ANESTESI
LENNART FAGRAEAS, MD., PH.D.
Pada pertengahan abad ke 19, mulai diperkenal-
kan dua penemuan medis sangat penting bagi semua
ahli bedah; yaitu anestesi dan antiseptis. Kedua pene-
muan ini dapat mengurangi angka kematian bedah
secata bermakna dan memungkinkan ilmu bedah me-
luaskan cakrawalanya dengan caru yang tidak terduga
sebelumnya. Anestesi umum diperl<enalkan pertama-
kali dengan demonstrasi anestesi eter di Rumah Sakit
Umum Massachusetts, Oktober 1846. Hal ini membawa
penerimaan yang sangat cepat bagi anestesiologi se-
bagai disiplin klinik tersendiri.
Dewasa ini, para ahli anestesiologi klinik berperan-
serta dalam persiapan prabedah pasien bedah, melaku-
kan sokongan kehidupan fisiologi intra-operasi serta
perawatan pascabedah segera maupun jangka panjang.
Selain itu, perawatan pasien sakit kritis, terapi perna-
pasan, tindakan diagnosis dan cua-cara terapi nyeri,
semuanya merupakan contoh dari pelayanan yang
diharapkan dilakukan oleh bagian anestesi modern.
Sebagai anggota tim perawatan pasien terpadu, ahli
anestesiologi. sekarang mampu melakukan anestesi
aman untuk sejumlah tindakan bedah yang baru dan
canggih, yang berkisar dari operasi kanlcer radikal dan
transplantasi organ sampai operasi jantung rumit pada
pasien dari semua umur.
Bab ini hanya memberikan tinjauan ringkas dan
umum bagi anestesi klinik dan berbagai tindakan anes-
tesi yang tersedia untuk pasien. Tetapi diharapkan
bahwa keterangan ini (yang memberikan rujukan
pribadi dan singkat) dapat bermanfaat dalam pembi-
caraan indikasi untuk tindakan bedah khusus, semen-
tara dalam waktu yang sama memberikan dasar pertim-
bangan risiko tindakan anesresi.
PERSIAPAN PRABEDAH
Agar ahli anestesiologi dapat melakukan pilihan
rasional bagi tin<lakan untuk pasien tertentu yang
r34
menjalani'operasi, penting evaluasi prabedah yang teliti
dan menyeluruh. Pemeriksaan klinik prabedah dan
pemeriksaan selanjutnya oleh ahli anestesiologi bertu-
juan memperoleh keterangan penting tentang riwayat
penyakit, keadaan klinik, pemeriksaan fisik dan hasil
laboratorium pasien. Keterangan-keterangan ini mem-
bantu mengklasifikasi pasien menurut keparahan
penyakit sistemik. The American Society of Anesthe-
siology telah menggunakan sistem seragam yang me-
miliki lima kelas sebagai berikut :
1. Pasien seh{ normal
2. Pasien penyakit sistemik ringan
Pasien penyakit sistemik parah yang membatasi
aktivitas, tetapi tidak membuat tak mampu.
4. Pasien penyakit sistemik yang membuat tak
mampu yang mengancam nyawa.
5. Pasien hampir meninggal yang diperkirakan
tidak dapat bertahan hidup lebih dari 24 jam
dengan atau tanpa operasi.
Ada hubungan yang erat, tetapi tidak langsung
antara keadaan fisik di satu pihak dengan anestesj
serta kematian dan kesakitan operasi di pihak laih,
tetapi kesakitan keseiuruhan sekurang-kurangnya 4-5
kali lebih besar pada pasien Kelas 3 dan4 daripada pa-
sien Kelas l.
Selain data-data di atas, faktor utama lain harus
dipertimbangkan prabedah. Tempat dan jenis tindakan
bedah yang akan dilakukan mempunyai dampak
bermakna atas kebutuhan anestesi, karena ahli anes-
tesiologi akan menyesuaikan teknik anestesi dengan
jenis operasi, keadaan pasien dan efek fisiologi agen
anestesi. Efek fisiologi dan fttrmekologi berbagai agen
anestesi berperan penting dan akan dibicarakan lebih
lanjut dalam bab ini. Pengalaman ahli anestesiologi
juga penting. Tidak semua orang yang dapat melaku-
kan anestesi sama berpengalaman dalam melakukan
semua jenis tindakan anestesi. Pada saat makin banyak-

nya subspesialisasi, pengalaman, latar belakang dan
latihan ahli anestesiologi menjadi faktor penting.
Sebagai pedoman umum, dianjurkan ahli anestesiologi
agar memberikan jenis anestesi yang paling sering dila-
kukannya. Akhirnya, pengalaman, keterampilan dan
latihan ahli bedah juga merupakan faktor penting bagi
ahli anestesiologi. Kebutuhan anestesi untuk hernio-
rafi inguinalis berbeda jelas dari operasi rekonstruksi
aorta, tetapijuga anestesi yang dibutuhkan untuk apen-
dektomi oleh ahli bedah berpengalaman yang mem-
butuhkan waktu 20 menit untuk seluruh operasi
berbeda dari ahli bedah yang kurang berpengalaman
yang membutuhkan 1\4. jarn anestesi.
PREMEDIKASI
Secara tradisional, premedikasi bertujuan mem-
buat pasien disedasi layak dan membebaskan dari ke-
cemasan. Tetapi tidak ada obat yang dapat menggan-
tikan kunjungan prabedah yang informatif dan pene-
nangan oleh ahli
anestesi, yang cukup waktu untuk
menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang tin-
dakan anestesi dan risiko yang menjadi sifatnya. Da-
lam diskusi ini harus dijelaskan tentang pembatasan
diet, persiapan pascabedah, pemantauan fungsi tu-
buh, kebangkitan pasca-bedah dari anestesi, dan lokasi
pascabedah,, misalnya ruang pemuiihan atau unit
perawatan intensif. Keterangan terakhir ini sangat
penting bila mungkin diperlukan ventilasi mekanis
yang lan.ra dengan intubasi endotrachea. Setelah pe.
nyarnpaian keterangan ini, pasien atau bila layak ke-
luarganya harus diminta memberikan persetujuan
"tindakan yang
setelah diinformasikan bagi anestesi
dipilih.
Selain sedasi sebelum operasi, beberapa tindakan
analgetik dapat juga diberikan, terutama untuk tin'
dakan pra-bedah yang mungkin nyeri, misalnya pe-
mantauan invasif atau anestesi regional. Ada beberapa
agen sedativa, yang mencakup barbiturat, fenotiazin,
dan benzodiazepin, seh\nga sering dikombinasi de-
ngan analgetik, biasanya suatu narkotika. Hasil akhir-
nya akan menyebabkan pasien dewasa sehat rata-
'rata masuk ke kamar operasi dalam keadaan tenang
dan kooperatif. Tetapi pasien anak yang kurang mung'
kin bereaksi terhadap induksi anestesi dalam cara
kooperatif, idealnya harus sedang tidur.
TEKNIK ANESTES]
Teknik dapat dibagi luas ke beberapa kategori
anestesi umum dan regional. Karena masing-masing
klasifikasi ini dapat dibagi menjadi beberapa bagian,
ANESTESI 135
dengan teknik yang dapat diberikan sendiri atau
kombinasi dan dengan penggunaan berbagai agen far-
makologi yang berbeda, maka tampaknya ahli anes-
tesiologi modern cukup fleksibel dalam menyesuaikan
tindakan operasinya terhadap kebutuhan pasien ter-
tentu. Walaupun teknik yang tepat tidak penting pada
pasien muda yang sehat, yang dijadwalkan untuk ope-
rasi elektif, namun hal ini menjadi sangat penting
pada pasien tua yang dijadwalkan untuk tindakan da-
rurat yang luas dan untuk pasien dengan problem ber-
samaan seperti penyakit jantung iskemik, pening-
katan tekanan intrakranial atau gagal ginjal.
