UNIVERSIDAD PRIVADA ANTERIOR ORREGO PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA PEDITRICA
ANAMNESIS
Tipo: indirecta Fecha y Hora de Entrevista: 09.05.17, 05:00 pm
Fuente: mam del nio Fecha y Hora de Ingreso: 08.05.17, 10:00 pm

Datos Filiatorios

Apellidos y Nombres: Rivas Villalobos Arturo Ezequiel

DNI: _____ Edad: 1 ao 4 meses Sexo: masculino Raza: mestizo
Fecha de Nacimiento: 02 de mayo 2016 Lugar de Nacimiento: Piura, Hosp. Retegui
Idioma: espaol.
Residencia Actual: A.A.H.H.San Martn, calle Alejandro Taboada, Mz A14 lote 15
Residencia Anterior: A.A.H.H San Martin, calle Ernesto Che Guevara, Mz 11 lote16 #259
Telfono: 939748273 Religin: catlica Grupo Sanguneo y Factor: O+
Responsable y parentesco: Katherine Villalobos Pea, mam del nio. (29 aos)
DNI del responsable : 44736220
Residencia (responsable) : igual que el nio.

Enfermedad Actual

1) Motivo de Consulta: Vmitos + diarrea

2) TE: 07 das 3) FI: insidioso 4) C: progresivo

5) Relato Cronolgico:
Familiar refiere que hace 07 das antes del ingreso, el nio presenta fiebre cuantificada de
39C cada 4 horas que cedi a la administracin de paracetamol en gotas y uso de medios
fsicos; 06 das antes del ingreso continu la fiebre cuantificada de 38C la cual cedi con
paracetamol en gotas; 05 das antes del ingreso se suma al cuadro vmitos de inicio sbito
en 5 oportunidades, de contenido alimentario de aproximadamente 50 cc cada uno y de olor
ftido por lo cual le administra sin receta mdica, suero rehidratante oral, enterogermina,
bacterol infantil y cadotril de 10 mg. 04 das antes del ingreso ya no presenta fiebre, pero
persiste los vmitos y se suma al cuadro diarrea acuosa de color amarillento, ftida y de
aproximadamente 15 cmaras diarreicas en el da y su abdomen se encuentra tenso y
aumentado de tamao; 03 das antes del ingreso persiste el cuadro por lo cual lo lleva a
consulta particular con la pediatra, donde le recetan enterogermina y cadotril; los ltimos 02
das antes del ingreso cede el cuadro completamente y slo disminuye su apetito; 5 horas
antes del ingreso reaparecen los vmitos en 5 oportunidades de gran cantidad, diarrea
acuosa, el nio presenta abdomen distendido y doloroso, hiporexia, ojos hundidos y mucosas
secas por lo cual es trado a la emergencia de Hospital Retegui.
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6) DNP: Madre refiere que das antes de iniciar el cuadro present un cuadro gripal que
desapareci solo.
El hermanito de 3 aos del paciente tambin tiene un cuadro diarreico ms leve que empez
simultneamente.
Hace 5 meses tuvo un cuadro parecido de vmitos y diarreas, fue hospitalizado durante 5
das y le diagnosticaron ITU, le administraron amikacina.
Hace 1 mes y medio tuvo el mismo cuadro, le dijeron que era a causa de un virus, fue
hospitalizado por 4 das, le dieron antibiticos pero no recuerda el nombre.
Madre refiere que la trabajadora del hogar no tiene buenos hbitos de higiene.
Madre refiere que tiene dificultad para ganar peso.

7) Tratamiento Previo:
Lquidos: Suero rehidratante oral, agua.
Medicamentos: enterogermina, cadotril, bacterol infantil

Antecedentes

1) Hbitos Nocivos: ninguno

2) Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales: Gestacin Controlada (S) 2da g (NO)

N Controles Prenatales 7 cpn
Historia de Hemorragias (S) (NO)
Diagnstico de Hemorragia ---------------
Historia de ITUs (S)2 v (NO)
Tratamiento para ITUs no recuerda tto
HTA inducida por Gestacin (S) (NO)

Natales: Tipo de Parto cesrea

Causa de Parto cesrea anterior
Edad Gestacional 38s
Peso al Nacer 3750 gr
Llanto Inmediato (S) (NO)
Cianosis (S) (NO)
Apgar 1 ( - ) 5 ( - ) no recuerda
Otros: _____________________________________

Posnatales LME (S) (NO) Hasta los 6 meses

Inicio de la ablactancia a los 6 meses de vida.
Dieta actual: tiene un horario estricto, 7 am su desayuno, 9 am
primera fruta, 11 am segunda fruta, 12.30 1 almuerzo, 4-5
mazamorras, 7 pm cena.

