Perfil da Mortalidade Neonatal

no Estado de So Paulo
L uis P atricio O rtiz
D eise A kiko O ushiro

Resumo: O artigo apresenta e discute as probabilidades de morte e riscos relativos da mortalidade neonatal no Estado de So Paulo em 2006. Os resultados
apontam para a necessidade de estimular polticas e aes de sade direcionadas para ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
Palavras-chaves: Mortalidade neonatal. Fatores de risco. Recm-nascido.

Abstract: The article present and discuss the probabilities of death and risks related to neonatal mortality in the State of Sao Paulo in 2006. The results
point to the necessity of stimulating the politics and actions within the Health Sector of the Government addressed directly to the prenatal,
childbirth and to the newborn baby.
Key words: Mortality neonatal. Risk factors. Newborn.

A
diminuio da mortalidade infantil no Estado de
So Paulo a partir dos anos 1980 deveu-se, principalmente, reduo do nmero de mortes de crianas com
mais de 27 dias de vida componente ps-neonatal , enquanto a queda da mortalidade dos menores de 28
dias componente neonatal tem sido proporcionalmente menor, provocando concentrao de bitos infantis
nas primeiras semanas de vida. Em 1980, metade dos bitos infantis ocorreu no perodo neonatal; em 2006,
mais de dois teros se concentrou nessa idade e 49% na primeira semana.
A taxa de mortalidade neonatal do Estado de So Paulo, que atinge 9 bitos por mil nascidos vivos em
2006, pode ser considerada baixa se comparada com a mdia do Brasil, que chega a 15 por mil em 2004, mas
muito elevada em relao aos pases desenvolvidos, onde esse indicador no ultrapassa 4 mortes por mil
(HALLSWORTH et al., 2008).
Muitos desses bitos ocorrem no perodo ps-parto, quando uma parcela considervel dos recm-nascidos
ainda se encontra sob a responsabilidade dos servios de sade, como resultado de uma srie complexa de
fatores biolgicos, socioeconmicos e de ateno sade de difcil reduo.
No Brasil, as informaes geradas pelos Sistemas de Informao sobre Mortalidade SIM e dos Nascidos
Vivos Sinasc, administrados pelo Ministrio da Sade, so muito utilizadas para conhecer os nveis e carac-
tersticas da mortalidade. Em So Paulo, a utilizao de bases vinculadas de dados de nascidos vivos e bitos
infantis, realizada pela Fundao Seade, possibilita aprofundar esses estudos, em particular aquele relativo ao
perfil da mortalidade neonatal.

So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

20 Luis Patricio Ortiz/Deise Akiko Oushiro
Nesse contexto, o presente estudo tem como ob-
jetivo analisar as mortes neonatais de uma coorte de
nascidos vivos do Estado de So Paulo, no primeiro
semestre de 2006, apresentando as probabilidades de
morte segundo as principais caractersticas do recm-
nascido, da gestao, do parto e da me, com a fina-
lidade de apontar linhas de ao para sua reduo ou
eliminao.
MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um estudo ecolgico que utiliza dados
de nascidos vivos e bitos neonatais para o Estado
de So Paulo. A populao em estudo corresponde
a 315.328 nascidos vivos, ocorridos no perodo de
1 de janeiro a 30 de junho de 2006 e captados entre
janeiro de 2006 e abril de 2007. Nessa coorte foram
registrados 2.947 bitos neonatais, entre 1 de janeiro
e 30 de junho de 2006.
Estas informaes correspondem base unificada
gerada a partir dos dados coletados pela Fundao
Seade junto aos Cartrios de Registro Civil e dos da-
dos das Secretarias Municipais de Sade, recebidos
pela Secretaria de Estado da Sade.
Tendo em vista que no caso do Estado de So
Paulo possvel ter acesso direto aos documentos
originais para buscas complementares de informa-
es, foi desenvolvida rotina de trabalho baseada na
tcnica determinstica de vinculao de base de dados.
Esta tcnica traz ganhos operacionais, aumentando
a obteno de pares verdadeiros (identificao do
mesmo indivduo nas bases de dados), e conseqen-
temente reduz possveis vieses, alm de permitir bus-
cas adicionais nos documentos originais, ao propiciar
o emprego de variveis secundrias (como endereo
de residncia, hospital de nascimento, etc.) para con-
firmao dos pares (ALMEIDA et al., 2002, 2007;
ORTIZ, 1999, 2006a).
A rotina desenvolvida contemplou quatro etapas:
a primeira consiste na seleo e padronizao de va-
riveis e gerao de variveis derivadas; a segunda
define critrios de vinculao; a terceira procede
formao de pares por igualdade ou semelhana; e a
quarta refere-se busca nominal nas bases de dados e
nos documentos originais.
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
A vinculao desses registros foi muito elevada
devido utilizao dos campos nome da criana, obtido
pelas informaes dos cartrios de Registro Civil, e
nome da me e a padronizao de variveis. O resultado
final do processo de vinculao mostra que apenas dois
bitos neonatais no foram pareados, ndice comparvel
ao registrado em pases como os Estados Unidos
(MATHEWS; MENACKER; MACDORMAN, 2004).
RESULTADOS
Na coorte estudada verificou-se que, dos 315.328 nas-
cidos vivos: 51,3% eram do sexo masculino; 9,1% apre-
sentaram baixo peso ao nascer (menos de 2.500 g), pro-
poro que diminui para 7,8% quando se consideram
somente as gestaes nicas; 8,1% eram pr-termos;
97,8% das gestaes eram nicas; 54,8% dos partos
foram cesreos; 74,9% das mes realizaram sete con-
sultas ou mais de pr-natal; 71,7% das mes possu-
am entre 20 e 34 anos, faixa etria considerada mais
apropriada para ter filhos; 16,6% eram adolescentes
(menores de 20 anos); 17,5% tinham 12 anos e mais
de escolaridade; e somente 4,8% possuam menos de
quatro anos de estudo (Tabela 1).
Durante o primeiro semestre de 2006, nessa coorte
de nascidos vivos, ocorreram 2.947 bitos de crianas
menores de 28 dias denominado perodo neonatal ,
dos quais 72% foram nos primeiros sete dias de vida
(neonatal precoce) e 28% entre 7 e 27 dias de vida (neo-
natal tardio). Assim, a probabilidade de morte neonatal
alcanou 9,3 bitos em cada mil nascidos vivos; durante
a primeira semana de vida, o risco foi de 6,7 bitos por
mil nascidos vivos e de 2,6 bitos por mil nascidos vi-
vos, durante o perodo neonatal tardio (Tabela 2).
Caractersticas do Recm-nascido
Sexo
A probabilidade de morte para o sexo masculino (10,1
por mil) relativamente maior do que para o sexo femi-
nino (8,5 por mil), diferena que ultrapassa 20% no pe-
rodo neonatal precoce e diminui para 10% no tardio.
Peso ao Nascer
Para estudar a mortalidade neonatal segundo peso ao
nascer, excluram-se os nascidos vivos provenientes
 Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de So Paulo 21

