Simpsio: Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2

Captulo V

Tromboembolismo pulmonar
Pulmonary thromboembolism

Gustavo J. Volpe1,2, Luis F. Joaquim1,3, Larissa B. A. Dias1, Marcelo B. de Menezes4, Julio C. Moriguti5

RESUMO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) tem quadro clnico bastante varivel, que vai desde quadros
completamente assintomticos, nos quais o diagnstico feito incidentalmente, at situaes em que
mbolos macios levam o paciente rapidamente morte. Seu diagnstico difcil e depende da anlise
da probabilidade pr-teste para otimizao da acurcia dos mtodos diagnsticos complementares. A
pedra angular do tratamento anticoagulao, porm a tromblise qumica deve ser considerada em
casos de instabilidade hemodinmica.

Palavras-chave: Tromboembolismo Pulmonar. Manifestaes Clnicas. Tromblise Teraputica. Anti-

coagulantes.

Introduo Sua fisiopatologia est intrinsecamente ligada

O tromboembolismo pulmonar (TEP) mat-
ria de interesse de todas as especialidades mdicas.
De quadro clnico varivel, vai desde quadros com-
pletamente assintomticos, nos quais o diagnstico
feito incidentalmente, at situaes em que mbolos
macios levam o paciente rapidamente morte. No
Brasil no h dados concretos sobre a sua real inci-
dncia, mas nos EUA e na Europa estima-se que
200.000 a 300.000 pessoas morram todos os anos com
TEP, no sendo raras as situaes onde o diagnstico
feito apenas na necropsia.1/5
da trombose venosa profunda (TVP), pois aproxima-
damente 79% dos pacientes com TEP tm evidncia
de TVP nos membros inferiores1 e 50% dos pacien-
tes com TVP apresentam embolizao pulmonar.6
Sendo assim, os fenmenos tromboemblicos
(TVP+TEP) compartilham os mesmos fatores de ris-
co. O ltimo Guideline da European Society of
Cardiology (ESC) de 2008 traz uma interessante di-
viso destes fatores, separando-os de acordo com o
grau de predisposio de risco e com o fato de esta-
rem relacionados situao clnica ou ao paciente pro-
priamente dito (Tabela 1).

1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Esta- Correspondncia:

dual de Ribeiro Preto. 2Ps-graduando da rea de Clnica Gustavo Jardim Volpe
Mdica da FMRP-USP. Hospital Estadual de Ribeiro Preto
3 Mestre em Fisiologia Cardiovascular pela rea de Fisiologia da Avenida Independncia, 4750.
FMRP-USP. 14026-160- Ribeiro Preto - SP
4 Mdico Assistente do Servio de Pneumologia do Hospital das Telefone: 16-3602-7100.
Clnicas da FMRP-USP.
5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica
Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 258-71

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 258-71 Volpe GJ, Joaquim LF, Dias LBA, Menezes MB, Moriguti JC
http://www.fmrp.usp.br/revista Tromboembolismo pulmonar

Tabela 1
Fatores de Risco para Tromboembolismo Venoso.8
Fator Relacionado ao paciente Relacionado situao
Alta predisposio (odds ratio > 10)
Fratura da perna ou quadril X
Prtese de joelho ou quadril X
Cirurgia geral maior X
Traumas maiores X
Leso medula espinhal X

Moderada Predisposio (odds ratio 2-9)

Cirurgia de joelho por artroscopia X
Cateter Venoso central X
Quimioterapia X
Insuficincia respiratria ou cardaca crnica X
Terapia de reposio hormonal X
Cncer X
Contraceptivos orais X
AVC com paralisia X
Puerprio X
TEV prvio X
Trombofilia X

Baixa predisposio (odds ratio < 2)

Repouso no leito > 3 dias X
Imobilidade por tempo prolongado (ex. longas viagens) X
Idade avanada X
Cirurgia vdeo-laparoscpica X
Obesidade X
Gravidez (pr-parto) X
Varicosidade de veias X
AVC - Acidente Vascular Cerebral / TEV - Tromboembolismo venoso

Observando tais dados, vemos que a clssica
Trade de Risco de Virchow (estase sangunea, leso
vascular e hipercoagulabilidade) reflete a importncia
da gentica e dos fatores ligados ao ambiente, na g-
nese do tromboembolismo venoso (TEV).7 Os fato-
res relacionados ao ambiente em sua maioria esto
ligados aos procedimentos cirrgicos, ou seja, so tem-
porrios e sujeitos a profilaxia. Nestes casos, quando
as medidas adequadas so tomadas, o risco de even-
tos tromboemblicos diminui consideravelmente.8 A
Tabela 2 mostra os principais fatores hereditrios li-
gados trombofilia.