Anestesi Umum
Keadaan anestesi, biasanya disebut sni.estesi umum,
ditandai oleh tahap tidak sadar diinduksi, yang selama
itu rangsang operasi hanya menimbulkan respon reflek
autonom. Jadi, pasien tidak boleh memberikan gerak
volunter, tetapi perubahan kecepatan pernapasan dan
kardiovaskular dapat dilihat. Keadaan anestesi ber-
beda dengan keadqnn analgesia, yang didefinisikan se-
bagai tidak adanyanyeri. @ .----.--..----.....-
kan oleh agen narko-ika yang dapat menghilangkan
nyeri sebelum pasien tidak sadar. Sebaliknya, berbitu-
rat dan penenang tidak menghilangkan nyeri sampai
pasien sama sekali tidak sadar. Agen anestesi yang baik
akan menimbulkan tahap tidak sadar yang bersamaan
dengan tahap analgesia yang cukup dapat menghalangi
respon kritis terhadap nyeri dengan tetap memungkin-
kan beberapa aktivitas reflek autonom dasar.
Anestesi umum dapat diperoleh baik dengan pem-
berian agen anestesi intravena atau dengan anestesi
inhqlasi (gas), yary diserap ke sirkulasi paru dari
alveoli. Walaupun kedua teknik dasar ini jelas berbeda
dalam berbagai aspek, keduanya memiliki satu faktor
penting yang sama. Untuk mendapat kondisi operasi
yang optimal, pasien harus dibawa ke kedalaman atau
tingkat anestesi yang cukup. Karena respon individual
terhadap anestesi umum sangat bervariasi dan. tidak
ada hubungan dosis-respon yang tepat, maka dosis
agen anestesi yang digunakan harus tepat. Sebagai
pedoman, ahli anestesi menggunakan tanda klinik
anestesi (ukuran pupil, gerak mata, dan kecepatan
serta volume pernapasan) yang memiliki empat
stadium, masing-masing stadium dapat dibagi mcnjadi
beberapa plana.
Selama stadium pertomo, pasien masih sadar,,
tetapi dalam keadaan analgesia clan amnesia . Pad,a
stadium kedua, pasien tidak sadar, tetapi dapat be-
reaksi tidak tentu dan biasanya menunjukkan pola
pernapasan tidak teratur. Stadfum ketiga biasanya
menghasilkan keadaan operasi optimal dengan perna-
136 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
pasan yang cukup baik dan hemodinamis yang stabil.
Tetapi pada bagian lebih dalam, baik pernapasan mau-
pun sirkulasi menunjukkan tanda-tanda menurun
sampai stadium keempat, saat terjadi kolap kardiovas-
kular dan kegagalan pernapasan.
Tanda-tanda klinik ini sudah digunakan sejak
era anestesi eter dan dewasa ini sulit digunakan, ka-
rena agen anestesi modern mempengaruhi ukuran
pupil secara berbeda dan jauh lebih dapat menekan
pernapasan. Oleh karena itu, untuk menggunakan
dosis anestesi yang cukup, dewasa ini lebih ditekan-
kan pada pemantauan kontinu kecepatan denyut
jantung, elektrokardiogram (EKG), kecepatan per-
'napasan dan pengukuran tekanan darah yang ber-
ulangkali.
ANESTESI INTRAVENA
Keuntungan anestesi intravena lebih dapat diteri
ma pasien, kurang perasaan klaustrofobik (perasaan se-
akan-akan wajah ditutupi topeng), tahap tidak sadar
yang lebih .cepat dan lebih menyenangkan bagi ahli
anestesi.,Oleh karena itu,
agen intravena dapat diguna_
kan sendiri untuk menimbulkan anestesi, kecuali pada
pasien anak yang masih sangat kecil, tempat pema-
sangan kanula intravena menimbulkan banyak kesu-
litan.
Di antara kekurangannya, paling menonjol
induksi yang cepat (kadang-kadang sangat cepat)
dan depresi cerebrum yang jelas, seperti terlihat pada
gangguan pernapasan yang mengharuskan diguna_
kannya ventilasi dan ketidak-stabilan hemodinamik.
Tetapi tidak dapat dikatakan bahwa tingkat anal-
gesia cukup untuk rangsang operasi, terutama karena
setelah beberapa menit distribusi ulang agen anes-
tesi ke berbagai bagian jaringan, bersama dengan
biotransformasi jantung dan ginjal, dapat mengurangi
tekanan darah sampai titik pasien rnulai pulih kesa-
darannya. Karena itu, agen induksi intravena biasanya
digunakan bersama dengan dinitrogen oksida atau
anestesi inhalasi lain untuk mendapat analgesia yang
memadai dan dengan relaksan otot unftk mendapat
keadaan operasi yang optimum. Selain farmakokine_
tik yang rumit, kekurangan anestesi intravena yang
lain adalah tidak dapat pulih dengan mudah seperti
anestesi inhalasi dan bahwa ada kemungkinan inte-
raksi obat, terutama pada pasien tua, dengan penyakit
kronis, yang seringkali menimbulkan tantangan
farmasi.
Walaupun ada kekurangan-kekurangan tersebut,
anestesi intravena menjadi makin populer dan dewasa
ini, kecuali pasien anak, lebih disukai untuk merang-
sang dan mempertahan[an anestesia. Alasan tambah-
an kepopuleran anestesi intravena karena dapat me-
ngurangi kemungkinan polusi dalam. ruang operasi
dari agen inhalasi, dan sehingga mengurangi kontak
agen dengan pqrsonil anestesi, dan mengurangi risiko
reaksi toksik yang sering ditemukan pada pasien de-
ngan anestesi inhalasi umum.
Barbiturat bermasa kerja ultra-pendek misal
natrium tiopental atau metoheksital atau etomidat,
suatu imidazol karboksilasi dan sejumlah penenang,
misalnya bensodiazepin, dan droperidol, menjadi
agen yang paling sering digunakan untuk induksi
anestesi umum atau sedasi untuk anestesi regional.
Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir ini, anal_
gesik potensial juga digunakan untuk anestesi umum,
walaupun memiliki efek samping yang penting.
Misalnya, ketamin memiliki efek stimulasi simpatis
dan karena itu, merupakan kontraindikasi untuk pen-
derita hipertensi atau kenaikan tekanan intrakranial.
Agen narkotika misalnya morfin, meperidin,
dan fentanil, juga terkenal dapat menimbulkan gang-
guan pernapasan, yang sangat berbahaya dalam perio_
de pascabedah. Tetapi, perkembangan terakhir dari
narkotika berefek pendek misalnya turunan fenil_
piperidin, alfentanil, sufentanil dan karfetqeiffi
pak cukup memberi harapan, yaitu yelungkinkan
pasien mengembalikan fungsi perryaslapan lebih cepat
disertai stabilitas kardiovaskulgyiKemampuan yang
terakhir, yang merupakm cry( sebagian besar narko_
tika, merupakan faktor y{g makin penting dewasa
ini, karena makin banya/ pasien operasi berusia tua
dan dianggap memiliki risiko anestesi yang buruk
karena penyakit sistim kardiovaskular. Teknik meng-
gunakan agen analgesik yang kuat (narkotika), ber-
sama dengan obat sedasi dari turunan butirofenon
(haloperidol atau droperidol), disebut neuroleptanal-
gesia. Tindakan in^i menghasilkan analgesia tinggi,
ditandai dengan trankuilitas, dan somnolen, tanpa hi-
langnya kesadaran. Bila dinitrogen oksida, agen in-
halasi lain dan relaksan otot, ditambahkan untuk
mendapat anestesi umum yang menyeluruh bagi
tindakan operasi besar, teknik ini disebut neurolep-
tanestesia, atau anestesi seimbang. Hal ini biasanya
menghasilkan hemodinamik stabil, berkurangnya
aktivitas refleks, analgesia yang kuat dan amnesia
juga efek antiemetjk pascabedah serta sudah diguna-
kan dengan hasil baik pada pasien berisiko tinggi.
