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ANAMNESE NUTRICIONAL

Data:_____/_____/_____ Hora: ______________

1 - IDENTIFICAO:
Nome:______________________________________________________________________
Sexo: F M Telefone:______________________________________________________
Idade:__________ Estado Civil:________________ N filhos: _______________________
Naturalidade: _______________________________________________________________
Profisso:__________________________ Horas de trabalho: _________________________
Mdia de renda semanal/mensal: Familiar (___________) Individual (_________________)
Quantidade de dinheiro reservado para alimentao: _________________________________
e-mail: _____________________________________________________________________
Escolaridade: Ens. Fund. Menor: completo incompleto; Ens. Fund. Maior completo
incompleto; Ens. mdio: completo incompleto; Ens. Superior: completo incompleto;
Tipo de transporte que possui: __________________________________________________

2 - HISTRICO SOCIAL E FAMILIAR


Tipo de moradia:_____________________________________________________________
Rua asfaltada? sim no; Rede de esgoto sim no; gua encanada: sim no
Coleta de lixo: sim no - __________________________________________________
Quantas pessoas moram na residncia (maiores e menores de idade): ___________________
__________________________________________________________________________
Faz uso de bebidas alcolicas? ______ Frequncia: _________________________________
Fuma ou j fumou? ________ N cigarros dia: _____________________________________
Drogas ilcitas? sim no. Qual? _____________________________________________

2 - HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA


Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
; ; ; ; ;
; ; ; ; ;
ssea; ; ; Triglicerdeos alto; Obesidade OUTRO
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3 - HISTRIA FAMILIAR:
DM; HAS; Hiperuricemia; AVC; Infarto; Obesidade; Neoplasia;
Dislipidemias; Litase; OUTRO ____________________________________________
4 - APARELHO GASTRINTESTINAL
Dispepsia; Epigastralgia; Pirose _____________; Diarria _____________
Obstipao; Dor abdominal; Nuseas/Vmitos; Refluxo; Flatulncia; Frequncia
de evacuao __________________________ Outro________________________________

5 - MEDICAO EM USO (Tipo, dose, horrios, tempo de incio, razo para uso): ___
__________________________________________________________________________
Uso de medicina alternativa ou complementar? (ervas, medicamentos homeopticos,
suplementos de vitaminas, minerais, aminocidos ou outros) __________________________
__________________________________________________________________________

6 - ATIVIDADE FSICA
Tipo/Frequncia:_________________________________________ Desde: _____________
Fez avaliao Fsica?___________

Qual(is) e por quanto tempo? ___________________________________________________


E a quanto tempo deixou de praticar? ____________________________________________

7 - ANAMNESE ALIMENTAR:
Refeies fora do domiclio:
O que costuma comer? ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qual a frequncia? ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Horrio das refeies: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quantidade: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
O que compe seu prato: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Bebe enquanto come? (o qu? quanto?) ___________________________________________
__________________________________________________________________________

Refeio no domiclio:

Durao das refeies: ________________________________________________________


Quem compra os alimentos: ____________________________________________________
A compra feita: diariamente semanalmente mensalmente
Locais de aquisio de alimentos: mercearia; supermercado; restaurantes; cantinas;
lanchonetes; lojas de convenincia; feiras livres.
Quem prepara as refeies? ____________________________________________________
Com que faz as refeies? _____________________________________________________

Outros questionamentos:
Consumo de gua: ___________________________________________________________
Alterao de paladar? _________________________________________________________
Intolerncia Alimentar: ________________________________________________________
Grau de interesse pelos alimentos _______________________________________________
Influncias tnicas, culturais ou religiosas na alimentao? ___________________________
__________________________________________________________________________
Preferncia Alimentar: ________________________________________________________
Averso Alimentar:___________________________________________________________
Alergia alimentar ____________________________________________________________
Alteraes do Apetite: /Desde quando: _______________________________
Aumento/reduo de peso recente? ______________________________________________
Hbitos e padres alimentares atuais e passados: ___________________________________
__________________________________________________________________________
Fez tratamento diettico anterior? _______________________________________________
Segue alguma dieta especial? _____ Qual? ________________________________________
Faz uso de suplementos?____ Qual? _____________________________________________
Quem indicou? ______________________________________________________________
Dentio completa? (falhas arcada superior/inferior) ________________________________
Mastigao suficiente? _____________________________
Dorme bem?: _____________ - ______________hs/dia
Hbito noturno de alimentao? _________________________________________________

8 - FREQUNCIA ALIMENTAR (anotar quantas vezes semanalmente/diariamente)


ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIRIA PORO
Arroz
Macarro
Batata/Mandioca
Po
Po de queijo
Farinhas
Milho (cuscuz, canjica)
Mingaus
Cereal matinal
Hortalias cruas
Hortalias cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Molhos prontos
Temperos
industrializados
Iogurte
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Macarro instantneo
Leguminosas
Margarina comum
Margarina light
Manteiga
Requeijo comum
Requeijo light
Maionese comum
Maionese light
ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIRIA PORO
Creme de leite
Frituras
Acar
Adoante
Mel
Bolacha recheada
Bolacha/Bolo/Biscoito
Chiclete/Balas
Chocolate
Sanduche/Pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante comum
Refrigerante diet/light
Suco natural
Suco artificial
Caf
Ch
Bebidas alcolicas
Achocolatado
Doces
Barra de cereal
Sorvete

9 RECORDATRIO DE 24 HORAS
* Caf da manh: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
* Colao: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
* Almoo: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
* Lanche da tarde:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
* Jantar: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
* Ceia: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Antropometria
Nome: _____________________________________________________________________
Idade: _____________________________________________________________________
Altura: _____________________________________________________________________
Peso atual: __________________________________________________________________
Peso ajustado: _______________________________________________________________
IMC: ______________________________________________________________________
*CC: ______________________________________________________________________
*CP: ______________________________________________________________________
*CB: ______________________________________________________________________
PCT: ______________________________________________________________________
PCB: ______________________________________________________________________
CMB: _____________________________________________________________________
PCSE: _____________________________________________________________________
PCSI: ______________________________________________________________________
PCA: ______________________________________________________________________
Densidade corporal: __________________________________________________________
% gordura: _________________________________________________________________

Exame fsico
Cabelo: ____________________________________________________________________
Face: ______________________________________________________________________
Olhos: _____________________________________________________________________
Lbios: ____________________________________________________________________
Unhas: _____________________________________________________________________
Pele: ______________________________________________________________________
Tecido subcutneo: (edema) ____________________________________________________

Glicemia (g/dL): _____________________________________________________________


PA: _______________________________________________________________________

Legenda: IMC: ndice de massa corprea; CC: circunferncia da cintura; CP: circunferncia do punho; CB:
circunferncia do brao; PCT: prega cutnea tricipital; PCB: prega cutnea bicipital; PCSE: prega cutnea
subescapular; PCSI: prega cutnea supra-ilaca; PCA: prega cutnea abdominal; PA: presso arterial.