JORNAL de PSICANLISE 46 (85), 99-116.

2013

A nova classificao americana para os

transtornos mentais o dsm-5

lvaro Cabral Arajo1

Francisco Lotufo Neto2

Resumo: Algumas das principais mudanas introduzidas na nova classificao

diagnstica norte-americana so apresentadas de modo sinttico comunidade
psicanaltica. Fruto de estudos de campo que investigaram a validade dos
diagnsticos anteriores, possui vantagens, mas mostra as falhas que temos
ainda no conhecimento dos transtornos mentais. Algumas das principais crticas
tambm so apresentadas.
Palavras-chave: classificao diagnstica, psiquiatria, transtornos mentais, dsm-5

i. A histria dos sistemas de classificao

A busca pelo conhecimento uma caracterstica fundamentalmente hu-

mana. Desde os tempos pr-histricos o homem tenta compreender, prever e
controlar a natureza que o cerca. Hipcrates, quatro sculos antes de Cristo,
reconhecido no mundo ocidental como quem primeiro buscou descrever e
categorizar quadros clnicos diagnosticveis atravs da observao, prtica que
ficou conhecida como mtodo hipocrtico. Toda a histria da Medicina
marcada por esse raciocnio clnico em que identificar e agrupar enfermidades
que compartilham dos mesmos sinais e sintomas a base para se buscar a ori-
gem desses males, prever sua evoluo e buscar meios de tratamento.
No campo da sade mental, podemos atribuir ao psiquiatra alemo Emil
Kraepelin (1856-1926) o desenvolvimento do primeiro sistema de classificao
que, norteado por uma viso fenomenolgica, considerava a origem orgnica
das doenas psiquitricas. Atravs de sua observao clnica, Kraepelin buscou
identificar padres de sintomas que permitissem a construo de diagnsticos
sindrmicos. Em seu tratado, refutou a ideia de uma psicose nica e apresentou
o quadro de Demncia precoce, distinguindo-o da Psicose manaco-depres-
siva.

1 Mdico psiquiatra, pesquisador do Programa de Ansiedade e do Servio de Psicoterapia do

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da fmusp.
2 Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da fmusp.

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A aplicao de mtodos de classificao tem utilidades distintas, de acor-

do com o foco que se d ao objeto estudado. Na Medicina, as ferramentas de
classificao podem ser empregadas com objetivo clnico, cientfico e estatstico.
fundamental que se tenha clareza sobre o tipo de informao que se pode ob-
ter com cada mtodo, evitando assim a formulao de juzos distorcidos.

ii. A histria do dsm

Em 1840, os EUA empreenderam um censo que contava com a categoria

idiotia/loucura, procurando registrar a frequncia de doenas mentais. J no
censo de 1880, as doenas mentais eram divididas em sete categorias distintas
(mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia).
Observa-se assim que as primeiras classificaes norte-americanas de transtor-
nos mentais aplicadas em larga escala tinham objetivo primordialmente estats-
tico.
No incio do sculo xx o Exrcito norte-americano, juntamente com a
Associao de Veteranos, desenvolveu uma das mais completas categorizaes
para aplicao nos ambulatrios que prestavam atendimento a ex-combatentes.
Em 1948, sob forte influncia desse instrumento, a Organizao Mundial da
Sade (oms) incluiu pela primeira vez uma seo destinada aos Transtornos
Mentais na sexta edio de seu sistema de Classificao Internacional de
Doenas cid-6.
A primeira edio do Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais (dsm) foi publicada pela Associao Psiquitrica Americana (apa) em
1953, sendo o primeiro manual de transtornos mentais focado na aplicao cl-
nica. O dsm-i consistia basicamente em uma lista de diagnsticos categorizados,
com um glossrio que trazia a descrio clnica de cada categoria diagnstica.
Apesar de rudimentar, o manual serviu para motivar uma srie de revises sobre
questes relacionadas s doenas mentais. O dsm-ii, desenvolvido paralelamente
com a cid-8, foi publicado em 1968 e era bastante similar ao dsm-i, trazendo
discretas alteraes na terminologia.
Em 1980, a apa publicou a terceira edio do seu manual introduzindo
importantes modificaes metodolgicas e estruturais que, em parte, se manti-
veram at a recente edio. Sua publicao representou um importante avano
em termos do diagnstico de transtornos mentais, alm de facilitar a realizao
de pesquisas empricas. O dsm-iii apresentou um enfoque mais descritivo, com
critrios explcitos de diagnstico organizados em um sistema multiaxial, com o
objetivo de oferecer ferramentas para clnicos e pesquisadores, alm de facilitar
a coleta de dados estatsticos. Revises e correes foram promovidas sobre o
manual, levando publicao do dsm-iii-r, em 1987.

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A proliferao de pesquisas, revises bibliogrficas e testes de campo per-

mitiu que, em 1994, a apa lanasse o dsm-iv. A evoluo do manual representava
um aumento significativo de dados, com a incluso de diversos novos diagns-
ticos descritos com critrios mais claros e precisos. Uma reviso dessa edio
foi publicada em 2000 como dsm-iv-tr e foi formalmente utilizada at o incio
de 2013.

