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MINISTRIO DA DEFESA

COMANDO DA AERONUTICA
(NuGAP-BE)
DECLARAO DO MILITAR/PENSIONISTA
Eu, ROBSON LUIZ DE SOUSA GOMES 3S SAD, Identidade N 566041, CPF 091.783.424-06, Cdigo SARAM 610311-1
Residente na Passagem Ana Deusa, n 180 - CEP 66610290, Bairro Curi-Utinga, Telefone (91) 983675036, declaro, sob as penas da
legislao vigente, que a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s) /so meu(s) dependente(s), de acordo com o Estatuto dos Militares - Lei n
6880/80 em seu Art 50 pargrafos 2 e 3.
Tipo de
Localidade para *Vive sob
**Vnculos/ *Recebe Dependncia
Estado Data de CPF atendimento do mesmo
Motivos/Grau de Remunerao
Nome Completo Civil Nascimento Dependente: teto
(Sim/No) Estatuto FUNSA
parentesco Municpio/UF (Sim/No) (Sim/No) (Sim/No)

CAMILLA MARIA PEREIRA GOMES ESPOSA CASADA 21/05/1982 038.594.734-84 BELM- PA SIM NO SIM SIM
Em caso de cadastro/recadastro de Pai maior de 60 anos sem a incluso do cnjuge do Pai, obrigatrio o preenchimento das informaes
referentes a Vnculo Empregatcio do cnjuge do Pai:
CPF *Vive sob *Recebe
**Vnculos/Motivos Estado Data de Nome
Nome Completo (do dependente) mesmo teto Remunerao
/Grau de parentesco Civil Nascimento da Me
(Sim/No) (Sim/No)
(do dependente)

Responsabilizo-me pela exatido e veracidade das informaes, ciente de que, em caso de falsidade, estarei infringido o Art 299 do
Cdigo Penal e o Art 312 do Cdigo Penal Militar (Falsidade Ideolgica), inclusive ficando sujeito ao que prev o Art. 10 do RDAER; bem
como s sanes civis, administrativas e criminais (Lei 7115, de 29 de agosto de 1983).
(**Vnculos/Motivos/Grau de parentesco): Dever ser indicado o vnculo com o titular, de acordo com ou motivo da dependncia
enumerados no Anexo ao AVISO N 10/GC1, de 15 de outubro de 2015; e os pargrafos 2 e 3, do Artigo 50, da Lei 6880/80.
Esta Declarao possui o objetivo da obteno do direito Assistncia mdico-hospitalar (AMHC/AMH) pelo Sistema de Sade da
Aeronutica. Anexa, para tanto, toda a documentao comprobatria exigida.
A incluso/excluso de dependente pensionado dever ser documentada com a cpia da deciso e/ou sentena judicial. No poder ser
excludo o dependente se na sentena constar o direito manuteno da assistncia mdico-hospitalar.

Belm-PA, ____/_____/_______
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Assinatura

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