XXX10.1177/0148607113479972Journal of Parenteral and Enteral NutritionMehta et al.

research-article2013

Artculo de traduccin
Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition
Definiendo La Desnutricin Peditrica: Cambios De Volume XX Number X

Paradigmas Relacionados Con La Etiologa*

Month 2013 124
2013 American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition
DOI: 10.1177/0148607113479972
jpen.sagepub.com
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online.sagepub.com

Nilesh M. Mehta1; Mark R. Corkins2; Beth Lyman3; Ainsley Malone4;

Praveen S. Goday5; Liesje (Nieman) Carney6; Jessica L. Monczka7;
Steven W. Plogsted8; W. Frederick Schwenk9; and the American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition A.S.P.E.N. Board of Directors

Resumen
La falta de una definicin nica es la causa del sub-registro de la prevalencia de desnutricin y de su impacto sobre los resultados de
tratamientos en los nios. Un grupo de trabajo sobre definiciones de desnutricin revis las publicaciones que sobre este asunto en
pacientes peditricos se hicieron en idioma ingls entre los aos 1955 y 2011, para identificar en ellas cinco componentes de la definicin
de desnutricin sealados a priori as: parmetros antropomtricos, crecimiento, cronicidad de la desnutricin, etiologa y patognesis;
igualmente, los resultados en cuanto a desarrollo funcional. Con base en la informacin disponible (evidence, en ingls) y en un proceso
repetitivo para llegar a un consenso multidisciplinario en el grupo, tales componentes fueron incluidos en el esquema de una nueva
definicin. Se defini la desnutricin peditrica (nutricin insuficiente) como un desequilibrio entre los requerimientos y la ingestin de
nutrientes que desemboca en deficiencias acumulativas de energa, protenas y micronutrientes, lo que a su vez puede afectar de manera
negativa el crecimiento y desarrollo, as como otros resultados importantes. Se presenta un resumen de la literatura y se propone un
nuevo esquema de clasificacin, en el que se incorporan la cronicidad, la etiologa, los mecanismos de desequilibrio de nutrientes, la
gravedad de la desnutricin y su impacto sobre los resultados. Segn su etiologa, la desnutricin puede clasificarse como relacionada con
enfermedad (es decir, secundaria a una o ms enfermedades o lesiones) o como no relacionada con enfermedad (causada por factores de
comportamiento o del ambiente); en algunos casos, coexisten las dos etiologas. Es necesario enfocar futuras investigaciones en la relacin
entre inflamacin y desnutricin relacionada con enfermedad. Presumimos que la definicin de malnutricin continuar perfeccionndose
a medida que mejore la comprensin de los procesos que llevan a dicha condicin o que la complican. Una definicin unificada debe
permitir que las investigaciones futuras se concentren en el impacto que tiene la desnutricin peditrica sobre los resultados clnicos y as
se ayude a fortalecer las bases cientficas para intervenciones nutricionales basadas en la mejor informacin disponible (evidence-based).

Palabras clave
Pediatra; investigacin/calidad de resultados; evaluacin nutricional, malnutricin; desnutricin; nutricin deficiente

La evaluacin del estado nutricional y la provisin de nutricin
adecuada son componentes fundamentales en el cuadro global
del tratamiento de nios enfermos, porque la desnutricin es
muy frecuente y afecta el crecimiento normal, el desarrollo
orgnico, otros resultados del tratamiento y el uso de los recur-
sos.1 Estudios internacionales a gran escala han atribuido un
alto nmero de muertes infantiles a la nutricin deficiente, lo
que asigna riesgos relativamente altos de mortalidad a la desnu-
tricin severa.2,3 En los pases desarrollados, la desnutricin se
asocia predominantemente a enfermedad, problemas crnicos,
trauma, quemaduras o cirugas (todo lo cual se llamar en este
artculo desnutricin relacionada con enfermedad). La desnu-
tricin relacionada con enfermedad puede atribuirse en los
nios a prdida de nutrientes, aumento en el gasto de energa,
disminucin en la ingestin de nutrientes o alteraciones en la
utilizacin de los nutrientes por el organismo; estos factores
se ven con frecuencia relacionados con enfermedad aguda,
por ejemplo trauma, quemaduras o infecciones, as como con
From the 1Boston Childrens Hospital, Boston, Massachusetts;
2
University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, Tennessee;
3
Childrens Mercy Hospital, Kansas City, Missouri; 4Mt Carmel West
Hospital, Columbus, Ohio; 5Medical College of Wisconsin, Milwaukee,
Wisconsin;; 6The Childrens Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania; 7Arnold Palmer Hospital for Children, Orlando, Florida;
8
Nationwide Childrens Hospital, Columbus, Ohio; and 9Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
*Translated with permission from the American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this
material in any form other than its entirety and in the English language as
originally published.
Recibido: 27 de noviembre de 2013; Aceptado: 13 de enero de 2014.
Correspondencia:
Nilesh M. Mehta, MD, Associate Medical Director, Critical Care
Medicine, Department of Anesthesiology, Pain and Perioperative
Medicine, boston Childrens Hospital, MSICU Office, bader 634
Childrens Hospital, 300 Longwood Ave, boston, MA 2115, USA.
Nilesh.Mehta@childrens.harvard.edu.
2 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)
enfermedad crnica, como fibrosis qustica, enfermedad renal
crnica, procesos malignos, enfermedad cardaca congnita
(ECC), enfermedades gastrointestinales (EGI) o enfermedades
neuromusculares. Adems de los cambios antropomtricos de
la desnutricin aguda, la desnutricin crnica puede presentar
retardo en el crecimiento pondo-estatural.
Aunque algunos estudios han mostrado en nios hospitaliza-
dos prevalencia de 6 % a 51 % de desnutricin relacionada
con enfermedad, este problema probable-mente pasa sub-
diagnosticado.4-6 La falta de definiciones unificadas, las prcti-
cas heterogneas para valoracin del estado nutricional y el
hecho de no dar prioridad a la nutricin dentro del cuidado de
los pacientes, son algunos de los factores responsables del sub-
diagnstico de la prevalencia de desnutricin y de su impacto
en los resultados clnicos. No se ha logrado hasta el momento
una definicin unificada de lo que es desnutricin en nios.
Trminos usados corrientemente, como desnutricin energ-
tico-protenica, marasmo o kwashiorkor, describen los efectos
de la desnutricin pero no dan cuenta de las diversas etiologas
ni de las interacciones dinmicas que tienen importancia en los
defectos nutricionales de los nios. Es indispensable una defin-
icin ms adecuada de la desnutricin para conseguir las siguien-
tes metas: (a) identificacin temprana de los pacientes con riesgo
de desnutricin; (b) comparacin de las cifras de prevalencia de
desnutricin entre diversos estudios y centros de atencin; (c)
desarrollo de herramientas uniformes para la valoracin; (d)
desarrollo de lmites para intervencin; (e) recoleccin de datos
nutricionales significativos y (f) anlisis basados en la mejor
informacin disponible (evidence) del impacto que la desnu-
tricin y su tratamiento tienen sobre los resultados clnicos en
los pacientes.7 Para abordar este asunto, un grupo interdisciplin-
ario de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral
(A.S.P.E.N., por sus siglas en ingles), formado por mdicos,
enfermeras, dietistas y farmacuticos, recibi la tarea de elaborar
una definicin unificada e incluyente de la desnutricin, con
base en las publicaciones disponibles y el consenso multidisci-
plinario. Este grupo de trabajo revis la literatura existente y
desarroll un consenso en cuanto a los elementos importantes
que deberan incluirse en una definicin de la malnutricin
peditrica. El presente documento describe los resultados de ese
esfuerzo multidisciplinario, incluyendo las razones expuestas y
la propuesta de una nueva definicin de la desnutricin
peditrica. El trmino malnutricin incluye tanto la desnutricin
como la obesidad. Para los propsitos de este documento, sola-
mente se discutir la desnutricin. La definicin no hace referen-
cia a la desnutricin en los pases en desarrollo ni en los neonatos
(menores de un mes de edad). Aunque se espera que la mayora
de la informacin se refiera a nios hospitalizados, la definicin
abarcar nios en todas las condiciones de vida.
Resumen Ejecutivo
Se presenta una definicin nueva e incluyente de la desnu-
tricin peditrica. Un grupo multidisciplinario de trabajo
identific cinco factores importantes para la definicin de la
desnutricin peditrica (ver Figura 1). Tras una revisin
sistemtica de la literatura relacionada con esos factores, se
present la mejor informacin disponible (evidence) y se
sintetiz para obtener las recomendaciones para la defin-
icin unificada. El proceso en cada factor se complet medi-
ante consensos, utilizando un proceso iterativo. El nuevo
esquema de clasificacin incluye la cronicidad, etiologa y
severidad de la desnutricin (ver Tablas 1 y 2). Este esquema
tiene tambin en cuenta los mecanismos por los cuales un
desequilibrio de nutrientes se convierte en desnutricin, la
asociacin con inflamacin y el impacto sobre el creci-
miento, el desarrollo y los resultados funcionales en los
afectados.
Actualmente se contina trabajando en un esfuerzo simult-
neo para desarrollar criterios especficos de diagnstico para
identificar y clasificar la severidad de la desnutricin, con base
en parmetros antropomtricos; se espera que estos resultados
se publiquen en un futuro prximo.
En resumen, se define la desnutricin peditrica (defecto
nutricional) como un desequilibrio entre los requerimientos de
nutrientes y su ingestin, lo cual produce deficiencia acumula-
tiva de energa, protenas y micronutrientes, la cual puede afec-
tar de modo negativo el crecimiento, el desarrollo y otros
resultados clnicos importantes. Con base en la etiologa, la
desnutricin puede ser (a) relacionada con enfermedad (una o
ms enfermedades o lesiones que causan directamente el dese-
quilibrio de nutrientes) o (b) causada por factores ambientales
o de comportamiento asociados con deficiente suministro o
ingestin de nutrientes; en algunos casos, puede darse la com-
binacin de ambas etiologas. Los factores ambientales que
causan desnutricin o dificultan su tratamiento tienen frecuent-
emente que ver con problemas socioeconmicos que implican
inadecuada disponibilidad de alimentos, o con problemas de
comportamiento como la anorexia y el rechazo a los alimentos.
La desnutricin se clasifica como aguda (menos de 3 meses de
duracin) o crnica (tres o ms meses de duracin). La desnu-
tricin crnica puede manifestarse por deficiencias de creci-
miento, especialmente disminucin en la velocidad de
crecimiento en estatura, signo que puede observarse antes de
los tres meses de duracin de la desnutricin. El trmino des-
nutricin adquirida en el hospital se refiere a desequilibrio de
nutrientes adquirido durante un perodo de hospitalizacin y
puede ocurrir con desnutricin previa o sin ella, es decir, des-
nutricin que estaba ya presente en el momento de la
hospitalizacin.
Los mecanismos del desequilibrio de nutrientes en la des-
nutricin relacionada con enfermedad incluyen ingesta dis-
minuida de nutrientes, alteracin en su utilizacin por el
organismo, incremento en las prdidas de nutrientes o aumento
en los requerimientos de nutrientes (hipermetabolismo) no
compensado por la ingesta de ellos. Estos mecanismos bsicos
pueden estar relacionados entre s, por lo que suele ser fre-
cuente que exista ms de uno en cada caso. Adems, hay
Mehta et al. 3
Figura 1. Definiendo la malnutricin en el paciente peditrico hospitalizado: Conceptos claves. CDC, Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingls); MGRS, Estudio Multicntrico de Referencia de Crecimiento (por sus siglas en
ingls); OMS, Organizacin Mundial de la Salud.
muchos otros aspectos por estudiar en cuanto a las alteraciones
especficas que la enfermedad aguda o crnica produce en las
vas metablicas normales. Anticipa que la definicin de mal-
nutricin continuar evolucionando a medida que mejore la
comprensin de los diversos procesos que llevan a tal situacin
o la complican, dificultando su tratamiento. Hay extendida cre-
encia, por ejemplo, de que la presencia de inflamacin y su
gravedad tienen influencia en la desnutricin relacionada con
enfermedad y esto debe incluirse en la definicin; sin embargo,
el papel exacto de los procesos inflamatorios en la evolucin y
tratamiento de la desnutricin peditrica todava necesita nue-
vas investigaciones sobre la fisiopatologa especfica de las
enfermedades, as como sobre el desarrollo de instrumentos de
medida especficos y costo-efectivos. Se espera que los nios
con desnutricin se puedan clasificar en una de las dos cat-
egoras principales descritas en la Tabla 3.
Por ltimo, una definicin verdaderamente til de la desnu-
tricin debe incluir un conjunto cuantificable de resultados
clnicos que se afectan por desequilibrios especficos de nutri-
entes. Adems de los parmetros antropomtricos (estatura,
peso, circunferencia ceflica (CC) se sugiere que deben
tomarse en cuenta igualmente las valoraciones de logros del
desarrollo segn la edad, las medidas de la masa magra corpo-
ral, la fuerza muscular, el buen o deficiente funcionamiento del
sistema inmunitario, la frecuencia o gravedad de las infeccio-
nes adquiridas, la cicatrizacin de heridas, la duracin
de hospitalizaciones y el uso corporal de recursos especficos
contra la enfermedad. Llegar a un consenso en cuanto a la
definicin de la desnutricin peditrica debe permitir futuras
investigaciones enfocadas en el impacto de la desnutricin
sobre los resultados funcionales en pediatra y ayudar a dar
solidez a las bases cientficas de las prcticas teraputicas
peditricas con base en la mejor informacin disponible
(evidence).
Marco Terico
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la desnu-
tricin como el desequilibrio celular entre el suministro de nutri-
entes y energa, y las necesidades corporales de ellos para asegurar
el crecimiento, el mantenimiento orgnico y las funciones corpo-
rales especficas.8 Este desequilibrio dinmico de nutrientes
afecta a los nios de modo distinto que a los adultos y puede tener
profundas implicaciones para el nio en desarrollo. Es deseable
tener una definicin uniforme de la desnutricin peditrica. Al
comenzar sus labores, el grupo de trabajo identific conceptos o
factores claves que deberan incorporarse en la definicin de des-
nutricin peditrica. Cinco de esos factores parmetros antropo-
mtricos, crecimiento, cronicidad de la desnutricin, etiologa y
patognesis, y resultados funcionales o del desarrollo se incluy-
eron en el marco general de la definicin. Distinguir entre desnu-
tricin aguda y crnica puede tener importancia en cuanto a las
4 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 1. Esquema Prctico para Definicin de Desnutricin.

