Promocin de la salud y prevencin

de la enfermedad. Conceptos esenciales 4

Antonio Monreal Hijar, Mara Teresa Garca Ruiz
y Mara Desamparados Fors Catal

CONTENIDOS DEL CAPTULO En las intervenciones preventivas y de promocin, los

profesionales de atencin primaria deben actuar como
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
agentes educadores teniendo presente el concepto de
Concepto de factor de riesgo. Causalidad . . . . . . . . . . . 55 apoderamiento (empowerment) del individuo.
Causalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 La integracin de las actividades de prevencin y
promocin en la prctica asistencial de los centros
Criterios epidemiolgicos de causalidad . . . . . . . . . . . 57 de salud requiere la accin coordinada de todos los
Tipos de causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 profesionales.
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin
Tipos de actividades preventivas. Priorizacin . . . . . . . . 58 de la Salud (PAPPS) en atencin primaria ha favorecido la
Priorizacin de las actividades preventivas incorporacin de estas actividades en la prctica de los
y estrategias en promocin y prevencin . . . . . . . . . . 59 centros de salud.
Promocin y prevencin. Pruebas cientficas . . . . . . . . . 60
Intersectorialidad y promocin y prevencin . . . . . . . . . . 62
Introduccin
Papel de los distintos profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . 63
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la declaracin
Integracin de las actividades de promocin de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria (Alma-
y prevencin con las asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Ata, 1978), subray el papel de la atencin primaria como
Controversias y obstculos para la aplicacin elemento nuclear del Sistema Nacional de Salud que presta los
de actividades de promocin y prevencin . . . . . . . . . . . 65 servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilita-
Evaluacin de las actividades preventivas
cin necesarios y comprende actividades de educacin sobre los
y de promocin de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 principales problemas de salud y sus mtodos de prevencin.
En Espaa se inicia la reforma de la atencin primaria en
1984 (RD 137/84) y se desarrolla de acuerdo a la Ley General
CLAVES PARA EL APRENDIZAJE de Sanidad (1986) (v. cap. 1). Desde ese momento, las activi-
La atencin primaria ocupa un lugar estratgico para la dades de prevencin y promocin de la salud han sido parte
implantacin de las actividades de prevencin y promocin esencial del trabajo en atencin primaria integrndose con las
de la salud. asistenciales en el marco de la prctica clnica. Esta integracin
Identificar los factores de riesgo asociados causalmente a favorece el cambio desde un sistema sanitario centrado en
las enfermedades es la base para su prevencin y control. un modelo curativo y orientado a la incorporacin de nuevos
La existencia de asociacin estadstica no es sinnimo avances tecnolgicos, a otro en el que se establezca un mayor
decausalidad, esta asociacin se demuestra tras evaluar equilibrio entre la prevencin y la promocin de la salud y las
los criterios de causalidad. intervenciones curativas para dar respuesta ms adecuada y
La aplicacin de las medidas preventivas est satisfactoria a las necesidades de salud de la poblacin.
condicionada por la propia enfermedad y por los recursos
Es conocido que los factores condicionantes de las enfer-
tcnicos disponibles.
medades ms prevalentes son los relacionados con los estilos
Las intervenciones en prevencin y promocin de la salud
en atencin primaria deben tomar un enfoque transversal de vida y las condiciones socioambientales, sin embargo casi
que implique a otros servicios y sectores y que den todos los recursos se destinan a funciones curativas. Se hace
respuesta a las necesidades de la poblacin. necesario priorizar las actuaciones de promocin y prevencin
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 Salud y comunidad
e introducir cambios dando ms protagonismo a las actua-
ciones que incidan sobre hbitos vitales de los ciudadanos y
frenar, siempre que sea posible, la medicalizacin y utilizacin
poco justificable de los recursos sanitarios que puedan inducir
estas actuaciones.
Ya en el siglo xix aparecen las primeras referencias a la pre-
vencin en la literatura mdica. A principios del siglo xx, un
estudio realizado por la Metropolitan Life Insurance demos-
tr que las personas a las que se les realizaban exmenes de
salud anuales tenan menor mortalidad de la esperada, pero no
exista evidencia cientfica que lo justificara. En la dcada de
los setenta aparecieron las primeras revisiones de la evidencia
cientfica.
En 1976 se cre el Canadian Task Force on Preventive
Health Care (CTFPHC) a partir de la conferencia de minis-
tros de Sanidad de las diez provincias de Canad, y en 1979
public el primer informe a partir de criterios de revisin
sistemtica para identificar niveles de evidencia y fuerza de
las recomendaciones en varias actuaciones preventivas, con-
cluyendo que el chequeo anual debera abandonarse y ser
sustituido por paquetes de proteccin de salud especficos
para cada edad. Estas recomendaciones se han ido revisando
peridicamente incluyendo temas nuevos, recopilados en 1994
en la publicacin The Canadian Guide to Clinical Preventive
Health Care.
En 1980, la American Cancer Society realiz una serie de pro-
puestas de test de cribado para la deteccin precoz dealgunas
neoplasias. En 1984, en Estados Unidos, se cre el US Preven-
tive Task Force (USPSTF) que public su primer informe de
recomendaciones en 1989, y que fueron revisadas posterior-
mente en varias ocasiones, dando especial importancia a aque-
llas medidas dirigidas a conseguir modificaciones en los estilos
de vida de las personas, principalmente mediante el consejo
de salud y en el contexto de programas de educacin sanitaria,
donde el mdico y el paciente deben compartir la toma de
decisiones.
La USPSTF realiza revisiones de evidencia cientfica de
una amplia gama de servicios clnicos preventivos y desarrolla
recomendaciones para los mdicos de atencin primaria y los
sistemas de salud.
Actualmente, la Agency for Health Research and Quality
(AHRQ), cuyo objetivo es mejorar la seguridad, calidad, efi-
ciencia y eficacia en la atencin de salud, supervisa el funciona-
miento de la USPSTF y proporciona el soporte administrativo,
tcnico, de investigacin y difusin de sus recomendaciones.
En la dcada de los ochenta se pusieron en marcha pro-
gramas dirigidos a la prevencin de enfermedades crnicas
conocidos como CINDI (Countrywide Integrated Noncommu-
nicable Diseases Intervention), desarrollados por la OMS.
En Espaa, en 1988, la Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria puso en marcha un Programa de
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS)
como instrumento para potenciar la integracin de estas acti-
vidades en las consultas de atencin primaria. Sus recomen-
daciones se estructuran en tres bloques: adulto, infancia y
adolescencia. (tabla 4.1). El PAPPS genera recomendaciones
peridicas de prioridades y mtodos preventivos en funcin
de evidencias cientficas, datos de morbilidad de nuestro pas,
los recursos disponibles y los resultados de la evaluacin de las
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Tabla 4.1 Programa de Actividades Preventivas y de Promocin
dela Salud (PAPPS) (paquetes mnimos)
Subprograma del adulto:
Deteccin de la hipertensin arterial
Deteccin del tabaquismo
Deteccin del consumo excesivo de alcohol
Subprograma infantil:
Cribado de hipotiroidismo y fenilcetonuria congnitos
Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin
durante el primer ao de vida
Prevencin del embarazo y las enfermedades de transmisin sexual en
adolescentes
Antropometra seriada
Deteccin temprana del retraso psicomotor
Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante
Cribado de la enfermedad luxante de la cadera en neonatos y lactantes
Cribado de la criptorquidia
Promocin de la salud bucodental
Cribado de anomalas oculares
Cribado de la hipoacusia
Vacunaciones sistemticas
Prevencin de accidentes
Prevencin del tabaquismo activo y pasivo
Prevencin del consumo de alcohol
Prevencin del riesgo cardiovascular en la infancia
Deteccin de los malos tratos y/o la falta de cuidados del nio
Vacunaciones en grupos de riesgo
Subprograma de salud mental, infancia y adolescencia:
Atencin a la mujer y al nio durante el embarazo y el puerperio
Embarazo en la adolescencia
Hijos de familias monoparentales
Antecedentes de patologa psiquitrica en los padres
Retraso escolar/trastorno en desarrollo del lenguaje
Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad o depresin
Prevencin del suicidio
Subprograma de salud mental (adulto):
Prdidas de funciones psicofsicas: atencin al paciente y a sus familiares
Cuidado del paciente terminal y su familia
Prdida de un familiar o allegado
Jubilacin (preparacin de la red social tras la jubilacin)
Cambios frecuentes de domicilio en ancianos
Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad o depresin
Prevencin del suicidio
actividades preventivas que realizan los equipos de atencin
primaria espaoles. Estas recomendaciones se renuevan cada
dos aos y se pueden consultar en http://www.papps.org.
En 1995 se funda el grupo EUROPREV, liderado por
PAPPS-SEMFYC, cuyo objetivo es promover estas actividades
en las consultas de atencin primaria europeas y que ya ha sido
reconocido oficialmente por WONCA-Europa como grupo de
trabajo estable.
En los ltimos aos se ha puesto en marcha en Estados
Unidos el US Task Force on Community Preventive Services
(USTFCPS), que aborda los anlisis y recomendaciones de
promocin y prevencin desde una perspectiva comunitaria.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales Captulo 4

Las actividades de prevencin y promocin de la salud
son parte esencial del trabajo en atencin primaria y estn
integradas con las actividades asistenciales en la prctica
clnica.
Los planes de salud elaborados en nuestro pas por las dife-
rentes Comunidades Autnomas tienen en comn su prop-
sito de estar centrados en las necesidades de pacientes y de
usuarios y de orientarse a la proteccin, promocin de la salud
y prevencin, mediante estrategias a desarrollar principal-
mente en el mbito de la atencin primaria.
El creciente aumento de las patologas crnicas y el impacto
sobre la mortalidad que tienen aquellas causas o factores
que podran evitarse o retrasarse, justifican la necesidad de
la puesta en marcha de programas de actuacin preventiva
sobre la poblacin, dirigidas a prevenir la aparicin de algunas
enfermedades actuando sobre sus factores de riesgo y a detec-
tar aquellas que estn en fase presintomtica, como veremos
ms adelante, y en donde la atencin primaria desempea un
papel nuclear, pasando de una posicin pasiva que atiende al
paciente solamente cuando acude a la consulta por un pro-
blema determinado a una posicin activa, con iniciativa para
la puesta en marcha de determinadas actuaciones preventivas.
En la tabla 4.2 se establecen las diferencias entre ambos tipos
de asistencia.
Al mismo tiempo, el papel cada vez ms protagonista del
ciudadano en los sistemas de salud modernos ha propiciado la
aparicin de un nuevo modelo de atencin de salud centrado
en el paciente y en la comunidad, base para el desarrollo de
nuevas estrategias de salud.
La nueva atencin primaria del siglo xxi debe prever actua-
ciones de tipo intersectorial, con la participacin conjunta de
otros profesionales, adems de los sanitarios, en el campo de la
promocin y la prevencin.
Concepto de factor
de riesgo. Causalidad
Por qu en la sociedad existen comunidades, grupos de indi-
viduos, familias o individuos que presentan ms posibilida-
des que otros de sufrir enfermedades, accidentes, etc.? Se dice
que son individuos o colectivos especialmente vulnerables.
La epidemiologa es la ciencia que estudia la distribucin de
los determinantes del fenmeno de salud-enfermedad en las
poblaciones humanas, la etiologa y prevencin de enferme-
dades y los recursos necesarios para los cuidados de salud de
esa poblacin (Last, 1995; Piedrola, 2001). La epidemiologa
demuestra en cada uno de ellos que las enfermedades no se
presentan aleatoriamente y explica el porqu de esa vulnera-
bilidad. Esta vulnerabilidad se debe a la presencia de una serie
de caractersticas de tipo gentico, ambientales, psicosociales,
biolgicas, etc., que pueden actuar individualmente o entre s
desencadenando la aparicin de un proceso o enfermedad. Se
define riesgo como la probabilidad de que una persona libre
de una enfermedad concreta la desarrolle durante un perodo
determinado (Rothman, 1998). En este sentido, el riesgo
constituye una medida de probabilidad estadstica de que se
produzca un acontecimiento no deseado en un futuro.
Se define as factor de riesgo como una variable endgena
o exgena al individuo, controlable, que precede al comienzo
de la enfermedad y que est asociada a un incremento de la
probabilidad de aparicin de la misma, y a la que podemos
atribuir responsabilidad en la enfermedad (p. ej., el tabaco
como factor de riesgo de desarrollar cncer de pulmn); mar-
cador de riesgo es toda variable no controlable, endgena o
constitucional y cuya presencia seala a los individuos vulnera-
bles (p. ej., sexo femenino como marcador de riesgo de cncer
de mama), e indicador de riesgo, las variables sin relacin cau-
sal con el problema, pero cuya presencia alerta precozmente
sobre el padecimiento de la enfermedad (p. ej., las manchas
Koplik como signo precursor de la aparicin del sarampin).

El riesgo es la probabilidad de que una persona libre

de una enfermedad concreta la desarrolle durante un
Tabla 4.2 Diferencias entre la asistencia clnica habitual perodo determinado. Su cuantificacin es esencial en la
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

y la atencin preventiva formulacin de polticas y prioridades.

