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22 Jornadas 161-171,2008

Estudio biomecnico de la columna vertebral

DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

Introduccin La biomecnica es la ciencia que estudia las fuerzas internas y externas y su inci-
dencia sobre el cuerpo humano. La anatoma nos muestra, en reposo y en un
La columna humana es una estructura rgida, que permite soportar presiones, y momento dado, las formas de una estructura pero la biomecnica nos permite
comprender las fuerzas sobre estas estructuras y los efectos que ocasionan.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

elstica lo que le da un gran rango de movilidad. Estos dos conceptos son contra-
puestos, pero a lo largo de la evolucin se han experimentado y el resultado es un
equilibrio conveniente a las necesidades. Anatoma de la columna vertebral
Este equilibrio, casi perfecto, se logra mediante los sistemas de proteccin mus-
culares, aponeurticos y mixtos, (cmara hidroarea). Cuando la columna deja de Huesos
ser estable y aparece el dolor se deben revisar estos sistemas y normalmente se
observa que alguno, o varios, estn fallando. La estructura sea intrincada y compleja de la columna vertebral est formada
La movilidad global de la columna vertebral es la suma de los movimientos de por veinticuatro vrtebras articuladas y nueve fusionadas en una sola. La columna
cada unidad funcional. se divide en siete vrtebras cervicales (cuello), 12 vrtebras dorsales (trax) y cinco
Se produce un equilibrio de la movilidad en el que los ligamentos la limitan y los vrtebras lumbares (zona inferior de la espalda). El sacro (cintura plvica posterior)
msculos la efectan. y el cccix (parte final de la columna) estn formados por cuatro y cinco vrtebras
Dado que es la columna lumbar la ms afectada porcentualmente en la patolo- fusionadas, respectivamente. Las primeras dos vrtebras cervicales son nicas por-
ga vertebral de forma funcional centraremos el estudio dinmico sobre este rea. que sus formas permiten amplios movimientos rotatorios de la cabeza, tanto hacia
los lados como hacia delante y hacia atrs. Las curvas de la columna nos permiten
absorber golpes y choques.
Los huesos en cada regin de la
columna vertebral tienen diferentes
Mdula (termina en L1)
tamaos y formas para permitir
diversas funciones. Las vrtebras
aumentan de tamao desde la
regin cervical a la lumbar como
consecuencia principalmente de que Las races emergen
deben soportar ms peso en la parte por la parte superior
inferior de la espalda que en el cue- del foramen ysue-
llo. Las vrtebras desde C2 a L5 len escapar ala
poseen una arquitectura similar: pre- compresin de
sentan un bloque seo en la parte un disco her-
anterior conocido con el nombre de
cuerpo vertebral, el conducto verte-
bral o raqudeo en la parte central
por el que pasa la mdula espinal,
una apfisis transversa que se pro-
yecta lateralmente hacia fuera en
cada lado, y una apfisis espinosa
que se proyecta posteriormente y Figura 2.
que es muy fcil de palpar. Columna lumbar

7 vrtebras cervicales

12 vrtebras torcicas

5 vrtebras lumbares

~FLENI
Figura 1 Figura 3
Columna vertebral Estructura de la columna vertebral.

XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 161

DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

Trax tantes en el funcionamiento de la columna vertebral, pero el conocimiento de estos

msculos tiene un valor limitado para muchas personas que utilicen este texto.
La base esqueltica del trax est formada por doce pares de costillas. Siete
pares son costillas reales en el sentido de que se unen directamente al esternn. MSCULOS POSTERIORES
Cinco pares se consideran falsas costillas; tres pares de stas Erector de la columna (sacroespinal).
se sujetan indirectamente al esternn y los otros dos pares son costillas flotan- Semiespinoso (dorso, cuello, cabeza.)
tes porque sus extremos son libres. El manubrio, el cuerpo del esternn y la apfi- Dorsal largo (dorso, cuello, cabeza.)
sis xifoides son el resto de huesos del trax. Todas las costillas se unen por la parte lliocostal ( lumbar, dorso, cuello.)
posterior a las vrtebras torcicas o dorsales. Esplenio (cabeza y cuello.)
Cuadrado lumbar.
Articulaciones Rotadores (columna vertebral.)
Multfido (columna vertebral.)
Salvo para la unin articular formada por el atlas y axis (las dos primeras vrtebras Suboccipital.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

cervicales), no existe una amplia gama de posibles movimientos entre dos vrtebras Serrato superior.
cualesquiera. El efecto acumulativo de combinar el movimiento de varias vrtebras Serrato inferior.
adyacentes permite un nmero sustancial de movimientos dentro de una cierta rea. lnterespinoso (columna vertebral).
La mayora de rotaciones dentro de la regin cervical se producen en la unin lntertransverso (columna vertebral).
articular entre el atlas y el axis, que se clasifican dentro del tipo pivote. El resto de
articulaciones vertebrales pertenecen a la articulacin artrodial o ligamentosa MSCULOS ANTERIORES
como consecuencia de sus limitados movimientos ligamentosos. Algunos msculos anteriores son diferentes de otros msculos que hemos estu-
La mayora de movimientos de la columna vertebral se producen en las regiones diado. No presentan uniones de un hueso a otro hueso, sino que se unen en apo-
cervical y lumbar. neurosis (fascias) alrededor del rea del recto anterior del abdomen. Entre estos
La regin cervical puede flexionarse 45 grados y extenderse otros tantos. El rea msculos se encuentran el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del
cervical se flexiona lateralmente 45 grados y puede rotar aproximadamente 60 gra- abdomen y el transverso del abdomen.
dos. La regin lumbar, contando muchos de los Recto anterior del abdomen.
movimientos del tronco, se flexiona aproximadamente 80 grados y se extiende Oblicuo externo (oblicuo abdominal externo).
de 20 a 30 grados. La flexin lumbar lateral hacia cada lado se produce normal- Oblicuo interno (oblicuo abdominal interno) .
mente dentro de los 35 grados y aproximadamente 45 grados son los que se pro- Transverso del abdomen.
ducen en una rotacin hacia la izquierda y hacia la derecha. Intercostales -el externo e interno- de una costilla a otra.
Escalenos.
Msculos Diafragma.