Crecimiento y Desarrollo:
- Motor Grueso: 2 m levanto la cabeza, 4 m se sent, 6 m
gate, 11m camin.
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- Motor Fino: a los 8 m toma objetos con los dedos pulgar e
ndice.
- Lenguaje: 1 ao empieza a nombrar cosas.
- Social: 1 ao responde cuando escucha su nombre, es muy
sociable.
- Escolaridad: ------
- Desarrollo Sexual: ------

Vacunas: slo ha recibido las vacunas del programa hasta antes del primer ao,
despus no se vacun porque ha tenido periodos frecuentes de enfermedad.

RN
BCG Hepatitis B
x x

Dosis Antipolio Pentavalente Neumococo Rotavirus Influenza

1 Dosis x x x x x
2 Dosis x x x x
3 Dosis

Dosis SPR Antiamarlica DPT

1 Dosis
2 Dosis
3 Dosis

3) Antecedentes Personales Patolgicos:

Cuadro de diarreas y vmitos a los 11 meses y 1 ao y 3 meses, se le diagnostic ITU y una
infeccin viral.

4) Antecedentes Personales Quirrgicos: niega

5) Alergias: niega

6) Antecedentes Gineco Obsttricos: ----

7) Antecedentes Epidemiolgicos: vive en zona endmica de dengue

8) Antecedentes Familiares:
Por parte de la madre: tos diabticos, abuela falleci por aneurisma, abuelo falleci por
cncer de estmago, abuelo padece DM.
Por parte del padre: padece de clculos renales, mam fue nefrectomizada a causa de
clculos renales.
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9) Antecedentes Socioeconmicos:

VIVIENDA
Propia Alquiler Otros Material
X Noble, falso
piso
SERVICIOS BSICOS
Luz Agua Desage Otros
X X X

ELIMINACIN DE BASURA Camin de la basura para 3v por semana

N DE PERSONAS 5 personas
INGRESO MENSUAL 4000

Funciones Biolgicas

1) Sueo: el dolor no lo deja dormir la siesta que normalmente toma por las tardes y durante
la madrugada se despierta.

2) Sed: lo normal, toma 500 cc al da

3) Apetito: disminuido, acepta alimentos segn sus gustos, el normalmente come toda la
comida.

4) Orina: normal, moja 4 paales al da, orina amarillo claro.

5) Deposiciones: cuando est sano defeca 2 veces al da heces de consistencia blanda,

ahora tiene diarrea lquida, transparente con pocos rasgos amarillos, 15 a 16 cmaras
diarreicas al da, de olor ftido, no presenta ni como ni sangre.

6) Sudoracin: normal

7) Estado Anmico: decado y un poco irritable.

EXAMEN FSICO

1) Impresin General: Paciente de sexo masculino, de actitud astnica, aparenta su edad

cronolgica, lcido, reconoce a su madre, en posicin decbito dorsal activo, ventilando
espontneamente, AREG, AREH, AREN, con va permeable en miembro superior izquierdo,
poco colaborador.

2) Signos Vitales:

T: 37 C F.R. 26 respiraciones/min F.C.: 112 latidos/min

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3) Antropometra:

Peso: 10.400 kg Talla: 79 cm IMC: 16.6kg/m2 >0

2
SC: 0.5 m
P/E: > -1 PAPE P/T: O PAPT T/E: > -1 PAPT
Paciente en ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Se encuentra entre el percentil 25 y 50.
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Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo

1) Piel:
Tez triguea, turgencia y elasticidad adecuada, normo trmica. Palidez +/+++, No
presenta ndulos, no edemas, no presenta cicatrices.
2) Uas:
Uas de manos y pies cortas, bien adherida al lecho ungueal, de consistencia dura,
transparente, ausencia de estras. Llenado capilar <2 segundos. ngulo ungueal es de
160.
3) Tejido Celular Subcutneo:
Regular tejido celular subcutneo, de distribucin simtrica. No presenta edemas.
4) Cabellos:

Escaso vello corporal de buena distribucin. Cabello marrn, ondulado, flexible, con buena
implantacin. Se encuentra bien aseado e higinico.