Asistencia clnica habitual Atencin preventiva

Iniciativa del paciente
La naturaleza de la asistencia es
imprevisible
La demanda de asistencia es
inmediata
La atencin es al paciente individual
Es competencia del mdico
Son tiles registros, documentacin
clnica, etc.
La evaluacin es compleja
Iniciativa del mdico
La naturaleza de la asistencia es
previsible
La asistencia no es urgente
El foco de atencin es un grupo de
pacientes con un factor de riesgo
Todos los profesionales del
equipo de atencin primaria
La documentacin y registros son
absolutamente necesarias
La evaluacin es ms simple
La cuantificacin del grado de riesgo constituye un ele-
mento esencial y fundamental en la formulacin de polticas y
prioridades. Las principales medidas de frecuencia de la enfer-
medad se relacionan en la tabla 4.3. Entre ellas, las medidas
de incidencia son las ms adecuadas para hacer estimaciones
cuantitativas y de identificacin de los factores de riesgo.
Las medidas de efecto o impacto son aquellas que miden
la diferencia de ocurrencia de una enfermedad entre dos
grupos de personas, los expuestos a un factor de riesgo y
los no expuestos a dicho factor. El riesgo relativo (RR) es la
medida de asociacin que responde a la pregunta: cunto ms

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Tabla 4.3 Medidas de frecuencia de la enfermedad
Clculo Significado
Prevalencia Casos existentes/poblacin Proporcin de individuos
total enfermos en una poblacin
en un momento concreto
Incidencia Casos nuevos observados/ Riesgo individual de
poblacin susceptible al enfermar
comienzo del perodo
Densidad de Casos nuevos observados/ Velocidad con que una
incidencia suma de perodos de riesgo determinada enfermedad
aparece en una poblacin
f recuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de
riesgo respecto a los no expuestos? Se calcula dividiendo las
dos medidas utilizadas como estimadores del riesgo en cada
grupo, generalmente la densidad de incidencia. Por ejemplo,
si la incidencia anual de cncer de pulmn en fumadores es
70/100.000 y en no fumadores es 10/100.000, el RR del
hbito de fumar en relacin con el cncer de pulmn es 7; as,
podra decirse que la probabilidad de desarrollar un cncer
de pulmn en los fumadores es 7 veces mayor que en los no
fumadores. El RR mide la fuerza de la asociacin entre el
factor de riesgo y la enfermedad y es la medida que se uti-
liza en los estudios de cohortes, la de mayor inters cuando
el objetivo es hacer inferencias causales, es decir, conocer
la importancia del papel causal de un factor en relacin con
una enfermedad concreta o grupo de ellas. Segn el valor que
tome tendr un significado: si RR>1, el factor de riesgo puede
ser la causa de la enfermedad; si RR=1, es indiferente ya que
la incidencia en expuestos y no expuestos es la misma, y si
RR<1, se habla de factor de proteccin, ya que la incidencia
es menor en los expuestos. En los estudios de casos y con-
troles, como no puede calcularse la incidencia de la enferme-
dad, la estimacin del riesgo se realiza mediante la odds ratio
o razn de desventaja, cuyo significado es idntico al riesgo
relativo. Para que sea un buen estimador del riesgo relativo es
necesario que los controles sean representativos de la pobla-
cin en la que han surgido los casos y su prevalencia sea baja.
El RR mide la fuerza de la asociacin entre el factor de
riesgo y la enfermedad, es decir: cunto ms frecuente
es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo
respecto a los no expuestos?
Otra medida para comparar el riesgo de dos grupos es
mediante la diferencia de incidencias en cada grupo, conocida
como riesgo atribuible o exceso de riesgo. Es una medida que
informa sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos
frente a los no expuestos al factor. Indica la incidencia acumu-
lada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al
factor de riesgo. Representa el descenso en el nmero de casos
nuevos entre los expuestos si se evitara el factor de riesgo. En
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el ejemplo anterior, el exceso de riesgo de cncer de pulmn
en los fumadores sera 60/100.000. Permite estimar la mag-
nitud del problema de salud que representa una exposicin,
pero es dependiente de la frecuencia de la enfermedad. Por
ello, en salud pblica es ms til conocer la proporcin de
casos nuevos de enfermedad en una poblacin debida a un
factor, es decir, la proporcin de casos nuevos de enfermedad
entre los expuestos, que se evitara si eliminsemos el factor
de riesgo. Se conoce como fraccin etiolgica del riesgo en la
poblacin o proporcin de riesgo atribuible en la poblacin.
Uno de los objetivos de los estudios epidemiolgicos es
poner de manifiesto relaciones entre las distintas variables
estudiadas; sobre todo, interesa determinar la magnitud y el
efecto de una exposicin con la presencia o ausencia de una
enfermedad. El proceso de la inferencia causal es un elemento
clave en la prctica clnica diaria y en la realizacin de estudios
epidemiolgicos.
Una vez cuantificado el riesgo con el que se asocian dos
variables, hay que determinar si dicha asociacin es o no cau-
sal. La asociacin entre dos variables puede deberse al azar, y
es entonces cuando la estadstica nos ayuda a la toma de deci-
siones con una seguridad definida para inclinarnos a favor o en
contra de nuestras hiptesis (hiptesis nula: no hay asociacin o
dichas variables son independientes; hiptesis alternativa: s hay
asociacin o dichas variables no son independientes). La p nos
indica la probabilidad de aceptar la hiptesis alternativa como
cierta cuando la cierta es la hiptesis nula. Pero adems del azar,
las variables pueden estar asociadas por la presencia de sesgos
(de seleccin, informacin y confusin). Slo si hemos podido
demostrar que el azar no es responsable de la asociacin encon-
trada y que no hay sesgos, podemos asumir que hay una asocia-
cin real entre las variables estudiadas. Sin embargo, el proceso
de inferencia causal exige tener en cuenta otras consideraciones
como la etiologa multifactorial y la multiplicidad de efectos.
Causalidad
La principal utilidad de todas estas medidas definidas con
anterioridad es la evaluacin de la causalidad.
A lo largo de la historia han surgido diferentes teoras o
modelos que han intentado explicar el concepto de causali-
dad, concepto que ha ido cambiando, debido sobre todo a la
modificacin de las patologas ms prevalentes, con una reduc-
cin de la morbimortalidad por enfermedades infecciosas y el
aumento de las enfermedades crnicas. Se define causa de una
enfermedad a todo acontecimiento, condicin o caracterstica
que desempea un papel esencial en producir su ocurrencia
(Rothman, 1987). La causalidad es un concepto relativo que
slo puede ser entendido en relacin con alternativas concebi-
bles (p. ej., fumar un paquete de cigarrillos al da durante diez
aos es una causa de cncer de pulmn, pero esta afirmacin
propone como alternativa un grado menor de fumar, como
sera el no fumar y la no aparicin de la enfermedad).
Entre los modelos de causalidad encontramos el determi-
nista o unicausal, que postula que siempre que se presente
la causa (causa suficiente) y slo cuando se presente la causa
(causa necesaria) ocurre el efecto. Hay especificidad de causa
(el efecto tiene una causa nica) y tambin especificidad de
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
Figura 4.1 Esquema de pluralidad de causas y multiplicidad
de efectos.
efecto (cada causa produce un nico efecto). Este modelo
corresponde a los postulados de Koch: a) el agente debe estar
presente en todos los casos de la enfermedad (causa nece-
saria); b) el agente no debe encontrarse en otra enfermedad
(especificidad de efecto), y c) el agente siempre debe producir
la enfermedad (causa suficiente) y solamente un agente debe
ser aislado en cultivo puro (especificidad de causa). Estos pos-
tulados fueron muy tiles para el conocimiento cientfico de
las causas de muchas enfermedades infecciosas, pero no sirven
para explicar la causalidad de las enfermedades crnicas y
degenerativas que tienen una etiologa multifactorial. Surge as
el modelo multicausal, que postula una pluralidad de causas y
multiplicidad de efectos, formando redes causales en las que
diferentes causas producen el mismo efecto, y una nica causa
ocasiona varios efectos (fig. 4.1). Este modelo se relaciona con
la teora probabilstica de causalidad e introduce el concepto
de asociacin entre dos episodios, es decir, se dice que hay aso-
ciacin estadstica entre dos episodios cuando la proporcin de
individuos que presentan ambos episodios es significativamente
ms alta o ms baja que la proporcin que se predice segn las
frecuencias separadas de ambas categoras (MacMahon, 1983),
y estas asociaciones pueden ser positivas (p. ej., ser de raza
negra aumenta la probabilidad de tener anemia falciforme) o
negativas (ser de raza negra disminuye la probabilidad de tener
cncer de mama). Sin embargo, la asociacin estadstica no es
sinnimo de causalidad, ya que no toda asociacin estadstica
es una relacin de causa-efecto, el que haya asociacin estads-
tica no significa que un episodio sea consecuencia de otro.
Surge as el modelo determinista modificado de Rothman
(1998), que incorpora ideas de los dos modelos anteriores y
facilita la explicacin de ciertos fenmenos estudiados en
epidemiologa, como son la fuerza de la asociacin causal, la
interaccin entre causas, la proporcin de enfermedad atribui-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ble a una causa especfica y el perodo de induccin (fig. 4.2).
Figura 4.2 Esquema de causalidad: modelo determinista
modificado de Rothman. Adaptado de Rothman, 1998.
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Captulo 4
En este modelo, la causa suficiente sera el conjunto de suce-
sos o condiciones mnimas que inevitablemente producen una
determinada enfermedad (causas suficientes I, II y III). Cada
causa suficiente est constituida por causas contribuyentes o
componentes. Una causa contribuyente se llamar necesaria
de dicha enfermedad cuando est presente en todas las causas
suficientes de una enfermedad.
La causa de una enfermedad es todo acontecimiento,
condicin o caracterstica que desempea un papel
esencial en producirla. La existencia de asociacin
estadstica no es sinnimo de causalidad.
Criterios epidemiolgicos de causalidad
La existencia de asociacin estadstica no es sinnimo de cau-
salidad, sino que deben cumplirse una serie de criterios que
fueron definidos por Bradford Hill (1965) (tabla 4.4).
1. Fuerza de la asociacin: cuanto ms fuerte es una
asociacin, cuanto ms elevado es el RR, menos
posibilidades existirn de que una asociacin se deba a
otras variables.
2. Efecto dosis-respuesta, es decir, coherencia interna o
gradiente biolgico: al incrementar la presencia del factor
de riesgo aumenta la de la enfermedad.
3. Secuencia temporal: la exposicin al presente factor de
riesgo debe preceder al efecto.
4. Coherencia externa o consistencia de los resultados: los
resultados deben ser concordantes con los obtenidos en
otros estudios (reproducibilidad).
5. Ausencia de distorsiones metodolgicas en los estudios
debidos a sesgos sistemticos. Dependen de la validez del
diseo, recogida de la informacin y anlisis.
6. Ausencia de explicaciones alternativas, es decir, ausencia
de otras hiptesis que expliquen los resultados.
Tabla 4.4 Criterios epidemiolgicos de causalidad
Fuerza de la asociacin
Gradiente biolgico
Secuencia temporal
Coherencia interna o consistencia de resultados
Ausencia de distorsiones metodolgicas
Ausencia de explicaciones alternativas
Plausibilidad biolgica
Efecto de cesacin o reversibilidad
Demostracin experimental
57
 Salud y comunidad
7. Plausibilidad biolgica: que los resultados obtenidos sean
compatibles con los conocimientos cientficos existentes
sobre los mecanismos de enfermar y las propiedades de
accin del factor en cuestin.
8. Efecto de la cesacin o reversibilidad. Que exista una
disminucin del riesgo tras la reduccin de la exposicin al
presunto factor.
9. Demostracin experimental: es la prueba causal
por excelencia, mediante estudios de intervencin,
aleatorizados y a doble ciego, controlando la temporalidad
y las explicaciones alternativas, pero su realizacin plantea
problemas ticos en estudios sobre causas de enfermedad.
Como opciones se utilizan estudios observacionales de
cohorte y de casos y controles.
De todos estos criterios, salvo la temporalidad, que es una
condicin necesaria, ninguno es por s solo criterio necesario ni
suficiente para definir la causalidad.
Tipos de causas
Existen tres tipos de causas: una causa es suficiente cuando su
presencia inicia o produce un efecto sin que sea necesaria la
presencia de otro factor etiolgico (Last, 1988); la causa com-
plementaria o contribuyente, que es aquella que forma parte
de una causa suficiente, y una causa necesaria, que es la que
debe estar presente inevitablemente para que se produzca el
efecto, por tanto, debe formar parte de todas las causas sufi-
cientes de una enfermedad.
La diferenciacin de las causas tiene importancia desde el
punto de vista de la prevencin en atencin primaria, ya que
permite valorar el impacto de las acciones sanitarias y el efecto
que se puede lograr a travs de los programas de control y pre-
vencin sobre los diferentes factores de riesgo.
Tipos de actividades preventivas.
Priorizacin
La enfermedad evoluciona de manera irregular en el tiempo, y
es difcil sealar con exactitud el momento en el que una per-
sona pasa del estado de salud al de enfermedad. Se trata,
Tabla 4.5 Relacin entre la evolucin natural de la enfermedad y fases de la prevencin
Fases de enfermedad Susceptibilidad (induccin)
Cambios tisulares y/o Prepatognesis
fisiolgicos y/o de sistema
Niveles de prevencin Primaria
Tipo de intervenciones Educacin sanitaria, legislacin,
protecciones especficas
(vacunas), medio ambiente
Adaptada y modificada de Mausener, 1985.
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pues, de un proceso dinmico en el que los diferentes agentes
etiolgicos y factores de riesgo interaccionan con el husped.
Para entender correctamente los niveles de actuacin pre-
ventiva es necesario conocer la historia natural de la enfer-
medad, en la que se distinguen tres perodos: prepatognico,
patognico y de resultados. El perodo prepatognico o de sus-
ceptibilidad comienza con la exposicin a los factores etiolgi-
cos o de riesgo. Durante este tiempo cualquier elemento que
favorezca la susceptibilidad de la persona a padecer la enfer-
medad debe tenerse en cuenta.
En el perodo patognico se distinguen dos fases: la fase
presintomtica (en la que no hay ni signos ni sntomas) y la
fase clnica (con signos y/o sntomas). En la primera, tambin
conocida como fase de latencia, el agente causal ha comenzado
a producir cambios anatomopatolgicos (p. ej., arterioesclero-
sis en las arterias coronarias) pero no existen manifestaciones
clnicas de la enfermedad. En la segunda, se producen cambios
significativos en los rganos diana, de modo que los signos y
sntomas de la enfermedad son reconocibles. Esta fase puede
clasificarse en diferentes estadios (niveles de diabetes, estadios
de cncer, etc.) que suelen reflejar la gravedad de la situacin
y que se utilizan para definir el pronstico de la enfermedad.
Cuando se realizan estudios epidemiolgicos y se comparan
diferentes grupos, es importante utilizar pacientes en fases
semejantes en los grupos comparados o, al menos, tener en
cuenta las diferencias en estadios cuando se analizan datos
comparativos.
El perodo de resultados es la etapa final de la historia natu-
ral de las enfermedades, consecuencia del avance, detencin o
retroceso de las alteraciones orgnicas inducidas por los agen-
tes causales (muerte, incapacidad, situacin de enfermedad
