Systemic acupuncture in patients with faecal incontinence

Introduccin

Hay diferentes grados de incontinencia fecal que van desde la prdida involuntaria de gases a la fuga de heces o fuga
slida. La debilidad del esfnter anal externo produce sntomas activos que causan sensacin de urgencia de evacuar o
prdida involuntaria de materia fecal. El paciente siente la llegada del contenido rectal, pero no puede controlar su
liberacin, especialmente cuando el contenido es fluido. La incontinencia pasiva o la prdida insensible, se restringe
generalmente al dao interno del esfnter anal, pero podra ser debido a lesiones en ambos esfnteres. En este caso, el
contenido escapa y el paciente no se da cuenta. Obviamente, la debilidad fsica y el consiguiente trauma psicolgico
negativo inducen el aislamiento social y una disminucin en la calidad de vida del individuo. La verdadera prevalencia e
incidencia de la incontinencia fecal no estn claras en nuestra sociedad, porque las personas evitan hablar de este tema.
Sin embargo, se estima que la prevalencia actual es alta y aumenta a partir de los 65 aos. Hay algunas causas bien
reconocidas de la incontinencia. El traumatismo obsttrico, que suele ocurrir entre la segunda y la tercera dcada de
vida, puede manifestar incontinencia fecal despus de los 50 aos de edad. El retraso en la presentacin de los sntomas
es probablemente por la desmielinizacin lenta del nervio pudendo. Las lesiones iatrognicas pueden ocurrir durante la
ciruga anal y resultar en incontinencia. La edad tambin es un factor, porque el tono muscular disminuye con el tiempo.
En los casos de estreimiento de larga duracin en presencia de alteracin de la sensibilidad rectal, hay una
acumulacin de heces, lo que conduce a la dilatacin rectal constante y las prdidas fecales (encopresis). Otras
neuropatas pueden resultar en incontinencia fecal. Los pacientes que estn paralizados o tienen lesiones del sistema
nervioso central o perifrico, de origen traumtico o iatrognico, pueden tener una prdida de percepcin o alterar las
respuestas del msculo del suelo plvico que pueden presentar dificultades de evacuacin o incontinencia. Una
evaluacin adecuada de la incontinencia caracterizar el grado de incontinencia y la gravedad de los sntomas a travs
de cuestionarios de calidad de vida. El diagnstico final de la incontinencia fecal puede confirmarse mediante pruebas
como la manometra anorrectal, la resonancia magntica y la ecografa.

Los tratamientos quirrgicos, en general, no han dado buenos resultados: inicialmente del 30-80% para esfinteroplastia
slo el 40% despus de 10 aos refiri continencia. Existen varias opciones de tratamiento no invasivo. Las opciones
clnicas pueden usarse individualmente o combinadas. El control diettico mejorado para la formacin de las heces
puede evitar la prdida; Biofeedback y la electroestimulacin son otras alternativas. El uso de la acupuntura en el
tratamiento de la incontinencia fecal es nuevo, y se utiliza para el tratamiento de enfermedades funcionales crnicas. El
paciente con incontinencia fecal podra beneficiarse de su aplicacin, ya sea que se use aisladamente o en conjunto con
otras terapias. La acupuntura ha mostrado resultados favorables en la regulacin de los hbitos intestinales y para el
control de la incontinencia urinaria. Los msculos pelvianos estriados son responsables de la continencia, y la acupuntura
ha demostrado mejorar el rendimiento muscular mediante el aumento del tono y / o el aumento de la velocidad de
respuesta.

1.1. La acupuntura y la medicina tradicional china: La acupuntura es una parte importante de la medicina tradicional
china (MTC). Durante ms de 2500 aos, MTC ha contribuido a generaciones de investigadores mdicos, y ha refinado y
desarrollado la prctica de la acupuntura. A pesar de que la acupuntura proviene de orgenes muy antiguos, ha
evolucionado, y utiliza tecnologas como el ultrasonido, la radiacin infrarroja, lser y otros, para enriquecer sus recursos
en fisioterapia. La medicina tradicional china tiene un amplio campo de conocimiento que abarca muchos asuntos
relacionados con la salud y la enfermedad. Se centra en la evaluacin de los factores causales de la enfermedad y
encuentra maneras de lidiar con esta, de acuerdo con la etapa en la que se encuentre. Se especializa en diferentes
formas de prevencin y tiene como objetivo tratar y curar enfermedades a travs de la aplicacin de moxa, agujas,
semillas, perlas, lechones y otros. La teora de la acupuntura dice que todas las estructuras del cuerpo humano estn
originalmente en un estado de equilibrio de poder entre Yin y Yang. Esta teora explica los fenmenos que se producen
en los rganos como un concepto de calor y fro, profundo y superficial, y la deficiencia y el exceso. La acupuntura es un
conjunto de conceptos teraputicos tanto tericos como empricos. El mecanismo de accin de la acupuntura en el
cuerpo humano no est bien descrito, pero puede deberse a un efecto de "neuromodulacin" en la funcin anal, similar a
los resultados obtenidos por los mtodos que estimulan el nervio sacro. La prctica de la acupuntura est relacionada
con un entretejido de estructuras que consta de tres elementos principales. El primer elemento consiste en canales
laterales que se llaman "Jing Luo", que significa "camino" o "vida". El segundo elemento tiene ocho principios que se
clasifican como internos y externos, deficiencia y exceso, fro y calor, y Yin y Yang. El tercer elemento es el Zang Fu, que
significa "rganos y vsceras". A travs de este concepto, es posible determinar y clasificar los sntomas presentados por
el paciente. Se puede establecer el tipo, ubicacin y naturaleza o relacin de fuerza entre las energas. Es posible hacer
un diagnstico independientemente del origen de la enfermedad. El cuerpo humano est compuesto por sustancias
vitales llamadas Qi (energa), Xue (sangre) y Jin Ye (fluidos corporales) que interactan para mejorar la funcin de los
rganos. Cuando hay estancamiento, exceso o deficiencia en estas sustancias, el Zang Fu no funciona correctamente y
causa un mal funcionamiento en el paciente. Estas sustancias vitales se manifiestan en diversas formas, que van desde
material, como Jing Ye, hasta lo inmaterial, como Shen (Espritu de la Mente), pero todas comprenden la antigua visin
china del cuerpo y la mente. Por lo tanto, el cuerpo y la mente son vistos como un crculo de energa, y las sustancias
vitales que interactan para formar el organismo, que se basa en el Qi.