Criterios sugeridos
para el grado
de desnutricin Etiologa del Mecanismo
(Antropometra desequilibrio de Estado inflamatorio patognico (que
relacionada con las energa, protenas y (Protena C reactiva, produce ingesta <
Cronicidad curvas de referencia) micronutrientes citoquinas) requerimiento) Resultados afectados
Aguda (menos Desnutricin Relacionada con Presente Usualmente Inanicin (gran Debilidad muscular
de 3 meses leve o riesgo de enfermedad severa o moderada en disminucin en Incluye prdida de
de duracin) desnutricin (valor (precisar qu enfermedad aguda, y leve la ingestin de tejido muscular
z < -1) enfermedad o en enfermedad crnica nutrientes) Disminucin de la
lesin) Puede ser falta masa corporal magra
de alimentos
relacionada con la
enfermedad, o de
causas conductuales
o sociales (no
relacionadas con la
enfermedad)
Crnica (tres Moderada (valor z No relacionada Ausente. Hipermetabolismo Dficit o retardo
o mas meses entre -2 y -3) con enfermedad: Usualmente en desnutricin (requerimientos de cognitivo o del
de duracin) conductual, no relacionada con energa aumentados) desarrollo
socioeconmica enfermedad pero
secundaria a inanicin
extrema por disminucin
en el suministro o ingesta
de alimentos
Severo (valor z < -3) Prdidas de nutrientes Disfuncin
no compensadas inmunitaria
(malabsorcin) Otros: cicatrizacin
Inhabilidad para usar demorada,
o asimilar nutrientes infecciones,
dependencia de
ventilador, estancia
prolongada en
hospital o en UCI,
etc.

CDC, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingls); UCI, unidad de cuidado intensivo; OMS, Organizacin
Mundial de la Salud.
OMS para 2 aos; CDC de 2 - 20 aos. Los detalles de las variables antropomtricas y umbrales para clasificar el grado de desnutricin se discutirn en
un documento separado.

estrategias concretas que deben usarse para el tratamiento, por lo
que la cronicidad del relevante influencia sobre la estrategia de
intervencin usada en su manejo. Por lo tanto, la cronicidad del
desequilibrio de nutrientes debe ser considerado en la definicin.
La tamizacin de la desnutricin al ingreso de una entidad asisten-
cial o al comienzo de una enfermedad, permite la valoracin del
estado nutricional y facilitar la deteccin temprana de deterioro
nutricional subsecuente relacionado con la enfermedad. El tipo de
enfermedad y su severidad son variables importantes que sealan
necesidades de nutrientes e influyen sobre la capacidad para reci-
bir y asimilar nutrientes. Hay creciente reconocimiento de la prev-
alencia de desnutricin relacionada con enfermedad que incluye
componente inflamatorio. 9 Todava no est bien caracterizada la
compleja interrelacin entre inflamacin y nutricin en nios,
pero las definiciones actuales de desnutricin deben tener en
cuenta el impacto de la inflamacin en el estado nutricional.
Finalmente, ninguna definicin de desnutricin estar completa si
no incluye el impacto sobre los resultados funcionales. Los innu-
merables efectos de las deficiencias de macro y micronutrientes
sobre resultados como el crecimiento, la composicin corporal, la
fuerza muscular, las habilidades intelectuales y del desarrollo, en
pocas palabras, la calidad general de vida, son sin duda especial-
mente importantes en los grupos de personas en edad peditrica.
Mtodo
El Grupo de Trabajo para Definiciones de Desnutricin
Peditrica se form en abril de 2010; a sus miembros se les
Mehta et al. 5
Tabla 2. Resumen Ejecutivo de las Recomendaciones.
Factor
A. Variables antropomtricas
Variables importantes
Datos de referencia
Pruebas estadsticas para detectar
desviaciones del estndar de
referencia
B. Crecimiento.
Cambios dinmicos
C. Cronicidad de la malnutricin.
D. Etiologa de la desnutricin,
etiologa y patognesis.
Enfermedad subyacente Mecanismo
del desequilibrio de nutrientes
E. Impacto de la desnutricin en el
estado funcional
Recomendacin
- Anotar al hospitalizar y luego en forma seriada: peso, estatura, ndice de masa corporal, circunferencia media
del brazo (CMB) y tener en cuenta el pliegue tricipital de piel (EPT), utilizando las tablas apropiadas. Las
medidas de CMB y EPT deben ser tomadas por un profesional entrenado para ello.
- En nios menores de dos aos, debe medirse la circunferencia ceflica.
- Siempre que sea posible, las medidas antropomtricas de un mismo paciente deben ser realizadas por un solo
profesional entrenado, mediante tcnica y aparatos estandarizados.
- Medir la longitud corporal de los bebs menores de 2 aos de edad acostados boca arriba sobre una tabla
de medicin; en los de ms edad, medir la estatura de pies. En nios mayores de 2 aos que no se puedan
sostener de pies, usar medidas alternativas (longitud de la tibia, altura de la rodilla, envergadura de los
brazos) para calcular la estatura.
- Pesar a los bebs y nios con la menor cantidad posible de vestidos, en balanzas con precisin mnima
de 100 g.
- Para nios que no pueden levantarse del lecho, usar la tecnologa disponible (lecho con balanza precisa) para
pesarlos.
- Usar las tablas de la OMS 2006 como estndar de poblacin, para comparar los datos de nutricin y
crecimiento de los nios menores de 2 aos cuya longitud corporal se mida en posicin supina.
- Para los que tengan entre 2 y 20 aos, usar las tablas del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades,
ao 2000, usando para posicin la medida de la estatura tomada de pies. Los centros asistenciales pueden
usar sus sistemas electrnicos para organizar sistemas eficientes de documentacin y comparacin seriada de
los datos en comparacin con las curvas de las tablas de referencia.
- Usar los valores z para expresar las variables antropomtricas en comparacin con los estndares de
poblacin.
- Al evaluar el estado nutricional en el momento de la hospitalizacin o de la primera consulta hospitalaria,
se deben anotar los parmetros antropomtricos y compararlos con los estndares de referencia
correspondientes a la edad, para obtener los valores z.
- Clasificar la gravedad del estado de nutricin con base en las medidas seriadas de los parmetros
antropomtricos individuales. El asunto de los parmetros antropomtricos se discutirn en otro documento.
- Use los cambios dinmicos del peso y la velocidad de aumento de la longitud corporal a lo largo de
determinado tiempo, comparndolos con el resultado de una de las medidas.
- Use una disminucin del valor z en una de las medidas antropomtricas (por ejemplo, disminucin de ms de
1) como indicacin de problema en el crecimiento. Ese dato debe llevar sin demora a investigar la etiologa
de ese problema de crecimiento y a la bsqueda de las intervenciones adecuadas.
- En un documento separado, de la Academia de Nutricin y Diettica, se detalla la frecuencia recomendada
para las medidas y su valoracin.
- Usar tres meses como lapso para clasificar la duracin de la desnutricin, como aguda (< 3 meses) o crnica
(3 meses o ms).
- Cuando la desnutricin es secundaria a una enfermedad o lesin, usar en la definicin el trmino
Desnutricin relacionada con enfermedad y precisar la enfermedad o lesin y su condicin de aguda o
crnica si es directamente responsable del desequilibrio de nutrientes.
- Incluir en la definicin una descripcin del mecanismo principal que llev al desequilibrio de nutrientes.
Revisar e incluir los mecanismos ms comunes de desnutricin peditrica: (a) disminucin de la ingestin,
inanicin (por ejemplo, restriccin de fluidos, falla cardaca, anorexia nerviosa), (b)requerimientos
aumentados, hipermetabolismo (p.ej. lesiones por quemaduras), (c) prdidas excesivas (diarrea crnica,
quemaduras, proteinuria, y (d) falla en la asimilacin, absorcin o uso de los nutrientes suministrados (p.ej.
estado de malabsorcin).
- Cuando varios mecanismos coexistan, incluir ms de uno.
- Reconocer el papel de la inflamacin en el estado nutricional.
- Pensar en incluir en la definicin la presencia de inflamacin, cuando los parmetros de laboratorio como
protena C reactiva y citoquinas as lo indican.
- En nios, se considera desnutricin adquirida en el hospital aquella que se inicia o empeora despus de
hospitalizado. Realizar evaluacin nutricional en el momento de la hospitalizacin para detectar los nios
con alto riesgo de deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad.
- Atender al deterioro nutricional durante la hospitalizacin permite demostrar el impacto de la enfermedad en
el estado nutricional y da campo para mejorar los sistemas de atencin hospitalaria. Esto debe anotarse como
agravacin de la desnutricin tan pronto como se haga evidente en el curso de la enfermedad.
- Considerar la valoracin neurocognitiva y del desarrollo para determinar el impacto de la desnutricin
crnica en los nios.
- Incluir medidas de la masa corporal magra (segn medidas de la composicin corporal o por tcnicas
antropomtricas) junto con alguna medida de la fuerza muscular, como expresin significativa y
cuantificable de los resultados afectados por la desnutricin en nios.
- Usar en los nios medidas validadas de la composicin corporal y tcnicas estandarizadas de valoracin de la
fuerza muscular.
6 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 3. Clasificacin Principal, Definiciones y Caractersticas de la Desnutricin Peditrica.

