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KLS

Bases da
dietoterapia
Bases da dietoterapia

Paula Pens Alves Okazaki


2016 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida ou transmitida de qualquer
modo ou por qualquer outro meio, eletrnico ou mecnico, incluindo fotocpia, gravao ou qualquer outro tipo
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Okazaki, Paula Pens Alves


O41b Bases da dietoterapia / Paula Pens Alves Okazaki. -
Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2016.
184 p.

ISBN 978-85-8482-656-8

1. Nutrio. 2. Alimentos. 3. Terapia nutricional. I. Ttulo.

CDD 613.2

2016
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 Parque Residencial Joo Piza
CEP: 86041-100 Londrina PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
Homepage: http://www.kroton.com.br/
Sumrio

Unidade 1 | Introduo dietoterapia 7

Seo 1.1 - Avaliao nutricional 9


Seo 1.2 - Mtodos de avaliao nutricional 19
Seo 1.3 - Tipos de dietas hospitalares 31
Seo 1.4 - Aplicao das dietas hospitalares 41

Unidade 2 | Plano de atendimento nutricional 53

Seo 2.1 - Conceito de dietoterapia 55


Seo 2.2 - Aplicao prtica em unidade hospitalar 65
Seo 2.3 - EMTN: conceito, legislao, importncia e atuao 75
Seo 2.4 - Fluxo de funcionamento de um lactrio 87

Unidade 3 | Terapia de nutrio enteral no enfermo 99

Seo 3.1 - Legislao em terapia de nutrio enteral 101


Seo 3.2 - Administrao da TNE 111
Seo 3.3 - Clculo de dietas enterais via oral 121
Seo 3.4 - Clculo de dietas enterais via sonda 131

Unidade 4 | Terapia de nutrio parenteral no enfermo 143

Seo 4.1 - Conceito, histrico e legislao da terapia de nutrio


parenteral 145
Seo 4.2 -Administrao da TNP 155
Seo 4.3 - Realimentao 163
Seo 4.4 - Clculo de dieta parenteral 171
Palavras do autor

Caros alunos, neste momento vamos iniciar o estudo da introduo


dietoterapia. Ao longo desta trajetria, iremos juntos entender como realizar a
avaliao nutricional do paciente hospitalizado e como aplicar as diferentes dietas
utilizadas no meio hospitalar. Voc j parou para pensar em como importante
estudarmos os fatores que determinam o estado nutricional do indivduo, assim
como ofertarmos a dieta adequada de acordo com tipo de doena, condio fsica,
nutricional, psicolgica e social, mantendo ou recuperando o estado nutricional
do indivduo?

No decorrer da primeira unidade, estudaremos a avaliao nutricional do


paciente hospitalizado e os tipos de dietas hospitalares.

Na segunda unidade, iremos aprender sobre o plano de atendimento nutricional


de pacientes internados em unidade hospitalar, equipe multiprofissional de terapia
nutricional e como funciona o fluxo de um lactrio.

J na terceira unidade, abordaremos a legislao e administrao da terapia


nutricional enteral e o clculo de dieta via oral, via sonda e/ou ostomias.

E, por fim, na quarta unidade, falaremos sobre a terapia nutricional parenteral,


sndrome de realimentao e clculo de dieta parenteral.

Ao final deste livro didtico, voc ser capaz de entender os aspectos


relacionados ao atendimento nutricional, conceitos e aplicao prtica. Vamos
comear?
Unidade 1

Introduo dietoterapia

Convite ao estudo

O estudo da introduo dietoterapia permitir a voc, aluno, conhecer


alguns conceitos da avaliao nutricional de pacientes hospitalizados, bem como
os tipos de dietas utilizadas no meio hospitalar, podendo, assim, compreender
os cuidados nutricionais que devem ser observados durante o tratamento.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos relacionados


indicao da dietoterapia, alm de conhecer os aspectos relacionados ao
atendimento nutricional, conceitos e aplicao prtica.

Os objetivos deste estudo so que voc aprenda sobre os conceitos da


dietoterapia, reconhea as competncias e habilidades do nutricionista da rea
clnica, entenda os diferentes mtodos de avaliao nutricional e sua relevncia
para realizar o diagnstico nutricional e de interveno, compreenda os
diferentes tipos de dietas hospitalares e aplique o conhecimento adquirido no
estudo em situaes prximas realidade profissional.

A fim de que possa assimilar e perceber a importncia do contedo citado


e, dessa forma, cumprir os objetivos do tema introduo dietoterapia, ser
apresentada uma situao para que voc se aproxime dos contedos tericos
juntamente com a prtica. Vamos l!

Rafael um homem de 50 anos, casado, que trabalha como motorista. Ele


foi admitido no hospital com sinais de palidez, queixa de dificuldade e dor para
engolir alimentos slidos e perda de 10 kg do seu peso em dois meses. Nega
diabetes e hipertenso, relata ser tabagista h 20 anos e ex-etilista. Aps realizar
alguns exames, ele foi diagnosticado com cncer de esfago e encaminhado
para o setor de internao, onde realizar o tratamento. Na avaliao
U1

antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg; peso na


admisso hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do brao, 25 cm;
dobra cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia muscular do brao, 22,6 cm.

Com base no caso clnico apresentado, voc consegue perceber a


importncia de conhecer os aspectos relacionados indicao da dietoterapia,
ao atendimento nutricional, aos conceitos e sua aplicao em nosso dia a dia?

Neste momento, voc comea a sentir a importncia de aplicar esses


conceitos em seu cotidiano, em prol de realizar a avaliao nutricional adequada
e garantir a oferta da dieta de acordo com o tipo de doena, condio fsica,
nutricional, psicolgica e social, para manter ou recuperar o estado nutricional
do indivduo. Bons estudos!

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U1

Seo 1.1

Avaliao nutricional

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, voc iniciar seus estudos sobre a
avaliao nutricional.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Rafael foi admitido no hospital com sinais
de palidez, queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos e perda de 10 kg
do seu peso em dois meses. de 10kg h dois meses. Aps realizar alguns exames, ele
foi diagnosticado com cncer de esfago e encaminhado para o setor de internao,
onde realizar o tratamento. Na avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes
dados: peso usual, 58 Kg; peso na admisso hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m;
circunferncia do brao, 25 cm; dobra cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia
muscular do brao, 22,6 cm

Imaginando que voc fosse o nutricionista responsvel pelo setor de internao


em que Rafael se encontra, quais mtodos voc utilizaria para avaliar seu estado
nutricional?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados avaliao nutricional.

No pode faltar

A desnutrio hospitalar tem sido amplamente detectada por vrios estudos em


diversos pases e e impactado negativamente o prognstico clnico do paciente.
De acordo com um estudo indito realizado pelo Inqurito Brasileiro de Avaliao
Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) em 2001, 48,1% dos pacientes internados na
rede pblica do nosso pas apresentam algum estgio de desnutrio. A desnutrio
hospitalar est associada com maior incidncia de complicaes e mortalidade, com
o aumento de custo hospitalar, com internao prolongada, atraso na recuperao,
readmisses mais constantes e reduo da qualidade de vida.

Introduo dietoterapia 9
U1

A desnutrio pode ser definida como qualquer desequilbrio nutricional envolvendo


a subnutrio e a obesidade, porm, o termo desnutrio tem sido comumente usado
como sinnimo de subnutrio, verificado em indivduos que carecem de quantidade
adequada de calorias, protenas ou outro nutriente para manuteno das funes
orgnicas e reparo tecidual. Seu diagnstico complexo e vrias ferramentas podem
ser utilizadas para avaliar o estado nutricional.

Assimile
To importante quanto diagnosticar a desnutrio realizar a avaliao
nutricional do paciente hospitalizado. A falta do diagnstico nutricional
adequado prejudicial para a definio do tratamento correto do paciente
e, consequentemente, para sua recuperao.

A avaliao nutricional envolve vrios mtodos e o primeiro passo do atendimento


nutricional, tendo como objetivo adquirir informaes adequadas, com o propsito
de detectar problemas referentes nutrio, formada por coleta, averiguao e
interpretao de dados para tomada de decises relacionada natureza e causa de
problemas referente nutrio.

Os mtodos indicados para avaliar o estado nutricional podem ser divididos em:

Objetivos: antropometria, composio corporal, parmetros bioqumicos,


consumo alimentar.

subjetivos: exame fsico, avaliao subjetiva global (ASG).

A antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. Peso,


estatura, circunferncia do brao, dobra cutnea tricipital e circunferncia muscular
do brao so os parmetros antropomtricos que mais se aplicam na avaliao e no
monitoramento dos pacientes hospitalizados.

A avaliao da composio corporal permite diagnosticar possveis anormalidades


nutricionais, proporcionando maior eficincia nas intervenes alimentares. O
acompanhamento longitudinal dos compartimentos corporais, de massa magra e
gordura corporal, possibilita compreender suas modificaes resultantes de vrias
alteraes metablicas, alm de detectar previamente os riscos sade associados
aos nveis excessivamente altos ou baixos de gordura corporal total e reduo de
massa muscular.

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Reflita
A massa tecidual humana pode ser quimicamente separada em dois
grupos: massa gorda (gordura corporal) e massa magra (massa livre de
gordura). Extraindo a gordura corporal do peso total do indivduo, obtm-
se a massa magra, que, por sua vez, constituda por protenas, gua intra
e extracelular e contedo mineral sseo.

Exemplificando
A tcnica das pregas cutneas o mtodo mais utilizado na rotina clnica
para avaliar a composio corporal do indivduo devido ao seu baixo custo
operacional, por se tratar de um mtodo no invasivo e por ser de fcil
utilizao. Nessa tcnica, a composio corporal estimada utilizando-se
a somatria de quatro pregas cutneas: bicipital, tricipital, subescapular e
suprailaca.

A mensurao das modificaes de marcadores bioqumicos do estado nutricional


fornece medidas objetivas das suas alteraes, com a vantagem de possibilitar
continuidade ao longo do tempo e de intervenes nutricionais. Os parmetros
bioqumicos auxiliam na avaliao do estado nutricional, entretanto, mesmo que os
exames laboratoriais sejam muito importantes para auxiliar na identificao precoce de
alteraes nutricionais, eles no devem ser utilizados isoladamente para estabelecer
um diagnstico nutricional.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os tipos de exames bioqumicos utilizados na prtica clnica
para avaliao nutricional. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.
org.br/9_volume/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf>
Acesso em: 20 fev. 2016.

Vrios mtodos podem ser aplicados para avaliar o consumo alimentar dos
indivduos. No existe um mtodo de avaliao diettica ideal. Os fatores que
determinam qual o melhor mtodo a ser utilizado nas diferentes situaes so a
populao-alvo e o propsito da investigao, ou seja, o tipo de informao que se
quer obter (nutrientes, alimentos, grupos de alimentos, padres dietticos etc.).

Os mtodos de avaliao do consumo alimentar podem ser divididos em dois grupos:

Retrospectivos: recordatrio 24 horas, questionrio de frequncia alimentar e


histria alimentar.

prospectivos: registro alimentar estimado ou pesado.

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Reflita
Diante de tantos mtodos para avaliar o consumo alimentar do indivduo,
no seria interessante conhecer as vantagens e desvantagens de cada um
deles antes de decidir qual mtodo utilizar?

At o momento, vimos os mtodos objetivos utilizados para investigar o estado


nutricional do paciente hospitalizado, mas para complementar o diagnstico
nutricional, precisamos considerar ainda o exame fsico e conhecer o mtodo da
avaliao subjetiva global, utilizada para diagnosticar e classificar a desnutrio.

O exame fsico uma ferramenta utilizada para detectar sinais e sintomas de desvios
nutricionais. importante ressaltar que esses sinais e sintomas podem se desenvolver
em estgios avanados de deficincia ou doena. Por isso, no recomendado
realizar um diagnstico nutricional baseado somente em exame fsico. Esse tipo de
avaliao deve ser acompanhado de um diagnstico bioqumico.

O Quadro 1.1 relaciona alguns sinais mais comuns associados ao estado nutricional.

Quadro 1.1 | Sinais indicativos de alteraes no estado nutricional

Local Sinais Possvel deficincia/doena


perda do brilho natural, seco; fino
Kwashiorkor e, menos comum,
Cabelo e esparso; despigmentado; fcil de
marasmo
arrancar sem dor
cegueira noturna vitamina A e zinco
manchas de bitot vitamina A
Olhos inflamao riboflavina, vitamina A
vermelhido e fissuras nos epicantos riboflavina, piridoxina
defeito no campo da retina vitamina E
riboflavina, piridoxina, niacina
inflamao na superfcie do lbio e
cantos da boca
cido nicotnico, cido flico,
lngua inflamada
riboflavina, vitamina B12,
piridoxina, ferro
lngua vermelha brilhante
Boca riboflavina
fissura na lngua
niacina
atrofia das papilas
riboflavina, niacina, ferro
reduo da sensibilidade ao sabor
zinco
sangramento gengival
vitamina C
perda de esmalte do dente
flor, zinco
aumento da tireoide iodo
Glndulas
aumento da paratireoide inanio

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ressecamento vitamina A
pequenos sangramentos vitamina C
hiperpigmentao niacina
palidez ferro, vitamina 12, folato
Pele seborreia nasolabial riboflavina
dermatose vulvar e escrotal riboflavina
descamao Kwashiorkor
pelagra cido nicotnico
machuca-se facilmente vitamina K, vitamina C
quebradias, rugosas, em formato de
Unhas ferro
colher
Edema Kwashiorkor
Tecido subcutneo
gordura abaixo do normal inanio, marasmo
Trax fraqueza do msculo respiratrio protena, fsforo
Sistema gastrintestinal fgado ou bao aumentado Kwashiorkor
desgaste muscular inanio, marasmo
ossos do crnio frgeis, edema na frente Kwashiorkor
e lateral da cabea
Sistema alargamento epifsico, persistncia da vitamina D
musculoesqueltico abertura da fontanela anterior e perna
em X vitamina D, vitamina C
rosrio raqutico tiamina
frouxido das panturrilhas
alterao psicomotora Kwashiorkor
fraqueza motora tiamina, vitamina B12
demncia niacina, vitamina B12, tiamina
Sistema nervoso
neuropatia perifrica tiamina, piridoxina, vitamina E
tetania clcio, magnsio
desorientao aguda fsforo, niacina
Sistema cardiovascular aumento do corao, taquicardia tiamina

Fonte: adaptado de Jellife (1966).

Vocabulrio
Kwashiorkor: desnutrio predominantemente proteica.

Marasmo: desnutrio energtico-proteica.

Manchas de bitot: pequenas manchas brancas acinzentadas nos olhos.

Fissuras nos epicantos: dobras de pele, nas laterais do nariz, e que s


vezes cobrem o canto interno do olho.

Seborreia nasolabial: pele estratificada em volta das narinas.

Dermatose vulvar e escrotal: doena dermatolgica na regio da vulva


e escroto.

Pelagra: a pelagra uma doena nutricional que se caracteriza pela

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deficincia de cido nicotnico (vitamina B3).

Rosrio raqutico: conjunto de pequenas salincias palpveis, presentes


em indivduos com raquitismo.

Tetania: distrbio caracterizado por contraes musculares tnicas


intermitentes, acompanhadas de tremores, paralisias e dores musculares,
devido a problemas gastrintestinais ou deficincia de sais de clcio.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, relacione os sinais indicativos que
podem estar associados deficincia de ferro.

A avaliao subjetiva global (ASG) considerada um instrumento para diagnosticar


e especificar o grau da desnutrio. O propsito desse instrumento , alm de realizar
a avaliao nutricional, detectar os pacientes que apresentam risco de desenvolver
problemas relativos ao estado nutricional durante a internao.

Esse instrumento tem boa reprodutividade e capacidade de prever complicaes


relacionadas desnutrio. Alm disso, est indicado para pacientes com diferentes
condies.

Por ser um mtodo de baixo custo e simples, pode ser aplicado por qualquer
profissional de sade. O questionrio foca questes relacionadas desnutrio, como:

Alterao de peso.

Mudana na consistncia da dieta.

Sinais e sintomas gastrintestinais persistentes.

Presena de gordura subcutnea.

Aparecimento de edema.

Alm disso, a ASG valoriza variaes funcionais que possam estar presentes. O
mtodo classifica o paciente em:

Bem-nutrido.

Moderadamente desnutrido.

Gravemente desnutrido.

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Pesquise mais
Conhea o questionrio da ASG. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
pdf/%0D/abc/v87n6/14.pdf>. Acesso em: 4 mar. de 2016.

Voc tambm poder consultar o Guia de Nutrio Clnica em:

CUPPARI, Lilian. Guia de nutrio clnica no adulto. In: KAMIMURA, Maria


Ayako et al. Avaliao nutricional. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 148-149.
cap. 6.

Sem medo de errar

Aps estudarmos o tema avaliao nutricional, vamos retomar e resolver a situao


apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Rafael estava incomodado


com a dor e a dificuldade para engolir alimentos slidos e teve de realizar adaptaes
na consistncia da dieta para conseguir se alimentar. Passadas algumas semanas, ele
percebeu que estava perdendo muito peso e que havia algo errado, ento procurou
o atendimento no hospital. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com
cncer de esfago e internado para tratamento.

Lembre-se

Tabagismo e consumo de lcool so fatores de risco fortemente


relacionados ao cncer de esfago.

Quais mtodos voc utilizaria para avaliar o estado nutricional de Rafael?

Ateno
Pense o que seria aplicvel de acordo com dados obtidos: sinais de
palidez; queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos e perda
de 10 kg do seu peso em dois meses: peso usual, 58 Kg; peso na admisso
hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do brao, 25 cm; dobra
cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia muscular do brao, 22,6 cm.

Os mtodos indicados para avaliar o estado nutricional de Rafael so: avaliao


antropomtrica, consumo alimentar, exame fsico e avaliao subjetiva global.

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Por que no a avaliao da composio corporal e parmetros bioqumicos?

Para realizar a avaliao da composio corporal, necessrio ter os dados das


quatro pregas cutneas: bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca. E, neste caso, s
tivemos os dados da dobra cutnea tricipital.

Para realizar a avaliao dos parmetros bioqumicos, necessrio ter acesso aos
exames bioqumicos realizados, porm no tivemos acesso.

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no no assunto a seguir.

Identificando alteraes do estado nutricional por meio dos parmetros


bioqumicos

Descrio da situao-problema

Um dia aps a internao de Rafael, voc conseguiu ter acesso aos resultados dos
exames bioqumicos aos quais ele foi submetido e observou que a albumina srica
estava em 3,2 g/dL, quando deveria estar entre 3,4 e 4,8 g/dL, de acordo com os
valores de referncias do exame realizado.

Diante desse resultado, voc acredita que a diminuio da albumina srica poderia
ajud-lo na identificao de alteraes do estado nutricional?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve ler o texto indicado no item Pesquise
mais deste livro didtico. Ele trata dos tipos de exames bioqumicos
utilizados na prtica clnica para avaliao nutricional.

Resoluo da situao-problema

A albumina srica foi destacada durante muito tempo como bom indicativo do
estado nutricional, mas, nos dias de hoje, entende-se que ela est associada mais
gravidade da doena, podendo ser reconhecida como um confivel indicador de
morbimortalidade. O nvel de albumina tambm considerado um bom parmetro
de tempo de internao, e a diminuio do seu nvel na admisso hospitalar est
relacionada a um maior tempo de permanncia nesse ambiente.

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Sendo assim, a diminuio nos nveis de albumina srica pode ajudar na


identificao de alteraes do estado nutricional, mas sua utilizao como parmetro
de estado nutricional s pode ser validada quando no houver processos inflamatrios
associados.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre os parmetros bioqumicos, cite
os outros dois parmetros mais conhecidos e utilizados na prtica clnica
que auxiliam na identificao de alteraes do estado nutricional.

No decorrer da prxima seo, veremos como aplicar os mtodos de avaliao


nutricional em pacientes hospitalizados.

Faa valer a pena

1. A desnutrio hospitalar tem sido amplamente detectada por vrios


estudos em diversos pases e impacta negativamente e diretamente o
curso clnico do paciente. O termo desnutrio pode ser definido como?
a) Obesidade
b) Subnutrio
c) Desequilbrio nutricional
d) Emagrecimento
e) Fraqueza

2. A avaliao nutricional um processo sistemtico, sendo considerado


em qual passo da assistncia nutricional?
a) Primeiro
b) Segundo
c) Terceiro
d) Quarto
e) Quinto

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3. Para que os parmetros bioqumicos so importantes?


a) Estabelecer um diagnstico nutricional.
b) Avaliar o consumo alimentar dos indivduos.
c) Auxiliar na identificao precoce de alteraes nutricionais.
d) Detectar sinais e sintomas de desvios nutricionais.
e) Avaliar a composio corporal.

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Seo 1.2

Mtodos de avaliao nutricional

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! Agora, voc iniciar seus estudos sobre os mtodos
de avaliao nutricional.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Rafael foi admitido no hospital com sinais
de palidez, queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos, alm de perda de
10 kg do seu peso em dois meses. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado
com cncer de esfago e encaminhado para o setor de internao, onde realizar
o tratamento. Na avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso
usual, 58 Kg; peso na admisso hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do
brao, 25 cm; dobra cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia muscular do brao,
22,6 cm.

Imaginando que voc trabalhasse no setor de internao e fosse o nutricionista


responsvel pela avaliao nutricional, segundo os dados obtidos, qual seria o
diagnstico nutricional de Rafael?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados aplicao dos mtodos de avaliao nutricional.

No pode faltar

A avaliao nutricional, segundo a American Dietetic Association, a abordagem


para a definio da condio nutricional por meio das histrias mdica, alimentar
e medicamentosa, do exame fsico, das medidas antropomtricas e dos exames
bioqumicos. Inclui ainda a organizao e a anlise das informaes por um profissional
habilitado.

No existe um nico mtodo de avaliao nutricional capaz de diagnosticar


com preciso, isoladamente, mudanas da condio nutricional e, por isso, torna-se
necessria a realizao de um conjunto de procedimentos para a sua anlise.

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Assim, a avaliao da condio nutricional envolve a interpretao de mltiplos


indicadores para a definio de um diagnstico nutricional, a coleta de informaes
para a elaborao do plano de interveno e o monitoramento do ajuste da interveno
nutricional, pois a interveno adequada leva a um melhor prognstico, reduz ndices
de morbimortalidade, perodo de internao e complicaes hospitalares.

AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

Trata-se de um mtodo que pode ser realizado beira do leito, considerado no


invasivo, de baixo custo e simples. Sua preciso depende da capacidade do observador
em detectar as alteraes nutricionais significativas mediante a avaliao subjetiva,
sendo assim indispensvel o treinamento adequado do observador. confivel,
permite avaliar os riscos nutricionais de forma no invasiva e possui um bom ndice
prognstico de mortalidade. O diagnstico de desnutrio atravs dessa avaliao
um marcador do estado de sade do paciente, um indicador da magnitude da doena
e no apenas um indicador de dficit de nutrientes.

Faa voc mesmo


Para aprofundar os seus conhecimentos, aplique o questionrio de
avaliao subjetiva global conforme informaes do caso apresentado no
Dialogo aberto.

HISTRIA ALIMENTAR

A histria alimentar consiste em uma extensa entrevista na qual um indivduo


fornece informaes detalhadas sobre seu hbito alimentar. Em geral, a histria
alimentar inclui informaes similares s coletadas pelo recordatrio de 24 horas e o
questionrio de frequncia alimentar, alm de outras informaes, como tratamento
diettico anterior, preferncias, intolerncias ou averses alimentares, apetite, nmero
de refeies dirias, local e horrio das refeies, prtica de atividade fsica etc. Esse
mtodo avalia as mudanas sazonais, fornece uma completa e detalhada descrio
qualitativa e quantitativa do consumo alimentar, minimiza as variaes que ocorrem no
cotidiano e fornece uma boa descrio da ingesto usual, mas requer um nutricionista
treinado, resulta da memria do investigado e, por se tratar de uma extensa entrevista,
exige tempo.

EXAME FSICO

O exame fsico fornece uma interpretao nica da evoluo da condio nutricional


associado com outros componentes da avaliao nutricional. Pode ainda facilitar a

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observao de deficincias nutricionais ou piora funcional, que podem influenciar a


condio nutricional e que, muitas vezes, podem ser perdidas na entrevista. Deve ser
efetuado da cabea aos ps, com a finalidade de estabelecer o estado nutricional do
paciente.

Assim, ao final do exame fsico, o avaliador adquire diversas informaes


indispensveis para o diagnstico nutricional, tais como:

Se o paciente est acima ou abaixo do seu peso habitual.

Sinais de depleo nutricional: reduo de tecido subcutneo na face, depsito


de gordura na bochecha, trceps, coxas e cintura.

Reduo de massa muscular nos msculos quadrceps e deltoide.

Existncia de edema em membros inferiores, regio sacral e ascite.

Existncia de desidratao na anlise do pulso e pele.

Mudana da colorao de mucosas, pele e conjuntiva para diagnosticar


carncias de vitaminas e minerais.

Assimile
O exame fsico integra a avaliao nutricional e sua finalidade contribuir
no diagnstico nutricional junto s outras ferramentas de avaliao.

ANTROPOMETRIA

Peso

Peso a somatria dos constituintes corporais e contempla o equilbrio proteico-


energtico do paciente. Para sua obteno, usa-se uma balana de plataforma ou
eletrnica, o paciente dever posicionar-se em p, no centro da balana, descalo e
com roupas leves.

Na impossibilidade de aferir o peso atual, utiliza-se a frmula para estimar.

Homens = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE)] 81,69

Mulheres = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE)] 62,35

Em que: CP: circunferncia da panturrilha; AJ: altura do joelho; CB:


circunferncia do brao; DCSE: dobra cutnea subescapular.

Introduo dietoterapia 21
U1

Reflita
Voc j parou para pensar em como poderia estimar o peso de um
paciente amputado?

A porcentagem de adequao do peso atual com relao ao ideal calculada a


partir da frmula: % de adequao de peso = peso atual x 100. Para classificar o estado
nutricional conforme a adequao de peso, veja o Quadro 1.2.

Quadro 1.2 | Classificao do estado nutricional conforme a adequao de peso

Adequao de peso (%) Estado Nutricional


70 Desnutrio grave
70,1 a 80 Desnutrio moderada
80,1 a 90 Desnutrio leve
90,1 a 110 Eutrofia
110,1 a 120 Sobrepeso
>120 Obesidade

Fonte: Blackburn e Thornton (1979).

A perda involuntria de peso uma informao considervel para investigar a


magnitude do problema de sade, vista sua elevada relao com a mortalidade. A
indicao da mudana de peso realizada pela frmula: % perda de peso = (peso
usual peso atual) x 100. A porcentagem obtida proporciona a relevncia da reduo
de peso em relao ao tempo. Para classificar a perda de peso em relao ao tempo,
veja o Quadro 1.3.

Quadro 1.3 | Perda de peso em relao ao tempo

Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)


1 semana 1a2 >2
1 ms 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10

Fonte: Blackburn; Bistrian (1977).

22 Introduo dietoterapia
U1

Estatura

Estatura a medida utilizando o estadimetro. O paciente deve ficar em p,


descalo com os calcanhares juntos, costas retas e os braos estendidos ao lado do
corpo.

Em pacientes acamados, h dificuldade em calcular a estatura. Para isso, utilizada


a estimativa atravs de uma frmula em que se usa a medida da altura do joelho. O
paciente dever estar em decbito dorsal ou sentado o mais perto possvel do limite
da cadeira, e o joelho deve perfazer um ngulo de 90.

Homens = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]

Mulheres = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

ndice de massa corporal (IMC)

O ndice de massa corporal (IMC) o indicador simples de estado nutricional


calculado com base na seguinte frmula: peso atual (kg)/estatura (m)2. Os critrios de
diagnstico nutricional recomendados para a populao adulta e para a populao
idosa esto nos Quadros 1.4 e 1.5. Considerando que o IMC no distingue o peso ao
msculo ou gordura corporal, torna-se importante investigar a composio corporal,
alm de ser recomendada a interpretao dos pontos de corte de IMC em associao
com outros fatores de risco.

Quadro 1.4 | Classificao do estado nutricional em adultos, segundo o IMC

IMC (kg/m2) Classificao


<16 Magreza grau III
16 a 16,9 Magreza grau II
17 a 18,4 Magreza grau I
18,5 a 24,9 Eutrofia
25 a 29,9 Pr-obeso
30 a 34,9 Obesidade grau I
35 a 39,9 Obesidade grau II
40 Obesidade grau III

Fonte: OMS (1995).

Introduo dietoterapia 23
U1

Quadro 1.5 | Classificao do estado nutricional em idosos, segundo o IMC

IMC (kg/m2) Classificao


<22 Magreza
22 a 27 Eutrofia
>27 Excesso de peso

Fonte: Nutritition Screening Iniciative (1994).

Circunferncia do brao (CB)

Essa medida representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseos,
musculares e gordurosos do brao. Para sua obteno, o brao deve estar flexionado
em direo ao trax, criando um ngulo de 90. Deve-se localizar e marcar o ponto
mdio entre o acrmio e o olecrano; pedir para o indivduo ficar com o brao estendido
ao longo do corpo com a palma da mo voltada para a coxa; e circundar o brao com
a fita flexvel no ponto marcado de modo ajustado, evitando compresso de pele ou
folga. A circunferncia do brao um dos principais indicadores de estado nutricional
em pacientes crnicos e acamados em ambiente hospitalar. O resultado obtido
confrontado com os valores de referncia em tabela de percentis por Frisancho, e a
interpretao pode ser realizada com o auxlio do Quadro 1.6.

Quadro 1.6 | Interpretao dos parmetros do brao

Percentil Tecido adiposo Tecido muscular


<5 magro/baixa reserva magro/baixa reserva
5 a 15 abaixo da mdia/ risco para dficit abaixo da mdia/ risco para dficit
16 a 85 Mdia mdia
86 a 95 acima da mdia acima da mdia
95 excesso de gordura boa nutrio

Fonte: Lee e Nierman (1993).

Circunferncia muscular do brao (CMB)

A circunferncia muscular do brao um parmetro utilizado para analisar a reserva


de tecido muscular. obtida atravs dos valores da circunferncia do brao e da dobra
cutnea tricipial:

CMB (cm) = [CB (0,314 x DCT)]

Em que: CB: circunferncia do brao; DCT: dobra cutnea tricipital.

O resultado obtido relacionado aos valores de referncia em tabela de percentis


por Frisancho, e a interpretao pode ser realizada com o auxlio do Quadro 1.6.

24 Introduo dietoterapia
U1

Dobra cutnea tricipital (DCT)

a mais rotineiramente aplicada na prtica clnica. No mesmo ponto mdio usado


para a circunferncia do brao, separar levemente a dobra do brao, desprender do
tecido muscular e aplicar o adipmetro, formando um ngulo reto. O brao deve estar
relaxado e estendido ao lado do corpo. Essa medida no indicada em situaes de
edema e obesidade mrbida. Assim como a circunferncia do brao, a mensurao
da DCT um dos principais indicadores de estado nutricional em pacientes crnicos
e acamados em ambiente hospitalar. O resultado obtido comparado aos valores de
referncia em tabela de percentis por Frisancho, e a interpretao pode ser realizada
com o auxlio do Quadro 1.6.