2. Objetivo

El objetivo de este estudio fue evaluar la accin de la acupuntura mediante la aplicacin sistmica de diversas tcnicas
(agujas y semillas) en pacientes con incontinencia fecal y cuantificar los resultados mediante una encuesta de calidad de
vida. El segundo objetivo fue evaluar si la gravedad de la incontinencia se alteraba por la accin de la acupuntura.

3. Pacientes y mtodos

Los pacientes fueron vistos en MoDiNe-Sao Paulo-Brasil, en un laboratorio especializado en motilidad digestiva. Los
pacientes haban sido diagnosticados con incontinencia fecal y previamente haban sido sometidos a una manometra
anorrectal para confirmar la ausencia de funcin de continencia. Los criterios de inclusin incluyeron los siguientes:
pacientes adultos (de 21 aos o ms) con sntomas de ms de 6 meses (incontinencia fecal diaria de heces lquidas,
pastosas o slidas, independientemente de la cantidad). Los criterios de exclusin incluyeron los siguientes: menores de
21 aos de edad; Lesin muscular previa causada por episiotoma o accidente quirrgico, trastornos neurolgicos,
enfermedades metablicas, dficits cognitivos u otros factores que podran influir en la incontinencia, como la diarrea
crnica. Otros factores, como la interaccin entre frmacos y / o la dieta inadecuada, se corrigieron antes de la aplicacin
de las sesiones. Los pacientes fueron vistos individualmente en 10 sesiones semanales. Durante el primer contacto, el
paciente recibi la informacin necesaria sobre la investigacin, complet la encuesta de calidad de vida de incontinencia
fecal (FIQL) y la escala visual analgica (VAS) (0 sin prdida de heces a 10 gran prdida de heces). Utilizando los
resultados de la FIQL, los pacientes se clasificaron segn el dominio 4 (estilo de vida, comportamiento, depresin y
vergenza). Las puntuaciones de VAS se dividieron en cuatro grupos segn la gravedad de la prdida fecal (0 sin
sntoma, 1-3 leve, 4-6 moderado, 7-10 grave). Durante la primera sesin, se colocaron semillas de mostaza blancas y / o
negras en puntos preseleccionados segn la intencin. Se utilizaron tres semillas blancas para sedar, se usaron 3
semillas negras para vigorizar o se utilizaron 2 semillas negras y 1 semilla blanca para armonizar. Los pacientes fueron
observados por cualquier efecto adverso y cualquier reaccin antes del estmulo de energa gradual, como se describe
en la Fig. 1. Se orden a los pacientes dejar las semillas unidas durante tres das, y slo para retirar el adhesivo despus
de ese tiempo o en caso de efectos adversos. En cada sesin de seguimiento se aplicaron 22 agujas (15 en ventral, 7 en
regin dorsal) en los mismos puntos preseleccionados. Se utilizaron agujas sistmicas de 0,25 a 30 mm (DongBang DBC
108). Si la intencin era vigorizar la aguja se introdujo en favor del flujo de energa, si se requera armonizacin, la aguja
se coloc perpendicular al flujo puntual de energa. Cuando se necesitaba sedacin, se colocaban agujas contra el flujo
de energa. Las agujas se insertaron aproximadamente 0,5 cm de profundidad con una ayuda de mandril, y el paciente
se mantuvo en posicin dorsal durante 20 min. Despus de eso, las agujas se retiraron, y el paciente cambi de posicin,
las agujas se aplicaron a la zona ventral durante 15 min. Al final, las agujas se retiraron y se desecharon. Por lo tanto,
cada sesin dur 40 minutos en promedio. Despus de 10 sesiones, los pacientes completaron los mismos
cuestionarios, sin acceso a la informacin de las respuestas de la primera. Se inform a los pacientes de los protocolos a
ser utilizados, los objetivos de la investigacin y los posibles riesgos y resultados. Se obtuvo el consentimiento informado
por escrito de cada paciente. El proyecto fue aprobado por el Comit tico de Investigacin IGESP-So Paulo y
presentado en CONEP (Consejo Nacional de tica en Investigacin) bajo el prrafo 45069115000005450. Por razones
ticas, no se solicit manometra despus del tratamiento. La investigacin se llev a cabo de conformidad con los
requisitos 2010 STRICTA.

3.1. Datos y anlisis estadstico

Despus de la recoleccin, los datos se analizaron mediante pruebas de Wilcoxon para comparar las variables (FIQL y
VAS) antes y despus del tratamiento. Los resultados se consideraron significativos si el valor de P era <0,0001. Los
datos de FIQL totales, antes y despus de la acupuntura se describen en la Tabla 2. 5.

4. Resultados

Cero pacientes se retiraron del protocolo. No ocurrieron accidentes de perforacin o efectos adversos. Se incluyeron
dieciocho pacientes: dos hombres (edades 28- y 65 [media 46]) y 16 mujeres (41-76 [media 59]). Estos datos se resumen
en la Tabla 1.

Las encuestas de VAS arrojaron 11 pacientes clasificados como graves, 3 como moderados y 4 como leves. Despus de
la finalizacin de las sesiones, los once pacientes clasificados severos mejoraron. Cinco se refirieron a su incontinencia
como luz, 2 mejoraron a severidad moderada y 4 no tuvieron ningn sntoma. Dos de los tres pacientes originalmente
clasificados en grupo moderado se referan a s mismos como leves y el otro no tena sntomas. De 4 pacientes
originalmente en el grupo leve, 2 permanecieron en el mismo nivel y 2 no reportaron ningn sntoma. Por lo tanto, de los
18 pacientes, 7 informaron que su prdida fecal era ahora cero. Los datos obtenidos se detallan en la Tabla 1. Las
diferencias en el SVA antes y despus del tratamiento fueron significativas (P <0,0001). Los datos de FIQL totales, antes
y despus de la acupuntura se describen en la Tabla 2.