Clase Definicin, caractersticas

1. Desnutricin relacionada con
enfermedad (grave o moderada)
2. Desnutricin no relacionada con
enfermedad (causada por factores
ambientales o de conducta, severos o
moderados)
Definicin: Desnutricin relacionada con enfermedad (especificar la enfermedad o trauma)
causada por desequilibrio de nutrientes y a veces relacionada con uno o ms resultados
negativos (adversos o disfuncionales).
Etiologa: Debe especificarse la enfermedad, lesin o trauma; si se considera que ms
de una de ellas estn afectando la nutricin, especificar las causas primarias y las
secundarias.
Severidad: la severidad de la desnutricin se califica segn el grado de deterioro en
marcadores antropomtricos claves; puede ser severa (usualmente acompaada por
signos de inflamacin severa) o moderada (inflamacin menos intensa).
Mecanismo: desequilibrio de nutrientes causado por uno o ms de los siguientes factores:
disminucin de la ingesta, aumento de los requerimientos, aumento de las prdidas o
alteracin en el uso de los nutrientes.
Cronicidad: Puede ser aguda (duracin inferior a 3 meses) o crnica (ms de tres meses).
Definicin: Desnutricin por factores ambientales (socio-econmicos, o inanicin) o
conductuales, con ingesta disminuida (menor que los requerimientos) de nutrientes,
puede estar asociada con uno o ms resultados adversos en el desarrollo o el
funcionamiento orgnico.
Severidad: La severidad de la malnutricin se califica segn el grado de deterioro de
algunos marcadores antropomtricos claves y puede ser severo o moderado.
Mecanismo: desequilibrio nutricional causado por disminucin en la ingesta.
Cronicidad: Puede ser aguda (duracin inferior a tres meses) o crnica (duracin superior
a tres meses).

a.La severidad de la desnutricin se determina con medidas antropomtricas individuales que se comparan con tablas de estndares o referencias. La
especificidad de las variables antropomtricas y los umbrales para la clasificacin del grado de malnutricin, se discutirn en un documento separado.
b.La presencia o la ausencia de inflamacin influye las enfermedades relacionadas con la malnutricin y deben ser indicadas en la definicin. En un
futuro cuando existan marcadores de inflamacin disponibles, deben adicionarse a la definicin para evaluar su evolucin.

asign la tarea de revisar la literatura en idioma ingls sobre
grupos de edad peditrica, publicada entre 1955 y 2011. Los
estudios que se identificaron fueron entonces revisados para
encontrar referencias relativas a los cinco factores que haban
sido determinados a priori. Cada factor fue subdividido en con-
ceptos y preguntas (ver Tabla 4). Las palabras claves utilizadas
en las bsquedas generalmente incluyeron pediatra, nutricin,
malnutricin y desnutricin y adems especficamente para
cada factor, las siguientes:
A. Variables antropomtricas: peso, prdida de peso, esta-
tura, circunferencia ceflica (CC), ndice de masa cor-
poral (IMC), masa corporal, masa magra, ingesta de
alimentos
B. Crecimiento: tablas de crecimiento, OMS, centros de
control y prevencin de enfermedad, enflaquecimiento,
retraso del crecimiento (stunting)
C. Cronicidad de la desnutricin: desnutricin crnica vs
aguda, tiempo de estancia hospitalaria, tablas y cur-vas
de crecimiento, detencin del crecimiento a lo largo del
tiempo, prdida de peso a lo largo del tiempo, prdida de
masa corporal magra a lo largo del tiempo
D. Etiologa y etiopatogenia: estado de enfermedad, estado
socioeconmico, alimentacin deficiente, defectos de
absorcin (malabsorcin), fisiopatologa de la
desnutricin peditrica, balance energtico, inflamacin,
defectos congnitos, inflamacin aguda (herida, infec-
cin, etc.), enfermedad inflamatoria crnica, etiologa de
los desrdenes de nutricin en nios, distribucin anor-
mal de nutrientes.
E. Estado funcional: retardos del desarrollo, funcin
muscular, habilidades cognitivas, crecimiento y
desarrollo, conducta, cognicin, fuerza, habilidad
social, fuerza muscular, fuerza de las manos, fuerza
de agarre en pinza, desempeo, fuerza del agarre
manual (FAM), FAM mxima, FAM mxima en la
mano dominante, poder mximo, fuerza sostenida,
prdida, funcin muscular motora, habilidades moto-
ras, desarrollo cognitivo, escolaridad, grado escolar,
cuociente de inteligencia (CI), inteligencia, CI cogni-
tivo, pruebas de Binet, Raven o Peabody, funcin
neuropsicolgica
Se obtuvo la mejor literatura disponible, empezando con las
referencias primarias, la cual se revis cuidadosamente. Se
analizaron todos los estudios prospectivos controlados al azar
(PCA), los estudios controlados de cohortes y las revisiones
sistemticas. Se formaron tablas de informacin para mostrar
la correspondiente a cada factor y de ese modo guiar el desar-
rollo de la definicin. Con base en la mejor informacin
Mehta et al. 7
Tabla 4. Factores Claves para bsquedas en la Literatura y Posible Inclusin en la Definicin de Desnutricin Peditrica.
Factor
A. Variables antropomtricas
Variables importantes
Datos de referencia
Pruebas estadsticas para detectar desviaciones de los
estndares o datos de referencia
B. Crecimiento
Cambios dinmicos
C. Cronicidad de la desnutricin
D. Etiologa de la desnutricin, etiologa y patognesis 1. Cul es el impacto de la enfermedad o lesin subyacente en el
E. Impacto de la desnutricin en el estado funcional
disponible, se fueron dando recomendaciones dentro de los
lmites de cada factor, en un proceso iterativo encaminado al
consenso multidisciplinario.
Resultados
Las secciones siguientes resumen los resultados de la revisin
de publicaciones y las recomendaciones sobre las preguntas
formuladas en los cinco factores.
Factor A: Variables antropomtricas para
evaluar el estado nutricional
Pregunta A1. Qu variables antropomtricas deberan
medirse cuando se evalua el estado nutricional de nios
hospitalizados?
La calificacin de desnutricin incluye medidas precisas de
variables antropomtricas como el peso corporal y la estatura,
que se registran en curvas de crecimiento calculadas para
poblaciones con las cuales se compara cada nio individual-
mente.10 Hay todava mucha controversia en cuanto a cules
son las medidas ms tiles y cmo enfrentar las inconsistencias
en los parmetros antropomtricos propuestos, as como en
qu medidas estadsticas deben usarse para definir el estado
nutricional individual. La Tabla 5 resume algunos de los esque-
mas de clasificacin para la desnutricin peditrica.
En 1956, Gmez y col.11 introdujeron una clasificacin de
la desnutricin basada en un peso corporal inferior en
Pregunta para plantear
1.Qu variables antropomtricas deben medirse cuando se valora el
estado nutricional de nios hospitalizados?
2. Qu datos de referencia (los del Centro Nacional de Estadsticas en
Salud NCHS o las tablas de crecimiento de la OMS) deben usarse
para comparar las medidas individuales?
3. Qu mtodo estadstico debe usarse para clasificar un estado
nutricional como desviacin de la tendencia poblacional central?
(Desviacin estndar, percentil o valor z)
1. Cules son los parmetros objetivos para detectar anormalidades del
crecimiento? (Por ejemplo, cruce de percentiles, cambios del valor z
de variables antropomtricas).
1. Cmo se clasifica la desnutricin con base en su duracin (aguda o
crnica)?
estado nutricional?
2. Cules son los posibles mecanismos que llevan al desequilibrio de
nutrientes?
3. Cul es la relacin entre inflamacin y estado nutricional?
4. Estaba la desnutricin presente al momento de hospitalizacin?
Si as ocurra, se ha presentado deterioro en el estado nutricional
durante la permanencia en el hospital?
1. Cules son los resultados adversos relacionados con la desnutricin
peditrica?
un porcentaje especificado al peso medio para la edad. Para
distinguir el retraso del crecimiento (stunting ) de la desnu-
tricin aguda, se introdujo el clculo de la estatura segn la
edad.12 En 1977, Waterlow y col. 13,14 recomendaron el uso de
percentiles y de la desviacin estndar por debajo de la medi-
ana para definir deficiencia de peso, desnutricin aguda y
desnutricin crnica. Estas definiciones fueron luego modi-
ficadas por la OMS y as continuaron usndose ampliamente.
La Tabla 6 incluye estudios que han descrito el uso de par-
metros antropomtricos para definir y clasificar la desnu-
tricin peditrica.
Debe recordarse que obtener medidas precisas y seriadas de
peso y estatura en nios hospitalizados suele ser difcil, entre
otras cosas porque tales medidas no se consideran prioritarias.
Gran proporcin de esos pacientes no suele tener anotaciones
sobre esas medidas en su historia de hospitalizacin.15 Adems,
la enfermedad aguda suele cursar con retencin de fluidos y
edema, lo que hace poco confiables las medidas del peso cor-
poral. Tambin afectan la exactitud de esas medidas la variac-
in diaria en la administracin de fluidos, los vendajes, equipos
de inyeccin parenteral, sondas y otros equipos indispensables
para el tratamiento. Los nios gravemente enfermos se consid-
eran a veces demasiado enfermos como para moverlos con
fines de cuantificar su peso corporal; sin embargo, el uso de
balanzas especiales para uso dentro del lecho puede permitir
medidas seriadas y precisas del peso en este grupo de pacien-
tes, sobre todo en nenonatos y lactantes.16,17 Como resultado,
se han propuesto instrumentos antropomtricos alternativos
8 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 5. Esquemas Histricos de Clasificacin de la Desnutricin: Antropometra.

Clasificacin Variable Grado Definicin

10
Gmez et al Mediana PPE (%) Leve (grado 1) 75% - 90% PPE
Moderado (grado 2) 60% - 74% PPE
Severo (grado 3) <60% PPE
Waterlow (desgaste)13 Mediana PPT (%) Leve 80% - 89% PPT
Moderado 70% - 79% PPT
Severo <70% PPT
Waterlow (Retardo del Mediana TPE (%) Leve 90% - 94% TPE
crecimiento)13 Moderado 85% - 90% TPE
Severo <85% TPE
OMS (desgaste) PPT (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3
mediana PPT) Severo valores z < -3
OMS (Retardo del TPE (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3
crecimiento) mediana TPE) Severo valores z < -3
Kanawati y McLaren18 CMB/CC Leve < 0.31
Moderado < 0.28
Severo < 0.25
Cole et al30 IMC (IMC valores z para edad) Grado 1 IMC valores z para edad < -1
Grado 2 IMC valores z para edad < -2
Grado 3 IMC valores z para edad < -3

IMC, ndice masa corporal, CC, circunferencia ceflica TPE, talla para edad; CMB, circunferencia media del brazo; PPE, peso para edad; PPT, peso para
talla; OMS, Organizacin Mundial de la Salud.

para valorar la desnutricin. Se ha sugerido la medida de la
circunferencia media del brazo (CMB) como alternativa para
el peso corporal y la circunferencia ceflica para la estatura.18
En pacientes con alteraciones de fluidos y edema, la CMB
puede ser un indicador mejor que la clasificacin de la desnu-
tricin por peso y estatura;19 esta medida cambia poco en los
primeros aos de vida, es sencilla de obtener con exactitud y
predice la mortalidad relacionada con desnutricin con sensi-
bilidad y especificidad razonables.19-24 Estudios prospectivos
en Asia han informado que una medida de CMB inferior a 110
mm seala riesgo de muerte por desnutricin antes de 6
meses.25 La circunferencia muscular en la parte media del
brazo (CMMB) puede calcularse a partir del dato de CMB y
del pliegue de piel tricipital (EPT) mediante la frmula CMMB =
CMB (EPT x 0.314). El solo EPT puede ser una variable til
para la tamizacin nutricional en nios.25 Sin embargo, es
cuestionable su precisin si el nio tiene gran desgaste muscu-
lar.26 Lo corriente es medir la longitud corporal con el nio
acostado (en posicin supina) en los menores de dos aos y la
estatura en posicin de pies para los mayores de dos aos; sin
embargo, a veces es difcil o claramente imposible lograr la
medida en posicin de pies cuando el nio est muy enfermo,
as como en aquellos que no caminan (por ejemplo, por parli-
sis cerebral); para estos casos hay varios mtodos de medida,
cada uno con ventajas o dificultades relativas. Algunas camil-
las de transporte pueden convertirse fcilmente en tablas para
medir, con las que se puede obtener la longitud corporal de
nios mayores en posicin supina. Debe notarse que si se
toman en la misma persona la longitud corporal en posicin
supina y la estatura en posicin de pies, suele haber diferencia
de aproximadamente 0.8 cm (1/3 de pulgada) siendo mayor la
supina; pero tomar la longitud en posicin supina sin contar
con el instrumento adecuado (ej.: una cinta de medicin sobre
la cama), suele dar cifras incorrectas, por lo que es preferible,
si no se cuenta con una tabla para medir, obtener en cambio
alguna de las medidas sustitutivas de la estatura, como son la
distancia entre las puntas de los dedos teniendo los brazos
extendidos hacia los lados y las manos estiradas, o la longitud
de la tibia. Sobre estas medidas alternativas, cuya discusin
detallada no es posible en este artculo, se pueden hallar
informes adicionales en otras publicaciones.27-29
El ndice de masa corporal (IMC), se obtiene dividiendo el
peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros y
puede ser usado como peso ajustado para la estatura; para tener
en cuenta la variabilidad por sexo y edad, el IMC en nios se
compara con valores de referencia especficos para sexo y edad.
Se han sugerido niveles del IMC como criterios para definir el
adelgazamiento en nios y adolescentes.30 El ndice de 17 kg/ m2
en el presente estudio es muy cercano al ndice de -2 desviaciones
estndar sealado para atrofia muscular. En adolescentes con
desrdenes de la alimentacin, el porcentaje de Peso Corporal
Esperado (PCE) se usa clnicamente para diagnstico de anorexia
nerviosa y como indicacin de decisiones de tratamiento. Un
paciente con menos del 75% de PCE probablemente cumple los
criterios de desnutricin grave y hospitalizacin.31,32 Sin embargo,
los mtodos con los cuales se llega a ese criterio son motivo de
preocupacin, porque usan diversos datos de referencia. El uso
de la cifra de peso-por-estatura o del IMC no siempre dan datos
Mehta et al. 9

