Você está na página 1de 33

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin

2008
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS


DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA


DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD


DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS


DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA


DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD


DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD


DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD


DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD


LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA


DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD


DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS


DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO


DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS


DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el
Embarazo, en un primer Nivel de Atencin, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; Actualizacin
Septiembre 2008.
.

3
N300 Cistitis Aguda
0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria
en el Embarazo

Gua de Prctica Clnica


Diagnstico y
Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Durante el Embarazo, en un Primer Nivel de Atencin.

Autores
Dra. Agustina Consuelo Coordinador de Programa,
Medcigo Micete Mdico Familiar Divisin de Excelencia
Dr. Ral Toms Arrieta Prez Clnica. CUMAE
Dra. Laura Elena Cabrera Mdico Familiar
Martnez Mdico Familiar Encargado de Educacin
Dr. Jos Antonio Machorro Mdico Familiar Mdica Adscrito al Servicio
Morales Ginecologa y de MF
Dra. Brendha Ros Castillo Obstetricia Adscrito al Servicio de MF
Dr. Francisco Javier Valdez Mdico General Adscrito al Servicio de G-O
Toscano Educacin Mdica
Delegacional
Dr. Oscar Trejo Solrzano Ginecologa y
Obstetricia
Adscrito al Servicio de G-O

Validacin Interna

Dr. Roberto Arias Raya Mdico Familiar


IMSS/HGZ/UMF 2 Irapuato, Adscrito al Servicio de MF
Guanajuato
Dr. Rafael Cabrera Jcome Ginecologa y
IMSS/CMNO Guadalajara, Adscrito al Servicio G-O
Obstetricia
Jalisco
Dra. Victoria Pineda Aquino
IMSS/UMF 20 D.F. Educacin Mdica de la
Mdico Familiar
Unidad
Validacin Externa
Dr. Francisco Rodrguez
Urologa Academia Nacional de Medicina de Mxico
Covarrubias

4
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1 Justificacin ................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................... 10
3.3 Definicin ..................................................................................................... 11
4.Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 13
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................... 13
4.1.1.1 Estilos de Vida ................................................................................ 13
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................ 14
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ............................................................ 14
4.3 Diagnstico .................................................................................................. 14
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ............................... 14
4.4. Tratamiento Farmacolgico ........................................................................ 17
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ............................................ 17
4.4.2 Tratamiento de la cistitis ........................................................................ 20
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin ............................ 20
4.5. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................. 21
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda. 21
Algoritmos ............................................................................................................. 22
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 24
6. Anexos .............................................................................................................. 25
6.1 Escalas de Clasificacin........................................................................... 25
6.2 Anexos Clnicos ....................................................................................... 27
6.4. Medicamentos ......................................................................................... 28
7. Bibliografa ........................................................................................................ 30
8. Agradecimientos ................................................................................................ 32
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 33

5
1. Clasificacin

Registro IMSS-078-08

PROFESIONALES
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra
DE LA SALUD

CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO

CATEGORA DE Diagnstico
Primer nivel de atencin
GPC
Tratamiento

USUARIOS Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes
POTENCIALES de medicina familiar)

IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F.,
TIPO DE
Coordinacin Delegacional de Educacin. Jalisco
ORGANIZACIN
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
DESARROLLADORA
POBLACIN
Embarazadas
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.
PATROCINADOR
Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica
INTERVENCIONES Y
Auxiliares de laboratorio
ACTIVIDADES
Tratamiento farmacolgico
CONSIDERADAS
Contribuir con:
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
IMPACTO
Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso)
ESPERADO EN
Mejorar la calidad de la atencin
SALUD
Mejorar el pronstico perinatal

Definicin del enfoque de la GPC


Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 6
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 3
1
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

6
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: IMSS
VALIDACIN
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mxico

CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
INTERES
REGISTRO Y
REGISTRO: IMSS-078-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

7
2. Preguntas a responder por esta Gua

1) Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria


asintomtica en la atencin prenatal?