Discusin

Segn la TCM, los sntomas de incontinencia fecal estn vinculados a patrones de desarmona en las vsceras o intestino
grueso, que se designa como el LI (Dachangzhen). La funcin de la LI es recibir desde el intestino delgado, que es
designado como el SI (Xiao Chang). El SI contiene la fraccin impura despus del procesamiento de los alimentos,
absorbe el agua y elimina el resto como heces. Si la funcin SI falla, el exceso de fluido pasa a la LI y provoca la prdida
fecal. El funcionamiento del sistema digestivo en la TCM tambin est relacionado con otros Zang y Fu (rganos y
vsceras), como el bazo-SP (Pi), el estmago-ST (Wei), el intestino delgado-LI (Xiao Chang) KI (Shen), y triple
recalentador TH (Sanjiao). Los conceptos de la MTC en relacin con Zang Fu no deben confundirse con los conceptos
relacionados con los rganos y vsceras de la medicina occidental. La acumulacin de humedad y fro pueden causar un
bloqueo del Qi. Si el paciente encuentra sntomas de dolor debido a distensin abdominal, que mejora con calor y
presin, o regurgitacin de lquidos claros y heces blandas, entonces hay una participacin en el meridiano TH. Si hay un
exceso de lquido, el rin y la vejiga pueden ser responsables, ya que controlan la funcin de drenaje para el resto del
cuerpo. Si fallan, hay un aumento en la humedad en las heces, que puede causar la prdida. La funcin del estmago es
recibir alimentos y lquidos clidos y maduros y absorber el Qi esencial de cada uno. El bazo ayuda a la transformacin y
el transporte de las esencias alimentarias y ayuda a mantener los msculos fuertes. Cuando hay buena nutricin, hay un
buen Qi. Sin embargo, si hay una dieta pobre, la absorcin de Qi es deficiente, y los msculos comienzan a perder tono.

El diagnstico proviene de la percepcin de los desequilibrios energticos de los centros y en la relacin entre ellos. El
tratamiento se centra en la correccin de estas alteraciones. La MTC no diagnostica enfermedades, pero ayuda a
diagnosticar los sndromes energticos. Cuando un paciente presenta el diagnstico de incontinencia fecal por la
medicina occidental, l o ella usualmente tiene uno o ms sndromes energticos. Los sndromes ms comunes son el
colapso de Qi (energa) de LI, el fro de GI, la deficiencia de Qi de SP, el dficit de Yang de SP y el colapso de Qi de SP.
La humedad fra patolgica de SP se produce cuando el fro patgeno, tambin desarrollado por la deficiencia de SP, se
une a la humedad y se convierte en un factor patognico de naturaleza dual (fro-calor). El Yin (fro), pesado y contrctil,
presenta sntomas como cambios gstricos y heces blandas. Una deficiencia de Yang permite la acumulacin de fro-
humedad y puede causar un bloqueo de Qi. Si el paciente encuentra sntomas de dolor debido a distensin abdominal,
que mejora con calor y presin, o regurgitacin de lquidos claros y heces blandas, entonces hay una participacin en el
meridiano TH. Si hay un exceso de lquido, el rin y la vejiga pueden ser responsables, ya que controlan la funcin de
drenaje para el resto del cuerpo. Si fallan, hay un aumento en la humedad en las heces, que puede causar la prdida. La
funcin del estmago es recibir alimentos y lquidos clidos y maduros y absorber el Qi esencial de cada uno. El bazo
ayuda a la transformacin y el transporte de las esencias alimentarias y ayuda a mantener los msculos fuertes. Cuando
hay buena nutricin, hay un buen Qi. Sin embargo, si hay una dieta pobre, la absorcin de Qi es deficiente, y los
msculos comienzan a perder tono.

En general, la estimulacin de puntos seleccionados de la acupuntura funciona mediante el despegue de fro y calor de
humedad para regular las rutas del agua y armonizar el calor y el fro. Revigora el bazo, los intestinos, los riones y los
pulmones, as como calmar el corazn y Shen, que se refiere a la mente. Adems, fortalece el tono muscular de la regin
plvica. El tratamiento de la incontinencia fecal a travs de la acupuntura raramente se encuentra en la literatura; Slo
hay dos fuentes de Italia y dos de China. Esto hace que este trabajo sea pionero en Brasil. En el artculo de Yang, hubo
mejora significativa en la incontinencia fecal en 30 pacientes, en los que se utiliz la electroacupuntura. En el estudio de
Scaglia, que no utiliz estimulacin elctrica, los 15 pacientes con incontinencia fecal mostraron mejora segn el anlisis
de medidas manomtricas. En ambos estudios, los puntos de acupuntura fueron similares a los del presente estudio. El
presente estudio utiliza intencionalmente una pequea muestra, analizando slo 18 pacientes, para evaluar la
aplicabilidad de la acupuntura en este tipo de condicin. Por lo tanto, los resultados excelentes y consistentes nos
animaron a publicar estos datos preliminares. La aceptacin del tratamiento fue alta, ya que los resultados mostraron que
todos los pacientes cumplieron el objetivo de 10 sesiones. La credibilidad en el mtodo y la adherencia fueron esenciales
para el curso de la atencin. Independientemente de si es una alternativa homeoptica o aloptica, es esencial que el
paciente acepte y crea en el tratamiento. Los pacientes estaban emocionados de volver a la siguiente sesin y
esperamos con inters la mejora final. Durante las solicitudes, no hubo quejas. A veces se senta la insercin de la aguja,
pero no se report ningn dolor. Se observ alguna mejora en 17 pacientes, adems cabe destacar que 7 pacientes se
volvieron asintomticos. Otros dos pacientes permanecieron clasificados en el mismo grupo, pero mostraron mejora en
el valor numrico. Slo un paciente no tuvo ningn cambio en su estado en cualquiera de las evaluaciones (VAS o FIQL).
Se cree que en los hbitos alimentarios influyeron en la prdida fecal del paciente. Las investigaciones que cubran un
mayor nmero de participantes podran variar los resultados. Sin embargo, los nmeros obtenidos en la mejora de la
incontinencia son alentadores. La investigacin futura debe incluir evaluaciones a medio y largo plazo, para permitir la
oportunidad de evaluar los resultados a lo largo del tiempo, incluyendo estudios manomtricos. Es deseable que otros
centros participen en esta lnea de investigacin y as contribuyan al conocimiento y consecuentemente a un aumento de
los beneficios de este tipo de terapia.

6. Conclusin

A travs del enfoque y la prctica de la acupuntura, fue posible mejorar la incontinencia y el bienestar de los pacientes,
con clara mejora en su estado fsico y psicolgico.