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Tabela 2 do leito arterial pulmonar est ocludo.9 mbolos gran-

Fatores hereditrios ligados trombofilia des ou mltiplos podem aumentar abruptamente a pres-
Deficincia de Antitrombina so na artria pulmonar at nveis no tolerados pelo
ventrculo direito (VD), levando rapidamente a morte
Deficincia de Protena C por dissociao eletro-mecnica. Mesmo que a obs-
Deficincia de Protena S truo no seja macia, o paciente pode apresentar
Fator V Leiden
sncope e/ou hipotenso devido ao baixo dbito, se-
cundrio falncia do VD ou insuficincia diastlica
Resistncia protena C ativada sem fator V Leiden do ventrculo esquerdo causada pelo movimento
Mutao no Gene da Protrombina discintico do septo interventricular, consequente
Disfibrinogenemia
sobrecarga pressrica do VD (Figura 1).
Nos pacientes que sobrevivem a estes eventos
Deficincia de Plasminognio iniciais, mecanismos de compensao so ativados. H
estimulao simptica, que leva entre outras coisas ao
aumento do inotropismo e cronotropismo cardacos, que
O conhecimento de quais fatores predisponentes associados ao mecanismo de Frank-Starling e vaso-
esto presentes de grande valia, no entanto em at constrio perifrica podem melhorar o fluxo na cir-
30% dos casos de TEP nenhum deles encontrado.8 culao pulmonar e consequentemente melhorar a
presso arterial sistmica. Nova deteriorao hemo-
Fisiopatologia dinmica pode ocorrer precocemente como resultado
de nova embolizao ou insuficincia do VD, princi-
As repercusses do TEP so primariamente palmente quando o quadro no diagnosticado ou ade-
hemodinmicas e surgem quando mais que 30 a 50 % quadamente tratado.8

Figura 1: Ilustrao de como a sobrecarga aguda do Ventrculo Direito (VD) pode mudar a geometria do Ventrculo Esquerdo (VE).10
Acima, em condies fisiolgicas durante a sstole h uma reduo de volume em ambos os ventrculos, com a contrao do VD no
alterando a conformao geomtrica do VE. Abaixo, quando h sobrecarga do VD em decorrncia de TEP, o septo interventricular
rebatido para a esquerda, levando a diminuio do enchimento do VE e perda no recrutamento do mecanismo de Frank-Starling devido
a mudana na geometria da cmara.

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A insuficincia respiratria acontece essenci-
almente em consequncia do quadro circulatrio. O
baixo dbito do VD e a presena de reas mal per-
fundidas e normalmente ventiladas (efeito espao
morto) so os principais mecanismos que levam a hi-
poxemia (Figura 2). Hemorragia e edema alveolar,
shunt intracardaco, reduo na produo do surfac-
tante pulmonar, atelectasia e broncoconstrio podem
estar associados e tambm comprometem a oxigena-
o. O infarto pulmonar menos frequente, dada a
irrigao dupla (artria pulmonar e artrias brnquicas)
do tecido pulmonar. Acontece geralmente quando h
pequenos mbolos distais ou baixo fluxo nas artrias
brnquicas (ex. aterosclerose grave).8
Apresentao Clnica
Como j afirmado acima, o espectro da apre-
sentao clnica bastante amplo. Da mesma forma,
os sinais e sintomas so inespecficos. No entanto eles
so importantes no s para sugerir o diagnstico como
tambm para ajudar na estratificao de risco.
Em 90% dos casos a hiptese de TEP sugerida
pela presena de dispneia, sncope, dor torcica e
taquipneia, sozinhos ou em associao.11
Figura 2: Efeito Espao Morto
esquerda observamos o funcionamento esquemtico do lbulo pulmonar. O sangue (setas) chega at o alvolo (semicrculos), onde
oxigenado. Em situaes em que h TEP ocorre o chamado efeito espao morto (direita), com alvolos ventilados e no perfundidos
devido presena de trombos na luz do vaso (elipses). Este efeito prejudica a oxigenao sangunea e pode levar hipoxemia grave.
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Tromboembolismo pulmonar
A dispneia e a dor torcica podem ser sbitas
ou ter evoluo ao longo de dias ou semanas.7
Sncope rara, no entanto sua presena est rela-
cionada a quadros mais graves que podem se apresen-
tar tambm com hipotenso e/ou parada cardaca.8
Dor pleurtica e hemoptise esto relacionadas
com o infarto pulmonar. Dor precordial anginosa pode
estar presente e pode indicar isquemia do ventrculo
direito.
Tosse, palpitaes e tontura tambm podem
estar presentes, mas so muito inespecficos e even-
tualmente so secundrios s doenas associadas.
Taquipneia e taquicardia so os achados de
exame fsico mais prevalentes. J os sinais de hiper-
tenso pulmonar (veias do pescoo trgidas, P2 hi-
perfontica e impulso do VD palpvel) so mais ra-
ros, porm mais especficos. Vale lembrar que dada a
forte associao entre as condies, sinais e sintomas
de TVP (dor, edema, empastamento muscular, etc)
tambm devem ser pesquisados.7 Um resumo dos prin-
cipais sinais e sintomas e suas respectivas prevalncias
esto na Tabela 3.
Os achados clnicos geralmente esto ligados
carga trombtica do TEP, no entanto no so raras as
situaes em que grandes mbolos esto associados
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Tabela 3 verso de onda T de V1-V4, padro "strain" em