Pesquise mais
Conhea os valores de referncia de Frisancho para avaliar a circunferncia
do brao, circunferncia muscular do brao e dobra cutnea tricipital em
tabela de percentis. Disponvel em: <http://www.ibb.unesp.br/Home/
Departamentos/Educacao/Laboratorios/CentrodeEstudosePraticasemN
utricao-CEPRAN/nutricao-manual-adulto---cepran.pdf>. Acesso em: 25
maio 2016.

Alm da classificao, segundo o percentil, pode-se realizar a adequao da


circunferncia do brao, da circunferncia muscular do brao e da dobra cutnea
tricipital, que obtida por meio da seguinte equao:

% de adequao = circunferncia ou dobra cutnea obtida / circunferncia ou dobra


cutnea do percentil 50 x 100. Para classificar a porcentagem de adequao de
circunferncia ou dobra cutnea em referncia ao estado nutricional, veja o Quadro 1.7.

Quadro 1.7 | Classificao da porcentagem de adequao de circunferncias e dobras


cutneas

Desnutrio Desnutrio Desnutrio


Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve
<70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120%

Fonte: Blackburn; Thornton

Introduo dietoterapia 25
U1

Exemplificando
Considere um indivduo do gnero masculino, 48 anos, com circunferncia
do brao de 25 cm e percentil 50 para esta circunferncia de 32,6 cm.

% de adequao = 25 / 32,6 x 100 = 77%

Conforme a % de adequao da circunferncia do brao, o indivduo ser


classificado com desnutrio moderada.

EXAMES BIOQUMICOS

Os exames bioqumicos esto disponveis na maioria dos hospitais, so de fcil


realizao e de baixo custo. A hipoalbuminemia, a anemia e alteraes nos valores
antropomtricos esto relacionadas com a evoluo da doena e so marcadores de
gravidade, pois tm relao com a atividade da doena e com a desnutrio.

Vrios exames bioqumicos so realizados e utilizados pelo profissional de


nutrio, uma vez que esses exames detectam carncias e deficincias nutricionais,
possibilitando ao profissional a adequao da dieta para cada tipo de paciente e para
a confirmao de diversas patologias, lembrando que os exames sanguneos podem
dosar os nveis especficos de vitaminas e minerais. Podemos citar alguns exames que
so muito importantes para avaliar um paciente hospitalizado, so eles: nveis de ureia,
creatinina, bilirrubina, glicose, colesterol srico, albumina, balano nitrogenado, entre
outros.

Sem medo de errar

Aps estudarmos os mtodos de avaliao nutricional, vamos retomar e resolver a


situao apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente no cotidiano dos nutricionistas. Depois que Rafael
foi diagnosticado com cncer de esfago e permaneceu no setor de internao para
realizar o tratamento, passou por uma avaliao do nutricionista do setor. Na admisso,
ele apresentou sinais de palidez, queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos
slidos e perda de 10 kg do seu peso em dois meses. Na avaliao antropomtrica,
foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg; peso na admisso hospitalar,
45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do brao, 25 cm; dobra cutnea tricipital, 7,5
mm e circunferncia muscular do brao, 22,6 cm.

Imaginando que voc trabalhasse nesse setor de internao e fosse o responsvel


pela avaliao nutricional, a partir dos dados obtidos, qual seria o diagnstico nutricional
de Rafael?

26 Introduo dietoterapia
U1

Ateno
Para realizar o diagnstico nutricional, voc dever organizar e analisar as
informaes obtidas na avaliao.

Vamos organizar os dados obtidos e realizar algumas tarefas que lhe ajudaro a
realizar seu diagnstico nutricional.

Sinais de palidez: foi avaliado por exame fsico e agora voc dever relacionar com
as possveis deficincias nutricionais.

Perda de peso de 10 kg em dois meses: fazer porcentagem de perda de peso e


classificar a perda de peso em relao ao tempo.

Dados antropomtricos: calcular e classificar o IMC, calcular, classificar e fazer a


adequao da CMB, classificar e fazer a adequao da CB e da DCT.

Aps realizar todas as tarefas propostas, voc ser capaz de analisar os resultados
para realizar o diagnstico nutricional de Rafael.

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no assunto a seguir.

Avaliando os dados sobre a alimentao

Descrio da situao-problema

No momento em que voc realizou a avaliao antropomtrica de Rafael, ele se


queixou de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos. Durante a conversa, ele
ainda relatou apresentar hbito intestinal duas vezes ao dia, com fezes de consistncia
pastosa e apetite diminudo em decorrncia da dor para engolir os alimentos slidos e
que, apesar disso, fazia cinco refeies por dia. Voc nem precisou perguntar e ele j
foi logo dizendo que odiava frango, mas que adorava um ovo frito.

Diante dessa conversa, qual mtodo de avaliao do consumo alimentar poderia


ser utilizado para coletar essas informaes?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer os mtodos de avaliao


do consumo alimentar.

Introduo dietoterapia 27
U1

Resoluo da situao-problema

A histria alimentar a entrevista em que o indivduo fornece informaes


detalhadas sobre seu hbito alimentar, alm de outras informaes, como tratamento
diettico anterior, preferncias, intolerncias ou averses alimentares, apetite, nmero
de refeies dirias, local e horrio das refeies, prtica de atividade fsica etc.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre o consumo alimentar, cite outros
dois mtodos que incluem informaes similares s coletadas na histria
alimentar.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer os tipos de dietas hospitalares.

Faa valer a pena

1. Com o processo de envelhecimento, ocorre a redistribuio de tecido


adiposo. Classificamos como magreza no idoso, de acordo com o IMC, o
valor, em kg/m2, igual a:
a) 21
b) 23
c) 24
d) 25
e) 26

2. A avaliao nutricional eficaz para a deteco da desnutrio em


pacientes hospitalizados. So sinais de depleo nutricional:
a) Edema, sangramento gengival e formigamento nas mos.
b) Reduo de tecido subcutneo na face e aumento do depsito de
gordura na bochecha.
c) Edema, palidez e formigamento nas mos.
d) Aumento de tecido subcutneo na face e reduo do depsito de
gordura na bochecha.
e) Reduo de tecido subcutneo na face, depsito de gordura na
bochecha, trceps, coxas e cintura.

28 Introduo dietoterapia
U1

3. Qual a medida que classifica a somatria de todos os componentes


corporais e que contempla o equilbrio proteico-energtico do indivduo?
Assinale a alternativa correta:
a) Circunferncia muscular do brao.
b) Altura.
c) Peso.
d) ndice de massa corporal.
e) Circunferncia do brao.

Introduo dietoterapia 29
U1

30 Introduo dietoterapia
U1

Seo 1.3

Tipos de dietas hospitalares

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, voc iniciar seus estudos sobre os
tipos de dietas hospitalares.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Rafael foi admitido no hospital com sinais
de palidez, queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos e perda de 10 kg
do seu peso em dois meses. Nega diabetes e hipertenso, relata ser tabagista h 20
anos e ex-etilista. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com cncer de
esfago e encaminhado para o setor de internao, onde realizar o tratamento. Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg; peso
na admisso hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do brao, 25 cm;
dobra cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia muscular do brao, 22,6 cm.

Imaginando que voc fosse o nutricionista responsvel pelo setor de internao


em que Rafael se encontra, qual consistncia de dieta voc indicaria para ele?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados aos tipos de dietas hospitalares.

No pode faltar

A alimentao hospitalar reconhecida por sua relao com a melhoria do


tratamento aos pacientes, em conjunto com outros cuidados de sade. As dietas
devem ser elaboradas considerando o estado nutricional, fisiolgico e devem estar
adequadas ao estado clnico do paciente, alm de proporcionar melhoria na sua
qualidade de vida.

Na elaborao das dietas, devem ser observados ainda os cuidados sanitrios e os


pontos crticos de controle no preparo das refeies. A higiene alimentar promove a

Introduo dietoterapia 31
U1

sade e evita toxinfeces, pois ocorrncias desse tipo podem colocar em risco todo
o investimento no tratamento ao paciente.

As dietas hospitalares orais recebem diferentes classificaes para atender s


necessidades individuais de cada paciente. Dividem-se em normais, modificadas e
especiais.

So consideradas dietas normais aquelas elaboradas a partir do padro de


alimentao que assegura a manuteno da sade, nelas podem ser consumidos
todos os alimentos. Essas so chamadas habitualmente de dieta geral, a partir das
quais, pela modificao da consistncia de alguns alimentos, possibilitam favorecer a
ingesto, digesto e absoro, denominadas as dietas branda, pastosa, leve e lquida.

DIETAS NORMAIS

Geral: indicada para qualquer indivduo sem restries a qualquer tipo de


alimento ou consistncia. Como todos os alimentos so permitidos, no h excluso
de alimentos. Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica e
distribuda em 5 a 6 refeies dirias.

Branda: similar dieta geral, mas de consistncia macia, abrandada por coco,
sendo excludos condimentos fortes, frituras, embutidos, doces concentrados, bebidas
gaseificadas, hortalias cruas e gro das leguminosas. usada comumente como
transio para a dieta geral para indivduos com problemas mecnicos e para facilitar o
trabalho digestivo. Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica
e distribuda em 5 a 6 refeies dirias.

Pastosa: tem consistncia macia, abrandada pela coco, com alimentos modos,
triturados, em forma de purs, para que possam ser mastigados e deglutidos com
pouco esforo. Devem ser excludos todos os alimentos da dieta branda, carnes inteiras
ou em pedaos, po francs, po de forma integral, hortalias cozidas em pedaos e
frutas inteiras. Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica e
distribuda em 5 a 6 refeies por dia.

Leve: tem consistncia semilquida, abrandada pela coco, sendo oferecida sopa
no almoo e no jantar, para que os alimentos possam ser mastigados e deglutidos com
pouco esforo e em casos em que a funo gastrointestinal esteja moderadamente
alterada. Devem ser excludos todos os alimentos da dieta branda e pastosa, exceto
biscoitos e frutas cruas e macias. Tem caracterstica hiperglicdica, normoproteica e
hipolipdica e distribuda em 5 a 6 refeies por dia. Por ser uma dieta de baixa
caloria, sua utilizao em longo prazo deve ser monitorada devido ocorrncia de
carncia de nutrientes.

Lquida: tem consistncia liquida. utilizada em perodos curtos, quando h

32 Introduo dietoterapia
U1

restrio da funo digestiva, problemas mecnicos do trato digestivo superior,


preparo de exames e tambm no pr e ps-operatrio. So permitidos apenas os
alimentos lquidos ou que se liquefazem na boca, como sopa lquida coada, caldo,
suco de fruta coado, gelatina, ch, leite, iogurte e mingau ralo. Tem caracterstica
hiperglicdica, normoproteica e hipolipdica e distribuda em 5 a 6 refeies por dia.
Se for utilizada por perodos prolongados, torna-se necessrio o acompanhamento
contnuo do paciente para verificar a necessidade de suplementao nutricional.

Figura 1.1 | Progresso de consistncia das dietas normais

Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/bouillon-gm174857207-22965792?st=_p_22965792>; <http://www.


istockphoto.com/br/foto/sopa-de-macarr%C3%A3o-com-frango-gm172807614-6004560?st=_p_6004560>; <ht
tp://www.istockphoto.com/br/foto/ab%C3%B3bora-butternut-gm154963425-16420140?st=_p_16420140>; <http://
www.istockphoto.com/br/foto/cozinha-indiana-cherrapunji-frango-assado-restaurante-ambiente-gm484154350-
71505903?st=_p_71505903> e <http://www.istockphoto.com/br/fotos/75790943?phrase=75790943&excludenudity=true&
sort=best>. Acesso em: 28 nov. 2016.

Faa voc mesmo


Aprofundando os seus conhecimentos, cite quais so as dietas normais
que necessitam de monitoramento quando utilizadas por longos perodos.

As dietas branda, pastosa, leve e lquida podem ser restritas, pobres em resduos,
quando tambm so retirados o leite in natura e os alimentos crus, so chamadas de
dietas modificadas.

DIETAS MODIFICADAS

Branda sem resduos: possui a mesma caracterstica da dieta branda, no entanto,


sem leite e sem alimentos crus. designada nos preparos de exames e nas diarreias,
quando h necessidade de controle do peristaltismo.

Introduo dietoterapia 33
U1

Pastosa sem resduos: de consistncia abrandada pela coco e processos


mecnicos, com alimentos modos, liquidificados, em forma de purs e papas, sem
leite e sem alimentos crus. indicada para os casos em que haja necessidade de
facilitar a ingesto, deglutio e tambm permitir repouso gastrointestinal.

Leve sem resduos: de consistncia semilquida, apresenta baixo valor calrico,


isenta de celulose e tecido conectivo, sem leite. indicada quando h necessidade
de repouso intestinal, para preparos de exames, no pr e ps-operatrio. Deve ser
utilizada por curtos perodos, caso contrrio deve ser monitorada devido ocorrncia
de carncia de nutrientes.

Lquida sem resduos: de consistncia lquida, sem leite, apresenta baixo valor
calrico. indicada nos casos em que haja necessidade de deixar o intestino limpo,
para preparo de exames e no pr ou ps-operatrio imediato. utilizada apenas
para hidratao por perodos curtos. Caso contrrio, indicada obrigatoriamente a
suplementao nutricional.

Assimile
As dietas modificadas, independente de sua consistncia, so utilizadas
para promover repouso intestinal.

So consideradas dietas especiais aquelas que necessitam de alterao substancial


de alguns nutrientes ou na sua forma de preparo. Podem ser prescritas em diferentes
consistncias e so distribudas de 5 a 6 refeies por dia. Encontram-se neste grupo
as dietas: hipocalrica, hipercalrica, hipoproteica, hiperproteica, hipogordurosa,
hipossdica, hipocalmica, pobre em vitamina K, laxativa e para diabticos.

Exemplificando
As dietas especiais podem ser prescritas em diferentes consistncias. Assim,
uma dieta hipossdica poder ser prescrita como: geral hipossdica,
branda hipossdica, leve hipossdica ou lquida hipossdica.

DIETAS ESPECIAIS

Hipocalrica: possui reduo do valor calrico e da quantidade de alimentos


oferecidos. indicada para reduo de peso e em ps-operatrio de cirurgia baritrica.

Hipercalrica: oposta dieta hipocalrica, possui aumento do valor calrico e da


quantidade de alimentos. indicada para recuperao e ganho de peso nos estados
catablicos de doenas infecciosas, desnutrio, queimaduras, cncer e AIDS.

34 Introduo dietoterapia
U1

Hipoproteica: destina-se, principalmente, aos portadores de doenas renais, com


restrio de protenas de origem animal.

Hiperproteica: com acrscimo de protenas, principalmente de origem animal.


Indicada casos infecciosos, desnutrio, queimaduras, cncer, AIDS ou situaes em
que seja desejvel o aumento do aporte proteico.

Hipogordurosa: isenta de adio de gorduras e restrita em alimentos ricos


em lipdios como manteiga, leo, azeite, oleaginosas, embutidos, frituras, carnes
gordurosas, leite e derivados em sua verso integral. indicada nos casos de doenas
hepticas, pancreticas e da vescula biliar.

Hipossdica: pobre em relao ao teor de sdio em qualquer alimento ou


preparao, a dieta preparada sem acrscimo de sal, somente com temperos
naturais, e o sal em quantidade controlada adicionado na refeio pronta. Devem
ser evitados os alimentos embutidos, enlatados, conservas, carnes secas, temperos e
molhos industrializados. indicada nos casos de hipertenso, edema, doenas renais
e doenas cardacas.

Reflita
A dieta hipossdica apresenta um dos menores ndices de adeso no
ambiente hospitalar. Os principais aspectos que envolvem a rejeio dessa
dieta so a palatabilidade das preparaes, associada ausncia de sal,
mas, com a aplicao de algumas tcnicas simples de gastronomia, essa
dieta pode ser mais bem aceita. O uso amplo de ervas confere sabor aos
alimentos e uma das alternativas usar o sachet dpice, por exemplo, que
um saquinho de gaze com ervas e especiarias utilizado para aprimorar
ainda mais o perfume dos pratos e dar sabor s preparaes. H ainda o
meripoix, um refogado de legumes picados, misturados com cebola e
alho-por, que criam um fundo para os alimentos. Esse fundo atua como
um caldo de galinha ou de carne, porm sem conservantes. Alm disso,
h os finalizadores, que tambm agregam sabor aos alimentos, como o
sal de ervas, em que so misturados diversos tipos de ervas e utilizados em
substituio ao sal.

Hipocalmica: conhecida tambm como dieta pobre em potssio, em que


alimentos ricos em potssio so restritos ou realiza-se a coco para minimizar a
quantidade desse nutriente. Indicada nos casos de distrbios na excreo de potssio.
O Quadro 1.8 mostra quais so as fontes alimentares ricas e pobres desse mineral.

Introduo dietoterapia 35
U1

Quadro 1.8 | Alimentos ricos e pobres em potssio

Alimentos ricos em potssio

Frutas Hortalias Diversos

- banana nanica - cenoura - lentilha


- maracuj - tomate - feijo
- banana prata - pimento - gro de bico
- coco - acelga - soja
- melo - almeiro - chocolate
- figo - escarola - ervilha
- laranja - nozes
- mexerica - avel
- abacate - amndoas
- uva - amendoim
- ameixa seca
- uva passa
- gua de coco
- alimentos ricos em clcio

Alimentos pobres em potssio

Frutas Hortalias

- laranja lima - alface


- pera - agrio
- ma - pepino
- pssego - repolho
- abacaxi
- caqui
- banana ma
- melancia
- mamo
- manga
- goiaba
- morango

Pobre em vitamina K: restrita em alimentos que favorecem a coagulao sangunea,


indicada para pacientes que fazem uso de medicao anticoagulante. A dieta dieta
pobre em vitamina K restringe o consumo de leite, repolho, espinafre, nabo, brcolis,
couve, ovo, alface, fgado e leos de canola e de soja.

Laxativa: rica em alimentos formadores de resduos intestinais, inclui alimentos


ricos em fibras insolveis, como cereais integrais, farelo de trigo, hortalias cruas e
frutas com casca, uma vez que essas no so digeridas, agem aumentando o volume
fecal e estimulando o peristaltismo intestinal, melhorando os casos de obstipao.

36 Introduo dietoterapia
U1

Pesquise mais
Pesquise mais sobre a obstipao intestinal. Disponvel em: <http://www.
moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5582>. Acesso em:
21 mar. 2016.

Para diabticos: dieta com restrio de carboidratos simples e incluso de


carboidratos complexos, sendo isenta de acar livre ou adio de alimentos que
possuam acar; auxilia no controle glicmico dos pacientes diabticos ou que
estejam com quadro de hiperglicemia.

Sem medo de errar


Aps estudarmos os tipos de dietas hospitalares, vamos retomar e resolver a
situao apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Rafael estava incomodado


com a dor e a dificuldade para engolir alimentos slidos e teve de realizar adaptaes na
consistncia da dieta para conseguir se alimentar. Nega diabetes e hipertenso, relata
ser tabagista h 20 anos e ex-etilista. Passadas algumas semanas, ele percebeu que
estava perdendo muito peso, comeou a perceber que havia algo errado e procurou
o atendimento no hospital. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com
cncer de esfago e internado para tratamento.

Qual consistncia de dieta voc indicaria para o caso de Rafael?

Ateno
Para determinar qual a consistncia da dieta indicada para o caso, voc
dever avaliar quais so as dificuldades apresentadas por Rafael em relao
sua alimentao.

A consistncia de dieta indicada para o caso de Rafael a pastosa.

A dieta pastosa por ter consistncia macia, abrandada pela coco, com alimentos
modos, triturados, em forma de pur, podem ser mastigados e deglutidos com pouco
esforo, diminuindo o desconforto que Rafael sentia ao tentar engolir os alimentos
slidos.

Introduo dietoterapia 37
U1

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no no assunto a seguir.

Determinando as alteraes na dieta atravs das dietas especiais

Descrio da situao-problema

Aps prescrever uma dieta de consistncia pastosa para Rafael, voc achou
necessrio realizar ainda a alterao substancial de alguns nutrientes, de acordo com
seu estado nutricional e diagnstico.

Diante da situao, qual alterao dever ser realizada na dieta de Rafael?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc precisar investigar se o estado nutricional


e diagnstico de Rafael necessita de alguma alterao de nutriente que
justifique prescrever uma dieta especial.

Resoluo da situao-problema

O estado nutricional de desnutrio e o diagnstico de cncer esto relacionados


com perda de massa magra muscular, que um dos fatores responsveis pela reduo
na tolerncia e resposta ao tratamento oncolgico e pelo tempo de sobrevivncia dos
pacientes. Alm disso, a grave perda de peso apresentada pelo paciente sugere uma
alimentao que objetive sua recuperao de peso.

Sendo assim, a dieta de Rafael dever ser hipercalrica e hiperproteica, sendo


prescrita como dieta pastosa hipercalrica e hiperproteica.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre as dietas especiais, cite os outros
casos em que a dieta hipercalrica e hiperproteica dever ser indicada.

No decorrer da prxima seo, veremos como aplicar os tipos de dietas hospitalares.

38 Introduo dietoterapia
U1

Faa valer a pena

1. Qual a progresso de consistncia das dietas hospitalares?


a) Lquida, leve, pastosa, branda e geral.
b) Geral, leve, branda, lquida e pastosa.
c) Geral, branda, pastosa, leve e lquida.
d) Lquida, pastosa, leve, branda e geral.
e) Leve, pastosa, lquida, geral e branda.

2. Qual a dieta em que permitido somente o consumo de sopa lquida


coada, caldo, suco de fruta coado, gelatina, ch, leite, iogurte e mingaus
ralos?
a) Geral
b) Leve
c) Lquida
d) Pastosa
e) Branda

3. Qual a caracterstica da dieta leve?


a) Hipolipdica, hipoproteica e hiperglicdica.
b) Hiperproteica, normoglicdica e normolipdica.
c) Hiperglicdica, normoproteica e hipolipdica.
d) Hipoglicdica, hiperlipdica e hiperproteica.
e) Hiperlipdica, hipoproteica e hipoglicdica.

Introduo dietoterapia 39
U1

40 Introduo dietoterapia
U1

Seo 1.4

Aplicao das dietas hospitalares

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, voc iniciar seus estudos sobre a
aplicao das dietas hospitalares.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso visto, Rafael foi admitido no hospital com sinais de
palidez, queixa de dificuldade e dor para engolir alimentos slidos e perda de 10 kg
do seu peso em dois meses. Nega diabetes e hipertenso, relata ser tabagista h 20
anos e ex-etilista. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com cncer de
esfago e encaminhado para o setor de internao, onde realizar o tratamento. Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 58 Kg; peso
na admisso hospitalar, 45,9 Kg; estatura, 1,62 m; circunferncia do brao, 25 cm;
dobra cutnea tricipital, 7,5 mm e circunferncia muscular do brao, 22,6 cm.

Imaginando que voc fosse o nutricionista responsvel pelo setor de internao


em que Rafael se encontra, como seria o seu cardpio no hospital?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados aplicao das dietas hospitalares.

No pode faltar

Um grande nmero de pacientes hospitalizados apresenta estado nutricional


inadequado decorrente do diagnstico clnico e/ou da desnutrio pr-hospitalar,
que pode se agravar no perodo de internao e levar ao aumento da taxa de
morbimortalidade. Concomitantemente a isso, a aceitao da dieta hospitalar
fundamental para suprir as necessidades nutricionais do paciente e contribuir para a
recuperao ou manuteno de seu estado nutricional.

Apesar da percepo do valor da dieta, que, para o paciente, est estritamente

Introduo dietoterapia 41
U1

relacionada cura de sua doena, o papel da alimentao vai alm de suprir calorias
e auxiliar na recuperao e/ou manuteno do seu estado nutricional. Ela tambm
tem carter afetivo, pois possui o propsito de atenuar o sofrimento gerado no
perodo de internao, em que o indivduo se desloca de suas atividades e dos papis
desempenhados na famlia, na comunidade e nas relaes de trabalho.

Pesquise mais
Pesquise mais sobre como a gastronomia hospitalar auxilia nos aspectos
emocionais. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/
gastronomia_hospitalar_auxiliando_reducao_desnutricao_pacientes.
pdf>. Acesso em: 4 abr. 2016.

Para a prescrio de dietas orais, importante a existncia de condies de ingesto,


digesto e absoro dos alimentos. Essas devem estar adequadas s respectivas
patologias, s condies fsicas, obedecendo s leis da alimentao fixadas por
Escudero, sendo distribudos de maneira equilibrada, conforme as recomendaes.

A inadequao das dietas quanto s limitaes de mastigao e deglutio dos


pacientes uma das causas da baixa ingesto alimentar no ambiente hospitalar. Neste
sentido, de grande importncia a prescrio adequada da consistncia das dietas
hospitalares. A dieta geral usualmente indicada para pacientes que no necessitam
de modificaes na textura; na dieta branda, os alimentos so abrandados por ao
mecnica ou coco, a fim de facilitar a mastigao, deglutio e digesto dos
alimentos; a dieta pastosa composta por alimentos bem mais macios para facilitar
a sua mastigao e deglutio; a dieta leve tem consistncia semilquida, para que os
alimentos possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforo; e a dieta lquida
composta somente de alimentos lquidos.

A dieta geral uma dieta em que no h restries de preparao e consistncia


dos alimentos. Seu objetivo suprir as necessidades nutricionais e manter ou recuperar
o estado nutricional do paciente.

Assimile
A dieta geral tambm conhecida por dieta livre ou dieta normal.

destinada ao paciente cuja condio clnica no exija modificaes dietoterpicas


por no interferir na mastigao, deglutio, digesto, absoro e evacuao, em que
o paciente esteja em condies normais de alimentao, sem restrio de nutrientes
e alimentos. Nos casos em que a condio clnica do paciente requeira modificaes
com relao consistncia, essa dieta deve ser desaconselhada.

42 Introduo dietoterapia
U1

Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica e distribuda


em 5 a 6 refeies dirias. O Quadro 1.9 mostra um exemplo de dieta geral.

Quadro 1.9 | Exemplo de dieta geral

Refeio Composio da dieta


Caf da manh caf com leite; po francs com margarina; fruta
Almoo arroz; feijo; carne ou substituto; legume; salada; sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; biscoito
Jantar arroz; feijo; carne ou substituto; legume; salada; sobremesa; suco
Ceia ch; biscoito
Fonte: elaborado pela autora.

A dieta branda uma dieta de transio, abrandada por ao mecnica ou coco.


Seu objetivo suprir as necessidades nutricionais e manter ou recuperar o estado
nutricional do paciente.

destinada ao paciente que necessita facilitar a mastigao e digesto, diminuindo


o trabalho digestivo. Nos casos em que a condio clnica do paciente exija outras
modificaes com relao consistncia, essa dieta deve ser desaconselhada.

Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica e distribuda


em 5 a 6 refeies dirias.

Nessa dieta, so excludos: condimentos fortes, queijos gordurosos, ovos fritos,


carnes gordurosas, embutidos, frituras, gros de leguminosas, saladas cruas, frutas
cruas (com exceo do mamo, banana, ma e pera sem casca), doces concentrados,
biscoitos recheados, bolos confeitados e bebidas gaseificadas. So permitidos: leites,
iogurtes, queijos magros, ovos cozidos e poch, carnes grelhadas, assadas e cozidas,
caldos de leguminosas, hortalias cozidas, frutas cozidas em forma de papa, pur ou
creme, arroz, macarro, batata, pes, doces como gelatina, flans, pudins, frutas em
calda, bolos simples, caf, chs e sucos. O Quadro 1.10 mostra um exemplo de dieta
branda.

Quadro 1.10 | Exemplo de dieta branda

Refeio Composio da dieta


Caf da manh caf com leite; po francs com margarina; fruta
Almoo arroz; caldo de feijo; carne ou substituto; legume; sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; biscoito
Jantar arroz; caldo de feijo; carne ou substituto; legume; sobremesa; suco
Ceia ch; biscoito

Fonte: elaborado pela autora.

Introduo dietoterapia 43
U1

A dieta pastosa uma dieta com restrio quanto ao tipo de preparao em


relao consistncia e textura dos alimentos, composta de alimentos abrandados
por coco e que passaram pelo processo de triturao. Seu objetivo suprir as
necessidades nutricionais, manter ou recuperar o estado nutricional do paciente e
facilitar o processo de mastigao e deglutio.

destinada ao paciente cujo estado requeira alimentos de fcil mastigao e/


ou deglutio, indicada nos casos de doenas neurolgicas, alguns ps-operatrios,
como cirurgias da face e vias areas superiores, disfagia e pacientes que apresentam
dispneia no ato de se alimentar. usada tambm como transio para a dieta leve ou
branda. Nos casos em que a condio clnica do paciente no exija modificaes com
relao consistncia, essa dieta deve ser desaconselhada.

Faa voc mesmo


Aprofundando os seus conhecimentos, cite trs situaes em que a dieta
pastosa deve ser indicada.

Tem caracterstica normoglicdica, normoproteica e normolipdica e distribuda


em 5 a 6 refeies dirias.

Nessa dieta, so excludos: condimentos fortes, queijos gordurosos, ovos fritos,


carnes gordurosas, embutidos, frituras, gros de leguminosas, saladas cruas, frutas cruas
(com exceo do mamo e banana), doces em pedaos, biscoitos recheados, bolos
confeitados e bebidas gaseificadas. So permitidos: leites, iogurtes, queijos magros,
ovos mexidos, carnes bem cozidas desfiadas ou modas, caldos de leguminosas,
hortalias cozidas em forma de pur ou creme, frutas cozidas em forma de papa, pur
ou creme, arroz papa, macarro, batata, pes macios tipo forma ou bisnaga, biscoitos
molhados no leite ou ch, doces como gelatina, flans, pudins, bolos simples, caf,
chs e sucos. O Quadro 1.11 mostra um exemplo de dieta pastosa.

Quadro 1.11 | Exemplo de dieta pastosa

Refeio Composio da dieta


Caf da manh caf com leite; po bisnaga com margarina; papa de fruta
arroz papa; caldo de feijo; carne moda ou substituto; pur de legume;
Almoo
sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; bolo simples
arroz papa; caldo de feijo; carne moda ou substituto; pur de legume;
Jantar
sobremesa; suco
Ceia mingau
Fonte: elaborado pela autora.

44 Introduo dietoterapia
U1

A dieta leve tem por finalidade favorecer a digesto dos alimentos, de consistncia
semilquida, abrandada pela coco, para que os alimentos possam ser mastigados
e deglutidos com pouco esforo. Seu objetivo suprir as necessidades nutricionais,
manter ou recuperar o estado nutricional do paciente e proporcionar um mnimo
trabalho digestivo por provocar pouco estmulo qumico e mecnico.

destinada ao paciente cuja condio clnica exija modificaes dietoterpicas


para facilitar a mastigao, deglutio, digesto, absoro e evacuao, em alguns
pr e ps-operatrios e tambm para pacientes com problemas mecnicos, como
dificuldade de mastigao, deglutio e digesto. Nos casos em que a condio
clnica do paciente no exija modificaes com relao consistncia, essa dieta deve
ser desaconselhada.

Tem caracterstica hiperglicdica, normoproteica e hipolipdica e distribuda em 5


a 6 refeies por dia. Por ser uma dieta de baixa caloria, sua utilizao em longo prazo
deve ser monitorada devido ocorrncia de carncia de nutrientes.