III. O dsm-5

O dsm-5, oficialmente publicado em 18 de maio de 2013, a mais nova

edio do Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais da Associao
Psiquitrica Americana. A publicao o resultado de um processo de doze
anos de estudos, revises e pesquisas de campo realizados por centenas de pro-
fissionais divididos em diferentes grupos de trabalho. O objetivo final foi o de
garantir que a nova classificao, com a incluso, reformulao e excluso de
diagnsticos, fornecesse uma fonte segura e cientificamente embasada para sua
aplicao em pesquisa e na prtica clnica.
Em seu aspecto estrutural o dsm-5 rompeu com o modelo multiaxial in-
troduzido na terceira edio do manual. Os transtornos de personalidade e o re-
tardo mental, anteriormente apontados como transtornos do Eixo II, deixaram
de ser condies subjacentes e se uniram aos demais transtornos psiquitricos
no Eixo I. Outros diagnsticos mdicos, costumeiramente listados no Eixo III,
tambm receberam o mesmo tratamento. Conceitualmente no existem dife-
renas fundamentais que sustentem a diviso dos diagnsticos em Eixos I, II e
III. O objetivo da distino era apenas o de estimular uma avaliao completa e
detalhada do paciente. Fatores psicossociais e ambientais (Eixo IV) continuam
sendo foco de ateno, mas o dsm-5 recomendou que a codificao dessas con-
dies fosse realizada com base no captulo Fatores que Influenciam o Estado
de Sade e o Contato com os Servios de Sade (cdigos Z00-Z99) da cid-10-
cm. Por fim, a Escala de Avaliao Global do Funcionamento, anteriormente
empregada no Eixo V, foi retirada do manual. Por diversos motivos entendeu-se
que a nota de uma nica escala no transmite informaes suficientes e adequa-
das para a compreenso global do paciente. A apa continua recomendando a
aplicao das diversas escalas que possam contribuir com cada caso e apresenta
algumas medidas de avaliao na Seo III do dsm-5.

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Captulos do dsm-5
A presente seo tem por objetivo apresentar algumas das principais mo-
dificaes observadas do dsm-iv-tr para o dsm-5.

Captulos do dsm-iv-tr Captulos do dsm-5

Transtornos geralmente diagnosticados pela

Transtornos do neurodesenvolvimento
primeira vez na infncia ou na adolescncia
Delirium, demncia, transtorno amnstico e
Gama da esquizofrenia e outros transtornos psicticos
outros transtornos cognitivos
Transtornos mentais causados por uma condio
Transtorno bipolar e outros transtornos relacionados
mdica geral no classificados em outro local

Transtornos relacionados a substncias Transtornos depressivos

Esquizofrenia e outros transtornos psicticos Transtornos de ansiedade

Transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos

Transtornos do humor
relacionados

Transtornos de ansiedade Trauma e transtornos relacionados ao estresse

Transtornos somatoformes Transtornos dissociativos

Transtornos factcios Sintomas somticos e outros transtornos relacionados

Transtornos dissociativos Alimentao e transtornos alimentares

Transtornos sexuais e da identidade de gnero Transtornos da excreo

Transtornos da alimentao Transtornos do sono-viglia

Transtornos do sono Disfunes sexuais

Transtorno do controle dos impulsos no

Disforia de gnero
classificados em outro local
Transtornos disruptivos, controle dos impulsos e
Transtornos da adaptao
conduta

Transtornos da personalidade Transtornos relacionados a substncias e adio

Outras condies que podem ser foco de ateno

Transtornos neurocognitivos
clnica

Transtornos de personalidade

Transtornos paraflicos

Outros transtornos mentais

Transtornos do movimento induzidos por

medicamentos

Outros efeitos adversos de medicamentos

Outras condies que podem ser foco de ateno

clnica

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Transtornos do neurodesenvolvimento
Seguindo a proposta de lanar um olhar longitudinal sobre o curso dos
transtornos mentais, o dsm-5 excluiu o captulo Transtornos geralmente diag-
nosticados pela primeira vez na infncia ou na adolescncia. Parte dos diag-
nsticos do extinto captulo passou a compor os Transtornos do neurodesen-
volvimento.
Os critrios para Deficincia Intelectual enfatizaram que, alm da ava-
liao cognitiva, fundamental avaliar a capacidade funcional adaptativa. Os
Transtornos de comunicao agrupam antigos diagnsticos com discretas al-
teraes quanto diviso e nomenclatura.
Os Transtornos globais do desenvolvimento, que incluam o Autismo,
Transtorno desintegrativo da infncia e as Sndromes de Asperger e Rett, foram
absorvidos por um nico diagnstico, Transtornos da gama do autismo. A
mudana refletiu a viso cientfica de que aqueles transtornos so na verdade
uma mesma condio com gradaes em dois grupos de sintomas: Dficit na co-
municao e interao social; Padro de comportamentos, interesses e ativida-
des restritos e repetitivos. Apesar da crtica de alguns clnicos que argumentam
que existem diferenas significativas entre os transtornos, a apa entendeu que
no h vantagens diagnsticas ou teraputicas na diviso e observa que a difi-
culdade em subclassificar o transtorno poderia confundir o clnico dificultando
um diagnstico apropriado.
Os critrios para o diagnstico de Transtorno de dficit de ateno e
hiperatividade (tdah) so bastante similares aos do antigo manual. O dsm-5
manteve a mesma lista de dezoito sintomas divididos entre desateno e hi-
peratividade/impulsividade. Os subtipos do transtorno foram substitudos por
especificadores com o mesmo nome. Indivduos at os dezessete anos de ida-
de precisam apresentar seis dos sintomas listados, enquanto indivduos mais
velhos precisam de apenas cinco. A exigncia de que os sintomas estivessem
presentes at os sete anos de vida foi alterada. No novo manual, o limite ex-
pandido para os doze anos de idade. Alm disso, o dsm-5 permitiu que o tdah
e os Transtornos da Gama do Autismo sejam diagnosticados como transtornos
comrbidos. Ambas as alteraes provocam polmica pelo risco de gerarem
uma superestimativa com aumento da incidncia de tdah na populao geral.
No entanto, a apa e outros diversos especialistas defendem a mudana como
favorvel.
Os Transtornos especficos da aprendizagem deixaram de ser subdi-
vididos em transtornos de leitura, clculo, escrita e outros, especialmente pelo
fato de que indivduos com esses transtornos frequentemente apresentam dfi-
cits em mais de uma esfera de aprendizagem.
Encerrando o captulo, tiques, movimentos estereotipados e Sndrome de
Tourette foram organizados como Transtornos motores.

