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Princpios da reabilitao ps artroplastia

reversa de ombro
Principles of Rehabilitation Following Reverse Shoulder Arthroplasty

CARLA ANGELINI1
EDLUCE FRANCO2
MILENA MEDRADO3
THAS GOMES4
RICARDO ALBUQUERQUE5

Resumo: Criada pelo ortopedista francs Paul Grammont


em 1985, a prtese reversa, indicada para indivduos que
apresentam artropatia do manguito rotador caracterizada
por inverter a relao dos componentes da escpula e do
mero, o que proporciona uma modificada biomecnica
e torna o deltoide o principal msculo estabilizador da
articulao glenoumeral. Ps artroplastia reversa de ombro,
o programa de reabilitao dividido em trs fases que
tm como objetivo respeitar o processo de cicatrizao dos
tecidos, a fim de ofertar um maior alcance funcional da
articulao glenoumeral. O objetivo deste estudo descrever
princpios de reabilitao fisioteraputica baseados na
biomecnica da prtese reversa. Trata-se de uma reviso de
literatura do tipo sntese, na qual foram selecionados artigos
cientficos e livros nos idiomas portugus e ingls publicados
no perodo de 2000 a 2010, nas bases de dados BVS, Scielo,

1
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: carla.angelini@
hotmail.com
2
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: edfranco_1@
hotmail.com
3
Mestre em Gesto do conhecimento UFSC; Especialista em Ergonomia Aplicada Sade do
Trabalhador PUC/MG; Fisioterapeuta docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio
Jorge Amado. E-mail: milamedrado@hotmail.com
4
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Jorge Amado. E-mail: tgf2005_5@
hotmail.com
5
Fisioterapeuta ps-graduado em Ortopedia pela Faculdade Gama Filho/BA e em Reabilitao
dos Membros Superiores pela Faculdade de Cincias Mdicas/MG. E-mail: ric_fisio@ig.com.br

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Google acadmico, Pubmed e do acervo bibliotecrio do
Centro Universitrio Jorge Amado. Foram analisadas 25
referncias, destas, 22 permaneceram por atenderem aos
critrios de incluso da pesquisa. O sucesso da reabilitao
ps artroplastia reversa de ombro est diretamente ligado
ao tipo de tcnica cirrgica aplicada ao paciente, sendo
de fundamental importncia que o fisioterapeuta conhea
os aspectos biomecnicos da prtese reversa, bem como a
condio particular de cada paciente, para maior eficcia
na sua reabilitao.
Palavras-chave: Ombro. Reabilitao. Prtese reversa de
ombro. Artropatia do manguito rotador.

Abstract: Created by French orthopedic surgeon Paul


Grammont in 1985, the reverse prosthesis is indicated
for individuals with rotator cuff arthropathy, and it is
characterized by reversing the relationship of the components
of the scapula and humerus, which provides a modified
biomechanics and makes the deltoid muscle the main
stabilizer of the glenohumeral joint. After reverse shoulder
arthroplasty, the rehabilitation program is divided into
three phases that are designed to respect the process of
tissue healing in order to offer a greater functional range
of the glenohumeral joint. The objective of this study is to
describe principles of physical therapy rehabilitation based
on the biomechanics of the reverse prosthesis. This is a
literature review - synthesis, in which papers were selected
in Portuguese and English published between 2000 to 2010 in
the databases BVS, Scielo, Google scholar, Pubmed and the
collection librarian at the University Center Jorge Amado.
A total of 25 references, 22 of these remained for meeting
the criteria for inclusion in the research. The successful
rehabilitation after reverse shoulder arthroplasty is directly
linked to the type of surgical technique applied to the patient
being of paramount importance that the therapist knows
the biomechanical aspects of the reverse prosthesis, as well
as the particular condition of each patient, thus improving
efficiency in your rehabilitation.
Keywords: shoulder. Rehabilitation. Shoulder reverse
prosthesis. Cuff tear arthropathy.

