MBITO FARMACUTICO

FARMACOTERAPIA

ANESTSICOS LOCALES
REVISIN
Los anestsicos locales son frmacos capaces de bloquear de manera reversible la
conduccin del impulso nervioso en cualquier parte del sistema, lo que da lugar a una
prdida de sensibilidad, aunque la funcin nerviosa se recupera completamente una
inalizado su efecto. De su tipologa y mecanismos de accin nos habla el autor de este
artculo.
RAMON BONET Doctor
en Farmacia

D
olor y farmacologa son dos conceptos que han ESTRUCTURA
estado vinculados desde que el hombre es hombre. Estructuralmente, las molculas de los actuales anestsicos
Puesto que el dolor es compaero inseparable del locales estn integradas por tres elementos bsicos:
ser humano desde el inicio mismo de la vida, la
bsqueda de remedios para remitir su intensidad Un grupo hidrofbico: un anillo aromtico,
ha estado presente en cada una de las civilizaciones que han determinante de la liposolubilidad, difusin y ijacin de la
poblado nuestro planeta. Los valores y signiicados que se molcula. La liposolubilidad del frmaco determina la
han dado al dolor a lo largo del tiempo han estado sujetos a
potencia farmacolgica: a mayor liposolubilidad mayor
una gran variabilidad, por ello no es de extraar que su
potencia.
concepto, su interpretacin, la forma de afrontarlo, su
Un grupo hidroflico: una amina secundaria o
clasiicacin y tambin su tratamiento hayan presentado muy
terciaria,que modula la hidrosolubilidad y por consiguiente
distintos matices, variando desde la componente mgica y
su difusin sangunea e ionizacin.
sobrenatural hasta la mdico-cientica.
Una cadena intermedia con un enlace de tipo ster o
Actualmente el dolor fsico est considerado como una
amida, responsable de la velocidad de metabolizacin del
seal de alerta o como un complejo proceso de defensa
frmaco y, por tanto, determinante de la duracin de la
indicativo de que algo no funciona como debiera, sin
accin y su toxicidad.
embargo, su percepcin sensitiva es subjetiva y se asocia a
La naturaleza del enlace que une la cadena intermedia con el
una componente emocional. No obstante, y con carcter
anillo aromtico ser determinante de las propiedades
universal, el dolor es un sntoma asociado a numerosas
farmacocinticas del frmaco y servir de base para la
enfermedades que afecta de forma negativa en mayor o
clasiicacin de este grupo de medicamentos. El enlace tipo ster
menor grado la calidad de vida del paciente.
se hidroliza con mayor rapidez que el tipo amida al ser
De las deiniciones existentes, una de las ms difundidas
degradado, a nivel sanguneo, por las colinesterasas
y aceptadas es la propuesta por la Asociacin Internacional
plasmticas versus la degradacin heptica que requiere el
para el Estudio del Dolor: El dolor es una experiencia
enlace amida. Esta misma caracterstica es tambin la que
sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin
coniere mayor estabilidad isicoqumica a los anestsicos tipo
tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada
aminoamida, permitiendo as su combinacin con cidos y
por dicha lesin.
bases fuertes y disminuyendo su sensibilidad respecto a la luz y
Partiendo de este concepto, en esta revisin se abordar
la temperatura.
la componente sensorial, que es la responsable de
Los anestsicos locales son bases dbiles que poseen un valor
proporcionar la informacin nociceptiva como resultado de
de pKa variable entre 7,5-9, y estn ionizados parcialmente a
la transmisin del estmulo lesivo al crtex cerebral, es
pH isiolgico. La fraccin no ionizada, liposoluble, es la
decir, la sensacin dolorosa en s. El dolor nociceptivo se
fraccin capaz de atravesar las vainas lipilas que cubren el
asocia a lesiones de estructuras corporales y, por tanto, a
nervio y, por tanto, la fraccin capaz de acceder hasta el axn.
los estmulos de los receptores especicos perifricos del
Los anestsicos que posean un valor de pKa prximo al pH
dolor. Su duracin e intensidad dependen de la modulacin
isiolgico presentarn mayor proporcin de forma no ionizada
que la va nociceptiva sea capaz de efectuar a partir de las
y sern los que con mayor rapidez penetren a travs de las
lesiones lesivas originales.