Nessa dieta, so excludos: condimentos fortes, queijos gordurosos, ovos


fritos, carnes gordurosas, embutidos, frituras, gros de leguminosas, saladas cruas,
frutas cruas (com exceo do mamo e banana), doces concentrados, biscoitos
recheados, bolos confeitados e bebidas gaseificadas. So permitidos: leites, iogurtes,
queijos magros, ovos mexidos, carnes bem cozidas desfiadas ou modas, caldos de
leguminosas, hortalias cozidas em forma de pur ou sopa, frutas cozidas em forma
de papa, pur ou creme, arroz, macarro, batata, pes macios tipo forma ou bisnaga,
biscoitos, doces como gelatina, flans, pudins, bolos simples, caf, chs e sucos. O
Quadro 1.12 mostra um exemplo de dieta leve.

Quadro 1.12 | Exemplo de dieta leve

Refeio Composio da dieta


Caf da manh caf com leite; torrada com margarina; fruta macia ou papa de fruta
Almoo sopa; sobremesa; suco
Lanche da tarde leite com achocolatado; bolo simples
Jantar sopa; sobremesa; suco
Ceia ch, biscoito
Fonte: elaborado pela autora.

A dieta lquida uma dieta em que so permitidos somente alimentos na


consistncia lquida ou que se liquefazem na boca. Seu objetivo suprir as necessidades
nutricionais, manter ou recuperar o estado nutricional do paciente, hidratar o paciente
e proporcionar um mnimo trabalho digestivo por provocar pouco estmulo qumico
e mecnico.

Introduo dietoterapia 45
U1

destinada ao paciente cuja condio clnica exija modificaes dietoterpicas por


interferir na mastigao, deglutio, digesto, absoro e evacuao, sendo indicada
aos pacientes que necessitem de alimentao restrita quanto consistncia, nos casos
de dificuldade de mastigao e deglutio, em alguns ps-operatrios tais como
cirurgias de cabea e pescoo, entre outras. Nos casos em que a condio clnica
do paciente no exija modificaes com relao consistncia, essa dieta deve ser
desaconselhada.

Exemplificando
Os ps-operatrios mais realizados nas cirurgias de cabea e pescoo so
a tireoidectomia, cirurgias de glndulas salivares e tumores da boca e da
laringe.

Tem caracterstica hiperglicdica, normoproteica e hipolipdica e distribuda


em 5 a 6 refeies por dia. Se for utilizada por perodos prolongados, torna-se
necessrio o acompanhamento contnuo do paciente para verificar a necessidade de
suplementao nutricional.

Reflita
Uma estratgia comumente utilizada para aumentar o aporte de protenas
dessa dieta nos casos infecciosos, em perodos de convalescena ou
em outros casos em que seja desejvel o aumento do aporte proteico,
adicionar o mdulo de protena em p nas preparaes. Assim, torna-
se possvel oferecer uma maior quantidade de protenas sem alterar a
consistncia da dieta.

Nessa dieta, so permitidos apenas: leites, iogurtes, mingau ralo, ovos somente
para enriquecer as preparaes, carnes somente os caldos, caldos de leguminosas,
hortalias cozidas e liquidificadas na forma de caldo, suco de fruta coado, gelatina,
caf e chs. O Quadro 1.13 mostra um exemplo de dieta lquida.

Quadro 1.13 | Exemplo de dieta lquida

Refeio Composio da dieta


Caf da manh caf com leite; suco de fruta coado
Almoo sopa liquidificada e coada; gelatina; suco de fruta coado
Lanche da tarde leite com achocolatado
Jantar sopa liquidificada e coada; gelatina; suco de fruta coado
Ceia mingau ralo
Fonte: elaborado pela autora.

46 Introduo dietoterapia
U1

Sem medo de errar

Aps estudarmos a aplicao das dietas hospitalares, vamos retomar e resolver a


situao apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Rafael estava incomodado


com a dor e a dificuldade para engolir alimentos slidos e teve de realizar adaptaes na
consistncia da dieta para conseguir se alimentar. Nega diabetes e hipertenso, relata
ser tabagista h 20 anos e ex-etilista. Passadas algumas semanas, ele percebeu que
estava perdendo muito peso, comeou a perceber que havia algo errado e procurou
o atendimento no hospital. Aps realizar alguns exames, ele foi diagnosticado com
cncer de esfago e internado para tratamento.

Como seria o seu cardpio no hospital?

Ateno
Antes de sugerir o cardpio para Rafael, voc dever definir o nmero de
refeies a serem oferecidas e lembrar qual foi a consistncia de dieta
indicada para ele.

Aps definir o nmero de refeies a serem oferecidas e lembrar qual foi a


consistncia da dieta indicada, voc dever sugerir um cardpio composto por
alimentos que possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforo, diminuindo
o desconforto que Rafael sente ao tentar engolir os alimentos slidos, respeitando a
indicao de alimentos que so permitidos na consistncia da dieta.

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no assunto a seguir.

Ajustando a consistncia da dieta

Descrio da situao-problema

Passados alguns dias, Rafael realizou uma cirurgia para retirada do tumor e voc
realizou uma visita de rotina, com o objetivo de avaliar a aceitao do cardpio

Introduo dietoterapia 47
U1

proposto. Durante a conversa, ele referiu sentir ainda dificuldade e dor para engolir
os alimentos, com sensao de que os alimentos ficavam entalados em sua garganta.

Diante da situao, qual ajuste dever ser realizado na consistncia da dieta de


Rafael?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc precisar conhecer as possveis


consistncias de dietas utilizadas em ps-operatrios, como o de Rafael, e
associ-las com as queixas apresentadas.

Resoluo da situao-problema

A inadequao das dietas quanto s limitaes de mastigao e deglutio dos


pacientes uma das causas da baixa ingesto alimentar no ambiente hospitalar.
Para promover uma melhor qualidade de vida a Rafael, ser necessrio adequar a
consistncia de sua dieta.

Portanto, pensando nas queixas apresentadas por ele e diante de seu ps-operatrio,
a dieta de Rafael dever ser involuda para uma dieta lquida, a fim de garantir um
mnimo esforo em sua mastigao e deglutio.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre os ajustes da consistncia das
dietas, cite os outros casos em que a dieta lquida dever ser indicada.

Faa valer a pena

1. Quais so as nomenclaturas comumente utilizadas para descrever a


dieta geral?
a) Comum e livre.
b) Normal e livre.
c) Comum e limitada.
d) Normal e limitada.
e) Atpica e artificial.

48 Introduo dietoterapia
U1

2. Qual a dieta que tem como um de seus objetivos hidratar o paciente?


a) Geral.
b) Leve.
c) Lquida.
d) Pastosa.
e) Branda.

3. Dieta indicada nos casos em que necessrio diminuir o trabalho


digestivo do paciente:
a) Branda.
b) Hipoproteica.
c) Geral.
d) Hipogordurosa.
e) Hipocalrica.

Introduo dietoterapia 49
U1

50 Introduo dietoterapia
U1

Referncias

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out./dez. 2013.
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentao, nutrio e dietoterapia. So
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JELLIFFE, D. B. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva,1966.
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Introduo dietoterapia 51
U1

RASLAN, M. et al. Aplicabilidade dos mtodos de triagem nutricional no paciente


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DIAS, M.C.G. et al. Triagem e avaliao do estado nutricional. In: Associao Mdica
Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. So Paulo: AMB, 2011. p.1-
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TARABOUSI, F. A. Administrao de hotelaria hospitalar: servios aos clientes,
humanizao do atendimento, departamentalizao, gerenciamento, sade, turismo,
hospitalidade. 4. ed. So Paulo: Atlas, 2009.
TIRAPEGUI, J.; RIBEIRO, S. M. L. Avaliao nutricional: teoria e prtica. Rio de Janeiro:
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WAITZBERG, D. L; CAIAFFA, W. T.; CORREIA, M. I. Hospital malnutrition: the Brazilian
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WILLIAMS, S. R. Fundamentos de nutrio e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes
Medicas, 1997.

52 Introduo dietoterapia
Unidade 2

Plano de atendimento
nutricional

Convite ao estudo

O estudo do plano de atendimento nutricional permitir a voc, aluno,


conhecer alguns conceitos da dietoterapia e sua aplicao prtica, aprender
sobre o conceito, legislao, importncia e atuao da Equipe Multiprofissional
de Terapia Nutricional (EMTN), assim como compreender o fluxo de
funcionamento de um lactrio.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos relacionados ao


plano de atendimento nutricional, alm disso, iremos conhecer os aspectos
relacionados ao atendimento nutricional, conceitos e aplicao prtica.

Os objetivos desta aprendizagem so que voc aprenda sobre os conceitos


da dietoterapia e a sistematizao do atendimento nutricional para desenvolver
a aplicao prtica no atendimento nutricional, reconhea a importncia e
atuao da EMTN, compreenda como funciona um lactrio destinado ao
preparo, higienizao e distribuio de preparaes lcteas e no lcteas, que
aplique o conhecimento adquirido no estudo em situaes prximas realidade
profissional.

Para que voc possa assimilar e perceber a importncia do contedo


mencionado, e dessa forma cumprir com os objetivos do plano de atendimento
nutricional, ser apresentada uma situao para que voc se aproxime dos
contedos tericos juntamente com a prtica. Vamos l!

Clara uma mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha como
bancria. Ela foi admitida no hospital com sintomas de fraqueza muscular nos
membros inferiores, cibras, dispneia aos pequenos esforos e alterao na fala.
Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertenso h 10 anos e perda de peso
U2

involuntria nos ltimos trs meses em funo da dispneia e da dificuldade de


deglutio. A paciente foi encaminhada ao setor de internao para investigao
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na avaliao antropomtrica, foram
obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admisso hospitalar: 75
kg; estatura: 1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm; dobra cutnea tricipital,
18 mm e dobra cutnea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente
mencionou gostar muito de batata, no consumir preparaes que contenham
alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade em deglutir,
sua dieta assistida pela fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies ao
dia em consistncia pastosa via oral: caf da manh e almoo. Por via enteral,
recebe dieta em quatro horrios, com volume de 200 ml e pausa noturna.

Com base no caso clnico apresentado, voc consegue perceber a


importncia de conhecer os aspectos relacionados ao plano de atendimento
nutricional, aos conceitos e sua aplicao em nosso dia a dia?

Neste momento voc comea a sentir a importncia de aplicar esses


conceitos em seu cotidiano, com interesse de realizar um atendimento
nutricional adequado. Bons estudos!

54 Plano de atendimento nutricional


U2

Seo 2.1

Conceito de dietoterapia

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre o
conceito de dietoterapia.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Clara uma mulher de 58 anos, casada,
tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras, dispneia aos pequenos esforos e
alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertenso h 10 anos e perda
de peso involuntria nos ltimos trs meses em funo da dispneia e da dificuldade
de deglutio. A paciente foi encaminhada ao setor de internao para investigao
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na avaliao antropomtrica, foram obtidos
os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admisso hospitalar, 75 kg; estatura,
1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm; dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra
cutnea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente mencionou gostar
muito de batata, no consumir preparaes que contenham alho e negou qualquer
alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade em deglutir, sua dieta assistida pela
fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies ao dia em consistncia pastosa via
oral: caf da manh e almoo. Por via enteral, recebe dieta em quatro horrios, com
volume de 200 ml e pausa noturna.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel pelo setor de internao em


que Clara se encontra, quais so os dados coletados que poderiam ser utilizados para
realizar um atendimento nutricional adequado?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados ao conceito de dietoterapia.

Plano de atendimento nutricional 55


U2

No pode faltar

J em tempos remotos a humanidade utilizava o alimento para fins medicinais,


pois ainda no existia o que chamamos de medicamentos. A dietoterapia a cincia
que promove a manuteno da sade, preveno e tratamento de doenas. A palavra
dieta derivada do termo grego diaita, que significa cuidar da vida, estilo de vida, ou
modo de vida. considerada uma ferramenta da sade e, em especial, do profissional
nutricionista, que utiliza os alimentos para preveno e tratamento de doenas.

A dietoterapia se destina a atender, por meio da alimentao, os indivduos


com problemas de sade, adaptando as recomendaes nutricionais a cada caso.
A finalidade bsica da dietoterapia ofertar ao organismo debilitado nutrientes
adequados ao tipo de doena, condio fsica, nutricional e psicolgica do paciente,
mantendo ou recuperando seu estado nutricional.

O cuidado nutricional o processo de ir ao encontro das diferentes necessidades


nutricionais de um indivduo e isto vai depender do tipo de doena que o acomete.
Para uma pessoa saudvel, o cuidado nutricional pode significar apenas a avaliao
nutricional de rotina. Uma pessoa saudvel necessita de cuidado nutricional na forma
de educao quanto aos hbitos alimentares. J o cuidado nutricional para o paciente
doente ou hospitalizado mais complexo. Deve incluir o acompanhamento da
ingesto de alimentos, a adequao destes alimentos sua patologia e, quando for
inadequada, dever incluir o aconselhamento ao paciente.

A prescrio diettica, de acordo com a resoluo do Conselho Federal de


Nutricionistas (CFN) n 304, de fevereiro de 2003, privativa do nutricionista, que deve
utilizar estratgias e tcnicas teraputicas especficas para realiz-la.

Cumpre ao nutricionista a prescrio diettica, como parte da assistncia


ambulatorial, hospitalar, em consultrio e em domiclio. A prescrio tem que ser
desenvolvida de acordo com as diretrizes definidas no diagnstico nutricional, que
deve ser elaborado a partir dos dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos e e
dietticos do paciente.

Assimile
Ao elaborar a prescrio diettica, o nutricionista dever considerar o
paciente globalmente, obedecendo as suas condies clnicas, individuais,
socioeconmicas, religiosas e culturais; analisar diagnsticos, laudos
e posicionamento dos outros membros da equipe multiprofissional,
definindo com estes, quando conveniente, os mtodos complementares
prescrio diettica; e seguir os princpios da biotica.

56 Plano de atendimento nutricional


U2

O registro da prescrio diettica deve constar no pronturio do paciente, de


acordo com as normas preestabelecidas ou aceitas pelas unidades ou servios de
ateno nutricional, tendo que conter consistncia, macro e micronutrientes mais
importantes de acordo com o caso clnico, fracionamento, Valor Energtico Total
(VET), data, assinatura seguida de carimbo, nmero e regio da inscrio no Conselho
Regional de Nutricionistas (CRN) do nutricionista encarregado pela prescrio.

O atendimento nutricional inclui desde as atividades de acolhimento do paciente


at uma orientao final, elaborada com base na anlise de uma anamnese alimentar e
desenvolvida segundo o tipo do paciente, o diagnstico nutricional, o desenvolvimento
de condutas e a orientao alimentar.

A sistematizao do atendimento nutricional, segundo a Academy of Nutrition and


Dietetics (AND), deve incluir:

Avaliao do estado nutricional do paciente.

Identificao das metas teraputicas.

Escolha das intervenes a serem implementadas.

Identificao das orientaes necessrias ao paciente.

Formulao de um plano de avaliao, devidamente documentado.

Saiba mais
A sistematizao do cuidado nutricional engloba: triagem de risco
nutricional, nveis de assistncia em nutrio, avaliao do estado nutricional,
diagnstico nutricional, interveno nutricional, acompanhamento
nutricional, gesto em nutrio e comunicao.

A anamnese alimentar a entrevista e o registro de informaes para obteno de


dados necessrios para o estabelecimento do tratamento nutricional. Deve ser dividida
segundo os tipos de informaes, por exemplo, em dados pessoais, antropomtricos,
clnicos e dietticos, alm de espao para registro do diagnstico nutricional das
condutas e da evoluo do paciente durante o perodo de acompanhamento.

Exemplificando
So exemplos de informaes coletadas na anamnese alimentar: nome,
gnero, idade, nacionalidade, endereo, profisso, peso, estatura,
circunferncias, dobras cutneas, histria clnica, queixa, antecedentes
mdicos e familiares, dietas pregressas e inquritos de consumo alimentar.

Plano de atendimento nutricional 57


U2

A adequada coleta de dados importante em todo o processo. As perguntas


devem ser claras, de fcil entendimento e, sempre que necessrio, complementadas
com questes nem sempre presentes em roteiros previamente estabelecidos. As
informaes obtidas devem ser exploradas na orientao e em todo o tratamento,
apontando as alternativas relacionando-as aos hbitos alimentares e de vida de cada
paciente.

Vrios mtodos so utilizados na coleta de dados para a avaliao diettica dos


pacientes. Sua validade e reprodutividade dependem da habilidade do investigador e
da cooperao do investigado, e no existe um mtodo de avaliao diettica ideal.

Reflita
Como no existe um mtodo de avaliao diettica ideal, importante
conhecer a populao-alvo e o tipo de informao diettica que se
pretende obter para determinar qual o melhor mtodo a ser utilizado.

Os mtodos de avaliao diettica podem ser divididos em retrospectivos ou


prospectivos. Os retrospectivos incluem o recordatrio 24 horas, a frequncia
alimentar e a histria diettica. J os mtodos prospectivos so o registro alimentar
estimado e pesado.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os mtodos de avaliao diettica utilizados na prtica
clnica, disponvel em: <http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.
php?cod=363>. Acesso em: 30 jun. 2016.

Voc tambm poder consultar o Guia de Nutrio Clnica em:

CUPPARI, Lilian. Guia de nutrio clnica no adulto. In: KAMIMURA, Maria


Ayako et al. Avaliao nutricional. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 130.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, indique as vantagens e desvantagens
dos mtodos prospectivos de avaliao diettica.

No atendimento nutricional, o nutricionista deve estar aberto para receber o


paciente e criar um ambiente agradvel e receptivo. preciso tambm observar o
estado emocional do paciente, perceber sinais de nervosismo, ansiedade e procurar
reduzir a intensidade desses sentimentos, que podem prejudicar o andamento da
entrevista. Outro ponto importante no atendimento nutricional saber ouvir. preciso
ter sensibilidade para no demonstrar prepotncia e vaidade em suas atitudes em

58 Plano de atendimento nutricional


U2

momento algum, para que o paciente possa expressar aquilo que sabe, pensa ou
sente em relao s suas escolhas alimentares e fale sobre suas reais expectativas,
dvidas e necessidades.

O atendimento nutricional compreende: incio da consulta, local de atendimento,


coleta de dados, diagnstico nutricional, orientao nutricional e registro de resultados
e condutas.

No incio da consulta, o nutricionista deve se apresentar, esclarecer os


procedimentos do atendimento, observar o paciente atentamente, avaliar os objetivos
e as expectativas do paciente e avaliar suas experincias anteriores.

O local de atendimento deve ser aconchegante, ambiente claro, com temperatura


e ventilao apropriadas, garantindo o mnimo de conforto ao paciente, de poucos
enfeites e adornos, para no desviar sua ateno.

So coletados dados pessoais, de estilo de vida, clnicos, antropomtricos e


dietticos.

- Pessoais: nome, gnero, idade, endereo, telefones, e-mail, nacionalidade,


naturalidade, estado civil, composio familiar, etnia, religio, escolaridade, ocupao
e condies socioeconmicas.

- Estilo de vida: tabagismo, etilismo, atividade fsica, lazer e hbitos sociais.

- Clnicos: queixa principal, antecedentes familiares, antecedentes mdicos,


funcionamento de sistemas principais, exame fsico, uso de medicamentos, uso de
suplementos, exames bioqumicos atuais e anteriores.

- Antropomtricos: peso, estatura, circunferncias, dobras cutneas, alteraes


atuais e anteriores.

- Dietticos: preferncias e intolerncias alimentares, alergias, procedimentos na


aquisio, seleo e preparo dos alimentos, dietas anteriores e inquritos de avaliao
do consumo alimentar.

O diagnstico nutricional integra o diagnstico antropomtrico e a avaliao da


dieta atual e habitual.

A orientao nutricional deve ser oral e escrita. Na orientao oral, o nutricionista


explica de forma concisa o diagnstico nutricional que engloba os resultados
antropomtricos, bioqumicos, clnicos e dietticos. Explica detalhadamente como
so as atuais escolhas alimentares e como elas podem ser substitudas, sensibilizando
o paciente a adotar as orientaes dietticas. A orientao oral pode ser substituda
por flderes, slides, murais, utenslios, alimentos em moldes, jogos interativos e
embalagens de alimentos.

Plano de atendimento nutricional 59


U2

A orientao escrita deve sempre reproduzir e reforar as orientaes orais. Para


auxiliar o alcance do objetivo proposto, o paciente pode receber um exemplo de um
dia alimentar com refeies e quantidades calculadas individualmente para ele. As
listas de equivalentes ou de substituies podem ser oferecidas para que o paciente
possa variar a dieta proposta. Receitas e panfletos podem ser utilizados, mas preciso
evitar o excesso de informaes e viabilizar o melhor aproveitamento.

Na orientao nutricional, preciso utilizar estratgias compatveis com as vivncias,


dificuldades e dvidas do paciente, estabelecendo uma parceria para as alternativas de
novos hbitos alimentares e de vida.

Como documentao do atendimento nutricional, o nutricionista deve manter


no pronturio do paciente o registro do atendimento, dos resultados e das condutas
orientadas.

Sem medo de errar

Aps estudarmos o conceito de dietoterapia, vamos retomar e resolver a situao


apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na prtica de um atendimento nutricional. Clara uma


mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida
no hospital com sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras,
dispneia aos pequenos esforos e alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertenso h 10 anos e perda de peso involuntria nos ltimos trs meses
em funo da dispneia e da dificuldade de deglutio. A paciente foi encaminhada
ao setor de internao para investigao de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso
na admisso hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm;
dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra cutnea subescapular, 19 mm. Durante a
conversa a paciente mencionou gostar muito de batata, no consumir preparaes
que contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade
em deglutir, sua dieta assistida pela fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies
ao dia em consistncia pastosa via oral: caf da manh e almoo. Por via enteral,
recebe dieta em quatro horrios, com volume de 200 ml e pausa noturna.

Lembre-se

O atendimento nutricional compreende: incio da consulta, local de


atendimento, coleta de dados, diagnstico nutricional, orientao
nutricional e registro de resultados e condutas.

60 Plano de atendimento nutricional


U2

Quais so os dados coletados que podem ser utilizados para realizar um


atendimento nutricional adequado?

Ateno
Os dados coletados em um atendimento nutricional so: dados pessoais,
de estilo de vida, clnicos, antropomtricos e dietticos.

Os dados coletados que podem ser utilizados para realizar um atendimento


nutricional adequado so:

- Pessoais: nome, gnero, idade, estado civil, composio familiar e ocupao.

- Estilo de vida: tabagismo, etilismo.

- Clnicos: queixa principal e antecedentes mdicos.

- Antropomtricos: peso, estatura, circunferncias, dobras cutneas, alteraes


atuais e anteriores.

- Dietticos: preferncias, intolerncias alimentares e alergias.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos
avanar no assunto a seguir.

Reconhecendo os mtodos de avaliao diettica

Descrio da situao-problema

Um dia aps a internao de Clara foram coletados dados para a sua avaliao
diettica. Os dados obtidos de sua dieta nas ltimas 24 horas esto descritos no
quadro a seguir:

Horrio/local Refeio Alimentos/preparaes Medida caseira


8h/hospital caf da manh mingau de aveia 1 cumbuca
sopa cremosa de legumes
12h/hospital almoo 1 cumbuca
e carne

Diante dos dados obtidos, qual mtodo de avaliao diettica foi aplicado a Clara?

Plano de atendimento nutricional 61


U2

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve ler o item Pesquise mais indicado
nesta seo, sobre os mtodos de avaliao diettica utilizados na prtica
clnica.

Resoluo da situao-problema

Os dados do consumo alimentar no perodo prvio de 24 horas, em que so


registrados o horrio e local, tipo de refeio, alimentos consumidos e suas quantidades
em medida caseira, foram obtidos pelo mtodo retrospectivo recordatrio 24 horas.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre avaliao diettica, cite os outros
dois mtodos retrospectivos de avaliao diettica.

No decorrer da prxima seo, veremos como aplicar o plano de atendimento


nutricional em paciente internado em unidade hospitalar.

Faa valer a pena

1. A dietoterapia a cincia que promove a manuteno da sade,


preveno e tratamento de:
a) Doenas
b) Alimentao
c) Desnutrio
d) Sade
e) Nutrio

2. Qual a finalidade bsica da dietoterapia?


a) Aumentar a oferta proteica ao paciente.
b) Avaliar o estado nutricional do paciente.
c) Aumentar a oferta energtica ao paciente.

62 Plano de atendimento nutricional


U2

d) Ofertar nutrientes adequados ao paciente.


e) Avaliar a ingesto diettica do paciente.

3. Compete ao nutricionista a prescrio diettica. Esta tem que ser


elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnstico nutricional,
que deve ser elaborado com base nos dados:
a) clnicos, qumicos, antropomtricos e dietticos.
b) clnicos, bioqumicos, antropomtricos e dietticos.
c) mdicos, bioqumicos, antropomtricos e dietticos.
d) clnicos, bioqumicos, qumicos e dietticos.
e) clnicos, bioqumicos, antropomtricos e mdicos.

Plano de atendimento nutricional 63


U2

64 Plano de atendimento nutricional


U2

Seo 2.2

Aplicao prtica em unidade hospitalar

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! Agora voc iniciar seus estudos sobre a aplicao
prtica em unidade hospitalar.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Clara uma mulher de 58 anos, casada,
tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras, dispneia aos pequenos esforos e
alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertenso h 10 anos e perda
de peso involuntria nos ltimos trs meses em funo da dispneia e da dificuldade
de deglutio. A paciente foi encaminhada ao setor de internao para investigao
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na avaliao antropomtrica, foram obtidos
os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admisso hospitalar, 75 kg; estatura,
1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm; dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra
cutnea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente mencionou gostar
muito de batata, no consumir preparaes que contenham alho e negou qualquer
alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade em deglutir, sua dieta assistida pela
fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies ao dia em consistncia pastosa via
oral: caf da manh e almoo. Por via enteral, recebe dieta em quatro horrios, com
volume de 200 ml e pausa noturna.

Imaginando que voc seja o nutricionista responsvel pelo setor de internao em


que Clara se encontra, a paciente apresenta risco nutricional?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados aplicao prtica do plano de atendimento nutricional para paciente
internado em unidade hospitalar.

Plano de atendimento nutricional 65


U2

No pode faltar
A desnutrio pode afetar adversamente a evoluo clnica de pacientes
hospitalizados, aumentando a incidncia de infeces, doenas associadas e
complicaes ps-operatrias, prolongando o tempo de permanncia e os custos
hospitalares. Avaliar o estado nutricional relevante para que medidas possam ser
aplicadas na preveno e tratamento da desnutrio.

No existe um nico mtodo de avaliao nutricional capaz de diagnosticar com


preciso, isoladamente, alteraes do estado nutricional e, por isso, torna-se necessria
a verificao de um composto de procedimentos para a sua anlise.

Apesar da importncia de um plano de atendimento nutricional, sabido que existem


muitos problemas e limitaes na prtica clnica, uma vez que cada hospital tem a sua
rotina, tanto em relao ao atendimento ao paciente como no gerenciamento.

Diante dessas dificuldades, foi lanado recentemente um manual orientativo


sobre a sistematizao do cuidado nutricional pela Associao Brasileira de Nutrio
(ASBRAN) com o propsito de oferecer um melhor direcionamento ao nutricionista,
para este profissional possa estruturar seu trabalho e dar prioridade ao paciente que
mais precisa de ateno diettica, padronizando aes e otimizando recursos.

O plano de atendimento nutricional deve englobar triagem de risco nutricional,


nveis de assistncia de nutrio, avaliao do estado nutricional, diagnstico de
nutrio, interveno nutricional, acompanhamento, gesto e comunicao.

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL

A triagem nutricional consiste da realizao de inqurito simples ao paciente


ou seus familiares com o propsito de indicar o risco nutricional. Identifica risco de
desnutrio mudanas na condio que afetem o estado nutricional do doente e,
fatores que possam ter como consequncias problemas associados nutrio.

Os doentes identificados como em risco pela triagem nutricional devem ser


submetidos avaliao para classificar seu estado nutricional e, posteriormente,
planejar a terapia nutricional.

Diversas ferramentas so utilizadas para realizar a triagem, contudo, a Nutritional


Risk Screening (NRS- 2002) desempenha o papel de toda ferramenta de rastreamento
nutricional e contm como diferencial a idade do paciente, tanto de adultos quanto de
idosos e inclui todos os pacientes clnicos, cirrgicos e demais presentes no ambiente
hospitalar, sendo recomendada pela European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN). Pode ser considerada a mais recomendada em unidade hospitalar
por no excluir grupos especficos.

66 Plano de atendimento nutricional


U2

Pesquise mais
Conhea o instrumento de triagem nutricional NRS-2002, disponvel em:

<http://revistafacesa.senaaires.com.br/index.php/revisa/article/
viewFile/14/11>.

<http://espen.info/documents/screening.pdf>. Acesso em: 30 jun.2016.

Voc tambm poder consult-lo em:

ROSSI, Luciana; CARUSO, Lcia; GALANTE, Andrea P. Avaliao nutricional:


Novas Perspectivas. In: CARUSO, Lcia; MARRUCCI, Maria de Ftima N.
Triagem nutricional: Abordagem na Prtica Clnica. 2. ed. So Paulo:
Roca/Centro Universitrio So Camilo, 2015.

NVEIS DE ASSISTNCIA DE NUTRIO

Os nveis de assistncia de nutrio proporcionam ao nutricionista um recurso


de trabalho seguro que compreende a classificao dos processos realizados de
acordo com o grau de aes necessrias no atendimento de cada caso, aplicados
dieta e ao tratamento do paciente. Tal categorizao possibilita a padronizao dos
procedimentos, mensurao de tempo gasto no atendimento e estabelece padres
de qualidade no plano de atendimento nutricional. Com base na classificao em
nveis de assistncia, o atendimento dos pacientes se torna facilitado, conforme o
grau de complexidade, visando a priorizar os cuidados nutricionais para aqueles que
necessitam de maior cuidado nutricional.

Os critrios para a classificao dos nveis de assistncia de nutrio esto descritos


no Quadro 2.1

Quadro 2.1 | Classificao dos nveis de assistncia de nutrio

Nvel Descrio
Pacientes cuja doena de base no exija cuidados dietoterpicos especficos.
Primrio
Pacientes que no apresentam risco nutricional.
Pacientes cuja doena de base no exija cuidados dietoterpicos especficos,
porm apresentam risco nutricional.
Secundrio
Pacientes cuja doena de base exija cuidados dietoterpicos especficos, mas
no apresentam risco nutricional.
Pacientes cuja doena de base exija cuidados dietoterpicos especializados.
Tercirio
Pacientes que apresentam risco nutricional.

Fonte: Maculevicius, Fornasari (1994).

Plano de atendimento nutricional 67


U2

Exemplificando
Na classificao dos nveis de assistncia de nutrio, so exemplos de
doenas de base que no exigem cuidados dietoterpicos especficos
(nvel primrio): pneumonia, gripe e conjuntivite; doenas de base
que exigem cuidados dietoterpicos especficos (nvel secundrio):
disfagia, diabetes e hipertenso; doenas de base que exigem cuidados
dietoterpicos especializados (nvel tercirio): prematuridade, baixo peso
ao nascer e erros inatos do metabolismo.

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliao do estado nutricional detecta situaes e condies relacionadas


seleo dos alimentos, ingesto, absoro, metabolismo e excreo de nutrientes.
A finalidade constatar a ocorrncia, etiologia e magnitude das anormalidades
nutricionais.

