RINITIS ALÉRGICA

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

Definición: Tx inflamatorio crónico de la mucosa nasal, caracterizado por congestión nasal,

rinorrea y prurito nasal, gral/ con estornudo e irritación conjuntival.
Epidemiología:
- Ha aumentado su prevalencia que es del 20-40%, pico en la niñez. Los Sx aparecen en la
infancia, pero se Dx a los 6 años.
- FR:
o AF de atopia (asthma or eczema).
o IgE > 100 UI/ml antes de los 6 años.
o Introducción temprana de comidas o fórmulas.
o Padres fumadores intensos, especial/ en <1 año.
o Exposición excesiva a alérgenos intradomiciliarios.
o Alergia alimentaria a los 4 años.
- La exposición temprana a perros, gatos y endotoxina es protector, disminuye
sensibilización alérgica.
- Remisión 10-23%.
- Hasta el 78% de los ptes con asma tienen rinitis alérgica y hasta el 38% de los ptes con
rinitis alérgica tienen asma.
Fisiopatología:
- Prerrequisitos: sensibilidad a una alérgeno y su presencia en el ambiente, ppal/ los
inhalados.
- Alérgenos:
o Ambientales: polen, manga.
o Intradomiciliarios: caspa y saliva de animales, ácaros y hongos, cigarrillo.
- La exposición a un alérgeno lleva a la producción de IgE; con la re-exposición se producen
reacciones:
o Tempranas: la IgE se une a los mastocitos e induce su degranulación, por lo que se
liberan mediadores inflamatorios (histamina, Pg2 y leucotrienos).
o Tardías: A las 4-8 h. Hay infiltrados de basófilos, eosinófilos, neutrófilos,
mastocitos y monocitos.
§ Eosinófilos: liberan mediadores pro-inflamatorios (leucotrienos, prot
catiónicas, peroxidasa y prot básica >, IL-3-5-13, GM-CSF).
§ Mastocitos: importantes para mantener esta reacción.
- La exposición repetida a alérgenos produce priming = rta grande ante exposición mínima.
- Hay aumento de mastocitos epiteliales y submucosos.
Causas de rinitis:
- Alérgica.
- No alérgica: factores mecánicos o estructurales, anomalías del septo, hipertrofia de
cornetes o adenoides, cuerpo extraño, tumores y atresia de coanas.
- Infecciosa: aguda y crónica.
- Inflamatoria/inmunológica: granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, granuloma de línea
media, LES, s. de Sjögren, poliposis nasal.
- Fisiológicas: s. de disquinesia ciliar, rinitis atrófica.
- Hormonal: hipotiroidismo, embarazo, ACOs, ciclo menstrual, ejercicio, atrofia.
- Medica/s: rinitis medica/sa, ACOs, antiHTA, ASA, AINEs.
 - Refleja: riniris gustatoria, química, por irritantes, refleja postural, ciclo nasal.
- Ambiental: olores, T°, clima, P, ocupacional.
- Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia.
- Persistente no alérgica (rinitis vasomotora).
- Emocional.
Clasificación:
- Intermitente o estacional: tiene un curso bien definido de exacerbaciones cíclicas. Se
asocia ppal/ a alérgenos ambientales (polen) 20%.
- Persistente o perenne: Sx a lo largo de todo el año. Se asocia ppal/ a alérgenos
intradomiciliarios 40%.
- Mixta: persistente con exacerbaciones estacionales, 40%.
Intermitente: < 4 dias a la semana < 4 semanas consecutivas.
Leve: Sueño normal, actividades diarias, deporte y ocio normales. Trabajo y actividad
escolar normales. Sx presentes pero no molestos.
Persistente: > 4 dias a la semana > 4 semanas consecutivas.
Moderada/Severa: Alteracion del sueño, interfiere con actividades diarias, interfiere con
trabajo o estudio, síntomas molestos.

