Colecistitis crnica calculosa

Esta afeccin tiene predileccin manifiesta por el sexo femenino, sobre

todo por las multparas, pero en modo alguno resulta excepcional en el
hombre. Su proporcin aproximada es de 3:1.

Etiopatogenia

Aunque es raro encontrar litiasis vesiculares completamente latentes,

resulta difcil determinar en qu poca se producen los clculos, los
cuales han sido reportados aun en fetos muertos despus del parto. Sin
embargo, en nuestro medio, los sntomas litisicos aparecen con mayor
frecuencia entre los 30 y 50 a?os.

La patogenia de la afeccin es an un problema no resuelto. La

colesterina y la bilirrubina se mantienen en solucin en la bilis gracias a
los coloides protectores, especialmente colatos alcalinos, fosfolpidos
(lecitina) y jabones, y a los cidos y sales biliares; y si se recuerda que
en la vescula la bilis se concentra hasta 10 o 20 veces ms, basta la
claudicacin de los mecanismos encargados de mantener en solucin a
sus componentes para producir su precipitacin.

?Qu factores son los decisivos para que se produzca esta precipitacin?
Entre los ms incriminados se encuentran los siguientes: el aumento del
material precipitable (colesterina y bilirrubina), la disminucin de los
agentes estabilizadores (sales y cidos biliares), la infeccin, la estasis y
factores metablicos y hormonales.

El exceso de colesterina, como se ve fundamentalmente en los obesos,

los sobrealimentados, los sedentarios y las embarazadas, fue
enunciado por Chauffard como causante de litiasis. Pero existen
litiasis sin hipercolesterinemia, y, por otra parte, no es significativa
la relacin entre las cifras de colesterol y los clculos, e incluso
falta una conexin constante entre la colesterina en la sangre y en
la bilis.

El aumento de la bilirrubinemia, como se ve en los cteros hemolticos,

favorece la formacin de clculos pigmentarios por el exceso de
bilirrubina en la bilis.
La disminucin de los elementos que mantienen disueltos los
constituyentes de la bilis, fundamentalmente los cidos y las sales
biliares, es un factor importante, ya que la colesterina precipita
cuando la concentracin de stos no es por lo menos 13 veces
mayor que la suya.

La infeccin (catarro litgeno de Maunyn) ha perdido defensores

ltimamente, pues si bien muchas vesculas estn infectadas e
incluso en la quinta parte de los clculos se demuestra la
existencia de grmenes vivos, no es menos cierto que hay un
porcentaje elevado de vesculas litisicas estriles por completo.
Esto apoya la posibilidad del origen asptico de los clculos.

En cuanto a la estasis, no existe duda de que la permanencia prolongada

de la bilis concentrada en la vescula, propicia condiciones
favorables para la constitucin de la litiasis; sin embargo, no basta
slo la estasis para formar clculos, pues en los carcinomas de la
cabeza del pncreas, donde se producen las mayores retenciones
biliares, stos son infrecuentes.

Plessier ha demostrado que la progesterona bloquea la accin de la

colecistoquinina, y que en la mujer embarazada la administracin
de sta no produce contraccin vesicular.

Como se ve, ninguna de estas teoras explica por s sola la gnesis de la

litiasis biliar, afeccin que se mantiene an como uno de los
problemas no totalmente resueltos de la medicina moderna.

Anatoma patolgica

Comprende el estudio de los clculos biliares y el de las lesiones de la

vescula.

Los clculos son de tres tipos: de colesterina, pigmentarios y mixtos

(colesterina, bilirrubina y sales de calcio).

Los clculos de colesterina, a causa de su elevado contenido de

colesterol, son muy ligeros; por tal motivo, aparecen flotando en la
bilis cuando se toma una radiografa de pie. Casi siempre son
nicos, redondeados u ovoides, de color blanquecino o
ligeramente amarillento. Al corte tienen estriaciones radiadas que
parten del centro. A los rayos X son transparentes y se les
considera de origen asptico.
Los clculos pigmentarios estn constituidos por bilirrubinato de calcio y
tambin se consideran de origen asptico; son peque?os e
irregulares, mltiples y de color negruzco (Fig 25.1).

cap25_fig25.1

Fig. 25.1. Litiasis vesicular por clculos pigmentarios de bilirrubinato de

calcio.

Los clculos mixtos pueden ser nicos o mltiples. Cuando son nicos
tienen superficie rugosa y forma redondeada u ovoide, y cuando
mltiples, lisos y facetados. Son pesados y de color variable. Al
corte, sus constituyentes se colocan en capas que adoptan una
disposicin en cebolla (Fig. 25.2).

cap25_fig25.2

Fig. 25.2. Clculo vesicular nico, de tipo mixto.

En ciertas formas, la vescula se encuentra repleta de un material

llamado barro biliar, constituido por peque?as concreciones
pigmentarias y arenosas de color negruzco.

Existe tambin un tipo excepcional de clculo, formado por carbonato de

calcio.

Respecto a las lesiones de la pared vesicular, varan de acuerdo con el

tipo de colecistitis crnica y se caracterizan por un infiltrado
inflamatorio crnico, fundamentalmente linfocitario.

Cuadro clnico
La colecistitis crnica calculosa puede evolucionar en forma
completamente silenciosa, sin dar manifestaciones clnicas; pero
ms a menudo provoca trastornos disppticos, como flatulencia,
sensacin de plenitud, intolerancia a las grasas, al huevo y a la
carne de cerdo. No son raras la migra?a ni los cuadros alrgicos.
Otras veces el paciente se queja de pirosis, dolor tardo, diarrea
posprandial despus de la ingestin de sopa, comidas ricas en
grasas, etc.