2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de


infeccin de vas urinarias (IVU) bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante
el embarazo?

4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms


recomendados para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo,
durante el embarazo?

5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras
de bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?

8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres


embarazadas y no embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al
sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b)
cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento
del tero, relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el
pH urinario as como glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la
bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis (Cochrane, 2007).
Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14%
(similar en no embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus
socioeconmico bajo, mayor edad, multiparidad y el antecedente de haber
presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se incrementa cuando
existen ciertas condiciones mdicas como diabetes, estados inmunosupresivos,
alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin
Perinatol, 2005). En nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16%
para la BA en el embarazo (Quiroga, 2006; Hernndez, 2007).

Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo
durante el embarazo se justifica porque:
Su incidencia es alta.
Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis,
productos con bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad
materna y neonatal significativa.
Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de
parto pretrmino, as como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).

9
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del


Tracto Urinario Bajo, Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la


toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria


asintomtica y cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el
diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en
embarazadas.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la
bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el
consenso de expertos y las caractersticas propias de nuestro contexto.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin


mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

10
3.3 Definicin

La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la


existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin.
Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio
de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas.

Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria


asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias
en orina, detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin
sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se
acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia,
disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica.
La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del
parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre,
escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas,
vmito y deshidratacin.

11
4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como


documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y


recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se


coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de
Ia
las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en nios
Matheson, 2007
con influenza confirmada

12
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E Evidencia

R Recomendacin

/R Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Se recomienda el consumo de

abundantes lquidos, vaciamiento
Buena Prctica
/R completo de la vejiga en forma
frecuente y despus de tener
Urinary Tract Infection in Women (UTI)
Patient Education Handout associated
relaciones sexuales, aseo genital
with UMHS Clinical Care Guideline.
adecuado, uso de ropa interior de
algodn.
Hay evidencia de que el jugo de
arndano puede disminuir el nmero
de IVU sintomticas en un perodo de
E 12 meses, sobre todo en mujeres con
IVU recurrentes, sin embargo no est Cochrane
claro cul es la dosis optima o el 2008
mtodo de administracin (jugo,
tabletas o capsulas)

13
/R Se recomienda la ingesta diaria de
jugo de arndano para disminuir la
Cochrane
recurrencia de IVU
2008

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Deteccin de factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El antecedente de infecciones del 3


E tracto urinario (IVU) confirmadas, es SIGN, 2006
un predictor de BA durante el
embarazo

Se debe investigar el antecedente de


R IVU previas confirmadas en las
D
SIGN, 2006
embarazadas

4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Bacteriuria Asintomtica

La BA sin tratamiento progresa a


E pielonefritis en 20 a 40 % de los 1++
casos SIGN, 2006

La BA sin tratamiento se asocia con


E ruptura prematura de membranas, 2++
parto pretrmino y productos con bajo SIGN, 2006
peso al nacer

Realizar tamizaje con urocultivo para


R diagnstico y tratamiento oportuno de A
BA en las embarazadas SIGN, 2006

14
La deteccin de BA a travs del
examen general de orina con tiras
E reactivas (Dipsticks) (que detectan
1+
leucocituria, nitritos y bacterias), tiene
SIGN, 2006
una sensibilidad baja, misma que
disminuye ante la presencia de
leucorrea

El examen general de orina


R pruebas con tiras reactivas, no deben A
utilizarse para el tamizaje de BA SIGN, 2006

La deteccin de bacteriuria
asintomtica a travs del EGO
E (leucocituria, nitritos y bacterias), 1+
tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y
SIGN, 2006
un valor predictivo negativo de 92%.
La sensibilidad disminuye ante la
presencia de leucorrea