membranas de los nervios hasta el espacio intraaxonal e inicien
su accin anestsica, es decir, son los que presentan un menor
ANESTSICOS LOCALES tiempo de latencia. Sin embargo, la forma activa del frmaco es
Los anestsicos locales son frmacos capaces de bloquear la molcula ionizada cargada positivamente, que ser la
de manera reversible la conduccin del impulso nervioso en forma que tenga capacidad de interaccionar con el receptor y,
cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen, por tanto, mediar la accin anestsica.
originando una prdida de sensibilidad y siendo la El factor pH es, por tanto, un elemento importante a la hora
recuperacin de la funcin nerviosa completa una inalizado de determinar la efectividad del anestsico local, tanto el pH de
su efecto. la formulacin galnica en la que vehicula, como el pH de los

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tejidos donde se administra. Los tejidos inlamados y/o
infectados poseen un pH cido, y en esas zonas se ve reducido
el efecto anestsico del frmaco administrado.
Otra caracterstica de la mayora de estas molculas es la
existencia de un carbono asimtrico. Son molculas quirales en
las que pueden diferenciarse dos estereoismeros: S(-) y R(+),
con propiedades farmacolgicas distintas en cuanto a
capacidad de interactuar con los receptores biolgicos, bloqueo
nervioso y toxicidad. Normalmente se hallan comercializadas
en forma racmica, con excepcin de la levobupicana y la
ropivacana, que estn disponibles en la forma S
enantiomrica.
FARMACOCINTICA
En cuanto a las propiedades farmacocinticas de los
anestsicos locales, su absorcin depende tanto de la dosis,
como de la concentracin y de la vascularizacin del tejido
donde se administre. As la va subcutnea es la que presenta
menor absorcin. Esta se incrementa siguiendo la siguiente
pauta: citica, plexo braquial, epidural, paracervical,
intracostal, traqueal e intravenosa.
Otro de los elementos que condicionan su absorcin es su
asociacin con un frmaco vasoconstrictor. Ciertos anestsicos
locales pueden formularse combinados con epinefrina
(adrenalina), vasoconstrictor que reduce la absorcin sistmica
del frmaco. Esta combinacin es efectiva, especialmente en
tejidos muy vascularizados, para alcanzar concentraciones ms
altas del frmaco en el lugar de administracin, prolongar su
efecto anestsico y a la vez disminuir los efectos adversos a nivel
sistmico derivados de su administracin.
El metabolismo de este grupo teraputico estar en funcin,
como ya se ha citado, de su estructura qumica (enlace
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tipo ster/amida) y su eliminacin, en ambos casos, es
mayoritariamente renal y una pequea proporcin con las
heces.
ESTMULO NERVIOSO Y MECANISMO DE ACCIN
Los estmulos nerviosos generan un impulso, un potencial
elctrico o potencial de accin, que por medio de la ibra
nerviosa se propaga manteniendo la misma intensidad inicial.
La diferencia de potencial resultante entre la parte interna y
la parte externa de la membrana es debida a la permeabilidad
selectiva de la misma a ciertos iones, siendo los ms implicados
en la transmisin nerviosa el in sodio y el in potasio. La
estructura de bicapa fosfolipdica de la membrana celular
impide la libre circulacin de iones del interior al exterior
celular por su alta hidrofobicidad, por lo cual los cambios en la
permeabilidad de la membrana son el resultado de la apertura
y cierre de canales inicos ionforos que permiten el paso de
iones a travs de la membrana.
La membrana neuronal en estado de reposo mantiene una
diferencia de potencial de 60-90 mV mediante la bomba Na-K,
un mecanismo activo que introduce iones potasio en el interior
celular y extrae iones sodio hacia el exterior. La membrana en
esta situacin est despolarizada, estando los canales de sodio
en reposo e impidiendo as el paso de Na+ a su travs.
Al producirse un estmulo nervioso se inicia la
despolarizacin de la membrana: se activan los canales de Na+,
permitiendo la introduccin al espacio intracelular de iones
Na+. Al alcanzarse la mxima despolarizacin, la permeabilidad
del canal de sodio disminuye bloqueando la entrada de este in
al interior celular. Paralelamente, el canal de potasio
incrementa su permeabilidad facilitando que el in potasio
pase del espacio intracelular al extracelular por gradiente de
concentracin. El paso siguiente es la repolarizacin de la
membrana: el restablecimiento de las condiciones iniciales,
siendo los iones Na+ y K+ transportados, en direccin inversa,
gracias a la bomba de Na-K y pasando el canal de sodio de
estado inactivo a estado de reposo.
En condiciones normales el impulso nervioso o potencial de
accin se transmite, perifricamente, hasta llegar a otro canal
inico cuya apertura perpetuar el cambi de polaridad y
permitir el avance de forma autnoma de dicho impulso.
Los anestsicos locales actan a este nivel. Impiden la
propagacin de los potenciales de accin en las membranas
neuronales mediante el bloqueo de los canes de Na+ voltaje
dependientes, disminuyendo as la entrada de in Na+ al
espacio intracelular. Para la consecucin de esta accin es
fundamental que estos frmacos atraviesen la membrana
nerviosa y se unan al receptor situado en la porcin interna de
la regin transmembrana del canal. La forma no ionizada del
anestsico es la que acta como vehculo transportador para
atravesar la fase lipdica de la membrana neuronal, no
obstante, una vez se halla en el interior del canal, la forma
ionizada es la causante de la interaccin con el receptor y, por
lo tanto, de la actividad farmacolgica.
El bloqueo del canal en su forma inactiva conlleva que el
nmero de potenciales de accin que el nervio es capaz de
transmitir por unidad de tiempo disminuya, de forma que al
aumentar la concentracin de anestsico que interacciona con
el receptor se alcance un bloqueo completo, siendo entonces el
nervio incapaz de despolarizarse.
Factores que determinan la accin del anestsico
local La accin del anestsico local se ver condicionada
por varios factores:
El tamao/tipo de la ibra sobre la que acta: la
accin anestsica se aprecia sobre cualquier membrana
excitable, es decir, los anestsicos locales pueden actuar en
cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axn,
terminacin sinptica y terminacin receptora), en
cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, ncleos y
reas) e, incluso, en la membrana muscular y en el
miocardio. Existen distintos tipos de ibras con distinta
sensibilidad frente a la accin anestsica, pero, en general,
hay un orden de prdida de la sensibilidad: dolor,
temperatura, tacto y propiocepcin.
Cantidad de frmaco disponible en el lugar de
accin o concentracin mnima inhibitoria: la cantidad de
frmaco disponible en el lugar de accin para que se
materialice la interaccin anestsicoreceptor, que ser un
factor crtico para que se produzca el bloqueo de la
conduccin nerviosa. Esta interaccin es reversible y el
anestsico dejar de ser activo cuando su concentracin
caiga por debajo de un nivel crtico.
 Caractersticas farmacolgicas del propio
anestsico, de los excipientes y de la forma galnica en la
que se vehicula.
La frecuencia del impulso: la repeticin del
impulso y por tanto la mayor actividad del canal de sodio en
respuesta al cambio de potencial facilita que el frmaco
alcance ms rpidamente el lugar especico de accin. Para
que ello ocurra, el anestsico tiene que acceder al espacio
axoplasmtico siendo preciso que los canales permanezcan
abiertos o inactivos, es decir, estn en fase de
despolarizacin.
CLASIFICACIN
Los anestsicos tpicos se pueden clasiicar en: aminoamidas
y aminosteres.
AMINOAMIDAS
En este subgrupo se encuentran:
Lidocana: derivado del cido actico, considerado
el prototipo de anestsico de duracin corta. Se utiliza a dosis
que varan segn la respuesta del paciente y el lugar de
administracin, en iniltracin local y en el bloqueo nervioso.
Tiene una duracin de la accin intermedia. Su utilizacin
tpica est muy extendida para tratar el picor y el dolor
asociado a heridas, quemaduras, picaduras, hemorroides,
en maniobras de intubacin del tracto respiratorio y en la
uretra, as como en intervenciones de ciruga menor e
intervenciones ginecolgicas, de nariz, odo y dentales.
Prilocana: anestsico derivado del cido propinico
utilizado en ciruga ambulatoria por su corta accin y rpida
recuperacin. Su mezcla eutctica con lidocana proporciona
una anestesia local efectiva sobre piel intacta muy recurrida
en pediatra dermatolgica. En general no presenta
diferencias notables con respecto a la lidocana, sin embargo
su uso en iniltracin local, bloqueo perifrico y anestesia
epidural se ha visto desplazado por otros frmacos por el
riesgo (bajo a dosis normales) de causar
metahemoblobinemias.
Mepivacana: se utiliza tanto con ines teraputicos
como diagnsticos, en anestesia local por iniltracin, bloqueo
nervioso central y perifrico, anestesia endovenosa regional
y anestesia epidural y caudal. Su dosiicacin debe ajustarse
segn edad, peso y el estado de salud de cada paciente. Nios
y ancianos requieren una dosis menor que los adultos y en
obstetricia debe reducirse un 30% atendiendo las
caractersticas anatmicas alteradas del espacio epidural y la
mayor sensibilidad a los anestsicos locales durante el
embarazo.
Es un anestsico de accin intermedia, con un inicio de la
accin rpido. Posee, adicionalmente, cierto carcter
vasoconstrictor, lo que permite reducir la dosis y
generalmente prescindir del uso de vasoconstrictores
adicionales en su administracin.
Bupivacana: anestsico local de larga duracin
indicado en anestesia subaracnoidea para efectuar
intervenciones en extremidades inferiores, perineo,
abdomen inferior; parto vaginal normal y cesrea y ciruga
reconstructiva de las extremidades inferiores. Tambin est
indicada en anestesia de procesos odontolgicos por
iniltracin o bloqueo troncular. La tcnica anestsica, rea y
vascularizacin de los tejidos a anestesiar, nmero de
segmentos neuronales a bloquear, grado de anestesia y
relajacin muscular requerida, as como la propia condicin
fsica del paciente condicionarn su dosiicacin; no obstante,
las dosis usualmente empleadas deben reducirse en nios,
ancianos, pacientes debilitados y/o con enfermedades
hepticas o renales. Su principal inconveniente es su
potencial cardiotoxicidad.
Levobupivacana y ropivacana: anestsicos de
ltima generacin, comercializados en su forma
enantiomrica pura (S) con la inalidad de mejorar el peril de
seguridad de este tipo de frmacos (menor cardiotoxicidad y
efectos adversos a nivel sistema nervioso central).
La ropivacana se utiliza en el tratamiento del dolor agudo
y como anestsico en ciruga (bloqueo perifrico, de troncos
nerviosos y epidural); la levobupivacana se utiliza en
anestesia local y regional, as como en numerosos tipos de
intervenciones quirrgicas y obsttricas.
La eicacia de ambos frmacos no diiere signiicativamente
de la de la bupivacana y sus periles farmacocinticos y
farmacodinmicos tambin son similares.
Articana: anestsico de alta intensidad y corta
duracin, caracterizado por poseer un grupo ster adicional
en su molcula que lo hace susceptible de ser metabolizado
por las colinesterasas plasmticas originando un metabolito
inactivo. Esta caracterstica hace que sea muy utilizado en
ciruga odontolgica y dermatolgica. Se asocia con
epinefrina y presenta un rpido inicio de su accin (1-3 min)
y buena tolerabilidad local.
AMINOSTERES
En este grupo (cocana, benzocana, procana, tetracana, 2-
cloroprocana):
Cocana: puede decirse que fue el primer anestsico
local de la medicina moderna, utilizado en tcnicas
oftalmolgicas y odontolgicas.
Benzocana: se utiliza tpicamente sobre mucosas o
para aliviar afecciones bucofarngeas y dolores
osteomusculares. Presenta una baja potencia y una pobre
absorcin, por lo cual su uso se limita al tratamiento de
afecciones menores. Puede pro-

APLICACIONES TERAPUTICAS
os anestsicos locales son frmacos que logran una prdida
de sensibilidad localizada y restringida, sin inducir una
prdida de conciencia ni del control central de las funciones
vitales. Estos frmacos tienen como principal objetivo suprimir los
impulsos nociceptivos, es decir, la supresin de la sensacin dolorosa.
Su utilidad en la prctica clnica es amplia. Depende de la va de
administracin, de la tcnica anestsica utilizada y de distintas
indicaciones. No existe en la actualidad ningn anestsico que rena
todos los requisitos para ser til y seguro en cualquier situacin
clnica, por lo cual deber elegirse el anestsico ms adecuado para
cada tipo de intervencin y paciente.
ANESTESIA SUPERFICIAL DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS
Este tipo de anestesia, administrada por inyeccin intradrmica o
subcutnea, acta sobre las fibras nerviosas sensitivas y surte efecto
en un perodo muy corto de tiempo tras su administracin (2-5 min),
prolongndose su capacidad anestsica durante 30-40 min. Los
activos ms utilizados en este tipo de aplicaciones son la tetracana
y la lidocana en solucin acuosa. Cabe puntualizar que la anestesia
local sobre piel intacta es prcticamente nula, a excepcin del
empleo tpico de mezclas eutcticas de prilocana y lidocana o de
mtodos especiales de liberacin (electroforesis).