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Gama da esquizofrenia e outros transtornos psicticos

O diagnstico de Esquizofrenia sofreu alteraes significativas nes-
ta nova verso do dsm. O critrio que define a sintomatologia caracterstica
(Critrio A) continua requerendo a presena de no mnimo dois dos cinco sinto-
mas para ser preenchido, mas a atual verso exige que ao menos um deles seja
positivo (delrios, alucinaes ou discurso desorganizado). Embora os sintomas
listados sejam os mesmos, o dsm-iv permitia que o Critrio A fosse preenchido
com apenas um sintoma nos casos de delrios bizarros ou alucinaes auditivas
de primeira ordem/schneiderianas (exemplo: vozes conversando entre si). No
dsm-5 essa exceo foi retirada por se considerar que a classificao de um de-
lrio como bizarro pouco confivel, especialmente por esbarrar em questes
culturais, e a definio de sintomas schneiderianos pouco especfica.
O dsm-5 abandonou a diviso da esquizofrenia em subtipos: paranoide,
desorganizada, catatnica indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam
pouca validade e no refletiam diferenas quanto ao curso da doena ou respos-
ta ao tratamento.
O diagnstico de Transtorno esquizoafetivo sofreu uma pequena al-
terao em seu texto, sendo exigido que um episdio de alterao importante
do humor (depresso ou mania) esteja presente durante a maior parte do curso
da doena, aps o preenchimento do Critrio A de esquizofrenia. A mudana
busca aumentar a confiabilidade do diagnstico, apesar de reconhecer que ele
ainda um grande desafio para o clnico.
Os critrios para o Transtorno delirante no exigem mais que os
delrios apresentados no sejam bizarros. A demarcao entre o Transtorno
Delirante e outras variantes psicticas foi reforada com a presena de critrios
de excluso que impedem que o diagnstico seja efetuado na presena de qua-
dros como o Transtorno obsessivo-compulsivo e o Transtorno dismrfico
corporal.
A catatonia no mais apresentada como um subtipo da esquizofrenia
ou uma classe independente. Na atual verso passa a ser dividida como: ca-
tatonia associada com outros transtornos mentais; catatonia associada com
outras condies mdicas; ou catatonia no-especificada. Aceita-se que o
quadro possa ocorrer em diversos contextos e o diagnstico requer a presen-
a de no mnimo trs dos doze sintomas listados. O dsm-5 permite que a ca-
tatonia seja empregada como um especificador no Transtorno depressivo,
Transtorno bipolar e Transtornos psicticos, ou diagnosticada de forma
isolada no contexto de outras condies mdicas.

Transtorno bipolar e outros transtornos relacionados

Os critrios diagnsticos para mania e hipomania no Transtorno bipo-
lar passam a dar maior nfase s mudanas no nvel de atividades e na energia.
O quadro misto deixa de ser um subtipo do Transtorno bipolar e se torna

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um especificador, com Caractersticas Mistas, que pode ser empregado inclu-

sive na Depresso unipolar. O fato foi criticado por alguns especialistas como
uma tentativa tendenciosa de conduzir o diagnstico de qualquer transtorno
de humor para o grupo bipolar. No entanto, a apa argumenta que o objetivo
da mudana auxiliar o clnico para melhor adaptar seu tratamento, visto que
os indivduos com sintomas mistos podem apresentar diferenas no curso da
doena e na resposta aos psicofrmacos.
O captulo do dsm-5 incluiu outro novo especificador, com Ansiedade,
empregado para descrever a presena de sintomas ansiosos que no fazem par-
te dos critrios diagnsticos do Transtorno bipolar. O especificador com
Ansiedade tambm pode ser aplicado nos Transtornos Depressivos e descreve
sintomas como tenso, inquietao, dificuldade de concentrao devido a uma
preocupao, medo de que algo terrvel possa acontecer e sensao de perda de
controle sobre si mesmo.

Transtornos depressivos
O captulo dos Transtornos depressivos ganhou novos diagnsticos no
dsm-5, levantando discusses sobre a patologizao de reaes normais e a
superestimativa do nmero de casos de depresso.
O Transtorno disruptivo de desregulao do humor um novo diag-
nstico caracterizado por um temperamento explosivo com graves e recorrentes
manifestaes verbais ou fsicas de agressividade desproporcionais, em intensi-
dade ou durao, situao ou provocao. Os sintomas devem se manifestar
ao menos trs vezes por semana, em dois ou mais ambientes, persistir por no
mnimo um ano e o transtorno deve ser primeiramente identificado entre os
seis e os dezoito anos de idade. O detalhamento desse quadro clnico busca ser
suficiente para impedir que o diagnstico seja aplicado a crianas saudveis com
comportamento de birra.
Aps uma srie de estudos, o dsm-5 incluiu o Transtorno disfrico pr-
-menstrual como um diagnstico validado, e os diagnsticos de depresso cr-
nica e distimia foram modificados passando a formar o Transtorno depressivo
persistente.
Os sintomas centrais do Transtorno depressivo importante (Maior)
foram mantidos, aceitando agora especificadores como com Caractersticas
mistas e com ansiedade. A presena de caractersticas mistas deve alertar o
clnico para um possvel quadro do campo bipolar.
Um dos pontos de maior polmica, no que diz respeito depresso, foi
a retirada do luto como critrio de excluso do Transtorno Depressivo Maior.
No dsm-5 possvel aplicar esse diagnstico mesmo queles que passaram pela
perda de um ente querido h menos de dois anos. Apesar da preocupao com
a possvel abordagem mdica de estados no patolgicos, importante atentar
para a gravidade que estes quadros podem alcanar. O luto um forte fator

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estressor e, como tal, pode desencadear transtornos mentais graves, portanto

no se pode assumir que, por tratar-se de reao comum, no possa ser expe-
rimentado de forma patolgica. Desta forma, o objetivo desta mudana per-
mitir que indivduos que estejam passando por um sofrimento psquico grave
recebam ateno adequada, incluindo a farmacoterapia quando esta se fizer
necessria.