Tabla 6. Estudios que Describen el Empleo de Parmetros Antropomtricos para la Definicin de Desnutricin Peditrica.
Diseo, estudio
Autor y ao y calidad Poblacin, lugar, N Objetivo del estudio Resultados Comentarios
104
Salvatore et al, Revisin Fibrosis qustica, Parmetros tiles de Percentil IMC asociada con Proceso de enfermedad
2010 Norte Amrica desnutricin funcin pulmonar especfica pero buena
informacin en resultados
y percentiles IMC
Lucidi et al,105 2009 Prospectivo, Fibrosis qustica, Comparacin de Percentil de IMC, mejor Especfica para la
Medio Europa N = 892 Parmetros para parmetro correlacionado enfermedad, pero el
evaluacin nutricional con funcin pulmonar percentil correlacionado
con el resultado
Hirche et al,106 2009 Retrospectivo, Fibrosis qustica, Valor de clculo en % % IMC intil como arcador Estudio negativo; mostr
medio Europa N = 4577 IMC de estado nutricional defectos metodolgicos
(3849 controles) con clculos % IMC
Olsen et al,51 2007 Retrospectivo, FM, Europa Parmetros para defininir Ninguno de los 7 parmetros Para FM, medidas
medio N = 4641 FM antropomtricos antromtricas nicas no
diagnosticaron FM con eran confiables para todos
precisin los grupos de edad
Shet et al,107 2009 Retrospectivo, VIH, India N = 248 Factores de riesgo de La desnutricin es asociada Se realiz anlisis
medio mortalidad en nios con anemia multivariado, pero los
infectados con VIH infectados con VIH
tendieron a ser anmicos y
con desnutricin
Manary and Revisin Mixto, global Manejo de desnutricin P/T= valores z a definir, Revisin General
Sandige,108 2008 aguda CMMB til, en edema
severo
Akinbami et al,109 Prospectivo, Mixto, frica Marcadores nutricionales CMB e IMC z valores <2 Parmetros para resultados
2010 alto N = 164 y resultados predictor de mortalidad hospitalarios
hospitalarios
Bejon et al,110 2008 Prospectivo, Mixto, frica Marcadores nutricionales CMB z mejor valor, IMC z Parmetros evaluados para
alto N = 13,307 y resultados valor <3 ok predictor de resultados hospitalarios
hospitalarios mortalidad hospitalaria
Van den Broeck Prospectivo, Mixed, frica Marcadores nutricionales CMB la mejor, P/T mejor si Resultado de mortalidad
et al,111 1996 Medio N = 4238 y eventualidad emplea valores z <0.75 despus de 30 meses,
mortalidad realizado primariamente
en grupos ms jvenes
Mezoff et al,112 Prospectivo, VSR en UCI Norte Marcadores nutricionales Tamizacin P/T enfermedad Tamizacin grupal
1996 Medio Amrica N=25 y resultados RGB, albmina srica evaluada para resultados
hospitalarios prediccin TEH y tiempo hospitalarios bajo N
de 02
Mahdavi et al,113 Prospectivo, Mixto, Medio PEG vs. Medidas PEG ( peso, dieta, GI, PEG buena sensibilidad,
2009 alto Oriente N=140 objetivas funcional, enfermedad) pobre especificidad
identificar la desnutricin
Hulst et al,85 2010 Prospectivo, Mixto, Europa Excelente validacin de Excelente tamizacin Excelente sensibilidad a la
alto N=424 tamizacin (subjetivo, enfermedad, tamizacin para resultados
ingesta/prdida,
peso) prediccin estada
prolongada
Sermet-Gaudelus et Prospectivo, Mixto, Europa Validacin puntaje riesgo Puntaje riesgo (dieta, dolor, Puntaje elevado predice
al,83 2000 alto N=296 nutricional enfermedad) prediccin la prdida de peso en el
de prdida de peso en hospitalizado
hospitalizado
Oztrk et al,114 2003 Prospectivo, Mixto, Medio Marcadores nutricionales IMC y EPT si son bajos al Parmetros evaluados para
Medio Oriente N=170 y resultados ingreso predicen prdida resultados hospitalarios
hospitalarios de peso en el hospitalizado
Campanozzi et al,87 Prospectivo alto Mixto, Europa Marcadores nutricionales IMC valor z <2 predice IMC predice resultado
2009 N=496 y resultados prdida de peso hospitalario
hospitalarios hospitalario

IMC, ndice de masa corporal; RGB, recuento globular blanco; FM, falla de medio; GI, gastrointetinal; VIH, virus de inmunodeficiencia; PCI, peso corporal ideal; UCI, unidad
de cuidado intensivo; TEC, tiempo estancia hospitalaria; CMB, circunferencia media brazo; VSR, virus sinsitial respiratorio; PEG, pequeo para edad gestacional; EPT,
espesor pliegue trceps; P/T, peso para talla.
10 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)
equivalentes de PCE y pueden afectar las decisiones clnicas.33
La circunferencia ceflica (CC) es un ndice til del estado nutri-
cional y el desarrollo cerebral, se asocia con el desempeo esco-
lar y la habilidad intelectual en los nios de edad escolar.34 Los
efectos de la desnutricin severa a largo plazo en nios de corta
edad pueden manifestarse como demora en el crecimiento de la
CC, retardo en el desarrollo del cerebro, disminucin de la inteli-
gencia y del rendimiento escolar, variables que estn fuertemente
interrelacionadas. En un estudio de 96 graduados de educacin
secundaria, sanos, diestros (edad promedio 18.00.9 aos), naci-
dos a trmino, Ivanovic y colaboradores35 examinaron las inter-
relaciones entre tamao de la cabeza e inteligencia, aprendizaje,
estado nutricional, desarrollo del cerebro, as como con el tamao
de la cabeza de los padres; en dicho estudio, la CC y el volumen
cerebral se correlacionaron negativamente con la desnutricin
durante el primer ao de vida.
En diversos grupos de nios, la validez de los parmetros
antropomtricos individuales puede variar. En consecuencia,
una combinacin de medidas obtenidas por una persona adec-
uadamente entrenada y otros parmetros clnicos es recomend-
able como gua para valorar el estado de nutricin en los nios.
Durante el curso de una enfermedad, son absolutamente nece-
sarias las medidas antropomtricas seriadas para valorar el cre-
cimiento ptimo.
Recomendacin A1
Anotar el peso, la estatura, el IMC y la CMB, valorar
EPT y CMMB en el momento de hospitalizacin, luego
registrar en forma seriada las mismas medidas utili-
zando las tablas de crecimiento adecuadas. En nios
menores de 2 aos, debe medirse la CC.
Cuando sea posible, la toma y anotacin de esas medi-
das antropomtricas para valoracin nutricional indi-
vidual debe realizarlas una misma persona entrenada
(usualmente nutricionista-dietista) usando tcnicas e
instrumentos estandarizados.
La longitud corporal debe medirse con el nio en
posicin supina hasta los dos aos de edad; para nios
mayores, debe medirse la estatura en posicin de pies;
si estos nios mayores de dos aos no pueden ponerse
de pies, debe tomarse una medida alterna (longitud de
la tibia, altura de la rodilla, alcance de los brazos abier-
tos hacia los lados).
Tomar el peso de los nios, con la menor ropa posible,
en una balanza que tenga precisin de 100 g como
mnimo.
En los nios que no pueden levantarse del lecho, utili-
zar la tecnologa adecuada (lechos con balanza de pre-
cisin incorporada o elevadores de Hoyer) para tomar
su peso.
Estas son recomendaciones relativas a los parmetros
antropomtricos que debern incorporarse en la definicin.
Futuros estudios ayudarn a valorar mejor la importancia de
cada una de las variables, incluyendo el papel de las medidas
sobre componentes corporales, tanto para definir la desnu-
tricin como para valorar la respuesta a las intervenciones
nutricionales.
Pregunta A2. Qu datos de referencia (las curvas de creci-
miento de la OMS o del CDC) deben usarse para comparar y
anotar las medidas individuales?
La OMS adopt la clasificacin realizada en 1983 por el
Centro Nacional de Estadsticas de Salud (NCHS, su sigla en
ingls), como referencia internacional para clasificar los nios
como desnutridos, con marasmo o con raquitismo.36 Las cur-
vas de percentiles elaboradas por el CDC en el ao 2000 bus-
can responder a algunos de los problemas planteados por la
extrapolacin de la mencionada clasificacin a poblaciones
heterogneas. Estas cartas incluyen curvas desde el nacimiento
hasta los 36 meses de edad, y otras para nios y adolescentes
entre los 2 y los 20 aos de edad. Las tablas de crecimiento del
2000 elaboradas por el CDC se ajustan mejor que las de la
OMS a la distribucin nacional norteamericana de peso al
nacer y pueden usarse para obtener tanto percentiles como cali-
ficaciones z. En el ao 2006, la OMS adopt un nuevo estndar
para poblaciones, basado en un estudio multicntrico interna-
cional sobre nios alimentados exclusivamente con leche
materna y pertenecientes a diversos grupos tnicos de 6 regio-
nes geogrficas distintas: Brasil, Ghana, la India, Noruega,
Omn y los Estados Unidos.37 El estudio multicntrico de ref-
erencia de crecimiento EMRC de la OMS (MGRS, sigla en
ingls) se llev a cabo entre 1997 y 2003; combin el segui-
miento longitudinal de 882 infantes desde el nacimiento hasta
los 24 meses de edad, combinado con un componente transver-
sal de 6669 infantes con edades entre 18 y 71 meses. Las
poblaciones del estudio vivan en condiciones socioeconmi-
cas favorables para el crecimiento y sus madres seguan prcti-
cas de salud como la alimentacin con leche materna y el
abstenerse de fumar durante el embarazo y despus del parto.
En consecuencia, los nuevos estndares de la OMS muestran el
crecimiento humano normal en condiciones ambientales pti-
mas y pueden usarse para valorar infantes de cualquier parte
del mundo, sea cual fuere su procedencia tnica, estatus socio-
econmico o tipo de alimentacin.
Estos estndares muestran que los nios sanos de cualquier
parte del mundo, criados en ambiente saludable y siguiendo
prcticas alimentarias recomendadas, tienen curvas de creci-
miento sorprendentemente similares. Se generaron datos de
peso-por-edad, longitud corporal o estatura segn edad, peso-
segn-estatura e IMC-poredad, con sus percentiles y valores z,
para nios y nias entre el nacimiento y los 60 meses de edad.
Las nuevas tablas de la OMS reflejan los patrones de creci-
miento de infantes que recibieron leche materna al menos
durante 4 meses y en ocasiones la siguieron recibiendo hasta
los 12 meses de edad. Se recomienda usar las nuevas tablas de
la OMS como estndares para infantes entre el nacimiento y
los 24 meses.
Mehta et al. 11

Tabla 7. Estudios Comparando las Tablas de Referencia para la Definicin Desnutricin.

Diseo, estudio y Poblacin, lugar. N:

Autor y ao calidad objetivo estudio Resultados Comentarios
115
Sikorski et al, Prospectivo cruzado Mixto, Etiopia, N=55; La tabla increment la precisin
2010 aleatorio Tabla Moyo vs. tablas de en el diagnstico, disminucin
consulta del tiempo para corregir el
diagnstico y se encontr
ms facilidades para los
participantes
Vesel et al,41 2010 Retrospectivo Parejas de madres - OMS Mejor predictor de Incremento gradual en
infantes en Ghana, desnutricin, identific ms la prevalencia de la
India y Per, N=9424 desnutricin en los primeros desnutricin con la OMS,
Prevalencia de seis meses de vida fuerte incremento de la
desnutricin usando desnutricin despus de
OMS vs NCHS seis meses de edad con
NCHS
Alasfoor and Retrospectivo Mezclado , Omn ; OMS Las diferencias no son
Mohammed,116 vs NCHS consistentes en todos los
2009 (resumen grupos de edad
solamente)
Wang et al,42 2009 Estudio transversal Mixto, China, N=8041 OMS encont ms retraso en el
prospectivo OMS vs NCHS en estado crecimiento , NCHS encontr
nutricional ms bajo peso , a excepcin
del grupo de 0-5 meses
Isanaka et al,117 2009 Prospectivo Desnutricin aguda, OMS clasifica 8 veces ms
negros, N=56,214; OMS nios como severamente
vs NCHS en infantes con desnutricin comparados con
desnutricin aguda NCHS
Yang and de Onis,118 Retrospectivo Mixto, global, 271 Cuando los datos netos no
2008 puntos globales, datos ; estn disponibles 1,
algoritmos para convertir los algoritmos calculan
NCHS a los estndares de con precisin los de
la OMS cuando no hay la OMS utilizando las
datos disponibles estimaciones histricas
basadas en NCHS
Nuruddin et al,119 Retrospectivo, Encuesta mixta, Asia, N = IMC Identificacin de Las curvas OMS,
2009 medio 2584; comparacin de las desnutricin identifican ms
curvas de crecimiento desnutridos
Nash et al,120 2005 Prospectivo, medio Mixto hospitalizado, Nuevas curvas CDC definidos Nuevas curvas, mejores
canadiense, N = 548 ; ms infantes como desnutridos. para el diagnstico
compara los 3 grandes
curvas de crecimiento

IMC, ndice de masa corporal; CDC, Centros de Control de Enfermedades y Prevencin; NCHS, Centro Nacional de estadsticas de la Salud; OMS,
Organizacin Mundial de la Salud.

