CLASE N 8: TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA| CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. ROBERTO CABRERA VALENZUELA

TRAUMA ABDOMINAL
Antes de hablar de trauma abdominal, debemos recordar los aspectos bsicos de trauma general:

Evaluacin Primaria: El ABCDE del trauma corresponde a una nemotecnia que define en forma especfica las prioridades
que se deben seguir en la evaluacin primaria y manejo de los pacientes poli traumatizados. Cabe mencionar que el trauma
abdominal cobra gran importancia en la C (circulacin), pues es uno de los principales focos de sangrado.

A Control de la va area y estabilizacin de la columna cervical.

B Ventilacin.
C Circulacin y control de hemorragias.
D Dficit Neurolgico.
E Exposicin y prevencin de hipotermia.
Tabla 1. ABCDE del trauma.

Evaluacin Secundaria: En esta etapa se debe hacer una exploracin fsica sistemtica, segmentaria, cfalo-caudal,
medicin de signos vitales y examen neurolgico. Adems se debe hacer un registro de datos del paciente, indagar en los
detalles del accidente y en antecedentes mrbidos, de alergias, consumo de frmacos, entre otros aspectos de la anamnesis
remota. En un paciente grave con sospecha diagnstica, la evaluacin secundaria NO DEBE RETRASAR EL TRASLADO.

DEFINICIN

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen
lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared o
vsceras o de ambos a la vez.

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN

Dentro de las causas del trauma abdominal se encuentran los accidentes de trnsito, cadas de altura, accin de terceros,
accidentes laborales, contusin abdominal directa, entre otros.

El trauma abdominal se puede clasificar si es cerrado o abierto (penetrante) como se muestra en la siguiente tabla:
Cerrado Abierto o Penetrante
Aplastamiento. Por arma de fuego.
Contusin. Por arma blanca.
Aceleracin Desaceleracin.
Tabla 2. Mecanismos de generacin de trauma abdominal cerrado y abierto.

1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

En este tipo de trauma la pared abdominal se encuentra contenida, pero con repercusiones intraabdominales. Los mecanismos
mediante los que se genera son los que aparecen en la tabla anterior.

Frecuencia de las lesiones segn rgano: En este tipo de traumatismo son ms frecuentes las lesiones de rganos slidos.
Bazo: 40 a 55%
Hgado: 35 a 45%
Intestino Delgado: 5 a 10%
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Hematoma Retroperitoneal: 15%

Traumatismo Pancretico: Ha ido en aumento.

En el caso del traumatismo pancretico, cabe mencionar los accidentes en la prctica de descenso, en que, por las
caractersticas de este deporte, los pacientes reciben un golpe de manubrio en la regin umbilical, cuyo resultado es la
diseccin del pncreas y posible compromiso de la columna vertebral.

Consideraciones anatmicas

Lmites del Abdomen:

Superior: 5 a 6 espacio intercostal por anterior y borde inferior de escpulas por posterior.
Inferior: Suelo plvico.
Flanco: entre lnea axilar anterior y lnea axilar posterior desde 6 espacio intercostal hasta la cresta ilaca.
Posterior: entre lnea axilar posterior derecha e izquierda, desde borde inferior de las escpulas hasta crestas ilacas.

La exploracin digital de las heridas, habitualmente, slo permite diferenciar entre heridas superficiales y profundas. La
forma de identificar una herida penetrante abdominal es la palpacin de la vaina posterior del msculo, a la cual se
encuentra adherido el peritoneo, el cual no es posible palpar. NO deben explorarse las heridas en trax porque el retirar
la mano luego de la exploracin se produce neumotrax.

Evaluacin del paciente

En la evaluacin primaria (ABCDE), si es necesaria, la resucitacin debe ser simultnea, buscando restablecer signos vitales,
optimizar oxigenacin y perfusin tisular. En la evaluacin secundaria (tipo de trauma) es importante hacer siempre una
historia clnica completa (indagando en el mecanismo de la lesin), un examen fsico cfalo-caudal y el examen abdominal.

Recordar que el examen fsico abdominal se compone de inspeccin (incluir examen de piso plvico, genitales y lesiones de
piel), auscultacin, percusin, palpacin y tacto rectal. En lo que respecta a percusin, cobra importancia la percusin de
la matidez heptica, ya que una percusin anormal es indicativo de perforacin de una vscera hueca.