Transtornos de ansiedade
O captulo dos Transtornos de ansiedade foi reformulado nesta nova
edio do manual e os diagnsticos de Transtorno obsessivo-compulsivo,
Transtorno de estresse agudo e Transtorno de estresse ps-traumtico fo-
ram realocados em novos captulos.
O diagnstico de quadros fbicos (agorafobia, fobia especfica e
Transtorno de ansiedade social) deixou de exigir que o indivduo com mais
de dezoito anos reconhea seu medo como excessivo ou irracional, visto que
muitos pacientes tendem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto ou even-
to fbico em questo. A durao mnima para o diagnstico desses transtornos
passa a ser de seis meses para todas as idades.
O Transtorno de pnico e a agorafobia foram separados como diag-
nsticos independentes, reconhecendo a existncia de casos nos quais a agora-
fobia ocorre sem a presena de sintomas de pnico. Alm disso, a observao
de que o Ataque de pnico pode ocorrer como comorbidade em outros trans-
tornos mentais alm da ansiedade fez com que o dsm-5 inclusse o Ataque de
pnico como especificador para todos os demais transtornos.
O Transtorno de ansiedade de separao e o Mutismo seletivo sa-
ram do extinto captulo dos Transtornos geralmente diagnosticados pela pri-
meira vez na infncia ou na adolescncia e passaram a compor os Transtornos
de ansiedade. Os critrios diagnsticos para o Transtorno de ansiedade de
separao so semelhantes aos do antigo manual, mas aceitam que os sinto-
mas tenham incio em indivduos com mais de dezoito anos. Os critrios para o
diagnstico de Mutismo seletivo seguiram praticamente inalterados.

Transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos relacionados

O dsm-5 conta com um captulo exclusivamente destinado ao Transtorno
obsessivo-compulsivo (toc) e outros transtornos relacionados, incluindo no-
vos diagnsticos como o Transtorno de acumulao e o Transtorno de es-
coriao (Skin-Picking).
Os critrios diagnsticos para o toc no sofreram modificaes signifi-
cativas, mas novos especificadores foram introduzidos para melhor caracterizar
os transtornos desse grupo. O dsm-iv-tr usava o especificador com Insight po-
bre para descrever os casos em que o paciente tinha pouca crtica sobre os seus
sintomas; no dsm-5 foram acrescentados Bom Insight, para pacientes com

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autocrtica preservada, e Ausncia de insight/sintomas delirantes, nos casos

em que o paciente no identifica os pensamentos obsessivos como sintomas de
um transtorno mental, situao em que a convico na veracidade dos sintomas
pode alcanar caractersticas psicticas. A presena ou a histria de tiques tam-
bm ressaltada com um especificador.
O Transtorno corporal foi removido do captulo dos Transtornos
somatoformes, passando a incluir dentre seus critrios a exigncia da presena
de comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta preocupao com
a aparncia. A preocupao excessiva do paciente com a constituio de sua
musculatura deve ser especificada como com Dismorfismo muscular.
O diagnstico de Transtorno de acumulao foi criado para descre-
ver indivduos que acumulam objetos e experimentam sofrimento e prejuzo
pela persistente dificuldade de se desfazerem ou se separarem de determinados
bens (independente do real valor deles), devido percepo de que necessitam
guardar esses itens, apresentando angstia frente ideia de descart-los. Os
especificadores que descrevem o insight tambm so aplicados ao Transtorno
dismrfico corporal e ao Transtorno de acumulao.
A tricotilomania saiu do captulo Transtorno do controle dos impul-
sos no classificados em outro local, mas seus critrios foram preservados. O
dsm-5 incluiu o diagnstico de Transtorno de escoriao (Skin-Picking) para
descrever casos em que o indivduo faz escoriaes em sua prpria pele provo-
cando leses, mas apesar do sofrimento causado por essa ao no consegue
parar de repeti-la.
Encerrando o captulo, o dsm-5 acrescentou diagnsticos em que toc e
outros transtornos relacionados so atribudos a medicaes/substncias, ou
outras condies mdicas, reconhecendo que drogas e patologias clnicas po-
dem resultar em quadros semelhantes ao toc.