ANESTESI INHALASI
Ada berbagai agen inhalasi yang menimbulkan
anestesi umum; dari gas padat (misal argon dan xe-
non), yang tidak termetabolisme sampai hidrokarbon
halogenasi (misal halotan, enfluran), yang meng-
alami metabolisme sebagian pada hati. Dinitrogen

oksida tidak diragukan lagi merupakan agen inhalasi
yang paling sering digunakan, dengan biotransformasi
minimum.
Anestesi inhalasi memiliki berbagai potensi,
serta satu keunggulan dari agen intravena. Agen ini
dapat diberikan dan diserap secara terkontrol dan
cepat, karena diserap serta dikeluarkan melalui paru-
paru (alveoli). Karena potensinya sangat bervariasi,
sudah dilakukan usaha untuk menentukan dosis
standard atau indeks potensi bagi tiap agen dengan
membandingkan sifat farmakologi dan fisikologi
berbagai agen inhalasi. Konsentrasi alveolar minimal
(MAC) dari agen tertentu, didefinisikan sebagai kon-
sentrasi ketika 50% pasien memberi respon terhadap
rangsang nyeri serta sudah sering digunakan sebagai
indeks sejak awal 1960-an. Walaupun cukup seder-
hana dan mudah dimengerti, hanya 1,0 nilai MAC
dari berbagai anestesi inhalasi yang mencerminkan
tingkat ekuianestesi umum. Keterbatasan konsep
MAC terlihat pada kenyataan bahwa kurva dosis-
respon untuk berbagai agen sangat bervariasi dan
bahwa banyak MAC yang tidak mencerminkan ting-
kat equianestesi. Keterbatasan lain bahwa konsep
MAC hanya membandingkan tingkat anestesi saja
dan tidak dapat memperkirakan efek fisiologi pada
sistim organ penting seperti fungsi kardiovaskular
dan ginjal, terutama pada pasien berpenyakit mena-
hun.
Baru-baru ini, kurang terdapat indeks fungsional
agen anestesi; bahkan tidak mungkin untuk dibuat
karena respon individual terhadap konsentrasi agen
tertentu sangat bervariasi antar pasien. Walaupun
demikian, konsep MAC mencerminkan tahap penting
secaia klinik dan dalam memahami mekanisme kerja
anestesi inhalasi.
DINITROGEN OKSIDA
Dinitrogen oksida (N2O) tidak diragukan lagi
merupakan agen anestesi inhalasi yang paling sering
digunakan dewasa ini. Agen ini tidak mudah meledak,
merupakan gas anorganik yang karena koefisien pe-
misahan darah/gasnya rendah, memungkinkan penu-
lihan keseimbangan yang cepat antara sirkulasi al-
veoli dan paru-paru. Oleh kprena itu, konsentrasi
terapi dalam darah arteri akan berjalan ke otak de-
ngan sangat cepat. Dinitrogen oksida pada dasarnya
analgesik, dan keuntungan utamanya bahwa agen ini
tidak dapat menimbulkan anestesi sejati pada tekanan
atmosfir normal tanpa mengurangi konsentrasi oksi
gen di dalam campuran gas inhalasi sampai ke iingkat
hipoksik. MAC untuk nitrogen oksida sebesar 105%;
misalnya, diperlukan keadaan hiperbarik untuk penggu-
naan dinitrogen oksida sebagai agen anestesi satu-satu-
ANESTESI 137
nya. Karena hal itu tidak praktis, lebih baik menggu-
nakannya bersama agen anestesi lain yang lebih kuat
baik intravena maupun inhalasional. Selain itu, untuk
mendapat keadaan kerja optimum untuk operasi/ besar,
agen blok neuromuskular sering ditambahkan untuk
membentuk yang biasanya disebut teknik anestesi
seimbang.
Dengan digunakannya teknik anestesi seimbang
dengan kombinasi obat, masing-masing dalam dosis
atau konsentrasi rendah, efek gangguan kardiovaskular
dari beberapa agen halogenasi inhalasi atau efek gang-
guan pernapasan narkotika dapat dikurangi dengan te-
tap memperoleh anestesi, analgesia dan relaksasi otot
rangka yang baik.
Pe nggun aan dinitro gen oksida memang tidarhanpa--
risiko. Salah satu bahayanya dalam kemungkinan di-
nitrogen oksida menimbulkan hipoksemia arteri dan
berkurangnya oksigen bila digunakan dalam konsentra-
si tinggi, terutama pada pasien dengan penyakit paru- \
paru atau jantung. Selama operasi thorax atau abdo-
men atas, penyebaran gas intra-operasi ke dalam paru-
paru akan berpengaruh pada rasio ventilasi-perfusi,
yang bila disertai dengan penyakit kardiopulmoner
yang telah ada, dapat makin mengurangi kejenuhan
dan aliran oksigen.
Dua keadaan klinik lain, tempat sifat fisik dinitro-
gen oksida berefek buruk. Kedua bahaya berhubungan
dengan kenyataan bahwa dinitrogen oksida jauh lebih
larut (34 kali) dalam darah daripada nitrogen. Sehing-
ga, kita harus berhati-hati bila dinitrogen oksida digu-
nakan pada pasien bersama udara dalam kavitas tertu-
tup, misal bowel, pleura dan telinga tengah. Biia digu-
nakan dalam konientrasi di atas 5O%, dniluogen oksi-
da akan larut dengan cepat ke ruang yang mengandung
nitrogen, yang menimbulkan kenaikan volume yang
terjebak atau dalam ruang non-elastik seperti telinga
tengah, menaikkan tekanan. Pada keadaan tersebut,
dinitrogen oksida lebih baik dihindari, atau bila digu- ,/
nakan hanya boieh diberikan dalam konsentrasi rendah -"
misal di bawah 4OVo. ---/
Bahaya fisik lain timbul segera setelah operasi dan
ketika mulai pulih dari anestesi. Bila digunakan kipas
ruang ketika agen anestesi diberikan, maka aliran ma-
iuk dari sejumlah besar dinitrogen oksida dari darah
ke alveoli dapat melarutkan 20,9% oksigen dalam uda-
ra ruang sampai ke tingkat yang tidak aman, kadang
kadang menimbulkan hipoksia. Untuk menghindarinya,
pasien harus diberi campuran gas-oksigen dalam masa
pascabedah dini.
Halotan
Halotan (CF3CHBTCI) merupakan agen anestesi
inhalasi yang kedua sering digunakan sejak 30 tahun
 138 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
terakhir ini. Agen ini sangat kuat, tidak mudah me-
ledak, hidrokarbon halogenasi dengan MAC 0,77%,
dan berbeda dengan dinitrogen oksida, merupakan
anestesi total, misalnya, dapat digunakan untuk rnem-
peroleh semua tingkat an6stesi operasi."Halotan juga
dapat diterima pasien dengan baik, dan pasien pulih
dengan sedikit mual dan muntah.
Ada beberapa kekurangan utama penggunaan ha-
lotan. Pemapasan terganggu dan asidosis pernapasan
timbul, bila ventilasi tidak diberikan atau dikontrol.
Fungsi myocardiumjuga terganggu dan curah jantung
berkurang. Selain itu, timbul vasodilatasi yang dapat
menirnbulkan timbunan darah di dalam sirkulasi tepi.