O mtodo de avaliao engloba o recolhimento de indicadores do estado nutricional


a fim de verificar os problemas, realizar comparaes e conhecer as mudanas com o
tempo e aps as intervenes. Aps a coleta, os parmetros so comparados com os
padres de normalidade, definidos de acordo com o tipo de populao e analisados
por um nutricionista. Neste momento, so constatados os diagnsticos de nutrio,
evidenciando a magnitude da necessidade de interveno nutricional.

Os parmetros de avaliao do estado nutricional so organizados em:


histria alimentar, histria nutricional, exame fsico, exame bioqumico e avaliao
antropomtrica. A histria alimentar, a histria nutricional e o exame fsico so mtodos
subjetivos. J o exame bioqumico e a avaliao antropomtrica so considerados
mtodos objetivos de avaliao do estado nutricional.

DIAGNSTICO DE NUTRIO

O diagnstico de nutrio especifica a identificao do problema nutricional


existente, em que o tratamento de responsabilidade do nutricionista. Por definio,
todo diagnstico de nutrio deve ter a possibilidade de ser resolvido. Alm do mais, o
diagnstico de nutrio no pode ser confundido com o diagnstico mdico.

O diagnstico mdico o reconhecimento de uma doena que pode ser tratada


ou prevenida. O diagnstico no muda enquanto a doena existe, por exemplo, no
caso de hipertenso arterial. J o diagnstico de nutrio o reconhecimento de
um problema existente pertinente nutrio. O diagnstico nutricional deve mudar
conforme a resposta do paciente interveno, como em relao ingesto excessiva
de sdio.

68 Plano de atendimento nutricional


U2

Diversos profissionais associam somente a desnutrio ou a obesidade ao


diagnstico de nutrio. No entanto, eles precisam ter um foco mais abrangente, ou
seja, alm das reservas corporais de energias e nutrientes. O diagnstico de nutrio
tem que incluir caractersticas anormais da ingesto alimentar, da condio clnica e
bioqumica e dos comportamentos alimentares.

INTERVENO NUTRICIONAL

A interveno nutricional o conjunto das aes programadas e elaboradas


com o intuito de praticar as mudanas em comportamentos relacionados, fatores
de risco, condies do meio ambiente e aspectos do estado de sade. Nessa fase,
o nutricionista estuda as intervenes para resolver os problemas constatados na
avaliao do estado nutricional e expostos de acordo com o diagnstico de nutrio.
A interveno dividida em duas etapas: planejamento e execuo.

Para planejar a interveno nutricional, preciso priorizar o diagnstico de


nutrio, definir os objetivos, selecionar as estratgias e os mtodos, e adequar as
recomendaes conforme as diretrizes e os consensos nacionais e internacionais
atualizados. A construo prtica desse planejamento depender do tipo de interveno
(oral, caracterizada pela ingesto da dieta pela boca, enteral, por sonda nasal ou
ostomia, e parenteral, via intravenosa) e do contedo da interveno (adequao de
nutrientes, planejamento das refeies, utilizao da lista de substituio, indicao
de suplementos, promoo da educao nutricional, estmulo da prtica de atividade
fsica).

Na execuo da interveno nutricional, fundamental desenvolver o plano


nutricional com o paciente, estabelecer as mudanas comportamentais, efetuar
e registrar a prescrio diettica e definir as aes profissionais. Nessa etapa, deve
ser determinado o plano de atendimento nutricional atravs de consultas ou
encaminhamentos a outros profissionais de sade que possam auxiliar no tratamento
dos problemas relacionados nutrio.

Faa voc mesmo


Para aprofundar os seus conhecimentos, cite os contedos que devem
ser levados em considerao durante o planejamento da interveno
nutricional.

Plano de atendimento nutricional 69


U2

ACOMPANHAMENTO

O acompanhamento, conhecido tambm como monitoramento ou evoluo


nutricional, tem o propsito de analisar o resultado da interveno nutricional e
redirecionar novos diagnsticos e objetivos. Nessa fase necessrio rever o estado
nutricional do paciente e compar-lo com a avaliao inicial. A regularidade do
acompanhamento depender do diagnstico e dos objetivos da interveno
nutricional.

recomendado considerar o diagnstico de nutrio, as expectativas do paciente,


os fatores que estejam estimulando ou desmotivando o progresso, a continuidade ou
interrupo do acompanhamento se necessrio, e a programao de alta do paciente.

Assimile
As condutas nutricionais devem considerar as necessidades apontadas
para o seguimento das orientaes iniciais, avaliar o impacto da
interveno no progresso da sade do paciente, observar variaes de
necessidades nutricionais e personalizar a orientao conforme o estilo
de vida do paciente.

GESTO

A dificuldade da situao de sade dos pacientes hospitalizados exige a ao


do nutricionista na discusso do plano de atendimento e na determinao e
acompanhamento dos fins teraputicos integrados, que dependem da concentrao
do trabalho de vrios profissionais.

A gesto no servio de nutrio deve integrar a nutrio clnica, a produo e a


distribuio da alimentao. Desta maneira, a administrao dos fluxos e processos
com foco na segurana alimentar e na segurana do paciente requer apoio e
recursos de informatizao que possam propiciar, no exerccio das boas prticas, a
comunicao efetiva entre as reas integradas.

O padro da informao sobre a prescrio das dietas, a alimentao individualizada


dos pacientes e o uso de recursos de gastronomia so elementos determinantes para
garantir os fins teraputicos da nutrio.

Na nutrio clnica, os conceitos de gesto e garantia de qualidade so traduzidos


pelo desenvolvimento de:

- protocolos de avaliao e interveno nutricional;

- manuais de procedimentos;

70 Plano de atendimento nutricional


U2

- indicadores gerenciais de qualidade;

- averiguao do cumprimento das rotinas descritas como funo privativa do


nutricionista.

COMUNICAO

A comunicao um dos meios mais eficazes para a mudana de atitude, j que


constitui a essncia vital conduo dos homens, devendo estar alinhada misso e
viso estratgica das instituies hospitalares.

Reflita
Voc j parou para pensar em como anotaes desorganizadas, superficiais
e ilegveis no pronturio podem refletir no descrdito do profissional e
dificultar o trabalho da equipe?

Em uma equipe, a comunicao indica que os diferentes profissionais estaro


empenhados em alcanar os objetivos comuns do cuidado ao paciente, devendo este
ser o centro das aes.

Dentre as ferramentas para a comunicao entre diferentes profissionais que


oferecem cuidados aos pacientes, destaca-se o papel do pronturio, em sua forma
tradicional ou eletrnica, incluindo as reunies para discutir os casos e construo de
planos teraputicos multidisciplinares.

Sem medo de errar

Aps estudarmos a aplicao prtica em unidade hospitalar, vamos retomar e


resolver a situao apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na prtica de um atendimento nutricional. Clara uma


mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida
no hospital com sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras,
dispneia aos pequenos esforos e alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertenso h 10 anos e perda de peso involuntria nos ltimos trs meses
em funo da dispneia e da dificuldade de deglutio. A paciente foi encaminhada
ao setor de internao para investigao de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso
na admisso hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm;

Plano de atendimento nutricional 71


U2

dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra cutnea subescapular, 19 mm. Durante a


conversa, a paciente mencionou gostar muito de batata, no consumir preparaes
que contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade
em deglutir, sua dieta assistida pela fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies
ao dia em consistncia pastosa via oral: caf da manh e almoo. Por via enteral,
recebe dieta em quatro horrios, com volume de 200 ml e pausa noturna.

Lembre-se

A triagem nutricional o primeiro passo a ser realizado no plano de


atendimento nutricional.

A paciente apresenta risco nutricional?

Ateno
Para identificar se a paciente apresenta risco nutricional, voc dever
aplicar o questionrio de triagem nutricional NRS-2002, indicado no item
Pesquise Mais desta seo.

Aps aplicar o instrumento de triagem, voc ser capaz de identificar se a paciente


apresenta ou no risco nutricional.

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no no assunto a seguir:

Classificando os nveis de assistncia de nutrio

Descrio da situao-problema

No dia da internao de Clara, mais vinte pacientes foram internados no setor de


internao pelo qual voc responsvel.

Diante disso, voc decidiu classificar os pacientes de acordo com os nveis de


assistncia de nutrio, a fim de priorizar os pacientes que requerem maior ateno
nutricional.

Em qual nvel de assistncia de nutrio Clara se enquadra?

72 Plano de atendimento nutricional


U2

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer os nveis de assistncia


de nutrio.

Resoluo da situao-problema

Para solucionar essa situao, voc dever saber se a paciente apresenta ou no


risco nutricional de acordo com o que foi proposto no item Sem medo de errar e, em
seguida, identificar as doenas de base que Clara apresenta.

Aps esta etapa, basta voc classificar seu nvel de assistncia de nutrio em
primrio, secundrio ou tercirio.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre nveis de assistncia de nutrio,
cite o que esse tipo de classificao possibilita.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer os conceitos, a legislao, a


importncia e atuao da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN).

Faa valer a pena

1. Qual o propsito da realizao de uma triagem nutricional? Assinale


a alternativa correta:
a) Realizar a avaliao nutricional.
b) Indicar o risco nutricional.
c) Verificar somente perda de peso.
d) Sugerir a deficincia de micronutrientes.
e) Mostrar a evoluo do paciente.

2. Instrumento de triagem nutricional mais recomendado em ambiente


hospitalar, por no excluir grupos especficos:
a) Avaliao Subjetiva Global (ASG).
b) Miniavaliao Nutricional (MAN).

Plano de atendimento nutricional 73


U2

c) Nutritional Risk Screening (NRS-2002).


d) Strong Kids.
e) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

3. Qual a classificao dos nveis de assistncia de nutrio? Assinale a


alternativa correta:
a) Risco 1, risco 2, risco 3.
b) Pouco risco, risco moderado, risco intenso.
c) Primeiro, segundo, terceiro.
d) Primrio, secundrio e tercirio.
e) 1, 2, 3.

74 Plano de atendimento nutricional


U2

Seo 2.3

EMTN: conceito, legislao, importncia e


atuao

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! Agora voc iniciar seus estudos sobre a Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN).

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Clara uma mulher de 58 anos, casada,
tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras, dispneia aos pequenos esforos e
alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertenso h 10 anos e perda
de peso involuntria nos ltimos trs meses em funo da dispneia e da dificuldade
de deglutio. A paciente foi encaminhada ao setor de internao para investigao
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na avaliao antropomtrica, foram obtidos
os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admisso hospitalar, 75 kg; estatura,
1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm; dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra
cutnea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente mencionou gostar
muito de batata, no consumir preparaes que contenham alho e negou qualquer
alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade em deglutir, sua dieta assistida pela
fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies ao dia em consistncia pastosa via
oral: caf da manh e almoo. Por via enteral, recebe dieta em quatro horrios, com
volume de 200 ml e pausa noturna.

Supondo que voc fosse o nutricionista da EMTN do hospital em que Clara est
internada, quais seriam suas atribuies em relao ao seu uso de dieta enteral?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados ao conceito legislao, importncia e atuao da EMTN, bem como
conhecer os membros da EMTN e suas atribuies no mbito da nutrio enteral.

Plano de atendimento nutricional 75


U2

No pode faltar

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) considerada um procedimento de alta


complexidade, que exige a ao harmnica e integrada de profissionais da sade.
Neste contexto multiprofissional, cabe destacar a ao do profissional nutricionista,
atuando direta e indiretamente. Os de ao direta seriam aqueles que assistem
unidade de internao e pacientes ambulatoriais. J os de ao indireta so aqueles
responsveis pela rea de produo de dietas enterais nas cozinhas hospitalares e
aqueles atuantes na indstria de alimentos, responsveis pela assessoria tcnica na
formulao e distribuio dos produtos enterais industrializados. Alm do profissional
nutricionista, a EMTN composta por outros profissionais da sade que tm o dever
fundamental de assegurar a ateno adequada aos pacientes hospitalizados no
tocante s necessidades nutricionais e garantir que a terapia nutricional seja aplicada
com o mximo de eficincia e segurana.

Exemplificando
No ambiente hospitalar, o nutricionista clnico tem ao direta no que se
refere TNE, j o nutricionista responsvel pela produo e pelo lactrio,
tem ao indireta.

A Terapia Nutricional (TN) tem como principais objetivos prevenir e tratar a


desnutrio, preparar o paciente para o procedimento cirrgico e clnico, melhorar a
resposta imunolgica e cicatricial, modular a resposta orgnica ao tratamento clnico e
cirrgico, prevenir e tratar as complicaes infecciosas e no infecciosas decorrentes
do tratamento e da doena, melhorar a qualidade de vida do paciente, reduzir o tempo
de internao hospitalar, reduzir a mortalidade e, consequentemente, reduzir custos
hospitalares.

Reflita
Voc j parou para pensar que se a TN for utilizada de forma adequada,
esta poder auxiliar na recuperao do estado nutricional do paciente
hospitalizado?

A EMTN um grupo formal obrigatoriamente constitudo de, pelo menos, um


nutricionista, um mdico, um enfermeiro e um farmacutico, podendo ainda incluir
profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento para o desempenho
da TN. O grupo tem o importante papel de reconhecer, tratar e prevenir a desnutrio,
reduzir as complicaes mecnicas e metablicas inerentes ao uso de nutrio
enteral e parenteral, reduzir os ndices de morbidade e mortalidade, otimizar o uso
da terapia nutricional e reduzir seu custo, mantendo a qualidade, selecionar produtos

76 Plano de atendimento nutricional


U2

e equipamentos com melhor custo/benefcio, reduzir o desperdcio, diminuir a


permanncia hospitalar e o custo de internao, conter as chances de processos
legais contra o hospital e selecionar racionalmente e monitorar os testes laboratoriais
apropriados.

As atribuies da EMTN devem seguir recomendaes contidas na Resoluo


RDC/Anvisa n 63, de 6 de julho de 2000, que aprova o regulamento tcnico para fixar
os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral (TNE), e na Portaria
n 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, que aprova o regulamento tcnico para fixar
os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral (TNP), ou em
normas que venham a substitu-las.

Pesquise mais
Conhea a Resoluo RDC/Anvisa n 63, de 6 de julho de 2000, disponvel
em:

<http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/RDC%2063%20
NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso em: 14 maio 2016.

E a Portaria n 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, disponvel em:

<http://nutricionalfarmacia.com.br/PDF/Portaria%20272-98.pdf>. Acesso
em: 14 maio 2016.

Segundo o Ministrio da Sade, nutrio enteral designa todo alimento para fins
especiais, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada,
especialmente formulada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no,
utilizada ou exclusivamente por via oral em pacientes desnutridos ou no. Enquanto
a nutrio parental a soluo ou emulso composta basicamente de carboidratos,
aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes
desnutridos ou no.

ATRIBUIES DA EMTN:

1. Realizar, supervisionar e avaliar permanentemente os estgios da terapia


nutricional.

2. Deve ser formada por, ao menos, um nutricionista, um mdico, um


enfermeiro e um farmacutico, treinados para a funo. Os profissionais
no participantes da equipe, que queiram atuar na prtica de TNE, devem
faz-lo segundo as diretrizes traadas pela EMTN.

Plano de atendimento nutricional 77


U2

3. Contar com um coordenador clnico e um coordenador tcnico-


administrativo, os dois pertencentes equipe e indicados pelos membros
participantes.

4. O coordenador clnico precisa ser mdico, atuar no ramo e ser especialista


em TN (Terapia Nutricional), ou ento, ter livre docncia ou ttulo de
mestrado ou ttulo de doutorado.

5. O coordenador tcnico-administrativo tem que ter, preferencialmente, o


ttulo de especialista no ramo de TN.

6. O profissional mdico poder ter ambos os cargos, de coordenador clnico


e de tcnico-administrativo.

ATRIBUIES GERAIS DA EMTN:

1. Determinar as diretrizes tcnico-administrativas da equipe.

2. Desenvolver procedimentos para triar e monitorar o paciente, sistematizando


um mtodo eficaz para reconhecer os que precisam de TN e que devero
ser direcionados a encargo da equipe.

3. Efetuar a avaliao nutricional do paciente, indicar, acompanhar e alterar a


TN sempre que houver necessidade, consultando o seu mdico responsvel.

4. Certificar a condio adequada de indicao, prescrio, elaborao,


conservao, transporte, manejo, controle e avaliao final da TNE.

5. Qualificar os profissionais atravs de treinamentos realizados pelos


programas de educao continuada.

6. Instituir os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e


acompanhamento da TNE.

7. Efetuar auditorias peridicas com o propsito de averiguar a execuo e a


documentao dos controles da TNE.

8. Verificar o custo-benefcio da indicao, da manuteno ou da interrupo


da TNE.

9. Elaborar, revisar e atualizar as diretrizes e os procedimentos relacionados


aos pacientes e aos fatores operacionais da TNE.

78 Plano de atendimento nutricional


U2

Figura 2.1 | Atribuies gerais da EMTN segundo a Portaria RDC n 272 (1998) e Resoluo
n 63 (2000) Ministrio da Sade

Estratgia
de triagem
e vigilncia
nutricional

Diretrizes
tcnico- Assistencial
administrativas

EMTN

Capacitao
de Auditoria
profissionais

Assegurar e
zelar por TN
adequada
Fonte: Ribeiro (2014, p. 219).

MEMBROS DA EMTN E SUAS ATRIBUIES NO MBITO DA NUTRIO ENTERAL


COORDENADOR TCNICO-ADMINISTRATIVO

1. Proporciona condies para que a equipe cumpra suas atividades gerais.

2. Representa a equipe no que se refere aos assuntos da EMTN.

3. Cria e encoraja propostas de educao continuada para os profissionais ligados


TNE.

4. Protocola os indicadores de qualidade.

5. Gerencia os aspectos tcnicos e administrativos no que se refere TNE.

COORDENADOR CLNICO

1. Controla os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e


acompanhamento de TNE.

2. Cuida do desempenho dos protocolos de qualidade j estabelecidos.

3. Garante o progresso do conhecimento relacionado TNE.

4. Certifica a qualidade nos procedimentos de TNE.

Plano de atendimento nutricional 79


U2

MDICO

1. Indica e prescreve a TNE.

2. Determina o acesso ao trato gastrointestinal.

3. Orienta os pacientes, familiares ou responsveis legais sobre a necessidade,


risco e evoluo da TNE.

4. Coopera com o desenvolvimento tcnico-cientfico.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, cite as diferenas entre as
atribuies do coordenador tcnico-administrativo e do coordenador
clnico da EMTN.

NUTRICIONISTA

1. Realiza avaliao do estado nutricional, utilizando indicadores objetivos e


subjetivos, a fim de reconhecer o risco ou a deficincia nutricional.

2. Determina as necessidades nutricionais.

3. Participa da seleo do paciente, candidato ao suporte nutricional,


considerando a interpretao dos dados procedentes da avaliao nutricional.

4. Opina na indicao quanto ao tipo de suporte.

5. Orienta o paciente e/ou familiares sobre a TNE.

6. Formula a prescrio diettica, conforme as necessidades nutricionais do


paciente.

7. Seleciona e/ou elabora a formulao a ser utilizada no suporte nutricional


adequando-a s condies clnicas do paciente.

8. Participa da superviso do manejo da TNE.

9. Avalia a tolerncia da TNE e a eficcia do suporte nutricional, realizando


modificaes sempre que necessrio.

10. Realiza evoluo dietoterpica.

11. Supervisiona o preparo das dietas enterais, em local especfico, assegurando a


manipulao, o armazenamento e a distribuio adequada bromatolgica e
microbiologicamente.

80 Plano de atendimento nutricional


U2

12. Participa de atividades didticas e cientficas da equipe.

13. Realiza o treinamento e a reciclagem de pessoal tcnico operacional envolvido


na TNE.

14. Participa das atividades administrativas pertinentes EMTN.

15. Cria mecanismos de autoavaliao da performance da EMTN visando seu


autogerenciamento.

ENFERMEIRO

1. Fica responsvel pelo preparo do paciente, material e local para acesso enteral.

2. Prescreve os cuidados da TNE.

3. Assegura a manuteno das vias.

4. Recebe e garante a conservao da NE at a sua completa infuso.

5. Avalia e garante o manejo da NE.

6. Registra as informaes pertinentes administrao da TN e a evoluo do


paciente quanto ao: peso, sinais vitais, balano hdrico, glicosuria, glicemia
capilar, tolerncia, volume infundido e outros.

7. Participa e promove as atividades de treinamento de educao continuada.

8. Faz parte do procedimento de seleo, padronizao, licitao e aquisio de


materiais e equipamentos utilizados na administrao e controle da TNE.

9. Zela pelo funcionamento perfeito das bombas infusoras.

10. Garante que qualquer outro nutriente ou droga prescrita sejam administrados
conforme os procedimentos preestabelecidos.

11. Orienta o paciente, famlia ou responsvel legal quanto utilizao e controle


da TNE.

FARMACUTICO

1. Obtm, armazena e distribui a NE industrializada, quando estas atribuies


no forem da responsabilidade do nutricionista, por razes tcnicas e/ou
operacionais.

2. Avalia a formulao da prescrio mdica quanto sua adequao,

Plano de atendimento nutricional 81


U2

concentrao e correlao fsico-qumica dos seus componentes e dosagem


de infuso.

3. Promove organizao e operacionalizao das reas e das atividades.

4. Colabora com os estudos de farmacovigilncia.

5. Participa e promove as atividades de treinamento de educao continuada.

OUTROS PROFISSIONAIS RELACIONADOS

FONOAUDILOGO

O profissional fonoaudilogo pode realizar avaliao da deglutio por meio de


exames especficos para decidir se a dieta oral ser segura, definir com a EMTN e a
equipe de nutrio a melhor consistncia e o melhor fracionamento da dieta, alm
de todo planejamento teraputico para TN. Pode ainda, participar e promover as
atividades de treinamento de educao continuada.

Assimile
A atuao do fonoaudilogo junto EMTN se faz necessria uma vez que
ele o profissional responsvel pela avaliao funcional da deglutio e
reabilitao, quando necessrio. Juntos decidem se h ou no indicao
de via alternativa de alimentao quando h sinais de disfagia orofarngea,
que, quando subdiagnosticada, pode levar o paciente desnutrio,
desidratao, broncoaspirao, isolamento social, alm de aumentar o
tempo de internao e custos hospitalares.

ASSISTENTE SOCIAL

O assistente social tem papel fundamental no que se refere interao com a


EMTN e orientao de pacientes sob cuidados de TN, cuidadores e familiares,
auxiliando na identificao de recursos, dietas e insumos necessrios, facilitando e
orientando o acesso a eles.

Sem medo de errar

Aps estudarmos sobre EMTN, vamos retomar e resolver a situao apresentada


no convite ao estudo.

82 Plano de atendimento nutricional


U2

A situao traz algo frequente na prtica de um atendimento nutricional. Clara uma


mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida
no hospital com sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras,
dispneia aos pequenos esforos e alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertenso h 10 anos e perda de peso involuntria nos ltimos trs meses
em funo da dispneia e da dificuldade de deglutio. A paciente foi encaminhada
ao setor de internao para investigao de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg;
peso na admisso hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m; circunferncia do brao, 26,7
cm; dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra cutnea subescapular, 19 mm. Durante
conversa, a paciente mencionou gostar muito de batata, no consumir preparaes
que contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade
em deglutir, sua dieta assistida pela fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies
ao dia em consistncia pastosa via oral: caf da manh e almoo. Por via enteral,
recebe dieta em quatro horrios, com volume de 200 ml e pausa noturna.

Lembre-se

Clara recebe dieta por via enteral e por este motivo deve ser acompanhada
pela EMTN do hospital.

Supondo que voc fosse o nutricionista da EMTN do hospital em que Clara est
internada, quais seriam suas atribuies em relao aplicao da dieta enteral?

Ateno!
Para resolver esta situao, voc dever conhecer as atribuies do
profissional nutricionista no que se refere EMTN.

Como nutricionista da EMTN, suas atribuies so: realizar avaliao do estado


nutricional utilizando indicadores objetivos e subjetivos, de forma a identificar o risco
ou a deficincia nutricional; Determinar as necessidades nutricionais; Participar da
seleo do paciente candidato ao suporte nutricional, considerando a interpretao
dos dados procedentes da avaliao nutricional; Opinar na indicao quanto ao tipo
de suporte; Orientar o paciente e/ou familiares sobre a TNE; Formular a prescrio
diettica, conforme as necessidades nutricionais do paciente; Selecionar e/ou elaborar
a formulao a ser utilizada no suporte nutricional e adequ-la s condies clnicas
do paciente; Participar da superviso da administrao da TNE; Avaliar a tolerncia
da TNE e a eficcia do suporte nutricional, realizando modificaes sempre que
necessrio; Realizar evoluo dietoterpica; Supervisionar o preparo das dietas enterais
em local especfico, assegurando a manipulao, armazenamento e distribuio
adequada bromatolgica e microbiologicamente; Participar de atividades didticas

Plano de atendimento nutricional 83


U2

e cientficas da equipe; Realizar o treinamento e a reciclagem de pessoal tcnico


operacional envolvido na TNE; Participar das atividades administrativas pertinentes
EMTN; Criar mecanismos de autoavaliao da performance da EMTN visando seu
autogerenciamento.

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no assunto a seguir:

Controlando o volume de infuso da dieta enteral

Descrio da situao-problema

Aps alguns dias de internao de Clara, voc como nutricionista responsvel


pela EMTN foi at o setor de internao para verificar se o volume de dieta enteral
prescrito estava sendo de fato infundido conforme a prescrio. Ao abrir o pronturio
da paciente, voc percebeu que no havia nenhuma anotao de quanto da dieta
enteral prescrita Clara foi infundida.

Neste caso, de quem teria sido a responsabilidade de anotar o volume de dieta


enteral infundido em Clara?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer as atribuies de todos


os membros da EMTN.

Resoluo da situao-problema

Na EMTN, o responsvel pelo controle e anotao do volume de dieta infundido


no paciente o profissional enfermeiro.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre as atribuies do profissional
enfermeiro na EMTN, cite quatro de suas atribuies relacionadas NE.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer o fluxo de funcionamento de um


lactrio.

84 Plano de atendimento nutricional


U2

Faa valer a pena

1. O que significa a sigla EMTN?


a) Equipe Mltipla de Terapia Nutricional.
b) Equipe Multiprofissional de Tempo de Nutrio Enteral.
c) Equipe Mltipla de Tempo de Nutrio Enteral.
d) Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional.
e) Equipe Mltipla de Terapia Nutracutica.

2. a Resoluo que aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos


mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral (TNE):
a) CVS 5, de 9 de abril de 2013.
b) RDC/Anvisa n 63, de 6 de julho de 2000.
c) 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
d) RDC/Anvisa n 275, de 2 de outubro de 2002.
e) RDC/Anvisa n 216, de 15 de setembro de 2004.

3. a Portaria que aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos


mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral (TNP):
a) CVS 5, de 9 de abril de 2013.
b) RDC/Anvisa n 63, de 6 de julho de 2000.
c) 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
d) RDC/Anvisa n 275, de 2 de outubro de 2002.
e) RDC/Anvisa n 216, de 15 de setembro de 2004.

Plano de atendimento nutricional 85


U2

86 Plano de atendimento nutricional


U2

Seo 2.4

Fluxo de funcionamento de um lactrio

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre o
fluxo de funcionamento de um lactrio.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Clara uma mulher de 58 anos, casada,
tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida no hospital com sintomas de
fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras, dispneia aos pequenos esforos e
alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo. Refere hipertenso h 10 anos e perda
de peso involuntria nos ltimos trs meses em funo da dispneia e da dificuldade
de deglutio. A paciente foi encaminhada ao setor de internao para investigao
de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na avaliao antropomtrica, foram obtidos
os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso na admisso hospitalar, 75 kg; estatura,
1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm; dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra
cutnea subescapular, 19 mm. Durante a conversa, a paciente mencionou gostar
muito de batata, no consumir preparaes que contenham alho e negou qualquer
alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade em deglutir, sua dieta assistida pela
fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies ao dia em consistncia pastosa via
oral: caf da manh e almoo. Por via enteral, recebe dieta em quatro horrios, com
volume de 200 ml e pausa noturna.

Diante dos estudos nas sees anteriores e da situao realidade apresentada,


vamos verificar se voc, aluno, est apto a aplicar os aspectos relacionados ao
atendimento nutricional, para isso, identifique quais so os tipos de dietas e quais os
mtodos de avaliao nutricional infantil que podem ser utilizados em uma unidade
hospitalar.

Para ser capaz de resolver a situacao, voc dever compreender os aspectos


relacionados ao atendimento nutricional, conceitos e aplicao prtica, alm de
ampliar seus conhecimentos sobre o atendimento nutricional infantil.

Plano de atendimento nutricional 87


U2

No pode faltar
Lactrio trata-se de uma rea do servio de alimentao e nutrio destinada ao
preparo e distribuio de frmulas lcteas e complementares para os lactentes, que
so as crianas na faixa etria de 0 a 11 meses e 29 dias.

No lactrio feita a reconstituio de frmulas e manipulao de alimentos


infantis que devem, aps o preparo, ser consumidas imediatamente ou aquecidas
ou refrigeradas. Por este motivo, deve apresentar tcnicas rigorosas de higiene,
pretendendo propiciar ao lactente uma alimentao segura.

Reflita
Tratando do pblico infantil hospitalizado, as crianas menores de cinco
anos so mais vulnerveis s doenas de origem alimentar pela imaturidade
do sistema intestinal e do sistema imunolgico, e no ambiente hospitalar
torna-os mais vulnerveis do que a populao sadia. A oferta de alimento
inadequado ao paciente pode promover danos irreparveis sua sade,
alm de prejuzos de natureza diversa para o hospital.

As leis que regulamentam as atividades de nutrio em lactrio so preconizadas


pelas resolues CFN N 380/200, RDC n 307/2002, RDC n 50/2002 e RDC n
63/2000.

Em hospitais que recebem pacientes de obstetrcia e de pediatria, e que preparam


suas prprias mamadeiras, necessria a criao de um lactrio, devendo-se dar
grande nfase ao seu planejamento e instalao. Sua eficincia est associada
certa localizao no hospital, previso de um extenso espao, distribuio precisa
das reas de trabalho, instalao dos equipamentos fundamentais e a uma boa
administrao, viabilizando que as tcnicas sejam desenvolvidas corretamente e as
mamadeiras preparadas sem contratempos e contaminao.

A localizao varia de acordo com o tipo e o tamanho do hospital. Sua eficincia


est sujeita localizao, que pode ser prxima ao centro de material esterilizado,
ao servio de alimentao e nutrio, ou ainda, ao berrio. Para a escolha de sua
localizao, necessrio levar em considerao: o maior afastamento possvel das
reas de casos infectocontagiosos e das reas de circulao de pessoal, pacientes e
visitantes, a mxima proteo contra a contaminao do ar, a proximidade do berrio
e maior proximidade possvel do servio de alimentao e nutrio, para facilitar a
superviso e o abastecimento de gneros.

O lactrio consiste basicamente de trs reas: limpeza, preparo e antessala. Um

88 Plano de atendimento nutricional


U2

fluxo eficiente de material e das atividades est representado na Figura 2.2.

A sala de limpeza utilizada para receber, lavar, escovar, enxaguar e esterilizar as


mamadeiras, protetores, bicos, galheteiros e outros utenslios. Esta deve ter um guich
que se abre para o corredor, por onde se recebe o material usado.

