ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data Biografi
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 21 Januari 1949
Pendidikan terakhir : SD
Agam : Islam
Status perkawina : Duda
Tinggi badan atau berat badan : 157 cm, 46 kg
Penampilan umum : Cukup baik, tubuh kurus, lemah
Alamat : Jl. Manyar Indah
Orang yang mudah dihubungi: Ibu R
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat dan telepon : Jl. Manyar Indah
08567891204
Diagnosa medis : TB Paru

B. Riwayat Keluhan
Sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri
dada.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri
dada. Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selalu berkeringat walaupun
klien tidak melakukan kegiatan yang berat dan mengalami demam. Klien mengatakan
tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan dari 57 kg
menjadi 47 kg. Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh klien yang
tampak terangkat kedua bahunya. Klien terlihat agak kurus.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah menderita sakit seperti ini dan kontak dengan penderita tuberculosis,
status gizi kurang baik
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung
F. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiun
Pekerjaan sebelumnya : Pekerja pabrik asbes
Sumber-sumber pendapatan : Dari hasil pemberian anak
Kecukupan terhadap kebutuhan : Cukup terpenuhi
G. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal di rumah pribadi anaknya bersama anaknya, menantunya dan juga 3
orang cucunya. Jumlah kamar dalam rumah tersebut berjumlah 4 kamar, kondisi
kamar cukup baik, peralatan tertata rapi, kondisi tempat tidur cukup baik. Namun
pertukaran udara dan cahaya matahari dalam kamar Tn.A kurang. Tingkat
kenyamanan dan privacy klien cukup terjamin. Tetangga Tn.A yang terdekat dari
rumahnya ialah Ibu S
H. Riwayat Rekreasi
Klien memiliki hobi membaca koran dan membuat kaligrafi. Klien mengatakan
pernah menjadi anggota pengurus RT dan masjid di dekat rumahnya. Klien juga
mengatakan ia dan keluarganya sering melakukan perjalanan rekreasi ke daerah
pegunungan dan pantai. Klien mengatakan sangat senang ketika dirinya berekreasi
bersama keluarga karena denga begitu klien merasa masih diperhatikan dan dihargai
oleh keluarganya.
I. Sistem Pendukung
Di dekat rumah klien terdapat seorang dokter yang memang kenal dengan keluarga
klien. Terkadang keluarga klien meminta tolong kepada dokter tersebut untuk
memeriksa kondisi Tn.A. adapun jarak rumah dokter tersebut dengan rumah klien
hanya berjarak 5 km. Rumah klien tidak jauh dr R.S Pasar Rebo yang berjarak sekitar
500 km dari rumahnya. Selain itu juga terdapat klinik Sejahtera di dekat rumah klien
yang berjarak sekitar 50 km. Keluarga masih kurang memperhatikan kondisi klien
dikarenakan kesibukan mereka bekerja di luar rumah. Namun keluarga tetap
membantu mengawasi kesehatan klien.
J. Diskripsi Kekhususan
Biasanya klien melaksanakan kewajibannya sebagai hamba Allah yang beragama
islam, klien melaksanakan sholat lima waktu secara rutin dan mengaji atau terkadang
muhasabah diri untuk menghilangkan pikiran-pikiran negatifnya dan untuk
membantu menenangkan dirinya akibat dari respon stres yang ditimbulkan karena
penyakit yang klien derita.
K. Status Kesehatan
 Klien mengatakan pernafasannya mulai mengalami penurunan dan gangguan-
gangguan kurang lebih 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak menderita penyakit
lain, klien merasa dirinya sehat-sehat saja. Namun klien mengalami sedikit gangguan
pada pernafasannya, klien merasakan batuk yang tak kunjung reda dan pula sesak
nafas serta nyeri dada yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya.
1. Provokative/Paliative : Batuk disertai dahak dan terkadang juga darah, serta
sesak nafas dan nyeri dada.
2. Quality/Quantity : Batuk, sesak nafas dan nyeri dada dirasakan sangat
mengganggu aktivitasnya, dan sudah cukup lama klien mengalami keluhan-
keluhan tersebut.
3. Region : Nyeri dada yang klien rasakan menyebar disekitar
dada, nyeri tersebut dirasakan setelah klien batuk-batuk dan juga disertai dengan
sesak nafas.
4. Severity scale : Bila batuk, sesak nafas dan nyeri dada itu timbul klien
mengatakan sulit tidur.
5. Timming : ketika ada rangasan yang mempengaruhi pernafasan
klien atau setelah klien melakukan pekerjaan yang cukup berat danwaktu yang
lama.
6. Obat-obatan : Dokter memberikan resep obat berupa obat batuk dan
juga obat untuk membantu mengurangi sesak dan nyeri dada serta memberikan
expectorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir atau dahak klien yang
diminum 3xsehari.
7. Status imunisasi : lengkap
8. Alergi (obat-obatan/makanan/faktor lingkungan) seperti debu dan cuaca yang
tidak menentu.
9. Penyakit yang diderita : TB Paru
L. Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan Indeks Katz, disimpulkan skore)
Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Melakukan eliminasi
 Pergerakan