crnica o recuperacin de la salud).
Los diferentes niveles de prevencin estn en ntima rela-
cin con las fases de la historia natural de las enfermedades.
Existen tres niveles de prevencin: primaria, secundaria y ter-
ciaria (tabla 4.5).
La prevencin primaria consiste en evitar la aparicin o
disminuir la probabilidad de padecer una determinada enfer-
medad, tambin definida como la proteccin de la salud
y promocin de la salud (Mausner, 1985; Last, 1995). Su
objetivo es disminuir la incidencia (nmero de casos nuevos).
Acta en el perodo prepatognico con el objetivo de disminuir
la prevalencia de los factores de riesgo (consumo de tabaco,
Presintomtico (latencia) Enfermedad clnica Curacin, disfuncin o muerte
Patognesis Resolucin o secuelas
Secundaria Terciaria
Cuaternaria
Cribado, diagnstico y Diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, limitacin de la
tratamiento precoz incapacidad
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
elevacin de la presin arterial, etc.) o la susceptibilidad del
individuo a la enfermedad (vacunaciones, quimioprofilaxis,
etc.). Las medidas utilizadas son la promocin de la salud, a
travs de medidas legislativas, medioambientales y de estilo de
vida, y las medidas protectoras especficas. Una parte significa-
tiva de los problemas sanitarios ms importantes del mundo
desarrollado (enfermedades crnicas y accidentes) pueden evi-
tarse en gran medida con estrategias de prevencin primaria.
La prevencin secundaria se ocupa del diagnstico y trata-
miento precoz de la enfermedad. Se acta en la fase presin-
tomtica de la misma, lo que nos puede permitir detectar
precozmente el proceso patolgico y poner en marcha las
medidas necesarias para impedir su progresin. El objetivo de
la prevencin secundaria es disminuir la prevalencia (nmero
de casos presentes) de la enfermedad. Los programas de cri-
bado (o screening) son el ncleo fundamental de las activida-
des de la prevencin secundaria.
La prevencin terciaria acta cuando ya se ha establecido la
enfermedad, intentando retrasar su curso, limitar las incapaci-
dades y mejorar la calidad de vida. Lo hace mediante la aten-
cin mdica y las medidas de rehabilitacin fsica, psquica y
ocupacional. El objetivo general de la prevencin terciaria es la
reduccin de las complicaciones (Last, 1995).
En los ltimos aos se ha introducido un nuevo concepto,
el de prevencin cuaternaria, dirigida a identificar pacientes
en riesgo de sufrir intervenciones sanitarias poco ticas, inne-
cesarias o excesivamente invasivas y que pueden significar un
riesgo para su salud y seguridad.
La prevencin cuaternaria debera primar sobre cualquier
otra opcin preventiva, diagnstica y teraputica, de acuerdo
con el precepto de primum non nocere. La aplicacin de la
prevencin cuaternaria nos ayuda a combatir la excesiva medi-
calizacin de la vida de las personas en los pases desarrolla-
dos, medicalizacin que puede impedirnos alcanzar el objetivo
de prestar una atencin de salud de la mxima calidad con la
mnima cantidad de actuaciones, y realizada en un marco de
proximidad y responsabilidad compartida con el paciente.
Los diferentes niveles de prevencin primaria, secundaria
y terciaria estn en ntima relacin con las fases de la
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historia natural de las enfermedades.
La USPSTF clasifica las actividades preventivas y de pro-
mocin de la salud segn el tipo de accin que debe desarro-
llarse en: educacin sanitaria, inmunizaciones/quimioprofilaxis
y cribado. Enlazando con la clasificacin anterior, las dos pri-
meras corresponden a actividades de prevencin primaria,
mientras que el cribado lo es de prevencin secundaria.
Las actividades preventivas y de promocin de la salud
tambin se pueden clasificar de acuerdo con la edad y el sexo
de las personas a las que se aplican las medidas preventivas
(infancia, adulto, anciano), segn los grupos de patologas o
problemas que pretendemos prevenir (neoplasias, infeccio-
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nes, cardiovascular, etc.), o los tipos de pruebas o exmenes
que pensamos utilizar. Adems, las actividades preventivas y
de promocin de la salud pueden ser recomendadas de forma
individualizada, segn el perfil de riesgo de un sujeto determi-
nado, o de forma sistemtica para un grupo poblacional con-
creto.
Priorizacin de las actividades preventivas
y estrategias en promocin y prevencin
La OMS, mediante el lema Salud para Todos en el Ao
2000, contribuy a la puesta en prctica de nuevas estrategias
que giran alrededor de la atencin primaria con una concep-
cin globalizadora de la promocin de la salud, como instru-
mentos que deben permitir la reorientacin de los servicios
sanitarios y una participacin progresivamente ms activa e
informada de la poblacin en el cuidado de su salud. En este
sentido, la Carta de Ottawa es el resultado de la primera con-
ferencia internacional sobre promocin de la salud y define
cinco niveles estratgicos de actuacin: establecimiento de
polticas saludables, creacin de ambientes favorables, reforza-
miento de la accin comunitaria, desarrollo de aptitudes per-
sonales y reorientacin de los servicios sanitarios.
Las estrategias de actuacin en promocin y prevencin
variarn segn los grupos poblacionales sobre los que incidan,
ya sea a nivel individual, sobre la poblacin que acude espont-
neamente a la consulta, la poblacin de alto riesgo o la pobla-
cin general. Adems, la extensin o grado de la aplicacin
de las medidas preventivas viene condicionada por la propia
enfermedad y por los recursos tcnicos disponibles para su
aplicacin.
Las estrategias de prevencin primaria para enfermeda-
des no transmisibles se basan en el control de los factores de
riesgo y en la modificacin de los estilos de vida y determinan-
tes socioambientales y econmicos. A nivel poblacional, estas
estrategias sern ms exitosas en la medida en que se realicen
con un enfoque integral, multidisciplinario e intersectorial,
de modo que, implicando a sectores diversos de la sociedad
(empresas alimentarias, medios de comunicacin, publicistas,
deportistas, poderes pblicos, etc.) se consiga sensibilizar a
la comunidad ante determinadas conductas no saludables
(consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.). Un ejem-
plo de ello es la estrategia NAOS (estrategia para la nutricin,
actividad fsica y prevencin de la obesidad) aprobada en el
2004 por la Asamblea Mundial de la Salud. Las estrategias de
prevencin primaria a nivel individual tendrn mejores resulta-
dos cuando se realicen sobre poblacin de riesgo, identificada
entre la poblacin asignada o mediante la deteccin de casos
que comentaremos a continuacin. Su ventaja es que propone
intervenciones adecuadas a casos concretos, que cuenta con la
motivacin del paciente y del propio profesional que aplica
laintervencin, con un enfoque ms coste-efectivo para el uso
de unos recursos siempre limitados. Pero tambin se enfrenta
con graves dificultades para conseguir cambiar conductas regi-
das por normas sociales muy arraigadas en la poblacin.
En prevencin secundaria, las estrategias que hay que
utilizar pueden ser: la bsqueda oportunista o bsqueda
activa de casos (case finding) y la estrategia poblacional. En
59
 Salud y comunidad
la primera se realizan una serie de test segn edad, sexo o
posibles factores de riesgo presentes en aquellas personas
que acuden espontneamente a la consulta por cualquier
otro motivo, siendo la estrategia ms empleada en atencin
primaria, con la ventaja de que al ser el profesional respon-
sable de la asistencia habitual del paciente el que indica la
prueba, las exploraciones posteriores para su confirmacin
diagnstica y seguimiento posterior es muy probable de que
puedan realizarse. Un programa de cribado poblacional ser
beneficioso si se aplica de forma sistemtica, abarca a toda
la poblacin diana y es decalidad, como se ha demostrado
para determinadas neoplasias (p.ej., cncer de mama, cn-
cer colorrectal); sin embargo, en otras patologas, como en
el mbito de la prevencin cardiovascular, no hay evidencia
suficiente para asegurar que el cribado poblacional en estado
subclnico de la enfermedad sea una medida coste-efectiva y
las estrategias de actuacin en este campo deben ir dirigidas
esencialmente a poblacin de alto riesgo, tanto en preven-
cin primaria como secundaria.
Las estrategias de actuacin en promocin y prevencin
variarn segn los grupos poblacionales sobre los que
incidan, a nivel individual sobre poblacin que acude
espontneamente a la consulta o poblacin de alto riesgo,
y a nivel colectivo o poblacin general.
La implantacin de los programas de promocin y preven-
cin requieren de una importante inversin de recursos, no
slo econmicos, sino tambin humanos y organizativos, y
deben justificar su eficacia y eficiencia para ser priorizados por
los responsables de la poltica sanitaria y de los servicios asis-
tenciales frente a otras alternativas. No siempre lo ms eficaz
es lo ms eficiente, ya que a veces los riesgos y costes supe-
ran al beneficio (sera tcnicamente posible la realizacin de
una tomografa computarizada a la poblacin para prevencin
secundaria del cncer, pero es evidente que los costes seran
desproporcionados al objetivo, adems del riesgo de radiacin
de la poblacin a la que se aplica), de ah la importancia de
seleccionar los grupos de riesgo. Otro factor a tener en cuenta
son las repercusiones que ejercen sobre los pacientes los resul-
tados de las pruebas de cribado: los falsos positivos producen
ansiedad innecesaria a las personas puesto que deben some-
terse a pruebas de confirmacin diagnstica, o el fenmeno de
etiquetado o estigmatizacin por el diagnstico final. Adems
de las repercusiones sobre el centro de salud y los profesio-
nales implicados, ya que implican la existencia de un nivel de
organizacin y coordinacin adecuados.
Promocin y prevencin.
Pruebas cientficas
Una de las reas de la epidemiologa clnica es conocer la
correspondencia entre el diagnstico y la realidad patolgica.
60
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Tabla 4.6 Relacin entre los resultados de las pruebas
de deteccin y el diagnstico
Diagnstico verdadero de enfermedad
Prueba de deteccin Presente Ausente Total
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a: verdaderos positivos=personas con enfermedad y correctamente diagnosticadas.
b: falsos positivos.
c: falsos negativos.
d: verdaderos negativos=personas sin la enfermedad y correctamente diagnosticadas.
Sensibilidad=a/a+c; especificidad=d/b+d; valor predictivo positivo=a/a+b; valor
predictivo negativo=d/c+d.
Muy pocas pruebas diagnsticas identifican con certeza si el
paciente tiene o no la enfermedad. La eficacia de una prueba
diagnstica depende de su capacidad para detectar correc-
tamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se
estudia, y se expresa matemticamente en cuatro ndices: sen-
sibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP)
y valor predictivo negativo (VPN).
Estas medidas se obtienen a partir del anlisis de una serie
de pacientes a los se les realiza una prueba diagnstica (prueba
problema), y se comparan los resultados con los de una prueba
de rendimiento diagnstico superior (prueba de referencia o
gold standard). Los resultados obtenidos se expresan en la
tabla 4.6.
La sensibilidad consiste en la probabilidad de que un indi-
viduo enfermo tenga un test positivo. Indica la proporcin del
total de enfermos que el test es capaz de detectar (S=VP/
VP+FN; siendo VP verdaderos positivos, y FN falsos nega-
tivos). Su utilidad principal es descartar la enfermedad. Es
especialmente importante cuando es grave no diagnosticar una
enfermedad (p. ej., una enfermedad contagiosa) y/o cuando
el pronstico mejora mucho con el tratamiento precoz (fenil-
cetonuria, hipotiroidismo). La especificidad (E) consiste en la
probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo.
Indica la proporcin de individuos sanos confirmados como
tales por el resultado negativo del test (E=VN/VN+FP;
siendo VN verdaderos negativos, y FP falsos positivos). Su
utilidad principal es la de confirmar un diagnstico. La espe-
cificidad es especialmente importante cuando la enfermedad
cambia la vida del enfermo o lo estigmatiza y/o cuando las
consecuencias del tratamiento son relevantes para el enfermo
(p. ej., una amputacin). El valor predictivo positivo (VPP)
es la proporcin de verdaderos positivos entre aquellos que
han sido identificados como posibles en una prueba de test
(VPP=VP/VP+FP). El valor predictivo negativo (VPN)
es la proporcin de verdaderos negativos entre aquellos que
han sido identificados como negativos en una prueba de test
(VPN=VN/VN+FN). Los valores predictivos de un test son
variables y dependen de la prevalencia de la enfermedad en
la poblacin. La sensibilidad y especificidad son caractersticas
propias del test (validez interna) y no se modifican con los
cambios de prevalencia. Si la prevalencia de la enfermedad
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
aumenta, tambin lo hace el valor predictivo positivo mien-
tras que disminuye el negativo. Cuando la prevalencia de la
enfermedad disminuye, el valor predictivo negativo aumenta y
disminuye el positivo.
La eficacia de una prueba diagnstica depende de su
capacidad para detectar correctamente la presencia o
ausencia de la enfermedad estudiada. El valor predictivo
positivo es el factor con mayor relevancia en la decisin de
implantar una prueba de cribado.
La aceptabilidad de un mtodo diagnstico depender de
las caractersticas de la patologa estudiada, la economa
de recursos y las condiciones reales en el medio en el que se
aplica.
Para decidir si se establece o no un programa de cribado o
de deteccin de una enfermedad, debemos tener en cuenta
varios criterios: los dependientes de la enfermedad o problema
de salud, los relativos al test o pruebas a realizar, los depen-
dientes de la poblacin diana y los relativos a la aplicacin del
programa.
Los criterios que debe reunir la enfermedad son los siguientes:
La enfermedad debe ser comn y grave, con una
prevalencia significativa.
Debe conocerse su historia natural y su estadio
presintomtico claramente identificable respecto al estadio
clnico.
Su tratamiento en estadio presintomtico debe reducir
la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento
despus de la aparicin de los sntomas.
La enfermedad debe ser tratable y controlable como
fenmeno de masas.
Se debe disponer de todas las facilidades diagnsticas y de
tratamiento de los sujetos positivos al test de deteccin.
Respecto a los factores relativos al test o prueba que hay
que aplicar:
Validez o capacidad de las pruebas para medir realmente
un fenmeno determinado. Es el grado de ausencia de
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error sistemtico. Tambin se conoce como exactitud.
Hablamos de validez interna cuando los resultados del
estudio son aplicables a los individuos del estudio; y validez
externa cuando los resultados del estudio son aplicables a
otros individuos diferentes de los del estudio. La validez
tiene dos componentes, sensibilidad y especificidad,
explicados con anterioridad.
Valor predictivo: el factor ms decisivo del test es que su
valor predictivo positivo sea alto, sin dejar de considerar la
sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo.
Cuando el valor predictivo positivo es bajo, el nmero de
falsos positivos que obtendramos sera elevado y hara
necesario realizar pruebas de confirmacin sobrecargando
as los servicios asistenciales y generando una angustia
inaceptable en los pacientes.
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Aceptabilidad, tanto por parte de la poblacin (la prueba
debe ser inocua, es decir, exenta de efectos adversos,
poco invasiva e indolora, facilitando la participacin de la