INFILTRACIN EXTRAVASCULAR E INTRAVASCULAR
Es el mtodo de eleccin en los casos de ciruga menor. Se realiza
mediante una inyeccin del anestsico que difunde y afecta a las
terminaciones nerviosas del tejido a anestesiar. Los ms utilizados
son lidocana, procana y bupivacana; en su administracin
extravascular se suelen asociar con adrenalina (1:200.000) con el
objeto de prolongar la duracin de la accin. La infiltracin
intravenosa de un anestsico en un vaso de una extremidad requiere
que previamente se haya exanguinado dicha extremidad por
compresin y se haya aplicado un torniquete para evitar el paso del
anestsico a circulacin sistmica.
BLOQUEO DE NERVIOS Y TRONCOS NERVIOSOS
El alcance de la anestesia es variable: puede afectar desde un solo
nervio hasta todo un plexo nervioso. La asociacin con adrenalina es
frecuente en esta modalidad de anestesia.
Procana o novocana: presentan una alta
efectividad y baja toxicidad, sin embargo, aunque su accin
es rpida, la duVOL 30 NM 5 SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2011 Of 45
racin de la accin es corta, la cual puede incrementarse si se
combina con un vasoconstrictor. Se utiliza va tpica y
mediante iniltracin subcutnea o intramuscular para tratar el
dolor asociado a heridas, ciruga menor, abrasiones y para el
bloqueo de nervios perifricos. Actualmente es tambin
utilizado junto con penicilina para conseguir formas de
liberacin lentas y para mitigar el dolor en la administracin
intramuscular.
Tetracana: se administra generalmente como
anestsico tpico en piel y mucosas y tambin se utiliza en
oftalmologa y como coadyuvante en preparados lubricantes
urolgicos. Su uso en anestesia espinal se ha visto desplazado
por el potencial riesgo de producir reacciones anailcticas.
La mayora de estos frmacos presentan una alta eicacia y
han sido experimentados en la prctica clnica ampliamente,
sin embargo no por ello estn exentos de toxicidad, que es su
principal inconveniente. Los ltimos anestsicos
comercializados y las molculas sobre las que actualmente se
sigue investigando persiguen mejorar el peril de seguridad de
este tipo de frmacos, como ventaja diferencial respecto a los
activos anestsicos tradicionales.
Los anestsicos locales pueden producir reacciones adversas
de distinto grado y a diferentes niveles. Las reacciones menos
graves son las locales, normalmente asociadas a la puncin con
aguja, manifestndose en forma de edema, eritema, prurito,
isquemia y hematoma.

ANESTESIA EPIDURAL Y ESPINAL O INTRATECAL

Requiere la administracin del anestsico en el espacio epidural y
subaracnoideo del canal raqudeo a nivel torcico, lumbar o caudal,
respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones
hiperbricas obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la
del lquido cefalorraqudeo), para asegurar la permanencia de la
solucin al nivel deseado, dificultando as su difusin y paso a
circulacin sistmica. En esta modalidad de anestesia tambin se
suelen asociar los anestsicos locales con opiceos, consiguiendo
una aceleracin del bloqueo sensitivo, un incremento de su eficacia
y una mayor duracin analgsica. Esta asociacin que suele
utilizarse en el tratamiento del dolor intra y postoperatorio,
obsttrico, traumtico, crnico y canceroso consigue una anestesia
profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis ms bajas
del anestsico, reduciendo la incidencia e intensidad de los
potenciales efectos adversos.
vocar reacciones adversas especialmente en individuos que
hayan desarrollado hipersensibilidad al cido p-
aminobenzoico.
 La toxicidad sistmica afecta principalmente el sistema
nervioso central y es consecuencia de la alta concentracin
plasmtica alcanzada, normalmente por inyeccin
intravascular accidental, y de su rpido paso al cerebro
debido a su liposolubilidad. En primer lugar los sntomas
que se observan son entumecimiento perioral y lingual,
aturdimiento y acfenos, inquietud y verborrea, nistagmos,
escalofros, espasmos musculares y convulsiones
generalizadas; a dosis ms elevadas se maniiesta depresin
generalizada del sistema nervioso central con coma, paro
respiratorio y muerte.
La toxicidad a nivel cardiovascular requiere mayor nivel
sanguneo de anestsico local. Est correlacionada con la
potencia anestsica del frmaco. En una primera fase
producen un aumento de la tensin arterial y frecuencia
cardaca, por estimulacin simptica, para posteriormente
producir hipotensin por accin vasodilatadora y
inalmente colapso cardiovascular. Of

BIBLIOGRAFA GENERAL
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