Norma Control de Desviaciones

PDVSA
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VOLUMEN 1
PDVSA N TITULO
SIS19 GUA PARA LA IMPLANTACIN DEL PROGRAMA

CORPORATIVO DE CONTROL DE DESVIACIONES
0 ABR.05 BORRADOR 25 Y. S. L. T. E. V.
REV. FECHA DESCRIPCION PAG. REV. APROB. APROB.
APROB. Ramn Arias FECHA ABR.05 APROB. Luis Vierma FECHA ABR.05
PDVSA, 1983 ESPECIALISTAS

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL PDVSA SIS19
PDVSA
REVISION FECHA
GUA PARA LA IMPLANTACIN DEL PROGRAMA
CORPORATIVO DE CONTROL 0 ABR.05
DE DESVIACIONES Pgina 1
Men Principal Indice manual Indice norma
ndice
1 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
3 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.1 Petrleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.1 Accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.2 Acto Inseguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.3 Causa Raz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.4 Condicin Insegura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.5 Desviacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.6 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.7 Incidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.8 Prdida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.9 Prdida Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.10 Prdida Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.11 Prdida Moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.12 Riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.13 Riesgo Grave Inminente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5.14 Severidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6 PREMISAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
7 METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones . . . . . . . 6
7.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora . . . . . . . . . . . . . 8
7.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento . . . . . . . . . . . 8
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8 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE
DESVIACIONES, INCIDENTES Y ACCIDENTES 10
ANEXO B PROCESO DE CONTROL DE DESVIACIONES . . . . . . . . . 11
ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGOS
DE LA DESVIACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES . 16
ANEXO E EJEMPLOS DE GRFICAS A UTILIZAR EN EL ANLISIS
ESTADSTICO DE DESVIACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ANEXO F RBOL DE LOS PORQU (WHY TREE) PARA
INVESTIGACIN DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS A
FACTORES PERSONALES Y SISTEMA (SIRPDVSA[) . . 19
ANEXO G CAUSAS RAZ Y TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS A
FACTOR ES PERSONALES Y AL SISTEMA
(SIRPDVSA[) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
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1 INTRODUCCIN
En materia de prevencin de accidentes, por muchos aos el esfuerzo de la
Industria Petrolera Venezolana haba estado principalmente orientado al reporte
e investigacin de accidentes con prdidas graves: fatalidades, lesiones
incapacitantes permanentes, parada de equipos de proceso vitales para la
produccin, enfermedades ocupacionales, diferimientos de produccin,
derrames y fugas masivas de hidrocarburos o materiales peligrosos, entre otros.
Sin restar importancia a los accidentes como indicadores reactivos de la gestin
en Seguridad, Higiene y Ambiente, el nfasis debe estar en el desarrollo de una
cultura preventiva basada en la disciplina operacional, con actitud y conductas
dirigidas a prevenir las desviaciones o incumplimiento de los estndares tcnicos
SHA, normas y prcticas de trabajo seguro.
Estudios estadsticos realizados en diferentes pocas y por diferentes
investigadores indican que por cada accidente hay una proporcin de
desviaciones que muestran debilidades en el sistema mucho antes de producirse
un accidente o inclusive un incidente (evento sin prdidas). Esta data estadstica
nos dice que antes que ocurra una prdida, ocurren aproximadamente 30.000
desviaciones que anuncian la ocurrencia de un accidente en cualquier momento
(Anexo A). Si identificamos las causas races repetitivas que originan las
desviaciones, podemos evitar los accidentes corrigiendo esas causas races.
2 OBJETIVO
Establecer un mtodo estndar para identificar, evaluar, corregir y documentar
desviaciones a normas, procedimientos y mejores prcticas que permita colocar
el nfasis preventivo en la correccin de situaciones precursoras a los
accidentes. De esta manera se pretende elevar consistentemente el desempeo
en seguridad, higiene y ambiente de la Corporacin como parte de la estrategia
de implantacin del Sistema de Gerencia Integral de Riesgos SIRPDVSA. Las
desviaciones de alto riesgo o que potencialmente tengan mayor incidencia en la
accidentalidad sern objeto de acciones correctivas inmediatas en campo y
tendrn mayor prioridad dentro del plan de correccin y control.
3 ALCANCE
En un sentido amplio, el control de desviaciones en Seguridad, Higiene y
Ambiente aplica durante todas las fases del ciclo de vida de un proceso,
operacin, instalacin o proyecto: diseo, construccin, operacin,
mantenimiento, modificacin y desmantelamiento en todas las reas e
instalaciones de los Negocios y Filiales de PDVSA.
El mtodo establecido en este documento aplica a todas las instalaciones de la
Corporacin en el territorio nacional, independientemente de su ubicacin en
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tierra firme o costaafuera, reas operacionales o edificios administrativos,

diseadas, construidas, operadas, mantenidas y desmanteladas por personal
propio, contratista o terceros.
Las organizaciones de la Corporacin se asegurarn que el personal propio, as
como las empresas contratistas y visitantes, que realicen actividades dentro de
las instalaciones y reas de la industria, estn debidamente informados sobre las
responsabilidades en Seguridad, Higiene y Ambiente definidas en el presente
documento.
4 REFERENCIAS
4.1 Petrleos de Venezuela (PDVSA)
IRS00 Definiciones.
IRS01 Filosofa de Diseo Seguro.
IRS02 Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.
SIS06 Lineamientos del Sistema de Gerencia Integral de Riesgos
(SIRPDVSA).
SIS09 Notificacin de Accidentes, Elaboracin y Presentacin de
Informes a PDVSA Casa Matriz.
5 DEFINICIONES
5.1 Accidente
Evento o secuencia de eventos no deseado e inesperados que desencadena una
emisin incontrolada de energa e interrumpe el proceso productivo y/o causa
lesiones personales, daos al ambiente o prdidas materiales y econmicas.
5.2 Acto Inseguro
Accin personal considerada un error, violacin o desviacin de una norma,
prctica segura o procedimiento, el cual, cometido en presencia de un peligro
potencial pudiera ocasionar accidentes o enfermedades ocupacionales.
5.3 Causa Raz