Trauma e transtornos relacionados ao estresse

O dsm-5 agrupou em um mesmo captulo os transtornos cuja origem
pode ser especificamente atribuda a situaes de estresse e traumas. O captulo
Trauma e transtornos relacionados ao estresse apresenta cinco diagnsticos
principais e duas categorias diagnsticas para outros transtornos especficos ou
inespecficos que possam se relacionar ao estresse e ao trauma.
O diagnstico de Transtorno de apego reativo na infncia, que no
dsm-iv-tr fazia parte do captulo Transtornos geralmente diagnosticados pela
primeira vez na infncia ou na adolescncia, era dividido em Tipo inibido e
Tipo desinibido. No dsm-5, o Tipo inibido se manteve como Transtorno
de apego reativo e o Tipo desinibido deu origem ao Transtorno do engaja-
mento social desinibido. Ambos so resultantes de uma histria de negligncia
social, ou outras situaes que limitam a oportunidade de uma criana para
formar ligaes seletivas. Apesar desse fator etiolgico comum, os transtornos

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guardam diferenas significativas no apenas na apresentao clnica, mas tam-

bm na abordagem teraputica e na resposta s medidas de interveno, justifi-
cando a diviso desses quadros em transtornos distintos.
O diagnstico do Transtorno de estresse ps-traumtico (tept) sofreu
algumas modificaes em seus critrios. A exigncia de que o evento traumtico
fosse vivenciado ou testemunhado pelo prprio indivduo (Critrio A1 do dsm-
-iv-tr) foi expandido, aceitando que o tept seja desenvolvido por quem soube
que um evento traumtico aconteceu com um familiar prximo ou amigo pr-
ximo, ou por quem frequentemente exposto a detalhes aversivos de eventos
traumticos (por exemplo, socorristas recolhendo restos humanos, policiais re-
petidamente expostos aos detalhes de um abuso infantil).
Vale ressaltar que esse critrio no se aplica exposio atravs de mdia
eletrnica, televiso, filmes ou imagens, a menos que esta exposio seja rela-
cionada ao trabalho. A exigncia de que o evento fosse vivenciado com intenso
medo, impotncia, ou horror (Critrio A2 do dsm-iv-tr) tambm foi retirada por
no implicar diferenas quanto ao diagnstico e evoluo do caso. O dsm-5 lista
20 sintomas de tept divididos em quatros grupos: reexperimentao (Critrio
B); esquiva/evitao (Critrio C); alteraes negativas persistentes em cognies
e humor (Critrio D); excitabilidade aumentada (Critrio E). O manual incluiu
critrios especficos para o diagnstico de crianas com seis anos ou menos,
buscando respeitar as particularidades dessa fase da vida. O diagnstico de tept
pode receber o especificador com Sintomas Dissociativos quando o paciente
apresenta sintomas dissociativos como despersonalizao e desrealizao.
O diagnstico de Transtorno de estresse agudo tambm foi revisto e o
Critrio A reproduziu as mesmas modificaes observadas no tept.
Os critrios diagnsticos para o Transtorno de adaptao foram man-
tidos sem alteraes, preservando inclusive sua diviso em subtipos.

Transtornos dissociativos
Os Transtornos dissociativos listados na atual verso do manual in-
cluem Transtorno dissociativo de identidade, Amnsia dissociativa e
Transtorno de despersonalizao/desrealizao, alm de outras duas catego-
rias para transtornos dissociativos especificados ou sem outras especificaes.
O Transtorno dissociativo de identidade passou por uma extensa re-
viso. O Critrio A incluiu o que pode ser descrito em algumas culturas como
uma experincia de possesso, alm da presena de sintomas neurolgicos fun-
cionais.
A Amnsia dissociativa no sofreu mudanas significativas em seus
critrios, mas incorporou o antigo diagnstico de Fuga dissociativa (dsm-iv-
-tr) como um especificador com Fuga dissociativa.
O dsm-5 modificou o que o antigo manual apresentava como
Transtorno de despersonalizao, incluindo a desrealizao em seus critrios.

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O Transtorno de despersonalizao/desrealizao requer que o indivduo vi-

vencie de maneira recorrente e persistente a experincia de estranheza ou irrea-
lidade em relao a si prprio (despersonalizao) ou ao ambiente que o cerca
(desrealizao).

Sintomas somticos e outros transtornos relacionados

O dsm-5 buscou simplificar o que era apresentado no dsm-iv-tr como
Transtornos somatoformes, especialmente por considerar que os antigos
transtornos apresentavam limites pouco claros que por vezes se sobrepunham.
O objetivo da reviso tornar os diagnsticos mais prticos e compreensveis
a todos os mdicos, reconhecendo que em sua maioria esses transtornos so
inicialmente vistos por clnicos de outras especialidades.
A atual classificao removeu os diagnsticos de Transtorno de soma-
tizao, Transtorno somatoforme indiferenciado e Transtorno doloroso,
absorvidos pelo Transtorno com sintomas somticos. A hipocondria tambm
foi excluda do dsm-5, em parte pelo carter pejorativo com o qual o diagnstico
era recebido. Os indivduos que preenchiam critrios para esse transtorno e no
se enquadram nos atuais critrios para Transtorno com sintomas somticos
passaram a receber o diagnstico de Transtorno de ansiedade de doena.
O Transtorno de somatizao descrito no dsm-iv-tr trazia uma exten-
sa e complexa lista de sintomas somticos sem explicao mdica, que eram
exigidos para o preenchimento do Critrio B, enquanto queixas somticas me-
nos robustas, ainda que semelhantes na apresentao, acabavam por receber o
diagnstico de Transtorno somatoforme indiferenciado. Considerando a ar-
bitrariedade dessa antiga diviso, o dsm-5 introduziu o Transtorno com sinto-
mas somticos. O uso da expresso sintoma somtico sem explicao mdica
descartada dos critrios desse transtorno, pois o termo refora a ideia de um
dualismo mente-corpo.
O diagnstico do Transtorno com sintomas somticos aplicado a
indivduos que apresentam qualquer nmero de sintomas somticos, desde que
esses sintomas sejam acompanhados por pensamentos, sentimentos ou com-
portamentos excessivos relacionados aos sintomas somticos ou preocupaes
associadas com a sade. Algumas caractersticas so: pensamentos despropor-
cionais e persistentes sobre a gravidade dos prprios sintomas; nvel persisten-
temente elevado de ansiedade sobre a sade ou sintomas; excesso de tempo e
energia dedicados a estes sintomas ou problemas de sade. A nfase dada aos
pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma permite que o
diagnstico seja aplicvel, ainda que na presena de uma doena clnica.
No dsm-5, o diagnstico de Transtorno de ansiedade de doena repre-
senta os indivduos que experimentam um alto nvel de ansiedade, mas o temor
de estar doente no acompanhado por sintomas somticos.