Ganglios Linfticos
No palpables

Cabeza

1) Crneo: Normocfalo, simtrico. No se palpan masas. No presencia de hundimientos ni

tumoraciones. Cabeza erguida y en la lnea media

2) Cara: Caractersticas faciales simtricas; sin dolor frontal o maxilar provocado por la
palpacin.

3) Prpados: no edema, tamao de hendidura palpebral sin alteraciones

4) Globos oculares: con movimientos simtricos, no presenta exoftalmos.

5) Pupilas: Pupilas isocricas y de forma circular, reflejo fotomotor y consensual presentes

6) Nariz: No hay desviaciones, tamao mediano, sin aleteo nasal a la respiracin. Mucosa
nasal no congestionada, sin secreciones, sin hemorragias activas, ni plipos, ni perforacin
de tabique, no hay descargas mucoides, sanguinolentas, costrosas, tabique en lnea media,
estructuras seas y cartilaginosas estables, fosas nasales permeables.

7) Odos: Pabellones auriculares simtricos, alineados, sin deformaciones y lbulos sin

masas. Conducto auditivo externo sin secreciones ni olores. Audicin conservada.

8) Boca y Faringe: Simtrica, higiene regular, glndulas salivales de tamao conservado

(sublinguales, submaxilares y partidas), no presenta halitosis.
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Labios: rosados, simtricos, finos, superficie lisa, presenta resequedad.

Dientes: Presenta dentadura completa.
Mucosas y encas: rosadas, secas.
Lengua: tamao conservado, redonda, ubicada en lnea media, movilidad
conservada. Presencia de saburra lingual.
Paladar: El paladar duro de color rosado con pliegues transversales y el paladar
blando de color rosa, liso, no hay lesiones ni dolor.

Cuello
Movilidad normal para todos los lados, no hay rigidez, no hay dolor a la palpacin, simtrico,
de forma cilndrica y delgado, no cicatrices, no soplo carotideo, no se palpan adenopatas.

Trax y Pulmones

Inspeccin: Trax simtrico, movilidad respiratoria de ambos hemitrax, no presenta

tirajes intercostales, ni signos de dificultad respiratoria.
Palpacin: Amplexacin torcica conservada. No hay dolor a la palpacin.
Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No
se auscultan ruidos agregados.

Cardiovascular

Inspeccin: Choque de punta no visible. No hay presencia de deformaciones en la

regin precordial.
Palpacin: Choque de punta no palpable en el quinto espacio intercostal,
Percusin: matidez cardiaca conservada
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, regulares, sin presencia de soplos ni ruidos
accesorios.

Abdomen
Inspeccin: globuloso, de forma ovoide, sin presencia de tumoraciones ni circulacin
colateral
Auscultacin: ruidos intestinales normales
Percusin: Matidez heptica conservada. timpanismo correspondiente a la cmara
gstrica
Palpacin: ligeramente tenso, no se palpan visceromegalias, el paciente no
manifiesta dolor a la palpacin pero si incomodidad.

Genitourinario
A la percusin, puntos dolorosos renoureterales y genitourinarios negativos, miccin
espontanea.
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Osteomioarticular
Huesos: Aparentemente normal.
Msculos: Masa muscular conservada, sin tumoraciones, no presenta
fasciculaciones.
Articulaciones: Sin atrofia, ni deformidades.
Columna: Aparentemente normal.
Extremidades: Sin edema.

Sistema Nervioso

Conciencia: Paciente orientado en persona.

Bipedestacin y marcha: camina sin dificultad.
Funcin Motora: tono muscular conservado.
Reflejos: Cutneos y Osteotendinosos conservados.
Signos Menngeos: rigidez de nuca negativo, signo de Brudzinski y de Kerning
negativos.
Coordinacin dinamia: se llevaba juguete desde su mano directo a la boca.