poblacin que en principio est sana y no tiene una gran
motivacin para participar en el cribado) como por parte
de los profesionales sanitarios que la van a practicar (deben
ser sencillas y de fcil aplicacin).
Tener un coste razonable dentro del presupuesto de salud.
Fiabilidad o grado de reproducibilidad de un estudio, es
decir, el grado de similitud que presentaran los resultados
si repitisemos el estudio en condiciones similares. Es el
grado de ausencia de error aleatorio.
Los criterios relativos a la poblacin:
Debe ser una poblacin donde la prevalencia de la
enfermedad sea alta (para que el valor predictivo
positivo lo sea). Esto hace que las recomendaciones de
deteccin precoz varen en funcin de la edad, el sexo, los
antecedentes familiares o la existencia de otros factores
de riesgo que condicionan la incidencia y la prevalencia.
El conocimiento de la incidencia de la enfermedad en los
distintos grupos demogrficos y la presencia de grupos con
un riesgo elevado son informaciones necesarias para decidir
si hacer o no el cribado, o decidir si restringirlo a grupos
con alto valor predictivo positivo.
La poblacin deber ser consciente del problema de salud
y colaboradora con el programa. Si esto no fuera as y
hubiera evidencias de que el programa es necesario,
tendra que estar precedido de estrategias de educacin
y marketing sanitario para sensibilizar a la poblacin.
Y por ltimo, los factores relativos a la aplicacin del pro-
grama se basan en los siguientes criterios:
Eficacia o grado en el que un determinado programa
origina un resultado beneficioso en condiciones
experimentales, medido generalmente como una
disminucin en la mortalidad. Su evaluacin debe basarse
en la realizacin de ensayos controlados con distribucin
aleatoria.
Efectividad o grado en el que un programa logra lo que se
pretende conseguir para una poblacin determinada.
La evaluacin de la efectividad se realiza en condiciones
reales de aplicacin del programa en una poblacin.
Factibilidad: se relaciona tanto con la aceptabilidad del
programa por parte de la poblacin y los profesionales
que lo aplican, como con la disponibilidad de todo tipo
de recursos (tiempo, materiales, etc.) necesarios para su
puesta en marcha con niveles adecuados de calidad.
Eficiencia: consiste en la relacin entre los resultados
producidos por el programa y los costes generados
por su aplicacin. Hablamos de coste-beneficio y
coste-efectividad, donde los resultados se expresan
en trminos de salud y en trminos monetarios,
respectivamente.
La implantacin de los programas y recomendaciones
sobre actividades preventivas y de promocin de la salud se
enfrenta a la falta de concordancia de las distintas institucio-
nes y asociaciones cientficas sobre la pertinencia y efectividad
de determinadas actuaciones en el mbito de la prevencin.
61
 Salud y comunidad
Es frecuente encontrar recomendaciones distintas y a veces
opuestas. Un ejemplo de ello es el cribado del cncer de prs-
tata, que a pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia, se
sigue realizando en determinados mbitos clnicos. Por todo
ello, sera conveniente que el proceso para evaluar y recomen-
dar actividades de prevencin y promocin tuviera tres com-
ponentes: revisin de la evidencia cientfica, estudios sobre su
utilizacin en la prctica y formulacin de Guas de Prctica
Clnica.
La CTFPHC y posteriormente la USPSTF han desarrollado
una metodologa estandarizada que utiliza criterios analticos
explcitos para evaluar la eficacia de las intervenciones. Las
recomendaciones se hacen en funcin de la fuerza de la evi-
dencia, que depende de la calidad de la evidencia publicada
(tablas 4.7 y 4.8).
En los ltimos aos se han desarrollado otros sistemas de
clasificacin como el SING (Scottish Intercollegiate Guideli-
nes Network), que facilita la elaboracin de recomendaciones
en el contexto de Guas de Prctica Clnica basadas en evi-
dencia cientfica, o la AHRQ (Agency for Health Research
and Quality), que integra a la USPSTF y que es un referente
en instituciones que evalan tecnologas sanitarias y responden
a preguntas sobre la efectividad de los tratamientos y donde
el ensayo clnico aleatorizado se acepta como el diseo ms
robusto y con menor riesgo de sesgo en sus resultados.
Tabla 4.7 Calidad de la evidencia respecto a la efectividad
de la intervencin
I Obtenida a partir de al menos un estudio controlado y aleatorizado
II.1 Obtenida a partir de estudios controlados no aleatorizados
II.2 Obtenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
II.3 Obtenida a partir de estudios de series de casos con o sin
intervencin
III Obtenida a partir de opiniones de expertos reconocidos, basadas
en la clnica, en estudios descriptivos o en documentos de comits
tcnicos
Tabla 4.8 Clasificacin de las recomendaciones
A Existe una evidencia muy clara para recomendar la realizacin de un
examen peridico de salud
B Existe una evidencia valorable para recomendar la realizacin de un
examen peridico de salud
C Existe una evidencia insuficiente para recomendar la realizacin de
un examen peridico de salud, pero puede aconsejarse su prctica
encircunstancias determinadas (principalmente de alto riesgo)
D Existe una evidencia valorable para recomendar la exclusin de un
examen peridico de salud
E Existe una evidencia muy clara para recomendar la exclusin de un
examen peridico de salud
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En el ao 2000 se introduce un nuevo sistema de clasifica-
cin llamado GRADE (Grading of Recommendations Asses-
sment, Development and Evaluation Working Group). Su
principal objetivo es abordar las deficiencias de los sistemas de
clasificacin existentes y desarrollar un mtodo comn y razo-
nable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones. El sistema de clasificacin GRADE juzga la
calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo
en cuenta el diseo del estudio, la calidad, la consistencia y si
la evidencia es directa. Para hacer juicios acerca de la fuerza
de la recomendacin, considera el equilibrio entre beneficios
y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo
basal de la poblacin de inters.
Intersectorialidad y promocin
y prevencin
La atencin primaria es el nivel bsico e inicial de atencin,
que garantiza la globalidad y continuidad de la atencin a lo
largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coor-
dinador de casos y regulador de flujos. Comprender activida-
des de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin
de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recu-
peracin de la salud, as como la rehabilitacin fsica y el trabajo
social (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad
del Sistema Nacional de Salud. Captulo I. Artculo 12).
El desarrollo por los integrantes del equipo de salud de las
distintas funciones y actividades de la atencin primaria ha ido
evolucionando desde el inicio de la constitucin de los centros
de salud desde una perspectiva fundamentalmente curativa a
la etapa actual en la que ocupan un papel relevante las activi-
dades preventivas y de promocin de la salud.
La puesta en marcha del Programa de Actividades Preven-
tivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) en el ao 1988
supuso una herramienta de gran valor para la incorporacin de
estas actividades en las consultas de los distintos profesionales
de atencin primaria, proporcionando recomendaciones sobre
las actividades prioritarias de prevencin y promocin de
la salud, as como sistemas de evaluacin en relacin con el
seguimiento de stas.
La inclusin de actividades preventivas y de promocin
de la salud en la cartera de servicios de los centros de salud
tambin contribuy a la integracin de estas actividades en
la prctica diaria al fijar unos objetivos que cada equipo debe
lograr y una evaluacin posterior en trminos de cobertura y
calidad.
La incorporacin de actividades de prevencin y promocin
no se ha producido de una forma equilibrada, tanto con refe-
rencia al mbito de actuacin, ya que se encuentran ligadas a
la prctica intracentro, como hacia quin van dirigidas, funda-
mentalmente al individuo que adopta un papel pasivo receptor
de estas prestaciones. Slo en algunos casos y experiencias se
ha dado un paso ms al proyectarlas fuera del centro de salud
y dirigirlas a los grupos y a la comunidad.
La futura atencin primaria requiere el anlisis del encuadre
actual de la atencin para adaptarlo a las necesidades y expec-
tativas de la sociedad actual, lo que implica progresar en lneas
de trabajo que amplen las actuaciones del equipo de atencin
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
primaria a otros mbitos y permitan la incorporacin de otros
colectivos y sectores.
Los cambios socioculturales producidos en las ltimas dca-
das, las consecuencias de la globalizacin, el desarrollo de las
nuevas tecnologas y los mensajes de los medios de comunica-
cin influyen en la forma de vida de los individuos y, por tanto,
en su salud. Los determinantes de la salud relacionados con las
condiciones y estilos de vida y los factores medioambientales
tienen gran repercusin en la salud de la poblacin y, como
consecuencia, sobre la calidad de vida, y no pueden abordarse
de forma eficiente sin la implicacin de todos los sectores que
influyen sobre ella.
El objeto de las intervenciones preventivas y de promocin
de la salud no debe limitarse al individuo; es necesario dirigir-
las tambin hacia grupos de poblacin y hacia la comunidad
en la que se acta. Para ello resulta primordial el trabajo coor-
dinado con redes sociales, agentes de la comunidad y otros
profesionales implicados en la mejora de la salud individual y
colectiva.
La futura atencin primaria requiere el anlisis del encuadre
de la atencin ampliando competencias e incorporando a
otros colectivos y sectores.
El enfoque transversal de las intervenciones comunitarias en
prevencin y promocin de la salud debe facilitar el abordaje
de los diversos problemas de salud de la manera ms efectiva
y eficiente posible, buscando consensos a la hora de disear
e implementar programas de prevencin y promocin de la
salud, y teniendo como finalidad la reduccin de desigualdades
en salud mediante actuaciones que contemplen la calidad de
los servicios y la satisfaccin de los usuarios.
La etiologa multicausal de los problemas de salud emer-
gentes condiciona la necesidad de emprender un trabajo
conjunto entre los servicios de salud pblica, los servicios de
atencin primaria y las instituciones y entidades ciudadanas
secundado por polticas sanitarias que planifiquen de forma
dinmica con un enfoque mltiple y con criterios de operati-
vidad y equidad.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Entre las intervenciones que han contemplado la colabora-
cin intersectorial se encuentran las dirigidas a la prevencin
de accidentes de trfico, a la deteccin de la violencia de
gnero o las dirigidas a la salud en el mbito escolar.
Papel de los distintos profesionales
El equipo de atencin primaria se encuentra compuesto por
un grupo multidisciplinario de profesionales, sanitarios y no
sanitarios, que comparten responsabilidades y tareas en la
atencin prestada a una poblacin de referencia.
Los profesionales de atencin primaria, al desarrollar su
funcin en el primer eslabn del sistema sanitario, ocupan
un lugar idneo para el abordaje de los factores de riesgo y
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conductas saludables en la poblacin que atienden. Tras un
perodo de cinco aos, estos profesionales habrn tenido con-
tacto con casi el 95% de su poblacin, lo que supone un gran
nmero de oportunidades de intervencin en el mbito de la
prevencin y promocin de la salud.
Las actividades deben estar coordinadas entre los distin-
tos profesionales en funcin de la organizacin interna del
equipo y del seguimiento de las distintas prestaciones inclui-
das en la cartera de servicios. Los profesionales participarn
en ellas en funcin de su capacitacin y de la obtencin de la
mayor eficiencia en las diferentes intervenciones a realizar,
teniendo claro que el trabajo del equipo es misin y respon-
sabilidad compartida por todos. Las actividades sern reali-
zadas por el profesional de referencia, mdico de familia o
pediatra y enfermera, o de forma conjunta con otros profe-
sionales del equipo, de otros servicios o con miembros de la
comunidad.
Los profesionales sanitarios deben evitar asumir un rol
rgido y paternalista y actuar como agentes educadores y faci-
litadores de los cambios, teniendo en cuenta que el individuo
es el responsable de su salud y potenciando su capacidad de
autocuidado. El concepto de apoderamiento (empowerment),
entendido como el proceso mediante el cual las personas o
comunidades adquieren un mayor control sobre las decisiones
y acciones que afectan a su salud, debe estar presente a la hora
de llevar a cabo las actividades de prevencin y promocin de
la salud. La tarea educativa que conllevan las intervenciones
preventivas y de promocin requieren que los profesionales
utilicen un lenguaje sencillo, claro, directo y adaptado a cada
individuo y acorde a la situacin.
Los profesionales de enfermera tienen un rol primordial
en el desarrollo de las actividades de prevencin y promo-
cin, fundamentalmente en las intervenciones de educacin
sanitaria dirigidas al autocuidado de la poblacin, ya sea de
poblacin sana o con cualquier tipo de problema. El perfil
del profesional de enfermera como promotor de cuidados y
su accesibilidad a la poblacin le posiciona en un lugar idneo
para llevar a cabo estas actividades.
Enfermera tiene un rol primordial en el desarrollo de las
actividades de prevencin y promocin, fundamentalmente
en las de educacin sanitaria dirigidas a potenciar el
autocuidado de la poblacin.
En las consultas pueden desarrollar un gran papel en la
recepcin de usuarios nuevos, en los que la apertura de la his-
toria clnica con la valoracin de necesidades por el profesional
de enfermera permite la identificacin de hbitos de vida y
factores de riesgo, y posibilita las actuaciones consiguientes:
por un lado, actividades de promocin de la salud dirigidas al
estilo de vida del individuo y familia (tabaco, alcohol, actividad
fsica, tipo de dieta, etc.), y por otro, la captacin oportunista
segn factores detectados o la derivacin a otros profesionales
si las intervenciones as lo requieren.
63
 Salud y comunidad
Los profesionales de atencin primaria debern priorizar las
intervenciones en funcin de las necesidades de la poblacin
que atiendan, segn la edad y el sexo, realizando de forma
oportunista actividades preventivas y de promocin de la
salud a los usuarios que acudan a la consulta por diferentes
motivos.
En las intervenciones dirigidas al nio y sus cuidadores, el
pediatra y la enfermera de primaria combinan de forma efi-
ciente las actividades preventivas y de promocin de la salud
con las actuaciones asistenciales en la atencin al nio sano,
utilizando todo tipo de intervenciones como consejos sobre
hbitos de vida en relacin con la alimentacin, el ejercicio, el
ocio, la prevencin de accidentes y el tabaquismo, el cribado
de criptorquidia, las alteraciones sensoriales, la promocin de
la lactancia materna o de la salud bucodental y las vacunacio-
nes, entre otras.
En lo referente a inmunizaciones, los profesionales de
enfermera tienen un papel relevante no slo en la realizacin
de las actividades, sino tambin en la gestin de todo el pro-
grama de vacunaciones, as como en las intervenciones de
educacin sanitaria dirigidas al individuo, la familia o la comu-
nidad.
En el abordaje de actividades de promocin de la salud
de forma grupal pueden involucrarse distintos profesionales
del equipo: mdicos, enfermeras, trabajador social, matrona.
Este tipo de abordaje permite la actuacin sobre grupos dife-