Prevalncia dos sinais e sintomas em pacientes com precordiais anteriores, padro QR em V1, o clssico
suspeita de TEP de acordo com o diagnstico final, padro S1Q3T3 e bloqueio do ramo direito), principal-
em %. 8 mente se forem agudos.8 Apesar de inespecfico, o
Sintomas TEP confirmado TEP excludo achado mais comum do ECG a taquicardia sinusal.
(n=219) (n=546) H exames mais especficos para diagnstico
de TEP, no entanto o uso destas ferramentas deve ser
Dispneia 80 59
feito com base numa avaliao da probabilidade pr-
Dor torcica (pleurtica) 52 43 teste, pois o valor preditivo positivo dos exames diag-
Dor torcica (retroesternal) 12 8 nsticos de que dispomos est intrinsecamente ligado
a esta avaliao. Dessa forma, todo paciente com
Tosse 20 25
suspeita clnica de TEP deve ser estratificado quanto
Hemoptise 11 7 probabilidade clnica (ou pr-teste) com base em
Sncope 19 11 escores de risco validados (a Tabela 4 apresenta os
dois principais). Tanto o Escore de Wells quanto o
Sinais Escore de Genebra revisado tm poder discriminativo
Taquipneia( 20 ipm) 70 68 e alocam os pacientes entre os de alta, mdia e baixa
Taquicardia (>100 bpm) 26 23 probabilidade clnica. Esta estratificao ser impor-
tante no s na escolha das ferramentas diagnsticas
Sinais de TVP 15 10 como tambm na indicao ou no do tratamento.8
Febre 7 17
Biomarcadores
Cianose 11 9
Os dmeros D so alguns dos produtos da de-
gradao da fibrina e esto presentes no plasma de
indivduos onde haja ativao dos sistemas de coagu-
somente a dispneia e achados inespecficos, enquanto lao e fibrinlise. Uma dosagem negativa torna o di-
pequenos trombos perifricos podem ter rica apresen- agnstico de TEV bastante improvvel. Por outro lado,
tao clnica e bastante comprometimento do estado como a produo desses dmeros est ligada degra-
geral (comum em pacientes com baixa reserva car- dao da fibrina e esta produzida em vrios outros
diovascular).7 A possibilidade de mbolos macios processos (inflamao, cncer, necrose, infeco, etc),
deve ser suspeitada em casos que tm incio sbito, a especificidade de uma dosagem elevada de dmeros
com sncope ou pr-sncope, hipotenso, hipoxemia D para TEP baixa. Ou seja, a dosagem de dmeros
grave ou parada cardaca.5 D tem alto valor preditivo negativo e baixo valor pre-
ditivo positivo. Em pacientes com probabilidade baixa
Diagnstico ou intermediria ela importante para excluso do
diagnstico, no entanto, no confirma em hiptese al-
Dado o quadro clnico pouco especfico, so guma o diagnstico de TEP.5,8
necessrios exames subsidirios para a confirmao As troponinas T e I esto elevadas em grandes
no diagnstico de TEP. embolizaes, situaes em que geralmente h dano
ao miocrdio do ventrculo direito pela sobrecarga
Exames subsidirios pressrica sbita. Uma dosagem elevada denota mai-
A radiografia de trax normal na maioria dos or gravidade no paciente com diagnstico de TEP es-
casos e os achados mais frequentes (derrame pleural, tabelecido, porm no tem papel como ferramenta
atelectasia e elevao da cpula diafragmtica) tam- diagnstica. O mesmo acontece com o peptdeo na-
bm so pouco especficos. Mais do que sugerir TEP, triurtico cerebral (BNP), liberado quando h disten-
a principal funo da radiografia de trax excluir so de cmaras cardacas. Apesar de refletir maior
outros diagnsticos possveis.12 Hipoxemia outro gravidade nos pacientes com TEP, doenas outras
achado frequente, presente em at 80% dos casos. O como insuficincia cardaca congestiva ou hiperten-
eletrocardiograma (ECG) pode ser til quando de- so pulmonar primria podem tambm levar a dosa-
monstra sinais de sobrecarga ventricular direita (in- gens elevadas de BNP.7