Tabela 1 de gestaes mltiplas, uma vez que estas constituem

fator de confuso quando se analisa o peso ao nascer
Distribuio dos Nascidos Vivos,
(MINAMISAWA et al., 2004; CARNIEL et al., 2008).
segundo Caractersticas Selecionadas
Estado de So Paulo Jan.-Jun. 2006 Essa nova coorte formada por 291.511 nascidos vi-
vos, nos quais ocorreram 2.402 bitos neonatais. As-
Nmeros Distribuio sim, nesse grupo especfico, a probabilidade de morte
Caractersticas Selecionadas
Absolutos (%)
se reduz para 8,2 por mil no perodo neonatal, para
RECM-NASCIDO
Sexo 315.328 100,0
5,8 por mil, no neonatal precoce, e para 2,4 por mil,
Masculino 161.697 51,3 no tardio.
Feminino 153.622 48,7 Para o clculo dos riscos relativos neonatais, fo-
Peso ao nascer 315.328 100,0 ram considerados como categoria de referncia os
Menos de 1.000 gramas 1.576 0,5
nascidos vivos com 2.500 gramas e mais, porque as
De 1.000 a 1.499 gramas 2.427 0,8
De 1.500 a 2.499 gramas 23.473 7,8
categorias de crianas com peso mais elevado apre-
2.500 gramas e mais 274.856 90,9 sentaram probabilidades de morte muito prximas.
Peso ao nascer (1) 291.511 100,0 Um primeiro aspecto a ser considerado refere-
Menos de 1.000 gramas 1.176 0,4 se ao fato de que a probabilidade de morte diminui
De 1.000 a 1.499 gramas 1.896 0,7
rapidamente medida que aumenta o peso da crian-
De 1.500 a 2.499 gramas 19.138 6,7
2.500 gramas e mais 262.487 92,2
a ao nascer: o recm-nascido (RN) de muito baixo
peso (menos de 1.500 g) apresenta chance de falecer
GESTAO E DO PARTO no perodo neonatal 155 vezes maior que as crianas
Durao da gestao 315.328 100,0 com 2.500 gramas e mais. J os nascidos vivos com
Pr-termo (22 a 36 semanas) 24.305 8,1
baixo peso (1.500 a 2.499 g) tiveram riscos relativos
22 a 27 semanas 1.488 0,5
28 a 36 semanas 22.817 7,6
menor, mas, ainda assim, sua probabilidade de mor-
Termo (37 a 41 semanas) 272.191 91,3 te foi dez vezes maior que a registrada na categoria
Ps-termo (42 semanas e mais) 1.788 0,6 de referncia.
Tipo de gravidez 315.328 100,0 A probabilidade de morte diminui significativa-
nica 308.150 97,8
mente com o aumento da idade no perodo neo-
Mltipla 7.012 2,2
Tipo de parto 315.328 100,0
natal tardio, ela representa um tero da probabilida-
Vaginal 142.332 45,2 de de morte correspondente primeira semana de
Cesreo 172.468 54,8 vida. Ao se considerarem especificamente os nasci-
dos vivos com muito baixo peso (menos de 1.500
ME g), chama a ateno o fato de que, o risco relativo
Nmero de consultas de pr-natal 315.328 100,0
durante a primeira semana de vida chega a ser 165
Menos de 4 consultas 15.989 5,1
De 4 a 6 consultas 62.134 20,0 vezes maior que o correspondente aos nascidos com
7 consultas e mais 232.703 74,9 peso adequado, relao que diminui para 132 vezes
Idade 315.328 100,0 nas semanas seguintes.
Menos de 20 anos 52.218 16,6 Verificou-se que os nascidos com menos de 1.000
De 20 a 34 anos 226.033 71,7
gramas provenientes de gestao nica apresenta-
35 anos e mais 36.908 11,7
Escolaridade 315.328 100,0 ram elevadssima probabilidade de morte neonatal:
Nenhuma 1.936 0,7 642 bitos por mil; em relao categoria de refe-
1 a 7 anos 86296 29,1 rncia, essas crianas estavam sujeitas a um risco de
8 a 11 anos 156.236 52,7 morte 262 vezes maior. Essa diferena se acentua
12 anos e mais 51.871 17,5
no perodo neonatal precoce, chegando a um risco
Fonte: Fundao Seade.
(1) Considerando gravidez nica e com 22 semanas e mais de relativo superior a 300, diminuindo para 179 no pe-
gestao. rodo neonatal tardio. Para os nascidos vivos com