La litiasis es capaz de simular cualquier tipo de dispepsia e incluso

semejar la afeccin de otros rganos, como ulcus duodenal y colon
irritable.

En el curso de su evolucin suele presentarse un cuadro de dolor agudo

e intenso, muy caracterstico, que constituye el llamado clico
heptico, y que tiene un gran valor diagnstico, puesto que de
manera general es la expresin de un accidente mecnico
provocado por la presencia de litiasis (aunque puede haber clicos
sin clculos).

El clico heptico se presenta por lo general unas horas despus de las

comidas, casi siempre a media noche. Se caracteriza por un
intenso dolor en el reborde costal derecho, que se irradia a la
escpula y hombro derecho, cuello, epigastrio, regin precordial y
base del trax. El paciente puede tener fiebre con escalofros
(fiebre hepatlgica de Chauffard). A veces aparece una ictericia
con posteridad al clico, pero esto no es un accidente obligado del
clico heptico de origen vesicular y, cuando surge, debe
sospecharse la presencia de clculos en el colcodo.

Al examen fsico, el punto cstico (a nivel del ngulo que forman el

reborde costal derecho y el msculo recto anterior del
hemiabdomen homlogo) suele ser doloroso y el signo de Murphy
 positivo. Adems se puede encontrar, con frecuencia, dolor a la
presin sobre las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras
dorsales (8? a la 12?) y en la extremidad anterior de la undcima
costilla derecha (punto de Binet).

Diagnstico

Diagnstico positivo

El cuadro clnico y el examen fsico orientan el diagnstico, pero son los

estudios imagenolgicos los que lo confirman.

En la actualidad, el US de las vas biliares es el primer examen

complementario que el mdico debe indicar ante la sospecha de
cualquier afeccin de sta, sea calculosa o no, por sus mltiples
ventajas ya se?aladas en otras partes de este captulo.

Otros medios imagenolgicos, como el estudio radiolgico simple, y los

contrastados, como colecistografa oral y colescistocolangiografa
(prueba de Graham y Cole), si bien son tiles para el diagnstico,
han perdido vigencia ante todas las ventajas que ofrece el US.

En cuanto al drenaje biliar, ya no se usa con fines diagnsticos de litiasis

biliar luego del advenimiento del ultrasonido, pero es til para el
estudio macroscpico y microscpico de los tres tipos de bilis (A, B
y C) que se extraen con su empleo; adems, tiene un inestimable
valor para detectar parsitos en la zona biliopancretica.

Diagnstico diferencial
En el terreno estrictamente clnico, hay que diferenciar la colecistitis
calculosa de una serie de afecciones con las cuales puede
confundirse.

Ulcus gastroduodenal. Es ms frecuente en los hombres, el dolor tiene

ritmo y periodicidad, y se acompa?a generalmente de acidez.

Pancreatitis crnica. En ocasiones coexiste con la litiasis biliar y se

detecta por la insuficiencia secretora del pncreas; se acompa?a
de diarreas, esteatorrea y dolor en barra, que se irradia al
hipocondrio izquierdo.

Colitis crnica. Se conoce por el dolor en crisis que recorre todo el

abdomen, el estre?imiento interrumpido por diarreas mucosas y
por los puntos dolorosos a lo largo del colon.

Carcinoma del ngulo heptico del colon. Orientan al diagnstico la

prdida de peso, la anemia y las crisis dolorosas abdominales, que
a veces van seguidas de diarreas.

Afecciones del ri?n derecho (litiasis, ptosis, pielonefritis). Se reconocen

por el dolor lumbar y los fenmenos urinarios

En cuanto al diagnstico diferencial del clico heptico, se plantean

nuevos problemas todava ms delicados, puesto que las
afecciones que entran en juego en tales circunstancias exigen una
solucin urgente.

Perforacin de una lcera gastroduodenal. Los antecedentes del

enfermo, el dolor brusco en el epigastrio (dolor en pu?alada), la
contractura abdominal (vientre en tabla), el timpanismo en la
 regin heptica (signo de Jaubert) y la radiografa de abdomen
simple que muestra un neumoperitoneo, establecern el
diagnstico de perforacin.

Apendicitis aguda subheptica. El dolor de comienzo en el epigastrio

irradiado a la fosa ilaca derecha, la taquicardia y la ausencia de
antecedentes biliares, ayudan al diagnstico.

Clico nefrtico derecho. Aqu el dolor es lumbar y se irradia a los

genitales, con sntomas urinarios y en ocasiones leo paraltico.

Pancreatitis aguda. Se caracteriza por un dolor irradiado a la izquierda,

estado de colapso vascular perifrico y el vientre distendido. Los
anlisis de laboratorio sobre los fermentos pancreticos sern
elementos decisivos.

Hepatitis aguda. En este caso hay hepatomegalia, ctero y aumento de

las transaminasas.

Neumona de la base derecha. Aqu el dolor durante la inspiracin, los

datos estetoacsticos y el estudio radiogrfico ayudarn al
diagnstico.

Infarto del miocardio. Adems del dolor, existe cada tensional,

sudoracin y alteraciones electrocardiogrficas.

Colecistitis aguda (ver complicaciones).