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INTRODUO

O ombro responsvel por conectar o membro superior


ao tronco e, juntamente com o cotovelo, posicionar a mo
no espao (DELLA VALLE; ROKITO; BIRDZELL; ZUCKERMAN,
2003). composto pelas articulaes glenoumeral,
acromioclavicular, esternoclavicular e escpulo torcica
(GODINHO; BENNO; JNISMAN, 2005) que, associado ao
muscular, permite a maior mobilidade dentre todas as regies
encontradas no corpo humano. Esse trabalho mtuo aumenta
a versatilidade, o controle e a amplitude dos movimentos
ativos, de fato que o enfraquecimento de um nico msculo,
frequentemente desorganiza a sequncia cinemtica natural
de todo o ombro (NEUMANN, 2006).
Os msculos que fazem parte do complexo do ombro podem
ser classificados de acordo com as suas funes em: pivs
escapulares, que so formados pelo trapzio, serrtil anterior,
levantador da escpula, romboides maior e menor; propulsores
umerais, que so formados pelo latssimo do dorso, peitoral maior
e menor; posicionadores umerais, que so formados pelo deltoide,
e protetores do mero, que so formados pelos msculos do
manguito rotador (subescapular, supraespinal, redondo menor e
infraespinal) e pelo bceps braquial (DUTTON, 2006).
O manguito rotador (MR) exerce foras compressivas que
centralizam e deprimem a cabea do mero na cavidade glenoidal
e, antagonicamente a essas foras, o deltoide exerce foras de
cisalhamento que tracionam a cabea do mero para cima. Com
a falha do manguito rotador, as foras de cisalhamento impostas
pelo deltoide provocam instabilidade na articulao glenoumeral,
deixando-a propensa a subluxaes (GODINHO et al., 2005).
Charles Neer classifica a patologia do MR em trs estgios:
o primeiro caracterizado por inflamao dos tendes e
ocorre principalmente em jovens (20 anos); o segundo, por
espessamento da bursa e fibrose dos tendes e acomete
indivduos entre 25 a 40 anos, e o terceiro, por ruptura completa
do MR, associada com alteraes da cabea do mero e do
acrmio, e ocorre em indivduos acima de 40 anos. A ruptura

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do MR tambm pode ser classificada em pequena (menor que 1
cm), mdia (entre 1 e 3 cm), grande (entre 3 e 5 cm) e macia
(maior que 5 cm) (LECH; NETO;SEVERO, 2000). Associada
ruptura macia, cerca de 4% dos indivduos evoluem para a
artrose da glenoumeral ou artropatia do manguito rotador, a
qual se caracteriza por deslocamento ntero-superior da cabea
do mero e destruio da glenoide superior (NEER; CRAING;
FUKUDA, 1983 citado por SIRVEAUX et. al, 2004).
Com o objetivo principal de ajudar os pacientes com dor
incapacitante e perda da funcionalidade do ombro devido
artropatia do manguito rotador, Grammont criou, em 1985, a
primeira prtese reversa de ombro, caracterizada por inverter
a anatomia normal do ombro (bola-soquete) e permitir maior
controle dos movimentos dessa articulao atravs do msculo
deltoide. Inicialmente, a prtese era indicada apenas para
pacientes idosos que apresentassem diminuio funcional
e no conseguissem realizar elevao do ombro acima de
90. Com o passar do tempo, a prtese reversa passou a ser
recomendada para pacientes jovens ou, at mesmo, para
indivduos que conseguissem elevar o ombro acima de 90, mas
que apresentassem artropatia do manguito rotador associada a
dor severa (SANCHEZ SOTELO, 2009).
A prtese reversa modifica a biomecnica do ombro, pois
proporciona uma inverso entre as superfcies articulares
da glenoide e do mero, o que torna o deltoide o principal
estabilizador dinmico do ombro (BOUDREAU; BOUDREAU;
CANOA; HIGGINS; WILCOX III, 2007). O programa de
reabilitao objetiva respeitar o processo de cicatrizao
dos tecidos, a fim de favorecer um maior alcance da
funcionalidade do ombro (BOILEAU; HATZIDAKIS; BALG, 2005,
apud BERGMANN et al., 2008).
Por ser uma tcnica recente, existem poucos estudos na
literatura sobre a reabilitao em pacientes com prtese
reversa, destarte, o objetivo desse estudo descrever
princpios de reabilitao fisioteraputica baseados na
biomecnica da prtese.

