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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira

Exerccio em Pacientes Oncolgicos:


Reabilitao

Autoria: Associao Brasileira de Medicina Fsica e


Reabilitao
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Elaborao Final: 30 de novembro de 2012


Participantes: Almeida EMP, Andrade RG, Cecatto RB, Brito
CMM, Camargo FP, Pinto CA, Yamaguti WP,
Battistella LR, Bernardo WM, Andrada NC,
Imamura M

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Esse diretriz revisou artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de
tempo. Para tanto, adotou-se a estratgia de busca baseada em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das iniciais:
Paciente; Interveno; Controle e Outcome. Como descritores utilizaram-se: (Neoplasms OR Carcinogens OR
Tumors OR Cancer) AND (Fatigue OR Asthenia OR Lassitude OR Muscle Fatigue OR Fatigue OR Muscles OR specific
muscle OR Mental Fatigue OR Fatigue, Mental OR Cancer-related fatigue) AND (Exercise OR Physical Fitness OR Exertion
OR Exercise Therapy OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical Fitness OR Physical Conditioning OR
Physical Endurance); (Neoplasms OR Carcinogens OR Tumors OR Cancer) AND (Fatigue OR Asthenia OR Lassitude OR
Muscle Fatigue OR Fatigue OR Muscles OR Specific Muscle OR Mental Fatigue OR Fatigue, Mental OR Cancer-related
Fatigue) AND (Chemotherapy, Adjuvant OR Combined Modality Therapy OR Drug Therapy,combination OR Antineoplastic
Combined Chemotherapy Protocols) AND (Exercise Tolerance OR Oxigen Consumption* OR Exercise OR Physical Fitness
OR Exertion OR Exercise Therapy OR Sports OR Physical Fitness OR Physical Conditioning OR Physical Endurance);
(Neoplasms OR Carcinogens OR Tumors OR Cancer) AND (Fatigue OR Asthenia OR Lassitude OR Muscle Fatigue OR
Fatigue OR Muscles OR specific muscle OR Mental Fatigue OR Fatigue, Mental OR cancer-related fatigue) AND (Exercise
OR Physical Fitness OR Exertion OR Exercise Therapy OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical Fit-
ness OR Physical Conditioning OR Physical Endurance OR Intensity exercise); (Neoplasms OR Carcinogens OR Tumors
OR Cancer) AND (Fatigue OR Asthenia OR Lassitude OR Muscle Fatigue OR Cancer-related fatigue) AND (Exercise OR
Physical Fitness OR Exertion OR Exercise Therapy OR Sports OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical
Fitness OR Physical Conditioning OR Physical Endurance); Neoplasm AND (Exercise OR Physical Fitness OR Exertion
OR Exercise Therapy OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical Fitness OR Physical Conditioning OR
Physical Endurance) AND Quality of Life ; (Bone Neoplasms OR Neoplasms Metastasis) AND (Exercise OR Physical Fit-
ness OR Exertion OR Exercise Therapy OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical Fitness OR Physical
Conditioning OR Physical Endurance) AND (Fracture Bone OR Fractures, Bone) AND (Exercise OR Physical Therapy) AND
Fracture AND Neoplasm; (Bone Neoplasms OR Neoplasms Metastasis) AND (Exercise OR Physical Fitness OR Exertion
OR Exercise Therapy OR Sports OR Exercise Movement Techniques OR Physical Fitness OR Physical Conditioning OR
Physical Endurance) AND (Fracture Bone OR Fractures, Bone) AND (Exercise OR Physical Therapy) AND Fracture AND
Neoplasm; (Neoplasms OR Carcinogens OR Tumor OR Cancer) AND (Signs and Symptoms Respiratory OR Dyspnea) AND
(Breathing Exercise OR Exercise Therapy); (Neoplasms OR Carcinogens OR Tumor OR Cancer) AND (Oxygen Inhalation
Therapy OR Positive Pressure Respiration OR PEEP); Neoplasms OR Cancer OR Tumor OR Carcinogens AND Terminally
ill OR Terminal Care OR Palliative Care AND Oxygen Inhalation Therapy; Neoplasm AND (Muscle OR Muscle Strength OR
Muscle Weakness OR Cachexia) AND (Androgens OR Anabolic Agents OR Nandrolone OR Oxandrolone) AND (Exercise
OR Physical Therapy OR Rehabilitation); (Anthracyclines OR Trastuzumab OR Ciclofosfamide) AND (Physical Activity OR
Exercise) AND (Cardiotoxicity); Neoplasm AND Thrombocytopenia AND (Exercise OR Rehabilitation OR Physical Therapy).
Aps analise desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntas formuladas e, por meio do estudo dos
mesmos, originou-se as evidncias que fundamentaram as diretrizes do presente documento.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Objetivo:
Oferecer informaes sobre os benefcios do exerccio fsico no tratamento de pacientes oncolgicos.

Conflito de Interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo

Os avanos no diagnstico e tratamento do cncer tm pos-


sibilitado aumento da sobrevida em um nmero cada vez maior
de pessoas com doenas oncolgicas. Muitos desses pacientes
podem apresentar vrios tipos de deficincias e incapacidades,
sendo elas temporrias ou permanentes. Essas deficincias e
incapacidades podem ser decorrentes da prpria evoluo da
neoplasia ou de consequncias oriundas antes, durante e/ou
aps o tratamento. O papel da reabilitao se destaca cada vez
mais na teraputica dessa populao, refletindo-se como uma
interveno de grande valia nesse contexto, com promoo
da funcionalidade, da independncia, da incluso social e da
qualidade de vida desses pacientes. O exerccio fsico com fim
teraputico constitui um valioso instrumento da reabilitao
dos pacientes com cncer e, por isso, importante avaliar
a evidncia de sua eficcia na literatura cientfica do modo
apresentado nesta diretriz.

1. Exerccio fsico eficaz na reduo dos sintomas de


fadiga relacionada ao cncer?