Unos pocos grandes msculos y numerosos pequeos msculos se encuentran
en esta rea. El msculo ms grande es el erector de la columna (sacroespinal), que
se extiende en cada lado de la columna vertebral desde la regin plvica hasta el
crneo. Se divide en tres msculos: el semiespinoso, el dorsal largo y el iliocostal.
Desde el borde medial al lateral, presenta uniones con las regiones lumbar, torci-
ca y cervical. As, el grupo erector de la columna est formado por nueve msculos.
Numerosos pequeos msculos se encuentran en toda la columna vertebral. La
mayora tienen su origen en una vrtebra y la insercin en la siguiente. Son impar-
Biomecnica de los movimientos vertebrales
La unidad funcional vertebral esta compuesta por dos estructuras que actan de
forma sinrgica, son las articulaciones interfacetarias y el disco intervertebral. La
afectacin degenerativa de uno, produce alteracin del otro, lo que tiene especial
importancia a la hora de la intervencin quirrgica.
En general, la flexin de la columna es el movimiento ms amplio y el que ms
afecta al disco intervertebral.

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Figura 4

162 XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA


Figura 5
Arcos de movilidad vertebral
Mecnicamente se entender mejor la columna si la observamos como tres pila-
res, uno grande anterior y dos pequeos posteriores.
El pilar anterior est formado por la superposicin de los cuerpos de las vrte-
bras y los discos intervertebrales. Los pilares posteriores son las estructuras verti-
cales del arco vertebral, articulacin superior e inferior unidas por
los istmos. El pilar anterior est unido a los dos posteriores a travs de los ped-
culos que resultan ser estructuras de altsima resistencia. Sus dimensiones medias
en la columna lumbar son de 6 mm en L1 a 16 mm en L5 de anchura y de 11 a 13
mm de altura.
Los dos pilares posteriores estn unidos entre s por las lminas.
Entre ellos queda delimitado el agujero vertebral, que en el segmento lumbar, es
amplio y en forma de tringulo equiltero. El conjunto de agujeros vertebrales
superpuestos constituye el conducto raqudeo.
El cuerpo vertebral resiste muy bien las fuerzas de compresin a lo largo de su
eje vertical gracias a la disposicin de sus trabculas. Las verticales unen los dos
platillos vertebrales y las horizontales salen de ellos para atravesar el pedculo y
dirigirse a las apfisis articulares y al arco posterior.
Tanto la flexin como la extensin se producen por deslizamiento de las carillas
articulares y por deformacin del disco intervertebral en sentido opuesto al movi-
miento realizado. La flexin se limita por las facetas articulares y los ligamentos y
fibras ms posteriores del anillo fibroso. La extensin est controlada por las cari-
llas articulares y por los ligamentos; no se producen lesiones porque est limitada
por el contacto de las apfisis espinosas en la mxima tensin.
Amplitud de la inclinacin en funcin
de la edad (segn S. S. Tanz)
Figura 7
XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
rU31~1UII ~JI I.JI"!I ;
. (Jllllll
Estudio biomecnico de la columna vertebral
Ampl1tud de la flex1on
segun la edad )segun S. S. Tanzl
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Figura 6
Por la flexin se puede producir el cizallamiento vertebral, cuya resistencia al
mismo se localiza en la faceta vertebral inferior, transmitindose al pedculo. Se
contrarresta por los msculos posteriores y por la resistencia del pedculo. Si el
cizal lamiento es intenso se produce el mal llamado "esguince" porque es una
lesin muscular en mayor proporcin, y no ligamentosa. Si es brusco e intenso, se
produce la fractura del pedculo, que es ms frecuente a nivel cervical que lumbar
(en sta se produce en las ltimas vrtebras).
En la flexin se produce desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que lo
contrarresta las fibras posteriores del anillo fibroso.
Las flexiones laterales se acompaan de rotacin vertebral, las carillas vertebra-
les se deslizan inversamente. Est limitado por las estructuras que producen la con-
vexidad, tanto articulares como ligamentosas.
Las rotaciones axiales son pequeos movimientos de 1-1,2 por unidad funcional;
la limitan la rotacin de la vrtebra, la traslacin de las carillas articulares y las fibras
medias del anillo fibroso. Estas dos ltimas son las que controlan el movimiento.
Cuando se desarrolla inestabilidad de columna lumbar, aumenta la rotacin ver-
tebral, llegando a 6-7", siendo normal hasta 3, porque es absorbido por la articula-
cin y el disco.
Biomecnica de los ligamentos
La funcin del ligamento es limitar el arco mvil cuando sobrepasa el lmite; es
ayudado por los msculos antagonistas al movimiento para compensar la sobre-
carga del mismo.
La constitucin de los mismos es de tejido colgeno, por fibras longitudinales a
la traccin lo que les otorga el mayor grado de resistencia.
Existen dos tipos de ligamentos a nivel lumbar:
- Pilar anterior: El ligamento vertebral comn anterior y posterior.
- Pilar posterior: Ligamento amarillo y los ligamentos inter y supraespinosos.
El ligamento ms resistente es el ligamento vertebral comn anterior cuya resis-
tencia es de 34 Kp. El ligamento vertebral comn posterior es de 18 Kp con mayor
resistencia a nivel central. Los ligamentos del pilar posterior son menos resistentes.
Cuando existe degeneracin discal, existe rotura del anillo fibroso y de las fibras
ligamentosas, por estar sometidas a mayor demanda, lo que conlleva aumento
patolgico de los movimientos vertebrales.