Bersama dengan melemahnya fungsi jantung, hal ini
menimbulkan hipotensi arteri, yang dapat terlihat
jelas dan berbahaya pada pasien hipovolemia, sekun-
der terhadap perdarahan atau pengurangan cairan
extrasel seperti pada trauma, penyumbatan usus
atau dehidrasi. Tetapi bila digunakan dalam konsen-
trasi rendah, seperti pada teknik anestesi seimbang,
efek kardiovaskular halotan cukup baik untuk digu-
nakan pada penurunan tekanan arteri. Teknik ini
sering disebut, hipotensi terkontrol dan seringkali ber-
manfaat karena pengeluaran darah dan cairan akan ber-
kurang selama tindakan operasi besar atau ketika trans-
fusi darah tidak dapat dilakukan. Tetapi disini perlu
ditegaskan bahwa hipotensi terkontrol juga dapat
disebabkan oleh agen anestesi lain dengan efek vasodi-
lasi misalnya enfluran dan insofluran atau dengan
vasodilator intravena yang kuat seperti nitroprusid
atau nitrogliserin.
Selain itu, halotan menyebabkan myocardium sen-
sitif terhadap katekolamin baik endogen maupun
extrinsik. Hal ini dapat menimbulkan aritmia jantung
ya-ng berbahaya. Jadi,
agefi yang mengandung kateko-
lamin lebih baik dihindarkan pada pasien dengan
anestesi halotan dan tingkat anestesi harus serendah
mungkin untuk menghindari respon stres, misalnya
pengeluaran karckolamin.
Akhirnya, kadang-kadang walaupun jarang sekali,
komplikasi berbahaya timbui berupa hepatitis halotan
atau bahkan nekrosis hepar. Sindroma klinik ini dise-
babkan oleh reaksi algr,gi atau hipersensitivitas terhadap
halotan atau metabolitnya dan biasanya terdiri dari
pembentukan hepatitis difus 2-5 hari setelah anestesi.
Tetapi perlu ditegaskan bahwa banyak kondisi lain
yang terlihat pada pasien operasi, yang berhubungan
dengan gambar klinik seperti hepatitis. Oleh karena itu,
adanya 'hepatitis halotan' masih dipertanyakan, dan
risiko karena penggunaan halotan belum begitu jelas
untuk rnengakibatkan agen ini dilarang. Harus disim-
pulkan disini bahwa halotan tetap merupakan agen
anestesi yang aman dan efektif bila digunakan dengan
tepat.
Enfluran
Enfluran (CHF2OCF2 CHFCI) adalah hidrokarbon
halogenasi lain yang kuat (MAC enfluran 1,68% di da-
lam oksigen). Ia kelompok senyawa sintetik yang le-
bih baru, yang dibuat untuk mengkombinasi ikatan
eter stabil (untuk efek anestesi) dan molekul halogen
(F untuk efek tidak rneradang dan Cl untuk efek anes-
tesi). Induhi cepat dan gangguan pernapasan serta
sistim kardiovaskular timbul seperti pada halotan. En-
fluran berbeda dari halotan, dalam berbagai cara. Ia ti-
dak memiliki efek sensitisasi myocardium terhadap
obat blok.neuromuskular. Beberapa kasus hepatotoksi-
sitas seperti halotan iuga ditemukan. Hal ini mungkin
disebabkan oleh kenyataan bahwa persentase enfluran
yang mengalami biotransformasi hanya kecil bila di-
banding dengan halotan. Walau demikian, enfluran
tampak cukup kuat 'untuk menimbulkan disfungsi
ginjal yang mungkin berhubungan dengan kenaikan
kadar plasma fluorida anorganik. Walaupun belum
ada cukup data untuk membuktikan bahwa tingkat
plasma fluorida anorganik bersifat nefrotoksik, niunun
tampaknya lebih baik menghindari atau membatasi
penggunaan enfluran pada pasien penyakit ginjal atau
yang mengalami transplantasi ginjal. Akhirnya, dalam
persentase pasien normal yang kecil, penggunaan
enfluran berhubungan dengan pembentukan pola
elektroensefalografi (EEG) yang merupakan tanda epi
lepsi. Bukti klinik perubahan EEG yang abnormal
tampaknya meragukan, terutama karena tidak terlihat
lebih sering pada penderita epilepsi. Karena itu, kecuali
bila tahap neurofisiologi yang menimbulkan perubahan
ini sudah terbukti, tampaknya lebih baik menghindari
penggunaan enfluran pada penderita epilepsi.
Isotluran
Isofluran (CHF2 OCHCICFT) adalah tambahan
terbaru dari kelompok hidrokarbon halogenasi (diper-
kenalkan tahun 1980). MACnya l,l5% di dalam oksi-
gen. Isofluran adalah isomer enfluran; tetapi, walaupun
dalam digunakan dengan cara sama, berbeda dari enflu-
ran dalam berbagai aspek penting. Isofluran tidak atau
hanya sedikit mengalami biotransformasi; misal dike-
luarkan dalam bentuk tidak berubah melalui paru-paru
dan karena itu, sangat mendekati konsep agen anestesi
"ideal" yang sudah lama dicari. Agen ini kurang me-
nekan myocardium daripada agen-agen halotan lain,
merupakan vasodilator yang lebih kuat, dan memak-
simalkan efek kedua jenis relaksan otot. Walaupun
penelitian pada manusia yang lebih luas tentang ke-
amanan klinik isofluran masih diperlukan, tetapi

mungkin agen ini merupakan agen halogenasi yang
terakhir.
A ge n-ag en inh ala sio nal lain
Banyak agen anestesi inhalasional lain yang su-
dah digunakan dahulu, tetapi dengan angka keberhasil-
an yang bercampur. Daftar ringkas dari agen-agen
inhalasional yang dahulu digunakan terrnastk eter
yang sudah terkenal dan komponen-komponennya,
klo ro fo rm, sik b p ro p an, et ilen, trikloro e tilen, fluo ksen
dan metoksifluran. Walaupun beberapa agen ini cukup
kuat dan beberapa di antaranya tidak menekan per-
napasan dan sirkulasi, namun semuanya memiliki ke-
kurangan yaitu, mudah meledak, tidak stabil secara
kimia, atau toksik terhadap hati dan ginjal.
AGEN PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR
(PELEMAS OTOT)
Biasanya, agen penghambat neuromuskular juga
disebut relaksan otot, diklasifikasikan menjadi dua
kelompok, misal agen non-depolarisasi seperti kurare
dan agen depolarisasi seperli suksinilkolin. Tetapi
perlu ditegaskan bahwa relaksan otot juga dapat di-
timbulkan oleh cara lain, seperti sentral, dengan
tingkat anestesi umum yang dalam atau perifer me-
lalui penggunaan anestesi regional (blok saraf lo-
kal).
Agen non-depolarisasi menghalangi masuknya
asetilkolin ke daerah reseptor pertemuan mioneural.
Dalam melakukannya,ia menghalangi depolarisasi
motor-end-plate, sehingga tidak timbul kontraksi
(paralisis). Tidak ada fasikulasi otot yang tampak se
telah pemberian intravena, berbeda dengan agen
depolarisasi, yang bekerja dengan depolarisasi 'mo;
tor-end-p1ate' dengan cara s:lma seperti asetilkolin.
Depolarisasi akan menyebar ke serat otot, mula-
mula menimbulkan fasikulasi, membuatnya tidak
responsif secara listrik terhadap rangsang. Ia menim-
bulkan paralisis otot.
Relaksan otot menghasilkan relaksasi otot yang
kuat dan kondisi operasi optimal tanpa tingkat anes-
tesi yang dalam. Tetapi penggunaan relaksan juga
mengandung risiko. Yang paling jelas terlihat adalah
ketidak-mampuan pasien bernapas spontan, karena
semua otot. termasuk otot pernapasan, paralisis.