So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

22 Luis Patricio Ortiz/Deise Akiko Oushiro

Tabela 2
Probabilidade de Morte e Risco Relativo de bito Neonatal, segundo Caractersticas Selecionadas
Estado de So Paulo Jan.-Jun. 2006
Probabilidade de Morte (1) Risco Relativo
Caractersticas Selecionadas
Precoce Tardio Total Precoce Tardio Total
PERODO NEONATAL 6,7 2,6 9,3
RECM-NASCIDO
Sexo
Masculino 7,4 2,7 10,1 1,2 1,1 1,2
Feminino (2) 6,0 2,5 8,5 1,0 1,0 1,0
Peso ao nascer (3)
Menos de 1.000 gramas 497,4 144,6 642,0 301,6 179,8 261,7
De 1.000 a 1.499 gramas 133,4 82,8 216,2 80,9 103,0 88,1
Menos de 1.500 gramas 272,8 106,4 379,2 165,4 132,4 154,6
De 1.500 a 2.499 gramas 17,9 7,4 25,3 10,9 9,2 10,3
Menos de 2.500 gramas 53,2 21,1 74,3 32,2 26,3 30,3
2.500 gramas e mais (2) 1,6 0,8 2,5 1,0 1,0 1,0

GESTAO E DO PARTO
Durao da gestao
Pr-termo (22 a 36 semanas) 60,3 21,3 81,5 31,3 22,1 28,2
22 a 27 semanas 487,7 112,7 600,4 253,3 117,1 207,9
28 a 36 semanas 31,0 15,7 46,7 16,1 16,3 16,2
Termo (37 a 41 semanas) 1,9 1,0 2,9 1,0 1,0 1,0
Ps-termo (42 semanas e mais) 3,4 1,7 5,0 1,7 1,7 1,7
Gestao/Peso ao nascer (4)
Pr-termo
Menos de 2.500 gramas 92,1 35,7 127,8 47,9 37,1 44,3
2.500 gramas e mais 7,8 2,4 10,2 4,1 2,5 3,5
Termo
Menos de 2.500 gramas 11,3 5,5 16,9 5,9 5,7 5,8
2.500 gramas e mais 1,4 0,7 2,2 0,7 0,8 0,8
Ps-termo
Menos de 2.500 gramas 36,4 0,0 36,4 18,9 0,0 12,6
2.500 gramas e mais 2,4 1,8 4,2 1,2 1,9 1,4
Tipo de gravidez
nica (2) 6,1 2,4 8,6 1,0 1,0 1,0
Mltipla 33,8 10,6 44,4 5,5 4,4 5,2
Tipo de parto
Vaginal (2) 8,4 2,6 11,0 1,0 1,0 1,0
Cesreo 5,4 2,6 8,0 0,6 1,0 0,7