Evolucin y complicaciones
Aunque se ha repetido que la colecistitis calculosa puede evolucionar de
una manera casi latente y no es extra?o encontrar en las autopsias
de ancianos, vesculas repletas de clculos que no dieron
manifestaciones durante la vida, no debe inferirse de esto que la
enfermedad se desarrolla sin repercutir sobre el organismo y que
no sea capaz de conducir a serias complicaciones. Por el contrario,
las produce, y a veces muy graves. ?stas pueden ser agudas y
crnicas, sobre todo teniendo en cuenta su modo de aparicin y la
conducta teraputica posterior.

Complicaciones agudas. Entre ellas estn: empiema, gangrena,

perforacin, peritonitis sin perforacin e leo biliar; todas son
tributarias de tratamiento quirrgico urgente.

La pancreatitis aguda causada por el enclavamiento de un clculo en el

esfnter de Oddi, recibir tratamiento mdico inicial. Citemos, por
ltimo, la colecistitis aguda por impacto del cstico, complicacin
muy frecuente en nuestro medio, caracterizada como su nombre lo
indica por el enclavamiento de un clculo en el conducto cstico, lo
cual determina cambios vasculares en la vescula, mala irrigacin
de sus paredes e isquemia, y evolutivamente gangrena y
perforacin. Desde el punto de vista clnico, existe dolor en el
hipocondrio derecho con contractura de esa zona; por lo general
se palpa la vescula distendida, hay fiebre y en el hemograma se
observa una leucocitosis. El US en primer lugar y la laparascopia
en segundo, establecern el diagnstico de certeza. En cuanto al
tratamiento, si bien algunos autores prefieren el mdico a base de
antibiticos, antinflamatorios y reposo, nosotros somos ardientes
defensores del quirrgico por los excelentes resultados que hemos
logrado.

Complicaciones crnicas. Son las siguientes: hidrocolecisto, vescula

escleroatrfica, fstulas biliares externa e interna, odditis, litiasis
coledociana con su clsica trada de Villard (dolor, ctero, fiebre),
colangitis, abscesos hepticos mltiples, cirrosis biliar y el cncer
 vesicular, que en todas las estadsticas se reporta asociado a la
litiasis, por lo menos en un 80 % de los casos.

Tratamiento

El tratamiento de la colecistitis crnica calculosa est encaminado a

prevenir las complicaciones de la litiasis y tiene 3 alternativas:
quirrgica, farmacolgica y litotripsia extracorprea.

La primera es la preferida, pues elimina los clculos y la vescula

patolgica. Tiene dos variantes, la colecistectoma abierta, con la
incisin convencional o con la llamada microcolecistectoma, que
como su nombre lo indica, utiliza una ms peque?a, y la
colecistectoma laparoscpica, realizada por primera vez por J.Ph.
Mouret en Lyon, Francia, en 1987. Esta ltima es el mtodo de
eleccin en el momento actual, siempre que sea posible, por las
ventajas que ofrece: esttica, menos dolorosa, corta estada, bajo
costo y rpida reintegracin social.

Las otras dos alternativas teraputicas tienen como inconveniente que

dejan la vescula patolgica, por lo que el porcentaje de recidivas
de los clculos es alto.

La farmacolgia se basa en reducir la relacin colesterol/sales biliares

hasta el punto en que la bilis no est saturada de colesterol. En
estas condiciones, los clculos de colesterol se van disolviendo
lentamente (1 a 2 mm/mes), hasta que el tama?o permite su
expulsin. Esto implica las siguientes condicionantes:

El tratamiento es efectivo slo en clculos de colesterol (un 80 % de los

casos), pero no lo es en clculos de pigmentos biliares. Su eficacia
disminuye mucho si el clculo est calcificado.
La vescula debe ser funcional y las vas biliares no deben estar
obstruidas.

El tiempo de disolucin es proporcional al tama?o del clculo.

Utiliza como medicamentos dos cidos biliares: el quenodesoxiclico y el

ursodesoxiclico. Como los efectos secundarios del primero son
superiores (diarreas dependientes de dosis, elevacin de
transaminasas, hipercolesterolemia), se prefiere hoy en da la
monoterapia con el segundo (10 a 13 mg/kg/da) o bien un
tratamiento combinado de ambos cidos (5mg/kg/da de cada
uno). Con este mtodo, el 50 % de los pacientes vuelve a tener
clculos a los 5 a?os.

La litotripsia extracorprea, desarrollada por el alemn Dornier en la

pasada dcada de los 80, se basa en la fragmentacin de los
clculos biliares por las ondas de choque emanadas de un
litotriptor; los clculos deben ser reducidos a partculas menores
de 5mm, pues los mayores no pueden atravesar el conducto
cstico para ser expulsados por la va biliar principal al duodeno.
Dado que la recurrencia es alta, su empleo debe asociarse, en los
casos seleccionados, al tratamiento farmacolgico ya descrito,
para mejores resultados.

Es necesario estar seguros, mediante estudios imagenolgicos, que la

vescula es funcional, pues son sus contracciones las que impulsan
los fragmentos a pasar a la va biliar principal.

Se actuar sobre la va biliar principal cuando exista una enfermedad

asociada, y en el caso especfico de la litiasis, debe seleccionarse
el mtodo ms idneo para el paciente con el fin de solucionar el
problema, sea ste la litotripsia extracorprea, el quirrgico
convencional o laparoscpico o el que combinando sus dos
vertientes, diagnstica y teraputica, alcanza el mismo fin.
Colecistitis Crnica Calculosa

INTRODUCCION

La Colecistitis crnica Calculosa es la inflamacin de la vescula biliar

durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor
abdominal de carcter agudo. Repasar la historia de la colecistitis es
como repasar la historia de la medicina ya que la litiasis biliar es tan
antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el
papiro de Ebers y se han descubierto clculos vesiculares en momias
egipcias que datan de ms de 3000 aos de edad, pero no es sino hasta
1882, cuando Langebuch realiz por primera vez la operacin de la
vescula biliar en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra
por 103 aos sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn,
Enrich Mhe inici la era de colecistectoma por laparoscopia el 12 de
septiembre de 1985. La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa
es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo femenino,
embarazo, edad, la obesidad, problemas mdicos, una dieta rica en
lipoprotena de baja densidad, pero; no se ha demostrado firmemente si
realmente existe una relacin entre todos estos factores y el riesgo de
desarrollar enfermedades de la vescula.