El urocultivo es la prueba de eleccin


R para el diagnstico de BA, el cual se A
establece con el aislamiento de ms SIGN, 2006
de 100,000 UFC/ml de un solo
germen
El criterio original para el diagnstico
de la bacteriuria asintomtica fue de
E ms 100 000 bacterias /ml en dos Cochrane
muestras limpias (obtenidas por 2007
aspiracin suprapbica) consecutivas
de orina
Se acepta como una adopcin

/R adecuada y ms practica, la
deteccin de mas de 100 000 UFC/ml Buena Prctica
de una sola muestra obtenida del Cochrane
chorro medio de orina, para el 2007
diagnstico de BA

No se conoce el momento ptimo


E para realizar el urocultivo Cochrane
2007

15
El urocultivo obtenido en las semanas III
12-16 de gestacin detectar [E: Shekelle]
E aproximadamente 80 % de las The U.S. Preventive Services Task
pacientes con BA. Force (USPSTF)
2008
Solicitar el urocultivo para el tamizaje
de BA en la semana 1216 de
R embarazo en la primera consulta
Cochrane
2007 y
prenatal, en caso de que la paciente
C
acuda por primera vez a control
(USPSTF 2008)
prenatal, posterior a la fecha
recomendada
No se conoce an la frecuencia
ptima para realizar urocultivos The U.S. Preventive Services Task
E subsecuentes durante el embarazo Force (USPSTF)
2008

Solo 1% a 2% de las mujeres con III


E cultivo negativo inicial desarrollarn [E: Shekelle]
Urologic Clinics of North America
pielonefritis durante el embarazo
(2007)
A las pacientes con urocultivo de
tamizaje negativo en el primer
R trimestre del embarazo, no se les C
SIGN, 2006
debe repetir el urocultivo para
tamizaje

Cistitis
Los datos clnicos de cistitis y del
examen general de orina (disuria,
E polaquiuria, urgencia urinaria, as
III
como piuria y hematuria en ausencia
[E: Shekelle]
de sntomas vaginales), sin evidencia
Michigan,2005
de enfermedad sistmica, tienen una
sensibilidad alta (70 a 80%) para el
diagnstico de cistitis

En mujeres sin otra patologa, el


R diagnstico puede realizarse con
C
[E: Shekelle]
base en datos clnicos (no se requiere
Michigan,2005
solicitar urocultivo para iniciar el
tratamiento)

16
La presencia de descarga vaginal
anormal, disminuye la sensibilidad de
E los datos clnicos y del examen 2++
SIGN, 2006
general de orina para el diagnstico
de cistitis
En mujeres que presentan datos
clnicos de cistitis y adems ardor y/o
R descarga vaginal anormal, explorar
C
alternativas de diagnstico de la
SIGN, 2006
cistitis y considerar el examen
plvico, para tratamiento inicial de la
vaginitis

4.4. Tratamiento Farmacolgico


4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El tratamiento de la bacteriuria
asintomtica en el embarazo, reduce
E el riesgo de infeccin del tracto 1++
urinario alto (pielonefritis), los partos SIGN, 2006
pretrmino y el riesgo de productos
con bajo peso al nacer

El tratamiento es costo-efectivo si
E hay una incidencia de BA mayor a Cochrane
2007
2%.

Se debe dar tratamiento con


R antibitico en caso de detectar BA A
durante el embarazo SIGN, 2006

La etiologa bacteriana de la BA y
cistitis en mujeres embarazadas y no
E embarazadas es similar,
III
[E: Shekelle]
encontrando a Escherichia coli en 80
Clinics Perinatology
a 90% de las infecciones iniciales y
en 70 a 80% de las recurrentes.