ME
Nmero de consultas de pr-natal
Menos de 4 consultas 40,2 11,1 51,3 13,4 7,8 11,6
De 4 a 6 consultas 11,5 4,7 16,2 3,9 3,3 3,7
7 consultas e mais (2) 3,0 1,4 4,4 1,0 1,0 1,0
Idade
Menos de 20 anos 9,0 3,6 12,6 1,5 1,6 1,5
De 20 a 34 anos (2) 6,2 2,3 8,5 1,0 1,0 1,0
35 anos e mais 7,0 2,9 10,0 1,1 1,3 1,2
Parturio
Primparas (2) 9,4 3,6 13,1 1,0 1,0 1,0
Multparas 6,1 2,5 8,6 0,7 0,7 0,7
Escolaridade
Nenhuma 8,8 3,1 11,9 1,7 1,6 1,7
1 a 7 anos 7,7 3,1 10,8 1,5 1,6 1,5
8 a 11 anos 6,7 2,6 9,3 1,3 1,3 1,3
12 anos e mais (2) 5,1 2,0 7,1 1,0 1,0 1,0
Fonte: Fundao Seade.
(1) Por mil nascidos vivos.
(2) Categoria de referncia.
(3) Considerando gravidez nica e com 22 semanas e mais de gestao.
(4) Considerando como categoria de referncia 37 a 41 semanas de gestao.