Enuresis

Acupuncture Efficacy in the Treatment of Persistent Primary Nocturnal Enuresis

Introduccin

La enuresis nocturna primaria (PNE) se define actualmente como la miccin involuntaria de la orina durante el sueo por
lo menos dos veces por semana en nios mayores de 5 aos. Este diagnstico requiere la exclusin de defectos
congnitos o adquiridos del sistema nervioso central y la ausencia de sustancias diurticas. Estudios epidemiolgicos en
pases occidentales han informado que la prevalencia de PNE es de 13-19% en varones y 9-16% en nias mayores de 5
aos. A la edad de 16 aos, 1-2% de los nios y nias siguen siendo afectados por PNE. La enuresis leve o moderada
(menos de 3 noches hmedas por semana) es comn ya que a menudo se resuelve espontneamente. La enuresis
severa (mojarse cada noche) es infrecuente y las tasas de resolucin son por sobre todo despus de 10 aos de edad.
PNE representa el extremo menos patolgico del espectro del nio mojando. Sin embargo, a menudo es una fuente de
gran angustia para el nio y sus padres y puede ser desafiante y desalentador para los profesionales que se acercan a la
ayuda. El tratamiento mdico actual para el nio con PNE se centra en las tres principales causas patolgicas de la
enfermedad: falta de actividad arginina-vasopresin, Vejiga hiperactiva y la incapacidad de despertar para miccionar. Los
tratamientos mdicos ms comnmente utilizados son las terapias farmacolgicas que incluyen desmopresina, tricclicos
o oxibutinina as como las terapias conductuales.

Tratamientos alternativos como la biorretroalimentacin, la acupuntura y la hipnoterapia tambin existen. Aunque el uso
de la acupuntura y la medicina herbaria china para adultos ha crecido ampliamente en los Estados Unidos, la medicina
oriental se usa menos frecuentemente en el tratamiento de los nios y relativamente pocos profesionales se especializan
en pediatra. La palabra "acupuntura" se deriva originalmente del latn y se refiere a la perforacin con un instrumento
afilado. La prctica utiliza el concepto de 12 meridianos primarios o canales de energa a lo largo de los cuales se
distribuyen 360 puntos de acupuntura. Cada punto se encuentra en un rea de baja resistencia elctrica, y los sitios
utilizados para tratar la disfuncin vesical parecen coincidir con la inervacin por los segmentos sacra espinal S2 a S4.
Se cree que la estimulacin de estos puntos de acupuntura mediante presin manual, penetracin de la piel,
calentamiento, aplicacin de lser, electroterapia o moxibustin induce cambios homeostticos. La mayora de los
mdicos estn de acuerdo en que se obtendrn resultados ptimos si el paciente experimenta la propagacin de la
sensacin de tratamiento (incluyendo entumecimiento, pesadez, distensin y dolor) ms all del sitio de acupuntura, una
condicin conocida como activacin del Qi.

Un reciente Revisin Sistemtica Cochrane evalu diferentes procedimientos empleados en ensayos clnicos para tratar
la enuresis, pero se enfrent a la falta de grandes ensayos controlados en esta rea. Sin embargo, un pequeo ensayo
encontr que la acupuntura tena mejores resultados que la acupuntura simulada de control (RR por fracaso o recada
despus de detener el tratamiento 0,67; IC del 95%: 0,48 a 0,94). El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia
del tratamiento de acupuntura en nios que padecen NEP que no respondan a la terapia conductual y farmacolgica.

Mtodos

El estudio incluy a 50 nios y adolescentes con enuresis nocturna primaria (PNE) que asistieron a la Clnica de
Pediatra y Urologa de Zagazig durante el ao 2010. Se incluyeron 31 nios y 19 nias con una edad media de 11 6
aos (rango 9-17 aos) que tenan enuresis nocturna de 2 noches por semana durante dos semanas de observacin
(Tabla 1). Todos los pacientes haban documentado PNE persistente que no respondi a tratamientos farmacolgicos y
terapia conductual (Tabla-2). Los pacientes con antecedentes de infecciones del tracto urinario, disfuncin vesical,
trastornos psiquitricos, trastornos neurourolgicos u otros problemas mdicos fueron remitidos a clnicas especializadas
para su posterior tratamiento y fueron excluidos del estudio. Los nios y sus padres fueron aconsejados sobre la terapia y
su administracin, el sistema de calendario y los objetivos del tratamiento. Tambin se les indic que continuaran el
seguimiento cada tres meses despus de iniciar el tratamiento. Puntos de acupuntura tradicional china (acupoints) se
muestran en la Figura-1. El tratamiento de acupuntura requera agujas desechables que se insertaban en puntos (UB67,
UB28, UB23, Ren3 y Ren4); la Moxibustin aplicada a estos puntos tambin fue aceptada. El tratamiento se aplic
durante 30 minutos durante 10 das consecutivos en un mes, y cada paciente recibi dos cursos de tratamiento.

El progreso de la terapia se control objetivamente utilizando un calendario completado cada maana por los padres y el
nio. Los calendarios fueron evaluados durante cada visita trimestral. El parmetro utilizado para evaluar la respuesta
teraputica fue el nmero promedio de noches secas por semana durante un perodo de seis meses. Los resultados del
tratamiento se evaluaron a lo largo de un perodo de seis meses como sigue; Cura: la enuresis desapareci, o el nio
enfermo pudo despertar voluntariamente en la noche para miccionar, en todas las noches; Mejora: el nio enfermo poda
despertarse voluntariamente por la noche a miccionar y el nmero promedio de noches secas era ms que antes con la
enuresis ocurriendo en menos del 20% de noches; Fracaso: la condicin del nio no cambi.

Resultados

En seis meses, 38 nios (76%) estaban completamente secos y / o podan despertarse voluntariamente por la noche. En
nueve nios (18%) la condicin mejor con el tratamiento. Podan despertar por la noche a miccionar (es decir, nocturia
desarrollada) y mojar la cama ocurri slo ocasionalmente (<20% de noches). En tres nios (6%) la condicin no mostr
ningn cambio (Tabla-3).

Los doce pacientes que tuvieron cura parcial o fracaso de la terapia recibieron otro curso de acupuntura y se mantuvieron
bajo seguimiento durante otros seis meses. Ocho nios (66,7%) lograron una cura completa mientras que cuatro nios
(33,3%) no respondieron.

Despus de un ao de seguimiento, la respuesta final a la terapia de acupuntura de PNE gener la curacin completa sin
recada en 46 nios (92%) y el fracaso del tratamiento en cuatro nios (8%). No se informaron efectos secundarios
durante el tratamiento.