Clínica:
- Sonarse la nariz, tragar mocos.
- Como les rasca la nariz hacen muecas, la mueven y hurgan la nariz (lleva a epistaxis).
- Nasal salute: frotan la nariz hacia arriba con la palma o un dedo, esto mejora la picazón y
abre la vía aérea por corto t. Lleva a la aparición del pliegue nasal (nasal crease).º
- Congestión nasal (respiración oral y ronquidos), picazón, estornudos, rinorrea clara e
irritación conjuntival intermitentes y peores en la noche. Por esto hay Tx del sueño e
irritabilidad al despertar, sueño diurno (ojeras, allergic shiners). Boggy edematous, blue
and pale nasal passages.
- > Sx a > exposición y a > niveles de alérgenos.
- También puede haber: cefalea, sibilancias, tos y pérdida del gusto y el olfato.
- Sugieren RA: Goteo nasal acuoso – Puede ser único sx, estornudos, especialmente
violentos y frecuentes, obstrucción nasal – Puede ser único sx, prurito nasal, conjuntivitis.
- No sugieren RA: Sx en una sola fosa nasal, secreción nasal densa (verde – amarilla),
escurrimiento posterior, dolor facial, epistaxis recurrentes, anosmia.
-
Complicaciones:
- Sinusitis crónica: común, hay un proceso inflamatorio caracterizado por eosinofilia
marcada, engrosa/ de la mucosa y poliposis nasal. Puede ser 2ria a alérgenos (hongos), los
cultivos bacterianos con – a pesar de que se puede complicar con sinusitis bacteriana (AB).
- Triada del asma: asma, sinusitis con poliposis nasal y sensibilidad a la ASA, tiene poca rta al
tto.
- Hiperreactividad de la vía aérea sin asma.
- El empeora/ de la rinitis coincide con la exacerbación del asma por lo que tratar la
inflamación nasal disminuye el broncoespasmo, las consultas por asma y las
hospitalizaciones.
- El escurri/ post por la rinitis, produce tos frec y persistente.
- Obstrucción de la trompa de Eustaquio y efusión en oído medio: son frec.
 - Hipertrofia de adenoides y amígdalas por inflamación alérgica crónica, se asocia a
obstrucción de la trompa de Eustaquio, efusión serosa, otitis media y apnea obstructiva
del sueño.
- Ansiedad, problemas sociales, físicos y emocionales que afectan el aprendizaje y la
integración con los pares.
- Ausentismo escolar.
• Disminución de la f(x) cognitiva y aprendizaje: por rinitis alérgica no controlada o sedación
por medica/s.
Laboratorio:
- Prueba cutánea de alérgenos (parches): sensible, pocos $ y rápida. Rara vez es + en <1 año.
Para evitar falsos – suspender el montelukast 1 día antes, los antiH1 de 1ra generación 3-4
días y los de 2da 5-7 días.
- Prueba intradérmica: la + S, sirve de Dx y tto.
- Prueba SC: con raspado, da falsos +.
- Pruebas séricas de IgE específicas: en ptes con dermografismo o dermatitis extensa, ptes
que toman medica/s que afectan la degranulación de mastocitos, con riesgo de anafilaxis y
que no cooperan.
- Eosinófilos nasales: soportan el Dx de rinitis alérgica (los neutrófilos suguieren rinitis
infecciosa). No son útiles.
- Eosinofilia en sangre y [IgE]: Baja sensibilidad, falsos +.
Tratamiento:
- Educación: evitar los alérgenos (no se ha demostrado que quite la alergia), meter en bolsas
a prueba de alergias los colchones, almohadas y cobijas para disminuir la exposición a
ácaros, lavar las sábanas c/week en agua caliente.
- VO:
o AntiH1: Sx leves o intermitentes. La mejoría es inmediata.
§ 1ra generación: efecto antiACh marcado por lo que son muy sedantes y
pueden producir hipoT, taquicardia y boca seca.
§ 2da generación: se prefieren por el < efecto sedante. EA = cefalea, dolor
abdominal, insomnio y somnolencia.
• Loratadina: tiene + efecto sedante. En > 2 años.
• Desloratadina: en >6 meses.
• Cetirizina: en >6 meses.
• Fexofenadina: >6 años.
o Pseudoefedrina +/- antiH1: vasoconstrictor para congestión nasal. EA =
irritabilidad e insomnio.
o Fenilefrina.
o Antileucotrienos: mejoran un poco la rinorrea y congestión nasal. Útiles ppal/ si
también tiene asma.
- Descongestionantes intranasales: usarlos por <3-5 días y no repetir ciclo >1/mes porque
hay efecto de rebote o rinitis medica/sa.
o Oximetasolina o afrin: vasoconstrictor nasal, sólo en rinitis intermitente o leve.
o Azelastina: antiH1, en >5 años. Mejora rinorrea, prurito nasal y estornudos.
o Bromuro de ipratropio: antiACh, mejora la rinorrea serosa.
o Cromoglicato de Na: need aplicación frec.
- Corticoides intranasales: son el tto + efectivo. Mejoran todos los Sx 2rios a inflamación
eosinofílica pero no a inflamación libre o por neutrófilos, actúan a las 2-4 w (se deben
dejar por 6 m para ver buena rta). Son moduladores inmunes anti-inflamatorios.
 o Beclometasona, triamcinolona y flunisolida: se absorben en TGI y TR.
o Mometasona (>2 años), fluticasona (>4 años) y budesonida (>6 años): > actividad
tópica con < exposición sistémica y > seguridad. No POS.
o EA: ruptura del tabique nasal con uso muy crónico, por esto se aplican con la mano
contraria y hacia la parte lateral.
- Inmunoterapia contra alérgenos específicos: considerarla en niños con Sx mediados por
IgE que no se controlan con tto y no tienen comorbilidades. Interfiere con la producción
de IgE y los Sx 2rios a alérgenos.
- Anti-IgE monoclonal recombinante humanizada: disminuye rta alérgica de la nariz.
- Alergólogo: los casos refractarios (>1 año sin rta al tto)

Differential Diagnosis: Hypertrophy of the tonsils, malignancy, nasal polyposis, foreign body,
rhinitis medicamentosa, and unilateral choanal atresia.

USMLE
An 8 year-old patient comes to the physician because of runny nose, sneezing, and mouth
breathing. The mother states that the patient gets these symptoms every spring when the lilacs
start to bloom. The physical examination is pertinent for allergic shiners, a nasal crease, clear
rhinorrhea and boggy turbinates.