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Tabela 4
Escores de avaliao de probabilidade pr-teste de TEP8
Escore de Genebra revisado Escore de Wells
Fatores predisponentes Fatores predisponentes
Idade > 65 anos +1 TVP ou TEP prvio + 1,5
TVP ou TEP prvio +3 Cirurgia ou imobilizao recente + 1,5
Cirurgia ou fratura no ltimo ms +2 Cncer +1
Neoplasia maligna ativa +2

Sintomas Sintomas
Dor unilateral em MI +3 Hemoptise +1
Hemoptise +2

Sinais clnicos Sinais clnicos

FC 75-94 bpm +3 FC > 100 bpm + 1,5
FC > 95 bpm +5 Sinais clnicos de TVP +3
Edema unilateral em MI associado Outro diagnstico menos provvel que TEP +3
dor palpao venosa +4

Probabilidade clnica Total Probabilidade clnica Total

Baixa 0-3 Baixa 0-1
Intermediria 4 10 Intermediria 26
Alta 11 Alta 7

TVP Trombose venosa profunda, TEP tromboembolismo pulmonar, MI membro inferior, FC freqncia cardaca

Exames de Imagem alizada junto com a angiografia por CT (angio CT) do

Como em aproximadamente 90% dos casos os
tromboembolismos pulmonares so originados nos
membros inferiores (MMII), a ultrassonografia dos
mesmos (USMI) pode ser utilizada como adjuvante
no diagnstico de TEP. Em mos experientes, tem sen-
sibilidade de 90% e especificidade de 95% para TVP
proximal de membros inferiores. Este achado em pa-
ciente com suspeita de TEP suficiente para o incio
de anticoagulao plena.8
Atualmente, a venografia por tomografia com-
putadorizada (TC) tem sido proposta para o diagnsti-
co de TVP em pacientes com suspeita de TEP. re-
trax com uma mesma injeo de contraste e tem
sensibilidade e especificidade equivalentes s do USMI,
porm acrescenta grande quantidade de radiao ao
exame. Ambos os exames podem ser utilizados para
reduzir o nmero de falsos negativos quando a angio
CT feita em aparelhos com um detector apenas.
Porm, quando aparelhos com mltiplos detectores
(MDCT) so empregados, a associao de mtodos
acrescenta pouco sensibilidade. Nestes casos, dado
radiao adicional e ao pobre benefcio, a venografia
por CT no deve ser utilizada.8
A cintilografia ventilao-perfuso (cintilo V/Q)
um dos mtodos diagnsticos validados pela litera-

