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reversa de ombro
Principles of Rehabilitation Following Reverse Shoulder Arthroplasty
CARLA ANGELINI1
EDLUCE FRANCO2
MILENA MEDRADO3
THAS GOMES4
RICARDO ALBUQUERQUE5
1
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: carla.angelini@
hotmail.com
2
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: edfranco_1@
hotmail.com
3
Mestre em Gesto do conhecimento UFSC; Especialista em Ergonomia Aplicada Sade do
Trabalhador PUC/MG; Fisioterapeuta docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio
Jorge Amado. E-mail: milamedrado@hotmail.com
4
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: tgf2005_5@
hotmail.com
5
Fisioterapeuta ps-graduado em Ortopedia pela Faculdade Gama Filho/BA e em Reabilitao
dos Membros Superiores pela Faculdade de Cincias Mdicas/MG. E-mail: ric_fisio@ig.com.br
43
Google acadmico, Pubmed e do acervo bibliotecrio do
Centro Universitrio Jorge Amado. Foram analisadas 25
referncias, destas, 22 permaneceram por atenderem aos
critrios de incluso da pesquisa. O sucesso da reabilitao
ps artroplastia reversa de ombro est diretamente ligado
ao tipo de tcnica cirrgica aplicada ao paciente, sendo
de fundamental importncia que o fisioterapeuta conhea
os aspectos biomecnicos da prtese reversa, bem como a
condio particular de cada paciente, para maior eficcia
na sua reabilitao.
Palavras-chave: Ombro. Reabilitao. Prtese reversa de
ombro. Artropatia do manguito rotador.
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INTRODUO
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do MR tambm pode ser classificada em pequena (menor que 1
cm), mdia (entre 1 e 3 cm), grande (entre 3 e 5 cm) e macia
(maior que 5 cm) (LECH; NETO;SEVERO, 2000). Associada
ruptura macia, cerca de 4% dos indivduos evoluem para a
artrose da glenoumeral ou artropatia do manguito rotador, a
qual se caracteriza por deslocamento ntero-superior da cabea
do mero e destruio da glenoide superior (NEER; CRAING;
FUKUDA, 1983 citado por SIRVEAUX et. al, 2004).
Com o objetivo principal de ajudar os pacientes com dor
incapacitante e perda da funcionalidade do ombro devido
artropatia do manguito rotador, Grammont criou, em 1985, a
primeira prtese reversa de ombro, caracterizada por inverter
a anatomia normal do ombro (bola-soquete) e permitir maior
controle dos movimentos dessa articulao atravs do msculo
deltoide. Inicialmente, a prtese era indicada apenas para
pacientes idosos que apresentassem diminuio funcional
e no conseguissem realizar elevao do ombro acima de
90. Com o passar do tempo, a prtese reversa passou a ser
recomendada para pacientes jovens ou, at mesmo, para
indivduos que conseguissem elevar o ombro acima de 90, mas
que apresentassem artropatia do manguito rotador associada a
dor severa (SANCHEZ SOTELO, 2009).
A prtese reversa modifica a biomecnica do ombro, pois
proporciona uma inverso entre as superfcies articulares
da glenoide e do mero, o que torna o deltoide o principal
estabilizador dinmico do ombro (BOUDREAU; BOUDREAU;
CANOA; HIGGINS; WILCOX III, 2007). O programa de
reabilitao objetiva respeitar o processo de cicatrizao
dos tecidos, a fim de favorecer um maior alcance da
funcionalidade do ombro (BOILEAU; HATZIDAKIS; BALG, 2005,
apud BERGMANN et al., 2008).
Por ser uma tcnica recente, existem poucos estudos na
literatura sobre a reabilitao em pacientes com prtese
reversa, destarte, o objetivo desse estudo descrever
princpios de reabilitao fisioteraputica baseados na
biomecnica da prtese.
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METODOLOGIA
RESULTADOS
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manguito rotador; e um foi artigo de reviso sobre as tendncias
atuais no diagnstico e no tratamento cirrgico da artropatia do
manguito rotador. Dois foram artigos de reviso de literatura sobre
a artroplastia reversa de ombro; trs foram sobre a biomecnica
da prtese reversa; um sobre a histria da prtese reversa e outro
sobre a contribuio desta para a cinemtica da glenoumeral.