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peso entre 1.000 e 1.499 gramas, considerados de
muito baixo peso, a probabilidade de morte chegou
a 216 bitos por mil, um tero da verificada para os
recm-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas.
Caractersticas da Gestao e do Parto
Durao da Gestao
Neste trabalho, utilizou-se a categoria de gestaes a
termo (37 a 41 semanas) como referncia para estimar
riscos relativos. A probabilidade de morte neonatal
diminui significativamente medida que aumenta a
durao da gestao: entre os nascidos vivos pr-ter-
mo, a mortalidade neonatal mostra-se 28 vezes mais
elevada que entre os nascidos vivos de gestaes a
termo. A criana ps-termo (42 semanas e mais), por
sua vez, tem probabilidade de morte 1,7 vez maior
que a nascida a termo.
Segundo a idade ao morrer, mais uma vez a maior
probabilidade de bito foi registrada durante a pri-
meira semana de vida, diminuindo significativamente
com o avano da idade: no perodo neonatal preco-
ce, entre os nascidos vivos de gestao pr-termo, a
probabilidade de morte 31 vezes mais elevada que
entre os nascidos termo; no perodo neonatal tardio
essa relao diminui para 22 vezes. Entre os nascidos
ps-termo, o risco de morte em todas as idades 1,7
vez maior que o dos recm-nascidos a termo.
Tendo em vista a elevada probabilidade de morte
das crianas nascidas vivas de gestaes pr-termo,
para estudar mais detalhadamente esse segmento, as
informaes foram desagregadas em gestaes de 22
a 27 e de 28 a 36 semanas de durao.
O primeiro aspecto a se considerar relaciona-se
com a alta mortalidade dos recm-nascidos de gesta-
es com durao entre 22 e 27 semanas: a probabi-
lidade de morte (600,4 por mil) foi 208 vezes maior
que a correspondente s crianas de gestao a ter-
mo. Segundo a idade da criana ao morrer, observa-
se que o risco relativo durante a primeira semana de
vida supera 250, diminuindo para 117 no perodo
neonatal tardio, ainda assim um nvel muito elevado.
Isto , embora o risco de morte diminua significati-
vamente com a idade, no perodo neonatal tardio as
chances de sobrevivncia da criana ainda so muito
reduzidas.
Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de So Paulo 23
Ao se examinar a categoria de recm-nascidos de
gestaes de 28 a 36 semanas de durao, nota-se que
a probabilidade de morte neonatal, embora bem me-
nor do que a observada entre os muito prematuros,
ainda 16 vezes mais elevada que entre os nascidos a
termo, relao que se mantm inalterada no perodo
neonatal tardio.
Tipo de Gravidez
Para o clculo dos riscos relativos, utilizou-se como
categoria de referncia o grupo de nascidos vivos de
gravidez nica. Observa-se que os nascidos vivos de
gestaes mltiplas apresentaram um risco relativo
5,2 vezes mais elevado do que os de gestaes nicas.
A probabilidade de morte mais elevada no perodo
neonatal precoce que no tardio; o risco relativo, por
sua vez, manteve-se elevado e com pouca variao
durante todo o perodo neonatal.
Tipo de Parto
Tendo como categoria de referncia os nascidos vi-
vos de parto vaginal,1 verifica-se que, na coorte es-
tudada, a probabilidade de morte entre os nascidos
de parto cesreo foi 0,7 vez menor do que entre os
de parto vaginal. Embora a probabilidade de mor-
te diminua com a idade, essa diferena se reduz para
0,6 durante o perodo neonatal precoce; no perodo
neonatal tardio o risco de morte igual para ambas
as categorias.
Nmero de Consultas de Pr-Natal
Utilizando como categoria de referncia sete ou mais
consultas de pr-natal, verifica-se significativa dimi-
nuio da probabilidade de morte medida que au-
menta o nmero de consultas. Quando so realizadas
menos de quatro consultas, o risco de morte neonatal
chega a ser 11,6 vezes maior que o da categoria de re-
ferncia. No perodo neonatal precoce essa diferena
mais acentuada (13,4) que no neonatal tardio (7,8).
Caractersticas da Me
Idade
Tomando como categoria de referncia os nascidos
vivos de mes com idade entre 20 e 34 anos, observa-
se que na coorte em estudo a mortalidade de crianas
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
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nascidas de mes mais jovens resulta 1,5 vez maior,
relao que chega a 1,2 no caso das mes de 35 anos
e mais. Por idade da criana ao morrer, os riscos re-
lativos de nascidos vivos tanto de mes muito jovens
como de mes de mais idade no apresentaram mu-
danas significativas.
Filhos Tidos (Parturio)
Na coorte em estudo, a probabilidade de morte entre
os filhos de primparas foi maior que a correspon-
dente aos nascidos de multparas. O risco relativo,
calculado utilizando como categoria de referncia os
nascidos vivos de mes primparas, ficou abaixo de 1
(0,7) durante todo o perodo neonatal.
Grau de Instruo
Utilizando como referncia a categoria de 12 anos e
mais de escolaridade, verifica-se que os nascidos vivos
cujas mes no tinham instruo exibiram risco relati-
vo 1,7 vez maior que a categoria de referncia; relao
que diminui para os nascidos vivos de mes com maior
escolaridade, atingindo 1,3 quando a escolaridade das
mes de 8 a 11 anos. Segundo a idade da morte da
criana, os riscos relativos permanecem constantes.
DISCUSSO
A elevada concentrao de bitos nos primeiros dias
de vida da criana mostra que a influncia de fato-
res endgenos, tais como condies da gestao e do
parto, e as caractersticas maternas tm participao
muito significativa na mortalidade neonatal em So
Paulo; por sua vez, os fatores exgenos, mais ligados
s condies de vida, tais como habitao e sanea-
mento bsico, embora importantes, apresentaram in-
fluncia relativamente menor.
Praticamente trs em cada quatro bitos neona-
tais ocorreram antes que os recm-nascidos comple-
tassem uma semana de vida, sendo que uma parcela
considervel dessas crianas (32,6%) faleceu com
menos de um dia de vida. Esses fatos indicam que,
provavelmente, muitas mortes aconteceram no hos-
pital onde foi realizado o parto, local no qual, teori-
camente, seria mais fcil tomar as medidas adequadas
para evitar o bito.
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
Em relao ao risco de morte segundo sexo, a
literatura sobre o tema indica realmente existir uma
maior probabilidade de morte para o sexo masculino
em todas as idades (MARTINS; VELSQUES-
MELNDEZ, 2004; LAURENTI et al., 2005;
FERRARI et al., 2006). Alm disso, a diferena entre
os sexos maior quanto mais prxima do nascimento
for a morte, o que confirmado pelos dados
analisados neste trabalho: o risco relativo diminui
medida que avana a idade ao morrer das crianas.
O baixo peso ao nascer considerado um predi-
tor de sobrevivncia de recm-nascidos (UNICEF;
WHO, 2004) e um indicador de sade muito sens-
vel eficincia do sistema de sade local (KABIR,
2002). No mbito da pesquisa encontrou-se que, en-
tre os bitos de recm-nascidos de gestao nica
excludos os nascidos com menos de 22 semanas de
gestao e os com peso ao nascer ignorado , 50,8%
pertenciam categoria de muito baixo peso ao nascer
(menos de 1.500 g), 21,1% ao grupo de 1.500 a 2.499
gramas e 28,1% categoria de 2.500 gramas e mais.
Tendo em conta que muitas crianas que faleceram
na primeira semana de vida provavelmente estavam em
berrio, o elevado risco relativo dos recm-nascidos
de muito baixo peso pode significar deficincias no
atendimento pr-natal, aumentando o risco de morte de
prematuros. Nesse sentido, alguns trabalhos mostram
que cuidados adequados na ateno pr-natal, no
parto e ps-parto tm efeito significativo na reduo
da mortalidade neonatal (MACHADO; HILL, 2003;
MARTINS; VELSQUES-MELNDEZ, 2004;
GIGLIO et al., 2005).
A elevada taxa de mortalidade neonatal registrada
em So Paulo para recm-nascidos de muito baixo
peso (379 por mil), com risco relativo acima de 150,
sugere problemas na assistncia a essas crianas. Essa
taxa pelo menos trs vezes superior verificada em
pases desenvolvidos e, embora durante o perodo
neonatal tardio se reduza significativamente, conti-
nua sendo muito elevada: 132 vezes maior do que a
observada para os nascidos vivos com 2.500 gramas
e mais.
Estes resultados mostram-se coerentes com os
encontrados em hospitais de Fortaleza (CASTRO;
LEITE, 2007) e do municpio do Rio de Janeiro
 Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de So Paulo 25