Ketidak-mampuan bernapas ini harus dikompensasi
dengan ventilasi buatan baik manual atau dengan
respirator. Harus berhatihati dalam memberikan vo'
lume per detik yang tepat, sehingga tidak timbul
asidosis atau hipoksia pernapasan. Lama kerja ter-
ANESTESI 139
gantung dosis, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor-
faktor lain seperti ketidak-normalan elektrolit, ka-
dar kolinesterase plasma, dan pemberian antibiotika.
Bila efek relaksan otot tidak hilang, maka efek ini
dapat meluas melebih lama tindakan bedah. Hal
ini menyebabkan pasien apne atau terlalu lemah un-
tuk bernapas spontan setelah operasi selesai dilakukan
dan setelah pulih dari tindakan anestesi. Pada agen
non-depolarisasi, efeknya dihilangkan oleh pemberi-
an antikolinesterase intravena, misal neostigmin. Kare-
na antikolinesterase biasanya menimbulkan rangsang
muskarinik yang menyebabkan bradikardi, maka atro-
pin atau agen vagolitik lain harus diberikan bergantian.
Agar dosis obat tepat, besar penghambatan neuromus-
kular harus diukur. Hal ini dapat delakukan dengan
menentukan fungsi otot pasien seperti kemampuan
mengangkat kepala dari bantal atau kekuatan pegangan
tangan. Cara lebih objektif dan tepat adalah memerik-
sa kemampuan pernapasan pasien dengan menggunakan
respirometer sederhana. Pengukuran kombinasi dari
volume gelombang, kapasitas vital dan tekanan negatif
maksimal yang dikeluarkan pasien sering memberi cu-
kup keterangan tentang kemampuan pernapasan.
Tetapi cara ini juga memiliki keterbatasan yaitu mem-
butuhkan derajat kerjasama dan motivasi yang besar,
yang mungkin kurang pada pasien yang diperiksa se-
gera setelah tindakan bedah atau yang diberi narkotika
atau agen anestesi jangka panjang.
Cara paling tepat untuk menentukan besar peng-
hambat neuromuskular, tanpa tergantung agen anestesi
yang digunakan, adalah rangsang listrik standard saraf
motorik perifer. Teknik ini juga memungkinkan peng-
ukuran besar paralisis selama tindakan anestesi, sehing-
ga menghindari dosis yang terlalu besar, dengan tetap
menghasilkan derajat relaksasi otot yang konstan,
yang memungkinkan dilakukan tindakan operasi. Ke-
terbatasan utama bahryp fungsi neuromuskular seperti
diukur dari safar perifer dan otot, tidak sama dengan
otot pernapasan. Kelompok otot berbeda terbukti me-
miliki sensitivitas berbeda terhadap berbagai relaksan
otot, dan derajat pemulihan. Bukti akhir lagi ventilasi
yang cukup dapat diperoleh melalui analisis gas darah
arte ri.
Suksinilkolin Suksinilkolin suatu relaksan otot
depolarisasi yang paling sering digunakan. Ia memiliki
efek sangat cepat, lama kerja singkat (3-5 menit)
dan tahap pemulihan yang cepat. Suksinilkolin diper-
kenalkan secara klinik pada tahun 1952 dan sejak itu,
paling sering digunakan segera setelah induksi anestesi
untuk intubasi trachea atau untuk relaksasi otot bagi
tindakan operasi singkat. Untuk itu, agen diberikan
baik sebagai suntikan bolus atau dengan infus intravena
kontinu.Paralisasis depolarisasi dirubah menjadi ham-
batan non-depolarisasi neuromuskular. Pemulihan yang
 140 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I
tertunda juga terlihat pada pasien dengan tingkat ko-
linesterase plasma yang rendah atau atipik. Efek sam-
ping meliputi nyeri otot (setelah fasikulasi), penge-
luaran kalium dari jaringan otot setelah luka bakar,
trauma berat, luka medulla spinalis, dan pembentukan
hipertermia maligna dan rigiditas (insiden sebesar I per
100.000).
Kurare. Di antara relaksan non-depolarisasi otot,
kuraie (d-tubokurarin) sudah digunakan sejak berabad-
abad oleh bangsa-bangsa Amerika Selatan untuk racun
yang diulaskan pada kepala anak panahnya. Kurare
diperkenalkan pertama'kali secara klinik pada tahun
1942. Merupakan agen jangka panjang; setelah dosis
klinik 0,3 - 0,5 mg per kg, lama kerjanya 30 - 40 me-
nit. Bila kurare atau agen non-depolarisasi lain digu-
nakan, harus hatihati pada pasien miastenia gra-
vis, karena sangat sensitif terhadap komponen ini.
Efek tidak menguntungkan lain dari kurare adalah
risiko pengeluaran histamin dan aksi penghambatan
ganglion.
Pankuronium. Pankuronium tidak berhubungan
dengan efek samping ini. Ia agen non-depolarisasi
jangka panjang yang lebih kuat daripada kurare. Salah
satu efek tidak diinginkan dari obat ini adalah taki-
kardi sekunder terhadap rangsang simpatis. Hal ini
dapat menyulitkan pasien penyakit jantung iskemik
karena disertai peningkatan kebutuhan oksigen myo-
cardium.
Galnmin. Galamin berlangsung lebih singkat dari-
pada kurare dal pankuronium. Ia obat yang tidak di-
inginkan untuk pasien dengan insufisiensi ginjal atau
kegagalan ginjal, karena obat ini dikeluarkan melalui
ginjal.
Metokurin. Metokurin suatu agen non-depolarisasi
terbaru yang kurang menimbulkan takikardia daripada
pan kuronium dan galamin serta kurang hipotensi ka-
rena pengeluaran histamin dan aksi penghambatan
ganglion daripada kurare.
Atrskurium. Baru-baru ini, atrakurium mulai di
perkenalkan sebagai agen non-depolarisasi dengan
efek kardiovaskular yang minimal. Ia dimetabolisme
dengan pengeluaran Hoffman, yang merupakan degra-
dasi non-enzimatik spontan dalam jaringan tubuh yang
timbul pada temperatur dan pH tubuh yang normal.
Ia juga terhidrolisis oleh ester khusus dalam piasma.
Oieh karena itu, agen ini dapat digunakan pada pasien
gagal ginjal atau jantung, dan juga pada pasien dengan
tingkat kolinesterase plasma yang rendah atau atipik.
Veku.ronium. Merupakan turunan modern dari
pankuronium, verukorium terbukti lebih singkat dari
pada pankuronium dan memiliki efek kardiovaskular
lebih kecil. Ia dikeluarkan melalui hati ke empedu,
sehingga dapat digunakan pada penderita penyakit
ginjal; tetapi ia memiliki efek lebih lama pada pasien
dengan insufisiensi hati.
Anestesi regional (blok saraf)
BATASAN
Anestesi blok regional mencakup semua teknik
anestesi yang menggunakan blok saraf untuk menda-
patkan penghilangan nyeri menyeluruh. Dengan se-
dikit gangguan impuls saraf aferen (deaferensiasi),
anestesi regional sangat mendekati konsep aneslesi
'ideal' atau bebas stres; tetapi, digunakan lebih jarang
dari yang diperkirakan karena beberapa keterbatasan
:
l. Blok saraf membutuhkan waktu lebih lama un-
tuk induksi dan waktu pemulihan antara ka-
sus-kasus operasi tidak perlu diperpanjang.