Luego de la evaluacin se debe definir procedimientos diagnsticos y determinar la necesidad de exploracin quirrgica.

Objetivos de la evaluacin

Pacientes hipotensos: Determinar rpidamente si existe lesin abdominal y si sta es o no la causa de la hipotensin.
Pacientes hipotensos con signos de peritonitis: Exploracin quirrgica de urgencia.
Pacientes normotensos sin signos de peritonitis: En estos pacientes es posible esperar y realizar una evaluacin
ms detallada para descartar alguna lesin intrabadominal y determinar la necesidad de tratamiento especfico.
Pacientes con trauma cerrado: Determinar la lesin de una vscera slida.
Pacientes con trauma penetrante: Determinar, debido a su mayor frecuencia, si hay lesin de una vscera hueca.

Estudio y manejo

El estudio y decisin teraputica inicial en un paciente con trauma de abdomen se puede decidir de la siguiente forma:
Inestabilidad hemodinmica:
Con liquido intraabdominal libre: Estudio mediante FAST (ecografa abdominal focalizada para trauma) o LPD
(lavado peritoneal diagnstico).

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Con signos peritoneales: Laparotoma de urgencia.

Signos peritoneales con neumoperitoneo: Laparotoma de urgencia (la ausencia de neumoperitoneo no descarta la
laparotoma de urgencia)
Pacientes estables:
TAC abdominal con contraste: Es el gold standard. Gracias a la fase venosa portal es ideal para evaluar la
perfusin visceral de rganos slidos, el grado de la lesin, presencia de hemorragia activa y evaluar el
retroperitoneo. La fase portovenosa permite visualizar la extravasacin de contraste hacia la cavidad
abdominal, permitiendo definir si hay diseccin de un vaso con sangrado activo. Si la hay, probablemente es
completa y llevar al paciente a la inestabilidad hemodinmica, ante lo cual se debe planificar una laparotoma
semielectiva.
TAC Abdominal: Baja su sensibilidad para detectar lesiones de vscera hueca, mostrando signos indirectos de
ruptura de vscera hueca.
Signos indirectos de ruptura de vscera hueca:
Edema de mesocolon.
Lquido libre en cavidad abdominal.
Aire libre entre asas o bajo diafragma.
Tabla 3. Signos indirectos de ruptura de vscera hueca.

Algoritmo 1. Evaluacin y el tratamiento de los traumatismos abdominales cerrados.

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2. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Las heridas penetrantes abdominales (HPA) son aquellas en que se perfora el peritoneo parietal. Ante estas heridas, el
objetivo inicial es determinar si hay evidencia de lesin intraabdominal. No es fundamental determinar el rgano especfico
lesionado.

A. Herida penetrante abdominal por arma de fuego: La frecuencia con que generan lesin las armas de fuego depende
de la velocidad. De baja velocidad producen lesiones en un 85% de los casos, mientras que de alta velocidad lo
hacen en un 100% de los casos. Por ende, ante una HPA, se debe indicar siempre LAPAROTOMA EXPLORATORIA
DE URGENCIA.
En este tipo de traumatismos es ms frecuente la lesin de vsceras huecas ocurriendo en intestino delgado en un 50%
de los casos, seguido de colon (40%), hgado (30%) y estructuras vasculares (25%).
B. Heridas abdominales por arma blanca: Se asocian en un 70 a 85% de los casos a laparotomas exploratorias sin
hallazgos patolgicos. Por ende, la indicacin general es EVALUAR, para seleccionar aquellos casos de mayor
sospecha. Es posible comprobar si hay lesiones intraabdominales mediante exploracin digital bajo anestesia local.
a. Herida cortopunzante abdominal por arma blanca: Sin lesiones intraabdominales en un 70 a 85% de casos.
b. Herida penetrante abdominal por arma blanca: Sin lesiones intraabdominales en un 20 a 30% de casos.
Frecuencia de lesiones:
Hgado: 40%.
Intestino delgado: 30%.
Diafragma: 20%. Las lesiones diafragmticas derivan frecuentemente en una hernia diafragmtica.
Colon: 15%.
En general, las HPA por arma blanca, ocurren ms frecuentemente en intestino delgado. Es importante
pesquisar signos y sntomas sugerentes de dao orgnico. El dolor abdominal acompaado de taquicardia,
hipotensin, palidez, polipnea y compromiso neurosensorial es muy sugerente.
La probabilidad de lesin de rganos aumenta ante HPA mltiples y aquellas en que hay exteriorizacin de
epipln o vsceras.
Indicaciones de Laparotoma: Signos de irritacin peritoneal, shock Hipovolmico y sangrado digestivo
o urinario. El resto de los casos debe ser observado, por su baja probabilidad de dao de rganos es
menor.
c. HPA por arma blanca posterior y de flanco: Son de difcil diagnstico. Los rganos lesionados, de mayor a
menor frecuencia, son rin, pncreas, colon, duodeno, vasos. Las lesiones no diagnosticadas se asocian a una
mortalidad mayor al 40%.