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Tromboembolismo pulmonar
tura para confirmao de TEP. realizado pela com-
parao entre imagens obtidas aps infuso endove-
nosa de albumina marcada com tecncio (perfuso) e
outras realizadas aps inalao de gases radiotraa-
dores, por exemplo o Xennio 133 (ventilao). re-
as ventiladas e no perfundidas so suspeitas de TEP.
O resultado do exame classificado pelos critrios do
PIOPED Trial13 em quatro categorias: normal, baixa
probabilidade, intermediria (ou no diagnstica) e alta
probabilidade de TEP.
Enquanto uma cintilografia V/Q considerada
normal suficiente para a excluso do diagnstico de
TEP em qualquer situao, o achado de alta probabi-
lidade s firma o diagnstico quando associado alta
probabilidade clnica. Em pacientes com probabilida-
de clnica baixa e cintilografia V/Q de alta probabili-
dade, outros testes podem ser necessrios para a con-
firmao. Em qualquer outro cenrio de associao
de probabilidades ela no diagnstica e demanda
outros exames.7,8
A angio CT de trax outro teste confirmatrio
de TEP. Tem numerosas vantagens sobre a cintilogafia
V/Q, entre elas a velocidade, caracterizao de es-
truturas no vasculares, excluso de outros diagnsti-
cos diferenciais e deteco de trombose venosa quando
associada a venografia por CT. Tomgrafos moder-
nos so capazes at mesmo de evidenciar trombos
nas artrias pulmonares segmentares.7 Suas grandes
desvantagens so a exposio maior quantidade de
radiao (Tabela 5) e o custo.
Tabela 5
Dose de radiao relacionada a exames radiolgicos12
Exame Dose Efetiva (mSv)
Raio X Trax PA + P 0,07
Cintilografia V/Q 1,2 - 2,0
Angiografia por CT (trax) 1,6 - 8,3
Venografia por CT 5,7
Arteriografia com subtrao digital 3,2 - 30,1
Existem ainda diferenas quando ao tomgrafo
utilizado: os aparelhos mais antigos, com apenas um
detector, no so capazes por si ss de excluir o diag-
nstico de TEP e demandam exames complementa-
res para tal. J a angio CT realizada nos aparelhos
mais recentes, os chamados multidetectores, consi-
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derada o exame de escolha para o diagnstico de TEP,
com sensibilidade de 83% e especificidade acima de
90%.8 Um exame negativo exclui o diagnstico em
paciente com probabilidade pr-teste baixa ou inter-
mediria, assim como um exame positivo (com trombo
evidenciado proximal artria lobar) definitivo para
TEP. No entanto, nos raros casos em que h exames
negativos na presena de probabilidade clnica alta,
testes adicionais (cintilo V/Q, US MI ou mesmo arte-
riografia pulmonar) devem ser considerados para de-
finio do diagnstico.8,14
A arteriografia pulmonar foi por muito tempo o
exame de escolha para diagnstico do TEP. No en-
tanto, perdeu muito espao na clnica diria com a
evoluo da angio CT. Tambm envolve o uso de con-
traste venoso e expe o paciente a grande quantidade
de radiao, com a desvantagem de ser um exame
invasivo que necessita da cateterizao das artrias
pulmonares. Seu uso est hoje reservado a casos se-
lecionados, nos quais h dvida diagnstica ou a reali-
zao dos outros exames no possvel.
A ecocardiografia tem papel fundamental na
avaliao do paciente hemodinamicamente instvel
(choque ou hipotenso). Nesta situao, quando no
so encontrados sinais de sobrecarga e/ou disfuno
do ventrculo direito o TEP pode ser excludo como o
causador do quadro. J quando tais sinais esto pre-
sentes e na vigncia de instabilidade hemodinmica,
existe a indicao de teraputicas mais agressivas como
tromblise qumica ou tromboembolectomia cirrgica.
Em pacientes hemodinamicamente estveis, seu pa-
pel tende a ser mais como estratificador de risco. Acha-
dos de disfuno ou sobrecarga do VD so critrios
de pior prognstico nesta situao. Achado de trombo
na artria pulmonar por este mtodo raro.8,7
Tendo em mente as informaes acima, pode-
mos definir as estratgias para cada situao clnica,
que so apresentadas nos algoritmos abaixo (Figuras
3, 4, 5 e 7). Seu uso contempla a maioria das situa-
es clnicas, porm algumas ressalvas devem ser
feitas:
Doena pulmonar prvia ou mesmo alteraes em
radiografia de trax aumentam muito a quantidade
de cintilos V/Q inconclusivas15;
Qualquer modalidade de CT deve ser evitada em
pacientes com insuficincia renal devido nefroto-
xicidade dos contrastes utilizados;
No h qualquer indicao para dosagem de dmeros
D em pacientes com instabilidade hemodinmica e/
ou alta probabilidade clnica de TEP5,8;
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Figura 3: Fluxograma para TEP de alto risco (instabilidade hemodinmica).8

*CT disponvel tambm considerando se paciente tem condies clnicas para o exame.

Figura 4: Fluxograma para TEP no alto risco e com uso de Tomografia com mltiplos detectores.8
*Nesta situao outros exames como cintilografia V/Q ou Ultrassonografia de Membros inferiores podem ser realizados para confirmar
a excluso do diagnstico (detalhes no texto).

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Figura 5: Fluxograma para o diagnstico de TEP hemodinamicamente estvel com uso de tomografia com detector nico em pacientes
com probabilidade baixa ou intermediria (5).
*A pesquisa pode ser tanto realizada com Venografia por CT quando Ultrassonografia de membros inferiores.
**Cintilografia Ventilao/Perfuso quando positiva confirma o diagnstico tanto com probabilidade baixa ou intermediria, assim como
na mesma situao a normal exclui o diagnstico quando associado USG de membros inferiores negativo. No entanto, quando
inconclusiva, somente excluiu o diagnstico em situaes de baixa probabilidade.

