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I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
Fecha de admisin al Hospital:
..
Fecha de admisin al servicio:
..
Fecha de elaboracin de historia clnica:
..
2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
..
..
Edad: .... Sexo: .....
Raza: ....
DNI:.Hospital de referencia:
... Lugar de realizacin de la
Historia Clnica: .
.. Va de admisin al Servicio:
...
Grado de instruccin: .Lugar de
nacimiento: . Fecha de nacimiento:
..Procedencia: .
Domicilio actual: Telfono(s):
Domicilio: ... Centro de trabajo (otros): ..
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese
necesario: ....
Informante:
.
Datos confiables: SI ( ) NO ( )
5. ANTECEDENTES:
Mdicos:
Quirrgicos:
.
..
Traumatismos:
.
...............................
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo:
....
Alergias:
Medicamentos: ..
..
Alimentos: .
..
Sustancias que estn en ambiente:
..
Sustancias que entran en contacto con la piel: ..
.
Picadura de insectos:
..
Otras: .
..
Inmunizaciones:
Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:
.
..
4. Piel y anexos:
Piel:
Color: Temperatura: ..
Humedad: ... Textura: . Grosor:
...... Elasticidad: . Lesiones:
..
Pelo:
Color: . Cantidad: .
Distribucin: ...
Uas:
Color: .. Forma: . Transparencia:
...
Angulo y raz ungueal:
Inspeccin:
Edema: Eritema: ................ Estras
rojas: ...
Palpacin:
Localizacin:Nmero:
.................. Tamao:
.... Consistencia:
...
Grado de fijacin a planos profundos: Bordes:
....
Dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica):
.. Calor:
.
7. Cabeza:
Crneo:
Forma: .. Tamao: .
Superficie: ..
Dolor:
.
Cabello:
Cara:
Facies: .. Color: ...
Simetra: .
Movimientos faciales: ..
...
Ojos:
Cejas: .
...
Prpados:
Posicin: .... Hendidura palpebral:
....
Movilidad:
..
Globos oculares:
Posicin: .. Movilidad:
. Tensin ocular:
..
Conjuntivas:
Color: .. Vascularidad:
..
Crnea:
Transparencia: . Humedad:
... Superficie:
..
..
Pupilas:
Forma: .. Tamao:
.. Simetra:
.
..
Nariz:
Vestbulo: ............................................. Mucosa nasal:
............................................. Tabique nasal:
............................................... Paredes laterales:
. Senos paranasales (dolor a la palpacin):
..
Odos:
Pabelln auricular:
Implantacin:.... Forma:
Tamao: ...
Conducto auditivo externo:
...
Membrana del tmpano:
Color:. Posicin: ...
Integridad: ..
Audicin: .
..
Boca - Faringe:
Labios:
Color: .... Humedad:
..
Mucosa bucal: Encas:
Dientes:
Nmero: .. Estado de conservacin:
...... Dolor: ....
.. Prtesis: ...
Lengua:
Tamao: ... Humedad: ..
. Papilas: ..
Movilidad:
Suelo y techo de la boca: ....
.
Pilar anterior: ..
..
vula: ...
..
8. Cuello:
Conformacin:
Simetra: Movilidad: Dolor:
....
Trquea:
Posicin: Movilidad:
...
Vasos sanguneos:
Venas y arterias:
Latidos:
.
..
Tiroides.
Tamao: .. Forma: ...
Superficie: Consistencia: ..
.. Dolor: .. Movilidad:
.... Tumor:
9. TRAX:
A. INSPECCIN
CONFORMACIN TORCICA:
Dimetro antero posterior y transversal:
..
Direccin de las costillas:
.
Angulo subcostal:
..
Simetra:
Forma y tamao:
Abovedamientos:
.
Retracciones:
..
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Frecuencia:
..
Profundidad:
..
Expansin del trax:
Ritmo:
Tipo respiratorio:
Abovedamientos respiratorios:
Retracciones inspiratorias:
..
MAMAS: (MUJERES).
Forma: Tamao: .... Simetra:
..
Superficie:...Consistencia:..
.Dolor: .
Pezn:
o Secreciones: ... Retracciones:
....
MAMILAS(Varones) :
B. PALPACION:
EXPANSION TORCICA AMPLEXACION:
.
VIBRACIONES VOCALES:
.
ALTERACIONES:
Piel, tejido celular subcutneo:
Sensibilidad:
..
Resistencia torcica:
C. PERCUSIN
Sonoridad normal o pulmonar:
.
Hipersonoridad:
Matidez:
.
Submatidez:
Timpanismo:
.
D. AUSCULTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Murmullo vesicular:
Respiracin bronquial:..
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
Murmullo vesicular disminuido:
..
Presencia de soplos ( Alteracin de la respiracin bronquial) y
Auscultacin de la voz:
o Soplo tubario: .. En
condensacin pulmonar y a la auscultacin de la voz:
Broncofona:. y Pectoriloquia fona:
.
o Soplo cavitario:..(cavidades mayores de 4
cms y de paredes lisas) y a la auscultacin de la voz:
Pectoriloquia cavitada
o Soplo pleural:. y a la auscultacin de la voz:
Egofona.
o Soplo anfrico:. y a la auscultacin de
la voz el timbre es:..
RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:
o Sibilantes:..
RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana,
segn la American Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):
o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):
..
o Frote pleural:
.
AUSCULTACIN
FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultacin se debe
escuchar:
Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o
si hay desdoblamiento:
Ruidos agregados:
Click sistlico:
..
