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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):12-5

Transtorno da conduta e
comportamento anti- social
anti-social
Isabel AS Bordina e David R Offordb
a
Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e Grupo Interdepartamental de Epidemiologia
Clnica (Gridec), Unifesp/EPM. bDiviso de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, McMaster University, Canad e Centro de Estudos sobre Crianas em
Situao de Risco e Centro Chedoke para a Criana e a Famlia, McMaster University, Canad

Introduo de pais ou professores costumam ser encaminhados aos servi-


Certos comportamentos, como mentir e matar aula, podem os de sade mental devido a distrbios da conduta. No en-
ser observados no curso do desenvolvimento normal de crianas tanto, os jovens que apresentam tais distrbios nem sempre
e adolescentes. Para diferenciar normalidade de psicopatologia, preenchem critrios para a categoria diagnstica transtorno
importante verificar se esses comportamentos ocorrem espo- da conduta. Portanto, o termo distrbio da conduta no
radicamente e de modo isolado ou se constituem sndromes, re- apropriado para representar diagnsticos psiquitricos.
presentando um desvio do padro de comportamento esperado No Canad, o transtorno da conduta atinge 5,5% dos indiv-
para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura. duos da populao geral com idade entre 4-16 anos, com taxas
A literatura internacional aborda o tema do comportamento variando de 1,8% (meninas de 4-11 anos) a 10,4% (meninos
anti-social sob diferentes pontos de vista, levando em conta os de 12-16 anos). O transtorno da conduta mais freqente no
aspectos legais (criminologia) e psiquitricos. Do ponto de vista sexo masculino, independentemente da idade, e mais freqen-
legal, a delinqncia implica em comportamentos que transgri- te em crianas maiores (12-16 anos) comparadas s menores
dem as leis. No entanto, como nem todas as crianas ou jovens (4-11 anos), independentemente do sexo.4,5
anti-sociais transgridem as leis, o termo delinqente ficou restri-
to aos menores infratores (definio legal). Os atos anti-sociais Diagnstico
relacionados aos transtornos psiquitricos so mais abrangentes Na base do transtorno da conduta est a tendncia perma-
e se referem a comportamentos condenados pela sociedade, com nente para apresentar comportamentos que incomodam e per-
ou sem transgresso das leis do Estado.1 turbam, alm do envolvimento em atividades perigosas e at
Com base em critrios diagnsticos internacionais, como os mesmo ilegais. Esses jovens no aparentam sofrimento psqui-
da ltima edio do Diagnostic and Statistical Manual of Men- co ou constrangimento com as prprias atitudes e no se im-
tal Disorders (DSM-IV2), observa-se que o comportamento anti- portam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus
social persistente faz parte de alguns diagnsticos psiquitricos. direitos. Portanto, seu comportamento apresenta maior impac-
O transtorno da conduta (conduct disorder) e o transtorno desa- to nos outros do que em si mesmo. Os comportamentos anti-
fiador de oposio (oppositional defiant disorder) so categori- sociais tendem a persistir, parecendo faltar a capacidade de
as diagnsticas usadas para crianas e adolescentes, enquanto o aprender com as conseqncias negativas dos prprios atos.1
transtorno de personalidade anti-social (antisocial personality O quadro clnico do transtorno da conduta caracterizado por
disorder) aplica-se aos indivduos com 18 anos ou mais. comportamento anti-social persistente com violao de normas
No presente artigo, sero apresentadas as principais caracte- sociais ou direitos individuais. Os critrios diagnsticos do DSM-
rsticas do transtorno da conduta, enfatizando seu diagnstico, IV para transtorno da conduta incluem 15 possibilidades de com-
evoluo e tratamento. Destacaremos os fatores associados ao portamento anti-social: (1) freqentemente persegue, atormen-
comportamento anti-social na infncia e adolescncia com o ta, ameaa ou intimida os outros; (2) freqentemente inicia lutas
objetivo de ampliar a viso do profissional de sade mental so- corporais; (3) j usou armas que podem causar ferimentos gra-
bre a famlia e a comunidade nas quais o paciente est inserido. ves (pau, pedra, caco de vidro, faca, revlver); (4) foi cruel com
as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5) foi cruel com os animais,
Transtorno da conduta ferindo-os fisicamente; (6) roubou ou assaltou, confrontando a
O transtorno da conduta um dos transtornos psiquitricos vtima; (7) submeteu algum a atividade sexual forada; (8) ini-
mais freqentes na infncia e um dos maiores motivos de en- ciou incndio deliberadamente com a inteno de provocar sri-
caminhamento ao psiquiatra infantil.3 Lembramos que o trans- os danos; (9) destruiu propriedade alheia deliberadamente (no
torno da conduta no deve ser confundido com o termo dis- pelo fogo); (10) arrombou e invadiu casa, prdio ou carro; (11)
trbio da conduta, utilizado no Brasil de forma muito abran- mente e engana para obter ganhos materiais ou favores ou para
gente e inespecfica para nomear problemas de sade mental fugir de obrigaes; (12) furtou objetos de valor; (13) freqente-
que causam incmodo no ambiente familiar e/ou escolar. Por mente passa a noite fora, apesar da proibio dos pais (incio
exemplo, crianas e adolescentes desobedientes, com dificul- antes dos 13 anos); (14) fugiu de casa pelo menos duas vezes,
dade para aceitar regras e limites e que desafiam a autoridade passando a noite fora, enquanto morava com os pais ou pais