A fadiga uma das manifestaes mais frequentes em pacientes


com cncer em tratamento com quimioterapia ou quimioterapia
associada radioterapia. A denominada fadiga oncolgica est
associada no s ao efeito medicamentoso do tratamento, mas
tambm pode ser consequncia do prprio tumor ou outras
condies associadas, metablicas, hematolgicas e nutricionais,
que podem atuar como agravantes. Trata-se de uma condio
de origem multifatorial e sua fisiopatologia ainda no de todo
conhecida. Leva reduo da atividade fsica e perda de massa
e fora muscular, alm de piora da qualidade de vida1(B). Exer-
ccios fsicos so utilizados com a inteno de reduzir a fadiga,
melhorar a capacidade fsica e a qualidade de vida dos pacientes
em tratamento oncolgico, mesmo diante de evidncias de doena
ativa ou no1(B).

Um estudo randomizado e controlado, com 269 pacientes com


cncer submetidos quimioterapia, 73 homens e 196 mulheres,
com idade mdia de 47 anos (20-65), compreendendo 21 tumores

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diferentes, avaliou essa questo. O principal tronco e membros, visando a abordagem de


critrio de excluso foi a presena de metstase grandes grupos musculares de membros supe-
ssea ou enceflica. Duzentos e trinta e cinco riores e inferiores, assim como o fornecimento
pacientes completaram o seguimento. O pro- de material educacional. O material didtico foi
grama compreendeu exerccios supervisionados entregue pelo fisioterapeuta, com programa de
de alta intensidade, precedidos de aquecimento, exerccios trs vezes por semana, com durao
treino de resistncia e treino cardiovascular, de 90 minutos, dos quais os 30 minutos ini-
associado a treino de baixa intensidade, repre- ciais eram realizados com o fisioterapeuta. O
sentado por relaxamento e massagem corporal, treino aerbico no foi includo no programa,
totalizando nove horas por semana, durante seis embora os pacientes tenham sido encorajados
semanas, em adio ao cuidado tradicional. As a pratic-lo.
atividades foram distribudas em cinco dias da
semana, com treino de alta intensidade trs vezes Na autoavaliao analgica, observou-se
por semana, com 30 minutos de aquecimento, melhora no bem-estar fsico a partir da quarta
quarenta e cinco minutos de treino resistido e semana, no grupo da interveno (p=0,04).
quinze minutos de treino cardiovascular, alter- Fadiga e vigor no foram, significativamente,
nados com exerccios de baixa intensidade, duas diferentes entre os grupos. Embora a realizao
vezes por semana, sendo eles, trinta minutos de de exerccios teraputicos seja vivel durante a
relaxamento, exerccios de conscincia corporal radioterapia ambulatorial em pacientes com
e 30 minutos de massagem. A melhora da fa- cncer avanado e tenha melhorado o bem-estar
diga foi evidenciada pela reduo mdia de -6,6 dos mesmos, esse benefcio no foi sustentado
pontos (IC 95% -12,3 -0,9; p=0,02) com o e o exerccio no interferiu na fadiga deles.
uso do European Organization for Research and Exerccios teraputicos de fortalecimento de
Treatment of Cancer Quality of Life Questionarie tronco e dos membros, visando a abordagem
(FORTC QLQ C30)1(B). de grandes grupos musculares de membros
superiores e inferiores, no associados ao trei-
A associao de exerccio fsico de alta e no aerbico, assim como entrega de material
baixa intensidade pode melhorar a fadiga em educacional, podem ser benficos e melhorar os
pacientes com diversos tipos de cncer durante sintomas de o bem-estar fsico em pacientes com
o tratamento quimioterpico1(B). diversos tipos de cncer avanado submetidos
radioterapia, mas no resultaram em benefcio
Em outro estudo randomizado e controlado, sustentado2(B).
com 103 pacientes com cncer submetidos
radioterapia para tratamento de cncer avana- Estudo randomizado e controlado envolveu
do, 76 homens e quarenta e sete mulheres, com 57 pacientes com cncer de prstata, recebendo
idade mdia de 59 anos, compreendendo 15 terapia de supresso andrognica, com idade
tipos de tumores diferentes, avaliou o impacto mdia de 70 anos. Pacientes com metstase
de um programa de exerccios sobre a fadiga ssea no foram includos nesse estudo. Todos os
oncolgica2(B). O programa compreendeu pacientes completaram o seguimento. A inter-
exerccios teraputicos de fortalecimento de veno consistiu em um programa de exerccios

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com treino aerbico e resistido progressivo, duas cintura escapular; exerccios aerbicos, como
vezes por semana, durante 12 semanas. Os exer- caminhada na esteira e andar de bicicleta; e
ccios de resistncia compreenderam chest press, exerccios de fortalecimento), e 10 minutos
seated row, shoulder press, triceps extension, leg de relaxamento. A frequncia cardaca alvo
press, leg extension e leg curl. Flexes abdominais foi de 50% a 70% da frequncia cardaca
tambm foram realizadas. O treino resistido mxima, ajustada pela idade. O estudo ana-
compreendeu duas a quatro sries de 12 a 16 lisado demonstrou melhora significativa da
repeties. O treino aerbico consistiu de 15 a fadiga (p < 0,001) no grupo interveno em
20 minutos de treino cardiovascular com 65% a
relao ao grupo controle 4(B). O trabalho
80% da frequncia cardaca mxima e intensida-
analisado apresenta uma pequena amostra e
de de percepo de esforo percebida e mantida
as pacientes foram avaliadas imediatamente
entre 11 e 13 na escala de Borg. Pacientes
apresentaram aumento na massa magra em aps a radioterapia. So necessrios estudos
comparao ao grupo que recebeu os cuidados com amostras de tamanho maior e com maior
habituais: corpo total (p = 0,047), membros tempo de seguimento para inferirmos melhor
superiores (p = 0,001) e membros inferiores os benefcios do exerccio nessa populao.
(p = 0,019). O grupo de exerccio tambm Apesar das limitaes do estudo, no houve
melhorou vrios aspectos da qualidade de vida, relato de efeito negativo do exerccio durante
incluindo sade geral (p = 0,022), diminuio a radioterapia para cncer de mama. O exer-
da fadiga (p = 0,021) e diminuio dos nveis ccio fsico deve ser estimulado e deve fazer
de protena C-reativa (p = 0,008). No houve parte da reabilitao dessas pacientes durante
relato de eventos adversos durante o teste com a radioterapia4(B).
1-RM ou exerccio de interveno. A exposio
ao exerccio melhorou, significativamente, fora O estudo seguinte levantado nesta diretriz
fsica, funo e equilbrio em homens com hipo- foi randomizado e controlado, que avaliou o
gonadismo em comparao ao grupo controle. O efeito do exerccio sobre a fadiga em 42 pacien-
regime de exerccio foi bem tolerado e deve ser tes hospitalizados e submetidos a transplante
recomendado como uma contramedida eficaz a
de medula ssea, sendo 26 homens e 16 mu-
efeitos adversos comuns relacionados ao trata-
lheres. Trinta e quatro pacientes completaram
mento de supresso andrognica3(B).
o seguimento. Os pacientes foram submetidos
a exerccios aerbicos supervisionados, diaria-
Distinto estudo randomizado e controlado
mente, com uso de bicicleta ergomtrica por
envolveu 40 pacientes com cncer de mama,
submetidas radioterapia, com idade mdia de 15 a 30 minutos (com frequncia cardaca de
43 anos. Trinta e sete pacientes completaram treino de 75% frequncia cardaca mxima
o estudo. As pacientes do grupo interveno para a idade), 15 a 20 minutos de exerccios
realizaram um programa de exerccios com resistidos de tronco, membros superiores e
durao de 50 minutos, trs vezes por semana, inferiores (duas sries de at 12 repeties)
durante cinco semanas. O treino consistiu seguidos de 20 minutos de relaxamento, com
em 10 minutos de aquecimento, 30 minutos frequncia de trs vezes por semana, durante
de exerccios (com alongamentos focados em quatro a seis semanas5(A).

