Hospital de Alta Complejidad

Virgen de la Puerta

FICHA PSICOLOGICA

I. Datos Generales:

Nombre y Apellidos: _________________________________________ Edad: _________

N de Historia Clnica: ______________ Acto Mdico: _________________
Fecha de Nacimiento: ______________ Lugar de Nacimiento: ________________
Grado de Instruccin: _______________ Ocupacin Actual: ____________________
Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Viudo N de Hijo:____
Direccin Actual: ________________________________ N de Telfono:______________

II. Motivo de Consulta:

Interconsulta: Si .. No ..

III. Enfermedad Actual: (Dx. Mdico)

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IV. Antecedentes Psicopatolgicos:

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V. Antecedentes Importantes:

Personales:
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Familiares:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Enfermedades:
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VI. Actitud Frente a la Enfermedad

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EXAMEN MENTAL

I. Datos Generales:
Nombre y Apellidos: _________________________________________ Edad: _________
N de Historia Clnica: ______________ Acto Mdico: _________________

II. Motivo de Evaluacin:

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III. Exploracin de reas:

1) Porte y Actitud:
Aspecto Fsico: Adecuado Desaliado
Vestimenta Acorde a la Estacin: Si No
Higuiene Corporal: Adecuada Inadecuada
Miradas y Expresin Facial: Adecuada Inadecuada

Actitudes:
Preocupacin Excesiva: Si No
Preocupacin Acorde a la Realidad: Si No
Indiferencia: Si No

Comportamiento:
Tmido:
Agresivo:
Colaborador:

2) Atencin:
Responde a la estimulacin visual por parte del evaluador: Si No
Responde a la estimulacin auditiva por parte del evaluador: Si No
Orientacin: Voluntaria Involuntaria Nula
Focalizacin en uno o varios objetos determinados: Si No
Concentracin: Si No
Atencin: Si No
Prueba de generacin de palabra: (palabra que empiece con) __________________________
Prueba de Secuenciacin: (nmeros diferentes) ___________________________________
Prueba de desempeo contino: (levantar la mano) ________________________________

3) Orientacin:

Exploracin: Si No
Tiempo: Si No
Espacio: Si No
Persona: Si No

4) Conciencia:
Despierto: Si No
Signos de Sueo: Si No
Responde a Estmulos: Si No
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5) Afectividad:

El afecto es adecuado con respecto a la estimulacin desencadenante

Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto
Las manifestaciones afectivas
Llanto persistente
Incremento de actividad motora
Sentimiento de miedo, temor y aprehesin
Sentimientos de temor a morir

6) Pensamiento:

Ha sentido que otra persona quiere incomodarlo o herirlo

Presenta fuga de ideas
Cambio de oracin sin terminar la anterior
Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia
Logra comunicar lo que piensa
Discurso entendible
Expresa que sus pensamientos son escuchados por los dems
Negativismo de su futuro

7) Memoria:

Recuerda su nombre, edad

Recuerda lo que hizo durante el da
Reconoce e identifica los objetos a su alrededor
Evoca informacin presentada casi de inmediato
Capacidad de memorizacin (registra, retener y evocar)
Recuerda evolucin de su enfermedad
Recuerdo con claridad su tratamiento y - o recomendaciones medicas

8) Sueo:

Pesadez en los ojos y bostezos

Dificultad para quedarse dormido
Disminucin de la cantidad total de sueo
Tiende a quedarse dormido durante el da
Tiene pesadillas
Incontinencia urinaria durante el sueo
Consume pastillas para quedarse dormido

9) Lenguaje:
Si No
Comprende el significado de las palabras
Discurso incoherente
Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los fonemas
Repeticin de una o ms palabras
Ausencia completa del habla

10) Sensopercepcin:
Si No
Estando despierto ha visto las cosas deformadas?
Ha tenido visiones que usted solo ve?
Ha escuchado voces que le hablan?

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