2. Ada risiko bahwa blok saraf tidak benar-benar
' efektif, pada keadaan ini, pasien mungkin
butuh suntikan ulang (bila masih dalam batas
dosis keamanan untuk anestesi iokal tertentu)
atau anestesi umum. Kedua tindakan tersebut
akan lebih memperpanjang waktu sebelum ope-
rasi, juga menambah rasa tidak enak bagi
pasien.
3. Selalu ada kemungkinan bahwa blok saraf
dafat menimbulkan komplikasi neurologi atau
bila mengenai bagian lapangan vaskular terten-
tu, dapat menimbulkan ketidak stabilan hemo-
dinamik, yang berbahaya pada pasien tua,
aterosklerosis, penderita trauma atau hipovo-
1emik.
4. Penerimaan pasien yang buruk selalu menim-
bulkan kesulitan karena banyak pasien yang
takut tetap 'terjaga' dan tidak ingin mendengar
berbagai bunyi dalam ruang operasi.
Waiaupun dianggap bahwa anestesi regional lebih
aman daripada anestesi umum karena kurang menim-
bulkan gangguan fisiologi yang berhubungan dengan
blok saraf, belum ada penelitian terdahulu untuk
membuktikan konsep ini. Tetapi data akhir dari ke-
pustakaan menunjukkan bahwa pada kasus tertentu,
terutama pada pasien tua, komplikasi operasi, seperti
trombosis vena yang besar dan emboli paru-paru, da-
pat mengurangi penggunaan anestesi regional. Dewasa
ini anestesi regional yang dilakukan dengan baik dan
ahli, akan memberi hasil rnemuaskan seperti anestesi
umum yang baik.
KLASIFIKASI
Agen-agen anestesi lokal dapat diklasifikasi menja-
di dua katagori; ester-amino (prokain, kloroprokain,

dan tetrakain), dan amino-amida (lidokain, bupivakain,
etidokain dan mepivakain). Obat-obat berikatan de-
ngan ester termetabolisme melalui hidrolisis dan ami-
da melalui oksidasi dealkilasi di dalam hati. Reaksi ana-
filaktoid juga ditemukan pada agen-ester ini, tetapi
sangat jarang setelah pemberian amida.
EFEK
ini bervuiasi dari
Teknik anestesi regional dewasa
pemberian anestesi lokal secara topikal sampai blok
epidural
saraf sebagian besar tubuh selama anestesi
atau spinal. Ada hubungan langsung antara konsentrasi
anestesi lokal yang digunakan dan besar saraf. Jadi
agen anestesi dapat menyebar dari simpatis,,ke soma-
tosensorik dan akhirnya blok saraf motorik dengan ha-
nya menaikkan konsentrasi anestesi lokal yang diguna-
kan. Lama blok saraf berhubungan langsung dengan je-
nis agen anestesi lokal yang digunakan, tetapi untuk
agen tertentu, makin tinggi konsentrasi, makin lama
efeknya. Selain itu, lama blok saraf dapat diperpanjang
dengan menambah vasokonstriktor misalnya, epinefrin
atau neosinefrin di dalam larutan anestesi lokal' sehing-
ga memperlambat penyerapan ulang dan memperpan-
jang efeknya.
Kekurangan anestesi regional yang penting dapat
dilihat dengan blok simpatis. yang diperoleh selama
anestesi epidural atau spinal. Selama tindakan ini, dae'
rah lapangan vaskular tepi yang besar akan terdilatasi
dan timbul hipotensi, sekunder dari penimbunan
darah, terutama pada pembuluh vena atau kapasitans
sirkulasi. Karena itu, perlu uniuk memantau tekanan
darah pasien dengan cermat selama anestesi regional.
Idealnya, sebelum pemberian blok saraf yang menim-
bulkan blok simpatis pada bagian lapangan vaskular
tertentu, kita harus mempertimbangkan'pemberian'
cairan intravena pada pasien untuk mencegah respon
hipotensi yang tiba-tiba. Respon ini dapat dipercepat
pada pasien yang meming sudah kekurangan volume
darah seperti peritonitis, dan perdarahan atau syok
septik
Lingkup baru yang memberi harapan dari anestesi
regional serta berhubungan dengan kontrol nyeri diper-
oleh dengan menggunakan sejumlah kecii narkotika
dalam ruang subarahnoid atau epidural. Reseptor
opioid pada cornu dorsalis meduila spinalis terbukti
dapat bereaksi dengarr agen narkotika yang disuntikan
untuk mendapat analgesia spinal. Keuntungan utama
pada penggunaan narkotika spinal atau epidural adalah
lama kerja yang panjang setelah penyuntikan (beberapa
kali lebih besar dari anestesi lokal) dan tidak adanya
blok simpatik. Kekurangannya adalah bahwa penghi
iangan nyeri tidak cukup untuk rangsang operasi, dan
ANESTESI 14]
di antara efek yang tidak menguntungkan adalah gatal,
retensi air seni, dan gangguan pernapasan. Tetapi hal
ini dapat dihilangkan dengan pemberian antagonis
narkotika dan teknik ini terbukti sering digunakan,
terutama untuk penghilangan nyeri pascabedah.
TEKNIK ANESTESI LAIN
Akupunktur
Akupunktur suatu teknik lama untuk mengurangi
nyeri yang sudah digunakan di negeri-negeri Timur Ja-
uh dan Asia selama 400 tahun laiu. Penggunaan aku-
punktur setelah Perang Dunia ke II, menyebabkan tek-
nik ini diperkenalkan sebagai cara anestesi klinik
pada awal tahun 1970-an di Amerika Serikat. Teorinya
bahwa ada aliran kekuatan vital pada 'meridian' iubuh
dan balrwa aliran ini terganggu pada keadaan nyeri.
Meridian yang terganggu dapat dirawat dengan mema-
sukkan jarum pada titik tertentu di tubuh, yang memi-
1000 titik akupunktur. Tindakan ini
liki lebih dad
dapat memperbaiki gangguan dan menimbulkan anal-
gesia. Sayangnya, anggapan tentang posisi penempatan
jarum yang tepat, bervariasi. Nalokson (antagonis
narkotika) memiliki efek analgesia dari akupunktur,
menunjukkan bahwa endorfin harus disertakan dalam
membuat keadaan analgesia. Hasil penelitian terkon-
trol yang baru-baru ini dilakukan menunjukkan bahwa
akupunktur rnemiliki efek sama dengan plasebo.
Kalena itu. antusiasme terhadap akupunktur sebagai
penghilangan nyeri selarna tindakan operasi, mulai
berkurang. Tetapi pada beberapa kasus tertentu,,tetap
bermanfaat untuk pasien dengan sakit menahun yang
tidak dapat dirawat, dengan bentuk terapi konvensio-
nal. Komplikasi meliputi infcksi, hepatitis setum, lte-
matom, kerusakan saraf dan pneumotoraks.
Hipnosis
Penggunaan hipnosis untuk mengurangi nyeri
dilakukan pertama kali pada akhir abad ke 18 dan te-
tap populer untuk operasi kecil sampai diperkenal-
kannya anestesi inhalasi pada 1846, pada saathipnosis
tidak lagi digunakan untuk operasi. Mekanisme hipno-
sis belum benar-benar dimengerti, tetapi dianggap bah-
wa setelah pasien dibawa ke tahap 'trance', sensasi nye-
ri dirubah dengan menekan gejala dan kemudian dibaca
oleh pasien sebagai sensasi menyenangkan atau nya'
man. Ada kemungkinan bahwa hipnosis kadang-kadang
dapat meredakan gangguan psikiatri yang ada. Walau-
pun hipnosis mulai diakui di Amerika Serikat pada
1958 sebagai alat terapi, namun manfaat kliniknya ter-
batas, kecuali pada kasus tertentu. Dalam bidang medis
somatik, penggunaan hipnosis terlazim dalam menghi'
142 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
langkan berbagai keadaan nyeri terutama ketika mela-
hirkan dan dalam bidang kedokteran gigi.