Razn de fondo, justificacin bsica, esencial y necesaria para la ocurrencia de
una desviacin o prdida, vinculada a los procesos de gerencia integral de
riesgos o factores humanos.
5.4 Condicin Insegura

Estado fsico de un equipo, herramienta, proceso o condicin ambiental
previsible que se desva de aquella que es aceptable, normal de diseo u
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operacin o de correcto funcionamiento, capaz de producir un accidente de

trabajo o una enfermedad profesional.
5.5 Desviacin
Incumplimiento o variacin indeseada con relacin a un estndar, norma,
procedimiento o mejor prctica establecida, que se produce debido a una falla
de actitud y comportamientos individuales o de la organizacin, y que puede
desencadenar prdidas reales o potenciales y afecta a personas, ambiente o
patrimonio. Las definiciones tradicionales de actos y condiciones inseguras
representan desviaciones de comportamiento y de ambiente de trabajo,
respectivamente.
5.6 Frecuencia
Para efectos de esta norma, la frecuencia es una medida cualitativa de la
posibilidad de ocurrencia de un accidente, establecida mediante escalas a las
cuales son asignados criterios de probabilidad distintivos.
5.7 Incidente
Evento no planificado que a diferencia de un accidente, no genera consecuencias
o prdidas a la integridad del personal, instalaciones o ambiente, sin embargo
tiene el potencial de ocasionar lesiones, enfermedades profesionales, daos
materiales, daos al ambiente o prdidas econmicas, en circunstancias
distintas. Un incidente tambin se conoce como una prdida potencial
5.8 Prdida
Efecto daino a la salud o a la integridad fsica de personas, impacto ambiental
o dao material al patrimonio que se traduce en una cantidad cuantificable en
trminos monetarios o no cuantificable como el valor de la vida humana, la
preservacin del ambiente para generaciones futuras o la imagen de una
empresa.
5.9 Prdida Grave

Cualquier prdida que resulte en una o ms fatalidades, impacto ambiental en
rea sensible con afectacin mayor a 5 aos, activacin nacional de Planes de
Contingencia, afectacin considerable a comunidades vecinas o prdidas
materiales que sobrepasen 5 MM USD o que paralicen operaciones vitales para
la Corporacin (Evento Clase A).
5.10 Prdida Leve

Cualquier prdida que resulte en lesin personal sin requerir atencin mdica o
tiempo perdido cuyo dao ambiental est contenido en el lugar de ocurrencia y
con prdidas materiales por debajo de 400 mil USD. (Evento Clase C).
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5.11 Prdida Moderada

Cualquier prdida que resulte en una o ms lesiones personal con tiempo
perdido, impacto ambiental moderado entre uno y cinco aos, activacin regional
de Planes de Contingencia, afectacin a comunidades vecinas o prdidas
materiales entre 500 mil UDS y 5 MM USD (Evento Clase B)
5.12 Riesgo
Medida de prdidas econmicas, dao ambiental o lesiones humanas, en
trminos de la frecuencia de ocurrencia de un accidente y la severidad de las
lesiones, dao al ambiente o prdidas materiales. Para efectos de esta norma el
riesgo se determina en forma cualitativa mediante la combinacin de los vectores
frecuencia y severidad.
5.13 Riesgo Grave Inminente

Toda desviacin capaz de causar inmediatamente prdidas personales,
ambientales y materiales, que implica la paralizacin de la actividad e
intervencin por parte del liderazgo hasta comprobar la correccin de la
desviacin.
5.14 Severidad
Medida cualitativa de la consecuencia ocasionada por la ocurrencia de un
accidente, establecida mediante escalas a las cuales son asignados criterios de
dao distintivos.
6 PREMISAS
6.1 Partiendo del principio de calidad ejecutar la tarea en forma correcta desde la
primera vez, la identificacin, evaluacin y correccin de desviaciones tienen su
primera aplicacin en las actividades diarias del trabajador. Toda situacin que
se aparte del patrn de desempeo establecido en la Corporacin a travs de
normas, procedimientos y mejores prcticas es una desviacin que debe ser
manejada individualmente con la celeridad del caso, sin ser necesario esperar
una auditora formal de la instalacin o proceso de trabajo.
6.2 La calificacin de desviaciones mediante una matriz cualitativa de riesgos es un

primer paso para estimar la potencialidad de dao de una desviacin a fin de
jerarquizar las acciones correctivas, y no sustituye una evaluacin de riesgos
completa mediante mtodos cualitativos y cuantitativos en los casos que as se
requiera. Sin embargo, en primera instancia, las desviaciones calificadas como
de alto riesgo tendrn la mayor prioridad y sern objeto de accin inmediata.
6.3 La clasificacin de la desviacin segn la causa raz permite apuntar a una falla
de actitud y comportamiento individuales o una causa del sistema, asociada a
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uno de los elementos del Sistema de Gerencia Integral de Riesgos SIRPDVSA.