Chasquido de apertura:
..
Tercer y cuarto ruido:
Soplos cardiacos:
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
Click de prolapso de la vlvula mitral:
..
Click por disfuncin del musculo papilar:
Click pulmonar de eyeccin:
..
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
Chasquido de apertura:
Tercer ruido:
..
Cuarto ruido:
.
Knock pericrdico:
Plots del Mixoma:
MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS
FENOMENOS AUSCULTATORIOS:
Cambios de posicin: Decbito lateral
sentado
Estetoscopio: Membrana
campana..
Inspiracin:
.
o EXAMEN PERIFERICO:
PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria perifrica evaluada.
Frecuencia:
.
Ritmo:
.
Amplitud:
Sincronismo:
Depresibilidad:
.
Simetra:
PRESION ARTERIAL:
.
PULSO VENOSO: Ondas v,a y senos y, x:
PRESION VENOSA CENTRAL
Reflujo hepatoyugular:
Distensin yugular:
Determinacin de la presin venosa central:
.
11. Abdomen:
a.- Inspeccin:
Forma: .. Simetra: ..
Movimientos: ...
Cicatriz umbilical: Tumoraciones o
herniaciones: ....
b.- Auscultacin:
Ruidos intestinales:
.
Ruidos vasculares. Latidos: ..
.
c.- Palpacin:
d.- Percusin:
12. Recto:
a.- Inspeccin:
b.- Palpacin:
Esfnter anal:
Replecin: ... Dolorabilidad:
rganos vecinos:
..
Prstata:
Tamao: . Consistencia:
..
Superficie: ... Dolor:
..
13. Genitales:
a.- Masculino:
Vello pubiano:
..
Pene:
Meato uretral: .. Prepucio:
...
Glande: . Uretra:
..
Escroto:
Testculos: .. Epiddimo: .
.
Cordn espermtico:
.
b.- Femenino:
Columna vertebral:
Forma: . Movilidad: ..
Dolor: ..
Regiones Lumbares:
Tono muscular: ..... Dolor:
.
Extremidades:
Conformacin: ..... Tamao:
.
Simetra: .... Desarrollo muscular:
..
Articulaciones:
Forma: . Movilidad: .
Dolor:
Crepitacin: . Temperatura:
...
ESTADO MENTAL:
Nivel de conciencia:
Orientacin:
Lenguaje:
Memoria:
Inmediata: ..... Reciente: .
Remota:
Clculo:
.
Juicio:
..
.
- SISTEMA MOTOR
1.- Pares craneales: .
.
2.-Fuerza muscular y tono: .
3.-Coordinacin y marcha:
.
4.-Reflejos: .
- PARES CRANEALES
I. Olfatorio: ..
................................................................
................
II. ptico:
Agudeza visual OD. OI. :
.
Visin de colores: .
Campo visual: ...
.
Fondo de ojo: .
.
Reflejo pupilar: Directo: .... Consensual:
III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: Tamao: . Forma:
.
Reflejos foto motor: .. Consensual: ..
Acomodacin: ....
Dicciones: ... Versiones: ...
Vergencias: .
Diplopa:
..
Prpados:
..
.
V. Trigmino:
Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo
corneal: ..........................
VII. Facial:
Motor: .. Sensitivo: ..
Sensorial: ...
IX. Glosofarngeo:
X. Neumogstrico: Motor:
.
Musculatura facial: .
Regin cervical: ..
..
Miembros Superiores:
Tronco:
.
Miembro inferior:
Tono:
.
-COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin:
Dedo nariz: ... Taln rodilla: ....
Romberg: .
ndice ndice: . Otros:
.
Marcha:
Apoyo: Balanceo:
.
- REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino: ... Bicipital: ...
Tricipital: ....
Estiloradial: ...... Rotuliano: .
Aquiliano: ....
Superficiales:.
Cutneo abdominal: . Cremasteriano: ...
Plantar: ..
Otros:
Corneano: ..... Fotomotor: ......
Nauseoso: .......
-SENSIBILIDAD: Funcin sensitiva:
a.- Primaria:
b.- Corticales:
Estereognosis: .
Discriminacin de dos puntos:
..
Fenmeno de extincin: .
...
Grafestesia: ..
...
Localizacin de dos puntos: ..
..
Barognosia: .
....
..
1. CONTRASTACIN DE LA HIPTESIS (Solicitud de
procedimientos diagnsticos con coherencia con la hiptesis
diagnstica y discriminacin de los procedimientos en orden
de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad
especificidad y a costo - beneficio):
18.
19.
20.
1. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:( Las hiptesis diferenciales
salen de los problemas de salud planteados que sirvieron
para formular la hiptesis diagnstica)
21.
.
1. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Teraputico , principalmente el farmacolgico
22. Frmacos:
- Indicaciones y posologa:
23.
- Efectos adversos:
24.
.
25.
- Contraindicaciones:
26.
..
28. c) Educacional
29. d) Seguimiento
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
52.
.
54.
..
56.
..
..
58.
59.
60.
61.
62.
64.
72.
74.
.
.
..
76.
78.
80.
81. 86.
82. 87.
83. 88.
84. 89.
85. 90.
93.
94.
96.
97. ANAMNESIS
98.
100.
131.
158. F 159.
157.
atiga
161. D 162.
160.
ebilidad
176. Ir 177.
175.
ritabilidad
377.
439.