Durante la flexin, el ligamento vertebral comn posterior, ligamento amarillo y
los ligamentos inter y supraespinosos controlan el excesivo arco, colaborando los
msculos posteriores. Al principio de la flexin acta el ligamento amarillo.
En la extensin actan slo el ligamento vertebral comn posterior y los mscu-
los posteriores.
En la flexin lateral, en la convexidad resisten el ligamento amarillo y la cpsula
articular, con relajacin en la zona de la concavidad. A nivel muscular, los msculos
laterovertebrales (cuadrado lumbar y psoas) se contraen en la zona convexa y se
relajan en el lado opuesto.
163
IUt;ILC. '-~la~ llllt:C~ ~UII Vt:lll~dlt:~ V Ullt:ll Id ~dld ~U~t:IIUI V Id llllt:II UI, U IIUIILUIIla-
DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
En las rotaciones el control se produce por las articulaciones y el anillo fibroso,
pero tambin los ligamentos supra e interespinoso, cuya funcin es mayor si existe
degeneracin del dscolos ligamentos iliolumbares en la flexin lateral limitan la
inclinacin lateral en la zona de la convexidad en 8 a nivel de la 4' vrtebra lumbar.
La flexin es controlada por el fascculo superior de dicho ligamento mientras que
en la extensin es el fascculo inferior.
Biomecnica muscular
Los msculos posteriores tienen accin extensora, aumentando la lordosis lumbar.
Los msculos laterovertebrales son el cuadrado lumbar y el psoas. El primero lo
constituyen tres planos musculares, cuya funcin es la flexin lateral, ayudada por
los oblicuos mayor y menor. El psoas est por delante del anterior, constituido por
dos grupos, realizando la flexin lateral en el lado en que se contrae, con rotacin
hacia el lado opuesto, produciendo hiperlordosis.
Los msculos anteriores de la pared abdominal son los dos msculos rectos
anteriores, msculos transversos y los oblicuos mayor y menor.
La rotacin del tronco la realizan los dos msculos oblicuos del abdomen. La
rotacin derecha se produce por contraccin del oblicuo mayor izquierdo y del
menor derecho.
El resto de los msculos abdominales producen la flexin del tronco.
Dinmica abdominal
El abdomen puede intervenir activamente en el control del equilibrio de fuerzas
vertebrales. Es una maniobra de Valsalva, se produce contraccin muscular abdo-
minal, cierre de la glotis y de todos los orificios abdominales, con posicin de espi-
racin que hace descender el diafragma, lo que conlleva una apnea absoluta, dis-
minucin del retorno venoso, cada del gasto cardiaco y aumento de las resisten-
cias perifricas, por lo que no se puede mantener durante mucho tiempo.
En el caso que la presin abdominal supere la de la cava inferior, se
invierte la circulacin en el plexo venoso de Bastan, lo que conlleva que los senos
venosos de los cuerpos vertebrales se llenen de sangre. Dicho aumento de lquido
aumenta la elasticidad del cuerpo y evita la fractura vertebral, pero no sirve para el
disco pues ste es avascular.
Biomecnica postura!
Son los cambios dinmicos que se producen en la columna vertebral segn la
postura del individuo.
Posicin de sentado
Se define por la posicin en que parte del peso corporal se transmite a las tube-
rosidades isquiticas.
Puede ser de apoyo isquitico, isquiofemoral o isquiosacro, o bien, medio, ante-
rior o posterior.
ISQUITICO ISQUIOFEMORAL ISOUIOSACRO
DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
En la posicin media o isquitica, la columna lumbar esta recta o en ligera cifosis.
En la posicin anterior o isquiofemoralla pelvis est rotada y la columna lumbar
recta o en ligera cifosis.
En la posicin posterior o isquiosacra existe rotacin de la pelvis e importante
cifosis de la columna lumbar.
En la posicin sentado sin soporte la contraccin muscular es mayor en la
regin torcica; es mayor a nivel lumbar si se adopta la posicin anterior. La pre-
sin intradiscal es menor en la posicin media y es mayor si cuelgan los brazos a lo
largo del cuerpo.
En la posicin sentado con soporte, depende del ngulo de inclinacin del
mismo, siendo la respuesta mioelctrica de la musculatura lumbar partir de los 110
muy pequea. La colocacin del soporte no influye en la actividad bioelctrica. La
presin intradiscal est relacionada con la existencia de un soporte lumbar al plano
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
de inclinacin del respaldo y a la existencia de apoyabrazos (factor pequeo). La
altura del soporte es importante siendo ms beneficioso a nivel lumbar bajo (a
nivel de la 3' vrtebra lumbar). El tamao del soporta tambin interfiere, pues si
aumenta la lordosis, sobrecarga las articulares. La presin intradiscal se reduce en
un 50%si el ngulo de inclinacin del respaldo es 130 y disminuye en un 30% si se
coloca un soporte lumbar, siendo ambos un total del65%.
Posicin erecta o supina
En el apoyo simtrico el peso corporal se reparte sobre los dos miembros infe-
riores. La columna lumbar mantiene su lordosis fisiolgica . Si aumenta, se sobre-
cargan las articulares.
En el apoyo asimtrico, el peso corporal descansa sobre una pierna, creando
escoliosis esttica de la columna lumbar, con concavidad hacia el lado de no carga.
El psoas de la cadera flexionada se relaja, disminuyendo la lordosis lumbar.
La fuerza de compresin en el disco en el apoyo simtrico es de 500 N, pero en
el apoyo asimtrico es mayor en uno de sus lados, lo que facilita la degeneracin
discal.
La posicin rectilnea est controlada por la contraccin torcica de los msculos
del plano posterior, trceps sural, isquiotibiales, glteos y msculos espinales. La
presin discal es de 270 kPa.