Esta clasificacin no constituye una investigacin formal utilizando mtodos
inductivos y deductivos para identificar la causa raz, sino una asociacin rpida
mediante la informacin recopilada durante la inspeccin, entrevistas y
verificacin de documentos. Las desviaciones de alto riesgo y sistmicas deben
pasar por un proceso de Investigacin y Anlisis formal, para determinar sus
causas fundamentales y bloquear su recurrencia.
7 METODOLOGA
Para el control de desviaciones debe seguirse el proceso que se muestra en el
Anexo B, el cual se describe a continuacin.
7.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones

a. Las inspecciones pueden ser realizadas por una (1) persona nicamente
(Supervisor de Operaciones o Profesional SHA) para identificar desviaciones en
trabajos de la rutina diaria y de alto riesgo, con una frecuencia que puede variar
desde una inspeccin diaria a semanal.
b. Para el caso de auditoras SHA se recomienda organizar equipos entre 3 y 6
personas con una frecuencia no mayor de dos (2) meses. El equipo debe contar
con integrantes de las organizaciones involucradas en la seguridad operacional
de la instalacin: operaciones, mantenimiento, tcnica, ingeniera, procura y
SHA. La conformacin del equipo auditor y la designacin de su lder depende
del tipo y alcance de la auditora. Para reforzar el compromiso y liderazgo en SHA
se deben designar miembros del equipo gerencial de la planta, rea operacional
o divisin.
c. Mientras se implanta el Sistema de Gerencia Integral de Riesgos SIRPDVSA
el cual derivar un enfoque ms amplio y sistmico para la realizacin de
inspecciones y auditoras, se recomienda realizar nfasis en ocho categoras de
trabajos o eventos que actualmente tienen la mayor incidencia en la
accidentalidad:
1. Seguridad elctrica y electricidad esttica
2. Izamiento, carga y descarga de equipos pesados
3. Espacios confinados
4. Trabajos en altura y uso de andamios
5. Oxicorte y soldadura
6. Modificaciones a procesos, equipos, sistemas, y operaciones.
7. Transporte de trabajadores por va acatica y terrestre
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8. Procedimientos previos al arranque de equipos y plantas de proceso (caso

especial: peligros del agua, aire y vapor en plantas de proceso)
Se aprecia que estas ocho categoras de actividades se corresponden con tres
(3) elementos del SIRPDVSA:
Prcticas de Trabajo Seguro (actividades 15 y 7)
Manejo del Cambio (actividad 6)
Seguridad Prearranque (actividad 8)
d. Para efectos de identificar la oportunidad y el rea geogrfica para realizar una
inspeccin u auditora sobre alguno de los trabajos sealados en el punto
anterior, se recomienda buscar la informacin en las siguientes fuentes:
Reuniones de operaciones y planificacin de mantenimiento de plantas e
instalaciones (diario).
Reuniones de seguimiento de plan de inversiones y proyectos de Ingeniera
(mensual).
Reuniones de planificacin de mantenimiento mayor y paradas de planta
(trimestral/semestral).
Reuniones de planificacin de mantenimiento en oficinas y edificaciones
(semanal).
e. En caso de existir varias oportunidades de inspeccin, segn lo identificado en
el punto (d), el inspector o auditor podr utilizar criterios de jerarquizacin a fin
de escoger los trabajos o actividades de alto riesgo. Entre estos criterios se
mencionan:
1. Data de ocurrencia de accidentes con prdidas graves en trabajos
similares.
2. Trabajos de alta intensidad: gran cantidad de tareas a ser ejecutadas en un
tiempo corto con alta concentracin de trabajadores.
3. Trabajos que se realizan en condiciones adversas: nocturno, sobretiempo,
bajo presin, en un rea aislada o con poca supervisin.
4. Trabajos relacionados entre s (en el mismo equipo o sistema, servicios
industriales compartidos) realizados en forma simultnea.
5. Opinin de especialistas SHA de mayor experiencia en la industria.
f. Previo a realizar la inspeccin o auditora se deber leer y anotar las referencias
o estndares tcnicos relacionados con las actividades o trabajos de alto riesgo
identificados en el punto (e) (buscar en normas y procedimientos corporativos,
procedimientos SHA del negocio, estndares de ingeniera, procesos, diseo o
mantenimiento segn corresponda) y elaborar una lista de verificacin de
inspeccin o auditora. Toda la normativa SHA de PDVSA se encuentra en el
portal Corporativo PDVSA; http://www.intevep.pdv.com/santp.
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7.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora

a. Realizar la inspeccin o auditora en el campo utilizando como protocolo la lista
de verificacin y las anotaciones de las referencias tomadas en el punto anterior
(7.1.f.).
b. Con el objeto de documentar con evidencias las desviaciones identificadas, es
importante, donde y cuando sea posible, tomar fotos de las desviaciones
observadas, en forma segura, atendiendo a la clasificacin elctrica de reas.
Para evitar el riesgo de incendios o electrocucin, deben tomarse las siguientes
precauciones bsicas:
Abstenerse de usar la cmara en caso de lluvia o mal tiempo (truenos y
relmpagos).
Utilizar flash con permiso en caliente.
No abrir la cmara ni manipular las bateras en el lugar de la inspeccin.
c. En caso de detectar desviaciones que impliquen un riesgo grave inminente o
que apunten hacia una alta probabilidad de ocurrencia y prdidas graves, se debe
ordenar la correccin inmediata de la desviacin o la parada del equipo,
instalacin o trabajo, segn corresponda.
d. Seguidamente, se asignar una calificacin o valor cualitativo potencial en
trminos de frecuencia y severidad para cada desviacin identificada. Esta
calificacin permite estimar el riesgo potencial de las desviaciones (riesgo bajo,
medio o alto/grave inminente) identificadas en cada trabajo o actividad de alto
riesgo. A tal efecto se utilizar la matriz cualitativa de riesgos indicada en el
Anexo C.
e. Una vez terminada la visita de campo, las desviaciones detectadas se
documentarn con fotografas u otras evidencias, y se registrarn en un
formulario destinado para tal fin (ver ejemplo del Anexo D). Las causas races
tpicas asociadas a cada desviacin se obtienen del Anexo F. ( se corresponden
con los 14 elementos del SIRPDVSA).
7.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento

a. El supervisor de la instalacin o gerente de lnea de la instalacin o rea de donde
se realiz la inspeccin presentar semanalmente el diagnstico, tendencia y
seguimiento de las desviaciones ante el Comit SHA del rea respectiva, con el
apoyo tcnico del profesional SHA. (ste genera toda la documentacin, ver 7.2.d
y 7.2.e).
b. Esta presentacin debe contener las fotografas u otras evidencias que
documentan las desviaciones, as como data estadstica por categora de
trabajos con mayor incidencia en la accidentalidad (7.1.c), por causa raz
asociada a los elementos del SIRPDVSA y por desviaciones corregidas, que
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permita identificar claramente si las desviaciones y sus causas raz estn siendo
controladas. La data estadstica y grficos ilustrativos pueden presentarse por
trabajo inspeccionado, por instalacin o gerencia, o por perodo de seguimiento.
Un ejemplo de grficos estadsticos comparativos se muestra en el Anexo E.
c. El Presidente del Comit SHA del Area asignar acciones y responsabilidades
al grupo gerencial y supervisorio de la lnea que tenga competencia en la
correccion de las causas raices de cada desviacin planteada, y solicitar
peridicamente rendicin de cuentas por ello.
d. El profesional SHA realizar seguimiento al cumplimiento de las acciones de
control establecidas por el Comit SHA del Area hasta la correccin de las
desviaciones y sus causas races. El resultado de este seguimiento tambin ser
presentado en el seno del Comit SHA del rea con una frecuencia mensual.
8 ANEXOS
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ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE DESVIACIONES,

INCIDENTES Y ACCIDENTES
A
Prdida Grave C
C
1 I
Prdida Moderada D
30 E
N
Prdida Leve T
300 E
Prdida Potencial o INCIDENTE
3.000
30.000 DESVIACIN
SIGNIFICADO DEL CONCEPTO: Las estadsticas demuestran que por cada 30.000 desviaciones a
normas, procedimientos o prcticas de trabajo seguro ocurre un (1) accidente con prdida grave. Si
identificamos y corregimos las causas races repetitivas que originan las desviaciones, podemos evitar
los accidentes.
ANEXO B PROCESO DE CONTROL DE DESVIACIONES
EJECUCIN Y COMUNICACIN, CORRECCIN Y

PLANIFICACION SEGUIMIENTO
DOCUMENTACIN
Men Principal
PDVSA
Realizar visita de Presentar fotos y

Inspeccin o campo y observar grficas (Anexo E)
Auditora comparando con en Comit SHA del
(7.1.a y 7.1 b) lista de verificacin Area (7.3.a y 7.3.b)
(7.2.a)
Referencia de las Identificar y Presidente Comit

ocho (8) categoras fotografiar SHA asigna
de trabajo o evento desviaciones responsables (7.3.c)
(7.1 .c) (7.2.b)
Indice manual
Asistir a reuniones Interrumpir Profesional SHA

de operaciones, trabajos de riesgo realiza seguimiento
ALTO grave inminente
mantenimiento y hasta lograr 100%
DE DESVIACIONES
proyectos (7.2.c) correccin (7.3.d)

(7.1.d)
CORPORATIVO DE CONTROL
Calificar
Desviaciones
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Escoger trabajos mediante matriz

de alto riesgo cualitativa, asociar
mediante a causa raz

jerarquizacin probable
(7.1.c) Anexo C (7.2.d)
0
REVISION
Ubicar estndares Registrar

PDVSA SIS19
Pgina 12
Indice norma
FECHA
o bibliografa, y
ABR.05
desviaciones,
preparar lista de riesgo y causa raz
verificacin (7.1.f) Anexo D (7.2.e)
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGOS DE LA