Para infantes entre los 2 y los 5 aos, pueden usarse tanto
las tablas nuevas de la OMS como las del CDC 2000. Las tc-
nicas para recoleccin de datos en ambos casos fueron simil-
ares para estos grupos de edad. Para evitar el estar cambiando
de unas tablas a otras durante la vida de cada nio, se considera
adecuado utilizar las tablas de la CDC para todos los nios a
partir de los 2 aos de edad.38 Los mtodos usados para elabo-
rar las tablas de la OMS y de la CDC son similares a partir de
los 24 meses de edad, y las de la CDC pueden usarse hasta los
19 aos en forma ininterrumpida; en consecuencia, es posible
pasar a dichas tablas al cumplir los 24 meses de edad, pues se
pasa de medir la longitud corporal a la estatura tomada de pies.
La tabla 7 resume los estudios que han informado el uso de las
tablas de crecimiento como parte de la definicin de desnu-
tricin peditrica. Algunos estudios han informado que las cur-
vas de referencia de la OMS llevan a mostrar una prevalencia
mayor de desnutricin, en comparacin con los estndares de
la CDC (NCHS).39-43 En la prctica, se encuentra alguna vari-
abilidad relacionada con la forma de corregir la edad gestacio-
nal en los infantes prematuros. Se espera que estos infantes
12 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)
Tabla 8. Resumen de las Escalas Antropomtricas.
Curvas normalizadas
Los valores extremos se interpretan de modo consistente
en todos los puntos del conjunto segn edad y estatura?
La interpretacin de los valores de corte es consistente en
todos los ndices?
Capacidad para identificar nios con valores extremos?
Adecuada distribucin de los valores de una poblacin en
estudio?
Adaptado por A.S.P.E.N. con autorizacin de Gorstein J, Sullivan K, Yip R y col. Organizacin Mundial de la Salud OMS, Problemas en la valoracin
del estado nutricional por medio de la antropometra, Boletn de la OMS 1994:(72)273-283.
prematuros alcancen las cifras de normalidad cuando llegan a
los 2 o 3 aos de edad. La Academia Americana de Pediatra
(AAP) aclara el uso del concepto edad corregida o ajustada
cuando se trata de infantes prematuros por debajo de los 3 aos
de edad cronolgica o post-natal.44 El valor respectivo se cal-
cula restando el nmero de semanas de gestacin al momento
del nacimiento, de las 40 semanas consideradas como estndar
de edad gestacional.
Recomendacin A2
Las tablas OMS 2006 deben usarse como estndar
sobre el cual se describen el crecimiento y la nutricin
individuales en infantes hasta los 2 aos de edad, en
quienes se toma la longitud corporal en posicin
supina.
Para nios y adolescentes entre 2 y 20 aos de edad, se
usan las tablas CDC 2000 con la estatura medida en
posicin de pies. Los centros asistenciales pueden usar
sus sistemas de registros electrnicos para desarrollar un
sistema eficiente de documentacin y registro de las
medidas seriadas en referencia con las curvas estndar.
Para infantes nacidos antes de trmino, mientras no
hayan cumplido los 3 aos de edad, se debe usar la
edad corregida (nmero de semanas o meses de pre-
maturez + edad cronolgica).
Estas recomendaciones son las que hacen el CDC y la AAP.
Son deseables estudios posteriores, en los que se incluyan tab-
las de crecimiento producidas por sistemas electrnicos, que
permitan registro fcil de parmetros antropomtricos y pre-
sentacin visual de la curva de crecimiento individual; estos
registros deben incluir avisos automticos cuando falten datos
antropomtricos en pacientes hospitalizados.
Pregunta A3. Qu mtodo estadstico debe usarse para cla-
sificar el estado nutricional como desviacin de una tendencia
central en una poblacin determinada?
En el mundo se usan varias escalas estadsticas para descri-
bir los parmetros antropomtricos y diagnosticar la desnu-
tricin en infantes 45 (Tabla 8). El porcentaje de la mediana se
Valores z Percentiles Porcentaje de la mediana
Si Si No
Si Si No
Si Si No
Buena Deficiente Buena
Si No Si
refiere a la relacin, expresada como porcentaje, entre el peso
de un infante y el peso medio que figura en la tabla de referencia
para la estatura respectiva (por ejemplo, si el peso de referencia
para la estatura es de 10 kg, un infante que pese 8 kg se registra
como 80% del peso-para-estatura). Los percentiles sitan la
posicin de la medida del individuo en la curva de referencia,
indicando que porcentaje de la poblacin est por encima o por
debajo del individuo (por ejemplo, si 10 % de la poblacin de
referencia pesa menos que el infante en estudio, se dice que ste
se halla en el dcimo percentil). El valor z indica qu tan lejos
(en unidades de desviacin estndar UDS) est el peso del nio
estudiado del peso promedio de un nio de la misma estatura en
la tabla de referencia; por ejemplo, un dato que tiene valor z de
-1 se halla una UDS por debajo de la media en una curva de
Gauss de los datos de referencia utilizados. En consecuencia, se
espera que 34% de los valores z en la tabla de referencia tengan
un valor z entre 0 (la media) y -1. Los valores z se vienen usando
desde hace varios aos y la OMS recomienda que se utilicen
para expresar medidas antropomtricas, especialmente cuando
se describen grupos de sujetos.14 Los valores z permiten mayor
precisin al describir el estado antropomtrico que los acostum-
brados trminos cerca o por debajo de un percentil de la
curva; por ejemplo, la frase por debajo del tercer percentil no
distingue entre un infante situado justamente por debajo de tal
punto (cuyo valor z puede ser 2.1) y otro con grave defecto de
crecimiento (cuyo valor z puede ser de 3.5 o menor). Es posi-
ble que 3 % de los infantes normales pesen algo menos que el
tercer percentil, pero un valor z mucho menor que 2.0 indica
claramente un problema de crecimiento. Los programas de
computador del CDC permiten clculos de datos antropomtri-
cos, como peso-por-estatura y peso-por-edad, que se expresen
como valores z sin necesidad de clculos o medidas manuales
complicadas. Los computadores ms modernos permiten regis-
trar parmetros antropomtricos como percentiles exactos y
algunos suministran ya el clculo de valores z para los datos
registrados.
Consulte el apndice para mayores datos sobre el clculo de
valores z en antropometra. Cuando se usan los percentiles, se
llama promedio a la mediana, el percentil 50, pero cuando se
usan los valores z el promedio es la media.
Mehta et al. 13
Recomendacin A 3
Use los valores z para expresar las variables antropo-
mtricas individuales en relacin con el estndar de ref-
erencia para la poblacin
Cuando se valore el estado nutricional para hospitalizar
o en la primera consulta, los parmetros antropomtricos
deben ser anotados y sealados en las curvas apropiadas
de referencia segn la edad, para obtener los valores z;
es absolutamente necesario tomar medidas seriadas a lo
largo de la hospitalizacin.
Clasifique la gravedad del estado de nutricin existente
y de su evolucin con base en los datos individuales de
los parmetros antropomtricos tomados al momento.
Cuestiones especficas sobre parmetros relevantes y
sobre la frecuencia de las medidas seriadas, se discutirn
en otro documento.
Factor B: Crecimiento
Pregunta B 1. Cules son los parmetros objetivos para detec-
tar anormalidad del crecimiento? El trmino falla del medro
suele usarse para describir infantes que no crecen como es de
esperar. Se calcula que alrededor de 5 de cada 100 infantes en
los Estados Unidos tienen FP.46 Aunque hay otros factores
responsables de la FM, ms del 90 % de los casos informados
en la mayora de los estudios no tienen una causa mdica subya-
cente y casi todas las causas se pueden identificar un una histo-
ria clnica y un examen fsico cuidadosos.47 Predominan las
causas ambientales y de comportamiento, estn bien documen-
tados los efectos dainos de la desnutricin crnica sobre el
desarrollo neurocognitivo.48 Recomendaciones para evaluar y
tratar infantes con pequeas desviaciones del crecimiento mien-
tras estn en ambiente de atencin primaria, as como una defin-
icin estandarizada de la FM, permitiran tratamiento ms
intenso y oportuno, con traslado de esos nios a los centros
adecuados y enfoque de los recursos en aquellos casos de ms
alto riesgo.49
Generalmente se acepta que los defectos del FM deben
definirse segn el deterioro de los parmetros antropomtri-
cos, pero no hay consenso sobre los criterios antropomtricos
especficos.50 La falta de aumento de peso se usa general-
mente, con lmite alrededor del quinto percentil del peso-por-
edad.51 Adems de tal mtodo de fijacin de lmites en cuanto
al crecimiento conseguido, es necesario valorar cronolgica-
mente el incremento en el peso cuando se califica la desnu-
tricin o la FM. Al definir la FM con base en la velocidad del
crecimiento, el criterio ms comn el descenso que cruza
ms de dos lneas mayores de percentiles o estar entre el 5%
de menor aumento en una tabla condicional de aumentos de
peso, que compare el peso actual del infante con el que podra
esperarse segn su peso previo. 52,53 Una disminucin en el
valor z del peso-por-edad se ha usado para definir la falla en el
crecimiento y como medida del resultado obtenido con el
tratamiento en varios estudios recientes.54,55 Disminucin de
ms del 0.67 en el valor z del peso-por-edad durante los prim-
eros meses siguientes a ciruga por defectos cardacos cong-
nitos, lo cual corresponde a cruzar hacia abajo por lo menos
una de las lneas de percentil en las tablas corrientes de creci-
miento, se relaciona fuertemente con mortalidad tarda en
nios sometidos a ciruga cardaca.56 En contraste, los nios
con supervivencia a largo plazo mostraron un aumento prome-
dio en los valores z de peso-por-edad tras la operacin defini-
tiva. Por ello, se usan cada vez ms tanto los valores z como
sus cambios en las medidas antropomtricas. Parece haber la
tendencia a usar los valores z como estrategia uniforme para
definir y clasificar la desnutricin y la falla del crecimiento
con propsitos de investigacin cientfica o de programas de
intervencin sobre comunidades.
Aunque existen recomendaciones sobre la frecuencia con
que deben repetirse las medidas antropomtricas, ellas necesi-
tan ser revaluadas antes de aplicarse como normas. Un posible
problema en el ambiente hospitalario puede ser la falta de
acceso a los datos de historia para determinar el patrn de cre-
cimiento. Los registros electrnicos pueden ayudar a sobrepasar
ese vacio de informacin entre diversas instituciones; pero
mientras no estn adoptadas las disposiciones respectivas,
puede seguir siendo limitada la capacidad de los profesionales
hospitalarios para evaluar tendencias de los parmetros antro-
pomtricos en algunos pacientes.
Recomendacin B1
Use los cambios dinmicos en el peso y la velocidad de
crecimiento durante un perodo de tiempo, comparn-
dolo con una sola medida del parmetro.
Use la disminucin del valor z de cada medida antro-
pomtrica individual (por ejemplo, disminucin de
ms de 1) como indicacin de falla en el crecimiento.
La comprobacin de deterioro antropomtrico debe
llevar sin demora a investigar la etiologa de la falla de
crecimiento y al posible tratamiento de ella.
Factor C: Cronicidad de la desnutricin, aguda o crnica
Pregunta C1. Cmo se clasifica la desnutricin con base
en su duracin, en aguda o crnica? La desnutricin aguda se
manifiesta como disminucin del peso corporal que se hace
evidente en menor peso-por-estatura del paciente. La desnu-
tricin crnica se identifica generalmente por falla en la esta-
tura-por-edad y afecta el crecimiento a largo plazo como
resultado de deficiencia nutricional crnica.57 La distincin
entre enfermedad aguda y crnica se basa en el tiempo. El
NCHS define crnica como enfermedad o situacin que dura
tres o ms meses. La desnutricin crnica puede aparecer
como stunting (gran disminucin en la velocidad de aumento
de la estatura); esta caracterstica de la desnutricin crnica
puede ser irreversible y manifestarse antes de 3 meses si la
deficiencia de nutrientes es grave.
14 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Recomendacin C1 nutricional continuo a lo largo del tiempo y la mayora mostr-