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substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um tem incio precoce; quando tipos variados de comportamentos
longo perodo); e (15) falta na escola sem motivo, matando au- anti-sociais esto presentes, incluindo os agressivos e violen-
las freqentemente (incio antes dos 15 anos). Os critrios diag- tos; quando os comportamentos anti-sociais so bastante fre-
nsticos do DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a qentes; quando so observados em diversos ambientes (por
indivduos com idade inferior a 18 anos e requerem a presena exemplo, familiar e escolar); e quando o transtorno da conduta
de pelo menos trs desses comportamentos nos ltimos 12 me- est associado ao TDAH.15
ses e de pelo menos um comportamento anti-social nos ltimos Eventos de vida podem favorecer a persistncia do compor-
seis meses, trazendo limitaes importantes do ponto de vista tamento anti-social na adolescncia e idade adulta. O ambien-
acadmico, social ou ocupacional.2 te escolar, dependendo de suas caractersticas, pode incentivar
Diagnsticos diferenciais incluem os transtornos reativos a si- ou desestimular o comportamento anti-social. J a falta de
tuaes de estresse e comportamento anti-social decorrente de emprego uma situao de estresse que o estimula, enquanto o
quadros psicticos (por exemplo, episdio manaco).2 Crianas casamento harmonioso com pessoa sem alteraes de compor-
vtimas de violncia domstica podem apresentar comportamen- tamento tende a diminu-lo.10
tos anti-sociais como reao a situaes de estresse e adolescentes Ao mesmo tempo em que crianas com comportamento anti-
em episdio manaco podem furtar, falsificar assinaturas em che- social tendem a permanecer anti-sociais na idade adulta, adul-
ques ou provocar brigas com luta corporal em decorrncia da exal- tos anti-sociais tendem a ter filhos com comportamento anti-
tao do humor e no devido a transtorno da conduta. social (pais servem de modelo aos filhos), estabelecendo-se
um ciclo de difcil interrupo.16
Curso e prognstico
Os sintomas do transtorno da conduta surgem no perodo com- Fatores associados ao comportamento anti-social
preendido entre o incio da infncia e a puberdade e podem persis- O comportamento anti-social de crianas e adolescentes tem
tir at a idade adulta.3 Quando iniciam-se antes dos 10 anos, ob- sido atribudo a fatores constitucionais e ambientais. Histori-
serva-se com maior freqncia a presena de transtorno com dfi- camente, foi com o estabelecimento de clnicas vinculadas ao
cit de ateno e hiperatividade (TDAH), comportamento agressi- juizado de menores que profissionais de sade mental pude-
vo, dficit intelectual, convulses e comprometimento do sistema ram observar o desenvolvimento do comportamento anti-soci-
nervoso central devido a exposio a lcool/drogas no perodo al na infncia e adolescncia. Ao constatar-se a grande fre-
pr-natal, infeces, uso de medicamentos, traumas cranianos, etc., qncia de problemas familiares e sociais na histria de vida
alm de antecedentes familiares positivos para hiperatividade e dos delinqentes juvenis, formulou-se a hiptese de uma rea-
comportamento anti-social.6 O incio precoce indica maior gravi- o s adversidades encontradas tanto no ambiente familiar