DESVIACIN
SEVERIDAD FRECUENCIA ANUAL
A B C D E
Poco
Activos Posible Probable Muy Cierto
probable 1
Personas Costo total Ambiente Imagen 1/(10100) 1/(110) probable > 10
/(1001000)
en USD aos aos > 1/ aos aos
aos
Sin
Sin lesin o interrupcin a Pblico no
1 efecto a la Sin afectacin llega a
la operacin.
salud conocerlo
< $10M
Breve
Primeros Afectacin
interrupcin a Cobertura
Auxilios o Leve sin
2 la operacin. meditica
tratamiento amenaza
$10M 100 local
mdico puntual ambiental Riesgo
M
Lesin o efecto Bajo
a la salud Parada
Afectacin Campaa
serio, parcial
Leve con meditica
3 hospitalizacin operacin
amenaza regional
o incapacidad $100 M
ambiental adversa
parcial 1MM
temporal
Mltiples Parada de
Afectacin Campaa
lesiones planta hasta 2
fuera de los meditica
4 serias, semanas
lmites de nacional
incapacidad $1 MM
planta adversa Riesgo
total temporal 10MM
Al menos 1 Campaa Medio
Parada total Fuga o
(una) fatalidad, meditica
operacin derrame
5 incapacidad internacio
$10 MM masivo, dao a
parcial o total nal
100 MM largo plazo Riesgo
permanente adversa
Privacin Alto
Mltiples
Cierre Dao libertad,
fatalidades o
definitivo ambiental a demandas
6 incapacidades
instalacin gran escala, mltiples
parciales o
> $100 MM irreversible de
tot./perm
terceros
Nota: Para la descripcin completa del grado de Severidad y Frecuencia ver las
Tablas 1 y 2 respectivas.
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TABLA 1. FRECUENCIA ANUAL
Categora
Frecuencia Anual
Valor Verbal
Baja probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra.
Secuencia de eventos ha ocurrido pero los efectos han sido
Poco
A controlados sin consecuencias.
Probable
Gua: frecuencia esperada entre 0,001 y 0,01/ao, ejemplo
1/(100 a 1000) aos.
Se tiene conocimiento de su ocurrencia en la industria con alguna
consecuencia asociada (puede ocurrir una vez en los prximos 10
aos)
B Posible
No sorprendera si ocurriera.
Gua: frecuencia esperada entre 0,01 y 0,1/ao, ejemplo 1/(10 a
100) aos
Probablemente puede ocurrir (ms de una vez en los prximos 10
aos)
Probabilidad de ocurrencia afectada por factores externos sobre
C Probable los que se tiene un control limitado
Se cuenta con una historia de ocurrencia en la industria y con
consecuencias asociadas.
Gua: frecuencia esperada entre 0,1 y 1/ao, ejemplo 1/10 aos
Alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra (varias
veces en los prximos 10 aos)
Muy
D Ha ocurrido durante los ltimos 2 aos.
Probable
Alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta naturaleza
Gua: frecuencia esperada > 1/ao
Muy alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra (ms
de una vez por mes)
Ha ocurrido al menos tres veces durante los ltimos 12 meses.
E Cierto
Muy alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta
naturaleza
Gua: frecuencia esperada > 10/ao
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TABLA 2. SEVERIDAD
Valor Personas Activos Ambiente Imagen

Contaminacin Demanda de un tercero por <$
Sin
confinada a la 10 M
Sin lesin o efecto interrupcin a
1 instalacin y manejada
a la salud la operacin Pblico no llega a conocer el
con procedimientos
< $10 M evento
operacionales de rutina
Interrupcin Demanda de un tercero por <$

Contaminacin dentro 100 M
Primeros Auxilios breve de la
del lmite de batera
2 o tratamiento operacin Cobertura meditica local,
que no constituye
mdico pun $10 M $ 100 quejas telefnicas de la
amenaza ambiental
M comunidad
Parada parcial
Contaminacin dentro
Lesin seria, de la Multa corporativa < $100 M
del lmite de batera
tratamiento operacin con Demanda de un tercero por $
que puede causar dao
mdico extendido, posibilidad de
3 ambiental 100 M $500 M
hospitalizacin o arranque
contaminacin menor
incapacidad inmediato Campaa meditica adversa
fuera del lmite de
parcial temporal $100 M $ 1 extensiva en mbito regional
batera
MM
Contaminacin
inmediata fuera del Multa corporativa $100 M 1
lmite de batera, la MM
Mltiples lesiones Parada de
cual esta mas all de
serias, planta por dos Demanda de un tercero por $
4 los recursos de
incapacidad total semanas 500 M $5 MM
combate disponibles en
temporal $1 M $ 10M
la instalacin. Escape Campaa meditica adversa
de contaminantes hacia extensiva en mbito nacional
reas sensibles
Multa corporativa $1MM 10
MM
Fuga masiva de Personal multado
contaminantes, Dao
Al menos una Parada total o Demandas mltiples de
ambiental significativo,
fatalidad, substancial de
a largo plazo. Escape terceros que totalizan $5 MM
5 incapacidad la operacin
de contaminantes hacia $50 MM
parcial o total $10 M $
un rea
permanente 100M Campaa meditica adversa
extremadamente
sensible extensiva en mbito nacional e
internacional.
Investigacin gubernamental
Gerente o Supervisor privado
Mltiples Cierre de libertad
fatalidades o definitivo del
Dao ambiental a gran Multa corporativa > $10 MM
6 incapacidades proceso o
escala, irreversible Demandas mltiples de
parciales o totales instalacin
permanentes > $100 MM terceros que totalizan > $ 50
MM
PDVSA
REVISION FECHA
TABLA 3. LMITES DE TOLERANCIA DE RIESGOS CUALITATIVOS
RIESGO ACCIN GENERAL

El trabajo o actividad no debe comenzar o continuar
hasta tanto la desviacin no sea corregida. La
correccin de la desviacin podra requerir costos
Alto
considerables. Si es imposible corregir la desviacin,
an con recursos econmicos ilimitados, el trabajo
deber ser obligatoriamente prohibido.
Es necesario corregir la desviacin en un tiempo
definido y con un costo acorde con el beneficio. Existe
la obligacin de buscar las formas posibles de llevar el
riesgo a un nivel bajo. Si el riesgo es medio en virtud
Medio de consecuencias muy graves, puede ser necesaria una
evaluacin adicional para establecer con mayor
precisin la frecuencia del dao y as descartar que el
riesgo no es alto, esto permitir adems determinar la
necesidad de controles adicionales.
La desviacin debe ser corregida mediante un plan de
accin, con criterios costoefectivos y segn las
Bajo
prioridades y disponibilidad de recursos de la
instalacin.
PDVSA
REVISION FECHA
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES

TRABAJO DE ALTO RIESGO MANTENIMIENTO MAYOR EN PLANTAS DE
CONVERSIN REFINERA EL PALITO (VER ANEXO F CLASIFICACIN DE
CAUSAS RAICES)
FECHA DESCRIPCIN DE RIESGO CAUUSA RAIZ SIRPDVSA/FP

DESVIACIN
Ene05 El operador de la gra no tiene Alto lnclumplimiento de prctica PTS
credenciales de certificacin segura especificada
Ene05 Chispas de soldadura en altura Alto lnclumplimiento de prctica PTS
caen libremente a pasillo en rea segura especificada
de procesos
Ene05 Un trabajador de la cuadrilla no Bajo Desobediencia/indisciplina FP
est utilizando los lentes de
seguridad en forma correcta
Ene05 Falta de alguno tramos de rejilla Bajo Falta de mantenimiento IME
metlica en drenajes alrededor de
rea de bombas
Ene05 Cables de herramientas porttiles Bajo Falta de disciplina operacional LYC
colocados en pasillo en forma
desordenada
Ene05 Soportes de tuberas Bajo Falta de disciplina operacional LYC
improvisados con cuerdas
Ene05 Capataz no est presente al Bajo Ejecucin inadecuada del trabajo SHAC
momento de laejecucin del contratado
trabajo
Ene05 Trabajo con lnea en operacin. Medio ART inexistente o deficiente PTS
Permiso de trabajo no indica
frecuencia de prueba de gas
Ene05 Zona de izamiento de carga sin Medio lnclumplimiento de prctica PTS
delimitar segura especificada
Ene05 Permiso de trabajo no est Medio ART inexistente o deficiente PTS
respaldado por su respectivo
Anlisis de Riesgos en el Trabajo
Ene05 Fecha en etiqueta de cierre de Bajo lnclumplimiento de prctica PTS
circuito elctrico no se segura especificada
corresponde con fecha del trabajo
Ene05 Cuadrilla de trabajo utilizando Bajo Falta o inadecuada ejecucin de SHAC
proteccin respiratoria recomendaciones dadas al
inadecuada con respecto al contratista
riesgo
Feb05 Andamio no certificado presenta Alto lnclumplimiento de prctica PTS
evidencias de inestabilidad segura especificada
PDVSA
REVISION FECHA
FECHA DESCRIPCIN DE RIESGO CAUUSA RAIZ SIRPDVSA/FP

DESVIACIN
Feb05 lzamiento de cargas sobre lneas Alto lnclumplimiento de prctica PTS
de proceso sin un plan de segura especificada
izamiento adecuado
Feb05 Ejecucin de trabajo confinado Alto Contratacin de empresas no SHAC
sin monitor o vigilante a la entrada aptas
del recipiente
Feb05 Ausencia de sealizacin de Bajo Desconocimiento de los riesgos CLN
riesgo por ruido en rea de del trabajo
compresores
Feb05 Trabajo ejecutado sin cerrar el Bajo lnclumplimiento de prctica PTS
permiso de trabajo segura especificada
Feb05 Montacargas descargando Medio Desconocimiento de los riesgos CLN
material a granel, uso inadecuado del trabajo
de proteccin respiratoria
PDVSA
REVISION FECHA
ANEXO E EJEMPLOS DE GRFICAS A UTILIZAR EN EL ANLISIS

ESTADSTICO DE DESVIACIONES
CALIFICACIN POR RIESGO % DE CUMPLIMIENTO CORRECIONES

14
12
20
10 15
No. Desviaciones
ALTO
8 CORREGIDAS
10
ALTO
6 PENDIENTES
MEDIO
5
4 ALTO
MEDIO
2
MEDIO
0
BAJO BAJO BAJO
ENERO FEBRERO MARZO
0
enero febrero marzo
Meses
NMERO DE DESVIACIONES POR ELEMENTO DEL SIRPDVSA
marzo
IME
CLN
SHAC
Meses
febrero PTS
LYC
IME
FYC
FP
enero
0 1 2 3 4 5 6
No. Desviaciones
PDVSA
REVISION FECHA
ANEXO F RBOL DE LOS PORQU (WHY TREE) PARA INVESTIGACIN

DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS A FACTORES PERSONALES Y
AL SISTEMA (SIRPDVSAR)
Fuga H2S
EVENTO
?
Perforacin por Falla Sistema CAUSAS
Corrosin Deteccin DIRECTAS
? Bajo espesor en Detector mal
codo ubicado
FALTAS DE
? Condicin
detectada pero no
Proyecto no incluy
anlisis riesgos
CONTROL
corregida
? Paro de planta Actividad no
FACTORES
requerido CONTRIBUYENTES
Definida en Alcance
?
Diferimiento Diseo Inadecuado
Ejecucin (ADR)
CAUSAS RAZ
? Mantenimiento (IME)
FP
Factores Personales
LYC, ISHA, ADR, AMD, PRO, PTS, SHAC,
IME, CLN, RCEC, FYC, RPA, IAIE, EDS Factores SIRPDVSA
PDVSA
REVISION FECHA
ANEXO G CAUSAS RAZ Y TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS A

