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DIABETES GESTACIONAL

O diabetes mellitus uma doena metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de
morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformaes fetais. O DM associado gravidez classificado em:
Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
Diabetes pr-gestacional (diabetes prvio gravidez): representa 10% das gestantes com diabetes na gravidez.
Na ateno bsica, as equipes devem estar atentas para com as mulheres diabticas que planejam engravidar, j que estas devem
ser referenciadas para centros de ateno secundria ou terciria visando: compensao metablica pr-concepo; avaliao da
presena de complicaes da doena; e orientao para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso de cido flico.
importante que essas mulheres engravidem com nveis glicmicos adequados. Quanto mais descompensado estiver o controle
glicmico no momento da concepo, maior o risco de abortamento e de malformaes. Diabticas com nefropatia ou
vasculopatia devem ser orientadas a no engravidar.

DEFINIO
O diabetes gestacional definido como a intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela 1
vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. No Brasil, a prevalncia do DMG > 20 anos, no SUS, de 7,6%.

RASTREAMENTO E DIAGN STICO


O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificao dos fatores de risco:
Idade igual ou superior a 35 anos;
ndice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
Antecedente familiar de DM (parentes de primeiro grau);
Macrossomia ou polihidrmnio em gestao anterior;
bito fetal sem causa aparente em gestao anterior;
Malformao fetal em gestao anterior;
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diurticos tiazdicos);
Sndrome dos ovrios policsticos;
Hipertenso arterial crnica.

Na gravidez atual, em qualquer momento:


Ganho excessivo de peso;
Suspeita clnica ou ultrassonogrfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrmnio.

Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no incio da
gravidez, antes de 20 semanas.
POSITIVO: gestantes com nvel de glicose plasmtica de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presena de qualquer
fator de risco para o diabetes gestacional.
NEGATIVO: na ausncia de fatores de risco e glicemia de jejum 85mg/dL. Deve-se repetir a glicemia de jejum entre a
24 e 28 semana de gestao.
2 glicemias plasmticas de jejum 126mg/dL confirmam o diagnstico de diabetes gestacional, sem necessidade de TOTG.
As gestantes com rastreamento positivo devem ser submetidas confirmao diagnstica com teste oral de tolerncia glicose
aps ingesto de 75g de glicose anidra em 250300ml de gua, depois de um perodo de jejum entre 814 horas (TOTG 75g 2h).
A glicose plasmtica determinada em jejum, aps 1 hora e aps 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte so >95, 180 e 155,
respectivamente, os achados de dois valores alterados confirmam o diagnstico. Um nico valor alterado indica a repetio do
TOTG 75g 2h na 34 semana de gestao.

Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmao diagnstica. Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina
glicada nos casos de diabetes e gestao, devido sua associao, quando aumentada, com malformaes.

DIABETES PR -GESTACIONAL
O diabetes pr-gestacional (tipo 1 ou 2), na maioria dos casos so do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com
resistncia perifrica insulina, deficincia relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicaes vasculares, renais
e neuropticas. O diabetes tipo 1, menos comum, caracteriza-se por surgir em idades mais precoces e por um processo autoimune
que destri as clulas do pncreas, levando necessidade de insulinoterapia.
Manejo do diabetes na gravidez: Mulheres com diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria
ou terciria e podero tambm ser acompanhadas pelas equipes de
ateno bsica visando maior controle e aderncia aos tratamentos
preconizados nos nveis de maior complexidade. Recomendaes:
Dieta: O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta que
permita ganho adequado de peso de acordo com o estado
nutricional da gestante, avaliado pelo IMC pr-gravdico.
CONSIDERAR:
o Quando o IMC for normal, a ingesto calrica diria
deve ser estimada na base de 3035Kcal/Kg.
o Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas redues na ingesto calrica.
o Gestantes magras (IMC<19) requerem ingesto calrica na base de 40kcal/Kg/dia para ganho adequado de peso.
o A dieta deve ser fracionada em 5-6 refeies dirias.
Adoantes: Adoantes tm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicao como por recomendao mdica.
Atividade fsica: deve fazer parte da estratgia de manejo do DM na gestao. 60% das gestantes com DMG podem se
manter euglicmicas somente com dieta e atividade fsica.