Na sala de preparo, as mamadeiras, galheteiros, bicos e protetores limpos so


recebidos da sala de limpeza por um guich ou uma autoclave de passagem dupla.
Os ingredientes so medidos e misturados; as mamadeiras so ento preparadas,
abastecidas e rotuladas, recebem os bicos, protetores e arruelas e so, em seguida,
submetidas ao aquecimento terminal na autoclave para, por fim, serem esfriadas e
colocadas no refrigerador. A distribuio realizada por um guich ao lado da sala de
preparo.

Nos hospitais que utilizam dietas enterais em sistema aberto, a RDC n 307/2002
orienta que a rea de preparo e envase de frmulas lcteas e no lcteas pode ser
compartilhada com a rea de preparo e envase de dietas enterais, desde que exista
sala separada para fogo, geladeira, microndas e freezer e constem, por escrito, nos
procedimentos e rotinas de servio, horrios distintos para as duas manipulaes. J
no caso de manipulao exclusiva de nutrio enteral em sistema fechado, o hospital
fica dispensado da rea de manipulao quando em conjunto com o lactrio, so
obedecidas, vigorosamente, as orientaes de uso do fabricante e respeitado os
horrios diferenciados para envase das dietas.

A antessala tem por finalidade isolar a sala de preparo de mamadeiras do restante do


hospital. Alm disso, pode servir como um escritrio onde o nutricionista trabalha e tem
a rea de preparo e limpeza sob sua observao, atravs de uma diviso envidraada
que pode ser utilizada tambm como local para os funcionrios higienizarem suas
mos e vestirem seus uniformes, antes de entrarem para a sala de preparo.

Pesquise mais
Pesquise mais sobre as instalaes de um lactrio de acordo com as
resolues, disponvel em:

<http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.pdf>.

<http://www.ufjf.br/admenf/files/2011/08/RDC-307.pdf>. Acesso em: 2


jun. 2016.

Plano de atendimento nutricional 89


U2

Figura 2.2 | Fluxograma do lactrio

Aleitamento
Entrada do
pessoal
Armazenamento
refrigerado no
berrio

Vestirio

Armazenamento ANTESSALA
Entrada do Enxaguamento
pessoal no berrio
Escovao Escrivaninha

Guarda no
refrigerador Recebimento

LIMPEZA
Resfriamento Macerao
PREPARO
Pesagem e
Fervura de
mistura
Aquecimento bicos Lavagem
terminal

Enxaguamento
Colocao de Colocao de
Enchimento Rotulagem
protetores bicos
Escoamento

Frascos vazios e bicos


Mamadeiras
Pessoal

Fonte: Mezomo (2015).

Diversos berrios e unidades de pediatria sugerem certas frmulas como padro e


indicam o seu uso. A instruo e a colaborao do corpo clnico devem ser requeridas
na seleo das frmulas padronizadas a serem utilizadas pelo hospital. recomendado
que uma comisso composta por nutricionistas, mdicos e enfermeiros defina a
padronizao, pois quando se adota frmulas padronizadas, reduz-se a necessidade

90 Plano de atendimento nutricional


U2

de mamadeiras que exijam preparo por mtodos menos seguros, eliminando, assim,
o risco de contaminao.

Alm disso, o uso de frmulas-padro aumenta a eficincia do lactrio, racionalizando


o trabalho e sua administrao. A reduo do tempo que os funcionrios devem
dedicar para medir os ingredientes das frmulas individuais e prepar-las permite
maior ateno quanto ao preparo das outras frmulas, alm de diminuir a despesa de
funcionamento e estoque.

O preparo das frmulas lcteas de responsabilidade do lactarista, que dever


separar as frmulas utilizadas e os equipamentos necessrios, higienizar a bancada e
a embalagem da frmula, medir a quantidade de gua e de frmula lctea para sua
reconstituio correta, seguindo rigorosamente os padres de diluio recomendados
pelos fabricantes, utilizando para pesagem e medida, medidas de preciso e recipiente
com graduao visvel. O porcionamento deve estar de acordo com a prescrio
diettica. As frmulas devero ser porcionadas, envasadas e distribudas em mamadeiras
completas (frasco, bico, arruela e capuz protetor), previamente higienizadas e rotuladas.
J para o envase do suplemento e dieta enteral de sistema aberto, o lactarista dever
separar o suplemento ou dieta utilizada e os equipamentos necessrios, higienizar a
bancada e a embalagem do suplemento ou dieta enteral, medir o suplemento ou dieta
utilizando para a medida recipiente com graduao visvel em mililitro, previamente
rotulado. No caso de suplemento ou dieta enteral de sistema fechado, o lactarista
dever separar o suplemento ou dieta de sistema fechado, previamente higienizao
da embalagem e colocao da rotulagem.

Faa voc mesmo


Aprofundando os seus conhecimentos, faa o fluxo do preparo e envase
das frmulas lcteas.

Aps as frmulas lcteas serem envasadas nas mamadeiras em temperatura


ambiente de 21C, devero ser levadas, em seguida, para refrigerao em temperatura
de 6C, e antes de serem distribudas, ficam em banho-maria na temperatura de 80 a
90C. Geralmente, os lactaristas do turno diurno preparam e envasam as mamadeiras
do dia todo e os lactaristas da tarde ficam responsveis pelo preparo e envase das
mamadeiras da madrugada. As frmulas que sero distribudas rapidamente devero
ficar aquecidas acima de 60C. Todas as frmulas so distribudas a 37C, no entanto,
sero reaquecidas ou resfriadas at atingirem a temperatura adequada. As frmulas
que no forem distribudas logo em seguida ao seu preparo, envase e esterilizao
devero ficar em temperatura ambiente at atingirem 55C. Posteriormente, resfriadas
rapidamente em gelo at atingirem a temperatura de 21C e, depois, devero
permanecer em refrigerao a 4C.

Plano de atendimento nutricional 91


U2

As dietas enterais so preparadas e envasadas conforme os dados prescritos no


mapa de dietas (nome do paciente, leito, andar, dieta prescrita, quantidade e horrios
de administrao). O lactarista prepara, envasa as dietas e as conserva na geladeira de
enterais, retirando-as da refrigerao minutos antes da distribuio para que fiquem
em temperatura ambiente. Geralmente, essas dietas so distribudas a cada 3 horas.

Os suplementos so envasados, instantaneamente, antes do momento de sua


distribuio.

Assimile
As mamadeiras ficam no banho-maria at que sejam distribudas, pois
alm de tratar-se de um aquecimento por imerso em gua fervente,
permite o esfriamento da gua, o que assegura a distribuio das frmulas
em temperatura ideal e regular.

O transporte realizado em carrinho, com proteo de capa de tecido devidamente


lavada pela lavanderia que presta servios para o Hospital, com o processo de
desinfeco trmica ou em caixas trmicas apropriadas.

Para garantir o controle de qualidade de um lactrio, algumas amostras, escolhidas


de forma aleatria de um conjunto de mamadeiras e dietas enterais de sistema
aberto, prontas para o consumo, so enviadas ao laboratrio para anlise. A finalidade
deste teste biolgico detectar possveis falhas na tcnica de limpeza, preparo e
esterilizao. Uma contagem alta (mais de 25 microrganismos por mililitro) implica a
reviso cuidadosa de todo o processo. Contagens baixas no devem criar uma falsa
sensao de segurana, o que, muitas vezes, leva displicncia no preparo.

Exemplificando
A no higienizao das mos por parte do lactarista antes do preparo e
envase de frmulas lcteas e no lcteas, comumente resulta na contagem
alta de microrganismos nos resultados de testes biolgicos de amostras.

Sem medo de errar

Aps os estudos das sees anteriores e da situao realidade apresentada, vamos


retomar e resolver a questo apresentada no convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na prtica de um atendimento nutricional. Clara uma


mulher de 58 anos, casada, tem dois filhos e trabalha como bancria. Ela foi admitida

92 Plano de atendimento nutricional


U2

no hospital com sintomas de fraqueza muscular nos membros inferiores, cibras,


dispneia aos pequenos esforos e alterao na fala. Nega etilismo ou tabagismo.
Refere hipertenso h 10 anos e perda de peso involuntria nos ltimos trs meses
em funo da dispneia e da dificuldade de deglutio. A paciente foi encaminhada
ao setor de internao para investigao de ELA (Esclerose Lateral Amiotrfica). Na
avaliao antropomtrica, foram obtidos os seguintes dados: peso usual, 80 kg; peso
na admisso hospitalar, 75 kg; estatura, 1,59 m; circunferncia do brao, 26,7 cm;
dobra cutnea tricipital, 18 mm e dobra cutnea subescapular, 19 mm. Durante a
conversa, a paciente mencionou gostar muito de batata, no consumir preparaes
que contenham alho e negou qualquer alergia alimentar. Em razo da sua dificuldade
em deglutir, sua dieta assistida pela fonoaudiloga. A paciente realiza duas refeies
ao dia em consistncia pastosa via oral: caf da manh e almoo. Por via enteral,
recebe dieta em quatro horrios, com volume de 200 ml e pausa noturna.

At o presente momento, foram discutidos aspectos relacionados ao atendimento


nutricional, conceitos e aplicao prtica do paciente hospitalizado adulto.

Pensando agora no pblico infantil, quais so os tipos de dietas e quais os mtodos


de avaliao nutricional infantil que podem ser utilizados em uma unidade hospitalar?

Ateno
Para ser capaz de resolver a situao, voc dever ampliar seus
conhecimentos por meio de pesquisa sobre o atendimento nutricional
infantil.

Aps realizar um levantamento bibliogrfico, voc dever identificar e descrever,


atravs de um relatrio, os tipos de dietas e os mtodos de avaliao nutricional infantil
que podem ser utilizados em uma unidade hospitalar.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos
avanar no no assunto a seguir:

Fluxo da dieta enteral

Descrio da situao-problema

Passados alguns dias, Clara teve uma piora de sua deglutio e, por isso,
a fonoaudiloga que a acompanha, indicou que sua alimentao fosse feita
exclusivamente por via enteral.

Plano de atendimento nutricional 93


U2

No hospital em que Clara est internada, a alimentao via enteral realizada com
as dietas industrializadas em sistema aberto.

Diante da situao, como ser o fluxo de envase, estocagem e distribuio da dieta


de Clara?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc precisar conhecer o fluxo de dietas


enterais de um lactrio.

Resoluo da situao-problema

De acordo com os dados prescritos no mapa de dietas (andar, leito, nome do


paciente, dieta prescrita, quantidade e horrios de administrao), o lactarista dever
envasar, estocar e distribuir as dietas de Clara obedecendo ao seguinte fluxo:

1. separar a dieta utilizada e os equipamentos necessrios;

2. higienizar a bancada e a embalagem da dieta;

3. medir a dieta utilizando para a medida recipiente com graduao visvel,


previamente rotulado;

4. armazenar a dieta na geladeira de enterais;

5. distribuir a dieta de 3 em 3 horas, respeitando a pausa noturna de Clara.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre o fluxo de dietas enterais, indique
o fluxo de dietas enterais em sistema fechado.

Faa valer a pena

1. Quais so as trs reas que constituem um lactrio?


a) Antessala, preparo e distribuio.
b) Preparo, distribuio e recolhimento.
c) Antessala, recolhimento e armazenamento.

94 Plano de atendimento nutricional


U2

d) Limpeza, preparo e antessala.


e) Recebimento, preparo e lavagem.

2. Qual rea de um lactrio pode servir como escritrio para o nutricionista


responsvel?
a) Antessala.
b) Distribuio.
c) Limpeza.
d) Recolhimento.
e) Preparo.

3. rea do lactrio em que os ingredientes so medidos e misturados:


a) Recolhimento.
b) Distribuio.
c) Limpeza.
d) Antessala.
e) Preparo.

Plano de atendimento nutricional 95


U2

96 Plano de atendimento nutricional


U2

Referncias

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Braslia, DF, 21 fev. 2002. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/
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de 2000. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a
terapia de nutrio enteral. Braslia, DF, 6 jul. 2000. Disponvel em: <http://www.saude.
mg.gov.br/images/documentos/RDC%2063%20NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso
em: 2 jun. 2016.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 307, de 14 de
novembro de 2002. Altera a Resoluo RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002 que dispe
sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao
de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia, DF, 21 fev. 2002.
Disponvel em: <http://pegasus.fmrp.usp.br/projeto/legislacao/RDC307de14_11_02.
pdf>. Acesso em: 27 maio 2016.
CARDOSO, T. Z.; HAMANAKA, H. D. N.; TEIXEIRA, E. P. Controle de qualidade e lactrio.
Higiene Alimentar. So Paulo, v. 18, n. 120, p. 64-69, 2004.
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentao, nutrio e dietoterapia. So
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CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resoluo CFN n 380/2005. Braslia:


CFN; 2005. Disponvel em: <http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2005/res380.pdf>.
Acesso em: 23 maio 2016.
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Plano de atendimento nutricional 97


U2

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WILLIAMS, S. R. Fundamentos de nutrio e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1997.

98 Plano de atendimento nutricional


Unidade 3

Terapia de nutrio enteral no


enfermo

Convite ao estudo

O estudo da Terapia de Nutrio Enteral (TNE) no enfermo permitir a voc,


aluno, conhecer o histrico, o conceito e a legislao sobre a TNE, bem como
a sua confeco, a sua manipulao e os seus objetivos teraputicos, permitir
tambm que voc compreenda os mtodos de administrao da TNE e as suas
frmulas, alm de aprender os clculos de dietas enterais via oral, enteral e/ou
ostomia.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos relacionados


indicao da TNE e parenteral ao paciente enfermo.

Os objetivos desta aprendizagem so que voc aprenda sobre a indicao


da TNE e da Terapia de Nutrio Parenteral (TNP) ao paciente enfermo.

Para que voc possa assimilar e perceber a importncia do contedo


apresentado, e dessa forma cumprir os objetivos do tema TNE no enfermo, ser
apresentada uma situao-problema para que voc se aproxime dos contedos
tericos juntamente com a prtica. Vamos l?

Luiz um homem de 45 anos, divorciado, que trabalha como segurana.


Ele foi admitido no hospital com queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3
graus, aps sofrer um acidente tentando acender uma churrasqueira. Ele passou
por procedimento cirrgico de emergncia e foi encaminhado unidade de
terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica e com o trato gastrointestinal
funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps 24 horas e, devido
impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados de peso e
estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso de 71 kg
U3

e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou, ainda,


antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo
positiva de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa, assistida pelo
fonoaudilogo, regredindo, dia aps dia, a dieta enteral at sua completa
interrupo e evoluo da dieta oral at a consistncia geral.

Com base no caso clnico apresentado, voc consegue perceber a


importncia de conhecer o histrico, o conceito e a legislao sobre a TNE,
bem como a sua confeco, a sua manipulao e os seus objetivos teraputicos
em nosso dia a dia?

Neste momento voc comea a sentir a importncia de aplicar esses


conceitos em seu cotidiano, com interesse de indicar a terapia nutricional
adequada. Bons estudos!

100 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Seo 3.1

Legislao em terapia de nutrio enteral

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora, voc iniciar seus estudos sobre
Legislao em terapia de nutrio enteral.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao


apresentada no convite ao estudo. No caso apresentado, Luiz um homem de 45
anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva
de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel pelo lactrio que produziu a
dieta enteral de Luiz, quais so os cuidados tomados na preparao, no armazenamento
e no transporte que garantem a qualidade da dieta, de acordo com a legislao?

Para ser capaz de resolver a situao-problema, voc dever compreender os


aspectos relacionados legislao em terapia de nutrio enteral.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 101


U3

No pode faltar

Entre os diversos cuidados no tratamento ao paciente, o quesito nutrio


uma ferramenta teraputica fundamental, visto que em pacientes hospitalizados a
desnutrio associa-se com mau prognstico.

Pacientes hospitalizados em estado nutricional comprometido apresentam


elevados riscos de desenvolver maiores taxas de complicaes e mortalidade. Quanto
maior for o perodo de permanncia no ambiente hospitalar, maior ser o risco de
agravar a desnutrio, criando um ciclo vicioso, com prejuzo ao paciente.

A nutrio enteral (NE) uma possibilidade teraputica de manuteno


ou recuperao do estado nutricional nos indivduos que apresentam o trato
gastrointestinal integro para o processo digestrio, mas com a ingesto oral parcial ou
totalmente comprometida.

Assimile
A ingesto oral pode estar parcial ou totalmente comprometida nos casos
de inconscincia, anorexia, trauma, leses orais, neoplasias, depresso
grave, queimaduras, entre outros.

Dentre as possveis definies de nutrio enteral, uma das mais abrangentes e


gerais foi proposta pelo regulamento tcnico para a Terapia de Nutrio Enteral (TNE),
a resoluo RDC n 63, de 6 de julho de 2000, que define nutrio enteral como:

alimento para fins especiais, com ingesto controlada de


nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada
exclusivamente ou parcialmente para substituir ou completar a
alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno
dos tecidos, rgos ou sistemas. (BRASIL, 2000, p. 2)

A alimentao enteral um mtodo de prover nutrientes no trato gastrointestinal


(TGI) atravs de sondas. O aumento da popularidade da alimentao enteral pode
ser atribudo ao desenvolvimento de procedimentos simples e de baixo risco para
passagem das sondas no TGI e a disponibilidade comercial de uma grande variedade
de produtos, com diversos nutrientes, que permite a melhor escolha da formulao
para pacientes com limitaes no TGI ou para aqueles que requerem nutrio especial.

102 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes so um excelente meio para


o crescimento de micro-organismos. A administrao de dieta eventualmente
contaminada por diferentes germes pode causar distrbios gastrintestinais como
nuseas, vmitos e diarreias, por isso, fundamental que as dietas sejam preparadas
com o maior cuidado.

Reflita
Pensando no perfil de pacientes que se beneficiam com a dieta enteral,
como enfermos graves, desnutridos, queimados, disfgicos, os quais j so
organicamente comprometidos e que esto sujeitos a longos perodos
de internao, a administrao de uma dieta eventualmente contaminada
trar muito mais prejuzo do que benefcio a estas pessoas.

O contato de mos, equipamentos e utenslios com alimentos e superfcies


pode ocasionar contaminao. Sendo assim, a rigorosa limpeza, empregando o uso
de produtos germicidas como o lcool a 70% e o hipoclorito de sdio a 250 ppm,
apropriados para a higienizao de superfcies, equipamentos e utenslios utilizados na
preparao da NE, conhecida como um estgio essencial para assegurar o padro
de qualidade das preparaes.

Conforme a RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002, que regulamenta projetos


fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, a NE deve contar com uma rea
para limpeza, que proposta para a recepo, lavagem e esterilizao, antessala e
rea de preparo. A antessala designada paramentao e higienizao das mos
dos funcionrios, visto que essa rea corresponde primeira barreira para a entrada de
pessoas, deve incluir pia, torneira, sabonete lquido germicida, escovas para unhas de
utilidade nica e papel toalha.

A rea de preparo indicada para manipular as frmulas definidas previamente.


Neste ambiente, crucial o emprego de barreiras com o propsito de prevenir a
contaminao, nele dever conter gorro, avental de mangas longas, mscara e
luvas. As frmulas produzidas e prontas para a entrega devem ficar armazenadas
em geladeira especfica, mantidas na temperatura de 2 a 8 C, por no mximo 24
horas. importante ressaltar que para assegurar os critrios envolvidos nesta etapa, os
procedimentos operacionais padronizados especificados para executar a rotulagem e
a embalagem da NE devem ser implantados. Ainda de acordo com RDC n 50, de 21
de fevereiro de 2002, toda a NE preparada deve incluir no rtulo o nome completo
do paciente, nmero de registro hospitalar, volume total, via de acesso, velocidade
de administrao, data e hora da manipulao, nmero do controle de qualidade,
composio da frmula, requisitos de temperatura para conservao, prazo de
validade, nome do profissional responsvel tcnico e nmero no conselho profissional.
O transporte da NE preparada tem que obedecer a condies pr-determinadas e ser

Terapia de nutrio enteral no enfermo 103


U3

monitorado pelo profissional responsvel, com a inteno de assegurar a temperatura


entre 2 e 8 C durante o tempo de transporte, em recipientes trmicos exclusivos,
protegidos da incidncia direta de luz solar. O tempo para transporte no pode exceder
o perodo de duas horas.

Quando a NE for industrializada, devero ser respeitadas as recomendaes quanto


conservao e ao transporte do fabricante.

Faa voc mesmo


Para aprofundar os seus conhecimentos, indique a diferena entre os
cuidados quanto conservao e transporte da dieta enteral preparada e
da dieta enteral industrializada.

Visando garantir a qualidade na utilizao da dieta enteral, a ANVISA (Agncia


Nacional de Vigilncia Sanitria) aprovou um regulamento tcnico fixando requisitos
mnimos a serem exigidos para a TNE, por meio da Resoluo RDC n 63, de 6 de julho
de 2000. As portarias n 343, de 07/03/05, n 131, de 08/03/05 e n 135, de 08/03/05,
consideram a TNE como assistncia de alta complexidade e visam hospitais que
atendem ao Sistema nico de Sade (SUS). A portaria n 343 estabelece mecanismos
para organizao e implantao da assistncia de alta complexidade em TNE. A de
n 131 define as unidades de assistncia e centros de referncia de alta complexidade
em TNE, as normas de credenciamento para as unidades de assistncia e centros de
referncia e estabelece a tabela de procedimentos e valores de reembolso em TNE.
J a n 135, atualiza a tabela de servios/classificaes dos sistemas de informaes
de TNE, demonstra o procedimento para registro de reembolso e estabelece a nova
definio da TNE aceita para fins de reembolso.

Pesquise mais
Saiba mais sobre os requisitos mnimos a serem exigidos para a TNE,
acessando o link disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/
documentos/RDC%2063%20NUTRICaO%20ENTERAL.pdf>. Acesso em:
11 jun. 2016.

Outro aspecto importante o planejamento da TNE, que visa detalhar as etapas


envolvidas no atendimento nutricional, nele so estabelecidos os procedimentos
teraputicos a serem adotados, a sequncia de eventos e respectivos mtodos,
segundo bases tcnicas e objetivos definidos. O desafio da Equipe Multiprofissional
de Terapia Nutricional (EMTN) operacionalizar a terapia nutricional de forma a torn-
la positiva quanto anlise de custo/benefcio, que envolve identificar prontamente
indivduos com risco nutricional, prover cuidados nutricionais apropriados, ter ateno

104 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

aos aspectos de custo (pessoal, frmulas e equipamentos) e ainda o seguimento


nutricional, que inclui incorporar os resultados clnicos contnua avaliao da
qualidade da terapia nutricional, adotar programas informatizados para avaliao
sistemtica dos custos e economias e justificar as despesas e investimentos feitos.

Exemplificando
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) um exemplo de empresa que certifica hospitais segundo seus
padres de qualidade.

Saiba mais
Com o objetivo de buscar a padronizao no atendimento nutricional
do paciente, percebe-se uma tendncia assistncia fundamentada
em protocolos, que significa ter objetivos claramente definidos para o
atendimento, seguidos de uma metodologia bem detalhada em todos
os passos que sero adotados e finalizados com mensurao dos
resultados finais.

Os guidelines auxiliam os profissionais em suas decises acerca do cuidado com


os pacientes. Estes so documentos criados por instituies de grande referncia
em nutrio, por meio de pesquisas cientficas em nveis de evidncia. Os principais
guidelines so da Sociedade Americana de Nutrio Enteral e Parenteral (ASPEN) e
da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN) que abrangem
as condutas em terapia nutricional enteral e parenteral para adultos e crianas. Existe
tambm o guideline brasileiro, mais conhecido como Projeto Diretrizes, elaborado
pela Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, em parceria com
as Sociedades de Especialidade, como as sociedades Brasileira de Nutrio Parenteral
e Enteral, Brasileira de Pediatria, Brasileira de Nefrologia, entre outras.

de grande importncia que tais orientaes sejam levadas em considerao


por diversos profissionais da sade, como nutricionistas, mdicos, enfermeiros,
farmacuticos, entre outros envolvidos no tratamento de pacientes.

Sem medo de errar

Aps estudarmos a legislao em terapia de nutrio enteral, vamos retomar e


resolver a situao apresentada no convite ao estudo.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 105


U3

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz um homem de


45 anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender a churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia e
foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica e
com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada a
dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva de
seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa, assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Lembre-se

Luiz utilizou uma dieta enteral preparada.

Quais so os cuidados tomados na preparao, armazenamento e transporte da


dieta enteral de Luiz que garantem a sua qualidade, de acordo com a legislao?

Ateno
Os cuidados relacionados preparao, armazenamento e transporte
devem estar de acordo com a legislao.

Os cuidados na preparao das frmulas previamente estabelecidas a aplicao


de barreiras contra contaminao, incluindo a limpeza rigorosa e empregando
germicidas para a limpeza de superfcies, utenslios e equipamentos utilizados no
preparo da NE, alm do uso de avental de mangas longas, gorro, luvas e mscara.
As frmulas produzidas devem ficar armazenadas em geladeira especfica, mantidas
temperatura de 2 a 8 C, por no mximo 24 horas. Para assegurar os critrios
envolvidos nesta etapa, os procedimentos operacionais padronizados especificados
para executar a rotulagem e a embalagem da NE devem ser implantados. O transporte
da NE preparada tem que obedecer a condies pr-determinadas e ser monitorado
pelo profissional responsvel, com a inteno de assegurar a temperatura entre 2 e 8
C durante o tempo de transporte, em recipientes trmicos exclusivos, protegidos da
incidncia direta de luz solar. O tempo para transporte no pode exceder o perodo
de duas horas.

106 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no Convite ao estudo,
vamos avanar no assunto a seguir:

Conhecendo as Boas Prticas de Preparao de Nutrio Enteral (BPPNE)

Descrio da situao-problema

Alguns dias aps a internao de Luiz, sua namorada, que estava muito preocupada
com o fato de ele estar recebendo uma dieta enteral preparada, questionou a equipe
de nutrio se existia algum tipo de controle microbiolgico da dieta que era oferecida
a Luiz.

Diante de seu questionamento, como deve ser realizado esse controle


microbiolgico?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve ler o item Pesquise mais, indicado
nesta seo, sobre os requisitos mnimos a serem exigidos para a TNE.

Resoluo da situao-problema

Conforme a RDC n 63, de 6 de julho de 2000, para assegurar o controle


microbiolgico do processo:

- Deve existir um projeto de controle ambiental e de funcionrios para assegurar a


qualidade microbiolgica da rea de preparo, elaborado de comum acordo com os
padres estabelecidos pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).

- Deve ser validada e verificada sistematicamente a execuo das prticas de


higiene pessoal.

- Deve ser verificado o cumprimento dos procedimentos de higienizao das reas,


instalaes, equipamentos, utenslios e materiais empregados na manipulao da NE.

- A gua utilizada no preparo da NE tem que ser avaliada com relao s caractersticas
microbiolgicas, pelo menos uma vez por ms, ou por outro perodo, desde que
estabelecida em consenso com a CCIH, mantendo-se os respectivos registros.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 107


U3

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre BPPNE, descreva como deve ser
realizado o controle de qualidade da nutrio enteral.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer a administrao da TNE.

Faa valer a pena

1. Por qual regulamento tcnico foi proposta a definio mais abrangente


e geral de nutrio enteral?

a) Portaria n 343, de 7 de maro de 2005.


b) RDC n 63, de 6 de julho de 2000.
c) Portaria n 131, de 8 de maro de 2005.
d) RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002.
e) Portaria n 135, de 8 de maro de 2005.

2. Em que condio da ingesto oral a TNE considerada uma possibilidade


teraputica?

a) Normal.
b) Livre.
c) Parcial ou totalmente comprometida.
d) Totalmente comprometida.
e) Regular.

108 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

3. Qual foi a agncia reguladora que aprovou o regulamento tcnico


fixando requisitos mnimos a serem exigidos para a TNE?

a) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.


b) Ministrio da Sade.
c) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
d) Agncia Nacional de Sade Suplementar.
e) Agncia Nacional de Terapia de Nutrio Enteral.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 109


U3

110 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Seo 3.2

Administrao da TNE

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre a
administrao da TNE.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao-problema


apresentada no Convite ao estudo. No caso apresentado, Luiz um homem de 45
anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva
de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel por Luiz e que a equipe tenha
solicitado sua opinio em relao escolha da via de acesso para iniciar a TNE, o que
voc indicaria?

Para ser capaz de resolver a situao-problema, voc dever compreender os


aspectos relacionados administrao da TNE.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 111


U3

No pode faltar

A TNE aconselhada quando h risco de desnutrio, isto , quando a ingesto


oral for inadequada para prover dois teros a trs quartos das necessidades nutricionais
dirias, desde que o trato gastrointestinal esteja funcionando de forma parcial ou
total e nas situaes clnicas em que a alimentao via oral impossibilitada ou
contraindicada.

As dietas enterais podem ser administradas por via oral, sondas ou ostomias. A via
oral usada em pacientes conscientes e com baixo risco de aspirao como forma
de suplementao alimentar. Para utilizar esta via com segurana, o paciente deve
ter o reflexo de deglutio preservado e o esfncter esofgico inferior competente. O
acesso via sonda nasoenteral consiste na passagem da sonda com posicionamento
no estmago, duodeno ou jejuno e o mais utilizado devido a seu baixo custo e fcil
colocao, sendo indicado para pacientes que necessitam de TNE por perodo inferior
a seis semanas. As ostomias, gastrostomia ou jejunostomia, so utilizadas quando a
durao da TNE for superior a seis semanas.

Exemplificando
Um exemplo de acesso via ostomia muito utilizado a gastrostomia
endoscpica percutnea. Esse procedimento considerado fcil, rpido,
que pode ser realizado beira do leito, com baixas taxas de morbidade e
que permite incio rpido da nutrio enteral.

Um fator que deve ser levado em considerao no que diz respeito opo da
via de acesso o local da administrao, que tem suas vantagens e desvantagens.
A localizao no estmago permite melhor tolerncia s frmulas, possibilita rpida
progresso para atingir o valor calrico programado, proporciona a infuso de grandes
volumes em menor tempo e fcil posicionamento. Os pacientes com dificuldades
neuromotoras de deglutio apresentam alto risco de aspirao, alm de apresentar
casos de tosse, nusea ou vmitos, o que propicia a sada da sonda nasoenteral
acidentalmente. J a localizao no duodeno ou jejuno apresenta menor risco de
aspirao, maior dificuldade de sada da sonda de forma acidental e permite a nutrio
enteral quando a alimentao gstrica inoportuna, mas requer dietas normo
ou hiperosmolares, alm de apresentar risco de aspirao em pacientes que tem
mobilidade gstrica alterada ou so alimentados noite.

A administrao da TNE pode ser realizada de forma intermitente ou contnua.


A intermitente aquela em que a dieta administrada em perodos fracionados,
podendo ser intermitente gravitacional, quando utilizada a fora gravitacional,
por gotejamento, com equipo ou em bolos, quando utiliza-se uma seringa para

112 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

infuso da frmula em um nico bolo. Esta indicada, em geral, quando a sonda


est posicionada no estmago. J a administrao contnua quando a frmula
administrada, continuamente, por 12 ou 24 horas, utilizando uma bomba de infuso,
quando o paciente requer uma infuso mais lenta e precisa ou quando no tolera a
administrao intermitente. Tal deciso determinada por diversos fatores, como a
condio do paciente, tratamentos concorrentes, via de acesso, frmulas nutricionais
e potenciais para complicaes.