Discusin

La PNE puede ser causada por la poliuria nocturna, incapacidad para despertar, y una vejiga constitucionalmente
pequea. La PNE en la vida adulta puede ser un sntoma muy angustiante con implicaciones significativas para la
autoestima y para el desarrollo de las relaciones. Adems, los adultos que presentan sntomas del tracto urinario inferior
que tenan antecedentes de enuresis ms all de los 6-7 aos de edad, parecen tener una mayor incidencia de vejiga
hiperactiva, particularmente en los hombres. La PNE debe ser tratada activamente, ya que puede resultar en baja
autoestima, problemas psicolgicos secundarios y bajo rendimiento escolar de los nios afectados. En este estudio, la
acupuntura tradicional china se aplic para tratar la PNE persistente en nios y adolescentes mayores (9 aos). Al darse
cuenta de la pequea tasa de remisin espontnea del 15% anual, se consider que estos nios necesitaban ayuda para
tratar los problemas psicosociales relacionados con la enuresis. El tratamiento se dirigi a aliviar los sntomas de la PNE
porque los mecanismos fisiopatolgicos exactos implicados no estn claros. En este estudio, todos los pacientes haban
documentado PNE que no responda a los tratamientos farmacolgicos o terapia conductual. La investigacin que data
de 1958 ha identific los nervios espinales y perifricos y sus terminales dispersos dentro de los 5 mm de los meridianos
de acupuntura conocidos. Los nervios de estos puntos de acupuntura se alimentan en la misma zona de la columna que
ciertas visceras que durante mucho tiempo han estado vinculadas con tales puntos.

Ms recientemente, se han identificado altas concentraciones de transmisores neuroendocrinos y hormonas en los

puntos de acupuntura. Adems, la aguja o la estimulacin mecnica de estos puntos induce la liberacin y la
diseminacin de sustancias neurotransmisoras. Una respuesta autonmica se produce durante la acupuntura, como se
evidencia por una reduccin significativa en la frecuencia cardaca promedio durante el tratamiento. Este marco terico
proporciona alguna evidencia en apoyo de la eficacia potencial de la acupuntura para PNE. En este estudio, la respuesta
inicial despus de dos cursos de la terapia de acupuntura para los pacientes que sufren de PNE fue una cura completa
sin recada en el 76% de los pacientes. Los no respondedores y aquellos que mostraron slo una respuesta parcial a la
terapia inicial recibieron otro tratamiento de acupuntura, con curacin completa alcanzada en el 66,7% (ocho de 12
pacientes). As, la respuesta final de PNE a la terapia de acupuntura fue una cura completa en el 92% de los pacientes y
no se informaron efectos secundarios. Resultados similares fueron obtenidos por otros estudios. Dada la buena tasa de
xito global en el tratamiento de la enuresis con la acupuntura china tradicional y su seguridad, este tratamiento parece
atractivo para el tratamiento de pacientes con PNE especialmente en los perodos preadolescente y adolescente. Las
tasas de curacin logradas en este estudio son mucho mejores que la tasa de resolucin espontnea del 15% por ao.
Hay varias limitaciones importantes a nuestro estudio que incluyen el pequeo tamao de la muestra y la falta de un
grupo de control. Adems, el asesoramiento y los sistemas de calendario pueden considerarse como una forma de
terapia conductual que, como tal, podra haber contribuido al resultado del estudio.

Conclusin

El tratamiento de la acupuntura para los nios que sufran de enuresis nocturna persistente pareca ser eficaz tanto en
trminos del porcentaje de noches secas al final del tratamiento y la estabilidad de los resultados. Se necesitan ensayos
ms amplios y controlados para confirmar estos resultados y para aclarar el mecanismo teraputico de la acupuntura.

Efficacy of transcutaneous interferential electrical stimulation in treatment of children with primary nocturnal
enuresis: a randomized clinical trial

Introduccin

La Enuresis fue redefinida en 2014 por la International Children's Continence Society (ICCS) como incontinencia
intermitente que ocurre exclusivamente durante los perodos de sueo. Los nios sin ningn perodo de sequa anterior
de > 6 meses se dice que tienen enuresis primaria. Se ha clasificado como el tercer acontecimiento crtico ms
angustiante de la vida que un nio puede experimentar y tambin es responsable de diferentes consecuencias sociales,
conductuales y fsicas adversas para los nios y sus familias. Basndose en la presencia o ausencia de sntomas
acompaantes del tracto urinario inferior, la enuresis se clasifica en tipos no monosintomticos (NMNE) y
monosintomticos (MNE), respectivamente. Los enfoques teraputicos actuales para la enuresis incluyen desmopresina,
farmacoterapia anticolinrgica y terapia de alarma; Sin embargo, un porcentaje sustancial de nios permanece refractario
a las modalidades convencionales o suspende el tratamiento debido a efectos secundarios. La estimulacin elctrica se
ha utilizado durante ms de un siglo como una terapia alternativa para los sndromes urinarios de adultos, como la
incontinencia urinaria, la urgencia, la frecuencia y la retencin urinaria. La corriente interferencial (IF) es una forma de
estimulacin elctrica administrada por la aplicacin transcutnea de corriente alterna de frecuencia media con una
corriente de forma sinusoidal de onda.

Estudios anteriores han demostrado resultados beneficiosos en los nios con estreimiento. Tambin se ha utilizado para
adultos con vejiga hiperactiva (OAB) que causa incontinencia urinaria. Dado que ms del 30% de los nios con enuresis
presentan evidencia de hiperactividad vesical nocturna, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la seguridad y
efectividad de la estimulacin elctrica transcutnea con IF en nios con NE primaria.

Mtodos

Entre abril de 2009 y septiembre de 2013, 54 nios (31 nios y 23 nias) con NE primaria se inscribieron en este ensayo
clnico aleatorizado. El Comit de tica de la Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern aprob el protocolo del
estudio (proyecto n 8844). Todos los procedimientos cumplan con la Declaracin de Helsinki y todos los participantes y
sus padres proporcionaron su consentimiento informado.