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Nesse estudo, houve melhora da fadiga no na reduo dos sintomas de fadiga em pacientes
grupo interveno, porm essa diferena no com cncer de prstata durante a terapia hor-
se mostrou estatisticamente significativa (p = monal supressora7(A).
0,405 no trmino, p = 0,302 com trs meses
e p = 0,097 com seis meses)5(A). Estudos ran- A seguir, analisamos estudo que envolveu
domizados, controlados, cegos e com tamanho 121 pacientes com cncer de prstata, sub-
de amostra maior devem ser realizados para metidos radioterapia, com mdia de idade de
avaliarmos melhor os benefcios do exerccio 66 anos. Os pacientes foram alocados em trs
na melhora da fadiga nessa populao. Embora grupos: um grupo com exerccios aerbicos,
esse estudo no tenha encontrado benefcio outro grupo com exerccios resistidos e outro
direto na melhora da fadiga em pacientes aps grupo sem exerccios, durante 24 semanas. Os
o transplante de medula ssea, devemos reco- exerccios resistidos (p = 0,010) e exerccios
mendar a realizao de atividade fsica nessa aerbicos (p = 0,004) apresentaram reduo da
populao, pelos benefcios que o exerccio fadiga no curto prazo em pacientes com cncer
pode, indiretamente, proporcionar para seu de prstata submetidos radioterapia 8(A).
bem-estar e fadiga. O exerccio resistido tambm resultou em
melhora da fadiga a longo prazo (p = 0,002)
Analisamos, ainda, um estudo envolvendo em comparao com o cuidado usual nessa
21 pacientes com cncer de prstata localizado, populao8(A).
submetidos radioterapia, com mdia de idade
de 69 anos. O programa de exerccios consistia Distinto estudo avaliou o efeito de um
em 10 minutos de aquecimento, seguidos de programa de exerccios em 147 pacientes com
30 minutos de treino aerbico, como cami- diversos tipos de cncer (a maioria mama,
nhada, finalizando com cinco a 10 minutos de hematolgicos e ginecolgicos), sendo 24
alongamentos, realizados pela manh, antes da homens e 123 mulheres, com mdia de idade
radioterapia, trs vezes por semana, durante oito de 49 anos. Os pacientes foram alocados em
semanas, enquanto o grupo controle no reali- trs grupos: treinamento fsico, com duas
zou exerccio. O grupo interveno apresentou horas de treino individual (exerccio resistido
melhora estatisticamente significativa da fadiga de tronco, membros superiores e inferiores
(p = 0,02)6(A). com carga de treinamento entre 30% a 60%
de uma repetio mxima, numa frequncia de
Na sequncia, verificamos um estudo que duas vezes por semana associado aos esportes,
avaliou o efeito de um programa de exerccios tambm duas vezes por semana); outro grupo
em 155 pacientes com cncer de prstata rece- realizou o mesmo treino fsico associado com
bendo terapia hormonal supressora, com mdia terapia cognitivo-comportamental (uma vez por
de idade de 68 anos. O programa de exerccios semana durante duas horas); e o terceiro grupo,
resistidos de tronco, membros superiores e infe- no foi submetido a nenhuma interveno. O
riores (duas sries de 8 a 12 repeties de 60% a treinamento fsico (aerbico + resistido), isola-
70% de uma repetio mxima), trs vezes por damente, ou combinado com terapia cognitivo-
semana, durante 12 semanas, revelou-se eficaz comportamental, obteve efeitos significativos

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(p <0,001) na reduo da fadiga em pacientes Recomendao