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METODOLOGIA

Trata-se de uma reviso de literatura do tipo sntese,


realizada atravs das fontes de dados BVS, PUBMED, SCIELO,
GOOGLE ACADMICO e do acervo bibliotecrio do Centro
Universitrio Jorge Amado, Salvador, Bahia. Os materiais
utilizados para a coleta de dados foram artigos cientficos e
livros publicados no perodo de 2000 a 2010 e, para busca, foram
utilizadas as seguintes palavraschave: ombro, artroplastia,
reabilitao, prtese reversa de ombro, artropatia do manguito
rotador e seus respectivos correlatos em ingls. Como critrios
de incluso, foram utilizados artigos publicados nos idiomas
portugus e ingls no perodo de 2000 a 2010, relevantes
rea de estudo em questo, buscando autores, bases tericas
e dados para a elaborao do estudo. Os critrios de excluso
foram artigos publicados que no estavam nos idiomas
portugus e ingls, que no tinham relevncia com a rea de
estudo em questo, publicaes avulsas, imprensa escrita e
disponibilizadas na internet. Foram selecionados 22 artigos de
acordo com os critrios de incluso.

RESULTADOS

O levantamento bibliogrfico foi realizado no perodo de junho


de 2010 a outubro de 2010. Foram analisadas 25 referncias,
incluindo artigos e livros, aps a leitura, foram utilizados 22
artigos de acordo com os critrios de incluso, sendo dezessete
na lngua inglesa e os demais na lngua portuguesa. Um protocolo,
duas revises de literatura, uma pesquisa de campo e um relato
de caso abordavam sobre a reabilitao ps artroplastia reversa
de ombro. Tambm foi encontrado um artigo de reviso sobre
reabilitao ps artroplastia de ombro e outro sobre a tcnica de
exposio cirrgica do ombro. Quatro foram artigos de reviso de
literatura sobre o complexo do ombro; um foi artigo de reviso
sobre o tratamento conservador das leses parciais e completas
do manguito rotador; dois foram pesquisas de campo sobre a
contribuio da prtese reversa no tratamento da artropatia do

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manguito rotador; e um foi artigo de reviso sobre as tendncias
atuais no diagnstico e no tratamento cirrgico da artropatia do
manguito rotador. Dois foram artigos de reviso de literatura sobre
a artroplastia reversa de ombro; trs foram sobre a biomecnica
da prtese reversa; um sobre a histria da prtese reversa e outro
sobre a contribuio desta para a cinemtica da glenoumeral.

DISCUSSO

Descrita h mais de 150 anos, a artropatia do manguito


rotador definida por artrose glenoumeral associada leso
macia do manguito rotador e consequente perda da funo
(FRANKLE, 2005). De acordo com Thompson, Debski e Boardman
(1996), citados por Safran (2007), essa leso macia provoca um
desequilbrio biomecnico entre o manguito rotador e o deltoide,
e faz com que a cabea do mero desloque superiormente e se
articule com o arco coracoacromial e a borda superior da glenoide
inferiormente, o que resulta no achatamento da regio superior
da cabea umeral, estreitamento do arco coracoacromial e
destruio da glenoide superior.
Em seu estudo, Sanches Sotelo (2009) e Felley (2010)
observaram que o uso da prtese reversa de ombro para
o tratamento da artropatia do manguito rotador promove
resultados funcionais satisfatrios, pois seu design melhora a
estabilidade e a elevao do ombro. Em concordncia com os
autores acima, Boileau e Hatzidakis (2005), Katz (2007) e Wiesel
e Williams (2010) salientaram que a invertida relao anatmica
compensa a ausncia do manguito, pois a estabilizao do
fulcro gerada atravs da medializao do centro de rotao
que converte grande parte da fora de cisalhamento gerada
pela contrao do deltoide em foras compressivas. Alm disso,
Kontaxis e Johnson (2009) observaram, em seu modelo de estudo,
que a medializao e o deslocamento inferior do mero, em
relao ao acrmio, tensiona 21,6% a mais das fibras do deltoide
mdio, se comparado anatomia de um ombro normal, o que
recruta maior quantidade de fibras anteriores e posteriores do
deltoide e proporciona um aumento do brao de alavanca deste.