Participantes y evaluaciones

Los participantes fueron nios de 6 a 14 aos con NE primaria que fueron reclutados de la clnica de urologa peditrica
ambulatoria en el Children's Hospital Medical Center de la Universidad de Tehern de Ciencias Mdicas. La enuresis
nocturna se defini como MNE y NMNE segn las definiciones ICCS. El diagnstico de NE se bas en una historia
clnica detallada, respuestas en un cuestionario de los sntomas del tracto urinario inferior, examen fsico, un diario
completo de la vejiga (un registro de 7 noches de episodios de incontinencia para evaluar la enuresis y un grfico de tres
das de frecuencia diurna y volumtrica) Y anlisis de orina (para excluir la infeccin del tracto urinario). Los criterios de
inclusin fueron una edad >5 aos y NE primaria con antecedentes de por lo menos un episodio de enuresis por semana
en los ltimos 3 meses. Los nios con cualquier tipo de enfermedad psiquitrica se excluyeron del estudio los problemas
neurolgicos, las anomalas anatmicas, la enuresis secundaria y / o la historia de tratamiento para la enuresis o IU
dentro de los 3 meses previos a la entrada al estudio. El volumen mximo de vacos (MVV) se obtuvo mediante un diario
de miccin de 48 horas, Y la capacidad esperada de la vejiga (EBC) se calcul utilizando la frmula [(edad en aos +1)
30 = ml]. Los participantes en ambos grupos se sometieron a exmenes fsicos, neurolgicos y urolgicos completos, as
como la evaluacin del sistema urinario. Las evaluaciones incluyeron anlisis de orina y cultivo de orina para identificar
UTI, rin y ultrasonido de vejiga para evaluar anomalas y residuos post-vacos, una tabla de miccin y uroflujometra.
Con el fin de diagnosticar UTI, uro anlisis de varilla de nivel, incluidos los glbulos blancos y rojos y la reaccin de
nitrito, y el cultivo de orina se realizaron. Se pidi a los padres que mantuvieran un diario completo de la vejiga y del
intestino consistente en un registro de 7 noches de episodios de incontinencia para evaluar la enuresis y un diagrama de
frecuencia y volumen de 48 h que consista en episodios de urgencia, episodios de mojado,volumen evacuado, ingesta
de lquidos (tiempo, volumen y tipo), frecuencia de defecacin, forma de heces y suciedad fecal. El estreimiento se
defini segn los criterios de Roma III como teniendo dos o ms de las siguientes caractersticas durante al menos 2
meses: (1) dos o menos defecaciones en el inodoro por semana, (2) al menos un episodio / semana de incontinencia
despus de la adquisicin (3) historia de movimientos intestinales dolorosos o duros, (4) presencia de una gran masa
fecal en el recto y (5) antecedentes de heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro. Todos los nios
completaron el requisito de 7 das de evacuacin y diario intestinal antes y despus de la finalizacin de las sesiones de
tratamiento y en el seguimiento de 1 ao. Los resultados se compararon entonces entre ambos grupos. De un potencial
de 93 pacientes (casos) con NE primaria en nuestra clnica, 54 cumplieron con los criterios de inclusin para el estudio y
se asignaron en un ensayo controlado aleatorio doble ciego utilizando bloques de tamao aleatorio de 2 (relacin 1: 1)
Tratamiento por una lista generada por ordenador de nmeros aleatorios. El grupo IF incluy a 27 nios (rango de edad
de 6 a 14 aos) que se sometieron a uroterapia estndar combinada con estimulacin elctrica de IF; El grupo de control
consisti en 27 nios (rango de edad 6-13 aos) que recibieron slo uroterapia estndar sin terapia de IF. Tanto los
pacientes como los mdicos desconocan la asignacin del grupo.

Programa de educacin y tratamiento del paciente: Los 27 nios del grupo de control fueron sometidos a una
uroterapia estndar. El primer paso en este programa de tratamiento (15 sesiones, 2 veces por semana) fue proporcionar
a los nios y los padres explicaciones simples de las funciones del tracto urinario y gastrointestinal. Para los nios con
baja frecuencia miccional y posposicin de miccin, el tratamiento consiste adems en alentar al nio a adaptar la
ingesta de lquidos con miccin cronometrada (cada 2 o 3 h) durante el da. Se aconsej postura ptima del inodoro /
frecuencia y evitacin de lquidos 2-3 horas antes de ir a la cama, y se les pidi a los padres registrar la frecuencia de
miccin y noches hmedas en el diario de miccin. Postura ptima de miccin y apoyo de los pies para los nios
pequeos se practicaron con el fin de obtener un entrenamiento ptimo del bao. A los nios tambin se les ense a
abducir apropiadamente la cadera y relajar los msculos abdominales y los msculos del suelo plvico durante la miccin
mientras se mantiene una fuerte corriente de miccin. Las recompensas tambin se utilizaron para las noches secas y el
entrenamiento de la vejiga, incluyendo el vaciado de la vejiga antes de ir a la cama y despus de despertar como parte
de la terapia conductual. Los nios estaban orientados a evitar el caf, t, frutas ctricas, refrescos, chocolate y alimentos
irritantes. Para los nios con estreimiento, la regulacin de las heces es una parte necesaria del tratamiento. Por lo
tanto, se aconsej una dieta alta en fibra, y se pidi a los nios que se sentaran en el inodoro tres veces al da despus
de la comida en una posicin relajada durante 5 min. El cumplimiento de este programa de tratamiento tambin se
reforz en cada visita de seguimiento. Los 27 nios en el grupo de terapia de IF recibieron tanto uroterapia estndar
(programa de tratamiento como se describi anteriormente) como estimulacin elctrica de IF.

Estimulacin elctrica interferencial: La estimulacin elctrica consisti en 15 sesiones de estimulacin elctrica de IF

durante 20 minutos dos veces por semana llevadas a cabo por un fisioterapeuta peditrico. La estimulacin IF se realiz
a una frecuencia portadora de 4 kHz, una cobertura de barrido de frecuencia de batido de 5-25 Hz, una duracin de 250
s y un tiempo repetido de 6 s con amplitud ajustable (0-50 mA). Se utiliz el mismo dispositivo IF actual (modelo 510 A,
canales dobles, NOVIN, Isfahn, Repblica Islmica de Irn) para todos los nios. El procedimiento fue el mismo descrito
en nuestro estudio anterior: dos electrodos rectangulares autoadhesivos (2,5 3,5 cm), uno de cada canal, se colocaron
bilateralmente en la piel de la snfisis pbica y otros dos electrodos de cada canal Se colocaron de forma cruzada sobre
la piel bajo la tuberosidad isquitica (Fig. 1). Con este enfoque, la corriente de cada canal se cruzara dentro de los
msculos de la vejiga y del suelo plvico. La intensidad aument hasta que el nio inform un nivel fuerte pero cmodo
de sensibilidad sin contracciones musculares visibles. La intensidad de corriente mxima estaba por debajo del umbral
del dolor y fue bien tolerada por el nio.