La BA en el embarazo debe tratarse


R con antibiticos, en base al cultivo y B
[E: Shekelle]
sensibilidad reportada
Use antibiotics in adults, 2006

17
Los patrones de resistencia de los
antimicrobianos varan de acuerdo al III
E sitio geogrfico [E: Shekelle]
Clinics Perinatology

La mayora de los antibiticos


usados en el tratamiento de las
E infecciones del tracto urinario bajo,
Ia
[E: Shekelle]
son efectivos en el embarazo, los
Cochrane
estudios realizados no pudieron
2003
mostrar la preferencia de algn
frmaco en particular

Para elegir el antimicrobiano a usar


R se deben conocer los patrones de A
Michigan 2005
resistencia local a los
antimicrobianos ms usados
Para elegir el antimicrobiano a usar,
se debe tomar en cuenta el espectro
R de actividad para el germen, su
A
farmacocintica, los probables
SIGN, 2006
efectos secundarios, la duracin del
tratamiento y los costos
Durante el embarazo, las
concentraciones plasmticas de los
E beta lactmicos disminuyen
alrededor de 50%, lo que puede
aumentar los niveles de resistencia
Las cefalosporinas son bien
IIb
toleradas y seguras en el embarazo.
[E: Shekelle]
La cefalexina es la cefalosporina que
Clinics Perinatology
se usa con mayor frecuencia en el
embarazo
La nitrofurantona logra
concentraciones teraputicas slo en
orina y presenta un nivel bajo de
resistencia a los uro patgenos. Su
uso es seguro durante el embarazo.

En nuestro medio la nitrofurantoina y


E la amoxicilina presentan patrones de III
[E: Shekelle]
sensibilidad para Escherichia coli de
97 y 92%, respectivamente. Arredondo, 2006

18
La sensibilidad in vitro de los
uropatgenos a ampicilina y III
E trimetoprima-sulfametoxazol es muy [E: Shekelle]
baja. La mejor sensibilidad Hernndez, 2007
correspondi a nitrofurantona.
El tratamiento de eleccin para la BA
en el embarazo en nuestro medio es:
/R Nitrofurantoina oral 100mg cada 6
horas por 7 das

Buena Prctica

Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas
por 7 das

Trimetoprim con sulfametoxazol


E tiene un efecto inhibidor sobre el
IIb
metabolismo de los folatos (su uso
[E: Shekelle]
en el primer trimestre del embarazo
Clinics Perinatology
se ha asociado a defectos del tubo
neural en el recin nacido).

El uso de trimetoprim con


E sulfametoxazol en el tercer trimestre
III
se ha asociado con ictericia en el
[E: Shekelle]
recin nacido (desplaza a la
Canadian Family Physician, 2003
bilirrubina de su unin con la
albmina).

El uso de trimetoprim con


R sulfametoxasol est contraindicado B
en el primer y tercer trimestre del Use antibiotics in adults, 2006
embarazo

No hay suficiente evidencia que


E apoye menor recurrencia de BA con 4
tratamientos cortos SIGN, 2006

El tratamiento debe tener una


duracin no menor de 7 das. D
R En caso de persistir la bacteriuria, el SIGN, 2006
tratamiento debe durar 7 a 14 das.

19
4.4.2 Tratamiento de la cistitis

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los uropatgenos encontrados en el
cuadro de cistitis en la embarazada, III
E son los mismos que en la BA [E: Shekelle]
Clinics Perinatology

Las recomendaciones de tratamiento


para la cistitis durante el embarazo
R son las mismas que para BA:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 C
horas por 7 das [E: Shekelle]
Clinics Perinatology
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas
por 7das para las IVU no
complicadas durante el embarazo

No hay una clara evidencia de que la


E cistitis se asocie con trabajo de parto 2+
SIGN, 2006
pretrmino como es el caso de BA

Posterior al tratamiento, debe


/R realizarse un urocultivo de control
para corroborar que se elimin la

Buena Prctica
bacteriuria.

