KOMISI AKREDITASI FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei

akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
 I. PENGANTAR

Pemberian Pelayanan Publik yang berkualitas dan

mampu memberikan Kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh Pemerintah. Hal ini
untuk menunjang pembangunan Kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat. Untuk mewujudkan
pembangunan kesehatan Nasional diselenggarakan
berbagai upaya kesehatan yang diselaraskan dengan
kebutuhan masyarakat.
Program Pokok Puskesmas Taba Lagan meliputi upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Upaya kesehatan perorangan seperti pelayanan di Poli
Umum, Poli gigi, IGD, Laboraturium, apotik, dan Poli Lansia.
Kegiatan program Upaya Kesehatan Masyarakat
diantaranya
a) Program KIA : kelas ibu hamil, kelas ibu balita,
penjaringan kesehatan anak sekolah, pemeriksaan
berkala anak sekolah, pemantauan
neonates/bumil/bufas resti, pelaksanaan SIDTK;
b) Program Kesling : inspeksi sanitasi dasar, inspeksi
sanitasi air minum, mengantar sampel uji petik ke
laboratorium kabupaten, inspeksi TPM, inspeksi rumah
sehat, pengawasan TTU;
c) Program Gizi : pelacakan kasus gizi buruk dan gizi
kurang, pelacakan bumil KEK, survey garam
beryodium,pembentukan kelompok sadar gizi,
sweeping vitamin A, pembentukkan dan pembinaan
kelompok pendukung ASI, distribusi tablet FE;
d) Program Promkes : melakukan Survey Mawas Diri
(SMD), Musyawarah masyarakat desa (MMD), advokasi
dana kesehatan desa, orientasi kader poskesdes,
pelatihan dokter kecil, pembinaan Sekolah dan Rumah
Tangga ber-PHBS;
e) Program P2 : sosialisasi dan penyuluhan TB paru,
pelacakan kasus kontak, pembinaan kader posyandu,
sosialisasi DBD, pembagian abate, pendampingan
kegiatan fogging, screanning bumil beresiko malaria,
 KIE tentang Rabies, Pelaksanaan Imunisasi rutin,
Pelaksanaan PIN Polio dan campak, TT, DT & Campak
anak Sekolah, deteksi lesi prakanker.
Program inovasi dari Puskesmas Taba Lagan pada tahun 2016
adalah Deteksi Dini kanker rahim & Pengembangan Posyandu Usila.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas
Digunakandi Taba Lagan
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.
Alamatleng Jl Raya Taba Lagan Kembang Seri KM 18
kap Bengkulu Tengah
No telepon
081271300499
langsung

No faksimil -
E-mail Tabalagan_puskesmas@yahoo.co.id
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas -
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Tengah
Kabupaten/
Kota

Jl Raya Renah Semanek Komplek Perkantoran

Alamat
Bengkulu Tengah

No telpon
-
langsung

No faksimil -
E-mail Dinkes1bengkulutengah@gmail.com
Alamat web -

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,

Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Khairul Umri, SKM

Kepala Sk Bupati Bkl Tengah no 821-53 Thn
2013
TMT 23 Agustus 2013

Sekretaris/tata usaha Ade Dwi Saputri, SKM

Penanggung jawab Upaya

Kesehatan Perorangan
dr. Suci Fuza Lestari

Penanggung jawab upaya

Herlina
kesehatan KIA-KB (untuk
Puskesmas) PW,Amd.Keb,SKM
Penanggung jawab upaya
kesehatan Promkes (untuk Fifi Okctiana,S.kep
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan Gizi (untuk Iwan Maradona,SST.Gizi
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan Kesling (untuk Zakiah Sosiana,S.Kep
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan P2M (untuk Ilga Milawati,SKM
Puskesmas)
Penanggung jawab Mutu Khairul Umri,SKM

Kontak Person 081271300499

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas

pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun
denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tang Jenis survei akreditasi Lulus Gaga

gal l

Tang Jenis survey organisasi penilai mutu Lulus Gaga

gal yang lain l
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk
ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

No surat penerbit izin,
Tanggal
izin masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/t Jenistenaga yang Jumlah

hn ada
819/
1. Poli umum 1. Dokter umum 2
2016
2. IGD /
47/2016 2. Dokter gigi 1
Tindakan
3. Poli Gigi 113/2016 3. Dr. Spesialis 0
4. Poli KIA dan
431/2016 4. Bidan D4 2
KB
5. Poli
Terpadu(TB.Pa 5/3/2016 5. Bidan D3 18
ru/IVA)
6. Laboratorium 6. Bidan D1 1
7. Apotek 7. Nutrisionis D3 2
8. Penyuluh
4
Kesehatan (SKM)
9. Perawat Gigi 0
1. 10.Apoteker 0
11.Perawat S1
2. 9
Keperawatan
3. 12.Perawat D-3 1
4. 13.Perawat Lain 2
14.Teknisi
5. 0
Radiografer
 15.Analis
6. 1
Laboratorium
7. 16.Asisten Apoteker 2
8. 17.Fisioterapis 0

9. B.O.R 18.Staf Administrasi 1

10.A.L.O.S 19.Staf Keuangan
11.T.O.I 20.Staf Teknik
Jumlahpegawaitet
(untuk rawat inap)
ap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