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O Transtorno conversivo mantm critrios semelhantes, descrevendo

a presena de um ou mais sintomas de alteraes da funo motora e senso-
rial voluntria, enfatizando a importncia essencial de um exame neurolgico
que descarte outras causas para a sintomatologia apresentada. O diagnstico
acompanhado por uma ampla lista de especificadores.
Fatores psicolgicos que afetam outras condies mdicas includo
como um novo diagnstico no dsm-5 e diz respeito aos fatores psicolgicos e
comportamentais que podem afetar negativamente o estado de sade por inter-
ferir em outras condies clnicas.
O Transtorno factcio, que anteriormente ocupava um captulo pr-
prio, introduzido como um diagnstico no captulo dos Sintomas somticos
e outros transtornos relacionados do dsm-5.

Alimentao e transtornos alimentares

O captulo Alimentao e transtornos alimentares rene os diagnsti-
cos descritos no dsm-iv-tr no captulo dos Transtornos de alimentao jun-
tamente com os Transtornos de alimentao da primeira infncia que com-
punham o extinto captulo dos Transtornos geralmente diagnosticados pela
primeira vez na infncia ou na adolescncia.
Os diagnsticos de Pica e Transtorno de ruminao mantiveram cri-
trios semelhantes, mas foram revisados para que pudessem ser aplicados a in-
divduos de qualquer idade. O antigo Transtorno da alimentao da primeira
infncia tinha descries pouco precisas, com pouca aplicao prtica, e no
dsm-5 foi substitudo pelo Transtorno de consumo alimentar evitativo/restriti-
vo. O atual diagnstico descrito como um distrbio alimentar manifestado
por um fracasso persistente em atender s necessidades nutricionais ou energia
necessria, associado com um ou mais dos seguintes sintomas: perda significati-
va de peso; deficincia nutricional significativa; dependncia de nutrio enteral
ou suplemento nutricional oral; acentuada interferncia na funo psicossocial.
A Anorexia nervosa no sofreu mudanas conceituais, mas seus cri-
trios foram reescritos para melhor compreenso. A exigncia de amenorreia
em mulheres ps-menarca foi retirada, pois observou-se que no se tratava de
uma caracterstica definidora. A presena de comportamentos persistentes que
interferem no ganho de peso foi adicionada ao Critrio B, que descrevia o medo
intenso de ganhar peso ou engordar.
O diagnstico de Bulimia nervosa sofreu uma mudana no que diz
respeito frequncia exigida de crises bulmicas e comportamentos compensa-
trios. No dsm-iv-tr eram necessrias pelo menos duas crises por semana, por
trs meses, enquanto no dsm-5 a exigncia cai para uma vez por semana, por
trs meses. Embora a apa argumente que as caractersticas e evoluo clnica dos
pacientes com esse limiar sejam semelhantes, muitos profissionais criticaram a
mudana pelo possvel risco de superestimar a incidncia do transtorno.

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O Transtorno de compulso alimentar peridica, que foi apresentado

no dsm-iv-tr (Apndice B) como uma proposta para estudos adicionais, foi vali-
dado como diagnstico no dsm-5 devido a sua utilidade clnica.

Disfunes sexuais
O dsm-5 fragmentou o antigo captulo Transtornos sexuais e da iden-
tidade de gnero, que deu origem a trs novos captulos: Disfunes se-
xuais, Disforia de gnero e Transtornos paraflicos. No atual manual,
as Disfunes Sexuais so um grupo de transtornos heterogneos tipicamente
caracterizados por uma perturbao clinicamente significativa na capacidade de
uma pessoa para responder sexualmente ou de sentir prazer sexual. possvel
que um indivduo apresente mais de uma disfuno sexual ao mesmo tempo,
havendo ainda disfunes especficas de cada gnero. Para evitar o risco de
superestimar as incidncias dessas disfunes, a atual verso do manual requer
uma durao mnima de seis meses, alm de incluir critrios mais precisos para
avaliar a severidade dos sintomas.
O captulo do dsm-5 reuniu os diagnsticos de Retardo da Ejaculao,
Transtorno ertil, Transtorno do orgasmo feminino, Transtorno do dese-
jo/excitao sexual feminino, Transtorno de dor gnito-plvica/penetrao,
Transtorno do desejo sexual masculino hipoativo, ejaculao precoce e
Disfuno sexual induzida por medicao/substncia.
Os diagnsticos de Vaginismo e Dispareunia do dsm-iv-tr foram soma-
dos para dar origem ao Transtorno de dor gnito-plvica/penetrao, espe-
cialmente porque era muito frequente que os dois transtornos se apresentassem
como condies comrbidas.