DISCUSSO
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Boudreau et al. (2007) afirmam que a tcnica cirrgica
escolhida para o implante da prtese influencia diretamente
no processo de reabilitao, como, por exemplo, na cirurgia
em que as fibras do msculo deltoide so preservadas (acesso
deltopeitoral) e h uma recuperao mais rpida, o que permite a
realizao de exerccios precocemente. Porm, alguns cirurgies
optam pelo acesso superior ao deltoide, o que impossibilita,
durante algum tempo, exerccios que exijam a contrao desse
msculo. Para Safran et al. (2007), Bell, Edwards e Blaine (2007)
e Frankle (2005), quando na cirurgia h uma restrio da rotao
lateral devido pequena participao do manguito rotador, o
mdico opta por fazer a transferncia do tendo do subescapular
e peitoral maior da sua insero distal, para facilitar uma maior
exposio da articulao durante o ato cirrgico. Caso isso
acontea, faz-se necessrio evitar a rotao lateral nos primeiros
estgios da reabilitao, a fim de ofertar uma maior proteo e
otimizar a cicatrizao do tendo.
Os autores Smith e Finnoff (2010), Boudreau et al. (2007)
dividem a reabilitao ps artroplastia do ombro em fases.
A primeira visa proteger a articulao, controlar o processo
inflamatrio, promover a cicatrizao dos tecidos e melhorar
os movimentos passivos atravs do PROM (passive range of
moviment) ou cinesioterapia passiva; a segunda fase tem como
objetivo principal restaurar o AROM (active range of moviment)
ou exerccios ativos e evitar sobrecarregar os tecidos; e a terceira
fase ou fase de fortalecimento moderado, visa melhorar fora
muscular e endurance.
Kelley e Leggin (2009) afirmam que no h padronizao
para a reabilitao ps artroplastia reversa de ombro, pois no
seu estudo encontraram discordncia entre autores, onde para
alguns no se faz necessrio a reabilitao logo aps a cirurgia,
permitindo que seus pacientes realizem atividades funcionais,
outros afirmam que seus pacientes devem ter repouso absoluto no
perodo de quatro a seis semanas, e para outros deve-se realizar
o ganho passivo de movimento no primeiro dia do ps operatrio.
Para Frankle (2010), Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005),
aps a colocao da prtese, a imobilizao feita por uma
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tipoia simples durante o perodo de quatro a seis semanas com
o intuito de proteger o reparo ou a transferncia dos tendes.
Porm, deve-se iniciar o programa de reabilitao 24 horas aps
a cirurgia, com sesses de curta durao (entre 20 a 25 minutos),
o que facilita uma maior adeso do programa pelo paciente e
minimiza o risco de fadiga e leso dos tecidos.
De acordo com Weber e Brown (1996), citados por Smith e
Finnoff (2010), o uso apropriado de analgsicos, crioterapia
e calor, quando aplicados corretamente, so de grande
utilidade no processo de reabilitao, pois contribuem para a
manuteno do controle da dor. A aplicao do calor prepara
os tecidos para a terapia, aumenta o aporte sanguneo local
e promove o relaxamento da musculatura e, ao trmino
do exerccio, o uso do gelo contribui para a diminuio do
processo inflamatrio.
Segundo Frankle (2010), Smith e Finnoff (2010) e
Boudreau et al. (2007), os exerccios realizados durante a
fase inicial so os pendulares, exerccios ativos assistidos
para punho, mo e cotovelo, PROM, alm de exerccios
posturais e escapulares, os quais proporcionam um maior
controle escpulo torcico. Estes devem ser realizados no
plano da escpula, posio em que o ombro se encontra
a 30 de flexo, 30 de abduo e rotao neutra, o que
oferta maior alinhamento e menor choque das estruturas da
articulao do ombro. Boudreau et al. (2007) sugere PROM,
com o paciente em supino, para flexo do ombro at 90 e
para rotao lateral do ombro at 30, e ao ser realizado,
deve-se respeitar o limite do paciente, com o objetivo de
prevenir a rigidez articular, controlar o edema, acelerar a
cicatrizao dos tecidos atravs do aumento da circulao, e
aliviar a dor atravs do feedback proprioceptivo. A extenso
associada aduo e rotao medial do ombro pode provocar
o deslocamento da prtese e, por isso, deve ser evitada.