Kontrol terhadap eliminasi

Makan

Kemampuan perawatan diri:

Skor:
0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu.

a. Bathing (mandi/personal hygiene) : Mandiri

Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
b. Dressing (berpakaian) : Mandiri
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, mengancing atau mengikat
pakaian.
c. Toileting (melakukan eliminasi) : Mandiri
Masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.
d. Transfering (pergerakan) : Mandiri
Berpindah dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
e. Continence (kontrol terhadap eliminasi) : Mandiri
Berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.
f. Feeding (makan) : Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
g. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakit cukup baik, karena klien merasa wajar karena
umurnya sudah tua.
h. Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara positif
dan mau bekerja sama dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang
klien alami.
i. Emosi cukup baik (stabil).
Kemampuan adaptasi klien adaptasi klien cukup baik karena klien masih suka
berkumpul dengan teman-teman sebayanya disekitar rumah klien.
j. Mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan senang tinggal di
rumah anaknya dibanding klien harus tinggal di panti, karena dengan tinggal di
rumah anaknya tersebut klien merasa masih diperhatikan, dihargai dan dicintai
 oleh keluarganya. Apabila ada masalah klien melakukannya dengan cara
pemecahan masalah yang sebelumnya dibicarakan dengan keluarga klien.
M. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
1. Keadaan umum : Kurang baik
2. TB : 157 cm
BB : 46 kg
3. Tingkat kesadaran : cukup baik (compos mentis)
4. Skala koma gaslow : baik (15)
5. Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg
N : 107 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 39 C
6. Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi : keadaan umum terlihat baik.
Palpasi : tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran
jantung.
Perkusi : tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain.
Auskultasi : tekanan darah klien mengalami penurunan (hipotensi), nadi
klien cepat.
7. Sistem pernafasan :
Inspeksi : dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada
(+)
Palpasi : tidak ada perbesaran abnormal.
Perkusi : suara paru kanan dan kiri sama dan seimbang
Auskultasi : frekuensi nafas cepat, irama nafas cepat, bunyi nafas tidak
normal saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
8. Sistem integument : warna kulit normal, turgor kulit baik, (lecet, bercak,
bengkak) pada kulit tidak ada.
9. Sistem perkemihan : tidak ada masalah dalam sistem perkemihan, klien
mengatakan biasa BAK di kamarb mandi dengan frekuensi 3-4 x/hari dan
ngompol (-).
10. System musculoskeletal : range of motion : penuh keseimbangan : stabil,
menggenggam (tangan kanan dan kiri) : lemah kekuatan otot (kanan, kiri) :
lemah, dan tidak ada kelainan tulang.
 11. Sistem endokrin : tidak ada masalah dalam sistem endokrin, klien
mengatakan tidak menderita kencing manis dan saat dilakukan palpasi tidak
ada pembesaran kelenjar.
12. Sistem immune : tidak ada masalah dalam sistem immune, klien
mengatakan klien di imunisasi lengkap.
13. Sistem gastrointestinal : peristaltik usus ada tapi kurang terdengar atau kurang
terdeteksi. Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami
penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg.
14. Sistem reproduksi : tidak ada masalah dalam sistem reproduksi.
15. Sistem persyarafan : tidak masalah dalam sistem persyarafan. Klien
mengatakan status mental klien baik, emosi klien stabil dan respon klien
terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas serta
interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik. Keadaan mata klien
normal dan kemampuan pendengaran klien cukup baik.

N. Pemeriksaan Status Kognitif atau Afektif atau Sosial

1. Status kognitif atau afektif :
a.Short potable mental status questionaire (SPMSQ) : didapatkan skore 10,
fungsi intelektual klien utuh.
b. Mini mental state exam (MMSE) : didapatkan skore 25, aspek kognitif
dari fungsi mental klien dalam keadaan baik.
c.Inventaris depresi beck : didapatkan skore 3, pada keragu-raguan, kesulitan
kerja dan keletihan. Jadi tidak ada tanda-tanda depresi pada klien.
2. Status social :
Apgar keluarga : didapatkan skore 8, dimana fungsi sosial klie dalam keadaan
normal.

O. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : melakukan pemeriksaan darah lengkap khususnya leukosit klien
meningkat.
Radiologi : melakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat perkijuan yang
ada pada paru-paru klien
EKG :-
USG :-
 CT-Scan :-

Analisa Data
No. Data Masalah Penyebab
1. Ds : Bersihan jalan napasPenumpukan
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu tidak efektif. sekret kental atau
mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas sekret darah.
dan nyeri dada.
Do :
1. TD : 110/60 mmHg
2. Suhu 39 C

3. RR : 27 x/menit
4. N : 107 x/menit.

5. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).

2. Ds : Gangguan atauKerusakan
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu Kerusakan pertukaranmembran
mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napasgas. alveolar-kapiler.
dan nyeri dada.

Do :
Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh
klien yang tampak terangkat kedua bahunya.

1. TD : 110/60 mmHg
2. Suhu 39 C
3. RR : 27 x/menit
4. N : 107 x/menit.
5. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).