FACTORES PERSONALES Y AL SISTEMA (SIRPDVSAR)
ELEMENTO CAUSA RAZ
FACTORES 1.1 Atencin y concentracin
PERSONALES (FP) Olvido
Distraccin
Efectos del entorno
1.2 Inadecuado Manejo de Emociones
Nerviosismo / Ansiedad
Temperamento violento
1.3 Motivacin
Desinters / Apata
Necesidades insatisfechas (seguridad, pertenencia, autoestima)
Logros
1.4 Salud
Defectos fsicos (sentidos limitados, malformaciones)
Enfermedades (cardiopatas, hipertensin, fatiga)
Trastornos en coordinacin psicomotora
Consumo / intoxicacin (alcohol, drogas)
Hbito tabquico
Medicamentos con/sin prescripcin mdica
Obesidad
1.5 Personalidad
Desobediencia / indisciplina
Disposicin a arriesgarse
Exceso de confianza
Premeditacin en lastimarse / lastimar a otros
Dbil percepcin del riesgo
Deseos de impresionar
1.6 Nivel de Instruccin
Analfabetismo
Desconocimiento de la tarea
Experticia en otra rea
1.7 Pensamiento
Limitacin en el pensamiento lgico: anlisis de consecuencias,
toma de desiciones, seguimiento de instrucciones
PDVSA
REVISION FECHA
ELEMENTO CAUSA RAZ

INFORMACON DE SHA 2.1 Errada percepcin o identificacin de riesgos por informacin sobre
(ISHA) el proceso no disponible, errada o desactualizada.
2.2 Falta de Identificacin y Notificacin de Riesgos.
2.3 Falta de informacin sobre instrumentacin relevante para la
operacin del proceso.
ANLISIS DE RIESGOS 3.1 Identificacin de riesgos del proceso incompleta.
(ADR) 3.2 Falta de elementos de salvaguarda del proceso para los peligros
identificados.
3.3 Medidas o procedimientos operacionales no identificados para el
control de una desviacin del proceso.
3.4 Diseo inadecuado y/o errada ubicacin de plantas o equipos.
3.5 No considerar el Factor Humano en el diseo.
MANEJO DEL CAMBIO 4.1 Falta de Anlisis de Riesgos en Cambio ejecutado.
(MDC) 4.2 Falta de informacin o adiestramiento al personal afectado por un
Cambio.
4.3 Falta de actualizacin o desarrollo de documentacin de un
Cambio.
4.4 Ejecucin de un Cambio sin autorizacin.
4.5 Arranque de un Cambio sin Revisin Pre Arranque.
4.6 Ejecutar un Cambio sin los anlisis tcnicos requeridos para
asegurar la factibilidad.
4.7 Extender la operacin de un Cambio Temporal sin un Anlisis de
Riesgos ni Aprobacin.
PROCEDIMEINTOS 5.1 Falta de Procedimientos.
OPERACIONALES 5.2 Procedimiento errado.
(PRO)
5.3 Procedimiento incompleto.
5.4 Procedimiento desactualizado.
5.5 Procedimiento ambiguo.
5.6 Procedimiento no disponible.
5.7 Tolerancia al no cumplimiento del procedimiento.
PDVSA
REVISION FECHA
ELEMENTO CAUSA RAZ

PRCTICAS DE 6.1 Anlisis de Riesgos en el Trabajo (ART) inexistente o deficiente.
TRABAJO SEGURO 6.2 Desconocimiento del ART.
(PTS)
6.3 Permiso de trabajo inexistente o deficiente
6.4 Incumplimiento de Prctica Segura (Trabajo en Fro/Caliente,
Apertura de Lneas o Equipos, Izamiento de Carga, Excavacin,
Bloqueo, Aislamiento y Etiquetado de Equipos Elctricos y
mecnicos).
6.5 Prctica de Trabajo Seguro Inexistente o Deficiente.
SHA DE 7.1 Contratacin de Empresas No Aptas (con bajo standard de SHA).
CONTRATISTAS (SHAC) 7.2 Incumplimiento del Proceso de Evaluacin del Desempeo del
Contratista en SHA.
7.3 Falta / Inadecuada ejecucin de recomendaciones dadas al
Contratista.
7.4 Falta de supervisin del contratista /control de ejecucin del Trabajo
Contratado.
7.5 Falta de verificacin de Competencias del Personal Contratista.
7.6 Seleccin de Personal Contratista No Calificado / Certificado.
7.7 Equipos del Contratista en Condicin No Apta.
7.8 Ejecucin Inadecuada del Trabajo Contratado.
INTEGRIDAD 8.1 Condicin de riesgo no identificada por falta / aplicacin errada de
MECNICA DE Inspeccin o Prueba, o por diferimiento del Programa de
EQUIPOS (IME) Inspeccin.
8.2 Falta de Mantenimiento/ Diferimiento de Mantenimiento
Programado/ Error en la Ejecucin del Mantenimiento.
8.3 Error en la fabricacin o instalacin.
8.4 Falta o deficiencias en el Procedimiento de Mantenimiento.
8.5 Falta de Aseguramiento de Calidad.
8.6 Falla por error de Especificaciones Tcnicas.
8.7 Falla en la identificacin de Equipos Crticos.
8.8 Falla en el anlisis del Riesgo al jerarquizar rdenes de Trabajo para
Mant. correctivo.
8.9 Falta de Conocimiento, Calificacin o Certificacin del Inspector.
8.10 Falla en el Diseo del equipo por uso de estndares, guas o
prcticas no adecuadas.
PDVSA
REVISION FECHA
ELEMENTO CAUSA RAZ