renciados por una problemtica comn (educacin a grupos
de asmticos, diabticos, obesos), por edad (adolescentes,
mujeres en el climaterio, ancianos), o por el momento o cir-
cunstancia en que se encuentran (cuidadores, inmigrantes). El
trabajo en grupo es una de las actividades fundamentales para
conseguir cambios significativos y duraderos en las actitudes y
comportamientos.
En este tipo de actividades resulta imprescindible adoptar
un papel facilitador del proceso de aprendizaje del grupo,
aprovechando los vnculos que se establecen entre sus com-
ponentes y utilizando una metodologa activa que facilite la
participacin de los distintos miembros del grupo. Tambin
resulta interesante contemplar la participacin de miembros
de la comunidad que tengan especial relevancia y que puedan
asumir el papel de agentes de salud.
Los diferentes miembros del equipo pueden desarrollar un
papel primordial en las intervenciones de tipo preventivo
y de promocin de la salud dirigidas a la comunidad,
actuando de forma conjunta y coordinada con otras
instituciones o servicios.
En todas las intervenciones de prevencin, y especialmente
en las de promocin de la salud, los profesionales de atencin
primaria deben desarrollar un rol educativo y de facilita-
cin del anlisis de las necesidades de salud de la poblacin,
siendo capaces de negociar objetivos y disear intervenciones
que favorezcan la participacin de los colectivos interesados
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con un enfoque acorde con el medio social en el que se desa-
rrolla y que incluya sistemas de evaluacin de las actuaciones
realizadas.
Integracin de las actividades
de promocin y prevencin
con las asistenciales
Las actividades de prevencin y promocin de la salud que se
realizan en atencin primaria se llevan a cabo fundamental-
mente en el centro de salud, en las consultas de los profesiona-
les sanitarios, y, fuera de l, en el domicilio y en la comunidad.
Para lograr una integracin adecuada de todas las intervencio-
nes en la prctica asistencial diaria se requiere tener en cuenta
varios aspectos:
El diseo de agendas de atencin flexibles y dinmicas, que
contemplen distintos tipos de intervencin. Por un lado,
es necesario responder a las demandas de la poblacin
integrando las actividades preventivas y de promocin
de la salud con el resto de actividades requeridas por
cada demanda y, a la vez, disponer de tiempo para las
intervenciones programadas: de atencin al nio sano, al
crnico, a la mujer, entre otras, muchas de las cuales llevan
implcitas intervenciones preventivas y de promocin.
Tambin resulta primordial contemplar en las agendas las
actividades dirigidas a grupos o las intervenciones fuera
del centro de salud para facilitar su puesta en prctica e
integracin con las restantes.
La disponibilidad de recursos necesarios, tanto materiales
como personales para llevar a cabo las distintas
actividades,. En relacin con los primeros, es preciso
contar con la dotacin de medios suficientes y accesibles
para que su realizacin no suponga una sobrecarga o
se vea comprometida y resulte no ser la adecuada.
En cuanto a los recursos humanos, son los profesionales
de referencia los ms idneos para llevar a cabo estas
intervenciones, especialmente en la consulta o el
domicilio, actuando de forma coordinada, si bien todo el
equipo debe asumir estas actividades como un objetivo
comn.
Especial consideracin merecen los sistemas de
registro que han de permitir un adecuado seguimiento
y evaluacin, y de ah la idoneidad de la historia
informatizada para posibilitar la cumplimentacin
estructurada de las actuaciones y el acceso rpido de todos
los profesionales a la informacin.
El seguimiento de Guas de Prctica Clnica o protocolos
basados en la evidencia cientfica facilita la implantacin de
pautas comunes de actuacin.
El grado de motivacin y formacin de los distintos profe-
sionales desempea un papel primordial, que deber tenerse
en cuenta a la hora de programar actividades de formacin
continuada tanto en el seno del equipo como fuera de l.
Para lograr una mayor motivacin de los profesionales es
fundamental su participacin en todo el proceso de priori-
zacin, planificacin, implementacin y evaluacin de las
actividades.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
En la integracin de las actividades de prevencin
y promocin influye la motivacin, la formacin y la
colaboracin de los miembros del equipo, as como la
priorizacin de las actividades.
La prctica de intervenciones multifactoriales que permi-
tan abordar varios factores de riesgo a la vez puede facilitar
la incorporacin de ciertas intervenciones, como sucede en
la prevencin cardiovascular, en las que simultneamente se
incide sobre el tabaco, el alcohol, la hipertensin, la obesidad,
el sedentarismo, la hipercolesterolemia, si bien se debe contar
con una mayor disponibilidad de tiempo para realizarlas.
La priorizacin previa a la implementacin de las activida-
des permite la incorporacin progresiva de las intervenciones
y facilita un mayor seguimiento por parte de los miembros del
equipo de atencin primaria.
El tipo de actividad que habr que desarrollar tambin con-
diciona el mayor o menor grado de dificultad de su proceso
de integracin con las asistenciales. Por ejemplo, las inmuniza-
ciones se han integrado en la prctica asistencial con facilidad,
tanto las dirigidas a la poblacin infantil como a la poblacin
adulta, ya sea integradas en otros programas, como atencin al
nio sano, o contempladas como actividad puntual.
Como en todo proceso de cambio, todos los participantes
profesionales y poblacin deben implicarse de forma
activa para obtener mejores resultados. Por un lado, el profe-
sional debe incorporar a su prctica el concepto de cuidado
anticipado, actuando activamente sobre los factores de riesgo y
contemplando las expectativas de la poblacin, as como favo-
reciendo la autonoma de la misma en las intervenciones de
promocin de la salud, incorporando metodologas o estrategias
de apoderamiento y adquiriendo habilidades en counselling.
Por otro lado, la poblacin debe ocupar un papel protagonista,
asumiendo la responsabilidad en su cuidado, teniendo una
accesibilidad adecuada a los distintos servicios y pudiendo
realizar la toma de decisiones en referencia a su salud.
La evaluacin continuada de las actividades de prevencin
y promocin de la salud llevadas a cabo por el equipo de aten-
cin primaria en todos los mbitos, as como el conocimiento
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de estos resultados por todos los profesionales implicados, son
factores indispensables para marcar las siguientes lneas de
actuacin y conseguir que todos los profesionales se involu-
cren en ellas. En este sentido, resulta interesante la participa-
cin del equipo en lneas de mejora de la calidad en relacin
con alguna de las intervenciones de prevencin y promocin
incorporadas en su prctica diaria.
Controversias y obstculos para
la aplicacin de actividades
depromocin y prevencin
En la implantacin e integracin de las actividades de promo-
cin de la salud y prevencin de enfermedades en el seno de
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Captulo 4
las actividades habituales de atencin primaria, nos encontra-
mos con una serie de obstculos y dificultades que es nece-
sario conocer para introducir las correspondientes medidas
correctoras.
Se han identificado tres tipos de factores como principales
barreras: los relacionados con los profesionales, con los pacien-
tes y con el sistema sanitario. Numerosos estudios demuestran
que hay gran una variabilidad en la aplicacin de estas activi-
dades en atencin primaria, y que dicha variabilidad se debe,
en parte, a las caractersticas de los individuos (factores de
riesgo, sexo o edad), a las actitudes de los profesionales ante
la prevencin y a las caractersticas de los centros (dispersin
geogrfica, carga asistencial, existencia de consulta de enfer-
mera, disponibilidad de registro adecuado, aos de funciona-
miento del centro); de ah que las estrategias de intervencin
deben reconocer las peculiaridades de cada centro en su
diseo y puesta en marcha. En el caso de la vacunacin anti-
gripal, por ejemplo, es conocido el impacto anual que tiene
esta enfermedad en la morbimortalidad y en sus complica-
ciones, y que la vacunacin es una intervencin efectiva para
la prevencin de estas ltimas. Sin embargo, aunque se han
puesto en marcha potentes programas de vacunacin, no se ha
logrado alcanzar el mximo potencial de estas intervenciones
debido, entre otras cosas, al diferente nivel de conocimiento
que existe entre la poblacin sobre la vacuna y el valor que los
profesionales le dan a la efectividad de sta para la prevencin
de la enfermedad.
Los factores identificados como principales barreras
para la puesta en marcha de actividades de promocin y
prevencin estn relacionados tanto con los profesionales
como con los pacientes y el propio sistema sanitario, y las
medidas correctoras debern incidir directamente sobre
todos los componentes del problema.
Martn Zurro (1989) ha identificado los siguientes obs-
tculos y restricciones con los que se encuentra el proceso de
implantacin e integracin de las actividades preventivas y
depromocin de la salud (tabla 4.9):
Una relacin mdico-paciente inadecuada y sin
continuidad temporal, que va en contra de aspectos como
la aceptabilidad y el cumplimiento de las actividades
propuestas por parte de la poblacin.
El trabajo aislado de los profesionales. Un trabajo
en equipo, en contraposicin con el individual y
aislado, favorece la cumplimentacin e intercambio de
informacin.
La falta de tiempo, ya sea por una dotacin insuficiente
de recursos humanos y/o materiales o por la excesiva
demanda asistencial curativa con la consiguiente sobrecarga
de trabajo.
Las deficiencias en los sistemas de registro y citaciones, as
como en la documentacin clnica utilizada por el equipo.
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 Salud y comunidad
Tabla 4.9 Obstculos para el desarrollo de las actividades
preventivas y de promocin de la salud
Relacin mdico-paciente inadecuada
Trabajo aislado de los profesionales
Falta de tiempo
Dficits en sistemas de registro y citaciones
Falta de instrumental
Falta de valoracin por los profesionales y por la poblacin
Poca coordinacin/colaboracin con otros sectores
Diversidad de recomendaciones
Deficiente formacin en promocin y prevencin
Incentivos personales y colectivos ausentes o escasos
La falta de instrumental y otros materiales precisos para
la realizacin de determinadas actividades programadas
(p. ej., en el caso de mamografas, citologas).
La falta de valoracin por parte de los profesionales y la
poblacin sobre la importancia de los problemas que deben
prevenirse.
La ausencia de colaboracin o coordinacin con otros
sectores relacionados con la salud y con los medios de
comunicacin social.
La existencia de recomendaciones diversas acerca de
la pertinencia, periodicidad o forma de realizacin de
determinadas actividades preventivas.
Las lagunas formativas de los profesionales sanitarios
en el campo de la prevencin y promocin de la salud,
adems de su escepticismo en cuanto a su efectividad.
En nuestras intervenciones asistenciales curativas obtenemos
resultados a corto y medio plazo, no as en las actividades
preventivas, cuyos beneficios se objetivarn a largo plazo y
de forma colectiva mediante variaciones favorables de los
indicadores de salud.
La ausencia o escasez de incentivos personales y colectivos,
incluidos los econmicos, relacionados con el grado de
implantacin y cumplimiento de las actividades preventivas
y de promocin de la salud.
Todas estas dificultades deben vencerse mediante medidas
que incidan directamente sobre todos los componentes del
problema: los profesionales, el sistema y la poblacin. Para que
las estrategias de promocin de salud tengan xito, deberan
enmarcarse en una perspectiva socioecolgica, considerando
de manera conjunta los mltiples niveles de influencia sobre
las conductas saludables: individuo, familia, comunidad y so
ciedad.
Es necesario que el mdico perciba que las recomendacio-
nes preventivas y de promocin de la salud que va a aplicar
en su consulta son fruto de amplios consensos generados en
la comunidad cientfica y profesional, y que estn basadas
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en la mejor evidencia cientfica. Pero, adems, las interven-
ciones eficaces deben ser reelaboradas para que se adapten a
las necesidades del centro, de modo que su implantacin sea
factible y sostenible. Para ello es necesario establecer pro-
gramas de formacin dirigidos a la prctica de la promocin
de la salud, capacitar a los profesionales en la utilizacin de
las tcnicas necesarias para su realizacin, y combinarlos con
proyectos de investigacin que rediseen las intervenciones y
evalen su efectividad, con el fin de adaptarlas a la realidad
de los centros.
En cuanto al sistema sanitario, es imprescindible organizar
las agendas de trabajo para que tengan cabida las interven-
ciones de prevencin, establecer una cartera de servicios
comn a todos los centros de salud del territorio del Estado
que garantice la equidad, pero que sea compatible con la fle-
xibilidad necesaria para el desarrollo de las intervenciones y
servicios que dan respuesta a las necesidades propias de cada
poblacin.
La asignacin de los recursos humanos y materiales nece-
sarios para llevar a cabo estas intervenciones debe ser una de
las prioridades de los responsables del diseo de polticas
desalud, planificacin o gestin sanitaria.
La introduccin de la historia clnica informatizada ha favo-
recido, por un lado, la creacin de sistemas de recordatorios
continuos de las actividades preventivas pendientes en cada
paciente y, por otro, la sistematizacin del registro adecuado
de los datos, facilitando su bsqueda y recuperacin. Todo ello
favorece un mayor grado de cumplimiento de las intervencio-
nes, as como un mayor y mejor registro de los datos, que faci-
litar posteriormente su evaluacin y mejora.
Se hace necesario generar consensos sociales y que se
creen polticas estratgicas y operativas comunes y coordina-
das de diferentes mbitos (educativo, judicial, trfico, comu-
nicaciones, etc.) para abordar de forma efectiva y eficiente
diversos problemas de salud y las acciones para prevenirlos.
Ejemplos de esta colaboracin intersectorial seran la preven-
cin de los accidentes de trfico o la deteccin de la violencia
de gnero.
Los medios de comunicacin de masas deben transmitir
mensajes e informaciones asimilables por la mayor parte de la
poblacin, dirigidos a potenciar la autonoma y el incremento
de la capacidad de la toma de decisiones, y no hacia la depen-
dencia del sistema sanitario y sus profesionales, como ocurre
habitualmente.
Evaluacin de las actividades
preventivas y de promocin
de la salud
La evaluacin de las actividades de prevencin y promocin
de la salud debe permitir estimar en qu medida las accio-
nes realizadas alcanzan un resultado correcto, y nos ayudan a
corregir los riesgos y problemas existentes. El grado en que
estas acciones permiten a los individuos o a las comunidades
ejercer un control sobre su salud, constituye un elemento pri-
mordial en dicha evaluacin.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
En muchos casos resulta difcil demostrar la relacin entre
actividades concretas y resultados en salud, y esto puede
deberse a diversas razones, entre ellas las dificultades tcnicas
para aislar las causas y los efectos en las situaciones complejas
de la vida real.
La evaluacin de las actividades de prevencin y promo-
cin de la salud puede ser participativa, comprometiendo a
todos los agentes implicados en la iniciativa; interdiscipli-
naria, e integrada en todas las fases del desarrollo y aplica-
