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ANTECEDENTES HISTRICOS.
Ferdinand Sauerbruch en el siglo XX, invent un sistema llamado El bnker de Sauerbruch, donde haba
una cmara con presin negativa dentro de la cual era posible intervenir el trax de los pacientes sin riesgo
de que los pulmones colapsaran por la variacin de presin.
Antes en la Segunda Guerra Mundial, los pacientes que sufran un traumatismo de trax moran, ya que no
era posible el empleo ni manejo de los drenajes pleurales cerrados. Hasta ese minuto slo se empleaban los
drenajes pleurales abiertos los cuales, por la diferencia de presin entre la atmsfera y la cavidad pleural,
no eran aplicables en la mayora de los casos. Una excepcin a lo anterior era el empiema, el cual por
producir una fibrosis pleural, era posible drenarlo a partir de un drenaje pleural abierto sin el riesgo de que
el pulmn colapse por la variacin de presin, sin embargo el procedimiento tena una mortalidad de un
30%. Fue a partir de ello que en USA se decidi formar una comisin que estudiara este fenmeno:
Comisin de Empiema, la cual recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del
empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
En 1968 apareci la vlvula de Heimlich, la cual es un sistema de vlvula unidireccional que se utiliza slo
en casos de neumotrax y que tienen la ventaja de permitir la libre movilizacin del enfermo. Est
constituida por dos tubos, uno rgido externo y otro flexible en su interior. Durante la inspiracin, la presin
pleural, y por lo tanto la presin dentro del tubo flexible, es negativa por lo que este se colapsa, ya que la
presin en el tubo rgido es mayor en el tubo flexible, lo que impide la entrada de aire. En la espiracin,
cuando la presin se hace positiva, el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio
pleural al exterior. Si no se conecta correctamente, se puede ocasionar un neumotrax a tensin.
Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared
torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral,
recubriendo completamente al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas
hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas
capas durante los movimientos respiratorios.
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Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la
disposicin anatmica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin,
gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas
adoptan una posicin horizontal. Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax,
producindose una presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el
tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta
manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya
sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad
anatmica de esta zona.
DESCRIPCIN.
Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catter, tubo o sonda de toracostoma, para
extraer el aire o el lquido fuera del espacio pleural evitando su retorno. Para ello se utilizan 3 mecanismos: La
presin espiratoria positiva, la gravedad y la aspiracin.
Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las 3 botellas, donde cada una
de ellas tiene una funcin distinta:
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo
distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior
se encuentra unida, mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin
de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como
una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin.
Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo
que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema.
Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como
vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez.
El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.),
con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
En resumen: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de
agua. Se conecta a la sonda torcica a travs de un tubo largo que se sumerge unos 2
cm. en el agua. El otro tubo, ms corto funciona como respiradero para igualar la
presin del frasco y de la atmsfera.
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B) Sistema de Dos Botellas.
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es
insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se
sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a
vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se
forma una solucin espumosa que dificulta su medicin.
En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un
frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos
varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje
pleural y la segunda al sello de agua. A esto se le denomina Frasco
Reservorio.
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio
pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita
la identificacin del lquido a drenar y su medicin.
En resumen: La primera botella se utiliza para la recoleccin del drenaje. La segunda se utiliza para el
sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello acta como una vlvula en un solo
sentido, permitiendo la salida del aire o l liquido del trax, pero no volver a l.
El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiracin (se eleva) y con la espiracin (desciende)
produciendo una especie de marea. Si no hay fluctuacin puede significar que la sonda esta obstruida.
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En resumen: La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del trax del paciente.
La segunda, sirve como sello de agua. La tercera botella sirve para controlar la presin de aspiracin a travs
del tubo que est sumergido, como mximo, 20 cm en el agua y que est conectado al aspirador.
Al aplicar presin de aspiracin se produce burbujeo en el agua de la botella. La presin de aspiracin
aumenta o disminuye al sumergir ms o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), pero no al aumentar el burbujeo.
Las tres botellas estn conectadas entre ellas por tubos.
Hoy en da, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de
drenaje desechables comercializadas como, el sistema Argyle de cuatro cmaras (dos de sello de agua) o el
Thora-Drain III de tres cmaras, pero la de recoleccin es reemplazable. Actualmente el ms utilizado es el
sistema Pleur-evac.
Pleurodesis: Corresponde a la fusin pleural, la cual puede ser consecuencia de procesos inflamatorios o
tumorales de la pleura, pero tambin puede lograrse mediante una intervencin quirrgica. Esta ltima
consiste en la abrasin de la superficie pleural o en el depsito de un compuesto irritante estril en la cavidad
pleural (por ej. Talco el que puede asociarse con tetraciclina) o incluso por accin mecnica, para producir la
adherencia y fusin de las pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.