Figura 6: Fluxograma para o diagnstico de TEP hemodinamicamente estvel com uso de tomografia com detector nico em pacientes
com alta probabilidade (5).
*A pesquisa pode ser tanto realizada com Venografia por CT quanto Ultrassonografia de membros inferiores.

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Tr atamento
Pacientes com suspeita de TEP e hemodinami-
camente instveis devem receber suporte hemodin-
mico e respiratrio adequados. A suplementao de
O2 geralmente necessria para manuteno de sa-
turao > 90% e/ou PaO2 > 70 mmHg, inclusive com
uso de ventilao mecnica. Aminas vasoativas como
dopamina e dobutamina podem ser utilizadas para a
recuperao da presso e do dbito cardaco, no en-
tanto reposio volmica deve ser realizada com cau-
tela. Quando realizada de forma agressiva, pode levar
a diminuio ainda maior do dbito cardaco devido
dilatao do ventrculo direito (Figura 1).8,10
A anticoagulao plena a pedra angular do
tratamento do TEP e deve ser iniciada to logo seja
sugerido o diagnstico e a probabilidade clnica seja
intermediria ou alta, dada a alta mortalidade relacio-
nada a pacientes no tratados adequadamente.17
A rpida obteno de anticoagulao plena de-
pende do uso de medicaes parenterais, principal-
mente a heparina no fracionada e as de baixo peso
molecular. O fondaparinux tambm pode ser utilizado,
porm at o momento no est disponvel no Brasil.
Pacientes hemodinamicamente instveis devem rece-
ber preferencialmente heparina no fracionada, uma
vez que as heparinas de baixo peso molecular no fo-
ram validadas at o momento para este uso.8 Antago-
nistas da vitamina K devem ser iniciados junto com os
agentes parenterais para obteno precoce de anti-
coagulao oral efetiva, o que possibilita menor tem-
po de internao. O tempo de protrombina alvo cor-
responde a INR entre 2,0 e 3,0.8 A anticoagulao
plena segue os protocolos habituais e seu manejo por-
menorizado ser abordado em outro texto deste mes-
mo simpsio.
Pacientes com TEP hemodinamicamente ins-
tveis devem receber tratamento com trombolticos o
mais precocemente possvel, preferencialmente nas
primeiras 48 horas. No entanto, se quadro clnico per-
sistir, pode ser realizado at 7 a 14 dias aps o evento
agudo.8 Os regimes de trombolticos aprovados para
uso no TEP podem ser vistos na Tabela 7. Heparini-
zao plena deve ser feita concomitante ao ativador
tissular do plasminognio recombinante (rTPA), po-
rm no deve ser realizada em associao com
estreptoquinase e uroquinase pelo alto risco de san-
gramento.
As contraindicaes relativas e absolutas so a
princpio semelhantes s utilizadas no infarto agudo
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Tromboembolismo pulmonar
do miocrdio (Tabela 7), porm ressalta-se que mes-
mo as consideradas absolutas podem ser relativas em
pacientes com risco iminente de morte.8
Tabela 6
Trombolticos recomendados no Tromboembolismo
Pulmonar
Estreptoquinase 250.000 UI em 30 minutos seguidos por
infuso de 100.000 UI/h por 12 a 24 horas
Protocolo acelerado: 1.500.000 UI em
2 horas
Uroquinase 4.400 UI/Kg em 10 minutos, seguido por
4.400 UI/Kg/h por 12 a 24 horas
Protocolo acelerado: 3.000.000 UI em
2 horas
rTPA 100 mg em 2 horas ou 0,6 mg/Kg em
15 minutos (mximo 50 mg)
rTPA Ativador tissular da plasmina recombinante
Tabela 7
Contra-indicaes ao uso de Trombolticos
Absolutas*
AVC hemorrgico ou AVC de origem desconhecida
pregresso
AVC sabidamente isqumico nos ltimos 6 meses
Neoplasia ou leses enceflicas
Cirurgia ou Trauma ou TCE maior nas ltimas 3 semanas
Hemorragia gastrointestinal no ltimo ms
Sangramento ativo
Relativas
AIT nos ltimos 6 meses
Anticoagulao plena
Gravidez ou 1 ms do puerprio
Punes no compressveis
Manobras de ressuscitao cardiopulmonar traumticas
Hipertenso refratria (PA sistlica > 180 mmHg)
Insuficincia heptica
Endocardite infecciosa
lcera pptica ativa
AVC - acidente vascular cerebral, TCE - traumatismo crnio-
enceflico, AIT - acidente isqumico transitrio
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Tromboembolismo pulmonar
As embolectomias cirrgica e percutnea tam-
bm so tratamentos vlidos, com sua principal indi-
cao nos pacientes que apresentam contra-indica-
o ao uso de fibrinolticos ou mesmo sem resposta
sua infuso. Em pacientes hemodinamicamente est-
veis e com sinais de disfuno do VD no ECO, o uso
