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NHCL..
Establecimiento: .................................................................................................................
Fecha: ....................................................Fecha de ingreso:..................................................
l. DATOS DE IDENTIFICACION:
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ENFERMEDAD ACTUAL
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.
Evolucin de la enfermedad:
1
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Otros:......................................................................................................................................
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A) Etapa prenatal..
..
B) Etapa Natal
C) Infancia
D) Pubertad
.
E) Adolescencia.
.
F) Juventud
.
G) Madurez.
.
H) Vejez.
GRUPO FAMILIAR
2
1. Tipo de hogar
- Organizado:...........................................................................................................
- Desorganizado:.....................................................................................................
- Otros (explique):....................................................................................................
PADRE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
MADRE: ..
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
HERMANOS: .
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
CONYUGE: .
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
HIJOS:..
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Ingreso Mensual:
Relaciones Afectivas:
HISTORIA LABORAL SOCIAL
1. Historia Laboral:
2. Historia Social:..
ACALOMIPSAM4
Aspecto-Actitud.- color, textura de la piel, cabello, cicatrices, tatuajes, rasgos
faciales.
Relacin del paciente con la entrevista, cooperador
Atencin
Lenguaje...............
Orientacin. ..
Memoria.
Inteligencia
Pensamiento.
Sensopercepcin..
Afectividad.
Motricidad.
Instinto: sueo:.alimenticio:.sexual:
Hbitos: Alcoholismo:Tabaquismo:..Drogadiccin:
X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
XI. PREDISPONENTE
XII. DESENCADENANTE
XIII. DETERMINANTE
XVI. PRONSTICO:
1. rea de adecuacin.
2. rea de debilidad e inadecuacin.
XVII. PLAN DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
XX REGISTRO DE TARAPIAS
7
NOMBRE: H.C.U.
FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:
FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:
FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:
FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES: