CADASTRO PARA VENDA NO CARTAO

Nome:SAMUEL ARI BAUMANN_______________________________________________________Data

de Nasc: _31____/_07____/__1981___

CPF:95295615120_____________________RG: _10820973___________________________Orgo
Expedidor: __________________

End. Residencial:_AVENIDA DAS SAMAMBAIAS 3089 N

_________________________________________________Bairro:_RESIDENCIAL DAS
PALMEIRA_____________

Cidade: _NOVA MUTUM_________________________ UF:_MT_____

CEP:_78450000__________________

Tel. Residencial: (_65__)_33084532_____________Celular:

(_65__)999787323______________E-
Mail:___________________________retificaalpha@hotmail.com

Anexar copia: RG e CPF ou Carteira de Habilitao, Comprovante de

endereo.
Dados do carto
Mster card
Bandeira do Carto..........:

N do 5133680000085579 Carto de Credito....:

Data de 09/21 Validade do carto:

Nome SAMUEL ARI BAUMANN impresso no carto...:

Valor da 1740,00 Compra..............:

01 Quantidade de parcelas :

O cdigo de segurana do carto deve ser passado somente aps a aprovao

da compra pelo departamento de cadastro da matriz, que estar entrando em contato
confirmando alguns dados parar maior segurana da transao.

Declaro, sob as pena de lei, que as informaes acima so verdadeiras.

__NOVA MUTUM ___________________, __20___ de ___OUTUBRO__________________ de 2016

 Assinatura:_______________________________________________________

TERMO DE COMPROMISSO

Todas as informaes contidas neste cadastro foram devidamente comprovadas e confirmadas, comprometendo-me
(nos) a atualiz-las quando acontecer qualquer alterao, inclusive endereos, telefones, etc... Responsabilizo-me pelo
pagamento dos produtos por mim adquiridos e pelas pessoas por mim autorizadas.