aban dficit grave de peso en el momento de posterior hospi-
Use los 3 meses como lnea de corte entre desnutricin
talizacin para ciruga cardaca mayor.63 Al momento de
aguda (< de 3 meses) o crnica (>de 3 meses).
escribir este informe se estn llevando a cabo estudios con
La desnutricin crnica puede caracterizarse por un
intervenciones nutricionales intensas y programas de control
valor z de estatura-por-edad inferior a 2.
en el hogar, en una Colaboracin Nacional de Cardiologa
Peditrica para Mejor Calidad.
Factor D: etiologa y patognesis de la desnutricin
Los nios con quemaduras sufren una respuesta prolongada
Pregunta D1. Cul es el impacto de la enfermedad subya-
hipermetablica al estrs, con estado catablico que puede per-
cente en el estado nutricional? La prevalencia de desnutricin
sistir durante semanas despus de la lesin inicial. La defici-
vara segn los problemas mdicos subyacentes; puede ir desde
ente ingesta en este grupo causa dficits de energa, cuyos
40% en pacientes con enfermedad neurolgica, a 34.5% en
efectos negativos sobre el estado nutricional pueden persistir
infecciones, 33.3% en fibrosis qustica, 28.6% en enferme-
durante meses despus de la lesin. La disminucin en la masa
dades cardiovasculares, 27.3% en pacientes oncolgicos y
corporal se ha comprobado hasta un ao despus de la que-
23.6% en aquellos con enfermedad gastrointestinal. Los paci-
madura y se ha informado retardo linear del crecimiento hasta
entes con mltiples diagnsticos tienden a ser desnutridos
dos aos despus de tal lesin.64,65 Uno de cada 5 nios inter-
(43.8%). En un grupo de nios hospitalizados para ciruga
nados en unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP) sufre
electiva en un hospital de referencia de tercer nivel, 51% esta-
desnutricin aguda o crnica.59,66,67 El aumento en las necesi-
ban desnutridos.6 En su estudio sobre 424 nios con edades de
dades de energa secundarias a la respuesta metablica al estrs
30 das o ms, Joosten y colaboradores encontraron prevalen-
de la enfermedad muy grave, el no prescribir los nutrientes
cia de 11% de desnutricin aguda y 9% de desnutricin crnica
adecuados o la falla en suministrarlos una vez prescritos, son
en el momento de la hospitalizacin;58 el ms fuerte pronosti-
factores responsables del deterioro subsecuente en el estado
cador de desnutricin al hospitalizar fue la presencia de enfer-
nutricional de los nios ingresados a UCIP. La desnutricin
medad subyacente. Los nios con desnutricin aguda tuvieron
aguda o crnica se ha visto agravada al salir de la UCIP.59
permanencia ms larga en el hospital que aquellos normal-
Algunos otros grupos de pacientes se consideran en riesgo alto
mente nutridos; en este estudio, la presencia de desnutricin se
de desnutricin, incluyendo los nios con fibrosis qustica,
determin por uno cualquiera de los siguientes caracteres: (a)
enfermedades oncolgicas, enfermedades gastrointestinales y
cifra de desviacin estndar inferior a 2 para el peso-por-esta-
problemas neurolgicos. Los desrdenes de la alimentacin
tura (PPE); (b) PPE inferior al 80% de la mediana; (c) PPE
constituyen la tercera clase ms frecuente de enfermedad
inferior al 80% del peso corporal ideal; (d) PPE por debajo del
crnica en adolescentes, despus de la obesidad y el asma. Est
quinto percentil, o (e) cifra de desviacin estndar del Indice
aumentando en forma significativa la hospitalizacin de nios
de Masa Corporal inferior a 2. Se espera que una definicin
por debajo de los 12 aos de edad con desrdenes de la alimen-
uniforme de desnutricin lleve a ms precisa determinacin de
tacin; stos pueden tener base biolgica y probablemente con-
la prevalencia de desnutricin en nios y por ello permita
stituyen una causa mayor de desnutricin en la edad peditrica
determinar mejor el impacto de enfermedades especficas
en las naciones industrializadas.
sobre el estado nutricional. La Tabla 9 resume los estudios que
Por consiguiente, la definicin de desnutricin debe incluir
muestran el impacto de enfermedades especficas sobre el
condiciones especficas que contribuyen al estado nutricional.
estado nutricional en nios.
Los mecanismos responsables de los dficits de nutrientes en
Los nios con enfermedad cardaca congnita (ECC)
estos pacientres pueden variar.
tienen alta incidencia de desnutricin proteino-energtica
(DPE) que contribuye a los deficientes resultados de trata-
Recomendacin D1
miento en esta cohorte.59 Las razones para el dficit de
energa en nios con ECC incluyen disminucin de la ingesta, Incluya la situacin especfica de enfermedad en la
aumento en los requerimientos energticos (por la falla definicin de desnutricin, si ella es directamente
cardaca y el aumento en el esfuerzo respiratorio), y mala responsable de defectos en los balances de energa o de
absorcin (atribuible a aumento en la presin dentro de las protenas.
cavidades cardacas derechas, disminucin en el gasto
cardaco o alteraciones en las funciones gastrointestina- Por ejemplo, un paciente con lesin por quemadura que
les).60-62 Las hospitalizaciones mas largas y las frecuentes causa deterioro agudo del estado nutricional, debe ser cla-
rehospitalizaciones se relacionaron significativamente con sificado como afectado por desnutricin aguda relacionada con
deficiente estado nutricional en nios con fisiologa de ven- quemadura.
trculo nico, mientras la nutricin enteral agresiva (NE) y la Pregunta D2. Cules son los posibles mecanismos que
nutricin parenteral (NP) se asociaron con mejor estado llevan a desequilibrio de los nutrientes? La desnutricin es el
nutricional. Los pacientes de este estudio mostraron deterioro resultado de un desequilibrio entre las necesidades de
Mehta et al. 15

Tabla 9. Desnutricin en Diversos Estados de Enfermedad.

Diseo y
calidad del Poblacin, lugar,
Autor y ao estudio nmero Objetivo del estudio Resultados Comentarios

Delgado, Retrospectivo, UCIP en Brasil Determinar la presencia Con 1077 pacientes se formaron Valor z de peso-para-edad sin
et al79, 2008 aceptable N=29 de desnutricin en dos subgrupos: con desnutricin y cambio significativo (-2=
las primeras 72 horas normales desnutricin entre moderada y
siguientes al ingreso No se hall diferencia en mortalidad, grave)
en UCIP DH, sepsis Se observaron PCR, IL-
Ambos grupos tuvieron niveles 6,albmina srica, DH,
similares de IL-6 en mortalidad,circunferencia
los das 1 y 5 muscular del brazo, en los das
1, 5 y 10
Dylewski, Retrospectivo, Nios con Determinar la incidencia Incidencia de 61% de desnutricin Se defini la desnutricin como la
et al122, 2010 dbil quemaduras de desnutricin entre Mayor desnutricin en los pacientes prdida de ms de 10% del peso
en 20% de la pacientes quemados de transferidos ms tarde, los normales corporal que tena antes de la
SCT N=36 varias nacionalidades fueron transferidos ms pronto lesin, o la presencia de caquexia
transferidos a un No hubo diferencias en cuanto a visible (prdida de MCM)
centro de atencin de infecciones
quemados, entre 21 y 61
das despus de la lesin
Fischbach, Revisin, Pacientes Explicar las condiciones La desnutricin en pacientes La caquexia (prdida de MCM)
et al123, 2009 aceptable peditricos en que contribuyen a la peditricos en hemodilisis es puede estar relacionada con el
hemodilisis desnutricin en esta resultado de acidosis crnica, metabolismo de las protenas.
poblacin inflamacin, resistencia a la insulina, La hemodilisis diaria puede
en produccin de glucocorticoides y mejorar el crecimiento en esta
en angiotensina II poblacin.
Disminucin del apetito puede ser
secundaria a todo lo anterior
Galati, et Estudio de Unidad de Describir el gasto de No hubo diferencias en gasto de Se usaron calorimetra indirecta,
al124, 2011 cohorte con oncologa energa y la utilizacin energa ni utilizacin de sustratos IBE, anamnesis alimentaria, peso,
controles peditrica de sustratos en entre los grupos IMC y niveles de vitaminas
ajustados por en Brasil N= nios con cncer, No hubo diferencias en el consumo de
edad, buena 16 nios con en comparacin con alimentos
cncer y 19 sin nios controles de las
cncer mismas edades, sexo
e IMC
Srivaths, et al Seccional Pacientes Buscar asociacin Alta prevalencia de calcificaciones Se midieron IL-6, PCR, albmina
123
, 2010 cruzado, peditricos entre inflamacin, coronarias, en su mayora srica, colesterol, valor z para
buena en unidad de desnutricin, relacionadas con la duracin de la IMC, tasas de ICP normalizado
hemodilisis osteodistrofia renal hemodilisis y la relacin calcio/
N=16 y calcificaciones fosfato en cada paciente
coronarias No se encontr que la desnutricin y la
inflamacin estuvieran relacionadas
con la calcificacin coronaria; los
pacientes tenan aumento en los
niveles de IL-6; sus valores z de IMC
estuvieron entre -0.31 y -0.33
Walters, et al Revisin, Enfermedad Revisar los factores Los nios con enfermedad de Crohn El estudio realmente no califica
126
, 2009 aceptable de Crohn que contribuyen a la tienen crecimiento deficiente por mala ni clasifica la desnutricin;
peditrica desnutricin en esta nutricin, citoquinas proinflamatorias, slo discute los factores de
poblacin interferencia en las vas del FCSI-1, contribuyen o se relacionan con
uso de esteroides, FNT y absorcin ella
deficiente de nutrientes
Mak, et al127, Revisin Enfermedad renal Entender el mecanismo La leptina puede tener algn papel en La desnutricin es diferente de la
2005 crnica (ERC) molecular de la la patognesis de la anorexia y la caquexia. Son desnutricin las
caquexia en la ERC caquexia urmicas anormalidades causadas por una
Las concentraciones aumentadas de dieta inadecuada.
citoquinas pro-inflamatorias pueden La caquexia es prdida de peso
aumentar la prdida de msculo corporal, con remplazo de la
esqueltico masa muscular por grasas y
disminucin progresiva de las
protenas sricas