PARES CRANEALES:
I olfatorio: Sin alteraciones en la olfaccin.
II ptico: no evaluado
III, IV, VI Oculomotores: Movimientos oculares presentes y sin alteracin.
V trigmino: rama sensitiva (sensibilidad conservada en ramas oftlmica, maxilar
superior e inferior), rama motora (tono muscular conservado en msculo
masetero y masticadores). Reflejo corneal presente.
VII facial: A la inspeccin cara simtrica sin desviacin de la comisura labial. Apertura
ocular simtrica, no lagrimeo. Surco nasolabial presente. Rama motora y
sensitiva sin alteraciones.
VIII vestbulococlear: Sin alteracin en la rama coclear comprobado con la prueba de
cuchicheo. Rama vestibular no se evalu.
IX-X glosofaringeo-vago: Presencia de reflejo nauseoso. Sin alteraciones en su rama
motora, al observar en la paciente que realizaba la accin de tragar saliva (reflejo
farngeo presente).
XI-Espinal: Sin alteraciones al realizar movimiento de los msculos trapecio
esternocleidomastoideo. Hay simetra de cuello y hombros con adecuada posicin de
escpulas.
XII-Hipogloso: Sin alteraciones. Se comprob pidindole a la paciente que realice
movimientos de lengua hacia arriba, abajo y a los costados.
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DIGNOSTICO
1) Signos y Sntomas

Fiebre
Diarrea acuosa
Vmitos
Abdomen globuloso
Dolor abdominal
Globos oculares hundidos
Mucosas secas
hiporexia
Apetito disminuido

2) Problema de Salud

Sindrome diarrico agudo

Deshidratacin severa
Apetito disminuido

3) Diagnstico

Gastroenteritis aguda etiologa a determinar ( d/c virus (el mas probable rotavirus),
bacterias, protozoos)
Deshidratacin severa

PLAN DIAGNSTICO

Hemograma completo
La hb si esta disminuida nos puede indicar que el nio tiene una parasitosis y debemos
buscar eosinofilia, sumado a un anlisis de heces para comprobarlo; quizs esta sea la
razn de la baja ganancia de peso del nio.
Neutrfilo nos sugiere infeccin bacteriana > 7,500/ml
linfocitos y monocitos aumentan sobre todo en infecciones por virus y parasitos
VN: L 1000 y 4500/ml M 200 y 800/ml
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Eosinofilos aumentan en infecciones parasitarias

AGA y Electrolitos sricos:

Para determinar alguna alteracin hidroelectroltica o del estado cido base, debido a las
prdidas por la diarrea osmtica y porque el paciente se encuentra hiporxico; tambien
para vigilar la aparicin de hipernatremia al instalar la hidratacin EV.
Anlisis microscpico de heces: para determinar el agente infeccioso
Leucocitos en heces:
La bsqueda microscpica de leucocitos en heces fecales es til para determinar la
presencia de inflamacin intestinal y nos sugiere enfermedades bacterianas . En caso salir
negativa nos sugiere una infeccin viral o amebiana.

Coprocultivo:
Indicada si existe incertidumbre en el diagnostico etiolgico de DAI y porque han pasado
casi 7 das con diarrea y no cede el cuadro.

Examen de orina:
En los nios pequeos las diarreas pueden ser manifestacin de infeccin cuyos focos no
se encuentran en el tracto gastrointestinal.

PLAN TERAPETICO

- Hidratar al paciente con un Plan C; por la clnica deberamos seguir un plan B pero ya
que no tolera la va oral debido a los vmitos constantes debemos dar hidratacin
endovenosa.
Solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%)
Ttt EV lento:
200 a 220 ml/kg/24h de una solucin que contenga 50 a 70 mEq de Na:
- Primeras 2 h: 20%del volumen calculado
- 6h sig: 30% del vol calculado
- 16h posteriores : 50% del volumen calculado.
Mientras se realiza la hidratacin EV probar la tolerancia oral
Terminada la rehidratacin reevaluar al paciente para ver si es posible el cambio de plan.
- Soporte nutricional: alimentacin continuada
Esperar anlisis de laboratorio, si sugiere una infeccin bacteriana dar antibitico
especifico para el agente, si sale negativo lo mas probable es que sea de etiologa
viral y se debe esperar a que ceda el cuadro espontaneamente
- Plan educacional sobre el lavado de manos y la desinfeccin de alimentos
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