com diversos tipos de cncer quando comparado Exerccios supervisionados por seis semanas,
a nenhuma interveno9(A). com durao total de nove horas por semana,
com treino de alta intensidade trs vezes por
Outro estudo randomizado e controlado semana, sendo 30 minutos de aquecimento,
envolveu 69 pacientes com diversos tipos de 45 minutos de treino resistido e 15 minutos de
cncer, sendo 51 homens e 18 mulheres. A treino cardiovascular, alternados com exerccios
mdia de idade foi de 57 anos. A interveno de baixa intensidade, duas vezes por semana,
consistiu de exerccio com bicicleta estacionria com 30 minutos de relaxamento, exerccios de
por 30 minutos por dia, cinco dias por semana. conscincia corporal e 30 minutos de massagem,
Os pacientes foram instrudos a manter uma permitem reduzir a fadiga em pacientes com
frequncia de pedalar cerca de 50 ciclos por cncer submetidos quimioterapia. A associao
minuto. A intensidade de treino correspondeu de exerccio fsico de alta e baixa intensidade
a uma frequncia cardaca de cerca de 80% da pode melhorar a fadiga em pacientes com
frequncia cardaca mxima no teste de esforo. diversos tipos de cncer durante o tratamento
quimioterpico1(B).
Essa interveno foi comparada ao grupo que
realizava alongamentos. Foi observado que o
Exerccios teraputicos de fortalecimento de
exerccio aerbico (frequncia cardaca de treina-
tronco e dos membros, visando abordagem de
mento = 80% da frequncia cardaca mxima)
grandes grupos musculares de membros superio-
realizado diariamente, durante trs semanas,
res e inferiores no associados a treino aerbico,
reduz de forma estatisticamente significante (p
assim como entrega de material educacional,
= 0,009) os sintomas de fadiga em pacientes
pode ser vivel e melhorar os sintomas de bem-
com variados diagnsticos de cncer aps o
estar fsico em pacientes com diversos tipos de
tratamento cirrgico10(B). cncer avanado submetidos radioterapia2(B).

Finalmente, explanamos sobre um estudo, A exposio ao exerccio melhorou, significa-


randomizado e controlado, com 242 pacientes tivamente, a fora fsica, a funo e o equilbrio
com cncer de mama, que avaliou o impacto em homens com hipogonadismo quando com-
de um programa de exerccios durante a qui- parado ao grupo controle. O regime de exerccio
mioterapia. Esse programa incluiu o treino foi bem tolerado e deve ser recomendado como
resistido, comparado a treino aerbico e a uma contramedida eficaz a efeitos adversos co-
cuidado usual. Nesse estudo, um programa de muns relacionados ao tratamento de supresso
exerccios resistidos (tronco, membros supe- andrognica3(B).
riores e membros inferiores), com duas sries
de 8 a 12 repeties com 60% a 70% de uma O exerccio resistido de tronco, membros
repetio mxima, durante 12 semanas, no superiores e inferiores, duas sries de 8 a 12
se mostrou eficaz na reduo dos sintomas repeties de 60% a 70% de 1-RM, trs vezes
de fadiga em pacientes com cncer de mama por semana, durante 12 semanas eficaz na re-
durante a quimioterapia11(B). duo dos sintomas de fadiga em pacientes com

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cncer de prstata durante a quimioterapia7(A). anos variando de 20 a 65, portadores de 21


Exerccios resistidos (p = 0,010) e exerccios tipos de tumores diferentes e excluindo-se
aerbicos (p = 0,004) diminuram a fadiga no aqueles portadores de metstase ssea ou
curto prazo em pacientes com cncer de prsta- enceflica. Esse estudo avaliou o efeito do
ta, com mdia de idade de 66 anos, submetidos exerccio supervisionado com alta intensi-
radioterapia8(A). O exerccio resistido tambm dade cardiovascular e treino de resistncia,
levou melhora da fadiga a longo prazo (p = relaxamento e massagem corporal, nove
0,002) em comparao com o cuidado usual horas por semana, durante seis semanas,
nessa populao8(A). O treinamento fsico, em adio ao cuidado tradicional. Apenas
aerbico mais resistido, isoladamente ou com- 235 pacientes completaram o seguimento.
binado com terapia cognitivo-comportamental, Comprovou-se que exerccios fsicos de alta
obteve efeitos significativos (p < 0,001) na e baixa intensidade podem melhorar os sin-
reduo da fadiga em pacientes com diversos tomas de fadiga em pacientes sobreviventes
tipos de cncer quando comparado a nenhuma de cncer de mama 13(B). A associao de
interveno9(A). O exerccio aerbico com exerccio fsico de alta e baixa intensidade
frequncia cardaca de treinamento de 80% da pode melhorar a fadiga em pacientes com
frequncia cardaca mxima, realizado, diaria- diversos tipos de cancer 1 (B). Exerccios
mente, durante trs semanas, reduz de forma super visionados por seis semanas, com-
estatisticamente significante (p = 0,009) os pletando nove horas por semana, com alta
sintomas de fadiga em pacientes com varia- intensidade trs vezes por semana, com 30
dos diagnsticos de cncer aps o tratamento minutos de aquecimento, 45 minutos de
cirrgico10(B). trabalho de resistncia e 15 minutos de
treinamento cardiovascular e alternados
2. Qual a melhor intensidade e durao com exerccios de baixa intensidade duas
do exerccio fsico para a reduo dos vezes por semana com 30 minutos de relaxa-
sintomas de fadiga relacionada ao mento, exerccios de conscincia corporal e,
cncer? ainda, 30 minutos de massagem, permitem
reduzir a fadiga em -6,6 pontos (IC 95%
Conforme mencionado anteriormente, a -12,3 -0,9 com p = 0,02) avaliada pelo
fadiga oncolgica apresenta alta prevalncia European Organization for Research and
em pacientes com cncer. Ela est presente Treatment of Cancer Quality of Life Question-
em, aproximadamente, 65% dos casos, dos naire (EORTC QLQ - C30), com tamanho
quais 29% apresentam fadiga grave 12(B). de efeito pequeno 14(B) para moderado 1(B),
Sendo assim, torna-se importante saber as mas sempre significativo tamanho do efeito
modalidades e intensidades de exerccio a = 0,13 (IC 95% CI -0,06) 3(B) e 0,33 (IC
serem utilizadas em seu tratamento. 95% 0,04-0,61) 1(B), respectivamente.