IBE, impedancia bioelctrica; IMC, ndice de masa corporal: ERC, enfermedad renal crnica; PCR, protena C reactiva; FCSI-1, factor de crecimiento similar a la insulina;
IL-6, interleucina 6; MCM, masa corporal magra; DH, duracin de la hospitalizacin; ICP normalizado, tasa normalizada del ndice de catabolismo de protenas; UCIP, unidad
de cuidado intensivo peditrico; SCT, superficie corporal total; FNT, factor de necrosis tumoral.
16 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)
nutrientes suministro/ingesta. Varios mecanismos pueden
alterar ese balance en los nios hospitalizados. Tpicamente, la
desnutricin ocurre como una sucesin repetida de ingesta
inadecuada, requerimientos aumentados, absorcin inadec-
uada y alteracin en la utilizacin de los nutrientes. En mlti-
ples momentos de tal proceso pueden presentarse la prdida de
peso o el trastorno de crecimiento. Los pacientes pueden tam-
bin sufrir problemas inflamatorios, hipermetablicos o hiper-
catablicos. La Tabla 10 resume los estudios relacionados con
estos mecanismos.
Recomendacin D2
Incluya en la definicin una descripcin de los mecanis-
mos ms predominantes en la aparicin del desequi-
librio de nutrientes. Revise e incluya las causas ms
frecuentes de desnutricin peditrica: (a) ingesta dis-
minuida, falta de alimentos (por ejemplo, restriccin de
lquidos, falla cardaca), (b) requerimientos aumenta-
dos, hipermetabolismo (p.ej. quemaduras), (c) prdidas
excesivas (diarrea crnica, enteropata con prdida de
protenas, quemaduras, proteinuria), (d) mala asimi-
lacin o absorcin de los nutrientes suministrados (esta-
dos de malabsorcin, fibrosis qustica, sndrome de
intestino corto).
Incluya ms de un mecanismo, si coexisten varios.
Pregunta D 3. Cul es la relacin entre inflamacin y estado
nutricional? Las situaciones de inflamacin pueden aumentar
los requerimientos de nutrientes porque estimulan un estado
catablico con desperdicio de nutrientes. La desnutricin aso-
ciada a enfermedad coincide con un componente inflamatorio.
La inflamacin lleva a destruccin del tejido muscular
esqueltico, en un proceso mediado por una va dependiente
de citoquinas.68,69 La enfermedad o lesin muy grave causa
una respuesta inflamatoria aguda que tiene rpido efecto
catablico sobre la masa corporal magra.70 La respuesta
inflamatoria de fase aguda se asocia con gasto elevado de
energa en reposo y excrecin de nitrgeno, lo cual aumenta
los requerimientos de energa y de protenas. La suplement-
acin nutricional nicamente permite revertir o prevenir par-
cialmente la prdida de protenas musculares en los estados
inflamatorios.71 La anorexia que acompaa a la inflamacin
causa ms prdida de tejido magro si la ingesta nutricional es
inadecuada. Durante los ltimos diez aos se ha tornado cada
vez ms evidente que la fisiopatologa de la desnutricin aso-
ciada a lesin o enfermedad incluye invariablemente
inflamacin aguda o crnica que afecta la composicin corpo-
ral y las funciones biolgicas.68
La condicin inflamatoria puede ser de corta duracin o
crnica, su gravedad cambia con el desarrollo y la extensin
de la enfermedad o lesin subyacente. La prdida de masa y
de funcin muscular puede presentarse de manera insidiosa,
a lo largo de meses o aos, cuando la enfermedad es crnica.
Es importante identificar si hay o no respuesta inflamatoria
sistmica en el estado de desnutricin, porque esto afecta la
respuesta a los tratamientos. Cuando no hay inflamacin,
como ocurre en la desnutricin debida a ayuno intenso, la
intervencin nutricional adecuada puede bastar para tratar
la desnutricin; al contrario, la presencia de inflamacin
puede disminuir la efectividad de la intervencin nutricio-
nal y la desnutricin asociada puede a su vez interferir con
la respuesta clnica al tratamiento mdico. Si la inflamacin
est presente, es til saber si es leve, moderada, severa, tran-
sitoria o sostenida. La propuesta reciente de definicin para
la desnutricin en adultos ha sugerido que la malnutricin
aguda asociada con enfermedad probablemente coincide
con inflamacin grave, mientras la desnutricin crnica
asociada con enfermedad suele acompaar a inflamacin
leve o moderada.68,72 Sin embargo, todava no se han
aclarado de manera adecuada las influencias de la
inflamacin y de sus marcadores disponibles, como la pro-
tena C reactiva (PCR) o la cifra de sedimentacin de
eritrocitos, en la clasificacin de la gravedad de la malnu-
tricin peditrica.
Las citoquinas inflamatorias pueden interferir con el creci-
miento corporal por mltiples vas. La anorexia, el catabolismo
muscular esqueltico y la caquexia pueden afectar el proceso
de crecimiento por vas dependientes o no dependientes del
factor de crecimiento 1 similar a la insulina (en ingls IGF 1).73-75
Los efectos inhibitorios que sobre el crecimiento tienen el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF-) y la interleucina 1 (IL-1)
pueden ser contrarrestados por anti-IL-1 y anti-TNF- (75).
El efecto del TNF- sobre la transcripcin de IL-6 y el nivel de
leptina circulante puede ser contrarrestado por infliximab.76,77
En la enfermedad de Crohn peditrica, el retardo en el creci-
miento puede ser resultado de interacciones complejas entre el
estado nutricional, la inflamacin, la gravedad de la enferme-
dad y el genotipo, que causa resistencia a los efectos de la hor-
mona del crecimiento.78 La cifra elevada de CRP en el suero es
uno de los ms comunes indicadores no tradicionales para cali-
ficar el riesgo cardiovascular y se ha utilizado para identificar
pacientes con inflamacin crnica porque refleja un estado
pro-inflamatorio. La concentracin de IL-6 puede ser marca-
dor importante de respuesta inflamatoria temprana y sus
niveles seriados se correlacionan con el estado nutricional en
nios gravemente enfermos.79 Aunque no hay duda sobre la
asociacin entre estado inflamatorio y recuperacin nutricio-
nal, todava no se conoce bien la naturaleza de tal relacin.
Adems, aunque se sabe del importante papel que tienen las
citoquinas inflamatorias, como TNF-, IL-6, IL-1, estas no se
miden de rutina sino solamente en las investigaciones. La lista
de los marcadores clnicos de inflamacin que se utilizan cor-
rientemente en la prctica es todava muy escasa y no se ha
examinado completamente su importancia al estudiar los esta-
dos de desnutricin. Se requieren con urgencia investigaciones
sobre el valor de los nuevos marcadores descubiertos en los
estados inflamatorios.
 Tabla 10. Mecanismos Especficos Responsables del Desequilibrio de Nutrientes.
Diseo del estudio, Sitio del estudio,
Autor y ao calidad nmero Objetivos del estudio Resultados Comentarios

Listernick128, Estudio de casos; N=1 Falla del Crtica de un experto sobre FM Una historia precisa sobre detalles de la alimentacin, es Buena visin general, para diferenciar
2004 opinin de Medro (FM) esencial para diagnosticar el retraso en el crecimiento desnutricin kwashiorkor vs
expertos (stunting). Revisin del patrn de crecimiento puede ayudar a marasmus. El Kwashiorkor se
identificar la etiologa de FM (Ej. ingesta Kcal inadecuada) acompaa de edema entre 60% y 80%
de lo esperado.
El marasmo <60% del PPE esperado;
si un nio con este cuadro tiene
adems edema, se clasifica como
kwashiorkormarasmtico
Olsen et al51, Prospectivo, N=5624 Nacidos Comparar la prevalencia y la 27% de los infantes cumplieron uno o ms de los criterios de Combinar el retardo en el incremento
2004 amplio en Copenhagen concurrencia de la FM usando FM cuando estuvieron en al menos uno de los grupos de edad de peso con un peso insuficiente para
en el ao 2000 7 criterios antropomtricos, del estudio (uno entre 2 y 6 meses de edad, el otro entre 6 y la edad, parece una definicin terica
sensibilidad de las pruebas y 11 meses). Hubo poca concurrencia entre los 7 criterios vlida.
VPP para detectar desnutricin Todos los 7 criterios tuvieron bajo
significativa (definido como VPP Ninguna de las medidas, por s sola, identific con
la combinacin de retardo en el precisin el retardo de crecimiento ligado a la nutricin, en la
incremento de peso y bajo IMC) poblacin general.
Goulet131, Revisin FM, Europa Parmetros tiles para diagnosticar No hay consenso en la definicin de FM
2010 desnutricin La definicin de FM y sus factores de riesgo depende de las
medidas antropomtricas utilizadas
La causa comn de crecimiento inadecuado es la ingestin
inadecuada, especialmente en cuanto a energa y protenas,
pero tambin de algunos micronutrientes.
La desnutricin proteco calrica es el resultado de
desequilibrio entre los requerimientos de protenas y energa
y la ingestin de ellas durante la enfermedad
Mak127 et al, Revisin ERC, Estados Entender los mecanismos La leptina puede tener un papel en la patognesis de la anorexia La desnutricin es diferente de
2005 Unidos moleculares de la caquexia en la y la caquexia urmicas. la caquexia. Desnutricin es un
ERC A medida que disminuye la funcin renal, hay mayores diagnstico que lleva a confusiones
concentraciones de citoquinas proinflamatorias; esto en la ERC y la ERET, pues sugiere
puede exacerbar la prdida de msculo esqueltico, que la solucin est en dar ms
independientemente de la activacin en el hgado de la alimentos o cambiar la composicin
respuesta de fase aguda de la dieta. Desnutricin es un
conjunto de anormalidades causadas
por dieta inadecuada. Caquexia es
la prdida de peso corporal, con
remplazo de la masa muscular por
grasa y con disminucin paulatina de
las protenas sricas.

(continued)

17
18
Tabla 10. (continued)
Diseo del estudio, Sitio del estudio,
Autor y ao calidad nmero Objetivos del estudio Resultados Comentarios

Dodge and Revisin FQ, Europa Discutir las implicaciones de la La ingesta de energa es demasiado baja para compensar el Los nios crnicamente des nutridos
Turck130, nutricin en la FQ y su tratamiento aumento en el GER. han disminuido o detenido el
2006 crecimiento de su estatura, mientras
los adultos suelen mostrar ante todo
enflaquecimiento.
Las medidas antropomtricas deben
tomarse al menos una vez cada 3
meses.
Se debe atender sin demora a cualquier
falla en mantener el aumento de peso
y de estatura.
Quien tenga IMC <25 percentil, se
halla en riesgo nutricional.
El IMC <10 percentil se define como
falla nutricional y es obligatorio su
tratamiento.
Gahagan131, Revisin y estudio FM, Estados Revisar diagnsticos y tratamientos La pobreza y la inseguridad alimentaria son condiciones que La FM se define como la falla en
2006 de caso Unidos para presentaciones frecuentes ponen en riesgo de crecimiento deficiente a los infantes. crecer a una tasa adecuada para los
de FM Hay tres mecanismos de patognesis para el crecimiento estndares esperados en infantes y
deficiente: nios < 3 aos.
1. Prdida de kilocaloras por malabsorcin El desgaste es disminucin de la
2. Aumento del gasto energtico relacin peso-por-estatura y de la
3. Ingestin inadecuada de kilocaloras grasa subcutnea, lo que indica
desnutricin aguda.
La disminucin de la relacin
estatura-por-edad puede ser signo de
desnutricin crnica.
La figura 3 de este estudio es muy buen
diagnstico diferencial de la FM.
Viteri132, 2010 Revisin y Nios pre- Efecto de diferentes fuentes de La dieta habitual en Centroamrica, que provee entre 80 y 85 El retraso en el crecimiento es un
estudio piloto viamente protenas sobre el balance de kcal/kg/da, suple las necesidades de los nios bien nutridos hallazgo muy frecuente en nios con
prospectivo y desnutridos y nitrgeno y los requerimientos de y permite normalizar el crecimiento si se aumenta a 95-105 desnutricin proteco-calrica leve
dobleciego ahora totalmente aminocidos esenciales kcal/kg/ da (si no hay infeccin) o moderada, o que han tenido este
recuperados, de Efecto de diferentes cantidades de La inactividad inducida por nutricin deficiente o por problema en sus primeros cinco aos
Amrica Central ingesta de energa sobre el balance enfermedad contribuye al retraso en el crecimiento; la de vida. Su mecanismo no se conoce.
y Panam de nitrgeno Efecto de la actividad actividad fsica permite mantener el crecimiento normal o
(INCAP) sobre el crecimiento linear y la compensar los defectos del crecimiento en nios desnutridos
reposicin de la masa corporal de corta edad.
magra