Anestesi listrik
Dengan aplikasi langsung arus berfrekuensi
tinggi, bervoltage rendah dan berampere rendah, anes-
tesi listrik mulai diperkenalkan pada akhir abad ke 19,
tetapi belum pernah memperoleh kepopuleran. Berba-
gai mekanisme yang rnenimbulkan anestesi meliputi
gangguan perpindahan simpatis, oleh arus listrik, gang-
guan penggantian ion intrasel dan blok sirkuit saraf.
Di antara kekurangan tersebut, salah sebuah di antara-
nya, kesulitan untuk mendapat tingkat anestesi yang
memadai dan kenaikan tekanan darah. Karena itu tek-
nik ini merupakan kontraindikasi pada pasien hiperten-
si sedang sampai berat. Kekurangan lain adalah kaku
otot yang terlihat pada banyak pasien, suatu efek
samping yang kadang-kadang membutuhkan dosis re-
laksan otot yang besar. Teknik ini hanya sedikit peran-
nya dalam bidang anestesiologi modern.
Hipotermia regional
Sejak lama sudah diketahui bahwa dingin dapat
menimbulkan blok saraf regional atau lokal. Sejak
1000 tahun terakhir ini, hipotermia regional, atau
analgesia refrigerasi sudah digunakan untuk mengen-
dalikan nyeri dari infeksi sampai kanker. Dengan me-
nurunkan temperatur lokal, metabolisme berkurang,
dan hantaran impuls saraf melambat serta akhirnya
dihambat, seperti setelah disuntikan larutan anestesi.
Pada pasien berisiko tinggi dan malnutrisi, teknik
ini mungkin mempunyai sejumlah keuntungan diban-
dingkan teknik anestesi yang lebih rumit, terutama
di lingkungan primitif. Daiam lingkungan klinik mo-
dern, keunggulan teknik klinik standard yang lain,
kurang terlihat. Penggunaan dingin yang lebih kuat,
krioterapi, menggunakan sifat perusak temperatur
di bawah 0 untuk operasi minor (mis. hemoroidekto-
mi) atau blok saraf tertentu untuk mengurangi nyeri
(mis. . ilioinguinal, interkostalis) atau pengendali-
an aritnria dengan memutuskan hantaran dalam jan-
tung.
PE M AN TA U AN I N TRA- OPE RA SI
Penting tanda-tanda vital dimantau adekuat sela-
ma tindakan anestesi, karena periode ini mungkin
paling berbahaya dalam hidup pasien. Sementara
alat-alat elektronik modern memungkinkan pemantau-
an canggih atas berbagai variabel, namun teknik "peng-
ukuran denyut dengan jari" tetap berperan penting
untuk memantau keadaan kardiovaskular, yang mem-
pertegas kenyataan bahwa faktor terpenting adalah
hubungan pasien-ahli anestesiologi. Pemeriksaan klinik
yang berulang kali, sangat penting. Tangan, mata dan
telinga ahli anestesiologi tetap merupakan alat peng-
ukur dan pemantauan dasar, ditambah dengan stetos-
kop dan manset tekanan darah.
Pemanta'ran minimum selama tindakan anestesi
standard pada pasien sehat meliputi kecepatan denyut
jantung, EKG, tekanan darah arteri, kecepatan perna-
pasan, dan temperatur tubuh. Selain itu, stetoskop pre-
kordial atau esophagus memungkinkan evaluasi kon-
tinu bunyi jantung dan pernapasan, sedang untuk ka-
sus operasi yang lebih lama, pengeluaran urina menjadi
indeks fungsi ginjal yang bermanfaat dan ukuran tidak
langsung dari fungsi kardiovaskular. Kecuali pengeluar-
an urina, variabel ini dapat diperoleh dengan teknik
non-invasif.
Untuk pasien berrisiko tinggi (mis. kasus jantung
terbuka, trauma, luka bakar parah), yang ada kemung-
kinan penggantian volume darah yang besar, maka pe-
mantauan tekanan intra-arteri dianjurkan dengan
menggunakan kateter arteri. Tindakan ini memung-
kinkan diperolehnya contoh darah untuk analisis gas
darah yang berulang. Pasien ini mungkin juga memer-
lukan pemantauan tekanan vena sentral dengan kate-
ter vena yang diletakkan di dalam vena intra-thorax.
Biasanya sekitar setengah volume darah terdapat di
dalam sistem vena sistemik dan hanya 15% yang dite-
mukan pada sistem arteri; jadi, perubahan kecil pada
denyut vena dan kapasitas volume dapat menimbulkan
perubahan yang besar pada pengaturan hemodinamik
sistem sirkulasi. Pada pasien normal, perubahan tekan-
an vena sentral (tekanan katup arteri kanan) menunjuk-
kan perubahan tekanan katup arteri kiri. Tetapi bila
fungsi jantung abnormal, seperti pada pasien penyakit
jantung iskemik atau katup jantung, tekanan arteri kiri
dan kanan mungkin kurang berhubungan. Pada kasus
ini, harus ditentukan besar tekanan arteri kiri dengan
memasang kateter arteri pulmonalis, yang biasanya
disebut sebagai kateter Swan-Ganz. Kateter ini adalah
kateter fleksibel berujung balon serta dapat dikem-
bungkan kesalah satu cabang utama arteria pulmonalis.
Bila balon dilepas, maka ukuran tekanan pada ujung
kateter sama dengan tekanan pada ventrikel kiri. Ka-
teter dapat juga digunakan untuk mengukur curah jan-
tung dengan teknik termodilusi. Baru-baru ini, versi
fiberoptik dari kateter pulmonalis mulai diperkenal-
kan, yang memungkinkan dilakukan pengukuran kon-
tinu kejenuhan oksigen vena. Variabel ini dapat ber-
fungsi sebagai tanda awal insufiensi oksigen pada
tubuh, sekunder terhadap curah jantung yangrendah,
kegagalan pernapasan, alau kenaikan kebutuhan meta-

bolisme.
EEG adalah ukuran sirkulasi ke otak, indeks yang
lebih sensitif bagi kegagalan jantung daripada EKG
dan merupakan pemantauan berharga selama operasi
yang meliputi operasi arteria carotis atau sirkulasi
ektrakorporeal. Versi sederhana dari EEG digunakan
untuk pemantauan fungsi cerebrum. Jumlah aktivitas
cortex sejak bertahun-tahun, sudah digunakan untuk
menentukan kedalaman anestesi. Tetapi metode yang
lebih khas dan tepat untuk pemantauan fungsi susunan
saraf pusat menggunakan teknik potensial yang dibang-
kitkan, mis. menggunakan teknik potensial yang di
bangkitkan dengan menggunakan rangsang somatosen-
sorik, visual atau auditorius. Stimulator saraf tepi se-
ring digunakan untuk mengukur jumlah depresi han-
taran neuromuskular oleh agen relaksan otot atau anes-
tesi.
Akhirnya mesin anestesi paling modern juga di-
perlengkapi dengan alat yang terus menerus mengana-
lisis campuran gas yang diserap dan dikeluarkan (oksi
gen, karbon dioksida dan hidrokarbon halogenasi).
Selain itu, spirometer sederhana (volume tidal dan
ventilasi menit) dapat digunakan dengan respirometer
yang dihubuflgkan ke lengan ekpirasi dari sirkuit perna-
pasan. Aliran gas dapat diukur dengan pneumota-
kograf, yang juga diletakkan pada sirkuit pernapasan'
Selain itu, contoh penentuan gas darah dan analisis
asam-basa sekarang dapat dilakukan baik di dalam atau
di dekat ruang operasi.