La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y

las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo
puedan absorberse mejor, se almacena en la vescula biliar y su
patogenia se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que
resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una
solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de
cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es
favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes
presentes en la bilis, luego se contina con el crecimiento y agregacin
de los cristales de colesterol, dando con ello la formacin de clculos
dentro de la vescula o incluso en las vas biliares.

La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la

obstruccin es parcial o total, producir sintomatologa como dolor de
tipo clico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un
manejo que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de que se
decida un manejo mdico se deben tomar en cuenta las complicaciones
de la colecistitis, las que son potencialmente mortales si no se detectan
a tiempo.

Se conoce poco sobre las medidas de control y prevencin de la

colecistitis, y se duda si en realidad muchos de los factores de riesgo
mencionados tienen o no que ver con el desarrollo de litiasis. Por ello un
estudio de los factores de riesgo nos deberan orientar sobre las formas
de prevencin de est patologa en particular.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Que factores determinan la incidencia de la Colecistitis Crnica Calculosa

en la poblacin adulta de ambos sexos de la sala de ciruga del Hospital
Escuela en el perodo comprendido del 21 de Agosto al 21 de Octubre
del 2005 con el fin de recomendar la modificacin de los mismos para
disminuir su ocurrencia.

Objetivo General

Identificar la incidencia y los factores de riesgo para sufrir colecistitis

crnica calculosa con el propsito de recomendar medidas preventivas
orientadas a controlar la enfermedad.

Objetivos Especficos

1- Caracterizar la poblacin estudiada por edad, sexo, raza, y

escolaridad.

2- Establecer la relacin que existe entre los hbitos dietticos y la

incidencia de colecistitis crnica calculosa.

3- Establecer la relacin que existe entre el lugar en donde se consumen

los alimentos y la incidencia de colecistitis crnica calculosa.

4- Determinar la relacin que existe entre enfermedades preexistentes y

la incidencia de colecistitis crnica calculosa.

5- Identificar los antecedentes familiares y personales relacionadas con

la presencia de colecistitis crnica calculosa.

6- Determinar la relacin entre el ndice de masa corporal y la incidencia

de

Marco Terico
Colecistitis Crnica Calculosa

1. CONCEPTO

Es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo,

caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo
en presencia de clculos. (1,2)

2. ANTECEDENTES HISTORICOS

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras

descripciones se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto
clculos vesiculares en momias egipcias que datan de ms de 3000 aos
A.C. (3)

2000 A.C. los babilonios descubrieron la vescula biliar, el canal cstico y

el coldoco. Galeno en el siglo II crea y enseaba que el hgado era el
rgano central de la vida vegetativa, el foco del calor animal. Clasific
los desperdicios de la circulacin como bilis negra y amarilla, inspirado
en el movimiento filosfico de la poca. (4)

La primera descripcin de clculos en el coldoco posiblemente se deba

al anatomista Mateo Colombo, en 1559 hizo la autopsia a San Ignacio de
Loyola, quien aparentemente muri por sepsis de la va biliar con
perforacin de la vena porta, encontrndosele clculos en la va biliar,
siendo sta la primera descripcin formal de sta enfermedad y sus
consecuencias.(3)

A finales del siglo XVIII, Morgagni publica su monumental obra De

sedibus et causis morborum, en el cul correlacionaban los hallazgos
encontrados en autopsias con los datos clnicos de grupos de pacientes
antes de morir. En 1673 Joenisius describi la primera colecistolitotoma
exitosa al remover los clculos de la vescula a travs de una fstula
colecistocutnea que se form luego del drenaje espontneo de un
absceso. Quizs basada en esta definicin en 1743 Petit demostr que la
vescula poda ser aspirada y que creaban adherencias a la pared
abdominal. En virtud de esta teora, en 1833, Carr promovi la
laparotoma para fijar la vescula a la pared abdominal, de forma tal que
se pudiera practicar con xito la colecistostoma, pero no hay
conocimiento de que esto se hubiera practicado en esa poca. (4)

En 1846, en Boston se administr la primera anestesia de la historia. El

dolor fue eliminado y el mayor obstculo para la ciruga desapareci.
El 15 de julio de 1867, Jonh S. Bobbs, realiz la primera colecistostoma
electiva de la historia y con este evento nace la ciruga de la va biliar.

En 1878 Kocher practic la primera colecistostoma exitosa por un

empiema vesicular.

En 1881, William S. Halsted realiz la primera operacin sobre la va

biliar. (4)

Con la teora de que la vescula haba que sacarla no porque tuviera

clculos, si no porque estaba enferma, Carl Langebuch, desarroll la
tcnica de la colecistectoma despus de varios aos de diseccin en
cadveres.