Assimile
Na administrao intermitente gravitacional a dieta administrada no
volume de 50 a 500 mL, por gotejamento, de 3 a 6 horas, precedida
e seguida por irrigao da sonda com 20 a 30 mL de gua potvel. J
na administrao em bolo, a dieta administrada com auxlio de uma
seringa, 100 a 350 mL no estmago, de 2 a 6 horas, precedida e seguida
por irrigao da sonda com 20 a 30 mL de gua potvel.

Na administrao contnua, a dieta administrada no volume de 25 a 150


mL/hora, por 24 horas, no estmago, jejuno ou duodeno, interrompida
de 6 a 8 horas para irrigao da sonda com 20 a 30 mL de gua potvel.

As indicaes da TNE para adultos so:

Inconscincia.

Anorexia nervosa.

Leses orais.

Acidente vascular enceflico.

Neoplasias.

Doenas desmielinizantes.

Trauma.

Sepse.

Alcoolismo crnico.

Depresso grave.

Queimaduras.

Doena de Crohn.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 113


U3

Colite ulcerativa.

Carcinoma do trato gastrointestinal.

Pancreatite.

Quimioterapia.

Radioterapia.

Sndrome de m absoro.

Fstula.

Sndrome do intestino curto.

Ao contrrio de casos em adultos com diarreia, em que a nutrio por sonda


nasoenteral pode ser contraindicada, em crianas com desnutrio e diarreia crnica,
a TNE pode trazer melhoras quando a concentrao e o volume so aumentados
gradativamente. As indicaes da TNE para crianas so:

Anorexia/perda de peso.

Crescimento deficiente.

Ingesto oral inadequada.

Desnutrio.

Cncer associado radioterapia ou quimioterapia.

Fibrose cstica.

Estados catablicos como sepse, queimadura, trauma, doenas cardiolgicas


e respiratrias.

Doenas neurolgicas.

Coma por longo perodo.

Anomalias congnitas.

Cirurgia do trato gastrointestinal.

Diarreia crnica no especificada.

Sndrome do intestino curto.

As contraindicaes em TNE so geralmente relativas ou temporrias. No

114 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

entanto, escolher a interveno mais adequada e execut-la com segurana requer


conhecimento e cuidado por parte da equipe para que as modificaes sejam feitas
sempre que necessrio. Alm disso, necessrio avaliar a expectativa de uso da TNE,
que contraindicada em perodos inferiores a 5 e 7 dias para pacientes desnutridos ou
7 e 9 dias para pacientes eutrficos. Algumas contraindicaes mais frequentes so:

Sangramento intestinal.

Obstruo intestinal.

Vmitos e diarreia severa.

Fstula intestinal de alto dbito.

leo paraltico.

Pancreatite em fase aguda.

Enterocolite severa.

Doena terminal.

Inabilidade para o acesso enteral.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, cite 4 situaes em que a TNE
indicada e mais 4 em que a TNE contraindicada.

Para selecionar a dieta enteral adequada, necessrio conhecer as exigncias


especficas do paciente e a composio da frmula, alm de levar em considerao o
diagnstico do paciente, a situao clnica, a idade, o tipo de sonda e posicionamento,
as necessidades nutricionais, a condio socioeconmica e seu custo benefcio.

As frmulas so classificadas em:

- Polimricas: os macronutrientes, em especial a protena, apresentam-se na sua


forma intacta (polipeptdeo).

- Oligomrica ou Semi-elementar: os macronutrientes, em especial a protena,


apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptdeo).

- Monomrica ou Elementar: os macronutrientes, em especial a protena,


apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada (aminocido).

Terapia de nutrio enteral no enfermo 115


U3

O Quadro 3.1 mostra a classificao das frmulas enterais segundo tipo,


composio e critrio de seleo.

Quadro 3.1 | Classificao das frmulas enterais

Tipo Composio Critrio de seleo


Protenas: 10-15%
Carboidratos: 50-60%
Lipdeos: 25-30% Capacidade digestiva e absortiva
Polimrica padro
Isotnica normal do trato gastrointestinal
Isenta de lactose
Nutricionalmente completa
Protenas: >15% Capacidade digestiva e absortiva
Polimrica Isotnica normal do trato gastrointestinal,
hiperproteica Isenta de lactose situaes de catabolismo e
Nutricionalmente completa desnutrio
Fibras: 5 a 14 g/dL
Capacidade digestiva e absortiva
Isotnica
Polimrica com fibras normal do trato gastrointestinal e
Isenta de lactose
regulao da funo intestinal
Nutricionalmente completa
Densidade calrica: 1,5 a 2 kcal/mL
Capacidade digestiva e absortiva
Polimrica Alta osmolalidade
normal do trato gastrointestinal e
hipercalrica Isenta de lactose
restrio de lquidos
Nutricionalmente completa
Mnima capacidade digestiva,
Mdio contedo de lipdeos: 3 a
limitada rea de absoro do trato
40%
Oligomrica ou gastrointestinal (sndrome do
Mdia osmolalidade
Semielementar intestino curto, doena celaca,
Isenta de lactose
desnutrio) e enteropatias com
Nutricionalmente completa
perda proteica.
Mnima capacidade digestiva,
Mdio contedo de lipdeos: 1 a 15%
limitada rea de absoro do trato
Monomrica ou Mdia osmolalidade
gastrointestinal (sndrome do
Elementar Isenta de lactose
intestino curto, doena celaca,
Nutricionalmente completa
desnutrio)
Fonte: adaptado de Vasconcelos (2014).

Pesquise mais
Conhea mais sobre a classificao das frmulas enterais no link a
seguir: Disponvel em: <http://www.abran.org.br/RevistaE/index.php/
IJNutrology/article/viewFile/40/45>. Acesso em: 24 jun. 2016.

Voc tambm poder consultar o Guia de Nutrio Clnica em:


VASCONCELOS, Maria Izavel Lamounier. Nutrio enteral. In: CUPPARI,
Lilian. Guia de nutrio clnica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p.
540-545.

116 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

As complicaes da TNE podem ser categorizadas em anormalidades


gastrintestinais, mecnicas, metablicas, infecciosas, psicolgicas e respiratrias.
As complicaes gastrintestinais so as mais habituais, dentre elas esto diarreia,
distenso abdominal, nuseas e vmitos. A obstruo da sonda nasoenteral, que
pode ser causada por resduos de alimentos ou acmulo de medicamentos, a
mais frequente complicao mecnica. As complicaes metablicas so menos
frequentes, especialmente quando so utilizadas frmulas polimricas, no entanto,
quando relatadas, so mais comuns os casos de hipercalemia, hiperglicemia e
hipofosfatemia. O efeito resultante da complicao infecciosa a gastroenterocolite
por contaminao microbiana durante o preparo e administrao da frmula. As
complicaes psicolgicas so relacionadas ao desconforto da presena da sonda
nasoenteral, que interfere na sociabilidade e inatividade do paciente, deixando-o
deprimido e ansioso. A pneumonia aspirativa conhecida como a complicao
respiratria mais grave na TNE, ela est relacionada com a exagerada oferta de dieta,
leo paraltico e retardo do esvaziamento gstrico.

Reflita
importante salientar que o paciente e seus familiares devem autorizar a
TNE e cabe equipe fornecer as explicaes detalhadas da TNE indicada
para o paciente, se for possvel, e para seus familiares, mostrando seus
objetivos, seus riscos e possveis complicaes.

Sem medo de errar

Aps estudarmos a administrao da TNE, vamos retomar e resolver a situao


apresentada no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz um homem de


45 anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva

Terapia de nutrio enteral no enfermo 117


U3

de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral, at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Qual via de acesso para TNE indicada para esse caso?

Lembre-se

As vias de acesso da dieta enteral podem estar dispostas no estmago,


duodeno ou jejuno.

Ateno
Para escolher a melhor via de acesso necessrio levar em considerao
o perodo de indicao da TNE.

Por Luiz estar sedado, em ventilao mecnica, com o trato gastrointestinal


funcionando e, aps alguns dias de internao, ter evoluo positiva de seu quadro
clnico, iniciando dieta via oral e regredindo a dieta enteral, a via de acesso mais
indicada, nesse caso, a sonda nasoenteral posicionada no estmago.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no Convite ao estudo, vamos
avanar no assunto, seleo da dieta.

Seleo da dieta

Descrio da situao-problema

Aps a equipe decidir pela sonda nasoenteral posicionada no estmago para via de
acesso da TNE, o mdico liberou, ento, a dieta enteral.

Diante disso, qual dieta voc selecionaria para o caso de Luiz, como nutricionista
responsvel pela prescrio de sua dieta enteral?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer as frmulas enterais.

118 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Resoluo da situao-problema

A dieta enteral mais indicada, nesse caso, a dieta polimrica hiperproteica, j


que Luiz apresenta capacidade digestiva e absortiva normal do trato gastrointestinal e
encontra-se em situao de catabolismo, em funo do seu quadro clnico.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre frmulas enterais, explique a
diferena entre as frmulas polimricas, oligomricas e monomricas.

No decorrer da prxima seo, iremos aprender sobre clculo de dietas enterais


via oral.

Faa valer a pena

1. Quais so as vias de administrao da TNE?

a) Sonda ou ostomia.
b) Oral, sonda ou ostomia.
c) Oral ou sonda.
d) Oral, intravenosa ou sonda.
e) Ostomia ou intravenosa.

2. Quando indicada a administrao contnua da TNE?

a) Quando a sonda est posicionada no estmago.


b) Nos casos em que a frmula ser administrada com auxlio de uma
seringa.
c) Quando no for necessrio o uso da bomba de infuso.
d) Nos casos em que o paciente no tolera a administrao intermitente.
e) Quando a dieta for administrada continuamente por 3 horas.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 119


U3

3. Qual a vantagem de o local de administrao ser no duodeno ou


jejuno?

a) Apresenta menor risco de aspirao.


b) Permite maior tolerncia s frmulas.
c) Apresenta menor risco de aspirao em pacientes com motilidade
gstrica alterada.
d) Permite a progresso mais rpida para alcanar o valor calrico total.
e) Possibilita a introduo de grandes volumes em curto tempo.

120 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Seo 3.3

Clculo de dietas enterais via oral

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! Agora voc iniciar seus estudos sobre clculo de
dietas enterais via oral.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, voltaremos situao-problema


apresentada no Convite ao estudo. No caso apresentado, Luiz um homem de
45 anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva
de seu quadro clnico, foi iniciada dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel por Luiz, sabendo que ele
consome 2.000 kcal/dia da dieta geral ofertada no hospital e que voc precise verificar
se o que ele est consumindo adequado para suprir suas necessidades no momento,
qual o seu gasto energtico total?

Para ser capaz de resolver a situao-problema, voc dever compreender os


aspectos relacionados ao clculo de dietas enterais via oral.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 121


U3

No pode faltar
A alimentao via oral a mais fisiolgica e deve ser sempre a primeira opo no
que se refere nutrio. O ato de se alimentar traz consigo aspectos socioeconmicos,
religiosos, culturais, experincias adquiridas ao longo da vida e deve ser um momento
prazeroso.

No paciente doente, este cenrio se altera devido s mudanas alimentares que


geralmente acontecem em resposta aos sinais e sintomas como dor, mal-estar,
nusea, vmito, desconforto abdominal e diarreia.

Reflita
Voc j parou para pensar em como difcil se alimentar quando se est
com dor ou mal-estar?

papel do nutricionista, como membro da equipe multiprofissional, detalhar tais


mudanas alimentares ocorridas e adaptar a dieta do paciente sua nova condio
de tolerncia e aceitao dos alimentos, pois a partir do diagnstico nutricional que
se decide pelo uso da via oral exclusiva ou associada a outras vias de alimentao. O
diagnstico nutricional confirma tambm a relao entre a adequao da ingesto de
calorias e nutrientes e o dficit nutricional e/ou queda no estado geral apresentado
pelo paciente.

A dieta enteral via oral usada em pacientes conscientes e com baixo risco de
aspirao como forma de suplementao alimentar, ou seja, para complementar as
necessidades nutricionais dirias. Para utilizar esta via com segurana, o paciente deve
ter o reflexo de deglutio preservado e o esfncter esofgico inferior competente.

Alm disso, ao contrrio da via enteral, em que o paciente recebe passivamente


a dieta por meio de uma sonda ou ostomia, a via oral exige a participao ativa do
paciente e/ou familiares no processo de cuidados. Esse processo traz motivao e,
eventualmente, at mudanas comportamentais significativas para o enfermo, tendo
em vista que a maioria das frmulas industrializadas no apresentam opes de sabor
e acabam sendo rejeitadas. Em compensao, a rea de cozinha experimental tem
sido muito presente em instituies de grande porte, testando e elaborando receitas e
preparaes que auxiliam as atividades clnicas junto ao paciente.

Assimile
Prolongar a nutrio via oral muitas vezes significa evitar a indicao de
uma via enteral ou parenteral, o que justifica qualquer esforo feito para a
manuteno da via oral como forma exclusiva de alimentao.

122 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

No sistema biolgico, vrias formas de energia esto interagindo constantemente.


Os humanos esto continuamente trocando energia com o ambiente externo. Toda
a sua energia derivada da energia qumica contida nos nutrientes (carboidratos,
lipdeos e protenas), que liberada no corpo durante os processos oxidativos que
convertem os nutrientes em dixido de carbono e gua. Parte dessa energia qumica
eliminada como calor e parte armazenada na forma de trifosfato de adenosina (ATP),
sendo liberada como energia livre onde e quando necessria, mantendo, desta forma,
os diferentes processos fisiolgicos.

A necessidade energtica diria dos indivduos varia de acordo com diversos


fatores, como idade, gnero, peso, altura, atividade, composio corporal e condies
fisiolgicas (sade, doena ou situaes especiais). Desta forma, a terapia nutricional
tem sido crescentemente considerada como parte fundamental no tratamento do
paciente. Seu sucesso depende da adequao entre o valor calrico administrado/
consumido e seu gasto energtico.

O clculo do Gasto Energtico Basal (GEB), que o mnimo de energia necessria


para manuteno dos processos corporais vitais, como manuteno da temperatura
corporal, metabolismo celular, atividade glandular e processos de respirao e
circulao, pode ser realizado por diversos mtodos, porm, a antiga (1919) e ainda til
frmula de Harris-Benedict para estimar essas necessidades demonstrou ter acurcia
geral de 61%, ou seja, predizer entre 90 a 110% do GEB comparados calorimetria
indireta padro ouro, sendo o mtodo mais utilizado no ambiente hospitalar.

Pesquise mais
Conhea a calorimetria indireta, disponvel em: <http://www.nutritotal.
com.br/perguntas/?acao=bu&categoria=4&id=272>. Acesso em: 4 jul.
2016.

Voc tambm poder consultar em: ROSSI, L.; CARUSO, L.; GALANTE, A.
P. Avaliao nutricional: novas perspectivas. In: JUSTINO, Sandra; KURATA,
Aijim; CARUSO, Lcia. Avaliao do gasto energtico: calorimetria indireta.
2. ed. So Paulo: Roca/Centro Universitrio So Camilo, 2015. p.123-128.

O GEB calculado por meio das equaes a seguir, que levam em considerao o
gnero, o peso, a altura e a idade do paciente.

Homens: 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I)

Mulheres: 665 + (9,6 x P) + (1,7 x A) (4,7 x I)

Onde: P = peso em kg; A = altura em cm; I = idade em anos.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 123


U3

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, calcule o GEB do seguinte paciente:
M.P.A., mulher, 52 anos, 67 kg, 158 cm.

A partir do resultado do GEB, pode-se calcular o gasto energtico total (GET), que
corresponde energia gasta por um indivduo em 24 horas, por meio da frmula:

GET= GEB x FA x FI x FT,

onde: FA = fator atividade; FI = fator injria; FT = fator trmico.

O fator atividade depende dos exerccios que o indivduo pratica e de suas atividades
dirias ou, no caso do paciente hospitalizado, de sua condio clnica. Os valores podem
ser encontrados no Quadro 3.2. O fator injria est relacionado doena apresentada
pelo paciente, tambm existem valores pr-determinados, de acordo com a condio
clnica, no Quadro 3.3. O fator trmico o valor determinado para cada temperatura
elevada que o paciente apresenta, e pode ser consultado no Quadro 3.4.

Quadro 3.2 | Fator atividade de acordo com a condio clnica do paciente

Tipo de Atividade Fator Atividade


Paciente acamado imvel (pacientes neurolgicos graves e sedados) 1,1
Paciente acamado com movimentao (pacientes em fisioterapia motora
1,2
passiva ou que conseguem ficar perodos sentados)
Paciente deambulando (pacientes que deambulam com auxlio ou sozinhos) 1,3

Fonte: adaptado de Long (1979).

Quadro 3.3 | Fator injria de acordo com a condio clnica do paciente

Tipo de injria Fator Injria


Paciente no complicado 1,0
Ps-operatrio de neoplasias malignas 1,1
Fratura 1,2
Sepse 1,3
Politrauma na reabilitao 1,5
Politrauma + Sepse 1,6
Peritonite 1,4
Queimadura 30-50% 1,7
Queimadura 50-70% 1,8
Queimadura 70-90% 2,0

Fonte: adaptado de Long (1979).

124 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Quadro 3.4 | Fator trmico de acordo com a temperatura corporal do paciente

Temperatura corporal Fator Trmico


38C 1,1
39C 1,2
40C 1,3
41C 1,4

Fonte: adaptado de Long (1979).

Exemplificando
Um paciente cujo GEB seja 1.300 kcal/dia, que deambula, que esteja
internado devido a uma cirurgia para retirada de um tumor na mama e
que apresenta temperatura corporal de 38 C ter um GET de 2.044,9
kcal/dia, conforme clculo a seguir:

GET = GEB x FA x FI x FT

GET = 1300 x 1,3 x 1,1 x 1,1

GET = 2044,9 kcal/dia

Apesar de todo o avano tecnolgico, determinar o gasto energtico na prtica


clnica continua sendo um desafio, em decorrncia de diversas especialidades
mdicas, cujas particularidades dos pacientes, oscilam entre seu estado metablico
e a gravidade da doena.

A calorimetria indireta continua sendo a melhor opo para determinar o gasto


energtico de paciente metabolicamente instvel, condio para qual a preciso da
oferta calrica fundamental para sua recuperao. Contudo, poucos locais dispem
desse tipo de aparelho e utilizam ento as frmulas, dentre as quais a proposta de
Harris-Benedict se destaca.

Sem medo de errar

Aps estudarmos o clculo de dietas enterais via oral, vamos retomar e resolver a
situao-problema apresentada no Convite ao estudo.

A situao-problema traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz um homem


de 45 anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com

Terapia de nutrio enteral no enfermo 125


U3

queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando


acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva
de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral, at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel por Luiz, sabendo que ele
consome 2.000 kcal/dia da dieta ofertada no hospital, e que voc precise verificar se
o que ele est consumindo adequado para suprir suas necessidades no momento,
qual seu gasto energtico total?

Ateno
Para resolver essa situao, voc dever conhecer as frmulas para
calcular o GEB e o GET.

Para descobrir qual o GET de Luiz, necessrio calcular primeiramente seu GEB,
que de acordo com a frmula proposta por Harris-Benedict para homens :

GEB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I)

Lembre-se

Luiz um homem de 71 kg, com altura de 1,70 m e tem 45 anos de idade.

Aplicando os dados de Luiz na frmula, seu GEB ser:

GEB = 66,5 + (13,7 x 71) + (5 x 170) (6,8 x 45)

GEB = 66,5 + 972,7 + 850 306

GEB = 2249,2 kcal/dia

Agora que j descobrimos seu GEB, basta aplic-lo na frmula de GET, tambm

126 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

proposta por Harris-Benedict, juntamente com seu fator atividade e injria. Como a
temperatura corporal de Luiz no foi mencionada, o fator trmico no ser adicionado.

GET = GEB x FA x FI

GET = 2249,2 x 1,2 x 1,7

GET = 4588,4 kcal/dia

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos


avanar no assunto a seguir:

Alterao do GET

Descrio da situao-problema

Aps alguns dias de internao, Luiz recebeu alta hospitalar para se recuperar das
queimaduras em casa. Algumas semanas depois, ele retornou ao hospital e agora
est internado por sepse. Ele foi encaminhado unidade de internao, consciente,
deambulando, com o trato gastrointestinal funcionando e com temperatura corporal
de 38 C. Na avaliao antropomtrica foram obtidos os dados de peso e estatura.
Luiz referiu ter perdido peso durante a internao anterior, mas que seguiu todas as
orientaes dadas pela nutricionista no momento da alta e, agora, mantm seu peso
antes da primeira internao, de 71 kg e sua estatura de 1,70 m.

Neste caso, como houve alterao da condio clnica do paciente,


consequentemente seu GET tambm ser alterado.

Diante da situao, qual o GET de Luiz, agora?

Lembre-se

Para resolver esta situao-problema, voc dever conhecer o clculo de


GET bem como os fatores que interferem e devem ser considerados para
o seu clculo.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 127


U3

Resoluo da situao-problema

Como no houve mudana nos dados antropomtricos de Luiz, seu GEB se


mantm em 2.249,2 kcal/dia.

Agora, basta aplic-lo na frmula de GET, considerando os fatores atividade, injria


e trmico, de acordo com a sua atual condio clnica.

GET = GEB x FA x FI x FT

GET = 2.249,2 x 1,3 x 1,3 x 1,1

GET = 4.181,3 kcal/dia

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre os fatores que interferem no
GET, cite o fator injria a ser considerado no paciente no complicado, no
paciente em ps-operatrio de neoplasias malignas e no paciente com
fratura, respectivamente.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer o clculo de dietas enterais via


sonda e/ou ostomias.

Faa valer a pena

1. Em que condies o paciente pode fazer uso da dieta enteral via oral?

a) Consciente e com alto risco de aspirao.


b) Inconsciente e em uso de dieta parenteral.
c) Consciente e com baixo risco de aspirao.
d) Inconsciente e com alto risco de aspirao.
e) Consciente e com disfagia grave.

128 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

2. O que Gasto Energtico Basal (GEB)?

a) o mximo de energia necessria para manuteno dos processos


corporais vitais.
b) o mnimo de energia necessria para a energia gasta por um indivduo
em 24 horas.
c) o gasto energtico total de um indivduo em 24 horas.
d) o mnimo de energia necessria para manuteno dos processos
corporais vitais.
e) o mximo de energia necessria para a energia gasta por um indivduo
em 24 horas.

3. Quais so os fatores que interferem no gasto energtico e devem ser


considerados no clculo do GET?

a) Atividade, injria e trmico.


b) Histrico nutricional, doena e clima.
c) Injria, condio clnica e atividade.
d) Doena, injria e trmico.
e) Condio motora, clnica e nutricional.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 129


U3

130 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

Seo 3.4

Clculo de dietas enterais via sonda

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! Agora voc iniciar seus estudos sobre clculo de
dietas enterais via sonda.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, voltaremos situao-problema


apresentada no Convite ao estudo. No caso apresentado, Luiz um homem de 45
anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva
de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel por Luiz, que a dieta enteral foi
liberada e voc precise determinar rapidamente sua necessidade energtica para ele
comear a receber a dieta com o aporte calrico adequado, qual a sua necessidade
energtica diria?

Para ser capaz de resolver a situao-problema, voc dever compreender os


aspectos relacionados ao clculo de dietas enterais via sonda.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 131


U3

No pode faltar

A via enteral por sonda ou ostomia de suporte nutricional a via de escolha indicada
para pacientes que no toleram ou que no atingem as necessidades energticas via
oral. Deve ser ento prioridade, independentemente do empenho para efetiv-la,
quando a via oral estiver impossibilitada.

Para definir as necessidades energticas do paciente que esteja fazendo uso


da via enteral para nutrio, diversos mtodos podem ser utilizados, dentre eles a
calorimetria indireta, considerada um mtodo padro ouro, e a equao preditiva de
Harris-Benedict, ambas estudadas na seo anterior.

Alm destas, a frmula de bolso muito utilizada na prtica clnica por ser simples,
rpida e conhecida pela sua praticidade e generalidade. Nesta frmula, calcula-se a
necessidade energtica diria pela estimativa de kcal por kg de peso, conforme o
Quadro 3.5.

Quadro 3.5 | Estimativa calrica diria em adultos

Perda de peso/ Paciente crtico 20-25 kcal/kg


Manuteno 25-30 kcal/kg
Ganho de peso 30-35 kcal/kg
Cirurgia 32 kcal/kg
Sepse 30-35 kcal/kg
Politraumatismo 40 kcal/kg
Queimados 40 kcal/kg

Fonte: Martins e Cardoso (2000).

Exemplificando
Para realizar a estimativa calrica diria de um paciente de 65 Kg com
politraumatismo, deve-se multiplicar o valor da estimativa calrica
correspondente condio clnica deste paciente, que de 40 kcal/ kg,
pelo seu peso atual de 65 kg. Sendo assim, 40 x 65 = 2.600, ento 2.600
kcal/dia a necessidade energtica estimada atravs da frmula de bolso
para este paciente.

A melhor maneira iniciar com uma oferta de, no mnimo, 30% do valor energtico
dirio e progredir de acordo com a evoluo clnica e tolerncia gastrointestinal do
paciente. A oferta precoce desse valor calrico mnimo capaz de garantir o trofismo
intestinal, proteger contra translocao bacteriana, reforar o sistema imunolgico

132 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

e proteger contra diversas complicaes (principalmente infecciosas). Alm disso, a


manuteno da barreira intestinal diminui a produo de citocinas pr-inflamatrias
que podem levar falncia orgnica.

A TNE deve, alm de suprir as necessidades calricas, suprir todas as necessidades


de macronutrientes, micronutrientes e gua do indivduo. Quando tais necessidades
no so supridas, o organismo utiliza as suas reservas. Por outro lado, o excesso
de aporte pode sobrecarregar rgos e sistemas, sendo, tambm, prejudicial ao
organismo.

Os carboidratos so as principais fontes de energia e devem representar de 50 a


60% da estimativa calrica ou, no mnimo, 130 g ao dia, no devendo ultrapassar 7 g/
kg/dia.

A recomendao de protenas para pacientes sem estresse metablico ou falncia


de rgos de 10-15% da estimativa calrica ou 0,8-1,0 g/kg/dia. Para pacientes com
estresse metablico, a recomendao de 1,0-2,0 g/kg/dia, dependendo de sua
condio clnica. J para pacientes crticos, a quantidade de protena sugerida de
1,2-2,0 g/kg/dia e, pode ser ainda mais elevada em pacientes grandes, queimados ou
politraumatizados.

Os lipdeos so importante fonte de cidos graxos essenciais, so concentrados


em energia e servem como transportadores de vitaminas lipossolveis. Sua
recomendao de 20-35% da estimativa calrica, no devendo ultrapassar 2,5 g/
kg/dia, para minimizar o risco de complicaes metablicas. A ingesto adequada de
cidos graxos linoleico de 10-17 g/dia, que representa 2-4% da estimativa calrica, e
de alfa-linolnico de 0,9-1,6 g/dia, que representa 0,25-0,5% da estimativa calrica.
Em pacientes graves, a recomendao mxima de lipdeos via venosa de 1 g/kg/dia.

Em TNE, as recomendaes de fibras, probiticos, prebiticos e simbiticos


ainda no so claras. Sabe-se que as fibras solveis so benficas ao paciente
hemodinamicamente estvel com TNE e que fibras insolveis devem ser evitadas
nos pacientes gravemente enfermos e nos pacientes com risco de isquemia intestinal
ou dismotilidade grave. Para os indivduos saudveis, a ingesto adequada de fibras
de 15 a 30 g/dia, sendo 75% das fibras insolveis e 25%, solveis. Em relao
recomendao diria de prebitico, para a manuteno da flora normal, a quantidade
recomendada de 5-10 g, j para recuperao, a necessidade de 12,5-20 g.

As recomendaes de eletrlitos para pacientes em TNE seguem as


recomendaes da DRI (Dietary Reference Intake) e AI (Adequate Intake), com
os valores adequados de cada nutriente. J as recomendaes de vitaminas e
oligoelementos seguem as recomendaes da DRI e UL (Tolerable Upper Intake
Level), com os valores dos nutrientes em quantidades mximas de segurana.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 133


U3

Pesquise mais
Conhea as recomendaes de nutrientes da DRI, disponvel em:
<https://fnic.nal.usda.gov/sites/fnic.nal.usda.gov/files/uploads/
recommended_intakes_individuals.pdf>. Acesso em 12 de jul. 2016.

Voc tambm poder consultar em: FRANCESCHINI, Sylvia do Carmo


Castro. et al. Necessidades e recomendaes de nutrientes. In: CUPPARI,
Lilian. Guia de nutrio clnica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.
p. 3-43.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, cite a recomendao diria dos
eletrlitos clcio, fsforo e magnsio, para um paciente do gnero
masculino de 33 anos em TNE.

Sob o aspecto nutricional, deve-se buscar uma prescrio diettica adequada


assim como a infuso da NE em doses plenas, com vista a alcanar os benefcios que
a TNE pode proporcionar. Dentre esses benefcios est a hidratao. A quantidade de
gua ofertada pela NE e administrada para limpeza da sonda nem sempre analisada
na avaliao da prescrio diettica, fato que pode predispor o paciente a distrbios
hidroeletrolticos e complicaes metablicas. A necessidade hdrica recomendada
para adultos de 30 a 40 ml/kg/dia ou 1,0-1,5 mL/kcal. No entanto, alguns fatores
como diarreia, vmito e febre podem afetar a necessidade hdrica do paciente.

Em algumas situaes especiais, como no caso de sepse e de pacientes obesos


graves, as recomendaes se diferenciam.

A sepse eleva o gasto energtico do paciente em cerca de 30-70% do basal.


Entretanto, esse estado de hipermetabolismo depende do grau de gravidade ou
condio clnica.

Reflita
Voc j parou para pensar que um paciente com sepse grave por
pancreatite ter maiores necessidades nutricionais do que um paciente
com sepse grave por celulite de membro inferior?

134 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

A meta na fase inicial, em que o estado do paciente est mais grave, deve ser de
20 kcal/kg/dia e, posteriormente, com maior estabilidade, aumentar a meta para 25-
30 kcal/kg/dia. Quando o paciente j estiver em uma fase de recuperao, pode-se
aumentar a oferta para 30-35 kcal/kg/dia. Com relao recomendao de protenas,
esta deve ser de, no mnimo, 1,5 g/kg/dia, salvo excees.

Saiba mais
A tentativa inicial da sepse manter o trofismo intestinal e diminuir o risco
de translocao bacteriana, alm de fornecer substrato s clulas do
sistema imune.

A ateno nutricional aos pacientes obesos graves deve ser a mesma que se tem
para os desnutridos. Isso porque os pacientes obesos so em sua maioria desnutridos.

O clculo de estimativa calrica para esses pacientes deve ser de 11-14 kcal/kg/
dia utilizando o peso atual. J para o clculo de protenas deve ser de 2,0 g/kg/dia
(IMC 30-40 kg/m2) ou 2,5 g/kg/dia (IMC acima de 40 kg/m2) utilizando o peso ideal do
paciente.

Assimile
O paciente obeso muito suscetvel desnutrio, principalmente
proteica, com perda de massa muscular, porque a obesidade j um
estado de resistncia insulnica e a mobilizao de gordura como substrato
energtico tambm mais difcil na obesidade.