Dt :

1. Nilai AGD
2. Tanda-tanda sianosis
3. Ds : Nutrisi kurang dariSering batuk atau
Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien kebutuhan tubuh. produksi sputum
mengalami penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 meningkat.
kg.
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu
mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas
dan nyeri dada.

Do :
1. TD : 110/60 mmHg
2. Klien terlihat lemah, dan lemas.
3. Klien terlihat agak kurus.
4. Konjungtiva klien terlihat pucat,.
5. Mukosa bibir telihat pucat.
6. BB : 47 kg
7. TB : 157 cm
Dt :
1. Nilai Hb
2. Bising usus
3. Pemeriksaan Serum Albumin
4. IMT

5. LLA
4. Ds : Resiko tinggipertahanan
Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selaluterjadinya infeksi dan
primer dan
berkeringat walaupun klien tidak melakukan kegiatanpenyebaran infeksi.
yang berat. sekunder,
Klien mengatakan mengalami demam.
penyakit kronis.
Do :
1. TD : 110/60 mmHg
2. Suhu 39 C
3. RR : 27 x/menit
4. N : 107 x/menit.
5. Leukosit : 11.000 mg/dL

Dt :
1. Tanda-tanda infeksi
2. Pemeriksaan rontgen dada

3. Ada tidaknya perkijuan pada paru

5. Ds : Kurang pengetahuanTidak akurat dan
1. Klien bertanya kepada perawat mengapa keluhan- mengenai kondisi,tidak lengkap
keluhan yang ia rasakan tidak kunjungaturan tindakan daninformasi yang
menghilang. pencegahan sertaada.
2. Klien mengatakan apa yag menyebabkan klien pengobatan.
seperti itu.

Do : -

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
kental atau sekret darah.
2. Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membran alveolar-kapiler.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau
produksi sputum meningkat.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adekuat pertahanan primer
dan sekunder, penyakit kronis.
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan serta
pengobatan berhubungan dengan tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang
ada.

Intervensi

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Tujuan : 1. Observasi fungsi 1. Penurunan bunyi

Setelah dilakukan pernafasan pasien. nafas dapat

2. Atur posisi pasien
tindakan keperawata 1x24 menunjukan
dengan semi fowler.
jam nafas klien menjadi atelektasis.
3. Kaji suara nafas.
2. Mengurangi
efektif Kriteria Hasil: 4. Kolaborasi dengan
Tidak terpasang O2 penekanan pada
dokter dalam
difragma.
pemberian obat :
3. Wheezing
Bronkodilator
menunjukan adanya
penyempitan jalan
 nafas.
4. Untuk menentukan
obat-obat sesuai
dengan kondisi
pasien.
5. 5. Membantu
untuk
mengeluarkan
sputum/sekret.
2 Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam

3 Tujuan : setelah 1. Sajikan makanan 1. Dengan menyajikan

dilakukan tindakan dalam keadaan hangat makanan dalam
keperawatan 2x24 jam
keadaan hangat
kebutuhan nutrisi
terpenuhi maka selera makan
2. Beri makanan
pasien ada
bervariasi/bergizi 2. Dengan
memberikan
makanan bervariasi
pasien merasa
pasien merasa tidak
3. Beri makanan sedikit bosan untuk makan
tapi sering 3. Dengan
memberikan
makanan sedikit tapi
sering maka nutrisi

4. Beri manfaat tetang pasien akan

manfaat makanan terpenuhi

4. Dengan
memberikan
penjelasan maka
pasien mengetahui
 manfaat makanan
untuk membantu
penyembuhan
4 Tujuan : setelah 1. Awasi suhu 1. Demam dapat terjadi
dilakukan tindakan karena infeksi /
keperawatan 2x24jam dehidrasi
diharapkan mencegah 2. Kaji pentingnya 2. Aktifitas ini
terjadinya infeksi. latihan nafas, batuk meningkatkan
Kriteria hasil yang efektif, perubahan posisi mobilisasi dan
diharapkan : sering, dan masukan pengeluaran sekret
- Menyatakan cairan adekuat. untuk menurunkan
pemahaman penyebab / resiko terjadi infeksi
faktor resiko individu 3. Tunjukkan dan bantu paru.
- Mengidentifikasi pasien tentang 3. Cegah penyebaran
intervensi untuk pembuangan tisu dan patogen melalui cairan
mencegah / menurunkan sputum 4. Menurunkan
resiko infeksi konsumsi / kebutuhan
- Menunjukkan teknik, 4. Dorong keseimbangan oksigen
perubahan pola hidup keseimbangan antara dan memperbaiki
untuk meningkatkan
aktifitas dan istirahat pertahanan pasien
lingkungan yang aman
terhadap infeksi,
meningkatkan
penyembuhan.
5. Dilakukan untuk
mengidentifikasikan
5. Dapatkan spesimen organisme penyebab
dengan batuk / dan kerentanan
penghisapan untuk 6. Dapat diberikan
pewarnaan kuman gram untuk organisme khusus
kultur / sensitivitas. yang teridentifikasi
 dengan kulturdan
6. Berikan anti mikrobia sensitivitas, atau
sesuai indikasi diberikan secara
Rasional : profilaktik karena
resiko tinggi.