En 1882, el 15 de julio Langebuch realiz por primera vez sta operacin

en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por 103 aos
sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici
la era de colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985.
(3,4)

La primera coledocotoma con xito fue practicada el 9 de mayo de 1889

por el cirujano ingls Knowsley Thornton, un ao despus por Ludwing G.
Courvoisier quien adems efectu por primera vez la colecistectoma en
combinacin con exploracin de las vas biliares.(3,4)

Una de las modificaciones ms trascendentales en la ciruga de las vas

biliares se debi a Hans Kehr a inicios de 1900 quin populariz la
coledoctoma, e ide la sonda en T, que fue universalmente aceptada
como drenaje de la va biliar despus de la exploracin de la va biliar.
(3,4)

Durante los aos siguientes fueron los adelantos en el campo de la

ciruga de las vas biliares, destacndose la coledoscopa con espejo y
dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923;el uso
de la colangiografa transoperatoria por Pablo Mirizzi en 1931;la
introduccin del coledoscopio rgido por Mclver en 1941;en 1975 se
introdujo el coledoscopio flexible por Shore y Lippman,el uso de
catteres con baln para extraccin de clculos de la va biliar diseadas
por Thomas Fogarty.(4)

3. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa es afectada por
muchos factores que incluyen la raza, sexo, etnicidad, edad, problemas
mdicos, y fertilidad. (5)

En Estados Unidos, cerca de 20 millones de personas (10-20% de

adultos) tienen clculos. Cada ao 1-3% de las personas desarrollan
clculos y cerca de 1-3% de las personas llegan a ser sintomticas. Los
latinos tienen un riesgo elevado de clculos.

En un estudio Italiano un 20% de las mujeres tenan clculos y 14% de

los hombres tambin.

En un estudio dans, la prevalencia de clculos en la Vescula Biliar en

personas de treinta aos de edad fue de 1.8% para hombres y 4.8%
para mujeres; la prevalencia de clculos en personas de 80 aos de
edad fue de 12.9% para hombres y 22.4% para mujeres. (5)

Los clculos asintomticos resultan en morbimortalidad cuando llegan a

ser sintomticos. La mortalidad puede llegar a ser alta en pacientes
inmunocomprometidos en un 15%.

La Colecistitis complicada tiene 25% de mortalidad (gangrena, empiema

de la vescula biliar). La perforacin de la vescula biliar ocurre en 3-5%
de los pacientes con colecistitis y est asociada con el 60% de
mortalidad. (6)

La frase femenina, obesa y frtil resume los mayores factores de

riesgo para desarrollar clculos. Adems los clculos y la colecistitis son
ms comunes en las mujeres. (6)

Los clculos biliares son dos a tres veces ms frecuentes en mujeres que
en hombres, resultando en una alta incidencia de colecistitis calculosa
en el sexo femenino. Los niveles elevados de progesterona durante el
embarazo pueden causar estasis biliar, resultando en una alta
proporcin de enfermedades de la vescula biliar durante el embarazo.
(7)

Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el

extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de
sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la
secrecin biliar de colesterol. Paradjicamente, la aparicin de clculos
se incrementa si el paciente obeso baja rpidamente de peso. (8)
Los indios Pima y la poblacin escandinava tienen la ms alta
prevalencia de colelitiasis y consecuentemente colecistitis.

La poblacin con riesgo ms bajo de colecistitis crnica reside en Africa

Subsahariana y Asia. En Latinoamrica la poblacin blanca tiene mayor
prevalencia que la negra y la incidencia de colecistitis crnica calculosa
aumenta con la edad. (8)

4. FACTORES CAUSALES Y ASOCIACION CON FACTORES DE RIESGO

Se han descrito varios factores de riesgo para la enfermedad, atribuidos

fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares;
sin embargo se debe tomar tambin en cuenta los factores
predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol
biliar, el crecimiento y agregacin de cristales. (8)

La Edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de

colelitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol
biliar asociada al envejecimiento. (8)

El Sexo Femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un

incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos
sobre el metabolismo heptico del colesterol. (8)

El Embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta

con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secrecin y
saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin
de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin
espontnea de los clculos en el puerperio, todo ello como resultado del
aumento sostenido de los niveles de estrgeno y progesterona durante
el embarazo y su normalizacin despus del parto. (8)

Los Esteroides Sexuales, su administracin exgena se ha

asociado con un aumento de la frecuencia de colelitiasis; es posible que
la progesterona tambin actu como un factor litognico, dado que
aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de
experimentacin. (8)

La obesidad, por una mayor secrecin de colesterol biliar

probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total de
colesterol, fenmeno que regresa a la normalidad cuando el sujeto
alcanza su peso ideal. (8)
 Dieta. Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la
secrecin y saturacin de colesterol, mientras que una dieta abundante
en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el
desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente,
es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de
leguminosas, atribuido al contenido vegetal de esteroides. Ello ha
permitido identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de
litiasis biliar, el que podra tener un rol en nuestra poblacin que todava
conserva un consumo considerable de leguminosas. (8)

Las Drogas, en especial las hipolipidemiantes como el clofibrato,

que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su
secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de las sales
biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos.
(8)

La reseccin del Ileon distal y la enfermedad de Crohn determinan

un alto riesgo litognico debido a la mala absorcin de sales biliares, que
excede la capacidad de respuesta de la sntesis heptica, con reduccin
de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada. (8)

No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total y la

frecuencia de colecistitis; en cambio los niveles bajos de Lipoprotena de
Alta Densidad constituyen un importante factor de riesgo demostrado en
estudios epidemiolgicos extranjeros. (8)

Por ultimo el hecho de que la colecistitis pueda presentarse en

asociacin familiar y que el riesgo de colecistitis aumente en familiares
de pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos
metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser
heredados, auque no se ha detectado ningn marcador gentico seguro.
(8)

