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Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Institucin:
Nombre evaluador:
Fecha Evaluacin:
I- Reflejos Orales:
Observaciones:
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1- Anatoma oral:
Funcin mandibular:
Funcin lingual:
- Protruir lengua: L ______ PL ______ NL ______
- Retraer lengua: L______ PL ______ NL ______
- Mover lengua a mejilla izquierda: L ______ PL _____ NL ______
- Mover lengua a mejilla derecha: L ______ PL ______ NL ______
- Mover lengua arriba y abajo: L ______ PL ______ NL ______
Tos:
- Voluntaria (2 veces): Si_____ No_____
- Refleja: Si_____ No_____
3- Proceso de la deglucin:
Etapa oral Si No
Dificultad para el inicio
Lentitud
Etapa farngea Si No
Retardo en elevacin de
hioides y tiroides
Ausencia de elevacin de
hioides y tiroides
Presencia de tos cuando se
alimenta
Refiere regurgitacin nasal
Despus de deglutir se Si No
observa:
Alimento en los surcos
laterales
Alimento en el surco
anterior
Alimento bajo la lengua
Alimento sobre la lengua
Alimento en el paladar duro
Presencia de secreciones
Voz alterada (hmeda)
Observaciones:
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