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Boudreau et al. (2007) afirmam que a tcnica cirrgica
escolhida para o implante da prtese influencia diretamente
no processo de reabilitao, como, por exemplo, na cirurgia
em que as fibras do msculo deltoide so preservadas (acesso
deltopeitoral) e h uma recuperao mais rpida, o que permite a
realizao de exerccios precocemente. Porm, alguns cirurgies
optam pelo acesso superior ao deltoide, o que impossibilita,
durante algum tempo, exerccios que exijam a contrao desse
msculo. Para Safran et al. (2007), Bell, Edwards e Blaine (2007)
e Frankle (2005), quando na cirurgia h uma restrio da rotao
lateral devido pequena participao do manguito rotador, o
mdico opta por fazer a transferncia do tendo do subescapular
e peitoral maior da sua insero distal, para facilitar uma maior
exposio da articulao durante o ato cirrgico. Caso isso
acontea, faz-se necessrio evitar a rotao lateral nos primeiros
estgios da reabilitao, a fim de ofertar uma maior proteo e
otimizar a cicatrizao do tendo.
Os autores Smith e Finnoff (2010), Boudreau et al. (2007)
dividem a reabilitao ps artroplastia do ombro em fases.
A primeira visa proteger a articulao, controlar o processo
inflamatrio, promover a cicatrizao dos tecidos e melhorar
os movimentos passivos atravs do PROM (passive range of
moviment) ou cinesioterapia passiva; a segunda fase tem como
objetivo principal restaurar o AROM (active range of moviment)
ou exerccios ativos e evitar sobrecarregar os tecidos; e a terceira
fase ou fase de fortalecimento moderado, visa melhorar fora
muscular e endurance.
Kelley e Leggin (2009) afirmam que no h padronizao
para a reabilitao ps artroplastia reversa de ombro, pois no
seu estudo encontraram discordncia entre autores, onde para
alguns no se faz necessrio a reabilitao logo aps a cirurgia,
permitindo que seus pacientes realizem atividades funcionais,
outros afirmam que seus pacientes devem ter repouso absoluto no
perodo de quatro a seis semanas, e para outros deve-se realizar
o ganho passivo de movimento no primeiro dia do ps operatrio.
Para Frankle (2010), Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005),
aps a colocao da prtese, a imobilizao feita por uma

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tipoia simples durante o perodo de quatro a seis semanas com
o intuito de proteger o reparo ou a transferncia dos tendes.
Porm, deve-se iniciar o programa de reabilitao 24 horas aps
a cirurgia, com sesses de curta durao (entre 20 a 25 minutos),
o que facilita uma maior adeso do programa pelo paciente e
minimiza o risco de fadiga e leso dos tecidos.
De acordo com Weber e Brown (1996), citados por Smith e
Finnoff (2010), o uso apropriado de analgsicos, crioterapia
e calor, quando aplicados corretamente, so de grande
utilidade no processo de reabilitao, pois contribuem para a
manuteno do controle da dor. A aplicao do calor prepara
os tecidos para a terapia, aumenta o aporte sanguneo local
e promove o relaxamento da musculatura e, ao trmino
do exerccio, o uso do gelo contribui para a diminuio do
processo inflamatrio.
Segundo Frankle (2010), Smith e Finnoff (2010) e
Boudreau et al. (2007), os exerccios realizados durante a
fase inicial so os pendulares, exerccios ativos assistidos
para punho, mo e cotovelo, PROM, alm de exerccios
posturais e escapulares, os quais proporcionam um maior
controle escpulo torcico. Estes devem ser realizados no
plano da escpula, posio em que o ombro se encontra
a 30 de flexo, 30 de abduo e rotao neutra, o que
oferta maior alinhamento e menor choque das estruturas da
articulao do ombro. Boudreau et al. (2007) sugere PROM,
com o paciente em supino, para flexo do ombro at 90 e
para rotao lateral do ombro at 30, e ao ser realizado,
deve-se respeitar o limite do paciente, com o objetivo de
prevenir a rigidez articular, controlar o edema, acelerar a
cicatrizao dos tecidos atravs do aumento da circulao, e
aliviar a dor atravs do feedback proprioceptivo. A extenso
associada aduo e rotao medial do ombro pode provocar
o deslocamento da prtese e, por isso, deve ser evitada.
No estudo de Kelley e Leggin (2009), a reabilitao ps
artroplastia reversa de ombro depende de como se encontra o
deltoide, se o paciente apresentar boa funo deste msculo,
estar apto para realizar atividades durante as seis primeiras