5. FISIOPATOLOGIA

Biologa del hgado y de la vescula biliar

El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha

del abdomen y estn conectados entre s por conductos denominados
vas biliares. A pesar de esta conexin y del hecho de que ambos
desempean algunas funciones comunes, son en realidad rganos muy
diferentes. El hgado, que tiene forma de cua, es la fbrica de
elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano complejo que
desempea muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de
dichos elementos, hasta producir sustancias que intervienen en la
coagulacin de la sangre durante una hemorragia. Por otra parte, la
vescula biliar es una pequea bolsa en forma de pera en donde se
almacena la bilis (una secrecin heptica que facilita la digestin de los
alimentos). (9)

La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y

almacenada en la vescula biliar hasta que el aparato digestivo la
necesite. La bilis est compuesta de sales biliares, electrolitos,
pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otros lpidos. La bilis
es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las
vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo
puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso
a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal
avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina,
un producto residual formado por restos de glbulos rojos inservibles, es
excretada por la bilis. Los productos de la descomposicin de los
frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin
excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del
colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su
absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin
de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de
la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin
se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la
funcin digestiva. (1,9)

La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado
hacia los conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior
del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar
comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye
directamente, a travs del conducto biliar comn, hacia el intestino
delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a
travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se
almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de
la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de
sales biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino
delgado, una serie de seales hormonales y nerviosas provocan la
contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter
de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al
intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y
desempear sus funciones digestivas. (1)

Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula

biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe
a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extrae
entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de
la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de 10 a 12
veces al da. En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares
llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias.
Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el
resto es excretado en las deposiciones. (1)

Clculos biliares

Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la

vescula biliar o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los
clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina
colelitiasis; cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares,
el proceso se llama coledocolitiasis.

El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el

colesterol, aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis
contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general,
permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se
sobresatura de colesterol, ste puede volverse insoluble y precipitar
fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la
vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los
conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los
clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede
debido a la disminucin anormal del calibre de un conducto o despus
de la extirpacin de la vescula biliar. (1,3)

La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente

metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas
secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares
que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando
una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la
precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado
"nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por
factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el
crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol, Los cristales se
asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y
por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos
macroscpicos. (8)

A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se

observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones
que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de
sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi
lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo
elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la
saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo
post-prandial. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene
sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial
y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol
biliar y/o una deficiencia de sales biliares. El aumento en la secrecin del
colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia
de la litiasis biliar. Adems, varios de los factores de riesgo para
colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides
sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico.
Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool"
reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una
sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y
condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin
o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica
de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en
colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes
litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares
como factor preponderante de litogenicidad. (8)

B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la

sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es
suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que
la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la
poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo
evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es
decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una
fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de
colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis
vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula
durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e
incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleacin
es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido.
Mediante video microscopia se ha podido precisar que la cristalizacin
del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas
unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de
microcristales slidos. (8)

En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes,

tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una
deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores
pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin
acelerada. (8)

Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades

pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular
dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en
modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la
hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de
clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido
demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como
hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en
pacientes litisicos. (8)

C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol

La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis

sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera
presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin
para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los
cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn
claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar
aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in
vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el
interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose
que estaran estructurando una matriz que facilitara la agregacin de
los cristales y el crecimiento de los clculos. (8)

Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara

el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol,
constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto
evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un
vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los
clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos
presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado,
con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que
algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p.
ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un
volumen residual mayor. (8)

Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin

grave, incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del pncreas
(pancreatitis) o del hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est
obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar
rpidamente una infeccin en los mismos. Las bacterias pueden
entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del
organismo. (1)

6. ASPECTOS CLINICOS

Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un

largo periodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si
se alojan dentro de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el
intestino delgado o grueso, donde causan una obstruccin intestinal
denominada oclusin ileobiliar. Es ms frecuente que los clculos pasen
desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos,
lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin pueden
permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar
sntomas. (1)

Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un

conducto biliar, se experimentan sntomas tales como:

1.- Clico biliar

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un

clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el
nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su
origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar,
aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. (8)

Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases

de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la
obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede
espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En
el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen
complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a
comprometer la evolucin del paciente. (8)

Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus

de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad
respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de
intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el
hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se
acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es
de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple
dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma
espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos
por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y
dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La
rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio
origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los
anticolinrgicos. (8)

A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por

ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y
transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con
frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros,
fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen
superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede
mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin
vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos,
indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han
agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de
clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un
clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la
pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. (8)

Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de

comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas
constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin
embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel
tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos
experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes
litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o
infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes
estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes.
Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin
vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin
adecuada para ocluir el bacinete. (8)

El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su

mximo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme.
Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La
localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la
irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni
constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio
izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical. (8)

2.- "Dispepsia biliar"

Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se

refiere a un abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se
atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia
por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitacin,
los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de
estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del
esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes
con malos hbitos de alimentacin o que sufren problemas emocionales.
Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de
clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en
Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos
sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general. (8)

3.- Fiebre e ictericia

En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen
particular atencin: la fiebre y la ictericia.

Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se

presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por
una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms.
Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y
pueden constituir, por un tiempo, su nica manifestacin clnica. En el
segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de
intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus
complicaciones spticas.
La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la
fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio
de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con
una ictericia ms prolongada. (8)

4.- Palpacin vesicular

La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su

posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est
inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede
palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este
signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los
cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio,
cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal
derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras
causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis
alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de
una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se
distinguen tres tipos de estas masas; La vescula distendida, que
conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En
ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico
por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una
obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal; La
vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura,
fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la
infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por
vecindad; El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de
lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis
aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie
peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o
atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o
intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del
hgado. (8)

Complicaciones

La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la

coledocolitiasis, que afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia
de clculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con
colecistitis crnica sintomtica desarrollan por lo comn uno o ms
brotes de colecistitis aguda. Una complicacin rara, pero de pronstico
incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de
vescula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de porcelana,
fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de abdomen. El
adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes
ancianos con colelitiasis de larga duracin. (10)

7. DIAGNOSTICO

Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa

convencional, son la ayuda ms importante de que dispone el clnico
para el diagnstico de la litiasis biliar y sus complicaciones. Una
radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras
de clculos que contengan calcio: pero slo un 10 por ciento de los
clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser
confundidos con clculos biliares, como son cartlagos costales
calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos calcificados. La
ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula
biliar. Esta, por su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal,
es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los clculos
biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente pesquisados
en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y
especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro requisito que
el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin
acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la va biliar
principal, el tamao y la homogeneidad del parnquima heptico. Los
hallazgos de una ecografa vesicular normal son la pared delgada (grosor
inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior. Imgenes
ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los
cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden
detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao. Si el lumen
vesicular se encuentra indetectable, reemplazado por una gran "sombra
acstica, corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan
totalmente. La certeza diagnstica del ultrasonido es superior al 95%,
con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de
alrededor de 2%. (8)

La gammagrafa hepatobiliar (tcnica de imagen que se realiza la

administracin de una sustancia radioactiva por va intravenosa)
contribuye a un diagnostico ms preciso, proporciona imgenes del
hgado, de los conductos biliares, de la vescula biliar y de la parte
superior del intestino delgado. (1)
Actualmente se utiliza poco la colecistografa oral como mtodo
diagnstico, habiendo sido ampliamente superada por la ecografa,
tcnica de eleccin para el estudio inicial del paciente con sospecha de
enfermedad biliar por su simplicidad, bajo coste y notable precisin en el
diagnstico de colecistolitiasis, obstruccin biliar y colecistitis aguda, sin
embargo se puede utilizar en la eleccin de pacientes candidatos al
tratamiento mdico. La TC ofrece pocas ventajas sobre le ecografa en el
diagnstico biliar, con la posible excepcin de los quistes biliares
intrahepticos con o sin hepatolitiasis (sndrome de Caroli). (10)

Durante la ciruga biliar se suele practicar una colangiografa

periporatoria con el objetivo de evaluar la permeabilidad de las vas
biliares. El contraste se introduce directamente mediante puncin
vesicular o canulacin del conducto cstico tras la colecistectoma. (10)

Diagnstico diferencial

El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusin con la

colecistitis aguda es la apendicitis aguda, pues los datos exploratorios
en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas
enfermedades. La progresin de los sntomas y signos suele ser ms
rpida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la intervencin
quirrgica es ms peligroso en la apendicitis, si sta no puede
descartarse, est indicada la laparotoma, que resolver el dilema. (10)

La pancreatitis aguda puede ser difcil de distinguir de la colecistitis

aguda, sobre todo porque ambas enfermedades pueden coexistir. Si bien
las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades, el aumento de
aclaramiento renal de amilasa parece ser ms especfico de la
pancreatitis. La ecografa apoya este diagnstico si se observa el
aumento del tamao del pncreas. (10)

La hepatitis, sobre todo de origen alcohlico, puede presentar un cuadro

clnico similar, incluidas la fiebre y la leucocitosis. La ecografa y la
biopsia heptica son las tcnicas ms tiles para realizar el diagnstico
diferencial. (10)

En la mujer, la perihepatitis gonoccica causada por la extensin

intraabdominal de una anexitis puede causar dolor agudo en el
hipocondrio derecho. El examen plvico y el cultivo de secreciones
cervicales aclararn el diagnstico. (10)
El absceso heptico, pigeno o amebiano, puede ser difcil de distinguir
de la colecistitis aguda. La hepatomegalia, el cuadro sptico
desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame
pleural derecho son sospechosos de absceso heptico. La ecografa,
gammagrafa o TC del hgado son definitivas para un diagnstico
correcto. (10)

Un tumor heptico puede causar sntomas agudos debido a hemorragia

o necrosis intratumoral. La demostracin ecogrfica o por TC del tumor
es importante para el diagnstico diferencial. (10)

En ocasiones, la perforacin de lcera pptica, la pielonefritis y la

pleuritis o neumona basal derecha y la insuficiencia cardiaca derecha de
inicio agudo pueden presentar sntomas sugestivos de colecistitis aguda.
La radiologa torcica y abdominal o el sedimento urinario
proporcionarn datos importantes para el diagnstico. (10)

8. TRATAMIENTO

Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar

se le hospitaliza, se le administran lquidos y electrolitos por va
intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede
pasarse una sonda nasogstrica para mantener vaci el estomago y as
disminuir la estimulacin de la vescula biliar. Si se sospecha una
inflamacin aguda de la vescula biliar se administran antibiticos. Si el
diagnostico es claro y el riesgo de ciruga es pequeo, la vescula biliar
se extirpa dentro de los dos primeros das de la enfermedad. Sin
embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que
incremente el riesgo de la ciruga, la operacin puede ser postergada
mientras se trata esta ltima. Si el ataque agudo se resuelve, la vescula
biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente despus
de 6 semanas o ms. Cuando se sospeche la existencia de posibles
complicaciones, tales como la formacin de un absceso, gangrena o la
perforacin de la vescula, generalmente es necesaria la ciruga
inmediata. (1)