No estudo de Kelley e Leggin (2009), a reabilitao ps
artroplastia reversa de ombro depende de como se encontra o
deltoide, se o paciente apresentar boa funo deste msculo,
estar apto para realizar atividades durante as seis primeiras
50
semanas do ps operatrio, e o que no apresentar uma boa
funo, s poder dar incio a exerccios de fortalecimento
a partir da sexta semana.
OuviLer foneticamenteDVer dicionrio detalhado De acordo
com Frankle (2010), Boudreau et al. (2007), Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), e Frankle (2005), entre a 4 e 6 semanas
os tecidos j se encontram praticamente cicatrizados e o
paciente no mais necessita do uso da tipoia. Para Boudreau
et al. (2007), deve-se continuar o PROM realizado na fase
anterior, com o acrscimo de rotao medial passiva at o
limite do paciente, sem exceder 50 e, inicia-se o AAROM
(active-assisted range of moviment) ou exerccios ativos
assistidos para flexo, abduo, rotao lateral e rotao
medial, com o paciente em supino, pois exige uma menor
participao do manguito rotador, seguido de progresso dos
exerccios para sedestrao e ortostase. Nessa fase tambm se
inicia exerccios isomtricos para rotadores laterais e mediais.
Para Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005), exerccios
isotnicos para o deltoide e estabilizadores escapulares devem
ser iniciados entre a 8 e a 10 semana e, entre a 9 e a 12
semana, esses exerccios podem evoluir com o acrscimo de
cargas leves de at 1.5 kg. Ainda nesse perodo, so realizados
exerccios isotnicos para os rotadores mediais e laterais e
permitido ao paciente usar o membro superior acometido
para realizar atividades de vida diria, tais como se vestir,
tomar banho e comer.
Segundo Frankle (2010), a fase de nfase ao fortalecimento
e endurance se inicia a partir da 12 semana. Com relao ao
uso da extremidade acometida, o autor relata que encoraja
seus pacientes a retornarem a maioria das suas atividades de
lazer, exceto esportes de contato e jogo de boliche, devido
ao risco de luxao da prtese. Em concordncia com o autor
acima, Boudreau et al. (2007) afirma que nessa fase deve-
se melhorar a funcionalidade da extremidade operada, a
mecnica do ombro, o fortalecimento muscular, a endurance,
e o paciente deve ser orientado a evitar segurar ou elevar
subitamente objetos acima de 2.7 kg.
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Em seus dois estudos feitos em 2005 e 2010, respectivamente,
Frankle salientou que, a partir da 12 semana do ps-operatrio,
o tendo do subescapular encontra-se totalmente cicatrizado
e, por isso, se iniciam os exerccios isotnicos resistidos para
a musculatura do manguito rotador, e dar-se continuidade ao
fortalecimento do deltoide.
Em seu estudo de caso sobre a progresso e os resultados da
reabilitao ps artroplastia reversa do ombro, Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), entre a 13 e a 15 semanas do ps-operatrio,
propuseram ao seu paciente alguns exerccios com o objetivo
de melhorar a fora de acoplamento mecnico do ombro e sua
estabilizao dinmica, tais como: uso de theraband para rotao
lateral, elevao do ombro no plano da escpula com um peso de
1 kg, contrao isotnica para rotao lateral com peso de 1 kg
e com o paciente em decbito lateral. Ao final do tratamento, o
ganho de fora permitiu que o paciente retornasse a realizao de
todas as atividades de vida dirias, exceto para as que exigiam o
levantamento de algum objeto com mais de 10 kg acima da cabea.
CONSIDERAES FINAIS
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REFERNCIAS
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