dade do quadro com maior tendncia a persistir ao longo da vida.6 como na comunidade.8
O transtorno da conduta est freqentemente associado a Segundo Winnicott,17 quando crianas sofrem privao afetiva,
TDAH (43% dos casos) e a transtornos das emoes (ansieda- manifestam-se os comportamentos anti-sociais no lar ou numa
de, depresso, obsesso-compulso; 33% dos casos).7 A co- esfera mais ampla. Do ponto de vista psicodinmico, estes com-
morbidade com o TDAH mais comum na infncia, envol- portamentos demonstram esperana em obter algo bom que foi
vendo principalmente os meninos, enquanto a comorbidade com perdido, sendo a ausncia de esperana a caracterstica bsica da
ansiedade e depresso mais comum na adolescncia, envol- criana que sofreu privao. O jovem experimenta um impulso
vendo principalmente as meninas aps a puberdade. de busca do objeto, de algum que possa encarregar-se de cuidar
Comportamentos anti-sociais mais graves (por exemplo, bri- dele, esperando poder confiar num ambiente estvel, capaz de
gas com uso de armas, arrombamentos, assaltos) costumam suportar a tenso resultante do comportamento impulsivo. O
ser antecedidos por comportamentos mais leves (por exemplo, ambiente repetidamente testado em sua capacidade para su-
mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de pouco valor) e, portar a agresso, tolerar o incmodo, impedir a destruio, pre-
ao longo do tempo, observa-se o abuso de lcool/drogas, prin- servando o objeto que procurado e encontrado.17
cipalmente no sexo masculino8 e os quadros de ansiedade e So fatores associados a comportamento anti-social na infn-
depresso, principalmente no sexo feminino.9,10 cia: ser do sexo masculino, receber cuidados maternos e paternos
O transtorno da conduta est freqentemente associado a baixo inadequados, viver em meio discrdia conjugal, ser criado por
rendimento escolar e a problemas de relacionamento com cole- pais agressivos e violentos, ter me com problemas de sade men-
gas, trazendo limitaes acadmicas e sociais ao indivduo.11,12 tal, residir em reas urbanas e ter nvel socioeconmico baixo.12,18,19
So freqentes os comportamentos de risco envolvendo ativida- Alguns autores referem que a baixa renda associada ao com-
des sexuais, uso de drogas e at mesmo tentativas de suicdio. O portamento anti-social da criana est relacionada personali-
envolvimento com drogas e gangues pode iniciar o jovem na cri- dade anti-social materna20,21 e negligncia por parte dos pais.22
minalidade. Na fase adulta, notam-se srias conseqncias do com- De fato, pode-se supor que mes anti-sociais teriam maior di-
portamento anti-social, como discrdia conjugal, perda de empre- ficuldade para atingir nveis de renda mais elevados, pois no
gos, criminalidade, priso e morte prematura violenta.2,13,14 manter-se-iam no emprego e teriam menor condio de man-
A persistncia de comportamentos anti-sociais no decorrer ter um relacionamento estvel com um marido ou companhei-
da adolescncia e da vida adulta encontra-se favorecida em ro que contribusse com a renda familiar. Pais anti-sociais tam-
determinadas circunstncias: quando o transtorno da conduta bm so freqentemente irresponsveis e negligentes com seus