Para tanto, selecionamos um estudo com Ao estudar somente mulheres portadoras


269 pacientes com cncer, sendo 73 homens de cncer de mama, a realizao de exerccios
e 196 mulheres, com idade mdia de 47 no conseguiu reduzir a fadiga11,15(B), com

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(SMD - 0,12, IC 95% IC -0,37 - 0,13)1(B), completaram o estudo. Elas foram submetidas
lembrando-se que existe dificuldade de se- a um programa de exerccios que consistia em
parar sintomas depressivos da fadiga nessa treino cardiovascular/aerbico, com uma mo-
populao16(B). dalidade de atividade, por exemplo, caminhar,
correr ou bicicleta, com frequncia de trs a
Recomendao cinco vezes por semana, intensidade entre 60%
H benefcio na utilizao de exerccio fsico a 80% da frequncia cardaca mxima e dura-
na reduo dos sintomas de fadiga relacionada o de 20 a 30 minutos de exerccio contnuo.
ao cncer1,14(B), com controvrsias sobre esse Alm da monitorizao da frequncia cardaca,
benefcio na populao de mulheres em tra- a intensidade do exerccio tambm foi medida
tamento de cncer de mama11,15(B), embora pela escala de Borg a ser mantida entre 12 e
na prtica clnica existam vrios relatos desses 14, at um pouco difcil. Os pacientes foram
benefcios. O exerccio deve ser supervisiona- acompanhados por meio de chamadas telef-
do, alternando alta intensidade, treinamento nicas. Nesse estudo especfico, o programa de
cardiovascular e trabalho de resistncia, com exerccios domiciliares, no supervisionado,
baixa intensidade, relaxamento e massagem, no demonstrou melhora significativa (p =
completando nove horas por semana, por pelo 0,084) na reduo da fadiga ou de sintomas
menos seis semanas1(B). relacionados ao diagnstico de cncer ou ao
seu tratamento, em pacientes do sexo feminino
3. Os exerccios fsicos no supervi - com diagnstico de cncer durante ou aps a
sionados domiciliares so eficazes quimioterapia e com ou sem radioterapia17(B),
na reduo dos sintomas de fadiga mas, possvel que a aderncia dos pacientes
relacionados ao cncer? nesse estudo tenha interferido no desfecho
analisado.
Estudo simples cego com 119 mulheres
com cncer, aps a quimioterapia, com ou sem Distinto estudo randomizado e controlado
radioterapia, e idade mdia de 59 anos, analisou avaliou 119 pacientes com cncer de mama du-
essa questo. Compreendeu trs tipos de tumor: rante quimioterapia ou radioterapia, com idade
mama, colorretal e ovrio. As pacientes sabiam mdia de 51 anos. Cento e oito pacientes com-
ler, escrever e entendiam o ingls e eram capazes pletaram o estudo. Os participantes receberam
de assinar um termo de consentimento informa- uma prescrio escrita para andar cinco a seis
do. Foram excluidas pacientes com transplante vezes por semana, isso caminhada de moderada
de medula ssea, leso ssea ltica, hipertenso intensidade, com frequncia cardaca alvo de 50%
no controlada, diabetes mellitus, uma pontua- a 70% da frequncia cardaca mxima. O regime
o de dor maior que trs numa escala de zero a era uma caminhada de 15 minutos rpida, que
dez, limitaes ortopdicas, histria de depresso depois progrediu para 30 minutos. Esse programa
maior, distrbios do sono, quimioterapia no ano foi realizado durante o tratamento, ou seja, seis
anterior, malignidade relacionada sndrome da semanas de radioterapia ou trs a seis meses de
imunodeficincia adquirida, leucemia ou con- quimioterapia. Nesse estudo, o exerccio fsico
traindicaes ao exerccio. Cento e seis pacientes aerbico domiciliar, caminhada de moderada

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intensidade, reduziu de forma estatisticamente No podemos concluir que o exerccio domici-


significativa (p < 0,03) os sintomas de fadiga liar no supervisionado no seja benfico nessa
em pacientes com cncer de mama durante o populao ou para outros pacientes oncolgicos.
tratamento18(A). Mais estudos randomizados, controlados e bem
desenhados so necessrios para demonstrar os
Um novo estudo com 61 pacientes com lin- benefcios do exerccio fsico nesses moldes.
foma ou leucemia no perodo ps-transplante de
clulas-tronco hematopoiticas, com mdia de Pelo benefcio que sabemos ser obtido com
idade de 46 anos avaliou um programa de exer- a atividade fsica regular, devemos estimular e
ccio aerbico e resistido supervisionado, com- encorajar esses pacientes a realizarem atividade
parado ao mesmo programa no supervisionado. fsica, mesmo que no supervisionada. Exerccio
O treinamento consistiu de exerccios aerbicos, aerbico supervisionado, assim como o treino
tais como esteira, bicicleta ergomtrica e ca- no supervisionado, realizado em pacientes com
minhada, somados a exerccios de resistncia, linfoma ou leucemia no perodo ps-transplante
por exemplo, pesos livres, peso em mquinas de clulas-tronco hematopoiticas, no se
contra as atividades da banda resistiva. Os par- mostrou eficaz na reduo dos sintomas de
ticipantes responderam ao Inventrio Breve de fadiga19(B). Porm, esse resultado no significa
Fadiga (BFI), antes e aps quatro semanas de que o exerccio no seja eficaz na reduo de
treinamento. Nesse estudo, o exerccio aerbico fadiga nessa populao. Vrios fatores podem
supervisionado, assim como o treino no super- interferir no resultado e o perodo de quatro
visionado, realizado em pacientes com linfoma semanas pode ter sido insuficiente para demons-
ou leucemia no perodo ps-transplante de trar os benefcios que poderiam aparecer num
clulas-tronco hematopoiticas, no se mostrou programa de maior durao. Devemos encorajar
eficaz na reduo dos sintomas de fadiga19(B). e estimular os pacientes a realizar exerccios fsi-
cos regulares, desde que suas condies clnicas
Recomendao permitam.
Exerccio fsico aerbico domiciliar, como
caminhada de moderada intensidade, reduz 4. O Exerccio fsico eficaz na melhora
de forma estatisticamente significativa (p < da qualidade de vida de pacientes com
0,03) os sintomas de fadiga em pacientes com cncer?
cncer de mama durante o tratamento18(A).
Um programa de exerccios domiciliares, no Estudo duplo-cego, randomizado e controlado,
supervisionado, no se mostrou benfico na avaliou 103 pacientes portadores de cncer subme-
reduo da fadiga (p = 0,084) ou de sintomas tidos radioterapia, divididos em grupo controle
relacionados ao diagnstico de cncer ou, ainda, e grupo recebendo um programa interdisciplinar
ao seu tratamento, em pacientes do sexo femini- de terapia fsica, alongamentos de musculatura
no com diagnstico de cncer durante ou aps a de tronco e membros, e material educacional
quimioterapia e, com ou sem, radioterapia, mas relacionado atividade fsica. Foram avaliados os
possvel que a aderncia dos pacientes nesse parmetros de sensao subjetiva de bem-estar, e
estudo tenha interferido no desfecho analisado. as escalas Linear Analog Scale of Assessment, The

10 Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao


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Profile of Mood States-Short Form, Fatigue-Inertia e modificaes nos parmetros de qualidade de


Vigor-Activity subescalas. O programa de exerccios vida, talvez em decorrncia da variabilidade
resistidos se associou melhora do bem-estar em da amostra utilizada 22(A).
pacientes com vrios tipos de cncer avanado
durante a radioterapia, embora o benefcio no Estudo realizado, randomizado, controlado e
tenha se mantido a longo prazo20(A). cego avaliou 89 pacientes com cncer de mama
em uso de terapia adjuvante aps cirurgia, dividi-
Um novo estudo cego, controlado e rando- das em grupo controle e em uso de um programa
mizado, com um grupo de 53 pacientes com multimodal interdisciplinar de terapia fsica para
cncer de mama, divididas em dois grupos, con- treino de equilbrio, coordenao, flexibilidade e
trole e exerccio aerbico, trs vezes por semana, relaxamento. Encontrou melhora nos aspectos
durante 15 semanas, sendo que 52 pacientes de qualidade de vida avaliados nas escalas EQ-5
completaram o estudo, avaliou o consumo de e EORTC, embora o custo econmico tenha
oxignio e encontrou melhora no pico de con- sido alto23(A).
sumo de oxignio em teste ergoespiromtrico
e tambm melhora na qualidade de vida em Recomendao
avaliao com a escala Functional Assessment Um programa de exerccios de fortaleci-
of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). Ambos os mento associado ao alongamento durante tra-
aspectos apresentaram correlao pelo teste de tamento oncolgico (quimioterapia, radioterapia
Pearson, demonstrando relao entre a qualida- ou hormonioterapia) em pacientes com cncer
de de vida, funo cardiopulmonar e exerccio de mama eficaz na melhora da qualidade
fsico21(A). de vida20(A). O treino aerbico tem efeitos
benficos na qualidade de vida em pacientes
Distinto estudo, controlado e randomiza- sobreviventes de cncer de mama20(A). Faltam
do, avaliou 111 pacientes de 18 a 50 anos, estudos que avaliem a melhora da qualidade de
submetidos a quimioterapia para tratamento vida com o exerccio fsico em outros tipos de
de linfoma, cncer de mama, cncer gineco- cncer, mas relatos de estudos de menor poder
lgico ou de testculo. Esses pacientes foram demonstram haver benefcios dependentes do
divididos em grupo controle ou submetidos tempo de leso, do tipo de cncer e das comor-
a 30 minutos de treino aerbico supervisio- bidades clnicas associadas.
nado, duas vezes por semana, durante 14
semanas. O estudo avaliou aspectos da qua- 5. Existe risco adicional de fratura ao
lidade de vida com o European Organisation realizar exerccio fsico resistido em
for Research and Treatment of Cancer Core pacientes com cncer e metstase s-
Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC sea?
QLQ-C30) e mudanas no pico de consumo
de VO 2 (VO 2 mx) em teste ergoespirom- No encontramos em nossa busca estudos
trico. Encontrou modificaes no pico de que avaliassem o risco ou ocorrncia de fratura
consumo de oxignio e no condicionamento associada ao exerccio fsico com treino resistido
cardiopulmonar. No entanto, no encontrou em pacientes com cncer e metstases sseas.

Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao 11


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6. O exerccio fsico resistido diminui cadores de turnover sseo. O grupo que recebeu o
o risco de fratura em pacientes com programa de exerccios fsicos apresentou menor
cncer e metstases sseas? taxa de perda ssea com maior preservao da
massa ssea, diminuindo assim o risco de fra-
No encontramos estudos que tenham turas nessa populao25(B).
avaliado, especificamente, a prevalncia de
fraturas em pacientes portadores de cncer e Mais um estudo randomizado e controlado,
metstase ssea, submetidos a programas de com 60 pacientes portadores de cncer de mama
exerccio resistido. Entretanto, h estudos que em uso de quimioterapia, comparou o uso de
avaliaram a influncia do exerccio em outros cido zoledrnico e clcio oral a um programa de
fatores de risco para fratura, associados ou no exerccios domiciliares no supervisionados em
presena de metstase e/ou osteoporose em relao densidade mineral ssea e encontrou
pacientes com cncer. diminuio da densidade mineral ssea e perda
de massa ssea em maior intensidade no grupo
Um estudo controlado randomizado com submetido aos exerccios26(B). Apesar disso, no
223 mulheres ps-menopausa sobreviventes de havia um grupo sem nenhuma interveno e,
cncer de mama avaliou a densidade mineral portanto, no foi possvel concluir se o exerccio
ssea aps 24 meses de uso clcio, vitamina D e fsico melhor ou no do que no fazer nenhum
risedronato isolados, ou em associao a um pro- exerccio26(B).
grama de exerccios resistidos supervisionados
progressivos de mdia a alta intensidade. Cerca Recomendao
de 110 pacientes completaram o estudo. Nesse Estudos que avaliam a incidncia de fraturas
estudo, o exerccio fsico resistido no demons- e o uso de treino resistido em pacientes no
trou benefcio adicional na densidade mineral oncolgicos, portadores de osteoporose leve e
ssea, mas uma tendncia menor de perda de moderada, encontraram melhora na densidade
massa ssea ao longo do tempo, em relao ao mineral ssea desses pacientes. possvel que
tratamento medicamentoso isolado24(B). o exerccio fsico promova uma diminuio
da perda ssea e talvez aumento na densidade
Diferente estudo randomizado controlado ssea de pacientes portadores de metstase e/ou
com 106 pacientes menopausadas, sendo que osteoporose aps cncer, levando a uma possvel
67 delas completaram o estudo, portadoras de diminuio do risco e da prevalncia de fraturas
cncer de mama aps radioterapia ou quimiote- nessa populao. Alm disso, possvel que haja
rapia, com apenas um ano de leso, todas sem aumento no tnus muscular e que isso reflita
uso de medicaes para melhora da densidade numa melhora da marcha e do equilbrio, e na
mineral ssea e livres da presena de osteopo- consequente reduo na incidncia de quedas e
rose de qualquer etiologia, avaliou o uso de um outros acidentes, diminuindo assim a incidncia
programa de exerccios resistidos de moderada de fraturas. So necessrios estudos randomi-
intensidade durante um ano, duas vezes por zados e controlados que avaliem a incidncia de
semana, quanto aos parmetros de densidade fraturas em pacientes com cncer e metstases
mineral ssea em quadril e coluna, peso e mar- sseas e/ou osteoporose realizando exerccio

12 Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao


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fsico resistido, comparando-os tambm ao recomendao, os pacientes deviam caminhar


tratamento medicamentoso convencional, bem sem interrupo quando fosse, fisicamente,
como em relao aos seus efeitos colaterais e aos possvel. Os exerccios fsicos foram contrain-
melhores parmetros de utilizao. dicados caso o paciente apresentasse sinais e
sintomas de infeco (temperatura > 38C),
7. Exerccio melhora os sintomas respira- dor intensa, nusea e tonturas, plaquetopenia
trios em pacientes com cncer? (abaixo de 20 mil) e hemoglobina < 8g/dL.
As sesses de exerccios deveriam ser inter-
Estudo multicntrico realizado com pacien- rompidas no caso de dor, tontura ou outras
tes submetidos a transplante hematopoitico contraindicaes27(A).
halognico de clulas-tronco (HSCT), com um
programa de exerccios, parcialmente, supervi- Estudo realizado com pacientes com
sionados, realizados em geral de uma a quatro cncer de pulmo com capacidade mnima de
semanas antes da admisso hospitalar, durante caminhada de 50 metros, ausncia de dficits
o perodo de internao, e que permaneceram cognitivos ou doena grave do corao apresen-
em acompanhamento at seis a oito semanas tou melhora da capacidade fsica mensurada
aps a alta hospitalar, demonstrou benefcio na com o Incremental- and Endurece Shuttle Walk
reduo da fadiga fsica, dispneia e melhora do Test (ISWT and ESWT) aps completar-se
desempenho fsico do grupo de estudo quando um programa de interveno. No entanto,
comparado ao grupo controle. A interveno no foram observadas mudanas na funo
para o grupo de estudo consistiu na tolerncia pulmonar e na qualidade de vida. A interven-
de trs sries e duas sesses de resistncia por o nesse estudo consistia em sete semanas de
semana atividade aerbica leve por poucos treino, duas vezes por semana, focado no treino
minutos e alongamento, resistncia (com e de caminhada, treino de circuito, dosados de
sem bandas elsticas de diferentes graus de acordo com a intensidade da dispneia, para
resistncia de 8 a 20 repeties; duas a trs s- serem realizados, diariamente, em casa. O teste
ries) e treino aerbico (caminhada por 20 a 40 de ISWT demonstrou melhora da capacidade
minutos ou bicicleta), durante a hospitalizao. mxima aerbica em 12 a 17 pacientes que
A intensidade do treino foi adaptada usando a concluram o perodo de interveno de sete
escala de Borg e os pacientes foram avaliados semanas, apesar da baixa aderncia ao progra-
em relao a dor, fadiga, estado emocional e, ma. Os autores demonstraram que no houve
dependendo da resposta, categorizados em trs mudana na funo pulmonar em 15 dos 17
diferentes grupos no que se refere tolerncia pacientes, antes e depois da interveno28(B).
ao exerccio: grupo verde, com maior exign-
cia na srie de exerccios realizados de 30 a Recomendao
40 minutos; grupo amarelo e vermelho, com Exerccios supervisionados so benficos
grau mdio de exigncia na srie de exerccios para os pacientes que passam por um transplante
realizados de 20 a 30 minutos ou de 15 a 20 hematopoitico halognico de clulas-tronco,
minutos, de acordo com as condies clnicas quando realizados antes, durante e aps o per-
do paciente. Entretanto, independente da odo de hospitalizao com um programa de trs

Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao 13


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sries e duas sesses de resistncia por semana Estudo randomizado, controlado e duplo
atividade aerbica leve por poucos minutos e cego, com 40 pacientes portadores de cncer
alongamento, resistncia (com e sem bandas de esfago, divididos em grupo controle (21
elsticas de diferentes graus de resistncia, 8 pacientes) e grupo tratamento (19 pacientes),
a 20 repeties, duas ou trs sries) e treino recebendo decanoato de nandrolona por trs
aerbico (caminhada por 20 a 40 minutos ou meses, avaliou o aumento de peso, apetite e a
bicicleta) durante a hospitalizao. A intensida- circunferncia de antebrao. No foi encontrada
de do treino deve ser adaptada usando a escala melhora em nenhum dos parmetros30(B), mas
de Borg, avaliando-se a presena de dor, fadiga os autores sugerem que, em doses maiores, ou-
e estado emocional. Os pacientes devem ser tros benefcios poderiam ser alcanados.
orientados a manter exerccio de caminhar sem
interrupo quando, fisicamente, hbeis27(A). Distinto estudo randomizado, com 475
pacientes portadores de caquexia ou anorexia
Um programa de exerccios supervisionados ps-cncer (onde 311 completaram o estudo),
por fisioterapeutas, com enfoque em exerccios recebendo dexametasona e megestrol ou fluoxy-
respiratrios (pursed lip breathing, resting posi- mesterona, avaliou a melhora do apetite, sem
tions and dyspnoea coping) e de caminhada em observar melhora significativa em nenhum dos
sesses com durao de noventa minutos (15 grupos31(B).
minutos para cada srie de exerccios) pode be-
Recomendaes
neficiar a melhora de pacientes com cncer de
H indicao de uso teraputico dos ana-
pulmo com capacidade mnima de caminhada
bolizantes na sndrome de anorexia-caquexia
de 50 metros, ausncia de dficits cognitivos ou
em pacientes com cncer. O uso de megestrol
doena grave do corao28(B).
(em doses variveis, geralmente, entre 160-480
mg, mas podendo chegar a 1600 mg) leva ao
8. O uso de anabolizantes (Nandrolona
aumento do apetite, com RA = 3,86 (IC 95%
o mais estudado) associado ao exer-
3,13-4,59), fornecendo NNT=3 (IC 95%
ccio eficaz para auxiliar o ganho
2-3) e aumento do peso com RA = 1,41 (IC
de massa muscular e fora muscular
95% 0,88-1,94), fornecendo NNT = 7 (IC
em pacientes com cncer?
95% 5-11)29(B). Esse benefcio na melhora
do apetite e do peso confirmado tanto em
Em estudo comparando vrias doses do pacientes com cncer quanto em portadores da
acetato de megestrol para atingir aumento de sndrome da imunodeficincia adquirida32(B).
peso em pacientes com cncer, encontrou-se No se pode esquecer que o acetato de megestrol
que o melhor ganho de peso ocorre com dose apresenta taxa de trombose venosa profunda
de 240 mg, levando a aumento mdio de 0,448 de at 5%31(B). H benefcio no uso de ana-
kg (IC 95% 0,21-0,874). No mesmo perodo bolizantes na sndrome de anorexia-caquexia
de seguimento, pacientes sem uso da medicao em pacientes com cncer29,32(B). O acetato de
tiveram perda de peso mdia de 1,090 kg (IC megestrol (160-480 mg) leva ao aumento do
95% 0,561 1,620)29(B). apetite em uma pessoa a cada trs tratadas, assim