Posicin en decbito
Es la posicin del reposo nocturno. En decbito supino se pueden adoptar de dos
formas distintas, segn los miembros inferiores estn extendidos o flexionados.
Si estn extendidos existe hiperlordosis por traccin del psoas.
Si estn flexionados se relaja el psoas y disminuye la lordosis lumbar.
En decbito prono ocurre lo mismo que en la posicin supino pero, adems, con
los miembros inferiores en extensin se comprime el trax y abdomen, producien-
do alteraciones respiratorias.
En el decbito lateral existe una convexidad lumbar inferior en el lado no apoya-
do, compensada por concavidad dorsal, lo que impide la correcta relajacin.
La posicin de relajacin es aquella en la que el apoyo dorsal es cncavo, lo que
endereza la lordosis lumbar y cervical. La flexin de las caderas y rodillas hace que
el psoas y los isquiotibiales se relajen.
Biomecnica de la columna vertebral
La columna vertebral corresponde al eje del cuerpo, debe conciliar dos imperati-
vos mecnicos contradictorios: La rigidez y la flexibilidad. Para lograr esto se con-
forma de mltiples piezas (Vrtebras) superpuestas, unidas una a otras por comple-
jos sistemas ligamentarios y musculares, que asemejan a un mstil de u barco
(Figura 1).
La columna vertebral tiene como funciones primordiales:
a) Servir de pilar central del tronco.
b) Protector del eje nervioso.
La unidad estructural de la columna vertebral est dada por dos vrtebras tipo
(que vara de acuerdo a su localizacin y a la magnitud de las cargas que debe
soportar). y el disco intervertebral.
Se considera que la columna biomecnicamente est dividida en tres columnas:
Columna principal: Apilamiento de los cuerpos vertebrales y los discos interver-
tebrales.
Dos columnas secundarias formadas por el apilamiento de la apfisis articulares
y de sus articulaciones respectivas (artrodias).
El cuerpo intervertebral tiene la estructura de un hueso corto: Estructura en cas-
carn con una cortical de hueso denso que rodea el hueso esponjoso. En el corte
coronal del cuerpo vertebral se distinguen a cada lado espesas corticales, arriba y
abajo la cara vertebral cubierta por una capa cartilaginosa, y en el centro del cuerpo
vertebral, trabculas de hueso esponjoso que se reparten siguiendo las lneas de
Figura 1
Dorso como mstil de barco. Toma de KAPANJIIA. Cuadernos de Fisiologa articular:Tronco y
Raquis. 2ed. Mxico: Masson, 1985. (Pg. 15)
XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Estudio biomecnico de la columna vertebral
fuerza. Estas lneas son verticales y unen la cara superior y la inferior, u horizonta-
les que unen las dos corticales laterales, o tambin oblicuas que unen la cara infe-
rior a las corticales laterales. (Figura 2) (15).
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Figura 2
Corte coronal de vrtebra con esquematizacin de trabculas.
Tomado de KAPANJIIA. Cuadernos de Fisiologa articular.Tronco y Raquis. 2ed. Mxico:
Masson, 1985. (Pg. 27.)
Con un corte sagital aparecen de nuevo dichas trabculas verticales (Fig. 3 A),
pero hay adems dos sistemas de fibras oblicuas llamadas en abanico. Por una
parte, un abanico que parte de la cara superior, para extenderse a travs de los dos
pedculos hacia la apfisis articular superior de cada lado y a la apfisis espinosa
(Fig. 3 8). Por otra parte, un abanico que parte de la cara inferior para repartirse a
travs de los pedculos hacia las apfisis articulares inferiores y a la apfisis espi-
nosa (Fig 3 C).
Figura 3
Figura 3. Corte sagital de vrtebras con esquematizacin de trabculas.
Tomado de KAPANJIIA. Cuadernos de Fisiologa articular.Tronco y Raquis.
2ed. Mxico: Masson, 1985. (Pg. 27)
El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de
fuerte resistencia, pero tambin un punto de menor resistencia, en particular un
tringulo de base anterior en el que solo existen trabculas verticales )Fig. 3 0).
Esto puede explicar que la fractura en cua anterior de los cuerpos vertebrales sea
la ms frecuente, en especial si hay alteracin en el hueso trabecular, y la carga que
se le coloca a la columna sea grande. (Fig 3 Ey 3F.)
Si se considera la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos
posteriores, cabe asimilar cada vrtebra a una palanca de primer grado (Fig. 4), en
la que la articulacin interapofisiaria (1) desempea el papel de punto de apoyo.
Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de comprensin axial sobre
la columna vertebral: amortiguamiento directo y pasivo a nivel del disco interverte-
bral (2). amortiguamiento indirecto y activo de los msculos de los canales verte-
brales (3), esto a travs de palancas que forma cada arco posterior. El amortigua-
miento de estas fuerzas pues, a la vez pasivo y activo.
La otra estructura importante de la unidad funcional es el disco intervertebral,
el cual consta de dos partes (Fig. 5).
Una parte central, el nucleus pulposus (N). el cual se trata de una gelatina trans-
parente, que tiene 88% de agua y la sustancia fundamental con base en mucopoli-
sacridos.
165
DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Figura 4
Representacin de unidad vertebral como palanca de primer grado.
Tomado de KAPANJIIA. Cuadernos de Fisiologa articular. Tronco y Raquis.
2ed. Mxico: Masson, 1985. (Pg. 29)
Una parte perifrica: el annulus fibrosus (A) o anillo fibroso, constituida por una
sucesin de capas concntricas, cuya oblicuidad va avanzando de la periferia hacia
el centro. Debido a esta conformacin y si tomamos el ncleo pulposo como esta
esfera intercalada entre dos planos, la conformacin del anillo fibroso, absorbe
energa y ayuda a disminuir la magnitud del vector de carga sobre la siguiente vr-
tebra (15-16).
Antes de la fractura y del colapso del cuerpo vertebral por osteoporosis se
observa una disminucin de la densidad mineral, con aumento de la prominencia
de las estriaciones verticales debido a la prdida relativamente mayor de la trab-
Gulas horizontales y a la prominencia adicional de los platillos. El cuerpo vertebral
acaba adoptando una configuracin bicncava por el debilitamiento de los platillos
subcondrales y la expansin de los discos intervertebrales (vrtebra en "bacalao").
El colapso suele reducir la altura anterior del cuerpo vertebral, y causa irregularida-
des en la parte anterior de la corteza. Las fracturas antiguas por comprensin
muestran cambios reactivos y osteofitos alrededor del borde anterior.
La mayor parte de las fracturas osteoporticas ocurren en los cuerpos vertebra-
les centrales e inferiores de la columna dorsal y en los superiores de la lumbar. Las
fracturas de cuerpos vertebrales aislados en T4 o por encima sugieren una enfer-
medad maligna (Fig. 6).
La corteza de los huesos largos se adelgaza por resorcin endostal excesiva
pero los mrgenes externos son ntidos, a diferencia del efecto tpico de resorcin
subperistica del hiperparatiroidismo. Las pseudofracturas o zonas de Looser no se
e -~-)
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NORMAL V
Figura 6
Esquemas de representacin radiolgica del compromiso vertebral
166 XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Figura 5
Disco intervertebral.
Tomado de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiologa articular. T
ronco y Raquis. 2ed. Mxico: Masson, 1985. (Pg. 33)
producen en la osteoporosis si no existe osteomalacia asociada, aunque a veces
resulta imposible diferenciar la osteoporosis de la osteomalacia en la radiografa .
Las radiografas convencionales constituyen un indicador muy poco sensible de
la prdida sea cuando no existe fractura, ya que es necesario que se produzca una
disminucin del 30%. La DEXA es una tcnica que permite detectar prdidas de
masa sea del orden del 2 al 30%. La absorciometra fotnica simple y doble y la
tomografa computarizada cuantitativa (TC) tambin pueden detecta pequeas alte-
raciones (1 a 2%) de la densidad mineral sea en la cadera y la columna lumbar.
Diagnstico diferencial
La disminucin de la masa sea es un hallazgo universal del envejecimiento. No
obstante, la determinacin cuantitativa de la masa sea constituye un indicador de
futuras fracturas.
Cuando existe dolor seo, se tiene que descartar patologas malignas como:
mieloma mltiple, linfoma, leucemia y carcinoma metastsico, los cuales dan lugar
a una prdida difusa de hueso, especialmente de hueso trabecular de la columna
vertebral, incluso sin hipercalcemia.
Los signos radiolgicos de osteoporosis son frecuentes en los pacientes con
hiperparatiroidismo primario sin ostetis fibrosa (lesiones lticas discretas de tama-
o variable con resorcin subperistica) ni elevacin de la fosfatasa alcalina srica.
Algunos enfermos ancianos con osteoporosis de tipo 11 y otros con alteraciones de
la funcin renal, ingestin inadecuada de calcio oral o disminucin de la absorcin
intestinal de calcio, presentan cierto grado de hiperparatiroidismo secundario.
Estos enfermos muestran un mayor nmero de osteoclastos en las muestras de
biopsia sea. La osteomalacia puede simular a asociarse a la osteoporosis.
Algunos pacientes con enfermedad de Paget muestran datos radiolgicos com-
patibles con lesiones exclusivamente lticas, que se confunden con la osteoporosis.
Tratamiento
Al considerar el tratamiento conviene recordar que se trata de un grupo de enfer-
medades y no de una entidad aislada. Desde el punto de vista farmacolgico el tra-
tamiento se fundamenta en la utilizacin de drogas antirresortivas no formadoras de
hueso. De las primeras se utilizan los estrgenos que funcionan como inhibidores
de resorcin sea disminuyendo la frecuencia de activacin de las unidades remo-
deladoras de hueso. Son ms efectivas en la osteoporosis de alto recambio. La
capacidad de los estrgenos de obtener ganancia sea es limitada, observndose
solo un 2 a 4% de incremento en dos aos, que incluso se ve en pacientes en muje-
res mayores, varios aos despus de la menopausia17. La Calcitonina, al igual que
los estrgenos, disminuyen la prdida sea al inhibir la reabsorcin. La capacidad
de la calcitonina de incrementar la masa sea es una funcin de la tasa de remode-
lacin en el momento en que se inicie la medicacin. La respuesta tambin es
 Estudio biomecnico de la columna vertebral