de fibrinolticos controverso. Existem somente pe-
quenos trabalhos que sugerem benefcio no seu uso e
um grande trabalho europeu est em curso para res-
ponder a esta questo. Por hora, o Guideline da
European Society of Cardiology de 2008 sugere que
a tromblise seja realizada nesta situao apenas em
casos selecionados.8
Aps o tratamento inicial, o paciente deve per-
manecer internado at sua completa estabilizao cl-
nica e at que sua anticoagulao com antagonistas
da vitamina K esteja efetiva. Aps a alta hospitalar o
tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses
naqueles casos sem fator causal aparente ou naque-
les em que o fator predisponente era reversvel.8 Em
casos de recorrncia de fenmeno trombtico por
motivo inaparente e com fator predisponente irrever-
svel (principalmente gentico), recomenda-se anticoa-
gulao plena por tempo indefinido. Paciente com
cncer deve receber anticoagulao por 3 a 7 meses
no mnimo; no entanto, deve ser considerada sua ma-
nuteno por tempo indeterminado nestes casos.8
A implantao de filtros de veia cava terapia
alternativa, que s deve ser indicada em casos de con-
tra-indicao absoluta de anticoagulao plena ou na-
queles com eventos tromboemblicos de repetio na
vigncia de anticoagulao efetiva.7 Seu uso previne
somente a ocorrncia de TEP e, no entanto, est rela-
cionada com complicaes a longo prazo como sn-
drome ps trombtica e recorrncia de TVP.8
Profilaxia
Dada a grande associao entre os casos de
TEV e a imobilizao temporria devido hospitaliza-
o, principalmente nos casos de cirurgia, devemos
adotar medidas para prevenir tais eventos nestas si-
tuaes.
Sem profilaxia, a incidncia de TVP intra-hos-
pitalar objetivamente confirmada em pacientes clni-
cos ou de cirurgia geral aproximadamente 10 a 40%,
enquanto naqueles submetidos a grandes cirurgias or-
topdicas gira em torno de 40 a 70%.19 So muitas as
evidncias da literatura que suportam a profilaxia, de-
monstrando seu claro benefcio.17/20 Ela pode ser rea-
268
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 258-71
http://www.fmrp.usp.br/revista
lizada por meio de medidas farmacolgicas ou mec-
nicas. As ltimas baseiam-se no uso de dispositivos
de compresso ou contra-pulsao de membros infe-
riores por meio de calas inflveis.
As medidas farmacolgicas baseiam-se no uso
das heparinas subcutneas (no fracionadas e de bai-
xo peso molecular - a Tabela 8 mostra as posologias
recomendadas).20 A terapia farmacolgica deve ser a
preferencial, reservando-se o uso dos dispositivos
mecnicos para situaes em que haja contra-indica-
o ao uso de heparina.19
Tabela 8
Doses e mediaes na profilaxia do tromboembolismo
venoso 20.
Heparina
(no fracionada) 5000 UI subcutnea, de 8 em 8 horas*
Enoxaparina 40 mg subcutnea, uma vez ao dia**
Dalteparina 5000 UI subcutnea, uma vez ao dia
*Apesar de esta posologia ser a mais recomendada, 5000 UI de
12 em 12 horas tambm pode ser utilizado, principalmente em
pacientes cirrgicos de risco moderado (ver tabela 9).
** 20mg uma vez ao dia no efetivo
Deve-se ter em mente, quando se considera o
uso da profilaxia para TEV, que tal procedimento pre-
dispe a complicaes (sangramentos, plaquetopenia,
etc), aumenta o custo da internao e, portanto, no
est indicado em todas as situaes. Deve haver se-
leo dos pacientes levando-se em conta a relao
risco x benefcio. Na avaliao dessa relao pode-
mos dividir os pacientes entre aqueles hospitalizados
por motivos clnicos e aqueles internados por motivos
cirrgicos. Recentemente, o Conselho Federal de
Medicina (CFM) em conjunto com a Associao
Mdica Brasileira (AMB), no Projeto Diretrizes, lan-
ou suas recomendaes para pacientes clnicos (Fi-
gura 7).17
Nos pacientes cirrgicos a indicao da profi-
laxia depende do tipo de cirurgia e na presena de
fatores de risco (Tabela 9).19
As medidas profilticas devem ser mantidas
durante toda a internao e/ou enquanto o paciente
mantiver imobilidade (mais que a metade do tempo no
leito ou sentado beira do mesmo, sem contar o per-
odo de sono). Mobilizao e deambulao precoce
devem sempre ser estimuladas quando possvel.18,19,20
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 258-71 Volpe GJ, Joaquim LF, Dias LBA, Menezes MB, Moriguti JC
http://www.fmrp.usp.br/revista Tromboembolismo pulmonar