Sem medo de errar

Aps estudarmos o clculo de dietas enterais via sonda, vamos retomar e resolver
a situao-problema apresentada no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Luiz um homem de


45 anos, divorciado, que trabalha como segurana. Ele foi admitido no hospital com
queimaduras em 20% do corpo, de 2 e 3 graus, aps sofrer um acidente tentando
acender uma churrasqueira. Ele passou por procedimento cirrgico de emergncia
e foi encaminhado unidade de terapia intensiva, sedado, em ventilao mecnica
e com o trato gastrointestinal funcionando. A avaliao nutricional foi realizada aps
24 horas e, devido impossibilidade de realizar a avaliao antropomtrica, os dados
de peso e estatura foram coletados com a namorada de Luiz, que informou peso
de 71 kg e estatura de 1,70 m. Durante a conversa com a equipe, a mulher negou,
ainda, antecedentes mdicos de hipertenso e diabetes. No mesmo dia foi liberada
a dieta enteral e, aps alguns dias de internao, como houve uma evoluo positiva

Terapia de nutrio enteral no enfermo 135


U3

de seu quadro clnico, foi iniciada a dieta via oral pastosa assistida pelo fonoaudilogo,
regredindo, dia aps dia, a dieta enteral at sua completa interrupo e evoluo da
dieta oral at a consistncia geral.

Supondo que voc fosse o nutricionista responsvel por Luiz, que a dieta enteral
tenha sido liberada e que precisasse determinar rapidamente sua necessidade
energtica para que ele comeasse a receber a dieta com o aporte calrico adequado,
qual seria a necessidade energtica diria do paciente?

Ateno
Para resolver esta situao voc dever conhecer a frmula para calcular
a necessidade energtica, ela mais rpida e prtica.

A frmula de bolso muito utilizada na prtica clnica por ser simples, rpida e
conhecida pela sua praticidade e generalidade. Nessa frmula, calcula-se a necessidade
energtica diria pela estimativa de kcal por kg de peso.

Lembre-se

Para aplicar a frmula, necessrio verificar a condio clnica de Luiz.

De acordo com a condio clnica de Luiz, que um paciente queimado, a


estimativa calrica diria de 40 kcal/kg.

Aplicando os dados de Luiz frmula, sua necessidade energtica ser:

40x71= 2840,0 kcal/dia

Avanando na prtica

Agora que j resolvemos a situao-problema apresentada no Convite ao estudo,


vamos avanar noassunto a seguir:

Necessidade proteica

Descrio da situao-problema

No dia seguinte internao de Luiz e de sua dieta enteral ser liberada, a


equipe discutiu o caso e todos demonstraram estar preocupados com o estado de

136 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

hipercatabolismo em que Luiz se encontrava por causa das queimaduras que sofreu.

Com o propsito de atenuar a resposta metablica e diminuir o catabolismo


para favorecer sua recuperao, a equipe questionou a nutricionista responsvel em
relao oferta proteica para Luiz.

Diante disso, qual a necessidade proteica do paciente?

Lembre-se

Para resolver esta situao-problema, voc dever conhecer a


recomendao de protenas para pacientes com estresse metablico.

Resoluo da situao-problema

A recomendao de protenas para pacientes com estresse metablico de 1,0-


2,0 g/kg/dia.

No caso de Luiz, devido sua condio clnica, o ideal ofertar a recomendao


mxima de 2,0 g/kg/dia.

Agora, para calcular sua necessidade proteica diria, basta multiplicar 2,0 g x 71 kg,
que resultar em 142 g de protena ao dia.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre necessidade proteica, cite a
recomendao de protenas para pacientes sem estresse metablico.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 137


U3

Faa valer a pena

1. Em qual situao abaixo indicado fazer uso da dieta enteral via sonda?

a) Trato gastrointestinal no funcionante.


b) Via oral impossibilitada.
c) leo paraltico.
d) Obstruo intestinal.
e) Via enteral impossibilitada.

2. Como realizado o clculo de necessidade energtica por meio da


frmula de bolso?

a) Estimativa de kcal por IMC.


b) Frmula de Harris-Benedict.
c) Estimativa de kcal por altura.
d) Calorimetria indireta.
e) Estimativa de kcal por kg de peso.

3. Qual a estimativa calrica diria para adultos que necessitam ganhar


peso?

a) 20 kcal/kg.
b) 20-25 kcal/kg.
c) 25-30 kcal/kg.
d) 30-35 kcal/kg.
e) 42 kcal/kg.

138 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

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_____. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n
307, de 14 de novembro de 2002. Altera a Resoluo - RDC n 50 de 21 de fevereiro
de 2002 que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao,
elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais
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Terapia de nutrio enteral no enfermo 139


U3

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140 Terapia de nutrio enteral no enfermo


U3

VASCONCELOS, M. I. L. Nutrio enteral. In: CUPPARI, Lilian. Guia de nutrio clnica no


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VITRIA da Conquista. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n 135, de 08 de maro
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WAITZBERG, D. L.; DIAS, M. C. G. Guia bsico de terapia nutricional: manual de boas
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WAITZBERG, D. L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2004.

Terapia de nutrio enteral no enfermo 141


Unidade 4

Terapia de nutrio parenteral


no enfermo

Convite ao estudo

O estudo da Terapia de Nutrio Parenteral (TNP) no enfermo, permitir


a voc, aluno, conhecer o histrico, o conceito e a legislao sobre a TNP,
bem como sua indicao e contraindicao, vantagens e desvantagens, vias
de acesso, tipos de solues, complicaes e aspectos gerais da sndrome de
realimentao, alm de aprender os mtodos para realizao do clculo da
dieta parenteral.

Nesta unidade de ensino, vamos enfatizar os aspectos relacionados


indicao da TNE e e da TNP ao paciente enfermo.

Os objetivos desta aprendizagem que voc aprenda sobre a indicao da


Terapia Nutricional Enteral (TNE) e da Terapia de Nutrio Parenteral (TNP) ao
paciente enfermo.

Para que voc possa assimilar e perceber a importncia do contedo acima,


e dessa forma cumprir os objetivos do tema TNP no enfermo, ser apresentada
uma situao para que voc se aproxime dos contedos tericos juntamente
com a prtica. Vamos l!

Valentina uma mulher de 59 anos, casada, me de dois filhos e dona de


casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade com queixa de dor abdominal
e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere alterao no hbito intestinal h
aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos de 4 a 5 dias sem evacuar
alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa controlada com
medicao e tabagista. Na avaliao nutricional, referiu perda de 8kg nesses 6
meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
U4

investigao e, aps, a uma laparotomia exploradora com resseco tumoral.


Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel, em jejum e com
uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu ento
solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Com base no caso clnico apresentado, voc consegue perceber a


importncia de conhecer o histrico, o conceito e a legislao sobre a TNP,
bem como sua indicao e contraindicao, vantagens e desvantagens, vias
de acesso, tipos de solues, complicaes, aspectos gerais da sndrome de
realimentao e mtodos para realizao do clculo da dieta parenteral em
nosso dia a dia?

Neste momento, voc comea a sentir a importncia de aplicar esses


conceitos em seu cotidiano, com interesse de indicar a terapia nutricional
adequada. Bons estudos!

144 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Seo 4.1

Conceito, histrico e legislao da terapia de


nutrio parenteral

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre
conceito, histrico e legislao em terapia de nutrio parenteral.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, vamos voltar situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Valentina uma mulher de 59 anos,
casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade
com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere alterao
no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos de 4 a 5
dias sem evacuar alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa controlada
com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de 8 kg nesses
6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com resseco
tumoral. Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel, em jejum
e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu ento
solicitar ajuda da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) para iniciar a
nutrio parenteral da paciente.

Supondo que voc fosse o nutricionista da EMTN, quais seriam as suas atribuies
em relao paciente de acordo com a legislao?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados ao conceito, histrico e legislao em terapia de nutrio parenteral.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 145


U4

No pode faltar
A histria da Terapia Nutricional Parenteral (TNP) teve incio em 1600, quando Sir
Christopher Wren infundiu vinho e cerveja na corrente sangunea de um co. Mais de
300 anos depois, em 1931, Dr. Latta utilizou solues venosas contendo carboidrato,
cloreto de sdio e gua para tratamento de algumas doenas, como a clera.

Desde a introduo de uma tcnica coerente de suporte nutricional, via parenteral,


proposta por Dudrick, em 1968, que demonstrou ser possvel nutrir e obter crescimento
em filhotes de cachorros alimentados exclusivamente pelo sistema venoso, no se
questiona mais a importncia da nutrio na recuperao de pacientes clnicos ou
cirrgicos, hospitalizados. A nova teraputica foi amparada pelo desenvolvimento de
modernas solues de aminocidos, vitaminas, oligoelementos, emulses lipdicas,
cateteres especiais para melhor acesso ao sistema venoso e bombas de infuso.

A Nutrio Parenteral (NP) consiste na administrao de todos os nutrientes


necessrios para a sobrevida por outras vias que no o trato gastrointestinal e, de
acordo com a Portaria n 272, de 8 de abril de 1998, que fixa os requisitos mnimos
exigidos para a TNP, definida como: soluo ou emulso, composta basicamente
de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinado administrao
intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.

Visto que a utilizao da nutrio parenteral, com qualidade, segurana e


eficcia, requer o cumprimento de requisitos mnimos para garantir a total ausncia
de contaminaes qumicas e biolgicas, bem como interaes indesejveis e
incompatibilidades medicamentosas, a RDC n 45, de 12 de maro de 2003, dispe
sobre o regulamento tcnico de boas prticas de utilizao das Solues Parenterais
(SP) nos servios de sade. Tal utilizao est relacionada s etapas de aquisio,
recebimento, armazenamento, distribuio, dispensao, preparao, administrao
e investigao de eventos adversos com o envolvimento do uso da SP.

Reflita
Pensando sobre a importncia de se ter tantos cuidados relacionados
utilizao da nutrio parenteral, j que se trata de um mtodo invasivo, em
que sua administrao realizada diretamente na circulao sangunea,
obriga o servio de sade a ter protocolos rgidos dos procedimentos
envolvidos.

146 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Pesquise mais
Saiba mais sobre os requisitos mnimos exigidos para a TNP e sobre boas
prticas de utilizao das solues parenterais, nos links a seguir:

Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/


PORTARIA_272.pdf> e <http://www.latinoamerica.baxter.com/brasil/
images/br/pdf/RDC%2045-03%20(sistema%20fechado).pdf>. Acesso em:
5 ago. 2016.

As legislaes que consideram tanto a TNE como a TNP assistncia de alta


complexidade e visam a hospitais que atendem pelo SUS (Sistema nico de Sade),
estabelecem, por meio das portarias n 343, de 07/03/05, n 131, de 08/03/05 e n
135, de 08/03/05, mecanismos para organizao e implantao da assistncia de alta
complexidade em TNP; definem as unidades de assistncia e centros de referncia
de alta complexidade em TNP, as normas de credenciamento para as unidades de
assistncia e centros de referncia e estabelecem a tabela de procedimentos e valores
de reembolso em TNP; e atualizam a tabela de servios/classificaes dos sistemas
de informaes de TNP e demostram o procedimento para registro de reembolso,
respectivamente.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, cite as cinco etapas que a TNP
deve abranger, obrigatoriamente, segundo a Portaria n 272, de 8 de abril
de 1998.
A NP indicada quando o trato gastrointestinal no funciona, est obstrudo ou
inacessvel, nos casos em que a absoro de nutrientes pelo paciente incompleta,
a alimentao via oral indesejada e quando as condies mencionadas esto
associadas desnutrio. As indicaes em situaes especficas so: vmitos
intratveis, diarreia grave, mucosite ou esofagite, leo paraltico, obstruo, repouso
intestinal e pr-operatrio.

Exemplificando
So exemplos das situaes especficas para a indicao da TNP:

- Vmitos intratveis: pancreatite aguda, hipermese gravdica,


quimioterapia.

- Diarreia grave: doena inflamatria intestinal, sndrome de m absoro,


sndrome do intestino curto.

- Mucosite ou esofagite: quimioterapia.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 147


U4

- Ileo paraltico: grandes cirurgias abdominais, trauma grave.

- Obstruo: neoplasias, aderncias.

- Repouso intestinal: fstulas.

- Pr-operatrio: nos casos de desnutrio grave nos quais a cirurgia no


possa ser adiada.

contraindicada nos casos em que o paciente esteja hemodinamicamente instvel,


incluindo aquele com hipovolemia, choque cardiognico ou sptico, edema agudo de
pulmo, anria sem dilise ou que apresente distrbio grave metablico e eletroltico.

A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso venoso so essenciais para


minimizar eventos adversos e garantir o sucesso da TNP. Alm disso, o monitoramento
regular da NP pode resultar em menos complicaes e custos mais baixos.

O monitoramento da TNP tem como principal objetivo conhecer o estado clnico


do paciente, possibilitando prescrio individualizada que atenda s suas necessidades
especficas. tambm de fundamental importncia para a preveno precoce de
complicaes com a NP, podendo, assim, prevenir comprometimentos maiores como
choque e infiltraes, e avaliar os resultados obtidos aps a sua administrao.

A avaliao nutricional deve ser realizada no incio da terapia nutricional e precisa


ser monitorada. Faz parte tambm do monitoramento nutricional acompanhar os
produtos utilizados, a a taxa de infuso, a quantidade total de nutrientes, o cumprimento
de metas nutricionais, o peso corporal e os sinais de desnutrio que se manifestam
clinicamente.

Assimile
Para o cumprimento adequado das metas nutricionais, importante
acompanhar as mudanas na condio clnica e no nvel de atividade
do paciente para realizar as novas estimativas. Quando o paciente no
responder adequadamente, pode-se utilizar a calorimetria indireta para
auxiliar nos clculos de necessidades energticas.

O controle clnico realizado diariamente na fase inicial da NP e deve incluir registros


dos sinais vitais, exame fsico, pesagem, alm do acompanhamento atravs de exames
bioqumicos (glicemia, ureia, eletrlitos e gases do sangue). O conjunto completo de
parmetros metablicos deve ser repetido aps as necessidades nutricionais estimadas
ou toleradas serem atingidas. Para pacientes estveis, os intervalos entre as medies
podem ser estendidos, conforme mostra o Quadro 4.1

148 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Quadro 4.1 | Monitoramento de parmetros metablicos em TNP

Parmetro Fase aguda Fase estvel NP de longo prazo


Glicose no sangue 4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
K+ 4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
Lactato do sangue 4-6 vezes por dia 1 vez por dia 1 vez por semana
Na+ 1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por ms
Ca Mg2+/ 2+
1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por ms
Triglicerdeos 1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por ms
Creatinina/do soro 1 vez por dia 1 vez por semana 1 vez por ms
Parmetros urinrios 1 vez por dia 2 vezes por semana 1 vez por ms
Hemograma 2 vezes por semana quando indicado 1 vez por ms
Coagulao 1 vez por semana quando indicado 1 vez por ms
Enzimas hepticas 2 vezes por semana quando indicado 1 vez por ms
Lipase ou amilase 1 vez por semana quando indicado 1 vez por ms
Total de protenas 1 vez por semana quando indicado 1 vez por ms
Oligoelementos quando indicado quando indicado 1 vez por ms
Vitaminas quando indicado quando indicado 1 vez por ms
Fontes: adaptado de AKE, 2008.

Vocabulrio
K+: potssio no sangue.

Na+: sdio no sangue.

Ca2+/Mg2+: clcio e magnsio no sangue.

O acompanhamento da infuso tambm importante, pois permite a oferta de


volumes constantes de acordo com a necessidade e a tolerncia do paciente, evitando
desperdcios e possveis casos de desnutrio decorrentes de infuso de volumes
menores do que os prescritos.

Sem medo de errar


Aps estudarmos o conceito, o histrico e a legislao da TNP, vamos retomar e
resolver a situao apresentada no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina uma mulher de


59 anos, casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 149


U4

sua cidade com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere
alterao no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos
de 4 a 5 dias sem evacuar alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa
controlada com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de
8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com
resseco tumoral. Trs dias aps o procedimento, a paciente permanecia estvel,
em jejum e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu
ento solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Lembre-se

Na EMTN, cada profissional tem as suas atribuies que devem ser


exercidas conforme a legislao para garantir o sucesso da TNP.

Quais so as atribuies do profissional nutricionista em relao paciente de


acordo com a legislao?

Ateno
Para resolver esta situao, voc dever conhecer a legislao que fixa os
requisitos mnimos exigidos para a TNP.

De acordo com a Portaria n 272, de 8 de abril de 1998, que fixa os requisitos


mnimos exigidos para a TNP, atribuio do profissional nutricionista:

- Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo


preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e a evoluo
de cada paciente, at a alta nutricional estabelecida pela EMTN.

- Avaliar qualitativa e quantitativamente a necessidade de nutrientes com base na


avaliao do estado nutricional do paciente.

- Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em TN, independente da via


de administrao.

- Garantir o registro, claro e preciso, de informaes relacionadas evoluo


nutricional do paciente.

- Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao


continuada, garantindo a atualizao dos seus colaboradores.

150 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no Convite ao estudo, vamos
avanar no no assunto a seguir:

Explorando as boas prticas de utilizao das solues parenterais

Descrio da situao-problema

Logo aps a avaliao da EMTN, foi liberada a nutrio parenteral de Valentina e


algumas horas depois, a soluo chegou ao setor de internao para ser administrada.
A enfermeira responsvel estava cobrindo dois setores de internao devido falta de
uma colega, com pressa fez a checagem seguindo o protocolo do hospital e iniciou
a infuso da soluo na paciente. Algumas estagirias de enfermagem que estavam
passando pelo setor notaram que a soluo administrada em Valentina apresentava a
presena de um corpo estranho, o qual no conseguiram identificar, e chamaram a
enfermeira responsvel para interromper a administrao dessa soluo.

Diante desse evento adverso, como dever ser realizada a investigao do ocorrido?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve ler o item Pesquise mais, indicado
neste livro sobre as boas prticas de utilizao das solues parenterais.

Resoluo da situao-problema

Conforme a RDC n 45, de 12 de maro de 2003, na ocorrncia de evento adverso


relacionado TNP, devem-se seguir os seguintes passos para a investigao do
ocorrido:

- Todo evento adverso ocorrido, envolvendo paciente submetido terapia das


solues parenterais (SP), deve ser devidamente investigado com base em registros
do problema em questo.

- A investigao de eventos adversos, que envolve o uso das SP, exige sempre a
participao irrestrita do(s) mdico(s), do(s) farmacutico(s), do(s) enfermeiro(s) e da
Comisso de Controle de Infeco em Servios de Sade.

- Quando necessrio, devem ser envolvidos na investigao: fabricante de SP,


farmcia, drogaria, laboratrio clnico, empresa prestadora de bens e servios,
distribuidora e transportadora, num processo sincronizado de esforos para
esclarecimento dos eventos adversos.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 151


U4

- Quando da suspeita de eventos adversos, o servio de sade deve acionar a


autoridade sanitria local para orientar e apoiar as aes de investigao e a tomada
das medidas cabveis.

- Na investigao de um evento adverso, so consideradas fundamentais a


colaborao e participao da administrao do servio de sade onde ele ocorreu.

- Em funo da suspeita e do resultado da investigao, devem ser estabelecidas e


implementadas aes corretivas que eliminem a possibilidade de nova ocorrncia do
evento adverso.

- As concluses da investigao e as aes corretivas implementadas devem ser


devidamente registradas, divulgadas e arquivadas.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre boas prticas de utilizao
dassolues parenterais, descreva como devem ser as condies para a
administrao dessas solues.

No decorrer da prxima seo, iremos conhecer a administrao da TNP.

Faa valer a pena

1. Por quem foi proposta uma tcnica coerente de suporte nutricional,


via parenteral, que demonstrou ser possvel nutrir e obter crescimento em
filhotes de cachorros alimentados exclusivamente pelo sistema venoso?

a) Sir Christopher Wren (1960).


b) Dudrick et al. (1968).
c) Verneuil (1876).
d) Dr. Latta (1931).
e) Capivacceus (1598).

152 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

2. Qual o conceito de nutrio parenteral?

a) Administrao de todos os nutrientes necessrios para a sobrevida


por qualquer via que utilize o trato gastrointestinal.
b) Administrao de carboidratos, aminocidos e lipdeos por outras
vias que no o trato gastrointestinal.
c) Administrao de todos os nutrientes necessrios para a sobrevida
por via oral.
d) Administrao de todos os nutrientes necessrios para a sobrevida
por outras vias que no o trato gastrointestinal.
e) Administrao de vitaminas e minerais por qualquer via que utilize o
trato gastrointestinal.

3. Qual legislao dispe sobre o regulamento tcnico de boas prticas


de utilizao das solues parenterais nos servios de sade?

a) RDC n45, de 12 de maro de 2003.


b) Portaria n 272, de 8 de abril de 1998.
c) RDC n 63, de 6 de julho de 2000.
d) Portaria no 343, de 07 de maro de 2005.
e) RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 153


U4

154 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Seo 4.2

Administrao da TNP

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre a
administrao da TNP.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, voltaremos situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Valentina uma mulher de 59 anos,
casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade
com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere alterao no
hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos de 4 a 5 dias
sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. Hipertensa controlada com
medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de 8 kg nesses 6 meses,
pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para investigao
e, aps o diagnstico a uma laparotomia exploradora com resseco tumoral. Trs
dias aps o procedimento, a paciente permanecia estvel, em jejum e com uma
importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu ento solicitar ajuda
da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Supondo que a equipe tenha optado pelo acesso venoso perifrico para administrar
a nutrio parenteral na paciente, quais so os cuidados relacionados escolha da
soluo parenteral neste mtodo de administrao?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados administrao da TNP.

No pode faltar
Para administrao segura da TNP, primordial o conhecimento dos mtodos e
tcnicas de controle para garantir segurana e efetividade da terapia. A TNP pode ser
administrada de forma contnua ou cclica. Na administrao contnua, as solues
parenterais podem ser infundidas por gravidade ou atravs de bombas de infuso,

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 155


U4

mtodo este mais empregado no ambiente hospitalar. Alm disso, mais simples de
administrar e permite a segurana da infuso de grandes volumes, com fluxo constante,
sem interrupo, e com durao de 12 a 24 horas. A infuso cclica e intermitente
realizada de forma que o contedo flua por ao da gravidade, em intervalos de 2 a
6 horas, permitindo a desconexo e garantindo que o paciente realize suas atividades
normais durante o dia, com infuses em perodos de 12 a 18 horas. indicada para
pacientes domiciliares e, no ambiente hospitalar, para os que deambulam.

Pesquise mais
Veja mais sobre a administrao da nutrio parenteral, disponvel em:

<http://www.unidospelanutricaoclinica.com.br/pt-br/administracao-de-
nutricao-parenteral-1>. Acesso em: 13 ago. 2016.

A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso venoso so fundamentais


para garantir o sucesso da TNP. O tipo e o local de acesso tm relao com o
volume, a composio e a concentrao da soluo utilizada, alm do tempo
previsto para a terapia.

As condies clnicas do paciente, como a histria de acesso vascular, a anatomia


venosa e o estado de coagulao, determinam a escolha do acesso venoso, assim
como a natureza da terapia, o local do seu emprego (hospital ou domiclio) e o perodo
de utilizao. A TNP de curta durao definida como aquela que ocorre por at 15
dias. Em perodo superior a este, considerada de longa durao, sendo indicado,
neste caso, o acesso central.

Na via de acesso central, a NP administrada atravs de uma veia de grande


dimetro, geralmente subclvia ou jugular interna, que chega diretamente no
corao. Nesta via de acesso podem ser administradas altas concentraes de
nutrientes, pois utilizam veias maiores, o que permite a administrao de solues
hiperosmolares e podem ser utilizadas por longos perodos de terapia. Contudo est
relacionada ao maior risco de infeces e complicaes. Esse acesso realizado
com o suporte de ultrassom ou controle de posio por radiografia de trax, visto
que a colocao cirrgica deve ser evitada devido ao menor custo efetividade e maior
risco de infeces. Dentre os diferentes tipos de cateteres destacam-se o sistema de
portas e o cateter central de insero perifrica (PICC). O sistema de portas reduz o
efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetveis por diluio em um grande
volume de sangue, permite o acesso venoso seguro permanente, possibilitando,
assim, o atendimento ambulatorial do paciente, reduz os custos devido colocao
de cateter nico por curto perodo de tempo. mais confortvel tanto para os
pacientes quanto para os profissionais de sade. O PICC consegue, por via perifrica,
atingir a circulao venosa central, apresenta menor risco de complicaes, maior

156 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

facilidade de insero e relao custo-benefcio em comparao com o cateterismo


subclvio ou jugular direto, adequado para a NP prolongada, tanto no ambiente
hospitalar quanto domiciliar. Sua maior desvantagem est relacionada ao custo.

Na via de acesso perifrica so administradas baixas concentraes de nutrientes


em grandes volumes, nas veias de menor calibre, geralmente na regio da mo ou
antebrao. a via de escolha em casos de perodos curtos de terapia e em pacientes
com ausncia de desnutrio grave. tambm utilizada quando o paciente est em
fase de transio da nutrio parenteral para a nutrio enteral. A tolerncia osmtica
mxima de uma veia perifrica de aproximadamente 900mOsm/L. considerada
a via de acesso mais simples, mais barata e apresenta menor risco de complicaes,
porm no permite a infuso de solues hiperosmolares.

Reflita
Uma alternativa utilizada na prtica clnica para diminuir a osmolaridade da
soluo parenteral, mantendo a sua densidade calrica, substituir certa
quantidade de glicose por emulso lipdica.

Figura 4.1 | | Vias de acesso para a TNP (PICC, sistema de portas e acesso perifrico na mo)

Fontes: <https://goo.gl/LWfx5x>; <https://goo.gl/cRqCWW>; <https://goo.gl/JKuvGr>. Acesso em: 6 nov. 2016.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, elabore uma tabela comparativa
entre os acessos central e perifrico, destacando suas vantagens e
desvantagens.

Os acessrios utilizados no acesso para a TNP so: Hub, travas luer lock e agulha
de Huber. A conexo do cateter, conhecida como Hub, uma das principais fontes de
infeces relacionadas ao uso do cateter e necessita de cuidados em sua manipulao
e limpeza. As travas luer lock so vistas como uma medida preventiva de segurana
para eventuais desconexes. Por fim, a agulha de Huber utilizada no sistema de
portas para puno.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 157


U4

Pesquise mais
Conhea os dispositivos para o acesso da TNP, disponvel em:

<http://www.nutritotal.com.br/perguntas/?acao=bu&categoria=3&
id=373>. Acesso em: 14 ago. 2016.

As solues parenterais so classificadas em:

- Sistema de frasco nico: so administrados aminocidos, glicose, eletrlitos e


lipdeos em paralelo a partir de frascos separados, atravs da combinao de vrios
conectores de entrega em um nico cateter. As vitaminas e os oligoelementos
so geralmente adicionados a um regime de preparaes concentradas. Devido
alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente ajustadas para adequar-se
rapidamente s necessidades dos pacientes. Por precisar de um conector e vrios
conjuntos de administrao, exigir troca frequente de frasco, aumenta a probabilidade
de erros durante a administrao e trata-se de um processo demorado, no muito
utilizado na prtica clnica.

- Sistema all-in-one: inclui todos os componentes da NP, macronutrientes, gua,


eletrlitos e vitaminas, individualmente misturados em um recipiente e administrados
atravs de uma nica linha de infuso, fornecendo todos os nutrientes de forma
simultnea, exigindo menos manipulao. Pode ser preparada ou fabricada em bolsas
de multicmaras.

- Manipulada: fornecimento de misturas especficas, prontas para uso, adaptadas


individualmente de acordo com as necessidades do paciente. Essas misturas
personalizadas so muitas vezes obrigatrias para pacientes com alterao rpida das
exigncias metablicas. A administrao simultnea de todos os substratos reduz o
risco de complicaes metablicas. Bolsas manipuladas so assepticamente fabricadas
a partir de vrios componentes estreis, geralmente em farmcias hospitalares, e so
projetadas para administrao intravenosa imediata sem a necessidade de adio ou
mistura dos demais ingredientes necessrios. Devido instabilidade fsico-qumica,
as bolsas manipuladas exigem a produo de curto prazo usando rigorosas tcnicas
asspticas, por farmacuticos.

Assimile
As situaes que exigem o uso de nutrio individualizada incluem:
pacientes com insuficincia cardaca (necessidade de NP de baixo
volume/mais concentrado), pacientes com insuficincia renal crnica e
oligria (exige um regime de NP Na/K-restrito de volume baixo), pacientes
com insuficincia heptica (benefcios quando a NP enriquecida por

158 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

aminocidos de cadeia ramificada), pacientes com falncia intestinal ou


alta produo de fstulas (aumento nos requisitos para eletrlitos, vitaminas
e oligoelementos).

- Bolsa de cmara dupla: um compartimento contm uma soluo de aminocidos e


o outro contm glicose (com ou sem eletrlitos) para serem misturados imediatamente
antes da infuso. O componente lipdico, se usado, deve ser administrado a partir de
uma bolsa separada.

- Bolsa de cmara tripla: todos os macronutrientes (com ou sem eletrlitos)


esto contidos em trs compartimentos separados. Se forem necessrias vitaminas
e oligoelementos, eles podem ser injetados na bolsa, ou infundidos atravs de uma
linha separada.

Embora a nutrio parenteral tenha contribudo, desde a sua introduo, para a


melhora de muitos pacientes com diversas patologias e complicaes, a sua utilizao
no isenta de riscos. As principais complicaes associadas nutrio parenteral
dividem-se em mecnicas, infecciosas e metablicas.

As complicaes mecnicas esto relacionadas insero do cateter ou sua


manuteno, como mau posicionamento do cateter, puno arterial, hematoma
no local da puno, hemotrax, hidrotrax e trombose venosa. As complicaes de
trombose da veia central incluem tromboflebite sptica, perda de acesso venoso,
sndrome de veia cava superior, extravasamento da infuso, dificuldade de retorno
venoso da extremidade superior e embolia pulmonar. As infecciosas esto relacionadas
a sepses causadas por fungos e uma das mais importantes a sepse primria
relacionada ao cateter venoso central, pois esta ocasiona um aumento considervel
da morbimortalidade do paciente crtico. J as complicaes metablicas podem ser
divididas em estados de deficincia, como a deficincia de eletrlitos, oligoelementos
ou vitaminas e complicaes agudas ou crnicas decorrentes do uso inadequado
da nutrio parenteral que esto associadas a complicaes potencialmente fatais
caso no sejam tomadas medidas de preveno e tratamento adequadas, mostra o
Quadro 4.2. As complicaes agudas mais relevantes clinicamente so hiperglicemia,
hipoglicemia, hipertrigliceridemia, distrbios de eletrlitos e gua, hipercalciria,
esteatose heptica e sndrome de realimentao.

Exemplificando
Um exemplo de complicao metablica mais frequente entre os pacientes
a hiperglicemia, que est associada resistncia insulina secundria,
diabetes, uso de drogas hiperglicemiantes como catecolaminas e
glicocorticoides, pancreatite e pancreatectomia.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 159


U4

Quadro 4.2 | Preveno e tratamento de complicaes metablicas da TNP

Complicao metablica Preveno e tratamento.


Hiper/hipoglicemia Monitorar a glicose no sangue e adaptar a infuso de insulina.
Controlar os nveis de triglicerdeos no sangue, reduzir a
Hipertrigliceridemia
dosagem da emulso lipdica e alterar a soluo.
Controlar minerais da gua e do plasma, monitorar o peso
Distrbios de eletrlitos e gua
dirio do paciente e monitorar os exames bioqumicos.
Hipercalciria Evitar a toxicidade de vitamina D.
Evitar a hiperalimentao, reduzir a ingesto de carboidratos e
Esteatose heptica
gordura, utilizar NP cclica.