cin de las intervenciones en prevencin y promocin de la
salud.
La evaluacin de la prevencin y promocin de la salud
es necesaria para la puesta en marcha de medidas
correctoras.
Ya se ha comentado anteriormente que la aplicacin
de las medidas preventivas a veces puede ser ms costosa
tanto en riesgo sanitario como en coste de la enfermedad o
medidas de curacin; por este motivo, es necesario medir,
planificar y evaluar la salud y la repercusin sobre sta de
las medidas preventivas. Medir el nivel o grado de salud
es un paso previo a cualquier aplicacin preventiva para
conocer posteriormente la modificacin y la ganancia del
nivel de salud por la aplicacin de la prevencin. As pues,
toda accin preventiva exige una doble perspectiva: por un
lado, establecer los indicadores y el ndice de salud-enfer-
medad de las personas o colectivos a proteger y, por otro,
la evaluacin de las medidas preventivas en s mismas. El
principio de primum non nocere debe estar siempre pre-
sente en todas las actividades sanitarias, y ms an en las
de prevencin y promocin de la salud; por ello, la tica
exige someter a los programas preventivos a una constante
evaluacin, para no someter a las poblaciones e individuos
a medidas ineficaces.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Siguiendo el esquema de Donabedian, la evaluacin de las
actividades preventivas y de promocin de la salud debe reali-
zarse a tres niveles: estructura, proceso y resultados.
La estructura puede evaluarse con un nmero reducido de
indicadores, que indiquen el estado de la enfermedad sobre
la que se desea actuar. El proceso mide las actividades del
programa, su calidad y a quin va dirigido. Implica la valo-
racin del alcance del programa, la satisfaccin de los par-
ticipantes y el grado de cumplimiento de las actividades. Se
lleva a cabo mediante auditoras de la documentacin clnica
y de los sistemas de registro. En el caso de los programas de
actividades preventivas y de promocin de la salud, la incor-
poracin de la historia clnica informatizada con sistemas de
avisos para la aplicacin de cada medida y sistematizacin
de los registros, facilita el cumplimento y la recuperacin
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Captulo 4
de datos. La evaluacin de los resultados, entendidos como
medida del impacto sobre los indicadores de la situacin de
salud de la poblacin objeto (morbilidad, mortalidad, aos
de vida ganados, etc.), resulta ms difcil en este grupo de
actividades preventivas que en el resto de los mbitos de la
actuacin sanitaria, ya que la efectividad de las actividades
preventivas debe valorarse a largo plazo, y las relaciones
entre el proceso y el resultado pueden estar sujetas a la
influencia de mltiples factores de confusin. Debido a estas
dificultades, el proceso se centra habitualmente en el an-
lisis de la cobertura poblacional obtenida mediante la apli-
cacin del programa. En la evaluacin de los resultados hay
que tener en cuenta tres aspectos: la eficacia, que analiza las
consecuencias del programa en el conjunto de la poblacin
a la que estaba dirigido; la efectividad, que mide los efectos
del programa sobre los individuos a los que se ha aplicado
realmente la intervencin, y la eficiencia, que valora la rela-
cin entre los objetivos alcanzados y los recursos utilizados.
Debido a la escasez de recursos y al progresivo crecimiento
del gasto sanitario, cada vez tiene ms trascendencia reali-
zar estudios de evaluacin econmica, entendidos no slo
como beneficios monetarios sino tambin como las ventajas
sobre el estado de salud que representa la aplicacin de estas
intervenciones.
Como se ha comentado en la introduccin de este cap-
tulo, uno de los objetivos del PAPPS es realizar la evaluacin
de las actividades preventivas y de promocin de la salud y
medir su impacto en la salud de los pacientes. El propsito
de la evaluacin es conocer los grados de cumplimiento de
las actividades preventivas en los centros adscritos y ana-
lizar los factores de estructura y organizacin asociados a
una mejor prctica preventiva. Desde 1990 y hasta 2003,
el PAPPS se ha evaluado bienalmente, y dichos procesos
de evaluacin se han basado en la realizacin de auditoras
internas sobre las actividades registradas en las historias
clnicas de la poblacin consultante de los centros de salud
adscritos al programa y que voluntariamente han enviado
sus datos para ser analizados por el grupo de expertos en
evaluacin.
El PAPPS ha llevado a cabo numerosos estudios sobre la
efectividad de las actividades preventivas aplicadas al mbito
de la atencin primaria y ha generado un volumen de infor-
macin importante, especialmente en lo relativo a los grados
de cumplimiento de actividades preventivas en los centros de
salud y a la efectividad en el grado de control de los factores
de riesgo. Por ejemplo, en los estudios del ao 2000, compara-
tivamente con los de1998, se observ un descenso del hbito
tabquico en los fumadores del 7%.
Los estudios siempre se haban centrado en el trabajo
de los profesionales, pero en el ao 2002, el PAPPS realiz
un estudio para evaluar las expectativas y actitudes de los
pacientes en relacin con las actividades preventivas y de
promocin de la salud. En este estudio se demostr que ms
de un 60% de los encuestados valoraban muy positivamente
que su mdico y/o enfermera les realizaran actividades de
prevencin, de modo que hasta un 41% de los encuestados
cambiaran de mdico si no les realizaran este tipo de inter-
venciones.
67
 Salud y comunidad
Bibliografa comentada
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.
Epidemiologa clnica. Barcelona: Ediciones
Consulta; 1989.
Texto clsico que desarrolla los conceptos
epidemiolgicos aplicados a la clnica.
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin
Primaria. Conceptos, organizacin y prctica
clnica. Barcelona: Elsevier; 2008.
Texto referente para los profesionales
de la atencin primaria que va
Bibliografa general
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
(AETS). Instituto de Salud Carlos III.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Evaluacin de la efectividad de tecnologas
para la promocin de la salud y prevencin de
la enfermedad. Madrid, 2002.
Argimon Pallas JM, Jimnez Villa J. Mtodos de
investigacin clnica y epidemiologa. Madrid:
Elsevier; 2006.
Argimon JM. Evaluacin de la reforma
de atencin primaria. Aten Primaria.
2007;39:346-7.
Ballesteros JM, Dal-Re M, Prez-Farins N,
Villar C. La estrategia para la nutricin.
Actividad fsica y prevencin de la obesidad
(estrategia NAOS). Rev Esp Salud Pblica.
2007;81:443-9.
Beutzen N. WONCA Dictionary of general
family practice. Copenhague: Maanedskift
Lager; 2003.
Bolivar Ribas B, Grandes Odriozola G, Llobera
Cnaves J, Belln Sameo JA. La red de
investigacin en actividades preventivas
y promocin de la salud: un reto para la
atencin. Aten Primaria. 2007;39:633.
Bonet C. Educacin para la salud. Reflexiones
desde dentro. Pediatr Aten Primaria.
2006;8:11-5.
Borrell Carri F, Gen Bada J. La Atencin
Primaria espaola en los albores del siglo xxi.
Gestin Clnica y Sanitaria. 2008;10:3-7.
Canadian Task Force on the Periodic Health
ExaminationCanadian guide to clinical
preventive health care. Ottawa: Canada
Communication Group; 1994.
Canadian Task Force ReportThe periodic health
examination. CMAJ. 1979;121:1193-254.
Casado Vicente V. Tratado de Medicina de
Familia y Comunitaria. Barcelona: SemFYC
Ediciones; 2007.
Ciries Costa X, Sarrado Soldevilla JJ, Lpez
Vicente P. Primary care and the power of
the health system to solve problems: a study
from. Aten Primaria. 2007;39:411-6.
Cofio R, lvarez B, Fernndez Rodrguez S,
Hernndez Alba R. Promocin de la salud
basada en la evidencia: realmente funcionan
los programas de salud comunitarios?. Aten
Primaria. 2005;35:478-83.
68
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
desarrollando desde los principios de
la atencin primaria de salud y las
bases metodolgicas as como todas las
actividades de promocin y prevencin, y
los problemas de salud ms frecuentes en
las consultas de atencin primaria.
PAPPS. Actualizacin. Barcelona: SemFYC
Ediciones; 2009.
Es la ltima actualizacin del
programa, en la que se incluyen todas
Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS,1 1978.
De Irala Estvez J, Martnez-Gonzlez MA,
Segu-Gmez M. Epidemiologa aplicada.
Barcelona: Ariel; 2005.
Dez E, Jurez O, Villamarn F. Intervenciones
de promocin de la salud basadas en modelos
tericos. Med Clin (Barc). 2005;125:193-7.
Escribano Sabater MC, Moreno Pina JP, Ban
Arias G, Herranz Valera JJ, Gomis Cebrin
R. Evaluacin y mejora de la calidad del
Programa de Actividades Preventivas y
Promocin de la salud. Aten Primaria.
2006;38:283-7.
European Public Health Association. Gac Sanit.
2007;21:349-54.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.
Epidemiologa clnica. Barcelona: Ediciones
Consulta; 1989.
Fras Osuna A. Enfermera comunitaria. Madrid:
Masson; 2000.
Gervs J. La prevencin cuaternaria. OMC.
2004;95:8.
Gervs J, Segura A. Seminario de Innovacin
en Atencin Primaria 2006. Cooperacin
entre salud pblica y atencin clnica en
un contexto de cambio de la utilizacin
del sistema sanitario. Aten Primaria.
2007;39:319-22.
Gervs J. Malicia sanitaria y prevencin
cuaternaria. Gac Med (Bilbao). 2007;104:93-6.
Gervs J. Atencin Primaria de Salud en
Europa: tendencias a principios del siglo xxi.
Semergen. 2004;30:245-57.
Gispert R, van de Water HPA, van Herten LM.
La introduccin de objetivos de salud en el
marco de la poltica sanitaria espaola: Una
revisin documental del proceso. Gac Sanit.
2000;14:34-5.
Gua Europea de Prevencin Cardiovascular
en la prctica clnicaAdaptacin espaola
del CEIPC 2008. Clin Invest Arterioscl.
2009;21:124-50.
Jenicek MD. Epidemiologa. Principios, tcnicas,
aplicaciones. Barcelona: Salvat; 1988.
Jovell A, Navarro MD, Fernndez Maldonado
L, Blancafort S. Nuevo rol del paciente
en el sistema sanitario. Aten Primaria.
2006;38:234-7.
las recomendaciones de prevencin y
promocin para la salud en atencin
primaria en nuestro pas.
Rothman KJ. Epidemiologa moderna. Madrid:
Daz de Santos; 1987.
Texto tambin clsico en epidemiologa,
en el que se explica de manera detallada
todo lo relacionado con la causalidad y la
inferencia causal.
Kloppe P, Brotons C, Anton JJ, Iglesias M,
Pieiro R, Formasini M. Prevencin y
promocin de la salud en atencin primaria:
comparacin entre la visin de los mdicos
espaoles y los mdicos europeos. Aten
Primaria. 2005;36:144-51.
Last JM. A dictionary of epidemiology. Nueva
York: Oxford University Press; 1995.
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin
Primaria. Conceptos, organizacin y prctica
clnica. Barcelona: Elsevier; 2008.
Martn Zurro A. Prevencin y Promocin de la
salud en las consultas de atencin primaria:
apuntes sobre su pasado, presente y futuro.
Aten Primaria. 2004;33:295-6.
Martn Zurro A. I Conferencia Espaola sobre
Prevencin y Promocin de la salud en la
prctica clnica: un esfuerzo colaborativo
interprofesional e interdisciplinario. Aten
Primaria. 2007;39:167-8.
Martn Zurro A. Prevencin y promocin en las
consultas de atencin primaria: prioridades y
efectividad. Aten Primaria. 2003;32:1.
Martn Zurro A, Kloppe P, Fors D. Sobre el
futuro de las actualizaciones y la pgina web
del PAPPS. Aten Primaria. 2005;36Supl 2:1.
Martnez Riera JR, del Pino Casado R. Enfermera
en Atencin Primaria. DAE. 2006.
Marzo-Castillejo M. Programa de Actividades
Preventivas y de Promocin de la Salud
(PAPPS): objetivos y caractersticas de la
prevencin clnica. Aten Primaria. 2006;37.
Mausener JS. Epidemiology. An introductory
test. Filadelfia: WB Saunders Co.; 1985.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia
de salud en el ao 2000 en Espaa. Madrid,
1990.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
2006.
Nebot M, Cabeza C, Marqus F, Bimbela JL,
Robledo T, Megido X, etal. Prioridades en
promocin de la salid segn los profesionales
de atencin primaria: un estudio Delphi.
Aten Primaria. 2007;39:285-90.
Oorbe M, Severiano S. Los profesionales de la
salud pblica y las actividades de prevencin
de la enfermedad y promocin de la salud.
Adm Sanit. 2009;7:309-12.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)Los
Objetivos de Salud para Todos. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1987.
Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de
Yakarta sobre la promocin de la salud en el
siglo xxi; 1997. Disponible en: www.who.int
Organizacin Mundial de la Salud. Promocin de
la Salud. Glosario. 1998.
PAPPS. Actualizacin. Barcelona: SemFYC
Ediciones; 2009.
Prula de Torres LA, Iglesias M, Bauz K, Estvez
JC, Arias A, Martn P, etal. Tiempo estimado
para realizar las actividades preventivas
recomendadas por el PAPPS en la poblacin
adulta. Aten Primaria. 2005;36:5-10.
Prula de Torres LA, Arias A, Bauz K, Estvez
JC, Iglesias M, Martn P, etal. Opiniones de
los profesionales sanitarios sobre la influencia
del Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud (PAPPS) en atencin
primaria. Aten Primaria. 2007;39:5-14.
Piedrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud
Pblica. Barcelona: Ediciones Cientficas y
Tcnicas; 1991.
Pita Fernndez S, Vila Alonso MT, Carpente J.
Metodologa de la investigacin. Cad Aten
Primaria. 1997;4:75-8.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 2006.
Red de Centros Investigadores de la Sociedad
Espaola de Medicina de Familia and
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ComunitariaPrograma de Actividades
Preventivas y de Promocin de la Salud.
Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria; 1996.
Rothman KJ. Epidemiologa moderna. Madrid:
Daz de Santos; 1987.
Salleras L, Bertran JM, Prat A. Los mtodos
de la medicina preventiva (II). Consejo
mdico (counselling). Med Clin (Barc).
1994;102:19-25.
Sculi E, Brugulat P, Martnez V, Medina A,
Junc S, Martnez D, etal. La planificacin
de la salud en Catalua, 1990-2000. Algunas
claves para afrontar el futuro. Med Clin
(Barc). 2003;121Supl 1:4-9.
Soler M. Promocin de la salud, atencin
comunitaria y medicina de familia. Aten
Primaria. 2005;36:355-7.
Subas Loren PJ. Encuesta a la poblacin para la
valoracin y conocimiento de su percepcin
sobre actividades preventivas. Aten Primaria.
2003;32:5-14.
Subas PJ, Bauza K, Casasnovas E, Garca Mata
JR, Iglesias M, Jimnez J. Estudio de la
efectividad de las actividades preventivas.
Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria; 2001.
Subas PJ, Perula L, Moreno J, Martn-Rabadn
M, Llergo A, Iglesias M. Programa de
Actividades Preventivas y Promocin de
la salud. Evaluacin 2001. Barcelona:
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria; 2002.
Captulo 4
Tratado de epidemiologa clnica. Unidad de
epidemiologa Clnica. Departamento de
Medicina y Psiquiatra. Universidad de
Alicante. Madrid: DuPont Pharma; 1995.
The evidence of Health Promotion Effectiveness.
Shaping Public Health in a New Europe. A
report for the European Commission by the
International Union for Health promotion
and education. Luxemburgo, 1999.
The periodic health examination: age-specific
charts. US Preventive Services Task Force.
Am Fam Physician. 1990;41:189-204.
US Preventive Task Force. Guide to Clinical
Preventive Services: An assessment of the
effectiveness of 169 interventions. 2.aed.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.
US Preventive Services Task Force. The Guide
to clinical Preventive Services.
The Guide to clinical Preventive Services
2010-2011. Disponible en: http://www.
uspreventiveservicestaskforce.org; http://
epss.ahrq.gov
Vies JJ. Introduccin a la Medicina preventiva
y Salud Pblica. Pamplona: Ediciones Eunsa;
1989.
Ware JH. The limitations of risk factors
as prognostic tools. N Engl J Med.
2006;355:2615-7.
WHO. The Ottawa Charter for health
promotion, 1986. Disponible en: www.who.int