Un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios

de dolor, que se perciben como ataques de vescula biliar, aun cuando
ya no tienen vescula. La causa de estos episodios es desconocida, pero
podran ser el resultado de un funcionamiento anmalo del esfnter de
Oddi, la abertura que controla la liberacin de bilis en el intestino
delgado. Se piensa que el dolor puede ser el resultado de un aumento
de la presin en los conductos, causada por la resistencia al flujo de bilis
o a las secreciones pancreticas. En algunos pacientes, los pequeos
clculos que quedan despus de la operacin pueden causar dolor. El
mdico puede usar un endoscopio (tubo flexible ptico con accesorios
quirrgicos) para dilatar el esfnter de Oddi. Este procedimiento
generalmente alivia los sntomas en pacientes con una anormalidad
diagnosticada del esfnter, pero no es eficaz para los que slo sienten
dolor. (1)

Disolucin farmacolgica

La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol.

El desarrollo de un tratamiento mdico eficaz para la disolucin de los
clculos de colesterol en la vescula fue posible gracias al conocimiento
moderno de la fisiopatologa biliar. Primero se comprob que el cido
quenodesoxiclico (AQDC), uno de los tres cidos biliares principales de
la bilis humana, era capaz de reducir la saturacin biliar de colesterol y
disolver los clculos; ms tarde se descubri que el cido
ursodesoxiclico (AUDC), un epmero del AQDC, era igualmente eficaz,
pero a dosis inferiores y con una mejor tolerancia clnica y biolgica.
Paradjicamente, estos cidos biliares no insaturan la bilis porque sta
contenga ms cidos biliares, sino porque en su translocacin por la
membrana canalicular inducen una menor excrecin biliar de colesterol.
(10)

El AUDC ha sido el compuesto ms empleado como agente disolutivo,

tanto por carecer de efectos secundarios como por sus efectos
beneficiosos en las hepatopatas colestsicas. (10)

Son candidatos eventuales a disolucin farmacolgica los pacientes

paucisintomticos con vescula funcionante por colecistografa oral y
clculos radiotransparentes de pequeo tamao (idealmente, menores
de 10 mm). En pacientes con complicaciones, vescula no funcionante y
clculos radiopacos, grandes o que ocupan la mayor parte del volumen
vesicular, el tratamiento con cidos biliares con fines disolutivos suele
ser intil, pero puede intentarse en pacientes de alto riesgo o que
rehsan la ciruga porque con frecuencia mejoran los sntomas aun en
ausencia de disolucin de los clculos. (10)
La dosis ptima de AUDC es de 10 mg/kg/da. La tasa de disolucin es
lineal con el tiempo y el tratamiento debe prolongarse sin interrupcin
durante 6 meses a 3 aos, dependiendo del tamao de los clculos y del
efecto disolutivo. La eficacia teraputica no es muy buena,
consiguindose la disolucin completa de los clculos comprobada por
ecografa en menos de la mitad de los pacientes tratados.

El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de

insaturacin biliar conseguido es escaso y la disolucin es lenta; no est
demostrado que la disolucin farmacolgica evite la colecistectoma a
largo plazo. En efecto, los clculos tienden a recidivar al interrumpir el
tratamiento tras la disolucin, ya que habitualmente persiste la
hipersecrecin biliar de colesterol. La tasa de recidivas es de alrededor
del 50% a los 5 aos, menor en los casos en que se disolvi un clculo
solitario. El tratamiento de mantenimiento con 300 mg/da de AUDC
puede ser til para mantener la vescula libre de clculos. Es posible que
la prevencin de recidivas con AUDC est relacionada con el efecto de
este cido biliar de inhibir la nucleacin del colesterol biliar. (10)

9. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION

La colecistitis crnica calculosa es una enfermedad que no siempre

puede prevenirse, tal es el caso, que es muy poco lo que se sabe a
ciencia cierta de su control y prevencin. En las personas que han tenido
antecedentes de colecistitis aguda, pero que aun tienen la vescula
biliar, pueden beneficiarse mediante la reduccin en la dieta de los
alimentos grasos, en especial los ricos en lipoprotena de baja densidad.
(2)

La extirpacin de la vescula biliar y de los clculos biliares en los

pacientes con colecistitis a repeticin es la mejor opcin para estos
pacientes. (5)

Adems de los alimentos grasos ricos en lipoprotena de baja densidad

se ha correlacionado el consumo de leguminosas como los factores
dietticas ms importantes en la gnesis de la colecistitis. Razn por la
que se plantea que Disminuir al mnimo posible el consumo de
leguminosas y de cidos grasos podra tener un rol en nuestra poblacin
que todava conserva un consumo considerable de las mismas. Al mismo
tiempo que se reduce el consumo de los anteriores de debera incluir en
la dieta el consumo de cidos grasos insaturados y el consumo de la
fibra, que por su efecto en la captacin de grasas saturadas evita su
absorcin y disminuyendo los niveles sericos de los mismos. Ambos
podran tener un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. (8,11)

Finalmente, recientemente se ha demostrado que el tratamiento

profilctico con AUDC evita la frecuente formacin de clculos biliares en
pacientes sometidos a prdida de peso rpida tras ciruga baritrica o
dieta hipocalrica estricta. (10)

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