Disforia de gnero
A Disforia de gnero um diagnstico que descreve os indivduos que
apresentam uma diferena marcante entre o gnero experimentado/expresso e o
gnero atribudo. A mudana na nomenclatura do dsm-5 enfatiza o conceito de
incongruncia de gnero como algo a mais do que a simples identificao com
o gnero oposto apresentada no dsm-iv-tr como Transtorno da identidade de
gnero.
O dsm-5 trouxe maior detalhamento aos critrios diagnsticos, alm de
utilizar critrios especficos para identificar a Disforia de gnero na infncia.
No que diz respeito aos subtipos, o manual aboliu o uso dos especificadores
que descreviam a orientao sexual destes indivduos, especialmente porque a
diferenciao no se mostrou clinicamente til.
Novos especificadores foram introduzidos no diagnstico: a presena
de condies mdicas que interferem no desenvolvimento de caracteres sexuais
(exemplo: sndrome de insensibilidade a andrgenos, hiperplasia adrenal)
deve ser descrita como com um Transtorno do Desenvolvimento Sexual; a

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condio de indivduos que realizaram a transio para o gnero desejado pas-

sou a ser listada como Ps-Transio.

Transtornos paraflicos
O dsm-5 incluiu um captulo para tratar especificamente dos Transtornos
paraflicos, distinguindo-os conceitualmente das Parafilias que eram apresen-
tadas entre os Transtornos sexuais e da identidade de gnero no dsm-iv-tr. A
atual verso do manual reconhece as Parafilias como interesses erticos atpi-
cos, mas evita rotular os comportamentos sexuais no-normativos como neces-
sariamente patolgicos. Para esse fim o dsm-5 utiliza o termo transtorno antes
de cada uma das parafilias apresentadas nesse captulo.
A distino entre Parafilias e Transtornos paraflicos no gerou mu-
danas estruturais dos critrios diagnsticos estabelecidos para cada um dos
transtornos listados. O Critrio A caracteriza a natureza da parafilia (exemplo:
um foco ertico em crianas ou em expor os rgos genitais a estranhos) e o
Critrio B especifica as consequncias negativas que transformam a parafilia em
um transtorno mental (exemplo: angstia, prejuzo, dano ou risco de dano a si
ou aos outros). Na ausncia de consequncias negativas a parafilia no implica
obrigatoriamente um transtorno mental e a interveno clnica pode ser desne-
cessria.
A atual verso do manual introduziu dois novos especificadores que po-
dem ser aplicados a qualquer um dos transtornos citados: em um Ambiente
Controlado primariamente aplicado aos indivduos vivendo em ambientes
que restringem as oportunidades de execuo dos seus impulsos paraflicos; e
em Remisso Completa aplicado aos indivduos que, h pelo menos 5 anos,
no tm atuado em seus impulsos paraflicos. Existe certa discusso a respeito
da adequao do termo remisso, visto que o fato do indivduo resistir aos seus
impulsos no significa obrigatoriamente mudana do interesse paraflico em si.

Transtornos relacionados a substncias e adio

Os Transtornos relacionados a substncias abrangem dez classes dis-
tintas de drogas: lcool; cafena; cannabis; alucingenos; inalantes; opioides;
sedativos, hipnticos e ansiolticos; estimulantes; tabaco; e outras substncias.
O dsm-5 removeu a diviso feita pelo dsm-iv-tr entre os diagnsticos de abuso
e dependncia de substncias reunindo-os como Transtorno por uso de subs-
tncias.
O Transtorno por uso de substncias somou os antigos critrios para
abuso e dependncia conservando-os com mnimas alteraes: a excluso de
problemas legais recorrentes relacionados substncia e incluso de craving
ou um forte desejo ou impulso de usar uma substncia. O diagnstico passou
a ser acompanhado de critrios para Intoxicao, Abstinncia, Transtorno
induzido por medicao/substncia e Transtornos induzidos por substncia

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no especificados. O dsm-5 exige dois ou mais critrios para o diagnstico de

Transtorno por uso de substncias e a gravidade do quadro passou a ser clas-
sificada de acordo com o nmero de critrios preenchidos: dois ou trs critrios
indicam um transtorno leve, quatro ou cinco indicam um distrbio moderado e
seis ou mais critrios indicam um transtorno grave.
A atual verso do manual passou a incluir os diagnsticos de Abstinncia
de Cannabis e Abstinncia de Cafena e excluiu o diagnstico de Dependncia
de Mltiplas Substncias. O Transtorno por uso de nicotina foi substitu-
do pelo Transtorno por uso de tabaco. O dsm-5 removeu os especificadores
com dependncia fisiolgica /sem dependncia fisiolgica e reorganizou os es-
pecificadores de remisso, reconhecendo como Remisso precoce um perodo
de pelo menos trs meses no qual nenhum dos critrios para o uso da substncia
(exceto o desejo) atendido e Remisso sustentada quando o perodo supe-
rior a doze meses. O manual tambm incluiu os especificadores que descrevem
indivduos em um Ambiente Controlado e aqueles que esto em Terapia de
manuteno.
No dsm-iv-tr o Jogo Patolgico era apresentado como parte dos
Transtornos do controle dos impulsos no classificados em outro local, mas
as crescentes evidncias de que alguns comportamentos, tais como a adio a
jogos de azar, atuam sobre o sistema de recompensa com efeitos semelhantes
aos de drogas de abuso motivaram o dsm-5 a incluir o Transtorno de jogo
entre os Transtornos relacionados a substncias e adio.

Transtornos neurocognitivos
Os Transtornos neurocognitivos incluem condies neurolgicas e
psiquitricas refereridas no dsm-iv-tr em Delirium, Demncia, Transtorno
amnstico e outros transtornos cognitivos. No dsm-5, o captulo rene os
diagnsticos de Delirium, Transtorno neurocognitivo leve e Transtorno
neurocognitivo maior. O termo demncia ainda pode ser aplicado aos subtipos
especficos de Transtornos neurocognitivos. O texto incluiu uma lista atua-
lizada sobre domnios neurocognitivos, com exemplos teis prtica clnica.
O diagnstico de Delirium foi atualizado incluindo maiores esclareci-
mentos de acordo com as evidncias atualmente disponveis. Os critrios conti-
nuam baseados em alteraes da ateno, conscincia e cognio que se desen-
volvem no decorrer de um curto perodo de tempo.
Os quadros de Demncia e Transtorno amnstico, apresentados no
dsm-iv-tr, foram absorvidos por um novo transtorno apresentado no dsm-5
como Transtornos neurocognitivos (ncd, pela sigla inglesa). Os critrios para
o diagnstico de Transtornos neurocognitivos so baseados na evidncia de
um declnio de uma ou mais reas de domnio cognitivo relatado e documen-
tado atravs de testes padronizados, causando prejuzo na independncia do
indivduo para as suas atividades da vida diria.

