a la colangiopantografa endoscpica
retrgrada
Divertculos duodenales
Frmacos
Posparto
Postrasplante
Med Integral 2002;40(9):379-85 383
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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias
suele ser escaso o nulo, y hay signos tpicos de pancrea-
titis, como los de Cullen y de Turner.
El diagnstico se realiza por la clnica, los valores de
amilasa en sangre y orina, la ecografa abdominal y to-
mografa computarizada (TC).
El tratamiento de la pancreatitis depende de la etiologa
y de la gravedad. En la pancreatitis biliar se ingresar al
paciente en ciruga y se prescribir dieta abdsoluta has-
ta que se normalicen las enzimas. La ciruga biliar elec-
tiva, preferentemente en el mismo ingreso cuando la
pancreatitis ha cedido clnica y analticamente, es la ac-
titud teraputica ms adecuada. En la pancreatitis enli-
ca se ingresar al paciente en el servicio de digestivo y
se investigar y tratar la causa. En la pancreatitis agu-
da grave se ingresar al paciente en la UCI, se realizar
una TC urgente en las primeras 24-48 h y seguimientos
por TC cada 8 o 10 das. Se realizar apoyo respirato-
rio, hemodinmico y metablico.
Los antibiticos en la pancreatitis nunca se darn profi-
lcticamente. Estn indicados en caso de colangitis o ne-
crosis pancretica. Las pautas a seguir consisten en cefo-
taxima, 1-2 g i.v./6 h y gentamicina, 80 mg/8 h; o bien
cefotaxima, 1-2 g i.v./6 h y ornidazol 500 mg/12 h.
Otro punto que se debe tener en cuenta es la nutricin
parenteral total. La ciruga con drenaje quirrgico est
indicada en presencia de infeccin y tambin si se pre-
sentan complicaciones hemorrgicas. La colangiopan-
tografa retrgrada endoscpica est indicada para
esfinterotoma endoscpica, habitualmente para la ex-
traccin no quirrgica de clculos situados en conducto
comn.
Los grados de gravedad de la pancreatitis, segn los ha-
llazgos tomogrficos se reflejan en la tabla 7, y los cri-
terios clnicos de gravedad segn la escala de Ranson,
en la tabla 8.
Oclusin intestinal
Se define como la ausencia de heces y gases a travs de
algn segmento intestinal debido a una obstruccin en
el intestino delgado o en el intestino grueso, que puede
ser mecnica o neurognica.
TABLA 7
Grados de gravedad de la pancreatitis segn hallazgos
tomogrficos
Grado A: pncreas normal
Grado B: aumento del tamao del pncreas y
alteraciones del entorno o colecciones lquidas
intraparenquimatosas
Grado C: extensin peripancretica sin colecciones.
Cambios inflamatorios
Grado D: coleccin nica mal definida
Grado E: dos o ms colecciones mal definidas
Grado F: absceso pancretico
384 Med Integral 2002;40(9):379-85
TABLA 8
Escala de Ranson
En las primeras 24 h:
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16.000/l
Glucemia > 200 mg/dl
LDH > 350 U/l
AST > 250 U/l
A las 48 h:
PaO2 < 60 mmHg
Hematocrito: descenso en ms del 10%
Calcemia < 8 mEq/l
Urea plasmtica > 100 mg/dl
Exceso de base
Balance hdrico de lquidos positivo de ms de 6 l
en 24 h
La clnica consiste en dolor al principio insidioso para
hacerse luego ms intenso, vmitos, ausencia de heces
y gases por el recto, distensin abdominal, fiebre, per-
foracin de vsceras huecas.
El diagnstico se establece por: la exploracin clnica;
analticas seriadas para comprobar cmo, cuando va
progresando la oclusin, comienza a aparecer hemo-
concentracin por la deshidratacin y alteraciones elec-
trolticas; y un recuento leucocitario aumentado, que
sugiere perforacin.
En los cuadros oclusivos altos suele aparecer alcalosis
hipoclormica; la oclusin baja cursa con acidosis me-
tablica.
La radiografa de abdomen debe realizarse en decbito
y en bipedestacin: en decbito puede indicar el lugar
de la oclusin y en bipedestacin, la presencia de nive-
les hidroareos (fig. 1).
El tratamiento consiste en la colocacin de una sonda
nasogstrica para eliminar el lquido y el gas del tubo
digestivo e intentar evitar la progresin de la sintomato-
loga; la correccin hidroelectroltica; la administracin
de antibiticos si se sospecha estrangulacin (siempre
debern cubrirse los anaerobios), y la eliminacin de la
oclusin en caso de que se trate de un fecaloma, un tu-
mor, etctera.
Isquemia mesentrica aguda
Es la interrupcin del flujo sanguneo mesentrico arte-
rial o venoso, que de no ser restaurado conlleva necro-
sis intestinal que se inicia en la mucosa y acaba afec-
tando a toda la pared.
La isquemia mesentrica puede producirse por afeccin
arterial (embolia o trombosis) o por trombosis venosa.
La etiologa es diversa y depende de si se trata de una
isquemia arterial o una trombosis venosa. La isquemia
arterial suele deberse a un shock de cualquier etiolo-
ga, infarto agudo de miocardio, valvulopatas, arrt-
mias cardacas, arterioesclerosis, diabetes, consumo de
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Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias
Fig. 1. Radiografa abdominal en bipedestacin de paciente con
oclusin intestinal, donde se detectan niveles hidroareos.
tabaco, insuficiencia renal o embolia arterial posfibri-
noltica.
La trombosis venosa se debe a estados de hipercoagula-
bilidad, trombosis venosa profunda, neoplasias, dficit
de antitrombina III y protena C y S, uso de anticoncep-
tivos, hipertensin portal, pancreatitis, peritonitis y en-
fermedad inflamatoria intestinal.
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El diagnstico diferencial se establecer con la colitis
isqumica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la di-
verticulitis aguda y la colitis seudomembranosa. ste
se llevar a cabo por la clnica, la analtica y la radiolo-
ga, en la que se incluye la arteriografa.
El tratamiento consiste en remontar el shock, la correc-
cin de las alteraciones electrolticas y la monitoriza-
cin de las constantes.
Dolor abdominal de etiologa
extraabdominal
Existen otros motivos de dolor abdominal de causa ex-
traabdominal y que hay que tener en cuenta para llegar a
un diagnstico certero, ya que todas ellas pueden cursar
con abdomen agudo, como son: causas endocrinometa-
blicas (cetoacidosis diabtica, porfiria o edema angio-
neurtico hereditario); pulmonares (neumona, empiema
y neumotrax); cardacas (infartos y pericarditis); urina-
rias (clico renal, pielonefritis e infecciones urinarias);
hematolgicas (crisis hemolticas, alteraciones de la coa-
gulacin y porfiria); txicas (saturnismo, intoxicacin
por amanitas y botulismo), frmacos (anticoagulantes,
opiceos y cocana); enfermedades sistmicas (vasculi-
tis); infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis) y neu-
rolgicas (tabes, herpes zoster y causalgia).
Bibliografa general
Martin FR, Rossi R. The acute abdomen, an overview and algo-
rithms. Surg Clin North Am 1997;77:1227-43.
Nieto Silva JA. Dolor abdominal agudo. En: Malogn Londoo G,
editor. Manejo integral de urgencias. Bogot: Editorial Mdica Pa-
namericana, 1992.
Tintinalli J. Abdominal pain. Emergency medicine. A comprehesive
study guide. American College of Emergency Physicians, 1985.
Med Integral 2002;40(9):379-85 385