69
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 Salud y comunidad
Autoevaluacin
1. El valor predictivo positivo de una prueba diagnstica
para una enfermedad se estima por:
a. la proporcin de individuos que al aplicarles la prueba
dan positivo
b. la proporcin de enfermos que al aplicarles la prueba
dan positivo
c. la proporcin de positivos entre los enfermos
d. la proporcin de enfermos entre los positivos
e. el nmero de enfermos que la prueba detecta
Correcta: d. El VPP = VP/VP + FP es la proporcin de
enfermos entre los positivos a la prueba. El valor predicti-
vo positivo hace referencia a la probabilidad de padecer la
enfermedad. Est relacionado con la especificidad y con la
prevalencia. Resulta una de las caractersticas ms relevan-
tes de un test para su eleccin como prueba diagnstica.
2. Cul de los siguientes criterios no es necesario para
estudiar una relacin causa-efecto:
a. fuerza de la asociacin
b. que los resultados sean generalizables
c. secuencia temporal
d. consistencia de los resultados
e. credibilidad biolgica
Correcta: b. Los resultados de un estudio pueden no ser ex-
trapolables a toda la poblacin y sin embargo ser correctos. El
resto de las respuestas corresponden a criterios de Bradford
Hill, junto con el efecto dosis-respuesta, ausencia de distor-
siones metodolgicas y de explicaciones alternativas, efecto
de cesacin o reversibilidad y demostracin experimental.
3. Cul de los siguientes criterios es necesario y suficiente
para establecer una relacin de tipo causal:
a. relacin dosis-respuesta
b. fuerza de la asociacin
c. plausibilidad biolgica
d. asociacin estadstica
e. ninguna de las anteriores
Correcta: e. Los tres primeros criterios son orientativos so-
bre la asociacin causal (forman parte de los criterios de
Bradford Hill). Puede existir asociacin estadstica sin que
haya relacin real del tipo causa-efecto.
4. Un ejemplo de prevencin primaria es:
a. la fluorizacin del agua para prevenir nuevos casos de
caries dental
b. el abandono del tabaco tras sufrir un infarto agudo de
miocardio
c. la utilizacin de antibiticos para el tratamiento de
una neumona
d. la mamografa como prevencin del cncer de mama
e. la citologa cervical para el cribado del cncer de
cuello uterino
Correcta: a. La prevencin primaria consiste en evitar la
aparicin o disminuir la probabilidad de padecer una deter-
minada enfermedad, actuando en la fase de susceptibilidad
o antes. La b y c son ejemplos de prevencin terciaria, por-
que actan una vez que aparecen los sntomas de la enfer-
medad. La d y e son ejemplos de prevencin secundaria
mediante pruebas de cribado.
e-18
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5. La puesta en marcha de un Programa de Actividades
de Prevencin Secundaria no est justificada cuando la
enfermedad a prevenir tenga:
a. una elevada mortalidad
b. una prevalencia elevada en la poblacin
c. un tratamiento eficaz
d. unas pruebas de cribado aceptables por la poblacin
e. una fase presintomtica corta
Correcta: e. La prevencin secundaria se ocupa del diag-
nstico y tratamiento precoz de la enfermedad, permitin-
donos detectar de forma temprana el proceso patolgico
y poner en marcha las medidas necesarias para impedir su
progresin. Los programas de cribado son el ncleo fun-
damental de estas actividades de prevencin. Acta en la
fase presintomtica de la enfermedad y si sta es corta, el
Programa de Prevencin no la captar. La fase presintom-
tica debe ser lo suficientemente larga para que se pueda
realizar el diagnstico con facilidad y se pueda instaurar el
tratamiento.
6. Identificar las causas de una enfermedad es importante
para:
a. la prevencin primaria
b. la prevencin secundaria
c. la prevencin terciaria
d. las estadsticas de morbimortalidad
e. estimar la supervivencia
Correcta: a. La identificacin de las causas determinantes
de la incidencia de las enfermedades en una poblacin es la
base para su prevencin y el desarrollo de polticas de salud
destinadas a reducir su incidencia.
7. Entre los obstculos para la puesta en marcha de las
actividades de prevencin no se encuentra:
a. el trabajo aislado de los profesionales
b. la existencia de sistemas de registro adecuados
c. la falta de tiempo y dotacin insuficiente de recursos
d. falta de formacin de los profesionales en materias de
prevencin
e. la demanda asistencial excesiva
Correcta: b. Las deficiencias en los sistemas de registro y
citaciones, as como en la documentacin clnica utilizada
por el equipo, son un obstculo a tener en cuenta a la hora
de implantar un programa de actividades preventivas.
8. El riesgo relativo estima:
a. la proporcin de casos atribuibles a la exposicin
b. la magnitud de un problema de salud en la poblacin
c. la fuerza de la asociacin entre una exposicin y una
enfermedad
d. la diferencia de riesgo entre los expuestos y los no
expuestos
e. el aumento relativo del riesgo por la exposicin al
factor de riesgo
Correcta: c. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociacin
entre el factor de riesgo y la enfermedad. El riesgo relativo
nos dice cunto ms frecuente es la enfermedad entre los
expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos.
Se utiliza en estudios de cohortes cuando se quiere hacer in-
ferencias causales. La respuesta a corresponde a la fraccin
etiolgica en expuestos, y la d es el riesgo atribuible, es la
diferencia de riesgo entre los expuestos y los no expuestos.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales
9. Cul de las siguientes actuaciones se realiza
principalmente sobre el medio ambiente:
a. la proteccin de la salud
b. la prevencin de la enfermedad
c. la educacin sanitaria
d. la promocin de la salud
e. la restauracin de la salud
Correcta: a. La proteccin de la salud es una actuacin
sobre el medio ambiente. La prevencin de la enfermedad,
la educacin sanitaria, la promocin de la salud y la restau-
racin de la salud se realizan sobre el individuo.
10. Cul de las siguientes no es una medida de prevencin
primaria:
a. Inmunizacin contra la rubeola mediante la vacuna
triple vrica
b. utilizacin de medidas de seguridad en los vehculos
c. prohibir la conduccin bajo los efectos del alcohol
d. inmunizacin contra el ttanos
e. citologa cervical como cribado del cncer de cuello
uterino
Correcta: e. La citologa cervical es un mtodo de cribado
(o screening) cuya finalidad es el diagnstico precoz del
cncer de cuello uterino y, por tanto, es una medida de
prevencin secundaria. El resto son medidas de prevencin
primaria, ya que previenen la aparicin de la enfermedad y
disminuyen su incidencia.
11. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto agudo de
miocardio para evitar complicaciones, es una medida de:
a. prevencin primaria
b. prevencin secundaria
c. prevencin terciaria
d. deteccin precoz
e. ninguna de las anteriores
Correcta: c. La toma de antiagregantes tras sufrir un infarto
agudo de miocardio tiene como objetivo la prevencin de
complicaciones, por tanto es una medida de prevencin
terciaria.
12. Acude a consulta por primera vez un varn de 63 aos
diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica hace seis aos y fumador de 10 cigarrillos diarios.
Se le aconseja el abandono del hbito tabquico. Qu
estamos haciendo?
a. prevencin secundaria
b. prevencin primaria
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c. promocin de la salud
d. prevencin terciaria
e. atencin curativa y rehabilitadora
Correcta: d. Estaremos haciendo prevencin terciaria por-
que la enfermedad ya est presente y con esta medida
tratamos de reducir las posibles complicaciones que pu-
dieran aparecer; pretende disminuir la progresin de la
enfermedad.
13. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin
con la prevencin primaria:
a. su objetivo es disminuir la incidencia de una
enfermedad
b. acta en el perodo prepatognico
c. entre las medidas utilizadas se encuentra el cribado
(o screening)
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Captulo 4
d. algunas enfermedades crnicas y accidentes pueden
evitarse
e. la promocin de la salud es una de las medidas que se
utilizan
Correcta: c. Entre las medidas utilizadas se encuentra el
cribado (o screening). ste es una medida de prevencin
secundaria, encaminada a la deteccin precoz del proceso pa-
tolgico. La prevencin primaria acta en el perodo prepa-
tognico o de susceptibilidad, tiene como objetivo disminuir
la incidencia y utiliza medidas de promocin de la salud y
medidas protectoras especficas. Las enfermedades crnicas
y los accidentes son problemas que pueden evitarse en gran
medida con la prevencin primaria.
14. Cuando un test mide realmente un fenmeno se dice que es:
a. sensible
b. especfico
c. con alto valor predictivo
d. vlido
e. aceptable
Correcta: d. La validez es la capacidad de un test para me-
dir realmente un fenmeno determinado, se corresponde
con el grado de ausencia de error sistemtico. Tambin se
conoce como exactitud y tiene dos componentes: la sensi-
bilidad y la especificidad.
15. En relacin con los factores de riesgo, seale la
afirmacin falsa:
a. pueden ser reversibles
b. las personas que los presentan desarrollan siempre la
enfermedad
c. a veces no se pueden modificar
d. su prevencin requiere colaboracin de varios sectores
e. suelen relacionarse con hbitos de vida
Correcta: b. La presencia de factores de riesgo indica
una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, pero
no la seguridad absoluta de desarrollarla. A veces son
modificables, como el consumo de tabaco, pero otras no,
como la edad o el sexo. Los hbitos de vida poco saluda-
bles se encuentran entre ellos.
16. En relacin con la coordinacin intersectorial, seale la
afirmacin correcta:
a. la utiliza exclusivamente el trabajador social
b. implica la participacin exclusiva de sectores sanitarios
c. solamente resulta til en los equipos de nueva creacin
d. no es necesaria en la atencin domiciliaria
e. se basa en el trabajo coordinado con otros sectores
Correcta: e. Las intervenciones de prevencin y promocin
de la salud requieren la coordinacin intersectorial, que
ample las competencias e implique a otros colectivos y
sectores de la comunidad, para dar respuesta a las necesi-
dades de la poblacin.
17. La sensibilidad de un test indica:
a. la capacidad de clasificar como negativos a los
individuos que no padecen la enfermedad
b. la prevalencia de la enfermedad
c. la probabilidad de tener la enfermedad si el test es
positivo
d. la incidencia de la enfermedad
e. la capacidad de clasificar como positivos a los
individuos que padecen la enfermedad
e-19
 Salud y comunidad
Correcta: e. La sensibilidad de una prueba o test es la
capacidad para clasificar como positivos a los individuos
que padecen la enfermedad. La sensibilidad y la especifi-
cidad pueden influenciarse inversamente. La sensibilidad
se calcula dividiendo los casos positivos que presentan la
enfermedad entre el total de casos que padecen la enfer-
medad.
18. La integracin en la prctica asistencial de las actividades de
prevencin y promocin de la salud se ve favorecida por:
a. trabajo jerarquizado de los componentes del equipo
de salud
b. dedicacin laboral exclusiva de los profesionales
c. trabajo coordinado de los componentes del equipo
d. ausencia de incentivos
e. agendas rgidas y estandarizadas
Correcta: c. En la integracin de las actividades preventi-
vas y de promocin en la prctica asistencial intervienen
varios factores; entre ellos, el trabajo coordinado de los
profesionales resulta primordial. Tambin se favorece con
la disponibilidad de agendas de trabajo flexibles, recursos
suficientes, formacin de los profesionales, entre otras.
19. En qu fase de la historia natural de la enfermedad se
sitan las actividades de prevencin secundaria:
a. prepatognica
b. asintomtica
c. clnica
d. curacin
e. cronicidad
Correcta: b. La prevencin secundaria acta en la fase
preclnica o asintomtica, tiene como objetivo detener
la evolucin de la enfermedad cuando los signos y snto-
mas no son aparentes, permite detectar precozmente la
enfermedad y poner en marcha medidas que impidan su
progresin.
20. La factibilidad de un programa preventivo se relaciona
fundamentalmente con:
a. eficacia
b. eficiencia
c. efectividad
d. validez
e. aceptabilidad y disponibilidad de recursos
Correcta: e. Entre los factores relativos a la aplicacin de
un programa se encuentra la factibilidad, que est relacio-
nada con la aceptacin del programa por la poblacin y los
profesionales, as como la disponibilidad de recursos para
realizarlo.
21. En relacin con el desarrollo de las actividades
preventivas y de promocin de la salud por los
profesionales de atencin primaria, seale la respuesta
incorrecta:
a. se debe adoptar un rol paternalista y rgido
b. enfermera desempea un papel primordial
c. se requiere formacin en tcnicas de comunicacin
d. El counselling es una herramienta de gran utilidad
e. las actividades deben coordinarse entre los
profesionales
Correcta: a. Los profesionales de atencin primaria deben
adoptar un papel educador y facilitador de los cambios en
la poblacin, utilizando un lenguaje sencillo, coordinndose
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entre ellos y favoreciendo el autocuidado de los individuos y
su capacidad de tomar decisiones en relacin con su salud.
22. La especificidad de un test es:
a. la probabilidad de tener la enfermedad de los casos
con test positivo
b. el cociente entre las personas que padecen la
enfermedad y los falsos positivos
c. el cociente entre las personas con test positivo y el
total de casos que padecen la enfermedad
d. la proporcin de falsos negativos sobre el total de
casos sin enfermedad
e. el cociente entre las personas con test negativo que
no padecen la enfermedad y el total de casos sin
enfermedad
Correcta: e. La especificidad de un test es el cociente entre
las personas con test negativo que no padecen la enfer-
medad y el total de casos sin enfermedad. Corresponde
a la capacidad de un test para clasificar como negativas a
las personas que no padecen la enfermedad. Una prueba
especfica es la que proporciona pocos falsos positivos. La
especificidad es un componente de la validez.
23. En un estudio de casos y controles, qu medida de
asociacin se utilizara?
a. riesgo atribuible
b. riesgo relativo
c. disminucin de prevalencia
d. odds ratio
e. razn de prevalencia
Correcta: d. En los estudios de casos y controles no
puede determinarse la incidencia de la enfermedad ya
que no hay seguimiento de los sujetos y la estimacin
del riesgo se realiza mediante la odds ratio o razn de
desventaja.
24. Se sabe que la especificidad de un test diagnstico es del
90%, esto nos indica que:
a. la probabilidad de un falso negativo es del 10%
b. la probabilidad de un falso positivo es del 10%
c. la sensibilidad es del 10%
d. el valor predictivo positivo es del 10%
e. el valor predictivo negativo es del 10%
Correcta: b. La especificidad de un test es la probabilidad de
que el test sea negativo cuando no se padece la enfermedad.
El complementario es el porcentaje de falsos positivos del
test. En este caso nos indica que en 100 sujetos que no pa-
dezcan la enfermedad, en 90 el test resultar negativo y en
10 resultar positivo sin padecerla. Su utilidad principal es
confirmar el diagnstico.
25. La eficacia de un programa preventivo se valora por
medio de:
a. relacin entre coste y enfermedad
b. beneficio en la poblacin experimental
c. porcentaje de verdaderos positivos
d. proporcin de abandonos
e. disminucin de falsos negativos
Correcta: b. La eficacia hace referencia al resultado obteni-
do en condiciones experimentales, frente a la efectividad,
que se refiere al resultado en una poblacin determinada.
La evaluacin de la eficacia suele basarse en ensayos con-
trolados aleatorizados.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales Captulo 4