mayor en los pacientes con alto recambio seo (18). Existe evidencia de los efectos
analgsicos de la calcitonina, por lo cual se utiliza con excelentes resultados en las
fases iniciales de las fracturas para aliviar el dolor (19). Otras drogas utilizadas como
antirresortivos son los bifosfonatos, especialmente el alendronato que se ha proba-
do ampliamente en mltiples estudios. En ensayos clnicos con alendronato, utili-
zando una dosis de 10 mgs/da durante tres aos, se ha demostrado un incremento
en la masa mineral sea de la columna y cadera20. El principal problema con el
alendronato, que es comn a los otros bifosfonatos, es la pobre absorcin, que es
menos del 1% de la dosis administrada, lo cual se complica ms si se administra
con alimentos o con lquidos diferentes al agua. Actualmente se recomienda su utili-
zacin en ayunas, con abundante lquido, no ingerir alimentos hasta 30 minutos
despus y permanecer en posicin sentada para prevenir la esofagitis que es una de
las complicaciones descritas ms frecuentemente. Los suplementos de calcio son
ms comodidad al acostarse sobre un costado. En estos una pequea almohada podra
ser usada para llenar el hueco del flanco. Se deben flexionar un poco las caderas y las
rodillas. Una almohada pequea colocada entre las rodillas, ayuda a diminuir la tensin
sobre la regin lumbar causada por la aduccin de la cadera. El masaje por friccin
suave sedativo es benfico. La aplicacin de TENS (estimulacin elctrica transcutnea)
puede ser til en la prevencin de aparicin de dolor crnico (23).
Si el dolor persiste por ms de 2 semanas se debe pensar en la implementacin
de un soporte lumbar para actividades ambulatorias. La necesidad de ste es dada
para la prevencin de facturas, aunque se ha visto que al utilizarlos puede existir
una reduccin en la masa sea en el nivel inmovilizado (24).
Son recomendados los soportes moldeados de contacto total y refuerzos rgidos.
Ofrecen un mejor alivio del dolor. Infortunadamente, algunos pacientes no los tole-
ran, por lo que se utilizan soportes semi rgidos con correas al hombro. Si el pacien-