Se usa para tratar el neumotrax recidivante, el quilotrax y el derrame pleural maligno (ejemplo expuesto
en ctedra).
Para realizar este procedimiento es necesario cerciorarse de que el paciente no tenga TBC u otra infeccin
pleural, ya que esto conllevar a que el proceso infeccioso se prolongue e incluso aumente. Adems se
debe confirmar que el origen del derrame pleural maligno en este caso, sea un cncer, ya que de lo
contrario, si es otra la patologa subyacente, si se requiere operar para su correccin, ser imposible
hacerlo debido al sellamiento de las pleuras obtenido a partir de la pleurodesis.
OBJETIVOS.
Drenar la sangre, aire, lquido o pus que se encuentra en la cavidad pleural de forma anmala.
Restablecer la presin negativa de la cavidad pleural.
Reexpandir el pulmn colapsado.
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Pudiese ocurrir que el paciente presente slo enfisema subcutneo y dolor torcico, pero no vomite debido
a que el vmito migra a la cavidad pleural a travs de la perforacin esofgica transmural, por tanto la
necesidad de drenaje pleural es inminente.
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ASPECTOS A CONSIDERAR PREVIO AL PROCEDIMIENTO.
Estudiar el lquido pleural del paciente, dependiendo del contexto del paciente, por lo tanto se debe realizar
una tracocentesis previa.
Evaluar el riesgo hemorrgico que presenta el paciente (TTPK, INR)
Hacer un correcto diagnostico diferencial entre:
Neumotrax v/s Bulla gigante (Infeccin previa por adenovirus).
Colapso v/s Derrame pleural.
Elevacin hemidiafragmtica v/s Derrame pleural.
Adherencias v/s Derrame pleural.
Adems es importante:
Solicitar un consentimiento informado por parte del paciente.
Idealmente premedicar antes del procedimiento.
Explicar al paciente el procedimiento y advertir que pese al anestsico local y al cuidado que pone la
persona que realiza la pleurostoma, es un procedimiento que siempre duele.
Profilaxis de ATB: En el hospital de Talca a todos los pacientes se les hace. El ATB utilizado es la cefazolina
y se administra desde que a la persona se le instala el tubo hasta que se le saca.
PROCEDIMIENTO.
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Considerar que NO es lo mismo que la toracocentesis, ya que esta ltima tiene como finalidad puncionar
para extraer lquido pleural y no queda un tubo pleural instalado como s ocurre en la pleurostoma.
3 Una vez localizado el punto de puncin se debe preparar el rea, por lo que se debe desinfectar (con
povidona) un rea amplia alrededor del lugar seleccionado y se le debe pedir al paciente que coloque su brazo
detrs de la cabeza.
4 Se debe infiltrar con anestsico local con una aguja de 22 a 26G ya sea lidocana al 1% o bupivacana al
0,25%, sin adrenalina.
5 Una vez completado el paso anterior se debe puncionar perpendicularmente a la superficie torcica,
apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado, evitando as la
lesin del paquete vasculo-nervioso intercostal que se extiende a lo largo de todo el borde inferior de la costilla.
Mientras se punciona, se debe ir aspirando suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural (con la
obtencin de lquido y aire). Una vez que se obtenga el contenido del espacio pleural, se debe terminar de
infiltrar el anestsico local que se fue infiltrando durante todo el trayecto, y luego (apoyada sobre la costilla) se
introduce una pinza Kelly cerrada que se va abriendo paulatinamente hasta que se logra entrar a la cavidad
pleural.
6 Lo ms importante a recordar es que antes de instalar el tubo pleural es necesario retirar la pinza y por el
mismo trayecto hecho con la Kelly se debe introducir un dedo, ya que esto ayuda a que la posterior instalacin
del drenaje sea ptima. Con el dedo se debe palpar la cavidad pleural buscando alguna adherencia o cualquier
otra estructura que dificulte la correcta instalacin del tubo.
9 La evacuacin del contenido del espacio pleural debe realizarse de forma lenta, ya que de lo contrario se
puede producir un edema pulmonar. Es algo parecido a lo que ocurre con la vejiga, en la cual una evacuacin
rpida provoca hemorragia.
Recordar que este procedimiento debe ser realizado en pabelln y que debe emplearse una tcnica estril
que debe permanecer inalterable durante todo el tiempo.
Los 2 vasos sanguneos que con mayor frecuencia al romperse producen hemotrax masivo son:
Arteria intercostal y la arteria mamaria.
Si en una persona sana se instala un tubo pleural, el dbito que se obtiene generalmente es mayor a
15cc. (Cantidad de lquido pleural que lubrica ambas pleuras e inhibe el roce entre ellas), ya que al
haber un tubo instalado en el espacio pleural produce una irritacin y una inflamacin concomitante
que estimula a la produccin de ms lquido.
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