Medicin de resultados

Una vez finalizadas las sesiones de tratamiento, los nios de ambos grupos fueron seguidos y evaluados durante visitas
mensuales de hasta 1 ao. Todas las familias tenan que registrar los sntomas urinarios en un diario completo de miccin
antes y despus de la intervencin y en el seguimiento de 1 ao para cuantificar los resultados sintomticos. Las
medidas de resultado primarias fueron evaluadas de acuerdo a las nuevas definiciones de ICCS en las que no se define
respuesta como una reduccin de <50% en noches hmedas, una respuesta parcial como una reduccin de 50-99% en
noches hmedas y una respuesta como una reduccin del 100% despus de 2 meses de tratamiento. Las medidas de
resultado secundarias tambin se evaluaron en el seguimiento de 1 ao. Tambin se calcul una puntuacin de mejora
para cada paciente utilizando la siguiente frmula y expresada como porcentaje: [(noche hmeda antes del tratamiento -
noche hmeda despus del tratamiento) / noche hmeda antes del tratamiento].
Tamao de la muestra y anlisis estadstico El tamao de la muestra calculada fue de 54 pacientes, y el estudio fue
diseado para tener un 80% de potencia ( = 0,2). El anlisis estadstico se realiz con el software Statistical Package of
Social Science (versin 18, SPSS, Inc., Chicago, IL). Los datos categricos se informaron como frecuencias y
porcentajes, y los datos continuos se informaron como media desviacin estndar (DE). Para analizar los datos se
utilizaron las pruebas exactas de chisquare o Fisher. El test de Student y el test de Mann-Whitney U se utilizaron para
comparar las variables entre el grupo de control y el grupo de IF, y el test de Wilcoxon para comparar las variables en
cada grupo antes y despus del tratamiento. Se consider que un valor de P <0,05 era estadsticamente significativo.

Resultados

Cincuenta y cuatro nios con edades comprendidas entre 6 y 14 (media 8,7 2,5) aos con NE primaria fueron incluidos
en este estudio. Hubo 13 nias y 14 nios en el grupo control y 10 nias y 17 nios en el grupo IF (casos); En cada
grupo, haba 11 nios con EMN y 16 nios con NMNE. Un diagrama de flujo de los criterios de inclusin para el estudio
se muestra en la Fig. 2. Los nios de ambos grupos fueron homogneos en cuanto a edad, sexo y diario de miccin
previo al tratamiento (Tabla 1). Todos los participantes completaron el diario de miccin y asistieron a todas las visitas
clnicas programadas mensualmente durante el seguimiento de 1 ao. El nmero medio de noches hmedas por semana
antes del tratamiento fue de 5,4 2 (rango 2-7 noches / semana) en el grupo control y 5,7 2 (rango 2-7 noches /
semana) en el grupo IF (P = 0,593). El nmero medio de noches hmedas por semana en los grupos control e IF
disminuy a 3,3 3 y 1,1 2 y 3,1 2,9 y 1,5 2 despus de 2 meses y al seguimiento de 1 ao, respectivamente (P =
0,003 y P = 0,03).

La puntuacin de mejora en el grupo IF fue significativamente mayor que en el grupo control en ambas evaluaciones (78
vs. 46%, P = 0,004) (Tabla 2). Segn las nuevas definiciones de ICCS, entre los 27 nios que recibieron slo uroterapia
estndar (controles), siete (25%) respondieron a la uroterapia estndar (reduccin del 100% en noches hmedas)
despus de completar los cursos de tratamiento, de los cuales seis (6 / 27, 22%) mantuvo esta respuesta en el
seguimiento de 1 ao. En el grupo de IF, 18/27 (67%) de los nios respondieron a la uroterapia estndar + terapia de IF
(reduccin del 100% en noches hmedas) despus de completar los cursos de tratamiento, de los cuales 15 (15/27,
55%) mantuvieron esta respuesta en el seguimiento de 1 ao (P = 0,01). De los 27 nios de cada grupo, diez (37%) y
siete (25%) de los del grupo control y del grupo IF, respectivamente, mostraron una respuesta parcial al tratamiento en el
primer ao de tratamiento (p = 0,253). Cuatro de los 27 (15%) nios en el grupo IF no respondi a la terapia de IF (Fig.
3). Los datos de las respuestas al tratamiento de acuerdo con las definiciones de ICCS en ambos subgrupos (MNE y
NMNE) en las dos evaluaciones se presentan en la Tabla 3. El MVV medio no fue significativamente diferente entre el IF
y los grupos control al inicio (163 61 vs. 187 55 ml, respectivamente, P = 0,295). El MVV aument significativamente
en el grupo de IF despus de la finalizacin de las sesiones de tratamiento [seguimiento de 2 meses: 326 126 (IF)
frente a 194 59 ml (control); P = 0,03]. Sin embargo, el MVV en el seguimiento de 2 meses no fue significativamente
diferente entre dos grupos en el seguimiento de 1 ao (Tabla 2]. Para la capacidad de la vejiga al inicio del estudio, el
61% de los pacientes tenan una pequea capacidad vesical (<65% de EBC) y el 39% de los pacientes tenan capacidad
de vejiga normal. La normalizacin de la capacidad de la vejiga en el grupo de IF fue mayor que en los controles, pero
este hallazgo no fue estadsticamente significativo en ambos tiempos de evaluacin (Tabla 2).

Entre los pacientes con NMNE, cinco nios del grupo control y siete nios del grupo IF presentaron enuresis y sntomas
diurnos (urgencia e incontinencia diurna) antes del tratamiento. En tres de los cinco (60%) nios del grupo control y en
los siete (100%) nios del grupo IF, se observ resolucin tanto de la enuresis como de los sntomas diurnos (urgencia e
incontinencia diurna) en un ao. No se informaron efectos secundarios durante y despus de la terapia de IF por los
padres y los nios.