14 Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao


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como proporciona aumento do peso de uma a trs vezes por semana, durante 15 semanas), sendo
cada sete pessoas tratadas29(B). A melhor dose que 52 pacientes completaram o estudo, avaliou
para aumento de peso de 240 mg, podendo o consumo de oxignio. Esse estudo encontrou
aumentar o peso entre 200-870 gramas33(B). modificaes no pico de consumo de oxignio em
necessrio cuidado no seguimento desses teste ergoespiromtrico e tambm melhora na qua-
pacientes, pelo risco aumentado de trombose lidade de vida em avaliao com a escala Functional
venosa profunda31(B) e de outros efeitos cola- Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B).
terais em mdio prazo ainda no identificados. Ambos os aspectos apresentaram correlao pelo
Faltam estudos na anlise de decanoato de teste de Pearson, demonstrando relao entre a
nandrolona, mas em doses altas, alguns relatos qualidade de vida, funo cardiopulmonar e exer-
de caso sugerem haver benefcios, embora no ccio fsico21(A).
se conheam os efeitos colaterais em mdio
prazo. H controvrsias no uso de nadrolona Distinto estudo controlado e randomizado
para reduo da perda de peso em pacientes com incluiu 111 pacientes de 18 a 50 anos, em uso
cncer de pulmo, alguns trabalhos demonstram de quimioterapia e portadores de linfoma, cncer
o possveis benefcios34(D), enquanto outros de mama, cncer ginecolgico ou de testculo,
no35(B)36(D). H contraindicao ao uso de divididos em grupo controle ou submetidos a
anabolizantes em pacientes portadores de cncer 30 minutos de treino aerbico supervisionado,
de prstata e cncer de mama37,38(D). duas vezes por semana, durante 14 semanas.
Esse estudo avaliou aspectos da qualidade de
9. O uso de um programa de exerccios vida com a European Organisation for Research
fsicos aerbicos eficaz para reduzir and Treatment of Cancer Core Quality of Life
a insuficincia cardaca em pacientes Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30) e mu-
com cncer em uso de quimioterpicos danas no pico de consumo de VO2 (VO2 mx)
cardiotxicos (Antraciclinas, Trastu- em teste ergoespiromtrico. Encontrou modi-
zumab, Ciclofosfamida)? ficaes no pico de consumo de oxignio e no
condicionamento cardiopulmonar. No entanto,
Estudo de coorte com 17 pacientes com no encontrou modificaes nos parmetros de
cncer, em quimioterapia e uso de trastuzu- qualidade de vida, talvez devido variabilidade
mab e com treino aerbico, 30 a 60 minutos da amostra utilizada22(A).
dirios, trs vezes por semana, durante quatro
meses, no observou diminuio da dilatao Recomendaes
do ventrculo esquerdo, bem como reduo da O incio da administrao do trastuzumab
frao de ejeo cardaca, associada ao uso do associado dilatao de ventrculo esquerdo
trastuzumab39(B). e diminuio da frao de ejeo a despeito do
treino aerbico em pacientes com cncer39(B).
Diferente estudo simples cego, controlado e Um treino aerbico supervisionado melhora de
randomizado, com grupo de 53 pacientes por- forma significante o condicionamento cardior-
tadoras de cncer de mama, divididas em dois respiratrio de pacientes com cncer em uso de
grupos (controle e em uso de exerccio aerbico, quimioterpicos21,22(A). Embora haja controvr-

Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao 15


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sia e poucos estudos na literatura, o uso de treino 20.000 sem utilizao de concentrado de pla-
fsico aerbico pode melhorar o condicionamento quetas ou com plaquetopenia abaixo de 10.000
cardiopulmonar de pacientes portadores de cn- com reposio, foram todos submetidos ao
cer e uso de quimioterapia, mesmo em relao
mesmo perodo de trs meses de treino aerbico,
a outros quimioterpicos cardiotxicos, desde
que controlado, supervisionado e respeitando os trs vezes por semana, por 15 a 30 minutos, teve
limites clnicos de cada paciente. como resultado que a contagem de plaquetas foi
de 27.000, com mnimo de 8.000. Nenhum
10. A cinesioterapia segura para pacien- paciente apresentou sangramento com plaquetas
tes com plaquetopenia grave (abaixo acima de 10.00040(B).
de 30.000) induzida por quimioter-
picos?
Recomendao
Treino ergomtrico supervisionado pode ser
Um estudo com um grupo de 12 pacientes
(sendo que oito completaram o estudo), com 25 seguro em pacientes com cncer e plaquetopenia
a 66 anos, com problemas hematolgicos devido grave induzida por quimioterapia, em pacientes
quimioterapia e com contagem de plaquetas > com acima de 10 mil plaquetas.

16 Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao


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20 Exerccio em Pacientes Oncolgicos: Reabilitao