UKM Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

KIA- KB PWS KIA K1 96 % K1 62%

K4 74 % K4 58 %
Bumil Resti Nakes 100 % Bumil Resti Nakes 83 %
Linakes 92 % Linakes 63 %
Nifas 90 % Nifas 64 %
KN 1 90 % KN 1 66 %
KN 2 90 % KN 2 61,7 %
Kelas Ibu Balita 10 Posyandu Kelas Ibu Balita 10 Posyandu
Imunisasi Imunisasi BCG 90 % Imunisasi BCG 59,6 %
Imunisasi DP+HB 1 90 % Imunisasi DP+HB 1 57,4 %
Imunisasi DP+HB2 90 % Imunisasi DP+HB2 56,7 %
Imunisasi DP+HB3 90 % Imunisasi DP+HB3 47,5 %
Imunisasi Polio 1/2/3/4 90 % Imunisasi Polio 59,6/57,4/56,7/47,5 %
Imunisasi Campak 90 % Imunisasi Campak 60,3 %
Imunisasi TT1 80 % Imunisasi TT1 38,2 %
Imunisasi TT2 80% Imunisasi TT2 30,3 %
Bias campak kls 1 SD 118 Org Bias Campak Kls 1 SD 118 Orang
Pelayanan HB 0
KB Aktif 67 %
KB PUS/WUS 1247/2648 KB Aktif 52,8 %
IUD IUD 5 Orang
Suntik Suntik 594 Orang
Pil Pil 36 Orang
Implan Implan 12 Orang
MOP/MOW MOP/MOW 5/1 Orang
Kondom Kondom 6 Orang
PROMKE Penyuluha Posyandu Balita 10 Posyandu Posyandu Balita 10 Posyandu
S n dan Posyandu Usila 10 Posyandu Posyandu Usila 1028 Orang
UKS/UKGS SD/SMP/SMA UKS/UKGS SD 04/SMP 03/SMA 02
Konseling Rumah Tangga dg PHBS Rumah Tangga PHBS 531 bh
 GIZI Pelayanan Vit A Balita 100 % Vit A Balita 88 %
Gizi Vit A Bufas Vit A Bufas 73 orang
Fe Bumil Fe Bumil 62 %
PMT Bumil PMT Bumil KEK 5 Orang
PMT Balita PMT Balita Gizi Kurang 5 orang
D/S Balita 85 % D/S Balita 72 %
Keluarga menggunakan garam Keluarga yg menggunakan garam
beryodium beryodium 1600 Rmh
Bayi dg ASI Eklusif 80 % Bayi dengan Asi eklusif 61 %
KESLING Pendataan Rumah Sehat 1939 KK Rumah Sehat 1.293 rmh
dan Jamban Sehat Jamban Sehat 1.105 bh
SPAL yg memenuhi Syarat SPAL yg memenuhi Syarat 605 bh
Pembinaa Sumber Air Bersih Sumber Air Bersih 1780 Rmh
n

Pelayanan Malaria Malaria 133 Orang

P2M dan DBD DBD 6 Orang
Diare Diare 108 Orang
pengobata ISPA ISPA 786 Orang
n TB Paru TB Paru 5 Orang
P2M KUSTA KUSTA 1 Orang
GHPR GHPR 6 Orang
HIV HIV 0
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi

keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan
catatan ukuran luas masing-masing;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

Sesuai fungsi Puskesmas mencakup Upaya Kesehatan Masyarakat

dan Upaya Kesehatan Perorangan, dengan rincian sebagai berikut:

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan

pasien ( Mengadakan pelatihan di Puskesmas tentang Tata Nilai dan
budaya mutu yang telah disepakati ).
2. Melibatkan Masyarakat dan pengguna layanan serta lintas sektor yang
terkait ( Pertemuan LPLS, menyediakan kotak saran, Survei kebutuhan
dan kepuasan, Umpan balik baik melalui sms maupun via telp ).
3. Peningkatan mutu dan kinerja manajerial :
- Menyusun indikator kinerja,mengumpulkan data dan menganalisa
hasil kinerja, melaksanakan Kaji Banding ).
- Melaksanakan Audit Internal.
- Mengadakan Rapat Tinjauan Manajemen.
4. Peningkatan Mutu dan Kinerja baik UKM maupun UKP :
- UKM : Penyusunan indikator,Mengumpulkan data, Menganalisa
Kinerja dan Tindak Lanjut Kinerja yang belum tercapai.
- UKP : * Menetapkan area prioritas perbaikan pelayanan, Perbaikan
* Perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing2 unit
* Monitoring,penilaian kinerja dan Prilaku serta tindak lanjut.
* Menerapkan manjemen resiko.
* Menyusun register resiko baik resiko fasilitas pelayanan
resiko yang diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
 * Pelaporan.

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namaleng
Nani Hartini, SKM, MM
kap

Jabatan Kasie Regdit dan Sarpras Dinkes Bengkulu Tengah

Alamat Bengkulu Tengah

No.telepo
n

No.HP 082177352269

E-mail imranabu16@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 20 km,
(perjalananmobil 1 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 17 km,
(perjalananmobil 30 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada

penerbangan (jika diperlukan transportasi penerbangan).
[ v ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 18 km ( 30 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Madelin hotel
Alamat Jl Bhakti Husada Lingkar Barat Bengkulu
No.telepo
n
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot

1.