(DUARTE; MENDONA, 2005), os quais sugerem vivos a proporo pr-termo atinge somente 8%.
que essas elevadas probabilidades de morte podem Provavelmente, os recm-nascidos dessa categoria
ser resultado de qualidade deficiente na ateno exibem graus diferentes de desenvolvimento, o que
perinatal. influi nas suas chances de sobrevivncia. Nesse
Deve-se ter presente que, entre os recm-nascidos sentido, a informao da declarao de nascido vivo
de baixo peso, incluem-se crianas muito imaturas, de referente durao de gestao inclui, numa mesma
pequena idade gestacional. Na coorte em estudo, quase categoria 28 a 36 semanas , recm-nascidos que
90% desses recm-nascidos eram pr-termos. Alguns apresentam diferentes probabilidades de morte,
estudos acrescentam que os nascidos vivos com peso dificultando a comparao dos resultados com os
inferior a 1.500 gramas corresponderiam a gestaes provenientes de outros estudos.
com durao inferior a 37 semanas (KILSZTAJN et Ao examinar a relao entre durao da gestao
al., 2003). Assim, a categoria de nascidos vivos de e peso ao nascer, o primeiro aspecto a se conside-
muito baixo peso pode ser considerada a que melhor rar relaciona-se com o fato de que os nascidos vivos
expressa, na mortalidade neonatal, o efeito conjunto com peso inferior a 2.500 gramas e idade gestacional
do baixo peso ao nascer e da prematuridade. a termo (37 semanas e mais), denominado PIG, exibi-
No Estado de So Paulo, a probabilidade de morte ram probabilidade de morte neonatal 5,8 vezes mais
dos nascidos vivos de baixo peso (menos de 2.500 g) elevada que a categoria utilizada como referncia no
correspondeu a 74,3 bitos por mil, aproximadamen- peso ao nascer.
te 20% da registrada para as crianas nascidas com Por sua vez, a categoria pr-termo e baixo peso ao
muito baixo peso (379 bitos por mil). Tais resulta- nascer registrou uma probabilidade de morte neona-
dos sugerem que essas crianas apresentam uma ma- tal 44 vezes mais elevada que a da categoria de refe-
turidade maior que aquelas de muito baixo peso ao rncia, diferena que aumenta para 48 vezes quando
nascer, possuindo, assim, maiores chances de sobre- se considera a chance de morrer na primeira semana
vivncia. Possivelmente, fazem parte dessa categoria de vida. O risco de morte no perodo neonatal tardio,
tanto os recm-nascidos que podem ser considera- embora diminua para menos de 40% do observado
dos pequenos para sua idade gestacional (PIG) como durante a primeira semana de vida da criana, conti-
aqueles provenientes de gestaes pr-termo. nua sendo 37 vezes maior do que o registrado entre
Segundo Monteiro et al. (2000), uma criana pode as crianas nascidas a termo.
nascer com peso abaixo do normal devido ao encur- Os recm-nascidos pr-termo com peso igual ou
tamento da durao da gestao (prematuridade) e superior a 2.500 gramas apresentaram probabilidade
restrio de crescimento intra-uterino, processos que de morte neonatal (10,2) que representa apenas 8%
podem atuar isoladamente ou em associao. Assim, daquela obtida para os nascidos vivos pr-termo com
a durao da gestao representa o componente mais baixo peso (127,8). Para os nascidos vivos ps-termo
importante do desenvolvimento intra-uterino, iden- e com baixo peso no foram registradas mortes no
tificando a prematuridade (gestaes com durao perodo neonatal tardio. J as crianas nascidas com
inferior a 37 semanas) como um dos principais riscos peso igual ou superior a 2.500 gramas registraram
da mortalidade neonatal. Nos estudos de sobrevivn- probabilidade de morte neonatal 1,4 vez mais elevada
cia infantil, a durao da gestao considerada um do que a categoria de referncia, risco que permanece
indicador da viabilidade do recm-nascido (ALMEI- reduzido segundo a idade.
DA et al., 2002; KILSZTAJN et al., 2003; MACHA- Possivelmente, no grupo pr-termo e peso acima
DO; HILL, 2003; FERRARI et al., 2006; ORTIZ, de 2.500 gramas, encontram-se recm-nascidos de
2006b). gestaes mais prximas de 37 semanas, o que expli-
Na coorte estudada, mais de 70% dos bitos caria a menor probabilidade de morte em relao aos
neonatais corresponderam a crianas com menos de pr-termos nascidos com baixo peso. Essa hiptese
37 semanas de gestao, enquanto entre os nascidos baseia-se no fato de que o peso ao nascer de gesta-