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filhos, deixando de aliment-los adequadamente ou lev-los dades teraputicas e treinamento de pais e professores em tc-
ao mdico quando doentes. Alm disso, adolescentes vivendo nicas comportamentais). Apesar de nenhum deles ser muito
na pobreza e pouco valorizados pelos pais podem buscar reco- eficaz, principalmente como interveno isolada, quanto mais
nhecimento pessoal e ascenso econmica atravs de ativida- precocemente iniciados e quanto mais jovem o paciente, me-
des delinqenciais grupais.23 lhores os resultados obtidos.29 Salienta-se a importncia das
Quanto discrdia conjugal e a problemas mentais mater- intervenes concomitantes e complementares a longo prazo.
nos, Shaw e Emery18 demonstraram que o conflito entre os pais Na faixa etria dos trs aos oito anos, alguns sintomas do trans-
e a depresso materna estavam associados a comportamentos torno desafiador de oposio (por exemplo, irrita-se com facilida-
agressivos e anti-sociais em escolares. No entanto, preciso de, recusa-se a cumprir regras ou atender solicitaes dos adultos,
considerar a contribuio da criana para a qualidade do rela- perturba as pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta
cionamento entre pais e filhos, pois crianas difceis de lidar, (por exemplo, fere animais, furta) costumam ser identificados,
desobedientes e agressivas favorecem a desorganizao do merecendo aes preventivas junto criana e aos seus pais e
ambiente familiar e o desequilbrio de um relacionamento con- professores. Muitas vezes, o foco do problema est no conflito
jugal mais frgil.1 entre pais e filhos. Outras vezes, os pais esto demasiadamente
Quanto ao ambiente familiar agressivo e violento, no se pode envolvidos com problemas pessoais e necessitam de apoio. Al-
deixar de mencionar a influncia da violncia domstica e do guns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher
abuso fsico sobre o comportamento anti-social na infncia. mtodos mais apropriados para educar os filhos. O contato com a
Taxa elevada de comportamento anti-social (21%) foi obser- escola tambm pode ser til para resolver conflitos entre profes-
vada em filhos (idade escolar) de mulheres espancadas.24 Em sores e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais
Khartoum, Sudo, crianas submetidas punio corporal grave adequadas de lidar com as dificuldades da criana.
(corda ou vara) apresentaram mais problemas de comporta- Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas,
mento (40,2%) que crianas punidas somente com palmadas maior a probabilidade do indivduo se beneficiar de uma psicote-
(24,6%).25 Estudos que avaliaram os efeitos do abuso fsico a rapia. Quando trata-se de adolescente que j cometeu delitos, ob-
longo prazo demonstraram que indivduos que sofreram abuso serva-se maior resistncia psicoterapia, podendo ser til o en-
ou negligncia na infncia tiveram maior probabilidade de co- volvimento com profissionais especializados no manejo de jovens
meter crimes.26,27 No entanto, a grande maioria das crianas anti-sociais atravs de oficinas de artes, msica e esportes. Nessas
que sofreram abuso (74%) ou negligncia (90%) no se torna- oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vnculo
ram delinqentes, nem cometeram crimes violentos.27 afetivo com os profissionais responsveis pelas atividades, toman-
Fatores genticos e neurofisiolgicos tambm podem estar do-os como modelo, alm de perceber-se capaz de criar, o que
envolvidos no desenvolvimento do comportamento anti-soci- favorece o desenvolvimento da auto-estima. Sempre que poss-
al.1 Mednik et al28 relataram maior taxa de criminalidade nos vel, a famlia dos pacientes deve ser includa no processo terapu-
pais biolgicos que nos pais adotivos de indivduos com ante- tico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamen-