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

tiles en todas las edades, nunca es tarde para su inicio y hacen parte obligada de te presenta dolor lumbar unlateral, referido a la nalga y cadera, el uso de un bastn
los esquemas teraputicos para osteoporosis en prevencin y tratamiento. El calcio en la mano opuesta al dolor es til en la reduccin de ste (4).
participa en el recambio celular seo disminuyendo la actividad del osteoclasto, per-
mitiendo una fase de formacin osea mejor, participando en los procesos de mine- Dolor crnico
ralizacin y en la regulacin de citoquinas responsables de la presencia de osteropo-
rosis relacionadas con propiedades fisicocomecnicas del hueso como en los esta- Puede ser el resultado de fracturas por compresin, cambios cifticos y escoli-
dos de sedentarismo o en la descalcificacin de los astronautas. ticos en la columna. Se necesita dar, en forma primaria, medidas que mejoren la
Existen diferentes tipos de sales de calcio en el mercado pero las ms comunes postura del paciente. Entre las medidas a utilizar se incluyen el uso de soportes
y ampliamente aceptadas para su uso son el carbonato, los fosfatos y el citrato. De lumbares y ejercicios de estiramiento posterior adecuados.
estas probablemente la mejor se absorben y brinda una mayor biodisponibilidad es Se pueden utilizar soportes semi rgidos y rgidos, dependiendo de la severidad y
la sal de citrato, la cual es cmoda de administrar y por su accin citratrica evita la tolerancia (25).
precipitacin de cristales de calcio en las vas urinarias; se recomiendan adminis- Se recomiendan ejercicios de extensin posterior, y evitar ejercicios de flexin
trar con comidas y repartidas en varios intervalos al da (21). Otras modalidades de anterior (asociados a> incidencia de fracturas por compresin) (9) (Figura 7).
tratamiento incluyen Fluoruro de sodio que sustituye los iones hidrxido de la
matriz cristalina de hidroxiapatita, generando una mayor cristalizacin de la fase
mineral. Cuando se utiliza en el tratamiento de la osteoporosis, se produce un
aumento continuo de la masa sea de la columna vertebral. Se ha asociado a dis-
minucin de fracturas vertebrales, pero puede dar mayor riesgo de fracturas de
cadera. La hormona paratiroidea puede estimular la formacin de hueso, pero se
requiere de estudios conclusivos y los andrgenos para hombres son tiles, si se
logra demostrar hipogonadismo: bajos niveles de testosterona srica circulante, y
aumento de las concentraciones sricas de hormona luteinizante.
Es difcil predecir la evolucin de los pacientes, sobre todo de aquellos con dolor y
fracturas por colapso vertebral. Muchos enfermos de los grupos de osteoporosis post-
menopusica (tipo 1) y senil (tipo 11) presentan muy pocos episodios de colapso verte-
bral y pasan aos sin sufrir sntomas ni disminucin de la talla. Por otro lado, el dolor
agudo que acompaa a las fracturas vertebrales suele remitir en el plazo de semanas
y, en consecuencia, cualquier tratamiento que se administre podra considerarse efi-
caz. El clculo preciso de la masa sea permite conocer la eficacia del tratamiento,
pero el beneficio clnico (disminucin del dolor seo y de la incidencia y fracturas) es
ms difcil de valorar, debido a la variacin en la progresin de la enfermedad.
Los enfermos con dolor agudo secundario a fracturas vertebrales suelen requerir
reposo en cama en al posicin ms cmoda, calor local, analgsicos y medidas
para evitar el estreimiento. Posterior a eso y lo ms precoz se debe iniciar otras
complicaciones, y el mejorar la biomecnica alterada. Se pueden utilizar diferentes
tipos de aditamentos y ortesis. La ms empleada son los soportes lumbosacros, y
los corss, pero estos al ser utilizados permanentemente pueden de por s debilitar
en exceso el componente muscular y pueden disminuir la densidad mineral sea. Figura 7
Los ejercicios para corregir la deformidad postura! y aumentar el tono muscular Esquema de ejercicios sugeridos.
son tambin tiles. Hay que ensear al paciente a evitar los movimientos dolorosos Tomado de SINAKI M. Postmenopausal Spinal Osteoporosis. PhysicaiTherapy and
bruscos, como los saltos, as como a levantar y transportar objetos con una mnima Rehabilitation Principies. Mayo Clin Proc 1982 Nov; 57(11):702
sobrecarga para la espalda. Despus de la curacin de las fracturas, la aplicacin
de un programa supervisado de ejercicios que incluya la deambulacin diaria per-
mite prevenir las prdidas seas adicionales.
Se puede implementar adecuadamente un esquema general de manejo, el cual a) Modelo mostrando ejercicio de flexin lumbar, el cual contribuye para la
consiste en educacin y consejos dietarios (9). postura ciftica y genera ms comprensin en la vrtebra osteoportica.
b) Ejercicio de extensin posterior realizado en posicin sentado.
Manejo del dolor agudo e) Ejercicios de respiracin profunda combinada con estiramiento de pecto-
rales y ejercicios de extensin posterior.
Generalmente secundario a fractura reciente por comprensin. Se coloca al d) Ejercicio de extensin posterior realizada en posicin prona.
paciente en cama por 2 a 3 semanas. Se debe evitar el reposo prolongado, porque e) Ejercicios para mejorar la fuerza muscular en los extensores de cadera y el
se beneficiara la prdida de masa sea (22). glteo mximo.
El paciente podra estar en posicin supina con una delgada almohada bajo la cabe- f) Dos tcnicas para fortalecimiento de msculos abdominales isomtrica-
za y otra almohada de espesor medio debajo de las rodillas. Algunos pacientes sienten mente.

XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 167

DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. j . A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

Otras consideraciones especiales 2. Funcin del soporte externo

En los pacientes con cifosis severas, existe una modificacin del trax, con su
consecuente modificacin de las estructuras responsables de la mecnica ventilato-
ria (Msculos intercostales, costillas, diafragma). En estos se debe enfatizar en ejer-
cicios encaminados a expandir el trax. En estos casos de cifosis importantes, se
podra pensar en el uso de ortosis dorsolumbares semi rgidas con correas al hom-
bro. En casos ms severos, con mltiples fracturas por acuamiento, pueden ser
tiles las ortesis moldeadas de contacto total en plipropileno.
Se les debe recomendar a los pacientes evitar dejar de trabajar en las activida-
des de la vida diaria26. Esto puede requerir ajustes del escritorio y de la silla, utili-
zando almohadas, para mejorar el soporte de la regin lumbar. Colchn duro con
madera contrachapada sobre el colchn de resorte es una medida que ayuda a
a) Reduce el dolor. (Normalmente en la unin dorsolumbar). Por reducir la
movilidad de la columna. Por reducir la presin en los cuerpos vertebrales.
b) Previene una mayor deformidad.
e) Puede ayudar a impedir las fracturas en cua.
di Se consigue la movilizacin vertebral mnima.
El uso de soportes posteriores para minimizar o prevenir complicaciones de la
osteoporosis en general, a pesar de los pocos estudios relacionados publicados.
De acuerdo a Parry, nicamente 14 de 3.410 Cirujanos Ortopdicos Americanos,
refiri en 1970 nunca haber prescrito algn tipo de ortesis para problemas lumba-
res (28).

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

mejorar el soporte sobre la regin lumbar y ayuda a prevenir el aumento de la cifo-
sis durante el dormir. Tipos de soportes externos

Medidas preventivas a) Ortesis dorsolumbares de control anteroposterior alta y rgida.

Se debe instruir al paciente en eliminar actividades que implique el cargar y levantar
objetos. Utilizar calzado apropiado con tacones de goma. Utilizar bastn para mejorar
el balance, y reducir las posibilidades de cadas, y disminuir el dolor lumbar al reducir
la carga de peso. Se debe instruir sobre posturas adecuadas (Higiene postura\).
Se debe instruir tambin en estiramiento de pectorales, respiracin profunda,
extensin posterior lumbar y evitar cargar en las espaldas. Se aconseja la prctica
de natacin y ciclismo. Fortalecer por medio de ejercicios isomtricos la musculatu-
ra abdominal, de una manera que no cause inadecuado estiramiento de los liga-
mentos de la columna. Evitar los ejercicios que involucren flexin de la columna27.
Asociado aesto continuar con el rgimen dietario, con la suplencia adecuada de calcio.
Las indicaciones, las funciones y la aplicabilidad clnica de las ortesis son las
siguientes.
1. Sntomas
a) Dolor, a cualquier nivel.
b) Deformidad progresiva (flexin) debida a fracturas (cuerpos vertebrales en
cua).
e) Atrofia de la musculatura (a causa de la inactividad).
b) Fajas altas dorso\ umbares.
e) Fajas lumbo sacras.
Como complicacin asociada al uso prolongado de orteosis lumbares, est la
debilidad de la musculatura del tronco tanto de flexo res como extensores.
Los estudios de Bartelink (29) y Million y asociados (301 describen los efectos de
varias ortesis sobre la presin abdominal y la presin en el disco intervertebrallum-
bar, pero no relacionan el costo, comodidad, y esttica, las cuales son limitantes en el
momento de la intervencin teraputica. Ahlgren y Hansen (31) mostraron que ni-
camente 3/4 de los pacientes se ponan la ortesis inmediatamente se le prescriba.
El uso de soportes lumbares minimiza o previene las complicaciones de la oste-
oporosis, los pocos estudios relacionados sobre la utilizacin de soportes toraco-
lumbares y lumbosacros han evidenciado sustanciles limitaciones incluyndose:
al Pobre comodidad por disconformidad o restriccin del movimiento gene-
ralizado.
bl Costo.
e) Apariencia esttica.
d) Contraindicaciones mdicas al uso de soportes rgidos (26, 32).

Programa de prevencin
3 factores de riesto

Indicaciones para medida de la masa sea

t
Medida de masa sea
1

f
MASA SEA MASA SEA
t
MASA SEA
< 1 D.E. Bajo la media > 1y< 2.5. D.E. Bajo la media del > 2.5. D.E. Bajo la media
del valor pico normal valor pico normal del valor pico normal

1
t
Grupo 1
l 1
t
Grupo 11
l 1

Grupo 111
1

+ ~
~ ~
Educacin
Apropiada intervencin farmacolgica y Consejera dietara
Factores de riesgo 1 1
Peligros del ambiente no farmacolgica

D.E. Desviacin Estndar

Tabla 1
Flujograma de intervencin en osteoporosis

168 XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

 Estudio biomecnico de la columna vertebral

En el departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Clnica Mayo se
realiz un estudio prospectivo, randomizado y controlado, en el cual se compara
ron la conformidad y se evaluaron los cambios en la fuerza de la regin lumbar en
45 mujeres con osteoporosis. Dividieron el grupo total en 3 subgrupos:
a) Ejercicios postura les nicamente.
b) Ejercicios postura les y soporte toracolumbar convencional
e) Ejercicios posturales y portes de postura en entrenamiento (PTS: Posture
Training Support). (Figura 8). Y encontraron una conformidad ms pobre
en el grupo del soporte toracolumbar, con respecto al del PTS y un signifi
cativo incremento de la fuerza posterior en el grupo del PTS con respecto
al control y al del soporte convencional. Dado la pequea muestra sugie
ren realizar estudios ms conclusivos al respecto (26,32).