Discusin

La enuresis nocturna es una afeccin comn y angustiosa en los nios y para sus familias. Las dificultades para
despertar el sueo, la poliuria y la disfuncin de la vejiga son las tres etiologas sugeridas para NE. Debido a que la
fisiopatologa de NE es mulifactorial, el tratamiento debe basarse en las etiologas subyacentes especficas de cada
paciente. El entrenamiento de la alarma y los medicamentos anticolinrgicos y desmopresina se han desarrollado sobre
la base de las postuladas etiologas subyacentes, incluida la erupcin del sueo defectuoso, OAB y poliuria nocturna. Las
tasas de curacin insatisfactoria, los efectos secundarios de los medicamentos y la falta de adherencia a las terapias
convencionales han llevado al uso de modalidades alternativas, como la tcnica elctrica de estimulacin nerviosa. El
mecanismo de accin preciso de la estimulacin elctrica an no ha sido completamente aclarado. Las evidencias
neurofisiolgicas y de neuroimagen sugieren que los efectos teraputicos de la estimulacin elctrica funcionan tanto
perifricamente, al afectar las fibras musculares y los reflejos de la miccin, como centralmente mediante la restauracin
de las actividades cerebrales y corticales. En teora, se supone que la estimulacin elctrica nerviosa es an ms eficaz
en el grupo de edad peditrica, ya que se supone que los nios tienen una mayor plasticidad neural. La evidencia que
apoya el uso de la estimulacin nerviosa elctrica en adultos y nios con disfuncin del tracto urinario inferior se est
acumulando. La estimulacin elctrica tambin se ha sugerido como una terapia prometedora en nios con humectacin
diurna refractaria con OAB y ahora se considera una buena segunda lnea de terapia para estos nios. La corriente
interferencial es una forma de estimulacin elctrica que cruza corrientes de frecuencias ligeramente diferentes, dando
lugar a una corriente de interferencia (o frecuencia de batido) en la regin de interseccin que permite frecuencias bajas
profundas sin sensacin cutnea desagradable. En este estudio, comparamos el efecto de la estimulacin elctrica +
uroterapia y con la uroterapia sola en el tratamiento de nios con NE primaria. La uroterapia se incluy en ambos grupos
para minimizar el efecto de la restriccin de lquidos y el manejo del hbito alimenticio en la resolucin de los sntomas.
En la primera evaluacin, el NE se haba resuelto en el 67% de los pacientes del grupo IF despus de la terapia de IF, en
comparacin con el 25% de los pacientes del grupo control. Esta tasa de resolucin es superior a la reportada por de
Oliveira et al. Quien investig el efecto de la estimulacin elctrica parasacral en 45 nios con EMN primaria. Estos
autores observaron que el 15% de sus pacientes en el grupo de casos respondieron al tratamiento en comparacin con
slo el 6% de los del grupo control. En un estudio reciente de Raheem et al. Los efectos de la estimulacin del nervio
tibial posterior en el tratamiento de la MNE refractaria fueron estudiados. Estos autores asignaron aleatoriamente a 28
pacientes con MNE refractaria a dos grupos de tamao igual, con los pacientes del grupo 1 recibiendo una sesin
semanal de estimulacin del nervio tibial posterior durante 12 semanas y los del grupo 2 que recibieron placebo. En el
seguimiento de 3 meses, el 42,9% de los pacientes del grupo de tratamiento tuvieron una respuesta parcial o completa.
En comparacin, nuestra tasa de respuesta es mayor, con el 80% de los Pacientes en el grupo IF que mostraron una
respuesta parcial o completa en el seguimiento de 1 ao.

En nuestro estudio, la enuresis se resolvi en 15/27 (55,5%) de los pacientes del grupo IF y en el subgrupo de pacientes
con EMN, tanto la enuresis como los sntomas diurnos se resolvieron en siete nios (43,8%). Esta tasa de curacin de un
ao (55,5%) para la enuresis es mayor que la tasa de cura del 42% reportada por Lordlo et al. En un estudio reciente
utilizando la estimulacin elctrica parasacral en nios con NMNE. Aunque diferentes tcnicas de estimulacin elctrica
pueden ser responsables de esta diferencia, la menor tasa de respuesta en el estudio de Lordlo et al. Puede deberse en
parte a su inclusin de casos que no respondieron a la uroterapia y probablemente eran esencialmente ms refractarios.
Por otra parte, nuestro grupo de estudio incluy a nios con ambos MNE y NMNE, mientras que los participantes en el
Lordelo et al. Estudio slo tena NMNE que es ms resistente al tratamiento convencional. En trminos de capacidad de
la vejiga, el 61% de los pacientes tenan una pequea capacidad vesical (<65% de EBC) y el 39% de los pacientes
tenan capacidad de vejiga normal al inicio del estudio. La MVV media aument significativamente despus de la terapia
de IF en pacientes del grupo IF en comparacin con los del grupo control. Se observ que la normalizacin de la
capacidad de la vejiga en el grupo IF fue mayor que en l, aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa.
Se midi MVV basado en un diario de miccin de 3 das y no se midi el volumen de enuresis para calcular la produccin
de orina nocturna. Se han reportado datos inconsistentes sobre la eficacia de la estimulacin elctrica en MVV.

En un estudio de Lordlo et al, la estimulacin elctrica transcutnea del nervio (TENS) en nios con OAB aument
significativamente MVV, mientras que un estudio reciente de Silln et al. Utilizando TENS en los sntomas de OAB no
mostraron un aumento de MVV en el grupo TENS y la hiptesis de un mecanismo multifactorial para la respuesta a la
estimulacin elctrica. Si la estimulacin elctrica result en una mejora significativa del nmero medio de noches
hmedas y un aumento de las puntuaciones de mejora. No se observaron efectos secundarios durante el perodo de
estudio. Sin embargo, estos hallazgos deben considerarse en el contexto de una serie de limitaciones. No incluimos un
grupo placebo en el brazo de uroterapia, pero nuestros resultados no fueron evaluados subjetivamente para minimizar el
efecto placebo. Adems, no se examinaron parmetros de uroflujo y urodinmicos despus de la intervencin. Otras
limitaciones de nuestro estudio fueron un pequeo tamao de la muestra, estudio de un solo centro y seguimiento a corto
plazo.

En conclusin, entre nuestros casos de NE, la estimulacin elctrica IF fue eficaz para reducir el nmero de noches
hmedas sin causar efectos secundarios. Sugerimos que la estimulacin elctrica de IF sea una alternativa segura,
eficiente y bien tolerable para nios con NE. Se requieren estudios futuros con un tamao de muestra ms grande,
diseo multicntrico, seguimiento ms largo, control de placebo y mayor monitoreo de parmetros de miccin. Sera til
elaborar directrices sobre criterios de seleccin de pacientes para dichos estudios y un rgimen de neuroestimulacin
elctrica generalmente aceptado.