cedentes criminais, formulando a hiptese de uma predisposi- to psiquitrico (por exemplo, abuso de drogas).
o biolgica para o comportamento anti-social. A influncia O tratamento com psicofrmacos faz-se necessrio em algu-
gentica mais evidente nos casos acompanhados de mas situaes nas quais os sintomas-alvo (por exemplo, idias
hiperatividade e pode ser responsvel pela maior vulnerabili- paranides associadas agressividade, convulses) ou outros
dade do indivduo aos eventos de vida e ao estresse.29 No en- transtornos psiquitricos (por exemplo, TDAH, depresso) es-
tanto, o papel dos fatores genticos no transtorno da conduta to presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolpticos
ainda precisa ser melhor esclarecido. para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem supe-
Finalmente, h indcios de diferenas nos fatores de risco para rar os benefcios.6
o comportamento anti-social segundo o sexo do indivduo.15,29 A hospitalizao est indicada em casos de risco iminente
Em levantamento populacional realizado no Canad, envolven- para o paciente (por exemplo, suicdio, auto-agresso) ou para
do 1.651 indivduos com 16 a 24 anos, verificou-se que alm da os demais (por exemplo, homicdio). Sempre que possvel, optar
presena de comportamentos anti-sociais antes dos 15 anos, ou- por intervenes menos restritivas (por exemplo, hospital-dia).6
tros fatores foram considerados de risco para comportamento Em nosso meio, muitas vezes no dispomos dos recursos
anti-social na adolescncia e incio da vida adulta. Para os ho- necessrios para o tratamento da criana ou adolescente com
mens, foi fator de risco o fato de ter convivido na infncia com comportamento anti-social. Quando esses recursos existem,
pais com problemas de sade mental (depresso, mania, epis- nem sempre as famlias tm condies de comparecer ao ser-
dios psicticos), enquanto para as mulheres, destacaram-se o vio na freqncia recomendada. O profissional de sade mental
abuso sexual na infncia e o fato de ter sido criada por pais com pode ser til estabelecendo prioridades entre as diversas con-
comportamento anti-social ou abuso de lcool/drogas.15 dutas teraputicas possveis e recomendando ao paciente aquela
que julgar mais imprescindvel.
Tratamento
Os tratamentos citados na literatura so bastante variados, Concluso
incluindo intervenes junto famlia e escola (por exemplo, Comportamentos anti-sociais so freqentemente observados
psicoterapia familiar e individual, orientao de pais, comuni- no perodo da adolescncia como sintomas isolados e transitri-

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os. Porm, estes podem surgir precocemente na infncia e per- vas. O tratamento mais efetivo envolve a combinao de dife-
sistir ao longo da vida, constituindo quadros psiquitricos de rentes condutas junto criana/adolescente, famlia e escola.
difcil tratamento. Fatores individuais, familiares e sociais esto Quando no possvel o acesso a intervenes complementa-
implicados no desenvolvimento e na persistncia do comporta- res, o profissional de sade mental deve identificar a conduta
mento anti-social, interagindo de forma complexa e ainda pouco teraputica prioritria em cada caso especfico.
esclarecida. Como o comportamento anti-social torna-se mais
estvel e menos modificvel ao longo do tempo,30 crianas e
adolescentes com transtorno da conduta precisam ser identifica- Fonte de financiamento: Capes (Proj. 1526/93; Proc. 1576/
dos o mais cedo possvel para que tenham maior oportunidade 93-4).
de beneficiar-se de intervenes teraputicas e aes preventi-

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Correspondncia: Isabel A. S. Bordin


Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clnica (Gridec) da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina
Rua Botucatu, 685 04023-062 So Paulo, SP Fax: (0xx11) 5575-6427 E-mail: bordin@psiquiatria.epm.br

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