Fonte: Fulford et al. (2004); Hartl et al. (2009); Sobotka et al. (2011).

Sem medo de errar

Aps estudarmos a administrao da TNP, vamos retomar e resolver a situao


apresentada no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina uma mulher de


59 anos, casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de
sua cidade com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere
alterao no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos
de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. Hipertensa
controlada com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de
8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com
resseco tumoral. Trs dias aps o procedimento, a paciente permanecia estvel,
em jejum e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu
ento solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Lembre-se

A equipe optou pelo acesso venoso perifrico para administrar a nutrio


parenteral na paciente.

Quais so os cuidados relacionados escolha da soluo parenteral neste mtodo


de administrao?

Ateno
O tipo e o local de acesso tm relao com o volume, a composio e a
concentrao da soluo utilizada.

160 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Devido escolha da equipe pelo acesso perifrico para administrar a nutrio


parenteral na paciente, necessrio ter cuidado na escolha da soluo parenteral no
que se refere concentrao de nutrientes, que neste caso deve ser administrada em
baixas concentraes com maior volume e a soluo no poder ser hiperosmolar,
j que a tolerncia osmtica mxima de uma veia perifrica de aproximadamente
900mOsm/L.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no Convite ao estudo, vamos
avanar no no assunto a seguir:

Complicaes da TNP

Descrio da situao-problema

Aps algumas horas do incio da administrao da nutrio parenteral, Valentina


apresentou um quadro de hipertrigliceridemia e o mdico responsvel decidiu
suspender a administrao da TNP.

Diante da situao, a equipe achou melhor rediscutir o caso da paciente. Como


nutricionista responsvel da equipe, voc concorda com a suspenso da administrao
da TNP? Justifique sua resposta.

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer as complicaes da TNP,


alm de entender os aspectos relacionados preveno e tratamento.

Resoluo da situao-problema

Para tratar a complicao apresentada por Valentina, indicado controlar os nveis


de triglicerdeos no sangue, reduzir a dosagem da emulso lipdica e alterar a soluo,
se necessrio.

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre complicaes da TNP, explique
a diferena entre as complicaes mecnicas, infecciosas e metablicas.

No decorrer da prxima seo, iremos aprender sobre realimentao.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 161


U4

Faa valer a pena

1. Qual mtodo de administrao da TNP mais utilizado no ambiente


hospitalar?

a) Contnuo at 12 horas.
b) Cclico em intervalos de 2 a 6 horas.
c) Cclico com infuses em perodos de 12 a 18 horas.
d) Intermitente a cada 8 horas.
e) Contnuo de 12 a 24 horas.

2. Entre as opes abaixo, qual considerada uma vantagem da


administrao cclica?

a) No permite a desconexo.
b) Permite a desconexo garantindo que o paciente realize suas
atividades normais durante o dia.
c) mais simples de administrar.
d) Permite a segurana da infuso de grandes volumes.
e) indicado para pacientes que no deambulam.

3. A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso so fundamentais


para garantir o sucesso da TNP. Quando a TNP considerada de longa
durao, qual via de acesso mais indicada?

a) Central.
b) Perifrica na mo.
c) Intramuscular.
d) Perifrica no antebrao.
e) Subcutnea.

162 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Seo 4.3

Realimentao

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre a
realimentao.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, voltaremos situao apresentada


no Convite ao estudo. No caso apresentado, Valentina uma mulher de 59 anos,
casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade
com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere alterao
no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos de 4 a 5
dias sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa controlada
com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de 8 kg nesses
6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com resseco
tumoral. Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel, em jejum
e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu ento
solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Supondo que aps a avaliao da EMTN a dieta parenteral da paciente tenha


sido liberada, quais so as recomendaes energticas, hdricas e de suplementao
profiltica de eletrlitos, sais minerais, oligoelementos e vitaminas para iniciar sua
realimentao a fim de evitar uma possvel sndrome de realimentao?

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados realimentao.

No pode faltar
A sndrome de realimentao foi inicialmente relatada aps a Segunda Guerra
Mundial, quando prisioneiros orientais foram alimentados aps perodos prolongados
de jejum e desenvolveram falncia da funo cardaca.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 163


U4

No incio da realimentao ocorre deslocamento do metabolismo lipdico


ao glicdico com consequente aumento da secreo insulnica, o que estimula a
migrao de glicose, fosfato, potssio, magnsio, gua e sntese proteica para o meio
intracelular, podendo resultar em distrbios metablicos e hidroeletrolticos. Este
fenmeno geralmente ocorre em at quatro dias aps o incio da realimentao.

Esta condio potencialmente letal definida como uma manifestao clnica


complexa, que inclui alteraes hidroeletrolticas associadas s anormalidades
metablicas que podem acontecer em consequncia do suporte nutricional, via oral,
enteral ou parenteral, em pacientes que sofreram privao alimentar prolongada,
pacientes que sofreram privao alimentar associada a estresse metablico e pacientes
desnutridos.

Exemplificando
Quando um paciente desnutrido grave recebe o suporte nutricional
sem os cuidados adequados e/ou superestimados, ocorre expanso do
volume extracelular devido a um equilbrio do sdio e equilbrio hdrico
positivos, podendo causar um edema de declive neste paciente.

Em condies normais, a glicose o principal combustvel do corpo, sendo derivada


de carboidratos da dieta e ficando disponvel na corrente sangunea cerca de duas a
trs horas aps a ingesto e armazenada como glicognio no fgado e nos msculos.
No jejum, que considerado a ausncia de alimentos e de nutrientes, em perodo de
at 24 horas, a glicose obtida atravs da glicogenlise, quando esgotada a reserva de
glicognio, a glicose passa a ser produzida atravs da gliconeognese. O organismo
comea a utilizar a gordura e a protena como principal fonte de energia, diminuindo
a taxa metablica basal em 20 a 25%. Todas as alteraes hormonais e metablicas
durante o jejum prolongado ocorrem para poupar as protenas musculares. O tecido
adiposo libera grandes quantidades de glicerol e cidos graxos e os msculos liberam
aminocidos. Os corpos cetnicos e cidos graxos livres, nessas circunstncias,
substituem a glicose como importante fonte de energia. As alteraes hormonais e a
disponibilidade de substratos so respostas metablicas inanio.

Assimile
A inanio a condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto de
macronutrientes inadequada. Ela caracterizada pela diminuio do
gasto de energia com utilizao de fontes alternativas de combustvel e
gasto proteico diminudo.

164 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Na inanio ocorre a reduo da secreo de insulina como resposta ao porte


reduzido de carboidratos. Na falta de carboidratos, as reservas de gordura e protena
so catabolizadas para produzir energia. Assim, ocorre uma perda intracelular de
eletrlitos. Quando estes pacientes comeam a ser alimentados, h um sbito desvio
do metabolismo de gorduras para carboidratos e um aumento da secreo de insulina.
Isso estimula a captao celular de fosfato, potssio e magnsio e suas concentraes
plasmticas podem cair drasticamente.

Uma reduo dos nveis desses minerais pode provocar transtornos graves, como
alterao da funo miocrdica, arritmia cardaca, anormalidades neuromusculares,
disfuno heptica, falncia ventilatria aguda, anemia hemoltica, transtornos renais,
transtornos gastrintestinais e at mesmo bito.

Pesquise mais
Veja mais sobre as manifestaes clnicas na sndrome de realimentao,
disponvel em:

<http://www.nutricritical.com/core/files/figuras/file/artigo%2022%20
de%20abril.pdf>. Acesso em: 21 set. 2016.

Faa voc mesmo


Para aprofundar os seus conhecimentos, cite quatro manifestaes
clnicas decorrentes da sndrome de realimentao.

A sndrome de realimentao observada em pacientes com marasmo ou


kwashiorkor; naqueles com perda de peso superior a 10% em um perodo de dois meses;
em pacientes em jejum por 7 a 10 dias, na vigncia de estresse e depleo; significativa
perda de peso em obesos, inclusive aps operaes baritricas disabsortivas; em
pacientes em quimioterapia; idosos subnutridos em realimentao; pacientes em ps-
operatrio de operaes de grande porte; alcoolismo crnico; prolongada repleo
intravenosa de fluidos e transtornos alimentares e na anorexia nervosa.

A identificao de pacientes com risco de apresentarem a sndrome de


realimentao e o monitoramento destes considerada a principal estratgia de
preveno, conforme mostram os Quadros 4.3 e 4.4. importante que os distrbios
eletrolticos sejam corrigidos antes da realimentao, o que pode resultar no retardo
do incio da realimentao, mas que geralmente so completadas nas primeiras 12 a
24 horas.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 165


U4

Quadro 4.3 | Identificao de pacientes em risco de sndrome de realimentao

Paciente apresenta uma ou mais das seguintes Paciente apresenta duas ou mais das seguintes
caractersticas: caractersticas:
IMC <16kg/m2 IMC <18,5kg/m2
Perda de peso no intencional >15% em 3-6 Perda de peso no intencional >10% em 3-6
meses. meses.
Abstinncia de alimentos ou apenas ingesto Abstinncia de alimentos ou apenas ingesto
mnima >10 dias. mnima >5 dias.
Nveis baixos de potssio, fosfato ou magnsio Histrico de abuso de lcool ou de administrao
antes da alimentao. de insulina, quimioterapia, anticidos ou diurticos.

Fonte: NICE (2006).

Quadro 4.4 | Recomendaes para realimentao e monitoramento de pacientes em


risco de sndrome de realimentao
Dias Realimentao Monitoramento
Eletrlitos (fosfato, magnsio, potssio,
Iniciar a 10 kcal/kg real de peso corporal/dia,
sdio, clcio): linha basal, 4-6 horas mais
e aumentar lentamente para 15 kcal/kg de peso
tarde, depois diariamente.
corporal/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de
Peso corporal (estado da hidratao)
gordura e 15-20% de protena).
diariamente.
Suplementao profiltica de eletrlitos, sais
Exame clnico dos parmetros vitais
minerais e oligoelementos (100% da ingesto
(neurolgico, cardiovascular, respiratrio
diettica recomendada, exceto ferro) e vitaminas
1-3 e estado renal) e edema, presso arterial
(200% da ingesto diettica recomendada).
diariamente.
Restringir fluido s quantidades necessrias
Outros parmetros laboratoriais (glicose,
para manter a funo renal e evitar a deficincia;
ureia, creatinina, triglicerdeos, tiamina se
as necessidades mdias de lquidos so de 20-30
aplicvel): diariamente.
ml/kg de peso corporal/dia.
Em casos graves, monitoramento
Restringir sdio a <1 mmol/kg de peso corporal/
eletrocardiograma (ECG).
dia.

Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/dia


(50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e
15-20% de protena).
Suplementao contnua de eletrlitos, e, se
4-6 Ver dias 1-3.
necessrio, minerais e vitaminas.
Fornecimento de lquido de acordo com a
hidratao, mudana de peso e as perdas (25-30
ml/kg de peso corporal/dia).
Diariamente: exame clnico dos
Energia: 20-30 kcal/kg de peso corporal/dia
parmetros vitais (neurolgico,
(50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e
cardiovascular, respiratrio e estado renal) e
15-20% de protena).
edema, presso arterial diariamente.
Suplementao contnua de eletrlitos, e,
Duas vezes por semana: peso corporal
7-10 se necessrio, minerais e vitaminas, iniciar a
(estado de hidratao); parmetros
suplementao de ferro a partir do dia 7 em diante.
laboratoriais (fosfato, magnsio, potssio,
Lquidos: para manter o balano zero (~ 30 ml/
sdio, clcio, glicose, ureia, creatinina,
kg de peso corporal/dia).
triglicerdeos e tiamina se aplicvel).

Fonte: Stanga et al. (2008); Sobotka (2011).

166 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Alm disso, a orientao e educao de profissionais de sade, a padronizao do


processo da terapia nutricional e a atuao da EMTN so fundamentais para a reduo
da incidncia e para o manejo da sndrome de realimentao.

Reflita
A atuao da EMTN primordial na gesto de qualidade para o manejo
da sndrome de realimentao, pois cabe a ela estabelecer as diretrizes
tcnico-administrativas, assegurar as condies ideais de todas as etapas,
capacitar profissionais com educao continuada, estabelecer protocolos
e controles de avaliao, indicao e prescrio nutricionais, documentar
os resultados, promover auditorias peridicas e desenvolver e atualizar
procedimentos.

Sem medo de errar


Aps estudarmos a realimentao, vamos retomar e resolver a situao apresentada
no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina uma mulher de


59 anos, casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de
sua cidade com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere
alterao no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos
de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa
controlada com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de
8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com
resseco tumoral. Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel,
em jejum e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu
ento solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Lembre-se

A paciente est em jejum h trs dias e a equipe acabou de liberar sua


dieta parenteral.

Quais so as recomendaes energticas, hdricas e de suplementao profiltica


de eletrlitos, sais minerais, oligoelementos e vitaminas para iniciar sua realimentao
a fim de evitar uma possvel sndrome de realimentao?

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 167


U4

Ateno
Os cuidados com a realimentao variam de acordo com os dias.

De acordo com as recomendaes indicadas para o primeiro dia de realimentao,


aconselhado iniciar com o aporte de 600 kcal/dia, as necessidades mdias de
lquidos devem ser de 1200-1800 ml/dia. A suplementao profiltica de eletrlitos,
sais minerais e oligoelementos devem ser de 100% da ingesto diettica recomendada
e de 200% para vitaminas.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no Convite ao estudo, vamos
avanar no assunto a seguir:

Identificando o risco da sndrome de realimentao

Descrio da situao-problema

Antes de a equipe indicar e iniciar a terapia nutricional parenteral para Valentina, foi
necessrio avaliar se a paciente apresentava risco para sndrome de realimentao,
com o propsito de indicar a melhor terapia sem prejuzos paciente.

Sabendo que Valentina ficou em jejum desde o momento de sua internao,


o que totaliza 6 dias sem se alimentar, e que referiu perda de 8 kg nos ltimos 6
meses, pesando agora 60 kg, segundo os critrios para identificar pacientes em risco
de sndrome de realimentao, a paciente pode ser considerada com risco para o
desenvolvimento de manifestaes clnicas relacionadas a tal sndrome?

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer os critrios para a


identificao de pacientes em risco de sndrome de realimentao.

Resoluo da situao-problema

Pelo fato de a paciente estar sem se alimentar h 6 dias e ter apresentado uma perda
de peso no intencional maior que 10% nos ltimos 6 meses, Valentina apresenta risco
de realimentao e, portanto, deve ser realimentada com cuidado e ser monitorada.

168 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Faa voc mesmo


Para ampliar seus conhecimentos sobre a identificao de pacientes
em risco de sndrome de realimentao, faa uma lista com os critrios
adotados para tal.

No decorrer da prxima seo, iremos aprender sobre clculo de dieta parenteral.

Faa valer a pena

1. A sndrome de realimentao foi descrita inicialmente em prisioneiros


orientais, aps a II Guerra Mundial, quando eles foram realimentados e
desenvolveram falncia da funo cardaca aps:

a) Elevado consumo de carboidrato.


b) Alta ingesto de lquido.
c) Perodos prolongados de jejum.
d) Se alimentarem em grande quantidade.
e) Ingesto excessiva de lipdeos.

2. Na sndrome de realimentao, as alteraes hormonais e a


disponibilidade de substratos so respostas metablicas inanio. O que
inanio?

a) Condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto hdrica


inadequada.
b) Condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto de fosfato
inadequada.
c) Condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto de potssio
inadequada.
d) Condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto de
macronutrientes inadequada.
e) Condio fisiolgica que ocorre quando a ingesto de magnsio
inadequada.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 169


U4

3. A sndrome de realimentao uma condio potencialmente letal e


definida como manifestao clnica complexa, que abrange alteraes
hidroeletrolticas associadas s anormalidades metablicas que podem
ocorrer em consequncia do:

a) Suporte nutricional via oral.


b) Suporte nutricional via oral, enteral ou parenteral.
c) Suporte nutricional via parenteral.
d) Suporte nutricional via enteral ou parenteral.
e) Suporte nutricional via enteral.

170 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Seo 4.4

Clculo de dieta parenteral

Dilogo aberto

Caro aluno, seja bem-vindo! A partir de agora voc iniciar seus estudos sobre
clculo de dieta parenteral.

Antes de comearmos a falar sobre o assunto, voltaremos situao apresentada


no convite ao estudo. No caso apresentado, Valentina uma mulher de 59 anos,
casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de sua cidade
com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere alterao
no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos de 4 a 5
dias sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa controlada
com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de 8 kg nesses
6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a exames para
investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com resseco
tumoral. Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel, em jejum
e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu ento
solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Supondo que aps a avaliao da EMTN a dieta parenteral da paciente tenha sido
liberada, a equipe tenha aplicado as recomendaes para iniciar sua realimentao, a
fim de evitar uma possvel sndrome de realimentao, e aps alguns dias a paciente
tenha se mantido estvel permitindo uma evoluo em sua dieta parenteral, qual seria
sua necessidade energtica e de macronutrientes?

Nesta seo vamos verificar tambm se voc, aluno, est apto a aplicar os aspectos
relacionados indicao da Terapia de Nutrio Enteral e Parenteral ao paciente
enfermo, diante dos estudos das sees anteriores e, para isso, voc dever resolver
os clculos das dietas enterais via oral/sonda e dieta parenteral.

Para ser capaz de resolver a situao, voc dever compreender os aspectos


relacionados aos mtodos para realizao do clculo de dieta parenteral, alm de
aplicar os aspectos relacionados indicao da Terapia de Nutrio Enteral e Parenteral
ao paciente enfermo.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 171


U4

No pode faltar

A dieta parenteral deve atender s necessidades e recomendaes estimadas para


cada paciente, de acordo com a sua situao clinica, e ser balanceada, contendo
quantidade de macronutrientes (protenas, carboidratos e lipdeos), lquidos, eletrlitos,
vitaminas e elementos traos dentro das recomendaes.

As necessidades energticas podem ser mensuradas atravs da calorimetria indireta,


que o mtodo considerado padro ouro para avaliar as necessidades energticas,
mas que muitas vezes no est disponvel ou no utilizada no servio hospitalar.

Assimile
Na calorimetria indireta, a oxidao de carboidratos, protenas e gorduras
determinada com base nas medies de consumo de oxignio (VO2) e
produo de dixido de carbono (VCO2), respectivamente. O consumo
de oxignio e a produo de dixido de carbono podem ser medidos na
respirao espontnea e em pacientes entubados durante a ventilao
mecnica em uma cmara respiratria, atravs de um exaustor ou de
linhas especiais ligadas ao lado inspiratrio e expiratrio do ventilador,
permitindo, respectivamente, a determinao exata da produo de
energia em indivduos sob condies controladas.

As equaes para o clculo de estimativa das necessidades energticas podem ser


de grande importncia na prtica clnica, pois apesar de no fornecerem os valores
individuais exatos, podem ser utilizados para a prescrio de energia. No entanto, as
diretrizes emitidas em conjunto pela SCCM (Society of Critical Care Medicine) e ASPEN
(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) orientam que as equaes devem
ser usadas com cautela, j que fornecem uma medio menos exata das exigncias
energticas do que a calorimetria indireta e indicam o uso da frmula de bolso. O
Quadro 4.5 mostra as quantidades dirias de energia recomendadas pela ASPEN para
pacientes adultos estveis, no estressados, com funo orgnica adequada e pela
ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) e SCCM/ASPEN para
pacientes adultos crticos em UTI.

Quadro 4.5 | Oferta energtica parenteral para adultos

Situao clnica do paciente Oferta energtica diria (kcal/kg de peso)


Paciente estvel 20-35
25, inicialmente, e aumentar progressivamente em 2-3
Paciente crtico
dias.
Paciente crtico obeso (IMC >30kg/m2) 11-14 (kg de peso atual) ou 22-25 (kg de peso ideal)
Fonte: ASPEN (2002); ESPEN (2009); SCCM/ASPEN (2009).

172 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Exemplificando
Para realizar a estimativa da oferta energtica diria de um paciente com
indicao de dieta parenteral de 70 kg, deve-se multiplicar o valor da oferta
energtica diria correspondente condio clnica deste paciente, que
de 20-35 kcal/ kg de peso. Sendo 20x70=1.400 e 35x70=2.450, ento
a oferta energtica diria para este paciente dever ser de 1.400 kcal/ dia
e 2.450 kcal/ dia.

As protenas consistem de cadeias longas de aminocidos. Sob condies


fisiolgicas, estas cadeias so quebradas por hidrlise durante a digesto e a
absoro no trato gastrointestinal. No caso da dieta parenteral, as protenas devem
ser administradas na forma de aminocidos livres ou, para fins especficos, na forma
de dipeptdeos. Um fornecimento adequado de protena, conforme recomendado
no Quadro 4.6, essencial para manter a integridade e a funo celular. Em muitas
doenas agudas e crnicas associadas ao estresse catablico, a degradao de
protena corporal acelerada para fornecer aminocidos e para cobrir as necessidades
de gliconeognese, a sntese de protenas de fase aguda, a cicatrizao de feridas e
o fornecimento de glutamina. De acordo com as diretrizes atuais (ESPEN, ASPEN), a
suplementao da dieta parenteral com glutamina altamente recomendada. Alm
disso, os aminocidos devem sempre ser coadministrados com glicose para evitar
desperdcio de aminocidos para a produo de glicose endgena.

Pesquise mais
Veja mais sobre a indicao da glutamina parenteral no paciente crtico,
disponvel em:

<http://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_
paciente_grave.pdf>. Item 22, p. 10. Acesso em: 4 set. 2016.

Faa voc mesmo


Para aprofundar seus conhecimentos, cite qual a dosagem de glutamina
que est associada a menor incidncia de complicaes infecciosas e
mortalidade.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 173


U4

Quadro 4.6 | Oferta proteica parenteral para adultos

Situao clnica do paciente Oferta proteica diria (g/kg de peso)


Paciente estvel 0,8-2,0
Paciente crtico 1,3-1,5
Paciente crtico obeso (IMC 30-40kg/m ) 2
2,0 (kg de peso ideal)
Paciente crtico obeso (IMC 40kg/m2) 2,5 (kg de peso ideal)

Fonte: ASPEN (2002); ESPEN (2009); SCCM/ASPEN (2009).

O carboidrato o primeiro substrato utilizado como fonte de energia. No corpo


humano, a glicose o principal combustvel em circulao, prontamente disponvel
na nutrio parenteral como fonte calrica, pois mais acessvel, econmica e segura.
A glicose representa a nica fonte de carboidratos na dieta parenteral j que as outras
fortes, tais como frutose, sorbitol e xilitol, produzem efeitos colaterais negativos no
oferecendo qualquer vantagem em relao glicose na dieta parenteral. De acordo
com a ASPEN, recomendado 7g/kg de peso/dia para pacientes estveis e, de
acordo com a ESPEN, o recomendado para pacientes crticos de 2g/kg de peso/dia.

Os lipdeos so muito importantes na terapia nutricional, pois so fontes de


cidos graxos essenciais, apresentam baixa osmolaridade e uma alta concentrao
calrica, tornando seu uso interessante para pacientes com restrio hdrica e grandes
necessidades calricas. Na dieta parenteral, os lipdeos so fornecidos atravs de
emulses, que so feitas de glbulos que simulam a estrutura de quilomicrons, isto ,
lipoprotenas que transportam os cidos graxos da dieta no sangue circulante. Em todo
o mundo, o leo de soja tem sido tradicionalmente utilizado como uma importante
fonte lipdica na dieta parenteral. Hoje, h uma escolha de produtos alternativos com
base no apenas no leo de soja, mas tambm contendo novas fontes de lipdeos
alternativos, como o leo de oliva, triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) e o leo de
peixe. De acordo com a ASPEN, recomendado 2,5g/kg de peso/dia para pacientes
estveis e, de acordo com a ESPEN, o recomendado para pacientes crticos de 0,7-
1,5g/kg de peso/dia.

Reflita
Os pacientes que recebem emulses de lipdeos devem ter as
concentraes sricas de triglicerdeos monitoradas regularmente e, se
necessrio, as taxas de infuso da dieta parenteral ajustadas para evitar
hipertrigliceridemia e sndrome de sobrecarga lipdica.

174 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

As diretrizes ASPEN afirmam que cerca de 30-40 mL/kg geralmente suficiente


para atender s exigncias de lquidos de adultos. Com relao aos eletrlitos, as
recomendaes dirias esto descritas no Quadro 4.7.

Quadro 4.7 | Oferta de eletrlitos parenteral para adultos

Eletrlito Dose
Sdio (Na) 1-2 mEq/kg/dia
Potssio (K) 1-2 mEq/kg/dia
Clcio (Ca) 10-15 mEq/kg/dia
Magnsio (Mg) 8-20 mEq/kg/dia
Fsforo (P) 2040 mmol/dia
Fonte: ASPEN, 2004/2006.

As vitaminas e os elementos traos so necessrios para prevenir ou corrigir os


estados de deficincia e manter o metabolismo normal, pois participam de diversos
processos metablicos, tais como promover a reparao tecidual, regular a resposta
imunolgica e favorecer a cicatrizao de feridas. As preparaes comerciais de
vitaminas e elementos traos para a dieta parenteral geralmente fornecem doses-
padro com quantidades superiores aos requisitos basais, j que so destinados
a pacientes deficientes ou com aumento das perdas. O fornecimento padro
recomendado para adultos deve seguir as recomendaes das diretrizes, conforme
mostram os quadros 4.8 e 4.9.

Quadro 4.8 | Oferta de vitaminas parental para adultos

Vitamina Dose
A 3.300 UI/dia
D 200 UI/dia
E 10 UI/dia
K 150 mcg/dia
C 200 mg/dia
B1 6 mg/dia
B2 3,6 mg/dia
B3 40 mg/dia
B5 15 mg/dia
B6 6 mg/dia
B7 600 mcg/dia
B9 600 mcg/dia
B12 5 mcg/dia
Fonte: ASPEN, 2004/2006.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 175


U4

Quadro 4.9 | Oferta de elementos traos parental para adultos

Elemento trao Dose


Zinco (Zn) 2,5-5 mg/dia
Cobre (Cu) 0,3-0,5 mg/dia
Mangans (Mn) 0,06-0,1mg/dia
Cromo (Cr) 10-15 mcg/dia
Selnio (Se) 20-60 mcg/dia
Fonte: ASPEN, 2012.

importante observar que essas diretrizes devem ser consideradas uma


aproximao dos requisitos e o seu monitoramento recomendado. Vale ressaltar
que uma proviso adequada de vitaminas e elementos traos fundamental em
pacientes desnutridos graves, a fim de evitar a sndrome de realimentao.

Sem medo de errar


Aps estudarmos o clculo de dieta parenteral, vamos retomar e resolver a situao
apresentada no Convite ao estudo.

A situao traz algo frequente na rotina de um hospital. Valentina uma mulher de


59 anos, casada, me de dois filhos e dona de casa. Ela foi internada no hospital de
sua cidade com queixa de dor abdominal e ausncia de evacuao h 13 dias. Refere
alterao no hbito intestinal h aproximadamente 6 meses, em que ficava perodos
de 4 a 5 dias sem evacuar, alternado com dias de evacuaes lquidas. hipertensa
controlada com medicao e tabagista. Na avaliao nutricional referiu perda de
8 kg nesses 6 meses, pesando agora 60 kg e estatura de 1,58 m. Foi submetida a
exames para investigao e, aps o diagnstico, a uma laparotomia exploradora com
resseco tumoral. Trs dias aps o procedimento a paciente permanecia estvel,
em jejum e com uma importante distenso abdominal, o mdico responsvel decidiu
ento solicitar ajuda da EMTN para iniciar a nutrio parenteral da paciente.

Lembre-se

Aps a avaliao da EMTN, a dieta parenteral da paciente foi liberada, a


equipe utilizou as recomendaes para iniciar sua realimentao a fim de
evitar uma possvel sndrome de realimentao, e agora que a paciente
est estvel, sua dieta parenteral j pode ser evoluda.

176 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

Quais so suas necessidades energticas e de macronutrientes agora que a


paciente est estvel?

Ateno
As recomendaes variam de acordo com a situao clnica do paciente.

Para resolver a situao, voc dever seguir as recomendaes das diretrizes


para paciente estvel e calcular suas necessidades energticas e de macronutrientes
aplicando o clculo de frmula de bolso.

Avanando na prtica
Agora que j resolvemos a situao apresentada no convite ao estudo, vamos
avanar no no assunto a seguir:

Resoluo do clculo das dietas enterais via oral/sonda e dieta parenteral

Descrio da situao-problema

Vamos considerar que Valentina ficou em jejum desde o momento de sua


internao, o que totaliza 6 dias sem se alimentar, e que a mesma referiu perda de
8 kg nos ltimos 6 meses, pesando agora 60 kg, que a equipe tenha aplicado as
recomendaes para iniciar sua realimentao a fim de evitar uma possvel sndrome
de realimentao e, aps alguns dias a paciente tenha se mantido estvel permitindo
uma evoluo em sua dieta parenteral. Uma semana depois, a paciente apresentou
uma tima evoluo, o que permitiu o desmame da dieta parenteral, foi passada uma
sonda para que ela recebesse agora a dieta enteral e suas necessidades precisaram
ser ajustadas, at porque a paciente apresentou tambm um ganho de peso de 2 kg.
Trs dias mais tarde, a equipe solicitou uma avaliao da fonoaudiloga para liberar a
dieta via oral para a paciente e foi liberada inicialmente uma dieta lquida e, diante da
situao, a nutricionista da equipe julgou necessrio o uso da dieta enteral via oral a fim
de complementar suas necessidades nutricionais.

Diante da evoluo do caso da paciente, calcule a prescrio da sua dieta parenteral,


depois faa o clculo de suas necessidades nutricionais para receber a dieta enteral via
sonda e, por fim, avalie e calcule suas necessidades nutricionais para receber a dieta
enteral via oral para complementar a dieta lquida.

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 177


U4

Lembre-se

Para resolver essa situao, voc deve conhecer os mtodos para calcular
as necessidades nutricionais da paciente via parenteral, via sonda e via oral.

Resoluo da situao-problema

Faa voc mesmo


Para organizar as informaes necessrias para resolver essa situao,
faa uma tabela com os critrios adotados para calcular as necessidades
nutricionais via oral, via sonda e via parenteral. Utilize as formulas e
recomendaes j trabalhadas nas sees anteriores.

Faa valer a pena

1. A oferta energtica da dieta parenteral recomendada para pacientes


adultos estveis no estressados com funo orgnica adequada dada
por qual diretriz:

a) ESPEN
b) SCCM
c) ASBRAN
d) ASPEN
e) SBNPE

2. Qual a recomendao energtica diria inicial para pacientes crticos


em TNP?

a) 10kcal/kg de peso
b) 15kcal/kg de peso
c) 20kcal/kg de peso
d) 25kcal/kg de peso
e) 30kcal/kg de peso

178 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

3. Qual deve ser a oferta energtica mnima diria para um paciente adulto
estvel que pesa 74kg?

a) 1.110kcal
b) 1.480kcal
c) 1.850kcal
d) 2.590kcal
e) 3.000kcal

Terapia de nutrio parenteral no enfermo 179


U4

180 Terapia de nutrio parenteral no enfermo


U4

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