CUMPLIMIENTO DE 9.1 Desconcimiento de los Riesgos de la Instalacin y del Puesto de
LEYES, NORMAS Y Trabajo
ESTNDARES (CLN) 9.2 La instalacin no est adecuada para mantener los efluentes,
emisiones atmosfricas y desechos por debajo de los niveles
permitidos por las Normas Tcnicas de la LPA.
9.3 Falta de un plan sistemtico de Reduccin de Derrames, Emisiones
y Desechos enmarcado dentro de los programas de mantenimiento
de la instalacin.
RESPUESTA Y 10.1 Planes de Emergencia no actualizados.
CONTROL DE 10.2 Fallas en los sistemas de comunicacin de emergencias.
EMERGENCIAS Y
CONTINGENCIAS 10.3 Personal no adiestrado en roles de la emergencia.
(RCEC) 10.4 Falta de planificacin o ejecucin de simulacros.
10.5 Falta de Planes de Emergencia.
10.6 Falta de recursos o medios para traslados de lesionados.
10.7 Situaciones de emergencia no previstas.
FORMACIN Y 11.1 Procedimiento no cubierto en el programa de adiestramiento.
CONCIENTIZACIN 11.2 Falta de deteccin de necesidades de adiestramiento.
(FYC)
11.3 Diferimiento del Plan de Adiestramiento.
11.4 Adiestramiento de refrescamiento o validacin no impartido.
11.5 Adiestramiento no impartido.
11.6 Fallas en el Proceso de Adiestramiento.
REVISIN 12.1 Falla por falta de Revisin Pre Arranque.
PREARRANQUE (RPA) 12.2 Condicin de Riesgo no identificada en la Revisin Pre arranque.
12.3 Revisin Pre Arranque Inadecuadamente Estructurada (Falta de
lista de verificacin, Equipo de Evaluacin incompleto, Falta de
documentacin, Falta de Seguimiento a Trabajos requeridos,
Limitaciones de Tiempo para la revisin en Campo y de
Documentacin)
12.4 Revisin Pre Arranque a destiempo.
12.5 Inadecuada Planificacin/ Coordinacin de actividades.
INVENTIGACIN DE 13.1 Fallas recurrentes no corregidas adecuadamente.
ACCIDENTES, 13.2 Falta de Seguimiento a recomendaciones.
INCIDENTES Y
ENFERMEDADES 13.3 Incompleta identificacin de Causas Races.
PROFESIONALES (IAIE) 13.4 Recomendaciones no adecuadas o incompletas.
13.5 Accidentes o Incidentes no Investigados.
13.6 Ejecucin inadecuada de Recomendaciones.
PDVSA
REVISION FECHA
ELEMENTO CAUSA RAZ

EVALUACIN DEL 14.1 Falta o incumplimiento del Programa de Evaluaciones / Auditoras.
SISTEMA 14.2 Falta de Ejecucin (incumplimiento o ejecucin tarda o
Inadecuada) de Recomendaciones de evaluaciones.

Norma Control de Desviaciones

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PDVSA

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SIS19 GUA PARA LA IMPLANTACIN DEL PROGRAMA

REV. FECHA DESCRIPCION PAG. REV. APROB. APROB.

PDVSA, 1983 ESPECIALISTAS

tierra firme o costaafuera, reas operacionales o edificios administrativos,

5.3 Causa Raz

5.4 Condicin Insegura

operacin o de correcto funcionamiento, capaz de producir un accidente de

5.9 Prdida Grave

5.10 Prdida Leve

5.11 Prdida Moderada

5.13 Riesgo Grave Inminente

6.2 La calificacin de desviaciones mediante una matriz cualitativa de riesgos es un

uno de los elementos del Sistema de Gerencia Integral de Riesgos SIRPDVSA.

7.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones

8. Procedimientos previos al arranque de equipos y plantas de proceso (caso

7.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora

7.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento

ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE DESVIACIONES,

EJECUCIN Y COMUNICACIN, CORRECCIN Y

Realizar visita de Presentar fotos y

Referencia de las Identificar y Presidente Comit

Asistir a reuniones Interrumpir Profesional SHA

proyectos (7.2.c) correccin (7.3.d)

Escoger trabajos mediante matriz

mediante a causa raz

Ubicar estndares Registrar

ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGOS DE LA

TABLA 1. FRECUENCIA ANUAL

Valor Personas Activos Ambiente Imagen

Interrupcin Demanda de un tercero por <$

TABLA 3. LMITES DE TOLERANCIA DE RIESGOS CUALITATIVOS

RIESGO ACCIN GENERAL

ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES

FECHA DESCRIPCIN DE RIESGO CAUUSA RAIZ SIRPDVSA/FP

FECHA DESCRIPCIN DE RIESGO CAUUSA RAIZ SIRPDVSA/FP

ANEXO E EJEMPLOS DE GRFICAS A UTILIZAR EN EL ANLISIS

CALIFICACIN POR RIESGO % DE CUMPLIMIENTO CORRECIONES

NMERO DE DESVIACIONES POR ELEMENTO DEL SIRPDVSA

ANEXO F RBOL DE LOS PORQU (WHY TREE) PARA INVESTIGACIN

ANEXO G CAUSAS RAZ Y TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS A

ELEMENTO CAUSA RAZ

ELEMENTO CAUSA RAZ

ELEMENTO CAUSA RAZ

ELEMENTO CAUSA RAZ

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