Grupo 1 Grupo 11 Grupo 111

Pectoral. Igual a l. Igual a l.

Hombros en abduccin a 90' y anos detrs de la cabeza.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Mantener por 30' seg, repetir 15 veces. Incrementar el
tiempo a 1 min.
Incorporar respiracin profunda con la extensin.

Inicialmente en prono o sentado en silla.
Puede continuar con equipo de resistencia.
Inicialmente mostrado por profesional.
Realizar entrenamiento 3-5 veces por semana en casa o
con equipo de resistencia.
Inicialmente sentado en silla, puede progresar a posicin
pro na.
Puede continuar con equipo de resistencia supervisado por
profesional.
Plan casero o con equipo 3-5 veces por semana.
Demostracin profesional. Puede progresar bajo supervi
sin estricta con ligera resistencia y lenta progresin.
Progresar a programa casero diario.

Colocado en posicin supina, con ambas rodillas dobladas
a 90' y caderas flejadas a 90', baje, manteniendo recto del
dorso. Con las caderas y rodillas a 90', baje y suba las pier
nas, manteniendo el dorso recto.
En posicin supina con una rodilla doblada y la opuesta
extendida. Levante la pierna 4 pulgadas y mantenga 10
seg. Repetir 15 veces.
Puede contraer voluntariamente la musculatura abdominal
y plvica estado de pie o sentado.
Sentado o de pie, contraer los msculos abdominales y
plvicos, por 30 seg y repetir 15 veces.
Inclinacin plvica. Ejercicios en supino bajo control mdico.

Utilizar theraband de 241ibras, resistencia moderada (rojo Ejercicio resistido medio con theraband de 12 libras amari Mantenimiento de arcos de movilidad y progresar a thera
y verde). lla. band de 12 libras. Ejercicios monitoreados de resitencia en
Extensin de hombros por arriba de cabeza. Flexiones de Flexiones de pecho de mnimo impacto. manos.
pecho. Ejercicios de manos con plastilina. Ejercicios con plastilina.

Caminar. Agudo: terapia en piscina. Caminar. Terapia en piscina. Caminar 30m in, 3-5 por semana.
Trotar. Aerbicos de bajo impacto, step 30 min 35 por semana. Ejercicio isomtricos para cuadriceps y bombeo de pierna.
Mquina de esqu a campo traviesa. Ejercicio de cuadriceps isomtrico y bombeo de piernas.
Aerbicos de bajo impacto. Step.
30m in 3-5 por semana.
Bombeo de piernas.

Demostrar balance de pies sin apoyo. Igual a grupo l. Igual a grupo 1, pero el balance en 1 pie solo 15 seg.
Balance en un pie por 30 seg. Sin apoyo. Instruccin sobre tcnicas adecuadas para transferencias. Considerar protectores de cadera y aditamentos para la
Programa de prevencin de cadas. Utilizacin de aditamentos para marcha si es necesario. marcha.

Todo peso extra tiene que ser llevado pegado al cuerpo. Igual l. Igual al grupo l.
Fleje las piernas, no incline el tronco. Precaucin con cargas superiores a 10 libras. Evitar cargas superiores a 10 libras.
Eliminar la flexin de columna.
Ergonoma.

Auto correccin. Igual a grupo l. Igual al grupo 11.

Estiramientos atrs indicados de hombros pectorales, etc. Se puede beneficiar de PTS (corrector de postura indicado Puede requerirTLSo o chaqueta moldeada.
Estiramiento manual de retracciones de tejidos blandos. en el artculo).

Descanso. Igual al grupo 11.

Paquetes calientes, paquetes fros yTENS***. Puede requerir adems bloqueo de nervio intercostal.
Puede beneficiarse de PTS, o abdominal corseo TLSO.
Soporte farmacolgico y psicolgico

PTS: soportes de postura.

** TLSO: Ortosis toracolumbosacra.
*** TENS: Estimulacin elctrica transcutanea.
Tomado de: BONNER F, CHESNUT, ET AL. Osteoporosis. In: DE LISA J, GANS B.
Rehabilitation Medicine: Principies and Practice. Third ed. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia. 1998. Pg. 1465.
Tabla 2
Grupos de intervencin de pacientes con osteoporosis

XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 169

DRA. E. l. ROMERA GARCA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Hemos descrito diferentes formas de tratamiento de rehabilitacin en el paciente
con osteoporosis, pero uno de los ms valiosos es el flujograma expuesto por
Bonner y colaboradores (33). (Tablas 1 y 2), el cual recomendamos nosotros para
implementar en este tipo de pacientes.
Conclusiones
La Osteoporosis es un problema real de Salud pblica si se entiende en su defi-
nicin como caracterizada por una disminucin real y cuantitativa en la masa sea
lo cual confiere susceptibilidad incrementada para riesgo de fractura .
La etiopatogenia todava no est muy clara, existen varias teoras que buscan
una explicacin de esta, sin lograr una compresin total y adecuada de la entidad.
En la actualidad existen muchos estudios encaminados a mejorar el tratamiento,
e especial el farmacolgico, con el desarrollo de nuevos productos, con diferentes
funciones, buscando mejorar el equilibrio seo, sin embargo consideramos que el
tratamiento debe ser integral y multidisciplinario por lo que pensamos que el papel
del rehabilitador es fundamental en diferentes estados de la enfermedad.
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