Ringkasnya, jelas terlihat bahwa ahli anestesiologi
dalam melakukan tindakan anestesi, niemiliki laporan
pemeriksaan laboratorium perawatan akut. Tetapi un-
tuk amannya, tangan, mats dan telinga ahli aneste-
siologi tetap merupakan alat dasar dan terpenting
untuk pemantauan pasien intrd-operasi.
KANJUNGAN PASCA-BEDAH
Hubungan erat pasien-dokter yang dapat dibentuk
selama kunjungan prabedah, harus diteruskan dan di-
pertahankan selama periode pascabedah. Oleh karena
itu kunjungan pengamatan dilakukan pada semua
pasien dalam periode 24 iam pertama, pascabedah.
Satu-satunya kekecualian adalah untuk pasien operasi
rawat jalan yang keluar dari rumah sakit hari itu juga.
Kunjungan ini memberikan kemungkinan bagi pasien
untuk menceritakan pengalamannya pada ahli anes-
tesiologi, yang dapat mengevaluasi pasien untrrk me-
ngetahui komplikasi yang disebabkan oleh tindakan
anestesi. Setiap komplikasi harus diperhatikan dan
dibicarakan dengan pasien, terutama reaksi buruk
yang pcrlu diberitahukan pada ahli anestesi lain' Con-
toh-contoh reaksi buruk meliputi, hipertermia malig-
ANESTESI 143
na, efek relaksan otot yang lama dan reaksi alergi,
juga anatomi jalan pernapasan atas yang tidak biasa
serta mempersulit usaha mempertahankan jalan napas
yang tidak tersumbat atau untuk mengintubasi pasien
dan pembentukan patologi jantung, seperti infark
myocardium. Pasien yang sudah diberitahu dan dapat
mengingatkan ahli anestesi akan reaksi buruk yang da-
pat terjadi, berperan penting untuk mengurangi risiko
selama tindakan anestesi berikutnya.
KOMPLIKASI DAN GEJALA SISA ANESTESI
Kekeliruan yang berhubungan dengan anestesi
jarang terjadi, tetapi efek ketidak-stabilan tindakan
operasi pada sistem organ tertentu, bersama dengan
gangguan fungsi tubuh yang penting 1 karena anestesi,
bila tidak diketahui, akan merubah gangguan ringan
menjadi komplikasi berat. Kematian akibat anestesi
2% dari seluruh angka kematian operasi dan dapat di-
bagi dalam empat katagori utama:
1. Hipovolemia karena pengurangan cairan dan
darah.
2. Gangguan pernapasan setelah penggunaan nar-
kotika dan/atau relaksan otot.
3. Ketidak-mampuan untuk mempertahankan ja-
lan pernapasan, .terrnasuk komplikasi intubasi.
4. Pengawasan dan perawatan yang kurang, segera
setelah operasi.
Jelas terlihat bahwa cara ideal untuk menata lak-
sana komplikasi dengan mencegahnya. Ahli anestesio-
logi berpengalaman juga perlu mengenal tindakan ope-
rasi dan cukup memiliki pengetahuan tentang efek fi-
siologi dan farmakologi teknik anestesi yang dipilih-
nya untuk tindakan operasi tertentu. Beberapa penya-
kit mengharuskan dihindarkannya obat-obat atau tek-
nik anestesi teftentu, dan keadaan berikut ini hanya
merupakan contoh dari banyak situasi 1ain, saat ahli
anestesiologi yang berpengalaman dapat mencegah
komplikasi berat.
Untuk mencegah hipotensi, pasien hipovolemik
tidak boleh diberi vasodilatasi yang tidak terkontrol,
karena dapat timbul depresi myocardium, demikian
pula pasien dengan kenaikan tekanan intrakranial
yang diberi obat yang dapat memperbesar tekanan
intrakranial. Barbiturat merupakan kontraindikasi
pada penderita porfiria dan suksinilkolin tidak boleh
diberikan pada pasien dengan pseudokolinesterase atau
defisiensi plasmokolinesterase. Bila pasien diketahui
rentan hipertermia maligna, maka harus dihindari
penggunaan hidrokarbon halogenasi, suksinilkolin dan
agen anestesi lokal dui tipe amida, seperti dinitrogen
oksida pada kasus pasien memiliki udara di dalam
 144 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
ruang tubuh tertutup seperti pneumotoraks dan ob-
struksi usus.
Akhirnya, anestesi umum yang besar seperti blok
spinal atau epidural, harus dihindarkan pada pasien
dengan gangguan perdarahan atau pasien heparinisasi
karena ada risiko perdarahan tidak terkontrol dalam
ruang epidural, yang dapat menimbulkan tekanan pada
med.ulla spinalis. Walaupun risiko anestesi tidak pernah
dapat dihilangkan, namun risiko dapat dikurangi de-
ngan persiapan, pasien yang tepat, pemilihan teknik
anestesi, pemeriksaan peralatan anestesi yang berulang
kali dan pemantauan pasien selama dan setelah tin-
dakan operasi.
R.INGKASAN
Tinjauan umum tentang anestesi dasar ini dibuat
sangat singkat dan tidak dimaksudkan untuk memberi
keterangan yang memungkinkan pembaca menganes-
tesi pasien. Walaupun demikian, diharapkan bahwa
pengantar singkat anestesi ini dapat membuat pembaca
mengenal seluruh cara anestesi pada pasien dan peranan
ahli anestesi sebagai anggota utama dari tim operasi.
Untuk keterangan lebih lanjut, pembaca ditunjuk ke
buku teks terpadu standar di dalam kepustakaan.
KEPASTAKMN TERPILIH
Atkinson, R. S., Rushman, G. B., and Lee, J. A.: A Synopsis of Anaes_
thesia. Bristol, Great Britain, John Wright & Sons Lid.,^19g2.
Bromage, P. R.: Epidural Analgesia. philadelphia, W. B. Saunders Com-
pany, 1978.
Ini tels rcmcku rcngeml ualgaia epidwa dan rcncakup segifum_
kologi arctailokal.
Clhurchill-Davidson, H. D. (Ed.): Wylie and Churchill-Davidson's A prac-
tice of Anaesthesia. Chicago, year Book Medical publishers, Inc.,
1984.
Cousins, M. J., and Bridenbaugh, p. O. (Eds.): Neural blockade. ln Clinical
Anes{hesia_and Managemenr of pain. philadelphia. J. B. Lippincott
Company.1980.
Dripps, R. D., Eckenhoff, J. E., and Vandam, L. D,: Introduction to
Anesthesia: The Principles of Safe practice. philadelphia, W. B. Saun_
ders Company, 1982.
Teks petdahulun sangat dbekomendui*m. Ia sumbt mrckm selw
buya* edisidan rcngandug bmyalcdata pentint.
Greene, N. M.: Physiology of Spinal Anesthesia. Baltimore. The Williams
and Wilkins Company, 1981.
Gregory, G. A.: Pediatric Anesthesia. New york, Churchill Livingsrone,
1983.
Krechel, S. W. (Ed.): Anesthesia and the Geriatric patient Orlando, Fla.,
Grune & Stratton, Inc.. 1984.
Levine, R. D.: Anesthesiology: A Manual for Medical Students. philadel_
phia, J. B. Lippincott Company, 1984.
Miller, R. D. (Ed.): Anesthesia. New york, Churchill Livingstone, 19g6.
Buka leks nutakhir dipabaharuiyang rcmbei*u bmyak pairciansem
segi arctui secua taritis du praktek Ia sumber rujulun sailtat furu-
laot.
Shnider, S., and Levinson, G.: Anesthesia for Obstetrics. Baltimore. The
Williams and Wilkins Company, 1979.