Controle glicmico: deve ser feito com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. Aps 7-14 dias de dieta, realizar perfil
glicmico ambulatorial, por meio de glicemia de jejum, 1h aps o caf e 1h aps o almoo, sendo considerados anormais valores
maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1h aps refeies). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a
dieta adequada, est indicada insulinoterapia. Nas gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional e naquelas em uso de
insulina, o controle glicmico deve ser mais rigoroso, com medies dirias pela manh em jejum, antes do almoo, antes do
jantar, 1-2h aps o almoo e 1-2h aps o jantar.
Hipoglicemiantes orais: no devem ser utilizados at que mais estudos possam confirmar sua segurana. As mulheres
que estiverem em uso dos mesmos devem interromp-los ao engravidar.
Insulinoterapia: Nas grvidas com DMG, o tratamento com insulina deve ser indicado se aps 2 semanas de dieta os nveis
glicmicos permanecerem elevados (glicemia de jejum >= 95mg/dL e 1h ps-prandial >= 140mg/dL). As doses iniciais
devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia. Dividir o total de unidades em 2-3 doses iguais de insulina NPH, aplicadas s 7h e 22h,
ou s 7h, 12h e 22h. O crescimento fetal exagerado tambm critrio para o uso de insulina. O objetivo da terapia
manter os nveis de glicemia capilar 95mg/dL em jejum; 100mg/dL antes das refeies; 140mg/dL 1h ps-prandial; e
120mg/dL 2h ps-prandial. Durante a noite, os nveis glicmicos no podem ser menores que 60mg/dL.
Nas gestantes pr-diabticas as necessidades de insulina so maiores e aumentam com a progresso da gravidez, devendo ser
monitoradas de acordo com o perfil glicmico.
A dose total diria deve ser dividida em 2/3 pela manh e 1/3 tarde e noite. A dose do desjejum deve ser dividida em 2/3 de
insulina de ao intermediria (ex: NPH) e 1/3 de insulina regular.
Diabticas pr-gestacionais em uso de insulinas ultrarrpidas (aspart, lispro) podem ser mantidas com o mesmo esquema.
As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na
ocorrncia destes, deve ser realizada medio imediata da glicemia capilar e a gestante deve ingerir um copo de leite com acar.
Nas portadoras de DM1, deve-se disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves.

CONTROLE OBSTTRICO E AVALIAO FETAL


A frequncia do controle obsttrico depende do grau de
comprometimento materno e/ou fetal. Mulheres com
diagnstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser
monitoradas a cada 2 semanas. Naquelas com diabetes pr-
gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada 2
semanas. A partir das 36 semanas, o controle deve ser semanal.
O bem-estar fetal se baseia em manter a euglicemia materna. A
avaliao fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e
das condies metablicas da gestante.

Momento e via de Parto


Gestantes com timo controle metablico e sem
intercorrncias podem aguardar a evoluo
espontnea para o parto
O parto pode ser antecipado em gestantes com
controle metablico inadequado, vasculopatia,
nefropatia ou histria de natimorto anterior.
o DMG de difcil controle ou comprometimento
fetal utiliza-se corticoide para maturao
pulmonar fetal.
o Em insulino-dependentes com vasculopatia o parto ser realizado at a 38 semana.
A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultrassonogrfica.
Se o peso fetal estimado por USG >= a 4.500g, pode-se considerar a realizao de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evoluo no partograma. A presena de distrbios de parada ou demora
podem ser sinais de uma desproporo feto-plvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana. Gestantes em uso de
insulina requerem ateno especial durante o trabalho de parto

Gestantes em trabalho de parto espontneo


Realizar uma dosagem de glicemia na admisso;
Suspender uso de insulina;
Permitir ingesto de lquidos claros na fase de latncia;
Iniciar soluo salina;
Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latncia e de 1/1 hora na fase ativa;
Durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110mg/dL;
Se glicemia <70mg/dL, iniciar infuso de soluo glicosada a 5 a 100150ml/h;
Se glicemia>100mg/dL iniciar infuso de insulina intravenosa a 1,25U/h.

Induo programada do parto


A induo deve ser programada para o incio da manh;
Se a induo for iniciada com algum mtodo de preparao do colo, manter a dieta e o regime de insulina at incio do
trabalho de parto;
Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose de insulina na noite anterior, suspender insulina no dia da induo.
Cesariana programada para o incio da manh;
Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforado e lquidos em maior quantidade antes do jejum;
Manter dose de insulina na noite anterior e suspender insulina da manh;
Soluo intravenosa de glicose a 5% 100150ml/h at o parto e monitorar glicemia de 4/4h at o parto;

Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto- a maior parte das mulheres no requer mais o uso de
insulina. Seu uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de ps-parto.
Orientao de retorno para avaliao a partir de 6 semanas aps o parto, para reavaliao do TOTG 75.
Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnstico de diabetes gestacional se tornaro diabticas em at 10 anos aps o
parto e algumas j ficam diabticas aps a gestao vigente. Da a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da
glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou at a confirmao do diagnstico.