IMC, ndice de masa corporal; FQ, fibrosis qustica; ERC, enfermedad renal crnica; EREF, enfermedad renal en estado final; FM, falla del medro; VPP, valor positivo de prediccin; GER, gasto energtico en reposo.
Mehta et al. 19
Recomendacin D3
Reconozca el papel de la inflamacin en el estado
nutricional.
Incluya en la definicin la presencia de inflamacin-
demostrada con los parmetros de laboratorio dis-
ponibles, siempre que ello sea factible.
Es muy deseable que se realicen estudios sobre los marca-
dores biolgicos de inflamacin y el impacto del estado
inflamatorio de la malnutricin en nios.
Pregunta D4. Hay diferencias entre la desnutricin existente
al momento de la hospitalizacin y la desnutricin que se pro-
duce durante la permanencia en el hospital? Con frecuencia,
el estado nutricional de los nios desmejora cuando se los hos-
pitaliza, lo cual puede causar consecuencias tempranas y graves,
como retardo en el crecimiento y aumento en la susceptibilidad
a diversas infecciones. Esto se atribuye principalmente a la
escasa vigilancia del personal de salud, su deficiente infor-
macin sobre estos temas y las rutinas hospitalarias perjudicia-
les.80 Los nios con enfermedad aguda grave o trauma severo
suelen tener gran estrs metablico; aunque al hospitalizarse
tales pacientes no tengan antecedente de desnutricin, la pres-
encia de respuesta inflamatoria masiva como la que se observa
en la fase aguda de lesiones o enfermedades muy graves, limita
la efectividad de las intervenciones nutricionales y puede con-
tribuir al rpido desarrollo de desnutricin. Los perodos de
interrupcin en la alimentacin que se ordenan para facilitar las
varias intervenciones mdicas y quirrgicas necesarias para
estabilizar a estos pacientes, contribuyen a causar desnutricin
a pesar del mejor esfuerzo clnico para dar cantidades adecua-
das de energa y otros nutrientes.81,82 Aunque la desnutricin
adquirida dentro del hospital se asocia frecuentemente con
mayor riesgo de eventos clnicos adversos y perodo ms largo
de hospitalizacin, este problema con gran frecuencia suele
subestimarse o ignorarse por completo.58,83-85 En un estudio
monocntrico realizado en un hospital de tercer nivel en Brasil,
ms de la mitad de los nios perdieron peso tras su hospital-
izacin y cerca de 10% de nios que estaban bien nutridos se
tornaron desnutridos.86 En una institucin italiana, nios que al
ingresar tenan cifra z inferior a 2DS en la relacin IMC-por-
edad, mostraron disminucin significativa de su IMC al termi-
nar la hospitalizacin, la cual fue significativamente mayor que
la de nios cuyo estado nutricional era mejor al hospitalizarse;87
en este estudio, los investigadores definieron el deterioro de la
nutricin como una cada de 0.25 o ms en la cifra z del IMC
durante la permanencia en el hospital. Uno de cada 5 nios tuvo
descenso significativo en la cifra z del IMC, que se demostr
desde el tercer da de hospitalizacin; esto sugiere la posibilidad
del diagnstico temprano en los nios con alto riesgo de
aumento en su deficiencia nutricional, para establecer pronto
una estrategia nutricional adecuada que prevenga el desarrollo
de esas condiciones adversas durante la hospitalizacin.
Aumenta el inters en determinar el impacto de la hospital-
izacin (enfermedad, intervenciones, nutricin y otros factores
ligados a ella) sobre el estado nutricional. Es importante esta-
blecer diferencias entre el estado nutricional en el momento
de la hospitalizacin y los cambios que aparezcan durante
ella, incluyendo la aparicin o aumento de la desnutricin. La
valoracin inicial cuando se hace la hospitalizacin permite
identificar los pacientes desnutridos y tomar oportunamente
las medidas para dar prioridad a las intervenciones nutricio-
nales que ellos requieran; las valoraciones seriadas, por su
parte, ayudarn a identificar aquellos cuyo estado nutricional
empeore. La mayor atencin al problema, el enfoque multidis-
ciplinario y la priorizacin de prcticas nutricionales adecua-
das puede ayudar a disminuir algunas de las causas prevenibles
de desnutricin o de su empeoramiento.
Recomendacin D4
Realice valoracin nutricional en el momento de hospi-
talizacin para detectar los nios con alto riesgo de
deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad.
Estar atento al deterioro nutricional durante la enferme-
dad resaltar el impacto de la enfermedad sobre el
estado nutricional y dar oportunidades para mejorar
esta clase de cuidado a escala sistemtica.
Factor E: Estado funcional
Pregunta E1. Cules son los resultados funcionales afecta-
dos por la desnutricin peditrica? Bien conocida consecuencia
de la desnutricin es la disfuncin muscular, que se manifiesta en
la disminucin de la fuerza de prensin manual FPM.88,89 La
FPM se correlaciona con la prdida de protenas en todo el cuerpo
y se ha probado que es buen marcador de complicaciones postop-
eratorias inmediatas, as como predictor de complicaciones may-
ores en pacientes cirrticos adultos ambulatorios.89 La FPM
disminuida es tambin predictor de la prdida de estado funcional
en pacientes hospitalizados.88 Observaciones recientes en nios
sanos con edades entre 6 y 18 aos han incrementado el cono-
cimiento sobre las variaciones normales de este parmetro en
relacin con la edad, el sexo y la composicin qumica del organ-
ismo, de modo que puede usarse como norma de referencia.90 Se
ha observado aumento de la FPM con la edad, as como dimorf-
ismo sexual significativo a partir de los doce aos. La FPM per-
mite encontrar prevalencia elevada de riesgo de desnutricin en
pacientes con cirrosis y enfermedad de Crohn en perodo de
remisin.89,91 Sin embargo, el uso de la FPM en poblaciones
peditricas es limitado y puede ser imposible medirla en lactantes
y durante la primera infancia; se necesitan con urgencia estudios
que evalen el uso de la FPM u otras medidas similares de la
funcin muscular en la calificacin del estado nutricional.
La falta de macronutrientes adecuados o de ciertos micronu-
trientes, especialmente zinc, selenio, hierro y vitaminas antioxi-
dantes, puede llevar a deficiencia clnicamente significativa del
sistema inmunitario y aparicin de infecciones en nios. La
20 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)
nutricin deficiente en perodos crticos de la gestacin y de la
maduracin neonatal, as como durante el destete de la leche
materna, perjudica el desarrollo y fortalecimiento de un sistema
inmunitario normal. Las infecciones se hacen ms frecuentes y
se vuelven crnicas con mayor facilidad en el nio desnutrido.
Los micronutrientes actan como antioxidantes y como cofac-
tores en el proceso de regulacin de citoquinas. Como el sistema
inmunitario es inmaduro en el momento del nacimiento, la mal-
nutricin infantil puede tener efectos a muy largo plazo sobre la
salud.92 La nutricin ptima suministra nutrientes y factores
que modulan la maduracin del sistema inmunitario y la respu-
esta a la inflamacin.93 Adems, los nutrientes enterales alteran
la microflora intestinal y pueden afectar la exposicin a los ant-
genos. Los mecanismos por los cuales la nutricin en edad tem-
prana de la vida afecta las respuestas inmunitarias en la infancia
necesitan ser aclarados de modo ms completo.
Ninguna faceta de nuestra existencia fsica o psicolgica
deja de ser afectada de alguna manera por la nutricin.94 Una
carencia profunda en la nutricin tendr obviamente influen-
cia negativa en todos los aspectos del desarrollo, como est
bien documentado.95-97 En un estudio sobre una cohorte de
20 nios que fueron alimentados con una frmula deficiente
en tiamina, los investigadores valoraron el lenguaje, los
desarrollos mental y motor; al comparar con sujetos de con-
trol que no haban tenido deficiencia nutricional, los nios
con deficiencia de tiamina tuvieron demora en el lenguaje
receptivo y expresivo, as como demora en la edad en que
lograron caminar sin apoyo.98 En estudios individuales,
nios que tuvieron deficiencia alimentaria y a quienes se
control durante 8 aos o menos, tuvieron deficiencia dem-
ostrable en el Cociente de Inteligencia (CI), as como difi-
cultades en el aprendizaje y en la conducta.99,100 Un
meta-anlisis realizado en 2004 sugiri que la deficiencia
alimentaria en nios puede causar problemas a largo plazo
en el desarrollo cognitivo y disminucin hasta de 4.2 puntos
en el CI.101 Los nios mal nutridos tienen tambin tasas ms
altas de infeccin y de problemas de conducta, incluyendo
deficiencia en las habilidades de comunicacin y cuadro de
hiperactividad con dficit de atencin.101,102
Factores ambientales, como la desnutricin durante pero-
dos crticos, pueden modificar el riesgo de desarrollar algunas
enfermedades comunes en etapas posteriores de la vida;103 este
fenmeno probablemente se puede explicar por la epigentica,
que es la variacin individual en secuencias del ADN. Son
escasos los datos sobre las interrelaciones importantes entre
nutricin en edad temprana, crecimiento, desarrollo y posterior
estado de salud, as como sobre la influencia del estado nutri-
cional en edad temprana y las modificaciones epigenticas. Lo
que hace la nutricin ptima en cuanto a prevenir la aparicin
de enfermedades a lo largo de la vida, es tema que requiere
mayor investigacin. La desnutricin puede afectar tambin
otros resultados, como la cicatrizacin de las heridas, la dura-
cin de las hospitalizzciones y la utilizacin de los recursos.
Los resultados adversos deben incluirse en la definicin de la
desnutricin peditrica y se requieren con urgencia estudios
sobre el impacto de la desnutricin en resultados clnicos
importantes.
Recomendacin E1
Tenga en cuenta la valoracin del desarrollo y del
estado neurocognitivo cuando determine el impac to de
la desnutricin crnica en los nios
Incluya la medida de la masa corporal magra, con
alguna medida de la fuerza muscular como posible
resultado identificable que es afectado de modo adverso
por la desnutricin en los nios.
Utilice medidas objetivas validadas de la composicin
corporal y tcnicas uniformes para medir la fuerza
muscular en nios.
Se necesitan con urgencia estudios que describan los nexos
entre el estado nutricional y la inmunidad orgnica durante las
enfermedades. Los marcadores biolgicos de la disfuncin
inmunitaria pueden incorporarse en el futuro como parte de la
definicin del estado nutricional como resultado clnico.
Clasificacin de la Desnutricin Peditrica
En resumen, la desnutricin peditrica (nutricin deficiente) se
define como un desequilibrio entre los nutrientes requeridos y
los que realmente se ingieren, lo cual se refleja en deficiencias
acumulativas de energa, protenas y micronutrientes que
afectan en forma negativa el crecimiento, el desarrollo y otros
resultados importantes. Sobre la base de los asuntos princi-
pales sealados en las pginas precedentes, se propone un
nuevo marco para definir la desnutricin peditrica (Figura 1).
Este esquema para definir la desnutricin incorpora los con-
ceptos de cronicidad, etiologa y patogenia de la desnutricin,
sus relaciones con la inflamacin y su impacto sobre los resul-
tados funcionales. La desnutricin especificamente de un nio
debe diagnosticarse con base en parmetros antropomtricos y
las escalas respectivas. Adems de la definicin antropom-
trica, esta nueva definicin incluir una relacin entre lo que se
sabe sobre el trastorno causado en los procesos normales de la
nutricin por la enfermedad que sufre el paciente concreto o
por sus problemas ambientales y el efecto presunto de tal
trastorno (es decir, la expresin especfica, en el paciente con-
creto, del desequilibrio nutricional en cuanto resultado nega-
tivo); esto requiere incluir el estado especfico de enfermedad,
si ste est contribuyendo o se teme que contribuya a problema
o deterioro en la nutricin. Por ello, la desnutricin se clasifi-
car como relacionada con enfermedad (si es secundaria a una
enfermedad, ciruga
o lesin) o no relacionada con enfermedad (secundaria a
factores ambientales). Ocasionalmente, la desnutricin
peditrica podr clasificarse al mismo tiempo como rela-
cionada y no relacionada con enfermedad, si uno de los
factores causantes resulta exacerbado o agravado por el
Mehta et al. 21
otro. Se incorpora tambin a la definicin la va especfica
por la que el paciente llega a la desnutricin, incluyendo
uno o ms de los siguientes: (a) disminucin en la ingestin
de nutrientes, ayuno; (b) aumento en el requerimiento de
nutrientes; (c) incremento en la prdida corporal de nutrien-
tes; (d) alteracin en la utilizacin de nutrientes. Por ltimo,
se incluye uno o ms resultados antropomrficos o del
Apndice
Recursos tecnolgicos para calcular los valores z de parmetros antropomtricos
Tablas de CDC
Tablas de crecimiento STAT
(compatibles con iPod Touch, iPhone, iPad)
Epi Info NutStad (se pueden bajar de la red) http://www.odc.
gov/growth-charts/computer_programs.htm
Sitio CDC: datos de valores z disponibles como tablas http://
www.cdc.gov/growthcharts/zscore.htm
Consejo directivo de A.s.P.e.n. Que dio aprobacin
final
Jay Mirtallo, MS, RPh, BCNSP, FASHP; Tom Jaksic, MD, PhD;
Ainsley Malone, MS, RD, CNSC; Phil Ayers, PharmD, BCNSP;
Praveen S. Goday, MBBS, CNSC; Daniel Teitelbaum, MD;
Deborah Andris, MSN, APNP; and Gordon Sacks, PharmD,
BCNSP, FCCP.
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desarrollo, si se encuentra que es perjudicial y constituye
causa o efecto del estado de desnutricin. El papel de la
inflamacin se marca indicando su presencia cuando coincide
con desnutricin ligada a enfermedad. La desnutricin
adquirida se define como deterioro del estado nutricional de
un infante al compararlo con el estado nutricional que tena
en el momento de la hospitalizacin.
Tablas de la OMS
Tablas STAT-OMS
(compatibles con iPod Touch, iPhone, iPad)
OMS tablas de valores z http://www.who.int/cildgrowth/standards/_
chartcatalogue/en/index.htm
OMS: sitio del Estudio Multicntrico http://www.who.int/
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