4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se recomienda el envo al segundo


/R nivel de atencin, de mujeres
embarazadas con infeccin de tracto
urinario, en los siguientes casos:

Que no responden al
tratamiento Buena Prctica
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en
primer nivel de atencin
Con diagnstico clnico de
pielonefritis

20
Con complicaciones
obsttricas secundarias a
infeccin de tracto urinario
(ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)

4.5. Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Posterior al tratamiento, debe
/R realizarse un urocultivo de control
para corroborar que se elimin la

Buena Prctica
bacteriuria SIGN, 2006

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad


cundo proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

/R La cistitis puede ser incapacitante


para las actividades de la vida diaria y
laboral Buena Prctica

Expedir certificado de incapacidad


/R temporal para el trabajo por 1 a 3 Buena Prctica
das en caso necesario

21
Algoritmos

22
Algoritmo 2
Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo

Embarazada con sintomatologa del


tracto urinario bajo (urgencia, frecuencia
disuria, piuria y hematuria)

hay datos clnicos de afeccin


sistmica? No
(fiebre,deshidratacin y ataque al
Si
estado general)
Dar Tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas
Probable pielonefritis por 7 das

Envo urgente a gineco- Amoxicilina 500 mg va oral por 7 das
obstetricia Y
Solicitar urocultivo de control

Resultado de
cultivo positivo?
No
S

Seguimiento mensual por Envo a segundo nivel por


mdico familiar infeccion urinaria recurrente

23
5. Definiciones Operativas
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo.
Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en
orina. detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos
de infeccin aguda del tracto urinario.
Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de
los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria;
sin evidencia de afectacin sistmica.
Disuria: sensacin de ardor o dolor al orinar.
Enfermera materno infantil (EMI): enfermera con una capacitacin especial
(curso terico prctico de materno infantil), con funciones enfocadas a la
identificacin oportuna de factores de riesgo en la embarazada de bajo riesgo y en
el menor de cinco aos y cuyo campo de accin principal es el primer nivel de
atencin.
Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5
veces al da o ms de 3 veces por la noche.
Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista
(hematuria macroscpica o microscpica).
Infeccin de tracto urinario bajo: presencia de bacteriuria significativa (>100,000
UFC/ml) con o sin presencia de sntomas urinarios.
Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar
general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no
centrifugada y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con
urocultivo positivo de mas 100,000 UFC/ml.
Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad.
Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar.
Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como
prurito, ardor, irritacin y flujo anormal.

24
6. Anexos

6.1 Escalas de Clasificacin


Escala de la Gua: Use of antibiotics in adults

Nivel Tipo de evidencia

Ia Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados

Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado

IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado,


bien diseado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien


diseado

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios


comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien
diseados

IV Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones


y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

Recomendacin Evidencia

Estudios con un nivel de


A evidencia Ia o Ib

Estudios con un nivel de


B evidencia IIa, IIb y III

Estudios con un nivel de


C
evidencia IV

25
Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin
usado en la gua de Michigan)

Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos


clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o
casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada
probabilidad de establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto
riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico


clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la
Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2
++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.

26
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las


recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlacin, extrapoladas de evidencias categoras
casos y controles y revisiones clnicas I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en
reportes opiniones o experiencia clnica evidencia categora IV o de
de autoridades en la materia o ambas recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing


guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

6.2 Anexos Clnicos


Clasificacin de medicamentos en mujeres embarazadas por
Food and Drugs Administration (FDA)

Categora Riesgo

A No han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre en


estudios controlados en mujeres. El dao al feto es remoto.
B No han demostrado riesgo en estudios en animales pero no hay
estudios controlados en mujeres.

27
C Estudios controlados en animales han demostrado efectos
adversos, no hay estudios controlados en mujeres. Su
administracin slo se justifica cuando los beneficios potenciales
evidentes a pesar de la posibilidad de dao fetal.
D Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes
pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.
E Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes
pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza
para la vida.

Infecciones urinarias (bacteriuria asintomtica): eleccin: betalactmicos (B),


fosfomicina (B), nitrofurantona (B).