Casos y problemas Para el Test X

Cultivo clsico + Cultivo clsico
Caso 1 Test X + 53 22 75
Test X 3 68 71
Supongamos que estamos realizando un estudio para com-
56 90 146
probar la relacin entre el consumo de tabaco y la aparicin
de cncer de pulmn. Durante el estudio seguimos durante un Para el Test Y
ao a 2.000 personas de las cuales la mitad fuman y la otra
Cultivo clsico + Cultivo clsico
mitad no. Se detectan 100 casos nuevos de cncer de pulmn,
de los cuales 70 eran fumadores. Calcule el riesgo individual o Test Y + 47 5 52
incidencia en los expuestos, el riesgo relativo y el riesgo atri- Test Y 9 85 94
buible.
56 90 146
Comentario:
Cncer de Sanos A. Determinar la eficacia del Test X
pulmn B. Determinar la eficacia del Test Y
Fumadores 70 930 1.000 C. Explicar los resultados

No fumadores 30 970 1.000 Comentario:

Para valorar la eficacia de ambos tests se procede a calcular los
100 1.900 2.000
siguientes ndices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo
Riesgo en expuestos = 70/1.000 = 0,07 positivo y valor predictivo negativo.
Riesgo en no expuestos = 30/1.000 = 0,03 Sensibilidad (S) = VP/VP + FN
Riesgo relativo = 0,07/0,03 = 2,3 Especificidad (E) = VN/VN + FP
Riesgo atribuible = 0,07 0,03 = 0,04 Valor predictivo positivo (VPP) = VP/VP + FP
Valor predictivo negativo (VPN) = VN/VN + FN
A. Test X
Caso 2 Sensibilidad S = 53/53 + 3 = 94,64%
Especificidad E = 68/68 + 22 = 75,5%
Acude a la consulta una mujer con disuria y polaquiuria.
Valor predictivo positivo VPP = 53/53 + 22 = 70,6%
Se realiza un test de cribado con tira de orina cuya sensi-
Valor predictivo negativo VPN = 68/68 + 3 = 95,7%
bilidad es del 70% y especificidad del 80%. Construya una
tabla y responda: cul es la probabilidad de que la mujer La interpretacin es que en el 94,64% de los casos en que el
con un resultado positivo en la prueba tenga una infeccin cultivo es positivo, el Test X tambin lo ser. En el 75,5% de
de orina? los casos con cultivo negativo, el Test X resultar negativo.
Comentario: De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia,
70 tendrn en el Test X positivo.
Infeccin de Sanos
orina B. Test Y
Sensibilidad S = 47/47 + 9 = 83,92%
Test + 70 20 90
Especificidad E = 85/85 + 5 = 94,44%
Test 30 80 110 Valor predictivo positivo VPP = 47/47 + 5 = 90,38%
Total 100 100 200 Valor predictivo negativo VPN = 85/85 + 9 = 90,42%
La interpretacin es que en el 83,92% de los casos en que el
Sensibilidad = 70/100 = 0,7 = 70%
cultivo es positivo, el Test Y tambin lo ser. En el 94,44%
Especificidad = 80/100 = 0,8 = 80%
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de los casos con cultivo negativo, el Test Y resultar negativo.

Valor predictivo positivo (VPP) = 70/70 + 20 = 70/90 =
0,77 = 77%. El VPP es la probabilidad de que un individuo
con resultado positivo en la prueba tenga la enfermedad.
Caso 3
En un laboratorio se procede a evaluar dos nuevas pruebas
diagnsticas (Test X y Test Y) frente a una enfermedad E.
Se comparan los resultados con los obtenidos mediante
el mtodo de cultivo clsico (prueba de referencia o gold
standard). Se analizan 146 muestras y los resultados son
los siguientes:
De cada 100 casos diagnosticados con la prueba de referencia,
90 tendrn el Test Y positivo.
A la vista de los resultados podra concluirse que el Test Y
tiene ms validez que el Test X, puesto que en sensibilidad
y especificidad alcanza un porcentaje mayor. Tambin resulta
relevante el VPP, que es considerablemente superior en el Test Y.
Caso 4
En un equipo de atencin primaria, tras los resultados de valo-
racin de cartera de servicios se observa un aumento de cober-
tura en el servicio obesidad y en la valoracin de actividades

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preventivas se detecta un aumento de la presencia de factores
de riesgo cardiovascular (alimentarios y sedentarismo). La
poblacin atendida por el equipo es de clase media baja, con
un porcentaje alto de inmigrantes de distintas procedencias.
En la zona de salud existen tres colegios, con un porcentaje
alto de usuarios de comedor, y un centro de recursos comu-
nitarios, con el que se mantiene colaboracin. En la cartera
de servicios del centro se incluyen los servicios de educacin
sanitaria en la escuela y el de educacin a grupos.
Cmo podran abordarse los problemas detectados?
Podran planificarse actividades de prevencin y promocin
de la salud?
Cul sera el mbito idneo para llevarla a cabo? El centro de
salud? Las instituciones?
Qu profesionales deberan participar?
Comentario:
No existe una nica manera de resolver el problema.
Podran ponerse en marcha varias iniciativas, partiendo
de un anlisis detallado de los recursos disponibles en la
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comunidad y de las experiencias existentes; as como de las
posibles estrategias a utilizar y la posibilidad de obtencin
de recursos y de las necesidades de la poblacin en la que
se acta.
En el equipo de atencin primaria podra revisarse el tipo de
actuacin que se lleva a cabo en relacin con actividades de
prevencin cardiovascular, realizando una formacin conti-
nuada y unificando los criterios e intervenciones. Asimismo,
diseando un Proyecto de Mejora de Calidad en relacin con
la prevencin de obesidad.
Se podra contactar con los colegios y con el centro de recur-
sos comunitarios ante la posibilidad de formar un grupo mul-
tidisciplinario y realizar algn proyecto en comn, ya sea con
grupos diferenciados: escolares o padres en el medio educa-
tivo, mujeres o inmigrantes en el centro de recursos o en la
asociacin de vecinos.
Resultara interesante conocer las iniciativas existentes como
el programa PERSEO o la estrategia NAOS del Ministerio de
Sanidad y Consumo y la posibilidad de acogerse a ellas.
 Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Conceptos esenciales Captulo 4

Enlaces web http://www.uspreventiveservicestaskforce.org

http://www.canadiantaskforce.ca
http://epss.ahrq.gov
Informe sobre salud en el mundo en el ao 2000. Publicaciones e informacin actual sobre atencin primaria.
http://www.who.int http://www.apaldia.com
Poltica de salud para todos en el siglo xxi. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.
http://www.who.int http://www.semfyc.es
Declaracin de Alma-Ata. Asociacin Espaola de Pediatra.
http://www.paho.org http://www.aepap.org
Recomendaciones Programa de Actividades Preventivas y sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria.
Promocin de la Salud (PAPPS). http://www.semergen.es
http://www.papps.org Agency for Healthcare Research and Quality.
Niveles de evidencia y grado de las recomendaciones. http://www.ahrq.gov/clinic
http://www.fisterra.com/guias2/fmc/sntesis.asp Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Recomendaciones sobre actividades preventivas y promocin http://msps.es
de la salud.
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Presentaciones en PDF

Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad:

aspectos conceptuales

e-24

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