Imagen 1. HPA por arma blanca con Imagen 2. HPA con salida de proyectil en
exteriorizacin de epipln y estmago. regin lumbar. En este tipo de lesiones es
probable el compromiso de retroperitoneo.

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Imagen 3. HPA con objeto penetrante en la herida. Este tipo de pacientes debe ser
trasladado rpidamente, con va endovenosa, goteo con analgesia y sonda foley, a un
servicio de ciruga, donde se cuenta con las herramientas y medidas aspticas posible retirar
el objeto penetrante.
APOYO DIAGNSTICO

Imagenologa

Dentro de los exmenes imagenolgicos que nos pueden ayudar a estudiar un trauma abdominal encontramos:
Radiografa de trax y abdominal simple.
Eco Abdominal y Eco FAST.
TAC Abdomen y Pelvis, incluyendo angio-TAC y pielo-TAC.

Lavado peritoneal diagnstico

El Lavado peritoneal diagnstico es til en pacientes con trauma abdominal cerrado. Para aplicarlo se hace una incisin de
2 cm en la lnea media infraumbilical para visualizar el msculo recto inferior. Una vez visualizado se rechaza hacia afuera
para visualizar la fascia posterior y el peritoneo. Una vez visualizados se abren con pinzas. Hecho esto se procede a la
introduccin del catter fencotrado y colocacin de altura en jareta alrededor del mismo. Mediante el catter se infiltra suero
en la cavidad peritoneal para luego extraerlo por gravedad y evaluar su contenido (presencia de sangre, heces, etc. Ante
un LPD positivo se indica laparotoma.

LPD positivo Contraindicaciones

Recuento GR > 100.000. Absolutas Relativas
Recuento GB > 500. Indicacin de Obesidad mrbida.
Amilasa > 100. laparotoma. Cirrosis avanzada.
Presencia de bilis, bacterias o partculas de alimentos. Coagulopata.
Lquido del LPD sale por catter vesical o drenaje de trax, SNG.
Tabla 4. Criterios para un LPD positivo. Tabla 5. Contraindicaciones de la LPD.

LPS US (Ultrasonografa) TAC

Ventajas Diagnstico precoz y sensible. No invasivo y repetible. Ms especfico.
Desventajas Invasivo Operador dependiente. Mayor costo.
No detecta lesiones retroperitoneales Se dificultad con el aire. Requiere movilizar al
paciente.
Indicaciones Alteracin de consciencia (TEC, OH, etc). Todo paciente sin indicacin Pacientes estables.
Alteracin de sensibilidad (lesin medular). de ciruga de urgencias.
Tabla 6. Cuadro comparativo de los distintos mtodos diagnsticos de trauma abdominal.

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FAST
Es un mtodo diagnstico con sensibilidad y especificidad comparables al LPD, no invasivo y
repetible. Permite evaluar la presencia de lquido libre en:
Saco pericrdico.
Fosa hepatorrenal.
Fosa esplenorrenal.
Fondo de saco de Douglas.
Se puede repetir a los 15 a 30 minutos en una nueva bsqueda de lquido peritoneal libre.

Laparotoma en trauma cerrado Laparotoma en trauma penetrante

Hipotensin ms evidencia clnica de
hemorragia intraperitoneal.
LPD o FAST (+).
Neumoperitoneo.
TAC en paciente normotenso con evidencia de
lesin visceral significativa.
Hipotensin.
Herida a bala (en peritoneo o retroperitoneo vascular).
Evisceracin.
Sangrado en estmago recto o aparato genitourinario.
Peritonitis.
TAC en paciente normotenso con evidencia de lesin
visceral significativa.
Tabla 7. Indicaciones de laparotoma en trauma cerrado y penetrante.

Algoritmo 2. Evaluacin y el tratamiento de las lesiones por arma blanca en la regin anterior del abdomen.
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