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es de 36 semanas, conforme as curvas de padro de
crescimento intra-uterino, situa-se em torno de 2.800
gramas (ARBUCKLE et al., 1993).
O maior risco relativo de morte correspondeu aos
nascidos vivos pr-termo e baixo peso, sugerindo a
existncia de uma interao entre estas duas cate-
gorias, isto , a presena conjunta destes fatores no
recm-nascido leva a um risco de morte neonatal sig-
nificativamente maior do que aquele obtido na pre-
sena de apenas uma das variveis. Estes resultados
confirmam a importncia da varivel durao da ges-
tao no que se refere mortalidade neonatal.
Na coorte estudada a elevada probabilidade de
morte nos casos de gestaes mltiplas relaciona-se
maior freqncia de baixo peso ao nascer entre estas
crianas. Alguns estudos indicam que existiria uma
associao entre os nascidos vivos de gestaes ml-
tiplas e o risco de morte neonatal, no sentido de que
esse tipo de gravidez representa significativo fator de
risco para o crescimento intra-uterino, podendo re-
sultar, dessa forma, em nascidos vivos de gestaes
a termo, mas de baixo peso (CARVALHO; GOMES,
2005; FERRARI et al., 2006).
A mortalidade neonatal mais elevada entre as
crianas nascidas de parto vaginal, em comparao
com o parto cesreo, est relacionada ao fato de que
essas ltimas apresentarem baixo peso e/ou serem
prematuras (CSAR et al., 2000; FERRARI et al.,
2006). Ao mesmo tempo, outros estudos tm mos-
trado que nessa relao tambm tm forte influncia
a m qualidade da assistncia ao parto normal, a ele-
vada incidncia de cesarianas, especialmente em ges-
taes de baixo risco, e a realizao de parto normal
nas gestantes de alto risco (GIGLIO et al., 2005).
Na coorte em estudo, 51,8% dos recm-nascidos
de muito baixo peso (menos de 1.500 gramas) corres-
ponderam a partos operatrios. Assim, na categoria
para a qual existe a recomendao mdica de empre-
gar o procedimento cirrgico, sua ocorrncia no foi
muito freqente. As mortes de crianas nascidas com
muito baixo peso representaram mais de 50% do to-
tal de bitos neonatais; dos bitos de crianas com
peso ao nascer inferior a 1.500 gramas, somente 34%
foram de partos operatrios e os demais correspon-
deram a partos espontneos.
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
Ao mesmo tempo, verificou-se que, entre as mes
com 12 ou mais anos de estudo, 73,5% dos partos
foram operatrios e apenas 27,1% espontneos; j
entre as mes com menos de oito anos de estudo,
essa proporo foi de 59,3% e 40,7%, respectivamen-
te. Paralelamente, 51,7% dos nascidos vivos de baixo
peso foram de gestaes pr-termo. Assim, possvel
que muitas dessas parturientes tenham dado entrada
nos hospitais j na fase final de trabalho de parto, no
havendo a possibilidade de emprego de cesrea.
Nota-se ento que, entre os recm-nascidos que
apresentaram elevada probabilidade de morte e para
os quais o parto operatrio teria contribudo para re-
duzir o risco de morte, a incidncia de cesreas foi
baixa. Este fato pode ter colaborado para a maior
probabilidade de morte apurada entre os nascimen-
tos por parto espontneo.
Em relao ao pr-natal, alm da quantidade de
consultas, devem ser considerados aspectos como a
hierarquizao, a garantia de acesso e a qualidade do
atendimento. Nesse sentido, se bem existe consenso
de que o incio precoce essencial para a adequada
assistncia, o nmero ideal de consultas ainda con-
troverso. Para a Organizao Mundial de Sade, o n-
mero adequado seria igual ou superior a seis. No Bra-
sil, foi adotado como parmetro a realizao de sete
ou mais consultas. De qualquer forma, o nmero de
consultas de pr-natal um indicador muito utilizado
para avaliar as condies de atendimento s gestantes,
pois as consultas em nmero adequado possibilita-
riam detectar riscos que incidem na morbimortalida-
de materna e infantil, alm de reduzir a ocorrncia de
prematuridade e de mortalidade perinatal.
Na coorte em estudo, foi observada uma reduo
da mortalidade neonatal medida que aumenta o n-
mero de consultas de pr-natal. Quando so realiza-
das entre quatro e seis consultas, o risco de morte
de um tero do verificado para a categoria de menos
de quatro consultas, mas, ainda assim, mostra-se 3,7
vezes mais elevado do que o da categoria de refern-
cia, relao que permanece quase inalterada durante
todo o perodo neonatal.
Foi tambm observado que o nmero de consul-
tas de pr-natal est diretamente relacionado com a
situao educacional da me, pois a proporo de