Fuente: http://www.nacerlatinoamericano.org. Consultada en mayo/2008

6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto
Urinario Bajo durante el Embarazo

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo


(perodo de
uso)
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada Caja 40 cpsulas de 7 das
6 horas 100mg
Amoxicilina 500 mg va oral cada Caja 12 tabletas de 7 das
8 horas 500mg

28
Principio activo Indicaciones Efectos secundarios
Nitrofurantoina Alcanza niveles teraputicos Anorexia, nausea y vmitos
en orina, por lo que se usa en
BA y cistitis. Una complicacin rara pero
importante, es neumonitis y
No logra una adecuada anemia hemoltica en
penetracin en los tejidos por embarazadas con deficiencia
lo que no debe usarse en de 6-fosfato deshidrogenasa
pielonefritis.
No se ha encontrado
No es activa para la mayora asociacin entre su uso y la
de las cepas de Klebsiella, presencia de malformaciones
Enterobacter, Pseudomonas y
Proteus

Amoxicilina Bien tolerada Al igual que otras penicilinas,


puede dar hipersensibilidad
Los alimentos no interfieren
con su absorcin Puede presentarse diarrea

No se requiere incrementar No se ha encontrado


las dosis durante el embarazo asociacin entre su uso y la
presencia de malformaciones
Fuente: Alon Shrim, Facundo Garcia Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in
Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1) y
Benedict Christensen.Wich antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?. Journal
of Antimicrobial Chemoterapy 2000;46;suppl:29-34

29
7. Bibliografa
Arredondo G, Soriano B, Solrzano S, Arbo S y Coria J. Etiologa y tratamiento de
infecciones de vas urinarias (UTIS) en nios. Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatra 2006;19 (76):100-106

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new


approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la


ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107: 377-382.

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides
to the Medical Literature: IX. JAMA 1993;270 (17): 2096-2097

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence


based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio
de 2006]
Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

Hernndez Blas Fernanda, Lpez Carmona Juan Manuel, Rodrguez Moctezuma


Jos Raymundo, Peralta Pedrero Mara Luisa, Rodrguez Gutirrez Romn
Salvador, Ortiz Aguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintomtica en
embarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropatgenos. Ginecol
Obstet Mex 2007;75:325-31

Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001321.

Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin


(Barc) 1995;105:740-743

Kennet Lin and Kevin Fajardo Kevin Screning for Asymptomatic Bacteriuria in
Adults: Evidence for the U.S. Preventive Task Force. Reaffirmation
Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:43 47

Macejko Amanda, Schaeffer Anthony. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic


Urinary Tract Infections During Pregnancy. Urologic Clinics of North America 2007;
Volume 34 (1).

Pooja Mittal, Deborah A. Wing. Urinary Tract Infections in Pregnancy (Review).


Clin Perinatol 2005;(32):749-64

30
Quiroga Feuchter Germn, Robles Torres Rosa Evangelina, Ruelas Morn Andrs
y Gmez Alcal Alejandro. Bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas. Una
amenaza subestimada. Rev Mes Inst Mex Seguro Soc 2007;45(2):169-72

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NHS. Management of


suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National clinical guideline.
2006

Smaill F, Vzquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo


(Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de modificacin
ms reciente 2007.

Screening for Asymptomatic Bacteriuria. USPSTF recommendation. Agency for


Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. February 2004.
www.preventiveservices.ahrq.gov

Sivojelezova Adrienne Einarson Anna y cols. Trimethoprim-sulfonamide


combination therapy in early pregnancy. Canadian Family Physician 2003;49:
1085-86

University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Urinary Tract
Infection. 2005

Use of antibiotics in adults. Singapore Ministry of Health National Government


Agency. 2006

Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas


durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane
Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com.
Fecha de modificacin ms reciente 2003.

31
8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron


posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR

32
9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Dr. Mario Madrazo Navarro
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Clnicos
Encargado del rea de Implantacin y
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos


Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Comisionado a la Divisin de Excelencia
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

33