Todos os pacientes clnicos devem ser rotineiramente avaliados

No
Idade > 40 anos1 e mobilidade reduzida2 Estimular deambulao e reavaliao em 2 dias

Sim

Algum fator de risco?

No
AVC3 Infeco (exceto torcica)
Cncer Insuficiencia arterial
Cateteres centrais e Swan-Ganz Internao em UTI
Doena inflamatoria intestinal Obesidade
Doena respiratria grave Paresia/paralisia de MMII
Doena reumatlogica aguda Quimio/hormonioterapia
Gravidez e ps-parto Reposiao hormonal/Contraceptivos
TEV pregresso Sndrome nefrtica
IAM Trombofilia
ICC classe III ou IV Varizes/Insuficiencia venosa cronica
Idade > 55 anos

Sim

Contra-indicao?
Sangramento ativo
Sim
lcera pptica ativa Mtodos mecnicos de preveno

HAS nao controlada (> 180 x 110 mmHg)

Coagulopatia (plaquetopenia ou INR > 1,5)
Alergia ou plaquetopenia por heparina prvia
Insuficincia renal (clearance < 30ml/min)4
Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas
Coleta de Lquor < 24 horas
No
Profilaxia indicada
1- Pacientes < 40 anos e com fatores de risco
adicionais podem se beneficiar da profilaxia.
2- Pelo menos metade do dia deitado ou sentado
beira do leito (excludo perodo de sono)
3- AVC isqumico - excluir hemorragia com CT
ou RM.
ACV Hemorrgico - considerar profilaxia aps
o 10 dia, com estabilidade clnica e tomogr-
fica
4- Em pacientes de alto risco, a profilaxia pode
ser indicada.

Figura 7: Fluxograma para avaliao de profilaxia de TP/TEP em pacientes clnicos (adaptado de referncia 17) .

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Volpe GJ, Joaquim LF, Dias LBA, Menezes MB, Moriguti JC Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 258-71
Tromboembolismo pulmonar http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 9
Risco de TVP/TEP em pacientes cirrgicos e recomendaes de profilaxia.19
TVP, % TEP, %
Nvel de risco Distal Proximal Clnico Fatal Profilaxia
BAIXO 2 0,4 0,2 <0,01
Cirurgia menor em pacientes < 40 anos A
sem fatores de risco

MODERADO 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4

Cirurgia menor em pacientes com fator de risco
Cirurgia em pacientes com 40 a 60 anos sem
fatores de risco

ALTO 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0

Cirurgia em pacientes > 60 anos ou com 40 B
a 60 anos e fatores de risco

MUITO ALTO 40-80 12-20 4-10 0,2-5

Cirurgia em pacientes com mltiplos fatores de risco
Artroplastia de joelho ou quadril
Politrauma maior
Trauma de coluna vertebral

Esquema A - Sem heparinizao profiltica, estimular deambulao precoce

Esquema B - Heparinizao profiltica.
Fatores de Risco: Tromboembolismo venoso prvio, cncer, trombofilia e idade > 60 anos

ABSTRACT
Pulmonary embolism (PE) has highly variable clinical presentation, ranging from completely asympto-
matic patients, in which the diagnosis is made incidentally, to situations where massive emboli lead the
patient quickly to death. Its diagnosis is difficult and depends on analysis of pre-test probability for
optimum accuracy of diagnostic procedures. The hallmark of treatment is anticoagulation, but the chemi-
cal thrombolysis should be considered in cases of hemodynamic instability.

Keywords: Pulmonary Thromboembolism. Signs and Symptoms. Thrombolytic Therapy. Anticoagulants.

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