mes que nunca passaram por atendimento pr-natal
superior entre aquelas com menor escolaridades:
15,1% tinham trs anos ou menos de estudo, enquan-
to somente 4,1% possuam 12 ou mais anos de estu-
do. Entre aquelas que fizeram sete ou mais consultas,
5,3% tinham trs anos ou menos de estudo e 19,4%,
12 anos ou mais.
A idade materna uma varivel muito utilizada nos
estudos demogrficos e epidemiolgicos. Entretanto,
a relao entre a idade da me e a mortalidade neonatal
no totalmente clara. Para alguns estudiosos, o
fato de a me ser jovem ou ter mais de 35 anos no
constitui elemento de maior mortalidade neonatal
(CSAR et al., 2000), enquanto para outros existe
associao positiva entre essas variveis (ALMEIDA
et al., 2002; GIGLIO et al. 2005). O fato que,
embora seja esperada uma associao positiva entre
idade da me e mortalidade neonatal, uma vez que as
mes adolescentes apresentam maior ocorrncia de
crianas com baixo peso ao nascer, ela ainda no est
definitivamente comprovada. Uma situao similar
ocorre entre mortalidade neonatal e mes com idades
de 35 anos ou mais.
O nmero de filhos nascidos vivos uma vari-
vel indicativa da distribuio dos filhos segundo sua
ordem de nascimento e a idade da me no momento
do nascimento, associando-se ao nvel socioeconmi-
co da me e mortalidade infantil. Alguns estudos
mostram estreita relao entre mltiplas gestaes e a
mortalidade neonatal (CARVALHO; GOMES, 2005;
FERRARI et al., 2006).
Embora exista uma associao entre peso ao nas-
cer e nascidos vivos provenientes de mulheres prim-
paras e multparas, no foram observadas diferenas
marcantes nessas probabilidades de morte, que po-
deriam estar relacionadas, no caso dos nascidos vi-
vos provenientes de gestaes de grandes multparas,
com o fato de no se ter obtido risco relativo de mor-
te significativo para os PIG. Tal situao est ligada
constatao de que a elevada parturio considera-
da um risco para as crianas com crescimento intra-
uterino retardado.
No caso dos nascidos vivos de primparas, uma
hiptese refere-se existncia de associao entre
esta varivel e os pr-termos de baixo peso, grupo
Perfil da Mortalidade Neonatal no Estado de So Paulo 27
no qual foi observado maior risco de morte neonatal
(CARNIEL et al., 2008). possvel que estes fatos
estejam tambm relacionados com uma ateno mais
adequada a estas mes no perodo pr-natal, prolon-
gando a durao da gestao e reduzindo a probabi-
lidade de morte neonatal. Tambm influenciaria tais
resultados a melhoria da assistncia pr-natal a essas
gestantes. Altas ordens de nascimento aumentam sig-
nificativamente o risco de retardo de crescimento das
crianas.
Ao analisar o risco de morte segundo grau de ins-
truo, verifica-se a tendncia esperada de diminuio
do risco de morte neonatal medida que aumenta
a escolaridade da me. Esta varivel pode constituir
uma boa aproximao do estrato social materno,
sendo muito significativa para estudar a mortalidade
infantil.
Em uma pesquisa que examinou a influncia da
educao feminina no crescimento das crianas bra-
sileiras, encontrou-se ntida relao entre a baixa es-
colaridade materna e o retardo de desenvolvimento
na infncia. A no-concluso do ensino fundamental
aumenta em 1,7 vez o risco de retardo de crescimento,
enquanto a escolaridade materna inferior a quatro anos
est associada a chances de retardo 4,3 vezes maiores.
O fato de a escolaridade da me persistir fortemente
associada ao crescimento infantil, mesmo quando so
semelhantes as condies socioeconmicas, consis-
tente com a importncia dos cuidados apropriados
(alimentao, higiene, manejo de enfermidades) para a
sade e a nutrio da criana (MONTEIRO, 1997).
CONSIDERAES FINAIS
A vinculao das bases de dados de nascidos vivos
e bitos neonatais possibilitaram aprofundar o estu-
do da mortalidade neonatal no Estado de So Paulo,
analisando em uma coorte especfica de nascidos vi-
vos as caractersticas do recm-nascido, da gestao,
do parto e da me.
Os riscos de morte mais elevados correspondem
s crianas que nascem com muito baixo peso e pr-
termo, indicando a existncia de uma interao entre
estas duas categorias e do significativo papel da dura-
o da gestao na mortalidade neonatal.
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28 Luis Patricio Ortiz/Deise Akiko Oushiro
Estes resultados apontam para a necessidade de:
ampliar e intensificar a implementao de polticas e
aes de sade direcionadas para ateno pr-natal, tensiva neonatal.
Nota
1. Na categoria de partos vaginais incluem-se as informaes
sobre partos por frceps e outros.
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Luis Patricio Ortiz

Doutor em Sade Pblica, Chefe da Diviso de Produo de Indicadores Demogrficos da Fundao Seade. Professor Titular
da Faculdade de Economia, Administrao, Contabilidade e Aturia da PUC-SP.

Deise Akiko Oushiro

Matemtica, Analista da Fundao Seade.

Artigo recebido em 10 de junho de 2008.

Aprovado em 8 de setembro de 2008.

Como citar o artigo:

ORTIZ, L.P.; OUSHIRO, D.A. Perfil da mortalidade neonatal no Estado de So Paulo. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, Fundao
Seade, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008. Disponvel em: <http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.

So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008