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semanas do ps operatrio, e o que no apresentar uma boa
funo, s poder dar incio a exerccios de fortalecimento
a partir da sexta semana.
OuviLer foneticamenteDVer dicionrio detalhado De acordo
com Frankle (2010), Boudreau et al. (2007), Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), e Frankle (2005), entre a 4 e 6 semanas
os tecidos j se encontram praticamente cicatrizados e o
paciente no mais necessita do uso da tipoia. Para Boudreau
et al. (2007), deve-se continuar o PROM realizado na fase
anterior, com o acrscimo de rotao medial passiva at o
limite do paciente, sem exceder 50 e, inicia-se o AAROM
(active-assisted range of moviment) ou exerccios ativos
assistidos para flexo, abduo, rotao lateral e rotao
medial, com o paciente em supino, pois exige uma menor
participao do manguito rotador, seguido de progresso dos
exerccios para sedestrao e ortostase. Nessa fase tambm se
inicia exerccios isomtricos para rotadores laterais e mediais.
Para Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005), exerccios
isotnicos para o deltoide e estabilizadores escapulares devem
ser iniciados entre a 8 e a 10 semana e, entre a 9 e a 12
semana, esses exerccios podem evoluir com o acrscimo de
cargas leves de at 1.5 kg. Ainda nesse perodo, so realizados
exerccios isotnicos para os rotadores mediais e laterais e
permitido ao paciente usar o membro superior acometido
para realizar atividades de vida diria, tais como se vestir,
tomar banho e comer.
Segundo Frankle (2010), a fase de nfase ao fortalecimento
e endurance se inicia a partir da 12 semana. Com relao ao
uso da extremidade acometida, o autor relata que encoraja
seus pacientes a retornarem a maioria das suas atividades de
lazer, exceto esportes de contato e jogo de boliche, devido
ao risco de luxao da prtese. Em concordncia com o autor
acima, Boudreau et al. (2007) afirma que nessa fase deve-
se melhorar a funcionalidade da extremidade operada, a
mecnica do ombro, o fortalecimento muscular, a endurance,
e o paciente deve ser orientado a evitar segurar ou elevar
subitamente objetos acima de 2.7 kg.

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Em seus dois estudos feitos em 2005 e 2010, respectivamente,
Frankle salientou que, a partir da 12 semana do ps-operatrio,
o tendo do subescapular encontra-se totalmente cicatrizado
e, por isso, se iniciam os exerccios isotnicos resistidos para
a musculatura do manguito rotador, e dar-se continuidade ao
fortalecimento do deltoide.
Em seu estudo de caso sobre a progresso e os resultados da
reabilitao ps artroplastia reversa do ombro, Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), entre a 13 e a 15 semanas do ps-operatrio,
propuseram ao seu paciente alguns exerccios com o objetivo
de melhorar a fora de acoplamento mecnico do ombro e sua
estabilizao dinmica, tais como: uso de theraband para rotao
lateral, elevao do ombro no plano da escpula com um peso de
1 kg, contrao isotnica para rotao lateral com peso de 1 kg
e com o paciente em decbito lateral. Ao final do tratamento, o
ganho de fora permitiu que o paciente retornasse a realizao de
todas as atividades de vida dirias, exceto para as que exigiam o
levantamento de algum objeto com mais de 10 kg acima da cabea.

CONSIDERAES FINAIS

Baseado nos achados da pesquisa, pode-se perceber que


o sucesso da reabilitao ps artroplastia reversa de ombro
est diretamente ligado ao tipo de tratamento fisioteraputico
aplicado ao paciente, bem como tcnica cirrgica utilizada,
sendo de fundamental importncia que o fisioterapeuta mantenha
contato com o mdico cirurgio responsvel, conhea os aspectos
biomecnicos da prtese reversa e a condio particular de cada
paciente, para maior eficcia na sua reabilitao.
Por ser uma tcnica recente, foram encontrados poucos
estudos e protocolos validados na literatura sobre a reabilitao
em pacientes com prtese reversa, destarte, esse estudo pode ser
usado para despertar na comunidade acadmica de fisioterapia
o interesse em se aprofundar nos princpios da reabilitao
fisioteraputica fundamentados na biomecnica da prtese.

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