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No dsm-5, so apresentados critrios para a diviso dos quadros de de-

mncia vascular, doena de Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, le-
so cerebral traumtica, doena de Parkinson, infeco por hiv, doena de
Huntington, doenas por pron, por outra condio mdica e mltiplas etio-
logias. Transtorno neurocognitivo induzido por medicao/substncia e
Transtorno neurocognitivo indeterminado tambm so includos como diag-
nsticos.

Transtornos de personalidade
Os critrios diagnsticos para os Transtornos de personalidade no
sofreram mudanas em relao aos apresentados no dsm-iv-tr. O captulo apre-
sentado na Seo ii do novo manual continua reunindo os mesmos transtornos
divididos em trs grupos:
1. Grupo A:
Transtornos de personalidade paranoide, esquizoide e esquizotpica;
2. Grupo B:
Transtornos de personalidade antissocial, borderline, histrinica e
narcisista;
3. Grupo C:
Transtornos de personalidade esquiva, dependente e obsessivo-
-compulsiva.

Uma grande novidade no dsm-5 a incluso de um modelo alternati-

vo para os Transtornos de personalidade que apresentado na Seo iii do
manual. Basicamente, o modelo apresenta uma concepo acerca do funciona-
mento da personalidade e lista traos de personalidade patolgica que podem
estar presentes em cada transtorno. A Escala do Nvel de Funcionamento da
Personalidade (lpfs, pela sigla inglesa), bem como os vinte e cinco traos de
personalidade patolgica, so apresentados na mesma seo.
Segundo a apa, o objetivo do dsm-5 ao apresentar os Transtornos de
personalidade desta forma preservar o que utilizado na prtica clnica, mas
tambm introduzir uma nova abordagem que objetiva sanar diversas deficin-
cias presentes no atual modelo.

IV. Consideraes finais

A opinio dos autores de que as mudanas foram positivas. Allen

Frances, coordenador da quarta edio (dsm-iv), assinala que a nova verso
foi mal escrita, possui erros conceituais, amadora e cria categorias confusas.
Assim os debates intensos e virulentos a respeito devero conduzir a aperfeioa-
mentos.

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O dsm-5 um instrumento desenvolvido para ser aplicado por profis-

sionais habilitados e com experincia clnica. Seu uso no prescinde do slido
conhecimento da Psicopatologia. Por isto ele no adequado para o ensino.
As mudanas realizadas esto abertas a debate e foram baseadas na melhor
evidncia cientfica disponvel. Praticamente cada critrio diagnstico foi exaus-
tivamente avaliado em estudos de campo buscando verificar sua utilidade, va-
lidade e confiabilidade. Sintomas que suscitavam dvidas foram trabalhados
novamente de forma mais precisa. A principal crtica de que esta classificao
tornou-se superinclusiva permitindo considerar como doena aquilo que at en-
to era um problema humano pode ser refutada com dois argumentos: no deve
ser usada como lista de sintomas para serem assinalados e muitos dos novos
diagnsticos representam problemas graves que trazem sofrimento e compro-
metem o desempenho das pessoas.

La nueva clasificacin de Amrica para los trastornos mentales dsm-5

Resumen: Algunos de los principales cambios introducidos en la nueva
clasificacin diagnstica de Amrica del Norte se presentan de manera sinttica a
la comunidad psicoanaltica. El resultado de los estudios de campo que
investigaron la validez de los diagnsticos anteriores tiene ventajas, pero
demuestra que todava tenemos lagunas en el conocimiento de los trastornos
mentales. Se presentan tambin algunas de las principales crticas.
Palabras clave: clasificacin diagnstica, psiquiatra, los trastornos mentales, el
dsm-5

The new American classification for mental disorders dsm-5

Abstract: Some of the main changes introduced in the new North American
diagnostic classification are presented in a synthetic way to the psychoanalytic
community. Result of field studies that investigated the validity of previous
diagnoses has advantages, but gaps in the present knowledge of mental disorders
are still there. Some of the main criticisms are also presented.
Keywords: diagnostic classification, psychiatry, mental disorders, dsm-5

Referncias
American Psychiatry Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders
dsm-5 (5th. ed.). Washington: American Psychiatric Association.
dsm-iv-trTM (2002). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (C. Dornelles, trad., 4
ed. rev.). Porto Alegre: Artmed.
apa dsm-5. (2012). American Psychiatric Association. Texto recuperado em 04 de novembro de
2013: http://www.dsm5.org/.
Frances, A. (2014). dsm-5 badly flunks the writing test. Texto recuperado em 10 de fevereiro de
2014: www.psychiatrictimes.com/dsm-5-badly-flunks-writing-test.

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lvaro Cabral Arajo

Departamento e Instituto de Psiquiatria
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 785
05403-010 So Paulo, SP
alvaroaraujo@yahoo.com.br

Francisco Lotufo Neto

Departamento e Instituto de Psiquiatria
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 785
05403-010 So Paulo, SP
franciscolotufo@uol.com.br

Recebido em: 15/12/2013

Aceito em: 18/12/2013